Approach to the Patient with
Heart Failure
Môn Học
TIM MẠCH
Mục tiêu bài giảng
Ngày Soạn Bài
@July 2, 2022 6:50 PM
Soan thảo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Property
Definition and Epidemiology
Suy tim là một hội chứng lâm sàng do tình trạng suy giảm chức năng đổ đầy hoặc
tống máu của các buồng tim, nguyên nhân thường là do rối loạn về cấu trúc và/hoặc
chức năng cơ tim.
Hầu hết bệnh nhân đều có sự suy giảm chức năng cơ tim, bất kể kích thước thất trái
bình thường hay giãn. Triệu chứng của suy tim thường do sự rối loạn chức năng đổ
đầy của hai thất gây ra (áp lực đổ đẩy tăng lên ở tim phải hoặc tim trái).
Thuật ngữ suy tim xung huyết hiện tại không còn được áp dụng, lí do vì có những
bệnh nhân có biểu hiện suy tim nhưng cung lượng tim có thể thay đổi làm rối loạn
biểu hiện ứ dịch và đôi lúc không thấy được biểu hiện tắc nghẽn dòng máu của
bệnh nhân.
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của suy tim trên toàn cầu đang có xu hướng tiến dần
đến như một đại dịch, bằng chứng bởi sự gia tăng tỷ lệ mắc mới, tỷ lệ tử vong do
suy tim và chi phí để điều trị một bệnh nhân suy tim. Tỷ lệ gia tăng của bệnh nhân
suy tim có thể một phần do sự tiến bộ của các kĩ thuật điều trị bệnh lý tim mạch hiên
tại (bệnh lý mạch vành, bệnh van tim hoặc rối loạn nhịp), do vậy nó cho phép bệnh
nhân được sống lâu hơn. Trên toàn thế giới, HF ảnh hưởng đến gần 23 triệu người.
Hình 21.1. Dưới đây thể hiện tỷ lệ mới mắc của suy tim.
Approach to the Patient with Heart Failure
1
Qua hình này ta có thể tạm kết luận: Tỷ lệ mới mắt ở bệnh nhân suy tim tăng theo
cấp số nhân nếu ước lượng theo tuổi, và chiếm khoản 4-8% ở nhóm bệnh nhân trên
80 tuổi. Tỷ lệ phụ nữ mắc tương đối ít hơn nam giới ở đa số các lứa tuổi, nhưng với
tuổi thọ trung bình của nữ lớn hơn của nam, do vậy đến sau tuổi 80 nhóm suy tim
nư giới chiếm tỷ lệ cao hơn.
The U.S. National Institutes of Health (NIH) đã thực hiện nghiên cứu Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis (MESA) cho thấy nhóm người da đen có tỷ lệ mắc suy tim
cao nhất, kế đến lần lượt là các dân tộc khác (lần lượt người di cư gốc Tây Ban
Nha, người da trắng và người Trung Quốc). Các yếu tố nguy cơ của suy tim bao
gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, bệnh van tim hoặc
bệnh lí nhịp tim, đái tháo đường, bệnh lí tim bẩm sinh, ngưng thở khi ngủ, quá liều
ma túy, lạm dụng rượu và bệnh nhân béo phì. Khi suy tim không do bệnh tim thiếu
Approach to the Patient with Heart Failure
2
máu cục bộ thì đến 30-40% liên quan đến các bệnh lí di truyền. Ngoài ra, có một số
loại thuốc liên quan đến suy tim bao gồm thuốc hóa trị ung thư và NSAIDs.
Nếu phân loại theo phân suất tống máu EF, chủ yếu hai đỉnh EF ở bệnh nhân suy
tim là 35% và 55%. Theo đó, có một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán suy tim có
EF bảo tồn (HFpEF). HFpEF thường được định nghĩa là EF thất trái từ 50% trở lên,
trong khi HFrEF thường được định nghĩa là EF nhỏ hơn 40%. Tỷ lệ hiện mắc
HFpEF tăng mạnh theo độ tuổi và phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới ở mọi lứa
tuổi. Nhưng hiện tại chưa có nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân HFpEF, do
vậy việc điều trị chưa hoàn toàn được thống nhất.
Classification of Heart Failure
Bệnh nhân uy tim được phân loại dựa theo triệu chứng và giai đoạn của bệnh. The
American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) HF
staging nhấn mạnh vào sự tiến triển của bệnh, New York Heart Association (NYHA)
phân loại dựa vào khả năng gắng sức của bệnh nhân (Bảng 21.1). Mặc dù cnf mang
tính chất chủ quan, phân loại NYHA được sử dụng khá rộng rãi. Nên sử dụng kết
hợp cả hai nhóm công cụ sẽ đem lại hiệu quả tối ưu cho việc tiếp cận và quản lí
bệnh nhân. Phân loại NYHA cũng được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện cho
một số liệu pháp (ví dụ: thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, tái đồng bộ tim).
