Gezonde en zieke cellen II
Hoorcollege 1
Hypertrofie vooral in weefsels die niet meer delen (zenuw of spierweefsel)
Pathologisch hypertrofie bijv. in hart
Fysiologie hyperplasie; borsten groeien in puberteit
Pathologisch hyperplasie; prostaat grootte
Nadeel meerlalig plaveiselepitheel; geen slijm productie, ook kan maligniteit in ontstaan
Metaplastisch proces is reversibel
Dysplasie = bestaat uit atypische cellen
Niet altijd overgaan naar maligniteit
Nog niet door basaalmembraan; is het in situ
Door BM heen dan invasieve groei dan te maken met een carcinoom (maligniteit)
Goedaardige tumor is meer expansieve groei, en maligne is invasieve groei
Stroma = om tumorcellen heen soort bindweefsel/vaten/lymofcyten (littekenachtig) ->
desmoplastisch  hierdoor voel je de tumor
Hoorcollege pathologie van de mamma
Cytologie = losse cellen op een glaasje uitgesmeerd
Snel onderzoek, goedkoop
Geeft weinig bloeding
Kan beperkt immunologie onderzoek
Dysplasie en invasieve tumor zien er het zelfde uit; je ziet niet waar BM ligt
Klinisch info nodig: voorgeschiedenis, reactief (beter zoeken naar afwijkingen als klinisch al
afwijkingen gezien wordt)
Biopten
Vacuum biopten geven veel meer weefsel
Radioloog ziet kalk en biopt niet -> beter zoeken naar kalk
Postoperatief
Diagnose is al gesteld en weggesneden
Altijd inkten en dan snijden in plakjes
Uit mamacarcinoom haal je ongeveer 20 coupes
Onderscheid maken benigne en maligne ; hoe het eruit ziet en voelt en op basis van
radiologie
Uit cascette haal je hele dunne plakjes (3 mircometer dik)
Normale mamma; veel vetweefsel en bindweefsel -> in bindweefsel zit kliersysteem (8
afvoerende buizen) , vertakken in lobjes en acini
Lobjes bestaat uit acini
Acini en buizen opgebouwd uit myoeptiheel cellen en luminale epitheelcellen(?)
In acini rode plek = voorloper van melk
Tussen acini zie je bindweefsel
Net buiten myoepitheel zit basaalmembraan -> belangrijke indicator voor invasieve groei
Dus myoepitheel moet er zijn om benign te zijn
Benigne: structuur behouden
Premaligne; luminale cellen zijn klonaal
Benigne epitheliale afwijkingen
- Geen maligniteit
Adenose = lobje vergroot
Fibrose = toename bindweefsel
- Proliferatieve afwijkingen; licht verhoogd risico door maligniteit -> hele borst heeft
vergroot risico, afwijkingen zijn hiervoor indicatie
UDH = deels opgevuld buisje of acinus
Radial scar = verschillende soorten afwijkingen; groot gebied met centraal
bindweefsel met veel buizen die dichtgeknepen worden (ziet er vaak uit als invasieve
tumor -> myoepitheel laten zien)
Papiloom = bloemkoolachtige afwijkingen
Hoeven niet perse geopereerd worden
- Proliferateive veranderingen met atypie; voorlopers op premaligne afwijkingen
Behandel je door weg halen
ADH = klein gebied met buizen waarbij klonale celle in buis (voorloper op DCIS;
diameter verschilt -> 2 mm of kleiner dan ADH)
Lobulaire neoplasie; acinie van lobjes opgevuld door afwijkende cellen (ook klonaal) > e-cadherine verlies kenmerkend
Benigne fibrioepitheliale afwijkingen; afwijkingen deels bindweefsel of epitheel
Fibroadenoom; vaak jonge vrouwen
Phillodes tumor in verschillende gradiaties, rand van tumor onregelmatig en ingroei in
omliggend weefsel, bordeline (geen idee welke kant op gaat), heel veel bindweefsel met veel
cellen
Beide tumoren kunnen op elkaar lijken
Verloop tumoren in borst
Benigne afwijkingen met atypie kunnen premaligne afwijkingen ontstaat en die kunnen
invasief worden
Twee routes in borst om kwaadaardig te worden
- ER positive= komt meest voor; oestrogeen en progestron receptor positief
- ER negatief= agressievere pathway, vaak bij jongere vrouwen;
Vaak bij ER positive hele spectrum aan afwijkingen in borst
Hooggradige afwijkingen zie je vaak niet bij elkaar
Premaligne afwijkingen
- DCIS= afwijkingen in buizen (kan ook in lobjes), ontstaan uit cellen tussen buizen en
lobjes (DCIS en LCIS ontstaan uit zelfde cellen -> alleen waar zichtbaarder is verschilt);
kalk afwijkingen; 3 graden DCIS -> ontstaanswijze verschilt; M. paget geven ->
uitbreiden naar huidoppervlak (afwijkend)
- LCIS= cellen vaak in lobje; gentische overeenkomst als laaggradig DCIS behalve dat er
ook e-cadherine verlies is; cellen liggen losser; multifocaal aanwezig; radiologisch niet
goed vinden omdat er geen kalk is; LCIS heeft verhoogd risico maar houden we alleen
beter in de gaten -> je wacht af; klassiek = celletjes klein en zelfde of pleiomorf heel
aggresief eruit ziet (gaat lijken op DCIS)
DCIS ontstaat buisjes in buisjes (LCIS kan dat niet)
Maligne afwijkingen
Invasieve tumoren in borst;
Invasief carcinooom NST meest voorkomend (verzamelgroep)
Invaseif lobulair carcinoom is radiologisch minder goed te vinden (MRI nodig)
Mucineus carcinoom maakt slijm
Invasief lobulair carcinoom
Bepalen per tumor wat hormoonstatus is
Her2 = groeireceptor
ER = vaak behandeld met anti-oestrogeen therapie
Triple negatief= ander type behandeling ook
Hoorcollege 2 mammacarcinoom
HER2 receptor belangrijkste kenmerk = eiwit in tumorcellen die zorgt dat tumorgroeicellen
kunnen groeien (agresievere tumor)
ER negatieve tumor geeft gunstigere prognose
Stadium 3/4/5 extra onderzoek ingediceerd
Lobulaire carcinoom kunnen makkelijk door hele borst zwerven
Bij lobulair altijd eerst MRI
Bij jonge vrouwen onder veertig altijd MRI -> dens klierweefsel
Lymfekliermetastasen oksel
Belang; behandeling verandert -> tumor kleiner bij neo-adjuvante behandeling
Neo-adjuvante behandeling = chemo voor operatie , kijken of chemotherapie ook aanslaat
Ander voordeel hoe sneller je start met systemische behandeling hoe gunstiger het is
Kleiner worden van tumor,-> na operatie complicaties waardoor je langer moet wachten op
chemotherapie behandeling
Schilwachtklierprocedure= ego oksel -> vergroot -> lymfeklier uit oksel ook biopt -> oksel
geen positieve lymfeklieren betekent niet dat er geen uitzaaiingen zijn dus ook SNP tijdens
behandeling
Hogere leeftijd en slechtere conditie betekent eerder borstamputatie
Operatie
- Grotere chirurgie lijdt niet tot betere overleving
- Gemodificeerd; hele borst weg en lymfeklieren
- Ablatio; verwijderen borst en 1 klier verwijdert
- Lumpectomie; mamasparend, klein deel verwijderen en altijd radiotherapie
Ablatio geen radiotherapie
Ablatio; kan ook huid en tepelsparend
Jodiumzaadje geleidend lumpectomie; jodiumzaadje bij tumor plaatsen en kunnen traceren
aan buitenkant borst -> borstweefsel wegnemen
Van lumpectomie zie je ook altjid iets van
Okselklierstatus
 Veel lymfeklieroedeem
Dus daarom SNP
1 klier verwijderen
Positieve SNP is het geven van radiotherapie net zo goed als lymfekliertoilet
Reconstructie doen:
Ook buikvet verplaatsen naar borst
Bloom en richardson gradering: 200 dagen nodig voor 1 tumorcel om te delen -> uitrijping
van cellen; differentiatie zegt iets over
Werkgroep 1
1. mama bestaat voornamelijk uit vetweefsel. Klierweefsel -> ductuli vervoeren melk
naar tepel en lobuli produceren melk
lymfedrainage; 75 procent in axillair klieren en overig in parasternaal of langs ribben
draineren.
Zenuwen; intercostaal zenuwen (4e), richting oksel kom thoraca dorsalis, thoracicus
longus
Vaten: beide mammas van twee kant gevasculariseert (mediaal vanuit thoracica
intrna en lateraal vertakking a. laterale dorsalis …..?
Bindweefsellaag achter borst ; meer beweging mogelijk maakt
2. oorzaak, klinisch beeld en pathologie
Acute mastitis:
- Door infectie wanneer borst kwetsbaar is door scheurtjes en fissures in de tepels.
Vaak in de eerste maand van borstvoeding. Door de scheurtjes kan de staphylococcus
aureus of streptococcus in borstweefsel treden.
- Klinische presentatie: rode borst, pijnlijk en vaak koorts
- Vaak maar 1 ductus systeem betrokken > kan spreiden als het niet behandeld wordt
met antibiotica
Periductitis:
- Chronische ontstekingen van de melkgangen
- Vrouwen, soms mannen, presenteren zich met een pijnlijke erythemateuze
subareolaire massa die het gevolg is van een infectie (hoeft niet). Vaak niet palpabel.
- Vaak door rokers,
- Secundair effect kan retractie van tepel plaats vinden
- NSAID behandeling soms voldoende of een chirurgische verwijdering van betrokken
ductus met aangrezen buizenstelsel
Autoimmuun mastitis (lobulititis)
- Een of meerdere harde palpabele massas of mammografsische densiteiten. De massa
zijn geassocieerd met stroma van collageen -> daardoor moeilijk biopt te verkrijgen
- In de stroma zijn atrofische ductus en lobulus te vinden met verdikte
basaalmembranen. Deze zijn omgeven door lymfocyten infiltratie.
- Komt meest voor bij vrouwen met type 1 diabetes of autoimmuun thyroid ziekten.
Traumatische vetnecrose:
- Presenteert zich als een pijnloze palpabele massa, huid verdikking of retractie of als
een mammografische densiteit of calcificatie.
- Helft van de vrouwen heeft een geschiedenis van borstrauma of operatie
3. Bespreek de volgende vormen van benigne laesies van de borst, wat is de klinische
betekenis?
Niet proliferatieve (fibrocysteuze) veranderingen
- Groep van vaak voorkomende morfologische veranderingen
- Niet-proliferatieve want ze zijn niet geassocieerd met hogere risico op bortkanker;
alleen sommige soorten proliferen wel
- Drie hoofd morfologische veranderingen:
Cysten (dilatatie van lobulen), fibrosis (cyst ruptuurt), Adenosis (verhoogd aantal
acini per lobule)
Proliferatieve veranderingen zonder atypie
Proliferatie van epitheliale cellen zonder atopie -> geassocieerd met kleine risicoverhoging
op carcinome in een borst
- Mammografische densiteiten, calcificaties of incidenteel in biopt
- Epitheliale hyperplasie: vermeerdering van zowel luminale als myoeptheliale cellen
die de ductus en lobulus vullen. Vaak incidenteel gevonden
- Scleroserende adenosis: verhoging van acini die dichtgedrukt in het centrum van de
laesie.
- Complex scleroserende laesie: Deze hebben componenten van scleroserende
adenosis, papilloma’s en epitheliale hyperplasie. Een lid van deze groep is de radiale
scleroserende laesie, dit is de enige gewone benigne laesie die een onregelmatige
massa vormt en kan lijken op een invasief carcinoom op een mammogram, zowel
grof als histologisch. Er is een centrale infectiehaard van ingeklemde klieren in een
gehyaliniseerd stroma met lange uitstralende projecties in het stroma.
- Papilloma’s. Papilloma’s bestaan uit verscheidene vertakkende fibrovasculaire
kernen, die elk een as hebben van bindweefsel omringd door luminale en
myoepitheliale cellen. Groei vindt plaats in een verwijde ductus. Er is vaak epitheliale
hyperplasie en apocriene metaplasie aanwezig. Grote papilloma’s van de ducti zijn
vaak solitair en bevinden zich in de lacterifereuze sinussen van de tepel. Kleine
papilloma’s van de ductus zijn vaak in meervoud aanwezig en bevinden zich dieper in
het ductale systeem.
De papilloma’s uitgaande van de grote ductus en papilloma’s die uitgaan van de
kleine ducti worden vaak klinisch gevonden als kleine palpabele massa’s, of als
densiteiten of calcificaties gezien op een mammagram
Proliferatieve veranderingen met atypie
- Clonale proliferatie met sommige histologische kenmerken van een carcinoma in situ.
- Geassocieerd met een milde verhoging risico voor carcinoma
- Atypsiche ductale hyperplasie: (5-17% van biopten gevonden); lijkt erg op histologie
DCIS. Er vindt relatieve monomorfische deling plaats van grote cellen, soms zijn er
ook cribriforme ruimtes aanwezig. Het kan worden onderscheiden van een DCIS
omdat het beperkt is en de ducti slechts gedeeltelijk vult (in tegenstelling tot een
DCIS).
-
Lobulaire hyperplasie: Er is sprake van een proliferatie van cellen zonder het eiwit Ecadherin, waardoor de cellen los van elkaar komen te liggen. De cellen vullen niet
meer dan 50% van de acini.
- Beide positief voor oestrogeenreceptoren,
Vraag 4: vergelijk en bespreek volgende tumoren wat betreft morfolofie en klinische
kenmerken
Fibroadenoom
- Meest voorkomende benigne fibro-epitheliale aandoening bij jonge vrouwen (20-35
jaar)
- Adenoom goed afgrensbaar, vaak kleiner dan 3 cm en ontstaat onder invloed van
oestrogene stimulatie
- Spontane regressie komt voor
- Een nieuw gedecteerd typisch fibroadenoom= Radiologisch geclassificeerd als BIRADS 3 -> controle of een diagnostische punctie is noodzakelijk omdat er kleine kans
bestaat te verwarren met carcinoom
- Atypische fibroadenomen worden geclassificeerd als BI-RADS 4 en onmiddellijk
gepuncteerd te worden
- Kan groot worden, niet overgaan in carcinoom
- DD; phyllodestumor
Phyllodestumor:
- Alle leeftijdgroepen voor
- Overlappende kenmerken met fibroadenoom
- Kan in 20 procent van gevallen wel malign ontaarden
- Snellere groeiwijze
- Behandeling: excisie van tumor met zonde van gezond weefsel
Intraductaal papiloom;
- Dit is een goedaardig gezwel van de ducti, dat goed is afgegrensd. Het vormt een
soort bloemkoolachtig uitstulping in de wand van de ductus. Het neemt niet het
gehele lumen in beslag. De oorzaak is hyperplasie van het epitheel van de ductus
(intraductaal). Het geeft een licht verhoogd risico op maligne tumoren. Specifiek is de
bloederige tepel uitvloedt. Dit komt ook vaak voor bij carcinoom.
Vraag 5: wat is gynaecomastie?
