Blok Groen - Heelkunde
Jan Willem van Wijnbergen (Arts Klinisch Onderwijs-Chirurgie)
Ako-chirurgie@umcutrecht.nl
Blok Groen - Heelkunde
•
•
•
•
•
Acute buik
Hepatobiliair systeem
Vaatlijden
Hernia’s (kennis clips)
Fracturen
Acute buik
Acute buik - definitie
• Plots ontstane, ernstige buikpijn als
belangrijkste symptoom (<1 week)
• Eventuele peritoneale prikkeling
• Spoedopname in ziekenhuis en/of
chirurgisch ingrijpen
Acute buik - DD
Intra-abdominaal
•
•
•
•
•
Infectie
Perforatie
Vasculair
Obstructie
Trauma
Extra-abdominaal
•
•
•
•
•
•
Pulmonaal
Cardiaal
Endocrien
Hematologisch
Neurologisch
Intoxicatie
DD verdenking acute buik
Abdominaal
Extra-abdominaal
Gastro-intestinaal
HPB-regio
Cardiaal
Endocrien
-Appendicitis
-Acute pancreatitis
-Myocardinfarct
-Diabetische ketoacidose
-Ulcus pepticum/duodeni
-Acute (a)calc. cholecystitis
-Acute pericarditis
-Acute leukemie
-Darmobstructie/ileus
-Acute cholangitis
-Perforatie
-Leverabces
Pulmonaal
Medicatie
-Intestinale ischemie
-Geruptureerde levertumor
-Pneumonie
-Loodintoxicatie
-Meckel-diverticulitis
-Acute hepatitis
-Pneumothorax
-Onttrekkingsverschijnselen
-Diverticulitis
-Miltruptuur
-Longinfarct
-IBD
CNS & PZS
-Volvulus/invaginatie
Gynaecologisch
Hematologisch
-Herpes zoster
-Gastro-enteritis
- EUG
-Sikkelcelcrisis
-Tabes dorsalis
- PID
Urologisch
-Wortelcompressie
Metabool
-Nier- of uretersteen
Buikwand
-Acute porfyrie
-Acute pyelonefritis
-Rectushematoom
-Mediterrane koorts
-Hernia incarcerata
-Hyperlipidemie
Retroperitoneaal
-Geruptureerd AAA
-Dissectie aorta abdominalis
-ACNES
Leerdoelen
•
•
•
•
•
•
Definiëren acute buik
Relevante anatomische structuren benoemen
Pathofysiologie uitleggen
Symptomen benoemen
Ontstaan complicaties uitleggen
Behandelingen en behandelindicaties benoemen
•
•
•
•
Op basis van acute buik casuïstiek:
Bepalen welke vragen relevant zijn bij anamnese
Bepalen welk lichamelijk onderzoek relevant is
Bepalen welk aanvullend onderzoek relevant is
Bepalen welke diagnose(s) het meest waarschijnlijk is (/zijn)
Acute buikpijn op de SEH
• Wat nu?
Anamnese
Anamnese
•
•
•
•
•
A
L
T
I
S
Soort pijn?
Waar zit de pijn?
Hoe is de pijn ontstaan en wat was het beloop?
Lokken bepaalde dingen de pijn uit?
Zijn er bijkomende symptomen?
•
•
•
•
•
Voorgeschiedenis
Medicatie
Allergieën
Intoxicaties
Last meal
• Mogelijkheid zwangerschap?