Khi nghi ngờ, tất nhiên một trong các vấn đề cần lưu tâm đó là làm cách nào để có
một chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim, xác định căn nguyên cơ bản và loại suy tim
(HFrEF so với HFpEF), đánh giá mức độ nghiêm trọng của HF và xác định các bệnh
đi kèm có thể ảnh hưởng quá trình lâm sàng và đáp ứng với điều trị. Chẩn đoán suy
tim đôi khi sẽ khá đơn giản khi bệnh nhân đến với cơ sở y tế trong các bệnh cảnh
điển hình (xem bảng 21.2 và 21.3), tuy vậy không có bất cứ một dấu hiệu nào đủ độ
nhạy hoặc độ đặc hiệu để loại trừ hoàn toàn chẩn đoán suy tim trên LS.
Approach to the Patient with Heart Failure
3
TABLE 21.2 Using the Medical History to Assess the Heart Failure Patient
Symptoms Associated with HF Include:
Fatigue Shortness of breath at rest or during exercise Dyspnea Tachypnea Cough Diminished
exercise capacity Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea (khó thở kịch phát về đêm)
Nocturia (Tiểu đêm) Weight gain/weight loss Edema (of extremities, scrotum, or elsewhere)
Increasing abdominal girth (vòng bụng) or bloating (đầy hơi) Abdominal pain (particularly if
confined to right upper quadrant) Loss of appetite or early satiety (chán ăn hoặc no sớm)
Cheyne-Stokes respirations (often reported by family rather than patient) Somnolence or
diminished mental acuity (buồn ngủ hoặc suy giảm trí lực)
Historical Information Helpful in Determining if Symptoms Are Caused by HF: A past
history of HF Cardiac disease (e.g., coronary artery disease, valvular or congenital disease,
previous myocardial infarction) Risk factors for heart failure (e.g., diabetes, hypertension,
obesity) Systemic illnesses that can involve the heart (e.g., amyloidosis, sarcoidosis, inherited
neuromuscular diseases) Recent viral illness or history of HIV infection or Chagas disease
Family history of HF or sudden cardiac death Environmental and/or medical exposure to
cardiotoxic substances Substance abuse Noncardiac illnesses that could affect the heart
indirectly, including high-output states (e.g., anemia, hyperthyroidism, arteriovenous fistulas)
Approach to the Patient with Heart Failure
4
FIGURE 21.2 Flow chart for the evaluation of patients with HF. Appropriate cutoff
values for natriuretic peptide testing (asterisk) to identify or exclude HF are provided
in ETable 21.1. The diagnosis of HF is made using a combination of clinical
judgment and initial and subsequent testing. Following thorough history and physical
examination together with initial diagnostic testing, imaging (e.g., with
echocardiography) may still be necessary in ambiguous cases to identify definitively
or to exclude the diagnosis.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
Có rất nhiều triệu chứng có thể quan sát được ở một bệnh nhân suy tim, một số
triệu chứng phổ biến nhất được thể hiện ở hình bên dưới, điểm mấu chốt là không
có một triệu chứng nào đủ độ độ đặc hiệu để chẩn đoán suy tim. Và cũng không có
bất cứ một triệu chứng nào giúp chúng ta phân biệt giữa hai nhóm HFpEF và
HFrEF.
Approach to the Patient with Heart Failure
5
Khó thở xấu hơn - Worsening dyspnea thường liên quan đến áp lực làm đầy tim,
nhưng đôi khi cũng có thể do cung lượng tim không được đảm bảo. Tuy nhiên, việc
không có khó thở nặng hơn không nhất thiết loại trừ chẩn đoán HF, vì bệnh nhân có
thể thích ứng với các triệu chứng bằng cách thay đổi đáng kể lối sống của họ. Khi
khảo sát vấn đề đề gắng sức của bệnh nhân có thể phát hiện các bất thường mà
vốn dĩ bệnh nhân không thể hiện lúc bình thường. Tuy nhiên, nó cũng được viện
dẫn bởi những bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý khác nên độ đặc hiệu và giá trị tiên
đoán dương tính (PPV) của khó thở khi nghỉ ngơi đơn thuần là thấp. Khó thở kịch
phát về đêm, khó thở phát triển khi nằm nghiêng, là một trong những chỉ số đáng tin
cậy nhất của HF.
(Khó thở xấu hơn khi gắng sức, diễn tiếng tăng dần, kịch phát về đêm khi nằm nghiêng trái
đặc hiệu hơn)
(còn được gọi là hô hấp tuần hoàn hoặc theo chu kỳ) thường liên
quan đến cung lượng tim thấp và nhịp thở rối loạn giấc ngủ. Khi xuất hiện Cheyne
Stoke tiên lượng bệnh nhân rất kém. Tiểu đêm rất thường bị bỏ qua ở những bệnh
nhân nhập viện.
Cheyne-Stokes
Tất cả các triệu chứng này thường phản ánh tắc nghẽn phổi, trong khi tiền sử tăng
cân, tăng vòng bụng, no sớm và bắt đầu phù ở các cơ quan phụ thuộc (tứ chi hoặc
bìu) cho thấy có tắc nghẽn tim bên phải. Tuy nhiên, đau hạ sườn phải, không đặc
hiệu do tắc nghẽn gan thường gặp ở những bệnh nhân có HF ở bên phải đáng kể
và có thể bị quy nhầm do các bệnh lý khác.
