1
เอกสารประกอบการสอน
เรื่อง การพยาบาลเด็กและวัยรุนระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
วรวุฒิ แสงทอง
หัวเรื่อง
1. การพยาบาลเด็กและวัยรุนที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือดแตกำเนิด
ชนิดไมเขียว ได)แก โรคหัวใจ PDA, ASD, VSD
2. การพยาบาลเด็กและวัยรุนที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือดแตกำเนิด
ชนิดเขียว ได)แก โรคหัวใจ TOF, TGV
แนวคิด
1. การพยาบาลเด็กและวัยรุนที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือดแตกำเนิด
ชนิดไมเขียว
1.1 โรคหัวใจ Patent Ductus Arteriosus: PDA เปCนโรคหัวใจที่เกิดจาก
หลอดเลือดแดงพัลโมนารีกับหลอดเลือดแดงใหญไมปEด ทำให)หัวใจห)องลางขวาโต ความดัน
ของการไหลเวียนโลหิตภายในปอดเพิ่มมากขึ้น ความดันของชีพจรกว)าง ความดันโลหิตต่ำ
เมื่อกล)ามเนื้อหัวใจคลายตัว เสียงหัวใจผิดปกติ การตรวจคลื่นหัวใจด)วยไฟฟJามีลักษณะปกติ
ภาวะแทรกซ)อนของโรคนี้คือ ภาวะหัวใจวาย การติดเชื้อที่เยื่อหุ)มหัวใจ การรักษามีทั้งการ
ให)ยา การสวนหัวใจเพื่อปEดรูรั่ว และการผาตัด การพยาบาลใช)กระบวนการทั้งกอนและหลัง
ผาตัดเพื่อลดความวิตกกังวล ปJองกันภาวะแทรกซ)อนจากการเกิดภาวะหัวใจวายและการติด
เชื้อที่อาจเกิดขึ้นได)
1.2 โรคหัวใจ Atrial Septal Defect: ASD มีรูรั่วที่ผนังกั้นระหวางหัวใจ
ห)องบนขวาและซ)าย เลือดจากหัวใจห)องบนซ)ายจึงไหลเข)าสูห)องบนขวามาก หัวใจห)องลาง
มีขนาดใหญและความดันในปอดสูง โรคหัวใจ ASD แบงเปCน 2 ชนิด คือ 1) ASD 1 รูเปEดอยู
ที่บริเวณสวนลางของผนังกั้นระหวางหัวใจห)องบน 2) ASD 2 รูเปEดอยูบริเวณเกือบกลางผนัง
กั้นระหวางห)องบน ผู)ปSวยที่เปCนโรคหัวใจ ASD จะมีเสียงหัวใจผิดปกติ หัวใจด)านขวามีขนาด
ใหญ ภาวะแทรกซ)อนได)แกการติดเชื้อที่เยื่อหุ)มหัวใจ และภาวะหัวใจวาย การรักษาใช)วิธีการ
2
ทำผาตัด หรือ การสวนหัวใจ การพยาบาลเปCนการพยาบาลกอนหลังผาตัดเพื่อลดความวิตก
กังวล การติดเชื้อและภาวะหัวใจวาย โดยใช)กระบวนการพยาบาลที่ครอบคลุมด)านรางกาย
จิตใจ สังคมและอารมณTของผู)ปSวยและครอบครัว
1.3 โรคหัวใจ Ventricular Septal Defect: VSD มีความผิดปกติที่ผนัง
กั้นหัวใจห)องลางมีรูทะลุถึงกัน เลือดออกจากหัวใจห)องลางซ)ายไหลเข)าสูหัวใจห)องลางขวา
เข)าสูหลอดเลือดแดงใหญไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกาย แล)วไหลกลับเข)าปอด หัวใจห)อง
ลางขวามีขนาดใหญ ความดันในหลอดเลือดแดงปอดสูง เสียงหัวใจผิดปกติ เมื่อใช)มือวางลง
ที่หน)าอกจะรู)สึกสั่น รูรั่วมักจะปEดเองหรือใช)หัตถการการสวนหัวใจชวย ในการรักษาหรือโดย
การทำการผาตัดปEดรูรั่ว ภาวะแทรกซ)อนที่พบ คือ เยื่อหุ)มหัวใจอักเสบ การเต)นของหัวใจ
การเต)นของหัวใจผิดปกติและภาวะหัวใจวาย การพยาบาลเปCนการพยาบาลกอนหลังผาตัด
เพื ่ อลดความวิ ต กกั งวล การติ ด เชื ้ อและภาวะหั ว ใจวาย โดยใช) กระบวนการพยาบาลที่
ครอบคลุมด)านรางกาย จิตใจ สังคมและอารมณTของผู)ปSวยและครอบครัว
2. การพยาบาลเด็กและวัยรุนที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือดแตกำเนิด
ชนิดเขียว
2.1 โรคหัวใจ Tetralogy of Fallot: TOF เปCนความผิดปกติของหัวใจแต
กำเนิด ประกอบด)วยความผิดปกติ 4 อยาง คือ 1) หลอดเลือดพัลโมนารีอุดตัน 2) ผนังกั้น
ระหวางหัวใจห)องลางมีรูรั่ว 3) หลอดเลือดแดงใหญครอมอยูระหวางผนังหัวใจห)องลาง และ
4) กล)ามเนื้อหัวใจห)องลางขวาหนาผิดปกติ ผู)ปSวยเด็กจะมีอาการหายใจลำบาทอยางรุนแรง
อาจมีการหยุดหายใจเปCนระยะ ๆ หรือ มีภาวะหัวใจวาย หลอดเลือดสมองตีบ มีการติดเชื้อ
ที่เยื่อหุ)มหัวใจและสมอง นิ้วปุJม การเจริญเติบโตและพัฒนาการช)ากวาปกติ วินิจฉัยโรคได)
จากการประเมินสภาพรางกายและการทำหัตถการตาง ๆ รักษาโดยการให)ยาและทำการ
ผาตัด การพยาบาลใช)กระบวนการทั้งกอนและหลังผาตัดอยางตอเนื่อง ทั้งที่โรงพยาบาล
และที ่ บ) า น เปC น การดู แลไมให) ผ ู ) ปS ว ยขาดออกซิ เ จน ปJ องกั น การติ ด เชื ้ อ สงเสริ ม การ
เจริญเติบโตและพัฒนาการ ลดความวิตกกังวล และความกลัวของผู)ปSวยและครอบครัว
2.2 โรคหัวใจ Transposition of the Great Vessels: TGV เปCนความ
ผิดปกติของหัวใจแตกำเนิด โดยที่หลอดเลือดแดงใหญอยูสลับที่กับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี
เลือดที่ไปเลี้ยงรางกายจึงเปCนเลือดดำ เลือดที่ไปปอดเปCนเลือดแดง ผู)ปSวยจะมีอาการเขียว
ตั้งแตแรกเกิดเนื่องจากขาดออกซิเจน อาจตรวจพบหัวใจเต)นผิดปกติ หัวใจโต รางกายมีภาวะ
เปCนกรดจากการเผาผลาญ มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช)า วินิจฉัยโรคจากการประเมิน
3
สภาพรางกาย การใช)หัตถการตาง ๆ การตรวจทางห)องปฏิบัติการให)การรักษาตามอาการ
โดยให)ยาและทำการผาตัด การพยาบาลที่ให) เชนเดียวกับการพยาบาลผู)ปSวยเด็กโรคหัวใจ
TOF ลดความปวดจากการผาตัด ลดความวิตกกังวล และความกลัวของผู)ปSวยและครอบครัว
4
กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
นายวรวุฒิ แสงทอง
จากการที่หัวใจทำหน)าที่สูบฉีดเลือดออกไปเลี้ยงรางกาย เมื่อเกิดความผิดปกติขึ้น
ที่หัวใจหรือหลอดเลือด จะสงผลกระทบตอการไหลเวียนเลือดและการทำงานของอวัยวะ
ตาง ๆ ในแตละระบบ กอให)เกิดป^ญหาตอการดำรงชีวิตและอาจเปCนอันตรายถึงแกชีวิต ซึ่ง
ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดที่พบในเด็กสวนมากเปCนความพิการแตกำเนิด หรือ
อาจเกิดจากความผิดปกติของหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังได) เชน จากไข)รูมาติกหรือโรคคาวาซากิ
ซึ่งมีผลตอการทำหน)าที่ของหัวใจและหลอดเลือดได)เชนกัน
กายวิภาคและสรีรวิทยาของหัวใจ
หัวใจเปCนอวัยวะที่ประกอบด)วยกล)ามเนื้อตรงกลางกลวง ตั้งอยูในกึ่งกลางทรวงอก
ระหวางปอดทั้งสองข)าง อยูด)านหลังกระดูกอก อยูภายในชองเยื่อหุ)มหัวใจ มีขนาดประมาณ
เทากำป^_นของผู)เปCนเจ)าของ รูปทรงกรวยที่มีปลายปJานเปCนสวนยอดเรียก “Apex” ชี้ลง
ด)านหน)าไปทางซ)ายในระดับกระดูกออนกระดูกซี่โครงที่ 5-6 ด)านบนเปCนฐานมีหลอดเลือด
ใหญมาเปEด เอียงไปทางขวาเล็กน)อยประมาณระดับกระดูกออนกระดูกซี่โครงที่ 2 ขอบลาง
ติดกับกะบังลมอยูระหวางกระดูกออนกับกระดูกซี่โครงที่ 6 และกระดูกอกด)านขวา
สวนประกอบที่สำคัญของหัวใจ
1. เนื้อเยื่อหัวใจ ประกอบด)วยเนื้อเยื่อ 3 ชั้น คือ
1.1 เยื่อหุ)มหัวใจ (pericardium) ประกอบด)วยเยื่อหุ)มหัวใจชั้นนอกและชั้นใน
หุ)มติดกับกล)ามเนื้อหัวใจ โดยมีของเหลวใส (serous fluid) หลอลื่นระหวางเยื่อหุ)มหัว ใจ
ชั้นนอกและชั้นใน
1.2 กล)ามเนื้อหัวใจ (myocardium) ประกอบด)วยใยกล)ามเนื้อที่ทำหน)าที่ ใน
การหดตัวคือ Bundle of His เปCนเซลลTที่มีคุณสมบัติพิเศษ ไวตอการกระตุ)นและการนำ
ไฟฟJ า และ pacemaker cell เปC น กลุ มเซลลTที ่ สามารถสร) า งคลื ่น ไฟฟJ าได) เอง ได) แก SA
(sinoatrial) และ AV (atrioventricular) node
5
1.3 เยื่อบุภายในหัวใจ (endocardium) เปCนเนื้อเยื่อเรียบและบาง บุอยูชั้นใน
สุดของหัวใจ ทำหน)าที่ปJองกันอันตรายกล)ามเนื้อหัวใจจากสารแปลกปลอมตาง ๆ ที่มากับ
เลือด
2. ห)องหัวใจ (heart chamber) หัวใจแบงเปCน 4 ห)อง คือ ห)องบน ห)องลาง โดยมี
ลิ้นหัวใจเปCนตัวแบง และแบงด)วยผนังกั้น (septum) เปCนด)านซ)ายด)านขวา
2.1 หัวใจห)องบนขวา (right atrium) มีผนังบางกวาหัวใจห)องบนซ)าย รับ
เลือดจากหลอดเลือด Superior vene cava, inferior vene cava และ coronary sinus มี
ทางติดตอกับหัวใจห)องลางขวาโดยผานทางลิ้นไตรคัสปEด (tricuspid)
2.2 หัวใจห)องบนซ)าย (left atrium) หัวใจห)องบนซ)ายมีผนังเรียบและหนา
กวาหัวใจห)องบนขวา รับเลือดจากปอดเข)าทางหลอดเลือดดำพัลโมนารี่ (pulmonary) ทาง
ด)านหลังของหัวใจห)องบนซ)าย ติดตอกับหัวใจห)องลางซ)ายทางลิ้นไมตรัล (mitral)
2.3 หัวใจห)องลางขวา (right ventricle) อยู ด)านหน)ามีผนังบางกวาหัวใจ
ห)องบนซ)ายและหนาเพียง 1 ใน3 ของหัวใจห)องลางซ)าย ซึ่งเต็มไปด)วยกล)ามเนื้อ สวนบนสุด
เปCนชองเปEดของหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ โดยมีลิ้นพัลโมนิก (pulmonic) กั้น
2.4 หั ว ใจห) อ งลางซ) า ย (left ventricle) มี ผ นั ง หนาที ่ ส ุ ด ผนั ง ภายใน
สวนมากมีลักษณะเปCนลูกฟูกที่เกิดจากกล)ามเนื้อ tradbeculae caeneae มีช องเปEดของ
หลอดเลือดแดงเอออรTต)า (aorta) โดยมีลิ้นเอออรTติก (aortic) กั้น
3. ลิ้นหัวใจ เปCนกล)ามเนื้อหัวใจที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อควบคุมทิศทางการไหลเวียนของ
เลือดแบงเปCน 2 ประเภท มีทั้งหมด 4 อัน
3.1 ลิ้นหัวใจที่กั้นระหวางหัวใจห)องบนและห)องลาง (cuspid valve หรือ
atrioventricular valve หรือ A-V valve) มี 2 อัน คือ ลิ้นที่กั้นระหวางหัวใจห)องบนกับห)อง
ลางซ)ายเรียก ลิ้นไบคัสปEด (bicuspid valve) หรือ ลิ้นไมตรัล และลิ้นที่กั้นระหวางหัวใจห)อง
บนกับห)องลางขวาเรียก ลิ้นไตรคัสปEด (tricuspid valve)
3.2 ลิ้นหัวใจที่ควบคุมการไหลเวียนของเลือด จากหัวใจห)องลางออกสูนอก
หัวใจ (semilunar valve) มี 2 อันคือ ลิ้นหัวใจที่กั้นระหวางหัวใจห)องลางขวากับหลอดเลือด
แดงพัลโมนารี่เรียก ลิ้นพัลโมนิก (pulmonic valve) และลิ้นที่กั้นระหวางหัวใจห)องลางซ)าย
กับหลอดเลือดแดงเอออรTต)าเรียกลิ้น เอออรTติก (aortic valve)
6
การปEดเปEดของลิ้นหัวใจถูกควบคุมด)วยความดันเลือดภายในหัวใจ เมื่อความดัน
เลือดภายในหัวใจห)องบนสูงกวาหัวใจห)องลาง A-V valve จะถูกดันให)เปEดออก เลือดจาก
หัวใจห)องบน จะไหลลงสูหัวใจห)องลาง และเมื่อความดันเลือดในห)องหัวใจลางสูงกวาห)องบน
จะดันให)ลิ้นหัวใจปEดปJองกันเลือดไหลย)อนกลับ เชนเดียวกันเมื่อความดันเลือดในหัวใจห)อง
ลางสูงกวาหลอดเลือดแดงเอออรTต)าและหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ ลิ้นเอออรTติกและลิ้น
พัลโมนิกก็จะเปEด และถูกดันให)ปEด เมื่อความดันในหลอดเลือดทั้งสองมีคาสูงกวาหัวใจห)อง
ลาง
การทำงานของลิ้นหัวใจจะเปEดได)ทางเดียว ถ)าลิ้นหัวใจปEดไมสนิททำให)เลือดไหล
ย)อนกลับเรียกวา เกิดภาวะลิ้นหัวใจรั่ว (Valve regurgitation) หรือถ)าลิ้นหัวใจเปEดไมกว)าง
ทำให)เลือดไหลผานได)น)อยลงเรียกภาวะนี้วา ลิ้นหัวใจตีบ (valve stenosis) ซึ่งภาวะผิดปกติ
ดังกลาว ทำให)เกิดการไหลของเลือดและเสียงหัวใจที่ผิดปกติ คือ เสียงฟูS (murmur)
4. หลอดเลือดที่เลี้ยงกล)ามเนื้อหัวใจ หัวใจได)รับเลือดมาเลี้ยงจากหลอดเลือดแดง
โคโรนารี ่ (coronary artery) ซ) า ยและขวา ซึ ่ ง แยกแขนงมาจากหลอดเลื อ ดแดงใหญ
asending aorta บริเวณใกล)กับลิ้นเอออรTติก ซึ่งหลอดเลือดแดงเหลานี้ให)แขนงยอยมากมาย
ไปเลี้ยงทั่วหัวใจ โดยหลอดเลือดฝอยจะมี การสร)างเปCน คู ขนานประสานกัน (collateral
capillaries) เปCนความปลอดภัยสำหรับหัวใจ เพราะถ)าหลอดเลือดฝอยแขนงใดมีการอุดตัน
กล)ามเนื้อหัวใจบริเวณนั้นยังคงได)รับเลือดจากแขนงอื่น โดยเลือดจะไปเลี้ยงกล)ามเนื้อหัวใจ
ได)มากในขณะที่หัวใจคลายตัวเพราะมีการขยายออกของหลอดเลือดโคโรนารี่ แตขระที่หัวใจ
บีบตัวทำให)เกิดแรงบีบหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ ทำให)เลือดไปเลี้ยงได)น)อย
5.ระบบการนำไฟฟ/า ของหัวใจ ประกอบด)วย
5.1 Sinoatrial node เปCนกลุ มเนื้อเยื่อของกล)ามเนื้ อหัวใจที ่มีลั ก ษณะ
พิเศษเฉพาะถือเปCนจุดกำเนิดไฟฟJาของหัวใจ อยูบริเวณแนวตอของ superior vene cava
กับหัวใจห)องบนขวามีปลายประสาทซิมพาเธติคและพาราซิมพาเธติคเปCนจำนวนมาก เปCน
ตำแหนงที่ให)คลื่นไฟฟJาเปCน excitation wave ไปยัง conducting tissue
5.2 Atrioventricular node อยู ภายในผนั ง หั ว ใจห) อ งบนขวาเหนื อลิ้ น
ไตรคัสปEด คลื่นไฟฟJาจาก SA node เมื่อมาถึง AV node จะเสียเวลาตรงนี้ประมาณ 0.12
วินาที ในชวงนี้กล)ามเนื้อของหัวใจห)องลางจะยังไมถูกกระตุ)น จนกวาเลือดจากหัวใจห)องบน
จะถูกบีบออกเข)าหัวใจห)องลาง
7
5.3 Bundle of His เปCนสวนที่ตอออกไปจาก AV Node เข)าไปในเนื้อของ
ผนังกั้นระหวางหัวใจห)องลางและแยกเปCนสองแขนง ซ)ายและขวา แตละแขนงผานชิดผิวแต
ละด)านของผนังกั้นหัวใจห)องลาง
5.4 Purkinje system เปCนสวนใยที่แยกออกจาก Bundle branch ทั้ง 2
แขนง ภายในชั้นใต)เยื่อบุหัวใจของหัวใจลาง ทำหน)าที่นำคลื่นไฟฟJาเข)าสูผนังกล)ามเนื้อหัวใจ
การเกิดคลื่นไฟฟJาหัวใจ เกิดจากการกระตุ)นเซลลTตาง ๆ ของหัวใจ โดยกระบวนการ
ทางไฟฟJา มี SA node เปCนจุดเริ่มต)นของการกำเนิดคลื่นไฟฟJาในหัวใจที่เกิดขึ้นเปCนจังหวะ
โดยอัตโนมัติคลื่นไฟฟJาจะเคลื่อนตัวไปกระตุ)นหัวใจห)องบนขวากอนห)องบนซ)าย แรงกระตุ)น
แผไป ทุกทิศทาง แตทิศทางรวมจะมุ งไปทางซ)ายและลงลาง ทำให)เกิด P wave สวนตัว P
wave เกิดจากการกระตุ)นหัวใจห)องบนขวา ขณะที่หัวใจห)องบนซ)ายถูกกระตุ)น AV node ก็
ถูกกระตุ)นด)วยคลื่น ไฟฟJ าจะเคลื ่อนตัวช)า ๆ โดยใช)เวลาประมาณ 34 มิลลิวินาที อยู ใน
เนื้อเยื่อบริเวณ AV node กอนที่จะไปหัวใจห)องลาง ทำให)หัวใจห)องลางมีระยะเวลาในการ
คลายตัวเพื่อรอรับเลือดจากหัวใจห)องบน เมื่อ AV node ถูกกระตุ)น คลื่นไฟฟJาจะเคลื่อนตัว
ไปตาม Bundle of His แผกระจายไปตามแขนงขวาและซ) า ย เข) า สู Purkinje fiber ซึ่ ง
กระจายทั่วหัวใจห)องลาง ทำให)หัวใจห)องลางหดตัว บีบเลือดไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกาย
การกระตุ)นที่หัวใจห)องลางจะกระตุ)นที่ผนังกั้นระหวางด)านขวาและซ)าย โดยมีทิศทางของแรง
กระตุ)นพุงลงทางขวาด)านหน)าและลงลาง ได) Q wave และผนังหัวใจห)องลางซ)ายหนากวา
ด)านขวา ทำให)มีทิศทางรวมลงลางเฉียงไปด)านซ)าย เกิดคลื่น QRS complex
การทำงานของระบบไหลเวียน
การไหลเวียนเลือด จะไหลจากที่ที่มีความดันสูงไปยังที่ที่มีความดันต่ำหรือแรงต)าน
น)อย ในภาวะปกติความดันเลือดในหัวใจด)านซ)ายและหลอดเลือดแดงเอออรTต)า จะสูงกวา
ด)านขวาและหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ประมาณ 4-5 เทา ซึ่งการไหลเวียนเลือดในรางกาย
แบงเปCน 2 ระบบคือ
1. วงจรเลือดที่ไปเลี้ยงรางกาย (systemic circulation) เปCนการไหลเวียนเลือดสวน
ที่ไปเลี้ยงอวัยวะตาง ๆ ของรางกายทั้งหมดยกเว)นปอด เริ่มจากเลือดออกจากหัวใจห)องลาง
ซ)ายเข)าหลอดเลือดแดงเอออรTต)า ไปยังหลอดเลือดแดงใหญเล็ก ไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของ
รางกาย แล)วนำกลับทางหลอดเลือดดำ โดยสวนบนของรางกายจะผานทาง superior vene
8
cava สวนลางของรางกายผานเข) าทาง inferior vene cava ไหลเข) า สู หัวใจห) องบนขวา
(ภาพที่ 6-2)
2. วงจรเลือดไปเลี้ยงปอด (pulmonary circulation) เปCนการไหลเวียนเลือดสวนที่
ผานปอด เริ่มจากหัวใจห)องบนขวาสงเลือดที่กลับจากการเลี้ยงรางกายลงสูหัวใจห)องลางขวา
ในระยะที่หัวใจคลายตัว และในระยะที่หัวใจบีบตัวเลือดดำจากหัวใจห)องลางขวาจะถูกสงไป
ปอดทางหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่เพื่อแลกเปลี่ยนกyาซ แล)วนำเลือดที่ฟอกแล)วกลับสูหัวใจ
ห)องบนซ)ายทางหลอดเลือดดำพัลโมนารี่ ในภาวะปกติปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจห)องลาง
ซ)าย หรือเลือดที่ไปเลี้ยงรางกาย (Q2) และเลือดที่ออกจากหัวใจห)องลางขวา หรือเลือดที่ไป
ปอด (Qp) เทากับ Qs:Qp
การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ0 (Fetal circulation)
การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภT แตกตางกับการไหลเวียนเลือดของทารกหลัง
เกิดการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภT เปCนการไหลเวียนเลือดที่มีการผสมกันของเลือดดำ
และเลือดแดง โดยทารกได)รับเลือดจากรกซึ่งเปCนเลือดแดงที่สมบูรณTมีปริมาณออกซิเจนสูง
เลื อดจะไหลผานหลอดเลื อดดำสะดื อ (umbilical vein) เข) า สู หลอดเลื อดที ่ ไปเลี ้ ย งตั บ
(hepatic circulation) ผานไปยั ง ductus venosus รวมกั บ เลื อ ดดำที ่ ม าจากการเลี ้ ย ง
อวัยวะสวนลางของรางกายที่หลอดเลือด inferior vene cava กลายเปCนเลือดผสมระหวาง
เลือดดำและเลือดแดง ทำให)ปริมาณออกซิเจนลดลงเหลือประมาณร)อยละ 70 ไหลเข)าสูหัวใจ
ห)องบนขวา เลือดสวนหนึ่งประมาณร)อยละ 60 จะผานทางรูเปEดด)านบนระหวางผนังกั้นหัวใจ
