Semiología
integrada
Disnea, edemas
y síndrome
confusional agudo
Fernando Javier Vázquez
4
5
Índice
INTRODUCCIÓN
1
DISNEA
17 Presentación de las viñetas clínicas
18 Definición
21 Causas más frecuentes de disnea
29
Anamnesis
29
Anamnesis
según la sospecha etiológica
36 Mayor información en las viñetas clínicas
38 después del interrogatorio
Examen físico
46
Examen
cardiovascular general
54 Hallazgos esperables en cada una de
58 las patologías sospechadas
Mayor información en las viñetas clínicas
60 después del examen físico
Utilidad de los estudios complementarios
66
Resolución
de las viñetas clínicas
69 Conceptos importantes para recordar
70
Anexo
2
EDEMAS
71 Presentación de las viñetas clínicas
72 Definición
Anamnesis
74
Mayor información en las viñetas clínicas
después del interrogatorio
8
9
Este libro contiene material complementario en la web:
web video / web audio / web imagen
Examen físico orientado al diagnóstico presuntivo
93
Edema
generalizado
98 Mayor información en las viñetas clínicas
después del examen físico
101
Utilidad
de los estudios complementarios
107
Resolución
de las viñetas clínicas
112 Conceptos importantes para recordar
3
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
113 Presentación de las viñetas clínicas
114 Definición
Anamnesis
118
Anamnesis
según la sospecha etiológica
119
126 Mayor información en las viñetas clínicas
después del interrogatorio
Examen
físico orientado al diagnóstico presuntivo
127
Mayor
información
en las viñetas clínicas
138
después del examen físico
Utilidad
de los estudios complementarios
140
Resolución
de las viñetas clínicas
143
147 Conceptos importantes para recordar
Anexos
148
Índice material complementario
en la web
1
DISNEA
web video 1. Semiología respiratoria: inspección
web imagen 1.Tórax longilíneo
web imagen 2. Tórax pícnico
web imagen 3. Tórax en tonel
web imagen 4. Pectus excavatum
web imagen 5. Pectus carinatum
web imagen 6. Tórax cifoescoliótico
web imagen 7. Cianosis
web imagen 8. Ictericia
web imagen 9. Circulación colateral
web imagen 10. Acropaquia
web video 2. Semiología respiratoria: palpación
web video 3. Semiología respiratoria: percusión
web video 4. Semiología respiratoria: auscultación
web audio 1. Respiración traqueobronquial
web audio 2.
Murmullo vesicular
web audio 3. Soplo tubario
web audio 4. Roncus
web audio 5. Sibilancias
web audio 6. Rales crepitantes
web audio 7.
Frote pleural
web audio 8. Estridor laríngeo
10
11
web video 5.
Inspección de edemas
web video 6.
Inspección de venas yugulares
web video 7. Reflujo hepatoyugular
web video 8.
Palpación de edemas
web imagen 11. Focos de auscultación cardíaca
web audio 9. Ruidos cardíacos normales
web audio 10. Primero y segundo ruidos cardíacos
web audio 11. Primer ruido
web audio 12. Segundo ruido
web audio 13. Tercer ruido
web audio 14. Tercer ruido en insuficiencia cardíaca
web audio 15. Cuarto ruido
web audio 16. Ritmo de galope
web audio 17. Soplo sistólico eyectivo (mesosistólico)
web audio 18. Soplo sistólico de regurgitación (holosistólico)
web audio 19. Soplo diastólico de regurgitación (protodiastólico)
web audio 20. Soplo diastólico eyectivo (mesodiastólico)
web audio 21. Soplo continuo sistodiastólico
web audio 22. Frote pericárdico
web imagen 12. Rx tórax: insuficiencia cardíaca
web imagen 13. ECG: isquemia de miocardio
web imagen 14. ECG: tromboembolismo pulmonar (TEP)
web imagen 15. Angiotomografía: TEP
web imagen 16. Rx tórax: neumonía
web imagen 17. Rx tórax: neumonía atípica
web imagen 18. Rx tórax: derrame pleural
web imagen 19. Espirometría: asma
web imagen 20. Rx tórax: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
web imagen 21. Rx tórax: neumotórax
web imagen 22. Rx tórax: tumores pulmonares
(primario y metastásico)
web imagen 23. Tomografía computarizada: cáncer de pulmón
web imagen 24. Rx simple de abdomen: distensión gástrica
web video 9. Respiración de Cheyne -Stokes
web video 10. Respiración de Kussmaul
12
2
EDEMAS
web imagen 1. Orina espumosa
web imagen 2. Edema simétrico de miembros inferiores
y genitales externos
web imagen 3. Trombosis venosa profunda
web imagen 4. Signo de Godet
web imagen 5. Várices
web imagen 6. Celulitis
web imagen 7. Erisipela
web imagen 8. Lipedema
web imagen 9. Quistes poplíteos
web imagen 10. Derrame pleural
web video 1. Examen físico: cirrosis
web imagen 11. Telangiectasias o “spiders”
web imagen 12. Palma hepática
web imagen 13. Fibrosis palmar de Dupuytren
web imagen 14. Circulación colateral abdominal
web imagen 15. Hernia umbilical
web video 2. Asterixis
web video 3.
