PICO
PHAP LE
Inhoud
▪ Casus
▪ Achtergrondinfo
▪ Onderzoeksvraag
▪ PICO-formulering
▪ Artikel
▪ Conclusie
Casus
Presentatie
Aanvullend onderzoek
▪ Half 10 in de ochtend wordt 39jarige meneer X wakker met een
brandende / stekende pijn op de
borst. Daarbij ook wat drukkend
gevoel. Pijn wordt erger bij
inademen. Daardoor ook wat
benauwd gevoel. Pijn straalt uit naar
nek, niet naar arm. Pijn is niet
houdingsafhankelijk. Pijn nam uit
zichzelf af van 9 naar 5. Om 12 uur
bij HA NTG gehad, daarna
klachtenvrij. Kwam met eigen
vervoer naar CCU en daar ook
klachtenvrij.
▪ ECG: geen afwijkingen
▪ Lab 1: troponine T 76.8 ng/L (<14)
▪ Lab 2: troponine T 223 ng/L
▪ Lab 3: troponine T 549 ng/L
▪ Lab 4: troponine T 658 ng/L
Richtlijn
High-risk criteria invasief
management
Primair:
- Relevante troponine stijging of daling
- Dynamisch ST-segment
Secundair:
- Diabetes mellitus, eGFR<60, EF <40%,
post-infarct AP, recente PCI, CABG in VG,
GRACE risk score ≥109
Richtlijnen | NVVC. (n.d.). Retrieved September 9, 2022, from https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
(Invasive) Coronary angiography
Fihn, S. D., Blankenship, J. C., Alexander, K. P., Bittl, J. A., Byrne, J. G., Fletcher, B. J., Fonarow, G. C., Lange, R. A., Levine, G. N., Maddox, T. M., Naidu, S. S., Ohman,
E. M., & Smith, P. K. (2014). 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable
ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines, and the American
Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. Journal of the American College of Cardiology, 64(18), 1929–1949. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.07.017
Na CAG
▪ Onder de werkdiagnose NSTEMI
ACS werd er een CAG verricht.
Gedurende de CAG ontwikkelde
PTE VF waarbij PTE kortdurend in
cardiogene shock raakte. Er vond
een spoed cardioversie plaats op
de hart katheterisatie kamer
waarna PTE succesvol
converteerde.
▪ Naar aanleiding van VF hield PTE
gedurende opname veel last van
angstklachten. Hij gaf aan
behoefte te hebben aan een
psycholoog omtrent zijn
traumatische ervaring.
Diagnostiek bij stabiele angina pectoris (AP) zonder bekend coronairlijden - Richtlijn - Richtlijnendatabase. (n.d.). Retrieved September 9, 2022, from
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diagnostiek_bij_angina_pectoris_ap/diagnostiek_bij_stabiele_angina_pectoris_ap_zonder_bekend_coronairlijden.html
CT coronary angiography
CTA (CT Coronary Angiography) | Cardiovascular Medical Group of Southern California. (n.d.). Retrieved September 9, 2022, from
https://www.cvmg.com/service/cta-ct-coronary-angiography/
Complicaties
CAG
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Bloeding op de aanprikplaats;
Hartinfarct;
Beroerte;
Beschadiging van de slagader/ader
waar de katheter wordt ingebracht;
Hartritmestoornissen tijdens de ingreep;
Allergische reactie op contrastvloeistof;
Nierfunctiestoornissen;
Longbloeding (bij
rechterhartkatheterisatie).
CT- coronair angiography
▪
▪
▪
▪
▪
Misselijkheid;
Jeuk;
Galbulten;
Niesbuien;
Allergische reactie op
contrastvloeistof;
Alles over hartkatheterisatie | Hartstichting. (n.d.). Retrieved September 9, 2022, from https://www.hartstichting.nl/hart-envaatziekten/medische-onderzoeken/hartkatheterisatie
CT- coronair angiografie ipv CAG
▪ Stabiele AP hebben RCT’s (daaruit richtlijn) aangetoond dat CTcoronaire angiografie het stellen van de diagnose van coronaire
hartziekte verhoogt, wat resulteert in:
▪ meer voorschriften voor preventieve behandelingen
▪ meer coronaire revascularisatie
▪ lagere sterftecijfers door coronaire hartziekte of niet-fataal MI
▪ Bij patiënten met ACS is er geen definitief bewijs dat het gebruik
van CT-coronaire angiografie de klinische resultaten beïnvloedt.
Onderzoeksvraag
▪ Heeft CT-coronair angiografie een toegevoegde waarde boven de
standaard coronair angiografie voor het vast stellen van ACS bij
volwassenen met een verhoogd risico (VG hartziekten, verhoogde
troponine, abnormaal ECG)?
PICO
▪ Patient: Volwassenen met een WD ACS
▪ Intervention: CT coronair angiography voor standaard zorg
▪ Comparison: Standaard zorg
▪ Outcome: Sterfte of myocard infarct in één jaar
Early CT-coronary angiography in patients with
suspected acute coronary syndrome
▪ Gray, A. J., Roobottom, C., Smith,
J. E., Goodacre, S., Oatey, K.,
O’Brien, R., Storey, R. F., Curzen,
N., Keating, L., Kardos, A.,
Felmeden, D., Lee, R. J., Thokala,
P., Lewis, S. C., & Newby, D. E.
(2021). Early computed
tomography coronary
angiography in patients with
suspected acute coronary
syndrome: Randomised
controlled trial. The BMJ, 374.
https://doi.org/10.1136/BMJ.N2
106
Artikel
▪ Objective: Om vast te stellen of het gebruik van vroege CT-coronaire
angiografie de klinische resultaten in één jaar verbetert bij patiënten die
zich op de SEH melden met acute pijn op de borst en met een
intermediaire risico op ACS en daaropvolgende klinische gebeurtenissen.
▪ Design: RCT
▪ Setting: 37 ziekenhuizen in UK
Methode
▪ Trial Design: prospectief, randomized, open, blinded endpoint
▪ Participanten: volwassenen met symptomen van verdenking op
ACS of personen met een voorlopige diagnose van ACS en één of
meer van volgende criteria: VG hartziekten, verhoogde
troponinewaarden, abnormaal ECG
▪ Vroege CT coronair angiografie met daarna standaard zorg
▪ Standaard zorg
▪ Uitkomst: Sterfte of MI in één jaar
Resultaten
▪ Voor de specificeerde
subgroepanalyse voor de
primaire uitkomst zijn er geen
significante heterogeniteit
gevonden.
Conclusie
▪ Geen bewijs dat CT-coronaire
angiografie een effect had op het
eenjarige sterftecijfer of krijgen
van MI.
▪ Ook geen bewijs van voordeel
voor lengte van verblijf.
▪ Het routinematig gebruik van
vroege CT-coronaire angiografie
is geen geschikte strategie om
de jaarlijkse klinische voorvallen
bij patiënten met een
intermediaire risico met acute
pijn op de borst te verminderen.