Uploaded by Asd Adham

conscent form exploratery lapratomy

advertisement
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫مستشفى الشهيد خليل سليمان‬
‫الحكومي‬
‫نموذج موافقه خطية إلجراء عمليه جراحية‬
‫قسم الجراحة العامة‬
‫‪EXPLORATORY LAPAROTOMY‬‬
‫عملية فتح بطن استطالعي‬
‫يهدف فتح تجويف البطن إلى تشخيص وعالج الحاالت الحادة و‪/‬أو األحداث التي تتطلب مراقبة أعضاء البطن وتستوجب‬
‫المعالجة وكذلك الحاالت التي ال تكون عاجلة للتشخيص‪ .‬في بعض األحيان عندما تكون األعراض السريرية غير واضحة‬
‫وال تسمح بالتشخيص الدقيق واتخاذ القرارات العالجية بطريقة أخرى ستكون هناك حاجة إلى فتح استطالعي للبطن‪ .‬في‬
‫معظم الحاالت‪ ،‬في هذا النوع من الجراحة‪ ،‬سيتم إجراء شق جراحي واسع للسماح بعمل تخطيط لتجويف البطن والكشف‬
‫عن المشكلة داخل البطن وعالجها‪.‬‬
‫قد يشمل العالج استئصال جزئي أو كامل لألعضاء التالفة وكذلك‪ ،‬وفي بعض األحيان‪ ،‬قد يقرر الجراح ترك جدار البطن‬
‫مفتو ًحا لفترة ال يمكن تحديدها مسبقًا وقد تتطلب جراحة إضافية الستكمال العالج‪.‬‬
‫من الممكن أال تكون هناك مشكلة في العملية الجراحية في أعضاء البطن ولن يتم إجراء أية عمليات جراحية إضافية‬
‫طريقه التخدير المناسبة المرافقة في هذه العملية ‪ :‬عام‬
‫اسم المريض ‪/‬ة ‪/‬‬
‫_________________ ___________________ _________________ _______________‬
‫اسم العائلة‬
‫االسم الشخصي‬
‫اسم األب‬
‫َر ْقم الهوية‬
‫أعلن بهذا وأقر بأنني تلقيت شر ًحا شفهيًّا مفصالً من الدكتور‪:‬‬
‫________________________‬
‫اسم العائلة‬
‫________________________________‬
‫االسم الشخصي‬
‫عن الحاجة إلى فتح بطن استطالعي بسبب اشتباه في ___________________________ فيما يلي‪" :‬العملية‬
‫األساسية"‪.‬‬
‫وأقر بهذا بأنني تلقيت شر ًحا بالبدائل العالجية الحالية لعالج حالتي واآلثار الجانبية‪.‬‬
‫ح‬
‫أصر‬
‫إنني‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫كذلك‪ ،‬تلقيت شر ًحا عن المخاطر والمضاعفات المحتملة بما في ذلك العدوى‪ ،‬النزيف‪ ،‬وتلف في أعضاء البطن األمر‬
‫الذي يتطلب تكرار العملية الجراحية‪ ،‬وانسداد األمعاء‪ ،‬انفصال الجلد‪ ،‬فصل الطماق (باتشي) وجدار البطن‪ ،‬فتق في‬
‫منطقة الندبة الجراحية‪ ،‬ونمو الناسور بين األمعاء الدقيقة‪ /‬الغليظة‪ /‬أو كليهما في الجلد أو في الهواء‪.‬‬
‫وقد اتضح لي أيضًا أن هناك إمكانية إلزالة ثغرة صغيرة (فتحة) ‪ /‬من األمعاء الدقيقة ‪ /‬الغليظة أو كليهما‪ ،‬حالة يتم‬
‫فيها تحويل البراز عن طريق إخراج األمعاء عبر جدار البطن وجمع البراز في كيس متصل بجدار البطن‪.‬‬
‫لقد اتضح لي أن الثغرة (الفتحة) قد تبقى بشكل دائم أو مؤقت وأن إغالقها سيتطلب تكرار العملية الجراحية في البطن‬
‫المتكررة‪.‬‬
‫لقد أوضح لي أن نتائج العملية و ‪ /‬أو العالج المقدم قد يتطلب إزالة المصارف من تجويف البطن عبر جدار البطن‪.‬‬
‫يمكن أن تبقى هذه المصارف لفترة طويلة حتى يقرر الطبيب إزالتها‪.‬‬