Các nguyên nhân khác gây mệt mỏi trong HF có thể bao gồm trầm cảm nặng, thiếu
máu, rối loạn chức năng thận, bất thường nội tiết, và tác dụng phụ của thuốc. Giảm
cân ngoài ý muốn, thường dẫn đến suy mòn, có thể nổi bật và là một chỉ số tiên
lượng chính.
(Mệt mỏi lưu ý đến thiếu máu, rối loạn chức năng thận, các rối loạn hệ nội tiết, tác
dụng phụ của thuốc, trầm cảm).
Approach to the Patient with Heart Failure
6
Physical Examination
Các thăm khám cơ bản yêu cầu ở bệnh nhân suy tim được thể hiện trong bảng 1,
các thăm khám và trích xuất bệnh sử từ bệnh nhân có giá trị trong việc chẩn đoán
xác định cũng như phân loại mức độ nặng nhẹ ở bệnh nhân suy tim. Và cũng tương
tự như bệnh sử, các triệu chứng này cũng có giá trị chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc
hiệu nhất định), một phần vì chúng thay đổi tùy thuộc vào cách đánh giá và kĩ thuật
thực hiện của người khám. Không có bất cứ một phát hiện nào giúp chẩn đoán phân
biệt giữa HFrEF hay HFpEF.
Đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ nghiệm trọng của HF nên bao gồm: Ngoại
hình, Đánh giá hạ huyết áp tư thế, khám tim và đánh giá nhịp, thăm khám các mô
cơ quan để đánh giá các dấu hiệu thiếu máu mô và các dấu hiệu bệnh lí đi
kèm/bệnh nguyên.
Nghe tim: Đặc hiệu âm thổi do trào ngược van hai lá, hở van ba lá cũng hay gặp và
thường được phân biệt dễ dàng bằng vị trí nổi trội của âm thổi. Cả hở van hai lá hay
bá lá đều sẽ cải thiện được khi chức năng thất được cải thiện.
Hẹp động mạch chủ là một nguyên nhân quan trọng của HF vì sự hiện diện của nó
làm thay đổi rất nhiều việc quản lý. Tuy nhiên, biểu hiện của hẹp eo động mạch chủ
có thể tinh tế, vì cường độ của tiếng thổi phụ thuộc vào lưu lượng máu qua van, có
thể giảm khi HF phát triển.
Sự hiện diện của tiếng tim thứ ba là một phát hiện cực kỳ quan trọng và cho thấy
tăng thể tích đổ đầy tâm thất; trong khi khó xác định, tiếng tim thứ ba rất đặc hiệu
cho suy tim và mang một ý nghĩa tiên lượng đáng kể. Tiếng tim thứ tư thường cho
thấy sự giảm độ đàn hồi của mô thất.
Ở những bệnh nhân suy tim tiếng triển tiếng tim thứ ba và thứ tư có thể bị chồng lên
nhau.
MỤC TIÊU CHÍNH CỦA THĂM KHÁM: Phát hiện sự ứ đọng thể tích có thể kèm hoặc không kèm dấu
hiệu xung huyết.
As with symptoms, evidence of congestion does not always indicate with certainty
that HF is present, and the absence of manifest congestion does not definitively
exclude the diagnosis. Patients with HFpEF and HFrEF do not generally show
significant differences in frequency or significance of the stigmata of volume
overload.14
Một trong các dấu hiệu phản ánh tương đối tốt sự quá tải dịch của bệnh nhân đó là
tăng áp lực tĩnh mạch cổ-jugular venous pressure (JVP), với độ nhạy 70% và độ đặc
hiệu 79% cho tình trạng quá tải chức năng đổ đầy của thất trái. JVP có thể được cải
Approach to the Patient with Heart Failure
7
thiện cả về độ nhạy và độ đặc hiệu nếu trong lúc khám bác sĩ tạo thêm áp lực lên
1/4 bụng trên trái của bệnh nhân (phản xạ gan tĩnh mạch cổ). Hạn chê của JVP đó
là phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân cũng như phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ
quan của người khám, hơn nữa JVP đôi khi không tăng song hành cùng sự giảm độ
đàn hồi thất trái thậm chí nó có thể không tăng nếu bệnh nhân tăng áp phổi đủ
ngưỡng để tim phải suy hay có tình trạng trào ngược van ba lá. Ngoài ra, JVP đôi
khi tăng nhưng không tương quan với tim trái, cụ thể trong các bệnh cảnh tăng áp
phổi, tăng áp lực thất phải đơn độc hoặc có trào ngược rất nặng van ba lá đơn độc.
Xung huyết tại phổi tuy rất thường được quan sát thấy ở bệnh nhân suy tim, tuy vậy
các phát hiện của nó lại rất khác nhau và độ đặc hiệu kém ví dụ tràn dịch màng phổi
(đa số sẽ là tràn dịch màng phổi hai bên hoặc bên phải đơn độc, bên trái đơn độc
chỉ xảy ra ở 10% trường hợp). Sự thoát dịch từ mao mạch vào phế nang sẽ dẫn đến
sự xuất hiện các âm thanh khác ở phổi như rales ẩm, nổ, rales rít/ngáy (có thể kết
hợp với sự co thắt phế quản). Rales trong bệnh cảnh suy tim thường có xu hướng
nhỏ (”fine”) khi xuất hiện (nghĩa là xuất hiện vào thì cuối thì hít vào, phản ánh chính
là so phù phổi hoặc fibrosis hay atelectasis) và có xu hướng từ đáy lên, trong khi do
các nguyên nhân khác rales thương thô hơn.
