Proyecciones de Craneo
Transcriptor: Shishigallardo
Anatomía craneal
Si hacemos una analogía con la tecnología actual podríamos decir que el cráneo es como el
gabinete de un computador, porque se dedica a cumplir ciertas funciones. Dentro del cráneo
básicamente vamos a tener lo que es el encéfalo, que es nuestro centro de procesamiento no tan
solo en el caso del ser humano, sino que también para otras especies; El cráneo va a dar soporte,
protección, por eso es duro y conexión, va a permitir que vías entren y salgan del encéfalo y se
conecten con el resto del cuerpo, sin este proceso de conexión, no serviría de nada tener el
encéfalo encerrado dentro del cráneo.
El esqueleto de la cabeza va a estar conformado por un
conjunto de huesos: Los huesos del cráneo que son los
osteocraneo y los huesos de la cara que son la osteofascia.
Sin embargo, esta división está dada por el origen
embrionario; Por una parte, vamos a tener el neurocráneo,
que es el esqueleto de la cabeza o del cráneo y está situado
en la parte más superior y es el que va a contener
prácticamente el encéfalo en sí, está constituido por una
bóveda craneal y por la base del cráneo y va a contener
órganos como los de la vista y el oído. Por otra parte, vamos
a tener el llamado viscerocraneo, que se compone por los elementos de la cara (el macizo facial),
que va a constituir la parte más anterior y baja de lo que es la cabeza; Se va a componer de los
huesos que forman la boca, mandíbula, nariz (cavidad nasal) y la mayor parte de las cavidades
orbitales, porque corresponde más bien a las paredes laterales y más inferiores de la órbita,
siendo las superiores formadas por huesos del cráneo propiamente tal.
Entonces, tenemos un cráneo
formado por una parte que
vamos a llamar neurocráneo y
otra que es el viscerocraneo.
¿Qué huesos conforman el
neurocráneo? Va a estar
formado por 8 huesos, siendo un
par de ellos compuesto por
numero par, mientras que el
resto son huesos impares, ¿A
que me refiero? Los huesos
parietales están en número par,
derecho e izquierdo, como
también el hueso temporal, en donde también existen temporal derecho o izquierdo. Sin
embargo, para el resto del neurocráneo voy a tener, solamente un hueso occipital, un hueso
frontal, un esfenoidal y un hueso etmoidal.
En una visión anterior de lo que es esqueleto de cráneo, voy a tener un hueso frontal ocupando la
parte más superior y la mayor parte de lo que es cráneo propiamente tal, como les contaba,
formando la parte superior de las orbitas, vamos a tener huesos parietales unidos entre si por lo
que vamos a llamar una sutura, huesos temporales, partes del hueso cigomático, el hueso maxilar,
¿Que esto ya es parte de? Viscerocraneo. También pueden tener parte del hueso esfenoidal y
etmoidal.
En una visión lateral, voy a tener que hacía anterior voy a tener el hueso frontal, hacia posterior el
par parietal, bajo de estos el par temporal y posteriormente, en la parte más baja tenemos lo que
es el hueso occipital.
Si lo veo desde arriba, desde anterior a posterior y de derecha a izquierda, tengo solo un hueso
frontal, un hueso occipital pero ambos huesos parietales, separados a través de la sutura sagital.
En la parte posterior podemos ver ambos huesos parietales, un hueso occipital que se une con los
2 huesos temporales para formar más bien lo que es la fosa posterior del cráneo.
Sin embargo, el cráneo no solamente es una estructura rígida y dura, sino que también tiene
partes por donde entran y salen componentes, ya sea arterias, venas, nervios, etc. Por lo tanto,
tienen que existir agujeros por donde entren y pasen esos elementos, ubicados a nivel de lo que
denominamos la base craneal. En esta base craneal hay un gran agujero o agujero magno, que es
donde va a pasar hacia abajo todos los axones que vienen del encéfalo, tengo agujeros por donde
pasan distintos tipos de nervios: Nervio mandibular, nervio maxilar, ramas arteriales. También
están las venas yugulares que pasan a través de los forámenes yugulares. (Deje la imagen abajo: C)
No tan solo existe una parte externa, sino que también existe una parte interna y esta parte
interna, ¿Qué debe tener? Tiene que permitir alojar el cerebro, el cerebelo y la hipófisis, por tanto,
el interior del cráneo no será una estructura completamente lisa, sino que distintos hitos como
también distintas conexiones van a tener su representación en forma interna. Aquí tenemos una
parte del hueso frontal, donde debajo de estos se encuentran las orbitas, debajo del etmoides
pasan los ribetes nasales, posterior a este se encuentra el esfenoides con su ala mayor y menor,
además de tener su silla turca. En el dorso selar se une el esfenoides con el hueso occipital, el cual
aloja al cerebelo. En las fosas más laterales, en las fosas denominadas fosas medias tenemos parte
del cerebro (lóbulos temporales).