‫باإلضافة لذلك‪ ،‬هناك احتمال حدوث مضاعفات مرتبطة بالنتيجة الجراحية نفسها والتي سوف تظهر بعد فتح البطن‬
‫سع‪ .‬أضرار جهازية واسعة النطاق نتيجة‬
‫واإلجراء المطلوب‪ ،‬وكذلك المضاعفات المحتملة في أي تدخل جراحي مو ّ‬
‫لهذه المضاعفات قد يؤدي إلى الوفاة‪.‬‬
‫الصفحة االولى من نموذج موافقه على اجراء عمليه فتح بطن استطالعي‬
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫مستشفى الشهيد خليل سليمان‬
‫الحكومي‬
‫نموذج موافقه خطية إلجراء عمليه جراحية‬
‫قسم الجراحة العامة‬
‫وأقر بموجب ذلك بأنني تلقيت شر ًحا وأنا أفهم ذلك أن هناك احتما ٌل بأنه أثناء عملية فتح بطن استطالعي‬
‫أصرح‬
‫إنني‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫فلن تكون حاجة لتوسيع نطاقها‪ .‬وأن إجراء أي تعديل عليها أو اتخاذ تدابير أخرى أو اضافية ال يمكن التنبؤ بها من‬
‫أجل إنقاذ األرواح أو منع الضرر الجسدي‪ .‬وبناء على ذلك‪ ،‬أنا موافق‪/‬ة أيضًا على هذا التوسيع أو التعديل أو اتخاذ أي‬
‫إجراءات أخرى أو إضافية بما في ذلك العمل الجراحي الذي حسب رأي أطباء المستشفى ستكون ضرورية أو الزمة‬
‫أثناء العملية ‪/‬العالج الرئيسي‪.‬‬
‫كما إتضح لي أنه سيتم إجراء العملية الجراحية تحت تأثير التخدير العام وسيتم إعطاء شرح لي حول التخدير من قبل‬
‫طبيب التخدير‬
‫معلو ٌم لدي بأنه إذا كان المركز الطبي حائز على االنتساب الجامعي‪ ،‬فمن الممكن مشاركة الطالب أثناء التقييم والعالج‬
‫في المراقبة واإلشراف الكامل‪.‬‬
‫أنا أعلم وأوافق على أن إجراء الجراحة الرئيسية وكافة اإلجراءات األخرى سوف يتم تنفيذها من قبل الشخص الذي‬
‫سيتم تكليفه بذلك وفقا ً إلجراءات وتعليمات المركز الطبي‪ .‬وأنه لم يتم التعهد لي بأنه سيتم اجراؤها ‪ ،‬كليًا أو جزئيا من‬
‫قبل شخص معين‪ ،‬شريطة أن يتم تنفيذها تحت طائلة المسؤولية المعتمدة في المؤسسة ووفقًا للقانون‪.‬‬
‫أنا أمنح موافقتي بموجب هذا بإجراء العملية الجراحية‪/‬اإلجراء‪/‬العالج الرئيسي‪.‬‬
‫_________________ _____________________ _________________________‬
‫الت َّاريخ‬
‫توقيع المريض‪/‬ة‬
‫ساعة‬
‫ال َّ‬
‫_____________________________‬
‫______________________‬
‫اسم الوصي) القرابة (‬
‫توقيع الوصي‬
‫في حالة فَ ْقد األهل َّية‪ ،‬قاصر‪ ،‬أو مريض‪/‬ة‪ ،‬نفسان ًّيا (‬
‫أقر بهذا بأنَّني شرحت شفهيًّا للمريض‪/‬ة للوصي على المريض‪/‬ة الوارد أعاله كلَّه‪ ،‬بالت َّفصيل المطلوب‪ ،‬وبأنَّه‪/‬ها و‬
‫قَّع‪/‬ت على الموافقة أمامي‪ ،‬بعد أن اقتنعت بأنَّه‪/‬ها فهم‪/‬ت شروحي كاملةً‪.‬‬
‫___________________‬
‫اسم ال َّطبيب ‪/‬ة‬
‫______________________‬
‫توقيع ال َّطبيب ‪/‬ة‬
‫_______________‬
‫ختم الطبيب ‪/‬ة‬
‫__________________________‬
‫______________________‬
‫اسم الممرض ‪/‬ة‬
‫توقيع الممرض ‪/‬ة‬
‫‪Patient label‬‬
‫الصفحة الثانية واألخيرة من نموذج موافقه على اجراء عمليه فتح بطن استطالعي‬
Download