המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי ט' /PLAST/SURG/8620/0124יוני 2001 טופס הסכמה :הסרת נגע בעור REMOVAL OF CUTANEOUS LESION إستمارة موافقة :إزالة آفة جلدية تُجرى إزالة آفة في الجلد أو في نسيج تحت الجلد لغرض التشخيص ،العالج ،أو لغرض تحسين مظهر جمالي ٍّ أو للراحة .من الممكن أن تكون اآلفة حميدة، أو ذات صفات خبيثة .يتعلَّق اختيار طريقة إزالة اآلفة بحجم اآلفة ،الشكل األساسيِّ ،مرآها وتموضعها في الجسم ،وبما إذا كانت اآلفة مشكو ًكا في كونها ور ًما خبيثًا .في أية حالة إلزالة اآلفة تتبقَّى نَ َدبَة بدرجات مختلفة. ي مع أو من دون مراقبة سريعة ألمراض األنسجة ،بتر اآلفة بطريقة ُموز) ،)MOHSوطرق إزالة إن الطرق المتبعة إلزالة اآلفة هي :البتر الجراح ُّ سب نوع اآلفة والتخطيطات ي بالليزر ،تجميد بنتروجين سائل أو األشعة .يتم اختيار طريقة إزالة العلَّة ح َ ي بإبرة َك ْه َربائيَّة ،ك ٌّ أخرى :تقشير اآلفة والك ٌّ المتبعة. في حاالت البتر الجراحيِّ ،يتأثَّر حجم البتر بصفات اآلفة التي ذُكرت .تُستعاد ،في هذه الحاالت ،ناحية النقص بواسطة تقريب هامشي الجرح وقطبهما عروة) أو (قطب أولي) .في حالة نقص غير قابل لالستعادة بواسطة قطب جانب إلى جانب ،تُستعاد ناحية البتر بواسطة إزاحة جلد من ناحية قريبة ( ُ بواسطة زرع جلد تم أخذه من ناحية أخرى (شتل) .إن حجم النَّ َد َبة المتبقية من الممكن أن يكون حتى ثالثة أضعاف حجم أساس اآلفة في حالة القطب سب ناحية البتر .في الحاالت األوليٍّ ،أو أكبر في حالة االستعادة بواسطة عُروة أو زرع .يُجرى فكُّ القطب ،عادة ،في مدة أقصاها أسبوعان بعد البتر ،ح َ التي ال تت ُّم فيها استعادة (قطب) لقطبي البتر ،يبقى جرح العملية مفتو ًحا لفترة تعافٍّ أخرى تستمر ،عادة ،أسابيع عدة .إن شكل النَّ َدبَة المتبقِّية متعلِّق بالناحية الجروح. لتعافي ومريض مريض كل فعل ورد الجلد، مبنى البتر، فيها أجري التي ِّ عام .توجد حاالت يجب فيها بتر مر َّكب و /أو تُجرى إزالة اآلفة ،عادة ،تحت تأثير تخدير موضعيٍّ ،وفي أحيان متباعدة جدًّا ،تحت تأثير تخدير ناحي ٍّ أو ٍّ مكرر لناحية العلَّة ،بناء على الرد الباثولوجيِّ. َّ اسم المريض/ة /שם החולה___________ _________________ ____________________ ________________: َر ْقم ال ُه ِّويَّة/ת .ז. اسم األب /שם האב ي /שם פרטי اسم العائلة /שם משפחה االسم الشخص ُّ صالً من الدكتور ___________________ _______________________ أعلن بهذا وأقر بأنني تلقَّيت شر ًحا شفويًّا مف َّ ُّ ي /שם פרטי الشخص االسم משפחה שם العائلة/ اسم ُّ ي"). عن إزالة آفة في ناحية _____________________ بطريقة _____________________ (في ما يلي" :العالج األساس ُّ حدِّد /ي الطريقة /ציין את השיטה حدِّد /ي مكان العلَّة /ציין את מקום הנגע ضحت لي طرق العالج المتبعة والممكنة أعلن بهذا ُّ وأقر بأنني تلقيت شر ًحا عن النتائج المأمولة ،أي ،إزالة اآلفة كاملة أو بأغلبها ،كما عن شكل النَّ َدبَةُ .