PRINCIPIILE EXAMINĂRII SISTEMULUI MUSCULOSCHELETAL Ileana Filipescu Sef lucrari- Disciplina Reumatologie Ileana_nicoara@yahoo.com 0740602192 Introducere 25 % din consultaţiile MF sunt pentru probleme reumatice Afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de handicap (30-60%) Screening-ul aparatului locomotor trebuie inclus în orice examen medical general: multe boli reumatice afectează şi alte sisteme multe boli medicale „generale” (endocrine, metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotor diagnosticul bolilor reumatice se plecand de la clinică examinarea musculoscheletala !!!! → laborator scump, excesiv şi inadecvat solicitat şi greşit interpretat Bolile aparatului musculoscheletal 1. Periarticulare reumatism abarticular (tendinite, bursite, tenosinovite, epicondilite, fibromialgie, etc) 2. Articulare (articulaţii sinoviale sau cartilaginoase) Artroze – boli degenerative Artrite – boli inflamatorii Dureri de spate – boli axiale 3. Osoase fracturi, osteoporoză, osteomalacie, osteonecroză, infecţii, tumori, etc) 4. Nervi sdr compresiune, radiculopatie, neuroartropatie, algoneurodistrofie, etc) 5. Extraarticular (boli sistemice – colagenoze) LES, SAPL, SSj, SSc, vasculite, polimialgie reumatică, etc) Anamneza Întrebări de screening 1. 2. 3. 4. Aveţi dureri/ Aveti redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ? Vă puteţi îmbrăca complet / vă legaţi şireturile ? Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ? NU DA Istoric detaliat 1. Cronologia bolii 2. Simptomele actuale 3. Impactul asupra vieţii pacientului Termeni consacrati Durere articulara = artralgie Tumefiere articulara = artrita Subiectiva Ex gonalgie/ coxalgie/lombalgie Obiectiva Trebuie dovedita Durere musculara = mialgie Entezită – entezopatie – inserţia tendinoasă pe os Tipul afectării articulare După număr Monoartită Poliartrită Oligoartrită (pauciarticulară) – 2 – 4 După localizare Periferică Axială După dimensiune Articulaţii mici Articulaţii mari După simetrie Simetrică Asimetrică Pacienta LM, se prezinta pentru artralgii cu caracter inflamator, localizate la nivelul articulatiilor mici ale mainilor (MCF 2-3), bilateral, simetric, insotite de gonalgie stanga cu caracter mecanic…. Simptome 1. Durerea 2. 3. 4. 5. Redoarea Tumefierea / Deformarea Disabilitatea / Handicapul Simptome generale Durerea - este de obicei cel mai important simptom pentru pacient - Dg diferential ! – inflamator vs. noninflamator Unde ? 1. Sediul / Iradierea examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi prezentă la distanţă de structura de origine – durere referata terminologia pacientului poate să ducă la erori - să arate sediul maximei intensităţi - aria pe care iradiază Durerea Cum ? 2. Calitatea, caracterul variabilă - în general, nu este de prea mare ajutor Caracter pulsatil pt durerea inflamatorie excepţie - durerea ascuţită, lancinantă care traversează o distanţă → caracteristică compresiunii nervoase Cât ? 3. Severitatea este influenţată de statusul emoţional SVA – nota durerii durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex: guta) Durerea Când ? / De ce ? 4. Factori de ameliorare / agravare durerea ↑ de utilizarea articulatiei → caracter mecanic ↓ de repaus durerea ↑ în repaus ↑ la începutul mişcării →caracter inflamator durerea nocturnă → acompaniază afecţiuni severe, dar şi durerea inflamatorie durere persistentă, osoasa, continuă → invazie neoplazică Redoarea (matinală) senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări este maximă – dimineaţa / după repaus prelungit Durata: ore → artrite (ex. PR) căteva min. → artroză !!! durata şi severitatea redorii matinale → aprecierea gradului de activitate a bolilor reumatismale inflamatorii Impactul funcţional – HAQ Boala Durerea Impotenţa funcţională ex. Imposibilitatea de a mişca un deget Disabilitatea ex. Dificultăţi la căntatul la vioară Handicapul ex. Pierderea locului de muncă, depresie Debut şi evoluţie Acută – zile Artrite cristaline Artite infecţioase Cronică – ≥ 6 săptămâni Artroză PR Subacută – săptămâni Manifestari constituţionale Febră Inapetenţă Scădere în greutate Fatigabilitate Astenie Alterarea somnului/ anxietate si depresie Alte semne generale