•
•
•
•
•
•
•
•
Vervoerspijn
Koliekpijn
Anorexie
Nausea
Vomitus
Intake
Defecatie
Mictie
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Algemene parameters
•
•
Algemene indruk (ziek of niet ziek)
Hemodynamisch stabiel
– Pols, RR, AH, Sat O2, temperatuur, UP
Buikonderzoek
•
•
•
•
Inspectie
Auscultatie
Percussie
Palpatie
•
Rectaal toucher
Buikonderzoek
• Inspectie
–
–
–
–
Opgezette buik
Bewegingsdrang
Littekens eerdere operatie
Uitstulpingen/herniae
• Auscultatie
– Levendige/normale/spaarzame peristaltiek
– Stille buik
– Gootsteengeruis
Buikonderzoek
• Percussie
– Percussiepijn
– Wisselend/hypertympaan
– Demping/opgeheven leverdemping
• Palpatie
–
–
–
–
Défènse musculair
Druk- en loslaatpijn
Punctum maximum: McBurney en Murphy
Psoas sign
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek
• Urineonderzoek
• Lab
• Bloedkweek
• CT-scan
• MRI
• Angiografie
• X-Buikoverzicht
• X-thorax (staand)
• Echografie
• Endoscopie
• Diagnostische laparoscopie
• Spoedlaparotomie
Lab
•
•
•
•
•
•
Algemeen bloedbeeld
Ontstekingsparameters
Elektrolyten
Nierfunctie
Lever- en pancreasenzymen
Stollingsstatus
Consult acute buik & casus 1
Patiënte 27 jaar pijn rechtsonder in de buik sinds 3 dagen.
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Aanvullend:onderzoek:
Anamnese
Lichamelijk
• Lab:
Continue
Pijn
bij
CRP↑↑
percussie.
pijn +rechts
leuko’s
onder
↑↑.in buik.
• Echo:
Rond navel
Loslaat
Een
pijn.
verdikte
migreert
(>naar
6 mm),
rechts
niet• comprimeerbare
onder in musculaire.
Defense
de buik. appendix +
• vetinfiltratie
Nausea
Pijn
punctum
+, vomitus
rondom.
maximum
+. tpv
• McBurney.
Anorexie +.
• Koorts.
Appendicitis Acuta –
Anatomie & pathofysiologie
• Waardoor ontstaat appendicitis?
• Hoe ontstaat de lokalisatie van de klachten?
• Pijn rond de navel?
• Pijn tpv McBurney?
• Gevolg vergevorderde appendicitis?
• Hoe ontstaat een appendiculair abces?
Appendicitis Acuta
Anatomie & pathofysiologie
Appendicitis Acuta - Epidemiologie
• Epidemiologie westen
– Mannen = 9%
– vrouwen = 7%
• Kans op appendectomie tijdens leven
– Mannen = 12%
– Vrouwen = 23%
Discrepantie = incidentele en onnodige ingrepen!
• Er lijkt een familiare predispositie te zijn
In principe opereren behalve…
• Simpele appendicitis (flegmoneus) bij volwassenen
• Of bij hoog operatierisico
• In samenspraak met patiënt
• Complexe appendicitis?
• Nieuwe Richtlijn: Acute appendicitis
– https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_appendicitis/b
ehandeling_van_simpele_appendicitis.html
Appendicitis Acuta – Behandeling
Beleid
• In principe opereren, tenzij:
– Simpele appendicitis
(flegmoneus) bij volwassenen
– Of bij hoog operatierisico
– In samenspraak met patiënt
• Antibiotica?
Appendectomie
• Open (wisselsnede)
• Laparoscopisch
Appendicitis Acuta – complicaties
Complicaties
• Perforatie
• Peritonitis
Operatieve complicaties
• Bloeding (zeer zeldzaam)
• Pneumonie
• Wondinfectie
• Intra-abdominaal abces
• Sepsis
Begrippen
Appendicitis acuta:
Acute ontsteking van de appendix, met algemene
ziekteverschijnselen als koorts en anorexie en tekenen van locale
peritonitis
Flegmoneuze
appendicitis:
Appendicitis zonder tekenen van gangreen of perforatie
Gangreneuze
appendicitis:
Appendicitis met necrose van (een deel van) de appendix
Geperforeerde
appendicitis:
Appendicitis met perforatie, o.b.v. necrose
Appendiculair infiltraat:
Palpabele weerstand in rechter fossa iliaca zonder verschijnselen
van peritonitis
(Peri-)appendiculair
abces:
Vochtcollectie met abces kenmerken zichtbaar op echografie of CT
Pauze
Ileus
• Welke 2 soorten ileus?
– Mechanisch vs paralytisch
• Oorzaken?
• Symptomen
– Obstipatie/overloopdiaree, nausea, braken, opgeblazen
gevoel etc
Ileus
• Welke afwijkingen op lichamelijk onderzoek verwacht je?
