骨科門診常用之藥物 高雄榮總 林楷城. 魏伊萍 疼痛治療 Pain Management 疼痛 pain • 疼痛 – 是個人主觀感覺 – 疼痛受到過去經驗, 情緒, 疲倦…..影響 • 適當的痛: – 警告個人傷害的來臨 – 提醒身體做出反應, 降低傷害 • 持續或慢性的痛: – 須積極介入治療 疼痛評估表 疼痛治療原則 • 減少疼痛到可以忍受的強度且防止復發 • 非惡性疼痛(非癌症痛): – 急性 – 慢性 • 癌症痛 非惡性疼痛--急性痛 • 原因 – 常因組織傷害引起 • 治療目標 – 減低痛苦 • 治療方式 – 短時間, 高劑量, 疼痛發作時才給藥 – 可給予鴉片類止痛藥 非惡性疼痛—慢性痛 • 原因 – 疼痛來源已癒合 – 和組織傷害程度不相符合 – 疼痛受到過去經驗,焦慮,憂慮影響 • 治療目標 – 恢復功能 – 痛苦要完全緩解不容易 • 治療方式 – 固定時間,固定劑量,緩慢釋放藥效 – 疼痛發作時才給藥的方式🡪 不適合 – 不建議給予鴉片類止痛藥 癌症疼痛 • 原因 – 惡性腫瘤刺激組織引起之疼痛 • 治療目標 – 無法根除且疼痛會日益加劇 • 治療方式 – 固定時間,固定劑量,持續釋放藥效 – 疼痛突然劇烈發作時再額外加藥 – 鴉片類止痛藥 止痛劑 (analgesics) • 非成癮性止痛劑 – 水楊酸類解熱鎮痛劑 (aspirin…..) – 非抗發炎解熱鎮痛劑 (乙醯氨酚 acetaminophen) – 非類固醇性抗發炎藥 NSAIDs • 鴉片嗎啡類止痛劑 水楊酸類解熱鎮痛劑 • Aspirin, Salicylates • 解熱 – 對發燒病人有效, 但正常體溫沒影響 – 解熱作用在神經中樞系統 藉使cyclooxygenase 不活化,以抑制PGE2合成 – 用於小孩的病毒感染之發燒,易造成”雷氏症候 群”(Rey’s syndrome) 🡪不建議使用, 改以 acetaminophen代替 水楊酸類解熱鎮痛劑 • 鎮痛 – 表淺之低密度的痛有效; 對內臟痛無效 – 不易引起耐藥性及成隱性; 毒性低 – 周邊: 抑制發炎組織PG之合成,限制疼痛接 受器之致敏化 – 中樞: 鎮痛區和下視丘解熱區很近,故可解 熱又鎮痛 水楊酸類解熱鎮痛劑 • 呼吸系統 – 呼吸性鹼中毒 – 代謝性酸中毒 • 心血管系統 – 周邊血管擴張 – 血管運動中樞麻庳, 循環抑制 水楊酸類解熱鎮痛劑 • 腸胃系統 – 胃黏膜液分泌受抑制, 胃酸增加, 引發潰瘍 – 刺激腸胃道 • 血液功能 – 影響血小板凝集時間 水楊酸類解熱鎮痛劑 • 腎臟之作用 – 影響降尿酸藥物 • 代謝之作用 – 大劑量會造成高血糖 水楊酸類解熱鎮痛劑 中毒劑量 水楊酸類解熱鎮痛劑 • 中毒治療 – – – – – 催吐 洗胃 灌腸 矯正電解質不平衡及脫水 血液透析 非抗發炎解熱鎮痛劑 Acetaminophen (乙醯氨酚) • • • • • Scanol, Panadol(普拿疼)… 解熱, 鎮痛 沒有抗發炎作用 大腦中PG的抑制劑 對身體之副作用,相對比Aspirin小 Acetaminophen (乙醯氨酚) • 過多劑量(大人10g, 小孩4g),會有肝毒性 – Acetaminonphen 之毒性代謝物 N-acetyl-pbenzoquinone,在肝臟由 glutathione 代謝 – 若劑量過多,造成 glutathione 消耗盡, N-acetylp-benzoquinone 就產生毒性 – 肝毒性: 嘔吐 Acetaminophen (乙醯氨酚) • 中毒治療 – 催吐 – 洗胃 – 血液透析 – 吃 Sulghedryl compound ( acetylcysteine) 改變肝中 glutathione 之儲存 非類固醇性抗發炎藥 NSAIDs • non-steroid anti-inflammatory drugs • 此類藥物在化學結構上,不完全相同,但 都有 止痛, 抗發炎 效果 • 解熱效果較差 NSAIDs • 臨床用途 – – – – – 一般輕度到中度疼痛 周邊疼痛 退化性關節炎 類風濕性關節炎 急性痛風 NSAIDs • 副作用 – 胃潰瘍, 腸胃刺激 – 原因 • 體內有兩種環氧化酵素(Cyclooxygenase， COX)，稱為COX-1與COX-2 • 抑制COX-1與COX-2 皆可達到抑制前列腺 素（prostaglandins）生合成，以達到抗發 炎止痛效果。 • COX-1另有維持腸胃道系統黏膜完整性之 功能。