Astmul bronsic la copil
Actualizare date 2021, pentru studenti, rezidenti
Definitia astmului
• Prima definitie larg acceptata a astmului: in urma cu 30 ani *
- continua sa fie citata
- majoritatea clinicienilor nu masoara inflamatia bronsica si HRB
cand examineaza un pacient
*American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225–44
• “…boala heterogena, de obicei caracterizata de
inflamatie cronica a cailor aeriene. Este definita de
istoricul de simptome respiratorii ca wheezing,
dispnee si tuse care variaza in timp si intensitate,
alaturi de limitare variabila a fluxului expirator.”
GINA 2018
Pavord ID, Beasley R, Augusti A et al. After Asthma: redefining airways diseases. Lancet 2018; 391(10118):350-400
Camargos CA. Transformational thinking about asthma. Lancet 2018; 391 (10118): e2-e3
Ce se știe despre astmul bronșic? (1)
• Boală frecventă, comună, potențial severă
- impact asupra pacientului, familiei, societății
• Duce la :
- simptome respiratorii
- limitarea activității
- exacerbări (necesită tratament de urgență, pot fi fatale )
• Poate fi tratat eficient = control bun al bolii
Ce se știe despre astmul bronșic? (2)
• Asociat cu:
-
flux expirator variabil
bronhoconstricție
îngroșarea pereților bronșici
creșterea cantității de mucus
• Triggeri multipli
-
infecții virale
alergeni domestici, ocupaționali
expunre la fum de țigară
efort
stress
medicație (AINS, aspirină, beta-blocante)
• Prezintă exacerbări (atacuri acute)
Exacerbările astmatice
• Pot fi fatale
• Sunt mai frecvente, mai severe în:
- astmul necontrolat
- la pacienți cu risc crescut (alergie multiplă, sever; alergii
alimentare)
• Pot apărea și la pacienții care iau medicație preventivă
• Se trateaza cu medicație de urgență (reliever)
Astmul : date epidemiologice
• Cea mai frecventa boala cronica a copilariei
- 300 milioane copii pe glob
-15% din copiii de varsta scolara
- aproximativ 400 000 decese anual
• Costuri totale (SUA)> 50 miliarde USD/an
• Incidenta, prevalenta in crestere
• Majoritatea au forme usoare/moderate
• 5% forme severe
O alta abordare a bolilor cailor aeriene:
progrese in gandirea conceptuala despre astm
• Astmul, cunoscut din antichitate: termen generic
- se refera la o premiza de diagnostic
- descrie simptome, nu un diagnostic
• Componentele limitarii fluxului aerian (fixa si variabila) determinate de:
- inflamatia bronsica (eozinofilica, neutrofilica, ambele/niciuna, in f de varsta)
- infectia bronsica
- mecanisme imune respiratorii alterate
Bush A, Pavord ID. After the asthmas: star wars and star trek. Eur Respir J 2017; 50:1701362
Astmul bronsic: afectiune complexa
• Considerata o boala de dezvoltare
- aparatul respirator si raspunsul imun (RI) sunt alterate
- alterarea RI de catre impactul cu factori de mediu
- indivizi cu predispozitie genetica
• Boala enigmatica a copilariei:
- se dezvolta precoce sau tardiv in copilarie
- poate pesista/remite
• Fenotipuri complexe influentate de factori multipli
• Influentele genetice: ~50% din riscul de a dezvolta
astm
Turner S. From early origins. Who and why does asthma develop? Curr Pediatr Rev 2015. 2(6):104-11
Astmul, un termen “invechit”: una sau mai multe boli?
• Trebuie considerata o boala cu un spectru clinic larg, fara a specula
fiziopatologia
• Boala CA are componente:
- obstructie fixa sau variabila
- inflamatie
- infectie
• Considerarea contextului: comorbiditati (obezitate, social, mediu)
• Spectru de boli cu caracteristici clinice asemanatoare
- variatii largi in prezentare
- etiologii, fiziopatologie diferita
Lenney W, Bush A, Fitzgerald DA et al. Improving the global diagnosis and management of asthma in children. Thorax. 2018 Jul; 73(7): 662–669.