Hypertrofie van de borsten bij mannen na de puberteit heet gynecomastie en is relatief
zeldzaam. Het komt voor bij hyperoestrogenisme Dit kan komen door te veel vetweefsel of
levercirrose. Ook komt het voor bij veel gebruik van marihuana en bij gebruik van bepaalde
geneesmiddelen als steroiden. De afwijking kan unilateraal of bilateraal zijn. Wanneer dit
unilateraal is, moet je denken aan een maligniteit. Het fundamentele verschil tussen een
mannelijke borst en een vrouwelijke borst is het klierweefsel
Vraag 6: wat is de klinische betekenis van microcalcificaties op de mammografie?
? hoeft niet afwijking te zijn
Meestal geen maligne tumor is -> vervolgonderzoek nodig wek
Kijken naar patroon van calcificaties; fijnkorrelig/liniear kan duiden op DCIS , bepaald
patroon wel verder onderzoek
Vraag 7: wat is de incidentie van borstkanker bij de vrouw? En hoeveel mannen krijgen per
jaar borstkanker in Nederland?
In nederland was er in 2016 14.752 nieuwe patienten , waarvan 135 mannen
1/8 vrouwen van 80 jaar hebben borstkanker of gehad
Vraag 8: waarom is het nodig om een tumor te stadieren en de maligniteitsgraad ervan te
kennen?
Dit is van belang voor de prognose en de te geven therapie. Het stadium is het belangrijkst
om vast te stellen (grootte en metastasering).
Vraag 9: noem tenminste 8 factoren die mede de prognose van mammacarcinoom bepalen
Grootte, groeisnelheid (mitose per m2), differentiatiegraad (bloom en richardson),
metastasering, groeireceptoren: her2neu, oestrogenen of progesteron receptoren (allen niet
= triple negative), lokale uitgebreidheid (mate van infiltratie), mastitis carcinomatosa
(ontsteking van de borst door overdadig veel kankercellen), genexpressie. Aan of
afwezigheid van lymfekliermetastasen
Vraag 10: Welke vragen kunnen in de anamnese gevraagd worden om erachter te komen
wat voor soort knobeltje er in de mamma zit?
Een palpabele tumor wordt veelal door de patiënt zelf ontdekt. De arts moet informeren
naar de duur en de aard van de klachten. Is er sprake van pijn of tepeluitvloed, en zo ja, welk
aspect heeft dit vocht?
Het gebruik van medicamenten, waaronder orale anticonceptie, moet worden genoteerd,
alsmede de gynaecologische voorgeschiedenis. De familiaire belasting, in het bijzonder van
mammacarcinoom en ovariumcarcinoom, moet bekend zijn. Ten slotte moet men alert zijn
op symptomen die kunnen wijzen op metastasen op afstand, zoals hoesten, pijn in de botten
of zwellingen elders.
Menstruatiecyclus met betrekkng
Langer dan 10 jaar gebruik van orale anticonceptie vergroot kans
Bij hodgkin wordt er bestraald dus ook van belang
Vraag 11: welke kenmerken gevoden bij lichamelijk onderzoek maken het in beginsel ogelijk
verschillende soorten zwellingen in de mamma van elkaar te onderscheiden?
Consistentie: een vaste consistentie wijst op een maligniteit.
Oppervlakte: hoe onregelmatiger, hoe hoger de kans op een maligniteit.
Beweeglijkheid: fixatie aan de huid of onderliggende fascie en spier wijzen op een
maligniteit.
Afgrenzing. Hoe slechter de laesie kan worden afgegrensd van de omgeving, hoe hoger de
kans op een maligniteit.
Grootte: vooral van belang voor de behandeling
Daarnaast let je op de lymfeklieren (hals, oksel, calviculair zowel links en recht), huid
(roodheid, ingetrokken tepel, mastitis carcinomatose (ontstekingsbeeld), peau d’organge
(sinaasappelhuid) door lymfeoedeem, dimpling (huidintrekking), assymetrie, tepelafvloed.
Vraag 12: wat verstaat men onder triple diagnostiek?
Lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek, weefselbiopt -> allemaal afzonderlijk en
objetief mening vormen daarna pas in overleg
Vraag 13: Wat is de empirisch-wetenschappelijke achtergrond van de schildwachtklier
procedure? Hoe gaat de praktische uitvoering van de schildwachtklier biopsie (SKW) in zijn
werk?
De schildwachtklierprocedure gaat als volgt in zijn werk: Er wordt een blauwe en een
radioactieve stof ingespoten rondom de tumor. De vloeistof wordt naar de lymfeklieren
gebracht, waarop de tumor draineert. Dit wordt de schildwachtklier(en) genoemd. Als er een
lymfemetastase zou zijn, zou deze als eerste naar deze klier gaan. Deze klieren kunnen dan
weggehaald worden. Deze gaan naar de patholoog en daar wordt bekeken of er cellen zijn
die van het carcinoom afkomstig kunnen zijn. Wanneer dat niet zo is kunnen de andere
klieren blijven zitten. Als er wel tumorcellen aanwezig zijn, dan moet er een
okselklierresectie plaatsvinden. De schildwachtklierprocedure is dus eigenlijk een
diagnostische procedure.
Ablatie niet
Lumpectomie kan nog wel
Vraag 14: Wat zijn de indicaties voor de SWK procedure, zijn er contra-indicaties? Geef van
beide voorbeelden.
Er wordt bijna altijd een SWK procedure gedaan (t1-t2 tumoren), tenzij de patiënt al eerder
geopereerd is of in meerdere kwadranten een tumor heeft. Ook wordt dit niet uitgevoerd
wanneer men bij voorbaad al weet dat er lymfekliermetastasen zijn.
Vraag 15: Wat is in deze casus het doel van de bestraling en wat leg je uit als ze besluit van
de bestraling af te zien? Hoe hoog zijn haar risico’s op een recidief en heeft het ook invloed
op haar overleving.
Na operatie is de tumor macroscopisch weg, maar microscopisch misschien niet. Door
middel van bestraling wordt ook microscopische eliminatie verkregen. Deze behandeling is
voordelig voor de 10 jaars overleving. Bij geen radiotherapie is er een sterk verhoogd kans
op een recidief. Zonder radiotherapie 3-5 keer meer kans op recidief dan met. Het number
neaded tot treat is 4 = 4 behandelen op 1 te redden.
Interactief college 1
Triple onderzoek doen
Stervormige laesie verdacht voor tumor; BIRADS5 = hoge kans op maligne tumor
MRI niet standaard bij iedereen; alleen bij dens borstweefsel, of meerdere tumoren verdenking of
lobulair carcinoom
Snel traject naaldbiopt; eind van dag uitslag
 Op biopt ook receptorbepaling via kleuring en richars en bloomson gradient
 Positief receptorbepaling bij 10 procent
 Bloom en richardson gradering= aan de hand van buisvorming, kernen, tellen aantal mitosen
Eerst slechtsnieuws gesprek dan daarna behandelgesprek inplannen
Vanuit chirurgisch= borstsparend en borstimplantatie
Neo-adjuvante behandeling om tumor kleiner te maken -> alsnog borstsparend
Reepje borstklierweefsel eruit halen; overgebleven borstweefsel losmaken van onderliggend huid
Lumpectomie samen met SNP= borstsparende operatie
Borstsparende behandeling= combineren met radiotherapie
2 mm - -,2 mm = micrometastasen
Micro of macro metastasen = oksel na bestraalt wanneer uitzaaiingen zijn in oksel -> heel veel
uitzaaiingen in oksel dan wel okselkliertoilet
Mammasparend geopereerd dus ook bestraling
Ook chemotherapie en hormonale therapie
Hele behandeling 6-9 maanden, en nog paar jaar hormonale therapie
Chemotherapie omdat hormonale therapie niet goed werkt en agressiviteit van tumor
Invasieve tumor dan altijd schildwachtklierprocedure
Chemotherapie; indicatie op micrometastasering ->
1. Hoe is het natuurlijke beloop van borstkanker?
Tumor ontwikkelt zich uit het epitheel van ductuli (afvoergangen) en/of de lobuli
(klierbuisjes). Mammacarcinoom heeft een lage groeifractie, verdubbelingstijd van
gemiddeld 200 dagen.
Natuurlijk beloop is lastig te voorspellen. Als je niets doet= tumor groter groeien en
in gaat metastasteren
Uiteindelijk uitzaaiingen zijn moeilijkere te behandelen
2. Wat is de invloed van behandeling op natuurlijk beloop?
3. Wat is het patroon van recidivering loco-regionaal en op afstand?
Mammacarcinoom heeft gehad is de kans op nieuwe maligniteit 0,5-1 procent per
levensjaar
Op afstand; Wel heeft circa 3 % van de borstkankerpatiënten met metastasen op
afstand een overleving van langer dan 20 jaar.
4. Wanneer is een patient echt genezen?
Patient is nooit helemaal genezen. Na vijf jaar op polikliniek wordt de kans erg klein
en wordt diegene niet meer echt gevolg
Lokaal recidief is zeer zeldzaam
Na vijf jaar afstandsmetastasen komt vaker voor; hormoongevoelige tumoren vooral
die blijven namelijk heel lang aanwezig en kunnen na 5-10 jaar uitzaaiingen
Triple negatieve tumoren na vijf jaar ziektevrij in leven is de kans op terugkeering
heel klein
5. Hoe hoog is het life-time risk op mammacarcinoom voor de gemidelde vrouwelijke
bevolking?
Nederlandse vrouw heeft vanaf haar geboorte 12 procent kans dat gedurende haar
leven de diagnose mammacarcinoom wordt gesteld
6. Hoe hoog is het life-time risk voor een vrouwelijk lid van een familie met hereditair
mammacarcinoom, als BRCA-1 of 2 genmutatie is aangetoond?
Mutaties in BRCA1 En BRCA2 geeft sterk verhoogd lifetime risico van 60-80 proent
7. Beredeneer de eventuele klinische consequenties?
Vanaf 25e jaar elke jaar MRI-screening, kan consequenties hebben -> sterk verhoogd
risico; liever dan borstamputatie van beide borsten = vooral gevolgen voor
chirurgische behandeling
Bij beide mutaties jaarlijkse screening
BRCA1 vaker tussen screening door borstkanker voorkomt
8. Welke mogelijkheden zijn er in Nederland gerealiseerd om vroege opsporing van
borstkanker te bereiken? Is het zinvol de te screenen populatie uit te breiden met
jongere en oudere leeftijdscohorten?
Hoorcollege 3
Kenmerken kanker:
- Infiltrerend groei
- Neiging tot verspreiding; zeldzaam door versleping
Basaalmembraan doorgebroken dan invasief carcinoom
Carcinoma in situ = cellen al erg neiging om te bewegen en verspreiding maar nog niet door
BM
99% van metastaserende cellen gaan kapot in bloedbaan
Lokale uitzaaiingen = dicht bij primaire tumor -> vaak nog te genezen
Op afstand wordt genezing bijna niet meer mogelijk
Geisoleerde tumorcellen nog als geen uitzaaiingen, micrometastasen dan wel aangetaste
lymfeklier
Systeemtherapie:
Vaak in infuus of tabletvorm
Kunnen voor of na operatie geven, of palliatieve setting gegeven worden
Chemotherapie
Behandeling met cytostatica
Snel delende cellen aanpakken
Kwaadaardige cellen kunnen niet herstellen na chemotherapie, goede cellen wel na enige
tijd
Cellen in G0 fase dan kunnen we er niet bij -> 4-12 chemokuren achter elkaar zodat die
cellen weer in celcyclus terecht komen
Cytostatica:
- Antimetabolieten= vervalsen stukjes van DNA, veel SNP -> deling stopt door foute
bouwsteen
DNA repair systeem?
- Alkylerende middelen = breuken maken en bruggen maken zodat niet kan ontwinden
- Radicaal en superoxide vormers = bleomycine vaak bij zaadbalkanker
- Topo-isomerase remmers = zorgen voor ontwinden DNA remming
- Anti-mitotische stoffen = microtubuli verstoort
Chemotherapie kan verschillend
Chemotherapie schadelijk voor bloedvaten, vaak preventief een PICClijn
Of VIT= kastje implantatie die dan ook in een van grote vaten liggen
Anticipatoir misselijkheid = negatieve ervaring en daarom misselijk -> lorezapam geven van
te voren om rustig te worden
Cold cap = vasoconstrictie van haarcellen waardoor chemo daar niet komt -> helft van
mensen behoudt het haar, duur van de chemo duurt veel langer
Beemergdip = 7-10 dagen na kuur -> werkt op alle bloedcellen -> na drie weken weer op
oude niveau
Koorts bij chemotherapie altijd naar spoedeisende hulp -> neutrofielen laag dan breed
spectrum antibiotica beginnen
Daling witte bloedcellen kan verkort worden; G-CSF injectie geven waardoor veel aanmaak
van witte bloedcellen zijn
Bijwerkingen chemo ook overgang intreden of infertiliteit
Van te voren wellicht invriezen eicellen
Neo-adjuvante therapie kan ook niet aanslaan -> goed in gaten houden of de tumor niet
groeit
Chemoradiatie
Chemotherapie om effect radiotherapie te versterken
Met name bij plaveiselcelcarcinomen
Soms alsnog gevolgt door operatie
Chemoradiatie niet bij palliatieve setting -> te intensief
Chemotherapie weten; of ze behandelwens hebben,
WHO 4-3 geen chemotherapie
Progressieve ziekte = ziekte die toeneemt met 20 procent vanaf de start
Stabiele ziekte kan dus beetje toename hebben maar nog onder 20 procent
Reden om te stoppen chemotherapie
Borstkanker:
TNM=
T; grote tumor
N= aantal klieren aangetast
M= metastasen
Mammaprint; stukje van tumor opgestuurd en getest op borstkanker genen -> kijken naar
hoog of laag risico = hoog risico dan chemotherapie
Antihormonale therapie
Alleen bij hormoongevoelige tumor
ER or PR positief
Geen anticonceptiepil geven want daar zitten hormonen in -> tumorcellen kunnen
geprikkeld worden
Eerst beginnen met chemotherapie en dan vervolgens aantal jaren antihormonale therapie
Na menopauze nog steeds vorming van oestrogenen want bijnierschors nog wel actief
LH/FSH toedienen -> eierstokken verschrompelen
SERM= selectieve oestrogeen receptor modulator -> oestrogeen kan niet binden aan
borstklier of borstcellen
Kan ook androgenen omzetting remmen via aromataremmer
Vrouw pre-menopauzaal is het geven van aromataremmer niet genoeg, ook eierstokken
verwijderen of LH/FSH antagonist
Targeted therapy
HER2neu receptor tumoren zijn aggresief en kunnen trastuzumab therapie krijgen
HER2neu is groeireceptor
Tegelijkertijd geven met chemotherapie
Hoorcollege radiotherapie
Elektronen voor huidbestraling bijv.