Một điểm quan trọng cần lưu ý đó là rales ẩm hoặc rales rít đôi khi không xuất hiện
ở những bệnh nhân suy tim tiến triển, điều này có thể xảy ra do sự tăng dẫn lưu hệ
thống bạch huyết tại chỗ. “Hen tim” là do sự hiện diện vật lý của chất lỏng trong
thành phế quản cũng như co thắt phế quản thứ phát.
Phù chi dưới là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán ứ dịch hệ đại tuần hoàn
nhưng đôi khi phải lưu ý chẩn đoán phân biệt nhất là ở các bệnh nhân suy van tĩnh
mạch chi dưới (hay gặp ở BN đã phẫu thuật lấy vale tĩnh mạch để thay thế các
mạch máu khác) hoặc tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi. Lúc này cần đánh
giá kĩ JVP để giúp ta các phân biệt kể trên.
Về lí thuyết khi cung lượng tim giảm sẽ làm giảm tưới máu các cơ quan, điều này
thể hiện chính bởi áp lực mạch thì tâm thu thấp, biên độ áp lực mạch hẹp (hay gặp
định nghĩa weak and thready pulses mạch nhanh nhỏ như sợi chỉ ở dưới tay),
Approach to the Patient with Heart Failure
8
nhưng thực tế lâm sàng thể hiện mối tương quan này đôi khi không rõ ràng. Bằng
chứng nhiều bệnh nhân có huyết áp tâm thu chỉ khoảng 80mmHg thậm chí thấp hơn
nhưng vẫn đảm bảo tưới máu cơ quan được đầy đủ, ngược lại có những bệnh nhân
huyết áp tương đối cao nhưng thiếu máu nuôi đến cơ quan (do được bù trừ bởi sự
co mạch). Các dấu hiệu thể hiện giảm cung lượng tim bao gồm: Trạng thái tinh thần
kém (thiếu máu não), lượng nước tiểu giảm (thiếu máu thận), da nổi bông và chân
tay lạnh (thiếu máu chi). Trong bộ các triệu chứng này, thiếu máu chi, cụ thể là tay
chân lạnh là có giá trị nhất.
Một cách đánh giá có hệ thống cho các bệnh nhân suy tim là bao gồm đánh giá
cung lượng tim và đánh giá các dấu hiệu ứ đọng dịch. Đánh giá cung lượng tim hay
tưới máu cho ta hai thuật ngữ ấm và lạnh (”Warm/Cold”), còn đánh giá ứ dịch cho ta
hai tình trạng khô/ướt. Phân loại này vừa giúp ta trong việc chẩn đoán,vữa hỗ trợ
tiên lượng và ra quyết định điều trị.
Routine Laboratory Assessment
Thuật toán chẩn đoán suy tim được thể hiện ở hình bên dưới:
Chest Radiography
Xquang ngực thẳng rất có giá trị ở các TH bệnh cảnh không rõ ràng. Biểu hiện lâm
sàng của suy tim thay đổi rất nhiều phụ thuộc vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng.
Do vậy mà việc chụp X Quang ngực sẽ đem lại những lợi ích nhất định cho việc
Approach to the Patient with Heart Failure
9
chẩn đoán và điều trị bệnh nhân sy tim, do vậy nó nên là một trong các xét nghiệm
ban đầu bắt buộc phải thực hiện ở BN nghi ngờ suy tim cấp.
Hình ảnh điển hình cho tình trạng phù phổi cấp đó là tụ dịch các khe dịch kẽ và phù
nề phế nang dạng quạt hai bên của phổi ra đến ngoại vi (hình ảnh “CÁNH BƯỚM”).
Tuy vậy có nhiều bệnh nhân sẽ có các biểu hiện tinh tế hơn bao gồm các đường
Kerley B, căng bít phế quản và mạch máu lên đến 1/3 trên của phổi. Có thể quan sát
thấy dịch màng phổi và dịch rảnh liên thùy phải. Gía trị dự đoán âm của phim phổi
tương đối thấp để loại trừ suy tim cấp.
Electrocardiography: Ở bệnh nhân HF, điện tâm đồ không thường xuyên bình
thường, nhưng nó có thể chỉ cho thấy những phát hiện không đặc hiệu; do đó,
tương tự như X quang phổi, PPV của điện tâm đồ vượt trội hơn nhiều so với NPV
trong cài đặt này.
Nhịp nhanh xoang có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân suy tim cấp hoặc
suy tim tiến triển (điều này được lí giải chủ yếu là do cường giao cảm). Ngoài việc
tăng khả năng chẩn đoán, nhịp tim cao cũng là một phát hiện tiên lượng trong HF.
