HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DR. MANUEL VARGAS – MEDICO INTERNISTA HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Concepto: • Es una enfermedad producida por la secreción inapropiada o elevada de PTH por las glándulas paratiroides. La secreción sostenida y elevada de PTH produce: • Hipercalcemia • Aumento de la reabsorción tubular de Ca, fosfaturia • Incremento de la síntesis de 1,25(OH)2D3, y estimula la reabsorción ósea • Causa mas frecuente de hipercalcemia ambulatoria. Su incidencia se estima en 21,6 por cada 100.000 C/año se presentan en mayores de 45 años. Mayoría son esporádicos y menos del 10% forman parte de un síndrome genético Relación 3:1 en las mujeres respecto a los varones. factores de riesgo , historia de radiación externa del cuello y el tratamiento con litio. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: Etiopatogenia. Pérdida del control normal de la síntesis y secreción de PTH. Mutaciones genéticas Más del 10% de los pacientes tienen alguna mutación génica. Locus 11q13 (gen MEN1) en un 16% de los casos esporádico y 2/3 de los pacientes con MEN1 y en el hiperparatiroidismo familiar aislado, (proteína supresora tumoral menina). Adenomas: Mutaciones del protooncogén RET que se expresan con ganancia de función en el MEN2A. • alteración de la sensibilidad a las concentraciones séricas de y secreción de PTH Recientemente, se ha descrito en el MEN4, que asocia hiperparatiroidismo con tumores de la hipófisis anterior. Tumores neuroendocrinos pancreáticos afectación del gen CDKN1B. Hiperplasias paratiroideas: • ↑ del número de células, responsable de una mayor secreción de PTH. En el hiperparatiroidismo familiar con tumor mandibular se ha asocia a inactivadora CDC73 que predispone al cáncer paratiroideo. El CDC73 es un gen que codifica la proteína parafibromina. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: cuadro clínico Cuadro clínico: ❑ Actualmente más del 80% de los casos son asintomáticos. ❑ Las formas clásicas se acompañan de: ▪ litiasis renal ▪ osteítis fibroquística y ▪ manifestaciones neuromusculares. 15%-20% de los pacientes, sigue siendo la complicación más frecuente HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: cuadro clínico HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: Formas clínicas Hiperparatiroidismo asintomático • La forma clínica más frecuente de presentación en donde los pacientes están asintomáticos con hipercalcemia. • Se descubierta durante un estudio de rutina Crisis paratiroidea • Una situación de especial gravedad donde la hipercalcemia superior a 16 mg/dL, que cursa con: • Anorexia, náuseas, poliuria, fiebre, deshidratación acusada, insuficiencia renal y obnubilación progresiva, hasta llegar al coma profundo. hiperparatiroidismo primario normocalcémico (HPN) • presentan concentraciones de PTH aumentadas, Ca total corregido y Ca ionizado normales sin causa evidente de hiperparatiroidismo secundario. • Se pueden presentar con osteoporosis, fracturas por fragilidad y nefrolitiasis. Hiperparatiroidismo primario durante el embarazo • la hipercalcemia puede tener efectos negativos sobre la madre y el feto. • puede sufrir la supresión de sus paratiroides y desarrollar hipocalcemia posparto. • La ecografía es el método preferido para localizar las lesiones paratiroideas. • La cirugía se recomienda durante el 2do trimestre en las pacientescon hipercalcemias > 12 mg/dL. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: Diagnóstico Diagnóstico bioquímico Estudios de imagen Hipercalcemia + ↑ de PTH Radiografía simple Hipercalciuria (> 300 mg/24 h en los varones y > 250 mg/24 h en las mujeres). Densitometría ósea La 1,25(OH)2D3 se encuentran ↑ (25% de los casos) Sonografía simple HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: Diagnóstico de localización • Aunque la mayoría de los adenomas paratiroideos se localizan en uno de los cuatros polos de la glándula tiroidea, puede haber, en ocasiones, otras localizaciones • Entre los métodos de localización más utilizados se encuentran • la gammagrafía paratiroidea con 99mTc sestamibi (MIBI): tiene una sensibilidad y una precisión superiores al 90%. • la ecografía: detecta la hipoecogenicidad homogénea de los adenomas, aunque estos pueden confundirse con los nódulos tiroideos, Su sensibilidad se estima en un 76%-87%, y su precisión, en el 88%. • la TC convencional también es útil para localizar adenomas, sobre todo los ectópicos, pero debe considerarse su inconveniente de costo, radiación y necesidad de contrates iodados HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: Diagnóstico de localización HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Concepto • El hiperparatiroidismo secundario se produce como consecuencia de una baja concentración de Ca extracelular que induce un aumento en las concentraciones de PTH, logrando normalizar la calcemia en la mayoría de los casos. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Fisiopatología hiperparatiroidismo secundario ↑ en la absorción de Ca a nivel intestinal ↑ reabsorción del Ca filtrado a nivel renal Fallo de ambos mecanismo el principal suministro de Ca será la resorción ósea. Insuficiencia renal crónica (IRC) Trastornos minerales óseos y ↑ de PTH 1,25(OH)2D3 esta ↓: disminuye la absorción intestinal de Ca y desencadena otro estímulo para el aumento de la PTH. Déficit de Klotho (correceptor del receptor de FGF-23), lo que ocasiona un ↑ de FGF-23 lo que conllea mayor déficit de 1,25(OH) Fosfor suele estar ↑ por disminución de la capacidad de excreción renal. la síntesis y secreción de PTH conllevan una hiperplasia de las glándulas paratiroideas HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Cuadro clínico Clínica del hiperparatiroidismo secundario ❑se caracteriza por ser asintomática en etapas iniciales. ❑Etapa avanzada pueden aparecen síntomas esqueléticos, como dolores óseos, deformaciones óseas, fracturas ❑ERC, se pueden presentar síntomas extraesqueléticos, como calcificaciones ectópicas, miopatía proximal y prurito. Y esqueléticos como: osteodistrofia renal. Los síntomas extraesqueléticos más importantes son: los depósitos extraóseos de cristales de hidroxiapatita en las partes blandas y de estructuras vasculares, que generan una osificación vascular en pequeños vasos. La calcificación arterial es un fuerte predictor de mortalidad general y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC. El prurito urémico: suele presentarse en etapas avanzadas de la ERC y asociarse a síndrome de ojo rojo por depósito de Ca en la conjuntiva HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: diagnóstico Analíticas: • La evaluación de la función renal • los niveles séricos de 25(OH)D3 ↓ • la calcemia ↓, • la fosforemia ↑ • El incremento de la concentración de PTH en la ERC en general se observa cuando el FG es inferior a 60 mL/min/1,73 m2, • Hiperfosforemia cuando el FG cae por debajo de 30 mL/min/1,73 m2. HIPOPARATIROIDISMO HIPOPARATIROIDISMO La disminución de la PTH produce: Concepto Etiopatogenia • Se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y una elevada excreción fraccionada de calcio en la orina, debido a la ausencia de hormona paratiroidea (PTH) circulante o a niveles inapropiadamente bajos de esta 1) anomalías en el desarrollo de las glándulas asociadas o no a otras malformaciones • El hipoparatiroidismo es una enfermedad rara 2) Destrucción o infiltración de las paratiroides • Puede presentarse como una enfermedad endocrinológica aislada o como un componente de síndromes. • Prevalencia de esta enfermedad entre 10,1 y 40 casos por cada 100.000 habitantes. 3) alteración en la síntesis o secreción de PTH 4) resistencia a la acción de la PTH en los tejidos periféricos. • Hipocalcemia: por disminución de la absorción intestinal de Ca, de la reabsorción ósea y de la reabsorción tubular de Ca. • Hiperfosfatemia: disminuyen la excreción urinaria de P, síntesis de 1,25(OH)2D3 es defectuosa HIPOPARATIROIDISMO: Etiopatogenia HIPOPARATIROIDISMO: Cuadro clínico La hipocalcemia • provoca hiperexcitabilidad neuromuscular, lo que se conoce con el nombre de tetania. • parestesias y calambres • Espasmo carpopedal, se produce una aducción del pulgar, seguida de la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. • La tetania latente: implica un grado menor de excitabilidad neuromuscular y se pone de manifiesto con los signos: • Signo de Chvostek, al percutir sobre el nervio facial a la altura del arco cigomático, se produce una contracción de la musculatura facial ipsilateral. • Signo de Trousseau se obtiene con un manguito de presión arterial, elevándolo hasta 20 mm Hg por ↑ de la presión arterial sistólica durante 3 min. espasmo carpopedal se considera una respuesta positiva HIPOPARATIROIDISMO: Cuadro clínico CARDIOVASCULAR • Alargamiento del intervalo QT y del segmento ST. Hipocalcemia aguda: hipocalcemia crónica: • puede producir crisis convulsivas, broncoespasmo, laringoespasmo y taquicardia. • predominan las alteraciones dentales y ectodérmicas, las cataratas, la calcificación de los ganglios basales y la sintomatología extrapiramidal • Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al tratamiento habitual. • Pueden aparecer arritmias y bloqueos cardíacos reversibles. Formas genéticas de hipoparatiroidismo Hipoplasia/aplasia aislada de las paratiroides Defectos en la síntesis o secreción de PTH Destrucción de las glándulas paratiroides • Se manifiesta en el período neonatal. • mutación inactivadora del gen GCM2 en el cromosoma 6p23-24, de herencia autosómica recesiva. • Pueden producirse formas congénitas de hipoparatiroidismo aislado por mutaciones en el gen que codifica la PTH (cromosoma 11p15.3-p15.1). • La destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides ocurre en asociación con otras poliendocrinopatías autoinmunes en el seno del síndrome pluriglandular autoinmune de tipo 1 Formas adquiridas de hipoparatiroidismo Posquirúrgico Autoinmune Magnesio • La forma más frecuente en el adulto es la posquirúrgica (75%), tras una tiroidectomía total, una disección radical del cuello o intervenciones repetidas por hiperparatiroidismo primario. • El hipoparatiroidismo autoinmunitario es la segunda causa más frecuente. • El déficit crónico y grave de magnesio puede producir hipoparatiroidismo funcional. • El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones puede producir hipomagnesemia, y de forma secundaria, hipoparatiroidismo con hipocalcemia. • Transitorio: se presenta en el postoperatorio inmediato y se recupera de forma espontánea en varias semanas o meses • Permanente: persiste más de 6 meses. • Se encuentran anticuerpos antiparatiroides (dirigidos contra antígenos mitocondriales o del endomisio), • Estos autoanticuerpos tienen función activadora del receptor sensor de calcio (CaSR), lo que suprime la secreción de PTH y produce hipoparatiroidismo. • La hipermagnesemia también puede producir hipoparatiroidismo funcional. • El Mg+2 activa el CaSR, inhibición de la liberación de PTH. Causas frecuentes de hipermagnesemia son la insuficiencia renal, la ingesta excesiva (antiácidos, laxantes) o la administración parenteral.
