Uploaded by Asd Adham

1025

advertisement
‫המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי‬
‫ט' ‪ /PLAST/SURG/8620/0124‬יוני ‪2001‬‬
‫טופס הסכמה‪ :‬הסרת נגע בעור‬
‫‪REMOVAL OF CUTANEOUS LESION‬‬
‫إستمارة موافقة‪ :‬إزالة آفة جلدية‬
‫تُجرى إزالة آفة في الجلد أو في نسيج تحت الجلد لغرض التشخيص‪ ،‬العالج‪ ،‬أو لغرض تحسين مظهر جمالي ٍّ أو للراحة‪ .‬من الممكن أن تكون اآلفة حميدة‪،‬‬
‫أو ذات صفات خبيثة‪ .‬يتعلَّق اختيار طريقة إزالة اآلفة بحجم اآلفة‪ ،‬الشكل األساسيِّ‪ ،‬مرآها وتموضعها في الجسم‪ ،‬وبما إذا كانت اآلفة مشكو ًكا في كونها‬
‫ور ًما خبيثًا‪ .‬في أية حالة إلزالة اآلفة تتبقَّى نَ َدبَة بدرجات مختلفة‪.‬‬
‫ي مع أو من دون مراقبة سريعة ألمراض األنسجة‪ ،‬بتر اآلفة بطريقة ُموز)‪ ،)MOHS‬وطرق إزالة‬
‫إن الطرق المتبعة إلزالة اآلفة هي‪ :‬البتر الجراح ُّ‬
‫سب نوع اآلفة والتخطيطات‬
‫ي بالليزر‪ ،‬تجميد بنتروجين سائل أو األشعة‪ .‬يتم اختيار طريقة إزالة العلَّة ح َ‬
‫ي بإبرة َك ْه َربائيَّة‪ ،‬ك ٌّ‬
‫أخرى‪ :‬تقشير اآلفة والك ٌّ‬
‫المتبعة‪.‬‬
‫في حاالت البتر الجراحيِّ‪ ،‬يتأثَّر حجم البتر بصفات اآلفة التي ذُكرت‪ .‬تُستعاد‪ ،‬في هذه الحاالت‪ ،‬ناحية النقص بواسطة تقريب هامشي الجرح وقطبهما‬
‫عروة) أو‬
‫(قطب أولي)‪ .‬في حالة نقص غير قابل لالستعادة بواسطة قطب جانب إلى جانب‪ ،‬تُستعاد ناحية البتر بواسطة إزاحة جلد من ناحية قريبة ( ُ‬
‫بواسطة زرع جلد تم أخذه من ناحية أخرى (شتل)‪ .‬إن حجم النَّ َد َبة المتبقية من الممكن أن يكون حتى ثالثة أضعاف حجم أساس اآلفة في حالة القطب‬
‫سب ناحية البتر‪ .‬في الحاالت‬
‫األوليٍّ‪ ،‬أو أكبر في حالة االستعادة بواسطة عُروة أو زرع‪ .‬يُجرى فكُّ القطب‪ ،‬عادة‪ ،‬في مدة أقصاها أسبوعان بعد البتر‪ ،‬ح َ‬
‫التي ال تت ُّم فيها استعادة (قطب) لقطبي البتر‪ ،‬يبقى جرح العملية مفتو ًحا لفترة تعافٍّ أخرى تستمر‪ ،‬عادة‪ ،‬أسابيع عدة‪ .‬إن شكل النَّ َدبَة المتبقِّية متعلِّق بالناحية‬
‫الجروح‪.‬‬
‫لتعافي‬
‫ومريض‬
‫مريض‬
‫كل‬
‫فعل‬
‫ورد‬
‫الجلد‪،‬‬
‫مبنى‬
‫البتر‪،‬‬
‫فيها‬
‫أجري‬
‫التي‬
‫ِّ‬
‫عام‪ .‬توجد حاالت يجب فيها بتر مر َّكب و‪ /‬أو‬
‫تُجرى إزالة اآلفة‪ ،‬عادة‪ ،‬تحت تأثير تخدير موضعيٍّ‪ ،‬وفي أحيان متباعدة جدًّا‪ ،‬تحت تأثير تخدير ناحي ٍّ أو ٍّ‬
‫مكرر لناحية العلَّة‪ ،‬بناء على الرد الباثولوجيِّ‪.‬‬
‫َّ‬
‫اسم المريض‪/‬ة ‪ /‬שם החולה‪___________ _________________ ____________________ ________________:‬‬
‫َر ْقم ال ُه ِّويَّة‪/‬ת‪ .‬ז‪.‬‬
‫اسم األب‪ /‬שם האב‬
‫ي‪ /‬שם פרטי‬
‫اسم العائلة‪ /‬שם משפחה‬
‫االسم الشخص ُّ‬
‫صالً من الدكتور ___________________ _______________________‬
‫أعلن بهذا‬
‫وأقر بأنني تلقَّيت شر ًحا شفويًّا مف َّ‬
‫ُّ‬
‫ي‪ /‬שם פרטי‬
‫الشخص‬
‫االسم‬
‫משפחה‬
‫שם‬
‫العائلة‪/‬‬
‫اسم‬
‫ُّ‬
‫ي")‪.‬‬
‫عن إزالة آفة في ناحية _____________________ بطريقة _____________________ (في ما يلي‪" :‬العالج األساس ُّ‬
‫حدِّد‪ /‬ي الطريقة‪ /‬ציין את השיטה‬
‫حدِّد‪ /‬ي مكان العلَّة‪ /‬ציין את מקום הנגע‬
‫ضحت لي طرق العالج المتبعة والممكنة‬
‫أعلن بهذا‬
‫ُّ‬
‫وأقر بأنني تلقيت شر ًحا عن النتائج المأمولة‪ ،‬أي‪ ،‬إزالة اآلفة كاملة أو بأغلبها‪ ،‬كما عن شكل النَّ َدبَة‪ُ .‬و ِّ‬
