Vital
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dapat mencetak dan mendistribusikan Buku
Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala. Petunjuk Teknis
Penjaringan Kesehatan sebelumnya terbit pada tahun 2008 untuk sekolah dasar dan
tahun 2010 untuk sekolah lanjutan, selanjutnya pada tahun 2015 telah dilakukan revisi
untuk mengakomodir perkembangan kebijakan dari lintas program.
Diharapkan dengan adanya buku ini maka pihak sekolah, puskesmas dan Dinas
Kesehatan, Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, dan Kanwil Kementerian
Hukum dan HAM dapat menyelenggarakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan serangkaian
kegiatan pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui secara dini masalahmasalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja untuk mendapat penanganan
secepatnya sehingga terhindar dari keadaan yang mengganggu proses belajar dan
tumbuh kembangnya. Hasil penjaringan kesehatan akan memberikan data pertumbuhan
dan perkembangan kesehatan anak untuk dijadikan pertimbangan dalam menyusun
perencanaan, pemantauan dan evaluasi kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR) dan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M). Penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala untuk dilakukan pada peserta didik SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs
dan SMA/ MA/SMALB/SMK serta anak yang berada di panti/LKSA, dan di Lembaga
Pemasyarakatan/Lembaga Pembinaan Khusus Anak yang memiliki anak binaan berusia
dibawah atau sama dengan 18 tahun.
Terima kasih atas kerjasama dari lintas program di lingkungan Kementerian Kesehatan
maupun lintas sektor dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Saran dan masukan dari berbagai pihak akan selalu ditunggu demi perbaikan
buku ini di masa mendatang.
Jakarta, Januari 2018
Direktur Kesehatan Keluarga
dr. Eni Gustina, MPH
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
2
3
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................
PENDAHULUAN.........................................................................................................................................
A. LATAR BELAKANG ....................................................................................................................
B. TUJUAN .....................................................................................................................................
C. LANDASAN HUKUM ..................................................................................................................
BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL ..............................................................................
A. SASARAN...................................................................................................................................
B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN.....................................................................................................
C. STRATEGI PELAKSANAAN.......................................................................................................
BAB III PERSIAPAN....................................................................................................................................
A. TIM PELAKSANA........................................................................................................................
B. SASARAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA..............................
C. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN.....................................................................................
D. SARANA DAN PRA SARANA......................................................................................................
E. LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT).................................................................
BAB IV PELAKSANAAN.............................................................................................................................
1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER................................................................
A. PENILAIN RIWAYAT KESEHATAN ANAK...................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI........................................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA...........................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO.............................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara penilaian.....................................................................................................................
E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI..................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
F. PENILAIANAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL.................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN KESEHATAN INTELIGENSIA...........................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Penilaian.....................................................................................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK ........................................................................................................................
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL ..................................................................................................
1. Pengertian ..........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Pemeriksaan...............................................................................................................
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI....................................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
2. Tujuan..................................................................................................................................
3. Cara Pemeriksaan...............................................................................................................
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI..............................................................................................
1. Pengertian...........................................................................................................................
4
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
4
7
7
8
8
9
9
9
10
11
11
13
13
13
14
16
18
18
18
18
19
20
20
20
20
21
21
21
21
23
23
23
23
25
25
25
25
28
28
28
29
36
36
36
37
44
43
43
43
43
45
45
45
46
68
68
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
7
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019.
8
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL
Merujuk pada Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden dan Peraturan Menteri
sebagaimana tersebut dalam Bab I, merupakan tanggung jawab bersama pemerintah dan
pemerintah daerah dalam memberikan pelayanan penjaringan kesehatan untuk menjangkau
seluruh anak usia sekolah dan remaja.
A. SASARAN
Petunjuk teknis ini diterbitkan untuk dipedomani oleh penanggungjawab program kesehatan
anak usia sekolah dan remaja di :
1. Dinas Kesehatan Provinsi/ Kab/Kota,
2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi/Kab/Kota,
3. Kanwil Agama Provinsi/Kab/Kota,
4. Dinas Sosial Provinsi/Kab/Kota,
5. Kanwil KumHAM Provinsi/Kab/Kota,
6. Puskesmas,
7. Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
Selain itu petunjuk teknis ini dapat pula digunakan oleh institusi pendidikan kesehatan,
organisasi profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya.
B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN
1. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan remaja merupakan
salah satu indikator standar pelayanan minimal bidang kesehatan yang menjadi urusan
wajib pemerintah daerah.
2. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan pemeriksaan kesehatan yang
terdiri dari penilaian riwayat kesehatan, penilaian status imunisasi, riwayat kesehatan
keluarga, penilaian perilaku berisiko, penilaian kesehatan reproduksi, kesehatan mental,
kesehatan inteligensia, pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan status gizi, pemeriksaan
kebersihan diri, pemeriksaan kesehatan indera penglihatan, pemeriksaan kesehatan indera
pendengaran, pemeriksaan gigi dan mulut, pemeriksaan kebugaran jasmani.
3. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan sedikitnya 1 tahun sekali.
4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan di
sekolah/madrasah melalui wadah Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dan di luar
sekolah melalui pondok pesantren, Panti/LKSA, Lapas Anak/LPKA yang dilaksanakan
berdasarkan wilayah kerja puskesmas.
5. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan oleh puskesmas atau
institusi kesehatan dibawah koordinasi puskesmas.
6. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan terhadap seluruh peserta
didik SD/SDLB /MI, SMP/SMPLB /MTs, dan SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta serta
anak di luar sekolah (pondok pesantren, panti/ LKSA/Lapas/LPKA).
7. Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala didukung oleh sekolah/
sekolah luar biasa/ madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA.
8. Pendanaan kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala menggunakan
APBD, swasta, mandiri atau sumber dana lain sesuai peraturan yang berlaku.
9
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
9
C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota secara berjenjang berkoordinasi dengan lintas
sektoral terkait (Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum dan HAM,
TP UKS/M dan instansi terkait lainnya) dalam hal:
a. Informasi pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia
sekolah dan remaja.
b. Penggerakan jajaran masing-masing
c. Penyediaan sarana dan pra sarana
d. Identifikasi sasaran: sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA,
anak usia sekolah dan remaja serta anak terlantar/ anak jalanan yang berada dibawah
institusi dan anak yang berhadapan dengan hukum.
e. Inventarisasi sumber daya: tenaga pemeriksa, sarana pemeriksaan, dana operasional
f. Sosialisasi kepada anak usia sekolah dan remaja serta orang tua/ pendamping/ kepala
Lapas/Kepala Panti.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menugaskan Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan remaja di wilayah
kerjanya.
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum dan HAM
menugaskan kepada sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/Lapas/ LPKA
untuk bekerjasama dengan Puskesmas melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala.
4. Puskesmas sebagai organisasi fungsional kesehatan di tingkat pelayanan dasar
bertanggung jawab dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerjanya.
5. Pimpinan Puskesmas bersama TP UKS/ kepala sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/
panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA, instansi terkait lainnya untuk menyiapkan pelaksanaan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala meliputi jumlah sasaran sekolah/
madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA, dan jumlah anak usia sekolah dan
remaja di tiap wilayah kerja Puskesmas, dan kesiapan sumber daya yang dibutuhkan.
6. Puskesmas memberikan orientasi teknis tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan
kepada guru/ pendamping dan kader kesehatan (dokter kecil/kader kesehatan remaja).
7. Sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA melaksanakan
sosialisasi pelaksanaan penjaringan kesehatan kepada guru/pendamping, komite
sekolah/madrasah, orangtua/wali dan anak usia sekolah dan remaja
8. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan oleh :
a. Puskesmas atau institusi kesehatan lain dibawah koordinasi puskesmas
b. Tim penjaringan kesehatan dibawah koordinasi puskesmas terdiri dari tenaga dokter,
perawat dan tenaga kesehatan gigi.
c. Tim penjaringan kesehatan dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan
(dokter kecil/kader kesehatan remaja)
10
10
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB III
PERSIAPAN
Kepala puskesmas berkoordinasi dengan seluruh sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/
LKSA/ Lapas/ LPKA, institusi lain di wilayah kerja untuk menentukan waktu dan tempat
pelaksanaan pemeriksaan serta pembagian tugas tim pelaksana.
A. TIM PELAKSANA
Dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala, petugas kesehatan
dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan sekolah/madrasah/pondok
pesantren/panti/LKSA/ petugas klinik atau pendamping lapas/ LPKA (dokter kecil/ kader
kesehatan remaja). Dalam rangka mengatasi keterbatasan sumber daya kesehatan, kepala
puskesmas dapat meminta bantuan dinas kesehatan, institusi pendidikan, organisasi
profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya. Sebelum melaksanakan
penjaringan/pemeriksaan berkala, pihak puskesmas dan pihak sekolah/ madrasah/pondok
pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA berkoordinasi untuk mengidentifikasi kegiatan,
pembagian tugas dan tanggung jawab. Berikut pembagian tugas tim pelaksana seperti
digambarkan pada tabel di bawah ini:
Tabel 1. Pembagian Tugas Tim Pelaksana Penjaringan Kesehatan
Berdasarkan Kegiatan
Pelaksana
No
1.
2.
Kepala
puskes
mas
Kegiatan
Data anak usia sekolah
dan remaja
Penyediaan tim pemeriksa
-
-
√
Kepala
sekolah
/
madras
ah/pon
dok
pesantr
en/pant
i/
LKSA/
Lapas/
LPKA
√
Penyediaan tempat dan
waktu pelaksanaan
√
√
-
√
√
√
√
√
3.
Tim
tenaga
kesehatan
√
√
√
Dokter
kecil/
Kader
Kesehat
an
Remaja
Orang
tua/wali
-
-
√
-
√
-
√
√
√
√
√
Guru/
pend
ampi
ng
√
√
√
√
√
Penanggung
Jawab
Sekolah/
madrasah/
pondok
pesantren/p
anti/LKSA/
Lapas/
LPKA
Puskesmas
dan
Sekolah/
madrasah/
pondok
pesantren
/panti/LKSA
/Lapas/
LPKA
Sekolah/
madrasah/p
ondok
pesantren/
11
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
11
12
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
√
√
√
-
-
√
-
√
-
√
-
-
√
√
√
-
√
-
√
-
-
-
-
√
-
√
-
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
13
14
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Sasaran penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala adalah anak usia sekolah dan
remaja yang berada dalam kuasa asuh dari orang tua/wali, maka informasi penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala perlu diberikan untuk orangtua/wali.
Dalam memberikan informasi tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala, puskesmas dibantu oleh Sekolah/Madrasah yang dapat dilakukan pada saat
pertemuan yang melibatkan orang tua/wali misalnya saat pendaftaran, masa orientasi
siswa, rapat komite, dan lain-lain. Bagi anak diluar sekolah maka penjelasan diberikan
kepada walinya yaitu kepala panti/LKSA, kepala lapas/LPKA.
Bagi orang tua/wali yang menolak penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala, dianjurkan
untuk melampirkan hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan yang
disahkan oleh fasilitas kesehatan sesuai standar pemeriksaan penjaringan
kesehatan/pemeriksaan kesehatan.
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
15
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
15
BAB IV
PELAKSANAAN
Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala pada anak usia sekolah dan remaja
dilakukan di dalam sekolah yaitu satuan pendidikan dasar dan menengah termasuk Sekolah Luar Biasa
(SLB), dan di luar sekolah yaitu panti/LKSA/Lapas/LPKA, pondok pesantren dan tempat lainnya sesuai
kondisi di wilayah kerja. Jika dari penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala ditemukan adanya
gangguan atau kelainan yang memerlukan penanganan lebih lanjut agar dilakukan rujukan ke
puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala terdiri dari:
1. Pengisian kuesioner yang diisi oleh anak/orang tua/pendamping, yang terdiri dari :
a. Riwayat kesehatan
b. Riwayat imunisasi
c. Perilaku berisiko (sarapan, jajan, merokok dan minum minuman beralkohol)
d. Kesehatan inteligensia
e. Kesehatan mental
f. Kesehatan reproduksi
2. Pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari:
a. Status gizi
b. Tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu)
c. Kebersihan diri
d. Gangguan penglihatan
e. Gangguan pendengaran
f. Kesehatan gigi dan mulut
g. Kebugaran jasmani
Dalam melakukan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala diperlukan persiapan dan
dilanjutkan dengan tahapan proses pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala.
Persiapan penjaringan dapat dilakukan minimal satu minggu sebelum pelaksanaan penjaringan dan
pemeriksaan
berkala.
Berikut
digambarkan
dalam
bagan
alur
dibawah
ini:
16
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
16
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
17
1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. PENILAIAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK
1. Pengertian
Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian kuesioner
terkait jenis gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah diderita oleh anak usia sekolah
dan remaja seperti alergi makanan tertentu, alergi obat tertentu, cedera serius akibat
kecelakaan, kejang berulang, pingsan, tranfusi darah berulang dan ataupun penyakit
lainnya.
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan tertentu kemungkinan
memiliki penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan anak usia sekolah
dan remaja, mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar pada masa yang
akan datang.
Keterangan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dapat digunakan oleh petugas
kesehatan untuk membantu petugas kesehatan dalam menentukan diagnose penyakit
maupun pengobatan bagi anak usia sekolah dan remaja.
Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dilakukan pada peserta didik
SD/MI , SMP/MTs, SMA/SMK/MA dan sederajat termasuk Sekolah Luar Biasa (SLB),
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah dialami.
18
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
18
3. Cara Penilaian
No
1.
Jenis Penilaian
Riwayat kesehatan
Cara Penilaian
Pengisian kuesioner
 Riwayat alergi:
- Makanan tertentu
- Obat tertentu
 Riwayat kecelakaan
peserta didik (Gegar
otak/ patah tulang/ dll
 Riwayat pingsan
 Riwayat tranfusi darah
berulang
 Riwayat kejang
berulang
 Riwayat pernah dirawat
di RS
 Riwayat penyakit
lainnya
Pengisian kuesioner
dilakukan oleh :
- Anak usia sekolah dan
remaja yang berusia 10
tahun ke atas.
- Orang
tua/wali/guru/pendampin
g membantu anak usia
dibawah 10 tahun
PELAKSANA
Kesimpulan
Hasil
Dokcil Guru Nakes
Penilaian
/kader
V
V
 Alergi
makanan
dan atau
obat
tertentu
 Risiko
epilepsi
 Risiko
anemia,
penyakit
terkait
kelainan
darah/peny
akit kronis
lainnya jika
ada riwayat
pingsan/tra
nfusi darah
berulang
Tindak Lanjut
Pemantauan
orang tua/wali
dan
guru/pendamp
ing terhadap
anak usia
sekolah dan
remaja yang
alergi atau
memiliki
riwayat
kecelakaan
Penyuluhan
gizi
Rujukan ke
Puskesmas
pada risiko
epilepsi, risiko
anemia, risiko
kelainan
darah/penyakit
kronis lainnya
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut
19
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
19
B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI
1. Pengertian
Penilaian status imunisasi meliputi jenis imunisasi yang diberikan melalui program imunisasi
dasar dan lanjutan. Pemeriksaan status imunisasi meliputi riwayat imunisasi sebagai
berikut:
Usia 0-24 jam
: Hepatitis B
Usia 1 bulan
: BCG, Polio 1
Usia 2 bulan
: DPT - HB - Hib1, Polio 2
Usia 3 bulan
: DPT - HB - Hib2, Polio 3
Usia 4 bulan
: DPT - HB - Hib3, Polio 4, IPV
Usia 9 bulan
: Campak/MR
Usia 18 - 24 bulan
: DPT - HB – Hib, Campak/MR
Kelas 1 SD
: Campak/MR, DT
Kelas 2 SD
: Td
Kelas 5 SD
: Td
Pemeriksaan riwayat imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan pada peserta
didik kelas 1, sedangkan riwayat imunisasi lanjutan anak sekolah (BIAS) dilakukan pada
kelas 2, 3, 5 dan 6. Bagi anak di pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA, pemeriksaan
imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan kepada anak yang baru pertama
masuk ke pondok pesantren, Panti/LKSA dan lapas/LPKA, sedangkan riwayat imunisasi
lanjutan (BIAS) dilakukan kepada semua anak binaan yang tinggal di pondok pesantren,
Panti/LKSA dan lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mengetahui status imunisasi lengkap
3. Cara Penilaian
No
Jenis
Pemeriksaan
Cara
1
2
3
1.
Status
imunisasi
Check isian kuesioner:
 Status imunisasi
Pelaksana
Dokcil/
Nake
Guru
Kader
s
4
5
6
V
V
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
Tindak Lanjut
7
8
Status imunisasi:
- Lengkap
- Tidak Lengkap:
jika belum
mendapatkan
salah satu
Rujuk ke
Puskesmas /
Fasilitas
kesehatan lainnya
jika:
Status imunisasi
tidak lengkap
20
20
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
C.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Pengertian
Penilaian riwayat kesehatan keluarga dari anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian
kuesioner terkait penyakit yang pernah diderita oleh keluarga anak usia sekolah dan
remaja (ayah, ibu, kakek, nenek) seperti tuberkulosis, diabetes mellitus, hepatitis, asma
dan penyakit lainnya.
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan keluarga tertentu memiliki
kemungkinan
diturunkan
penyakit
tertentu
atau
dipengaruhi
oleh
gaya
hidup/kebiasaan/kondisi kesehatan tertentu dalam keluarga yang dapat mempengaruhi
kondisi kesehatan/mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar. Keterangan
riwayat kesehatan keluarga dapat digunakan oleh petugas kesehatan untuk mendeteksi
faktor risiko penyakit yang diturunkan ataupun yang dapat ditularkan dari lingkungan
tempat tinggal anak usia sekolah dan remaja.
Penilaian riwayat kesehatan keluarga dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA/pondok pesantren panti/LKSA,
lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
penyakit yang mungkin diturunkan/terkait kebiasaan/gaya hidup di keluarga/penyakit
menular yang diderita keluarga atau lingkungan tempat tinggalnya.
3. Cara Penilaian
No
1.
Jenis Penilaian
Riwayat
kesehatan
keluarga
Cara Penilaian
Pengisian
kuesioner
riwayat kesehatan
keluarga terdiri :
 Tuberkulosis
 diabetes mellitus,
 hepatitis/ sakit
kuning
 asma,
 lainnya
Pengisian kuesioner
dilakukan oleh :
- Anak usia sekolah
dan remaja yang
berusia 10 tahun
ke atas.
- Orang
tua/wali/guru/pend
amping membantu
anak usia dibawah
10 tahun
PELAKSANA
Kesimpulan
Hasil
Dokcil Guru Nakes
Penilaian
/kader
V
V
 Memiliki
risiko
penyakit
keluarga
yang
diturunka
n