ห)องบนขวากับซ)าย (foramen ovale) เข)าสูหัวใจห)องบนซ)ายรวมกับเลือดที่มาจากปอดแล)ว
ไหลผานลิ้นไมตรัลลงสูห)องลางซ)าย เมื่อหัวใจบีบตัวเลือดในหัวใจห)องลางซ)ายจะถูกสงไปยัง
หลอดเลือด asendinding aorta, coronary arteries และ cerebral circulation เพื่ อไป
เลี้ยงอวัยวะสวนบนของรางกายและสมอง เลือดไปเลี้ยงสมองจะมีปริมาณออกซิเจนมากกวา
ที่ไปเลี้ยงอวัยวะสวนอื่นๆ เลือดสวนที่เหลือในหัวใจห)องบนขวาจะรวมกับเลือดที่กลับจาก
การเลี้ยงอวัยวะสวนบน ซึ่งไหลมาทาง superior vene cava เมื่อรวมกันแล)วจะไหลผานลิ้น
ไตรคัสปEดลงสู หัวใจห)องลางขวา จึงมีความอิ่มตัวของออกซิเจนน)อยกวาเลือดในห)องหัวใจ
ด)านซ)าย เลือดจากหัวใจห)องลางขวาที่ต)องไปปอด มีเพียงสวนน)อยที่ผานไปปอด เนื่องจากใน
ปอดมีแรงต)านในหลอดเลือดสูง ไปเพียงเพื่อเลี้ยงเนื้อเยื่อปอดไมใชแลกเปลี่ยนอากาศ เลือด
ที่เหลือประมาณร)อยละ 90 จะลัดวงจรผานไปทางหลอดเลือดที่เชื่อมตอระหวางหลอดเลือด
9
แดงพัลโมนารี่กับเอออรTต)า (ductus ateriosus) เข)าสู desending aorta) ไปเลี้ยงอวัยวะ
สวนลางของรางกาย และไหลกลับรกทางหลอดเลือดแดงสะดือเพื่อรับออกซิเจนอีกครั้ง
การไหลเวียนเลือดของทารกแรกเกิด
เมื่อทารกเกิด จะมีการเปลี่ยนระบบไหลเวียนเลือดทันทีที่สายสะดือถูกตัดขาดเปCน
การหยุดการไหลเวียนเลือดจากรก และเมื่อทารกร)อง เริ่มหายใจเข)า ปอดขยายตัวทำให)แรง
ต)านในหลอดเลือดแดงที่ปอดลดลง เลือดจึงไหลไปปอดเพิ่มมากขึ้น และกลับสูหัวใจห)องบน
ซ)ายเพิ่มขึ้น ความดันเลือดในหัวใจด)านซ)ายเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็วสูงกวาหัวใจห)องบนขวา
เลือดจากหัวใจห)องบนขวาไมสามารถไหลผานเข)าห)องหัวใจห)องบนซ)ายได) ความจำเปCนใน
การใช)ทอทางลัดตางๆ หมดไป โดย foramen ovale จะปEดเมื่อทารกมีอายุได)ประมาณ 6
ชั่วโมง ductus arteriosus จะไมมีเลือดไหลผานผานเมื่อทารกอายุได)ประมาณ 24 ชั่วโมง
สวนมากจะปEดภายใน 48 ชั่วโมง และปEดทางกายวิภาคเมื่อทารกอายุประมาณ 3 เดือน
(Bernstein, in Behrman, Kliegman & Jenson, Eds.,2004 : 1479) และเนื่องจากการมี
การลดต่ำลงของ prostaglandin E โดย prostaglandin E มีคุณสมบัติทำให)หลอดเลื อด
ductus arteriosus ขยายตัว ซึ่งปกติ prostaglandin E ถูกสร)างที่รกและทำลายที่ปอดของ
ทารก เมื ่ อทารกเกิ ด ระดั บ prostaglandin E ลดลง ประกอบกั บ ระดั บ ความอิ ่ ม ตั ว ของ
ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงที่เพิ่มสูงขึ้นทำให) ductus arteriosus หดเล็กลงและปEด เปCนผล
ให)ระบบการไหลเวียนของเลือดในรางกายแบงเปCน 2 ระบบดังกลาวมา
การประเมินสภาพ
การที่จะบอกวาเด็กมีความผิดปกติของหัวใจหรือไม อยางไร และรุนแรงเพีย งใด
ต)องอาศัยการประเมินอยางละเอียด ด)วยการรวบรวมข)อมูลตาง ๆ ทั้งจากการซักถามประวัติ
การสังเกต การตรวจรางกาย และการตรวจพิเศษตาง ๆ
ก. การซักประวัติ เปCนขั้นตอนสำคัญ ทำให)ได)ข)อมูลที่เปCนประโยชนTตอการวินิจฉัย
การกำหนดแนวทางในการดูแล ประวัติที่ควรทราบประกอบด)วย
1. ประวัติด)านพันธุกรรม เพราะโรคหัวใจพิการแตกำเนิดหลายชนิด พบอุบัติการณT
สูงขึ้นในเด็กที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม เชน กลุมอาการดาวนT หรือมี พี่น)อง บิดา มารดา
เปCนโรคหัวใจ
2. ประวัติการตั้งครรภTและการคลอด ได)แก ประวัติการเจ็บปSวยของมารดาขณะ
ตั้งครรภTโรคประจำตัวของมารดา เชน โรคเบาหวาน มารดาที่เปCนเบาหวานขณะตั้งครรภTทำ
10
ให) ทารกมี ความเสี ่ ย งตอการเกิ ด ความพิ ก ารของหั ว ใจมากกวาทารกทั ่ ว ไป การติ ด เชื้ อ
บางอยาง เชน หัดเยอรมัน toxoplasmosis cytomegalovirus การได)รับยาบางชนิด การ
ได)รับรังสีโดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภT ซึ่งเปCนชวงที่หัวใจกำลังกอตัวและ
มีการเปลี่ยนแปลงของรูปราง และควรถามเกี่ยวกับประวัติการคลอด การคลอดกอนกำหนด
การได)รับออกซิเจนไมเพียงพอแรกเกิด มีส วนเกี่ยวข)องทำให)เกิดวามพิการของหัว ใจแต
กำเนิด
3. ประวัติอาการและอาการแสดง ควรซักประวัติย)อนหลังตั้งแตแรกเกิด วามีอาการ
ผิดปกติอะไรหรือไม ประวัติอาการที่เกี่ยวข)องกับโรคหัวใจมี
3.1 อาการเขียว เปCนอาการแสดงของผิวหนัง และ mucous membrane มี
สี ค ล้ ำ กวาปกติ จะสั ม พั น ธT ก ั บ deoxygenated hemoglobin ที ่ ส ู ง ขึ ้ น เกิ ด จากเลื อดมี
ปริมาณออกซิเจนน)อยโดยทั่วไปจะเห็นอาการเขียวเมื่อระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนใน
เลือดน)อยกวาร)อยละ 85 ซึ่งสามารถแบงอาการเขียวได) 2 แบบ คือ
3.1.1 อาการเขี ย วทั ่ ว ตั ว (central cyanosis) เกิ ด จากมี ภ าวะ
ออกซิเจนในเลือดต่ำหรือมีการผสมระหวางหลอดเลือดดำและเลือดแดง มักพบในโรคหัวใจ
พิการแตกำเนิดชนิดที่มีเลือดลัดวงจรจากขวาไปซ)าย หรือมีเลือดไปปอดได)น)อย ปอดเสีย
หน)าที่มาก ทำให)รางกายได)รับออกซิเจนไมเพียงพอ จึงปรากฏอาการเขียวได) เด็กจะมีอาการ
เขียวบริเวณริมฝ•ปาก เยื่อบุภายในชองปาก เล็บมือ เล็บเท)าจะมีสีเขียวคล้ำตลอดเวลา รายที่
มีการขาดออกซิเจนนาน ๆ จะพบมีนิ้วปุJม (clubbing of fingers and toes) เกิดจากเนื้อเยื่อ
บริเวณปลายมือปลายเท)าได)รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงไมพอ ทำให)การแบงตัวของหลอด
เลือดและเนื้อเยื่อเหลานั้นขยายตัวใหญขึ้น เพื่อให)ได)รับเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
3.1.2 อาการเขียวตามปลายมือปลายเท)า (peripheral cyanosis)
เกิดจากมีการกดตัวของหลอดเลือด arteriole ในผิวหนัง ทำให)การไหลเวียนเลือดไมดี หรือ
อยูในที่อากาศเย็นจะเห็นผิวเปCนสีคล้ำหรือซีดเฉพาะเล็บมือเล็บเท)า ในทารกจะประเมินได)
ยาก ควรประเมินจากระดับออกซิเจนรวมด)วย ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดอยูใน
ระดับปกติ
3.2 อาการเหนื่อยงาย หายใจลำบาก เด็กจะหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง และดี
ขึ้นเมื่อได)พักทารกจะหอบเหนื่อยเวลาดูดนม หรือเมื่อขณะดูดนมจะหยุดหายใจและหอบ
เหนื่อย ใช)เวลาในการดูดนมนานกวาปกติ ปกติทารกใช)เวลาในการดูดนมนานประมาณ
15-20 นาที มีเหงื่อออกมากบริเวณศีรษะ ในเด็กโตจะประเมินได)งาย จึงควรถามเกี่ยวกับ
11
กิจกรรมหรือพฤติกรรมอื่นของเด็กรวม ซึ่งอาจเปCนผลจากอาการเหนื่อย เชน การนั่งหลับ
ขณะเรียนบอย ๆ เปCนลมบอย พักบอยในขณะเลน ทาทางขณะพักเด็กอาจอยูในทานั่งยอง
เมื่อเหนื่อย หรือเมื่อมีอาการของภาวะออกซิเจนต่ำ (hypoxic spell) เชื่อวาการนั่งทานี้ทำ
ให) มี การกดทับ หลอดเลือดแดง femoral สงผลให)ความดัน เลือดในวงจรเลื อดที ่ไปเลี้ยง
รางกายสูงขึ้น มีเลือดไปปอดมากขึ้น และยังทำให)มีการกระตุ)น barro-receptor ทำให)มีการ
กระตุ)นประสาทวากัส (vagus nerve) อัตราการเต)นของหัวใจช)าลง เด็กจะมีอาการของดีขึ้น
3.3 อาการบวม อาการบวมเกิดจากการที่หัวใจไมสามารถรับเลือดที่ไปเลี้ยง
สวนตาง ๆ ของรางกายกลั บหัวใจได) ห มด ทำให) มี เ ลื อดคั่ งตามสวนตาง ๆ ของรางกาย
โดยเฉพาะอวัยวะสวนลาง ขา เท)า บางครั้งอาจได)ประวัติวามีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้น สวมรองเท)า
ยาก หรือคับในชวงบาย มักพบรวมกับภาวะหัวใจวาย
3.4 การเจริญเติบโตและพัฒนาการ เด็กจะโตช)า น้ำหนักไมขึ้น ตัวเล็กไม
เหมาะกับอายุ ซึ่งป^จจัยที่ ทำให)โ ตช) า คือ รับประทานอาหารได)น) อย มีการเผาผลาญใน
รางกายสูงโดยเฉพาะในรายที่มีอาการหอบ และการเจ็บปSวยบอยยังสงผลให)การเจริญเติบโต
ชะงัก สวนด)านพัฒนาการอาจถูกจำกัดด)วยอาการเหนื่อยหอบ เชน การใช)ทักษะกล)ามเนื้อ
มัดใหญ เด็กวัยเตาะแตะปกติจะเคลื่อนไหวมาก ใช)พลังงานมากในการเรียนรู) จึงเปCนการผิด
สังเกตถ)าเด็กชอบนั่งเฉยๆ มากกวาการคลาน เดินหรือวิ่ง
3.5 การเจ็บปSวยบอย เด็กมักมีการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจบอย มี
ความสัมพันธTกับการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง เชน ปอดอักเสบ พบได)บอยในรายที่เปCน
โรคหัวใจชนิดที่มีการลัดวงจรจากซ)ายไปขวา สวนการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบนแม)ไม
สัมพันธTโดยตรงกับการเปCนโรคหัวใจพิการแตกำเนิด เชน การเปCนหวัดที่เรื้อรัง แตเปCนสาเหตุ
ชักนำให)เปCนโรคปอดบวมได) สวนประวัติคออักเสบมีความสัมพันธTกับการเกิดโรคไข)รูมาติก
3.6 อาการเจ็บหน)าอก เปCนภาวะที่ไมพบในเด็กที่เปCนโรคหัวใจพิการแต
กำเนิดเกิดจากกล)ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มักเจ็บบริเวณด)านลางของกระดูกหน)าอก อาจมีร)าว
ไปที่ต)นแขนทั้งสองข)าง ปวดเหมือนถูกรัด มักมีอาการขณะออกแรงและดีขึ้นเมื่อหยุ ดพั ก
และอาจเปCนมากขึ้นเมื่อมีอารมณTโกรธ ตื้นเต)น กลัว สวนการเจ็บหน)าอกจากเยื่อหุ)มหัวใจ
อักเสบจะเจ็บมากขึ้นถ)าหายใจ
ข. การตรวจรางกาย การตรวจรางกายเริ่มด)วยการประเมินสภาพทั่วไปกอน แล)ว
จึงตามด)วยการตรวจลักษณะเฉพาะที่บงชี้ของโรคหัวใจ
12
1. การดู ( inspection) เริ่มด)วยตรวจดูลักษณะสุขภาพทั่ว ๆ ไป ควรทำกอนที่จะ
แตะต)องตัวเด็ก ด)วยการสังเกต ประเมินอาการและอาการแสดง เชน อาการออนเพลี ย
เหนื่อย การเคลื่อนไหว ลักษณะการหายใจ จังหวะการหายใจ ภาวะทางโภชนาการ ลักษณะ
สีผิว ลักษณะนิ้วมือ นิ้วเท)า อาการบวม ลักษณะทรวงอก เด็กที่มีหัวใจโต หรือเปCนโรคหัวใจ
พิการอาจพบมีการโปSงนูนของหน)าอกด)านซ)ายของกระดูกออน มักพบในรายที่มีหัวใจโตมา
นาน ดูความดันหลอดเลื อดดำที่ บริ เวณคอ ในภาวะปกติถ)า เด็กนั ่งหรื อนอนยกศี ร ษะสู ง
ประมาณ 45 องศา จากระดับเตียงที่นอนแล)วจะมองไมเห็น แตในรายที่มีความดันของหลอด
เลือดดำสูงจะเห็นหลอดเลือดดำโปSงอยางชัดเจน เกิดจากเลือดดำไหลเข)าหัวใจได)ไมสะดวก
มักพบในรายที่มีหัวใจด)านขวาวาย
2. การคลำ (palpation)
2.1 คลำชีพจร คือ การคลำหลอดเลือดแดงบริเวณตาง ๆ ถ)าจะทำให)
ครบควรคลำหลอดเลื อ ดทั ้ ง 8 คู คื อ temporal, carotid, bracial, radial,femoral,
popliteal ด)านหลัง tibial และ dorsalis ถ)าคลำทั้งหมดจะได)ข)อมูลหลายอยางเกี่ ย วกั บ
หัวใจและหลอดเลือด เชน ถ)าหลอดเลือดด)านใดด)านหนึ่งอุดตัน จะคลำชีพจรด)านนั้นไมได)
ถ)าคลำชีพจรที่ขาได)เบาทั้ง 2ข)าง ให)นึกถึงการตีบแคบของหลอดเลือดเอออรTต)า โดยทั่วไป
การคลำชีพจรจะคลำบริเวณหลอดเลือด radial หรือ carotid ซึ่งอัตราการเต)นของชีพจรทำ
ให)ทราบวาหัวใจบีบตัวกี่ครั้งตอนาที ในเด็กปกติแตละอายุจะมีอัตรการเต)นของชีพจรไม
เทากัน ในทารกแรกเกิดจะมีอัตราการเต)น 120-140 ครั้ง/นาที ถ)ามากกวา 180 ครั้ง/นาที
ให)ถือวาผิดปกติ เด็กอายุ 1 ป• เต)นประมาณ 80-140 ครั้ง/นาที อายุ 3 ป• เต)นประมาณ
80-120 ครั้ง/นาที มากกวา 3 ป•เต)นประมาณ 70-120 ครั้ง/นาที เมื่ออายุ 10 ป•ขึ้นไป ชีพจร
จะเต)นประมาณ 90 ครั้ง/นาที และเต)นประมาณ60-80 ครั้ง/นาที ในวัยรุนในทางกลับกันถ)า
ชีพจรเต)นช)ากวาปกติ คือในทารกเต)นน)อยกวา 100 ครั้ง/นาที หรือในเด็กโตเต)นน)อยกวา 60
ครั้ง/นาที อาจมี heart block สวนจังหวะ (rhythm) ต)องคลำดูว าเต)นสม่ำเสมอหรื อไม
ประเมินความแรงของชีพจร ชีพจรที่เต)นแรง (bounding pulse) เกิดจากความดันชี พจร
กว)างจากการมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมาก พบได)ในรายที่มีลิ้นเอออรTติกรั่ว (aortic
regurgitation) PDA หลังออกกำลังกาย แตถ)าความดันชีพจรแคบหรือชีพจรเบา อาจเกิด
จากปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลงจากหัวใจล)มเหลว หลอดเลือดตีบ หรือลิ้นหัวใจตีบ ถ)า
ชีพจรเต)นแรงและเบาสลับกัน มักพบในรายที่หัวใจซีกซ)ายวาย หรือกล)ามเนื้อหัวใจทำงานไม
ดี
13
2.2 คลำหัวใจ เพื่อหาตำแหนงปลายยอดหัว ใจ (point of maximal
impulse : PMI) โดยใช)ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางคลำที่ชองซี่โครงซ)าย ซี่ที่ 4 5 6 จะรู)สึกมีการ
เต)นตุบๆ อยูที่ปลายนิ้วปกติปลายยอดหัวใจจะเต)นอยูใต)ผนังทรวงอกด)านซ)าย ประมาณใต)
ราวนม หรือประมาณเส)นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร)าด)านซ)ายตัดกับชองซี่โครงที่ 5 ในเด็กอายุ
มากกวา 7 ป• และชองซี่โครงที่ 4 ในแนวเดียวกันในเด็กอายุน)อยกวา 7 ป• ถ)าคลำได)ตรง
ตำแหนงที่เลื่อนผิดไปจากแนวปกติไปทางซ)าย หรือต่ำกวาปกติแสดงวาหัวใจโต มักอยู เลย
เส)นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร)าไปทางซ)ายในเด็กอายุน)อยกวา 2 ป• มักคลำปลายยอดหัวใจได)ไม
คอยชัด แตจะคลำได)ชัดในเด็กที่ผนังหน)าอกบาง หรือเพิ่งออกกำลังกายมาใหมๆ มีไข) มีภาวะ
พิษจากไทรอยดT หรือมีภาวะหัวใจตาย นอกจากนี้ควรคลำเพื่อหาแรงสั่นสะเทือน (thrills)
ด)วยฝSามือ ถ)ามีจะรู)สึกเหมือนมีคลื่นมากระทบที่ฝSามือ แสดงวามีความผิดปกติในหัวใจ เกิด
จากมีการไหลของเลือดเร็วกวาปกติ อาจเปCนลิ้นหัวใจผิดปกติ หรือมีรูรวงของผนังในหัวใจก็
ได)
3. การฟ^ง (auscultation)
ให)ใช)หูฟ^งทั้งด)านเบลลT (bell) และไดอะแฟรม (diaphragm) ฟ^งให)ทั่ว
บริเวณเหนือหัวใจและลาง (precordium) และบริเวณตำแหนงของลิ้นหัวใจตาง ๆ คือ (ภาพ
ที่ 6-5) บริเวณปลายยอดหัวใจ (apex) เปCนตำแหนงของลิ้นไมตรัล บริเวณชองซี่โครงที่ 2
ทางขอบซ) า ยบนของกระดู กอก (upper left sternal border : ULSB) เปC น ตำแหนงของ
ลิ้นพัลโมนารี่ทางขอบขวาบนของกระดูกอก (upper right sternal border : URSB) เปCน
ตำแหนงลิ้นเอออรTติก บริเวณชองซี่โครงที่ 4 ทางขอบซ)ายลางของกระดูกอก (lower left
sternal border : LLSB) เปCนตำแหนงของลิ้นไตรคัสปEด โดยเริ่มต)นฟ^งที่ปลายยอดหัวใจกอน
เปCนจุดแรก แล)วเลื่อนไปตามชองซี่โครงนั้นไปจนชิดกระดูกอก แล)วเลื่อนขึ้นไปทีละชองจนถึง
ชองสูงสุดจึงเลื่อนไปชองกระดูกซี่โครงด)านขวา เสียงหัวใจที่ฟ^งได)เปCนเสียงที่เกิดขึ้นจากการ
ไหลเวียนเลือดเข)าและออก หัวใจแบงเปCน 4 เสียง คือ
เสียงที่ 1 ขณะเลือดออกจากหัวใจห)องบนไหลเข)าหัวใจห)องลางจะไมเกิดเสียง แต
เมื่อหัวใจห)องลางหดตัวในระยะ systole ลิ้นไมตรัลและไตรคัสปEด ปEดทันทีที่เลือดมาสะดุด
ความเร็วของเลือดจะหยุด ทันที เกิดเสียงที่ 1 ฟ^งได)ยินบริเวณปลายยอดหัวใจและขอบ
กระดูกอกซ)ายสวนลาง
14
เสียงที่ 2 ขณะเลือดไหลออกจากหัวใจห)องลางทั้งสองไปทางหลอดเลือดแดงเอออรT
ต)าและหลอดเลือดพัลโมนารี่จะไมเกิดเสียง แตเมื่อลิ้นเอออรTติกและลิ้นพัลโมนารี่ปEดเลือด
สะดุดทำให)เกิดเสียงที่ 2 จะฟ^งได)ชัดบริเวณขอบกระดูกสวนบนด)านซ)าย
เสียงที่ 3 เกิดขึ้นในระยะ diastole ระยะที่หัวใจห)องบนบีบตัวเลือดไหลเข)าหัวใจ
ห)องลาง ถ)าปกติจะไมมีเสียง แตถ)าหัวใจห)องลางเสีย เชน มีภาวะหัวใจวาย หรือมีเลือดไหล
เข)าสู หัวใจห)องลางมากเกิน เชน ลิ้นไมตรัลรั่ว จะเกิดเสียงที่ 3 ฟ^งได)ยินบริเวณปลายยอด
หัวใจ
เสียงที่ 4 เปCนเสียงที่เกิดขึ้นเมื่อกระแสเลือดจากหัวใจห)องบนไหลเข)าหัวใจห)องลาง
ในระยะท)ายของ diastole หรือระยะต)นของ systole ปกติจะไมได)ยินเสียง แตจะได)ยินเมื่อ
หัวใจห)องลางอยูในสภาพเกร็ง หลังการออกแรงมาก หรือภายหลังการบาดเจ็บ
เสียงหัวใจที่ผิดปกติในเด็กที่สำคัญคือเสียงฟูS (murmur) เกิดจากการสั่นสะเทือนข
ระที่มีการไหลของเลือดผานรูเปEดของลิ้นหัวใจที่มีความผิดปกติ หรือจากความหนืดของเลือด
ที่เปลี่ยนไป ความถี่ของเสียงฟูSเปCนสัดสวนโดยตรงกับความเร็วของการไหลของเลือด เสียงฟูSมี
2 ชนิดคือ Systolic murmur เกิดระหวางเสียงที่ 1 และเสียงที่ 2
15
หนวยที่ 1 การพยาบาลเด็กและวัยรุนที่มีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือด
แตกำเนิดชนิดไมเขียว
1.1 การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Patent Ductus Arteriosus: PDA
1.2 การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Atrial Septal Defect: ASD
1.3 การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Ventricular Septal Defect: VSD
1. การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Patent Ductus Arteriosus: PDA
ความหมาย
โรคหัวใจพีดีเอ (Patent Ductus Arteriosus: PDA) เปCนโรคหัวใจที่หลอดเลื อด