Protonen hebben specifiek bereik en eerder kunnen stoppen; vooral voor kinderen geschikt
Fotonen
- Minder last kapotte huid
- Gelijke absorptie in elk weefsel
Fotonen zorgen voordat elektronen vrij worden geschoten (die zorgen voor schade)
En radicaal vorming krijg je en die reageren met DNA
Voor meeste invloed is radicaalvorming
Tumorinductie door radiotherapie (misrepair) -> meeste van patienten zijn oud dus mutatie
duurt 20 jaar voor uiting
Bestraling terughoudend bij jongvolwassen en kinderen
Inadequate repair dan mitotische dood, apoptose, permanent arrest
Na bestraling is niet meteen de hele tumor verdwenen -> duurt even voor alle cellen zijn
opgeruimd
Kankercellen hebben minder herstel dan gezonde cellen
Steeds minder grote dosis geven moet je vaker bestralen; hogere dosis nodig om overige
cellen te doden -> besparing gezonde cellen
Celcyclus loopt niet synchroom; alleen G2/M fase zijn gevoeligste periode om te bestralen ->
dus herhaling nodig
Hypoxische cellen zijn moeilijker te doden ; geen radicaalvorming
Tumoren onderling hebben verschillende stralingsgevoeligheid
Hoe hoger dosis hoe meer kans op schade organen
7 dagen per week bestralen geeft meer schade -> paar dagen nodig om bij te komen
Toevoegen van lage dosering chemotherapie tijdens bestralen zorgt voor groter effect
Palliatief = korte schemas
Waar nog meer tumor om te weten wat je gaat geven
Curatief = genezend behandelen vaak schemas tussen 15-35 keer
Hypofractionering = hoge precisie heel hoog bestrralen
Kan bij kleine tumoren
Ook bij oligometastasen
Stereotactisch weinig bijwerking
IMRT kan hogere dosis geven met minder bijwerkingen -> 3D bestralen
Cone-beam CT = voorafgaand CT maken waardoor je tafel sturen zodat wel op juiste plek
bestraalt
Ook goud markers aan brengen in organen
Integrated MR LINAC= MRI en bestralingstoestel -> bestralen op de anatomie die op dat
moment er zijn, ook MRI maken tijdens bestralen
Radiotherapie bij mammacarcinoom
Radiotherapie altijd bij mamma sparend therapie
Radicaal = hele tumor verwijderd
Focaal irradicaal = tumor grootste gedeelte langs maat nog beetje tumorcellen
Irradicaal = dwars door tumor heen gegaan
Breathold = 30 seconden adem in houden -> meer ruimte tussen borst en hart voor
bestraling
Bij oudere vrouwen met groot breed hart niet lukken
Grote tumor (3-4) -> dan nog steeds thoraxwand na bestralen
Klein deel van vrouwen draineert op parasternale lymfeklieren -> altijd bestralen, moeilijk te
verwijderen namelijk
Locoregionaal = alle gebieden
Practicum 1
Myoeptiheel (rommelig) en luminale epitheellaag (paars) om melkgangen
Langgerekte slierten = klierweefsel -> twee lalig nog behoudt
Tussen collageen meer vocht kan fibroadenoom= afgerond structuur met dichtgedrukte
buizen
Kleur kan verschillen door collageen en vocht
Ductestatie bevat macrofagen die schuimachtige melk
Apocriene metaplasie heeft neiging om cysteus te worden; cellen van lobje veranderen ->
gaan lijken op een apocriene zweetklier waardoor het apocriene metaplasie wordt genoemd
In box 1 zie je een mammalobje bestaande uit acini (waar de melk wordt gemaakt) en een
kleine afvoergang (duct of melkgang).
In box 2 zie je een grotere melkgang en deze is verwijd (ductectasie). Het lumen bevat
schuimcellen (histiocyten).
In de boxen 3 zijn de buisjes bekleed met grote roze cellen, die lijken op zweetkliercellen (de
mamma is een gemodificeerde zweetklier). Dit heet apocriene metaplasie.
Al dat rozige spul in box 4 is bindweefsel, passend bij fibrose/sclerose.
Dit alles heet mastopathie= afwijkingen die geen verhoogd risico geven op maligniteit
Andocriene metaplasie is gevoelig voor androgenen en niet voor oestrogeen/progesteron
Derde preparaat:
Complex scleroriserende laesie = littekenachtig gebied -> kan heel erg lijken op invasirende
tumor; myoepitheel kleuren om te kijken of niet invasief is
Kalk ontstaat doordat eiwitrijk materiaal bijv. blijft staan en niet weg gaat waardoor ze gaan
calcificeren
DCIS is ook geassocieerd met kalk = DCIS zit afwijkende cellen in de wand van buis -> wand
wordt heel dik -> binnenste cellen krijgen niet genoeg zuurstof -> necrotische cellen gaan
verkalken = lange slierten kalk in buizensysteem
Vaak haal je de laesie eruit om het goed te zien (onderscheid moeilijk) -> iets vergroot risico
op maligniteit bij complex scleoriserend laesie
Grote gaten = ductestasie of cysten
Ductestasie = verwijde bol iets langwerpig
Preperaat 4: invasief carci
Ductaal in aan een gesloten compacte velden -> e-cadherine
Lobulair ligt tussen tumorcellen allemaal collageen want de cellen liggen veel losser
In centrum van tumor zie je brokkelig materiaal roze
Tumor heeft dikke grotere kernen en grotere nucleoli; tumor maakt nauwelijks buizen,
kernen zeer afwijkend, hoeveel mitosen ook veel punten -> graad 3 tumor
Typisch DCIS= 1 buis die opgevuld is en in de rand heeft andere buisjes
Buis is opgevuld met ongecontroleerd luminale cellen
Variatie tussen buizen hoort bij complex scleroriserende laesie, en bij invasieve tumor meer
zelfde soort buisjes
Laaggradige tumor maakt vaak nog kleine buisjes, hoe agressiever niet
Heel groot lobje = adenose -> benigne
 Aanta; acini toegenomen
Invasieve tumor; massa van buisjes waar geen myoepitheel zitn
DCIS= myoepitheel wel omheen, ook hele dikke wand (necrotische cellen in midden waar
kalk kan komen)
Sterker positief voor oestrogeenreceptor bij tumoren dan normal gezond weefsel
LCIS kan ook in buis zitten, DCIS kan ook in lobjes zitten
LCIS heeft nog beetje ruimte tussen -> e-cadhirine missen, dus ook geen buisjes in de wand
zoals bij DCIS want e-cadherin nodig
Invasief lobulair carcinoom zijn bijna geen mitosen te vinden
Hoorcollege voeding en kanker
Metabool syndroom; insulinerestitentie -> risico op krijgen kanker
Leptine resistentie
Helft van de darmkanker is te voorkomen door goede voeding
Mechanisme rood vlees/bewerkt vlees darmkanker:
Nitraat/nitriet kan reageren tot stikstofoxide -> kunnen reageren tot NOC -> NOC kan
darmepitheel veranderingen zorgen
Heemijzer in vlees kan vorming NOC katalyseren
Heemijzer kan ook in darm reageren met vetzuren waar ROS ontstaat -> DNA veranderen
Advies hoog eiwitdieet
Geen vette vis eten tijdens chemotherapie -> chemoresistentie
Sarcopenie = verlies spiermassa maar zelfde vetmassa of toenemend
Hoorcollege longkanker
Primaire preventie; stoppen met roken of niet gaan roken
Secundaire preventie; rokers screenen
Screen met CT-scan werkt; mortaliteitsreductie 25 procent
Twee soorten; kleincellig of nietkleinig cellig (komt veel meer voor)
Kleincellig heel aggressief en slechte prognose; altijd chemo
Niet-kleincellige;
- Plaveisel
- Adeno; komt meest voor
- Grootcellig carcinoom
Geen pijnreceptoren in long
Veel mensen vage symptomen
Stridor= alleen als tumor dicht bij trachea
Heesheid is alarmsymptoom; langer dan drie maanden doorverwijzen
- Compressie van nervus laryngues recurrent, takt laag af
Pancoast syndroom herkennen
Niet kleincellig carcinoom vaak
In symptomen;
In groei plexus branchialis zorgt voor klachten
Vena vava superior syndroom;
Tumor in long drukt op vena cava -> afvloed verminderd
PET-scan; radioactief glucose geven -> kijken waar tumor zit
Altijd bevestigen met histologie en cytologie
Lymfeklieren bij long liggen in mediastinum; kunnen niet van buitenaf benaderen maar van
binnen -> via E(B)US
Bronchoscopie niet in periferie te zien
T1 tumoren; kleine tumoren midden in longkwab
T2: kleine tumor op rotplek, of grotere tumor
T3; grote tumoren ingroei in belangrjikste structuren, gepaard met morbiditeit, of kleine
tumoren die de hoofdbronchus afsluiten
T4; tumoren die ingroei hebben in relevante organen (aorta, trachea) -> kan je niet zomaar
weghalen,
Longkanker geeft pas laat klachten dus vaak pas te zien als er al uitzaaiingen zijn
Adjuvant chemotherapie als er ook uitzaaiingen zijn in lymfeklieren
Stereotactische bestraling = als chirurgie contra-indicatie is -> hoog precies bestralen
EGFR of ALK mutatie hele goede behandeling hebben; kan alleen als ze 1 mutatie hebben
Checkpoint blokkers; remmend signaal van tumor over PD-1 as -> T-cel kan kankercel doden
als remmend signaal af wordt gehaald = immuuntherapie werkt goed
Combinatiebehandeling chemo en immuun beste; bij geen driver-mutatie
Behandeling kleincellig longkanker
Altijd chemo, ook bestraling hersenen want vaak hersenmetastasen
Hoorcollege dermatologie
Keratinocyten groeien naar buiten, verliezen hun kern -> keratine blijft over en word
hoornlaag
Plaveiselcelcarcinoom
Actinische keratose: Kapot elastine door zonlicht, hoornlaag is breed, epitheel niet mooie
opbouw -> o.i.v. zonlicht atypie van keratonicyten en toegenomen hoornlaag
Atypie binnen epitheel -> gaat nog niet door BM pas wanneer door BM dan
plaveiselcarcinoom
Ziekte van Bowen; atypie niet alleen in basale laag maar door gehele epidermis, -> gaat ook
nog niet door BM
Actinische keratose voelt erg hard
2-3 procent gaat over naar plaveiselcelcarcinoom
Cryotherapie = bevriezen met stikstof
Fluorouracil creme= voor meer uitgebreid
Fotodynamische therapie= stof aanbrengen waardoor het lichtgevoelig wordt -> dan
belichten?
Ziekte van Bowen;
Risico overgaan in plaveiselepitheelcarcinoma groter
Lijken beetje op psorias -> hormoonzalfje helpt niet
Basaalcelcarcinoom
Komt meer voor dan plaveiselcelcarcinoom
Ontstaat uit basale cellen
Maligne; kan heel invasief en destructief maar metastasteren nooit
In dermis zit epitheliale velden; zijn basaloid (blauwer dan normaal epitheel) _> randje
epitheliale veld = pallasidering
Ook hele opvallende splijtruimten
Verschillende groeiwijzen
- Nodulair; goed te verwijdderen
- Superficieel; behandeling oppervlakkig
- Spieterig groei; heel veel
Basaalcelcarcinoom door veel verbranding op jonge leeftijd, bij plaveisel meer chronische
blootstellig UV
Glimmende oppervlak bij superficiaal(?) , met teleangiectasien erop
Glimmend opp is typisch
Cicatricieel vaak spieretig bij histologie
Non-melanoom mag je biopsie doen vanuit laesie
Overige behandeling bij BCC:
Oppervlakkig tumor dan oppervlakkige therapie: cryotherapie, curettage etc
Radiotherapie bij oudere personen met slechtere conditie, chirurgie vaker gekozen
Werkgroep 3
1. Wat zijn de 3 meest voorkomende vormen van kanker bij mannen en vrouwen?
Mannen: prostaatkanker, longkanker en dikkedarmkanker
Vrouwen: borstkanker, dikkedarmkanker en longkanker
2. Wat is de overleving van longkanker?
Na vijf jaar gemiddeld 20 van de 100 mensen in leven
3. Beschrijf de relatie tussen longkanker en het roken van sigaretten en andere
schadelijke prikkels van buitenaf
Bij ongeveer 80 procent van de patienten is er een verband met longkanker en roken.
Het risico neemt toe naarmate er langer gerookt is en de hoeveelheid pack years
toenemen.
4. Beschrijf de vier voornaamste histologische vormen van longkanker en hun
biologische gedragspatroon
- Adenocarcinoom; komt meest voor. Glandulaire differentiatie al dan niet met
slijmvorming. Overwegend positief voor de marker TTF1 en negatief voor P40.
- Plaveiselcelcarcinoma: kwart van bronchuscarcinomen. Morfologisch gezien door
keratinisatie en/of door de aanwezigheid van celbruggen. Drie typen: keratiniserend,
non-keratiniserend en het basaloide subtype. Positief voor P40 en negatief voor
TTF1.
- Kleincellig carcinoom: 15 procent. Sterk gecorreleerd met roken. Gekenmerkt door
kleine cellen met geringe hoeveelheid cytoplasma, granulair chromatinepatroon en
afwezigheid van of weinig prominente nucleoli. Cellen zijn rond, ovaal of spoelcellig
en er is nuclear moulding (tumorcellen beinvloeden elkaars kernvorm). Mitosen zijn
talrijk. Bijzonder aggressief beloop.
- Carcinoid: organoide, trabeculaire groeiwijze met nesten, strengen en diffuus
gelegen cellen als dan niet met palissadering. Uniforme kernen met een weinig
opvallende nucleolus. Een fijne verleding van chromatine en vrij ruim cytoplasma.
ypisch carcinoïd wordt gekenmerkt door < 2 mitosen per 2 mm 2 en de afwezigheid
van necrose, terwijl bij het atypisch carcinoïd ≥ 2 maar < 10 mitosen per 2 mm 2
en/of necrose worden gevonden.
5. Zorg dat je begrijpt dat het van belang is om niet-kleincellig longcarcinoom en
kleincellig te onderscheiden.
6. Beschrijf de normale histologische volgorde bij het ontstaan van longcarcinomen.
Plaveiselcarcinoom:
7. Noem aantal symptomen van longkanker
• Dyspnoe d’effort
• Hemoptoë
• Thoracodynie
• Stridor
• Pneumonie, recidiverend
• Gewichtsverlies, alg. malaise,
koorts, gegeneraliseerde zwakte
• Heesheid
8. Beschrijf de stagering van het niet-kleincellig en kleincellig longcarcinoom
TNM classificatie
T grootte en uitgebreidheid tumor in de long
T1‐T4
• N locoregionale lymfklieren
N0‐N3
N0= geen lymfeklier metastasen
N1= hilaire lymfeklieren
N2= mediastinaal ipsilateraal
N3 = mediastinaal contralateraal of supraclaviculair
• M metastasen op afstand
M0 en M1a/b/c
9. Met welke diagnostische onderzoeken kan het longcarcinoom worden vastgesteld?
Beeldvormende technieken= thoraxfoto, gecombineerd PET-diagnostische CT
scan,FDG-PET en endo-echografisch onderzoek
Voor metastasen= MRI of CT hersenen
Broncholavage en transbronchiale puncties
Liqued biopsie
10. Welke tumoren metastaseren vaak naar de long?
Borstkanker, prostaatkanker, melanoom,
11. Beschrijf de belangrijkste primaire tumor van de pleura en door welke schadelijke
agens het kan worden veroorzaakt
Mesothelioom, door asbest
12. Wat is de rol van roken bij het door asbestose veroorzaakte longcarcinoom en
mesothelioom?
13. Welk endocrien paraneoplastisch syndroom kan er voorkomen bij een kleincellig
longcarcinoom en waardoor wordt dit veroorzaakt?
Casus 2.1.1
1. Wat is haemoptoe?
Ophoesten van bloed uit luchtwegen of stembanden
2. sInterpreteer gegevens, welke diagnose staat hoog in uw dd?
