SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: ______________
Tempat dan Tanggal Lahir
: ______________
Alamat
: ______________
Nomor KTP
: ______________
Nomot Telp / HP
: ______________
Program
: ______________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Dalam keadaan sehat rohani dan jasmani
2. Semua data dan dokumen yang disampaikan adalah benar.
3. Akan melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku
4. Mendapatkan izin dari Orang Tua/ Suami/Istri untuk mengikuti program Internsip
Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Mengetahui :
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
Tangerang, 18 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 10000,______________
______________