แดง Ductus Arteriosus ที่เชื่อมระหวางหลอดเลื อดแดงใหญ (Aorta) และหลอดเลื อด
แดงพัลโมนารี (Pulmonary Artery) ไมปEดหลังเกิด (ปกติจะปEดภายใน 2-3 สัปดาหTหลัง
เกิด) ทำให)ระบบการไหลเวียนของเลือดในรางกายและของปอดมีทางเชื่อมตอกัน (Shunt)
เลือดแดงจึงไหลไปปอดมากขึ้น (Left to right shunt) จากการที่หลอดเลือดแดงใหญมี
ความดันสูงกวาหลอดเลือดแดงของปอด
สาเหตุ
1. ระยะที่ทารกอยู ในครรภTมารดาจะมีแรงดันออกซิเจนในเลือดต่ำ และระดับ
Prostaglandin ในกระแสเลือดสูง ทำให)หลอดเลือด Ductus Arteriosus เปEดอยูตลอดเวลา
แมเมื่อทารกเกิด ระดับ Prostaglandin ลดต่ำลง ทารกเริ่มหายใจ แรงดันออกซิเจนในเลือด
เพิ่มสูงขึ้น เปCนผลให) Ductus Arteriosus ปEด ในทารกเกิดกอนกำหนดการเพิ่มของแรงดัน
ออกซิเจนในเลือดน)อย จากการที่ทารกหายใจเองได)ไมดีภายหลังเกิด Ductus Arteriosus จึง
ไมปEด
2. จากการมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (Hypoxia) ภายหลังเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ
ทำให)แรงดันออกซิเจนมีระดับต่ำลงด)วย Ductus Arteriosus จึงไมปEด
3. มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภT เชื้อไวรัสหัด
เยอรมันจะไปขัดขวางการสร)าง Ductus Arteriosus
พยาธิสภาพ
เมื ่ อ ทารกอยู ในครรภT ห ลอดเลื อ ด Ductus Arteriosus เปC น ทางผานของเลื อ ด
ระหวางหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary Artery) และหลอดเลือดแดงใหญ (Aorta) โดยที่
16
เลือดของทารกจากหัว ใจห) องขวาไมต) องไหลผานปอดเพื ่ อรั บออกซิ เจน เพราะทารกรั บ
ออกซิเจนจากกระแสเลือดของมารดาโดยตรงอยูแล)ว เมื่อทารกเกิดความจำเปCนที่จะต)องมี
หลอดเลือด Ductus Arteriosus จึงหมดไป
ทารกแตละคนมีขนาดของ Ductus Arteriosus แตกตางกัน กลาวคือ มีความยาว
ประมาณ 1 เซนติเมตร กว)างน)อยกวา 1 เซนติเมตร และมีหูรูด ภายหลังเกิดทารกเริ่มหายใจ
ได)เอง ทำให)ความดันออกซิเจน (oxygen tension) ในเลือดที่ไหลผาน Ductus Arteriosus
มีปริมาณสูงขึ้น มีผลให)กล)ามเนื้อเรียบของผนัง Ductus เกิดการหดตัว กระบวนการดังกลาว
จะเริ่มภายใน 10 – 15 ชั่วโมงภายหลังเกิด หลังจากนั้นจะมีการหนาตัวของเยื่อบุภายใน
หลอดเลือด (endothelium) และเกิดลิ่มเลือด (thrombosis) ที่ผนังหลอดเลือด Ductus
ทำให) ร ู ภ ายในหลอดเลื อ ด Ductus ตี บ ตั น อยางถาวร โดยปกติ ห ลอดเลื อ ด Ductus
Arteriosus ร)อยละ 50 ในทารกแรกเกิดครบกำหนดจะปEดภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด ที่เหลือ
ร)อยละ 90 จะปEดภายใน 48 ชั่วโมงหลังเกิด และปEดสนิทร)อยละ 100 ภายใน 72 ชั่วโมงหลัง
เกิด หลังจากนั้นหลอดเลือด Ductus Arteriosus จะกลายเปCนเส)นเอ็น (ligament) ใน 2-3
สัปดาหTแรกเกิด
ในรายที่ Ductus Arteriosus ไมปEดหลังเกิด ทำให)การเชื่อมตอระหวางหลอดเลือด
แดงพัลโมนารีและหลอดเลือดแดงใหญยังคงมีอยู จึงเกิดภาวะที่เรียกวา Patent Ductus
Arteriosus: PDA) ขึ้น และในระยะหลังเกิดเมื่อความต)านทานในหลอดเลือดแดงของปอด
ลดต่ำลง ความดันในหลอดเลือดแดงของปอดในชวงหัวใจบีบตัว (systole) และคลายตัว
(diastole) จึงต่ำกวาในหลอดเลือดแดงใหญ เลือดจากหลอดเลือดแดงใหญจะไหลผานพีดีเอ
ไปยังหลอดเลื อดแดงของปอดทั้ งในชวง systole และ diastole เกิดภาวะ left-to-right
shunt ขึ้น เลือดแดงที่ออกจากหัวใจไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกายจึงปนกับเลือดดำที่ออก
จากหัวใจไปปอด และปริมาณเลือดไหลกลับเข)าสูหัวใจห)องบนและห)องลางซ)ายมากขึ้นตาม
ไปด)วย หัวใจด)านซ)ายทั้ง 2 ห)องจึงทำหน)าที่เพิ่มมากขึ้นและขยายออก ถ)าหัวใจไมสามารถ
ปรับสภาพได) เลือดจะคั่งอยูที่ปอด (Pulmonary Congestion) ทำให)ความดันของหัวใจห)อง
ลางขวามีมากกวาห)องลางซ)าย เกิดภาวะหัวใจโตรวมด)วย ถ)าเปCนอยูนานหัวใจห)องขวาจะไม
สามารถทำงานได)และจะเกิดภาวะหัวใจวาย
17
รูปภาพแสดงความผิดปกติ
ของโรคหัวใจ PDA
ที่มา: Pillitteri A., 1999: 620.
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของผู)ปSวยเด็กโรคหัวใจ PDA จะรุนแรงมากน)อยเพียงใดนั้น
ขึ้นอยูกับปริมาณเลือดที่ไหลผานหลอดเลือด PDA ไปปอด ตามขนาดของ PDA (ความกว)าง
ความยาว ความตรง) และแรงต)านทานภายในหลอดเลือดปอด ผู)ปSวยเด็กบางรายอาจไม
แสดงอาการให)เห็นถ)า PDA มีขนาดเล็ก ผู)ปSวยมีอาการไมมากหรือไมปรากฎอาการของภาวะ
หัวใจวาย ยกเว)นในรายที่มี PDA ระดับปานกลางถึงมาก จึงปรากฎอาการหัวใจวายให)เห็น
ภายหลังเกิด 6-8 สัปดาหT ในทารกเกิดกอนกำหนดที่เปCน PDA จะมีอาการรุนแรงมากกวา
ทารกครบกำหนด กลาวคื อ ปอดทารกจะถู กทำลายเนื ่ อ งจากมี ก ารไหลของเลื อ ดผาน
Ductus Arteriosus ไปปอดรวมด)วย ทำให)ปอดมีป ริ มาณเลื อดมากเกิน อยางไรก็ ต าม
พบวาปริมาณเลือดที่ไหลออกจากปอดมากขึ้นจะไปทำลายอวัยวะตาง ๆ รวมด)วย เชน ลำไส)
และไต
การตรวจพบ PDA ขึ้นอยูกับขนาดของ Shunt อยางไรก็ตามแม)ในรายที่เปCนไมมาก
แตอาจตรวจพบการเต)น ของหัวใจผิด ปกติมีเ สี ยงคล) ายเสี ยงฟูS (murmur) ตอเนื่องกั น ที่
เรียกวา “machinery” ซึ่งเปCนลั กษณะเฉพาะของโรค PDA (Wong et. Al. 2003: 397)
กลาวคือเสียงฟูSเริ่มต)นจากเสียงหนึ่ง (S1) ของหัวใจ และดังขึ้นเรื่อย ๆ จนดังมากที่สุดที่ชวง
ปลาย systole กลบเสียงสอง (S2) ของหัวใจและดังไปจนถึงชวง diastole และ ลดลงกอน
เริ่มเสียงหนึ่งใหม เสียงฟูSนี้จะฟ^งได)ชัดที่สุดที่บริเวณชองซี่โครงที่ 2 ด)ายซ)ายคอนไปทาง
ด)านข)าง บริเวณแนวเส)นกลางของกระดูกไหปลาร)า (มนตรี ตู)จินดา, 2556) นอกจากนี้ผู)ปSวย
ยังมีภาวะความดันชีพจร (pulse pressure) กว)าง ชีพจรเต)นแรง จากการที่มีเลือดไหลออก
จากหลอดเลื อ ดแดงใหญไปหลอดเลื อ ดแดงปอด เมื ่ อ วางฝS า มื อ บนหน) า อกจะพบมี
แรงสั่นสะเทือน (thrill) หรือหน)าอกมีการเคลื่อนไหวมากกวาปกติ (hyperactive)
18
ผู)ปSวยทารกโรคหัวใจ PDA จะซีดและเหนื่อยงาย จากการที่ผู)ปSวยซีดจึงโอกาสติด
เชื้อในระบบทางเดินหายใจได)งาย อาการอื่น ๆ ที่พบได)แก หัวใจโต ปอดบวมน้ำ และหัวใจ
วาย อาจพบอาการของการติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื่อบุหัวใจ และในระยะหลังอาจพบหลอด
เลือดปอดอุดตันจากการมีเลือดคั่งในปอดมากอยางเรื้อรัง ผู)ปSวยเด)กจะรับประทานอาหารได)
ไมดี น้ำหนักตัวน)อย มีการเจ็บปSวยด)วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจบอย รางกาย
ออนแรง มีเหงื่อออกมากกวาปกติ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคหัวใจ PDA ในทารกครบกำหนดที่ไมมีอาการแรกเกิด มักจะตรวจ
พบการเต)นของหัวใจที่ผิดปกติ (murmur) แตในรายที่ PDA มีขนาดใหญทารกจะมีอาการให)
เห็นตั้งแตแรกเกิด การวินิจฉัยทำได)หลายวิธี ดังนี้
1. การซักประวัติ ครอบคลุมประวัติเกี่ยวกับโรคหรือความพิการแตกำเนิ ด ของ
บุคคลในครอบครัว ประวัติการตั้งครรภT โดยเฉพาะประวัติการติดเชื้อหัดเยอรมันของมารดา
ในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภT มารดาเปCนโรคเบาหวานหรือดื่มสุราในระหวางการ
ตั้งครรภT ได)รับรังสีหรือรับประทานยาบางชนิด เชน Thalidomide ในระหวางการตั้งครรภT
ประวัติการคลอดกอนกำหนด ประวัติการเจ็บปSวยและการเจริญเติบโตและพัฒนาการของ
ผู)ปSวย
2. การตรวจรางกาย ประเมินสภาพรางกายผู)ปSวยตามระบบโดยการดู คลำ เคาะ
และฟ^ง พบอาการ และอาการแสดงดังที่กลาวมา
3. การตรวจทางห)องปฏิบัติการ ด)วยวิธี
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) ถ)า PDA ขนาดเล็ก ภาพรังสี
ทรวงอกจะปกติ แตถ)า PDA มีขนาดใหญ จะพบหัวใจห)องลางซ)ายมีขนาดใหญ บางรายพบ
หัวใจห)องบนซ)ายมีขนาดใหญรวมด)วย นอกจากนี้ยังพบหลอดเลือดปอดมีขนาดใหญ ปอดมี
ลักษณะเปCนรูปกรวยชัดเจน
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟ*าหัวใจ ถ)า PDA มีขนาดเล็กคลื่นไฟฟJาหัวใจปกติ
ถ)า PDA มีขนาดใหญ คลื่นไฟฟJาหัวใจจะแสดงให)เห็นวาหัวใจห)องลางซ)ายมีขนาดใหญ
นอกจากนี้ถ)าหัวใจห)องบนซ)ายมีขนาดใหญด)วย จะพบคลื่นหัวใจ P กว)างกวาปกติ และด)าน
พบความดันในปอดสูง จะพบวาหัวใจห)องลางขวามีขนาดใหญขึ้นด)วย
19
3.3 การตรวจด.วยเครื่องเสียงสะท.อนหัวใจ จะชวยบอกขนาดของ PDA
และสามารถคำนวณหาความดันในปอด
3.4 การสวนหัวใจและการฉีดสี เปCนวิธีที่ชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค และ
แสดงคาของความเข)มข)นของออกซิเจนในเลือดด)วย
การรักษา
ปกติ โ รคหั ว ใจ PDA จะหายได) เ อง แตถ) า ทารกแรกเกิ ด ครบกำหนดอายุ 2-3
สัปดาหTแล)ว PDA ยังไมปEดแสดงวามีความผิดปกติ การรักษาโรคหัวใจ PDA มี 3 วิธี คือ 1)
รักษาทางยา 2) ทำการผาตัด และ 3) สวนหัวใจ โดยพิจารณาจากอาการและอาการแสดง
เปCนหลัก
1. รักษาทางยา ในทารกที่ไมมีอาการ ไมต)องรักษา แตในรายที่มีอาการหัวใจวาย
โดยเฉพาะจะปรากฏในรายที่มีอาการระดับ 2 และ 3 การให)ยา Indomethacin (Indocin)
ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการสร)าง Prostaglandin Inhibitor) ทางหลอดเลือดดำ ชวยให) Patent
Ductus ในทารกเกิดกอนกำหนดสามารถปEดเองได) การให)ยาชนิดนี้ไมควรให)ในผู)ปSวยที่มี
ภาวะไตทำหน)าที่ผิดปกติ ภาวะตัวเหลือง และภาวะติดเชื้อในรางกาย
2. การสวนหั ว ใจ การสวนหั ว ใจเพื ่ อ ปE ด PDA ทำโดยใช) ส ายที่ ม ี DoubleUmbrella Presthesis หรือใช) Teflon plug ปEด PDA ไว) แตไมนิยมทำในเด็กเล็ก เนื่องจาก
หลอดเลือดขาหนีบมีขนาดเล็ก แตหากผู)ปSวยไมมีภาวะหัวใจวาย หรือมีภาวะแทรกซ)อนอื่น
และมีอายุมากกวา 1 ป• หรือมีอายุในชวงวัยกอนเรียน (3-5 ป•) และ PDA ขนาดเล็ก แนะนำ
ให)รักษาโดยการทำหัตถการการสวนหัวใจเพื่อเปEด PDA ที่เรียกวา Coil Embolization
3. การทำผาตัด การรักษาโรคหัวใจ PDA โดยวิธีการผาตัดสามารถทำได)ทุกชวง
อายุ ถ)าผู)ปSวยมีภาวะหัวใจวาย ความดันในเลือดแดงพัลโมนารีสูง มีภาวะติดเชื้อในปอด
บอยหรือรุนแรง
ป^ จ จุ บ ั น มี ว ิ ธ ี ก ารผาตั ด โดยการสองกล) อ งที ่ เ รี ย กวา Visual (Video) Assisted
Thoracoscopic Surgery หรือ VATS ซึ่งสามารถปEด PDA ได)โดยไมต)องทำการผาตัดใหญ
20
2. การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Atrial Septal Defect: ASD
ความหมาย
Atrial septal defect (ASD) หมายถึง โรคหัวใจพิการแตกำเนิดชนิดไมมี อ าการ
เขียวที่มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห)องบน เปCนรูรั่วผนังกั้นเอเตรียม ในตำแหนงตาง ๆ อาจพบรูรั่ว
เพียงรูเดียวหรือหลายรู บางครั้งมีลักษณะเปCน รู พรุน คล)า ยตาขาย บางครั้งผนังกั้น สวน
septum premium ยาวกวาปรกติ เกิดเปCนลักษณะ aneurysm เคลื่อนที่ไปมา อาจพบเปCน
ความผิดปรกติเดี่ยว หรือรวมกับความผิดปกติอื่น ๆ
Atrail supstal defect: ASD
21
รูปที่ 4-3 แสดงรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห)องบน
ที่มา : http://med.wikidot.com/congenital-heart-disease
ตำแหนงของรูรั่วที่ผนังกั้นเอเตรียมแบงออกเปCน 4 ชนิด ได)ดังนี้
1. Ostium primum (ASD1) มีทางเปEดที่ผนังกั้นบริเวณสวนลางของหัวใจห)องบน
ขวาและซ)าย ซึ่งมักเกี่ยวข)องกับความผิดปกติขอลิ้นหัวใจไมตรัล (mitral valve)
2. Ositum msecundum (ASD2) มีทางเปEดที่บริเวณสวนกลางของหัวใจบนขวา
และซ)ายเปCนความผิดปกติที่เกิดจากชองโอเวเล (foramen ovale) ไมปEด
3. Sinus venosus defect มีทางเปEดที่ส วนบนสุดของผนังกั้นหัวใจ ใกล)รอยตอ
ระหวางหลอดเลือดดำซุพพีเรีย เวนา คาวา (superior vena cava) และหัวในห)องบนขวา
ซึ่งมักเกิดรวมกับความผิดปกติของหลอดเลือดดำพัลโมนารี (Pulmonary vien) แขนงสูปอด
กลีบบนขวามาตอที่หัวใจห)องบนขวา
4. Coronary sinus ASD เปCน ASD ที่มีรูรั่วอยูทางด)านลางและคอนมาทางด)านหน)า
เล็กน)อยตอ fossa ovalis และอาจขยายไปตามความยาวของ coronary sinus ไปถึงรูเปEด
ASD
พยาธิสรีรภาพ
เลือดแดงในหัวใจห)องบนซ)ายมีความดันสูงกวาด)านขวาจะถูกบังคับให)ไหลผานตรง
ทางรูรั่วที่ผิดปกติเข)าไปในหัวในห)องบนขวา และไหลลงสูหัวใจห)องลางขวาเปCนผลให)เลือดไหล
ลัดวงจรจากซ)ายไปขวา (Left-to-Right Shunt) มีผลทำให)หัวใจห)องบนขวาทำหน)าที่เพิ่มขึ้น
เนื่องจากมีการไหลของเลือดแดง (Oxygenated blood) เพิ่มขึ้น จะทำให)หัวใจห)องบนขวา
และห)องลางขวาโตและขยายตัวขึ้น เมื่อเลือดที่จำนวนมากกวาปกตินี้ไหลผานออกสูหลอด
เลือดในปอดเปCนเวลานานนับป• จะทำให)หลอดเลือดในปอดชั้น media หนาตัวขึ้น เปCนการ
เพิ่มแรงต)านที่ปอดเพื่อให)เลือดไหลผานปอดน)อยลง แตขณะเดียวกันหัวใจห)องลางขวาต)อง
ออกแรง บีบตัวมากขึ้น เพื่อดันเลือดจำนวนที่มากขึ้นออกไปให)ได)หมด ทำให)ลิ้นพัลโมนิค
(Pulmonic valve) ปEดแรงขึ้น และถ)าลิ้นนี้กั้นเลือดจำนวนมากสู)กับแรงต)านในปอดไมไหวก็
จะเกิดภาวะลิ้นพัลโมนิครั่ว หรือลิ้นไตรคัสปEค (Tricuspid valve) รั่วตามมาได)
ในทารกเกิ ด ใหมจะไมเกิ ด เลื อ ดไหลลั ด วงจรจากซ) า ยไปขวามากเทาในเด็ กโต
เนื่องจากหัวใจห)องลางขวามีกล)ามเนื้อหนาและคลายตัวยังไมดี รวมทั้งผนังหลอดเลือดแดง
ฝอยในปอดก็ยังหนาอยู ตอเมื่ออายุมากขึ้นผนังหลอดเลือดแดงฝอยบางลง แรงต)านของปอด
22
น)อยลงประกอบกับผนังหัวใจห)องลางซ)ายเริ่มหนาตัวขึ้นกวาด)านขวา และหัวใจห)องลางขวามี
กล)ามเนื้อบางลงและคลายตัวดีขึ้น เมื่อนั้นเลือดจะไหลลัดวงจรจากซ)ายไปขวาเพิ่มขึ้น
อาการ อาการแสดง และการตรวจพบ
Primum ASD ในรายที่มี Mitral insufficiency รุนแรง ปานกลาง และรุนแรงมาก
จะทำให)เกิดภาวะหัวใจวายตั้งแตอายุน)อย ๆ ภายในขวบป•แรก มีความดันในหลอดเลือดแดง
ของปอดสูง และมีการติดเชื้อในปอดบอย ๆ ตรวจรางกายพบหัวใจซีกซ)ายโต บริเวณทรวงอก
พบ hyperactive precordium ฟ^งได)เสียง S2 ดังกวาปกติ ฟ^งได) murmur ที่ apex และ
อาจฟ^งได) murmur ได)ที่ pulmonic area
Secundum ASD และ Sinus venosus ASD เด็กเล็กไมแสดงอาการ แม)ว า ASD
จะมีขนาดใหญ เนื่องจากปริมาณ Left-to-Right Shunt เกิดน)อย ในเด็กโตที่มี ASD ขนาด
ปานกลางขึ้นไป รวมกับการมีความดัน ในหลอดเลื อดแดงของปอดสูง ผู)ปSวยจะมีอาการ
เหนื่อยงายเวลาออกกำลังกาย มีภาวะหัวใจวาย การตรวจรางกายโดยการฟ^งพบ murmur
ในเด็กอายุมากกวา 2 ป• เปCนชนิด systolic ejection murmur บริเวณขอบซ)ายสวนบนของ
กระดู กอก (left upper sternal border) คลำไมพบ thrill ถ) า เกิ ด Left-to-Right Shunt
มาก ปริ ม าณเลื อ ดไหลผาน tricuspid valve จำนวนมาก จะเกิ ด เสี ย ง mid-diastolic
murmur ฟ^งชัดบริเวณขอบซ)ายสวนลางของกระดูกอก (left lower sternal border)
การเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีทรวงอก
Primum ASD พบหัวใจซีกซ)ายและซีกขวาโต หลอดเลือดแดงของปอดมีขนาดใหญ
ขึ้น และหลอดเลือดแดงในปอดมีจำนวนเพิ่มขึ้น
Secundum ASD และ Sinus venosus ASD มักไมพบความผิดปกติ ถ)ารูรั่วขนาด
กลางและขนาดใหญจะพบเอเตรียมขวาโต หลอดเลือดแดงใหญมีขนาดใหญขึ้น เพราะมีเลือด
ผานมาก และซีกขวาโต หลอดเลือดแดงของปอดมีขนาดใหญขึ้น
การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ/าหัวใจ
Primum ASD พบเอเตรียมขวาและซ)า ยมี enlargement รวมทั้งเวนตริเคิ ล ขวา
และซ)ายมี hypertrophy
Secundum ASD เอเตรียมขวาและซ)ายมี enlargement และมี first degree A.V
block รวมทั้งเวนตริเคิลขวามี hypertrophy
การเปลี่ยนแปลงจากการตรวจ Echocardiogram
Primum ASD พบตำแหนงรูรั่ ว ความผิดปกติ ที่ mitral valve เอเตรียมและเวนตริ เคิ ลทั้ ง
ด)านขวาและซ)ายโต
Secundum ASD พบเอเตรียมและเวนตริเคิลขวาโต บอกตำแหนงของรูรั่ว และ
ขนาดของรูรั่ว
23
จากการตรวจสวนหัวใจ (Cardiac catheterization)
พบความเข)มข)นของออกซิเจนในเลือดของเอเตรียมขวาและเวนตริเคิลขวาเพิ่มขึ้นใน
Primum ASD จะพบลักษณะของ mitral valve และเวนตริเคิลซ)าย เปCนลักษณะคล)ายคอ
หาน เรียกวา goose neck deformity
การดูแลรักษา
1. ให)การดูแลเรื่องการเจริญเติบโตและให)ภูมิคุ)มกันเหมือนเด็กปกติทั่วไป
2. การรั กษาทางยา เมื ่ อเกิ ดภาวะหั วใจวาย หรื อเยื ่ อหุ ) มหั วใจอั กเสบ (Bacterial
endocarditis) และควรให)ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมเมื่อเด็กอยู ในภาวะที่จะมีแบคทีเรียใน
โลหิต (Bacteremia) หรือต)องผาตัด
3. การรั ก ษาทางการผาตั ด ในวั ย กอนเข) า โรงเรี ย นคื อ อายุ ป ระมาณ 2-4 ป•
(Friedman, 1982) หรือทำกอนถ)าเด็กมีอาการ ซึ่งการผาตัดจะทำโดยการเย็บปEดขอบของ
ผนังกั้นที่ พิ การนั้ นเข) าด)วยกัน หรื อนำชิ ้นสวนของเยื ่ อหุ )มหัวใจ (Pericardial or dacron
patch) มาเย็บปEดสวนที่พิการนั้น ในกรณีที่ความพิการมีขนาดกว)างมาก
3. การพยาบาลเด็กและวัยรุนโรคหัวใจ Ventricular Septal Defect: VSD
ความหมาย
Ventricular Septal Defect (VSD) หมายถึ ง โรคหั ว ใจพิ การแตกำเนิด ชนิ ดไมมี
อาการเขียว ที่มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห)องลาง รูรั่วระหวางหัวใจห)องลาง ระหวางเวนตริเคิล
อาจเกิดในตำแหนงใดก็ได) อาจพบเพียงรูเดียว หรือหลายรูรวมกัน ขนาดตางๆกัน และอาจ
เปCนความผิดปรกติที่เกิดขึ้นเพียงอยางเดียว หรือเกิดขึ้นรวมกับความผิดปกติอื่นๆ ของหัวใจ
เชน Tetralogy of Fallot , transportation of the great vessels ( arteries ) เปCน
ต)น เปCนโรคหัวใจที่พบได)บอยที่สุด ในบรรดาโรคหัวใจพิการแตกำเนิด พบมากในเพศหญิง
มากกวาเพศชายเล็กน)อย และพบได)บ อยในกลุ มที่มีความผิดปรกติของโครโมโซม เชน
24
trisomy 21 , 18 , 13 และในกลุ มที ่ ม ี ค วามผิ ด ปรกติ น อกหั ว ใจ เช น maternal
alcoholism
รูปที่ 3-3 แสดงรูรั่วที่ผนัง
กั้นหัวใจห)องลาง
ที่มา :
Ventricular Septal Defect
http://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php?title=Cardiovascular
_System_ -
_Ventricular_Septal_Defects
พยาธิสภาพ
โดยปกติความดันและความต)านทานในวงจรเลือดของปอด (RV) จะต่ำกวาวงจร
เลือดของรางกาย (LV) เมื่อเกิดรูรั่วที่ผนังกั้นเวนตริเคิล จึงทำให)เกิดการไหลลัดวงจรของ
เลือดจากเวนตริเคิลซ)ายไปยังเวนตริเคิลขวา ( left to right shunt ) ชนิดของรูรั่ว แบง
ตามตำแหนงของรูรั่วได)เปCน 4 ชนิด ดังนี้
1. Type I (supracrustal VSD หรือ Subpulmonary VSD หรือ outlet VSD) เปCน
ชนิดของ VSD ที่พบรูรั่วตรงตำแหนงใต) pulmonic valve ถ)ามองจากหัวใจห)องลางขวา คือ
ตรงตำแหนง infundibular septum ทำให)เกิดการ prolapse ของ aortic valve จึงทำให)
เกิดลิ้นหัวใจ aortic รั่ว (aortic insufficiency หรือ aortic regurgitation)
2. Type II (Infracristal VSD หรือ Perimembranous VSD) เปCนชนิดของ VSD
ที่พบรูรั่วตรง
25
ตำแหนง membranous septum ซึ่งเปCนผนังที่บางและมีบริเวณเล็กๆ อยูใต) aortic valve
ตอไปยังด)านขวาของ tricuspid valve เปCนชนิดที่พบบอยที่สุดของผู)ปSวย VSD ถ)าตำแหนงรู
รั่วขยายไปด)านหลัง จะเกิดการตีบของสวนใต) aortic valve ทำให)เลือดออกสู aorta น)อยลง
ถ)ารูรั่วขยายไปด)านหน)าจะเกิดการตีบของบริเวณสวนใต) pulmonic valve และเกิด
overriding of aorta
3. Type III (atrioventricular canal type VSD หรื อ inlet VSD) เปC น ชนิ ด ของ
VSD ที่มีรูรั่วอยูใต) tricuspid valve และตอเนื่องไปยังบริเวณที่ลิ้นหัวใจเกาะ อาจขยายไปถึง
membranous septum ซึ่งพบวา his bundle ของ conduction system วิ่งผานขอบลาง
และด)านหลังตอรูรั่ว VSD
4. Type IV (muscular VSD) เปC น ความผิ ด ปรกติ ท ี ่ บ ริ เ วณผนั ง กั ้ น ส วนที ่ เ ปC น
กล)ามเนื้อ มักพบรูรั่วหลายรู
นอกจากนี้ VSD ยังแบงออกเปCนกลุมๆ ตามขนาดของรูรั่วเปCน 3 กลุมใหญๆ ดังนี้
1. VSD ขนาดเล็ก รูรั่วมีขนาด 0.5 ตารางเซ็นติเมตร/พื้นที่ผิวกาย 1 ตารางเมตร
การมี VSD ขนาด
เล็ก ทำให)เลือดไหลลัดจากเวนตริเคิลซ)ายไปเวนตริเคิลขวาไมสะดวก เปCนผลให)มีปริมาณ
เลือดที่ไหลลัดผานรูรั่วจำนวนน)อย สงผลให)อัตราการไหลของเลือดที่ผ านปอดตอปริมาณ
เลือดที่ออกสูรางกาย
2. VSD ขนาดปานกลาง รูรั่วมีขนาดมากกวา 0.5 ตารางเซ็นติเมตร/พื้นที่ผิวกาย 1
ตารางเมตร
หรือขนาดเส)นผานศูนยTกลางประมาณครึ่งหนึ่งของรูเปEดของเอออรTต)า ความดันในเวนตริเคิล
ขวาต่ำกวาเวนตริเคิลซ)าย แตสูงกวาปกติ ทำให)มีการไหลลัดของเลือดผานรูรั่วปานกลาง
3. VSD ขนาดใหญ รูรั่วมีขนาดมากกวา 1 ตารางเซ็นติเมตร/พื้นที่ผิวกาย 1 ตาราง
เมตร หรือ VSD
ขนาดใกล)เคียงกับเส)นผานศูนยTกลางของรูเปEดของเอออรTต)า ความดันในเวนตริเคิลขวาและ
เวนตริเคิลซ)ายใกล)เคียงกัน ทำให)เกิด left to right shunt มาก
การไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภT ไมทำให)เด็กที่มีความพิการมีรูรั่วติดตอระหวาง
หัวใจห)องลางซ)ายและขวาเกิดอันตรายแม)จะมีขนาดใหญ ทั้งนี้เพราะมีแรงต)านทานของเส)น
เลือดที่ไปปอดสูงทำให)จำกัดการไหลลัดวงจรของเลือดจากซ)ายไปขวา เมื่อเด็กเกิด แล)ว
ความสำคั ญ ของเลื อ ดไหลลั ด วงจรจากซ) า ยไปขวา ขึ ้ น อยู กั บ ขนาดความผิ ด ปกติ และ
อัตราสวนของแรงต)านทานของหลอดเลือดทั่วรางกายกับหลอดเลือดในปอด
ความดันในหัวในห)องลางซ)ายมากกวาด)านขวา เลือดจึงผานรูรั่วที่เปEดจากซ)ายไปขวา
ถ) า ความพิ ก ารมี ข นาดเล็ ก และอยู ต่ ำ หรื อ อยู ในที ่ ใ ดของผนั ง กั ้ น กล) า มเนื ้ อ (Muscular
26
septum) จะมีเลือดดีจำนวนน)อย ผานจากหัวใจห)องลางซ)ายไปขวา พวกที่มีความพิการกว)าง
มั กพบในสวนบนหรื อเกิ ด ในสวนเมมเบรนั ส ของผนั งกั ้ น หั ว ใจห) อ งลาง (Membranous
septum) เลือดดีจำนวนมากจะไหลลัดวงจรจากหัว ใจห) องลางซ) ายไปขวาไปสู ปอด เพื่ อ
แลกเปลี่ยนออกซิเจน แล)วไหลสูหัวใจห)องบนซ)าย ลงสูหัวใจห)องลางซ)าย ซึ่งต)องทำงานเพิ่ม
มากขึ้นบีบตัวให)เลือดสวนหนึ่งออกไปสูระบบไหลเวียนโลหิตทั่วรางกายและอีกสวนหนึ่งผาน
รูรั่วกับเข)าหัวใจห)องลางสุดอีก กล)ามเนื้อหัวใจห)องลางซ)ายจึงโตกวาปกติ
เมื่อเลือดลัดวงจรจากซ)ายไปขวานาน ๆ เข)า ถ)าแรงต)านทานของหลอดเลือดพัลโม
นารีสูงกวาแรงต)านทานของหลอดเลือดทั่วรางกายจะทำให)มีการไหลกลับของเลือด (Reversal of
Flow) คือ แทนที่เลือดจะไปสูปอด เลือดจะลัดวงจรไหลย)อนผานชองเปEดจากหัวใจห)องลาง
ขวาไปสูหัวใจห)องลางซ)าย (Right to Left Shunt) ปรากฏการณTนี้เรียกวา Eisenmenger's
syndrome ทำให)เด็กมีตัวเขียวได)
อาการ อาการแสดงและการตรวจพบ
อาการและอาการแสดงขึ้นอยูกับขนาดของรูรั่ว ความต)านทานของหลอดเลือดแดง
ในปอด ตำแหนงของรูรั่ว และปริมาณเลือดที่ไหลลัดจากเวนตริเคิลซ)ายไปขวา ดังนี้
VSD ขนาดเล็ก มักไมมีอาการผิดปกติ มักตรวจพบจากการที่มารักษาด)วยสาเหตุ
อื่นๆ โดยจะฟ^งเสียงหัวใจได)ยินเสียงผิดปกติ เชน ฟ^งได) pansystolic murmur grade 35/6 หรือคลำ systolic thrill ได)บริเวณขอบซ)ายของกระดูกอกระหวางซี่โครงที่ 3-4
VSD ขนาดปานกลาง เด็กจะมีอาการเหนื่อยงาย ดูดนมแล)วเหนื่อยมากจนต)องพัก
บอยๆ มีเหงื่อออกมาก ตัวเล็ก น้ำหนักน)อย หรืออาจเลี้ยงไมโต มีอาการแสดงของภาวะหัวใจ
วาย มีอาการของการติดเชื้อในทางเดินหายใจบอยๆ ตรวจรางกาย คลำได) systolic thrill ที่
บริเวณขอบซ)ายของกระดูกอก มี precordial impulse ที่แรงบริเวณทรวงอกซ)าย ฟ^งเสียง
หัวใจได)เสียง S1 ปกติ S2 ดังกวาปกติ และได) pansystolic murmur บริเวณที่คลำพบ
thrill
VSD ขนาดใหญ เด็กจะมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยงายมาก มีอาการแสดงของภาวะ
หัวใจวายตั้งแตอายุ 1 เดือน อาจมีอาการเขียวขณะร)องไห) การตรวจรางกาย พบทรวงอก
ด)านซ)ายโปSงนูน ในเด็กอายุมากกวา 6 เดือน สามารถคลำได) systolic thrill และฟ^งได)
systolic ejection murmur บริ เ วณขอบซ) า ยตอนกลางของกระดู ก อกและ diastolic
rumbling murmur ที่ apex ถ)าตรวจพบ right ventricular heaving แสดงวามีเวนตริเคิล
ขวาโต จากการมีความดันในเวนตริเคิลขวาสูง เสียง murmur ที่ฟ^งได)จะเบาลง แสดงวา
ความดันในเวนตริเคิลขวาสูงขึ้นใกล)เคียงกันเวนตริเคิลซ)าย อาจเกิดการไหลลัดของเลือดจาก
เวนตริเคิลซ)ายไปขวา หรือขวาไปซ)ายก็ได) เรียกวา bidirectional flow
27
การเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีทรวงอก
VSD ขนาดเล็ก หัวใจมีขนาดปกติ หลอดเลือดในปอดปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน)อย
VSD ขนาดปานกลาง มักมีหัวใจโต หลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้น เวนตริเคิลซ)ายโต
VSD ขนาดใหญ หัวใจโตมาก หลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นมาก main pulmonary
artery segment มักจะโต เอเตรียมและเวนตริเ คิลซ)ายโต เวนตริเคิลขวาโต ในรายที่ มี
Eisenmenger complex ขนาดของหัวใจไมโต แตมีลักษณะของเวนตริเคิลขวาโต
การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ/าหัวใจ
VSD ขนาดเล็ก คลื่นไฟฟJาหัวใจปกติ
VSD ขนาดปานกลาง พบเวนตริเคิลซ)ายโต
VSD ขนาดใหญ พบเวนตริ เ คิ ล ซ) า ยและขวาโต ถ) าในรายที ่ ม ี ภาวะ Eisenmenger
complex จะมีเวนตริเคิลขวาโต
การเปลี่ยนแปลงจากการตรวจ Echocardiogram
ชวยบอกขนาดและตำแหนงของรูรั่ว บอกความแตกตางของความดันในเวนตริเคิล
ขวาและซ)าย ซึ่งนำมาใช)ในการประเมินความดันในปอด
จากการตรวจสวนหัวใจ (Cardiac catheterization)
จะพิจารณาในรายที่จะทำการผาตัดปEดรูรั่ว หรือมีป^ญหาในการวินิจฉัย เปCนการ
ตรวจหาความเข)มข)นของออกซิเจนในเลือด ซึ่งพบวาในเวนตริเคิลขวามีคาความเข)มข)นของ
ออกซิเจนในเลือดสูงกวาปกติ ความดันในเวนตริเคิลขวาและหลอดเลือดในปอดสูงกวาปกติ
การฉีดสารทึบรังสีทำให)บอกตำแหนงของรูรั่วได)
การรักษา
1. ดูแลสุขภาพทั่วไปให)เด็กมีสุขภาพอนามัยที่ดี ระมัดระวังและปJองกันการติดเชื้อ
ที่เยื่อบุหัวใจ
กลาวคือ การดูแลสุขภาพอนามัยของปาก ฟ^น เพื่อปJองกันฟ^นผุและปJองกันการติดเชื้อของระบบ
ทางเดินหายใจ
2. การรักษาเมื่อมีภาวะหัวใจวาย โดยการให)ยา digitalis, diuretic,
vasodilator, และ
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)
3. การรักษาด)วยการผาตัด ผาตัดชวยประทังอาการ (Palliative surgery) คือการ
ทำ Pulmonary artery binding เพื่อที่จะลดปริมาณเลือดที่ไปสูปอดชั่วคราว จนกวาจะทำ
การผาตัดหัวใจเพื่อเย็บปEดรูที่พิการนั้นได) การทำผาตัดเชนนี้มักจะทำในรายที่มีความพิการ
หลายที่และทารกมีภาวะเสี่ยงเกินกวาที่จะทำการผาตัดเย็บปEดได)
28
สวนการผาจัดเย็บปEดรูที่พิการนั้น จะผาผานหัวใจห)องบนขวามากกวาผานหัวใจห)อง
ลางและเย็บสวนที่ มี ความพิ การนั ้นเข) าด)วยกัน แตในรายที่ มี ความพิ การใหญ จะใช)ส าร
สังเคราะหT เย็บปEดบริเวณนั้นโดยที่จะไมมีปฏิกิริยาตอเนื้อเยื่อบริเวณนั้น เนื่องจากเปCนสาร
ประเภท inert และเนื้อเยื่อของหัวใจจะเจริญมาปกคลุมบริเวณที่เย็บภายใน 6 เดือนหลัง
ผาตัด
ภาวะเสี่ยงจาการผาตัดขึ้นอยูกับอายุ น้ำหนัก อาการของเด็ก เชนเดียวกับขนาด
และที่ตั้งของความพิการ และภายหลังจากการผาตัดผู)ปSวยจะต)องได)รับยาปฏิชีวนะเพื่ อ
ปJองกันเยื่อหุ)มหัวใจอักเสบและรับการตรวจอยางสม่ำเสมอ
1.4 การตีบแคบของหลอดเลือดแดงเอออร0ต)า (Coarctation of aorta: CoA)
ความหมาย
โรคหัวใจที่มี การตีบ แคบของหลอดเลื อดแดงเอออรTต)า (Coarctation of aorta:
CoA) หมายถึง เปCนโรคหัวใจชนิดไมเขียว ที่เกิดจากการปEดแคบของหลอดเลือดแดงเอออรTต)า
(aorta) สวนใหญเกิดที่ aortic isthmus ใต) left subclavian artery
สาเหตุ
สาเหตุเกิดจากความพิการแตกำเนิดที่พบความพิการอื่นรวมด)วย เชน PDA VSD AS
พบในเพศชายมากกวาเพศหญิงประมาณ 2 ตอ 1 พบประมาณร)อยละ 5 ของเด็กที่เปCน
โรคหัวใจพิการแตกำเนิด อาจเปCนผลมาจากการถายทอดทางพันธุกรรม
พยาธิสภาพ
จากการที่มีการตีบแคบของหลอดเลือดแดงเออ)อต)า ทำให)เกิดความแตกตางของ
ความดันโลหิตในชวง
ซี ส โตลิ ค ระหวางสวนบนและสวนลางของลำตั ว โดยทั ่ ว ไปมั ก ไมเกิ น 30-40 mmHg
เนื่องจากมี collateral arteries เลี้ยงสวนลางรอยตีบแคบ แตอาจไมเพียงพอเวลาออก
กำลัง ทำให)ความดันโลหิตในสวนบนของลำตัวสูงขึ้นมากจากการกระตุ)น baroreceptor,
rennin-angiotensin system, circulating catecholamine ผลตอหัวใจ ทำให)เวนตริเคิล
ซ)ายมีความดันสูงขึ้นและหนาตัวขึ้น
ทิศทางการไหลของเลือดที่ผ าน ductus ขึ้นกับตำแหนงความรุนแรงของรอยตีบ
แคบ และความต) านทานของหลอดเลื อดแดงในปอด ภายหลังคลอดเวนตริเ คิ ลซ)า ยต) อง
ทำงานหนักมากขึ้นกวาขณะอยูในครรภT เมื่อมีภาวะตีบแคบของหลอดเลือดแดงเออ)อต)าที่
รุนแรง อาจเปCนเหตุให)เวนตริเคิลซ)ายทำงานล)มเหลว มีผลทำให)ความดันในเอเตรียมซ)าย
หลอดเลือดดำและแดงของปอดสูงขึ้น อาจมีผลให)เกิดภาวะ left - to - right shunt ผาน
foramen ovale นอกจากนี้เวนตริเคิลขวาต)องทำงานมากขึ้น เพื่อสงเลือดผาน ductus ไปสู
descending aorta และลำตั ว สวนลาง เมื ่ อ ductus arteriosus ปE ด หรื อมี ขนาดเล็ กลง
29
อาจทำให)เกิดภาวะ low cardiac output เนื่องจากเวนตริเคิลซ)ายไมสามารถสงเลือดไป
เลี้ยงรางกายสวนลางได)เพียงพอ
ภาวะผิดปกติที่มีการตีบแคบของเส)นเลือดเอออรTตา (Aorta) บนเอออรTติดอาช (Aortic
arch) อาจแบงออกเปCน 3 ชนิด
1. อิ น แฟนไทลT (Infantile) หรื อ พรี ด ั ค ตั ล ไทพT (Preductal type) คื อ มี รอยแคบ
ระหวางหลอดเลือดแดง ซับเคลเวียนด)านซ)าย (Left subclavian artery) และดัคตัส อาเทิรีโอ
ซัส (Ductus arteriosus) หรือเยื่ออาทีริโอซัม (Ligamentum arteriosum) ความผิดปกติ
ชนิดนี้พบบอยกวา และอาการรุนแรงมากกวาชนิดอื่น
2. โพสทTดัคตัลไทพT (Postductal type) เปCนการตีบแคบเฉพาะสวนปลายทอดัคตัส
อาเทอรีโอซัส (Ductus arteriosus)
3. จั ก ซT ต าดั ค ตั ล ไทพT (Juxtaductal type) เปC น การตี บ แคบเฉพาะที่ ท อดั ค ตั ส
อาเทอรีโอซัส
รูปที่ 6-3 แสดงการตีบแคบของหลอดเลือดแดงเอออรTต)า
ที่มา : http://med.wikidot.com/congenital-heart-disease
อาการและอาการแสดง
ผู)ปSวยที่มีอาการผิ ดปกติ ของหลอดเลือดเอออรTตาตีบ สามารถแบงอาการแสดง
ออกเปCน 2 กลุม ดังนี้
1. กลุมที่ปรากฏอาการตั้งแตแรกคลอดหรือทารก มักเปCนแบบพรีดัคตัส (Preductal
type) ซึ่งพบวาประมาณ 2/3 ของผู)ปSวยจะมีความผิดปกติของพีดีเอ และประมาณเกือบ1/3
ที่มีทางเปEดของผนังกั้นหัวใจห)องลาง (Ventricular septal defect) โดยมากจะมีอาการ
30
หัวใจวายตามมาภายใน 2-3 เดือน หรือบางรายการใน 2 สัปดาหTหลังคลอด บางรายมี
อาการของไตวายรวมด)วย
2. กลุ มที ่ ไมมี อาการจนกวาจะเปC น ผู) ใหญ มั กเปC น แบบโพสดั คตั ส (Postductal
type) มักจะมีอาการน)อย โดยมากไมทำให)เกิดภาวะหัวใจวาย และมีจำนวนไมน)อยที่ตรวจ
พบโดยบังเอิญ จากการตรวจรางกายจะพบ ชีพจรสวนบนของรางกายแรง แตที่ฟ•มอรอล
(femoral) ออนหรือไมมี ขาอาจเย็นกวาแขน การไหลเวียนไปสูสวนลางของรางกายไมดี เปCน
เหตุให)ความดันโลหิตสวนบนของรางกายสูงกวาปกติ ทำให)มีอาการปวดศีรษะ วิงเวียนเปCน
ลม เลือดกำเดาไหล เมื่อวัดความดันโลหิต จะได)ความดันโลหิตสูงอยางชัดเจน ถ)าเด็กออก
กำลังกาย ขาอาจมีอาการปวดหรือออนแรง เกิดตะคริวเนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ ซักประวัติเกี่ยวกับอาการเหนื่อยงาย และปวดขา 2 ข)างเวลาออก
กำลังกาย หรือประวัติเกี่ยวกับอาการวิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หน)ามืด หรือเปCนลม หมดสติ
อาจมีประวัติเลือดกำเดาไหล ซึ่งเปCนผลมาจากความดันโลหิตสูง หรือในบางรายอาจมีประวัติ
ภาวะหัวใจวาย
2. การตรวจรางกาย พบวา ชีพจรที่ขาทั้งสองข)างจะเบากวาที่แขน ความดันที่แขน
จะสูงกวาที่ขาทั้ง 2 ข)าง บางรายอาจคลำพบผิวหนังบริเวณสวนลางของรางกายหรือบริเวณ
ขาเย็น และฟ^งเสียง systolic ejection murmur ได)ที่ขอบกระดูกอกซ)ายตอนกลางและที่
บริเวณหลัง
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก จะพบหัวใจห)องลางซ)ายโต หลอดเลือดแดง
เอออรTตาที่อยูหน)าบริเวณที่ตีบแคบจะขยายใหญขึ้น พบลักษณะของหลอดเลือดแดงที่ปอด
เพิ่มขึ้น
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ ในเด็กแรกคลอดและวัยทารก มักจะพบ
หัวใจห)องลางขวาโต สวนเด็กโตอาจพบปกติหรือพบหัวใจห)องลางซ)ายโต
3.3 การตรวจคลื ่ น เสี ย งสะท) อ นหั ว ใจความถี ่ ส ู ง (Echocardiogram) มี