‫إلزالة اآلفة‪ ،‬وكذلك االحتماالت والمخاطر المتعلق ة بكل واحدة من طرق العالج هذه‪ ،‬الفحوص واإلجراءات المتعلقة بها‪ ،‬ومالءمتها لآلفة المعيَّنة‪ .‬كما‬
‫ضح لي امتياز الطريقة التي اختيرت إلزالة اآلفة على البدائل الممكنة‪.‬‬
‫ُو ِّ‬
‫ضح لي أنه‪،‬‬
‫أعلن بهذا‬
‫ُّ‬
‫وأقر بأنني تلقَّيت شر ًحا عن العوارض الجانبية بعد العالج األساسيِّ‪ ،‬بما فيها‪ :‬االحمرار‪ ،‬االنتفاخ‪ ،‬األلم‪ ،‬وعدم الشعور بالراحة‪ُ .‬و ِّ‬
‫ضحت لي المضاعفات المحتملة في أثناء العالج األساسي ِّ وبعده بما فيها‪ :‬النزيف‬
‫في األحوال كلها‪ ،‬تتبقَّى نَدَبة في الناحية التي أزيلت منها اآلفة‪ .‬كما ُو ِّ‬
‫ي‪ ،‬انفتاح القطب‪ ،‬عدم استيعاب العُروة أو الشتل‪ ،‬ندوب بارزة‪ ،‬تغيُّرات في التصبغ وإلحاق الضرر باألعصاب الناحيَّة‪ .‬هذه‬
‫ي‪ ،‬التلوث الموضع ُّ‬
‫الموضع ُّ‬
‫المضاعفات ليست متواترة‪.‬‬
‫أمنح بهذا موافقتي على إجراء العالج األساسيِّ‪.‬‬
‫ضحت لي المضاعفات المحتملة للتخدير الموضعيِّ‪ ،‬بما فيها ر ُّد فعل‬
‫أمنح بهذا موافقتي‪ ،‬أيضًا‪ ،‬على إجراء تخدير موضعيٍّ‪ ،‬بعد أن ُو ِّ‬
‫قرر إجراء العالج األساسي ِّ تحت تأثير تخدير‬
‫ي بدرجات متفاوتة‬
‫ِّ‬
‫للمواد المخدِّرة‪ ،‬واحتمال اإلضرار العصبي ِّ و‪ /‬أو الوعائي بالتَّخدير النَّاحيِّ‪ .‬إذا ت َّ‬
‫تحسُّس ٌّ‬
‫عام‪ ،‬فسأتلقَّى شر ًحا عن التَّخدير من اختصاصي ِّ التَّخدير‪.‬‬
‫ٍّ‬
‫سب أنظمة المؤسسة وتعليماتها‪.‬‬
‫ي واإلجراءات األخرى جميعها بيد َمن سيُلقى عليه القيام بذلك‪ ،‬ح َ‬
‫أنا على علم‪ ،‬كما أنَّني أوافق على أن يُنفَّذ العالج األساس ُّ‬
‫كما أنَّني لم َّ‬
‫أتلق ضمانة أنَّه ستُجرى كلُّها أو سيُجرى قسم منها بيد إنسان معيَّن‪ ،‬شريطةَ أن تُجرى بالمسؤوليَّة ال ُمتَّبعة في المؤسسة‪ ،‬كما يقضي القانون‪.‬‬
‫____________________‬
‫______________‬
‫______________________‬
‫توقيع المريض‪/‬ة ‪ /‬חתימת החולה‬
‫السَّاعة‪ /‬שעה‬
‫التَّاريح‪ /‬תאריך‬
‫_______________________________ ______________________________________________‬
‫اسم الوصي ِّ (القرابة)‪ /‬שם האפוטרופוס (קירבה) توقيع الوصي ِّ (في حالة فَ ْقد األهليَّة‪ ،‬قاصر‪ ،‬أو مريض‪/‬ة‪ ،‬نفسانيًّا)‪ /‬חתימת‬
‫האפוטרופוס (במקרה של פסול דין‪ ,‬קטין‪/‬ה או חולה‪/‬ת נפש)‬
‫أقر بهذا بأنَّني شرحت شفهيًّا للمريض‪/‬ة ‪ /‬للوصي ِّ على المريض‪ /‬ة* الوارد أعاله كلَّه‪ ،‬بالتَّفصيل المطلوب‪ ،‬وبأنَّه‪ /‬ها وقَّع‪ /‬ت على الموافقة أمامي‪ ،‬بعد أن‬
‫ُّ‬
‫اقتنعت بأنه‪ /‬ها فهم‪ /‬ت شروحي كاملةً‪.‬‬
‫_______________‬
‫______________________‬
‫___________________‬
‫توقيع َّ‬
‫اسم َّ‬
‫الرخصة‪ /‬מס'‬
‫الطبيب‪/‬ة ‪ /‬חתימת הרופא‪/‬ה‬
‫الطبيب‪/‬ة ‪ /‬שם הרופא‪/‬ה‬
‫َر ْقم ُّ‬
‫רשיון‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫איגוד הכירורגים בישראל‬
‫האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה‬
‫המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי‬
‫*يُرجى شطب َّ‬
‫الزائد وإحاطة المتعلِّق بالموضوع بدائرة‪ /‬מחק‪ /‬י את המיותר והקף‪/‬י בעיגול את הרלוונטי‪.‬‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫איגוד הכירורגים בישראל‬
‫האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה‬
Download