Enfermería
psiquiátrica.
Planes de
cuidados
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
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En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor
ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización.
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inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace
cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario
estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor.
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA NOVENA EDICIÓN DEL INGLÉS
Enfermería
psiquiátrica.
Planes de
cuidados
Judith M. Schultz, MS, RN
Senior Account Manager
Healthways, Inc.
San Francisco, California
Sheila L. Videbeck, PhD, RN
Professor, Nursing
Des Moines Area Community College
Ankeny, Iowa
Traducción por:
Dra. Gabriela Enríquez Cotera
Facultad Mexicana de Medicina
Universidad La Salle
ZZZPHGLOLEURVFRP
Editor responsable:
Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
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comuníquese con nosotros:
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Av. Sonora núm. 206,
Col. Hipódromo,
Deleg. Cuauhtémoc,
06100 México, D.F.
(52-55)52-65-11-00
@
info@manualmoderno.com
quejas@manualmoderno.com
Ésta es una traducción de:
Lippincott´s Manual of Psychiatric nursing. Care Plans, 9th ed.
Copyright © 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins.
Copyright © 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott
Williams & Wilkins. Copyright © 2005, 2002 Lippincott
Williams & Wilkins. Copyright © 1998 Lippincott-Raven
Publishers. Copyright © 1994 by Judith M. Schultz and
Sheila Dark Videbeck. Copyright © 1990, 1986, 1982 by
Judith M. Schultz and Sheila L. Dark.
ISBN: 978-1-60913-694-9
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Indicaciones precisas, las reacciones adversas, y las pautas de dosificación de los medicamentos se ofrecen en
este libro, pero es posible que se puedan cambiar. Se insta
al lector a revisar la información de los paquetes de los
fabricantes de los medicamentos mencionados. Los autores, editores, editorial o distribuidores no son responsables por errores u omisiones o de las consecuencias de la
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“Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Health did
not participate in the translation of this title. Published by
arrangement with Lippincott Williams & Wilkins USA”
Enfermería pisquiátrica. Planes de cuidados
D.R. © 2013 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-327-7
ISBN: 978-607-448-330-7 versión electrónica
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial
Mexicana, Reg. núm. 39
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida, almacenada en
sistema alguno o transmitida por otro medio —
electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador,
etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.
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reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
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permission in writting from the Publisher.
Schultz, Judith M.
Enfermería psiquiátrica : planes de cuidados / Judith M. Schultz,
Sheila L. Videbeck ; traducción por Gabriela Enríquez Cotera. –- 1ª
edición. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2013.
xii, 392 páginas : ilustraciones ; 28 cm.
Traducción: Lippincott’s manual of psychiatric nursing : care plans
-- 9th edición.
Incluye índice
ISBN 978-607-448-327-7
ISBN 978-607-448-330-7 (versión electrónica)
1. Enfermería psiquiátrica – Manuales, etc. 2. Planes de cuidados
de enfermería – Manuales, etc. 3. Enfermos mentales – Cuidado. 4. Protocolos médicos – Manuales, etc. I. Videbeck, Sheila L. II. Enríquez
Cotera, Gabriela, traductor. III. título.
610.73068-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:
Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Revisión técnica por:
Dr. en. C. S. Ihosvany Basset Machado
Doctor en Ciencias de la Salud, Maestro en
Enfermería con Énfasis en Administración
de los Servicios de Enfermería
Diseño de portada:
DP. Cynthia Karina Oropeza Heredia
REVISORES
Dolores Bradley, MSN, BSN,
RN, CNE
Nursing Faculty, Associate Professor
Farmingdale State College
State University of New York
Farmingdale, New York
Kay Foland, PhD, RN, CNP,
CNS-BC, PMHNP-BC
Professor
College of Nursing
South Dakota State University
Rapid City, South Dakota
Jennifer Graber, EdD(c),
APRN, BC, CS
Nursing Instructor
Stanton Campus
Delaware Technical Community College
Newark, Delaware
Elaine Kusick, MSN, BSN, RN
Instructor, Nursing
Butler County Community College
Butler, Pennsylvania
Ann Michalski
Associate Professor
Bakersfield College
Bakersfield, California
Alita Sellers, PhD, RN, CNE
Professor, Coordinator RN to BSN Program
West Virginia University, Parkersburg
Parkersburg, West Virginia
Karen Gahan Tarnow, PhD, RN
Clinical Associate Professor
University of Kansas School of Nursing
Kansas City, Kansas
Mary Lou Hamilton, MS, RN
Nursing Faculty in Psychiatric Mental
Health Nursing
Delaware Technical Community College
Newark, Delaware
V
PREFACIO
Esta edición de Enfermería psiquiátrica. Planes de cuidados es un recurso sobresaliente para las
estudiantes de enfermería y las enfermeras que practican en áreas de psiquiatría y salud mental.
Esta obra es un instrumento de aprendizaje y una referencia que presenta información, conceptos y
principios por medio de un formato simple y claro que puede aplicarse en situaciones diversas. Este
libro complementa a los textos de enfermería psiquiátrica general que se basan en la teoría y aporta una orientación clínica sólida para las estudiantes que están aprendiendo a aplicar el proceso de
cuidados de enfermería en el ámbito de la psiquiatría clínica. Su presentación directa y el uso
efectivo del proceso de cuidados de enfermería proporciona a las estudiantes instrumentos de aplicación simple para potenciar su comprensión y respaldar su práctica.
Con demasiada frecuencia las estudiantes se sienten mal preparadas para su experiencia en el
área de la psiquiatría clínica, y la ansiedad interfiere tanto con su aprendizaje y apreciación del
proceso de cuidados de enfermería psiquiátrica. Esta obra puede ayudar a disminuir esta ansiedad
al mostrar el uso del proceso de atención en la enfermería psiquiátrica, a la vez que con sus sugerencias en cuanto a las intervenciones específicas que buscan responder a comportamientos particulares, a la par de la lógica que las respalda, lo que provee a la estudiante una base sólida sobre la
cual puede construir habilidades clínicas.
El uso perdurable y amplio de este libro, a nivel internacional, respalda nuestra creencia de que
exista una necesidad generalizada de contar con una guía práctica para la planeación de los cuidados de enfermería para los pacientes con problemas emocionales o psiquiátricos. A pesar de esto,
los planes de cuidados que contiene este libro no sustituyen a las habilidades de la enfermera para
la valoración, integración de diagnósticos específicos de cuidados de enfermería, resultados esperados, intervenciones de enfermería. Puesto que cada paciente es único, requiere un plan de cuidados de enfermería que se diseñe de manera específica para cubrir sus propias necesidades,
problemas y circunstancias. Los planes que presenta esta obra cubren distintos problemas y una
variedad de estrategias que pueden aprovecharse para aportar los cuidados de enfermería. Esta información está estructurada para adaptarse y utilizarse de manera apropiada para la planeación de
los cuidados de enfermería para cada paciente.
ORGANIZACIÓN DEL TEXTO
La obra está organizada en tres partes.
La Parte uno, Uso del libro, da apoyo a las estudiantes de enfermería, los instructores y el
personal de enfermería clínica en relación con el desarrollo de habilidades de enfermería psiquiátrica; presenta los lineamientos para el desarrollo de aptitudes para la interacción por medio del uso
de estudios de caso, desempeño de roles; de igual manera, aporta estrategias para el desarrollo de
planes de cuidados de enfermería por escrito.
La Parte dos, Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental,
cubre conceptos que se consideran bases importantes para la práctica de la enfermería psiquiátrica.
Entre éstos se encuentran el medio terapéutico, sexualidad, espiritualidad, cultura, medicina complementaria y alternativa, envejecimiento, soledad, falta de hogar, estrés, intervención en crisis, violencia
comunitaria, duelo comunitario y respuesta en desastres, proceso de cuidados de enfermería, práctica
con base en la evidencia, buenas prácticas, equipo para tratamiento interdisciplinario, interacciones
enfermera-paciente, y papeles de la enfermera psiquiátrica y el paciente.
La Parte tres, Planes de cuidados, incluye 52 planes de cuidados que se organizan en trece
secciones. Los títulos de esas acciones son: Planes de cuidados generales; Atención basada en la
comunidad; Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia; Síndrome confusional,
demencia y lesión cefálica; Trastornos relacionados con el consumo de sustancias; Esquizofrenia y
trastornos y síntomas psicóticos; Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados;
Trastornos de ansiedad; Trastornos somatomorfos y disociativos; Trastornos de la alimentación; Trastornos del sueño y trastornos de adaptación; Trastornos de la personalidad; y Planes de cuidados
conductuales y orientados por problemas.
VI
Prefacio
MARCO DE REFERENCIA DEL PROCESO DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Esta obra sigue utilizando el proceso de cuidados de enfermería como un marco de referencia de
trabajo para la provisión de cuidados, y cada plan se organiza a partir de los diagnósticos
de enfermería. Los planes de cuidados aportan una estrategia que se enfoca en los resultados, y
en la sección de conceptos básicos y en los párrafos introductorios se incluye contenido relacionado con las metas terapéuticas.
NOVEDADES DE ESTA EDICIÓN
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evitación y obsesivo-compulsivo.
USO DEL LIBRO
Es un texto idóneo y una referencia para los ámbitos de la salud mental y clínica en general, lo
que incluye a los cuidados de enfermería para la comunidad y el hogar, además de su uso como
texto para estudiantes. Esta obra ofrece una guía sólida a las profesionales que sientan menos
confianza al atender a pacientes que están experimentando dificultades emocionales, y ofrece a
los miembros nuevos del personal lineamientos para abordar de manera clara y específica distintos problemas. Esta obra puede tener utilidad singular en las instituciones de medicina general o
de atención continua, donde los miembros del personal pueden enfrentar diversos comportamientos problemáticos en el paciente.
Creemos que la atención efectiva debe despegar a partir de una visión holística de cada paciente, cuya vida está compuesta por un complejo específico de factores físicos, emocionales,
espirituales, interpersonales, culturales, socioeconómicos y ambientales. Esperamos sinceramente que Enfermería psiquiátrica. Planes de cuidados, siga contribuyendo a la provisión de
una atención libre de prejuicios y holística, a la vez que al desarrollo de un conocimiento y una
práctica de enfermería psiquiátrica sólidos, que cuenten con una base sólida en un marco de
referencia de cuidados de enfermería sólido.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro aprecio a todos aquellos con quienes nos hemos encontrado y han
facilitado nuestro aprendizaje y crecimiento, y que nos han permitido escribir todas las ediciones de este libro. Nos sentimos en verdad agradecidas por la oportunidad de conocerlos y trabajar con ellos, y de habernos beneficiado de sus experiencias y su trabajo. También presentamos
nuestro agradecimiento de corazón a todos aquellos que forman parte de nuestras vidas personales y nos han dado apoyo, tanto personal como para este proyecto, ¡desde que se concibió esta
obra hace más de 35 años!
Judith M. Schultz, MS, RN
Sheila L. Videbeck, PhD, RN
VII
CONTENIDO
PA R T E U N O
USO DEL LIBRO
1
Estudiantes e instructores de enfermería 3
Personal de enfermería clínica 4
Uso de los formatos electrónicos para redactar planes de cuidados de enfermería
psiquiátrica individualizados 5
Uso de los planes cuidados de enfermería psiquiátrica escritos en ámbitos distintos al
psiquiátrico 6
Uso de la red 6
PA R T E D O S
CONSIDERACIONES CLAVE EN LOS CUIDADOS DE
ENFERMERÍA PARA LA SALUD MENTAL 7
Conceptos fundamentales 9
Ambiente terapéutico 9
Sexualidad 11
Espiritualidad 12
Cultura 13
Medicina complementaria y alternativa 14
El paciente en proceso de envejecimiento 15
Soledad 15
Carencia de hogar 16
Estrés 16
Intervención en crisis 17
Violencia comunitaria 17
Duelo comunitario y respuesta en desastres 17
El proceso de cuidados de enfermería 18
Práctica con base en la evidencia 23
Buenas prácticas 24
Equipo terapéutico interdisciplinario 24
Interacciones enfermera-paciente 25
Papel de la enfermera psiquiátrica 28
Papel del paciente 30
Lecturas recomendadas 31
Recursos para obtener información adicional 31
PA R T E T R E S
PLANES DE CUIDADOS 33
SECCIÓN UNO PLANES DE CUIDADOS GENERALES
37
Plan de cuidados 1
Construcción de una relación de confianza
Plan de cuidados 2
Planeación del alta 42
Plan de cuidados 3
Conocimiento deficiente 47
Plan de cuidados 4
Falta de apego terapéutico 50
Plan de cuidados 5
Respaldo al cuidador 55
Preguntas de revisión 60
Lecturas recomendadas 60
Recursos para obtener información adicional 60
VIII
38
Contenido
SECCIÓN DOS
ATENCIÓN CON BASE COMUNITARIA
Plan de cuidados 6
Enfermedad mental grave y persistente
Plan de cuidados 7
Cuidados en un cuadro agudo
Plan de cuidados 8
Preguntas de revisión 83
Apoyo comunitario parcial
Lecturas recomendadas 83
Recursos para obtener información adicional
IX
61
62
68
74
83
SECCIÓN TRES
TRASTORNOS DE DIAGNÓSTICO DURANTE LA NIÑEZ
O LA ADOLESCENCIA 85
Plan de cuidados 9
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad 86
Plan de cuidados 10
Trastornos conductuales 90
Plan de cuidados 11
Trastornos adaptativos en la adolescencia 95
Preguntas de revisión 100
Lecturas recomendadas 100
Recursos para obtener información adicional
SECCIÓN CUATRO
100
SÍNDROME CONFUSIONAL, DEMENCIA Y LESIÓN
ENCEFÁLICA 101
Plan de cuidados 12
Síndrome confusional 102
Plan de cuidados 13
Demencia 106
Plan de cuidados 14
Lesión cefálica 113
Preguntas de revisión 118
Lecturas recomendadas 119
Recursos para obtener información adicional
119
SECCIÓN CINCO
TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL USO DE
SUSTANCIAS 121
Plan de cuidados 15
Abstinencia de alcohol 122
Plan de cuidados 16
Plan de cuidados 17
Abstinencia de sustancias 126
Programa de tratamiento de la dependencia de
sustancias 130
Plan de cuidados 18
Diagnóstico dual
135
Plan de cuidados 19
Hijos adultos de alcohólicos 139
Preguntas de revisión 144
Lecturas recomendadas
144
Recursos para obtener información adicional
144
SECCIÓN SEIS
ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS Y SÍNTOMAS
PSICÓTICOS 145
Plan de cuidados 20
Esquizofrenia 146
Plan de cuidados 21
Ideas delirantes
Plan de cuidados 22
Alucinaciones
Plan de cuidados 23
Trastorno delirante
Plan de cuidados 24
Comportamiento psicótico relacionado con una afección
médica 164
Preguntas de revisión 168
Lecturas recomendadas 168
Recursos para obtener información adicional
153
157
168
161
X
Contenido
SECCIÓN SIETE
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y
COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS 169
Plan de cuidados 25
Trastorno depresivo mayor
Plan de cuidados 26
Conducta suicida
170
179
Plan de cuidados 27
Trastorno bipolar, fase maniaca
Preguntas de revisión 196
Lecturas recomendadas 197
Recursos para obtener información adicional 197
SECCIÓN 8
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Plan de cuidados 28
Conducta ansiosa
Plan de cuidados 29
Fobias
Plan de cuidados 30
Trastorno obsesivo-compulsivo
188
199
200
205
208
Plan de cuidados 31
Trastorno por estrés postraumático
Preguntas de revisión 218
Lecturas recomendadas 218
Recursos para obtener información adicional 218
212
SECCIÓN NUEVE
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y
DISOCIATIVOS 219
Plan de cuidados 32
Trastorno de somatización
Plan de cuidados 33
Trastorno conversivo
Plan de cuidados 34
Hipocondriasis
220
225
230
Plan de cuidados 35
Trastornos disociativos
Preguntas de revisión 241
Lecturas recomendadas 241
Recursos para obtener información adicional 241
236
SECCIÓN DIEZ
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Plan de cuidados 36
Anorexia nerviosa
243
244
Plan de cuidados 37
Bulimia nerviosa 253
Preguntas de revisión 259
Lecturas recomendadas 259
Recursos para obtener información adicional 259
SECCIÓN ONCE
TRASTORNOS DEL SUEÑO Y TRASTORNOS DE
ADAPTACIÓN 261
Plan de cuidados 38
Trastornos del sueño
262
Plan de cuidados 39
Trastornos de adaptación en adultos
Preguntas de revisión 268
Lecturas recomendadas 268
Recursos para obtener información adicional 268
265
Contenido
SECCIÓN DOCE
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Plan de cuidados 40
Plan de cuidados 41
Trastorno paranoide de la personalidad 270
Trastorno esquizotípico de la personalidad 277
Plan de cuidados 42
Trastorno antisocial de la personalidad
Plan de cuidados 43
Trastorno límite de la personalidad
269
280
283
Plan de cuidados 44
Trastorno de la personalidad por dependencia
Preguntas de revisión 293
Lecturas recomendadas 294
Recursos para obtener información adicional
XI
289
294
SECCIÓN TRECE
PLANES DE CUIDADOS CONDUCTUALES Y
ORIENTADOS POR PROBLEMAS 295
Plan de cuidados 45
Comportamiento retraído
Plan de cuidados 46
Comportamiento hostil
Plan de cuidados 47
Plan de cuidados 48
Comportamiento agresivo 308
Comportamiento pasivo-agresivo
316
Plan de cuidados 49
Abuso sexual, emocional o físico
320
Plan de cuidados 50
Duelo
Plan de cuidados 51
Imagen corporal alterada
Plan de cuidados 52
El paciente que no quiere comer
296
302
328
336
343
Preguntas de revisión 348
Lecturas recomendadas 348
Recursos para obtener información adicional
348
REFERENCIAS 349
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE REVISIÓN DE LAS SECCIONES
GLOSARIO 354
APÉNDICES 360
351
A Instrumento para valoración psicosocial muestra 360
B Estándares canadienses para la práctica de la enfermería psiquiátrica y de la salud
mental 362
C Técnicas de comunicación 366
D Mecanismos de defensa 368
E Psicofarmacología 370
F Efectos colaterales de los medicamentos e intervenciones de enfermería 378
G Cuidados de los pacientes que reciben terapia electroconvulsiva 380
H Trastornos de la personalidad esquizoide, histriónico, narcisista, de evitación y
obsesivo-compulsivo 381
I Estudio de caso y plan de cuidados 383
Índice
385
P A R T E
U N O
Uso del libro
E
l libro Enfermería psiquiátrica. Planes de cuidados está diseñado para aplicarse tanto en situaciones educativas como en enfermería clínica. Puesto que los planes de cuidados están organizados
a partir del proceso de atención necesario para cada diagnóstico de
enfermería que se analiza, esta obra puede complementar de manera efectiva cualquier texto de enfermería psiquiátrica y utilizarse
en cualquier marco de referencia teórico. Dado que los planes se
basan en los trastornos psiquiátricos, las conductas del paciente y
los problemas clínicos, el libro resulta apropiado para la educación
de enfermería, de pregrado y posgrado.
En el medio clínico, este manual es útil en cualquier situación
de enfermería. El libro puede aprovecharse para facilitar la formulación de planes de cuidados de enfermería individuales en el paciente
hospitalizado, para enfermos en hospitalización parcial y atención
ambulatoria; en los centros psiquiátricos, por ejemplo las unidades
de atención residencial y para casos agudos, las unidades de seguridad y abiertas y los sitios con poblaciones de pacientes adolescentes y adultos; en los programas de base comunitaria, incluidos
los ámbitos individuales y grupales; en instituciones médicas generales, para el trabajo con pacientes psiquiátricos o enfermos cuyas conductas o problemas se identifican en este libro; y, asimismo,
en los contextos de cuidados de enfermería avanzados y espacios de
atención residencial de largo plazo, tratamiento diurno y manejo
ambulatorio.
ESTUDIANTES E INSTRUCTORES
DE ENFERMERÍA
Desarrollo de capacidades para la enfermería
psiquiátrica en las estudiantes
Para una estudiante, el desarrollo de capacidades de enfermería y
una sensación de bienestar al trabajar con pacientes aquejados de
problemas psiquiátricos resulta un proceso complejo en el cual
debe integrarse el conocimiento del desarrollo humano, los problemas psiquiátricos, las relaciones humanas, la conciencia personal, las técnicas conductuales y de comunicación, y los proceso de
atención de enfermería con las experiencias clínicas en los ámbitos de la enfermería psiquiátrica. Este proceso puede considerarse
fascinante, estimulante y muy satisfactorio, tanto para estudiantes
como para instructores, o puede percibirse como arduo, frustrante
o atemorizante. La intención es que la experiencia común sea la primera y que esta obra pueda aprovecharse para incrementar la base
de conocimiento de las estudiantes, orientar la aplicación del proceso de atención de enfermería, y sugerir vías para interactuar con
los individuos que requieren cuidados de enfermería positivos y
efectivos, así como una mayor confianza y comodidad con la práctica de la enfermería psiquiátrica.
Las aptitudes apropiadas para la interacción son esenciales en
todos los tipos de atención de enfermería y potencian los cuidados
de enfermería de la estudiante en cualquier situación. Además, la
comunicación hábil facilita el disfrute del trabajo con los pacientes
y contribuye a evitar el desgaste emocional posterior en la carrera
de la enfermera. El uso eficiente del proceso de atención de enfermería, junto con las capacidades para redactar y utilizar los planes
de cuidados, también contribuye a evitar el desgaste al mitigar la
frustración y la repetición e incrementar la comunicación efectiva
entre el personal.
Una parte importante de las capacidades relacionadas con la
enfermería psiquiátrica es la identificación consciente de las interacciones, tanto verbales como de otros tipos. En la enfermería
psiquiátrica, las interacciones son herramientas centrales para la
intervención. Es necesario conocer estas interacciones para asegurar el establecimiento de interacciones terapéuticas, no sociales, lo
cual exige la reflexión en varios planos, mientras la enfermera planea y participa en la interacción:
r -BFOGFSNFSBEFCFUFOFSDPOPDJNJFOUPBDFSDBEFMPTDPNQPStamientos y los problemas existentes en el individuo.
r -BJOUFSBDDJÓOEFCFPSJFOUBSTFBQBSUJSEFPCKFUJWPTyDVÃMFTFM
propósito de la interacción en vista del diagnóstico de enfermería del paciente y los resultados esperados?
r %FCFOJEFOUJàDBSTFMBTDBQBDJEBEFTPMBTUÊDOJDBTQBSBMBDPmunicación y planear la estructura de la interacción.
r %VSBOUFMBJOUFSBDDJÓONJTNB MBFOGFSNFSBEFCFWJHJMBSEFNBnera permanente las respuestas del enfermo, evaluar la efectividad de la interacción, e introducir cambios según esté indicado.
Técnicas para desarrollar capacidades de interacción
Esta obra puede emplearse para facilitar el desarrollo de capacidades para la interacción y el desarrollo de la conciencia en el medio
académico, el ámbito grupal clínico y las interacciones de un
maestro con una estudiante, a la par de distintos métodos de enseñanza. Entre las técnicas efectivas se encuentran las siguientes:
Estudios de caso: presentación de un caso (un paciente real, un
ejemplo hipotético o un caso paradigmático) a cargo del instructor o una estudiante. El caso puede presentarse por escrito
o mediante representación o descripción verbal. Los estudiantes (ya sea en forma individual o grupal) pueden llevar a cabo
una valoración, redactar un plan de cuidados para el paciente,
y analizar las intervenciones y las capacidades relacionadas,
utilizando este libro como una fuente de información.
Desempeño de funciones y retroalimentación: se usan junto con
un estudio de caso para desarrollar capacidades específicas
para la comunicación. Las interacciones con pacientes reales
puede reproducirse o el instructor puede representar a un paciente con ciertas conductas que deben identificarse, con el
objetivo de practicar y valorar las técnicas de comunicación;
las estudiantes y los instructores pueden aportar retroalimentación en cuanto a las interacciones.
Interacciones videograbadas: se utilizan para las presentaciones
de casos y para situaciones de desempeño de funciones, con la
3
4
PARTE 1 Uso del libro
finalidad de ayudar a la estudiante a desarrollar conciencia al
observar su propio comportamiento y la interacción como un
todo, desde una perspectiva distinta, de “observadora externa”.
La revisión del video entre el instructor y la estudiante (y en
grupos, puesto que aumentan los grados de confianza de las
estudiantes) hace posible la retroalimentación, la discusión y
la identificación de técnicas alternativas.
Registros escritos del proceso: se emplean con las interacciones
breves o partes de las interacciones, con o sin videograbación.
Debe recordarse la interacción de forma detallada para obtener
un registro escrito del proceso; ello ayuda a la estudiante a desarrollar conciencia durante la interacción misma y a desarrollar capacidades de memoria útiles para la documentación. El
registro de procesos puede incluir la identificación de objetivos,
la valoración de la efectividad de las capacidades y las técnicas,
o las respuestas del paciente a la expresión de afirmaciones o
conductas, así como opciones para modificar la interacción (es
decir, como si pudiera rehacerse), además del registro de palabras o comportamientos reales del paciente y la estudiante.
Planes de cuidados escritos: se desarrollan para cada paciente,
con base en la valoración que obtiene la estudiante de él. Antes de
establecer una interacción con el individuo, el instructor puede
revisar el plan con la estudiante y ésta reconocer los resultados
esperados, las intervenciones enfermería y las interacciones que
planea establecer, entre otros. Después de la interacción, es
posible evaluar y revisar tanto el plan de cuidados como la interacción específica.
Uso de esta obra para la enseñanza
de la enfermería psiquiátrica
Los instructores pueden encontrar que este libro es útil para organizar el material para la impartición de clases o la discusión de
algunos temas. La sección “Consideraciones clave en los cuidados
de enfermería para la salud mental” examina distintos temas pertinentes para la práctica general de la enfermería psiquiátrica y la
provisión de cuidados de enfermería sin prejuicios. Cada grupo de
planes de cuidados enfrenta diversos problemas relacionados que
las estudiantes pueden encontrar en el ámbito psiquiátrico. Estos
planes de cuidados representan las valoraciones y las intervenciones
usuales que la estudiante o la enfermera utilizarán para la planeación y la provisión de los cuidados a los pacientes y sus familias.
La información que contiene la sección “Consideraciones clave en
los cuidados de enfermería para la salud mental”, en relación con
la sexualidad, la cultura, el envejecimiento y otros temas, describe
el contexto para que la estudiante individualice la planeación y la
provisión de cuidados para cada enfermo. Un grupo pequeño de
estudiantes podría encargarse de la presentación de un plan de cuidados de un paciente que ilustre uno de estos tópicos (p. ej., la
pérdida o la dependencia de sustancias) a una clase entera, con un
análisis posterior acerca de las conductas específicas, problemas,
diagnóstico de enfermería, intervenciones y otros aspectos.
r 4POFMÙOJDPNFEJPEJTQPOJCMFQBSBUFOFSVOBDPNVOJDBDJÓO
efectiva en torno de los cuidados del enfermo entre los distintos
miembros del personal de enfermería, que laboran en horarios
diferentes y que no siempre están familiarizados con el paciente
(p. ej., enfermeras circulantes, de ingreso o de medio tiempo).
r 4VNJOJTUSBOVOQVOUPDFOUSBMEFJOGPSNBDJÓOQBSBMBDPPSEJOBción de la atención, la identificación de los objetivos y el uso
de límites e intervenciones constantes, entre otros, para la provisión de cuidados de enfermería a un sujeto específico.
r .BOUJFOFOMBDPOUJOVJEBESFTQFDUPEFMUJFNQP DVBOEPVOBFOfermera trabaja con un paciente (p. ej., en un ámbito de atención domiciliaria de la salud u otras instancias comunitarias).
r 4FSFRVJFSFOQBSBDVNQMJSMPTFTUÃOEBSFTEFBUFODJÓOEFFOGFSmería y su acreditación.
r 'BDJMJUBOFMDVJEBEPFàDJFOUF RVFBIPSSBUJFNQPZFWJUBFMEFTgaste entre el personal.
A pesar de esto, los planes de cuidados escritos suelen percibirse
como problemáticos, consumidores de tiempo o carentes de relación con los cuidados reales que recibe el individuo. Este libro se
concibió en su origen para resolver algunos de los retos que supone la redacción de planes de cuidados relacionados con problemas
QTJRVJÃUSJDPT .VDIBT FOGFSNFSBT DPOTJEFSBCBO RVF UFOÎBO RVF
“reinventar la rueda” al sentarse a redactar un plan de cuidados
para un paciente cuya conducta era, en realidad, similar a la de
otros pacientes en su experiencia, pese a lo cual reconocían diferencias entre cada uno de ellos y sus necesidades. Esta obra se escribió primero como un recurso para las enfermeras, a partir del
cual pudieran seleccionar partes de un plan de cuidados integral
apropiado para las necesidades de una persona específica, y adaptar y especificar esas partes de acuerdo con las necesidades del
individuo. Esta obra puede entenderse como un catálogo de posibilidades para la atención de los pacientes con problemas psiquiátricos, incluidas sugerencias sobre los diagnósticos de enfermería,
datos de la valoración, resultados esperados e intervenciones. (Sin
embargo, no es la intención sugerir que se incluyen todas las posibilidades.) También se busca que sea un catalizador para reflexionar
acerca de los cuidados de enfermería, un punto de arranque para la
planeación de los cuidados del paciente y una estructura para
la aplicación del proceso de atención de enfermería que responda
de manera eficiente a las necesidades del enfermo.
Formas de promover el uso
de planes de cuidados escritos
Se necesitan planes de cuidados de enfermería individuales escritos en cualquier situación clínica en razón de lo siguiente:
Incluso si se considera esta obra como recurso, el personal de enfermería podría aún ser renuente a escribir y utilizar los planes de
cuidados. Para alentar el uso de los planes escritos, se sugiere que
las enfermeras identifiquen las barreras que impiden su utilización, y planeen y apliquen medidas para superarlas. Puede ser de
ayuda presentar el uso de planes escritos de tal forma que puedan
integrarse con facilidad a la práctica regular del personal de enfermería, y percibirse como benéficos para el propio personal (no
sólo para los pacientes sino también para otros fines, como los requerimientos de acreditación).
Algunas barreras potenciales para la aplicación de los planes por
escrito, y las medidas sugeridas para resolverlas, son las siguientes:
r 1SPWFFOVOQVOUPEFFOGPRVFQBSBFNQMFBSFMQSPDFTPEFBUFOción de enfermería en una forma deliberada con cada paciente.
r "QPSUBOMBCBTFQBSBMBFWBMVBDJÓOEFMBFGFDUJWJEBEEFMBTJOtervenciones de enfermería, lo que permite la realización de
revisiones basadas en planes de cuidados documentados, y no en
intervenciones de enfermería indeterminadas o poco rigurosas.
Barrera: no existe tiempo suficiente para redactar los planes de
cuidados.
Estrategia: al asignar las tareas de enfermería, debe tomarse en consideración la redacción del plan de cuidados de enfermería como
parte del proceso de ingreso del paciente y es preciso conceder el
tiempo suficiente. La administración de enfermería debe recono-
PERSONAL DE ENFERMERÍA CLÍNICA
Uso de los formatos electrónicos para redactar planes de cuidados de enfermería psiquiátrica individualizados
cer que es necesario asignar tiempo apropiado para la redacción
de los planes de cuidados de enfermería, mientras se planean los
requerimientos de personal. Incluir la redacción y la aplicación
de los planes de cuidados en los criterios de revisión del desempeño, y dar retroalimentación positiva a los esfuerzos de las enfermeras en este sentido. Las supervisoras de enfermería y el
personal de educación de enfermería también pueden ayudar a
las enfermeras del personal para redactar los planes diarios.
Barrera: tener que “reinventar la rueda” cada vez que se redacta un
plan de cuidados.
Estrategia: usar esta obra como un recurso para desarrollar el plan
de cuidados de cada paciente, con el objetivo de obtener sugerencias para los parámetros de valoración, los diagnósticos de
enfermería y otros, así como una opción para estimular la recapacitación en torno de los cuidados del paciente. Si la unidad
cuenta con protocolos estandarizados para la atención de ciertas situaciones (p. ej., modificación de conductas, desintoxicación), pueden imprimirse en su formato de planeación de la
atención y dejar líneas en blanco ( ___ ) que hagan posible incluir parámetros personales o los criterios relacionados con los
resultados esperados, según resulte apropiado. Si la institución
utiliza expedientes médicos electrónicos, es posible construir
formatos con los planes de cuidados de este libro e integrar la
información específica de la institución (p. ej., grados de medidas preventivas contra el suicidio, disposiciones para el uso de
inmovilizadores, y otros), y llenar a continuación los planes de
cuidados para cada paciente con base en el formato apropiado.
Barrera: los planes de cuidados exigen una redacción extensa o el
formato es difícil de utilizar.
Estrategia: promover el uso de formatos de planes de cuidados y
diseñarlos para que puedan usarse con facilidad, con fines de
comunicación y revisión. Escribir y revisar los planes en colaboración con otras enfermeras del personal, durante las conferencias para planear la atención, o en sesiones informales
espontáneas. Diseñar sistemas para resolver los problemas comunes, que pueden emplearse en forma constante y adaptarse
a las necesidades individuales (p. ej., grados de las medidas
preventivas contra el suicidio). Éstos pueden detallarse de manera específica en un libro de referencia de la unidad y citarse
en forma sinóptica en el propio plan de cuidados (p. ej., “medidas preventivas contra el suicidio: grado 1”) o integrarse en
los formatos electrónicos para los planes de cuidados.
Barrera: nadie recurre a los planes de cuidados una vez que se escriben.
Estrategia: integrar los planes de cuidados como la estructura básica para la entrega de guardia, las reuniones del personal y la
discusión de casos, y la documentación. Por ejemplo, verificar
las intervenciones y los resultados esperados para los problemas actuales al tiempo que se revisan los pacientes en los informes, y verificar los planes de cuidados mientras se revisa a
los enfermos. Basar la programación orientada por problemas
en los diagnósticos de enfermería que contienen los planes de
cuidados; actualizar los planes de cuidados al tiempo que se
integra la programación para los pacientes.
Puede resultar útil sostener reuniones de personal e invitar a todo
el personal de enfermería para aportar información que permita
identificar las barreras particulares que enfrenta la unidad de enfermería, y trabajar en conjunto, como equipo, para superarlas.
Beneficios adicionales del uso de planes de
cuidados escritos
Además de resolver la resistencia ya mencionada, la presentación
de los beneficios que trae consigo el uso de planes de cuidados
puede resultar de gran utilidad. Puesto que el uso de planes de
5
cuidados escritos puede mejorar la congruencia y la efectividad de
los cuidados de enfermería, también puede incrementar la satisfacción del personal y ayudar a evitar el desgaste emocional. Los elementos descritos a continuación figuran entre los beneficios que
implica el uso de planes de cuidados escritos:
r .BZPSDPNVOJDBDJÓOFOUSFFMQFSTPOBMEFFOGFSNFSÎBZPUSPT
miembros del equipo de atención de la salud.
r *EFOUJàDBDJÓODMBSBEFMPTSFTVMUBEPTFTQFSBEPTZMBTFTUSBUFHJBT
r .FOPSSFQFUJDJÓO FTEFDJS DBEBNJFNCSPEFMQFSTPOBMEFFOfermería no necesita llevar a cabo una valoración independiente, establecer un diagnóstico e identificar los resultados y las
intervenciones para cada paciente).
r 7BMPSBDJÓOZSFWJTJÓOSFHVMBSFTEFMBTJOUFSWFODJPOFT
r .FOPSGSVTUSBDJÓOEFSJWBEBEFMBTNFEJEBTEFJOUFSWFODJÓOJOeficaces: si una intervención de enfermería resulta ineficaz
puede revisarse y recurrirse a una intervención distinta de manera oportuna.
r .BZPSDPOHSVFODJBQBSBMBQSPWJTJÓOEFMPTDVJEBEPTEFFOGFSNFSÎB
r .BZPSTBUJTGBDDJÓOBMUSBCBKBSDPOQBDJFOUFT DPNPDPOTFDVFOcia de contar con cuidados de enfermería coordinados y congruentes.
r &TUSVDUVSBFàDJFOUFZÙUJMQBSBMBFOUSFHBEFHVBSEJB MBTSFVniones de personal o presentación de casos clínicos, y la documentación.
r 3FHJTUSPNÃTDPNQMFUP DPONFOPSUJFNQPEFQSFQBSBDJÓOZFM
esfuerzo que se relacionan con el control de la calidad, la revisión del uso, la acreditación y los procedimientos de reembolso.
Además de estos puntos, puede resultar útil integrar planes de cuidados y usarlos en otros programas de instrucción de enfermería.
Por ejemplo, las reuniones para discusión de enfermería pueden
incluir un caso de estudio utilizando un plan de cuidados escrito
como marco de trabajo. El plan de cuidados también puede aprovecharse como material impreso, para la presentación de diapositivas o como un ejercicio para las participantes. Las sesiones
videograbadas o de desempeño de funciones para los programas
de orientación enfermería, o la discusión de la valoración de enfermería, la planeación y las intervenciones, también pueden usar
planes de cuidados escritos. Esta obra puede emplearse como un
recurso para la planeación de programas similares o la pueden utilizar los participantes durante dichos programas. De igual forma,
los temas que se analizan en la sección “Consideraciones clave en
los cuidados de enfermería para la salud mental”, los grupos de
planes de cuidados o los planes de cuidados específicos pueden
usarse para planear e instituir presentaciones locales dentro de los
servicios, o los programas para el desarrollo o la orientación de
enfermería.
USO DE LOS PLANES DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA ESCRITOS EN
ÁMBITOS DISTINTOS DEL PSIQUIÁTRICO
Los planes de cuidados escritos que buscan cubrir las necesidades
emocionales o psiquiátricas en un contexto distinto al psiquiátrico
son en particular importantes. En estas situaciones, es raro encontrar ciertos problemas psiquiátricos, y el personal de enfermería
puede carecer de la confianza y el conocimiento para atender con
facilidad estos cuadros. El uso de esta obra en esta situación puede
contribuir a la planeación de una atención holística y proporcionar
sugerencias concretas para el cuidado, además de información básica relacionada con el trastorno o el problema. De igual modo, los
planes de cuidados pueden usarse como plataforma para llevar a
6
PARTE 1 Uso del libro
cabo una revisión del personal o los puestos de enfermería respecto del problema o la conducta poco después de que se identifican
en el paciente.
USO DE LA RED
&TUBPCSBJODMVZFFMBQBSUBEP3FDVSTPTQBSBPCUFOFSJOGPSNBDJÓO
adicional al final de cada sección, ycon el objetivo de ayudar a la
estudiante o la enfermera a localizar en internet datos adicionales
relacionados con la sección específica. El uso de motores de búsqueda como Google, Yahoo! y otras es bastante común, y puede
resultar un medio eficiente para localizar información actual, organizaciones profesionales, agencias de gobierno, y sitios patrocinados por pacientes o cuidadores. Sin embargo, la red también puede
ser una fuente de información incorrecta y desactualizada, así
como de anuncios, virus electrónicos y programas espías, que pueden desorientar o perjudicar. En consecuencia, es importante recurrir a la red con precaución y en forma juiciosa, en particular al
obtener información para los cuidados del paciente o buscar recursos a los cuales referir a los enfermos.
Al valorar las publicaciones identificadas en la red, siempre
debe hacerse en su fuente de origen. Si la enfermera encuentra un
artículo, o un capítulo o extracto de un libro, debe verificarse la
fecha de publicación, los autores y sus datos académicos, así como
las leyendas de deslinde de responsabilidad, a la vez que la publiDBDJÓONJTNB.VDIPTBSUÎDVMPTTFTVCFOBMBSFEQBSBIBDFSMPT
parecer artículos profesionales, pero en realidad son sólo opiniones o materiales publicitarios velados. De igual forma, deben verificarse las referencias a un artículo, y determinar si se trata de un
artículo que se deriva de la investigación, una opinión o un editorial. Al revisar una publicación, debe determinarse si fue revisada
por expertos o publicada por una asociación profesional respetable, o bien por alguna agencia de gobierno.
Si se activa un vínculo que lleva a una página electrónica desconocida, hay que asegurarse de contar con protección apropiada
contra virus en la computadora y activar los bloqueadores de ventanas. Cuando se ingresa a un sitio nuevo, debe buscarse información relacionada con él, con el objetivo de determinar su origen;
por ejemplo, una pestaña o un vínculo “Acerca de nosotros” o
“Contacto”. Una organización también puede listar su mesa directiva o de asesores; el análisis del origen o los títulos académicos de
estos grupos puede resultar útil para determinar su credibilidad.
.VDIPT TJUJPT TPO QBUSPDJOBEPT QPS DPNQBÒÎBT GBSNBDÊVUJDBT V
otras organizaciones que pueden tener un interés velado en la información que presentan. Otros sitios reciben el patrocinio de individuos o grupos de pacientes que también pueden contar con un
punto de vista específico, o alguna tendencia hacia o en contra de
tipos particulares de información o atención, o bien pueden buscar
EPOBDJPOFT P BQPZP DPNP QSPQÓTJUP QSJODJQBM .VDIPT EF FTUPT
sitios son valiosos y útiles, pero otros pueden influir sobre los pacientes con el objetivo de que participen en conductas que no son
terapéuticas, muchas veces bajo el engaño de “dar apoyo”. Si la
enfermera no es capaz de determinar la fuente o el grupo que respalda un sitio, debe ser en particular cuidadosa en torno del uso de
la información que provee o su credibilidad.
Al valorar la calidad de un sitio, hay que verificar su vigencia,
así como la información que presenta. Se identifica la fecha de
“última actualización” o de los recursos disponibles. Si cuenta con
vínculos a otros sitios y muchos no funcionan, es posible que el
sitio esté desactualizado. Observar el diseño de la página y los tipos de vínculos que contiene también puede ayudar a determinar
su credibilidad. Si existe un registro o se requiere una clave de
usuario, debe valorarse el tipo de información que se solicita, y
MFFSFMBWJTPEFQSJWBDJEBEPMPTUÊSNJOPTZMBTDPOEJDJPOFT.Vchos sitios dependen de la obtención de información personal para
enviar notas informativas o avisos en el futuro; muchos también
intentan apropiarse de la identidad o la información de las computadoras o los sistemas de correo electrónico.
Los pacientes pueden beneficiarse con la orientación que la
enfermera les aporte en cuanto al uso de internet. Enseñar a los
individuos lineamientos como los ya mencionados antes les ayudará a identificar información útil y confiable, pero también a reDPOPDFS MB JOGPSNBDJÓO JOGVOEBEB P QFMJHSPTB .VDIPT TJUJPT
prometen resultados espectaculares con la aplicación de productos
o prácticas específicas; deben tomarse con cautela y valorarse con
base en los parámetros mencionados con anterioridad, además de
revisar otras fuentes independientes para corroborar los datos. Los
pacientes necesitan ser en especial cuidadosos en cuanto a las recomendaciones que presentan los sitios que se encuentran en la
red; deben ser precavidos para verificar siempre con su equipo terapéutico antes de modificar el tratamiento vigente, o de comenzar
a utilizar una técnica o sustancia nueva (p. ej., algún complemento) que identifiquen en la red.
P A R T E
D O S
Consideraciones
clave en los
cuidados de
enfermería para
la salud mental
L
os planes de cuidados contenidos en este libro fueron creados
con ciertos conceptos esenciales en mente. Estos fundamentos clave constituyen consideraciones críticas para la planeación de los
cuidados y el trabajo con los pacientes que sufren problemas de
salud mental. Al delinear tales conceptos y presuposiciones, la intención es alentar la reflexión del lector en torno de estos aspectos
del trabajo con pacientes y proveer al mismo tiempo una base sólida para la práctica de la enfermería en salud mental.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1. Una enfermera aporta sólo los cuidados que el paciente no
puede proporcionarse por sí mismo.
2. En esencia, el paciente es responsable de sus propios sentimientos, acciones y vida (véase “Responsabilidades del paciente”), aunque su capacidad puede estar limitada o requiere
ayuda.
3. La enfermera debe tratar al enfermo como a un individuo integral, con antecedentes y circunstancias singulares, que posee
fortalezas, comportamientos y problemas, y no como a un objeto psiquiátrico que puede manipularse.
4. El paciente no es un receptor pasivo de cuidados. La enfermera y el sujeto trabajan de manera conjunta para alcanzar objetivos o resultados determinados y deseables. Debe promoverse
la participación activa del paciente en todos los pasos del proceso de atención de enfermería, dentro de los límites que permita su grado de desempeño (véase “Responsabilidades del
paciente”).
5. La principal finalidad es la salud de la persona, no tan sólo la
ausencia o la contención del proceso patológico. La independencia final del paciente, respecto de la institución de atención
y su personal, debe constituir un punto de enfoque de los cuidados. Si esto no es posible, el individuo debe conseguir su
capacidad óptima de desempeño e independencia.
6. En virtud de la retroalimentación y la identificación de vías
alternativas para cubrir las necesidades aceptables para el paciente, éste debe avanzar hacia la salud con mejores mecanismos de adaptación, siempre que sea capaz de hacerlo.
7. La salud física y la emocional se encuentran relacionadas y la
salud física es un objetivo deseable en el tratamiento de los
problemas emocionales. Los cuidados de enfermería deben incluir como punto de enfoque la obtención de nutrición, reposo
y ejercicio apropiados para la persona, así como la eliminación
de la dependencia química (incluidos tabaco, cafeína, alcohol,
y fármacos de venta sin receta u otras drogas).
8. La enfermera trabaja en coordinación con otros profesionales
de la salud (y personal diverso) para integrar un equipo de tratamiento interdisciplinario; la enfermera puede desempeñarse
como coordinadora del equipo.
9. El equipo interdisciplinario trabaja dentro de un medio ideado
como un ambiente terapéutico, con el objetivo de desarrollar
una visión holística del paciente y suministrarle un tratamiento
efectivo.
AMBIENTE TERAPÉUTICO
Propósito y definición
El ambiente terapéutico se construye y mantiene como una instancia idónea y dinámica en la que se atiende a los pacientes. Este
entorno incluye zonas circundantes de seguridad física, a todos los
miembros del equipo terapéutico y a otros pacientes. Debe tener
límites precisos y consistentes (véase “Establecimiento de límites”) y expectativas conductuales. Un ambiente terapéutico debe
reducir al mínimo el estrés ambiental, como el ruido y la confusión, así como el estrés físico que generan otros factores, entre
ellos la falta de sueño y el abuso de sustancias.
Sustraer al paciente de un ambiente estresante e incorporarlo a
un entorno terapéutico representan oportunidades para el reposo y la
nutrición, un tiempo para enfocarse en el desarrollo de fortalezas, y
una disposición para conocer la psicodinámica de los problemas,
así como identificar alternativas o soluciones a éstos. Este ambiente
también hace posible a los enfermos participar en una comunidad que
propicia las relaciones interpersonales, en la que pueden compartirse sentimientos y experiencias, y disfrutar la interacción social y el
crecimiento, al mismo tiempo que interacciones terapéuticas. La
enfermera tiene una gran oportunidad para facilitar (y modelar) la comunicación y compartir con los pacientes al instituir un tratamiento de grupo continuo, dinámico e informal. Esto puede lograrse al
poner en práctica distintos aspectos de un programa terapéutico
(p. ej., para la dependencia química), al recurrir a interacciones
terapéuticas basadas en los planes de cuidados de cada paciente, al
desempeñar un papel como facilitadora en los grupos terapéuticos
estructurados, y por medio de otras acciones.
Un ambiente terapéutico es un “espacio seguro”, una atmósfera no punitiva en la que el interés en el otro es un factor esencial.
Se espera que los pacientes asuman la responsabilidad de sí mismos dentro de la estructura del ambiente, una vez que sean capaces
de hacerlo. La retroalimentación del personal y otros pacientes, y
compartir las tareas o las obligaciones del programa terapéutico,
facilitan el crecimiento del individuo. En este ambiente, la confrontación puede ser una herramienta terapéutica positiva tolerable
para el enfermo. Sin embargo, las enfermeras y otros miembros
del equipo terapéutico deben conocer sus funciones en este ambiente con el objetivo de mantener la estabilidad y la seguridad, sin
por ello atenuar las conductas de autoridad (p. ej., mostrar las llaves como recordatorio del rango o el control; véase “Responsabilidades y funciones de la enfermera”).
9
10
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
Mantenimiento de un ambiente seguro
Un aspecto importante de un ambiente terapéutico es la eliminación de objetos o instrumentos que el paciente pueda utilizar para
lesionarse o dañar a otros. Si bien esto es en particular importante
en el ámbito de la salud mental, debe tomarse en consideración en
cualquier contexto de atención a la salud. El personal de enfermería debe observar las disposiciones de la institución en relación
con la prevención de los riesgos de seguridad comunes y complementar estas políticas según sea necesario, por ejemplo:
r %FTFDIBSUPEBTMBTBHVKBTFOGPSNBTFHVSBZOPEFKBSMBTBMBMcance de los pacientes.
r 3FTUSJOHJSPWJHJMBSFMVTPEFDFSJMMPTZFODFOEFEPSFT
r 1SPIJCJSGVNBSFOMBTSFDÃNBSBT MPTQBDJFOUFTQVFEFOFTUBSTPNnolientos por la administración de los fármacos psicotrópicos).
r 3FUJSBSMPTFOKVBHVFTCVDBMFT MBDPMPOJB MBMPDJÓOQBSBEFTpués de afeitarse y otros productos en caso de sospechar abuso
de sustancias.
A continuación se enlistan las medidas restrictivas estrictas para
una unidad en la cual los pacientes presentan conductas amenazantes
o lesivas para sí mismos o para otros. Estas medidas pueden modificarse con base en la valoración de los comportamientos del sujeto.
r /P DPMPDBS SFDJQJFOUFT EF DSJTUBM FO TJUJPT BDDFTJCMFT Q FK vasos, floreros, saleros o pimenteros).
r "TFHVSBSTFEFRVFMPTFTQFKPT DVBOEPTPOEFDSJTUBM UFOHBO
fijación firme y no se rompan con facilidad.
r .BOUFOFSMPTPCKFUPTDPSUBOUFT QFK UJKFSBT OBWBKBTEFCPMTJllo, agujas para tejer) fuera del alcance de los pacientes y sólo
permitir su uso bajo supervisión. Utilizar rasuradoras eléctricas siempre que sea posible (los rastrillos desechables se rompen con facilidad para extraer sus navajas).
r *EFOUJàDBSMBTBSNBTQPUFODJBMFT QFK NBOHPTEFUSBQFBEPSFT martillos, tacos de billar) y el equipo peligroso (p. ej., cables
FMÊDUSJDPT CJTUVSÎFT àKBEPSFTQBSB1BQBOJDPMBPV ZNBOUFOFSlos fuera del alcance del paciente.
r /PQFSEFSEFWJTUB FOMBTÃSFBTEFTUJOBEBTBMPTQBDJFOUFT DBrritos de limpieza o mantenimiento, que pueden contener líquidos para limpieza, escobas y herramientas.
r /PEFKBSGÃSNBDPTBMBWJTUBPFOTJUJPTBCJFSUPT
r -MFWBSDPOTJHPMBTMMBWFT EFMBQVFSUBEFMBVOJEBEZMBTFTUBOterías) todo el tiempo.
r 5FOFSDVJEBEPDPOMPTPCKFUPTRVFQVFEFOTFSEBÒJOPTFODBTP
de ingerirse (p. ej., el mercurio de los manómetros).
r "M JOHSFTP EF VO QBDJFOUF B MB JOTUJUVDJÓO MPT NJFNCSPT EFM
equipo terapéutico deben revisarlo de inmediato y buscar entre
sus pertenencias cualquier objeto que pueda ser peligroso,
como ganchos de alambre para ropa, cuerdas, cinturones, alfileres de seguridad, tijeras y otros objetos afilados, armas y sustancias. Estas pertenencias deben mantenerse en un espacio
específico inaccesible para el paciente. De igual forma, deben
revisarse los objetos que llevan los visitantes (quizá sea necesario catear a los visitantes en ciertas circunstancias). Debe
explicarse de manera breve la razón para adoptar estas reglas y
no hacer excepciones.
WBDJÓOZMBDBQBDJEBEEFDBNCJPEFMTVKFUP5BOUPFMJOEJWJEVPDPNP
la enfermera deben confiar en que el tratamiento es deseable y
productivo. Una relación de confianza entre ambos crea un espacio
en el que pueden trabajar de forma conjunta, por medio del proceso de atención de enfermería y los mayores esfuerzos posibles para
BMDBO[BSMPTPCKFUJWPTRVFBNCPTJEFOUJàDBO WÊBTF1MBOEFDVJEBdos 1: Construcción de una relación de confianza).
Construcción de la autoestima
Del mismo modo que un cuerpo con salud física puede soportar
mejor el estrés, una persona con una autoestima adecuada puede
FOGSFOUBSEFNFKPSGPSNBMBTEJàDVMUBEFTFNPDJPOBMFT1PSMPUBOto, una parte esencial de los cuidados del paciente consiste en ayudarlo a construir su autoestima. Sin embargo, puesto que cada
persona es responsable de sus propios sentimientos, y un individuo
no puede hacer a otro sentirse de cierta manera, la enfermera no
puede mejorar la autoestima del paciente en forma directa.
Las medidas para ayudar a construir o consolidar la autoestima
deben ajustarse de manera individual, y basarse en la honestidad y
las fortalezas del sujeto. Algunas sugerencias generales son las
siguientes:
r $POTUSVJSVOBSFMBDJÓOEFDPOàBO[BDPOFMQBDJFOUF WÊBTF1MBO
de cuidados 1: Construcción de una relación de confianza).
r &TUBCMFDFSZNBOUFOFSMPTMÎNJUFT WÊBTFi&TUBCMFDJNJFOUPEF
límites).
r "DFQUBSBMQBDJFOUFDPNPQFSTPOB
r &WJUBSMPTKVJDJPTFOUPEPNPNFOUP
r 1SPWFFSVOBFTUSVDUVSB FTEFDJS BZVEBSBMJOEJWJEVPBFTUSVDturar su tiempo y sus actividades).
r 5FOFSFYQFDUBUJWBTSFBMJTUBTFOUPSOPEFMFOGFSNPZFYQSFTÃSTFlas con claridad.
r "TJHOBS B MB QFSTPOB UBSFBT SFTQPOTBCJMJEBEFT Z BDUJWJEBEFT
que pueda lograr con facilidad; incrementar la dificultad de las
tareas del paciente conforme a su evolución.
r 3FDPOPDFSBMTVKFUPQPSTVTMPHSPT BMNBSHFOEFRVFTFBOQFqueños, al tiempo que se le aporta retroalimentación sincera y
apropiada, por ejemplo por satisfacer las expectativas, terminar las tareas y cumplir las responsabilidades.
r 4FSIPOFTUPOVODBIBMBHBSBMQBDJFOUFDPOGBMTFEBE
r 3FEVDJSBMNÎOJNPMBSFUSPBMJNFOUBDJÓOOFHBUJWBRVFSFDJCBFM
paciente; reforzar los límites que se establecieron, pero evitar
si es posible que la persona reciba demasiada atención, más
que castigarlo por rebasar los límites.
r 6UJMJ[BSMBDPOGSPOUBDJÓOEFNBOFSBKVJDJPTBQBSBSFDPOGPSUBS
sólo recurrir a ella cuando el paciente sea capaz de tolerarla.
r 1FSNJUJSBMQBDJFOUFUPNBSTVTQSPQJBTEFDJTJPOFT TJFNQSFRVF
sea posible. Si el sujeto expresa satisfacción con los resultados
de su decisión, señalarle que es responsable de la decisión y
darle retroalimentación positiva. Si el paciente considera que
el resultado es insatisfactorio, indicarle que puede cometer y
sobrevivir a los errores, como cualquier persona; hay que ayudarlo entonces a identificar medidas alternativas para tratar el
problema. El paciente debe recibir retroalimentación positiva
cuando se hace responsable de la resolución de los problemas
y elogios por sus esfuerzos.
Relación de confianza
Establecimiento de límites
Una clave para crear un ambiente terapéutico es infundir confianza. Ésta es el fundamento de una relación terapéutica y el establecimiento de límites y su constancia son sus bloques de construcción.
/P TÓMP EFCF FM QBDJFOUF DPOàBS FO MB FOGFSNFSB TJOP RVF FMMB
debe confiar en sí misma como terapeuta, a la vez que en la moti-
El establecimiento y el mantenimiento de los límites conforman un
elemento integral para lograr una relación de confianza y un ambiente terapéutico. Los límites efectivos pueden proveer estructura
y una percepción de interés que las palabras aisladas no permiten
construir. Los límites también reducen al mínimo la manipulación
Sexualidad
por el paciente y la obtención de ganancias secundarias, como la
atención especial o el relevo de las responsabilidades.
Antes de establecer un límite y su consecuencia, tal vez deban
revisarse las razones para el establecimiento del límite con el paciente, e incorporarlo en esta parte de la planeación de los cuidados,
quizá mediante el trabajo conjunto para precisar límites o consecuencias específicos. Sin embargo, si esto es imposible, es necesario explicar con brevedad al paciente los límites y no discutir o
propiciar discusiones prolongadas, ni conceder atención injustificada a las consecuencias que tiene la transgresión de un límite.
Algunos lineamientos básicos para el uso efectivo de límites son
los siguientes:
1MBOUFBSMBFYQFDUBUJWBPFMMÎNJUFFOGPSNBUBODMBSB EJSFDUBZ
simple como sea posible. La consecuencia que tendrá la falta
de respeto del límite también debe establecerse con claridad
desde el principio.
5FOFSFONFOUFRVFMBTDPOTFDVFODJBTEFCFOTFSTJNQMFTZEJrectas, con algún ajuste del límite, cuando sea posible, y el
paciente debe percibirlas como un resultado negativo, no como
una recompensa o un elemento productor de una ganancia seDVOEBSJB1PSFKFNQMP TJMBDPOTFDVFODJBFTOPQFSNJUJSBMTVjeto acudir a una actividad, no resultará efectiva si éste no
deseaba ir de cualquier manera, o si al paciente se le permite
ver la televisión o recibir atención individual del personal, lo
que quizá pudiera preferir.
3. La consecuencia debe ocurrir de inmediato tras la transgresión
del límite, debe cumplirse de manera sistemática cada vez que
se rebasa el límite y ser aplicada por todos los miembros del
personal. Es posible que se asigne a algún miembro del personal para tomar decisiones relacionadas con los límites para
garantizar su congruencia; sin embargo, cuando esta persona
no se encuentra disponible, otra debe tomar la responsabilidad,
sin diferir las consecuencias.
Debe recordarse que si bien las consecuencias resultan esenciales
para establecer y mantener los límites, no constituyen una oportunidad para un comportamiento punitivo contra el paciente. El retiro
de la atención es quizá la mejor y más simple entre las consecuencias, en tanto ésta y el apoyo se provean cuando el paciente cumple
las expectativas y respete los límites, al tiempo que no se ponga en
riesgo la seguridad de la persona por el retiro de la atención del
personal. Si el único momento en que el paciente recibe atención
y retroalimentación, incluso si es negativa, es cuando excede los
límites, el sujeto no dejará de buscarla por esa vía. El paciente debe
percibir una razón positiva para satisfacer las expectativas; debe existir una recompensa por mantenerse dentro de los límites.
En relación con los límites, es necesario no engañarse al pensar que el paciente necesita a la enfermera como amiga o como
alguien que le tiene simpatía y que será “linda” si concede excepciones a los límites. Si se permite que un sujeto exceda los límites, captará mensajes confusos y minará tanto los esfuerzos de
los otros miembros del equipo terapéutico como los del propio
individuo. Se transmitirá a éste la sensación de que carece de
interés suficiente en su crecimiento y bienestar para reforzar el
límite, y mostrará una carencia de control en un momento en que
la persona se percibe sin control y necesita de manera expresa
que alguien más lo ejerza (véase “Responsabilidades y funciones
de la enfermera”).
11
SEXUALIDAD
La sexualidad humana es un área en la que se evocan con frecuencia los sentimientos de los miembros del equipo terapéutico, y deCFO UPNBSTF FO DPOTJEFSBDJÓO 1VFTUP RVF SFTVMUB CÃTJDB QBSB
todos, la sexualidad puede ser un factor relacionado con cualquier
paciente en distintos sentidos. Con demasiada frecuencia, el malestar tanto de la enfermera como del paciente interfiere con los
cuidados del segundo; la enfermera puede sobreponerse en grado
significativo a este malestar al enfrentar sus propios sentimientos
y abordar esta faceta de la vida del enfermo en forma profesional.
Los problemas del individuo que implican aspectos sexuales o
la sexualidad pueden guardar relación con lo siguiente:
r 6ODBNCJPEFMPTIÃCJUPTPMPTTFOUJNJFOUPTTFYVBMFT DPNPFM
inicio de la actividad sexual, el matrimonio o la pérdida de una
QBSFKBTFYVBM WÊBTF1MBOEFDVJEBEPT5SBTUPSOPTEFMBJNBgen corporal)
r -FTJÓO FOGFSNFEBE P EJTDBQBDJEBE WÊBTF 1MBO EF DVJEBEPT
5SBTUPSOPTEFMBJNBHFODPSQPSBM
r 4FSWÎDUJNBEFVOBFYQFSJFODJBUSBVNÃUJDBRVFJNQMJDBVOBDUP
TFYVBM DPNPFMJODFTUPPMBWJPMBDJÓO WÊBOTF1MBOEFDVJEBEPT
5SBTUPSOPEFFTUSÊTQPTUSBVNÃUJDP Z1MBOEFDVJEBEPT
Abuso sexual, emocional o físico)
r 4FSBDVTBEPPBQSFTBEPQPSVODSJNFOSFMBDJPOBEPDPOMBBDUJvidad sexual, como el incesto, el exhibicionismo o la violación
WÊBTFi1BDJFOUFTDPOQSPCMFNBTMFHBMFTu
r %JTGVODJÓOFSÊDUJMPTÎOUPNBTNFOPQÃVTJDPT
r &YQFSJNFOUBDJÓO EF TFOUJNJFOUPT TFYVBMFT RVF TPO JODÓNPdos, confusos o inaceptables para el paciente o personas relevantes para él
r 4FOUJSTFDVMQBCMFQPSMBNBTUVSCBDJÓOPMBBDUJWJEBETFYVBMFYtramarital
r $BSFDFS EF DBQBDJEBEFT TPDJBMFT FO FM ÃSFB EF MBT SFMBDJPOFT
sociales e íntimas
r &GFDUPTDPMBUFSBMFTQPSDPOTVNPEFGÃSNBDPTQTJDPUSÓQJDPT P
de otros tipos), que alteran el desempeño sexual (una discusión
franca en relación con este problema puede ayudar a prevenir
la falta de apego a los fármacos, quizá al identificar sustancias
alternativas o ayudar al individuo a adaptarse a los efectos colaterales en interés de los objetivos terapéuticos)
1VFEFTFSEJGÎDJMQBSBFMFOGFSNPSFWFMBSFTUPTQSPCMFNBTBMQSJOcipio o compartirlos con más de un miembro del personal, o bien
con otros pacientes. En situaciones como ésta es común que resulte útil para el sujeto que la enfermera le interrogue en torno de
los problemas relacionados con la sexualidad durante la valoración inicial de enfermería y la planeación de los cuidados. Es necesario ser sensible con los sentimientos del paciente y recordar
que tanto los varones como las mujeres tienen una necesidad humana de plenitud sexual. Una conducta de acercamiento realista a
la sexualidad puede contribuir a reducir al mínimo la incomodidad del sujeto.
Es posible que tengan lugar la actividad sexual en la unidad o
las conversaciones explícitas sobre temas sexuales, lo que supone
otro reto relacionado con la sexualidad. Esto puede incluir a pacientes que mantengan una relación sexual entre sí, al sujeto que
hace propuestas o demostraciones sexuales a otros, o al individuo
que se masturba en público en la institución. Las manifestaciones
sexuales pueden controlarse en la unidad de manera efectiva al
establecer y mantener los límites (véase “Establecimiento de límites”), al igual que otras situaciones ostensibles. De nueva cuenta,
un medida práctica es efectiva con frecuencia.
12
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
En las instituciones residenciales o de atención de largo plazo,
la necesidad del paciente de mantener relaciones íntimas y actividad sexual puede representar cuestiones sensibles y complejas. Es
importante desarrollar lineamientos que incorporen consideraciones legales relativas a los derechos de los pacientes a las relaciones
sexuales, y las obligaciones que existen para protegerlos de una
lesión. Estas directrices pueden incluir disposiciones para establecer criterios que determinen la capacidad de la persona para sostener actividad sexual y darle privacidad (p. ej., para la masturbación
u otro tipo de actividad sexual), así como instrucción (en relación
con capacidades sociales para desarrollar relaciones íntimas, negarse a aceptar atenciones o insinuaciones que no desea, anatomía
básica y sexualidad, control de la natalidad, y prevención de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisión sexual), entre otras.
Algunos aspectos de la sexualidad o el estilo de vida del enfermo pueden ser desconcertantes para los miembros del equipo terapéutico, aunque el paciente no experimente un problema o crea
RVFFMUFNBDPOTUJUVZFVOQSPCMFNB1PSFKFNQMP MBBDUJWJEBETFxual en el paciente joven o el anciano, las prácticas sexuales que
difieren de las de los miembros del personal, el trasvestismo o la
homosexualidad pueden suscitar sentimientos de incomodidad o
juicio, o de otros tipos, entre los miembros del equipo terapéutico.
Una vez más, resulta importante conocer estos sentimientos y
atenderlos como parte de la responsabilidad de enfermería, en lugar de que crear un problema o distorsionar la percepción personal
del enfermo al definir algo como un problema, cuando no lo es. La
provisión de cuidados carentes de prejuicios a un paciente resulta
en particular esencial en el área de la sexualidad, debido a que el
sujeto quizá haya enfrentado antes la censura o pueda esperarla de
los profesionales, lo que acentúa la culpa, la vergüenza y la baja
autoestima.
La homosexualidad no es un trastorno de la salud mental. Los
pacientes gay o las lesbianas pueden tener una sensación positiva
respecto de su homosexualidad, y carecer de deseos de cambio. Si
una persona homosexual busca tratamiento por otro problema (p.
ej., depresión), no debe asumirse que este problema se relaciona
con su preferencia sexual. Sin embargo, ser homosexual puede implicar en esta sociedad distintas tensiones para un individuo, que
pueden o no influir sobre el problema existente. Al margen de la
censura social en general, al revelar su homosexualidad la persona
enfrenta la posibilidad de perder el apoyo familiar, el empleo, la
vivienda o los hijos. Una paciente lesbiana o un individuo gay deben afrontar con frecuencia estas cuestiones de manera habitual,
pero incluso estas tensiones no deben confundirse con la sexualidad per se de la persona.
Los pacientes pueden preferir mantener en secreto su condición sexual u otras cuestiones sexuales a los miembros del equipo
terapéutico, los miembros de su familia u otras personas (p. ej.,
patrones) relacionadas con su vida. La confidencialidad es una
cuestión vital en esta situación, por efecto de las pérdidas potenciales que pudiera sufrir el sujeto en caso de que su homosexualidad
TFDPOPDJFSB ZFMQFSTPOBMEFFOGFSNFSÎBEFCFSFTQFUBSMP5BOUPTJTF
refiere como si no a su orientación sexual, las personas más allegadas pueden ser, entre otras, una pareja, un amante, un compañero
de habitación o amigos, más que los propios miembros de la familia. Es esencial incluir de manera respetuosa a estas personas importantes para el paciente en la planeación de los cuidados, la
programación del alta, la instrucción y otros aspectos de la atención, tal y como se incluye a los miembros de la familia en la
atención de los individuos heterosexuales. Es preciso tener conciencia de los sentimientos propios en torno de la homosexualidad
y asumir la responsabilidad de enfrentar esos sentimientos de tal
manera que sea factible aportar cuidados de enfermería efectivos y
sin prejuicios a todos los pacientes.
Las inquietudes sexuales también pueden entrar en conflicto
con las creencias religiosas y los valores culturales, tanto de los
pacientes como de los miembros del equipo terapéutico. Es relevante que la enfermera esté alerta en cuanto al antecedente cultural
del paciente y las implicaciones para el tratamiento que reciba, al
igual que de los propios valores culturales y de la forma en que
QVFEFOJOáVJSTPCSFMPTDVJEBEPTTVNJOJTUSBEPTBMTVKFUP1VFEF
resultar útil incluir a un capellán o a algún otro miembro del clero
FOFMUSBUBNJFOUPEFMFOGFSNP5FOFSSFTQFUPQPSFMQBDJFOUF BOBMJzar los sentimientos propios, mantener una actitud carente de prejuicios, alentar la expresión de los sentimientos de la persona, y
permitirle tomar decisiones propias constituyen estándares para el
trabajo con pacientes en situaciones de dimensión moral o religiosa,
ya sea que la cuestión sea el aborto, el celibato, la esterilización, la
disfunción eréctil, la transexualidad, o cualquier otro aspecto de
la sexualidad humana.
ESPIRITUALIDAD
La espiritualidad puede comprender las creencias, los valores o la
filosofía de vida de una persona. El paciente puede considerar que
la espiritualidad es en extremo importante o que no forma parte
alguna de su vida. El ámbito espiritual puede constituir un recurso
de fuerza, apoyo, seguridad y bienestar en la vida de un individuo.
Sin embargo, es posible que algunos problemas hayan llevado a la
persona a perder la fe, desilusionarse o caer en la desesperación. O
bien, los síntomas psiquiátricos del enfermo pueden tener un componente religioso, relacionado o no con sus creencias espirituales,
como la religiosidad.
Los sistemas de creencias espirituales difieren en gran medida
entre una persona y otra. Estos sistemas pueden variar, desde las
SFMJHJPOFTPSJFOUBMFTUSBEJDJPOBMFT MBTPDDJEFOUBMFTZMBTEFM.FEJP
Oriente hasta los credos alternativos, ancestrales o de la nueva era,
o pueden corresponder a percepciones individuales y una filosofía
que no guarda relación con una religión tradicional o una serie
FTUSVDUVSBEB EF DSFFODJBT5BM Z DPNP PDVSSF DPO PUSPT BTQFDUPT
del paciente, resulta importante valorar la importancia que tiene la
espiritualidad en su vida, en particular si se relaciona con el proCMFNBRVFMPMMFWBBSFDJCJSBUFODJÓO5BNCJÊOFTFTFODJBMTFSSFTpetuoso de las creencias del enfermo y sus sentimientos en el
ámbito espiritual, y aportarle cuidados de enfermería sin prejuicios, cualesquiera que sean sus creencias espirituales. Las cuestiones espirituales tienen muchas veces una relación estrecha con el
origen cultural del sujeto, de tal manera que es necesario estar
atento a los valores culturales de la persona y los sentimientos propios, para no enviar mensajes negativos en torno de la espiritualidad del enfermo. Debe recordarse que el paciente tiene derecho a
conservar sus creencias y no resulta apropiado convencerlo de un
credo particular o hacer proselitismo en favor de unas creencias
específicas en el contexto de la atención.
Si la persona padece una tensión espiritual, puede resultar
apropiado entrar en contacto con el sacerdote de la institución o
referir al paciente con un líder de su propia fe para obtener orientación. Los cuidados de enfermería pueden continuarse entonces a
la par de las recomendaciones de dicho especialista, con el objetivo de cubrir las necesidades de la persona de una manera respetuosa. El papel de la enfermera no se limita a aliviar la tensión
emocional, sino también a considerar la espiritualidad como un
aspecto integral del plan de cuidados general del paciente.
Cultura
CULTURA
Si bien muchas personas piensan en la cultura en función de la raza,
la etnicidad, los ancestros o el país de origen, la cultura incluye otros
aspectos del origen de la persona y una sensación de identidad, que
implica valores, prácticas y creencias. La identidad cultural está
constituida por muchos componentes relacionados con la religión,
el lenguaje, el grupo de edad o referencia, la condición socioeconómica, la comunidad (p. ej., urbana, suburbana o rural), el género, la
orientación sexual, la situación social o familiar (p. ej., estado marital), la capacidad física o las discapacidades, las convicciones políticas, la experiencia laboral y educativa, y otros. En consecuencia, la
conformación cultural de una persona puede considerarse como
multidimensional; un individuo también puede pertenecer a varios
HSVQPTDVMUVSBMFT1PSFKFNQMP VOBQBDJFOUFQVFEFTFSNVKFS DBVcásica, agnóstica, lesbiana, de origen rural, enfermera, adulta joven,
entre otras. Además, existen diferencias dentro de los grupos culturales, incluidas las variaciones entre los subgrupos y los individuos.
1PSFKFNQMP OPFYJTUFVOBTPMBDVMUVSBBTJÃUJDB TJOPNVDIBTDVMUVras, y dentro de cada una se reconocen los factores que influyen sobre la orientación cultural del sujeto y el grado al cual éste se
identifica con los valores culturales tradicionales o adopta otros valores y creencias. Algunas diferencias son muy evidentes, pero otras
son tan sutiles que muchas veces no son advertibles.
La provisión de cuidados de enfermería sensibles a la cultura
hace necesaria la conciencia tanto del paciente como de uno mismo como ente cultural. Esta conciencia debe incluir el reconocimiento de que, aunque la orientación cultural del sujeto determina
muchos aspectos de su vida y esta influencia puede ser en extremo
intensa, muchas personas no reconocen las influencias culturales
como tales. Las enfermeras necesitan mantener su propia conciencia cultural en su trato cotidiano con todos los pacientes, por efecto de la naturaleza de niveles múltiples que tiene la orientación
cultural. El mantenimiento de la conciencia en torno de culturales
potenciales diferencias, y de lo que significa la cultura para el propio paciente, resulta esencial para que la enfermera valore de manera adecuada al enfermo y planee la provisión de cuidados
apropiados, según sea la cultura.
Las enfermeras pueden tener percepciones y expectativas diferentes a las de los pacientes y su comportamiento, con base en los
antecedentes culturales del individuo y los propios, en particular
cuando las diferencias entre ellos son más pronunciadas. El riesgo
más grande en tal situación es que esto ocurra sin que la enfermera
esté consciente de ello. Siempre debe evaluarse la actitud personal
y las expectativas en torno de cada paciente, en especial si no se
espera la participación o la recuperación completa de un individuo
en particular.
El enfermo también puede tener expectativas y percepciones en
cuanto al personal y la atención de la salud a partir de las diferencias culturales, y sus experiencias con la atención de la salud y sus
QSPWFFEPSFT1PSFKFNQMP FMQBDJFOUFQVFEFFODPOUSBSTFUFNFSPTP
o adoptar una actitud defensiva, y puede ser necesario tranquilizarlo, sobre todo si existen acusadas diferencias culturales o lenguaje.
La cultura del paciente puede tener un efecto notorio sobre la
visión del individuo en cuanto a su enfermedad, el tratamiento y
MBTFYQFDUBUJWBTEFSFDVQFSBDJÓO1PSFKFNQMP MBFOGFSNFEBEQTJquiátrica puede relacionarse con vergüenza, culpa u ostracismo
social en algunas culturas, o puede ser aceptada de manera fatalista o con ecuanimidad en otras. De manera semejante, un paciente
de cierto origen cultural puede tener expectativas muy altas en
cuanto a la salud y considerar la recuperación como un proceso del
que él es el responsable directo, en tanto que un enfermo de un
origen distinto puede concebir la enfermedad como su destino o
sentirse controlado por una fuerza o ente externo. Esto último pue-
13
de conducir a los pacientes a creer que nunca se recuperarán o que
no tienen influencia sobre su propia recuperación.
La orientación cultural del paciente puede definir en gran medida lo que considera un comportamiento “normal”, y puede proveer
un marco de referencia para interpretar una conducta “anormal”.
En algunas ocasiones, los objetivos terapéuticos (p. ej., expresar los
sentimientos de ira contra los propios progenitores) son opuestos a
las normas culturales (p. ej., la autoridad de los progenitores siempre debe respetarse). Además, los pacientes de distintos orígenes
culturales pueden buscar tratamientos que difieren en grado notorio
de las intervenciones terapéuticas de la cultura dominante, lo cual
incluye la consulta a trabajadores alternativos de la atención de la
salud y el uso de compuestos herbolarios o tradicionales. Este tipo
de información debe valorarse e integrarse en el plan de cuidados del
sujeto. Existen muchas explicaciones específicas de la enfermedad
en cada cultura, en particular de la enfermedad mental (Giger y
Davidhizar, 2008). Es importante tomar en consideración el contexto cultural del individuo al valorar sus comportamientos y esperar su modificación, sin perder de vista que las posibilidades de
éxito terapéutico se ven favorecidas cuando las expectativas y las
intervenciones son apropiadas según la cultura.
Debe recordarse que los miembros de una cultura dominante
muchas veces esperan que los grupos provenientes de otras culturas adopten sus valores, ya sea de manera consciente o inconsciente. En realidad, mucha gente piensa que sus valores culturales
representan “la forma correcta” de vivir y tienen numerosos juicios en torno de quienes no aceptan esos valores. Al igual que en
los demás aspectos de los cuidados de enfermería, este tipo de
juicios y expectativas resulta inapropiado; las enfermeras necesitan analizar sus propios pensamientos y sentimientos, y proporcioOBSDVJEBEPTBUPEPTTVTQBDJFOUFTTJOQSFKVJDJPT1VFEFSFDVSSJSTF
a las preguntas siguientes para comenzar su exploración personal
y mantener la conciencia personal al suministrar los cuidados:
r y$ÓNPWFPBFTUFQBDJFOUF
r y&ORVÊTFOUJEPTEJàFSFFTUBQFSTPOBEFNÎ
r y&ORVÊTFOUJEPFTEJTUJOUPFMPSJHFODVMUVSBMEFFTUFQBDJFOUF
EFMNÎP
r y$VÃMFTMBNFKPSGPSNBQBSBBQSPYJNBSNFBFTUFQBDJFOUF
r y2VÊFTQFSPEFFTUFQBDJFOUF Nota: esta pregunta debe formularse en relación con el comportamiento de la persona, su
participación en el plan terapéutico, los resultados esperados,
entre otros)
r y&ORVÊTFOUJEPEJàFSFONJTFYQFDUBUJWBTFOUPSOPEFFTUFJOEJWJEVPEFNJTFYQFDUBUJWBTFOSFMBDJÓODPOPUSPTQBDJFOUFT
r y&ORVÊCBTPNJTFYQFDUBUJWBT
r y&OUSBOFODPOáJDUPNJTWBMPSFTDPOMPTWBMPSFTZMBTDSFFODJBT
EFMJOEJWJEVP
r y.FQBSFDFFYUSBÒPFTUFQBDJFOUF
r y5FOHPTFOUJNJFOUPTOFHBUJWPTFOSFMBDJÓODPOFTUBQFSTPOB
r y.F TJFOUP GSVTUSBEP DPO FTUF JOEJWJEVP P TVT WBMPSFT P
DSFFODJBT
r y&TUPZFWJUBOEPBFTUFQBDJFOUF
r y$VFOUPDPODPOPDJNJFOUPBEFDVBEPBDFSDBEFMBPSJFOUBDJÓO
DVMUVSBMEFMFOGFSNP
r y&YJTUFOPQDJPOFTUFSBQÊVUJDBTFTQFDÎàDBTQBSBMBDVMUVSBRVF
pudieran resultar apropiadas o inapropiadas durante el proceso
EFBUFODJÓOEFFTUFTVKFUP
Las diferencias culturales y sus efectos pueden resultar evidentes
o ser sutiles. En una sociedad con un número cada vez mayor de
culturas, una enfermera puede trabajar con pacientes que provienen de grupos culturales muy numerosos y no pueden esperar
14
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
aprender lo suficiente de cada una de estas culturas para ofrecer
cuidados con competencia cultural para todas ellas. Sin embargo,
la enfermera puede y debe tratar de aprender de las culturas a las
que representan con más frecuencia los pacientes en su área. Con
el uso de ese conocimiento como fundamento, la enfermera puede
valorar a cada sujeto en relación con su origen cultural. A pesar de
esto, debe recordarse que puede ser falsamente tranquilizador para
la enfermera “aprender” algunos de los aspectos de la cultura particular ; la enfermera puede aplicar el aprendizaje a todos sus pacientes provenientes de una misma cultura, lo que puede llevar a
una estereotipificación.
Debe recordarse también que no siempre resulta deseable asignar el cuidado del paciente a miembros del personal de un origen
cultural similar (es decir, hacer asignaciones para la atención de
enfermería). Si bien esto puede hacerse con buenas intenciones, el
paciente podría sentirse segregado, infravalorado o juzgado con un
estereotipo. Además, tanto el sujeto como la enfermera pueden beneficiarse del desarrollo de relaciones interculturales.
Los obstáculos mayores para la atención intercultural no residen en el desconocimiento de la enfermera de la cultura del paciente, sino en su falta de conciencia cultural, sus concepciones y
los prejuicios relacionados con el sujeto, su incapacidad para reconocer la necesidad de aprender acerca de la cultura del individuo,
o la expectativa de que el enfermo muestre conductas incompatiCMFTDPOTVDVMUVSBEFPSJHFO1PSDPOTJHVJFOUF MBFOGFSNFSBEFCF
adoptar la práctica de conocer la orientación cultural singular de
cada paciente, con objeto de proveer cuidados sensibles desde una
perspectiva cultural. Este aprendizaje puede lograrse al obtener
información de fuentes diversas, entre otras el paciente o su famiMJB V PUSBT QFSTPOBT BMMFHBEBT 1PS FKFNQMP MB FOGFSNFSB QVFEF
formular preguntas relativas a si es apropiado o aceptable utilizar
ciertas técnicas o intervenciones de comunicación, o bien acerca
de las expectativas de recuperación y la visión de la persona en
cuanto a su comportamiento o enfermedad.
Las destrezas para la comunicación pueden ayudar a resolver
EJGFSFODJBTDVMUVSBMFT1PSFKFNQMP TJFMQBDJFOUFQBSFDFJODÓNPEP
cuando se le formulan preguntas directas sobre ciertos temas, es
QPTJCMFFNQF[BSDPOBMHVOBTGSBTFTJOUSPEVDUPSJBTi1VFEFQBSFcerle extraño que hablemos sobre estos temas, pero para su cuidado puede ayudarnos el que nos diga...”. Además, interrogar al
paciente y su familia u otras personas cercanas sobre su cultura
puede favorecer la construcción de una relación de confianza al
demostrar respeto e interés por la persona y su cultura. Si la enfermera es honesta en relación con su deseo de aprender y deja en
claro que no sabe ya todo, es posible que esto sea de ayuda para
establecer una alianza con el paciente para su tratamiento, y alienUFMBQBSUJDJQBDJÓOEFFTUFÙMUJNP5BNCJÊOQVFEFUSBORVJMJ[BSBM
paciente que tal vez ya tuvo experiencias negativas con los proveedores de atención a la salud u otros individuos de la cultura domiOBOUF1PSMPUBOUP FTBDPOTFKBCMFDPNQBSUJSMBJOGPSNBDJÓODPO
otros miembros del equipo terapéutico e incorporarla en el plan de
cuidados escrito del paciente.
Las intervenciones de enfermería también tienen implicaciones culturales y éstas deben tomarse en consideración al redactar e
instituir el plan de atención del sujeto. Algunas intervenciones
pueden ser en particular sensibles, como utilizar el tacto para infundir bienestar a un enfermo tenso. Sin embargo, otras intervenciones y técnicas para la comunicación también pueden ser
sensibles desde la perspectiva cultural, como recurrir al contacto
visual directo, hablar de manera directa con el paciente en relación
con su enfermedad, discutir temas emocionales (p. ej., sexualiEBE 1VFTUPRVFOPFTQPTJCMFRVFDBEBFOGFSNFSBUFOHBDPOPDJmiento completo de todos los detalles culturales de todos los
pacientes a los que atiende, la mejor conducta consiste en mantener la conciencia de que es posible que existan implicaciones culturales y valorar esta situación en cada paso del proceso de atención
de enfermería.
MEDICINA COMPLEMENTARIA
Y ALTERNATIVA
Medicina complementaria y alternativa (MCA) es un concepto
que denota distintos tratamientos, disciplinas terapéuticas, complementos dietéticos, vitaminas, y prácticas de salud que se consideran alternativas y complementarias a los tratamientos y los
fármacos convencionales. Existe un gran número de disciplinas y
sustancias que se incluyen en este concepto general, y el uso de
estas prácticas en EUA y muchos otros países es amplio y creDJFOUF-PTTFSWJDJPTRVFQSPQPSDJPOBMB.$"JODMVZFONÊUPEPT
de sanación tradicionales que derivan de muchas culturas, trabajo
corporal y prácticas de actividad física, consumo de plantas medicinales, vitaminas y otros complementos dietéticos, y también
disciplinas médicas como la quiropraxia, y la medicina holística
y la natural.
"MHVOPTFKFNQMPTEFEJTDJQMJOBTEFMB.$"TPOMBBDVQVOUVSB la quiropraxia, y las prácticas osteopáticas, ayurvédicas, homeopáticas y holísticas, la actividad física con técnicas de tai-chi, yoga y
pilates, las terapias basadas en masajes, rolfing y trabajo corporal
de Feldenkrais, las técnicas para retroalimentación conductual,
mente-cuerpo, formación guiada de imágenes y de relajación, y
uso de plantas medicinales, medicina china, complementos dietéticos y terapias nutricionales.
De acuerdo con el National Center for Complementary and
Alternative Medicine /$$". TFJOGPSNÓFMVTPEFUFSBQJBTP
TFSWJDJPTEFMB.$"FOEFMPTBEVMUPTFO&TUBEPT6OJEPTZ
EFMPTOJÒPTFO /$$". .VDIPTQBDJFOUFTRVF
reciben cuidados de enfermería psiquiátrica han recurrido también
a estas técnicas, o las utilizan. Es importante incluir los tratamienUPTEF.$" BMJHVBMRVFMPTDPNQMFNFOUPTZPUSPT FOMBWBMPSBción del paciente, puesto que pueden tener efectos sobre su
condición, sus conductas y su recuperación. Si el enfermo emplea
o consumió en fecha reciente complementos herbolarios o dietéticos de otros tipos, resulta en particular importante determinar sus
detalles , y consultar al médico en torno de los efectos y sus interacciones potenciales con otros fármacos que el paciente pudiera
recibir. Debido a que los complementos se encuentran controlados
por regulaciones gubernamentales distintas a las que rigen a los
fármacos, puede existir investigación limitada respecto de su dosificación y eficacia, así como escasas pruebas de la seguridad y la
UPYJDJEBEEFBMHVOPTQSPEVDUPT.ÃTBÙO QVFTUPRVFFTUPTDPNpuestos se venden sin receta, es posible que las personas no comprendan del todo su potencia y crean que los lineamientos de uso
sugeridos pueden superar por mucho cualquier riesgo. Varios de
estos productos se expenden de manera explícita para tratar problemas relacionados con el estado de ánimo o aspectos psiquiátricas, como la depresión, el estrés, la función de la memoria y el
insomnio; tal vez el paciente los ha utilizado con el objetivo de
automedicarse y confía en su efectividad o los prefiere sobre otros
fármacos al percibirlos como más “naturales” que los compuestos
tradicionales de origen farmacéutico.
La cultura del paciente puede determinar sus decisiones para
BEPQUBSSFDVSTPTEFMB.$" ZQVFEFDPOTUJUVJSVOGBDUPSJNQPStante respecto de la percepción que el sujeto tenga de su eficacia.
Debido a que estas prácticas, complementos y terapeutas pueden
ser relevantes para el individuo y beneficiarlo, es importante que la
enfermera conozca (o se familiarice) con ellos cuando un paciente
Soledad
los ha usado o quizá los considera. Si el enfermo utilizó recursos
EFMB.$"FOFMQBTBEP ZÊTUPTFKFSDJFSPOVOBJOáVFODJBQPTJUJva sobre su salud, puede resultar útil sugerirle que continúe su
FNQMFPPMPDPNQMFUF5BMZDPNPPDVSSFDPOPUSPTBTQFDUPTEFMB
atención, es esencial no emitir juicios en torno de las prácticas a
las que recurre el paciente, lo cual también le ayuda a valorar los
beneficios y las precauciones relacionadas con el uso de estos
recursos.
1VFEFOFYJTUJSNVDIBTGVFOUFTEFJOGPSNBDJÓOFOMBSFEFOUPSOPEFMPTTFSWJDJPTEFMB.$"ZTVTQSPEVDUPT JODMVJEBTMBTGVFOUFTHVCFSOBNFOUBMFTDPNPFM/$$".ZMBOffice of Complementary
and Alternative Medicine del Nationtal Cancer Institute, asociaciones profesionales y fundaciones, entre ellas la American Holistic Medicine Association y la Alternative Medicine Foundation, e
información sobre disciplinas, productos y servicios específicos.
La U.S. Food and Drug Administration proporciona información
sobre complementos dietéticos, en tanto que la National Library of
Medicine cuenta con un directorio de organizaciones para la salud
en línea.
PACIENTE EN PROCESO
DE ENVEJECIMIENTO
Las personas envejecen a lo largo de la vida; en un continuo a
partir del nacimiento y hasta la muerte, ocurren el crecimiento, los
retos, los cambios y las pérdidas concomitantes que se derivan del
desarrollo. Al tiempo que las personas pasan por distintas etapas
de vida, experimentan cambios en muchos aspectos de su vida cotidiana. Algunos de estos aspectos son graduales y no se advierten
con facilidad; otros pueden ser eventos súbitos o notorios que tienen como consecuencia profundas diferencias en la vida personal.
El envejecimiento hace necesario ajustarse a distintos papeles, relaciones, responsabilidades, capacidades, trabajos, actividades de
ocio y niveles de condición social y económica; también trae consigo modificaciones de la autopercepción de la imagen, la independencia y la dependencia, a la vez que cambios en los aspectos
físicos, emocionales, mentales y espirituales de la vida. El ajuste a
partir de la adolescencia y hasta los primeros años de la edad adulta implica la transición más intensa en términos de independencia,
BTJHOBDJPOFTZSFMBDJPOFT1BTBSEFMPTQSJNFSPTBÒPTEFMBFEBE
adulta a los años intermedios de ésta, la edad avanzada y volverse
anciano genera muchos cambios, algunos de los cuales afectan la
autoestima y la imagen corporal de la persona, lo que supone en
ocasiones pérdidas significativas al transcurrir el tiempo. A medida que un individuo alcanza más edad, estas pérdidas pueden convertirse en factores importantes en la vida personal. La atenuación
de las capacidades físicas, la alteración de la imagen corporal, y la
pérdida de los seres queridos, la independencia, la seguridad económica, la condición social y el significado del futuro pueden reQSFTFOUBSQSPCMFNBTJNQPSUBOUFTQBSBVOBQFSTPOB1PSFKFNQMP pueden presentarse desesperación, desilusión espiritual, depresión
o conductas suicidas, entre cuyos contribuyentes principales se encuentran estos cambios de vida. Aun si el problema de presentación del paciente no parece relacionado con el envejecimiento o
factores relacionados con éste, deben valorarse aspectos del desarrollo o ajuste para obtener una visión holística del individuo.
Debe recordarse que el paciente anciano es una persona inteHSBM DPOGPSUBMF[BTZOFDFTJEBEFTFTQFDÎàDBT/PEFCFBTVNJSTF
que un individuo que supera cierta edad sufre una alteración cerebral, ya no tiene sentimientos sexuales o carece de necesidad de
independencia. Es importante promover la independencia hasta el
grado óptimo de desempeño del paciente, sin importar cuál sea su
edad, y proveer los cuidados físicos y la asistencia necesarios sin
15
prestar atención excesiva a sus necesidades. Es posible que un
adulto o paciente anciano no haya requerido antes de alguien para
cuidarlo, y que experimente cierta humillación al encontrarse en
una posición de dependencia. Es probable que el individuo se sintiera orgulloso con anterioridad de su independencia y que por
tanto tuviera una autoestima alta. Esta persona puede experimenUBSUFNPSZEFTFTQFSBDJÓOBMQFOTBSRVFFTVOBDBSHB/PEFCFO
considerarse estos sentimientos inapropiados como consecuencia
de la incomodidad que generan; por el contrario, debe impulsarse
al paciente a expresarlos y darle apoyo al, tiempo que se promueve
MBJOEFQFOEFODJBFOFMHSBEPNBZPSQPTJCMF WÊBOTF1MBOEFDVJEBEPT5SBTUPSOPEFQSFTJWPNBZPS 1MBOEFDVJEBEPT%VFMP Z
1MBOEFDVJEBEPT5SBTUPSOPTEFMBJNBHFODPSQPSBM Los sentimientos relacionados con el envejecimiento pueden
estar determinados por los antecedentes culturales y las creencias
espirituales. Además, el envejecimiento es una experiencia univerTBMRVFJNQMJDBEJWFSTBTQÊSEJEBTZEVFMP1PSDPOTJHVJFOUF QVFEF
convertirse en un tema difícil para los miembros del equipo terapéutico y suscitar sentimientos de incomodidad, negación y rechazo
del enfermo. Con los pacientes ancianos o en proceso de envejecimiento, del mismo modo que otras cuestiones difíciles, el malestar
de la enfermera influye sobre los cuidados que se proveen al sujeto. El respeto por él y la conciencia de la enfermera acerca de sus
sentimientos y los del paciente contribuyen en conjunto a proveer
una atención de enfermería adecuada, que preserve la dignidad de
la persona.
SOLEDAD
La soledad es un estado emocional de insatisfacción en cuanto a la
calidad o la cantidad de relaciones interpersonales. Se ha descrito
como una emoción dolorosa relacionada con la falta de respuesta
a las necesidades de intimidad. Los individuos que evidencian problemas psiquiátricos pueden experimentar soledad como consecuencia de su enfermedad psiquiátrica (es decir, si las relaciones
previas se deterioran por efecto de la afección misma), o bien la
soledad puede ser un factor que contribuya al trastorno de la persona. La soledad también puede constituir un problema para el
cuidador, sobre todo si es quien provee cuidados de manera primordial o el único que lo hace, y nadie más vive con el paciente.
Los sentimientos de soledad pueden ser resultado de la soledad
física misma, pero también influyen el aislamiento social o la falta
EFJOUFSSFMBDJÓODPOPUSPT1FTFBRVFFMBJTMBNJFOUPTPDJBMQVFEF
ser un factor que contribuya a la soledad, se trata de dos fenómenos diferentes. Los individuos perciben la soledad como un estado
negativo, desagradable e indeseable. El aislamiento social o la falta de contacto con otros sujetos pueden presentarse sin padecer
soledad, y pueden ser estados que prefiera o elija el individuo. Un
paciente puede preferir la soledad por distintas razones, relacionadas o no con problemas psiquiátricos, sin por ello sentirse solo o
desear algún cambio en cuanto a esta situación. Los factores clave
que determinar si un sujeto percibe padece de soledad consisten en
QSFDJTBSTJTFFODVFOUSBJOTBUJTGFDIPZFYQFSJNFOUBNBMFTUBS1PS
último, una persona puede elegir la soledad y pese a ello sentirse
sola; esto es, puede encontrarse insatisfecha con los sentimientos
de soledad que propicia su propia elección de estar sola.
La enfermera debe conocer el riesgo de soledad y la situación
misma al trabajar con pacientes en cualquier contexto. La valoración de los pacientes hospitalizados debe incluir los antecedentes
de soledad, así como los sentimientos de soledad que presenta
dentro de la institución. Algunos factores de riesgo para el desarrollo de soledad incluyen enfermedad mental (p. ej., depresión, esquizofrenia), aislamiento social, grupo de edad específico (p. ej.,
16
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
adolescencia, tercera edad), enfermedad física o disfunción crónica, consumo de alcohol y drogas, pérdida de personas queridas,
cambio de residencia y pérdida del empleo. A pesar de esto, la
soledad puede desarrollarse sin estos factores de riesgo, y si bien
la valoración de éstos puede ayudar a identificar la soledad, es la
percepción del individuo en torno de sus sentimientos lo que resulUBDMBWFQBSBEFUFSNJOBSTJFYJTUFTPMFEBE1VFTUPRVFTFUSBUBEFVO
estado emocional, no es siempre “racional”. Esto significa que un
individuo puede tener en apariencia una red familiar o social que
MF EB HSBO BQPZP QFSP BVOBTÎTFOUJSTFTPMP1PSFMDPOUSBSJP FM
sujeto puede parecer carente de un sistema de apoyo o relaciones,
y sentirse cómodo con esa situación. La valoración de la soledad
debe incluir la intensidad y la duración de los sentimientos de soledad, la percepción del paciente de los factores que contribuyen a
la soledad, la percepción que tiene sobre la calidad de sus relaciones
y de sí mismo en dichas relaciones, la percepción de su interacción
con la comunidad, sus creencias espirituales y los sentimientos de
apoyo que se derivan de tales creencias, y la relación que la persona mantiene con un poder superior, las acciones que el enfermo ha
tomado para aliviar la soledad en el pasado y la efectividad de esas
acciones.
Es posible recurrir a distintas intervenciones de enfermería
para enfrentar el riesgo o la situación de soledad, como facilitar el
desarrollo de relaciones sociales y capacidades para la realización
de actividades de ocio en el paciente, la promoción de su autoestima, y la identificación de fuentes de contacto social y apoyo en la
situación de vida del sujeto y en la comunidad. Éstas incluyen las
relaciones interpersonales, la adopción de una mascota si el individuo es capaz de cuidar del animal, la referencia a grupos de apoyo,
su inserción en una situación de vida grupal apropiada, la identificación de recursos terapéuticos continuos y otras medidas más.
Además, instruir al paciente y a otras personas allegadas acerca de
la soledad; al primero se le enseña la forma de comunicar sus necesidades de apoyo e intimidad (es decir, ayudar a la persona a
expresar cuándo se siente solo y a los familiares a responder y estar dispuestos a escucharlo o atenderlo); éstas pueden constituir
JOUFSWFODJPOFTFGFDUJWBT WÊBTF1MBOEFDVJEBEPT"QPZPDPNVnitario parcial).
CARENCIA DE HOGAR
La carencia de hogar representa un reto significativo para las enfermeras y otros profesionales de la atención de la salud, al igual
que para la sociedad en general, y es posible encontrar a sujetos en
esta situación en cualquier tipo de institución de salud. Es posible
localizar a personas con enfermedad mental sin hogar en albergues
y prisiones, y también viviendo en la calle. Se calcula que entre
ZEFMBQPCMBDJÓORVFDBSFDFEFIPHBSFO&TUBEPT6OJEPT
QBEFDFBMHVOBFOGFSNFEBENFOUBM "NFSJDBO1TZDIJBUSJD"TTPDJBUJPO C ZRVFIBTUBDVSTBDPOQSPCMFNBTSFMBDJPOBEPT
con sustancias. En comparación con los individuos que carecen de
hogar y no padecen enfermedad mental, los que sí la sufren se mantienen sin hogar durante periodos mayores, tienen menos contacto
familiar, pasan más tiempo en los albergues o la cárcel, y enfrentan
EJàDVMUBEFTNBZPSFT /BUJPOBM$PBMJUJPOGPSUIF)PNFMFTT En esta población, los profesionales sustituyen a las familias como
fuente primaria de apoyo.
Los estudios demuestran que, como medida aislada, la provisión de una vivienda no modifica en grado significativo la situación de las personas sin hogar y con enfermedad mental (Gilmer,
4UFGBODJD &UUOFS .BOOJOHZ5TFNCFSJT -PTBEVMUPTDPO
carencia crónica de hogar y enfermedad mental grave tienden a
requerir servicios de hospitalización y urgencia costosos cuando
desarrollan alguna enfermedad grave, pero solicitan pocos servicios para conservar la salud. Los proyectos que proveen acceso al
tratamiento de salud mental, a los servicios sociales y los de rehabilitación, además de la disposición de una vivienda comunitaria
estable, han logrado con gran éxito una diferencia importante en la
vida de esta población. Un proyecto de este tipo en California encontró que los individuos que participaban en el tratamiento y recibían apoyo financiero, además de vivienda, recurrían en menor
medida a los servicios de hospitalización y urgencia, permanecían
un número menor de días sin hogar, presentaban menos contacto
con el sistema de justicia, y mostraban mejoramiento de la calidad
de vida en comparación con los que recibían servicios mínimos o
USBEJDJPOBMFTZNFOPTJOUFHSBMFT1FTFBRVFFTEJGÎDJMIBDFSRVFMBT
personas sin hogar participen en una relación terapéutica, los resultados puede ser positivos cuando ésta se establece. Es en particular importante que la enfermera tenga una colaboración efectiva
con el equipo interdisciplinario para coordinar los recursos para el
paciente sin hogar y facilitar la planeación de sus necesidades
futuras.
ESTRÉS
Los pacientes acuden a una institución de salud mental por problemas
distintos, muchos de los cuales pueden considerarse respuestas al
estrés, o se desarrollan cuando las medidas de adaptación usuales
de la persona resultan inadecuadas frente a ciertos grados de tenTJÓO1PSFKFNQMP FMDPNQPSUBNJFOUPQPTUSBVNÃUJDPTFJEFOUJàDB
como una respuesta a un factor de estrés importante que evocaría
tensión en la mayor parte de las personas, y el duelo es un proceso
que de ordinario ocurre como reacción a una pérdida o cambio. A
pesar de esto, un factor de estrés no es en todos los casos un suceso
importante, y algunos problemas pueden relacionarse con la presencia constante de estrés a largo plazo o persistente, como la pobreza o una condición de minoría y opresión. Los factores de
estrés suelen percibirse como sucesos desagradables o negativos;
sin embargo, un episodio “feliz” significativo, como un matrimonio o el nacimiento de un niño, también puede generar un cambio
importante en la vida del paciente y rebasar sus formas habituales
para ajustarse.
El estrés puede ser un factor que contribuya en grado notorio
BMQSPCMFNBEFMBQFSTPOB1PSFKFNQMP MBTFOGFSNFEBEFTQTJDPTPmáticas, los trastornos de la alimentación y la conducta suicida se
relacionan con la respuesta del individuo a los factores que generan estrés. Es esencial valorar a todos los pacientes en relación con
el estrés de su vida (tanto el que se percibe como el que puede
observarse) y su respuesta a él, de manera independiente al problema de presentación.
Existe riesgo al catalogar a un paciente con estrés intenso
como enfermo cuando busca ayuda. Las categorías separan a la
persona de la gente “normal” y pueden llevar a la enfermera a esperar conductas patológicas, más que a observar al individuo,
como un sujeto singular y multifacético que posee fortalezas y se
enfrenta al estrés de la vida cotidiana. Es vital advertir que los
factores que causan estrés son reales y exigen respuestas de todos
los individuos: el paciente, las personas cercanas y los miembros
del equipo terapéutico. Las enfermedades y la provisión de cuidaEPTQSPEVDFOFTUSÊTQPSTÎNJTNBT WÊBTF1MBOEFDVJEBEPT"QPyo al cuidador, y la sección “Consideraciones sobre los miembros
del equipo terapéutico”). Uno de los objetivos terapéuticos más
Duelo comunitario y respuesta en desastres
relevantes en los cuidados de enfermería es ayudar al enfermo a
enfrentarse al estrés que le producen los problemas existentes, y
desarrollar capacidades y recursos de construcción que le permitan
enfrentar al estrés en el futuro. La enseñanza de capacidades para
el control del estrés, entre ellas la forma de identificarlo y el proceso de resolución de problemas, constituye una parte crítica de la
JOTUSVDDJÓOEFMQBDJFOUF WÊBTFi*OTUSVDDJÓOEFMQBDJFOUFu INTERVENCIÓN EN CRISIS
Los individuos experimentan una crisis cuando confrontan una
circunstancia de vida o factor de estrés que no pueden resolver de
manera efectiva por medio de sus capacidades de ajuste comunes.
Caplan (1964) identificó las fases de la crisis: (1) el sujeto se expone a un factor que produce estrés, experimenta ansiedad y trata de
ajustarse por una vía habitual; (2) la ansiedad se incrementa cuando las capacidades de ajuste comunes no resultan efectivas; (3) se
efectúan todos los esfuerzos posibles para enfrentar el factor de
estrés, incluidos los intentos de utilizar métodos nuevos para adaptación; y (4) cuando fallan los intentos de ajuste previos, la persona
experimenta desequilibrio y tensión significativa. Las crisis pueden
presentarse como una respuesta aguda a una situación externa, una
transición de vida esperada, un estrés traumático, cuestiones relacionadas con la maduración o el desarrollo, psicopatologías como
algún trastorno en la personalidad, o una urgencia psiquiátrica como
la sobredosis o la psicosis.
Aguilera (1998) identificó tres factores que influyen para que
el sujeto experimente o no una crisis: la percepción personal del
episodio, la existencia de respaldo situacional, y la disponibilidad
mecanismos adecuados para la adaptación. Cuando una persona
en crisis busca ayuda, estos factores representan una guía para la
intervención efectiva. El individuo puede recibir asistencia para
observar el suceso o el problema desde una perspectiva distinta, es
decir, como una oportunidad de crecimiento o cambio, no como
una amenaza. Ayudar a una persona a usar los apoyos existentes o
encontrar fuentes de apoyo nuevas puede atenuar sus sentimientos
EFTPMFEBEZBHPCJP1PSÙMUJNP BTJTUJSBMQBDJFOUFQBSBRVFBQSFOda técnicas de ajuste nuevas es de ayuda para resolver la crisis y le
confiere capacidades para la adaptación futura.
Los sujetos que experimentan una crisis suelen encontrarse
tensos y es probable que busquen ayuda para solucionar su tensión. Se encuentran dispuestas a aprender e incluso ansiosas por
poner a prueba capacidades de adaptación nuevas como una vía
para aliviar la tensión. Ése es un momento idóneo para que una
intervención tenga probabilidad de ser exitosa.
VIOLENCIA COMUNITARIA
La violencia en una comunidad representa una problemática nacional de salud y una prioridad para la intervención en Estados
Unidos, donde los incidentes violentos exceden los 2 millones por
año. Las víctimas de violencia o abuso pueden ser de cualquier
edad, desde lactantes pequeños hasta ancianos; pueden ser un hijo,
una esposa, una pareja, un progenitor o un conocido. La violencia
MBQFSQFUSBDBTJTJFNQSFBMHVJFOBRVJFOMBWÎDUJNBDPOPDF5BNbién existe inquietud creciente en torno de los niños que son testigos de actos de violencia. Los resultados de estudios múltiples
indican que la exposición a la violencia tiene un efecto negativo
profundo sobre el desarrollo cognitivo, social, psicológico y moral
de los niños (Gwynne, Blick y Duffy, 2009).
17
Las enfermeras que trabajan con niños y adultos que experimentaron o fueron testigos de actos violentos en sus casas o la
comunidad necesitan comprender y reconocer la tensión mentalemocional que puede derivarse de tales experiencias. Estos individuos pueden atenderse en una clínica, un consultorio o una
escuela, al tiempo que se les atiende por otros problemas médicos.
Los retos para la enfermera son reconocer en qué momento los
individuos se ven afectados por la violencia en sus vidas, darles
apoyo y, por medio de la colaboración con otras disciplinas, hacer
referencias para atender las cuestiones emocionales desprendidas
de ello.
DUELO COMUNITARIO Y RESPUESTA
EN DESASTRES
El terrorismo, la violencia a gran escala y los desastres son problemas que generan alteraciones graves y engendran sentimientos de
duelo profundo, ansiedad, vulnerabilidad y pérdida del control en
todas las comunidades que afectan, ya sea a nivel local o mundial.
Los incidentes como los ataques terroristas al World Trade Center
FO/VFWB:PSL FMUJSPUFPFOMBColumbine High School en Colorado, el bombardeo en la ciudad de Oklahoma, el ataque a Pearl
Harbor y el asesinato de líderes políticos han provocado duelo
nacional. La conciencia sobre estas cuestiones se ha incrementado
de manera profunda en Estados Unidos y en todo el mundo. La
violencia en el sitio de trabajo, las amenazas de ataques con armas
biológicas y químicas, y los accidentes mayores o los desastres
naturales, como el huracán Katrina, y sus consecuencias también
desencadenan este tipo de respuesta, a la que se denomina estrés
por incidente crítico o respuesta ante desastres, aunque los ataques humanos deliberados suelen generar una tensión más intensa
(Eisenman et al., 2009). Se espera que los episodios traumáticos
como éstos produzcan estrés significativo en cualquier persona, lo
que incluye la tensión de sobrevivir a un evento de ese tipo cuando
PUSPTOPMPIJDJFSPO WÊBTF1MBOEFDVJEBEPT5SBTUPSOPEFFTtrés postraumático). Se esperaría que las personas antes saludables
y del todo funcionales requirieran apoyo de otros para enfrentar su
respuesta al suceso, y los efectos de este tipo de incidentes se extienden más allá de quienes resultaron lesionados de manera directa,
incluidas otras personas cercanas y los miembros de la comunidad,
la nación y el mundo entero.
El terrorismo, un desastre o un episodio violento en la comunidad de la persona pueden identificarse como un fenómeno que
cambia la vida, tanto en función de los cambios reales (p. ej., la
pérdida de un miembro de la familia) como de otros menos concretos (p. ej., ver el mundo de manera diferente o perder la sensación
de seguridad). El duelo que deriva de un suceso de esta clase puede
durar meses o años, si bien se esperaría que la intensidad de los
TFOUJNJFOUPTTFBUFOVBSBDPOFMUSBOTDVSTPEFMUJFNQP/PPCTUBOUF muchas personas esperan “superar” el duelo en un tiempo mucho
menor y el conocimiento que tiene la enfermera en cuanto al proceso de duelo puede validar sus sentimientos persistentes y tranquilizarlas. En realidad, ciertas circunstancias pueden desencadenar
sentimientos de intensidad renovada relacionados con el duelo muchos años después del evento, como las experiencias sensoriales
(visiones, olores y canciones), fechas de aniversario (del episodio,
el cumpleaños de una persona querida, o festividades importantes o
experiencias compartidas con la comunidad), o enterarse de sucesos desastrosos similares en los medios de comunicación.
Si bien es posible esperar que el duelo sea prolongado después
de un desastre, los individuos pueden necesitar una intervención
18
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
terapéutica más intensiva si el duelo discapacitante persiste durante
NÃTRVFBMHVOPTNFTFT1BSBMPTTVKFUPTDPOFOGFSNFEBENFOUBM capacidades para el ajuste deficientes o apoyo social insuficiente,
los episodios traumáticos de esta naturaleza pueden resultar abrumadores y tener como consecuencia la exacerbación de la enfermedad o sus síntomas, la pérdida de las capacidades funcionales,
y la necesidad de hospitalización o incremento del tratamiento
QSPWJTUPFOMBDPNVOJEBE WÊBOTF1MBOEFDVJEBEPT%VFMP Z
1MBOEFDVJEBEPT5SBTUPSOPEFFTUSÊTQPTUSBVNÃUJDP Una respuesta comunitaria óptima para este tipo de eventos
incluye poner a disposición recursos para ofrecer apoyo y proporcionar asistencia con el duelo y la respuesta posterior al trauma.
Las técnicas para intervención en crisis, como la asesoría individual
o grupal para reconocer el suceso y los sentimientos relacionados,
y para facilitar la expresión de los sentimientos del individuo en un
ambiente seguro, pueden ser efectivas al trabajar con los afectados
de manera directa o indirecta. Las respuestas comunitarias, como
el duelo o los actos honorarios (p. ej., servicios conmemorativos)
o algún punto geográfico al que la gente pueda acudir a expresar
duelo y dejar recuerdos, flores y otros elementos de honor o memoria, pueden ayudar a la gente a encontrar el respaldo comunitario para compartir su duelo. Los programas mediáticos en los que
se reconocen el evento y las respuestas de la gente pueden ayudar
a los miembros de la comunidad a procesar sus sentimientos relacionados con el episodio, incluso si se encuentran restringidos a su
vivienda o están dejos del resto de la comunidad afectada.
Se han identificado varias fases en una respuesta comunitaria
al desastre: heroica, de luna de miel, de inventario, de desilusión y de reconstrucción. En similitud a lo que ocurre con las
fases del proceso de duelo, estas etapas representan los sentimientos colectivos y las respuestas de la comunidad a una pérdida o un
cambio significativo. La primera, la fase heroica, incluye a la respuesta inmediata al suceso, cuando la gente lleva a cabo actos de
valor para salvar a otros. La fase de luna de miel describe el periodo de rescate de mayor duración y los esfuerzos para alivio, cuando
los individuos se sienten aliviados, agradecidos y reciben apoyo
tangible de otros. Durante la fase de inventario, las personas desarrollan estrés y se sienten fatigadas por el deber de realizar esfuerzos cada vez mayores para la recuperación y ante los límites de la
asistencia disponible. La fase de desilusión suele comenzar cuando los equipos de ayuda se retiran de la comunidad y se espera que
los miembros de ésta retomen su desempeño independiente; salen
a la superficie sentimientos de ira y resentimiento, como lo observado en el proceso de duelo normal. La fase de reconstrucción
representa la recuperación del funcionamiento de la comunidad, y
la integración del evento y las pérdidas relacionadas. Al igual que
en el proceso de duelo, estas fases tienen duración y evolución
variables entre los distintos individuos y comunidades.
Es importante que las enfermeras y otros profesionales de la
salud mental recuerden que muchas personas carecen de una exposición previa a un duelo significativo y no cuentan con el conocimiento y las capacidades para identificar, expresar y aceptar los
sentimientos que experimentan en respuesta a un episodio sobrecogedor. Las enfermeras pueden desempeñar un papel importante
al ayudar a sus comunidades a enfrentar los eventos traumáticos al
unirse en actividades de enfermería para desastres, participar de
manera directa en la intervención en crisis y en la respuesta comunitaria, y también al instruir a los individuos y a la comunidad
BDFSDBEFUBMFTTVDFTPTZTVTTFDVFMBT1PSFKFNQMP MBTFOGFSNFSBT
pueden hablar a los grupos comunitarios para ayudar a las perso-
nas a comprender que una respuesta normal a los eventos traumáticos incluye sentimientos profundos y prolongados de duelo,
ansiedad y otros. Las enfermeras también pueden ayudar a la gente menos afectada de manera directa por el episodio a comprender
las necesidades de quienes tuvieron una afectación más directa, y
contribuir a reducir al mínimo cualquier efecto negativo de las
reacciones de otros, la cobertura de los medios de comunicación y
demás sobre los más afectados. Existen muchos recursos que pueden
ayudar las enfermeras a preparar con la finalidad de auxiliar a sus
comunidades y a los pacientes a enfrentarse al terrorismo, los desastres y otros eventos traumáticos, tanto en las publicaciones de
enfermería como en otras áreas relacionadas con la salud mental.
/VNFSPTBTBHFODJBTHVCFSOBNFOUBMFTZPSHBOJ[BDJPOFTQSPGFTJPnales y comunitarias disponen también de recursos en la red, como
los siguientes:
r
r
r
r
r
r
r
r
National Association of School Psychologists: Crisis Resources
American Psychiatric Association Healthy Minds.org
"NFSJDBO1TZDIPMPHJDBM"TTPDJBUJPO)FMQ$FOUFS
$FOUFSGPS.FOUBM)FBMUI4FSWJDFT/BUJPOBM.FOUBM)FBMUI*Oformation Center
64%FQBSUNFOUPG7FUFSBOT"GGBJST/BUJPOBM$FOUFSGPS154%
/BUJPOBM*OTUJUVUFPG.FOUBM)FBMUI1PTU5SBVNBUJD4USFTT%Jsorder Health Information
/BUJPOBM1BSUOFSTIJQGPS8PSLQMBDF.FOUBM)FBMUI
*OUFSOBUJPOBM$PVODJMPG/VSTFT
Al utilizar recursos como éstos, las enfermeras pueden aprender
más acerca de la enfermería para atención en desastres, instruir a
sus comunidades y establecer respuestas efectivas ante sucesos
posteriores.
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
El proceso de atención de enfermería es una actividad dinámica y
continua que incluye la interacción entre la enfermera y el pacienUF BTÎDPNPFMQSPDFTPEFSFTPMVDJÓOEFQSPCMFNBT1VFTUPRVFFM
paciente constituye una parte integral de este proceso, resulta importante su colaboración en términos de información, toma de
decisiones y evaluación; el individuo debe participar como un
miembro del equipo en la medida de lo posible. La familia o las
personas relacionadas con el paciente también pueden incluirse
en el proceso enfermería, puesto que el sujeto puede percibirse
como parte de un sistema interactivo de personas. Establecer un
convenio con el paciente o sus contactos cercanos puede ser una
alternativa directa y útil para facilitar esta participación, además
de ayudar al primero y su familia a intervenir de forma activa en
este proceso de cambio.
El proceso de atención de enfermería incluye los pasos siguientes:
1. Valoración de los datos del paciente, incluidos la identificación
de sus fortalezas y los recursos personales
2. Formulación de diagnósticos de enfermería
*EFOUJàDBDJÓOEFMPTSFTVMUBEPTFTQFSBEPT JOUFHSBDJÓOEFMJOGPSme Problema, etiología, síntomas 1&4 MPRVFJODMVZFFTUBblecer referencias temporales y objetivos específicos centrados
en el individuo
*EFOUJàDBDJÓOEFMPTPCKFUJWPTUFSBQÊVUJDPTPMPTEFFOGFSNFSÎB
Proceso de atención de enfermería
*EFOUJàDBDJÓOFJOTUJUVDJÓOEFMBTJOUFSWFODJPOFTZMBTTPMVDJPnes de enfermería a los problemas potenciales
6. Evaluación y revisión de todos los pasos del proceso (continuas)
1VFTUPRVFDBEBQBDJFOUFTFFODVFOUSBFOVOBTJUVBDJÓOÙOJDB DBEB
plan de tratamiento debe someterse a un ajuste individual. Los planes de cuidados que se presentan en esta obra están integrados por
información de origen relacionada con un comportamiento o un
problema, y bien uno o más diagnósticos de enfermería que tienen
probabilidad de resultar apropiados para los individuos que expeSJNFOUBOFMQSPCMFNB5BNCJÊOTFTVHJFSFOPUSPTEJBHOÓTUJDPTSFlacionados, pero los planes de cuidados que contiene la obra están
redactados de tal forma que los diagnósticos principales se utilizan
como base para el proceso de atención de enfermería. En el ámbito
de cada uno de estos diagnósticos se encuentran los datos de valoración que se identifican con frecuencia a la par del comportamiento
particular que se atiende, sugerencias relacionadas con la definición de resultados esperados apropiados con base en el diagnóstico, e intervenciones (y lógica que las respalda) que pueden resultar
efectivas para las personas con ese diagnóstico de enfermería. La
finalidad es que todo esto se aproveche para integrar planes de
cuidados individualizados basados en diagnósticos de enfermería,
por medio del uso de datos, resultados e intervenciones específicos
para cada persona.
Valoración
El primer paso en el proceso de atención de enfermería (la valoración del paciente) resulta crucial. Los factores siguientes son importantes en la valoración del enfermo, con el objetivo de formular
los diagnósticos enfermería y planear y proporcionar la atención
para los cuidados de enfermería en la salud mental (véase ApéndiDF"*OTUSVNFOUPQBSBWBMPSBDJÓOQTJDPTPDJBMNVFTUSB 1. Participación del paciente. *OUFSSPHBS BM QBDJFOUF BDFSDB EF
las percepciones que tiene sobre lo siguiente:
r &YQFDUBUJWBTSFMBUJWBTBMBIPTQJUBMJ[BDJÓOZFMQFSTPOBM
r y2VÊRVFMFHVTUBSÎBNPEJàDBSBMQBDJFOUF
r y$ÓNPQVFEFMPHSBSTF
r y2VÊMFQSFPDVQBNÃTFOFTUFNPNFOUP
2. Fortalezas del paciente.
r y$VÃMFT TPO MBT GPSUBMF[BT EFM QBDJFOUF EFTEF TV QSPQJB
QFSTQFDUJWB
r y$PJODJEFODPOMBQFSDFQDJÓOEFMBFOGFSNFSB
3. Estrategias de adaptación del paciente.
r y$ÓNPTVFMFFOGSFOUBSFMQBDJFOUFMPTQSPCMFNBT
r y2VÊUÊDOJDBTIBVUJMJ[BEPDPOÊYJUPFMQBDJFOUFQBSBSFTPMWFSQSPCMFNBTFOFMQBTBEP
r y&ORVÊGPSNBJOUFOUBFMJOEJWJEVPFOGSFOUBSMBTJUVBDJÓO
BDUVBM
4. La familia del paciente y otras personas importantes.
r 0CTFSWBS MPT QBUSPOFT GBNJMJBSFT Z MPT BOUFDFEFOUFT DPOductuales.
r y$ÓNPBGFDUBOBMQBDJFOUFMPTDPNQPSUBNJFOUPTPMPTQSPCMFNBTEFPUSBTQFSTPOBT
r y&ORVÊTFOUJEPTBGFDUBBPUSPTFMQBDJFOUF
r y$VÃMFTTPOMBTQFSDFQDJPOFTEFMBGBNJMJBVPUSBTQFSTPOBT
cercanas en relación con la enfermedad del paciente, la
IPTQJUBMJ[BDJÓOZMBTFYQFDUBUJWBTEFSFDVQFSBDJÓO
5. Lengua materna.
r y$VÃMFTMBMFOHVBNBUFSOBEFMQBDJFOUF
19
r y-FFFMQBDJFOUFFOTVMFOHVBNBUFSOB
r y&TFMQBDJFOUFDBQB[EFIBCMBSZMFFSFMJEJPNBMPDBM
r y4FSFRVJFSFVOJOUÊSQSFUFQBSBJOTUSVJSFJOUFSBDUVBSDPOFM
QBDJFOUFZTVTDPOUBDUPT
6. Consideraciones culturales. (Debe recordarse que el origen
cultural se extiende más allá de la raza o la etnicidad; véase
“Cultura”).
r y$VÃMFTFMPSJHFODVMUVSBMEFMQBDJFOUF
r y&O RVÊ UJQP EF BNCJFOUF DVMUVSBM WJWF FM QBDJFOUF P FO
RVÊBNCJFOUFGVFFEVDBEP
r y$PORVÊHSVQPTFJEFOUJàDBFMQBDJFOUF
r y2VÊJOáVFODJBUJFOFFMPSJHFODVMUVSBMEFMQBDJFOUFTPCSF
sus expectativas (y las expectativas de las personas cercaOBTBÊM FODVBOUPBMUSBUBNJFOUPZMBSFDVQFSBDJÓO
r y$VÃMFTTPOMBTDSFFODJBTDVMUVSBMFTSFMBDJPOBEBTDPOMBTBMVEZMBTQSÃDUJDBTEFTBMVEEFMQBDJFOUF
r y&YJTUFOSFDVSTPTEFBQPZPDVMUVSBMFTQBSBFMQBDJFOUF
r y$VÃMFTTPOMBTQSÃDUJDBTEFTBMVEDVMUVSBMFTRVFFMQBDJFOte ha utilizado o emplea (en relación con el problema acUVBMVPUSPT
7. Aspecto. Describir el aspecto general del paciente, su forma
de vestir e higiene.