Memiliki
risiko
penyakit
terkait
kebiasaan
/gaya
hidup di
keluarga
atau
tempat
tinggalnya
Tindak Lanjut
Pemantauan orang
tua, guru dan wali
anak diluar sekolah
(kepala pondok
pesantren/kepala
panti/LKSA, kepala
lapas/LPKA) untuk
risiko penyakit
keluarga yang
diturunkan, risiko
penyakit terkait
kebiasaan/gaya
hidup di keluarga,
risiko penyakit terkait
penyakit menular
yang diderita
keluarga
Penyuluhan gaya
hidup sehat dan
PHBS
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 21
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
21

22
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Memiliki
risiko
penyakit
terkait
penyakit
menular
yang
diderita
keluarga
atau
tempat
tinggalnya
Rujukan ke
Puskesmas pada
riwayat kesehatan
keluarga tertentu
disertai gejala
penyakit yang
menunjang lainnya
pada anak usia
sekolah dan remaja
22
D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO
1. Pengertian
Penilaian perilaku berisiko meliputi pengisian kuesioner terkait pola sarapan, jajan di
sekolah, risiko merokok dan risiko minum minuman beralkohol, narkotika, psikotropika dan
zat adiktif lainnya (NAPZA).
Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki perilaku yang tidak sehat seperti
merokok/terpapar rokok di keluarga/rumah dan minum minuman beralkohol, konsumsi
makanan yang dapat mengakibatkan peserta didik lebih berisiko menderita penyakit yang
dapat mengganggu proses belajar dan tumbuh kembang.
Penilaian perilaku berisiko pada anak usia sekolah dan remaja dapat dilakukan di
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA,
Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi
kesehatan.
perilaku dan pengaruh lingkungan yang memberi risiko masalah
3. Cara Penilaian
No
Jenis Penilaian
Cara Penilaian
1.
Sarapan
Pengisian
kuesioner :
Pertanyaan :
Apakah kamu
makan pagi?
a. selalu
b. kadang-kadang
c. tidak pernah
2.
Jajan di Sekolah
3.
Risiko merokok
Pengisian
kuesioner
Pertanyaan :
Apakah kamu jajan
di sekolah?
a. selalu
b. kadang-kadang
c. tidak pernah
Pengisian
kuesioner
Pertanyaan :
Apakah orang
tua/keluarga ada
yang merokok?
a. ya
b. tidak
Apakah kamu pernah
merokok :
a. ya
b. tidak
PELAKSANA
Dokcil Guru/ Nakes
/
pend
kader
ampi
ng
V
V
Kesimpulan Hasil
Penilaian
Tindak Lanjut
Selalu :…….
Kadang-kadang
:……………
Tidak pernah
:……………….
Penyuluhan
mengenai
pentingnya
sarapan sehat
pada anak
usia sekolah
dan remaja
V
V
Selalu :…….
Kadang-kadang
:……………
Tidak pernah
:……………….
Penyuluhan
mengenai
jajanan sehat
pada anak
usia sekolah
dan remaja
V
V
Risiko merokok bila
didapati ada anak
usia sekolah dan
remaja terpapar
rokok dalam
keluarga atau
tempat tinggalnya
Penyuluhan/k
onseling
pencegahan
merokok
Konseling
upaya
berhenti
merokok oleh
guru
BK/pendampi
ng atau rujuk
ke
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
23
23
Puskesmas
4.
Risiko minum
minuman
beralkohol dan
NAPZA
Pengisian
kuesioner
Pertanyaan :
V
V
Apakah orang
tua/keluarga ada
yang minum
minuman
beralkohol :
a. ya
b. tidak
Apakah kamu pernah
makan/minum obatobatan terlarang, atau
menggunakan zat
adiktif lainnya ?
a. ya
b. tidak
24
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Risiko minun
minuman
beralkohol dan
NAPZA bila
didapati ada dalam
keluarga atau
tempat tinggalnya
yang minum
minuman
beralkohol atau
pernah
mengkonsumsi
NAPZA
Penyuluhan/k
onseling
pencegahan
minum
minuman
beralkohol
Konseling
upaya
berhenti
alkohol dan
NAPZA oleh
guru
BK/pendampi
ng atau rujuk
ke
Puskesmas
24
E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI
1. Pengertian
Penilaian risiko kesehatan reproduksi meliputi pengisian kuesioner terkait pubertas dan
masalah kesehatan terkait.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan pada organ reproduksi
berisiko mengalami kehamilan yang seringkali mengakibatkan anak usia sekolah dan
remaja dikeluarkan dari sekolah, atau penyakit menular seksual yang mengakibatkan
kesakitan sehingga mengganggu proses belajar.
Penilaian kesehatan reproduksi dapat dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja usia >
10 tahun di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren,
Panti/LKSA, Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi perilaku dan masalah kesehatan terkait kesehatan reproduksi.
3. Cara Penilaian
No
1.
Jenis Penilaian
Kesehatan
reproduksi
Cara Penilaian
Check isian
kuesioner:
Anak usia sekolah
dan remaja puteri
1. Berapakah
usiamu saat
menstruasi
pertama?
< 8 tahun ( )
8-15 tahun ( )
> 15 tahun ( )
2. Apakah
menstruasi
kamu teratur
setiap bulan?
Ya ( )
Tidak ( )
3. Apakah pada
saat
menstruasi
disertai nyeri
perut hebat?
Ya ( )
Tidak ( )
4. Apakah
kamu pernah
mengalami
keputihan?
Ya ( )
Tidak ( )
PELAKSANA
Dokcil Guru Nakes
/
kader
V
V
Kesimpulan
Hasil
Penilaian
Penilaian
kuesioner
anak usia
sekolah dan
remaja puteri
:
 Pertanyaan
nomor 1
apabila
jawaban no
1 adalah <
8 tahun
atau > 15
tahun
menunjukk
an masalah
awal
pubertas
 Pertanyaan
nomor 2
jika
jawaban
tidak atau
pertanyaan
nomor 3
jika
jawaban ya
maka
menunjukk
an
masalah/
gangguan
mestruasi
Tindak Lanjut
Rujuk ke
puskesmas
atau fasilitas
kesehatan
lainnya,
 Jika anak
usia sekolah
dan remaja
puteri
menjawab
pertanyaan
no 1 adalah
< 8 tahun
atau > 15
tahun atau
jika jawaban
tidak pada
pertanyaan
nomor 2 atau
jika salah
satu jawaban
Ya atas
pertanyaan
nomor 3
sampai 5
untuk di
lakukan
pemeriksaan
lebih lanjut
dan
konseling
 Jika anak
usia sekolah
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA25
25
5. Apakah
kamu pernah
mengalami
gatal-gatal di
sekitar
kemaluan?
Ya ( )
Tidak ( )
6. Apakah
kamu pernah
disentuh
secara paksa
pada bagian
vital tubuhmu
(alat kelamin/
payudara
bokong)?
Ya ( )
Tidak ( )
Anak usia sekolah
dan remaja putera
1. Apakah
kamu
pernah
mimpi
basah?
Ya ( )
Tidak ( )
2. Apakah
kamu
pernah
mengalami
kencing
kuning
kental
seperti
susu/nanah
?
Ya ( )
Tidak ( )
 Pertanyaan
nomor 4
dan 5 jika
salah satu
jawaban ya
maka
menunjukk
an risiko
IMS
dan remaja
putera
memberikan
satu jawaban
ya atas
pertanyaan
nomor 2
sampai 3
Penilaian
kuesioner
anak usia
sekolah dan
remaja
putera
 Pertanyaan
nomor 1
apabila
jawaban no
1 belum
pernah dan
usia anak
14 tahun ke
atas maka
menunjukk
an masalah
awal
pubertas
 Pertanyaan
nomor 2
dan 3 jika
salah satu
jawaban ya
maka
menunjukk
an risiko
IMS
3. Apakah kamu
pernah
mengalami
gatal-gatal di
sekitar
kemaluan?
Ya ( )
Tidak ( )
4. Apakah
kamu pernah
disentuh
secara paksa
26
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
26
pada bagian
vital tubuhmu
(alat
kelamin/payu
dara/
bokong)?
Ya ( )
Tidak ( )
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
27
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
27
F. PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
1. Pengertian
Penilaian kesehatan mental merupakan kegiatan untuk menemukan secara dini adanya
masalah mental emosional agar dapat diketahui dan segera dilakukan tindakan intervensi.
Bila masalah mental emosional terlambat diketahui, maka intervensinya akan lebih sulit dan
hal ini akan berpengaruh pada perkembangan mental dan kepribadian anak usia sekolah
dan remaja.
Penjaringan kesehatan mental dapat dilakukan sekali setiap tahun pada awal penerimaan
peserta didik baru dengan menggunakan Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada
anak/remaja atau Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ).
Penilaian kesehatan mental dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.
Hasil penilaian ini tidak dapat menggambarkan kondisi mental emosional anak dengan
disabilitas mental, intelektual dan gangguan spectrum autism tertentu. Sehingga tidak
dilakukan pada SLB C dan F.
2. Tujuan
• Untuk mendeteksi secara dini adanya masalah mental emosional pada anak usia sekolah
dan remaja
• Membantu guru dalam mengenal tingkat kesulitan dan kekuatan pada anak usia sekolah
dan remaja
• Membantu guru/ pendamping dalam mengenal permasalahan emosi yang dihadapi oleh
anak usia sekolah dan remaja sehingga guru/ pendamping dapat lebih dini memberikan
intervensi positif dan dapat membantu guru dalam memberikan metode pengajaran.
Sebagai bahan tindak lanjut bagi sekolah dalam meningkatkan kualitas peserta didik
sehingga diharapkan prestasi siswa di sekolah dapat meningkat.
28
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
28
3. Cara Penilaian
PELAKSANA
Jenis penilaian
Cara Penilaian
Dokcil/
kader
1
2
Penilaian Kekuatan
dan Kesulitan pada
anak usia sekolah
dan remaja dengan
kuesioner SDQ
Anak dan Remaja
Untuk anak SD kelas
1 sd 4 memakai
kuesioner SDQ anak
(6-10 tahun) yang
dapat diisi oleh guru
dan atau
orangtua/pengasuh
Untuk anak SD kelas
5 dan 6, siswa SMP
dan SMU/SMK
mengisi SDQ Remaja
(11-18 tahun) yang
diisi oleh siswa sendiri
(menilai diri sendiri)
dan didampingi guru
terhadap peserta
didik yang dianggap
bermasalah
3
Ortu/
Pengasuh
dan Guru
4
V
Nakes
5
V
Kesimpulan Hasil
Penilaian
6
Kesimpulan dalam
menentukan skor SDQ
pada anak (6-10
tahun) dan remaja
(11-18 tahun) dapat
dilihat pada lampiran
skoring dan penilaian /
kesimpulan SDQ
Total skor Kesulitan
= skor E + C + H + P
Usia 4-10 tahun:
Normal: 0-13
Borderline:14-16
Abnormal:17-40
Usia 11-18 tahun:
Normal: 0-15
Borderline:16-19
Abnormal:20-40
Tindak Lanjut
7
 Konselling oleh
guru
BK,
Konseling oleh
teman sebaya
(peer
group
konselor),
 Memberikan
pelatihan
keterampilan
sosial
(life
untuk
skill),
anak
SD
dengan buku
bacaan :”Aku
dan
Keluargaku”,
Aku
dan
TemanTemanku”,
“Mengenal dan
Menghadapi
Emosi” sedang
untuk
siswa
SMP dan SMU
melalui
buku
Keterampilan
Sosial dalam
Meningkatkan
Kesehatan
Jiwa Remaja
 Memberikan
pemahaman
kepada
guru
pengajar dan
teman-teman
siswa.
 Lakukan
konseling
kepada
orangtua untuk
memberikan
pemahaman
kepada
orangtua
terhadap
permasalahan
anaknya, dan
turut
membantu
pemulihan
kondisi mental
anak.
 Lakukan
konseling pada
anak
usia
sekolah
dan
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN29
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
29
PELAKSANA
Jenis penilaian
1
30
Cara Penilaian
2
Dokcil/
kader
3
Ortu/
Pengasuh
dan Guru
4
Nakes
Kesimpulan Hasil
Penilaian
5
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
6
Tindak Lanjut
7
remaja
yang
sudah berusia
10-18
tahun
agar
mampu
meningkatkan
harga dirinya
dan
kemampuan
sosialnya.
 Lakukan
evaluasi
setelah
3
bulan,
bila
tidak
ada
perubahan
rujuk
ke
Rumah Sakit
yang memiliki
fasilitas
kesehatan
jiwa/tumbuh
kembang anak
30
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
31
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 6 - 10 thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab
!!)
Kode*
No.
Pertanyaan
1
2
3
Tidak
Benar
0
0
0
Skor
Agak
Benar
1
1
1
Dapat memperdulikan perasaan orang lain
Pr 1
Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama
H1
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit
E1
lainnya
4
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak
Pr 2
0
1
bersedia berbagi dengan anak-anak lain
5
Sering sulit mengendalikan kemarahan
C1
0
1
6
Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri
P1
0
1
7
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa
C2
2
1
yang disuruh oleh orang dewasa
8
Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir
E2
0
1
9
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa
Pr 3
0
1
sakit
10
Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliatH2
0
1
geliat
11
Mempunyai satu atau lebih teman baik
P2
2
1
12
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi
C3
0
1
mereka
13
Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
E3
0
1
14
Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain
P3
2
1
15
Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi
H3
0
1
16
Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya
E4
0
1
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17
Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda
Pr 4
0
1
18
Sering berbohong atau berbuat curang
C4
0
1
19
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh
P4
0
1
anak-anak lain
20
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang
Pr 5
0
1
tua, guru, anak-anak lain)
21
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang
H4
2
1
akibatnya
22
Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
C5
0
1
23
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
P5
0
1
dengan anak-anak lain
24
Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut
E5
0
1
25
Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu
H5
2
1
menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial
32
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Benar
Skor
Anak
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
32
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Kode*
Tidak
benar
0
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli
Pr 1
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
H1
0
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain
E1
0
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya
Pr 2
0
berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan
C1
0
kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang
P1
0
yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
C2
2
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
E2
0
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau
Pr 3
0
merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerakH2
0
gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih
P2
2
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa
C3
0
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
E3
0
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
P3
2
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan
H3
0
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan
E4
0
rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya
Pr 4
0
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
C4
0
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau
P4
0
remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang
Pr 5
0
tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang
H4
2
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
C5
0
sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
P5
0
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut
E5
0
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya
H5
2
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial
Agak
benar
1
Benar
1
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
0
2
2
1
2
1
1
0
2
1
1
1
2
0
2
1
2
1
1
1
2
2
2
1
2
1
0
1
2
1
2
1
1
2
0
2
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
33
33
*E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem; Pr = Prosocial
Jika mengisi kolom tidak benar nilainya= 0, agak benar nilainya= 1 dan benar nilainya = 2
Skor
Skor Gejala Emosional (E)
Skor Masalah Perilaku (C)
Skor Hiperaktivitas (H)
Skor Masalah Teman Sebaya (P)
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)]
Skor Total Kesulitan
Perhitungan
: skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 3 + 8 + 13 + 16 + 24 = .....
: skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 5 + 7 + 12 + 18+ 22 = .....
: skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 2 + 10 + 15 + 21 + 25 = .....
: skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 6 + 11 + 14 + 19 + 23 = .....
: skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 1 + 4 + 9 + 17 + 20 = .....
: jumlah semua skor gejala emosional (E) + skor masalah
perilaku (C) + skor hiperaktivitas (H) + skor masalah
teman sebaya (P) = ..... (tanpa skor kekuatan/prososial).
rentang skor total kesulitan adalah 0 – 40
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SDQ
1.
Skor Kesulitan
a. Gejala Emosional (E)
b. Masalah Perilaku (C)
c. Hiperaktivitas (H)
d. Masalah Teman Sebaya (P)
Total skor Kesulitan = skor E + C + H + P
Usia 4-10 tahun:
Usia 11-18 tahun:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
0-13
14-16
17-40
0-15
16-19
20-40
a. Skor Gejala Emosional (E)
Sering mengeluh sakit pada badan (seperti sakit kepala, perut, dll)
Banyak kekuatiran
Sering tidak bahagia, menangis
Gugup atau mudah hilang percaya diri
Mudah takut
Usia 4-10 tahun:
Normal:
0-3
Borderline:
4
Abnormal:
5-10
Usia 11-18 tahun:
Normal:
0-5
Borderline:
6
Abnormal:
7-10
b. Skor Masalah Perilaku (C)
- Sering marah meledak-ledak
- Umumnya berperilaku tidak baik, tidak melakukan apa yang diminta orang dewasa
- Sering berkelahi
- Sering berbohong, sifat curang
34
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
34
- Mencuri
Usia 4-10 tahun:
Usia 11-18 tahun:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
0-2
3
4-10
0-3
4
5-10
c. Skor Hiperaktivitas (H)
- Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam lama
- Terus bergerak dengan resah
- Perhatian mudah teralih, konsentrasi buyar
- Tidak berpikir sebelum bertindak
- Tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
Usia 4-10 tahun:
Usia 11-18 tahun:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
0-5
6
7-10
0-5
6
7-10
d. Skor Masalah Teman Sebaya (P)
- Cenderung menyendiri, lebih senang main sendiri
- Tidak punya 1 teman baik
- Tidak disukai anak-anak/teman lain
- Diganggu/digertak oleh anak lain
- Lebih senang bergaul dengan orang dewasa daripada anak-anak
Usia 4-10 tahun:
Usia 10-18 tahun:
2.
Normal:
Borderline:
Abnormal:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
0-2
3
4-10
0-3
4-5
6-10
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr)
- Mampu mempertimbangkan perasaan orang lain
- Bersedia berbagi dengan anak lain
- Suka menolong
- Bersikap baik pada anak yang lebih muda
- Sering menawarkan diri membantu orang lain
Usia 4-10 tahun:
Usia 10-18 tahun:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
Normal:
Borderline:
Abnormal:
6-10
5
0-4
6-10
5
0-4
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
35
35
G. PENILAIAN KESEHATAN INTELIGENSIA
1. Pengertian
Penilaian kesehatan intelegensia merupakan suatu upaya pemeriksaan awal untuk
menemukan secara dini adanya potensi kecerdasan dan hambatan belajar dalam proses
belajar mengajar pada anak usia sekolah dan remaja di pendidikan dasar dan menengah
dan sekolah luar biasa, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi yang tepat.
Melalui pemeriksaan kesehatan inteligensia, diperoleh pemahaman tentang karakteristik
anak usia sekolah dan remaja, potensi yang dimiliki, hal-hal yang menghambat potensi,
dan cara mengembangkan potensinya tersebut. Dengan demikian, setelah diketahui
maka dapat direncanakan upaya peningkatan kualitas kesehatan inteligensia pada anak
usia sekolah dan remaja sehingga dapat mengoptimalkan hasil belajarnya, serta
orangtua dan guru dapat memberikan dukungan dan bimbingan sesuai dengan potensi
kecerdasan yang dimiliki setiap anak usia sekolah dan remaja. Penilaian kesehatan
intelegensia dilakukan melalui penilaian pada diri sendiri (self rating) dengan mengisi
kuisioner.
Penilaian kesehatan inteligensia pada peserta didik ini dapat dilakukan di SD/SDLB/MI ,
SMP/SMPLB/MTs,
SMA/SMK/SMALB/MA,
Pondok
Pesantren,
Panti/LKSA.
Lapas/LPKA.
2. Tujuan
Penilaian kesehatan inteligensia adalah suatu upaya untuk:
 Mengembangkan upaya untuk meningkatan kualitas hasil dari proses belajar
mengajar pada anak usia sekolah dan remaja
 Memberi masukan pada orangtua dan guru mengenai dukungan dan bimbingan yang
sesuai dengan potensi kecerdasan dan cara belajar yang dimiliki oleh anak usia
sekolah dan remaja
 Menemukan secara dini adanya potensi hambatan belajar pada anak usia sekolah
dan remaja, agar dapat dilakukan tindakan intervensi segera.
36
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
36
3. Cara Penilaian
No
1
1
Jenis Penilaian
2
Penilaian
Kesehatan
Inteligensia
Cara Penilaian
3
Modalitas Belajar
Anak usia sekolah
dan remaja diminta
untuk
mengisi
kuesioner
pemeriksaan
kesehatan
inteligensia
Menghitung skoring
(total skor) hasil
jawaban
pada
kuesioner yang telah
diisi oleh anak usia
sekolah dan remaja
Respon tidak pernah
=1
Respon
Kadangkadang = 2
Respon Selalu = 3
Cara
penilaian
berlaku
untuk
masing-masing
modalitas belajar
V = visual,
A = auditorik,
K = kinestetik,
lihat tabel panduan
di bawah
Skor < 12 = Belum
Optimal
Skor 12-18 = Cukup
Optimal
Skor > 18 = Optimal
Dominasi Otak
Anak usia sekolah
dan remaja diminta
PELAKSANA
Guru/
Dokcil Pend Nake
/kader ampi
s
ng
4
5
6
V
V
Kesimpulan Hasil
Penilaian
Tata
Laksana
7
Modalitas Belajar
8
Modalitas
belajar
I. Visual
Agar
mendapatk
an
hasil
belajar
yang lebih
baik,
disarankan
agar:
a. Menggu
nakan
alat
bantu
visual,
diagram,
ilustrasi,
flashcar
d (kartu)
tentang
fakta
dan
detail
b. Catatan
diberi
kode
berwarn
a,
gunakan
flowchart
,
diagram,
menulisk
an apa
yang
perlu
diingat
dan
diulang
c. Beri
garis
bawah
atau
tanda
pada
bacaan
yang
merupak
an
Tujuan modalitas
belajar untuk
mengetahui tipe
belajar anak usia
sekolah dan
remaja dalam
menerima,
mengelola dan
menyampaikan
informasi kembali,
yaitu :
 Tipe belajar
visual lebih
menyenangi
proses belajar
mengajar
melalui bahan
tulisan dan
informasi yang
didapat dari
gambar.
 Tipe belajar
auditorik lebih
menyenangi
proses belajar
dengan
mendengarkan.
 Tipe belajar
kinestetik lebih
menggunakan
simulasi
langsung/
gerakan saat
belajar, lebih
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
37
37
untuk
mengisi
kuesioner
pemeriksaan
kesehatan
inteligensia
Menghitung skoring
(total
skor)
hasil
jawaban
pada
kuesioner yang telah
diisi oleh anak usia
sekolah dan remaja
Respon Ya = 1
Respon Tidak = 0
Cara
penilaian
berlaku
untuk
masing-masing
dominasi otak
Ota Ka = Otak Kanan
Ota Ki = Otak Kiri
Hasil: makin banyak
jawaban “ya” makin
kearah kanan.
Skor 0-4 = sangat
otak kiri
Skor 5-8 = lebih otak
kiri
=
Skor
9-12
seimbang otak kiri –
kanan
Skor 13-16 = lebih
otak kanan
Skor 17-20 = sangat
otak kanan
mengingat bila
menggunakan
aktivitas fisik.
Dominasi Otak
Tujuan dominasi
otak untuk
mengetahui
kecenderungan
penalaran dalam
menjelaskan
bagaimana otak
bereaksi ketika
memahami sebuah
permasalahan dan
menemukan
solusinya.
 Anak usia
sekolah dan
remaja
dengan otak
kiri, yaitu:
senang
membuat
aturan dan
mentaati
aturan, pola
pikirnya runtut,
sangat logis,
analitik dan
senang
membuat
daftar.

38
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Anak usia
sekolah dan
remaja
dengan otak
kanan, yaitu:
intuitif dan
proses
belajarnya
acak (tidak
berurutan),
ingatan
visualnya kuat,
tidak
menyukai
aturan, sering
bertanya,
kreatif, dan
menyenangi
informas
i penting
II. Audio
Agar
mendapatk
an
hasil
belajar
yang lebih
baik,
disarankan
agar:
a. Membac
a buku
dengan
keras
b. Mereka
m
pertanya
an dan
jawaban
nya dan
sering
menden
garkan
ulang
c. Mendisk
usikan
pertanya
an
dengan
guru
atau
teman
d. Mereka
m materi
pembela
jaran
dengan
seijin
guru
III. Kinest
etik
Agar
mendapatk
an hasil
belajar
yang lebih
baik,
disarankan
agar:
a. Buat
catatan
saat
mendeng
arkan
pelajaran
dan tulis
38
hal baru.

Anak usia
sekolah dan
remaja
dengan otak
kiri-kanan,
yaitu:logis,
bekerja secara
efisien dan
berurutan,
kreatif,
brilliant,
menyelesaika
n masalah
secara holistic
dan detail
faktafakta
yang
penting
b. Berjalan
dan
latihan
saat
mencob
a
menging
at
sesuatu
c. Pindahk
an
informas
i
dari
catatan
dan teks
dengan
mengeti
k
di
kompute
r
d. Belajarla
h secara
aktif
Dominasi
Otak
Otak Kiri
 Pembelaj
aran
auditorik
Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
diajari
tahapan
demi
tahapan
untuk
mempelaj
ari suatu
secara
keseluruh
an
Otak Kanan
 Pembelaj
aran
visual
 Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
mengenai
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
39
39
keseluruh
an dulu,
baru
mengetah
ui detail
Pembelajar
an the
whole brain,
yaitu
perpaduan
kedua
belahan
otak.
40
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
40
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
41
42
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
1. Pengertian
Pemeriksaan tanda vital dilakukan melalui pengukuran suhu tubuh ketiak, tekanan darah
(sistolik dan diastolik), denyut nadi per menit, frekuensi napas per menit serta auskultasi
jantung dan paru.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah dengan tanda vital dapat
mengindikasikan masalah infeksi seperti penyakit paru (Asma, Tuberkulosis), dan juga
penyakit tidak menular seperti jantung, hipertensi yang jika tidak segera diobati berisiko
mengganggu proses belajar mengajar, karena malaise (lemah), sakit kepala, sesak napas,
napsu makan menurun. Tuberkulosis dapat menularkan peserta didik lainnya.
Anak dengan disabilitas memiliki kemungkinan untuk menderita kelainan bawaan yang lain.
Dengan pemeriksaan tanda vital ini diharapkan dapat mendeteksi sedini mungkin adanya
kelainan bawaan lain pada anak dengan disabilitas apabila ada masalah pada tanda vital.
Pemeriksaan tanda vital dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA
.
2. Tujuan
Mendeteksi adanya risiko infeksi, penyakit jantung paru dan hipertensi.
3. Cara Pemeriksaan
No.
Jenis
Pemeriksaan
1
Suhu tubuh
2.
Tekanan
darah
Cara Pemeriksaan
a. Pengukuran suhu
tubuh dilakukan
menggunakan
termometer yang
dipasang pada ketiak
dalam keadaan duduk,
bersandar/berbaring
a. Pengukuran tekanan
darah
yang
umum
dilakukan
menggunakan
alat
tensi
meter
yang
dipasang pada lengan
kiri
atas
dalam
keadaan
duduk
bersandar, berdiri atau
berbaring.
b. Pemeriksaan tekanan
darah
sebaiknya
PELAKSANA
Guru/
KKR Penda Nakes
mping
V
V
Kesimpulan Hasil
Normal : 36,5 – 37,5
o
C
o
Hipotermi : < 36,5 C
o
Demam : > 37,5 C
V
Normal (JNC VII):
S : ≤ 120mmHg
D : ≤ 80 mmHg
Prehipertensi :
S : 120 - 139 mmHg
D : 80 – 89 mmHg
Hipertensi Derajat 1 :
S : 140 - 159 mmHg
D : 90 - 99 mmHg
Tindak Lanjut
Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
Kesehatan
lainnya bila
ditemukan
hipotermi atau
demam
Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
Kesehatan
lainnya bila
ditemukan
prehipertensi,
hipertensi
derajat 1,
hipertensi
derajat 2.
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
43
43
dilakukan
setelah
orang
yang
akan
diperiksa
beristirahat
±5 menit.
3.
Denyut nadi
4.
Pernapasan
44
c. Sebaiknya
lebar
manset 2/3 panjang
lengan
atas,
dan
bagian
bawahnya
paling sedikit 2 cm
diatas daerah lipatan
lengan
atas
untuk
mencegah
kontak
dengan stetoskop.
d. Tangan
pemeriksa
meraba denyut arteri
radialis
pada
pergelangan tangan kiri
atau kanan pasien
dengan tiga jari, balon
di pompa sampai 20
mmHg di atas angka
saat
denyut
tidak
teraba,
kemudian
dibuka perlahan-lahan
dengan kecepatan 2-3
mmHg
perdenyut
jantung.
Tekanan
sistolik dicatat pada
saat terdengar bunyi
detak yang pertama
(Korotkoff I) sedangkan
tekanan
diastolik
dicatat pada saat bunyi
menghilang (Korotkoff
V)
e. Pengukuran dilakukan
2 kali dengan selang 5
menit.
f. Hasil
pengukuran
dicatat.
a. Rabalah pergelangan
tangan (arteri radialis)
kiri atau kanan dengan
tiga jari tangan
pemeriksa (jari
telunjuk, tengah dan
manis).
b. Bila sudah terasa
denyut nadi lakukan
perhitungan frekuensi
denyutan selama 60
detik. Hasil pengukuran
dicatat.
Lakukan
perhitungan
frekuensi
pernapasan
anak usia sekolah dan
Hipertensi Derajat 2
: S : ≥ 160 mmHg
D : ≥ 100 mmHg
S = sistolik
D = diastolik
V
< 60 : Denyut nadi
melambat
(bradikardi)
60 - 100 kali :
normal
> 100 kali : denyut
nadi cepat (takikardi)
Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
Kesehatan
lainnya bila
ditemukan
bradikardi atau
takikardia
V
14 - 20 kali : normal
< 12: bradipneu
(napas melambat)
Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
44
remaja selama 60 detik.
5.
Jantung Paru
a. Lakukan auskultasi
mengenali
suara/bising jantung
a. Lakukan pemeriksaan
auskultasi mengenali
suara
napas:
bronkhial/
amforik/
ronkhi/ wheezing
> 20: takipneu
(napas cepat)
V
Dugaan kelainan
jantung jika terdapat
bising jantung
Dugaan masalah
paru jika terdapat
suara bising paru
Kesehatan
lainnya bila
ditemukan
bradipneu atau
takipneu
Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
Kesehatan
lainnya bila
ditemukan
bising jantung
atau bising
paru
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1. Pengertian
Untuk menilai status gizi anak usia sekolah dan remaja melalui penjaringan kesehatan
dilakukan melalui :
- pengukuran antropometri dengan menggunakan indeks berat badan dan tinggi badan
(BB/TB), indeks tinggi badan berdasarkan umur (TB/U),
- pemeriksaan kelopak mata bawah dalam, bibir, lidah dan telapak tangan untuk
mendeteksi dugaan anemia gizi besi
Masalah gizi kurang, khususnya gizi buruk dapat terjadi karena keadaan kurang zat gizi
tingkat berat yang disebabkan rendahnya konsumsi energi (karbohidrat, protein dan lemak)
dalam makanan sehari-hari dan atau disertai penyakit infeksi, sehingga tidak memenuhi
Angka Kecukupan Gizi (AKG), juga sering disertai dengan kekurangan zat gizi mikro
(vitamin dan mineral). Anak yang menderita gizi kurang tidak dapat tumbuh dan
berkembang secara optimal sehingga dapat menurunkan kecerdasan anak. Demikian juga
pada anak yang menderita gizi lebih yaitu kegemukan dan obesitas dapat menyebabkan
penyakit degeneratif seperti diabetes, jantung koroner, hipertensi, osteoporosis dan kanker.
Anak dengan disabilitas lebih berpotensi untuk mengalami masalah gizi. Hal ini terkait
dengan hambatan fisik dengan kondisi seperti bibir sumbing, lumpuh layu maupun jenis
disabilitas yang lain yang dapat mengganggu mekanisme konsumsi makanan ataupun
disabilitas tertentu yang mungkin memerlukan diet khusus atau asupan kalori untuk
mempertahankan berat badan yang ideal.
Pada anak yang menderita Anemia Gizi Besi dapat menyebabkan rendahnya kemampuan
belajar dan produktivitas kerja serta menurunnya antibodi sehingga mudah terserang
penyakit infeksi. Anak dengan anemia memiliki indeks perkembangan psikomotor dan
prestasi yang lebih rendah daripada anak yang normal.
Pemeriksaan status gizi dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mendeteksi secara dini masalah gizi kurang, gizi lebih dan kekurangan zat gizi mikro
antara lain Anemia Gizi Besi (AGB).
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
45
45
3. Cara Pemeriksaan
No
1
1
Jenis
Pemeriksaan
2
Pengukuran
Antropometri:
Penimbangan
berat badan
Pengukuran
tinggi badan
46
Cara Pemeriksaan
3
Penimbangan
Berat
Badan
digunakan timbangan dengan
ciri-ciri berikut:
 Kuat dan tahan lama
 Mempunyai presisi sampai 0,1
kg (100 g)
 Sudah dikalibrasi
menggunakan
 Tidak
timbangan pegas
 Dapat menimbang sampai
150 kg
Bila memungkinkan tersedia
timbangan digital (elektronik)
atau tared scale (uniscale).
Tared weighing berarti bahwa
timbangan dapat diatur ulang ke
angka nol (tared), sementara
orang yang ditimbang masih
berada di atas timbangan
Dapat
juga
menggunakan
timbangan triple beam balance/
detecto, tetapi penggunaan
timbangan
kamar
mandi
(bathroom
scale)
tidak
direkomendasikan.
Cara menimbang berat badan,
pastikan:
 Letak timbangan di lantai yang
rata.
 Jarum timbang dalam posisi
angka nol setiap kali akan
menimbang berat badan.
 Anak yang akan ditimbang
berpakaian
seminimal
mungkin dan tanpa beban
tambahan (sepatu, kaos kaki,
topi, jaket, perhiasan, dll).
 Anak yang ditimbang berdiri di
tengah alat timbang.
 Membaca angka pada jendela
baca
dan
catat
hasil
penimbangan.
Cara mengukur tinggi badan
dengan microtoise:
 Letak microtoise di lantai yang
rata dan tegak lurus (gunakan
tali bantu yang tergantung
sehingga diketahui posisi
tegak lurus dari lantai) dan
Pelaksana
Guru/
Dokcil
Pend Nake
/
ampi
s
Kader
ng
4
5
6
V
V
Kesimpulan
Hasil
Pemeriksaan
7
Kategori
dan
ambang
batas
status gizi
anak umur
5-18 tahun
berdasarka
n indeks
IMT
menurut
umur (IM
T/ U):
 Sangat
Kurus: < 3 SD
 Kurus : 3 SD s/d
< – 2 SD
 Normal: 2 SD s/d
1 SD
 Gemuk: >
1 SD s/d
2 SD
 Obesitas:
> 2 SD
Kategori
dan
ambang
batas
status gizi
anak umur
5-18 tahun
berdasarka
n indeks
Tinggi
Badan
menurut
umur (TB/
U):
V
V
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
- Normal :
- ≥ -2 SD
- stunting :
< -2 SD
Tindak Lanjut
8
Status
Gizi
Normal
 Pola Hidup
Sehat
meliputi pola
dan perilaku
makan serta
aktivitas
fisik.
 Pengukuran
antropometri
secara
berkala
(setiap
6
bulan)
Status
gizi
kurus
dan
sangat kurus
(tanpa
komplikasi)
rujuk
ke
puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih
lanjut
oleh
tenaga
gizi,
sesuai
dengan Proses
Asuhan
Gizi
Terstandar
(PAGT):
1. Asessment
: verifikasi
status gizi
(dengan
pegukuran
antropom
etri
meliputi
BB,
TB
dan IMT),
tanda
klinis yang
terkait gizi
(bintik
bitot,
wasting
46
2
Penentuan Status
menempel pada dinding yang
rata.
 Pita meteran tegak lurus ke
atas sampai angka pada
jendela baca menunjukkan
angka nol.
 Ujung pita meteran menempel
pada dinding.
 Kepala
microtoise
saat
digeser ke atas sesuai dengan
tinggi anak.
 Pastikan sepatu/ alas kaki,
kaos kaki dan hiasan rambut
sudah dilepaskan.
 Posisi anak berdiri tegak lurus
di
bawah
microtoise
membelakangi dinding.
 Posisikan kepala anak berada
di bawah alat geser microtoise
dengan pandangan lurus ke
depan.
 Posisikan anak tegak bebas,
bagian
belakang
kepala,
punggung, bokong, betis dan
tumit menempel ke dinding.
 Pada anak obesitas, minimal
2 bagian tubuh menempel di
dinding yaitu punggung dan
bokong
 Posisikan kedua lutut dan
tumit rapat.
 Pastikan posisi kepala sudah
benar dengan mengecek garis
Frankfort (garis antara sudut
mata dan anak telinga sejajar,
berada tegak lurus pada pita).
utama
 Pengukur
mengarahkan posisi kepala
anak
dan papan geser
microtoise, sedangkan asisten
pengukur
membantu
mengatur lutut dan tumit anak
rapat agar menempel pada
dinding dan sedikit menekan
perut anak agar tegak.
 Tarik
kepala
microtoise
sampai puncak kepala anak.
 Baca angka pada jendela
baca dari arah depan dan
mata pembaca harus sejajar
dengan garis merah.
 Angka yang dibaca adalah
yang berada pada garis
merah dari angka kecil ke
arah angka besar.
Catat hasil pengukuran tinggi
badan.
Penentuan
status
gizi
otot, lemak
subkutan,
kesehatan
mulut,
rambut,
kuku),
hasil lab
(Hb),
status
hidrasi,
dan
riwayat
gizi (Food
Recall 24
jam serta
Food
frequensi)
Untuk
anak
sangat
kurus:
diperiksa
apakah
ada
penyakit
kronis
penyerta
(misalnya
tuberkulosi
s,
anoreksia,
anemia
berat,
kecacinga
n)
rujukan
puskesma
s
untuk
pemeriksa
an
selanjutny
a
misal
laboratoriu
m
V
2. Diagnosis
Gizi:
ditegakkan
diagnosis
gizi sesuai
dengan
prinsip
Problem,
Etiologi
dan
Simptom
(PES)
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
47
47
Gizi
berdasarkan
antropometri
menggunakan Indeks Massa
Tubuh menurut umur (IMT/ U),
standar WHO 2007 (SK Menkes
No.1995/ MENKES/ SK/ XII/
2010
tentang
Standar
Antropometri Penilaian Status
Gizi Anak)
Untuk mengetahui
digunakan rumus:
IMT = BB (kg)
TB² (m)
nilai
IMT
Keterangan:
BB = Berat Badan (kg)
TB = Tinggi Badan (m)
3. Intervensi:
Edukasi,
Konseling
dan
Pemberian
Makanan
Tambahan
4. Edukasi
dan
konseling
dilakukan
dengan
pendampin
gan orang
tua
dan
atau
keluarga
terdekat,de
ngan
materi gizi
seimbang,
perhitunga
n
kebutuhan
gizi untuk
menaikan
berat
badannya,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu
5. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS
Anak
kurus
dan
sangat
kurus dengan
komplikasi
(antara
lain
penyakit
48
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
48
penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit
Status
Gizi
Gemuk atau
Obesitas
Status
kegemukan
dan obesitas
rujuk
ke
puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih
lanjut
oleh
tenaga
gizi,
sesuai
dengan
Pedoman
Asuhan
Gizi
Terstandar
(PAGT):
1. Asessmen
t: verifikasi
status gizi
(dengan
pegukuran
antropom
etri
meliputi
BB,
TB
dan IMT),
riwayat
obesitas,
BB lahir,
riwayat
penyakit
keluarga
(DM,
hipertensi)
,
tanda
klinis
yang
terkait
kegemuka
n (blount
disease,
sleep
apnea,
hepatome
gali,
kelainan
kulit,
pembesar
an kelenjar
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
49
49
tiroid,
adanya
dismorfi,
dll), hasil
lab (profil
lipid,
kolesterol
total,
trigliserida,
Hb,urin,
gula darah
2 jam pp,
gula darah
puasa)
dan
riwayat
gizi (Food
Recall 24
jam serta
Food
frequensi
(meliputi
porsi,
kebihasaa
n dan jenis
yang
disukai),
riwayat
aktifitas
fisik
2. Diagnosis
Gizi:
ditegakkan
diagnosis
gizi sesuai
dengan
prinsip
Problem,
Etiologi
dan
Simptom
(PES)
3. Intervensi:
Edukasi,
Konseling
kepada
anak dan
keluarga
dengan
anjuran
melaksana
kan pola
hidup
sehat
selama 3
bulan,
perhitunga
50
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
50
n
kebutuhan
gizi,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu
4. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS
Evaluasi
pada
3
bulan
pertama :
a. Bila BB
turun
atau
tetap
maka
anjurkan
untuk
menerus
kan pola
hidup
sehat
dan
dilakukan
evaluasi
per
3
bulan
b. Bila BB
naik
maka
dilakukan
kegiatan
pengatur
an
BB
terstuktur
di
puskesm
as:
- Menyus
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
51
51
un menu
diet
bersama
keluarga
bersama
tenaga
gizi
- Melakuk
a latihan
fisik
terprogr
am
- Membua
t catatan
harian
yang
berisi
asupan
makan
dan
aktifitas
seharihari
Anak gemuk
dan
obes
dengan
komplikasi
(antara
lain
penyakit
penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit
 Rujuk ke
Puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut.
 Diberikan
pelayanan
sesuai
Tatalaksana
Kasus
Kegemukan
dan
Obesitas
3
Anemia Gizi Besi
(AGB)
Periksa tanda-tanda klinis pada
kelopak mata bawah dalam,
bibir, lidah dan telapak tangan
tampak pucat.
V
V
Perhatikan jika ada riwayat
pingsan, sering pusing, kurang
52
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Diduga
Anemia
Gizi
Besi
jika
terdapat
tandatanda klinis
tersebut
Rujuk
ke
Puskesmas/
fasilitas
kesehatan bila
ditemukan
tanda-tanda
tersebut untuk
pemeriksaan
52
konsentrasi,
Perhatikan gejala 5 L:
Lesu, Lemah, Letih,
Lalai.
lebih lanjut.
Lelah,
Perhatikan
riwayat
kesehatan
(tranfusi darah
berulang),
riwayat
keluarga
(anemia,
thalasemia,
suku, riwayat
keluarga
meninggal
dengan gejala
pucat,
perut
membesar,
perubahan
bentuk tulang
muka
dan
warna
kulit
menghitam),
suku
untuk
pemeriksaan
kemungkinan
thalasemia
Periksa untuk
risiko
kecacingan
rujukan
puskesmas
untuk
pemeriksaan
selanjutnya
(laboratorium)
Untuk
mencegah
anemia pada
remaja putri:
Minum Tablet
Tambah
Darah (TTD) 1
per
tablet
minggu setiap
bulannya (SE
Dirjen Kesmas
Nomor
HK.03.03/V/05
95/2016
ditetapkan
tanggal
20
Juni 2016).
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
53
53
54
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
55
56
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
57
58
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
59
60
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
61
62
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
63
64
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
65
STUNTED
NORMAL
66
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STUNTED
NORMAL
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
67
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
1. Pengertian
Kebersihan diri adalah penampilan diri dalam hal ini rambut, kulit dan kuku yang bersih yang
mencerminkan kesehatan.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami kelainan/penyakit dari kebersihan rambut,
kulit dan kuku dapat mengganggu kenyamanan/kelancaran proses belajar. Rambut, kulit dan
kuku yang tidak dijaga kebersihannya dapat menimbulkan kutu rambut, dermatitis, jamur,
yang menimbulkan gejala gatal dan dapat menular ke anak usia sekolah dan remaja lainnya
sehingga akan mengganggu proses belajar-mengajar.
Melalui kebersihan diri dapat menghindarkan diri dari penyakit diare, infeksi saluran
pernapasan, pneumonia (radang paru), infeksi cacing, infeksi mata dan penyakit kulit. Salah
satu cara sederhana yang dapat dilakukan adalah cuci tangan pakai sabun (setelah
bermain/beraktivitas, sebelum makan dan sesudah makan dan setelah buang air
besar/kecil), mandi sehari 2 kali dengan sabun mandi dan cuci rambut minimal 2 kali
seminggu.
Peserta didik SLB dengan keterbatasan fisik dan pengetahuannya rentan dengan masalah
kebersihan diri, maka perlu dilakukan pemeriksaan peserta didik SLB yang meliputi rambut,
kulit dan kuku.
Pemeriksaan kebersihan diri dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA.
2. Tujuan
Untuk mendeteksi kelainan/ penyakit dari kebersihan rambut, kulit dan kuku serta
mengetahui cara menjaga kebersihan diri meliputi rambut, kulit dan kuku.
3. Cara Pemeriksaan
No
Jenis
Pemeriksaan
Cara
1
2
3
1
Inspeksi
kebersihan
rambut
Lihat kulit kepala
dan rambut.
Pelaksana
Guru
/
Dokcil/
Pend Nakes
Kader
ampi
ng
4
5
6
V
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
7
Rambur sehat: bersih,
tidak mudah patah,
tidak bercabang, tidak
kusam dan berkilau,
serta tidak berketombe
Tindak Lanjut
8
Pemantauan oleh guru dan
orang
tua/pendamping
dalam
memelihara
dan
menjaga kebersihan rambut
Rambut tak sehat:
kotor, mudah patah,
mudah
rontok,
bercabang,
kusam,
berketombe, berkutu
82
68
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
69
70
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
3
gerakan jari, dan
gerakan jari pada
8 arah untuk
mengetahui
fungsi otot gerak
mata.
Dokcil/
Kader
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
5
Nakes
6
b. Kelopak mata
 Amati kelopak
mata
 Tekan kelopak
mata
(nyeri/benjolan)
c. Konjungtiva, sclera
dan kornea
 Beritahu pasien
melihat lurus
kedepan
 Tekan dibawah
kelopak mata ke
bawah, amati
konjungtiva
 Amati sclera dan
kornea
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
Tindak Lanjut
7
 Konjungtiva :
tidak ada infeksi
 Sklera
berwarna putih
 Kornea jernih
 Lensa jernih
 Pupil ukuran
sama dan reflex
cahaya positif
8
gejala-gejala
seperti pada
mata tidak
sehat maka
rujuk ke
puskesmas/
fasilitas
kesehatan
lainnya
Mata Tidak Sehat
 Bisul pada
kelopak mata 
hordeolum
 Konjungtiva
merah,
bengkak, ada
secret, dapat
terjadi
perdarahan-
konjungtivitis
 Lensa keruh-
katarak
 Ada bercak bitot
seperti busa 
defisiensi vit. A
d. Pupil
 Beritahu pasien
pandangan lurus
kedepan
 Dengan
menggunakan
senter mata dari
arah lateral ke
medial
 Catat dan amati
perubahan lebar
pupil, reflex
pupil
bandingkan
kanan dan kiri
e. Lensa
 Dengan
menggunakan
senter amati
lensa
2
Tajam
penglihatan
1. Menggunakan
Snellen chart/ E chart
V
V
V
Hasil Penilaian
 Rujuk ke
Puskesmas/
Fasilitas
85
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
71
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
Dokcil/
Kader
3
dengan penerangan
yang cukup.
2. Anak usia sekolah
dan
remaja
didudukkan jarak 6
meter
dari
kartu
Snellen.
Snellen
di
3. Kartu
digantungkan sejajar
setinggi / lebih tinggi
dari mata anak usia
sekolah dan remaja
4. Pemeriksaan dimulai
pada mata kanan
terlebih dahulu, mata
kiri ditutup.
disuruh
5. Pasien
membaca
huruf
SNELLEN dari baris
paling
atas
ke
bawah.
6. Cara menilai visus
dari hasil membaca
kartu :
a. Bila pasien dapat
membaca
kartu
pada
baris
dengan visus 6/6,
maka tidak usah
membaca
pada
baris berikutnya
=> visus normal
b. Bila pasien tidak
dapat membaca
kartu pada baris
tertentu di atas
visus normal, cek
pada
1
baris
tersebut
cuma
1. Bila
tidak
bisa
membaca
1
huruf, berarti
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
1.
tidak
2. Bila
dapat
membaca
2,
berarti
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
5
Nakes
6
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
7
 Normal : visus
6/6 – 6/18
 Kelainan refraksi
: visus <6/18 –
6/60
 Low Vision :
visus < 6/60 3/60
 Buta : visus
<3/60
Tindak Lanjut
8
kesehatan
lainnya apabila
ditemukan
tanda-tanda
gangguan
tajam
penglihatan
untuk dilakukan
pemeriksaan
lebih lanjut
agar
mendapatkan
kacamata
koreksi dan
follow-up
selanjutnya.
86
72
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
3
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
2.
tidak
3. Bila
dapat
membaca
lebih
dari
setengah
huruf
jumlah
yang
ada,
berarti
visusnya
berada di baris
tepat di atas
baris
yang
tidak
dapat
dibaca.
tidak
4. Bila
dapat
membaca satu
baris, berarti
visusnya
terdapat pada
baris
di
atasnya.
terdapat
c. Bila
penurunan
visus,
maka
cek
dengan
menggunakan
pinhole
(alat
untuk
memfokuskan
titik
pada
penglihatan
pasien)
1. Bila visus
tetap
berkurang
=> berarti
bukan
kelainan
refraksi
2. Bila visus
menjadi
lebih baik
dari
sebelumny
a => berarti
merupakan
Dokcil/
Kader
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
5
Nakes
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
Tindak Lanjut
6
7
8
87
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
73
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
Dokcil/
Kader
3
kelainan
refraksi
7. Catat pada baris ke
berapa anak usia
sekolah dan remaja
membaca,
mampu
tuliskan visus sesuai
angka yang ada di
disebelah kiri pada
baris tersebut
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
5
Nakes
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
Tindak Lanjut
6
7
8
8. Bila huruf terbesar
pada kartu Snellen
tetap tidak dapat
terbaca jelas maka
dilakukan
I. Uji hitung jari:
a. Jari dapat dilihat
terpisah oleh
orang normal
pada jarak 60 m
b. Bila hanya dapat
melihat atau
menghitung
jumlah jari yang
diperlihatkan
pada jarak 3 m,
maka ketajaman
penglihatan 3/60
c. Dengan pengujian
ini ketajaman
penglihatan
hanya dapat
dinilai sampai
1/60: berarti dapat
menghitung jari
pada jarak 1 m
II. Uji Lambaian
Tangan
a. Dapat
menyatakan
ketajaman
penglihatan yang
lebih buruk dari
1/60
b. Orang normal
dapat melihat
gerakan atau
lambaian tangan
pada jarak 300 m
c. Bila mata hanya
88
74
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
3
dapat melihat
lambaian tangan
pada jarak 1 m
berarti ketajaman
penglihatannya
1/300
Dokcil/
Kader
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
Nakes
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
Tindak Lanjut
5
6
7
8
V
V
III. Uji Proyeksi Sinar
a. Mata hanya dapat
mengenal adanya
sinar saja dan
tidak dapat
melihat lambaian
tangan:
ketajaman
penglihatan 1/~
(orang normal
dapat mengenal
sinar pada jarak
tak terhingga)
b. Bila penglihatan
sama sekali tidak
dapat mengenal
adanya sinar
maka dikatakan
ketajaman
penglihatannya
adalah 0 (nol)
atau buta total
3
Pemeriksaan
buta warna
(Anak usia
SMP-SMA)
9. Bila ada kelainan
refraksi.
Catat
apakah anak sudah
menggunakan kaca
mata / belum
Dengan menggunakan
buku ishihara, lakukan
tes buta warna dengan
cara meminta anak
membaca dan
menyebutkan angka
yang tampak pada
setiap halaman buku.
Hasil bacaan penderita
dikonfirmasikan dengan
jawaban yang tersedia
untuk menentukan
diagnosis
V
 Normal: anak
dapat
menyebutkan
satu per satu
angka yang
terdapat dalam
gambar pada
buku Ishihara
 Buta Warna :
anak tidak dapat
menyebutkan
satu atau
beberapa angka
yang terdapat
dalam gambar,
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
7589
Pelaksana
76
No
Jenis
Pemeriksaan
Cara
Dokcil/
Kader
1
2
3
4
Guru
/
Pend
ampi
ng
5
Nakes
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
6
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
7
atau tidak dapat
menunjukkan
alur
(Lihat
interpretasi Buku
Ishihara)
Tindak Lanjut
8
90
INTERPRETASI BUKU ISHIHARA
Nomor Lembar
Buku Ishihara
Orang Normal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8
5
29
74
7
45
2
X
16
Dapat
mengikuti jalur
35
96
Dapat
mengikuti
kedua jalur
12
13
14
Orang dengan
defisiensi warna
merah – hijau
12
3
2
70
21
X
X
X
2
X
X
Orang dengan
Buta warna total
3/5
9/6
Merah/ungu
X
X
X
12
X
X
X
X
X
x
X
X
X
X
X = Tidak dapat membaca angka / mengikuti jalur
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN INDERA PENDENGARAN
1.
Pengertian
Pemeriksaan telinga dilakukan melalui pemeriksaan telinga luar dan fungsi pendengaran
dengan tes berbisik dan tes penala. Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami
gangguan pendengaran mengakibatkan gangguan bicara yang berdampak pada gangguan
komunikasi, emosional, hubungan sosial dan juga mempengaruhi nilai akademik/ prestasi
belajar.
Pada peserta didik SLB khususnya SLB – B, tetap dilakukan pemeriksaan kesehatan
indera pendengaran walaupun sebelumnya diketahui peserta didik mengalami kelainan
pada organ telinga. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan yang baru atau
kelanjutan komplikasi gangguan telinga sebelumnya, dan dapat sebagai pembuktian
penegakan diagnosa yang sudah ada. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah uji
berbisik dan uji penala.
Pemeriksaan kesehatan indera pendengaran dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja
di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA
dan Lapas/LPKA
2.
Tujuan
Mendeteksi adanya gangguan fungsi pendengaran serta menindaklanjuti hasil pemeriksaan
(bila terdapat ada kelainan).
95
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
77
3.
No
1
1
Cara Pemeriksaan
Jenis
Pemeriksaan
2
Pemeriksaan
telinga luar
Cara
3
 Petugas berdiri di
sebelah sisi anak
yang diperiksa
 Amati daun telinga :
apakah ada benjolan,
lesi
 Tarik daun telinga ke
belakang atas, amati
lubang telinga luar,
catat adanya : lesi,
benda asing ,
serumen dan cairan
yang keluar
 Gerakan daun
telinga, tekan tragus
dan catat adanya
nyeri telinga
 Kemudian perhatikan
membran timpani
catat : warna, bentuk
dan keutuhannya.
Pelaksana
Guru/
Dokcil/ Pend Nake
Kader
ampi
s
ng
4
5
6
V
Tatalaksana
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
7
Telinga sehat :
 Daun telinga
normal
 Liang telinga
tidak keluar
cairan, tidak
ada serumen,
bisul,
perdarahan dan
benda asing
 Membran
tympani : warna
putih mengkilat,
datar dan utuh
Infeksi telinga :
 Bila didapatkan
adanya nyeri
saat liang
telinga ditarik,
adanya cairan
dari telinga,
bisul,
perdarahan,
8
Rujukan ke
Puskesmas /
Fasilitas
kesehatan
lainnya
apabila
didapatkan
tanda-tanda
infeksi telinga
Rujukan ke
Puskesmas /
Fasilitas
kesehatan
lainnya untuk
pengangkatan
serumen prop
Serumen prop :
apabila ditemukan
serumen / kotoran
telinga pada liang
telinga yang
menyumbat dan
mengganggu
pendengaran
2
78
Pemeriksaan
Fungsi
Pendengara
n
1. Tes Berbisik
 Ruangan
sunyi,
jarak 6 meter
 Pemeriksa
membisikkan
5
kata yang dikenal
 Anak usia sekolah
dan remaja yang
diperiksa
mengarahkan
telinga yang akan
diperiksa
ke
pemeriksa,
sementara
mata
dan telinga lain
ditutup
 Mengulang
kata
V
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Anak
usia
sekolah
dan
remaja
yang
diperiksa
dapat
mengulang kata
yang disebutkan
oleh pemeriksa
 Normal : 4-6 m
 Tuli Ringan : 2<4m
 Tuli sedang : 1<2m
 Tuli berat : <10
cm
 Tuli total : 0
TesPenala
Tes berbisik
hanya dapat
dilakukan
di
ruangan yang
sunyi,
jika
tidak
ada
ruangan yang
memadai
cukup dengan
mengamati
kebiasaan
anak seperti
tidak menoleh
kalau
dipanggil,
suka
memiringkan
96
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Cara
3
yang
diucapkan
pemeriksa
2. Tes Penala
Tes
penala
menggunakan tes Rinne
:
 Garputala
digetarkan,
kemudian
dasar
penala ditempelkan
pada
tulang
dibelakang telinga
siswa
yang
diperiksa.
 Jika yang diperiksa
tidak
mendengar
bunyi lagi, penala
dipindahkan
ke
depan liang telinga,
kira-kira 2,5 cm
jaraknya dari liang
telinga
 Bila masih terdengar
bunyi disebut Rinne
(+) , bila tidak
terdengar
disebut
rinne (-)
Tes
penala
menggunakan
tes
Weber :
 Garputala
digetarkan,
kemudian
dasar
penala
diletakkan
pada garis tengah
kepala (di ubunubun, dagu, atau
ditengah dahi)
Pelaksana
Guru/
Dokcil/ Pend Nake
Kader
ampi
s
ng
4
5
6
Tatalaksana
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
7
menggunakan
metode Rinne
 Rinne (+) : 
telinga normal
atau tuli saraf
 Rinne (-) : 
tuli konduktif
Tes penala
menggunakan tes
Weber :
 Bila tidak ada
lateralisasi
(bunyi lebih
jelas disalah
satu sisi
telinga), berarti
kedua telinga
normal
 Bila terdapat
lateralisasi ke
telinga yang
sakit, berarti
telinga
tersebut
menderita tuli
konduktif
 Bila lateralisasi
ke telinga
yang sehat,
berarti telinga
yang sakit
menderita tuli
saraf
8
kepala kalau
diajak bicara,
dll
Bila
waktu
terbatas,
pemeriksaan
dengan garpu
tala
cukup
dilakukan
hanya
pada
anak
yang
diduga
mengalami
gangguan
pendengaran
Rujukan
ke
Puskesmas /
Fasilitas
kesehatan
lainnya
apabila
didapatkan
gangguan
pendengaran
untuk
pemeriksaan
dan
penatalaksaan
lebih lanjut
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
97
79
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1. Pengertian
Pemeriksaan gigi dan mulut merupakan pemeriksaan klinis sederhana meliputi pemeriksaan
keadaan rongga mulut, kebersihan mulut, keadaan gusi, keadaan gigi.
Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan gigi dan mulut akan
sangat berpengaruh pada proses tumbuh kembang, bahkan masa depan anak. Anak-anak