– Mechanisch vs paralytisch
• Aanvullend onderzoek?
• Gevreesde complicatie?
– Darm perforatie!
• Behandeling?
Ileus (colon)
Ileus (dunne darm)
3/6/9
Ileus
Mechanisch
Paralytisch
Pathofysiologie
Obstructie
Verlamming
Anamnese
(Krampende) buikpijn, nausea, vomitus, afwezige flatus / defecatie.
Lichamelijk onderzoek
Opgezette buik, hypertympanie, stille
buik of gootsteenperistaltiek
Opgezette buik, hypertympanie,
stille buik
Oorzaken
Adhesie (strengileus)
Postoperatief
Tumor
Elektrolytenstoornis, bloeding
Faecolyt, hernia incarcerata.
Infectie (abces)
Volvulus, invaginatie
Medicatie (intoxicatie)
Behandeling
Niets per os
Infuus (dehydratie en elektrolyt stoornissen)
Maagsonde (neusmaaghevel)
Klysma
CT-scan
Behandelen van oorzaak (timing afhankelijk van kliniek
en diagnose)
• Eventueel herhalen CT-scan bij paralytisch ileus (indien
geen/onvoldoende effect conservatieve behandeling)
•
•
•
•
•
•
Adempauze - vragen?
Diverticulitis
• Diverticulose
– Oorzaak?
– Waar?
– Klachten?
• Diverticulitis
Diverticulitis
Ongecompliceerd
Gecompliceerd
Pathofysiologie
Ontstoken divertikel
Ontstoken divertikel met
perforatie, abces of fistelvorming
Anamnese
Stekende pijn in de buik (links)
Braken (20-62%)., obstipatie (50%),
diarree (25%) recidieven(!)
(Zelfde als ongecompliceerd) +
Koorts, hevigere buikpijn.
Lichamelijk onderzoek
Niet zieke indruk, subfebriel, drukpijn
buik.
Mogelijk zieke indruk, koorts
(hypotensief), geprikkelde buik.
Diagnose
Lab: CRP ↑ L↑
Echo / CT
Lab: CRP ↑↑ L ↑↑
Echo / CT
Hinchey classificatie: 1-4
Behandeling
Pijnstilling (laxeren / klysmeren)
Hinchey 1 – 2 -> antibiotica of
drainage
Hinchey 3 -4 -> laparoscopie met
spoelen of resectie.
DD verdenking acute buik
Abdominaal
Extra-abdominaal
Gastro-intestinaal
HPB-regio
Cardiaal
Endocrien
-Appendicitis
-Acute pancreatitis
-Myocardinfarct
-Diabetische ketoacidose
-Ulcus pepticum/duodeni
-Acute (a)calc. Cholecystitis
-Acute pericarditis
-Acute leukemie
-Darmobstructie/Ileus
-Acute cholangitis
-Perforatie
-Leverabces
Pulmonaal
Medicatie
-Intestinale ischemie
-Geruptureerde levertumor
-Pneumonie
-Loodintoxicatie
-Meckel-diverticulitis
-Acute hepatitis
-Pneumothorax
-Onttrekkingsverschijnselen
-Diverticulitis
-Miltruptuur
-Longinfarct
-IBD
-Volvulus/invaginatie
Urologisch
CNS & PZS
Gynaecologisch
Hematologisch
-Herpes zoster
- EUG
-Sikkelcelcrisis
-Tabes dorsalis
- PID
-Nier- of uretersteen
-Acute pyelonefritis
-Wortelcompressie
Metabool
Buikwand
-Acute porfyrie
-Rectushematoom
-Mediterrane koorts
Retroperitoneaal
-Hernia incarcerata
-Hyperlipidemie
-Geruptureerd abdominaal
aneurysma
-ACNES
-Volvulus/invaginatie
Volvulus
• Draaiing om steel mesenterium
• Meestal sigmoïd of caecum
• Dolichocolon
• Endoscopische detorsie en desufflatie
• Resectie bij eerste recidief
Volvulus
Volvulus
Invaginatie
•
•
•
•
•
Instulping
Meestal ileum in caecum
6mnd-2jaar
Donut/target sign
Hydrostatische repositie/luchtinflux
Invaginatie
Ulcus pepticum
• Ulcus duodeni of ventriculi
• Etiologie: Helicobacter pylori, NSAIDs, (roken/alcohol)
• Behandeling
Ongecompliceerd en H. pylori: Triple therapie
Bloeding:
Endoscopie
Perforatie:
Conservatief of
chirurgisch
Take home message
Ken de pathofysiologie, kliniek, diagnostiek en behandeling
van de onderstaande ziektebeelden:
• Appendicitis
• Ileus (mechanisch en paralytisch)
• Diverticulitis
• Volvulus
• Invaginatie
• Ulcus pepticum/perforatie
Studeren
Zelfstudie!
