Ερωτηματολόγιο
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
Ανθρωπομετρικά Στοιχεία:
Ύψος:
Παρόν Σωματικό Βάρος:
Σύνηθες βάρος σώματος:
Υψηλότερο/Χαμηλότερο σωματικό βάρος με χρονολογία:
Στόχος βάρους σώματος:
Ποιος είναι ο βασικός λόγος που θέλετε να διαμορφώσετε ένα νέο πρόγραμμα διατροφής;
Τρόπος ζωής:
Θα χαρακτηρίζατε καθιστό τον τρόπο ζωής σας;
Είδος εργασίας και ωράριο:
Φυσική δραστηριότητα/ συχνότητα/ είδος:
Καπνίζετε;
Πόσο συχνή είναι η κατανάλωση αλκοόλ την εβδομάδα;
Τι ώρα ξυπνάτε;
Τι ώρα κοιμάστε;
Κοιμάστε μετά το μεσημεριανό γεύμα;
Ιατρικό Ιστορικό:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Αίσθημα κόπωσης χωρίς λόγο;
Αυξημένο καρδιακό ρυθμό;
Πάσχετε από έλκος στομάχου;
Πάσχετε από ευερέθιστο έντερο;
Αντιμετωπίζετε δυσκοίλια;
Έχετε γονείς με σάκχαρο:
Συγγενείς 1ου βαθμού με καρδιαγγειακά νοσήματα;
Συγγενείς 1ου βαθμού με Σακχαρώδη Διαβήτη;
Συγγενείς 1ου βαθμού με καρκίνο;
Λαμβάνετε κάποιο συμπλήρωμα διατροφής (βιταμίνες, πρωτεΐνη);
Παρακαλώ όπως προσκομίσετε τις πρόσφατες αιματολογικές και βιοχημικές σας εξετάσεις
σε νέο ξεχωριστό αρχείο. Εάν δεν διαθέτετε, σημειώστε μου σχόλια από προηγούμενες
εξετάσεις, όπως: χαμηλό αιματοκρίτη, χαμηλά επίπεδα Fe (σιδήρου), φερριτίνης, βιταμινών,
ουρικό οξύ, LDL, HDL, τριγλυκερίδια κ.ά που χρείζουν διατροφικής παρακολούθησης.
Φαρμακευτική Αγωγή (αν υπάρχει) :
Διαιτολογικό ιστορικό
 Έχετε κάποια τροφική αλλεργία;
 Κατανάλωση νερού: πόσο συχνά και κατά προσέγγιση σε ποσότητα (ποτήρια ή
λίτρα):
 Τρώτε πρωϊνό; Αν ναι πόση ώρα μετά την αφύπνιση;
 Τι προτιμάτε για πρωινό;
 Τι προτιμάτε για βραδινό γεύμα;
 Προτιμάτε αλμυρές ή γλυκές γεύσεις;
 Καταναλώνετε ψωμί από φούρνου ή συσκευασμένο;
 Ποια είναι τα αγαπημένα σας γεύματα για το μεσημέρι;
 Καταναλώνετε γάλα, αν ναι, είναι 1.5%, είναι φυτικό ή κάτι άλλο;
 Είναι τα γαλακτοκομικά (κασέρι/φέτα/γιαούρτι) σας χαμηλών λιπαρών;
 Τρόπος μαγειρέματος (φούρνο, αντικολλητικό κ.ά):
 Πόσο συχνή είναι η κατανάλωση τηγανιτού φαγητού;
 Προσθέτετε αλάτι στο πιάτο σας, μετά το μαγείρεμα;
 Καταναλώνετε προϊόντα ολικής άλεσης, αν ναι, τι?
 Τρώτε συχνά αλλαντικά (λουκάνικο, γαλοπούλα, ζαμπόν κ.ά);
 Διαβάζετε τις ετικέτες τροφίμων πριν τις αγορές σας;
 Ποιες τροφές δεν θα θέλατε στην διατροφή σας;
 Πόσα γεύματα καταναλώνετε μέσα στη μέρα; Μαζί με τα ενδιάμεσα σνακ αν
υπάρχουν:
 Για πόσα άτομα μαγειρεύεται το φαγητό;
 Τρώτε κάποια γεύματα δεύτερη ημέρα,αν ναι, ποια;
Ανάκληση 24h
Συμπληρώστε όλα τα γεύματα σε στέρεη και υγρή μορφή που καταναλώσατε εχθές.
Παρακαλώ, συμπληρώστε και τα ενδιάμεσα γεύματα / σνακ/ ροφήματα, όπως κάποιο
κέρασμα, κάποιο ρόφημα στο αυτοκίνητο ή την δουλειά, κάποιο μικρό σνακ προ ύπνου.
Πρωϊνό γεύμα:
Ενδιάμεσο:
Μεσημεριανό γεύμα:
Ενδιάμεσο:
Βραδινό γεύμα:
Προ ύπνου:
Ροφήματα:
Συχνότητα κατανάλωσης τροφίμων ανά ομάδες
Ομάδες Τροφίμων
Γαλακτοκομικά (γάλα, γιαούρτι):
Λαχανικά/σαλάτα:
Φρούτα:
Φρούτα προτίμησης:
Δημητριακά
(ψωμί, ρύζι, δημητριακά πρωϊνού, βρώμη,
πατάτα, κριθαράκι, μακαρόνια κ.ά)
Όσπρια/λαδερά
(αμυλούχα λαχανικά)
Λιπαρά
(ελαιόλαδο, ξηρούς καρπούς,
φυστικοβούτυρο, ταχίνι, βούτυρο, αβοκάντο
κ.ά)
Ψάρια/Θαλασσινά
Ζωική πρωτεΐνη
(κοτόπουλο, μοσχαρίσιο, χοιρινό, αυγά,
φέτα/τυριά)
Κατανάλωση ζυμαρικών

Επιπλέον σχόλια:
Συχνότητα (πόσες φορές την ημέρα/εβδομάδα) + Προτίμηση