Ministry of Municipality and Environment
‫وزارة اﻟﺒﻠﺪﯾﺔ واﻟﺒﯿﺌﺔ‬
. Radiation & Chemicals Protection Dept
‫إدارة الوقاية من االشعاع والمواد الكيميائية‬
‫ﺑــــﯾﺎﻧﺎت ﺷــــــﺣﻧﺔ ﻣــــواد ﻛﯾﻣﺎﺋﯾـــــﺔ‬
Chemicals Shipment Data
Receipt No. ‫رقم وصل االستالم‬
...............................
Sea
Air
Road
Submission Date
‫تاريخ التقديم‬
Invoice No.
‫رقم الفاتورة‬
Company Name
‫اسم الشركة‬
Import
Export
Transit
Store License No.& Dat.
‫ تاريخ‬/ ‫رقم رخصة المخزن‬
Email
‫البريد االلكتروني‬
Trade Name
‫االسم التجاري للمادة‬
No
Cas - No.
‫الرقم الكيميائي‬
H.S. Code
‫رمز التعرفة للمادة‬
Type of Customs
Declaration
‫نوع البيان الجمركي‬
Bill of Lading No.
& Port
‫ المنفذ‬/ ‫بوليصة الشحن‬
Mobile No.
‫الهاتف المحمول‬
Qty. in Invoice
‫الكمية بالفاتورة‬
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
‫توقيع الشركة‬
company signature
‫ختم الشركة‬
company stamp
* Required Documents
-
Commercial Invoice
Bill of Lading
Chemical Table
Certificate of the Country of Origin
Customs Declaration Certificate
Chemicals Import License
The case of non-availability of the import license attach (MSDS)
and electronic Incident No.
‫* يرجى استكمال جميع البيانات‬
Please Complete all Fields Above
‫* المرفقات‬
‫الفاتورة التجارية‬
‫بوليصة الشحن‬
‫الجدول الكيميائي‬
‫شهادة بلد المنشأ‬
‫البيان الجمركي‬
‫رخصة استيراد المواد الكيميائية‬
‫( وكذلك رقم الطلب االلكتروني‬MSDS) ‫في حاله عدم توفر رخصة االستيراد ارفاق‬
-
. ‫* تتعهد الشركة بأن المعلومات والبيانات والمستندات الواردة بهذا الطلب صحيحة وفي حال وجود أي معلومات خاطئة أو بيان غير صحيح يتم الغاء الطلب‬
* The submitter declares that all information and documentation submitted herewith are accurate and in case of any inaccurate information
this form will be considered void.