Complexitatea astmului (1)
• Astmul simptomatic are efecte de durata (toata viata) asupra:
- functiei pulmonare
- severitatii bolii
• Nevoia de control imbunatatit al bolii
• Fenotipuri multiple
• Endotipuri imunologice heterogene
Complexitatea astmului (2)
• Afectiunile virale respiratorii insoțite de wheezing,
tuse sunt frecvente la copilul mic
• Decizia de a considera debutul astmului cu ocazia
infectiilor virale, este dificila
• Dg mai probabil la copilul mic este, cand:
- tusea/wheezingul apar in absența infectiei virale (la
efort, expunere la alergeni, plans, ras)
- exista istoric de alte afectiuni alergice (eczema, RA, astm
la parinti)
- imbunatatire la 1-2 luni dupa tratament, inrautatire la
oprirea acestuia
Astmul: un nou concept?
• Morbiditate si mortalitate globala considerabila
• Conceptul despre astm: a fost prea simplu
- similar la toti indivizii->”trebuie tratat la fel!”
- limitarea profesionistilor in a progresa in managementul bolii
- supra- si subdiagnosticat
Recunoasterea diversitatii astmului
importanta definirii fiziopatologiei individuale
personalizarea diagnosticului
tintirea ingrijirilor
Papi A, Brightling C, Pedersen SE et al. Asthma. Lancet 2018; 391:783-800
Reddy MB, Covar RA. Asthma phenotypes in childhood. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016;16:127-134
• Nu mai vorbim despre “astm“, ci despre “tipuri de astm”
• E necesara stratificarea pacientilor in functie de:
- factori sociali
- factori de mediu (sensibilizare alergica)
- factori extrapulmonari (comorbiditati)
• Identificarea pacientilor cu risc de evolutie nefavorabila (biomarkeri) -> beneficii de la CSI
Factori de risc pentru dezvoltarea astmului
• Predispozitii genetice care se suprapun:
- predispoziție la dezvoltare pulmonara anormala
- maturare imuna intarziata
- predispozitie la infectii virale respiratorii
- sensibilizare alergica precoce
- predispozitie la HRB
- modificari ale expresiei genetice sub influența”factorilor de mediu
• Expunere antenatala: fum de tigara, poluanti
• Istoric familial de astm si alergii
Sly PD. The early origins of asthma: who is really at risk? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Feb;11(1):24-8.
•.
Functia pulmonara este prestabilita la varsta prescolara
• FP la inceputul varstei adulte este un predictor de mortalitate si BPCO
• 4 traiectorii de FP in copilarie:
- persistent crescuta
- normala
- sub medie
- persistent scazuta (5%), asociata cu:
- wh recurent cu exacerbari severe
- sensibilizare alergica precoce
- expunere la fum de tigara
Belgrave DCM, Granelle R, Turner SW et al. Lung function trajectories from pre-school age to adulthood and their associations with early life factors:
a retrospective analisysis of three population-based birth cohort studies. Lancet Respir Med 2018 Jul; 6(7):526-534
Clasificarea fenotipurilor de astm in copilarie
Bazat pe simptome
• Varsta la debut
Caracteristici inflamatorii
(biopsie, sputa indusa, LBA)
• Istoric natural
• Eozinofilic
• Severitate
• neutrofilic
Bazat pe trigger
Markeri noninvazivi
• Alergic vs non-alergic
• FeNO
• Indus de efort
• Exhaled breath condensate (EBC)
• Indus viral/mai multi triggeri
Functie pulmonara
Raspuns la tratament
• Obstructie fixa vs. reversibila la
bronhodilatatoare
• Responsiv la CST
• HRB la efort, aer rece, chimice
Henderson J, Granell R, Sterne J. The search for new asthma phenotypes. Arch Dis Child. 2009;94:333–6.
ENDOTIPUL …“subtip al unei conditii definit de un mecanism functional
sau fiziopatologic unic sau distinctiv”
Necesitatea recunoasterii endotipurilor in astm datorita:
• Heterogenicitatii A
• Mecanismelor fiziopatologice/moleculare distincte
Determinarea de biomarkeri specifici, importanta pentru:
• ghidarea diagnosticului
• fenotipare
• managementul bolii
• prezicerea raspunsului la tratament
Licari A, Castagnoli R, Brambilla I et al. Asthma endotyping and biomarkers in childhood asthma. Ped Allergy Immunol Pulmonol 2018; 31 (2)
Endotipul (T2) -“high asthma”
• Inflamatie eozinofilica, initiate de “alarmine”
- IL-25, IL-33, limfopoietina stromala timica
- secretate fiziopatologice
dupa un trigger in epiteliul
bronsic (alergen, microb,
Mecanismele
ale astmului
poluant)
• productie de mucus
- sustinuta de eliberarea de IL-4, IL-5, IL-13, celule Th2, NK, celule
• fibroza
subepiteliala
progenitoare
eozinofilice/bazofilice
- recrutare
de eozinofile, mastocyte, bazofile in CA
• remodelare
bronsica
• HRB - sinteza de Ig E
• Raspuns bun la corticoterapie
• Target pt terapia biologica (anti IL-5, anti-Ig E)
Robinson D, Humbert M,Buhl R et al. Revisiting Type 2-high and Type 2-low airway inflammation in asthma: current knowledge and therapeutic
implications. Clin Exp Allergy 2017; 47:161–175.
Endotipul (T2) - “low asthma”
• Mai putin cunoscut
• Intretinut de inflamatia neutrofilica/paucigranulocitara
• Sustinut de IL-8, IL-17A, IL-2.2, alte cytokine Ly, din celule epiteliale
• Rar
• La pacienti cu boala severa
• Insensitivitate la CST, rezistenta
Samitas K, Zervas E, Gaga M. T2-low asthma: current approach to diagnosis and therapy. Curr Opin Pulm Med 2017; 23:48–55.
Astmul sever, rezistent la terapie (ASRT)
• Caracteristici inflamatorii demonstrate prin bronhoscopie, LBA,
biopsie EB
- eozinofilie bronsica, fara neutrofilie
- mastocite crescute
- remodelare bronsica
- absenta citokinelor T2
- persistenta inflamatiei eozinofilice dupa CST sistemici
Bossley CJ, Fleming L, Ullmann N, Gupta A et al. Assessment of corticosteroid response in pediatric patients with severe asthma by using a
multidomain approach. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:413–420.e6.
FeNO este un factor predictiv pt astmul debutat la prescolar:
• se coreleaza cu HRB, eozinofilia, IgE serice
• marker surogat pt inflamtia bronsica eozinofilica
• identifica copiii cu A eozinofilic cu raspuns la ICS
Licari A, Castagnoli R, Brambilla I et al. Asthma endotyping and biomarkers in childhood asthma. Ped Allergy Immunol Pulmonol 2018; 31 (2)
Endotipul eozinofilic la copil
Eozinofilia din CA este prezenta la cei
cu wheezing atopic
• Cel mai frecvent
• Clinic se suprapune cu A sever cu debut precoce
- simptome necontrolate
- atopie crescuta
- FP afectata
- HRB crescuta
- exacerbari numeroase
- raspuns la CST
• Subset de copii cu eozinofilie bronsica persistenta dupa doze crescute de CST
Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, et al.Relationship between induced sputum eosinophils and the clinical pattern of childhood asthma. Thorax 2003;
58:116–121.
Guilbert TW, Bacharier LB, Fitzpatrick AM. Severe asthma in children. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:489–500.
Controlul astmului
Controlul simptomelor
Prevenirea decesului
Normalizarea FP
Reducerea exacerbarilor
Scaderea
riscului
Imbunatatirea
controlului
Imbunatatirea
statusului functional
Reducerea vizitelor
de urgenta
Imbunatatirea
calitatii vietii
Minimalizarea
efectelor tratamentului
Rolul infectiilor virale in exacerbarile astmatice
• Riscul de astm si wh recurrent este promovat de catre interactiunea intre:
- factorii de virulenta virali
- FR personali (genetici)
- factori de mediu (microbiomul respirator)
• Alergia si A sunt FR pentru afectiuni mai frecvente/severe legate de RV
• 60-80% din exacerbari date de RV
• wh recurrent si sensibilizarea alergica: predictor independent pentru A la 6 si 13 ani
• RV+sensibilizare+expunere crescuta: risc de exacerbari severe
• cei care dezvolta astm precoce au un fenotip imun cu susceptibilitate crescuta la RV
Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children. J AllergyClin Immunol 2017; 140(4):895-906
• paradoxal, terapia regulata cu CSI reduce exacerbarile la toate varstele
Prevenirea exacerbarilor la prescolari cu
wheezing recurent: o meta-analiza
Copii <6a cu >2 episode in ultimul an
Obiectiv: exacerbare sistemica ce necesita CST sistemici
22 studii (n= 4550)
• 15 studii (n=3278) compara CSI zilnic cu placebo
- exacerbari reduse cu doze medii de CSI (RR 0.70)
• 1 studiu la 202 copii:
- reducerea exacerbarilor cu CSI zilnic vs. Montelukast
• 5 studii la 422 copii cu A intermittent/wh viral:
- reducerea exacerbarilor cu doze crescute de CSI intermitent vs.
