DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi
Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi
c. Pelayanan Farmasi tentang obatobat high alert
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
SPO
 SPO pemasangan gelang
 SPO komunikasi via telepon











SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical
Safety Checklist
e. Hand Hygiene
 SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko
pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
Dan lain-lain
 Daftar obat-obat
NORUM
 Daftar obat
elektrolit
konsentrat
 Daftar keselamatan
bedah
 Rekam medis :
pengkajian risiko
pasien jatuh
 Daftar obat dengan
efek mengantuk
a. Pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :
 Kebutuhan privasi
 Harta benda
 Kekerasan fisik
 Anak-anak, individu yang cacat
 Lanjut usia
 Kerahasiaan informasi tentang pasien
HAK PASIEN & KELUARGA
c. Cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
 Resusitasi / BHD
 Tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
 SPO pelayanan kerohanian
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak,
individu yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
 SPO pemberian second opinion di dalam atau
di luar RS
 SPO pemberian bantuan hidup dasar
 SPO penolakan resusitasi/ BHD
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan




SPO pengkajian nyeri
SPO manajemen nyeri
SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &
pengambilan keputusan
 Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
 SPO pemberian informasi pelayanan
 Formulir penolakan
resusitasi
 Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
 Rekam medis :
pengkajian nyeri
 Survei kepuasan
pelayanan
 Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
 Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan
a. Komunikasi yang efektif dalam
memberikan informasi & edukasi
 SPO pemberian informasi & edukasi
 SPO verifikasi pemahaman pasien &
keluarga terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
PENDIDIKAN PASIEN &
KELUARGA
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien &
keluarga
 SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien
dan keluarga
d. Pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan panitia PKRS
f. Program pelatihan staf tentang
komunikasi yang efektif
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi
pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan
membaca, tingkat
pendidikan, bahasa
yang digunakan
3. Hambatan emosional
& motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
 SK Direktur tentang
pembentukan panitia
PKRS
 Bahan materi edukasi




Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS
 SPO peningkatan mutu RS
 SPO keselamatan pasien
 Penetapan
indikator & evaluasi
insiden
keselamatan pasien
 Formulir laporan
insiden
keselamatan pasien
 Bukti penyediaan
alat/ teknologi
untuk
meningkatkan mutu
& keselamatan
pasien
 Bukti orientasi
karyaan baru
 Laporan RCA
tentang adanya
insiden
keselamatan pasien
 Laporan bulanan
KTD
a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN
 SPO skrining pasien
 SPO pendaftaran pasien rawat jalan
 SPO penerimaan pasien rawat inap
 SPO pemasangan gelang identifikasi
pasien
 SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
 SPO transfer pasien
e. Transfer (intra/ inter RS)
f. Rencana pemulangan pasien
g. Pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS
j. Program Diklat :
 Skrining/triase
 Transfer pasien
 SPO pemulangan pasien
 SPO pelaksanaan praktik kedokteran
 SPO pemberian informasi pelayanan
 SPO pemeliharaan transportasi RS
 checklist kriteria
transfer
 MoU UPK rujukan
 checklist discharge
planning
 Bukti pemeliharaan
 Pre/post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
a. Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
 Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen rencana pemulangan
pasien
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.












ASESMEN PASIEN
d. Pedoman pelayanan laboratorium














SPO Asesmen gizi
SPO Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
Uraian jabatan
 Penetapan hasil kritis
& ambang nilai kritis
 Daftar inventaris alat
 Bukti kalibrasi alat
 Daftar reagensia
esensial
 Penetapan rentang
nilai rujukan
 MoU laboratorium
luar
 daftar para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
 Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik
 SPO kontrol mutu
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
i. Program kerja unit














SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu





Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik
 Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
PELAYANAN PASIEN
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
dengan :
 Peralatan BHD
 Penyakit menular atau
immuno-suppressed
 Peralatan dialisis
 Peralatan pengikat (restraint)
 Ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi









f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal






SPO kasus emergensi
SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau
immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi & edukasi
 SPO pemberian informasi
 Dokumen
informasi lengkap
tentang RS
(Leaflet, website)
 SPO pelaporan data cakupan RS
 SPO penyimpanan (retensi) berkas
RM
 SPO perlindungan RM dari
kehilangan & kerusakan
 SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah
 Laporan Data
cakupan
 Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan
b. Pedoman pengorganisasian
rekam medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI
& INFORMASI
c. Pedoman pelayanan rekam
medis
d. Program kerja unit : pelatihan
manajemen informasi
 Pre/post tes,
daftar hadir
 Sertifikasi
a. Pedoman SDM :
 Penerimaan staf
 Persyaratan jabatan
 Uraian jabatan
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF
e. Program kerja :
 Rencana Kerja & Anggaran
 Penempatan staf
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
g. MCU staf
 SPO penerimaan staf
 SPO pengangkatan
 STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah dilegalisir
 Usulan penambahan
& pengangkatan staf
 SPO penilaian kinerja
 Hasil penilaian kinerja
audit medis
 Hasil rapat komite
medis
 SPO verifikasi kredensial staf
 Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 Jadwal vaksinasi &
imunisasi
 Jadwal & hasil MCU
staf
a. Pembentukan panitia PPI
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan panitia PPI :
 Identifikasi risiko infeksi
 Identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
 Peralatan dan material single-use
yang direuse
 Pembuangan benda tajam dan
jarum
 Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di
isolasi
 Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau lain
dan staf
 Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
 SPO identifikasi risiko infeksi
 SPO identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
 SPO identifikasi peralatan dan material
single-use yang direuse
 SPO pembuangan benda tajam dan jarum
 SPO penanganan pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi
 SPO pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
 SPO mengelola pasien dengan infeksi
airborne
 SPO cuci tangan
 SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
 Asesmen risiko infeksi
 sertifikat pelatihan
PPI
 Laporan hasil
pemetaan kuman dan
resistensi antibiotika
 Hasil pemeriksaan air
 Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak
 check list pemakaian
alat
 MoU dengan RS
pemilik incinerator
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan & keamanan kerja
c. K3 konstruksi
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
d. Bahan & limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri
f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana &
evaluasi
 SPO identifikasi staf,pengunjung,
pedagang & semua area yang
berisiko keamanannya
 SPO identifikasi fasilitas fisik






SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden
lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
 SPO penggunaan APD
 SPO penanggulangan kebakaran &
bencana
g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
i. Pemeliharaan alat medis
 SPO pengadaan alat medis
 SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
 hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
 Daftar inventaris
B3
Pemberitahuan
larangan merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
j. Penarikan alat medis
k. Sistem utiliti
 SPO penarikan alat
Berita acara
penarikan
 SPO identifikasi area berisiko terjadi  Daftar area
gangguan air & listrik
berisiko terjadi
 SPO penggunaan sumber (air
gangguan air &
minum && listrik alternatif)
listrik
 SPO identifikasi ventilasi
 Daftar sumber ( air
 SPO identifikasi gas medis
minum & listrik)
 SPO identifikasi sistem kunci
alternatif
 SPO pemeliharaan air minum,
 Bukti
listrik, ventilasi, gas medis dan
pemeliharaan air
sistem kunci
minum, listrik,
ventilasi, gas
medis dan sistem
kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi