TEMA 5. PATOLOGÍA TIROIDEA 1. FISIOLOGÍA DEL TIROIDES Anatomía tiroidea El tiroides se sitúa en la cara anterior del cuello, anterior a la tráquea. Está formado por dos lóbulos unidos por el istmo. Pesa entre 12-20 gr y sus medidas aproximadas son 4 X 2 X 2. Por detrás del tiroides, se encuentran las glándulas paratiroides y los nervios recurrentes. Histología tiroidea El tiroides está formado por folículos o acinos rodeados por una red capilar. Los acinos están formaos por un epitelio cúbico de células foliculares. La luz del acino está rellena de coloide (tiroglobulina, glucoproteína producida por las células foliculares, que sirven de síntesis y almacenamiento de T3 y T4). Entre los acinos encontramos las células C o parafoliculares productoras de calcitonina. Síntesis de hormonas tiroideas Para la síntesis de hormonas tiroideas es necesario el yodo. Este penetra, por transporte activo, en el tiroides como yoduro inorgánico. Organificación: es el proceso que ocurre en el coloide en el cual el yodo es oxidado por una peroxidasa (TPO) y se une a la tirosina de la tiroglobulina (TG) formando diyodotirosina (DIT) o monoyodirosina (MIT). Posteriormente se produce una nueva oxidación y el acoplamiento de DIT y MIT para formar triyodotironina (T3) y levotiroxina (T4). Por último se hidroliza la TG y se liberan T4, T3 y otros péptidos inactivos que son desyodados en sangre para la reutilización del yodo. Transporte de hormonas tiroideas La mayor parte de T3 y T4 están unidas a proteínas plasmáticas: - TBG: globulina fijadora de tiroxina, transporta el 80% de las hormonas tiroideas. TTR: trantiretina, no transporta T3. Albúmina: presenta una mayor afinidad por T3. No obstante solo son activas las hormonas no unidas a proteínas: T4 libre (T4L) y T3 libre (T3L). Por lo tanto son las únicas que nos interesan determinar en las analíticas son las hormonas libres. Metabolismo hormonal El 100% de la T4 es sintetizada en el tiroides, no obstante el tiroides únicamente produce el 20% de T3. El resto de T3 se produce por desyodación de T4. En menor medida la desyodación de T4 produce rT3 (metabólicamente inactiva). T3L posee una potencia metabólica tres veces superior a T4L. Regulación de la función tiroidea - TRH: Proteína hipotalámica. Estimula la síntesis y secreción de TSH. - TSH: Proteína hipofisaria. Acciones: - - Estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides. - Acelera el metabolismo tiroideo. - Aumenta la síntesis de TG y hormonas tiroideas. T3 y T4 inhiben TSH y TRH. 2. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA *TPO y TSI se explican en los próximos temas Cuando la TSH está aumentada es hipotiroidismo salvo: - Tumor hipofisario productor de TSH. - Resistencia a hormonas tiroideas (la hipófisis es resistente a la acción inhibitoria de las hormonas tiroideas y sigue produciendo TSH). - Hipotiroidismo hipofisario: TSH puede ser normal. Si se sospecha hipotiroidismo hipofisario solicitar siempre T4L. Cuando la TSH está disminuida es hipertiroidismo salvo: - Interferencia con hCG en gestación. - Fármacos: dopamina y corticoides. 3. ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA Y FÁRMACOS Múltiples fármacos pueden interferir en la función hipofisaria. Por tanto, en todos los pacientes con alteración de la función tiroidea revisar el tratamiento. En casos de hipertiroidismo, si es posible, suspender el fármaco implicado. En hipotiroidismo, a veces se puede mantener. Mecanismo de acción - Inhibición de la síntesis o liberación de la hormona tiroidea causando hipotiroidismo. Ej. Litio, Amiodarona, Contrastes yodados. - Inducción de autoinmunidad provocando tiroiditis autoinmune y habitualmente hipotiroidismo. Ej. Interferón, Interleukina 2. - Tiroiditis por citotoxicidad: destructiva. Se caracteriza por una fase inicial hipertiroidea (se destruyen los folículos liberando las hormonas) y posteriormente hipotiroidea. Ej. Amiodarona, Interferón, Sunitinib. - Supresión de la producción de TSH provocando hipotiroidismo. Ej.Dobutamina a dosis > 1µ/Kg/minuto. Amiodarona Causa más frecuente de alteración de la función tiroidea por fármacos. Puede dar tanto hipo como hipertiroidismo como formas mixtas. La alteración se produce por efecto directo del fármaco o por el alto contenido en yodo (39% es yodo). Hipotiroidismo: Aparece entre los 6-12 meses del inicio del tratamiento. En caso de autoinmunidad tiroidea positiva, el hipotiroidismo suele hacerse permanente. Si no, desaparece a los 2-4 meses de la retirada de amiodarona. No es imprescindible suspender la amiodarona. Hipertiroidismo: - Tipo 1: Producido por el yodo (mecanismo Jod-Basedow). Suele afectar únicamente a tiroides con patología previa. Tratamiento: Retirar amiodarona + antitiroideos. - Tipo 2: Producido por el fármaco, que destruye el tiroides. Tratamiento: Retirar amiodarona + corticoides 4. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO (SEE) Es la alteración de la función tiroidea por un mecanismo de adaptación frente a diversas situaciones: enfermedades graves, estrés fisiológico y ayuno prolongado. La corrección de estas alteraciones farmacológicamente no aporta beneficio. La interpretación de las pruebas de función tiroidea en pacientes graves es especialmente difícil, por lo que se recomienda no realizarlas de rutina. Parámetros analíticos en estos pacientes: - TSH: está normal o disminuida (habitualmente detectable). La TSH es inhibida por la somatostatina y citoquinas. En periodo de recuperación, la TSH puede elevarse de forma transitoria - T4L: suele estar normal en la mayoría, disminuida en paciente más graves y aumentada (más raro) en mujeres ancianas y en pacientes en tratamiento con fármacos con yodo. - T3L: Disminuida por disminución del paso de T4 a T3, probablemente por efecto de citoquinas y cortisol. La T3L baja ayuda al diagnóstico diferencial con hipertiroidismo en estos pacientes - rT3: Aumenta en la mayoría de pacientes. No se realiza de rutina.
