بسم هللا الرحمن الرحيم مستشفى الشهيد خليل سليمان الحكومي نموذج موافقه خطية إلجراء عمليه جراحية قسم الجراحة العامة EXPLORATORY LAPAROTOMY عملية فتح بطن استطالعي يهدف فتح تجويف البطن إلى تشخيص وعالج الحاالت الحادة و/أو األحداث التي تتطلب مراقبة أعضاء البطن وتستوجب المعالجة وكذلك الحاالت التي ال تكون عاجلة للتشخيص .في بعض األحيان عندما تكون األعراض السريرية غير واضحة وال تسمح بالتشخيص الدقيق واتخاذ القرارات العالجية بطريقة أخرى ستكون هناك حاجة إلى فتح استطالعي للبطن .في معظم الحاالت ،في هذا النوع من الجراحة ،سيتم إجراء شق جراحي واسع للسماح بعمل تخطيط لتجويف البطن والكشف عن المشكلة داخل البطن وعالجها. قد يشمل العالج استئصال جزئي أو كامل لألعضاء التالفة وكذلك ،وفي بعض األحيان ،قد يقرر الجراح ترك جدار البطن مفتو ًحا لفترة ال يمكن تحديدها مسبقًا وقد تتطلب جراحة إضافية الستكمال العالج. من الممكن أال تكون هناك مشكلة في العملية الجراحية في أعضاء البطن ولن يتم إجراء أية عمليات جراحية إضافية طريقه التخدير المناسبة المرافقة في هذه العملية :عام اسم المريض /ة / _________________ ___________________ _________________ _______________ اسم العائلة االسم الشخصي اسم األب َر ْقم الهوية أعلن بهذا وأقر بأنني تلقيت شر ًحا شفهيًّا مفصالً من الدكتور: ________________________ اسم العائلة ________________________________ االسم الشخصي عن الحاجة إلى فتح بطن استطالعي بسبب اشتباه في ___________________________ فيما يلي" :العملية األساسية". وأقر بهذا بأنني تلقيت شر ًحا بالبدائل العالجية الحالية لعالج حالتي واآلثار الجانبية. ح أصر إنني ّ ّ كذلك ،تلقيت شر ًحا عن المخاطر والمضاعفات المحتملة بما في ذلك العدوى ،النزيف ،وتلف في أعضاء البطن األمر الذي يتطلب تكرار العملية الجراحية ،وانسداد األمعاء ،انفصال الجلد ،فصل الطماق (باتشي) وجدار البطن ،فتق في منطقة الندبة الجراحية ،ونمو الناسور بين األمعاء الدقيقة /الغليظة /أو كليهما في الجلد أو في الهواء. وقد اتضح لي أيضًا أن هناك إمكانية إلزالة ثغرة صغيرة (فتحة) /من األمعاء الدقيقة /الغليظة أو كليهما ،حالة يتم فيها تحويل البراز عن طريق إخراج األمعاء عبر جدار البطن وجمع البراز في كيس متصل بجدار البطن. لقد اتضح لي أن الثغرة (الفتحة) قد تبقى بشكل دائم أو مؤقت وأن إغالقها سيتطلب تكرار العملية الجراحية في البطن المتكررة. لقد أوضح لي أن نتائج العملية و /أو العالج المقدم قد يتطلب إزالة المصارف من تجويف البطن عبر جدار البطن. يمكن أن تبقى هذه المصارف لفترة طويلة حتى يقرر الطبيب إزالتها. باإلضافة لذلك ،هناك احتمال حدوث مضاعفات مرتبطة بالنتيجة الجراحية نفسها والتي سوف تظهر بعد فتح البطن سع .أضرار جهازية واسعة النطاق نتيجة واإلجراء المطلوب ،وكذلك المضاعفات المحتملة في أي تدخل جراحي مو ّ لهذه المضاعفات قد يؤدي إلى الوفاة. الصفحة االولى من نموذج موافقه على اجراء عمليه فتح بطن استطالعي بسم هللا الرحمن الرحيم مستشفى الشهيد خليل سليمان الحكومي نموذج موافقه خطية إلجراء عمليه جراحية قسم الجراحة العامة وأقر بموجب ذلك بأنني تلقيت شر ًحا وأنا أفهم ذلك أن هناك احتما ٌل بأنه أثناء عملية فتح بطن استطالعي أصرح إنني ّ ّ فلن تكون حاجة لتوسيع نطاقها .وأن إجراء أي تعديل عليها أو اتخاذ تدابير أخرى أو اضافية ال يمكن التنبؤ بها من أجل إنقاذ األرواح أو منع الضرر الجسدي .وبناء على ذلك ،أنا موافق/ة أيضًا على هذا التوسيع أو التعديل أو اتخاذ أي إجراءات أخرى أو إضافية بما في ذلك العمل الجراحي الذي حسب رأي أطباء المستشفى ستكون ضرورية أو الزمة أثناء العملية /العالج الرئيسي. كما إتضح لي أنه سيتم إجراء العملية الجراحية تحت تأثير التخدير العام وسيتم إعطاء شرح لي حول التخدير من قبل طبيب التخدير معلو ٌم لدي بأنه إذا كان المركز الطبي حائز على االنتساب الجامعي ،فمن الممكن مشاركة الطالب أثناء التقييم والعالج في المراقبة واإلشراف الكامل. أنا أعلم وأوافق على أن إجراء الجراحة الرئيسية وكافة اإلجراءات األخرى سوف يتم تنفيذها من قبل الشخص الذي سيتم تكليفه بذلك وفقا ً إلجراءات وتعليمات المركز الطبي .وأنه لم يتم التعهد لي بأنه سيتم اجراؤها ،كليًا أو جزئيا من قبل شخص معين ،شريطة أن يتم تنفيذها تحت طائلة المسؤولية المعتمدة في المؤسسة ووفقًا للقانون. أنا أمنح موافقتي بموجب هذا بإجراء العملية الجراحية/اإلجراء/العالج الرئيسي. _________________ _____________________ _________________________ الت َّاريخ توقيع المريض/ة ساعة ال َّ _____________________________ ______________________ اسم الوصي) القرابة ( توقيع الوصي في حالة فَ ْقد األهل َّية ،قاصر ،أو مريض/ة ،نفسان ًّيا ( أقر بهذا بأنَّني شرحت شفهيًّا للمريض/ة للوصي على المريض/ة الوارد أعاله كلَّه ،بالت َّفصيل المطلوب ،وبأنَّه/ها و قَّع/ت على الموافقة أمامي ،بعد أن اقتنعت بأنَّه/ها فهم/ت شروحي كاملةً. ___________________ اسم ال َّطبيب /ة ______________________ توقيع ال َّطبيب /ة _______________ ختم الطبيب /ة __________________________ ______________________ اسم الممرض /ة توقيع الممرض /ة Patient label الصفحة الثانية واألخيرة من نموذج موافقه على اجراء عمليه فتح بطن استطالعي