FCS – PND
NU216 Externado En Nutrición en Medicina Interna
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ACADÉMICO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
CURSO NU216 – EXTERNADO EN NUTRICIÓN EN MEDICINA INTERNA
SECCIÓN NUA2
TRABAJO PARCIAL
TEMA: CASO CLÍNICO DE DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
AUTOR
Paredes Vargas, Jodie Ximena
DOCENTE(ES)
Herrera Valenzuela, Rosemary Jackeline
Lima, 5 de octubre de 2020
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Assessment de la competencia general de UPC
PENSAMIENTO CRÍTICO (2020-02)
DIMENSIÓN DE LA COMPETENCIA: FORMULACIÓN DEL ASUNTO
Caso analizar:
Presentamos el caso de un varón de 75 años que acude al Servicio de Nutrición Clínica en 2011
para control metabólico. Es derivado desde el Hospital Comarcal para manejo de su diabetes
mellitus. En un ingreso reciente en el Servicio de Medicina Interna por un síndrome de
hipoventilación en paciente con obstrucción crónica del flujo aéreo conocido, se realiza
diagnóstico de ERC. Conoce diabetes mellitus tipo 2 desde hace 18 años, en tratamiento con
metformina 1.000 mg (1 tableta después del desayuno y después de la cena). No ha realizado
controles de su diabetes desde hace 4 años. Además, HTA en tratamiento con enalapril 20 mg
(antes del desayuno). Como complicaciones microangiopáticas se observa una ERC
probablemente secundaria a nefropatía diabética, asociada a clínica de disfunción eréctil de
años de evolución. Es remitido a nuestras consultas con la siguiente analítica: Hb: 13.3; Hto:
33%; HbA1c: 8,7%; glucemia plasmática: 144 mg/dl; colesterol total: 240 mg/dl; colesterol-LDL:
152 mg/dl; colesterol-HDL: 52 mg/dl; triglicéridos: 179 mg/dl; ác. úrico: 3,7 mg/dl; creatinina:
1,67 mg/dl; urea: 65 potasio: 4,5 mEq/l; sodio 145 mEq/l FGe: 42 ml/m/1,73 m2 , PTH 58,86 pg/l,
albúmina 4,2 g/dL; fósforo: 3,5 mg/dl; prealbúmina: 35 mg/dl; bicarbonato sérico: 27 meq/l.
Durante la exploración física no se observaron edemas en extremidades. Presentó una tensión
arterial de 150/95 mmHg con una frecuencia cardiaca: 64 lpm. Peso 101 kg, índice de masa
corporal (IMC): 35,75 kg/m2.
PREGUNTA:
1. ¿Cuál cree usted que son las razones por las que el paciente con diagnóstico crónico
de Diabetes Mellitus presentó Enfermedad Renal Crónica y síndrome de
hipoventilación?, sustente su respuesta relacionando la información brindada y que
otros factores desencadenaron el desarrollo de las patologías descritas. Argumente
con un mínimo de 5 evidencias científicas tu postura
El paciente presentó ERC como consecuencia de las complicaciones propias de la DM2
inadecuadamente controlada. Como se evidencia de acuerdo al caso, el paciente no
realiza control de esta patología desde hace 4 años, así mismo presenta hipertensión,
un IMC de 35.75 kg/m2, el cual es considerado dentro del rango de obesidad para
adultos mayores (>32 kg/m2) (1), la glucosa al límite superior, considerando los criterios
de la American Association of Diabetes en adultos mayores, la cual recomienda que en
adultos mayores con complicaciones de diabetes la glicemia en ayunas debe estar entre
90 a 150 mg/dl y la Hb1Ac elevada, debe ser menor a 8%, según estos criterios. (2)
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La DM2 tiene la característica de provocar complicaciones crónicas en los tejidos y en el
sistema vascular (3), dentro de las cuales destaca la nefropatía diabética, que se da en
pacientes con glicemia mal controlada de larga data a nivel de la microvasculatura del
sistema renal. En presencia de hipertensión, el riesgo para el desarrollo de nefropatía
diabética aumenta. (4) Dentro de la patogénesis de la nefropatía diabética se
encuentran varías vías que conllevan a su desarrollo, entre estas se encuentran la
formación de productos de glicosilación avanzada, la activación de la proteína cinasa C