Corto el cráneo con un plano por el que paso la línea
media del cráneo, pudiendo observar desde arriba
los huesos que forman la base del cráneo, que antes
esto no lo podíamos ver porque estaba el macizo
facial (¿?). Aquí vemos el etmoides con su crista
galli, el esfenoides con su ala mayor y su ala menor,
también podemos ver el hueso temporal, con su
porción petrosa y finalmente el hueso occipital,
donde al lado tenemos los huesos parietales, uno a
cada lado. ¿Qué son estas líneas y hoyitos que ven
acá? Son surcos de las arterias meníngeas, los cuales
se ven a veces en algunas radiografías, en la lateral a
veces se puede notar y podríamos insinuar que tiene
una fractura, sin embargo, no es así.
Bueno, les recordé hace un momento lo que eran las fosas: Fosa anterior, desde el hueso frontal a
lo que es las alas anteriores del esfenoides; Fosa media, entre las alas anteriores del esfenoides y
el borde superior de la porción petrosa temporal y, posterior a eso tenemos lo que es la fosa
posterior.
Bueno, cuando se forman los huesos del cráneo cierto, no se forman todos unidos entre sí, hay
espacios que están recubiertos con un material fibroso, que tienen el fin de permitir el crecimiento
del encéfalo, debido a que aun nacido el bb, este último sigue en desarrollo, sobre todo del
cerebro y órganos sensitivos. Por lo tanto, todo lo que es cerebro, órganos de los sentidos,
cerebelo, etc. Tiene que ir creciendo, tiene que ir ocupando más espacio, por lo que las fontanelas
van a tener un tejido más fibroelástico, que van a permitir que los huesos se mantengan separados
entre sí. Esto es hasta una edad aproximada, 2 a 4 años, donde se va a formar por completo el
tamaño del cerebro y los órganos de los sentidos, entonces ahí se cierran las fontanelas. ¿Qué
pasa si se cierran antes? Dejan de crecer los órganos básicamente, existiendo una patología en
donde efectivamente el tejido fibrótico se cierra antes, se osifica antes, generando así la
microcefalia y en la microcefalia se mantiene un tamaño de la cabeza más pequeño, pero los
órganos siguen creciendo, lo que ocurre es que al crecer estos órganos en un ambiente que no les
permite crecer, siendo apretados y generando un problema cognitivo. Entonces, una persona con
microcefalia no es tan importante que tenga una cabeza más pequeña, sino que va a tener un
problema cognitivo de por medio, las personas tienen menos desarrollo cognitivo.
¿Cuáles son estas fontanelas? Primero, la
fontanela más grande que esta entre los huesos
parietales y frontales, pero ojo, yo les dije que el
frontal era impar, ¿Entonces porque aparecen 2?
Porque después se fusionan en un solo frontal,
mientras que en el caso del parietal se queda con
la sutura. En el hueso frontal se forma un solo
hueso, una sola masa ósea y yo no puedo separar,
sin embargo, entre los huesos parietales (sutura
sagital), se va a formar lo que se llama una
sinartrosis y la sinartrosis si presenta una cierta
elasticidad, por lo tanto, cuando se va formando el
cráneo en el recién nacido, podemos ver que ya
existe la sutura sagital, entonces ¿Cómo sigue
creciendo el craneo? Es gracias a que hace este
efecto, la elasticidad le permite al hueso irse
ampliando, no separando ni nada a diferencia del
hueso frontal. En una radiografía de un menor, van
a encontrar que la sutura sagital está cerrada pero la fontanela anterior si va a estar presente,
porque es acá en donde se permite seguir creciendo y la sinartrosis va a permitir hacer este
movimiento.
Tenemos sutura superiores cierto, suturas más frontales, la lambdoidea, la esfenoidal y la
mastoidea. Fontanela anterior, posterior, esfenoidal derecha e izquierda en conjunto a una
mastoidea derecha e izquierda, esas son las principales, ya que existen otras, pero no son tan
influyentes, ya que no se encuentran en todos los recién nacidos.
Entonces, el recién nacido se fue formando, se cerraron las fontanelas y se fueron formando las
suturas, las cuales son observables en el adulto. Estas suturas tienen como característica ser
sinartrosis, lo cual le permite cierta movilidad, pero también va a permitir que estos huesos no se
unan finalmente para formar un puro hueso, como si ocurre
en el hueso frontal. Estas suturas que separan los huesos van
a permitir una cierta movilidad del craneo, pudiendo
deformar este último en cierta medida. HAY QUE RECORDAR
QUE LAS SUTURAS SON ARTICULACIONES DEL TIPO
SINARTROSIS.