Sự hiện diện của rối loạn nhịp tâm nhĩ trên điện tâm đồ cũng như phản ứng của tâm
thất có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân của HF, cũng như giải thích tại sao
một bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng mất bù; xác định rối loạn nhịp nhĩ
với đáp ứng nhanh thất cũng cung cấp mục tiêu cho các can thiệp điều trị. Xuất hiện
các ổ ngoại vị tại thất sẽ làm tăng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân nhất là các bệnh
nhân có EF ban đầu thấp (EF dưới 30%).
Dấu hiệu của lớn thất trái trên điện tâm đồ. Trong trường hợp không có tiền sử tăng
huyết áp trước đó, phát hiện như vậy có thể do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì
đại gây ra, đặc biệt nếu ghi nhận các kiểu tái cực kỳ lạ. Nếu phì đại thất phải, cần
xem xét tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Điện áp QRS thấp gợi
ý sự hiện diện của bệnh thâm nhiễm hoặc tràn dịch màng ngoài tim.Sự hiện diện
của sóng Q gợi ý rằng HF có thể do thiếu máu cơ tim gây ra, và những thay đổi ST
mới hoặc có thể đảo ngược xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ vành cấp,
ngay cả khi không có đau ngực. Thật vậy, vì thiếu máu cục bộ vành cấp là nguyên
nhân hàng đầu của HF mất bù cấp tính, nên thực hiện ngay ECG 12 đạo trình ở
bệnh nhân này, để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp (AMI).
Việc kéo dài khoảng PR thường gặp ở những bệnh nhân trong bối cảnh này và có
thể do bệnh dẫn truyền nội tại, nhưng nó cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị
bệnh cơ tim thâm nhiễm như bệnh amyloidosis. Khoảng QT thường kéo dài ở
những bệnh nhân có HF và có thể do bất thường về điện giải, bệnh cơ tim và tác
dụng của các loại thuốc thông thường, chẳng hạn như thuốc chống loạn nhịp tim.
Khoảng QT kéo dài có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ bị xoắn đỉnh và do đó là
Approach to the Patient with Heart Failure
10
một biến số quan trọng cần xem xét khi sử dụng các thuốc điều trị có tác dụng tái
cực tâm thất.
Measurement of Blood Chemistry and Hematologic Variables
Bệnh nhân HF mới khởi phát và những người bị HF mãn tính mất bù cấp tính cần có
bảng điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinin huyết thanh, men gan, hồ sơ lipid lúc
đói, hormone kích thích tuyến giáp, bão hòa transferrin, acid uric, công thức máu
đầy đủ và phân tích nước tiểu. Như đã thảo luận ở phần sau, các peptit lợi tiểu natri
có thể cực kỳ hữu ích cho việc chẩn đoán cũng như tiên lượng. Xét nghiệm HIV
hoặc sàng lọc thêm bệnh huyết sắc tố là hợp lý ở một số bệnh nhân được chọn, và
các xét nghiệm chẩn đoán bệnh thấp khớp, bệnh amyloidosis hoặc
pheochromocytoma là hợp lý khi nghi ngờ có những bệnh này.
Natri máu:
Sự bất thường về natri máu
rất thường gặp ở bệnh nhân
suy tim, nhất là trong các giai
đoạn mất bù cấp tính và có
Hạ natri máu
giá trị tiên lượng đáng kể. Na
huyết thanh < 135 quan sát
thấy ở 25% ở bệnh nhân
Nguyên nhân: Tăng giữ nước hoặc do lợi
tiểu thiazide. Tiên lượng: Thời gian nằm
viện lâu, tỷ lệ tử vong
ADHF, mà thậm chí ở bệnh
nhân suy tim nặng hơn cũng
gặp tình trạng này.
Hạ kali máu xảy ra thường
xuyên ở bệnh nhân HF được
điều trị bằng thuốc lợi tiểu.
Ngoài việc tăng nguy cơ rối
loạn nhịp tim, lượng kali thấp
Kali máu
cũng có thể dẫn đến chuột rút
ở chân và yếu cơ. Ngược lại,
tăng kali máu ít phổ biến hơn
nhưng thường do tác dụng
của các thuốc như thuốc ức
chế men chuyển (ACE) hoặc
ức chế mineralocorticoid.
Thận
Chức năng thận thường giảm
Tổn thương thận cấp: Các nguyên nhân
do tình trạng ứ dịch quanh kẽ
của hội chứng “tim mạch” này rất phức
thận, cung lượng tim không
tạp nhưng bao gồm mức độ nghiêm trọng
đủ hoặc các bệnh lí khác kèm
của tắc nghẽn tim bên phải, tăng áp lực
theo, ngoài ra các liệu pháp
trong ổ bụng và giảm tưới máu thận do
lợi tiểu, ACEi, ARB cũng có
cung lượng tim không đủ.
Approach to the Patient with Heart Failure
11
khả năng làm gia tăng
creatinin.