8. Consumo o dependencia de sustancias. *ODMVJSEBUPTTPCSFFM
consumo que hace el paciente de las sustancias siguientes:
r $BGFÎOB MPTTÎOUPNBTEFBOTJFEBEZMPTEFMDPOTVNPFYDFsivo de cafeína pueden ser similares)
r 5BCBDP
r "MDPIPM
r %SPHBTJMFHBMFT
r 'ÃSNBDPTEFWFOUBDPOUSPMBEB
r 'ÃSNBDPTEFWFOUBTJOSFDFUB QFK QVFEFQSFTFOUBSTFJOtoxicación por bromuro si se consumen dosis excesivas de
ciertos fármacos de venta sin receta)
r 7JUBNJOBT QMBOUBTNFEJDJOBMFTZDPNQMFNFOUPTEJFUÊUJDPT
WÊBTFi.FEJDJOBDPNQMFNFOUBSJBZBMUFSOBUJWBu
9. Orientación y memoria. Verificar:
r .FNPSJBEFDPSUPZMBSHPQMB[PT
r 0SJFOUBDJÓOFOQFSTPOB MVHBSZUJFNQP
10. Alergias a alimentos y fármacos.1VFEFTFSOFDFTBSJPJOUFSSPgar a los allegados para obtener información confiable o verificar los registros previos del individuo, si es posible.
11. Revisión física completa por sistemas. El paciente puede minimizar, maximizar o desconocer los problemas físicos.
12. Dentadura y dentición. Estos elementos pueden constituir un
factor que determine problemas nutricionales.
13. Discapacidades físicas y prótesis.y3FRVJFSFFMQBDJFOUFBTJTtencia para la deambulación o la realización de otras actividaEFTEFMBWJEBDPUJEJBOB
14. Fármacos. Formular preguntas sobre:
r &MDPOPDJNJFOUPRVFUJFOFFMQBDJFOUFEFTVSÊHJNFOGBSNBcológico vigente, sus acciones y efectos adversos: incluir
MPTGÃSNBDPTDPNQMFNFOUBSJPTZBMUFSOBUJWPT WÊBTFi.Fdicina complementaria y alternativa”)
r $VÃOEPUPNÓMBÙMUJNBEPTJTEFMDPNQVFTUP
r 'ÃSNBDPTQTJDPUSÓQJDPTRVFIBVUJMJ[BEPFMQBDJFOUFFOFM
pasado
r 7FSJàDBSTJFMQBDJFOUFUJFOFVOBQSFTDSJQDJÓOBDUVBMZOPMB
usa en el momento
15. Ideación suicida.*ODMVJSQSFHVOUBTFOSFMBDJÓODPO
r *EFBTEFTVJDJEJP
20
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
r 1MBOEFTVJDJEJP
r "OUFDFEFOUFTEFDPOEVDUBTVJDJEB
16. Percepciones, presencia de alucinaciones o ideas delirantes.
r /BUVSBMF[BZGSFDVFODJBEFMBTJEFBTEFMJSBOUFTPMBTBMVDJnaciones
r y2VÊTFOTBDJÓOQSPEVDFOFOFMQBDJFOUFMBTJEFBTEFMJSBOUFTPMBTBMVDJOBDJPOFT
17. Agresividad.*EFOUJàDBSTJFMQBDJFOUFDVFOUBDPO
r "OUFDFEFOUFEFBHSFTJÓODPOUSBPUSPTPQSPCMFNBSFMBDJPnado activo
r *EFBDJÓOPQMBOFTIPNJDJEBT
r 1PTFTJÓOEFBSNBT
18. Antecedentes familiares.y)BZBOUFDFEFOUFTEFTBMVENFOUBM
FOMBGBNJMJBEFMQBDJFOUF
19. Situación de vida.
r %FTDSJCJSMBTJUVBDJÓOEFWJEBEFMQBDJFOUF
r y2VÊRVFTJFOUFFMQBDJFOUFBMSFTQFDUP
20. Relaciones interpersonales.
r y$ÓNPNJSBFMQBDJFOUFBPUSBTQFSTPOBT
r y4POEFBZVEBQBSBFMQBDJFOUFMBTSFMBDJPOFTJOUFSQFSTPOBMFTBDUVBMFTPHFOFSBOFTUSÊT
r y$VFOUBFMQBDJFOUFDPOBMHVOBQFSTPOBDPORVJFOIBCMBS
r y$POGÎBFMQBDJFOUFFOBMHVJFO
r y4POTVTSFMBDJPOFTJOUFSQFSTPOBMFTEFEFQFOEFODJBPBCVTP
21. Sexualidad. y&YJTUFO BTQFDUPT EF MB TFYVBMJEBE RVF DBVTFO
QSPCMFNBTBMQBDJFOUF
22. Comportamiento y nivel de actividad. Describir el comportamiento general del individuo durante la valoración.
r y$VÃMFTMBBDUJWJEBEQTJDPNPUSJ[EFMQBDJFOUF
r y2VÊRVFQVFEFIBDFSFMQBDJFOUFQPSTÎNJTNP
23. Contacto visual.
r y&TUBCMFDF FM QBDJFOUF DPOUBDUP WJTVBM DPO MPT NJFNCSPT
EFMFRVJQPUFSBQÊVUJDPVPUSBTQFSTPOBTDFSDBOBT
r y$VÃMFTMBGSFDVFODJBZMBEVSBDJÓOEFMDPOUBDUPWJTVBM
24. Afecto y estado de ánimo. Describir el estado de ánimo general del paciente, sus expresiones faciales y su comportamiento.
25. Capacidad para comunicarse.
r *ODMVJSMBOBUVSBMF[BZMBFYUFOTJÓOEFMBDPNVOJDBDJÓOWFSbal y no verbal
r y)BCMBOMPTBMMFHBEPTEFMQBDJFOUFFOMVHBSEFÊMNJTNP
26. Temblor o inquietud. Describir la naturaleza, la intensidad y
la frecuencia los movimientos repetitivos.
27. Hábitos de vida.
r y2VÊIBDFFMQBDJFOUFEVSBOUFFMEÎB
r y&ORVÊTFOUJEPEJàFSFOMPTIÃCJUPTEFMQBDJFOUFBDUVBMFT
respecto del periodo anterior a la presentación de los proCMFNBT
28. Prácticas de salud.
r y5JFOFFMQBDJFOUFVOBOVUSJDJÓOBEFDVBEB
r y4VTVFÒPFTBEFDVBEP
r y1SBDUJDBFKFSDJDJPDPOSFHVMBSJEBE
r y3FDJCFDVJEBEPTNÊEJDPTHFOFSBMFT
29. Cognición y desempeño intelectual.*ODMVJSMPTEBUPTTJHVJFOUFT
r (SBEPEFEFTFNQFÒP KVJDJPFJOUSPTQFDDJÓO
r (SBEPFEVDBUJWP
r $BQBDJEBEFTZMPHSPTQSFWJPT
30. Empleo.*ODMVJS
r %BUPTTPCSFFMFNQMFPBDUVBMEFMQBDJFOUF
r "OUFDFEFOUFTMBCPSBMFT
r 1FSDFQDJÓOEFTVUSBCBKP
31. Ingresos.
r y4POMPTJOHSFTPTEFMQBDJFOUFBEFDVBEPTQBSBTVTOFDFTJEBEFT
r y$POTUJUVZFOVOGBDUPSEFFTUSÊTFOMBWJEBEFMQBDJFOUF
32. Espiritualidad.
r y&TJNQPSUBOUFMBFTQJSJUVBMJEBEQBSBFMQBDJFOUF
r y3FQSFTFOUBVOGBDUPSEFBQPZPFOMBWJEBEFMQBDJFOUF
r y5JFOFFMQBDJFOUFDSFFODJBTFTQJSJUVBMFTFTQFDÎàDBTEFPSJHFODVMUVSBMPSFBMJ[BQSÃDUJDBTRVFEFCFOSFHJTUSBSTF
r y&YJTUF BMHÙO BTQFDUP SFMJHJPTP SFMBDJPOBEP DPO MB FOGFSNFEBEEFMQBDJFOUF
33. Sistema de valores y estándares personales.
r y5JFOF FM QBDJFOUF FTUÃOEBSFT NVZ BMUPT QBSB TÎ NJTNP P
MPTPUSPT
r y.BOJàFTUB FM QBDJFOUF VO TFOUJEP EF SFTQPOTBCJMJEBE
QFSTPOBM
34. Intereses y actividades preferidas. *ODMVJS MPT QBTBUJFNQPT
que prefiere el paciente, tanto los anteriores al inicio de los
problemas como los actuales.
35. Hospitalizaciones previas y antecedentes terapéuticos.*Ocluir las hospitalizaciones por causas médicas y psiquiátricas,
y los antecedentes terapéuticos relevantes (p. ej., tratamiento
BNCVMBUPSJPJNQPSUBOUFVPUSPUJQPUFSBQÊVUJDP )BZRVFJEFOtificar la duración de la estancia y la causa de la hospitalización, además de incluir los tratamientos de medicina
DPNQMFNFOUBSJBZBMUFSOBUJWB WÊBTFi.FEJDJOBDPNQMFNFOUBria y alternativa”).
Es necesaria una valoración holística al paciente, incluida cualquier
información relevante relacionada con su vida, comportamiento y
sentimientos, como pasos iniciales para instituir el proceso de atención de enfermería. Debe recordarse que el foco de la atención, que
comienza con la valoración inicial, debe ubicarse en el nivel óptimo
de salud del paciente y su independencia del hospital.
Diagnóstico de enfermería
El segundo paso del proceso de atención de enfermería consiste en
formular los diagnósticos de enfermería. El diagnóstico de enfermería es una declaración que expresa el problema o la situación
existentes o potenciales y que son susceptibles de someterse a intervenciones de enfermería. Se basa en el juicio de la enfermera en
cuanto a la condición clínica del individuo, una vez que se completa la valoración de enfermería. Aporta información y un enfoque
para la planeación, la institución y la evaluación de los cuidados de
enfermería, y permite comunicar la información al personal de
enfermería.
El de enfermería no es un diagnóstico médico. Los diagnósticos de enfermería psiquiátrica se utilizan para clasificar y describir
los trastornos mentales. El Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales revisado (%4.*73 "NFSJDBO 1TZDIJBUSJD
Association, 2000) es una taxonomía que describe todos los trastornos mentales reconocidos mediante criterios diagnósticos espeDÎàDPT 1BSB DBEB USBTUPSOP FM %4.*73 también proporciona
información acerca de los síntomas, las características adjuntas,
los hallazgos de laboratorio, la prevalencia, la etiología, la evolución de la enfermedad, y datos relevantes en cuanto a edad, género
y características culturales. Este manual se utiliza en todas las disciplinas de la salud mental para el diagnóstico de los trastornos
psiquiátricos.
Un sistema de clasificación multiaxial que incluye la valoración de cinco ejes o dominios de información permite al clínico
Proceso de atención de enfermería
identificar los factores que guardan relación sobre el trastorno de
la persona o lo influyen.
&MFKF*JEFOUJàDBUPEPTMPTEJBHOÓTUJDPTQTJRVJÃUSJDPTQSJODJQBles (excepto el retraso mental y los trastornos de la personalidad),
como el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, la ansiedad y otros.
&MFKF**MJTUBFMSFUSBTPNFOUBM MPTUSBTUPSOPTEFMBQFSTPOBMJdad y cualquier característica y mecanismo de defensa evidente de
adaptación inadecuada de la personalidad.
&MFKF***JEFOUJàDBMBTDPOEJDJPOFTNÊEJDBTFYJTUFOUFTRVFUJFnen relevancia potencial para comprender o proporcionar manejo
al individuo y su trastorno mental.
&MFKF*7MJTUBMPTQSPCMFNBTQTJDPTPDJBMFTZBNCJFOUBMFTRVF
pueden influir en el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del
trastorno mental. Se incluyen problemas relacionados con el grupo
de apoyo principal, el ambiente social, la educación, la ocupación,
cuestiones de vivienda, economía, y acceso a los servicios de salud
y los sistemas legales.
El eje V registra la calificación que asigna el clínico al desempeño psicológico general de la persona mediante el uso de la escala Global Assessment of Functioning (GAF), que se basa en una
escala de 0 a 100. Se asigna una calificación al desempeño existente de la persona y también es posible asignar otra para el desempeño previo (p. ej., calificación máxima de GAF el año previo o GAF
seis meses antes), si se dispone de tal información.
Si bien las estudiantes de enfermería o las enfermeras del personal no recurren al %4.*73 para establecer el diagnóstico de
sus pacientes, puede resultar una fuente útil para describir las características de distintos trastornos y comprender otros aspectos de
los cuidados psiquiátricos.
Los diagnósticos de enfermería difieren de los psiquiátricos
médicos en el sentido de que es la respuesta del paciente al problema médico, o la forma en que el problema afecta el desempeño
cotidiano del individuo, lo que reviste relevancia para el diagnóstico de enfermería. Sólo los problemas que son susceptibles al enfoque y la intervención de enfermería pueden atenderse con los
EJBHOÓTUJDPT EF FOGFSNFSÎB: BM JHVBM RVF PUSPT FMFNFOUPT EFM
proceso de atención enfermería, el diagnóstico de enfermería se
centra en el enfermo; el foco del diagnóstico de enfermería es el
problema del paciente o su situación, más que, por ejemplo, un
posible problema que tenga el personal con el sujeto.
En la exposición del diagnóstico de enfermería se mencionan
el problema o la respuesta del paciente, y uno o más factores relacionados que influyen o contribuyen a aquéllos. La palabra relacionados con hace referencia al vínculo que existe entre el problema
y el factor, más que a identificar una causa y efecto per se. Si la
relación de estos factores contribuyentes se desconoce en el momento en que se formula el diagnóstico de enfermería, la exposición del problema puede escribirse sin contenerlos. En este libro
se analizan la exposición del problema o la categoría diagnóstica,
y se deja que la enfermera que trabaje con cada paciente agregue
la frase “relacionado con”. Los signos y los síntomas, o la definición de las características, son datos de valoración subjetivos y
objetivos que dan respaldo al diagnóstico de enfermería, y puede
hacerse referencia a ellos con la frase “como lo evidencian los
signos específicos” al incluirlos en la exposición diagnóstica. Esta
segunda parte de la exposición diagnóstica se redacta para comunicar la percepción de la enfermera en cuanto a los factores relacionados con el problema o que contribuyen a su etiología.
La NANDA International desarrolla una taxonomía de diagnósticos enfermería con reconocimiento oficial. La organización
21
revisa los diagnósticos enfermería propuestos con base en ciertos
criterios, para asegurar que se cuente con afirmaciones claras, congruentes y completas. El listado de diagnósticos oficiales se organi[BFOEPNJOJPT RVFJODMVZFO1SPNPDJÓOEFMBTBMVE /VUSJDJÓO &MJNJOBDJÓO "DUJWJEBESFQPTP 1FSDFQDJÓODPHOJDJÓO 1FSDFQDJÓO
del yo, Función y relaciones interpersonales, Sexualidad, AdaptaDJÓOUPMFSBODJBBMFTUSÊT 1SJODJQJPTEFWJEB 4FHVSJEBEQSPUFDDJÓO #JFOFTUBS Z$SFDJNJFOUPEFTBSSPMMP /"/%"*OUFSOBUJPOBM Se alienta a las enfermeras a desarrollar, utilizar y enviar otros
diagnósticos de enfermería a la NANDA International para su
aprobación.
Cada plan de cuidados que contiene este libro está redactado a
partir del uso de los diagnósticos enfermería que se identifican con
frecuencia a la par del trastorno, la conducta o el problema que se
atiende con el plan en cuestión. Además, se identifican diagnósticos de enfermería que a menudo se relacionan con los problemas
que se atienden con base en el plan de cuidados; las intervenciones
para estos diagnósticos relacionados pueden identificarse en otros
planes de cuidados contenidos en la obra. Los diagnósticos específicos del plan de cuidados de enfermería específico se basan en los
datos que se obtienen a partir de la valoración enfermería del enfermo en cuestión.
Resultados esperados
El paso siguiente es la identificación de los resultados esperados,
que da dirección y enfoque al proceso de atención enfermería y
provee la base para la valoración de la efectividad de las intervenciones de enfermería a las que se recurre. Los resultados esperados
se centran en el paciente; consisten en afirmaciones que reflejan el
progreso del individuo hacia la resolución del problema o el diagnóstico de enfermería, o la prevención de problemas identificados
como potenciales o de alto riesgo. Los resultados esperados también se conocen como criterios de los resultados u objetivos, y
contienen información específica (modificadores) y factores temporales (fechas límite), de tal manera que son cuantificables y
pueden valorarse y revisarse al tiempo que evoluciona la persona.
Los resultados esperados que se presentan en esta obra se redactaron como declaraciones generales que han de utilizarse al redactar
MPT SFTVMUBEPT FTQFSBEPT FTQFDÎàDPT QBSB DBEB QBDJFOUF 1BSB FM
plan de cuidados individualizado es necesario agregar a los criterios de los resultados los modificadores y los factores temporales
específicos.
Las exposiciones sobre resultados generales que se presentan
en este libro se identifican como resultados inmediatos, de estabilización o comunitarios, con el objetivo de sugerir marcos temporales, aunque es necesario indicar fechas específicas en el plan de
cuidados de enfermería de cada persona. En los planes de cuidados
que se muestran a continuación se presentan ejemplos de programación temporal, como sugerencia para identificar resultados inmediatos, pero se pretende que la enfermera los modifique al
tiempo que se redacta y revisa el plan de cuidados de cada enfermo. Algunos ejemplos de resultados individualizados son los
siguientes:
r &M QBDJFOUF IBCMBSÃ DPO VO NJFNCSP EFM QFSTPOBM NPEJàDBdor) sobre la pérdida (modificador) durante 10 min (modificador) cada día, para el 18/11/13 (factor temporal).
r &MQBDJFOUFDPOTVNJSÃQPSMPNFOPT NPEJàDBEPS EFUPdas las comidas cada día, para el 6/1/14 (factor temporal).
r &MQBDJFOUFEPSNJSÃQPSMPNFOPTIQPSMBOPDIF NPEJàDBdor), para el 16/9/12 (factor temporal).
22
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
r &M QBDJFOUF JOJDJBSÃ MB JOUFSBDDJÓO WFSCBM DPO PUSP QBDJFOUF
(modificador) por lo menos dos veces por día (modificador),
para el 12/6/13 (factor temporal).
Los criterios específicos pueden ser la cantidad de comida, líquidos o tiempo, una actividad o un comportamiento, un tema de conversación, una cierta persona o grupo, entre otros. Los resultados
esperados deben indicarse en términos conductuales y cuantificables, y deben ser razonables y alcanzables en el periodo que permiten las fechas límite. Los resultados sugeridos en este libro no
aparecen escritos en algún orden particular para denotar prioridad;
en un plan de cuidados específico, la enfermera asignará las prioridades. Los resultados comunitarios que se identifican en esta
obra pueden considerarse criterios para el alta y considerarse como
los objetivos del proceso de atención enfermería para el sujeto
hospitalizado.
Implementación
La identificación de las intervenciones de enfermería y su implementación son los pasos que siguen en el proceso de atención de
enfermería. En este caso, la enfermera puede elegir e instituir medidas específicas para lograr los resultados esperados que se identificaron. Las intervenciones de enfermería pueden denominarse
acciones, estrategias, indicaciones de enfermería o prescripciones
de enfermería. Deben individualizarse para incluir modificadores
que especifiquen parámetros, por ejemplo:
r $BNJOBS DPO FM QBDJFOUF QPS MP NFOPT NJO EVSBOUF DBEB
guardia (días, tardes)
r "QSPYJNBSTFBMQBDJFOUFQBSBNBOUFOFSDPOÊMVOBJOUFSBDDJÓO
verbal por lo menos tres veces cada día
r 1FTBSBMQBDJFOUFBMBTBNDBEBEÎBBOUFTEFMEFTBZVOP tan sólo con la bata hospitalaria.
Las intervenciones atienden problemas específicos y sugieren soluciones potenciales alternativas que las enfermeras aprovechan para
cubrir las necesidades del individuo o asistirlo para lograr los resultados esperados. Escribir las intervenciones específicas de enfermería
en el plan de cuidados del paciente ayuda a asegurar la congruencia entre los miembros del equipo terapéutico en relación con las
estrategias que utilizan con el paciente, y facilita la valoración de
los cuidados suministrados. Además de las medidas específicas
para resolver problemas, las intervenciones de enfermería incluyen
la obtención de datos o las valoraciones adicionales, las actividades
para promover la salud y prevenir la enfermedad, los tratamientos
de enfermería, las referencias, y la instrucción de la persona y su
familia u otras personas cercanas.
Evaluación y revisión
Los pasos finales del proceso de atención de enfermería no constituyen elementos de terminación, sino actividades permanentes que
se incorporan a todo el proceso con el objetivo de evaluar y revisar
el resto de los pasos. Al tiempo que se descubre información nueva
durante el proceso de atención del paciente, debe agregarse a la
valoración original. La evaluación y la revisión se hacen necesarias a medida que el enfermo revela información adicional (o distinta) y su comportamiento se modifica. La valoración y la revisión
incluyen lo siguiente:
r %JBHOÓTUJDPT EF FOGFSNFSÎB y4PO QSFDJTPT MPT EJBHOÓTUJDPT y&YJTUFOGBDUPSFTSFMBDJPOBEPTEJTUJOUPTPBEJDJPOBMFTRVFNPEJàDBOMBTFYQPTJDJPOFTEJBHOÓTUJDBT
r 3FTVMUBEPT FTQFSBEPT NPEJàDBEPSFT Z GBDUPSFT UFNQPSBMFT
y4FIBOBMDBO[BEPFTUPTPCKFUJWPT y/FDFTJUBOSFWJTJÓO y4PO
UPEBWÎBSB[POBCMFT
r *OUFSWFODJPOFTEFFOGFSNFSÎBZNPEJàDBEPSFTy4POFGFDUJWPT y%FCFSFDVSSJSTFBVOBFTUSBUFHJBEJTUJOUB y4FSFRVJFSFOJOUFSWFODJPOFTBEJDJPOBMFT
r (SBEPEFQBSUJDJQBDJÓOZBEPQDJÓOEFMBSFTQPOTBCJMJEBEQFSsonal por el paciente (al tiempo que se presenta un avance, el
sujeto puede ser capaz de participar y tomar cada vez más responsabilidad en su tratamiento y la planeación de los cuidados)
r $POHSVFODJBFOUSFFMQFSTPOBMy"QMJDBOMPTNJFNCSPTEFMQFSTPOBMMBTJOUFSWFODJPOFTFTQFDJàDBEBTEFNBOFSBDPOTUBOUF
En forma idónea, la evaluación y la revisión deben integrarse a los
cuidados cotidianos del paciente; cada observación o interacción
enfermera-paciente constituye una oportunidad para evaluar y revisar los componentes del plan de cuidados del individuo. Las reuniones de enfermería para entrega de guardia representan un
momento óptimo para evaluar la efectividad del plan y revisar las
JOUFSWFODJPOFTZMPTDSJUFSJPTEFMPTSFTVMUBEPTFTQFSBEPT5BNCJÊO
puede recurrirse a conferencias sobre cuidados del enfermo o sesiones enfermera-paciente para analizar las revisiones. El personal
de enfermería puede programar un tiempo para evaluar y revisar la
planeación de los cuidados en cada guardia, varias veces por semana, o con un parámetro temporal que resulte apropiado para la unidad. Al margen de la forma en que se programe, es esencial
incorporar la evaluación y la revisión a la planeación de los cuidados para cada paciente, y revisar los cuidados de enfermería como
el proceso flexible, dinámico, orientado por los cambios y de profunda reflexión que puede y debe ser.
Metas terapéuticos
Las metas terapéuticas, que también se conocen como objetivos de
enfermería, ayudan a guiar el pensamiento de la enfermera en torOPEFMQSPDFTPUFSBQÊVUJDPEFUSBCBKPDPOFMQBDJFOUF.JFOUSBTMB
enfermera elige intervenciones específicas diseñadas para resolver
el problema que se indica en el diagnóstico de enfermería, o para
mejorar la salud del enfermo, puede resultar útil considerar el marco de referencia terapéutico del papel de la enfermera al trabajar
con el individuo, en particular para las estudiantes de enfermería
que están aprendiendo el proceso. Los objetivos generales de enfermería pueden aplicarse para el cuidado de los sujetos con problemas múltiples o comportamientos diversos. Algunos de estos
objetivos incluyen los siguientes:
r 1SFWFOJSFMEBÒPBMQBDJFOUFPBPUSBTQFSTPOBT
r 1SPUFHFSBMDMJFOUFZBPUSPTEFMBMFTJÓO
r 1SPQPSDJPOBSVOBNCJFOUFTFHVSP EFSFTQBMEP RVFOPSFTVMUF
amenazante y sea terapéutico, tanto para el enfermo como para
otros
r &TUBCMFDFSVOQSPDFTPEFJEFOUJàDBDJÓODPOFMQBDJFOUF
r $POTUSVJSVOBSFMBDJÓOEFDPOàBO[BDPOFMFOGFSNP
r "UFOVBS P FMJNJOBS MPT TÎOUPNBT QTJDÓUJDPT Z MPT DPNQPSUBmientos suicidas o agresivos
r 'BDJMJUBSMBQBSUJDJQBDJÓOEFMJOEJWJEVPFOFMQSPHSBNBUFSBQÊVUJDP
r 'BDJMJUBSFMUSBUBNJFOUPQBSBMPTQSPCMFNBTSFMBDJPOBEPTVPUSPT
r %BSBTJTUFODJBBMBQFSTPOBQBSBDVCSJSTVTOFDFTJEBEFTCÃTJDBT
y las actividades de autocuidado sólo en el grado necesario, y
promover la independencia del sujeto para el autocuidado
r 1SPNPWFSMBOVUSJDJÓO MBIJESBUBDJÓO MBFMJNJOBDJÓO FMSFQPTP
y la actividad adecuados
r *OTUSVJSBMQBDJFOUFZBPUSBTQFSTPOBTDFSDBOBTFOUPSOPEFMB
enfermedad, su tratamiento y los fármacos
Práctica basada en la evidencia
r 1SPNPWFSMBBVUPFTUJNB
r "MFOUBS MB FYQSFTJÓO BQSPQJBEB EF MPT TFOUJNJFOUPT FO FM
individuo
r 'BDJMJUBSMBJOUSPTQFDDJÓOEFMQBDJFOUFFODVBOUPBTVFOGFSNFdad y situación
r 'PNFOUBS FM EFTBSSPMMP EF DBQBDJEBEFT EF BEBQUBDJÓO FO FM
enfermo
r 1SPNPWFSMBTDBQBDJEBEFTEFMBQFSTPOBQBSBSFTPMWFSQSPCMFmas y tomar decisiones
r 0GSFDFSBQPZPFNPDJPOBMBMJOEJWJEVPZBMPTBMMFHBEPT
r 1SFQBSBSBMFOGFSNPQBSBFMBMUBEFMBJOTUJUVDJÓOEFBUFODJÓO
aguda o para un nivel de independencia mayor.
1BSBNBOUFOFSVOFOGPRVFEFQMBOFBDJÓOEFDVJEBEPTDFOUSBEPFO
el enfermo, que cuente con una conexión directa entre los resultados esperados y las intervenciones, esta obra no incluye una sección independiente que detalle Las metas terapéuticas para cada
diagnóstico de enfermería. En vez de esto, resulta en particular
relevante tomar en consideración Las metas terapéuticas específicas (además de los mencionados con anterioridad) al colaborar
con los pacientes en los problemas o las conductas particulares
incluidos en las secciones introductorias de los planes de cuidados.
Documentación
Otro aspecto del cuidado de enfermería e interdisciplinario es la
documentación. Los registros escritos de los cuidados que recibe
el paciente son importantes en distintos sentidos.
1. Los planes de cuidados escritos sirven para coordinar y comunicar el plan de atención de enfermería de cada paciente a todos los miembros del equipo. Al utilizar un plan escrito de
cuidados se incrementa el máximo la oportunidad de que todos
los miembros del equipo sean congruentes e integrales en
cuanto a la atención que recibe un sujeto específico. La evaluación y la revisión continuas del plan de cuidados reflejan los
cambios en las necesidades de la persona y permiten introducir
las modificaciones correspondientes a los cuidados.
2. Un plan de cuidados escrito es un medio efectivo de comunicación entre los miembros del equipo cuando no pueden reunirse de forma grupal (p. ej., personal que trabaja en turnos
distintos, enfermeras circulantes, supervisores, y otros).
3. La documentación de enfermería o los registros que se incluyen
en el expediente médico del enfermo sirven para comunicar
con claridad las observaciones de enfermería y las intervenciones efectuadas de otros miembros del equipo terapéutico interdisciplinario (p. ej., médicos, trabajadoras sociales, encargados
del egreso, otros). La información que contiene el registro
también se encuentra disponible como evidencia en caso de
transferencia a otra institución, cuidados de seguimiento u hospitalizaciones posteriores.
4. El expediente es un documento legal y el registro escrito de los
cuidados de enfermería puede ser un elemento instrumental en
los procedimientos legales que afectan al paciente.
5. La documentación de los cuidados es importante para la acreditación y los reembolsos. Los departamentos de control de
calidad y revisión de consumo, los cuerpos de acreditación y
los organismos de reembolso a terceros dependen de la documentación adecuada para revisar la calidad de los cuidados y
determinar el reembolso apropiado.
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
El concepto de práctica basada en la evidencia se utiliza para describir la planeación de los cuidados y las decisiones terapéuticas
23
sustentadas en la investigación o la opinión de expertos, lo cual
respalda la eficacia de la intervención. Es frecuente que el concepto de práctica basada en la evidencia haga referencia al uso de estándares de práctica, lineamientos de práctica, parámetros de
práctica, protocolos terapéuticos o farmacológicos, o algoritmos
que se recomiendan para ciertos pacientes con enfermedad aguda
o crónica. Existen muchos ejemplos de este tipo de estándares o
protocolos en las publicaciones médicas, como las Clinical Practice
Guidelines de la American Diabetes Association (ADA, 2011), y
se dispone de un número creciente de lineamientos en las publicaciones psiquiátricas y de enfermería, como las Practice Guidelines
de la American Psychiatric Association "1" -BTPSHBOJzaciones también pueden publicar declaraciones de posición, que
representan la visión oficial de la organización y pueden basarse
en la investigación o la opinión de expertos.
Es frecuente utilizar grados de evidencia o sistemas de calificación de evidencia en los documentos que se basan en ella para
hacer referencia a las fuentes de información que respaldan las
SFDPNFOEBDJPOFT 1PS FKFNQMP MPT HSBEPT EF evidencia pueden
definirse como se indica a continuación:
r (SBEPFWJEFODJBEFSJWBEBEFNFUBBOÃMJTJTPEFFTUVEJPTDMÎnicos controlados aleatorizados con metodología apropiada y
resultados generalizables
r (SBEPFWJEFODJBPCUFOJEBBQBSUJSEFFTUVEJPTEFDPIPSUFP
casos y controles, con metodología apropiada
r (SBEPFWJEFODJBPCUFOJEBBQBSUJSEFFTUVEJPTEFPCTFSWBción, controlados, o evidencia inconsistente
r (SBEPFWJEFODJBPCUFOJEBBQBSUJSEFMDPOTFOTPEFFYQFSUPT
o la experiencia clínica (ADA, 2011).
Los autores de los lineamientos también pueden considerar las
fuentes de evidencia de respaldo como recomendaciones científicas o basadas en la investigación, así como clínicas. Este tipo de
recomendaciones no recibe apoyo de la investigación científica (es
decir, aleatorizada y controlada), sino que se sustenta en estudios
clínicos, recomendaciones identificadas en las publicaciones médicas o la experiencia clínica de los autores.
Las organizaciones gubernamentales, profesionales o académicas, pueden emitir estándares y lineamientos y por lo general
los revisan cada cierto tiempo, o según lo indique la evidencia
OVFWBQVCMJDBEB1PSFKFNQMP MBAgency for Healthcare Research
and Quality ")32 QBSUFEFM U.S. Department of Health and
Human Services, proporciona información y recomendaciones
relacionadas con distintas anomalías y fármacos. La National
Guideline Clearinghouse publica directrices para la práctica clínica que se basan en la evidencia y documentos con información
SFMBDJPOBEB RVFHFOFSBOMB")32ZNVDIBTPUSBTPSHBOJ[BDJPnes, en tanto que el National Mental Health Information Center
IBQVCMJDBEPWBSJPT,*5 Knowledge Informing Transformation)
para la práctica basados en la evidencia. La American Psychiatric
Nurses Association "1/" QVCMJDÓVOBTFSJFEFBSUÎDVMPTEFQPsición que incluyen Estándares para la práctica relacionados con
FMBJTMBNJFOUPZMBJONPWJMJ[BDJÓO "1/" &MUniversity
of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center
ha formulado lineamientos sustentados en la evidencia que incluyen muchos aspectos de la enfermería, entre ellos algunos relacionados con los cuidados de los ancianos, los pacientes dementes,
la provisión de cuidados, el abuso y el suicidio (University of
*PXB$PMMFHFPG/VSTJOH Los documentos de práctica basados en la evidencia pueden
ser invaluables para las enfermeras y las estudiantes de enfermería
que planean los cuidados para las personas con problemas de salud
24
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
mental. Es posible consultar estos documentos en las publicaciones o la red, y utilizarlos para consultar aspectos relacionados con
la afección, la investigación sobre recomendaciones terapéuticas,
además de otras consideraciones. Las enfermeras pueden utilizar
esta información al integrar los planes de cuidados y desarrollar
sus referentes de buena práctica en su propia área de trabajo.
BUENAS PRÁCTICAS
Los conceptos de buena práctica, vía clínica, vía crítica, vía de
BUFODJÓO QMBOEFBDDJÓONVMUJEJTDJQMJOBSJP ."1 y vía integrada
de cuidados hacen referencia a documentos cuya finalidad es dirigir los cuidados para los pacientes con un diagnóstico o situación
específicos. Este tipo de documento puede desarrollarlos y publicarlos un individuo o un grupo en una práctica clínica específica o
en un ámbito académico, y proponerse o describirse como una
QSÃDUJDBÓQUJNB1PSPUSBQBSUF QVFEFTFSSFTVMUBEPEFVOFTGVFS[P
de colaboración o generado por una organización, o bien sustentarse en la investigación, como en el caso de la práctica basada en
evidencia. Los autores que desarrollan y proponen las prácticas
óptimas contribuyen al cuerpo de conocimientos de enfermería al
documentar de manera cuidadosa el proceso y las prácticas de cuidados de enfermería, incluidas la evaluación de la práctica y las
sugerencias para su adaptación o la investigación que realicen
otros en el futuro. Cuando las recomendaciones para la práctica
basada en la evidencia aún no hacen referencia a una situación
específica, los criterios de buena práctica son una opción efectiva
para compartir la información y las experiencias clínicas.
Los documentos de buena práctica son casi siempre específiDPTZEFUBMMBEPTFODVBOUPBMBQSPWJTJÓOEFDVJEBEPT1VFEFOJOcluir información pormenorizada relativa al problema analizado,
datos de valoración, pruebas o vigilancia, diagnósticos médicos y
de enfermería, funciones de los miembros del equipo interdisciplinario, material, programación, resultados esperados, intervenciones, secuencias para tomar decisiones terapéuticas o administración
de fármacos y dosificación, criterios de evaluación, instrucción a
los pacientes y familiares, consideraciones especiales, excepciones
o variaciones, complicaciones, requerimientos para el registro, y
referencias. Estos documentos pueden incluir diagramas de flujo,
algoritmos, árboles de decisión, matrices o formatos para respuesta abierta, y pueden contener indicaciones médicas y de enfermería,
instrucciones para procedimientos específicos, y hojas de información para la instrucción del paciente o el personal. Estos documentos
pueden orientar los cuidados a lo largo de un continuo, que inicia
antes del ingreso a la institución y se extiende hasta el proceso de
BUFODJÓOEFMBDPNVOJEBE5BNCJÊOQVFEFOJOUFHSBSTFKVOUPDPOFM
sistema de registro en un contexto de práctica para facilitar el registro del personal de enfermería y otras disciplinas. Las buenas
prácticas pueden ayudar a asegurar resultados positivos para los
pacientes, medidas congruentes para proporcionar cuidados, aumento de la colaboración entre los miembros del equipo interdisciplinario, valoración sistemática de los cuidados, incremento de
la satisfacción con las actividades de enfermería, cumplimiento
de los estándares de acreditación y uso eficiente de los recursos.
Si bien las buenas prácticas no son equivalentes a los estándares de atención y no siempre se basan en la investigación científica, pueden ser en extremo valiosas para las enfermeras y las
estudiantes de enfermería para la planeación de los cuidados. Al
aprender de las medidas empleadas por otros, las enfermeras pueden evitar “reinventar la rueda” en su propia práctica clínica y espacio, en buena medida como si utilizaran este libro como punto
de partida para elaborar los planes de cuidados. En el contexto de
la práctica, las enfermeras pueden colaborar para adaptar las buenas prácticas publicadas o diseñar buenas prácticas para los tipos
de pacientes que suelen atender, al incorporar factores específicos
como la edad o grupos demográficos, características culturales,
políticas institucionales (como las medidas preventivas contra el
suicidio o las convulsiones), los marcos de referencia temporales
esperados y los criterios de los resultados, entre otros. En realidad,
las enfermeras pueden recurrir a los planes de cuidados incluidos
en esta obra para comenzar a explorar áreas potenciales de práctica
óptima para las situaciones identificadas con más frecuencia en su
práctica regular, y utilizar el plan de cuidados como punto de
arranque para conformar una buena práctica.
Las enfermeras pueden trabajar de manera efectiva en sus espacios de práctica respectivos con otros miembros del equipo interdisciplinario (véase más adelante), con el objetivo de desarrollar
o adaptar las buenas prácticas. Los pasos para desarrollar y aplicar
las buenas prácticas incluyen los siguientes:
r *OTUSVJSBPUSPT BMHSVQPBENJOJTUSBUJWPZBMSFTUPEFMFRVJQP
terapéutico interdisciplinario) en torno de las buenas prácticas
y el esfuerzo propuesto
r %FàOJSMBDPOEVDUB FMQSPCMFNB FMEJBHOÓTUJDPPMBTJUVBDJÓO
que deben atenderse
r 0CUFOFSBQPZPQBSBFMQSPZFDUPEFMPTBENJOJTUSBEPSFT
r #VTDBSFOMBTQVCMJDBDJPOFT ZMBSFE JOGPSNBDJÓOCBTBEBFOMB
evidencia o sobre las buenas prácticas, así como la investigación relacionada
r &WBMVBSMBJOGPSNBDJÓOFYJTUFOUFZMBQPTJCJMJEBEEFBQMJDBSMB
en la situación específica
r "EBQUBSPSFEBDUBSFMEPDVNFOUP EFUBMNPEPRVFTFBUBOFTpecífico como sea posible para el ámbito de la práctica (p. ej.,
pacientes, institución, criterios para los resultados), y tomar en
consideración la forma de integrarlo a las prácticas existentes
en el lugar
r *OTUSVJSBMFRVJQPJOUFSEJTDJQMJOBSJPQBSBQBSUJDJQBSFOMBTQSVFbas piloto de buena práctica
r -MFWBSBDBCPMBQSVFCBQJMPUPQBSBMBCVFOBQSÃDUJDBFOFMMVgar, además de observar los resultados, las variaciones, las respuestas de los pacientes y el personal, entre otros
r &WBMVBSMPTSFTVMUBEPTZSFWJTBSFMEPDVNFOUP
r *OTUSVJSBUPEPFMFRVJQPJOUFSEJTDJQMJOBSJPBDFSDBEFMBJNQMFmentación
r "QMJDBSMBCVFOBQSÃDUJDB
r &WBMVBSZSFWJTBSEFNBOFSBDPOUJOVB PJOUFHSBSBMQSPDFTPEF
mejoramiento de calidad del sitio de trabajo)
r $PNQBSUJSFMEPDVNFOUPEFCVFOBQSÃDUJDBDPOPUSPTZFOWJBSMP
para su publicación.
EQUIPO TERAPÉUTICO
INTERDISCIPLINARIO
En todos los contextos o programas de tratamiento y rehabilitación, el concepto de abordaje a cargo de un equipo terapéutico interdisciplinario es el más efectivo para enfrentarse a los problemas
multifacéticos de las personas con enfermedad mental. Los miembros del equipo cuentan con experiencia en sus áreas específicas y,
gracias a sus esfuerzos de colaboración, pueden responder en mejor forma a las necesidades del paciente. Los miembros del equipo
terapéutico interdisciplinario pueden incluir un psiquiatra, un psicólogo, una enfermera psiquiátrica, una trabajadora social psiquiátrica, un terapeuta ocupacional, un terapeuta recreativo, un especialista
en rehabilitación vocacional, y otros elementos de personal profesionales y disciplinas relacionadas. Con base en las necesidades
Interacciones enfermera-paciente
del paciente, puede consultarse a una dietista, un especialista en
farmacología, un terapeuta físico o del lenguaje, un asesor de atenDJÓOQBTUPSBM PBMHÙONJFNCSPEFMDMFSP/PUPEBTMBTJOTUJUVDJPOFT
disponen de un miembro de tiempo completo de cada disciplina en
su equipo; el programa y los servicios que se ofrecen en cada sitio
determinan la composición del equipo. El equipo terapéutico también puede extenderse a varios servicios, con el objetivo de incluir
a otros profesionales que participan en los cuidados del paciente,
por ejemplo un administrador de casos que trabaje en la comunidad o una enfermera de atención domiciliaria.
El papel del administrador de casos ha adquirido cada vez más
importancia a en el ámbito actual de los servicios de salud administrados, y ante las necesidades que muestran los pacientes de
recibir servicios diversos que representan recursos distintos con el
àO EF DPPSEJOBS MPT DVJEBEPT 1FTF B RVF MPT JOEJWJEVPT QVFEFO
certificarse como administradores de caso, no existe un programa
BDBEÊNJDPFTUBOEBSJ[BEPRVFTBUJTGBHBFTFQFSàM1FSTPOBTEFEJTtintas extracciones (p. ej., trabajo social, enfermería, psicología)
pueden desempeñar este papel en virtud de sus capacidades y experiencia. La enfermera psiquiátrica se encuentra en una posición
idónea para cubrir el papel de administrador de caso entre los pacientes con problemas de salud mental, con conocimiento y pericia
en psicofarmacología, instrucción del paciente y su familia, trasUPSOPTNÊEJDPTZQTJRVJÃUSJDPT:BTFBRVFMBCPSFDPNPBENJOJTUSBdora de caso o no, resulta esencial que constituya una parte integral
del equipo interdisciplinario, y aporte su experiencia de enfermería y una perspectiva clínica al equipo. Cada miembro del equipo
puede beneficiarse de la experiencia desde las perspectivas clínicas de otras disciplinas, al tiempo que accede a una mayor cantidad de información y recursos en interés del bienestar del paciente.
INTERACCIONES ENFERMERA-PACIENTE
Capacidades de comunicación
La comunicación terapéutica efectiva entre una enfermera y un
paciente es un proceso consciente y dirigido a partir de objetivos,
que difiere en buena medida de la interacción casual o social. La
comunicación terapéutica se basa en la naturaleza objetiva y de
interés genuino de los cuidados de enfermería. Es un instrumento
con el cual es posible:
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
%FTBSSPMMBSMBDPOàBO[B
&GFDUVBSVODBNCJP
1SPNPWFSMBTBMVE
1SPWFFSMÎNJUFT
1SPQPSDJPOBSSFGPS[BNJFOUP
0SJFOUBS
5SBOTNJUJSFMJOUFSÊT
*EFOUJàDBSTFZUSBCBKBSQBSBMPTPCKFUJWPT
*OTUSVJS
"QPSUBSPUSPTUJQPTEFDVJEBEPTEFFOGFSNFSÎB
La enfermera debe estar atenta al paciente y sus necesidades al
comunicarse con él; tal y como ocurre con todos los cuidados de
enfermería, son las necesidades del individuo las que deben cubrirse, no las de la enfermera.
Las conversaciones terapéuticas se orientan con base en objetivos y se utilizan como intervenciones de enfermería para cumplir
la finalidad terapéutica. Sin embargo, la comunicación terapéutica
no se limita a repetir fórmulas empleadas para manipular al paDJFOUF1PSFMDPOUSBSJP FTQBSUFEFMBFOGFSNFSÎB VOBNF[DMBEF
conversación e interés genuino, límites y reforzamiento, técnicas
de comunicación y palabras propias. La comunicación con un pa-
25
ciente puede variar desde sentarse a su lado en silencio hasta hablarle de una manera estructurada y elegida de manera cuidadosa
FTEFDJS NFEJBOUFUÊDOJDBTEFNPEJàDBDJÓODPOEVDUVBM 1PSPUSP
lado, una interacción puede ocurrir en el contexto de una actividad
social o recreativa, en la cual la enfermera enseña o demuestra
capacidades sociales por medio de sus conversaciones “sociales”
conscientes. De manera independiente a la situación, debe recordar que cada interacción con el paciente forma parte de su función
profesional, y por tanto debe ser respetuosa con el sujeto y sus
necesidades.
Se ha observado que distintas aptitudes o técnicas de comunicación son efectivas para las interacciones terapéuticas con los
QBDJFOUFT WÊBTF"QÊOEJDF%5ÊDOJDBTQBSBDPNVOJDBDJÓO &TUBT
técnicas, o instrumentos de comunicación, están diseñadas para
elegirse de manera específica con el objetivo de satisfacer las necesidades de personas específicas, y modificarse para que su uso
sea más efectivo. Es importante que la enfermera se sienta cómoda
y que sea también eficiente al utilizar la comunicación terapéutica:
elegir palabras propias; integrar técnicas de comunicación dirigidas a las conversaciones; tras una interacción, evaluar su eficacia y
sentimientos, y a continuación modificar las técnicas en las interacciones subsecuentes. Al igual que en otros aspectos de los cuidados de enfermería, la comunicación es dinámica y debe evaluarse
y revisarse. A continuación se muestran sugerencias, o lineamientos, para mejorar la comunicación terapéutica:
r 0GSFDFSMBQSFTFODJBEFMBFOGFSNFSBBMDMJFOUFEVSBOUFVOQFSJPEPFTQFDÎàDP DPOFMPCKFUJWPEFDPNVOJDBSTFDPOÊM*OEJcarle al paciente que se desea hablar con él.
r -MBNBSBMBQFSTPOBQPSTVOPNCSFFJEFOUJàDBSTFEFMBNJTNB
manera. La elección de los nombres a utilizar puede decidirse
en la institución o con base en las disposiciones específicas de
las unidades, o depende de la comodidad del paciente y la enfermera, o bien de la naturaleza del problema del sujeto.
r &TUBCMFDFSDPOUBDUPWJTVBMDPOFMQBDJFOUF TFHÙOMPUPMFSFÊTUF
/PFTBDPOTFKBCMFNJSBSEFGPSNBàKBBMBQFSTPOB
r &TDVDIBSBMQBDJFOUF$PODFEFSBUFODJÓOBMPRVFDPNVOJRVF por las vías verbal y no verbal.
r .PTUSBSDPNPEJEBEBMVUJMJ[BSFMTJMFODJPDPNPIFSSBNJFOUBEF
comunicación.
r )BCMBSDPOFMQBDJFOUFBDFSDBEFTVTTFOUJNJFOUPT OPMPTEFMB
enfermera o miembros del equipo terapéutico u otros pacientes.
r 'PSNVMBSQSFHVOUBTBCJFSUBT&WJUBSMBTQSFHVOUBTRVFJOEV[DBO
respuestas monosilábicas.
r 1FSNJUJSRVFFMQBDJFOUFUFOHBUJFNQPTVàDJFOUFQBSBIBCMBS
r 4FSIPOFTUBDPOFMTVKFUP
r /PFNJUJSKVJDJPT%FTFSOFDFTBSJP USBORVJMJ[BSBMQBDJFOUFDPO
una actitud carente de juicios.
r 3FDPOPDFSMPTQSPQJPTTFOUJNJFOUPTZOPQFSNJUJSRVFQFSKVEJquen la interacción con la persona.
r "MFOUBSBMQBDJFOUFBFYQSFTBSTVTTFOUJNJFOUPT
r 7PMWFSBMPRVFFMJOEJWJEVPEJDF1BSBFMMPQVFEFSFQFUJSTFMB
afirmación del individuo con una inflexión positiva que indique
que se trata de una pregunta. En una reflexión más compleja,
puede parafrasearse la afirmación del paciente para reflejar el
sentimiento que éste parece expresar. Esto permite al enfermo
validar su percepción de lo que trata de decir o corregirla. Asimismo, pueden señalarse las afirmaciones que en apariencia son
contradictorias y solicitar una aclaración (por medio de la confronUBDJÓOPTJOFMMB /PEFCFEFTDSJCJSTFUBOTÓMPMPRVFMBFOGFSmera cree que el paciente siente, según sus propios términos;
por el contrario, hay que usar frases como “Le escuché decir…
yFTFTPMPRVFFTUÃTJOUJFOEP y&TFTPMPRVFRVJFSFEFDJS u
26
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
r 4FÒBMBSMFBMQBDJFOUFTJMBFOGFSNFSBOPFOUJFOEFMPRVFRVJFSF
decir; asumir la responsabilidad de no comprender y solicitarle
al individuo que sea más preciso. Esto transfiere a la persona la
responsabilidad de explicar lo que quiere decir.
r /PVUJMJ[BSGSBTFTUSJMMBEBTVPCWJFEBEFTFOSFTQVFTUBBMBTFYpresiones de sentimientos del paciente. Esto devalúa sus sentimientos, socava su confianza y puede impedir la comunicación
adicional.
r /PEFCFOFYQSFTBSTFPQJOJPOFT DSFFODJBTPFYQFSJFODJBTQFSsonales en relación con los problemas del paciente.
r /PEFCFOEBSTFDPOTFKPTBMJOEJWJEVPPUPNBSEFDJTJPOFTQPS
él. Si la enfermera hace recomendaciones a un paciente y la
recomendación es “buena” (es decir, la solución propuesta tiene éxito), se le arrebata al sujeto la oportunidad de resolver el
problema, de asumir la responsabilidad o el crédito por tomar
una decisión apropiada, y disfrutar el fortalecimiento de la autoestima que deriva de una acción exitosa. Si las recomendaciones son “malas”, el paciente pierde una oportunidad de
aprender al cometer un error y reconocer que puede sobrevivir
tras cometerlo. En efecto, el paciente evade la responsabilidad
de tomar una decisión y puede, en vez de esto, culpar al miembro del personal por cualquier consecuencia derivada de esa
decisión.
r "ZVEBSBMQBDJFOUFBJEFOUJàDBSZFYQMPSBSBMUFSOBUJWBT BEFNÃT
EFVUJMJ[BSFMQSPDFTPQBSBSFTPMWFSQSPCMFNBT WÊBTFi*OTUSVDción del paciente”).
r 0GSFDFSBMTVKFUPSFUSPBMJNFOUBDJÓOIPOFTUBZOPQVOJUJWBDPO
base en las observaciones.
r /PUSBUBSEFFOHBÒBSPNBOJQVMBSBMBQFSTPOB
r /PEJTDVUJSDPOFMFOGFSNPPFOGSBTDBSTFFOVOBMVDIBEFQPEFS
r /PUPNBSEFNBOFSBQFSTPOBMMBJSBPMBTFYQSFTJPOFTOFHBUJWBT
del paciente.
r 6UJMJ[BSFMTFOUJEPEFMIVNPSEFNBOFSBKVJDJPTB/VODBFOHBñar a un paciente ni emplear el sentido del humor de manera
peyorativa. Los pacientes con ciertos problemas no comprenden las abstracciones, como el sentido del humor. Es preciso
evaluar los resultados del uso del sentido del humor con cada
enfermo.
Expresión de sentimientos
Una parte significativa de la terapia es la expresión de los sentimientos del paciente. Es importante que la enfermera aliente al
sujeto a ventilar sus sentimientos por vías que no sean destructivas
y que resulten aceptables para él, como escribir, hablar, dibujar o
practicar actividad física. El origen cultural del individuo puede
influir en notoria medida sobre su expresión de los sentimientos, y
TVHSBEPEFBDFQUBDJÓOEFEJTUJOUPTNFEJPTEFFYQSFTJÓO*OUFSSPgar a la persona sobre su pasado y los métodos de expresión usados en su familia, el grupo de referencia o el grupo cultural puede
ayudar a identificar vías efectivas y aceptables desde la perspectiva
cultural por las que el paciente podría expresarse y describir distintos sentimientos.
5BNCJÊO QVFEF TFS EFTFBCMF JNQVMTBS FM VTP EF FYQSFTJPOFT como el llanto, con las cuales el individuo (o la enfermera) podrían no
sentirse del todo cómodos. La enfermera puede facilitar la expresión de emociones al suministrar al paciente apoyo verbal directo,
utilizar el silencio, ofrecerle pañuelos y permitirle que cuente con
tiempo suficiente para su desahogo (sin hacer intentos de obtener
información, o interrumpirle con observaciones irrelevantes).
La finalidad del trabajo con un paciente no es evitar los sentimientos dolorosos, sino hacer que el individuo los exprese, elabore
y acepte incluso si son “negativos”, como el odio, la desesperación y
la ira. Aceptar las emociones del paciente no presupone que la
enfermera concuerda o aprueba todo lo que el individuo dice: es
posible dar apoyo al paciente y reconocer que se experimenta la
emoción que expresa, sin por ello estar de acuerdo o compartir
dichos sentimientos. Si la enfermera se siente incómoda con la
forma en que el paciente desahoga sus sentimientos, es importante
que examine sus propias emociones y hable con algún otro miembro del personal sobre ellas, o que le presente al paciente a algún
otro miembro del personal que tolere mejor la expresión de sus
sentimientos.
Instrucción al paciente y las personas cercanas
La instrucción del paciente constituye un componente esencial de
los cuidados de enfermería. En la enfermería para la salud mental,
la instrucción del sujeto puede asumir muchas formas y centrarse
en muchas áreas de contenido. Es importante tomar en consideración las necesidades de aprendizaje del paciente y las personas
relacionadas con él al llevar a cabo la valoración inicial, al tiempo
que se planea el alta y durante todo el tratamiento. La valoración
del paciente (y de las personas allegadas) en relación con la instrucción incluye tomar en cuenta lo siguiente:
r (SBEPEFDPOPDJNJFOUPPDPNQSFOTJÓO
r 1SPCMFNÃUJDB QSJODJQBM EFM NPNFOUP MB FOGFSNFSB QVFEF
necesitar atender las inquietudes emocionales principales del
paciente antes de que éste se encuentre en condiciones de aprender información).
r /FDFTJEBEFTFEVDBUJWBTQFSDJCJEBTQPSFMFOGFSNP
r (SBEPEFDPODJFODJB DPNPPSJFOUBDJÓO DBQBDJEBEEFBUFODJÓO
y capacidad de concentración
r "MVDJOBDJPOFTVPUSPTTÎOUPNBTQTJDÓUJDPTPOFVSPMÓHJDPT
r &GFDUPTEFMPTGÃSNBDPT
r .FNPSJBBDPSUPZMBSHPQMB[PT
r -FOHVBNBUFSOB DBQBDJEBEQBSBMFFSFOMBMFOHVBNBUFSOB JOcapacidad para leer o comprender el idioma local
r (SBEPEFBMGBCFUJ[BDJÓOFJOTUSVDDJÓO
r %JTGVODJÓOWJTVBM BVEJUJWBPEFPUSPTUJQPT
r 1SFGFSFODJBNFUPEPMÓHJDBEFBQSFOEJ[BKFEFMQBDJFOUF
r 'BDUPSFTDVMUVSBMFT
r %JTDBQBDJEBEFTQBSBFMBQSFOEJ[BKF
r .PUJWBDJÓOQBSBFMBQSFOEJ[BKF
r #BSSFSBTQBSBFMBQSFOEJ[BKF QFK OFHBDJÓOPWFSHÛFO[BSFMBcionada con la enfermedad mental)
Es posible que no se disponga de condiciones óptimas para la instrucción y el aprendizaje del paciente durante su estancia hospitalaria; tal vez existan muchos factores que limiten la efectividad de
la instrucción. Sin embargo, la estancia hospitalaria del individuo
puede ser la única oportunidad para enseñarle y debe darse cierta
información (en particular la relacionada con los fármacos y las
actividades para el autocuidado) antes del alta. Además, es posible
programar citas para seguimiento con el objetivo de dar instrucción continua tras el egreso, si está indicado. Las personas cercanas al paciente pueden acudir para reforzar el aprendizaje, y quizá
sea posible el cuidado domiciliario para impartir instrucción
continua.
La elección de la modalidad y la situación educativas más
apropiadas para el paciente también tiene importancia. Es posible
integrar distintas técnicas de aprendizaje y herramientas al plan de
enseñanza, con base en las necesidades del individuo, el ámbito
Interacciones enfermera-paciente
clínico, los recursos disponibles y la experiencia de la enfermera.
Entre las herramientas de enseñanza efectivas pueden mencionarse las siguientes:
r
1SFTFOUBDJÓOEFMBJOGPSNBDJÓOBVOHSVQPPVOJOEJWJEVPTFTJPnes de lectura, discusión, y preguntas y respuestas; materiales
orales, escritos o audiovisuales.
*OTUSVDDJPOFT FTDSJUBT TJNQMFT EJCVKPT GPUPHSBGÎBT P BNCPT FO
especial para personas con nivel de instrucción bajo o diferencias idiomáticas)
Repetición, reforzamiento y reinterpretación del mismo material
con distintas técnicas
Discusiones grupales para la enseñanza de temas comunes, como el
uso seguro de fármacos, y la promoción de la observancia de
los regímenes terapéuticos al impulsar el apoyo de compañeros
Actividades sociales o recreativas para enseñar capacidades sociales y de ocio.
*OUFSQSFUBDJÓOEFGVODJPOFTQBSBQFSNJUJSMBQSÃDUJDBEFDBQBDJEBdes y dar retroalimentación constructiva en un ambiente de
apoyo
Demostración de funciones o capacidades, conductas apropiadas y
comunicación efectiva
*OUÊSQSFUFTPNBUFSJBMFTUSBEVDJEPTQBSBMPTQBDJFOUFTDVZBMFOHVB
materna no es la de la enfermera
Demostraciones o explicaciones de comprensión: es crucial interrogar al paciente acerca de su percepción de la información
expuesta. Es posible que los pacientes señalen que comprendieron, más por su deseo de agradar a la enfermera, por sentirse avergonzados de su grado de instrucción bajo o por sentirse
obligados a entender. Debe recordarse que no por enseñar algo
se aprende en todos los casos.
/PEFCFQFSEFSTFEFWJTUBRVFMPTNBUFSJBMFTFEVDBUJWPTUJFOFOVOB
eficacia mayor cuando se adecuan a la cultura, el lenguaje y las
capacidades de aprendizaje del sujeto. Si no se cuenta con materiales específicos para la cultura de origen, es necesario elegir o desarrollar materiales que sean sensibles a la cultura y reflejen en
cierta forma el reconocimiento de la diversidad. En caso de no
disponer de materiales escritos pueden utilizarse materiales pictóricos para algunos lenguajes, o si las capacidades de lectura de la
persona son limitadas.
Si es preciso recurrir a un traductor para la enseñanza o algunas otras interacciones, debe recordarse que los miembros de la
familia u otras personas cercanas al enfermo tal vez no constituyan
la mejor opción para llevar a cabo la traducción. El enfermo puede
sentirse renuente a hablar acerca de ciertos temas con los miembros de la familia presentes u otras personas relevantes, o bien los
miembros de la familia o los allegados podrían no realizar una
traducción precisa debido a sus propios sentimientos relacionados
con el sujeto, la enfermedad u otros factores. Si se recurre a los
individuos cercanos al paciente para traducir, cuando no se dispone de un miembro del personal o voluntario, la enfermera debe
estar al tanto de estas cuestiones y tratar de analizarlas con el sujeto y el traductor, según resulte apropiado. De manera idónea, debe
disponerse de un traductor que sea un trabajador de la atención de
la salud habituado a traducir durante las interacciones y la instrucción en la salud mental.
Existen varias consideraciones importantes relacionadas con
las sesiones traducidas, incluso si está disponible un traductor experimentado:
r $PODFEFSUJFNQPTVàDJFOUFQBSBRVFFMUSBEVDUPSUSBOTNJUBBM
paciente la información; este último debe demostrar que com-
r
r
r
r
27
prende al repetir la información al traductor, quien entonces
puede indicar a la enfermera que vuelva a interactuar, con el
objetivo de asegurar una comunicación precisa.
&TOFDFTBSJPEJSJHJSTFBMQBDJFOUF OPBMUSBEVDUPS4JCJFOQVFde ser necesario hablar con el traductor en ciertos momentos,
es importante dirigirse al enfermo de manera directa al proporcionar la información, formular preguntas y escuchar sus resQVFTUBT )BCMBS FO GPSNB EJSFDUB BM QBDJFOUF IBDF QPTJCMF
establecer contacto visual, demostrar que la enfermera trata
con una persona, y utilizar un tono de voz y expresión facial
que revelen interés y preocupación, entre otras.
-PTDPODFQUPTBCTUSBDUPTZMPTFKFNQMPTTPOEJGÎDJMFTEFUSBOTmitir por medio de una tercera persona a otro lenguaje. Es preciso ser tan simple y directo como sea posible al recurrir a un
traductor.
)BZRVFVTBSHFTUPT JNÃHFOFT PCKFUPTSFBMFT QFK FMWBTP
dosificador que el paciente utilizará para medir el fármaco en
casa) u otros materiales simples (p. ej., un calendario para registrar las dosis administradas, que pueda entregarse a continuación al individuo).
%FCFBMFOUBSTFBMQBDJFOUFQBSBUPNBSOPUBTFOTVJEJPNB RVF
el traductor pueda revisar con la enfermera y el paciente en
relación con la precisión.
.BOUFOFSQPSMPNFOPTEPTTFTJPOFTUSBEVDJEBTDPOFMQBDJFOte, de tal manera que sea posible dar seguimiento para valorar
el aprendizaje y la precisión de lo ocurrido en la primera
sesión.
Algunos ejemplos de temas apropiados para la enseñanza enfermera-paciente son los siguientes:
Salud general, bienestar, promoción de la salud: información básica acerca de nutrición, ejercicio, reposo, higiene y relación
entre la salud física y la emocional
Salud emocional: opciones para incrementar las vías de escape
emocionales, la expresión de sentimientos y el incremento de
la autoestima
Control del estrés: identificación de factores de estrés, mediante el
reconocimiento de la respuesta apropiada al estrés y la toma de
decisiones relativas, técnicas para relajación y relaciones entre
el estrés y la enfermedad
Capacidades para resolver problemas y tomar decisiones: uso de
un proceso de resolución de problemas, que incluya la valoración de la situación, la identificación de los problemas, la identificación de los objetivos, la identificación y la exploración de
las soluciones potenciales, la elección de una solución potencial, su evaluación y su revisión
Capacidades para la comunicación: técnicas de comunicación
efectivas, expresión de las necesidades personales, aptitudes
para escuchar, y entrenamiento para la asertividad
Actitudes sociales: desarrollo de la confianza, fundamentos de las
interacciones sociales, conductas apropiadas en público y en
situaciones sociales, consumo de alimentos en grupo o en restaurantes, relaciones íntimas, declinación de la atención o las
insinuaciones no deseadas
Actividades de esparcimiento: identificación de intereses de ocio,
opciones de acceso a las fuentes de recreación en la comunidad, y uso de bibliotecas
Recursos comunitarios: identificación y utilización de servicios
sociales, grupos de apoyo, transportación, iglesias, grupos sociales o voluntarios
28
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
Capacidades vocacionales: responsabilidades básicas en el empleo,
capacidades para la entrevista, y comportamiento apropiado en
un ámbito laboral
Aptitudes para la vida cotidiana: manejo básico del dinero (p. ej.,
cuentas de banco, renta, pago de servicios), uso de teléfono y
*OUFSOFU DPNQSBFOTVQFSNFSDBEPT
1SPDFTPTQTJDPEJOÃNJDPTFTQFDÎàDPTEVFMP GBTFTEFMEFTBSSPMMP relaciones interpersonales, ganancia secundaria, otros
1SPCMFNBTFTQFDÎàDPTEFTBMVENFOUBMUSBTUPSOPTEFMBBMJNFOUBción, esquizofrenia, conducta suicida, otros
Fisiopatología de la enfermedad física específica y autocuidado
SFMBUJWP7*)TJEB EJBCFUFT NFMMJUVT FOGFSNFEBE EF 1BSLJOson, otros trastornos
1SFWFODJÓOEFMB FOGFSNFEBEQSFWFODJÓOEFM7*)ZPUSBTFOGFSmedades transmisibles, abandono del tabaquismo y otras afecciones
Dinámica de la relación: relaciones saludables, ganancia secundaria, relaciones de abuso
Autocuidado o responsabilidades del cuidador: técnicas para el
cambio de curaciones, ejercicios para amplitud de movimientos, y aspectos relacionados con la seguridad y la supervisión
en caso de enfermedad neurológica
Fármacos: propósito, acción, efectos colaterales (qué esperar,
cómo minimizar, si es posible, momento para entrar en contacto con un profesional de la salud), dosificación, indicaciones
para el cumplimiento, información especial (p. ej., vigilancia
de concentraciones en sangre), y signos y síntomas de sobredosificación o toxicidad.
FUNCIÓN DE LA ENFERMERA
PSIQUIÁTRICA
Responsabilidades y funciones de la enfermera
r &OVOBSFMBDJÓOUFSBQÊVUJDBDPOVOQBDJFOUF MBFOGFSNFSBUJFOF
ciertas responsabilidades, entre ellas las siguientes:
r 3FDPOPDJNJFOUPZBDFQUBDJÓOEFMQBDJFOUFDPNPVOJOEJWJEVP
r %FGFOTBEFMQBDJFOUF WÊBTFi%FGFOTBEFMQBDJFOUFu
r 7BMPSBDJÓO EFM FOGFSNP Z QMBOFBDJÓO EF MPT DVJEBEPT EF
enfermería
r *ODMVTJÓOEFMQBDJFOUFZMBTQFSTPOBTBMMFHBEBTFOFMQSPDFTPEF
atención de enfermería
r "DFQUBDJÓO EF MBT QFSDFQDJPOFT EFM TVKFUP Z TV FYQSFTJÓO EF
malestar (es decir, no solicitar al paciente que demuestre que
está tenso o enfermo)
r 3FTQFUPBMBTOFDFTJEBEFTJOEJDBEBTQPSFMQBDJFOUF TVTEFTFPT
y objetivos (dentro de los límites de la seguridad, la ética y los
cuidados de enfermería óptimos)
r *EFOUJàDBDJÓO EFM HSBEP ÓQUJNP EF TBMVE Z EFTFNQFÒP EF MB
persona y establecimiento de ese grado como objetivo para el
proceso de atención de enfermería
r 1SPWJTJÓOEFVOBNCJFOUFTFHVSPZUFSBQÊVUJDP RVFJODMVZBMB
protección del paciente y otros de la lesión
r 1SPWJTJÓOEFDPOUSPMFTFYUFSOPTQBSBFMQBDJFOUFIBTUBRVFQVFda mantener el autocontrol
r 3FDPOPDJNJFOUPZBOÃMJTJTEFMPTTFOUJNJFOUPTQSPQJPT ZEJTposición para trabajarlos
r $PPQFSBDJÓODPOPUSPTQSPGFTJPOBMFTFOVOBCPSEBKFJOUFSEJTDJplinario de cuidados
r 0CTFSWBDJÓOQSFDJTBZSFHJTUSPEFMDPNQPSUBNJFOUPEFMTVKFUP
r .BOUFOJNJFOUPEFMFTUBEPEFDPODJFODJBZFMSFTQFUPFOUPSOPEF
los valores culturales y las prácticas del paciente, en particular
si difieren de las propias
r 1SPWJTJÓOEFDVJEBEPTEFFOGFSNFSÎBTFHVSPT RVFJODMVZBOBEministración de fármacos, interacciones individuales (verbales
y no verbales), situaciones con grupos formales e informales,
actividades, desempeño de funciones, y otros
r 'PSNVMBDJÓOEFFYQFDUBUJWBTSFMBUJWBTBMTVKFUPRVFTFBOSFBMJTtas y con clara definición
r *OTUSVDDJÓOEFMQBDJFOUFZMBTQFSTPOBTBMMFHBEBT
r 1SPWJTJÓO EF PQPSUVOJEBEFT QBSB RVF FM JOEJWJEVP UPNF TVT
propias decisiones o cometa errores, para que asuma la responsabilidad de sus emociones y su vida
r 1SPWJTJÓOEFSFUSPBMJNFOUBDJÓOBMQBDJFOUFDPOCBTFFOMBTPCservaciones de su comportamiento
r 6TPEFMBIPOFTUJEBEZVOBBDUJUVETJOQSFKVJDJPTUPEPFMUJFNQP
r .BOUFOJNJFOUPEFVOQBQFMQSPGFTJPOBMFOSFMBDJÓODPOFMFOfermo (véase “Actitud profesional”)
r &EVDBDJÓODPOUJOVBEFFOGFSNFSÎBZFYQMPSBDJÓOEFJEFBT UFPrías e investigación
Actitud profesional
El mantenimiento de una actitud profesional es esencial al trabajar
con los pacientes. Un enfermo acude a una instancia terapéutica
para solicitar ayuda, no para participar en relaciones sociales, y
necesita a una enfermera, no a una amiga. En una situación terapéutica no es necesario o deseable agradarle al paciente de manera
personal (ni que a la enfermera le agrade el paciente).
1VFTUPRVFFMBNCJFOUFUFSBQÊVUJDPOPFTVODPOUFYUPTPDJBM las interacciones con los pacientes deben enfocarse tan sólo en las
metas terapéuticas, en la enseñanza de capacidades para la interacción y en la facilitación de las aptitudes del individuo para participar
en las relaciones. La enfermera no debe proporcionarle al sujeto
información personal o hablar sobre sus creencias, ni debe tampoco intentar cubrir sus necesidades por medio de la relación enfermera-paciente. Si bien esto puede parecer severo, su importancia
se extiende más allá del establecimiento y el mantenimiento del
BNCJFOUFUFSBQÊVUJDP1PSFKFNQMP VOBQBDJFOUFRVFFTUÃDPOTJEFrando un aborto, sin que aún lo haya revelado, puede preguntarle a
la enfermera si es católica. Si la respuesta es afirmativa, la paciente podría asumir que la enfermera se opone por tanto al aborto, y
mostrarse más renuente a discutir el problema. El asunto es que
todo paciente debe sentir que la enfermera le acepta como persona,
a la vez que acepta sus sentimientos y necesidades. Si la enfermera revela información personal, el paciente puede hacer presuposiciones sobre ella que le impidan la aceptación o que generen
confusión en cuanto a la naturaleza y el propósito de la relación
terapéutica.
1VFTUPRVFMBSFMBDJÓOUFSBQÊVUJDBOPFTTPDJBM OPFYJTUFSB[ÓO
para que la enfermera discuta su condición marital o dé su dirección o número telefónico al paciente. Dar información de naturaleza personal al enfermo puede propiciar una relación social fuera
de la institución de atención de la salud, favorecer la dependencia
en un miembro del personal una vez que se da por terminada la
relación profesional, o poner en riesgo a la enfermera si el paciente desarrolla agresividad u hostilidad. Si el individuo solicita información personal de esta naturaleza, es apropiado que la enfermera
le responda que esa información no es necesaria, y que resulta inapropiado proveerla en una relación terapéutica. La enfermera
puede utilizar esta oportunidad para instruir al paciente acerca de
Función de la enfermera psiquiátrica
la naturaleza y la importancia de la relación terapéutica (en contraste con la relación social), puesto que el paciente puede carecer
de experiencia sobre este tipo de relación.
Consideraciones sobre los miembros del equipo
terapéutico
Esta obra hace referencia en muchas ocasiones a la identificación,
la conciencia y la expresión de los sentimientos que los miembros
del equipo terapéutico desarrollan al trabajar con los pacientes. Es
esencial que la enfermera reconozca que desarrolla una respuesta
emocional ante los enfermos. Surgen muchas situaciones que pueden precipitar en aquélla una respuesta emocional (p. ej., cuestiones de sexualidad o religión), o que la llevan a recordar experiencias
similares propias (existentes o previas). Su respuesta puede ser
dolor o incomodidad, puede implicar el temor o el juicio, o quizá
se trate de algo que ni siquiera entrevería el profesional. La importancia de reconocer y trabajar estas emociones reside en el hecho
de que si la enfermera no lo hace presentará de igual forma una
respuesta, pero de manera tal que podría afectar en sentido adverTP UBOUPBMBQSPGFTJPOBMDPNPBMTVKFUP1PSFKFNQMP FTQPTJCMF
que la enfermera no esté consciente de que le transmite desaprobación al paciente o que evite la interacción con el individuo en relación con ciertos temas o problemas. La enfermera puede negar sus
sentimientos y proyectarlos al sujeto, o su tolerancia a la frustración con éste puede ser muy baja. Si los problemas del enfermo le
recuerdan alguna experiencia que fue dolorosa en su propia vida,
que pudiera o no recordar (como abuso o incesto), entonces la profesional podría minimizar los sentimientos del paciente o distanDJBSTF EF ÊM 1PS ÙMUJNP BUFOEFS B QBDJFOUFT QVFEF WPMWFSTF UBO
estresante que podría propiciarse un desgaste emocional e incluso
MBSFOVODJBBMBFOGFSNFSÎB/PTÓMPMPTFTGVFS[PTQPSJHOPSBSUBMFT
emociones conducen muchas veces a la disminución de la conciencia respecto de los sentimientos del paciente y la interferencia
en la relación terapéutica, sino que también cobran una cuota emocional en la enfermera e incrementan el estrés que implica el trabajo interpersonal.
Debe recordarse que son de esperar las respuestas emocionales
a los pacientes, y que no implican una falta al profesionalismo. En
realidad, no es profesional expresarlas ante el cliente, pero forma
parte del papel profesional de la enfermera reconocer y aceptar la
responsabilidad que conlleva. Una forma apropiada para intensificar la conciencia acerca de los sentimientos del personal consiste
en celebrar conferencias sobre atención del paciente y reuniones
EFMQFSTPOBM1PSMPNFOPTQBSUFEFFTUBTSFVOJPOFTQVFEFEFEJDBSTFBMPTTFOUJNJFOUPTEFMQFSTPOBMIBDJBFMFOGFSNP1PSFKFNQMP los miembros del equipo terapéutico podrían sentirse frustrados
por la falta de respuesta de un individuo al tratamiento. Durante
una conferencia de cuidados, estos sentimientos pueden explorarse, al tiempo que se evalúa y revisa el plan de cuidados de enfermería, con lo que se mejora la atención al paciente, se atienden al
mismo tiempo los sentimientos de desesperanza del personal y se
evita el desarrollo de apatía contra el enfermo. Las reuniones del
personal pueden proporcionar apoyo a los sentimientos de los
miembros del equipo terapéutico y asegurar al personal que no se
encuentra solo en relación con sus reacciones hacia el enfermo.
Las reuniones con la supervisora de enfermería o alguna enfermera psiquiátrica o especialista para discutir las emociones y planear
los cuidados de enfermería también pueden aprovecharse en este
sentido.
Los miembros del equipo terapéutico pueden experimentar ira
contra un paciente que es manipulador, hostil o agresivo. Es importante identificar en la situación aguda las propias emociones y
retirarse en forma deliberada del sujeto (si lo permiten las condi-
29
ciones de seguridad) cuando esos sentimientos interfieren con los
cuidados suministrados. Si la enfermera descubre que está reaccionando en forma airada o punitiva, por ejemplo, es mejor solicitar a otro miembro del personal que atienda al enfermo. Si un
paciente inflige agresividad y requiere intervenciones como el uso
de inmovilizadores o el aislamiento, los miembros del equipo terapéutico pueden reunirse para mantener una conferencia breve tras
el evento, con el objetivo de discutir las intervenciones y las emociones que suscitó la conducta del enfermo y tomar medidas para
alcanzar la seguridad. En algunas ocasiones, el comportamiento de
un paciente es tan sólo difícil de tolerar o de enfrentar durante periodos prolongados (como en el caso del comportamiento maniaco); es posible revisar y estructurar designaciones para los cuidados
de enfermería, con el objetivo de limitar los contactos del personal
con ese paciente a periodos breves (quizá 1 o 2 h cada vez).
A pesar de esto, debe recordarse que la expresión de emociones entre los miembros del equipo terapéutico no tiene el objetivo
EFFNJUJSKVJDJPTTPCSFFMQBDJFOUFPTVDPOEVDUB.ÃTCJFO FTUBT
discusiones se realizan para prevenir el desarrollo de juicios o
reacciones pasivas-agresivas en el proceso de atención del enfermo. Otras alternativas para atender problemas del personal incluyen la programación y la promoción de descansos para salir de la
unidad, al recurrir a tareas de enfermería que permitan una variación en las experiencias de los miembros del equipo terapéutico y
las interacciones con el paciente, mediante el apoyo a las actividades educativas y otras oportunidades de desarrollo profesional
para los profesionales, además del uso de grupos de apoyo para el
personal de enfermería, en los que participen compañeras de otras
unidades.
Defensa del paciente
En el ámbito de los cuidados para la salud mental, la enfermera
desempeña un papel único y vital como defensora del paciente.
Las personas que experimentan problemas emocionales muchas
veces no se encuentran conscientes de sus derechos o son incapaces de actuar en su propia defensa. Algunos pacientes (los que se
encuentran hospitalizados o inmovilizados contra su voluntad) dependen casi siempre por completo del personal para salvaguardar
sus derechos legales. De igual forma, el trauma y la confusión que
genera el ingreso a una institución de salud mental pueden ser tan
avasallantes para el paciente y las personas cercanas que pueden
desarrollar una pasividad extrema en este sentido. Además de planear e instituir los cuidados de atención de enfermería individualizados para beneficiar a la persona en la mayor medida posible, la
enfermera debe familiarizarse con los derechos de los sujetos hospitalizados y vigilar todos los aspectos de los cuidados del enfermo con esto en mente. Como defensora del paciente, la enfermera
puede ofrecer ayuda a la persona y su familia o sus allegados.
Derechos del paciente
En cualquier servicio de enfermería en el que se enfrenten problemas de salud mental, la enfermera debe conocer las leyes estatales
y federales relativas a los derechos del paciente y ciertos aspectos
de los cuidados del individuo. Cualquier elemento que se considere parte del tratamiento, pero que se lleve a cabo en contra de la
voluntad del sujeto, debe analizarlo la enfermera en relación con la
ley, y también con el bienestar del enfermo y la conciencia propia.
/PEFCFQSFTVQPOFSTFRVFBMHVJFONÃTEFMFRVJQPUFSBQÊVUJDPPEF
la institución ha tomado o asumirá la responsabilidad de tratar al
paciente con respeto a los límites legales o éticos. Su papel como
defensora del paciente es en particular importante en ese sentido.
30
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
La confinación de un paciente en una unidad terapéutica, el uso de
inmovilizadores físicos, la aplicación de fármacos y la terapia
electroconvulsiva o invasiva de otros tipos contra la voluntad del
sujeto deben analizarse en detalle y manejarse en forma cuidadosa
por la enfermera.
En cualquier situación que pudiera tener implicaciones legales, la enfermera debe conocer la ley, observar con gran detalle al
paciente, y documentar las observaciones de manera detallada. La
documentación apropiada es esencial y debe ser específica en toEPTMPTTFOUJEPT1PSFKFNQMP TJVOJOEJWJEVPDVFOUBDPOJONPWJlizadores físicos, la enfermera debe registrar lo siguiente:
r 'BDUPSFTQSFDJQJUBOUFT TJUVBDJPOFT DPOEVDUBTZSB[POFTQPSMBT
que se recurre a los inmovilizadores
r )PSBZGPSNBFOMBRVFTFJONPWJMJ[BBMFOGFSNP
r "DDJPOFTUPNBEBTQBSBDVCSJSMBTOFDFTJEBEFTCÃTJDBTZSFTQFtar los derechos del paciente mientras se lo mantiene inmovilizado (p. ej., mediante el retiro del inmovilizador de una
extremidad cada vez y la realización de ejercicios para amplitud de movimientos; el suministro de líquidos, alimentos y el
uso del cómodo)
r 0CTFSWBDJPOFTQFSTPOBMFTGSFDVFOUFTEFMQBDJFOUFEVSBOUFUPEP
el proceso de inmovilización, incluidos los detalles y las determinaciones relacionadas con la persistencia de la necesidad de
utilizar inmovilizadores
r )PSBBMBRVFTFMJCFSBBMQBDJFOUFEFMPTJONPWJMJ[BEPSFT
r $POEVDUBEFMTVKFUPBMNPNFOUPEFMBMJCFSBDJÓO
r $VBMRVJFSPUSBJOGPSNBDJÓOQFSUJOFOUF
Es posible que surjan situaciones difíciles cuando la enfermera y
algún otro miembro del equipo terapéutico (como el médico) se
encuentran en desacuerdo con el tratamiento de un paciente con
QPTJCMFTDPOTJEFSBDJPOFTMFHBMFT1PSFKFNQMP MBFOGFSNFSBQVFEF
creer que un paciente presenta comportamiento suicida activo, en
tanto que otros miembros del equipo terapéutico piensan que se
encuentra listo para pasar un fin de semana en casa. En este tipo
situación, la enfermera debe registrar todas las observaciones que la
condujeron a integrar ese juicio y solicitar ayuda de las administradoras de enfermería u otros departamentos dentro de la institución.
Pacientes con problemas legales
Otra situación que puede ser difícil es el manejo del paciente acusado o detenido por un crimen violento (como una violación, abuso
de menores, asesinato o provocación de un incendio), o que habla
acerca de estas conductas mientras se encuentra en el hospital. De
nueva cuenta, resulta esencial estar consciente de los factores legales pertinentes al tratamiento de la persona, como por ejemplo:
r y1PSRVÊTFFODVFOUSBFMQBDJFOUFFOMBJOTUJUVDJÓO
r y$VFOUB DPO BMHVOB PCTFSWBDJÓO FNJUJEB QPS VOB DPSUF QBSB
EFUFSNJOBSTVDPNQFUFODJBPJODPNQFUFODJBNFOUBM
r y0SEFOÓFMUSBUBNJFOUPVOBDPSUFFOTVTUJUVDJÓOEFVOBTFOUFODJBQPSVODSJNFOPDPNPQBSUFEFFMMB
r y3FDJCFFMTVKFUPUSBUBNJFOUPQPSBMHÙOPUSPQSPCMFNBZEVSBOUFÊTUFDPOàFTBFMDSJNFOBMQFSTPOBM
Si el paciente se encuentra dentro de una institución para observación, debe determinarse si se le administrará algún tratamiento (al
margen de las cuestiones de seguridad), o si el personal sólo lo
observará y registrará las observaciones. En cualquier caso, esta
observación debe ser precisa y consignarse de manera detallada en
el expediente del individuo, puesto que se trata de un documento
legal y puede presentarse como evidencia en la corte.
El análisis de sus sentimientos personales en torno del individuo es crucial en situaciones en las que se encuentra implicada la
actividad criminal. La enfermera debe desarrollar, y mantener,
conciencia en cuanto a sus sentimientos, con el objetivo de trabajar
de manera efectiva con el paciente y mantenerse libre de juicios.
1PSFKFNQMP TJMBQSPGFTJPOBMTJFOUFRVFVOTVKFUPiOPQPESÎBTFS
culpable” o “es completamente despreciable”, no podrá atenderlo
EFNBOFSBPCKFUJWB: TJOFNCBSHP FTSFBMJTUBFTQFSBSRVFDVBMquier persona que trabaje con ese individuo desarrolle sentimientos en relación con el crimen. Debe recurrirse a las conferencias y
las interacciones entre el personal para ventilar, explorar y enfrentar las emociones, de tal forma que pueda conservarse la objetividad a lo largo del proceso de atención de enfermería del enfermo.
PAPEL DEL PACIENTE
El paciente desempeña un papel activo en la relación terapéutica.
Es importante incorporarlo en la medida de lo posible a la planeación de sus cuidados y su tratamiento. Al alentar al enfermo a identificar metas terapéuticas se lo ayuda a reconocer su papel como
activo, y a participar más en el resultado de las estrategias instituidas. Al solicitar al paciente ayuda para valorar la eficacia de las
intervenciones de enfermería es posible promover su sentido de
control y responsabilidad, y ayudarlo a aprender a evaluar su trastorno con el transcurso del tiempo. Además, esto mantendrá la
atención dirigida hacia los resultados esperados a partir del tratamiento, la evolución y el egreso final de la institución.
Responsabilidades del paciente
Un paciente tiene ciertas responsabilidades en la relación terapéutica. La capacidad de la persona para aceptar o cumplir algunas de
estas responsabilidades puede variar según sean su enfermedad o
problema mental. Al tiempo que el sujeto evoluciona, el grado de
responsabilidad personal que asuma debe ser mayor. Entre las responsabilidades del individuo se encuentran las siguientes:
r 3FDPOPDFSZBDFQUBSMBIPTQJUBMJ[BDJÓOBMUSBUBNJFOUPDPNPVO
paso positivo hacia el objetivo de la salud óptima
r 3FDPOPDFSZBDFQUBSBMBFOGFSNFSBDPNPUFSBQFVUB
r 3FDPOPDFSZBDFQUBSTVTQSPCMFNBTFNPDJPOBMFT
r "DFQUBSMBSFTQPOTBCJMJEBEQPSTVTQSPQJPTTFOUJNJFOUPT JODMVso si esto pueda ser difícil
r "DFQUBSVOQBQFMBDUJWPFOTVQSPQJPUSBUBNJFOUP
r .BOUFOFSTFNPUJWBEPQBSBQFSTFHVJSMBNFUBEFMBTBMVEÓQUJNB
r 5FOFSQBSUJDJQBDJÓOBDUJWBFOMBQMBOFBDJÓOEFMPTDVJEBEPTZ
su implementación, tan pronto y en el grado de lo posible
r 3FDPOPDFSZBDFQUBSRVFFYJTUFVOBSFMBDJÓOFOUSFMBTBMVEGÎTJca y la mental
r 1SPQPSDJPOBSJOGPSNBDJÓOIPOFTUB JODMVTPTJTFQFSDJCFDPNP
indeseable, para conformar una base de datos precisa sobre la
cual planear y evaluar los cuidados
PARTE 2 Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental
PARTE 2 Lecturas recomendadas
"MJ " )BXLJOT 3- $IBNCFST %" 3FDPWFSZ
from depression among clients transitioning out of poverty.
American Journal of Orthopsychiatry, 80(1), 26–33.
'VLVJ 4 %BWJETPO -+ )PMUFS .$ 3BQQ $ 1BUIXBZTUPSFDPWFSZ 153 *NQBDUPGQFFSMFEHSPVQQBSticipation on mental health recovery outcomes. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 34(1), 42–48.
3VTTJOPWB ; $BTI % 8FXJPSTLJ /+ 5PXBSE
understanding the usefulness of complementary and alternative medicine for individuals with serious mental illnesses:
Classification of perceived benefits. Journal of Nervous and
Mental Disease, 197(1), 69–73.
8FCTUFS %" "EESFTTJOHOVSTJOHTUVEFOUTTUJHNBUJ[JOH
beliefs toward mental illness. Journal of Psychosocial Nursing
and Mental Health Services, 47(10), 34–42.
31
PARTE 2 Recursos para obtener
información adicional
"HFODZGPS)FBMUIDBSF3FTFBSDIBOE2VBMJUZ
"MUFSOBUJWF.FEJDJOF'PVOEBUJPO
"NFSJDBO"TTPDJBUJPOGPS(FSJBUSJD1TZDIJBUSZ
American Counseling Association
"NFSJDBO1TZDIJBUSJD"TTPDJBUJPO
"NFSJDBO1TZDIJBUSJD/VSTFT"TTPDJBUJPO
"NFSJDBO1TZDIPMPHJDBM"TTPDJBUJPO
American Red Cross
#.$ #JP.FE$FOUSBM $PNQMFNFOUBSZBOE"MUFSOBUJWF.FEJcine Journal
$FOUFSGPS.FOUBM)FBMUI4FSWJDFT/BUJPOBM.FOUBM)FBMUI*OGPSmation Center
$FOUFSTGPS%JTFBTF$POUSPM%JWJTJPOPG7JPMFODF1SFWFOUJPO
%FQBSUNFOUPG)PNFMBOE4FDVSJUZ SFTQVFTUBFOEFTBTUSFT
Disaster Center, listado de agencias para respuesta en desastres
Food and Drug Administration, información sobre complementos
dietéticos
*OTUJUVUFPG.FEJDJOFPGUIF/BUJPOBM"DBEFNJFT
*OUFSOBUJPOBM$SJUJDBM*ODJEFOU4USFTT'PVOEBUJPO
*OUFSOBUJPOBM4PDJFUZPG1TZDIJBUSJD.FOUBM)FBMUI/VSTFT
.FOUBM)FBMUI"NFSJDB
/BUJPOBM$FOUFSGPS$PNQMFNFOUBSZBOE"MUFSOBUJWF.FEJDJOF
/BUJPOBM(VJEFMJOF$MFBSJOHIPVTF
/BUJPOBM*OTUJUVUFPG.FOUBM)FBMUI
/BUJPOBM*OTUJUVUFPO"HJOH
/BUJPOBM-JCSBSZPG.FEJDJOF%JSFDUPSZPG)FBMUI0SHBOJ[BUJPOT
/BUJPOBM.FOUBM)FBMUI"TTPDJBUJPO
/BUJPOBM.FOUBM)FBMUI*OGPSNBUJPO$FOUFS‡4VCTUBODF"CVTF
BOE.FOUBM)FBMUI4FSWJDFT 4".)4"
/BUJPOBM.FOUBM)FBMUI*OGPSNBUJPO$FOUFS‡&WJEFODF#BTFE
1SBDUJDF,*5T
/BUJPOBM.VMUJ$VMUVSBM*OTUJUVUF
0GàDFPG$BODFS$PNQMFNFOUBSZBOE"MUFSOBUJWF.FEJDJOF
6OJWFSTJUZPG*PXB$PMMFHFPG/VSTJOH$FOUFST(FSPOUPMPHJDBM
/VSTJOH*OUFSWFOUJPOT3FTFBSDI$FOUFS
P A R T E
T R E S
Planes de
cuidados
E
nfermería psiquiátrica. Planes de cuidados intenta ser un recurso para la planeación de la atención de cada paciente. Puesto que
cada individuo es una persona con un origen único y una serie
particular de conductas, problemas, fortalezas, necesidades y metas, cada enfermo requiere un plan individualizado de cuidados de
enfermería. Los planes de cuidados que se presentan a continuación aportan información concerniente a las conductas de los pacientes, así como sugerencias relativas a la atención de enfermería,
incluidos los diagnósticos de enfermería que tienen la probabilidad más alta de utilizarse al redactar el plan de cuidados específico
para un sujeto.
En cada diagnóstico analizado en los planes de cuidados descritos a continuación se formulan sugerencias en torno de los aspectos siguientes:
r %BUPTEFMBWBMPSBDJÓORVFTFJEFOUJàDBODPOGSFDVFODJBKVOUP
con los comportamientos o los problemas atendidos con el
plan de cuidados.
r 3FTVMUBEPTFTQFSBEPTQBSBUSFTNBSDPTUFNQPSBMFTJONFEJBUP
(tan pronto como sea posible durante la estancia del paciente),
estabilización (antes del egreso del centro de atención de cuadros agudos) y comunitario (luego del alta, cuando un paciente
permanece estable con el apoyo de la comunidad). Los marcos
temporales inmediatos en los planes de atención se presentan
sólo a manera de ejemplos; es necesario que la enfermera determine los marcos temporales que se requieren en realidad
mientras lleva a cabo la valoración de enfermería y efectúa una
evaluación constante de los cuidados.
r -BTJOUFSWFODJPOFTEFFOGFSNFSÎBRVFTVFMFOTFSFGFDUJWBTQBSB
atender al paciente con un diagnóstico de enfermería, y que
deben seleccionarse para implementarse, según resulte apropiado, de acuerdo con la situación de cada enfermo. Los planes
de cuidados pueden contener más intervenciones de las necesarias para una situación específica o un tratamiento alternativo
en un paciente; de igual forma, el plan de cuidados específico
para un individuo puede requerir intervenciones adicionales
mientras se aplica.
r -BMÓHJDBRVFSFTQBMEBDBEBJOUFSWFODJÓO RVFTFQSFTFOUBDPNP
una herramienta para facilitar la comprensión del procedimiento, y como auxiliar para seleccionar las intervenciones adecuadas para un plan de atención específico.
En virtud de las diferencias individuales y en vista de que los planes de cuidados incluidos en esta obra se basan ante todo en comportamientos (en oposición a los diagnósticos psiquiátricos), es
necesario no hacer copias fieles de los planes que se presentan para
integrar el plan de cuidados específico de un individuo. Algunos
planes de cuidados incluyen problemas en apariencia contradictorios, que implican medidas distintas o sugieren enfoques diferenUFTQBSBVONJTNPQSPCMFNB%FCFSFDPSEBSTFRVFMBJOUFODJÓOEF
los planes que contiene este libro es que sirvan como un recurso a
partir del cual sea posible extraer la información y las sugerencias
que resultan adecuadas para el caso de cada enfermo.
Esta obra se enfoca ante todo en la conducta del paciente, lo
que permite a la enfermera efectuar una planeación de los cuidados mediante la aplicación de los diagnósticos de enfermería, que
formula a partir de la valoración que lleva acabo, más que de un
diagnóstico psiquiátrico, y le permite hacerlo aun cuando se carezca de un diagnóstico psiquiátrico específico. Esto es relevante por
varias razones: no todos los individuos con problemas emocionales se identifican en servicios psiquiátricos o cuentan con un diagnóstico psiquiátrico, los diagnósticos psiquiátricos no siempre se
integran de manera inmediata y, más importante aún, una buena
atención de enfermería debe incluir la concepción holística del paciente mediante la aplicación de un marco de referencia de enfermería, más que depender tan sólo de un diagnóstico psiquiátrico.
El proceso de atención de enfermería supone la valoración, la
formulación de diagnósticos de enfermería, la determinación de los
resultados esperados, la identificación de las intervenciones de enfermería que pueden conducir a alcanzar los resultados esperados,
el establecimiento de una programación para evaluar todas las partes del proceso, y la revisión de cada paso cuando resulte apropiado.
Cada parte de este proceso dinámico y continuo es específica para
la persona (debe determinarse para cada paciente). Las secciones
que incluye esta obra están diseñadas para utilizarse como fuente
de información y referencias; al planear los cuidados para un paciente, la enfermera debe seleccionar los elementos apropiados con
base en estos planes de cuidados, o utilizarlos como marco de trabajo a partir de los cuales pueda redactar otros más apropiados para
cada sujeto, y obtener entonces una programación, una evaluación
y una revisión específicas para el caso.
A continuación se presenta una explicación breve de las secciones que constituyen los planes de cuidados en esta obra:
r -BTFDDJÓODPOMBRVFEBJOJDJPDBEBQMBOEFDVJEBEPTDPOUJFOF
información acerca del diagnóstico, los comportamientos o los
problemas a los que se refiere el plan de cuidados. Esta información puede incluir una descripción básica de los problemas,
definiciones clave, datos sobre etiología, epidemiología y evolución de la enfermedad, e intervenciones generales.
r %JBHOÓTUJDPTEFFOGFSNFSÎBTFQSFTFOUBOMPTEJBHOÓTUJDPTEF
enfermería que tienen más probabilidad de formularse a partir
de la valoración de los pacientes que muestran las conductas o
los comportamientos que se cubren con el plan de cuidados,
seguidos por un listado de diagnósticos de enfermería adicionales que se analizan en otras secciones del libro y que pueden
ser útiles para la planeación de los cuidados de algunos sujetos
con estas conductas o problemas. Ninguno de estos listados
pretende constituir un registro exhaustivo de los diagnósticos
de enfermería que pueden integrarse; más bien, los diagnósticos que se presentan delinean problemas identificados con fre35
36
PARTE 3 Planes de cuidados
cuencia, y deben utilizarse como guías para establecer los
diagnósticos apropiados en cada paciente.
Para cada diagnóstico de enfermería analizado en un plan de cuidados, se incluyen los elementos siguientes para la planeación de
MBBUFODJÓO
r %BUPTEFMBWBMPSBDJÓOJOGPSNBDJÓORVFUJFOFQSPCBCJMJEBEEF
identificarse en relación con la apariencia, el comportamiento
y la situación en que se encuentra cada individuo.
r 3FTVMUBEPTFTQFSBEPTMPTSFTVMUBEPTPMPTDSJUFSJPTEFMPTSFsultados que la enfermera y el paciente pudieran identificar
para orientar los cuidados de enfermería, como objetivos de la
evolución del paciente y de valoración de la efectividad del
plan de cuidados. Los criterios de resultados, o metas, se redactan en función de la conducta del paciente. La enfermera
debe describir estos resultados con términos muy específicos,
de tal forma que puedan usarse como base para la evaluación y
la revisión. Es necesario incluir plazos límite u otros criterios
de programación en el plan de cuidados de cada persona y para
cada resultado. También deben incluirse otras especificaciones
(o modificadores), como el grado de interacción, las personas o
los tipos de pacientes específicos que participen (p. ej., miembros del personal, otros pacientes), cantidades de alimentos o
líquidos, entre otros. Un ejemplo de un resultado esperado que
puede redactarse en el plan de cuidados para un sujeto es el
TJHVJFOUFi&MQBDJFOUFIBCMBSÃDPOVONJFNCSPEFMQFSTPOBM
acerca de la pérdida durante 10 min cada día el 3/6/15” (véase
i$POTJEFSBDJPOFTDMBWFFOMPTDVJEBEPTEFFOGFSNFSÎBQBSBMB
salud mental”).
r *NQMFNFOUBDJÓO *OUFSWFODJPOFT EF FOGFSNFSÎB Z -ÓHJDB RVF
las respalda)FTUBTFDDJÓONVFTUSBPQDJPOFTZBMUFSOBUJWBTRVFMB
enfermera puede seleccionar (junto con el paciente, de ser posible), como medio para alcanzar los resultados esperados. Las
intervenciones, que también se denominan indicaciones o
prescripciones de enfermería, se presentan a manera de sugerencias prácticas específicas y, con frecuencia, se proporcionan
detalles sobre más de una intervención, de tal forma que los
cuidados puedan ajustarse a las diferencias individuales respecto de un comportamiento o problema específico. Las enfermeras constituyen un elemento integral del equipo terapéutico
interdisciplinario, y colaboran mediante la provisión de cuidados y al respaldar las metas, los resultados y las intervenciones
comunes junto con otros profesionales de la salud, el paciente
y las personas allegadas a él. Las intervenciones que se presentan en el texto y cuya naturaleza supone una colaboración más
intensa se resaltan al precederlas con un asterisco. Al redactar
las intervenciones para un plan de cuidados individual, la enfermera debe agregar modificadores similares a los propios de
los resultados esperados. La lógica que sustenta las intervenciones de enfermería constituye una parte importante del proceso de atención de enfermería, pese a que rara vez se escriben
en un plan de cuidados específico para un paciente. Se incluyó en
este libro como medio para dar a conocer los principios sobre
los cuales se basan las intervenciones sugeridas, y para mostrar
que las intervenciones de enfermería deben redactarse sobre
una base lógica. Esto es, la lógica existe, ya sea que se escriba
o no de manera explícita, o si se trata tan sólo de un elemento
implícito para la integración de cada plan de cuidados. A medida
que la investigación de enfermería incremente el conocimiento
de enfermería, la lógica que respalda a las intervenciones de
enfermería se volverá más definida y específica.
S E C C I Ó N
U N O
Planes de cuidados
generales
L
os primeros dos planes de cuidados en esta sección deben utilizarse para la atención de todos
MPTQBDJFOUFT QVFTUPRVFTFSFMBDJPOBODPOEPTEFMBTGBDFUBTNÃTJNQPSUBOUFTEFMUSBUBNJFOUP
establecer una relación terapéutica y planear la separación del paciente del tratamiento. Para que
el trabajo con cualquier enfermo resulte más efectivo, debe tenerse como base una sólida relación de confianza. El paciente y la enfermera deben considerarse valiosos, tanto como su trabajo, avanzar hacia metas acordadas en conjunto, e ingresar de forma concertada al proceso de
SFTPMVDJÓOEFQSPCMFNBT DPNPTFEFTDSJCFFOFM1MBOEFDVJEBEPT$POTUSVDDJÓOEFVOBSFMBción de confianza.
Igual importancia reviste la separación del paciente del tratamiento o la relación terapéutica.
La planeación del egreso debe comenzar de inmediato al iniciar el tratamiento, con la inclusión
de una visión enfocada en las metas y orientada hacia el grado mayor de independencia que sea
posible para el individuo. La discusión de los planes de egreso con el enfermo desde un principio
ayuda a mitigar sus temores relacionados con el alta, y facilita la identificación de objetivos y el
desempeño del paciente en un papel activo durante el tratamiento. Mediante el uso del Plan de
cuidados 2: Planeación del alta, la enfermera puede anticipar el grado óptimo de desempeño del
sujeto, la calidad de su situación en el hogar y sus relaciones con otras personas importantes, así
como las necesidades de educación que tiene el enfermo a lo largo del proceso de planeación e
implementación de los cuidados de enfermería.
El Plan de cuidados 3: Conocimiento deficiente se refiere a la situación en la cual los pacientes y sus allegados pueden carecer de conocimiento o no comprender el trastorno, el tratamiento,
el uso seguro de los fármacos, y otras necesidades relacionadas con los cuidados. Los pacientes
incapaces o renuentes a adoptar el plan terapéutico, cualesquiera que sean sus problemas y comportamientos, se analizan en el Plan de cuidados 4: Falta de apego terapéutico. Los diagnósticos
de enfermería y la planeación de cuidados que se presentan en estos planes pueden resultar
apropiados para los sujetos que muestran cualquiera de los comportamientos analizados en
otras secciones de este libro.
En muchas ocasiones, los pacientes reciben atención en el hogar por un miembro de la familia, la pareja o algún amigo. Es frecuente que los cuidadores tomen a su cargo los cuidados de
una persona con poca preparación o conocimiento, y concedan escasa atención a sus propias
necesidades. El Plan de cuidados 5: Respaldo al cuidador analiza algunas de las consideraciones
relacionadas con la provisión de cuidados y las necesidades de los cuidadores. Su uso será de
utilidad para la enfermera al planear los cuidados para el paciente después del egreso y atender
las necesidades de los cuidadores, con la finalidad de asegurar que los logros perduren.
37
PLAN
DE
CUIDADOS
1
Construcción de una relación
de confianza
La relación enfermera-paciente es un proceso interpersonal en el que ocurre un aprendizaje mutuo
y en el que la enfermera ofrece apoyo al crecimiento del paciente en relación con su introspección y
los cambios de conducta. La relación terapéutica se construye sobre la confianza que existe entre la
enfermera y el paciente y, a diferencia de las relaciones sociales o personales, tiene metas y expectativas específicas; se trata de una relación profesional con límites temporales y centrada en el individuo en función del aprendizaje, la cobertura de las necesidades y el crecimiento. La enfermera
es responsable de facilitar y guiar la relación para alcanzar estos objetivos.
Fases de la relación
La relación de confianza entre el paciente y la enfermera puede dividirse en cuatro fases o etapas.
$BEBGBTFUJFOFUBSFBTZDBSBDUFSÎTUJDBTDFOUSBMFT QFSPMBUSBOTJDJÓOEFVOBGBTFBMBTJHVJFOUFFT
HSBEVBMZOPTJFNQSFTFFODVFOUSBCJFOEFMJNJUBEB&TUBTGBTFTTPOMBTTJHVJFOUFT
1. Fase introductoria o de orientación. Esta fase constituye el fundamento de la relación. La enfermera se familiariza con el paciente y comienza a establecerse la identificación con él y la confianza mutua. Se definen el propósito, las metas, los límites y las expectativas de la relación.
2. Fase de prueba. En esta fase se ponen a prueba la naturaleza verdadera, la sinceridad y la confiabilidad de la enfermera. El paciente puede expresar o realizar algunas acciones para impresionar a la enfermera y determinar si lo rechazará. El enfermo puede volverse manipulador, con
el objetivo de reconocer los límites de la relación o poner a prueba la sinceridad de la enfermera y establecer con ella una posible relación de dependencia. La actitud y la conducta del individuo pueden variar en gran medida, por ejemplo ser agradable y tener disposición, o no
cooperar y enfadarse. Esta fase puede poner a prueba a la enfermera en forma extrema y ser
frustrante, pero constituye una oportunidad para que demuestre respeto, constancia y capacidad
para establecer límites de manera efectiva.
3. Fase de trabajo. La transición a esta fase se acompaña de la disposición del individuo a asumir
un papel más activo en la relación. Muchas veces es la fase más prolongada de una relación de
confianza y la más productiva en apariencia. El sujeto establece una confianza incipiente con la
FOGFSNFSBZTFFOGPDBFOMPTQSPCMFNBTPMBTDPOEVDUBTRVFEFCFONPEJàDBSTF%VSBOUFMPT
periodos de frustración, el paciente puede readoptar las conductas de prueba. La enfermera
debe prever esto y no sentirse decepcionada ni renunciar a la relación.
4. Fase de conclusión. Esta fase introduce el término de la relación. En condiciones ideales, la
planeación de la conclusión de la relación comienza durante la fase de orientación o tan pronto
como el paciente sea capaz de comprenderla. Al tiempo que el individuo comienza a confiar
más en sí mismo, es posible integrar planes para su regreso a su hogar, a la comunidad o a un
FTQBDJPNÃTQFSNBOFOUF WÊBTF1MBOEFDVJEBEPT1MBOFBDJÓOEFMBMUB $VBOEPFMJOEJWJEVP
abandona la relación (o la institución) por razones inesperadas, la terminación es menos organizada y suele ser más difícil. En tal caso, es importante tratar de hablar con él, así sea de manera breve, para poder cerrar de alguna manera la relación.
Intervenciones generales
La enfermera debe tener en mente distintos factores a medida que conforma una relación con un
paciente nuevo, incluidos los problemas de presentación y las conductas relacionadas, las experiencias que el sujeto ha tenido con otras enfermeras y otros profesionales de la atención de la salud
(mental), y el origen cultural de la persona y sus implicaciones en cuanto a sus percepciones y
participación en la relación terapéutica. Muchos pacientes no están conscientes de las características de una relación terapéutica y la enfermera puede ayudarlos a participar y obtener el beneficio
máximo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESTUDIADO CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
*OUFSBDDJÓOTPDJBMBMUFSBEB
38
Construcción de una relación de confianza
39
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Adaptación ineficaz
%FTFNQFÒPJOFàDB[EFGVODJPOFT
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
*OUFSDBNCJPTPDJBMJOTVàDJFOUF FYDFTJWPPJOFàDB[
%"504%&-"7"-03"$*¶/
r%JàDVMUBEQBSBDPOàBSFOPUSPT
r%JàDVMUBEFTFOMBTSFMBDJPOFTDPOMBTQFSTPOBTDFSDBOBT
r%JàDVMUBEFTDPOPUSPTFOFMBNCJFOUFFTDPMBSPMBCPSBM
r*ODPNPEJEBEFOMBTTJUVBDJPOFTTPDJBMFTPEFJOUFSBDDJÓO
r$BQBDJEBEFTTPDJBMFTEFàDJFOUFT
r Sentimientos de ansiedad, temor, hostilidad, tristeza, culpa o ineptitud
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
&MQBDJFOUF
r%FNPTUSBSÃDBQBDJEBEQBSBJOUFSBDUVBSDPOFMQFSTPOBMZPUSPTQBDJFOUFTFOFMBNCJFOUFUFSBQÊVUJDP QFK establecerá contacto visual, responderá por medios verbales a otros) en el transcurso de 24 horas
r Participará en las interacciones con el personal y en la construcción de la relación de confianza en el
transcurso de 48 horas
&MQBDJFOUF
rAsumirá una responsabilidad creciente para las interacciones y en relación con su propia conducta en el
contexto de la relación terapéutica
r*EFOUJàDBSÃMBTSFMBDJPOFTJOUFSQFSTPOBMFTZMPTSFDVSTPTFYUSBIPTQJUBMBSJPTRVFQVFEFVUJMJ[BSDPNP
sistema de apoyo
r$PODMVJSÃDPOÊYJUPMBSFMBDJÓOFOGFSNFSBQBDJFOUF
&MQBDJFOUF
rUtilizará el sistema de apoyo comunitario con éxito
rParticipará en el seguimiento o el tratamiento ambulatorio según se indique
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Presentarse con el paciente. Explicarle el papel de
la enfermera en la unidad o dentro del equipo
terapéutico
Una presentación y una explicación ayudarán al paciente a saber qué esperar
de la enfermera, otros miembros del personal y la hospitalización
Valorar la conducta, las actitudes, los problemas y
las necesidades del paciente
Los datos iniciales resultan esenciales para el desarrollo de un plan de
cuidados de enfermería
Identificar la percepción del paciente en cuanto a
sus problemas, y lo que espera obtener de la
relación o la hospitalización
Las acciones del individuo se basan en sus percepciones, que pueden ser o no
las que tienen otras personas o la realidad objetiva
Aclarar al paciente las expectativas de la enfermera
en cuanto a la relación
Definir sus expectativas ayuda al enfermo a identificar su papel, y comprender
lo que se espera de él
Ser honesta en todas las interacciones con el
paciente. No restarle importancia a cualquier tema
o circunstancia desagradable. Utilizar una conducta
de acercamiento objetiva para hablar sobre
cuestiones como el compromiso, las dificultades
legales y otras
La honestidad es esencial para el desarrollo de una relación de confianza. La
enfermera no le hace al paciente ningún favor al soslayar las cuestiones
desagradables; la persona necesita enfrentar estos problemas. La enfermera
le demuestra que es confiable al discutir estos temas sin juzgarla o rechazarla
(continúa en la página 40)
40
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Permitir que el paciente sepa que la enfermera
trabajará con él durante un periodo específico, y
que la relación terminará cuando ya no se encuentre en tratamiento
Explicar las limitaciones temporales ayuda a establecer los límites de la
relación profesional. También comunica la expectativa positiva de que el
paciente mejorará y dejará el hospital
Mostrar al paciente que se lo acepta como
persona, mediante acciones como iniciar interacciones, permanecer con él en silencio y escucharlo
en forma activa
Transmitir aceptación puede ayudar al enfermo a sentirse valioso. Es posible
aceptar al paciente y aun así no aceptar comportamientos “negativos” o
indeseables
Alentar al paciente a interactuar con otros miembros del personal y pacientes. No convertirse en la
única persona con quien el individuo pueda hablar
sobre sus sentimientos y problemas
Convertirse en el único confidente de la persona puede parecer halagador,
pero puede constituir una vía de manipulación de parte del paciente y obstaculizar su capacidad para constituir relaciones con otros
Permitir que el sujeto sepa que la información pertinente le será comunicada a otros miembros del
personal. No prometer guardar secretos (p. ej., del
resto del personal) como opción para que el
enfermo suministre información
La enfermera no puede cumplir la promesa de guardar secretos. El paciente
tiene derecho a saber la forma en que la información se comunicará y utilizará
en su tratamiento
Mantener siempre la congruencia con el paciente
La congruencia demuestra que la enfermera es confiable, y refuerza los límites
Establecer y mantener límites en torno de la
conducta “negativa” o inaceptable del enfermo; si
resulta seguro, retirar su atención del paciente, si
es necesario
La falta de atención puede ayudar a extinguir una conducta inaceptable.
La seguridad del paciente y las demás personas es una prioridad
No permitir que el paciente negocie para obtener
favores especiales, evite responsabilidades,
adquiera privilegios o manipule los límites en otros
sentidos
Permitir una negociación hace posible que el paciente manipule, y diluye los
límites y la confianza
Conceder atención y dar retroalimentación positiva
para las conductas aceptables o positivas
Las conductas deseables se incrementan cuando reciben reforzamiento
positivo
Para poner un límite a los comportamientos del
paciente, ofrecer alternativas aceptables (p. ej.,
“No trate de golpear a alguien cuando se sienta
enojado: en vez de esto, intente golpear su
almohada”). Véase la sección “Establecimiento de
límites” en “Consideraciones clave en los cuidados
de enfermería para la salud mental”
Al ofrecer opciones alternativas para expresar los sentimientos, la enfermera
educa acerca de las conductas aceptables y las inaceptables.
El paciente tiene más probabilidad de abandonar las conductas antiguas si
existen otras nuevas disponibles
Establecer un horario regular para interactuar con
el paciente (como una hora cada día, o 10 min cada
hora), lo que convenga a las actividades cotidianas,
y de acuerdo con la tolerancia del individuo
Los horarios regulares dan constancia, lo que incrementa la confianza.
El paciente también puede observar que la enfermera conserva su interés
en él
Al inicio de la interacción con el paciente, informarle sobre el tiempo que pasará con él. Si la enfermera debe interrumpir la interacción, indicar a la
persona en qué momento espera regresar
Discutir el horario con el paciente le transmite respeto y le permite saber lo
que puede esperar de la enfermera
Cumplir cualquier cosa en la que convenga la
enfermera, y de igual manera no hacer promesas
incumplibles. Si existen circunstancias extraordinarias que le impidan cumplir, ofrecer una disculpa y
explicar esto con honestidad al paciente. Anticipar
que el paciente se sentirá decepcionado o enojado;
ayudarlo a expresar estos sentimientos de manera
apropiada y darle apoyo al tiempo que lo hace
El paciente debe saber qué esperar de la enfermera y confiará más en ella si
cumple. Las circunstancias dramáticas que hacen necesario un cambio de
planes se presentan todos los días; el paciente tiene la oportunidad de
enfrentar por una vía aceptable la frustración o la decepción que esto puede
generar
(continúa en la página 41)
Construcción de una relación de confianza
41
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar al paciente habilidades sociales. Describir
y demostrar actitudes específicas, como establecer contacto visual, escuchar con atención, afirmar
con la cabeza y otras. Analizar los tipos de temas
que resultan apropiados para una conversación
social, entre otros el clima, las noticias y los
sucesos locales
Es posible que el enfermo nunca desarrollará capacidades sociales básicas y la
manera de utilizarlas en forma apropiada
Ayudar al paciente a identificar e implementar
alternativas para expresar sus emociones y
comunicarse con otros
La capacidad de la persona para identificar y expresar sentimientos y comunicarse con otros se encuentra comprometida
Ayudar al enfermo a identificar conductas o áreas
problemáticas personales en su situación de vida,
que interfieren con las relaciones o las interacciones con otros
El paciente debe identificar qué conductas o comportamientos deben
modificarse antes de introducir un cambio
Enseñar al paciente una conducta secuencial para
la resolución de problemas: identificar el problema,
explorar alternativas, evaluar las consecuencias
posibles de las soluciones alternativas, tomar una
decisión e implementar la solución
El individuo puede no estar consciente del proceso lógico necesario para
analizar y resolver los problemas
Ayudar al paciente a identificar métodos más
eficaces para controlar el estrés. Enseñar al
individuo técnicas básicas para el control del
estrés, como respiración consciente y relajación,
actividad física moderada y otras
La persona puede responder al estrés de la manera más efectiva de la que es
capaz, y quizá requiera aprender capacidades y conductas nuevas
Anticipar la ansiedad y la inseguridad del paciente
en torno del egreso hospitalario y la conclusión de
la relación terapéutica, incluida la posibilidad de
que readopte el comportamiento manipulador o su
conducta de presentación al tiempo que se
aproxima el alta hospitalaria. Recordar: la fase de
conclusión de la relación terapéutica debe iniciar
durante la fase de introducción u orientación, y
reforzarse como una meta y como un resultado
positivo durante toda la relación terapéutica
Una vez que el enfermo se siente cómodo con la relación, la enfermera puede
esperar que perciba el final del tratamiento como una amenaza, y el inicio de
otras relaciones interpersonales como un riesgo próximo. Además, la conclusión de la relación es una pérdida para el paciente (y para el personal)
Señalar al paciente que su éxito en las relaciones
en el hospital puede servirle como una experiencia
de aprendizaje que puede utilizar para el establecimiento y el mantenimiento de otros tipos de
relaciones interpersonales después del alta
Es posible que la persona no conozca los pasos necesarios para construir
relaciones interpersonales; la enfermera puede ayudarlo a aprender las
relaciones y construir capacidades sociales al tomar como ejemplos las
relaciones e interacciones que el paciente tiene en ese momento. El reconocimiento de los éxitos del individuo puede ser de ayuda para consolidar la
confianza
*Ayudar al paciente a identificar las fuentes de
apoyo fuera del hospital, entre otras las agencias o
los individuos de la comunidad y la red electrónica,
de ser apropiado, así como las personas relevantes
que existen en su vida
El apoyo comunitario puede ayudar a la persona a enfrentar el estrés en el
futuro y evitar la hospitalización
*Ayudar al enfermo a integrar planes para el alta
(regresar a casa, al empleo y otros). Véase el Plan
de cuidados 2: Planeación del alta
La integración de planes específicos para el egreso incrementa las posibilidades de que el individuo tenga éxito en la comunidad
PLAN
DE
CUIDADOS
2
Planeación del alta
La planeación del alta es un proceso que debe comenzar al momento del ingreso del paciente al
espacio terapéutico, y debe considerarse en el plan de cuidados inicial. La planeación del egreso
debe subyacer al plan de cuidados del individuo durante toda su estancia hospitalaria en vista del
reconocimiento de la naturaleza temporal de la hospitalización.
$VBOEPVOJOEJWJEVPTFIBFODPOUSBEPIPTQJUBMJ[BEP TVTBMJEBEFMBJOTUJUVDJÓOOPTJHOJàDBFO
todos los casos que ya no requiere asistencia adicional. Es importante determinar la necesidad de
servicios de la persona en relación con la atención de la salud considerada de forma integral, por
ejemplo servicios domiciliarios, actividades o programas formales en la comunidad o programas
BNCVMBUPSJPTEFCBTFJOTUJUVDJPOBMPDPOIPTQJUBMJ[BDJÓOQBSDJBM$VBOEPMPTFOGFSNPTIBOSFDJCJEP
el alta de un hospital con necesidades significativas, resulta en particular esencial asegurar una
planeación detallada del egreso y proporcionar apoyo emocional, con el objetivo de que la transición hacia la comunidad sea exitosa.