Estas suturas se podrán representar en la radiografía y yo las
voy a poder ver, en una proyección lateral por ejemplo voy a
poder ver muy bien lo que es la sutura coronal, temporal y la
sutura lambdoidea, que es la que une lo parietal con lo
occipital. En el frontal prácticamente no podre observar
suturas en el craneo, solamente lograre visualizar la sagital
(la cual en la proyección lateral no se puede ver). Estas son
las suturas que ustedes deben recordar: Bregma, Lambda,
Pterion, Der., Pterion Izq., Asterion Der. Y Asterion Izq.
En radiografía nos vamos a encontrar con ciertas cosas que vamos a poder evaluar, por ejemplo,
calcificaciones intracraneales, las cuales van a ser de tipo fisiológico, que no corresponden a
patologías, por ejemplo: La hoz del cerebro es posible encontrarla calcificada; La glándula pineal
también se puede calcificar, dicha glándula es la que forma la melatonina; Los plexos coroideos,
que son estructuras vasculares del encéfalo encargadas de formar el líquido cerebroespinal; Los
ligamentos clinoides, que hace referencia a las clinoides de la silla turca (esfenoides); Comisuras
habenulares y tienda del cerebelo. Lo importante es que ustedes acá pueden encontrar
estructuras calcificadas de tipo fisiológico, no son patológico, por lo tanto, no corresponde
diagnosticar como algo raro en la radiografía. Aquí en la imagen vemos una calificación de la
glándula pineal, la cual se encuentra por ubicación en el epitálamo. En cambio, los plexos
coroideos están ubicados en el ventrículo, en este caso en los laterales.
Entonces, básicamente el craneo está formado por un conjunto de huesos que le da una forma
ovoide y permite la protección además de conexión al cerebro.
Habla de que se usa más escáner y RM que la radiografía, ya que en escáner y RM se puede hacer
una reconstrucción en todos los planos y con una mayor resolución que la radiografía. Entonces,
para imágenes de craneo, la primera línea o preferencia siempre va a ser TC o RM, pero hay un
problema, el alto costo, además de la alta dosis entregada al paciente en un escáner de cerebro
versus a una radiografía de craneo, lo cual va a pesar mucho en los pacientes pediátricos.
En los pacientes pediátricos, los estudios de craneo generalmente están relacionados con caídas o
bien por el cierre de las fontanelas y en ambos casos puede usar radiografías, donde le voy a estar
dando mucha menos radiación al paciente y donde voy a estar cobrando a su familia un valor
mucho menor.
Líneas y reparos anatómicos
Yo para tomar una radiografía, sea la radiografía que sea, debo tener algunas referencias, ya sea si
le toma la radiografía a Nicolás o a Felipe, le tengo que entregar a ellos la misma información
sobre alguna posible patología, hacerles ver los mismos planos, para tener así una radiografía
similar. Por esto último es que se busca dar reproducibilidad al examen, esto gracias a líneas y
planos anatómicos. ¿Cuáles son algunos de los que podamos usar en craneo? Por ejemplo: La
glabela, es un punto muy común de centraje del plano en la radiografía de craneo, hace que tenga
como centro la glabela, donde se puede colocar el plano a utilizar; El nasion; El acantion; El ángulo
mandibular y la punta mentoniana. Si yo trazo una línea por medio de todos estos puntos, voy a
formar la línea sagital media. Por lo tanto, ya tengo puntos y líneas de referencia. Aquí tengo otra
línea, que es la línea interpupilar, la cual me podría dar una relación de inclinación, sin embargo,
en estos casos necesito que el paciente me esté mirando directamente, vernos de frente, ya que
de espalda no podre usar esta línea. Por esto último, surgió la idea de realizar otra línea, una línea
que pase por ambos meatos, ya que siempre estarán en la misma posición, permitiendo identificar
rotación. Con esto formo una línea imaginaria, coloco mis dedos frente a los conductos auditivos
externos y si uno esta más arriba del otro, hay una inclinación en el plano sagital, generando así la
línea intermeatal. Todas estas líneas nombradas son desde un vista frontal.
Ahora bien, también tenemos muchas
líneas que se pueden dar en forma lateral,
que pueden ser muy conveniente cuando
yo voy a tomar radiografía de craneo, por
ejemplo: A esa línea de ahí le llamaremos
línea orbitomeatal (LOM), que es una línea
que va desde el meato auditivo externo
hasta el borde externo de la órbita. Aquí
tenemos una línea que fue inventada por
los primeros estudiosos en lo que es la
radiología, que es la LIOM, la línea
infraorbitomeatal, que va desde el mismo
conducto auditivo externo al borde inferior
de la órbita; Ahora bien ¿Cuál es la diferencia del LIOM con el LOM? Porque el LIOM estaría
representando la “dirección” de lo que la base del craneo. A veces a la LIOM también le llaman
línea o plano de Frankfurt (Grande Frankfurt) o bien, línea horizontal alemana, recordando que,
en los inicios de la radiología, el descubrimiento de los rayos X fue en Alemania y ellos fueron los
primeros en diseñar todas estas líneas, para así poder guiarse y lograr realizar radiografías. TIENEN
QUE RECORDAR QUE LA QUE MARCA LA BASE DEL CRANEO ES LA LIOM.
Por aquí tenemos también otra línea, que va también del meato auditivo externo hasta el
acantion, denominándose línea acantomeatal o bien podemos hacer otra línea que es la
mentomeatal que también va desde el conducto auditivo externo hacia el mentón. Ahora bien,
tenemos una línea que viene de la glabela hacia abajo, la línea glabela-alveolar y que también es
paralela a la línea coronal media, que pasa por el plano coronal y da en un punto como el inion.
¿Cuál es la diferencia entre una línea y un plano? Acuérdense siempre de esto, la línea la hago con
un lápiz y el plano lo hago con un cuchillo, la línea yo la dibujo y el plano va por toda la
profundidad. Al hacerse una línea a una manzana obtengo la línea, pero para hacerle un plano
debo cortar la manzana. En este caso, si yo a la línea sagital media, le hago que pase por todo el
espesor del tejido, logro que se forme el plano sagital medio. Si hago pasar una línea coronal por
todo el lado, logro formar el plano coronal y lo mismo que si corto con una línea transversal,
formo el plano transversal o axial.
¿Qué me indican los planos? ¿Qué me dan a conocer? Me otorga puntos de referencia. Por
ejemplo, el plano coronal me separa el cuerpo en anterior y posterior, el sagital me separa en
izquierda y derecha, mientras que el transversal me separa en superior e inferior. En el craneo
pasa lo mismo, yo puedo delimitar un plano sagital medio, por ejemplo, como también uno
coronal o uno axial. ¿Para qué sirve esto? Les conté que las técnicas de RM y TAC han ido ganando
terreno, esto gracias a que precisamente nos permiten representar las imágenes en varios planos,
en cambio en radiografía me limito a un solo plano. Por ejemplo, aquí tenemos un plano axial, el
cual me da referencia sobre anterior y posterior como también de izquierda a derecha, pero no de
superior o inferior. Aquí tenemos el plano coronal, en donde tengo referencia de superior e
inferior, como también de derecha e izquierda, pero pierde la referencia de anterior o posterior.
Finalmente tenemos el plano sagital, el cual me da referencia anteroposterior, inferior o superior,
pero no de izquierda o derecha.
Esa es la gracia que tienen estas técnicas (RM y TAC) y que hacen que la radiografía ya no sea el
estudio predilecto. Nosotros cuando tomamos una radiografía frontal, por ejemplo, de craneo,
vamos a mostrar todo superpuesto, desde la punta de mi nariz hasta la concha del occipital, todo
este espesor lo estoy mostrando en un plano de dos dimensiones, superponiendo las estructuras
que se encuentran en todo este plano, ¿Qué es lo que permite hacer este tipo de
reconstrucciones? Separar estas estructuras, que yo pueda verlos por separados, por ejemplo, acá,
en esta reconstrucción coronal, no sé si había algo que estaba bien o estaba mal, pero en una
reconstrucción sagital o axial si lo puedo evaluar, en cambio, en una radiografía vería todo en un
mismo plano.
Otro ejemplo (imagen de la derecha), aquí tenemos un corte de tipo axial, que nos permite
evaluar si es que tuviésemos algún contenido en las cavidades paranasales o las maxilares, sin
embargo pierdo la referencia si es que algo en el seno frontal o esfenoidal, por lo tanto tengo que
hacer otra reconstrucción, la que si me permite ver que hay en la cavidad frontal o esfenoidal, que
puede ser la reconstrucción sagital, esa es la ventaja que yo tendré en la RM y el TAC, no hay
estructuras superpuestas.
Técnicas radiológicas.
Las proyecciones usadas de manera más frecuente, no son las únicas, ya que hay que recordar que
la radiología lleva más de 100 años y el escáner de multicorte tiene alrededor de 25 años, por lo
tanto, todo el tiempo anterior al escáner y a la resonancia se usaron rayos, por lo cual, para poder
representar las patologías se crearon muchas proyecciones, que hoy día están en desuso, pero
algunas se han mantenido, que son las que se usan para patologías más importante que se pueden
estudiar mediante rayos: Fractura, cierre de fontanela en niños, tumores, cuerpos extraños, etc.
¿Cuáles son esas proyecciones? La proyección frontal, la proyección lateral, la semiaxial o de
Towne, esas son las que sí o si les pedirán en radiografía de craneo. Las proyecciones de base de
craneo ya están en practico desuso por el estudio hecho en RM, porque este último es más
completo y porque permite determinar patología según tejido, cosa que rayo no permite; Yo
puedo ver si hay alguna patología asociada a cerebelo, a meninge, a LCR, a distintos tipos de
tejidos presente en el encéfalo y no tan solo hueso.