y la estimulación de la vía de polioles. Asimismo, la propia hiperglicemia provoca estrés
oxidativo y activación de cascadas de señales de transducción que conllevan a la
liberación de mediadores proinflamatorios y profibróticos a nivel renal. (5) Este
mecanismo de daño renal se da principalmente por la formación de productos de
glicosilación avanzada, estos se generar producto de una reacción de glicosilación no
enzimática entre azúcares reductores (glucosa) y los grupos aminos de proteínas, lípidos
o ácidos nucleicos, los cuales se reorganizan hasta volverse compuestos estables
conocidos como productos finales de la glicosilación avanzada (6-7) En condiciones
normales el riñón los excreta, pero cuando se producen en exceso en la hiperglicemia
sostenida se acumulan en los tejidos. (4) Tienen receptores en los riñones (en células
mesangiales, del endotelio, del músculo liso y en las tubulares), al unirse a sus
receptores producen liberación citoquinas proinflamatorias, factores de crecimiento y
transcripción y como consecuencia se produce lo mencionado anteriormente, el estrés
oxidativo, los procesos inflamatorios y el daño a la microvasculatura renal. (4)
Entre los efectos que tiene la hiperglicemia sostenida en el riñón esta la hiperfiltración
glomerular producida por una relajación de la arteriola aferente y una contracción de la
eferente, que activa al SRAA, produciendo un aumento de la presión glomerular,
hipertrofia glomerular y producción alta de endotelina-1, la cual produce
vasoconstricción, inflamación, daño celular y fibrosis. (4) Asimismo, la hiperglicemia
también produce la disminución de capacidad contráctil de las células mesangiales,
causa por la glicación de las fibras F-actina de estas células, como consecuencia estas
células se expanden. (7) Por ende, la hiperglicemia genera los siguientes efectos a nivel
renal: esclerosis glomerular, engrosamiento de la membrana glomerular y expansión
mesangial. (4) Como se puede observar, la diabetes e hiperglicemia por varias vías
genera daño renal que a largo plazo compromete de manera severa la función renal
llevando a una enfermedad crónica renal.
Por otro lado, el síndrome de hipoventilación se relaciona a la obesidad del paciente. El
síndrome de hipoventilación del obeso se da en personas con IMC mayor a 30 kg/m2,
con hipercapnia e hipoxia diurna (PaCo2 >= 45 mm Hg y PaO2<70 mm Hg) y alteraciones
del sueño. (8) En la obesidad, el aumento de la masa adiposa, sobre todo la localizada
a nivel central afecta el mecanismo de respiración, puesto que disminuye la
distensibilidad de la pared torácica. Junto a este mecanismo de respiración alterado se
observa debilidad de los músculos respiratorios, produciendo un aumento del trabajo
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para poder respirar. (9) Asimismo, existe mayor consumo de oxígeno y producción de
CO2 y obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño por la acumulación de grasa
y falta de tracción de la tráquea, que conllevan a la hipoxemia, problemas del sueño y
caída de la ventilación minuto. (10)
DIMENSIÓN DE LA COMPETENCIA: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Caso a analizar:
La valoración global subjetiva es una herramienta validada en pacientes con ERC.
El paciente, no presentó alteraciones en la ingesta, ni disminución de peso y parámetros
nutricionales no alterados, por lo que cumplía criterios de grado A (normo nutrido).
Se realizó una encuesta nutricional al paciente donde se obtuvo resultados en relación al aporte
calórico, proteico, hidratos de carbono, lípidos saturados, sodio, potasio y fósforo, según se
muestra en la Tabla VI
PREGUNTAS:
2. ¿Por qué deberíamos considerar los siguientes macronutrientes (proteínas,
carbohidratos y lípidos) y micronutrientes (sodio, potasio y fósforo) para la propuesta
de intervención nutricional? Argumente su respuesta con un mínimo de 3 evidencias
científicas.