ประโยชนTในการตรวจความรุนแรงของหลอดเลือดเอออรTตาที่ตีบนี้ เชนเดียวกับตรวจหา
ความพิการของหัวใจชนิดอื่น
การรักษา
1. การรักษาด)วยยา ให)ยาควบคุมความดันเลือดในรายที่มีความดันเลือดสูง สวนราย
ที่มีอาการหัวใจวายให)ยาดิจิทาลิสและยาขับป^สสาวะ และอาจพิจารณาให) prostaglandin
E1 เพื่อเปEดหลอดเลือด ดักตัส อาเทอรTริโอซัส ในรายที่มีอาการรุนแรงกอน แล)วจึงพิจารณา
แก)ไขรอยตีบแคบโดยการผาตัด
31
2. การรักษาด)วยการผาตัด จะผาตัดสวนที่แคบออก และนำปลายทั้งสองข)างที่ถูก
ตัดออกมาเย็บเชื่อมติดกัน (End To End anastomosis) คือ ใช)วัสดุผนังหลอดเลือดเทียม
ตกแตงเนื้อเยื่อสวนที่ตีบแคบ ถ)าสวนตีบแคบนั้นยาวไมสามารถตัดออกได)หรือทำเปCนทาง
เบี่ยง ถ)าเด็กมีอาการไมมาก จะพิจารณาผาตัดเมื่ออายุ 3-5 ป• เพราะจะทำให)เกิดความดัน
เลือดสูงในระยะหลังน)อยลง หรือพิจารณาทำกอนความดันซิสโตลิกสูงเกิน 140 มิลลิเมตร
ปรอท หรือเมื่อความดันซิสโตลิกระหวางแขนและขาตางกันมากกวา 20 มิลลิเมตรปรอท แต
ในรายที่มีอาการรุนแรงจะทำผาตัดภายใน 1 ถึง 24 ชั่วโมง หลังจากผาตัดให)ยาควบคุมความ
ดันเลือดตออีกเปCนระยะเวลาหลายเดือน เนื่องจากอาจมีความดันเลือดสูงได)ในบางราย
3. การรักษาด)วยบอลลูน (Balloon valvuloplasty) นิยมทำในเด็กโต โดยใสสาย
สวนที่มีบอลลูนตรงสวนปลาย ขยายสวนติดแคที่เปCนชวงสั้น ๆ และให)มีความและไมมีความ
ผิดปกติอื่น ๆ
1.5 การตีบของลิ้นพัลโมนารี่ (Pulmonary Stenosis: PS)
ความหมาย
การตีบของลิ้นพัลโมนารี่ (Pulmonary Stenosis: PS) หมายถึง การตีบแคบของ
ชองทางที่จะนำเลือดออกจากหัวใจห)องลางขวาไปยังหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ พยาธิสภาพ
เกิดบริเวณตัวลิ้นหัวใจหรือระดับเหนือหรือใต)ลิ้นหัวใจ หรือสวนปลายของหลอดเลือดแดงพัล
โมนารี่ สวนใหญเกิดที่บริเวณลิ้นพัลโมนารี่มากที่สุด อาจเกิดรวมกับโรคหัวใจพิการแตกำเนิด
ชนิดอื่นก็ได) พบประมาณร)อยละ 6-8 ของโรคหัวใจพิการแตกำเนิดทั้งหมด
พยาธิสภาพ
เมื่อมีการตีบแคบของลิ้นพัลโมนารี่ จะทำให)เลือดที่ไหลเวียนมีการเปลี่ยนแปลงมาก
น)อยตามสัดสวนของการอุดตัน รางกายจะปรับตัวทำให)กล)ามเนื้อหัวใจห)องลางขวาหนาตัว
ขึ้น มีผลให)ความดันในหัวใจห)องลางขวาสูงขึ้น และมีขนาดโตขึ้น ในขณะที่ความดันในหลอด
เลือดแดงพัลโมนารี่บริเวณสวนที่อยูหลังการอุดตันจะมีความดันต่ำลง เลือดจากหัวใจห)องบน
ขวาและโรคหัวใจห)องลางขวาได)ไมสะดวก หัวใจห)องบนขวาจึงมีขนาดโตและผนังหนาขึ้น
ด)วย ในรายที่มีการตีบรุนแรงมาก ทำให)หัวใจห)องบนขวาสูงกวาหัวใจห)องบนซ)าย จนเกิดการ
32
ไหลเวียนเลือดลัดวงจร จากหัวใจห)องบนขวาไปยั งหัวใจห) องบนซ)า ยผานทาง foramen
ovale ที่ทำให)เกิดอาการเขียวได)
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดง อาจไมมีอาการ จนมีอาการเขียวเล็กน)อย และมีหัวใจวาย
ขึ้นกับความรุนแรงของการตีบแคบของลิ้นพันโมนารี่ อาการแสดงที่พบมีดังนี้
1. ตีบแคบน)อย รางกายจะปรับตัวทำให)กล)ามเนื้อหัวใจห)องลางขวาหนาตัวขึ้น เด็ก
จะไมคอยมีอาการแตตรวจพบ ejection systolic murmur บริเวณลิ้นพัลโมนารี่ ได)ยินชัด
บริเวณสวนบนของกระดูกอกด)านซ)ายและอาจมี systolic thrill รวมด)วย
2. ตีบแคบปานกลาง ในระยะ 2 ถึง 3 ป•แรก เด็กจะไมมีอาการ เมื่อโตขึ้นจะมีอาการ
หายใจลำบาก และเหนื่อยงายเมื่อออกกำลัง ฟ^งเสียงได)ยิน systolic murmur เสียง 2 แยก
ได) (Split) และอาจได)ยินเสียง ejection click เพราะลิ้นพัลโมนารี่ปEดช)า
3. ตีบมาก ในเด็กเล็กอาจมีอาการหัวใจวายด)านขวา หรือมีอาการเขียวเล็กน)อย
สวนเด็กโตอาจมีอาการเหนื่อย เขียว โดยทั่วไปเด็กจะมีอาการหายใจลำบากและเหนื่อยงาย
แม)ออกกำลังกายเบา ๆ และถ)าออกกำลังกายหนัก อาจทำให)หน)ามืด เปCนลม หมดสติและ
เสียชีวิตได) อาจมีอาการเจ็บหน)าอกเมื่อออกแรง เปCนลมบอย การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
ปกติ ฟ^งได)ยินเสียง systolic murmur และ ejection click ได)ที่ขอบบนซ)ายของกระดูกอก
ได)ยินเสียงสองกว)างขึ้น
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ ซักประวัติอาการแสดงผิดปกติ อาการเหนื่อยงาย หายใจลำบาก
หน)ามืด เปCนลม
2. การตรวจรางกาย อาจตรวจพบ ejection systolic murmur บริเวณลิ้นพัลโมนา
รี่ ได)ยินชัดบริเวณสวนบนของกระดู กอกด) านซ)าย อาจมี systolic thrill เสียง 2 แยกได)
(Split) และอาจได)ยินเสียง ejection click ขึ้นกับความรุนแรงของการตีบ
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก ตีบแคบเล็กน)อย พบปกติ หากตีบแคบมาก
จะพบ หัวใจห)องขวาโต (Right-sided cardiac enlargement) และตรวจพบเส)นเลือดใน
ปอดผิดปกติ (Decreased peripheral pulmonary vascular).
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ อาจพบลักษณะปกติจนถึงตีบแคบเล็กน)อย
33
ปานกลาง และรุ น แรง และพบกล) า มเนื ้ อ หั ว ใจห) อ งล างขวาโต (right ventricular
hypertrophy)
3.3 การตรวจคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจความถี่สูง (Echocardiograms) ชวย
ในการตรวจยืนยันการวินิจฉัย สามารถระบุตำแหนงตีบแคบ
3.4 การตรวจสวนหัวใจ (Cardiac catheterization) ชวยแสดงภาพ
ตำแหนงการตีบแคบลิ้นพัลโมนารี่ ให)ชัดเจน และพบความดันในหัวใจหล)องลางขวาสูงกวา
ปกติ
การรักษา
การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของการตีบ ในรายที่ตีบเล็กน)อย ไมต)องการรักษา ออก
กำลังกายได)ตามปกติที่ ให)การดูแลแบบประคับประคอง แตต)องเน)นการดูแลให)มีสุขอนามัยที่
ดี ปJองกันการติดเชื้อโดยเฉพาะเมื่อไปทำฟ^น ควรได)รับยาปฏิชีวนะ แตหากมีอาการรุนแรง
ต)องรับการรักษาดังนี้
1. การรักษาด)วยยา ถ)ามีอาการตีบแคบรุนแรง มีอาการมาก ให) Prostaglandin E1
เพื่อชวยไมให)หลอดเลือด ดักตัส อาเทอรTริโอซัส ปEด ชวยให)มีเลือดไปฟอกปอดเพิ่ม และให)
ยาขับป^สสาวะและดิจิทาลิสรวมในรายที่มีอาการหัวใจวาย
2. การรักษาด)วยการผาตัด ในรายที่มีการตับเล็กน)อย ไมต)องผาตัด การผาตัดจะทำ
ในรายที่มีอาการหัวใจวายและพบวามีการตีบมาก หรือในเด็กโตที่มีอาการเหนื่อย เปCนลม
และตรวจพบมีการตีบแคบปานกลาง และในเด็กเล็กทุกรายที่พบวามีการตีบมาก ถ)าการตีบ
เกิดจากกล)ามเนื้อ infundibular หนา จะตัดชิ้นเนื้อสวนที่หนายื่นขวางทางไหลเวียนเลือด
ออกเปCนรูปกรวย (infundibulectomy) เพื่อขยายหลอดเลือดให)เลือดผานไปปอดดีขึ้น ถ)า
ยังไมพอก็จะขยายหลอดเลือดแดงพันโมนารี่ โดยใช) pericardium ของเด็กเอง แตถ)าตีบ
รุนแรงและทำบอลลูนไมได)ผล จะแก)ด)วยวิธี Rastelli procedure เปCนการนำ homograft
with valve มาทำเปCนทางเบี่ยงของทางเดินเลือด ตอเปCนทางระหวางหัวใจห)องลางขวาและ
หลอดเลือดแดงพันโมนารี่ นำเลือดออกผานไปยังปอด
3. การรักษาด)วยบอลลูน ทำในรายที่มีความดันในหัวใจห)องลางขวาและหลอดเลือด
แดงพันโมนารี่แตกตางเกินกวา 50 มิลลิเมตรปรอท อาจใช)บอลลูนลูกเดียวหรือคู ขยาย
บริ เ วณที่ ตี บ โดยการใสสายสวนที ่ ส วนปลายของสายสวนมี บ อลลู น อยู เข) าไปทางหั ว ใจ
ด)านขวา ให)สวนปลายของสายสวนที่มีบอลลูนอยูตรงตำแหนงที่ตีบ หลังจากนั้นทำให)บอลลูน
พองออก เพื่อขยายสวนที่ตีบ
ภาวะแทรกซ)อน
34
การตีบน)อย ผู)ปSวยจะไมมีอาการ สามารถมีชีวิตอยูได)ใกล)เคียงคนปกติ แตต)องระวัง
และปJองกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ สวนในรายที่มีการตีบปานกลางอาจมีอาการของลิ้นหัวใจ
ตีบมากขึ้นเมื่อมีอายุมากขึ้น และในรายที่ตีบรุนแรงอาจทำให)เสียชีวิตจากหัวใจด)านขวาวาย
ตั้งแตแรกเกิดหรือเมื่อโตขึ้น
1.6 การตีบแคบของลิ้นเอออร0ติก (Aortic Stenosis: AS)
ความหมาย
การตีบแคบของลิ้นเอออรTติก (Aortic Stenosis: AS) หมายถึง การอุดตันของ
ทางเดินของเลือดออกจากหัวใจห)องลางซ)าย เกิดบริเวณลิ้นเอออรTติก ตำแหนงที่พบการตีบ
บอยที่สุด คือ สวนที่ต่ำกวาตัวลิ้น คือ บริเวณทางออกของหัวใจห)องลางซ)าย
พยาธิสภาพ
เมื่อมีการตีบของลิ้นเออรTติก ทำให)การไหลเวียนเลือดจากหัวใจห)องลางซ)ายไปสู
หลอดเลือดแดงเอออรTต)าลดลง การไหลเวียนเลือดช)าลง หัวใจห)องลางซ)ายต)องบีบตัวแรง
และนานขึ้น ผนังหัวใจหนาขึ้น ความดันไดแอสโตลิกและความดันเลือดในปอดสูงขึ้น การ
กำซาบของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ลดลง ทำให)กล)ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเสียชีวิตได)
อาการและอาการแสดง
การตีบแคบเล็กน)อยผู)ปSวยจะไมมีอาการผิดปกติ การเจริญเติบโตและพัฒนาการเปCน
ปกติ หากมีการตีบแคบมาก ผู)ปSวยเด็กเล็กจะมีอาการแสดงของเลือดออกจากหัวใจลดลง
ได)แก ชีพจรเบา หัวใจเต)นเร็ว ความดันเลือดต่ำ ดูดนมลดลง สวนเด็กโต จะมีอาการเหนื่อย
หอบ ออนเพลีย เหงื่อออก เจ็บหน)าอก และหมดสติ ตรวจรางกายพบเสียงฟูSที่บริเวณลิ้น
เออรTติก ชีพจรมีลักษณะขึ้นช)าเบา และลงช)ากวาปกติ
การวินิจฉัย
1. การซั ก ประวั ติ ซั ก ประวั ต ิ อ าการผิ ด ปกติ เชน ดู ด นมลดลง เหนื ่ อ ย หอบ
ออนเพลีย เหงื่อออก เจ็บหน)าอก และหมดสติ เปCนต)น
2. การตรวจรางกาย ตรวจรางกายพบเสียงฟูSที่บริเวณลิ้นเออรTติก ชีพจรมีลักษณะ
ขึ้นช)าเบา และลงช)ากวาปกติ
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก อาจพบขนาดของหัวใจปกติ หัวใจห)องลาง
ซ)ายโตขึ้น prominent ascending aorta
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ พบมีผนังหัวใจห)องลางซ)ายหนา ตัว T wave
กลับหัว
35
3.3 การตรวจคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจ พบลิ้นเอออรTติกตีบรวมกับมีหัวใจ
ห)องลางซ)ายโต
3.4 การตรวจสวนหัวใจ ถ)ามีการตีบรุนแรงจะพบความดันในหลอดเลือด
แดงเอออรTต)าสูงผิดปกติ พบความยืดหยุนในหัวใจห)องลางซ)ายลดลง แตความดันในหัวใจห)อง
บนซ)ายและหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้น ซึ่งสวนมากเด็กที่มีอาการรุนแรงจะสวนหัวใจเพื่อการ
รักษาโดยการทำ Balloon valvuloplasty มากกวาการทำเพื่อการวินิจฉัย
การรักษา
1. การรักษาด)วยยา โดยให)ยาในกลุมของ Beta-Blocker หรือ Calcium Channel
blocker เพื่อลดภาวะหัวใจโต กอนที่จะแก)ไขความผิดปกติของลิ้นหัวใจ
2. การรั กษาด) ว ยการผาตั ด โดยการใสบอลลู นผาตั ด ตกแตงลิ ้น หัว ใจเอออรTติก
(Aortic valvulotomy หรื อ Aortic valvuloplasty) และผาตั ด เปลี ่ ย นลิ ้ น หั ว ใจ ซึ ่ ง การ
ผาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ อาจทำให)ขนาดของหัวใจห)องลางซ)ายกลับมาเปCนปกติได) หลังการ
ตกแตงลิ้นหัวใจแล)ว ลิ้นหัวใจจะกลับมาตีบอีกได) ต)องได)รับการผาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
การพยาบาล
ข)อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1
เนื้อเยื่อของรางกายมีโอกาสได)รับออกซิเจนไมเพียงพอ เนื่องจากประสิทธิภาพการ
ทำงานของหัวใจลดลง
เป/าหมายการพยาบาล
เนื้อเยื่อของรางกายได)รับออกซิเจนอยางเพียงพอ
เกณฑ0ประเมินผล
1. ไมมีอาการหายใจลำบาก ได)แก ไมมีหายใจตื้นสั้น ไมมีป•กจมูกบาน ไมออก
แรงในการหายใจ คือ ไมมีหน)าอกบุ•ม หรือไมมีการหดรั้งของกล)ามเนื้ออื่น ๆ เพื่อชวยในการ
หายใจ เชน ที่บริเวณ suprasternal notch, intercostal space และ subcostal region
2. ชีพจรเต)นแรงปกติและมีอัตราปกติ ความดันเลือดปกติ
ข)อวินิจฉัยทางการพยาบาล 2
ผู)ปSวยอาจมีอาการเปCนลมหมดสติ เนื่องจากสมองได)รับออกซิเจนไมเพียงพอ
จากการที่มีเลือดไปเลี้ยงสมองไมเพียงพอ
36
เป/าหมายการพยาบาล
ผู)ปSวยไมเกิด/ปลอดภัยจากภาวะหมดสติ
เกณฑ0การประเมินผล
1. ผู)ปSวยรูส) ึกตัวดี แขนขาออนแรง
2. ชีพจรเต)นแรงปกติและมีอัตราปกติ ความดันเลือดปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู)ปSวยอยางสม่ำเสมอ เชน ภาวะรู)สึกตัว การทรง
ตัว ความตึงตัวของกล)ามเนื้อ อาการออนเพลีย อาการเหนื่อยงายและอาการเจ็บหน)าอก
ในขณะที่มีกิจกรรมหรือภายหลังกิจกรรมการออกกำลังกายแขนขาแบบเบา ๆ
2. แนะนำผู)ปSวยให)จำกัดกิจกรรมที่ต)องออกแรง หรือการออกกำลังกายที่มาก
เกินไป หรือการเลนกีฬาที่มีการแขงขัน ควรให)ทำกิจกรรมและออกกำลังกายเบา ๆ ถ)ารู)สึก
เหนื่อยให)รีบหยุดพักทันที
3. ในกรณีที่ผู)ปSวยทีอาการเปCนลม ให)การดูแลดังนี้
3.1 จัดให)ผู)ปSวยนอนหงายราบ และยกปลายเท)าให)สูงกวาระดับหัวใจ เพื่อให)
เลือดไหลกลับเข)าสูหัวใจได)มากขึ้น และถูกสงไปแลกเปลี่ยนกyาชที่ปอดมากขึ้น มีผลให)หัวใจ
บีบเลือดออกไปเลี้ยงรางกายให)มากขึ้น สมองจึงรับเลือดไปเลี้ยงเพิ่มขึ้น
3.2 ปลอดเสื้อผ)าให)หลวมเพื่อให)ปอดขยายตัวได)เต็มที่ และทำหน)าที่
แลกเปลี่ยนกyาชได)ดีขึ้น
3.3 สังเกตและบันทึกชีพจร และความดันเลือดเปCนระยะ ๆ
3.4 ในกรณีที่ผู)ปSวยยังไมรู)สึกตัว จับผู)ปSวยนอนตะแคงหน)าไปด)านใดด)านหนึ่ง
เพื่อปJองกันการสำลัก
3.5 เมื่อผู)ปSวยรูส) ึกตัวดีแล)วให)นอนพักตอไปสักครู จึงคอยให)ลุกนั่ง หรือยืน
และควรปJองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได)จากการหกล)ม
2. โรคหัวใจพิการแตกำเนิดชนิดมีอาการเขียว
(Cyanotic Congenital Heart Disease )
37
2.1 โรคหัวใจทีโอเอฟ (Tetralogy of Fallot: TOF)
ความหมาย
โรคหัวใจทีโอเอฟ (Tetralogy of Fallot: TOF) หมายถึง โรคหัวใจพิการแตกำเนิด
ชนิดเขียวที่มีความผิดปกติรวมกัน 4 อยาง คือ 1) หลอดเลือดพันโมนารี่อุดตัน (Pulmonary
Stenosis: PS) 2) มีรูรั่วระหวางหัวใจห)องลาง (ventricular septal defect: VSD) 3) หลอด
เลื อ ดแดงใหญคล อมอยู ระหว างผนั ง หั ว ใจห) อ งล าง (Overriding of the Aorta) และ
4) กล)ามเนื้อหัวใจห)องลางขวาหนาตัวมากกวาปกติ (Right ventricular hypertrophy)
สาเหตุ
สาเหตุยังไมทราบนาชัด แตคาดวาเกิดจากความผิดปกติของการเจริญเติบโตของ
หัวใจตั้งแตเปCนตัวออน (embryo) อยู ในครรภTช วง 3 เดือนแรก ป^จจัยเสี่ยงให)เกิดความ
ผิดปกติได)แก การติดเชื้อหัดเยอรมันของหญิงตั้งครรภT การใช)สารเสพติดขณะตั้งครรภT การ
ถายถอดทางพันธุกรรม ปSวยเปCนโรคความผิดปกติของโครโมโซม (Warnes C et al: 2008)
พยาธิสภาพ
จากการที่โรคหัวใจทีโอเอฟมีหลอดเลือดพันโมนารีอุดตัน ทำให)มีแรงต)านทาน และ
การอุดตันของการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจห)องลางขวาไปปอด ทำให)หัวใจห)องลางขวาต)อง
ทำงานหนัก กล)ามเนื้อจึงมีความหนามากกวาปกติ ทั้งนี้ปริมาณเลือดที่ถูกสงไปฟอกที่ปอดจะ
น)อยลง และผันแปรตามจำนวนเลือดที่ออกจากหัวใจห)องลางขวาและขนาดของวีเอสดี
เลือดบางสวนภายหลังเมื่อได)รับการฟอกที่ปอดแล)ว จะไหลกลับเข)าสูหัวใจห)องบน
ซ)ายและลางซ)ายตามลำดับ เชนเดียวกับระบบการไหลเวียนปกติ แตจากการที่ผนังกั้นหัวใจ
ห)องลางมีรูรั่วซึ่งโดยทั่วไป พบวา มีขนาดใหญ ทำให)ความดันในหัวใจห)องลางซ)ายและหัวใจ
ห)องลางขวาใกล)เคียงกัน หรือเทากัน ทิศทางการไหลของเลือดจึงขึ้นอยู กับความแตกตาง
ระหวางแรงต)านทานของหลอดเลือดปอด และแรงต)านทานระบบไหลเวียน ถ)าแรงต)านทานที่
หลอดเลือดปอดสูงกวาแรงต)านทานของระบบไหลเวียน เลือดก็จะไหลจากหัวใจห)องลางขวา
ไปหัวใจห)องลางซ)าย แตถ)าแรงต)านทานของระบบไหลเวียนสูงกวาแรงต)านทานของหลอด
เลือดปอด เลือดก็จะไหลจากหัวใจห)องลางซ)ายไปหัวใจห)องลางขวา เลือดดำที่หัวใจห)องลาง
ขวาจึงไหลปนกับเลือดแดงที่หัวใจห)องลางซ)าย ประกอบกับการที่หลอดเลือดที่ไหลไปปอด
ตีบแคบ เลือดจึงไหลไปปอดได)น)อยลง มีผลตอปริมาณออกซิเจนในเลือดที่ไหลกลับ มายัง
หัวใจห)องลางซ)าย ซึ่งจะไหลไปปนกับเลือดในหัวใจห)องลางขวา ฉะนั้นเมื่อหัวใจห)องลางขวา
38
บีบตัว เลือดที่ไหลออกไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกายโดยผานหลอดเลือดแดงใหญที่ครอม
อยูระหวางผนังกั้นหัวใจห)องลาง จึงเปCนเลือดที่มีระดับความเข)มข)นออกซิเจนต่ำ ซึ่งจะต่ำมาก
น)อยเพียงใดขึ้นอยูกับตำแหนงของหลอดเลือดแดงใหญที่พร)อมอยูระหวางหัวใจห)องลางทั้ง 2
ห)อง ถ)าหลอดเลือดครอมมาทางด)านขวามาก เลือดที่ไปเลี้ยงรางกายจะมีปริมาณออกซิเจน
ต่ำมาก ผู)ปSวยจะมีอาการเขียวทั้งตัว (Central cyanosis)
ภาพที่ แสดงความผิดปกติของโรคหัวใจทีโอเอฟ
ที่มา: Hockenberry M, Wilson D: Nursing care of infants and children, ed 10, St.