Longkanker, of pneumonie, bronchitis,
COPD?-> afvallen niet echt bijhorend
3. Door obstructie is er verminder ademgeruis; ophoesten van bloed komt door tumor;
vermoeidheid, algehele malaise en afvallen zijn tekenen van maligniteiten
4. Holtevorming komt doordat het weefsel midden van het carcinoom necrotisch wordt
waardoor holte ontstaat. Plaveiselcelcarcinoom, abcest of cyste, en tuberculose
5. Bij mediastinoscopie wordt er onder alegehele narcose in snee net boven het
sternum gemaakt. Vervolgens kan via de snede een echografie gemaakt worden van
het mediastinum en een biopt genomen worden. Biopt nemen dus om te kijken of er
tumorcellen ook in lymfeklier te vinden
6. Tumor rechterbovenkwab ook indicatie voor MRI -> plexus branchialis kijken voor
verdrukking
MRI hersenen voor metastasen
7. Om te zorgen dat de tumor minder snelgroeit, en klachten te verminderen of
voorkomen-> meer palliatief
8. Nee liever curatief; chemotherapie en radiotherapie is standaardbehandeling.
9. Chirurgie als de tumor volledig verwijderd kan worden (lobectomie of bilobectomie),
Of segmentresectie
Of stereotactische radiotherapie
10. Oorzaak: niet kleincellige carcinoom
Symptomen; syndroom van Horner (ptosis, miosis, anhydrosis), schouder en armpijn
en zwakte/atrofie van de handspieren
11. Vrouwen en mannen beetje hetzelfde. Adenocarcinoom meest voorkomend.
Vrouwen roken ook meer.
12. Trommelstokvingers; cyanose door zuurstoftekort
13. Via bloed en lymfen. Bloed naar bot, hersenen, lever. Via lymfe naar paramedistinaal
en parasternaal, supraclaviculair.
14. Kleincellig longcarcinoom. Boven de 3 en onder 7 cm dus T2 tumor. Vergrote
lymfeklieren rechts supraclaviculair en mediastinaal. En metastasen dus slecht
nieuws.
15. Bestraling hersenen want kleincellig longcarcinoom metastaseren snel naar hersenen
16. Dat het een heterogene tumor was; ook bestaande uit niet-kleincellig longcarcinoom
Interactief college longziekten oncologie
Ook longfunctie doen om te kijken of operatie eventueel moegelijk is
Centrale necrose = geen aankleuring
Maligne cellen hebben grote cellen, verstoorde cytoplasma/kern ratio
Dysplasie
Metaplasie = veranderen in ander epitheelsoort
Onderzoeken of primair of metastase is van eerder carcinoom:
Beide tumoren kijken in DNA
Tumorsupressorgen P53 gen kijken; in plaveiselcelcarcinoom vaak mutaties erin -> zo ja en
op welke plek
= kans van twee mutaties op dezelfde plek is heel klein
EBUS = bronchoscopie met EBUS -> tip ook camera en echokopje waardoor je door de wand
van trachea ook lymfeklieren kan opzoeken met echoscopie
Dan doe je punctie door de wand van de trachea heen
EHUS= via oesophagus en maag lymfeklieren op zoeken
Mediastinoscopie kan ook = achter sternum kijken en kunnen histologische biopt nemen->
meer weefsel verkrijgen
Antrocotisch pigment = ophoping teer in macrofagen
VATS= twee incisies-> 1 voor camera , 1 voor apparatuur; haalt lucht uit longkwab waardoor
je eruit kan halen
- Vriescoupe nemen; om te kijken of radicaal verwijderd is
- Bronchusresectievlek is helemaal goed , vrij van tumor -> chirurg kan verder met
operatie en afronden
Open thoracotomie is veel ingrijpender en meer last voor patient -> gebeurt alleen als erg
verkleefd is, al eerdere operaties
TTF1 = marker voor long adenocarcinoom
Stadium 4 longcarcinoom altijd kleuring voor immuuntherapie; PD-L1 kleuring -> positief dan
immuuntherapie kan goed werken
PD-L1 meer dan 50 procent dan alleen immunotherapie voldoende
PD-L1 expressie tussen 1-50 dan immunotherapie combinatie geïndiceerd
Liqued biopsie = mutaties kijken in bloed en vooral kijken nu naar resistentie mechanismen
kijken
IC dermatologie
Verschillende huidtypen ; type 1 groter risico op melanomen
Melanoom = altijd maligne
Veel moedervlekken of dysplatische moedervlekken grotere kans op melanoom
Intermitterende blootstelling aan UV licht is risicofactor
Dermatoscoop; vergrootglas met licht en olie
Ruime marge excisie = 2 cm
Krappe marge excisie = 2 mm
Laesie moet je nemen met krappe marge want ander onnodig mutileren
Melanocyten in basale laag = melanoom
Goedaardige tumor melanocyt = naevus/moedervlek
Keratinocyten gebruiken pigment van melanocyten als parasol -> bescherming kern tegen
zon
Dikte tumor meten = hoe dikker hoe slechter de prognose
Meer dan 1,5 mm diameter heeft een slechtere prognose
Hoe hoger leeftijd hoe slechter prognose
Op rug slechtere prognose; minder snel gezien en nog iets
Melanomen tussen tenen worden ook vaak laat opgespoort en slechte prognose
Melanoom; vreemd metastasering patroon, melanoom kan heel veel organen metastaseren
Kleine satellieten geven om melanoom heen, liggen ze verder weg dan zijn ze onderweg naar
lymfeklieren en noemen ze in-transit metastasen
Behandeling; extra chirurgie doen om grotere marge te doen
Ook schildwachtklierprocedure
Bij duidelijke metastase in lymfeklier ook adjuvante chemotherapie
Lentigo maligna = is voorstadium melanoom in gelaat
Veel lichter van kleur en verschillende pigmentaties = clue
Al vaak meerdere plekken waarbij eentje uit springt
Bij ouder iemand ook vaak
Kan lentigo-maligna melanoom worden -> dus door BM heen gegaan
Superficieel spreidend melanoom = meest voorkomend, eerst horizontaal en dan diepte in
gaan
Nodulair melanoom is tegenhanger ervan, gaat meteen de diepte in
Acrolentigineus melanoom= worden laat ontdekt, tussen tenen, mensen met donkere huid
krijgen dit type (normaal geen melanoom krijgen)
Revolutionair veranderd behandeling; adjuvante systemische behandeling
Immuun, targeted en soms chemo
Immuun; twee groepen
Targeted = BRAF/MEK remmers -> zitten in pathway in delen van melanocyt
Basaalcelcarcinoom (altijd welk type; oppervlakkige therapie of anders mes) stelt niks voor,
plaveiselcelcarcinoom (excisie) moeilijker -> niet gepigmenteerd en mag met standsbiops
kijken welke het is
Twee groepen; melanomen en non-melanomen huidkanker
Werkgroep 4 dermatologie
1. Hoe wordt in de dermatologie een normale moedervlek genoemd?
Melanocytaire naevi
2. Wanneer ontstaan normale moedervlekken?
Benigne laesies opgebouwd uit melanocyten
Blootstelling aan zonlicht en zonverbranding op kinderleeftijd bepalen naast erfelijke
factoren het aantal naevi dat een persoon gedurend zijn levenn ontwikkelt.
Kan ook congenitaal hebben, jeugdig
Na 40e levensjaar ontstaan dan beter erna kijken
3. Hoe groot is de kans dat een normale moedervlek ontaardt in een melanoom?
Zeer geringe kans bestaat er, merendeel van de melanomen ontstaat uit de novo
Hele grote naevus dan groter risico
4. Welke vragen stel je een patient met een moedervlek die hij/zij niet vertrouwt?
Is de moedervlek veranderd?
Jeuk?
Bloeden?
Trauma?
Melanomen in de familie?
Zonblootstelling en immuunsuppresiva
5. Wat zijn de kenmerken van een afwijkende moedervlek/melanoom bij LO? Gebruik de
ABCDE regel
Asymmetrie, begrenzing onscherp, colour meerkleurig, diameter meer dan 6 mm,
erytheem/evolutie (veranderingen over de tijd)
6. Welke gepigmenteerde en welke niet gepigmenteerde dermatologische aandoeningen
kunnen lijken op een melanoom? Zoek op hoe deze aandoeningen eruit zien
Lentigo maligna; in gelaat
Atypische naevus; groot, inegaal gepigmenteerd of roze-rood van kleur, onregelmatig
van vorm en onscherp begrensd
Gepigmenteerde basaalcelcarcinoma
Atypische naevus, spitznaevus, blauwe naevus, verruca seborrhoica, gepigmenteerd
basaalcelcarcinoom, (getromboseerd) hemangioom en granuloma pyogenicum.
7. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor een melanoom?
Intermitterend UV-blootstellingspatroon met zonverbranding, weinig
gepigmenteerde huid, familiair, meer dan 50 moedervlekken of meer dan 5
dysplastische moedervlekken
8. Hoe stel je de diagnose melanoom?
Histologisch; atypie van melanocyten en de aanwezigheid van mitosen.
En anamnese
Pigmentnetwerken bekijken via dermatoscoop
Lymfeklier palperen; over de arm en oksel voelen
9. Wat is het histopathologisch verschil tussen breslow dikte en Clark level?
Breslowdikte = dikte van melanoom; afstand tussen stratum granulosum en de diepst
gelegen tumorcel
Clark level= mate van invasie in diverse lagen van de huid -> onderverdeling
10. Noem 3 redenen waarom geen incisiebiopt wordt genomen bij een moedervlek die
wordt verdacht van een melanoom?
Melanoom kans op metastaseringen -> dus niet erin snijden
Breslowdikte bepalen is moeilijk -> relatie niet kunnen bepalen met omliggend
weefsel
Of net niet maligne weefsel aangesneden
Niet bepalen of snijranden goed zijn dus hoeveel je nog extra weg zou moeten halen
11. Leg uit hoe een sintinel node procedure uitgevoerd wordt
Radiofarmacon en eventueel patentblauw geinjecteerd worden rond de wond van de
diagnostische excisie. Vervolgens lymfoscintigrafie geeft aan in welk lymfeklierstation
de schildwachtklier moeten worden gezocht en de locatie zien. Bij de chirurgische
exploratie wordt de klier of worden de klieren aan de hand van de radioactivitiet en
eventueel de blauwgekleurde lymfebanen opgespoord en verwijderd.
12. Bij welke patienten wordt een sentinel node procedure toegepast?
Afhankelijk van tumorstadium
Melanoom van > 1 mm dikte is er ongeveer kans op 10-30 procent op uitzaaiingen in
regionale lymfeklieren
13. Wat is de beperking van deze procedure bij het melanoom?
Niet alle patienten met uitzaaiingen in de SWK hebben ook orgaanuitzaaiingen; circa
50-70 procent blijft ziektevrij -> aanwezigheid van mircometastasen in SWK is een
prognotische indicator
Alleen puur voor de diagnose en niet voor prognose = dus voor stadiering , maar
stadium helpt niks voor verbetere prognose
14. Welke aanvullende onderzoeken kunnen worden verricht en wat zijn de indicaties
daarvoor?
Bloedonderzoek had geen toegevoegde waarde, radioloog -> helpt patient niet maar
stadiering wel
15. Waarom staat het nut van aanvullende stadieringsonderzoeken ter discussie?
geeft geen curatieve handvaten
16. Wat is de therapie van een melanoom?
Therapeutische re-excisie uitgevoerd en bij oudere kwetsbare patienten kan definitieve
palliatieve radiotherapie als alternatief overworgen worden
Radiotherapie geen rol bij behandeling primair melanoom
Adjuvante systemische behandeling; immuuntherapie (CTLA-4 blokkers of PD-1
remmers), targeted therapie (BRAF/MEK remmers) of eventueel chemo
17. Wat zijn de prognotische parameters van een melanoom?
Het al of niet aangedaan zijn van de schildwachtklier en de breslowdikte zijn de
voornaamste prognostische factoren bij primaire melanomen
Ook het hebben van atypische mitosen (hoe meer mitosen hoe slechter prognose) in
dermis en ulceratie spelen een rol bij prognose
18. Welke 2 veelvoorkomende epitheliale tumoren kunnen we?
Plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom (maligne tumor van kera met lokaal
invasieve groeiwijze)
19. Van welke cellen gaan deze huidtumoren uit?
Keratinocyten, bij BCC keratinocyten uit stratum basale
20. Welke komt meest voor?
Basaalcelcarcinoma; 1/6 mensen in NL krijgen BCC
21. Noem verschillen tussen beide typen tumoren: groeisnelheid, voorkeurslokalisatie,
prognose
Basaalcelcarcinoom; kenmerkend aspect, glanzend met vertakte teleangiëctasieën;
traagroeiend; lokaal invasief; mortaliteit laag want metastaseren nauwelijks; hoofdhals gebied; kenmerkend bolletje;
Plaveiselcelcarcinoma; bleek roze tot rode huidtumoren met keratotisch, glad of
ulcerend opp; gelaat of handruggen; groeit iets sneller
22. Welke adviezen geef je ten aanzien van blootstelling aan zonlicht bij patienten met
huidtumoren?
Extrapolerend wordt overmatige blootstelling aan ultraviolette straling niet alleen aan
kinderen, maar ook aan volwassenen ontraden. Geadviseerd wordt zonlicht tijdens de
warmste uren van de dag te vermijden (vooral in de zomer of dichter bij de evenaar),
de huid zoveel mogelijk te bedekken en zonnebanken te mijden.
Casussen bespreken:
Welke vragen gaan we stellen: jeuk, bloed, pijn, veranderd, bekijken naar andere
moedervlekken, melanomen in familie of voorgeschiedenis, veel verbrand als kind,
kleurveranderingen van plek, en sinds wanneer die plek er is
Als moedervlek verheven is zegt niet over potentie tot maligne ontaarding
Kan naevus zijn, melanoom, gepigmenteerd BCC, gepigmenteerd plaveiselepitheel,
ABCDE=
- Wel symmetrisch
- Begrenst goed
- Kleur ; niet heel afwijkend
- Diameter niet afwijkend
- Geen tekenen van erytheem
Geen verdere diagnostiek nodig
Casus 2
Kind veel verbrand, familiair, hoe verandert, jeuk/pijn/bloed
ABCDE:
- Niet symmetrisch
- Begrenzing vaag
- Kleur variatie
- Diameter wel groot
- Erytheem niet
 Komen boven 3 punten
Dus excisie doen
Breslow dikte 1,2 mm is niet heel ernstig; 1,5 mm als grens
Klein moedervlekje kan een satellietmetastase kunnen zijn; niet erg scherp begrenst
Geen verdere behandeling nodig
2.3.3.
In dit geval een incisie , geen excisie; melanoom kans erg klein
Weghalen als beleid
2.3.4.
Immunosupressiva kan er zijn -> COPD, longtransplantatie
Rood, ulceratie, gezwollen
DD; plaveiselcelcarcinoom,
Wel uitsluiten BCC= nodulaire groei
Lokalisatie op handruggen is ook typisch op plaveiselcelcarcinoom
Excisie als behandeling
Metastasering kans is niet heel groot maar wel groter dan BCC
Practicum pathologie huid
Basaalcelcarcinomen relatief ongevaarlijk
Epidermis -> dermis -> subcutis
Epidermis = beschermingslaag, niet verdampen vocht
- Stratum basale= onderste laag; meest belangrijke laag; epidermis cellen ontstaan
- Cellen epidermis keratinocyten
- Uiteindelijk wordt het keratine materiaal = stratum corneum (dode laag)
- Tussen basale cellen ook melanocyten; melanine maken -> melanocytenkorrels zitten
in de keratonicyten
- Mensen met donkere huid hebben melanocyten die meer melanine produceren ->
niet meer melanocyten
- Talgklieren delen opgang met haarfollikels
Basaalcelcarcinoom
- Heel veel voorkomend
- Wel excisie
- Cellen aan de rand gaan beetje rechtsop staan; rand palissadering
- Typen: nodulaire BCC (excisie met krappe marge) , sprieterig BCC (excisie met
ruimere marge), superficieel BCC (creme of cryotherapie)
- Wel door basaalmembraan epidermis; invasief
- Stratum basale groeien ze vanuit en hebben ze contact mee
- Kan wel biopt doen, soms makkelijker diagnostische excisie
- Vaak ulceratie
Plaveiselcelcarcinoom is carcinoom van de iets verdere uitgerijpte keratonicyten, BCC dan
komt het van de cellen van stratum basale
= carcinoom is invasief
Melanoom
- Criteria melanoom= proliferatie van atypische melanocyten die continue groeien en
ascenderen (ook naar boven gaan) en invasief in dermis groeien
- Proliferatie van melanocyten = naevus
- Pas bij atypisch= grote melanocyten (1,5x groter)
- Geen biopt nemen maar volledige excisie
- Diepte classificatie = hoe dieper hoe slechter
- 0,8 mm dik dan schildwachtklier = Breslow dikte
- Heel slecht teken als melanoom ulceratie heeft -> hoogste TNM classificatie
Practicum longpathologie
Bronchus bekleed met pseudomeerlalig cilindrisch trilhaardragend epitheel met ertussen
goblet cellen
Kernen deels laag en hoog gelegen
Om de bronchioli en alveoli geen kraakbeen
Plaveiselcelcarcinoom
- In luchtwegen
Adenocarcinoom
- In alveoli
Plaveiselcelcarcinoom
Sqaumous metaplasie= ipv cilindrisch is er plaveiselepitheel -> is nog reversibel
Volgende fase is dysplasie (voorstadium carcinoom) -> cellen richting oppervlak niet goed
meer uitrijpen = DNA mutaties wss
Volgende stap is carcinoma in situ= geen uitrijping meer aanwezig
Bij invasief carcinoom doorgegroeid door basaalmembraan heen
- Centraal in long aanwezig met relatie tot bronchieen; ontstaat in
bronchus/bronchiolus
- Bloeding vaak want in wand van bronchiolen zitten arteria -> sneller bloeding
- Cavitasie kan optreden
- Kenmerkend microscopie= desmosen (bruggetjes) tussen cellen
- Centraal in velden ook verhooning kan optreden
Vaak necrose te zien in het tumor
Heel rood cytoplasma = verhoorning plaveiselepitheelcellen
Adenocarcinoom
- In alveoli, heel zeldzaam uit slijmkiertjes in bronchus
Longadenocarcinoom begin; pneomocyten krijgen neoplasie (allemaal zelfde fout in dna) ->
Adenocarcinoma in situ bij 0,5-3 cm
Solide component bij minimally invasive adenocarcinoma is invasieve gedeelte
Centraallitteken; cellen groeien daardoor heen dus door basaal membraan
Sommige adenocarcinomen produceren slijm
Verschillende groeiwijzen:
- Lepidisch; zelfde als adenocarcinoma in situ= alleen wel op aantal plaatsen invasief
gaan groeien; groot deel epitheelcellen zitten nog op normale plaats
- Acinair= in buisstructuren; invaseif in centraal litteken gaan groeien
- Papillair= in luchthoudende ruimte stulpen papilla uit; en ook op plaatsen door BM
- Micropapillair = hele kleine papilla
- Solide= in velden groeien
Door PD-L1 eiwit -> T-cel herkent deze = signaal dat de cel normaal is
Als PD-L1 op tumorcel aanwezig is dan immuuntherapie geven
Meer dan 50 procent PD-L1 dan kan alleen immuuntherapie zonder chemo gegeven worden
Grootcellig carcinoom NOS
Als carcinoom doorgroeit kan het slecht gedifferentieert worden en is het moeilijk te
herkennen -> maar met kleuring lukt het meestal
Maar verliest het die eigenschappen dan noem je het een grootcellig carcinoom
Kleincellig carcinoom
Bijna alle patienten zijn zware rokers -> ontstaat uit multipotente stamcel in luchtwegen
waarschijnlijk
Ook paraneoplastisch syndroom door productie hormonen door carcinoom
Vaak grote centrale tumoren
Vaak pas laat erachter komen wanneer het al erg groot is
Grote = diameter maximaal drie keer grote van lymfocyt,
Weinig cytoplasma
Kernen met fijn verdeeld granulair chromatin met nauwelijk nucleoli
Ki-67 kleuren proliferen cellen -> dus veel te zien
Cellen gaan ook moulden = celkernen nemen elkaars vormen aan
Cellen zijn erg kwetsbaar dus bij biopt nemen gaan ze snel kapot en zie je crushing
Grootcellig neuroendocrien carcinoom
Lijkt heel erg op kleincellig alleen de cellen zijn groter en hebben vaak nucleoli
Ze delen erg hard en neuroendocriene kleuring ook positief, gedraagt zich ook erg agressief
Dezelfde mutaties als kleincellig
Hoorcollege anatomie lymfestelsel
Lymfevloeistof bevat vloeistof maar ook eiwitten, afbraakproducten cellen, bacterien,
ingeademde stoffen, etc -> opgeruimd in lymfeklieren
Afweer ook belangrijke functie
Derde functie is het afvoeren van chylomicronen (vet) -> te groot voor openingen in
capillairen maar fenestraties zijn groter in lymfevaten
Lymfecapillairen niet in alle weefsel -> hersenen niet (via liquor)
Nodi lymphoidei = lymfeklieren
Trunci lymphatici gaan via twee terminale vaten naar bloedvaten
Lymfevaten kent veel kleppen
Lymfeklieren:
Weinig lymfeklieren in ledematen en rompvat
Veel in overgangsplekken van ledematen
Vergrote lymfeklier wijst op ziekte van drainage gebied
Terminale lymfevaten= terug naar vena
- Ductus thoracicus; grootste, ¾ van lichaam, alles onder diafragma en boven
diafragma de linkerhelft alles
- Ductus lymphaticus dexter; alles boven diafragma rechts
- Angulus venosus= hoek samenkomst vena jugularis interna en vena subclavia
Ductus thoracicus bij embryologie zijn er links en rechts -> craniale gedeelte van rechter
ductu thoracicus en caudale deel links verdwijnt ook = caudale gedeelte oorspronkelijke
rechter en craniale gedeelte linker ductus thoracicus -> dus alles onder diafragma gaat naar
links
Lymfestammen;
Transport van lymfe door weefseldruk, spierpomp en kleppen, arteriele pulsatie,
aanzuigende ademhaling en grotere vaten hebben glad spierweefsel
Vijf groepen okselklieren; 3 primaire groepen -> centrale groep -> apicale groep
Centrale of apicale groep kan ook direct van mamma lymfe ontvangen , dus niet altijd via
pectorale
Er is een systematiek maar overal verbindingen
Verschillende niveaus voor chirurgie; level 1 = primaire groepen
Level 2= centrale groep, ligt achter pectoralis minor
Level 3= apicale groep mediaal van pectoralis minor
Welke zenuw loopt grootste risico bij okselklierdissectie = n. intercostobranchialis
 Loopt dwars door okselvet= postoperatieve pijn door doorsnijding zenuw
Parasternale klieren naast sternum, achter de ribben
Veel klieren spelen rol bij drainage longen
Cysterna chyli = begint vaak in die zak
 Zit vrij hoog in buik, net onder diafragma (L1-L2)
 Ontstaat samenkomst linker en rechter truncus lymfaticus
Uterus, prostaat, blaas naar n. iliaci interni
Testes en ovaria draineren op n.l. lumbalis
Testes moet indalen, vascularisatie vroeg aangelegd dus je draineert al hoog
Nieren; n.l. lumbalis
Colon ascendens;
Hoorcollege gynaecologie
Cervixcarcinoom kan als enige klinisch stagering worden -> andere altijd chirurgisch
Vulvacarcinoom
Meestal eerst irritatie
Patient delay = afwijking bemerkt tot moment dat je naar dokter gaan -> lange tijd
Doctor delay= moment afwijking bij dokter tot diagnose stellen -> eerst zalfje geven zonder
te kijken
Eerste keuze behandeling chirurgie met marge van 2 cm
Lymfeklier metastasering verloopt altijd eerst via liezen; vaak bij zwelling een echogeleide
punctie doen van lymfeklier
Ook schildwachtprocedure; behalve bij hele grote tumor (draineert naar meerdere),
multefocale (ook meerdere draineert), geen schildwachtklier opgekomen (falen)
Radiotherapie bij grotere tumoren
Liesklierdissectie hoeft gelukkig niet meer zo vaak -> schildwachtklierprocedure
Ook vaak te zien gestoorde wondgenezing bij liesklierdissectie
Cervixcarcinoom
HPV gerelateerde tumor
Belangrijkste types 16 en 18 zorgen voor 70 procent afwijking
Echt ziekte van derde wereldland
Met name ziekte van een jongere vrouw (piek tussen 30-45)
HPV infectie; helder plasma -> dysplasie in basale cellen -> verstoorde uitrijping -> hoe meer
hoe ernstigere dysplasie -> infiltreren door BM dan carcinoom
CIN2 en CIN3 opsporen en behandelen
Uitstrijkje is al afwijkend -> vervolgtraject; biopt
Hoog stadium = niet meer beperkt tot cervixhals
Naast klinisch stadium ook radiologisch stadium door MRI
Lymfeklier metastasering meer in kleine bekken
Ongeveer helft krijgt operatief en andere chemoradiatie
Trachelectomie bij tumoren kleiner dan 2 cm
Adjuvante therapie nog maar zelden door MRI
Bij cervixcarcinoom ook schildwachtklierprocedure
Hoog stadium groeit tumor buiten baarmoederhals -> aanvullend behandelen met
chemoradiatie
Ovariumcarcinoom
Twee grote groepen; epitheliale tumoren eigenlijk altijd over
Bordeline tumoren liggen tussen de groepen in
Epitheliale tumor; pas laat klachten, 70 procent bij diagnose is al stadium 3 of hoger -> is al
ziekte geworden van buikholte
Vaak op een gegeven moment ascitis productie; kenmerkend presentatie eierstokkanker
Vaak omental cake = vetschort waarin tumorcellen gaan uitgroeien
Chirurgie alleen vaak niet redden; combinatie behandeling met chemotherapie
Interval debulking= chirurgie tussen chemo door
Primaire debulking wordt te groot dan kiezen voor neo-adjuvant; als je al weet dat je niet
alles kan verwijderen etc.
Laag stadium= hebben cyste die verwijderd wordt blijkt kanker te zijn dan nog een
stadieringsoperatie om te kijken of er geen andere tumoren zijn
In 20 procent van patienten krijgen na deze operatie een hogere stadia
Vaginacarcinoom
Heel zeldzaam
Behandelt met radiotherapie
Familair tumoren
BCRA-1 mutatie verhoogde risico op ovariacarcinoom
Enige wat helpt voor risicoreductie is een adnexextirpatie
Hoorcollege patholoog
Prostaat = staat voor rectum en blaas
Verdelen in linker en rechterkwab= zo groot als walnoot
Prostaat opgebouwd uit meerdere zones
CZ, PZ (vooral zone waar carcinomen eerst ontstaat), TZ (ontstaat vooral benigne
afwijkingen)
Basale cellen = vergelijken met myoepitheliale cellen in de mamma
Maakt prostaatvocht wat heel groot deel is van ejaculaat
Zorgt voor bepaalde geur, kleur, smaak, enzymen
BPH komt meest voor
Prostatitis (gram negatieve bacterie; e.coli staphylococcus, enteroli) kan acuut of chronisch
(wel of niet bacterie); vaak pijnlijk
Basale cellen= bij normaal klierbuizen zijn ze aanwezig maar bij carcinoom zijn ze afwezig
BPH:
- Komt meest voor
- Toename stroma en mindere mate klierbuizen
- Nodulair = rondjes gevormd in weefsel
- Voor zones om de urethra= groter worden dan niet meer kunnen plassen etc
- Sommige geen klachten
- Geen premaligne afwijking!!! -> geen vergroot risico op ontwikkelen carcinoom
- Kan blaasstenen krijgen doordat urine blijft staan
- Balkenblaas= gespierde blaas door BPH
- Door inbrenge katheter krijg je bloedingen in je blaas
Testosteron geproduceerd in Leidig cellen in testis en bijnier -> werkt in op stromale cellen
vooral -> omgezet in groeifactoren
Ook in epitheliale cellen voor groeifactoren productie
5alfa reductase kan je remmen al therapie
PIN
-
Voorstadia prostaatcarcinoom
Geen stijging PSA
Prostaatcarcinoom
- Meest voorkomende kanker bij mannen
- Familie is belangrijkste risicofactor
- Meer mensen overlijden met prostaatcarcinoom dan door
- PSA = verhoogd -> geproduceerd in secretoire cellen; bij carcinoom gaat het niet naar
ejucalaat maar wordt het opgenomen in bloed
= orgaanspecifiek maar niet kankerspecifiek
- Vaak geen klachten
- Vaak in perifere zone en op meerdere plekken (multifocaal)
- Adenocarcinoom meest voorkomend
-
Alleen letten op buisvorming, (bijna geen mitosen te zien)
Gleason score = maat voor maligniteitsgraad
Kan vaak pijn geven door groeien rondom zenuw of eerste klachten bij metastase;
wervelkolom
Ovarium
Adnex= tuba en ovaria samen
Bekleed met mesotheel
Heel veel afwijkingen zijn benigne
Bordeline tumoren= heel afwijkend en kunnen terug komen -> alleen geen carcinoom dus
geen chemo en sht
Sereuze tumoren= waterig vocht produceren
Epitheliale tumoren
Sereuze tumoren cellen lijken op epitheel van tuba uterina (trilharen)
Bordeline tumoren
- Geen infiltratie
- Wel dysplasie, mitose
- Maar geen carcinoom; geen chemo therapie
- Basaal membraan intact
Maligne tumoren
- Oudere dames
- Vaak tweezijdig
- Hele adnex mee bij chirurgie; type 2 carcinoom
Krukenberg tumoren = metastasen in ovarium
Bilateraal dan kans op metastase
Hoorcollege urologie
Blaaskanker
Cytoscopie op verdenking
Vooral mictieklachten of bloed
Verf ook veel zorgen voor blaaskanker
Vooral nu CT-IVP= contrast vanuit nieren laten stromen
Drie vormen
- Hele urotheel is vaak ziek bij blaaskanker; toxische stoffen van roken blijven lang in
blaas zitten wat voor mutaties zorgt
Niet spier-invasieve
Dan transurethrale resectie; TUBRT meteen behandeling -> dan vervolgens intravesicale
instillatie therapie geven
BCG= bacterie die zorgt voor immuunrespons waardoor oude tumorcellen opgepakt worden
Spier-invasief dan hele blaas eruit = radicale cystectomie
Bij mannen cystoprostectomie; blaasslijmvlies ingegroeit in prostaat
Bij vrouwen voorste exentratie; uterus en vagina voorwand en blaas
Blaas weg dan moet er urine-deviatie aanleggen
Bricker; stukje darmlis ertussen (minder risico op vernauwing) = niet continente stoma
Indianapouch en othotope ileum neoblaas = lekt niet continue
Kunstblaas en indianapouch moeten kathetiriseren want geen spier erin
Complicaties zijn hoog, gevaarlijke ingreep
Ook metabole ontregeling
Darm neemt de zure stoffen op uit de darm waar urine door heen stroomt;
elektrolytstoornis en zuur-base disbalans
Ook vit B12 gaat niet goed opnemen
Niet fit genoeg voor cystectomie dan chemoradiotherapie
Prostaat:
Diagnose door DRE= rectaal toucher is specifiek maar niet gevoelig genoeg
Externe radiotherapie is even goed als chirurgie
MRI-guided radiotherapie is veel preciezer -> nog maar 5 keer bestralen met veel hogere
dosis ipv 35 keer
Ook brachytherapie; radioactieve zaadjes in prostaat en high dose breng je radioactieve bron
in
Alle therapien even goed maar andere bijwerkingen
RARP= chirurgie -> incontinentie bij 5-10 procent van de gevallen blijven
Radiotherapie = slecht hun plas kunnen ophouden
Radium therapie voor bot metastasen kapot maken
Niercelcarcinoom
Vroeger late diagnose; dan pas trias klachten
Kleiner dan 4 cm dan niersparend behandelen
Werkgroep 5
1. Recapituleer de anatomie van de urinewegen; zorg ervoor dat je de essentiele
aspecten van deze anatomie kunt uitleggen aan jouw medestudenten
Bekleed met overgangsepitheel of urotheel
2. Geef de meest gebruikelijk of veronderstelde oorzaken e/of verwekkers van de acute
bacteriele prostatitis, chronische bacteriele prostatitis en chronische abacteriele
prostatitis
3. Beschrijf de pathologische en klinische verschijnselen van nodulaire hyperplasie of
benigne prostaathyperplasie. Beschrijf de rol van 5 alfa=reductase in de pathogenese
van benigne prostaathyperplasie
4. Beschrijf de incidentie, de pathologie en klinische verschijnselen van prostaatcarcinoom en betrek daarin het belang van gradering en stagering met het oog op de
prognose
100 per 100.000 mannen
12.000 nieuwe patienten per jaar in NL
Hoogste incidentie kanker bij man
Pathologie: acinair adenocarcinoom uit gaande van kliercellen in prostaatweefsel.