Insuficiencia cardíaca
web audio 1. Tercer ruido
web audio 2.
Cuarto ruido
web audio 3.
Frote pericárdico
web imagen 16. “Score de Wells”
web imagen 17. Angiotomografía: síndrome de
vena cava superior
web imagen 18. Rx tórax: insuficiencia cardíaca
web imagen 19. Espirometría característica de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
13
3
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
web video 1. Evaluación del deterioro cognitivo
web video 2. Test de Yessavage
web video 3. Test del reloj
web video 4.
CAM-s
web imagen 1. Celulitis
web video 5.
Pirogenemia
web imagen 2. División de las regiones del abdomen
web video 6.
Inspección abdominal
web video 7. Auscultación abdominal
web video 8.
Percusión abdominal
web video 9.
Palpación abdominal
web video 10. Asterixis
Introducción
La semiología es la materia de la carrera de Medicina
en la cual se toma contacto estrecho con el paciente. Tiene como
objetivo, por un lado aprender a recabar información durante la
entrevista médica a través de la anamnesis, definir cuáles son los
síntomas relevantes y cuáles no lo son, y por el otro lado, adquirir las competencias necesarias para realizar adecuadamente las
maniobras del examen físico que permitirán obtener signos objetivos como manifestación de una enfermedad.
Una vez obtenida toda la información relevante comienza el trabajo
del juicio clínico, en el cual el médico transforma los signos y síntomas en síndromes, y luego en posibles diagnósticos diferenciales
de enfermedades. Finalmente, éstas serán confirmadas o descartadas a través de la aplicación juiciosa de métodos de diagnóstico
complementarios.
web imagen 3. Anisocoria
web imagen 4. Rx tórax: neumonía
web imagen 5. Tomografía computarizada: neumonía
web imagen 6. Tomografía computarizada: abscesos renales
web imagen 7. Rx abdomen: distensión vesicular
web imagen 8. Ecografía: colescistitis litiásica
web imagen 9. Resonancia magnética: meningitis
carcinomatosa
A través de los años ha surgido una creciente cantidad de métodos complementarios de diagnóstico, cada vez más sofisticados y
que resultan de gran utilidad cuando son aplicados de manera adecuada. Por esto, y a pesar del transcurso del tiempo, la semiología
continúa siendo el pilar del diagnóstico médico.
Este libro no intenta repasar toda la semiología ni fisiopatología de
las enfermedades, sino ser de utilidad para enfocar juiciosamente
los síntomas y signos que presentan los pacientes e integrar los
conocimientos que ya ha adquirido el alumno.
La forma en la que se integran las diferentes situaciones a analizar es a través de viñetas clínicas. Inicialmente se describen los
síntomas frecuentes en la consulta, que se van resolviendo en el
transcurso de cada capítulo al aplicar los datos que se obtienen
de la anamnesis, del examen físico y de los estudios complementarios, según la sospecha clínica inicial, y guiarán el desarrollo de los
casos como sucede en la realidad de la práctica médica habitual.
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15
Como material didáctico accesorio se presentan fotografías, audios
y filmaciones de video que facilitan y enriquecerán la comprensión
del texto.
De esta manera se logra integrar diferentes contenidos que habitual-mente se manifiestan de la misma forma en el paciente real.
La lectura de este libro es simple y amena, utiliza casos reales de
1
Disnea
Presentación de
las viñetas clínicas
la práctica clínica, que lo hace atractivo, tanto para el alumno que
quiere integrar los conocimientos que ha adquirido durante la cursada de la materia Semiología, como para el médico que desea
repasarlos de forma rápida.