Louis, 2015, Mosby/Elsevier.)
อาการและอาการแสดง
แรกเกิดจะไมแสดงอาการ แตแพทยTอาจฟ^งได)เสียง murmur เด็กเล็กภายหลัง 6
เดือนหลังคลอด จะเริ่มมีอาการเขียวปรากฏให)เห็นชัดขึ้น ในรายที่เขียวไมมาก พอแมจะไม
สังเกตเห็นความผิดปกติ แตจะพามาด)วยอาการหอบ หายใจเร็ว และเขียวขณะดูดนม หรือ
ขณะวิ่งเลน ในเด็กโตจะมีอาการเขียว โดยอาการเขียวจะมีมากขึ้น รวมกับอาการหอบหายใจ
แรงใจขณะวิ่งเลน จนทำให)ต)องหยุดพักในทานั่งยอง ๆ
จากการที่มีการอุดกั้นของทางออกของหัวใจห)องลางขวา จะทำให)เลือดจากหัวใจไปยัง
ปอดได) น ) อ ย และมี ท างลั ด เลื อ ดจากหั ว ใจซี ก ขวาไปซ) า ย ทำให) เ กิ ด ภาวะเลื อ ดข) น
(polycythemia) เพื่อเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดแดงในการพาออกซิเจน ให)ออกซิเจนไปเลี้ยง
รางกายได)มากขึ้น และภาวะเลือดข)นทำให)สมองขาดออกซิเจน มีอาการหายใจแรงลึก เขียว
และวูบหมดสติ ที่เรียกวา anoxic spell หรือ hypoxic spells และมักจะเกิดขณะที่เ ด็ ก
ร)องไห) ถายอุจจาระ หรือออกกำลังกาย เมื่อโตขึ้นจะมีอาการเหนื่อยเร็ว และนั่งยอง ๆ เวลา
39
เหนื่อย (Squatting) ซึ่งเปCนวิธีที่จะชวยเพิ่มแรงต)านทานของหลอดเลือด ทำให)แรงดันใน
หัวใจห)องลางซ)ายเพิ่มขึ้น ลดการไหลของเลือดจากห)องลางขวาไปซ)าย ทำให)เลือดจาก หัวใจ
ห)องลางขวาไปปอดได)มากขึ้น ผู)ปSวยเด็กจะมีปากและเล็บเขียว นิ้วปุJม (Clubbing Fingers)
เจริญเติบโตช)า
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ โดยซักประวัติอายุ การเจ็บปSวย ประวัติการตั้งครรภT ประวัติการ
ติดเชื้อขณะตั้งครรภT ประวัติการใช)ยาสารเคมีหรือสารเสพติดขณะตั้งครรภT ประวัติการ
เจ็บปSวยของบุตร เชน อาการเหนื่อย หอบหายใจ ลำบากเจริญเติบโตช)า มีอาการเขียวขณะ
ร)องไห)แตเมื่อจัดมานั่งหรือนอนเขาชิดอกแล)วมีอาการดีขึ้น
2. การตรวจรางกาย ตรวจรางกายพบอาการเขียวตามเยื่อบุรางกาย เชน ริมฝ•ปาก
ปลายมือ ปลายเท)า เปCนต)น หอบ หายใจลำบาก ฟ^งหัวใจมีเสียง harsh systolic ejection
murmur, holosystolic murmur at the LLSB หรื อคลำพบ thrill นอกจากนั ้ น อาจพบ
รูปรางกระดูก Sternal ผิดปกติจากการหนาตัวกล)ามเนื้อหัวใจห)องลางขวา
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรั ง สี ทรวงอก จะพบลั ก ษณะรู ป รางของหั ว ใจเปC น รู ป
รองเท)าบูท (Boot-shaped) จากการที่มีหัวใจห)องลางโต และมีปริมาณเลือดที่ไหลออกจาก
ปอดลดลง ขนาดของหัวใจโดยทั่วไปปกติ นอกจากในรายที่มีอาการเขียวมาก
3.2 การตรวจหัวใจด)วยคลื่นไฟฟJาความถี่สูง พบลักษณะคลื่นหัวใจผิดปกติ
เบี่ยงเบนไปทางขวา แสดงถึงการมีหัวใจห)องลางขวาโต บางรายที่มีอาการรุนแรงอาจมีหัวใจ
ห)องบนขวาโตรวมด)วย
3.3 การตรวจด)วยคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจ จะชวยยืนยันความผิดปกติของ
หัวใจได)อยางชัดเจน ผลการตรวจพบวา ตำแหนงหลอดเลือดแดงใหญอยูผิดที่เยื้ยงมาทางขวา
ครอมวีเอสดี ระดับความแรงของความดันเลือดที่ออกจากหัวใจห)องลางขวา แสดงถึงการมี
ภาวะอุดตันของการไหลเวียน และการมีหัวใจห)องลางขวาโต ซึ่งถ)าผลการตรวจด)วยคลื่นเสียง
สะท)อนหัวใจผิดปกติชัดเจน อาจผาตัดรักษาโดยไมต)องเปCนการสวนหัวใจกอน แตถ)าการ
ตรวจด)วยวิธีนี้ได)ผลไมชัดเจน ต)องตรวจด)วยวิธีการสวนหัวใจตอไป
3.4 การสวนหัวใจ แสดงให)เห็นถึงทิศทางการไหลเวียนของเลือด ผานรอย
เชื่อมตอของหัวใจห)องตาง ๆ ตำแหนงของความผิดปกติ สำหรับความเข)มข)นของออกซิเจน
ในเลือดแดงที่ตรวจพบ ขึ้นอยูกับระดับความรุนแรงของโรค อยางไรก็ตามป^จจุบันการตรวจ
ด)วยวิธีนี้มีความจำเปCนลดลง
การรักษา
40
การรักษาโรคหัวใจทีโอเอฟ ขึ้นอยู กับระดับความรุนแรงของความดันเลือดที่ออก
จากหัวใจห)องลางขวา ที่แสดงการอุดตันของการไหลเวียน โดยมีจุดมุงหมายเพื่อชวยเพิ่มการ
ไหลเวียนของเลือด ปJองกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนอยางรุนแรง มีวิธีการรักษาดังนี้
1. การรักษาแบบประคับประคอง
1.1 ในรายที่มีอาการขาดออกซิเจนรุนแรง (Hypoxic spell) ควรทาผู)ปSวย
เขางดชิ ด ออก (knee-chest position) หรื อ ถ) า เด็ ก โต อาจให) เ ด็ ก อยู ในทานั ่ ง ยอง ๆ
(Squatting) เพื่อเพิ่มความต)านทานเลือดของรางกาย ลดการไหลเวียนเลือดจากหัวใจห)อง
ลางขวาไปหัวใจห)องลางซ)ายและชวยเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปปอด
1.2 ดูแลให)ออกซิเจนตามแผนการรักษา เพื่อปJองกันเนื้อเยื่อรางกายขาด
ออกซิเจนและรางกายเปCนกรดจากการหายใจ (Respiratory Acidosis)
1.3 การให)ผู)ปSวยพักผอนเพียงพอ เพื่อลดการใช)ออกซิเจนของรางกาย
2. การรักษาทางยา
2.1 ให)สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อปJองกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือด
ต่ำ
2.2 ให)โซเดียมไบคารTบอเนตทางหลอดเลือดดำอยางรวดเร็ว ในรายที่มี
ภาวะขาดออกซิเจนนาน เพื่อปJองกันการเกิดภาวะเปCนกรดในรางกาย ถ)ารางกายมีปริมาณ
ความเข)มข)นของออกซิเจนในเลือดต่ำกวา 40 มิลลิเมตรปรอท ต)องเจาะเลือดหาคาความเปCน
กรดดาง (pH) ในกระแสเลือด เพราะเปCนคาที่แสดงความรุนแรงได)ชัดเจนและรวดเร็ว
2.3 ให)ยามอรTฟ•นหรือ คลอรัลไฮเดรท (chloral hydrate) หรือไดอะซีแพม
(Diazepam) เพื่อให)ผู)ปSวยได)พัก
2.4 ให)ยา Beta adrenergic blocker (Inderal) ปJองกันการอุดตันของ
ทางออกของหลอดเลือดไปปอด ในกรณีที่อาการยังไมดีขึ้น อาจใช) Propranolol ฉีดเข)า
หลอดเลือดดำ
ผู)ปSวยเด็กที่มีความเสี่ยงจากการขาดธาตุเหล็กควรให)เหล็กเสริม ยาที่ชวย
เพิ่มแรงต)านทานในหลอดเลือดดำ เชน Methoxamine หรือ Phenylephrine ใช)ฉีดเข)า
หลอดเลือดดำ ชวยเพิ่มความแรงของการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจห)องลางขวา และลดการ
ไหลผานของเลือดจากหัวใจห)องลางขวาไปหัวใจห)องลางซ)ายทำให)อาการทั่วไปดีขึ้น และมี
ข)อจำกัดในการใช) และจะไมใช)เพื่อยืดเวลาการเพื่อการรักษาออกไป
3. การรักษาโดยการผาตัด โรคหัวใจทีโอเอฟมีวิธีการรักษาด)วยการผาตัด 2 วิธีคือ
3.1 การทำผาตัดชั่วคราว (Palliative shunt) จะทำในผู)ปSวยเด็กทารกที่ไม
41
สามารถทำผาตัดในระยะแรกได) เปCนวิธีการชวยบรรเทาอาการ โดยการเพิ่มการไหลเวียน
เลือดที่ปอด และเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด วิธีที่ได)ผลดี คือ Blalock -Taussig หรือ
Modified Blalock -Taussig Shunt วิธีนี้ทำโดยการเชื่อมตอให) เลื อดไหลออกจากหลอด
เลือดแดงซับคลาเวียนซ)ายหรือขวา (Subclavian Artery) เข)าสูหลอดเลือดแดงปอด วิธีการ
ผาตัดนี้จะต)องระวังการเกิดหลอดเลือดปอดผิดรูป
3.2 การผาตัดเพื่อแก)ไข (Complete Repair) สวนใหญจะทำในชวงอายุ
1 ป• ข)อบงชี้ในการ
ทำคือ การที่รางกายมีภาวะขาดออกซิเจนและมีอาการของขาดออกซิเจนรุนแรงเพิ่มมากขึ้น
เรื่อย ๆ การทำผาตัดวิธีนี้ ทำโดยการปEดรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห)องลาง และตัด infundibular ที่
ตีบแคบออก รวมทั้งขยายหลอดเลือดพัลโมนารี่ เพื่อให)เลือดไหลออกจากหัวใจห)องลางขวา
ได)มากขึ้น
ภาวะแทรกซ)อน
ความพิการนี้ทำให)เกิดภาวะแทรกซ)อนที่สำคัญ คือ ฝ•ในสมอง (Brain Abscess) ลิ่ม
เลือดในสมอง (Cerebral Thromboses) ภาวะเลือดข)น (Polycythemia) และการติดเชื้อ
แบคทีเรียที่เยื้อหุ)มหัวใจ (Bacterial Endocarditis)
2.2 การตันของลิ้นพันโมนารี่ (Pulmonary Atresia: PA)
ความหมาย
การตันของลิ้นพันโมนารี่ (Pulmonary Atresia: PA) หมายถึง โรคหัวใจพิการแต
กำเนิดชนิดเขียวที่มีเลือดไปปอดน)อย ที่มีการตันบริเวณลิ้นพัลโมนารี่ หรือมีการตีบของ
ลิ้นพัลโมนารี่มากจนเลือดไมสามารถผานไปสูปอดได) มักพบเกิดรวมกับความผิดปกติอื่น ๆ
ของหัวใจ เชน VSD สามารถพบได)ประมาณร)อยละ 5 ของโรคหัวใจพิการแตกำเนิดทั้งหมด
สาเหตุ
ไมทราบสาเหตุชัดเจน คาดวาเกิดจากความผิดปกติในการสร)างในระยะตัวออน
ในชวง 8 สั ป ดาหT แรกของการตั้ งครรภT ซึ ่ งเปC น ความพิการของหัว ใจที ่อาจเกี่ ย วข) องกับ
พันธุกรรม หรือมีความผิดปกติโรคเกี่ ยวกับโครโมโซม หรือมารดามีป^ จจัย เสี่ ยงในระยะ
ตั้งครรภT เชน การใช)ยาหรือสารเสพติด การติดเชื้อขณะตั้งครรภT เปCนต)น
พยาธิสภาพ
การตันหรือตีบของลิ้นพัลโมนารี่ สงผลให)หัวใจห)องลางขวาไมสามารถบีบตัวสงเลือด
ดำไหลผานลิ้นพันโมนารี่ที่ตันหรือบีบมากไปสู ปอดได) แตหัวใจห)องลางขวาจะสามารถสง
เลือดดำไปสูปอดได)โดยผานทาง foramen ovale โดยหัวใจห)องบนขวาจะบีบเลือดดำไหล
42
ผาน foramen ovale ไปผสมกับเลือดแดงในหัวใจห)องบนซ)ายแล)วลงสูหัวใจห)องลางซ)าย
หัวใจห)องลางซ)ายจะบีบตัวสงเลือดผสมออกไปสูหลอดเลือดแดงเอออรTตาไปเลี้ยงสวนตาง ๆ
ของรางกาย ในขณะเดียวกันเลือดบางสวนจะไหลจากหลอดเลือดเอออรTตาผาน พีดีเอ ไป
ฟอกที่ปอดได) สวนในรายที่มีวีเอสดี เลือดดำบางสวนจากหัวใจห)องลางขวาจะไหลผานวีเอสดี
เข)าผสมกับเลือดแดงในหัวใจห)องลางซ)าย แล)วไหลออกสูหลอดเลือดแดงเอออรTตา และเลือด
บางสวนไหลไปสูปอดโดยผานพีดีเอ ผู)ปSวยที่มีพีเอ (PA) มักมีหัวใจห)องลางหนาและเล็ก และ
มีลิ้นไตรคัสปEดเล็กรวมด)วย
ผู)ปSวยที่มีพีเอ (PA) จะมีเลือดไปฟอกที่ปอดน)อย โดยอาจผานทาง foramen ovale
หรือ VSD และ PDA เปCนผลให)เลือดที่สงไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกายเปCนเลือดผสม ที่มี
ความเข)มข)นของออกซิเจนต่ำกวาปกติ ถ)าผู)ปSวยมีการออกแรงอาจทำให)มีอาการเขียวเกิดขึ้น
ได)
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=pulmonary-atresia-pa-90-P01809
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงจะปรากฏชัดเจนหลักจากดักตัส อาเทอรTริโอซัสปEดในระยะหลังคลอด
โดยทารกแรกเกิดมีอาการเขียวที่ผิวหนัง อยางไรก็ตามอาการที่ปรากฏรุนแรงมากน)อยขึ้นกับ
ขนาดการตีบตันของพีดีเอ อาการอื่นที่สามารถพบรวมด)วยคือ หายใจเร็ว หายใจลำบาก ดูด
นมไมดี ซึม ซีด ตัวเย็น เปCนต)น
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ ประวัติอาการเขียว หายใจหอบ หายใจเร็ว ดูดนมไมดี
2. การตรวจรางกาย อาจได)ยินเสียง Continuous murmur ของ PDA ที่ขอบซ)าย
ของกระดูกอกตอนบนและตอนลาง สวนเสียง S2 จะเปCนเสียงเดี่ยว ในบางรายที่มีลิ้นไตรคัส
ปEดรั่ว อาจได)ยินเสียง Systolic murmur และมีภาวะตับโตรวมด)วย
3. การตรวจพิเศษ
43
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก พบวามีหลอดเลือดในปอดลดลง สวนขนาด
ของหัวใจ ในระยะแรก ๆ จะพบวามีขนาดปกติ แตอาจพบหัวใจโตภายหลังได)
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ อาจพบหัวใจห)องลางซ)ายมีการหนาตัวขึ้น
ในรายที่มี VSD รวมด)วย จะพบหัวใจห)องลางขวามีการหนาตัวขึ้นด)วยคล)าย ๆ กับผู)ปSวย
TOF
3.3 การตรวจคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจความถี่สูง พบวาหัวใจห)องลางขวามี
ขนาดเล็ ก และหนาลิ ้ น ไตรคั ส ปE ด และลิ ้ น พั น โมนารี่ จะมี ข นาดเล็ ก จากการตรวจด) ว ย
Doppler Color flow image จะไมพบการไหลเวี ย นเลื อ ดผานลิ ้ น พั น โมนารี อาจเห็ น
Continuous Flow ของ PDA ได)
3.4 การสวนหัวใจ ป^จจุบันพบวามีความจำเปCนในการตรวจน)อยลง อาจฉีด
สารทึบรังสีเพื่อดูขนาดของหัวใจห)องลางขวา
การรักษา
1. การดูแลแลแบบประคับประคอง โดยการให)ผู)ปSวยนอนพักเพื่อลดการใช)ออกซิเจน
การดูแลให)ออกซิเจน หากอาการเขียนรุนแรงอาจต)องใช)เครื่องชวยหายใจ
2. การรักษาด)วยยา การให)ยา prostaglandin E1 หยดเข)าหลอดเลือดดำมากขึ้น
เพื่อปJองกันไมให) PDA ปEดกอนไปทำการผาตัด ชวยให)ปอดและหัวใจทำงานมีประสิทธิภาพ
เพิ่มขึ้น
3. การผาตัด เปCนการผาตัดให)มีการติดตอระหวางหัวใจห)องลางขวากับหลอดเลือด
แดงพันโมนารี่ (systemic-pulmonary shunt) โดยใช) homograft และคอยทำการผาตัด
เพื่อแก)ไขความผิดปกติภายหลัง เมื่อเด็กมีอายุและน้ำหนักเหมาะสมที่จะรับการทำผาตัด จะ
ทำให)อัตราการตายลดลงอยางมาก ในรายที่เปCน PA โดยไมมี VSD และมีหัวใจห)องลางขวา
และหลอดเลือดแดงพันโมนารี่ที่มีขนาดโตพอ อาจพิจารณาทำ Pulmonary valvotomy
เพื่อขยายทางออกของหัวใจห)องลางขวา โดยใช) Transcatheter Laser-assisted Balloon
valvotomy หรือการทำ systemic-pulmonary shunt รวมกับ Atrial septostomy ก็ได)
2.3 การตันของลิ้นไตรคัสป_ด (Tricuspid Atresia: TA)
ความหมาย
การตั น ของลิ ้ น ไตรคั ส ปE ด (Tricuspid Atresia: TA) หมายถึ ง โรคหั ว ใจพิ การแต
กำเนิดชนิดเขียวที่มีเลือดไปปอดน)อย เนื่องจากมีการตันของลิ้นไตรคัสปEด ทำให)ไมมีทาง
ติดตอระหวางหัวใจห)องบนขวากับหัวใจห)องลางขวา ทำให)เลือดดำไหลจากหัวใจห)องบนขวา
ลงสู หัวใจห)องลางขวาไมได) แตจะสามารถไหลผานไปฟอกที่ปอดได)ทาง foramen ovale,
44
VSD และ ASD หรือ PDA พบได)ประมาณร) อยละ 1 ของผู)ปSวยโรคหัว ใจพิ การแตกำเนิ ด
ทั้งหมด
พยาธิสภาพ
เมื่อมีการตันของลิ้นไตรคัสปEด เลือดดำจากหัวใจห)องบนขวาจะไหลไปสูหัวใจห)อง
บนซ)ายโดยผานทาง foramen ovale และไปผสมกับเลือดแดงที่ฟอกมาจากปอดที่หัวใจห)อง
บนซ)าย เลือดดังกลาวจะไหลผานลิ้นไมตรัลลงสูหัวใจห)องลางซ)าย และไหลออกสูหลอดเลือด
เออรTต)าออกไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกายในขณะเดียวกันเลือดผสมบางสวนจะถูกสงไป
ฟอกที่ปอดทาง VSD โดยหัวใจห)องบนซ)ายจะบีบเลือดผสมผาน VSD ไปสูหัวใจห)องลางขวา
และผานลิ้นพัลโมนารี่ออกสูหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ไปฟอกที่ปอด และมักจะพบวาหัวใจ
ห)องลางขวามีขนาดเล็กและมีผนังหนา สวนใหญจะคบ VSD มีขนาดเล็ก หรือการตีบบริเวณ
ใต)ลิ้นพันโมนารี่รวมด)วย ทำให)มีเลือดไปสูปอดน)อยกวาปกติ ผู)ปSวยจะแสดงอาการเขียวตั้งแต
วัยทารก สวนในบางรายที่มี VSD มีขนาดใหญจะไมมีการอุดกั้นของการไหลของเลือดไปปอด
ทารกจะมีอาการเหนื่อยจากภาวะหัวใจวาย สวนในรายที่ไมมี VSD เลือดผสมจะถูกสงไป
หัวใจห)องบนซ)ายและไปสูหลอดเลือดเอออรTตาโดยเลือดบางสวนจะถูกสงไปที่ปอดโดยผาน
ทาง PDA ได)
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=tricuspid-atresia-ta-90-P01819
อาการและอาการแสดง
45
ผู)ปSวยจะมีอาการเขียวตั้งแตวัยทารก มีอาการคล)ายโรคหัวใจชนิดเขียวอื่น อาการ
เขียวปรากฏชัดเจนบริเวณริบฝ•ปาก ผิวหนังคล้ำ นอกจากนั้นเด็กยังแสดงอาการหายใจเร็ว
หายใจลำบาก มีนิ้วมือ นิ้วเท)าปุJม
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ ประวัติเกี่ยวกั บ อาการเขียวตามริ มฝ•ปาก ปลายมือปลายเท) า
หายใจลำบาก หายใจเร็ว หรืออาการแสดงภาวะหัวใจวาย
2. การตรวจรางกาย ตรวจพบอาการเขียวที่ริมฝ•ปาก มือ นิ้วเท)าปุJม ฟ^งเสียง S2 ได)
ดังขึ้นและเปCนเสียงเดี่ยว และเสียง Systolic murmur ที่ขอบซ)ายของกระดูกอกจากการที่มี
VSD บางรายมีเสียง Continuous murmur ของ PDA
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก พบขนาดหัวใจมักจะโตเล็กน)อย หลอดเลือด
ไปปอดลดลงนอกจากในรายที่มี VSD มีขนาดใหญ หรือมี TGA รวมด)วยจะมีหลอดเลือดไป