La planeación del alta es un proceso dinámico y debe someterse a evaluación y modificación
durante el proceso de atención del paciente. Si el sujeto requiere atención continua, es posible que
sea necesario evaluar las alternativas siguientes:
r
r
r
r
Transferencia a otro hospital o institución
Egreso a un ambiente protegido o de transición
Alta con otros servicios de apoyo en la comunidad
3FVCJDBDJÓOFOVOBTJUVBDJÓOEJTUJOUBBMBBOUFSJPSBMBIPTQJUBMJ[BDJÓO
La finalidad básica en relación con el egreso de cualquier espacio terapéutico es que el individuo
alcance su nivel óptimo de bienestar e independencia. Una medida de este tipo favorece la planeación
orientada por metas y evita que tanto el sujeto como el personal consideren la hospitalización como
un fin en sí mismo o una panacea. El enfermo debe trabajar junto con el personal tan pronto como le
sea posible, para desarrollar un plan permanente de cuidados orientado hacia el egreso. Para valorar
BMTVKFUPFODVBOUPBMPTQMBOFTEFMBMUB FTJNQPSUBOUFPCUFOFSMBJOGPSNBDJÓOTJHVJFOUF
r
r
r
r
r
r
$BQBDJEBEEFMJOEJWJEVPQBSBEFTFNQFÒBSTFEFNBOFSBJOEFQFOEJFOUFBOUFTEFMBIPTQJUBMJ[BDJÓO
Ambiente en el hogar de la persona
Tipo de situación a la cual llega el paciente tras el egreso
Nivel óptimo de desempeño del enfermo fuera del hospital
Sistema de apoyo propio del individuo fuera de la institución
Necesidad de seguimiento, incluidos frecuencia, tipo, ubicación o especificidad del terapeuta o
programa
También es vital identificar los sentimientos del individuo en torno de la hospitalización y el egreso, así como sus motivaciones para permanecer hospitalizado o en tratamiento, egresar y modificar
su situación previa para prevenir el reingreso. La enfermera debe estar atenta a cualquier ganancia
secundaria que el paciente obtenga a partir de la hospitalización o el tratamiento.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
$BQBDJEBEBMUFSBEBQBSBFMDVJEBEPEFMIPHBS
Ansiedad
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Adaptación ineficaz
Mantenimiento ineficaz de la salud
3JFTHPEFTPMFEBE
42
Planeación del alta
43
Diagnóstico de enfermería
Capacidad alterada para el cuidado del hogar
*ODBQBDJEBEQBSBNBOUFOFSEFNBOFSBJOEFQFOEJFOUFVOBNCJFOUFJONFEJBUPTFHVSPRVFQSPNVFva el desarrollo.
%"504%&-"7"-03"$*¶/
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
% $BSFODJBEFDBQBDJEBEFTQBSBFMEFTFNQFÒPJOEFQFOEJFOUFGVFSBEFMIPTQJUBM
% Falta de confianza en sí mismo
% %FQFOEFODJBEFMIPTQJUBMPFMFRVJQPUFSBQÊVUJDP
% Percepción de indefensión
% Metas y planes inexistentes o poco realistas
% $BSFODJBEFDPOPDJNJFOUP
% Sistema de apoyo inadecuado
% 3FDVSTPTàOBODJFSPTJOTVàDJFOUFT
% Ambiente de vida desorganizado o disfuncional
&MQBDJFOUF
% &YQSFTBSÃQPSWÎBWFSCBMQMBOFTSFBMJTUBTDPODSFUPTFOFMUSBOTDVSTPEFEPTBDJODPEÎBT FOSFMBDJÓODPO
% $VCSJSTVTOFDFTJEBEFTGÎTJDBTFTFODJBMFT WJWJFOEB FNQMFP SFDVSTPTàOBODJFSPT USBOTQPSUBDJÓOZDVJEBEPT
físicos, si es necesario)
% $VCSJSTVTOFDFTJEBEFTFNPDJPOBMFTQPSNFEJPEFSFMBDJPOFTSFMFWBOUFT BDUJWJEBEFTTPDJBMFT VOTJTUFNBEFBQPZP
general, entre otras opciones
% Enfrentar el estrés o los problemas
% Enfrentar otras facetas de la vida específicas del paciente (problemas legales, limitaciones físicas o de salud, otros)
Estabilización
&MQBDJFOUF
% %FNPTUSBSÃMBQPTJCJMJEBEEFDVCSJSTVTOFDFTJEBEFTFTFODJBMFT DBQBDJEBEEFDPOàBSFOTÎNJTNPTJFNQSFRVFTFB
posible)
% *EFOUJàDBSÃQPSNFEJPTWFSCBMFTZFOUSBSÃFODPOUBDUPDPOQFSTPOBTEFMBDPNVOJEBEDBQBDFTEFSFTQPOEFSBOUF
distintas necesidades del paciente
% *EFOUJàDBSÃMPTTFSWJDJPTPMPTSFDVSTPTRVFSFRVFSJSÃEFTQVÊTEFMBMUB
% Expresará su disposición para dar seguimiento a los planes identificados
Comunidad
&MQBDJFOUF
% Participará en los cuidados de seguimiento
% Aplicará planes para mantener su desempeño comunitario
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
En el momento del ingreso, interrogar al paciente acerca
de sus expectativas vinculadas con la hospitalización y los
planes de egreso. Tratar de mantener los planes de egreso
como punto de discusión durante toda la hospitalización
La discusión de los planes para el alta reforzará la idea de que la
hospitalización es temporal y que el egreso constituye el objetivo final
Impulsar al paciente para que identifique sus metas y
expectativas posteriores al egreso
Enfocarse en la vida del paciente fuera del hospital puede ayudarle a
atenuar sus temores ante el alta
Ayudar al individuo a valorar sus necesidades personales,
en cuanto a especificidad y estructura. Si está indicado,
proporcionar asistencia para integrar un horario o algún
otro tipo de estructura para la realización de actividades
(trabajo, estudio, recreación, tiempo a solas, actividades
sociales y relaciones importantes)
El paciente puede sentirse rebasado por la carencia de estructura en el
ambiente del hogar tras la estancia en una institución, que dispone con
mucha frecuencia de una estructura bien definida en la cual la posibilidad de que el paciente elija y tome decisiones es limitada
Recurrir a la representación de papeles y la recreación de
situaciones hipotéticas con el paciente al discutir los
planes de egreso
La orientación anticipada puede resultar efectiva para preparar al
individuo para situaciones futuras. La representación de papeles y las
situaciones hipotéticas permiten a la persona practicar comportamientos nuevos en un ambiente que no es amenazante, y recibir retroalimentación en cuanto a las capacidades nuevas
(continúa en la página 44)
44
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Instruir al paciente sobre su enfermedad, los fármacos
(acción, síntomas de toxicidad y efectos colaterales),
nutrición, ejercicio y condiciones médicas que requieren
cuidados físicos, si es necesario
El paciente necesita información sobre salud para participar de manera
efectiva en su propio cuidado, y lograr la independencia y una salud óptima fuera del hospital
Hablar con el enfermo en cuanto al horario para tomar
fármacos o adoptar otros tratamientos, y las razones por
las cuales requiere tratamiento continuo. Incorporar al
sujeto en las decisiones terapéuticas, en particular las
relativas a los tratamientos tras el egreso
La participación del paciente en las decisiones puede incrementar su
motivación para continuar los tratamientos
Hablar con el paciente en relación con las opciones que
tiene para cubrir sus necesidades personales después del
egreso (p. ej., obtener alimentos, dinero, albergue, ropa,
transportación y un empleo)
El paciente puede requerir orientación o asistencia para hacer estos
planes
*Identificar las capacidades del paciente en relación con la
cobertura de las necesidades previas (p. ej., utilizar un
teléfono y un directorio, disponer de una chequera y las
cuentas del banco, entrar en contacto con otros recursos
comunitarios, hacer arreglos para mantener entrevistas
laborales). Trabajar con el paciente y obtener ayuda de
otras disciplinas en caso de existir indicación, como
rehabilitación vocacional, enseñanza terapéutica y otras
El paciente puede carecer de capacidades para la vida cotidiana,
y requerir desarrollarlas y practicarlas antes del egreso
*Antes del egreso, alentar al sujeto para realizar disposiciones de manera tan independiente como sea posible (p.
ej., encontrar una vivienda, abrir cuentas de banco,
conseguir un empleo). Apoyarlo en estas actividades.
Trabajar con otros miembros del equipo terapéutico para
identificar recursos en caso de que se requiera asistencia
adicional
El paciente dejará el apoyo del hospital y el personal, y necesita ser
independiente tanto como sea posible
Alentar al sujeto a trabajar en las metas identificadas
pero aún no concretadas (p. ej., obtener un diploma de
nivel medio o superior, hacer planes vocacionales,
divorciarse). Apoyarlo para identificar sus metas y el
trabajo iniciado
El paciente dejará el ambiente de apoyo y podría requerir aliento para
continuar trabajando en las metas fuera del hospital
Planeación del alta
45
Diagnóstico de enfermería
Ansiedad
Sentimiento vago y desagradable de molestia o amenaza que se acompaña de una respuesta
autonómica (cuya fuente es a menudo inespecífica o desconocida para el individuo); sentimientos
de aprensión que se derivan de la anticipación de un peligro. Se trata de una señal de riesgo que
alerta sobre un riesgo inminente, y capacita al individuo para tomar medidas con el objetivo de
enfrentar la amenaza.
%"504%&-"7"-03"$*¶/
% Nerviosismo que se verbaliza, aprensión
% Temor a fallar
% $PNQPSUBNJFOUPSFUSBÎEP
% 3FJODJEFODJBEFMPTTÎOUPNBTBMUJFNQPRVFTFBQSPYJNBFMFHSFTP
% Negación a analizar los planes futuros
% Falta de confianza en las aptitudes y capacidades personales
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
&MQBDJFOUF
% %JTDVUJSÃMBDPODMVTJÓOEFMBTSFMBDJPOFTQFSTPOBMQBDJFOUFFOFMUSBOTDVSTPEFEPTPUSFTEÎBT
% 3FDPOPDFSÃQPSNFEJPTWFSCBMFTFMFHSFTPFWFOUVBMFOFMUSBOTDVSTPEFEPTPUSFTEÎBT
% Expresará por vía verbal sus sentimientos en torno de la hospitalización, el alta y los servicios para seguimiento
Estabilización
Comunidad
en el lapso de cuatro a cinco días
&MQBDJFOUF
% Participará de manera activa en la planeación del egreso
% *EFOUJàDBSÃZEFNPTUSBSÃPQDJPOFTBMUFSOBUJWBTQBSBFOGSFOUBSFMFTUSÊTPMPTQSPCMFNBT QFK EFNPTUSBSÃFM
proceso de resolución de problemas, analizará sus sentimientos con el personal en vez de mostrar un
comportamiento hostil)
% Evaluará de manera realista sus habilidades en relación con los planes propuestos para el egreso y la situación
que siga al tratamiento
% $PODMVJSÃMBTSFMBDJPOFTQFSTPOBMQBDJFOUF
&MQBDJFOUF
% 3FTPMWFSÃQSPCMFNBTZUPNBSÃEFDJTJPOFTEFNBOFSBJOEFQFOEJFOUF
% $POUSPMBSÃMBBOTJFEBE FMFTUSÊTPMPTTVDFTPTRVFTFQSFTFOUFOEFNBOFSBFGFDUJWB
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ayudar al paciente a identificar los factores de su vida que
han contribuido a necesitar tratamiento (p. ej., situación
de vida, relaciones, consumo de drogas o alcohol,
mecanismos inadecuados para el ajuste). Analizar cada
factor contribuyente, la forma en que el paciente lo
interpreta, lo que puede modificar, lo que el paciente
puede cambiar con motivación, y las opciones distintas
por medio de las cuales el individuo enfrentará estas
situaciones para prevenir un reingreso
El tratamiento y el trabajo del paciente dentro del hospital deben
integrarse a su vida fuera de él, para que no dejen de ser efectivas.
Puede ser necesario modificar las influencias o las situaciones externas
para favorecer el bienestar del paciente. La orientación anticipada puede
resultar efectiva para ayudar al individuo a prepararse para las situaciones futuras
Orientar siempre las pláticas con el paciente hacia su
egreso
Concentrarse en el egreso reducirá al mínimo la posibilidad de que el
paciente se enfoque sólo en la hospitalización y favorecerá la aceptación
que tenga de los planes para el alta a medida que ésta se aproxima
Apoyar al paciente y darle retroalimentación positiva
cuando se planee el egreso o expresarse en sentido
positivo acerca de él
El apoyo que la enfermera da al progreso activo del paciente en relación
con el egreso y su aceptación puede incrementar la actitud positiva del
individuo al anticipar el alta
(continúa en la página 46)
46
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Impulsar al paciente para prever el egreso como un paso
positivo o un signo de desarrollo, no como un elemento
que lo obliga a dejar el hospital. Tratar de transmitir esto
por medio de la actitud ante el paciente
La persona puede considerar que el egreso es un castigo o un rechazo.
El hecho de que la enfermera transmita una interpretación positiva del
egreso y la independencia del individuo puede ayudarle a concebir el
alta bajo como una luz positiva
Alentar al paciente a expresar los sentimientos que tiene
en torno del egreso hospitalario, incluida la mención de
los problemas que anticipa, sus temores y las opciones
para enfrentar el mundo exterior
El sujeto puede tener miedo de encontrarse fuera de un ambiente
estructurado y de apoyo; puede temer una recaída sintomática, o bien
puede sentirse ansioso en relación con su enfrentamiento respecto de
las personas cercanas, su empleo u otras situaciones
Recomendar al sujeto que exprese sus sentimientos
relativos a la conclusión de las relaciones terapéuticas y la
pérdida por el término de la hospitalización
Dejar la protección, la seguridad y la estructura del ambiente hospitalario representa una pérdida real para el paciente, por la cual puede
esperarse duelo y una respuesta apropiada. Al impulsar al individuo a
elaborar sus sentimientos relacionados con la pérdida la enfermera
favorecerá su aceptación y crecimiento
*Utilizar situaciones formales e informales para las
discusiones. Puede ser útil recurrir a un grupo de egreso,
que incluya a todos los pacientes que se encuentran
próximos al alta
Los grupos permiten a los pacientes proporcionar apoyo para los
sentimientos de los otros en situaciones similares y proveen un
ambiente que no resulta amenazante en el cual es posible explorar
conductas nuevas
Hablar con la persona en relación con los sentimientos
que puede experimentar después del egreso (como
soledad), y la forma en que los enfrentará
La identificación de sentimientos y la exploración de opciones para
enfrentarlos pueden contribuir a atenuar los temores de individuo y
aprender opciones efectivas para adaptarse a ellos
*Proporcionar al individuo un número telefónico y un
nombre (si es posible) para que se comunique en caso de
una crisis o una situación que lo rebase
La información tangible puede ayudar a disminuir los temores del
paciente, y prepararlo para enfrentar las crisis por medio de alternativas
distintas del reingreso
Concluir de manera deliberada la relación con el paciente,
y hablar acerca de ello. Reconocer y enfrentar sus propios
sentimientos en relación con el paciente y su egreso
antes de hablar con él; tratar de no retirar su atención del
paciente o evitarlo, tras saber que será dado de alta
La relación con el individuo es de tipo profesional y debe concluirse en
el momento en que termina la hospitalización. El paciente necesita
desarrollar y mantener una independencia óptima. Sus sentimientos de
malestar o pérdida no deben impedirle ayudar a la persona a reconocer
la conclusión de la relación y trabajarla
*No promover la dependencia del sujeto de los miembros
del personal o el hospital al sugerirle que haga visitas
ocasionales a la unidad, o al proporcionarle direcciones o
números telefónicos de los miembros del personal. Puede
ser necesario establecer la disposición de que los
pacientes no pueden acudir a la unidad con fines sociales
después del egreso
No es deseable o terapéutico que los pacientes se vuelvan amigos de
los miembros del personal o que participen en relaciones sociales con
ellos después del egreso
PLAN
DE
CUIDADOS
3
Conocimiento deficiente
El conocimiento deficiente, o la carencia de información específica, en un paciente, en sus personas
allegadas o en el cuidador es un hallazgo común cuando se valora a los enfermos con problemas
psiquiátricos. Este plan de cuidados se incluyó en la obra para valorar la situación en la cual el
paciente o sus familiares carecen de la información necesaria para recuperar, mantener o mejorar
el estado de salud. Muchas organizaciones de enfermería o de atención para el cuidado de la salud
tienen como obligación la instrucción del paciente y la consideran un elemento básico de los derechos de todos las personas a la atención de la salud.
Una deficiencia específica del conocimiento puede relacionarse con el problema particular del
paciente, el diagnóstico médico o el estado de salud, al igual que con el plan o el régimen terapéutico, el uso seguro de fármacos, las necesidades para el autocuidado, las aptitudes sociales, la resolución de problemas u otras actividades generales de la vida cotidiana, la prevención de problemas
futuros, o los recursos relacionados con cualquiera de las áreas mencionadas. Las deficiencias del
conocimiento pueden relacionarse con una gran diversidad de factores, entre ellos las carencias
cognitivas o falta de capacidades, los aspectos culturales, las limitaciones físicas o los problemas
psiquiátricos, como la negación de la problemática, la falta de motivación o los sentimientos de
avasallamiento.
Las metas de enfermería en torno de la resolución de las deficiencias del conocimiento incluyen
la valoración precisa de las carencias y la capacidad del paciente y sus personas cercanas para aprender y promover la integración de la información, además de desarrollar las capacidades necesarias
(sin limitarse tan sólo a proporcionar la información).
En la sección “Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud mental” de
este libro pueden identificarse técnicas específicas relativas a la valoración, las áreas de contenido y
los métodos para la instrucción del paciente. Al integrar el plan de cuidados individual para un
paciente, la enfermera puede integrar la información incluida aquí en los diagnósticos de enfermería más apropiados para los cuidados del sujeto, puesto que tales intervenciones pueden incluir la
educación de la persona y sus allegados.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESTUDIADO CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
$POPDJNJFOUPEFàDJFOUF FTQFDJàDBS
47
48
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
Diagnóstico de enfermería
Conocimiento deficiente (especificar)
Ausencia o deficiencia de la información cognitiva relacionada con un tema específico.
%"504%&-"7"-03"$*¶/
Nota: los pasos siguientes del proceso enfermería se redactan en función del paciente, pero
pueden ser tan o más apropiados para las personas cercanas al enfermo y sus cuidadores.
%7FSCBMJ[BDJÓOEFMBEFàDJFODJBEFDPOPDJNJFOUPPMBOFDFTJEBEEFBQSFOEJ[BKF
%%FNPTUSBDJÓOJODPSSFDUBPJOBEFDVBEBEFMBTDBQBDJEBEFTQBSBFMBVUPDVJEBEP
%3FUSPBMJNFOUBDJÓOWFSCBMJODPSSFDUBFOSFMBDJÓODPOMBJOGPSNBDJÓOTPCSFFMBVUPDVJEBEP
%$PNQPSUBNJFOUPJOBQSPQJBEPSFTQFDUPEFMBVUPDVJEBEP
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
&MQBDJFOUF
%Mostrará disminución de la negación en el transcurso de 24 a 48 horas
%Mostrará menores problemas que comprometen la capacidad de aprendizaje (como la alteración de los procesos
de pensamiento, las alteraciones sensitivas-perceptuales, etc.) en el transcurso de dos a cuatro días
%Expresará por medios verbales interés en el aprendizaje en el transcurso de dos a cuatro días
%Participará en el aprendizaje acerca de las necesidades para el autocuidado, sobre comportamientos, problemas
o enfermedades, el programa terapéutico o el uso seguro de los fármacos en el transcurso de dos a cuatro días
&MQBDJFOUF
%7FSCBMJ[BSÃJOGPSNBDJÓOQSFDJTBSFMBDJPOBEBDPOMBTOFDFTJEBEFTQBSBFMBVUPDVJEBEP DPNPFMVTPTFHVSPEFMPT
fármacos)
%%FNPTUSBSÃDBQBDJEBEFTBEFDVBEBTSFMBDJPOBEBTDPOMBTOFDFTJEBEFTQBSBFMBVUPDVJEBEP DPNPFMNBOFKP
básico del dinero y las capacidades vocacionales)
%Expresará por vía verbal su conocimiento relativo a los recursos y su aplicación para las necesidades previstas
(como los servicios sociales y los grupos de apoyo)
&MQBDJFOUF
%$VCSJSÃTVTQSPQJBTOFDFTJEBEFTQBSBFMBVUPDVJEBEPEFNBOFSBJOEFQFOEJFOUF
%Utilizará los recursos comunitarios para satisfacer sus propias necesidades
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Valorar el nivel existente de conocimiento del paciente,
concepciones erróneas, capacidad para aprender,
disposición para aprender, requerimientos de conocimiento, grado de ansiedad, y percepciones en cuanto a las
necesidades principales y las prioridades
Para lograr una cobertura efectiva de las necesidades del paciente, el
plan de enseñanza debe basarse en una valoración precisa del defecto
de conocimiento del paciente y su capacidad para aprender. Además, si
el sujeto se encuentra ansioso, su capacidad para aprender se compromete hasta que el grado de ansiedad disminuye. Las intervenciones son
más efectivas si la enfermera se enfoca primero en cubrir las necesidades y las prioridades que percibe el paciente, y luego en avanzar hacia
otros temas de enseñanza necesarios
Aportar información e instruir acerca de las capacidades,
según resulte apropiado, con base en el defecto de
conocimiento específico. En el plan de cuidados personal
redactar un plan formal de enseñanza que contenga
información específica, técnicas, programación y criterios
para valorar los resultados, según sea apropiado, para
cada individuo (véase “Consideraciones clave en los
cuidados de enfermería para la salud mental”)
Las distintas personas pueden tener necesidades, capacidades y
situaciones para el aprendizaje muy diferentes. Tiene tanta importancia
individualizar el plan de enseñanza del paciente como redactar un plan
de cuidados de enfermería específico para cada individuo. Un plan de
enseñanza formal escrito ayuda a asegurar la congruencia entre el
personal de enfermería, así como un método para valorar el avance
(continúa en la página 49)
Conocimiento deficiente
49
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proporcionar información por escrito u otros materiales de
apoyo, según sea apropiado
Los materiales informativos o los productos de muestra respaldan y
refuerzan el aprendizaje, a la vez que permiten recordarlo, en particular
una vez que el paciente egresa
Proveer información en un tono objetivo, carente de
juicios y tranquilizador
La información concerniente a los problemas o las enfermedades
psiquiátricas puede resultar amenazante o tener connotaciones
negativas para el enfermo, en particular en ciertas culturas. El sujeto
puede tener concepciones erróneas o algún juicio, humillación o
vergüenza internalizados, entre otros, en relación con sus comportamientos, experiencias o diagnósticos psiquiátricos. Presentar la
información sin emitir juicios puede tranquilizar a la persona y ayudarle a
aceptar su afección o situación
Aportar información a un ritmo al cual el individuo logre un
aprendizaje efectivo. No tratar de enseñar toda la
información necesaria en un solo momento. Utilizar tantas
sesiones de enseñanza como el paciente requiera, si es
posible
La capacidad de aprendizaje de la persona puede encontrarse comprometida
Solicitar al paciente que exprese de manera verbal o
comprobar que comprende la información o la capacidad.
Inquirir en forma directa si tiene alguna duda; señalar que
formular preguntas o solicitar una aclaración resulta
importante como parte del proceso de aprendizaje.
Permitir que el individuo tenga tiempo suficiente para
formular y presentar preguntas
El paciente puede sentirse extraño o intimidado en una situación de
aprendizaje, y puede indicar que comprende el tema (p. ej., al asentir o
responder “sí” cuando se le pregunta si entendió) cuando en realidad
no lo entiende o no aprendió la información o la capacidad. Para
comprobar el aprendizaje se requiere la verbalización o la demostración
activa de éste
Ofrecer al paciente retroalimentación positiva cuando
formule preguntas, verbalice la información, demuestre
habilidades, y participe en otros sentidos en el proceso
enseñanza y el aprendizaje
El reconocimiento y el respaldo positivo fortalecen los esfuerzos del
paciente y le impulsan a una mayor participación
Registrar el proceso de instrucción, la respuesta del
paciente a ésta, y los indicios que revelen que el individuo
comprende, ya sean verbales o demostrados
Es importante registrar la instrucción y el aprendizaje tanto para una
implementación exitosa del plan de enseñanza como para proteger a la
enfermera de reclamos posteriores, por ejemplo quejas acerca del
incumplimiento de la instrucción y el aprendizaje
Repetir la valoración del aprendizaje y la comprensión del
individuo en otro momento (es decir, después del periodo
de instrucción) antes del egreso del paciente
La repetición de la valoración del aprendizaje es esencial para asegurar
que el individuo retenga la información
De ser posible, permitir y alentar al paciente para que
asuma una responsabilidad creciente en la realización de
sus actividades de autocuidado antes del egreso
El aprendizaje resulta más efectivo cuando la persona practica en
realidad e integra la información y las aptitudes nuevas. Alentar al
paciente a integrar y demostrar la información y las capacidades nuevas
dentro de un ambiente protegido le permiten formular preguntas,
aclarar su comprensión, y ganar confianza en cuanto a sus capacidades
para el autocuidado
PLAN
DE
CUIDADOS
4
Falta de apego terapéutico
La falta de apego, o la incapacidad para seguir de manera precisa un régimen terapéutico, es un
fenómeno común en el proceso de atención de la salud. En este plan de cuidados se presentan dos
formas para hacer frente al comportamiento de falta de cumplimiento. La primera, que se basa en
FMEJBHOÓTUJDPEFFOGFSNFSÎBi'BMUBEFBQFHPUFSBQÊVUJDPu TFEJTFÒÓQBSBVUJMJ[BSTFDPOQBDJFOUFT
que se rehúsan a cumplir o toman la decisión específica de declinarlo. La segunda recurre al diagOÓTUJDPEFFOGFSNFSÎBi"VUPDVJEBEPJOFàDB[EFMBTBMVEu QBSBMPTQBDJFOUFTRVFTPOJODBQBDFTEF
dar seguimiento a un régimen terapéutico.
En un principio es posible que ni la enfermera ni el paciente conozcan las razones que explican
la falta de apego. Resulta esencial explorar los factores que subyacen a la conducta de falta de cumplimiento y determinar si el paciente es incapaz de dar seguimiento a su régimen terapéutico o no
lo desea, y asistirlo para introducir cambios positivos. Los factores relacionados con la falta de
apego terapéutico incluyen los siguientes (Kneisl y Trigoboff, 2009):
Factores psicológicos, incluidos falta de conocimiento, actitudes, valores y creencias del paciente,
negación de la enfermedad u otros mecanismos de defensa, tipo de personalidad y niveles de
ansiedad
Factores ambientales y sociales, como falta de sistema de apoyo, recursos financieros, transportación y vivienda, y otros programas que pueden soslayar las necesidades de la salud
$BSBDUFSÎTUJDBTEFMSÊHJNFO QPSFKFNQMPGBMUBEFCFOFàDJPQFSDJCJEPQPSFMQBDJFOUF EFNBOEBEF
cambios excesivos en el individuo, régimen demasiado difícil o complejo, efectos colaterales
problemáticos, generación de aislamiento o estigmatización social
$BSBDUFSÎTUJDBTEFMBSFMBDJÓOFOGFSNFSBQBDJFOUF PDPOPUSPTNJFNCSPTEFMQFSTPOBMEFMBBUFODJÓO
de la salud), como en el caso de una comunicación deficiente en la que el enfermo percibe
frialdad, falta de interés o autoritarismo en la enfermera, cuando el sujeto se siente desalentado
o tratado como un objeto, o cuando el paciente y la enfermera luchan por el control
Se calcula que hasta 50% de todos los pacientes carece de capacidad para dar seguimiento a su
régimen prescrito en forma apropiada. Estos individuos muchas veces pueden señalar que entienden el régimen terapéutico, pero su conducta (falta de apego) revela un problema. En las personas
con problemas de salud mental, la falta de apego relativa a los fármacos prescritos es un problema
relevante que muchas veces conduce al reingreso. La falta de cumplimiento del régimen farmacológico puede tener manifestaciones diversas, entre otras el rechazo completo al uso de los fármacos, la ingestión de dosis mayores o menores que las prescritas, la administración errática o
esporádica del fármaco, o el uso de compuestos prescritos a otras personas.
Trabajar con un paciente que carece de apego puede resultar frustrante. La enfermera puede
sentirse enojada o impaciente cuando el individuo no sigue el régimen prescrito, lo que puede dañar la relación terapéutica. Es importante que la enfermera reconozca y enfrente sus propios sentimientos relativos a la conducta de falta de observancia del paciente para tener un papel efectivo en
la relación enfermera-paciente, y ayudar a la persona a conseguir la meta de alcanzar la efectividad
máxima del régimen terapéutico.
Si el paciente se encuentra dispuesto a seguir su régimen terapéutico, pero no puede hacerlo, es
importante valorar las causas de su incapacidad para cuidar de manera apropiada de sí mismo. Estos factores pueden incluir la falta de conocimiento, la complejidad del régimen terapéutico, los
efectos desagradables de los fármacos, los problemas con los recursos financieros o de otros tipos,
las relaciones con las personas allegadas, la situación de vida y otras. Al utilizar esta información la
enfermera puede colaborar con el equipo interdisciplinario para introducir cambios al régimen e
identificar opciones para tener efecto sobre otros aspectos de la situación del enfermo, con el objetivo de favorecer su capacidad para proveerse el autocuidado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Falta de apego terapéutico
Autocuidado ineficaz de la salud
50
Falta de apego terapéutico
51
Diagnóstico de enfermería
Falta de apego terapéutico
%"504%&-"7"-03"$*¶/
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
$PNQPSUBNJFOUPEFVOQBDJFOUF DVJEBEPSPBNCPT RVFOPDPJODJEFDPOFMQMBOUFSBQÊVUJDPPEF
promoción de la salud acordado entre el primero (con o sin su familia o la comunidad) y el profesional de atención de la salud. En presencia de un plan acordado, sea de promoción de la salud o
sea terapéutico, el comportamiento de una persona o su cuidador se caracteriza por la falta de
apego total o parcial, y puede determinar un resultado clínico negativo o incompleto.
%Pruebas objetivas que revelan falta de apego, como concentraciones bajas en sangre del
neuroléptico
%Afirmaciones del paciente o personas cercanas que describen la conducta de falta de
cumplimiento
%Exacerbación de los síntomas
%Aparición de efectos colaterales o complicaciones
%*OBTJTUFODJBBMBTDJUBTQSPHSBNBEBT
%*ODBQBDJEBEQBSBEBSTFHVJNJFOUPBMBTDJUBTEFSFGFSFODJB
&MQBDJFOUF
%3FDPOPDFSÃMBSFMBDJÓOFOUSFMBGBMUBEFBQFHPZMBTDPOTFDVFODJBTJOEFTFBCMFT QFK JODSFNFOUPEFMPT
síntomas y hospitalización) en el transcurso de 24 a 48 horas
%Expresará sus sentimientos acerca del régimen terapéutico en el transcurso de dos a tres días
%*EFOUJàDBSÃMBTCBSSFSBTRVFPCTUBDVMJ[BOFMBQFHPFOFMUSBOTDVSTPEFEPTBDVBUSPEÎBT
&MQBDJFOUF
%Expresará por vía verbal su aceptación de la enfermedad
%*EFOUJàDBSÃMPTSJFTHPTEFMBGBMUBEFBQFHP QFK FYBDFSCBDJÓOTJOUPNÃUJDBRVFTFSFMBDJPOBDPOMBGBMUBEF
administración del fármaco)
%Negociará cambios aceptables del régimen terapéutico que esté dispuesto a cumplir (p. ej., cambio del fármaco
para aliviar los efectos colaterales desagradables)
&MQBDJFOUF
%Mostrará cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas de manera independiente
%Notificará al proveedor de atención la necesidad de modificar las recomendaciones terapéuticas
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar en forma estrecha al paciente para
asegurarse de que deglute los fármacos. Permanecer con el individuo tiempo suficiente para
confirmar la deglución del fármaco
El paciente debe tomar los fármacos debido a que se halla bajo evaluación en
relación con la eficacia de éstos, sus efectos colaterales o cualquier problema
vinculado con ellos
Explicar al enfermo con honestidad y en forma
directa la necesidad que tiene de recibir los
fármacos. Dar al sujeto explicaciones completas
(p. ej., “Éste es un antidepresivo que controlará su
estado de ánimo, de manera que usted sienta
menos deseos de suicidarse”)
Las explicaciones honestas y completas promueven la confianza. El paciente
puede tener más probabilidad de cumplir si siente que cuenta con información
completa
Ayudar al paciente a establecer una conexión
entre la falta de apego y la exacerbación de los
síntomas
Es posible que la persona no haya establecido esta conexión en forma previa. El
enfermo tiene más probabilidad de cumplir el régimen si puede identificar los
beneficios que confiere el cumplimiento
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos en
cuanto a padecer una enfermedad crónica y la
necesidad persistente de usar fármacos
La persona puede dudar en torno de la expresión de sentimientos, en particular
los negativos, sin el permiso explícito de la enfermera. Analizar los sentimientos
relacionados con la enfermedad crónica y la necesidad persistente de utilizar
fármacos puede constituir un paso inicial para lograr que el individuo acepte su
condición de salud. El enfermo puede comenzar a considerar el uso crónico de
fármacos como una opción positiva para mantenerse más saludable, no tanto
como una indicación negativa de la existencia de una enfermedad
(continúa en la página 52)
52
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
*.1-&.&/5"$*¶/ DPOUJOVBDJÓO
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el paciente expresa sentimientos de estigmatización (p. ej., ser observado por sus amigos y
colaboradores mientras toma los fármacos),
asistirlo para programar la dosificación de los
fármacos de tal forma que pueda tomarlos sin ser
observado
La toma de fármacos en forma regular en presencia de otros puede inducir
preguntas indeseables acerca de la enfermedad del paciente, la necesidad que
tiene de los compuestos y otros temas
Si el paciente dejó de tomar la medicación cuando
se “sintió mejor”, analizar el papel que tiene el
fármaco para mantenerlo libre de síntomas
Muchas personas piensan que los fármacos se utilizan sólo en presencia de
enfermedad y no en ausencia de ella o luego de sentirse mejor. Un individuo
que recibe tratamiento de largo plazo o de mantenimiento requiere una
perspectiva distinta para mantener el cumplimiento
Si el paciente no cumple su régimen debido a que
se siente “dependiente” del fármaco, proporcionar asistencia para desarrollar un sentido de
control respecto del régimen farmacológico. Esto
puede incluir la autoadministración supervisada
del fármaco, la selección de horarios convenientes
y aceptables para la toma del compuesto, o el
establecimiento de límites relativos a cuestiones
esenciales y permitir el control de las que no son
esenciales (p. ej., “Usted puede tomar su
medicamento antes o después del desayuno,
pero debe ingerirlo antes de las 10 de la mañana”)
Permitir al paciente hacer elecciones o tomar decisiones en torno de ciertos
aspectos del régimen terapéutico favorece el sentido de control personal, de
forma tal que se limitan sus sentimientos de impotencia y dependencia
Si la persona experimenta efectos colaterales
molestos, alentarlo a notificarlos en vez de dejar
de tomar por completo la medicación
Un cambio negociado de la dosificación o el fármaco puede aliviar los efectos
colaterales y eliminar la falta de apego
Si el paciente aún declina cumplir con el tratamiento, alentarlo a informar su decisión con
detalle. Mantener la conducta de aproximación
directa y carente de juicios contra el paciente
cuando se analiza esta decisión Proporcionar
retroalimentación positiva por informar la situación
con honestidad
Si el paciente percibe una recompensa mayor por ser honesto, que por mostrar
un estricto cumplimiento, tiene más probabilidad de referir los cambios de
manera detallada. Resulta esencial contar con información precisa antes de
tomar decisiones relacionadas con la modificación de los fármacos o su
dosificación; por ende, es necesario saber si el enfermo toma el compuesto. Si
el individuo se rehúsa a cumplir el régimen y experimenta de manera subsecuente una recaída sintomática o una hospitalización, la enfermera puede
utilizar entonces estos datos para sostener discusiones acerca del apego
*Enseñar al paciente y a su familia o las personas
cercanas información sobre la enfermedad que
padece, el plan terapéutico, los fármacos y otros
temas
El paciente y sus allegados pueden tener información incompleta o imprecisa
que contribuya a la falta de cumplimiento terapéutico
Diagnóstico de enfermería
Autocuidado ineficaz de la salud
%"504%&-"7"-03"$*¶/
Patrón de regulación e integración a la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el control de
una enfermedad y sus complicaciones, que resulta insatisfactorio para cubrir metas de salud
específicas
%Expresión verbal del deseo de cumplir con el régimen terapéutico
%Pruebas objetivas que revelan un manejo ineficaz del régimen, por ejemplo concentraciones en
sangre del neuroléptico fuera del intervalo terapéutico
Falta de apego terapéutico
53
%Exacerbación sintomática
%Aparición de efectos colaterales, efectos tóxicos o complicaciones
%%JàDVMUBEQBSBJOUFHSBSFMSÊHJNFOUFSBQÊVUJDPBMBWJEBDPUJEJBOB
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
&MQBDJFOUF
%Aprenderá las capacidades necesarias para un control efectivo del régimen (como ingerir los fármacos según se
prescriba) en el transcurso de 48 horas
%*OEJDBSÃQPSWÎBWFSCBMDPOPDJNJFOUPTPCSFMBFOGFSNFEBEZFMSÊHJNFOUFSBQÊVUJDPFOFMUSBOTDVSTPEFUSFTB
cuatro días
%*EFOUJàDBSÃMBTCBSSFSBTQBSBFMDVNQMJNJFOUPZMPHSBSVONBOFKPFGFDUJWPEFMSÊHJNFOFOFMUSBOTDVSTPEFUSFTB
cuatro días
%*EFOUJàDBSÃMPTSFDVSTPTOFDFTBSJPTQBSBBTFHVSBSVONBOFKPFGFDUJWPEFMSÊHJNFOFOFMUSBOTDVSTPEFDVBUSPB
cinco días
&MQBDJFOUF
%%FNPTUSBSÃMBTDBQBDJEBEFTPFMDPOPDJNJFOUPSFRVFSJEPTQBSBBTFHVSBSVODPOUSPMFGFDUJWPEFMSÊHJNFO
%$PODFSUBSÃMBPCUFODJÓOEFMPTTFSWJDJPTPMPTSFDVSTPTOFDFTBSJPTFOMBDPNVOJEBE
&MQBDJFOUF
%%BSÃTFHVJNJFOUPBMPTQMBOFTQBSBFMFHSFTP JODMVJEBTMBFWBMVBDJÓOEFMBQFHPZMBFGFDUJWJEBEEFMSÊHJNFO
terapéutico
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Instruir al paciente y su familia o las personas allegadas
acerca de la enfermedad del individuo y el régimen
terapéutico
El paciente y sus personas cercanas pueden contar con información
incompleta o imprecisa en torno a la enfermedad o el régimen terapéutico
Explorar las causas del manejo ineficaz del régimen con el
paciente. Por ejemplo, ¿puede el paciente llevar a cabo las
actividades necesarias para cumplir con el régimen?
¿Puede el paciente pagar el fármaco? ¿Olvida tomar los
compuestos? ¿Olvida que ya tomó el fármaco y repite las
dosis? ¿Puede el individuo encontrar transporte para
acudir a las citas para surtir su receta u obtener prescripciones nuevas?
Identificar las barreras para un manejo efectivo permitirá determinar las
intervenciones requeridas
Si el paciente no cuenta con capacidades apropiadas,
enseñarle las que requiera para un control efectivo.
Detallar las capacidades de forma gradual y proceder a un
ritmo al cual el paciente se sienta cómodo. Proporcionar al
paciente retroalimentación positiva por sus esfuerzos y
avances
El paciente debe conocer las habilidades necesarias antes de tornarse
independiente para llevarlas a cabo y mantener el apego terapéutico. La
retroalimentación positiva favorece la confianza, y con ello aumentan las
posibilidades de éxito
No limitar a una sola sesión el proceso de instrucción y
evaluación de las capacidades para que el sujeto las
domine. Evaluar el paciente en varias ocasiones, si es
necesario, para determinar su confianza y dominio de la
capacidad (véase Plan de cuidados 3: Conocimiento
deficiente)
El individuo puede ser capaz de realizar la destreza de manera apropiada
en una ocasión si ésta acaba de mostrarse. Eso no implica que el
paciente sepa todo lo necesario para actuar en casa
*Si el paciente no puede comprar los fármacos, referirlo a
los servicios sociales o analizar con el médico el uso de
fármacos alternativos y menos costosos
El paciente puede requerir asistencia financiera, si se trata de la única
barrera para el apego. Puede estar disponible algún fármaco menos
costoso que satisfaga las necesidades terapéuticas del individuo
Si el paciente no puede recordar la toma de los fármacos,
u olvida que ya los ingirió y repite las dosis, establecer un
sistema concreto que elimine este tipo de problema. Por
ejemplo, ayudar al individuo a integrar un horario en el que
pueda tachar las dosis a medida que las toma, o utilizar
una caja dispensadora con compartimientos independientes para cada dosis, que el paciente pueda llenar en la
farmacia
Un sistema concreto para tomar el fármaco elimina los problemas del
individuo derivados de tener que recordar la dosificación y el horario
(continúa en la página 54)
54
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Si el paciente recibe un fármaco que se encuentra
disponible en una formulación intramuscular de acción
prolongada, como la flufenazina o el haloperidol, analizar
con el individuo y su médico la posibilidad de utilizarlo.
Muchos pacientes prefieren recibir inyecciones una vez cada dos a
cuatro semanas que utilizar fármacos orales una vez al día o con más
frecuencia
*Si el paciente tiene dificultad para encontrar transporte
para acudir a las citas o a la farmacia para obtener recetas
nuevas o surtir el fármaco, ayudarlo a identificar recursos
en este sentido. Si se dispone de transporte público,
enseñar al sujeto rutas específicas, y de igual forma los
procedimientos necesarios para acceder al transporte
público (p. ej., si es necesario transbordar). Si el individuo
olvida las citas, hacer los arreglos para que alguna
persona de la clínica del individuo lo llame para
recordárselas
Una vez que se identifica una barrera específica, es posible hacer
planes para eliminarla, lo que posibilita el apego terapéutico. El paciente
puede ser capaz de solicitar el surtido de sus recetas por vía telefónica
o en línea, y recibir los fármacos por correo, y también utilizar un
servicio de alerta de este tipo de proveedores
Si el paciente tiene problemas relacionados con la falta de
apego que no guardan relación con el fármaco, como la
prescripción de una dieta o una dieta restringida, recurrir a
las intervenciones descritas antes para resolver esa
problemática
La exploración de las causas de la falta de apego, la instrucción y la
validación de las capacidades necesarias, así como los arreglos que
permitan acceder a los recursos necesarios, son medidas efectivas para
hacer frente a muchos tipos de conductas de falta de cumplimiento
PLAN
DE
CUIDADOS
5
Apoyo al cuidador
En el pasado, muchos enfermos con afecciones debilitantes o enfermedades neurológicas o psiquiátricas terminales se internaban en instituciones, en particular en las fases tardías de la enfermedad, muchas veces debido a la presentación de comportamientos inapropiados y ante su incapacidad
para cuidarse por sí mismos. En la actualidad, un número cada vez mayor de estos individuos recibe atención en el hogar. Esta tendencia hacia el cuidado en casa a cargo de los miembros de la familia se vincula con los elevados costos de la atención institucional, la falta de satisfacción con los
espacios de atención a largo plazo, y el rechazo de los pacientes en las instituciones por efecto de
la naturaleza de la propia enfermedad o las conductas que se derivan de ella. Además, muchos sujetos y sus familias desean mantenerse en cercanía y evitar así el aislamiento que puede presentarse cuando un paciente ingresa a un medio institucional. En virtud de su creciente papel en el
cuidado de la salud, los cuidadores que pertenecen a la familia requieren atención especial y apoyo
de las enfermeras. Este plan de cuidados se diseñó para incluir al cuidador como miembro del
equipo e identificar las necesidades especiales que tiene al desempeñar la función dual, en la cual
provee y requiere atención.
El efecto que tiene la necesidad de cuidar a un paciente sobre la unidad familiar es profundo y
ha dado origen al concepto de síndrome del cuidador. Los cuidadores que pertenecen a la familia
necesitan una relación permanente con un profesional de la salud conocedor, que se ubique en la
comunidad y pueda aportarles información, apoyo y asistencia (Videbeck, 2011). El apoyo adecuado en estas áreas favorece el bienestar del cuidador e incrementa el máximo la calidad de vida del
paciente.
El aumento del número de incidentes informados de abuso en ancianos o abuso en adultos dependientes (abuso emocional o físico en un adulto que depende de otros para su atención, por
cuestiones financieras, físicas o de salud mental) es una causa notoria de inquietud. El conocimiento inadecuado, los recursos financieros escasos y el entrenamiento o el apoyo inadecuado a los
cuidadores son algunos de los factores que al parecer influyen sobre esta tendencia alarmante.
Si se considera la atención en casa tras una hospitalización, el cuidador debe participar en el
tratamiento hospitalario del enfermo: esto le permite obtener experiencia para la provisión de cuidados en un ambiente con apoyo y hace posible que la enfermera valore las capacidades y los comportamientos del cuidador. El cuidador puede mostrar signos de desgaste emocional, como frustración,
resentimiento, apatía y falta de atención a sus propias necesidades. En una situación de cuidado a
largo plazo en el hogar, un cuidador frustrado puede decir: “Nadie me pregunta cómo estoy yo. Él
(el paciente) es el centro de atención – y, ¿qué hay de mí y mis necesidades?”. Las metas primordiales de enfermería en el trabajo con los cuidadores incluyen la provisión de información, el apoyo
emocional y las referencias para recibir apoyo continuo en la comunidad.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Tensión generada por el papel de cuidador
Aislamiento social
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
%FTFNQFÒPEFGVODJPOFTJOFàDB[
*OUFSSVQDJÓOEFMPTQSPDFTPTGBNJMJBSFT
*OTPNOJP
Actividades de asueto deficientes
3JFTHPEFTVJDJEJP
3JFTHPEFWJPMFODJBEJSJHJEBDPOUSBPUSPT
$POPDJNJFOUPEFàDJFOUF
55
56
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
Diagnóstico de enfermería
Tensión generada por el papel de cuidador
%JàDVMUBEFTRVFQSFTFOUBVONJFNCSPEFMBGBNJMJBPVOBQFSTPOBDFSDBOBQBSBEFTFNQFÒBSFM
papel de cuidador
%"504%&-"7"-03"$*¶/
% $BNCJPEFMQBQFMPMBSFTQPOTBCJMJEBE
% $BSFODJBEFDPOPDJNJFOUPPDBQBDJEBEFTOFDFTBSJPTQBSBMBQSPWJTJÓOEFMPTDVJEBEPTBM
paciente
% Apatía intermitente hacia el enfermo
% Ambivalencia (sentimientos de resentimiento y culpa, a la vez que preocupación e interés) hacia
el paciente
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
% Falta de atención a las necesidades personales
% Fatiga
% $POáJDUPFOUSFFMQBQFMEFMDVJEBEPSZPUSBTGVODJPOFT QPSFKFNQMPFMEFDÓOZVHFPQSPHFOJUPS
El cuidador
%Participará en los cuidados del paciente en el transcurso de dos a cuatro días
%Expresará por vía verbal su conocimiento sobre el plan terapéutico del paciente en el transcurso de dos a
cuatro días
%Aprenderá las capacidades interactivas y psicomotoras necesarias para cuidar al paciente (p. ej., identificar las
Estabilización
Comunidad
necesidades del enfermo, establecer límites, alimentar a la persona) en el transcurso de cuatro a cinco días
El cuidador
%*EFOUJàDBSÃSFDVSTPTDPNVOJUBSJPTZEFJOTUJUVDJPOFTQBSBSFDJCJSBTJTUFODJB TJFTUÃJOEJDBEP
%Expresará por vía verbal su conocimiento de la enfermedad del paciente, sus requerimientos de atención, el uso
seguro de fármacos y otros aspectos
El cuidador
%%FNPTUSBSÃFMEFTFNQFÒPJOEFQFOEJFOUFEFMBTDBQBDJEBEFTQTJDPNPUPSBTSFRVFSJEBT
%%BSÃTFHVJNJFOUPBMPTQMBOFTEFBQPZPEFTQVÊTEFMFHSFTP
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Instruir al cuidador y otros miembros de la familia o
personas cercanas acerca de la enfermedad del paciente,
su tratamiento y fármacos. Analizar un plan de cuidados
para atención en casa que defina con claridad las
responsabilidades del paciente y las del cuidador
La provisión de información específica al cuidador o los cuidadores
ayudará a aclarar las expectativas del paciente, los cuidadores y otras
personas
*Permitir al cuidador observar su desempeño al tiempo
que se trabaja con el paciente durante las comidas y al
realizar otras actividades de la vida cotidiana. Explicar al
cuidador la lógica que apoya cada tipo y forma de
asistencia practicada con el paciente
El cuidador puede aprender técnicas al observar a la enfermera y
practicarlas bajo supervisión. La comprensión de la lógica que sustenta
a las técnicas de cuidados puede favorecer el éxito que tenga el
cuidador para la provisión de una atención efectiva
*Incrementar en forma gradual la responsabilidad del
cuidador durante las comidas y al realizar otras actividades
de la vida cotidiana, hasta que se encuentre listo para
desempeñar el papel principal en cada área
Asumir en forma gradual la responsabilidad permitirá al cuidador
sentirse menos abrumado y avanzar a su propio paso, lo que favorecerá
el éxito
*Ayudar al cuidador a identificar los riesgos potenciales en
el hogar
La situación en el hogar debe ser segura para el paciente, desde la
perspectiva física
*Si el paciente requiere supervisión constante en el
hogar, ayudar al cuidador a planear la realización de
obligaciones, tareas y actividades de recreación cotidianas
cuando alguien más se encuentre disponible para
permanecer con el paciente
El cuidador debe ser capaz de controlar el hogar y llevar a cabo las
tareas necesarias. De igual forma, necesita periodos para descansar del
trabajo constante con el paciente
(continúa en la página 57)
Apoyo al cuidador
57
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Analizar las necesidades de seguridad del paciente con el
cuidador. De ser posible, programar la visita de una
enfermera domiciliaria para valorar el ambiente en el hogar
y hacer recomendaciones. Alentar al cuidador a mantenerse alerta en cuanto a las consideraciones de seguridad, al
tiempo que se modifica la condición del enfermo
La seguridad del paciente y de otros es una prioridad. El ambiente en la
casa puede requerir modificaciones para lograr su seguridad, y el
cuidador puede necesitar aprender a reconocer la necesidad de
cambios adicionales o ubicar al paciente fuera de la casa
*Recomendar al cuidador que evite los cambios innecesarios en el ambiente inmediato del enfermo. Impulsar al
desarrollo de una rutina para cubrir las actividades del
paciente en el hogar. (Esta rutina no tiene que ser en
extremo rígida, pero debe contar con cierta estructura.)
Las actividades familiares ayudan al enfermo a mantener su orientación
en relación con la realidad, lo que también ayuda al cuidador. Sin
embargo, el cuidador necesita sentir que es aceptable cierto grado de
flexibilidad, de tal manera que no se sienta como un esclavo del
paciente o su rutina
*Favorecer la estructura en relación con los cuidados, la
higiene, el sueño y la actividad. Advertir al cuidador que
no permita al paciente dormir cada vez que lo desee, por
ejemplo durante el día
Una rutina regular establecida también permite al cuidador cubrir su
propia necesidad de sueño durante la noche, lo que es importante para
su salud
*Interrogar al cuidador acerca de las rutinas del sueño previas del paciente, y recomendar apegarse a ellas
Es posible que el individuo no sea capaz de aportar esta información. La
repetición de los hábitos previos favorecerá el apego exitoso
*Ayudar al cuidador a planear las visitas en el hogar (no
demasiados visitantes por día, de preferencia una o dos
personas a la vez, otras medidas)
El paciente se sentirá menos confundido y será más capaz de disfrutar
a los visitantes si no se encuentra demasiado fatigado por atender a
muchas personas al mismo tiempo. La estimulación excesiva puede
incrementar su confusión o los comportamientos explícitos
*Recordarle al cuidador que la memoria del paciente
puede ser muy pobre y que ello está fuera del control del
individuo
El reconocimiento de la disfunción de la memoria del enfermo puede
ayudar al cuidador a evitar la frustración que genera dar explicaciones
repetidas, y no esperar que el enfermo haga un mayor esfuerzo para
recordar
*Recordarle el cuidador que el paciente no es un niño. En
realidad, puede esperarse que un niño aprenda a proveerse cuidados personales de manera independiente: es
posible que el paciente no sea capaz de hacerlo
Cuando se identifican conductas infantiles (como la incapacidad para
vestirse solo), es fácil comenzar a tratar al paciente como si se tratara
de un niño. Esto debe evitarse, con el objetivo de conservar la dignidad
del individuo
*Alentar al cuidador a analizar cualquier sentimiento que
pueda tener acerca de cubrir las necesidades personales
del enfermo
El cuidador puede sentir repulsión o desagrado ante la idea de que un
progenitor o un miembro adulto de la familia necesiten ayuda para
bañarse, vestirse y realizar otras actividades
*Alentar al cuidador a analizar sus sentimientos relativos a
la inversión de papeles. (“Mi madre solía ayudarme a
vestirme cuando era un niño, y ahora yo estoy ayudándole
a que se vista”.)
Puede ser difícil para el cuidador ver a un progenitor, cónyuge o pareja
(de quien el cuidador solía depender) volverse dependiente de él
*Asistir al cuidador para identificar los recursos de apoyo
en la comunidad y en la red electrónica
Los recursos pueden aportar apoyo tangible (p. ej., cuidados de
respaldo, alimentos, transportación), así como apoyo emocional e
información (p. ej., páginas electrónicas de cuidadores)
Diagnóstico de enfermería
Aislamiento social
Soledad que experimenta el individuo y que se percibe como impuesta por otros, y como una
condición negativa o amenazante
%"504%&-"7"-03"$*¶/
% %FTJOUFSÊTFOMPTQBTBUJFNQPTZPUSBTBDUJWJEBEFTQMBDFOUFSBT
% 3FOVFODJBBEFKBSBMQBDJFOUFCBKPFMDVJEBEPEFPUSBQFSTPOB
% Sensación de impotencia
% Sensación de frustración
58
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
%Falta de apoyo de otras personas
%*ODBQBDJEBEQBSBVUJMJ[BSMPTSFDVSTPTEJTQPOJCMFT
%$BQBDJEBEFTEFBEBQUBDJÓOJOBEFDVBEBTPJOFàDBDFT
3&46-5"%04&41&3"%04
Inmediatos
El cuidador
%3FDPOPDFSÃTVTQSPQJBTOFDFTJEBEFTEFTBMVE QFK BDUJWJEBEGÎTJDB OFDFTJEBEFTTPDJBMFT SFQPTP TVFÒP FOFM
transcurso de 24 a 48 h, o tras una a tres interacciones con el personal de enfermería
%Expresará por medios verbales planes para cubrir sus propias necesidades de manera independiente a la situación
Estabilización
Comunidad
de cuidado del paciente en el transcurso de tres a cuatro días, o luego de tres a cuatro interacciones con el personal
de enfermería
%Expresará sus sentimientos vinculados con la falta de cobertura de sus necesidades en el transcurso de tres a
cuatro días, o después de tres a cuatro interacciones con el personal de enfermería
El cuidador
%*NQMFNFOUBSÃQMBOFTQBSBVUJMJ[BSMPTSFDVSTPTRVFQFSNJUBOGBDJMJUBSMPTDVJEBEPTEFMQBDJFOUF QFK FOUSBSFO
contacto con las agencias identificadas para solicitar servicios)
%$POUSPMBSÃTVTQSPQJPTTFOUJNJFOUPTSFMBUJWPTBMDPNQPSUBNJFOUPEFMQBDJFOUF
El cuidador
%*NQMFNFOUBSÃQMBOFTQBSBDVCSJSTVTQSPQJBTOFDFTJEBEFTEFNBOFSBJOEFQFOEJFOUFBMBTJUVBDJÓOEFDVJEBEPSEFM
paciente
%3FDVSSJSÃBGPSNBTEFBEBQUBDJÓOQBSBFOGSFOUBSMBUFOTJÓO TJODPOTVNJSBMDPIPMPESPHBT QFK QBSUJDJQBSFOVO
grupo de apoyo, expresar sentimientos a un amigo o miembro de la familia que le dé apoyo, incrementar su
actividad física)
*.1-&.&/5"$*¶/
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Recomendarle al cuidador que continúe cualquier
actividad en la que el paciente pueda participar y se sienta
exitoso, y que ambos disfruten
Las actividades agradables entre el paciente y el cuidador pueden
favorecer su relación. No todas las interacciones entre el paciente y el
cuidador deben centrarse en los cuidados y la dependencia física o
emocional
*Recordarle al cuidador que las conductas inapropiadas,
como desnudarse de manera desinhibida, y los actos
obscenos, no están bajo el control consciente del
paciente; forman parte de la enfermedad
Debido a la frustración, el cuidador puede enojarse con el paciente
como consecuencia de su conducta. Es importante que el cuidador
distinga al paciente de su conducta, y enfrente los comportamientos sin
castigar al primero. El cuidador puede revelar entonces su sentimiento
de ira a otras personas y no enojarse con el paciente
*Impulsar al cuidador a analizar sus sentimientos de
vergüenza vinculados con la conducta social inapropiada
del paciente
El cuidador puede recurrir a la enfermera como desahogo: tal vez no sea
capaz de compartir esos sentimientos con el paciente u otros miembros
de la familia
*Simular los papeles con el cuidador, para ayudarle a dar
una explicación corta a los visitantes u otras personas en
relación con el comportamiento del paciente
Si el cuidador practica lo que debe decir y la forma en que debe
preparar a otros individuos en relación con el comportamiento del
paciente, puede aliviar en cierto grado el choque o la incomodidad que
experimenta cuando el enfermo muestra una conducta de ese tipo. El
cuidador tiene menos probabilidad de sentirse aislado si se minimizan
sus sentimientos de culpa o vergüenza
*Recomendarle al paciente planear periodos regulares
para mantenerse fuera del hogar y cubrir sus propias
necesidades. El cuidador no debe esperar hasta que el
paciente se encuentra mejor o hasta que “ya no aguante
más”
El cuidador necesita pasar algún tiempo alejado del paciente con
regularidad. Es posible que se presente desgaste con rapidez si el
cuidador no descansa
Recomendarle al cuidador participar en actividades físicas
con regularidad, fuera o dentro del hogar
La actividad física favorecerá la salud y el bienestar del cuidador. Es
posible utilizar equipo de ejercitación simple en el hogar o recursos
videograbados (p. ej., programas de ejercitación interactivos) cuando el
cuidador no puede dejar al paciente. Cuando sea posible, caminar con
un vecino o amigo permite tanto la actividad física como el contacto
social
(continúa en la página 59)
Apoyo al cuidador
*.1-&.&/5"$*¶/ (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Enseñar al cuidador los principios y las técnicas para el
control del estrés
El cuidador puede desconocer las técnicas para el control efectivo del
estrés. El manejo del estrés favorece el bienestar del cuidador y su
capacidad para cuidar del enfermo
*Referir al cuidador o a los miembros de la familia a
recursos comunitarios o de la red, según lo requieran los
problemas del paciente o las necesidades del cuidador
Los recursos comunitarios y de la red pueden ofrecer apoyo,
información y ayuda tangible (p. ej., cuidados de respaldo, comidas,
transportación)
59
60
PARTE 3/SECCIÓN 1 Planes de cuidados generales
SECCIÓN 1 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. %VSBOUFVOBFOUSFWJTUBEFJOHSFTP MBFOGFSNFSBBEWJFSUFRVFFM
paciente no ha recibido fármaco alguno durante tres semanas.
y$VÃMFTMBSFTQVFTUBJOJDJBMNÃTBQSPQJBEBEFMBFOGFSNFSB a. iy/PTBCFVTUFERVFTVTTÎOUPNBTSFHSFTBSÃOTJOPUPNBTVT
NFEJDBNFOUPT u
b. i5PNBSFMNFEJDBNFOUPFTVOBQBSUFNVZJNQPSUBOUFEFTV
tratamiento.”
c. i%ÎHBNFMPRVFFTUBCBPDVSSJFOEPDVBOEPEFKÓEFUPNBSFM
medicamento.”
d. iy1PSRVÊEFKÓVTUFEEFUPNBSTVNFEJDBNFOUP u
2. y$VÃMEFMBTTJHVJFOUFTPQDJPOFTFTFTFODJBMQBSBMPHSBSVOB
QMBOFBDJÓOFYJUPTBEFMFHSFTP
a. Que el paciente tenga un ingreso económico apropiado
b. La participación del paciente en la planeación
c. Las citas médicas de seguimiento
3. y$VÃMEFMPTDPNQPSUBNJFOUPTTJHVJFOUFTEFMBFOGFSNFSB
TPDBWBSÎBOMBDPOTUSVDDJÓOEFVOBSFMBDJÓOEFDPOàBO[B
a. No dar retroalimentación en cuanto a un comportamiento
negativo
b. Ser honesta con el paciente todo el tiempo
c. 3FVOJSTFDPOFMQBDJFOUFTFHÙOVOIPSBSJPSFHVMBS
d. Establecer límites en cuanto a un comportamiento inaceptable
4. y$VÃMEFMBTBàSNBDJPOFTTJHVJFOUFTJOEJDBDPONÃTQSPCBCJMJEBEMBQSFTFODJBEFUFOTJÓOHFOFSBEBQPSFMQBQFMEFDVJEBEPS
a. i&TEJGÎDJMWFSRVFMBTBMVEEFNJNBESFWBEFDBZFOEPu
b. i/BEJFNÃTQVFEFDVJEBSBNJNBESFDPNPZPMPIBHPu
c. i&OBMHVOBTPDBTJPOFTOFDFTJUPBMFKBSNFZEFKBSEFDVJEBSB
mi padre.”
d. i$VJEBSEFNJIJKPFTVOBSFTQPOTBCJMJEBEUSFNFOEBu
d. El apoyo de la familia para el plan
SECCIÓN 1 Lecturas recomendadas
#VJMB 4. 4XBOLF +3 1BUJFOUDFOUFSFENFOUBM
IFBMUIDBSF&ODPVSBHJOHDBSFHJWFSQBSUJDJQBUJPOCare
Management Journal, 11(3), 146–150.
(SBZ 3 8IJUF + 4DIVM[ . "CEFSIBMEFO $ Enhancing medication adherence in people with schizophreOJB"OJOUFSOBUJPOBMQSPHSBNNFPGSFTFBSDIInternational
Journal of Mental Health Nursing, 19(1), 36–44.
+FTQFSTFO 4 $IPOH 5 %POFHBO 5 (SBZ , ,VEJOPGG 5 .D(BJO - (BOU % 3FáFDUJPOTPOGBDJMJUBUFE
discharge from a mental health service. Australasian Psychiatry, 17 m
4UBNJOP 73 .BSJTDBM 4 )PMUFS .$ %BWJETPO -+ $PPL ,4 'VLVJ 4 3BQQ $" 0VUDPNFTPGBO
illness self-management group using wellness recovery action
planning. Psychiatric Rehabilitation Journal, 34(1), 57–60.
SECCIÓN 1 Recursos para obtener
información adicional
Family Caregiver Alliance
National Center on Elder Abuse
National Family Caregivers Association
SECCIÓN
DOS
Atención basada en la
comunidad
D
urante muchos años, la mayor parte de los cuidados de salud mental se proporcionó en el
medio hospitalario. Desde la década de 1970, muchos pacientes se han tratado de manera menos
restrictiva o en espacios ubicados en la comunidad. Si bien esta tendencia tiene muchos aspectos
positivos, el financiamiento apropiado para los programas comunitarios como una alternativa a
la atención institucionalizada no se ha mantenido a la altura de las necesidades. Además, algunos pacientes con enfermedad mental son renuentes a utilizar los servicios comunitarios, lo cual
incrementa el número de personas cuyas necesidades no se cubren en forma apropiada.
Los individuos que ingresan a instituciones terapéuticas para hospitalización padecen con
mucha frecuencia cuadros agudos al ingresar y tienen una estancia relativamente corta. La atención hospitalaria se enfoca de manera primordial en la estabilización de los síntomas o la conducta del enfermo, la planeación para el egreso temprano y efectivo, la planeación de un
tratamiento específico con metas alcanzables a corto plazo, y la referencia para la atención de
seguimiento en la comunidad. Los individuos con enfermedad mental crónica tienen un espectro muy amplio de problemas. Algunos se dan de alta tras una hospitalización de largo plazo y
quizá se mantuvieron hospitalizados durante la edad adulta, por problemas como esquizofrenia
o trastorno bipolar. Otros fueron quizá recluidos en centros para personas con discapacidad
para el desarrollo durante la niñez y luego se incorporaron a la comunidad ya en la vida adulta.
Además de las dificultades que se enfrentan por efecto de la discapacidad para el desarrollo o la
enfermedad psiquiátrica grave, estos pacientes pueden tener necesidades especiales dado que
vivieron en una institución de estancia por largo tiempo. Es probable que sus necesidades básicas las cubriera el personal de la institución, en ocasiones durante muchos años; en consecuencia, desarrollan una dependencia notoria. Muchas veces cuentan con capacidades mínimas para
cubrir sus propias necesidades de manera independiente. Éstas son destrezas que la comunidad
asume que cualquier adulto tiene, como utilizar un teléfono o el trasporte público, comprar comestibles, preparar comidas, lavar la ropa y otras más. La incapacidad de estos sujetos para
cuidar de sí mismos en estos aspectos tal vez no tenga relación con su enfermedad psiquiátrica,
o alguna otra discapacidad, y es tan sólo resultado de la vida institucional de largo plazo en la
cual no aprendieron ni practicaron estas capacidades.
Otro segmento de la población con enfermedad crónica, que muestra una rápida expansión,
lo conforman los pacientes que no han vivido en instituciones de atención de largo plazo durante periodos prolongados. En vez de ello, han habitado en la comunidad, ya sea solos o en un
ambiente estructurado o supervisado en cierto grado. Con frecuencia, estos individuos ingresan
de manera intermitente a instituciones para cuidados agudos y egresan al ámbito comunitario.
Es posible que éstos no recibieran cuidados externos entre uno y otro ingresos. Al carecer de
destrezas o capacidades para vivir en la comunidad, es frecuente que su rehospitalización sea
costosa.
Los planes de cuidados que se incluyen en esta sección están diseñados para ayudar a las
enfermeras a proveer cuidados a los pacientes con enfermedad mental crónica dentro del hospital, durante un cuadro agudo de enfermedad y en el medio comunitario entre episodios de atención aguda, o bien enfocados en problemas que se generan tras la institucionalización de largo
plazo.
61
PLAN
DE
CUIDADOS
6
Enfermedad mental grave
y persistente
En Estados Unidos existe en este momento un número mayor de pacientes con enfermedad mental
grave y persistente (EMGP) que en cualquier otra época. Esto se relaciona con el costo de la hospitalización y los fármacos para el control sintomático, lo que hace posible que los pacientes regresen al ámbito comunitario con más rapidez y se mantengan en él durante periodos mayores.
Las personas con EMGP son adultos de cualquier edad, por lo general de 20 a 60 años. Experimentan síntomas “positivos” de enfermedad, como delirio y alucinaciones, que a menudo determinan los criterios para ingreso y egreso en los casos agudos, y suelen responder en cierto grado a la
administración de psicofármacos. Los síntomas “negativos”, como el retraimiento social, la anhedonia (incapacidad para experimentar placer), la anergia (falta de energía) y la apatía, persisten por
desgracia muchas veces y no responden en todos los casos a los fármacos. La presencia persistente
de estos síntomas negativos representa una barrera importante para la recuperación del paciente y
la consecución de un desempeño más apropiado en la comunidad.
Los métodos terapéuticos tradicionales pueden fracasar en individuos con compromiso funcional debido a que no resuelven los problemas principales de este grupo. Los pacientes con EMGP
carecen casi siempre de capacidades para conseguir una vida comunitaria exitosa, y de manera característica reingresan a los hospitales al experimentar frustración, estrés, soledad y una calidad de
vida deficiente, no tan sólo por la reincidencia de síntomas psiquiátricos positivos.
Las capacidades que se requieren para la vida comunitaria pueden agruparse dentro de cinco
categorías:
1. Actividades de la vida cotidiana: entre éstas se encuentran realizar la higiene y el arreglo personales, cuidar la habitación, lavar la ropa, acudir a restaurantes, cocinar, hacer compras, integrar presupuestos, usar el trasporte público, utilizar el teléfono, a la vez que procurarse los
servicios y el apoyo financiero necesarios. Los pacientes pueden tener dificultad en cualquiera
de estas áreas, o en todas ellas, en relación con la carencia de conocimiento, destrezas, experiencia o apoyo.
2. Capacidades vocacionales: éstas incluyen el desempeño de un empleo remunerado en un ámbito de trabajo competitivo o protegido, el trabajo voluntario o cualquier servicio productivo y
útil que el paciente perciba como una contribución. Los pacientes pueden carecer de capacidades específicas para el trabajo o hábitos laborales apropiados, capacidad para la búsqueda o la
conservación de un empleo, e interés o motivación.
3. Capacidades para las actividades de ocio: incluyen la capacidad de elegir, planear y llevar a
cabo actividades placenteras durante un periodo no sujeto a estructuras. Los individuos pueden
carecer de interés o capacidades para ocupar su tiempo libre, o bien no tienen patrones para los
hábitos de ocio, como caminar, leer el periódico y otras más.
4. Conservación de la salud: comprende administrar los fármacos, acudir a citas, prevenir o tratar
enfermedades físicas, y manejar las crisis. Los pacientes con EMGP utilizan muchas veces los
fármacos de manera inapropiada o los intercambian con amigos, consumen químicos o beben
alcohol. Es frecuente que estos sujetos no reconozcan o soliciten tratamiento médico al presentar alguna enfermedad física y se rehúsan a acudir a las citas al negar su enfermedad, carecer de
control sobre su vida y temer a los hospitales y a los médicos, entre otras causas.
5. Capacidades sociales: incluyen, entre otras, la conversación social, hacer tratos con los arrendadores y los proveedores de servicios, y hablar sobre los sentimientos y los problemas. Cuando
los individuos muestran defectos notorios para el desempeño social, tienen dificultades mayores
en las otras cuatro áreas, al tiempo que son incapaces de mantener su estado de bienestar.
La capacidad para generalizar el conocimiento se encuentra muchas veces comprometida en las
personas con EMGP; las capacidades para el aprendizaje en sus propios hogares o comunidades
eliminan ese paso tan difícil. Los programas ampliados, en los que los clínicos acuden a los ambientes de los pacientes, son los que han tenido más éxito para ayudar a estos individuos a desarro-
62
Enfermedad mental grave y persistente
63
llar las destrezas que requieren. Los espacios que ofrecen los servicios de apoyo comunitario y los
centros de atención ocasional también han tenido más éxito que los programas tradicionales de
pacientes ambulatorios o con hospitalización diurna. Esto también puede deberse a una estrategia
“menos clínica” y a que no se los relaciona con el tratamiento intrahospitalario.
En la comunidad, las personas con EMGP cuentan a menudo con un administrador de caso. Es
importante mantener una comunicación estrecha con éste durante la estancia hospitalaria del paciente, con el objetivo de promover el alcance de las metas terapéuticas, y lograr que la transición
del enfermo hacia el hospital, y de nueva cuenta a la comunidad, sea tan suave e “invisible” como
sea posible.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Mantenimiento ineficaz de la salud
Interacción social alterada
Actividades de asueto deficientes
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Autoestima baja crónica
Mantenimiento alterado del hogar
Procesos de pensamiento alterados
Adaptación ineficaz
Riesgo de soledad
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
%Carencia de capacidades para la vida cotidiana
%Dificultad para tomar decisiones
%Capacidades insuficientes para resolver problemas
%Apatía
%Anergia
%Tolerancia baja a la frustración
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
%Comunicará información precisa en relación con los síntomas, el apego a los fármacos, los hábitos de consumo
Estabilización
Comunidad
alimentario, entre otros, en el transcurso de 24 h
tMantendrá el contacto con los profesionales comunitarios durante la hospitalización completa
El paciente:
tParticipará en la planeación del autocuidado
tVerbalizará su conocimiento en torno de la enfermedad, el tratamiento, el uso seguro de los fármacos y las
capacidades para la vida independiente
El paciente:
tBuscará tratamiento médico para sus necesidades relacionadas con la salud
tDemostrará las técnicas para el mantenimiento de un ambiente seguro en el hogar
tMostrará apego a la rutina diaria establecida
tMostrará independencia suficiente en las actividades de la vida cotidiana
64
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Revisar con el paciente los episodios que condujeron a la
exacerbación de los síntomas psiquiátricos o sus hospitalizaciones
El paciente puede no reconocer la vinculación que existe entre la
necesidad de ser hospitalizado, sus comportamientos particulares en
relación con la salud y la recurrencia de la enfermedad
*Incorporar al paciente en el establecimiento de metas
recíprocas, como evitar la hospitalización, sentirse más
satisfecho con la vida, resolver necesidades y otras
La disposición de la persona a participar se incrementa si valora las
razones para hacerlo
Utilizar una estrategia asertiva para tratar de incluir a la
persona en una actividad específica
Este acercamiento transmite una actitud positiva. El paciente puede
responder a una estrategia tentativa con una respuesta negativa, de tal
manera que no hay oportunidad para avanzar
Dirigir al paciente y no formular preguntas que se
respondan con “sí” o “no”, o en las que se requiera hacer
una elección. Por ejemplo, señalar “Es tiempo para la
reunión del grupo”, en vez de “¿Desea usted acudir al
grupo?”
El paciente tiene más probabilidad de responder “no” a las preguntas
que lo permiten, por efecto de la actitud negativa que experimenta, o
tan sólo puede parecerle más fácil no hacer algo
Emplear una estrategia conductual al enseñar capacidades
Una estrategia conductual reduce la dependencia de destrezas verbales
y la capacidad de hacer abstracciones del paciente, y le aporta la
experiencia de practicar la capacidad, no tan sólo oír cómo debe hacerla
Demostrar la capacidad o el comportamiento al paciente
La demostración de una capacidad permite mostrar un ejemplo claro y
concreto de lo que se espera
Asesorar al individuo para que imite la capacidad o el
comportamiento
La asesoría posibilita el moldeamiento (un procedimiento conductual en
el cual se refuerzan por medios positivos las aproximaciones sucesivas
al comportamiento deseado) para alcanzar con éxito la conducta blanco
Impulsar al sujeto para que no deje de practicar la
capacidad o la conducta. Reforzar el éxito por medio del
reconocimiento verbal y darle recompensas tangibles,
como un refresco, un refrigerio u otros
El paciente puede requerir recordatorios por carecer de interés o
iniciativa. El acoplamiento del reconocimiento verbal con recompensas
tangibles es la opción más exitosa para el reforzamiento. Ayuda a la
persona a repetir una conducta o capacidad hasta que se convierte en
parte de su rutina cotidiana
Enseñar a la persona una secuencia básica para resolver
problemas. Puede ser de utilidad escribir los pasos
La resolución de problemas con una estrategia metódica puede
constituir una destreza que el paciente nunca haya tenido, o que pudiera
encontrarse comprometida por la enfermedad
Ayudar al paciente a establecer un horario diario. La
integración de un horario diario o semanal por escrito
suele ser útil. Una vez que el individuo acepta un
compromiso o actividad particular, se lo instruye para
registrarlo en el calendario
Un horario escrito constituye un auxiliar visual al cual puede recurrir el
paciente. Una vez que el individuo registra una actividad en el calendario, tiene más probabilidad de realizarla, como lo que ocurre con un
convenio escrito
Valorar al paciente en relación con las capacidades para la
vida de las que carece o que necesita mejorar. Entre otras
figuran la higiene, el arreglo personal, la adquisición de
productos, la obtención de vivienda, la asignación de
presupuestos, el uso del teléfono y el transporte, la
preparación de alimentos, y la capacidad para llamar a un
médico u otras agencias para solicitar servicios
Para la vida independiente se requieren distintas capacidades. Resulta
imperativo identificar las áreas con deficiencias como paso inicial para el
proceso de aprendizaje
*Instruir al paciente acerca de la preparación de alimentos
y la necesidad de tener una nutrición adecuada. Puede
existir indicación para referirlo con una dietista
El paciente puede tener conocimiento escaso o nulo en torno de sus
necesidades nutricionales o las capacidades para la preparación de
alimentos
Hacer que el individuo muestre sus capacidades de ser
posible. Si las destrezas se valoran por medios verbales,
evitar preguntas como “¿Sabe usted cómo...?”. En vez de
esto, decir “Indíqueme cómo...”.
Las áreas como la higiene y el cuidado personal se valoran con facilidad
a partir del aspecto del individuo, pero puede ser más necesaria la
demostración de capacidades en ciertos aspectos, como el uso del
teléfono o el transporte. Cuando la enfermera le pregunta a la persona
si tiene alguna habilidad específica, puede responder “sí” porque le
avergüenza carecer de ella o porque piensa por error que en realidad la
tiene
Enfermedad mental grave y persistente
65
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar capacidades en el ambiente del paciente cuando
sea posible. Por ejemplo, si la enfermera le enseña a lavar
la ropa, utilizar la lavandería que el paciente usaría de
ordinario
La transferencia o la generalización del conocimiento de una situación a
otra pueden resultar complicadas para el paciente
Instruir al paciente acerca de los signos de enfermedad
física que requieren atención médica. Proporcionar
parámetros específicos, como “fiebre de 38.2 °C”
Los indicadores específicos son más fáciles de reconocer para el
paciente debido a que su juicio es con frecuencia insuficiente
*Asistir al enfermo para que identifique la clínica o los
servicios médicos con los que entraría en contacto en
caso de padecer enfermedad física
Es más fácil elegir proveedores de atención de la salud mientras el
paciente se encuentra sano, antes de que se desarrolle una situación de
urgencia. Saber a quién llamar cuando surge la necesidad ayudará al
paciente a completar la tarea
Alentar al individuo a analizar con el clínico cualquier
dificultad con fármacos o necesidad de cambios antes de
que el propio enfermo los haga
Esta medida permite al enfermo participar en el control de su salud y
satisfacer las necesidades relacionadas con los cambios farmacológicos
Señalarle al paciente que, en caso de que modifique el
patrón de uso de los fármacos sin ayuda profesional, a la
enfermera le gustaría que él lo informara con honestidad
Es más importante contar con información precisa sobre la cual basar
las decisiones que crear una ilusión de un paciente “bueno”
Dar al paciente retroalimentación positiva en relación con
los esfuerzos en el área del autocuidado y al ser honesto
en sus reportes
Incluso si al inicio los intentos de autocuidado no son exitosos, es
importante reforzar el sentido de control personal del sujeto sobre su
vida y la honestidad en las relaciones con los proveedores de la
atención de la salud
*Instruir al paciente y su familia o personas cercanas, en
caso de contar con ellas, en torno de la enfermedad, su
tratamiento y el uso seguro de los fármacos
El individuo y sus allegados pueden tener conocimiento escaso o nulo
respecto de su enfermedad, el tratamiento o los fármacos
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tSentimientos de falta de valía
tDificultad para iniciar la interacción
tCarencia de destrezas sociales
tRetraimiento social
tAutoestima baja
tAusencia de personas allegadas disponibles
El paciente:
tParticipará en interacciones sociales con asistencia del personal de enfermería en el transcurso de 24 h
tDemostrará su aceptación de la retroalimentación que proveen otras personas en el transcurso de 24 a 48 h
El paciente:
tNo dejará de participar en actividades sociales
tExpresará por vía verbal la disminución de la ansiedad durante las interacciones sociales
El paciente:
tSe comunicará con otros en grado suficiente para cubrir sus necesidades básicas
tVerbalizará el incremento de sus sentimientos de valía personal
66
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar al paciente destrezas interactivas y sociales
apropiadas. Describir y demostrar las capacidades
específicas, como el contacto visual, la escucha atenta, el
asentimiento con la cabeza y otras. Hablar sobre los
modales básicos (por favor, gracias), en particular para
solicitar algo. Analizar temas apropiados para la conversación social, como el clima, los sucesos locales, las
noticias y otros
El paciente puede tener conocimiento escaso o nulo acerca de las
capacidades para la interacción social. El uso de modales básicos
permitirá al paciente tener interacciones más exitosas. La demostración
aporta un ejemplo concreto de las destrezas que se buscan
*Ayudar al paciente para acercarse a alguien y formularle
alguna pregunta o solicitud. Recurrir a situaciones de la
vida real, como la solicitud de ayuda en una tienda, pedir
orientación o rentar un departamento
Formular preguntas es una destreza esencial para la vida cotidiana. El
uso de situaciones reales hace al ejercicio más significativo para el
paciente
*Representar situaciones en las que el paciente deba
aceptar una respuesta negativa a una solicitud, y otras en
las que el individuo deba rechazar de manera apropiada la
solicitud que alguien más hace
La tolerancia baja a la frustración le dificulta al paciente escuchar una
respuesta negativa. Es común que los sujetos acepten las solicitudes
de otros, y luego se arrepientan de hacerlo debido a que no son
capaces de negarse de una manera apropiada desde la perspectiva
social
Practicar con el paciente a dar y recibir cumplidos.
Asegurarse de que los cumplidos sean sinceros
Los pacientes con enfermedad mental crónica rara vez perciben detalles
de otras personas si no practican esa capacidad. La recepción de
cumplidos puede ser poco fluida debido a su escasa autoestima
Facilitar las interacciones, las solicitudes y las conversaciones del paciente con otros, así como del personal, a
manera de práctica
Al variar la exposición del enfermo a otras personas en circunstancias
sociales es posible ayudarle a incrementar su confianza personal y su
nivel de bienestar al acercarse y tratar con otros individuos
Diagnóstico de enfermería
Actividades de asueto deficientes
Disminución de la estimulación que se deriva de (o el interés por o la participación en) las
actividades recreativas o el ocio.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
tAnhedonia
tFalta de atención
tSentimiento de hastío
tExpresión de deseo de actividad con un propósito
tFalta de destrezas para la recreación
tIncapacidad para manejar los periodos no estructurados
Inmediatos
El paciente:
tParticipará en actividades recreativas organizadas por otros en el transcurso de 24 a 48 h
tExpresará sentimientos de satisfacción con una actividad de ocio en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tPreparará un listado de actividades a llevar a cabo en la comunidad, como hacer caminatas, ir a la biblioteca y otras
tDesarrollará un horario en el que incluya actividades recreativas
Comunidad
El paciente:
tParticipará de manera independiente en actividades recreativas
tParticipará en actividades productivas
Enfermedad mental grave y persistente
67
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Impulsar al paciente a desarrollar hábitos para la recreación, como leer el periódico o ver la televisión a cierta
hora cada día. Puede resultarle benéfico escribir estas
actividades en un horario diario
La falta de interés o las experiencias previas en torno del placer hacen
que los pacientes se rehúsen a probar actividades. Establecer un hábito
o un horario elimina la necesidad de tomar una decisión sobre realizar o
no una actividad cada día
Hablar al paciente sobre actividades que son apropiadas
para una persona sola, como dibujar, jugar solitario, leer,
escribir o hacer bocetos en un diario
Los pacientes necesitan tener algunas actividades recreativas que
pueden realizar de manera independiente durante los periodos en los
que no se dispone de compañía
Ayude al paciente a identificar y probar actividades que
son gratuitas o económicas, como caminar, acudir a
conciertos gratuitos y otras
Los pacientes con enfermedad crónica suelen tener recursos financieros limitados. El costo del cine, el boliche o el trasporte privado puede
ser prohibitivo
Facilitar las interacciones y las relaciones del individuo con
otros pacientes y también con el personal
Variar la exposición del paciente a otras personas en situaciones
sociales puede ayudar para la construcción de la confianza del cliente e
incrementar su nivel de comodidad al acercarse a otras personas y
tratar con ellas
*Facilitar las interacciones del individuo con otros fuera
del medio hospitalario. Si existe un centro social para
atención o se dispone de algún otro servicio, acompañar
al individuo para que conozca a otras personas. Planear
una actividad de grupo a la que acudan tres o cuatro
pacientes
Es importante que el sujeto establezca una red social, puesto que los
profesionistas no pueden cubrir todas sus necesidades personales. El
enfermo no tiene probabilidad de establecer relaciones en forma
independiente
*Ayudar al paciente a identificar alguna actividad apropiada como voluntario u otra que implique ayudar a personas, animales o al ambiente. Referirlo a los servicios
vocacionales según resulte apropiado
Muchos pacientes declinan las actividades recreación porque carecen
para ellos de un sentido de productividad o alguna contribución.
Sentirse útiles o necesitados incrementa su autoestima, y les da una
oportunidad para recibir elogios o reconocimiento de otros
PLAN
DE
CUIDADOS
7
Cuidados en un cuadro agudo
Los pacientes con enfermedad mental grave y persistente (EMGP) que viven en la comunidad
pueden necesitar hospitalizaciones periódicas cortas o supervisión ampliada en un ámbito protegido por efecto de la exacerbación de los síntomas psiquiátricos o la falta de éxito en la vida comunitaria. Esto se relaciona a menudo con la incapacidad para tomar los fármacos según se prescriben
o con el equilibrio hídrico alterado (EHA). El EHA, también conocido como polidipsia psicógena,
puede conducir a la intoxicación hídrica y se ha convertido en un problema importante del tratamiento para muchos pacientes con EMGP. Es posible que los tipos de servicios que el enfermo
requiere para tener éxito no existan en la comunidad o no se disponga de listados de espera, al
tiempo que las dificultades financieras suelen complicar los problemas del individuo como efecto
de la falta de un empleo estable o el limitado apoyo gubernamental .
Por lo regular, el tratamiento psiquiátrico y los cuidados de enfermería para los pacientes con
EMGP se enfoca en limitar al mínimo la hospitalización e incrementar al máximo la dependencia
de sí mismo, la limitación de la dependencia de las instituciones y los servicios, y la ubicación del
enfermo en el ambiente menos restrictivo posible de la comunidad.
La investigación demuestra que las intervenciones diseñadas para promover el apoyo social
mejoran la calidad de vida en la comunidad, y que las destrezas del paciente para el desempeño se
correlacionan en sumo grado con una disminución de los requerimientos de hospitalización. Los
distintos grupos de pacientes muestran necesidades variables y uno de los retos del cuidado comunitario es la identificación de intervenciones relacionadas con el éxito en grupos específicos. La
socialización, la asignación de vivienda, la intervención en crisis, los servicios médicos integrados,
la rehabilitación vocacional y los planes individualizados han resultado exitosos (Bartels y Pratt,
2009; Mohamed, Neale y Rosenheck, 2009). Las enfermeras deben trabajar de forma estrecha con
el administrador de caso del paciente, las instituciones comunitarias y otros recursos comunitarios,
con el objetivo de alcanzar estas metas.
Puede resultar frustrante ver al individuo regresar al medio hospitalario en forma repetida tras
la planeación cuidadosa para el seguimiento o la reubicación. Pese a que puede resultar un reto, es
necesario proyectar una “mirada fresca” al comportamiento, los problemas y la situación del paciente en cada ingreso, con el objetivo de proveerle una atención efectiva y promover sus oportunidades de éxito a futuro. La enfermera debe estar consciente de sus actitudes en torno de la persona
con EMGP. Una problemática al trabajar con estos individuos es la imposibilidad de mirar al sujeto
como a un adulto, en particular si incurre en un comportamiento inmaduro o de búsqueda de atención. También es importante no considerar los reingresos del paciente como fracasos del personal
o el individuo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Conducta de salud propensa al riesgo
Autocuidado ineficaz de la salud
Mantenimiento ineficaz de la salud
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Procesos de pensamiento alterados
Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Riesgo de lesión
68
Cuidados en un cuadro agudo
69
Diagnóstico de enfermería
Conducta de salud propensa al riesgo
Compromiso de la capacidad para modificar el estilo de vida o los comportamientos de tal forma
que la condición de salud mejore.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tControl deficiente de los impulsos
tDificultad para tomar decisiones y elegir opciones
tCapacidad limitada para enfrentar el estrés o los cambios
tSentimientos de temor, desesperanza o ineptitud
tAutoestima baja
tAnsiedad
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión durante la hospitalización
tMostrará una atenuación del comportamiento explícito en el transcurso de 24 a 48 h
tExpresará por vía verbal sus sentimientos de ira, desesperanza o ineptitud, en caso de existir, con asistencia de la
enfermera en el lapso de 24 a 48 h
El paciente:
tRegresará a la comunidad, al ambiente menos restrictivo posible que le resulte seguro
tEstablecerá relaciones de apoyo en el medio comunitario
El paciente:
tUtilizará las relaciones en la comunidad para cubrir sus necesidades
tMantendrá su ubicación en la comunidad o se le reasignará a un ambiente más independiente
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Interrogar al paciente acerca de cualquier idea o intento
de suicidio
La seguridad del paciente es una prioridad
Retener cualquier objeto con el que pueda infligirse daño
el enfermo (rastrillo, lima de uñas, otros)
Estos objetos pueden utilizarse para cometer acciones autodestructivas
o amenazar a otros
Trasladar al paciente a un área silenciosa o aislada si
incurre en conductas explícitas
El comportamiento explícito suele disminuir cuando el paciente se
encuentra solo y no hay nadie que enfoque su atención en la conducta
No conceder atención al paciente cuando cometa
conductas explícitas, si resulta seguro hacerlo. Indicar al
sujeto que la enfermera regresará cuando muestre mejor
control
Negarle atención al paciente favorece la extinción del comportamiento.
Manifestar la intención de regresar le revela al individuo que la enfermera lo acepta
Alentar al individuo a expresar sus sentimientos cuando
no esté alterado o realice conductas explícitas
El sujeto tendrá más capacidad para verbalizar los sentimientos cuando
tiene control sobre su conducta
Puesto que el enfermo adquiere destrezas al referirse a
sus sentimientos, alentarlo a hablar con alguien más
cuando su molestia sea inminente, en vez de incurrir en
conductas explícitas
Cuando el individuo es capaz de verbalizar sus sentimientos, puede
aprovecharse esta expresión para sustituir las conductas explícitas
Enseñar al paciente un proceso gradual para resolver los
problemas. Por ejemplo, identificar el problema, analizar
las alternativas, evaluar las ventajas y las desventajas de
cada alternativa, seleccionar y aplicar estrategias, y valorar
los resultados
El paciente puede desconocer los pasos de un proceso ordenado y
lógico para resolver problemas. La capacidad de solucionar problemas
en las situaciones de la vida real es una destreza útil y representa para
él oportunidades para tener experiencias exitosas
(continúa en la página 70)
70
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Ayudar al enfermo a dirigirse a alguien y hacerle alguna
pregunta o solicitarle ayuda. Recurrir a situaciones de la
vida real, como la solicitud de atención en una clínica, el
surtido de una receta o la solicitud de una cita con un
profesional de la atención de la salud
Si el paciente carece de estas capacidades, es menos probable que
acceda a una atención apropiada si la necesita. El uso de situaciones
reales convierte al ejercicio en más significativo para el enfermo
*Ayudar al enfermo a identificar los recursos disponibles
en la comunidad, por ejemplo su administrador de caso, la
farmacia, los grupos de apoyo, el médico y otros. Asistir al
paciente para integrar un listado con la información de
contacto para cada recurso identificado
Contar con la información de recursos y contactos disponibles incrementa la capacidad del paciente para acceder a la atención y al apoyo
que requiere
Diagnóstico de enfermería
Autocuidado ineficaz de la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
Patrón de regulación e integración a la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el control de
una enfermedad y sus complicaciones, que resulta insatisfactorio para satisfacer metas de salud
específicas.
rFalta de cumplimiento de los fármacos prescritos
rPolidipsia psicógena (consumo excesivo de agua u otros líquidos)
rIncremento o agravamiento de los síntomas psiquiátricos
rFalta de conocimiento o comprensión del régimen terapéutico
El paciente:
rTomará todos los fármacos según se prescriban durante la hospitalización
rAlcanzará un equilibrio de ingresos y egresos hídricos en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
rExpresará por vía verbal su intención de utilizar la técnica para tomar los fármacos o la mostrará
rDemostrará su capacidad para vigilar su propio consumo hídrico sin la intervención del personal
El paciente:
rTomará los fármacos según se prescriban o solicitará los ajustes necesarios a los proveedores de atención de la
salud
rConsumirá líquidos con base en patrones seguros y definidos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar al paciente en forma estrecha para constatar la
deglución de los fármacos
El paciente debe ingerir los fármacos según se prescriban antes de
determinar su efectividad
Explorar las razones por las cuales el paciente no cumple
con el régimen terapéutico: ¿Rehúsa el sujeto tomar los
fármacos? ¿Puede el individuo costear los compuestos?
¿Olvida el paciente tomarlos?
La identificación de la causa de la falta de apego determina las intervenciones que la enfermera requiere para lograr el cumplimiento del
paciente
*Si el individuo no puede comprar el fármaco debe
referírselo a los servicios sociales para que reciba ayuda
sobre asistencia financiera
El paciente puede necesitar apoyo financiero, si éste es un impedimento
notorio para lograr el apego
Cuidados en un cuadro agudo
71
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el individuo olvida tomar los fármacos, establecer con
él un sistema que le permita verificar los horarios de
administración, o utilizar una caja dosificadora con
compartimientos independientes para cada dosis
Un sistema concreto para tomar los fármacos reduce al mínimo los
problemas que enfrenta el sujeto para tratar de recordar por sí mismo
*Si el paciente se resiste a tomar los fármacos, hablar con
el médico en relación con el uso de formulaciones
intramusculares de acción prolongada o para intentar un
tratamiento sin fármacos
La falta de apego por resistencia constituye el cambio más complejo. El
paciente tiene el derecho de rehusarse a tomar los fármacos. Es
preferible saber que el sujeto no ingiere los fármacos que asumir que
cumple el régimen
*Instruir al sujeto y su familia u otras personas cercanas,
en caso de tenerlas, en torno de la polidipsia psicógena o
EHA
El enfermo y sus allegados pueden carecer de conocimiento en torno
de las consecuencias médicas graves del EHA, o bien tal vez no
comprendan de qué forma beber agua (u otros líquidos “inocuos”)
puede constituir un problema
Si la persona presenta “intoxicación” hídrica grave, es
posible que requiera tratamiento médico. El paciente
puede necesitar aislamiento y el acceso al agua debe
estar supervisado
La intoxicación hídrica grave desencadena confusión, intensificación de
la psicosis, hiponatremia, letargo y convulsiones. El paciente debe
“deshidratarse” hasta alcanzar un equilibrio hídrico normal antes de
poder beneficiarse de cualquier instrucción que le permita aprender el
autocontrol para el consumo de agua
Si el paciente es capaz de vigilar su propio peso, es
posible recurrir a un protocolo de peso objetivo para el
manejo del EHA. Se enseña al sujeto a regular el consumo de líquidos para mantener su peso bajo un límite
“blanco” predefinido, sin permitir una ganancia ponderal
mayor de 7% diaria
Se ha informado que los individuos que desarrollan control interno para
regular el consumo de agua, a partir de la vigilancia frecuente del peso
corporal, logran prevenir con éxito cuadros adicionales de intoxicación
hídrica (Goldman, 2009)
El establecimiento de un volumen hídrico a consumir cada
30 a 60 min durante el día puede resultar efectivo para el
manejo del EHA. Ayudar al sujeto a utilizar una lista de
verificación para vigilar su consumo de líquidos
Esta estrategia estructurada puede ser útil para los enfermos que
experimentan dificultad para postergar la gratificación relacionada con
beber líquidos, o tomar decisiones acerca de si los consumen, la
cantidad que ingieren y otros aspectos
Si el paciente experimenta ansiedad junto con el deseo de
consumir un volumen mayor de líquidos, se enseña
alguna técnica de relajación, como la relajación muscular
progresiva
El alivio de la ansiedad permitirá al sujeto tener capacidad para resistirse
a consumir líquidos en mayor cantidad
Ofrecer al sujeto goma de mascar sin calorías o caramelos sólidos si refiere sed excesiva
La goma de mascar sin calorías o los caramelos sólidos pueden ayudar
al individuo a limitar su consumo hídrico
*Valorar el consumo de alcohol u otros químicos en el
individuo. Si los químicos son un problema importante
para la persona, valorar su referencia a un programa
terapéutico
El alcohol y otras drogas que alteran el estado de ánimo pueden
interferir con la efectividad de los fármacos prescritos, su equilibrio hídrico y electrolítico, y su condición general de salud
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud.
tFalta de destrezas para la vida independiente
tCarencia de habilidades sociales
tDificultad para la administración del tiempo no estructurado
tConsumo nutricional deficiente
tFalta de relaciones interpersonales, o relaciones de mala calidad
72
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en el proceso de higiene personal en el transcurso de 24 h
tConsumirá alimentos nutritivos apropiados con la orientación de la enfermera en el lapso de dos a tres días
tParticipará en actividades o pasatiempos en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
tDemostrará destrezas adecuadas para la higiene personal
tDefinirá por vía verbal el uso del tiempo no estructurado, como caminar o acudir a un centro comunitario
tDemostrará las capacidades básicas para la vida independiente, como el uso del transporte público
El paciente:
tParticipará en programas planeados, como los talleres vocacionales o supervisados, los grupos para recreación o de
pacientes externos, o los servicios de apoyo comunitario
tLlevará a cabo de manera constante las actividades necesarias para sostener su vida en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Al inicio de la hospitalización, indicar al paciente su
expectativa de que regrese al ámbito comunitario
Un abordaje positivo puede ayudar a disminuir la dependencia del
paciente de la institución
No permitir al enfermo establecerse con demasiada
comodidad en el hospital. Enfocarse siempre en los
logros de los resultados esperados y el egreso final del
individuo. A un paciente que regresa con frecuencia el
hospital no se le debe dar la bienvenida como a un amigo,
sino como a una persona que se hospitaliza por un
periodo corto por razones específicas
La hospitalización del sujeto debe enfocarse en el trabajo terapéutico
orientado en función de los resultados esperados y en el egreso. Si el
paciente considera la hospitalización como un descanso cómodo de los
retos que implica la vida, tiene más probabilidad de volverse dependiente
de la institución y del personal, y menos de participar en el tratamiento
y trabajar en el egreso como una meta
Alentar al paciente a desarrollar rutinas para la higiene y
las actividades de arreglo personal. Puede resultar útil
establecer un horario descrito para algunas actividades (p.
ej., baño, lavado del cabello)
El individuo tiene más probabilidades de cumplir sus actividades si
sigue una rutina, y muchas menos si debe decidir cada vez si debe o no
bañarse, cambiar su ropa, lavarse el pelo y otras
Halagar al sujeto con honestidad por sus logros
La retroalimentación positiva en cuanto a las capacidades independientes incrementará la frecuencia del comportamiento y fortalecerá la
autoestima del individuo
Alentar al individuo a consumir alimentos nutritivos.
Valorar la selección de alimentos que hace la persona a la
hora de la comida
La enfermera será capaz de valorar el conocimiento que tiene el
paciente en relación con los alimentos básicos y necesarios para lograr
una dieta nutritiva
*Determinar la situación del paciente en relación con los
alimentos, su preparación, su compra y otros. Referir al
enfermo a los servicios apropiados (como centros
comunitarios que sirvan alimentos, servicios de alimentos
con entrega a domicilio)
La capacidad del sujeto para procurarse y preparar comidas nutritivas
puede estar comprometida
*Instruir al individuo acerca de la nutrición básica y la
forma en que debe elegir alimentos más saludables.
Puede ser de utilidad una interconsulta con un dietista, si
está disponible
El paciente puede carecer de conocimiento relativo al valor nutricional o
las implicaciones de salud de los alimentos. Hacer mejores elecciones
ayuda a la persona a mantener un nivel mejor de salud en general
Ayudar al paciente a planear sus comidas con antelación,
quizá de una semana. Considerar las capacidades para
preparar alimentos y el ingreso económico de la persona;
¿recibe asistencia financiera para alimentarse?
Idear un plan y seguirlo cada semana ayudará al paciente a asignar un
presupuesto suficiente para disponer de alimentos nutritivos y evitar la
necesidad de tomar decisiones diarias en relación con el consumo
Valorar la capacidad de la persona para llevar a cabo las
actividades diarias esenciales, como utilizar el directorio
telefónico, usar el sistema de transporte, obtener auxilio
en caso de urgencia y otras. Solicitarle que demuestre
estas actividades cuando sea posible
Valorar el grado de destreza del individuo permitirá determinar la calidad
de su desempeño de ciertas capacidades, y ayudará a identificar las
intervenciones necesarias. Las demostraciones son útiles debido a que
el paciente tal vez no sea capaz de explicar lo que puede hacer o dirá
que “Yo sé eso” porque se siente demasiado avergonzado para aceptar que
su conocimiento es deficiente
Cuidados en un cuadro agudo
73
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Para cualquier destreza, el paciente necesita aprender y
dar indicaciones graduales
Las partes pequeñas de una tarea son más fáciles de aprender, que
realizar la tarea completa
Mostrar al inicio la destreza al el paciente y, de manera
paulatina, avanzar hasta que él mismo la practique de
manera independiente
Puede ser más fácil para el individuo aprender la destreza al observar la
forma en que se lleva a cabo, antes de avanzar a la práctica independiente
*Incorporar al paciente en interacciones sociales para
practicar sus destrezas sociales. Quizá la persona
necesite saber qué temas suelen ser aceptables para la
conversación social
La enfermera puede ser un modelo de los papeles para el paciente en
los intercambios sociales. La persona puede necesitar aprender a evitar
ciertos temas cuando está en situaciones sociales, como no hablar
sobre la hospitalización cuando se encuentra a alguien
Solicitar al paciente que describa lo que hace durante un
día, una semana o un fin de semana habitual. Escribir las
actividades puede ser de utilidad
Puede obtenerse información relacionada con la cantidad de tiempo no
estructurado de la que dispone el sujeto
Valorar el grado previo de interés y participación del
individuo en las actividades de ocio o recreación
Si la enfermera puede utilizar como base los intereses previos, podría
ser más fácil obtener la participación del individuo
Explorar alternativas potenciales para realizar actividades
“divertidas”. Ayudar al sujeto a probar actividades nuevas.
Tener en mente el costo de la actividad y la posible
participación de otras personas
El paciente tal vez no haya tenido muchas actividades de ocio exitosas.
Puede ser frustrante para la persona comenzar un pasatiempo nuevo
que no fuera capaz de sostener, o jugar a las cartas u otros juegos de
mesa si se encuentra solo la mayor parte del tiempo
Alentar al individuo a participar en actividades físicas todos
los días, como caminar al menos 30 a 45 min cada día
La actividad física diaria aporta muchos beneficios a la salud, así como
alguna actividad de ocio de costo bajo
Ayudar al paciente a establecer un plan específico para el
tiempo no estructurado, en el que incluya actividades en
solitario o con otros, actividades recreativas o cualquier
cosa que el individuo desee
La estructuración del tiempo reduce la posibilidad de que el individuo
experimente rumiación e incurra en más aislamiento
*Ayudar a la persona a hacer planes para enfrentar los
cambios o los problemas que pueden presentarse
mientras vive en la comunidad. Puede resultar útil la
interpretación de los papeles. Trabajar con el administrador de caso comunitario del paciente si se encuentra
disponible
Si el individuo tiene una idea de lo que puede esperar y las vías
alternativas por las que puede controlar el estrés o el cambio, tendrá
menos probabilidad de regresar al hospital cada vez que enfrente alguna
crisis
PLAN
DE
CUIDADOS
8
Apoyo comunitario parcial
Los programas de hospitalización parcial y atención en el hogar se consideran, en gran medida,
alternativas costeables para la hospitalización. A medida que el sistema de cuidado de la salud estadounidense sigue en busca de opciones para limitar los costos, también se ha concentrado la
atención en las opciones menos onerosas de tratamiento para los problemas de la salud mental,
como la atención diurna o las estancias de descanso breve en estancias comunitarias protegidas, y
en el mayor número de pacientes que requerirán servicios transicionales como consecuencia del
acortamiento de las estancias hospitalarias.
Algunos pacientes que reciben atención parcial necesitarán apoyo continuo durante lapsos prolongados, si bien éste puede disminuir en frecuencia o intensidad con el transcurso del tiempo. Otros
requieren hospitalización parcial o cuidados domiciliarios como fase de transición de una institución
hospitalaria a la vida independiente, o hacia una alternativa menos costosa que la hospitalización.
Los programas de hospitalización parcial están diseñados para ayudar a los pacientes a experimentar una transición gradual del ámbito hospitalario a la vida más independiente. En los programas de tratamiento diurno, los individuos regresan a casa por la noche (los programas vespertinos
son justo lo contrario). Los servicios de los programas parciales pueden variar, pero suelen incluir
a grupos para el desarrollo de capacidades para la comunicación y sociales, la resolución de problemas, el manejo médico y la educación. Estos programas pueden ofrecer asesoría individual, asistencia vocacional y terapia ocupacional o recreativa (Videbeck, 2011).
Las formas parciales incluyen la hospitalización diurna, el tratamiento diurno y los programas de
cuidados diurnos. Los programas de hospitalización y tratamiento diurnos ofrecen por lo regular un
manejo más intensivo (incluida la atención en crisis) que los programas de cuidados diurnos, que se
enfocan en una mayor medida en las necesidades de educación, apoyo y rehabilitación. La extensión
de los programas de hospitalización parcial puede cubrir los requerimientos de algunos pacientes,
que de otra manera podrían exigir cuidados hospitalarios, y reducir los síntomas y el número de
hospitalizaciones, mejorar el desempeño comunitario y aumentar la satisfacción con los servicios. La
estructura de los programas para tratamiento y cuidados diurnos puede ser útil para las personas que
se hallan en transición a partir de una terapéutica hospitalaria, así como para los pacientes que requieren una estructura permanente para mantener su vida comunitaria. Los programas de hospitalización parcial pueden suministrarse con horarios distintos (p. ej., día, noche, fines de semana o días
completos) para satisfacer las necesidades del sujeto en relación con el tratamiento y el apoyo, al
tiempo que promueven su participación en la comunidad, el empleo, la escuela y otros contextos.
Los espacios de tratamiento residencial proporcionan una gran diversidad de servicios, que
dependen de la institución específica. Algunos ofrecen alojamiento y programas de transición con
la finalidad de que los residentes avancen a una independencia mayor. Otros programas suministran servicios todo el tiempo que sea necesario, incluso por años. Los hogares que incluyen alojamiento, alimentación y cuidados proporcionan servicios de lavandería y una comida común diaria,
pero rara vez ofrecen una programación. Los hogares sustitutos para adultos pueden acoger a uno
o tres individuos con enfermedad mental en una atmósfera similar a la de una familia, e incluyen
alimentos y actividades sociales con la familia. Los hogares intermedios funcionan como sitios de
estancia temporal que proveen programación y apoyo, mientras el sujeto se prepara para la vida
independiente. Los hogares grupales suelen albergar a seis a 10 residentes que toman turnos para
cocinar y comparten las tareas para el mantenimiento del hogar, bajo supervisión de uno o dos
miembros del personal. Los programas para la vida independiente se despliegan con frecuencia en
un complejo habitacional, en donde los enfermos comparten un departamento. Se dispone de
miembros del personal para proveer intervención en crisis, transporte, asistencia financiera u otras
tareas de la vida cotidiana, vigilancia de drogas, y referencia a otros programas y servicios médicos.
Los programas para rehabilitación psiquiátrica o psicosocial pueden establecer un vínculo con
las disposiciones para alojamiento. Estos servicios se extienden más allá del simple control de los
síntomas y los fármacos, y se enfocan en el crecimiento personal, el empoderamiento de la persona,
su reintegración a la comunidad y el mejoramiento de su calidad de vida. Los servicios de apoyo
comunitario incluyen a los centros de reunión, los programas sociales y educativos organizados, los
programas vocacionales, y la asistencia para desarrollar las distintas destrezas y actividades necesarias para vivir con éxito en la comunidad. El modelo de la casa club, impulsado por la Fountain
House de Nueva York, se basa en cuatro derechos garantizados para los miembros: un sitio al cual
74
Apoyo comunitario parcial
75
acudir, un trabajo significativo, relaciones importantes y un espacio al cual retornar, considerados
como una membresía vitalicia.
El tratamiento comunitario asertivo (TCA) es una de las estrategias de base comunitaria más
efectivas para las personas con enfermedad mental. Un programa de TCA está orientado hacia la resolución de problemas; los miembros del personal atienden problemáticas de vida específicas, sin
importar cuán mundanas sean. La mayor parte de los servicios se provee de manera directa, más que
depender de las referencias a otros programas o instituciones, y tienen lugar en el hogar o la comunidad del paciente, y no en una oficina. Los servicios TCA son más intensos que otros tipos de programas, con tres o más contactos directos cada semana que se ajustan para responder a las necesidades
del individuo. La estrategia de equipo permite a todo el personal estar familiarizado por igual con
todos los pacientes, de tal manera que los sujetos no necesitan esperar al miembro del personal al que
están asignados. Los programas TCA también establecen un compromiso de largo plazo con los pacientes y les proveen servicios durante todo el periodo en que los requieran, sin restricción temporal.
Los servicios para cuidados psiquiátricos en el hogar ofrecen tratamiento a los pacientes que se
encuentran confinados al hogar por razones físicas o psiquiátricas. Estos servicios varían en frecuencia e intensidad, y el ambiente de “hogar” del paciente puede ser una habitación de hotel, la
casa familiar, una institución para alojamiento, alimentación y cuidados, cualquier espacio protegido, o algún otro tipo de institución residencial.
Es importante recordar que la finalidad es el nivel óptimo de desempeño del paciente y, de ser
posible, su independencia de los cuidados, incluso de los que tienen base comunitaria. La planeación del egreso de los programas de apoyo parcial es un punto de enfoque que reviste tanta importancia como en el paciente hospitalizado.
Muchos enfermos que viven en la comunidad tienen administradores de caso, cuyo papel es
ayudar a estos individuos a obtener o continuar un tratamiento, con énfasis en los ambientes comunitarios. El administrador de caso del paciente puede ser provisto por un plan de salud, una institución gubernamental local (p. ej., el departamento de salud pública) u otra entidad. Si es posible, la
enfermera debe tratar de trabajar en estrecha relación con el administrador de caso para coordinar
la planeación y los recursos para los cuidados. Si el sujeto no cuenta con un administrador de caso
identificado, la enfermera que provee los cuidados comunitarios asume este papel, incluidas la
coordinación de los cuidados, la facilitación de la comunicación entre los proveedores de atención,
la identificación de los servicios y los recursos apropiados, la supervisión de los cuidadores sin
formación profesional (p. ej., en el caso del cuidado en el hogar), las actividades en defensa del paciente (p. ej., ante empresas de pago y organizaciones de servicios) y la realización de referencias. En
el ámbito comunitario resulta en particular importante una estrategia interdisciplinaria; la enfermera trabaja en colaboración con los psiquiatras y otros proveedores de atención de la salud con el
objetivo de planear, proveer, evaluar y revisar los cuidados que recibe el paciente. Es importante que
la enfermera trabaje con el administrador de caso comunitario del paciente, si existe alguno, y con
el equipo terapéutico interdisciplinario, con el objetivo de identificar y mantenerse alerta ante todos
los tipos de acomodo, programas y recursos de servicio disponibles para los pacientes en su comunidad, y también de los que no estén disponibles en la comunidad. El control de los fármacos y la
instrucción del paciente y sus allegados son componentes clave de los cuidados de enfermería en el
hogar. El cuidado en el hogar constituye una oportunidad para identificar los factores que pueden
contribuir a la enfermedad del individuo, acentuar los problemas (p. ej., ganancias secundarias) o
interferir con el avance, y para delinear una imagen más completa de las fortalezas y los recursos de
apoyo con los que cuenta el paciente. La enfermera también puede explorar en forma más detallada
los factores culturales relevantes para la atención y el desempeño del sujeto en la comunidad. Resulta en especial importante mostrar sensibilidad cultural en el espacio hogareño del paciente y estar
alerta en cuanto a las reacciones personales que la enfermera desarrolla allí.
Entre otras, las metas terapéuticas importantes para los pacientes con cuidados parciales son la
promoción de la seguridad del individuo y su capacidad para desenvolverse en la comunidad,
la promoción del apego al plan terapéutico y el consumo de los fármacos, el mejoramiento de las
destrezas sociales de la persona, y el abatimiento de los sentimientos de desesperanza y soledad. Debe
recordarse que un enfermo que tiene pocos contactos sociales puede no siempre experimentar soledad; esto es, si el paciente no se siente insatisfecho por su actividad social limitada, puede prescindir
de intervenciones para atenuar la soledad. Sin embargo, el paciente sí necesita contar con capacidades
interpersonales suficientes para desempeñar con éxito las actividades de la vida cotidiana, y desarrollarlas de manera tan completa como sea posible para favorecer una independencia óptima.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Mantenimiento ineficaz de la salud
Riesgo de soledad
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Adaptación ineficaz
Autocuidado ineficaz de la salud
Mantenimiento del hogar alterado
Interacción social alterada
76
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud.
tDefectos del autocuidado
tCapacidades inadecuadas para la vida independiente
tDestrezas sociales inadecuadas
tRelaciones personales y familiares ineficaces
tAdministración ineficaz del tiempo libre o no estructurado
tApego inadecuado al régimen farmacológico o terapéutico
tApoyo social insuficiente
tRecursos financieros insuficientes e incapacidad para regular las finanzas
tNecesidad persistente de tratamiento psiquiátrico, seguimiento, o ambos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en forma activa en el programa de hospitalización parcial o de tratamiento domiciliario en el
transcurso de 24 a 48 h
tParticipará en actividades de ocio dentro del ámbito del programa en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
tDemostrará el desarrollo de capacidades, el cumplimiento de los fármacos y el mejoramiento de las interacciones
interpersonales
tMostrará contar con las capacidades necesarias para la vida comunitaria, como comprar, cocinar y otras
tExpresará por vía verbal los planes para resolver problemas y manejar los cambios
El paciente:
tDemostrará un uso adecuado de las capacidades sociales y del tiempo libre
tManejará los fármacos y las recomendaciones terapéuticas en forma independiente
tImplementará sus capacidades para resolver problemas en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Vigilar la condición de salud física del paciente y su
respuesta a los fármacos
La salud física del paciente es una prioridad y puede afectar su condición de salud mental
*Valorar el grado de independencia de la persona en
relación con el autocuidado y las capacidades para la vida
cotidiana. Ayudar al sujeto o instruir a su cuidador para
que pueda hacer cosas que aún no puede llevar a cabo de
manera independiente. Debe alertarse a los cuidadores
para no hacer por el paciente actividades que él pueda
realizar. Analizar los conceptos de trabajo personal
dirigidos al desempeño máximo y la independencia,
ganancia secundaria y expectativas positivas para la
conducta del enfermo, evolución y desempeño independiente final, según resulte apropiado. Enseñar a los
cuidadores una estrategia secuencial para trabajar con el
individuo, y asignarle de manera gradual más responsabilidad para su autocuidado
La meta es el grado más alto de vida independiente de la persona. Los
cuidadores tal vez no comprendan los conceptos de independencia
final, ganancia secundaria y otros, y quizá deban aprender la forma en
que pueden ayudar al paciente a alcanzar la autosuficiencia
*Valorar la situación del paciente en relación con los
alimentos, la cocina, las compras y otros aspectos
relacionados. Referir al individuo a los servicios apropiados (como centros comunitarios para alimentación,
servicios para entrega de comida a domicilio)
La capacidad de la persona para procurarse y preparar alimentos
nutritivos puede estar comprometida
Apoyo comunitario parcial
77
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Instruir al paciente acerca de la nutrición básica y la
estrategia para elegir los alimentos más saludables.
Puede ser de utilidad una interconsulta con una dietista, si
se encuentra disponible
El paciente puede carecer de conocimiento relativo al valor nutricional o
las implicaciones de salud de los alimentos. Hacer mejores elecciones
ayuda al sujeto a mantener un nivel mejor de salud en general
*Valorar el ambiente del individuo en casa en relación con
aspectos de seguridad, incluidas las reparaciones posibles
(p. ej., escalera insegura) y la seguridad (p. ej., cerrojos en
puertas y ventanas)
La capacidad del paciente para determinar sus necesidades de seguridad puede encontrarse comprometida. La seguridad del individuo es
una prioridad
*Valorar los requerimientos y los recursos para el
transporte de la persona, en particular el traslado hacia y
desde el sitio de tratamiento, las citas con el médico, la
obtención de los elementos necesarios (p. ej., fármacos,
alimentos) y las oportunidades para actividades recreativas. Hacer referencias a recursos comunitarios o servicios
sociales según se requiera. Instruir al sujeto acerca del
uso del transporte público o los servicios de transportación, según sea apropiado
La capacidad del sujeto para apegarse al tratamiento continuo y al
consumo de fármacos, así como para el desarrollo de capacidades de la
vida comunitaria, se encontrará comprometida en tanto no pueda
conseguir el trasporte necesario. La persona puede carecer de conocimiento o experiencia con el uso del transporte público, los servicios y
otros aspectos
Enseñar al paciente un proceso para resolver problemas
por pasos: identificar el problema, considerar las soluciones potenciales, analizar estas alternativas, seleccionar e
implementar una estrategia, y evaluar los resultados.
Enseñar también al paciente la forma de adaptar este
proceso para tomar decisiones
El paciente tal vez no aprendió nunca los pasos de algún proceso
ordenado y lógico para resolver problemas. Estas capacidades son
necesarias para tener una vida comunitaria exitosa
*Ayudar al sujeto a aplicar estos procesos en situaciones
que surgen en el hogar, la vida comunitaria, el empleo y
otros. Asesorarlo para realizar primero los pasos del
proceso en situaciones reales, y luego hacer que practique el proceso de manera cada vez más independiente
El aprendizaje del individuo será más efectivo si se puede aplicar el
aprendizaje a situaciones reales de la vida
*Ayudar al paciente a identificar a las personas con
quienes es apropiado entrar en contacto, en caso de crisis
o necesidad inmediata. Asistirlo, según lo requiera, para
escribir sus nombres y teléfonos, incluido un número al
cual el individuo pueda llamar para entrar en contacto con
alguien para solicitar ayuda las 24 h del día. Identificar un
sitio en el ámbito de la persona (como su hogar o
habitación) para guardar esta información y los artículos
relacionados con su cuidado (como la caja de los fármacos, el calendario de citas, otros)
La ansiedad del enfermo puede decrecer si sabe cómo obtener ayuda.
La información simple que se guarda en un sitio constante puede
ayudar al individuo a recordar con éxito, y utilizar los datos en forma
apropiada. El paciente podrá ser capaz de evitar las visitas innecesarias
al servicio de urgencias al entrar en contacto con proveedores identificados cuando tiene un problema o necesidad
Instruir al enfermo acerca de los modales básicos y las
destrezas sociales, como la forma en que debe interactuar
con los comerciantes, los arrendadores y los empleadores
prospectivos, cómo comer en restaurantes, y otros más
Estas capacidades son importantes para una vida comunitaria exitosa.
El sujeto quizá nunca aprendió estos comportamientos, o bien podrían
encontrarse limitados como consecuencia de la enfermedad de la
persona
*Utilizar sesiones para simular papeles y prácticas,
primero sólo con el paciente y luego en grupos pequeños.
Alentar al enfermo a practicar las capacidades con otros
pacientes o miembros de su familia, y luego a utilizarlas
en situaciones reales
El paciente puede aprender en una atmósfera que no es amenazante, y
luego aplicar sus destrezas en forma gradual en situaciones que
implican un reto mayor
Al terminar la visita o contacto con el paciente, revisar con
él sus planes en relación con el tiempo que ha de
transcurrir hasta la siguiente sesión de tratamiento. Por
ejemplo, preguntar al individuo: “¿Qué es lo que necesita
hacer durante la noche hasta que regrese mañana?” o
“¿Qué es lo que usted hará mañana antes de que lo vea
por la tarde?”
Si la persona se siente ansiosa respecto de estar sola entre los
contactos, ayudarle a anticipar tanto las actividades intermedias como
el hecho de que se restablecerá el contacto puede ayudar a mitigar la
ansiedad
*Instruir al individuo en torno de la búsqueda de empleo,
las destrezas para la entrevista y la conducta apropiada
para el trabajo, sea remunerado o voluntario. Referir a la
persona con un asesor vocacional si es posible. Alentar al
paciente a buscar al inicio un trabajo de jornada parcial,
cuando sea posible, si no ha tenido empleo en fecha
reciente
El paciente puede carecer de destrezas con las cuales encontrar y
desempeñar un empleo. El trabajo voluntario de tiempo parcial puede
permitir al sujeto acostumbrarse a la estructura y las expectativas de un
ambiente laboral de manera más gradual que un empleo de tiempo
completo
(continúa en la página 78)
78
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Instruir al paciente acerca de la administración básica del
dinero (p. ej., cuentas de banco, emisión de cheques,
pago de la renta y deudas, asignación del presupuesto), el
uso del teléfono, y las compras de alimentos y otros
artículos
Estas capacidades son necesarias para tener una vida independiente
exitosa. El individuo puede ser vulnerable ante otros que tratan de
aprovecharse de él, y se beneficiará si sabe cómo manejar estas
situaciones
*Vigilar el régimen farmacológico del enfermo. Preguntarle
si tiene una provisión suficiente de fármacos. En la casa
de la persona, solicitarle que muestre los fármacos,
ayudarlo a llenar la caja dosificadora o revisar si es capaz
de llenarla de manera independiente; pedirle información
acerca de los efectos benéficos del fármaco y cualquier
efecto colateral. De ser necesario, hacer un listado sobre
la ayuda que proveen los cuidadores en relación con la
vigilancia y la promoción del apego al régimen terapéutico
Una de las causas principales del reingreso hospitalario es la falta de
apego al régimen farmacológico. La estructura y el reforzamiento
pueden ayudar en forma adecuada al paciente a no abandonar los
fármacos
Enseñar al paciente el nombre de los fármacos, el
propósito de su administración, los efectos deseados, el
marco temporal de su acción (p. ej., algunos antidepresivos pueden requerir varias semanas para lograr el efecto
deseado completo), sus efectos adversas, los signos de
toxicidad, su dosificación y el horario de administración
El sujeto tiene más probabilidad de estar seguro y cumplir el régimen si
comprende estos aspectos
*Indicarle al paciente que llame a la enfermera o el
médico, por ejemplo si presenta efectos tóxicos específicos o si tiene efectos colaterales desagradables y desea
suspender el fármaco
El paciente necesita esta información para tomar los fármacos con
seguridad. El individuo tal vez no sepa que si un fármaco le genera
efectos colaterales desagradables es posible encontrar muchas veces
una alternativa que induzca un efecto terapéutico similar, con los
beneficios del tratamiento farmacológico
*Si el paciente experimenta efectos adversos, hablar con
su médico en torno a regímenes farmacológicos alternativos potenciales (p. ej., utilizar sedantes durante la noche)
Estas medidas pueden ayudar a la persona a continuar el cumplimiento
de los fármacos. En muchas ocasiones, la persona tolera mejor un
fármaco alternativo
Recurrir a la información escrita simple para respaldar la
enseñanza sobre los fármacos y otras cuestiones
La información por escrito puede reforzar el aprendizaje del individuo si
cuenta con un nivel de alfabetización apropiado y no se sobrecarga al
sujeto con información o datos complejos
Hablar con el individuo respecto de la importancia de
continuar el consumo de los fármacos como se indica,
incluso si se siente mejor o desarrolla ciertos efectos colaterales
Muchos pacientes con enfermedades psiquiátricas suspenden los
fármacos debido a que experimentan efectos colaterales desagradables, o porque “se sienten mejor” y no comprenden que es necesario
continuar el tratamiento farmacológico
Pedirle al enfermo que le indique qué es lo que entendió
acerca de la información, y preguntarle si tiene alguna
dificultad para cumplir el régimen (si se trata de un
fármaco utilizado antes) o si percibe alguna barrera para el
apego (si se trata de un fármaco nuevo)
Interrogar a la persona acerca de su comprensión y perspectiva le
ayudará a la enfermera a determinar en qué grado aprendió la información, y conocer sus sentimientos en torno de ella
Dar al individuo retroalimentación positiva cuando se
apegue a la administración de los fármacos y el tratamiento, acuda a citas, aprenda capacidades y alcance otras
metas, incluso si el éxito es parcial o si la persona tan sólo
intenta dar seguimiento al plan
La retroalimentación positiva puede ayudar a desarrollar las conductas
deseadas e incrementa la autoestima del individuo
Alertar al enfermo en relación con evitar la modificación del
régimen farmacológico, intercambiar fármacos con otros
pacientes o tomar compuestos adicionales (p. ej., fármacos
que el individuo haya recibido antes o de venta sin receta).
Explicar las consecuencias potenciales que tiene no tomar
los fármacos o utilizar sustancias no prescritas
Estos comportamientos son fenómenos comunes por los cuales un
paciente puede modificar el régimen farmacológico
Apoyo comunitario parcial
79
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar a la persona a analizar estos aspectos; hacer
énfasis en que la notificación honesta es más útil para
lograr un tratamiento exitoso. Dar al paciente retroalimentación positiva si se analizan estos aspectos
No resulta útil para la enfermera contar con información incompleta o
falsa en relación con el autocuidado del paciente
Hacer un convenio escrito con el paciente para promover
el apego al tratamiento o a un régimen farmacológico
Algunos pacientes responden bien a la estructura y el compromiso que
implica un convenio escrito
Ayudar al sujeto a idear una estructura para su tiempo,
que incorpore el tratamiento, el régimen farmacológico, el
trabajo, las tareas caseras, las actividades recreativas y
otras. Contribuir a que la persona aprenda a utilizar
listados (p. ej., para administrar tareas) y un calendario (p.
ej., para orientarse en cuanto a fechas y registrar las
citas), entre otros
El seguimiento de una rutina estructurada puede atenuar los sentimientos de despropósito e impotencia. El paciente también puede evitar la
necesidad de tomar decisiones acerca de llevar a cabo cada actividad
todos los días si se acostumbra a una rutina. Las capacidades de la
persona para la organización pueden estar comprometidas; estos
instrumentos pueden ayudarle a completar con éxito muchas tareas
*Coordinar las referencias a otros profesionales, para
cuidados de apoyo y recursos comunitarios, como
servicios sociales, eclesiásticos o clericales, y programas
recreativos
La capacidad del paciente para identificar y acceder a los recursos se
encuentra comprometida
*Cuando se aproxime el momento del egreso de los
servicios parciales, integrar un plan (escrito) en relación
con la identificación del incremento de los síntomas, qué
hacer si aparece alguna enfermedad médica, a quién
contactar para solicitar ayuda en el futuro y otros aspectos
Un plan escrito puede ayudar a reducir la ansiedad del individuo y
asegurar que busque ayuda antes de que los problemas se agraven
demasiado
*Si la enfermera debe concluir su relación con el paciente,
y éste recibirá servicios de un proveedor nuevo, es
necesario presentarlos, de ser posible, antes de concluir
la relación terapéutica
Debe recordarse que la capacidad del paciente para establecer relaciones se encuentra comprometida. Conocer a un proveedor nuevo con su
apoyo puede ayudar a asegurar que el individuo continúe el tratamiento
pese al cambio de las relaciones
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de soledad
Presencia del riesgo de experimentar un malestar relacionado con un deseo o una necesidad de
contacto mayor con otros.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAislamiento social
tDestrezas sociales y para la interacción inadecuadas
tRelaciones interpersonales ineficaces
tPasividad
tAutoestima baja
tDesesperanza
tImpotencia
tAnsiedad o temor
tCapacidades inadecuadas para la realización de actividades recreativas
tRecursos insuficientes para transporte o para la práctica de actividades de ocio
tEnfermedad o discapacidad crónica
80
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en la relación terapéutica; por ejemplo, hablará con el personal durante 10 a 15 min dos veces al día en
el transcurso de 24 a 48 h
tIniciará la interacción con otros en el transcurso de dos a tres días
tIdentificará estrategias para prevenir o aliviar sus síntomas de soledad con asistencia de la enfermera en el
transcurso de dos a tres días
El paciente:
tIncrementará su contacto con otros
tExpresará por medios verbales la disminución de los sentimientos de soledad
tDemostrará un incremento de los contactos interpersonales; por ejemplo, interactuará con un número mayor de
personas durante periodos más largos
tMostrará mayores capacidades para la comunicación, sociales y para la realización de actividades de ocio
El paciente:
tExpresará satisfacción con las actividades recreativas y sociales
tMantendrá relaciones interpersonales satisfactorias
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Construir una relación de confianza con el paciente (véase
Plan de cuidados 1: Construcción de una relación de
confianza)
El enfermo puede ser cauteloso o mostrarse reticente para una relación
nueva. Es posible que el paciente tuviera muchas relaciones con proveedores de la atención de la salud en el pasado y sufriera duelo y soledad
cuando dichas relaciones terminaron
Instruir a la persona en cuanto a la relación terapéutica, e
incluir los propósitos y los límites de las relaciones de
este tipo
El paciente quizá no ha experimentado una relación terapéutica o ha
desarrollado dependencia de alguna en el pasado. El individuo necesita
saber que no se trata de una relación social, que sus metas incluyen su
conclusión, y otros aspectos
*Valorar la situación de vida y el sistema de apoyo de la
persona. Hacer recomendaciones en relación con
cambios que pueden reducir el riesgo del paciente de
desarrollar soledad, y hacer las referencias apropiadas
La introducción de un cambio en la situación de vida del enfermo, para
incrementar su contacto con otras personas, puede ayudarle a resolver
el aislamiento social y la soledad
*Instruir al paciente, los cuidadores apropiados y otras
personas que lo apoyan acerca de la enfermedad
El paciente y su red de apoyo pueden contar con conocimiento escaso o
nulo en cuanto a la enfermedad. Esta información puede ayudar a reducir
los temores e impedir que la persona rechace las relaciones de apoyo
*Enseñar al paciente, sus cuidadores y otras personas
que lo apoyan en relación con la soledad, y ayudarlos a
desarrollar vías de interacción para ayudar a la persona.
Por ejemplo, ayudar al enfermo a identificar opciones para
comunicarse si se siente solo, y auxiliar a sus allegados
para identificar vías para responder
Es posible que el paciente y su red de apoyo tengan un conocimiento
escaso o nulo acerca de la soledad y la forma en que es posible
comunicarse y responder con el objetivo de ayudar al enfermo. Tal vez el
sujeto no sepa cómo solicitar ayuda o sienta que no fue escuchado en
el pasado
Alentar al sujeto a expresar los sentimientos relacionados
con la soledad y otras emociones que pueden ser difíciles
para él. Consultar otros planes de cuidados, según sea
apropiado
La expresión verbal o no verbal de los sentimientos puede ayudar a la
persona a elaborar las emociones que son difíciles o dolorosas
Tratar de que el sujeto identifique estrategias que pueda
utilizar al sentirse solo, incluidos los elementos que han
aliviado estos sentimientos en el pasado. Si la persona
tiene dificultad para identificar estrategias, formular
sugerencias o preguntarle acerca de sus actividades
recreativas, pasatiempos, actividades físicas, actividades
para el mantenimiento de la casa, escuchar música o
realizar trabajo voluntario (en particular si el sujeto no es
capaz de mantener un empleo), las actividades que
efectúa en solitario para expresar sus sentimientos (como
escribir un diario o dibujar), actividades sociales y grupos
de apoyo
Actividades como éstas pueden conseguir el alivio de los sentimientos
de soledad. Si el enfermo tiene actividades diversas para elegir, puede
aprender a anticipar y prevenir los sentimientos de soledad
Apoyo comunitario parcial
81
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Recurrir al contacto telefónico entre visitas domiciliarias
para atención, según resulte apropiado, o recomendar al
paciente establecer contactos telefónicos con otras
personas con regularidad
El uso del teléfono para el contacto cotidiano con otros puede resultar
más práctico que los contactos directos, y aun así generar y mantener
de manera efectiva un sentido de conexión con otros individuos
Alentar al sujeto a desarrollar una estructura para
las actividades cotidianas y el tiempo libre, que incluya
actividades sociales
El seguimiento de una rutina estructurada puede limitar los sentimientos de despropósito e impotencia. El paciente puede evitar la necesidad
de decidir si lleva a cabo o no cada actividad cada día si está acostumbrado a una rutina y espera seguirla
*Ayudar al individuo a identificar los recursos comunitarios que desempeñan funciones sociales, ofrecen apoyo
social y cubren las necesidades de actividad interpersonal,
como los grupos de apoyo, los programas recreativos, los
centros para adultos mayores o comunitarios, o los
grupos culturales o de las iglesias, los trabajos voluntarios,
los grupos con intereses especiales o centrados en
pasatiempos, y los colegios comunitarios
La mayor parte de las comunidades cuenta con recursos que pueden
ayudar a cubrir este tipo de necesidades. La estructura de tales actividades puede favorecer la rutina cotidiana del paciente y constituye un marco
de referencia a partir del cual desarrolle relaciones interpersonales
*Explorar con el paciente sus intereses y pasatiempos
(actuales y anteriores). Ayudarlo a identificar actividades
relacionadas con estos intereses, como acudir a la
biblioteca o conciertos, películas u otros actos de
entretenimiento. Favorecer que la persona aprenda la
manera de identificar actividades gratuitas o de costo
bajo, en caso de que sus finanzas sean limitadas. Referirlo
a un programa de terapia recreativa, si está disponible,
para que adquiera capacidades de este tipo
Es frecuente que los pacientes se quejen de soledad o se sientan peor
cuando están solos y no tienen nada que hacer. Planear y participar en
actividades puede ayudar a prevenir los sentimientos de soledad y dar a
la persona algo que esperar. Estas actividades también pueden
compartirse con otros
Recomendar al paciente participar en actividades físicas
diarias, como caminar durante por lo menos 30 a 45 min
La actividad física cotidiana trae consigo muchos beneficios para la
salud y también es una actividad recreativa de costo bajo
*Instruir a la persona acerca de los modales básicos y las
capacidades sociales, incluidos los temas para una
conversación social apropiados, como iniciar una plática
con otra persona, las destrezas para escuchar, los pasos
para la construcción de relaciones interpersonales, la
forma en que puede declinar la atención o las relaciones
no deseadas, el modo de enfrentar el rechazo de otros,
entre otros temas. Recurrir a la simulación de papeles y
las sesiones del grupo (si se encuentran disponibles) para
ayudar a la persona a aprender y practicar estas capacidades
Es posible que el individuo nunca aprendiera modales básicos o
capacidades para interactuar con sus relaciones, o éstas quizá se
afectaron en forma adversa por su enfermedad. Las destrezas sociales
pueden ayudar a la persona a desarrollar relaciones (más satisfactorias)
y aliviar la soledad. El individuo también puede ser vulnerable a quienes
pueden aprovecharse de él, en particular si su enfermedad compromete
su juicio
Invertir una parte de cada contacto con la persona para
atender su bienestar general, y mostrar su interés en el
enfermo como persona. Preguntar sobre sus sentimientos,
percepciones y sensación de progreso hacia sus metas.
El paciente puede beneficiarse al percibir que la enfermera está
interesada en él como persona y en su bienestar, así como en su apego
y participación en el programa terapéutico
Al final de cada visita o contacto con el paciente, revisar
con él sus planes para el tiempo que transcurrirá hasta el
contacto siguiente
La revisión de los planes ayuda a recordarle al paciente cómo invertir el
tiempo entre los contactos con la enfermera, y puede atenuar su ansiedad
si depende en gran medida de tales contactos para recibir apoyo
*Recomendarle al sujeto integrar relaciones con personas
distintas en la comunidad. Ayudarlo a entender que las
relaciones se modifican al pasar el tiempo y que es
necesario crear nuevas relaciones
Depender tan sólo una o dos personas puede hacer que el paciente
tenga un apoyo inadecuado, si no están disponibles, y contribuir así al
desarrollo de “desgaste” en ellas ante las demandas excesivas del
enfermo. El paciente puede anticipar y enfrentar mejor las relaciones
que cambian o terminan
*En una situación de grupo, alentar a los pacientes a
infundirse retroalimentación y apoyo. Recurrir a técnicas
de simulación y modelado de papeles
Los pacientes pueden aprender y practicar capacidades interactivas en
un ambiente seguro y de respaldo
(continúa en la página 82)
82
PARTE 3/SECCIÓN 2 Atención basada en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Suministrar al paciente retroalimentación positiva en
cuanto a su progreso (incluso si es menor), por participar
en actividades, por hacer esfuerzos (incluso si no son del
todo exitosos) y por mejorar sus capacidades sociales,
entre otros. Ser honesto en cuanto a la retroalimentación;
no halagarlo con falsedad
La retroalimentación positiva puede reforzar los comportamientos
deseados y ayuda a incrementar la autoestima del paciente. Es posible
que el individuo no reciba retroalimentación positiva de otros. Los
enfermos con autoestima baja tienen un riesgo más alto de soledad.
Los halagos falsos y la falta de sinceridad no son útiles y pueden minar
la relación de confianza
*Ayudarlo a identificar vías por las cuales pueda recompensar a las personas que le dan apoyo o a sus cuidadores. Por ejemplo, el paciente puede ser capaz de hacer un
regalo pequeño, escribir una nota de agradecimiento o
hacer algunas tareas caseras que el cuidador haría de
ordinario
La reciprocidad en las relaciones de apoyo, incluso si es limitada, puede
ayudar a prevenir el desgaste de los cuidadores o las personas que dan
apoyo, y favorece la calidad de las relaciones. El paciente puede contar
con capacidades limitadas para el apoyo mutuo y la expresión de
agradecimiento
Alentar al paciente a que adopte una mascota, si es capaz
de hacer frente a la responsabilidad (o cuenta con alguna
persona cercana o cuidador de largo plazo que esté
dispuesto a adoptarla), siempre que no se halle en riesgo
de lesionar al animal
Las relaciones con las mascotas pueden ser terapéuticas, y no requieren capacidades sociales para establecer relaciones interpersonales. Por
ejemplo, tener una mascota puede ayudar a cubrir algunas de las
necesidades de afecto y contacto físico de la persona
*Referir al paciente a otros recursos comunitarios a los
que puede acudir si requiere transporte, asistencia
financiera y otras cuestiones
Los pacientes que carecen de transporte y recursos financieros tienen
un riesgo más grande de sufrir soledad. La enfermera es muchas veces
el vínculo principal entre el individuo y los servicios necesarios
Apoyo comunitario parcial
83
SECCIÓN 2 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. Un individuo con esquizofrenia le dice a la enfermera que
suele pasar todo su tiempo en su departamento porque no tiene
algún lugar a dónde ir y no conoce a nadie en la residencia.
¿Cuál de las intervenciones siguientes sería más benéfica para
este paciente?
a. Hacer arreglos para que el paciente acuda a un centro de
tratamiento diurno
b. Recomendar al sujeto llamar a su familia con más frecuencia
c. Hacer una cita para que el paciente vea a la enfermera todos
los días la semana siguiente
d. Indicar al individuo que podría requerir rehospitalización
2. Un paciente con enfermedad mental grave y persistente que
vive en un departamento en la comunidad le indica a la
enfermera que no hace nada a lo largo del día, excepto comer,
dormir y fumar cigarrillos. ¿Cuál de las intervenciones
siguientes sería la más apropiada para este individuo?
a. Solicitar a un familiar que llame al paciente dos o tres veces
por día para limitar el sueño
b. Hacer arreglos para que el paciente se mude a un hogar
grupal con actividades estructuradas
c. Pedir al sujeto que haga un listado de pasatiempos que
mitiguen el aburrimiento
3. La enfermera trabaja en un programa para rehabilitación
psicosocial para personas con enfermedad mental grave y
persistente. ¿Cuál de las estrategias siguientes podría esperar la
enfermera que fuera menos benéfica en este tipo de programas?
a. Ayudar a los pacientes a hacer arreglos para la vivienda
b. Ayudar a los pacientes mediante terapia enfocada en la
introspección
c. Relacionar a los pacientes con los recursos comunitarios
d. Enseñar capacidades para la vida independiente
4. Un paciente con enfermedad mental grave y persistente le dice
a la enfermera que dejó de tomar sus fármacos dos semanas
antes, y agrega: “Estoy cansado de no poder tomar algunas
cervezas con mis amigos y, además, me siento bien sin las
medicinas”. ¿Cuál de las respuestas siguientes sería la mejor de
parte de la enfermera?
a. “Sé que debe ser muy difícil vivir con los cambios que le
causa su enfermedad”
b. “Si sus amigos se interesan en usted en realidad, no les
importará que usted no pueda beber con ellos”
c. “Es muy importante que usted comience a tomar sus
medicamentos de nuevo”
d. “Usted debe hablar con el médico acerca de sus medicinas”
d. Ayudar al individuo a establecer un horario cotidiano de actividades que incluya el uso de una alarma para despertar
SECCIÓN 2 Lecturas recomendadas
Cabassa, L. J., Ezell, J. M., & Lewis-Fernandez, R. (2010). Lifestyle interventions for adults with serious mental illness: A
systematic literature review. Psychiatric Services, 61(8),
774–782.
Cummings, S. M., & Kropf, N. P. (2009). Formal and informal
support for older adults with severe mental illness. Aging and
Mental Health, 13(4), 619–627.
Hamilton, I. (2010). Ensuring integrated treatment for people
with mental health and substance use problems. Nursing
Times, 106(11), 12–15.
Lloyd, C., King, R., & Moore, L. (2010). Subjective and
objective indicators of recovery in severe mental illness: A
cross-sectional study. International Journal of Social Psychology, 56(3), 220–229.
Lloyd-Evans, B., Slade, M., Jagielska, D., & Johnson, S. (2009).
Residential alternatives to acute psychiatric hospital admission: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 195(2),
109–117.
SECCIÓN 2 Recursos para obtener
información adicional
American Public Health Association
Assertive Community Treatment Association
Case Management Society of America
Community Access
Community Support Programs
Family Caregiver Alliance
Fountain House
Homelessness Resource Center
National Alliance to End Homelessness
National Association for Home Care & Hospice
National Association of Case Management
National Family Caregivers Association
SAMHSA—Co-Occurring and Homeless Activities Branch
The Way Back
S E C C I Ó N
T R E S
Trastornos diagnosticados
durante la niñez o la
adolescencia
E
xiste un acuerdo generalizado según el cual los niños de la sociedad actual deben enfrentar
un número cada vez más complejo de retos, como las drogas y el alcohol, la violencia en la comunidad, y los problemas y los aspectos relacionados con sus progenitores. Estos problemas sólo
complican la ya difícil tarea de “crecer” y conformar una identidad. El periodo de crecimiento y
desarrollo que se extiende desde la niñez hasta la adolescencia puede incluir la confusión, la
incongruencia y la impredictibilidad del curso normal de los sucesos. Sin embargo, para algunos
niños y adolescentes estos periodos difíciles se complican aún más por problemas psicosociales
o emocionales que requieren intervención profesional. Los planes de cuidados que incluye esta
sección hacen referencia a asuntos de salud mental que generan problemas antes de que los jóvenes alcancen la edad adulta.
85
PLAN
DE
CUIDADOS
9
Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDA/H) es una alteración neuroconductual que
suele diagnosticarse por primera vez durante la niñez y se caracteriza por falta de atención, tendencia a la distracción, inquietud e hiperactividad, con o sin impulsividad (Centers for Disease Control, 2010a). Es importante distinguir el TDA/H de otros trastornos de la niñez, así como de la
conducta de un niño que tan sólo es difícil de controlar; por ejemplo, los niños que provienen de
ambientes caóticos muchas veces se consideran de manera inapropiada como hiperactivos, cuando
en realidad las conductas problemáticas se deben a otros factores (p. ej., abuso, lesiones cefálicas o
discapacidades para el aprendizaje).
Las manifestaciones del TDA/H se verifican en todos los ambientes de un niño (hogar, escuela,
circunstancias sociales), en tanto que otros tipos de problemas sólo suceden en situaciones particulares. Es frecuente que el paciente experimente en la escuela un pobre desempeño, lo que incluye la
falta de terminación de actividades, la dificultad para la organización, y el trabajo incorrecto y
desorganizado. Desde la perspectiva verbal, el paciente interrumpe a otros, no puede seguir indicaciones e interrumpe las conversaciones. En el hogar, el paciente tiende a los accidentes e interrumpe
a los miembros de la familia. Con sus compañeros, el afectado no es capaz de seguir las reglas de los
juegos, no respeta los turnos, y parece indiferente a los deseos o las solicitudes de otros.
La incidencia del TDA/H en los niños en edad escolar se calcula en 3 a 7% (American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry [AACAP] y American Psychiatric Association [APA], 2010a), y
el problema es más común en niños que en niñas (APA, 2000). Por lo general, el TDA/H se identifica cuando un niño ingresa al sistema educativo. La hiperactividad es casi siempre uno de los
componentes importantes del trastorno en niños pequeños, pese a lo cual es menos común en
adolescentes. El TDA/H puede presentarse sin hiperactividad, pero es menos frecuente. Al llegar a
la adolescencia, el comportamiento hiperactivo suele limitarse a la inquietud y la incapacidad para
mantenerse sentado durante periodos prolongados.
Muchos individuos experimentan problemas con el TDA/H más allá de la niñez, en particular
si no recibieron tratamiento efectivo. Alrededor de 60% de los niños con TDA/H muestra aún problemas en la adolescencia (AACAP, 2007). Estos problemas pueden incluir reacciones de ajuste,
depresión, ansiedad y problemas de conducta, como mentir, robar, cometer delitos menores y tener
conductas explícitas. Cerca de 40% de los niños con TDA/H presenta síntomas que persisten hasta
la edad adulta, incluidas las experiencias fallidas en ámbitos sociales, vocacionales y académicos,
que derivan de la falta de atención, la desinhibición y la carencia de esfuerzo, motivación y concentración persistentes (AACAP, 2007).
Los fármacos estimulantes, como el clorhidrato de metilfenidato o el sulfato de anfetamina, y el
antidepresivo atomoxetina, se prescriben con frecuencia para limitar el comportamiento hiperactivo. Los objetivos de enfermería con los pacientes con TDA/H incluyen el control de los síntomas, el
desarrollo de capacidades sociales, y la provisión de educación y recursos para apoyo continuo al
enfermo y sus allegados. Es importante trabajar con un equipo terapéutico interdisciplinario para
coordinar los cuidados de seguimiento y la comunicación con el personal escolar, cuya participación es un elemento crucial para el éxito del tratamiento tanto de los adolescentes como de los niños.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de lesión
Desempeño de papeles ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Autoestima baja crónica
Interacción social alterada
Procesos familiares interrumpidos
86
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
87
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión secundario a la interacción de las condiciones ambientales con los recursos para
adaptación y defensa del paciente.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
tDisfunción motora-perceptual, como los defectos de la coordinación mano-ojo
%Incapacidad para identificar las situaciones con potencial lesivo
tConducta impertinente
tImpulsividad
Inmediatos
El paciente:
tNo sufrirá lesiones ni correrá riesgos innecesarios durante todo el tratamiento
tResponderá a los límites relacionados con la impertinencia en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tParticipará en actividades sin tomar riesgos innecesarios; por ejemplo, caminar (no correr) al bajar las escaleras
tDemostrará disminución de la conducta impertinente (p. ej., interrumpir a otros)
Comunidad
El paciente:
tReconocerá por sí mismo las situaciones con potencial lesivo
tUtilizará controles internos para controlar su impulsividad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
No asumir que el paciente conoce el comportamiento
apropiado o esperado. Indicar sus expectativas de
conducta en términos claros
Desde la perspectiva del desarrollo, el paciente puede ser incapaz de
procesar los indicios sociales que le guíen para hacer elecciones
conductuales razonables
Valorar la frecuencia y la intensidad de los accidentes
Es necesario establecer una línea de referencia antes de planear las
intervenciones
Supervisar las situaciones con potencial de riesgo. Limitar
la participación del paciente en las actividades cuando no
sea posible garantizar su seguridad
La capacidad de la persona para percibir las consecuencias lesivas de
una conducta se encuentra alterada
Hablar con el paciente en torno de las conductas seguras
y las inseguras. Explicar que los accidentes darán origen a
una supervisión mayor y que una conducta insegura
realizada de manera voluntaria tendrá medidas disciplinarias
Esto da al paciente expectativas claras
Intentar distinguir entre los accidentes y las conductas
deliberadas
La seguridad física es una prioridad. Los accidentes hacen necesaria
una supervisión mayor, pero las acciones deliberadas pueden modificarse por medio de técnicas conductuales
Si se determina que la situación es accidental, instituir
medidas de seguridad o limitaciones según sea apropiado.
Se instituyen intervenciones distintas para los accidentes y las acciones
deliberadas
Si se determina que la situación es deliberada, aplicar
medidas disciplinarias con una estrategia que no sea
punitiva
Las consecuencias lógicas de una conducta indeseable pueden limitar
su aparición
Hacer que la retroalimentación correctiva sea tan
específica como sea posible, por ejemplo: “No brinques al
bajar la escalera. Baja caminando escalón por escalón”
La información específica le ayudará a la persona a comprender las
expectativas
(continúa en la página 88)
88
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Establecer medidas disciplinarias que tengan un vínculo
directo con el comportamiento indeseable. Las medidas
disciplinarias deben instituirse tan pronto como sea
posible después de presentarse la conducta
El paciente tendrá más capacidad para identificar una correlación entre
la conducta indeseable y las medidas disciplinarias, si ambas guardan
relación entre sí
*Instruir a los progenitores o los cuidadores del paciente
acerca del TDA/H y el plan terapéutico y los fármacos, en
caso de ser necesario
Los progenitores y los cuidadores del paciente pueden carecer de
conocimiento del TDA/H y su tratamiento
*Ayudar a los progenitores o los cuidadores del individuo
a distinguir entre los episodios accidentales y los
deliberados
Esto les permitirá enfrentar los comportamientos en casa de manera
más eficaz
Diagnóstico de enfermería
Desempeño de papeles ineficaz
Patrones de conducta y expresión personal que no coinciden con el contexto, las normas y las
expectativas existentes.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tLimitación de la capacidad para sostener la atención
tGrado elevado de distracción
tEstados de ánimo lábiles
tBaja tolerancia a la frustración
tIncapacidad para completar las tareas
tIncapacidad para sentarse inmóvil o inquietud
tConversación excesiva
tIncapacidad para obedecer órdenes
El paciente:
tCompletará con éxito tareas u obligaciones con ayuda en el transcurso de 24 a 36 h
tMostrará habilidades sociales aceptables al interactuar con el personal o los miembros de la familia; por ejemplo,
escuchar mientras otros hablan y no interrumpir en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
tParticipará con éxito en un ámbito educativo
tDemostrará tener capacidad para completar tareas con recordatorios
tDemostrará interacciones exitosas con los miembros de su familia
El paciente:
tHará expresiones verbales positivas en torno de sí mismo
tDemostrará interacciones exitosas con personas que no pertenecen a la familia
tCompletará tareas de manera independiente
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Identificar los factores que agravan el comportamiento del
paciente, y los que facilitan su desempeño
Proveer un ambiente libre de distractores, en la medida
de lo posible. Instituir intervenciones uno a uno. Incrementar de manera gradual la cantidad de estímulos
ambientales
Los estímulos externos que exacerban los problemas del individuo
pueden identificarse y limitarse. En el mismo sentido, los factores que
tienen influencia positiva pueden aprovecharse
La capacidad del paciente para manejar los estímulos externos se
encuentra comprometida
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
89
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Captar la atención del paciente antes de darle instrucciones (p. ej., llamar al individuo por su nombre y establecer
un contacto visual directo)
El paciente debe escuchar las instrucciones como un primer paso para
seguirlas. Es posible que no comprenda las instrucciones si su atención
se encuentra concentrada en algo más
Expresar las instrucciones con lentitud, mediante lenguaje
simple e indicaciones concretas
La capacidad del paciente para comprender las instrucciones (en
particular si son complejas o abstractas) es limitada
Solicitar al sujeto que repita las instrucciones antes de
comenzar las tareas
La repetición permite comprobar que el individuo recibió la información
en forma precisa
Dividir las tareas complejas en pasos pequeños
La posibilidad de éxito se incrementa cuando se recurre a los componentes menos complejos de la tarea
Proporcionar retroalimentación positiva al completar cada
paso
La oportunidad del enfermo de tener experiencias exitosas se incrementa si se considera cada paso como una oportunidad para tener éxito
Permitir descansos, durante los cuales el paciente pueda
moverse
La energía inagotable del paciente puede contar con una salida
aceptable, de tal manera que pueda llevar a cabo las tareas de manera
más efectiva en el futuro
Indicar con claridad las expectativas en relación con la
terminación de una tarea
El niño debe comprender la solicitud antes de intentar completar una
tarea
Al inicio, ayudar al individuo a completar las tareas
Si el paciente no es capaz de completar una tarea de manera independiente, la ayuda le permitirá tener éxito y mostrará cómo completarla
Avanzar hasta sólo emitir recomendaciones o recordatorios al paciente en relación con llevar a cabo las tareas o
las obligaciones
La intensidad de la intervención debe disminuir en forma gradual para
aumentar la independencia de la persona al tiempo que sus habilidades
crecen
Ofrecer al enfermo retroalimentación positiva cuando
tenga comportamientos que se acerquen al logro de
objetivos
Esta estrategia, que se denomina moldeamiento, es un procedimiento
conductual en el cual se refuerzan en forma positiva aproximaciones
sucesivas al comportamiento deseado. Permite dar recompensas al
tiempo que el paciente domina de manera gradual la expectativa real
Disminuir de modo gradual los recordatorios
La independencia del individuo se favorece al tiempo que la participación del personal disminuye
Ayudar a la persona a expresarse por medios verbales al
hacer preguntas secuenciales para mantenerlo concentrado en el tema (“¿Qué pasa entonces?”, “¿Qué ocurre a
continuación?”)
Las preguntas de la secuencia aportan una estructura para las discusiones, al incrementar el pensamiento lógico y limitar la tangencialidad
*Enseñar a la familia o los cuidadores del paciente a
utilizar los mismos procedimientos para completar las
tareas del sujeto y para sus interacciones en el hogar
Es posible que la familia o los cuidadores del sujeto instituyan intervenciones exitosas al reproducir este proceso. Esto favorece la congruencia
e incrementa la posibilidad de que el paciente tenga éxito
*Explicar y demostrar las técnicas para “progenitura
positiva” a la familia o los cuidadores, así como los
tiempos asignados por presentar una buena conducta, o
bien para mantenerse alerta para identificar y responder
de manera positiva al primer intento que haga el niño por
prestar atención; tiempos especiales, o periodos garantizados que se pasan a diario con el niño sin interrupciones
o discusiones de temas relacionados con el problema; de
igual forma, retiro de la atención ante trasgresiones
menores mediante el retiro inmediato del contacto visual
o el contacto físico y la suspensión de la discusión con el
niño, para evitar ganancias secundarias
Es importante que los progenitores o los cuidadores practiquen las
técnicas que conservarán su relación amorosa con el niño al tiempo que
promuevan las metas terapéuticas, o por lo menos no interfieran con
ellas. Los niños necesitan tener la sensación de ser amados por las
personas significativas, la misma que no es crucial para la relación
terapéutica enfermera-paciente
PLAN
DE
CUIDADOS
10
Trastornos conductuales
Los pacientes con trastornos de la conducta muestran un patrón persistente de comportamiento
en el cual “se violan los derechos básicos de otros, o las normas o reglas sociales principales apropiadas para la edad” (American Psychiatric Association [APA], 2000, pág. 93). Las dificultades
que presenta el paciente suelen observarse en todas las áreas importantes de la vida: en el hogar, en
la escuela, con los compañeros y en la comunidad. Las conductas problemáticas incluyen la agresividad que inflige daño o que amenaza a los animales o a otras personas, el daño a la propiedad o
el vandalismo, el robo o las mentiras, y la transgresión de las reglas. Sin embargo, los actos aislados
de este tipo de comportamiento no justifican un diagnóstico de trastorno de la conducta.
Los trastornos de la conducta tienen una prevalencia más elevada en varones que en mujeres,
en particular cuando la afección se presenta a edad más temprana durante la niñez. Su prevalencia
general se calcula hasta en 10% y al parecer se ha incrementado en las décadas recientes (APA,
2000). El desarrollo del trastorno de la conducta suele ocurrir entre la mitad de la niñez y la mitad
de la adolescencia, pese a lo cual puede presentarse en niños en edad preescolar; es raro que comience después de los 16 años. El inicio más temprano se relaciona con un pronóstico más deficiente y una probabilidad mayor de que el individuo desarrolle trastorno de personalidad antisocial
como adulto (APA, 2000).
Los síntomas conductuales pueden aparecer con problemas relativamente menores, como mentir, y progresar hacia el desarrollo de comportamientos más graves, como atracos o violación, al
tiempo que la adolescencia avanza. A medida que el adolescente crece, suelen desarrollarse complicaciones, entre otras suspensión escolar, dificultades legales, consumo de sustancias, enfermedades
de transmisión sexual (ETS), embarazo, lesión por accidentes y peleas, así como conducta suicida.
En estos individuos son comunes la actividad ilegal persistente y los diagnósticos de conducta antisocial, trastorno de personalidad antisocial y dependencia química durante la edad adulta.
El tratamiento debe ser apropiado para la edad del niño y su fase de desarrollo. Es importante
proporcionar instrucción en torno del trastorno, y trabajar con la familia del niño y el personal escolar para coordinar los cuidados. En los casos en que existe disfunción menor, es posible demostrar mejoría al tiempo que el adolescente madura y pueden requerirse tan sólo clases de educación
especial y terapéutica de apoyo para la familia. El tratamiento de los pacientes adolescentes puede
incluir el desarrollo de capacidades sociales y manejo de la ira, además de la terapia individual y
familiar. Las enfermeras deben trabajar con el equipo terapéutico interdisciplinario para identificar
los servicios apropiados con fines de seguimiento y de tipo social que permitan resolver los problemas legales, el consumo de sustancias y los trastornos de salud mental concomitantes.
La referencia a los recursos comunitarios y las organizaciones de apoyo también resulta importante. Por ejemplo, TOUGHLOVE es un grupo de apoyo nacional para progenitores que auxilia a
éstos para establecer reglas básicas que el adolescente debe seguir (si el adolescente ignora las reglas,
debe dejar la casa). Estos límites se establecen en una atmósfera de amor e interés, de la cual deriva
del nombre de la organización.
En los casos graves, los problemas que se relacionan con los trastornos de la conducta tienden a
cronificarse y muchas veces hacen necesario que el paciente ingrese a un medio institucional.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Falta de apego terapéutico
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Adaptación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Interacción social alterada
Autoestima baja crónica
Procesos familiares interrumpidos
90
Trastornos conductuales
91
Diagnóstico de enfermería
Falta de apego terapéutico
Comportamiento de un paciente, cuidador o ambos, que no coincide con el plan terapéutico o el
de promoción de la salud acordados entre el primero (con o sin su familia o la comunidad) y el
profesional de atención de la salud. En presencia de un plan acordado, de promoción de la salud o
terapéutico, el comportamiento de una persona o su cuidador se caracteriza por la falta de apego
total o parcial, y puede precipitar un resultado clínico negativo o incompleto.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tEgocentrismo
tDesobediencia
tSentimientos de frustración
tFalta de remordimiento tras una conducta inaceptable
tConducta manipuladora
tTrampas (trabajo escolar, juegos, deportes)
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tParticipará en el programa terapéutico en el transcurso de dos a cuatro días
tSe apegará a las reglas en el transcurso de dos a cuatro días
Estabilización
El paciente:
tAcudirá a la escuela
tSerá honrado
tMostrará respeto a las reglas negociadas con los padres y a las expectativas
Comunidad
El paciente:
tCumplirá las expectativas de manera independiente
tMostrará en la comunidad un comportamiento aceptable desde la perspectiva social
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Informar al paciente sobre las expectativas y los límites
de una manera franca
Esto permite al paciente estar consciente de las expectativas sin sentir
que lo están “retando”
No hacer excepciones a las expectativas o a las reglas
establecidas
La congruencia desalentará la conducta manipuladora
No hacer promesas; en vez de ello, decir: “De ser posible
lo haré”
El paciente puede tratar de utilizar una promesa no cumplida como
ejemplo de que la enfermera no respeta las expectativas o los compromisos
Establecer con el cliente (con antelación) un convenio en
relación con las solicitudes o los privilegios. Puede
resultar benéfico escribir y firmar el acuerdo
El uso de un convenio con la persona le permite recibir recompensas
por establecer una meta y alcanzarla. Un acuerdo escrito no da opción a
los “olvidos” y reduce al mínimo las oportunidades para la manipulación
Validar los sentimientos de frustración del paciente, pero
permanecer firme al negar las solicitudes de hacer
excepciones a los límites
La validación de los sentimientos transmite empatía, pero permite
congruencia en relación con el establecimiento y el mantenimiento de
los límites
Evitar las luchas de poder con el paciente. No participar
en explicaciones largas o debatir una vez que se establecen las expectativas
Las discusiones dan oportunidad a la manipulación. Si se participa en
una lucha de poder, el adolescente puede escalar el comportamiento
para “salvarse” o “ganar” la lucha
Mostrar constancia en las respuestas al paciente y
asegurarse de que exista congruencia entre todos los
miembros del personal
Una respuesta constante del personal es una estrategia primordial para
evitar la manipulación
(continúa en la página 92)
92
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Designar a un miembro del personal de cada guardia para
ser el encargado principal de entrar en contacto con el
paciente. El resto del personal debe informar sobre las
solicitudes a la persona designada. Véase “Consideraciones clave en los cuidados de enfermería para la salud
mental”
La designación de uno de los miembros del personal para tomar
decisiones relativas a la conducta del paciente reduce la posibilidad de
que existan mentiras y manipulación
Proteger a otros pacientes de quedar bajo la influencia del
individuo, en particular los que tal vez no sean asertivos o
sean vulnerables
Los pacientes con trastornos de la conducta tienen patrones establecidos, en los que utilizan a otros para obtener una ganancia personal
Instituir un horario diario para levantarse, ir a la cama,
estudiar, realizar las actividades de la vida cotidiana,
disfrutar de tiempo libre y otras
El incremento de la estructura incrementa la posibilidad de que se
cumplan las expectativas
Proporcionar retroalimentación positiva cuando se
complete cada componente del horario
El reforzamiento positivo de una conducta deseada aumenta la
frecuencia con que se verifica
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Comportamientos de riesgo con los que el individuo muestra su capacidad de infligir daño físico,
emocional, sexual, o todos ellos, a otras personas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tExplosiones temperamentales
tComportamiento imprudente, de búsqueda de riesgos
tIncapacidad para expresar los sentimientos por una vía segura y socialmente aceptable
tCarencia de remordimiento al presentar un comportamiento destructivo
tDestrucción de la propiedad
tCrueldad contra los animales
tAgresión física
tEscape de la casa
tConsumo de tabaco, alcohol y drogas
tParticipación en situaciones o crímenes violentos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión durante todo el periodo de hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir la propiedad durante la hospitalización
tEliminará su comportamiento de agresividad física en el transcurso de 24 a 36 h
Estabilización
El paciente:
tExpresará por vía verbal sus sentimientos por una vía segura y socialmente aceptable, como por ejemplo al hablar
con voz tranquila
tResidirá en el ambiente menos restrictivo necesario para la seguridad propia y la de los otros
tParticipará en un tratamiento contra el abuso de sustancias, si existe indicación
Comunidad
El paciente:
tDemostrará un comportamiento seguro de manera independiente
tParticipará en actividades apropiadas para su edad
Trastornos conductuales
93
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Investigar con seriedad la existencia de cualquier amenaza
de suicidio o referencia a él, e instituir intervenciones
según se requiera (véase Plan de cuidados 26: Conducta
suicida)
La seguridad del paciente es una prioridad
Si el paciente ha perdido el control del comportamiento,
pedirle que revierta el problema o solicitar a los otros que
salgan
El reforzamiento de las conductas explícitas disminuye cuando no existe
audiencia
Instituir un procedimiento de tiempo fuera (retirarse a un
ambiente neutral que permita recuperar el control
interno). Enseñar al paciente el tiempo fuera como una
oportunidad para “enfriar la cabeza”, y no como un castigo.
Conservar la objetividad al instituir este procedimiento
El propósito de los tiempos fuera es permitir al sujeto recuperar el
control en un ambiente neutral
Impulsar al paciente a trabajar para lograr instituir el
tiempo fuera por sí mismo, cuando no es capaz de
controlar un problema de alguna otra manera
El tiempo fuera autoimpuesto es una capacidad que el sujeto puede
utilizar en otras situaciones. Favorece el desarrollo del control interno
del individuo
Después del periodo de tiempo fuera, y cuando la
persona está más tranquila, analizar el problema con ella
Cualquier discusión será más productiva cuando los sentimientos y la
conducta no son excesivos o no se encuentran fuera de control. Debe
recordarse que el tiempo fuera no es un castigo o una “solución”, sino
un medio para facilitar la aplicación de métodos de adaptación más
efectivos
Alentar al individuo a llevar un diario en el que refiera sus
sentimientos, la situación en la que los sentimientos se
experimentaron, las medidas que adoptó para manejar el
problema o los sentimientos, y otros datos
Los adolescentes muchas veces presentan dificultad para identificar y
discutir sus sentimientos. Un diario escrito aporta información más
concreta en torno de la conexión que existe entre los sentimientos y el
comportamiento del individuo
Ayudar a la persona a examinar las alternativas existentes
para las conductas explícitas. Las clases para el control de
la ira o la asesoría pueden resultar referencias apropiadas;
los grupos de apoyo comunitarios o en línea pueden ser
benéficos para el individuo y su familia
Esto permite a la persona desarrollar un repertorio de opciones para
enfrentar las situaciones a futuro. El comportamiento de la persona
tiene efecto sobre su familia, y la familia puede beneficiarse del trabajo
con grupos de apoyo o con la terapia familiar persistente
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una observación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todas ellas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tRelaciones con compañeros escasas o irrelevantes
tIncapacidad para sentir empatía por otros
tIncapacidad para dar y recibir afecto
tAutoestima baja, enmascarada por actos “rudos”
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tParticipará en la interacción social con el personal y otros pacientes, al principio con asistencia del personal,
durante 5 a 10 min por lo menos dos veces al día, con incremento gradual
tExpresará por vía verbal sus sentimientos en el transcurso de dos a tres días
tAprenderá el proceso de resolución de problemas en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tMostrará tener capacidades efectivas para resolver problemas y adaptarse
tEvaluará sus propias fortalezas y debilidades de manera realista, por ejemplo al integrar un listado de fortalezas y
debilidades y revisarlo con la enfermera
94
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
Comunidad
El paciente:
tDemostrará el desarrollo de relaciones con sus compañeros
tVerbalizará sentimientos reales de autovalía apropiados para su edad
tTendrá un nivel de desempeño académico satisfactorio
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente para que hable sobre sus pensamientos y sentimientos
La expresión verbal de los sentimientos constituye un paso inicial para
enfrentarlos de manera apropiada
Proporcionar retroalimentación positiva cuando tengan
lugar discusiones apropiadas
La retroalimentación positiva incrementa la probabilidad de que ese
desempeño continúe
Indicar al paciente que se le acepta como persona, a
pesar de lo cual puede ocurrir que un comportamiento
particular no sea aceptable
Los pacientes con trastornos de la conducta muchas veces experimentan rechazo. El paciente necesita apoyo para incrementar su autoestima,
al tiempo que comprende que se requieren cambios de su conducta
Conceder al sujeto atención positiva cuando su comportamiento no sea problemático
El paciente pudo recibir la mayor parte de la atención de otras personas
al participar en comportamientos problemáticos, un patrón que debe
modificarse
Instruir al individuo acerca del establecimiento de límites y
la necesidad de que existan. Incluir tiempo para el análisis
Esto permite al sujeto conocer la relación que existe entre el comportamiento aberrante y las consecuencias que tiene, durante un periodo en
el que el comportamiento del individuo no es problemático. Es posible
que la persona carezca de conocimiento en relación con el concepto de
límites y la forma en que pueden resultar benéficos, incluso cuando es
uno mismo quien los establece
Enseñar al paciente que el proceso de resolución de
problemas es una alternativa al uso de conductas
explícitas (identificar el problema, considerar las alternativas, seleccionar e instituir una de ellas, evaluar la
efectividad de la solución)
Quizá el paciente no sepa cómo resolver los problemas de manera
constructiva, o no ha observado demostraciones de este comportamiento en el hogar
Ayudar al paciente a practicar el proceso de resolución de
problemas en las situaciones que se presentan dentro
de la unidad, y luego para las situaciones que el individuo
puede enfrentar en el hogar, la escuela y otros sitios
La capacidad del paciente se incrementará con la práctica. Experimentará éxito con esta última
Moldear para el sujeto los papeles apropiados para la
conversación y las habilidades sociales
Esto permite al individuo observar lo que se espera de él en una
situación que no representa amenaza
Especificar y describir las capacidades que la enfermera
demuestra
La aclaración acerca de las expectativas reduce la posibilidad de
malinterpretarlas
Practicar las capacidades sociales con el paciente en
reuniones uno a uno
Al tiempo que el paciente se siente más cómodo con las capacidades
por medio de la práctica, incrementará su uso
Introducir de manera gradual a otras personas en las
interacciones y las discusiones
El éxito con otros tiene más posibilidad de presentarse una vez que el
paciente tiene éxito con el personal
Ayudar al individuo a enfocarse en temas apropiados para
su edad y su situación
Las relaciones con los compañeros se facilitan cuando el sujeto es
capaz de interactuar de la manera en que lo hacen otros adolescentes
Alentar al individuo a proporcionar y recibir retroalimentación de otros de su grupo de edad
La retroalimentación que reciba de compañeros de la misma edad
puede tener influencia sobre el moldeamiento de la conducta de un
adolescente
Facilitar la expresión de sentimientos entre los pacientes
en situaciones de grupo supervisadas
Los adolescentes se niegan a ser vulnerables ante los compañeros y
pueden necesitar impulso para compartir sus sentimientos
Instruir a la persona en torno de la transmisión de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y otras ETS
Debido a que estos individuos pueden mostrar conductas sexuales
explícitas o recurrir al uso de drogas intravenosas, resulta en particular
importante que reciban educación en torno de la prevención de la
transmisión del VIH y las ETS
*Determinar el consumo de alcohol u otras sustancias en
el individuo, y hacer las referencias necesarias
Es frecuente que los adolescentes con trastornos de la conducta
también tengan problemas por abuso de sustancias
PLAN
DE
CUIDADOS
11
Trastornos adaptativos de la
adolescencia
Un trastorno adaptativo implica una reacción excesiva ante un factor de estrés psicosocial identificado, en el sentido de que el individuo experimenta más tensión de la que produciría ese factor
específico, o que el desempeño de la persona se altera con más intensidad de la prevista. Los factores de estrés para los adolescentes pueden identificarse con facilidad, como la separación o el divorcio de los progenitores, la llegada a una comunidad o escuela nuevas, los cambios posteriores a
la pubertad y otros más. Algunos factores de estrés menos evidentes, como el surgimiento de sentimientos sexuales, el deseo de una autonomía mayor y la importancia creciente de los compañeros,
puede constituir una fuente importante de conflicto o sumar tensión a otras dificultades.
Los trastornos adaptativos se diagnostican en una proporción casi idéntica en varones y mujeres
adolescentes y se calculan tasas de prevalencia de 2 a 8% (American Psychiatric Association, 2000).
Los trastornos adaptativos se presentan en el transcurso de tres meses tras el inicio del factor precipitante, pero no persisten más de seis meses una vez que se resuelve este último. Los adolescentes
con trastornos adaptativos pueden encontrarse en riesgo de incurrir en delincuencia juvenil, comportamiento sexual de mala adaptación, consumo de sustancias, embarazo durante la adolescencia
y enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El área problemática más importante en los adolescentes es la conducta
suicida, que figura entre las tres causas principales de muerte de jóvenes de 15 a 24 años de edad, de
acuerdo con la U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
La atención de enfermería para los adolescentes que experimentan algún trastorno adaptativo
se centra en la provisión de un ambiente protector en el que el individuo pueda someterse a experiencias emocionales correctivas. Estas experiencias incluyen el establecimiento de límites para la
conducta, las relaciones interpersonales, el apoyo y la retroalimentación de grupos de referencia, el
desarrollo de capacidades para la adaptación, y el alcance de metas del desarrollo. La promoción de
las capacidades para la adaptación en los adolescentes es un objetivo importante para la prevención
de suicidio en esta población (Logan, 2009).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Procesos familiares interrumpidos
Autoestima baja situacional
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Riesgo de suicidio
Interacción social alterada
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todas ellas
95
96
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
DATOS DE LA VALORACIÓN
tConducta impulsiva
tConductas explícitas
tConducta suicida
tIncomodidad respecto de los sentimientos sexuales
tCapacidades sociales deficientes
tAnsiedad
tDificultad para expresar los sentimientos
tNecesidades no cubiertas de afecto, cercanía y aceptación por el grupo de referencia
tRelaciones interpersonales ineficaces
tFalta de capacidades para la recreación
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe abstendrá de lesionarse o lesionar a otros durante la hospitalización
tSe abstendrá de consumir alcohol y drogas durante la hospitalización
tCumplirá una rutina diaria estructurada en el transcurso de 24 a 48 h
tIdentificará las consecuencias de la presentación de patrones conductuales de mala adaptación; por ejemplo,
verbalizará los límites que se establecieron y las consecuencias identificadas en caso de transgredirlos, en el
transcurso de dos a tres días
El paciente:
tEliminará sus patrones de ajuste de mala adaptación (consumo de alcohol y drogas, comportamiento explícito,
conducta suicida)
tCubrirá las expectativas cotidianas de manera independiente
tExpresará por vía verbal información precisa en relación con el consumo de sustancias, la actividad sexual y la
prevención de la transmisión del VIH y las ETS
El paciente:
tExpresará satisfacción en cuanto a sus relaciones con sus compañeros y la familia
tDemostrará el uso del proceso para resolver problemas con objeto de tomar decisiones
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Establecer un ambiente seguro para el paciente. Véase
Plan de cuidados 26: Conducta suicida
La seguridad del paciente es una prioridad
Indicarle al paciente reglas, expectativas y responsabilidades con claridad, incluidas las medidas disciplinarias por
exceder los límites
El paciente necesita tener expectativas claras en relación con su
conducta y lo que puede esperar si excede los límites
Recurrir al tiempo fuera (apartarse a un área neutral)
cuando el paciente comience a perder el control conductual
El tiempo fuera no es un castigo sino una oportunidad para que el
paciente recupere el control. La institución del tiempo fuera tan pronto
como el comportamiento del individuo comienza a intensificarse puede
impedir las conductas explícitas, y le provee una experiencia exitosa de
autocontrol
Alentar al sujeto a verbalizar sus sentimientos
La identificación y la expresión verbal de los sentimientos se dificultan
en los adolescentes, pero es un paso necesario para la resolución de las
dificultades
Permitir al individuo expresar todos los sentimientos de
manera apropiada y no destructiva
El paciente puede tener muchos sentimientos negativos que no se le ha
permitido verbalizar ni alentado a hacerlo
Recurrir a una estrategia objetiva para discutir estas
cuestiones con carga emocional con la persona
Una estrategia objetiva permite atenuar la ansiedad de la persona y
muestra que estas cuestiones forman parte de la vida cotidiana y no
son temas de los cuales deba avergonzarse
No parecer impresionado o mostrar desaprobación si el
individuo hace afirmaciones desconcertantes o exageradas
En los adolescentes son comunes los comportamientos de prueba, para
identificar una reacción
Solicitar al paciente que aclare sus sentimientos si son
expresiones vagas o emplea algún tipo de jerga (“¿Puedes explicarme eso?”)
Las aclaraciones evitan los malentendidos en torno de lo que el
individuo quiere decir y le ayudan a desarrollar capacidades para la
expresión verbal
Trastornos adaptativos de la adolescencia
97
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar a la persona a practicar actividad física si es más
capaz de discutir cuestiones difíciles mientras realiza
alguna actividad (p. ej., caminar con el sujeto al tiempo
que se habla con él)
La actividad física, como caminar, favorece una salida para la energía
ansiosa. El contacto visual puede dificultarse si el paciente se siente
incómodo y disminuye al caminar con alguien
Aportar al paciente información real acerca de aspectos
sexuales, consumo de sustancias, consecuencias de las
conductas de alto riesgo, y prevención de la transmisión
de las infecciones por VIH y ETS
Los adolescentes tienen con frecuencia información inadecuada o
incompleta. Cualquier persona con actividad sexual o consumo de
drogas intravenosas se encuentra en riesgo más alto de adquirir
infecciones por VIH u otros agentes
Es frecuente la utilidad de la información escrita, como los
trípticos
La información escrita permite a la persona el aprendizaje en privado, lo
que puede resultar menos embarazoso
Valorar la comprensión que tiene el paciente al solicitarle
que le explique en sus propias palabras la situación. No
confiar en las preguntas como “¿Entendiste?” o “¿Tienes
alguna pregunta?”
Los pacientes pueden negar las dudas o asegurar que entienden
cuando no desean sentirse incómodos, con objeto de no admitir que no
comprenden o diferir una discusión adicional
Enseñar al sujeto un proceso simple para resolver
problemas: describir el problema, listar las alternativas,
evaluar las opciones, y seleccionar e implementar una de
ellas
Es posible que el paciente adolescente no haya reflexionado acerca del
uso de una estrategia sistemática para resolver los problemas ni sepa
por dónde comenzar
Hacer que el individuo liste las inquietudes o los problemas reales que enfrente
La integración de un listado ayuda a la persona a examinar los problemas que le gustaría resolver
Auxiliar al paciente para aplicar el proceso de resolución
de problemas en las situaciones de su vida
La experiencia personal en cuanto al uso del proceso para resolver
problemas es más útil que recurrir a ejemplos hipotéticos
Discutir las ventajas y las desventajas de las opciones que
el individuo identifica
La orientación al paciente durante el proceso, al tiempo que se discuten
las inquietudes reales, le muestra la forma en que debe aplicarlo
No emitir opiniones personales. Preguntar al paciente:
“Ahora que tienes esta información, ¿qué es lo que
podrías hacer la próxima vez que ocurra?
La capacidad del sujeto para tomar decisiones más efectivas es una
prioridad. Las opiniones de la enfermera limitan las oportunidades del
paciente para desarrollar capacidades en este sentido
Diagnóstico de enfermería
Procesos familiares interrumpidos
Modificación de las relaciones o el desempeño en la familia, o ambas
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
tInteracciones inadecuadas entre progenitores e hijo
tComunicación ineficaz en relación con las funciones familiares, las reglas y las expectativas
tFunciones familiares rígidas
tIncapacidad para expresar los sentimientos en forma abierta y honesta
tTransición o crisis situacional, del desarrollo o de la maduración
El paciente:
tEscuchará los sentimientos de los miembros de la familia en el transcurso de 24 a 48 h
tExpresará sus sentimientos dentro del grupo familiar en el transcurso de tres a cuatro días
98
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en la resolución de los problemas familiares
tNegociará reglas de conducta y expectativas con los progenitores
El paciente:
tMostrará cumplimiento de las reglas negociadas de manera independiente
tInformará satisfacción respecto de la comunicación y las relaciones con la familia
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ayudar al paciente a aclarar las cuestiones que le gustaría
discutir con sus progenitores. Un listado escrito puede
ser útil
La discusión anticipada puede mitigar el malestar del paciente y
ayudarlo a ser específico y evitar las generalizaciones. Escribir las ideas
asegura que no se olvidarán cuestiones importantes por efecto de la
ansiedad, y es un medio para que el paciente se enfoque en el objetivo
Recomendar al sujeto utilizar frases con las que se refiera
a sí mismo para describir lo que piensa o siente, como:
“Yo pienso...”, “Yo siento...”, “Yo necesito...”, entre otras,
más que hacer afirmaciones generales
Las afirmaciones en las que se hace referencia a uno mismo permiten
asumir la responsabilidad de la expresión de sentimientos, y tienen
menos probabilidad de culpar, a la vez que ayudan al individuo a
aprender la estrategia para compartir sus pensamientos y sentimientos.
*Alentar a los progenitores del individuo para comunicarse con él de la misma manera (véase antes)
Los progenitores también pueden beneficiarse de la asistencia al hacer
afirmaciones personales y enfocarse en los sentimientos, más que culpar
*Facilitar sesiones familiares para compartir los sentimientos, las inquietudes y las ideas. Establecer límites
para estas reuniones que favorezcan el apoyo mutuo, la
responsabilidad personal y la seguridad emocional
Este tipo de reuniones puede constituir un método semiformal para
propiciar la interacción familiar. Los adolescentes y sus progenitores
pueden encontrar dificultades para hacerlo sin ayuda
*Ayudar a la persona y sus progenitores a hablar y
escuchar por turnos. No sentirse tentado a dar opiniones
o hacer recomendaciones
El papel de la enfermera es facilitar la comunicación, no involucrarse en
la dinámica familiar. La enfermera no debe dar una impresión de
parcialidad
*Ayudar a aclarar las afirmaciones que hacen los otros.
Hacer un resumen para el grupo familiar, por ejemplo al
decir “Al parecer...”
Las capacidades de la enfermera para la comunicación pueden ser útiles
para aclarar las ideas. Una frase de resumen puede reiterar puntos
importantes de la discusión y permitir un cierre
Ayudar a la persona y a los miembros de la familia a
aprender a pedir aclaraciones y confirmar que el tema se
comprende
El paciente y los miembros de la familia pueden adquirir estas capacidades con la ayuda de la enfermera y luego utilizarlas en sus relaciones y
pláticas posteriores
*Orientar al individuo y sus progenitores para negociar las
expectativas y las responsabilidades que deben adoptarse
en casa. Es posible que resulte útil un convenio escrito
La negociación puede no ser familiar para el adolescente o sus
progenitores, pero es una capacidad que puede ayudar a los adolescentes a separarse de sus padres, lo que es una meta importante del
desarrollo. La redacción de un acuerdo incrementa la claridad para todas
las partes y disminuye la manipulación o la falta de comprensión a futuro
Diagnóstico de enfermería
Autoestima baja situacional
DATOS DE LA VALORACIÓN
Desarrollo de una percepción negativa de la valía personal en respuesta a una situación existente.
tAutoimagen negativa
tAutoestima baja
tSentimientos de duda
tMinimización de las fortalezas
tCompromiso del desempeño potencial
Trastornos adaptativos de la adolescencia
tDistanciamiento emocional de las personas significativas
tAusencia de relaciones satisfactorias con el grupo de referencia
tCapacidades de comunicación ineficaces
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tIdentificará los sentimientos dubitativos e incertidumbre en el transcurso de 24 a 48 h
tProveerá y recibirá retroalimentación honesta del grupo de referencia en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tHará afirmaciones realistas y positivas en torno de sí mismo
tIdentificará sus propias fortalezas y debilidades de manera realista
tExpresará sus sentimientos en forma aceptable, por ejemplo al hablar o escribir un diario
Comunidad
El paciente:
tHará afirmaciones realistas y positivas en torno de sí mismo
tIdentificará sus propias fortalezas y debilidades de manera realista
tExpresará sus sentimientos en forma aceptable, por ejemplo al hablar o escribir un diario
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Aportar retroalimentación directa y honesta sobre las
capacidades de comunicación del paciente
El individuo tal vez no recibió retroalimentación en torno de sus
capacidades para la comunicación. La retroalimentación ayuda al
paciente a comprender su comportamiento desde la perspectiva de
otros
Ser específico con la retroalimentación (p. ej., “Te quedas
mirando al piso cuando una persona te habla”). No asumir
que el individuo sabe lo que la enfermera quiere decir al
hacer comentarios generales o abstractos
Las afirmaciones generales son menos útiles para la persona que la
retroalimentación específica
Mostrar al paciente capacidades para comunicación
específicas (p. ej., escuchar, validar el significado, aclarar,
etc.)
La demostración de comportamientos y capacidades deseables aporta
al individuo una imagen clara de lo que se espera. La práctica de las
capacidades en un ambiente que no es amenazante incrementa el
bienestar que genera su uso
Alentar a las personas a practicar sus capacidades y discutir sus sentimientos entre ellas. Sugerir al individuo que
podría tener inquietudes similares a las de otros y que
podría quizá compartirlas con ellos
Puede disponerse el escenario para compartir de manera honesta, si el
individuo siente que no es tan diferente de los compañeros. Enterarse
de que otros tienen sentimientos similares puede ayudar a la persona a
aceptar y expresar sus sentimientos
Aportar retroalimentación positiva cuando la persona
comparta de manera honesta sus sentimientos y sus
inquietudes (p. ej., “Fuiste capaz de compartir tus
sentimientos, incluso si fue difícil”)
La retroalimentación positiva incrementa la frecuencia del comportamiento deseado
No permitir a la persona estancarse en problemas del
pasado, “revivir” los errores o culparse. Ayudar a la
persona a separar su comportamiento de su sentido de
valía personal
El individuo puede creer que el comportamiento inaceptable en el
pasado lo convierte en una persona “mala”
Ayudar al sujeto a cambiar su enfoque, del pasado al
presente. Por ejemplo, preguntarle “¿Qué es lo que haces
ahora de manera diferente?” o “¿Qué es lo que puedes
aprender de..?” puede ayudarle a lograr esa transición
Después de escuchar al paciente expresar sus sentimientos acerca de
su comportamiento en el pasado, no resulta conveniente permitir el
desarrollo de rumiación en él: el pasado no puede cambiarse
99
100
PARTE 3/SECCIÓN 3 Trastornos diagnosticados durante la niñez o la adolescencia
SECCIÓN 3 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. Una intervención enfermería efectiva para las conductas
impulsivas y agresivas que acompañan a los trastornos de la
conducta es:
Y están en lo correcto, ¡soy estúpido!”. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos de enfermería podría identificar la enfermera en
este individuo?
a. El entrenamiento asertivo
a. Ansiedad
b. El establecimiento congruente de límites
b. Anomalías de la socialización
c. La negociación de reglas
c. Adaptación ineficaz
d. La expresión abierta de los sentimientos
d. Autoestima baja
2. La enfermera puede esperar identificar todos los comportamientos siguientes en un niño con TDA/H, excepto:
a. Se distrae con facilidad y olvida las cosas
b. Corre, trepa y se mueve manera excesiva
c. Su estado de ánimo es cambiante, es hosco y se enoja con
facilidad
d. Interrumpe a otros y no puede respetar los turnos
4. ¿Cuál de los niños siguientes tiene un riesgo más intenso de
presentar un trastorno adaptativo?
a. Un niño de 10 años a quien nunca le gustó la escuela y tiene
pocos amigos
b. Un niño de 16 años que ha tenido dificultades en la escuela y
sólo obtiene calificaciones regulares o bajas
c. Una niña de 13 años que se siente desconcertada por no
resultar seleccionada en el grupo de animación
3. Un paciente de nueve años de edad le dice a la enfermera: “No
le agrado a nadie en mi salón porque piensan que soy estúpido.
d. Una niña de 16 años que se cambió en fecha reciente a una
escuela nueva tras el divorcio de sus progenitores
SECCIÓN 3 Lecturas recomendadas
SECCIÓN 3 Recursos para obtener
información adicional
Bartlett, R., Rowe, T. S., & Shattell, M. M. (2010). Perspectives
of college students on their childhood ADHD. American
Journal of Maternal Child Nursing, 35(4), 226–231.
Bornovalova, M. A., Hicks, B. M., Iacono, W. G., & McGue, M.
(2010). Familial transmission and heritability of childhood
disruptive disorders. American Journal of Psychiatry, 167(9),
1066–1074.
Golder, T. (2010). Tourette syndrome: Information for school
nurses. Journal of School Nursing, 26(1), 11–17.
Salmeron, P. A. (2009). Childhood and adolescent attentiondeficit hyperactivity disorder: Diagnosis, clinical practice
guidelines, and social implications. Journal of the American
Academy of Nurse Practitioners, 21(9), 488–497.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Association of Child and Adolescent Psychiatric Nurses
Attention Deficit Disorder Association
Bipolar Children
Bipolar Disorder Resource Center
Child and Adolescent Bipolar Foundation
Children and Adults with ADHD
Conduct Disorder Resource Center
Inspire USA Foundation
Learning Disabilities Association of America
Learning Disabilities Online
National Center for Learning Disabilities, Inc.
National Center for Mental Health and Juvenile Justice
National Federation of Families
National Institute of Mental Health Information
National Resource Center on AD/HD
Oppositional Defiant Resource Center
Parents Med Guide—American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, American Psychiatric Association
Tough Love International
S E C C I Ó N
C U A T R O
Síndrome confusional,
demencia y lesión
encefálica
L
os pacientes con síndrome confusional, demencia o lesión encefálica pueden experimentar
disfunción cognitiva notoria. El síndrome confusional se debe en muchas ocasiones a alguna
afección médica subyacente, como la abstinencia del consumo de alcohol, la sepsis, el traumatismo encefálico o los desequilibrios metabólicos. El paciente recupera con frecuencia su nivel
previo de desempeño cuando la causa de fondo se trata con propiedad.
La demencia es con frecuencia una enfermedad crónica y progresiva que genera deterioro y
que comienza con la pérdida de la memoria y algunas otras dificultades cognitivas. Las intervenciones de enfermería están diseñadas para ayudar a la persona a mantener su desempeño durante tanto tiempo como sea posible y dar apoyo al enfermo y a su familia o las personas cercanas
(véase Plan de cuidados 5: Apoyo al cuidador).
Los individuos que sufrieron una lesión encefálica pueden experimentar cambios emocionales, funcionales, cognitivos y de la personalidad, que los afectan a ellos y a sus allegados. El Plan
de cuidados 14 hace referencia a aspectos específicos que se identifican en las personas con lesión encefálica y en sus cuidadores.
101
PLAN
DE
CUIDADOS
12
Síndrome confusional
El síndrome confusional (delirium) se define como “un trastorno del estado de consciencia y un
cambio de la cognición que se desarrolla en un periodo de tiempo corto” (American Psychiatric
Association [APA], 2000; pág. 135), que no se relaciona con un cuadro preexistente o desarrollo de
demencia. El paciente experimenta disminución de la percepción, anomalías de la atención y cambios de la cognición, o bien trastornos perceptuales. Estos problemas pueden incluir interpretaciones equívocas (el enfermo puede oír que la puerta se cierra con fuerza y creer que se trata de un
disparo), ilusiones (el paciente puede confundir un cable eléctrico que se encuentra en el piso con
una serpiente) o alucinaciones (el individuo puede “ver” a alguien que se esconde amenazante en
un rincón de la habitación, cuando no hay en realidad nadie ahí). La persona también puede mostrar
aumento o disminución de la actividad psicomotora, temor, irritabilidad, euforia, labilidad del estado de ánimo u otros síntomas emocionales.
Las causas subyacentes del síndrome confusional incluyen anomalías médicas (p. ej., trastornos
metabólicos, infección), respuestas indeseables a los fármacos, trastornos del ciclo sueño-vigilia,
privación sensorial, intoxicación o abstinencia de alcohol u otras sustancias, o una combinación de
estas alteraciones. El síndrome confusional es más común en personas mayores de 65 años que se
encuentran hospitalizadas por alguna afección médica; su prevalencia es más elevada en varones
ancianos que en mujeres. En la población general, el síndrome confusional se presenta en 10 a 30%
de los pacientes hospitalizados por una enfermedad médica y hasta en 60% de los residentes de
asilos de 75 años o mayores (APA, 2000). Los individuos que reciben algunos fármacos, como anticolinérgicos, y los que padecen enfermedades febriles también experimentan con frecuencia síndrome confusional.
Este trastorno tiene casi siempre un inicio agudo, de horas a días, y fluctúa durante la jornada,
con periodos de lucidez y consciencia que alternan con episodios de confusión aguda, desorientación y anomalías perceptuales. Los pacientes con síndrome confusional pueden recuperarse del
todo, en especial si los factores etiológicos subyacentes se atienden con prontitud y se corrigen o se
autolimitan (duración de los síntomas que varía de horas a meses). A pesar de esto, algunos sujetos
pueden presentar alteraciones cognitivas persistentes o desarrollar convulsiones, coma o muerte, en
particular si la causa del síndrome confusional no recibe tratamiento (APA, 2000). El tratamiento
médico para los individuos con síndrome confusional se enfoca en la identificación y la resolución
de las causas subyacentes. Los cuidados de enfermería para estos individuos incluyen la provisión
de seguridad, la prevención de la lesión, la orientación en torno de la realidad y el apoyo a las funciones orgánicas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Confusión aguda
Interacción social alterada
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de lesión
Desempeño de papeles ineficaz
Falta de apego terapéutico
Procesos familiares interrumpidos
Actividades de asueto deficientes
Mantenimiento del hogar alterado
Autoestima baja situacional
102
Síndrome confusional
103
Diagnóstico de enfermería
Confusión aguda
Anomalías reversibles de inicio agudo del estado de consciencia, la atención, la cognición y la
percepción, que se desarrollan en un periodo corto.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tJuicio deficiente
tDisfunción cognitiva
tCompromiso de la memoria
tAusencia o limitación de la introspección
tPérdida del control personal
tIncapacidad para percibir el daño
tIlusiones
tAlucinaciones
tFluctuaciones del estado de ánimo
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión durante la hospitalización
tParticipará en una relación de confianza con el personal y el cuidador en el transcurso de 24 h
tIntensificará su contacto con la realidad en el transcurso de 24 a 48 h
tCooperará con el tratamiento en el transcurso de 8 a 24 h
Estabilización
El paciente:
tEstablecerá o seguirá una rutina de actividades para la vida cotidiana
tMostrará disminución de la confusión, las ilusiones o las alucinaciones
tExperimentará tensión mínima relacionada con la confusión
tValidará sus percepciones con el personal o el cuidador antes de actuar
Comunidad
El paciente:
tRecuperará su nivel óptimo de desempeño
tControlará sus afecciones médicas, si las tiene, con eficacia
tSolicitará tratamiento médico según lo requiera
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
No permitir que el paciente asuma la responsabilidad de
tomar decisiones o realizar acciones si no hay seguridad
La seguridad del paciente es una prioridad. Es posible que no sea capaz
de determinar qué acciones o situaciones son dañinas
Si es necesario limitar las acciones del paciente, explicar
con claridad los límites y las razones de ello, dentro de la
capacidad de comprensión del individuo
El individuo tiene derecho a ser informado de cualquier restricción, y las
razones por las que se requieren límites
Incorporar al paciente en la integración de planes o
decisiones en el grado en que pueda participar
El apego al tratamiento se promueve si el individuo participa en grado
emocional en él
Valorar el nivel de desempeño del individuo cada día, o
con más frecuencia
Los pacientes con problemas de origen orgánico tienden a mostrar
fluctuaciones frecuentes de sus capacidades
Permitir al sujeto tomar decisiones en la medida de lo
posible
La toma de decisiones incrementa la participación del individuo, su
independencia y autoestima
Ayudar a la persona a establecer una rutina diaria, que
incluya hábitos de higiene y actividades
Las actividades de rutina o regulares no hacen necesario tomar
decisiones acerca de llevar a cabo o no una tarea específica
(continúa en la página 104)
104
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
De manera objetiva, aportar al paciente retroalimentación
sobre sus percepciones erróneas, las ideas delirantes o
las alucinaciones (p. ej., “ Ésa es una silla”) e indicarle que
otras personas no comparten sus interpretaciones (p. ej.,
“Yo no veo a alguien más en la habitación”)
Al proporcionar retroalimentación libre de juicios al paciente, éste puede
percibir la validación de sus sentimientos, al tiempo que reconoce que
otros no comparten sus percepciones
*Instruir al paciente y su familia o los allegados en torno
de las causas subyacentes de la confusión y el síndrome
confusional
El conocimiento de las causas de la confusión puede ayudar a la
persona a solicitar atención si es necesario
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
tApatía
tInmutabilidad emocional
tIrritabilidad
tFalta de iniciativa
tSentimientos de desesperanza o impotencia
tReconocimiento de la discapacidad funcional
Inmediatos
El paciente:
tResponderá a los contactos interpersonales en un ambiente estructurado; por ejemplo, interactuará con el personal
durante 5 min en el transcurso de 24 h
tVerbalizará sus sentimientos de desesperanza o impotencia con asistencia de la enfermera en el lapso de 24 h
tExpresará las pérdidas por vía verbal, u otra, con asistencia de la enfermera en el transcurso de 24 a 48 h
Estabilización
El paciente:
tMostrará interacciones sociales apropiadas
tParticipará en actividades recreativas con otros
tVerbalizará o mostrará la intensificación de los sentimientos relativos a la autovalía, si existen defectos a largo
plazo, cuando sea posible
Comunidad
El paciente:
tProgresará por las fases de duelo según sus propias limitaciones si existen defectos a largo plazo
tParticipará en el cuidado de seguimiento según se requiera
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al sujeto a expresar con palabras sus sentimientos, en especial los de frustración, impotencia y otros
La expresión de sentimientos es un paso inicial para atenderlos en un
sentido constructivo
Proporcionar al paciente retroalimentación positiva cuando
sea capaz de identificar áreas que representan dificultad
El reforzamiento positivo de una conducta deseable ayuda a incrementar su frecuencia
Síndrome confusional
105
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Solicitar al individuo que aclare cualquier sentimiento que
exprese con vaguedad. Invitarlo a que sea específico
Al solicitar una aclaración es posible prevenir la mala interpretación, y
ayudar al paciente a identificar con más claridad sus sentimientos y
elaborarlos
Si la persona desarrolla agitación o parece no ser capaz de
expresarse, reorientarlo hacia un tema más neutral o
ayudarlo a tranquilizarse o participar en una actividad
agradable
El sujeto puede sentirse abrumado por los sentimientos o no ser capaz
de expresarse de una manera que resulte terapéutica o productiva, en
especial a medida que evolucionan los cambios orgánicos
Alentar al individuo para interactuar con el personal u
otros pacientes en torno de temas de interés
El paciente puede rehusarse a iniciar la interacción y necesitar motivación para conversar con otros
Proporcionar al paciente retroalimentación positiva por
participar en interacciones sociales y actividades recreativas
La retroalimentación positiva incrementa la probabilidad de que el sujeto
continúe su interacción y participe en actividades
*Ayudar al enfermo a desarrollar planes para sus cuidados
de seguimiento, según resulte necesario. Hacer las
referencias correspondientes a los servicios sociales y las
instituciones comunitarias
Si la recuperación del síndrome confusional es incompleta, el enfermo
puede requerir apoyo o asistencia al regresar a la comunidad
PLAN
DE
CUIDADOS
13
Demencia
La característica primordial de la demencia es la afectación de la memoria, con al menos uno de los
trastornos cognitivos siguientes: afasia (anomalías del lenguaje), apraxia (anomalías de la función
motora), agnosia (anomalías del reconocimiento de objetos) y alteración del desempeño ejecutivo
(pensamiento abstracto y capacidad para planear y llevar a cabo comportamientos complejos). Los
síntomas de la demencia también pueden incluir desorientación, juicio pobre, carencia de introspección, comportamiento social inapropiado, ansiedad, trastornos del estado de ánimo, anomalías
del sueño, ideas delirantes y alucinaciones. La demencia deriva de los efectos directos de una o más
afecciones médicas, o de los efectos persistentes del consumo de sustancias (American Psychiatric
Association [APA], 2000).
Entre los trastornos principales que producen demencia se encuentran los siguientes:
% Demencia vascular, que se debe a la atenuación de la irrigación sanguínea de la corteza cerebral
y la hipoxia secundaria. Sus síntomas iniciales son tendencia al olvido y limitación de la atención y la capacidad para la concentración. Por lo regular se desarrolla entre los 60 y los 70 años,
es progresiva y puede inducir psicosis.
% Enfermedad de Alzheimer, de origen orgánico, que incluye la atrofia de las neuronas cerebrales,
depósitos en placa, y dilatación del tercer y cuarto ventrículos del cerebro. Por lo general se
desarrolla en personas mayores de 50 años (y su incidencia se incrementa al avanzar la edad),
puede tener cinco años de duración o más e implica la pérdida progresiva del lenguaje y la función motora, cambios profundos de la personalidad y la conducta (como paranoia, ideas delirantes y alucinaciones), además de falta de atención a la higiene.
% Enfermedad de Pick, que comprende la atrofia de los lóbulos frontal y temporal, y causa un
cuadro clínico similar al de la enfermedad de Alzheimer. La muerte se presenta en dos a cinco años.
% Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, un trastorno del sistema nervioso central que se caracteriza
por encefalopatía secundaria a un “virus lento” o prión (APA, 2000). Puede aparecer a cualquier
edad en el adulto, pero su desarrollo es más común entre los 40 y los 60 años. Esta enfermedad
provoca trastornos de la visión, pérdida de la coordinación o movimientos anormales, y demencia que avanza casi siempre con relativa rapidez (en el transcurso de algunos meses).
% Complejo sida-demencia (CSD), que surge por la invasión directa del tejido nervioso por el
virus de la inmunodeficiencia humana, así como por otras enfermedades que pueden desarrollarse en el sida, como la toxoplasmosis y la infección por citomegalovirus. El CSD puede generar síntomas diversos, desde la disfunción sensitiva leve hasta la pérdida intensa de la memoria
y defectos cognitivos.
% Enfermedad de Parkinson, una afección progresiva que incluye la pérdida de las neuronas de los
ganglios basales, con temblor, rigidez muscular y pérdida de los reflejos posturales. Entre sus manifestaciones psiquiátricas figuran la depresión, la demencia y el síndrome confusional, cuya prevalencia va en aumento a medida que los tratamientos médicos incrementan la esperanza de vida.
Se ha informado que la prevalencia de la demencia grave es de 3% en adultos y se incrementa en los
grupos de mayor edad para alcanzar hasta 25% en personas mayores de 85 años (APA, 2000). En los
individuos ancianos se presenta a menudo cierta tendencia al olvido, pero difiere de manera notoria
de los cambios observados en la demencia. La prevalencia de las enfermedades crónicas, entre ellas
la demencia, se eleva conforme aumenta la esperanza de vida promedio. Sin embargo, la demencia
no es siempre un componente del proceso de envejecimiento y es erróneo asumir que un individuo
presentará confusión o tendencia a olvidar, o que sufrirá demencia, debido a que es anciano.
Pese a que la demencia se considera progresiva con frecuencia, sus síntomas también pueden
estabilizarse durante algún periodo o resolverse, como ocurre en ocasiones con la demencia vascular. En la demencia progresiva, los síntomas pueden desencadenarse como una disfunción leve de
la memoria con anomalías cognitivas ligeras, para evolucionar a continuación a un compromiso
intenso de la memoria y el desempeño cognitivo. La evolución específica de la demencia varía según sea el trastorno subyacente.
106
Demencia
107
Los pacientes con demencia tienen alterada la capacidad para aprender información nueva y
olvidan al final lo aprendido. El deterioro de la memoria y la función del lenguaje, incluidas la pérdida de la capacidad para identificar de manera precisa a personas u objetos familiares o recordar
su relación o función, así como la pérdida de la capacidad para comprender el lenguaje escrito o
hablado y los trastornos del patrón del lenguaje (p. ej., ecolalia, perseveración), representan retos
enormes tanto para el paciente como para el cuidador. La deambulación errante, la confusión, la
desorientación y la incapacidad para utilizar de forma correcta utensilios, como los cubiertos, producen notorios problemas de seguridad y una disfunción intensa para el desempeño.
Los cuidados de enfermería que requiere un paciente con demencia se enfocan en asegurar su
seguridad y cubrir sus necesidades de nutrición adecuada, hidratación, reposo y actividad. Los
objetivos de enfermería también incluyen ayudar al enfermo a alcanzar y mantener su nivel óptimo
de desempeño, proporcionar apoyo y educación, tanto al propio paciente como a sus allegados, y
trabajar con el resto del equipo de atención de la salud para asegurar cuidados de seguimiento apropiados y apoyo continuo en la comunidad.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Defectos del autocuidado para el baño
Defectos del autocuidado para el vestido
Defectos del autocuidado para la alimentación
Defectos del autocuidado para las evacuaciones
Compromiso de la memoria
Síndrome de interpretación ambiental anómala
Interacción social alterada
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Riesgo de lesión
Insomnio
Procesos familiares interrumpidos
Desempeño de papeles ineficaz
Diagnóstico de enfermería
Defectos del autocuidado para el baño
Compromiso de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para bañarse.
Defectos del autocuidado para el vestido
Compromiso de la capacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
vestirse.
Defectos del autocuidado para la alimentación
Compromiso de la capacidad para efectuar o completar por sí mismo las actividades necesarias
para la alimentación personal.
Defectos del autocuidado para las evacuaciones
Alteración de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para orinar y defecar.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDeficiencias de la atención
tApatía
tAlteración del desempeño de las actividades de la vida cotidiana
108
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tLogrará la nutrición, la hidratación y la capacidad para la eliminación adecuadas, con asistencia de la enfermera en
el transcurso de 24 a 48 h (p. ej., consumir por lo menos 30% de las comidas)
tEstablecerá un equilibrio apropiado entre el reposo, el sueño y la actividad en el lapso de 48 a 72 h (p. ej., dormir
por lo menos 3 h durante la noche en el transcurso de 48 h)
tTolerará las actividades para el cuidado personal en el lapso de 8 a 24 h
El paciente:
tParticipará en las actividades cotidianas de manera independiente en la medida de lo posible
tExperimentará una tensión mínima en relación con la pérdida de las capacidades
El paciente:
tMantendrá el equilibrio fisiológico
tAlcanzará su nivel óptimo de desempeño
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ofrecer al paciente porciones pequeñas de alimentos con
frecuencia e incluir jugos, malteadas y líquidos enriquecidos
El uso de líquidos enriquecidos permite proveer la cantidad máxima
posible de nutrimentos sin la fatiga del paciente
Ofrecer al paciente un ambiente silencioso, con disminución de la estimulación durante los periodos de alimentación. Ayudar a la persona a comer (p. ej., alimentarlo),
según resulte necesario
El enfermo puede distraerse con facilidad con los estímulos externos
Vigilar la defecación del paciente; no permitir que se
desarrolle impacción
La inactividad del individuo, la disminución del consumo de alimentos y
líquidos, la falta de conciencia acerca de las necesidades personales y el
uso de tranquilizantes fuertes pueden causar estreñimiento y conducir a
la impacción si no existe vigilancia
Establecer actividades y estimular al individuo durante el
día. No consentir que duerma todo el día
Si duerme en exceso durante el día, el paciente puede mantenerse
despierto durante la noche, momento en que la confusión es más
intensa
Definir para la persona una rutina regular y un ambiente
silencioso a la hora de acostarse
Estas medidas facilitan la disposición para dormir
De ser necesario, recurrir al uso de somníferos al
acostarse. Observar en forma estrecha al paciente para
identificar los efectos benéficos o los efectos colaterales
potenciales. Es posible que sea necesario reducir la
dosificación en los ancianos
Los sedantes o hipnóticos pueden ser útiles para facilitar el sueño, pero
pueden producir inquietud y confusión. El metabolismo lento o la
disminución de las funciones hepática o renal pueden provocar toxicidad
en los ancianos
Valorar la capacidad de la persona para deambular de
manera independiente; asistirla hasta confirmar su
seguridad física
La independencia es importante para la persona, pero su seguridad
física es una prioridad
Explicar cualquier tarea con pasos cortos y simples.
Recurrir a oraciones directas y claras; instruir al sujeto
para realizar una parte de la tarea cada vez
Es más fácil que el paciente complete una tarea compleja si la divide en
una serie de pasos. El sujeto puede ser incapaz de recordar todos los
pasos al mismo tiempo
Indicar a la persona sus expectativas en forma directa. No
solicitar al paciente que haga elecciones innecesarias (p.
ej., indicar al individuo que es hora de comer, en vez de
preguntarle si desea comer)
Es posible que la persona no sea capaz de decidir o tomar decisiones
malas
No confundir al sujeto al proporcionarle razones por las
cuales deben hacerse las cosas
El individuo no comprende las ideas abstractas
Permitir al enfermo que cuente con una cantidad suficiente de tiempo para llevar a cabo cualquier tarea
Es posible que al individuo le tome más tiempo terminar incluso tareas
sencillas por efecto de la atención limitada o la falta de concentración
Permanecer con el paciente hasta que termine la tarea;
no apresurarlo
Tratar de apresurar al paciente produce frustración e imposibilita la
terminación de las tareas
Ayudar al sujeto, según lo requiera, para mantener sus
funciones cotidianas y una higiene personal adecuada
El sentido de dignidad y bienestar de la persona se refuerza si se
mantiene limpia, huele bien y tiene buen aspecto, entre otras cosas
Demencia
109
Diagnóstico de enfermería
Compromiso de la memoria
Incapacidad para recordar de forma espontánea o por necesidad partes de la información o las
capacidades conductuales.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tIncapacidad para rememorar información objetiva o sucesos
tIncapacidad para aprender nueva información o recordar la aprendida con anterioridad
tIncapacidad para determinar si realizó alguna actividad
tAgitación o ansiedad relacionadas con la pérdida de la memoria
El paciente:
tResponderá en forma positiva a los indicios de la memoria, de ser posible en el lapso de 48 a 72 h
tReducirá la agitación o la ansiedad en el transcurso de 24 a 48 h
El paciente:
tAlcanzará un nivel óptimo de desempeño en las tareas regulares
tUtilizará de manera efectiva la memoria de largo plazo, en tanto se encuentre conservada
tExpresará por vía verbal o demostrará una menor frustración ante la pérdida de la memoria
El paciente:
tMantendrá un nivel óptimo de desempeño
tSe sentirá respetado y apoyado
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ofrecer oportunidades para revivir o recordar los sucesos
pasados, en reuniones interpersonales o en grupos
pequeños
La pérdida de la memoria de largo plazo puede conservarse pese a la
pérdida de la memoria reciente. Revivir los episodios pasados suele ser
una actividad que el paciente disfruta
Alentar al paciente a utilizar claves escritas, como un
calendario, listados o un cuaderno de notas
Las claves escritas reducen la necesidad que tiene el individuo de
recordar citas, actividades y otros elementos a partir de la memoria
Reducir al mínimo los cambios ambientales. Identificar
ubicaciones prácticas para las posesiones del individuo y
regresar los objetos al mismo sitio después de utilizarlos
Establecer una rutina y sólo modificarla de ser necesario
Cuando se incorpora una estructura al ambiente del paciente y a la
rutina cotidiana existe menos necesidad de la función de memoria
Suministrar al paciente instrucciones paso a paso cuando
las requiera
La disfunción de la memoria del paciente no permite que recuerde
instrucciones con pasos múltiples
Proporcionar al paciente indicios verbales para uso de los
implementos. Por ejemplo, “Tenga esta toalla para lavarse
la cara”, “Aquí hay una cuchara que puede utilizar para
comer su postre”
Es posible que el sujeto no recuerde para qué sirve un utensilio;
indicarle su función es una estrategia que compensa la pérdida de la
memoria
Utilizar recordatorios de las actividades antes de las
interacciones actuales, como “Hace un rato puso algo de
ropa en la lavadora; ahora es momento de ponerla en la
secadora”
La provisión de estos vínculos a las conductas previas ayuda al paciente
a establecer una conexión que tal vez no sea capaz de identificar de
manera independiente
Ayudar al sujeto con las tareas según resulte necesario,
pero no “apresurarse” a hacer por él actividades que aún
puede realizar de manera independiente
Es importante incrementar al máximo el desempeño independiente,
pero debe ofrecerse asistencia cuando la memoria muestre un mayor
deterioro
Recurrir a una estrategia objetiva al asumir tareas que el
individuo ya no puede llevar a cabo. No permitir que el
paciente trabaje sin éxito en una tarea durante un periodo
prolongado
Es importante conservar la dignidad del individuo y limitar al mínimo su
frustración ante la pérdida progresiva de la memoria
110
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
Diagnóstico de enfermería
Diagnóstico de enfermería
Síndrome de interpretación ambiental anómala
Carencia constante de orientación en cuanto a persona, lugar, tiempo o circunstancia, que persiste
más de tres a seis meses y hace necesario un ambiente de resguardo
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDesorientación en ambientes conocidos y desconocidos
tIncapacidad para razonar
tIncapacidad para concentrarse
tJuicio pobre
tPercepciones erróneas
tConfusión
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión durante toda la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir propiedades durante la hospitalización
tMostrará disminución de la agitación o la inquietud en el transcurso de 24 a 48 h
tPresentará mayor contacto con la realidad dentro del límite de sus posibilidades en el transcurso de 48 a 72 h
El paciente:
tSe sentirá cómodo y apoyado en su ambiente
tMostrará una consciencia más precisa de su entorno cuando sea posible
El paciente:
tAlcanzará su nivel óptimo de desempeño
tVivirá en el ambiente menos restrictivo posible
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar al paciente para determinar dónde se encuentra
en todo momento
El paciente puede caminar sin rumbo y ponerse en riesgo sin saberlo
Revisar al sujeto con frecuencia durante la noche
La confusión o la desorientación pueden incrementarse durante la noche
Iluminar en forma suficiente el ambiente, incluso durante
la noche (p. ej., lámpara de noche)
La iluminación adecuada disminuye las percepciones erróneas del
paciente en cuanto a las sombras y otros elementos
No aislar al individuo. Puede resultar útil asignarle una
habitación cercana a la central de enfermería para facilitar
la interacción
El contacto con otros es una realidad. Las alucinaciones suelen
incrementarse si el enfermo está solo
Valorar la desorientación o la confusión del individuo a
intervalos regulares
El nivel de orientación del individuo puede variar
De ser necesario, colocar inmovilizadores adecuados
(Posey, camisa, otros) para proteger al enfermo. Nota: los
barandales laterales pueden ser peligrosos si el paciente
trata de pasar por encima de ellos Conocer y dar seguimiento a las disposiciones y los procedimientos para
inmovilización
Los inmovilizadores pueden incrementar la agitación del paciente y su
temor, pero pueden ser necesarios para su seguridad. El paciente quizá
no comprenda o recuerde el propósito del uso de los barandales
laterales o los inmovilizadores
Durante la interacción con el paciente hacer referencia a
la fecha, la hora del día y las actividades recientes
Los recordatorios ayudan a orientar al paciente sin que éste tenga que
hacer preguntas
Corregir los errores en cuanto a las percepciones que la
persona tiene de la realidad, de una manera objetiva. No
reírse de las percepciones erróneas del paciente y no
permitir que otros pacientes lo ridiculicen
No corregir los errores del sujeto acerca de su contacto con la realidad o
reírse de él socavan su sentido de valía personal y dignidad
Demencia
111
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Promover las visitas de los amigos y la familia del
paciente, y evaluar su efecto sobre su confusión y
memoria. Es posible que necesite limitar las visitas si el
paciente no las tolera en forma adecuada
La familia y los amigos suelen intensificar el contacto del paciente con
la realidad. El incremento de la agitación o la confusión tras las visitas
puede ser una señal de que es necesario limitar la frecuencia o la
duración de éstas
Permitir al paciente tener posesiones personales, como
fotografías o ropa en su habitación. Asignar a los mismos
miembros del personal para trabajar con el paciente,
siempre que sea posible
Estas medidas pueden ayudar a disminuir la confusión del enfermo
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz
DATOS DE LA VALORACIÓN
% Confusión con o sin periodos de consciencia y lucidez
tSentimientos de frustración
tSentimientos de desesperanza
tCompromiso de la memoria, en particular en relación con sucesos recientes
tFalta de interés en el ambiente circundante
tComportamiento social inapropiado
tDisminución de la interacción social
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tInteractuará con otros en el ambiente inmediato en el transcurso de 24 h
tExpresará sus sentimientos de frustración o desesperanza, si es posible en el lapso de 24 a 48 h
tMostrará disminución del comportamiento social inapropiado en el límite de sus posibilidades en el transcurso de
48 a 72 h
tExpresará por vía verbal menos comentarios negativos en torno de sí mismo en el lapso de tres a cinco días
El paciente:
tParticipará en relaciones interpersonales satisfactorias de acuerdo con sus limitaciones
tVerbalizará en mayor grado sentimientos de autovalía de acuerdo con sus limitaciones
El paciente:
tSe mantendrá relacionado con su ambiente circundante
tConservará sus relaciones interpersonales al interior de sus limitaciones
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Intervenir tan pronto como observe un comportamiento
inapropiado (p. ej., desvestirse, hacer proposiciones a
otros, orinarse en algún sitio distinto al baño)
La enfermera debe proteger la privacía y la dignidad del paciente cuando
él no es capaz de hacerlo
Recurrir a una estrategia objetiva; no reprender o
ridiculizar al sujeto
Reprender al paciente (como en el caso de un niño) no resulta útil
debido a que no se comporta de esa manera por voluntad propia, y se
trata de algo que la persona no puede comprender
(continúa en la página 112)
112
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ofrecer alternativas aceptables y reorientar las actividades
del enfermo (“Sr. X, no es apropiado que se desvista aquí.
Le ayudaré para que vaya a su habitación para desvestirse”)
La presentación de alternativas orienta al individuo en cuanto a la
conducta apropiada, de la que puede no ser consciente
Reconocer el comportamiento apropiado del paciente
La retroalimentación positiva puede dar apoyo al individuo, incrementa
la frecuencia con la que ocurre el comportamiento deseado y permite
a la persona saber qué es aceptable
*Identificar los intereses del paciente, sus pasatiempos y
sus actividades preferidas antes de la hospitalización
(puede ser necesario obtener información a partir de la
familia o los amigos del enfermo)
Es más fácil continuar o retomar los intereses previos y los pasatiempos
que desarrollar otros nuevos. Las actividades con las que estaba
familiarizado el individuo y que disfrutaba en el pasado pueden resultarle placenteras
Determinar la capacidad que tiene el paciente para llevar a
cabo sus pasatiempos o actividades previas. Facilitar la
realización de estas actividades en el grado de lo posible
Tal vez ciertas actividades no sean factibles, lo cual depende de las
capacidades físicas y mentales de la persona; sin embargo, el enfermo
puede ser capaz de asumir un papel de espectador de las actividades
Llevar a cabo actividades durante el periodo del día en el
que el paciente parezca ser más capaz de concentrarse y
participar
Esto incrementará al máximo la capacidad del individuo para participar
con éxito
Abordar al sujeto con una actitud tranquila y positiva.
Transmitirle la idea de que la enfermera piensa que podrá
tener éxito
Un acercamiento positivo acentúa la confianza del sujeto
Comenzar con actividades limitadas, a corto plazo, con un
miembro del personal, y avanzar de manera gradual hasta
constituir grupos pequeños
Es más posible completar una tarea con éxito si se trata de una
actividad simple y corta que incluye a un número menor de personas
Incrementar la duración o la complejidad de la actividad o
la tarea de manera gradual, si el paciente tolera la
estimulación creciente
El incremento gradual de la complejidad de las actividades alienta al
paciente para alcanzar su potencial máximo
Evaluar las actividades y las estrategias; identificar y
continuar las que tienen más éxito
La constancia reduce la frustración del individuo y favorece el éxito.
Favorecer la realización de actividades grupales pequeñas
o discusiones con pacientes que comparten intereses
similares
Las habilidades sociales del enfermo pueden mejorar cuando conversa
sobre intereses comunes con otras personas
*Hacer que el individuo participe con personas de la
comunidad, como los voluntarios, para tener interacción
social. Identificar a grupos fuera del hospital con quienes
podrá participar el paciente en el futuro
El individuo tiene así oportunidad de familiarizarse con las personas de
la comunidad, con quienes podría socializar tras la hospitalización
Permitir a la persona expresar sentimientos de desesperación o desesperanza. No tratar tan sólo de alegrar al
sujeto o denigrar sus sentimientos con frases trilladas u
obviedades
Es importante recordar que el individuo es un adulto y que la discapacidad puede resultar bastante frustrante. No es útil darle una esperanza
falsa de recuperación
PLAN
DE
CUIDADOS
14
Lesión encefálica
Una lesión encefálica traumática puede representar un gran número de problemas de salud mental,
entre otros amnesia, depresión, ansiedad, irritabilidad, disminución de la atención, la concentración
y la cognición; demencia; y cambios del estado de ánimo y la personalidad (American Psychiatric
Association [APA], 2000). Por lo general, las lesiones encefálicas se deben a un traumatismo ocurrido por una caída, un clavado, accidentes automovilísticos, acrobacias, ataques, abuso físico o
deportes de contacto. La lesión encefálica traumática es la causa principal de discapacidad neurológica
en adolescentes y adultos menores de 35 años. Es más común en varones jóvenes y a menudo se
relaciona con consumo de sustancias (APA, 2000).
A medida que la tecnología médica y los servicios de traumatología mejoran, muchas personas
sobreviven ahora a la lesión inicial y deben adaptarse a alteraciones importantes de la salud, el estilo de vida, el empleo y muchas otras áreas. Una vez que termina la rehabilitación física es posible
identificar, entre los problemas residuales, los de la memoria, los defectos cognitivos y sensoriales,
la impulsividad y los cambios intensos de la personalidad.
La mayor parte de los pacientes con lesiones encefálicas tiene cierta conciencia de su desempeño previo y del nivel existente de disfunción. Sin embargo, tanto el enfermo como sus allegados
pueden necesitar ayuda para identificar y aceptar los cambios, en particular si la víctima tiene el
mismo aspecto que antes de la lesión; algunos síntomas pueden ser sutiles.
Tras la recuperación física se dispone de pocos recursos para la rehabilitación de largo plazo en
estos individuos. Las familias deben adaptarse a los cambios dramáticos de la capacidad de la persona para ganarse la vida, participar en las actividades sociales o desempeñar los papeles previos.
Otros se ven forzados a asumir funciones nuevas conforme el sistema familiar trata de recuperar el
equilibrio.
La enfermera debe facilitar el trabajo de duelo del paciente y sus personas cercanas en relación
con las pérdidas reales y tangibles, tanto como las pérdidas menos evidentes relacionadas con los
logros potenciales o las aspiraciones. También es importante que la enfermera instruya al paciente
y sus familiares acerca de la lesión encefálica y sus secuelas, el proceso de duelo y la provisión de
cuidados.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de lesión
Conducta de salud propensa al riesgo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Adaptación ineficaz
Procesos familiares interrumpidos
Autoestima baja crónica
Actividades de asueto deficientes
Falta de apego terapéutico
Interacción social alterada
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Compromiso de la memoria
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión secundario a la interacción de las condiciones ambientales con los recursos de
adaptación y defensa del paciente.
113
114
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
DATOS DE LA VALORACIÓN
tFalta de conciencia en relación con la disfunción física o cognitiva
tDefectos sensoriales o de la memoria
tConducta impulsiva
tDefectos de la cognición
tIncapacidad para distinguir las situaciones que pueden ser lesivas
tComportamiento social inapropiado o inaceptable
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá seguro y libre de lesión durante la hospitalización
tResponderá a los límites relacionados con la seguridad en el transcurso de 24 a 48 h
tResponderá a la interacción con los demás en relación con los comportamientos sociales aceptables en el lapso de
tres a cuatro días
El paciente:
tSe abstendrá de correr riesgos innecesarios
tLlevará a cabo sus rutinas diarias con seguridad, incluidas las actividades de autocuidado, sus responsabilidades y
la recreación
tMostrará un comportamiento social apropiado
El paciente:
tUtilizará los recursos comunitarios para asegurar su seguridad
tColaborará con el administrador de caso o las personas cercanas para tomar decisiones
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Promover un ambiente seguro
La seguridad del paciente es una prioridad. La conducta del individuo
puede generar inseguridad por efecto del compromiso de su juicio o su
impulsividad
Proteger al paciente para impedir que se lesione, ya sea al
prescindir de los artículos que podría utilizar si experimentara un comportamiento autodestructivo o mediante
inmovilización (véase el Plan de cuidados 47: Comportamiento agresivo)
La seguridad del paciente es una prioridad
Trasladar al sujeto a un área silenciosa si incurre en
comportamientos explícitos o agitación creciente
La capacidad del individuo para enfrentar los estímulos puede estar
comprometida
Intervenir si el individuo muestra alguna conducta
explícita que resulte insegura. Recurrir a una estrategia
objetiva y tranquilizadora. No reprender o reprimir al
paciente, ni enfadarse con él
El paciente puede carecer de la capacidad para determinar la seguridad
de su comportamiento; no se comporta mal de manera voluntaria. El
enfermo puede responder a las correcciones verbales, pero muestra
una respuesta negativa si la enfermera lo reprende o se enfada. Al
mantener la calma y la objetividad se limita el grado de vergüenza que
se desarrolla y la lucha de poder
Establecer y reforzar los límites relativos al comportamiento seguro
La capacidad del paciente para reconocer las acciones inseguras está
alterada
Instruir al sujeto acerca de las capacidades sociales
básicas y la interacción social apropiada
Es posible que la lesión del individuo haya trastornado su sentido de
comportamiento apropiado y sus capacidades sociales. El paciente
puede carecer de conciencia en torno de su deficiencia
Aportar retroalimentación positiva cuando exista un
comportamiento adecuado
La retroalimentación positiva puede incrementar el comportamiento
deseado
Proveer al paciente oportunidades seguras para liberar la
tensión (p. ej., ejercitarse en un gimnasio)
La actividad física constituye una opción para que el sujeto libere su
tensión de una manera segura y saludable
Lesión encefálica
115
Diagnóstico de enfermería
Conducta de salud propensa al riesgo
Compromiso de la capacidad para modificar el estilo de vida o los comportamientos con la
finalidad de que la condición de salud mejore.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tIrritabilidad
tFluctuaciones del estado de ánimo
tPesimismo
tApatía
tAutoestima baja
tJuicio pobre
tDefectos de la cognición
tResistencia al tratamiento o falta de apego
tCarencia de introspección o comprensión
El paciente:
tCumplirá el régimen terapéutico; por ejemplo, tomará los fármacos según se prescriban en el transcurso de 24 h
tParticipará en la planeación del tratamiento en el lapso de 24 a 48 h
tResponderá a la interacción con los demás en relación con las conductas sociales aceptables en el transcurso de dos
a cuatro días
tVerbalizará sus sentimientos con apertura y honestidad en el lapso de dos a cuatro días
tDemostrará el desempeño de una rutina diaria, incluidas actividades de autocuidado, responsabilidades y
actividades de recreación, en el transcurso de tres a cinco días
El paciente:
tVerbalizará de manera creciente sentimientos de autovalía; por ejemplo, identificará por medios verbales sus
capacidades y fortalezas
tMostrará un comportamiento apropiado desde la perspectiva social, como escuchar a otros
tExpresará por vía verbal el conocimiento en cuanto a su condición y capacidades, su tratamiento o el consumo
seguro de los fármacos, en caso de requerirse
El paciente:
tMostrará evolución en el proceso de duelo
tDesempeñará un papel funcional dentro de sus limitaciones
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos con
apertura
La expresión de sentimientos es un paso esencial para elaborarlos
Favorecer la expresión apropiada de la ira o el resentimiento
Puede ser benéfico para el paciente expresar los sentimientos negativos con seguridad
No intentar reconfortar al paciente con afirmaciones como
“Por lo menos está vivo; eso es algo que debe agradecer”
El enfermo tal vez no esté de acuerdo con la opinión de la enfermera o
sienta que sus sentimientos son objeto de denigración
Ayudar al individuo a explicitar sus pérdidas en términos
concretos
Es más fácil enfrentar una pérdida que se expresa en términos específicos, y no una que se identifica en términos vagos y abrumadores
Proporcionar retroalimentación positiva ante la expresión
honesta de los sentimientos. No reforzar tan sólo las
afirmaciones esperanzadas o entusiastas del enfermo
El paciente debe sentirse libre para expresar sus sentimientos reales y
no sólo los entusiastas u optimistas
Ayudar al individuo a redescubrir sus intereses previos o
identificar otros nuevos que estén al alcance de sus
capacidades
Es posible que el sujeto haya olvidado los intereses pasados o carezca
de motivación para buscar otros
(continúa en la página 116)
116
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Formular preguntas abiertas, en lugar de las que pueden
responderse con “sí” o “no”. Por ejemplo, “¿Qué
debemos intentar hacer hoy?”, y no “¿Quiere usted hacer..?”
Las respuestas negativas son comunes cuando la enfermera formula la
segunda pregunta. Las preguntas con respuesta abierta confieren al
paciente la responsabilidad de responder con más detalle
Realizar las adaptaciones necesarias para ajustarse a las
limitaciones físicas del individuo cuando sea posible
Los intereses o pasatiempos previos aún pueden ser posibles si se
utilizan dispositivos de adaptación o asistencia
Entregar al sujeto un listado de actividades potenciales a
partir del cual pueda hacer una selección para el día
Al permitir al individuo elegir entre varias actividades recomendadas se
le transmite un sentido de control.
Ayudar al individuo a identificar opciones
La disfunción cognitiva del paciente puede impedir que busque
alternativas
Responder a las negativas del paciente mediante la
validación de sus sentimientos, pero mantener expectativas positivas Por ejemplo, si el enfermo dice: “No sé si
me gustará...”, responder “Yo tampoco lo sé. Creo que
debe intentarlo”
Es común el fracaso al tratar de convencer al individuo de que algo
nuevo le gustará. Resulta más útil validar sus sentimientos y entonces
alentarlo a intentar algo nuevo
Enseñar a la persona capacidades sociales, como
aproximarse a otra persona para interactuar con ella, elegir
temas de conversación apropiados y escuchar en forma
activa Practicar estas destrezas con los miembros del
personal y otros pacientes y proporcionar retroalimentación en relación con estas interacciones
La conciencia y las capacidades sociales se pierden con frecuencia o se
alteran en los individuos con lesión encefálica
Presentar al paciente con otros individuos del entorno y
facilitar sus interacciones. Promover de manera gradual
las interacciones sociales entre el paciente y grupos
pequeños, y luego con grupos mayores
El incremento gradual del ámbito de interacción social del sujeto puede
ayudarle a desarrollar confianza en torno de sus destrezas sociales
Intervenir si el sujeto experimenta un comportamiento
inapropiado desde la perspectiva social
El paciente puede carecer de capacidad para determinar si su comportamiento es apropiado
Reorientar al paciente para que muestre un comportamiento social más apropiado
La reorientación constituye una alternativa adecuada para el sujeto,
desde la perspectiva social
Simular situaciones de la vida real con las cuales el
enfermo tenga dificultad
La simulación de los papeles ayuda a la persona a reaprender las
capacidades perdidas
Asesorar al individuo para que desarrolle comportamientos aceptables
La asesoría permite el modelamiento del comportamiento del paciente
con el objetivo de lograr un mejor desempeño
Suministrar reforzamiento al paciente cuando utiliza con
éxito sus destrezas sociales
El reforzamiento eleva la probabilidad de que un comportamiento
reincida
Incluir al sujeto en los aspectos de planeación de los
cuidados cotidianos (p. ej., horario que prefiere para el
tratamiento) en que puede participar
El paciente tiene más probabilidad de mostrar apego si participa en la
toma de decisiones
Junto con el paciente, establecer un horario para los actos
o las actividades cotidianas. Puede resultar útil recurrir a
un calendario
Las rutinas hacen necesarios menos puntos de decisión. Los materiales
escritos aportan un recordatorio visual concreto
Recomendar a la persona que marque las actividades que
ya llevó a cabo
Es posible desarrollar un sentido de logro por medio de una acción
concreta, como tachar las tareas realizadas
Ofrecer recordatorios verbales, si es necesario, que hagan
referencia al horario escrito
Los recordatorios mantienen al paciente enfocado en la tarea; referirlo al
horario escrito le ayuda a recordar utilizarlo
Hacer referencias al día, la fecha y los sucesos programados (p. ej., “Hoy es miércoles; eso implica que esta tarde
hay terapia ocupacional”)
La orientación y la memoria mejoran cuando se hacen referencias a la
fecha, el lugar, la hora y la situación
Lesión encefálica
117
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Asegurar al paciente y sus allegados que los cambios de
la conducta y la personalidad se relacionan con la lesión
encefálica, y no se deben a una negativa a cooperar
Los cambios que se presentan con las lesiones encefálicas muchas
veces son impactantes para el paciente y sus familiares. Es posible que
les ayude saber que estos cambios forman parte de la enfermedad
Notificar al paciente lo que puede esperar de la administración de los fármacos. Reducir su dependencia de los
fármacos para resolver los problemas
Los fármacos pueden ayudar a estabilizar el estado de ánimo del
individuo, pero no suprimen las fluctuaciones. Las personas con
lesiones encefálicas muchas veces intentan automedicarse para
conseguir alivio
Instruir al enfermo para no beber alcohol, consumir drogas
o apartarse del régimen prescrito
El alcohol, las drogas y las interacciones farmacológicas indeseables
pueden comprometer en mayor grado el juicio y la cognición del
paciente
Recomendarle al sujeto que no deje de expresar sentimientos acerca de las capacidades perdidas a medida que
surgen situaciones nuevas que ponen en evidencia las
deficiencias
El enfrentamiento con los efectos persistentes de la lesión encefálica
es un proceso permanente
Alentar al enfermo a anticipar los cambios del estado de
ánimo y ayudarlo a identificar opciones para controlarlos
Los cambios del estado de ánimo son comunes en las lesiones
encefálicas. Saber lo que se puede esperar y contar con un plan para
enfrentarlo incrementa la capacidad del individuo de ajustarse a las
fluctuaciones
Alentar al paciente a llevar un diario escrito o dibujado (si
es capaz de escribir, dibujar o utilizar una computadora)
para documentar sus estados de ánimo, sentimientos y
otros datos
En ocasiones es más fácil para los enfermos recurrir a métodos no
verbales de expresión, en particular si la afasia interfiere con las
capacidades verbales
Responder a las afirmaciones del paciente por medio de
técnicas de comunicación que validan e inducen a la
reflexión. Por ejemplo, si el individuo dice “Nunca seré
capaz de...”, la enfermera puede decir “Es posible que eso
sea cierto. Debe ser muy difícil y frustrante...”
Las afirmaciones de validación reconocen la situación real del individuo,
que tal vez no mejore. La reflexión canaliza la discusión hacia los
sentimientos, con los cuales el individuo puede trabajar
*Referir al paciente o sus allegados a un grupo de apoyo
por lesión encefálica, en la comunidad, o por medio de
internet
Muchas veces es útil para los pacientes y sus allegados hablar con
otros individuos que compartieron pérdidas y problemas similares, en
particular con afecciones crónicas como la lesión encefálica
118
PARTE 3/SECCIÓN 4 Síndrome confusional, demencia y lesión encefálica
SECCIÓN 4 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuál de las intervenciones siguientes resulta más apropiada
para ayudar a un individuo con demencia temprana a llevar a
cabo sus actividades de la vida diaria (AVD)?
a. Conceder tiempo suficiente para que el individuo termine
sus AVD de manera tan independiente como sea posible
b. Entregar al sujeto un listado escrito que contenga todos los
pasos para realizar las AVD
c. Planear el uso de recordatorios secuenciales para completar
las AVD
d. Indicar al individuo que termine todas las AVD antes del
desayuno, o que la auxiliar de enfermería las hará por él
2. Una persona con síndrome confusional trata de extraer una
venoclisis del brazo y al mismo tiempo le dice a la enfermera:
“¡Apártate! ¡Vete!”. ¿Qué anomalía experimenta el paciente?
4. ¿Cuál de las respuestas siguientes indica la prioridad en cuanto
al cuidado de un paciente con síndrome confusional?
a. Corrección del trastorno causal subyacente
b. Control de los síntomas conductuales con antipsicóticos en
dosis bajas
c. Disminución de los líquidos para prevenir las complicaciones
d. Manipulación del ambiente para incrementar la estimulación
5. ¿Cuál de las opciones siguientes puede identificar la enfermera
como una meta inmediata a concretar en el transcurso de 24 a
48 h para un individuo con síndrome confusional?
a. Lograr su orientación en persona, lugar y tiempo
b. Establecer las funciones intestinal y vesical normales
a. Ideas delirantes
c. Reestablecer un ciclo sueño-vigilia normal
b. Alucinaciones
d. Expresar por medios verbales los sentimientos en torno de la
experiencia del síndrome confusional
c. Ilusiones
d. Desorientación
3. Un paciente con demencia le dice la enfermera: “Yo te
conozco. Tú eres Judy, la niña pequeña que vive en mi
edificio”. ¿Cuál de las respuestas siguientes es la más apropiada?
a. “Yo soy Margarita, una enfermera del hospital”
b. “Ya le dije, soy Margarita y no vivo en su edificio”
c. “Usted puede ver que soy una enfermera y no una niña
pequeña”
d. “Usted sabe quién soy, ¿o no?”
6. Al comunicarse con los pacientes con demencia, ¿cuál de las
siguientes opciones utilizaría la enfermera para manejar la
disminución de la atención y el incremento de la confusión?
a. Invitar al paciente a caminar mientras platican
b. Eliminar los estímulos distractores del ambiente inmediato
c. Parafrasear las preguntas que el individuo no comprende de
inmediato
d. Recurrir al contacto físico para transmitirle empatía e interés
Lesión encefálica
SECCIÓN 4 Lecturas recomendadas
Dewing, J. (2010). Responding agitation in people with dementia. Nursing Older People, 22(6), 18–25.
Park, H. (2010). Effect of music on pain for home-dwelling
persons with dementia. Pain Management Nursing, 11(3),
141–147.
Schreier, A. M. (2010). Nursing care, delirium, and pain management for the hospitalized older adult. Pain Management
Nursing, 11(3), 177–185.
Snell, F. I., & Halter, M. J. (2010). A signature wound of war:
Mild traumatic brain injury. Journal of Psychosocial Nursing
and Mental Health Services, 48(2), 22–28.
119
SECCIÓN 4 Recursos para obtener
información adicional
Alzheimer Society of Canada
Alzheimer’s Association
Alzheimer’s Disease Education and Referral (ADEAR) Center
Alzheimer’s Disease Research Center
American Society on Aging
Brain Injury Association of America
Brainline.org
Centers for Disease Control and Prevention
Family Caregiver Alliance
Gerontological Society of America
Head Injury Association
Institute on Aging and Environment
International Brain Injury Association
National Family Caregivers Association
National Institute on Aging
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
S E C C I Ó N
C I N C O
Trastornos relacionados
con el consumo de
sustancias
E
l abuso de sustancias puede ser crónico o agudo y puede incluir el consumo o abuso de alcohol, fármacos lícitos (de venta controlada o libre) y drogas ilícitas. Los primeros dos planes de
cuidados en esta sección se refieren a los planes terapéuticos en casos agudos o de corto plazo
para el individuo que cursa con abstinencia de alcohol o alguna otra sustancia. El Plan de cuidados 17: Programa de tratamiento de la dependencia de sustancias hace referencia al control de
mayor duración de los sujetos con este problema. Los pacientes con diagnóstico dual o trastorno
por comorbilidad (afecciones concomitantes), una enfermedad psiquiátrica importante aunada
al abuso o el consumo excesivo de sustancias, muestran necesidades especiales que no en todos
los casos cubre el tratamiento regular de alguno de los problemas principales. El análisis y los
cuidados relacionados con estos pacientes se analizan en el Plan de cuidados 18: Diagnóstico
dual. En el Plan de cuidados 19: Hijos adultos de alcohólicos se analizan aspectos relacionados
con los hijos adultos de personas con alcoholismo.
121
PLAN
DE
CUIDADOS
15
Abstinencia de alcohol
El alcohol es una droga que produce depresión del sistema nervioso central (SNC). Con el consumo
crónico y excesivo de alcohol, el SNC desarrolla depresión a largo plazo. La suspensión súbita del
consumo causa una hiperactividad de rebote en el SNC, que da origen a distintos fenómenos por
abstinencia. Los fenómenos que se presentan son específicos en cada paciente y varían según sean
el patrón de consumo del individuo y la duración del consumo excesivo de alcohol.
La abstinencia tras la ingestión desmedida o prolongada de alcohol puede provocar un síndrome que incluye distintos síntomas característicos, entre otros hiperactividad del sistema nervioso
autónomo, temblor de las manos, trastornos del sueño, agitación psicomotriz, ansiedad, náusea,
vómito, convulsiones, alucinaciones o ilusiones (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Los individuos con abstinencia de alcohol pueden experimentar síntomas que varían desde los leves
hasta los que ponen en riesgo la vida, por lo que requieren una valoración cuidadosa y vigilancia.
En EUA, más de 7% de las personas de 18 años o más (alrededor de 13.8 millones) tiene problemas con la bebida. De éstas, 8.1 millones padece alcoholismo (Alcoholism-Statistics.com, 2010). La
dependencia de alcohol es tres veces más alta en varones que en mujeres, pero la proporción varía
en distintos grupos de edad, y entre grupos étnicos y culturales. La dependencia de alcohol se relaciona con factores familiares, genéticos, sociales y culturales (Alcoholism Information, 2010). Los
síntomas por abstinencia de alcohol suelen aparecer en el transcurso de 4 a 12 h tras la ingestión de
la última bebida o de la reducción notoria del consumo, suelen ser más graves el día posterior al
último consumo y mejoran en gran medida después de algunos días. Sin embargo, algunos individuos pueden experimentar síntomas menos intensos hasta por seis meses, entre otros, aumento de
la ansiedad, trastornos del sueño y alteraciones del sistema nervioso autónomo (APA, 2000). Entre
los fenómenos más comunes en la abstinencia se encuentran los siguientes:
% Síntomas físicos, como pulso rápido, elevación de la presión arterial, diaforesis, trastornos del
sueño, irritabilidad y temblor general, desde el que sólo ocurre en las manos hasta el que afecta
a todo el cuerpo.
% Alucinosis alcohólica, experiencias sensoriales que se caracterizan por la percepción inapropiada y la mala interpretación de estímulos ambientales reales (que no deben confundirse con
alucinaciones), trastornos del sueño o pesadillas. El paciente conserva la orientación en cuanto
a persona, lugar y tiempo.
% Alucinaciones auditivas, que son alucinaciones verdaderas inducidas por la suspensión del consumo de alcohol, más que por algún trastorno psiquiátrico, como la esquizofrenia. La persona
escucha voces, que suelen ser amenazantes o ridículas. Estas “voces” pueden parecerse a las de
personas conocidas por el paciente.
% Convulsiones, que se clasifican como tipo gran mal, o convulsiones motoras mayores, si bien
son de naturaleza transitoria. Requieren atención médica.
% Delirium tremens (DT), la fase más grave de la abstinencia de alcohol. El DT comienza con
temblores, pulso rápido, fiebre y elevación de la presión arterial, y la condición de individuo
empeora en forma progresiva. El enfermo desarrolla confusión, ideas delirantes, se siente perseguido y temeroso, y desarrolla alucinaciones auditivas, visuales y táctiles (muchas veces insectos, víboras o roedores). El DT puede durar entre dos y siete días, y también incluir
complicaciones físicas como la neumonía, la insuficiencia cardiaca o renal, o la muerte.