Vaak (70-80 procent) komen de tumoren multifocaal voor (twee of meer
onafhankelijke tumoren). Histologische gradering is belangrijke voorspellende
waarde voor klinische gedrag van tumor. Afhankelijk van groeipatroon van tumor;
onderverdeeld in graad 1 t/m 5 volgens Gleason.
5. Verklaar de waarde van rectaal toucher, de transrectale echo, PSA, MRI-prostaat en
botscan bij diagnosticeren en stageren van prostaatcarcinoom.
6. Verklaar de waarde van PSA-gestuurde screening op prostaatkanker
7. Beschrijf de betekenis van hormonale therapie bij behandeling van het
prostaatcarcinoom.
8. Beschrijf de argumentne die een rol spelen bij de besluitvorming om wel of geen
behandeling in te stellen bij een tot de prostaat beperkt carcinoom
9. Verklaar waarom in sommige situaties in plaats van radicale prostatectomie wordt
gekozen voor uitwendige of inwendige radiotherapie bij patienten met
prostaatcarcinoom
10. Beschijf welke urogenitale afwijkingen bloedverlies geven. Welke komt het meest
frequent voor?
Interactief college
Post menopauzaal = 1 jaar niet gemenstrueerd
Endometrium poliep houdt zich niet aan de menstruatie
Cervix poliep vaak na seks bloedverlies
Post-coitaal = bloed verlies na gemeenschap
Ectropion = buiten bewegen van binnenbekleding baarmoederhals
Poliep = ook fysiologisch
Bij iedereen met postmenopauzaal bloedverlies altijd onderzoek, dus verwijzen
 Altijd vaginale endoscopie; kijken dikte
Bevolkingsonderzoek= sinds 2017 een HPV test gedaan -> als het negatief is dan wordt er
ook niet iets met je uitstrijkje gedaan= pas na 10 jaar weer follow up
Als HPV positief is dan over vijf maanden weer terug komen
Uitstrijkje genomen van baarmoederhals = overganszone kan HPV toeslaan ‘ overgang
eenlagig cilindrisch epitheel naar plaveiselepitheel (metaplasie kan optreden)
Overgangszone verplaatst meer naar ostium internum bij ouder worden = dus dynamisch
gebied
Afhankelijk van omstandigheden wisselen de epitheel in vormen
Overgangsepitheel = alleen in blaas, urethra etc -> verschil overgangszone
Ecto en endocervicale deel
Letten bij cytologie op kern/plasma ratio
Uitstrijkje is pas goed als er ook cillindrische cellen in zitten -> adenocarcinoom (komt veel
minder voor)
Plaveiselcelepitheel komt vaker voor
HPV geeft cytomatisch effect
Herpes simplex = reuscellen te zien
Aardbei cervix = trigomonus vaginalis infectie (parasiet) -> nare geur
Colpscopie = bij afwijkend cervix miscroscopie
Eerst azijnzuur applicatie= slijm oplossen en afwijkingen accentueren (wit)
Dan gericht biopt doen; histologische diagnose
Lugol applicatie = portio word geel wat dysplastisch is en zwart normaal weefsel -> gerichte
biopsie
Cyste van Naboth = opgezwollen buis die verstopt is gaan zitten (benigne)
Koilocytose = HPV effect
Vanaf CIN2 worden premaligne afwijkingen behandelen -> cervixcarcinomen voorkomen
Vooral lis excisie; ook histologie , nadeel minder vrij cosmetisch herstel cervixwand
Laser beschadigd minder
HPV= baarmoederhals afwijkingen verbonden
Persisterende infectie bij verhoogd risico HPV = oncogene typen
16/18 vooral geneitale wratjes
Vaccin = buitenkant lijkt op HPV vvirus maar geen DNA in
Pijnloze macroscopische haemutrie= altijd verwijzen
Asymptomatisch microscopisch = risicofactoren afwegen
Boven de 50 jarig meteen CT-IVP
Cystoscopie= in blaas kijken,
Blaas = urotheel= overgangsepitheel
 In hele tractus urogenitale; begint in pyelum, via ureter en urethra
Paraplucellen= kunnen groter en kleiner worden -> contractiel
 In gehele urinestelsel
Carcinoma in situ hele grote kans op maligne, CIN 3 veel minder snel invasief
 Papillaire laesies en carcinoma in situ is vlak
Carcinoom is doorgroei door BM ; uitzondering blaascarcinomen
Papillaire carcinomen van blaas hoeven NIET invasief te zijn
Blaas carcinoma in situ
- Vaak in meerdere plekken tractus urogenitalis
- Heel goed behandeld worden
- Laten makkelijk los in de urine
Graad 3 urotheel carcinoom die niet invasief is kan
Waarom noem je het dan carcinoom
Cystectomie als invasief is
Niet ingedaalde testikel geeft vergrote kans op kanker= cryptochisme
Scrotale zwelling ook aan tepels voelen; verhoogd HSG -> gynaecomastie
Niet goed ontwikkelde bal geeft verhoging tumor
Hypospadie = verkeerd aangelegde plasbuis
Tumor testis kan snel metastaseren dus in 72 uur orchiectomie doen
Kiemceltumor = buizen die sperma produceren
Bepaalde kiemceltumoren hebben embryonale markers
AFP wordt door dooierzak gemaakt en is gestegen
Ook vaak in combinatie kiemceltumoren voor
Microcalcificaties verdacht op tumor
Seminoom ook wel is beta-HCG klein beetje verhoogd
Beta-HCG heel erg verhoogd dan non-seminoom
Goed behandelbaar; ochiectomie soms al genoeg en beperkt risicofactoren dan is follow up beleid al
goed genoeg (wachten)
Radiotherapie op retroperitioneum-> bij seminoom
Chemotherapie normaal levensverlengend en bij testis wel genezend
Non-seminoom
Metastasen zitten vooral para-aorataal= testis liggen normaal ook hoger in de buikholte
Werkgroep 6
Casus 3.3.1
1. Anatomie uterus en adnexen (ovaria plus tuba uterina); bloed, zenuwvoorziening en
lymfedrainage
2. Behandel de oorzaken van postcoitaal bloedverlies, noem ook andere oorzaken van
abnormaal vaginaal bloedverlies ook in de postmenopauze
3. Wat is de overgangszone van de cervix, wat is de betekenis en de indeling van de uitslag van
het cervixuitstrijkje?
4. Behandel symptomen, diagnostiek, behandeling van het vulvacarcinoom
5. Behandel symptomen, diagnostiek, indeling en behandeling van cervixcarcinoom
6. Wat is de relatie van HPV met het cervixcarcinoom?
7. Noem 2 overeenkomsten en 2 verschillen tussen vulva- en cervixcarcinoom
Casus 3.3.2
1. Welke verschillende soorten ovariumtumoren zijn er en waar ontstaan ze uit?\
Epitheliale tumoren: epitheelcellen (sereus, mucineus, endometrioid, clear cell of Brenner),
sexcord stromatumoren (granulosaceltumoren, thecofibromen en sertoli-leydig-celtumoren),
kiemceltumoren (dysgerminoom, teratomen)
2. Noem enkele tumormerkstoffen die gebruikt worden bij ovariumtumoren
3. Noem globaal verschillende stadia van ovariumcarcinoom. Wat zijn de
behandelingsmogelijkheden en de prognoses?
4. Bespreek het principe van een debulkingslaparotomie en van een stagierings laparotomie.
5. Hoe wordt het tubacarcinoom behandeld?
6. Bespreek het erfelijke mamma-ovarium carcinoom syndroom
Practicum week 3 tractus urogenitalis
Oudere dames vooral vulvacarcinoom; kleine marge want huid is veel dunner dus complicaties meer
Vooral plaveiselcelcarcinoom
Klachten; jeuk, branderigheid, zitten/fietsen moeilijk, afscheiding
HPV gerelateerd
Vulvarectomie en schildwachtklierprocedure -> meer centraal dan twee klieren eruit (rechter en
linker lies)
uVIN= gerelateerd aan HPV
dVIN= niet gerelateerd aan HPV, lichen sclerose
myometrium tumor in uterus=
leiomyoom= vleesbomen
leiomyomen kunnen op verschillende plekken zitten
benign?
Glanspeniscarcinoom
Vaak plaveiselcelcarcinoom
HPV gerelateerd= 16 en 18 oncogene typen
Testis
Torsiotestis=gedraaide testis
 Necrose kan ontstaan en bloedingen
 Bloed kan wel testis in maar niet uit; arterie dikkere wand dus blijft langer staan bij
dichtdrukking en vene wordt wel dichtgedrukt dus bloed kan er niet uit
 Hele acute situatie
 Trauma, anatomisch verkeerd aangelegd
Testis
Sponsig weefsel normaal door sperma productie = tubuli seminiferi
Cryptorchisme= niet ingedaalde testis
- Verhoogd risico testis tumor bij dezelfde maar ook bij de contralaterale testis
- Blijven meestal in lieskanaal
Seminomen en nonseminomen (uit kiemcellen) en niet kiem-celtumoren (Leydigcellen)
Nonseminomen; dooierzaktumor, goreocarcinoom
Talg productie in testis tumor
Seminoom= egaal opp, weinig necrose en bloedingen
- Klein beetje beta-HSG stijging -> nonseminoom geeft hele hoge beta-HSG
Voorloper seminoom of non-seminoom= kiemcel in situ
Wit om tumorcellen = glycogene vet om heen en door technische bewerking verdwijnt dat
Non seminoom = alfa fytoproteine (???) -> dooierzaktumor
Omentumcake= metastase ovariumcarcinoom , metastase pancreascarcinoom
Ovariumtumor; vooral acitis als klacht (opgeblazen gevoel, meer vocht in buik)
Ascitis kun je aftappen en tumorcellen kleuren
Epitheliale, kiemceltumoren, metastasen en sexcordstromatumoren
Epitheliale opdelen in benigne, bordeline en maligne
Zowel voor sereus (meer water productie), mucineus (slijm productie meer)
Hooggradige sereus adenocarcinoom = ontstaat wss uit fimbrae uiteinde
Mucineuze tumoren reageren slechter op chemotherapie
Sereuze carcinomen hebben vaak calcificaties, psammoma calcificaties = draaiing erin (lijkt op schelp)
Twee blaastumoren; papillacarcinoom en carcinoma in situ (erg ernstig, erg snel invasief)
1. Urethra
2. Vagina voorwand
3. Punt ingetrokken; serosa intrekking
Serosa intrekking in 1 te zien
Blaascarcinoom hoeft niet invasief te groeien
Cervixcarcinoom vaak plaveiselcelcarcinoom en HPV gerelateerd
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Erstnig dysplasie CIN2-3, carcinoma in situ
plaveiselcelCarcinoom
Normaal
Dysplastisch CIN2-3
Dysplastisch gering
Geringe dysplasie
/
Normaal
plaveiselcarcinoom
10.
11. carcinoma in situe
12. plaveiselcelcarcinoom
Hoorcollege 16,17,18 colonrectaalcarcinoom
Poliep ontstaat bij helft van de mensen ongeveer -> niet iedereen dan ook CRC
Komen vooral voor in colon descendens (adenomenteuze poliepen zijn meeste), sigmoid of rectum
Colonscopie voor wordt eerst darmen leeg gelaxeerd
Steel van de poliep = alle bloedvaten die naar adenoom toe gaat
 grote poliep; eerst klipjes om de steel en basis en dan tussen knipjes via elektrische schokjes
wegbranden
 vlakke poliep is meer werk= eerst spul injecteren om soort steel te maken en dan wordt die
weggesneden -> mucosa herstelt snel en vaak bijna zonder litteken
Adenoom dan ook dysplasie
Polyposus = heel veel poliepen door hele darm heen
Excisie poliep doen ze met naalden
Niet pre-maligne
- ontstekingspoliep; ulceratie daar bijv.