ปอดเพิ่มขึ้น
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ พบวามีหัวใจห)องลางซ)ายโต ในรายที่มี TGA
รวมด)วยมักมีหัวใจห)องลางขวาโตด)วย
3.3 การตรวจคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจความถี่สูง จะแสดงถึงหัวใจห)องบน
ขวาโต ลิ้นหัวใจไตรคัสปEดตีบ หัวใจห)องลางขวาจะมีขนาดเล็ก และหัวใจห)องลางซ)ายโตด)วย
นอกจากนี้จะพบวามี VSD และหลอดเลือดแดงพันโมนารี่มีขนาดเล็ก
3.4 การสวนหัวใจและการฉีดสารทึบรังสี มีความจำเปCนในกรณีที่ต)องทำ
ผาตัด Fontan operation โดยการนำเลือดจาก superior vena cava และ Inferior vena
cava ผานเข)าสู Pulmonary artery โดยอาจใช)หัวใจห)องบนขวาเปCนทางผาน ดังนั้นในการ
ตรวจสวนหัวใจ จึงต)องวัดความดันในหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่และดูขนาดแขนงด)วย
การรักษา
1. การรักษาประคับประคอง โดยการให)ผู)ปSวยนอนพักเพื่อลดการใช)ออกซิเจน การ
ดูแลให)ออกซิเจน หากอาการเขียนรุนแรงอาจต)องใช)เครื่องชวยหายใจ
2. การใช) ย า การให) ย า prostaglandin E1 หยดเข) า หลอดเลื อ ดดำมากขึ ้ น เพื่ อ
ปJองกันไมให) PDA ปEดกอนไปทำการผาตัด ชวยให)ปอดและหัวใจทำงานมีประสิทธิ ภ าพ
เพิ่มขึ้น
46
3. การผาตัด การผาตัดสามารถทำได) 2 วิธีคือ วิธีแรกเปCนการผาตัดเพื่อบรรเทา
อาการ จะพิจารณาทำการผาตัดในรายที่เปCนเด็กเล็กที่มีอาการเขียวมาก และมีเลือดไปปอด
น)อย โดยทำ systemic-pulmonary shunt (Modified blalock-Taussig shut) ในรายที่มี
ทางติดตอระหวางหัวใจห)องบนซ)ายและหัวใจห)องบนขวาไมใหญพอ หรือมี ASD ขนาดเล็ก
อาจพิจารณาทำ balloon atrial septostomy ในระหวางการสวนหัวใจ ซึ่งจะชวยให)ผู)ปSวย
เหนื่อยน)อยลง
สวนวิธีที่ 2 เปCนการผาตัดเพื่อแก)ไขความผิดปกติ โดยทำการผาตัด Bidirectional
Glenn Operation (Cavopulmonary anastomosis) โ ด ย ก า ร น ำ proximal end
superior vena cava ตอเข)ากับด)านข)างของ right pulmonary artery การผาตัดนี้ไมควร
ทำในเด็กอายุน)อยกวา 6 เดือน และการผาตัด Fontan Operation ซึ่งนิยมทำในเด็กที่อายุ
มากกวา 2 ป•
2.4 การสลับตำแหนงของเอออร0ต)ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี (Transposition of
the Great Arteries: TGA)
ความหมาย
Transposition of the Great Arteries (TGA) หมายถึง โรคหัวใจแตกำเนิ ด ชนิ ด
เขียวที่มีเลือดไปปอดมากซึ่งพบได)บ อยที่สุด มีความผิดปกติคือ มีการสลับที่กันของหลอด
เลือดแดงใหญที่ออกจากหัวใจ ได)แก หลอดเลือดเอออรTต)าและหลอดเลือดแดงพัลโมนารี โดย
หลอดเลือดเอออรTต)าออกจากเวนตริเคิลขวาและหลอดเลือดแดงพัลโมนารีออกจากเวนตริ
เคิลซ)าย และมักพบวา หลอดเลือดเอออรTต)าอยู ด)านขวาและหน)าตอหลอดเลือดแดงพัลโม
นารี (dextro-transportation) พบ TGA ประมาณร)อยละ 2 ของโรคหัวใจแตกำเนิดทั้งหมด
TGA อาจพบรวมกับ VSD หรือ PDA ในบางรายอาจพบ PS รวมด)วย
พยาธิสภาพ
เมื่อมีการสลับที่กันของหลอดเลือดเอออรTต)ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี่ ทำให)เวน
ตริเคิลขวาบีบตัวสงเลือดดำออกสูเอออรTต)าแล)วออกไปเลี้ยงรางกาย และกลับเข)าสูเอเตรียม
ขวา สวนเวนตริเคิลซ)ายบีบตัวสงเลือดแดงออกสูหลอดเลือดแดงพัลโมนารีเพื่อไปฟอกที่ปอด
และกลับเข)าสูเอเตรียมซ)าย ดังนั้นจะต)องมีทางติดตอกันระหวาง 2 วงจร มิฉะนั้นผู)ปSวยจะ
เสียชีวิตได)ตั้งแตแรกเกิด โดยทั่วไปผู)ปSวยจะมี VSD เปCนทางติดตอระหวาง 2 วงจรเลือดแดง
จะไหลจากเวนตริเคิลซ)าย ผาน VSD เข)าสูเวนตริเคิลขวาผสมกับเลือดดำ แล)วเวนตริเคิลขวา
บีบตัวสงเลือดผสมออกสูหลอดเลือดเอออรTต)าแล)วออกไปเลี้ยงรางกาย ทั้งนี้จะชวยให)เลือดที่
47
ออกไปเลี้ยงรางกายเปCนเลือดที่มีความเข)มข)นของออกซิเจนสูงขึ้นจากเดิม แตก็ยังมีคาต่ำกวา
ปกติ ผู)ปSวยอาจจะมีอาการเขียวได) เชนเดียวกัน จะมีเลือดไปปอดมากกวาปกติ อาจทำให)เกิด
ภาวะหัวใจวายได) ในบางรายอาจมี PS รวมด)วย ทำให)มีเลือดไปปอดลดลงได) ถ)าหากมีการ
ตีบมากหรือรุนแรงก็ทำให)เกิดอาการเขียว หายใจหอบลึก เชนเดียวกับผู)ปSวย TOF ได) โดย
สรุป พยาธิสรีรภาพของ TGA สามารถจัดได) 3 กลุม ได)แก
1. กลุม TGA with IVS (intract ventricular septum) คือไมมี VSD
2. กลุม TGA with VSD
3. กลุม TGA with VSD with PS
Transportation of the Great Arteries: TGA
รูปที่ 8-3 แสดงการสลับที่กันของหลอดเลือดแดงใหญที่ออกจากหัวใจ
ที่มา : Hockenberry M, Wilson D: Nursing care of infants and children, ed 10, St.
Louis, 2015, Mosby/Elsevier.)
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการของผู)ปaวย แบงตามกลุมได)ดังนี้
48
กลุม TGA with IVS ผู)ปSวยจะเขียวและหายใจเร็วตั้งแตอายุ 2-3 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
และจะเขียวมากขึ้นเรื่อย ๆ
กลุม TGA with VSD ผู)ปSวยจะมีอาการเขียวไมชัดเจน จะมีอาการและอาการแสดง
ของภาวะหัวใจวายในสัปดาหTแรก โดยเฉพาะอยางยิ่งถ)ามี VSD ขนาดใหญ แตขนาดของ
VSD อาจเล็กลงได) การตรวจรางกายพบวา มีอาการเขียวไมชัดเจน หายใจเร็ว มีตับโต หัวใจ
โต ดู ด นมแล) ว เหนื ่ อ ยงาย หั ว ใจเต) น แรง ทรวงอกด) า นซ) า ยโปS ง นู น ฟ^ ง เสี ย งหั ว ใจได)
pansystolic murmur
กลุ ม TGA with VSD with PS ผู)ปSวยจะมีอาการเขียว เหนื่อยงาย อาจเกิดภาวะ
anoxic spells การเจริญเติบโตและพัฒนาการช)ากวาปกติ การตรวจรางกายพบวา มีอาการ
เขียว หายใจคอนข)างเร็ว ไมมีอาการเหนื่อยหอบ ฟ^งเสียงหัวใจได) murmur
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ มีอาการเขียวจัดตั้งแตแรกเกิด บางรายมีอาการหายใจหอบลึ ก
และมีประวัติภาวะหัวใจวาย
2. การตรวจรางกาย ตรวจพบ ในรายที่ VSD จะได)ยินเสียง systolic murmur เมื่อ
บริเวณขอบซ)ายของกระดูกอก
3. การตรวจพิเศษ
3.1 การถายภาพรังสีทรวงอก พบหัวใจโต โดยขั้วหัวใจจะมีลักษณะแคบ
ยาวคล)ายไขตะแคง
3.2 การตรวจคลื่นไฟฟJาหัวใจ พบเวนตริเคิลขวาโต แตอาจพบหัวใจปกติใน
ชวงแรกหลังเกิด
3.3 การตรวจคลื่นเสียงสะท)อนหัวใจความถี่สูง พบวาหลอดเลือดแดงพันโม
นารี่ออกจากเวนตริเคิลซ)ายและหลอดเลือดแดงเอออรTต)าออกจากเวนตริเคิลขวา
3.4 การตรวจสวนหัวใจและการฉีดสารทึบรังสี ป^จจุบันมีความจำเปCนน)อย
นอกจากรายที่จะทำ balloon atrial septostomy
การรักษา
1. ในกลุม TGA with IVS ควรให) prostaglandins E เพื่อปJองกันไมให) PDA ปEด จะ
ชวยให)ทารกมีชีวิตอยูได)ระยะหนึ่ง แล)วจึงทำการผาตัดเพื่อบรรเทาอาการ โดยทำ Rashkind
procedure (balloon atrial septostomy) สวนกลุม TGA with VSD มีโอกาสเกิด
49
pulmonary vascular disease หรือเปCน Eisenmenger complex ได)เร็วภายในอายู 2-3
เดือน จึงอาจทำการผาตัดชั่วคราวโดยการทำ pulmonary artery banding
2. การผาตัดเพื่อแก)ไขความผิดปกติ ในป^จจุบันนิยมทำ arterial switch operation
โดยทำการผาตัดสลับหลอดเลือดเอออรTต)ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ทำให)หลอดเลือดเอ
ออรTต)าออกจากเวนตริเ คิล ซ)าย และหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ออกจากเวนตริเ คิ ล ขวา
รวมทั ้ งย) า ยหลอดเลื อด coronary arteries จากหลอดเลื อดเอออรT ต ) า ไปยั งหลอดเลื อ ด
แดงพัลโมนารีด)วย ในทารกแรกเกิด ทั้งในรายที่ไมมี VSD และมี VSD ถ)ามี VSD ให)ผาตัด
ปEด VSD ในคราวเดียวกัน หรืออาจทำ arterial switch operation เปCนการสลับย)ายระหวาง
เวนตริ เ คิ ล ขวาและซ) า ย ส วนรายที ่ ม ี VSD และ PS ร วมด) ว ย จะทำการผ าตั ด
Rastelli’soperation โดยทำการผาตัดสร)างชองทางใหมสำหรับเวนตริเคิลซ)ายและขวา คือ
ใช)เยื่อหุ)มหัวใจเย็บปEดชองทางให)เลือดแดงออกจากเวนตริเคิลซ)ายไหลออกสู หลอดเลื อด
เอออรT ต) า และเย็ บ ปE ด ชองทางออกของเวนตริ เ คิ ล ขวา (ปE ด ลิ ้ น พั ล โมนารี ) แล) ว ตอทอ
homograft valve conduit ระหวางเวนตริเคิลขวา เข)ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี
การพยาบาลในผู)ปaวยเด็กโรคหัวใจพิการแตกำเนิด
การพยาบาลเด็กและวัยรุ นที่ความผิดปกติของหัวใจแตกำเนิด พยาบาลจำเปCน ที่
จะต)องให)การพยาบาลทั้งด)านรางกายและจิตใจแกเด็กและครอบครัว โดยมีวัตถุประสงคTเพื่อ
ชวยแก)ป^ญหาทางสุขภาพ ดำรงไว)ซึ่งความมีสุขภาพดี และสงเสริมให)เด็กมีการเจริญเติบโต
และพัฒนาการสูงสุด ตามศักยภาพของตน เด็กที่มีความพิการแตละอยางจะมีพยากรณTโรค
แตกตางกันไป แตอยางไรก็ตามการดูแลควรให)เด็กมีชีวิตเชนเดียวกับเด็กปกติทั่วไป เปCน
อันดับแรกและเปCนเด็กปSวยเปCนอันดับสองดังนั้น การพยาบาลเพื่อบรรลุวัตถุประสงคTดังกลาว
พยาบาลจำเปCนจะต)องมีความรู)ทักษะและประสบการณTในการพยาบาลเพื่อตอบสนองความ
ต)องการพื้นฐาน และแก)ไขป^ญหาสุขภาพของเด็กและครอบครัว ซึ่งต)องประกอบด)วยขั้นตอน
ของกระบวนการพยาบาลดังนี้
1. การประเมินทางการพยาบาล (Assessment)
การประเมิ น ทางการพยาบาลประกอบด) ว ย การเก็ บ รวบรวมข) อ มู ล และการ
วิเคราะหTข)อมูล ซึ่งอาจได)จากผู)ปSวยและครอบครัว หรือบันทึกและรายงานตาง ๆ ที่เกี่ยวข)อง
กับผู)ปSวยจากการซักประวัติและการตรวจรางกาย อาการและอาการแสดงของผู)ปSวย
การซักประวัติของผู)ปSวยที่มีความผิดปกติของหัวใจแตกำเนิด ควรถามให)ละเอียด
และครบถ)วนที่สุดเทาที่จะทำได) คำถามควรประกอบด)วยสิ่งตอไปนี้
50
1. อาการสำคัญที่ผู)ปSวยพบแพทยTในครั้งนี้ ระยะเวลาที่เปCนตั้งแตเริ่มอาการจนถึง
ป^จจุบัน การรักษา ยาที่ได)รับ
2. ประวัติการตั้งครรภT เชน มารดาเคยเปCนโรคหัดเยอรมันขณะตั้งครรภTหรือไม ดื่ม
สุราหรือกินยาระหวางตั้งครรภTหรือไม
3. ประวัติการคลอดและระยะเวลาแรกเกิด เชน คลอดปกติหรือไม หลังคลอดเด็ก
ร)องเสียงดัง หรือไมร)อง มีอาการตัวเขียวหรือไม
4. ประวัติทางโภชนาการ เชนเด็กได)รับนมมารดาหรือนมผสม ดูดได)ดีหรือไม เด็ก
เล็กจะเหนื่อยขณะดูดนม เด็กโตอาจมีเบื่ออาหาร
5. การเติบโตและพัฒนาการ เด็กที่จะเปCนโรคหัวใจจะตัวเล็ก เลี้ยงไมโต เนื่องจาก
การออกกำลัง ทำให)หัวใจทำงานมากขึ้นและเหนื่อย เด็กจึงมักจำกัดกิจกรรมของตนเอง ไม
คอยวิ่งเลนหรือออกกำลังเหมือนเด็ก ในวัยเดียวกัน
6. ประวัติครอบครัว ถามถึงประวัติการมีคนในครอบครัวเปCนโรคหัวใจพิการแต
กำเนิด
7. ประวัติการปSวยในอดีต เด็กอาจเปCนหวัดหรือปอดอักเสบบอย ๆ เหนื่อยงาย
ขณะออกแรงหรืออาจเหนื่อยหอบขณะอยูเฉยๆ หายใจไมออก เหงื่อออกมากผิดปกติ บวม
ซีด เล็บมือเล็บเท)าเขียว
2. การวินิจฉัยทางพยาบาล การวางแผนการพยาบาล และเกณฑ0การประเมินผล
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 เนื้อเยื่อตาง ๆ มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากความ
ผิดปกติของหัวใจ เชน ความผิดปกติของหัวใจชนิดที่มีอาการเขียว ให)รางกายได)รับเลือดที่มี
ออกซิเจนต่ำหรือหัวใจทำงานหนักเกินไป ทำให)ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
เป/าหมายการพยาบาล
1. ปรับปรุงประสิทธิภาพของหัวใจ
2. ปรับปรุงปริมาณออกซิเจนในเลือดและเนื้อเยื่อให)ดีขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1. จัดสิ่งแวดล)อมให)ได)พักอยางเต็มที่
2. วางแผนการพยาบาล โดยรบกวนเวลาพักของผู)ปSวยน)อยที่สุด และหลีกเลี่ ยง
กิจกรรมที่ไมจำเปCน เชน การอาบน้ำหรือเปลี่ยนเสื้อผ)าให)บอย ๆ
3. คลายเสื้อผ)าให)หลวม และจัดให)เด็กอยูในทาที่เหมาะสมดังนี้
3.1 ในเด็กที่เกิดภาวะขาดออกซิเจน จัดให)อยู ในทานอนคว่ำ ยกก)นสูง (kneechest position) เพื่อลด ปริมาณเลือดที่กลับเข)าหัวใจ สงผลให)การไหลลัดของเลือดดำจาก
51
เวนตริเคิลขวาไปผสมกับเลือดแดงในเวนตริเคิลซ)ายลดลง เปCนผลให)เลือดไปปอดมากขึ้น
และทำให)เพิ่มแรงต)านทานของหลอดเลือดแดงสวนปลาย
3.2 ในเด็กที่เกิดภาวะหายใจลำบาก จัดให)นอนศีรษะสูง (Fowler’s position)
เพื่อลดความดันในชองทรวงอก และชวยให)ปอดขยายตัวได)ดีขึ้น
4. วั ด และบั น ทึ ก อุ ณหภู มิ ลักษณะและอัตราการหายใจ การเต)นของหัวใจ สีผิว เพื่ อ
ประเมินสภาวะของเด็ก
5. สังเกตและบันทึกอาการนำหรือกิจกรรมที่ทำให)เกิดภาวะขาดออกซิเจน หรือเปCน
ลม หมดสติ ซึ่งมักพบขณะออกกำลัง ขณะดูดนม หรือร)องไห)มาก ๆ
6. ใสเสื้อผ)าที่เหมาะสม เพื่อไมให)เด็กเกิดอาการเย็นเกินไปหรือร)อนเกินไปที่จะให)มี
การเพิ่มการใช)พลังงานและออกซิเจน
7. ดูแลให)ได)รับออกซิเจน
8. ดูแลให)ได)รับยา Digitalis ให)ตรงตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข)างเคียง
จากยา Digitalis ที่ใช)กับเด็กมากที่สุดคือ Digoxin และ Digitoxin จำนวนยาและชวงเวลาที่
ให)ขึ้นอยูกับน้ำหนักของเด็ก พยาธิสภาพของโรค และสวนประกอบของยา การตอบสนองตอ
ยาจะเปCนแนวทางในการคำนวณยาที่จะให)ครั้งตอไป ผลของยานี้ ทางคลินิกชวยบรรเทา
อาการของโรคทำให)การทำงานของหัวใจดีขึ้น การขับถายป^สสาวะดีขึ้นเพราะการไหลเวียน
ของเลือดในเนื้อเยื่อดีขึ้น การให)ยาต)องระมัดระวังอยางมาก การขับออกทางไตไมแนนอนยา
อาจสะสมในรายกายได)งายเกิดเปCนพิษ เพราะฉะนั้น พยาบาลควรให)การพยาบาล เกี่ยวกับ
การให)ยาดังนี้
8.1 ต)องคำนวณปริมาณยาอยางถี่ถ)วน และสำรวจขนาดของยากับพยาบาลคน
อื่นๆ กอน ที่จะให)ยาเด็ก
8.2 กอนให)วัดการเต)นของหัวใจ 1 นาทีเต็ม สังเกตจังหวะการเต)นของหัวใจ ใน
ทารกต่ ำ กวา 100 ครั ้ ง ตอนาที เด็ กโตต่ ำ กวา 70 ครั ้ งตอนาที หรื อจั งหวะการเต) น ไม
สม่ำเสมอควรงดไมให)ยาและรายงานแพทยT เนื่องจากการเต)นของหัวใจในเด็กแตละวัยไม
เทากัน ควรให)แพทยTเขียนกำหนดไว)ในแตละราย
8.3 ถ)าให)ยาแล)วอาเจียนหรือเด็กบ)วนออกควรปรึกษาแพทยTวาจะให)ใหมหรือไม
8.4 ไมควรผสมยากับน้ำหรืออาหาร เพราะจะทำให)ขนาดของยาไมแนนอน
8.5 สังเกตอาการข)างเคียงของยา เชน คลื่นไส) อาเจียน เบื่ออาหาร หัวใจเต)นช)า
หรือไมเปCนจังหวะ ไมสม่ำเสมอ ถ)าสงสัยให)หยุดยาและรายงานแพทยT
9. ดู แลให) ได) ร ั บ ยาขั บ ป^ สสาวะ (Diuretics) ตรงตามแผนการรั กษา และสั งเกต
อาการข)างเคียงของยา ยาขับป^สสาวะที่ใช)คือ Furosemide (Lasix) เพื่อลดจำนวนโซเดียม
และน้ำ ที่คั่งอยูในรางกาย ในระหวางที่เด็กได)รับยานี้ พยาบาลควรดูแลดังนี้
9.1 บันทึกจำนวนน้ำที่เข)าและออกจากรางกายอยางละเอียด
52
9.2 ชั่งน้ำหนักเด็กทุกวันในเวลาเดียวกัน ควรจะเปCนกอนอาหารเช)า
9.3 ระวังภาวะขาดน้ำและเสียความสมดุลของเกลือแร โดยเฉพาะโปตัสเซียมต่ำ
(Hypokalemia) ซึ่งจะมี อาการออนเพลีย ตะคริว ท)องอืด หัวใจเต)นผิด ปกติ หรือภาวะ
โซเดียมต่ำ (Hyponatremia) คือ ออนเพลีย ตะคริว ปากแห)ง เวียนศีรษะ มีอาการเกี่ยวกับ
ระบบทางเดินอาหาร และภาวะโปรตัสเซียมต่ำ จะทำให)เกิดพิษของยา digitalis มากขึ้น
9.4 ถ)าเปCนเด็กโต ควรกระตุ)นให)เด็กรับประทานอาหารที่มีโปตัสเซียมมาก เชน
กล)วย ส)ม น้ำมะเขือเทศ ลูกเกด มะละกอสุก เห็ด เนื้อสัตวTตาง ๆ
การประเมินผลการพยาบาล