La valoración cuidadosa de la condición de salud física del individuo resulta esencial durante el
proceso de abstinencia. El uso de una escala de calificación global que se basa en parámetros constantes permite tener una base sólida para tomar decisiones clínicas. Se dispone de muchas escalas
prácticas y efectivas, que incluyen casi siempre parámetros como presión arterial, pulso, temperatura, temblor de manos, temblor lingual, náusea o vómito, orientación y nivel de consciencia.
La seguridad del paciente y su salud física son prioridades en la provisión de los cuidados de
enfermería para el individuo con abstinencia aguda de alcohol. Otros objetivos de enfermería incluyen el manejo de los fármacos, la asistencia con la higiene personal y las actividades de la vida coti-
122
Abstinencia de alcohol
123
diana del paciente, y la provisión de educación y referencias para el afectado y sus personas cercanas,
con el objetivo de dar seguimiento al tratamiento de la dependencia del alcohol y los problemas
relacionados (véanse el Plan de cuidados 17: Programa de tratamiento de la dependencia de sustancias y el Plan de cuidados 19: Hijos adultos de alcohólicos).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de lesión
Mantenimiento ineficaz de la salud
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Insomnio
Deficiencia del autocuidado para el baño y la higiene
Deficiencia del autocuidado para el vestido y el arreglo personal
Deficiencia del autocuidado para la alimentación
Deficiencia del autocuidado para las evacuaciones
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión secundario a la interacción de las condiciones ambientales con los recursos para
la adaptación y la defensa del paciente.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tConfusión
tDesorientación
tSentimientos de temor o pavor
tConducta beligerante y no cooperadora
tConvulsiones
tAlucinosis
tDelirium tremens
tConducta suicida
tIncapacidad para identificar el potencial lesivo
tComportamiento amenazante o agresivo
tPercepciones ambientales erróneas
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá seguro y libre de lesión durante la hospitalización
tResponderá a la orientación respecto de la realidad en el transcurso de 12 a 36 h
tMostrará una menor conducta agresiva o amenazante en el lapso de 12 a 36 h
Estabilización
El paciente:
tExpresará por vía verbal su reconocimiento del alcoholismo como enfermedad
tExpresará por medios verbales los riesgos relacionados con el consumo de alcohol
Comunidad
El paciente:
tSe abstendrá de consumir alcohol y otras sustancias
tAceptará la referencia al tratamiento por abuso de sustancias
124
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Trasladar al paciente a una habitación cercana a la central
de enfermería, o en un sitio en que el personal pueda
observar al individuo en forma estrecha
La seguridad del paciente es una prioridad
Instituir medidas contra convulsiones con base en las
disposiciones hospitalarias (elevación de los barandales
laterales acolchonados, vía aérea al lado de la cama, entre
otras)
Durante la abstinencia es posible la aparición de convulsiones. Las
medidas preventivas pueden reducir al mínimo la posibilidad de lesión
Entregar al individuo sólo rasuradoras eléctricas
El individuo puede sufrir temblor excesivo para utilizar un rastrillo con
hojas de afeitar
Vigilar el patrón de sueño del sujeto; puede necesitar
inmovilización si se encuentra confundido o trata de
abandonar la cama
La seguridad física del paciente es una prioridad
Reorientar al enfermo en cuanto a persona, tiempo, lugar
y situación, según se requiera
La enfermera puede proveer orientación relacionada con la realidad al
describir situaciones, indicar la fecha, la hora y otros datos
Hablar con el individuo con un lenguaje simple, directo
y concreto. No tratar de discutir los sentimientos del
paciente, los planes terapéuticos o los cambios del estilo
de vida cuando el enfermo se encuentra intoxicado o en
abstinencia
El sujeto puede responder a las afirmaciones simples y directas que
hace la enfermera. Su capacidad para procesar ideas complejas
abstractas está limitada por el trastorno
Asegurarle al individuo que los insectos, las serpientes y
otros elementos no están en realidad ahí
La enfermera orienta a la persona en torno de la realidad
Indicarle a la persona que la enfermera sabe que estas
imágenes le parecen reales y reconocer los temores que
desarrolla, pero no permitir que persista duda alguna
acerca de que las alucinaciones son irreales
La enfermera puede demostrar respeto por la experiencia del individuo,
sin dejar de proporcionar orientación acerca de la realidad
No hacer calificaciones morales o reprender al sujeto por
su alcoholismo. Mantener una actitud desprejuiciada
El alcoholismo es una enfermedad y se encuentra fuera del control del
sujeto en ese momento. La moralización genera conflictos en la
persona
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
tSíntomas físicos (trastornos de la nutrición y el equilibrio hídrico y electrolítico, anomalías
gastrointestinales, disfunción hepática)
tAgotamiento físico
tTrastornos del sueño
tDependencia del alcohol
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
El paciente:
tAlcanzará la homeostasis fisiológica en el transcurso de 24 a 72 h
tLogrará un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad en el lapso de 24 a 72 h
tMantendrá higiene y arreglo personales, por ejemplo al bañarse y lavarse el cabello, en el transcurso de 24 a 48 h
El paciente:
tConservará la estabilidad fisiológica
tEstablecerá patrones de consumo de alimentos nutritivos
tAceptará participar en un programa terapéutico
tIdentificará los recursos de salud que requiera
Abstinencia de alcohol
Comunidad
125
El paciente:
tDará seguimiento a los planes para el egreso en relación con la salud física, la asesoría y los problemas legales,
según se requiera
tSe abstendrá de consumir alcohol y otras drogas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Completar una valoración inicial en el paciente; interrogar
acerca de lo que de ordinario consume el enfermo y las
cantidades, además del momento y la cantidad de alcohol
que consumió por última vez. De ser posible, entrevistar a
los miembros de la familia o los allegados para obtener
información precisa en relación con el consumo de
alcohol
Esta información puede ser útil para anticipar el momento de inicio y la
gravedad de los síntomas de abstinencia. El individuo puede tener
alterada la memoria o negarse a revelar el grado verdadero del consumo
de alcohol
*Vigilar la condición de salud del individuo con base en
parámetros estandarizados o una escala de calificación.
Administrar los fármacos según se indiquen o corresponda al protocolo de abstinencia de alcohol. Observar los
cambios conductuales en el enfermo. Alertar al médico
sobre los cambios o cuando los parámetros superen a los
esperados
Los datos más confiables para determinar los requerimientos de
fármacos en un individuo son la presión arterial, el pulso, y la presencia
o ausencia de temblor lingual. El uso de parámetros predefinidos
asegura que las valoraciones sean comparables y pueden obtenerse
datos confiables a partir de los cuales se evalúe la evolución del
enfermo
Vigilar el equilibrio hídrico y electrolítico de la persona. Es
posible que exista indicación para la terapia intravenosa
en los enfermos con abstinencia grave
Los enfermos con problemas por abuso de alcohol se encuentran en
riesgo elevado de desarrollar desequilibrio hídrico y electrolítico
Ofrecer líquidos con frecuencia, en particular jugos y
malteadas con proteínas. Sólo servir café descafeinado
La cafeína intensifica el temblor. Las malteadas con proteínas y los
jugos aportan nutrimentos y líquidos al individuo
Aportar al paciente alimentos o líquidos nutrientes tan
pronto como pueda tolerar la vía oral; tener algunos
disponibles para la noche (al inicio es más fácil tolerar una
dieta blanda)
Muchos pacientes con consumo intenso de alcohol desarrollan gastritis
o anorexia. Es importante restablecer el consumo nutricional tan pronto
como el sujeto tolere los alimentos
Administrar los fármacos para reducir al mínimo el
agravamiento de la abstinencia o sus complicaciones, así
como para facilitar el sueño
El enfermo puede encontrarse fatigado y requerir reposo. De igual
forma, debe mantenerse tan cómodo como sea posible
Alentar al individuo a bañarse, lavarse el pelo y vestir ropa
limpia
La limpieza personal incrementa el sentido de bienestar del enfermo
Ayudar al paciente según se requiera; puede ser necesario proporcionar cuidados físicos completos, según sea la
gravedad del síndrome de abstinencia
Las necesidades del individuo deben cubrirse en el grado mayor de
independencia posible que pueda alcanzar, lo cual depende de la
gravedad de los síntomas de abstinencia
*Una vez que se estabiliza la condición del paciente,
enseñarle a él y su familia que el alcoholismo es una
enfermedad que requiere tratamiento y seguimiento de
largo plazo. Referir al sujeto a un programa de tratamiento
por dependencia de sustancias
La desintoxicación sólo resuelve los síntomas físicos de abstinencia del
individuo, pero no atiende la enfermedad primaria, el alcoholismo
*Referir a la familia del individuo o sus allegados a los
programas apropiados
El alcoholismo es una enfermedad que afecta a todos los miembros de
la familia y a las personas allegadas
PLAN
DE
CUIDADOS
16
Abstinencia de sustancias
La abstinencia de sustancias, o abstinencia de drogas, es un síndrome que se desarrolla cuando una
persona deja de consumir o reduce en gran medida el consumo de una droga después de su empleo
intenso y prolongado. Dos características de la adicción fisiológica a las drogas son la tolerancia (la
necesidad de incrementar la dosis para alcanzar el mismo efecto) y la abstinencia (síntomas fisiológicos y cognitivos que aparecen tras suspender la ingestión de la droga). La abstinencia de sustancias puede presentarse en pacientes de cualquier género y edad, a condición de consumir una
cantidad suficiente de la sustancia durante un periodo suficiente. El consumo excesivo de drogas se
diagnostica con más frecuencia en varones, si bien para drogas específicas se identifican proporciones diversas de consumidores del sexo masculino y femenino. Las mujeres adultas y los adolescentes de cualquier género desarrollan en muchas ocasiones tolerancia y complicaciones por el
consumo de una droga con más rapidez que los varones adultos.
El momento de inicio y la duración de los síntomas de abstinencia tras la última dosis de la
droga varían según sean el tipo y la dosis de la sustancia utilizada, y el grado de tolerancia que el
individuo tiene a la sustancia. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir cuando la ingestión de la
droga se limita o elimina, incluso si no existía tolerancia fisiológica demostrable.
Las personas que abusan de los fármacos de prescripción tienen en esencia los mismos problemas y dificultades que los individuos que utilizan drogas ilícitas en exceso, aunque los consumidores de drogas ilícitas cuentan con el problema adicional de emplear dosis mayores que las previstas
sin saberlo, o de ingerir sustancias adicionales cuya presencia desconocen. Los individuos con problemas por consumo o uso excesivo de drogas pueden tener una salud general más deficiente, en
particular en el área de la nutrición, y se encuentran en riesgo más alto de sufrir infecciones, trastornos gastrointestinales y hepatitis.
Los síntomas de abstinencia son específicos para la droga consumida, pese a que en general
corresponden a los efectos opuestos a los que induce la sustancia en cuestión. Los signos y los síntomas de abstinencia para las clases principales de drogas se muestran en el cuadro siguiente.
Drogas
Síntomas de abstinencia
Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos (incluidos barbitúricos,
hipnóticos no barbitúricos, benzodiazepinas y ácido
hidroxibutírico a)
Inquietud, ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autónoma (incremento
de la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura), temblor de las manos, náusea, vómito y agitación psicomotora. El
síndrome confusional, la fiebre y las convulsiones son raros, pero se
presentan en los casos graves
Estimulantes (p. ej., anfetaminas, cocaína, metanfetamina). Nota: las personas que consumen metanfetamina
también pueden experimentar síntomas psicóticos
Disforia, fatiga, sueños vívidos y desagradables, hipersomnia o insomnio, hiperexia, “crashing”, potencial de síntomas depresivos con ideación
suicida
Alucinógenos (entre otros, dietilamida del ácido lisérgico,
mezcalina, psilocibina, fenciclidina, éxtasis)
No hay síntomas de abstinencia específicos identificados para los
alucinógenos; sin embargo, son posibles hiperactividad, alucinaciones,
ideas delirantes, y conductas violentas y agresivas, que pueden persistir
El tratamiento del paciente con síndrome de abstinencia de sustancias se enfoca en la seguridad,
el control de los síntomas y la cobertura de las necesidades de hidratación, nutrición, eliminación y
reposo del enfermo. Una vez que el paciente se estabiliza, es importante que la enfermera trabaje
con el equipo interdisciplinario para valorar en forma completa la situación relacionada con el
abuso de sustancias del individuo, y hacer las referencias apropiadas para dar continuidad a su manejo. Una meta terapéutica adicional es instruir al paciente y sus allegados acerca del abuso de
sustancias, así como la transmisión de la hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH), que es consecuencia de la práctica de compartir agujas y la actividad sexual.
126
Abstinencia de sustancias
127
Nota: no interrogar o escuchar si el paciente trata de revelar los nombres o la localización de las
fuentes de drogas ilícitas. La enfermera no necesita esa información para trabajar con él. Si la enfermera de manera involuntaria recibe información de este tipo, debe manejarse como confidencial y
no utilizarla para alguna acción legal.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de lesión
Mantenimiento ineficaz de la salud
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Insomnio
Falta de apego terapéutico
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión secundario a la interacción de las condiciones ambientales con los recursos para
la adaptación y la defensa del paciente.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tActitud de temor
tAnomalías del estado de ánimo, cambios drásticos del estado de ánimo
tConfusión
tDesorientación
tConvulsiones
tAlucinaciones
tIdeas delirantes
tDolor o malestar físico
tComportamiento poco cooperador y hostil
tAlteraciones de la concentración, la capacidad de atención o la capacidad para seguir
indicaciones
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá seguro y libre de lesión durante la hospitalización
tMostrará disminución del comportamiento agresivo u hostil en el transcurso de 12 a 36 h
tResponderá a la orientación en torno de la realidad en el lapso de 12 a 36 h
tExpresará por medios verbales los sentimientos de temor o ansiedad en el transcurso de 12 a 24 h
Estabilización
El paciente:
tVerbalizará su conocimiento acerca del abuso de sustancias como una enfermedad
tExpresará por medios verbales el riesgo relacionado con la ingestión de drogas
Comunidad
El paciente:
tSe abstendrá de consumir sustancias
tAceptará la referencia al tratamiento contra el abuso de sustancias
128
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Trasladar al paciente a una habitación cercana a la central
de enfermería o a un sitio en que el personal pueda observarlo de forma estrecha
La seguridad del paciente es una prioridad.
Puede ser necesario asignar a un miembro del personal
para permanecer con el individuo todo el tiempo
La supervisión personal puede ser necesaria para constatar que el
paciente está seguro
Instituir medidas contra convulsiones con base en la
política hospitalaria (elevación de los barandales laterales
acolchonados, vía aérea al lado de la cama, entre otras)
La enfermera debe estar preparada en relación con la posibilidad de que
se presenten convulsiones por abstinencia
Puede ser necesario inmovilizar al sujeto para impedir que
se lesiones
Si no es posible proteger al paciente de una lesión de otra forma,
pueden requerirse inmovilizadores. Debe recordarse que éstos no
deben aplicarse con fines punitivos
Reducir los estímulos ambientales (luces, televisión,
visitantes) cuando el paciente muestre irritación. Evitar las
interacciones prolongadas; hablar en voz baja y con
claridad
La presencia de la enfermera y el uso de tonos de voz suaves pueden
tranquilizar al paciente. Éste no es capaz de tolerar los estímulos
excesivos
No emitir calificaciones morales o reprender al individuo
por su consumo de sustancias. Mantener una actitud
desprejuiciada
El consumo y el abuso de sustancias son enfermedades y se encuentran fuera del control del individuo en ese momento. La moralización
genera conflictos en la persona
Hablar con el enfermo con un lenguaje simple, directo y
concreto. No tratar de discutir los sentimientos del
paciente, los planes de tratamiento o los cambios del
estilo de vida cuando el enfermo se encuentre intoxicado
o en abstinencia
La capacidad del individuo para procesar ideas abstractas está limitada
por la abstinencia. La enfermera y el paciente pueden sentirse frustrados si se discuten aspectos interpersonales o complejos en ese
momento
Reorientar al sujeto en cuanto a persona, tiempo, lugar y
situación, si muestra confusión o desorientación
El señalamiento de hechos concretos facilita el contacto del paciente
con la realidad
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDependencia de drogas
tMalestar físico
tSíntomas físicos (anomalías de la nutrición, desequilibrio hídrico y electrolítico)
tTrastornos del sueño
tAutoestima baja
tSentimiento de apatía
tEstrategias ineficaces para la adaptación
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
El paciente:
tAlcanzará la homeostasia fisiológica
tLogrará un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad
El paciente:
tEstablecerá patrones de consumo de alimentos nutritivos
tMantendrá la estabilidad fisiológica
tExpresará por vía verbal su conocimiento en cuanto a la prevención de la transmisión del VIH
tAceptará participar en un programa terapéutico
Abstinencia de sustancias
Comunidad
129
El paciente:
tDará seguimiento a los planes para el egreso en relación con el empleo, los aspectos legales, los problemas
familiares y las dificultades financieras
tSe abstendrá de consumir alcohol y drogas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Integrar los antecedentes del paciente e incluir el tipo, la
cantidad, la vía y el momento del último consumo de
drogas. Consultar a la familia del paciente o sus allegados
para obtener o validar la información que aporta el
individuo, si es necesario
La información inicial puede ayudar a anticipar el desarrollo, el tipo y la
gravedad de los síntomas de abstinencia física. El paciente puede
indicar un cálculo impreciso del consumo de drogas (sea que lo
subestime o lo magnifique)
Tener en mente las indicaciones de administración de
fármacos por razón necesaria para disminuir los síntomas
físicos. No permitir que el sujeto desarrolle incomodidad
innecesaria, pero no utilizar los fármacos en exceso
El uso juicioso de los fármacos de administración por razón necesaria
puede limitar el malestar del individuo, pero deben indicarse con
cautela, puesto que la persona ya experimenta efectos por drogas
La enfermera puede necesitar obtener muestras de sangre
u orina para la detección de drogas en el momento del
ingreso por indicación del médico y con consentimiento del
individuo. Hacer énfasis en que esta información es
necesaria para atender al paciente y que no tiene un
propósito legal o judicial. Nota: los sujetos involucrados en
accidentes automovilísticos o con cargos por actividad
criminal pueden constituir una excepción en algunos lugares
Los perfiles para detectar drogas pueden identificar de manera positiva
las sustancias ingeridas por el sujeto. Es frecuente agregar a las drogas
ilegales otras sustancias, de las que el paciente carece de conocimiento. Debe asegurarse al individuo y su familia que el tratamiento es
independiente de las implicaciones legales. Sin embargo, según
corresponda a las leyes locales, puede ser necesario entregar a las autoridades los resultados de las pruebas de laboratorio
Mantener una estrategia carente de juicios hacia el
paciente y las personas cercanas
Una estrategia carente de juicios puede transmitir la aceptación del
individuo como persona, lo que es independiente de su conducta de
consumo de drogas
Vigilar el ingreso y el egreso de líquidos del paciente, así
como los valores de laboratorio pertinentes, como los
electrólitos
El paciente que se encuentra en abstinencia tiene riesgo de desarrollar
desequilibrios hidroelectrolíticos
Promover al consumo de líquidos por vía oral, en particular
jugo, complementos enriquecidos o leche. Si el enfermo
presenta vómito, puede requerirse terapia intravenosa
La leche, el jugo y los complementos aportan una cantidad máxima de
nutrimentos en un volumen bajo. El paciente suele tolerar mejor los
líquidos al inicio
Hablar con el individuo en voz baja mediante frases cortas
y simples. No platicar o establecer una conversación
social. Sentirse cómodo al permanecer en silencio
La plática excesiva de la enfermera puede irritar al individuo que se
encuentra en abstinencia. La capacidad del paciente para enfrentar los
estímulos puede estar alterada
La enfermera puede tocar o sostener la mano del
paciente si estas acciones le dan bienestar o lo tranquilizan
La presencia física de la enfermera transmite al paciente su aceptación
Alentar al enfermo a bañarse, lavarse el cabello y utilizar
ropa limpia
La limpieza personal favorece el sentido de bienestar del individuo
Ayudar al sujeto según lo requiera; puede ser necesario
proporcionar cuidados físicos completos de acuerdo con
la gravedad de los síntomas de abstinencia
La enfermera debe atender la higiene del individuo sólo en el grado que
lo requiera
*Indicar al paciente y su familia o las personas allegadas
que la dependencia de sustancias es una enfermedad y
que requiere tratamiento y seguimiento de largo plazo.
Referir al individuo a un programa de tratamiento de
dependencia de sustancias
La abstinencia de sustancias sólo guarda relación con la dependencia
física del individuo. Se requiere terapia adicional para atender el
problema principal de dependencia de sustancias
*Referir a la familia o los allegados a los grupos de apoyo
que sean necesarios
La familia y las personas allegadas al individuo se ven afectadas por el
consumo de sustancias y también necesitan ayuda por sus problemas
personales
Instruir al paciente en torno de la prevención de la
transmisión de la hepatitis y la enfermedad por VIH
Los sujetos que consumen drogas intravenosas se encuentran en un
riesgo más alto de desarrollar hepatitis e infección por VIH al compartir
las agujas y por la actividad sexual, en particular cuando tienen alteraciones del juicio
*Si el paciente es positivo al VIH, referirlo para recibir
tratamiento médico y asesoría sobre la enfermedad
Los enfermos positivos a VIH enfrentan el riesgo de desarrollar sida y
también los problemas sociales relacionados. Es posible que los
individuos desconozcan la existencia de tratamiento médico y recursos
de apoyo
PLAN
DE
CUIDADOS
17
Programa de tratamiento de la
dependencia de sustancias
Los pacientes con dependencia de sustancias (entre otras, el alcohol) muestran síntomas relacionados con el consumo relativamente regular de sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central. El consumo persiste, pese a sus consecuencias negativas como la afectación de la salud, las
dificultades legales o laborales, o la discordia familiar. La dependencia o la adicción a una sustancia
son una enfermedad, si bien algunos profesionales de la salud y otras personas aún no comparten
esta perspectiva. No es efecto de la carencia de voluntad ni se trata de una debilidad moral. Distintas
teorías acerca de la etiología de la dependencia de sustancias hacen referencia a la predisposición
genética, el desequilibrio de la química corporal, la respuesta maladaptativa al estrés y los rasgos o
trastornos de la personalidad. Existe evidencia indicativa de que hay cierta influencia genética sobre
sus factores etiológicos, en particular en relación con el alcohol (American Psychiatric Association
[APA], 2000).
En los pacientes con dependencia de sustancias también suele diagnosticarse algún trastorno de
la personalidad, pero por lo general no impide tener éxito en el programa terapéutico. Sin embargo,
si el paciente desarrolla un trastorno psiquiátrico de consideración, como el trastorno bipolar o la
esquizofrenia, tal vez sea necesario modificar su tratamiento para resolver la dependencia de sustancias (véase el Plan de cuidados 18: Diagnóstico dual).
Los adultos jóvenes se encuentran en un riesgo mayor de consumir sustancias y el inicio de la
dependencia alcanza su máximo entre los 20 y los 50 años. Los individuos con dependencia de
sustancias tienen un riesgo más alto de sufrir accidentes, presentar comportamiento agresivo e incurrir en el suicidio (APA, 2000).
Los pacientes que son consumidores de drogas intravenosas tienen más riesgo de contraer hepatitis C, infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), debido a que comparten agujas y sostienen prácticas sexuales sin protección,
en especial cuando su juicio se altera bajo la influencia del alcohol o las drogas.
La desintoxicación debe tener lugar antes de que el enfermo pueda participar con éxito en el
tratamiento. Es común el consumo excesivo concomitante de alcohol y otras drogas. Para que la
recuperación sea efectiva, el sujeto no debe tan sólo sustituir el consumo de una sustancia por otra;
esto es, si una persona deja de consumir alcohol, no debe depender de los fármacos para enfrentar
el estrés. La dependencia de sustancias tiene casi siempre una evolución crónica que puede incluir
periodos de exacerbación y remisión, si bien algunas personas logran una abstinencia duradera
(APA, 2000).
Las intervenciones principales de enfermería consisten en ayudar al paciente a reconocer la
dependencia de sustancias y facilitar el desarrollo de capacidades para una adaptación efectiva. En
este tipo de programas, la enfermera se desempeña como un elemento integral del equipo terapéutico al definir límites congruentes, proporcionar apoyo estructurado e instrucción, y hacer referencias para el apoyo comunitario continuo. Es importante que las personas cercanas del paciente
participen en el tratamiento (siempre que sea posible), con el objetivo de trabajar en la resolución
de los problemas y los sentimientos relacionados con el consumo de sustancias del enfermo, y facilitar la recuperación de éste y de los miembros de la familia afectados (véase el Plan de cuidados 19:
Hijos adultos de alcohólicos).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Negación ineficaz
Adaptación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Desempeño de papeles ineficaz
Falta de apego terapéutico
Interacción social alterada
130
Programa de tratamiento de la dependencia de sustancias
131
Diagnóstico de enfermería
Negación ineficaz
Esfuerzo consciente o inconsciente de desacreditar el reconocimiento o el significado de un
suceso para reducir la ansiedad, el temor, o ambos, que ocurre en detrimento de la salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNegación o minimización del consumo o la dependencia de sustancias
tResponsabilizar a otros de los problemas
tRenuencia a discutir sobre sí mismo o los problemas
tCarencia de introspección
tIncapacidad para aceptar la responsabilidad en cuanto a la conducta
tPercepción de sí mismo como diferente de los otros
tRacionalización de los problemas
tIntelectualización
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tParticipará en un programa terapéutico; por ejemplo, acudirá a actividades y participará en sesiones grupales y
terapéuticas en el transcurso de 24 a 36 h
tIdentificará los efectos negativos de su conducta sobre otros en el lapso de 24 a 36 h
tSe abstendrá de consumir drogas y alcohol durante el programa terapéutico
tVerbalizará su aceptación de la responsabilidad por su conducta, incluidos la dependencia de sustancias y los
problemas relacionados con ella (como perder su empleo), en el transcurso de 24 a 48 h
Estabilización
El paciente:
tExpresará su aceptación de la dependencia de sustancias como una enfermedad
tMantendrá la abstinencia de sustancias químicas
tMostrará aceptación de la responsabilidad por su conducta
tVerbalizará su conocimiento de la enfermedad y el plan terapéutico
Comunidad
El paciente:
tDará seguimiento a los planes de ingreso en relación con el empleo, los grupos de apoyo y otros aspectos, como
identificar recursos comunitarios y solicitar una cita inicial o los horarios para participar en las sesiones del grupo
de apoyo
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Aportar al paciente y sus allegados información precisa
en torno del consumo de sustancias de manera objetiva.
No discutir, pero poner fin a los mitos como: “No soy
alcohólico si sólo bebo durante los fines de semana” o
“Yo puedo aprender a utilizar drogas en un ambiente social”
La mayor parte de los pacientes carece de conocimiento real en torno
del consumo de sustancias como una enfermedad. Si el sujeto
incorpora a la enfermera en la discusión o debates semánticos, logrará
mantener la atención alejada de sí mismo y sus problemas personales
Evitar los intentos que hace el paciente de enfocarse tan
sólo en los problemas externos (como problemas maritales
o laborales) sin vincularlos con el consumo de sustancias
El problema del consumo de sustancias debe atenderse en primer
lugar, puesto que afecta a todas las demás áreas
Alentar al paciente para que identifique los comportamientos que generaron los problemas en su vida
El paciente puede negarse o carecer de introspección en cuanto a la
relación existente entre sus problemas y sus conductas
No permitir que el enfermo racionalice las dificultades o
culpe a otros o a las circunstancias que escapan a su control
Racionalizar o culpar a otros constituyen para el individuo una excusa
para no modificar su comportamiento
(continúa en la página 132)
132
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Redirigir de manera constante la atención del individuo
hacia sus problemas y lo que puede hacer al respecto
La enfermera puede facilitar que el paciente acepte la responsabilidad
de su comportamiento
Ofrecer reforzamiento positivo al individuo si identifica y
expresa sus sentimientos o muestra algún tipo de
introspección en cuanto a su comportamiento y sus
consecuencias
La enfermera transmite al sujeto la aceptación de sus esfuerzos para
expresar sentimientos y acepta la responsabilidad de su comportamiento
Alentar a otros pacientes del programa para que se
retroalimenten
La retroalimentación que aportan los compañeros suele ser valiosa para
la persona debido a que proviene de otros que tienen problemas
similares
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tConducta de aislamiento
tAutoestima baja
tCarencia de control de los impulsos
tRelaciones superficiales
tIncapacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales íntimas
tCarencia de capacidades para la resolución efectiva de problemas
tEvitación de los problemas o las situaciones difíciles
tCapacidades ineficaces para la adaptación
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará sus sentimientos de manera directa y abierta; por ejemplo, discutirá sus sentimientos con el personal
durante por lo menos 30 min dos veces al día, en el transcurso de 24 a 36 h
tParticipará en una autoevaluación realista, esto es, describirá sus fortalezas y las áreas que requieren apoyo o
desarrollo en el lapso de dos a tres días
tExpresará por vía verbal el proceso para resolver problemas en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tDesarrollará una rutina diaria saludable en relación con el consumo de alimentos, el sueño y otras actividades,
como dormir durante por lo menos 6 h cada noche sin utilizar fármacos para dormir
tExperimentará alternativas a las sustancias químicas para enfrentar el estrés o las situaciones difíciles
tExpresará por vía verbal un aumento de la autoestima, con base en información precisa
Comunidad
El paciente:
tMostrará una comunicación efectiva con otros
tDemostrará el uso de estrategias, sin consumo de sustancias químicas, para el control de los sentimientos,
los problemas y las situaciones; por ejemplo, demostrar y describir la aplicación del proceso de resolución de
problemas en relación con una situación de vida verdadera
tParticipará en los programas de seguimiento o los posteriores a la hospitalización, y también en grupos de apoyo
Programa de tratamiento de la dependencia de sustancias
133
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Impulsar al individuo a identificar sus fortalezas y también
las áreas que debe mejorar
La persona puede carecer de introspección en relación con sus
fortalezas y debilidades. La identificación de sus fortalezas puede
ayudar al enfermo a reconocer que puede adaptarse con éxito a los
factores de la vida causantes de estrés
Alentar al paciente a explorar alternativas para enfrentar el
estrés y las situaciones difíciles
El paciente puede contar con experiencia limitada acerca de enfrentar
las tensiones de la vida sin uso de químicos, y puede aprender por
primera vez a adaptarse, resolver problemas y otros aspectos
Hablar con el sujeto acerca de las estrategias de adaptación que ha utilizado en el pasado. Analizar las estrategias
que han tenido éxito y las que produjeron resultados
negativos
Tal vez la persona tuvo éxito con el uso de estrategias de adaptación en
el pasado, pero pudo también perder la confianza en sí mismo o en su
capacidad para ajustarse a los factores de estrés y los sentimientos. El
individuo necesita sustituir las estrategias de adaptación negativas (p.
ej., automedicación con drogas o alcohol) por actividades que no son
autodestructivas
Enseñar al enfermo estrategias positivas para la adaptación y capacidades para el control del estrés, como
incrementar el ejercicio físico, expresar los sentimientos
por vía verbal o en un diario, o técnicas de meditación.
Promover en el paciente la práctica de estas técnicas
mientras se encuentra bajo tratamiento
Es posible que el individuo tenga un conocimiento limitado o nulo en
cuanto a las técnicas para controlar el estrés, o quizá no utilizó técnicas
positivas en el pasado. Si el paciente trata de desarrollar capacidades en
el medio terapéutico, puede experimentar éxito y recibir retroalimentación positiva por sus esfuerzos
Ayudar al individuo a desarrollar capacidades para definir
problemas, planear estrategias para la resolución de
problemas, aplicar soluciones y evaluar el proceso
Tal vez el enfermo no usó algún proceso estructurado para la resolución
de problemas. La enfermera puede proveerle conocimiento y practicar
con él el proceso en un ambiente que no es amenazante
Ayudar a la persona a expresar esos sentimientos en
formas aceptables, y proporcionarle reforzamiento
positivo si lo hace
La enfermera es una caja de resonancia para el paciente. Su retroalimentación lo alienta a expresar sentimientos
Incorporar al individuo en un grupo de compañeros para
lograr la confrontación, la retroalimentación positiva y la
confidencia de sentimientos
Los grupos de personas similares son una modalidad importante del
tratamiento por abuso de sustancias y aportan honestidad, apoyo,
confrontación y validación con base en experiencias comunes
Dirigir la atención al “aquí y ahora”: ¿Qué es lo que puede
hacer el sujeto para reorientar su comportamiento y vida?
El paciente no puede cambiar el pasado. Una vez que reconoce su
responsabilidad por las conductas previas, no resultan útiles o saludables la rumiación o los sentimientos de culpa en torno del pasado
Evitar las preguntas que carecen de respuesta, por
ejemplo discutir las razones por las cuales un individuo
consume sustancias
Hacer preguntas sobre las razones resulta frustrante y también
infructuoso; no hay respuesta
Guiar al paciente para poder concluir que la sobriedad es
una elección posible
La sobriedad, incluida la abstinencia de cualquier sustancia, se relaciona
con un éxito mayor para la recuperación
Ayudar al sujeto a mirar la vida y la lucha por la sobriedad
en términos alcanzables, como “¿Qué es lo que puedo
hacer hoy para mantenerme sobrio?”
El individuo puede sentirse abrumado por pensamientos: “¿Cómo
puedo evitar consumir sustancias durante el resto de mi vida?”, pero
puede enfrentar con más facilidad los periodos más cortos. La persona
necesita hablar en función del día de hoy, lo que resulta más controlable. El paciente necesita creer que puede tener éxito
*Referir a la persona con un capellán o consejero
espiritual de su elección, si está indicado
El sujeto puede sentirse rebasado por la culpa o la desesperación. Los
recursos espirituales pueden ser de ayuda para mantener la sobriedad y
encontrar apoyo social
*Instruir al paciente y sus allegados en torno de la
prevención de la hepatitis y la transmisión del VIH, y
referirlo para la realización de pruebas y asesoría, en caso
de ser apropiado
Las personas que consumen sustancias tienen un riesgo más alto de
adquirir hepatitis y VIH al compartir agujas y por la actividad sexual, en
particular cuando su juicio se trastorna por el uso de sustancias
*Referir al sujeto a programas de rehabilitación vocacional, servicios sociales u otros recursos, según se requiera
El individuo puede necesitar distintos servicios para restablecer su
desempeño óptimo
(continúa en la página 134)
134
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Referir al paciente y sus allegados a los grupos de apoyo
adecuados en la comunidad o en internet, si está indicado
Muchos individuos y sus allegados se benefician del apoyo continuo
para mantener la sobriedad después del egreso. Nota: existen muchos
grupos distintos que se basan en un programa básico de 12 pasos,
entre otros los grupos de homosexuales, lesbianas y de corte laico
*Referir al sujeto al tratamiento necesario por otros
problemas
La dependencia de sustancias se relaciona muchas veces con un
comportamiento postraumático, con relaciones de abuso y otras
situaciones
PLAN
DE
CUIDADOS
18
Diagnóstico dual
El término diagnóstico dual o trastorno por comorbilidad (coexistencia) se utiliza para describir a
un individuo que padece abuso de sustancias y alguna otra enfermedad psiquiátrica. (Nota: algunas
publicaciones definen el diagnóstico dual a partir de la coexistencia de alguna enfermedad mental
y el retraso mental. Estos casos no se incluyen en este análisis.) Las personas con enfermedad
mental pueden consumir sustancias con el objetivo de automedicarse (aliviar los síntomas de la
enfermedad), ser aceptados por el grupo de referencia y reducir su ansiedad social, o bien la dependencia de sustancias puede existir como afección primaria. Es común que los sujetos con trastorno
bipolar o esquizofrenia describan su intención de utilizar drogas o alcohol para automedicarse, con
la finalidad de controlar las fluctuaciones de su estado de ánimo. Sin embargo, el consumo de sustancias que presentan estas personas es un factor que desencadena la exacerbación (no el alivio) de
sus síntomas.
La dependencia de sustancias es un factor que complica el cuadro de muchos pacientes con
enfermedad mental crónica y puede coincidir con muchos tipos de trastornos mentales, entre otros
el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, los trastornos de la conducta y los
trastornos de la personalidad. Se calcula que 50% de los individuos con trastorno por abuso de
sustancias también tiene algún diagnóstico de salud mental (Horsfall, Cleary, Hung y Walter, 2009).
La evolución del trastorno dual depende de la enfermedad psiquiátrica, el tipo de consumo de
sustancias y otros factores, entre ellos el apoyo social y el tratamiento. Las publicaciones sobre el
diagnóstico dual sugieren que estas personas presentan un reto complejo y que es necesaria más
investigación en esta área para generar estrategias terapéuticas más efectivas. Se ha informado que
los métodos de tratamiento regulares de la enfermedad psiquiátrica grave o los programas terapéuticos para la dependencia primaria de químicos tienen poco éxito duradero en los individuos con
diagnóstico dual (Horsfall et al., 2009). Es posible que una estrategia que tome en consideración
tanto el abuso de sustancias como el trastorno psiquiátrico específico de manera simultánea, en
contraste con el tratamiento aislado de cada una de estas afecciones, tenga éxito para la persona con
diagnóstico dual. También es necesario ajustar las metas terapéuticas con base en cada paciente. Por
ejemplo, una meta para un sujeto que experimenta la recompensa social de mantenerse sobrio durante uno o más años no resulta realista en una persona con esquizofrenia. Para los individuos con
esquizofrenia, la disfunción cognitiva y la disminución de la capacidad para procesar los conceptos
abstractos constituyen barreras para lograr una participación exitosa en los programas para tratamiento de la dependencia de sustancias. De igual forma, el tratamiento que se diseña para el control
de los síntomas psicóticos tiene menos éxito cuando el enfermo consume sustancias, que pueden
exacerbar los síntomas. Algunos individuos con trastorno bipolar enfrentan dificultades en los programas terapéuticos de dependencia de sustancias al tratar de conjuntar la abstinencia de drogas y
las indicaciones de apegarse a la terapia con litio u otros tratamientos. Además, la impulsividad que
acompaña al trastorno bipolar interfiere con la capacidad de evitar el consumo de alcohol o drogas.
Nota: este plan de cuidados se basa en el tratamiento comunitario, puesto que si bien los pacientes
pueden estabilizarse con facilidad en el medio hospitalario, su atención tras el egreso representa un
reto mayor.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Falta de apego terapéutico
Adaptación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Mantenimiento ineficaz de la salud
Procesos de pensamiento alterados
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Actividades de asueto deficientes
Autoestima baja crónica
Interacción social alterada
135
136
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
Diagnóstico de enfermería
Falta de apego terapéutico
Comportamiento de un paciente, cuidador, o ambos, que no coincide con el plan terapéutico o el
de promoción de la salud acordados entre el primero (con o sin su familia o la comunidad) y el
profesional de atención de la salud. En presencia de un plan suscrito, de promoción de la salud o
terapéutico, el comportamiento de una persona o su cuidador se caracteriza por la falta de apego
total o parcial y puede determinar un resultado clínico negativo o incompleto.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIngestión frecuente de alcohol o drogas
tConcentraciones en sangre de neurolépticos fuera del intervalo terapéutico
tExacerbación de los síntomas
tInasistencia a las citas o las referencias
tControl de impulsos deficiente
tIncongruencia entre el régimen terapéutico y los valores o los deseos personales
tDeficiencias del conocimiento o las destrezas
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tVerbalizará la necesidad de apegarse a los fármacos durante todo el programa terapéutico
tTomará los fármacos según se indique durante todo el tratamiento
tIdentificará las dificultades relacionadas con el consumo de alcohol o sustancias en el transcurso de 24 a 48 h
tSe abstendrá de consumir alcohol o utilizar fármacos no prescritos durante el tratamiento
Estabilización
El paciente:
tInformará con precisión sobre su consumo de alcohol o drogas
tNotificará en forma precisa su apego a los fármacos
tExperimentará la disminución de los síntomas psiquiátricos o su resolución
Comunidad
El paciente:
tParticipará en programas de apoyo comunitario
tMantendrá el apego a los fármacos prescritos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Hacer una valoración completa de enfermería; discutir los
patrones de consumo de drogas y alcohol sin prejuicios
Una discusión carente de juicios incrementa la posibilidad de obtener
información precisa, fomenta la confianza y reduce la posibilidad de que
el individuo oponga resistencia
Indicar al paciente que necesita obtener datos precisos
para valorarlo, no para criticarlo
Esto transmite un interés genuino en relación con el paciente, lo cual
favorece la confianza
Ayudar al individuo a establecer correlaciones entre el
incremento del consumo de químicos y la intensificación
de los síntomas psiquiátricos
El efecto del incremento sintomático que generan el alcohol o las
drogas tal vez no sea aparente para el paciente
*Informar al individuo sobre las interacciones farmacológicas existentes entre los fármacos y otras sustancias.
Puede resultar útil consultar a una persona con conocimiento en farmacología
La información precisa es una base sólida para la resolución de
problemas en el futuro. Quizá la persona consumió varios tipos de
drogas, además de diversos fármacos, lo que produce interacciones
farmacológicas complejas
Alentar al paciente a consultar si no está seguro sobre la
forma de tomar los fármacos al tiempo que bebe
La seguridad es una prioridad. El individuo que consume drogas o
alcohol se encuentra en riesgo más alto de sufrir una sobredosis
Diagnóstico dual
137
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Si el paciente presenta síntomas como falta de sueño,
alentarlo a solicitar asistencia al profesional de la salud,
antes de recurrir a las drogas o el alcohol para aliviar sus
síntomas
Es posible que un cambio del fármaco o su dosificación resuelvan las
dificultades que presenta el paciente sin ponerlo en riesgo. El enfermo
también puede presentar apnea del sueño o algún otro trastorno que se
controle con éxito sin el consumo de drogas o alcohol
Proporcionar al sujeto retroalimentación positiva cuando
dé información honesta
Si el individuo percibe una recompensa, más por ser honesto que por
su apego estricto, tiene más probabilidad de proporcionar información
precisa
*Recomendar al paciente participar en grupos de
referencia y apoyo en la comunidad o en internet
El apoyo de otras personas con diagnóstico dual puede ayudar a la
persona a mantener el apego durante un periodo prolongado
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que producen estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos
DATOS DE LA VALORACIÓN
tControl de impulsos deficiente
tAutoestima baja
tCarencia de destrezas sociales
tFalta de satisfacción con las circunstancias de la vida
tAusencia de actividad cotidiana con propósito
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSólo tomará los fármacos prescritos durante el tratamiento
tInteractuará de manera apropiada con el personal y otros pacientes en el transcurso de 24 a 72 h
tExpresará sus sentimientos con apertura en el lapso de 24 a 48 h
tDesarrollará planes para administrar el tiempo no estructurado, por ejemplo caminar o hacer encargos, en el
transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tMostrará capacidades sociales apropiadas o adecuadas, como iniciar la interacción con otros
tIdentificará actividades sociales en ambientes libres de drogas y alcohol
tValorará en forma realista sus propias fortalezas y debilidades
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá en contacto o en relación con algún profesional en la comunidad
tVerbalizará sus planes de unirse a un grupo de apoyo comunitario que satisfaga las necesidades de los individuos
con diagnóstico dual en la comunidad o la red
tParticipará en programas y actividades sin consumo de drogas y alcohol
138
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Favorecer la expresión abierta de los sentimientos
La expresión verbal de los sentimientos es un paso inicial para enfrentarlos de manera constructiva
Validar la frustración creciente del individuo o su ira al
enfrentar los problemas duales (p. ej., “Sé que esto debe
ser muy difícil”)
La expresión abierta de los sentimientos, en particular de los negativos,
puede dar cierto alivio al estrés y la ansiedad de la persona
Considerar el consumo de alcohol o sustancias como un
factor que influye sobre la capacidad del sujeto para vivir
en la comunidad, en similitud a factores tales como el uso
de fármacos, el cumplimiento de las citas y otros
El consumo de sustancias no constituye de manera necesaria el
problema más importante que el paciente con diagnóstico dual
experimenta, sino sólo uno de varios problemas. El énfasis excesivo en
un solo factor no garantiza el éxito
Mantener un contacto frecuente con el individuo, incluso
si se trata tan sólo de llamadas telefónicas breves
El contacto frecuente disminuye el periodo durante el cual el paciente
se siente “aislado” o enfrenta los problemas solo
Proporcionar al individuo retroalimentación positiva diaria
por la abstinencia
La retroalimentación positiva refuerza la conducta de abstinencia
Si se presenta consumo de alcohol o sustancias, discutir
los episodios que condujeron al incidente con la persona,
de una manera libre de juicios
El individuo puede ser capaz de identificar la relación que existe entre
los sucesos o un patrón de comportamiento antes de discutir la
situación
Revisar las opciones que permiten evitar circunstancias
similares en el futuro
La planeación anticipada puede preparar al enfermo para evitar circunstancias similares en el futuro
Enseñar al paciente estrategias positivas para adaptación
y manejo del estrés, como incrementar el ejercicio físico,
expresar los sentimientos por vía verbal o en un diario, o
el uso de técnicas para meditación. Alentar a la persona
para practicar este tipo de técnica mientras se encuentra
en tratamiento
El sujeto puede tener conocimiento limitado o nulo sobre las técnicas
para controlar el estrés, o quizá no utilizó técnicas positivas en el
pasado. Si el enfermo trata de desarrollar capacidades en el medio
terapéutico, puede experimentar éxito y recibir retroalimentación
positiva por sus esfuerzos
Determinar la cantidad de tiempo no estructurado con el
que cuenta el paciente
El individuo tiene más posibilidad de sufrir frustración o falta de
satisfacción, que pueden conducir a recurrir a sustancias, cuando tiene
una cantidad excesiva de tiempo no estructurado
Ayudar al enfermo a planear horarios diarios o semanales
con actividades dirigidas: hacer encargos o citas, realizar
caminatas y otras
Los actos programados proveen al paciente un elemento que puede
esperar o desear hacer
Puede resultar benéfico escribir el horario en un calendario
La visualización del horario permite contar con una referencia concreta
para el individuo
Recomendar el registro de las actividades, los sentimientos y los pensamientos del enfermo en un diario
Un diario puede constituir un punto de enfoque para el paciente y
suministra información útil para la planeación futura, que de otra manera
pudiera olvidarse o pasarse por alto
Enseñar al paciente capacidades sociales. Describir y
demostrar capacidades específicas, como contacto visual,
escuchar con atención, afirmar con la cabeza y otras.
Hablar sobre el tipo de temas que resultan apropiados
para la conversación social, como el ambiente, las
noticias, los sucesos locales y otros
El paciente puede tener conocimiento escaso o nulo de las capacidades
para la interacción social. La demostración de capacidades representa
un ejemplo concreto de las destrezas deseadas
Proporcionar apoyo positivo al paciente cuando utiliza de
manera apropiada las capacidades sociales
La retroalimentación positiva impulsará a la persona a continuar con sus
esfuerzos para la socialización y mejorará su autoestima
*Instruir a la persona y sus allegados en torno del
diagnóstico dual, las condiciones, el tratamiento y los
fármacos
Las personas cercanas al sujeto pueden ayudar, si le ofrecen respaldo y
estructura. El enfermo y las personas allegadas pueden carecer de
conocimiento acerca de sus afecciones, el tratamiento y los fármacos
*Referir al paciente a los servicios voluntarios, educativos
o vocacionales que resulten convenientes
La actividad intencionada hace posible utilizar de manera más adecuada
el tiempo no estructurado del individuo y puede incrementar sus
sentimientos de autovalía y autoestima
*Referir al paciente a los servicios de apoyo comunitarios
o en la red que permitan cubrir sus necesidades de salud
mental y las relacionadas con la dependencia de sustancias
Las personas con diagnóstico dual tienen problemas complejos y de
largo plazo que requieren asistencia constante y prolongada
PLAN
DE
CUIDADOS
19
Hijos adultos de alcohólicos
El concepto de hijo adulto de alcohólico (HAA) hace referencia a una persona que creció en una
familia en la que uno o ambos progenitores sufrían adicción al alcohol, y que se encontró sujeta a
una progenitura disfuncional como consecuencia del alcoholismo. La National Association for
Children of Alcoholics (NACoA) se fundó en 1983 para proporcionar respaldo a los hijos de alcohólicos y para aquéllos en posición de ayudarlos (terapeutas, médicos, enfermeras, trabajadoras
sociales y otros más). La relevancia de ser un “hijo adulto” obtuvo atención sólo en las últimas
décadas, pese a que el alcoholismo como enfermedad familiar se reconoce desde mucho más tiempo
atrás.
En el decenio de 1980-89 se desarrollaron los grupos de autoayuda, los grupos terapéuticos y una
gran variedad de libros populares, con el objetivo de enfrentar los problemas de los hijos adultos. En
el decenio de 1990-99 el concepto se amplió al de codependencia, que incluye muchos de los problemas identificados antes en hijos adultos, pero que no guarda una relación tan intensa con el alcoholismo. Si bien es poco probable que los pacientes sean hospitalizados por presentar codependencia o
por ser hijos adultos, muchos sujetos hospitalizados o que se encuentran en otros ámbitos terapéuticos por desarrollar otros problemas pueden mostrar estos elementos como factores agravantes.
Se calcula que 6.6 millones de niños estadounidenses menores de 18 años viven con al menos
un progenitor alcohólico, lo que incrementa cuatro veces el riesgo de que ellos mismos desarrollen
alcoholismo. Entre los adultos estadounidenses, 43% tiene algún hijo, un progenitor, un hermano o
un cónyuge con alcoholismo activo o previo (Alcoholism Information, 2010). Los hijos de alcohólicos tienen el riesgo más elevado de desarrollar alcoholismo y tienden a las discapacidades para el
aprendizaje, los trastornos de la alimentación, los problemas médicos relacionados con el estrés
y el desempeño compulsivo. Los hijos de alcohólicos también suelen desarrollar incapacidad para
confiar en otros, tienen una necesidad extrema de control, un sentido excesivo de responsabilidad
y niegan los sentimientos; estos problemas persisten durante toda la edad adulta. Los HAA tienen
más probabilidad de desposarse con individuos que padecen alcoholismo.
Las metas terapéuticas se enfocan en facilitar la introspección del paciente y mejorar su autoestima, así como sus capacidades para la adaptación y la resolución de problemas. Otras intervenciones de enfermería incluyen la instrucción al paciente y a sus personas cercanas en relación con la
dependencia de sustancias, y trabajar con el equipo terapéutico para identificar los servicios para
referencia apropiados y suministrarles apoyo continuo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Autoestima baja crónica
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Impotencia
Síndrome postraumático
Desempeño de papeles ineficaz
139
140
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIncapacidad para confiar
tNecesidad o deseo excesivos de control, ya sea explícitos o velados
tConducta en extremo responsable o irresponsable
tProblemas con la autoridad
tComportamiento impulsivo
tCarencia de capacidades efectivas para la asertividad
tIntolerancia a los cambios
tDificultad para establecer y mantener los límites
tConducta de evitación de conflictos
tComportamiento adictivo (p. ej., excitación o caos en la vida cotidiana o las relaciones
interpersonales)
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tDiscutirá las situaciones que representan conflicto e identificará el conflicto y los sentimientos relacionados en el
transcurso de dos o tres días o en las visitas terapéuticas
tElegirá opciones a partir de la aprobación personal, y no de la búsqueda de la aprobación de otras personas, en el
lapso de dos a tres días o en las visitas terapéuticas
Estabilización
El paciente:
tMostrará un uso apropiado de sus destrezas asertivas
tCumplirá los compromisos, como acudir a las citas o establecer y completar planes con otros
Comunidad
El paciente:
tDemostrará el uso de capacidades efectivas para la resolución de problemas
tParticipará en un tratamiento de dependencia de sustancias, si existe indicación, o en grupos de apoyo después del
egreso
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Hablar con el paciente acerca de las estrategias de
adaptación que ha utilizado en el pasado. Explorar las
estrategias que han tenido éxito y las que tal vez tuvieran
consecuencias negativas
Es posible que el paciente tuviera éxito al utilizar estrategias de ajuste
en el pasado, pero que perdiera la confianza en sí mismo o en su
capacidad para adaptarse a los factores de estrés y a los sentimientos.
Algunas de las estrategias de adaptación pueden ser autodestructivas
(p. ej., automedicación con fármacos o alcohol)
Enseñar al paciente estrategias de adaptación positivas y
capacidades para manejar el estrés, como incremento de
la ejercitación física, expresión verbal de los sentimientos
o integración de un diario, o bien técnicas de meditación.
Alentar al individuo a practicar estas técnicas mientras se
encuentra bajo tratamiento
El enfermo tal vez tenga conocimiento limitado o nulo de las técnicas
para controlar el estrés, o quizá no empleó técnicas positivas en el
pasado. Si la persona trata de construir capacidades en el ámbito
terapéutico, puede experimentar éxito y recibir retroalimentación
positiva por sus esfuerzos
Enseñar al sujeto el proceso para resolver problemas:
identificación del problema, exploración de las alternativas, toma de decisiines y evaluación de su éxito
La persona puede contar con capacidades o experiencia limitadas en
torno de la resolución racional de problemas
Hijos adultos de alcohólicos
141
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Hacer que el individuo integre un listado de situaciones
que le resultan problemáticas
El interés de la persona en el aprendizaje de las capacidades para
resolver problemas se incrementa cuando se recurre a situaciones
reales, en contraste con las hipotéticas
Con el paciente, desarrollar un listado de estrategias para
enfrentar estas situaciones, y agregar a continuación los
sentimientos del individuo en relación con cada opción
Aprender a identificar los sentimientos propios y hacer coincidir los
sentimientos con las opciones pueden constituir experiencias nuevas
para el paciente
Ayudar a la persona a determinar las ventajas y las
desventajas de cada opción
La práctica del proceso de resolución de problemas permitirá perfeccionar su uso
Alentar al sujeto a elegir una opción y hacer planes
específicos para su implementación
Los HAA tienen una dificultad característica para terminar las acciones.
Los planes específicos incrementan la probabilidad de que lo logren
Enseñar al enfermo capacidades asertivas; definir la
diferencia entre las respuestas pasivas, las agresivas y las
asertivas
El individuo puede no estar consciente de la base que tienen las
destrezas de asertividad
Instruir al individuo en torno del establecimiento de
límites, y alentarlo a utilizar sus destrezas para establecer
límites y la conciencia en las relaciones interpersonales
Los HAA cuentan en muchas ocasiones con conocimiento, experiencia
o capacidades limitadas para el establecimiento de límites
Impulsar al paciente a practicar la construcción de
afirmaciones para expresar sus deseos o necesidades con
el uso de la palabra “yo”
La integración de oraciones con la palabra “yo” hace posible enfocarse
en la responsabilidad de sus propios sentimientos y deseos, y aceptarla
Simular el desempeño de papeles en situaciones
identificadas como difíciles o ajenas al paciente, e
incorporar las capacidades asertivas
La práctica anticipada ayuda a la persona a estar mejor preparada para la
implementación real
Recomendar al sujeto implementar una estrategia para
enfrentar una situación problemática identificada, y
comenzar con la menos amenazante
La situación menos amenazante permite tener una mayor oportunidad
de lograr una experiencia inicial exitosa con el paciente
Una vez que el individuo hace un intento para enfrentar la
situación, tomar tiempo para discutir los esfuerzos del
individuo y enfocarse en los sentimientos que desarrolló
Si la persona tuvo éxito, es posible que su autovalía se incremente. Si
fracasó, el paciente aprende que es posible sobrevivir tras una experiencia negativa
Aportar retroalimentación positiva por los esfuerzos
realizados para utilizar las capacidades nuevas, no sólo
cuando se logra una resolución exitosa de la situación
El individuo necesita retroalimentación positiva por sus esfuerzos, no
sólo por “ganar”
Si la persona no tuvo éxito en la resolución del problema,
ayudarlo a evaluar las alternativas y a hacer otro intento
para resolver el problema. No castigar al enfermo o
retirarle la atención cuando no tiene éxito
Esto favorecerá la capacidad de la persona para continuar su esfuerzo y
le da otra oportunidad para tener éxito, incluso después de experiencias
fracasadas. Las experiencias tempranas del sujeto en relación con la
falta de éxito quizá produjeron castigos o privación de la atención
Diagnóstico de enfermería
Autoestima baja crónica
Evaluación o sentimientos negativos de larga duración acerca de uno mismo o las capacidades
personales
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNecesidad excesiva de controlar las emociones
tNegación de los sentimientos
tDificultad para expresar los sentimientos
tTemor al abandono emocional
tSentimientos crónicos de inseguridad
tNegativa a hablar sobre cuestiones personales
tSentimientos de culpa
tJuicio rígido en torno del comportamiento propio
tSentimientos constantes de fracaso
142
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
rCompromiso de la espontaneidad o la capacidad para divertirse
rRehusarse a intentar cosas nuevas
rRelaciones interpersonales disfuncionales o insatisfactorias (p. ej., el paciente puede
desempeñar el papel de víctima o tener dificultad para la intimidad)
rPercepción personal de ser “distinto” a otros
rLealtad extrema a otros, incluso si no lo merecen
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
rExpresará por vía verbal su reconocimiento del alcoholismo como una enfermedad en el transcurso de 12 a 24 h
rSe enfocará en sí mismo en el presente, y no en las experiencias pasadas, en el lapso de dos a tres días
rIdentificará por medios verbales sus sentimientos sin emitir juicios en el transcurso de tres a cuatro días
El paciente:
rVerbalizará una autoevaluación realista, por ejemplo al integrar un listado escrito de fortalezas, capacidades y
áreas que requieren refuerzo o desarrollo, y la discutirá con el personal
rMostrará la capacidad de participar en actividades espontáneas con el solo objetivo de divertirse
rExpresará por vía verbal su conocimiento acerca del alcoholismo y los problemas familiares relacionados
El paciente:
rTomará decisiones y resolverá problemas de manera independiente
rExpresará sus sentimientos ante otros sin sentir culpa
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Instruir al paciente y sus allegados sobre el alcoholismo
como una enfermedad de la familia
La información precisa ayuda al individuo a reconocer que el alcoholismo de los progenitores, y no él mismo, es la fuente de muchos
problemas familiares
Alentar al paciente a recordar y discutir experiencias
relativas a su proceso de crecimiento, las interacciones
familiares y otros temas
Los HAA tienen con frecuencia “secretos familiares”, en particular
relacionados con el alcoholismo, y no hablan de ellos
Impulsar al enfermo para que identifique sus características y las de los miembros de su familia como individuos
El sentido de identidad de la persona puede encontrarse confundido en
el de toda la familia. El sujeto puede presentar dificultad para percibirse
como una entidad independiente
Ayudar al sujeto para percibirse con realismo en el
presente y permitir que el pasado se vuelva historia
Una vez que el enfermo expresó sus sentimientos pasados y sus
experiencias, puede hacerlos a un lado y “dejarlos ir”, lo que puede
generarle oportunidades de crecimiento
Hacer que el individuo exprese por vía verbal todos los
sentimientos, en especial los negativos, como la ira, el
resentimiento y otros
Los HAA aprenden con frecuencia a “almacenar” o negar los sentimientos, y carecen de capacidades para identificarlos o expresarlos
Proporcionar retroalimentación positiva ante la expresión
honesta de los sentimientos
La retroalimentación positiva incrementa la frecuencia del comportamiento deseado
Incorporar al enfermo en discusiones en grupos pequeños
con personas que tienen problemas similares, si es posible
Los grupos de HAA permiten a los enfermos descubrir que no se
encuentran solos en relación con sus sentimientos y sus experiencias
Sugerir alternativas apropiadas para la expresión de
sentimientos, como caminar y llevar un diario
La persona necesita identificar las opciones más confortables y
positivas para expresar sus sentimientos de manera apropiada
Alentar al sujeto a recurrir a un diario para concentrarse en
sus pensamientos y sentimientos presentes, así como los
elementos con los que se relacionan
El uso de un diario puede ayudar a incrementar la conciencia en cuanto
a los sentimientos y la conducta, fomentar la introspección y ayudar al
sujeto a concentrarse en la aprobación personal, más que en la
aprobación de otros
Junto con el enfermo, revisar los registros del diario para
identificar aspectos de desarrollo personal del individuo,
entre ellos los esfuerzos realizados y los casos de éxito,
incluso si son menores
El enfermo lucha con problemas que tienen con frecuencia muchos
años de existir. El avance puede identificarse con más facilidad si la
persona cuenta con un medio para reconocer los pasos de su crecimiento y los cambios positivos
Hijos adultos de alcohólicos
143
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Véase el Plan 49: Abuso sexual, emocional o físico
Es frecuente que los HAA tengan problemas relacionados con el abuso
Alentar al paciente a integrar un listado con sus fortalezas
y las áreas que le gustaría modificar
Un listado escrito permite al enfermo un enfoque concreto, de tal forma
que se reduzca la posibilidad de sentirse abrumado. El individuo puede
tener más dificultad para identificar sus cualidades positivas
Practicar la provisión y la recepción de halagos con el
paciente
La recepción de halagos puede resultar nueva para el sujeto e incrementar su autoestima. La provisión de halagos ayuda a la persona a construir
capacidades para la comunicación y las relaciones interpersonales
Ayudar al enfermo a establecer objetivos pequeños que
puedan alcanzarse cada día o cada semana
Las metas pequeñas parecen factibles y no desalientan o abruman al
paciente. El alcance de incluso metas pequeñas aporta experiencias de
éxito a la persona
*Entregar a la persona un listado de recursos en relación
con los HAA
El paciente no puede asimilar toda la información posible en un tiempo
limitado. Un listado constituye una fuente de información permanente
*Alentar al sujeto para que no deje de buscar apoyo
después del periodo de tratamiento. Referirlo a un grupo
de apoyo para HAA en la comunidad o en la red
El individuo enfrenta problemas que se han acumulado durante toda su
vida. La resolución de estas cuestiones es un proceso largo, que se
facilita con el apoyo continuo de otros que se encuentran en situación
similar
144
PARTE 3/SECCIÓN 5 Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
SECCIÓN 5 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuál de las siguientes opciones podría reconocer la enfermera
como parte de un cuadro de abstinencia de alcohol?
4. ¿Cuál de los alimentos siguientes debe eliminar la enfermera
de la dieta de una persona con abstinencia de alcohol?
a. Coma, desorientación y vigilancia excesiva
a. Helado
b. Temblor, sudoración y elevación de la presión arterial
b. Leche
c. Aumento de la temperatura, letargo e hipotermia
c. Jugo de naranja
d. Habla excesiva, hiperactividad y pérdida del estado de alerta
d. Café regular
2. Un individuo intoxicado ingresa al hospital por abstinencia de
alcohol. ¿Cuál de las acciones siguientes podría realizar la
enfermera para ayudar al individuo a alcanzar la sobriedad?
5. ¿Cuál de las intervenciones siguientes debe incluir la enfermera en el plan de cuidados del individuo con un cuadro grave de
abstinencia de alcohol?
a. Ofrecer al paciente café negro para beber
a. Uso continuo de inmovilizadores para su seguridad
b. Hacer que el sujeto tome un baño frío
b. Informar al individuo los programas de tratamiento contra el
alcoholismo
c. Asignar al paciente una habitación silenciosa para dormir en
ella
d. Caminar con el paciente alrededor de la unidad
3. ¿Cuál de las acciones siguientes está contraindicada en una
persona que experimenta síntomas graves por abstinencia de
alcohol?
c. Permanecer con el paciente mientras se encuentra confundido
d. Tocar al paciente antes de decir cualquier cosa
6. Mientras cuida a un sujeto que consumió fenilciclidina, ¿de
qué comportamientos debe estar en particular alerta la
enfermera?
a. Caminar con el paciente
a. Alucinaciones auditivas
b. Reducir los estímulos ambientales
b. Comportamiento errático
c. Vigilar sus ingresos y egresos
c. Gritos
d. Formular afirmaciones con frases cortas y directas
d. Comportamiento violento
SECCIÓN 5 Lecturas recomendadas
SECCIÓN 5 Recursos para obtener
información adicional
Finfgeld-Connett, D. (2009). Web-based treatment for rural
women with alcohol problems: Preliminary findings. Computers, Informatics, Nursing, 27(6), 345–353.
Nordfjaern, T., Rundmo, T., & Hole, R. (2010). Treatment and
recovery as perceived by patients with substance addiction.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17(1),
46–64.
Jane, L. (2010). How is alcohol withdrawal syndrome best
managed in the emergency department? International
Emergency Nursing, 18(2), 89–98.
Wallace, C. (2010). Integrated assessment of older adults who
misuse alcohol. Nursing Standard, 24(33), 51–57.
Addiction Technology Transfer Center Network
Adult Children of Alcoholics World Service Organization
Al-Anon/Alateen
Alcoholics Anonymous World Service Organization
American Society of Addiction Medicine
Association of Nurses in Substance Abuse
Co-Occurring Center for Excellence
Dual Diagnosis Resources
Dual Diagnosis Web Site
International Nurses Society on Addictions
National Association for Children of Alcoholics
National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information
National Council on Alcoholism and Drug Dependence, Inc.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
National Institute on Drug Abuse
Substance Abuse and Mental Health Services Administration
SAMSA—Co-Occurring and Homeless Activities Branch
S E C C I Ó N
S E I S
Esquizofrenia,
trastornos y síntomas
psicóticos
L
a esquizofrenia es un trastorno del pensamiento que incluye síntomas psicóticos, como ideas
delirantes, alucinaciones y procesos de pensamiento alterados. El comportamiento psicótico
también puede desencadenarse en pacientes que experimentan otros problemas o afecciones, como
trastorno bipolar, abstinencia de alcohol o demencia. Los planes de cuidados en esta sección
hacen referencia a síntomas psicóticos comunes, por ejemplo las ideas delirantes y las alucinaciones, así como a problemas y anomalías que pueden generar síntomas psicóticos, entre ellos la
esquizofrenia y ciertas afecciones médicas.
145
PLAN
DE
CUIDADOS
20
Esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno que incluye síntomas psicóticos característicos (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones, y trastornos del estado de ánimo y el pensamiento) y alteración del grado de
desempeño del individuo en áreas importantes de la vida. Los síntomas comunes de la esquizofrenia (American Psychiatric Association [APA], 2000) se listan a continuación. Los pacientes experimentan de manera típica síntomas en varias de estas áreas.
1. Contenido del pensamiento. Los pensamientos delirantes son fragmentarios, en ocasiones desconcertantes y muchas veces desagradables para el individuo. Muchos enfermos creen que sus
pensamientos se “transmiten” hacia el mundo exterior, de tal forma que otros son capaces de
escucharlos (transmisión de las ideas), que los pensamientos no proceden del paciente mismo
sino que otros los introducen en su cabeza (inserción de ideas) y que los pensamientos son
sustraídos de su mente (robo de ideas). El individuo presupone que este control de las ideas
ocurre en contra de su voluntad y se siente incapaz de detenerlo.
2. Percepción. El trastorno perceptual más importante lo constituyen las alucinaciones, que las
más de las veces son auditivas (voces). Las voces pueden ser familiares para el individuo y ordenarle que cometa acciones dañinas para él u otros; puede oír más de una voz “hablando” al
mismo tiempo. Las alucinaciones visuales, táctiles, gustativas, cinestésicas y olfatorias también
son posibles, pero menos frecuentes.
3. Lenguaje y proceso de pensamiento. El individuo no puede comunicar información relevante a
otros. Pueden existir asociaciones laxas, o saltos de un tema a otro sin relación. Son posibles la
pobreza de lenguaje o alogia (verbalización escasa), la pobreza de contenido (verbalización
excesiva pero irrelevante), los neologismos (palabras inventadas), la perseveración (lenguaje repetitivo) y la asociación sonora (lenguaje rimado) o el bloqueo (incapacidad para expresar los
pensamientos por vía verbal). Tal vez el sujeto no sea consciente de que los demás apenas pueden entender su expresión verbal.
4. Comportamiento psicomotor. La persona puede responder con viveza al medio ambiente, realizar una marcha agitada u otros tipos de movimiento, o puede no responder casi en lo absoluto
al ambiente y mostrar un retardo motor y adoptar posturas o movimientos estereotipados. Estas
alteraciones se observan casi siempre durante los cuadros psicóticos agudos y en pacientes con
enfermedad crónica grave.
5. Afecto. El paciente tiene un estado de ánimo limitado, puede sentir indiferencia o carece de
intensidad en los sentimientos normales, al tiempo que demuestra un afecto aplanado o inapropiado. El individuo con aplanamiento afectivo se reconoce por inexpresividad, voz monótona e
inmovilidad facial. (Nota: muchos fármacos psicotrópicos producen efectos parecidos a los del
aplanamiento afectivo.) Se considera que el afecto es inapropiado cuando la expresión del sujeto
es incongruente respecto de la situación; por ejemplo, la persona puede hablar sobre un suceso
muy triste pero reír con hilaridad.
6. Avolición (falta de voluntad). La capacidad del individuo para participar en actividades iniciadas por él mismo y que se dirigen a la consecución de metas está alterada. Este fenómeno puede
persistir hasta alcanzar una fase residual, que genera disfunción intensa del desempeño social,
vocacional y personal de la persona.
Los síntomas de esquizofrenia se catalogan como positivos y negativos. Los signos positivos incluyen a las ideas delirantes y las alucinaciones, que son sensibles a la acción terapéutica de los fármacos. Los signos negativos, como la ausencia de voluntad, las anomalías de la socialización y los
trastornos afectivos, pueden persistir incluso cuando los síntomas principales de la psicosis se abaten y producen tensión persistente en el enfermo. Los tipos principales de la esquizofrenia y sus
características son los siguientes:
% Catatónica: inhibición motora generalizada, estupor, mutismo, actitud negativa, flexibilidad cérea, o actividad motora excesiva y en ocasiones violenta.
% Desorganizada: afecto en extremo inapropiado o aplanado, incoherencia, asociaciones laxas y
conducta en extremo desorganizada.
146
Esquizofrenia
147
% Paranoide: ideas delirantes de persecución o grandeza, alucinaciones, en ocasiones religiosidad
desbordada, o comportamiento hostil y agresivo.
% Indiferenciada: síntomas esquizofrénicos mixtos, que coinciden con trastornos del pensamiento, el afecto y la conducta.
% Residual: síntomas que ya no son de tipo psicótico, pese a que el individuo presentó por lo menos un episodio psicótico previo, y que coinciden con otros síntomas activos, entre otros retraimiento social, aplanamiento afectivo o asociaciones laxas.
El trastorno esquizoafectivo ya no se cataloga como un subtipo de la esquizofrenia (APA, 2000). Sus
síntomas no corresponden de manera exclusiva a los de un trastorno grave del estado de ánimo ni
a la esquizofrenia; más bien, son una combinación de ambos.
La esquizofrenia tiene la misma prevalencia en los varones y las mujeres; afecta a alrededor de
1.1% de los adultos en Estados Unidos cada año. En promedio, inicia al final de la adolescencia o al
comienzo de la tercera década de la vida en varones, y en el tercero o el cuarto decenios de la vida
en mujeres (National Institute of Mental Health, 2010). La esquizofrenia no se diagnostica sino
hasta que se presentan síntomas relevantes durante por lo menos seis meses. La mayor parte de los
individuos cursa aún con síntomas que requieren control de largo plazo; estas manifestaciones pueden intensificarse y disminuir, mantenerse relativamente estables o agravarse de manera progresiva
al transcurrir el tiempo (APA, 2000). El pronóstico para una persona con esquizofrenia es mejor
cuando el cuadro tiene un inicio agudo, existe un episodio precipitante o el sujeto tiene antecedente de adaptación social, laboral y sexual adecuada.
Las intervenciones con los pacientes esquizofrénicos se enfocan en su seguridad, en satisfacer
las necesidades básicas de la persona, el tratamiento de los síntomas, el control farmacológico (véase
el Apéndice E: Mecanismos de defensa) y la planeación de los cuidados de largo plazo. Es en extremo importante que la enfermera trabaje de modo estrecho con el equipo terapéutico interdisciplinario para coordinar el cuidado agudo, hacer referencias para la atención continua e identificar los
recursos de apoyo apropiados en la comunidad.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Identidad personal alterada
Aislamiento social
Deficiencias del autocuidado para el baño
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Diagnóstico de enfermería
Identidad personal alterada
Incapacidad para mantener una percepción integrada y completa de sí mismo.
DATOS DE LA VALORACIÓN
%Comportamiento errático
tComportamiento agresivo
tPérdida de los límites del ego (incapacidad para diferenciarse del ambiente exterior)
tDesorientación
tPensamiento desorganizado e ilógico
tAfecto aplanado o inapropiado
tSentimientos de ansiedad, temor o agitación
tComportamiento agresivo hacia otros o la propiedad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá ileso durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir la propiedad durante la hospitalización
tEstablecerá contacto con la realidad en el transcurso de 48 a 72 h
148
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
Estabilización
Comunidad
tMostrará o verbalizará la disminución de los síntomas psicóticos en el lapso de 24 a 48 h
tMostrará una atenuación de los sentimientos de ansiedad, agitación y otros en el transcurso de tres a cinco días
tParticipará en el ambiente terapéutico, por ejemplo al dar respuestas verbales a preguntas simples en el lapso de
48 a 72 h
El paciente:
tTomará los fármacos según se prescriban
tExpresará sus sentimientos de manera aceptable, por ejemplo al hablar con el personal sobre ese tema durante un
periodo o con una frecuencia específicos
El paciente:
tAlcanzará o mantendrá un nivel óptimo de desempeño
tSe adaptará de manera efectiva a la enfermedad
tPersistirá en el apego al régimen prescrito, incluidos la administración de los fármacos y las citas de seguimiento
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proteger al paciente para impedir que lesione a otros o a
sí mismo. Véase el Plan de cuidados 26: Conducta suicida
La seguridad del individuo es una prioridad. Las ideas autodestructivas
pueden ser efecto de las alucinaciones o las ideas delirantes
Asegurarle al sujeto que el ambiente es seguro, con
explicaciones breves y simples sobre las rutinas, los
procedimientos y otros temas
El enfermo tiene menos probabilidad de sentirse amenazado si conoce
las circunstancias que lo rodean
Reducir los estímulos excesivos del ambiente. El individuo
puede no responder de manera favorable a las actividades
competitivas o a grandes grupos si cursa con un cuadro
psicótico activo
La persona es incapaz de manejar los estímulos excesivos. El ambiente
no debe resultar amenazante para ella
Conocer los fármacos de uso opcional (por razón necesaria) y los requerimientos variables del enfermo
Los fármacos pueden limitar los síntomas psicóticos y ayudar a la persona a lograr el control de su conducta
Reorientar al paciente en cuanto a persona, lugar y
tiempo, según esté indicado (llamar a la persona por su
nombre, indicarle por ejemplo dónde está)
La presentación repetida de la realidad es un reforzamiento concreto
para el sujeto
Permanecer con el sujeto incluso si no es capaz de
responder con coherencia. Demostrarle interés
La presencia física de la enfermera es una realidad. El interés puede
transmitirse por medios no verbales incluso si la expresión verbal no
puede comprenderse
Limitar el ambiente del paciente para potenciar su
sensación de seguridad
El desconocimiento de los límites o la percepción de una carencia de
éstos pueden causar inseguridad en el enfermo
Ayudar al individuo a determinar lo que es real y lo que no
lo es. Validar las percepciones reales del paciente y
corregir sus percepciones erróneas de manera objetiva.
No discutir con el sujeto, pero no apoyar a sus percepciones alteradas
La falta de contacto con la realidad que genera la psicosis no debe
acentuarse; es necesario reforzar la realidad. Las ideas y los comportamientos reforzados se presentarán con más frecuencia
Permanecer con el sujeto cuando se siente asustado. En
ocasiones, el contacto físico puede tener un efecto
terapéutico. Evaluar la efectividad del contacto físico en el
paciente antes de utilizarlo de manera constante
La presencia y el contacto físico de la enfermera pueden dar afirmación
proveniente del mundo real. Sin embargo, el tacto puede no resultar
efectivo si el individuo siente invasión de sus límites
Excluir al enfermo del grupo si su comportamiento se torna
demasiado extraño, inquietante o peligroso para otros
La necesidad de seguridad y protección del grupo sobrepasa el
beneficio que se obtiene al hacer participar al sujeto en ese ámbito
Ayudar al grupo del paciente a aceptar su comportamiento
“extraño”. Proveer explicaciones simples al grupo según se
requiera (p. ej., “[Nombre] está muy enfermo ahora;
necesita nuestra comprensión y apoyo”)
El grupo del paciente se beneficia del conocimiento de las necesidades
de otros y puede ayudar al enfermo por efecto de la demostración de
empatía
Considerar las necesidades de otros pacientes. Programar
que al menos un miembro más del personal se encuentre
disponible para atender a otros enfermos, si es necesario
contar con varios miembros del personal para cuidar del
individuo
Otros pacientes tienen sus propias necesidades y problemas. Es
preciso tener cuidado de no conceder atención sólo al individuo “más
enfermo”
Esquizofrenia
149
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Explicar a los otros pacientes que ellos no han hecho nada
para justificar las amenazas verbales o físicas del individuo
y que éstas son efecto de su enfermedad
Los otros pacientes pueden interpretar las amenazas verbales o físicas
como algo personal, o sentir que hacen algo que da origen a las
amenazas
Establecer límites para el comportamiento del individuo
cuando éste no sea capaz de hacerlo (cuando su comportamiento interfiera con otras personas o se vuelva
destructivo). No establecer límites con el objetivo de castigar al sujeto
Es necesario que otras personas establezcan los límites cuando el
individuo no es capaz de utilizar los controles internos en forma
efectiva. Los límites intentan proteger al paciente y a las otras personas,
y no castigar comportamientos inapropiados
Sólo hacer promesas que puedan cumplirse en forma
realista
Romper una promesa puede acentuar la falta de confianza del paciente
Hablar con el enfermo de forma simple, directa y concisa
El enfermo no es capaz de procesar con efectividad las ideas complejas
Hablar con el individuo acerca de temas simples y
concretos; evitar las discusiones ideológicas o teóricas
La capacidad del individuo para manejar las abstracciones se encuentra
alterada
Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la
realidad y mantenerse en contacto con ella
El mayor contacto con la realidad atenúa la tendencia del paciente a
retraerse hacia lo irreal
Al inicio, asignar a los mismos miembros del personal
para trabajar con el enfermo
La constancia da seguridad al paciente
Comenzar con interacciones sólo con una persona y luego
avanzar hasta la formación de grupos pequeños, según se
tolere (introducir de modo gradual)
Al inicio, el sujeto tolerará mejor y será más capaz de enfrentar el
contacto limitado
Establecer y mantener una rutina diaria; explicar cualquier
variación de esta rutina al paciente
La capacidad del individuo para adaptarse al cambio está comprometida
Hacer que el sujeto conozca las expectativas que la
enfermera tiene de él
El individuo debe saber lo que se espera de él antes de poder trabajar
para cubrir esas expectativas
Establecer metas realistas. Programar metas y expectativas para cada día
Las metas no realistas producen frustración en el individuo. Los
objetivos cotidianos implican una acción a corto plazo y por ende son
más fáciles de cumplir para el paciente
Al inicio, no ofrecer alternativas al paciente (“¿Le gustaría
acudir a las actividades?”, “¿Qué es lo que le gustaría
comer?”). En vez de ello, dirigirse al sujeto de una manera
directa (“Es hora de comer. Por favor, tome el tenedor”)
La capacidad de la persona para tomar decisiones se encuentra
alterada. Solicitar al enfermo que tome decisiones en ese momento
puede resultar muy frustrante
De manera gradual, dar oportunidades a la persona para
aceptar la responsabilidad y tomar decisiones personales
El paciente necesita incrementar su independencia tan pronto como
sea capaz de ello. La adición gradual de responsabilidades y decisiones
da al sujeto una oportunidad mayor de tener éxito
Diagnóstico de enfermería
Aislamiento social
Soledad que experimenta el individuo y que se percibe como impuesta por otros y como una
coandición negativa o amenazante.
DATOS DE LA VALORACIÓN
%Respuestas emocionales inapropiadas o inadecuadas
tRelaciones interpersonales pobres
tSentimiento de amenaza en las situaciones sociales
tDificultad para la comunicación verbal
tRespuestas excesivas a estímulos
150
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en la interacción social, como interactuar por medios verbales con otros pacientes durante periodos
específicos o con frecuencia particular, por ejemplo durante 5 min por lo menos dos veces por día en el transcurso
de dos días
tIdentificará al menos dos fortalezas o recursos con ayuda de la enfermera en el lapso de dos a tres días
tExpresará por vía verbal sentimientos de autovalía crecientes en el transcurso de cinco a siete días
El paciente:
tExpresará respuestas emocionales apropiadas
tSe comunicará de manera efectiva con otros
tMostrará capacidades sociales básicas, como hablar con otras personas acerca del ambiente, los sucesos locales o
las actividades
El paciente:
tDemostrará el uso de fortalezas y recursos personales
tEstablecerá relaciones interpersonales en la comunidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Conceder atención al paciente de una manera sincera y
desinteresada
Los halagos excesivos pueden interpretarse por el paciente como una
provocación
Reforzar cualquier éxito, responsabilidad cumplida,
interacciones con otros y otras situaciones
El reconocimiento sincero y genuino que gana el paciente puede
mejorar su autoestima
No tratar de convencer al individuo sobre su valía por
medios verbales
El individuo responderá más al reconocimiento genuino de un comportamiento concreto y menos a las alabanzas o los halagos que carecen
de fundamento
Al inicio, interactuar con el sujeto de forma unipersonal.
Organizar las asignaciones de enfermería de tal forma que
el paciente interactúe con distintos miembros del
personal, según resulte tolerable
La conducta social de la enfermera constituye un modelo para el
individuo. La interacción con distintos miembros del personal permite al
enfermo experimentar el éxito en las interacciones que ocurren en la
relación de seguridad personal-paciente
Presentar al individuo con otros pacientes en el ambiente
y facilitar sus interacciones en reuniones uno a uno.
Facilitar de manera gradual las interacciones sociales entre
el paciente y grupos pequeños, y luego con grupos mayores
El incremento gradual del alcance de las interacciones sociales del
enfermo le ayudará a desarrollar confianza en sus capacidades sociales
Enseñar al sujeto capacidades sociales. Describir y
demostrar las capacidades específicas, como aproximarse
a otra persona para entrar en interacción con ella,
sostener contacto visual, escuchar con atención y otras.
Discutir el tipo de temas que resultan apropiados para una
conversación social casual, como el clima, los sucesos
locales y otros
El paciente puede tener conocimiento escaso o nulo acerca de las
capacidades para las interacciones sociales. La demostración de los
papeles constituye un ejemplo concreto de las destrezas deseadas
Hablar con el enfermo acerca de sus interacciones y la
observación de su dinámica interpersonal
La conciencia de las dinámicas interpersonales y grupales constituye
una parte importante para la construcción de las capacidades sociales.
El hecho de compartir observaciones da una oportunidad al enfermo de
expresar sus sentimientos y recibir retroalimentación respecto de su
progreso
Ayudar al individuo a mejorar su arreglo personal; asistirlo si
es necesario para bañarse, lavar la ropa y otras actividades
El arreglo físico apropiado puede incrementar la confianza en las
situaciones sociales
Ayudar a la persona a aceptar tanta responsabilidad para
el arreglo personal como sea capaz de manejar (no hacer
por el sujeto algo que pueda hacer él mismo)
El enfermo debe ser alentado a volverse tan independiente como le sea
posible, con el objetivo de promover la autoestima y la persistencia de
las prácticas de autocuidado
Esquizofrenia
151
Diagnóstico de enfermería
Deficiencias del autocuidado para el baño
Capacidad alterada para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias para
bañarse.
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Capacidad alterada para realizar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
vestirse.
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Capacidad alterada para efectuar o completar por sí mismo las actividades necesarias para la
alimentación personal.
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Capacidad alterada para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias para
orinar y evacuar.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tHigiene personal deficiente
tFalta de conciencia o interés en las necesidades personales
tAnomalías del apetito o los patrones de consumo regulares
tAlteraciones de la actividad de inicio espontáneo y con fines específicos
tIncapacidad para completar las tareas cotidianas
tApatía
tAnergia o incapacidad para utilizar la energía en forma productiva
El paciente:
tLogrará un equilibrio adecuado entre el descanso, el sueño y la actividad con asistencia de la enfermera en el lapso
de dos a cuatro días
tEstablecerá patrones de alimentación nutritiva con asistencia de la enfermera en el transcurso de dos a cuatro días
tParticipará en las actividades del autocuidado, como el baño, el lavado del pelo y la higiene personal, en el lapso de
48 a 72 h
El paciente:
tLlevará a cabo sus actividades cotidianas con asistencia mínima
tDará inicio a tareas cotidianas
El paciente:
tMantendrá rutinas apropiadas para su bienestar fisiológico
tMostrará independencia para las actividades de autocuidado
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mantenerse alerta en cuanto a las necesidades físicas del
enfermo
Es posible que el individuo desconozca sus necesidades o no pueda
responder a ellas. Las necesidades físicas deben satisfacerse para
incrementar la capacidad del individuo para cubrir sus necesidades
emocionales
Vigilar el consumo de alimentos y líquidos del individuo;
es posible que requiera registrar los ingresos, los egresos
y el peso diario
El sujeto puede soslayar sus requerimientos de alimentos y líquidos, o
desconocerlos
Ofrecer al enfermo alimentos que se mastiquen con
facilidad, y líquidos enriquecidos, como complementos
nutricionales, y malteadas ricas en proteínas
Si el individuo carece de interés en el consumo de alimentos, es posible
que se facilite la cobertura de las necesidades nutricionales mediante
alimentos muy nutritivos que sean fáciles de consumir
(continúa en la página 152)
152
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Tratar de identificar los alimentos que le gustan al
paciente, incluidas las comidas de origen cultural o las
proporcionadas por los miembros de la familia, y servirlas
a la hora de los alimentos o las colaciones
El individuo puede estar más capacitado para consumir los alimentos
que le gustan o que está acostumbrado a ingerir
Vigilar los patrones de evacuación del sujeto. La enfermera puede necesitar recurrir al uso de fármacos por razón
necesaria para establecer un patrón regular
Es frecuente que se presente estreñimiento con el uso de tranquilizantes potentes, la disminución del consumo de alimentos y líquidos, y la
reducción del nivel de actividad
Promover un consumo adecuado de líquidos
El estreñimiento puede derivar de un consumo insuficiente de líquidos
Explicar cualquier tarea en pasos cortos y simples
Es más fácil que el individuo lleve a cabo una tarea compleja si se divide
en pasos
Mediante el uso de oraciones claras y directas, instruir al
individuo para hacer una parte de la tarea cada vez
Es posible que la persona no sea capaz de recordar todos los pasos de
inmediato
Indicar al enfermo sus expectativas en forma directa. No
pedirle que haga elecciones de manera innecesaria, es
decir, señalarle que es hora de comer o vestirse en vez de
preguntarle si desea hacerlo
Tal vez el sujeto no sea capaz de tomar decisiones o éstas son inadecuadas
No confundir al enfermo al explicarle las razones por las
que deben hacerse las cosas
Las ideas abstractas no serán comprendidas e interferirán con la
conclusión de las tareas
Permitir al paciente tener tiempo suficiente para completar cualquier tarea
Es posible que la conclusión de tareas tome al paciente más tiempo
debido a su falta de concentración y su limitación para prestar atención
Permanecer con el individuo durante toda la tarea; no
apresurarlo
Tratar de apresurar al individuo generará frustración e impedirá que
termine la tarea
Ayudar al sujeto según lo requiera para mantener sus
funciones cotidianas y una higiene personal adecuada
El sentido de dignidad y bienestar de la persona se favorece si se
mantiene limpia, huele bien y su fisonomía es buena, entre otros
aspectos
Retirar de manera gradual la asistencia y supervisar el
arreglo personal u otras capacidades para el autocuidado
en el paciente. Mostrar reconocimiento por iniciar y
completar las actividades de la vida cotidiana
Es importante que la persona gane independencia tan pronto como sea
posible. El reforzamiento positivo incrementa la posibilidad de que la
conducta reincida
PLAN
DE
CUIDADOS
21
Ideas delirantes
Las ideas delirantes son creencias falsas que corresponden a percepciones erróneas, sin referencia
a la realidad. Las ideas delirantes anómalas “son claramente implausibles e ininteligibles, además
de que no se originan en experiencias ordinarias de la vida” o representan una creencia de “pérdida de
control sobre la mente o el cuerpo” (American Psychiatric Association [APA], 2000; pág. 299). Las
ideas delirantes no anómalas son pensamientos que resultan falsos en la situación existente, pero
podrían ser válidos en otras circunstancias.
El individuo puede tener ideas delirantes relativas a más de un área o bien puede experimentar
introspección en cuanto al estado delirante pero ser incapaz de modificarlo. En ocasiones, la idea
delirante es la antítesis de lo que el individuo piensa o siente. Por ejemplo, un sujeto que se percibe
carente de importancia puede pensar que es Jesucristo o una persona desposeída creer que es un
rico financiero.
Las ideas delirantes pueden aparecer en uno de varios síntomas, como la esquizofrenia o el
trastorno bipolar, o constituir el síntoma primordial, como en el trastorno delirante. Entre las categorías comunes de las ideas delirantes se encuentran las de persecución, grandeza, somáticas, religiosas, pobreza o riqueza, contaminación e infidelidad.
Las ideas delirantes también pueden derivar de una privación o sobrecarga sensorial, falta de
sueño, abstinencia de sustancias y trastornos metabólicos. El enfermo puede tratar de cubrir alguna
necesidad por medio de la idea delirante, como una mayor autoestima, un castigo o liberarse de los
sentimientos de ansiedad que se relacionan con la culpa o el temor.
Algunos pacientes (en particular los que presentan paranoia) pueden desarrollar ideas delirantes fijas (ideas delirantes que pueden persistir durante toda su vida). La mayor parte de las ideas
delirantes que se presentan durante los episodios psicóticos corresponde a ideas delirantes transitorias, es decir, que no persisten, en especial cuando el enfermo se apega al uso de los fármacos
prescritos.
En el proceso de la ideación delirante se han identificado tres fases. En primer lugar, el enfermo
se encuentra del todo comprometido con las ideas delirantes. En la segunda fase, las pruebas en
torno de la realidad y la confianza en otros coexisten con las ideas delirantes. En la tercera, el paciente ya no experimenta ideas delirantes (o no le molestan en caso de que se trate de ideas delirantes fijas).
El tratamiento puede enfocarse de manera primordial en el control del trastorno subyacente,
como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, e incluir la provisión de un ambiente seguro y el control de los fármacos. Es importante recordar que las ideas delirantes constituyen una protección que
puede abandonarse tan sólo cuando el individuo se siente más seguro en la realidad de su ambiente,
y que las ideas delirantes no se encuentran bajo el control consciente y voluntario del individuo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Procesos de pensamiento alterados
Mantenimiento ineficaz de la salud
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Procesos de pensamiento alterados*
Alteración de las operaciones y las actividades cognitivas.
153
154
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
*Nota: este diagnóstico de enfermería se retiró de los NANDA-I Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009-2011, pese a lo cual el NANDA-I Diagnosis Development Committee ha trabajado para que los diagnósticos eliminados vuelvan a incluirse en la taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tPensamiento que no se basa en la realidad
tDesorientación
tLabilidad afectiva
tLimitación de la capacidad para mantener la atención
tAnomalías del juicio
tTendencia a la distracción
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión durante la hospitalización
tMostrará un menor grado de ansiedad en el transcurso de 24 a 48 h
tResponderá a las interacciones con base en la realidad que inicien otros; por ejemplo, mantendrá la interacción
verbal con el personal durante 5 a 10 min en el lapso de 24 a 48 h
Estabilización
El paciente:
tInteractuará en relación con temas que se basan en la realidad, como las actividades cotidianas o los sucesos locales
tMantendrá la atención y la concentración para completar las tareas o las actividades
Comunidad
El paciente:
tExpresará por medios verbales su reconocimiento de los pensamientos delirantes en caso de que persistan
tNo tendrá ideas delirantes o mostrará su capacidad para el desempeño sin responder a las ideas delirantes
persistentes
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mostrar sinceridad y honestidad al comunicarse con el
paciente. Evitar las observaciones vagas o evasivas
Los pacientes con delirio son en extremo sensibles en relación con los
otros y pueden reconocer la falta de sinceridad. Los comentarios evasivos
o dubitativos refuerzan la falta de confianza o las ideas delirantes
Ser congruente en cuanto al establecimiento de las
expectativas, el reforzamiento de las reglas y otros
aspectos
Los límites claros y constantes proveen una estructura segura al
individuo
No hacer promesas que no puedan cumplirse
Las promesas rotas acentúan la desconfianza de la persona
Alentar al paciente para hablar con la enfermera, pero no
tratar de obtener información de manera forzada
Las preguntas de prueba incrementan la sospecha del sujeto e interfieren con la relación terapéutica
Explicar los procedimientos y tratar de asegurarse de que
el individuo los comprende antes de llevarlos a cabo
Cuando la persona conoce los procedimientos, tiene menos probabilidad de sentirse engañado por el personal
Proveer retroalimentación positiva en vista de los éxitos
del paciente
La retroalimentación positiva en torno del éxito genuino aumenta el sentido de bienestar del individuo y lo ayuda a transformar la realidad libre
de ideas delirantes en una situación más positiva
Reconocer las ideas delirantes del enfermo como la
percepción que tiene del medio ambiente
El reconocimiento de las percepciones del individuo puede ayudar a la
enfermera a comprender los sentimientos que experimenta
Al inicio, no discutir con el paciente o tratar de convencerlo de que las ideas delirantes son falsas o irreales
El argumento lógico no elimina las ideas delirantes y puede interferir
con el desarrollo de confianza
Ideas delirantes
155
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Interactuar con el paciente a partir de la realidad; no
trabajar con el material delirante
La interacción con la realidad es saludable para el paciente
Inducir al individuo a participar en actividades uno a uno al
inicio, luego en actividades en grupos pequeños, y al final
de forma gradual en grupos mayores
Una persona desconfiada puede manejar mejor la situación si sólo
interactúa con otra más. La introducción gradual de otros, a medida que
el enfermo lo tolera, resulta menos amenazante
Reconocer y reforzar los logros del paciente (proyectos
completados, responsabilidades cumplidas o interacciones iniciadas)
El reconocimiento de los logros del sujeto puede reducir la ansiedad y la
necesidad de ideas delirantes como fuente de autoestima
Mostrar empatía acerca de los sentimientos del paciente;
dar seguridad al paciente en cuanto a su presencia y aceptación de sus sentimientos
Las ideas delirantes del individuo pueden generar tensión. La empatía
permite que la enfermera transmita su interés y aceptación del
individuo, lo que no implica que las ideas delirantes correspondan a la
realidad
No generar juicios, discutir o hacer bromas sobre las
creencias del paciente
No resulta apropiado tener juicios en relación con el paciente o sus
creencias. Las ideas delirantes del enfermo y sus sentimientos no le
parecen graciosos a él. Es posible que la persona no comprenda o se
sienta rechazada cuando se trata de utilizar el sentido del humor
Nunca transmitir al enfermo la sensación de que la
enfermera acepta las ideas delirantes como una realidad
Conceder valor a las ideas delirantes hace que se refuercen (y por tanto
también la enfermedad del individuo)
Expresar en forma directa dudas en relación con las ideas
delirantes tan pronto como el enfermo parezca listo para
aceptar esto (p. ej., “Me parece difícil de creer”). No
discutir, pero hacer un recuento objetivo de la situación
Conforme la persona comienza a confiar en la enfermera, puede estar
dispuesta a dudar de la idea delirante si la enfermera también expresa
su duda
Cuando el enfermo comienza a dudar de las ideas
delirantes o está dispuesto a discutir la posibilidad de que
no sean precisas, hablar con él acerca de sus percepciones y sentimientos. Apoyar al sujeto para que exprese sus
sentimientos e inquietudes
Cuando el sujeto comienza a desistir de sus ideas delirantes, puede
mostrar una mayor ansiedad o la vergüenza relativa a las creencias
Preguntar a la persona si puede ver que las ideas
delirantes interfieren con su vida o generan problemas
La discusión sobre los problemas derivados de las ideas delirantes es
una forma de enfocarse en el presente y se basa en la realidad
Si las ideas delirantes persisten, pero el individuo puede
reconocer las consecuencias que tiene expresar sus
creencias, ayudarlo a comprender la diferencia entre tener
una creencia y actuar en consecuencia o compartirla con
otros. Véase el Plan de cuidados 23: Trastorno delirante
Aprender a tomar la decisión de no actuar en consecuencia con una
creencia delirante, y no discutirla con otras personas fuera de la relación
terapéutica, puede ayudar al enfermo a evitar la hospitalización y otras
consecuencias en el futuro
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDieta pobre
tInsomnio, sueño no reparador
tConsumo inadecuado de alimentos y líquidos
tIncapacidad para completar las actividades de la vida cotidiana
156
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tEstablecerá un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad con ayuda de la enfermera en el transcurso de dos
a cuatro días
tIngerirá volúmenes adecuados de alimentos y líquidos en el lapso de dos a cuatro días
tTomará los fármacos según se encuentre indicado en el transcurso de 24 a 48 h
El paciente:
tCompletará las actividades de la vida cotidiana que requiera, con asistencia mínima
tTomará los fármacos según se prescriban
El paciente:
tMantendrá un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad
tMantendrá una nutrición, hidratación y eliminación adecuadas
tBuscará asistencia de los profesionales de la atención de la salud cuando comience el desarrollo de problemas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el individuo tiene ideas delirantes que le impiden el
reposo, el sueño, o el consumo adecuado de alimentos o
líquidos, la enfermera puede necesitar instituir medidas
para mantener o recuperar su salud física. Por ejemplo,
presentar los alimentos en contenedores que sea capaz
de abrir (es decir, alimentos empacados), al igual que
fármacos para dormir, o terapias para salvar la vida como
las administradas por vía intravenosa o enteral, o nutrición
parenteral total en los casos graves
La seguridad y la salud física del individuo son una prioridad
Si el individuo piensa que su alimento está envenenado o
que no merece consumir comida, la enfermera puede
necesitar modificar las rutinas para incrementar el control
que tiene la persona sobre los aspectos relacionados con
los alimentos. A medida que se desarrolla la confianza del
paciente, volver a adoptar de forma gradual los procedimientos de rutina
Debe incrementarse de manera directa el consumo de alimentos del
individuo, sin validar sus ideas delirantes. Debe evitarse la interferencia
con el consumo y aplicar medidas en caso de que la condición nutricional del individuo muestre compromiso intenso
Si el enfermo siente demasiada suspicacia para dormir,
tratar de que elija el lugar y la hora más cómodos para
hacerlo. Pueden requerirse sedantes en estos casos
Si el paciente piensa que puede elegir el sitio más cómodo para dormir,
puede percibir seguridad suficiente para hacerlo. De nueva cuenta, no
deben validarse las ideas delirantes del individuo
Si la persona se rehúsa a tomar la prescripción, permitir
que abra los fármacos empaquetados (tabletas únicas)
El sujeto puede ver los fármacos en paquetes cerrados, lo cual puede
atenuar su sospecha o aliviar su ansiedad. Se promueve el sentido de
control del enfermo
Diseñar una programación u horario que indiquen los
fármacos prescritos y la hora de administración. El paciente
puede registrar los fármacos al tiempo que los recibe
Hacer que el individuo tome la responsabilidad de registrar el consumo
de los fármacos incrementa su participación en los cuidados. El
enfermo debe continuar el uso de la programación al egresar, para
facilitar su apego al régimen terapéutico
Cuando el paciente logra el consumo, el sueño y el apego
adecuado a los fármacos, disminuir de manera gradual
sus recordatorios para que cumpla con estas actividades
Una vez que el enfermo satisface sus necesidades de salud mínimas,
es importante incrementar al máximo su independencia para llevar a
cabo esas actividades
*Ayudar al paciente a integrar una lista de verificación que
pueda utilizar después del alta y que describa el momento
en que deba solicitar la asistencia de los profesionales de
salud. El listado debe ser tan específico como sea
posible, y decir, por ejemplo, “Llamar al administrador si
existen problemas para resurtir la receta”
Cuando el paciente está tenso, tiene menos probabilidad de resolver los
problemas en forma efectiva. Contar con un listado específico con
antelación incrementa la posibilidad de que el individuo logre una
resolución efectiva del problema antes de que éste alcance proporciones críticas
PLAN
DE
CUIDADOS
22
Alucinaciones
Las alucinaciones son la percepción de un estímulo externo que carece de fuente en el mundo exterior. Pueden incluir a cualquiera de los sentidos: audición, visión, olfacción, tacto o gusto. Es
frecuente que los pacientes actúen en respuesta a estas percepciones internas, que pueden ser más
importantes para ellos que la realidad exterior.
Las alucinaciones pueden ocurrir junto con cualquiera de las anomalías siguientes:
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Esquizofrenia
Trastorno bipolar, manía grave
Drogas alucinógenas
Toxicidad o efectos adversos por fármacos (p. ej., toxicidad por digital)
Abstinencia de alcohol, barbitúricos y otras sustancias
Alucinosis alcohólica
Privación de sueño o sensorial
Enfermedades neurológicas
Desequilibrio endocrino (p. ej., tirotoxicosis)
Las teorías actuales sobre la etiología de las alucinaciones incluyen una respuesta metabólica al
estrés, anomalías neuroquímicas, lesiones cerebrales, esfuerzos inconscientes por defender al ego,
y expresiones simbólicas de pensamientos disociativos.
Las alucinaciones suelen disminuir y pueden resolverse en respuesta al tratamiento, que se centra
en el trastorno o el problema subyacente, como la esquizofrenia o la abstinencia de alcohol. Entre
los objetivos figuran garantizar la seguridad del paciente, el manejo de los fármacos y la cobertura
de las necesidades del individuo en relación con la nutrición, la hidratación y otros aspectos. Puesto que el paciente puede percibir la alucinación como un hecho real y rechazar la realidad del ambiente circundante, es importante que la enfermera interrumpa las alucinaciones, al promover al
contacto con personas, actividades e interacciones verdaderas. En ocasiones, el sujeto puede estar
consciente de que experimenta alucinaciones, pero muchas veces no las reconoce hasta que desaparecen. El individuo puede sentirse entonces avergonzado cuando recuerda su conducta psicótica.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Riesgo de violencia dirigida contra otros
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Temor
Mantenimiento ineficaz de la salud
Procesos de pensamiento alterados
Riesgo de suicidio
Diagnóstico de enfermería
Percepción sensorial alterada (especificar: visual,
auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)*
Cambio de la cantidad o el patrón de los estímulos recibidos, que se acompaña de disminución,
magnificación, distorsión o anomalías de la respuesta a ellos.
157
158
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
*Nota: este diagnóstico de enfermería fue retirado de los NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2012-2014; no obstante, el NANDA-I Diagnosis Development
Committee ha trabajado para que los diagnósticos eliminados vuelvan a incluirse en la
taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAlucinaciones (auditivas, visuales, táctiles, gustativas, cinestésicas u olfatorias)
tEscuchar con atención estímulos que no son evidentes
tHablar en voz alta cuando nadie está presente
tLenguaje inconexo, incoherente e ininteligible
tIncapacidad para diferenciar entre las percepciones reales y las irreales
tDéficit de atención
tIncapacidad para tomar decisiones
tSentimientos de inseguridad
tConfusión
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tMostrará una disminución de las alucinaciones en el transcurso de 24 a 48 h
tInteractuará con otros en el ambiente exterior, como hablar con el personal acerca de la realidad existente (p. ej.,
objetos tangibles en el medio) durante un periodo o una frecuencia específicos (p. ej., durante 5 a 10 min en el
lapso de 24 h)
tParticipará en el ambiente real; por ejemplo, se sentará con otros individuos y les ayudará a realizar una actividad
particular (p. ej., manualidades) durante un periodo específico (p. ej., 10 min) en el transcurso de un periodo
determinado (p. ej., 48 a 72 h)
El paciente:
tExpresará por vía verbal planes para enfrentar las alucinaciones, en caso de que reincidan
tExpresará por vía verbal conocimiento en torno de las alucinaciones o la enfermedad, así como respecto del uso
seguro de los fármacos
El paciente:
tTomará decisiones sólidas basadas en la realidad
tParticipará en las actividades o los programas comunitarios
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mantenerse alerta en cuanto a los estímulos circundantes, incluidos los sonidos que provienen de otras habitaciones (p. ej., televisión en áreas adyacentes)
Muchos estímulos en apariencia normales desencadenan o intensifican
las alucinaciones. El paciente puede sentirse rebasado por los estímulos
Tratar de reducir los estímulos o trasladar al paciente a
otra área
La disminución de los estímulos reduce la posibilidad de que existan
percepciones erróneas. El sujeto tiene una menor capacidad para hacer
frente a estos estímulos
No transmitir al enfermo la creencia de que sus alucinaciones son reales. No conversar con las “voces” o
reforzar de alguna otra forma la percepción de que las
alucinaciones constituyen la realidad
La enfermera debe ser honesta con el enfermo y señalarle que las
alucinaciones no son reales
Explorar el contenido de las alucinaciones del individuo
para determinar qué tipo de estímulos recibe, pero no
reforzar las alucinaciones como reales. La enfermera podría
decir: “No escucho voces; ¿qué es lo que usted escucha?”
Es importante determinar si las alucinaciones auditivas “dan órdenes” y
obligan a la persona a lastimarse o lesionar a otros. La seguridad
siempre es una prioridad
Si el paciente parece estar bajo el efecto de una alucinación, tratar de comenzar una conversación o alguna
actividad concreta con él
Es más difícil que la persona responda a las alucinaciones cuando
participa en actividades o interacciones reales
Alucinaciones
159
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Sostener temas de conversación simples que generen
una base de realidad
El individuo puede tener más capacidad para hablar acerca de temas
básicos; los complejos se dificultan
Recurrir a la comunicación concreta y verbal específica
con el individuo. Evitar los gestos, las ideas abstractas y
las insinuaciones
La capacidad del individuo para entender las abstracciones se encuentra
alterada. El sujeto puede malinterpretar gestos o insinuaciones
No solicitar al paciente que tome decisiones. No preguntarle “¿Le gustaría hablar o estar solo?”. Más bien, sugerir
al paciente que hable con la enfermera
La capacidad del enfermo para tomar decisiones se encuentra comprometida y el paciente puede preferir estar solo (y alucinar) más que
enfrentarse a la realidad (hablar con la enfermera)
Responder por medios verbales y reforzar la conversación
del individuo cuando haga referencia a la realidad
El reforzamiento positivo incrementa la probabilidad de verificar los
comportamientos deseados
Alentar al individuo para que hable sobre las alucinaciones
con los miembros del personal
La persona tiene la posibilidad de buscar a otros (en la realidad) y
adaptarse a los problemas que producen las alucinaciones
Mostrarle al enfermo aceptación de su comportamiento y
su persona; no hacer bromas respecto de la conducta del
paciente ni juzgarla
El paciente puede necesitar ayuda para comprender que las alucinaciones formaban parte de la enfermedad y que no se encontraban bajo su
control directo. Hacer bromas o juicios acerca de la conducta del
individuo no es apropiado y puede dañarlo
Si el paciente lo tolera, recurrir al contacto físico de tal
forma que no resulte amenazante, y permitir al individuo
que toque la mano de la enfermera. Debe recordarse que
algunos individuos se sienten demasiado amenazados por
el contacto físico; evaluar con cuidado la respuesta del
paciente
El contacto físico es una realidad y puede ayudar a la persona a
reestablecer los límites entre él mismo y el exterior
Asignar a la persona actividades simples que pueda
completar en forma realista (como manualidades simples)
Las tareas largas o complicadas pueden ser frustrantes para la persona.
Tal vez no pueda terminarlas
Impulsar al sujeto a expresar cualquier sentimiento de
vergüenza o embarazo una vez que reconozca el comportamiento psicótico; proporcionar apoyo
Es posible que la expresión de estos sentimientos ayude a la persona,
en particular si la enfermera lo apoya y escucha con aceptación
Nota: no todos los pacientes recuerdan el comportamiento psicótico previo y pueden preguntar acerca de él. Es
necesaria la honestidad en las respuestas, pero no insistir
en el comportamiento psicótico
Las respuestas honestas pueden dar alivio al paciente. En muchas
ocasiones, el temor de la persona en torno de su comportamiento es
peor que la conducta misma
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Comportamientos de riesgo con los que el individuo muestra capacidad de infligir daño físico,
emocional, sexual o todos ellos a otras personas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tTemor
tDesconfianza o sospecha
tAgitación
tRespiración rápida y superficial
tApretamiento de los dientes o empuñamiento de las manos
tRigidez o tensión corporal
tExpresiones verbales hostiles o amenazantes
tAntecedente de agresión a la propiedad o a otros individuos
tAntecedente de patrones familiares violentos
tConcentración baja de neurolépticos en sangre
160
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá ileso durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir la propiedad durante la hospitalización
tExpresará por medios verbales sus sentimientos de ira, frustración o confusión en el transcurso de 24 a 48 h
tExpresará disminución de los sentimientos de agitación, temor o ansiedad en el lapso de 48 a 72 h
Estabilización
El paciente:
tTomará los fármacos según se prescriban
tRecurrirá a estrategias apropiadas para atenuar la ansiedad, como hablar acerca de los sentimientos con el personal
o llevar un diario
Comunidad
El paciente:
tDemostrará el establecimiento de relaciones satisfactorias con otros
tDemostrará el uso de estrategias de adaptación efectivas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Supervisar al paciente, pero no abrumarlo
La seguridad del paciente y de otros es una prioridad. Permitir al
individuo tener cierta distancia personal puede reducir su agitación
Mantenerse alerta en torno de los signos indicativos de
que el paciente se halla bajo el efecto de una alucinación
(parecer escuchar con atención o hablar con alguien,
murmurar para sí, mostrar una expresión facial inapropiada)
El enfermo puede actuar como si “escuchara”. Su respuesta temprana a
estos indicios de alucinaciones activas reduce la posibilidad de que se
presente un comportamiento explícito o agresivo
Proveer un ambiente estructurado con una programación
de actividades de rutina para la vida cotidiana. Explicar los
cambios inesperados. Expresar con claridad sus expectativas al enfermo mediante términos simples y directos
La carencia de estructura y los cambios inesperados pueden intensificar
la agitación y la ansiedad. La estructura favorece la sensación de
seguridad del sujeto
Mantenerse alerta para reconocer signos de temor
creciente, ansiedad o agitación, e intervenir tan pronto
sea posible
Cuanto más oportuna sea la intervención de la enfermera, más fácil será
tranquilizar al sujeto y prevenir el daño
No acorralar al sujeto, sea por medios verbales o físicos
Si la persona se siente amenazada o atrapada tiene más probabilidad de
ser agresiva
Utilizar el contacto uno a uno, el aislamiento y los
fármacos según se requiera
La seguridad del paciente y los otros es una prioridad
No esperar del paciente más (o menos) de lo que es
capaz de hacer
Esperar demasiado frustra al individuo, quien incluso puede rehusarse a
intentar lo solicitado. Esperar muy poco puede socavar la autoestima, la
confianza y el desarrollo del sujeto
A medida que cede la agitación, alentar al enfermo a
expresar sus sentimientos, primero mediante el contacto
uno a uno, y luego en grupos pequeños y mayores, según
lo tolere
El enfermo puede sentirse más cómodo al interactuar sólo con alguien
más, y tolerar de manera gradual a más individuos cuando se siente
menos amenazado
Ayudar al enfermo a identificar y practicar alternativas para
el alivio de la ansiedad, como realizar respiraciones
profundas o escuchar música. Véanse el Plan de cuidados
26: Conducta suicida y el Plan de cuidados 47: Comportamiento agresivo
Al disminuir su ansiedad, el paciente tendrá más éxito para resolver los
problemas y establecer relaciones interpersonales
PLAN
DE
CUIDADOS
23
Trastorno delirante
La característica principal del trastorno delirante es la persistencia de una idea delirante o una
creencia falsa que se limita a un área específica del pensamiento, y que carece de relación con algún
trastorno orgánico o psiquiátrico mayor. Los distintos tipos del trastorno delirante se catalogan de
acuerdo con el tema central de la creencia delirante (American Psychiatric Association [APA], 2000):
Erotomanía. Se trata de un delirio erótico en el cual la persona es amada por otra, por lo general
famosa. El paciente puede tener problemas con la ley, al tiempo que escribe cartas, hace llamadas telefónicas o intenta “proteger” al objeto de la idea delirante.
Delirio de grandeza. El paciente suele estar convencido de que tiene un talento único, hizo alguna
invención fantástica, tiene una vocación religiosa, o piensa que es alguien famoso y afirma que
el personaje real es un impostor.
Delirio celotípico. El enfermo cree que su cónyuge o pareja le es infiel, cuando no es así. El individuo puede seguir a la pareja, leer su correspondencia u otras actividades similares para encontrar “pruebas” de la infidelidad. El enfermo puede desarrollar violencia física o exigir a la
pareja que no acuda a algún lugar sola.
Delirio de persecución. Este tipo de delirio es el más común. El sujeto piensa que lo espían, siguen,
acosan o drogan, entre otros, y puede buscar remedio a estas injusticias percibidas por medio
de reportes policiacos, demandas y, en ocasiones, violencia.
Delirio somático. El enfermo cree en forma falsa que emite un olor desagradable a partir de algún
orificio corporal, que tiene infestaciones de insectos o parásitos, o que ciertas regiones de su
cuerpo son desagradables o están deformadas. Estas personas suelen solicitar atención médica
(no psiquiátrica).
Los trastornos delirantes son raros, su prevalencia es menor de 0.1% (APA, 2000) y tienen una
prevalencia mayor en personas de 40 a 55 años de edad, si bien pueden presentarse desde la adolescencia hasta la edad avanzada.
El individuo con un trastorno delirante carece de otros síntomas psiquiátricos y muchas veces
puede tener un desempeño bastante bueno, en tanto no discuta o actúe en relación con la creencia
delirante. Rara vez se afectan su desempeño laboral o intelectual, aunque estos individuos muchas
veces muestran disfunción en las situaciones sociales y en las relaciones cercanas. La evolución del
trastorno delirante es variable: algunos individuos muestran remisión sin recaída; otros experimentan recaídas tras una remisión, o los síntomas se intensifican o se abaten a lo largo de la evolución;
y otros más presentan delirio persistente crónico.
Puesto que el delirio puede persistir pese a los esfuerzos que se hagan para extinguirlo, la finalidad no es eliminarlo, sino atenuar el efecto que tienen sobre la vida del paciente. Es importante
identificar a una persona segura con la que el enfermo pueda discutir la creencia delirante y validar
sus percepciones o planes de acción con el objetivo de prevenir que el enfermo actúe (de manera
irracional) a partir de la creencia delirante.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESTUDIADO CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Procesos de pensamiento alterados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Desempeño de papeles ineficaz
Interacción social alterada
Riesgo de violencia dirigida contra otros
161
162
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
Diagnóstico de enfermería
Procesos de pensamiento alterados*
Alteración de las operaciones y las actividades cognitivas.
*Nota: este diagnóstico de enfermería fue retirado de los NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2009-2011, no obstante, el NANDA-I Diagnosis Development
Committee ha trabajado para que los diagnósticos eliminados vuelvan a incluirse en la
taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
tComportamiento errático e impulsivo
tJuicio pobre
tAgitación
tSensación de tensión
tPensamiento ilógico, ideas irracionales que conducen a inferir conclusiones erróneas
tSentimientos extremos e intensos
tRenuencia a aceptar la información evidente que recibe de otros
tLas personas describen al paciente como “normal” la mayor parte del tiempo
tComportamiento social inapropiado o extraño en ciertas circunstancias
Inmediatos
El paciente:
tMostrará disminución de la agitación y el comportamiento agresivo en el transcurso de 24 h
tReconocerá por medios verbales que otros no identifican su idea como real en el lapso de 48 a 72 h
tExpresará el delirio y los sentimientos relacionados sólo al personal terapéutico en el transcurso de cuatro a cinco
días
tSe abstendrá de actuar en función de la idea delirante en el lapso de cinco a siete días
Estabilización
El paciente:
tExpresará por medios verbales sus planes para mantener el contacto con un terapeuta, con el objetivo de contar
con un medio para discutir el delirio según se requiera
tValidará por medios verbales las decisiones o las conclusiones en torno del área delirante antes de actuar; por
ejemplo, hablará con un miembro del personal antes de actuar con base en los pensamientos relacionados con el
delirio
Comunidad
El paciente:
tSe abstendrá de sostener una discusión pública acerca de la idea delirante
tAlcanzará su grado óptimo de desempeño
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Permitir al paciente saber que puede compartir con la
enfermera todos sus sentimientos, ideas y creencias
El individuo puede identificar a la enfermera como alguien que no
genera juicios en torno de sus sentimientos e ideas, incluso si son
extraños o inusuales
No validar las ideas delirantes. Dejar que el paciente sepa
que sus sentimientos son reales, pero que las ideas
delirantes no lo son, incluso si lo parecen
El sujeto puede comenzar a reconocer que no todas las personas
comparten su idea, pero que aun así sus sentimientos serán respetados
No intentar convencer al paciente de que sus ideas
delirantes no son reales. Más bien, explicar que las ideas
parecen reales para el paciente, pero que otras personas
no comparten o aceptan la creencia
El enfermo piensa que los delirios son reales y que no puede convencer
a otros de lo contrario. Objetar esto puede dañar la relación terapéutica
y resulta inútil
Trastorno delirante
163
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proporcionar al paciente retroalimentación acerca de que
otros no comparten sus percepciones y creencias
Esta retroalimentación corresponde a la realidad y puede ayudar al
individuo a comenzar a resolver los problemas
Establecer un convenio con el paciente para limitar la
cantidad de tiempo que pensará en el delirio, por ejemplo
5 min cada hora o 15 min al día. Alentar al individuo a
reducir de manera gradual esta cantidad de tiempo
conforme lo tolere
No es factible esperar que el enfermo se olvide por completo del delirio.
Al limitar el tiempo que se enfoca en el delirio, el paciente se siente
menos frustrado que si se le “prohíbe” pensar al respecto, aunque
pasará menos tiempo analizando el delirio
Explorar con el paciente sus opciones para redirigir cierta
parte de la energía o la ansiedad que producen las ideas
delirantes
La energía derivada de los sentimientos de ansiedad del paciente
necesita expresarse de manera constructiva
Ayudar al sujeto a identificar las dificultades de la vida
cotidiana originadas en las ideas delirantes o que guardan
relación con ellas
El enfermo puede sentirse motivado a contener las conductas relacionadas con el delirio si percibe tensión en relación con el compromiso que
producen en ciertas áreas de la vida
Hacer que el individuo identifique los sucesos que
condujeron al desarrollo de las dificultades que enfrenta
en la actualidad. Analizar la relación que existe entre estos
episodios y las creencias delirantes
Si el enfermo puede comenzar a ver la relación que existe entre el
delirio y las dificultades que halla en su vida, puede mostrar más
disposición a considerar hacer algunos cambios conductuales
Enfocar las interacciones y la resolución de problemas en
las alternativas con las cuales puede el paciente evitar
dificultades adicionales, sea en el hogar, el trabajo o en
otras situaciones en las que experimenta problemas
La aceptación del enfermo de que le gustaría evitar problemas adicionales puede constituir una base para introducir cambios, al tiempo que se
evita la necesidad de determinar si el delirio es verdadero o no
*Ayudar al enfermo a identificar a las personas con
quienes se encuentra seguro para discutir las creencias
delirantes, como el terapeuta, la enfermera, el psiquiatra y
otros
Al hablar con enfermeras, terapeutas u otras personas designadas, la
persona cuenta con una salida para la expresión de sentimientos e
ideas que no son amenazantes
*Ayudar al individuo a seleccionar a alguien en quien
confía y que valide sus percepciones antes de incurrir en
acciones que pueden ocasionar dificultades
Si el sujeto puede dejar de actuar en función de las ideas delirantes,
tras validar sus percepciones con alguna otra persona, es posible que
evite muchas dificultades en el hogar, el trabajo y otros sitios
*Recomendar al paciente recurrir a la persona de contacto
con tanta frecuencia como lo requiera. Puede resultar útil
entrar en contacto con ella por teléfono o correo electrónico,
más que acudir a una cita
Si el enfermo puede llamar con rapidez a la persona en quien confía y
recibir retroalimentación inmediata, tiene más probabilidad de poder
contener el comportamiento relacionado con el delirio
PLAN
DE
CUIDADOS
24
Comportamiento psicótico relacionado
con una afección médica
El comportamiento del enfermo se asemeja en gran medida al observado en la esquizofrenia, en
especial en cuanto a las ideas delirantes y las alucinaciones. Sin embargo, estos síntomas no se deben
a un trastorno psiquiátrico, sino que guardan relación con alguna alteración médica, como un desequilibrio de líquidos y electrólitos, la enfermedad hepática o renal, la privación de sueño, o los
trastornos metabólicos, endocrinos, neurológicos o inducidos por fármacos (American Psychiatric
Association [APA], 2000).
Los tipos principales de psicosis que se incluyen en esta categoría son:
Síndrome de Korsakoff, secundario al alcoholismo crónico y relacionado con la deficiencia de
vitamina B1 (tiamina); por lo regular aparece después de un mínimo de cinco a 10 años de consumo
desmedido de alcohol. El daño cerebral que ocasiona es irreversible, incluso si no vuelve a consumirse alcohol.
Psicosis inducida por drogas, que se presenta casi siempre tras el consumo de dosis cuantiosas
o el uso crónico de anfetaminas, y cede en una o dos semanas una vez que se suspende el consumo
de la sustancia. También puede deberse a la administración de drogas alucinógenas y su duración
es de 12 h a dos días. Con el empleo repetido de alucinógenos, la psicosis puede presentarse de
manera breve sin la ingestión reciente de la sustancia.
Desequilibrios endocrinos, como los que se derivan de las dosis de esteroides que producen
concentraciones tóxicas en sangre o un cuadro de abstinencia aguda de estos fármacos. Los trastornos tiroideos (p. ej., tirotoxicosis) pueden inducir un comportamiento psicótico que desaparece
una vez que la tiroxina alcanza concentraciones terapéuticas.
Privación de sueño o ausencia de sueño REM (movimientos oculares rápidos), que se presentan
como parte de la psicosis de la unidad de terapia intensiva, y se relaciona con la presencia de estímulos constantes (luz, sonido), interrupción de los patrones diurnos, interrupción frecuente del sueño
y otros, que se experimentan en las unidades de cuidados críticos.
El comportamiento psicótico consecutivo al daño químico, tóxico o físico, o a la privación del
sueño, es agudo y desaparece en un periodo corto luego de tratar la causa subyacente. Puede existir
daño residual una vez que cede el comportamiento psicótico, como en el caso del síndrome de Korsakoff o tras la ingestión de metales pesados como el plomo, y hace necesario el tratamiento de
largo plazo.
Aunque los comportamientos identificados en estos tipos de psicosis tienen similitud clínica
con los observados en la esquizofrenia, el tratamiento de esta psicosis se enfoca en la corrección de
la causa subyacente. El paciente puede mejorar con bastante rapidez a medida que se trata o elimina
el factor etiológico. Los cuidados de enfermería se dirigen a promover la orientación en torno de la
realidad, a aliviar los temores y la ansiedad del individuo, y dar apoyo a la familia y las personas
cercanas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Riesgo de lesión
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Mantenimiento ineficaz de la salud
Deficiencias del autocuidado para el baño
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Confusión aguda
Síndrome de interpretación ambiental alterada
164
Comportamiento psicótico relacionado con una afección médica
165
Diagnóstico de enfermería
Percepción sensorial alterada (especificar: visual,
auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)*
Cambio de la proporción del patrón de estímulos recibidos, que se acompaña de disminución,
magnificación, distorsión o anomalías de la respuesta a ellos.
*Nota: este diagnóstico de enfermería fue retirado de los NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2012-2014, pese a lo cual el NANDA-I Diagnosis Development
Committee ha trabajado para que los diagnósticos eliminados vuelvan a incluirse en la
taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAlucinaciones
tDesorientación
tTemor
tIncapacidad para concentrarse
tFalta de atención a la higiene o el arreglo personales
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe encontrará orientado en persona, tiempo, lugar y situación en el transcurso de 24 a 48 h
tEstablecerá un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad con asistencia de la enfermera en un lapso
de 24 a 48 h
tEstablecerá un patrón adecuado de nutrición, hidratación y eliminación con asistencia de la enfermera en el
transcurso de 24 a 48 h
tParticipará en las actividades para el autocuidado, como comer y bañarse en un lapso de 48 a 72 h
El paciente:
tMantendrá funciones corporales adecuadas y equilibradas
tSe comunicará de manera efectiva con otros
El paciente:
tMostrará independencia para las actividades del autocuidado
tEn caso de existir, controlará sus enfermedades crónicas de manera efectiva
tEvitará el consumo de alcohol y drogas, u otros factores que pueden precipitar la reincidencia de los síntomas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mantenerse alerta en relación con las necesidades físicas
del individuo
Las necesidades físicas de la persona son cruciales. El enfermo puede o
no estar consciente de responder al hambre, la fatiga u otras necesidades
Vigilar el consumo de alimentos y líquidos del individuo;
puede ser necesario registrar los ingresos, los egresos y
el peso corporal diario
La nutrición adecuada es importante para el bienestar del enfermo
Ofrecer a la persona alimentos que se mastiquen con
facilidad, o líquidos enriquecidos como complementos
nutricionales y malteadas ricas en proteínas
Si el sujeto carece de interés en la alimentación, es posible que las
comidas ricas en nutrimentos consumidas con poco esfuerzo ayuden a
satisfacer sus necesidades nutricionales
Identificar los alimentos preferidos del paciente, incluidos
los alimentos de consumo cultural o los que preparan los
miembros de la familia, y presentarlos durante de las
comidas o las colaciones
El paciente puede estar más dispuesto a consumir los alimentos
preferidos o los que suele comer
(continúa en la página 166)
166
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Vigilar los patrones de evacuación del paciente. Puede ser
necesario recurrir al uso de fármacos por razón necesaria
para mantener una función intestinal regular
El estreñimiento es un efecto colateral frecuente de los tranquilizantes
mayores
Instituir actividades relajantes y silenciosas antes de la
hora de acostarse (baño caliente, leche caliente, ambiente
silencioso)
Las actividades tranquilizantes antes de la hora de acostarse facilitan el
reposo y el sueño
Pasar tiempo con el paciente para facilitar su orientación
en relación con la realidad
Su presencia física corresponde a la realidad
Reorientar al enfermo en torno de persona, lugar y
tiempo, según se requiera, al llamarlo por su nombre, y
también al repetir el de la enfermera, la fecha, el lugar y la
situación en que se encuentra, entre otros datos
Hacer recordatorios en cuanto al medio circundante, las personas y el
tiempo incrementa el contacto del sujeto con la realidad
Evaluar el uso del contacto físico con el paciente
El tacto puede dar tranquilidad y una sensación de seguridad al paciente
Dirigirse al individuo de forma simple, directa y concisa.
Hablar con el enfermo acerca de aspectos concretos o
familiares; evitar las discusiones ideológicas o teóricas
La capacidad del individuo para procesar las cuestiones abstractas o
complejas está atenuada
*Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la
realidad y mantenerse en contacto con ella; recurrir a la
terapia recreativa u ocupacional cuando sea apropiado
Cuanto mayor sea el contacto del individuo con la realidad y su participación en las actividades, menos tiempo se mantendrá en un mundo
irreal
*Aportar información y explicaciones a la familia del
enfermo y sus allegados
La familia y las personas cercanas al individuo pueden tener dificultad
para comprender el comportamiento psicótico que se relaciona con la
enfermedad médica
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión secundario a la interacción de las condiciones ambientales con los recursos de
adaptación y defensa del paciente.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
tSentimientos de hostilidad
tTemor
tDefectos cognitivos
tDisfunción emocional
tDefectos de la función integradora
tDefectos sensoriales o motores
tAntecedente de comportamiento combativo o explícito
tIncapacidad para percibir los estímulos lesivos
El paciente:
tSe mantendrá ileso durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir la propiedad durante la hospitalización
tDejará de consumir sustancias tóxicas, como alcohol o drogas ilícitas, durante la hospitalización
El paciente:
tMostrará apego al régimen terapéutico
tExpresará por medios verbales los planes terapéuticos a futuro, en caso de requerirse
Comportamiento psicótico relacionado con una afección médica
Comunidad
167
El paciente:
tEvitará el consumo de sustancias tóxicas o químicas
tParticipará en el tratamiento o el seguimiento de los cuidados, según se requiera
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proteger al sujeto para impedir que se lesione, mediante
el retiro de los utensilios que puede usar en caso de
comportamiento autodestructivo, o con inmovilización.
Véanse el Plan de cuidados 26: Conducta suicida y el Plan
de cuidados 47: Comportamiento agresivo
La seguridad física del paciente es una prioridad
Trasladar al paciente a un área silenciosa, o no concederle
atención cuando el enfermo presente un comportamiento
explícito, siempre que no exista riesgo potencial para el
individuo u otras personas
La disminución de la atención que recibe de la enfermera y otros puede
ayudar a extinguir un comportamiento inaceptable
Mantenerse alerta para detectar el temor, la ansiedad o la
agitación crecientes, e intervenir tan pronto como sea
posible
Cuanto más pronto intervenga la enfermera, más fácil será tranquilizar
al sujeto y evitar el daño
Asegurarle a la persona que el ambiente es seguro al
darle una explicación breve y simple de los procedimientos, las rutinas y otros
El individuo puede sentirse temeroso y mostrar comportamientos
explícitos como alternativa para protegerse
Establecer límites en relación con el comportamiento de
la persona, en caso de que no sea capaz de hacerlo, y si la
conducta interfiere con otros pacientes o se torna
autodestructiva. No establecer límites para castigar al
individuo
El establecimiento de límites corresponde al uso positivo del control
externo para favorecer la seguridad del individuo; nunca debe utilizarse
como castigo
*Evaluar la respuesta del paciente ante la presencia de su
familia y las personas cercanas. Si la presencia de la
enfermera ayuda a tranquilizar al enfermo, incrementar al
máximo el tiempo de visita, pero si el enfermo muestra
más agitación limitar las visitas a periodos cortos, con una
o dos personas a la vez
Es posible que el enfermo no tolere la estimulación adicional que
generan los visitantes. La seguridad del enfermo y otras personas es
una prioridad. Si las visitas se limitan, la familia o las personas allegadas
necesitan saber que la respuesta que muestra el individuo no es una
reacción personal a ellas, sino parte de la enfermedad
168
PARTE 3/SECCIÓN 6 Esquizofrenia, trastornos y síntomas psicóticos
SECCIÓN 6 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuál de los diagnósticos de enfermería siguientes identificaría
la enfermera en un individuo que afirma: “La mafia me está
siguiendo porque conozco todos sus secretos”?
a. Percepciones sensoriales alteradas
b. Procesos de pensamiento alterados
c. Compromiso para la comunicación verbal
d. Aislamiento social
2. Un paciente en condición paranoide la dice a la enfermera
“Aléjese de la ventana. Nos están observando”. La enfermera
reconoce que apartarse de la ventana está contraindicado por
una de las razones señaladas a continuación; ¿cuál?
a. Es esencial mostrar al paciente que la enfermera no está
asustada
b. Alejarse de la ventana implicaría una aceptación de la idea
del paciente
c. El paciente pensaría que él tiene el control del comportamiento de la enfermera
d. La enfermera demostraría su falta de control de la situación
3. Una paciente indica que escucha la voz de Dios, que le dice
que ha pecado y que será castigada. ¿Cuál de los diagnósticos
de enfermería siguientes podría identificar la enfermera?
c. Percepción sensorial anómala
d. Adaptación ineficaz
4. Un paciente con esquizofrenia le dice a la enfermera: “Los
alienígenas le están enviando mensajes a toda la gente de que
soy estúpido y que deben asesinarme”. ¿Cuál de las respuestas
siguientes sería al principio la más apropiada?
a. “Sé que esas voces le parecen reales, pero no las escucho”
b. “Quiero que le diga al personal cuando escuche esas voces”
c. “Esas voces son alucinaciones que sólo forman parte de su
enfermedad”
d. “Sus medicamentos le ayudarán a controlar las voces que
está escuchando”
5. Una paciente con esquizofrenia ingresa a la unidad con ropa
rasgada y sucia, y con aspecto confundido. Sospecha de otros,
tiene aplanamiento afectivo y habla muy poco. ¿Cuál de las
siguientes acciones identificaría la enfermera como la prioridad
inicial en esta paciente?
a. Dar a la paciente información acerca del programa hospitalario
b. Ayudar a la paciente a sentirse segura
c. Presentar a la persona a los otros pacientes de la unidad
d. Dar a la paciente ropa limpia y cómoda
a. Ansiedad
b. Procesos de pensamiento alterados
SECCIÓN 6 Lecturas recomendadas
Buccheri, R. K., Trygstad, L. N., Buffum, M. D., Lyttle, K., &
Dowling, G. (2010). Comprehensive evidence-based program
teaching self-management of auditory hallucinations on
inpatient psychiatric units. Journal of Psychosocial Nursing
and Mental Health Services, 47(12), 42–48.
Chu., C. I., Liu, C. Y., Sun, C. T., & Lin, J. (2009). The effect of
animal assisted activity on inpatients with schizophrenia.
Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services,
47(12), 42–48.
Leutwyler, H. C., Chaftez, L., & Wallhagen, M. (2010). Older
adults with schizophrenia finding a place to belong. Issues in
Mental Health Nursing, 31(8), 507–513.
Meerwijk, E. L., van Meijel, B., van den Bout, J., Kerkhof, A., de
Vogel, W., & Grypdonck, M. (2010). Development and
evaluation of a guideline for nursing care of suicidal patients
with schizophrenia. Perspectives in Psychiatric Care, 46(1),
65–73.
SECCIÓN 6 Recursos para obtener
información adicional
Mayo Clinic Schizophrenia resources
Mental Health America schizophrenia resources
Mental Health Today Schizophrenia Resources
NARSAD: The Mental Health Research Association
National Alliance on Mental Illness
National Institute of Mental Health
S E C C I Ó N
S I E T E
Trastornos
del estado de ánimo
y comportamientos
relacionados
E
l estado de ánimo puede describirse como el tono general con que se perciben las emociones.
Los trastornos del estado de ánimo pueden manifestarse por medio de comportamientos distintos, como la ideación y la conducta suicida, el comportamiento retraído, o un incremento o decremento notorios del grado de actividad psicomotora. Los planes de cuidados que contiene esta
sección hacen referencia a los trastornos y las conductas que guardan una relación más directa
con el estado de ánimo, pero los planes de cuidados de otras secciones de este libro también
pueden resultar apropiados para la planeación de los cuidados del paciente (p. ej., Plan de cuidados 45: Comportamiento retraído).
169
PLAN
DE
CUIDADOS
25
Trastorno depresivo mayor
La depresión es un estado afectivo que se caracteriza por sentimientos de tristeza, culpa y autoestima baja. Puede ser una alteración crónica o manifestarse en la forma de un cuadro agudo, muchas
veces relacionado con la pérdida. Esta pérdida puede o no ser reciente y resultar perceptible para
otros o sólo identificable por el paciente, como la desilusión o la pérdida de un sueño. La depresión
puede identificarse en el duelo, el proceso de respuesta normal ante una pérdida; el síndrome premenstrual, un complejo sintomático que inicia una semana antes de la menstruación; y la depresión
posparto, que aparece después del parto y puede incluir síntomas variables, desde los sentimientos
depresivos leves hasta la conducta psicótica aguda.
Un episodio depresivo mayor se caracteriza por un estado de ánimo deprimido o la pérdida del
interés o el placer derivados de casi todas las actividades durante por lo menos dos semanas, además de un mínimo de cuatro síntomas depresivos adicionales. Entre éstos se encuentran las modificaciones del apetito, el peso o el sueño, la disminución de la energía o la actividad, los sentimientos
de culpa o falta de valía, la disminución de la concentración, o la ideación o las actividades suicidas.
El trastorno depresivo mayor se diagnostica cuando se desarrollan uno o más de estos cuadros, sin
que exista antecedente de episodios maniacos (o hipomaniacos). Cuando hay un antecedente de
episodios maniacos, el diagnóstico corresponde a trastorno bipolar (véase el Plan de cuidados 27:
Trastorno bipolar, fase maniaca). La duración y la gravedad de los síntomas, tanto como el grado de
disfunción que causa la conducta depresiva, pueden variar en gran medida, y el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor se subdivide en leve, moderado, grave sin características psicóticas o
grave con características psicóticas (American Psychiatric Association [APA], 2000).
El trastorno depresivo mayor se desarrolla con más frecuencia en personas con enfermedades
médicas crónicas o graves (p. ej., diabetes, episodio cerebrovascular), así como en individuos con
antecedente familiar de depresión. Las teorías en cuanto a la etiología de la depresión se concentran
en los factores genéticos, neuroquímicos, hormonales y biológicos, y también en las influencias
psicodinámica, cognitiva y social/conductual.
La prevalencia del trastorno depresivo mayor en adultos se calcula en 2 a 3% en varones y en 5
a 9% en mujeres. El riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor durante toda la vida se calcula
en 8 a 12% en varones y en 20 a 26% en mujeres (Gorman, 2006). El comportamiento depresivo se
verifica muchas veces en personas que sufren abstinencia de alcohol u otras sustancias, así como en
enfermos con anorexia nerviosa, fobias, esquizofrenia, antecedente de abuso, comportamiento postraumático y apoyo social deficiente, entre otros.
La edad promedio de la persona que desarrolla por vez primera un cuadro depresivo mayor es
de 25 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Alrededor 66% de los afectados experimenta una recuperación completa a partir del cuadro depresivo, pero son posibles las recurrencias. Los
síntomas de los cuadros depresivos duran un año o más en muchas personas (APA, 2000).
El tratamiento implica a menudo la administración de fármacos antidepresivos (véase el Apéndice E: Psicofarmacología). Es importante que la enfermera tenga conocimiento de las acciones de
los fármacos, el periodo transcurrido hasta generar su efecto (algunos fármacos pueden necesitar
varias semanas para producir un efecto terapéutico completo) y sus acciones colaterales. Resulta
esencial enseñar al paciente y su familia o allegados en torno del uso seguro y constante de los fármacos. Otras metas terapéuticas incluyen el mantenimiento de la seguridad del individuo, la disminución de los síntomas psicóticos, el apoyo al enfermo para satisfacer sus necesidades fisiológicas e
higiénicas, la promoción de la autoestima, la expresión de los sentimientos, la socialización y las
capacidades para el ocio, así como la identificación de recursos de apoyo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Interacción social alterada
Deficiencias del autocuidado para el baño
Deficiencias del autocuidado para el vestido
170
Trastorno depresivo mayor
171
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Autoestima baja crónica
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Aislamiento social
Procesos de pensamiento alterados
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Riesgo de suicidio
Duelo complicado
Insomnio
Desesperanza
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todas ellas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
%Ideación o conducta suicidas
tLentificación de los procesos mentales
tPensamientos desordenados
tSentimientos de desesperación, desesperanza y falta de valía
tCulpa
tAnhedonia (incapacidad para experimentar placer)
tDesorientación
tInquietud o agitación generalizadas
tTrastornos del sueño: despertar temprano, insomnio o sueño excesivo
tIra u hostilidad (pueden no ser evidentes)
tRumiación
tIdeas delirantes, alucinaciones u otros síntomas psicóticos
tDisminución del interés en la actividad sexual
tTemor a la intensidad de los sentimientos
tAnsiedad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tNo se autoinfligirá daño alguno durante la hospitalización
tParticipará en interacciones que se basan en la realidad en el transcurso de 24 h
tSe encontrará orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo en un lapso de 48 a 72 h
tExpresará la ira o la hostilidad en forma abierta y segura, por ejemplo al hablar con los miembros del personal en el
transcurso de cinco a siete días
Estabilización
El paciente:
tExpresará sus sentimientos de manera directa mediante mensajes verbales y no verbales congruentes
tNo mostrará síntomas psicóticos
tMostrará un grado funcional de actividad psicomotora
Comunidad
El paciente:
tMostrará apego y conocimiento en cuanto a los fármacos, en caso de requerirlos
tDemostrará mayor capacidad para adaptarse a la ansiedad, el estrés o la frustración
tExpresará por vía verbal o demostrará su aceptación de la pérdida o el cambio, en caso de existir
tIdentificará un sistema de apoyo en la comunidad
172
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proveer un ambiente seguro al paciente
La seguridad física del paciente es una prioridad. Muchos artículos
comunes pueden utilizarse con fines autodestructivos
Valorar de manera continua el potencial de suicidio del
paciente. Mantenerse alerta en relación con este
potencial todo el tiempo
Los individuos con depresión son proclives al suicidio, algo que puede o
no expresarse; esto puede modificarse al transcurrir el tiempo
Observar en forma estrecha al sujeto, en particular en las
circunstancias siguientes:
La enfermera debe estar al tanto de las actividades del individuo todo el
tiempo cuando es probable el suicidio o la autolesión. El riesgo de
suicidio se intensifica a medida que el grado de energía del paciente
aumenta por efecto de los fármacos, cuando el individuo carece de una
estructura para la administración de su tiempo, y cuando decrece el
grado de observación bajo el cual se lo mantiene. Tales cambios pueden
revelar que el paciente ha tomado la decisión de cometer suicidio
% Una vez que el fármaco antidepresivo comienza a
mejorar el estado de ánimo.
% Durante los periodos de tiempo no estructurado en la
unidad, o en los que existe limitación del número de
miembros del personal.
% Después de un cambio conductual notable (alegría
súbita, alivio o desprendimiento de pertenencias
personales).
Véase el Plan de cuidados 26: Conducta suicida
Reorientar al enfermo en cuanto a persona, lugar y
tiempo, según se requiera (llamar al individuo por su
nombre, pronunciar el de la enfermera), indicarle en qué
lugar se encuentra, otros)
La presentación repetida de la realidad es un reforzamiento concreto
para el enfermo
Pasar tiempo con el sujeto
La presencia física de la enfermera es la realidad
Si el paciente presenta rumiación, indicarle que la
enfermera está dispuesta a hablar acerca de la realidad o
sus sentimientos, pero limitar la atención concedida a las
expresiones repetidas de rumiación
La disminución de la atención puede ayudar a atenuar la rumiación. El
reforzamiento para lograr la orientación respecto de la realidad y la
expresión de los sentimientos favorecen estas conductas
Al inicio, asignar a los mismos miembros del personal
para trabajar con el paciente, siempre que sea posible
La capacidad de la persona para responder a otros puede estar alterada. La
limitación del número de contactos al inicio facilitará la familiarización y
la confianza. Sin embargo, el número de individuos que interactúan con
el enfermo debe aumentar tan pronto como sea posible, para reducir al
mínimo la dependencia y favorecer las capacidades del enfermo para
comunicarse con distintas personas
Al abordar al enfermo, recurrir a un tono de voz controlado.
No mostrarse en extremo entusiasta
Mostrar entusiasmo excesivo puede indicar al paciente que el objetivo
es estar contento y que los otros sentimientos no son aceptables
Recurrir al silencio y escuchar de forma activa al interactuar con el individuo. Permitir que el paciente sepa que la
enfermera está preocupada y que considera que él es una
persona valiosa. Véase el Plan de cuidados 45: Comportamiento retraído
Tal vez el enfermo no se comunique si la enfermera habla demasiado.
Su presencia y el uso de la escucha activa permitirán comunicar interés
y preocupación
Sentir comodidad al sentarse en silencio con el paciente.
Indicarle que la enfermera está disponible para conversar,
pero no solicitarle que hable
El silencio transmite al enfermo las expectativas de comunicación y la
aceptación acerca de la dificultad para la comunicación
Al comunicarse por vez primera con el individuo, recurrir a
oraciones simples y directas; evitar las oraciones o las
órdenes complejas
La capacidad del individuo para percibir y responder a los estímulos
complejos se encuentra alterada
No formular al sujeto demasiadas preguntas, en particular
las que sólo requieren respuestas breves
Formular preguntas y solicitar sólo respuestas breves pueden desalentar al individuo a expresar sentimientos
No limitar las interacciones al recurrir a expresiones
entusiastas o decir obviedades (p. ej., “Nadie desea morir
en realidad” o “Usted se sentirá mejor pronto”). No
menospreciar los sentimientos del paciente. Aceptar las
expresiones de los sentimientos del paciente como reales
y dar apoyo cuando expresa emociones, en particular las
que pueden ser difíciles (como la ira)
La enfermera puede sentirse incómoda con ciertos sentimientos que
exprese el sujeto. De ser así, es importante reconocer esto y discutirlo
con algún otro miembro del personal, más que comunicar de manera
directa o indirecta la incomodidad al paciente. Resulta negativo calificar
los sentimientos de la persona como inapropiados, o denigrarlos
Trastorno depresivo mayor
173
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos de
cualquier forma que lo haga sentirse cómodo, es decir,
verbal o no verbal. Permitir al individuo saber que la
enfermera escucha y acepta lo que él expresa
La expresión de sentimientos puede ayudar a aliviar la desesperación y
la desesperanza, entre otros. Los sentimientos no son de manera
inherente buenos o malos. La enfermera no debe formular juicios en
torno de los sentimientos de la persona ni expresarlos al enfermo
Permitir al paciente llorar (y alentarlo a ello). Permanecer
con el individuo y darle apoyo en caso de que lo desee. Si
él prefiere privacía, permitírselo siempre que resulte seguro
El llanto es una alternativa saludable para expresar los sentimientos de
tristeza, desesperanza y desesperación. Es posible que el enfermo no
se sienta cómodo al llorar y necesite aliento o privacía para ello
Interactuar con el individuo en relación con temas que le
permitan sentirse cómodo. No hacer esfuerzos por
obtener información
El paciente puede percibir los intentos de obtener información o la
discusión de temas incómodos como una amenaza y ello desalienta la
comunicación. Una vez que se establece la confianza, el paciente puede
ser capaz de discutir temas más difíciles
Hablar con el enfermo acerca de las estrategias de
adaptación que ha utilizado en el pasado. Explorar las
estrategias que han tenido éxito y las que pudieron
conducir a resultados negativos
Es posible que el sujeto tuviera en el pasado éxito con estrategias de
adaptación, pero ha perdido la confianza en sí mismo o en su capacidad
para adaptarse a los factores de estrés y los sentimientos. Algunas
estrategias de adaptación puede ser autodestructivas (p. ej., automedicación con drogas o alcohol)
Instruir al paciente sobre las estrategias de adaptación
positivas y las destrezas para el control del estrés, como
el incremento del ejercicio físico, la expresión de sentimientos por medios verbales o en un diario, o las técnicas
para la meditación. Alentar al paciente a practicar este tipo
de técnicas mientras se encuentra en el hospital
El paciente quizá tenga conocimiento escaso o nulo de las técnicas para
el manejo del estrés, o no ha utilizado estrategias positivas en el
pasado. Si la persona trata de desarrollar capacidades en el medio
terapéutico, puede experimentar éxito y recibir retroalimentación
positiva por sus esfuerzos
Enseñar al sujeto el proceso de resolución de problemas:
explorar las opciones posibles, examinar las consecuencias de cada alternativa, seleccionar y considerar una
alternativa, y evaluar los resultados
Tal vez la persona no esté consciente de que existe una estrategia
sistemática para resolver problemas. La aplicación exitosa del proceso
de resolución de problemas favorece el uso de capacidades para la
adaptación del individuo
Aportar retroalimentación positiva en cada paso del
proceso. Si el individuo no se encuentra satisfecho con la
alternativa elegida, ayudarlo a seleccionar otra
La retroalimentación positiva en cada paso le dará al paciente muchas
oportunidades para tener éxito, lo alentará a persistir en la resolución de
problemas y promoverá su confianza. El individuo también puede
aprender a “sobrevivir” al cometer errores
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tComportamiento retraído
tVerbalización limitada en cantidad, calidad o espontaneidad
tRumiación
tAutoestima baja
tRelaciones interpersonales insatisfactorias o inadecuadas
tVerbalización o exhibición de malestar ante otros
tAislamiento social
tCapacidades sociales inadecuadas
tHigiene personal deficiente
174
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe comunicará con otros; por ejemplo, responderá a las preguntas formuladas por el personal en el transcurso de
24 a 48 h
tParticipará en actividades en el lapso de 48 a 72 h
Estabilización
El paciente:
tDará inicio a interacciones con otros; por ejemplo, se aproximará a un miembro del personal para hablar por lo
menos una vez cada turno
tAsumirá la responsabilidad de enfrentar sus sentimientos
Comunidad
El paciente:
tReestablecerá o mantendrá relaciones interpersonales y una vida social
tEstablecerá un sistema de apoyo en la comunidad, como contactar a otros individuos por vía telefónica
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Al inicio, establecer interacciones uno a uno con el paciente. Administrar las asignaciones de enfermería de tal
forma que el individuo interactúe con distintos miembros
del personal, según lo tolere
El comportamiento social de la enfermera es un modelo de papel para
el paciente. Al interactuar con distintos miembros del personal, el
paciente puede experimentar éxito en las interacciones que se derivan
de una relación de seguridad entre él y el personal
Presentar al paciente de manera gradual a otros individuos que se encuentran en la unidad, y facilitar sus
interacciones en privado. De forma paulatina, promover
las interacciones sociales entre el sujeto y grupos
pequeños, y luego grupos mayores
Al incrementar de modo gradual el alcance de las interacciones sociales
del individuo, se lo ayuda a acentuar su confianza en cuanto a sus
capacidades sociales
Hablar con el enfermo acerca de sus interacciones y
las observaciones que tiene en cuanto a la dinámica
interpersonal
La conciencia acerca de las dinámicas interpersonal y grupal constituye
una parte importante del desarrollo de las capacidades sociales.
Compartir observaciones representa una oportunidad para que el
paciente exprese sus sentimientos y reciba retroalimentación sobre su
avance
Enseñar al individuo capacidades sociales, como aproximarse a otra persona para mantener una interacción,
elegir temas apropiados de conversación y escuchar con
atención. Alentarlo a practicar estas capacidades con los
miembros del personal y otros pacientes, y retroalimentarlo en relación con estas interacciones
El enfermo puede carecer de capacidades sociales y confianza para las
interacciones sociales; esto puede contribuir a la depresión y el
aislamiento social que padece
Alentar al sujeto a identificar relaciones interpersonales, y
situaciones sociales o recreativas que resultaron positivas
para él en el pasado
Es posible que el paciente esté deprimido o retraído por algún tiempo, y
que pierda interés en las personas o las actividades que le produjeron
placer en el pasado
*Alentar al individuo a buscar las relaciones interpersonales, los intereses personales, los pasatiempos o las
actividades recreativas que en el pasado fueron positivos
para él, o al menos llamativos. Es posible la indicación de
recurrir a interconsulta con un terapeuta recreacional
El individuo puede mostrar renuencia a buscar a alguien con quien
sostuvo un contacto limitado en fecha reciente; puede ser de utilidad
alentarlo a ello o facilitar la interacción. Las actividades recreativas
pueden funcionar como una estructura para que el paciente construya
interacciones sociales, que también puede disfrutar
*Recomendar al enfermo identificar a las personas que
pueden darle apoyo fuera del hospital, y desarrollar esas
relaciones
Además de reestablecer las relaciones previas, o cuando éstas no
existen, debe ampliarse el sistema de apoyo del individuo mediante el
desarrollo de relaciones nuevas que lo ayuden a limitar su conducta
depresiva y el aislamiento social en el futuro
Trastorno depresivo mayor
175
Diagnóstico de enfermería
Deficiencias del autocuidado para el baño
Alteración de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para bañarse.
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Alteración de la capacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
vestirse.
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Alteración de la capacidad para efectuar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
la alimentación personal.
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Alteración de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para orinar y evacuar.
DATOS DE LA VALORACIÓN
rAnergia (carencia general de energía para realizar una actividad con propósito)
rDisminución de la actividad motora
rFalta de conciencia o interés en relación con las necesidades personales
rSentimientos autodestructivos
rComportamiento retraído
rInmovilidad psicológica
rTrastornos del apetito o de los patrones regulares de consumo alimentario
rFatiga
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
rEstablecerá patrones adecuados de nutrición, hidratación y eliminación con asistencia de la enfermera en el
transcurso de dos a cuatro días
rEstablecerá un equilibrio adecuado de reposo, sueño y actividad con asistencia de la enfermera en el lapso de dos
a cuatro días
rEstablecerá una higiene personal adecuada, por ejemplo al tolerar el baño y el arreglo personal con asistencia del
personal en el transcurso de 24 a 48 h
El paciente:
rMantendrá el equilibrio fisiológico en forma adecuada
rMantendrá una higiene personal adecuada de manera independiente, por ejemplo al seguir una rutina estructurada
para baño e higiene, e iniciará sus actividades para el autocuidado
El paciente:
rMantendrá una rutina diaria que cubra sus necesidades fisiológicas y personales, entre otras de nutrición,
hidratación, eliminación, higiene, sueño y actividad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar en forma estrecha el consumo de alimentos y
líquidos del individuo. Registrar los ingresos, los egresos y
el peso corporal cada día, si es necesario
Es posible que la persona no esté consciente o interesada en satisfacer
sus necesidades físicas, pero es preciso cubrirlas
Ofrecer al individuo alimentos que se mastiquen con
facilidad, y líquidos enriquecidos, como los complementos
nutricionales y malteadas ricas en proteínas
Si el paciente carece de interés en comer, los alimentos ricos en
nutrimentos que requieren poco esfuerzo para el consumo pueden
ayudar a cubrir sus necesidades nutricionales
176
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Tratar de identificar los alimentos preferidos del individuo,
incluidos los productos de origen cultural o preparados
por los miembros de su familia, y servirlos en las comidas
o las colaciones
El paciente puede estar más dispuesto a consumir alimentos preferidos
o que suele comer
No señalarle al sujeto que puede enfermarse o morir por
no comer o beber
El individuo puede desear la enfermedad o la muerte y no comer o
beber
Si la persona come en exceso, limitar su acceso a los
alimentos, programar las comidas y las colaciones, y
servir porciones limitadas. Aportar al individuo retroalimentación positiva para cumplir la dieta prescrita
La persona puede necesitar límites para mantener una dieta saludable
Observar y registrar el patrón de evacuaciones del
paciente
Es posible la aparición de estreñimiento grave como consecuencia de la
depresión, la falta de ejercicio, el consumo de alimentos o líquidos
inadecuado, o los efectos de algunos fármacos
Promover un consumo adecuado de líquidos
El estreñimiento puede deberse a un consumo inadecuado de líquidos
Conocer las indicaciones de uso de laxantes por razón
necesaria, y mantenerse alerta ante la necesidad de
administrar el fármaco al individuo
Quizá el paciente no reconozca el estreñimiento y no solicite fármacos
Entregar al paciente su propia ropa y artículos para arreglo
personal, siempre que sea posible
Los objetos que son familiares disminuyen la confusión del individuo y
facilitan la terminación de las tareas
Dar inicio a las tareas de vestido y arreglo personal en la
mañana
Los sujetos con depresión pueden tener más energía y sentirse mejor
por la mañana, y lograr un mejor desempeño en ese horario
Mantener una rutina para vestirse, el arreglo personal y la
higiene
Una rutina evita la toma de decisiones innecesarias, como decidirse o
no a vestirse o llevar a cabo la higiene personal
El sujeto puede necesitar asistencia física para levantarse,
vestirse y pasar el día en la unidad
La capacidad del sujeto para despertar, iniciar las actividades e incorporarse al ambiente de la unidad se encuentra comprometida
Ser gentil, pero firme, al establecer límites relativos al
tiempo pasado en cama. Establecer horarios específicos
para que el individuo se levante por la mañana, y el horario
en el cual puede reposar
Los límites específicos le permiten al paciente saber lo que se espera
de él y le revelan un interés y una preocupación genuinos en su persona
Permitir que el paciente cuente con un tiempo en silencio
y tranquilidad para el reposo. Disminuir los estímulos
ambientales (conversación, luces) por las tardes
La limitación del ruido y otros estímulos favorece el reposo y el sueño
Definir una rutina o medidas de bienestar para la noche
(masaje de la espalda, baño caliente, leche caliente) justo
antes de acostarse
El uso de una rutina puede ayudar al sujeto a esperar la hora de dormir
Hablar con el individuo sólo durante periodos breves
durante las horas de la noche, para aliviar su ansiedad y
tranquilizarlo antes de que regrese a la cama
Hablar con el paciente durante periodos prolongados durante la noche
produce estimulación, posibilidad de obtener atención por no dormir e
interferencia con su periodo de sueño
No permitir que la persona duerma durante periodos
prolongados durante el día
Dormir en exceso durante el día puede reducir la necesidad y la
posibilidad de hacerlo durante la noche
Recurrir al uso de fármacos de administración por razón
necesaria para facilitar el sueño. Nota: algunos somníferos
pueden intensificar la depresión o causar agitación
Los fármacos pueden ser útiles para facilitar el sueño
Diagnóstico de enfermería
Autoestima baja crónica
Autoevaluación o sentimientos negativos de larga duración respecto de sí mismo o las capacidades personales.
Trastorno depresivo mayor
177
DATOS DE LA VALORACIÓN
tSentimientos de inferioridad
tIdeas derrotistas
tAutocrítica
tCarencia de participación
tAtenuación de las fortalezas propias
tCulpa
tSentimientos de desesperación y pérdida de la valía
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará por medios verbales sentimientos de autovalía en el transcurso de dos a cinco días
tExpresará sentimientos en forma directa y abierta con la facilitación de la enfermera en el lapso de dos a cuatro
días
tEvaluará sus propias fortalezas con realismo; por ejemplo, describirá tres áreas de fortaleza personal con asistencia
de la enfermera en el transcurso de dos a cuatro días
Estabilización
El paciente:
tMostrará un comportamiento congruente con el incremento de la autoestima; por ejemplo, establecerá contacto
visual, o iniciará una conversación o actividad con el personal u otros pacientes
tHará planes para el futuro, en congruencia con las fortalezas personales
Comunidad
El paciente:
tExpresará satisfacción en relación consigo mismo y sus cualidades
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al sujeto a participar con el personal y otros
pacientes en el servicio, por medio de interacciones y
actividades
Cuando el individuo puede enfocarse en otras personas o interacciones,
los pensamientos negativos cíclicos se interrumpen
Proveer a la persona retroalimentación positiva por
cumplir con sus responsabilidades e interactuar con otros
La retroalimentación positiva incrementa la probabilidad de que el
individuo persista en el comportamiento y comience a internalizar los
sentimientos positivos, como la satisfacción de completar una tarea con
éxito
Si la actitud negativa predomina en las conversaciones del
individuo, se lo puede ayudar a estructurar el contenido de
las interacciones, por ejemplo al acordar escuchar durante
10 min una interacción “negativa”, lapso después del cual
el paciente mantendrá la interacción con un tema positivo
El sujeto sentirá que la enfermera reconoce sus sentimientos y, al
mismo tiempo, comenzará a practicar la interrupción consciente de los
patrones de pensamiento y sentimiento negativos
Explorar con el paciente sus fortalezas personales. En
ocasiones es útil integrar un listado escrito
Si bien la enfermera puede ayudar al paciente a descubrir sus fortalezas,
no es útil que ella integre el listado de éstas. El sujeto necesita
identificar las fortalezas, pero puede beneficiarse de la expectativa de
respaldo de que lo hará
Incluir al paciente en actividades que le resultan placenteras o que son de tipo recreativo, para descansar del
análisis interno
La persona necesita experimentar actividades placenteras que no
guarden relación consigo misma y sus problemas. Estas experiencias
pueden revelarle la utilidad de incorporar actividades de ocio a su vida
*Al inicio, asignarle actividades simples que pueda
completar con facilidad y rapidez. Comenzar con un
proyecto en solitario; avanzar a sesiones de terapia
ocupacional y recreativa en grupo. Aportar al paciente
retroalimentación positiva por su participación
El individuo puede tener capacidades limitadas para hacer frente a las
tareas o los estímulos complejos. Cualquier tarea que el paciente pueda
completar constituye una oportunidad para darle retroalimentación
positiva
(continúa en la página 178)
178
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Puede ser necesario señalar que el paciente debe
comenzar a tener actividades para sentirse mejor, y no
esperar a sentirse mejor para tenerlas
El sujeto tendrá oportunidad para reconocer sus propios logros y
recibirá retroalimentación positiva. Sin este estímulo, la persona carece
de motivación para intentar las actividades
Otorgar al paciente un reconocimiento honesto cuando
cumpla con responsabilidades pequeñas, tras reconocer
la dificultad que puede enfrentar para asumirlas
Los individuos con autoestima baja no se benefician de los halagos o
los reconocimientos inmerecidos. La retroalimentación positiva refuerza
el crecimiento y puede favorecer su autoestima
Incrementar de manera gradual el número y la complejidad de las actividades que se espera que realice el
individuo; proporcionar retroalimentación positiva en cada
nivel de logro
A medida que las capacidades de la persona se incrementan, puede
desarrollar actividades más complejas y recibir más retroalimentación
PLAN
DE
CUIDADOS
26
Conducta suicida
El suicidio se define como una muerte que resulta de un acto que la víctima comete con la idea de
que tal acción le causará la muerte. Los individuos con depresión pueden tener en realidad tendencias suicidas, pero muchas personas con tendencias suicidas no están deprimidas. El sujeto puede
considerar el suicidio como un escape a la desesperación extrema o una situación de vida intolerable (o percibida así), por ejemplo una enfermedad terminal. El suicidio puede ser la culminación de
deseos autodestructivos que resultan de la internalización de la ira; un acto desesperado por el cual
escapar de una condición psicológica que se percibe como intolerable; o una situación de vida. Al
intentar un suicidio es posible que el paciente solicite en realidad ayuda, busque atención o trate de
manipular a alguien por medio del comportamiento suicida.
El riesgo de suicidio se incrementa cuando:
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Se formula un plan.
El paciente tiene la capacidad de perpetrar un plan.
Hay antecedentes de intentos de suicidio en la familia, o del suicidio mismo.
Los intentos suicidas se vuelvan más dolorosos y violentos o se incrementa su capacidad letal.
El paciente es caucásico, varón, adolescente o mayor de 55 años.
El individuo es divorciado, viudo, separado o carece de familia.
La persona padece una enfermedad terminal, alguna adicción o comportamiento psicótico.
El individuo se desprende de las posesiones personales y salda sus deudas, entre otras conductas.
El paciente se encuentra en una fase temprana del tratamiento con fármacos antidepresivos, y
su estado de ánimo y grado de actividad comienzan a mejorar.
% El estado de ánimo o el grado de actividad del individuo cambian en forma súbita.
El suicidio es una causa importante de muerte en todo el mundo; es la octava causa de muerte en
varones en EUA y la tercera en personas de 15 a 24 años. Los varones cometen suicidio con más
frecuencia que las mujeres y los caucásicos lo hacen en más ocasiones que los afroestadounidenses.
Las tasas de suicidio para adultos en EUA se elevan al aumentar la edad, y las personas mayores de
65 años tienen la tasa más elevada. Los individuos con ciertos trastornos mentales muestran un
riesgo más alto de suicidio, incluidos los pacientes con depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y
abuso de sustancias.
Muchas personas que cometen suicidio emiten alguna alerta verbal o dan indicios de su inminencia. Es falsa la aseveración: “cualquier persona que se refiere al suicidio no lo comete en realidad”. Debe recordarse que no todos los individuos que intentan suicidarse o lo logran emitieron
algún aviso. No olvidar: una amenaza de suicidio puede constituir un esfuerzo por producir un
cambio fundamental en la situación de vida del paciente o una respuesta en una persona relevante,
pero puede ser una indicación de que se pretende en verdad perpetrar el suicidio.
La ideación suicida se define como la existencia de pensamientos relacionados con la comisión
de un suicidio o los métodos para ejecutarlo.
Un gesto suicida es un comportamiento autodestructivo que, pese a tratarse de un intento suicida,
no tiene consecuencias letales (p. ej., escribir una nota suicida e ingerir 10 tabletas de ácido acetilsalicílico). En muchas ocasiones, esto se considera una conducta manipuladora, pero la falta de letalidad de la conducta puede ser consecuencia de la ignorancia del individuo acerca de los efectos
de la conducta o las estrategias; el paciente sí puede en realidad desear morir.
Un intento suicida es un comportamiento autodestructivo con la capacidad de provocar la
muerte.
Las medidas contra el suicidio son acciones específicas adoptadas para proteger a un individuo
de cometer gestos o intentos suicidas, y para asegurar una observación estrecha del sujeto.
La meta terapéutica primordial es prevenir la muerte o la lesión en el individuo. Las precauciones específicas que tome el personal de enfermería para proteger a un paciente de un intento suicida
son variables, según sean las necesidades de cada persona, pero deben incluir el mantenimiento del
estado de alerta en torno de signos potenciales indicativos de una conducta suicida recurrente, y el
mantenimiento de la supervisión estrecha del individuo. Muchos suicidios intrahospitalarios tienen
179
180
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
lugar durante el tiempo no estructurado, y cuando existe un número relativamente bajo de personal
activo (p. ej., durante las noches y los fines de semana). Es en particular importante observar al
sujeto en forma estrecha, documentar su conducta con cuidado, y comunicar cualquier dato pertinente a quienes tomen decisiones en relación con el paciente (en especial si el enfermo saldrá para
realizar actividades, tiene autorización de salida o se dará de alta). Es posible que existan problemas
legales relacionados con un individuo hospitalizado con tendencia suicida, sobre todo si logra cometer el suicidio. No olvidar: todo paciente puede suicidarse.
Más allá de prevenir el suicidio, los objetivos de enfermería se concentran en identificar y atender los factores que subyacen a la conducta suicida, lo cual puede incluir conflictos religiosos o
culturales profundos, problemas interpersonales, dificultades de la situación de vida, problemas
con la autoestima, abuso de sustancias u otros trastornos psiquiátricos. Otras intervenciones importantes consisten en ayudar al sujeto desarrollar destrezas con las cuales enfrentar estos problemas y otras tensiones de la vida, e instruirlo junto con su familia o allegados en relación con el
comportamiento suicida. La planeación para el egreso puede incluir disposiciones para apoyo de
largo plazo, por ejemplo referencia a grupos de respaldo, entrenamiento vocacional o de otros tipos,
o terapia individual o familiar.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de suicidio
Adaptación ineficaz
Autoestima baja crónica
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Desesperanza
Impotencia
Interacción social alterada
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de suicidio
Riesgo de presentar una lesión autoinfligida que pone en riesgo la vida.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIdeas, sentimientos, ideación, planes, gestos o intentos de suicidio
tCarencia de control de impulsos
tFalta de orientación respecto del futuro
tTendencias autodestructivas
tSentimientos de ira u hostilidad
tAgitación
tComportamiento agresivo
tSentimientos de escasa valía, desesperanza o desesperación
tCulpa
tAnsiedad
tTrastornos del sueño
tAbuso de sustancias
tPérdida percibida u observable
tAislamiento social
tProblemas de depresión, comportamiento retraído, trastornos de la alimentación,
comportamiento psicótico, trastorno de la personalidad, conducta manipuladora, estrés
postraumático u otros problemas psiquiátricos.
Conducta suicida
181
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá seguro e ileso durante la hospitalización
tNo lesionará a otros durante la hospitalización
tIdentificará vías alternativas para enfrentar el estrés y los problemas emocionales; por ejemplo, hablará con el
personal u otras personas cercanas en el transcurso de 48 a 72 h
El paciente:
tDemostrará la utilización de vías alternativas para enfrentar el estrés y los problemas emocionales; por ejemplo,
dará inicio a interacciones con el personal al sentirse estresado
tVerbalizará su conocimiento en cuanto a los comportamientos autodestructivos, otros problemas psiquiátricos y el
uso seguro de fármacos, en caso de requerirlos
El paciente:
tDesarrollará un plan de apoyo comunitario al que recurrirá en caso de aparecer situaciones de crisis en el futuro;
por ejemplo, escribir un listado de recursos o contactos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Determinar el grado apropiado de medidas preventivas contra
el suicidio que requiere el paciente. Instituir estas medidas de
inmediato tras el ingreso, con base en una indicación de
enfermería o médica. A continuación se mencionan algunos
de los niveles de prevención recomendados
La seguridad física del paciente es una prioridad
1. Un miembro del personal supervisa de manera directa
al paciente en todo momento, incluso cuando va al
baño y duerme. El individuo se encuentra recluido en la
unidad y no se le permite utilizar nada capaz de causarle
daño (p. ej., objetos filosos, cinturones)
1. Un paciente que se encuentra en riesgo elevado de desarrollar una
conducta suicida necesita supervisión constante y limitación estricta
de las oportunidades de lesionarse
2. Un miembro del personal mantiene una supervisión
directa del paciente todo el tiempo, pero se permite
que éste realice actividades fuera de la unidad (sin
perder el contacto uno a uno)
2. Un individuo que tiene un riesgo un tanto menor de suicidio puede
incorporarse a actividades y utilizar objetos que pueden causar daño
(p. ej., objetos afilados), por lo que debe mantenerse bajo supervisión
estrecha
3. Atención especial: el sujeto debe permanecer acompañado por un miembro del personal mientras se encuentra fuera de la unidad, pero puede formar parte de un
grupo constituido por personal y pacientes dentro de la
unidad, aunque deben conocerse la ubicación del
individuo y las actividades que realiza dentro de ella todo
el tiempo
3. Un sujeto con un nivel menor de riesgo de suicidio aún exige
observación, si bien puede no ser necesario el contacto uno a uno
todo el tiempo, mientras permanece dentro de la unidad
Valorar el potencial de suicidio del sujeto y evaluar el nivel
de medidas de suicidio, por lo menos una vez al día
El potencial suicida de la persona es variable; el riesgo puede aumentar
o disminuir en cualquier momento
Durante la valoración inicial, identificar cualquier intento
previo de suicidio y las estrategias utilizadas, así como los
antecedentes familiares de enfermedad mental o suicidio.
Obtener esta información con una estrategia directa; no
discutir el tema en detalle
La información sobre intentos o ideación suicidas previos (así como los
antecedentes familiares) es importante para valorar el riesgo de
suicidio. La persona puede recurrir a una conducta suicida a manera de
manipulación o para obtener una ganancia secundaria. Es importante
reducir al mínimo el reforzamiento otorgado a estas conductas
Preguntarle al paciente si tiene algún plan para suicidarse.
Intentar verificar en qué grado es detallado y plausible
El riesgo de suicidio se incrementa cuando el individuo cuenta con un
plan, en particular uno factible o letal
Explicar a la persona las medidas preventivas instituidas
contra el suicidio
El enfermo participa en su cuidado. Las precauciones le demuestran el
interés y la preocupación que tiene la enfermera por él
Conocer la ubicación del paciente todo el tiempo. Designar
a un miembro del personal específico para responsabilizarse del sujeto todo el tiempo. Si esta persona debe salir de
la unidad por cualquier razón, es necesario transferir a otro
miembro del personal la información y la responsabilidad
relativa a la supervisión del individuo
El sujeto que se encuentra en riesgo elevado de comportamiento
suicida requiere una supervisión estrecha. Al asignar la responsabilidad
para la observación a una persona específica, se reduce al mínimo la
posibilidad de que el enfermo tenga una supervisión inadecuada
(continúa en la página 182)
182
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mantenerse en particular alerta acerca de los objetos afilados u otros artículos que pueden ser peligroso (p. ej.,
frascos de cristal, floreros y cerillos); objetos como éstos
no deben estar en posesión del paciente
La determinación del enfermo de cometer suicidio puede llevarlo a
utilizar incluso objetos comunes en formas autodestructivas. Puede
recurrirse al uso de muchos objetos en apariencia inocuos, algunos con
resultados letales
La habitación del individuo debe estar cerca de la central
de enfermería y a la vista del personal, no al final del
pasillo o cerca de alguna salida, elevador o escalera
El sujeto con riesgo alto de comportamiento suicida necesita una
observación estrecha
Constatar que el individuo no puede abrir las ventanas.
(Es posible que el servicio de mantenimiento deba sellar o
asegurar por otros medios las ventanas.)
El individuo puede tratar de abrir una ventana y saltar por ella, o lanzarse
a través de un cristal si la ventana está cerrada
Si el paciente necesita utilizar un objeto afilado, entregárselo y permanecer con él mientras lo utiliza
El sujeto puede usar un objeto afilado para lesionarse o guardarlo para
emplearlo después
Hacer que el sujeto use una rasuradora eléctrica, si es
posible
Incluso los rastrillos desechables pueden desensamblarse con rapidez
para utilizar las navajas con fines autodestructivos
Si el paciente trata de lesionarse, puede ser necesario
inmovilizarlo o colocarlo en aislamiento y sin objetos que
pueda emplear para dañarse (contactos eléctricos,
cubiertos e incluso ropa de cama)
La seguridad física del paciente es una prioridad
Permanecer con el individuo mientras cubra sus necesidades de higiene, como bañarse, rasurarse y cortarse las
uñas
La presencia y supervisión de la enfermera pueden prevenir alguna
actividad autodestructiva, y ella puede intervenir de inmediato para
proteger al enfermo
Revisar a la persona a intervalos frecuentes e irregulares
durante la noche, con el objetivo de confirmar su seguridad y ubicación
Las revisiones a intervalos irregulares permiten minimizar la posibilidad
de predicción del paciente acerca de la observación
Mantener una supervisión en particular estrecha del
paciente en cualquier momento en que exista disminución del personal, el grado de estructura o del nivel de
estimulación (cambio de guardia de enfermería, hora de la
comida, fines de semana, noches). De igual forma,
conceder atención particular al sujeto durante cualquier
periodo de distracción y cuando los pacientes se desplazan por la realización de actividades
El riesgo de suicidio se incrementa cuando disminuye el personal, el
grado de estructura y el grado de estimulación. El paciente puede
recurrir a estos periodos de movilización o distracción para escaparse y
cometer una conducta autodestructiva
Mantenerse alerta ante la posibilidad de que el paciente
guarde u obtenga fármacos u objetos peligrosos de otros
pacientes o visitantes. Puede ser necesario que la
enfermera revise la boca el paciente tras la administración
de los fármacos o administre sustancias líquidas para
asegurarse de que los ingiere
El paciente puede acumular los fármacos y utilizarlos en un intento
suicida. La persona puede manipular o usar de varias formas a otros
pacientes o visitantes para conseguir fármacos u otros objetos
peligrosos
Observar, registrar y reportar cualquier cambio en el
estado de ánimo del enfermo (elación, retraimiento,
resignación súbita)
El riesgo de suicidio se incrementa cuando el estado de ánimo o la
conducta cambian de manera súbita. No olvidar: a medida que la
depresión disminuye, el sujeto puede tener energía para completar un
plan de suicidio
Observar al paciente e identificar el momento en que se
encuentra más animado o retraído en relación con el
horario del día, la estructura del tiempo, las interacciones
con otros, las actividades y su capacidad de prestar
atención. Aplicar esta información para planear los
cuidados de enfermería y las actividades del individuo
La valoración del comportamiento del paciente puede ayudar a determinar un comportamiento inusual e identificar el horario en que existe
más riesgo de una conducta suicida
Mantenerse alerta en torno de los comportamientos de la
persona, en especial la disminución de la comunicación,
las conversaciones sobre la muerte o la inutilidad de la
vida, la desorientación, la tolerancia baja a la frustración, la
dependencia, la insatisfacción ante la dependencia, el
desinterés por el entorno, y la recolección de artículos
que pueden utilizarse para lesionarse
Estas conductas pueden revelar la decisión del sujeto de cometer
suicidio
Conducta suicida
183
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Mantenerse informado sobre las relaciones del paciente
con otros enfermos, y estar alerta para detectar cualquier
conducta manipuladora o captadora de atención. Observar y
determinar quién puede convertirse en su confidente. Véase
el Plan de cuidados 48: Comportamiento pasivo-agresivo
El paciente puede alertar a otro enfermo sobre un intento suicida o
utilizar a otros pacientes con el objetivo de lograr una ganancia secundaria
Nota: el paciente puede solicitarle a la enfermera no
decirle a nadie algo que le revela. No prometer la
conservación de secretos de esta forma; aclarar al
paciente que la enfermera debe compartir toda la
información con los miembros del personal que pertenecen al equipo terapéutico, pero asegurarle que la información será confidencial en relación con cualquier persona
que no pertenezca al equipo
El sujeto puede intentar manipular a la enfermera o buscar su atención
para contarle un “secreto”, que puede corresponder a un plan de
suicidio. La enfermera no debe asumir la responsabilidad de guardar en
secreto un plan suicida que el paciente le confíe. Si el individuo da
indicios de un plan, pero no revela uno concreto, es importante reducir
al mínimo la atención en relación con este comportamiento, pero puede
ser necesario implementar medidas contra el suicidio
Indicarle al enfermo que, si bien la enfermera está
dispuesta a analizar sus emociones u otros temas, no
discutirá con él los detalles sobre sus intentos suicidas de
manera repetida; impedir también este tipo de conversaciones con otros pacientes. Alentar al sujeto a hablar
acerca de sus sentimientos, relaciones o situación de vida
El reforzamiento de las ideas suicidas y la rumiación deben limitarse al
mínimo. Sin embargo, el paciente necesita identificar y expresar los
sentimientos que subyacen a su conducta suicida
Comunicar al individuo que la enfermera tiene interés en
él y asegurarle que es un ser humano valioso
El sujeto es aceptable como persona de manera independiente a sus
comportamientos, que pueden o no ser aceptables
No hacer bromas en relación con la muerte, ni con los
deseos o los sentimientos del paciente, o emitir expresiones insensibles, como “En realidad todo el mundo quiere
vivir”
La capacidad de individuo para comprender y recurrir a las abstracciones, como el sentido del humor, se encuentra comprometida. Los
sentimientos del sujeto son reales desde su perspectiva. La persona
puede no desear vivir en realidad; las afirmaciones de este tipo pueden
alejar en mayor grado al paciente o contribuir a su baja autoestima
No denigrar los intentos previos de suicidio del paciente,
que otras personas podrían considerar “tan sólo” como
gestos de búsqueda de atención
Las personas que tienen gestos suicidas juegan con la muerte y
necesitan ayuda
Transmitir interés al paciente y aproximarse a él para
interactuar por lo menos una vez por guardia. Si el individuo
dice: “No me siento con ganas de hablar” o “Déjeme sólo”,
permanecer con él en silencio o indicarle que regresará
más tarde, y luego apartarse. La enfermera puede decir a la
persona que regresará en un momento específico
La presencia de la enfermera demuestra interés y preocupación. El
paciente puede someter a prueba este interés u obligarla a retirarse
para aislarse. La indicación de regresar revela al paciente la persistencia
del interés
Apoyar al individuo por los esfuerzos que hace para
permanecer fuera de su habitación, interactuar con otros
pacientes o acudir a actividades
La capacidad del sujeto para interactuar con otros está alterada. La
retroalimentación positiva le confiere reconocimiento por sus esfuerzos
Promover y respaldar la expresión de ira del individuo. (No
olvidar: no interpretar la ira en forma personal). Ayudar al
paciente a enfrentar el temor de expresar la ira y los
sentimientos relacionados
El comportamiento autodestructivo puede percibirse como la consecuencia de la ira que se dirige contra uno mismo. La expresión verbal de
la ira puede ayudar a externar esos sentimientos
No hacer juicios morales en torno del suicidio, ni reforzar
los sentimientos de culpa o pecado que tiene el paciente
Los sentimientos como la culpa pueden subyacer a la conducta suicida
del individuo
*Puede existir indicación de referir al enfermo con el
capellán de la institución, algún clérigo o alguna otra
persona que le dé apoyo espiritual
La discusión de aspectos espirituales con un asesor que comparte su
sistema de creencias puede resultar más cómoda para el enfermo,
incrementar su confianza y aliviar la culpa
Permanecer alerta acerca de los propios sentimientos
sobre el suicidio. Hablar con otros miembros del personal
para enfrentar sus sentimientos, si se considera necesario
Muchas personas tienen sentimientos radicales acerca de quitarse la
vida, como desaprobación o temor, o consideran el suicidio como un
pecado, entre otras cosas. Estar consciente de tales sentimientos y
elaborarlos reducen la posibilidad de que la enfermera transmita de
manera inadvertida estos sentimientos al enfermo
Incluir al paciente, en la medida de lo posible, para planear
su propio tratamiento
La participación en la planeación de sus cuidados puede ayudar al
paciente a incrementar su sentido de responsabilidad y control
(continúa en la página 184)
184
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Examinar con el paciente su ambiente en el hogar y sus
relaciones fuera del hospital. ¿Qué cambios se encuentran indicados para disminuir la posibilidad de que
presenta comportamiento suicida en el futuro? Incluir a la
familia del individuo o sus personas cercanas en la instrucción, el desarrollo de capacidades y la terapia, si existe
indicación
Las personas cercanas al paciente pueden reforzar su comportamiento
suicida, o el comportamiento suicida puede corresponder a un síntoma
de un problema que incluye a otras personas que están en su vida
*Planear con el paciente la forma en que reconocerá y
enfrentará los sentimientos y las situaciones que
precipitaron los sentimientos o la conducta suicida. Incluir
a las personas con quienes puede entrar en contacto el
enfermo (de manera idónea, alguien en el hogar) y qué
hacer para resolver esos sentimientos (identificar lo que
ha trabajado en el pasado)
Los planes concretos pueden ser de utilidad para evitar el comportamiento suicida. El reconocimiento de los sentimientos que condujeron a
la conducta suicida puede ayudar a que el paciente busque ayuda antes
de alcanzar un punto crítico
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDuelo disfuncional
tSentimientos de poca valía o desesperanza
tIncapacidad para resolver problemas
tSentimientos de ira u hostilidad
tDificultad para identificar y expresar las emociones
tCulpa
tConducta autodestructiva
tAnsiedad
tFalta de confianza
tFalta de orientación acerca del futuro
tDepresión
tConducta retraída
tAutoestima baja
tPercepción de crisis en la vida, en alguna situación o en las relaciones interpersonales
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en el programa terapéutico en el transcurso de 24 a 48 h
tExpresará sus sentimientos en una forma que no sea autodestructiva; por ejemplo, hablará con un miembro del
personal o escribirá sobre los sentimientos, en el lapso de 24 a 48 h
tIdentificará opciones alternativas para enfrentar el estrés y los problemas emocionales en un periodo de 48 a 72 h
El paciente:
tDemostrará el uso del proceso de resolución de problemas
tVerbalizará los planes para utilizar opciones alternativas para enfrentar el estrés y los problemas emocionales
cuando se presenten después del egreso
tExpresará por medios verbales los planes de continuar la terapia tras el egreso, en caso de que esto sea necesario;
por ejemplo, identificará a un terapeuta y establecerá una primera cita
El paciente:
tMantendrá relaciones satisfactorias en la comunidad
Conducta suicida
185
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al sujeto a expresar sus sentimientos; transmitirle
la aceptación de sus sentimientos
La expresión de los sentimientos puede ayudar al individuo a identificar,
aceptar y trabajar los sentimientos, incluso si son dolorosos o incómodos en otros sentidos. Los sentimientos no son por sí mismos malos o
buenos. La enfermera debe evitar la integración de juicios acerca de los
sentimientos del individuo y expresar esta actitud ante él
Ayudar a la persona a identificar situaciones en las que
podría sentirse más cómoda para expresar los sentimientos; recurrir a la simulación de papeles para practicar la
expresión de emociones
Tal vez el individuo no ha experimentado un ambiente seguro en el cual
expresar sus emociones y puede beneficiarse de la práctica con los
miembros del personal y otros pacientes. El desempeño de papeles
permite al enfermo explorar conductas nuevas en un ambiente de
apoyo
Mostrar interés en el paciente y acercarse a él para
mantener una interacción por lo menos una vez por
guardia. Si el paciente dice “No tengo ganas de hablar” o
“Déjeme solo”, permanecer con él en silencio o indicarle
que regresará más tarde, y luego apartarse. La enfermera
puede indicarle al sujeto que regresará a una hora
específica
La presencia de la enfermera le revela interés y preocupación. El
paciente puede someter a prueba su interés o alejarla para aislarse. Al
indicarle al sujeto que la enfermera regresará, se le transmite la
persistencia de su interés
Dar apoyo al individuo por sus esfuerzos para permanecer
fuera de su habitación, interactuar con otros pacientes o
acudir a las actividades
La capacidad de la persona para interactuar con otros se encuentra
comprometida. La retroalimentación positiva da al enfermo reconocimiento por sus esfuerzos
Alentar al sujeto a expresar sus temores, ansiedades e
inquietudes
El comportamiento del individuo puede relacionarse con el temor o la
ansiedad que no ha expresado o de los que no es consciente, o bien
que parecen abrumarlo. La identificación y la expresión de estas
emociones pueden ayudar al sujeto a aprender cómo enfrentarse a ellas
por una vía que no sea autodestructiva
Generar oportunidades para que la persona exprese sus
emociones y libere la tensión por mecanismos que no
sean autodestructivos, como las discusiones, las actividades y el ejercicio físico
El enfermo necesita desarrollar habilidades con las cuales sustituir la
conducta autodestructiva
Incluir al paciente en el grado de lo posible en la planeación de su propio tratamiento
La participación de su propio plan de tratamiento puede ayudar al
paciente a incrementar su sentido de responsabilidad y control
Instruir al individuo sobre la depresión, la conducta
autodestructiva y otros problemas psiquiátricos (consultar
otros planes de cuidados según resulte necesario)
La persona puede tener un conocimiento muy escaso o una introspección muy limitada en torno de su comportamiento y sus emociones
Enseñar a la persona el proceso de resolución de
problemas: identificar un problema, reconocer y evaluar
las soluciones alternativas, eligir e implemente una
solución, y evaluar su éxito
Quizá el paciente no aprendió antes una estrategia lógica y gradual para
resolver problemas
Enseñar al sujeto capacidades sociales, como aproximarse a otra persona para tener interacción con ella, elegir
temas de conversación apropiados y escuchar en forma
activa. Recomendarle practicar con los miembros del
personal y otros pacientes. Retroalimentar al paciente en
relación con sus interacciones sociales
El individuo puede carecer de destrezas y confianza para las interacciones sociales; esto puede contribuir a su ansiedad, depresión o aislamiento social
*Alentar al individuo a perseguir sus intereses personales,
practicar sus pasatiempos y realizar actividades recreativas. Puede existir indicación de consultar a un terapeuta
recreacional
Las actividades recreativas pueden ayudar a incrementar la interacción
social del sujeto y pueden disfrutarse
Discutir el futuro con el paciente; considerar situaciones
hipotéticas, inquietudes emocionales, relaciones significativas y planes futuros. Recurrir al desempeño de papeles
y solicitar al paciente que hable de los planes al egresar
del hospital, a manera de ensayo, o antes del alta
La orientación anticipada puede ayudar a la persona a prepararse para el
estrés, las crisis y otras situaciones futuras. No olvidar: si bien el
paciente puede no presentar una tendencia suicida, es posible que aún
no esté listo para el egreso. El sujeto puede mostrar una mayor
ansiedad al estar fuera del ambiente terapéutico o planear un comportamiento autodestructivo cuando ya no se halle bajo supervisión
*Alentar al sujeto a identificar y desarrollar relaciones con
las personas que lo respaldan fuera del ambiente hospitalario. Véase el Plan de cuidados 2: Planeación del alta
La expansión del sistema de apoyo del paciente puede ayudarle a
disminuir su comportamiento suicida en el futuro El riesgo de suicidio
aumenta si la persona tiene aislamiento social
186
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
Diagnóstico de enfermería
Autoestima baja crónica
Autoevaluación o sentimientos negativos de larga duración en torno de uno mismo o las capacidades personales.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tExpresión verbal de autoestima baja, características personales negativas u opinión negativa de sí
mismo
tExpresión verbal de culpa o vergüenza
tSentimientos de valía escasa, desesperanza o rechazo
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tExpresará sus sentimientos relacionados con la autoestima y la autovalía en el transcurso de dos a cinco días
tIdentificará sus fortalezas personales con asistencia de la enfermera en el lapso de dos a cuatro días
El paciente:
tMostrará un comportamiento congruente con el incremento de la autoestima; por ejemplo, al aproximarse al
personal u otros pacientes para tener interacciones, mantener el contacto visual y expresar las fortalezas personales
tValorará sus fortalezas y debilidades de forma realista
tExpresará por medios verbales sus planes de continuar la terapia relativa a los aspectos de la autoestima, si es
necesario
El paciente:
tParticipará en el cuidado de seguimiento o en los grupos de apoyo comunitarios
tExpresará su satisfacción acerca de sí mismo y sus cualidades
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Permitir que el paciente sepa que la enfermera está
interesada en él y que piensa que es un ser humano valioso
El individuo es una persona aceptable al margen de sus comportamientos, que pueden o no serlo
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos; transmitirle aceptación respecto de sus sentimientos
La autoevaluación del sujeto puede relacionarse con los sentimientos
que él encuentre inaceptables. La expresión del individuo y su aceptación de estos sentimientos pueden ayudarle a separar los sentimientos
de su autoimagen, y aprender que los sentimientos no son malos (o
buenos) de manera inherente
Al inicio, proveer al enfermo oportunidades para que logre
tener éxito al realizar actividades fáciles, y darle retroalimentación positiva. Nota: la autoestima del individuo
puede ser tan baja que puede sentir que sólo es capaz de
hacer cosas para otros al inicio, y no para sí mismo
La retroalimentación positiva refuerza el crecimiento del paciente y
puede incrementar su autoestima. La capacidad de la persona para
concentrarse, completar tareas e interactuar con otros puede encontrarse alterada
Alentar al individuo para que adopte actividades que
implican un reto mayor cada vez. Dar al paciente reconocimiento por participar en las actividades o interactuar con
otros
Al tiempo que las destrezas del paciente se incrementan, puede ser
capaz de sentir una autoestima mayor en relación con sus logros. Su
retroalimentación verbal puede ayudar a reconocer su papel en los
logros y recompensarse por ello
Reconocer y apoyar al sujeto por sus esfuerzos para
interactuar con otros, participar en el programa terapéutico y expresar sus emociones
Cualquiera que sea el grado de “éxito” de una actividad específica, el
paciente puede beneficiarse con el reconocimiento de sus esfuerzos
Ayudar al enfermo a identificar aspectos positivos en su
persona. La enfermera puede señalar esos aspectos,
conductas o actividades a manera de observaciones, sin
discutir con el paciente sus sentimientos
La persona tan sólo puede identificar su autovaloración negativa y no
reconocer sus aspectos positivos. Si bien los sentimientos del paciente
son reales para él, sus observaciones positivas representan un punto de
vista distinto que el individuo puede examinar y comenzar a integrar
Conducta suicida
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
No halagar al paciente o ser deshonesto en otros
sentidos. Aportar retroalimentación honesta, genuina y
positiva al paciente siempre que sea posible
El individuo no se beneficiará con la falta de sinceridad; la deshonestidad socava la confianza y la relación terapéutica
*Alentar al sujeto para perseguir sus intereses personales, pasatiempos y actividades recreativas. Puede estar
indicada una consulta con un terapeuta recreacional
Las actividades de recreación pueden intensificar la interacción social
del individuo y pueden disfrutarse.
*Puede existir indicación para referir a la persona con un
miembro del clérigo o algún asesor espiritual de su propia fe
El paciente puede tener sentimientos de vergüenza o culpa derivados
de sus creencias religiosas
*Alentar a la persona para buscar tratamiento a largo
plazo para resolver los aspectos de la autoestima, si
existe indicación para ello
Los problemas de la autoestima pueden tener una raíz profunda y
necesitar tratamiento de largo plazo
187
PLAN
DE
CUIDADOS
27
Trastorno bipolar, fase maniaca
El trastorno bipolar se caracteriza casi siempre por episodios maniacos y depresivos, entre los cuales existen periodos de funcionamiento relativamente normal. El comportamiento maniaco se distingue por un “estado de ánimo elevado, expansivo e irritable que es anormal y persistente”
(American Psychiatric Association [APA], 2000; pág. 357). Los pacientes que desarrollan conducta maniaca pueden:
%Mostrar agitación
%Carecer de interés en alimentarse y beber, en la higiene, el arreglo personal, el reposo o el sueño
%Tener un juicio en extremo pobre
%Incurrir en conductas seductoras o agresivas
%Mostrar síntomas psicóticos, como alucinaciones o ideas delirantes
%Encontrarse en riesgo aumentado de lesión
Los individuos con trastorno bipolar también tienen un riesgo elevado de suicidio: entre 10 y 15%
de estas personas lo comete (APA, 2000).
El trastorno bipolar tiene casi la misma incidencia en varones que en mujeres y afecta a 0.4 a
1.6% de la población estadounidense (APA, 2000). La investigación indica que existe un componente genético en el trastorno bipolar y aumento de la incidencia de trastorno depresivo mayor
(APA, 2000). Muchas veces, los pacientes muestran alcoholismo o tienen antecedentes familiares de
éste, o bien abusan de otras sustancias. El consumo de sustancias puede tener como objetivo la automedicación o formar parte de un diagnóstico dual (trastorno bipolar y abuso de sustancias); cada
alteración requiere tratamiento (véase el Plan de cuidados 18: Diagnóstico dual). El trastorno bipolar también se relaciona con los trastornos de la alimentación, el trastorno por déficit de atención/
hiperactividad (TDA/H) y los trastornos de ansiedad (APA, 2000).
Se calcula que el trastorno bipolar afecta en pediatría a 1% de los niños y los adolescentes (Stanford School of Medicine, 2010). Difiere de la variante del adulto: episodios más prolongados, ciclo
rápido e irritabilidad. El TDA/H y los trastornos de ansiedad se identifican con frecuencia como
cuadros comórbidos del trastorno bipolar pediátrico (Carbray y McGuinness, 2009).
La edad promedio para la presentación del primer episodio maniaco en el trastorno bipolar es
de 20 años. Las fases maniaca y depresiva reinciden en la mayor parte de los pacientes; los periodos
entre las fases se caracterizan por reducción notoria de los síntomas, aunque algunos pueden generar problemas crónicos en la vida del individuo (APA, 2000).
Las metas iniciales de enfermería incluyen la prevención de la lesión y la cobertura de las necesidades fisiológicas básicas de la persona. Es importante recordar que los sujetos con comportamiento maniaco pueden tener una autoestima muy baja, que muchas veces entra en contradicción
con su comportamiento eufórico o expansivo. Una vez que cede la agitación, un objetivo importante es la instrucción del paciente y su familia o las personas allegadas en torno de la enfermedad y el
régimen medicamentoso, puesto que el éxito a largo plazo del tratamiento muchas veces depende
del apego farmacológico.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Adaptación defensiva
Procesos de pensamiento alterados
Deficiencias del autocuidado para el baño
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Conocimiento deficiente (especificar)
188
Trastorno bipolar, fase maniaca
189
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de lesión
Percepción sensorial alterada (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Autoestima baja crónica
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Interacción social alterada
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos no cubiertos
Insomnio
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Comportamientos de riesgo con los cuales el individuo muestra capacidad de infligir daño físico,
emocional, sexual, o todos ellos, a otras personas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tInquietud
tHiperactividad
tAgitación
tComportamiento hostil
tAmenaza o agresión verdadera contra sí mismo u otros
tAutoestima baja
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá seguro e ileso durante la hospitalización
tMostrará un grado menor de inquietud, hiperactividad y agitación en el transcurso de 24 a 48 h
tMostrará disminución de la hostilidad en el lapso de dos a cuatro días
tNo lesionará a otros durante la hospitalización
Estabilización
El paciente:
tNo mostrará inquietud, hiperactividad y agitación
tNo cometerá amenazas o agresiones contra sí mismo u otros
Comunidad
El paciente:
tMostrará un estado de ánimo equilibrado
tExpresará los sentimientos de ira o frustración por medios verbales, de manera segura
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Proveer un ambiente seguro. Véanse el Plan de cuidados
26: Conducta suicida, el Plan de cuidados 46: Comportamiento hostil y el Plan de cuidados 47: Comportamiento
agresivo
La seguridad física del paciente y de otros es una prioridad. El sujeto
puede recurrir a muchos artículos comunes y circunstancias ambientales con fines destructivos
Utilizar los fármacos de administración por razón necesaria de manera juiciosa, de preferencia antes de que el
comportamiento se vuelva destructivo
Los fármacos ayudan a la persona a recuperar el control personal, pero
no deben utilizarse para controlar el comportamiento del individuo para
conveniencia del personal o en sustitución del trabajo con los problemas
del enfermo
(continúa en la página 190)
190
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Establecer y mantener límites en cuanto al comportamiento destructivo o que afecta en sentido negativo a
otros
Los límites deben establecerlos otras personas cuando el individuo es
incapaz de utilizar los controles internos de manera efectiva. La
seguridad física y las necesidades emocionales de otros pacientes son
importantes
Disminuir los estímulos ambientales, siempre que sea
posible. Responder a los indicios relacionados con la
agitación al eliminar los estímulos y quizá mediante el
aislamiento del paciente; puede resultar benéfico
trasladarlo a un cuarto privado
La capacidad del sujeto para tolerar los estímulos está alterada
Generar un ambiente constante y estructurado. Permitir
que el individuo sepa lo que se espera de él. Establecer
metas junto con el paciente tan pronto como sea posible
La constancia y la estructura pueden dar seguridad al paciente. El
individuo debe saber lo que se espera de él antes de poder trabajar para
satisfacer tales expectativas
Dar al sujeto explicaciones directas y simples (p. ej., de
los procedimientos, las pruebas, otros). No discutir con él
La persona tiene capacidad limitada para manejar los estímulos
complejos. El establecimiento de un límite le indica al individuo lo que
se espera. La discusión hace referencia a la duda y socava los límites
Alentar al enfermo para que exprese por medios verbales
los sentimientos como la ansiedad y la ira. Explorar
opciones para aliviar la tensión junto con el paciente, tan
pronto como sea posible
Ventilar los sentimientos puede ayudar a aliviar la ansiedad y la ira, entre
otros
Promover la práctica de actividad física supervisada
La actividad física puede reducir la tensión y la hiperactividad por una vía
saludable y no destructiva
Diagnóstico de enfermería
Adaptación defensiva
Proyección repetida de una autoevaluación positiva falsa que se basa en un patrón de protección
personal que defiende contra amenazas percibidas subyacentes a la visión personal positiva
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNegación de los problemas
tMagnificación de los logros
tEsquemas, planes y expresión de la autoimagen con características expansivas
tCompras compulsivas
tVestimenta, maquillaje o joyería inapropiados, extraños o extravagantes
tComportamiento de coqueteo y seducción
tComportamiento sexual explícito
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tMostrará un aspecto más apropiado (vestimenta, uso de maquillaje, otros) en el transcurso de dos a tres días
tDemostrará mejores sentimientos de autovalía en el lapso de cuatro a cinco días
Estabilización
El paciente:
tExpresará por medios verbales un incremento de sus sentimientos de autovalía
tMostrará un aspecto y un comportamiento apropiados
Comunidad
El paciente:
tUtilizará controles internos para modificar su propia conducta
Trastorno bipolar, fase maniaca
191
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Soslayar o retirar la atención del aspecto y el comportamiento extraños, y de las demostraciones sexuales, en la
medida de lo posible
La minimización o el retiro de la atención concedida a las conductas
inaceptables pueden ser más efectivos que el reforzamiento negativo
para disminuir una conducta inaceptable
Mantener los límites en relación con los comportamientos
inapropiados. Expresar las expectativas de la enfermera
en cuanto a la conducta apropiada, de manera objetiva y
sin juicios
El paciente debe aprender lo que se espera de él antes de cubrir las
expectativas. Los límites intentan ayudarlo a aprender los comportamientos apropiados, no a castigarlo por incurrir en comportamientos
inapropiados
Tal vea sea necesario limitar el contacto entre el paciente
y otros, o restringir las visitas durante un periodo. Analizar
la situación con el enfermo según lo tolere
El sujeto puede necesitar recuperar el control personal antes de tolerar
la presencia de otros individuos y comportarse de manera apropiada
Al inicio, asignar al individuo proyectos o actividades
simples de corto plazo. Incrementar de manera gradual el
número y la complejidad de las actividades y las responsabilidades. Dar retroalimentación para cada nivel de logro
La persona puede tener una capacidad limitada para resolver las tareas
complejas. Cualquier tarea que el individuo sea capaz de completar
constituye una oportunidad para ofrecerle retroalimentación positiva
Proporcionar al sujeto retroalimentación positiva siempre
que resulte apropiado
La retroalimentación positiva refuerza el crecimiento del paciente y
puede favorecer la autoestima. Es esencial respaldar al individuo por
vías positivas y no prestar atención sólo a las conductas inaceptables
Diagnóstico de enfermería
Procesos de pensamiento alterados*
Alteración de las operaciones y las actividades cognitivas.
*Nota: este diagnóstico de enfermería fue retirado de los NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2009-2011; no obstante, el NANDA-I Diagnosis Development
Committee ha trabajado para que los diagnósticos eliminados vuelvan a incluirse en la
taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDesorientación
tDisminución de la concentración, capacidad limitada para mantener la atención
tAsociaciones laxas (ideas con asociación laxa y pobre)
tTaquilalia (lenguaje rápido y forzado)
tTangencialidad de ideas y lenguaje
tAlucinaciones
tIdeas delirantes
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tDemostrará orientación en cuanto a persona, lugar y tiempo en el transcurso de 24 h
tMostrará disminución de las alucinaciones o las ideas delirantes en el lapso de 24 a 48 h
tMostrará reducción de la taquilalia, la tangencialidad y las asociaciones laxas en el transcurso de 24 a 48 h
tMostrará una mayor capacidad para mantener la atención; por ejemplo, hablará con el personal sobre un mismo
tema durante 5 min, o participará en una actividad durante 10 min, en el lapso de dos a tres días
tHablará con otros en torno de la realidad presente en el transcurso de dos a tres días
192
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tMostrará orientación en persona, lugar y tiempo
tDemostrará un desempeño cognitivo adecuado
El paciente:
tMantendrá la concentración y la atención para terminar tareas y desenvolverse de manera independiente
tNo mostrará ideas delirantes o alucinaciones
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Establecer y mantener los límites en cuanto a la conducta
destructiva o que afecta en forma negativa a otros.
Véanse el Plan de cuidados 21: Ideas delirantes, el Plan
de cuidados 22: Alucinaciones y el Plan de cuidados 46:
Comportamiento hostil
Al inicio, asignar al paciente los mismos miembros del
personal cuando sea posible, pero tener en mente la
tensión que provoca trabajar con una conducta maniaca
durante periodos prolongados.
Otras personas deben establecer los límites cuando el individuo no es
capaz de aplicar sus controles internos de manera efectiva. La seguridad física y las necesidades emocionales de otros pacientes son
importantes
La constancia puede dar tranquilidad al paciente. Trabajar con esta
persona puede ser difícil y extenuante debido a su agitación, la
hiperactividad y otras características
Véase el Plan de cuidados 1: Construcción de una relación
de confianza
Reducir los estímulos ambientales siempre que sea
posible. Responder a los indicios de incremento de la
agitación mediante el retiro de los estímulos, y quizá con
el aislamiento del sujeto; una habitación privada puede ser
de utilidad
La capacidad del individuo para hacer frente a los estímulos está
comprometida
Reorientar al individuo en persona, lugar y tiempo, según
se requiera (llamar al paciente por su nombre, mencionar
el de la enfermera, indicarle dónde se encuentra, otros)
La presentación repetida de la realidad es un reforzamiento concreto
para el individuo
*Proporcionar un ambiente constante y estructurado.
Permitir al enfermo saber lo que se espera de él. Establecer metas con el individuo tan pronto como sea posible
La constancia y la estructura pueden dar tranquilidad al enfermo. El
paciente debe saber lo que se espera de él antes de poder trabajar para
cubrir esas expectativas
Pasar tiempo con el paciente
La presencia física de la enfermera es la realidad
Mostrar que se acepta al enfermo como persona
Se acepta al paciente como persona al margen de sus conductas, que
pueden o no ser aceptables
Utilizar una estrategia relajada y tranquilizadora
La presencia de la enfermera y su comportamiento serán de ayuda para
transmitir al paciente su interés, sus expectativas y los límites, así como
el autocontrol de la enfermera
Sólo hacer las promesas que puedan cumplirse con
realismo
Romper una promesa provoca desconfianza en el enfermo y ésta
resulta negativa para la relación terapéutica
Limitar el tamaño del grupo y la frecuencia de las
actividades grupales con base en el nivel de tolerancia del
sujeto
La capacidad del individuo para responder a otros y hacer frente a
estímulos más numerosos y complejos está comprometida
Ayudar al paciente a planear actividades según su
capacidad de desempeño
El sujeto puede concentrar su atención por poco tiempo y su capacidad
para enfrentar los estímulos complejos se encuentra alterada
Evitar las actividades muy competitivas
Las situaciones de competencia pueden exacerbar los sentimientos de
hostilidad de la persona y reforzar su baja autoestima
*Evaluar la tolerancia de la persona para las actividades
grupales, las interacciones con otros o los visitantes, y
limitar estos aspectos en concordancia
El enfermo no es capaz de establecer límites y tal vez no sea consciente de su capacidad reducida para tratar con otros
Promover la expresión apropiada de los sentimientos en
el paciente, en relación con el tratamiento y los planes
para el egreso. Apoyar cualquier plan realista que el
paciente proponga
El apoyo positivo puede reforzar la expresión saludable de los sentimientos en el paciente, los planes realistas y el comportamiento
responsable tras el alta
Véase el Plan de cuidados 18: Diagnóstico dual
El abuso de sustancias es muchas veces un problema en los individuos
con trastorno bipolar
Trastorno bipolar, fase maniaca
193
Diagnóstico de enfermería
Deficiencias del autocuidado para el baño
Alteración de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para bañarse.
Deficiencias del autocuidado para el vestido
Alteración de la capacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
vestirse.
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Alteración de la capacidad para efectuar o completar por sí mismo las actividades necesarias para
la alimentación personal.
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Alteración de la capacidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades necesarias
para orinar y evacuar.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIncapacidad para adoptar la responsabilidad de cubrir sus necesidades básicas de salud y
autocuidado
tConsumo inadecuado de alimentos y líquidos
tFalta de atención a las necesidades personales
tDisfunción del sistema de apoyo personal
tIncapacidad para hacer juicios relativos a las necesidades de salud y autocuidado
tFalta de conciencia acerca de las necesidades personales
tHiperactividad
tInsomnio
tFatiga
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en las actividades para su autocuidado, como el baño y el arreglo personal, con asistencia de la
enfermera en el transcurso de 24 h
tEstablecerá un patrón adecuado de nutrición, hidratación y eliminación con asistencia de la enfermera en el lapso
de 24 a 48 h (p. ej., consumirá por lo menos 30% de las comidas)
tEstablecerá un equilibrio adecuado entre el reposo, el sueño y la actividad en el transcurso de 48 a 72 h (p. ej.,
dormirá por lo menos 3 h por noche en el lapso de 48 h)
El paciente:
tMantendrá una nutrición, hidratación y eliminación adecuadas; por ejemplo, consumirá por lo menos 70% de los
alimentos para una fecha específica
tMantendrá un equilibrio adecuado de reposo, sueño y actividad; por ejemplo, dormirá al menos 5 h para una fecha
específica
El paciente:
tCubrirá sus necesidades personales de manera independiente
tReconocerá los signos de recaída inminente
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Vigilar el consumo calórico, proteínico e hídrico del paciente.
Tal vez sea necesario registrar los ingresos y los egresos
Quizá el individuo no sea consciente de sus necesidades físicas o
ignore las sensaciones de sed y hambre
El sujeto puede necesitar una dieta rica en calorías y
alimentos complementarios
El incremento de la actividad del enfermo aumenta sus requerimientos
nutricionales
(continúa en la página 194)
194
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Suministrar al paciente alimentos que pueda llevar con él
(malteadas enriquecidas, emparedados y otros). Véase el
Plan de cuidados 52: El paciente que no quiere comer
Si la persona no es capaz de sentarse y comer, o no lo desea, es
posible que resulten efectivos los alimentos nutricionales que requieren
poco esfuerzo para consumirse
Vigilar los patrones de evacuación y micción del paciente
Es posible que el enfermo no advierta o ignore la necesidad que tiene
de defecar. El estreñimiento es un efecto adverso frecuente de los
fármacos antipsicóticos
Asignar un periodo de reposo en el horario diario del
paciente
El incremento de la actividad del individuo aumenta su necesidad de
descansar
Observar en el individuo datos de fatiga y vigilar sus patrones de sueño
Quizá la persona no sea consciente de la fatiga o ignore su necesidad
de reposo
Reducir los estímulos antes de la hora de acostarse (luz
tenue, apagar la televisión)
La limitación de los estímulos facilita el reposo y el sueño
Utilizar las medidas de comodidad o los somníferos según
se requieran
Las medidas para el bienestar y los fármacos pueden facilitar el sueño
Alentar al sujeto a seguir una rutina de sueño por la
noche, no tanto durante el día; limitar la interacción con el
individuo durante la noche y sólo permitir que tome una
siesta corta durante el día. Véase el Plan de cuidados 38:
Trastornos del sueño
Hablar con el enfermo durante las horas de la noche interfiere con el
sueño dado que se lo estimula y presta atención por no dormir. Dormir
en exceso durante el día puede reducir la capacidad de la persona para
hacerlo durante la noche
De ser necesario, ayudar al enfermo con su higiene
personal, incluidos el lavado de la boca, el baño, el vestido
y el lavado de la ropa
El paciente puede no estar consciente de su necesidad de higiene o
carecer de interés en ella. La higiene personal puede mejorar sus
sentimientos de bienestar y autoestima
Recomendar al paciente cubrir sus necesidades en el
grado de lo posible
El sujeto debe ser alentado a ser independiente en la medida de lo
posible, para promover su autoestima
Diagnóstico de enfermería
Conocimiento deficiente (especificar)
Ausencia o deficiencia de la información cognitiva relacionada con un tema específico.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tComportamiento inapropiado en relación con el autocuidado
tRetención inadecuada de la información proporcionada
tComprensión inadecuada de la información proporcionada
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tReconocerá su enfermedad y la necesidad de recibir tratamiento en el transcurso de 48 h
tParticipará en el aprendizaje acerca de su enfermedad, el tratamiento y el uso seguro de los fármacos en el lapso de
cuatro a cinco días
El paciente:
tExpresará por medios verbales el conocimiento de su enfermedad
tMostrará conocimiento en cuanto a los efectos adversos y tóxicos de los fármacos
tMostrará apego persistente a la farmacoterapia
tExpresará por medios verbales su conocimiento y aceptación en cuanto a su necesidad de recibir tratamiento
continuo, farmacoterapia, realización de análisis en sangre a intervalos regulares y otras situaciones
El paciente:
tParticipará en el cuidado de seguimiento; por ejemplo, programará y acudirá a las citas para seguimiento
tManejará su régimen farmacológico de manera independiente
Trastorno bipolar, fase maniaca
195
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Instruir al paciente y su familia o allegados respecto de la
conducta maniaca, el trastorno bipolar y otros problemas,
según exista indicación
El enfermo y su familia o personas cercanas pueden contar con
conocimiento escaso o nulo de los procesos de enfermedad o la
necesidad de un tratamiento continuo
*Instruir al sujeto y su familia o personas allegadas sobre
los signos de recaída, como insomnio, disminución del
consumo nutricional e higiene personal deficiente
Si el individuo y su familia o los allegados son capaces de reconocer los
signos de recaída inminente, la persona puede solicitar tratamiento para
evitarla
*Notificar al enfermo y su familia o allegados el tratamiento farmacológico, dosificación, necesidad de utilizar el
fármaco sólo según se prescriba, síntomas de toxicidad,
necesidad de vigilar las concentraciones en sangre y otras
consideraciones
Algunos fármacos, como oxcarbazepina, lamotrigina, ácido valproico y
gabapentina, pueden estar contraindicados en sujetos con disfunción
hepática, renal o cardiaca. Para el uso efectivo y seguro de los fármacos
puede resultar necesario vigilar y mantener concentraciones terapéuticas en sangre. Cuando se excede la cifra terapéutica, puede presentarse toxicidad. Véase el Apéndice E: Psicofarmacología, en el cual se
presenta un listado de los signos y los síntomas que pueden revelar la
existencia de concentraciones tóxicas o casi tóxicas en sangre
*Hacer énfasis, en el paciente, su familia o personas
cercanas, en que los fármacos deben tomarse con
regularidad y de forma continua para ser efectivos; los
fármacos no deben suspenderse sólo porque el estado de
ánimo del paciente se estabilice
Es necesaria una cifra sanguínea relativamente constante, dentro del
intervalo terapéutico, para lograr un tratamiento de mantenimiento
exitoso con el litio y el ácido valproico
*Explicar la información en términos claros y simples.
Reforzar la instrucción con material escrito, según se
requiera. Solicitar al paciente y las personas cercanas que
le demuestren su comprensión en torno al material que la
enfermera explicó. Alentar al sujeto a formular preguntas,
y expresar sus sentimientos e inquietudes
El paciente y sus personas cercanas pueden comprender de manera
deficiente o nula la información sobre los fármacos y su toxicidad.
Interrogar al paciente sobre su percepción de los materiales y promover
la formulación de preguntas ayudarán a eliminar las malas interpretaciones y la comunicación errónea
196
PARTE 3/SECCIÓN 7 Trastornos del estado de ánimo y comportamientos relacionados
SECCIÓN 7 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. Un paciente le dice la enfermera: “Usted es la mejor enfermera
que jamás haya conocido. Quiero que me recuerde”. ¿Cuál es
la respuesta apropiada de la enfermera?
4. Un paciente deprimido le dice a una enfermera que perdió su
trabajo. ¿Cuál de las respuestas siguientes es la mejor de parte
de la enfermera?
a. “Gracias. Yo también creo que usted es especial”
a. “Eso debe causarle bastante malestar”
b. “Sospecho que usted quiere algo de mí. ¿Qué es lo que
quiere?”
b. “Hábleme sobre su trabajo”
c. “Es probable que usted le diga lo mismo a todas sus
enfermera”
c. “Usted encontrará otro trabajo cuando se sienta mejor”
d. “Usted está demasiado deprimido para estar trabajando
ahora”
d. “¿Está usted pensando en el suicidio?”
2. Un paciente con manía comienza a bailar en la sala de
reuniones. Al girar su falda frente a los pacientes varones
resulta evidente que no trae ropa interior. La enfermera la
distrae y la lleva a su habitación para que se la ponga. La enfermera hizo esto para:
a. Reducir al mínimo la vergüenza de la paciente acerca de su
conducta
5. Un paciente con manía brinca en el pasillo y choca contra otros
enfermos. ¿Cuál de las actividades siguientes sería mejor para
este individuo en ese momento?
a. Liderar una actividad grupal
b. Leer el periódico
c. Caminar con la enfermera
d. Ver la televisión
b. Evitar que bailara con otros pacientes
c. Prevenir que los pacientes varones que observaban sintieran
vergüenza
d. Enseñar a la paciente el uso apropiado de ropa y la higiene
3. La enfermera trabaja con un paciente deprimido y trata de
incorporarlo a una interacción. El paciente no responde. ¿Cuál
de las respuestas siguientes de la enfermera sería la más
apropiada?
a. “Regresaré un poco más tarde para hablar”
b. “Encontraré a alguien más con quien pueda platicar”
c. “Le daré algo para leer”
d. “Me sentaré aquí con usted durante 10 min”
6. Mientras se desarrolla un plan de cuidados para un paciente
con ideación suicida, ¿cuál de los elementos siguientes
constituiría una prioridad?
a. Las destrezas para la adaptación
b. Su seguridad
c. Su autoestima
d. El sueño
Trastorno bipolar, fase maniaca
SECCIÓN 7 Lecturas recomendadas
Bowers, L., Banda, T., & Nijman, H. (2010). Suicide inside: A
systematic review of inpatient suicides. The Journal of
Nervous and Mental Disease, 198(5), 315–328.
Pirruccello, L. M. (2010). Preventing adolescent suicide: A
community takes action. Journal of Psychosocial Nursing and
Mental Health Services, 48(5), 34–41.
Sherrod, T., Quinlan-Cowell, A., Lattimore, T. B., Shattell, M.
M., & Kennedy-Malone, L. (2010). Older adults with bipolar
disorder. Journal of Gerontological Nursing, 36(5), 20–27.
Weber, S., Puskar, K. R., & Ren, D. (2010). Relationships
between depressive symptoms and perceived social support,
self-esteem & optimism in a sample of rural adolescents.
Issues in Mental Health Nursing, 31(9), 584–588.
SECCIÓN 7 Recursos para obtener
información adicional
American Association of Suicidology
American Foundation for Suicide Prevention
Canadian Association for Suicide Prevention
CDC Violence Prevention Program Suicide Prevention
Depression and Bipolar Support Alliance
Johns Hopkins University Department of Psychiatry
and Behavioral Sciences, Mood Disorders Program
Madison Institute of Medicine
Mental Health America
NARSAD: The Mental Health Research Association
National Center for Suicide Prevention Training
National Institute of Mental Health
National Mental Health Information Center
National Organization for People of Color Against
Suicide
National Strategy for Suicide prevention
National Suicide Prevention Lifeline
Pendulum Resources
Suicide Action Prevention Network USA
Suicide Awareness Voices of Education
Suicide Prevention Resource Center
The Jason Foundation
The Jed Foundation
The Trevor Project
197
S E C C I Ó N
O C H O
Trastornos de ansiedad
L
a ansiedad es una respuesta común al estrés de la vida diaria. Las determinaciones de la salud
mental o la existencia de enfermedades mentales se establecen muchas veces con base en la capacidad de la persona para enfrentarse al estrés y adaptarse a la ansiedad. Las metas generales de
los cuidados de enfermería, al atender a pacientes con ansiedad y trastornos relacionados, consisten en reducir el grado de ansiedad del sujeto hasta el punto en el que pueda desempeñarse en
forma apropiada en la vida cotidiana, y ayudarlo a aprender a hacer frente a la ansiedad y el estrés de manera más efectiva en el futuro. Los planes de cuidados de esta sección describen el
concepto amplio del comportamiento ansioso y los trastornos de ansiedad específicos.
199
PLAN
DE
CUIDADOS
28
Conducta ansiosa
La ansiedad consiste en un sentimiento de aprensión o temor que se desarrolla cuando se amenaza
a la persona o su propio concepto. Difiere del miedo, que es una respuesta a una amenaza externa
identificable. Se considera que es esencial para la sobrevivencia del humano. El malestar que la
gente percibe cuando se encuentra ansiosa la impulsa al aprendizaje y el cambio. La ansiedad leve
puede generar un estado de alerta mayor y la agudización de los sentidos y es posible percibirla
como constructiva e incluso necesaria para el crecimiento.
La ansiedad que se torna grave puede ser destructiva y causar disfunción en el individuo. Algunos teóricos consideran que la ansiedad grave es un elemento central de muchos trastornos psiquiátricos, como los ataques de pánico, las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo, y también se
identifica con frecuencia junto con otros problemas psiquiátricos, como la depresión, los trastornos
de la alimentación y los trastornos del sueño.
Los pacientes también pueden experimentar ansiedad por separación, antes o durante la separación de una persona o un ambiente significativos. La ansiedad por separación se observa como
parte normal del crecimiento y el desarrollo de los lactantes, así como en otros puntos del desarrollo, por ejemplo al principio de la educación escolar, al dejar el hogar por vez primera, y en otras
circunstancias. La ansiedad por separación se torna problemática cuando tiene duración prolongada, cuando se generaliza tras cualquier cambio de la rutina o bien al interferir con la capacidad de
desenvolvimiento de la persona. Puede aparecer justo antes de que el paciente egrese del tratamiento o del ámbito hospitalario, al tiempo que se prepara para retomar un desempeño más independiente carente de la estructura y el apoyo que provee el ambiente terapéutico.
Peplau (1963) definió cuatro niveles de ansiedad:
Leve. Se trata de un tipo normal de ansiedad que tiene como consecuencia un incremento de la
motivación, el aprendizaje y la resolución de los problemas. Los estímulos se perciben y se
procesan con facilidad.
Moderada. El campo perceptual del individuo se estrecha; escucha, observa y capta en menor
grado. La persona tal vez no conceda atención a los estímulos ambientales, pero reconoce objetos que se le muestran y puede aprender con la ayuda de otro individuo.
Grave. La persona se enfoca en detalles pequeños o desvinculados. El campo de percepción muestra reducción intensa. El sujeto no es capaz de resolver problemas o utilizar el proceso de
aprendizaje.
Pánico. La persona está desorganizada, puede ser incapaz de actuar o hablar, puede mostrar hiperactividad y agitación, y ser peligrosa para sí misma.
La ansiedad puede identificarse a través del comportamiento y los fenómenos fisiológicos (p. ej.,
elevación de la presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria; diaforesis, rubicundez facial, sequedad de boca, temblor, micción frecuente y mareo). El paciente también puede referir náusea,
diarrea, insomnio, cefalea, tensión muscular, visión borrosa, y palpitaciones o dolor torácico. Los
síntomas fisiológicos varían, pero a menudo se intensifican al tiempo que lo hace el grado de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad son comunes en Estados Unidos de América (EUA), y ocurren en
varones, mujeres y niños, con tasas de prevalencia e índices genéricos que varían con base en el trastorno. Los factores que subyacen al desarrollo de la ansiedad problemática y los trastornos relacionados pueden incluir la predisposición familiar o genética, el estrés excesivo, la exposición a sucesos o
situaciones traumáticas, otros problemas o trastornos psiquiátricos, factores biológicos como las
anomalías neuroquímicas, o el comportamiento aprendido. El inicio, la evolución y la duración de
los trastornos de ansiedad específicos varían de acuerdo con el diagnóstico. Los trastornos de ansiedad suelen ser crónicos o prolongados, con fluctuaciones de su intensidad en relación con el tiempo.
Las metas terapéuticas al trabajar con individuos que muestran comportamiento ansioso incluyen garantizar la seguridad del paciente, construir una relación de confianza y promover la autoestima. Es posible utilizar fármacos, en particular ansiolíticos y antidepresivos. La instrucción al
paciente y sus allegados acerca de la ansiedad y los trastornos relacionados es importante, puesto
que muchos enfermos tienen una comprensión escasa o nula de estos problemas y pueden sentir
200
Conducta ansiosa
201
que “tan sólo deberían ser capaces de sobreponerse” a la ansiedad o los síntomas relacionados. La
enfermera también debe colaborar con otros miembros del equipo terapéutico para identificar los
recursos de apoyo y hacer referencias para la recepción de terapia o apoyo continuos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Ansiedad
Adaptación ineficaz
Mantenimiento ineficaz de la salud
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Riesgo de lesión
Interacción social alterada
Insomnio
Diagnóstico de enfermería
Ansiedad
Sentimiento vago y desagradable de molestia o amenaza que se acompaña de una respuesta
autónoma (cuya fuente es con frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo); sentimiento de aprensión secundario a la anticipación de un peligro. Se trata de una señal de riesgo
que alerta sobre un riesgo inminente y lleva al individuo a tomar medidas con el objetivo de
enfrentar la amenaza.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tDisminución de la capacidad para mantener la atención
tInquietud, irritabilidad
tControl de impulsos deficiente
tSentimientos de malestar, aprensión o indefensión
tHiperactividad, caminar con rapidez de un lado a otro
tRetorcimiento de manos u otros movimientos repetitivos de las manos o las extremidades
tDefectos del campo perceptual
tDisminución de la capacidad para comunicarse por vía verbal
Además, en caso de pánico:
tIncapacidad para diferenciar los estímulos o las situaciones lesivos
tProcesos de pensamiento desorganizados
tIdeas delirantes
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá ileso durante la hospitalización
tDiscutirá sus sentimientos de temor, ansiedad y otros en el transcurso de 24 a 48 h
tPracticará técnicas de relajación con asistencia del personal y mostrará un grado menor de ansiedad en el lapso de
dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tMostrará capacidad para aplicar las técnicas de relajación
tReducirá su propio grado de ansiedad sin ayuda del personal
Comunidad
El paciente:
tNo experimentará ataques de ansiedad
tControlará la respuesta de ansiedad ante el estrés de manera eficaz
202
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Permanecer con el paciente durante los periodos en que
sus grados de ansiedad son altos (graves o pánico)
La seguridad del paciente es una prioridad. Un individuo con ansiedad
intensa no debe estar solo: su grado de ansiedad se acentuará
Trasladar al paciente a una zona silenciosa con estímulos
mínimos o limitados, como una habitación pequeña o área
de aislamiento
La conducta ansiosa puede incrementarse con los estímulos externos.
En un área amplia, el individuo puede sentirse perdido y desarrollar pánico;
una habitación más pequeña puede favorecer una sensación de seguridad
Es posible que exista indicación para utilizar fármacos por
razón necesaria cuando existen niveles elevados de
ansiedad, ideas delirantes, desorganización de pensamiento y otros síntomas
Los fármacos pueden ser necesarios para reducir la ansiedad hasta un
grado que permita al paciente sentirse seguro
Conservar la calma al aproximarse al paciente
El sujeto se sentirá más seguro si la enfermera está tranquila y si el
enfermo piensa que ella tiene el control de la situación
Recurrir a frases cortas, simples y claras
La capacidad del individuo para comprender las abstracciones o los
elementos complejos se encuentra alterada
No solicitar a la persona que haga elecciones, o forzarla a
ello
Tal vez el individuo no tome decisiones sólidas, o sea incapaz de tomar
decisiones o resolver problemas
Ser consciente de los propios sentimientos de la enfermera y su grado de malestar
La ansiedad se transmite entre las personas. Permanecer con un sujeto
ansioso puede incrementar el propio grado de ansiedad de la enfermera
*Instruir al paciente y su familia o allegados acerca de la
ansiedad, las estrategias de control, las formas en las
cuales otras personas pueden apoyar el tratamiento y el
manejo de largo plazo, y los fármacos, en caso necesario
El paciente y sus allegados pueden carecer de conocimiento acerca de
la ansiedad y su tratamiento; saber cómo apoyar el manejo personal del
enfermo y evitar la exacerbación de la ansiedad ayudarán al individuo
tras el egreso del ambiente terapéutico
Promover la participación del paciente en los ejercicios de
relajación, como la respiración profunda, la relajación
muscular progresiva, la meditación y la imaginación (estar
en un sitio silencioso y pacífico)
Los ejercicios de relajación son opciones efectivas, que no requieren
sustancias químicas, para atenuar la ansiedad
Enseñar al sujeto cómo utilizar las técnicas de relajación
de manera independiente
El uso de técnicas de relajación puede dar al paciente confianza sobre el
control de la ansiedad
Ayudar al individuo a concebir la ansiedad leve como un
catalizador positivo para el cambio, que no debe evitarse
El enfermo puede considerar que cualquier grado de ansiedad es malo y
carece de utilidad
*Alentar al enfermo a identificar y establecer relaciones
interpersonales, intereses personales, pasatiempos o
actividades recreativas de interés. Puede estar indicada la
consulta con un terapeuta recreacional
Es posible que la ansiedad de la persona evitara la participación en
interrelaciones o actividades en fecha reciente, pero éstas pueden ser
útiles para fortalecer la confianza y enfocarse en algo distinto de la
ansiedad
*Recomendar al individuo que identifique las fuentes de
apoyo en la comunidad o la red
Los recursos de apoyo pueden ser de ayuda para el control sostenido
de la ansiedad y disminuir su aislamiento social
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIncapacidad para enfrentar el estrés, desde la perspectiva del paciente
tDependencia excesiva de otros
tPatrones de comportamiento de evitación o escape
tExpresión ineficaz de los sentimientos
tCarencia de recursos para la adaptación (real o percibida)
tFalta de confianza
Conducta ansiosa
203
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará por vía verbal sus sentimientos; por ejemplo, al hablar con el personal acerca de sus sentimientos
durante un mínimo de 15 min por lo menos dos veces por día en el transcurso de 24 a 48 h
tIdentificará su respuesta conductual al estrés, con ayuda del personal, en el lapso de dos a tres días
tParticipará en una discusión realista sobre los problemas en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tMostrará vías alternativas para enfrentar el estrés, incluida la resolución de problemas
tDiscutirá sus planes a futuro, con base en una autovaloración realista
Comunidad
El paciente:
tActuará para enfrentar el estrés de manera independiente, por ejemplo al implementar técnicas de relajación o
aproximarse a otros para tener una interacción terapéutica
tRecurrirá al apoyo comunitario para mejorar sus capacidades de adaptación, por ejemplo al participar en un grupo
de apoyo
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ayudar al paciente a reconocer los signos tempranos de
su conducta ansiosa
Cuanto más pronta sea la capacidad del paciente de reconocer el inicio
del cuadro de ansiedad, más oportuna será la modificación de la
respuesta
Hablar con el individuo acerca de su comportamiento
ansioso. Hacer observaciones para ayudarlo a identificar la
relación que existe entre lo que piensa o siente y las
respuestas conductuales correspondientes
Es posible que el paciente no esté consciente de la relación que existe
entre las cuestiones emocionales y el comportamiento ansioso
Durante los periodos en los que el sujeto se encuentra en
calma relativa, explorar de manera conjunta opciones para
enfrentar el estrés y la ansiedad
La persona será más capaz de resolver problemas cuando la ansiedad
sea menor
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos e
identificar las fuentes posibles de la ansiedad. Tratar de
que sea tan específico como sea posible
Cuanto más específico y concreto sea el enfermo acerca del estrés que
desencadena la ansiedad, mejor preparado se encontrará para enfrentar
tales situaciones
Enseñar al enfermo una estrategia secuencial para la
resolución de problemas: identificar los problemas,
explorar las alternativas, evaluar las consecuencias de
cada alternativa, y tomar una decisión
El paciente quizá no esté consciente del proceso lógico para el análisis y
la resolución de problemas. El acercamiento objetivo a un problema
puede atenuar la ansiedad y favorecer la sensación de control
Alentar al paciente a evaluar el éxito que tiene la opción
elegida. Ayudarlo a no dejar de probar alternativas en caso
de que su elección no tenga éxito
La persona necesita saber que puede sobrevivir al cometer un error y
que incurrir en errores forma parte del proceso de aprendizaje
Apoyar a la persona a observar y visualizar sus capacidades de manera realista
Alentar la confianza del individuo y sus capacidades para autoevaluarse
promueve su sentido de confianza personal
Favorecer la práctica de las técnicas para reducir la
ansiedad antes de abordar los problemas, siempre que
sea posible
El paciente será más capaz de recurrir al proceso de resolución de
problemas cuando su ansiedad tenga un grado menor
Proporcionar retroalimentación positiva a medida que
aprende a relajarse, expresar sentimientos, resolver
problemas, u otros
La retroalimentación positiva promueve la evolución de la conducta
deseada
Ayudar a la persona a anticipar los problemas futuros que
pueden causar una respuesta de ansiedad. La simulación
de papeles puede ayudar al paciente a prepararse para
enfrentar las dificultades previsibles
Contar con un plan para el control de las dificultades previstas puede
ayudar a mitigar la ansiedad de la persona, reducir al mínimo la ansiedad
por separación, o ambas
204
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Mantenimiento ineficaz de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o buscar la ayuda necesaria para mantener la salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tQuejas frecuentes en relación con malestar gastrointestinal, falta de apetito
tAnomalías del patrón del sueño
tIncapacidad para controlar el estrés y la ansiedad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tMostrará malestares gastrointestinales menores en el transcurso de dos a tres días
tLogrará un sueño reparador, como dormir por lo menos 4 h por noche en el lapso de dos a tres días
tReconocerá los problemas relacionados; por ejemplo, hablará sobre la relación que existe entre los sentimientos de
ansiedad y la falta de sueño, en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
tMantendrá su equilibrio fisiológico
tExpresará por medios verbales su intención de solicitar tratamiento por los problemas relacionados, si existe
indicación para ello
El paciente:
tParticipará en los cuidados de seguimiento o en grupos de apoyo, según se requiera
tCubrirá de manera independiente sus necesidades fisiológicas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ayudar al paciente a canalizar la energía de manera
constructiva. Recomendarle actividades en las que recurra
a capacidades motoras generales (p. ej., caminar, correr,
limpiar, ejercitarse)
Las actividades físicas constituyen una vía de salida para la energía
excesiva. El uso de los músculos grandes, seguido por la relajación,
también facilita el sueño
Alentar al sujeto para que desarrolle una rutina a la hora
de acostarse, que incluya actividades con las que ha
tenido éxito (p. ej., tomar leche caliente, leer). Véase el
Plan de cuidados 38: Trastornos del sueño
Las actividades relajantes regulares facilitan el sueño y el reposo
*Instruir al individuo en torno de la nutrición saludable, en
particular en relación con los alimentos que pueden
exacerbar el malestar gastrointestinal o dificultar el sueño,
o que pueden ocasionar síntomas similares a la ansiedad
(p. ej., alimentos ácidos o condimentados, cafeína). Puede
resultar útil una consulta con una dietista
El enfermo tal vez no esté consciente de que los alimentos pueden
exacerbar los síntomas relacionados con la ansiedad. Por ejemplo, la
cafeína puede contribuir al malestar epigástrico y al insomnio, y causar
síntomas como incremento de la frecuencia cardiaca y sensación de
nerviosismo
Recomendar al paciente que consuma alimentos nutritivos. Crear una atmósfera silenciosa durante las comidas.
No discutir cuestiones emocionales antes, durante y justo
después de la alimentación
La relajación durante la hora de la comida facilita la digestión y evita el
malestar gastrointestinal. Es posible que el paciente recurriera al
consumo de alimentos (o su evitación) para enfrentar la ansiedad
*Enseñar al paciente y sus allegados a no discutir temas
emotivos durante las comidas
Las personas cercanas al enfermo quizá no conozcan las ventajas que
implica separar el consumo de alimentos de los factores que provocan
ansiedad
Recomendar a la persona que desarrolle una rutina de
actividad física diaria tras el egreso.
La actividad física persistente puede constituir una herramienta efectiva
para el control de la ansiedad, así como para incrementar su salud general
*Alentar al sujeto a continuar el tratamiento de cualquier
problema relacionado (p. ej., trastornos de la alimentación,
estrés postraumático, abuso) o referirlo a grupos de apoyo
La ansiedad y los trastornos postraumáticos requieren muchas veces
tratamiento y apoyo de largo plazo
PLAN
DE
CUIDADOS
29
Fobias
Una fobia es un miedo irracional y persistente a un suceso, situación, actividad u objeto. El paciente reconoce este temor como irracional, pero es incapaz de reprimirlo. En muchas ocasiones, un
sujeto puede evitar la fuente de la respuesta fóbica y no solicita tratamiento. Cuando el comportamiento fóbico en respuesta a algún elemento es inevitable o la conducta de evitación interfiere con
la vida cotidiana de la persona, ésta suele solicitar tratamiento.
Se han descrito distintos tipos de fobias, entre ellas las que se mencionan a continuación:
Agorafobia, el temor a encontrarse en sitios o situaciones en las que el individuo siente que puede
ser incapaz de escapar u obtener ayuda en caso necesario. En los casos graves, las personas
pueden permanecer en su casa durante meses, o incluso años, y solicitar que los alimentos y
otros elementos necesarios le sean llevados a ella.
Fobia social, el temor de una persona de sentirse avergonzada en público por su comportamiento.
Esto puede hacer que el sujeto sea incapaz de comer en compañía de otros, participar en una
conversación social y realizar otras actividades.
Fobia específica, un temor a un estímulo específico que se identifica con facilidad, por ejemplo el
temor a las alturas, los animales o el agua. En las fobias específicas es posible considerar que
el tratamiento no es necesario si es más fácil evitar el estímulo. El tratamiento se busca sólo si
la fobia interfiere con la vida diaria o el individuo experimenta una tensión muy intensa.
Cuando las personas fóbicas se confrontan con el objeto de la fobia, experimentan ansiedad intensa y pueden experimentar un ataque de pánico, el cual es un “periodo discreto de miedo intenso o
malestar en ausencia de un peligro real”, e incluye síntomas somáticos o cognitivos, como sudoración, temblor, o sensación de ahogamiento, sofocación o inestabilidad, a la vez que “miedo a perder
el control o ‘volverse loco’” (American Psychiatric Association [APA], 2000; pág. 430). Cuando el
sujeto anticipa la confrontación de la circunstancia fóbica también puede presentar ansiedad anticipatoria marcada, que lo conduce a evitar la situación.
Las fobias se diagnostican con más frecuencia en mujeres que en varones. En EUA alrededor de
5 a 10% de la población sufre alguna fobia específica o social. La prevalencia de una fobia específica
a lo largo de la vida es de 11%; los cálculos relativos a la prevalencia de la fobia social varían entre 3
y 13% (Sadock y Sadock, 2008). Las fobias se desarrollan con más frecuencia durante la niñez, la
adolescencia o los primeros años de la edad adulta (APA, 2000). Su inicio puede ser agudo (en particular con ataques de pánico) o gradual, con grados de ansiedad crecientes, hasta el punto en que
el individuo desarrolla una disfunción o un estrés suficientes para solicitar tratamiento. Una fobia
puede precipitarse por un episodio o una experiencia traumáticos, en especial en el caso de las fobias sociales. La evolución de las fobias suele ser crónica, con síntomas de gravedad variable, si bien
algunas personas también experimentan remisión al llegar a la edad adulta.
De manera característica, el comportamiento fóbico se controla mediante terapia conductual,
incluida la desensibilización sistemática, que tiene mayor efectividad en los pacientes con fobias
específicas. Los individuos con agorafobia que cursan con crisis de pánico y disfunción grave pueden necesitar algún tratamiento más complejo o de mayor plazo. También puede recurrirse a los
fármacos, en particular en enfermos que sufren crisis de pánico.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESTUDIADO CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Miedo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Adaptación ineficaz
Desempeño de papeles ineficaz
Interacción social alterada
Ansiedad
205
206
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Miedo
Respuesta a una amenaza percibida que se reconoce de manera consciente como un peligro.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAnsiedad anticipatoria (al pensar en el objeto de la fobia)
tAnsiedad por pánico (al confrontarse con el objeto de la fobia)
tConductas de evitación que interfieren con las relaciones interpersonales o el desempeño
tReconocimiento de la fobia como irracional
tVergüenza en relación con el temor fóbico
tMalestar suficiente para solicitar tratamiento
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará por medios verbales sus sentimientos de temor y malestar en el transcurso de 24 a 48 h
tPracticará técnicas de relajación con asistencia del personal, y responderá con disminución de la ansiedad en el
transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tReducirá de manera efectiva su propio grado de ansiedad, por ejemplo al utilizar técnicas de relajación sin ayuda
del personal
tMostrará disminución de las conductas de evitación
Comunidad
El paciente:
tMostrará un desempeño efectivo en sus papeles sociales y laborales
tControlará de manera efectiva su respuesta a la ansiedad, por ejemplo al utilizar técnicas de relajación o establecer
una interacción terapéutica
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente a expresar sus sentimientos. Al inicio
puede resultar benéfico concentrarse tan sólo en los
sentimientos de la persona, sin discutir de manera
específica la situación fóbica
El paciente experimenta muchas veces una ansiedad adicional por ser
incapaz de manejar la situación por sí mismo, en especial debido a que
sabe que la fobia es irracional
*Instruir al sujeto y su familia o personas cercanas en
torno de las reacciones fóbicas, y disipar los mitos que
pueden alterar al paciente (p. ej., lo único necesario es
enfrentar la situación fóbica para superarla)
El individuo y su familia pueden tener conocimiento escaso o nulo de
las fobias o la ansiedad. Los mitos pueden constituir una barrera para un
tratamiento exitoso. El apoyo que recibe la persona de los allegados
puede promover un tratamiento exitoso y duradero
Asegurar al sujeto que puede aprender a reducir su
ansiedad y lograr el control sobre las crisis de ansiedad
El enfermo puede sentir más confianza en sí mismo y ello incrementará
la posibilidad de que tenga éxito
Asegurar al individuo que no se lo forzará a confrontar la
situación fóbica hasta que esté preparado para ello
La persona puede sentirse más cómoda al saber que no deberá
enfrentar la situación que causa ansiedad extrema, hasta que cuente
con elementos para manejarla
Ayudar al paciente a distinguir entre el desencadenante
fóbico real y los problemas que se relacionan con los
comportamientos de evitación
La persona puede experimentar una ansiedad tan generalizada que no
tenga una definición clara de la situación fóbica específica, que muchas
veces existe desde mucho antes que el sujeto solicite tratamiento
Instruir al paciente en relación con las técnicas para
relajación progresiva, lo que incluye la respiración
profunda, la relajación muscular progresiva, e imaginarse
en un sitio silencioso y pacífico
El individuo debe contar con la capacidad para disminuir su ansiedad
para participar en el tratamiento
(continúa en la página 207)
Fobias
207
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente para practicar la relajación hasta que
tenga éxito
La persona debe sentirse preparada con las técnicas y ser capaz de
utilizarlas al presentar ansiedad
Explicar el proceso de desensibilización sistemática en
forma detallada al individuo (véase más adelante)
Las situaciones desconocidas pueden generar ansiedad adicional
Asegurar al sujeto que la enfermera le permitirá contar
con todo el tiempo necesario en cada paso
Esto incrementará la sensación de control en el paciente y le ayudará a
mitigar la ansiedad
Hacer que la persona desarrolle una clasificación jerárquica de las situaciones que guardan relación con la fobia,
desde las que le provocan menos ansiedad hasta las que
le producen la ansiedad más intensa, (p. ej., un individuo
con una fobia a los perros puede clasificar los episodios
desde mirar una imagen de un perro hasta tocar en
realidad a uno)
La integración de una jerarquía es el paso inicial para la desensibilización
sistemática
A partir de la situación que produce menos ansiedad,
hacer que el enfermo recurra a la relajación progresiva
hasta que sea capaz de reducir su ansiedad. Una vez que
el paciente se siente cómodo con la situación, avanzar al
siguiente elemento de la lista y repetir el procedimiento
El individuo tendrá más éxito al inicio con la situación que causa menos
ansiedad. La persona no será capaz de avanzar hasta las situaciones
más difíciles si no puede dominar las anteriores
Si el sujeto desarrolla ansiedad excesiva o comienza a
sentir que pierde el control, regresar al paso anterior en el
que el paciente se sentía tranquilo; progresar entonces
con lentitud para avanzar a los pasos siguientes
Permanecer demasiado tiempo en un paso en el cual el individuo se
siente fuera de control mina su confianza. Es importante que la persona
sienta confianza en relación con su capacidad para controlar la ansiedad
Dar retroalimentación positiva al paciente por los esfuerzos que hace a cada paso. Transmitirle la idea de que tiene
éxito en cada uno de ellos. No equiparar el éxito con el
dominio del proceso completo
Esto incrementa el número de veces que el enfermo puede experimentar éxito y gana confianza, lo cual refuerza la capacidad de dominar la
ansiedad
A medida que el sujeto progresa en la desensibilización
sistémica, preguntar a la persona si ha disminuido la
evitación de conductas
Las conductas de evitación deben disminuir a medida que el individuo
se adapta con éxito a la fobia y la ansiedad que le produce
Puede ser necesario atender comportamientos de
evitación específicos, si persisten una vez que el individuo
completa el proceso de desensibilización
Las conductas de evitación que interfieren con la vida cotidiana
requieren un trabajo mayor si persisten una vez que el individuo domina
la situación fóbica. El sujeto puede sufrir también dificultad que no se
relaciona con el problema fóbico
*Instruir al paciente y sus allegados en torno de la
continuación del tratamiento y el uso de fármacos, si es
apropiado
Las personas cercanas al individuo pueden ayudarlo a controlar su fobia
fuera del ámbito terapéutico
*Ayudar al paciente a identificar los recursos de apoyo en
la comunidad o la red
El aprovechamiento de los recursos de apoyo puede ayudar a la persona
a avanzar en el autocontrol tras el egreso
PLAN
DE
CUIDADOS
30
Trastorno obsesivo-compulsivo
Los pensamientos obsesivos son pensamientos invasivos persistentes que causan problemas al producir ansiedad intensa. Las compulsiones son conductas rituales que tienen casi siempre naturaleza repetitiva, como el lavado excesivo de las manos o un comportamiento de verificación repetida.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones que provocan en el individuo tensión o disfunción considerables, y que el paciente adulto
reconoce (en algún momento) como excesivas y originadas en su propia mente (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Se presupone que el comportamiento compulsivo es una defensa que el individuo percibe como
necesaria para protegerse de la ansiedad o de los impulsos que son inaceptables (Sadock y Sadock,
2008). Los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos específicos pueden constituir una representación de los objetos que causan ansiedad en el paciente. Muchos pensamientos
obsesivos son de naturaleza religiosa o sexual y pueden ser destructivos o delirantes. Por ejemplo,
el paciente puede obsesionarse con el pensamiento de matar a alguna persona cercana, o puede
estar convencido de que padece una enfermedad terminal. La persona también puede adoptar estándares no realistas para ella misma u otras personas. Muchos sujetos tienen pensamientos obsesivos o comportamientos compulsivos, pero no buscan tratamiento a menos que estos elementos
interfieran con su capacidad para el desempeño (Black y Andreasen, 2011).
El trastorno obsesivo-compulsivo muestra frecuencia idéntica en varones y mujeres adultos,
aunque en la niñez es más común su desarrollo en niños que en niñas; también existe cierta evidencia de que cuenta con un patrón familiar. En EUA, la prevalencia del TOC a lo largo de la vida se
mantiene bastante constante en 2 a 3% (Sadock y Sadock, 2008). El TOC puede presentarse junto
con otros problemas psiquiátricos, entre otros depresión, fobias, trastornos de la alimentación, trastornos de la personalidad, y consumo excesivo de alcohol o fármacos ansiolíticos (APA, 2000). El
desarrollo del TOC suele ser gradual y el trastorno tiende a ser crónico, si bien la gravedad de los
síntomas fluctúa al pasar el tiempo.
En el tratamiento temprano, los cuidados de enfermería deben dirigirse ante todo a los aspectos
relacionados con la seguridad y la reducción de la ansiedad. Los cuidados iniciales de enfermería
deben permitir al individuo que continúe sin interrupción sus actos o rituales compulsivos (a menos que sean dañinos), puesto que dirigir una atención excesiva hacia los comportamientos compulsivos o intentar prohibirlos incrementan la ansiedad en el paciente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Ansiedad
Adaptación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Mantenimiento ineficaz de la salud
Riesgo de lesión
Procesos de pensamiento alterados
Interacción social alterada
Diagnóstico de enfermería
Ansiedad
Sentimiento vago y desagradable de molestia o amenaza que se acompaña de una respuesta
autónoma (cuya fuente es con frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo); sentimiento de aprensión que se deriva de la anticipación de un peligro. Se trata de una señal de riesgo
que alerta sobre un riesgo inminente y capacita al sujeto para tomar medidas con el objetivo de
enfrentar la amenaza.
208
Trastorno obsesivo-compulsivo
209
DATOS DE LA VALORACIÓN
tPensamientos obsesivos
tComportamiento compulsivo y ritual
tAutomutilación u otros problemas físicos (como daño a la piel por lavado excesivo)
tÉnfasis excesivo en la limpieza y la pulcritud
tMiedos
tSentimientos de culpa
tNegación de los sentimientos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tNo se autoinfligirá lesión alguna durante la hospitalización
tMostrará disminución de la ansiedad, los miedos, la culpa, la rumiación o el comportamiento agresivo en el
transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tExpresará por medios verbales los sentimientos de miedo, culpa, ansiedad y otros, como al hablar con el personal
en torno a sus sentimientos durante 30 min dos veces por día para una fecha determinada
tExpresará sus sentimientos por medios no verbales de una manera segura, por ejemplo al escribir un diario
Comunidad
El paciente:
tControlará su propia respuesta de ansiedad de manera independiente
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Puede ser necesario aislar o inmovilizar al paciente si
intenta automutilarse o lesionarse
La seguridad física, la salud y el bienestar del paciente son prioridades
Tratar de sustituir las prácticas lesivas por conductas que
permitan la seguridad física, incluso si el comportamiento
nuevo es compulsivo o ritual. Por ejemplo, si el paciente se
inflige heridas cortantes, orientarlo para que rompa papel
Los comportamientos sustitutivos pueden satisfacer la necesidad del
individuo de desarrollar conductas compulsivas, pero garantizan su
seguridad y permiten una transición hacia la reducción de esas conductas
Si el sujeto muestra conductas que no son lesivas, tratar de
no llamar la atención sobre los actos compulsivos al inicio
Tratar de impedir o llamar la atención acerca de los actos compulsivos
puede incrementar la ansiedad del paciente
Permitir primero al individuo periodos específicos, como
10 min cada hora, para enfocarse en los pensamientos
obsesivos o los comportamientos rituales. Solicitar que
durante el resto de la hora se enfoque en otros sentimientos o actividades. De manera gradual, disminuir el periodo
permitido (p. ej., de 10 min por hora a 10 min cada 2 h)
El establecimiento de límites reconoce la relevancia de estos pensamientos y actos en la vida del paciente, pero aun así le impulsa a
enfocarse en otros sentimientos o problemas
Alentar al sujeto para que identifique por medios verbales
sus inquietudes, las tensiones que existen en su vida, sus
miedos y otros sentimientos
La expresión de sentimientos puede ayudar a disminuir la ansiedad de
la persona y limitar de esa manera los pensamientos obsesivos y los
actos compulsivos
Recomendar a la persona que exprese sus sentimientos
por vías aceptables para él (al hablar, llorar, realizar
actividades físicas, y otras). Dar al paciente retroalimentación positiva por expresar sus sentimientos de esta forma
El enfermo puede sentirse incómodo con algunos medios de expresión
de emociones o encontrarlos inaceptables al inicio. Los sentimientos no
son de manera inherente buenos o malos. La retroalimentación positiva
transmite la aceptación del paciente como persona y reconoce los
esfuerzos que hace
Alentar a la persona a practicar técnicas para controlar la
ansiedad en el hospital
Si la persona intenta desarrollar habilidades en el ámbito terapéutico,
puede experimentar éxito y recibir retroalimentación positiva por sus
esfuerzos
(continúa en la página 210)
210
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el paciente presenta rumiación (p. ej., sobre su falta de
valor), reconocer los sentimientos de la persona, pero
tratar de reorientar la interacción. Discutir las percepciones
que tiene el individuo de sus sentimientos y las opciones
para elaborarlos. Si el individuo continúa la rumiación,
retirar su atención e indicarle que regresará o estará
disponible para una nueva interacción
El retiro de la atención puede ayudar a limitar la rumiación, al no reforzar
el comportamiento. La reorientación para que el individuo se concentre
en forma directa en sus emociones puede ayudar a disminuir su
ansiedad y rumiación
No discutir con el paciente la lógica de los miedos
delirantes. Reconocer los sentimientos del individuo,
hacer referencias breves a la realidad (p. ej., “Sus análisis
indican que usted no está embarazada”), y pasar a la
discusión de un tema concreto (véase el Plan de cuidados
23: Trastorno delirante)
Las ideas delirantes son creencias intensas (aunque falsas); es frecuente que los enfermos puedan en muchas ocasiones encontrar un
respaldo lógico para ellas. Las discusiones pueden reforzar las creencias
delirantes y ser inútiles. La provisión de un tema concreto para las
interacciones puede reforzar la realidad para el individuo
Hablar con el enfermo sobre las estrategias de adaptación
que ha utilizado en el pasado y que no incluían comportamientos compulsivos
El paciente pudo tener éxito al recurrir a estrategias de adaptación que
no eran compulsivas en el pasado, y puede ser capaz de reestablecerlas
o utilizarlas como base para la construcción de nuevas estrategias que
intentan mitigar o sustituir las conductas compulsivas
*Enseñar al sujeto y su familia o allegados en relación con
las estrategias de adaptación y las capacidades para el
manejo de la ansiedad, como incrementar la ejercitación
física, expresar los sentimientos por medios verbales o en
un diario, o bien las técnicas de meditación
El paciente y sus personas cercanas pueden no estar conscientes de la
existencia de técnicas específicas o no recurrieron a estrategias
positivas en el pasado
*Ayudar a la persona a identificar recursos de apoyo en la
comunidad o la red
El manejo del TOC puede requerir tratamiento y respaldo a largo plazo
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todas ellas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAmbivalencia en relación con las decisiones o las opciones
tAnomalías del desempeño por la existencia de pensamientos obsesivos o comportamientos
compulsivos (pérdida del empleo, pérdida o distanciamiento de los miembros de la familia,
otros)
tIncapacidad para tolerar las desviaciones respecto de los estándares
tRumiación
tAutoestima baja
tSentimientos de falta de valía
tCarencia de introspección
tDificultad o lentitud para llevar a cabo las actividades de la vida diaria por la existencia de una
conducta ritual
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tHablará con el personal e identificará sus tensiones, ansiedades y conflictos en el transcurso de dos a tres días
tExpresará por medios verbales una autoevaluación realista, por ejemplo al integrar un listado de fortalezas y
debilidades, y revisarlo con el personal en el lapso de tres a cuatro días
tDesarrollará un patrón adecuado de nutrición, hidratación y eliminación en el transcurso de cuatro a cinco días
tLogrará un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad, como dormir por lo menos 4 h por noche en el lapso
de cuatro a cinco días
Trastorno obsesivo-compulsivo
Estabilización
El paciente:
tIdentificará estrategias alternativas para enfrentar el estrés y la ansiedad
tTerminará sus actividades de la vida diaria sin asistencia o recordatorios del personal para una fecha específica
tExpresará por medios verbales su conocimiento de la enfermedad, el plan de tratamiento y el uso seguro de los
fármacos, en caso de requerirlos.
Comunidad
El paciente:
tMostrará disminución de los pensamientos obsesivos o las conductas rituales hasta un nivel que le permita
desenvolverse de manera independiente
tDemostrará estrategias alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad y las situaciones de la vida
tMantendrá un desempeño fisiológico adecuado, incluidos actividad, sueño y nutrición
tDará seguimiento al tratamiento continuo en caso de requerirse, por ejemplo al identificar a un terapeuta y
programar una cita para seguimiento antes del egreso
211
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar los patrones de alimentación, consumo de líquidos
y eliminación del paciente, y ayudarlo según lo requiera
El individuo puede no estar consciente de sus necesidades físicas o soslayar
las sensaciones de hambre, sed o urgencia para defecar, entre otras
Valorar y vigilar los patrones de sueño del individuo, y
prepararlo a la hora de acostarse al disminuir los estímulos y establecer medidas de comodidad o utilizar fármacos (véase el Plan de cuidados 38: Trastornos del sueño)
La limitación del ruido y los estímulos favorece el reposo y el sueño. Las
medidas de comodidad y los somníferos incrementan la capacidad del
individuo para relajarse y dormir
La enfermera puede necesitar asignar un tiempo adicional
para que el paciente lleve a cabo las actividades de la vida
diaria (higiene personal, preparación para el sueño, entre
otras), u orientarlo por medios verbales para ello
Los pensamientos o las conductas rituales del sujeto pueden interferir
con la realización de sus tareas o incrementar el tiempo que requiere
para ello
Alentar al sujeto para tratar de disminuir de manera
gradual la frecuencia con que incurre en conductas
compulsivas. Trabajar con la persona para identificar una
frecuencia inicial y mantener un registro de la disminución
La reducción gradual de la frecuencia de las conductas compulsivas
ayudará a disminuir la ansiedad en el paciente y lo impulsará a tener
éxito
Al tiempo que la ansiedad del individuo disminuye y se
construye una relación de confianza, hablar con la persona
acerca de sus pensamientos y conductas, y los sentimientos que tiene en relación con ellos. Ayudarlo a identificar
estrategias alternativas para enfrentar la ansiedad
El enfermo puede necesitar aprender vías para controlar la ansiedad, de
tal forma que pueda enfrentarla de manera directa. Esto incrementará
su confianza para el control de la ansiedad y otros sentimientos
Transmitir al paciente un interés y una preocupación
honestos en él. (No halagarlo o ser deshonesto en otros
sentidos)
Su presencia e interés en la persona le transmiten al paciente su
aceptación. Los enfermos no se benefician con los halagos o los
reconocimientos injustificados, pero el reconocimiento genuino a la
persona puede favorecer su autoestima
Dar al individuo oportunidades para participar en actividades realizables con facilidad o que disfrute; reconocer su
participación
La persona puede tener una capacidad limitada para enfrentar las
actividades complejas o establecer una relación con otros. Las actividades
que el paciente pueda completar y disfrutar pueden mejorar su autoestima
Enseñar al enfermo destrezas sociales, como los temas
de conversación apropiados y la escucha activa. Alentarlo
para practicar estas capacidades con los miembros del
personal y otros pacientes, y proporcionar retroalimentación en relación con estas interacciones
El sujeto puede sentirse avergonzado por sus conductas obsesivo-compulsivas, y tener contacto social limitado. Puede tener destrezas
sociales y confianza limitadas, lo que puede contribuir a su ansiedad
*Instruir al sujeto y su familia sobre su enfermedad, el
tratamiento o los fármacos, en caso de requerirse
El enfermo y su familia o allegados pueden contar con conocimiento
escaso o nulo de estos temas
*Alentar a la persona para que participe en el tratamiento
de seguimiento, si existe indicación. Ayudarlo a identificar
recursos de respaldo en la comunidad o la red
Los individuos muchas veces experimentan dificultades de largo plazo
para controlar los pensamientos obsesivos
PLAN
DE
CUIDADOS
31
Trastorno por estrés postraumático
El comportamiento postraumático se presenta después de experimentar una situación o un suceso traumático inusual que podría causar tensión significativa en la mayor parte de la gente. El episodio traumático puede deberse a causas naturales o a la actividad humana; la tensión que se
relaciona con la actividad humana parece ser más intensa que la consecutiva a un suceso natural. El
trastorno por estrés postraumático (TEP) se caracteriza por síntomas que se desarrollan después
de la exposición al episodio traumático y persisten por lo menos un mes. Los síntomas incluyen la
reexperimentación del suceso, la evitación de los estímulos relacionados con él, la disminución de
la capacidad de respuesta general (como la sensación de desapego de otros o desinterés en las actividades) y el incremento del estado de activación, como la vigilancia excesiva y las dificultades para
el sueño (American Psychiatric Association [APA], 2000).
En EUA, la prevalencia de TEP a lo largo de la vida se calcula en 9 a 15% (Sadock y Sadock,
2008); para el trastorno tiene una prevalencia más alta entre grupos de riesgo elevado, como víctimas de violación o agresión, ataques terroristas, combate o genocidio. Los síntomas del TEP pueden
desarrollarse en el transcurso de tres meses tras el episodio traumático o desfasarse varios años. Los
síntomas pueden resolverse en el transcurso de tres meses o persistir más de un año, y reaparecer
tras la exposición a estímulos que recuerdan el suceso (APA, 2000).
Entre las experiencias que evocan el comportamiento postraumático se encuentran los ataques
terroristas, los crímenes violentos, las experiencias de combate, el abuso, los fenómenos naturales y
los accidentes importantes. El comportamiento postraumático también se describe en términos de los
traumas específicos, como el síndrome de trauma por violación, que ocurre después de una violación y cuenta con tres fases: aguda, ajuste de exterior y reorganización (durante las cuales pueden
presentarse negación, temor, ira, culpa y depresión). El comportamiento postraumático también
forma parte de la teoría del sobreviviente, que se basa en las conductas observadas en los sobrevivientes de los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki, y de los campos de concentración. La conducta
postraumática se asemeja a una reacción de duelo y puede describirse con frecuencia como un
duelo tardío o una incapacidad para desarrollar el duelo. Al igual que en el duelo, puede existir un periodo de choque o negación inmediato tras el trauma.
La facilitación de proceso de duelo es uno de los puntos primordiales de enfoque del trabajo con
los pacientes que muestran conducta postraumática. Otros objetivos de enfermería incluyen garantizar la seguridad del paciente y las demás personas, promover la autoestima del individuo y ayudarlo a desarrollar habilidades para comunicar sus sentimientos a otros.
Es importante que la enfermera esté consciente de los factores religiosos y culturales al trabajar
con estos enfermos, puesto que tales elementos pueden influir con intensidad sobre los sentimientos que tiene la persona en relación con el trauma, en particular la culpa y la vergüenza. La ira es
muchas veces un síntoma dominante en la conducta postraumática; puede ser abierta, como al
presentar un comportamiento violento o abusivo, o encubierta, que se internaliza y se manifiesta
como depresión. La recuperación a partir del trauma puede requerir tratamiento y apoyo de largo
plazo; ayudar al individuo a identificar e implementar un plan realista para recibir ayuda continua
constituye una parte clave de la intervención aguda. La provisión de instrucción al paciente, su familia y sus allegados, al igual que a la comunidad, resulta importante para disipar mitos sobre naturaleza de experiencias tales como la violación, el incesto y el combate, y a las respuestas y el duelo
que aparecen a continuación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Síndrome postraumático
Riesgo de violencia dirigida contra otros
212
Trastorno por estrés postraumático
213
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Duelo complicado
Ansiedad
Adaptación ineficaz
Insomnio
Mantenimiento ineficaz de la salud
Aislamiento social
Autoestima baja situacional
Desempeño de papeles ineficaz
Riesgo de suicidio
Diagnóstico de enfermería
Síndrome postraumático
Respuesta de mala adaptación sostenida a un episodio traumático abrumador.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tRecuerdo súbito o reexperimentación del suceso traumático
tPesadillas o sueños recurrentes del episodio o de otros traumas
tTrastornos del sueño (p. ej., insomnio, despertar temprano, llanto durante el sueño)
tDepresión
tNegación de los sentimientos o insensibilidad emocional
tProyección de los sentimientos
tDificultad para expresar los sentimientos
tIra (puede no ser manifiesta)
tCulpa o remordimiento
tAutoestima baja
tFrustración e irritabilidad
tAnsiedad, pánico o ansiedad de separación
tMiedos: pueden ser inapropiados o generalizados (como el temor a los hombres en las víctimas
de violación)
tDisminución de la concentración
tDificultad para expresar amor o empatía
tDificultad para experimentar placer
tDificultad para las relaciones interpersonales, problemas maritales, divorcio
tRelaciones de abuso
tProblema sexuales
tConsumo de sustancias
tProblemas laborales
tSíntomas físicos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tIdentificará el episodio traumático en el transcurso de 24 a 48 h
tMostrará disminución de los síntomas físicos en el lapso de dos a tres días
tExpresará por medios verbales su necesidad de vivir el duelo por las pérdidas, en el transcurso de tres a cuatro días
tLogrará un equilibrio entre el reposo, el sueño y la actividad, por ejemplo al dormir por lo menos 4 h por la noche
en el lapso de tres a cuatro días
tMostrará disminución de la ansiedad, el miedo, la culpa y otros sentimientos negativos, en el transcurso de cuatro
a cinco días
tParticipará en el programa de tratamiento, por ejemplo al unirse a una actividad grupal o hablar con el personal
durante por lo menos 30 min dos veces al día en el lapso de cuatro a cinco días
214
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tComenzará el proceso de duelo, por ejemplo al hablar con el personal acerca de sus sentimientos relacionados con
el duelo y reconocer la pérdida o el suceso
tExpresará sus sentimientos de manera directa y abierta por vías no destructivas
tIdentificará sus fortalezas y debilidades de manera realista, por ejemplo al integrar un listado de habilidades y
revisarlo con el personal
tMostrará incremento de su capacidad para adaptarse al estrés
tSuprimirá el consumo de sustancias
tExpresará por medios verbales su conocimiento de la enfermedad, el plan de tratamiento y el uso seguro de los
fármacos, en caso de requerirlos
El paciente:
tMostrará una integración inicial de la experiencia traumática a su vida fuera del hospital
tIdentificará un sistema de apoyo fuera del ámbito terapéutico, por ejemplo grupos de apoyo específicos, amigos o
familia, y establecerá contacto con él
tImplementará planes para seguimiento o tratamiento continuo, en caso de existir indicación, por ejemplo al
identificar a un terapeuta y programar una cita antes del egreso
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Al aproximarse al paciente recurrir a una estrategia no
amenazante y profesional
Los temores del paciente pueden desencadenarse ante las figuras de
autoridad o por la existencia de otras características (p. ej., género,
etnicidad)
Al inicio, asignar a los mismos miembros del personal para
trabajar con el paciente, de ser posible; tratar de respetar
los temores o los sentimientos que tiene la persona en
relación con el género y otras características. Incrementar
de manera gradual el número y la diversidad de los
miembros del personal que interactúan con el enfermo
La limitación del número de miembros del personal que interactúan con
el paciente al inicio facilitará que se desarrollen la familiaridad y la confianza.
La persona puede tener sentimientos intensos de temor o falta de
confianza en relación con trabajar con miembros del personal con ciertas
características. Estos sentimientos pudieron reforzarse por encuentros
previos con profesionales e interferir con la relación terapéutica
*Tanto la enfermera como el resto del personal deben
conocer la información sobre la experiencia del paciente y
la conducta postraumática
El conocimiento de la experiencia del paciente le ayudará a la enfermera
a prepararse para enfrentar los sentimientos de la persona y los detalles
sobre su experiencia
Examinar y mantenerse alerta acerca de los propios
sentimientos de la enfermera relativos a la experiencia
traumática del individuo y sus sentimientos y conducta.
Hablar con otros miembros del personal para ventilar y
elaborar los sentimientos de la enfermera
Los episodios traumáticos engendran sentimientos intensos en otros y
pueden ser un tanto amenazantes. Es posible que la enfermera
recuerde alguna experiencia relacionada o la propia vulnerabilidad, o
aspectos relacionados con la sexualidad, la moral, la seguridad o el
bienestar. Resulta esencial que la enfermera permanezca consciente de
sus sentimientos, de tal manera que no los proyecte de forma inconsciente, evite temas, o tenga actitudes que no son terapéuticas en otros
sentidos para la persona
Evitar los juicios en las interacciones con el paciente
Es importante no reforzar la culpa que el enfermo pudo internalizar en
relación con la experiencia
Ser constante con el sujeto; mostrarle aceptación como
persona al tiempo que se establecen y mantienen límites
relacionados con su comportamiento
El individuo puede probar los límites o la relación terapéutica. Suelen
existir problemas de aceptación, confianza o autoridad en relación con
el comportamiento postraumático
*Valorar los antecedentes de consumo de sustancias en
el individuo (la información obtenida de las personas
cercanas puede ser útil)
Muchas veces, los pacientes consumen sustancias para ayudar a
reprimir (o liberar) sus emociones
Averiguar el consumo o abuso de sustancias en el
paciente. Establecer límites y consecuencias por esta
conducta; puede resultar útil permitir a la persona o al
grupo tomar decisiones en torno de este tema
El consumo de sustancias opera en detrimento del tratamiento y puede
poner en riesgo la salud del individuo. Aceptar las opiniones del
paciente o el grupo puede reducir al mínimo las luchas de poder
*En caso de que el consumo de sustancias sea un
problema importante, referir al individuo a un programa
para tratamiento de la dependencia
El consumo de sustancias puede impedir el progreso terapéutico del
paciente, además de que afecta de manera adversa otras áreas de su
vida
Trastorno por estrés postraumático
215
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al individuo a hablar acerca de su experiencia;
mostrar aceptación y no emitir juicios en relación con los
relatos y las percepciones de la persona
El recuento de la experiencia puede ayudar a la persona a identificar la
realidad de lo sucedido, tanto como identificar y elaborar los sentimientos relacionados
Alentar al sujeto a expresar sus sentimientos al hablar,
escribir, llorar, o recurrir a otras estrategias con las cuales
se sienta cómodo
La identificación y la expresión de los sentimientos son cuestiones
centrales para el proceso de duelo
Promover en particular la expresión de la ira, la culpa y la
rabia
Estos sentimientos ocurren con frecuencia en personas que experimentaron un trauma. El paciente puede asumir la culpa del sobreviviente, en
relación con haber vivido y otros no, o sentir culpa sobre la conducta
que tuvo para sobrevivir (matar a otros en combate, soportar una
violación, no salvar a otros)
Proporcionar retroalimentación positiva por expresar sus
sentimientos y compartir sus experiencias. No emitir
juicios sobre el individuo
El paciente puede sentir que genera una carga en otros por sus
problemas. Es importante no reforzar la culpa internalizada que
presente el sujeto
*Instruir al sujeto y su familia o allegados sobre el
comportamiento postraumático y su tratamiento
El conocimiento del comportamiento postraumático puede ayudar a
aliviar la ansiedad o la culpa, e incrementar la esperanza relativa a la
recuperación
Ayudar a la persona a aprender y practicar técnicas de
control del estrés y relajación, entrenamiento asertivo o
de autodefensa, u otras capacidades, si resulta apropiado
La experiencia traumática del paciente pudo tener como consecuencia
la pérdida o la disminución de la confianza en sí mismo, la sensación de
seguridad o la capacidad para enfrentar el estrés
*Según lo tolere, alentar a la persona a compartir sus
sentimientos y experiencias en una terapia de grupo, en
un grupo de apoyo relacionado con los problemas
postraumáticos, o con otros pacientes, de manera informal
El individuo necesita saber que sus sentimientos son aceptables para
otros y que puede compartirlos. Los grupos de referencia o apoyo
pueden ofrecer comprensión, respaldo y la oportunidad de compartir las
experiencias
*Si la persona tiene una orientación religiosa o espiritual,
puede ser apropiada su referencia con un miembro del
clero o un capellán
La culpa y el perdón son muchas veces problemas religiosos o espirituales para el paciente
Favorecer los planes realistas para el futuro, que integren
la experiencia traumática del enfermo
La integración de las experiencias traumáticas y el desarrollo de planes
a futuro son pasos importantes para la resolución en el proceso de
duelo
*Hablar con la persona acerca del empleo, el estrés
relacionado con el trabajo y otros temas de este tipo.
Referir a la persona a los servicios vocacionales, según se
necesite
Es frecuente que se observen problemas laborales en las personas con
comportamiento postraumático
*Ayudar al individuo a hacer disposiciones para el
tratamiento de seguimiento, según lo requiera
La recuperación de un trauma puede ser un proceso de largo plazo. El
tratamiento de seguimiento puede ofrecer apoyo continuo durante la
recuperación de la persona
Alentar al paciente a identificar las relaciones interpersonales, sociales o las situaciones recreativas que le
parecían positivas en el pasado
Es posible que el sujeto renunciara a las relaciones sociales y otras
actividades después del trauma; el aislamiento social y la falta de
interés en las actividades de recreación son problemas comunes luego
de un trauma
*Promover la búsqueda de las relaciones previas, los
intereses personales, los pasatiempos o las actividades
recreativas que eran positivas en el pasado o que pueden
resultar llamativas. Puede existir indicación para una
interconsulta con un terapeuta recreacional
El individuo puede sentirse renuente a buscar a alguien con quien tuvo
contacto limitado en fecha reciente, y podría beneficiarse cuando se lo
alienta a ello o se facilita la interacción. Las actividades recreativas
pueden servir como una estructura sobre la cual el individuo puede
construir interacciones sociales, al mismo tiempo que le producen
placer
*Recomendar al paciente que identifique y entre en
contacto con recursos de apoyo en la comunidad o la red
Muchos recursos comunitarios o en la red pueden resultar útiles para
los pacientes con TEP y sus allegados
216
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Comportamientos de riesgo con los que el individuo muestra capacidad de infligir daño físico,
emocional, sexual, o todos ellos, a otras personas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIra o rabia (pueden ser persistentes, generalizadas o esporádicas; quizá no sean explícitas)
tAlerta extrema, sensación de encontrarse en peligro (puede portar armas consigo)
tComportamiento paranoide, suspicacia, desconfianza en otros
tAbuso en las relaciones, en particular con personas cercanas (cónyuge o pareja, o hijos)
tHostilidad
tAbuso verbal
tComportamiento agresivo
tIdeación o conducta suicidas
tIdeación homicida
tProblemas legales, actividad criminal
tDificultad con las figuras de autoridad
tConsumo de sustancias
tFalta de control de impulsos
tComportamiento de búsqueda de emociones fuertes
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá seguro e ileso durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros durante la hospitalización
tSe abstendrá de mostrar comportamiento hostil, de abuso o violento en el transcurso de 24 a 48 h
Estabilización
El paciente:
tExpresará por medios verbales su reconocimiento del comportamiento de riesgo o con potencial lesivo; por
ejemplo, se aproximará al personal al sentirse tenso o iracundo, antes de que sus sentimientos se conviertan en una
conducta violenta
tExpresará sus sentimientos de manera segura
Comunidad
El paciente:
tSe abstendrá de desarrollar conductas hostiles, de abuso o violentas
tParticipará en el tratamiento por abuso de sustancias, para las relaciones interpersonales o los problemas
relacionales, si está indicado
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Crear un ambiente seguro para el paciente. Retirar los
objetos que puede utilizar para lesionarse o lastimar a
otros. Preguntar a la persona si tiene un arma; puede ser
necesario catear al paciente o revisar sus pertenencias
(con el paciente presente)
La seguridad del enfermo y los otros es una prioridad. El individuo
puede desconfiar de otros o sentirse tan amenazado que porta armas
ocultas
Véase el Plan de cuidados 26: Conducta suicida
Asegurar al sujeto que los miembros del personal tendrán
el control en caso de que él no sea capaz de utilizar de
manera efectiva sus controles internos. Alentar al
paciente a hablar sobre sus sentimientos cuando no se
encuentre agitado
El paciente puede sentirse abrumado por la intensidad de sus sentimientos, o puede temer la pérdida del control si los manifiesta
Trastorno por estrés postraumático
217
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ser constante y firme al establecer y mantener los
límites, reforzar las políticas y otros aspectos relacionados. No interpretar de manera personal la hostilidad del
individuo. Proteger a los demás pacientes de las conductas de abuso
Los individuos que muestran conducta postraumática pueden reflejar o
demostrar su ira en formas destructivas
Alentar al sujeto para que participe en ejercicios físicos o
sustituya las conductas agresivas por actividades físicas
seguras (p. ej., utilizar una costal para golpear, levantar
pesas). Véase el Plan de cuidados 47: Comportamiento
agresivo
La actividad física puede ayudar a liberar la agresividad de una manera
no destructiva y sirve como un paso para aprender a expresar los
sentimientos por medios verbales
*Hablar con el paciente y su familia o las personas
allegadas acerca de la conducta de abuso
El comportamiento de abuso ocurre con frecuencia en las relaciones de
los pacientes con estrés postraumático. El individuo puede estar
demasiado enojado, o sentirse abrumado o avergonzado para enfrentar
estas cuestiones al inicio, pero sus allegados necesitan atención
inmediata
*Referir a la familia del paciente o sus allegados con un
terapeuta, a un centro de tratamiento o a los grupos de
apoyo apropiados. Puede ser necesario que las personas
cercanas al paciente participen sin éste al inicio. Véase el
Plan de cuidados 49: Abuso sexual, emocional o físico
El abuso en las relaciones interpersonales suele requerir tratamiento de
largo plazo. Las personas cercanas al individuo pueden comenzar la
terapia incluso si el paciente no está listo o no es capaz de participar de
inmediato
218
PARTE 3/SECCIÓN 8 Trastornos de ansiedad
SECCIÓN 8 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. Mientras valora a un paciente con ansiedad, las preguntas de la
enfermera deben:
c. “No le pasó nada mientras comía en el comedor”
d. “Eso no fue tan difícil, ¿o sí?”
a. Diferirse hasta que la ansiedad se disipe
b. Ser abiertas
c. Posponerse hasta que el paciente exponga la información de
manera voluntaria
d. Ser específicas y directas
2. El mejor resultado que puede tener un paciente al aprender una
técnica de relajación es:
4. Un paciente de nuevo ingreso con trastorno obsesivo-compulsivo tiene el ritual de tender su cama 10 veces antes de desayunar. Este ritual le hizo perder el desayuno ayer. ¿Cuál de las
intervenciones siguientes utilizaría la enfermera para ayudarle
a llegar a tiempo al desayuno el día de hoy?
a. Recomendar al paciente que coma el desayuno antes de
tender su cama
a. Confrontar la fuente de la ansiedad de manera directa
b. Detener la conducta de tender la cama del paciente cuando
sea hora de desayunar
b. Experimentar ansiedad sin sentirse abrumado
c. Decirle al paciente que sólo tienda la cama una vez
c. Referir la ausencia de episodios de ansiedad
d. Despertar al paciente una hora antes para que complete su
ritual de tender la cama
d. Suprimir los sentimientos de ansiedad
3. El paciente que presenta una fobia en relación con el consumo
de alimentos en áreas públicas acaba de terminar de comer su
almuerzo en el comedor, en presencia de la enfermera. ¿Cuál
de las afirmaciones siguientes de la enfermera puede reforzar
la acción positiva del individuo?
a. “A la hora de la comida espero verlo comiendo con un grupo
de compañeros”
b. “Comer en el comedor es un signo de avance”
SECCIÓN 8 Lecturas recomendadas
Berninger, A., Webber, M. P., Niles, J. K., Gustave, J., Lee, R.,
Cohen, H. W., … Prezant, D. J. (2010). Longitudinal study of
probable post-traumatic stress disorder in firefighters exposed
to the World Trade Center disaster. American Journal of
Industrial Medicine, 53(12), 1177–1185.
Calleo, J. S., Bjorgvinsson, T., & Stanley, M. A. (2010). Obsessions and worry beliefs in an inpatient OCD population.
Journal of Anxiety Disorders, 24(8), 903–908.
Pagura, J., Stein, M. B., Bolton, J. M., Cox, B. J., Grant, B., &
Sareen, J. (2010). Comorbidity of borderline personality
disorder and post-traumatic stress disorder in the U.S.
population. Journal of Psychiatric Research, 44(16), 1190–
1198.
Penas-Liedo, E., Jimenez-Murcia, S., Granero, R., Penelo, E.,
Aguera, Z., Alvarez-Moya, E., & Fernandez-Aranda, F.
(2010). Specific eating disorder clusters based on social
anxiety and novelty seeking. Journal of Anxiety Disorders,
24(7), 767–773.
Van Amerigen, M., Mancini, C., Simpson, W., & Patterson, B.
(2010). Potential use of internet-based screening for anxiety
disorders: A pilot study. Depression and Anxiety, 27(11),
1006–1010.
SECCIÓN 8 Recursos para obtener
información adicional
American Academy of Experts in Traumatic Stress
American Professional Society on the Abuse of Children
American Psychiatric Association Healthy Minds
Anxiety Disorders Association of America
International OCD Foundation
International Society for Traumatic Stress Studies
Madison Institute of Medicine Obsessive-Compulsive Information Center
MedlinePlus
National Center for PTSD
National Center for Trauma-Informed Care
National Institute of Mental Health
National Mental Health Association
PILOTS (Published International Literature on Traumatic Stress)
Database, National Center for PTSD
Sidran Institute
S E C C I Ó N
N U E V E
Trastornos
somatomorfos y
disociativos
A
lgunos pacientes tienen dificultad para expresar emociones y enfrentar el conflicto interpersonal de manera directa y es posible que muestren síntomas físicos diversos relacionados con los
problemas emocionales o psiquiátricos. Si bien estos síntomas carecen de causa orgánica demostrable, parecen reales para el paciente y no deben minimizarse o soslayarse. En esta sección se
presentan tres planes de cuidados que hacen referencia a los pacientes que manifiestan síntomas
físicos como consecuencia de ciertas dificultades emocionales: el trastorno de somatización, el
trastorno conversivo y la hipocondriasis. El cuarto plan de cuidados hace referencia a los trastornos disociativos, por medio de los cuales el individuo se aparta de las experiencias traumáticas (disociación) cuando un trauma emocional, como el abuso, resulta demasiado doloroso para
enfrentarlo en forma directa.
219
PLAN
DE
CUIDADOS
32
Trastorno de somatización
El trastorno de somatización se caracteriza por un patrón de malestares físicos múltiples y recurrentes que tiene como consecuencia la búsqueda de tratamiento o una disfunción grave en las
áreas social, laboral y otras relevantes (American Psychiatric Association [APA], 2000). Las molestias somáticas no pueden explicarse del todo a partir de alguna alteración médica conocida o, en
caso de existir alguna afección de este tipo, los síntomas referidos o la disfunción exceden lo que se
esperaría a partir de las pruebas diagnósticas, el interrogatorio clínico o la exploración física.
En el trastorno de somatización existen síntomas de los tipos siguientes (APA, 2000):
Dolor: antecedentes de dolor en al menos cuatro sitios distintos, como cabeza, espalda, extremidades, tórax o recto, o dolor durante el coito o la micción.
Gastrointestinal: antecedente de cuando menos dos síntomas distintos al dolor, como náusea,
vómito, diarrea o intolerancia a distintos alimentos.
Sexual: antecedentes de un síntoma sexual o reproductivo distinto del dolor, como indiferencia
sexual, disfunción eréctil, o hemorragia menstrual irregular o excesiva.
Neurológico: antecedentes de por lo menos un síntoma o déficit que sugieren algún trastorno neurológico, y que no se limitan al dolor; “síntomas conversivos, como anomalías de la coordinación
o el equilibrio, parálisis o debilidad localizadas... ceguera, sordera o convulsiones; síntomas
disociativos como amnesia; o pérdida de la consciencia que difiere del desmayo” (APA, 2000;
pág. 486).
Un punto importante es que estos síntomas no se generan o fingen de manera intencional, sino que son
reales para el paciente y le producen tensión auténtica. Las personas con trastornos de somatización
describen casi siempre sus malestares en términos desmedidos, carentes de especificidad, a menudo
tienen antecedentes poco precisos, y solicitan tratamiento a distintos profesionales, lo que en ocasiones
tiene como resultado la obtención de combinaciones terapéuticas que pueden ser peligrosas.
Los teóricos psicosociales consideran que los pacientes con trastorno de somatización internalizan los sentimientos de ansiedad o frustración y que no los expresan en forma directa. Por el contrario, liberan estos sentimientos por medio de síntomas físicos cuando se encuentran en situaciones
que causan estrés o implican un conflicto con otros. Los síntomas físicos alivian el estrés o el conflicto (ganancia primaria) y ayudan al sujeto a satisfacer sus necesidades psicológicas de atención, seguridad y afecto (ganancia secundaria; Black y Andreasen, 2011).
La investigación en torno de las causas biológicas del trastorno de somatización muestra que los
pacientes con este problema no pueden distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantes, y
responden de la misma manera a todos ellos. Además, interpretan las sensaciones somáticas como
intensas, nocivas e inquietantes. Esto significa que una persona puede experimentar una sensación
normal, como la peristalsis, y atribuirle un significado patológico, o que un malestar menor, como
la tensión muscular, se experimenta como un dolor intenso (Black y Andreasen, 2011).
El trastorno de somatización se presenta en 0.2 a 2% de las mujeres en la población general y en
menos de 0.2% de los varones. Se refiere en 10 a 20% de los familiares biológicos en primer grado
de las mujeres con trastorno de somatización (APA, 2000). Por lo general, los síntomas del trastorno de
somatización aparecen al alcanzar los 25 años, pero los síntomas iniciales comienzan de manera
característica en la adolescencia. La evolución del trastorno es crónica y se distingue por remisiones
y exacerbaciones y rara vez remite por completo (APA, 2000). Es típico que los síntomas empeoren y
la disfunción sea más relevante durante los periodos de estrés emocional o conflicto en la vida de la
persona.
El tratamiento se dirige al control sintomático y el mejoramiento de la calidad de vida del individuo. Mostrar sensibilidad a los malestares físicos de la persona y construir una relación de confianza ayudarán al enfermo a solicitar la ayuda de un solo profesional de la salud, lo que reduce al
mínimo la utilización de combinaciones terapéuticas incompatibles o inseguras. Pueden resultar
útiles el uso de antidepresivos, la referencia a una clínica para el control del dolor crónico, y la participación en grupos de terapia cognitivo-conductual.
220
Trastorno de somatización
221
Los pacientes con trastorno de somatización pueden presentar dificultad para reconocer los
problemas emocionales que subyacen a sus síntomas físicos. Las metas de enfermería incluyen asistir a la persona para identificar el estrés, disminuir la negación, incrementar la introspección, expresar los sentimientos, participar en el plan terapéutico, y reconocer y evitar la búsqueda de una
ganancia secundaria.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Negación ineficaz
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RELACIONADO ESTUDIADO EN ESTA OBRA
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tCapacidades inadecuadas para la adaptación
tIncapacidad para resolver problemas
tMalestares o síntomas físicos
tResistencia a la terapia o a asumir el papel del paciente psiquiátrico
tIra u hostilidad
tResentimiento o culpa
tDificultad en las relaciones interpersonales
tDependencia
tIncapacidad para expresar los sentimientos
tRepresión de los sentimientos de culpa, ira o temor
tPatrones de adaptación que recurren a la afección física con ganancias secundarias (atención,
evasión de las responsabilidades) como consecuencia de la enfermedad
tAnsiedad o temor
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará por medios verbales sus sentimientos de ansiedad, temor o ira en el transcurso de dos a tres días
tReconocerá los problemas emocionales o relacionados con el estrés en el lapso de dos a tres días
tMostrará mayor disposición para renunciar al “papel del enfermo”, por ejemplo al llevar a cabo las actividades de
autocuidado y participar en actividades en vez de rehusarse a ello, utilizando como excusa los síntomas físicos, en
el transcurso de dos a tres días
tExpresará por medios verbales la relación que existe entre los problemas emocionales y los síntomas físicos en el
lapso de cuatro a cinco días
Estabilización
El paciente:
tVerbalizará su comprensión de la relación existente entre el estrés emocional y los síntomas físicos
tMostrará un uso apropiado de los fármacos
tNo dejará de expresar por vía verbal los sentimientos de ansiedad, temor o ira
tExpresará por medios verbales su conocimiento sobre las técnicas para controlar el estrés, el régimen terapéutico y
el uso de fármacos, si es necesario
Comunidad
El paciente:
tMostrará mayor satisfacción en sus relaciones interpersonales
tExpresará por vía verbal o demostrará el uso de un proceso para resolver problemas
tExpresará por vía verbal o demostrará la aplicación de opciones alternativas para enfrentar las tensiones de la vida
y los sentimientos que se desarrollan en respuesta a ellas
tMantendrá su salud física o logrará el control de sus síntomas físicos
222
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Llevar a cabo una valoración inicial completa, que incluya
los problemas físicos, los malestares, y los antecedentes
patológicos, terapéuticos, quirúrgicos y de hospitalización.
Puede resultar útil conseguir los registros médicos
previos del paciente o entrevistar a los miembros de la
familia o sus allegados. No asumir la ausencia de una
base fisiológica para los síntomas de la persona
Se requiere una base de datos adecuada para descartar una fisiopatología. El paciente puede proveer una historia deficiente. Es posible que el
individuo fuera atendido en el medio clínico en el pasado (sin evidencia
de fisiopatología), pero que desarrollara alguna enfermedad desde
entonces
Interrogar al individuo sobre las percepciones que tiene
de sus problemas físicos, pero no discutir con él o ponerlo
a la defensiva
Las discusiones minarán su relación de confianza. El paciente considera
que sus síntomas son reales
Solicitar al sujeto que identifique sus expectativas en
cuanto al tratamiento, sobre sí mismo y el personal. Tratar
de incluirlo en la identificación de problemas, objetivos y
acciones para la consecución de estas últimas
Si la persona participa e invierte energía en su cuidado, se incrementa la
posibilidad de lograr resultados positivos
Desarrollar e implementar un plan de cuidados de
enfermería relacionado con la salud física del enfermo, tan
pronto como sea posible. Recurrir a una estrategia directa
de aproximación y tratamiento. No hacer énfasis excesivo
en los problemas físicos o conceder atención injustificada
a los síntomas físicos
La salud física óptima facilita la consecución de la salud emocional. La
enfermera debe tomar en consideración los cuidados físicos de la
persona, pero no como el punto primario de enfoque. Recordar que los
problemas le parecen reales al paciente, y no son de tipo hipocondriaco
o imaginarios
Hablar con el individuo de manera directa en relación con
la relación existente entre sus emociones, el estrés y los
síntomas físicos
La posibilidad de que el paciente alcance la salud se incrementa si se
reconoce la interrelación de la salud física con la emocional
Valorar las actividades y las interacciones del individuo
con otras personas en el ámbito terapéutico, así como
con los visitantes, en relación con el estrés, el apoyo, la
dependencia y la expresión de sentimientos
Los factores relacionados con el estrés son importantes en la dinámica
del trastorno de somatización
Hablar con la persona respecto de sus observaciones y
preguntarle acerca de sus percepciones sobre el estrés,
las fuentes de satisfacción e insatisfacción, sus relaciones
interpersonales, el trabajo y otros temas
La enfermera se enfoca en aspectos emocionales. El individuo puede
invertir un tiempo mínimo para analizar dichos aspectos de la salud
Dar al enfermo retroalimentación positiva cuando se
concentre en los aspectos emocionales interpersonales
más que en los síntomas físicos
La retroalimentación positiva incrementa la posibilidad de que la
persona no deje de expresar sus sentimientos y haga frente a las
dificultades interpersonales
Sin establecer siempre una conexión entre los problemas
físicos y las emociones del individuo, alentarlo a expresar
sus sentimientos, ya sea que los escriba, exprese en
conversaciones personales o analice en grupos (iniciar con
grupos pequeños y luego pasar a otros mayores)
Resulta menos amenazante para el sujeto comenzar a expresar sus
sentimientos a una sola persona, y trabajar hasta poder hablar con más
individuos acerca de los aspectos emocionales
Promover la expresión de sus sentimientos de manera
directa en sus relaciones interpersonales y en las
situaciones estresantes: en particular los sentimientos
que son incómodos para él. Recurrir a la interpretación de
papeles y dar apoyo al paciente por expresar sus sentimientos durante y después de la simulación de aquéllos.
Véase “Consideraciones clave en los cuidados de
enfermería para la salud mental: Interacciones enfermerapaciente”
La simulación de papeles permite al paciente probar comportamientos
nuevos en una situación que no es amenazante
Apoyar en particular al enfermo cuando exprese sentimientos de manera espontánea o independiente (p. ej.,
por escrito, mediante trabajo artístico o expresión verbal)
Un cambio verdadero en la persona se evidencia en mayor medida a
partir del comportamiento espontáneo
*Instruir al sujeto y su familia o allegados en relación con
los síntomas físicos, el estrés y las capacidades para
controlar el estrés
El paciente puede tener conocimiento escaso o nulo del estrés o las
técnicas para su control
Trastorno de somatización
223
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Intentar de manera gradual identificar junto con el
paciente las conexiones que existen entre la ansiedad o el
estrés y la exacerbación de los síntomas físicos
El reconocimiento de la interrelación de la salud física y la emocional
ayudará a la persona a reconocer esta situación y hacer cambios en el
futuro
Alentar al paciente a identificar sus propias fortalezas;
puede resultar de utilidad integrar un listado escrito
Puede ser difícil para la persona identificar sus propias fortalezas, pero
esto puede favorecer el incremento de su sensación de autovalía
Instruir a la persona en torno del proceso de resolución de
problemas: reconocer un problema, identificar y evaluar
las soluciones potenciales, elegir e implementar una
solución, y evaluar su éxito
Es posible que el individuo no aprendiera una estrategia lógica y
secuencial para la resolución de problemas
*Hablar con el sujeto y sus allegados acerca de las
ganancias secundarias. Identificar las necesidades que el
individuo trata de cubrir (p. ej., necesidad de atención,
medios para enfrentar las responsabilidades que se
perciben como excesivas). Ayudar a la persona a planear
la forma en que puede satisfacer estas necesidades con
estrategias más directas
Las personas cercanas pueden no estar conscientes de la forma en que
recompensan al sujeto al presentar síntomas físicos. Su participación en
el tratamiento resulta esencial para que el paciente renuncie al papel de
enfermo y enfrente los problemas emocionales
*Las entrevistas sostenidas sólo con la familia o las
personas allegadas del paciente pueden ayudar a mejorar
su introspección. Por ejemplo, podría transmitir al
paciente el mensaje de que los problemas emocionales
son un signo de debilidad y que sólo la enfermedad física
es aceptable, sin saberlo
A menos que las personas cercanas hagan ajustes en sus relaciones
con el individuo, las posibilidades de que el enfermo muestre cambios
positivos disminuyen
*Alentar a la persona a no dejar de identificar las tensiones e intentar enfrentarlas en forma directa. Alentar al
enfermo a continuar el tratamiento fuera del hospital o
referirlo a una clínica para el control del dolor crónico, si
está indicado
El cambio a largo plazo depende de la forma en que el individuo
continúa su evolución después de la hospitalización
*Alentar a la persona a desarrollar un sistema de respaldo
externo para continuar la expresión de sus sentimientos
(p. ej., personas allegadas, grupo de apoyo o terapia grupal)
El paciente debe continuar la expresión de sus sentimientos para no
recurrir de nueva cuenta al ajuste que depende de los síntomas físicos
*Instruir al paciente y su familia acerca del tratamiento y
los fármacos necesarios para controlar los síntomas
físicos, en caso de requerirse
Los pacientes necesitan contar con instrucciones claras en relación con
el autocuidado y el uso seguro de fármacos, en caso de requerir
atención continua
Promover en la persona el mejoramiento de su salud
física (p. ej., por medio de la práctica de ejercicio regular,
una nutrición adecuada)
El bienestar físico general favorecerá el manejo o el control de la
enfermedad
Diagnóstico de enfermería
Negación ineficaz
Esfuerzo consciente o inconsciente para desacreditar el reconocimiento o el significado de un
suceso con objeto de reducir la ansiedad, el temor o ambos, que ocurre en detrimento de la salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNegación de los problemas emocionales o las tensiones
tFalta de introspección
tResistencia a la terapia o al papel del paciente psiquiátrico
tDestrezas de adaptación inadecuada
tIncapacidad para expresar los sentimientos
tRepresión de los sentimientos de culpa, ira, resentimiento o temor
tPatrones de adaptación que recurren a los síntomas físicos, con ganancias secundarias
tMalestar ante las emociones
tTemor a la intensidad de las emociones
224
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tParticipará en el programa terapéutico, por ejemplo al interactuar con el personal durante por lo menos 30 min
dos veces por día en el transcurso de dos a tres días
tReconocerá los problemas emocionales o relacionados con el estrés en el lapso de cuatro a cinco días
tExpresará por medios verbales los sentimientos de ansiedad, temor o ira en el transcurso de cuatro a cinco días
El paciente:
tExpresará por medios verbales su comprensión de la relación entre el estrés emocional y la enfermedad física
tNo dejará de expresar por vía verbal sus sentimientos de ansiedad, temor o ira
El paciente:
tReferirá éxito para adaptarse al conflicto o el estrés sin exacerbación de los síntomas físicos
tParticipará en el tratamiento continuo, en caso de existir indicación, por ejemplo al identificar a un terapeuta y
programar una cita antes del egreso
tMostrará opciones alternativas para enfrentar las tensiones de la vida y la ansiedad u otros sentimientos que se
desarrollan en respuesta a ellas, por ejemplo al utilizar un proceso para resolver problemas
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Valorar las actividades y las interacciones del paciente con
otras personas en relación con el estrés, el respaldo, la
dependencia y la expresión de emociones
Los factores relacionados con el estrés son importantes en la dinámica
del trastorno de somatización
Interrogar al enfermo acerca de la percepción de sus
problemas físicos, pero no discutir con él o ponerlo a la
defensiva
La discusión minará la relación de confianza
Hablar con el individuo en torno de sus observaciones y
preguntarle por sus percepciones respecto del estrés, las
fuentes de satisfacción e insatisfacción, las relaciones
interpersonales, el trabajo y otros temas
La enfermera se concentra en los aspectos emocionales. El paciente tal
vez invierta un tiempo mínimo para considerar estos aspectos de la
salud
Hablar con el sujeto de manera directa sobre la relación
existente entre las emociones, el estrés y los síntomas
físicos
La posibilidad que tiene el paciente de alcanzar la salud se incrementa
si se reconoce la interrelación entre la salud física y la emocional
Dar al paciente retroalimentación positiva cuando se
concentre en los aspectos emocionales e interpersonales
y no en los síntomas físicos
La retroalimentación positiva eleva la posibilidad de que la persona
continúe la expresión de sus sentimientos y enfrente la problemática
interpersonal
Si el paciente niega experimentar estrés o ciertos
sentimientos, puede ser necesario que la discusión sea
menos directa. Por ejemplo, señalar las tensiones o los
sentimientos aparentes y pedirle al paciente que proporcione retroalimentación acerca de ellos
La confrontación directa de la negación del individuo puede intensificar
esa respuesta si la persona no está lista para enfrentar esos problemas
Sin establecer siempre una conexión entre los problemas
físicos del paciente y sus emociones, alentarlo a expresar
sus sentimientos, ya sea por medios escritos, en
conversaciones individuales y en grupos (comenzar con
grupos pequeños y avanzar a otros mayores)
Resulta menos amenazante para el enfermo comenzar a expresar sus
sentimientos por escrito o a una sola persona, y trabajar hasta poder
hablar con más gente acerca de las cuestiones emocionales
*Instruir al paciente y su familia o allegados sobre los
síntomas físicos, el estrés y las capacidades para
controlar a este último
El sujeto puede tener conocimiento escaso o nulo del estrés o las
técnicas para controlarlo
Intentar en forma gradual identificar junto con el paciente
las conexiones entre la ansiedad y el estrés y la exacerbación de los síntomas físicos
El reconocimiento de la interrelación de la salud física y la emocional
aporta una base para realizar los cambios en el estilo de vida futuro de
la persona.
*Alentar al enfermo a continuar la identificación de las
tensiones y tratar de enfrentarlas de manera directa.
Alentar a la persona a proseguir la terapia, si existe
indicación para ello
El cambio a largo plazo depende de la forma en que el individuo
continúe su evolución tras la hospitalización
*Promover en la persona el desarrollo de un sistema de
apoyo externo para no dejar de expresar sus sentimientos
tras el egreso (p. ej., personas allegadas, un grupo de
apoyo o terapia grupal)
La persona tiene necesidad de continuar la expresión de sus sentimientos para no reincidir en la adaptación que depende de los síntomas
físicos
PLAN
DE
CUIDADOS
33
Trastorno conversivo
El trastorno conversivo, también denominado reacción de conversión, se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o cierta pérdida de la función física, sin que exista un problema orgánico
demostrable. El paciente no simula los síntomas físicos y considera que éstos no se encuentran bajo
su control. Por lo regular, los síntomas aparecen en relación con alguna función sensitiva o motora,
y sugieren la presencia de una anomalía neurológica o médica de otro tipo, que no puede identificarse por medio de análisis clínicos o la exploración física, y no explican la totalidad de los síntomas. Los síntomas comunes incluyen ceguera, sordera, pérdida de la sensibilidad o parálisis de las
extremidades, mutismo, mareo, ataxia y convulsiones. Es frecuente que exista un síntoma físico
único.
Los síntomas físicos que surgen en una reacción conversiva se consideran una manifestación
inconsciente de un factor de estrés psicológico. Los síntomas pueden relacionarse con un conflicto
psicológico subyacente, como lo ilustran las situaciones que se mencionan a continuación.
El síntoma físico puede proveer al paciente una “razón legítima” para evitar el conflicto. Por
ejemplo, un varón joven desea acudir a la universidad, pero su padre quiere que permanezca en casa
para ayudar en la granja. El joven desarrolla parálisis de las piernas, lo que le incapacita para realizar
las labores de la granja y resuelve el conflicto al recurrir a una discapacidad física que está fuera de
su control.
Los síntomas físicos pueden representar lo que se percibe como un “castigo merecido” por haber realizado un comportamiento que lleva a la persona a sentirse culpable. Por ejemplo, una mujer
joven disfruta de ver la televisión, pero esta acción está prohibida por las creencias religiosas de su
familia. Ella desarrolla ceguera, que percibe como un castigo y alivia su culpa.
El tipo de resolución del conflicto que se muestra en los ejemplos anteriores se conoce como
ganancia primaria: el paciente logra una disminución de la ansiedad y su conciencia respecto del
conflicto a partir de la manifestación de síntomas físicos o la somatización del conflicto. Además,
la persona puede obtener ganancias secundarias en relación con los síntomas, incluidos la disminución de sus responsabilidades o el aumento de la atención que recibe de otros. El enfermo con
trastorno de conversión puede no estar preocupado por la intensidad del síntoma (lo que se conoce
como la belle indifference); en forma inconsciente, puede sentirse aliviado debido a que el conflicto
está resuelto.
El trastorno conversivo se desarrolla casi siempre entre los 10 y los 35 años y se diagnostica en
menos de 1% de la población estadounidense. Tiene más probabilidad de ocurrir en mujeres y
en pacientes que provienen de regiones rurales, con nivel socioeconómico más bajo, y que tienen
menos familiaridad con la información médica y psicológica (American Psychiatric Association
[APA], 2000). Los síntomas del trastorno conversivo aparecen en forma súbita y responden al tratamiento en pocas semanas. Sin embargo, el trastorno puede ser crónico; entre 20 y 25% de las
personas con esta alteración muestra recurrencia en el transcurso de un año (APA, 2000).
El trabajo terapéutico se enfoca en la resolución de los sentimientos de conflicto de la persona,
más que en el propio síntoma físico, incluso si éste es muy real (p. ej., el paciente podría no ser capaz
de caminar si el síntoma corresponde a la parálisis). La eliminación del conflicto (que ocurre si se
hospitaliza al sujeto) produce muchas veces un alivio gradual o la remisión del síntoma físico. Sin
embargo, en esta situación puede reincidir el síntoma físico a medida que se aproxima el egreso
hospitalario.
Las metas terapéuticas iniciales incluyen la identificación de la fuente de conflicto que constituye la base de los síntomas y en la prevención de la ganancia secundaria. A continuación, el tratamiento
se enfoca en permitir que el paciente reconozca la relación que existe entre el conflicto y el síntoma
físico, y ayudarlo a resolver el conflicto o hacerle frente con alternativas distintas al desarrollo de
síntomas físicos.
225
226
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Negación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Mantenimiento ineficaz de la salud
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIncapacidad para identificar y resolver un conflicto o solicitar ayuda
tIncapacidad para cubrir las expectativas del papel
tIncapacidad para adaptarse a la situación de vida existente
tIncapacidad para resolver problemas
tCulpa y resentimiento
tAnsiedad
tSentimiento de ineptitud
tDificultad para manejar los sentimientos de ira, hostilidad o conflicto
tDisminución de la capacidad para expresar las necesidades y los sentimientos
tGanancia secundaria relacionada con el síntoma físico o la discapacidad
tRelaciones interpersonales insatisfactorias e inadecuadas
tAutoestima baja
tDiscapacidad o limitación física (p. ej., ceguera, parálisis, pérdida de la voz)
tIncapacidad para llevar a cabo las tareas para el autocuidado o las actividades de la vida diaria
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá ileso durante la hospitalización
tLogrará un grado adecuado de nutrición, hidratación, descanso y actividad en el lapso de tres a cuatro días
tExperimentará alivio del estrés agudo o el conflicto en el transcurso de cuatro a cinco días
tIdentificará el conflicto que subyace al síntoma físico en el lapso de cuatro a cinco días
tIdentificará los sentimientos de temor, ira, culpa, ansiedad o ineptitud en el transcurso de cuatro a cinco días
Estabilización
El paciente:
tExpresará por medios verbales los sentimientos de miedo, culpa, ansiedad o ineptitud
tExpresará la ira de una manera directa y no destructiva, por ejemplo al establecer conversaciones con el personal
para expresar sus sentimientos de enojo
tNo mostrará disfunción física
tExpresará por medios verbales sentimientos crecientes de autovalía
tExpresará por medios verbales su conocimiento de la enfermedad, incluido el concepto de ganancia secundaria
Comunidad
El paciente:
tContinuará el tratamiento tras el egreso en caso de existir indicación, por ejemplo al identificar a un terapeuta y
programar una cita inicial antes del alta
tSe adaptará con éxito el conflicto sin recurrir a una reacción conversiva
tMostrará estrategias interpersonales y personales para enfrentar las tensiones de la vida
Trastorno conversivo
227
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Observar la capacidad de la persona para llevar a cabo las
actividades de la vida cotidiana, deambular de manera
independiente y otras. Intervenir si existe riesgo de que el
individuo se lesione, pero reducir al mínimo la atención
que presta a la limitación del enfermo y su supervisión
Es frecuente que los enfermos con comportamientos de tipo histriónico
no experimenten lesiones físicas
*Realizar un interrogatorio clínico completo del paciente
en el momento del ingreso y solicitar los registros de las
hospitalizaciones previas, de ser posible. De ser necesario, entrar en contacto con la familia o las personas
cercanas para completar la historia clínica
Resulta esencial contar con una base de datos completa para integrar
un diagnóstico válido
Observar y documentar el comportamiento de la persona,
en especial en relación con el síntoma, incluidos los
sucesos precipitantes, el ambiente (como la presencia de
otros) y los cambios de su intensidad
Los datos obtenidos de la observación aportan indicios acerca de la
percepción que tiene el paciente del estrés y la relación que guardan los
síntomas conversivos con esa tensión
Valorar el consumo de alimentos y líquidos del paciente,
sus patrones de eliminación y la cantidad de reposo, con
tanta discreción como sea posible
La enfermera debe conocer la condición física de la persona, sin
concederle atención excesiva
Ayudar al sujeto a prepararse o prepararlo para la realización de cualquier prueba necesaria para descartar una
base física (orgánica) del síntoma
Debe descartarse una afección orgánica
Aproximarse al enfermo con una actitud que muestre que
la enfermera espera que el síntoma físico mejore
La comunicación de las expectativas de la enfermera puede ayudar a la
persona a esperar una mejoría. La hospitalización puede aliviar el
conflicto al retirar al enfermo de su ambiente usual
Al inicio, no hacer solicitudes al paciente que se asemejen
a la situación o al conflicto en que se encontraba antes de
la hospitalización
Estas demandas pueden intensificar el conflicto en la persona y
exacerbar los síntomas
Al inicio puede ser necesario restringir o impedir las
visitas de cualquier persona específica involucrada en el
conflicto del paciente
Las limitaciones temporales de las visitas pueden ayudar a aliviar el
estrés en el enfermo
A medida que el síntoma físico mejora, permitir de
manera gradual el desarrollo de situaciones estresantes o
el incremento de las visitas, según lo tolere la persona;
vigilar su respuesta
El sujeto puede comenzar a tolerar tensiones crecientes a medida que
desarrolla capacidades, pero una cantidad excesiva de estrés puede
exacerbar el síntoma
*Cualquier intervención relativa a la condición física de la
persona (p. ej., consumo deficiente de alimentos o
líquidos) debe planearse e implementarse en forma
constante por todo el equipo terapéutico
Un abordaje de equipo congruente reduce las posibilidades de
manipulación
Aportar los cuidados de enfermería de manera objetiva
Una estrategia objetiva minimiza la ganancia secundaria y puede ayudar
a separar las cuestiones emocionales de los síntomas físicos
Hablar con el individuo acerca de su vida, ambiente usual,
trabajo, personas cercanas y otros temas
Las preguntas generales y conductoras, o la discusión abierta, constituyen una estrategia que no es amenazante para descubrir la naturaleza
del conflicto
Enfocar las interacciones en los sentimientos de la
persona, su situación en el hogar o el trabajo, y relaciones
interpersonales
La atención constante de la enfermera a los aspectos emocionales
ayudará al paciente a desplazar su atención hacia estos temas
Alentar al sujeto a expresar sus sentimientos en forma
directa, por medios verbales o por escrito. Dar apoyo a los
esfuerzos que hace para expresar sus sentimientos
La expresión directa de los sentimientos puede aliviar la tensión y el
conflicto, al disminuir la necesidad de desarrollar síntomas físicos
Explorar con el sujeto sus relaciones interpersonales y los
sentimientos relacionados con ellas
Los síntomas de la reacción conversiva se relacionan a menudo con los
conflictos o las situaciones interpersonales
*Instruir al paciente y su familia o allegados en torno de la
reacción de conversión, el estrés y su control, las
dinámicas interpersonales y las estrategias para la
resolución de conflictos
El enfermo y su familia o personas cercanas pueden tener conocimiento
escaso o nulo de estos temas. Incrementar su conocimiento puede facilitar la comprensión, la motivación para el cambio y el apoyo que recibe
el paciente
Reconocer al paciente cuando sea capaz de identificar el
síntoma físico como estrategia para ajustarse a un
conflicto
La retroalimentación positiva puede reforzar la introspección del
individuo
Explorar estrategias alternativas para expresar los
sentimientos en relación con el conflicto identificado
El paciente cuenta con la oportunidad de practicar con la enfermera una
conducta que le es ajena, en un ámbito que no es amenazante
(continúa en la página 228)
228
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Dar oportunidades al paciente para que tenga éxito en sus
actividades, tareas e interacciones. Proporcionar retroalimentación positiva y señalarle las fortalezas y las
capacidades que demuestra
Las actividades que se encuentran al alcance de las capacidades de la
persona le dan oportunidad de tener éxito. La retroalimentación positiva
refuerza el crecimiento del sujeto y puede favorecer su autoestima
Ayudar al sujeto establecer objetivos para su conducta;
suministrar retroalimentación positiva cuando alcance
dichos objetivos
El establecimiento y el alcance de objetivos pueden promover el sentido
de control y la autoestima de la persona, y permiten la enseñanza de
capacidades para el establecimiento de objetivos
Enseñar al enfermo el proceso para resolver problemas:
identificar el problema, examinar las alternativas, ponderar
las ventajas y las desventajas de cada una de ellas,
seleccionar e implementar una estrategia, y evaluar su
éxito. Promover el uso de la estrategia para analizar el
conflicto
El paciente puede contar con destrezas escasas o nulas para la
resolución de problemas, o de conocimiento en torno del proceso
relacionado
Alentar a la persona a identificar estrategias para enfrentar el conflicto y evaluar su eficacia
El individuo debe explorar en forma activa las estrategias nuevas,
puesto que no le son familiares
Proporcionar al sujeto retroalimentación positiva al
expresar sentimientos acerca del conflicto y tratar de
utilizar las estrategias para la resolución
La retroalimentación positiva puede favorecer el comportamiento
deseado
*Referir al individuo y su familia o allegados para recibir
tratamiento continuo, si es apropiado
La persona puede requerir tratamiento de largo plazo para enfrentar sus
sentimientos, el conflicto o las relaciones interpersonales
*Recomendarle al individuo que incremente su sistema
de apoyo fuera del hospital. Véase el Plan de cuidados 2:
Planeación del alta
La ampliación del apoyo en la comunidad fortalece la capacidad de la
persona para adaptarse de manera más eficaz
Diagnóstico de enfermería
Negación ineficaz
Esfuerzo consciente o inconsciente de desacreditar el reconocimiento o el significado de un
suceso para reducir la ansiedad, el temor o ambos, que ocurre en detrimento de la salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
tPresencia de una limitación o discapacidad física, con indiferencia o falta de preocupación
acerca de la gravedad del síntoma
tRenuencia a solicitar atención médica por el síntoma físico
tFalta de introspección en torno de las tensiones, los conflictos o las relaciones interpersonales
problemáticas
tDificultad con los sentimientos de ira, hostilidad o conflicto
tDisminución de la capacidad para expresar las necesidades y los sentimientos
tGanancia secundaria relacionada con el síntoma físico o la discapacidad
El paciente:
tIdentificará el conflicto que subyace al síntoma físico en el transcurso de cuatro a cinco días
tIdentificará los sentimientos de miedo, ira, culpa, ansiedad o ineptitud en el lapso de cuatro a cinco días
tExpresará por medios verbales los pasos para el proceso de resolución de problemas en el transcurso de cuatro a
cinco días
El paciente:
tVerbalizará sus sentimientos de miedo, culpa, ansiedad o ineptitud
tExpresará por medios verbales su conocimiento en relación con la enfermedad, incluido el concepto de ganancia
secundaria
tDemostrará la aplicación del proceso para resolver problemas
El paciente:
tNegociará la resolución de los conflictos con la familia, los amigos y las personas allegadas
Trastorno conversivo
229
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Incluir al paciente en las actividades habituales, su
autocuidado, la alimentación en el comedor y otras
actividades, como se haría con otros pacientes
La expectativa de la enfermera incrementará la participación de la persona y limitará la ganancia secundaria
Después de una valoración médica del síntoma, retirar la
atención de la condición física de la persona, excepto por
los cuidados necesarios. No discutir el síntoma físico;
retirar la atención del paciente, si es necesario
La falta de atención a la expresión de los malestares físicos ayudará a
minimizar la ganancia secundaria y reducirá la concentración del
individuo en el síntoma
Esperar que el sujeto participe en las actividades en el
mayor grado posible. Aclarar las expectativas de la
enfermera y no conceder al paciente privilegios especiales
o liberarlo de todas las expectativas por efecto de sus
limitaciones físicas
Conceder privilegios especiales o excusar al paciente de las responsabilidades son variantes de ganancia secundaria. Puede ser necesario que
el paciente se sienta más incómodo para que se arriesgue a renunciar a
la conversión física como estrategia de adaptación
No discutir con el enfermo. Denegar la atención de la
enfermera si es necesario
Discutir con el paciente socava los límites. El retiro de la atención puede
resultar efectivo al reducir la ganancia secundaria
Enfocar las interacciones en los sentimientos del
paciente, su situación en el hogar o el trabajo, y sus
relaciones interpersonales
Una mayor concentración en los aspectos emocionales ayudará al
sujeto a dirigir su atención hacia estos sentimientos
Explorar con la persona sus relaciones interpersonales y
los sentimientos relacionados
Los síntomas de la reacción de conversión se relacionan muchas veces
con los conflictos o las situaciones interpersonales. Hablar de estos
aspectos puede ayudar a la persona a desarrollar introspección y
mecanismos adicionales para adaptación
*Instruir al paciente y su familia o allegados sobre la
reacción de conversión, el control del estrés, las dinámicas interpersonales, la adaptación y las estrategias para la
resolución de conflictos
El paciente y su familia o personas allegadas pueden contar con
conocimiento escaso o nulo de estas áreas. La promoción de su
conocimiento puede favorecer su grado de comprensión, su motivación
para el cambio y el apoyo al paciente
Hablar con el individuo en torno de las estrategias de
adaptación que ha utilizado en el pasado y que no incluían
el desarrollo de síntomas físicos
El enfermo pudo recurrir con anterioridad a estrategias de adaptación
que no estuvieran mediadas por síntomas físicos, quizá ante cuestiones
o conflictos que le causaban menos tensión. El paciente puede ser
capaz de basarse en estas estrategias en el futuro
Enseñar al sujeto capacidades para controlar el estrés,
como incrementar el ejercicio físico, expresar los
sentimientos por medios verbales o en un diario, o las
técnicas de meditación. Alentar a la persona para que
practique este tipo de técnica mientras se encuentra en el
hospital
El individuo puede contar con conocimiento limitado o nulo del tema, o
tal vez no ha recurrido a las técnicas para control del estrés en el
pasado. Si el enfermo comienza a desarrollar capacidades en el ámbito
terapéutico, puede experimentar el éxito y recibir retroalimentación
positiva
Enseñar al paciente el proceso para resolver problemas:
identificar el problema, examinar las alternativas, ponderar
las ventajas y las desventajas de cada una de ellas,
seleccionar e implementar una, y evaluar su éxito
El paciente puede desconocer los pasos de un proceso lógico y
ordenado para la resolución de problemas. Un proceso de este tipo
puede ser de utilidad para que la persona enfrente las situaciones
estresantes en el futuro
Reconocer al enfermo cuando sea capaz de discutir el
síntoma físico como método para adaptarse al conflicto
La retroalimentación positiva puede reforzar la introspección del sujeto
y ayudarle a reconocer la relación de los síntomas físicos con los
aspectos emocionales en el futuro
Aportar al paciente retroalimentación positiva por expresar
los sentimientos y probar las estrategias para la resolución de conflictos
La retroalimentación positiva puede incrementar el comportamiento
deseado y ayudar a la persona a desarrollar confianza mientras se prepara para el egreso
PLAN
DE
CUIDADOS
34
Hipocondriasis
La hipocondriasis es la preocupación por una enfermedad grave o el miedo a padecerla, que se
basa en una mala interpretación de los signos o los síntomas y que no puede explicarse en su totalidad a partir de una anomalía médica demostrable. La preocupación del individuo por los síntomas persiste durante un mínimo de seis meses, a pesar de la realización de análisis, valoraciones y
tranquilización por parte del médico, pero carece de intensidad delirante (American Psychiatric
Association [APA], 2000). Es posible que el paciente con hipocondriasis aprendiera a recurrir a los
síntomas somáticos como alternativa para enfrentar sus sentimientos, ansiedades o conflictos, y
puede o no ser capaz de renunciar al comportamiento hipocondriaco hasta que su ansiedad disminuye o desarrolla otras conductas para enfrentar estos sentimientos (véase la Sección 8: Trastornos
de ansiedad). Los síntomas hipocondriacos pueden relacionarse con la dificultad para expresar de
manera satisfactoria la ira y aparecen en distintos tipos de afecciones psiquiátricas, como la depresión, la esquizofrenia, la neurosis o los trastornos de la personalidad.
La hipocondriasis puede presentarse a cualquier edad, tanto en varones como en mujeres, y
afecta a 1 a 5% de la población estadounidense (APA, 2000). Por lo regular es crónica y su pronóstico es malo, debido a que los pacientes niegan muchas veces los problemas emocionales, muestran
otros síntomas neuróticos y rechazan el tratamiento de salud mental. El sujeto puede considerar
que es objeto de una atención médica deficiente o información incorrecta y cambia con frecuencia
de médico. Puede resultar muy frustrante trabajar con estos enfermos si se rehúsan a reconocer los
aspectos emocionales de esta situación o son incapaces de hacerlo, y persisten en una conducta hipocondriaca pese a los esfuerzos terapéuticos o a medida que se aproxima el alta. La enfermera debe
elaborar sus propios sentimientos mientras trabaja con estos individuos, con la finalidad de no demostrarlos en formas no terapéuticas (como evitar al enfermo).
El paciente puede presentar síntomas reales (como dolor), incluso si no es posible encontrar
una base orgánica para ellos; de igual forma, debe recordarse que aun si antes ya pudo determinarse que la conducta del individuo era hipocondriaca, es posible un malestar nuevo que tenga en
verdad una base orgánica. En consecuencia, la enfermera debe valorar la condición física del individuo y referir todos los malestares somáticos nuevos para que los valore el personal médico. No
debe asumirse que un síntoma es hipocondriaco hasta que se lo someta a una valoración médica.
Las metas de enfermería que se relacionan con los síntomas hipocondriacos incluyen la disminución de los malestares, las conductas rituales, los temores excesivos a la enfermedad y la dependencia de los fármacos o de otros tratamientos. Es en particular importante ayudar a la persona a
identificar los problemas que pueden subyacer a la conducta hipocondriaca y desarrollar vías alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad, la ira y otros sentimientos.
El paciente puede lograr con éxito evitar las responsabilidades, recibir atención o manipular a
otros al exhibir síntomas hipocondriacos (todas las variantes de la ganancia secundaria). Otras intervenciones clave son trabajar con la familia y las personas cercanas al sujeto para disminuir las
ganancias secundarias y apoyar el desarrollo de alternativas saludables para que la persona reciba
atención.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Adaptación ineficaz
Ansiedad
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Mantenimiento ineficaz de la salud
Negación ineficaz
230
Hipocondriasis
231
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNegación de problemas emocionales
tDificultad para identificar y expresar los sentimientos
tFalta de introspección
tPreocupación por uno mismo, en particular de la función física
tTemor a la enfermedad o rumiación
tMolestias somáticas múltiples (pueden derivarse de distintos órganos o sistemas)
tMalestares sensoriales (dolor, pérdida del gusto, síntomas olfatorios)
tRenuencia o negación a participar en un programa o en actividades de tratamiento psiquiátrico
tDependencia de los fármacos o las terapias físicas (p. ej., dependencia de los laxantes)
tUso excesivo de fármacos de venta sin receta, remedios caseros, enemas y otros
tComportamientos rituales (como rutinas enterales excesivas)
tTemblor
tGratificación limitada a partir de las relaciones interpersonales
tFalta de un sistema de apoyo emocional
tAnsiedad
tGanancias secundarias relacionadas con los problemas físicos
tAntecedente de visitas repetidas a médicos o ingresos hospitalarios
tAntecedente de evaluaciones médicas repetidas sin hallazgos anormales
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tParticipará en el programa terapéutico, por ejemplo al hablar con el personal durante 15 min o participar en una
actividad grupal por lo menos dos veces al día en el transcurso de 24 a 48 h
tMostrará disminución de los malestares físicos en el lapso de dos a tres días
tMostrará apego al tratamiento médico y la administración de fármacos en el transcurso de dos a tres días
tPresentará un nivel adecuado de energía y consumo de alimentos y líquidos, por ejemplo al ingerir por lo menos
50% de cada comida en el lapso de tres a cuatro días
tIdentificará las tensiones y la ansiedad de la vida en el transcurso de tres a cuatro días
tExpresará por medios verbales sus sentimientos en el lapso de tres a cuatro días
tIdentificará opciones alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad u otros sentimientos, por ejemplo al hablar
con otras personas, realizar actividad física, llevar un diario, u otras estrategias, en el transcurso de tres a cinco días
tIdentificará la relación existente entre el estrés y los síntomas físicos en el lapso de cuatro a cinco días
Estabilización
El paciente:
tMostrará disminución de las conductas rituales
tMostrará menos malestares físicos para buscar atención
tVerbalizará una introspección mayor en relación con las dinámicas de la conducta hipocondriaca, incluida la
ganancia secundaria
tExpresará por medios verbales la comprensión de los regímenes terapéuticos y los fármacos, si se requieren
Comunidad
El paciente:
tEliminará el uso excesivo de fármacos o terapias físicas
tMostrará estrategias alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad u otros sentimientos
232
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
La valoración inicial de enfermería debe incluir una
exploración física completa, el interrogatorio en torno de
los malestares y los tratamientos previos, y una consideración de cada síntoma activo
La valoración de la enfermera aporta un punto de referencia a partir del
cual planear los cuidados
*El personal de enfermería debe tomar en consideración
la valoración médica de cada síntoma al ingresar el
paciente
Los problemas físicos reales deben identificarse y tratarse
*Cada vez que el enfermo exprese un malestar nuevo,
debe referirse al personal médico para su valoración (y
recibir el tratamiento necesario)
Es inseguro asumir que todos los malestares físicos son de origen
hipocondriaco: el paciente puede en realidad estar enfermo o lesionado.
El individuo puede intentar demostrar la veracidad de sus malestares al
encontrarse en verdad lesionado o enfermo
*Trabajar con el personal médico para limitar el número, la
variedad, la potencia y la frecuencia de los fármacos, los
enemas y otras medidas, a las que se recurre para el
manejo del paciente
Un esfuerzo coordinado del equipo terapéutico ayuda a impedir que el
sujeto manipule a los miembros del personal para obtener fármacos
adicionales. Véase el Plan de cuidados 48: comportamiento pasivo-agresivo
Observar y registrar las circunstancias que se relacionan
con los malestares; hablar acerca de las observaciones de
la enfermera con el paciente
Alertar al individuo acerca de las situaciones vinculadas con el malestar
ayuda a identificar la relación que guarda el estrés con sus síntomas
físicos
Ayudar a la persona a identificar y utilizar métodos no
químicos para aliviar el dolor, como las técnicas de
relajación
El uso de estrategias no químicas para aliviar el dolor desplaza la
atención de las técnicas de adaptación al uso de fármacos, e incrementa el sentido de control del sujeto
Cuando el individuo solicite un fármaco o tratamiento,
alentarlo a identificar su malestar y enfrentarlo por otras
vías
Si la persona puede lograr el alivio del estrés por medio de una
alternativa que no es química o que recurre a estrategias no médicas,
tiene menos posibilidad de requerir fármacos o tratamiento
*Reducir al mínimo la cantidad de tiempo y la atención
que presta a los malestares del paciente. Cuando éste
refiera un síntoma, enviarlo al personal médico (si se trata
de un malestar nuevo) o dar seguimiento al plan del
equipo terapéutico; indicarle entonces al sujeto que
hablará sobre temas distintos a los malestares físicos.
Señalarle al sujeto que la enfermera está interesada en él
como persona, y no sólo en sus malestares físicos. Si el
síntoma no es agudo, solicitarle que hable sobre éste con
el personal médico, durante una cita ordinaria
Si los malestares físicos no permiten al paciente obtener atención,
deben disminuir en frecuencia al transcurrir el tiempo. Si es posible
diferir la atención médica del síntoma hasta una cita médica, es posible
que la persona pueda utilizar alguna estrategia distinta de los químicos
para atender el problema, lo cual minimizará la ganancia secundaria que
produce la recepción inmediata de atención médica
Retirar la atención si el paciente insiste en hacer de los
malestares médicos el único tema de conversación.
Indicarle la razón por la cual se retira la enfermera y que
regresará más tarde para hablar sobre otros temas
Es importante aclararle al individuo que los malestares físicos no
tendrán atención, sólo la persona
Permitir al paciente un límite de tiempo específico (como
5 min cada hora) para hablar sobre los malestares físicos
con una persona. El resto del personal sólo hablará con el
enfermo sobre otros temas
Puesto que los malestares físicos han sido la estrategia de adaptación
principal del sujeto, resulta menos amenazante para él si la enfermera
limita el tiempo en que puede presentar este comportamiento al inicio,
más que prohibirlo. Si se niega al individuo ese mecanismo de adaptación antes de poder desarrollar capacidades nuevas, el comportamiento
hipocondriaco puede incrementarse
Reconocer el malestar como la percepción del paciente y
luego seguir las estrategias anteriores; no discutir con él
sobre los malestares físicos
La discusión representa atención a los malestares del paciente, si bien
de manera negativa, y la persona es capaz de no discutir sus sentimientos
Recurrir a una estrategia objetiva mínima de tranquilización junto con preguntas que exploren los sentimientos
del paciente, “Sus pruebas demuestran que usted no
tiene lesiones. ¿Piensa que aún las tiene? ¿Qué es lo que
siente respecto de esto?
Véase el Plan de cuidados 30: Trastorno obsesivo-compulsivo
Esta estrategia ayuda a la persona a efectuar la transición hacia la
discusión de los sentimientos
Reducir los beneficios que aporta la enfermedad en el grado
de lo posible. No permitir al paciente evitar sus responsabilidades o concederle privilegios especiales, como permanecer en la cama al expresar un malestar somático
Si los problemas físicos no aportan al paciente lo que desea, éste tiene
menos posibilidad de intentar adaptarse por ese medio
Hipocondriasis
233
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar al paciente hábitos más saludables para la vida
diaria, incluidos la dieta, las técnicas para controlar el
estrés, la ejercitación diaria, el reposo, la conexión posible
entre la cafeína y los síntomas de ansiedad, entre otros
El bienestar físico óptimo es en particular importante en los pacientes
que recurren a los síntomas físicos como estrategia de adaptación
Al inicio, valorar en forma cuidadosa la autoimagen del
individuo, sus patrones sociales y las vías por las que
enfrenta la ira, el estrés y otros sentimientos
Esta valoración aporta una base de conocimiento relativa a las conductas hipocondriacas
Hablar con el sujeto acerca de las fuentes de satisfacción
e insatisfacción, las relaciones interpersonales, el empleo
y otros temas
Las discusiones abiertas casi nunca son amenazantes y ayudan a la
persona a comenzar su autovaloración
Después de tener algunas discusiones sobre los temas
previos y desarrollar una relación de confianza, hablar de
manera más directa al paciente y recomendarle que
identifique las tensiones específicas, recientes y activas
La percepción que tiene el individuo en torno de los factores de estrés
constituye la base de su comportamiento, y suele ser más relevante
que la percepción de personas ajenas respecto de éstos
Si el paciente recurre a la negación del estrés como mecanismo de defensa, indicarle los factores de tensión potenciales (sin resultar amenazante) y pedirle retroalimentación
Si el sujeto se encuentra en negación, los abordajes más directos
pueden causar ira u hostilidad y poner en riesgo la relación de confianza
De manera gradual, ayudar a la persona a identificar
conexiones potenciales entre la ansiedad y la incidencia
de síntomas físicos, por ejemplo: ¿Qué es lo que hace
que el paciente se sienta más o menos confortable? ¿Qué
es lo que el individuo hacía o lo que ocurría en torno a él
cuando experimentó los síntomas?
El enfermo puede comenzar a identificar la relación entre el estrés y los
problemas físicos a su propio ritmo. La conciencia personal será más
aceptable para el individuo por esta vía, y no cuando la enfermera le
señala el problema
Alentar al sujeto a llevar un diario sobre las situaciones,
los factores de estrés y la incidencia de los síntomas, y
utilizarlo para identificar las relaciones que existen entre
los factores que generan estrés y los síntomas
La reflexión acerca de los elementos escritos puede ser más precisa y
menos amenazante para el paciente
Promover la discusión de sus sentimientos acerca de los
temores y los factores de estrés, más que los propios miedos
El enfoque se realiza en los sentimientos de temor, no en el miedo o los
problemas físicos
Ayudar a la persona a explorar sus sentimientos de falta
de control sobre el estrés y los sucesos de la vida
El paciente puede tener sentimientos de impotencia, pero no reconocer
esto de manera independiente
Hablar con la persona por lo menos un vez por guardia, y
concentrarse en que identifique y exprese sus sentimientos
Demostrar un interés constante en el paciente favorece la relación y
puede desensibilizar la discusión sobre temas emocionales
Alentar al individuo a ventilar sus sentimientos al hablar o
llorar, por medio de actividades físicas y con otras
estrategias
La persona puede tener dificultad para expresar sus sentimientos en
forma directa. Su apoyo puede ayudarle a desarrollar estas capacidades
Recomendarle a la persona que exprese sus sentimientos
de manera directa, en particular aquellos que la hacen
sentirse incómoda (como la ira o el resentimiento)
La expresión directa de los sentimientos reduce al mínimo la necesidad
de recurrir a los síntomas físicos para expresarlos
Observar las interacciones del paciente con otros
individuos y darle retroalimentación positiva al ser asertivo
sobre sí mismo y expresar sus sentimientos, en especial
de ira, resentimiento y otras emociones que se califican
como negativas
El sujeto puede necesitar saber que las expresiones apropiadas de la ira
o de otras emociones negativas son aceptables, y que puede sentirse
mejor en términos físicos como consecuencia de estas expresiones
Ayudar al enfermo a planear la cobertura de sus necesidades
mediante estrategias más directas. Indicarle al sujeto que
puede obtener atención cuando no muestre los síntomas,
cuando atienda sus responsabilidades de manera directa, o
cuando sea asertivo de su persona respecto del estrés
La retroalimentación positiva y el apoyo por un comportamiento más
saludable tienden a hacer que la conducta se presente con más
frecuencia
*Hablar con el individuo y sus allegados en relación con
las ganancias secundarias, y desarrollar juntos un plan
para reducirlas, incluidos la provisión de la atención y el
interés cuando el paciente no expresa o muestra síntomas físicos. Identificar las necesidades que el sujeto trata
de cubrir por medio de las ganancias secundarias (como la
atención o la liberación de sus responsabilidades)
El mantenimiento de los límites para reducir la ganancia secundaria
hace necesaria la participación de todos para tener éxito. La familia y las
personas cercanas al paciente deben estar conscientes de las necesidades de la persona si desean proveerle una ayuda efectiva para cubrir
tales necesidades. La familia del paciente y sus personas cercanas
también deben recurrir al reforzamiento positivo de los comportamientos saludables
*Instruir al paciente y su familia en torno de las dinámicas
de la conducta hipocondriaca y el plan de tratamiento,
incluidas las medidas posteriores al egreso
El paciente y su familia o allegados pueden contar con conocimiento
escaso o nulo de estas áreas. El conocimiento relativo al plan terapéutico favorece el cambio conductual a largo plazo
234
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
Diagnóstico de enfermería
Ansiedad
Sentimiento vago y desagradable de molestia o amenaza que se acompaña de una respuesta
autónoma (cuya fuente es a menudo inespecífica o desconocida para el sujeto); sentimiento de
aprensión que deriva de la anticipación de un peligro. Se trata de una señal de riesgo que alerta
sobre un riesgo inminente, y capacita al individuo para tomar medidas con el objetivo de
enfrentar la amenaza.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tPreocupación acerca de sí mismo, en particular las funciones físicas
tTemor o rumiación en relación con la enfermedad
tAntecedente de visitas repetidas al médico o ingresos hospitalarios
tTemblores
tMecanismos de adaptación ineficaces
tIdeas delirantes
tTrastornos del sueño
tPérdida del apetito
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tExpresará sus sentimientos por medios verbales, por ejemplo al hablar con el personal acerca de ellos durante al
menos 15 min dos veces por día en el transcurso de dos a tres días
tIdentificará los factores de estrés y ansiedad en el lapso de dos a tres días
El paciente:
tIdentificará vías alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad y otros sentimientos, por ejemplo al escribir un
diario, hablar con otros y realizar actividad física
tSe comunicará de manera directa y asertiva con otros
El paciente:
tMostrará el uso de vías alternativas para enfrentar el estrés, la ansiedad y otros sentimientos
tBuscará la atención médica sólo cuando exista alguna indicación
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente para que hable sobre sus sentimientos
relativos a los temores, no tanto sobre los temores mismos
La persona necesita comenzar a concentrarse en sus sentimientos, no
en el temor a los problemas físicos
Ayudar a la persona a explorar sus sentimientos de falta
de control sobre el estrés y los sucesos de la vida
El enfermo puede tener sentimientos de impotencia, pero no lo
reconoce de forma independiente
Hablar con el enfermo por lo menos una vez por guardia, y
enfocarse en la identificación y la expresión de los
sentimientos de la persona
La demostración de un interés constante en el paciente facilita la
relación y puede desensibilizarlo a la discusión sobre los aspectos
emocionales
Alentar al sujeto para ventilar sus sentimientos al hablar o
llorar, mediante la realización de actividades físicas u otras
estrategias
El enfermo puede presentar dificultad para expresar sus sentimientos
de manera directa. El apoyo de la enfermera puede ayudarlo a desarrollar estas destrezas
Promover la expresión de sus sentimientos, en particular
aquellos que lo hacen sentirse incómodo (p. ej., ira o
resentimiento)
La expresión directa de los sentimientos minimizará la necesidad de
recurrir a los síntomas físicos para demostrarlos
Observar las reacciones del enfermo con otras personas y
darle retroalimentación positiva cuando es asertivo de su
persona y expresa los sentimientos, en particular de ira,
resentimiento, y otras emociones que se califican como
negativas
El paciente necesita saber que las expresiones apropiadas de la ira o de
otras emociones negativas son aceptables, y que puede sentirse mejor
desde la perspectiva física como consecuencia de tales expresiones
Hipocondriasis
235
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Hablar con el paciente en torno de las estrategias para
adaptación que ha utilizado con éxito en el pasado
Es posible que el individuo tuviera éxito mediante el uso de estrategias
de adaptación en el pasado, pero que perdiera la confianza en sí mismo
o en su capacidad para ajustarse a los factores de estrés y los sentimientos
Enseñar al sujeto estrategias positivas de adaptación y
capacidades para el manejo del estrés, como el incremento del ejercicio físico, la expresión de los sentimientos por
medios verbales o en un diario, o las técnicas de meditación.Promover la práctica de este tipo de técnica mientras
se encuentra en el hospital
La persona puede contar con conocimiento limitado o nulo acerca de
las técnicas para controlar el estrés, o quizá no recurrió a técnicas
positivas en el pasado. Si la ansiedad del individuo disminuye al
practicar estas técnicas dentro del ámbito terapéutico, puede aprovecharse esta base para desarrollar capacidades en el futuro
Enseñar a la persona el proceso para resolver problemas:
identificar el problema, examinar las alternativas, ponderar
las ventajas y las desventajas de cada una, seleccionar e
implementar una estrategia, y evaluar su éxito
El sujeto puede sentirse abrumado por la ansiedad en respuesta a los
problemas, y se beneficiará al conocer la forma en que debe enfrentar
las dificultades mediante el uso de un proceso lógico y ordenado
*Recomendar al paciente que persiga las relaciones
interpersonales previas, los intereses personales, los
pasatiempos o las actividades recreativas que le resultaban positivas en el pasado, o que pueden llamar su
atención. Puede estar indicada la consulta con un
terapeuta recreacional
El aislamiento social puede contribuir a la ansiedad y la concentración
en los síntomas físicos. Los contactos sociales y las actividades de
recreación pueden funcionar como una estructura para que el individuo
reciba atención y se concentre en las relaciones y las actividades
placenteras, más que en los problemas físicos
PLAN
DE
CUIDADOS
35
Trastornos disociativos
En el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) se describe como característica
esencial de los trastornos disociativos la “alteración de las funciones habitualmente integradas de
la consciencia, la memoria, la identidad o la percepción “ (pág. 519).
Con fines diagnósticos, los trastornos disociativos se clasifican de la siguiente manera (APA,
2000; pág. 519):
Amnesia disociativa, que se distingue por una incapacidad para recordar la información personal
importante, por lo general de naturaleza traumática o estresante, y en grado mayor al que puede
explicarse por olvidos ordinarios.
Fuga disociativa, que se caracteriza por un viaje súbito e inesperado desde el hogar o del sitio
ordinario de trabajo, junto con la incapacidad para recordar y la confusión en torno de la identidad personal o la adopción de una nueva identidad.
Trastorno disociativo de la identidad (conocido con anterioridad como trastorno de personalidad
múltiple), que se reconoce por la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad distintos que toman el control de la conducta del individuo de manera recurrente y se
acompañan de una incapacidad para recordar información personal importante, más allá de la
que puede explicarse por olvidos comunes. Es una alteración que se distingue por una fragmentación de la identidad, más que por la proliferación de personalidades independientes.
Trastorno de despersonalización, que se identifica por un sentimiento persistente o recurrente de
estar desconectado de los procesos mentales propios o del organismo, y que coincide con pruebas normales sobre la realidad.
Los enfermos con trastornos disociativos, en particular el trastorno disociativo de la identidad, son
víctimas en muchas ocasiones de abuso más bien grave durante la niñez. La disociación es un mecanismo que protege al ser emocional del efecto de los sucesos traumáticos, durante y después de
tales episodios. Tal y como se observa en el caso de otros mecanismos protectores, la capacidad del
individuo para disociarse se facilita con la práctica repetida. Las experiencias disociativas pueden
comenzar a interferir con la vida cotidiana, la capacidad para el desempeño del individuo, y su
habilidad para enfrentar las realidades de los sucesos traumáticos.
Las tasas de prevalencia de los distintos tipos de trastornos disociativos son variables, pero el
trastorno disociativo de la identidad se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en varones
y puede contar con un componente familiar (APA, 2000). Los trastornos disociativos también varían en gran medida en cuanto a intensidad en diferentes individuos. El inicio del trastorno disociativo puede ser súbito o gradual, y su evolución episódica o crónica. Los pacientes con trastornos
disociativos son casi siempre objeto de un tratamiento de largo plazo en la comunidad para enfrentar las problemáticas múltiples que se relacionan con el trauma y el abuso. Algunos pacientes requieren hospitalización durante los periodos en los que su capacidad para el desempeño en la vida
cotidiana se altera tanto que requieren un ambiente protector. Durante esos lapsos, los individuos
pueden presentar problemas significativos para comer o dormir, ansiedad incontrolable e impulsos
intensos de lesionarse (desde el comportamiento de riesgo hasta la ausencia total de atención a la
seguridad, la automutilación e incluso el suicidio).
Los sobrevivientes de violación, incesto y otros traumas pueden experimentar dolores físicos,
anomalías del sueño y la alimentación, y distintos sentimientos abrumadores, como vergüenza,
ansiedad, depresión o carencia total de sentimientos. También pueden “reexperimentar” el trauma
y percibir los sentimientos y las sensaciones corporales que experimentaron en el momento del
abuso, y muchas veces se ajustan a estas experiencias mediante la disociación, como lo hicieron en
el momento del trauma.
Con frecuencia, el paciente puede “bloquear” el abuso durante la niñez por medio de la disociación y no referirlo o atenderlo hasta la edad adulta.
La precisión de tales informes es controversial, puesto que la memoria de la niñez puede estar sujeta a
distorsión y algunos individuos con ese trastorno son muy sensibles a la hipnosis y en especial vulnerables a la sugestión. Sin embargo, los informes de personas con trastorno disociativo de la identidad
236
Trastornos disociativos
237
con antecedente de abuso sexual o físico se confirman muchas veces mediante evidencia objetiva. Por
otra parte, las personas responsables de los actos de abuso físico y sexual pueden tender a la negación
o distorsionar su conducta (APA, 2000; pág. 527).
La disociación se expone a menudo en los periódicos y en otros medios de comunicación de manera sensacionalista, incluidas las historias de demandas por abuso, que luego se retiran, y dan origen
a dudas en torno de la existencia real de los trastornos disociativos. La Foundation of False Memory
Syndrome de Filadelfia, Pensilvania, se creó para ayudar a combatir lo que, en opinión de muchos,
son alegatos falsos y dañinos de abuso durante la niñez contra miembros de la familia u otros individuos presentados por personas que ya son adultas.
El tratamiento agudo de estos individuos se concentra en su seguridad y el mejoramiento de su
capacidad para el desempeño de sus actividades habituales. No es necesario o deseable que la enfermera participe en problemas a largo plazo; las sesiones terapéuticas que tratan estos asuntos se
modifican o suspenden muchas veces durante los periodos de cuidado agudo debido a que los
mecanismos de adaptación del paciente se encuentran rebasados. Cuando el individuo se siente
seguro y es capaz de retomar su rutina diaria, el tratamiento puede reiniciarse si la persona lo necesita y desea continuarlo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ESTUDIADOS CON ESTE PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de automutilación
Adaptación ineficaz
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS ESTUDIADOS EN ESTA OBRA
Ansiedad
Deficiencias del autocuidado para el baño y la higiene
Deficiencias del autocuidado para el vestido y el arreglo personal
Deficiencias del autocuidado para la alimentación
Deficiencias del autocuidado para las evacuaciones
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de automutilación
Riesgo de incurrir en una conducta autolesiva deliberada que provoca daño tisular, con la
intención de causar una lesión no letal para conseguir el alivio de la tensión.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNecesidad apremiante de autolesionarse (sin intención letal)
tIdeas, sentimientos, planes o intentos suicidas
tIncapacidad para garantizar la seguridad propia
tImpulsividad
tAislamiento social
tAnsiedad
tRecuerdos repentinos (flashbacks)
tPesadillas
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá seguro e ileso durante la hospitalización
tAceptará aproximarse al personal cuando se sienta inseguro en el transcurso de 24 a 48 h
tSerá capaz de distinguir entre tener ideas autolesivas e incurrir en ellas en el lapso de dos a tres días
tSe aproximará al personal antes de actuar por impulsos apremiantes de autolesionarse, para una fecha especificada,
en el transcurso de tres a cuatro días
El paciente:
tEstablecerá consigo mismo un acuerdo sobre seguridad
tMostrará el uso de estrategias alternativas para enfrentar el estrés y las emociones
tIdentificará las acciones que puede tomar para controlar sus ideas o impulsos autolesivos
El paciente:
tControlará los impulsos y las ideas autolesivas en formas no destructivas, por ejemplo al hablar con otras personas
en vez de someterse a los impulsos
tContinuará el tratamiento tras el egreso, si está indicado
238
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Determinar las medidas preventivas apropiadas contra el
suicidio o la autolesión que requiere el paciente, y
explicárselas de manera detallada. Véase el Plan de
cuidados 26: Conducta suicida
La seguridad física del paciente es una prioridad
Valorar el suicidio o la autolesión potenciales del sujeto y
evaluar la necesidad de adoptar medidas preventivas por
lo menos una vez al día
La posibilidad del paciente de lesionarse puede variar; el riesgo puede
aumentar o disminuir en cualquier momento
Mantenerse alerta en relación con los objetos puntiagudos u otros con riesgo potencial (p. ej., frascos de vidrio,
encendedores); éstos no deben estar en posesión del
paciente cuando muestre inseguridad
Muchos objetos comunes pueden utilizarse en formas autodestructivas.
Si el individuo carece de un control efectivo de los impulsos, puede
recurrir a estos objetos si están al alcance
Si el individuo se encuentra en riesgo de autoinfligirse un
daño grave, puede ser necesario utilizar inmovilizadores o
recurrir al aislamiento, y retirar los objetos que pueden
usarse para la autolesión. En caso de que esto sea
necesario, se le asegura al paciente que se encontrará
seguro. Seguir las disposiciones de la institución en
relación con el aislamiento y la inmovilización, la seguridad
y la restricción mínima requerida por cada persona
La seguridad física del paciente es una prioridad. Sin embargo, debido al
antecedente del trauma, puede ser necesario tranquilizar al paciente en
cuanto a su seguridad para reducir al mínimo la ansiedad
Si se coloca en aislamiento o se inmoviliza al paciente,
empezar a hablar con él acerca de la recuperación de su
control interno sobre su conducta tan pronto como sea
posible
Para incrementar al máximo los sentimientos de seguridad y control en
la persona, es en particular importante que el enfermo piense a
recuperar el control de sí mismo desde el inicio de la inmovilización o el
aislamiento
Analizar la capacidad del sujeto para mantenerse seguro
de manera abierta, directa y objetiva
Una estrategia abierta y carente de juicios evita transmitir el mensaje de
que el individuo no vale la pena o es malo, sin dejar de atender la
seguridad del enfermo
Establecer un acuerdo para “no autolesionarse” a medida
que el paciente comienza a controlar su propia seguridad.
Este acuerdo lo establece el paciente consigo mismo,
para no autolesionarse y mantenerse seguro (a diferencia
de alguna promesa que haga el paciente a la enfermera)
Los enfermos pueden ser casi siempre precisos y honestos para referir
su capacidad de mantenerse seguros. Puesto que es responsabilidad
del paciente mantenerse seguro, el acuerdo debe establecerlo consigo
mismo. Si hace una “promesa” a la enfermera, la situación puede
asemejarse a la promesa que hace un niño a su padre, lo cual puede
minar la confianza que tiene el individuo en él mismo; en consecuencia,
si el paciente participa en conductas de autolesión, puede desarrollar la
culpa adicional de “traicionar” a otra persona
Discutir los distintos conceptos de tener ideas de
autolesión y ponerlas en acción
Muchos individuos no reconocen la diferencia entre tener ideas e
impulsos de autolesión y ejecutarlos
Señalarle al sujeto que la enfermera piensa que pueden
lograr el control del comportamiento de autolesión incluso
si persiste su impulso de autolesión
El individuo se beneficiará al saber que la enfermera piensa que puede
lograr el control de sus comportamientos de autolesión
Revisar las actividades o conductas que la persona puede
utilizar cuando los impulsos de autolesión se acentúan, lo
cual incluye entrar en contacto con un amigo, un terapeuta o una persona cercana; de igual forma, realizar ejercicio
físico o alguna actividad estructurada
El enfermo tiene menos posibilidad de ejecutar las ideas de autolesión
si se encuentra ocupado, o si entra en contacto con alguna persona y
puede expresar sus sentimientos por medios verbales
Hablar con el enfermo sobre las estrategias de adaptación
que ha utilizado con éxito en el pasado
Es posible que el paciente tuviera éxito al utilizar estrategias de
adaptación en el pasado, pero que perdiera la confianza en sí mismo o
en su capacidad para hacer frente a los factores de estrés y los
sentimientos
Enseñar al individuo las estrategias positivas de adaptación y las capacidades para manejar el estrés, como el
incremento del ejercicio físico, la expresión de los
sentimientos por medios verbales o en un diario, o las
técnicas de meditación. Alentar a la persona a practicar
este tipo de técnicas mientras se encuentra en el hospital
La persona puede tener conocimiento limitado o nulo de las técnicas
para controlar el estrés o quizá no recurrió a técnicas positivas con
anterioridad. Si la ansiedad de la persona disminuye al practicar estas
técnicas dentro del ámbito terapéutico, puede basarse en estas
capacidades en el futuro
Trastornos disociativos
239
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar al paciente el proceso de resolución de problemas: identificar el problema, examinar las alternativas,
ponderar las ventajas y las desventajas de cada una de
ellas, seleccionar e implementar una estrategia, y evaluar
su éxito
El paciente puede sentirse abrumado por la ansiedad en respuesta a los
problemas y se beneficiará si conoce las formas de enfrentar las
dificultades al recurrir a un proceso lógico y ordenado
*Recomendar al sujeto que persiga los intereses, los
pasatiempos, el trabajo voluntario o las actividades
recreativas que le parezcan llamativos. Puede existir
indicación para consultar a un terapeuta recreacional
El aislamiento social puede contribuir a la ansiedad y la disociación. Los
contactos sociales y las actividades recreativas pueden funcionar como
una estructura que utilice al individuo para experimentar relaciones
positivas y obtener placer
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que causan estrés, elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles, o todos ellos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tSentirse abrumado
tSentimientos de escasa valía o desesperanza
tCulpa
tDificultad para identificar y expresar los sentimientos
tAnsiedad
tFalta de confianza
tAislamiento social
tFatiga
tAutoestima baja
tPérdida del control personal
tSentimientos de impotencia
tPatrones de evitación o conducta de escape
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tExpresará sus sentimientos en una forma no destructiva, por ejemplo por medios verbales, en el transcurso de dos
a tres días
tMostrará menor aislamiento social, por ejemplo al interactuar con el personal o con otros pacientes, por lo menos
dos veces por día, en el lapso de dos a tres días
tSe concentrará en sus capacidades funcionales disponibles en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tMostrará vías alternativas para enfrentar el estrés, incluida la resolución efectiva de problemas
tParticipará en la interacción social en torno de temas vigentes, por lo menos cuatro veces por día para una fecha
especificada
tValorará sus propias fortalezas y debilidades de manera realista
Comunidad
El paciente:
tParticipará en actividades productivas como las escolares, las laborales, las recreativas, y los sucesos sociales
tInformará experiencias interpersonales satisfactorias
240
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Incluir al paciente en el grado de lo posible en la planeación de su propio tratamiento
La participación del paciente en su propio plan de cuidados puede
ayudarlo a incrementar su sentido de responsabilidad y control
Acercarse al individuo para interactuar con él. Si el sujeto
dice: “No tengo ganas de hablar”, permanecer con él en
silencio e indicarle que la enfermera está dispuesta a
sentarse a su lado sin hablar, o bien que regresará más
tarde, a una hora específica
La presencia de la enfermera demuestra interés y preocupación, y
promueve el desarrollo de confianza. El paciente puede tratar de probar
si la enfermera es confiable o no, o intentar permanecer aislado
Dar al enfermo apoyo por permanecer fuera de su
habitación, interactuar con otros o participar en actividades
La capacidad de la persona para interactuar con otros se encuentra
comprometida. La retroalimentación positiva reconoce los esfuerzos
que hace
Mantener la atención enfocada en el “aquí y ahora”. Evitar
la tentación de profundizar en aspectos terapéuticos que
aluden al abuso o el trauma pasados
El tratamiento en el cuadro agudo se centra en la seguridad del
paciente y en sus capacidades para adaptarse a la vida cotidiana. Los
aspectos terapéuticos tienen una dimensión de largo plazo y pueden
contribuir a que el sujeto se sienta abrumado
Alentar a la persona a identificar y expresar sus miedos y
emociones; transmitirle aceptación en relación con los
sentimientos
La discusión relativa a los sentimientos del paciente puede ayudarle a
elaborarlos y comenzar a distinguir los sentimientos previos de los
actuales. Los sentimientos no son buenos o malos de manera inherente: sólo existen
Ayudar al paciente a identificar las situaciones en las que
siente más comodidad para expresar los sentimientos;
recurrir a la simulación de papeles para practicar la
expresión de las emociones
La expresión de los sentimientos puede ser útil incluso si éstos son
incómodos para la persona. El desempeño de papeles permite la
práctica de conductas nuevas en un ambiente de respaldo
Crear oportunidades para que el paciente exprese sus
emociones y libere la atención por vías seguras y no
destructivas, como la discusión grupal, las actividades y el
ejercicio físico
El paciente necesita desarrollar destrezas con las cuales sustituir la
conducta autodestructiva
Ayudar al sujeto a reconocer los signos tempranos de la
ansiedad
Cuanto antes reconozca el paciente el desarrollo de la ansiedad, en
menos tiempo será capaz de modificar su respuesta
Durante los periodos en los que el individuo se encuentra
más bien tranquilo, explorar de forma conjunta alternativas con las cuales es posible enfrentar el estrés y la
ansiedad
El paciente puede ser más capaz de resolver problemas cuando su
grado de ansiedad es menor
Instruir al paciente en torno del proceso de resolución de
problemas: identificar el problema, reconocer y evaluar
soluciones alternativas, elegir e implementar una
solución, y evaluar su éxito
Es posible que el paciente nunca aprendiera a utilizar una estrategia
lógica y secuencial para la resolución de problemas, o que se negara a
usarla
*Enseñar al enfermo destrezas sociales y alentarlo para
que las practique con los miembros del personal y otros
pacientes. Proporcionar retroalimentación en relación con
las interacciones sociales y no discutir la terapia, los
comportamientos autolesivos y otros aspectos relacionados en las situaciones sociales
El individuo puede carecer de destrezas y confianza para las interacciones sociales, lo que contribuye a su aislamiento
Promover el seguimiento a los intereses personales,
pasatiempos y actividades recreativas del sujeto
Las actividades recreativas pueden ayudar a incrementar la interacción
social de la persona y le permiten disfrutarlas. Es probable que el sujeto
renunciara a la práctica de actividades disfrutables, o incluso que nunca
aprendiera a relajarse y divertirse
Proporcionar retroalimentación positiva a medida que
comienza a relajarse, expresar sentimientos, resolver
problemas y tener otras actitudes positivas
La retroalimentación positiva favorece la persistencia de una conducta
deseada
Ayudar a la persona a identificar actividades comunitarias
específicas, e integrar un horario escrito para acudir a
tales sucesos
El individuo tiene más posibilidad de respetar los planes en la comunidad si cuenta con un plan escrito
Trastornos disociativos
241
SECCIÓN 9 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes indicaría la efectividad de
la instrucción en torno del trastorno de somatización?
a. “El médico piensa que estoy simulando mis síntomas”
b. “Si trato con más intensidad de controlar mis síntomas me
sentiré mejor”
c. “Me sentiré mejor cuando comience a controlar el estrés con
más efectividad”
d. “Nada me ayudará a sentirme mejor físicamente”
2. La enfermera cuida a un paciente con un trastorno conversivo.
¿Cuál de los hallazgos siguientes espera identificar la enfermera?
a. Tensión extrema en relación con el síntoma físico
b. Indiferencia al síntoma físico
c. Estado de ánimo lábil
d. Malestares físicos múltiples
3. La enfermera cuida a un individuo con trastorno conversivo
que muestra una parálisis parcial de las extremidades inferiores. El enfermo no acudió al área del comedor para tomar su
almuerzo. ¿Cuál de las intervenciones siguientes sería la más
apropiada?
b. Invitar al paciente a comer el almuerzo y acompañarlo al
comedor
c. Llevar la bandeja con los alimentos a la habitación del
paciente
d. Indicar al individuo que no se le servirá nada de comer hasta
la hora de la comida si no acude al almuerzo
4. Una persona con trastorno de somatización se envía a una clínica externa por presentar náusea, dolor en espalda, cefalea y
problemas en la micción. El individuo le indica la enfermera
que la náusea comenzó cuando su esposa le pidió el divorcio.
¿Cuál de las acciones siguientes sería la más apropiada?
a. Permitir al paciente hablar sobre su frustración en relación
con sus síntomas
b. Solicitar al sujeto que describa su problema con la náusea
c. Orientar al paciente para que describa sus sentimientos
acerca de su inminente divorcio
d. Informar al paciente acerca de los fármacos utilizados para
controlar la náusea
a. Informar al paciente que tiene 10 min para acudir al
comedor para tomar su almuerzo
SECCIÓN 9 Lecturas recomendadas
Asmundson, G. J., Abramowitz, J. S., Richter, A. A., & Whedon,
M. (2010). Health anxiety: Current perspectives and future
directions. Current Psychiatric Reports, 12(4), 306–312.
Conrado, L. A., Hounie, A. G., Diniz, J. B., Fossaluza, V., Torres,
A. R., Miguel, E. C., & Rivitti, E. A. (2010). Body dysmorphic disorder among dermatologic patients: Prevalence and
clinical features. Journal of the American Academy of
Dermatology, 63(2), 235–243.
Schafer, I., Langeland, W., Hissbach, J., Luedecke, C., Ohlmeier,
M. D., Chodzinski, C., … Driessen, M. (2010). Childhood
trauma and dissociation in patients with alcohol dependence,
drug dependence or both—A multi-center study. Drug and
Alcohol Dependence, 109(1–3), 84–89.
Stone, J., Warlow, C., & Sharpe, M. (2010). The symptoms of
functional weakness: A controlled study of 107 patients.
Brain: A Journal of Neurology, 133(Pt. 5), 1537–1551.
Tocchio, S. L. (2009). Treatment of conversion disorder:
A clinical and holistic approach. Journal of Psychosocial and
Mental Health Services, 47(8), 42–49.
SECCIÓN 9 Recursos para obtener
información adicional
Academy of Psychosomatic Medicine
American Professional Society on the Abuse of Children
American Psychosomatic Society
Foundation of False Memory Syndrome
International Society for the Study of Trauma and Dissociation
MedlinePlus
National Center for Trauma-Informed Care
Sidran Institute
S E C C I Ó N
D I E Z
Trastornos de la
alimentación
L
os planes de cuidados que se presentan en esta sección hacen referencia a los patrones maladaptativos de la alimentación que constituyen condiciones crónicas: anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa. Suele pensarse por error que las personas con trastornos de la alimentación tienen una
adaptación apropiada, son exitosas y están felices. Bajo esta fachada, sin embargo, el individuo
trata de enfrentar los conflictos y emociones por medio de comportamientos destructivos relacionados con la alimentación. Los trastornos de la alimentación son problemas complejos que
pueden requerir tratamiento en instituciones para atención aguda, servicios ambulatorios, terapia familiar o individual, y años de trabajo para resolverse.
Los comportamientos y los problemas que se relacionan con la alimentación se identifican
en muchos trastornos, y se hace referencia breve a ellos en muchos de los planes de cuidados de
otras secciones de este libro. La condición nutricional de la persona guarda relación directa con
la salud física y muchas veces también influye sobre, o recibe influencia de, los problemas emocionales o psiquiátricos. Otros tipos de problemas asociados al consumo nutricional se analizan
en el Plan de cuidados 52: El paciente que no quiere comer.
243
PLAN
DE
CUIDADOS
36
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación que se “caracteriza por la renuencia a
mantener un peso corporal mínimo normal” (p. ej., el paciente tiene un peso corporal alrededor de
15% menor al ideal), un temor intenso a desarrollar obesidad, una distorsión de la imagen corporal
y amenorrea (por lo general, en mujeres en edad reproductiva) (American Psychiatric Association
[APA], 2000). Se han identificado distintas características en pacientes con anorexia, como depresión, pensamientos obsesivos o conductas compulsivas, pensamiento rígido y perfeccionismo. Se
menciona que estos pacientes carecen de un sentido de identidad y se consideran impotentes e inútiles ante la vida. Incluso pueden recurrir a la pérdida ponderal como medio para controlar sus
cuerpos (dando esto un sentido de control sobre su vida) o evitar la madurez (Day, Ternouth y
Collier, 2009).
La causa de la anorexia nerviosa sigue siendo desconocida, aunque siguen propuestas de teorías
biológicas, psicosociales, familiares y socioculturales. En ocasiones, es posible identificar un factor
precipitante que implica a una tensión o un cambio intensos en la vida del individuo en relación con
la maduración (p. ej., pubertad, primer encuentro sexual), dejar el hogar familiar (p. ej., ir a la Universidad) o una pérdida. La obesidad, real o percibida, y la práctica de dietas a edad temprana
constituyen factores de riesgo para la anorexia nerviosa (Day et al., 2009); sin embargo, es un problema mucho más complejo que excederse en una dieta.
Existe cierta evidencia que indica la presencia tanto de un patrón familiar como de un componente genético en la anorexia nerviosa (APA, 2000). Las dinámicas familiares parecen desempeñar
un papel relevante en el desarrollo de la anorexia nerviosa; estas familias se describen como redes
complejas (en las que existen relaciones intensas y falta de fronteras), sobreprotectoras, rígidas y
carentes de capacidad para la resolución eficaz de los conflictos. Además, el antecedente de abuso
sexual se informa en 30% de las personas con anorexia nerviosa (Ross, 2009).
En EUA, la prevalencia de la anorexia a lo largo de la vida es de 0.9% en mujeres y 0.3% en varones (Hudson, Hiripi, Pope y Kessler, 2006). La anorexia nerviosa es más frecuente en los países
industrializados, y es posible que los factores culturales participen en su desarrollo. La delgadez, en
particular en mujeres, tiene un valor elevado en algunos aspectos de la cultura estadounidense, y
muchas veces se internaliza el mensaje social de que será juzgada la persona con mayor intensidad
a partir de su apariencia que de sus capacidades. La socialización de las mujeres puede resultar
confusa y avasallante para la adolescente y la adulta joven (p. ej., mensajes contradictorios en relación con la dependencia e independencia, la terminación de una carrera contrastada con la formación
de una familia, entre otros). Muchas características que se identifican en las mujeres con anorexia
se adjudican al rol de la mujer en la sociedad estadounidense (dependencia, agradar a otros, disposición a ayudar y sensibilidad).
Más de 90% de los pacientes con anorexia nerviosa está constituido por mujeres, no obstante el
trastorno también afecta a varones. La prevalencia en mujeres se calcula en 0.5% (APA, 2000), y alcanza incluso 1% en adolescentes y adultas jóvenes (Black y Andreasen, 2011). Su inicio suele presentarse durante la adolescencia; rara vez ocurre antes de la pubertad o después de los 40 años. Este
trastorno puede ser una enfermedad crónica que perdura toda la vida, o puede limitarse a un cuadro
agudo; también puede desarrollarse a la par de la bulimia nerviosa. Un episodio de anorexia nerviosa puede describirse como restrictivo (si la persona restringe el consumo de alimentos o excede el
ejercicio para perder peso) o aunado al consumo agudo excesivo (atracones) y la purga (si la persona recurre al uso de purgantes, ya sea que curse o no con consumo en atracones) (APA, 2000).
La anorexia nerviosa puede tener complicaciones físicas graves; una mortalidad de entre 10 y 20%,
relacionada con desnutrición, complicaciones y suicidio. La anorexia nerviosa requiere muchas
veces tratamiento y seguimiento a largo plazo; el éxito terapéutico varía, pero su reconocimiento y
tratamiento tempranos incrementan la probabilidad de recuperación (Black y Andreasen, 2011).