Primero vamos a partir hablando de generalidades en las proyecciones. Todas las proyecciones de
craneo se realizan con Bucky, debido a que existirá mucha radiación dispersa (gracias al GRAN
EFECTO COMPTON) y el Bucky nos permitirá eliminar dicha radiación dispersa; Recordemos que
cuando yo tomo craneo, no tan solo tomo craneo, sino que también tomo cara, la cual corresponde
a una zona de gran acumulación de grasa y uno de los mayores productores de radiación dispersa
es el tejido adiposo, por eso es que se produce este fenómeno de tanta radiación dispersa .Cuando
irradiamos no irradiamos solo craneo, sino que irradiamos craneo y cara.
La distancia foco película está dada por una relación entre 1 a 1,2 metros, se puede tomar a una
menor distancia, pero esto conllevaría a un aumento en la dosis y estaría irradiando más un sector
en donde se encuentra alojado muchos órganos de los sentidos, acuérdense que no solo irradio
cráneo, sino que también irradio cristalino, ojo, parte del oído, etc. Entonces hay que mantener
una dosis efectiva no tan alta.
El cráneo debe estar apoyado sobre la mesa o el equipo estativo; El estativo es una parte del
equipo de rayo X que se encuentra para poder realizar la radiografía de pie. El cráneo debe estar
apoyado, ya que de esta manera se evita magnificar la estructura que se desea estudiar, disminuyo
distancia objeto-película y así tengo mayor nitidez en la imagen, pudiendo identificar los bordes.
El examen puede ser tomado en decúbito supino o sentado, en este último el paciente debe
apoyar su cabeza en el estativo, mientras que en decúbito supino el paciente se acuesta en una
mesa radiolúcida.
La distancia objeto película debe ser la mínima, por lo que ya habíamos conversado antes sobre
la magnificación. Por tanto, si tengo un golpe en el lado derecho del cráneo y voy a tomar una
proyección lateral de cráneo, ¿Qué lado voy a apoyar? El derecho, porque así no magnifico su
imagen, ¿Y si tengo un chichón, sangre o herida? El lado derecho igual. Aunque tenga un golpe, un
aumento de volumen, un hematoma, siempre voy a tomar el lado afectado, porque si coloco en el
otro lado voy a sumar todo un cráneo de distancia, generando así una magnificación. Así que da lo
mismo si el paciente viene con una herida, un chichón o con un apósito, siempre hay que apoyar el
lado afectado. EL LADO AFECTADO SIEMPRE MAS CERCA DE LA SUPERFICIE DE APOYO.
Las proyecciones se realizan en apnea y sin movimientos, para así evitar artefactos o borrosidad
cinética.
En cada equipo de rayos, yo al menos poseo 2 filamentos, un filamento más grueso y otro más
pequeñito o foco fino, la radiación que yo doy con el foco fino es una radiación con menos
dispersión del haz, en donde el haz según el kV que tenga tendrá un espacio más acotado de
radiación, haciendo que las estructuras tengan mejor nitidez. ¿Cuál es el problema con el foco
fino? Que los valores de factores de exposición que yo uso son más menos altos, debido a que el
cráneo es una estructura densa y el foco fino al ser más pequeño se gasta más, al contrario del
foco grueso, el cual puede aguantar mayor cantidad de mAs sin dañarse, sin embargo, lo que
buscamos en proyección de cráneo es evaluar bordes, si hay una fractura, borde de la fontanela y
por lo tanto lo que yo busco ver son estructuras más finas, por lo tanto ocupo foco fino.
Proyección de cráneo frontal AP
La primera radiografía que van a tomar es la proyección de cráneo
frontal AP. El paciente en este caso está en decúbito supino sobre una
mesa radiolúcida, con su región occipital en contacto con la superficie
de apoyo. Pero, si el paciente se pegó en la parte frontal, ¿Cómo tomo
el examen? Lo ideal sería que el niño pudiera apoyar la superficie
afectada, por ejemplo, en una guagua esto será imposible, la ventaja
es que su cráneo es chiquito, por lo tanto, la magnificación no será
considerable. Les digo esto porque esto es como una receta de cocina,
los puede guiar a la hora de tomar un examen, pero no se guíen
ciegamente con esto, siempre va a ser paciente dependiente y por eso
se dice que los rayos es un arte, ya que el criterio va variando, no
solamente por persona, sino que también el criterio técnico.
Entonces, volvamos con la frontal AP; La región occipital va a estar en contacto con la superficie de
apoyo, el plano sagital sin rotaciones y con la línea infraorbitomeatal (LIOM pa los xoros)
perpendicular a la superficie de apoyo. El rayo central va a ir sin inclinaciones, incidiendo a nivel
de la glabela. (LIOM y rayo central en paralelo). Los factores sugeridos de 63-70 kV y 32 a 50 mAs.
En caso de no poder usar el LIOM, ¿Por qué no se podría? Si se fijan en la foto, la colega tiene el
mentón apoyado en el pecho, sin embargo, al no ser posible en paciente con rigidez de cuello se
ocupa la LOM, con la diferencia de que en este caso se inclina el rayo central en 10°.