Đái tháo đường
Vì thuốc lợi tiểu có thể gây ra
bệnh gút, đo nồng độ axit uric
có thể giúp quản lý bệnh
nhân; nồng độ axit uric trong
acid uric
huyết thanh tăng cao đã
được ghi nhận là có thể tiên
lượng được và các liệu pháp
để giảm nồng độ của chúng
hiện đang được nghiên cứu
để cải thiện kết quả HF.
làm tăng công cơ tim và làm
giảm khả năng gắng sức. Có
thể giảm trong bệnh cảnh của
bệnh mạn tính nhưng ở
Hb giảm
những bệnh nhân ban đầu
vào viện với bạn trong bệnh
cảnh suy tim nên tàm soát
Cung cấp một số bằng chứng cho bệnh
cảnh bệnh cơ tim thâm nhiễm bạch cầu ái
toan.
các yếu tố thiếu máu có thể
điều trị được như thiếu máu
thiếu sắt
Sự gia tăng bất ngờ về thời gian
Bất thường về aspartate
prothrombin (PT) ở những bệnh nhân
transaminase (AST), alanine
transaminase (ALT), alkaline
đang điều trị bằng warfarin có thể là dấu
hiệu sớm của tình trạng mất bù vì nó có
phosphatase (ALP), bilirubin
thể phản ánh sự suy giảm khả năng tổng
AST, ALT, PT,
hoặc lactate dehydrogenase
hợp của gan bị tắc nghẽn. Nồng độ
albumine, bệnh
(LDH) có thể xảy ra ở bệnh
albumin là một dấu hiệu cho thấy tình
lí về gan
nhân HF do sự thay đổi huyết
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và có
động dẫn đến tắc nghẽn gan
thể bị suy nhược vì chán ăn hoặc suy
hoặc dùng thuốc, và điều
giảm khả năng hấp thụ qua thành ruột
quan trọng là theo các cấp độ
căng sữa; hạ albumin máu được tiên
theo định kỳ.
lượng cho tỷ lệ tử vong trong HF cấp tính
và mãn tính.
Approach to the Patient with Heart Failure
12
BIOMARKER
Bảng 21.5
ở trên mô tả cho chúng ta các dấu ấn sinh học có thể được sử dụng ở
bệnh nhân suy tim (các dấu ấn sinh học này được chia làm 6 nhóm). Nhưng một
dấu ấn sinh học được cho là có giá trị về mặt lâm sàng khi nó được đo lượng một
cách dễ dàng ở đa số hệ thống y tế, phải phán ánh được quá trình hoạt động và tiến
triển của bệnh lí tim mạch, phải đủ độ nhạy độ đặc hiệu để giúp bác sĩ lâm sàng
trong việc chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh lý, từ đó có kế hoạch điều trị rõ ràng. Với
các tiêu chí đó, hiện tại duy chỉ có natri peptide lợi niệu là đủ tiêu chuẩn cho thực tế
lâm sàng.
Natriuretic Peptides
Các peptit lợi tiểu natri là dấu hiệu sinh học hữu ích để chẩn đoán HF, ước tính mức
độ nặng và tiên lượng của HF, và có thể cả để quản lý HF. Loại natri peptid lợi niệu
hay được sử dụng nhất trên lâm sàng hiện nay là B-type natriuretic peptide (BNP)
Approach to the Patient with Heart Failure
13
và its amino-terminal (N-terminal) cleavage propeptide equivalent, NTproBNP. Hai
loại protein này được tế bào cơ tim giải phóng vào máu khi cơ tim bị căng giãn và do
vậy rõ ràng cơ tim dày nhất tại thất, nên hai marker này chủ yếu phản ánh cho sự
lớn của hai thất là chính. Peptide natri niệu tâm nhĩ (ANP) là một thành viên khác
của lớp này và được tổng hợp và tiết ra từ mô tâm nhĩ. Một xét nghiệm pro-ANP
giữa vùng (MR) hiện đã có sẵn và dường như mang lại kết quả tương đương với
BNP và NT-proBNP trong HF, 30 mặc dù dữ liệu vẫn còn hạn chế.
Thời gian thanh thải của BNP và NTproBNP khác nhau đáng kể (BNP là 20 phút và
NTproBNP là 90 phút) nên nồng độ của chúng lưu hành trong máu cũng khác nhau
đáng kể. Tuy cả hai xét nghiệm này đều có giá trị trong việc hỗ trợ chẩn đoán suy
tim, chúng ta bắt buộc phải nhớ các trường hợp rối loạn cấu trúc hoặc chức năng
khác cũng có khả năng gây biến động nồng độ BNP/ProBNP ngoài HF. Cụ thể, các
rối loạn về bệnh van tim, tăng áp phổi, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp nhĩ
thậm chí các bệnh lí về co thắt màng ngoài tim cũng gây ảnh hưởng đến nồng độ
BNP và NTproBNP lưu hành trong máu. Ngay cả các biến số nhân trắc học như tuổi
cũng có thể làm gia tăng nồng độ BNP và ProBNP (thể hiện sự tích lúy bệnh lí về
tim mạch ở người cao tuổi), nhóm bệnh nhân tăng chuyển hóa cũng làm tăng nhu
cầu oxy cơ tim từ đó làm biến đổi nồng độ cả hai marker này, Suy thận làm giảm độ
thanh thải cả hai chất này, sử dụng nhóm ARNI sẽ ảnh hưởng đến nồng độ BNP
trong khi NT-proBNp thì không. Riêng những bệnh nhân béo phì lại có nồng độ BNP
và Pro-NTBNP thấp hơn ở nhóm bệnh nhân thông thường.