placebo
Kaiser SV, Huynh T, Bacharier et al. Preventing exacerbations in preschoolers with recurrent wheeze:
a meta-analysis.Pediatrics 2016; 137(6)
Biomarkeri in astmul copilului
• Indicatori biologici cuantificabili care pote masura obiectiv
statusul sanatatii sau bolii
• Un biomarker valid trebuie sa aiba disponibilitate si sa fie de
incredere
Utilitate potentiala in:
• Se masoara in specimene
biologice
- diferentierea
intre endotipurile
inflamatorii
- sputa
- BAL (bronhoscopie)
- predictibilitatea raspunsului la tratament
specific - EBC
- biopsie bronsica
- urina
terapeutice
- monitorizarea cu success a optiunilor
- sange
- evaluarea riscului de progresie a bolii
Moschino L, Zanconato S, Bozzetto S, Baraldi E, Carraro S. Childhood asthma biomarkers: present
knowledge and future steps. Paediatr Respir Rev 2015; 16:205–212.
FeNO este un factor predictiv pt astmul debutat la prescolar:
- se coreleaza cu HRB, eozinofilia, IgE serice
- marker surogat pt inflamatia bronsica eozinofilica
- identifica copiii cu A eozinofilic cu raspuns la ICS
Licari A, Castagnoli R, Brambilla I et al. Asthma endotyping and biomarkers in childhood asthma. Ped Allergy
Immunol Pulmonol 2018; 31 (2)
Diagnostic la copilul sub 5 ani
În ciuda dezvoltării medicinei...
Astmul este o problemă de sănătate publică
• Diagnosticul la copil se pune mai devreme
• Efectele adverse ale debutului precoce și controlului
slab pot persista în viața adultă
• Nu există nici un tratament care să prevină apariția A
• Incidența este în creștere
Există strategii de diminuare a impactului asupra
sănătății publice
• Modificarea aderenței la tratament
- aderența scăzută duce le spitalizări, vizite de urgență
- tehnologii moderne
- tratamente noi
• Tratamentul de fond: CTI (tratament ”controller”)
- scade inflamația bronșică
- se poate combina cu LABA
- efecte adverse potențiale
- strategii noi în A ușor la copil (tratament intermitent)
• Substanțe biologice (imunomodulatoare)
Obiectivele tratamentului astmului bronșic
• 1. Diagnosticarea corectă a astmului bronșic
- la copilul mic deseori dificil
- contează factorii de risc
- fenotipuri diverse, variabile în timp
• 2. Respectarea stratificării, pe trepte de severitate
• 3. Tratament individualizat
• 4. Se va ține cont de factorii care pot influența
adererența
- medicație disponibilă
- profilul de siguranță
- costurile
1. Diagnosticul de astm bronșic:
proces complex
• Boală complexă, variabilă, heterogenă
- inflamție cronică a CA
- istoric de simptome respiratorii: wheezing, tuse
- flux expirator variabil
• Dg trebuie confirmat
• La copil este de multe ori subapreciat/supraapreciat
Criterii de diagnostic pentru astm (1)
• Istoric de simptome respiratorii variabile (tuse, wheezing, dispnee)
- unul/mai multe
- variabilitate în timp, intensitate
- pot apărea/se pot agrava noaptea
- declanșate de triggeri
- se înrăutățesc în infecțiile virale
Criterii de diagnostic pentru astm (2)
Evidențierea variabilității fluxului expirator
• FEV1 scăzut
• FEV1/CVF scăzute
• Documentarea variabilității
- răspuns bronhodilatator (reversibilitate )>12% (200ml)
- variația diurnă a PEF :13%
- FEV1 crește : 12% după 4s de CTI
• Variabilitatea mare crește probabilitatea diagnosticului
• Testare repetată
• În exacerbări severe poate lipsi reversibilitatea
Evaluarea pacientului cu astm
• Controlul simptomelor și al FP
- simptome în ultimele 4 săpt
- identificarea FR pentru control scăzut
- FP înainte de tratament, dup 3-6l, anual
• Tratamentul
- medicație folosită, efecte advrese
- tehnica
- aderența?