- pseudopoliep; eilandjes van niet aangedaan weefsel blijft over en vormt pseudo
- hyperplastisch; cellen die overmatig slijm produceren, goblet cellen heel erg toegenomen
(vormen soort uitsteeksels)
- hamartomateuze; juveniele; normale componenten zijn toegenomen crypten zijn iets
gedilateerd (beetje cysteus), stroma wat toegenomen
peuts-jeghers; toename spierweefsel, stroma wat vettig?, crypten langgerekt en vertakt
cellen zijn ook normaal
Pre-maligne poliepen
- adenomen; grootste groep,
o atypie en dysplasie
o twee pathways die tot carcinoom kunnen leiden; ook familiair dan lynch syndroom
o zegelring cel = cellen afwijkend door overmatig slijmproductie
o dysplasie = basaalmembraan verdwijnt waardoor je cribriforme groei kan krijgen
(crypt in crypt)
Altijd dysplastisch; laaggradig en hooggradid
Laaggradig = dysplasie begin in vorm van pseudostraticicatie (langgerekte cellen en zitten
op elkaar) -> allemaal langgerekte kernen naast elkaar; geen gobletcellen; ook luminale
celkernen; grof chromatine patroon
Hoogradig= lumen in lumen ontstaan, veel chromatine; mitosen; apoptose;
Maligne poliepen
Propria musculus bestaat uit circulaire en longitidunale spierlaag
Maligne poliepen kunnen curatieve behandelt worden door lokale excisie; als ze oppervlakkig zijn
Kan alsnog chirurgische resectie nodig
Budding= losse tumorcellen in stroma -> meer kans op metastase
Kliniek
Familiare = duidelijk in stamboom te zien -> 3 of meer keer risico= maar je vindt geen mutatie die het
verklaren kan
Lynch komt meest voor -> meest erfelijke vorm; vaak rechtszijdig;
- mismatch repair genen betrokken
- overwegen of je niet hele colon wil weghalen; laat stukje rectum zitten en dat blijf je
surveilleren
- profylactisch (dus weghalen zonder iets te vinden) is uitzonderlijke
FAP
-
bijna geen normaal colon oppervlak
APC gen kapot; tweede hit nodig om poliep te maken
Ook duodenum poliepen voor, -> niet allemaal weghalen= alleen de hele grote adenomen
worden weggehaald bij een bepaalde stage
Chirurgische behandeling
Rectum carcinoom wordt neo-adjuvant behandeld
Colon carcinoom adjuvant behandelt
Radiotherapie bij rectumcarcinoom vooral
Colon carcinoom vooral systeemtherapie
Rectumcarcinoom
Rectum zit in soort koker; omgeven door mesorectale fascie
In vet in de koker zitten lymfeklieren
Oncologische resectie= alle lymfeklieren plus tumor verwijderen
Laag risico= meteen opereren
Gemiddeld risico= alleen radiotherapie behandelen
Hoog risico = chemoradiatie
MRF = mesorectale fascie at risk
Drie aspecten van lymfeklieren en grootte naar kijken
T3 of N1= midden risico -> kort radiotherapie voor operatie
T3 of T4 en N2= hoog risico -> chemoradiotherapie neo-adjuvant
Onder omslagplooi peritoneum = endeldarm , daarboven sigmoid (na operatie behandelen)
Langs MRF naar beneden opereren -> ook lymfeklieren meenemen
Soms anastomose maken soms stoma
Rectum= enerzijds rectale superior die uit AMI (a. mesenterica inferior)
Middelste rectale arteria uit iliaca en inferior ook uit iliaca
Veneus; portale systeem deel, en plexus draineert direct op vena cava (kunnen tumorcellen ook
direct naar longen)
Hele koker om endeldarm verwijderen = TME principe
Tumor heel distaal , bij kringspier -> niet mogelijk om LAR te doen en dan moet ook kringspier
verwijdert worden  APR
Anastomose = met stapler
Tijdelijke ileostoma aanleggen voor een verbinding; vaak bij voorbehandeling dan kan de verbinding
misschien lekken
TEM en TAMIS = rectumsparende behandeling
Colon
Aan colon zit omentum vast
Doorbloeding belangrijk voor resectie type
Rechter hemicolon vanuit AMS via colica? En linker hemocolon wordt via AMI verzorgt (sigmoidale
en rectalle superior takken)
Ook verbinding tussen linker en rechtersysteem
Rechterzijde belangrijke structuur at risk is duodenum , linkerzijde pancreas en milt
i.t.t. rectum kan colon adjuvant behandeld worden -> bijv. tumorcellen in lymfeklieren of bij hele
grote tumoren
Metastase
HIPEC procedure = alles dat eruit ziet als metastae uithalen en spoelen buikinhoud met verwarmde
chemotherapie
Werkgroep 7
1. Bestudeer de anatomie van het colon en het rectum.
a. Mesenterica inferior bloedvoorziening,
Musculus levator ani ligt om rectum an anus heen
Veneuze afvloed colon gaat naar lever; deel vena portae en ander deel vena cava inferior
naar hart (rectum)
Eerste deel colon metastaseert naar lever (vena portae)
Para-aorotaal verwacht je lymfeklieren
2. Bepaal aan de hand van de anatomie welke resecties mogelijk zijn om een colo-rectaal
carcinoom adequaat te behandelen
Tumoren in caecum of in het colon ascendens wordt een hemicolectomie rechts uitgevoerd > a.ileocolica, colica dextra en rechter tak van de a. colica media centraal geligeerd
Tumoren ter hoogte van flexura hepatica, colon transversum en flexura lienalis moet de a.
colica media centraal worden doorgenomen.
Voor transversumtumoren wordt daarom als alternatief voor een segmentale
transversumresectie soms gekozen voor een zogenoemde extended hemicolectomie rechts,
of zelfs subtotale colectomie. Tumoren in het colon descendens en proximale sigmoïd
worden behandeld door middel van een hemicolectomie links of sigmoïdresectie, met het
onderbinden van respectievelijk de a. colica sinistra en aa. sigmoideae. Bij distale
sigmoïdtumoren wordt een rectosigmoïdresectie uitgevoerd, ook wel anteriorresectie of
partiële mesorectale excisie (PME) genoemd, waarbij de a. rectalis superior geligeerd wordt
en voor continuïteitsherstel een colorectale anastomose wordt gemaakt.
3. Wat is de definitie van een poliep, welke soorten zijn er en wat zijn de klinische
consequenties?
Poliep = slijmvlies-uitsteeksel
o Vlakke poliepen zonder steel = non-pedunculated
o Gesteelde poliepen met een steel = pedunculated
Soorten:
o Niet pre maligne: ontstekingspoliepen, pseudopoliepen, hyperplastische poliepen,
hamartomateuze poliepen, mesenchymale poliepen
o Pre maligne; adenomen -> tubulair, tubulo-villeus en villeus
o Maligne
4. Vergelijk adenomen en hyperplastische poliepen wat betreft microscopische aspecten
Adenomen zijn poliepen met dysplasie. Histologie is gewoon normaal. Bij adenomen kan er
een vilieus of tubulair component te zien zijn bij histologie en is er dysplasie van epitheel en
atypie van de cellen. Hyperplastische poliepen zijn
5. Beschrijf de adenoom- carcinoom sequentie en betrek hierbij de sequentie va n DNA mutaties
Eerste APC niet door familiair en dan tweede hit -> APC verloren
6. Wat is de relatie tussen de grootte van het adenoom en het risico op adenocarcinoom?
Adenomen groter dan 2 cm bevat 50 procent KRAS mutatie -> gerelateerd
Hoe groter poliep hoe groter kans op maligne ontaarding
Tubulaire minder grote kans dan villeuze ; dus kunnen groter uitzien en nog geen carcinoom
7. Beschrijf de familiaire syndromen FAP, Peutz-Jeghers en Lynch en het risico op het ontstaan
van een maligniteit
FAP = mutatie in APC gen met autosomale dominante overerving -> kans op maligne
ontaardig op jonge leeftijd is vrijwel 100 procent. Veel adenomen ontwikkelen. Meer dan
100 poliepen dan deze ziekten.
Peutz-Jeghers = verhoogde kans, dunne darm meest voorkomend. Autosomaal dominant,
zeldzaam ; elfde levensjaar; hamartomeuze poliepen;
Lynch= risico erop varieert van 25 tot 70 procent; mutaties MHL1; autosomaal dominant;
vaker rechtszijdig dan linkszijdig
8. Wat is de klinische consequentie voor familieleden van patienten met ene erfelijke coloncarcinoomsyndroom? Zijn er mogelijkheden om de personen at risk binnen een dergelijke
familie te identificeren met moleculair-genetische methoden? Bijvoorbeeld zoals het ergelijke
mammacarcinoom met de BRCA 1/2 testen?
Patienten of familieleden met aangetoonde erfelijke aanleg voor CRC, of vermoeden, moeten
worden verwezen naar een klinisch geneticus voor erfelijkheidsonderzoek en
risicovoorlichting -> risico dan surveillance endoscopie.
Voor leden van families met FAP wordt sigmoïdoscopie of coloscopie aanbevolen elke twee
jaar vanaf de leeftijd van 10–12 jaar, en dient ook endoscopische surveillance van maag en
duodenum vanaf 25–30 jaar te worden gedaan. Bij het lynchsyndroom wordt colonoscopiesurveillance vanaf de leeftijd van 25 jaar geadviseerd met een interval van twee jaar. Tevens
moeten vrouwen voorgelicht worden over het risico op endometriumcarcinoom, met de
mogelijkheid van gynaecologisch onderzoek vanaf 40 tot 60 jaar en eventueel preventieve
hysterectomie. Voor individuen met familiair verhoogd risico (lifetime risico > 10 %) op
colorectaal carcinoom wordt colonoscopie eenmaal per vijf jaar geadviseerd in de leeftijd van
45 tot 75 jaar.
9. Beschrijf de epidemiologie van het colo-rectale carcinoom
Staat op tweede plaats van meest voorkomende kankersoorten met incidentie van ongeveer
14.000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Incidentie meer dan verdubbeld afgelopen
jaar. Voooral boven de 60 jaar. 1/3 geval is rectumcarcinoom. Colon vaker vrouwen, rectum
vaker bij mannen. Vezelarm, eiwitrijk eten is risicofactor.
10. Vergelijk de karakteristieken van rechts- en linkszijdig coloncarcinomen, met betrekking tot
klinische presentatie, endoscopisch aspect en histologie.
Histologie zelfde. Vooral adenocarcinomen. Rechts geeft later klachten dan links. Rechts dan
anemie krijgen, links vooral andere defacatiepatroon. Links slechtere prognose. Klinische
presentatie zelfde. Rechter ontlasting dunner, linker kant steeds dikker dus tumor zit daar
obstrueren en kan ontlasting er niet goed door heen -> obstipatie, bloed van tumor zelf
11. Met welke onderzoeksmethoden kan men een colo-rectaal carcinoom diagnosticeren? Wat
zijn de voor- en nadelen van de verschillende technieken?
endoscopie van het colon plaatsvinden met biopsie van de verdachte laesies. Het alternatief
is een CT-colografie, waarbij de dikke darm met lucht opgeblazen wordt, waarna dunne
sneden CT vervaardigd worden. Het grote voordeel van endoscopie is dat materiaal voor
histologisch onderzoek kan worden verkregen. Poliepen kunnen daarnaast op basis van
endoscopische kenmerken beoordeeld worden wat betreft de kans op maligne ontaarding,
soms gebruikmakend van kleurstoffen (chromo-endoscopie). Hiervoor zijn
classificatiesystemen ontwikkeld (o.a. Pitpatroon volgens Kudo). Poliepen kunnen
endoscopisch verwijderd worden door middel van een lis, met of zonder diathermie. Grotere
12.
13.
14.
15.

poliepen kunnen in stukjes met endoscopische mucosale resectie (EMR) worden verwijderd,
maar bij verdenking op beginnende infiltratieve groei zijn er ook geavanceerde technieken
om de afwijking als geheel te verwijderen: endoscopische ‘full thickness’-resectie (eFTR) en
endoscopische submucosale dissectie (ESD). Met histologisch onderzoek kan vervolgens de
diagnose colorectaal carcinoom worden gesteld of uitgesloten. Poliepectomie is niet alleen
een diagnostische procedure, maar kan – in afwezigheid van histologische hoogrisicofactoren
– soms ook beschouwd worden als afdoende definitieve behandeling van een
vroegcarcinoom.
Bij rectumcarcinoom ook naast CT-abdomen MRI van het bekken
Beschrijf het pTNM systeem voor colo-rectale carcinomen (en bedenk dat er meerdere
systemen in gebruik zijn_
T1 tumorinvasie tot in submucosa; T2 tumorinvasie tot in muscularis propria; T3
tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische of perirectale
weefsels; T4a tumorinvasie van het viscerale peritoneum; T4b tumorinvasie van andere
organen of structuren.
N0 géén lymfekliermetastasen; N1 metastasen in één tot drie regionale lymfeklieren; N2
metastasen in vier of meer regionale lymfeklieren; N2a metastasen in 4–6 regionale
lymfeklieren; N2b metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren.
M0 geen metastasen op afstand; M1 metastasen op afstand; M1a metastase beperkt tot één
orgaan zonder peritoneale metastase; M1b metastase in meer dan één orgaan (lever, long,
ovarium, niet-regionale lymfeklier); M1c peritoneale metastase met of zonder
orgaanmetastasen.
Wat is de prognose na een curatief behandeld colon- of rectumcarcinoom?
De overleving van dikkedarmkanker is het beste voor patiënten met stadium I. Bijna alle
patiënten met stadium I zijn na 3 jaar nog in leven (ruim 95%). Voor patiënten met
uitzaaiingen naar andere lichaamsdelen (stadium IV) is 75% na 1 jaar nog in leven en ruim
55% na 3 jaar.
Wat is de waarde van de CEA-bepaling bij het verdere beloop?
Uit Nederlands onderzoek blijkt met frequente CEA-bepaling in de eerste jaren de kans
groter dat een behandelbaar recidief wordt ontdekt. Fout-positieve CEA-uitslagen kunnen
echter voor veel onrust zorgen. Bij een CEA-stijging moet een CT-scan van thorax/abdomen
worden vervaardigd om lokalisatie(s) en uitgebreidheid van een eventueel recidief vast te
stellen. Als deze CT geen afwijkingen laat zien, of als er twijfel is over de haalbaarheid van
een in opzet curatieve behandeling van het recidief, kan een PET-scan van aanvullende
waarde zijn.
Bespreek de plaats van adjuvante chemotherapie en radiotherapie bij het colo-rectaal
carcinoom. Wat is het resultaat dat van deze adjuvante behandelingen mag worden
verwacht
Neo-Adjuvant: bij rectaal carcinoom
Adjuvant bij lymfekliermestastasen (stadium 3) van het coloncarcinoom geeft
overlevingsvoordel van ongeveer 10-20 procent.
Bij stadium 2 is er maar iets van 5 procent overlevingsvoordeel
Adjuvant; vooral chemo, soms radiotherapie
Beetje sterftereductie
Interactief college
Vormen icterus: stille en icterus met klachten
Pre hepatisch zie je aan leverwaarden niks
Pancreas zorgt voor eetlust vermindering
Double duct sign = obstructie van beide ducti
Ongeveer 80 procent zit in palliatieve setting; tumor te groot
Cystes in pancreas vaak toevalsbevinding
KRAS mutaties aanwezig in bijna alle pancreastumoren
Pancreastumoren vaak langs zenuwen groeien
Werkgroep 8
Oesofagus carcinoom; meer dan 10 procent afgevallen dan slechte prognotische factor
Buismaagreconstructie complicatie krijgen 60 procent pneumonie post-operatief
Hele moeilijke chirurgie
1. Anatomie oesofagus en maag
Normaal oesofagus plaveiselcelepitheel.
The stomach is divided into four major anatomic regions: cardia, fundus, body, and antrum.
The cardia and antrum are lined mainly with mucin-secreting foveolar cells that form small
glands. The antral glands are similar but also contain endocrine cells such as G cells that
release gastrin to stimulate luminal acid secretion by parietal cells within the gastric fundus
and body. The well-developed glands of the body and fundus contain parietal cells as well as
chief cells that produce and secrete digestive enzymes.