Leerboek Chirurgie (Gooszen et al., 2012):
• Acute buik bij volwassenen (12)
• Appendix (23)
• Dunne darm, Intestinale obstructie (22.2)
• Colon en rectum, Diverticulose en Diverticulitis” (24.3.2)
• Onderste tractus digestivus bij kinderen, Invaginatie (26.4)
• Colon en rectum, Volvulus (24.5)
• Maag en duodenum, Benigne aandoeningen van de maag- en
duodenum” (16.2)
•
Voorbeiding PLO-MT:
https://www.ntvg.nl/artikelen/richtlijn-%E2%80%98diagnostiekacute-buikpijn-bij-volwassenen%E2%80%99/volledig
Vragen?
ako-chirurgie@umcutrecht.nl
Mesenteriaal Vaatlijden – Anatomie
Image from: Allen PL. The aorta and Inferior
Vena Cava. https://radiologykey.com/the-aortaand-inferior-vena-cava/
Image from: Wikipedia. Middle colic artery.
https://en.wikipedia.org/wiki/Middle_colic_artery
Mesenteriaal arterieel vaatlijden
• Symptomen:
– Angina abdominalis (buikpijn na het eten)
– Gewichtsverlies, braken, angst om te eten, diarree
– Rectaal bloedverlies
• Percentage van gevallen acute buik:
– ~1% overall; ~10% >70jr
• Pathofysiologie:
– Acuut: Arterieel > veneus
• Occlusief: Embolie > trombus
• Niet-occlusief: Vasoconstrictie (shock)
– Chronisch: Atherosclerose; Vaker 2- of 3 vatslijden
Mesenteriaal arterieel vaatlijden
• Incidentie:
– ~1% van patiënten met acute buik
– ~10% van patiënten >70jr met acute buik
Acuut
• Arterieel > veneus
• Occlusief:
• Embolie > trombus
• Niet-occlusief
• Vasoconstrictie (shock)
• Mortaliteit: 60-70%
Chronisch
• Atherosclerose
• Vaker 2- of 3 vatslijden
MAV – Symptomen: Acuut vs chronisch
Acuut
• Symptomen:
hevige buikpijn met
weinig bevindingen bij
LO, diarree/braken, bron
van embolus
• Complicatie:
septische peritonitis
• Mortaliteit: >60-70%
Chronisch
• Symptomen: postprandiale pijn, veranderd
ontlastingspatroon,
gewichtsverlies
MAV – Diagnostiek
Acuut
• Anamnese (typische klachten + vaat VG)
• Lab: lactaat
• CT-A
• Angiografie (Occlusief?)
Chronisch
• Transabdominale duplex
• CT-A
• MR-A
• Inspanningstonometrie
• Angiografie
Acute darmischemie – behandeling
• Arterieel occlusief:
– Revascularisatie
– Eventueel resectie
• Niet-occlusief
– Vergroten intravasculair lumen (positieve
inotropica en vasodilatantia)
– Eventueel resectie
Chronisch MAV – behandeling
• Chirurgischisch
– Endarteriectomie of bypass (chronisch)
– Voordeel:
Effectief
– Nadeel:
Invasief
• Endovasculair
– PTA (evt. met stent)
– Voordeel:
morbiditeit/mortaliteit ↓, kortere opname
– Nadeel:
Re-stenosering