CASO 1 A un paciente de 68 años de edad, con antecedentes de
diabetes e hipercolesterolemia de varios años de evolución, se le realizó una angioplastia con colocación de 3
stents coronarios hace 3 años y otra hace 1 año. El señor
consulta por disnea progresiva de meses de evolución
que actualmente padece incluso estando en reposo.
CASO 2 Una mujer de 65 años con antecedentes de várices,
artrosis severa e hipertensión arterial bien controlada con
medicación, fue sometida a una cirugía con reemplazo
total de la cadera derecha por una prótesis, hace 3 semanas. La paciente se encontraba asintomática en su domicilio cuando de manera súbita e inexplicable presentó
disnea estando en reposo.
CASO 3 Un paciente de 27 años sin antecedentes de importancia
refiere fiebre muy elevada de 24 horas de evolución, dolor
pleurítico y disnea con pequeños esfuerzos.
CASO 4 Una paciente de 22 años sin antecedentes de relevancia refiere disnea mientras se encuentra en reposo desde
hace 10 días.
16
17
Otro concepto que es de utilidad en la práctica médica es definir
Definición
el tiempo de instalación del síntoma; cuando la disnea es súbita
orienta a patologías diferentes (asma, neumotórax, embolismo pulmonar, etc.), y cuando su evolución es progresiva, por ejemplo en
La disnea es la sensación de dificultad respiratoria, es
días, orienta a insuficiencia cardíaca congestiva, anemia, derrame
decir, la sensación subjetiva de “falta de aire” o “sofocación” que
pleural, fibrosis pulmonar, etc.).
depende de la capacidad de percepción del paciente y que puede
La frecuencia respiratoria normal es de aproximadamente 20 respi-
o no asociarse a signos objetivos (cianosis, taquipnea, taquicardia,
utilización de los músculos respiratorios accesorios, etc.).
La disnea también puede ser definida como la sensación desagradable de tomar conciencia de la necesidad de respirar.
Si bien es subjetiva, se la puede cuantificar según el grado de esfuerzo
que se requiera para desencadenar el síntoma. Es muy importante
definir si la disnea se produce sólo en situaciones de esfuerzo físico
raciones por minuto (entre 18 y 24) y la técnica para tomarla es
contarlas por lo menos en 30 segundos. Además, es útil distraer al
paciente tomando su muñeca como para tomar la frecuencia del
pulso, debido a que la frecuencia respiratoria puede ser modificada
voluntariamente.
Existen algunos términos referidos a patrones respiratorios que pueden prestarse a confusión y que por ese motivo definiremos aquí
(con mayor exigencia del sistema cardiovascular ó respiratorio) o
antes de continuar.
si ocurre en reposo En este último caso, deberemos tener claro si
_Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de lo
“solamente” ocurre en reposo (en general, asociado con situaciones
como la ansiedad, particularmente cuando la disnea no es constante sino intermitente ó, por el contrario, si ocurre con el esfuerzo
y en reposo (que orientan hacia problemas orgánicos). El grado de
esfuerzo necesario para producir disnea se puede cuantificar de la
siguiente manera:
normal, es decir de más de 25 respiraciones por minuto. Es un signo
y es objetivo (del griego takhy: rápido y pnoi: respiración). Tiene
valor diagnóstico, en un paciente con tos y fiebre la presencia de
taquipnea aumenta la probabilidad de neumonía (Likelihood Ratio
[LR] de 2.7) y también tiene valor pronóstico, pues predice un paro
cardio-respiratorio en pacientes internados (LR 3.1) mejor que la
taquicardia y que la tensión arterial.
Clase funcional 1: el paciente sólo refiere disnea cuando realiza un esfuerzo importante, pero que antes podía realizar
sin presentar disnea.
Clase funcional 2: el paciente sólo refiere disnea cuando realiza un esfuerzo moderado (caminar 100 metros o subir un
piso por la escalera).
Clase funcional 3: el paciente refiere disnea cuando realiza
_Bradipnea: es la reducción de la frecuencia respiratoria a menos
de 10 respiraciones por minuto, se correlaciona con el nivel de vigilia del paciente (a peor estado de conciencia mayor bradipnea) y
predice depresión respiratoria inminente .