Proyección de cráneo frontal PA
Existe también una proyección frontal en posterior anterior
o PA, donde el tamaño del detector sigue siendo el mismo
24*30 cm, longitudinal al eje mayor, si yo lo pongo
transversal lo más probable es que la radiografía me quede
cortada, pero con harto espacio hacia los lados. Se puede
tomar con el paciente en decúbito prono, parado o sentado
apoyado con el estativo. La región frontal estará en contacto
con el estativo o mesa radiolúcida, plano sagital sin rotación
y con el LOM perpendicular a la superficie de apoyo, pero
con el rayo central angulado en 10° incidiendo en la
glabela. (Parecido al caso donde el paciente tiene rigidez de
cuello uwu). Aquí se usa el LOM debido a que, si es que se
usara el LIOM, el paciente tendría que elevar el mentón y al hacer esto se estaría separando de la
superficie de apoyo. Los factores sugeridos son los mismos.
Y esas son las radiografías de cráneo frontal, ya sea en AP o en PA, ¿Cómo puedo diferenciar
cuando fue tomado en AP o en PA? Por el borde superior de la fosa orbitaria, cuando lo tomo en
PA es mucho más pequeña, debido a que en AP se magnifica, ya que en dicho caso se aumenta
la distancia objeto-película.
¿Cuáles son los criterios de evaluación de esta proyección frontal? Primero, que se debería
observar: La pared anterior y laterales del cráneo, en donde la pared anterior está conformada por
el hueso frontal, mientras que la pared lateral está formada prácticamente por los parietales y
temporales. También se puede ver la fosa temporal, el seno frontal, las celdillas etmoidales
anteriores, la apófisis crista galli del etmoides (que esta algo superior a lo que es el frontal), los 2/3
superiores de las orbitas y los bordes petrosos posteriosuperiores. La idea de esta radiografía no
es mostrar cara, entonces yo no necesito evaluar toda la órbita, la idea de esta radiografía es
mostrar solamente parte anterior y borde superior de lo que es el cráneo, si ustedes quieren
tomar de la cara eso es otra radiografía, no sirve para evaluar lesión en un maxilar, por ejemplo.
Como estructuras observables tenemos la sutura sagital, la sutura lambdoidea que une los huesos
parietales con el occipital. Eso último se logra ver a pesar de que este en posterior debido a que
esta todo en un mismo plano, las estructuras se superponen desde anterior a posterior. También
puedo ver seno frontal, techo de la órbita, seno etmoidal, sutura frontocigomatica la cual se
observa poco, ya que es más de proyección de cara, cresta petrosa, línea innominada, conducto
auditivo interno, arco cigomático, etc. Todo esto es porque la proyección es frontal, sin embargo,
no es una radiografía de cara, sino que de cráneo.
Entonces, ¿Qué es lo que me va a importar evaluar a mí? Prácticamente desde el borde superior
de los peñascos hacia craneal, hacia superior, eso es lo que el medico necesita evaluar. Toda
radiografía tiene criterios de evaluación, siempre que tomo una radiografía debo saber cuándo
esta buena o cuando no para poder observar las patologías que estoy buscando; ¿Cuáles son en
este caso? El cráneo debe estar completo, desde el vertex sin cortes en sus bordes, no importando
que no salga completa la mandíbula, por ejemplo, entonces evaluó desde lo que es el peñasco
hacia arriba, yo no puedo cortar las mastoides, sin embargo, en esto caso se superpone, por eso
hablo del peñasco. SIEMPRE DEL BORDE SUPERIOR DEL PEÑASCO HACIA ARRIBA, NO PUEDO
CORTAR LA MASTOIDES, NI EL VERTEX NI TAMPOCO LOS BORDES LATERALES. Como otra
condición se habla de que no debe existir rotación en ningún plano, ya sea el sagital, evaluando
dicha inclinaciones en la línea interpupilar. Los peñascos deben estar en el tercio medio inferior de
las orbitas, si yo tengo el peñasco hacia arriba no me sirve porque estaré tapando la pared lateral y
superior de las orbitas (lo cual debe ser observable). Debe existir una adecuada visualización de los
bordes de las estructuras centrales, ya que hay veces que tenía buena representación de los
bordes laterales pero esta parte central me queda plana (Muy común en radiografía análoga), por
lo que esto dependerá mucho del equipo que esté usando; Si es de radiografía convencional en
algunos casos se debían tomar 2 imágenes en pacientes cabezones, teniendo una imagen donde
se ven los bordes y otra donde se aprecie las estructuras centrales. También se pide una imagen
sin artefactos técnicos, como la borrosidad cinética, geométrica y también puedo tener elementos
extraños, como pinches, aros, materiales metálicos, etc.
Importante: Cuando tu apoyas las orbitas en la superficie de apoyo en una proyección PA, tu
disminuyes la distancia objeto-película, con lo cual evitas magnificar la fosa orbitaria, sin embargo,
en AP donde aumenta la distancia orbita-película, se termina por magnificar esta estructura. Por lo
tanto, en PA la fosa orbitaria es más pequeña que en AP.
*Le explica al benja que, si hay una fractura en el hueso frontal, lo que se hace es tomar una
proyección frontal PA, sin embargo, es muy difícil que una fractura así pase por rayos, más bien se
manda directamente a escáner. *
¿En qué casos se usa radiografía de cráneo? En traumas o corte de baja intensidad, como por
ejemplo un niño que se cayó de la cama, tiene un chichón, pero no se ve que pueda ser una
fractura, en esos casos tomo una radiografía. Segundo, para estudios de estructuras propias del
cráneo, como las fontanelas, si hay una microcefalia, si hay un tumor; En cráneo existen 2 tipos de
tumor, los que forman hueso, en donde vas a tener formación de hueso anormal y aquellos que
producen zonas donde se pierde hueso. Esto es apreciable en radiografía de cráneo, donde se
notan secciones más radiolúcidas (oscuritas) en donde debería haber hueso (radiopaco o blanco).
Muchas veces también se usa radiografías para controles de patologías, evitando así el uso del
escáner.
Importante también: La relación AP o PA es en referencia a por donde entra y sale el rayo, por
ejemplo, en una proyección PA la radiación ingresa por Posterior y sale por Anterior, en cambio en
una AP el rayo entra por anterior y sale por posterior (Por esto se ven magnificada la fosa
orbitaria). Hay algunos casos donde te piden proyecciones oblicuas, ¿Ahí como definimos por
donde va entrando o saliendo el rayo? Es importante recordar que no es por donde yo apoyo, si
no por donde entra y por donde sale el rayo.
Proyección lateral simple
Otra proyección que les pueden pedir, ya que en general en cráneo se piden las proyecciones en
conjunto, es la proyección lateral; Siempre le van a pedir una proyección frontal y una proyección
lateral. Aunque les pidan proyección frontal de cráneo no pueden dejar de tomar la lateral, ya que
son radiografías ortogonales entre si y porque en una frontal superpongo estructuras, pierdo
información, aquí no tengo información de lo que pasa en el espesor del tejido, no tengo una
visión de lo que pasa en anterior y posterior, puedo ver izquierda o derecha y superior o inferior,
pero pierdo la referencia de lo que pasa de anterior a posterior o viceversa. Es por todo esto que
tomo una proyección lateral, ya que me permite recuperar esa referencia perdida.
¿Cómo se toma esta radiografía? El paciente debe colocar la superficie a estudiar sobre el sistema
detector, el cual para todo lo que es cráneo siempre va a ser 24*30 cm; Se puede utilizar en
algunos casos, cuando tenga alejamiento de cráneo como en un abuelito que no pueda apoyar su
cabeza, teniendo una magnificación de su estructura. Es por esto por lo que yo puedo hacer
cambios, por ejemplo, alejar el foco o bien también puedo ocupar una placa más grande. No
puedo tomar radiografías de cráneo en placas más pequeñas, porque no va a caer el cráneo, salvo
que sea un recién nacido.
En este caso hablamos del eje transversal, el eje mayor que yo
voy a tener es el eje anteroposterior, entonces en vez de
colocar la placa a lo largo, la coloco a lo ancho, siempre
apoyando la región lateral del cráneo que posea la lesión y si
es que no posea lesión se coloca cualquiera de los dos lados
apoyados, prefiriendo el más cómodo para el paciente.
El plano sagital será paralelo a la superficie de apoyo (sin
rotaciones), por su parte la LIOM ira también paralela, pero al
borde superior o inferior de la superficie de apoyo
(recordando que en AP era perpendicular a esta). En este caso
la línea interpupilar debería ser la perpendicular a la
superficie de apoyo y el rayo central incide, sin angulaciones,
por anteroposterior a nivel del conducto auditivo externo y
en la glabela en supero inferior. (Se entiende mejor viendo la
foto).
A su compañero (saca a alguien adelante) le voy a tomar una radiografía lateral de cráneo, para
poder centrar mi estudio y que no se me supriman o borren estructuras necesarias, debo situar el
rayo central a una cierta altura, la cual va a estar dada por el nivel de la glabela, pero también
tengo que evitar que la radiografía se me corte hacia atrás, hacia anterior o hacia posterior, por lo
que centro en el sentido anteroposterior con ayuda del conducto auditivo externo. Por lo tanto, el
punto de centraje que voy a tener va a ser este (ver imagen), a nivel de la glabela CROSS nivel del
conducto auditivo externo.
El paciente va a ser el que me va a ayudar en el tema de como posicionarlo, ya que en proyección
lateral se puede posicionar de muchas formas. Por ejemplo: Paciente parado donde coloco el
estativo sobre su hombro, en donde coloco al paciente directamente sobre la superficie de apoyo,
pero generalmente esto no es posible debido a que no tengo la posibilidad de llevar mi película
hasta acá, entonces lo que pasa es que queda una distancia de cabeza-hombro entre objetopelícula, produciendo magnificación. ¿Qué es lo que hago en estos casos? Generalmente termino
por colocar a mi paciente en forma oblicua, haciendo que este último coloque su hombro derecho
hacia el estativo y mire hacia la izquierda, si es que quiero tener una proyección del lado derecho.
¿De qué otra forma puedo colocar al paciente? El paciente en decúbito supino, haciendo que gire
la cabeza hacia uno de los dos lados (si tuvo un golpe en el derecho, gira hacia la derecha), pero el
problema es que tendré toda esta distancia desde el cuello hacia la superficie de apoyo
(magnificación), por lo cual se opta por usar una esponjita que pueda compensar ese aumento de
distancia objeto película. También está la opción de colocar al paciente en decúbito prono,
ocupando la misma técnica que ocupe en el estativo, un paciente oblicuo, el cual apoye un
hombre y mire a un lado. En el caso de un paciente que venga con un cuello ortopédico o no
pueda rotar, ¿Qué hago? Dejo al paciente en decúbito supino y hago que se acerque el sistema
detector a él.
Entonces formas de obtener una lateralidad hay varias, siempre hay que tener reparo en cómo se
lo va a tomar el paciente.
¿Qué es lo que puedo observar en una
proyección lateral? Los techos orbitarios, los
cuales deberían estar superpuestos; En el caso
que no lo estuviesen, o sea que un techo
orbitario este separado del otro, esto me
indicaría una rotación, significa que la
interpupilar no está del todo perpendicular. La
silla turca también nos va a ayudar a observar si
hay angulación o no, porque la silla turca en una
buena proyección lateral me va a mostrar un solo
borde; Si es que llegara a tener angulación de la
interpupilar me va a mostrar 2 bordes o me va a
mostrar un borde difuso. Las clinoides anteriores
y posteriores deberían estar superpuestas entre sí, también señalándome lateralidad; Si hay una
más arriba que la otra, hay angulación de la interpupilar. El dorso selar y el clivus debiese verse en
una sola línea; Si no está en una sola línea es porque hay rotación. Lo otro que siempre debe estar
superpuestos entre sí son los conductos auditivos externos, o sea, si tengo un conducto más
adelante que el otro hay una rotación del plano sagital. Puedo observar también el hueso frontal,
el parietal, los temporales.
En una proyección lateral, a diferencia de una frontal, puedo perfectamente estudiar parte de la
base del cráneo, si es que tengo una fractura en la base del cráneo no la voy a observar en una
frontal, sino que la veré en una proyección lateral.
Puedo ver tabla interna y externa del hueso parietal, diploe; Muchas fracturas se observan como
falta de continuidad, en donde va a existir un resalto en estas partes que nombre, son fracturas
pequeñas pero que se notan. También se nota como les dije, el surco de la arteria meníngea, lo
cual no fue tan bien observable en la radiografía frontal; Entonces, si veo esto de aquí no puedo
decir que hay fractura, debido a que estoy viendo el surco de la meníngea media.
Cosas que lo les dije que puedo evaluar en la proyección
lateral: Techos orbitarios, silla turca, base de craneo, occipital
que no puedo evaluar tan bien en la proyección frontal, parte
del temporal también se me “pierde” en una proyección
frontal. Todo esto se evalúa en una proyección lateral.
La radiografía tiene que abarcar frontal sin cortes y occipital
sin cortes, hablando en el sentido anteroposterior, mientras
que en sentido superoinferior hablamos desde el vertex hasta
la concha del occipital, ya no hablamos de los procesos
mastoideos como en la proyección frontal. Si yo corto alguna
de estas partes, tengo que tomar la radiografía de nuevo, si
corto mandíbula da igual porque no es una radiografía de
cara.
Esta es una radiografía realizada en un dispositivo llamado cefaloestato, que es un dispositivo muy
utilizado en lo que es radiografía dental, en la radiografía maxilo facial; Por ejemplo, si ha ustedes
les quieren hacer una cirugía, les van a pedir esas radiografías con este equipo, debido a que
gracias a este ultimo es posible evaluar lateralidad estricta. Si ustedes se fijan tengo un punto de
apoyo acá, que llega hasta la zona del nasion y otro punto de apoyo en el conducto auditivo
externo, impidiendo así la rotación. ¿Cómo voy a evaluar esto? Techos orbitarios superpuestos,
alas mayores del esfenoides supuerpuestas, clinoides selares superpuestas, ATMs superpuestas,
MAE bilateral superpuestos y silla turca sin rotaciones. Les coloque esta imagen porque muestra
una radiografía lateral estricta de craneo.
Me falta audio de la segunda parte