En cuanto al consumo de macronutrientes es importante tener en cuenta la cantidad de
proteína por kg de peso a dar al paciente puesto que se ha visto que las dietas altas en
proteína (más de 1.2 g/kg de peso) en pacientes con la función renal alterada producen
alteraciones en la hemodinámica renal. Se ve un aumento de la presión intragromerular
y por ende un aumento en la tasa de filtración glomerular. (11)
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Además de la hiperfiltración glomerular también se ha visto causa expresión de genes
pro inflamatorios. (12)
Esto a largo plazo puede conducir daño glomerular y esclerosis, produciendo un declive
de la función renal. (11) Por otro lado, la ingesta alta de proteínas produce un mayor
nivel de urea en sangre, lo cual genera estrés oxidativo, inflamación, disfunción
endotelial y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. (12) Se ha visto que las dietas
bajas en proteína disminuyen la excreción de nitrógeno y la sobrecarga de trabajo al
riñón por la disminución de la presión intragromerular. Asimismo, mejora el problema
de acidosis metabólica en pacientes con ERC, es importante mencionar que el
metabolismo proteico e puesto que cuando la función renal disminuye suele haber una
tendencia a retención de ácido, lo cual afecta al metabolismo proteico, aumenta el
catabolismo muscular, el deterioro de la función renal y los síntomas urémicos. (11)
En cuanto a los carbohidratos, es importante evitar la ingesta de carbohidratos simples
y azúcares (reducirlos a menos del 10%) y preferir los complejos (cereales integrales,
frutas y verduras), de esta manera se controla la hiperglicemia asociada a la resistencia
a la insulina característica de la diabetes y se disminuye la síntesis de triglicéridos. (13)
(14)
Sin embargo, en etapas de ERC más avanzadas se debe tener más cuidado en el tipo de
carbohidrato a dar; se deben recomendar frutas y verduras con bajo contenido en
potasio y utilizar métodos de cocción que disminuyan el contenido de potasio y fósforo
de los alimentos. (15)
Con respecto a los lípidos, en estos pacientes es importante el control del perfil lipídico
puesto que están expuestos a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte.
Por ende, se recomienda la reducción de las grasas saturadas y de las grasas trans por
su asociación con la reducción de riesgo cardiovascular en diabéticos. Asimismo, los
ácidos grasos omega 3, omega 6 y los monoinsaturados disminuyen la inflamación y la
disfunción endotelial en estos pacientes, teniendo como consecuencia un mejor manejo
de la hipertensión y de la dislipidemia. (15) Asimismo, debido a que la hiperlipidemia es
frecuente en estos pacientes, el reemplazo de grasas saturadas por poliinsaturadas
ayuda a manejar este aspecto, lo cual se asocia con un impacto positivo en la progresión
de la ERC. Se ha visto que un perfil lipídico alterado acelera el declive de la función renal,
por lo que controlar este aspecto es sumamente importante para evitar la progresión
de la patología.(16)
En referente a los micronutrientes, es importante tener en cuenta el requerimiento de
sodio para poder controlar la retención de líquidos e hipertensión. Se cree que esta
restricción puede ayudar a enlentecer la progresión de la enfermedad al disminuir la
presión intraglomerular y la proteinuria. (12) El potasio debe ser controlado debido a
que su equilibrio en el cuerpo depende de la función secretoria tubular, se debe
restringir su consumo en presencia de hiperpotasemia o con tasa de filtración
glomerular < 10 ml/min. En ERC hay algunas causas que contribuyen a la hiperpotasemia
como es la acidosis metabólica, el uso de ciertos antihipertensivos como IECA, beta
bloqueantes y espironolactona y la deficiencia de insulina. (13) En pacientes en estadios
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avanzados de ERC se ha asociado una ingesta alta de potasio con un mayor riesgo de
mortalidad. (12) Por último, es importante tener en cuenta la ingesta de fósforo puesto
que su acumulación en ERC conlleva a hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones
metastásicas, la restricción del fósforo depende sus valores en sangre y de los valores
de la hormona paratiroidea. (13) En ERC los niveles de fósforo se suelen elevar desde el
estadio 3 de la enfermedad. (17)
3. De acuerdo a la Tabla VI analice los datos obtenidos de la encuesta nutricional y
describa las razones de los requerimientos planteados, Argumente su respuesta con
un mínimo de 3 evidencias científicas.