و ِّ إلزالة اآلفة ،وكذلك االحتماالت والمخاطر المتعلق ة بكل واحدة من طرق العالج هذه ،الفحوص واإلجراءات المتعلقة بها ،ومالءمتها لآلفة المعيَّنة .كما ضح لي امتياز الطريقة التي اختيرت إلزالة اآلفة على البدائل الممكنة. ُو ِّ ضح لي أنه، أعلن بهذا ُّ وأقر بأنني تلقَّيت شر ًحا عن العوارض الجانبية بعد العالج األساسيِّ ،بما فيها :االحمرار ،االنتفاخ ،األلم ،وعدم الشعور بالراحةُ .و ِّ ضحت لي المضاعفات المحتملة في أثناء العالج األساسي ِّ وبعده بما فيها :النزيف في األحوال كلها ،تتبقَّى نَدَبة في الناحية التي أزيلت منها اآلفة .كما ُو ِّ ي ،انفتاح القطب ،عدم استيعاب العُروة أو الشتل ،ندوب بارزة ،تغيُّرات في التصبغ وإلحاق الضرر باألعصاب الناحيَّة .هذه ي ،التلوث الموضع ُّ الموضع ُّ المضاعفات ليست متواترة. أمنح بهذا موافقتي على إجراء العالج األساسيِّ. ضحت لي المضاعفات المحتملة للتخدير الموضعيِّ ،بما فيها ر ُّد فعل أمنح بهذا موافقتي ،أيضًا ،على إجراء تخدير موضعيٍّ ،بعد أن ُو ِّ قرر إجراء العالج األساسي ِّ تحت تأثير تخدير ي بدرجات متفاوتة ِّ للمواد المخدِّرة ،واحتمال اإلضرار العصبي ِّ و /أو الوعائي بالتَّخدير النَّاحيِّ .إذا ت َّ تحسُّس ٌّ عام ،فسأتلقَّى شر ًحا عن التَّخدير من اختصاصي ِّ التَّخدير. ٍّ سب أنظمة المؤسسة وتعليماتها. ي واإلجراءات األخرى جميعها بيد َمن سيُلقى عليه القيام بذلك ،ح َ أنا على علم ،كما أنَّني أوافق على أن يُنفَّذ العالج األساس ُّ كما أنَّني لم َّ أتلق ضمانة أنَّه ستُجرى كلُّها أو سيُجرى قسم منها بيد إنسان معيَّن ،شريطةَ أن تُجرى بالمسؤوليَّة ال ُمتَّبعة في المؤسسة ،كما يقضي القانون. ____________________ ______________ ______________________ توقيع المريض/ة /חתימת החולה السَّاعة /שעה التَّاريح /תאריך _______________________________ ______________________________________________ اسم الوصي ِّ (القرابة) /שם האפוטרופוס (קירבה) توقيع الوصي ِّ (في حالة فَ ْقد األهليَّة ،قاصر ،أو مريض/ة ،نفسانيًّا) /חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין ,קטין/ה או חולה/ת נפש) أقر بهذا بأنَّني شرحت شفهيًّا للمريض/ة /للوصي ِّ على المريض /ة* الوارد أعاله كلَّه ،بالتَّفصيل المطلوب ،وبأنَّه /ها وقَّع /ت على الموافقة أمامي ،بعد أن ُّ اقتنعت بأنه /ها فهم /ت شروحي كاملةً. _______________ ______________________ ___________________ توقيع َّ اسم َّ الرخصة /מס' الطبيب/ة /חתימת הרופא/ה الطبيب/ة /שם הרופא/ה َر ْقم ُّ רשיון ההסתדרות הרפואית בישראל איגוד הכירורגים בישראל האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין החברה לניהול סיכונים ברפואה המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי *يُرجى شطب َّ الزائد وإحاطة المتعلِّق بالموضوع بدائرة /מחק /י את המיותר והקף/י בעיגול את הרלוונטי. ההסתדרות הרפואית בישראל איגוד הכירורגים בישראל האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין החברה לניהול סיכונים ברפואה