Nồng độ BNP và NTproBNP tương quan thuận với phân độ khó thở NYHA. Và nó
cũng góp phần phân biệt suy tim EF bảo tồn và suy tim EF giảm. Hơn nữa, marker
này thường tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân có ADHF thay vì ổn định ở nhóm HF ổn
định.
Các ngưỡng giá trị để dùng được thể hiện ở hình dưới đây:
Approach to the Patient with Heart Failure
14
Gía trị của BNP và NT-proBNP được đến từ hai nghiên cứu chính
Breathing Not
Properly study and the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE)
study
Trong trường hợp Thở Không đúng cách, nồng độ BNP 100 pg / mL có độ chính xác
cao để chẩn đoán HF mất bù cấp tính; trong PRIDE, giá trị ngưỡng NT-proBNP là
900 pg / mL cung cấp hiệu suất tương đương với BNP 100 pg / mL.
Sau đó nghiên cứu: the International Collaborative of NT-proBNP (ICON) phân
tầng giá trị Pro-BNP theo tuổi giúp cải thiện PPV ở bệnh nhân khó thở khi vào khoa
cấp cưu.
Ở những bệnh nhân có tình trạng khó thở không phải cấp tính, giá trị NT-proBNP
thường thấp hơn một cách đáng kể. Do đó khi đánh giá một bệnh nhân khó thở cấp
trong hoàn cảnh này, không nên dùng điểm cutoff ở các nghiên cứu trên (vì đa số
làm tại các khoa cấp cứu). Lúc này, các giá trị biomarker này nên được tối ưu hóa
nhằm loại trừ nguyên nhân tim mạch thay vì dùng cho mục địch chẩn đoán xác định.
Nếu xét nghiệm kết quả cao hơn giá trị mong đợi, thì nên có một xét nghiệm hình
ảnh học như siêu âm tim để đánh giá các bệnh nhân này.
Ý nghĩa về tiên lượng: Gía trị tiên lượng tử vong của NTproBNP hoặc BNP khá tốt
dù đã được hiệu chỉnh về các thông số như nhân chủng, mức độ nặng NYHA, siêu
âm tim hay các nguyên nhân vào suy tim. Do vậy mà có một số mục tiêu trong điều
trị bệnh nhân suy tim cấp đó là giảm được 30% giá trị BNP/ ProBNP lúc bệnh nhân
xuất viện.
Approach to the Patient with Heart Failure
15
Risk Scoring for Prognosis
Trong quá trình đánh giá ban đầu và điều trị sau đó ở bệnh nhân suy tim, các bác sĩ
lâm sàng nên đánh giá liên tục khả năng diên tiến các kết cục bất lợi ở bệnh nhân.
Bên cạnh các xét nghiệm, một số thang điểm nguy cơ lâm sàng được áp dụng nhằm
đánh giá nguy cơ diễn tiến xấu ở các bệnh nhân nhập cấp cứu hoặc điều trị nội trú
vì suy tim.
OUTPATIENT: One well-validated risk score, the Seattle Heart Failure model, is
available in an Internet-based application (www.seattleheartfailuremodel.org) and
has been shown to provide robust information regarding risk of mortality in
ambulatory HF patients.38
INPATIENT (ADHF): For patients hospitalized with acute symptoms, the model
developed by the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)
incorporates three routinely measured variables on hospital admission (systolic
Approach to the Patient with Heart Failure
16
blood pressure, BUN, and serum creatinine) and partitions patients into categories
with a 10- fold difference in risk (2.1% to 21.9%).38
Approach to the Patient with Heart Failure
17
Tuy vậy hoàn toàn không có một biến cố nào nói đến việc nguy cơ tái phát ADHF, do
vậy trước khi xuất viện bệnh nhân phải được tầm soát các yếu tố dự đoán nguy cơ
tái phát.
Detection of Comorbid Conditions
Assessment of Quality of Life: Các yếu tố quyết định chất lượng cuộc sống kém
trong HF bao gồm giới tính nữ, tuổi trẻ hơn, chỉ số khối cơ thể cao hơn, các triệu
chứng tồi tệ hơn và sự hiện diện của trầm cảm và ngưng thở khi ngủ.43
ImagingModalities
Hình ảnh tim không xâm lấn đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh
nhân HF và là điều cần thiết để xác định xem bệnh nhân nên được phân loại là
HFpEF hay HFrEF. Hình ảnh có thể giúp xác định chẩn đoán HF bằng cách đánh giá
sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của những thay đổi cấu trúc và chức năng
trong tim, cung cấp manh mối về căn nguyên của rối loạn chức năng tim (bệnh tim
bẩm sinh, bất thường van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh mạch vành), phân tầng
nguy cơ bệnh nhân, và có thể hướng dẫn các chiến lược điều trị. Các phương thức
chẩn đoán hình ảnh cũng có thể được sử dụng để giúp đánh giá hiệu quả của các
can thiệp điều trị, cung cấp thông tin tiên lượng liên tục và hướng dẫn điều trị thêm.