_Hipopnea: reducción de la amplitud o profundidad de la respiración (del griego hypo: debajo y pnoi: respiración)
_Hiperpnea: aumento en la amplitud o profundidad y velocidad de
un esfuerzo mínimo (cambiarse de ropa o moverse en la
la respiración (del griego hyper: en exceso y pnoi: respiración)
cama).
_Polipnea: respiración rápida y superficial (del griego poly: muy fre-
Clase funcional 4: el paciente refiere disnea incluso cuando se
cuente y pnoi: respiración)
encuentra en reposo.
18
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_Ortopnea: es la dificultad para respirar cuando el paciente se
encuentra en posición horizontal (del griego ortho: parado o vertical
y pnoi: respiración). Si bien es un síntoma típico de la insuficiencia
cardíaca congestiva, en el cual el paciente busca elevar la cabe-
Causas más frecuentes
de disnea
cera de la cama agregando almohadas para respirar mejor y poder
dormir, también puede observarse en la ascitis severa, la obesidad
mórbida y en las parálisis diafragmáticas.
Alteraciones cardiovasculares
_Trepopnea: es la disnea en la cual el paciente se siente mejor
Insuficiencia cardíaca (IC): se produce cuando la capa-
cuando se acuesta sobre uno de sus hemitórax, en decúbito lateral
(derecho o izquierdo). A veces se observa en los pacientes con
derrame pleural que se acuestan sobre el hemitórax afectado per-
cidad de la función de bomba del corazón para mantener el volumen minuto no es suficiente para suplir los requerimientos tisulares
de oxígeno. La repercusión de la IC puede ser anterógrada (causar
mitiendo una mayor expansión del hemitórax sano.
oliguria, tendencia a la hipotensión arterial, etc.) ó retrógrada, carac-
_Platipnea: es la sensación de disnea en situación vertical (sentado
funcional del corazón puede afectar principalmente al sistema de
o parado) que cede al estar en posición horizontal (acostado). Es
característico de los pacientes con shunts vasculares de la circulación pulmonar venosa a arterial, ubicados especialmente en las
bases pulmonares (por ejemplo: en el síndrome hepato-pulmonar de
pacientes con cirrosis). Al tomar la posición vertical por el aumento
en la presión hidrostática vascular, se reclutan más shunts y más
cantidad de sangre desoxigenada pasa de la circulación venosa a
la arterial, generando la disnea.
_Ortodeoxia: reducción de la presión parcial de oxígeno cuando
el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical (se asocia y
sirve para objetivar la platipnea).
_Astenia (del griego an: no y sthen: vigor o fuerza), este término no
tiene relación con la forma o la dificultad al respirar, se define como
profundo cansancio o sensación de falta de fuerza o energía, pero
es importante conocer su significado, pues a muchos pacientes les
cuesta diferenciar disnea de astenia o fatiga (que utilizaremos para
referirnos al cansancio muscular) y utilizan estos términos como
sinónimos.
terizada por la congestión venosa central. Por otro lado, la alteración
bomba del lado izquierdo (ICI), al del lado derecho (ICD) o a ambos
(IC global). En la ICI predominarán los síntomas de congestión en
la circulación venosa pulmonar (por falla retrógrada del ventrículo
izquierdo) y, en menor medida, los síntomas de falla anterógrada
sistémica por la menor cantidad de volumen minuto. El síntoma clásico de la ICI es la disnea y, en menor medida, la astenia acompañada de hipotensión y oliguria. Las manifestaciones más frecuentes
de la ICD son las producidas por el aumento de la presión venosa
central y sus manifestaciones son edemas, hepatomegalia (a veces
dolorosa), ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis y
derrame pleural. Cuando la IC es global el síntoma que predomina
es la disnea, consecuencia de la falla retrógrada por ICI y los síntomas de congestión venosa como manifestación retrógrada de la
ICD. Una vez establecido el diagnóstico de IC se deberá enfocar la
atención en la búsqueda de su etiología (valvulopatías, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, arritmias, miocarditis, malformaciones congénitas o causas secundarias, como la anemia).
Enfermedad coronaria (EC): los síntomas se producen
cuando el aporte de O2 a la fibra miocárdica, a través de las arterias
coronarias, es insuficiente. Si bien el síntoma cardinal de la EC es el
dolor de tórax, también puede manifestarse como disnea, ya sea por
disfunción ventricular aguda ó de manera secundaria a una IC como
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