Oesofagus; pars cervicales, pars thoracalis, pars abdominalis
Pars cervicalis= distale rand … proxiamel rand manibulum sternum
Pars thoracalis= ondergrens trachea bifurcatie
Pars abdominalis laatste deel
Mond -> oesofagus; twee sphincters (Upper en lower) -> maag
Maag opgebouwd; cardia, fundus, corpus, antrum
Nervus vagus en hele boel lymfeklieren ; dus zaait heel snel uit (daarom hele slechte
prognose)
Vaatvoorziening maag = aftakking truncus coeliaces (gastrica sinistra) en gastrica dextra
2. Wat is een hernia hiatus oesofagi (HHO), welke typen bestaan er en wat zijn de klinische
verschijnselen?
Dan ligt een deel van de cardia in de thoraxholte doordat de opening waar de slokdarm door
heen gaat vergroot is. Hierdoor ligt de overgang van oesofagusepitheel en
maagcilinderepitheel opgeschoven naar proximaal.
Type I: Een glijbreuk (een deel van de maag glipt via de hiatus oesophageus door naar de
borstholte en duwt de slokdarm naar boven).
Type II: Een paraoesofageale hiatus hernia (een deel van de maag dringt op een andere
plaats in het middenrif naar boven en ligt dus naast de slokdarm).
Type III: congenitale vorm
Klinische verschijnselen zijn vooral zuurbranden en oprispingen, grotere breuken en intrathoracale magen geven voor slikklachten en passageklachten van voefsel. Ook
benauwdheidsklachten kunnen optreden.
3. Hebben alle mensen met een HHO refluxziekte en omgekeerd?
Niet alle mensen met refluxziekte hebben HHO maar wel alle mensen met HHO hebben
refluxziekte.
Soms kan de sfincter nog goed sluiten en geen reflux krijgen
4. Wat is gastro-oesofageale reflex en reflexoesofagitis en wat is hun onderlinge relatie?
Gastro-oesofageale reflex is de reflux van maagzuur in de oesofagus -> oesofageale
epithelium is gevoelig voor het zuur. Reflux is de meest frequent voorkomende oorzaak van
refluxoesofagitis.
5. Wat is Barret epitheel en de betekenis van eventueel hierin voorkomende dysplasie en wat is
het risico op adenocarcinoom van oesofagus?
Barret oesophagus is een complicatie van chronische gastro-oesofageale reflex. Barretepitheel is cilinderepitheel met intestinale metaplasie. -> door chronische blootstelling aan
maagzuur. Des te hooggradiger de dysplasie des te hoger is de kans op
oesophaguscarcinoom (30-40 keer hogere kans). Indien er geen dysplasie wordt gezien, dan
is de kans op kanker erg klein (2-3). Bij 14-59% van de patiënten met hoogradige dysplasie
werd na verloop van tijd een oesophagusadenocarcinoom gevonden
6. Wat zijn de verschillen tussen adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus
met betrekking tot predisponerende factoren, locatie, symptomen, macroscopische en
miscroscopische aspecten en prognose?
Adenocarcinoom= obesitas gerelateerde gastro-oesofageale reflux. Risicofactors nog meer
zijn roken en stralingsexposure. Komt meest voor in blanke personen; 7 keer vaker in
mannen; symptomen als pijn of moeilijk kunnen slikken, gewichtsverlies, hematemisis (bloed
opgeven), thoraxpijn en overgeven;
Plaveiselcarcinoom= vier keer vaker bij mannen; vaker ouder dan 45; alcohol, tabak, arm,
chemische intoxiciteit, achalasia, Plummer-Vinson syndroom, te weinig fruit fo groenten en
vaak eten van erg heet eten, voorheen bestraling van mediastinum; vaker voorkomend in
laag inkomende landen; SOX2 gen amplificatie; loss of tumorsupressor TP53, CDH1, NOTCH1;
symptomen als dysfagia (moeilijk slikken), pijn bij slikken, obstructie, gewichtsverlies,
ijzertekort,
Heet eten ook slecht
Allebei lymfotogene en afstandsmetastasen
7. Hoe worden deze tumoren gestadieerd?
Endoscopische ultrasonografie om het klinische T- en N-stadium vast te stellen.
CT-scan van thorax en abdomen bepaalt vooral de grootte van lymfeklier kans op maligniteit.
CT-scan bepaalt om preoperatief M-stadium te bepalen. Laatste jaren is fluordeoxyglucosepositronemissietomografie (FDG-PET) onmisbaar geworden in de stadiëring van het
slokdarmcarcinoom. FDG-PET is een non-invasieve beeldvormingstechniek die gebruikmaakt
van het glucosemetabolisme om de metabolische activiteit van een tumor te visualiseren.
FDG-PET wordt gebruikt in combinatie met een lage-dosis CT-scan (fusie PET-CT) en verbetert
naast de huidige technieken (EUS en diagnostische CT) de selectie van patiënten die in
aanmerking komen voor curatieve behandeling door het detecteren van metastasen op
afstand
PET-scan = door nucleair geneeskundige
T – primaire tumor
Tx
primaire tumor kan niet worden beoordeeld
T0
geen maligniteit
Tis
carcinoma in situ/hooggradige dysplasie
T1
tumor groeit in lamina propria, muscularis mucosae, of submucosa
T1a
tumor groeit in lamina propria of muscularis mucosae
T1b
tumor groeit in submucosa
T2
tumor groeit in muscularis propria
T3
tumor groeit in adventitia
T4
tumor groeit in omringende structuren
T4a
tumor groeit in pleura, pericard of diafragma
T4b
tumor groeit in andere omringende structuren zoals de aorta, wervel of trachea
N – regionale lymfeklieren
NX
regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0
geen regionale lymfekliermetastasen
N1
metastasen in 1–2 regionale lymfeklieren
N2
metastasen in 3–6 regionale lymfeklieren
N3
metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren
M – metastasen op afstand
M0
geen metastasen op afstand
M1
metastasen op afstand (bijv. lever, long, bot, bijnier, peritoneum)
8. Wat zijn de opties voor curatieve behandeling van oesofaguscarcinoom?
Slokdarmresectie, eventueel gecombineerd met neo—adjuvante chemotherapie
Endoscopisch eventueel weghalen, -> slokdarmresectie
T2-T4a= chirurgie met neo-adjuvante behandeling
T4B= onbehandelbaar
Trans thoracaal= vanaf boven
Of vanuit onderkant
Sternum blijft dicht
Trekt maag omhoog = buismaag
9. Wat zijn de indicaties voor palliatieve behandeling van het oesofaguscarcinoom, en waar
bestaan die uit?
De meerderheid van de patiënten met een oesofaguscarcinoom komt reeds bij eerste
analyse niet voor operatie in aanmerking of er blijkt na verloop van tijd niet meer te genezen
ziekte te zijn ontstaan. Metastasen op afstand zijn opgetreden, de tumor is lokaal
doorgegroeid in vitale structuren (long, aorta, pericard) of de (cardiopulmonale) conditie van
de patiënt staat een grote operatie dan wel een intensieve behandeling met chemoradiatie
niet toe. Voor deze grote groep is er, afhankelijk van de conditie van de patiënt en het
stadium van de ziekte, een aantal palliatieve behandelingsmogelijkheden.
Bestaan uit chemoherapie, zelf-ontplooibare stent of radiotherapie
10. Wat is de prognose voor de patient met een gereseceerd oesofaguscarcinoom en wat is de
prognose als er geen resectie plaats kon vinden? Wat is de verklaring voor het gevonden
verschil?
Resectie 50 procent
Chemotherapie alleen 20 procent
Palliatief; elf maanden
11. Welke vormen van gastritis bestaan er- en is er een verhoogd risico op maligniteit?
Acute gastritis= neutrofielen aanwezig
Gastropathie= inflammatoire cellen bijna niet aanwezig of afwezig
Chronische gastritis door H. pylori infectie
Autoimmuun atrofie gastritis
Eosinophilic Gastritis
Lymphocytic Gastritis
Granulomatous Gastritis
12. Bestaan er ook goedaardige poliepen in de maag? Wat is de klinische betekenis?
Ja , risico van dysplasie in inflammotoire poliepen verschilt tussen 1 tot 20 procent
13. Beschrijf de essentiele histopathologische kenmerken van zowel early gastric cancer en
advanced gastric cancer
14. Vergelijk de twee belangrijkste histologische typen maagcarcinoom (lauren classificatie)
15. Speelt bij het maagcarcinoom de adenoom-carcinoom sequentie een rol
16. Beschrijf de pathogenese van het maagcarcinoom, in het bijzonder de rol van chronische
gastritis en Helicobacter pylore infectie
h. pylori antrum gastritis met normale of verhoogde zuurproductie
17. Bespreek de epidemiologie van het maagcarcinoom, het klachtenpatroon zoals patienten met
maagcarcinoom kunnen presenteren, de aanvullende diagnostiek en het natuurlijk beloop
18. Wat zijn opties voor curatief behandelen maagcarcinoom?
19. Wat zijn indicaties voor palliatieve behandeling van maagcarcinoom, en waar bestaan die
uit? Zijn er ook niet-chirurgische opties ter palliatie?
20. Wat is de prognose van maagcarcinoom en waardoor wordt de prognose bepaald?
21. Noem tenminste vijf factoren die gepaard gaan met een verhoogd risico op maagkanker
22. Wat is de relatie van Helicobacter pylori met maaglymfomen?
1.
Welke vormen van gastritis bestaan er - en is er een verhoogd risico op maligniteit?
Soorten:
Door helicobacter; verhoogde kans op carcinoom.
Auto-immuun; verhoogde kans op carcinoom
Reactief; reactie op stressoren. Niet verhoogde kans op carcinoom
Iatrogeen; door slikken van NSAIDs (ibuprofen en diclovenac). Verhoogde kans op kanker
door chronische ontsteking.
Acute gastritis geeft geen verhoogde kans op kanker.
Chronische gastritis geeft wel verhoogde kans op kanker.
Dus als een soort gastritis chronische ontstekingen geeft heeft het een verhoogde kans op kanker.
2.
Bestaan er ook goedaardige poliepen in de maag? Wat is de klinische betekenis?
Ja. 75% zijn goedaardig ontstekingspoliepen of hyperplastische poliepen.
Je hebt ook adenomen (tubulovilleus en villeus) welke zelf pre-maligne zijn. Maar ze kunnen
dysplastisch worden en ontwikkelen tot een carcinoom.
Er zijn ook nog Peutz-jegher en juveniele poliepen. Dit zijn hamartomateuze poliep. Beiden
ontaarden niet maligne, maar de zieken die ze veroorzaken geven wel een vverhooogde kans op het
ontstaan van carcinomen.
Hoe groter hoe hoger de kans op de dysplasie, hoe hoger de kans op ontstaan van carcinomen.
Afwijkingen groter dan 2 cm grotere kans
3.
Beschrijf de essentiële histopathologische kenmerken van zowel ‘early gastric cancer’ en
‘advanced gastric cancer’.
Early is nog niet door de submucosa heen. 10% van de maagcarcinomen wordt in deze vorm
gevonden. T1 is dit
Advanced is wel door de submucosa. -> komt veel meer voor , meer dan 80 procent
70-95 procent overleving
40 procent bij advanced a 5 jaar
4.
Vergelijk de twee belangrijkste histologische typen maagcarcinoom (Lauren classificatie).
Twee typen maagcarcinomen
Intestinale maagtumoren; met veel buizen. Vaak gevonden in het distale deel. Longen en
lever metastasen
Diffuse maagtumoren; zonder buizen. Clusters tumorcellen en ingroeien. Zegelringcellen.
Vooral peritoneum
5.
Ja.
Speelt bij het maagcarcinoom de ‘adenoom - carcinoom’ sequentie een rol?
6.
Beschrijf de pathogenese van het maagcarcinoom, in het bijzonder de rol van chronische
gastritis en Helicobacter pylori infectie.
Chronische inflammatie zorgt voor dysplasie. Zorgt hooggradig dysplasie. Dan krijg je een carcinoma
in situ dat wordt een carcinoom.
H. pylori zorgt voor atrofiëring van het maagslijmvlies. Dit vergroot de kans op dysplasie. Patiënten
met H. pylori hebben 6x verhoogd risico op distaal maagcarcinoom.
7.
Bespreek de epidemiologie van het maagcarcinoom, het klachtenpatroon zoals patiënten
met een maagcarcinoom kunnen presenteren, de aanvullende diagnostiek en het natuurlijk beloop.
Epidemiologie; 2000 nieuwe gevallen per jaar. 85% heeft al lymfekliermetastasen als je het vindt en
30% al levermetastasen.
30% 5-jaarsoverleving bij cardia carcinoom.
Klachtenpatroon; pijn, slikproblemen, misselijkheid. Braken, gewichtsverlies Je ontdekt het vaak pas
als er metastasen zijn.
Diffusie vorm heeft een slechtere prognose.
Aanvullend onderzoek;zzzs
Gastroscopie
Histologie;
CT; metastasen
Bloedbeeld; voor een anemie.
Natuurlijk beloop; als je er niks aan doet ga je dood. Je kan niet meer eten. Het gaat overal heen
metastaseren.
Lymfeklier van Virgolf- boven je sleutelbeen
8.
Wat zijn de opties voor curatieve behandeling van het maagcarcinoom?
Chirurgisch;
Totale resectie
Lymfeklieren perigastrische weghalen
Milt of pancreas resectie; bij ingroei
Omentum majum weghalen
Partiele maagresectie
Adjuvante chemoradiatie.
Neo-adjuvant ook behandelen
Duodenum zit vast dus die kan je niet optrekken naar slokdarm -> stukje verderop stukje darm
weghalen
9.
Wat zijn de indicaties voor palliatieve behandeling van het maagcarcinoom, en waar bestaan
die uit? Zijn er ook niet-chirurgische opties ter palliatie?
Indicatie palliatieve behandeling:
Niet meer goed eten;
Heel veel bloed in maag;
Metastase;
Doorgroei in omliggende structuren;
Wat doe je als palliatieve behandeling:
Resectie;
Chemotherapie voor metastase klachten.
Stent ook bij distale
Pechsonde
Niet chirurgische
10.
Wat is de prognose van het maagcarcinoom en waardoor wordt de prognose bepaald?
Prognose van maagcarcinoom: 5-jaarsoverleving 40% na resectie.
Bij palliatieve behandeling is de prognose minder dan een jaar.
Prognose wordt beïnvloed door:
Ingroei in omliggende structuren
Lymfekierstatus
Metastasen
-
Algemene conditie van de patiënt;
11.
Noem tenminste vijf factoren die gepaard gaan met een verhoogd risico op maagkanker.
Verhoogd risico op maagcarcinoom kan komen door:
Roken;
Voeding met veel koolhydraten, zouten en nitraten
Tekort aan vitaminen
Adenomateuze poliepen
Chronische atrofische gastritis
Positieve familieanamnese
H. pylori infectie;
Partiële maagresectie;
Dysplasie en poliepen in de maag.
HNPCC syndroom
Bloedgroep A
Rood vlees eten
12.
Wat is de relatie van Helicobacter pylori met maaglymfomen?
Maaglymfomen komen vaker voor bij H. Pylori infectie. Het zorgt namelijk voor meer Blymfocytenstimulatie wat over kan gaan naar maligne lymfomen. Het kan worden behandeld met
antibiotica.
MALT= tissue mucosa waar het kan ontstaan
Anatomie goed doornemen, TNM per ding , carcinoma in situ voorloper (geen voorloper bij blaas),
beetje idee vijfjaarsoverleving