Durante los periodos de tratamiento agudo, los cuidados de enfermería se concentran en mantener la seguridad del paciente, facilitar o proveer el tratamiento de los problemas médicos y aportar
una nutrición e hidratación adecuadas. Otros objetivos terapéuticos incluyen la disminución del
retraimiento de la persona, su conducta depresiva, manipuladora o regresiva y la prevención de la
244
Anorexia nerviosa
245
ganancia secundaria. Es importante mantener la atención concentrada en el egreso eventual del
paciente y ayudarle a construir su autoestima, destrezas sociales y mecanismos para adaptación no
asociados con los alimentos. Puesto que las dinámicas familiares suelen formar parte de la enfermedad del individuo, también es necesario valorar el ambiente en el hogar, instruir a la persona y a la
familia en torno a la anorexia y referirlos para recibir tratamiento continuo según se requiera.
Diagnósticos de enfermería estudiado con este plan de cuidados
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos no cubiertos
Adaptación ineficaz
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Negación ineficaz
Autoestima baja crónica
Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Falta de apego terapéutico
Impotencia
Mantenimiento ineficaz de la salud
Riesgo de automutilación
Riesgo de suicidio
Diagnóstico de enfermería
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos no cubiertos
Consumo de nutrimentos insuficiente para cubrir los requerimientos metabólicos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tPérdida ponderal
tPeso corporal real 15% o más por debajo del peso ideal
tRenuencia a alimentarse
tNegación o pérdida del apetito
tIncapacidad para percibir de manera precisa y responder a los estímulos internos relacionados
con el hambre o las necesidades nutricionales
tMalestar epigástrico
tVómito
tDificultad para deglutir
tConsumo o uso excesivo de laxantes
tRetención de heces y orina, consumo excesivo de sal, u ocultamiento de objetos en el cuerpo
para incrementar la cifra de peso
tNegación de enfermedad o resistencia al tratamiento
tRenuencia a reconocer la delgadez (excesiva)
tSentimientos de culpa, vergüenza o remordimiento después de comer o consumir ciertos
alimentos
tEjercitación excesiva
tProblemas o cambios físicos (que pueden poner en riesgo la vida), entre ellos desnutrición,
inanición, palidez y sequedad de la piel, pérdida de la turgencia cutánea, tejido subcutáneo
escaso, desarrollo de lanugo (vello suave y sedoso), edema, estreñimiento, amenorrea, arritmias,
bradicardia, prolapso de las válvulas mitral y tricúspide, tasa metabólica basal baja, hipotermia,
disminución de la agudeza mental y la concentración, hipotensión, disminución del tono y la
función musculares, osteoporosis y fracturas, ausencia de características sexuales secundarias,
anemia y leucopenia, hipoglucemia, hipercolesterolemia, disminución de las inmunoglobulinas
séricas e incremento de la susceptibilidad al desarrollo de infecciones y sepsis, disfunción renal,
diabetes insípida, disminución de las concentraciones de 17-cetosteroides urinarios, estrógenos,
testosterona y gonadotropinas, desequilibrio hidroelectrolítico
246
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tIncrementará su consumo calórico y nutricional; por ejemplo, al consumir 30% de las comidas en el transcurso de
cuatro a cinco días
tMostrará mejoría de su condición de salud en relación con las complicaciones físicas de la anorexia nerviosa en el
transcurso de tres a cuatro días
tEstará libre de complicaciones secundarias a la desnutrición en el transcurso de seis a ocho días
tMantendrá la integridad cutánea durante la hospitalización
tPresentará ganancia ponderal, por ejemplo aumentará alrededor de 1 kg en el transcurso de cinco a siete días
El paciente:
tDesarrollará una condición nutricional adecuada, por ejemplo alcanzar el equilibrio hidroelectrolítico en una fecha
específica
tMostrará hábitos de consumo alimenticio regulares, independientes y saludables
tMostrará una mejoría continua de su estado físico
El paciente:
tMantendrá un nivel ponderal saludable
tCubrirá de manera independiente sus objetivos nutricionales
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Nota: resulta en particular importante aplicar las siguientes intervenciones de manera selectiva para desarrollar un
plan de cuidados específico en cada paciente. En este
cuadro se incluyen distintos tipos de intervenciones que
pueden utilizarse con diferentes estrategias para los
cuidados de pacientes con anorexia. Algunas medidas
pudieran resultar apropiadas para personas cuya condición
nutricional muestra compromiso intenso (nutrición
parenteral total o alimentación por sonda nasoduodenal),
mientras otras pueden resultar más efectivas para
disminuir la atención que se presta a los alimentos
mismos (p. ej., concentrarse sólo en el peso, y no en los
ingresos y egresos) en un individuo cuya condición
nutricional no presenta compromiso grave. Es posible que
se desee desarrollar un protocolo específico para cada
persona, que cuente con intervenciones de enfermería (p.
ej., alimentación por sonda, supervisión durante y
después del consumo) y privilegios basados en el apego
al consumo de calorías y la ganancia ponderal
Si el paciente presenta desnutrición crítica:
Pudiera existir indicación para administrar nutrición
parenteral por medio de un catéter central. Vigilar en
forma estrecha al paciente para descartar signos y
síntomas de infección
Es posible aportar una cantidad apropiada de nutrimentos, electrólitos y
otras sustancias por vía parenteral. La persona no tiene oportunidad de
vomitar este tipo de sustancia nutritiva. Es posible que el sistema
inmunitario del paciente muestre compromiso en relación con la
desnutrición, y un catéter central constituye un portal de entrada para la
infección
La alimentación por sonda puede utilizarse de manera
aislada o a la par de la nutrición oral o la parenteral. El uso
de una sonda para alimentación puede tener efectividad
Las dietas líquidas fortificadas pueden administrarse a través de sondas
para alimentación. El uso de una sonda para alimentación disminuye la
posibilidad de presentar vómito o expulsión del alimento a presión
Supervisar al paciente durante un periodo determinado (al
inicio, 90 min, con reducción gradual hasta 30 min) tras la
alimentación por sonda, o retirar la sonda después de
administrar el alimento
La supervisión disminuye la posibilidad de vómito o expulsión a presión
de los alimentos. El retiro de la sonda impide la expulsión a presión de
los alimentos
Ofrecer al paciente la oportunidad de consumir alimentos
por vía oral. Recurrir a la alimentación por sonda si el
enfermo consume una cantidad insuficiente de calorías o
pierde peso, o si existe indicación de utilizarla por alguna
condición médica (equilibrio electrolítico y ácido-base).
Disminuir la alimentación por sonda al tiempo que el
consumo oral se vuelve adecuado
El paciente pudiera preferir consumir alimentos por vía oral que la
alimentación por sonda; sin embargo, la salud física del individuo es una
prioridad
Anorexia nerviosa
247
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Cuando existe indicación para administrar alimentos por
sonda (véase antes), insertar la sonda justo antes de la
alimentación de manera objetiva, no punitiva y administrar
el alimento. No recurrir a la alimentación por sonda como
una amenaza o castigo y evitar la negociación
Los límites y la congruencia resultan esenciales para evitar las luchas de
poder y disminuir la conducta manipuladora. Es importante recordar que
la alimentación por sonda es un tratamiento médico y no un castigo
Puede resultar mejor administrar la nutrición parenteral o
la alimentación por sonda durante la noche
Al recurrir a estos métodos durante la noche pudiera disminuirse la
atención que prestan al paciente otras personas, y se interfiere menos
con las actividades diurnas del enfermo
Intervenciones generales (a valorar para cualquier
paciente):
*Vigilar los signos vitales del paciente, su equilibrio
electrolítico y ácido-base, las enzimas hepáticas, la
albúmina y cualquier otro parámetro médico, según las
indicaciones y solicitudes del médico
La salud física de la persona es una prioridad. Es necesario contar con
información relativa a la condición clínica del paciente para planear
cuidados de enfermería efectivos
Vigilar los ingresos y egresos del paciente. Mantener los
registros en la central de enfermería (no a un lado de la cama
o en la habitación del paciente) y no permitir al enfermo
llenar sus registros. Las observaciones relativas al ingreso y
egreso deben hacerse en forma discreta y objetiva
El enfermo pudiera registrar información imprecisa sobre sus ingresos y
egresos. Es importante reducir al mínimo la atención que se presta a la
alimentación, y separar las cuestiones emocionales de los alimentos y
su consumo
Establecer un acuerdo con el enfermo en relación con el
tratamiento, en caso de que acepte hacerlo
Establecer un acuerdo puede promover el sentido de control y de
responsabilidad personal del enfermo, y establecer objetivos, pero no
resulta eficaz si el paciente no está de conforme con sus términos
Al inicio, no permitir que la persona coma junto con otros
pacientes o visitantes
Los otros pacientes pudieran repetir los patrones familiares, al obligar al
paciente a comer o prestarle atención en caso de no comer
Generar una estructura para los periodos de alimentación
del paciente. Indicar al individuo cuándo es hora de
comer, mostrarle los alimentos y establecer límites de
manera objetiva y congruente
Los límites claros indican a la persona qué se espera de ella
No sobornar, convencer o amenazar al paciente, ni se
concentrarse en el consumo de alimentos; retirar su
atención si la persona se rehúsa a comer. Cuando termine
la hora de la comida, llevarse los alimentos sin discutir
Es importante reducir al mínimo la ganancia secundaria que obtiene la
persona al no comer. Las cuestiones de control (en particular en
relación con la alimentación) son un elemento central del problema del
enfermo y no deben reforzarse
Supervisar al enfermo durante y después de las comidas
(al inicio durante 90 min, y luego reducir el periodo de
manera gradual). Evitar que el paciente vaya al baño por lo
menos hasta 30 min después de cada comida
El paciente puede tirar, esconder o desechar los alimentos. Pudiera
utilizar el baño para vomitar, o disponer de los alimentos escondidos
Generar un ambiente agradable y relajante para la
alimentación, y disminuir lo más posible las distracciones.
Alientar al uso de técnicas para relajación, al reposo y al
silencio antes y después de los alimentos
El paciente puede sentir ansiedad y culpa intensas en torno al consumo
de alimentos, haciendo que la hora de comer sea muy estresante
Alentar a la persona para buscar después de comer a un
miembro del personal, y así hable acerca de los sentimientos de ansiedad o culpa, o en caso de que sienta el
impulso de vomitar
Hablar con un miembro del personal favorece la concentración en las
cuestiones emocionales y no en los alimentos. La persona puede
sentir culpa, remordimiento o vergüenza después de comer o al
consumir ciertos alimentos (p. ej., alimentos que la persona considera
le harán engordar)
Permitir a la persona contar con opciones crecientes en
relación con los alimentos, al momento de comer y otras
cuestiones
El individuo necesita desarrollar independencia en sus hábitos alimenticios
Conceder y limitar los privilegios con base en la ganancia
(o en la pérdida) ponderal, y no enfocarse en la alimentación, la hora de la comida, el conteo calórico o la actividad
física. Si se presenta pérdida ponderal, disminuir los
privilegios y hablar con la persona para explorar las
circunstancias y los sentimientos implicados
La disminución de la atención directa que se presta a la comida y la
alimentación impulsa a la persona a enfocarse en cuestiones emocionales
Pesar diario al paciente después de orinar y evacuar, y
antes del desayuno, sólo mientras vista con la bata
hospitalaria. Cuantificar el peso de manera objetiva; no
hacer observaciones positivas o negativas en torno a la
ganancia o la pérdida ponderales
Se requiere constancia para lograr una comparación precisa del peso al
transcurrir el tiempo. La persona pudiera retener orina u ocultar objetos
pesados en su cuerpo para incrementar la medición. La ganancia y la
pérdida ponderales son medidas de salud, no de éxito o fracaso. La
actitud objetiva ayuda a separar las cuestiones emocionales de las
conductas de consumo (o falta de consumo) de la persona
(continúa en la página 248)
248
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Vigilar los patrones de eliminación del paciente. La dieta
del individuo debe incluir una cantidad suficiente de fibra y
líquidos
El paciente puede desarrollar estreñimiento o evacuar con menos
frecuencia. El volumen de fibra y el líquido facilitan las evacuaciones
Desalentar la utilización de enemas, laxantes o supositorios en el paciente
El individuo puede abusar de las preparaciones laxantes como medio
para controlar su peso
Observar y registrar la actividad física de la persona; se
debe estar consciente de que puede realizarla de manera
oculta (p. ej., correr en la regadera, hacer ejercicios
calisténicos en la cama)
El individuo pudiera ejercitarse para controlar su peso
Se puede tener la necesidad de estructurar actividades
para ejercitación en el plan terapéutico de la persona. No
prohibir todo el ejercicio físico, a menos que la condición
del individuo sea crítica y si la ejercitación fuera en
realidad dañina o insegura
La restricción demasiado severa de la actividad física puede incrementar en gran medida la ansiedad del paciente (véase Plan de cuidados 30:
Trastorno obsesivo-compulsivo). De igual forma, el ejercicio moderado
es una conducta de salud valiosa a largo plazo, y no debe desalentarse
Ofrecer cuidados de la piel, en particular sobre las
prominencias óseas
El paciente presenta riesgo de pérdida de la integridad cutánea, por las
deficiencias nutricionales y la escasez de tejido muscular y subcutáneo
Impulsar al paciente a utilizar la regadera para bañarse
Sentarse en una tina pudiera ser incómodo para la persona, por efecto
de la presión sobre las prominencias óseas y la escasez de tejido
muscular o subcutáneo
Proveer ropa térmica para dormir. Mantenerse alerta en
relación con la temperatura del aire en la habitación
La persona tiene una tendencia peculiar a sentir frío, por la disminución
del tejido adiposo y subcutáneo
*Encargarsee o impulsar la higiene dental. Pudiera ser
apropiado referir al paciente con un odontólogo
Los dientes o las encías de la persona pueden encontrarse en mal
estado por efecto del vómito (desgaste del esmalte dental por el
contacto con el contenido gástrico) y la desnutrición
Disminuir de manera gradual los límites relativos a las
comidas y las colaciones, y permitir que el paciente tenga
más control sobre su consumo alimentario, la elección de
alimentos, su preparación y otros elementos
El enfermo necesita desarrollar hábitos de alimentación independientes
Proveer la retroalimentación positiva en torno a las
conductas de alimentación saludables
Su apoyo positivo tiende a reforzar las conductas deseadas
Se debe estar consciente del papel desempeñado en el
modelamiento de un comportamiento saludable
La enfermera es un modelo de función para el paciente
*Determinar el conocimiento que tiene la persona en
torno al peso, la nutrición y otros temas. Puede existir
indicación para la enseñanza del paciente; esto debe
hacerse de manera objetiva y no emocional, y limitar en
frecuencia y duración. Refiera a la persona con una
dietista para proveer instrucciones detalladas, en caso de
requerirlo
La persona puede tener ideas falsas sobre los alimentos, el peso y la
nutrición. El enfermo necesita disminuir su inversión emocional en los
alimentos o el consumo. Las cuestiones que no están dentro del área
de experiencia de la enfermera se manejan de mejor manera si se
refiere al paciente con otros profesionales de la salud
No participar en interacciones sobre temas de comida y
alimentación con el paciente, de no ser con fines de
enseñanza
Esto permite enfocarse en las cuestiones emocionales con el paciente,
y limita la concentración en torno a la comida y la alimentación
Se debe permitir el egreso hasta que la persona alcanza
un peso saludable y acepta el plan terapéutico. Este límite
debe mantenerse sin negociación una vez establecido el
objetivo (no obstante, el paciente pudiera contribuir al
inicio al establecimiento del objetivo)
La seguridad física de la persona es una prioridad. La negociación puede
socavar el límite. Permitir que el paciente contribuya al plan de tratamiento puede promover su cooperación y fomentar su sentido de
control
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, para elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, utilizar los recursos disponibles o todas ellas.
Anorexia nerviosa
249
DATOS DE LA VALORACIÓN
tNegación de la enfermedad o resistencia al tratamiento
tIncapacidad para solicitar ayuda
tIncapacidad para resolver problemas
tIncapacidad para cubrir las necesidades básicas
tIncapacidad para cubrir las expectativas de funciones
tSentimientos de indefensión o impotencia
tConducta depresiva
tAnsiedad
tCulpa
tIra
tIdeas o sentimientos suicidas
tConducta manipuladora
tComportamiento agresivo
tHiperactividad
tTrastornos del sueño, como despertar temprano
tAislamiento social
tDisminución del interés sexual
tRumiación
tRenuencia a la alimentación
tTemor a ciertos alimentos o tipos de alimentos (como los carbohidratos)
tMalestar ante la idea de comer
tPreocupación respecto de los alimentos
tEsconder o acopiar alimentos
tInquietud respecto de perder peso
tBúsqueda incesante de delgadez
tTemor intenso a desarrollar obesidad
tProblemas familiares
tAutoestima baja
tProblemas respecto del sentido de identidad
tIdeas delirantes
tDistorsiones de la imagen corporal
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión autoinfligida durante la hospitalización
tParticipará en el programa terapéutico, por ejemplo al llevar a cabo al menos una actividad por turno o tener dos
interacciones por guardia en el transcurso de dos a tres días
tMostrará disminución de la conducta manipuladora, depresiva o regresiva, y de las ideas y los sentimientos
suicidas en el transcurso de tres a cuatro días
tIniciará relaciones de confianza con otros en el transcurso de tres a cuatro días
tVerbalizará su reconocimiento de las distorsiones perceptuales (p. ej., distorsión de la imagen corporal) en el
transcurso de cuatro a cinco días
tIdentificará mecanismos de adaptación que no se relacionan con los alimentos, por ejemplo al hablar con otros en
torno a los sentimientos o llevar un diario en el transcurso de cuatro a cinco días
tInteractuará con otros en sentidos no relacionados con los alimentos en el transcurso de tres a cuatro días
tMostrará incremento de sus habilidades sociales, como aproximarse a otros para mantener una interacción,
establecer contacto visual, entre otras conductas, en el transcurso de tres a cuatro días
El paciente:
tMostrará relaciones interpersonales más efectivas con la familia o personas allegadas
tMostrará una conducta apropiada para su edad, como terminar a tiempo sus tareas escolares sin que el personal
tenga que inducirle a ello
tMostrará un cambio de las actitudes en torno a los alimentos y su consumo
tExpresará incremento de sus sentimientos de autovalía
tMostrará mecanismos de adaptación que no se relacionan con los alimentos
tMostrará disminución de las asociaciones entre los alimentos y las emociones
tExpresará a través de medios verbales su conocimiento en torno a la enfermedad y los medicamentos, en caso de requerirlos
250
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
Comunidad
El paciente:
tParticipará en el tratamiento continuo tras el egreso, de ser apropiado
tMostrará independencia y conductas apropiadas para su edad
tExpresará a través de medios verbales una percepción realista de su imagen corporal
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Valorar y observar al paciente en forma estrecha para
descartar conductas autodestructivas o intención suicida.
Véase Plan de cuidados 26: Conducta suicida
Los pacientes con anorexia nerviosa se encuentran en riesgo de
presentar conductas autodestructivas. La seguridad de la persona es
una prioridad
Al iniciar, es importante limitar el número de miembros
del personal a quienes se asignan a atender al paciente e
interactuar con él, y luego de manera gradual aumentar
ese número. Véanse Plan de cuidados 1: Construcción de
una relación de confianza, Plan de cuidados 25: Trastorno
depresivo mayor, y Plan de cuidados 45: Comportamiento
retraído
La limitación del número de miembros del personal puede permitir el
desarrollo de la confianza, la congruencia máxima y la minimización de
la manipulación
*Mantener la constancia en torno al tratamiento. Identificar a un solo miembro del personal por guardia para tener
la última palabra en cuanto a todas las decisiones (no
obstante, otros miembros del personal y el paciente
puedan dar su opinión)
La constancia incrementa al mínimo la posibilidad de que el paciente
manipule a los miembros del personal
Supervisar o mantenerse alerta en torno a las interacciones del enfermo con otros individuos, e intervenir según
resulte apropiado
Otros pacientes o visitantes, en particular los miembros de la familia,
pueden reforzar la conducta manipuladora o generar una ganancia
secundaria cuando el paciente no come
No limitar a la persona a su habitación para restringir sus
privilegios
El aislamiento social puede ser algo que el enfermo desea o que forma
parte de su trastorno
Recordar la edad del paciente, y relaciónese con él en
consecuencia. Esperar que la persona tenga un comportamiento apropiado según su edad
El individuo puede parecer más joven de lo que es y desear la dependencia, así como evitar la madurez y la responsabilidad
Esperar un comportamiento saludable por parte del
paciente.
Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad, se puede
esperar y, de manera inadvertida, reforzar los comportamientos que
caracterizan al trastorno
Impulsar a la persona a hacer sus trabajos escolares mientras se encuentra en el hospital, en caso de que no esté
acudiendo a la escuela por la hospitalización
El trabajo escolar forma a una parte normal de la vida del adolescente.
El enfermo puede derivar una ganancia secundaria de que no se espere
que haga sus trabajos escolares o al retrasarse en la escuela
Dar al paciente respaldo y reconocimiento honesto por
sus logros. Concentrar su atención en los rasgos positivos
de la persona y sus fortalezas (no en sus sentimientos de
incapacidad)
El apoyo positivo tiende a reforzar las conductas deseadas
No halagar o ser deshonesto en las interacciones o
retroalimentación a la persona
El paciente no se beneficiará con los halagos deshonestos o la adulación. La retroalimentación positiva honesta puede ayudarle a construir
su autoestima
Facilitar las experiencias exitosas para el paciente. Hacer
arreglos para que el individuo ayude a otros pacientes en
formas específicas, y recomendar actividades que pueda
realizar de acuerdo a sus capacidades, para después
incrementar su complejidad según resulte apropiado
Cualquier actividad que la persona pueda terminar constituye una
oportunidad para darle retroalimentación positiva
*Recurrir a la terapia grupal y a la simulación de funciones
con el paciente. Retroalimentar al paciente en torno a sus
conductas y las reacciones del resto del grupo
El individuo puede compartir sus sentimientos e intentar recurrir a
comportamientos nuevos en un ambiente de respaldo y no parecer
amenazante. La persona puede carecer de introspección en cuanto a
sus conductas y sus consecuencias o efectos sobre los otros
Anorexia nerviosa
251
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*La enfermera debe mantener atención a sus sentimientos en torno al paciente y sus conductas. Expresar sus
sentimientos a otros miembros del personal en vez de
hacerlo con el paciente
La enfermera puede desarrollar sentimientos intensos de impotencia,
frustración e ira al trabajar con el paciente. Manipular sus sentimientos
reducirá la posibilidad de expresarlos en sus interacciones con el
enfermo
No expresar juicios durante sus interacciones con el
paciente. No aprobar o desaprobar, ni ser punitivo con la
persona
Las cuestiones de control, aprobación y culpa son problemas frecuentes en el enfermo. Los cuidados de enfermería carentes de juicios
disminuyen la posibilidad de desarrollar luchas de poder
Permanecer alerta sobre su propio comportamiento con el
enfermo. Ser constante, honesta y no emitir juicios
Los miembros del personal son modelos de función del comportamiento y el autocontrol apropiados para el paciente
*Hacer referencias para la terapia recreacional y ocupacional según resulte apropiado
El paciente pudiera necesitar aprender alternativas para relajarse e invertir el tiempo libre, entre otros, que no guarden relación con los alimentos
Permitir al individuo alimentarse sólo en los horarios
específicos para las colaciones y las comidas. No hablar
con la persona acerca de cuestiones emocionales en esos
momentos. Impulsar al paciente para expresar sus
sentimientos durante otros periodos, por vías que no
guarden relación con los alimentos
Es importante que la persona separe las cuestiones emocionales de los
alimentos y su consumo
Retirar la atención del paciente si muestra negación hacia
los alimentos, o si muestra rituales alimentarios o de
consumo
La minimización de la atención que se presta a estas conductas puede
ayudar a limitarlas
Observar y registrar las respuestas del paciente ante el
estrés. Impulsarlo a acercarse al personal en los momentos en que lo experimenta
El paciente pudiera no estar consciente de sus respuestas ante la
tensión y necesitar aprender a identificar las situaciones estresantes
Ayudar al individuo a identificar a otros en el ambiente del
hogar, con quienes pueda hablar y de quienes pueda
recibir apoyo. Identificar las actividades no relacionadas
con los alimentos que pudieran disminuir su estrés o la
ansiedad (p. ej., pasatiempos, escribir, dibujar)
El paciente necesita aprender nuevas formas para enfrentar el estrés.
Según la tolerancia del paciente, recomendar expresar
sus sentimientos en relación con sus logros, cuestiones
familiares, independencia, destrezas sociales, sexualidad
y control. Véase Plan de cuidados 28: Conducta ansiosa
Estas cuestiones suelen ser áreas problemáticas en los pacientes con
anorexia
*Valorar el ambiente en el hogar del paciente. Entrevistar
a la familia de la persona, hacer visitas domiciliarias de ser
posible, u observar el comportamiento de la familia a la
hora de las comidas. Solicitar a la familia a participe en
una terapia familiar en caso necesario
Las dinámicas familiares suelen estar implicadas en el desarrollo y
evolución de la anorexia nerviosa. La terapia familiar puede tener éxito
para el manejo del trastorno
Incitar al paciente para que exprese sus sentimientos
sobre los miembros de su familia, la dinámica familiar, las
funciones familiares y otros temas relacionados
La expresión de los sentimientos puede ayudar al paciente a identificar,
aceptar y elaborar sus sentimientos, incluso si son dolorosos o
incómodos para éste
Enviar al paciente a casa durante un periodo específico y
limitado, y después valorar el efecto de este periodo de
prueba con el paciente aún en el hospital, antes de su
egreso. Observar y registrar los sentimientos, el estado
de ánimo y las actividades que realizaba el paciente antes
y después de estar en casa
La hospitalización puede disminuir la presión al retirar al individuo de su
hogar y al interrumpir las dinámicas familiares. El regreso al hogar
puede intensificar el estrés de la persona y tener como consecuencia la
pérdida de peso u otras conductas anoréxicas
*Incluir a la familia del paciente o personas cercanas en la
enseñanza, tratamiento y planes de seguimiento. La
instrucción debe incluir la dinámica de la enfermedad,
nutrición y uso de fármacos, en caso de requerirse
Las dinámicas familiares pueden desempeñar un papel importante en la
anorexia nerviosa
(continúa en la página 252)
252
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Ayudar al paciente y a la familia para hacer disposiciones
para el tratamiento de seguimiento. Recomiende el
contacto con el terapeuta para seguimiento antes del
egreso
El tratamiento de seguimiento a largo plazo puede ser eficaz para el
individuo y su familia y para prevenir la pérdida de peso en el futuro.
Reunirse con el terapeuta antes del egreso puede ayudar a disminuir la
ansiedad en el enfermo
*Sugerir al paciente y a su familia a grupos de apoyo
comunitarios o en la red (p. ej., National Anorexic Aid
Society for Anorexia Nervosa and Associated Disorders).
Sin embargo, informar a la persona y a su familia acerca
de la existencia de grupos en internet que impulsan a la
anorexia, y ofrecer orientación en cuanto a la evaluación
de los recursos en línea. Véase Plan de cuidados 2:
Planeación del alta
Los grupos de apoyo patrocinados por organizaciones profesionales
pueden proveer apoyo, educación y recursos a los enfermos y sus
familias. Pero contrario a esto, algunos grupos en internet alientan a una
conducta de alimentación trastornada y a la pérdida ponderal no
saludable, y pueden minar los objetivos terapéuticos
PLAN
DE
CUIDADOS
37
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa, o bulimia, es un trastorno de la alimentación caracterizado por episodios
recurrentes de consumo en atracones y recurrencia a prácticas inapropiadas para prevenir la ganancia ponderal (p. ej., inducción del vómito, uso inapropiado de laxantes) (American Psychiatric
Association [APA], 2000). Durante el consumo en exceso, el paciente consume con rapidez grandes
cantidades de alimentos en un solo episodio; estos cuadros pueden reincidir desde dos veces por
semana hasta más por día.
Las personas con bulimia, en particular quienes recurren a las purgas y dietas como mecanismos
para controlar su peso, pueden tener su peso corporal ideal, estar cercanas al mismo o por debajo
de él. Los enfermos con bulimia experimentan con frecuencia una distorsión de la imagen corporal
(y se perciben gordos incluso si son delgados), y se sienten insatisfechos con su imagen corporal; su
nivel de autoestima suele tener una relación intensa con su percepción en torno a su peso. Estos
pacientes se avergüenzan en múltiples ocasiones de sus conductas de alimentación y tratan de mantenerlas en secreto. Durante los periodos de consumo excesivo, el paciente puede experimentar una
sensación de pérdida del control o de disociación. Las personas con bulimia pueden desarrollar
desnutrición grave y experimentan muchas veces complicaciones médicas, como desequilibrios
hidroelectrolíticos, que pueden ser intensos y poner en riesgo su vida.
Existe cierta evidencia la cual indica que las personas con bulimia cursan un riesgo elevado de
sufrir trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias, y los miembros de su familia tienen
mayor posibilidad de desarrollar bulimia (APA, 2000). Estos pacientes muchas veces tienen antecedente, personal o familiar, de abuso de sustancias, conducta impulsiva (p. ej., compras y promiscuidad impulsivas), trastornos afectivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, automutilación o conducta
suicida), trastornos de ansiedad o trastornos de la personalidad (Black y Andreasen, 2011). Muchos
individuos con bulimia mencionan entre sus antecedentes el uso de dietas y haber presentado sobrepeso antes de la bulimia.
Las personas con bulimia en general son del sexo femenino (por lo menos 90%). En EUA la
prevalencia de la bulimia a lo largo de la vida, así como del consumo en atracones, se aplica en 1.5
a 3.5% en mujeres y 0.5 y 2% en varones, respectivamente (Hudson et al., 2006). Su desarrollo suele
presentarse al final de la adolescencia o al inicio de la tercera década de la vida. La evolución del
trastorno por lo regular es a largo plazo, con síntomas intermitentes o crónicos.
El tratamiento para las personas con bulimia muchas veces es a largo plazo y puede implicar
tanto el uso de fármacos como de psicoterapia; los antidepresivos han tenido eficacia en la bulimia
(Black y Andreasen, 2011). En caso de requerirse, los periodos de hospitalización suelen ser cortos
y pueden tener lugar tan sólo durante las crisis médicas o psiquiátricas. Estos enfermos pueden
identificarse al inicio en una unidad médica, por la presencia de complicaciones físicas derivadas de
los comportamientos de consumo excesivo y purga, y desnutrición, entre otras. Es importante identificar a estos pacientes con trastornos de alimentación, referirlos para recibir terapia y motivarlos a
continuar con el tratamiento.
Los objetivos de enfermería en los pacientes que se encuentran en tratamiento por bulimia o
consumo excesivo de alimentos implican trabajar con ellos para cubrir tanto sus necesidades fisiológicas como las psicológicas. Estos objetivos incluyen:
% Proveer un ambiente seguro
% Promover el consumo y la retención adecuados de los alimentos
% Proveer o facilitar el tratamiento de los problemas físicos relacionados (p. ej., estreñimiento,
problemas dentales, desequilibrios hidroelectrolíticos, entre otros)
% Motivar al paciente para participar en el tratamiento
% Disminuir la ansiedad del individuo
% Disminuir las distorsiones perceptuales
% Promover el sentido de control del paciente respecto a sí mismo, sus relaciones interpersonales
y su situación de vida
% Promover la comprensión que tiene el paciente sobre su conducta o trastorno, así como su introspección
253
254
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
%Promover en el paciente la autoestima y la capacidad para valorar su persona de manera realista
%Promover el desarrollo de capacidades para la adaptación, así como de relaciones de apoyo, y la
obtención de recursos para la terapia continua
Diagnósticos de enfermería estudiados con este plan de cuidados
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos no cubiertos
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos excedidos
Adaptación ineficaz
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Negación ineficaz
Falta de apego terapéutico
Autoestima baja crónica
Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos no cubiertos
Consumo insuficiente de nutrimentos para cubrir los requerimientos metabólicos.
Desequilibrio de la nutrición: requerimientos excedidos
Consumo de nutrimentos que excede los requerimientos metabólicos.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tGanancia o pérdida ponderales
tUso excesivo de laxantes, píldoras dietéticas o diuréticos
tPatrones disfuncionales de alimentación
tConsumo en atracones
tAlimentación compulsiva
tSentimientos de culpa, remordimiento o vergüenza después de comer
tUso de diuréticos
tUso de laxantes
tConsumo inadecuado de nutrimentos
tConsumo excesivo de calorías
tOcultación de los hábitos de alimentación o el volumen de alimento consumido
tVómito recurrente tras la alimentación
tSignos y síntomas físicos: ulceración o cicatrización de la superficie dorsal de la mano, o callos
en los dedos (por la estimulación manual del vómito), hipertrofia de las glándulas salivales o las
parótidas, erosión del esmalte dental (por la acidez de la emesis), ulceración alrededor de la boca
y los carrillos (por el contacto con la emesis)
tProblemas o cambios físicos (que pueden poner en riesgo la vida): desequilibrios
hidroelectrolíticos, incluyendo deshidratación y disminución de volumen, hipopotasemia,
hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalcemia; problemas cardiacos, como trastornos
electrocardiográficos, insuficiencia cardiaca y miocardiopatía; alcalosis o acidosis metabólicas;
convulsiones; hipotensión; elevación de la concentración de aldosterona; edema en manos y
pies; fatiga; debilidad o dolorimiento musculares o calambres; cefalea; náusea; dependencia de
laxantes; problemas gastrointestinales, entre otros estreñimiento, colitis, trastornos por
malabsorción, vaciamiento gástrico tardío, hemorragia, úlceras o rotura gástricas; irritación
faríngea; toxicidad por emetina (por uso inapropiado del jarabe de ipecacuana); elevación de la
amilasa sérica, esofagitis, erosiones, hemorragia, estenosis o perforaciones esofágicas;
pancreatitis, hipoglucemia; anomalías de las concentraciones hormonales; irregularidad
menstrual
Bulimia nerviosa
255
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tInterrumpirá sus patrones de consumo excesivo (atracón-purga) en el transcurso de 24 a 48 horas
tSe mantendrá libre del consumo de diuréticos, laxantes o píldoras dietéticas durante la hospitalización
tMostrará mejoría de su condición física en relación con las complicaciones de la bulimia o el consumo excesivo,
por ejemplo lograr el equilibrio hidroelectrolítico en el transcurso de cinco a siete días
tMostrará una conducta regular (adecuada y no excesiva) del consumo nutricional en el transcurso de cinco a siete
días
El paciente:
tMantendrá una eliminación enteral normal sin el uso de laxantes
tEliminará patrones de consumo excesivo (atracones-purgas)
tContinuará mostrando mejora en la condición física respecto a las complicaciones de la bulimia o el consumo
excesivo
tEstablecerá patrones regulares (adecuados y no excesivos) de consumo nutricional
El paciente:
tMantendrá patrones regulares (adecuados y no excesivos) de consumo nutricional
tExpresará a través de medios verbales su aceptación del peso corporal estable con una variación de 10% respecto
del peso corporal ideal
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Vigilar los valores de laboratorio del paciente para
descartar un desequilibrio electrolítico
El vómito persistente, el uso de diuréticos o el consumo de laxantes
pueden inducir hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, y alcalosis
o acidosis metabólicas
Permanecer con el paciente después de las comidas. Que
no vaya al baño o a zonas aisladas sin compañía
La conducta de vómito suele ser secreta. El paciente puede sentirse
culpable y ansioso en relación con el consumo de alimentos, y su
presencia puede evitar el vómito y dar respaldo a la persona
*Ayudar al enfermo a definir un plan de alimentación
diario, que contenga una cantidad apropiada de calorías,
incluir alimentos de todos los grupos y aportar una
nutrición adecuada. Resulta útil consultar a un dietista
Un plan de alimentación ofrece una estructura a la conducta alimenticia
del paciente. Es cierto que el paciente puede sentirse preocupado por
los alimentos, además de desconocer el tipo y la cantidad de ellos que
constituyen una dieta saludable
Al iniciar, se deben evitar ciertos alimentos que el
paciente teme o considera malos, siempre y cuando se
obtenga una nutrición adecuada
La ansiedad de la persona puede incrementarse si no es capaz de evitar
ciertos alimentos, y ejercer cierto grado de control al evitarlos
De manera gradual, es importante incluir alimentos que el
paciente ha evitado, por considerarlos prohibidos o
generadores de obesidad, o que teme (p. ej., carbohidratos)
La introducción los alimentos temidos contribuye en reducir al mínimo
la ansiedad del individuo y esto ayudará a que el paciente entienda que
estos elementos no son dañinos
Cuando el paciente sienta el impulso de consumir en
exceso, se sugiere caminar o realizar con él actividades
que le distraigan. Recomendar la realización de actividad
física para hacer frente al impulso de comer en exceso,
pero evitar el ejercicio excesivo como medida para el
control del peso
La actividad física puede permitir la liberación de los sentimientos que
favorecen la conducta de consumo excesivo. También es una opción
para postergar el consumo de alimentos hasta la hora de la comida
Hacer que la persona mida y registre su peso a diario. No
se debe pesar más de una vez por día u omitir las
mediciones diarias
El individuo pudiera haber evitado la medición del peso debido a que
está convencido de que tiene sobrepeso. Las personas recurren a los
atracones o a purgarse al sentirse obesas y considerar que no tienen su
peso real
Desalentar el uso de diuréticos, píldoras dietéticas o
laxantes en el paciente. Solicitar haga entrega de estos
productos. Pudiera ser necesario revisar las pertenencias
de la persona, con su autorización
El uso persistente de diuréticos, píldoras dietéticas o laxantes refuerza
la conducta bulímica, y puede generar complicaciones médicas graves
(continúa en la página 256)
256
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Suspender el uso de laxantes. La dieta de la persona
debe contar con una cantidad suficiente de fibra para
promover la eliminación normal. Si la persona muestra
estreñimiento, recurrir al uso de supositorios de glicerina
para estimular la evacuación
La dependencia de laxantes debe eliminarse. El uso juicioso de
supositorios de glicerina no promoverá la dependencia, como lo hacen
los laxantes
*Mantener la alerta en cuanto a la posibilidad de que la
persona solicite a su familia o amistades la introducción
de alimentos, laxantes u otros medicamentos para ella.
Hablar con el paciente y sus visitantes, de ser necesario
El individuo puede sentirse fuera de control o en pánico cuando no tiene
a su alcance alimentos para comer en exceso, laxantes u otros fármacos. Las personas cercanas al paciente pueden fomentar su salud al no
reforzar los comportamientos bulímicos
No emitir juicios y recurrir a una estrategia objetiva para
abordar al paciente y su conducta
Esta estrategia no reforzará los sentimientos ya excesivos de culpa y
vergüenza en el paciente
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, para elegir de
manera apropiada respuestas practicadas, y así utilizar todas éstas o los recursos disponibles.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tIncapacidad para cubrir las necesidades básicas
tIncapacidad para solicitar ayuda
tIncapacidad para resolver problemas
tIncapacidad para modificar las conductas
tComportamiento autodestructivo
tIdeas o comportamiento suicidas
tIncapacidad para postergar la gratificación
tControl de impulsos deficiente
tRobo o conducta de compra compulsiva
tDeseo de perfección
tSentimiento de carencia de valía
tSentimientos de incapacidad o culpa
tRelaciones interpersonales insatisfactorias
tExpresiones de desprecio personal
tNegación de los sentimientos, enfermedad o problemas
tAnsiedad
tTrastornos del sueño
tAutoestima baja
tNecesidad excesiva de control
tSensación de estar fuera de control
tPreocupación por el peso, los alimentos o las dietas
tDistorsiones de la imagen corporal
tUso excesivo de laxantes, píldoras dietéticas o diuréticos
tActitud secreta en torno a los hábitos de alimentación o el volumen de consumo
tTemor a desarrollar obesidad
tVómito recurrente
tConsumo en atracones
tConsumo compulsivo
tUso de sustancias
Bulimia nerviosa
257
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión autoinfligida durante la hospitalización
tIdentificará estrategias no relacionadas con los alimentos para enfrentar el estrés o las crisis; por ejemplo, al iniciar
la interacción con otras personas o llevar un diario en el transcurso de dos a tres días
tExpresará a través de medios verbales los sentimientos de culpa, ansiedad, ira o de necesidad excesiva de control en
el transcurso de tres a cuatro días
El paciente:
tEstablecerá relaciones interpersonales más satisfactorias
tDemostrará el uso de medidas alternativas para enfrentar el estrés o las crisis
tEliminará sus conductas de compra compulsiva o robo
tExpresará sus sentimientos por mecanismos no relacionados con los alimentos
tExpresará a través de medios verbales su comprensión sobre el proceso de la enfermedad y el uso seguro de
fármacos, en caso de requerirlos
El paciente:
tExpresará a través de medios verbales una imagen corporal más realista
tDará seguimiento a los planes para el egreso, lo cual incluye la asistencia a grupos de apoyo o tratamiento según se
requiera
tVerbalizará una mayor autoestima y confianza en sí mismo
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Interrogar en forma directa al paciente en torno a las ideas
suicidas y de autolesión. Véase Plan de cuidados 26:
Conducta suicida
La seguridad del paciente es una prioridad. La enfermera no debe
expresar al paciente ideas sobre el suicidio al tratar el tema de forma
directa.
Establecer límites con el paciente en torno a los hábitos
de alimentación; por ejemplo, que los alimentos se
consumirán en el comedor, en la mesa, y sólo a horas
convencionales. Transmitir la expectativa de que se
consumirán tres comidas por día; no permitir que difiera
alguna
El establecimiento y mantenimiento de los límites relativos a las
conductas para la alimentación desalentarán la conducta de consumo
excesivo, como esconderse, escaparse y tragar los alimentos enteros, y
ayudará al paciente a recuperar los patrones normales de alimentación.
El consumo de tres comidas por día evitará el ayuno diurno y el
consumo excesivo subsecuente durante la noche
Motivar al paciente para comer con otros pacientes,
cuando éste lo tolere
Comer con otras personas desalentará las conductas secretas en torno
a la alimentación, no obstante la ansiedad inicial del individuo puede ser
excesiva para reunirse con otros durante la comida
Alentar al paciente para que exprese sus sentimientos,
como la ansiedad y la culpa tras consumir alimentos
La expresión de los sentimientos puede ayudar a disminuir la ansiedad
del individuo y el impulso de incurrir en conductas de purga
Recomendar al enfermo que lleve un diario para describir
los tipos y cantidades de alimentos que consumió, y los
sentimientos que presenta antes, durante y después de
consumirlos, en particular en relación con los impulsos
para recurrir a una conducta consumo excesivo o purga
Un diario puede ayudar a la persona a explorar su consumo de alimentos, sus sentimientos, y las relaciones entre éstos y las conductas. Al
principio, el paciente puede tener más facilidad para escribir sobre estos
sentimientos y conductas que hablar sobre ellos
Discutir sobre los tipos de alimentos que tranquilizan al
paciente y alivian su ansiedad
La enfermera puede ser capaz de ayudar al paciente a identificar la
forma en cómo ha recurrido a los alimentos para enfrentar los sentimientos
Mantener una perspectiva carente de juicios al hablar
sobre los sentimientos del paciente
No emitir juicios permite al paciente hablar sobre los sentimientos que
pueden ser negativos o inaceptables para él, sin temer al rechazo o una
reprimenda
Motivar al paciente para que describa y discuta sobre sus
sentimientos. Sin embargo, es importante no hablar sobre
los sentimientos relacionados con los alimentos a la hora
de comer, y separar el análisis de los sentimientos de las
conductas de alimentación o purga
La separación de los sentimientos de las conductas relacionadas con
los alimentos ayudará al paciente a identificar opciones distintas para
expresar y enfrentar sus sentimientos
Ayudar al paciente a explorar opciones que no se relacionen
con los alimentos o su consumo, para aliviar su ansiedad,
expresar sus sentimientos y experimentar placer
Es importante ayudar al paciente a separar las cuestiones emocionales
de los alimentos y las conductas para la alimentación
(continúa en la página 258)
258
PARTE 3/SECCIÓN 9 Trastornos somatomorfos y disociativos
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Retroalimentar de manera positiva al paciente por los
esfuerzos que hace para hablar sobre sus sentimientos
Su reconocimiento sincero puede fomentar los esfuerzos que hace el
individuo para enfrentar de manera abierta y honesta la ansiedad, la ira
y otros sentimientos
Motivar al paciente para que exprese sus sentimientos en
torno a los miembros de la familia y personas allegadas,
sus funciones y relaciones
La expresión de sentimientos puede ayudar al paciente a identificar,
aceptar y trabajar los sentimientos de manera directa
*Instruir al paciente y a sus personas allegadas en torno a
los comportamientos bulímicos, las complicaciones
físicas, la nutrición y otras cuestiones relacionadas.
Sugerir al paciente acuda con un dietista, si existe alguna
indicación
El paciente y sus personas allegadas pueden tener conocimiento
escaso sobre la enfermedad, los alimentos y la nutrición. La información
objetiva puede ser útil para eliminar creencias incorrectas y separar los
alimentos de las cuestiones emocionales
*Alentar al paciente y a sus personas allegadas a hablar
sobre los sentimientos y las cuestiones interpersonales
en ámbitos distintos a los relacionados con la alimentación (p. ej., desalentar la discusión sobre los problemas
familiares a la hora de la comida). Puede ser necesario
integrarlos a una terapia familiar
Las personas cercanas al paciente pudieran no comprender la importancia de separar las cuestiones emocionales de los alimentos y las
conductas relacionadas con la alimentación
*Instruir al paciente y a sus personas cercanas en torno al
propósito, la acción, el horario de administración y los
efectos adversos potenciales de los fármacos, en caso
necesario
Los antidepresivos y otros fármacos pueden prescribirse en caso de
bulimia. Es importante recordar que puede ser necesario transcurran
algunas semanas para que los antidepresivos generen un efecto
terapéutico
Enseñar al paciente el uso de un proceso para resolución de
problemas: identificar el problema, examinar las alternativas,
ponderar las ventajas y desventajas de cada una de ellas,
seleccionar e implementar una, y evaluar su éxito
El uso exitoso del proceso de resolución de problemas puede ayudar a
incrementar la autoestima y confianza del paciente
Explorar con el paciente sus fortalezas personales. En
ocasiones resulta útil integrar un listado escrito
La enfermera puede ayudar a la persona a descubrir sus fortalezas, pero
no resultará útil si se quiere integrar una lista para el paciente. Pues éste
necesita identificar sus propias fortalezas para que esto sea más efectivo
Discutir con el paciente la idea de aceptar un peso
corporal que no es “ideal”
Las expectativas o la percepción previa del paciente en torno al peso
ideal pueden no ser realistas, o incluso no ser saludables
Recomendar al paciente incorporar los alimentos que
engordan (o son “malos”) en su dieta, según lo tolere
Esto sirve para promover el sentido de control que tiene el paciente
sobre la alimentación excesiva
*Sugerir al paciente consúltela consulta de libros o acuda
clases sobre entrenamiento asertivo, según lo requiera
Muchas personas con bulimia tienen relaciones interpersonales pasivas.
El entrenamiento asertivo puede fomentar el sentido de confianza y
generar dinámicas relacionales más saludables
*Sugerir al paciente una terapia a largo plazo si existe
indicación. Puede ser útil establecer un acuerdo con el
paciente para permitir que se apegue a la terapia continua
El tratamiento de los trastornos de la alimentación suele ser un proceso
a largo plazo. La persona puede tener más posibilidad de participar en la
terapia permanente si se establece un acuerdo para ello
*Puede ser necesario que la terapia continua requiera la
inclusión de las personas cercanas para sostener las
habilidades de adaptación del paciente que no guardan
relación con los alimentos
Las relaciones disfuncionales con las personas allegadas pueden ser un
problema central en los pacientes con trastornos de la alimentación
*Sugerir grupos de apoyo comunitarios o en internet al
paciente, a su familia y personas cercanas (p. ej., Anorexia
Nervosa and Associated Disorders, Overeaters Anonymous). Orientar acerca de la identificación y el uso de los
sitios de internet
Los grupos de apoyo patrocinados por organizaciones profesionales
pueden proveer apoyo, educación y recursos a los pacientes y sus
familias. A pesar de esto, algunos grupos en internet influyen en una
conducta de alimentación trastornada y a la pérdida ponderal no
saludable, y pueden minar las metas terapéuticas
*Sugerir al paciente a un tratamiento o integrarse a un
grupo de apoyo para dependencia de sustancias (p. ej.,
Alcohólicos Anónimos), si resulta apropiado. Véase Plan
de cuidados 17: Programa de tratamiento de la dependencia de sustancias
El uso de sustancias es común en los pacientes con bulimia
Véase Plan de cuidados 2: Planeación del alta
Bulimia nerviosa
259
SECCIÓN 10 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. La enfermera está cuidando a un paciente con anorexia
nerviosa. Incluso si la persona consumió todos sus alimentos y
colaciones, su peso permanece sin cambios durante una
semana. ¿Cuál de las intervenciones siguientes está indicada?
a. Supervisar a la persona en forma estrecha durante dos horas
después de las comidas y las colaciones
b. Incrementar el consumo calórico diario de 1 500 a 2 000
calorías
c. Incrementar el consumo de líquidos del paciente
d. Solicitar una orden médica para la administración de un
ansiolítico
2. La enfermera está evaluando el avance de un paciente con
bulimia. ¿Cuál de las siguientes conductas indicaría que el
individuo está teniendo una evolución positiva?
a. La persona puede identificar el contenido calórico de cada
comida
b. Identifica alternativas saludables para hacer frente a la
ansiedad
c. Invierte tiempo descansando en su habitación después de las
comidas
3. Un paciente con diagnóstico de bulimia indica a la enfermera
que come en exceso, y que se siente alterada y vomita, lo cual
le imposibilita ganar peso. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos
de enfermería sería el más apropiado en este paciente?
a. Ansiedad
b. Discapacidad para la adaptación familiar
c. Desequilibrio de la nutrición: requerimientos excedidos
d. Adaptación ineficaz
4. Al instruir a un grupo de adolescentes en torno a la anorexia
nerviosa, la enfermera describiría este trastorno como caracterizado por los siguientes elementos:
a. Temor excesivo a desarrollar obesidad, peso corporal
cercano al normal y crítica a la autoimagen corporal
b. Inquietud extrema en torno a las dietas y al conteo calórico,
e imagen corporal no realista
c. Temor intenso a desarrollar obesidad, emaciación y autoimagen alterada
d. Obsesión con el peso de otros, práctica crónica de dietas y
alteración de la imagen corporal
d. Habla acerca reconocer su patrón de alimentación previo
como no saludable
SECCIÓN 10 Lecturas recomendadas
Feldman, M. B., & Meyer, I. H. (2010). Comorbidity and age of
onset of eating disorders in gay men, lesbians, and bisexuals.
Psychiatry Research, 180(2–3), 126–131.
Fitzsimmons, E. E., & Bardone-Cone, A. M. (2010). Differences
in coping across stages of recovery from and eating disorder.
International Journal of Eating Disorders, 43(8), 689–693.
Hartmann, A., Zeeck, A., & Barrett, M. S. (2010). Interpersonal
problems in eating disorders. International Journal of Eating
Disorders, 43(7), 619–627.
Roberto, C. A., Grilo, C. M., Masheb, R. M., & White, M. A.
(2010). Binge eating, purging, or both: Eating disorder
psychopathology findings from an internet community survey.
International Journal of Eating Disorders, 43(8), 724–731.
Segura-Garcia, C., Ammendolia, A., Procopio, L., Papaianni, M.
C., Sinopoli, F., Bianco, C., … Capranica, L. (2010). Body
uneasiness, eating disorders, and muscle dysmorphia in
individuals who overexercise. Journal of Strength and
Conditioning Research, 24(11), 3098–3104.
Tury, F., Gulec, H., & Kohls, E. (2010). Assessment methods for
eating disorders and body image disorders. Journal of
Psychosomatic Research, 69(6), 601–611.
SECCIÓN 10 Recursos para obtener
información adicional
Academy for Eating Disorders
American Dietetic Association
Eating Disorder Referral and Information Center
Eating Disorders Anonymous
Eating Disorders Association of Canada
Eating Disorders Coalition for Research, Policy, & Action
Eating Disorders Treatment Help: A Toolkit
International Association of Eating Disorders Professionals
Foundation
National Association of Anorexia Nervosa and Associated
Disorders
National Eating Disorder Information Centre
National Eating Disorders Association
National Women’s Health Information Center
Overeaters Anonymous
The Renfrew Center Foundation
S E C C I Ó N
O N C E
Trastornos del sueño y
trastornos de
adaptación
E
s poco frecuente identificar en los servicios de atención de cuadros agudos a pacientes que
sólo cursan con trastornos del sueño y adaptación. Estos individuos pueden identificarse en
muchos otros ámbitos de la atención de la salud como clínicas, servicios ambulatorios o en el
consultorio del proveedor de atención primaria. Los cuidados de enfermería se enfocan en ayudar al paciente a reestablecer patrones saludables para su desempeño fisiológico, y estrategias
más efectivas para adaptarse al estrés y a los eventos de la vida.
261
PLAN
DE
CUIDADOS
38
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño son un problema frecuente que puede relacionarse con distintos trastornos emocionales y físicos o presentarse como síntoma primario. Los trastornos transitorios del
sueño pueden formar parte de la vida normal, en ocasiones en relación con algún factor identificable que genera estrés psicosocial. De acuerdo con el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000), los trastornos del sueño se clasifican como primarios, relacionados con otro
trastorno mental; y secundarios por alguna condición médica o inducidos por sustancias. Cuando
un problema del sueño es inducido por alguna sustancia o se relaciona con otro trastorno mental,
deben cubrirse criterios específicos para diagnosticar el trastorno del sueño. Este plan de cuidados
presenta información relacionada con pacientes con anomalías o trastornos del sueño; estos problemas suelen identificarse en personas con problemas de salud mental y abuso de sustancias, incluyen tanto el insomnio (dificultad para conciliar el sueño, mantenerse dormido o tener un sueño
reparador) como la hipersomnia (sueño excesivo).
Los trastornos del sueño se observan con frecuencia en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia, los trastornos de ajuste, el trastorno por
estrés postraumático, los trastornos somatomorfos y los trastornos de personalidad (APA, 2000).
Los problemas del sueño también pueden relacionarse con un consumo excesivo de cafeína, alcohol
u otras sustancias, o como efecto de ciertos fármacos.
Los problemas del sueño se identifican tanto en varones como en mujeres, y a cualquier edad.
El insomnio ocurre con más frecuencia que la hipersomnia en personas con otros trastornos mentales. El desarrollo de los problemas relacionados con el sueño puede tener una relación con otros
problemas de la salud mental; por ejemplo, el insomnio durante un episodio maniaco. Por otra
parte, las dificultades para dormir pueden ser crónicas y a largo plazo, como en el caso de una persona con trastorno por estrés postraumático. Es común que la gente trate de automedicarse, ya sea
con fármacos de venta libre o controlada, o con alcohol. No obstante esto pudiera tener algún efecto benéfico temporal, pero el uso prolongado de estos remedios puede traer consigo problemas del
sueño adicionales.
Cuando los trastornos del sueño se relacionan con una causa identificable, como la conducta
maniaca, el tratamiento se dirige de manera primordial contra la causa subyacente. Sin embargo, la
asistencia al paciente a través de otras medidas para facilitar un sueño reparador puede favorecer los
efectos terapéuticos del tratamiento o ayudar al individuo a dormir en tanto no sea posible identificar una causa subyacente, o bien si la persona muestra una respuesta completa al tratamiento.
Otras intervenciones valiosas son la instrucción del paciente y a su familia o personas allegadas
acerca del sueño y los efectos de las sustancias químicas, los alimentos y los líquidos sobre el mismo,
la facilitación de la relajación, y el establecimiento y práctica de una rutina a la hora de dormir.
Diagnóstico de enfermería estudiado con este plan de cuidados
Insomnio
Diagnóstico de enfermería relacionado estudiado en esta obra
Ansiedad
262
Trastornos del sueño
263
Diagnóstico de enfermería
Insomnio
Compromiso de la cantidad y la calidad del sueño, que afecta el desempeño.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tSueño insuficiente
tSueño no reparador
tDificultad para conciliar el sueño
tPeriodos de vigilia durante las horas destinadas al sueño
tPatrón fragmentado de sueño
tPesadillas, terrores nocturnos
tPreocupación por no lograr un sueño reparador
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tIdentificará los factores que facilitan el sueño en el transcurso de 24 a 48 horas
tEliminará o reducirá al mínimo los factores que impiden el sueño reparador en el transcurso de dos a cuatro días
tEstablecerá un horario regular para dormir en el transcurso de dos a cuatro días
tExpresará por medios verbales la disminución de la ansiedad en torno a las dificultades para dormir en el
transcurso de dos a cuatro días
El paciente:
tConciliará el sueño en el transcurso de 30 min después de irse a la cama
tDormirá un número suficiente de horas (con base en la edad, el nivel de actividad, los patrones previos de sueño)
cada noche
tInformará sentirse descansado al despertar
tExpresará por medios verbales la disminución de la fatiga y la ansiedad
El paciente:
tParticipará en, o hablará sobre, los planes terapéuticos para los problemas relacionados
tExpresará por vía verbal su conocimiento acerca del trastorno del sueño y los efectos de la actividad, los fármacos o
las sustancias químicas sobre el mismo
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Sustituir el café, el té o los refrescos por productos
descafeinados. Desalentar el consumo de chocolate o
productos de cacao
Los estimulantes químicos, como la cafeína, interfieren con el sueño
Ofrecer una cantidad limitada de leche como sustituto de
alguna otra bebida a la hora de ir a dormir
Los productos de leche contienen L-triptófano, el cual es un sedante
natural
Evitar las comidas abundantes y los alimentos que
generan malestar gástrico por lo menos durante tres
horas antes de ir a dormir
El estómago se encuentra vacío después de tres horas, y el paciente no
se sentirá incómodo. El malestar gástrico interfiere con la relajación
Dar al paciente una colación ligera a la hora de acostarse
(cantidades pequeñas de algún alimento que tolere bien)
El hambre puede despertar a la gente si su sueño es ligero o tiene
dificultad para dormir
Limitar el consumo de líquidos durante 4 a 5 horas antes
de acostarse
La limitación del volumen de líquidos puede eliminar los despertares
por plenitud vesical
Si el paciente fuma, recomendar su último cigarrillo por lo
menos 30 min antes de acostarse
La nicotina es un estimulante del sistema nervioso central
(continúa en la página 264)
264
PARTE 3/SECCIÓN 11 Trastornos del sueño y trastornos de adaptación
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Alentar al paciente para incrementar su actividad física
durante las horas de vigilia, no obstante pudiera sentirse
fatigado. Sin embargo, limitar la actividad física vigorosa
durante dos horas antes de ir a la cama
El paciente puede evitar la actividad física por carecer de energía, pero
la ejercitación durante el día promueve una sensación de “cansancio”
físico, que puede facilitar el sueño. Los efectos estimulantes de la
actividad física duran varias horas e interfieren con los esfuerzos por
relajarse antes de ir a la cama
*Instruir al paciente sobre los efectos que tiene el alcohol
sobre el sueño. El individuo debe abstenerse de consumir
alcohol hasta establecer sus patrones de sueño reparador
No obstante el alcohol puede generar somnolencia al inicio, cuando sus
efectos iniciales pasan sobreviene un sueño fragmentado. A mayor
consumo de alcohol, más fragmentado será el sueño
*Instruir a la persona en torno a los efectos de los
fármacos para dormir. Si el paciente ha estado utilizando
somníferos de manera regular, pudiera resultar mejor
disminuir su dosificación de manera gradual
Los fármacos inductores de sueño pueden volverse ineficaces cuando
se utilizan con regularidad, o bien algunos de éstos pueden generar en
el individuo la sensación de no descansar después de dormir, por efecto
de la disminución del sueño de movimientos oculares rápidos (REM, del
inglés rapid eye movement). La suspensión abrupta del uso de somníferos puede incrementar la dificultad para dormir
Ayudar al paciente para determinar el número deseado de
horas de sueño cada noche, y después designar el horario
al cual debe retirarse y levantarse para obtener esa
cantidad de sueño
Los horarios regulares ayudan a establecer una rutina. Si el paciente
espera a irse a la cama hasta que “se siente somnoliento”, es posible
que los patrones de sueño sean erráticos
Recomendar a la persona evitar las siestas, a menos que
éstas sean necesarias por su edad o condición física
Dormir durante el día puede interferir con la capacidad para dormir un
número suficiente de horas por la noche, a menos que exista una
necesidad fisiológica de sueño adicional
Restringir los esfuerzos que hace el paciente para dormir
en un sofá o un sillón reclinable, de preferencia enviarlo a
su cama. El paciente debe utilizar la cama sólo para las
actividades que se relacionan con el sueño, en vez de
hablar por teléfono o trabajar en ella, entre otras cosas
Esas acciones aumentarán la expectativa del paciente de que irse a la
cama facilita el sueño y la capacidad para dormir
Generar una atmósfera que favorezca el sueño (p. ej., luz
tenue, silencio)
Los estímulos o las molestias externas interfieren con el sueño
Ayudar a la persona a identificar factores que le generen
relajación, ya sean hábitos previos que eran efectivos o de
nuevas conductas
El individuo pudiera no haber experimentado algún tipo de relajación
voluntaria antes de retirarse a dormir
*Enseñar al paciente técnicas para relajación progresiva y
recomendar que las practique. Puede resultar útil el uso
de un programa de audio para relajación
Las técnicas para relajación resultan muchas veces útiles para facilitar el
sueño, pero necesitan practicarse para lograr una efectividad completa
Sugerir al individuo que con el fin de relajarse tome un
baño caliente, lea o realice otras actividades que no sean
estimulantes
El paciente pudiera tener que probar varias actividades para determinar
cuáles son efectivas para conciliar el sueño
Si la persona no se siente somnolienta 20 min después
de retirarse, se sugiere levantarse y realizar alguna
actividad silenciosa que le genere tedio (p. ej., leer o tejer)
durante 20 min, y después regresar a la cama. Esto debe
repetirse hasta que la persona se sienta lista para dormir
Permanecer en la cama durante periodos prolongados puede incrementar la atención que presta al paciente a sus dificultades para dormir y su
frustración. Las actividades monótonas pueden facilitar la somnolencia
Motivar a la persona para practicar estas técnicas y
mantenga su rutina para la hora de acostarse durante un
mínimo de dos semanas, incluso si no parece traerle
beneficio
Pueden ser necesarias por lo menos dos semanas para valorar de
manera total la efectividad de las actividades para facilitación del sueño
recién iniciadas
*Instruir a la familia o a las personas allegadas al paciente
sobre el sueño, la relajación y la necesidad de contar con
una rutina para la hora de acostarse. Integrar un listado de
las acciones de apoyo a los esfuerzos del paciente
La familia o las personas cercanas al individuo pueden tener conocimiento escaso o nulo en torno a estas áreas e interferir sin darse
cuenta con el sueño del paciente
*Recomendar al paciente que solicite tratamiento médico
para los problemas que pueden afectar de manera
adversa el sueño
Los trastornos del sueño se relacionan con muchos problemas físicos y
psiquiátricos, y pudieran no resolverse del todo sin un tratamiento para
el problema asociado
PLAN
DE
CUIDADOS
39
Trastornos de adaptación en adultos
Un trastorno de adaptación implica una reacción de ajuste inadecuado a un factor de tensión psicosocial identificado o a un cambio. La intensidad de la reacción de la persona puede describirse
como excesiva en el sentido de que ésta experimenta una tensión y una disfunción social o laboral
mayor a la que se esperaría derivara de la gravedad aparente del factor de estrés.
Los trastornos de adaptación se clasifican con más especificidad a partir de su característica
primaria, como los trastornos de adaptación con estado de ánimo ansioso, deprimido, retraimiento,
entre otros. Además, estas características pueden guardar similitud con las de otros diagnósticos,
no tienen intensidad suficiente para permitir el diagnóstico de ansiedad, depresión u otros trastornos
de este tipo.
Un trastorno de adaptación puede relacionarse con objetivos del desarrollo, como una graduación, el matrimonio y el retiro. No todos los factores que generan estrés son eventos negativos en la
vida; algunos suele percibirse como ocasiones alegres y haber sido esperados con ansia, como el
nacimiento de un hijo.
Los individuos que experimentan trastornos de adaptación se ajustan de manera apropiada a la
vida cotidiana, en tanto no existan modificaciones importantes en sus funciones o en las expectativas
que se tiene de ellos. Sin embargo, los cambios de vida importantes o la conjunción final de varios
factores de mínimo estrés da origen a la incapacidad de la persona para enfrentar el cambio.
Los trastornos de adaptación pueden desarrollarse a cualquier edad. Se diagnostican con más
frecuencia en mujeres que en varones, no obstante sus tasas de prevalencia varían. Entre 2 y 8% de
las personas de edad avanzada y más de 10% de los pacientes hospitalizados por enfermedad médica que se refieren a los servicios de salud mental tienen el diagnóstico de trastornos de adaptación
(American Psychiatric Association [APA], 2000). Un trastorno de adaptación se desarrolla en el
transcurso de tres meses del inicio del factor generador y se espera que remita en un periodo de seis
meses una vez que este último desaparece, o una vez que el paciente alcanza un grado nuevo de
adaptación (APA, 2000). Los cuidados de enfermería incluyen la facilitación de la expresión de los
sentimientos asociados con el factor de estrés en el paciente, y ayudan a desarrollar capacidades que
le permitan adaptarse con éxito a tales factores. Asimismo, es importante que la enfermera trabaje
con el equipo terapéutico interdisciplinario para identificar los recursos que se requieren para el
tratamiento y el apoyo continuos.
Diagnóstico de enfermería estudiado con este plan de cuidados
Adaptación ineficaz
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Autoestima baja situacional
Desempeño ineficaz de funciones
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, de elegir de
manera apropiada respuestas practicadas e imposibilidad de utilizar los recursos disponibles.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tSentimientos de ineptitud o de estar rebasado
tDificultad para la resolución de problemas
tPérdida del control sobre una situación de vida
265
266
PARTE 3/SECCIÓN 11 Trastornos del sueño y trastornos de adaptación
tAlteraciones leves del estado de ánimo
tAutoestima baja
tReacciones emocionales desproporcionadas a los factores de estrés de la vida
tDificultad para cubrir las expectativas de la función laboral o social
tAntecedente de capacidades apropiadas para la adaptación
tCambio inminente o reciente en la condición de vida
tPresentación de un evento de vida significativo en los tres meses previos
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tIdentificará las dificultades que le implican el cambio de vida o el estrés existentes en el transcurso de 24 a 48 horas
tExpresará alivio de sus sentimientos de ansiedad, temor o impotencia en el transcurso de dos a cuatro días
tIdentificará sus fortalezas personales en el transcurso de tres a cinco días
El paciente:
tExpresará por medios verbales sus sentimientos de autovalía, como el identificar sus áreas de fortaleza o sus
capacidades
tMostrará capacidad para resolver los problemas de manera eficaz
El paciente:
tLogrará una resolución exitosa de la crisis existente
tDemostrará una integración del cambio a su desempeño cotidiano
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Ayudar al paciente a identificar los aspectos del cambio
que le agradan y desagradan
El individuo puede necesitar ayuda para identificar aspectos positivos y
negativos en el cambio. La identificación de los elementos que le
desagradan puede ser importante, en particular si el cambio debiera
causar alegría como el retiro
Hacer que el individuo integre un listado escrito de los
aspectos identificados
Un listado escrito puede constituir un medio más concreto para
especificar los aspectos positivos y negativos. Una vez escrito un
aspecto negativo, el individuo puede avanzar para identificar otros y no
persistir en ese aspecto particular
Explorar con la persona alternativas a partir de las cuales
pueda interpretar el cambio de manera más constructiva,
como “Al parecer usted cuenta con más tiempo para estar
con su hijo mientras éste no está en la universidad.
¿Cuáles son algunas de las cosas que usted siempre
deseó hacer si tuviera más tiempo?”
Muchas personas se concentran en el cambio o la pérdida. La exploración de alternativas positivas puede ayudarles a ampliar su perspectiva
No hacer sugerencias específicas al paciente, como “¿No
le gustaría..?” o “¿Por qué no intenta...?”
Si la persona tiene sentimientos negativos, pudiera responder a sus
sugerencias con las razones por las cuales tales opciones no funcionarían. Al permitir al paciente que identifique las sugerencias, se le
convierte en el responsable de las ideas
Alentar a la persona para expresar sus sentimientos y
explorar los que son vagos. Por ejemplo, si el individuo se
siente rebasado, pregúntele si tiene miedo, está enojado
o tiene otros sentimientos
La expresión abierta de los sentimientos es una alternativa para
reconocerlos y comenzar a enfrentarlos. Mientras más específicos sean
los sentimientos, más fácil será que la persona los enfrente
Dar al paciente retroalimentación positiva por expresar
sus sentimientos, en particular los negativos
Su aceptación ayuda a la persona a identificar los sentimientos negativos como normales y no necesariamente como buenos o malos
Ayudar a la persona a identificar sus fortalezas y las
dificultades que tiene para enfrentar estos cambios.
Hacer que el paciente integre listados escritos
El paciente pudiera tener dificultad para reconocer sus fortalezas. Los
listados escritos constituyen una medida concreta para identificar los
recursos
Ayudar a la persona a identificar las medidas previas de
adaptación con las cuales tuvo éxito, y recomendar que
las aplique a la situación actual
El paciente puede aprovechar sus capacidades de adaptación exitosas
con el objetivo de enfrentar la situación existente
Trastornos de adaptación en adultos
267
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Enseñar al paciente el proceso de resolución de problemas: identificar el problema, examinar las alternativas,
ponderar las ventajas y desventajas de cada una de ellas,
seleccionar e implementar una y evaluar su éxito
El paciente pudiera desconocer los pasos de un proceso lógico y
ordenado para la resolución de los problemas
Ayudar a la persona para valorar el éxito o el fracaso de
una estrategia nueva e impulsarlo para que intente con
otra si la primera no tuvo éxito
El paciente necesita saber que puede cometer un error sin ser esto una
tragedia y necesita apoyo para hacer un nuevo intento
*Alentar al paciente para que solicite ayuda a su familia o
a personas cercanas para enfrentar ciertos aspectos del
cambio
La ayuda de la familia o las personas allegadas promueve la posibilidad
de que se tenga éxito
*Ayudar al paciente y a sus personas allegadas para
anticipar cambios a futuro. Motivarlos a hablar sobre las
alternativas para enfrentar los cambios antes de que
ocurran, cuando sea posible
Una vez que la persona identifica que el cambio se le dificulta, resulta
útil hacer planes anticipados para enfrentar los cambios a futuro
268
PARTE 3/SECCIÓN 11 Trastornos del sueño y trastornos de adaptación
SECCIÓN 11 PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuál de las intervenciones siguientes podría implementar la
enfermera para un paciente que está presentando dificultad para
dormir?
a. Permitir al paciente mantenerse levantado hasta que se sienta
somnoliento
b. Realizar una actividad física con el paciente
c. Invitar al paciente a jugar cartas con la enfermera
d. Enseñar al paciente a practicar ejercicios de relajación antes
de la hora de acostarse
2. Se diagnostica un trastorno de adaptación en un paciente. Él le
indica a la enfermera: “Es sólo que no puedo superar el haber
sido despedido. He hablado con mi familia y mis amigos, pero
nada ayuda. Nadie comprende en realidad. No sé qué hacer.”.
¿Cuál de las alternativas siguientes sería la más benéfica para
este individuo al inicio?
a. Manejar sus sentimientos y emociones
b. Sugerirle asesoría vocacional
c. Valorar su sistema de apoyo
d. Darle asistencia por desempleo
3. Una paciente acude a una clínica de salud mental. Ella dice que
“va cuesta abajo” desde que su hija menor se fue a la universi-
SECCIÓN 11 Lecturas recomendadas
Edge, L. C. (2010). The role of brain processing during sleep in
depression. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 17(10), 857–861.
Engin, E., Keskin, G., Dulgerler, S., & Bilge, A. (2010). Anger
and alexithymic characteristics of the patients diagnosed with
insomnia: A control group study. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 17(8), 692–699.
Garms-Homolova, V., Flick, U., & Rohnsch, G. (2010). Sleep
disorders and activities in long term care facilities—A vicious
cycle? Journal of Health Psychology, 15(5), 744–754.
Roustit, C., Renahy, E., Guermec, G., Lesieur, S., Parizot, I., &
Chauvin, P. (2009). Exposure to interparental violence and
psychosocial maladjustment in the adult life course: Advocacy
for early prevention. Journal of Epidemiology and Community
Health, 63(7), 563–568.
Sacker, A., & Cable, N. (2010). Transitions to adulthood and
psychological distress in young adults born 12 years apart:
Constraints on and resources for development. Psychological
Medicine, 40(2), 301–313.
dad. Indica que su esposo y sus amigos no pueden ayudarla
porque siguen diciéndole lo maravilloso que debe ser contar por
fin con tiempo para ella misma. ¿Cuál de las respuestas
siguientes de la enfermera sería la mejor al inicio?
a. “Descríbame los sentimientos de ira que usted tiene contra
su familia y amigos”
b. “¿Tiene usted algún plan en torno a la forma en que puede
invertir su tiempo libre?”
c. “Indique los aspectos positivos y negativos que tiene este
cambio en su vida”
d. “¿Qué es lo que usted identificaría como la causa subyacente
de sus problemas?”
4. Un paciente dice a la enfermera: “Creo que beberé un poco de
vino cada noche antes de irme a acostar, para que me ayude a
dormir”. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor respuesta de la
enfermera?
a. “El alcohol puede ser útil porque le causa somnolencia”
b. “El alcohol puede muchas veces aumentar las dificultades
para dormir”
c. “Beber vino cada noche puede conducirlo al alcoholismo”
d. “Usted puede intentarlo y ver si le resulta útil”
SECCIÓN 11 Recursos para obtener
información adicional
American Academy of Sleep Medicine
Anxiety Disorders Association of America
Associated Professional Sleep Societies
National Guidelines: Insomnia, Narcolepsy
National Institute of Mental Health: Anxiety Disorders
National Sleep Foundation
Sleep Research Society
S E C C I Ó N
D O C E
Trastornos
de personalidad
E
l trastorno de personalidad en un paciente se evidencia a partir de la existencia de un
patrón perdurable de pensamiento, creencias y comportamiento que muestra una desviación
marcada de las expectativas que derivan de su cultura (American Psychiatric Association [APA],
2000). El paciente muestra dificultades para el control de impulsos, el desempeño interpersonal, la
cognición o el afecto. Estos patrones maladaptativos y estas percepciones distorsionadas de uno
mismo u otros son de larga evolución y se identifican en muchas situaciones de la vida, incluso
si resultan ineficaces o generan tensión importante o problemas para el desempeño.
Los pacientes con trastorno límite de personalidad o trastorno de personalidad antisocial
pueden identificarse en los servicios de salud mental o de otros tipos, al presentar dificultades
asociadas con estos diagnósticos o solicitar el manejo de condiciones médicas que no guardan
relación con sus problemas emocionales o de la salud mental. Los individuos con diagnósticos
psiquiátricos distintos también pueden contar con un trastorno de personalidad, haciendo su
cuidado más complejo.
269
PLAN
DE
CUIDADOS
40
Trastorno paranoide de la
personalidad
El comportamiento paranoide se caracteriza por la presencia de desconfianza, sospecha, ideas
delirantes de grandiosidad o persecución, y hostilidad. Existen distintos trastornos psiquiátricos
que pueden incluir conductas paranoides; por ejemplo, la esquizofrenia paranoica, el trastorno delirante, la depresión, la demencia, la deprivación sensorial o del sueño, y el consumo de sustancias.
El trastorno paranoide de la personalidad es en donde el paciente muestra rasgos persistentes de
personalidad que incluyen un patrón de pensamiento, emociones y conducta que refleja la desconfianza constante en otros (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Además de la falta generalizada de confianza ante otras personas, los pacientes con trastorno
paranoide de la personalidad pueden tener fantasías o ideas delirantes de grandeza (p. ej., sentirse
como figuras religiosas o políticas prominentes), destructivas (p. ej., vengarse de los torturadores)
o de conspiración (p. ej., existen grupos de personas que se dedican a observar, seguir, torturar o
controlar al afectado). Esto puede incluir ideas de referencia –el individuo piensa que las afirmaciones de otros, o los eventos realizados están dirigidos de manera específica a él (p. ej., que un
programa de televisión se proyectó para enviarle un mensaje). Muchos pacientes con conductas
paranoides tienen inteligencia superior a la promedio, y sus sistemas delirantes pueden ser muy
complejos y parecer lógicos.
No se ha identificado alguna etiología clara del trastorno paranoide de la personalidad, pero es
posible la existencia de factores ambientales y hereditarios que desempeñen algún papel en su desarrollo. La psicodinámica de la conducta paranoide puede tener su raíz en una experiencia previa
de pérdida o decepción, la cual el paciente niega de manera consciente. Quien la padece recurre al
mecanismo de defensa de proyección para adscribir a otros sus sentimientos (como consecuencia
de esas experiencias previas y la negación), e intenta protegerse por medio de la sospecha. El individuo puede tener una autoestima en extremo baja o sentirse impotente en la vida, y compensar con
ideas delirantes para mitigar dichos sentimientos.
El trastorno paranoide de la personalidad se diagnostica con más frecuencia en varones que en
mujeres, y su prevalencia en EUA se calcula en 0.5 a 2.5% (Sadock y Sadock, 2008). Estos pacientes
tienen un riesgo más alto de sufrir otros problemas de salud mental, como episodios psicóticos,
trastorno delirante, abuso de sustancias y otros trastornos de la personalidad. El trastorno paranoide de la personalidad suele desarrollarse en una fase temprana de la vida, muchas veces en la adolescencia o los primeros años de la edad adulta, y persiste como una afección crónica.
El tratamiento se enfoca en el control de los síntomas (p. ej., agresividad, depresión), e incluye
muchas veces la administración de fármacos y el establecimiento de límites. Es importante que la enfermera garantice un ambiente seguro, sea constante y permanezca alerta de cualquier conducta propia que el paciente pudiera percibir como amenazante o le provoque desconfianza, ejemplos de ello
serían la incongruencia, el manejo secreto de información y la falta de cumplimiento de la palabra. Las
percepciones erróneas también pueden ser de índole cultural, como humillar, avergonzar o conductas
que el paciente califique como inapropiadas pero pudieran ser aceptables para la enfermera.
Las metas de enfermería incluyen asegurar que el individuo ingiera los fármacos, y fomentar la
confianza. No obstante, pudiera ser imposible alcanzar la confianza total entre individuos donde
la desconfianza es intensa; la constancia y la confiabilidad ayudarán a asegurar la obtención de un
nivel máximo de certidumbre. Asimismo, puesto que la desconfianza en el comportamiento paranoide conduce muchas veces al aislamiento social, una meta importante que puede promover el
éxito del paciente tras el alta es facilitar sus interacciones con otros individuos.
Diagnósticos de enfermería estudiados con este plan de cuidados
Procesos de pensamiento alterados
Adaptación defensiva
Interacción social alterada
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
270
Trastorno paranoide de la personalidad
271
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Mantenimiento ineficaz de la salud
Insomnio
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
Procesos de pensamiento alterados
Desorganización de las operaciones y actividades cognitivas.
*Nota: este diagnóstico de enfermería fue retirado de los NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2009-2011; no obstante, el NANDA-I Diagnosis Development
Committee promueve trabajar de nuevo sobre los diagnósticos eliminados para volver a
enviarlos e incluirlos en la taxonomía.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tPensamiento que no tiene base en la realidad
tIdeas desorganizadas e ilógicas
tTrastornos del juicio
tDificultad para la resolución de problemas
tAlteraciones de las percepciones (alucinaciones, ideas de referencia)
tIdeas delirantes, en particular de grandeza y persecución
tPrivación o sobrecarga sensoriales
tIdeación suicida
tRumiación
tHostilidad, agresividad o ideación suicida
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe mantendrá libre de lesión autoinfligida durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros durante la hospitalización
tMostrará disminución de los síntomas psicóticos; por ejemplo, mantenerse libre de alucinaciones en el transcurso
de tres a cuatro días
Estabilización
El paciente:
tExpresará a través de medios verbales su reconocimiento de que otros no comparten sus ideas paranoides
tMostrará un pensamiento basado en la realidad; por ejemplo, hablar con otros individuos en torno a los eventos
sin expresar ideas paranoides
Comunidad
El paciente:
tDemostrará su reconocimiento de las ideas paranoides como distintas de la realidad
tActuará con un pensamiento basado en lo real, y no en las ideas paranoides
tValidará sus ideas con una persona de confianza, ya sea cercana o su administrador de caso, antes de actuar en
consecuencia
272
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Buscar de manera cuidadosa, armas entre las pertenencias del paciente; también revisar el vehículo del paciente,
si se encuentra dentro de la institución
Los pacientes con conducta paranoide pueden llevar consigo armas, u
ocultarlas entre sus pertenencias
Recurrir a una medida más serena y no amenazante en
todos los acercamientos al paciente, como al hablar en
voz baja y no sorprenderlo
Si el paciente se siente amenazado puede percibir a cualquier persona o
estímulo como un peligro o amenaza
Identificar los factores ambientales (p. ej., nivel de ruido,
número de personas) que precipitan los síntomas o los
exacerban y tratar de limitarlos (véase Plan de cuidados
47: Comportamiento agresivo)
La valoración aporta información sobre la cual basar las intervenciones.
La capacidad del paciente para hacer frente a los estímulos o a otras
personas se encuentra comprometida
Observar de cerca al paciente para identificar agitación, y
disminuir los estímulos o desplazarlo a una zona que le
genere meno estimulación o aislarlo, si existe indicación
Siempre que sea posible, es mejor intervenir antes de que el paciente
pierda el control. Pues su capacidad para enfrentar los estímulos puede
encontrarse comprometida.
Tener conocimiento de las indicaciones sobre prescripción
de fármacos y prepárese para administrarlos en caso de
ser necesario
La agitación en el paciente puede hacer necesario el uso de fármacos,
si se vuelve peligroso para otros o para sí mismo
Recurrir a fármacos en fórmula líquida o inyectable, según
se requiera, para asegurar su administración
El paciente puede ocultar los fármacos orales en su boca, y luego
escupirlos mientras no se le observa. Nota: algunos fármacos orales
generan irritación de las membranas mucosas; establecer vigilancia
pertinente
Observar las interacciones del paciente con los visitantes.
Es posible limitar el tiempo, el número o la frecuencia de
las visitas
La capacidad del paciente para interactuar con otras personas puede
verse alterada
No discutir con el paciente acerca de las ideas delirantes
o de referencia, pero sí hacer alusión a la realidad cuando
resulte apropiado (la enfermera podría decir “Yo no lo veo
de esa manera”). No es recomendable dar indicación
alguna de creer lo que el paciente afirma
La presentación y el reforzamiento de la realidad pueden ayudar a
limitar los síntomas psicóticos
No hacer bromas con el paciente en relación a sus
creencias
La capacidad del paciente para comprender y recurrir a las abstracciones, como el sentido del humor, se encuentra comprometida
No discutir situaciones políticas, religiosas o controversiales con el paciente
Las discusiones controversiales pueden precipitar altercados e incrementar la hostilidad o la agresividad del paciente
Alentar al paciente para que hable sobre temas distintos a
las ideas delirantes, como la vida en casa, el trabajo o la
escuela
Los temas concretos o familiares pueden resultar útiles para dirigir la
atención del paciente hacia la realidad
No permitir que el paciente piense en torno a las ideas
delirantes; si éste se rehúsa a discutir otros temas, hablar
con él en cuanto a los sentimientos que le generan dichas
ideas o sólo retire su atención, al tiempo que indica su
intención de regresar
Es importante reducir al mínimo el reforzamiento de los síntomas
psicóticos. Hablar sobre los sentimientos puede ayudar al paciente para
que éste enfrente las cuestiones emocionales. Debe quedar claro que
la enfermera acepta al paciente como persona, incluso si rechaza su
conducta
*Si el paciente tiene ideas delirantes religiosas, es posible
llevarlo con el capellán de la institución si existe indicación
(si el capellán tiene instrucción o experiencia en esta área)
Las áreas que rebasan el ámbito de la enfermería requieren atención
por personas o instituciones apropiadas
La enfermera debe asegurarle al paciente que sus
temores son internos y no están basados en la realidad
externa
Ofrecer certidumbre en torno a la seguridad del ambiente puede ayudar
a disminuir los temores del paciente
Diagnóstico de enfermería
Adaptación defensiva
Proyección repetida de una autoevaluación positiva-falsa basada en un patrón de protección
personal que defiende de amenazas percibidas subyacentes a la visión personal positiva.
Trastorno paranoide de la personalidad
273
DATOS DE LA VALORACIÓN
tFalta de confianza, sospecha
tAutoestima baja
tMiedos
tSentimientos de impotencia
tProyección de la culpa en otros individuos
tRacionalización
tActitud de superioridad respecto de otros individuos
tRelaciones interpersonales ineficaces
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tMostrará disminución de sus miedos en el transcurso de 24 a 48 horas
tMostrará disminución de su conducta suspicaz en el transcurso de dos a tres días
El paciente:
tExpresará a través de medios verbales sentimientos realistas de autovalía
tExpresará a través de medios verbales una autoevaluación realista
El paciente:
tUtilizará alternativas más directas y constructivas para enfrentar el estrés, la pérdida, los sentimientos de
impotencia y otros
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Presentarse e identificarse como miembro del personal
en su primer acercamiento con el paciente (y después, de
ser necesario). En todas sus aproximaciones al paciente
evite ser amenazante
El paciente puede encontrarse temeroso, sospechar o no estar en
contacto con la realidad
Asegurar al paciente en un ambiente tranquilo y protector,
y que el personal ayude a mantener el control, al tiempo
que no “estará en problemas” por sus sentimientos
El paciente puede temer que sus sentimientos personales lo rebasen o
sean inaceptables, o que la experimentación de los mismo pueda
llevarle a perder el control
Aportar al paciente información clara en relación con su
seguridad, la confidencialidad, la identidad y la función de
los miembros del personal, y otras cuestiones
Proveer información objetiva ayudará a dar seguridad y reorientar al
paciente
Si el paciente camina de un lado al otro, hacerlo con él
para conversar, si es necesario
La enfermera debe adaptarse al nivel de desempeño del paciente. Su
disposición a hablar con éste revela su interés y puede interrumpir la
rumiación u otros síntomas
Si el enfermo experimenta alucinaciones o ilusiones,
tratar de hablar con él en una zona con pocos estímulos
Los estímulos externos pueden ser percibidos de manera errónea por el
paciente, y éste ser incapaz de hacerles frente si son excesivos
Permitir al individuo ver las notas que se realizan durante
las entrevistas. Responder a las preguntas con honestidad
y sin dudar
La conducta franca y directa de su parte puede ayudar a disminuir la
suspicacia
Incluir al paciente en la formulación del plan terapéutico,
cuando resulte posible y apropiado
La inclusión del paciente puede ayudar a alcanzar la confianza, y
disminuir la sospecha y los sentimientos de impotencia
No tener comportamientos secretos ni susurrar a otros en
presencia del paciente
Las conductas ocultas de la enfermera refuerzan la suspicacia en el
paciente
Acercarse al paciente por lo menos una vez por guardia,
para motivarlo a expresar sus sentimientos. Determinar la
duración de las interacciones según la tolerancia del
paciente
La expresión de los sentimientos puede ayudar al paciente a identificar,
aceptar y elaborar los sentimientos, incluso si son dolorosos o generan
otro tipo de malestar
(continúa en la página 274)
274
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el paciente parece estar experimentando emociones
intensas, señalarlo y explicar el por qué llega a pensar eso
(p. ej., expresión facial del paciente). Preguntar al paciente
sobre sus percepciones
El paciente pudiera no estar consciente de las emociones que esté
experimentando. Retroalimentarlo sin llegar a parecer una amenaza
puede ayudarle a reconocer claves emocionales
Motivar al paciente para expresar sus sentimientos de
forma verbal o por otras vías evidentes (como la actividad
física)
El ejercicio físico y hablar sobre los sentimientos pueden ayudar al
paciente a disminuir su tensión y enfrentar en forma directa los
sentimientos
Recurra a la simulación de roles para inducir la expresión
de sentimientos (“Pretenda que soy su [esposo, esposa,
etc.]. ¿Qué es lo que le gustaría decirme?”)
La simulación de roles permite al paciente explorar sus sentimientos y
probar conductas nuevas en situaciones que no son amenazantes
Mostrar con honestidad interés y preocupación por el
paciente; no lo halagar o ser deshonesto en otros
sentidos
Los pacientes con autoestima baja no se benefician de los halagos o el
reconocimiento inmerecido. Estas prácticas pueden considerarse
deshonestas y degradantes
Reconocer al paciente por su participación en las actividades, el tratamiento y las interacciones
La retroalimentación positiva puede reforzar las conductas deseadas
para el paciente
Generar oportunidades para que el paciente lleve a cabo
actividades que se completen con facilidad o sean de su
agrado. Reconocer y apoyar al completarlas o tener éxito
Las habilidades del paciente para enfrentar las tareas complejas pueden
encontrarse comprometidas. Cualquier tarea que pueda terminar
constituye una oportunidad para retroalimentarlo de manera positiva
Diagnóstico de enfermería
Interacción social alterada
Intercambio social insuficiente, excesivo o ineficaz.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tEvitar el contacto con otros individuos
tRespuestas verbales limitadas
tMalestar respecto a otros individuos
tRenuencia a comunicarse con otros individuos
tDesconfianza
tAislamiento social
tComportamiento hostil o agresivo
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tInteractuará con el personal; por ejemplo, durante 15 min por lo menos dos veces por día en el transcurso de 24 a
48 horas
tAcudirá a actividades en grupos pequeños; por ejemplo, un mínimo de 15 min dos veces por día en el transcurso
de dos a tres días
El paciente:
tExpresará sus sentimientos personales en forma directa al hablar con el personal, su familia o personas allegadas
tExpresará sus necesidades
El paciente:
tSe comunicará de manera efectiva con la familia o sus personas cercanas
tMostrará capacidad para interactuar con otros durante periodos breves, o para los propósitos básicos de la vida
cotidiana
Trastorno paranoide de la personalidad
275
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Al inicio, pudiera ser necesario que el personal proteja al
paciente de las respuestas de otros enfermos a su
conducta paranoide o expansiva
El paciente puede ser hostil o perpetrar abuso contra otros pacientes,
quienes pudieran no reconocer esto como una enfermedad
De manera inicial, limitar el número de miembros del
personal que se asignan para interactuar con el paciente
La limitación del número de contactos nuevos al inicio permite la
congruencia y fomenta la confianza
Una vez transcurridos los primeros días con el paciente en
la unidad, es importante asignar a distintos miembros del
personal para cuidarlo, y motivar a otros a aproximarse a
él para mantener interacciones cortas
El número de individuos que interactúan con el paciente debe incrementarse tan pronto sea posible, para facilitar su comunicación en las
relaciones con más individuos
*Ayudar al paciente a establecer contactos individuales
con los miembros del personal y otros pacientes; avanzar
en la interacción con grupos pequeños, y luego con
grupos mayores, según lo tolere el paciente
La capacidad del paciente para responder a otros puede estar comprometida, de tal forma que es mejor comenzar con una sola persona y
luego avanzar a situaciones más difíciles, al tiempo que el bienestar y
las destrezas del paciente incrementan
Observar las interacciones del paciente con otros, y
promover el desarrollo de relaciones apropiadas con ellos.
Retroalimentar acerca de sus interacciones y relaciones
El paciente pudiera no estar consciente de las dinámicas interpersonales. La retroalimentación puede ayudarle a incrementar la introspección
y da respaldo a los esfuerzos que hace el paciente para desarrollar
relaciones interpersonales
Reconocer cualquier intento de interactuar del paciente
con otros
La retroalimentación positiva puede reforzar las conductas deseadas
*Involucrar al paciente en actividades que no sean competitivas al inicio y luego conducirlo hacia actividades más
competitivas, según lo tolere
La competencia puede reforzar la autoestima baja del individuo o sus
sentimientos de hostilidad
*Ayudar al paciente a desarrollar habilidades sociales por
medio de la asesoría para el tiempo libre y su referencia a
recursos comunitarios (p. ej., terapia ocupacional o
recreacional, grupos sociales de pacientes externos)
Las relaciones del paciente con otros en la comunidad pueden encontrarse limitadas o trastornadas, y necesitan restablecerse
Diagnóstico de enfermería
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Patrón inapropiado de regulación e integración a la vida cotidiana del régimen terapéutico para el
manejo de una enfermedad y sus secuelas, que impide alcanzar objetivos específicos de salud.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tRenuencia o rechazo a tomar los fármacos
tIncapacidad para encargarse de las responsabilidades en el trabajo, el hogar y otros ámbitos
tAtención inadecuada a las necesidades de nutrición, reposo o sueño
tIncapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tIngerirá los fármacos cuando se le administren, en el transcurso de 12 a 24 horas
tDesarrollará un patrón adecuado de nutrición, hidratación y eliminación; por ejemplo, consumirá por lo menos
40% de los alimentos en el transcurso de 24 a 48 horas
tAlcanzará un equilibrio adecuado de reposo, sueño y actividad; por ejemplo, al dormir por lo menos cuatro horas
por noche en el transcurso de 24 a 48 horas
276
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tMostrará capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria; por ejemplo, bañarse y mantenerse limpio
sin asistencia del personal
El paciente:
tMantendrá un desempeño fisiológico equilibrado de manera independiente
tSe apegará a la terapia continua, la cual incluye el uso de fármacos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Si el paciente se rehúsa a recibir los fármacos o si existe
duda respecto de si los deglute, administrarlos en alguna
fórmula líquida si es posible
La administración de fármacos en formulaciones líquidas ayuda a
asegurar que el paciente los deglute. Nota: algunas formulaciones
líquidas generan irritación de las membranas orales; por ello es
importante tomar las precauciones necesarias
Indicar al paciente que los fármacos forman parte del plan
terapéutico y que se espera los tome según se prescriben. De ser necesario, revisar la boca del paciente
después de administrarlos por vía oral (hacer que el
paciente abra la boca, levante la lengua, entre otros
movimientos)
Es importante saber si el paciente está ingiriendo los medicamentos.
Que la enfermera sea directa con el paciente le ayudará a éste saber lo
que se espera de él
Ser clara con el individuo al brindarle la información en
torno a los fármacos, incluyendo el nombre y los efectos
deseados (p. ej., “para ayudarle a pensar con claridad” o
“para hacer que las voces se vayan”)
La información clara ayudará a generar confianza y disminuirá la
sospecha
Observar los patrones de alimentación, consumo y
eliminación de líquidos del paciente, y ayudarlo según
resulte necesario (véase Plan de cuidados 52: El paciente
que no quiere comer)
El paciente puede no estar consciente de sus necesidades físicas o
ignorar las sensaciones de sed, hambre, urgencia de defecar, entre
otras
Si el paciente presenta hiperactividad, ofrecerle jugo,
leche o alimentos en pasta, que pueda ingerir al tiempo
que camina
Si el paciente no es capaz de sentarse y comer, la provisión de alimentos nutritivos que requieren poco esfuerzo para consumirse puede
resultar efectiva
Valorar y registrar el consumo de cafeína del paciente, y
limitarlo de ser necesario
El consumo de cafeína, en particular si es abundante, puede incrementar la ansiedad y los sentimientos paranoicos
Vigilar los patrones de sueño del paciente y prepararlo
para ir a la cama mediante la reducción de los estímulos y
el uso de medidas de confort o fármacos (véase Plan de
cuidados 38: Trastornos del sueño)
La limitación del ruido y otros estímulos favorece el reposo y el sueño.
Las medidas de confort y los somníferos fomentan la capacidad del
paciente para relajarse y dormir
PLAN
DE
CUIDADOS
41
Trastorno esquizotípico de la
personalidad
El paciente con un trastorno esquizotípico de la personalidad muestra un patrón generalizado de
peculiaridades relativas a la formación de ideas, su aspecto y sus conductas, así como defectos para
las relaciones interpersonales (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad se encuentran muchas veces aislados, pero no por su propia elección. Se sienten muy incómodos en las situaciones sociales, incluso
si desearan conocer a otros y hacer amistades, serían incapaces de hacerlo con éxito. Así, la mayor
parte de sus interacciones se encuentra limitada al núcleo familiar o a una persona fuera de la familia, e incluso estas relaciones se caracterizan por una participación lejana, un tanto distante, por
parte del paciente.
Quien padece un trastorno esquizotípico de la personalidad muestra un grado elevado de ansiedad cuando no puede evitar situaciones sociales con personas desconocidas. Por lo general, parece excéntrico desde distintas perspectivas, lo cual incluye la presencia de pensamiento mágico,
experiencias perceptuales inusuales, expresiones faciales inapropiadas, creencias en supersticiones,
clarividencia o telepatía (cuando estas creencias son incongruentes con las normas de su cultura), y
una forma de vestir desarreglada, muchas veces inusual (APA, 2000). Los pacientes con este trastorno no muestran síntomas de gravedad suficiente para respaldar el diagnóstico de esquizofrenia,
pero bajo un estrés extremo pueden experimentar un episodio psicótico y desarrollar hasta 10% de
esta enfermedad (Sadock y Sadock, 2008).
El trastorno esquizotípico de la personalidad se observa en cerca de 3% de la población y puede
ocurrir con mayor frecuencia en varones que en mujeres (APA, 2000). Estos pacientes tienen un
riesgo más alto de sufrir depresión y otros trastornos de la personalidad. Sus síntomas se evidencian
durante la niñez y persisten durante la edad adulta. También pueden tener problemas para mantener un empleo, pero ser capaces de mantenerse en alguno de naturaleza rutinaria y repetitiva. Es
frecuente que estos individuos permanezcan en el núcleo familiar o vivan solos si se ven forzados a
dejar a la familia. Se piensa que muchas personas sin hogar tienen estos trastornos de la personalidad.
Es importante que la enfermera sea realista al establecer los objetivos con estos pacientes. Los
cuidados de enfermería se concentran en incrementar al máximo la independencia de la persona y
facilitar las interacciones necesarias con otros.
Diagnóstico de enfermería estudiado con este plan de cuidados
Desempeño ineficaz de funciones
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Defectos del autocuidado para el baño
Defectos del autocuidado para el vestido
Defectos del autocuidado para la alimentación
Defectos del autocuidado para las evacuaciones
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Diagnóstico de enfermería
Desempeño ineficaz de funciones
Patrones de conducta y expresión personal que no coinciden con el contexto, las normas y las
expectativas existentes.
277
278
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
DATOS DE LA VALORACIÓN
tAfecto aplanado o inapropiado
tFalta de éxito en las interacciones sociales
tIncapacidad para adaptar su conducta a las expectativas sociales
tPensamiento mágico
tCreencia en la telepatía, la clarividencia y la superstición
tLenguaje vago, disgregado o abstracto
tAspecto desgarbado
tManierismos extraños
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tIdentificará sus necesidades básicas en el transcurso de 24 a 48 horas
tParticipará en el plan terapéutico; por ejemplo, al interactuar con el personal o participar en actividades grupales
durante por lo menos 15 min dos veces al día en el transcurso de 24 a 48 horas
tExpresará a través de medios verbales sus preferencias, intereses o deseos en el transcurso de dos a tres días
tExpresará sus ideas y raras creencias sólo al personal del equipo terapéutico en el transcurso de cuatro a cinco días
El paciente:
tComunicará de manera apropiada sus necesidades a otros individuos
tMostrará una higiene y arreglo adecuados
El paciente:
tParticipará en la planeación o el entrenamiento vocacional
tCubrirá sus necesidades en el ámbito comunitario para conservar su independencia
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Dirigir los cuidados para modificar las conductas esenciales que atrajeron una atención negativa sobre el paciente
El paciente tiene un interés o un deseo limitado de tener cambios
conductuales
Ofrecer una retroalimentación honesta en torno a las
conductas que atraen atención negativa sobre el paciente
El paciente necesita saber qué comportamientos tienen consecuencias
incómodas para él
Explicar al paciente que la razón por la cual ha de hacer
estos cambios es evitar la hospitalización e incrementar al
máximo su libertad. No presentar un razonamiento que
implique la necesidad del cambio a partir de lo que es
socialmente aceptable
El paciente será indiferente a las reacciones que tienen otras personas
ante su conducta, pero es posible que tome parte de los cambios
conductuales si identifica algún beneficio concreto para sí
La enfermera debe ser específica al dar retroalimentación
al paciente (p. ej., identificar el problema al hablar sobre
creencias telepáticas)
El paciente carece de capacidad o deseos para interpretar los conceptos o las ideas abstractas
No esperar a que el individuo desarrolle la capacidad para
responder a elementos sutiles o indicios sociales
El paciente puede ser incapaz de desarrollar estas habilidades sociales
o carecer de deseo para ello
Motivar al individuo para que haga un listado de personas
con quienes requiere comunicarse; por ejemplo, el
vendedor de la tienda y el casero
Es más fácil manejar un listado escrito, puesto que las habilidades de
pensamiento abstracto del paciente se encuentran comprometidas
*De ser posible, identificar a una persona en la comunidad para coordinar con ella los servicios para el paciente,
como una trabajadora social o un administrador de caso
Mientras menor sea el número de personas con quienes necesite
interactuar el paciente, más éxito tendrá
*Involucrar a la persona de contacto en la comunidad tan
pronto sea posible en los cuidados del paciente
El contacto con el paciente antes del egreso facilita la transferencia de
la relación terapéutica a la persona ubicada en la comunidad
Motivar al paciente a escribir o utilizar el teléfono o las
redes sociales para solicitar o comprar lo que necesite
Las solicitudes escritas permiten a la persona evitar el malestar de las
interacciones. El contacto telefónico o por internet es menos amenazante que una interacción cara a cara
Trastorno esquizotípico de la personalidad
279
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
*Si se requiere un contacto directo, pudiera ser de utilidad
que un miembro de la familia o la persona contacto en la
comunidad acompañara al paciente
La persona contacto o el miembro de la familia pueden fungir como
amortiguadores, si el paciente lo requiere
Esperar sólo las interacciones que requiera el paciente
para obtener servicios, si en realidad los desea o necesita
El paciente tiene una oportunidad mayor de tener éxito si valora la
necesidad del servicio
*Ofrecer asistencia a la familia del paciente y a sus
personas allegadas para concentrarse en expectativas
realistas en torno al paciente
Las personas allegadas pueden basar sus expectativas en lo que
desean, más que en la capacidad del paciente, la cual se encuentra
comprometida
Motivar al enfermo a establecer una rutina cotidiana para
la higiene
La repetición de tareas simples y las rutinas tienen una posibilidad
mayor de permitir el éxito que las expectativas cambiantes
*Si el paciente vive con alguien más, incluir a esa persona
en el desarrollo de las expectativas de la rutina diaria en
cuanto al cuidado de la habitación, la higiene y otras, que
pueden persistir en el hogar
El paciente tendrá más éxito para transferir sus destrezas y conductas
si son similares a las que se esperan o necesitan en la comunidad
Ayudar al paciente a explorar cualquier punto de interés o
actividad que no implique un contacto intenso con más
gente
Este tipo de actividad tiene más posibilidad de agradarle al paciente
*Apoyar al paciente para que explore opciones de vida
alternativas si existe indicación para ello. Se puede incluir
una institución “de paso”, en donde se sirvan alimentos y
se lave la ropa, pero en la que se requiere poca interacción
Si el paciente vive con su familia, existe la posibilidad de que necesite
vivir en otro sitio al tiempo que sus familiares pierden la capacidad para
cuidarlo en casa. El paciente tiene más posibilidad de tener éxito en una
situación de vida que le provea servicios para cubrir sus necesidades
básicas, pero que requiera poca participación social
*Canalizar al paciente a los servicios vocacionales, en
caso de que sea capaz de desarrollar un interés de este
tipo
Es posible que el paciente pueda aprovechar sus capacidades intelectuales con el objetivo de aumentar su independencia y cubrir sus
necesidades básicas
PLAN
DE
CUIDADOS
42
Trastorno antisocial de la personalidad
Es frecuente que el paciente con trastorno antisocial de la personalidad se encuentre en conflicto
con las normas sociales, morales o legales, y muestre conductas que revelan la falta de respeto y la
violación de los derechos de otros, como mentir, manipular a otros y romper la ley. Además, estos
individuos son imprudentes, irresponsables y muestran un remordimiento escaso o nulo si lesionan
a otros (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Un individuo con conducta antisocial puede ser encantador, entretenido y persuasivo en las
interacciones interpersonales. Muchas veces tiene habilidad para ser exitoso y tiene inteligencia
promedio o superior, a la vez que proyecta una buena impresión al inicio. Rara vez se identifica con
las dificultades y evita solicitar ayuda de manera voluntaria, a menos que sea para evitar las consecuencias desagradables, como la cárcel y las deudas. Por lo general, ingresa de manera repetida a la
cárcel o a los hospitales.
Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad tienen antecedente de problemas de
comportamiento, como síntomas de algún trastorno de la conducta en la adolescencia temprana,
entre otros (véase Plan de cuidados 10: Trastornos de la conducta). Los problemas de estas personas
incluyen la comisión de delitos, las calificaciones bajas, las conductas perturbadoras en el salón
de clases y las peleas con otros individuos a lo largo de los años escolares. Existe evidencia tanto de
factores genéticos como ambientales en el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad,
incluyendo el antecedente de abuso o rechazo infantil (APA, 2000).
Los varones tienen tres veces más posibilidad que las mujeres de desarrollar trastorno antisocial
de la personalidad; su prevalencia se aproxima a 1% en mujeres y 3% en varones en la población
general (Sadock y Sadock, 2008). Estos pacientes también tienen posibilidad de contar con uno de
los siguientes diagnósticos: abuso de sustancias, ansiedad, depresión, somatización u otros trastornos de la personalidad (APA, 2000). El trastorno antisocial de la personalidad es una afección crónica, pero algunos de los síntomas pueden disminuir con el tiempo, en particular después de los 40
años. Si bien los síntomas pueden ser evidentes durante la niñez y la adolescencia, el diagnóstico del
trastorno no se establece (por definición) sino hasta los 18 años de edad (APA, 2000).
Las intervenciones de enfermería se concentran ante todo en el control de los síntomas, como
la conducta agresiva, el establecimiento y el mantenimiento de límites, o el manejo de los fármacos.
Es importante recordar que el paciente con trastorno antisocial de la personalidad no desarrollará
un grado de introspección en cuanto a que su conducta permita un cambio duradero. Además se
debe considerar que estos individuos pueden ser muy persuasivos y manipuladores, y convencer a
otros, incluyendo a los miembros del personal, de que cambiaron o cambiarán. Sin embargo, el
comportamiento de la persona se centra en sí misma y se basa en sus deseos del momento, con
consideración escasa de las consecuencias que tendrá o los sentimientos de otras personas, y estos
pacientes pueden generar frustración en los miembros del personal.
Diagnóstico de enfermería estudiados con este plan de cuidados
Adaptación ineficaz
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Falta de apego terapéutico
Riesgo de automutilación
280
Trastorno antisocial de la personalidad
281
Diagnóstico de enfermería
Adaptación ineficaz
Incapacidad para integrar una apreciación válida de los factores que generan estrés, para elegir de
manera apropiada respuestas practicadas y utilizar los recursos disponibles o todas ellas.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tTolerancia baja a la frustración
tConducta impulsiva
tIncapacidad para postergar la gratificación
tJuicio pobre
tConflicto con la autoridad
tDificultad para seguir las reglas y obedecer las leyes
tFalta de remordimiento
tComportamiento inaceptable desde la perspectiva social
tDeshonestidad
tRelaciones interpersonales ineficaces
tConducta manipuladora
tIncapacidad para aprender o modificar la conducta con base en la experiencia previa o el castigo
tIncapacidad para aceptar o hacerse cargo de la responsabilidad
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
El paciente:
tSe abstendrá de lesionarse o lesionar a otros durante la hospitalización
tIdentificará las conductas que condujeron a la hospitalización en el transcurso de 24 a 48 horas
tTendrá un desempeño apropiado para los límites del ambiente terapéutico; por ejemplo, al seguir las reglas de no
fumar o participar en actividades grupales en el transcurso de dos a tres días
Estabilización
El paciente:
tRecurrirá a alternativas no destructivas para enfrentar el estrés y la frustración
tIdentificará vías para cubrir sus propias necesidades sin infringir los derechos de otros
Comunidad
El paciente:
tAlcanzará o mantendrá un desempeño laboral satisfactorio
tCubrirá sus propias necesidades sin explotar a otros o infringir sus derechos
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Motivar al paciente para que identifique las acciones que
precipitaron la hospitalización (p. ej., deudas, violación de
la ley)
Estos pacientes con frecuencia rechazan su responsabilidad respecto a
las consecuencias de sus actos
Retroalimentar de forma positiva y con honestidad. El
paciente puede tratar de evitar la responsabilidad al actuar
como si estuviera “enfermo” o fuera “indefenso”
La identificación honesta de las consecuencias que derivan de la
conducta del paciente es necesaria para lograr un cambio conductual en
el futuro
Identificar las conductas inaceptables, ya sean generales
(robar) o específicas (avergonzar a una persona al hacer
bromas inapropiadas)
La enfermera debe determinar límites claros y concretos si el paciente
no es capaz de hacerlo o no lo desea
Establecer medidas disciplinarias específicas por la
presentación de conductas inaceptables (p. ej., el
paciente no puede ver la televisión)
Las consecuencias desagradables pueden ayudar a disminuir o eliminar
las conductas inaceptables. Para ser efectiva, la medida disciplinaria
debe asociarse con algo que la persona disfrute
(continúa en la página 282)
282
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Evitar cualquier discusión en relación con la causa de la
existencia de ciertos requerimientos. Indicar el requerimiento en forma objetiva. Evitar argumentos con el
paciente
El paciente puede tratar de modificar las reglas (sólo una vez) con
excusas y justificaciones numerosas. Su negativa a ser manipulada o
convencida ayudará a disminuir la conducta manipuladora
Informar al individuo acerca de las conductas inaceptables
y las medidas disciplinarias que derivan de ellas, antes de
que ocurran
El paciente debe estar consciente de las expectativas y las medidas
disciplinarias
*Comunicar y documentar en el plan de cuidados del
paciente todos los comportamientos y las medidas
disciplinarias en términos específicos
El paciente puede intentar obtener algún favor de los miembros
específicos del personal o ponerlos uno contra otro (p. ej.,”Anoche la
enfermera me dijo que podía hacer eso”). Si todos los miembros del
personal siguen el plan redactado, el paciente no será capaz de
modificarlo
No discutir las acciones o expresiones de otros miembros
del personal, a menos que los involucrados estén
presentes
El paciente puede tratar de manipular a los miembros del personal para
enfocar su atención en otros y disminuir la atención sobre sí mismo
*La enfermera debe ser constante y firme con el plan de
cuidados. No hacer cambios independientes en las reglas
o las medidas disciplinarias. Cualquier cambio debe ser
establecido y transmitido por el personal a todos los
miembros que laboran con el paciente (se puede designar
a una persona del personal como la responsable de tomar
decisiones menores y hacerle llegar todas las preguntas)
La congruencia es esencial. Si el paciente puede encontrar a una sola
persona que haga cambios independientes, cualquier plan será ineficaz
No persuadir o convencer al paciente de hacer lo correcto
El paciente debe decidir aceptar su responsabilidad por su conducta y
sus consecuencias
Cuando el paciente viole un límite, es importante aplicar
de inmediato las medidas correspondientes tras la
presentación de la conducta, de manera serena, firme y
objetiva
Las medidas disciplinarias son más efectivas cuando se establecen
poco después de una conducta inaceptable. La enfermera no debe reaccionar con ira o de forma punitiva. Si ella se enoja, el individuo puede
aprovecharlo. De ser posible, es preferible dejar la situación y permitir
que alguien más la maneje
Señalar al paciente su responsabilidad por su conducta sin
emitir juicios
El paciente necesita aprender la conexión que existe entre su comportamiento y las consecuencias, pero la culpa y el juicio no resultan
apropiados.
Aportar al paciente retroalimentación positiva inmediata o
alguna recompensa al aceptar su conducta
La retroalimentación positiva inmediata puede ayudar a fomentar el
comportamiento aceptable. El paciente debe recibir atención al
presentar comportamientos positivos y no sólo por los inaceptables
De manera gradual, solicitar periodos mayores de
conducta aceptable y recompensar, e informar al paciente
sobre los cambios al tiempo que se toman las decisiones.
Por ejemplo, al inicio el individuo debe mostrar una
conducta aceptable durante dos horas para poder ver una
hora de televisión. De igual forma, el individuo puede
avanzar hasta lograr tres días de conducta aceptable y
ganar un pase de salida de cuatro horas
Este avance gradual ayudará al paciente a desarrollar la capacidad para
postergar la gratificación. Esto es necesario para obtener un desempeño efectivo en la sociedad
Motivar al paciente para que identifique las fuentes
previas de frustración, la forma en que las enfrentó antes
y cualquier consecuencia desagradable relacionada
Esto puede fomentar la capacidad del individuo para aceptar la responsabilidad por su conducta
Explorar estrategias alternativas, aceptables desde las
perspectivas social y legal, para hacer frente a las
frustraciones identificadas
El paciente tiene la oportunidad de aprender a tomar decisiones
alternativas
Ayudar al paciente a probar alternativas al tiempo que se
presentan situaciones diversas. Retroalimentar de manera
positiva cuando recurra con éxito a tales opciones
El paciente puede experimentar las alternativas en un ambiente que no
es amenazante
*Discutir con el paciente sobre la búsqueda de empleo, la
asistencia al trabajo, las presentaciones en la corte y otros
temas, al trabajar con él en previsión al egreso
Enfrentar las consecuencias y trabajar son conductas responsables. El
paciente puede tener experiencia escasa o nula en torno a estas áreas y
beneficiarse con la asistencia
PLAN
DE
CUIDADOS
43
Trastorno límite de la personalidad
El paciente con trastorno límite de la personalidad muestra problemas numerosos en muchas
áreas distintas de la vida, lo cual incluye problemas que se identifican en otros trastornos de la personalidad, así como un patrón generalizado de inestabilidad que afecta a la autoimagen, las relaciones interpersonales, el estado de ánimo y la conducta (American Psychiatric Association [APA],
2000). Estos pacientes pueden describirse como contrarios a la sociedad, pesimistas, demandantes
y autodestructivos. También pueden padecer problemas de salud mental, como trastornos del estado de ánimo o la alimentación, abuso de sustancias y otros trastornos de la personalidad.
Las relaciones interpersonales de estos individuos se caracterizan por periodos alternantes de
dependencia intensa y rechazo hostil. Es posible que idolatren a un amigo o a alguna persona cercana, y luego lo devalúen sin razón aparente. Sus relaciones son muy intensas, y estos individuos
llegan a los extremos para evitar sentir tedio o abandono, mismos que son problemáticas referidas
con frecuencia.
Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen una anomalía de la identidad, que
puede incluir su incertidumbre en cuanto a la orientación social, sistemas de valores o creencias,
objetivos, autoimagen y otras cuestiones importantes en la vida. Las fluctuaciones del estado de
ánimo (p. ej., de la ira a la ansiedad, y luego a la euforia) son comunes. Cuando los deseos de estas
personas no se cumplen de inmediato, pueden reaccionar con emociones intensas, como ira, episodios de consumo excesivo de bebidas alcohólicas, o conductas autodestructivas, automutilantes o
suicidas. Alrededor de 8 a 10% de los pacientes con ese trastorno comete suicidio (APA, 2000).
Estos individuos son impulsivos e incapaces de postergar la gratificación o tolerar la frustración;
bajo un estrés extremo, pueden mostrar síntomas psicóticos de duración breve, y con frecuencia
buscar la hospitalización. Algunos no presentan este trastorno con intensidad, no obstante experimentan gran insatisfacción, muestran capacidad intermitente de tener un estado de ánimo moderado, ausencia de estallidos y empleo. Su participación en los servicios de apoyo comunitario
muchas veces es útil para ellos.
Existe evidencia de un componente familiar en el desarrollo de este trastorno, así como de distintos factores de riesgo, como el antecedente de abuso físico o sexual durante la niñez, rechazo o
pérdida de un padre (APA, 2000). El trastorno límite de la personalidad se observa en 1 a 2% de la
población y es dos veces más frecuente en mujeres que en varones (Sadock y Sadock, 2008). Este
trastorno suele evidenciarse antes de alcanzar la edad adulta, cuando los problemas suelen ser más
severos. Muchas características de este trastorno son crónicas, pero la intensidad de los síntomas
disminuye al tiempo que muchos pacientes alcanzan una edad intermedia o después de la terapia
(APA, 2000).
Puesto que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan un riesgo más alto de
suicidio y autolesión, garantizar la seguridad del individuo es un objetivo clave de enfermería. La
congruencia y el establecimiento de límites también son importantes para establecer una relación
de confianza y reducir al mínimo la conducta manipuladora. Estos individuos pueden generar frustración en el equipo terapéutico debido a la presencia de conductas capaces de generar conflicto
entre los miembros del personal, y pueden tratar de influir sobre otros pacientes para unirse a ellos
en sus sentimientos negativos en torno a los primeros. También pueden intentar integrar relaciones
interpersonales con los miembros del personal o mostrar conductas de coqueteo o dependencia; es
de vital importancia que la enfermera mantenga su rol profesional ante estos pacientes.
Diagnósticos de enfermería estudiados con este plan de cuidados
Riesgo de automutilación
Adaptación ineficaz
Aislamiento social
283
284
PARTE 3/SECCIÓN 12 Trastornos de personalidad
Diagnósticos de enfermería relacionados estudiados en esta obra
Falta de apego terapéutico
Autoestima baja crónica
Riesgo de violencia dirigida contra otros
Riesgo de suicidio
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de automutilación
Riesgo de incurrir en una conducta autolesiva deliberada que genera daño tisular, con la intención
de producir una lesión que no es letal para lograr el alivio de la tensión.
DATOS DE LA VALORACIÓN
tConducta impulsiva
tBrotes temperamentales
tIncapacidad para expresar los sentimientos a través de medios verbales
tActos que generan daño físico personal
tConductas de búsqueda de atención
tHabilidades para adaptación ineficaces
RESULTADOS ESPERADOS
Inmediatos
Estabilización
Comunidad
El paciente:
tSe mantendrá seguro y libre de lesión durante la hospitalización
tSe abstendrá de lesionar a otros o destruir la propiedad durante la hospitalización
tResponderá a los límites externos en el transcurso de 24 a 48 horas
tParticipará en el plan terapéutico; por ejemplo, hablar con el personal o participar en actividades grupales durante
30 min como mínimo, dos veces al día en el transcurso de 24 a 48 horas
El paciente:
tEliminará su conducta explícita (berrinches, autolesión, amenazas suicidas)
tDesarrollará un horario o rutina diaria que incluya la socialización y las responsabilidades cotidianas
El paciente:
tControlará de manera independiente los impulsos de autolesionarse
tMostrará medidas alternativas para expresar sentimientos, como entrar en contacto con un terapeuta o una
persona cercana
IMPLEMENTACIÓN
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
En la valoración inicial del paciente identificar si presenta
antecedente de conducta suicida, o si tiene ideas o planes
suicidas
La seguridad física del paciente es una prioridad. Aunque la ausencia de
antecedentes suicidas no se debe descartar el riesgo, su presencia lo
incrementa. En caso de presentar un antecedente de autolesión
también puede encontrarse en riesgo de suicidio. No subestimar el
riesgo suicida del paciente al concentrarse tan sólo en las conductas de
autolesión
Asignar al paciente a una habitación cercana a la central
de enfermería o en un sitio en donde pueda observársele
con facilidad, y no en una habitación cercana a una salida
o escalera, entre otras. Véanse Plan de cuidados 26:
Conducta suicida y Plan de cuidados 47: Comportamiento
agresivo
El paciente puede mantenerse en observación con más facilidad y tiene
menos posibilidad de salir del área sin ser detectado
Valorar la presencia de impulsos de autolesión y antecedente de conductas de rascado, corte o quemadura en el
paciente
El paciente presenta un patrón de conducta lesiva y tiene probabilidad
de desarrollar comportamientos autolesivos similares al encontrarse
bajo tensión
Trastorno límite de la personalidad
285
IMPLEMENTACIÓN (continuación)
Intervenciones de enfermería
Lógica que las respalda
El asterisco (*) se refiere a intervenciones en colaboración
Supervisar de cerca la utilización de objetos con filo o con
potencial peligroso en el paciente
El paciente puede recurrir a estos objetos en actos autodestructivos
Ser constante con el paciente. Establecer y mantener los
límites relativos a su conducta, las responsabilidades, las
reglas y otros
El establecimiento congruente de límites resulta esencial para disminuir
las conductas negativas
Retirar la atención en medida de lo posible si el paciente
presenta conductas explícitas (en tanto su seguridad no
se encuentre en riesgo)
El retiro de la atención generará una tendencia la disminución de las
conductas explícitas
Motivar al paciente para que identifique los sentimientos
que se relacionan con la automutilación o los comportamientos autodestructivos. También para que exprese sus
sentimientos de manera directa (véase Diagnóstico de
enfermería: Adapta