Mặc dù đánh giá ban đầu của một bệnh nhân bị HF mới được chẩn đoán nên bao
gồm siêu âm tim qua lồng ngực, hình ảnh thêm bằng kỹ thuật MRI, CT và / hoặc hạt nhân có
thể được xem xét tùy thuộc vào nhu cầu giải quyết thêm các câu hỏi liên quan đến cấu trúc
, căn nguyên và các vấn đề chẳng hạn như khả năng hồi phục của
rối loạn chức năng tâm thu với tái thông mạch. Các chỉ định cụ thể và ưu điểm cho
và chức năng tim
từng phương thức hình ảnh này được tóm tắt trong EFig. 21.1 và ETable 21.2.
TABLE 21.2. Comparative Values of Echocardiography, Magnetic Resonance
Imaging (CMR), Nuclear Imaging, Computed Tomography (MDCT), and PET
Imaging in Heart Failure Patients
Approach to the Patient with Heart Failure
18
a. Echocardiography and Lung Ultrasound
Siêu âm tim qua lồng ngực là một phần quan trọng trong việc đánh giá HF, 45 có thể
được thực hiện mà không gây rủi ro cho bệnh nhân và tại giường nếu cần thiết, và
không liên quan đến việc tiếp xúc với bức xạ. Việc tăng cường sử dụng siêu âm tim
cầm tay đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá tại điểm chăm sóc, chẳng hạn
như trong ED với biểu hiện cấp tính.
Siêu âm tim đặc biệt thích hợp để đánh giá cấu trúc và chức năng của cả cơ tim và
van tim và cung cấp thông tin về áp lực và lưu lượng trong tim.
HFrEF: left ventricular (LV) volumes and systolic function can be assessed
semiquantitatively or can be quantified using the biplane method and the modified
Simpson's rule. Thông tin về hình thái và kích thước của buồng tim có thể gợi ý các
bệnh lí cụ thể:
- VD dày đồng tâm thất trái với lớn hai nhĩ có thể gặp trong bệnh cảnh nhiễm
sarcoido nhất là khi không có tiền sử tăng huyết áp trước đây.
Chức năng tâm trương được đánh giá bằng cách sử dụng các phép đo Doppler, bao
gồm các phân tích về dạng dòng chảy của van hai lá (dạng sóng [E] sớm và tâm nhĩ
[A]), vận tốc mô tại vành van hai lá, lưu lượng tĩnh mạch phổi và thể tích tâm nhĩ trái
được chỉ số trên bề mặt cơ thể khu vực (xem Chương 14). Rối loạn chức năng tâm
trương có thể được phân loại thêm từ cấp I đến cấp III dựa trên các phép đo này,
với tầm quan trọng tiên lượng gia tăng trong HF khi các cấp độ xấu đi của rối loạn
chức năng tâm trương được ghi nhận. Tỷ lệ dòng chảy sớm từ van hai lá so với vận
tốc vòng thắt van hai lá được xác định bằng cách sử dụng Doppler mô (E / e ′) đặc
Approach to the Patient with Heart Failure
19
biệt hữu ích để xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức
năng tâm trương; tỷ lệ từ 15 trở lên là bất thường.
Tăng áp động mạch phổi ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng tâm thu
đáng kể hoặc bệnh phổi cho thấy có thể có rối loạn chức năng tâm trương.
Một ưu điểm khác của siêu âm tim là khả năng ước lượng áp lực tim bên phải không
xâm lấn. Ví dụ, áp lực tâm nhĩ phải (RA) được ước tính bằng đường kính tĩnh mạch
chủ dưới (IVC) và sự thay đổi tương đối của đường kính khi cảm hứng. Đường kính
IVC bình thường và sự xẹp ống thở ít nhất 50% có liên quan đến áp lực RA bình
thường, trong khi đường kính IVC tăng lên và những thay đổi trong ống thở nhỏ hơn
cho thấy áp lực RA tăng cao.
(Đánh giá tâm nhĩ phải được thực hiện tốt nhất từ các góc nhìn đỉnh và dưới sườn.
Kích thước tâm nhĩ phải (RA) là sự phản ánh của áp suất và thể tích làm đầy bên
phải. Các nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mở rộng RA là AF và trào ngược
van ba lá. Mở rộng tim phải cô lập luôn luôn đặt ra câu hỏi liệu có xảy ra tạo shunt
trong tim (từ trái sang phải) hay không và việc tìm kiếm thông liên nhĩ nên được thực
hiện bằng thuốc cản quang tĩnh mạch nếu cần thiết. Phình sinh học có thể xảy ra với
AF hoặc với bệnh cơ tim hạn chế.
⇒ Đánh giá cả tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) là quan trọng trong việc
ước tính áp lực RA, điều này cần thiết để tính áp lực tâm thu động mạch phổi từ vận
tốc trào ngược van ba lá. Bằng chứng định tính về áp lực RA tăng cao bao gồm tâm
nhĩ phải giãn ra, IVC giãn ra, hoặc suy giảm IVC khi lấy cảm hứng.
SIÊU ÂM TIM THẤT TRÁI
SIÊU ÂM TIM THẤT PHẢI
Approach to the Patient with Heart Failure
20