etc. Semne 1. Atitudinea 2. Tumefierea 3. Modificări tegumentare/subcutanate 4. Căldura locală 5. Sensibilitatea 6. Deformarea 7. Modificări musculare 8. Mobilitatea 9. Crepitaţii 10. Stabilitatea Metode Inspecţia în repaus Inspecţia în timpul mişcărilor Mobilizarea activă Implică ca toate structurile inervare, muschi, tendoane si articulatii sa fie intacte Mobilizarea pasivă Initiata de doctor – testeaza mobilitatea articulara, specifica fiecarei articulatii ! Urmează pe cea activă – anticipezi durerea si disfunctia Palparea (asociata cu mobilizarea articulatiilor) Examinarea simetrică, a fiecărei părţi ! Asimetria Atitudinea se observă modul în care pacientul îşi poziţionează articulaţia afectată articulaţia cu sinovită → uşoară flexie Modificări de postură în spondilita anchilozantă Sensibilitatea (durere provocată) joint tenderness localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai util semn pentru determinarea cauzei problemei pacientului sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul intregii margini a capsulei articulare → artropatie /afectare capsulară sensibilitatea în puncte periarticulare → bursită / entezopatie sensibilitate la palpare in puncte caracteristice → fibromialgie / sindroame miofasciale Tumefierea Hidartroza = acumularea de lichid intraarticular Tumefierea ţesuturilor moi/ hipertrofia sinovialei Poliartrita reumatoidă Şocul rotulian Modificări tegumentare şi ale ţesutului subcutanat Eritem artrită septică artrită microcristalina (ex. guta) reumatismul articular acut (RAA) Noduli noduli reumatoizi→ PR tofi gutosi → guta noduli Meynet→ RAA (! patognomonici) Noduli Heberden, Bouchard - artroza Eritem Artrită septică Gută Nodulii Noduli reumatoizi Noduli reumatozi Tofi gutoşi Deformări articulare reversibile → implică factori periarticulari (angulare, subluxatie, laxitate articulara, etc) mâna în ″spate de camila″ mâna în ″labă de cârtiţă″ deget în ″butonieră″ deget în ″gât de lebădă″ deget în ″ ciocan″ Artroza ireversibile → implică restricţie capsulară sau distrucţie articulară sau remodelare osoasă multe boli reumatice se asociază cu deformări caracteristice, dar nici una nu este patognomonică Poliartrita reumatoidă nodulii Heberden şi Bouchard genu varum, genu valgum hallux valgus Artrita psoriazică degete în ″lornetă de operă″ sau ″Z″ Deformări articulare Poliartrită reumatoidă Deformări articulare Poliartrită reumatoidă Deformări articulare Artrita psoriazică Poliartrita reumnatoidă Deformări articulare Genu varum Noduli Heberden şi Bouchard (artroză) Deformări osoase malformaţii tumori osoase: primare sau secundare tulburări tulburări congenitale - craniu, oase lungi endocrine – acromegalia metabolice rahitism - torace “în carenă” osteoporoză, osteomalacie - tulburari de creştere, cifoscolioză, etc boala Paget - osteitis deformans Deformări osoase Craniu pagetic Tibie în “iatagan” Modificări musculare hipotrofie/ atrofie musculară → leziunile motoneuronilor periferici, miozite, miopatii Hipertrofie musculară – contracturi musculare→ hernii discale lombare, torticolis scaderea fortei musculare la centurile musculare proximale → polimiozita sensibilitate la palparea maselor musculare → miozite Mobilitatea Leziunile inflamatorii articulare (sinovita) reduce cele mai multe sau toate mişcările unei articulaţii unele sunt afectate iniţial şi maximal reduce simultan mişcările active şi pasive Leziunile periarticulare afectează mişcările întrun singur plan reduc mai mult mişcările pasive decât pe cele active Mobilitatea - Limitarea mobilitatii Cauze articulare: hidartroza sinovita proliferativă osteofitoza corpi străini intraarticulari anchiloza Cauze extraarticulare: scurtări capsuloligamentare tendinoase indurarea pielii (sclerodermie) - Hipermobilitatea boli ereditare ale ţesutului conjunctiv sindromul Marfan sindromul Ehlers Danlos slăbire aparat de contenţie articulara→ instabilitate articulară→ risc de artroză Mobilitatea Sindrom Ehlers Danlos Sclerodermie Sensibilitatea la mobilizare ! Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar care creşte spre extreme → stress pain ! stress pain în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai sensibil semn de sinovită stress pain selectiv (un singur plan) → leziuni intraarticulare localizate/ leziuni periarticulare unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa creeze un conflict mecanic in zona de interes ex.: - manevra lui Lasegue - hernie de disc L5/S1 - testele de ″forfecare″ a art. SI - SASN - semnul Tinel - neuropatii compresive - manevra Gaensslen - art. MCF (PR) Crepitaţiile Stabilitatea = sunete palpabile prezente se determină prin în cursul mobilizării demonstrarea unor mişcări structurii afectate excesive la testarea articulara (ex: deplasari laterale ″prin alunecare″ ale fine → inflamaţie capetelor osoase) aspre (cracmente) → ! comparativ bilateral degenerescenta Durere Musculoscheletală regională Articulară Periarticulară Sensibilitate palpare interliniei art. +/- Tumefiere Sensibilitate la mobilizare Localizată periarticular +/- Tumefiere Sensibilitate la anumite mişcări Inflamatoare Mecanică Căldură locală Tumefiere ţesuturi moi Hidartroză Crepitaţii Cracmente +/- Deformări osoase Examinarea screening a aparatului locomotor (1 min.) Mersul Membrele superioare Membrele inferioare Coloana vertebrală GALS GALS G gait A arms L legs S spine A (appearance) M (movement) Sumar al examinării aparatului locomotor 1. Inspecţie în timpul mersului mers antalgic afectare coloana lombara → limitarea balansului pelvisului, pas scurt, se intoarce cu greutate afectare sold→ leganare de partea afectata afectare genunchi→ reducerea etensiei, atenuarea impactului cu solul mers modificat prin tulburari neurologice mers stepat (equin)→ pareza nerv sciatic popliteu extern dificultate/imposibilitate mers pe varfuri→pareza sciatic S1 dificultate/imposibilitate mers pe calcaie→pareza sciatic L5 Sumar al examinării aparatului locomotor 2. Inspecţie în ortostatism a) din spate Evaluare statică statica coloanei vertebrale - scolioza contracturi musculare- hernie de disc tumefiere spatiu popliteal – chist popliteal modificari tendoane Achille- tendinita achileana Evaluare dinamică - presiune în mijlocul muşchiului supraspinos – fibromialgie Sumar al examinării aparatului locomotor 2. Inspecţie în ortostatism cont. b) din lateral Evaluare statică Curburi fiziologice ale coloanei vertebrale – lordoza, cifoza Deformari ale genunchilor – contractura in flexie, genu recurvatum Evaluare dinamică flexia coloanei lombare si soldurilor Sumar al examinării aparatului locomotor 2. Inspecţie în ortostatism cont c) din fata – evaluare statică iniţial cu coatele extinse, palmele în sus→ inspectie statica: modificari art. sternoclaviculare, acromioclaviculare pozitie umeri hipotrofie/atrofie musculatura centurii proximale capacitatea de extensie completa a coatelor deformari genunchi- genu valgus, genu varus deformari picior- halux valgus, picior plat Sumar al examinării aparatului locomotor 2. Inspecţie în ortostatism cont c) din fata – evaluare dinamică flexie laterală a gatului → coloana cervicala să deschidă gura şi să o mişte dintr-o parte în alta → art. temporomandibulare mâinile după cap cu coatele în spate → abductie + rotatie externa → art. glenohumerala coate la 90, mâinile întinse cu palmele în jos ( inspectie fata dorsala maini)→ art. mici ale mainilor/ tenosinovita de extensori intoarce palmele în sus→ art. radioulnare proximale si distale (supinatie)/ inspectie fata palmara maini/ tenosinovita de flexori să facă pumn să facă pensă cu policele semn Gaensslen (presiune metacarpiene II si V) Sumar al examinării aparatului locomotor 3. Inspecţie / examinare în decubit dorsal Evaluare dinamică flexie coapsă si genunchi ţinând genunchiul rotaţie internă pasivă a şoldului flectat → art. coxofemurale mobilizare pasivă genunchi→ flexie genunchi, crepitatii şoc rotulian→ art. genunchi compresiune capete metatarsiene inspecţie plante→ durioame Principalele consideraţii în organizarea datelor de examen clinic 1. Sex 2. Vârsta 3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic) 4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia 5. Gradul componentei inflamatorii locale - redoare matinală şi după repaus prelungit - tumefiere - căldură locală - hidartroza - tumefiere capsulară - stress pain semne generale 6. Trăsături extraarticulare particulare