- plan scris cunoscut
- atitudinea
• Comorbiditățile
- rinita alergică, rinosinuzita
- RGE
- obezitate
- altele (apnee de son, anxietate, depresie)
2. Respectarea stratificării astmului
Care sunt copiii care au indicație de tratament
”controller”?
• Wheezingul episodic de orice severitate poate însemna:
- episod de Wh indus viral
cu SABA la 4-6h
- episod de A indusTratament
alergic
- astm necontrolat nerecunoscut
• Daca simptomele sugerează astm, necontrolat, sau episoadele sunt
frecvente: ”CONTROLLER”
Tratamentul stadializat (1)
• Treapta 1: SABA la nevoie
- nu se recomanda tratament oral
- se poate considera nevoia de CSI intermitent
• Treapta 2: controller inițial + SABA intermitent
- de preferat doza mica CSI
- eventual LRTA la copilu mic cu A persistent
Tratamentul stadializat (2)
• Treapta 3: controller adițional +SABA la nevoie
- simptome persistente cu doze mici de CSI, exacerbări
- se dublează doza de CSI
- adaugarea de LRTA
• Treapta 4: continuarea controller + evaluare de specialitate
- creșterea dozelor de CSI
- adăugarea LTRA, teofilină sau doze mici CS oral
Chestionare de control al astmului
Factori de risc pentru control scăzut al astmului
• Simptome necontrolate
• Lipsa prsecrierii CSI
• Folosirea frecventă a SABA
• FEV1 scăzut (<60% vp)
• Probleme majore economice, psihosociale
• Expunere la fumat, alergeni
• Comorbidități: obezitate, rinosinuzita, alergii
alimentare
• Crize severe, TI
• Eozinofilie sanguină, spută
3. Tratamentul individualizat
• Presupune cunoașterea fenotipurlor, endotipurilor
• Se pot utiliza substanțe biologice (imunomodulatoare),
în funcție de caracteristicile pacientului
- țintesc molecule care contribuie la dezvoltarea A și/sau
progresiei
- majoritatea vizează A alergic
Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Lebrikizumab, Dupilumab
• Cooperarea între pacient și medic pentru strategii
individualizate
Factori de luat în considerare în astmul copilului (1)
• Afecțiunile virale însioțite de wheezing sunt frecvente
în copilărie (RV, RSV)
• Nu orice afecțiune cu wheezing este astm
• Clasificări diverse în funcție de:
- simptome (Wh episodic/multi-trigger))
- trendul temporal(Wh tranzitoriu, persistent)
• FP nu poate fi evaluată la orice copil (dificil sub 5 ani)
• Episoadele cu Wh se vor trata cu SABA inițial,
indiferent de dg
Factori de luat în considerare în astmul copilului (2)
• Trial de terapie controller dacă există factori sugestivi pt
astm
• Evaluarea controlului simptomelor sub 5 ani: dificilă
• Evidențele tratamentului sub 5 ani, slabe (Eopp.)
• Se recomanda abordare stratificată bazată pe:
- tipul simptomelor
- riscul de exacerbare
- efecte adverse
- răspunsul la tratamentul inițial
Particularități în tratamentul astmului la copil
• Exacerbarea astmatică
- creșterea Wh acută/subacută, dispnee
- tuse frecventă, mai ales în somn
- letargie, toleranță scăzută la efort
- afectarea activității zilnice, alimentației
- răspuns slab la SABA
• Terapia inițiată la domniciliu se va controla
• Se va verifica tipul de inhalator folosit, tehnica
• În cazul exacerbărilor severe: spitalizare și se vor aplica shemele de
tratament corespunzătoare*