所以抑制COX-1會造成腸胃黏膜受 損. NSAIDs • 副作用 – 腎毒性 – 降低血小板功能 – 影響部分中樞神經 NSAIDs • COX2 inhibitors – Celecoxib, Rofecoxib – 只對COX2專一性抑制 – 無作用在 COX1, 故對腸胃刺激很小 鴉片嗎啡類止痛劑 • 麻醉性鎮痛劑 • 止痛 – 抑制中樞的 opoid 接受器 – 改變組織對痛的感覺 – 不影響意識 鴉片嗎啡類止痛劑 Morphine • 對中樞神經系統 – 鎮痛 – 增加對痛耐受度 – 嘔吐 (刺激嘔吐中心CTZ),尤其第一次使用 – 縮瞳 (pin-point 針孔樣瞳孔) – 抑制呼吸 (減少腦幹中樞對CO2的敏感度) – 止咳 (抑制咳嗽中樞) 鴉片嗎啡類止痛劑 Morphine • 對心血管作用 – 壓抑血管運動中樞, 促進組織銨分泌 – 血管擴張 – 姿勢性低血壓 • 對心血管作用 – 姿勢性低血壓 – 支氣管收縮 (因為組織銨分泌,及刺激迷走神經) 鴉片嗎啡類止痛劑 Morphine • 對腸胃道作用 – 便祕(抑制小腸蠕動) – 膽囊擴約肌收縮, 增加膽道壓力 (膽結石病人禁用morphine) 鴉片嗎啡類止痛劑 Morphine • 臨床用途 – 止痛 (心肌梗塞, 癌痛, 手術傷口痛……) – 治療肺水腫引起之呼吸困難 – 治療嚴重腹泄 鴉片嗎啡類止痛劑 Morphine • 副作用 – 呼吸抑制 ---- (最重要) – Asthma 禁用 – 嘔吐 – 便祕 – 生理性依賴 – 會有耐藥性 – 戒斷症候 withdrawal syndrome 鴉片嗎啡類止痛劑 Codeine • 由morphine甲基化合成 • 藥理似morphine • 鎮痛效果為morphine之 1/12 呼吸抑制及腸胃道作用也比morphine小 成癮性及戒斷症候也比較小 • 常用作 止咳劑 鴉片嗎啡類止痛劑 Meperidine (Demoral) • 合成之嗎啡類止痛劑 • 鎮痛效果為morphine之 1/8 • 副作用 – 呼吸抑制 – 成癮 • 散瞳 (和 morphine 不同) • 無 腸胃道副作用 及 止咳 作用 鴉片嗎啡類止痛劑 Fentanyl • 鎮痛及呼吸抑制為morphine之 80 倍 • 一般用於全身麻醉, 作用快且短效 • 高劑量會肌肉僵直 鴉片嗎啡類止痛劑 之解毒劑 Naloxone • Morphine 的拮抗劑 • 使用1 – 2min後, 可快速改善呼吸抑制, 鎮靜的作用 • 常用於 morphine 急性中毒 非類固醇性抗發炎藥 NSAID 鴉片嗎啡類鎮痛劑 作用部位 周邊 中樞 痛的性質 表淺 深部, 或內藏痛 無影響 上升 嗜睡 - + 解熱 + - 抗發炎 + - 依賴性 - + 濫用 - + 痛閥值 關節炎之藥物治療 Arthritis 關節炎 Arthritis • 痛風和高尿酸血症 Gout and Hyperuricemia • 風溼性關節炎 Rheumatic Arthritis (RA) • 退化性骨關節炎 Oteoarthritis (OA) 痛風 gout • 尿酸代謝疾病 – 高尿酸血症引起之急性,慢性的反覆性 關節炎, 且有尿酸鈉沉澱 • 痛風 = 高尿酸血症 診斷痛風 • 表中11個診斷基準出現6個 • 關節腔抽取液出現大量多形性白血球PMN及尿酸鈉結晶沉澱 痛風 gout • 治療急性痛風 – NSAIDs:抗發炎,止痛 – Colchcine 秋水仙素: 抑制PMN到處遊走 – Corticosteroid 皮質類固醇:抗發炎 高尿酸血症 hyperuricemia • 治療 – 促尿酸排泄: probenecid – 抑制尿酸製造: allopurinol (治療急性痛風發作無效) 風溼性關節炎 RA • 慢性全身發炎性疾病 • 易變形的多發性關節炎 • 也有關節外特徵 • 診斷上無特異性之檢查, 主要靠臨床 診斷基準 風溼性關節炎 RA • 治療目標 – 延緩疾病, 緩解疼痛, 維持日常生活功能 • 治療方式 – 休息 – 復建(物理治療) – 情緒支持 – 藥物 風溼性關節炎 RA • Aspirin 或 NSAIDs • 小劑量的corticosteroid • DMARDs (disease modified anti-rheumatoid drugs) 疾病修飾抗風溼藥物 – Gold – D-penicillamine – Sulfasalazine – Methotrexate 風溼性關節炎 RA • Gold – Gold 被巨噬細胞食入後, 會干擾巨噬細胞之 吞噬作用, 降低發炎反應 – 當RA病人對止痛反應差時, 可早期使用 – 副作用 • 皮膚紅疹 • 蛋白尿 • 再生不良性貧血 退化性骨關節炎 Oteoarthritis (OA) • • • • 退化性關節炎是最常見的關節炎 常見於60歲以上老人 症狀和關節磨損程度有關 治療 – 藥物: 止痛藥 葡萄糖胺(維骨力) 玻尿酸關節注射 – 手術: 人工關節 退化性關節炎 Degenerative osteoarthritis • 藥物治療 – 止痛藥 • 口服,外敷,注射 – 葡萄糖胺(glucosamine) • 維骨力,……. • 刺激軟骨生長, 僅限於關節炎初期 – 關節腔潤滑劑 (hyaluronic acid) • 玻尿酸 • 僅限於關節炎初期 The end