rawan kekurangan gizi, rasa sakit pada gigi dan mulut jelas menurunkan selera makan
mereka. Dampak lainnya, kemampuan belajar mereka akan menurun sehingga jelas akan
berpengaruh pada prestasi belajar hingga hilangnya masa depan anak.
Keterbatasan yang dimiliki oleh peserta didik SLB menyebabkan mereka sulit untuk
mendapatkan oral higienis yang optimal, sehingga hal ini mengakibatkan tingkat risiko
mengalami penyakit peradangan gusi dan gigi berlubang lebih tinggi dari pada anak usia
sekolah dan remaja pada umumnya.
Pemeriksaan gigi dan mulut dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA
2. Tujuan
Untuk mengetahui keadaan kesehatan gigi dan mulut anak usia sekolah dan remaja
3. Cara Pemeriksaan
No
1
1
Jenis
Pemeriksaan
2
Keadaan
Rongga
Mulut
Pelaksana
Cara
Dokcil/
Kader
3
Pemeriksaan
menggunakan
kaca mulut
secara teliti dan
berurutan mulai
dari bibir,
mukosa pipi
sebelah kanan,
sulkus sebelah
atas dan bawah,
mukosa pipi
sebelah kiri,
mukosa langitlangit,
permukaan lidah,
tepi lidah dan
dasar mulut
4
Guru
/Pen
dam
ping
5
Nakes
Non
Gilut
6
V*
Gilut
V
7
Kesimpulan
Hasil
Pemeriksaan
8
 Kandidiasis
Mulut bila
ditemukan :
a. Bercak
merah,
dengan
maserasi di
daerah
sekitar
mulut, di
lipatan
disertai
bercak
merah yang
terpisah di
sekitarnya
(satelit).
b. Guam
atau oral
thrush yang
diselaputi
selaput tipis
pada lapisan
Tindak Lanjut
9
1. Penyuluhan
induvidu (chair
side talk) saat
pemeriksaan
2. Penyuluhan
kelompok
terjadwal
tentang
kesehatan
rongga mulut
3. Umpan balik
ke
sekolah/madr
asah/panti/lks
a/lapas/lpka
dan orang
tua/pendampi
ng
4. Tindak
lanjut/rujukan
bagi yang
memerlukan
5. Apabila
ditemukan
94
80
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
No
Jenis
Pemeriksaan
Cara
Dokcil/
Kader
1
2
3
4
Guru
/Pen
dam
ping
5
Nakes
Non
Gilut
Gilut
6
7
Kesimpulan
Hasil
Pemeriksaan
8
kulit bagian
dalam
rongga
mulut.
 Adanya
kelainan
atau lesi
pada bibir,
langit-langit,
seluruh
mukosa
mulut, lidah
dan dasar
mulut,
seperti celah
bibir, celah
langit-langit,
lesi sudut
mulut,
stomatitis
aphtosa
(sariawan),
lidah kotor
(berselaput
putih yang
sulit
dilepas),
atau lesi
yang
mencurigaka
n.
2
Keadaan gigi
a. Pemeriksaan
menggunakan
kaca mulut
datar dan
sonde
lengkung.
Sonde
digunakan
tanpa tekanan
b. Pemeriksaan
gigi secara
berurutan
sesuai
V*
V
Tindak Lanjut
9
kandidiasis
mulut pada
anak, maka
rujuk ke
Puskesmas
untuk
pemeriksaan
dan tindakan
lebih lanjut,
penyuluhan
memperbaiki
status gizi dan
menjaga
kebersihan
oral, kontrol
penyakit
predisposisiny
a, Gentian
violet 1%
(dibuat
segar/baru)
atau larutan
nistatin 1
6. Apabila
ditemukan
kelainan pada
rongga mulut
pada anak,
maka rujuk ke
Puskesmas
untuk
pemeriksaan
dan tindakan
lebih lanjut
Tanda bintang
(*) nakes non
gilut
memerlukan
pelatihan
Gigi sehat
1. Penyuluhan
Gigi tidak ada
individu (chair
karies
side talk)
(berlubang),
pada saat
termasuk gigi
pemeriksaan
dengan white
2. Penyuluhan
spot, gigi
kelompok
berubah warna
yang
atau bernoda
terjadwal
kasar, gigi
tentang karies
dengan pit dan
gigi,
fissure hitam
pencegahan
yang menahan
karies &
95
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
81
DIAGRAM GIGI DAN PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Diagram Gigi
17
16
47
46
55
14
45
85
I
54
14
44
84
IV
53
13
52
12
51
11
61
21
62
22
63
23
43
83
42
82
41
81
31
71
32
72
33
73
II
64
24
34
74
III
65
25
35
75
26
27
36
37
PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ISTILAH
PENJELASAN
Susunan gigi tetap atau gigi susu pada 4 kwadran rahang (dimulai dari kwadran I
rahang atas kanan, kwadran II rahang atas kiri, kwadran III rahang bawah kiri dan
kwadran IV rahang bawah kanan). Gigi dilambangkan dalam bentuk notasi yang
terdiri atas 2 angka. Angka pertama melambangkan kwadran, angka kedua posisi gigi
dimulai dari garis tengah gigi. Kwadran I, II, III dan IV disimbolkan dengan angka 1, 2,
3 dan 4 untuk gigi permanen dan angka 5, 6, 7, 8 untuk gigi susu.
Diagram gigi
Simbol Kondisi Gigi
Gigi Susu
Gigi
Tetap
A
0
Simbol Kondisi Gigi
B
1
C
2
D
3
Status Gigi
Gigi tidak ada karies
Jika mahkota gigi yang diperiksa memperlihatkan ketiadaan karies secara klinis baik
yang sudah dirawat atau belum dirawat. Termasuk kondisi-kondisi yang menyerupai
tahap awal karies seperti bercak putih (white spot), bercak berwarna, pit dan fissur
yang hitam yang menahan ujung sonde tetapi tanpa dasar/dinding yang lunak atau
gigi abrasi
PENJELASAN
Gigi dengan karies (berlubang)
Jika tampak pada mahkota gigi adanya lubang pada pit dan fissur atau permukaan
halus gigi. Termasuk dalam kategori ini gigi dengan tambalan sementara, atau
sebagian besar mahkota sudah hancur. Gunakan sonde untuk memastikan adanya
karies pada permukaan gigi.
Gigi ada tambalan dan karies
Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih dari satu tambalan permanen yang
disertai satu atau lebih dari satu karies, berkontak atau tidak dengan tambalan
Gigi ada tambalan tanpa karies
Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih tambalan permanen tanpa disertai adanya
karies di permukaan mana saja di mahkota gigi tersebut. Termasuk kategori ini gigi
yang di restorasi dengan crown
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
103
85
E
86
4
F
5
_
6
H
7
─
8
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Jika gigi yang dicabut/hilang disebabkan oleh karies. Untuk gigi susu, kode ini
digunakan bila anak belum mencapai usia normal gigi tersebut tanggal
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi tetap sudah tanggal (hilang) karena sebab lain (bukan karena karies), seperti
tidak tumbuh karena faktor kongenital, dicabut karena perawatan ortodontik, penyakit
periodontal atau trauma
Gigi dengan fissure sealant/pelapisan gigi
Jika pada gigi terdapat sealant (pelapis) pada pit dan fissure di permukaan kunyah,
termasuk yang diperlebar dan ditutup composite. Jika sealant disertai karies,
dikelompokkan ke dalam kode 1 atau B
Protesa cekat/crown, abutment, veneer/gigi palsu
Jika gigi digunakan sebagai bagian dari protesa cekat, sebagai abutment atau crown
atau veneer tanpa bukti karena karies atau sebagai restorasi
Gigi tidak tumbuh
Klasifikasi ini terbatas pada gigi tetap
sudah tidak ada
jika terdapat ruang (space) dimana gigi susu
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
104
G. PEMERIKSAAN PEMAKAIAN ALAT BANTU
1. Pengertian
Pemeriksaan pemakaian alat bantu dilakukan kepada anak dengan disabilitas
yang meliputi pemeriksaan penggunaan alat bantu penglihatan, pendengaran,
tongkat/kurk, kursi roda, kaki/tangan/mata prostesa.Penggunaan alat bantu pada
anak dengan disabilitas akan membantu aktifitas, proses belajar, dan
meningkatkan kemandirian peserta didik. Pemeriksaan pemakaian alat bantu
dapat dilakukan pada anak di sekolah inklusi dan Sekolah Luar Biasa (SLB).
2. Tujuan
 mengetahui penggunaan alat bantu pada bantu anak dengan disabilitas
 menindaklanjuti penggunaan dan kesesuaian alat bantu anak dengan
disabilitas
3.
No
1
1
Cara Pemeriksaan
Jenis
Pemeriksaan
2
Pemakaian
Alat Bantu
Cara
3
Pengamatan
terhadap anak
usia sekolah
dan remaja
tentang
penggunaan alat
bantu
(penglihatan,
pendengaran,
tongkat/kurk,
kursi roda,
kaki/tangan/mat
a prostesa)
Dokcil/
Kader
V
4
Pelaksana
Guru
V
5
Nakes
V
6
Kesimpulan Hasil
Pemeriksaan
8
 Anak
menggunakan
alat bantu
 Kesesuaian
antara alat bantu
dengan
disabilitas anak
Tindak Lanjut
9
 Dilakukan
rujukan ke
Fasyankes
yang lebih
lengkap bila
ditemukan anak
dengan
disabilitas yang
tidak
menggunakan
alat bantu, atau
menggunakan
alat bantu yang
tidak sesuai
dengan
disabilitas anak
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
87
H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
1. Pengertian
Kebugaran jasmani adalah kemampuan tubuh seseorang untuk melakukan
kegiatan sehari-hari secara efektif dan efisien dalam jangka waktu relatif lama
tanpa menimbulkan kelelahan yang berlebihan.
Kebugaran jasmani tidak sama dengan kesehatan. Anak usia sekolah dan remaja
yang sehat belum tentu bugar, tetapi anak yang bugar pasti sehat. Anak usia
sekolah dan remaja yang bugar tidak mudah lelah, sehingga dapat mengerjakan
tugas atau pekerjaan di sekolah lebih lama dan lebih baik. Makin tinggi tingkat
kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja, makin baik kemampuan fisik
yang dapat mendukung prestasi belajarnya. Anak usia sekolah dan remaja yang
bugar setelah pulang dari sekolah masih mampu melakukan kegiatan lain seperti
bermain, bersosialisasi dengan teman sebaya, menambah keterampilan mengikuti
kursus-kursus tambahan dan kegiatan lain sesuai kesenangannya tanpa merasa
kelelahan yang berlebihan.
Anak usia sekolah dan remaja yang kekurangan aktivitas fisik berisiko obesitas,
pendek, penyakit kardiovaskuler dan metabolik.
Pengukuran kebugaran jasmani tidak dilakukan bagi peserta didik di SLB karena
mereka memiliki hambatan fisik dan atau psikologis tergantung kedisabilitasannya
masing-masing.
Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak usia ≥10 tahun di SD/MI, SMP/MTs,
SMA/SMK/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA
2. Tujuan
- Mengetahui tingkat kebugaran jasmani
- Meningkatkan kebugaran jasmani dengan menyusun latihan fisik terprogram
sesuai dengan hasil pengukuran kebugaran jasmani.
- Memotivasi anak untuk meningkatkan aktivitas fisik, latihan fisik, dan olahraga.
Pengukuran kebugaran tidak bermanfaat bila tidak ditindak lanjuti dengan latihan
fisik terprogram. Anak perlu mendapat latihan fisik terprogram dalam bentuk
kurikulum maupun ekstrakurikuler pelajaran olahraga yang disusun setelah
mengetahui tingkat kebugaran jasmaninya. Jenis latihan fisik yang diberikan
disesuaikan dengan umur dan kemampuan fisiknya, sehingga dapat
memaksimalkan tumbuh kembang anak, mencegah kegemukan dan faktor risiko
penyakit yang menyertainya.
88
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
No
Jenis
Pemeriksaan
1
2
Pelaksana
Cara
Guru/
Penda
mping
Dokcil/
Kader
3
dilakukan dari saat
bendera diangkat sampai
pelari tepat melintasi garis
finish
4
5
Nakes
Kesimpulan
Hasil
Pemeriksaan
Tatalaksana
7
8
6
PENILAIAN SINGLE TEST
A. Tes Lari 1000 meter untuk Kelompok Umur 10-12 tahun menurut Waktu Tempuh
Klasifikasi
Usia 10 tahun
Usia 11 tahun
Usia 12 tahun
Baik Sekali
Putera
(menit-detik)
 4’47”
Puteri
(menit-detik)
 5’16”
Putera
(menit-detik)
 4’17”
Puteri
(menit-detik)
 5’04”
Putera
(menit-detik)
 4’12”
Puteri
(menit-detik)
 4’52”
Baik
4’48” - 5’49”
5’17” – 6’28”
4’18” - 5’14”
5’05” - 6’10”
4’13” - 5’05”
4’53” - 5’54”
Cukup
5’50” - 6’52”
6’29” – 7’37”
5’15” - 6’12”
6’11” - 7’19”
5’06” - 5’57”
5’55” - 6’55”
Kurang
6’53” - 7’53”
7’38” – 8’48”
6’13” – 7’09”
7’20” - 8’28”
5’58” - 6’49”
6’56” - 7’56”
≥ 7’54”
≥ 8’49”
≥ 7’10”
≥ 8’29”
≥ 6’50”
≥ 7’57”
Kurang Sekali
B. Tes lari 1600 meter Putera untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia
(tahun)
Klasifikasi
13
Baik Sekali
 7’23”
Baik
7’24” - 8’40”
Cukup
8’41” - 9’58”
Kurang
9’59” - 11’15”
Kurang Sekali
≥ 11’16”
14
 7’06”
7’07” - 8’14”
8’15” - 9’21”
9’22” - 10’28”
≥ 10’29”
15
 6’32”
6’33” - 7’46”
7’47” - 9’01”
9’02” - 10’16”
≥ 10’17”
16
 6’31”
6’32” - 7’43”
7’44” - 8’55”
8’56” - 10’06”
≥ 10’07”
17
 6’28”
6’29” - 7’40”
7’41” - 8’52”
8’53” - 10’04”
≥ 10’05”
18
 6’27”
6’28” - 7’27”
7’28” - 8’56”
8’27” - 9’25”
≥ 9’26”
19
 6’21”
6’22” - 7’21”
7’22” - 8’26”
8’21” - 9’29”
≥ 9’20”
C. Tes lari 1600 meter Puteri untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia
(tahun)
90
Klasifikasi
13
Baik Sekali
 9’29”
Baik
9’30” - 10’55”
Cukup
10’56” - 12’21”
Kurang
12’22” - 13’46”
Kurang Sekali
≥ 13’47”
14
 9’26”
9’27” - 10’51”
10’52” - 12’15”
12’16” - 13’39”
≥ 13’40”
15
 9’03”
9’04” - 10’33”
10’34” - 12’04”
12’05” - 13’34”
≥ 13’35”
16
 7’55”
7’56” - 9’48”
9’49” - 11’40”
11’41” - 13’32”
≥ 13’33”
17
 7’54”
7’55” - 9’43”
9’44” - 11’33”
11’34” - 13’22”
≥ 13’23”
18
 7’52”
7’53” - 9’27”
9’28” - 11’02”
11’03” - 12’37”
≥ 13’28”
19
 7’51”
7’52” - 9’25”
9’26” - 11’00”
11’01” - 12’34”
≥ 12’35”
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
104
BAB V
TINDAK LANJUT
A. RUJUKAN KE PUSKESMAS
Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan hasil pemeriksaan yang kurang baik maka tim
tenaga kesehatan memberi surat pengantar rujukan ke puskesmas:
 Riwayat alergi, epilepsy, kelainan darah, penyakit kronis lainnya
 Status imunisasi tidak lengkap
 Riwayat risiko penyakit keluarga yang diturunkan, risiko penyakit terkait gaya hidup
keluarga, risiko penyakit menular yang diderita keluarga
 Risiko merokok, minum minuman beralkohol dan penyalahgunaan NAPZA
 Risiko masalah pubertas, IMS dan kekerasan seksual
 Risiko masalah mental emosional
 Tanda vital tidak dalam batas normal
 Status gizi sangat kurus, kurus, gemuk, obesitas, pendek dan dugaan anemia
 Kulit dan kuku tidak dalam batas normal
 Bisul pada kelopak mata, lensa keruh, bercak bitot, konjungtiva merah, gangguan tajam
penglihatan
 Infeksi telinga, serumen, gangguan tajam pendengaran
 Karies gigi, radang gusi, karang gigi, kandidiasis mulut, kelainan pada rongga mulut
 Jika anak dengan disabilitas tidak menggunakan alat bantu/menggunakan alat bantu
yang tidak sesuai
B. PEMANTAUAN OLEH GURU DAN ORANG TUA/PENDAMPING
Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan pemeriksaan sehat, tenaga kesehatan
puskesmas merekomendasikan saran pemantauan pemeliharaan kesehatan yang dapat
dilakukan oleh guru atau orang tua/pendamping, antara lain:
 Pemantauan kebersihan rambut, kuku, kulit, gigi dan mulut, mata dan telinga
 Pemantauan status gizi melalui berat badan, tinggi badan dan pola makan
 Pemantauan kebugaran jasmani peserta didik, absensi kehadiran, ketidakhadiran
karena sakit, pingsan pada waktu upacara, prestasi olahraga dan prestasi belajar.
 Pemantauan perilaku berisiko merokok, alkohol dan napza
 Perbaikan metode belajar sesuai hasil pemeriksaan modalitas belajar
 Penyesuaian posisi tempat duduk anak di kelas sesuai hasil pemeriksaan tajam
penglihatan dan pendengaran
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
91
109
C. PERENCANAAN PROGRAM
Masing-masing tingkatan administrasi berkewajiban menganalisis hasil penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala di wilayah kerjanya dalam rangka pemantauan
kesehatan anak usia sekolah dan remaja dan pengembangan program agar tepat dan
terarah.
Dari rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan akan diketahui besaran masalah kesehatan
dan materi penyuluhan kesehatan yang diperlukan anak usia sekolah dan remaja.
Puskesmas berkoordinasi dengan sekolah/madrasah, pondok pesantren, panti/LKSA dan
Lapas/LPKA merencanakan program yang akan dilaksanakan berdasarkan besaran
masalah tersebut, misalnya: Puskesmas Y melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan
kesehatan di sekolah X didapatkan : 10% gemuk, 12% kurus, 6% pendek, 1% masalah
pubertas, 12% masalah mental emosional, 5% peserta didik mengalami karies gigi, 7%
gangguan pendengaran, 6% gangguan penglihatan, 15% kebugaran kurang. Dari
rekapitulasi pengisian bahan edukasi dan konseling yang ingin diketahui adalah organ
seksual, kesulitan belajar, jerawat, stress dan diet. Menyikapi hal tersebut Puskesmas Y
dan Sekolah X merencanakan program sebagai berikut :