การทำงานของหัวใจดีขึ้น เนื้อเยื่อตาง ๆ ได)รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ความทนในการทำกิจกรรมลดลง เนื่องจากความไมสมดุล
ระหวางความต)องการออกซิเจน ของรางกายกับปริมาณออกซิเจนที่มีอยู
เป/าหมายการพยาบาล
1. เพิ่มความอดทนตอการทำกิจกรรม
2. ลดความต)องการพลังงานของรางกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1. การจัดทานอน
- ทารกจัดให)นอนเก)าอี้เด็กสำหรับโรคหัวใจ เมื่อเด็กเหนื่อย
- เด็กโต ให)นอนทาศีรษะสูง 20-30 องศา ( Semi-fowler's position ) กึ่งตัวตรง
หรือในทานั่งเพื่อลดการทำงานของหัวใจและลดความดันที่กระบังลมให)ปอดขยายเต็มที่ มือวาง
ด)านข)างของอก ถ)าวางบนอกอาจเปCนอุปสรรคของการหายใจ ม)วนผ)ารองใต)ไหล เพื่อให)คอยืด
หายใจสะดวกขึ้น พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่งโมง ปJองกันผิวหนังเปCนแผลจาการกดทับ
2. การให)อาหาร
- ทารก/เด็กเล็ก ถ)าเปCนขวดนมควรให)หัวนมที่นิ่ม น้ำหรือนมไหลออกสะดวก การ
ให)ควรให)ทีละน)อย พักระหวางกินเพราะเหนื่อยจากการดูด ปJองกันท)องอืดเพราะจะไปกด
กระบังลมเด็กที่มีอาการหนักอาจต)องให)อาหารทางสายยาง อาจต)องเพิ่มแคลลอรีและวิตามิน
เพราะมีการเผาผลาญมากและอาจเกิดการอาเจียน การดูดซึมของลำไล)ไมดี ขณะอาเจียน
ต)องปJองกันการสำลักและควรจับให)เรอ หลังให)นม ถ)าเด็กหลับไมต)องปลุกให)รับประทาน
- เด็กโต ให)อาหารที่มีคุณคายอยงาย อาจเปCนอาหารป^•น (Blenderized)
3. การปรับอุณหภูมิของรางกาย
- ทารกคลอดกอนกำหนด ทารกแรกเกิดมีไขมันใต)ผิวหนังน)อย (Subcutaneous
Fat) ไมสามารถปรับอุณหภูมิของรางกายให)คงไว)ได) ควรต)องการออกซิเจนของเด็กเพิ่มขั้น
เมื ่ อสิ ่ งแวดล) อมร) อนไปหรื อเย็ น ไป เด็ กที ่ ขั บ เหงื ่ อมากจะเสี ย ความร) อนจากการระเหย
53
พยาบาลจึงต)องรับผิดชอบในการรั กษาระดับ อุ ณหภูมิ ให)ป กติ โดยรักษาสภาพแวดลิ ้ มที่
เหมาะสม ระวังอาการหนาวสั่นจากการอาบน้ำ ใช)เสื้อผ)า ผ)าหมที่เหมาะสมกับสภาพอากาศ
- อาการไข) ติดเชื้อ ซีด ต)องได)รับการรักษาทันที เพื่อลดการทำงานของหัวใจ
4. การจัดกิจกรรม
ควรจำกัดกิจกรรมและให)พักผอนมาก ๆ พยายามรวมการพยาบาลตาง ๆ ไว)ทำ
ในคราวเดียวกัน เพื่อให)เด็กได)พักไมต)องถูกรบกวนบอย ๆ
- เด็กเล็ก ต)องปJองกันไมให)เด็กร)องมาก จึงควรให)แมอยูกับเด็ก คอยอุ)มปลอบ
ควรสังเกตพฤติกรรมที่แสดงวาเด็กหิวและรีบให)นมกอนที่เด็กจะร)อง
- เด็กโต ซึ่งนอนพักบนเตียงหรื อลดกิจกรรมลงก็ จะต) องอธิบายให) เด็ กเข) าใจถึ ง
เหตุผลและหาของเลนที่เหมาะสมกับวัยและพัฒนาการของเด็ก ไมต)องออกแรงมากในการ
เลนและไมกระตุ)นให)เด็กตื่นเต)นจนเกินไป
การประเมินผลการพยาบาล
เด็กไมเหนื่อย ได)รับการพักผอนอยางพอเพียง และสามารถทำกิจกรรมที่เหมาะสมกับวัย
และอาการของโรคได)
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 อาจได)รับอาหาร น้ำ และแคลอรี่ไมเพียงพอกับความต)องการ
ของรางกาย เนื่องจากภาวะหอบเหนื่อยงาย ดูดนมลำบาก และจากผลข)างเคียงของยาที่ได)รับ
เป/าหมายการพยาบาล
เพื่อให)ได)รับอาหาร น้ำ และแคลอรี่เพียงพอกับความต)องการของรางกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1. อุ)มทารกขณะให)นม และนมหรืออาหารช)า ๆ ครั้งละน)อย ๆ บอยครั้ง พร)อมทั้งจับ
ทารกให)เรอ เอาลมออกบอย ๆ
2. ในเด็กที่มีอาการเหนื่อยมากขณะดูดนม อาจต)องให)นมนานกวาปกติ โดยให)เด็ก
ดูดนมเปCนระยะ และในเด็กที่ไมสามารถดูดนมได) ควรใช)หลอดหยด (medicine dropper) หรือให)
ทางสายยาง (Nasogastric tube) แทน
3. ใช)หัวนมที่ออนนิ่ม และมีรูใหญพอให)นมไหลสะดวก เพื่อชวยให)เด็กดูดนมงายขึ้นแต
ต)องระวังการสำลักด)วย
4. ดู แลให) ได) ร ั บ อาหารที ่มี คุ ณคาสู ง ยอยงาย อาหารที ่ มี ธ าตุ เ หล็ก โปตั ส เซี ยม
โดยเฉพาะถ)าเด็กได)รับยาขับป^สสาวะ เพื่อชดเชยสวนที่เสียไปกันป^สสาวะ และบางครั้งเด็ก
ต) อ งรั บ ประทานอาหารจำกั ด เกลื อ ซึ ่ ง ทำให) เ กิ ด ป^ ญ หา เพราะอาหารมี ร สจื ด ไมชวน
รับประทาน เด็กซึ่งมักไมมีความอยากอาหารอยู แล)วจะไมยอมรับประทานอาหาร จึงต)อง
พยายามปรุงแตงอาหาร เชน จัดให)มีสีสันสวยงาม ปรุงรสด)วยรส เปรี้ยว หวาน แทนรสเค็ม
54
ควรปรึกษากับนักโภชนาการของโรงพยาบาลเพื่อจัดอาหารที่เหมาะสมสำหรับเด็ก ดังนั้นจึง
ต)องสังเกตปฏิกิริยาของเด็ก ขณะรับประทานอาหารวาเด็กชอบ และไมชอบอาหารชนิดใด
และในเด็กที่รับประทานอาหารได)น)อยจะต)องหาสาเหตุวาเด็กไมชอบอาหาร หรือมีอาการ
เบื่ออาหาร และออนเพลียขณะรับประทานอาหารหรือไม
5. ดูแลให)ได)รับแคลอรี่เพียงพอ โดยการบันทึกจำนวนน้ำดื่มและป^สสาวะอยาง
ละเอียด
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 การเจริญเติบโตและพัฒนาการไมเหมาะสม เนื่องจากเนื้อเยื่อ
ตาง ๆ ได)รับออกซิเจนและสารอาหารไมเพียงพอ และจากพยาธิสภาพของโรคทำให)เข)ารวม
กิจกรรมตาง ๆ ได)ยากเกิดการแยกตัวออกจากสังคม
เป/าหมายการพยาบาล
สงเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการให)เหมาะสมกับวัย
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดูแลให)ได)อาหาร น้ำ และแคลอรี่เพียงพอกับความต)องการของรางกาย
(ดูรายละเอียดในข)อวินิจฉัยการพยาบาล 3.)
2. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ไมจำเปCน และดูแลให)พักผอนมาก ๆ
(ดูรายละเอียดในข)อวินิจฉัยการพยาบาล 2.)
3. จัดกิจกรรมที่กระตุ)นการเจริญเติบโตพัฒนาการปกติ โดยพิจารณาข)อจำกัดให)
เหมาะสม
4. กระตุ)น Sensory motor ด)วยการพูดคุย ร)องเพลงให)ฟ^ง กอด อุ)มสัมผัส เปEด
วิทยุ และแขวนโมบายสีสด
5. อธิบายให)บิดา มารดา และสมาชิกในครอบครัวได)เข)าใจในอาการและการรักษา
รวมมือในการดูแล การแสดงความรัก เพื่อชวยให)เด็กพัฒนาความไว)วางใจ ให)มีพัฒนาการ
เหมาะกับวัยเทาที่เปCนไปได)
การประเมินผลการพยาบาล
เด็กมีการเจริญเติบโตทางรางกาย และพัฒนาการทางจิตสังคมที่เหมาะสมกับวัย
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5 เสี่ยงตอการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใน เชน เปCนหวัดบอย
เนื่องจากการคั่งของน้ำในปอด ทำให)การทำงานของปอดไมดี
เป/าหมายการพยาบาล
ปJองกันการเกิดการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดูแลและให)คำแนะนำ เกี่ยวกับการรักษาความสะอาดของปากและฟ^นอยูเสมอ
55
2. แยกเด็กออกจากเด็กปSวยโรคติดเชื้อตาง ๆ เชน หวัด ท)องรวง ผู)ปSวยที่การติด
เชื้อของแผลเปCนต)น
3. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เชน มีไข) ท)องรวง อาเจียน ไอ
เจ็บหน)าอก น้ำมูกไหล
4. ดูแลให)ได)รับการพักผอนอยางเพียงพอ
5. ดูแลให)ได)รับอาหารที่เหมาะสม คุณคาสูง
6. ให)คำแนะนำแกเด็กและบิดามารดา เกี่ยวกับการสร)างเสริมภูมิคุ)มกันโรค และ
การดูแลสุขอนามัยในเด็ก
การประเมินผลการพยาบาล
ผู)ปSวยไมอาการแสดงการติดเชื้อ สัญญาณชีพปกติ ผลการตรวจทางห)องปฏิบัติการ
ปกติ
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 6 เสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซ)อนจากความผิดปกติของหัวใจได)
งาย เชน เกิดภาวะ หัวใจวาย หัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ หลอดเลือดดำอักเสบ เนื่องจาก
พยาธิสภาพของโรคและสถานภาพทางรางกาย
เป/าหมายการพยาบาล
ปJองกันการเกิดภาวะแทรกซ)อน
กิจกรรมการพยาบาล
1. สังเกต และบันทึก อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ)อนดังนี้
1.1 อาการและอาหารแสดงของภาวะหัวใจวาย ได)แก กระสับกระสาย หายใจ
ลำบาก เขียว หายใจเร็ว จมูกบาน หน)าอกบุ•ม หัวใจเต)นเร็ว บวม เส)นเลือดที่คอโปSง
1.2 อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจอักเสบ ได)แก เหนื่อยงาย ซีด เบื่อ
อาหาร มีไข)
1.3 อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดเลื อ ดดำอั ก เสบ ได) แ ก
กระสับกระสาย ร)องกวน ชัก หมดสติ บวม ไมถายป^สสาวะ หรือป^สสาวะเปCนเลือด
2. ดูแลและให)คำแนะนำแกเด็กและบิดามารดาเกี่ยวกับ การให)ยาปฏิชีวนะกอน
การตรวจรักษา การผาตัด หรือการถอนฟ^น เพื่อปJองกันการเกิดภาวะหัวใจอักเสบ และการ
ดูแลสุขอนามัย
3. ในเด็กที่ได)รับยาดิจิทาลิส (Digitalis) หรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำ จะต)องดูแล
ให)ได)รับยาและสารน้ำถูกต)องตามแผนการรักษา
4. ดูแลให)ได)รับการพักผอนอยางเพียงพอ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ไมจำเปCน
5. ดูแลให)ได)รับอาหารที่เหมาะสม มีคุณคาสูง
การประเมินผลการพยาบาล
56
ผู)ปSวยไมเกิดภาวะแทรกซ)อน เชน ภาวะ หัวใจวาย หัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ
หลอดเลือดดำอักเสบ
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 7 เกิดความเบื่อหนายเนื่องจากถูกจำกัดกิจกรรมให)พัก
เป/าหมายการพยาบาล
เด็กปรับตัวเข)ากับพยาธิสภาพและการรักษาได)
กิจกรรมการพยาบาล
1. ให)ความสนใจดูแลเด็ก
2. กระตุ)นให)ญาติมีเวลาอยูกับเด็ก
3. เด็กที่มีอาการไมมาก ให)มีสวนรวมในการวางแผนกิจกรรมประจำวัน
4. เด็กโตอธิบายถึงความจำเปCนที่ต)องพักบนเตียง จัดสิ่งแวดล)อมให)มีกิจกรรมเบี่ยงเบนความ
สนใจ โดยให)เหมาะสมกับอาการ
5. ลดความเบื่อหนาย ให)ได)พักเต็มที่ตามแผนการรักษา
การประเมินผลการพยาบาล
ผู)ปSวยเบื่อหนายลดลง ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได)ตามปกติ
ข)อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 8 บิดามารดาและเด็กอาจเกิดความกลัวและความวิต กกั งวล
เกี่ยวกับความเจ็บปSวย เนื่องจากไมเข)าใจ ในภาวะโรคและแผนการรักษา
เป/าหมายการพยาบาล
ลดความกลัวและความวิตกกังวลของบิดามารดาและเด็ก
กิจกรรมการพยาบาล
1. ซักถามและเปEดโอกาสให)บิดามารดาและเด็กได)พูดคุยถึงป^ญหาและความวิตกกังวล
2. ปลอบโยน ให)กำลังใจ ตอบคำถาม ให)คำแนะนำและข)อมูลที่ถูกต)องเปCนจริง
เกี่ยวกับความเจ็บปSวย การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล
3. กระตุ)นให)บิดามารดาได)แสดงความรักด)วยการอุ)มสัมผัส กอด รวมทั้งมีสวนรวม
ในการดูแลบุตรขณะอยูในโรงพยาบาลด)วยเพื่อชวยลดความกลัว และทำให)เกิดความมั่นใจใน
การดูแลบุตรที่บ)าน
4. ให)คำแนะนำแกบิดามารดาและเด็ก เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะอยูโรงพยาบาล และ
เมื่อกลับบ)านเกี่ยวกับ
4.1 การสั ง เกต อาการและการจั ด ทาที ่ เ หมาะสมให) เ ด็ ก เมื ่ อ เกิ ด ภาวะขาด
ออกซิเจน
4.2 การปJองกันการติดเชื้อ การรักษาความอบอุ นของรางกาย การสร)างเสริม
ภูมิคุ)มกันโรคในเด็ก
57
4.3 การพักผอนและการปฏิบัติกิจกรรมที่เหมาะสม
4.4 การให)อาหารให)เพียงพอกับความต)องการของรางกาย
4.5 การสังเกตอาการ และอาการแสดง ของภาวะแทรกซ)อนจากความผิดปกติ ของ
หัวใจ การให)ยา และการสังเกตอาการข)างเคียงของยา การระวังการเกิดภาวะขาดออกซิเจน
4.6 การจัดการเลนของเด็ กให) เหมาะสมกับโรคและวั ย เพื่อเปC น การสงเสริ ม
พัฒนาการของเด็กตามวัย
5. ให) ค วามชวยเหลื อ ระยะยาวแกเด็ ก และครอบครั ว โดยมี ก ารวางแผนและ
ประสานงาน กับหนวยงานตาง ๆ เชน นั กสั งคมสงเคราะหT ครู ฯลฯ เกี ่ ย วกั บ การสงเสริ ม
พัฒนาการทางด)านรางกายและจิตใจ การประเมินสภาพเด็ก การสงตอการรักษาและการ
ติดตามผลการรักษา เพื่อสงเสริมให)เด็กมีพัฒนาการสูงสุดตามศักยภาพของตนและสามารถ
ดำรงชีวิตอยูใน สังคมอยางมีความสุข
การประเมินผลการพยาบาล
ผู ) ปS ว ยหรื อผู ) ด ู แ ล กลั ว วิ ต กกั งวลดลง สามารถตอบคำถามย) อนกลั บ ได) ถู ก ต) อ ง
สามารถปฏิตัวดูแลสุขภาพได)ถูกต)อง อาการของโรคไมรุนแรง
บรรณานุกรม
กาญจนา ตั้งนรารัชชกิจ และคณะ บรรณาธิการ. (2556). กุมารเวชศาสตร8 : แนวปฏิบัติ.
กรุงเทพฯ : บียอนดT เอ็นเทอรTไพซT จำกัด.
จารุพิมพT สูงสวาง และคณะ บรรณาธิการ. (2561). กุมารเวชศาสตร8ทันยุค New Frontier in
Pediatrics. กรุงเทพฯ : บริษัท เฮาแคนดู จำกัด.
ดุสิต สถาวร ชิษณุ พันธTเจริญ และอุษา ทิสยากร บรรณาธิการ. (2560). Critical Advances
in Pediatrics. กรุงเทพฯ : บียอนดT เอ็นเทอรTไพซT จำกัด.
ดุสิต สถาวร ชิษณุ พันธTเจริญ และอุษา ทิสยากร บรรณาธิการ. (2561). New Trend in
Pediatrics Practice 2018 . กรุงเทพฯ : บียอนดT เอ็นเทอรTไพซT จำกัด.
บัญจางคT สุขเจริญและคณะ. (2560). ตำราการพยาบาลเด็ก. กรุงเทพฯ:ห)างหุ)นสวน พรี- วัน
58
บุญเพียร จันทวัฒนาและคณะ(บรรณาธิการ). (2555). ตำราการพยาบาลเด็ก เลม 1
(ฉบับปรับปรุงครั้งที่2).กรุงเทพฯ: ห)างหุ)นสวนพรี- วัน.
พรทิพยT ศิริบูรณTพิพัฒนา. (2554). การพยาบาลเด็ก เลม 1. กรุงเทพฯ : ยุทธรินทรTการ
พิมพT.
มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช. (2553). การพยาบาลเด็กและวัยรุน หนวยที่ 6-10.
กรุงเทพฯ : น่ำกังการพิมพT.
รุจา ภูไพบูลยT. (บรรณาธิการ). (2556). การวางแผนการพยาบาลเด็กสุขภาพดีและเด็กปRวย.
กรุงเทพฯ : สาขาวิชาการพยาบาลเด็ก โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดีคณะแพทยศาสตรT
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล.
ศุกระวรรณ อินทรขาว และคณะ บรรณาธิการ. (2554). กุมารเวชศาสตร8ทันยุค. กรุงเทพฯ :
ไอกรุyปเพลส จำกัด.
ศรีศุภลักษณT สิงคาลวณิช ชัยสิทธิ์ แสงทวีสิน สมจิต ศรีอุดมขจร และสมใจ กาญจนาพงศT
กุล. (2559). ปSญหาโรคเด็กที่พบบอย. กรุงเทพฯ : สำนักพิมพTกรุงเทพเวชสาร.
ศรีสมบูรณT มุสิกสุคนธT, ฟองคำ ติลกสกุลชัย, วิไล เลิศธรรมเทวี, อัจฉรา เปรื่องเวทยT,
พรรรัตนT แสงเพิ่ม, สุดาภรณT พยัคเรืองและคณะ. (2555). ตำราการพยาบาลเด็ก เลม
1-2. (พิมพTครั้งที่ 3). กรุงเทพฯ : พรี-วัน.
สุขชาติ เกิดผล และคณะ บรรณาธิการ. พิมพTครั้งที่ 4. (2562). วิชากุมารเวชศาสตร8 เลม 2.
ขอนแกน : แอนนาออฟเซต.
Ball, J.W., Bindler, R.C., & Cowen, K.J. (2012). Principles of pediatric nursing :
caring for children. (5th ed.). Boston : Pearson.
Bowden, V.R., & Greenberg, C.S. (2016). Pediatric nursing procedures. (4th ed.).
Philadelphia : Wolters Kluwer.
Charlotte J. Patterson. (2008). Child development. New York : McGraw-Hill.
Hockenberry, M.J., Wilson, D. (eds.). (2015). Wong's nursing care of infants and
children. (10th ed.). St. Louis, Mo. : Mosby/Elsevier
John W. Santrock. (2012). Child development. (13th ed.) New York : McGrawHill.
Kyle, T., & Carman, S. (2017). Essentials of pediatric nursing. (3rd ed.).
Philadelphia : Wolters Kluwer.
59
Kyle,T., & Carman, S. (2017). Pediatric nursing clinical guide. (2nd ed.).
Philadelphia : Wolters Kluwer.
Kliegman, R.M., & Behrman, R.E. (Eds.). (2016). Nelson textbook of pediatrics.
Volume 1. Philadelphia : Elsevier.
O'Connor, K.J., Schaefer, C.E., & Braverman, L.D. (Eds.). (2016). Handbook of
play therapy. (2nd ed.). Hoboken, New Jersey : John Wiley & Sons.