\
HEMODIALYSIS TREATMENT RECORD
Fresenius 5008
DATE: _____________
\
ACP Status ______
In Pt ______
Out Pt ______
DD/MMM/YYYY
On ________________ Initial ______
Off ________________
Initial ______
Allergies 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\37
Isolation Precautions 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\3
Nurse Assigned to Patient \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375
Physician Orders Checked\
Patient Reminded re Appointments\
DIALYSIS PRESCRIPTION/PARAMETERS
Dialyzer _______ Prescribed UF Time _______
Dialysate:\ K+ ______
Ca++ \_______ \ Glucose ______
Prescribed Na+ \376\377\000\b\3
\
Flow \ __________________ \
Temperature \376\377\000\b\377\
Na+ Profile # \ _______________________ \
Start Na+ \376\377\000\b\377\375\
V (urea) \____________________________ \
WBC
Hgb
K+
Urea
Yes
No
Ca++
PO4
Albumin
PTH
Other
Date/Value
HCO3 _______
Conc. # \_______________ \
UF Control _________
Current Lab
Results
Initial \376\377\000\b\377\375\377\375
ISO UF Time _______
\
UF Profile # _________
NURSING ASSESSMENT
\
Yes
Yes
Critical RBV% _________
Goal Kt/V \376\377\000\b\377\375
ANTICOAGULATION
Heparin:
Yes
No
Heparin Prime _____________________ units
Heparin Rate/hr _____________________
Stop Time _____________________
0.9% NaCl Flushes:
Yes
No
Frequency \376\377\000\b\377\
Plan
DELIVERY SYSTEM
Machine # ______________ Station ______________
Unit ______________
Chemical Residue:\ Citric Acid ______________
Bleach ______________
Conductivity:\ Indep. \___________________\
System ___________________
Prechecks:\ T1 Test ______
Dialysate Flow ______ Level Set ______
\
Shunt Door/Bypass ______
Ven. Line in Clamp ______
VASCULAR ACCESS
Wound and Skin Care
FLUID MANAGEMENT
Pre-Weight \______________________________\
Dry Weight \376\377\000\b\377\375\3
Target \___________________________________\
Post Weight \376\377\000\b\377\375\
Access Site Assessment 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375
Weight Difference \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
P.O. \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\37
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
Fistula:\
\
\
\
Catheter:\
AVF ____________ AVG ____________ Needles ____________
Xylocaine 1%
Yes
No
# of Punctures \376\377\
Comments \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\3
376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\3
Type \ 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375
IV 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\3
0.9% NaCl Flushes \ 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\37
Reinfusion Volume \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375
Subtotal = \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375
Replacement Fluid \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375
Instillation:\ Heparin Dose _________________
Other _________________
\
Arterial ________________ mL
Venous ________________ mL
\
Comments \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\3
UF Goal = 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\
\
Pre \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\
Dressing Change
Yes
No
\376\377\000\b\377\375
MEDICATIONS \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\37
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
BLOOD/SPECIMENS
Post \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375
Glucose:
Pre _____________
Mid _____________
Post _____________
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
Discharged:
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
Meets Release Criteria:
\376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377\375\377
See Progress Note
Next Treatment Reminders
FORM # W-00411
02/13 DRAFT
Home
Unit \376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377\375\377\
Yes
No
Initial 376\377\000\b\377\375\377\37
Report Given 376\377\000\b\377\375\377\375\377\375\377
NAME: \________________________________\
DATE: \_________________________________\
+
Postchecks:\ UF Goal Set \ ____________ \ Na Profile Set \__________
\
UF Profile Set \ __________ \ Dialysate Flow at Prescribed Rate/On \376\377\
UF Timer On _____________ \ Heparin Line Open/On 376\377\000\b\377\375\377\375\
\
UFR
TIME
BP
HR
Qb
AP/VP
UF
REM’D
RBV
Heparin
In
Clearance
Kt/V
LINES
SECURE
COMMENTS
INITIAL
Initial Parameters
INITIAL Hgb: ______________
TIME
VOLUME of
FLUSHES
% RECIRCULATION: # 1 _______
COMMENTS
# 2 PRN _______
# 3 PRN _______
TREATMENT REMINDERS
INITIAL
LEGEND
ACP\
AP\
AVF\
AVG\
Conc.\
HR\
- Advance Care Planning - Goals of Care
- Arterial Pressure
- Arterio-venous Fistula
- Arterio-venous Graft
- Concentration
- Heart Rate
ISO UF\
Qb\
RBV\
UF\
UF Rem’d\
VP\
- Isolated Ultrafiltration
- Blood Flow Rate
- Relative Blood Volume
- Ultrafiltration
- Ultrafiltrate Removed
- Venous Pressure