En referente a los requerimientos planteados, en el requerimiento energético la
National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative en su guía de
práctica clínica nutricional en enfermedad crónica renal del 2020 recomienda calcular el
requerimiento calórico de los pacientes con ERC en estadios de 1 al 5 usando la fórmula
rápida de 25 a 35 kcal/ kg de peso/ día de acuerdo al sexo, edad, actividad física,
composición corporal y metas de peso del paciente. Resaltaron además que un rango
de calorías entre 30 a 35 kcal/kg de peso/día es el ideal para mantener un balance
nitrogenado neutro. (18) Cabe resaltar que otras fuentes mencionan que en pacientes
con exceso de peso se trabaje con el peso ideal para hacer el cálculo calórico y disminuir
las calorías diarias entre 250 a 500 kcal para lograr una disminución del peso corporal.
(14) En pacientes sedentarios adultos mayores se recomienda una ingesta calórica de
30 kcal/kg de peso. (11)
La American Diabetic Association recomienda que en paciente con enfermedad renal sin
diálisis ocasionada por diabetes la ingesta proteica sea de 0.8 g/kg de peso corporal al
día, puesto que se ha visto que esta cantidad es la más efectiva para disminuir el declive
de la tasa de filtración glomerular. Asimismo, ingestas mayores al 20% de las calorías
diarias o de 1.3 g/kg/día se asocian a albuminuria, pérdida de función renal más rápida
y mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. (19)
En cuanto a hidratos de carbono, la recomendación actual es de 45 a 60% del valor
calórico total, de este total menos del 10% debe ser proveniente de azúcares y
carbohidratos simples. Se debe priorizar la ingesta de cereales integrales, frutas,
verduras, en general en carbohidratos complejos altos en fibra para poder manejar de
manera adecuada la glicemia del paciente. (15) Por último en grasas, se recomienda a
ingesta del 30 a 35% del valor calórico total y que de este menos de 7% sea proveniente
de grasas saturadas. En micronutrientes, las últimas guías del AJKD recomiendan una
ingesta menor a 2.3 g/día en pacientes con ERC en estadio 3 a 5 para poder controlar y
reducir la presión arterial y controlar el volumen de líquido corporal. (18) En potasio se
recomienda una ingesta de hasta 4.7 g/día a menos que se tengan frecuentes episodios
de hiperpotasemia o severos en ERC inicial hasta moderada, en la ERC avanzada y diálisis
la recomendación es de < 3 g/día. (12) Finalmente, en fósforo se recomienda ajustar la
ingesta de acuerdo a los niveles séricos de fosfato para mantenerlos en el rango normal.
(18) Sin embargo, se aconseja no sobrepasar de los 800 mg/día. (12) (14)
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4. La Herramienta de tamizaje nutricional empleada fue la VGS, fundamente las razones
por la que este tamizaje es utilizado en pacientes con ERC. Argumente con un mínimo
de 3 evidencias científicas
La herramienta VGS es usada como tamizaje nutricional en pacientes con ERC porque se
ha visto que es una buena herramienta para evaluar el desgaste energético proteico en
pacientes con ERC sin diálisis al ser comparada con indicadores antropométricos (IMC,
pliegue tricipital, circunferencia media de brazo, circunferencia muscular del brazo y
pliegue tricipital). (20) Asimismo, la International Society of Renal Nutrition and
Metabolism la recomienda para evaluar este desgaste energético proteico en estadios
3 a 5 de la enfermedad. (21) Por otro lado, esta herramienta de tamizaje ha demostrado
ser útil como herramienta predictiva de mortalidad en pacientes con ERC con y sin
diálisis. (22) La AJKD en sus guías del 2020 recomienda la VGS para los pacientes en
estadio de 5 de ERC para evaluar el estado nutricional y en pacientes en estadio 5,
hemodiálisis o post trasplante el Malnutrition Inflammation Score. Mencionan que estos
tamizajes son específicos para los requerimientos nutricionales de estos pacientes pues
recolectan datos una serie de datos importantes (datos antropométricos, marcadores
bioquímicos, síntomas clínicos observados en el examen físico, evaluación de la ingesta
dietética y de la historia médica/psicosocial) para la siguiente paso del proceso de
atención nutricional que es la evaluación nutricional y que por ende permite de manera
más detallada conocer el estado nutricional del sujeto. (18)
DIMENSIÓN DE LA COMPETENCIA: CONTEXTO
Caso a analizar:
Tres meses después acude nuevamente a la consulta de Nutrición Clínica con la siguiente
analítica: HbA1c- 7,2%; glucosa: 98 mg/ dl: Cr. 1,63; FGe: 44 mg/min/1,73; peso: 92 kg, IMC: 33,4
kg/m2; TA: 135/77 mmHg, por lo que se refuerza la implementación de medidas higiénicodietéticas y se remite a su centro de referencia. Cinco años después acude a urgencias de
nuestro hospital por cuadro de 5 meses de evolución de saciedad precoz, distensión abdominal
postprandial, hiporexia que en las últimas 3 semanas ha empeorado comenzando con vómitos
alimentarios y pérdida de 8 kg de peso. En tratamiento con insulina Glargina (20 UI por la noche),
metformina 1000 mg cada 24 horas, enalapril 20 mg y atorvastatina 20 mg. Tras reposición
hidroelectrolítica endovenosa y estabilización del paciente se solicita consulta para nueva
valoración nutricional. Presenta la siguiente analítica: – Creatinina: 3,0 mg/dl; urea: 110 mg/dl;
potasio: 5,5 mEq/l; Na: 140 mEq/l. – FGe: 22 ml/m/1,73 m2 ; PTH 110 pg/l; fósforo: 6 mg/dl. –
Albúmina: 3,1 g/dl; bicarbonato: 19 meq/l. – Hb: 10,2 g/dl; Hto: 31%; HbA1C: 5,7%; glucemia
plasmática: 56 mg/dl; colesterol total: 97 mg/dl; colesterol-LDL: 40 mg/dl; colesterol-HDL: 40
mg/dl; triglicéridos: 80 mg/dl. Nos encontramos con un paciente con diabetes de larga evolución
y complicaciones microvasculares asociadas, con una clínica larvada de años de evolución de
náuseas, sensación de plenitud precoz y agudización en las últimas semanas. Con un posible
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diagnóstico de gastroparesia diabética, se realiza gastroscopia, en la que se observa abundante
contenido gástrico, sin obstrucción mecánica asociada.
Actualmente el paciente se encuentra en una ERC estadio 4 con (FG 21 ml/m/1,73). El peso
habitual del paciente en los 2 últimos años ha sido de 85 kg. Hace 3 meses tenía un peso de 80
kg y el peso actual es de 72 kg, IMC 27,43 kg/m2. Circunferencia muscular braquial de 19 cm:
pérdida de peso del 10% en 3 meses. Tras realizar una exhaustiva valoración de su ingesta y de
los parámetros nutricionales, el paciente cumple criterios de síndrome de desgaste proteicoenergético. En el caso de nuestro paciente presentaba albúmina 3,1 g/dl, pre albúmina 17 mg/
dl y un colesterol de 97 mg/dl. Pérdida de peso asociada a inadecuación de la ingesta proteica y
energética. El paciente presentaba una pérdida de peso de 8 kg (< 10%) y una ingesta escasa
cuantificada mediante encuesta de 2 días (Tabla VIII).
PREGUNTA:
5.
¿Porque cree Ud. que hay una diferencia en los resultados de la encuesta nutricional y
de la nueva propuesta de los requerimientos según se muestra en tabla VIII en relación
a la primera entrevista nutricional detallada en la tabla VI? Fundamente su respuesta
analizando el contexto y la nueva realidad clínica
Estas diferencias entre la primera y la segunda entrevista nutricional se deben a que la
progresión de la ERC está relacionada a una disminución en la ingesta dietética por
múltiples factores como alteraciones en el sentido del gusto, anorexia, acumulación de
toxinas urémicas, alteración en los mecanismos de homeostasis gastrointestinal,
alteración en sangre de hormonas controladoras del apetito, entre otros factores. (16)
En el caso de las alteraciones gastrointestinales son efecto del aumento de los productos
nitrogenados y de la alteración en los iones del cuerpo a consecuencia de la
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enfermedad; esto provoca disminución de la ingesta, así como también vómitos y
nauseas. (23)
Por otro lado, la gastroparesia es parte de las complicaciones de la neuropatía diabética,
ocurre un enlentecimiento del vaciado gástrico y entre los síntomas se encuentran la
llenura postprandial, náuseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso, lo cual conlleva a un
estado de desnutrición y también explica la disminución de la ingesta del paciente. (24)
Por último, anemia del paciente se puede explicar en base a que en la ERC existe
deficiencia de eritropoyetina, (Epo), la cual aumenta conforme aumenta el deterioro de
la función renal, supresión de la médula ósea y menor supervivencia de los glóbulos
rojos. (25)
Las diferencias entre los requerimientos de la primera propuesta a esta segunda
propuesta varían porque conforme va progresando la ERC la capacidad del riñón para
cumplir con sus funciones normales disminuye sustancialmente. Por ejemplo, se vuelve
menos eficiente en eliminar grandes cantidades de proteínas, fósforo, sodio y potasio.
El consumo alto de proteínas puede conllevar a síntomas urémicos debido a que los
productos de desecho del catabolismo proteico se acumulan en la sangre, mientras que
el consumo elevado de sodio empeora la hipertensión de estos pacientes, así como
también puede producir edemas y llevar a fallos cardíacos. Por otro lado, el fósforo en
exceso produce hiperparatiroidismo secundario, calcificación arterial y de las válvulas
cardíacas, y por ende mayor riesgo de mortalidad cardíaca. (26)
DIMENSIÓN DE LA COMPETENCIA: RAZONAMIENTO
Caso a analizar:
Para revertir esta situación de síndrome de desgaste proteico-energético, en nuestro paciente
se prescribió suplemento nutricional oral específico para pacientes renales pre diálisis (400 kcal
+ 8 g proteínas). Tras garantizar un correcto cumplimiento del Suplementación oral nutricional
(SON), el paciente es dado de alta con dieta fraccionada controlada en potasio, fósforo y sodio,
a la que se asoció suplementación oral con SON específico de ERC pre diálisis, con un aporte
diario de 1.900 kcal, 58 g de proteínas, 1.000 mg potasio, 1,5 g sodio y 800 mg de fósforo.
Al alta, el paciente inició tratamiento con bicarbonato oral, quelantes de fósforo y eritropoyetina
recombinante. El tratamiento al alta fue: – Insulina Glargina 20 UI por la mañana. –
Metoclopramida 10 mg (antes de las comidas principales). – Resin Calcio sobres de 15 gramos
(con el desayuno, comida y cena). – Darbopoetina una inyección subcutánea cada 30 días. –
Enalapril 20 mg: 1 comprimido en desayuno. – Bicarbonato sódico sobres de 1 gramo: 1 sobre
en desayuno, comida y cena. – Furosemida 40 mg: medio comprimido en desayuno. –
Atorvastatina 40 mg: 1 comprimido en la cena.
Cuatro meses después del alta hospitalaria y ante el deterioro mantenido de función renal FGE
< 20 ml/min/1,73 m2, el paciente ingresa en el Servicio de Cirugía Vascular para realización de
fístula arteriovenosa para comenzar con Terapia de reemplazo renal Hemodiálisis en los
próximos meses.
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PREGUNTA
6. Qué opinión tiene Ud. respecto a la propuesta planteada en etapa pre diálisis y Plantee
una postura original de tratamiento según las últimas evidencias científicas (utilizar un
mínimo de 3 evidencias científicas)
Con respecto a las calorías planteadas, estas se encuentran dentro de las recomendaciones de
la guía clínica del AJKD que indica que en ERC de estadio 1 a 5 o post trasplante 25 a 35 kcal/kg
de peso es una adecuada cantidad de proveer al paciente. (18) En este planteamiento se están
administrando 26.35 kcal/kg de peso corporal. Sin embargo, se ha visto que ingesta de 30 a 35
kcal/kg de peso corporal es más adecuada puesto que evita el catabolismo proteico y
desnutrición en estos pacientes a causa de una restricción proteica igual o menor a 0.6 g/kg de
peso corporal. (11) (18) Además, en adultos mayores sedentarios con un peso normal de
acuerdo a IMC como en el caso de este paciente, se considera que una cantidad de 30 kcal/kg
de peso es suficiente. (15) Por ende, considero que el aumento de calorías a 30 kcal/kg de peso
sería lo más adecuado para evitar el catabolismo proteico y el riesgo de desnutrición en el
paciente. En referencia a la cantidad de proteínas, se está administrando 0.8 g de proteína por
kg de peso, lo cual va de acuerdo a las recomendaciones de la AJKD en pacientes con ERC y
diabetes, pues indican que una ingesta de 0.6 a 0.8 g/kg de peso es adecuada para mantener un
estado nutricional adecuado y mejorar el control glicémico. (18) Sin embargo, también existe
como propuesta el uso de cetoanálogos y de aminoácidos esenciales en conjunto con una dieta
muy baja en proteínas (0.28 a 0.43 g/kg de peso corporal) de origen vegetal para llegar a los
requerimientos diarios de los aminoácidos. (18) Se prescribe por cada 5 kg de peso ideal 1
tableta de ceto análogos y aminoácidos esenciales que contiene un total 500 mg de ambos y un
adicional de 45 mg de sales de calcio. Estas tabletas con ambos compuestos tienen alta cantidad
de ceto-leucina, la cual inhibe la degradación proteica. Asimismo, se ha visto que esta
suplementación en estadios 4 y 5 limita al máximo la cantidad de nitrógeno, fósforo y la carga
de ácido en el organismo. (26) Además, reduce la proteinuria, la carga urémica, el estrés
oxidativo, y por ende enlentece la progresión de ERC y retrasa el inicio de diálisis en estos
pacientes. (15)
En cuanto a carbohidratos, la propuesta si concuerda con la recomendación de 45 a 60% del
valor calórico total y cabe resaltar que se debe hacer énfasis en el consumo de carbohidratos
complejos y limitar los simples. (15) En lípidos, las recomendaciones para estadio 4 es de 30 a
35% del VCT con limitación de las grasas saturadas a menos del 7% para disminuir el riesgo
cardiovascular en estos pacientes. (27) En sodio, la propuesta también va de acuerdo a lo
propuesto por el AJKD de menos de 2.3 g de sal al día en estadios 3 a 5 de ERC. Por último, en
potasio y fósforo las pautas también se encuentran del rango propuesto para pacientes en ERC
avanzado de < 3g/día y de < 800 mg/ día respectivamente. (12) (18)
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Propuesta de intervención:
La propuesta que planteo para el paciente es una dieta hipoproteica (0.3 g/kg de peso),
hiposódica, baja en potasio y fósforo suplementada con una mezcla de cetoanálogos y
aminoácidos esenciales para llegar a los requerimientos diarios de aminoácidos en el paciente,
de esta manera la progresión a estadio final de ERC y de diálisis será más lenta.
Cálculo energético  72 kg x 30 kcal = 2160 kcal/día
Tabla 1. Requerimiento de nutrientes
Energía y macronutrientes
% de referencia
kcal
g totales
kcal/g/kg/día
100%
2160
-
30 kcal/kg/día
Proteínas
5%
108
27
0.38 g/kg/día
Carbohidratos
60%
1296
324
4.5 g/kg/día
-
-
25 g
0.4 g/kg/día
35%
756
84
1.2 g/kg/día
Energía (kcal)
Fibra
Grasas
Sodio
<2.3 g/día
Potasio
< 3 g/día
Fósforo
< 800 mg/día
Tabla 2. Esquema del plan dietético
Tiempo de
ingesta
Desayuno
Preparación
Alimento
Cantidad
(ml/g)
Medida
casera
Clara revuelta con pan
francés
+ 4 pastillas de Ketosteril
Claras de huevo
Aceite de oliva
Pan francés
60 g
20 g
60 g
2 unidades
4 cdtas
1 unid grande
Manzana en compota
Manzana
100 g
1 unid
pequeña
Media
mañana
Batido de fresa
Fresas
Dátiles
Leche evaporada
descremada
150 g
50 g
15 g
½ taza
2 unidades
1 cda
Almuerzo
Arroz salteado con verduras
+ 5 pastillas de Ketosteril
Arroz blanco seco
Zanahoria
80 g
45 g
½ taza
½ unidad
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Cebolla blanca
Pimiento
Aceite de oliva
50 g
60 g
30 g
½ unidad
1/3 unidad
2 cdas
Media tarde
Compota de pera endulzada
con dátiles
Pera
Maicena
Dátil
150 g
20 g
50 g
1 unidad
2 cdas
2 unidades
Cena
Verduras y yuca horneadas
con aceite de oliva
+ 5 pastillas de Ketosteril
Yuca blanca
Poro
Pimiento
Zapallito
Champiñones
Aceite de oliva
180 g
55 g
40 g
60 g
40 g
30 g
2 trozos med
1/3 unidad
¼ unidad
3 rodajas
2 unidades
2 cdas
Tabla 3. Análisis cuantitativo del esquema dietoterapeútico
Las pastillas de mezcla de cetoanálogos y aminoácidos esenciales a utilizar será Ketosteril 
se dará 1 pastilla por cada 5 kg de peso  como pesa 72 se aproximará a 70 kg  70 kg/5=
14 pastillas. Se repartirán en las 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) 4
pastillas en el desayuno, 5 en el almuerzo y 5 en la cena. (28)
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Tabla 4. Adecuación de calorías, macro y micronutrientes
Cálculos
kcal
Proteínas (g)
Grasas
(g)
CHO (g)
Fibra
Dietaria
(g)
Sodio
(mg)
Potasio
(mg)
Fósforo
(mg)
Requerimiento del
paciente
2160
27
84
324
25
<2300
<3000
<800
Aporte del régimen
2117
29.0
84.8
326.9
23.2
1538.2
2493.9
602.10
% de adecuación de
la dieta (90-110%)
93.6 %
107.4%
100.9%
100.9%
92.8%
69.9%
83.13%
75.3%
Recomendaciones: (29) (30)
 En la dieta para paciente renal de se recomienda cocinar evitar agregar sal de mesa en
las comidas y utilizar especias y hierbas aromáticas para dar sabor a la comida sin
incrementar la cantidad de sodio de estas.
 Dializar las frutas, verduras, menestras y tubérculos para disminuir la cantidad de
potasio de estas  remojarlas 12 horas antes de consumirlas y hacer doble cocción
cambiando el agua entre cada cocción.
 Las verduras congeladas tienen menor cantidad de potasio, por ende, son mas
recomendadas.
 Evitar el consumo de productos integrales y de frutos secos porque tienen alto
contenido de fósforo y potasio.
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