Memanfaatkan jam literasi 2 kali seminggu untuk membaca Buku Rapor Kesehatanku

Menerapkan senyum, salam, sapa, sopan, santun

Menyesuaikan posisi duduk peserta didik yang mengalami masalah penglihatan dan
pendengaran

Melakukan pembinaan kantin sehat dan menjual makanan yang bergizi seimbang

Menerapkan peregangan di sela pergantian pelajaran

Mewajibkan ektrakurikuler yang mengandung aktifitas fisik (olahraga/ beladiri/ seni
tari, dll)
92
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB VI
BAB
VIPELAPORAN
PENCATATAN
DAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
A. Data
PENCATATAN
hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap anak usia sekolah dan
Data
penjaringan
kesehatan/pemeriksaan
berkala pemeriksaan
setiap anak berkala
usia sekolah
dan
remajahasil
dicatatkan
pada formulir
penjaringan kesehatan/
atau Buku
remaja
dicatatkan
pada
formulir
penjaringan
kesehatan/
pemeriksaan
berkala
atau
Buku
Rapor Kesehatanku. Data individual tersebut meliputi:
Rapor Kesehatanku.
Data individual tersebut meliputi:
a. Identitas anak
a.
anak
b. Identitas
Riwayat kesehatan
orang tua
b.
c. Riwayat kesehatan orang
anak tua
c.
Riwayat
kesehatan
d. Hasil pemeriksaan anak
d.
pemeriksaan
e. Hasil pengisian
kuesioner
e. Kesimpulan
Hasil pengisian
kuesioner
f.
pemeriksaan
f.
g. Kesimpulan
Tindak lanjutpemeriksaan
g. Tindak lanjut
Data rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap institusi
Data
rekapitulasi hasil penjaringan
kesehatan/pemeriksaan dicatatkan
berkala setiap
institusi
sekolah/madrasah/pondok
pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA
pada Register
sekolah/madrasah/pondok
dicatatkan
pada 2).
Register
Kegiatan Kesehatan Anak pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA
Usia Sekolah dan Remaja per Institusi
(lampiran
Data
Kegiatan
Kesehatan
Anak
Usia
Sekolah
dan
Remaja
per
Institusi
(lampiran
2).
Data
Register Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi tersebut
Register: Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi tersebut
meliputi
meliputi1.: Identitas seluruh anak (nama, jenis kelamin, umur)
1.
seluruh anak
(nama, seluruh
jenis kelamin,
2. Identitas
Hasil pemeriksaan
kesehatan
anak umur)
2. Hasil
pemeriksaan
kesehatan
seluruh
anak
 Tinggi badan
 Tinggi
badan
Berat badan
 Berat
badan
Tekanan
darah
 Tekanan
darah jantung
Dugaan kelainan
 Dugaan kelainan
masalah jantung
paru
 Riwayat
Dugaan masalah
imunisasiparu
Riwayat imunisasi
 Penilaian
status gizi (status gizi, stunting/pendek, risiko anemia)
 Penilaian
status
Kebersihan
diri gizi (status gizi, stunting/pendek, risiko anemia)
 Kebersihan
diri
Gigi dan mulut
 Gigi
dan mulut
Mata/Penglihatan
 Mata/Penglihatan
Telinga/pendengaran
 Telinga/pendengaran
Perilaku berisiko
Perilaku berisiko
 Gangguan
kesehatan reproduksi
 Gangguan kesehatan
reproduksi
mental emosional
 Gangguan
mental emosional
Modalitas belajar
 Modalitas
belajar
Dominasi otak
 Penggunaan
Dominasi otakalat bantu
Penggunaanjasmani
alat bantu
 Kebugaran
 Kebugaran
jasmani
3. Tindak
lanjut
3. Tindak
lanjut
 Pemantauan
guru dan orang tua/wali/pendamping
Pemantauan
guru dan orang tua/wali/pendamping
 Rujukan
ke Puskesmas
 Rujukan
keTambah
Puskesmas
4. Pemberian
Tablet
Darah
4. Pemberian Tablet
Tambah Darah
5.
Obat Cacing
5. Kepemilikan
Pemberian Obat
6.
BukuCacing
Rapor Kesehatanku
6. Kepemilikan Buku Rapor Kesehatanku
111
111
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
93
B. PELAPORAN
Pelaporan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan secara
berjenjang berdasarkan wilayah kerja Puskesmas dilakukan setiap Triwulan sebagai
berikut :
 Puskesmas mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dengan formulir
Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Puskesmas
(lampiran 3),
 Dinas Kesehatan Kab/Kota mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dengan formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per
Kab/Kota (lampiran 4).
 Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan laporan ke Kementerian Kesehatan cq.
Direktorat Kesehatan Keluarga dengan formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak
Usia Sekolah dan Remaja per Provinsi (lampiran 5).
Data dari formulir laporan tersebut akan digunakan untuk memantau cakupan pelayanan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala secara berjenjang, diantaranya :
 Cakupan peserta didik mendapatkan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala
 Cakupan sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/LKSA/ Lapas/LPKA
mendapatkan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
 Cakupan Puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala
 Persentase masalah kesehatan yang ditemukan dari hasil penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala
C. UMPAN BALIK
Data hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala per institusi diumpanbalikkan
oleh Puskesmas ke Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/ LKSA/Lapas/LPKA,
dilakukan selambatnya 2 (dua) minggu setelah pelaksanaan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala.
Data yang diumpanbalikkan ke institusi diambil dari Register Kegiatan Kesehatan Anak
Usia Sekolah dan Remaja per Institusi yang telah dikeluarkan bagian hasil pemeriksaan
yang bersifat rahasia. Umpan balik berupa rekapitulasi besaran masalah per institusi,
sedangkan data individual yang diumpan balikkan berupa hasil pemeriksaan yang dapat
dipantau oleh guru/pendamping dan orang tua (Lampiran 12).
Setiap tingkatan administasi memberikan umpan balik hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala kepada TP UKS yang dapat digunakan untuk perencanaan program
dan pemantauan status kesehatan anak di wilayah kerja.
94
Alur pelaporan dan penyampaian umpan balik dan hasil analisis laporan di masingPETUNJUK
TEKNIS PENJARINGAN
KESEHATAN
masing tingkatan
administrasi dapat
digambarkan seperti bagan di bawah ini:
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
112
Setiap tingkatan administasi memberikan umpan balik hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala kepada TP UKS yang dapat digunakan untuk perencanaan program
dan pemantauan status kesehatan anak di wilayah kerja.
Alur pelaporan dan penyampaian umpan balik dan hasil analisis laporan di masingKEMENKES
RI CQ
LEGEmasing
NDA: tingkatan administrasi dapat digambarkan seperti bagan di bawah
ini:
ALUR LAPORAN:
DIREKTORAT KESEHATAN
ALUR UMPAN BALIK :
KELUARGA
ALUR UMPAN BALIK LINTAS SEKTOR :
112
DINAS KESEHATAN
PROVINSI
TP UKS PROVINSI
1 X 3 BULAN
DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA
TP UKS KAB/KOTA
1 X 3 BULAN
TP UKS
KECAMATAN
1 X 3 BULAN
SEKOLAH/
MADRASAH/
PANTI/LKSA
PUSKESMAS
H+2 minggu
ORANG TUA/ WALI
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
95
11
96
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B
Tidak
Ya
BCG
Tidak
Ya
Polio 1
Tidak
Ya
DPT - HB - Hib1
Tidak
Ya
Polio 2
Tidak
Ya
DPT - HB - Hib2
Tidak
Ya
Polio 3
Tidak
Ya
DPT - HB - Hib3
Tidak
Ya
Polio 4
Tidak
Ya
IPV
Tidak
Ya
Tidak
Ya
DPT - HB - Hib
Tidak
Ya
Campak
Tidak
Ya
Campak
Tidak
Ya
DT
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
b. Usia 1 bulan
c. Usia 2 bulan
d. Usia 3 bulan
e. Usia 4 bulan
f. Usia 9 bulan
Campak/MR
g. Usia 18 - 24 bulan
h. Kelas 1 SD
i. Kelas 2 SD
Td
j. Kelas 5 SD
Td
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC)
Tidak
Ya
Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus
Tidak
Ya
Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning
Tidak
Ya
Tidak Tahu
d. Asma/Bengek
Tidak
Ya
Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya
Tidak
Ya
Tidak Tahu
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
115
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
97
D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu
sarapan?
2. Apakah kamu jajan di
sekolah?
3. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
merokok
4. Apakah kamu pernah
merokok?
5. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
6. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
Selalu
Kadang
Tidak pernah
Selalu
Kadang
Tidak pernah
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Masalah Pubertas
Tidak
Ya
Risiko IMS
Risiko Kekerasan
seksual
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
E Kesehatan Reproduksi
Khusus Anak Perempuan
Gangguan Menstruasi
F
Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E)
Normal
Borderline
Abnormal
Masalah perilaku (C)
Normal
Borderline
Abnormal
Hiperaktifitas (H)
Masalah teman sebaya
(P)
Normal
Borderline
Abnormal
Normal
Borderline
Abnormal
Normal
Borderline
Abnormal
Optimal
Cukup Optimal
Belum Optimal
Optimal
Cukup Optimal
Belum Optimal
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr)
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual
Audio
98
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
116
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
99
100
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Gigi Susu
A
B
C
D
E
F
─
H
─
Gigi Tetap
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Status Gigi
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
Gigi ada tambalan tanpa karies
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gigi tidak tumbuh
Diagram Gigi
17
16
47
46
55
14
45
85
I
54
14
44
84
IV
53
13
52
12
51
11
61
21
62
22
63
23
43
83
42
82
41
81
31
71
32
72
33
73
II
64
24
65
25
34
74
III
35
75
26
27
36
37
G Bahan Edukasi dan Konseling
Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak
mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :









H
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Berat badan
) Tinggi badan
) Postur tubuh
) Diet/makanan/nafsu makan
) Kulit (rash/jerawat)
) Pendengaran
) Penglihatan
) Mulut dan gigi
) Nyeri saat buang air kecil









(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Aktivitas fisik
) Menstruasi
) Organ seksual
) Masturbasi/ onani
) Mimpi basah
) Pubertas
) Rokok
) Jiwa yang sehat
) Menolak bujukan negatif










(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) HIV AIDS
) Stres
) Kesulitan belajar
) Sulit Konsentrasi
) Cara belajar efektif
) Sulit tidur
) Napza/ Narkoba
) Merawat organ reproduksi
) Jajanan sehat
) Lainnya ...............
Pemakaian Alat Bantu
Penglihatan/Loupe
Tidak (T)
Ya (Y)
Pendengaran
Tidak (T)
Ya (Y)
Kursi Roda
Tidak (T)
Ya (Y)
119
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
101
102
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
103
LAMPIRAN II.1
104
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
105
LAMPIRAN II.2
106
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
107
LAMPIRAN III.1
108
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
109
LAMPIRAN III.2
110
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
111
LAMPIRAN IV.1
112
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN IV.2
114
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN V.1
116
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
117
LAMPIRAN V.2
118
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
119
LAMPIRAN 6
Lampiran 6
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
PETUNJUK
PENGISIAN
REKAPITULASI
HASILSEKOLAH
PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK
USIA SEKOLAH
DI SEKOLAH
DAN LUAR
(LAMPIRAN 2.1&2.2)
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH (LAMPIRAN 2.1&2.2)
Nama
Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/ : Diisi dengan Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/
Nama Sekolah/diisi dengan nama sekolah : Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
Panti/LKSA/Lapas/LPKALKSA/Lapas/LPKA
Kelas
: Diisi dengan tingkatan kelas yang dilaksanakan penjaringan kesehatan
Kelas
Diisi dengan
kelas yang
penjaringan
kesehatan
Tahun ajaran
: Diisi dengan :tahun
ajaran tingkatan
berlangsung
saatdilaksanakan
dilakukannya
penjaringan
Tahun ajaran
kesehatan : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya
penjaringan kesehatan
No
Keterangan Kolom
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom
Cukup jelas
1
Nomor
2
Nama
3
Jenis kelamin (L/P)
4
Jenis Disabilitas
5
Tinggi badan (cm)
6
Berat badan (kg)
7
Tekanan Darah (mmHg)
8
Dugaan Kelainan
Jantung
9
Dugaan Masalah Paru
10
Imunisasi
Diisi dengan nama anak usia sekolah dan remaja
L: laki-laki, P: perempuan
Diisi untuk anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas : Diisi
dengan Jenis Disabilitas yang dimiliki, seperti Netra, Rungu,Rungu
Wicara,Grahita, Daksa, Autisme, Ganda dan Anak dengan
Gangguan Pemusatan Perhatian (ADHD), dll
Tinggi badan diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
Diisi N (Normal):
jika Sistolik: 100-139 mmHg/Diastolik: 60-89 mmHg
Diisi Hipo (Hipotensi):
jika Sistolik: < 100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
Diisi Hiper (Hipertensi)
jika Sistolik: > 139 mmHg/Diastolik: >89 mmHg
Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung,
Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
Diisi T: jika tidak ada kelainan,
Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
Di isi L : jika anak usia sekolah dan remaja telah diimunisasi DT1,
Td 1 dan Td 2 status imunisasi BIAS lengkap
Di isi TL : jika anak usia sekolah dan remaja belum mendapat
salah satu / lebih imunisasi DT1, Td1, Td2 / status imunisasi BIAS
tidak lengkap
Penilaian status gizi
11
120
IMT
Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada
< - 3 SD
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada
-3
SD s/d - 2 SD
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD
s/d 3 SD
Diisi OB (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2
SD
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN
PETUNJUK
KESEHATAN
TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
130
120
DAN PEMERIKSAAN ANAKDAN
USIAPEMERIKSAAN
SEKOLAH DANBERKALA
REMAJA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
12
 TB/U (stunting)
13
 Risiko Anemia Gizi
Besi
Kebersihan Diri
Rambut
14
Kulit
16
Diisi S : bila didapatkan rambut sehat
Diisi S : bila didapatkan kulit sehat
Diisi S : bila didapatkan kuku sehat
Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat
Rongga Mulut, Gigi & Gusi
Rongga Mulut
18
Gigi dan Gusi
Karies
19
Masalah lainnya
Mata
20
22
Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi
besi
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat
Kuku
21
Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat
15
17
Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD


Infeksi
Gangguan
Penglihatan
 Buta Warna
Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush,
kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput
sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis,
guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor
berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
Diisi T : apabila tidak ada karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan
gusi
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi,
seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak
teratur
Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Diisi KR jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kelainan
refraksi
Diisi LV jika anak usia sekolah dan remaja mengalami low vision
Diisi B jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kebutaan
Diisi KM jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan
kacamata
Diisi T : Jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
Diisi Y : Jika buta warna
PETUNJUK
TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN
KESEHATAN
121
USIA SEKOLAH DAN REMAJA
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAKDAN
USIAPEMERIKSAAN
SEKOLAH DANANAK
REMAJA
131
121
Telinga
23

Infeksi
24
 Serumen (Kotoran
Telinga)
25
- Tajam Pendengaran
26
Perilaku Berisiko
27
Gangguan Kesehatan
Reproduksi
Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
tengah
Diisi OE ( Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
luar
Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada
kedua telinga
Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga
(cair/lunak/liat/keras)
Diisi T : Jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi
pada salah satu sisi telinga
Diisi Y: Jika didapatkan rinne negatif atau ada lateralisasi pada
salah satu sisi telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola
sarapan, jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum
minuman beralkohol)
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak
sarapan teratur, sering jajan tidak sehat, atau ditemukan risiko
merokok atau minum minuman beralkohol)
Diisi T : Jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapatkan risiko IMS
Diisi Y : Jika didapatkan masalah terkait pubertas, gangguan
menstruasi atau ditemukan risiko IMS
Kesehatan Mental
28
Gejala Emosional (E)
Masalah Perilaku (C)
29
Hiperaktifitas (H)
30
Masalah Teman Sebaya
(P)
31
32
122
Prososial (Pr)
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Prososial normal
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
132
kesehatan
Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja pada saat penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak membawa buku rapor
kesehatan/tidak memiliki buku rapor kesehatan
124
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
134
Risiko Anemia Gizi Besi
13
L
14
P
15
Hipertensi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki di satu
sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
16
Karies
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami karies gigi
Mata/Penglihatan
17
Kelainan Refraksi
18
Low Vision
19
Buta Warna
20
Kacamata
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami kelainan refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami low vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami buta warna/mengalami buta warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman
penglihatan
Telinga / Pendengaran
21
22
23
24
25
26
27
126
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami infeksi telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
Serumen
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
terdapat serumen pada telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
Gangguan Pendengaran yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami gangguan tajam pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
Perilaku Berisiko
mempunyai satu/lebih risiko yang berhubungan dengan gaya
hidup
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
Gangguan Kesehatan
Reproduksi
mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi
(gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Kesehatan Mental Emosional
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Gejala Emosional (E)
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
Masalah Perilaku (C)
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Infeksi
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
136
28
Hiperaktifitas (H)
29
Masalah Teman Sebaya
(P)
30
Prososial (Pr)
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor hiperaktifitas dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
31
Audio
32
Visual
33
Kinestetik
34
Penggunaan Alat Bantu
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di
sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar audio
optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar kinestetik
optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Kebugaran Jasmani
35
Baik
36
Kurang
37
Dirujuk
38
Imunisasi
39
Pemberian TTD
40
Pemberian obat cacing
41
KIE
42
Jumlah Peserta Didik
memiliki buku rapor
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik (cukup,
baik atau baik sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang berdasarkan hasil penjaringan
kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
satu sekolah yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai
standar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang diberikan diberikan obat cacing
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) mengenai
kesehatan anak usia sekolah / remaja
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala
137
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
127
kesehatanku
43
128
Strata UKS
membawa Buku Rapor Kesehatanku
Diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut
M : Minimal
S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
138
Lampiran 8
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
Lampiran 8
KESEHATAN ANAK
USIA SEKOLAH
DAN
REMAJA DI KAB/KOTA
(LAMPIRAN 4a&4b)
PETUNJUK
PENGISIAN
REKAPITULASI
HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI KAB/KOTA (LAMPIRAN 4.1 dan 4.2)
(Catatan
(Catatan: :Formulir
Formulirini
inimerupakan
merupakanrekapitulasi
rekapitulasidari
dariformulir
formulirpada
padalampiran
lampiran 4a&4b)
4.1 dan 4.2)
Kab/Kota
:
Diisi
dengan
nama
Kab/kota
Kab/Kota
: Diisi dengan nama Kab/kota
Provinsi : Diisi dengan
nama
provinsi
Provinsi
: Diisi
dengan
nama provinsi
Tahun
ajaran : Diisi: dengan
tahun ajaran
saat dilakukannya
penjaringan
kesehatan
Tahun
ajaran
Diisi dengan
tahun berlangsung
ajaran berlangsung
saat dilakukannya
penjaringan
kesehatan
Tingkatan
sekolah :: pilih
Tingkatan
sekolah
pilihsalah
salahsatu
satutingkatan
tingkatansekolah
sekolahsederajat,
sederajat,coret
coretyang
yangtidak
tidakperlu
perlu
No
Kolom
Keterangan Kolom
1
Nomor
2
Nama Puskesmas
3
Jumlah sekolah
4
PETUNJUK PENGISIAN
Cukup jelas
Diisi dengan nama puskesmas
Jumlah sekolah yang
dijaring
Jumlah sasaran peserta
didik
5
L
6
P
Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di
wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
peserta didik laki laki di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
peserta didik perempuan di wilayah kerja puskesmas
Jumlah peserta didik yang dijaring
7
L
8
P
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki yang
dijaring
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
yang dijaring
Penilaian status gizi
9
SK
10
K
11
G
12
O
13
TB/U (stunting)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
gizi sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
gizi kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
gizi gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
gizi obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk
dalam kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Risiko Anemia Gizi Besi
139
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
129
14
L
15
P
16
Hipertensi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan
risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
dengan risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat
penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
17
Karies
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami karies gigi
Mata/Penglihatan
18
Kelainan Refraksi
19
Low Vision
20
Buta Warna
21
Kacamata
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami kelainan refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami low vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami buta warna/mengalami buta warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang mengenakan kacamata untuk membantu
ketajaman penglihatan
Telinga / Pendengaran
22
23
24
25
26
27
130
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami infeksi telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Serumen
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan terdapat serumen pada telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Gangguan Pendengaran Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami gangguan tajam pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Perilaku Berisiko
ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko yang berhubungan
dengan gaya hidup
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Gangguan Kesehatan
ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan
Reproduksi
reproduksi (gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko
IMS)
Gangguan Mental Emosional
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Gejala Emosional (E)
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal
Infeksi
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
140
28
Masalah Perilaku (C)
29
Hiperaktifitas (H)
30
Masalah Teman Sebaya
(P)
31
Prososial (Pr)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor hiperaktifitas dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
32
Audio
33
Visual
34
Kinestetik
35
Penggunaan Alat Bantu
36
Kebugaran Jasmani
37
Dirujuk
38
Imunisasi
39
Pemberian TTD
40
Pemberian obat cacing
41
KIE
42
Jumlah Peserta Didik
memiliki buku rapor
kesehatanku
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar audio optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang (kurang atau
kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang
dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk
pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status
imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
wilayah kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah
(TTD) sesuai standar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan obat cacing
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE) mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau
pemeriksaan berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku
Strata UKS
141
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
131
132
43
M : Minimal
44
S : Standar
45
O : Optimal
46
P : Paripurna
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M)
kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S)
wilayah kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O)
kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P)
kerja Puskesmas
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
di wilayah
di wilayah
di wilayah
di wilayah
142
LAMPIRAN 9 :
CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Orang Tua/ Wali yang terhormat,
Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian Kesehatan
bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama dan Kementerian
Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/M)
melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala gratis untuk peserta
didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs seta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan
dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan
ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses
pembelajaran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan
orang tua serta rujukan).
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan
paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas______________,
Kab/Kota_____________ dan Tim UKS Sekolah_____________, dibantu oleh Kader Kesehatan
Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu
pelaksanaan skrining tersebut _____________. Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota_____________, Provinsi___________.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon
menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali ini sebagai bukti
persetujuan penjaringan kesehatan.
Menyetujui,
_________/_____________
Mengetahui,
ttd
ttd
(…...nama orangtua/wali…..)
(…...nama guru/wali kelas…..)
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 143
133
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Lampiran 10 :
CONTOH FORMULIR INFORMED CONSENT PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Sekolah
:
Alamat Sekolah :
Kelas
:
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tanggal
Nama
Orangtua/
Wali
Nama
anak
Tanda
Tangan
No.
Tanggal
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Nama
Orangtua/
Wali
Nama
Anak
Tanda
Tangan
___________/_____________
Mengetahui,
(Nama Guru/Wali Kelas)
144
134
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN 11 :
CONTOH
FORMULIR PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Sehubungan akan dilaksanakannya program pelaksanaan skrining/pemeriksaan kesehatan oleh
Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang
Pembinaan dan Pengembangan UKS/M), dengan ini
Saya yang bertandatangan di Formulir Tanda Tangan Penolakan Penjaringan Kesehatan Untuk
Orangtua/Wali, menolak program pelayanan kesehatan yang diberikan di sekolah, yaitu :
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung
dan paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan pada anak/anak dibawah perwalian saya tersebut telah/akan tetap saya
laksanakan di fasilitas kesehatan lainnya. Maka saya melampirkan hasil pemeriksaan kesehatan
anak saya yang sah dari fasilitas kesehatan lain.
Menyetujui,
_________/_____________
Mengetahui,
ttd
ttd
(…...nama orangtua/wali…..)
(…...nama guru/wali kelas…..)
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
135
145
LAMPIRAN 12 :
FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA KE ORANG TUA/WALI
Yth Orangtua/Wali:
Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik, berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi untuk ditindaklanjuti orang tua,
guru dan petugas kesehatan.
Nama:____________________________
Kelas:____________________________
No
Jenis Pemeriksaan
1
2
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
3
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah,
pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
4
Pemeriksaan gangguan kesehatan mata (ketajaman
penglihatan, risiko infeksi dan buta warna)
5
Pemeriksaan gangguan pendengaran
6
Pemeriksaan gangguan kesehatan gigi dan mulut
7
Pemeriksaan gaya hidup
8
9
Pemeriksaan kebugaran jasmani
10
Pemeriksaan kesehatan intelegensia
11
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Dalam Batas
Normal
Pemeriksaan
Lebih lanjut/
Rujuk
Keterangan
Pemeriksaan kesehatan mental
Saran
:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS___________________ . *
Tanggal: _________________
136
Tanda tangan Wali Kelas__________________________
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
146
LAMPIRAN 13 :
SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________
Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :
Nama Siswa :
Usia
:
Kelas
:
Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang
telah dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________ didapatkan hasil pemeriksaan:___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________,
__________, Tanggal_____
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan
Cap
(
NIP.
Nama Jelas
)
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
147
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
137
LAMPIRAN 14
Puskesmas
:…………......……………….
Tanggal pengisian : ........................
RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA
SEKOLAH DAN REMAJA
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat
mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi
nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
*untuk peserta didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orang tua
atau guru
IDENTITAS
I
Nama sekolah
: .............................................................................................................
Alamat
: .............................................................................................................
IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Nama
=
…………………………………………..
Kelas
=
……….
=
……….
Tanggal Lahir
=
…………………………………………..
Umur
Golongan darah
=
…………………………………………..
Jenis
Nama orangtua/wali
=
…………………………………………..
Kelamin
Jenis Disabilitas
Laki-laki (L)
Perempuan
(P)
Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD
II
PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A
Riwayat Kesehatan Anak
Alergi
Pernah mengalami
cedera
Tidak
Ya
Sebutkan :
Tidak
Ya
Sebutkan :
Riwayat kejang
Tidak
Ya
148
138
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
139
C
D
Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau
keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC)
Tidak
Ya
Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus
Tidak
Ya
Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning
Tidak
Ya
Tidak Tahu
d. Asma/Bengek
Tidak
Ya
Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya
Tidak
Ya
Tidak Tahu
Selalu
Kadang
Tidak pernah
Selalu
Kadang
Tidak pernah
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu
sarapan?
2. Apakah kamu jajan di
sekolah?
3. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
merokok
4. Apakah kamu pernah
merokok?
5. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
6. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
E. Kesehatan Reproduksi
1.
Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama?
( ) < 8 tahun
( ) 8-15 tahun
Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan nomor 4
2.
3.
4.
5.
6.
2.
Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan?
(
Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat?
(
Apakah kamu pernah mengalami keputihan?
(
Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan?
Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian
kelamin/payudara/bokong)?
( ) Ya
( ) Tidak
( ) > 15 tahun
) Ya
( ) Tidak
) Ya
( ) Tidak
) Ya
( ) Tidak
( )Ya
( )Tidak
vital tubuhmu (alat
Peserta Didik Putera
1. Apakah kamu pernah mimpi basah?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin//bokong)?
( ) Ya
( ) Tidak
150
140
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
F. Kesehatan Mental Dan Emosional
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 4 - 10 thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab
!!)
Kode*
No.
1
2
3
4
5
6
7*
8
9
10
11*
12
13
14*
15
16
17
18
19
20
21*
22
23
24
25*
Pernyataan
Dapat memperdulikan perasaan orang lain
Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit
lainnya
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak
bersedia berbagi dengananak-anak lain
Sering sulit mengendalikan kemarahan
Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa
yang disuruh oleh orang dewasa
Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa
sakit
Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliatgeliat
Mempunyai satu atau lebih teman baik
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi
mereka
Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain
Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi
Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda
Sering berbohong atau berbuat curang
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh
anak-anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang
tua, guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang
akibatnya
Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
dengan anak-anak lain
Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut
Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu
menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai
Pr 1
H1
E1
Tidak
Benar
Skor
Agak
Benar
Benar
Skor
Anak
Pr 2
C1
P1
C2
E2
Pr 3
H2
P2
C3
E3
P3
H3
E4
Pr 4
C4
P4
Pr 5
H4
C5
P5
E5
H5
151
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
141
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
No
.
1
2
3
4
5
6
7*
8
9
10
11*
12
13
14*
15
16
17
18
19
20
21*
22
23
24
25*
Pernyataan
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan
perasaan mereka
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi
dengan orang lain
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan
kemarahan saya
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang
yang seumur saya
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau
merasa sakit
Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak
tanpa saya sadari
Saya mempunyai satu teman baik atau lebih
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian
pada apapun
Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa
percaya diri
Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja
lainnya
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua,
guru atau anak-anak
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah,
atau darimana saja
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan
orang-orang seumur saya
Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
Kode*
Pr 1
Tidak
benar
Agak
benar
Benar
H1
E1
Pr 2
C1
P1
C2
E2
Pr 3
H2
P2
C3
E3
P3
H3
E4
Pr 4
C4
P4
Pr 5
H4
C5
P5
E5
H5
152
142
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
G. Kesehatan Intelegensia
Petunjuk Pengisian
 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan tes dibantu oleh guru/orangtua.
 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
 Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi yang kamu alami/lakukan dalam 6 (Enam) bulan terakhir.
 Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak tidak pernah, kadang-kadang, selalu.
Keterangan jawaban :
Tidak Pernah
Kadang - kadang
Selalu
NO
: Tidak melakukan sama sekali
: kadang melakukan kadang tidak
: terus menerus melakukan
Tidak
pernah
A. MODALITAS BELAJAR
1
3
Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
membaca tulisan
Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan
4
Mudah mengikuti instruksi tertulis
5
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik.
6
8
Senang melakukan tugas dengan di dikte
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan
baik
Senang membaca
2
7
9
Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga
10
Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat
11
Mudah mengikuti petunjuk di peta
12
14
Suka mengikuti petunjuk lisan
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
informasi.
Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.
15
Senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
16
Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu.
17
Suka mendengarkan musik
13
20
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
21
Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22
Terampil berolah raga.
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud
pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami
18
19
23
24
JAWABAN
PERNYATAAN
Kadang
kadang
Selalu
153
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
143
Petunjuk Pengisian
• Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi siswa.
• Untuk setiap pertanyan, beri tanda (v) pada kotak ya dan tidak.
Keterangan jawaban :
Ya
: Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi anak
B. DOMINASI OTAK
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2
Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3
Sangat peka terhadap kritikan?
4
YA
TIDAK
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
5
Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
6
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
7
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan
dengan baik di dalam kelas?
8
Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9
Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10
Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11
Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12
Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
13
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di
taman hiburan?
14
Cenderung pemalu?
15
Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
16
Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17
Memiliki rasa humor yang baik ?
18
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan
kata ?
19
Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?
20
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang
lalu, secara gamblang detailnya ?
154
144
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Lampiran 15
RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
IDENTITAS
Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Tempat/Tanggal Lahir
Nama Orang tua/wali
:
:
:
:
:
Kelas
:
Jenis Kelamin
:
:
Usia
A. Riwayat Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
B. Riwayat Imunisasi
1
2
3
4
5
F. Kes. Mental Emosional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
G. Kes Intelegensia
G.1. Modalitas Belajar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
C. Riwayat Kes. Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
G.2. Dominasi Otak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
D. Gaya Hidup
1
2
3
4
5
6
E. Kesehatan Reproduksi
Puteri
1
2
3
4
5
6
Putera
1
2
3
4
Bahan Edukasi/konseling yang
ingin diketahui
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
155
145
Lampiran 16
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PROVINSI (LAMPIRAN 5)
(Catatan : Formulir ini merupakan rekapitulasi dari formulir pada lampiran 5)
Provinsi
Tahun ajaran
Tingkatan sekolah
No
Kolo
m
1
: Diisi dengan nama provinsi
: Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan
kesehatan
: pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu
Keterangan Kolom
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor
Cukup jelas
2
Nama Kab/Kota
Diisi dengan nama Kab/Kota
3
Jumlah Puskesmas
Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota
4
Jumlah Puskesmas
yang melaksanakan
Penjaringan Kesehatan
Jumlah sekolah
Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota yang melakukan
penjaringan kesehatan pada tahun ajaran tersebut
5
6
Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat yang
ada di Kab/Kota
Jumlah sekolah yang
Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di Kab/Kota
dijaring
yang dilakukan penjaringan kesehatan
Jumlah sasaran peserta didik
7
L
8
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia
sekolah dan remaja laki laki di Kab/Kota
P
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia
sekolah dan remaja perempuan di Kab/Kota
Jumlah peserta didik yang dijaring
9
L
10
P
Penilaian status gizi
11
SK
12
K
13
G
14
O
15
TB/U (stunting)
146
Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja laki laki di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja perempuan di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi kurus
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk dalam
kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
156
wilayah Kab/Kota
Risiko Anemia Gizi Besi
16
L
17
P
18
Hipertensi
Gigi dan Gusi
19
Karies
Mata/Penglihatan
20
Kelainan Refraksi
21
Low Vision
22
Buta Warna
23
Kacamata
Telinga / Pendengaran
24
25
26
27
28
29
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
hipertensi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies
gigi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan
refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja Kab/Kota
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
low vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta
warna/mengalami buta warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
Infeksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi
telinga
Serumen
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada
telinga
Gangguan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
Pendengaran
saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami gangguan
tajam pendengaran
Perilaku Berisiko
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko yang berhubungan dengan gaya hidup
Gangguan Kesehatan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
Reproduksi
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi (gangguan pubertas,
gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Mental Emosional
Gejala Emosional (E)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 157
147
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
emosional (E) dengan nilai borderline atau abnormal
30
Masalah Perilaku (C)
31
Hiperaktifitas (H)
32
Masalah Teman
Sebaya (P)
33
Prososial (Pr)
Modalitas Belajar
34
Audio
35
Visual
36
Kinestetik
37
Penggunaan Alat
Bantu
38
Kebugaran Jasmani
39
Dirujuk
40
Imunisasi
41
Pemberian TTD
42
Pemberian Obat
Cacing
KIE
43
44
Jumlah Peserta Didik
memiliki buku rapor
kesehatanku
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
hiperaktifitas dengan nilai borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
prososial dengan nilai borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar audio optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di
wilayah Kab/Kota yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau
tangan, kaki, mata prostesa
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai
kebugaran jasmani kurang (kurang atau kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke
Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi
BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di wilayah
kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai standar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas yang
diberikan obat cacing
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan
berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku
Strata UKS
45
M : Minimal
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah Kab/ Kota
46
S : Standar
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah Kab/ Kota
148
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
158
47
O : Optimal
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah Kab/ Kota
48
P : Paripurna
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah Kab/ Kota
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 159
149
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Gizi Seimbang, Kemenkes 2014.
2. Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Pencegahan dan Penanggulangan Kegemukan dan
Obesitas pada Anak Sekolah, Kemenkes 2013.
3. Pedoman Pembinaan Kebugaran Jasmani Peserta Didik Melalui UKS, 2013
4. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan di Puskesmas, 2010
5. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Pendengaran di Puskesmas, 2010
6. Pedoman kader untuk kesehatan indera penglihatan, 2010
7. Pedoman kader untuk kesehatan indera pendengaran, 2010
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 1995/ Menkes/ SK/ XII/ 2010 tentang Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi Anak, Kemenkes 2011.
9. Materi Kesehatan Bagi Guru Sekolah Dasar, Kemenkes 2009
10. Preventing Drug Use among Children and Adolescent, National Institute on Drug Abuse, 2003
11. Pedoman Optimalisasi Fungsi Otak pada Pembelajaran Anak Usia Sekolah di Tingkat Sekolah
Dasar (SD)/Madrasah Ibtidaiyah (MI), Pusat Intelegensia Kesehatan, Kementeran Kesehatan
RI, 2014
12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa
150
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
160
152
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA