urgentni-prijem-druhe-prepracovane-a-doplnene-vydani

Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání Myšlenková mapa knihy Táto elektronická kniha bola zakúpená v internetovom kníhkupectve Martinus. Meno a priezvisko kupujúceho: Barbara Vilmošová ID 20110-22112123565071922112-162467-213 Upozorňujeme, že elektronická kniha je dielom chráneným podľa autorského zákona a je určená len pre osobnú potrebu kupujúceho. Kniha ako celok ani žiadna jej časť nesmie byť voľne šírená na internete, ani inak ďalej zverejňovaná. V prípade ďalšieho šírenia neoprávnene zasiahnete do autorského práva s dôsledkami podľa platného autorského zákona a trestného zákonníku. Veľmi si vážime, že e-knihu ďalej nešírite. Len vďaka Vašim nákupom dostanú autori, vydavatelia a kníhkupci odmenu za svoju prácu. Ďakujeme, že tak prispievate k rozvoju literatúry a vzniku ďalších skvelých kníh. Ak máte akékoľvek otázky ohľadom použitia e-knihy, neváhajte nás prosím kontaktovať na adrese eknihy@martinus.sk print-bitikw1-margin-0 Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání MUDr. Martin Polák Urgentní příjem Nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentního příjmu druhé, přepracované a doplněné vydání Vyloučení odpovědnosti Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace uvedené v knize odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírovány, rozmnožovány ani jinak šířeny bez písemného souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. Martin Polák Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Interní oddělení, JIP interních oborů Recenzenti: doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Fakultní nemocnice v Motole, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny doc. MUDr. Pavel Těšínský, CSc. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Jednotka intenzivní metabolické péče © Martin Polák, 2014, 2016 © Mladá fronta a. s., 2014, 2016 Vydalo nakladatelství Mladá fronta a. s., Mezi Vodami 1952/9, 143 00 Praha 4, www.mf.cz ISBN 978-80-204-3939-0 Knihu věnuji památce své maminky, díky níž jsem se stal lékařem a dokázal to, co jsem dokázal. Knihu také věnuji své manželce Aleně, jejím rodičům Aleně a Vaškovi, a dětem Martinovi a Nikole, kteří mají velké zásluhy na tom, že jsem mohl tuto knihu začít psát a dopsat. Motto knihy: „Zdraví je dobro, o kterém nevíme, dokud ho neztratíme.“ Walther „Nejde ani tak o to, vědět toho mnoho, ale znát ze všeho toho, co je možné vědět, to nejpotřebnější.“ Lev Nikolajevič Tolstoj „Není moudrý ten, kdo ví mnoho, nýbrž ten, kdo ví, co je třeba.“ Ezop „Vše musí být učiněno co nejjednodušeji. Ale ne zjednodušeně.“ Albert Einstein „Nejsi-li schopen vysvětlit vše šestiletému dítěti, nepochopíš to ani ty sám.“ Albert Einstein Urgentní příjem 8 Obsah Předmluva �� 17 Jak pracovat s knihou �� 21 I Obecná část.............................................................. 23 Charakteristika oddělení urgentního příjmu................... 22 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu......................24 Komunikace na urgentním příjmu..............................28 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu................33 Propuštění pacienta do ambulantní péče .......................41 Transport pacientů ...............................................43 Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu.............................................45 Dokumentace na urgentním příjmu ........................... 49 II Nejčastější znaky a příznaky A–Z................................. 51 Alterace mentálního stavu a vědomí.............................52 Anémie.............................................................57 Ascites..............................................................63 Bolesti břicha..................................................... 68 Bolesti hlavy.......................................................76 Bolesti kloubů.....................................................82 Bolesti na hrudi.................................................. 88 Bolesti zad........................................................ 99 Cyanóza...........................................................107 Dyspnoe........................................................... 111 Epistaxe........................................................... 117 Febrilie........................................................... 120 Hematemeze...................................................... 127 Hematurie........................................................134 Hemoptýza....................................................... 140 Urgentní příjem Horečka nejasné etiologie.......................................145 Hyperventilace...................................................152 Ikterus............................................................ 156 Kašel.............................................................. 160 Křeče............................................................. 164 Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) .......................... 169 Nauzea a zvracení................................................175 Otoky..............................................................181 Palpitace..........................................................185 Poruchy močení................................................. 190 Průjem........................................................... 195 Stridor............................................................ 201 Synkopa.......................................................... 204 Vertigo........................................................... 210 III Nejčastější nemoci a nozologické jednotky A–Z............ 217 Akutní stavy v dermatologii .....................................219 Akutní končetinová ischemie.................................. 229 Akutní koronární syndrom......................................233 Akutní selhání jater............................................. 243 Alergická reakce – systémová anafylaxe........................252 Aneuryzma abdominální aorty................................. 258 Astma............................................................ 263 Biliární kolika....................................................271 Cévní mozkové příhody ischemické povahy....................275 Disekce hrudní aorty............................................ 284 Erysipel .......................................................... 290 Fibrilace síní .................................................... 294 Hluboká žilní trombóza ........................................ 300 Hyperglykemie .................................................. 307 Hypertenzní krize................................................ 311 Hypoglykemie....................................................316 Hypotermie...................................................... 320 Meningitida a encefalitida ......................................325 Mezenteriální ischemie – akutní................................332 Pankreatitida – akutní.......................................... 338 Plicní edém...................................................... 346 Plicní embolie................................................... 354 Pneumonie....................................................... 360 Pneumotorax .................................................... 369 Poruchy srdečního rytmu........................................374 Renální kolika................................................... 385 Renální selhání – akutní ....................................... 389 Respirační selhání – akutní .................................... 395 Sepse............................................................. 400 Šok.................................................................411 Úpal.............................................................. 420 IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí ................................................................425 Acidóza – metabolická ...........................................431 Acidóza – respirační............................................. 436 Alkalóza – metabolická ......................................... 440 Alkalóza – respirační ............................................ 444 Hyperkalcemie................................................... 448 Hyperkalemie.................................................... 452 Hypernatremie.................................................. 459 Hypofosfatemie ................................................. 464 Hypokalcemie................................................... 469 Hypokalemie .................................................... 473 Hypomagnezemie............................................... 478 Hyponatremie................................................... 482 V Nejčastější otravy na urgentním příjmu.................... 489 Otrava alkoholem............................................... 499 Otrava tricyklickými antidepresivy ............................ 503 Otrava benzodiazepiny ......................................... 507 Otrava houbami ................................................. 510 Urgentní příjem Otrava etylenglykolem ..........................................515 Otrava karbamazepiny ......................................... 519 Otrava metanolem...............................................522 Otrava oxidem uhelnatým ..................................... 526 Otrava paracetamolem ..........................................531 Otrava salicyláty ................................................ 534 Uštknutí hadem................................................. 538 VI Psychiatrický a agresivní pacient na urgentním příjmu...... 543 Nepsychiatrické stavy s možnou psychiatrickou symptomatologií................................................ 545 „Medical Clearance“ na urgentním příjmu................... 547 Agitovaný a agresivní pacient na urgentním příjmu......... 549 Pacient po suicidálním pokusu nebo s úmyslem se poškodit....................................................... 552 Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta ...............................................................556 VII Vybrané diagnostické a léčebné metody používané na urgentním příjmu............................................ 563 Základy EKG diagnostiky ....................................... 564 Ultrazvukové a echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu........................................... 570 POCT metody na urgentním příjmu............................574 Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu................577 Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu........ 586 Neinvazivní plicní ventilace ................................... 592 Elektrická kardioverze/defibrilace ............................. 596 Dočasná externí kardiostimulace.............................. 600 Terapeutická hypotermie....................................... 602 VIII Speciální témata ................................................... 609 Léčba bolesti na urgentním příjmu ........................... 610 Poruchy trvalé stimulace........................................612 Péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na urgentním příjmu........................................... 615 Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami...................................... 619 Geriatrický pacient na urgentním příjmu..................... 624 Onkologický pacient na urgentním příjmu................... 627 Akutní stavy na palubě dopravních letadel.................... 628 Medicína katastrof a hromadných neštěstí................... 640 Paradoxní nálezy na urgentním příjmu....................... 642 IX Přílohy ................................................................. 645 Příloha 1 – Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy........................................... 646 Příloha 2 – Vybrané klasifikace a skórovací schémata......... 691 Příloha 3 – Indikace k přijetí na lůžko JIP/ARO................. 699 Příloha 4 – Nejčastější výkony na urgentním příjmu......... 702 Příloha 5 – Prostředky pro provádění oxygenoterapie......... 703 Příloha 6 – Indikace k zahájení ventilační podpory na UP ................................................703 Příloha 7 – Základní nastavení ventilátoru na UP............. 704 Příloha 8 – Nejčastější příčiny ovlivnění délky intervalu QT......................... ................704 Příloha 9 – Přehled nejčastěji používaných léků na UP a jejich dávkování...................................705 Příloha 10 – Interakce léků používaných na UP.................714 Příloha 11 – Přehled návykových látek a způsob jejich užívání............... ...............................719 Příloha 12 – Nejčastější varovné příznaky...................... 719 Příloha 13 – Přehled doporučených základních vyšetření na UP ...................� .................727 Příloha 14 – Indikace k povinnému provedení patologickoanatomické pitvy ..................... 730 Příloha 15 – Akutní hemodialýza a použití kontinuální eliminační metody ................................ 730 Příloha 16 – ECMO: indikace a kontraindikace.................731 Příloha 17 – Doporučený obsah zdravotního balíčku u dopravních letadel .............................. 733 Příloha 18 – Kontakty.............................................735 Trocha historie a úsměvu na závěr ..................................738 Doporučená literatura a webové odkazy ........................... 743 Použité zkratky ............................................................. 751 Rejstřík ........................................................................ 761 I II Obecná část Znaky a příznaky A–Z III Nemoci A–Z IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí V Nejčastější otravy na urgentním příjmu VI Psychiatrický a agresivní pacient na urgentním příjmu VII Vybrané diagnostické a léčebné metody na urgentním příjmu VIII Speciální témata IX Přílohy 17 Předmluva autora k 1. vydání Oddělení emergency, urgentní příjem, oddělení centrálního příjmu, akutní příjem či společný příjem interně nemocných se staly již běžnou součástí nemocničních zařízení na všech úrovních. Práce na těchto odděleních vyžaduje od personálu zvláštní přístup. Jsou pro pacienty vstupní branou do nemocnice a úroveň poskytnuté péče mnohdy rozhoduje o jejich dalším osudu. V ČR neexistuje samostatný obor „emergency medicine“, jak to vidíme v anglosaských zemích, který by řešil problematiku urgentního příjmu v celé šíři. Existuje obor „urgentní medicína a medicína katastrof“. Lékaři s licencí v tomto oboru, kteří pracují většinou v přednemocniční etapě u zdravotnické záchranné služby, by měli dle vedení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof vést oddělení urgentního příjmu. Situace je však poněkud složitější. Na odděleních urgentního příjmu, která jsou většinou bezprahová, jsou pacienti jednak transportováni zdravotnickou záchrannou službou již s určitým závěrem, kdy je u nich velmi často již zahájena terapie, jednak přicházejí pacienti s doporučením z lékařské služby první pomoci či od praktického lékaře s popisem určitých obtíží, případně přicházejí pacienti sami (nebo jsou přivezeni rodinou či přáteli), kdy svoje obtíže vyhodnotí jako stav, který vyžaduje okamžité vyšetření a ošetření. Tito pacienti nevyžadují vždy přijetí do nemocnice. Mnozí z nich mohou být propuštěni do domácího ošetření či do ambulantní péče. K tomu je třeba znalost kritérií, která nám umožní o dalším postupu u každého konkrétního pacienta rozhodnout tak, aby se minimalizovaly eventuální omyly v diagnostickém a léčebném procesu, vyžaduje to komplexní znalost problematiky ambulantní i lůžkové péče. Neexistence oboru „emergency medicine“ v širším slova smyslu v České republice však vede také k absenci odborné literatury řešící problematiku těchto nemocných. Mojí snahou je předložit lékařům a sestrám pracujícím Urgentní příjem 18 na těchto odděleních praktickou příručku, která by přinesla návod, jak postupovat u pacientů, kteří jsou na urgentní příjem přivezeni zdravotnickou záchrannou službou nebo blízkými či přicházejí s určitými obtížemi sami. Cílem je co nejrychleji dospět k diagnostickému závěru, na jehož základě je pak možné rozhodnout o přijetí či nepřijetí pacienta do nemocnice a zároveň zahájit vhodnou terapii do doby, než pacient bude přijat na příslušné oddělení nemocnice nebo přeložen na vyšší pracoviště či bude provedena definitivní terapie před propuštěním. Propuštění do ambulantní péče zahrnuje vybavení příslušným doporučením pro ambulantního specialistu či praktického lékaře, poučení, kdy by měl pacient navštívit lékaře při zhoršení zdravotního stavu a v neposlední řadě i předpisem na léky, např. antibiotika či analgetika. Kniha se zabývá především nemocemi interních oborů, se kterými se lékaři mohou při své práci setkat. Vzhledem ke skutečnosti, že urgentní příjem je součástí tzv. „traumaplánu“ nemocnice, je jedna kapitola věnována problematice hromadných neštěstí a katastrof. Chirurgická a traumatologická problematika je řešena jen v rámci diferenciální diagnostiky. Rovněž není řešena problematika pediatrických pacientů – to vše je námět pro jiné autory a jiné publikace. Kniha si neklade za cíl podrobně rozebírat patofyziologii jednotlivých znaků, příznaků či nemocí, ani podrobné farmakologické vlastnosti nejčastěji používaných léků na urgentním příjmu. Neřeší rovněž definitivní léčbu některých onemocnění. To přesahuje rámec této publikace. Po dopsání knihy nemohu nevzpomenout jména alespoň některých učitelů, kteří mě přivedli k oboru interna, umožnili mi začít pracovat v oboru intenzivní medicína a vedli mě od začátku mé medicínské dráhy, především paní MUDr. Růženu Holečkovou, pana prof. MUDr. Jana Petráška, DrSc., pana prof. MUDr. Michaela Aschermanna, DrSc., a pana prof. MUDr. Petra Broulíka, DrSc. Musím poděkovat recenzentům, paní doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., a panu doc. MUDr. Pavlovi Těšínskému, CSc., za jejich cenné připomínky a rady, díky kterým jsem mohl připravit finální verzi knihy. Moje velké díky patří šéfredaktorce z nakladatelství Mladá fronta paní MUDr. Michaele Lízlerové za její velkou podporu, paní Mgr. Lence Kostelecké, která se starala o finanční zajištění vydání knihy, a paní Mgr. Markétě Kovaříkové, která se postarala o pečlivou korekturu, a všem pracovníkům nakladatelství, kteří mě podporovali a zasloužili se o vydání knihy. Doufám, že si kniha najde co nejvíce čtenářů jak mezi lékaři, kteří jsou denně vystaveni nutnosti rozhodnout o příčině obtíží pacienta a co nejrychleji dospět k diagnostickému závěru vedoucímu k zahájení léčby, tak i mezi sestrami, bez kterých by práce lékařů na urgentním příjmu nebyla možná. Snad v ní najdou poučení i studenti medicíny, kteří mají o akutní medicínu zájem. Martin Polák Praha, září 2014 Zpět na obsah 19 Předmluva autora ke 2. vydání První vydání publikace Urgentní příjem bylo během šesti měsíců zcela rozebráno. Pro autora je to velmi příjemný pocit, ale zároveň i velký závazek. Bylo pro mne velkým překvapením, jaké čtenáře si kniha našla. Kupovali si ji mladí lékaři, kteří pracují na odděleních urgentního příjmu a interních odděleních, lékaři záchranné služby i dalších odborností. Zájem o knihu projevily také zdravotní sestry z těchto oddělení. Snad největším překvapením pro mne ale bylo, že si knihu četli i úplní laici. Není asi obvyklé, že odborné publikace píší lékaři z jiných než klinických pracovišť. Proto jsem byl rád, že recenzenti, kteří jsou předními odborníky ve svém oboru, především pan prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc., a pan prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., přijali první vydání této knihy po jejím vydání shovívavě a jejich recenze vyzněly velmi kladně. Co více si může autor přát. Byl jsem velmi rád, že jsem měl i zpětnou vazbu od mnoha lékařů, již knihu používají každý den. Na základě jejich připomínek a požadavků bylo zcela jasné, že by v případě dalšího vydání bylo dobré některá hesla a kapitoly doplnit či přepracovat. Objevily se i nové poznatky, které bylo rovněž nutné zapracovat. Jednou z hlavních připomínek mnoha kolegů bylo, že chyběly přehledné algoritmy. Na základě dohody s nakladatelstvím Mladá fronta jsem nakonec přikročil k práci na druhém, doplněném a aktualizovaném vydání knihy. Formát se trochu změnil. Hlavní rozdíl tkví v tom, že kniha obsahuje vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy. Po dokončení druhého vydání knihy nemohu opět nevzpomenout mých učitelů a poděkovat jim za vše, co pro mne učinili. Budu se opakovat, ale jsou to paní MUDr. Růžena Holečková, prim. MUDr. Jan Šírek, prof. MUDr. Jan Urgentní příjem 20 Petrášek, DrSc., prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., a prof. MUDr. Petr Broulík. Velké díky patří také mému příteli prof. MUDr. Petru Neužilovi, CSc., který mě v mých aktivitách stále podporuje. Rád bych také vzpomenul prof. MUDr. Jiřího Syllabu, jenž mě na sklonku svého života velmi ovlivnil. Musím opět poděkovat recenzentům, paní doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., a panu doc. MUDr. Pavlovi Těšínskému, CSc., kteří mi dávali velmi cenné rady, díky kterým vzniklo první a nakonec i druhé vydání knihy. Moje velké díky patří šéfredaktorce z nakladatelství Mladá fronta paní MUDr. Michaele Lízlerové za její velkou podporu, paní Mgr. Lence Kostelecké i panu Jiřímu Suchánkovi, kteří se starali o finanční zajištění druhého vydání knihy, paní Mgr. Janě Pertlíčkové, jež se postarala o pečlivou korekturu, a všem pracovníkům nakladatelství, kteří mě podporovali a zasloužili se o vydání knihy. Věřím, že i druhé vydání Urgentního příjmu bude mými čtenáři přijato přinejmenším tak kladně jako vydání první. Martin Polák Praha, červen 2016 Zpět na obsah 21 Jak pracovat s knihou? Kniha integruje dva přístupy – syntetický, tj. postupující od jednotlivých příznaků (symptomů) a znaků (= objektivní projevy onemocnění, např. tachykardie) k diagnóze, a analytický, tj. postupující od nozologické jednotky k jednotlivostem. Důvodem je, že na urgentním příjmu (UP) jsou pacienti prezentováni jednak s určitými obtížemi (kašlem, dušností apod.), jednak již s konkrétním onemocněním (např. akutním infarktem myokardu apod.). Kniha zachovává stejnou strukturu jako v prvním vydání. V prvním oddílu knihy jsou probrány obecné otázky kolem organizace oddělení urgentního příjmu a organizace přijetí pacienta včetně systému třídění pacientů s netraumatickými onemocněními, problematika komunikace s pacien ty a jejich rodinnými příslušníky, propuštění pacienta, otázka transportu pacien tů a v neposlední řadě péče o pacienty v terminálním stadiu onemocnění. Ve druhém oddílu knihy jsou v heslech uvedeny nejčastější subjektivní projevy nemoci (= znaky a příznaky) seřazené podle abecedy. Všechna hesla mají jednotnou strukturu. U každého najdete kód Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10)1, definici, příčiny2, klasifikaci, klinický obraz, diagnostické metody, diferenciální diagnostiku, iniciální opatření, kritéria pro přijetí k hospitalizaci a kritéria pro propuštění do ambulantní péče. U některých hesel jsou uvedeny varovné příznaky, tzv. red flags, tedy červené praporky, při jejichž přítomnosti musí být lékař „ve střehu“. Ve třetím oddílu knihy najdete nejčastější onemocnění interní povahy seřazená podle abecedy. Hesla mají stejnou strukturu jako v oddílu II. Na začátku oddílu je klíč nozologických jednotek pro hledání podle orgánového systému. Ve čtvrtém oddílu jsou popsány nejčastější poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí, opět seřazené podle abecedy. Některé poruchy jsou popsány u jednotlivých hesel. Pátý oddíl popisuje nejčastější otravy. V šestém oddílu jsou popsány zásady péče o psychiatrického a agresivního pacienta, včetně problematiky užívání návykových látek a stavů spojených s jejich odnětím (abstinenční příznaky). Sedmý oddíl popisuje v devíti kapitolách základní diagnostické a léčebné metody na urgentním příjmu, a to základy EKG diagnostiky, ultrazvukové a echokardiografické vyšetření, laboratorní metody k rychlé diagnostice, Urgentní příjem 22 tzv. „point-off-care testing“ (POCT) metody, zajištění dýchacích cest, zásady kardiopulmonální resuscitace, léčebnou hypotermii, neinvazivní plicní ventilaci, elektrickou kardioverzi/defibrilaci a neinvazivní externí stimulaci. V osmém oddílu jsou uvedena některá speciální témata, jako např. hromadná neštěstí a katastrofy, paradoxní příznaky, poruchy kardiostimulace, problematika geriatrického pacienta na urgentním příjmu, onkologického pacienta na urgentním příjmu, problematika bolesti a akutních stavů na palubě dopravního letadla, péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci či problematika léčení krvácivých komplikací při podávání antikoagulačních látek v ambulantní péči. Devátý oddíl obsahuje přílohy, kde jsou uvedeny některé užitečné přehledy, skórovací schémata, přehled léků užívaných na oddělení urgentního příjmu, nejčastější lékové interakce, indikační kritéria k přijetí na jednotky intenzivní péče (JIP) a další. Dále obsahuje vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy, které se vztahují k heslům uvedeným v předchozích sekcích. V závěru oddílu jsou dvě stránky „důležité telefonní kontakty ve zdravotnickém zařízení“ a „užitečné kontakty“, kam si může čtenář napsat adresy a telefonní kontakty na kolegy a pracoviště, která jsou pro dané zdravotnické zařízení či oddělení důležitá. Závěrečná kapitola o historii obsahuje tři hesla o tom, jak se léčilo ve třicátých až čtyřicátých letech 20. století, tedy něco pro zajímavost a trochu pro zasmání. Na konci knihy najdete seznam doporučené literatury a seznam zkratek. Z důvodu zjednodušení nejsou citace uvedeny v textu, ale jejich seznam je uveden na závěr publikace. Kniha je nyní doplněna o rejstřík. Nová hesla jsou označena na straně značkou NEW a přepracovaná nebo doplněná hesla či kapitoly značkou REV. Použité symboly Poznámka Pamatuj CAVE Red flags NEW Nová hesla REV Revidovaná hesla Jedenáctá revize MKN dosud vydána nebyla. Její vydání se uskuteční pravděpodobně v roce 2017. Příčiny nemocí jsou uvedeny jako obvyklé, tj. s výskytem > 5 %, méně obvyklé, tj. s výskytem 1–5 % a ostatní, tj. s výskytem < 1 % 1 2 Zpět na obsah 23 I Obecná část „Pro lidské srdce není lepšího pohybu než se sehnout a postavit druhého na nohy.“ dr. John Andrew Holme Urgentní příjem 24 Charakteristika oddělení urgentního příjmu Oddělení urgentního příjmu (synonymum: oddělení centrálního příjmu, emergency, akutní příjem, společný příjem interně nemocných) – v textu bude pro jednoduchost označováno UP – je prostor, kde jsou přijímáni a ošetřováni pacienti přicházející do nemocnice pro akutní onemocnění. Na UP pracujeme s následujícími pojmy charakterizujícími pacienty, kteří jsou zde prezentováni: Stabilní pacient: všechny důležité parametry vitálních funkcí jsou v normě nebo přiměřené věku. Nestabilní pacient: nejméně jedna nebo i více vitálních funkcí je mimo normální nebo pro pacienta obvyklé hodnoty. Nestabilita se může vztahovat k TK (hemodynamická nestabilita), srdečnímu rytmu, dýchání (frekvence, saturace krve), glykemii a dalším parametrům (stav vědomí apod.). Stabilizovaný pacient: pacient, který byl nestabilní, ale v důsledku léčebné intervence má nejméně dvě z předtím patologických hodnot vitálních funkcí v normálním rozmezí při měření každých pět minut do stabilizace. Pacient po KPR: pacient po kardiopulmonální resuscitaci prováděné v terénu, a to buď laiky, nebo zdravotníky. Pacient v terminálním stadiu onemocnění: pacient, u kterého je známa existence závažného onemocnění, jehož prognóza je nepříznivá (např. pacien ti s pokročilým nádorovým onemocněním, konečným stadiem srdečního selhání apod.). Charakteristika oddělení urgentního příjmu Zemřelý pacient: pacient se známkami smrti v době příjmu na UP nebo krátce po přijetí. S touto problematikou souvisí i problematika dárcovství orgánů. Prostorové, personální a technické vybavení UP musí vyhovovat jak požadavkům odborným, tak samozřejmě normám daným legislativou ČR a EU. Uspořádání a organizace UP není v ČR jednotná a liší se zařízení od zařízení. Ve většině případů se jedná o ambulantní část nemocnice s observačními lůžky, v některých nemocnicích však byly UP budovány již jako oddělení, kde je možné pacienty přijmout na dobu 24 hodin (např. ve FN Hradec Králové nebo FN v Olomouci). UP jsou vstupní branou pacientů do zdravotnického zařízení, a to jak po stránce medicínské, tak po stránce administrativní. Priority UP lze shrnout do následujících bodů: • Provádí život zachraňující výkony. • Provádí léčbu bolesti (analgezii). • Identifikuje důležité problémy jak medicínské, tak sociální. • Zahajuje diagnostiku nebo v ní pokračuje (zahájení diagnostiky velmi často v podmínkách záchranné služby, u praktického lékaře, lékařské služby první pomoci nebo ambulantního specialisty). • Zahajuje nebo pokračuje v léčení (zahájení léčby velmi často v podmínkách záchranné služby, u praktického lékaře, lékařské služby první pomoci nebo ambulantního specialisty). • Rozhoduje o přijetí pacienta na příslušné oddělení nebo o předání pacienta do ambulantní péče. • Zajišťuje transport pacientů jak v rámci zdravotnického zařízení, tak mezi zdravotnickými zařízeními, kdy velmi úzce spolupracují s dispečinkem ZZS i jejími posádkami. U některých pacientů může být diagnostika a terapie zahájena i ukončena na UP. UP se rozdělují na tzv. vysokoprahová oddělení, která přijímají pacienty jen s určitou diagnózou (např. všichni pacienti s bolestmi na hrudi), nebo nízkoprahová, která přijímají všechny pacienty bez ohledu na diagnózu. V ČR je většina UP nízkoprahová. Tým UP spolupracuje s ostatními odděleními nemocnice, především s konziliárními lékaři jednotlivých oddělení, kteří jsou povoláváni v případě nutnosti přímo na UP k pacientovi. Nedílnou součástí UP jsou dva týmy: Resuscitační tým – většinou ustavený managementem nemocnice k provádění KPR v rámci celé nemocnice. Transportní tým – většinou ustavený managementem nemocnice. Tým je určen k zajištění transportu pacienta uvnitř zdravotnického zařízení, např. nutnosti zajištění vyšetření v doprovodu anesteziologa. Lékař UP je zodpovědný za celý proces diagnostiky a léčby pacienta na UP. Při svém rozhodování může využít služby konziliárních lékařů jiných specializací (viz „Doporučená konziliární vyšetření“ u jednotlivých hesel v příslušných sekcích). Zpět na obsah 25 Urgentní příjem 26 Přístup k pacientovi na urgentním příjmu Jak přistupovat k pacientům na UP? Pacienti, kteří přicházejí na UP, představují velmi různorodou skupinu s různě závažným onemocněním, různým stupněm onemocnění, velmi často se jedná o polymorbidní pacienty, kde identifikace základního problému není na začátku vyšetření zřejmá. Lékař pracující na UP tak musí nejenom získat maximum informací o pacientovi, ale tyto informace musí také uspořádat, musí si vzpomenout na celou řadu dat, tak aby je mohl aplikovat na konkrétního pacienta. Velmi často musí souběžně realizovat jak diagnostický, tak léčebný proces. Aby tyto procesy byly co nejefektivnější a vedly k rychlé identifikaci onemocnění a zahájení adekvátní terapie, musí se lékař zaměřit na tři cílové oblasti: 1) na pacienta jako takového 2) na řešení klinického problému 3) na interpretaci získaných dat Přístup k pacientovi Anamnéza Při zaměření na pacienta je prvním krokem v komunikaci získání anamnestických údajů, jinak řečeno vytvoření databáze informací. Anamnéza je stále nejjednodušším prostředkem ke stanovení diagnózy. Dobrý klinik musí vědět, jak se zeptat na stejný problém různým způsobem, musí umět použít jinou Přístup k pacientovi na urgentním příjmu terminologii. Např. pacient odpoví negativně na otázku, zda byl léčen pro chronické srdeční selhání, ale kladně odpoví na dotaz, zda byl léčen pro „vodu na plicích“. Takovýchto příkladů můžeme najít nespočet. Cílem odebrání anamnézy na urgentním příjmu je získat: • Základní informace Věk: některá onemocnění jsou častější u starších pacientů než u teenagerů (např. ICHS). Pohlaví: některá onemocnění jsou častější u mužského pohlaví (např. aneuryzma břišní aorty), jiná u ženského pohlaví (např. autoimunitní onemocnění). U žen ve fertilním věku musíme vždy zvažovat možnost gravidity! Etnická příslušnost: některá onemocnění jsou častější u určité etnické skupiny. • Údaje o současných obtížích Co pacienta přivádí do nemocnice, respektive co pacienta přivedlo ke kontaktování lékaře? Jedná se o nový problém, zhoršení chronických obtíží, nebo o recidivující obtíže? Jak obtíže vypadají? Jak dlouho trvají? Jsou přítomny nějaké další doprovodné příznaky? Co obtíže zhoršuje nebo naopak zmírňuje? Příkladem prvotní prezentace pacienta je: 65letý pacient, běloch s bolestmi na hrudi, které trvají jednu hodinu. Hlavní problém spouští proces diferenciální diagnostiky a odhalení pravděpodobné příčiny pacientových obtíží. • Osobní anamnéza: přítomnost závažných onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, CMP, ICHS, vředová choroba gastroduodena), doba jejich trvání a jméno zařízení nebo lékaře, u kterého je pro dané onemocnění dispenzarizován, způsob léčení a datum poslední kontroly • Prodělané operační výkony: typ výkonu, důvod provedení výkonu a rok, kdy byl výkon proveden (např. nedávný výkon pro cholecystolitiázu provedený laparoskopicky může mít souvislost s bolestmi břicha, pro které pacient znova navštívil lékaře) • Alergie • Užívané léky: jméno léku, dávka, způsob podání a délka užívání, tolerance léků Je nutné cíleně pátrat po užívání preparátů, které pacienti za lék nepovažují nebo se stydí o nich hovořit (hormonální antikoncepce, užívání léků pro erektilní dysfunkci apod.). • Sociální anamnéza: zaměstnání (zaměstnaný/nezaměstnaný, důchodce, invalidní důchodce), stav (ženatý/vdaná, rozvedený/rozvedená, vdovec/ vdova, svobodný/svobodná), vyznání (bez vyznání, katolík apod., příslušnost k náboženským sektám) a spirituální zvyky (viz dále), způsob bydlení a možná podpora rodiny; nadužívání léků, alkoholu, kouření, návykové látky • Rodinná anamnéza: výskyt onemocnění u rodinných příslušníků (rodičů, sourozenců, dětí), které mohou mít genetickou souvislost (např. úmrtí na ICHS ve věku pod 50 let, častější výskyt nádorového onemocnění apod.) 27 Urgentní příjem 28 • Přehled orgánových systémů se zaměřením na život ohrožující a častější onemocnění (např. u starší ženy s celkovou slabostí by měly být získány údaje o příznacích, které podporují diagnózu onemocnění srdce, jako bolesti na hrudi, dušnost, palpitace apod.) Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření provádíme se zaměřením především na: Celkový vzhled: cílem zhodnocení je odpověď na otázku, zda je pacient v akutním stavu. Lékař UP se zaměřuje na postup ABC, tj. Airway (= dýchací cesty), Breathing (= dýchání), Circulation (= oběh). Dále by zhodnocení mělo obsahovat poznámku dobře živený versus kachektický nebo malnutriční, úzkostný versus klidný, při vědomí versus obluzený, orientovaný versus dezorientovaný, dobře hydratovaný versus dehydratovaný. Vitální parametry: tělesná teplota, krevní tlak, srdeční frekvence (centrálně) a pulz na periferii, dechová frekvence a saturace kyslíkem (SpO2); pokud je to možné, hmotnost a výška Vyšetření jednotlivých orgánových systémů: cílem je odhalení znaků souvisejících s obtížemi pacienta. Pro optimální interpretaci zjištěných odchylek při fyzikálním vyšetření je důležitá detailní znalost anatomických souvislostí! Laboratorní vyšetření Na UP bychom měli provádět jen ta laboratorní vyšetření, která mají zásadní význam pro rychlé stanovení diagnózy. Není žádoucí provést všechna dostupná vyšetření, pokud nejsou pro stanovení diagnózy a dalšího léčebného postupu přínosná. Rovněž je nutné zdůraznit, že u mnoha patologických stavů nemá laboratorní vyšetření odkladný účinek pro zahájení léčby (např. podání heparinu při podezření na plicní embolii, zahájení systémové trombolýzy CMP apod.). Optimální je využití metod s krátkou dobou odezvy, tedy metod, které lze provádět přímo u lůžka. Stejně kvalitní výsledky s rychlou odezvou můžeme získat při dobře organizované centrální laboratoři (závisí na konkrétní situaci v jednotlivých zdravotnických zařízeních). Podrobnost lze nalézt v kapitole o POCT (point-of-care testing) nebo u jednotlivých hesel. Diagnostické metody Na UP bychom měli indikovat jen ta vyšetření a diagnostické metody, které zásadním způsobem ovlivní naše další rozhodování, např. EKG vyšetření u bolestí na hrudi, echokardiografické vyšetření u pacienta v hypotenzi nebo CT mozku u pacienta s CMP. Podrobnosti lze nalézt v sekci VII a u jednotlivých hesel. Přístup k pacientovi na urgentním příjmu Zaměření na řešení klinického problému 29 Řešení klinického problému pacienta spočívá v realizaci pěti odlišných kroků: 1) Odhalení život ohrožujících stavů podle akronymu ABC 2) Stanovení diagnózy (pokud je to možné!) 3) Určení závažnosti onemocnění 4) Terapie založená na stadiu onemocnění 5) Zhodnocení reakce pacienta na terapii • I pracovní diagnóza má svoji váhu! • Stanovení závažnosti a stadia onemocnění může zásadním způsobem ovlivnit prognózu onemocnění, a tedy i diagnostické a léčebné procesy i naše další rozhodování. • Ke zhodnocení reakce pacienta na terapii slouží jednak zhodnocení symptomů pacienta (stav vědomí, odeznění bolesti apod.), jednak monitorování vitálních funkcí, výsledky opakování „bedside“ metod, opakování laboratorních vyšetření. Lékař UP je velmi často postaven tváří v tvář neočekávanému onemocnění nebo poranění, a to s různě závažným průběhem, proto diagnostické i léčebné procesy musejí probíhat souběžně! Prioritu má vždy stabilizace stavu podle akronymu ABC! Interpretace zaměřená na klinický problém U pacientů, kteří jsou prezentováni na urgentním příjmu, velmi často nelze stanovit jasnou diagnózu. Proto způsob interpretace zaměřený na klinický problém je odlišný od klasického systematického zkoumání onemocnění. Při interpretaci musíme odpovědět na několik fundamentálních otázek, které ulehčují naše klinické myšlení: 1) Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? 2) Jakým způsobem můžeme potvrdit nebo vyloučit diagnózu? 3) Jaký by měl být náš další krok? 4) Jaký je nejpravděpodobnější mechanismus zjištěného procesu? 5) Jaké jsou rizikové faktory zjištěného stavu? 6) Jaké komplikace jsou spojeny se zjištěným onemocněním? 7) Jaká je optimální terapie? Zodpovězení těchto otázek by mělo vést k rychlému zhodnocení stavu pacienta a zahájení terapie, která je ku prospěchu pacienta a ve svém důsledku vede k zefektivnění práce personálu urgentního příjmu. Zpět na obsah Urgentní příjem 30 Komunikace na urgentním příjmu Komunikace patří mezi základní procesy na urgentním příjmu (UP). Cílem komunikace je sdělování důležitých informací pacientovi a jeho rodinným příslušníkům, které mnohdy od základů mění celý jejich další život. Komunikace v podmínkách UP je něco jako divadelní představení – tragédie, ve kterém vystupují jako hlavní postavy pacienti a jejich rodinní příslušníci na jedné straně, lékaři, sestry a další personál na straně druhé. Na rozdíl od herců, kteří svoji roli studují několik týdnů až měsíců, zdravotníci jsou nuceni reagovat na některé nečekané situace okamžitě, bez jakékoliv přípravy, jsou nuceni často improvizovat. Přesto musí vystupovat profesionálně, ale zároveň se musí vcítit do duše pacienta i jeho příbuzných. Způsobu, jakým to činíme, říkáme komunikační dovednosti. Bohužel ve škole nás těmto dovednostem většinou neučí. Až na některé výjimky je sdělování informací pacientovi či jeho rodinným příslušníkům naším denním chlebem. Pokud pacientovi sdělujeme příjemné, pozitivní informace, jako např. informaci o narození potomka či informace o nezávažnosti onemocnění, pak to není problém. Jiná situace však nastává v případě, že musíme pacientovi sdělit nepříjemnou, špatnou zprávu nebo musíme rodinné příslušníky informovat o nejhorší situaci – úmrtí jejich milované osoby. V následujícím textu se pokusím dát určitý návod, jak sdělovat špatné zprávy a jak sdělit rodině, že jejich příbuzný umírá nebo že zemřel. Dlužno však konstatovat, že každá situace je nová a neopakovatelná. Komunikace na urgentním příjmu Sdělování špatných zpráv 31 Klinici velmi často odhalí zneklidňující informace v průběhu rutinního vyšetření pacienta, který často přichází na UP s obtížemi, které na první pohled vypadají zcela nezávažně. Komunikace je pak někdy velmi obtížná i pro velmi zkušeného klinika. Odborníci a některé empirické výzkumy pro tyto obtížné situace navrhli postup, který klinikům pomůže připravit se na komunikaci s pacientem a jejich rodinnými příslušníky tak, aby jim špatnou zprávu mohli sdělit. Tento jednoduchý šestistupňový postup je prezentován v následujícím textu. Lze ho vyjádřit akronymem SPIKES (= hroty) – postup se nazývá SPIKES protokol. Tab. 1 SPIKES protokol S – „Setting up“ the interview Uspořádání rozhovoru zajistit soukromí připravit si všechny důležité informace vyzvat zúčastněné, aby se posadili navázat kontakt s pacientem nebo příbuznými zajistit, aby na rozhovor bylo dostatek času a nebyl přerušován P – Assessing the patient’s „PERCEPTION“ používat otevřené a jednoznačné otázky Posouzení pacientova vnímání opravit jakékoliv špatné informace vyslechnout nerealistická očekávání ze strany pacienta I – Obtaining the patient’s „INVITATION“ Získání pacientova očekávání rozhodnout, kteří pacienti chtějí získat informace rozhodnout, jak obsáhlou informaci pacient chce získat K – Giving „KNOWLEDGE“ and information to the patient Poskytnutí znalostí a informací pacientovi upozornit pacienta, že mu budete sdělovat špatnou zprávu používat jednoduché a srozumitelné výrazy vyhnout se přílišné přímočarosti sdělovat informaci po malých částech E – Addressing the patient’s „EMOTIONS“ with empatic responses Řešení pacientových emocí empatickými odpověďmi sledovat, co u pacienta vyvolalo emoce identifikovat emoce, pokud je třeba, vysvětlit otevřenými otázkami identifikovat příčinu emoce a opět vysvětlit, pokud je to třeba poskytnout pacientovi/rodině krátký čas k vyjádření emoce reagovat na emoce empaticky S – „STRATEGY“ and „SUMMARY“ Strategie a shrnutí probrat další kroky ověřit si, že pacient/rodina rozumí sděleným informacím Urgentní příjem 32 Úmrtí pacienta Jednou z nejsložitějších situací pro personál UP, především pro lékaře, je sdělování příbuzným, že jejich nejbližší či milovaná osoba zemřela. Ještě složitější je situace, pokud pacient umírá náhle. Sdělení takovéto informace je bolestné nejenom pro příbuzné, ale také stresující pro lékaře UP. Strukturovaný přístup ke sdělování této závažné informace může pomoci snížit traumatizující vliv jak na příbuzné, tak na personál UP. Ve většině případů lékař oznamuje úmrtí příbuzným pomocí telefonu. Příbuzní pak přicházejí do nemocnice a ve většině případů očekávají, že jim budou poskytnuty patřičné informace. Jindy jsou příbuzní přítomni přijetí pacienta na UP a informaci o úmrtí svého blízkého dostávají bezprostředně po konstatování smrti. Nejdůležitějším aspektem při sdělování informace o úmrtí je příprava na takovýto rozhovor. Je nutné zajistit klidné prostředí (nejlépe samostatnou místnost), kde se rodina může shromáždit. Pokud je to možné, měla by být vybavena i telefonem. Dále je pak vhodné postupovat podle následujících bodů: 1. Shromáždit rodinu – ujistit se, že jsou v místnosti již všichni přítomni. 2. Pokud je to přání rodiny, zajistit, aby rozhovoru byl přítomen např. kněží, rodinný přítel, právník apod. 3. Představit se a pacienta identifikovat celým jménem. 4. Zjistit povědomí příbuzných o stavu pacienta, který vedl k rozhodnutí o transportu pacienta do zdravotnického zařízení. 5. Stručně rodinné příslušníky seznámit s povahou onemocnění a stavu, který se objevil po přijetí na urgentním příjmu. 6. Sdělit příbuzným pacienta, že jejich blízký zemřel, a zároveň jim vysvětlit důvody, které k úmrtí vedly. 7. Dát příbuzným zemřelého časový prostor na jejich emoční reakci, dát jim dostatek času, aby tuto závažnou informaci vstřebali. 8. Zeptat se příbuzných zemřelého, zda mají nějaké otázky, a na jejich případné otázky jim odpovědět. 9. Zeptat se příbuzných zemřelého na důležité skutečnosti (např. o provedení pitvy, dárcovství orgánů apod.). Nabídnout rodině možnost vidět svého blízkého. Pokud rodina projeví rovnou přání jej vidět, pak jí to umožnit. Je vhodné, aby na UP byla k dispozici místnost, kde rodina může zemřelého vidět, která bude k těmto účelům i připravena. Nesmíme opomenout důležité skutečnosti spojené s úmrtím u příslušníků některých národů a národnostních skupin nebo osob s odlišným náboženstvím či spirituálními zvyky (viz dále). 10. Nabídnout rodině psychologickou i farmakologickou podporu. Sdělit příbuzným kontakt na sebe pro případ pozdějších dotazů. V případě pozdějších dotazů je nikdy neponechat bez odpovědi. print-bitikw1-margin-0 Komunikace na urgentním příjmu Komunikace s příslušníky jiných národů, národnostních skupin, osob s různým náboženským vyznáním nebo spirituálními zvyky V době rozvoje turismu a globalizace se můžeme ve své práci velmi často setkat s pacienty nejenom z našeho náboženského a sociálního prostředí, ale také z jiných kultur. V ČR se nejčastěji setkáváme s příslušníky romské komunity nebo příslušníky sekt. I v ČR však existují rozdíly mezi osobami vyznávajícími různá náboženství – křesťanství, judaismus apod. Můžeme se samozřejmě setkat i s pacienty, kteří přicestovali z jiných geografických oblastí, ať již jako turisté, nebo v rámci svých pracovních povinností, nebo kteří zde již trvale pracují (pracovníci velvyslanectví a konzulátů a jejich rodinní příslušníci, pracovníci zahraničních společností a jejich rodinní příslušníci apod.). Tab. 2 Detaily týkající se pacientů vyznávajících různá náboženství Náboženství Specifika Křesťanství (nejčastější) při poskytování akutní péče nejsou žádné mimořádné požadavky umírajícího by měl navštívit kněz Judaismus při poskytování akutní péče nejsou žádné mimořádné požadavky v době šabatu (od pátečního do sobotního západu slunce) může být odmítnuto přijetí k hospitalizaci a některé výkony lze provádět jen pro záchranu života u ortodoxních Židů nutno dodržovat přísná pravidla pro stravování („košer“ strava) pitva se provádí jen ze zákonných důvodů pohřeb zemřelého se musí uskutečnit co nejdříve Islám pacienta musí vyšetřovat vždy osoba stejného pohlaví (striktní pravidlo) při ošetřování používat pravou ruku (levá ruka je považována za nečistou!) žena potřebuje k léčení souhlas nejstaršího mužského člena rodiny při vyšetřování se nesmí obnažit větší část těla najednou dodržují přísné stravovací návyky, rodina chce pacientovi sama vařit umírající se musí otočit směrem k Mekce a příbuzní mu předčítají z koránu zemřelého se nesmí nikdo dotknout až do příchodu člena islámského centra pitva zemřelého je povolena jen ze zákonných důvodů pohřeb zemřelého se musí uskutečnit do 24 hodin Při práci s příslušníky jiných kultur, etnik a náboženských skupin je dobré postupovat podle následujících doporučení: 1) Při odebírání anamnézy používat otevřené a jednoduché otázky, co nejméně používat odborné termíny. Můžeme využít i vysvětlující obrázky (piktogramy). 2) Při přijetí by měli být přítomni příbuzní pacienta, eventuálně přátelé nebo jiné osoby, pokud si pacient přeje. 33 Urgentní příjem 34 3) V případě jakékoliv jazykové bariéry použít digitální překladač nebo využít služeb tlumočníka, který by měl splňovat optimálně následující kritéria: • měl by být stejného pohlaví jako pacient • měl by být stejného vyznání jako pacient • měl by být ze stejného kulturního prostředí jako pacient Je očividné, že tato kritéria nelze vždy splnit beze zbytku. Velmi často pak musíme jako tlumočníka využít některého z členů rodiny, někoho z velvyslanectví apod. V rámci asistenčních služeb komerčních pojišťoven rovněž existuje služba tlumočníků nebo tzv. telefonický tlumočník. Při využití tlumočníka bychom otázky měli pokládat přímo pacientovi a od tlumočníka vyžadovat, aby naše slova překládal bez jakéhokoliv zkreslení. Při odebírání anamnézy musíme vždy ponechat pacientovi dostatek času, aby se mohl vyjádřit. Je velmi dobré sledovat i neverbální projevy nemoci (např. bolesti). Vždy se musíme ujistit, že pacient všemu rozuměl. 4) Při odebírání anamnézy zjistit, zda pacient vyznává nějaké náboženství nebo jiné spirituální zvyky. Pokud ano, pak je třeba respektovat a dodržovat zvyklosti tohoto náboženství. Je dobré mít k dispozici telefonní kontakt pro případ, že si pacient přeje zavolat kněze či jiného duchovního (kontakt na islámské centrum či židovskou náboženskou obec). Obzvláště důležité je vědět o těchto skutečnostech, pokud je pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt lze očekávat ve velmi krátké době. 5) Vysvětlit pacientovi model průběhu nemoci. Je velmi dobré otevřenými a jasnými dotazy zjistit, jakou představu a znalosti má o nemoci samotný pacient. Je nutné se na závěr přesvědčit, že námi navržený diagnostický a léčebný plán je pro pacienta akceptovatelný. 6) V případě zjištění, že pacient je jiného náboženského vyznání, než je v naší zemi obvyklé, nebo pokud dodržuje zvyky své země, je nutné tyto zvyky ctít. Pokud nebudeme ctít národní, náboženské a spirituální zvyky pacienta, může dojít ke konfliktu, nebo dokonce k agresi vůči zdravotnickému personálu! Zpět na obsah Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu 35 Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Pacient, který je prezentován na urgentním příjmu (UP), má většinou obtíže, které mají různou povahu a závažnost. Urgentnost vyšetření a ošetření je možné posuzovat z několika hledisek, a to: • z pohledu pacienta • z pohledu lékaře, který pacienta odeslal k přijetí nebo doporučil k vyšetření a ošetření (praktický lékař, specialista, lékař lékařské služby první pomoci) • z pohledu lékaře záchranné služby (ZZS) nebo sesterské posádky ZZS • z pohledu přijímajícího týmu UP Je nutno konstatovat, že tyto pohledy se nemusejí shodovat. Zásadní je, že z pohledu pacienta jsou jeho obtíže vždy akutní, a proto vyhledal lékařské ošetření. O tom, do jaké míry jsou obtíže skutečně akutní a do jaké míry stav vyžaduje urgentní či méně urgentní řešení, rozhoduje lékař UP. Lze najít několik možných trajektorií, jak se pacient dostane na UP (viz také algoritmus č. 1): 1. Přichází sám (nebo v doprovodu rodinných příslušníků) s nebo bez doporučení k vyšetření a ošetření. 2. Je přivezen náhodným svědkem. 3. Je přivezen sanitním vozem bez zdravotnické posádky (většinou na doporučení praktického lékaře, lékaře LSPP nebo ambulantního specialisty). Urgentní příjem 36 4. Je přivezen vozem ZZS se sesterskou posádkou (RZP). 5. Je přivezen vozem ZZS s lékařem (RLP). 6. Je přivezen leteckou záchrannou službou (LZS). 7. Je přivezen jiným dopravním prostředkem (např. u hromadných neštěstí). 8. Je přivezen na UP po KPR. 9. Přivezený na UP je v terminálním stadiu chronického onemocnění. 10. Je přivezen na UP mrtvý. 11. Je přivezen na UP a krátce po přijetí umírá. 12. Je směřován rovnou na příslušné oddělení (např. porodnické oddělení u běžícího porodu, na lůžko JIP u hemodynamicky nestabilního pacienta s masivním krvácením do GIT apod.). 13. Je směřován přímo na lůžko vyššího pracoviště (např. k provedení koronární intervence – PCI). V rozhodovacím procesu pomáhá lékaři UP implementovaný systém třídění, tzv. triáž (TR, „triage“) – viz dále a také sekce IX Přílohy, část „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Pokud je pacient na UP prezentován cestou ZZS, pak první triáž je provedena již v přednemocniční etapě s využitím tzv. START systému (= Simple Triage and Rapid Treatment). Tento systém slouží především pro hromadná neštěstí, přírodní katastrofy a průmyslové havárie (např. intoxikace jedovatými látkami při havárii v chemickém závodu), ale lze ho s určitou licencí využít i při třídění pacientů s onemocněními interní povahy. Trochu jiná situace ovšem nastává, pokud pacient přichází na UP sám nebo je přivezen rodinou či je doporučen lékařem lékařské služby první pomoci (LSPP). Pak je prvním místem kontaktu právě UP. Personál UP pak musí rozhodnout o tom, do jaké míry je stav pacienta urgentní, jak rychle musí být vyšetřen a ošetřen. Je nutné mít stále na paměti, že stav pacienta čekajícího na vyšetření a ošetření se může velmi rychle měnit (např. pacient přivezený pro kašel a teplotu čeká v čekárně a náhle se stav změní, pacient začne být dušný, dušnost rychle progreduje a dochází k zástavě dechu a oběhu). Z těchto důvodů musí být všechny prostory UP monitorovány kamerovým systémem, tak aby toto zhoršení bylo rychle zjištěno a pacient byl urychleně přesunut do tzv. „crash“ zóny („blesková“ zóna), kde je zahájeno léčení, případně neodkladná resuscitace. Aby personál UP mohl kvalifikovaně posoudit obtíže pacienta a stanovit prioritu ošetření, musí být jak lékaři, tak sestry pracující na UP i sestry pracující v recepci UP velmi dobře proškoleni v systému cílených dotazů. Základní okruhy otázek kladou sestry na recepci UP podle schématu: • s oučasné obtíže • alergie •u žívání léků •o sobní anamnéza •p oslední jídlo (čas) U cizích státních příslušníků lze využít dotazníkový systém získání anamnestických údajů (v zahraničí je to běžný způsob). Po získání základních údajů je třeba pacienta zařadit do některé ze skupin, které určují pořadí, jak budou pacienti, kteří čekají v čekárně, vyšetřeni a ošetřeni. Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Pořadí pacienta není dáno dobou příchodu, ale závažností jeho obtíží! Pro určení pořadí vyšetření a ošetření pacientů na UP slouží systém třídění neboli triáž. Systém třídění pacientů vychází z válečné medicíny. Má své historické kořeny již v době napoleonských válek, kdy z důvodu nedostatku zdravotnických sil a prostředků byli lékaři nuceni pacienty třídit. Za pravého zakladatele třídění raněných můžeme považovat ruského chirurga Nikolaje Ivanoviče Pirogova, který nazval válku „epidemií úrazů“. V mírových podmínkách se klasický systém třídění používá v případě hromadných neštěstí (viz sekce VIII). V každodenní praxi urgentních příjmů je však systém třídění využíván velmi málo, ačkoliv ze zkušeností zahraničních pracovišť jasně vyplývá užitečnost využívání systému třídění na každém stupni, a to jak pro pacienty, tak pro personál UP a efektivitu UP. Není náhoda, že na pracovištích, kde je systém třídění využíván, se výrazně snížil i počet konfliktních situací, nebo dokonce agrese vůči personálu (nejčastější příčinou je dlouhé čekání, až na pacienta „přijde řada“). V současnosti jsou nejpropracovanější dva systémy, a to systém v USA, který je založen na tzv. Emergency Severity Index (ESI), a systém evropský, který vychází z Manchester Triage System, jenž byl sestaven a uveden do praxe v Manchesteru ve Velké Británii a který byl postupně přijat jako jednotný systém, tzv. National Triage Scale System (NTS). Ve světě existují různé varianty, které kombinují principy těchto dvou systémů. Velmi dobře je třídění pacientů organizováno např. v Austrálii. Triáž je pětistupňový proces rozhodování: 1. Identifikace klinického problému 2. Shromáždění a analýza informací vztahujících se k problému 3. Posouzení všech alternativ řešení a výběr jedné, která bude realizována 4. Realizace vybrané alternativy 5. Monitorace a posouzení výsledků V procesu třídění pacientů je klíčovým momentem právě identifikace problému, tedy současných obtíží pacienta. Nejčastější obtíže netraumatického charakteru prezentované na UP ukazuje následující přehled (podle abecedy): • alergie • astma • bodnutí hmyzem • bolest a otok končetiny (končetin) • bolest břicha • bolest v krku • bolesti hlavy • bolesti na hrudi • bolesti zad • celková indispozice • dušnost • intoxikace v suicidálním úmyslu nebo jiné otravy • kašel • kolapsové stavy • krvácení do GIT 37 Urgentní příjem 38 • křeče •m očové obtíže •n áhlé pády •o pilost a užívání návykových látek • palpitace •p růjem a zvracení •p sychiatrické poruchy • vyrážka V další fázi musíme zjistit, zda jsou přítomny tzv. obecné a specifické diskriminátory. Obecnými diskriminátory v procesu třídění jsou: • život ohrožující stavy: masivní krvácení, šokový stav, apod. (vždy nejvyšší priorita!) • kvalita vědomí (kvantitativní i kvalitativní) • krvácení • teplota • bolest • urgentnost obtíží Specifickými diskriminátory jsou např. bolest na hrudi a pleurální bolest. Urgentnost obtíží lze charakterizovat podle času od začátku obtíží: 1. Náhle vzniklé obtíže: obtíže vzniklé v časovém horizontu sekund až minut 2. Akutní obtíže: obtíže vzniklé v časovém úseku do 24 hodin 3. Čerstvě vzniklé obtíže: znaky a příznaky vzniklé v časovém období posledních 7 dnů Časové údaje jsou důležité pro stanovení terapeutického okna, např. u CMP či akutního koronárního syndromu. Na základě výše uvedených diskriminátorů při dodržení postupu TR lze pacienty rozdělit do následujících skupin a tím také určit maximální dobu, dokdy musí být pacient vyšetřen: Tab. 3 Třídicí systém pacientů s onemocněním netraumatické povahy Skupina Barva Čas příchod/vyšetření („door to examination“) 1 Emergentní Červená ihned 2 Velmi urgentní Oranžová do 5–10 minut 3 Urgentní Žlutá do 30 minut 4 Standard Zelená do 1 hodiny 5 Neurgentní Modrá do 2–4 hodin Do skupiny 5 patří pacienti s „banálními“ obtížemi, které není nutné řešit okamžitě a jejichž řešení lze odložit i do druhého dne, pokud pacient nechce čekat > 2 hodiny. Příjem pacienta na oddělení urgentního příjmu Jako příklad třídění pacientů lze uvést např. bolest na hrudi (viz také sekce IX Přílohy, část „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“) nebo akutně vzniklou bolest břicha: Bolest břicha + dechové obtíže + dušnost + šok: skupina 1 – emergentní (červená zóna, „crash zone“ neboli „blesková zóna“) – tj. okamžité vyšetření a zahájení terapie Bolest břicha + hematemeze + těžká bolest + iradiace bolesti do zad: skupina 2 – velmi urgentní (oranžová zóna), tj. vyšetření do 5–10 minut Bolest břicha + anamnéza hematemeze + bolest střední intenzity + meléna: skupina 3 – urgentní (žlutá zóna) – vyšetření do 1 hodiny Mírná bolest břicha: skupina 4 – standard (zelená zóna) – vyšetření do dvou hodin Při TR je třeba dodržet některé důležité aspekty: • Podle jasných kritérií bude pacient zařazen do některé ze skupin, které určují, jak rychle má být pacient vyšetřen a ošetřen lékařem (viz tab. 3). • Pověřený pracovník UP (lékař nebo zkušená sestra) rozhoduje o zařazení pacienta a dalším postupu, např. předání pacienta do zóny UP, kde je lékař přítomen trvale, nebo předání administrativnímu pracovníkovi v recepci UP apod. • Pacient bude předán sestře, která zodpovídá za danou zónu (boxy jsou označeny příslušnou barvou pro lepší orientaci pacientů a jejich rodinných příslušníků, např. boxy pro neurgentní případy jsou označeny modrou barvou). Pro lepší orientaci může pacient dostat kartičku příslušné barvy se svým číslem a informací o době, kdy může očekávat ošetření. Pořadí a místo vyšetření mohou být rovněž uvedeny na informační tabuli v čekárně i inspekci zdravotnického personálu (dnes většinou plazmová velkoplošná obrazovka). Aby systém třídění dobře fungoval a nedocházelo ke zbytečnému prodlení, a tím ohrožení pacienta, je třeba dodržovat některé zásady: • Pacient nesmí čekat na proces třídění. • Třídění je proces, který by neměl zabrat více než několik minut. • Třídění je dynamický proces. Naléhavost vyšetření a ošetření (a tedy kategorie) se může během krátké doby změnit. Např. pacient, který přichází s bolestmi v zádech a je zařazen do kategorie 4 si v čekárně začne stěžovat na horší dech, bolesti na hrudi, zvrací. Tím se změní jeho kategorie na 2, tzn. že ze standardní kategorie se dostane do kategorie velmi urgentní. • Priorita vyšetření a ošetření je dána kategorií pacienta v rámci třídicího systému, nikoliv pořadím příchodu pacienta do prostor UP. Na tuto skutečnost musí být pacient a jeho rodinní příslušníci upozorněni! • Prostory UP by měly být označeny barevnými cedulemi s označením stupně naléhavosti. • Všechny prostory UP, kde není trvale přítomen zdravotnický personál, by měly být monitorovány kamerovým systémem (prostory čekárny) nebo vybaveny systémem pro tísňové přivolání sestry (WC). 39 Urgentní příjem 40 • Pacient, který je dle sdělení zdravotnického operačního střediska (ZOS) po KPR, patří vždy do kategorie 1 a je rovnou směrován do červené zóny, kde je trvale přítomen personál UP, eventuálně zde již čeká resuscitační tým! • Pacient, který byl na UP transportován ZZS, může mít nakonec nižší prioritu než pacient, který přichází sám nebo je přivezen rodinným příslušníkem či jinou osobou! Podrobnosti o způsobu třídění pacientů jsou nad rámec této kapitoly a jsou spíše námětem pro další publikaci. Jakmile je pacient zařazen do příslušné skupiny, pokračuje proces diagnostiky a terapie (pokud je nutná) prezentovaných obtíží. Pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí k hospitalizaci, pak je pacient po realizaci iniciálních administrativních, diagnostických a léčebných opatření přijat již na lůžko příslušného oddělení či lůžkové jednotky. Specifickou skupinou pacientů, kteří jsou prezentováni na UP, je skupina sociálně slabších pacientů, bezdomovců a pacientů, kteří jsou potenciálně nositeli závažných infekčních onemocnění (TBC, HIV apod.). Proto součástí UP musí být i stavebně oddělené boxy, kde je možné tyto pacienty izolovat. Přehled specifických skupin pacientů, kteří jsou prezentováni na UP a u kterých se mohou objevit různé problémy při komunikaci nebo realizaci diagnostického a léčebného procesu, je uveden dále (seřazeno podle abecedy): • bezdomovci • c izí státní příslušníci (jazyková bariéra) •g eriatričtí pacienti (senioři) •p acienti – příslušníci společnosti svědků Jehovových (jehovisté) •p acienti vyznávající jinou víru (islám, judaismus, buddhismus) •p acienti s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence •p acienti s poruchou sluchu •p acienti s poruchou učení •p acienti s poruchou zraku •p acienti s psychiatrickým postižením •p acienti závislí na alkoholu či jiných návykových látkách • s ezonní pracovníci • t ěhotné ženy Na základě vyšetření pacienta lékařem urgentního příjmu (UP) jsou pak pacienti zařazeni do následujících skupin: A. Pacient je přijat k observaci na UP (možnost přijetí i nepřijetí pacienta po uplynutí doby observace a ukončení diagnostického či léčebného procesu). B. Pacient je přijat na lůžko intenzivní péče. C. Pacient je přijat na lůžko standardní péče. D. Pacient je odeslán mezinemocničním sekundárním transportem do centra specializované péče po předchozím podání avíza do tohoto centra. E. Pacient není přijat a je předán do ambulantní péče. F. Pacient není přijat z důvodu úmrtí. Zpět na obsah Propuštění pacienta do ambulantní péče 41 Propuštění pacienta do ambulantní péče Pokud pacienti splňují kritéria pro propuštění do ambulantní péče (skupina A nebo E), pak je možné po vypsání zprávy o vyšetření a ošetření a doporučení dalšího postupu takového pacienta propustit do domácího ošetření. Tato kritéria jsou uvedena u jednotlivých hesel. V některých případech je nutné zajistit časnou kontrolu u praktického lékaře (PL) nebo ambulantního specialisty, eventuálně pacienta pozvat k další kontrole k některému z lékařů urgentního příjmu (UP) nebo nemocnice (např. kontroly TK, kontrola protrombinového času – PT apod.). Specifickými skupinami pacientů jsou geriatričtí pacienti (senioři), tělesně a sociálně hendikepovaní pacienti. Proto je třeba mít před propuštěním pacienta povědomí o následujících skutečnostech: • Žije pacient s partnerem/partnerkou, s rodinou, nebo je sám? • Má doma vyhovující podmínky? (bezdomovec, výtah, schody apod.) • Je schopen samoobsluhy? (hygiena, vaření apod.) • Má problémy s mobilitou? (invalidní vozík, berle apod.) • Nebrání mu hendikep v pobytu mimo nemocnici? (potřebná asistence, slepota apod.) • Má finanční problémy? V případě, že zjistíme přítomnost některého z výše uvedených faktorů, které brání úspěšnému pokračování péče v ambulantním režimu, pak pa- Urgentní příjem 42 cienta propustit nemůžeme a přijímáme jej k „sociální“ hospitalizaci nebo musíme zajistit asistenci sociálních pracovníků. V případě, že na UP je pacient pod vlivem alkoholu, je nutné po příslušném vyšetření zajistit převoz na záchytnou stanici, a to v doprovodu příslušníků Policie ČR nebo městské policie. S procesem propuštění souvisí rovněž rozhodnutí o překladu pacienta do jiného zdravotnického zařízení. Týká se to především zdravotnických zařízení nižšího typu, kdy jsou pacienti předáváni do příslušných center k realizaci specializované péče. Typickým příkladem je transport pacienta s CMP do komplexního cerebrovaskulárního centra či iktového centra nebo pacienta s akutním koronárním syndromem do příslušného kardiocentra. Před realizací překladu je nutné vždy kontaktovat lékaře přebírajícího zařízení (telefonicky, e-mailem apod.) a informovat ho o stavu pacienta, o trvání jeho obtíží a jeho současném zajištění. Pro překlad je specifická skupina psychiatricky nemocných pacientů nebo pacientů po pokusu o sebevraždu, které předáváme do příslušného psychiatrického zařízení. Zde je nutné vyloučit, že příčinou psychiatrických obtíží není žádné organické postižení, a je nutné požadovat psychiatrické vyšetření s doporučením hospitalizace na psychiatrickém oddělení. Zpět na obsah Transport pacientů 43 Transport pacientů Stav pacientů prezentovaných na urgentním příjmu (UP) může vyžadovat transport z důvodu diagnostického nebo léčebného. Transport lze rozdělit z několika pohledů. PODLE CÍLE TRANSPORTU 1) Transport uvnitř zdravotnického zařízení (nitronemocniční) 2) Transport mezi zdravotnickými zařízeními (mezinemocniční) 3) Transport zpět do bydliště pacienta (mimonemocniční), pokud splňuje kritéria pro propuštění do ambulantní péče PODLE POUŽITÉHO PROSTŘEDKU PRO TRANSPORT 1) Vozem ZZS (= záchranné služby) 2) LZS (= letecká záchranná služba) 3) Vozidlem dopravní služby (DS) nemocnice 4) Soukromým vozidlem (rodina, taxi) Transport uvnitř zdravotnického zařízení (nitronemocniční, intrahospitalizační) je nezbytnou součástí péče o pacienty prezentované na urgentním příjmu (UP). Pacienty je nutné transportovat jednak k provedení příslušného vyšetření (CT, UZ, MR apod.), jednak při splnění kritérií pro přijetí na lůžko příslušného oddělení. Před každým transportem musíme pacienta zajistit tak, abychom minimalizovali riziko poškození či nenadálých příhod. Především musíme mít zajištěny dýchací cesty, žilní vstup a monitoraci vitálních parametrů. Pacienta s potenciálním rizikem ohrožení života musí vždy doprovázet lékař. Optimální je řešení, kdy transport takovéhoto pacienta zajišťuje tzv. transportní tým, který tvoří lékař, sanitář a sestra, eventuálně příslušník ostrahy (u agresivních a neklidných pacientů). Transportní tým Urgentní příjem 44 má rovněž k dispozici technické vybavení pro monitoraci vitálních funkcí a pro KPR. V ostatních případech, kdy pacient je hemodynamicky stabilní, lze transport uskutečnit jen se sanitářem a sestrou nebo může pacient na toto vyšetření jít i bez doprovodu. Způsob transportu je nutné posuzovat vždy individuálně. V případě, že personální či technické zázemí příslušného oddělení není dostačující, pak v případě nutnosti pacienta překládáme na pracoviště jiného zdravotnického zařízení, které je schopno péči poskytnout. V tomto případě musíme nejdříve v přijímajícím zdravotnickém zařízení zajistit přijetí pacienta, informovat lékaře příslušného zdravotnického zařízení o zdravotním stavu, sepsat překladovou zprávu doplněnou eventuálně o příslušnou dokumentaci (v případě rtg dokumentace je většinou dokumentace zasílána tzv. PACS = Picture Archiving Communication System). Dále je nutné kontaktovat zdravotnické operační středisko (ZOS) záchranné služby (ZZS), které na základě informací od lékaře UP zajistí vůz či jiný dopravní prostředek s příslušným personálním obsazením posádky a materiálně-technickým vybavením. O transportu do jiného zdravotnického zařízení bychom měli vždy informovat blízkou osobu uvedenou v dokumentaci (manžel/manželka, syn/dcera apod.). Zpět na obsah Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu 45 Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na urgentním příjmu Ve vyspělých zemích panuje názor, že umírání a smrt nejsou již nevyhnutelné a že úmrtí pacienta je výsledkem špatně poskytnuté péče. I přes velké pokroky v medicíně, kterých jsme svědky, kdy se významným způsobem prodloužila střední doba života občanů i v ČR, a to především díky pokrokům v kardiologii, neurologii a onkologii, existují stále stavy, které jsou provázeny multiorgánovým selháním. I přes maximální podporu či náhradu orgánových systémů dochází spíše k trvalému zhoršování zdravotního stavu, kde vyvolávající příčiny nejsou terapeuticky ovlivnitelné. Stav tak spěje neodvratně ke smrti. I v ČR byly odborné společnosti nuceny zaujmout jasné stanovisko k této problematice. Na základě dohody předních odborných společností tak vzniklo i doporučení představenstva České lékařské komory k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří již nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Tento materiál definoval některé pojmy: • Pacient v terminálním stadiu onemocnění: pacient v konečném stadiu onemocnění, které není slučitelné se životem a není dále léčebně ovlivnitelné. Urgentní příjem 46 •P acient neschopný o sobě rozhodovat: nemocný s poruchou vědomí, který je vzhledem ke svému aktuálnímu zdravotnímu stavu neschopný posouzení situace a rozhodování o své osobě, není schopen vyjádřit informovaný souhlas. • Paliativní péče: léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání či dyskomfortu nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta. • Marná a neúčelná léčba: léčba, které nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Tato léčba není v zájmu pacienta. •N ezahajování léčby: léčebný postup, který nemůže zastavit postup choroby, navrátit zdraví nebo odvrátit smrt pacienta, není indikován, a není proto zahajován. Nepřijetí pacienta v konečné fázi onemocnění na pracoviště intenzivní medicíny, kdy již nelze zastavit postup choroby, navrátit zdraví či odvrátit smrt, patří mezi opatření nezahajování léčby. • Nepokračování léčby: při nemožnosti zastavit postup choroby, navrátit zdraví nebo odvrátit smrt, není ve stávající marné a neúčelné léčbě pokračováno a tato léčba je ukončena. Lékaři i sestry pracující na urgentním příjmu (UP) jsou denně vystaveni skutečnosti, že musí učinit zásadní rozhodnutí v situacích, kdy jsou prezentováni pacienti v konečném stadiu závažného onemocnění. Nejčastěji se jedná o pacienty s onkologickými onemocněními, pacienty v konečném stadiu srdečního selhání, renálního selhání apod. Velmi často je personál UP vystaven tlaku rodiny k záchraně života i se znalostí nezvratitelnosti onemocnění. Úkolem týmu UP v čele s lékařem je zajistit pacientovi důstojné podmínky k umírání. Stav pacienta může být natolik kritický, že k úmrtí dojde již na lůžku UP, jindy je ještě čas k přijetí pacienta na lůžko příslušného oddělení. Součástí péče o pacienta v terminálním stadiu nevyléčitelného onemocnění je také komunikace s příbuznými pacienta. Je třeba velmi důsledně dbát na to, aby takový rozhovor byl pečlivě naplánován a aby probíhal v klidném prostředí. Pokud je to možné, pak by součástí UP měla být místnost, kde takové rozhovory budou probíhat. V rozhovoru s rodinou musí být jasně a srozumitelně vysvětlena aktuální situace, vysvětleno, že se jedná o konečné stadium onemocnění, o kterém rodina již ví, a že nemáme žádné prostředky, kterými bychom tuto situaci mohli zvrátit. Je třeba ujistit rodinu, že jejich příbuzný nijak netrpí a nebude trpět, tj. nebude mít bolesti, nebude trpět nedostatkem kyslíku, nebude trpět žízní ani hlady. Rovněž je třeba jasně a srozumitelně rodině vysvětlit, že vzhledem k závažnosti stavu nebude léčba rozšiřována a v případě zástavy srdeční nebude zahajována resuscitace. Tímto postupem se ve většině případů vyhneme problémům s rodinou. Ty většinou vyplývají právě z chybné nebo překotné komunikace. V případě, že rodina projeví zájem se rozloučit se svým příbuzným, je třeba jim to umožnit, a to opět v důstojném prostředí. Stejně tak je třeba vyhovět rodině tehdy, pokud chce být se svým příbuzným až do posledního okamžiku. V případě požadavku, aby byl k pacientovi povolán duchovní, je třeba mu rovněž vyhovět. Pacientv terminálním stadiuonemocnění smrtna urgentním Pacient v terminálním stadiu onemocnění a smrt na aurgentním příjmu příjmu Zásady komunikace s rodinou lze shrnout do následujících bodů: • empatický přístup • podávat pravdivé informace o stavu pacienta a jeho nepříznivé prognóze, pokud možno procentuálně vyjádřené na základě tzv. skórovacích systémů (např. APACHE II apod.) • nedávat rodině falešnou naději • informace poskytovat v klidném prostředí beze spěchu • celý tým urgentního příjmu musí poskytovat informace věrohodně a ve stejném duchu • trpělivě odpovídat na všechny dotazy • v případě úmrtí projevit soustrast • rodině nabídnout farmakologickou podporu V souladu s doporučením (viz dříve) je při rozhodnutí o nerozšiřování léčby či redukci léčby třeba dodržovat následující zásady: • neindikovat léčebné ani diagnostické výkony • nepodávat antibiotika při septickém stavu • nepodávat krevní deriváty • nepodávat preventivní medikaci (např. statiny, betablokátory apod.) • nepodávat žádné nákladné přípravky, které nemohou ovlivnit infaustní prognózu • při dechové tísni neprovádět endotracheální intubaci • při srdeční zástavě nezahajovat resuscitaci (KPR) Naopak je třeba za všech okolností paliativní léčbu zaměřit na: • tlumení bolesti: opiáty, opioidy • zmírnění úzkosti, nespavosti a psychického dyskomfortu: sedativa, hypnotika, psychofarmaka • zmírnění dechové tísně: oxygenoterapie, eventuálně neinvazivní plicní ventilace (NPPV) • rehydratační léčbu: krystaloidy • realimentační léčbu: 10% glukóza Za žádných okolností nesmí u pacientů v terminálním stadiu dojít k omezení ošetřovatelské péče, která zahrnuje laskavý přístup a péči o dutinu ústní a tělo, péči o vyměšování, prevenci dekubitů a jejich ošetřování a polohování. Pokud nastane úmrtí pacienta na UP, je třeba provést ohledání a v souladu s legislativou ČR a normami a standardy přijatými příslušným zdravotnickým zařízením vypsat „list o prohlídce mrtvého“ a uspořádat věci a dokumenty, které měl pacient s sebou. V případě, že jsou splněna zákonná pravidla pro provedení klinické pitvy, vypsat „průvodní list k pitvě“. Při rozhodnutí o provedení klinické pitvy je nutné vycházet z nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb., který vešel v účinnost 1. ledna 2014 (hlava II, pododdíl 6, paragraf 113). Podle něj už lékaři nemají širokou možnost rozhodnout o provedení pitvy zemřelého, ale mohou tak učinit pouze v těch případech, kdy zákon provedení pitvy nařizuje (viz sekce IX, příloha č. 14), nebo se souhlasem zemřelého. Regulaci provádění pitev obsahuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách a podmínkách jejich poskytování 47 Urgentní příjem 48 („zákon o zdravotních službách“). Podle tohoto zákona rozlišujeme čtyři základní typy pitev: • Soudní pitva: nařízena orgány činnými v trestním řízení při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem. Provádí oddělení soudního lékařství. • Anatomická pitva: prováděná v univerzitních vysokých školách pro výukové účely. Provádí anatomické ústavy. • Patologickoanatomická pitva: pitva za účelem zjištění základní nemoci a dalších nemocí, komplikací a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin. Provádí oddělení patologie. • Zdravotní pitva: pitva za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím, včetně sebevraždy. Provádí oddělení soudního lékařství. S problematikou úmrtí souvisí rovněž problematika dárcovství orgánů – viz „Doporučený postup před odběrem orgánů od zemřelých dárců po nevratné zástavě oběhu“ (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká společnost intenzivní medicíny a Česká transplantační společnost). V případě úmrtí je nutné dávat pozor na zvyklosti dané příslušnosti k různým etnickým skupinám a náboženstvím (islám, judaismus apod.). Zpět na obsah Dokumentace na urgentním příjmu 49 Dokumentace na urgentním příjmu Dokumentace je integrální součástí práce na urgentním příjmu (UP). Veškeré úkony související s dokumentací včetně způsobu vedení a provádění záznamů vychází z platné legislativy v ČR („předpis o zdravotnické dokumentaci“ č. 98/2012 Sb. z 22. března 2012, který nabyl účinnosti 1. dubna 2014). Zdravotnická dokumentace na UP je většinou vedena ve formě jak elektronické, tak i listinné. Elektronická dokumentace funguje v rámci nemocničních informačních systémů (NIS), které bohužel nejsou v ČR jednotné – každé zdravotnické zařízení může mít jiný systém, a tudíž nelze některé údaje posílat mezi nemocničními zařízeními (s výjimkou PACS). Dokumenty specifické pro UP musí obsahovat: • identifikační údaje pacienta • čas vstupu do prostor UP, čas zahájení vyšetření a čas opuštění UP • údaje o obtížích pacienta • diagnózu (nebo pracovní diagnózu) • záznam vitálních parametrů při vstupu na UP • záznamy o monitorování • ordinace vyšetření • ordinace léků • klasifikace pacienta po provedení třídění a po ukončení pobytu na UP Urgentní příjem 50 V případě přijetí pacienta na lůžko zdravotnického zařízení musí být vypsána stručná zpráva shrnující důvody přijetí, seznam provedených vyšetření a ordinovaných léků. V případě propuštění pacienta do domácího ošetření a předání do péče praktického lékaře či ambulantního specialisty je nutné vypsání závěrečné zprávy, které musí obsahovat závěr a doporučení. Dále musí být vypsány i předpisy léků, které lékař UP na základě vyšetření a ošetření ordinoval. Lékař UP nenahrazuje v žádném případě praktického lékaře, tudíž ani nevypisuje „pracovní neschopnost“! Zpět na obsah Dokumentace na urgentním příjmu 51 II Nejčastější znaky a příznaky A–Z „Je lépe radit se před činy než o nich potom přemítat.“ Démokritos Urgentní příjem 52 Alterace mentálního stavu a vědomí MKN-10: R40.0–R40.2, R41.0–R41.8 Definice Dysfunkce retikulárního aktivačního systému v horní části mozkového kmene nebo velké části jedné či obou mozkových hemisfér. V rámci obecného pojmu alterace mentálního stavu (změny psychiky) a vědomí definujeme následující jednotky: Hypersomnie: stav zvýšené a nutkavé potřeby spánku, který se dostavuje kdykoliv během dne, obzvláště pak v odpoledních hodinách po jídle (spolu se zvýšenou únavností je někdy prvním příznakem srdečního selhávání). V kontrastu bývá přítomna naopak insomnie, tedy chronická nespavost. Somnolence (letargie): stav, kdy je nemocný spavý, má malou spontánní aktivitu, ze spánku jej ale lze probudit, reflexy jsou většinou zachovány. Na otázky odpovídá přiléhavě, příkazy provádí na vyzvání, ale vždy s určitou latencí. Sopor: stav, kdy je nemocný v hlubokém spánku, lze ho probudit bolestivými podněty, ale hned zase upadá zpět do spánku. Kóma: nejtěžší stav kvantitativní poruchy vědomí, v lehkém kómatu reaguje na bolestivé podněty účelnými obrannými pohyby, k vědomí se ale neprobere. V hlubokém kómatu již na zevní podněty vůbec nereaguje, neudrží stolici ani moč, vyhasínají reflexy, dostavují se poruchy dechu a oběhu. Alterace mentálního stavu a vědomí Hloubku bezvědomí lze klasifikovat na základě Glasgow Coma Scale (GCS) (viz sekce IX Přílohy). Delirium: kvalitativní porucha vědomí, kdy je pacient dezorientovaný osobou, časem i místem, často vykonává neúčelné pohyby (např. delirium tremens, amentní stavy, amentně-delirantní stavy). Obnubilace: kvalitativní porucha vědomí, kdy má pacient zachovanou prostorovou orientaci, ale není si vědom svého počínání (např. při hypoglykemii). Příčiny A–Z Hypoxické: • anémie • šokové stavy • závažná plicní onemocnění Metabolické: • acidóza/alkalóza • deficit vitaminu B1, B12, kyseliny listové, niacinu • dehydratace • diabetická ketoacidóza • hyperamonemie (jaterní encefalopatie) • hyperkapnie • hypofosfatemie • hypoglykemie/hyperglykemie • hypokalcemie/hyperkalcemie • hypomagnezemie/hypermagnezemie • hyponatremie/hypernatremie • neketotické hyperosmolární kóma • uremie (renální selhání) Toxické: • alkohol • antiemetika • anticholinergika/cholinergika • antikonvulziva • hypnotika • otrava houbami • otrava rostlinami • oxid uhelnatý • salicyláty • sedativa • sympatomimetika • syndrom odnětí návykové látky (alkohol, sedativa) • těžké kovy Infekční: • bakteriemie/sepse • infekce močových cest (IMC) • meningitida/encefalitida/mozkový absces • pneumonie 53 Urgentní příjem 54 Endokrinní: • Addisonova nemoc • Cushingova choroba • feochromocytom • hyperparatyreóza • hypotyreóza • myxedém • tyreotoxikóza Zevní příčiny: • hypotermie • maligní hypertermie • neuroleptický maligní syndrom • úpal/úžeh Vaskulární příčiny: • hypertenzní encefalopatie • infarkt myokardu • imunokomplexové vaskulitidy (IKV) Primární neurologické příčiny: • autoimunitní/zánětlivá encefalitida • intrakraniální krvácení • křeče a non-konvulzivní status epilepticus • meningitida při karcinoidu • mozkový infarkt • demyelinizační onemocnění • nitrolební hypertenze • tumory mozku Ostatní: psychogenní, multifaktoriální (především u starších pacientů) Klinický obraz Alterace vědomí + horečka: neuroinfekce, sepse, endokrinní onemocnění, intoxikace léky, úžeh/úpal Alterace vědomí + hypertenze + bradykardie: intrakraniální krvácení (Cushingova reakce) Alterace vědomí + hypotenze: infekce, intoxikace, syndrom nízkého minutového výdeje (Low Cardiac Output, LCO) Alterace vědomí + pohyby očí: edém mozkového kmene, difuzní anoxické poškození mozku Alterace vědomí + stav zornic: intoxikace, metabolické příčiny Alterace vědomí + fokální příznaky: hemiparéza, hemiplegie, hemianopsie, myoklonus, křeče, ztuhlá šíje Alterace vědomí + asterixis: jaterní selhání, renální selhání Co pacienta nejvíce ohrožuje? Pacient je ohrožen v závislosti na vyvolávající příčině. Alterace mentálního stavu a vědomí Diagnostika Anamnéza • údaje od svědků, nutné se ptát na osobní a rodinou anamnézu • výchozí stav vědomí • existence dalších onemocnění • kompletní seznam užívaných léků • čerstvé příhody (trauma, horečka apod.) • údaje o abúzu alkoholu a dalších návykových látek Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření se zaměřením na jednotlivé orgánové systémy a především na: • stav vědomí • zornice: šíře + reakce • krk: rigidita, šelesty nad karotidami, struma • srdce a plíce • břicho: hepato- a splenomegalie, ascites • končetiny: cyanóza • kůže: opocená/suchá, vpichy, vyrážka, petechie, ekchymózy Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, glykemie, ABR, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, MYO, CK, Na, K, Cl, Mg, P, Ca, laktát, D-dimery, PT, APTT Speciální: toxikologie, amoniak v séru, hemokultury, vyšetření bakteriologické, virologické a sérologická, vyšetření mozkomíšního moku Kalkulované parametry: AG, OG Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení koronární etiologie obtíží • rtg S/P: k vyloučení pneumonie • ECHO: k vyloučení intrakardiální trombózy, vegetací K jednoznačnému vyloučení je metodou volby transezofageální echokardiografie (TEE). • CT mozku: k vyloučení hemoragie, ischemie • UZ vyšetření karotid: k vyloučení stenózy nebo obliterace karotických tepen • MRI (pokud je k dispozici): k vyloučení ischemie, eventuálně jiných malformací CNS Doporučená konziliární vyšetření • neurologické konzilium (včetně vyšetření Mini Mental Status = MMS) • oční konzilium: edém papily, krvácení do sítnice 55 Urgentní příjem 56 • kardiologické vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium • toxikologické informační středisko (při podezření/potvrzení intoxikace) Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je zaměřena na zjištění příčin alterace vědomí a mentálního stavu (viz výše). Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • krystaloidy + 10% glukóza + thiamin 100 mg i. v. (u alterace vědomí) • odběr biologického materiálu k provedení příslušných vyšetření • provedení CT vyšetření mozku • provedení výplachu žaludku a laváže žaludku, pokud jsou splněny indikace a nejsou přítomny kontraindikace (u potvrzené intoxikace) • podání aktivního uhlí, pokud je indikováno • diazepam 5–10 mg i. v. při křečích • antidota, pokud se potvrdí intoxikace látkou, pro které je antidotum specifickou terapií • zajistit transport na lůžko JIP/ARO k další terapii Kritéria pro přijetí k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO • všechny poruchy vědomí nebo alterace mentálního stavu • hemodynamická nestabilita • přítomnost závažných komorbidit • závažné intoxikace (náhodné i úmyslné) • pacienti po suicidálních pokusech s pozitivní psychiatrickou clearance Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • pacient po hypoglykemickém kómatu bez protrahovaného bezvědomí po podání glukózy nebo glukagonu jako následek inzulinoterapie bez dalších komorbidit • pacient s chronicky alterovaným mentálním stavem beze změny oproti výchozímu stavu a bez dalších komorbidit (např. bipolární porucha, demence apod.) • pacienti po intoxikaci léky nebo jinými látkami, kde po příslušné observaci nejsou přítomny příznaky vyžadující přijetí na lůžko či JIP a není nutná další léčba • negativní psychiatrická clearance, tedy vyloučení organického psychosyndromu (viz sekce VI) Zpět na obsah Anémie 57 Anémie MKN-10: D64.9 Definice Stav způsobený úbytkem erytrocytů a/nebo poklesem hemoglobinu (Hb), respektive hematokritu (Ht) Kritéria anémie (dle WHO) Muži: Hb < 140 g/l nebo Ht < 0,42 Ženy: Hb < 120 g/l nebo Ht < 0,37 Hladina Hb a Ht je ovlivněna množstvím cirkulující plazmy. Anémie patří k nejčastějším chorobným stavům! Anémie je příznakem současně se vyskytujícího onemocnění nebo deficitu některého ze stavebních kamenů Hb. Anémie může být prvním příznakem systémového onemocnění! Vždy je nutné hledat příčinu. Klasifikace Podle morfologie: • mikrocytární anémie • normocytární anémie • makrocytární anémie Urgentní příjem 58 Patofyziologická: • anémie z poruchy tvorby erytrocytů • anémie z nadměrné ztráty erytrocytů • akutní posthemoragická anémie Příčiny Akronym: MCVS M – Marrow (= kostní dřeň) C – Consumption/destruction (= spotřeba/destrukce) V – Volume increase/dilution (= vzestup objemu/naředění) S – Stool/Menstrual/Occult losses (= stolice/menstruační/okultní ztráty) Obvyklé příčiny: • anémie chronických nemocí • deficit Fe (sideropenická anémie) • deficit kyseliny listové (normochromní/makrocytární anémie) • deficit vitaminu B12 (normochromní/makrocytární anémie) • chronické renální selhání (normocytární/normochromní anémie) • krevní ztráty (nejčastější): hematemeze, menstruační krvácení, masivní hematurie, krvácení do psoatu a retroperitonea jako následek chronické antikoagulační terapie • maligní onemocnění (normochromní/normocytární anémie) • myelodysplastický syndrom a některé typy hemoblastóz (normochromní/ makrocytární anémie) • léky: alfametyldopa, cytostatika, alkohol, antibiotika, antikonvulziva, nesteroidní antirevmatika (NSA), kortikoidy, antikoagulancia (warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban), protidestičkové léky (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel, kyselina acetylsalicylová), antikonvulziva, perorální antidiabetika (PAD) Méně obvyklé příčiny: • abúzus alkoholu • hemolytická anémie: idiopatická trombocytopenická purpura (ITPP), autoimunitní hemolytická anémie (AIHA), hyperplenismus, DIC, mechanické srdeční chlopně, hemolyticko-uremický syndrom, toxické látky, léky) • hypotyreóza Ostatní příčiny: insuficience nadledvin, hyperparatyreóza, aplastická anémie, talasemie, infekce, onemocnění jater, srpkovitá anémie Co pacienta ohrožuje na životě? • aktivní krvácení, pokud jsou přítomny známky hypovolemie nebo hemoragického šoku • myokardiální ischemie nebo ischemie jiných orgánů (končetiny, střevo, játra atd.) • průkaz nově vzniklé hemolýzy Anémie Klinický obraz Symptomatologie závisí na hladině Hb a na rychlosti nástupu anémie! Anémie způsobuje tzv. anemický syndrom = skupina příznaků způsobených nedostatkem kyslíku ve tkáních. Celkové znaky a příznaky: slabost, únavnost, malátnost, námahová dušnost, palpitace, bolesti hlavy, dyspepsie, pálení jazyka, příznaky vyvolávajících onemocnění, bledost spojivek, ikterus sklér, krvácení do spojivek (aplastická anémie, trombocytopenie) Kardiovaskulární znaky a příznaky: hyperkinetická cirkulace, dušnost, tachykardie, stenokardie, klaudikace, abdominální angina Neurologické znaky a příznaky: ataxie, porucha soustředění, únavnost, slabost, apatie, změna chování, závratě, hučení v uších, kolapsové stavy z ortostázy, synkopa Neuroanemický syndrom! Kožní znaky: bledost kůže, žluté zbarvení kůže (hemolytická anémie), padání vlasů (sideropenická anémie), zvýšená lomivost a třepivost nehtů (sideropenická anémie), hematomy, petechie Slizniční znaky: petechie (trombocytopenie), ulcerace (při současné neutropenii), krvácení z dásní, bolestivý, vyhlazený a malinově zbarvený jazyk (Hunterova glositida u perniciózní anémie při deficitu vitaminu B12 nebo kyseliny listové) Ostatní znaky a příznaky: dyspeptické obtíže (meteorismus, pocit plnosti), polykací obtíže (Kellyho-Pattersonův příznak u sideropenie), atrofická gastritida (perniciózní anémie), Plummerův-Vinsonův syndrom (= atrofie sliznice jazyka, orofaryngu a jícnu + polykací obtíže + odynofagie u sideropenie) Diagnostika Anamnéza: • výskyt onemocnění krvetvorby v rodinné anamnéze • prodělaná onemocnění nebo chronická onemocnění • alergie • užívané léky Dřeňový útlum nebo hemolýza při užívání léků (viz příčiny). • stravovací zvyklosti (množství, frekvence, skladba) • u žen ve fertilním věku údaje o menstruačním krvácení (frekvence, intenzita), u žen po menopauze znovuobjevení krvácení (tumory) • nynější onemocnění: únava, námahová nebo klidová dušnost, snížená tolerance zátěže, bolesti na hrudi, kolapsové stavy/synkopa, krev ve stolici, krev po stolici (krvácení z hemoroidů), tmavá stolice, horečka (infekce), hematemeze, hematurie, zvýšený sklon ke krvácení při minimálním inzultu, změna barvy kůže, změna barvy moči 59 Urgentní příjem 60 Fyzikální vyšetření: Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 a celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • známky oběhové nestability: studený pot, tachykardie, synkopa, tachypnoe • kožní příznaky: bledost, žloutenka, purpura, petechie, hematomy, ekchymóza, teplota kůže • hlavu: spojivky, skléry, jazyk, dásně • zvětšení lymfatických uzlin • kardiovaskulární aparát: tachykardie, přítomnost srdečních šelestů, kardiomegalie • neurologické příznaky: alterace vědomí, známky neuroanemického syndromu • přítomnost hepatomegalie a splenomegalie • známky latentních onemocnění Laboratorní vyšetření: Základní: KO (včetně retikulocytů), M/S (krev, ery, myoglobin, hemoglobinurie), urea, kreatinin, Na, K, Cl, Fe, bilirubin (přímý/nepřímý), glykemie, Coombsův test (hemolytická anémie), LD (hemolytická anémie), PT, APTT, krevní skupina Pro diferenciální diagnostiku posthemoragické/hemolytické versus aplastické anémie je důležitý tzv. retikulocytární index (RI) = počet retikulocytů (%) × Ht pacienta (v %)/normální Ht (v %). RI < 2 %: neadekvátní tvorba erytrocytů RI > 2 %: nadměrná krvetvorba z důvodu krevní ztráty/destrukce (hemolýzy) Speciální: jsou prováděna v rámci podrobného hematologického vyšetření (např. vyšetření kostní dřeně, vyšetření stolice na okultní krvácení apod.) Vyšetřovací metody: • EKG: známky hypoxie, akutní koronární syndrom (AKS), arytmie • rtg S/P: pneumonie Doporučená konziliární vyšetření: • interní konzilium • intenzivistické konzilium: u hemodynamicky nestabilních pacientů, u pacientů s pokračujícím masivním krvácením, u pacientů s projevy orgánové hypoperfuze Diferenciální diagnostika • anémie chronických chorob • diluční anémie • dřeňový útlum jako následek toxického postižení • hemolýza • chronické srdeční selhání • krevní ztráty • maligní onemocnění Anémie • nutriční deficit/malabsorpce • získané versus dědičné typy anémie Jako velmi dobré vodítko pro odlišení jednotlivých typů anémie slouží laboratorní parametry střední objem erytrocytů (MCV) a střední barevná koncentrace (MCH). Tab. 4 Laboratorní parametry MCV a MCH (volně podle Siegenthalera) Typ anémie MCV MCH Jiné parametry Příklad Hypochromní mikrocytární ↓ ↓ Fe a feritin ↓ Fe ↑ a feritin ↓ sideropenická a. a. chron. choroby Normochromní normocytární ↔ ↔ retikulo ↑ retikulo ↓ posthemoragická a. hemolytická a. a. u CHRI Hyperchromní makrocytární ↑ ↑ retikulo ↑ megaloblastová a. Legenda: CHRI – chronická renální insuficience Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenoterapie • i. v. vstup + krystaloidy • odběr biologického materiálu k provedení hematologického (včetně krevní skupiny) a biochemického vyšetření Transfuze v akutní fázi, pokud pacient splňuje kritéria (v akutní fázi lze použít krev 0 Rh neg. u žen ve fertilním věku, jinak 0 Rh poz.). Na urgentním příjmu by měla být krev trvale k dispozici. • zajistit příslušná vyšetření, pokud to stav pacienta vyžaduje (např. endoskopické vyšetření) • zajistit transport na lůžko příslušného oddělení, pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti s projevy hemodynamické nestability a projevy orgánové hypoperfuze • pokračující krvácení • symptomatická anémie (angina pectoris/dušnost/synkopa) • pancytopenie 61 Urgentní příjem 62 Potřeba transfuze: Hb < 70 g/l (u dříve zdravého pacienta) Hb < 100 g/l nebo Ht < 0,30, pokud jsou u pacienta přítomny projevy hypoxie nebo ischemie myokardu (dušnost, bolesti na hrudi) Hb < 80 g/l u pacientů > 65 let, pokud jsou přítomny závažné komorbidity (ICHS, CHOPN apod.) • nutnost provést urgentní vyšetření • nevysvětlitelná anémie s Hb < 80 g/l • nemožnost zajistit kontrolu a vyšetření v ambulantním režimu U geriatrických pacientů je nutné posuzovat anémii přísněji než u mladších pacientů. Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • stabilní pacienti, pokud je možné zajistit další diagnostický a léčebný proces v ambulantním režimu U většiny pacientů s anémií prezentovaných na UP se jedná o chronický stav, který nevyžaduje emergentní přístup! Zpět na obsah print-bitikw1-margin-0 Ascites 63 Ascites MKN-10: R18 Definice Ascites znamená přítomnost tekutiny v břišní (peritoneální) dutině (zvětšení břicha v širším slova smyslu). Vzniká jako následek zánětu, hypoproteinemie, městnání a tumoru. U mužů se jedná vždy o patologii. Klasifikace Podle množství ascitické tekutiny • malý ascites (patrný jen zobrazovacími metodami, 50–100 ml) • ascites zjistitelný fyzikálním vyšetřením (minimálně 1–2 l) • tenzní ascites Podle příčiny vzniku • cirhotický • necirhotický Příčiny Obvyklé příčiny (seřazeno podle abecedy): • akutní bakteriální zánět • akutní pankreatitida • cirhóza jater (30 %) Urgentní příjem 64 • hypoproteinemie a hypalbuminemie (např. při těžké proteinové malnutrici, při nefrotickém syndromu apod.) • pravostranné srdeční selhání (10 %) • tumory: např. karcinom ovaria, metastatické postižení jater, metastatické postižení peritonea (50 %!) Méně obvyklé příčiny (seřazeno podle abecedy): • myeloproliferativní onemocnění • systémová onemocnění doprovázená polyserozitidou • trombóza v. lienalis • trombóza v. portae Ostatní: tuberkulóza, parazitární onemocnění, Buddův-Chiariho syndrom, konstriktivní perikarditida Klinický obraz • zvětšení objemu břicha • břišní dyskomfort • dušnost, až ortopnoe • váhový přírůstek, ale někdy i úbytek při zvětšujícím se obvodu břicha • rozložité boky vleže • vznik umbilikální hernie • otoky dolních končetin a skrota • plynatost, ale někdy i auskultační „ticho“ a neodcházející větry • přítomnost undulace • fenomén ledovce • přítomnost stigmat chronického onemocnění jater (pavoučkové névy, caput medusae) Diagnostika Anamnéza • rizikové faktory jaterního onemocnění • popis začátku příznaků (rychlost vzniku ascitu, jiná onemocnění, která předcházela vzniku ascitu, symptomy, které předcházely vzniku ascitu apod.) • pacienti hůře tolerují rychlejší vznik ascitu než pozvolný! • nově vzniklý ascites u známého cirhotického postižení jater může znamenat následující: Progrese jaterního onemocnění Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) Nasedlé akutní jaterní poškození (virová hepatitida, alkohol) Hepatocelulární karcinom Ascites • doprovodné příznaky: • splenomegalie + chybění ikteru + eozinofilie: jaterní cirhóza • pleurální výpotek + perikardiální výpotek + edémy: hypotyreóza • periferní otoky + dušnost + cyanóza: pravostranná srdeční nedostatečnost • úbytek hmotnosti + rostoucí obvod břicha: nádory • rychlé zvětšování obvodu břicha + bolest: ruptura ovariální cysty • pavoučkové névy + palmární erytém: jaterní cirhóza • komorbidity (např. onemocnění srdce, onemocnění ledvin apod.) • užívané léky Fyzikální vyšetření Vitální funkce: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření se zaměřením na jednotlivé orgánové systémy a především na: vědomí, známky jaterní encefalopatie, barva kůže, vyšetření hrudníku, vyšetření břicha a DK Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, bilirubin, celkový protein, albumin, LD, bilirubin, AST, ALT, GMT, ALP, AMS, urea, kreatinin, Na, K, Cl, ABR Speciální: vyšetření punktátu (biochemie, hematologie, mikrobiologie, cytologie), alfafetoprotein (AFP), TSH, amoniak v séru (u jaterní encefalopatie) Vyšetřovací metody • EKG: známky myokardiálního postižení, nepřímé zámky cor pulmonale • rtg S/P: fluidotorax, nádorový proces, pneumonie • UZ břicha: potvrzení ascitu při množství < 500 ml, vyšetření jater, pankreatu, sleziny a ledvin • UZ břicha + Doppler: průtok krve játry • CT břicha (s kontrastem nebo bez kontrastu): patologické intraabdominální procesy (nádory, pankreatitida apod.) Doporučená konziliární vyšetření • kardiologické konzilium: srdeční selhání • intenzivistické/ARO konzilium: při alteraci vědomí, hemodynamická nestabilita, oligurie/anurie • gynekologické konzilium • chirurgické konzilium Diferenciální diagnostika Pro diferenciální diagnostiku je zásadní vyšetření ascitické tekutiny. K neprovedení tohoto vyšetření je důvodem pouze podepsání negativního reverzu ze 65 Urgentní příjem 66 strany pacienta nebo těžká koagulopatie (např. DIC). Podání plazmy a trombocytů před výkonem není žádoucí. Benefit z vyšetření punktátu převažuje nad rizikem provedení výkonu! Pro diferenciální diagnostiku má zásadní význam obsah bílkovin, albuminu a rovněž počet leukocytů v ascitu. Velmi přínosný je tzv. gradient albuminu sérum/ascites (Serum Albumin Ascites Gradient, SAAG), s hranicí 11 g/l. Důležité je posouzení barvy ascitické tekutiny. Pro další diagnostiku je nutné provést i bakteriologické a cytologické vyšetření, proto při odběru vzorku je nutné materiál odeslat i k tomuto vyšetření. Pro rozhodovací proces na UP však nemají tato vyšetření zásadní význam. Tab. 5 Základní charakteristiky ascitu u různých onemocnění (volně podle Hillmana) Bílkovina SAAG Počet (g/l) (g/l) leu/106 Onemocnění Barva cirhóza jater čirý, nažloutlý nádory nažloutlý, hemoragický < 25 > 11 < 250 > 25 < 11 > 1 000 pravostranné srdeční selhání nažloutlý různá > 11 < 1 000 nefrotický syndrom nažloutlý, chylózní < 25 > 11 < 250 akutní pankreatitida zkalený, hemoragický, chylózní > 25 < 11 různý V poslední době se za zcela zásadní parametr v diferenciální diagnostice ascitu ukazuje právě SAAG: Tab. 6 Diferenciální diagnostika ascitu podle parametru SAAG (volně podle Hillmana) SAAG ≥ 11 g/l SAAG < 11 g/l portální hypertenze (97% přesnost!) karcinomatóza peritonea cirhóza TBC akutní alkoholická hepatitida pankreatický ascites chronické srdeční pravostranné selhání nefrotický syndrom spontánní bakteriální peritonitida (SBP) střevní obstrukce venookluzivní choroba jater střevní infarkt Buddův-Chiariho syndrom vaskulitida – trombóza v. portae – pooperační únik lymfatické tekutiny – fulminantní jaterní selhání – metastatické postižení jater Ascites U již známé jaterní cirhózy jater je důležité myslet i na tzv. spontánní bakteriální peritonitidu (SBP), která se objevuje asi u 10–30 % pacientů. SBP je příčinou refrakterního ascitu, renálního selhání, rekurence ascitu. Diagnostickým kritériem je přítomnost granulocytů > 250/mm3. Rozhodujícím kritériem je pak přítomnost pouze jednoho patogenu. Přítomnost více patogenů svědčí pro sekundární bakteriální peritonitidu. Další kritéria svědčící pro sekundární bakteriální peritonitidu jsou: • bílkovina > 10 g/l • glukóza < 2,8 mmol/l • LD > normální horní hranice v séru Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. krystaloidy • provedení paracentézy k odběru materiálu k provedení příslušného vyšetření • v případě tenzního ascitu je možné vypustit až 5 l tekutiny • zajistit transport na lůžko JIP/ARO, pokud pacient splňuje příslušná kritéria (viz Kritéria pro přijetí) • v případě, kdy pacient nesplňuje kritéria pro přijetí, zajistit ambulantní kontrolu u gastroenterologa a vybavit pacienta příslušnými léky (např. diuretika, furosemid apod.) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO • fulminantní jaterní selhání • jaterní encefalopatie • SBP • hepatorenální syndrom a renální selhání nasedlé na jaterní cirhózu • krvácení do GIT (varixy, vřed žaludeční nebo duodenální) • tenzní ascites • ascites s horečkou Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • pokud je pacient hemodynamicky stabilní a nejsou přítomna kritéria pro přijetí Zpět na obsah 67 Urgentní příjem 68 Bolesti břicha MKN-10: R10.4 (R10.0–R10.4) Definice Bolesti břicha jsou jednou z nečastějších příčin vyšetření pacienta na odděleních urgentního příjmu. Jedná se o bolest rozdílného charakteru v celém břiše nebo jeho části. Bolest může vycházet z různých částí břicha, a to jak z povrchu, tak z hlubokých struktur (pánevní orgány, mezenterium apod.) Klasifikace Somatická bolest (tělesná) Viscerální bolest (útrobní) Napětí břišní stěny Defense musculaire Ventre de bois (= prknovité stažení břišní stěny při difuzní peritonitidě) Pseudoperitonitida u diabetes mellitus. Bolesti břicha Tab. 7 Kritéria pro odlišení somatické a viscerální bolesti (volně podle Pavrovského) Somatická bolest Viscerální bolest Charakter pobřišniční orgánová Lokalizace trvalá kolikovitá Úleva určitá neurčitá Zesílení v klidu při pohybu Doprovodné symptomy stažení břišní stěny neklid, nauzea, zvracení, bledost, pocení, stažení svalů nepřítomno Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • akutní pankreatitida • apendicitida • ektopická gravidita • gastroenteritida • infekce močových cest • léky • obstrukční ileus • onemocnění žlučových cest • premenstruální syndrom • renální kolika • ruptura ovariální cysty • ruptura ovariálního folikulu • uskřinutá kýla • vředová choroba gastroduodenální • zánětlivá onemocnění pánve Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • abdominální angina • aneuryzma břišní aorty • diabetická ketoacidóza (pseudoperitonitida) • enterokolitida • infarkt myokardu nebo myokardiální ischemie • krvácení do přímého břišního svalu • perforace dutého orgánu • pleuritida • spontánní bakteriální peritonitida (SBP) • torze varlete • volvulus • zánětlivá onemocnění střeva (ulcerózní kolitida, divertikulitida) 69 Urgentní příjem 70 Ostatní: mezenteriální lymfadenitida, hepatitida a perihepatitida, akutní intermitentní porfyrie, perforace Meckelova divertiklu, diabetická gastroparéza, absces jater Akronym: MEAN GUT (= střední střevo) M – Metabolic (= metabolický) E – Endocrine (= endokrinní) A – Abdominal (= abdominální) N – Neurogenic (= neurogenní) G – Gynecologic/Genitalia (= gynekologický/genitálie) U – Urinary/Renal system (= močový a renální aparát) T – Thoracic (= hrudní) Co pacienta ohrožuje na životě? Pacientův život je ohrožen v situacích, kdy je (jsou) přítomna(y): • hypotenze a/nebo tachykardie • alterace mentálního stavu • tachypnoe a hyposaturace • fyzikální známky náhlé příhody břišní (NPB) • oligurie Diagnostika Cílem diagnostiky je rychlé a co nejpřesnější stanovení, zda se jedná o náhlou příhodu břišní. Anamnéza • osobní anamnéza (již existující onemocnění, prodělané operace, abúzus alkoholu atd.) • seznam užívaných léků (např. antikoagulační látky typu warfarin nebo tzv. nová antikoagulancia, nesteroidní antirevmatika, steroidy apod.) • nynější onemocnění se zaměřením na následující otázky: •k de je bolest lokalizovaná? – pravé podžebří (biliární kolika, akutní cholecystitida), pravý dolní kvadrant (akutní apendicitida, divertikulitida atd.), střední epigastrium (žaludeční vřed, akutní pankreatitida, akutní infarkt myokardu) • jaký je charakter bolesti? – pálivá (perforace žaludečního nebo duodenálního vředu, akutní infarkt myokardu), tupá (akutní apendicitida, akutní infarkt myokardu), svíravá (akutní cholecystitida, akutní infarkt myokardu), vrtavá (akutní pankreatitida, expandující aneuryzma abdominální aorty), křečovitá (střevní obstrukce), difuzní (ruptura aneuryzmatu abdo- Bolesti břicha minální aorty, střevní obstrukce, peritonitida, pseudoperitonitida u diabetické ketoacidózy, srdeční selhání), bolest s pocitem „trhání“ uvnitř hrudníku (disekce aorty) • začátek bolesti? – náhlý (perforace žaludečního nebo duodenálního vředu, ruptura aneuryzmatu abdominální aorty, ruptura mimoděložního krvácení, střevní ischemie), rychlý (akutní pankreatitida, akutní cholecystitida), postupný (akutní apendicitida, obstrukční ileus) • je přítomna iradiace bolesti? – záda/bok (disekce abdominální aorty, pankreatitida), pod lopatku (akutní cholecystitida), pravý dolní kvadrant (akutní apendicitida) • jsou přítomny nějaké doprovodné příznaky? – tachykardie, tachypnoe, oligurie/anurie apod. • mohla by být bolest břicha způsobena nějakým mimobřišním procesem? (diabetes mellitus?) Fyzikální vyšetření Vitální funkce: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, S-AMS, U-AMS, lipáza v séru, glykemie, jaterní testy, renální funkce (urea, kreatinin), APTT, protrombinový čas (především při podezření na krvácení nebo u náhlých příhod břišních – NPB ), CRP, eventuálně PCT (při podezření na sepsi), laktát, ABR Speciální: Β-subjednotka HCG (při podezření na ektopickou graviditu), markery hepatitidy (pokud nelze vyloučit infekční hepatitidu), hemokultury (při bolestech břicha doprovázené horečkou) Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení akutního koronárního syndromu (AKS) • rtg S/P: pneumonie, fluidotorax • rtg – nativní snímek břicha: volný vzduch pod bránicí, hladinky (perforace žaludku, ileus) • UZ břicha: cholecystolitiáza, nefrolitiáza, tumory, ascites, hematomy v břišní stěně, mimoděložní těhotenství atd. • CT břicha: ileus, pneumoperitoneum, ascites, retroperitoneální procesy (hematomy, nádory) atd. • CT angiografie (CTA) břicha: mezenteriální ischemie, aneuryzma abdominální aorty, disekce hrudní aorty typ B i A • Gastrofibroskopie: diagnostický a léčebný výkon při hematemezi při krvácení z varixů či vředu žaludku či duodena • ERCP (pokud jsou splněna indikační kritéria): onemocnění žlučových cest, akutní pankreatitidy 71 Urgentní příjem 72 Doporučená konziliární vyšetření • Chirurgické konzilium při podezření na NPB. U starších pacientů chirurgické konzilium požadujeme vždy z důvodu vyššího výskytu chirurgických příčin bolesti břicha • Gynekologické konzilium: podezření na gynekologický původ obtíží (především u žen ve fertilním věku) • Kardiologické/intenzivistické konzilium: akutní infarkt myokardu (AIM) nebo známky ischemie myokardu • Anesteziologické konzilium: zjištění šokového stavu doprovázejícího bolesti břicha • Resuscitační tým: zástava dýchání a oběhu Diferenciální diagnostika Pro potřeby lékaře pracujícího na UP je nejoptimálnější diferenciální rozvaha na základě akutnosti začátku bolesti (viz následující přehled). Tab. 8 Náhlý nástup bolesti (okamžitý – sekundy) GIT příčiny Příčiny mimo GIT – perforovaný vřed – ruptura nebo disekce aneuryzmatu – ruptura abscesu nebo hematomu – extrauterinní gravidita (ruptura) – střevní infarkt – pneumotorax – ruptura jícnu – infarkt myokardu – plicní infarkt Tab. 9 Rychlý nástup bolesti (minuty) GIT příčiny Příčiny mimo GIT – akutní apendicitida – ektopická gravidita – biliární kolika – renální kolika – mezenteriální infarkt – torze varlete – pankreatitida – ureterální kolika – penetrující peptický vřed – perforace střeva – strangulace střeva – volvulus – vysoká střevní obstrukce Bolesti břicha 73 Tab. 10 Postupný nástup bolesti (hodiny) GIT příčiny Příčiny mimo GIT – absces – cystitida – apendicitida (méně časté) – DM (pseudoperitonitida) – Crohnova choroba – hrozící potrat – divertikulitida tlustého střeva – pneumonitida – gastritida – prostatitida – cholecystitida – pyelitida a pyelonefritida – mezenteriální cysta – retence moči – mezenteriální lymfadenitida – salpingitida – nízká střevní obstrukce – pankreatitida – peptický vřed – střevní infarkt – ulcerózní kolitida – uskřinutá kýla – zánět Meckelova divertiklu Iniciální opatření na urgentním příjmu Intervence na UP odvisí vždy od základního onemocnění a klinického stavu pacienta. Pacienti s bolestí břicha mají v rámci triáže (TR) vždy nejvyšší prioritu! • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. krystaloidy • opiátová analgetika s krátkým poločasem (např. sufentanyl) Podání opiátových analgetik není kontraindikováno – zvládnutí bolesti má prioritu! • antiemetika (např. metoklopramid, thietylperazin) při zvracení • v indikovaných případech zavést nazogastrickou sondu (NGS) • při splnění kritérií pro přijetí pacienta k hospitalizaci zajistit transport na lůžko příslušného oddělení nebo na lůžko JIP/ARO • při splnění kritérií pro propuštění pacienta do ambulantní péče zajistit kontrolu u praktického lékaře nebo jiného ambulantního specialisty a pa cienta vybavit příslušnými léky Urgentní příjem 74 Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • nutnost chirurgické intervence • peritoneální příznaky • hemodynamická nestabilita • neschopnost udržet tekutiny • stavy, které vylučují ambulantní terapii (akutní koronární syndrom, diabetická ketoacidóza) • nutnost podávat antibiotika i. v. Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče Pacienti, u kterých je příčina bolesti břicha vyřešena a je vyhodnocena jako neakutní, mohou být propuštěni do ambulantní péče po zajištění následné kontroly. V medikaci se předepisují neopiátová analgetika (pokud nejsou kontraindikována). Pokud není stanovena jasná příčina bolesti (až 40 % všech případů), pacient je hemodynamicky stabilní, je schopen přijímat tekutiny a léky per os a v případě zhoršení obtíží je schopen přijít zpět na UP, lze ho propustit do ambulantní péče, pokud odmítne hospitalizaci. U této skupiny pacientů zajistíme následné kontroly u praktického lékaře či specialisty. Pro propuštění do ambulantní péče musí pacient splňovat následující kritéria: • hemodynamicky stabilní pacient • není nutná chirurgická intervence • není nutná medikamentózní terapie za hospitalizace • dostačující tlumení bolesti • schopnost přijímat tekutiny per os • možnost předat pacienta do péče ambulantního specialisty či praktického lékaře • pacient je schopen dodržovat doporučení související s jeho obtížemi, včetně doporučení, kdy se má vrátit zpět na UP (viz také Varovné příznaky) Varovné příznaky • pocit na omdlení • pocení, tachykardie, bolesti na hrudi, dušnost • změna charakteru bolesti břicha • zvracení krve • krev ve stolici • horečka • anémie Bolesti břicha • hmatná rezistence v břiše • změny v defekaci ve věku > 60 let (od spontánního odchodu stolice k častějším stolicím nebo naopak střídání zácpy a průjmu) • hmatná rezistence při vyšetření per rectum • vzestup zánětlivých markerů • těhotenství • přítomnost aneuryzmatu břišní aorty • nádorové onemocnění v osobní nebo v rodinné anamnéze Zpět na obsah 75 Urgentní příjem 76 Bolesti hlavy MKN-10: R51 Definice Bolest hlavy (cefalea) je subjektivní pocit bolesti, který má původ v různých intrakraniálních i extrakraniálních strukturách. Je hlavním nebo doprovodným příznakem řady nemocí. Bolest hlavy tvoří cca 2–4 % případů prezentovaných na UP. • 95 % bolestí hlavy má benigní příčinu! U pacientů > 50 let věku je toto číslo nižší! • Život ohrožující stavy jsou méně časté, ale někdy je obtížné je diagnostikovat a mohou být přehlédnuty! Klasifikace Primární (idiopatická) Paroxyzmální vaskulární bolest hlavy, včetně migrény, chronické cévní a tenzní bolesti hlavy, bolesti hlavy bez jasné somatické příčiny Sekundární (symptomatická) viz příčiny Bolesti hlavy Příčiny Podle výskytu Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • clusterová bolest (= bolest podobná migréně) • migréna • sinusitida • tenzní bolesti hlavy • traumatická nebo posttraumatická bolest Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • CMP na podkladě tromboembolické příhody • glaukomový záchvat (glaukom s úzkým úhlem) • Hortonova choroba (= temporální arteriitida) • nádory mozku • neuroinfekce (meningitida nebo encefalitida) • otrava oxidem uhelnatým (CO) • subarachnoidální krvácení (SAK) nebo krvácení do mozečku Ostatní: benigní intrakraniální hypertenze, uveitida, hypoglykemie, neuralgie trigeminu, trombóza centrálního venózního sinu Podle lokalizace Intrakraniální (krvácení, nádory, neuroinfekce, posthypoxické změny, následek traumatu, epilepsie) Extrakraniální (lebeční procesy, onemocnění extrakraniálních tepen, sinusitida, onemocnění zubů a čelistí, onemocnění očí, degenerativní změny horní krční páteře) Celková onemocnění (maligní hypertenze, hypertenzní krize, nově vzniklá hypertenze, anémie, polyglobulie, hypoglykemie, intoxikace léky, intoxikace CO, intoxikace alkoholem, abstinenční příznaky při užívání drog, uremie, hepatopatie, Addisonova choroba, hypo- a hyperkalcemie, celkové infekce, jako je chřipka, sepse atd.) Akronym: CAN’T STOP HEAD PAINS (= nemožnost zastavit bolesti hlavy) C – Cluster/migraine (= bolest hlavy podobná migréně/migréna) A – Arteritis (= arteriitida) N – Neuralgia (trigeminal) (= neuralgie trigeminu) T – Tension headache (= tenzní bolest hlavy) S – Sinus thrombosis (venous) (= trombóza venózního sinu) T – Trauma (post-concussive) (= trauma/po otřesu mozku) O – Osteoarthritis/Musculoskeletal (= osteoartritida/muskuloskeletová) P – Post lumbar punction (= po lumbální punkci) 77 Urgentní příjem 78 H – Hydrocephalus (= hydrocefalus) E – Elevated blood pressure (= zvýšený krevní tlak) A – Aneurysm/subarachnoid hemorrhagie (= aneuryzma/subarachnoidální krvácení) D – Drugs (= léky) P – Pseudotumor cerebri (= pseudotumor mozku) A – Arteriovenosus malformation (= arteriovenózní malformace) I – Infections (= infekce) N – Neoplasm (= neoplazma) S – Sinusistis/otitis/mastoiditis (= sinusitida/otitida/mastoiditida) Kdy je ohrožen život pacienta? • poruchy vědomí, hypoxie, porucha dechového centra, křeče (bezprostřední ohrožení života) • zvracení, aspirace (možnost ohrožení života v nejbližších hodinách) Alarmujícími znaky a příznaky jsou: Rychlý a náhlý nástup symptomatologie, zhoršená kvalita vědomí, meningismus, zvracení, Hornerův syndrom (= myóza + ptóza víčka + enoftalmus), mydriáza, zjištění patologických šelestů nad velkými krčními tepnami, poruchy vizu, hypertenze, hypotenze, atypický průběh onemocnění s rychlou progresí změn v oblasti různých orgánových systémů, městnavá papila Klinický obraz U bolesti hlavy je třeba pátrat po výskytu některých závažných skutečností: • čas vzniku a délka trvání: nově vzniklá, konstantní a progresivně se horšící během několika týdnů – infekce, intrakraniální proces • náhlý vznik, extrémně silná bolest: intrakraniální krvácení • náhlý vznik po velké námaze: krvácení z aneuryzmatu, disekce aorty • náhlý vznik poruch vědomí (kvalitativních i kvantitativních): neuroinfekce, krvácení, trauma • křečové stavy: intrakraniální proces, infekce • febrilie: neuroinfekce • starší pacient: CMP Diagnostika Anamnéza • lokalizace • nástup bolesti (akutní?, pozvolný?) Bolesti hlavy • intenzita a kvalita bolesti • průběh • vyvolávající příčiny • doprovodné příznaky, např.: nauzea, zvracení • léky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření se zaměřením na jednotlivé orgánové systémy a především na: • přítomnost meningeálních příznaků • hybnost krční páteře, spazmy Laboratorní vyšetření Základní: KO, CRP, ABR, PT, APTT, Na, K, Cl, Mg, urea, kreatinin, ALT, AST, GMT Speciální: mozkomíšní mok (biochemie, mikroskopické vyšetření, mikrobiologie, cytologie), hemokultury Vyšetřovací metody • rtg lbi • rtg C páteře • CT mozku • MRI mozku • MRI páteře • UZ + doppler přívodných mozkových tepen • Speciální metody: lumbální punkce na základě indikace neurologem či infektologem Doporučená konziliární vyšetření • neurologické konzilium: při podezření na neuroinfekci, krvácení do CNS, při neurologické symptomatologii (křeče), u poruch vědomí, u náhlé změny chování • infektologické konzilium: při podezření na neuroinfekci • oční konzilium: při podezření na krvácení do CNS, před provedením lumbální punkce • stomatologické konzilium: při podezření na etiologickou souvislost s onemocněním zubů a dásní • ORL konzilium: při podezření na etiologickou souvislost s onemocněním paranazálních dutin • intenzivistické konzilium: poruchy vědomí, CMP (ischemické i hemoragické povahy), zástava dýchání a oběhu 79 Urgentní příjem 80 Diferenciální diagnostika Nádory mozku: bolest se objevuje pozvolna a postupně nabývá na intenzitě, někdy se objevují migrény a neuralgie Mozkový absces: symptomatologie podobná jako u nádorů, průběh je kratší Komoce mozku: bolest jako následek traumatu Epilepsie: pozáchvatovitá bolest, někdy bolest jako prodromální příznak Onemocnění krční páteře: bolest většinou lokalizovaná v zátylku, závislá na pohybu, zjištěné paravertebrální spazmy, ztuhlá šíje Neuroinfekce: bolest hlavy doprovázená horečkou, zvracením, někdy epileptickými křečemi Krvácení do CNS: bolest hlavy náhle vzniklá, doprovázená další závažnou symptomatologií, především alterací psychiky, amentním stavem, epileptickými křečemi apod. Benigní bolest hlavy: typicky při kašli při kataru horních cest dýchacích, při usilovném kýchání, při smíchu, atd. Arteriitis temporalis (Hortonova choroba) – prudká unilaterální nebo bilaterální bolest spánků u starších pacientů – hrozí oslepnutí! Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • analgetika • při splnění kritérií pro přijetí pacienta k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO i. v. krystaloidy • odběr biologického materiálu pro příslušná opatření • zajištění transportu pacienta na příslušné vyšetření • zajištění transportu pacienta na příslušné lůžkové oddělení na lůžko JIP/ARO • u pacienta, který splňuje kritéria pro propuštění do ambulantní péče, zajistit kontrolu u praktického lékaře a ambulantního specialisty a vybavit pa cienta příslušnými léky (ATB, analgetika apod.) Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Přijetí na standardní oddělení • sekundární bolest hlavy při suspektním organickém onemocnění • bolesti hlavy refrakterní na léčbu v ambulantní péči • zvracení a nauzea Přijetí na JIP/ARO • neuroinfekce • suspektní aneuryzma mozkových tepen • akutní subdurální hematom Bolesti hlavy • akutní epidurální hematom • subarachnoidální krvácení (SAK) • cévní mozková příhoda ischemické povahy (iCMP) • intracerebrální krvácení Pacienti, kteří jsou indikovaní k přijetí na lůžko JIP/ARO, musí být konzultováni a eventuálně předáni do vyššího zdravotnického zařízení, které disponuje příslušnými prostředky pro řešení těchto stavů! Kritéria propuštění pacienta do ambulantní péče • většina pacientů s bolestmi hlavy, kteří nesplňují kritéria pro přijetí, pokud reagují adekvátně na terapii zahájenou na UP Reakce na terapii nesmí být užívána jako indikátor benigního stavu – mnohé léky mohou zastřít život ohrožující stavy! Varovné příznaky • bolest trvá > 2 týdny: krvácení, nádor, metastázy • bolest spojená s vyrážkou nebo teplotou: meningitida • bolest + známky meningeálního dráždění (např. tuhost šíje): meningitida, subarachnoidální krvácení (SAK) • bolest po námaze nebo při změně polohy: intrakraniální krvácení • bolest + změny chování nebo poruchy paměti: CMP, intrakraniální krvácení, nádory, metastázy • bolest + slabost končetin + jiné neurologické příznaky: CMP, intrakraniální krvácení • úraz + bolest vzniklá v rozpětí hodin až týdnů po úraze: intrakraniální krvácení • bolest + neúčinnost analgetické terapie: intrakraniální krvácení, nádory, metastáza • nově vzniklá bolest u pacienta > 55 let: všechny dříve uvedené příčiny • bolest + nauzea + zvracení • bolest + antikoagulační terapie: intrakraniální krvácení Zpět na obsah 81 Urgentní příjem 82 Bolesti kloubů MKN-10: M25.5, F54.4 (psychogenní) Definice Bolesti kloubů jsou nespecifickým příznakem s různou etiologií. Bolest kloubu může mít jak lokální charakter, tak může být projevem celkového onemocnění. Klasifikace Artralgie = bolest kloubů Artritida = kloubní zánět Artropatie = degenerativní onemocnění kloubů v širším smyslu Artróza = degenerativní onemocnění kloubů Příčiny Podle výskytu Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • degenerativní onemocnění kloubů (artróza nejčastěji nosných kloubů – gonartróza, koxartróza, omartróza) • dna a pseudodna • parainfekční artralgie (chřipka, Coxsackie, spála, příušnice, hepatitida B) • trauma (distorze, zlomenina, poškození menisku, přetržené vazy, luxace, ruptura svalových úponů) Bolesti kloubů Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • hemofilie (koleno) • imunokomplexové vaskulitidy (např. polyarteriitis nodosa) • infekční artritida (stafylokoky, E. coli, pneumokoky, meningokoky) • ložiskové infekce (zuby, žlučník, absces) • Bechtěrevova choroba • nespecifické střevní záněty (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) • psoriatická artritida • revmatická horečka ( pacienti z rozvojových zemí, turistika do exotických destinací) • revmatoidní artritida • ruptura Bakerovy pseudocysty • parainfekční artralgie (kapavka, TBC, salmonely, steroptokoky) Ostatní Reiterova choroba, Behçetův syndrom, Cushingova choroba, paraneoplastické projevy (např. u bronchogenního karcinomu plic), nádory kloubů, tabes dorsalis, avitaminózy, hemangiom, synoviom, neuropatická artropatie Akronym akutní monoartritida: HIS GOUT FIT (= jeho dna je fit) H – Hemarthrosis (= hemartróza) I – Infection (= infekce) S – Systemic illness (= systémová onemocnění, např. SLE, revmatoidní artritida) G – Gout/Pseudogout (= dna/pseudodna) O – Osteoarthriris (= osteoartritida) U – Ulcerative colitis/Crohn’s (= ulceózní kolitida/Crohnova choroba) T – Trauma/Foreign body synovitid (= trauma/synovitida z cizího tělesa) F – Fibrin deposition (= depozice fibrinu) I – Ischemic necrosis (= ischemická nekróza) T – Tumor (= nádor) Akronym akutní zánětlivá polyartritida: AGGRAVATED SYNOVIAL JTS A – Adult Still’s Disease (= Stillova nemoc u dospělých) G – Gout/Pseudogout (= dna/pseudodna) G – Gonococcemia (= gonokoková infekce) R – Rheumatoid arthritis (= revmatoidní artritida) A – Acute rheumatic fever (= akutní revmatická horečka) V – Vasculitis (= vaskulitida) A – Amyloidosis (= amyloidóza) T – Tuberculosis (= TBC) E – Endocarditis (= endokarditida) D – Dermatomyositis/polymyositis (= dermato-/polymyozitida) S – Systemic lupus erythematosus (= systémový lupus erytematodes, SLE) Y – Yersinia, Campylobacterm Shigella (Reiter’s) (= infekce + Reiterův syndrom) N – Non-gonococcal uretritis (Reiter’s syndrome) (= negonokoková infekce, Reiterův syndrom) O – Overlap syndromes (= překryvné syndromy, např. smíšená nemoc pojivové tkáně) 83 Urgentní příjem 84 V – Viral infections (reactive) (= virové infekce – reaktivní) I – Inflammatory bowel disease (= zánětlivá střevní onemocnění) A – AIDS L – Lyme disease (= lymeská nemoc – borelióza) J – Juvenile rheumatoid arthritis (= juvenilní revmatoidní artritida) T – Treponemal infection (= treponemová infekce – syfilis) S – Sarcoidosis (= sarkoidóza) Co ohrožuje život pacienta? • je třeba vyloučit pravděpodobnost závažného muskuloskeletového poškození traumatického původu • přítomnost teplého, oteklého a napjatého kloubu vyžaduje okamžité vyšetření • septická artritida, která vyžaduje okamžitou intervenci Klinický obraz V klinickém obrazu je důležitý typ postiženého kloubu, počet postižených kloubů a přítomnost doprovodných příznaků. Typ a počet postižených kloubů • postižení převážně drobných kloubů: revmatoidní artritida, psoriatická artritida, paraneoplastická artropatie, nodózní polyarteriitida • postižení převážně velkých kloubů: gonartróza, koxartróza, lupus erythematodes, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, revmatická horečka • postižení jednoho kloubu: artróza ( u starších pacientů s artrotickým postižením více kloubů), dnavý záchvat a dnavá artritida, Reiterova choroba Pro stanovení rychlé diagnózy je zásadní rozlišit mezi artrotickou bolestí a bolestí zánětlivou. Tab. 11 Kritéria k odlišení artrózy a artritidy (volně podle Hehlmannové) Artróza Artritida Bolest na začátku pohybu Trvalá bolest (klidová i při pohybu, noční) Počáteční ztuhlost Ranní ztuhlost Valy na okrajích kloubů Otoky a přítomnost výpotku Tlaková bolestivost kloubních okrajů, úponů šlach Zarudnutí, zvýšená teplota nad kloubem, výpadky funkce Bolestivost na vrcholu pohybu, výpadek určitého pohybu (aktivní i pasivní) Přítomnost bolesti v celém průběhu pohybu Přítomnost kloubních drásotů a vrzotů Bolesti kloubů Doprovodné symptomy • erythema annulare: revmatická horečka • erythema migrans + klíště v anamnéze + centrální výbled: lymeská choroba (borelióza) • erythema nodosum: ulcerózní kolitida • exantém typu kopřivky: akutní alergie • horečka + myalgie (svalová bolest): chřipka • horečka: septická artritida, febris rheumatica, endokarditida • ikterus: hepatitida • iritida + konjunktivitida + skleritida: chronická polyartritida • iritida: Bechtěrevova choroba • konjunktivitida + uretritida + muž + mladší věk: Reiterova choroba • průjmy: ulcerózní kolitida, salmonelóza • Raynaudův syndrom: sklerodermie • suchá kůže a sliznice + konjunktivitida: Sjögrenův syndrom Diagnostika Anamnéza • základní údaje (pohlaví, věk) • trvání nemoci a její aktivita • lokalizace obtíží • osobní a pracovní diagnóza • epidemiologická anamnéza • charakter a lokalizace bolesti • přítomnost doprovodných příznaků • existence základního onemocnění • předchozí onemocnění • celkový stav (váhový úbytek, horečka, pocení) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Základní antropometrické parametry: hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • velikost jater či sleziny, zvětšení lymfatických uzlin • postižení kloubů • kožní projevy • oční změny Laboratorní vyšetření Základní: KO, CRP, eventuálně PCT, kyselina močová, M/S 85 Urgentní příjem 86 Speciální: v závislosti na možné klinické diagnóze (např. odběr výpotku na mikrobiologické a biochemické vyšetření) Vyšetřovací metody • rtg příslušného kloubu • rtg S/P • ultrazvuk příslušného kloubu Doporučená konziliární vyšetření • ortopedické a infekcionistické konzilium: při podezření na septickou artritidu • intenzivistické/ARO konzilium: při systémovém zánětu (sepsi) • internistické/kardiologické konzilium: při přítomnosti dalších komorbidit, eventuálně při podezření na revmatickou horečku či endokarditidu • o rtopedické/chirurgické konzilium: při podezření na traumatickou etiologii Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika na UP vychází především z pečlivého odebrání anamnézy, pečlivého klinického obrazu, provedení základních diagnostických úkonů a zhodnocení klinického obrazu. Pro diferenciální diagnostiku jsou vhodným vodítkem akronymy. Určitým vodítkem může být i věk pacienta: Věková kategorie 18–30 let • poranění menisku • instabilita pately • zánětlivá artritida • poranění vazů • burzitida Věková kategorie 30–50 let • degenerativní odtržení menisku • koxartróza ( přenesená bolest na kolenní kloub) • artrózy • zánětlivé artritidy • degenerativní onemocnění páteře ( přenesená bolest) • burzitida Bolesti kloubů Věková kategorie > 50 let • artrózy ( polyartróza) • zánětlivé artritidy • degenerativní onemocnění páteře • osteoporóza ( vyšší výskyt u žen, přítomnost kompresivních fraktur) Iniciální opatření na urgentním příjmu Léčebná intervence není na UP ve většině případů nutná (s výjimkou přítomnosti sepse). • v případě např. dekompenzované artrózy nebo akutního vertebrogenního syndromu podáváme analgetika parenterálně, při propuštění předepisujeme perorální analgetika typu NSA či kombinaci NSA + paracetamol • v případě dnavého záchvatu je lékem volby kolchicin Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • všechny septické artritidy, u generalizované sepse přijetí na lůžko JIP či ARO • dnavý záchvat, pokud jsou přítomny: úporná bolest, úporná nauzea, zvracení nebo průjem • pokud je nutná chirurgická intervence (včetně opakovaných proplachů) • přítomnost systémového onemocnění (sepse) – vždy přijetí na lůžko JIP/ARO • neschopnost vykonávat činnosti běžné denní potřeby (nutnost trvalé ošetřovatelské péče) Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • dobrá tolerance perorálně podávaných NSA u dnavého záchvatu • dostačující léčba bolesti u pacientů s artrózou (hodnocení dle VAS) • přítomnost kloubního výpotku bez známek systémové infekce, pokud neznemožňuje vykonávat běžné denní aktivity • možnost zajištění péče u ambulantního specialisty (revmatologa či ortopeda) Varovné příznaky • horečka • zimnice • pokles hmotnosti • noční pocení • neurologická symptomatologie • akutní začátek • předchozí poranění nebo intervence (aplikace steroidů) v místě postiženého kloubu Zpět na obsah 87 Urgentní příjem 88 Bolesti na hrudi MKN-10: R07.2 Definice Bolest lokalizovaná v oblasti hrudní stěny, za hrudní stěnou (= retrosternální) a v oblasti pletence pažního. Hrudní bolest • V hloubce, špatně lokalizovaná, silná, svíravá Stenokardie: palčivá, tlaková, svíravá bolest, vzniklá v klidu nebo vyvolaná námahou. Typicky ji pacienti lokalizují plošně za střed hrudní kosti a udávají iradiaci do krku, čelisti, ramen a horních končetin většinou po ulnární straně levé, ale někdy i pravé paže a předloktí nebo do epigastria (akutní koronární syndrom, stabilní angina pectoris, stenóza aortální chlopně, poruchy srdečního rytmu, disekce hrudní aorty, plicní embolie, hypertrofická kardiomyopatie, anémie, primární plicní hypertenze) Pleurální bolest: píchavá bolest lokalizovaná kdekoliv na hrudníku, výrazně závislá na dýchání, kašli nebo poloze těla, zhoršuje se při kašli; po vytvoření výpotku bolest zpravidla mizí (pleuritida, pleuropneumonie, plicní embolie, plicní infarkt, nádory plic a mediastina, Dresslerův syndrom) Perikardiální bolest (viz dále) Bolest v epigastriu s iradiací na hrudní stěnu • Bolest obvykle lokalizovaná do subxifoidální oblasti s iradiací do zad (může vycházet z myokardu, descendentní aorty, žlučníku, pankreatu, žaludku a duodena) Bolesti na hrudi Bolest hrudní stěny • Bolest lze vyvolat pohmatem, horizontální flexí končetin, extenzí krku. Často je vyvolána zánětem kůže a podkožních struktur. Bolest na hrudi je jednou z nečastějších důvodů vyšetření na oddělení urgentního příjmu (2,5–5 % všech vyšetřených a ošetřených pacientů), přičemž 45 % je kardiovaskulární etiologie a 20 % muskuloskeletová etiologie. Bolest na hrudi je jednou z nejčastějších příčin obtíží, pro které jsou pacienti přijímáni na lůžková oddělení nemocnice (20–40 % podle typu zdravotnického zařízení). Klasifikace Kardiální Nekardiální Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • akutní koronární syndrom (infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, AKS) • angina pectoris (stabilní, SAP) • aortální stenóza • ezofagitida • Tietzův syndrom (= zánět chrupavek v místě kostochondrálního spojení) • muskuloskeletová bolest • perikarditida • pleuritida • plicní embolie a plicní infarkt • pneumonie • poruchy srdečního rytmu (tachyarytmie, bradyarytmie) • prolaps mitrální chlopně • radikulární syndromy Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • Boerhaaveho syndrom (= defekt dolní části jícnu, kdy se potrava dostává do mediastina a pleurální dutiny) • disekce hrudní aorty • fraktura žeber • metastatické postižení skeletu • panická ataka • spontánní pneumotorax • spontánní tenzní pneumotorax Ostatní: difuzní spazmus jícnu, peptický vřed žaludku, cholecystitida, herpes zoster (pásový opar), ezofagitida, onemocnění žlučníku, aerofagie, syndrom X, nitrohrudní nádory, Mondorova choroba, „twinge“ syndrom hrudní stěny 89 Urgentní příjem 90 (= krátká epizoda bodavé bolesti trvající 30 s až 3 min, která se zhoršuje při usilovném dýchání a zlepšuje při povrchním dýchání) U 50 % starších pacientů nejsou přítomny u AKS bolesti na hrudi ani EKG známky, ale jsou přítomné atypické projevy, které připomíná akronym GRANDFATHERS (= dědečkové): G – General malaise (= celková nevolnost) R – Refers to GIT complaint (= mysli na GIT příznaky) A – Altered mental status (= změna mentálního stavu – psychiky) N – Neurologic deficit (= neurologický deficit) D – Dyspnea (= dušnost) F – Falls or Flu symptoms (= pády nebo příznaky chřipkového onemocnění) A – Atypical chest pain (= atypická bolest na hrudníku) T – Trouble walking (= ztížená chůze) H – Hypotension (= hypotenze) E – Exhaustion (= vyčerpanost) R – Revers in functional status (= změny funkce orgánů) S – Syncope or presyncope (= synkopy a presynkopální stavy) Co ohrožuje život pacienta? Život pacienta je ohrožen, pokud jsou přítomny následující příznaky: • zmatenost a agitovanost: snížené prokrvení mozku • profuzní pocení: AKS, disekce aorty, kardiogenní šok a další kritické stavy • synkopa: závažné arytmie (AV blokáda III. st., fibrilace komor), akutní infarkt myokardu (AIM), disekce hrudní aorty, plicní embolie • hypotenze, cyanóza, hyposaturace: přítomnost život ohrožujícího stavu! Tachykardie a tachypnoe v přítomnosti bolesti jsou pouze nespecifickými příznaky. V případě zjištění příznaků, které indikují ohrožení života pacienta, je třeba uvažovat v první řadě o diagnóze: Akutní infarkt myokardu (AIM) Nestabilní angina pectoris (NAP) Plicní embolie (PE) Život ohrožující arytmie Disekce hrudní aorty Pneumotorax (tenzní) Klinický obraz život ohrožujících stavů AKS: tlak nebo svíravá bolest za hrudní kostí, typicky vyzařující do levé horní končetiny, do čelisti nebo do epigastria (stenokardie), dušnost, pocení, nauzea, zvracení, slabost, únava (především u žen a seniorů), známky srdečního selhání, úzkost, únava (u starších pacientů někdy jediný příznak) Bolesti na hrudi Pro AKS je typická triáda bolest + nauzea (zvracení) + pocení. Plicní embolie: pleurální bolest, dušnost, úzkost, pocení, tachykardie, tachypnoe, subfebrilie, synkopy, chrůpky nad postiženou oblastí, sípání Akutní perikarditida: píchavá bolest lokalizovaná za hrudní kostí, a to v prekordiu nebo v epigastriu. Zhoršuje se při hlubokém dýchání, kašli, polykání a v horizontální poloze, naopak úlevová poloha je v předklonu. Doprovázena někdy dušností. Při vytvoření výpotku bolest mizí. Disekce hrudní aorty: náhle vzniklá krutá bolest, která vyzařuje do zad, pacientem charakterizováno jako pocit, že se mu v hrudníku něco „trhá“ nebo „páře“, někdy s velmi měnlivou další symptomatologií, která imituje AKS nebo CMP. Spontánní pneumotorax: náhle vzniklá bolest na hrudi nebo v zádech pleurálního charakteru u mladých, dříve zdravých pacientů, doprovázená dušností různého stupně, s normálními nebo oslabenými dýchacími šelesty, hypersonorní poklep na postižené straně, i když je zde přítomno normální dýchání (podrobnosti v hesle Pneumotorax). Spontánní tenzní pneumotorax: náhle vzniklá pleurální bolest, dušnost, hypersonorní poklep na postižené straně, jednostranné vymizení čí oslabení dýchacích šelestů, deviace trachey směrem od postižené strany, známky již existujícího nebo hrozícího oběhového selhání Poruchy srdečního rytmu: viz heslo Palpitace a Poruchy srdečního rytmu Diagnostika Anamnéza • rodinná anamnéza: přítomnost kardiovaskulárních chorob u rodičů < 50 let • rizikové faktory v osobní anamnéze: Věk > 60 let: AIM, plicní embolie, disekce hrudní aorty, pneumonie, herpes zoster, maligní nádory Věk < 40 let: psychogenní, muskuloskeletové, pneumotorax (PNO), perikarditida, gastroezofageální refluxní choroba (GERD) Hypertenze: AIM, disekce hrudní aorty Pohlaví – ženy: psychogenní, syndrom X, onemocnění žlučníku a žlučových cest, aerofagie Pohlaví – muži: AKS, vředová choroba gastroduodenální, disekce hrudní aorty Kouření: AKS, pneumonie, vředová choroba gastroduodenální, maligní nádory plic Alkohol: pneumonie, GERD, vředová choroba gastroduodenální Obezita: plicní embolie, GERD, AKS Diabetes mellitus: AKS Hyperlipoproteinemie: AKS, disekce hrudní aorty 91 Urgentní příjem 92 Marfanův syndrom a jiná onemocnění pojivové tkáně: disekce hrudní aorty Hyperkoagulační stav (leidenská mutace, dehydratace, imobilizace, úraz, sádrová fixace dolní končetiny, stav po operaci): plicní embolie Recentně prodělaná operace (např. náhrada kloubů, velká břišní operace): AKS, plicní embolie, muskuloskeletová Hluboká žilní trombóza: plicní embolie, plicní infarkt Nádorová onemocnění: pneumonie, plicní embolie • seznam užívaných léků • údaje o bolesti: Kvalita bolesti • Svíravá: AIM, spazmus jícnu, psychogenně podmíněná bolest • Pálivá, palčivá: AIM, NAP, SAP, herpes zoster, GERD, vředová choroba gastroduodenální • S pocitem, že se něco v hrudníku „trhá“: disekce hrudní aorty, ruptura jícnu • Pleurální: pleuritida, pneumonie, plicní infarkt, plicní embolie, perikarditida, PNO • Ostrá: muskuloskeletová, Tietzův syndrom, psychogenně podmíněná, disekce aorty, vředová choroba gastroduodenální, PNO, fraktura žeber • Tupá, trvalá: AIM, NAP, SAP, muskuloskeletová, vředová choroba gastroduodenální, spazmus jícnu, perikarditida Lokalizace bolesti • Retrosternální: AIM, NAP, SAP, spazmus jícnu, GERD, disekce aorty •L aterální strana hrudníku: psychogenně podmíněná bolest, pneumonie, PNO, pleuritida, prolaps mitrální chlopně • Záda (nejčastěji mezi lopatkami): muskuloskeletová, disekce hrudní aorty, pneumonie, pleuritida, PNO U AKS a SAP může být atypická lokalizace bolesti: jen dolní čelist, jen šíje apod., kdy bolest imituje zcela jiné onemocnění, např. bolesti zubů, algický vertebrogenní syndrom C páteře! Trvání • < 1 min: s největší pravděpodobností banální záležitost! • 5–20 min: SAP, spazmus jícnu, PNO • 20 min až 2 h: NAP, AIM, muskuloskeletová, plicní embolie, disekce hrudní aorty • několik hodin až dní: muskuloskeletová, GERD, pneumonie, perikarditida, vředová choroba gastroduodenální, maligní nádory Vyzařování (iradiace) • Paže: AIM, NAP, SAP (většinou levá, po ulnární straně), psychogenně podmíněná bolest print-bitikw1-margin-0 Bolesti na hrudi • Krk: AIM, NAP, SAP, vertebrogenní obtíže z C páteře, disekce karotidy • Čelist: AIM, NAP, SAP • Záda (většinou mezi lopatky): disekce hrudní aorty, plicní embolie, PNO, onemocnění žlučníku U AKS a SAP může být přítomna atypická iradiace bolesti: pravá paže, šíje. Vyvolávající faktory • Námaha s časovým odstupem: SAP, NAP, AIM, disekce hrudní aorty •N ámaha bez časového odstupu: muskuloskeletová, spazmus jícnu, plicní embolie • Emoce (negativní): NAP, AIM, psychogenně podmíněná bolest • Dýchání: pneumonie, pleuritida, PNO, plicní embolie • Zvracení: ruptura jícnu • Palpace hrudníku: Tietzův syndrom, Mondorova choroba, fraktura žeber, metastázy • Jídlo: spazmus jícnu, GERD, vředová choroba žaludku (po jídle zhoršení) •Z horšení v závislosti na změně polohy: radikulární syndromy, myoskeletální syndromy Úlevové faktory • Klid s časovým odstupem: SAP (úleva < 5 min) Časový údaj o úlevě po uvedení do klidového režimu je důležitým diferenciálnědiagnostickým údajem při rozlišení AKS a SAP! • Klid bez časové prodlevy: muskuloskeletový • Podání nitrátů sublingválně: SAP (úleva do 2–5 min po aplikaci), NAP, spazmus jícnu Úleva po podání nitrátů > 20–30 min většinou vylučuje existenci koronární příčiny obtíží! • Antacida: GERD, vředová choroba gastroduodenální • Předklon: perikarditida • Povrchní dýchání: pneumonie, pleuritida • Není úlevová poloha či faktor: AMI, plicní embolie, disekce hrudní aorty, PNO • doprovodné příznaky (seřazeno podle abecedy): • Bolesti břicha + hypotenze: disekce hrudní aorty • Dušnost: pneumonie, pleuritida, plicní embolie, AKS (Killip III. st.) • Febrilie + expektorace hnisavého sputa: pneumonie • Febrilie: pneumonie, pleuritida, perikarditida • Hemoptýza: pneumonie, plicní embolie, plicní infarkt, nádory •P ocení: AKS, SAP, disekce hrudní aorty, plicní embolie, kardiogenní šok, pneumonie • Porucha hybnosti a řeči: disekce hrudní aorty typu A • Synkopa: AIM, arytmie, disekce hrudní aorty, plicní embolie • Zvracení: AKS, disekce hrudní aorty, vředová choroba gastroduodenální, GERD 93 Urgentní příjem 94 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů s ohledem na závažnost některých onemocnění se zamřením především na zjištění následujících znaků: • Hypotenze: AIM, komplikace AIM, masivní plicní embolie, pneumonie se sepsí, tenzní PNO • Hypertenze: disekce hrudní aorty •C yanóza: plicní embolie, PNO, pneumonie, AIM s kardiogenním šokem (Killip IV) • Přítomnost 3. ozvy a cvalu: NAP, AIM, aortální stenóza • Šelest: NAP, aortální stenóza, AIM a jeho mechanické komplikace • Zvýšená náplň krčních žil: IM pravé komory, tenzní PNO, plicní embolie, syndrom horní duté žíly • Perikardiální třecí šelest: perikarditida, Dresslerův syndrom Vymizení bolesti a perikardiálního třecího šelestu při vytvoření perikardiálního výpotku. • Pleurální třecí šelest: pneumonie, pleuritida, plicní embolie, plicní infarkt, Dresslerův syndrom Vymizení bolesti a pleurálního třecího šelestu při vytvoření pleurálního výpotku. • Hammanovo znamení (= prekordiální systolický krepitus, vrzání a křoupání, často doprovázené mírnou redukcí zvuku srdečních ozev): ruptura jícnu • Podkožní emfyzém: ruptura jícnu Myslet na iatrogenní poranění jícnu po endoskopickém vyšetření! • Oslabené dýchání (jednostranné): pleurální výpotek, PNO U parciálního PNO mohou být dýchací šelesty přítomny oboustranně! • Oslabené srdeční ozvy: perikardiální výpotek • Hypersonorní poklep: PNO • Hyposaturace (měřeno SpO2): plicní embolie, PNO, šok, pneumonie • Výsev papul a vezikul v průběhu mezižeberního nervu: herpes zoster • Profuzní pocení: AKS, disekce hrudní aorty, plicní embolie, kardiogenní šok • Asymetrická pulzace na periferních tepnách nebo její asymetrické úplné vymizení: disekce hrudní aorty typu A Při špatně hmatném pulzu na periferiích je vhodné použít dopplerovský přístroj k jeho detekci. • Asymetrické hodnoty TK na končetinách: disekce hrudní aorty Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, kardiospecifické markery, JT, CRP, D-dimery, laktát, aABR, urea, kreatinin, Na, K, Cl, AMS (při podezření na postižení střeva při Bolesti na hrudi disekci hrudní aorty), BNP nebo NT-pro-BNP (při současně přítomné dušnosti k rozlišení kardiální a nekardiální příčiny, k určení závažnosti plicní embolie), glykemie Speciální: PCT (při sepsi), krevní skupina Vyšetřovací metody • EKG: základní metoda k vyloučení dg AKS (STEMI, NSTEMI, NAP), plicní embolie, arytmií, akutní perikarditidy Při 1. normálním záznamu EKG a naléhavém podezření na AKS opakovat v 15minutových intervalech! • rtg S/P: pneumonie, PNO, fraktura žeber, rozšíření mediastina, nádory, fluidotorax Při podezření na PNO vyšetření provádět, pokud je to možné, ve vertikální poloze a na konci usilovného výdechu. • ECHO (vhodné bedside vyšetření): porucha kinetiky stěny levé srdeční komory (LK) a pravé komory (PK), velikost srdečních oddílů, gradienty, perikardiální výpotek, komplikace AIM, přítomnost aortální stenózy apod.) • UZ hrudníku: fluidotorax, PNO • CT hrudníku (bez kontrastu): PNO, plicní infiltrát, tumory, rozšíření mediastina • CTA: plicní embolie, disekce hrudní aorty Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium: u všech život ohrožující stavů • kardiologické konzilium • pneumologické konzilium • chirurgické konzilium: disekce hrudní aorty, ruptura jícnu, perforace vředu žaludku • intervenční radiolog/intervenční angiolog: disekce hrudní aorty Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice se na UP zaměřujeme především na rozlišení život ohrožujících stavů (viz předchozí text). Ostatní stavy se diagnostikují po přijetí na lůžko nebo ambulantně. Tato problematika přesahuje rámec této publikace. Čtenář najde informace v příslušných publikacích vnitřního lékařství. Iniciální opatření na urgentním příjmu Iniciální opatření se zaměřují především na život ohrožující stavy, které vyžadují okamžitou intervenci (ostatní onemocnění jsou řešena po jejich vyloučení): 95 Urgentní příjem 96 Obecná • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. přístup • oxygenoterapie • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • zajištění vyšetření důležitých pro diagnostiku, a to buď bedside (ECHO, UZ) nebo zajištění transportu k provedení vyšetření zásadních pro stanovení diagnózy (CTA hrudníku) Tab. 12 Souhrn vyšetření k diagnostice život ohrožujících stavů Symptomatologie Vhodná vyšetření Možná diagnóza Bolesti na hrudi + pocení + 3. ozva ± šelest EKG, rtg S/P, ECHO, kardiospecifické markery AIM, NAP, aortální stenóza Pleurální bolest + hyposaturace + dušnost rtg S/P, CT hrudníku, CTA hrudníku, aABR, D-dimery Plicní embolie, PNO, ruptura jícnu Bolesti na hrudi + dušnost ± zvýšená náplň krčních žil + hypotenze EKG, rtg S/P, ECHO, kardiospecifické markery, aABR, D-dimery, CTA hrudníku, CT hrudníku Masivní plicní embolie, IM pravé komory, PNO Krutá bolest v zádech + hypertenze EKG, rtg S/P, ECHO, kardiospecifické markery, CTA hrudníku Disekce hrudní aorty, AIM Retrosternální bolest + pocení + zvracení EKG, ECHO, kardiospecifické markery AKS Retrosternální bolest + závislost na jídle Gastrofibroskopie Onemocnění jícnu, vředová choroba gastroduodenální Bolesti na hrudi + rizikové faktory ICHS EKG, kardiospecifické markery AMI, NAP Bolesti na hrudi + akutní dušnost + chrůpky bilat. AMI + srdeční selhání EKG, kardiospecifické markery, (Killip II.–III. st.), NAP, ECHO, rtg S/P plicní embolie Bolesti na hrudi + perikardiální třecí šelest ± zvýšená náplň krčních žil EKG, ECHO, rtg S/P Perikarditida, pleuritida Bolesti na hrudi EKG, rtg S/P, ECHO, CTA + hypertenze + asymetrická hrudníku pulzace Disekce hrudní aorty, koarktace aorty Bolesti na hrudi + trvale zvýšená náplň krčních žil rtg S/P, CT hrudníku ± Hornerova triáda (= mióza, ptóza víčka, exoftalmus) Pancoastův syndrom, syndrom horní duté žíly Bolesti na hrudi Akutní koronární syndrom: Vždy zvážit transport do kardiocentra k provedení PCI, pokud jsou přítomny známky pokračující ischemie! • analgetika • nitráty Nepodávat u pacientů s IM pravé komory a u pacientů užívajících preparáty k léčení erektilní dysfunkce (sildenafil) pro nebezpečí vývoje refrakterní hypotenze! • ASA • betablokátory (pokud nejsou přítomny kontraindikace) • protidestičkové léky (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) • v případě komplikací příslušná opatření (diuretika, dočasná kardiostimulace, elektrická kardioverze, defibrilace, KPR) Plicní embolie: • při podezření heparin 5 000 j. i. v. • u masivní plicní embolie rt-PA 10 mg i. v., 90 mg v kontinuální infuzi Disekce hrudní aorty: Zásadní pro přežití pacienta je rychlost stanovení diagnózy! • vždy kontaktovat kardiochirurgické pracoviště • zahájení antihypertenzní terapie Při CMP nikdy neprovádět systémovou trombolýzu. Spontánní pneumotorax (podrobnosti viz heslo Pneumotorax) (PNO): • menší PNO: inhalace 100% O2 • PNO > 15–25 %: hrudní drenáž, pro potřeby UP vhodné použití jehly nebo menšího katétru připojených k jednocestné chlopni (méně invazivní přístup) • PNO s výraznou symptomatologií zavedení hrudního drénu připojeného k aktivnímu sání (většinou se provádí až na lůžku JIP) • analgetika • zajistit transport na lůžko JIP k zajištění definitivní léčby a monitorace Spontánní tenzní pneumotorax (podrobnosti viz heslo Pneumotorax): • hemodynamicky nestabilní pacient: okamžitá dekomprese hrudníku punkcí jehlou 14–16 G ve 2. mezižebří při horním okraji 3. žebra v medioklavikulární čáře (dočasná léčba), následně zavedení hrudního drénu připojeného k hrudnímu sání • hemodynamicky stabilní pacient: zavedení hrudního drénu bez předchozí dekomprese jehlou • zajištění transportu pacienta na lůžko JIP/ARO Závažné arytmie (podrobnosti viz heslo Poruchy srdečního rytmu) Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Všichni pacienti s život ohrožujícími stavy musí být přijati na lůžko JIP/ARO. 97 Urgentní příjem 98 Kritéria pro předání pacienta do ambulantní péče • pacienti bez život ohrožujících onemocnění • hemodynamicky stabilní pacienti • nízké riziko nepředvídaných příhod • možnost časné ambulantní kontroly Při propuštění do ambulantní péče je pacient poučen, že se může vrátit zpět na UP nebo by měl kontaktovat ZZS v případě, že: Objeví se bolest na hrudi trvající > 5 min. Bolest na hrudi se výrazně zhoršuje. Bolesti na hrudi se nedaří zvládnout již zavedenou medikací (např. po opakovaném podání nitrátů sublingválně, podání analgetik apod.). Spolu s bolestí na hrudi se objevila dušnost, pocení, nauzea, zvracení. Bolest na hrudi vystřeluje do paží, čelisti, krku nebo epigastria. Varovné příznaky • bolesti na hrudi • bolest, která nereaguje na podání nitrátů • bolest při zátěži • bolest doprovázená vegetativními příznaky (nauzea, zvracení, pocení) • krutá bolest a úzkost • bledost • tachykardie • tachypnoe • kolapsový stav • synkopa Zpět na obsah Bolesti zad 99 Bolesti zad MKN-10: M54.5–M54.9 Definice Stavy, jejichž základem je bolest zasahující ohraničené oblasti zad nebo difuzně probíhající podél páteře až do oblasti kyčlí. Následující text je zaměřen především na oblast dolní části zad. Lumbago (bolest v kříži, „low back pain“): bolest v oblasti od spodního kraje žeberního oblouku k hýždím, často s iradiací do stehen, bez iritace kořenů n. ischiadicus) Ischialgická bolest: bolest lokalizovaná v oblasti míšních kořenů v oblasti LS páteře, která může být doprovázena neurosenzitivními poruchami, motorickými výpady a změnami reflexů (hypo- až areflexie), zpravidla způsobená kompresí těchto kořenů. Bolest se vystřeluje do dolní končetiny nebo obou dolních končetin. Probíhá v průběhu n. ischiadicus, po zadní a vnější straně bérce až k noze. Někdy se jedná pouze o tupou bolest v oblasti hýždí a třísel. Lumboischialgická bolest: bolest charakteru ischialgie a zároveň lumbaga, většinou způsobená ortopedickými anomáliemi nebo přetížením zádového svalstva Bolesti zad jsou nejčastější příčinou vyšetření jak u praktického lékaře, tak na oddělení urgentního příjmu či u neurologa (s bolestí zad se setká každý minimálně 1× za svůj život v 80–100 %!) Bolesti zad jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti! Urgentní příjem 100 Klasifikace Podle délky trvání • Akutní (< 6 týdnů) • Subakutní (6–12 týdnů) • Chronická (> 12 týdnů) Podle vyvolávající příčiny • Prosté (obvykle bez jasné organické příčiny) • Vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, nádory, trauma) • Kořenové (komprese kořenů nervů) • Mimopáteřní (onemocnění vnitřních orgánů) Podle projekce bolesti • Oblast krční páteře (cervikální vertebrální syndrom, radikulární syndromy krční páteře) • Oblast hrudní páteře (blokády kostotransverzálních a kostosternálních skloubení, vertebrokoronární syndromy, interkostální neuralgie) • Oblast bederní páteře (lumbální vertebrální syndromy, lumbální kořenové syndromy, syndrom kaudy) Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • fraktura žeber • muskuloskeletové poruchy (natažení svalu, osteoporóza, osteochondróza apod.) • pleurodynie • pneumonie • radikulární syndromy (ischialgie) • renální kolika • výhřez meziobratlového disku Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • disekce hrudní aorty • fraktura obratlů (většinou patologická na podkladě např. osteoporózy) • plicní embolie • pneumotorax (PNO) • pyelonefritida • ruptura aneuryzmatu břišní aorty Ostatní: herpes zoster, pankreatitida, cholecystitida, penetrující žaludeční vřed, maligní nádory, stenóza páteřního kanálu, míšní útlak (nádory, infekce), osteomyelitida obratlů, epidurální absces Bolesti zad Co pacienta ohrožuje na životě nebo trvalými následky? • ruptura aneuryzmatu abdominální aorty • disekce hrudní aorty • útlak míchy Klinický obraz Z pohledu urgentnosti je zásadní klinický obraz následujících nozologických jednotek: Disekce hrudní aorty Ruptura aneuryzmatu abdominální aorty Komprese míchy (v širším smyslu) Bolest je lokalizována v zádech a/nebo v končetinách v závislosti na místě postižení, zhoršuje se kašlem, při pohybu, kýcháním nebo napětím (Valsalvův efekt) • traumatická bolest • nádorová bolest: anamnéza nádorového onemocnění, noční bolest, klidová bolest • bolest při infekci (epidurální absces): klasická triáda – bolest + horečka + slabost, rychlá progrese symptomatologie Na infekční etiologii obtíží je nutné myslet, pokud jsou přítomna rizika (alkoholismus, užívání návykových látek, renální insuficience, imunodeficit atd.). Syndrom kaudy • masivní mediální nebo mediolaterální herniace intervertebrálního disku L3/4 a L4/5: náhle vzniklá polyradikulární iritace, oboustranná areflexie Achillovy šlachy (ale i dalších reflexů), chabá asymetrická paraparéza dolních končetin s akrálním maximem, perianogenitální hyperestezie, až anestezie, atonie močového měchýře s retencí a paradoxní inkontinencí moče, inkontinence stolice, erektilní dysfunkce Vždy je nutné vyloučit útlak nádorem! Ischialgický syndrom („houser“): bolest, někdy vzniklá náhle po zátěži, někdy pozvolně po předchozích bolestech v kříži, někdy velmi intenzivní způsobená kompresí spinálních kořenů s typickým vyzařováním bolesti podél n. ischiadicus na zadní straně stehna, někdy též po vnější straně bérce až k noze („příznak lampasu“), poruchy senzitivity ve stejné oblasti, motorické výpadky (nemožná chůze po špičkách, příznak „palce“, nemožnost chůze po patách), bolest lze zesílit manévry: 101 Urgentní příjem 102 Lasègueův manévr: flexe v kyčelním kloubu při nataženém koleni (flexe < 90 st., velikost úhlu, v němž se objeví bolest, určuje stupeň pozitivity, a tedy i tíži postižení) Nástup bolesti lze objektivizovat senzitivním reflexem zornice Mankopfovým-Rumpfovým (= při nástupu bolesti rozšíření zornic). Důležitý diferenciálnědiagnostický znak pro odlišení koxartrózy kyčelního kloubu – bolest není přítomna při ohnutí v kolenním kloubu. Bragardův manévr (odlišení bolesti svalové od bolesti nervového původu): dodatečně provedená dorzální flexe chodidla v poloze, kdy zvednutím natažené DK vyvoláme bolest a poté ji opět snížíme. Pozitivita znamená vyvolání bolesti po flexi chodidla Wassermanův příznak: hyperextenze v kyčelním kloubu vyvolá bolest Wartenbergův manévr: při zvedání končetiny provádíme její současnou vnitřní rotaci (bolest je intenzivnější než u Lasègueova manévru) Tlak na meziobratlové prostory pod L5 a S1: bolest Thomayerův-Neriho manévr: provede-li pacient vstoje předklon, dochází současně k antalgické flexi v kolenním kloubu Chirayův manévr: nemocný se nemůže postavit na špičku postižené dolní končetiny, protože se tímto postojem vyvolá bolest Klinický obraz ostatních onemocnění je nad rámec této knihy. Čtenář podrobnosti najde v příslušných publikacích vnitřního lékařství a neurologie. Diagnostika Anamnéza • rodinná anamnéza: dědičná onemocnění (Bechtěrevova nemoc) • pracovní anamnéza: druh práce, pracovní poloha (stoj, sedavá práce, v předklonu apod.), délka pracovní doby, pracovní pomůcky • osobní anamnéza se zaměřením na přítomnost rizikových faktorů pro závažná onemocnění: Konstituční příznaky (obezita, malnutrice apod.) Věk > 50 let a < 20 let (nádory) Věk > 60 let (zlomenina obratle, osteoporóza, primární nádory, metastázy) Trauma v nedávné době nebo před delším časem Horečnaté onemocnění v nedávné době Recentní chirurgický zákrok na páteři Invazivní výkon na páteři (např. lumbální punkce, obstřik, epidurální katétr) Onkologické onemocnění metastazující do skeletu Výrazné lokální, klidové a noční bolesti (nádory, infekce) Užívání návykových látek parenterální cestou (i. v., sublingválně), alkoholismus Chronické užívání steroidů Ženy v postmenopauze bez hormonální substituce (osteoporóza, kompresivní fraktury obratlů) Chronická onemocnění (diabetes mellitus, kožní onemocnění, ICHS, nemoci GIT, nemoci ledvin a močových cest apod.) Bolesti zad • chronicky užívané léky (steroidy, antikoagulancia, nesteroidní antirevmatika) • gynekologická anamnéza • nynější onemocnění: • okolnosti vzniku obtíží (po zvednutí břemene, nadměrná fyzická zátěž, pád na záda, prodělaná infekce apod.) • údaje o bolesti: • intenzita: mírná, středně silná, silná, krutá • kvalita: tupá, vystřelující, noční, klidová atd. • lokalizace: lokální bolest, difuzní bolest • vyzařování: končetiny, prsty, hýždě, stehna apod. • úlevové polohy • faktory, které obtíže zhoršují • odpověď na léčbu • Příznaky přidružených onemocnění nebo komplikací (horečka, únava, slabost, pocení atd.) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • základní antropometrické údaje: váha (váhový úbytek u nádorových onemocnění, abscesu) a výška (snížení výšky u osteoporózy) • celkový stav: horečka (infekce, sepse), hypotenze (disekce hrudní aorty, ruptura aneuryzmatu abdominální aorty, sepse, šokový stav), oligurie/anurie při retenci moči (syndrom kaudy), snížený tonus rektálního svěrače (syndrom kaudy) • kardiovaskulární systém: tachykardie, hypotenze • neurologický stav: snížení senzitivity, motorické poruchy (paraparéza, až plegie), orientační vyšetření reflexů, provedení manévrů zhoršujících bolest (Lasègue, Wasserman apod.) Kompletní neurologické vyšetření je vždy v rukou neurologa v rámci neurologického konzilia! Fyzikální vyšetření musí být pečlivé, ale přitom s ohledem na možnou existenci závažného onemocnění dostatečně rychlé! Diagnostický algoritmus: A. Akutní začátek bolesti? 1. Pokud ano, pak s horečkami, nebo bez? 2. S horečkami: epidurální absces, pyelonefritida 3. Bez horečky 4. Pozitivní traumatická anamnéza: herniace disku, fraktura, spondylolistéza 5. Negativní traumatická anamnéza: herpes zoster, disekce hrudní aorty B. Pozvolný nástup? 1. Pokud ano, tak s iradiací, nebo bez iradiace? 103 Urgentní příjem 104 2. S iradiací s postižením funkce močového měchýře, nebo bez? 3. S postižením funkce močového měchýře: míšní nádor, syndrom kaudy, metastázy 4. Bez postižení funkce močového měchýře: degenerativní onemocnění páteře, nádory v malé pánvi, herniace disku, aneuryzma abdominální aorty 5. Bez iradiace: spondylóza, revmatoidní spondylitida, skolióza, osteoporóza, prostatitida Laboratorní vyšetření Základní: M/S, CRP (SIRS, sepse), protrombinový čas, APTT, D-dimery, laktát, urea, kreatinin, Na, K, Cl Speciální: PCT (u podezření na sepsi), bakteriologické vyšetření (sepse, infekce močových cest, pyelonefritida), AMS (při podezření na akutní pankreatitidu, disekci hrudní aorty s postižením střeva) Vyšetřovací metody • EKG: vyloučení koronární etiologie (infarkt myokardu), plicní embolie • rtg S/P: pneumonie, fraktura žeber, disekce hrudní aorty (rozšíření mediastina), pneumonie, nádory • rtg páteře: signifikantní průkaz traumatu, přetrvávající bolest > 4 týdny, klidová bolest, bolest nereagující na léčbu, horečka, pozitivní onkologická anamnéza • UZ hrudníku (bedside, pokud je k dispozici): PNO • UZ břicha (bedside, pokud je k dispozici): aneuryzma abdominální aorty, náplň močového měchýře (retence) • CTA hrudníku: disekce hrudní aorty • CT břicha: aneuryzma abdominální aorty, nádory • CT páteře: nestabilní fraktury obratlů, absces, herniace disku, nádory (jen pokud není k dispozici MRI) MRI: podezření na absces, metastatické postižení, hematom, rychle progredující neurologická symptomatologie Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice je třeba především odlišit onemocnění vertebrogenní a nevertebrogenní povahy a dále se zaměřit na odhalení závažných onemocnění, která mohou pacienta ohrozit na životě nebo být příčinou trvalého postižení hybnosti. Vertebrogenní původ obtíží (seřazeno podle abecedy): • Bechtěrevova choroba • epidurální absces/hematom Bolesti zad • fraktura obratle/obratlů (kompresivní fraktury při osteoporóze) • muskuloligametózní postižení (většina pacientů) • nádory páteře (primární nebo sekundární) • osteomyelitida • postižení meziobratlových plotének Nevertebrogenní původ obtíží (seřazeno podle abecedy): • aneuryzma abdominální aorty • disekce hrudní aorty • infekce močových cest a ledvin • intraabdominální nádory a nádory v malé pánvi • renální kolika Iniciální opatření na urgentním příjmu • v případě „benigního“ onemocnění analgetika (paracetamol, NSA) a myorelaxancia • v případě zjištění život ohrožujícího onemocnění: • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •z ajištění i. v. přístupu •o xygenoterapie • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • zajištění transportu na příslušné vyšetření Život ohrožující stavy vyžadují okamžité řešení (transport na oddělení, které disponuje příslušným personálním a technickým vybavením): • disekce hrudní aorty: kardiochirurgie nebo cévní chirurgie • aneuryzma abdominální aorty: cévní chirurgie/chirurgie • syndrom kaudy: neurochirurgie Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • silná bolest, kterou nelze zvládnout ambulantně, vyžadující parenterální podávání analgetik a myorelaxancií • bolest nereagující na podanou terapii na UP • progredující neurologický deficit • příznaky syndromu kaudy • přítomnost známek infekce • známky závažného onemocnění aorty (disekce hrudní aorty, aneuryzma abdominální aorty) • známky přítomnosti maligního nádoru • existence dalších závažných komorbidit znemožňujících ambulantní léčbu U geriatrických pacientů je vždy nutno vyloučit, že se nejedná o závažné onemocnění. 105 Urgentní příjem 106 Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • nekomplikované onemocnění, pokud je pacient schopen absolvovat léčbu a následné kontroly ambulantně, a to: Do 1–2 týdnů u praktického lékaře (PL): nekomplikované bolesti zad Do 7–10 dnů u PL nebo neurologa: nově vzniklé ischialgické bolesti bez neurologického postižení Do 24–48 hodin u neurologa: komplikované bolesti zad se senzorickými poruchami nebo s minimálním motorickým postižením Pacient s jasně vyjádřeným motorickým postižením se známkami inkontinence, s výrazným zhoršením obtíží nebo při přítomnosti celkových příznaků (horečka, hypotenze apod.) vyžaduje okamžité řešení a s největší pravděpodobností na pracovišti, které disponuje příslušným personálním obsazením a technickými prostředky pro řešení těchto stavů (spinální chirurgie, neurochirurgie, kardiochirurgie, cévní chirurgie)! Varovné příznaky • věk > 50 let nebo < 20 let • noční bolest narušující spánek • bolesti na hrudi • horečka • noční pocení • nevysvětlitelný váhový úbytek • minimální trauma u pacienta s osteoporózou • velké trauma (např. dopravní nehoda, pád z výšky apod.) • karcinom v anamnéze • náhlý začátek kruté bolesti v oblasti páteře s úlevovou polohou po položení • problémy při chůzi (např. podklesávání dolní končetiny) • dysfunkce močového měchýře • poruchy peristaltiky • porucha sexuální funkce • imunosuprese Zpět na obsah Cyanóza 107 Cyanóza MKN-10: R23.0 Definice Cyanóza je stav způsobený zvýšením hladiny redukovaného hemoglobinu nebo derivátů hemoglobinu: • redukovaný hemoglobin > 50 g/l • methemoglobin > 15 g/l • sulfhemoglobin > 5 g/l Množství hemoglobinu neovlivňuje barvu krve. • cyanóza je častější u pacientů s polycytemií • cyanóza je méně častá u pacientů s anémií Klasifikace • centrální cyanóza • periferní cyanóza Urgentní příjem 108 Příčiny Centrální cyanóza (snížená saturace) Postižení plicní funkce • Hypoventilace Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Plicní edém Pneumonie • Ventilace/perfuze mismatch Asthma bronchiale Plicní embolie • Difuzní postižení plicního parenchymu Intersticiální plicní proces Anatomické zkraty • Vrozené srdeční vady Transpozice velkých cév Fallotova tetralogie • Plicní arteriovenózní píštěl Vysokohorská nemoc • Mutace hemoglobinu s nízkou afinitou ke kyslíku (např. hemoglobin Hb Beth Israel) Centrální cyanóza při abnormalitách hemoglobinu • Methemoglobinemie (vrozená, způsobená cizorodými látkami jako léky či průmyslovými barvivy – sulfonamidy, nitráty apod.) • Sulfhemoglobinemie (často způsobená léky či látkami obsahujícími síru) Periferní cyanóza (ze stázy) • Vazokonstrikce (pobyt ve studené vodě nebo na chladném vzduchu) • Tepenný uzávěr (embolizace, Raynaudův fenomén) • Žilní uzávěr (trombóza) • Snížený srdeční výdej (CO) s kompenzatorní vazokonstrikcí Co pacienta ohrožuje? Ohrožení pacienta závisí na vyvolávající příčině (viz příčiny cyanózy) Cyanóza Diagnostika Anamnéza • viz příčiny cyanózy Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 (bez O2) Výsledky SpO2 jsou nepřesné, pokud je přítomen abnormální hemoglobin, jsou nalakované nehty, pigmentovaná kůže, hypoperfuze nebo užívání tělových barev. Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • modravé zbarvení kůže a sliznic (čokoládová barva – methemoglobinemie, šedomodré zbarvení – methemoglobinemie nebo sulhemoglobinemie • centrální nebo generalizované zbarvení (viditelné na rtech, nehtových lůžcích, uších) • periferní nebo lokalizované zbarvení • lividní zbarvení končetin (většinou omezené na dolní končetiny, horní končetiny nejsou většinou postižené) • asymptomatická cyanóza (většinou u methemoglobinemie) Laboratorní vyšetření Základní: KO, aABR, CRP, laktát, urea, kreatinin, Na, K, Cl, D-dimery Speciální: stanovení karbonylhemoglobinu Vyšetřovací metody • rtg S/P: vyloučení plicního a srdečního onemocnění, např. pneumotoraxu, pneumonie, aortální srdce apod. • rtg krku: k vyloučení patologického procesu v oblasti horních cest dýchacích, jako např. přítomnosti cizího tělesa v krku, otoku epiglottis apod. • CT hrudníku nebo CTA hrudníku: při nejasném nálezu při klasickém rtg vyšetření srdce a plic nebo krku • EKG: k vyloučení závažného kardiálního onemocnění typu AIM nebo srdečních arytmií • ECHO – TTE: k vyloučení exsudativní perikarditidy, zjištění srdečních vad a anatomických defektů, k zjištění funkce LK a kinetiky stěny, k zjištění funkce PK Při podezření na přítomnost anatomických defektů je nutné použít kontrastní echo (TTE) nebo jícnovou echokardiografii (TEE). 109 Urgentní příjem 110 Diferenciální diagnostika A–Z • atelektáza plic • hemoglobinopatie • hypoxie • infekční onemocnění (pneumonie, subfrenický absces apod.) • nádory plic a mediastina • onemocnění plic • pleuritida • plicní edém • plicní embolie • pneumotorax (PNO) • retrosternální struma • snížený srdeční výdej (LCO) • syndrom horní duté žíly • tepenný uzávěr • vrozené srdeční vady s pravolevým zkratem Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajistit dýchací cesty (airway, endotracheální intubace) • odstranit případné překážky z horních cest dýchacích (Heimlichův hmat apod.) • 100% kyslík • zajistit adekvátní ventilaci • i. v. vstup • monitorace vitálních funkcí (EKG, TK, SpO2) • při přítomnosti bronchospazmu podat bronchodilatancia a beta1-sympatomimetika (nejlépe inhalační cestou, např. salbutamol) • při přítomnosti známek edému plic postupovat podle protokolu pro léčení plicního edému (viz oddíl III, heslo Plicní edém) • při zástavě dechu volat resuscitační tým nemocnice Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Jakákoliv hemodynamická nestabilita při přítomnosti cyanózy je indikací k přijetí na lůžko intenzivní péče, při zástavě dechu dle zvyklostí zdravotnického zařízení buď na lůžko JIP nebo ARO. Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče Při reverzibilních příčinách hypoxie, jestliže onemocnění dobře reaguje na podání betasympatomimetik nebo pokud nejsou přítomny známky závažného onemocnění či hemodynamické nestability (např. zhoršené chronické městnavé onemocnění srdce apod.) Zpět na obsah Dyspnoe 111 Dyspnoe MKN-10: R06.0 (I50.1, J45.9, J44.8, N19) Definice Dyspnoe (dušnost) je subjektivní pocit nedostatku vzduchu a ztíženého dýchání provázený zvýšeným dechovým úsilím. Jinak řečeno je to každá forma dýchacích obtíží subjektivně vnímaná pacientem, od dušnosti jako takové až po pocit krátkého dechu či dechové tísně. Od dušnosti je třeba odlišit tachypnoi, hypoventilaci a hyperpnoi. Klasifikace Podle vzniku • Náhlá (vteřiny až minuty) – pneumotorax, plicní edém, aspirace atd. • Akutní (hodiny až dny) – pneumonie, astma apod. • Chronická (měsíce až roky) – chlopenní vady, chronické srdeční selhání apod. Podle trvání • Kontinuální • Paroxyzmální • záchvatovitá • námahová • klidová Urgentní příjem 112 Podle příčiny • Inspirační (vdechová) • Exspirační (výdechová) • Smíšená (plicní, srdeční, onemocnění extrakardiální a extrapulmonální) Podle tíže při reakci na zátěž Tab. 13 Klasifikace dušnosti podle reakce na zátěž Stupeň 1 Bez dušnosti i při fyziologické zátěži Stupeň 2 Dušnost při těžké zátěži (chůze do schodů) Stupeň 3 Dušnost při lehké zátěži (chůze po rovině) Stupeň 4 Klidová dušnost Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • akutní plicní embolie • akutní infarkt myokardu (AIM) nebo ischemie myokardu • astma • bronchiolitida • bronchitida (akutní, akutní exacerbace chronické bronchitidy) • hyperventilace • chlopenní srdeční vady • chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) • městnavé srdeční selhání • pleuritida • pneumonie Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • exsudativní perikarditida, až tamponáda srdeční • laryngeální nebo tracheální obstrukce • nádory plic (včetně metastatického postižení) • primární i sekundární plicní hypertenze • spontánní pneumotorax (PNO) • syndrom horní duté žíly Ostatní: pleurální výpotek, intersticiální plicní procesy, cizí těleso v dýchacích cestách, úzkost, anémie, hypertyreóza, horečka, obezita, meteorismus, ascites, gravidita, uremie, těžký deficit vit. B1, onemocnění CNS, myasthenia gravis, intoxikace salicyláty Dyspnoe Akronym: SHE PANTS (= ona těžce oddychuje) S – Stress/anxiety/deconditioning (= stres, úzkost, dekondice) H – Heart disease (= srdeční onemocnění) E – Embolism (= embolie) P – Pulmonary disease (= plicní onemocnění) A – Anemia (= anémie) N – Neuromuscular disease (= neuromuskulární onemocnění) T – Trachea/upper airway obstruction (= trachea/obstrukce horních dýchacích cest) S – Sleep disorder (= spánkové poruchy) Co pacienta ohrožuje na životě? Dušnost ohrožuje pacienta tehdy, pokud jsou přítomny následující skutečnosti: • alterace vědomí (GCS < 12) • hemodynamická nestabilita • SpO2 < 88 % • alterace dýchání (neschopnost mluvit v celých větách, rychlé a povrchní dýchání, zapojení akcesorních dýchacích svalů s vtahováním nadklíčkových krajin, zaujímání ortopnoické polohy, torakoabdominální asynchronie – signalizuje blížící se respirační selhání, stridor – signalizuje obstrukci dýchacích cest) Za život ohrožující stavy je také nutné považovat tyto stavy: • tenzní pneumotorax • astmatický záchvat • akutní exacerbaci CHOPN • pneumonii • srdeční selhání • akutní infarkt myokardu • dekompenzovanou chlopenní vadu • tamponádu srdeční • akutní plicní embolii Klinický obraz Dušnost + kašel: cizí těleso, pneumonie, TBC, bronchitida Dušnost + akutní bolest na hrudi + vymizelé dýchací šelesty jednostranně: PNO Dušnost + kašel + akutní nástup po jídle: aspirace Dušnost + pískoty a vrzoty: astmatický záchvat Dušnost + noční ortopnoe + nykturie: asthma cardiale Dušnost + hemoptýza: nádor, plicní infarkt, bronchiektazie, pneumonie, TBC 113 Urgentní příjem 114 Dušnost + inspirační stridor: edém glotis, spastická laryngitida, cizí těleso Dušnost + expektorace: bronchitida, bronchiektazie, pneumonie Dušnost + žízeň: acidóza, urémie Dušnost + bledost + tachykardie: anémie Dušnost + palpitace: srdeční arytmie Dušnost + otoky: srdeční insuficience Dušnost + horečka: pneumonie, bronchitida, TBC Dušnost + acetonový zápach z dechu: diabetická ketoacidóza Diagnostika Anamnéza • nutné zhodnotit charakter a míru dušnosti (viz klasifikace) • nutné zhodnotit faktory, které zhoršují či zlepšují dušnost • nutné zhodnotit doprovodné příznaky • nutné zhodnotit rizikové faktory (alergie apod.) • nutné zjistit přítomnost komorbidit • nutné zhodnotit pracovní anamnézu (choroba z povolání) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, FD, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: stav vědomí, schvácenost, hyposaturace, cyanóza • zhodnocení poslechového plicního nálezu: stridor (obstrukce horních cest dýchacích), prodloužené exspirium (asthma bronchiale, asthma mixtum), nepřízvučné (plicní edém) a přízvučné chrůpky (pneumonie), oslabení dýchacích šelestů (PNO, výpotek), krepitus (pleuritida, pneumonie), pleurální třecí šelest (pleuritida) • zhodnocení stavu kardiovaskulárního systému: tachykardie, přítomnost šelestů nad chlopněmi, perikardiální třecí šelest (suchá perikarditida), vymizení ozev (perikardiální výpotek) Laboratorní vyšetření Základní: KO (anémie), CRP (SIRS, sepse), kardiospecifické markery (AKS, plicní embolie), urea, kreatinin, glykemie (metabolická onemocnění), ABR (hypoxemie, acidóza), BNP, NT-pro-BNP (základní vyšetření v algoritmu diagnostiky dušnosti při odlišení kardiální a nekardiální příčiny), D-dimery (plicní embolie) Speciální: PCT (sepse), vyšetření sputa (mikroskopicky, cytologicky, mikrobiologicky) Dyspnoe Vyšetřovací metody • EKG: AKS, minerálová dysbalance, známky hypertrofie LK, poruchy srdečního rytmu, perikarditida • ECHO (bedside): porucha kinetiky, perikardiální výpotek, chlopenní vady, dilatace pravé komory u plicní embolie • rtg S/P: intersticiální plicní edém, pleurální výpotek, pneumonie, PNO, rozšíření mediastina, tumory • CT hrudníku: PNO, tumory • CTA plic: plicní embolie • UZ hrudníku (bedside): pleurální výpotek, PNO • bronchoskopie: obstrukce dýchacích cest, aspirační pneumonie Doporučená konziliární vyšetření • pneumologické konzilium • kardiologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium: život ohrožující stavy Diferenciální diagnostika • horní dýchací cesty: epiglotitida, tracheitida, tracheobronchitida, laryngeální obstrukce • plicní onemocnění: astma, bronchitida, srdeční insuficience, amiodaronová plíce, pleurální výpotek, emfyzém, plicní embolie, plicní hypertenze, nádory (primární i metastatické), PNO, pneumonie • kardiovaskulární onemocnění: arytmie, ICHS (akutní i chronické formy), plicní edém, chlopenní vady, perikardiální výpotek, myxom levé síně • neuromuskulární onemocnění: onemocnění CNS, myopatie, neuropatie, onemocnění míchy • metabolické příčiny: sepse, diabetická ketoacidóza, těžký deficit vitaminu B1, alkoholická ketoacidóza, renální selhání • intoxikace: alkohol, metanol, etylenglykol, oxid uhelnatý, salicyláty • extratorakální příčiny: ascites, gravidita, monstrózní obezita • psychogenní příčiny: úzkost, hyperventilace • ostatní: anémie, pobyt ve vyšší nadmořské výšce, anafylaxe Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, oběh) • oxygenoterapie • i. v. přístup • neinvazivní plicní ventilace (NPPV), pokud nejsou přítomny kontraindikace: hemodynamická nestabilita, podezření na obstrukci dýchacích cest, neschopnost chránit dýchací cesty před aspirací, krvácení z horní části GIT, status epilepticus, extrémní neklid 115 Urgentní příjem 116 • při hrozícím respiračním selhání endotracheální intubace a invazivní plicní ventilace (alterace vědomí – GCS < 8, postižení vitálních funkcí, hemodynamická nestabilita) • další terapie v závislosti na vyvolávající příčině (např. podání diuretik, systémová trombolýza apod.) Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • porucha vědomí • nutnost asistované ventilace • hypoxie • A-a gradient > 40 • hemodynamická nestabilita • stavy vyžadující léčbu za hospitalizace Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • adekvátní oxygenace • stabilní onemocnění, které umožňuje ambulantní léčení • možnost brzké ambulantní kontroly do 12–24 hodin • při propuštění je pacient poučen, že se může vrátit zpět na UP, pokud: Nedojde ke zlepšení nebo dojde ke zhoršení obtíží do 24 hodin Objeví se svíravá, tlaková bolest na hrudi Dojde k vzestupu teploty > 39 0C Objeví se kašel a sípavé dýchání Varovné příznaky • tachypnoe • tachykardie • deviace trachey • stridor • cyanóza • hypoxie • hypotenze • porucha vědomí • zapojení pomocných dýchacích svalů • „tichá plíce“ Zpět na obsah Epistaxe 117 Epistaxe MKN-10: R04.0 Definice Epistaxe je akutní krvácení z nosu (z nosních průduchů, z nosní dutiny nebo z nosohltanu). Jedná se o akutní ORL příhodu, která však může mít příčinu interní povahy. Klasifikace Podle zdroje krvácení • přední (nejčastěji z locus Kiesselbachi) (90 %) • zadní (10 %) Podle příčiny • primární (není známa jasná příčina) • sekundární (následek probíhajícího onemocnění) Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • anatomické anomálie Urgentní příjem 118 • arteriální hypertenze • cizí těleso • iatrogenní příčiny (např. následek antikoagulační terapie, užívání nesteroidních antirevmatik a salicylátů) • infekce • lokální trauma (např. po zavádění nazogastrické sondy – NGS) Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • inhalace suchého vzduchu a dráždivých látek • nádory (lokální i celkové, jako např. feochromocytom) • poruchy koagulace (hematologická onemocnění, onemocnění jater) Ostatní: gravidita, systémová onemocnění Co pacienta ohrožuje na životě? Pacient je ohrožen především těžkým krvácením s hypotenzí a šokovým stavem. Rizikem je rovněž možnost aspirace. Klinický obraz Klinický obraz je dán závažností epistaxe a onemocněními, které k epistaxi vedla. Diagnostika Anamnéza • lokalizace krvácení (jednostranné, oboustranné) • intenzita krvácení a celková krevní ztráta • opakování epistaxe v anamnéze • známé nádorové onemocnění nebo známá porucha koagulace • neobvyklé krvácení nebo snadný vznik hematomů (možná koagulopatie) • existence systémového onemocnění, které může vést k epistaxi (hypertenze, hemoblastóza, trombocytopenie apod.) • přítomnost systémového onemocnění, které je zhoršeno krevní ztrátou, např. ICHS, CHOPN Fyzikální vyšetření • celkové vyšetření: přítomnost hematomů, petechie nebo purpura (koagulopatie, leukemie, následky chemoterapie, infekční onemocnění, imunitně podmíněná onemocnění) • tachykardie a hypotenze (známka hemodynamické nestability u těžké epistaxe) Epistaxe • vyšetření dutiny ústní: zdroj krvácení, petechie • ORL vyšetření nosní dutiny a orofaryngu 119 Vyšetřovací metody Laboratorní vyšetření: KO, APTT, PT, urea, kreatinin, JT, krevní skupina u těžkého krvácení Vyšetřovací metody: ORL vyšetření, CT Doporučená konziliární vyšetření: • ORL • intenzivistické : u nestabilních pacientů Diferenciální diagnostika Od epistaxe je nutné odlišit především hematemezi a hemoptýzu (viz tato hesla) Iniciální opatření na urgentním příjmu • u stabilních pacientů ORL vyšetření • u nestabilních pacientů zajištění venózní linky a podání balancovaných krystaloidů, zajištění dýchacích cest k prevenci aspirace, transport na lůžko intenzivní nebo resuscitační péče Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • těžká krevní ztráta vyžadují podání transfuze • těžká koagulopatie, která pacienta ohrožuje dalším možným krvácením • pacienti s masivním krvácením, kde není jasný zdroj krvácení • pacienti se zjištěným závažným systémovým onemocněním v souvislosti s epistaxí • pacienti se zadní tamponádou • pacienti s přední tamponádou, kde není možné zajistit včasnou kontrolu do 48 hodin Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • stabilní pacienti, kde není nutné podat krevní transfuzi • spolupracující pacienti, kde je zajištěna péče v domácím prostředí • pacienti bez zjištěných známek systémového onemocnění • zajištění ambulantní kontroly Zpět na obsah Urgentní příjem 120 Febrilie MKN-10: R50.9 Definice Febrilie (horečka): T > 38,3 0C Subfebrilie: T 37,0–38,3 0C Hyperpyrexie: T > 41,5 0C Febrilie nejasné etiologie (fever of unknown origin, FUO): T > 38,3 0C, jež trvají > 3 týdny u ambulantního pacienta a > 3 dny u hospitalizovaného pacien ta nebo 3 ambulantní kontroly bez stanovení příčiny (viz samostatné heslo) Teplota je měřena v axile. Měření tělesné teploty jiným než standardním způsobem není akceptovatelné! U geriatrických pacientů může horečka chybět i u závažných stavů! Klasifikace • febrilie infekční povahy • febrilie zánětlivé neinfekční povahy • febrilie způsobené systémovým onemocněním Febrilie Příčiny Infekční A–Z • gastrointestinální onemocnění: gastroenteritida, divertikulitida, apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, subfrenický absces, kolitida, hepatitida • infekční onemocnění: tularemie, salmonelózy atd. Hemoragická horečka, ebola – importované infekční nemoci při cestování do a z exotických destinací! • kardiovaskulární onemocnění: endokarditida, myokarditida, perikarditida, flebotrombóza • kůže: flegmóna, erysipel, furunkl, karbunkl • neuroinfekce: meningitida, encefalitida • onemocnění ledvin: infekce močových cest (IMC), pyelonefritida, perinefritický absces • ORL infekce: tonzilitida, laryngitida, sinusitida, faryngitida • plicní onemocnění: pneumonie, bronchitida, pleuritida, absces plicní, TBC • pohybový aparát: osteomyelitida, artritida • procesy v malé pánvi: subfrenický absces, peritonitida, adnexitida, prostatitida, orchitida, epididymitida • systémová onemocnění: virová onemocnění (chřipka, varicella, parotitida, CMV, EBV), septikemie, HIV atd. Neinfekční A–Z • endokrinopatie: hyperparatyreóza, feochromocytom, Addisonova choroba • hemolýza: postransfuzní reakce • kolagenózy: SLE, polyarteriitis nodosa, polymyalgia rheumatica, revmatická horečka, Dresslerův syndrom • léky: gentamicin, cefalosporiny, makrolidy, vankomycin, ibuprofen, acetylsalicylová kyselina, alfametyldopa, nifedipin, captopril a další •n ádory: Hodgkinova choroba, lymfomy, akutní hemoblastózy, tumory GIT, neutropenie po cytostatické terapii, myeloproliferativní onemocnění, Grawitzův nádor • rozpad tkáně (nekrózy): infarkt myokardu, pankreatitida, jaterní cirhóza, plicní infarkt, infarkt střeva, infarkt ledviny, velké hematomy, gangréna končetiny Co pacienta ohrožuje na životě? • závažná systémová onemocnění s hemodynamickou nestabilitou a závažnými komorbiditami • závažná infekční onemocnění 121 Urgentní příjem 122 Klinický obraz • Obecné příznaky: tachykardie (zvýšení T o 1 0C vede ke zvýšení SF o 8 pulzů/min), tachypnoe, pocení, bolesti hlavy, žízeň, zácpa, průjem, malátnost U starších pacientů a u pacientů užívajících betablokátory (BB) nebo blokátory kalciového kanálu (BKK) nemusí SF odpovídat hodnotě T! (viz „Paradoxní příznaky“) • Při určení správné diagnózy jsou důležité doprovodné příznaky horečky. Tab. 14 Doprovodné příznaky horečky (volně podle Jippa) Doprovodný příznak Možná diagnóza – rýma, kašel, dysfonie infekce horních dýchacích cest – kašel, expektorace sputa, bolest na hrudi, dušnost infekce dolních dýchacích cest (bronchitida, pneumonie) – exantém, enantém – bolesti v krku – obecné symptomy infekční nemoci (varicella, spála, EBV, CMV) – bolesti typu stenokardie – dušnost – poruchy srdečního rytmu – známky srdeční insuficience – známky periferní embolizace endokarditida, perikarditida, myokarditida – pálení při močení, častější močení – bolest nad sponou – bolest v bocích nebo bedrech – močová inkontinence infekce močových cest (IMC), pyelonefritida – bolest v pravém podžebří – ikterus – hepatosplenomegalie – třesavka – nauzea hepatitida, cholecystitida, cholangoitida – bolesti břicha – nauzea, zvracení, průjem zánětlivá onemocnění GIT (gastroenteritida, kolitida) – bolesti hlavy a krku – meningismus – poruchy vědomí – křeče – městnavá papila – parézy neuroinfekce print-bitikw1-margin-0 Febrilie – krvácení ze sliznic – lymfadenopatie – hepatosplenomegalie – slizniční ulcerace – náchylnost k infekcím systémová onemocnění – hematologické malignity (Hodgkinova choroba, akutní hemoblastózy, lymfomy atd.) – exantém – angina – lymfadenopatie EBV – bolesti kloubů kolagenózy (SLE apod.), revmatická horečka, neuroinfekce, mozkový absces – bolesti kloubů – bolesti svalů – malátnost, únava – ikterus hepatitidy – tachypnoe – tachykardie – leukocytóza/leukopenie – hypotenze – porucha vědomí sepse – neutropenie – prodělaná chemoterapie – krvácení + porucha vědomí febrilní neutropenie hemoragická horečka ebola Diagnostika Anamnéza Při odebírání anamnézy se ptáme pacienta především na následující otázky: • Jak dlouho trvá horečka? (akutní horečka, horečka nejasného původu) • Mění se výše horečky v průběhu času? (kontinuální horečka, remitující horečka, intermitentní horečka, undulující horečka) • Jsou přítomny doprovodné příznaky? (viz dříve) • Kde se nacházel před objevením horečky? (doma?, v nemocnici?, v sociálním zařízení?) • Nenavštívil před objevením se horečky nějakou exotickou destinaci? • Je někdo v okolí rovněž postižen horečnatým onemocněním? • Užívá nějaké léky? • Není léčen pro nějaké kožní onemocnění nebo poranění? • Nepodstoupil v nedávné době nějakou operaci nebo intervenční výkon? • Jsou přítomny další komorbidity? (ICHS, kolagenózy, nádorové onemocnění atd.) • Trpí nějakou alergií? 123 Urgentní příjem 124 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Základní antropometrické údaje: váha, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • kvalita vědomí (neuroinfekce, sepse) • barva kůže (ikterus) • přítomnost vyrážky (virová onemocnění, spála, neuroinfekce, revmatická horečka, endokarditida) • příznaky v dutině ústní a v krku (zvětšené mandle, malinový jazyk, enantém apod.) • zvětšení lymfatických uzlin? (EBV, CMV, tularemie, hemoblastózy, sarkoidóza atd.) • meningeální příznaky? (neuroinfekce) • vyšetření plic (pneumonie) • vyšetření srdce (arytmie, oslabení ozev) • vyšetření břicha (cholecystitida, apendicitida, akutní pankreatitida apod.) • vyšetření per rectum Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, CRP, JT, urea, kreatinin, Na, K, Cl, kardiospecifické markery, PCT, protrombinový čas (PT), APTT, D-dimery, ABR Speciální: hemokultury, rychlá mikrobiologická diagnostika, lumbální punktát, bakteriologické vyšetření jiného biologického materiálu (moč, výpotek, stěr z rány apod.) Vyšetřovací metody • EKG: perikarditida, myokarditida, známky komplikací, plicní embolie • rtg S/P: pneumonie, nádory • ECHO: vegetace na chlopních, perikardiální výpotek • UZ břicha: cholecystolitiáza, dilatace žlučových cest, hepatosplenomegalie, ascites, výpotek, nádory • CT břicha: absces, nádory • CTA hrudníku: plicní embolie • CT hlavy: absces, tumory • lumbální punkce: neuroinfekce Doporučená konziliární vyšetření Doporučená konziliární vyšetření indikujeme na základě klinického obrazu, tj. přítomnosti celkových příznaků v kombinaci s doprovodnými příznaky, podle celkového stavu, hemodynamického stavu a podle kvality vědomí! • interní konzilium • chirurgické konzilium Febrilie • infekcionistické/pneumologické konzilium • neurologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je směrována na rozlišení příčin horečky (viz dříve) se zaměřením na identifikaci život ohrožujících stavů! Iniciální opatření na urgentním příjmu Při prezentaci pacienta s horečkou nejsou ve většině případů nutná žádná zvláštní opatření s výjimkou podezření na závažné infekční onemocnění (např. ebola) – nutná izolace pacientů, ochrana zdravotnického personálu, hlášení. V případě, že horečka je doprovázena hemodynamickou nestabilitou nebo alterací vědomí: • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup + krystaloidy • monitorace • odběr biologického materiálu k provedení hematologického, biochemického, sérologického a mikrobiologického vyšetření • zajištění transportu na lůžko příslušného oddělení Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Umístění pacienta na příslušném lůžku určuje identifikace vyvolávající příčiny a hemodynamický stav pacienta, komorbidity a rizikové faktory. Pro přijetí geriatrických pacientů (věk > 60 let) je stanoven nižší práh pro přijetí! • život ohrožující stavy s hemodynamickou nestabilitou (lůžko JIP/ARO) • vysoce rizikové skupiny bez zjevné příčiny horečky: Chronické užívání návykových látek (drogy, alkohol) Imunokompromitovaní pacienti Malnutriční pacienti Neutropenie Pacienti po splenektomii Pacienti s diabetes mellitus Pacienti užívající steroidy a imunosupresiva 125 Urgentní příjem 126 Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • hemodynamicky stabilní stav • imunokompetentní pacienti • jasně identifikovaná příčina horečky bez závažných komorbidit • virová onemocnění u pacientů bez komplikací a vážných komorbidit, která nevyžadují přijetí • zajištění ambulantní kontroly Varovné příznaky • septikemie • alterace mentálního stavu • silná bolest hlavy • imunosuprese • neutropenie Zpět na obsah Hematemeze 127 Hematemeze MKN-10: K92.0 Definice Zvracení krve (hematemeze) z oblasti horní části GIT (od jícnu po duodenum) nebo krev ve zvratcích. S hematemezí většinou souvisí tzv. meléna, která je způsobena krvácením nad duodenojejunálním ohbím (krev je změněna působením HCl a bakterií, stolice má pak barvu dehtu, kolomazi – existence melény znamená přítomnost krve ve střevě 12–14 hodin). Meléna je někdy přítomna bez hematemeze! Při masivním krvácení může být přítomna enteroragie (čerstvá nenatrávená krev). Od hematemeze je nutné odlišit zvracení spolykané krve při epistaxi či hemoptýze nebo hemoptoe! Akutní krvácení z horní části GIT se vyskytuje u 50–100 pacientů/100 000 obyvatel/rok, 2× častěji u mužů, s vyšším výskytem se stoupajícím věkem. U 10–15 % pacientů s akutní těžkou enteroragií je zdrojem krvácení z horní části GIT! 80 % případů krvácení z horní části GIT je tzv. „self-limited“ (= po určité době zmizí bez léčení)! Peptický vřed žaludku je přítomen v 68 % u pacientů > 60 let a v 27 % případů u pacientů > 80 let! Mortalita akutního krvácení z horní části GIT je 10 %, u pacientů > 70 let 25 % Urgentní příjem 128 Klasifikace Dle původu • varikózní krvácení • nevarikózní krvácení Podle průběhu • akutní (projevuje se akutní symptomatologií, která vyžaduje urgentní zásah) • chronické (projeví se až po vzniku anémie, nevyžaduje urgentní zásah) Příčiny Obvyklé příčiny A–Z • erozivní gastropatie a ezofagitida (25 %) • gastritida • jícnové ulcerace • jícnové varixy (většinou u jaterní cirhózy s portální hypertenzí, 20 %) • Malloryho-Weissův syndrom (= lacerace sliznice v oblasti přechodu jícnu do žaludku způsobená úporným a opakovaným zvracením, 5 %) • refluxní ezofagitida • stresové ulcerace (hypoxie, sepse) • vředová choroba gastroduodenální (70–80 % krvácení z horní časti GIT) Méně obvyklé příčiny • aortoenterální píštěl (u aneuryzmatu abdominální aorty – AAA) • Cushingův vřed při těžkém poškození CNS • infekce: leptospiróza, exotické choroby při cestování do exotických destinací • léky: antikoagulační léky (warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban), nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, steroidy, cytostatika • maligní nádory (žaludek a jícen) • poleptání jícnu náhodně či úmyslně požitou kyselinou (koagulační nekróza) nebo louhem (kolikvační nekróza) • poškození jícnu cizím tělesem Při meléně bez přítomnosti hematemeze je nutné vyloučit příjem některých potravin nebo léků, které mohou imitovat melénu (jelita, polévka ze zabijačky, borůvky, černé uhlí)! Hematemeze Co pacienta ohrožuje na životě? • akutní krvácení se vznikem hemoragického šoku a všemi důsledky z něj vyplývajících Příznaky hemoragického nebo hypovolemického šoku mohou být někdy jedinou symptomatologií při akutním krvácení z horní části GIT. • náhlé vykrvácení • aspirace krve při krvácení z jícnových varixů s následnou asfyxií • dušení Klinický obraz Vlastní příznaky: hematemeze, meléna, enteroragie Doprovodné příznaky: horečka, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, dušnost, alterace vědomí, agresivita, ikterus, bolesti břicha aktuálně nebo v předchorobí, slabost, váhový úbytek, ztráta výkonnosti, zvětšení břicha Diagnostika Anamnéza Při odebírání anamnézy je třeba položit a zodpovědět následující: • Jaké jsou stravovací zvyklosti? • Jaké množství krve vyzvracel? • Je přítomna tmavá stolice nebo vychází jasně červená krev? • Je s hematemezí spojen anamnestický údaj bolesti břicha? Pokud ano, jaký charakter bolesti mají (např. po jídle, nalačno, kdykoliv apod.) • Je to první ataka hematemeze nebo opakovaná? • Jsou přítomny známky hemoragické diatézy? • Jsou přítomny známky onemocnění jater? (varikózní krvácení u portální hypertenze) • Jsou přítomny další komorbidity? • Má horečku? (leptospiróza) • Měl v předchorobí obtíže typu pyrózy, nauzea, zvracení, bolesti v epigastriu, polykací obtíže? • Není příslušníkem společnosti svědků Jehovových? (nutný zvláštní přístup – nelze pacientovi podat transfuzi, pokud je jasně dokumentován pacientův nesouhlas! Pacienti někdy akceptují podání albuminu, musíme většinou vystačit s krystaloidy) • Požil nějaké látky, které mohou poškodit sliznici jícnu či žaludku? • Požívá chronicky alkohol? • Prodělal nějaké operace břicha? 129 Urgentní příjem 130 • Předcházelo hematemezi úporné zvracení bez příměsi krve? (Malloryho-Weissův syndrom) • Užívá chronicky léky typu nesteroidní antirevmatika, salicyláty, antikoagulancia a protidestičkové léky (warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel)? • Zaznamenal v předchorobí váhový úbytek? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření se zaměřením především na přítomnost: • známky hemoragického šoku (alterace vědomí, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, ortostáza, studená pokožka, známky centralizace oběhu) • palpační bolestivost ve středním epigastriu • hmatná masa ve středním epigastriu • hmatná uzlina nad klíční kostí vlevo (Virchowova uzlina u karcinomu žaludku) • známky cirhózy a portální hypertenze (hepatomegalie, ikterus, ascites, caput medusae, pavoučkové névy, palmární erytém) • známky hypoperfuze důležitých orgánů (bolesti na hrudi, dušnost) • známky koagulopatie (krvácení z vpichů a ze sliznic, hematurie) • vyšetření per rectum Laboratorní vyšetření Základní: KO, protrombinový čas, APTT, fibrinogen, urea, kreatinin, Na, K, Cl, JT, krevní skupina Speciální: arteriální ABR, laktát (při podezření na mezenteriální ischemii), kardiospecifické markery (při podezření na akutní koronární syndrom) Vyšetřovací metody • EKG: známky ischemie/nekrózy myokardu • gastrofibroskopie (GFI): základní úkon jak diagnostický, tak terapeutický GFI musí být k dispozici 24 hodin, 7 dní v týdnu, 365 dní v roce! • angiografie (pokud je k dispozici): akutní masivní krvácení nezvládnutelné endoskopicky a konzervativně, u nichž chirurgické řešení by bylo vysoce rizikové (např. pacient s četnými komorbiditami, s nádorovým postižením žaludku) Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium: hemodynamická nestabilita, zástava oběhu, masivní krvácení Hematemeze • gastroenterologické konzilium: urgentní endoskopie • chirurgické konzilium: krvácení Forrest > 2b, tj. 2b, 2a, 1b, 1a (viz sekce IX Přílohy) Je žádoucí, aby chirurg byl přítomen při endoskopickém vyšetření. Diferenciální diagnostika V rámci diferenciální diagnostiky je nutné odlišit, zda se jedná o: • krvácení z dutiny ústní a spolykanou krev • epistaxi a spolykanou krev • hemoptýzu: jasně červená a zpěněná krev, pH > 7, sputum s příměsí krve • hematemezi: tmavě červená nebo hnědá (natrávená) krev, příměs žaludečního obsahu, zhoršení krvácení při nauzee a zvracení, pH < 7 Jasně červená krev při hematemezi může být při arteriálním krvácení. Dále je nutné odlišit jednotlivé příčiny, respektive zda se jedná o varikózní, nebo nevarikózní krvácení. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) Při masivní hematemezi je nutné kontrolovat a zajistit dýchací cesty jako prevenci aspirace, pokud spolehlivě nelze dýchací cesty zajistit, je nutná endotracheální intubace! • i. v. vstup (2 vstupy = 2 široké kanyly 16–18 G) • oxygenoterapie 100% O2 • krystaloidy – balancovanými roztoky (vhodné při současném podávání erytrocytů – ERY) nebo s cílem STK > 90 mmHg • koloidy u pacientů s masivním krvácením, kde není adekvátní odpověď na podání krystaloidů Jediná schválená indikace pro podání koloidů! (viz také heslo Šok). • při poklesu Ht < 0,1 podat okamžitě erytrocyty (ERY) 0 Rh neg. (pacientky ve fertilním věku) nebo 0 Rh pozit. u ostatních pacientů • trigger pro podání krevní transfuze: < 70 g/l (u zdravého pacienta) < 100 g/l u těhotných pacientek a pacientů > 65 let ERY 0 Rh neg. i Rh pozit. by měla být na UP trvale k dispozici! – stratifikovat pacienta podle Rockall Risk Score (RRS) 131 Urgentní příjem 132 Tab. 15 Rockall Risk Score Parametr 0 1 2 3 Věk < 60 let 60–79 let > 80 let – Šok není, STK > 100, SF < 100 STK > 100 SF > 100 STK < 100 – Komorbidita 0 – RF, LF, CHSS, ICHS, jiná diseminovaný komorbidita nádorový proces Diagnóza Malloryho-Weissův všechny sy, stigmata 0, ostatní čerstvé krvácení 0 diagnózy malignita horní části GIT – 0 nebo jen tmavé – skvrny krev v horní části GIT, adherující koagulum, viditelná nebo stříkající céva – Velká stigmata nebo čerstvé krvácení ICHS – ischemická choroba srdeční, CHSS – chronické srdeční selhání, RF – selhání ledvin, LF – selhání jater (maximální celkové skóre před provedením endoskopického vyšetření 7) Při hodnotě RRS ≥ 3 stoupá riziko recidivy krvácení (až 42 %) a mortalita (až 41 %). • zavedení NGS V 25 % případů krvácení může být odpad z NGS negativní (zdroj v duodenu). • objednat ERY, eventuálně FFP při závažné koagulopatii • urgentní gastrofibroskopie (diagnostický i terapeutický výkon), provést restratifikaci podle Rockall Risk Score (RRS) a dle Forresta (viz sekce IX Přílohy) Po provedení endoskopického vyšetření je maximální celkové skóre 10. • bolus inhibitorů protonové pumpy (PPI) omeprazolu 80 mg i. v. nebo pantoprazolu 160 mg i. v. • při podezření na varikózní krvácení octreotid 50 µg i. v. bolusově nebo somatostatin 250 µg i. v. bolusově • u varikózního krvácení zvážit podání terlipresinu (2 mg i. v. à 4–6 hodin) spolu s nitráty (prevence vzniku nekrózy/ischemie myokardu) • u masivního varikózního krvácení s nemožností endoskopického ošetření zavedení trojcestné Sengstakenovy-Blakemorovy sondy Hematemeze • při aspiraci krve při masivním varikózním krvácení opatření v rámci „Rapid Sequence Induction and Tracheal Intubation“ (viz sekce VIII Speciální témata) • zajistit transport na lůžko JIP/ARO k provedení definitivní terapie (pokračování v terapii krystaloidy, krevní převody, mražená plazma (FFP), koagulační faktory (např. Protromplex®), kontinuální podávání PPI apod.) • v případě arteriálního krvácení zvážit chirurgické řešení • při masivním krvácení zvážit provedení arteriografie s embolizací • v případě zástavy oběhu zahájit KPR a iniciovat resuscitační tým nemocnice Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti s Rockall Risk Score ≥ 3: přijetí na lůžko JIP • pacienti s Rockall Risk Score 1–2: hospitalizace • pacienti s Forrest 1a: chirurgické řešení • pacienti se závažnou koagulopatií • pacienti s recentním krvácením a dalšími závažnými doprovodnými příznaky (bolesti na hrudi) a komorbiditami (ICHS, CHOPN apod.) Kritéria pro předání pacienta do ambulantní péče • pacienti s Rockall Risk Score ≤ 2 (po provedení gastrofibroskopického vyšetření) • ze zavedené NGS není žádný odpad krve • nejsou známky portální hypertenze/ascitu • není přítomna koagulopatie • nejsou přítomny žádné závažné komorbidity • při propuštění musí být zajištěna následná kontrola do 24–36 hodin v ambulanci gastroenterologa, pacient je vybaven perorální medikací a je poučen, že se může vrátit na UP, pokud se objeví: Nová ataka hematemeze Bolesti na hrudi, dušnost apod. Známky oběhové nestability Varovné příznaky • hematemeze • meléna • dysfagie • hmatná rezistence v epigastriu • ikterus nebo jiné příznaky chronického jaterního onemocnění • přetrvávající nebo zhoršující se bolesti v epigastriu • hypochromní anémie • perzistující zvracení • systémové příznaky (např. váhový úbytek, horečka, nechutenství, nevolnost) Zpět na obsah 133 Urgentní příjem 134 Hematurie MKN-10: R31 Definice Přítomnost krve, respektive erytrocytů v moči. Rozlišujeme tzv. mikroskopickou hematurii (přítomnost erytrocytů) a makroskopickou, kdy je zřejmé zbarvení moči krví. Od hematurie je nutné odlišit tzv. myoglobinurii, kdy moč má barvu vypraného masa a je způsobena přítomností myoglobinu. 50 % hematurií nemá urologickou povahu, 33 % hematurií je způsobeno infekcí močových cest (IMC), u mužů je zdrojem hematurie benigní hyperplazie v 20 %. Klasifikace Podle množství • mikroskopická • makroskopická (přítomnost 0,2 ml v 500 ml moči) Podle původu • prerenální (např. při předávkování antikoagulancii) • renální (např. při glomerulonefritidě) • postrenální (např. cystitida) Idiopatická Hematurie Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • benigní hyperplazie prostaty a akutní prostatitida • hemoragická cystitida • nefrolitiáza • pyelonefritida • striktura uretry • trauma (např. při zavádění permanentního močového katétru) • urolitiáza včetně renální koliky Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • analgetická nefropatie • genitourinární nádory (Grawitzův nádor, karcinom močového měchýře) • glomerulonefritida • IgA nefropatie • infarkt ledviny • nekróza papily (především u pacientů s diabetes mellitus) • předávkování antikoagulačními látkami (např. warfarinem nebo novými antikoagulancii) Ostatní: TBC ledvin, cizí těleso v močových cestách, poranění močových cest, systémová onemocnění, např. imunokomplexové vaskulitidy – IKV (SLE, Goodpastureův syndrom atd.), hemolyticko-uremický syndrom, cvičení, apendicitida, postradiační cystitida Při zjištění hematurie je nutné vyloučit, že se nejedná o gynekologické krvácení a eventuálně i simulaci. Nutné odlišit hematurii od tzv. pseudohematurie (= přítomnost pigmentů nebo barviv v moči, které imitují hematurii, např. po požití červené řepy a některých léků). Akronym: I’D PASS HEMATURIA (= „přešel bych hematurii“) I – IgA nefropatie (= IgA nefropatie) D – Drugs/Dark urine (pseudohematurie) (= léky/tmavá moč) P – Polycystic kidney disease (= polycystóza ledvin) A – Analgesic nefropathy (= analgetická nefropatie) S – Sickle cell (= srpkovité erytrocyty) S – Stones (= močové kameny) H – Hemoglobinuria (= hemoglobinurie) E – Exercise (= cvičení) M – Malignancy (= maligní nádory) A – Acute glomerulonefritis (= akutní glomerulonefritida) T – Trauma (= trauma) U – Urethritis (= uretritida) R – Renal infarction (= infarkt ledviny) I – Infection (= infekce) A – Alport’s syndrome and other inhereted disease (sickle cell, polycystic kidney disease) (= Alportův syndrom a ostatní dědičná onemocnění) 135 Urgentní příjem 136 Co pacienta ohrožuje na životě? • Infarkt ledviny (embolizační či trombotické etiologie): tachykardie, nově vzniklý šelest v bederní krajině, livedo reticularis, čerstvý infarkt myokardu, multiorgánové selhání (MODS, MOF), těžká hypertenze, lividní zbarvení prstů • Akcelerovaná hypertenze: alterace psychického stavu, poruchy zraku, bolesti hlavy • Závažné krvácivé stavy: bledost, ekchymózy, krvácení z jiných míst •P odezření na trauma postihující ledviny či močové cesty: zlomenina žeber, ekchymózy v bederní krajině nebo na boku, hypotenze, bodné poranění • Velká hematurie s velkými krevními ztrátami • Těžká koagulopatie • Hemodynamická nestabilita • Sepse Klinický obraz Hematurie + kolika + zvracení + nauzea + obstipace: nefrolitiáza Hematurie + otoky + hypertenze + zhoršení ledvinných funkcí + proteinurie: akutní glomerulonefritida Hematurie + dysurie + (teploty): IMC Hematurie + horečka + bolesti kloubů + abdominální kolika: Henochova-Schönleinova choroba Hematurie + horečka + bolesti v bocích + hypertenze: embolie do renální arterie Hematurie + horečka + bolest v bocích + UZ zvětšení ledviny bez městnání: trombóza renálních žil Hematurie + bolesti v bederní krajině + pozitivní tapottement + horečka: pyelonefritida Hematurie + progresivní selhání ledvin + hluchota + postižení oka + srdeční arytmie (prodloužený interval QT): Alportův syndrom Hematurie + sterilní leukocyturie + proteinurie: intersticiální nefritida Při hematurii bez bolesti je vždy nutné vyloučit nádor! Diagnostika Anamnéza • časové souvislosti hematurie (začátek, trvání) • potíže při močení (pálení, řezání) • přítomnost doprovodných příznaků (bolest, horečka, otoky) • charakter bolesti (kolikovitá, trvalá) • ostatní doprovodné příznaky (bolesti kloubů, dechové obtíže, průjem, zácpa) Hematurie • předchozí onemocnění ledvin a močových cest či jiných onemocnění • užívání léků, především antikoagulačních léků, nesteroidních antirevmatik, kyseliny acetylsalicylové • konzumace některých potravin (červená řepa apod.) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: • celkový stav: horečka, tachykardie, dušnost, známky sepse • kardiovaskulární systém • plicní systém • uropoetický systém • pohybový systém, především klouby Vyšetřovací metody Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, APTT, PT, CRP, Na, K, Cl, Mg, Ca, urea, kreatinin, ALT, AST, GMT, bilirubin, glykemie, ABR Speciální: bakteriologické vyšetření moči, hemokultury, „zkouška tří sklenic“ k odlišení původu makroskopické hematurie, Addisův sediment, Hamburgerův test Diagnostické metody • rtg S/P • rtg břicha (nativní) • UZ břicha: se zaměřením na ledviny, močový měchýř a močové cesty • CT břicha se zaměřením na ledviny, malou pánev a retroperitoneum • cystoskopie Doporučená konziliární vyšetření • Urologické vyšetření: při podezření na postrenální etiologii (tu ledvin, tu močových cest, nefrolitiáza) • Nefrologické vyšetření: při podezření na renální etiologii (glomerulonefritida, tubulointersticiální nefritidy) • Hematologické vyšetření: při podezření na prerenální etiologii • Gynekologické vyšetření: k vyloučení gravidity • Chirurgické vyšetření: při podezření na trauma (spolu s urologickým vyšetřením) • Revmatologické vyšetření: při podezření na imunokomplexové vaskulitidy (IKV) 137 Urgentní příjem 138 • Intenzivistické vyšetření: při hemodynamické nestabilitě, sepsi a multiorgánovém selhání (MODS, MOF) Diferenciální diagnostika Odlišení hematurie od pseudohematurie Posoudit změny barvy moči a možné příčiny • červená: hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie, potraviny (červená řepa, ostružiny), léky (rifampicin, ibuprofen) Přítomnost myoglobinu v moči po náročných sportovních výkonech. • hnědá: urobilinogen, bilirubin, porfyriny, aloe, rebarbora, nitrofurantoin • tmavě žlutá: dehydratace, vitamin C Původ hematurie (orientační určení původu) pomocí „zkoušky tří sklenic“ • makrohematurie v první porci: původ v uretře • makrohematurie v poslední porci: původ z oblasti dna močového měchýře • makrohematurie ve všech třech porcích: původ z ledvin nebo nad močovým měchýřem Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, oběh) • i. v. vstup + podání krystaloidů • analgetika a spazmolytika u bolesti • odběr biologického materiálu ke stanovení základních parametrů • při nutnosti stažení konkrementu při zaklínění v močovodu empiricky podat antibiotika U gravidních pacientek je nutná agresivní léčebná intervence při přítomnosti hypertenzní krize emergentního typu a preeklampsie. Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • neztišitelná a krutá bolest • intolerance tekutin podávaných p. o. • hemodynamická nestabilita • obstrukce ledvinnými kameny doprovázená horečkou nebo selháním ledvin (postrenální selhání ledvin) nebo městnáním v ledvině Hematurie • hypertenzní krize emergentního typu • akutní selhání ledvin • oligurie nebo anurie • gravidita s preeklampsií, pyelonefritidou nebo renální kolikou při nefrolitiáze Kritéria pro předání pacienta do ambulantní péče • hemodynamicky stabilní pacient • nepřítomnost život ohrožujících situací • mírná hematurie bez renální insuficience • možnost časné kontroly u specialisty Zpět na obsah 139 Urgentní příjem 140 Hemoptýza MKN-10: R04.2 Definice Hemoptýza je vykašlávání nebo plivání krve, které má původ v tracheobronchiálním stromu. Vykašlávání čisté krve se označuje hemoptoe. Hemoptýza je přítomna u cca 70 % pacientů s infekcí a u 20–25 % pacientů s nádorovým onemocněním. Klasifikace Podle příčiny (např. infekční, nádorové atd.) Podle místa vzniku (bronchiální arterie – 95 %, plicní arterie – 5 %) Podle intenzity (masivní, mírná) Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • akutní bronchitida • akutní plicní embolie • aspirace cizího tělesa • bakteriální pneumonie • inhalace dráždivých plynů • koagulopatie Hemoptýza • městnavé srdeční selhání • plicní nádory (včetně metastatického postižení) • virové onemocnění plic Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • bronchiektazie • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) • iatrogenní poškození následkem např. antikoagulační terapie • iatrogenní poškození tracheobronchiálního stromu následkem endoskopického vyšetření • mitrální stenóza • mykotické, parazitární a vzácnější infekční onemocnění (leptospiróza, aspergilóza, chlamydiová infekce apod.) • plicní infarkt • TBC plic • trombocytopenie Ostatní: systémová onemocnění, cévní anomálie, amyloidóza, užívání drog – kokain Akronym: CAVITATES (= dutiny) C – Congestive heart failure (= městnavé srdeční selhání) A – Airway disease/bronchiectasis (= onemocnění dýchacích cest/bronchiektazie) V – Vasculitis/Vascular malformations (= vaskulitida/cévní malformace) I – Infection (= infekce) (TBC, tracheobronchitida, mykózy, anaerobní infekce) T – Trauma (= trauma) A – Anticoagulation (= antikoagulační terapie) T – Tumor (= tumor, nádor) E – Embolism (= embolizace – plicní, septická) S – Stomach (= žaludek – zdroj z GIT či z nosu) Co pacienta ohrožuje na životě? Masivní hemoptýza, tj. > 500 ml/24 hodin (mortalita 38 %) Klinický obraz • Všeobecné znaky a příznaky: bolest na hrudi, dušnost, horečka, slabost, noční pocení, únava, váhový úbytek Některé z doprovodných znaků a symptomů mohou významně určovat diagnózu: • nově se vyskytující perzistující kašel nebo zhoršení „kuřáckého“ kašle se ztrátou hmotnosti a nechutenstvím: bronchogenní karcinom plic • recidivující hemoptýza s příměsí hlenu: chronická bronchitida • akutní začátek, vysoká teplota, hnisavé sputum s příměsí krve, bolest závislá na nádechu: pneumonie 141 Urgentní příjem 142 • stridor, chrapot: nádory laryngu • zpěněné sputum, růžová barva, těžká desaturace: levostranná kardiální insuficience – edém plic • ztráta hmotnosti, noční pocení: TBC Diagnostika Anamnéza • častost krvácení • vzhled a charakter sputa a častost vykašlávání • infekce • možnost aspirace či mikroaspirace • sklon ke krvácení či tvorba hematomů na jiných místech těla • existence komorbidit jako kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění kloubů apod. • kuřáctví (aktivní či pasivní) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • inspekce celková, inspekce nosu, dutiny ústní, orofaryngu • celkové vyšetření se zaměřením na kardiovaskulární aparát, lymfatický aparát • zjištění jiných známek krvácení (petechie, hematomy) Laboratorní vyšetření Základní: FW, KO, PT, APTT, CRP, ABR Speciální: PCT, odběr biologického materiálu na mikrobiologické, sérologické a mikrobiologické vyšetření, BNP Vyšetřovací metody EKG, rtg S+P, echokardiografické vyšetření, CT hrudníku, bronchoskopie Doporučená konziliární vyšetření • pneumologické konzilium • infekcionistické konzilium • intenzivistické konzilium Hemoptýza Diferenciální diagnostika • krvácení z dutiny ústní (gingivitida): jen malé množství spolykané krve • epistaxe: viditelné krvácení po zadní straně nosohltanu, zjištěný zdroj, např. locus Kisselbachi (potvrzení ORL vyšetřením) Nebezpečí aspirace ve spánku. • krvácení z oblasti faryngu • hemoptýza: jasně červená a zpěněná krev, pH > 7, sputum s příměsí krve • hematemeze: tmavě červená nebo hnědá (natrávená) krev, příměs žaludečního obsahu, zhoršení krvácení při nauzee a zvracení, pH < 7 Jasně červená krev při hematemezi může být při arteriálním krvácení. Iniciální opatření na urgentním příjmu • péče o dýchací cesty (oxygenace, odsávání, intubace, umělá plicní ventilace) • i. v. přístup + krystaloidy • při hemodynamické nestabilitě a hypotenzi volumová resuscitace podáním balancovaných krystaloidů nebo koloidů • při propuštění do ambulantní péče dle příčiny: antibiotika, expektorancia, antitusika apod. Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Přijetí na lůžko JIP • nutnost intubace a IPV • masivní hemoptýza • hemodynamická nestabilita • hemoragický šok • těžká hypoxemie s desaturací • hrozící respirační selhání • hrozící obstrukce dýchacích cest Přijetí na lůžko standardního oddělení • mírná hemoptýza • TBC (nutná izolace!) • plicní absces • přítomnost závažné komorbidity (např. koagulopatie) 143 Urgentní příjem 144 Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • pacient hemodynamicky stabilní • mírná hemoptýza • bez existence koagulopatie • bez nutnosti oxygenoterapie • možnost zajištění brzké ambulantní kontroly vyšetření Varovné příznaky • velká krevní ztráta • tachykardie • posturální hypotenze • známky systémového onemocnění (váhový úbytek, horečka, pocení) • známky možného nádorového onemocnění Zpět na obsah Horečka nejasné etiologie NEW Horečka nejasné etiologie MKN-10: R50.2, R50.9 Definice Horečka nejasné etiologie (fever of unknown origin – FUO) je několikrát denně naměřená teplota (T) > 38,3 °C trvající déle než 3 týdny, jejíž příčina nebyla nalezena během alespoň třídenní hospitalizace nebo 3 ambulantních vyšetření. Do kategorie FUO někteří autoři zahrnují také pacienty se subfebriliemi (Knockaert). Jsou to pacienti s ranními T ≥ 37,2 °C a více, T ≥ 37,8 °C kdykoliv během dne, kdy subfebrilie trvají 3 týdny a více, jsou přítomny laboratorní známky zánětu a diagnóza není jasná po 3 dnech základního vyšetřování. Klasifikace Klasická horečka nejasné etiologie Nozokomiální horečka nejasné etiologie: několikrát naměřená T ≥ 38,3 °C u akutně hospitalizovaného pacienta, u kterého při přijetí nebyla infekce zjevná ani nebyla v inkubační době. Minimální doba hospitalizace je 3 dny nebo interval 24–48 hodin u dosud afebrilního pacienta. Neutropenická horečka nejasné etiologie: několikrát se opakující T ≥ 38,3 °C u pacienta, u něhož je počet neutrofilů < 500/µl nebo u kterého se očekává 145 Urgentní příjem 146 tento pokles během následujících 3 dnů. Minimální doba hospitalizace je 3 dny včetně dvoudenní inkubace kultivací. Horečka nejasné etiologie asociovaná s HIV: několikrát se opakující T ≥ 38,3 °C po dobu více než 4 týdnů ambulantně nebo 3 dnů za hospitalizace u pacienta s HIV. Etiologie Hlavní skupina příčin (tzv. skupina velkých tří) Infekční onemocnění (30–40 %) Lokalizované infekce: akutní nebo subakutní endokarditida, intraabdominální abscesy (absces jater, subfrenický, splenický, pankreatický, absces m. psoas), abscesy v malé pánvi, afekce v dutině ústní, infekce v orofaciální oblasti (sinusitida, otitida), periferní flebitida (např. po aplikaci kanyly), centrální flebitida (kanylová sepse, infikované elektrody kardiostimulátoru) Generalizované (systémové) infekce: bakteriální, virové, parazitární (protozoózy, helmintózy), mykotické Nádorová onemocnění (20–30 %) Hematologická: difuzní (akutní a chronická leukemie, myelodysplastický syndrom), fokální (Hodgkinova choroba, non-hodgkinské lymfomy, mnohočetný myelom, solitární plazmocytom) Solidní: Grawitzův tumor (u 15 % pacientů bývá teplota prvním příznakem!), karcinom plic, ovaria, žaludku, tlustého střeva, jícnu, biliárního traktu, pankreatu, nazofaryngu, atriální myxom a další Většina nádorů, hlavně hematologických malignit, je diagnostikována do 6 měsíců po propuštění, riziko je však zvýšené do jednoho roku! Neinfekční zánětlivá onemocnění (10–20 %) Revmatická onemocnění: skupina revmatoidní artritidy (revmatoidní artritida, Stillova nemoc, Sjögrenův syndrom), skupina spondylartritid (ankylozující spondylartritida, psoriatická artritida, Reiterův syndrom, artritida spojená se střevními nespecifickými záněty, Behçetův syndrom) Systémová onemocnění pojiva: lupus erythematodes, systémová sklerodermie, dermatomyozitidy, překryvné syndromy, imunokomplexové vaskulitidy (Hortonova arteriitida, polymyalgia rheumatica, Wegenerova granulomatóza, polyarteriitis nodosa, Takayasuova arteriitida, Kawasakiho syndrom, vaskulitida Churga-Straussové, trombangiitis obliterans, Coganův syndrom, Goodpastureův syndrom) „Skupina velkých tří“ zapříčiňuje 2/3 všech FUO, přičemž její příčinou může být více než 200 onemocnění. Horečka nejasné etiologie Vedlejší skupina příčin (tzv. skupina malých tří) Poléková horečka: antiepileptika, antiarytmika, neuroleptika, antidepresiva, antibiotika (beta-laktamová), cytostatika (bleomycin, metotrexát), azathioprin, hydrochlorothiazid, hormony (progesteron, estrogeny) Obvykle začíná 1–3 týdny od počátku užívání léku, odezní 2–3 dny po ukončení podávání léku. Poléková horečka se může objevit i po dlouhodobém podávání léku! Smyšlená horečka: častěji u žen Habituální hypertermie: 15–20 % Ostatní a nediagnostikované (5–15 %) • vaskulární onemocnění (trombóza, plicní embolie, přítomnost hematomu v dutině břišní, akutní či chronické disekující aneuryzma, intrakraniální krvácení) • granulomatózní onemocnění (Crohnova choroba, sarkoidóza, granulomatózní hepatitida nebo myozitida) • hemolytická anémie • trombotická trombocytopenická purpura • hypertyreóza • subakutní tyreoditida • zánětlivá onemocnění GIT (divertikulitida, chronická apendicitida, ulcerózní kolitida) • gynekologická zánětlivá onemocnění • alkoholická hepatitida • autoimunitní hepatitida • idiopatická retroperitoneální fibróza • mezenterická (viscerální) panikulitida • ischemická kolitida • spontánní peritonitida U 5–15 % případů FUO není i přes rozsáhlou diagnostiku nalezena příčina. Co pacienta bezprostředně ohrožuje? Odpověď na tuto otázku závisí na etiologii FUO. Klinický obraz Klinické projevy FUO mohou být různé v závislosti na vyvolávající příčině, sama horečka může vyvolat celou řadu obtíží (bolesti hlavy, myalgie, artralgie, celková únava, hubnutí). Charakter teplotní křivky může mít praktický význam: • intermitentní (septická) horečka: denní kolísání T o více než 2 °C – sepse, akutní cholangitida, pyelonefritida 147 Urgentní příjem 148 • rekurentní (návratná) horečka: pravidelné střídání dnů s horečkou a bez horečky – pyogenní infekce nitrobřišních orgánů, obstrukce močových cest •u ndulující (vlnivá) horečka: teplota stoupá postupně během několika dnů a znovu postupně klesá, po následném období bez teploty, které trvá dny až týdny, se stav opakuje (např. Hodgkinova choroba) • bifazická horečka: po několika febrilních dnech postupně dochází k poklesu teploty, který je přerušen jejím novým strmým vzestupem (např. pyogenní infekce při odeznívající chřipce či jiné infekce) Klinický obraz jednotlivých onemocnění, která mohou být příčinou FUO, je nad rámec této publikace. Čtenáře odkazuji na příslušné monografie uvedené v doporučené literatuře. Diagnostika Diagnostický proces u FUO probíhá stupňovitě. Algoritmus je uveden v sekci IX „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. I. stupeň vyšetřování Anamnéza Zaměřujeme se na následující okolnosti: • pracovní anamnéza: práce ve zdravotnictví (hepatitida B, C, HIV), práce se zvířaty (antropozoonózy), práce v lese (borelióza), práce v jiném riziku (jatka, řezník, kanalizace, deratizace, sušičky obilí apod.) • cestování: pobyt v exotických destinacích (parazitární onemocnění, malárie) • očkování: zda byl pacient očkován v souvislosti s cestou do exotických destinací • koníčky: myslivost (antropozoonózy), chov zvířat a ptáků (toxoplazmóza, ornitóza, psitakóza) • užívání léků • sexuální orientace a rizikové sexuální chování (sexuální promiskuita) • nynější onemocnění: teplota (začátek, trvání, výše, charakter teplotní křivky), doprovodné příznaky (bolesti hlavy, třesavka), váha (váhový úbytek – kolik a za jak dlouhou dobu), změna chování (granulomatózní meningitida), barva kůže, kožní změny, fotosenzitivita (vaskulitidy, psoriáza), záněty očí (iridocyklitida, konjunktivitida), záněty a bolesti kloubů, dechové obtíže, přítomnost krve v moči, zvětšení uzlin, bolesti na hrudi a bolesti břicha, přítomnost průjmů a přítomnost krve ve stolici, přítomnost kašle, otoky DK (především asymetrické), aplikace léků do žíly a kanylace centrální žíly v nedávné době Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Horečka nejasné etiologie U pacientů se smyšlenou horečkou (až 41 °C) není přítomna tachykardie, která odpovídá výši teploty. Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový vzhled • kožní změny: petechie, třísky (u infekční endokarditidy), známky vaskulitidy • vyšetření uzlin: odhalení uzlinového syndromu • vyšetření štítné žlázy • vyšetření kardiovaskulárního aparátu: nově vzniklý šelest u infekční endokarditidy, palpační vyšetření temporálních arterií • vyšetření břicha: rezistence, uzliny, hepatomegalie, splenomegalie apod. • vyšetření per rectum a genitálu Laboratorní vyšetření Základní: FW, M/S, KO + DIF, urea, kreatinin, mineralogram v séru (Na, K, Cl, Ca, Mg, Fe), bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amyláza v séru a v moči, CK, myoglobin, albumin, celkový protein, glykemie, PT, APTT, D-dimery, CRP Speciální: odběr biologického materiálu pro mikrobiologické vyšetření (výtěr z nosu, hemokultury, moč K/C), LATEX fixační test, vyšetření revmatoidního faktoru Vyšetřovací metody • EKG: diagnostika poruch srdečního rytmu, známky plicní embolie, známky perikarditidy a myokarditidy • rtg S/P: šíře srdečního stínu, infiltrace plicního parenchymu, přítomnost hrudního výpotku, rozšíření mediastina • UZ vyšetření břicha: uzlinový syndrom, nádorová hmota, infekční fokusy, hepatosplenomegalie • TTE (transtorakální echokardiografie): vyloučení infekční endokarditidy, porucha kinetiky, atriální myxom • rtg paranazálních dutin: k vyloučení fokusu infekce I. stupeň vyšetřování u pacientů s FUO by měl být proveden na UP nebo během 1–3 pracovních dnů, většinou ambulantně. Pokud se nepodaří objasnit příčinu horečky, následují další stupně vyšetření, většinou již cestou interní ambulance nebo za hospitalizace. Pro přehled uvádím v heslech další stupně vyšetření FUO: II. stupeň vyšetřování Vyloučení infekčních fokusů (stomatologické vyšetření, ORL vyšetření, TEE, gynekologické vyšetření, Mantoux II, PCR diagnostika TBC, sérologická vyšetření a PCR diagnostika dalších patogenů), parazitologické vyšetření, imunologické vyšetření, funkční vyšetření ledvin, endokrinologické vyšetření (T3, 149 Urgentní příjem 150 T4, TSH, kortizol), nádorové markery, stolice na okultní krvácení, další zobrazovací metody (CT mediastina, CT břicha a malé pánve, rtg páteře, kalvy a dlouhých kostí, izotopové vyšetření) II. stupeň by měl být realizován v průběhu 14 pracovních dnů! III. stupeň vyšetřování Endoskopické vyšetření GIT, EMG, EEG, punkční biopsie podezřelého orgánu či aspirace (sternální punkce, extirpace uzliny, jaterní biopsie, biopsie ledviny, aspirace a cytologické vyšetření hrudního výpotku nebo ascitu, speciální radioizotopová vyšetření – PET, CT, galiová scintigrafie, celotělová scintigrafie se značenými leukocyty) IV. stupeň vyšetřování Diagnostická laparoskopie či laparotomie po vyčerpání všech dostupných diagnostických metod, které nepřinesly výsledek, pokud výkon může potenciálně odhalit příčinu FUO. V. stupeň vyšetřování Pokud je diagnóza stále nejasná. Při neobjasnění příčiny FUO čekáme a sledujeme vývoj onemocnění – tzv. strategie „watch and wait“ (dívej se a čekej). Důležité je opakované doplňování anamnézy a opakované fyzikální, laboratorní a přístrojové vyšetření. Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika se zaměřuje na odhalení příčin FUO, viz také část „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Diferenciální diagnostiku vyjadřuje akronym I GOT THE FEVER (= Mám horečku): I – inflammatory bowel disease (= zánětlivé onemocnění střeva) G – granulomatous disease (= granulomatózní onemocnění) O – other infections (= jiné infekce) T – tumor (= nádor) T – toxins/medications (= toxiny/léky) H – hypothalamic disease/stroke (= onemocnění hypotalamu/CMP) E – endocarditis (= endokarditida) F – factitious (= vymyšlená) E – emboli (= embolie/trombóza) V – vasculitis (= imunokomplexové vaskulitidy) ETOH – induced liver disease (= alkoholem indukované onemocnění jater) R – rheumatologic disease (= revmatická onemocnění) Horečka nejasné etiologie Iniciální opatření na oddělení urgentního příjmu Iniciální opatření na UP se zaměřují na odběr komplexního vyšetření pacienta – viz I. stupeň vyšetřování. Speciální léčebná opatření na UP nejsou potřebná. Další postup závisí na výsledku vyšetření. Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti ve věku > 60 let • pacienti s DM • pacienti s drogovou závislostí, kteří si aplikují drogu i. v. • imunosuprimovaní pacienti a pacienti se sníženou imunitou • pacienti s neutropenií • pacienti po splenektomii Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • imunokompetentní pacient s dobrým stavem výživy • spolupracující pacient • dostupnost ambulantní péče Zpět na obsah 151 Urgentní příjem 152 Hyperventilace MKN-10: R06.4, F45.3 Definice Za hyperventilaci považujeme zvýšenou ventilaci, která vede k poklesu pCO2 v krvi a následnému vzestupu pH arteriální krve nad 7,4. Klasifikace Psychogenní (hypoventilační syndrom s tetanií, Effortův syndrom = pseudoangina pectoris) Organická (kompenzatorní, přímá stimulace dechového centra) – perzistující Organická s psychogenní komponentou (např. akutní infarkt myokardu, asthma bronchiale) Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • horečka • psychogenní (např. při úzkosti, při panické atace) • sepse print-bitikw1-margin-0 Hyperventilace Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • hepatální kóma • intoxikace salicyláty • metabolická acidóza (diabetes mellitus, urémie) • onemocnění CNS (léze ve středním mozku a Varolově mostu) Ostatní: fibrotizující onemocnění plic, hypofosfatemie, hypokalcemie ( po strumektomii při odstranění příštitných tělísek, abstinenční syndrom) Co pacienta ohrožuje na životě? Samotná hyperventilace pacienta neohrožuje. Pacient je ohrožen některými vyvolávajícími onemocněními. Klinický obraz Dušnost, globus pharyngeus, nutnost se dodýchnout, parestezie v prstech horních končetin a kolem úst, úzkost, panika, tachykardie, nutkavý pláč, malátnost, křeče, Chvostkův příznak (= příznak vyvolaný poklepem nad n. VII, nejlépe nad glandula parotis), Trousseaův příznak, neklid, návaly pocení, pocit tísně na hrudi až charakteru anginy pectoris, průjmy, polyurie Diagnostika Anamnéza • existence onemocnění, která mohou mít souvislost s hyperventilací (diabetes mellitus, onemocnění ledvin, onemocnění jater) • trvání hyperventilace (paroxyzmální versus perzistující) • doprovodné příznaky Fyzikální vyšetření Klinické znaky mají velkou variabilitu. Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkové znaky: tachypnoe (nejčastěji), tachykardie • známky zvýšené neuromuskulární dráždivosti: spazmy a křeče, Chvostkův příznak, Trousseaův příznak • hyperventilační test 153 Urgentní příjem 154 Laboratorní vyšetření Základní: KO, ABR, glykemie, urea, kreatinin, JT, Na, K, Cl, Ca, P Speciální: kardiospecifické markery (k vyloučení akutního koronárního syndromu) Vyšetřovací metody • EKG • rtg S/P Diferenciální diagnostika • odlišení závažných stavů, které stojí za vznikem hyperventilace • odlišení dvou nejčastějších psychogenně podmíněných syndromů Tab. 16 Psychogenně podmíněné syndromy (volně podle Hehlmannové et al.) Syndrom Symptom Hyperventilační syndrom – dušnost, globus pharyngeus, potřeba se dodýchnout, tíseň na hrudníku – parestezie na rukou a kolem úst – tachykardie, sklon ke kolapsu, bodání u srdce, obtíže podobné jako u AP – strach, panika, nutkavý pláč, závrať, malátnost – křeče rukou Effortův syndrom – záchvatovité bolesti, které trvají sekundy až hodiny – dušnost – neklid, deprese, třes, návaly pocení – tachykardie – průjmy a polyurie Obtíže jsou pacientem líčeny s velkým důrazem! Iniciální opatření na urgentním příjmu Léčebná intervence závisí na vyvolávající příčině • při abnormálních hodnotách vitálních funkcí, především při hyposaturaci: oxygenoterapie, zajištění žilního přístupu • psychogenně podmíněná hyperventilace: usilovné dýchání do igelitového vaku, podání diazepamu v dávce 5 mg i. v. nebo p. o. Hyperventilace Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • perzistující hyperventilace po léčebné intervenci • závažné psychiatrické onemocnění jako vyvolávající příčina hyperventilace • závažná metabolická onemocnění jako vyvolávající příčiny hyperventilace • závažné intoxikace jako vyvolávající příčiny hyperventilace • jiná závažná onemocnění jako vyvolávající příčiny hyperventilace (akutní koronární syndrom, sepse, pneumonie atd.) Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • psychogenně podmíněná hyperventilace • nepřítomnost kritérií – viz Kritéria pro přijetí • možnost předání do péče ambulantního specialisty a praktického lékaře Zpět na obsah 155 Urgentní příjem 156 Ikterus MKN-10: R17 Definice Ikterus (= žloutenka) je žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným obsahem žlučového barviva bilirubinu, často > 35–55 µmol/l. S ikterem velmi úzce souvisí cholestáza, tzn. porucha tvorby a vylučování žluči. Klasifikace Prehepatální (hemolytický typ) Hepatální Posthepatální (cholestatický): • intrahepatální (porucha tvorby žluči v játrech) • extrahepatální (porucha toku žluči v extrahepatálních cestách) Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • cirhóza jater • hemolýza • hepatitida • cholecystitida • karcinom jater (včetně metastatického postižení) Ikterus • karcinom pankreatu • komplikace po akutní pankreatitidě, např. pseudocysta • obstrukce žlučových cest (obvykle při cholelitiáze) Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • Cholangoitida (Charcotova trias: ikterus + horečka + bolest) • Morizziho syndrom (= nebolestivý ikterus při obturaci ductus hepaticus communis v místě ústí ductus hepaticus do ductus choledochus) • chronické městnavé srdeční selhání • infekce (sepse, akutní pankreatitida nebo jiný zánět v dutině břišní apod.) Ostatní: sarkoidóza, dlouhodobé hladovění, Gilbertova choroba, Criglerův-Najjarův syndrom, Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom, infekční mononukleóza, gravidita, léky (metyldopa, labetalol, estrogeny, captopril, paracetamol, amiodaron, labetalol atd.), intoxikace (alkohol, otrava houbami apod.) Akronym: BILE (= žluč) B – Biliary obstruction (= biliární obstrukce) I – Inhereted disorders of bile metabolism (= vrozené poruchy metabolismu žlučových kyselin) L – Liver parenchymal damage (infections, toxins, drugs) (= poškození jaterního parenchymu – infekce, toxiny, léky) E – Erythrocyte destruction (= destrukce erytrocytů) Kdy je život pacienta ohrožen? Pacientův život může být ohrožen, pokud některé z výše uvedených onemocnění je doprovázeno bolestí. Je vždy ohrožen, pokud je doprovázeno poruchou vitálních funkcí. Diagnostika Anamnéza • ptáme se na: typ užívaných léků, konzumaci alkoholu, užívání drog, kontakty s infekční hepatitidou, cestování do zahraničí, chování zvířat • důležité je zjistit: dobu trvání ikteru, přítomnost horečky, váhový úbytek Fyzikální vyšetření Cílem fyzikálního vyšetření je snaha o rozlišení mezi chirurgickými příčinami a příčinami interní povahy. • Chirurgické příčiny (extrahepatální ikterus): teplota, žloutenka, bolest (Charcotova trias), biliární kolika • Interní příčiny (pre- a intrahepatální ikterus): ikterus sklér, stigmata vedoucí k podezření na onemocnění jater (pavoučkové névy, svědění kůže, 157 Urgentní příjem 158 tmavá moč, světlá stolice, tlak v pravém podžebří, známky jaterní encefalopatie, palmární erytém), alterace vědomí, ascites • Interní příčiny (maligní onemocnění): váhový úbytek, noční pocení, náhlý vznik ikteru, ascites Laboratorní vyšetření Základní: KO, protrombinový čas, ALT, AST, GMT, ALP, AMS, bilirubin konjugovaný, nekonjugovaný, CRP, lipáza v séru, moč a močový sediment, urea, kreatinin, Na, K, Cl, ABR, glykemie Speciální: screening na vyloučení hepatitid (anti-HA, anti-HB, anti-HC), vyšetření ascitu, hemokultury, toxikologické vyšetření Vyšetřovací metody • UZ břicha (játra, žlučník, žlučové cesty, pankreas) • CT břicha Doporučená konziliární vyšetření Požadované doporučené konziliární vyšetření je závislé na typu zjištěného ikteru. • chirurgické: ikterus s podezřením na chirurgickou příčinu • gastroenterologické • infekcionistické • interní Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika se kryje s etiologií ikteru. Určitým vodítkem mohou být výsledky některých laboratorních vyšetření: ALP: • dvojnásobné zvýšení oproti normě – hepatitida, cirhóza jater • trojnásobné zvýšení oproti normě – extahepatální biliární obstrukce nebo intrahepatální biliární obstrukce (např. choledocholitiáza nebo biliární cirhóza) ALT: primární poškození jater AST: poškození jater, srdeční onemocnění, onemocnění ledvin, poškození kosterní svaloviny, onemocnění mozku GMT: postižení hepatobilárního systému, pankreatu, srdce a ledvin. Je indikátorem s nejvyšší senzitivitou pro onemocnění hepatobilárního systému. Izolované zvýšení ukazuje velmi často na abúzus alkoholu. Albumin: pokles u závažného onemocnění jater Ikterus Protrombinový čas: důležitý prognostický ukazatel závažnosti akutní hepatitidy a ukazatel závažného postižení jater Iniciální opatření na urgentním příjmu • monitorace vitálních funkcí • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, oběh) • i. v. vstup + krystaloidy • analgetická terapie • v případě selhávání či selhání vitálních funkcí pacienta přivolat lékaře JIP příslušného oboru nebo lékaře ARO • v případě zástavy oběhu zahájení KPR a aktivace resuscitačního týmu nemocnice Kritéria pro přijetí do nemocnice • věk > 65 let • horečka • známky infekce • známky jaterní encefalopatie • středně těžká až těžká bolest břicha, která doprovází ikterus • známky selhávání vitálních funkcí (vždy JIP nebo ARO) • nespolupracující pacient, kde nelze další vyšetření vést v režimu ambulantní péče Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • nepřítomnost infekce • nepřítomnost bolesti • nepřítomnost známek jaterní encefalopatie • stabilní vitální funkce • spolupracující pacient • spolupráce s praktickým lékařem a s ambulantním specialistou • souhlas pacienta s navrženým plánem diagnostiky a léčení • souhlas rodiny pacienta s navrženým plánem diagnostiky a léčení • dobrá sociální situace pacienta Zpět na obsah 159 Urgentní příjem 160 Kašel MKN-10: R05 Definice Kašel je obranný reflex, který slouží k udržování průchodnosti dýchacích cest. Vzniká podrážděním citlivých oblastí tracheobronchiálního stromu. Klasifikace Pro potřeby urgentního příjmu nejlépe vyhovuje klasifikace podle doby trvání: • akutní (trvání < 3 týdny) : nachlazení, bakteriální sinusitida, alergická rýma, exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), pneumonie, selhání levé srdeční komory, astma, plicní embolie • subakutní (trvání 3–8 týdnů): postinfekční kašel, plicní embolie, pneumonie, astma, bakteriální sinusitida • chronický (trvání > 8 týdnů): astma, refluxní choroba jícnu (GERD), chronická bronchitida, bronchiektazie, užívání ACE inhibitorů (ACEI), bronchogenní karcinom plic, karcinomatóza plic, sarkoidóza, opakovaná aspirace, chronická srdeční nedostatečnost, psychogenní původ Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • astma/CHOPN • kouření Kašel • plicní embolie • pneumonie • pneumotorax (PNO) • srdeční selhání • tracheobronchitida • užívání ACE-inhibitorů (ACEI) Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • aneuryzma hrudní aorty • cizí těleso v tracheobronchiálním stromu • dráždění bránice • nádory mediastina • nádory plic Ostatní: laryngitida, dráždivé chemické látky, intersticiální plicní fibróza, úzkost Akronym: GASPS AND COUGH (= lapavé dechy a kašel) G – Gastroesophageal reflux disease (= gastroezofageální refluxní choroba) A – Asthma (= astma) S – Smoking/chronic bronchitis (= kouření/chronická bronchitida) P – Post-infection (= postinfekční) S – Sinusitis/post-nasal drip (= sinusitida/po podání nosních kapek) A – ACE Inhibitor (= ACE inhibitory) N – Neoplasm/lower airway lesion (= nádor/léze dolních dýchacích cest) D – Diverticulum (esophageal) (= divertikl v jícnu) C – Congestive heart failure (= městnavé srdeční selhání) O – Outer ear (= zevní ucho) U – Upper airway obstruction (= obstrukce horních dýchacích cest) G – GI-airway fistula (= píštěl mezi GIT a dýchacími cestami) H – Hypersensitivity/Alergy (= hypersenzitivita/alergie) Kdy je život pacienta ohrožen? • hemodynamická instabilita • hypoxemie • desaturace • porucha vědomí Diagnostika Anamnéza Charakter kašle: suchý a dráždivý kašel (laryngitida, užívání ACEI, karcinom plic, astma, pneumotorax), vlhký kašel s produkcí sputa (tracheitida, akutní bronchitida, exacerbace CHOPN, pneumonie, TBC, karcinom plic, edém plicní) 161 Urgentní příjem 162 Vykašlávání sputa a jeho charakter: světlé (akutní katar horních cest dýchacích, astma), hlenohnisavé (akutní bronchitida, exacerbace CHOPN, pneumonie, bronchiektazie), s příměsí krve (pneumonie, plicní embolie, karcinom plic), růžové zpěněné sputum (edém plicní) Dušnost Dušnost kardiální etiologie! Bolest na hrudi: při úporném dráždivém kašli, pneumonie, plicní embolie, pneumotorax Bolest koronární etiologie! Zvýšená teplota/horečka (> 38,3 0C): pneumonie, TBC, karcinom, akutní bakteriální bronchitida, akutní bakteriální sinusitida Noční pocení: TBC, karcinom plic Známky refluxní choroby jícnu: pyróza, dysfagie, regurgitace Známky malignity: úbytek hmotnosti, nechutenství, slabost Synkopa: tusigenní synkopa při úporném kašli (např. u pertuse) Užívání léků: úporný, suchý a dráždivý kašel po ACEI Kouření: aktivní i pasivní Přítomnost jiných onemocnění, která mohou být příčinou aspirace a mikroaspirace (bulbární syndrom, pseudobulbární syndrom, myasthenia gravis, Parkinsonova choroba) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: hmotnost, stav výživy, tachykardie, tachypnoe • plicní systém: bronchitida, známky městnání, PNO, pneumonie, onemocnění horních cest dýchacích • kardiovaskulární systém Laboratorní vyšetření Základní: KO, CRP, urea, kreatinin, Na, K, Cl Speciální: sputum (mikroskopické vyšetření) Vyšetřovací metody EKG: známky kardiovaskulárního onemocnění (ICHS, plicní embolie) rtg S/P: městnání, pneumonie, PNO CT hrudníku (při nejasném nálezu rtg): PNO, fluidotorax CTA plic: při podezření na plicní embolii ECHO – TTE (bedside, pokud je k dispozici): kardiovaskulární onemocnění, plicní embolie UZ vyšetření hrudníku a plic: PNO, fluidotorax Kašel 163 Doporučená konziliární vyšetření • ORL: laryngitida, laryngospazmus • pneumologické: pneumonie, PNO • intenzivistické: hemodynamická nestabilita, PNO, pneumonie (CURB – 65 > 3) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání a cirkulace) • při závažném stavu: oxygenoterapie, neinvazivní plicní ventilace (NPPV), endotracheální intubace, invazivní umělá plicní ventilace (IPPV) • při předání do ambulantní péče: v závislosti na vyvolávající příčině (expektorancia, antibiotika, antitusika apod.) Kritéria pro přijetí do nemocnice • hypoxemie a desaturace v souvislosti s kritickým onemocněním • suspektní TBC s pozitivním nálezem na rtg S/P • imunokompromitovaní pacienti (nádory, chemoterapie, radioterapie, malnutrice atd.) • riziko bakteriemie a sepse Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • hemodynamicky stabilní pacient • nejsou přítomny známky závažného onemocnění • možnost předání pacienta do péče praktického lékaře nebo ambulantního specialisty • vhodné domácí prostředí • schopnost užívat p. o. medikaci Zpět na obsah Urgentní příjem 164 Křeče MKN-10: R56.8 Definice Křeče jsou paroxyzmální příhody způsobené abnormální excesivní nebo synchronní axonální aktivitou v mozku. Křeče doprovázené poruchami vědomí, až bezvědomím bývají doprovázeny motorickými fenomény. V případě rekurentních křečí hovoříme o epilepsii. Od tohoto typu je nutné odlišit tzv. příležitostné křeče, které se vyskytují jen při nějaké zátěžové situaci, např. při horečnatém stavu. Incidence epilepsie je 0,3–0,6 %. Prevalence se odhaduje na 5–10 osob/1 000. Klasifikace (podle Lowensteina) Fokální křeče (motorické, senzorické, autonomní) Generalizované křeče • absence • typické • atypické • tonicko-klonické • tonické • klonické Křeče • atonické • myoklonické Epileptické spazmy Důležité pojmy: Status epilepticus: záchvat, který trvá více než 30 minut nebo opakované záchvaty, mezi kterými nedojde k obnově vědomí Tetanie: pomalé, tonické křeče, které se vyskytují maximálně na akrálních částech Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • diabetická ketoacidóza • epilepsie • hyperosmolární hyperglykemické neketotické kóma • hypoglykemie • intoxikace léky a alkoholem (včetně metanolu a etylenglykolu, benzodiazepinů, tricyklických antidepresiv) • intracerebrální krvácení • laktátová acidóza • ortostatická hypotenze • synkopa • tromboembolické cerebrovaskulární onemocnění (např. při fibrilaci síní) Nutno vyloučit traumatickou příčinu! Nejčastější příčinou rekurentních křečí je nedostatečná hladina antiepileptik. Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • dehydratace • encefalitida • hepatická encefalopatie • hypertenzní encefalopatie • intrakraniální nádory • meningitida • subarachnoidální krvácení (SAK) • uremická encefalopatie • Wernickeho encefalopatie Ostatní: hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, myxedém, hypertermie, hypotermie, inhalace CO, hypertyreóza, CHOPN s akutní dekompenzací, acidóza (metabolická i respirační), psychogenní, hypovitaminóza B6 a B1, abstinenční syndrom, delirium tremens Akronym: I CONVULSE BIG TIME (= „křečuji dlouhou dobu“) I – Infection (= infekce) C – Cocaine/drugs (= kokain/léky) O – Oxygen lack/ischemia/hypoxia (= nedostatek kyslíku, ischemie, hypoxie) 165 Urgentní příjem 166 N – Neoplasm (= nádor) V – Vascular malformation (= cévní malformace) U – Uremia (= urémie) L – Lytes (hyponatremia, hypomegnesemia, hypocalcemia) (= porucha elektrolytů/hyponatremie, hypomagnezemie, kapokalcemie) S – Sinus thrombosis (= trombóza sinu) E – Ethanol withdrawal (= odnětí alkoholu) B – Bleed/hemorrhage (= krvácení) I – Idiopathic (= idiopatický) G – Glucose lack/hypoglycemia (= chybění glukózy/hypoglykemie) T – Trauma (= trauma) I – Inborn error of metabolism (= vrozené poruchy metabolismu) M – Medications (= medikace) – polypragmazie nebo předávkování E – Eclampsia (= eklampsie) Co pacienta ohrožuje na životě? Křečové stavy patří mezi velmi rizikové situace, které ve svém důsledku mohou být jak příčinou, tak následkem stavů ohrožujících vitální funkce a život pacienta. Je jim tedy vždy nutné věnovat maximální pozornost. Klinický obraz Klinický obraz je dán nejenom křečemi, ale i doprovodnými příznaky: Křeče + opakovaná ztráta vědomí, pomočení, pokálení, pokousání, trauma při pádu, bolesti hlavy po záchvatu, amnézie po záchvatu: epilepsie grand mal Křeče + trhavé pohyby začínající v určité oblasti (obličej, ruka, noha), zachované vědomí: Jacksonské křeče Křeče + sluchové vjemy, optické fenomény, chuťové vjemy: fokální záchvaty Křeče + horečka, meningeální příznaky: neuroinfekce Křeče + bezvědomí, zápach po alkoholu: intoxikace alkoholem Křeče + bezvědomí, zápach po acetonu: diabetická ketoacidóza Křeče + hodnoty TK > 220/120: hypertenzní encefalopatie Křeče + bezvědomí + hyposaturace: respirační selhání, šokový stav Křeče + ikterus, ascites, pavoučkové névy: hepatální encefalopatie Křeče + bezvědomí, zarudnutí v obličeji, pocení, hypertenze, tachykardie: hypoglykemie Křeče + gravidita: eklampsie Křeče + průjem či zvracení v anamnéze: poruchy elektrolytů (hyponatremie) a dehydratace Křeče + bezvědomí, anizokorie: hemoragie CNS Křeče + vpichy na pažích, tachykardie, hypertermie, bezvědomí: abúzus drog Křeče + bezvědomí, nález prázdných blistrů, dopis na rozloučenou: otrava léky Křeče Diagnostika Anamnéza Anamnestické údaje jsou získány většinou od druhé osoby! Vyšetřovaná osoba může mít na křečový stav, zvláště je-li doprovázen bezvědomím, úplnou amnézií! Důležité jsou dotazy na hlavní příznaky a dále na: • časový nástup křečí • vyvolávající faktory • příznaky, které předcházejí vzniku křečového stavu, např. aura • užívání léků (antiepileptika, antikoagulancia) • předchozí onemocnění, včetně traumatu nebo infekce Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: zápach z dutiny ústní (alkohol, aceton), celkový vzhled (stav zornice, známky pokousání, pomočení, barva obličeje, vegetativní projevy, ikterus apod.), známky sepse • známky intoxikace • základní neurologické vyšetření, včetně např. pokusu o vyvolání Chvostkova příznaku • známky kardiovaskulárního onemocnění • známky onemocnění jater: ascites, ikterus, pavoučkové névy, palmární erytém Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, glykemie, iontogram (Na, K, Cl, Mg, Ca, P), ABR, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT Speciální: likvor, toxikologie, hladina alkoholu, stanovení hladiny antiepileptik, laktát Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení koronární či kardiální etiologie • CT mozku bez kontrastu: perzistující nebo progresivní alterace mentálního stavu, fokální neurologický deficit, trauma • CT mozku s kontrastem: u HIV+ pac. – vyloučení toxoplazmózy, při podezření na AV malformaci či tumor • EEG: při podezření na non-konvulzivní status epileptici nebo psychogenní původ • UZ karotid a vertebrálních tepen, eventuálně MRI mozku (při podezření na nádory, malformace, zánětlivé onemocnění mozku) 167 Urgentní příjem 168 Doporučená konziliární vyšetření • neurologické • infekcionistické • chirurgické • neurochirurgické • intenzivistické Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • eventuální analgosedace, relaxace, endotracheální intubace a umělá plicní ventilace (UPV) • ochrana pacienta před poraněním • diazepam i. v., při neúspěchu fenytoin i. v. nebo propofol i. v. (ve spolupráci s anesteziologem (viz sekce IX Přílohy) Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti se status epilepticus − lůžko JIP nebo ARO • pacienti s křečemi jako následkem probíhajícího onemocnění (např. meningitidy, intracerebrální a intrakraniální krvácení) – lůžko JIP nebo ARO • pacienti se špatně kontrolovanými repetitivními křečovými stavy • delirium tremens − lůžko JIP Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • pacienti s normálním nálezem při fyzikálním vyšetření bez komorbidit, dobře spolupracující – možnost časné neurologické kontroly • nekomplikované křeče u pacienta s chronickým záchvatovitým onemocněním • sekundární křeče u reverzibilních stavů – hypoglykemie apod. • syndrom odnětí alkoholu, pokud se vědomí a mentální stav ustálí na výchozí úrovni a neobjeví se další křeče Varovné příznaky po odeznění generalizovaných křečí • přetrvávání neurologického deficitu • kvalitativní porucha vědomí > 30 min • úraz hlavy v anamnéze od poslední kontroly nebo záchvatu křečí • bolesti hlavy • užívání antikoagulační terapie • první záchvat křečí ve věku > 40 let • přítomnost nádorového onemocnění Zpět na obsah Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) NEW Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) MKN-10: I88.9, L04.0, L04.2 Diagnostický algoritmus viz sekce IX, příloha č. 12 Definice Lokální či generalizované (uzlinový syndrom) zvětšení lymfatických uzlin, které může být doprovázeno dalšími symptomy a znaky nebo může být zcela asymptomatické. Za normální uzlinu považujeme na krku < 10 mm, v nadklíčkové krajině jsou uzliny nehmatné, v axilách a ingvinách jsou normálně hmatné uzliny < 15 mm. Uzliny musí být měkké, volně pohyblivé proti spodině a při palpaci nebolestivé. U 80 % pacientů ve věku do 30 let je lymfadenopatie benigní povahy, většinou infekční, u osob > 50 let je 40 % příčin lymfadenopatie benigní povahy, 60 % maligní povahy. Klasifikace Podle etiologie viz bod Etiologie 169 Urgentní příjem 170 Podle lokalizace • lokalizované v oblasti krku a supraklavikulární, hrudníku, axily, břicha, ingvin • generalizované Etiologie Zánětlivé příčiny Lokalizované: lokální záněty kůže, infekce v ORL oblasti, odontogenní infekce, erysipel, erysipeloid, leishmanióza, yersinióza, tularemie, TBC, spalničky, zarděnky atd. Generalizované: systémové infekce (infekční mononukleóza, toxoplazmóza, spalničky, tularemie, AIDS, borelióza, listerióza, TBC, postvirotická LGL lymfocytóza, postvakcinační lymfadenitida, atypické mykobakteriózy, herpes zoster, CMV infekce, infekční hepatitida, toxoplazmóza, nemoc z kočičího škrábnutí atd.) Nádorové příčiny Primární: maligní lymfoproliferativní choroby (non-hodgkinské lymfomy, Hodgkinova choroba, chronická lymfatická leukemie, akutní lymfoblastická leukemie, chronická myeloidní leukemie, akutní myeloidní leukemie, myelom) Sekundární: metastázy solidních nádorů (např. zvětšení nadklíčkové uzliny při karcinomu žaludku) Ostatní příčiny (podle abecedy) • atypické lymfoproliferace po transplantaci orgánů • Castlemanova choroba (= nenádorové generalizované zvětšení uzlin na podkladě angiofolikulární hyperplazie) • hypertyreóza • léky (allopurinol, indometacin, sulfonamidy, peniciliny, gentamicin, erytromycin, metyldopa, levodopa, karbamazepin) • reakce na prsní silikonové implantáty • revmatologická onemocnění (lupus erythematodes, revmatoidní artritida, Wegenerova granulomatóza, Stillova choroba) • sarkoidóza • Whippleova choroba Co pacienta ohrožuje na životě? Pacienta ohrožuje progrese infekčního nebo lokálního onemocnění do septického stavu s následným rozvojem septického šoku a MOSF nebo MOF. Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) U nádorového onemocnění je pacient ohrožen samotným onemocněním, jeho komplikacemi či komplikacemi vyplývajícími z jeho léčení. Klinický obraz • bolestivé nebo nebolestivé zvětšení uzlin většinou lokalizované či generalizované • teploty, pocení • vyrážka, objevení se vyrážky po podání ATB (např. u infekční mononukleózy po podání ampicilinu) • kašel • noční pocení (TBC) • váhový úbytek (TBC, AIDS apod.) • polykací obtíže • dušnost a cyanóza (při zvětšení nitrohrudních uzlin, syndrom horní duté žíly) • bolesti břicha (zvětšení abdominálních uzlin) • poruchy močení (z útlaku pakety uzlin) • celková únavnost Diagnostika Anamnéza V rodinné a osobní anamnéze pátráme po následujících informacích: výskyt nádorů (solidních i hematoonkologických), přítomnost autoimunitních onemocnění, užívání léků. V pracovní anamnéze nás zajímá: nepracuje pacient v provozech, které zpracovávají maso a další živočišné produkty (jatka, řezník, myslivec apod.), nebo v jiném rizikovém provozu (např. veterinář, deratizátor)? Zajímají nás epidemiologické souvislosti: kontakt se zvířaty, bodnutí hmyzem, pobyt v exotických destinacích (tropy, subtropy), kontakt s pacientem, který je nositelem infekčního onemocnění (HIV, horečnaté onemocnění, horečnaté onemocnění u dalších rodinných příslušníků nebo kolegů v zaměstnání). V nynějším onemocnění jsou důležité následující informace: • r ychlost nárůstu uzlin, respektive jak dlouho pacient zvětšení uzlin pozoruje • bolestivost uzlin při palpaci • změna barvy kůže v okolí uzlin • doprovodné informace: přítomnost horečky (výška teploty, průběh během dne), pocení (denní či noční), váhový úbytek (kolik a za jak dlouhou dobu), svědění kůže, poranění kůže v nedávné době v drénované oblasti, kašel (změna charakteru, hemoptýza), dušnost, bolest na hrudi, bolesti břicha, 171 Urgentní příjem 172 polykací obtíže (bolestivé polykání, váznutí sousta), potíže s močením (obtížné močení, pocit nedokonalého vymočení, menší proud, zástava močení), problémy se stolicí (změna charakteru a frekvence, přítomnost patologických příměsí), gynekologické obtíže Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: přítomnost exantému, stav výživy, barva kůže, přítomnost kožního onemocnění, znaky typické pro některá infekční onemocnění (např. infekční mononukleóza), přítomnost petechií (trombocytopenie) • uzlinový systém: hmatné uzliny v jednotlivých oblastech (generalizovaná versus lokalizovaná lymfadenopatie), zvětšené uzliny v podčelistní krajině (příčina v dutině ústní) nebo retroaurikulárně, velikost uzlin, hmatné jednotlivé uzliny versus pakety, palpační bolestivost uzlin, teplota a zabarvení kůže nad uzlinami, posunlivost proti kůži, tuhost uzliny při palpaci (tuhé, až tvrdé uzliny u nádorového onemocnění), atypický výskyt zvětšené uzliny (supraklavikulání uzlina vlevo – Virchowova uzlina – u pokročilého karcinomu žaludku) • respirační systém: kašel s expektorací hnisavého sputa nebo sputa s příměsí krve, případně pouze krve (TBC, nádory), fyzikální nález odpovídající plicnímu zánětu • břicho: zvětšení sleziny a jater (např. hepatosplenomegalie u infekční mononukleózy nebo myeloproliferativního onemocnění), hmatné rezistence a uzliny (zvětšení periumbilikální uzliny u karcinomu žaludku, tzv. uzliny sestry Marie Josefy) • lokální nález: stavy po kousnutí zvířetem, poranění zvířetem či poranění při zpracování masných produktů, stavy po kousnutí klíštětem či jiným hmyzem apod. Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření provádíme především tehdy, pokud z klinického vyšetření není diagnóza patrná. Základní: FW, KO + DIF, M/S, urea, kreatinin, kyselina močová, Na, K, Cl, JT, CRP, glykemie, celkový protein, albumin Speciální: v podmínkách UP nejsou nutná žádná speciální vyšetření Vyšetřovací metody • rtg S/P • CT hrudníku • UZ vyšetření břicha • CT břicha Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) Doporučená konziliární vyšetření Interní: nejasné zvětšení uzlin, s/bez laboratorních abnormalit, bez jasných anamnestických údajů, s/bez doprovodných příznaků Infekcionistické: kontakt se zvířaty, poranění zvířetem, kontakt s klíštětem, pobyt v exotických destinacích, kontakt s HIV pozitivní osobou, febrilie septického charakteru, dlouhodobé subfebrilní teploty, pobyt nebo práce ve špatných hygienických podmínkách, práce v rizikových provozech (jatka, řezník, deratizace apod.) Hematoonkologické: velikost uzlin > 2–3 cm, přítomnost obrovských paketů uzlin, rychlý nárůst uzlin během několika dní, změny v KO (anémie, trombocytopenie, výrazná lymfocytóza, přítomnost atypických krevních elementů v periferní krvi), vysoké hodnoty FW (kolem 100 mm/h), generalizovaná lymfadenopatie (uzlinový syndrom), splenomegalie Pneumologické: kontakt s pacientem s TBC, noční pocení, váhový úbytek, hemoptýza Gynekologické: zvětšení axilárních uzlin bez přítomnosti dalších symptomů (karcinom prsu) Urologické: zvětšení ingvinálních uzlin (tumor varlete) ORL konzilium: tonzilitida, infekční mononukleóza Stomatologické konzilium: dentální příčina Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika spočívá v odlišení jednotlivých příčin lymfadenopatie. V diferenciálnědiagnostické rozvaze je potřeba zvážit etiologický původ, který po specifikaci umožňuje zahájit správnou léčbu. Iniciální opatření na urgentním příjmu • ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace): u pacientů s projevy sepse či jinými závažnými projevy onemocnění (hypotenze, krvácení, křeče apod.) • zajištění i. v. vstupu • odběr biologického materiálu včetně hemokultur (především u pacientů s projevy sepse) • i. v. krystaloidy • v případě nutnosti hospitalizace transport na akutní lůžko, eventuálně lůžko intenzivní péče • u ambulantních pacientů předpis ATB, lokální ošetření (v případě, že příčinou lymfadenopatie je lokální poranění nebo onemocnění) a zajištění následné kontroly 173 Urgentní příjem 174 Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • septický stav • anamnéza imunosuprese (pacienti po transplantaci dřeně nebo orgánů, podávání imunosupresiv z jiné indikace) • jiné současné chronické onemocnění • neschopnost užívat perorální medikaci (ATB apod.) • nespolupracující pacienti • zhoršení celkového stavu nebo lokálního nálezu i při zavedené terapii, především ATB Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • mírná infekce bez septických projevů • pacient je schopen užívat perorální antibiotika • možnost následné kontroly u PL do 24–48 h • anamnesticky nepřítomnost chronického onemocnění nebo imunosuprese V případě, že dojde při zavedené léčbě (ATB, NSA) ke zvýšenému postižení uzlin, objeví se zarudnutí, neklesá teplota, poučit pacienta o nutnosti návratu na UP a eventuální nutnosti hospitalizace. Varovné příznaky • uzliny s velikostí > 1 cm: většinou maligní onemocnění • zvětšené uzliny + septické projevy: závažná infekce • tvrdé uzliny: většinou maligní onemocnění • pakety uzlin doprovázené celkovými příznaky (váhový úbytek, subfebrilie, pocení, bolesti břicha, dušnost): často non-hodgkinský lymfom • uzliny v atypické lokalizaci (supraklavikulární uzlina vlevo u pokročilého karcinomu žaludku apod.) • uzlinový syndrom + horečka + anémie: často myeloproliferativní onemocnění • uzlinový syndrom + obtíže při močení „prostatického“ charakteru: nádorový proces lokalizovaný v dutině břišní (solidní nádory střeva, gynekologické nádory, hematoonkologické nádory) Zpět na obsah Nauzea a zvracení 175 Nauzea a zvracení MKN-10: R11 Definice Nauzea = pocit na zvracení, někdy doprovázený zvýšeným sliněním a někdy následovaný zvracením Zvracení = reflexní vyprázdnění žaludku, někdy i střeva. Vzniká drážděním centra pro zvracení v prodloužené míše následkem impulzu z GIT, mozkové kůry, vestibulárního aparátu a oblasti chemoreceptorů. Klasifikace Pro potřeby urgentního příjmu nejlépe vyhovuje klasifikace podle průběhu: • akutní • chronické Příčiny Obvyklé (s bolestí břicha): • alkoholová gastroenteritida • biliární onemocnění • gastroenteritida • léky (nesteroidní antirevmatika, antibiotika, cytostatika, perorální antidiabetika, antiparkinsonika, antikonvulziva, antiarytmika, nikotinové náplasti) Urgentní příjem 176 • obstrukční ileus • otrava potravinami • pankreatitida • renální kolika • úzkost • VCHGD (vředová choroba gastroduodena) Obvyklé (bez bolesti břicha): • gravidita (25–55 % gravidních žen) • léky (nesteroidní antirevmatika, antidepresiva, digitalis, cytostatika apod.) • migréna • urémie • vestibulární poruchy a onemocnění (Menièrova choroba, kinetóza, labyrintitida) Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • hepatální kóma • akutní koronární syndrom • CMP • diabetická gastroparéza • diabetická ketoacidóza • funkční (bulimie) • glaukom • hypertenzní encefalopatie • komoce mozku a postkomoční syndrom • pyelonefritida • torze varlete nebo ovaria • urémie • zvýšený intrakraniální tlak (tumory CNS ) Ostatní: emočně psychogenní, mentální anorexie, akutní infekční onemocnění (včetně neuroinfekce), rentgenové ozařování, otrava olovem, otrava metanolem, otrava houbami, Addisonova choroba, tyreotoxická krize, hyponebo hyperparatyreóza Akronym: I VOMIT (= zvracím) I – Increased intracranial pressure/CNS disease (= zvýšený intrakraniální tlak/ onemocnění CNS) V – Vascular (= cévní) O – Obstructive (= obstrukční) M – Metabolic/toxic (= metabolický/toxický) I – Infectious (= infekční) T – Traumatic (= traumatický) Co pacienta ohrožuje na životě? • náhlé příhody břišní (akutní apendicitida, ileus atd.) • závažný akutní stav interní povahy doprovázený nauzeou a zvracením (diabetická ketoacidóza, hypertenzní krize atd.) Nauzea a zvracení • závažný akutní stav neurologické povahy doprovázený nauzeou a zvracením (neuroinfekce, CMP atd.) • komplikace vzniklé následkem úporného zvracení (dehydratace, těžká minerálová dysbalance, metabolická alkalóza, hypochloremická alkalóza, aspirace, ruptura jícnu, krvácení z horní části jícnu – Malloryho-Weissův syndrom) Klinický obraz • akutní zvracení: otrava potravinami, gastroenteritida, cholecystitida, pankreatitida, léky • zvracení + objem > 1 500 ml/24 h: organická příčina • zvracení bez nauzey: onemocnění CNS (nejčastěji tumor CNS) • zvracení + bolesti hlavy, závratě, migréna: uremie, onemocnění CNS • zvracení bez zlepšení stavu: kolika, pankreatitida • zvracení + bolesti břicha: onemocnění žaludku, pankreatitida, biliární kolika, renální kolika, onemocnění tenkého či tlustého střeva • zvracení + bolest na hrudi nebo ve středním epigastriu: akutní infarkt myokardu • zvracení + průjem: gastroenteritida, uremie • zvracení + bolesti hlavy: glaukom, migréna • zvracení + bolesti hlavy + světloplachost: migréna • zvracení + horečka: akutní infekční onemocnění, apendicitida • zvracení + hypertenze: hypertenzní krize • zvracení + závrať: Menièrova choroba, onemocnění CNS (tumor, roztroušená skleróza) • zvracení + výpadky zorného pole: tumory CNS, roztroušená skleróza • zvracení + dlouholetá anamnéza ztráty hmotnosti: bulimie, mentální anorexie • zvracení během nebo po jídle: psychoneurotické příčiny • zvracení delší dobu po jídle: organická příčina v pasáži potravy • ranní zvracení: gravidita, metabolické poruchy, intoxikace (alkohol) • zvracení obsahu bez zápachu: achalázie jícnu, achlorhydrie, divertikl jícnu • zvracení sterkorálního obsahu („miserere“): uzávěr tenkého střeva („vysoký ileus“) • zvracení putridního obsahu s příměsí krve: karcinom žaludku • zvracení jídla z předchozího dne: stenóza pyloru, diabetická gastroparéza s akutní dilatací žaludku • zvracení + žluč ve zvratcích: obstrukce proximální části tenkého střeva, biliární etiologie Přítomnost žluči ve zvratcích vylučuje uzávěr v oblasti žaludku! 177 Urgentní příjem 178 Diagnostika Anamnéza • údaje o způsobu stravování a výživě, intolerance potravin • časový údaj o posledních menses • údaje o předchozích onemocněních a operačních výkonech • údaje o ztrátě hmotnosti a změně hmotnosti • užívání léků (digitalis, cytostatika, nesteroidní antirevmatika) • abúzus alkoholu • údaje o stolici (frekvence, charakter, barva a zápach) • přítomnost bolesti břicha • úleva po zvracení • čas, kdy došlo ke zvracení • zápach a vzhled zvratků • přítomnost krve ve zvratcích (hematemeze) • přítomnost doprovodných příznaků (bolesti hlavy, horečka, závrať, výpady zorného pole) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: stav výživy, turgor kožní, známky sepse • vyšetření hrudníku a břicha • orientační neurologické vyšetření Laboratorní vyšetření Základní: KO, glykemie, urea, kreatinin, Na, K, Cl, lipáza, AMS, CRP Speciální: HCG, toxikologické vyšetření Vyšetřovací metody • rtg S/P • rtg břicha (nativní) • UZ břicha • CT břicha • endoskopie horní části GIT Doporučená konziliární vyšetření • chirurgické vyšetření: při podezření na náhlou příhodu břišní (NPB) • neurologické vyšetření: při podezření na onemocnění CNS nebo neuroinfekce Nauzea a zvracení • ORL vyšetření: při podezření na vestibulární původ obtíží • gynekologické: při podezření na graviditu či torzi ovaria • urologické: při podezření na renální koliku nebo torzi varlete • intenzivistické: při závažných stavech vyžadujících přijetí na lůžko JIP či ARO – aspirace, závažné minerálové a metabolické dysbalance, akutní pankreatitida, hemodynamická nestabilita, ohrožení nebo selhání vitálních funkcí Diferenciální diagnostika V rámci diferenciální diagnostiky příčin zvracení je třeba pamatovat i na tyto nozologické jednotky: • kinetózy s nevolností a zvracením: „car sickness“, „air sickness“, „sea sickness“ – zvracení předchází nevolnost, dyskomfort v oblasti epigastria, studený pot, bolesti hlavy a zvýšené slinění. • epidemické infekční zvracení: náhlé mohutné zvracení v ranních hodinách s extrémně rychlým nástupem – pacient se často pozvrací na lůžku, doprovázené bolestí hlavy, pocením, někdy horečkou se zimnicí. Onemocnění je způsobené viry. Trvá 10 dní až 3 týdny. • psychogenní zvracení: chronické, opakující se zvracení. Objevuje se často u žen. Příčinou je většinou stres nebo alkoholismus. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, oběh) • zavedení i. v. linky a podávání krystaloidů • oxygenoterapie • zavedení nazogastrické sondy (NGS) • podání antiemetik (např. thietylperazin, metoklopramid) • analgetika Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • onemocnění nebo příznaky vyžadující sledování a monitoraci nebo chirurgickou intervenci • nezvládnutelné zvracení s neschopností přijímat potravu či tekutiny • dehydratace vyžadující i. v. podání tekutin • těžká minerálová dysbalance vyžadující i. v. podání balancovaných roztoků krystaloidů • zvracení nejasné etiologie s nemožností adekvátní ambulantní kontroly 179 Urgentní příjem 180 Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • vyloučení závažného organického onemocnění • dostatečná hydratace pacienta • zvracení je zvládnuto • zajištěna časná kontrola u praktického lékaře nebo ambulantního specialisty (do 24–36 hodin) Varovné příznaky • protrahované nebo těžké zvracení • hematemeze • poranění hlavy • edém oční papily • dehydratace • systémové příznaky (např. váhový úbytek, nevolnost, únava, pocení, horečka) • poruchy příjmu potravy Zpět na obsah Otoky 181 Otoky MKN-10: R60.9 Definice Otoky (edémy) jsou nadměrným hromaděním tekutiny v buňkách, tkáních a orgánech, které se může projevit zvětšením nebo poruchou jejich funkce. Vznikají nejčastěji jako následek zvýšeného úniku a hromadění tekutiny v intersticiálním prostoru. Typickým klinickým projevem je tvorba důlků při tlaku prstem. Klasifikace Generalizované Lokalizované • symetrické • asymetrické Důležité pojmy: • anasarka: rozsáhlý, generalizovaný edém • fluidotorax: nahromadění tekutiny v pleurální dutině • ascites: hromadění tekutiny v dutině břišní • myxedém: otok kůže, do kterého není možné vtlačit důlek tlakem prstu; většinou je lokalizovaný na obličeji či předloktích (tzv. „plechové předloktí“) Urgentní příjem 182 Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • cirhóza • gravidita • hluboká žilní trombóza (HŽT) • chronická žilní nedostatečnost • léky (nesteroidní antirevmatika, blokátory Ca kanálu (BKK), glukokortikoidy, anabolické steroidy, estrogeny, cyklosporin, STH, imunoterapeutika) • městnavé srdeční selhání • posttrombotický syndrom Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • komprese dolní duté žíly (VCI) aneuryzmatem abdominální aorty • konstriktivní perikarditida • lymfedém • malnutrice (kachexie, kwashiorkor) • myxedém • nefrotický syndrom Ostatní: tumor malé pánve, celulitida, retroperitoneální fibróza, absces v m. psoas, ruptura popliteální cysty, sarkoidóza, colitis ulcerosa, Crohnova choroba, sprue Co pacienta ohrožuje na životě? Ohrožení života je závislé na etiologii onemocnění. Samotný otok není život ohrožující záležitost, pokud není doprovázen známkami orgánového selhávání! Klinický obraz Stranově symetrické otoky + závislé na denní době: kardiální otoky, vliv léků (BKK) Stranově symetrické otoky + dušnost + nykturie: kardiální otoky Stranově symetrické otoky + ascites nebo fluidotorax: kardiální otoky, cirhóza Otok lokalizovaný na dolní končetiny + jednostranný + zčervenání + horečka: erysipel Otok lokalizovaný na dolní končetiny + jednostranný + bolest: HŽT Otok symetrický + těstovitá konzistence + snížená hodnota albuminu a celkového proteinu: hypoproteinemie, malnutrice, nefrotický syndrom Otok jednostranný + operace v anamnéze nebo ozařování: lymfedém Otok jednostranný + náhlý vznik + nepřítomnost bolesti: obstrukce lymfatického toku při nádorech malé pánve nebo při zvětšených lymfatických uzlinách při hematologických malignitách print-bitikw1-margin-0 Otoky Otoky kolem kotníků + užívání BKK + chybění známek srdečního onemocnění + vymizení otoků po elevaci dolních končetin během noci: vedlejší účinek užívání BKK Diagnostika Anamnéza • akutní nebo chronické otoky • rozdělení: generalizované, lokalizované, závislost na poloze • závislost na denní době a na námaze • přítomnost bolesti • přítomnost svědění • barevné změny • přítomnost symptomů, které svědčí pro srdeční nedostatečnost (výkonnost, dušnost, cyanóza) • prodělané záněty • alergie • výživové zvyklosti • pozitivní rodinná zátěž • užívání léků: blokátory kalciového kanálu (BKK) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, T, SpO2, DF Antropometrické údaje: výška, hmotnost Celkové vyšetření zaměřené na: lokalizaci, konzistenci a charakter otoků, barvu okolní kůže, zánětlivé příznaky, orgánové nálezy Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, urea, kreatinin, Na, K, Cl, celková bílkovina, albumin Speciální: D-dimery (při podezření na HŽT), CRP (při podezření na zánětlivý původ otoku), BNP (při podezření na kardiální etiologii) Vyšetřovací metody • EKG • UZ: při podezření na HŽT nebo na tu masu v malé pánvi, onemocnění ledvin či jater • rtg S/P • ECHO: při podezření na kardiální či plicní etiologii • CT malé pánve (při podezření na tu masu v malé pánvi) 183 Urgentní příjem 184 Diferenciální diagnostika • statické otoky: dlouhé stání, závislost na teplotě prostředí, dlouhé sezení v dopravních prostředcích (letadlo, auto, autobus), zlepšení, až vymizení otoků při elevaci dolních končetin • chronická žilní insuficience: varixy, hyperpigmentace bérců, bércové vředy, tuhé otoky, prodělaná HŽT • HŽT: lokální cyanóza, bolest při tlaku a kompresi, pozitivní znamení (Tschmarkeho, Homansovo, plantární znamení) • erysipel: zčervenání, horkost otoku, akutní začátek, horečka, třesavka, schvácenost • užívání BKK: oboustranné otoky DK, především kolem kotníků, závislost na denní době a na poloze („ráno bez otoků, večer otoky“); regrese po vysazení léku • hypoproteinemie: symetrické oboustranné otoky tuhé nebo těstovité spolu s poruchami ledvinných funkcí a poklesem celkového proteinu a albuminu, nedostatečná výživa • kardiální otoky: přítomnost srdečního onemocnění, symetrické otoky, bez závislosti na denní době, bez zlepšení při elevaci dolních končetin Iniciální opatření na urgentním příjmu • závisí na etiologii a celkovém stavu pacienta • při předání do ambulantní péče preskripce např. diuretik, LMWH, elastické bandáže apod. Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • hypoxie • závislost na etiologii otoků • existence závažného kardiálního, plicního, jaterního nebo ledvinného postižení • nemožnost adekvátního ambulantního léčení Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • možnost ambulantní léčby • chybění hypoxie Varovné příznaky • unilaterální bolest a citlivost lýtka • rizikové faktory HŽT • otok celé končetiny • viditelné kolaterální povrchové žíly Zpět na obsah Palpitace 185 Palpitace MKN-10: R00.2 (F45.3) Definice Palpitace (bušení srdce) je subjektivní pocit bušení srdce, rychlé akce srdeční, nepravidelnosti srdeční, přeskakování srdce, vynechávání srdce. Může rovněž provázet zvýšenou fyzickou či psychickou zátěž. Klasifikace Podle častosti Sporadické Recidivující Podle přítomnosti arytmie Bez arytmie • kardiální původ • nekardiální původ S arytmií • pravidelné • nepravidelné Urgentní příjem 186 Příčiny Obvyklé • srdeční arytmie různého typu a charakteru (viz sekce III, Poruchy srdečního rytmu) • prolaps mitrální chlopně • sepse • horečka • hypoxie • hypovolemie • anémie • úzkost a stresové situace Méně obvyklé • feochromocytom • hypoglykemie • kouření • léky (teofylinové preparáty, betamimetika, inhibitory MAO, digitalis, atropin, nitráty, tyreoidální preparáty) • tyreotoxikóza • užívání drog a dalších stimulancií (kofein, tein, alkohol, nikotin) Ostatní: cvičení, migrenózní záchvat, aneuryzma aorty, přítomnost kardiostimulátoru, defekt septa síní, defekt septa komor, přítomnost umělé srdeční chlopně, flutter bránice atd.) Akronym: VINDICATE (= prokázat) V – Vascular (= cévní): AV píštěl, anémie, posturální hypotenze, aneuryzma aorty, srdeční vady, arytmie různé etiologie, ICHS, přítomnost kardiostimulátoru I – Inflammation (= zánět): horečka, perikarditida, myokarditida N – Neoplasm (= nádory): většinou endokrinně aktivních D – Deficiency (= deficit): hypovitaminóza B1 I – Intoxication (= intoxikace): alkohol, tabák, káva, čaj, účinek léků C – Congenital (= vrozený): defekt septa síní a komor, hiátová hernie A – Anxiety (= úzkost) T – Trauma (= trauma) E – Endocrine (= endokrinní): tyreotoxikóza, feochromocytom, hypoglykemie, menopauzální syndrom Konkrétní příčinu palpitací není možné identifikovat až u 16 % pacientů! Co pacienta ohrožuje na životě? Palpitace ohrožují život pacienta, pokud jsou přítomny tyto okolnosti: • závažná srdeční arytmie s hypotenzí, bolestmi na hrudi a hemodynamickou nestabilitou Palpitace • závažná onemocnění nekardiálního původu doprovázená hemodynamickou nestabilitou nebo hypoxemií Klinický obraz Klinický obraz je dán etiologií palpitací a doprovodnými příznaky. Podrobně je klinický obraz popsán v sekci III, pod heslem Poruchy srdečního rytmu a u jednotlivých hesel, která popisují symptomy a nemoci, jež se mohou prezentovat palpitacemi. Pro ilustraci jsou uvedeny základní doprovodné příznaky, které se s palpitacemi prezentují: palpitace + pocit nepravidelné a rychlé akce srdeční: fibrilace síní palpitace + pocit na omdlení, závrať: hemodynamicky významná srdeční arytmie palpitace + bolesti na hrudi: náhle vzniklá arytmie s rychlou odpovědí komor, hemodynamicky významná palpitace + dušnost, pocit rychlé akce srdeční: nově vzniklá arytmie, hemodynamicky významná palpitace + synkopa: čerstvě vzniklá významná komorová či supraventrikulární tachykardie Bušení v noci doprovázené dušností, které se objevuje na levém boku, tzv. trepopnoe, nemá patologický význam! Diagnostika Anamnéza • rodinné dispozice (kardiovaskulární a endokrinní onemocnění) • přítomnost komorbidit • užívání léků • abúzus tabáku, alkoholu, kávy, čaje • charakter obtíží – čas nástupu obtíží?, trvání obtíží?, doprovodné příznaky? (bolest, dušnost atd.) • intenzita obtíží? (sporadicky?, opakovaně?, denně?, několikrát denně?) • pravidelnost, či nepravidelnost pulzu? • vyvolávající faktory? (stres, únava apod.) • způsob ústupu obtíží (spontánně? po provedení některých manévrů?) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav se zaměřením na kardiovaskulární a dýchací systém a na onemocnění štítné žlázy 187 Urgentní příjem 188 Laboratorní vyšetření Základní: KO, mineralogram (Na, K, Ca, Mg), glykemie Speciální: kardiospecifické markery (při podezření na akutní koronární syndrom), TSH (při podezření na onemocnění štítné žlázy – nepatří mezi urgentní vyšetření), hladina teofylinu či digitalisu v séru (při podezření na předávkování) Vyšetřovací metody EKG (viz sekce VII), ECHO, rtg SP, UZ jiných orgánů (při podezření na možnou souvislost s obtížemi Doporučená konziliární vyšetření • kardiologické konzilium • konzilium jiných odborností (při podezření na etiologickou souvislost s palpitacemi) • i ntenzivistické konzilium (u hemodynamicky nestabilních pacientů, pacientů se zjištěnou závažnou arytmií doprovázenou bolestmi na hrudi) Diferenciální diagnostika Úkolem diferenciální diagnostiky palpitací je odlišení závažných příčin od nezávažných (těch bývá většina). Diferenciální diagnostika se kryje s částí Příčiny. Někdy na základě popisu subjektivních obtíží lze přiřadit některé možné EKG ekvivalenty (viz dále). Tab. 17 EKG ekvivalenty ve vztahu k subjektivním obtížím (podle guidelines ČKS) Subjektivní obtíže EKG ekvivalent Občasné vynechání nebo přeskočení tepu Extrasystoly (supraventrikulární nebo komorové) Silné bušení srdce (pravidelné, nezrychlené) Sinusový rytmus Rychlé pravidelné bušení srdce Paroxyzmální tachykardie (většinou SVT) Rychlé nepravidelné bušení srdce Fibrilace síní Některé EKG známky mohou být rovněž klíčem ke stanovení typu arytmie (viz dále): Palpitace Tab. 18 EKG klíč ke stanovení typu arytmie (podle guidelines ČKS) EKG známka 189 Možný typ arytmie Krátký PQ interval, vlna delta AV reentry tachykardie P mitrale, SVES, hypertrofie LK Fibrilace síní KES, LBBB Komorová tachykardie kmit Q Komorová tachykardie Srdeční blokáda KES, komorová tachykardie Prodloužený interval QT Komorová tachykardie Legenda: KES – komorové extrasystoly; LBBB – blok levého raménka Tawarova Iniciální opatření na urgentním příjmu • při přítomnosti závažných arytmií s hemodynamickou nestabilitou zásady ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • kauzální terapie arytmií (viz sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu) • kauzální terapie u palpitací nekardiální etiologie Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti s vysokým rizikem, u kterých jsou splněna následující kritéria: prodělaný infarkt myokardu, který vedl ke vzniku jizvy (přítomnost kmitu Q) kardiomyopatie (dilatovaná nebo hypertrofická) chlopenní vada (stenóza nebo regurgitace) náhlá smrt z kardiální příčiny v rodinné anamnéze dlouhý interval QT na EKG • život ohrožující arytmie, které vyžadují okamžitou léčebnou intervenci (např. elektrickou kardioverzi, defibrilaci komor) • arytmie s hemodynamickou nestabilitou • arytmie doprovázené projevy anginy pectoris (dušnost, bolest) • arytmie spolu se zjištěným závažným onemocněním srdce (akutní kardiální dekompenzace, čerstvě vzniklá ischemie) Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • pacienti s nízkým rizikem, tj. pacienti, u kterých nejsou splněna kritéria uvedená v bodu Kritéria pro přijetí; tito pacienti jsou předáni do péče ambulantních specialistů k provedení další diagnostiky (holterovské monitorování EKG, epizodní záznamník, EKG karta apod.) Zpět na obsah Urgentní příjem 190 Poruchy močení MKN-10: R34 Definice Stav, u kterého je objem vyloučené moči < 400 ml/den nebo < 0,5 ml/kg TH/den (= oligurie) nebo < 100 ml/den (= anurie) Klasifikace Prerenální oligo/anurie (40 % případů) Renální oligo/anurie (50–55 % případů) Postrenální oligo/anurie (5–10 % případů) Oligo/anurie z kombinované příčiny Příčiny Prerenální příčiny: • dehydratace: krvácení, profuzní průjmy, zvracení, užívání diuretik, sekvestrace do třetího prostoru (pankreatitida, peritonitida, hypalbuminemie) • stavy s nízkým srdečním výdejem (LCO): akutní infarkt myokardu, kardiogenní šok, tamponáda srdeční, disekce hrudní aorty, arytmie atd. Poruchy močení • stavy s nízkou systémovou vaskulární rezistencí: sepse, anafylaktický šok, antihypertenziva s vazodilatačním účinkem (ACE inhibitory, blokátory Ca kanálu – BKK), užívání anticholinergik • nádorová onemocnění: plazmocytom, hemoblastózy • stavy s vysokou systémovou vaskulární rezistencí (včetně intrarenální vazokonstrikce): podávání katecholaminů, hyperkalcemie, léky (cytostatika, imunosupresiva), hemolytická anémie • obliterace renálních tepen: trombóza, embolie, disekce hrudní a abdominální aorty, imunokomplexové vaskulitidy (IKV), extrarenální útlak (nádory retroperitonea) Renální příčiny: • akutní tubulární nekróza: ischemie, léky (antibiotika, kontrastní látky, nesteroidní antirevmatika, cytostatika), hemolýza, rabdomyolýza (inkompatibilní transfuze, stavy po epileptických záchvatech, úpal, podchlazení v kombinaci s alkoholem, horečka, výrazná tělesná zátěž, hadí toxiny, intoxikace houbami, léky atd.) •z ánětlivá onemocnění ledvin: akutní rychle progredující glomerulonefritida, léky (antikonvulziva, ACE-I, diuretika, ATB, cytostatika, NSA), IKV (např. Goodpasterův syndrom) • intratubulární obstrukce: intoxikace etylenglykolem, akutní urátová nefropatie (po cytostatické terapii), vysoké dávky vitaminu C • hemolyticko-uremický syndrom • ostatní: DIC, maligní hypertenze, následek radioterapie, pokročilé stadium chronické renální insuficience Nebezpečný stav v graviditě na podkladě akutní tubulární nekrózy (1. trimestr těhotenství, eklampsie, preeklampsie). Postrenální příčiny: • obstrukce močovodů: litiáza, intraluminální nádory, extraluminální útlak (hematomy, nádory), nekróza papily • obstrukce močového měchýře: litiáza, papilokarcinom, onemocnění prostaty (hyperplazie, nádory) • obstrukce močové roury: striktura, iatrogenní poškození při zavádění permanentního močového katétru (PMK) nebo po cystoskopickém vyšetření či po transuretrální resekci (TUR) prostaty Co pacienta ohrožuje na životě? • hypovolemický šok • sepse/septický šok • akutní infarkt myokardu / plicní embolie / disekce aorty / kardiogenní šok • urémie • závažné minerálové dysbalance a poruchy vnitřního prostředí 191 Urgentní příjem 192 Klinický obraz • snížení/zástava močení, nemožnost se vymočit Další klinický obraz je závislý na vyvolávající příčině oligo/anurie. Tyto doprovodné příznaky nás mohou vést k diagnóze: • oligo/anurie + hypotenze + tachykardie + suché sliznice + snížený kožní turgor: dehydratace (prerenální příčina) • oligo/anurie + dušnost: plicní edém • oligo/anurie + hypotenze + známky šoku: šok • oligo/anurie + horečka + hypotenze + teplá pokožka: sepse/septický šok • oligo/anurie + meléna + hypotenze + tachykardie + anémie: krvácení do GIT/ hemoragický šok • oligo/anurie + kolikovitá bolest + hematurie: urolitiáza • oligo/anurie + bolest nad sponou: retence moči • oligo/anurie + hematurie: papilokarcinom močového měchýře • oligo/anurie + požití neznámé tekutiny nebo houby: selhání ledvin při otravě etylenglykolem a houbami • oligo/anurie + hypertenze+ hematurie: akutní glomerulonefritida Diagnostika Anamnéza • závažná onemocnění? • trvání obtíží? • bolesti? • zvracení? • krev ve stolici? • horečka? • je přítomna hypertenze nebo hypotenze? • křečové stavy? • kardiomegalie nebo bolesti na hrudi? • zvětšené ledviny? • zvětšený močový měchýř? • hematurie? • příjem tekutin? • léky? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: stav hydratace • kardiovaskulární systém Poruchy močení • břicho: bolestivost, rezistence • per rectum: hyperplazie prostaty Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, kyselina močová, Na, K, Cl, Ca, P, ABR, laktát, Na v moči (koncentrace), K v moči (koncentrace), osmolalita séra, CK, MYO, JT, AMS, glykemie, D-dimery, APTT, PT, glomerulární filtrace, odvozené indexy Speciální: v podmínkách UP nejsou nutná žádná speciální vyšetření Vyšetřovací metody • EKG: akutní koronární syndrom, arytmie, známky minerálové dysbalance, plicní embolie • UZ břicha (játra, ledviny, močový měchýř, renální tepny, stav hydratace) • ECHO – TTE: kinetika stěn levé komory (LK) • CTA hrudníku: disekce aorty, plicní embolie • CT břicha: nádory (ledviny, retroperitoneum, močový měchýř), aneuryzma aorty Doporučená konziliární vyšetření • interní/kardiologické/nefrologické/gastroenterologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium • chirurgické/kardiochirurgické konzilium • urologické konzilium Diferenciální diagnostika Pro diferenciální diagnostiku je zásadní rozlišení prerenální a renální příčiny. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, oběh): hemodynamicky nestabilní pacienti • oxygenoterapie: známky hyposaturace • i. v. vstup + krystaloidy • zavedení permanentního močového katétru • odběr biologického materiálu (krev + moč) k provedení hematologických a biochemických vyšetření • zajištění transportu k provedení vyšetření (rtg, UZ, CT) • zajištění transportu na lůžko příslušného oddělení (většinou JIP/ARO), pokud splňuje kritéria pro přijetí • v případě propuštění do ambulantní péče zajištění následné kontroly u ambulantního specialisty 193 Urgentní příjem 194 Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • pacienti se známkami hemodynamické nestability • pacienti se známkami orgánové hypoperfuze • pacienti se známkami sepse • pacienti s těžkou metabolickou acidózou a hyperkalemií > 6,0 mmol/l • pacienti se závažnými onemocněními a komorbiditami • oligo/anurie na podkladě intoxikace • oligo/anurie způsobená léky (včetně chemoterapie) • pacienti s oligo/anurií na podkladě obstrukce • pacienti s uremií • pacienti vyžadující akutní hemodialýzu a kontinuální eliminační metody: Tab. 19 Indikace k použití eliminačních technik (volně podle Ronca a Kelluma) Hemodialýza (HD) Kontinuální eliminační metody – urea > 35 mmol/l – urea > 30 mmol/l – kreatinin > 500–600 µmol/l – kreatinin > 600 µmol/l – oligurie > 3 dny – oligurie < 200 ml/12 h – hyperkalemie > 6,5 mmol/l – hyperkalemie > 6,5 mmol/l – hyperkalcemie > 4,5 mmol/l – pH < 7,2 – kyselina močová > 1 000 mmol/l – těžká sepse a septický šok – těžká MAc (metabolická acidóza) – hyperhydratace – hyperhydratace se srdečním selháním – uremický syndrom – klinicky vyjádřená uremie – hemodynamicky nestabilní pacient – intoxikace dialyzovatelnými jedy Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • pacienti bez projevů hemodynamické nestability a orgánové hypoperfuze • nejsou přítomna jiná závažná onemocnění (akutní infarkt myokardu, plicní embolie, krvácení do GIT apod.) • retence moči bez známek dilatace dutého systému a projevů SIRS/sepse, kterou je možné vyřešit zavedením permanentního močového katétru (PMK) • nejsou známky těžké minerálové dysbalance, poruchy vnitřního prostředí a uremie • možnost zajištění a absolvování dalšího vyšetření v ambulantním režimu Zpět na obsah Průjem 195 Průjem MKN-10: K52.9, A09 Definice Příliš časté (> 3×/den) vyprazdňování stolice, vyprazdňování velkého množství stolice (> 250 g/den). Při průjmu je stolice příliš tekutá. Od průjmu musíme odlišit příliš časté vyprazdňování formované stolice a tzv. falešný průjem při stenozujících procesech v oblasti dolní části GIT. Klasifikace Podle délky průběhu Akutní (trvání průjmu < 4 týdny) Chronický (trvání průjmu > 4 týdny) Podle základní příčiny Infekční Neinfekční Příčiny Obvyklé (seřazeno podle abecedy): • bakteriální gastroenteritida (E. coli, Campylobacter, salmonelóza, dyzenterie) Urgentní příjem 196 • divertikulitida • léky: antibiotika, cholinergika, léky obsahující Mg, např. antacida, následek chemoterapie • stafylokoková enterotoxikóza • syndrom dráždivého tračníku • virová gastroenteritida (50–70 % všech případů akutních průjmů) Méně obvyklé (seřazeno podle abecedy): • nádory tlustého střeva • nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) • parazitární a jiná bakteriální onemocnění u osob cestujících do exotických destinací • pseudomembranózní enterokolitida (původce Clostridium difficile) • vilózní adenom Ostatní: průjem cestovatelů, karcinoid, deficit laktózy, chronická pankreatitida, hypertyreóza, AIDS Akronym: SOILING (= zašpinění) S – Secretory (= sekreční) O – Osmotic (= osmotický) I – Infalammatory (= zánětlivý) L – Laxatives (= laxativa) I – Ischemic (= ischemický) N – Neurogenic (= neurogenní) G – Gastrointestinal bleeding (= gastrointestinální krvácení) Co pacienta ohrožuje na životě? • rizikové stavy: invazivní infekce: Salmonella, Shigella atd. toxiny: E. coli střevní ischemie intoxikace: houby, organofosfáty krvácení do GIT obstipace, toxické megakolon, obstrukční ileus • následky průjmu: dehydratace, hypotenze, hypovolemický šok, synkopa poranění při synkopě v důsledku dehydratace minerálová dysbalance a její důsledky anémie a její důsledky Klinický obraz Častý odchod vodnaté stolice, nechutenství, škroukání v břiše, bolesti břicha, křeče, tenesmy, horečka, třesavka, zvracení, nechutenství apod. Průjem Pro diagnostiku je důležitá kombinace přítomnosti průjmu a doprovodných příznaků: • průjem + náhlý začátek + horečka + zvracení: virová nebo bakteriální infekce • průjem + zvracení + barevné vidění (kroužky, žluté vidění): předávkování digitalisem • průjem + střídání zácpy a průjmu + denní výskyt + noční pauza: syndrom dráždivého tračníku • průjem + diabetes mellitus: diabetická neuropatie • průjem + krvavé průjmy + hnis ve stolici: ulcerózní kolitida, Crohnova choroba • průjem + krev ve stolici + hlen ± horečka: infekční průjem (Salmonela entetitidis, E. coli, Campylobacter sp.) • průjem + tachykardie + pocení + ztráta hmotnosti: hypertyreóza • průjem + vodnatý charakter + flush: karcinoid • průjmy + souvislost s jídlem: potravinová alergie • průjmy + ztráta hmotnosti + krev ve stolici: střevní nádory • průjmy + velký zápach + steatorea + abúzus alkoholu: chronická pankreatitida • průjem + kolikovitá bolest břicha: obstrukční ileus • průjmy + tenesmy: infekce, idiopatické střevní záněty, karcinom rekta • průjem + výskyt v noci: organické postižení rekta Diagnostika Anamnéza Akutní průjem • chronická onemocnění a komorbidity • alergie (potravinová, léková) • léky • stravovací zvyklosti • abúzus alkoholu • nynější onemocnění: • Přítomnost krve ve stolici? • Horečka? • Zvracení? • Bolesti břicha? • Odcházejí větry? • Má někdo v okolí stejné nebo podobné obtíže? • Přicestoval pacient z nějaké exotické destinace? • Jsou přítomny nějaké neurologické symptomy? (např. u otravy botulotoxiny, houbami apod.) Chronický průjem: • chronická onemocnění a komorbidity • alergie (potravinová, léková) 197 Urgentní příjem 198 • léky • stravovací zvyklosti • abúzus alkoholu • nynější onemocnění: • Krev ve stolici nebo po stolici? •H len ve stolici? •M astná a zapáchající stolice? • Průjem přes den/v noci nebo obojí? •S třídání průjmu a zácpy •H matná masa v břiše nebo per rectum? •P řetrvává průjem i po lačnění? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Antropometrické údaje: hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • stav hydratace (turgor kožní, jazyk, bukální sliznice) • vyšetření břicha (peristaltika, bolestivost, peritoneální příznaky apod.) • vyšetření per rectum (perianální píštěl, absces, přítomnost krve, prázdná ampula apod.) Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, CRP, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, ABR, osmolalita séra, JT Speciální: sérologické vyšetření, rychlá mikrobiologická diagnostika, stolice K/C, hemokultury, toxikologické vyšetření při podezření na předávkování léky, úmyslnou nebo náhodnou intoxikaci (např. houby) Vyšetřovací metody • rtg břicha (nativní): obstrukční ileus, toxické megakolon • UZ břicha • CTA břicha: podezření na mezenteriální ischemii Diferenciální diagnostika A–Z • anální fisura • apendicitida • Crohnova choroba • divertikulitida • hemoroidy • intoxikace (houby, otrava rtutí apod.) Průjem • léky (digitalis, kolchicin, chinidin, antacida obsahující Mg, užívání laxativ) • mezenteriální ischemie (MI) • paralytický ileus • potravinová alergie (mléko apod.) • syndrom dráždivého tračníku • ulcerózní kolitida Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • krystaloidy (balancované roztoky) • pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí,zajištění transportu na lůžko, kde bude vedena další terapie a diagnostika Pacienti s mezenteriální ischemií vyžadují okamžité chirurgické řešení! • při splnění kritérií pro propuštění do ambulantní péče vybavit pacienta léky (nebo předpisem léků) a poučit jej o zásadách p. o. rehydratace Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • nedostatečná odpověď na rehydratační i. v. terapii • hypotenze nebo známky hypovolemického šoku • přítomnost sepse • nezvládnutelné zvracení nebo bolesti břicha • sterkorální zvracení • těžká minerálová dysbalance nebo metabolická acidóza (viz sekce IV Elektrolytová dysbalance a poruchy acidobazické rovnováhy) • alterace vědomí (stupor, letargie, kóma) Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • dostatečná odpověď na rehydratační terapii na UP • mírné případy akutního průjmu, kde p. o. příjem tekutin je dostačující • možnost ambulantní kontroly s poučením, kdy se pacient má vrátit: Alterace vědomí Známky sepse Pocit na omdlení Zhoršení průjmu + krev ve stolici + hlen ve stolici Zhoršení bolestí břicha 199 Urgentní příjem 200 Varovné příznaky • systémové příznaky (např. neúmyslný váhový úbytek, nevolnost, horečka, únava, pocení) • přetrvávající změny v činnosti střeva (střídání zácpy a průjmu) • krvácení z konečníku • dehydratace • vysoké horečky • noční defekace • bolesti břicha • přítomnost hnisu nebo krve ve stolici • těžké zvracení a pocení • hypochromní anémie Zpět na obsah Stridor 201 Stridor MKN-10: R06.1 Definice Hvízdavý zvuk při nádechu, který vzniká jako následek odporu v dýchacích cestách při průchodu vzduchu nejčastěji na podkladě zúžení dýchacích cest. Klasifikace Inspirační stridor Exspirační stridor Stridor z kombinovaných příčin Příčiny • kongenitální: laryngomalacie • i nfekce: tracheitida, epiglotitida, peritonzilární absces, retrofaryngeální absces, supraglotitida • obstrukce: cizí těleso, nádory laryngu, lymfom, karcinom štítné žlázy • zevní útlak: struma, trauma, hematom, otok jazyka (např. bodnutí vosou) • subglotická stenóza: postiradiační, následek zavedení tracheální rourky • angioedém • dysfunkce hlasivek: postintubační poranění nebo po tracheostomii Urgentní příjem 202 • zúžení v oblasti bronchů: asthma bronchiale, aspirace cizího tělesa, spastická bronchitida, bronchiální karcinom U akutního levostranného srdečního selhání mohou být na začátku přítomny znaky exspiračního stridoru. Co pacienta ohrožuje na životě? • respirační selhání z udušení Klinický obraz Úzkost, tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, dušnost, kašel, horečka, bolesti v krku, trismus (u peritonzilárního abscesu), známky dechové tísně (agitovanost, cyanóza, pocení, snížená dechová frekvence, somnolence) Definitivní diagnóza může být provedena na základě zhodnocení doprovodných příznaků (např. chronický kašel + bolesti na hrudi + ztráta hmotnosti + hemoptýza = karcinom plic). Diagnostika Anamnéza • rychlý nebo pozvolný začátek obtíží? • anamnéza podobných obtíží (asthma bronchiale)? • předchozí onemocnění dýchacích cest (horní cesty dýchací, bronchitida, pneumonie)? • horečka? • známky neurologického onemocnění a riziko aspirace (Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, bulbární a pseudobulbární syndrom)? • poranění, včetně např. bodnutí včelou do jazyka • endotracheální intubace v nedávné době? • další doprovodné příznaky? • léky? • alergie? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • dýchací cesty • dýchací systém • štítná žláza Stridor Laboratorní vyšetření 203 Základní: KO, CRP, ABR Speciální: nejsou k dispozici Vyšetřovací metody • přímá laryngoskopie • endoskopické vyšetření (patří do kompetence ORL) • rtg S/P: pneumonie • CT trachey a hrudníku Doporučená konziliární vyšetření • ORL konzilium • pneumologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika • bronchospazmus • srdeční selhání (na začátku) • simulace (pacient dýchá proti uzavřené glottidě) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenace maskou • při selhání oxygenace maskou endotracheální intubace, eventuálně alternativní způsob zajištění dýchacích cest (koniotomie apod.) a volání resuscitačního týmu nemocnice • i. v. vstup + krystaloidy • u alergického původu stridoru kortikoidy • zajištění transportu pacienta na lůžko standardního oddělení/JIP/ARO Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Všechny stavy spojené se stridorem, které nebyly definitivně vyřešeny na UP (např. odstranění cizího tělesa), musí být hospitalizovány! Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • definitivní odstranění příčiny stridoru na UP Zpět na obsah Urgentní příjem 204 Synkopa MKN-10: R55, R00.1, G90.0 Definice Náhlá, krátkodobá a reverzibilní ztráta vědomí, která je způsobena nedostatečným zásobením mozku kyslíkem v důsledku jeho náhlé hypoperfuze. Synkopy tvoří 1–6 % hospitalizací Synkopy tvoří až 3 % vyšetření na urgentním příjmu (UP) 30denní mortalita po vyšetření na UP pro synkopu 1,4 % Synkopy se mohou vyskytovat i u zdravých osob v důsledku stresu, silného vzrušení, dlouhého stání apod. Klasifikace Kardiální synkopa Nekardiální synkopa Synkopa nejasného původu Synkopa Příčiny Akronym: VASOVAGALS V – Volume loss (= ztráta objemu) A – Anxiety attack (= ataka úzkosti) S – Seizure/CMP (= křeče/CMP) O – Obstruction of venous return (micturition, cough, myxoma etc.) (= obstrukce žilního návratu/močení, kašel, myxom atd.) V – Vasodepressor/Vasoconstrictor (= vazodepresivní/vazokonstrikční efekt) A – Arrhythmia (= arytmie) G – Glucose drop (= pokles glykemie) A – Aortic disection/Aortic stenosis (= disekce aorty/aortální stenóza) L – Low cardiac output (= nízký srdeční výdej) S – Shy-Drager syndrom/Sympathetic dysfunction (= Shyův-Dragerův syndrom/ dysfunkce sympatického nervstva) Nervově zprostředkované synkopy: vazovagální, situační (tusigenní, mikční, při defekaci), syndrom karotického sinu (kardioinhibiční, vazodepresivní, smíšený) Ortostatická hypotenze: volumová deplece, autonomní dysfunkce (Shyův-Dragerův syndrom, Bradburyho-Egelstonův syndrom a další geneticky podmíněné stavy), diabetická neuropatie, užívání betablokátorů Cerebrovaskulární: steal („zlodějské“) syndromy Kardiální: akutní infarkt myokardu, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu, arytmie (brady- i tachyarytmie), plicní embolie, tamponáda srdeční, poruchy stimulace, selhání implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) Těžká hyperkalemie + poruchy stimulace. Poléková synkopa: léky s vazodilatačním účinkem: nitráty, blokátory Ca kanálu (BKK), ACEI, sildenafil, taldenafil Rezistentní hypotenze u kombinace nitrátů + sildenafilu! • léky s proarytmogenním účinkem: sotalol a další • psychofarmaka: inhibitory MAO, antidepresiva • ostatní: kokain, extáze, digitalis • U starších pacientů se příčiny synkopy mohou kombinovat (u více než 1/3)! • Vyšší riziko synkopy v graviditě (5 % pacientek) a ekvivalentů synkop (28 % pacientek)! 205 Urgentní příjem 206 Co pacienta ohrožuje na životě? • náhle vzniklá synkopa, která se objevila „bez výstrahy“ • synkopa doprovázená bolestí na hrudi a/nebo palpitacemi • těžké trauma při náhle vzniklé synkopě Klinický obraz • Prodromální příznaky: nauzea, pocit slabosti, hučení v uších, světloplachost, pocení, bolesti na hrudi, dušnost • Vlastní příznaky: krátkodobé bezvědomí, křeče, pád, rychlý návrat vědomí Přetrvávající bezvědomí při poranění hlavy bez zmatenosti a pomočení či pokálení (rozdíl oproti epilepsii)! Diagnostika Anamnéza • závažná onemocnění v osobní anamnéze • je ztráta vědomí skutečná, či nikoliv? • je přítomno strukturální onemocnění srdce? • jsou přítomny některé symptomy, které svědčí pro některou specifickou příčinu synkopy? • jsou přítomny prodromální příznaky? • jsou přítomny aktivity, které synkopu vyvolaly (běh apod.)? • jsou přítomny rizikové faktory (věk, náhlé úmrtí v rodinné anamnéze, chronické onemocnění)? • jsou přítomny vyvolávající faktory (stres, dlouhodobé stání, dusné prostředí, kašel, močení apod.)? • informace od svědků (rodina, kolemjdoucí)? • jsou přítomny známky vyvolávajících či přidružených onemocnění? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • vyloučení traumatu • stav vědomí • zhodnocení pulzu (hmatný versus nehmatný, rychlý versus pomalý, pravidelný versus nepravidelný) • zhodnocení TK na obou horních i dolních končetinách (asymetrie u disekce aorty) • vyšetření kardiovaskulárního systému (šelesty, arytmie) • vyšetření per rectum (meléna, enteroragie) • orientační neurologické vyšetření Synkopa Laboratorní vyšetření Základní: KO, kardiospecifické markery, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, glykemie, ABR, protrombinový čas, APTT Speciální: toxikologické vyšetření (k vyloučení intoxikace), HCG (k vyloučení gravidity), krevní skupina (u krvácení), NT-pro-BNP (plicní embolie jako příčina synkopy) Vyšetřovací metody • EKG: akutní infarkt myokardu, známky hypoxie myokardu, známky minerálové dysbalance, arytmie (převodní poruchy, tachyarytmie) • ECHO transtorakální (TTE): k posouzení strukturálního onemocnění srdce • Pro vlastní diagnostiku synkopy nemá TTE při chybění EKG známek zásadní význam! • Masáž karotického sinu má význam tehdy, pokud je reprodukována symptomatologie synkopy! • Samotný nález hypersenzitivity karotického sinu neznamená vysvětlení synkopy (pozitivní až u 25 % asymptomatických pacientů). • rtg S/P: srdeční selhání • UZ karotid: tranzitorní ischemická ataka (TIA) • CTA plic/hrudníku/břicha: plicní embolie, disekce aorty, aneuryzma abdominální aorty • CT hlavy: TIA, neurologická symptomatologie • endoskopie: krvácení do horní části GIT, enteroragie, meléna Doporučená konziliární vyšetření • interní/kardiologické konzilium: kardiogenní synkopa/nekardiogenní synkopa • gastroenterologické konzilium: krvácení do GIT, meléna • neurologické konzilium: alterace vědomí, CMP, TIA • intenzivistické konzilium: hemodynamicky nestabilní pacient, závažné poruchy srdečního rytmu • chirurgické/kardiochirurgické konzilium: disekce aorty, trauma Diferenciální diagnostika Kromě rozlišení jednotlivých forem synkop je třeba odlišit stavy, které mohou synkopální stavy imitovat: • hypoglykemie • hyperventilace s hypokapnií 207 Urgentní příjem 208 • epilepsie • intoxikace • TIA ve vertebrobazilárním povodí simulace!) • psychogenní pseudosynkopa ( Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • při zástavě oběhu zahájit KPR a volat resuscitační tým nemocnice • oxygenoterapie • i. v. vstup + krystaloidy • monitorace vitálních funkcí • při alteraci vědomí glukóza 25 g i. v. + thiamin 100 mg i. v. + (naloxone 2 mg i. v.) • zajištění dalších vyšetření k objasnění příčiny synkopy Pro diagnostiku synkopy je zásadní triáda: anamnéza + fyzikální vyšetření + EKG! • při zjištění závažné arytmie elektrická kardioverze (EKV)/defibrilace nebo transkutánní stimulace • zajištění transportu na lůžko příslušného oddělení/zařízení, pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí k hospitalizaci • při propuštění do ambulantní péče zajistit časnou kontrolu u příslušného specialisty Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • „San Francisco Syncope Rule“: identifikuje pacienty s vysokým rizikem závažných příhod v prvních 7 dnech (senzitivita 90 %): Anamnéza srdečního selhání Hematokrit < 0,3 Abnormální EKG Dušnost STK < 90 mmHg Další faktory, které je nutné při zvažování o přijetí k hospitalizaci vzít v úvahu: • věk > 70 let • BNP > 300 pg/ml • přítomnost krve ve stolici • Hb < 90 g/l • hyposaturace (SpO2 < 94 %) • přítomnost kmitu Q na EKG Synkopa 209 • všichni pacienti se synkopou by měli být přijati na monitorované lůžko • pacienti se synkopou u krvácení do GIT musí být přijati na lůžko JIP • všichni starší pacienti se synkopou by měli být přijati k dalšímu vyšetření • při pochybnostech, zda se jedná o synkopu, pacienta přijmout k monitoraci Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče • nervově zprostředkované synkopy • ortostatická synkopa při volumové depleci • možnost zajištění časné ambulantní kontroly a podrobného ambulantního vyšetření Při propuštění musí být pacient poučen o okolnostech, kdy má urychleně vyhledat lékařskou pomoc: • opakované ztráty vědomí v následujících 6 měsících • nově vzniklá bolest na hrudi • nově vzniklé bušení srdce • nově vzniklá nebo se zhoršující dušnost • bolesti břicha • zvracení • tmavá stolice nebo krev ve stolici • kruté bolesti hlavy • křeče • alterace vědomí a poruchy chování Až do vyřešení příčiny synkopy zákaz řízení motorových vozidel! Varovné příznaky • věk > 65 let • anamnéza kardiovaskulárního onemocnění • vznik bezprostředně po námaze nebo během námahy • vznik v horizontální poloze: nejčastěji kardiální synkopa • synkopa + bolest na hrudi • synkopa + systolický krevní tlak (STK) < 90 mmHg • synkopa + známky srdečního selhání • synkopa + patologický záznam EKG • synkopa + pomalý návrat plného vědomí • synkopa + retrográdní amnézie • synkopa + patologické hodnoty vitálních funkcí • pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu náhlé smrti Zpět na obsah Urgentní příjem 210 Vertigo MKN-10: R42 Definice Iluze pohybu, která je způsobena pocitem narušené rovnováhy, jako když kolísá podlaha (poziční vertigo) nebo jako když se točí podlaha (rotační vertigo) nebo se točí pacientovo okolí. Souhrnná incidence vertiga 5–10 %, 40 % ve věku > 40 let. Vertigo může být následkem mnoha onemocnění různé závažnosti. Vertigo je nutné odlišit od termínu „závratě“ pro popis pocitu lehké nejistoty. Klasifikace Periferní vertigo (vestibulární) Centrální vertigo (non-vestibulární) Příčiny A–Z Periferní vertigo • akutní labyrintitida: serózní, hnisavá • benigní paroxyzmální poziční vertigo: závrať při změně polohy v důsledku poruchy zadního polokruhovitého kanálku Vertigo • cizí těleso ve zvukovodu • herpetická neuritida n. vestibularis • kinetóza: zvýšená citlivost vestibulárního aparátu • léky: furosemid, erytromycin • Menièrova choroba: onemocnění vnitřního ucha se záchvatovitými poruchami sluchu a prostorové orientace • neurinom akustiku • trauma: kontuze labyrintu • vestibulární neuronitida: akutní selektivní • zánět středního ucha a serózní zánět ucha Centrální vertigo • cervikální závrať: podráždění sympatického plexu a. vertebralis při vertebrogenních změnách • hypoglykemie • hypovitaminózy • krvácení do mozečku • mozečkový infarkt/tranzitorní ischemická ataka (TIA) • nádory • okulární závrať: porucha oční motility s diplopií při paréze okohybných svalů (procesy v mozku, špatné brýle, sedativa, trauma mozku a lebky • psychogenní závrať: po vyloučení organické příčiny Při popisovaných pádech chybí vždy známky poranění! • roztroušená skleróza • subklaviální steal syndrom (např. v rámci „thoracic outlet syndrome“ = syndromu horní hrudní apertury) • temporální epilepsie: pohybová závrať v rámci aury • vertebrobazilární insuficience • trauma Co pacienta ohrožuje na životě? Vlastní vertigo pacienta na životě neohrožuje. Ohrožení života může nastat z dlouhodobého pohledu v závislosti na příčině vertiga. Výrazně symptomatické vertigo pacienta bezprostředně ohrožuje např. pádem s následným závažným poraněním hlavy. Proto je pacientovi nutné věnovat na UP mimořádnou pozornost. 211 Urgentní příjem 212 Klinický obraz Periferní vertigo: náhlý začátek, závažná symptomatologie, obtíže trvají vteřiny až minuty, obvykle spíše hodiny, horizontální, vertikální nebo poziční závrať, horizontální nystagmus, často sklon k padání do určitého směru, nauzea, zvracení, pocení, normální neurologické vyšetření, ztráta sluchu, tinitus (pískání nebo šumění v uchu) Centrální vertigo: postupný začátek, obvykle mírná trvalá symptomatologie, trvání obtíží od vteřin po minuty, rozmazaný zrak, prázdno v hlavě, hučení v hlavě, černo před očima, malátnost, mdloby, nauzea, záchvaty slabosti, obtíže nesouvisejí se změnou polohy, není přítomna ztráta sluchu, přítomna neurologická symptomatologie, nystagmus (horizontální, vertikální, rotační) Vegetativní symptomatologie někdy dominuje natolik, že pomýšlíme na kardiovaskulární etiologii obtíží! Detailní symptomatologie jednotlivých nozologických jednotek je nad rámec této knihy, podrobnosti může čtenář najít v publikacích neurologie či ORL. Doprovodné příznaky mohou napomoci v diagnostice (vybrané nozologické jednotky): • cervikální závrať: rotační závrať při pohybu hlavou trvající několik sekund • TIA: krátké ataky závratě vyvolané změnou polohy nebo pohybem krční páteře, bolest lokalizovaná okcipitálně, přechodné poruchy zraku, kmenová symptomatologie • psychogenní závrať: kolísání sem tam během chůze, pády bez poranění, vegetativní symptomatologie (pocení, nauzea, bledost, tachykardie) • Menièrova choroba: záchvaty velmi silných závratí, které vznikají bez vnějšího podnětu, trvají minuty až dny, sklon k pádům, obtížím předchází tinitus Izolovaný výskyt vertiga může být jediným příznakem CMP (ischemické/ hemoragické). Diagnostika Anamnéza • Je přítomna závrať (při zjišťování se spíše ptáme na pocity pacienta!)? • Začátek a trvání závratě? Časový průběh trvání vertiga nám může pomoci v rozlišení otogenní příčiny od neotogenní. print-bitikw1-margin-0 Vertigo Tab. 20 Časový průběh trvání vertiga (podle Brandta) Trvání obtíží Příčina vertiga Sekundy až minuty – perilymfatická píštěl – benigní paroxyzmální poziční vertigo – otoskleróza – cévní: migréna, vertebrobazilární insuficience, Wallenbergův syndrom Hodiny – Menièrova choroba – migréna – iatrogenní (aminoglykosidy apod.) – metabolická (diabetes mellitus, hypotyreóza atd.) Dny – labyrintitida – poranění spánkové kosti – iatrogenní – virová neuronitida – vertebrobazilární infarkt – krvácení do mozečku nebo kmene – autoimunitní neurolabyrintitida – roztroušená skleróza Wallenbergův syndrom: infarkt v oblasti laterální a zadní části prodloužené míchy způsobený okluzí vertebrální tepny nebo a. posteroinferior v mozečku (mozečková ataxie, vertigo, nauzea, zvracení, Hornerův příznak, kontralaterální ztráta pocitu bolesti a vnímání změny teploty) • jsou přítomny vegetativní příznaky? • jsou přítomny poruchy sluchu? • jsou přítomny neurologické příznaky? • jsou přítomny poruchy zraku? • prodělal pacient nějaký úraz hlavy? • existují nějaké komorbidity? • abúzus alkoholu? • léky? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zjištění šelestů na karotických a vertebrálních tepnách • pulzace a TK na obou horních končetinách (výhodně měřit dopplerovskou sondou) • oči (nystagmus, stav zornic) • vyšetření kardiovaskulárního systému • vyšetření uší (ORL konzilium) • kompletní neurologické vyšetření (neurologické konzilium) 213 Urgentní příjem 214 Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, glykemie (POCT), kardiospecifické markery Speciální: v podmínkách UP nejsou žádná speciální vyšetření k dispozici Vyšetřovací metody •E KG: podezření na kardiální etiologii (arytmie, akutní infarkt myo kardu) • UZ: vyšetření karotid a vertebrálních tepen • CT mozku: nádory, ischemie/hemoragie mozečku • MRI mozku: tumory, vertebrobazilární insuficience Doporučená konziliární vyšetření • kardiologické/interní • neurologické • ORL • intenzivistické: v případě hypotenze, kardiovaskulárních příhod, CMP Diferenciální diagnostika A–Z • diabetes mellitus • hyperventilace • hypotyreóza • infekce/sepse • kardiovaskulární onemocnění: arytmie, akutní infarkt myokardu, různé typy synkop (ortostatická, vazovagální), hypertenze • léky: alkohol, salicyláty apod. „Závrať“ se často projevuje světloplachostí a nevolností. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup/krystaloidy (v případě dehydratace u úporného zvracení) • léky: betahistin (3× denně 8–16 mg), u symptomatického pacienta diazepam 5 mg i. v., při zvracení antiemetika Specifické léky používané pro léčení vertiga nejsou v ČR registrovány (např. meclizin). • zajištění konziliárních vyšetření • zajištění transportu k provedení příslušných vyšetření • zajištění transportu na příslušné oddělení v případě, že pacient splňuje kritéria pro přijetí Vertigo • zajištění následné péče a léků, pokud je pacient propuštěn do ambulantní péče Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci • mozečkový infarkt/krvácení • vertebrobazilární insuficience • akutní hnisavá labyrintitida • nezvládnutelné zvracení/nauzea • neschopnost a/nebo nemožnost absolvovat léčení v ambulantním režimu Kritéria pro předání pacienta do ambulantní péče • periferní typy vertiga, pokud je pacient stabilní • zajištění časné kontroly u praktického lékaře, neurologa nebo lékaře ORL Varovné příznaky • anamnéza bolesti v uchu • pozitivní rodinná anamnéza na poruchy sluchu, autoimunitní onemocnění, TBC a Menièrovu chorobu • náhlý začátek nebo progresivní zhoršování • náhlé, chronické nebo opakující se závratě • krev, hnis nebo nadměrné množství mazu ve zvukovodu • jednostranná anebo asymetrická ztráta sluchu • jednostranné hučení v uších – tinitus Zpět na obsah 215 Vertigo 217 III Nejčastější nemoci a nozologické jednotky A–Z „Moudrost je třeba nejen získávat, ale i používat.“ Cicero Urgentní příjem Tab. 21 Třídění nemocí podle orgánových systémů 218 Orgánový systém Onemocnění Kardiovaskulární onemocnění Akutní končetinová ischemie Akutní koronární syndrom Aneuryzma abdominální aorty NEW Disekce aorty Fibrilace síní REV Hluboká žilní trombóza REV Hypertenzní krize REV Mezenteriální ischemie Plicní embolie REV Plicní edém Poruchy srdečního rytmu Respirační onemocnění REV Astmatický záchvat Pneumonie Pneumotorax Respirační selhání – akutní Poškození z fyzikálních příčin Hypotermie (podchlazení) Úpal Onemocnění zažívacího traktu Akutní selhání jater NEW Biliární kolika Pankreatitida Onemocnění ledvin Akutní renální selhání Renální kolika Neurologická onemocnění Cévní mozkové příhody Infekční onemocnění Erysipel REV Neuroinfekce Sepse Endokrinní onemocnění REV Hyperglykemie Hypoglykemie Ostatní Akutní stavy v dermatologii Alergická reakce Šok Pozn.: Následující oddíl knihy je členěn podle systému A–Z. Zpět na obsah NEW Akutní stavy v dermatologii NEW 219 Akutní stavy v dermatologii Definice Akutní stavy v dermatologii sice nepatří k častým příhodám, které je možné vidět na oddělení UP, ale pokud se objeví, jsou závažné. Průběh těchto onemocnění může být velmi dramatický – může vést i k obrazu multiorgánového selhání a následným úmrtím. Většinou jsou důvodem k hospitalizaci a k zahájení energické terapie. Nozologické jednotky • erythema multiforme (MKN-10: L51.9) • Stevensův-Johnsonův syndrom (MKN-10: L51.1) • overlap Stevensův-Johnsonův syndrom (MKN-10: L51.3) • syndrom toxické epidermální nekrolýzy (Leyellův syndrom) (MKN-10: L51.2) Mezi akutní stavy v dermatologii lze v širším slova smyslu zahrnout erysipel (viz samostatné heslo), generalizovanou alergickou reakci (viz samostatné heslo) a karbunkl (onemocnění patří do péče chirurga a není v publikaci dále řešeno). Urgentní příjem 220 Erythema multiforme (EM) Charakteristika Imunitně zprostředkované onemocnění, které je způsobeno bakteriální nebo virovou infekcí, eventuálně léky. Imunitní odpověď je způsobena reakcí proti buňkám obsahujícím antigen, nejčastěji viru herpes simplex (HSV). Příčiny Infekce (90 %): herpes simplex virus, Mycoplasma pneumoniae Léky (10 %): nesteroidní antirevmatika, antiepileptika, sulfonamidy, některá antibiotika Perzistentní a rezistentní EM může být spojena s jiným onemocněním – leukemie, lymfomy, adenokarcinom žaludku, nádory ledvin, HIV, cholangiocelulární karcinom. Možné formy erythema multiforme • erythema multiforme s postižením kůže (dříve erythema multiforme minor) • erythema multiforme s postižením sliznic (dříve erythema multiforme major) • rekurentní erythema multiforme (≥ 6 epizod/rok) Co pacienta ohrožuje? •p ři postižení ústní sliznice zhoršený příjem potravy • keratitida, zjizvení spojivky, trvalé zhoršení zraku, uveitida, ezofagitida se strikturami, pneumonie Klinický obraz Prodromální příznaky: malátnost, myalgie, nauzea, horečka (nejčastěji při postižení sliznic) Kožní příznaky: terčovitý vzhled s centrální nahnědlou oblastí nekrózy s koncentrickým tmavě červeným zánětlivým prstencem, který je obklopen světlejším edematózním zarudlým prstencem Slizniční postižení (25–60 % případů s EM): nejčastěji postižena ústní sliznice, může být postižena spojivka, sliznice horní části dýchacího traktu. Vzhled léze: zarudnutí, otok, povrchové eroze Akutní stavy v dermatologii Diagnostika K diagnóze nejsou nutná žádná speciální vyšetření. Základem diagnostiky je anamnéza zaměřená na výskyt HSV a Mycoplasma pneumoniae, nově nasazené léky, eventuálně existenci některých závažných onemocnění. Speciální vyšetření jsou prováděna jen v rámci diferenciální diagnostiky (biopsie) nebo při podezření na superinfekci lézí (stěr z léze a mikrobiologické či mykologické vyšetření). Doporučená konziliární vyšetření: dermatologické. Iniciální opatření na urgentním příjmu Akutní fáze EM (bez slizničního postižení): přerušení podávání léku, který může být potenciální příčinou vzniku EM, lokální podávání kortikosteroidů a celkově podávaná antihistaminika s cílem snížit svědění a pálení v místě kožních lézí Podávání antivirotik u známé HSV infekce nemá význam (infekce předchází vzniku EM většinou 8 dní). Akutní fáze EM s postižením sliznic: vysoce účinné gely s kortikoidy pro lokální podání, výplachy dutiny ústní antiseptickým roztokem a roztokem obsahujícím lokální anestetikum; u těžších forem podání kortikosteroidů celkově per os Rekurentní formy EM: pacienta vždy předat do péče dermatologa Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Závažné postižení sliznic s celkovými projevy (horečky) a nemožným příjmem potravy Léze se většinou vyhojí spontánně během 4–6 týdnů. Stevensův-Johnsonův syndrom Charakteristika Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) je závažné, potenciálně život ohrožující mukokutánní onemocnění, které postihuje méně než 10 % tělesného povrchu a sliznice alespoň na dvou místech (vyskytuje se u 92–100 % pacientů se SJS). Při postižení > 10 % a < 30 % tělesného povrchu a v přítomnosti plochých atypických terčovitých lézí a splývavých makul hovoříme o tzv. overlap SJS. Onemocnění může přejít až do syndromu toxické epidermální nekrolýzy, multiorgánového selhání a následného úmrtí. Mortalita SJS je 1–5 %. Až u 85 % pacientů se SJS jsou přítomny spojivkové léze! 221 Urgentní příjem 222 Příčiny Léky: antibiotika (aminopeniciliny, kotrimoxazol, cefalosporiny, chinolony, tetracykliny), antikonvulziva (karbamazepin, lamotrigin, fenytoin, fenobarbital), NSA (oxikamy), alopurinol, virostatika k terapii HIV (nevirapin, abakavir), kontrastní látka Seznam potenciálně nebezpečných léků obsahuje více než 220 látek. Expozice lékům předchází vzniku SJS obvykle dva týdny, po reexpozici se SJS objevuje po 48 hodinách. Infekce: HSV, cytomegaloviry, Mycoplasma pneumoniae Nejasná příčina: genetická dispozice Co pacienta ohrožuje? • superinfekce (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA) • sepse • respirační insuficience, ARDS, bronchiolitis obliterans • šokový stav (možná kombinace toxického a hypovolemického šoku) • multiorgánové selhání • smrt Klinický obraz Prodromální stadium: horečka, nechutenství, myalgie, bolesti hlavy, nauzea, kašel, diskrétní makulopapulózní exantém Kožní příznaky (objevují se po 1–3 dnech po prodromálním stadiu): růžové makuly a papuly na krku, trupu, proximální části horních končetin, svědění, pálení, napětí kůže, léze s šedivým nádechem, měkké vyvýšené puchýře nebo buly vyplněné tekutinou, po stržení bul se tvoří eroze a kožní defekty, odlupující se kůže má charakter cigaretového papíru, nekróza postihuje celou epidermis (rozdíl proti syndromu opařené kůže vyvolaný toxinem Staphylococcus aureus). Pozitivní Nikolského fenomén (zdánlivě normální epidermis může být smýkavým třením nebo tlakem odloučena od základních vrstev kůže v důsledku nedostatečné adheze epidermálních buněk). Postižení vlasaté části hlavy je velmi vzácné. Oční příznaky: pálení a svědění spojivek, tvorba ulcerací na rohovce a pseudomembrán Slizniční postižení (většinou po 1–2 týdnech od postižení kůže): tvorba zarudlých a erytematózních erozí v dutině ústní (70–100 % případů), v horní části dýchacího ústrojí, v jícnu, ve střevu, urogenitálním systému (40–63 % Akutní stavy v dermatologii případů – erozivní vulvovaginitida nebo balanitida, erozivní uretritida) a kolem konečníku s možnou tvorbou pseudomembrán. Výsledkem slizničního postižení je obtížné polykání (bolest, nemožnost přijímat potravu) a močení (bolest, svědění, pálení), dušnost. Celkové příznaky: objevují se v závislosti na závažnosti, rozsahu a progresi postižení. Diagnostika Anamnéza Odebrání anamnézy se řídí obecnými pravidly. Je nutné se zaměřit na údaje o prodělaném infekčním onemocnění, o lécích (typ, začátek užívání, délka užívání) a o přidružených onemocněních, která mohou být příčinou nebo následkem akutního dermatologického onemocnění (anamnéza alergie, očkování atd.). Je třeba zhodnotit současné obtíže pacienta. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření se zaměřením na zhodnocení celkového stavu, jednotlivých orgánových systémů a míry postižení tělesného povrchu a sliznic. Ke stanovení závažnosti postižení slouží tzv. SCORTEN (Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis). Hodnocení se provádí 1. a 3. den (tab. 22, 23): Tab. 22 SCORTEN ke stanovení závažnosti postižení Rizikový faktor Riziková hodnota Body > 40 let 1 + 1 > 10 % 1 > 120/min 1 Urea v séru > 10 mmol/l 1 Glykemie > 14 mmol/l 1 Bikarbonáty v séru < 20 mmol/l 1 Věk Současná malignita Postižená kožní plocha 1. den Srdeční frekvence 223 Urgentní příjem 224 Tab. 23 Hodnocení SCORTEN ke stanovení mortality Počet bodů Odhadovaná mortalita 0 nebo 1 3,2 % 2 12,1 % 3 35,8 % 4 58,3 % ≥5 90 % Laboratorní vyšetření Základní: KO (anémie, lymfopenie), CRP, Na, K, Cl, albumin v séru, celkový protein v séru, M/S, JT (mírná elevace), MYO, CK Speciální: stěry z kožních defektů, biologický materiál mikrobiologické, sérologické a virologické vyšetření (pro vyloučení CMV, Mycoplasma pneumoniae) Vyšetřovací metody • r tg S/P při podezření na pneumonii Konziliární vyšetření •d ermatologické vyšetření • i ntenzivistické vyšetření: v případě celkové symptomatologie, bronchiolitida, MOS, respirační insuficience • chirurgické vyšetření: rozsáhlé nekrózy • stomatologické nebo ORL vyšetření: postižení sliznice dutiny ústní a horní části dýchacího traktu • klinika popálenin: při postižení 10–30 % tělesného povrchu Diferenciální diagnostika •o verlap SJS • t oxická epidermální nekrolýza (TEN) •e rythema multiforme (EM) • t ermální poranění (popáleniny, opařeniny) • f ototoxická dermatitida •e xfoliativní dermatitida •v ýsev pustul po podání léku •v ýsev pevných bul po podání léku Akutní stavy v dermatologii • paraneoplastický pemfigus • reakce štěpu proti hostiteli po transplantaci kostní dřeně • syndrom toxického šoku • syndrom opařené kůže u stafylokokové infekce Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • zajištění žilního vstupu Zajištění kvalitního žilního vstupu může být velmi problematické u rozsáhlého postižení. • krystaloidy • analgetika (paracetamol 500 mg à 4–6 h p. o. nebo i. v., ibuprofen 400–800 mg p. o., morfin 0,1 mg/kg i. v.) Další léčebná opatření (ATB, chirurgické ošetření atd.) jsou již nad rámec této publikace. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • vždy přijetí k hospitalizaci • rozsáhlé postižení + celková symptomatologie, MOD: JIP nebo klinika popálenin Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Pacienti s podezřením na SJS by neměli být propuštěni do ambulantní péče. Syndrom toxické epidermální nekrolýzy (bulózní epidermolýza, Leyellův syndrom) Charakteristika Toxická epidermální nekrolýza (TEN) je závažné, často fulminantní, potenciálně život vysoce ohrožující mukokutánní onemocnění, které postihuje více než 30 % tělesného povrchu (často až 100 %) a sliznice na více než třech místech (vyskytuje se u 92–100 % pacientů s TEN). Onemocnění může přejít až do multiorgánového selhání a následného úmrtí. TEN je nejčastější nozologickou jednotkou z tzv. „burn like syndrome“. Incidence TEN: 0,4–1,9 případu/1 mil. obyvatel/rok, u HIV pozitivních pacientů 1 případ/1 000 obyvatel. Onemocnění postihuje častěji starší pacienty, častěji ženy (ženy : muži = 1,5 : 1). Mortalita TEN je 25–30 % (70 %), nejčastěji v důsledku sepse, septického šoku a MOS. 225 Urgentní příjem 226 Příčiny TEN Léky (95 %): antibiotika (aminopeniciliny, kotrimoxazol, cefalosporiny, chinolony, tetracykliny), antikonvulziva (karbamazepin, lamotrigin, fenytoin, fenobarbital), NSA (oxikamy, pyrazoly), allopurinol, virostatika k terapii HIV (nevirapin, abakavir), kontrastní látka, kortikosteroidy Seznam potenciálně nebezpečných léků obsahuje více než 220 látek. Expozice lékům předchází vzniku TEN obvykle 1–3 týdny, po reexpozici se TEN objevuje po 48 hodinách. Infekce (3 %): HSV, cytomegaloviry, Mycoplasma pneumoniae Nejasná příčina (2 %): genetická dispozice, vakcinace Co pacienta ohrožuje? • s uperinfekce (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA) • sepse • r espirační insuficience, ARDS, bronchiolitis obliterans • š okový stav (možná kombinace toxického a hypovolemického šoku) •m ultiorgánové selhání • smrt Klinický obraz Prodromální stadium: horečka, nechutenství, myalgie, bolesti hlavy, nauzea, kašel, diskrétní makulopapulózní exantém Kožní příznaky (objevují se po 1–3 dnech po prodromálním stadiu): růžové makuly a papuly na krku, trupu, proximální části horních končetin, svědění, pálení, napětí kůže, léze s šedivým nádechem, měkké vyvýšené puchýře nebo buly vyplněné tekutinou, po stržení bul se tvoří eroze a kožní defekty, odlupující se kůže má charakter cigaretového papíru, nekróza postihuje celou epidermis (rozdíl proti syndromu opařené kůže vyvolaný toxinem Staphylococcus aureus). Pozitivní Nikolského fenomén (zdánlivě normální epidermis může být snadno odloučena od kůže smýkavým třením nebo tlakem od základních vrstev kůže v důsledku nedostatečné adheze epidermálních buněk) Postižení vlasaté části hlavy je velmi vzácné. Oční příznaky (20–79 %): pálení a svědění spojivek, tvorba ulcerací na rohovce a pseudomembrán, jizvení rohovky Slizniční postižení (většinou po 1–2 týdnech od postižení kůže): tvorba zarudlých a krvavých erozí v dutině ústní (70–100 % případů), v horní části dýchacího ústrojí, v jícnu, ve střevu, urogenitálním systému (40–63 % případů – erozivní vulvovaginitida nebo balanitida, erozivní uretritida) a kolem konečníku s možnou tvorbou pseudomembrán. Výsledkem slizničního postižení je obtížné polykání (bolest, nemožnost přijímat potravu) a močení (bolest, svědění, pálení), dušnost. Akutní stavy v dermatologii Celkové příznaky: Jsou ve většině případů přítomny kvůli závažnosti a fulminantnímu průběhu onemocnění. Diagnostika Anamnéza Odebrání anamnézy se řídí obecnými pravidly. Je nutné se zaměřit na údaje o prodělaném infekčním onemocnění, o lécích (typ, začátek užívání, délka užívání) a o přidružených onemocněních, která mohou být příčinou nebo následkem akutního dermatologického onemocnění (anamnéza alergie, očkování atd.). Je třeba zhodnotit současné obtíže pacienta. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření se zaměřením na zhodnocení celkového stavu, jednotlivých orgánových systémů a míry postižení tělesného povrchu a sliznic. Ke stanovení závažnosti postižení slouží tzv. SCORTEN (Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis) (viz tab. 22, 23). Laboratorní vyšetření Základní: FW (zvýšení), KO (anémie, leukocytóza), CRP, mineralogram (Na, K, Cl – dysbalance při velkých ztrátách tekutin), albumin v séru (pokles při velkých ztrátách rannou plochou), celkový protein v séru (stejné jako u albuminu), M/S, JT (mírná elevace), MYO, CK, vysoká hladina urey a kreatininu (prerenální selhání), bikarbonát (při hladině < 20 mmol/l 40× vyšší mortalita) Speciální: stěry z kožních defektů, biologický materiál, mikrobiologické, sérologické a virologické vyšetření (pro vyloučení CMV, Mycoplasma pneumoniae) Vyšetřovací metody • rtg S/P při podezření na pneumonii Konziliární vyšetření • dermatologické vyšetření • intenzivistické vyšetření: v případě celkové symptomatologie, bronchiolitida, MOS, respirační insuficience • chirurgické vyšetření: rozsáhlé nekrózy • stomatologické nebo ORL vyšetření: postižení sliznice dutiny ústní a horní části dýchacího traktu • klinika popálenin: vždy nutná konzultace – ve většině případů přeložení na specializované pracoviště kliniky popálenin 227 Urgentní příjem 228 Diferenciální diagnostika •S tevensův-Johnsonův syndrom • erythema multiforme (dříve maior): podle etiologie (TEN většinou po lécích, EM jak po infekci, tak po lécích), podle typu a charakteru lézí (TEN: četné, široce rozprostřené, hlavně na trupu a obličeji, diskoidní, často splývavé, s deskvamací; EM: omezený počet, symetrické rozložení, především v akrálních částech, typický diskovitý vzhled (minimálně tři prstence s/bez puchýři/ů), podle prognózy (EM: většinou benigní průběh, častá rekurence – až 30 %) • syndrom opařené kůže u stafylokokové infekce (SOK): podle věku (TEN většinou v dospělosti, SOK u dětí), podle etiologie (SOK: po prodělané infekci, vyžaduje podání ATB; TEN: idiosynkratické onemocnění, většinou indukované léky, nezávislé na dávce, nevyžaduje podání ATB), podle přítomnosti bolesti (TEN: bolestivé léze; SOK: nebolestivé), postižení sliznic (TEN: postihuje sliznice; SOK: sliznice jsou ušetřeny), podle odštěpení kůže (TEN: postižena epidermální-dermální junkce; SOK: postižení intradermálně; Nikolského fenomén může být přítomen jak u TEN, tak u SOK). • autoimunitní bulózní onemocnění (pemphigus vulgaris) • spála • syndrom toxického šoku • chemické nebo termální poškození s tvorbou puchýřů (opařeniny) • hypersenzitivní vaskulitida Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •z ajištění žilního vstupu Zajištění kvalitního žilního vstupu může být velmi problematické u rozsáhlého postižení. • endotracheální intubace: nutné velmi šetrné zavádění k omezení poškození sliznice • krystaloidy: nutná energetická tekutinová resuscitace, stejně jako v případě popálenin • analgetika (morfin 0,1 mg/kg i. v., eventuálně fentanyl) Další léčebná opatření (ATB, chirurgické ošetření atd.) jsou již nad rámec této publikace. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Vždy přijetí k hospitalizaci s okamžitým přijetím na kliniku popálenin. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria pro propuštění do ambulantní péče. Zpět na obsah Akutní končetinová ischemie 229 Akutní končetinová ischemie MKN-10: I74.3 Definice Akutní končetinová ischemie (acute limb ischemia, ALI) je náhle vzniklý stav způsobený kritickým poklesem krevního toku a perfuze tkání, který ohrožuje životnost končetiny. Výskyt tohoto onemocnění se odhaduje na 150 případů na 1 mil. obyvatel, 60–70 % pacientů je ve věku > 60 let, 2× častěji jsou postiženi muži. U cca 30 % případů hrozí amputace postižené končetiny. Klasifikace Podle délky trvání • akutní kritická končetinová ischemie (doba trvání < 14 dní) • chronická kritická končetinová ischemie (doba trvání > 14 dní) Podle závažnosti postižení dolní končetiny (volně podle Society of Vascular Surgery) • viabilní končetina (stadium I) • ohrožená končetina (stadium II a a IIb – liší se senzorickým čitím, přítomností dopplerovského tepenného signálu) • ireverzibilně postižená končetina (stadium III) Urgentní příjem 230 Příčiny Obvyklé: • t rombóza nasedající na aterosklerotické pláty •e mbolie do tepen dolních končetin •a ortální nebo arteriální disekce • trombóza cévní rekonstrukce (bypassu) nebo po PTA s implantovaným stentem Méně obvyklé: • spontánní trombóza při hyperkoagulačním stavu • entrapment popliteální tepny s trombózou • vaskulitida • kompartment syndrom Co pacienta nejvíce ohrožuje? • i reverzibilní poškození dolní končetiny (DK) s nutností následné amputace •p rogredující šokový stav s následkem smrti Klinický obraz Klinický obraz je dán akronymem 6P: •P ain (= bolest) •P allor (= bledost) •P aresthesias (= parestezie – ztráta senzorického čití) •P aralysis (= porucha motoriky) •P ulseless (= oslabení nebo vymizení pulzací na postižené končetině) •P oikilothermia (= neschopnost udržet teplotu v postižené končetině) Typický pro ALI je i syndrom modrého prstu: • r ozvoj modrého nebo fialového zbarvení jednoho nebo více prstů •b olest postižených prstů •n a počátku cyanóza bledne tlakem nebo při elevaci dolní končetiny Diagnostika Anamnéza • rizikové faktory trombózy: cévní štěpy, ateroskleróza, hyperkoagulační stav, pomalý průtok cévním řečištěm •r izikové faktory embolie: fibrilace síní, infarkt myokardu, endokarditida, srdeční chlopenní vady, myxom síně, paradoxní embolie při otevřeném foramen ovale, náhrady srdečních chlopní, především mechanické Akutní končetinová ischemie • přítomnost klaudikací a křečí v předchorobí • bolest v dolní končetině (DK) (noční, klidová) s úlevou po svěšení DK z lůžka •k omorbidity (např. chronické srdeční selhání, přítomnost leidenského faktoru) • užívané léky • začátek obtíží a jejich intenzita a délka trvání Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na postiženou končetinu: • citlivost postižené končetiny • svalová slabost postižené končetiny • vymizení pulzace na postižené končetině • barevné změny na postižené končetině • známky chronické ischemické choroby dolních končetin (ztráta ochlupení, kožní atrofie) Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, myoglobin, CK, urea, kreatinin, D-dimery, protrombinový čas, APTT, Na, K, Cl, ABR Speciální: laktát Vyšetřovací metody • EKG (k diagnostice fibrilace síní, ischemie myokardu apod.) • dopplerovské vyšetření periferních tepen (Ankle Pressure Index – API < 0,5 znamená velmi pravděpodobně ALI) • duplexní UZ • angiografie • MR angiografie Doporučená konziliární vyšetření • angiologické nebo interní konzilium • konzilium cévního chirurga/chirurga • intenzivistické konzilium Diferenciální diagnostika • onemocnění bederní páteře • snížený srdeční výdej (CO), který odhalí pokročilé aterosklerotické postižení tepen DK • omrzliny 231 Urgentní příjem 232 •p eriferní neuropatie •a neuryzma břišní aorty •p oranění kotníku a měkkých tkání dolní končetiny •h luboká žilní trombóza (až stav phlegmasia cerulea dolens) •p ovrchová tromboflebitida • s eptická tromboflebitida Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •u ložení postižené končetiny do tepla Přímá aplikace chladu či tepla je u ALI kontraindikována! • krystaloidy i. v. • analgetika (většinou opiáty) • provedení příslušných vyšetření (u angiografie se může jednat nejenom o diagnostický, ale i léčebný výkon – pokud pacient splňuje kritéria pro intervenční výkon, provádí se většinou v jednom sezení) • heparin 5–10 tis. j. i. v. • na základě výsledků provedených vyšetření kontaktovat buď chirurga, nebo intenzivistu • zajistit transport pacienta na příslušné oddělení nebo k příslušnému chirurgickému výkonu Kritéria pro přijetí k hospitalizaci na lůžko JIP • všichni pacienti s ALI po předchozí konzultaci s chirurgem/cévním chirurgem nebo intervenčním radiologem Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) se stabilním API a dobře léčenou bolestí • nejsou přítomna další závažná onemocnění akutně vzniklá (např. fibrilace síní) • je zajištěna následná kontrola v cévní ambulanci • pacient chápe závažnost onemocnění a nutnost návratu na UP v případě zhoršení obtíží Zpět na obsah Akutní koronární syndrom 233 Akutní koronární syndrom MKN-10: I20.–, I21.– Definice a základní pojmy Akutní koronární syndrom (AKS) je souhrnné označení pro akutní formy ICHS, tedy akutní infarkt myokardu (AIM) a nestabilní anginu pectoris (NAP). AIM: • myokardiální ischemie se vznikem nekrózy • STEMI (ST elevation myocardial infarction): infarkt myokardu s elevacemi ST segmentu • NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction): infarkt myokardu bez elevací ST segmentu NAP: • reverzibilní ischemie myokardu bez vzniku nekrózy • o nestabilní angině pectoris hovoříme, pokud se jedná o: •n ově vzniklou anginu III. třídy klasifikace dle Braunwalda • anginu s nárůstem frekvence anginózních záchvatů, prodloužením jejich trvání a snížením prahu pro jejich vznik • anginu vznikající v klidu a trvající > 20 min • je spojena se zvýšeným rizikem vzniku infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti Urgentní příjem 234 Zvláštní forma anginy pectoris (AP): variantní AP (Prinzmetalova AP, dekubitální AP, spastická AP) Q infarkt myokardu: dokončený IM (přítomnost patologického kmitu Q, dříve tzv. transmurální IM) Non-Q IM: IM bez přítomnosti patologického kmitu Q (dříve tzv. netransmurální IM) Epidemiologické údaje: incidence AKS v ČR: cca 4 000 případů/1 mil. obyvatel/rok vstupní diagnóza: STEMI 24 %, NSTEMI 45 % (z toho NAP 29 %) mortalita pacientů se STEMI řešeným perkutánní koronární intervencí (PCI): 5,5 % (versus 25,5 % bez PCI) mortalita pacientů s NAP: 0,9 % Klasifikace Klinická klasifikace Spontánní infarkt myokardu – IM typu 1: IM způsobený primární koronární příhodou (např. rupturou aterosklerotického plátu) Infarkt myokardu podmíněný ischemickou nerovnováhou – IM typu 2: IM způsobený buď zvýšením potřeby kyslíku, nebo snížením dodávky, tj. při koronárním spazmu, embolizaci do koronární tepny, při anémiích, hypertenzi nebo hypotenzi Náhlá srdeční smrt v důsledku infarktu myokardu – IM typu 3 Další typy IM jsou spojeny s periprocedurálním průběhem při řešení AKS, proto zde nejsou zmiňovány. Podle EKG známek v době prezentace na urgentním příjmu STEMI (viz také sekce VII, heslo Základy EKG diagnostiky) NSTEMI NAP: •a ngina pectoris klidová: angina, která se objevuje v klidu a trvá > 20 min • angina pectoris nově vzniklá (de novo) minimálně třídy III klasifikace Kanadské společnosti (CCS) • angina pectoris zhoršená proti předchozímu stavu, alespoň na stupeň III CCS, kdy angina má nižší práh pro vznik bolesti, bolest má větší intenzitu a delší trvání („crescendo AP“) • poinfarktová angina: AP, která se objevuje u pacienta s dokončeným IM Akutní koronární syndrom Tab. 24 Klasifikace anginy pectoris podle Kanadské kardiovaskulární společnosti (CCS) Třída Popis Třída I Běžná fyzická zátěž není provázena AP (např. chůze do schodů) AP se manifestuje jen při větší zátěži, rychlé nebo déletrvající zátěži Třída II Mírné omezení běžné aktivity: AP se manifestuje při rychlejší chůzi nebo chůzi do schodů, do kopce, při zátěži po jídle, v chladu, při emočním stresu. Pomalá chůze po rovině 300 m nebo vyjití jednoho podlaží obvykle nevede k vyvolání AP Třída III Výrazné omezení běžné fyzické aktivity: AP se objevuje při pomalé chůzi po rovině nebo při vyjití jednoho patra do schodů Třída IV AP se vyskytuje při minimální námaze nebo se může manifestovat i v klidu Podle přítomnosti kmitu Q • Q infarkt myokardu (přítomnost patologického kmitu Q jako obrazu transmurálního IM) • non-Q infarkt myokardu • nestabilní angina pectoris Tato klasifikace se většinou používá při propuštění pacienta do ambulantní péče, kdy již víme, jaký je výsledný stav myokardu. Nově navržená klasifikace České kardiologické společnosti Akutní koronární syndrom s probíhající ischemií myokardu: probíhající nebo recidivující klinické známky akutní ischemie myokardu, tzn. přetrvávající bolest na hrudi a/nebo dušnost v klidu + alespoň jedna z následujících podmínek: • elevace ST segmentu ve ≥ 2 po sobě jdoucích EKG svodech • nově vzniklá blokáda raménka Tawarova (RBBB i LBBB) • přetrvávající deprese ST segmentu ve ≥ 2 sousedních EKG svodech • kardiogenní šok nebo předšokový typ hemodynamické nestability (nízký až normální TK + tachykardie + studené končetiny) při podezření na ischemii • maligní arytmie včetně resuscitované zástavy srdce s obnovou spontánního krevního oběhu (= ROSC, recovery of spontaneous circulation) • klinické známky akutního srdečního selhání (Killipova třída II–IV) • abnormální pohyb srdeční stěny nově zjištěný zobrazovacími metodami (v podmínkách UP nejčastěji bedside ECHO – TTE) Izolovaná existence některé z výše uvedených podmínek bez jakýchkoliv klinických nebo EKG známek akutní ischemie uvedenou definici nesplňuje! 235 Urgentní příjem 236 Akutní koronární syndrom bez probíhající ischemie: všechny ostatní akutní koronární syndromy, konkrétně nestabilní angina pectoris s malým akutním infarktem myokardu (zvýšení troponinu) bez známek probíhající ischemie v době kontaktu s lékařem UP Tato klasifikace není nijak v rozporu s klasifikací uvedenou výše. Cílem této klasifikace je poskytnout vodítko pro další směřování pacienta s AKS při prvním kontaktu s lékařem – v případě UP, pokud je pacient referován např. z LSPP nebo je přivezen rodinou či přichází sám pro bolesti na hrudi. Pro potřeby lékaře UP vyhovuje tato klasifikace nejlépe. Příčiny A–Z •a búzus návykových látek: kokain, extáze, amfetamin • alergická reakce (Kounisův syndrom = AKS vzniklý v důsledku vazospazmu, ruptury plátu a intrakoronární trombózy následkem působení mediátorů histaminu) • anémie (Hb < 80 g/l) • arteriitida (systémový lupus, Takayshuova choroba apod.) • aterosklerotický proces ve věnčitých tepnách • léky: obsahující pseudoefedrin nebo efedrin (dekongestiva), nifedipin (krátkodobě působící), léky obsahující ergotamin a sumatriptan (antimigrenózní léky), sildenafil, vardenafil, tadalafil, dipivefrin (antiglaukomatikum v kapkách), hormonální antikoncepce, léky obsahující kanabinoidy • kombinace nitrátů + sildenafilu, vardenafilu, tadalafilu – hypotenze, bolesti na hrudi • zvýšený výskyt AKS u mladých žen kuřaček, které užívají hormonální antikoncepci (trombogenní efekt)! • otrava kysličníkem uhelnatým • přetrvávající hypotenze (z různých příčin), a tím zhoršená perfuze myokardu • ruptura nestabilního aterosklerotického plátu a tvorba trombu v místě léze plátu • strukturální abnormality věnčitých tepen • trombóza věnčité tepny Zásadní pro etiologii AKS je také přítomnost rizikových faktorů: • hyperlipoproteinemie • diabetes mellitus • arteriální hypertenze • kouření • pozitivní rodinná anamnéza (výskyt ICHS u rodičů ve věku < 55 let) • mužské pohlaví a věk > 55 let • ženy po menopauze Akutní koronární syndrom U 50 % starších pacientů nejsou přítomny u AKS bolesti na hrudi ani EKG známky, ale jsou přítomné atypické projevy, které připomíná akronym GRANDFATHERS (viz sekce II, heslo Bolesti na hrudi). Co pacienta nejvíce ohrožuje • srdeční arytmie (brady- i tachyarytmie) • kardiogenní šok • mechanické komplikace: ruptura papilárního svalu, ruptura mezikomorového septa, ruptura volné stěny LK Klinický obraz Obecné příznaky: • tlak nebo bolest lokalizované za hrudní kostí (retrosternální bolest) nebo na levé straně hrudníku, bolest svíravá, tlaková či pálivá, vyzařování bolesti do paže, dolní čelisti a do krku, do epigastria (typický příznak), dušnost, synkopa, přítomnost vegetativních příznaků (pocení, nauzea/zvracení), slabost a únava, vzestup hodnot TK při bolesti, nebo naopak hypotenze při hemodynamické nestabilitě pacienta AKS může mít i atypické vyzařování bolesti (mezi lopatky, do šíje). NAP: • bolest se objevuje při minimální fyzické nebo psychické zátěži nebo i v klidu, není závislá na změně polohy, epizody bolesti trvají > 20 min, a to i po přerušení zátěže nebo po podání NTG sublingválně ve formě tablety nebo spreje AIM: • klidová, trvalá a silná bolest na hrudi > 30 min, žádná odpověď na symptomatickou léčbu Pacient s AKS může být prezentován na UP již se známkami komplikací infarktu myokardu nebo jen s projevy alterace vědomí (zmatenost), zvláště ve vyšším věku! Diagnostika Anamnéza • rodinná anamnéza: existence kardiovaskulárního onemocnění u rodičů a sourozenců < 55 let, včetně náhlého úmrtí, další geneticky podmíněná onemocnění s možnou souvislostí s kardiovaskulárními chorobami • existující onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinemie apod.) • alergie 237 Urgentní příjem 238 •a búzus: kouření, alkohol, drogy (kokain, extáze, marihuana) • léky (včetně hormonální antikoncepce a přípravků k terapii erektilní dysfunkce) •s oučasné obtíže a doprovodné příznaky: bolest – začátek, charakter, trvání, maximum, úleva v závislosti na námaze či změně polohy nebo v závislosti na dýchání, reakce na podání nitroglycerinu, další znaky a příznaky: dušnost, zvracení/nauzea, pocení, bledost, slabost, pocity na omdlení apod. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: stav vědomí •k ardiovaskulární systém: tachykardie, bradykardie, nepravidelná akce, periferní deficit, hypertenze/hypotenze, přítomnost cvalu, šelest, pulzace na periferii (asymetrie), oslabení ozev, známky šoku •r espirační systém: známky městnání, vymizelé dýchání, známky respiračního selhání • břicho: peritoneální dráždění, známky pankreatitidy apod. Laboratorní vyšetření Základní: KO, kardiospecifické markery (především troponin a CK – MB), urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, Ca, glykemie Vyšetření myoglobinu není pro diagnostiku AKS diagnostické a jeho provedení není nutné! Speciální: ABR (intoxikace, respirační selhání), laktát (sepse, šokové stavy, disekce hrudní aorty), D-dimery (plicní embolie), toxikologie (intoxikace), hladina digitalisu a jiných léků (podezření na předávkování), CRP a PCT (sepse), BNP nebo NT-pro-BNP (dušnost bez další symptomatologie v době prezentace pacienta na UP) Vyšetřovací metody • EKG: základní metoda k diagnostice AKS (viz sekce VII) a některých dalších stavů imitujících AKS • normální EKG nevylučuje AKS! • u pacientů s AIM spodní stěny s hypotenzí navíc ke standardním svodům svody V3R, V4R, V5R (diagnostika infarktu myokardu pravé komory) • ECHO – TTE (bedside): kinetika stěn LK, rozměry srdečních oddílů, komplikace IM (ruptura papilárního svalu, tamponáda srdeční atd.) • rtg S/P: městnání, pneumotorax • provedení rtg S/P není v iniciální fázi nezbytně nutné a nesmí být důvodem pro prodloužení času od přijetí na UP do přijetí k PCI! Akutní koronární syndrom • CT hrudníku a CTA hrudníku: při nejasném původu bolesti na hrudi k vyloučení plicní embolie a disekce hrudní aorty • jiná: při diferenciálnědiagnostickém procesu Doporučená konziliární vyšetření • interní/kardiologické vyšetření • intervenční kardiolog • jiné: v rámci diferenciálně diagnostického procesu Diferenciální diagnostika A–Z Diferenciální diagnostika se zaměřuje jednak na odlišení stavů, které mohou imitovat bolest podobnou anginózní, jednak na odlišení stavů, u kterých jsou přítomny známky EKG jako u STEMI nebo je přítomno zvýšení hladiny troponinu. Diferenciální diagnostika bolesti • akutní perikarditida • biliární kolika kombinace s AKS a CMP • disekce hrudní aorty – • herpes zoster • jednotlivé formy AKS a ostatní formy ICHS s bolestí (stabilní AP, variantní AP) • muskuloskeletová bolest (diagnóza per exclusionem!): kostochondritida apod. • panická ataka • pankreatitida • plicní embolie • pneumonie • pneumotorax (PNO) • prolaps mitrální chlopně • spazmus jícnu/GERD (= gastroezofageální regurgitační nemoc) • úzkost • vředová choroba gastroduodenální, především perforace žaludečního vředu Stavy s EKG změnami imitující STEMI • hyperkalemie (viz sekce VII) • hypertrofie LK a PK (viz sekce VII) • intrakraniální krvácení • kardiomyopatie (dilatovaná nebo hypertrofická) • LBBB nebo LAH (viz sekce VII) • pankreatitida • perikarditida a myokarditida 239 Urgentní příjem 240 •p licní embolie (viz sekce VII) •p neumotorax (PNO) • poranění srdce, včetně kontuzního poranění – nehodách! • s rdeční nádory (primární i sekundární) • s rdeční sarkoidóza nebo amyloidóza náraz na volant při auto- Stavy se zvýšenou hladinou troponinu (I nebo T) Kardiální onemocnění (jiná než AKS): •a kutní srdeční selhání •d isekce hrudní aorty •h ypertenzní krize •h ypertrofická kardiomyopatie •k ardioverze, kardiostimulace a stavy po dalších výkonech na myokardu •k ontuze srdce •m yokarditida, perikarditida, endokarditida • t achyarytmie, bradyarytmie • t ako-tsubo syndrom (tako-tsubo kardiomyopatie) Nekardiální onemocnění: •a kutní a chronické selhání ledvin •C MP: ischemická CMP (iCMP) i hemoragická CMP (hCMP) • i nfiltrativní onemocnění (sarkoidóza, amyloidóza) •p ůsobení léků a toxinů (cytostatika, toxiny hadů) • rabdomyolýza • r espirační selhání • s ubarachnoidální krvácení (SAK) • t ěžká sepse Iniciální opatření na urgentním příjmu •k ontinuální monitorace EKG a vitálních funkcí • i . v. kanyla •o xygenoterapie (4–8 l/min) • 1 2svodové EKG • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • analgosedace (nejčastěji fentanyl i. v., měně často morfin) • protidestičková terapie: kyselina acetylsalicylová 100–200 mg p. o. • antikoagulační terapie: nefrakcionovaný heparin (UFH) v dávce 60–70 j./kg (nejčastěji 5 000 j.) i. v. nebo nízkomolekulární heparin (LMWH) (např. enoxaparin či fondaparin v dávce 1 mg/kg TH s. c. nebo i. v.) nebo fondaparin 2,5 mg s. c. (pouze u NSTEMI) • betablokátory (atenolol 5 mg i. v. nebo metoprolol 5 mg i. v. po dobu 5 min), pokud nejsou přítomny kontraindikace Akutní koronární syndrom • u pacientů, kteří jsou indikováni k provedení primární direkt – PCI protidestičková léčba: klopidogrel v dávce 300–600 mg p. o. (= 4–8 tbl. à 75 mg) nebo tikagrelor 180 mg (= 2 tbl. à 90 mg) p. o. nebo prasugrel před transportem do kardiocentra na katetrizační sál • při kardiální insuficienci: furosemid 40 mg i. v. dle TK a celkového stavu • výskyt arytmií: dle typu arytmie – komorové arytmie amiodaron • respirační selhání: neinvazivní plicní ventilace (NPPV), eventuálně endotracheální intubace + invazivní umělá plicní ventilace (IPPV) • zajištění transportu pacienta do kardiocentra nebo na lůžko JIP/KJ • specifické situace související s AKS: •z ástava oběhu: zásady ABCDE, volání resuscitačního týmu, po KPR s ROSC zahájení léčebné hypotermie (viz sekce VII) • bradyarytmie se synkopou nebo jejím ekvivalentem: dočasná externí transkutánní kardiostimulace/externí dočasná transvenózní kardiostimulace (preferenčně před transportem do jiného zdravotnického zařízení) ve spolupráci s intenzivistou či kardiologem • infarkt pravé komory (IPK) s hypotenzí: nutné energické podání krystaloidů k udržení preloadu U infarktu pravé komory (IPK) je kontraindikováno podávání nitrátů, diuretik a morfinu! • Kardiogenní šok: jedinou šancí pro pacienta je urychlené provedení PCI na infarktové tepně. Před transportem pacienta je nutná hemodynamická stabilizace (viz také heslo Šok). Podáváme katecholaminy podle schématu: STK ≥ 80 mmHg: dobutamin STK < 80 mmHg: dopamin STK < 70 mmHg: noradrenalin Při neúčinnosti katecholaminů je nutné zvážit zavedení mechanické podpory typu IABK (dnes již méně často) nebo ECMO (častější, pokud je zařízení k dispozici). • Pacienti, kteří splňují indikace k PCI, ale u kterých není z různých důvodů možné dodržet čas 90 minut od prezentace na UP do zahájení PCI: je třeba zvážit provedení systémové trombolýzy podáním rt-PA, vždy po dohodě s intenzivistou nebo kardiologem! Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Všichni pacienti s AKS musí být přijati k hospitalizaci. Na UP lékař rozhoduje, kam bude pacient s AKS umístěn: • pacienti s AKS s probíhající ischemií: tito pacienti musí být neprodleně odesláni do nejbližšího kardiovaskulárního centra, nejlépe přímo na katetrizační sál k provedení primární PCI 241 Urgentní příjem 242 • pacienti s mechanickými komplikacemi AKS: transport do nejbližšího kardiovaskulárního centra Pokud je pacient prezentován na UP zdravotnického zařízení, kde není k dispozici katetrizační laboratoř či kardiochirurgické oddělení, pak je nutné jej stabilizovat před transportem do kardiovaskulárního centra (IABK, ECMO, endotracheální intubace + UPV) •p acienti s AKS bez probíhající ischemie: přijetí na lůžko JIP/KJ • pacienti s bolestí na hrudi s podezřením na AKS, ale bez známek odpovídajících definici AKS: observace na lůžku standardního oddělení optimálně s možností telemetrického monitorování; pokud není k dispozici, pak na lůžku JIP/KJ po dobu 24 hodin V USA a UK se osvědčily tzv. „chest pain units“, kde je prováděna diagnostika a diferenciální diagnostika u pacientů s bolestí na hrudi. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria pro propuštění pacienta s AKS z UP do ambulantní péče s výjimkou odmítnutí hospitalizace ze strany pacienta (nutné podepsat tzv. negativní reverz!). Zpět na obsah print-bitikw1-margin-0 Akutní selhání jater NEW 243 Akutní selhání jater MKN-10: K72.90, K72.91 Definice Akutní selhání jater (AJS) je velmi závažný stav, který je charakterizován náhlým rozvojem jaterního selhání u nemocného bez předchozího jaterního onemocnění, a to v relativně krátkém časovém období. K rozvoji encefalopatie dochází do osmi týdnů od vzniku ikteru. Součástí AJS je koagulopatie s INR > 1,5. Rozvoj encefalopatie a koagulopatie je známkou poklesu reziduálních jaterních funkcí pod kritickou mez. Akutní jaterní dysfunkce je akutní poškození jater bez přítomnosti encefalopatie. Prognóza onemocnění závisí na etiologii – při konzervativním léčení je přežití kolem 25 %, u transplantovaných pacientů se přežití zvyšuje na 70 %. Prevalence AJS se pohybuje mezi 15–20 případy/100 000 obyvatel. Klasifikace Hyperakutní (< 7 dní) Fulminantní (< 2 týdny) Akutní (8–28 dní) Subakutní (29 dní – 12 týdnů) Subfulminantní (> 2 týdny a < 24 týdnů) Urgentní příjem 244 Příčiny Virové infekce: fulminantní hepatitidy typu A, B, C, D a E, cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), EBV, adenovirus, parvovirus, paramyxovirus, togavirus, varicella zoster Léky: otrava paracetamolem (náhodná, v sebevražedném úmyslu), idiosynkratické hepatitidy (antituberkulotika, valproát, amiodaron, statiny, extáze, kokain, fencyklidin, NSA, sulfonamidy, betalaktamy a další), kombinace léků a jiných látek (alkohol + paracetamol, trimethoprim – sulfamethoxazol, rifampicin – izoniazid, amoxicilin-klavulonát) Toxiny: otrava tetrachlormetanem, otrava muchomůrkou hlíznatou, alkohol Cévní onemocnění: ischemická hepatitida (včetně hypoperfuzního poškození), venookluzivní choroba, Buddův-Chiariho syndrom Metabolická onemocnění: Wilsonova choroba, akutní porfyrie Gravidita: HELLP syndrom, spontánní ruptura jater, akutní těhotenská jaterní steatóza Bakteriální příčiny: pyogenní absces (Staphylococcus aureus a další) Ostatní: autoimunitní hepatitida, Reyeův syndrom Virové hepatitidy typu B a C jsou příčinou 40–70 % AJS, samotná virová hepatitida B způsobuje cca 50 % případů. Co pacienta ohrožuje? Pacient je ohrožen progresí onemocnění do následujících stavů: •e ncefalopatie a intrakraniální hypertenze • r enální selhání • r espirační selhání a ARDS •k ardiální selhání •z ávažná koagulopatie s následným krvácením •m etabolický rozvrat • sepse •h epatorenální syndrom •k ombinace výše uvedených a následně MODS nebo MOD • ASJ s hyperakutním průběhem (nejčastěji po předávkování nebo intoxikace paracetamolem a hepatitida typu A a B) má největší incidenci komplikací. • I přes výskyt komplikací mají pacienti s hyperakutním průběhem velkou šanci na přežití. • Pacienti s AJS se subakutním průběhem (nejčastěji seronegativní hepatitida a idiosynkratické reakce po některých lécích) mají menší riziko rozvoje intrakraniální hypertenze a srdečního selhání, ale naopak větší mortalitu kvůli vývoji nepříznivých prognostických ukazatelů (sepse, multiorgánové selhání). Akutní selhání jater Tab. 25 Hodnocení encefalopatie – West Haven kritéria a GCS Stupeň 245 Klinický obraz Neurologické příznaky 0 Normální Zjistitelný jen při neuropsychologickém vyšetření GCS 15 I Mírná zmatenost, euforie nebo deprese, zpomalené myšlení, snížená pozornost, zvýšená dráždivost Tremor, apraxie, nekoordinace , porucha spánkového režimu 15 II Letargie a apatie, dezorientace, změny osobnosti, neadekvátní chování, porucha schopnosti řešit mentální úlohy Asterixis (= třes rukou, akrální dyskineze horních končetin, flapping tremor), dysartrie, ztráta kontroly volních pohybů (ataxie) 11–15 III Zmatenost, dezorientace, somnolence, až stupor, odpověď na slovní podnět zachována, nesrozumitelná řeč, dezorientace místem i časem, neschopnost řešit mentální úlohy Asterixis, ataxie 8–11 IV Kóma Příznaky decerebrace <8 Klinický obraz Prodromální příznaky (nespecifické): ikterus, slabost, nauzea, zvracení, bolesti břicha Celkové příznaky: symptomatologie je dána základní příčinou v kombinaci s příznaky spojenými s progresí AJS (rozvojem jaterní encefalopatie a intrakraniální hypertenze) a následnými komplikacemi (krvácení, projevy selhání dalších orgánových systémů, sepse). Podrobnosti o selhání jednotlivých orgánových systémů jsou uvedeny u samostatných hesel. Zde uvádím především symptomatologii encefalopatie (viz také tab. 25). U jaterní encefalopatie je přítomna celá řada symptomů: • celkové příznaky: foetor hepaticus • kvantitativní a kvalitativní porucha vědomí (zmatenost, somnolence, stupor, kóma) • neurologické příznaky: asterixis (flapping tremor, třes, akrální dyskineze), konstruktivní apraxie (neschopnost se podepsat, namalovat trojúhelník, hvězdu), zvýšená dráždivost • psychiatrické příznaky: euforie, deprese, zmatenost, neschopnost se soustředit, poruchy chování, změna osobnosti apod. Urgentní příjem 246 V mnoha případech AJS se můžeme setkat s tzv. minimální jaterní encefalopatií, kdy klinický nález se jeví zcela normální, ale psychometrické testy vykazují celou řadu abnormit. Nejčastěji se používá test spojování čísel (tzv. number connecting test – NCT), kdy se měří čas nutný ke spojení čísel 1–25 nepravidelně umístěných na listu papíru. Diagnostika Anamnéza V anamnéze (a také v rámci diferenciální diagnostiky) se zaměřujeme na: •e pidemiologické údaje: výskyt infekčního onemocnění v rodině či okolí, pobyt v rizikových destinacích, druh zaměstnání, dodržování hygieny (infekční hepatitida typu A, EBV), podávání krevních derivátů nebo aplikace drog (hepatitida typu B, C) •e xistenci metabolických onemocnění: Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie • existenci dalších onemocnění, která vyžadují farmakoterapii (např. epilepsie, revmatická onemocnění) • stravovací návyky: pití různých čajových směsí • abúzus: alkohol, rekreační drogy (extáze, kokain a některé nové drogy – viz také samostatné sekce V a VI) • požití hub (viz také sekce V): především myslet na možnost požití houby Amanita phalloides Bolesti břicha a průjem se objevují za 6–8 hodin po požití! • možnost otravy paracetamolem, a to jak neúmyslné (kombinace léků „na bolest a teplotu“, které jsou i volně prodejné!), tak v sebevražedném úmyslu U otravy paracetamolem mohou být pacienti i několik hodin asymptomatičtí, ale vyžadují okamžitou terapii! • chronickou medikaci a jejich změnu: antibiotika, NSA, antiepileptika, antirevmatika, hypolipidemika, hormonální kontraceptiva Nesmíme zapomínat na lékové interakce. • současné obtíže: začátek, trvání, charakter, stav, který jim předcházel (horečky, sepse, požití jídla obsahujícího houby apod). U žen ve fertilním věku nesmíme zapomenout na možnou graviditu. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, GCS Vyšetření se zaměřením na zhodnocení celkového stavu a stavu jednotlivých orgánových systémů: Akutní selhání jater • celkové příznaky: zvracení, bolesti hlavy, dušnost, otoky DK, zvýšená žilní kresba na břiše a přítomnost ascitu, meléna, poruchy chování, stav výživy, známky hyperestrogenismu (ztráta typicky mužského ochlupení, gynekomastie, testikulární atrofie), exkoriace při pruritu, cushingoidní vzhled, přítomnost známek svědčící pro existenci metabolického onemocnění, např. Kayserova-Fleischerova prstence u Wilsonovy choroby apod. • kožní příznaky: ikterus, pavoučkové névy, palmární erytém, krvácivé projevy (petechie, hematomy, slizniční krvácení), exantém (např. u EBV nebo CMV) • neurologické příznaky: alterace mentálního stavu, konstruktivní apraxie, ataxie a asterixis • gastrointestinální příznaky: meléna, hematemeze, hepatomegalie, splenomegalie Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, APTT, PT (Quick), D-dimery, JT (hodnoty AST a ALT dosahují mnohdy 25násobku horní hranice normy), amoniak, AMS nebo lipáza, urea, kreatinin, mineralogram v séru, CRP, PCT, glykemie, HCG, ABR, laktát Hladina amoniaku v séru > 117 µmol/l je spojena s vyšší incidencí těžkého edému mozku a intrakraniální hypertenze, při hladině > 150 µmol/l je již většinou přítomen edém mozku a při hladině > 200 µmol/l již hrozí herniace. Speciální: sérologická vyšetření, ELISA metody, PCR metody (diagnostika hepatitidy, EBV a CMV infekce). HCG. Toxikologické vyšetření (při předávkování či intoxikaci paracetamolem, otravě houbami). Další metody (např. ceruloplasmin, CDT apod.) nejsou určeny pro diagnostiku na UP, ale již na JIP či ve specializovaném zdravotnickém zařízení. Vyšetřovací metody Rtg S/P: při podezření na komplikaci AJS Echokardiografie: při známkách srdečního selhání UZ vyšetření břicha: posouzení žlučových cest, přítomnost litiázy, játra (posouzení velikosti, homogenity a kvality parenchymu, ložiskové změny, dopplerovské vyšetření jaterních cév), slezina (velikost), přítomnost nádorové hmoty, zvětšení lymfatických uzlin, ledviny CT/CTA břicha: posouzení biliárního traktu, cév, kvality parenchymu, homogenity parenchymu ERCP: vyšetření žlučových cest při ikteru (diagnostika litiázy, primární sklerozující cholangitida) Další vyšetřovací metody nemají pro potřeby UP rozhodující význam pro další postup. 247 Urgentní příjem 248 Konziliární vyšetření • intenzivistické konzilium (interní nebo anesteziologické v závislosti na zvyklostech a možnostech konkrétního zdravotnického zařízení) • toxikologické informační centrum (při intoxikaci) • gastroenterologické konzilium (při nutnosti provést endoskopický výkon) • infekcionistické konzilium (při podezření na infekční etiologii AJS nebo při potvrzení infekční etiologie AJS) • transplantační centrum: lékař UP nebo lékař JIP/ARO by měl kontaktovat transplantační centrum vždy, pokud existují okolnosti uvedené v tabulce 26. Tab. 26 Kritéria pro kontaktování transplantačního centra při AJS Předávkování/intoxikace paracetamolem a jiné hyperakutní příčiny Metabolická acidóza Oligurie nebo prokázaná AKI (acute kidney injury) Hypoglykemie Koagulopatie Akutní/subakutní etiologie Koagulopatie Encefalopatie Metabolická acidóza Oligurie nebo prokázaná AKI Hypoglykemie Hyponatremie Bilirubin > 250 µmol/l Buddův-Chiariho syndrom a AJS ve vztahu ke graviditě (vždy!) Zmenšení objemu jater Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika spočívá především v odlišení příčin AJS. Akutní selhání jater Iniciální opatření na UP • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • zajištění kvalitního žilního vstupu (nejlépe CVK, při těžké koagulopatii lze zavést víceluminální PICC (peripheral inserted central catheter) • poloha pacienta: zvýšená poloha trupu a elevace hlavy 30° nad podložku • odběr biologického materiálu k provedení příslušných vyšetření včetně vyšetření krevní skupiny U AJS s jaterní encefalopatií vždy odeslat materiál do toxikologické laboratoře ke stanovení hladiny paracetamolu v krvi. • zahájení tekutinové resuscitace, u jaterní encefalopatie II/III/IV prefe renčně 20% roztok NaCl rychlostí 5–10 ml/h s cílovou hodnotou Nas 145–155 mmol/l Manitol není v managementu edému mozku u jaterní encefalopatie doporučován z důvodu nebezpečí a poškození hematoencefalické bariéry a indukce reverzního osmotického gradientu s možným pozdějším zhoršením mozkového edému. • při hypoglykemii zahájit podávání G20% do centrální žíly s cílovou hodnotou glykemie 6–10 mmol/l • v případě podezření na předávkování/intoxikaci paracetamolem zahájit podávání N-acetylcystesteinu 150 mg/kg/15–30 min – 50 mg/kg/4 h – 150 mg/kg/ 16 h (při intoxikaci ≤ 8 h), 140 mg/kg/1 h, po 4 h – 70 mg/kg/1 h (10–24 h po intoxikaci) (viz sekce V, heslo Otrava paracetamolem) • v případě otravy muchomůrkou hlíznatou (Amanita phalloides) zahájit podávání penicilinu a silibininu v dávce 20–50 mg/kg/den (viz také sekce V) • při zjištění jaterní encefalopatie od West Haven III. nebo IV. stupně nebo při GCS < 8 zavedení endotracheální roury (vždy provede intenzivista nebo anesteziolog) a připojení k UPV (optimální je udržovat mírnou hyperventilaci) • při horečce > 38 °C zahájit hypotermii (optimální a bezpečná hodnota T 35,0 °C) • transport s doprovodem lékaře a sestry s příslušným technickým vybavením na lůžko JIP/OAIM, kde bude pokračováno v další terapii a monitoraci Vhodné, aby JIP/OAIM disponovali vybavením pro monitoraci EEG a nitrolebního tlaku, EtCO2 a také vybavením pro CRRT (continual renal replacement therapy). • při splnění kritérií a po konzultaci transplantačního centra transport pacienta do příslušného zdravotnického zařízení (podle vzdálenosti ZZS nebo LZS) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Všichni pacienti s AJS musí být přijati na lůžko JIP/OAIM. Při splnění kritérií a po dohodě s transplantačním centrem okamžitý překlad pacienta 249 Urgentní příjem 250 k další terapii, tedy připojení k MARS (molecular adsorbent recirculating system), Prométheus apod. jako most k provedení ortotopické transplantace jater. Kritéria (tzv. King’s College Hospital Criteria) jsou uvedena v tabulce 27. V ČR byla provedena rescue transplantace části jater HLA nekompatibilní. Tab. 27 Kritéria k překladu pacienta s AJS do transplantačního centra (King’s College Hospital Criteria) AJS z jiných příčin než z předávkování/intoxikace paracetamolem – PT > 100 s (INR > 6,5) nebo tři z následujících kritérií: – věk < 10 let – věk > 40 let – séronegativní hepatitida (non A, B, C, E, F), hepatitida C nebo reakce na léky – trvání ikteru > 7 dní před rozvojem encefalopatie – PT > 50 s (INR > 3,5) – bilirubin > 300 µmol/l AJS indukované paracetamolem – pH krve < 7,3 (po předchozí tekutinové resuscitaci) nebo koexistence: – PT > 100 s (INR > 6,5), kreatinin > 300 µmol/l a jaterní encefalopatie III/IV Pro fulminantně probíhající virové hepatitidy se také používají tzv. Clichy Criteria (viz tabulka 28). Tab. 28 Clichy Criteria u AJS u fulminantních virových hepatitid – kóma nebo porucha vědomí (jaterní encefalopatie IV/III) nebo – faktor V < 20 % u pacientů < 30 let věku – faktor V < 30 % u pacientů > 30 let věku Akutní selhání jater V poslední době se využívá také tzv. MELD skóre (Model for End-Stage Liver Disease), kdy jako kritérium pro indikaci k přeložení do transplantačního centra je hodnota > 30 a samozřejmě absence kontraindikací (abúzus alkoholu, terminální fáze maligního onemocnění, opakované sebevražedné pokusy, nespolupracující pacient apod.). Kritéria pro propuštění do ambulantní péče U AJS neexistují žádná kritéria, která by umožňovala propuštění pacienta z UP do ambulantní péče! Zpět na obsah 251 Urgentní příjem 252 Alergická reakce – systémová anafylaxe MKN-10: T78.2 Definice Systémová anafylaxe je nejzávažnějším projevem alergické reakce. Její příčinou je masivní degranulace žírných buněk a bazofilů, provázená náhlým a masivním uvolněním histaminu do krevního oběhu. Degranulace je zprostředkovaná přemostěním dvou molekul IgE příčinným alergenem. Od anafylaktické reakce je nutné odlišit anafylaktoidní reakci, kdy k uvolnění mediátorů dochází i bez účinku IgE. Projevy anafylaktické a anafylaktoidní reakce mohou být prakticky identické. Klasifikace (podle klinické závažnosti) Mírná forma: ohraničený angioedém a urtika, chybí závažné příznaky (porucha dýchání, hypotenze, porucha vědomí) Středně těžká forma: angioedém, urtika, poruchy dýchání, GIT příznaky (průjem apod.) Těžká forma: hypotenze, bronchospazmus, edém laryngu, arytmie apod. Alergická reakce – systémová anafylaxe Příčiny • potraviny: ořechy, vejce, kravské mléko, sója atd. • antibiotika: penicilin, cefalosporiny, sulfonamidy atd. • vakcíny a antiséra: např. proti zmijímu uštknutí • pobodání hmyzem • lokální anestetika • latex • kontrastní látky (přímá degranulace bez přítomnosti IgE) • nesteroidní antirevmatika (NSA), salicyláty • fyzikální faktory: cvičení, teplo Co pacienta nejvíce ohrožuje • hypotenze: hypotenze a tachykardie indikují hrozící kardiovaskulární kolaps • respirační selhání a obstrukce dýchacích cest • anafylaktický šok (viz heslo Šok) • rozvoj DIC: znamená pokračující těžkou anafylaxi • rozvoj AKS v důsledku vazospazmu, ruptury plátu a intrakoronární trombózy následkem působení mediátorů histaminu (Kounisův syndrom) U pacientů s anafylaxí + AKS je nutné vždy EKG vyšetření a z terapie vyloučit podání adrenalinu! Klinický obraz Klinické symptomy se objevují do několika sekund až minut (30 s až 30 min) po expozici alergenu a postihují četné orgánové systémy. Závažnost symptomatologie závisí na různých faktorech: • stupeň hypersenzitivity • množství alergenu • cesta vstupu alergenu • senzitivita a reakce cílových orgánů Symptomatologie může být velmi pestrá: • kožní a slizniční příznaky (> 90 % pacientů): kombinace urtiky, svědění, zarudnutí nebo angioedému • respirační příznaky: kýchání, kašel, dušnost, zduření nosní sliznice, bronchospazmus, edém laryngu, sípání • kardiovaskulární příznaky: hypotenze, arytmie, ischemie myokardu, synkopa • gastrointestinální příznaky: nauzea, zvracení, průjem, křečovité bolesti břicha, tenezmy •h ematologické příznaky: trombocytopenie, DIC, objevuje se u těžké systémové anafylaktické reakce • neurologické příznaky: světloplachost, křeče, synkopa • oční příznaky: překrvení spojivek, svědění 253 Urgentní příjem 254 • rychlost nástupu symptomatologie po expozici alergenu obvykle ukazuje na závažnost reakce • chrapot, stridor, zvětšení jazyka a hypersalivace mohou znamenat hrozící nebo nastupující orofaryngeální angioedém a edém laryngu – život ohrožující stav! Diagnostika Anamnéza Anafylaxe je klinická diagnóza. Diagnostika je založena na přítomnosti klinických příznaků. Rychlé odebrání anamnézy je zaměřeno především na následující otázky: •a namnéza prokázané alergie nebo prodělaná anafylaktická reakce •e xistence možných spouštěčů alergické reakce •m ožná přítomnost nových alergenů •u žívané léky • komorbidity • s oučasné obtíže Při diagnostickém procesu nepodceňovat potenciální závažnost anafylaxe v její časné fázi! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Hypotenze nebo postižení dýchacích cest nemusí být v začátku vždy přítomny! Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: alterace vědomí nebo křeče (= snížená perfuze mozku), hypoxie (= následek postižení horních dýchacích cest z důvodu edému laryngu nebo dolních dýchacích cest z důvodu bronchospazmu, bronchokonstrikce a extrémní hlenotvorby) • kožní znaky: urtika, zarudnutí, angioedém • horní dýchací cesty: vodnatá rýma, kašel, zduření nosní sliznice, kýchání, chrapot, stridor, hypersalivace, orofaryngeální edém • dolní dýchací cesty: kašel, sípavé dýchání, dušnost, snížená exspirační rychlost • oči: konjunktivitida • hematologické znaky: slizniční krvácení, tvorba hematomů Laboratorní vyšetření Základní: KO, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, glykemie, ABR Speciální: kardiospecifické markery Alergická reakce – systémová anafylaxe Anafylaxe je klinickou diagnózou. Laboratorní vyšetření neslouží k vlastní diagnostice, ale spíše ke stanovení závažnosti anafylaxe, vyloučení dalších urgentních stavů (např. myokardiální ischemie) obzvláště u starších pacientů a ke stanovení léčebného postupu. Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení myokardiální ischemie, k diagnostice arytmií • rtg S/P • přímá nebo nepřímá laryngoskopie Doporučená konziliární vyšetření • interní • intenzivistické/ARO konzilium při život ohrožujících stavech Diferenciální diagnostika • dušnost: akutní astma, plicní embolie •s tridor: epiglotitida, retrofaryngeální a peritonzilární absces, laryngospazmus, aspirace cizího tělesa, krvácení do tumoru • synkopa: vazovagální, křeče, hypoglykemie, AKS, srdeční arytmie, CMP • šok: sepse, kardiogenní šok, hypovolemický šok • zrudnutí kůže: karcinoid, feochromocytom Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace): při obstrukci dýchacích cest opatření viz sekce VII, heslo Zajištění dýchacích cest • odstranit vyvolávající faktor anafylaxe, pokud je stále přítomen • u pacienta v hypotenzi Trendelenburgova poloha • zajištění žilního přístupu U hypotenze je kanylace periferní žíly někdy velmi obtížná a je nutné mít v záloze alternativní způsob pro podání léků (např. intraoseální podání) • podání krystaloidů • monitorace vitálních funkcí • farmakoterapie: druh podávaných léků u anafylaktické reakce je závislý na závažnosti stavu Těžká anafylaktická reakce • při hypotenzi (STK < 80 mmHg), těžké obstrukci horních cest dýchacích nebo respiračním selhání: adrenalin 10 ml roztoku 1 : 100 000 po dobu 10 min, 255 Urgentní příjem 256 pokud není adekvátní odezva ve zlepšení stavu pacienta, zahájit kontinuální podávání epinefrinu (adrenalinu) v dávce 1–10 ug/min Nepodávat adrenalin v dávce určené pro srdeční zástavu – nebezpečí závažných kardiovaskulárních komplikací! • antihistaminika: antagonisté H1 receptorů v kombinaci s antagonisty H2 receptorů (famotidin nebo ranitidin) – potenciace účinku antagonistů H1 receptorů • u závažného bronchospazmu refrakterního na podání adrenalinu inhalační formu betamimetik (např. salbutamol 2,5 ml ve 2,5 ml F1/1) • kortikosteroidy: u přetrvávajícího bronchospazmu a v prevenci pozdní fáze anafylaktické reakce ( bifazický průběh!) podáváme hydrokortizon v dávce 500 mg i. v. nebo metylprednisolon v dávce 125 mg i. v. Účinek kortikosteroidů u anafylaktické reakce má v akutní fázi určitá omezení – začátek účinku se objevuje za 4–6 hodin po jejich podání. • přetrvávající hypotenze: je nutné zvážit následující opatření: •z ahájení podávání vazopresorik (preferenčně adrenalinu) •d obutamin při podezření na myokardiální dysfunkci • zvláštní skupinu tvoří pacienti léčení betablokátory (hypertenze, arytmie, chronické srdeční selhání – CHSS): glukagon 1–5 mg i. v. po dobu 5 minut s následnou kontinuální infuzí v dávce 5–15 μg/min • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO Středně těžká anafylaktická reakce •a drenalin v dávce 0,3–0,5 mg (0,3–0,5 ml) roztoku v ředění 1 : 1 000 s. c. nebo i. m. • antihistaminika (antagonisté H1 receptoru) • prednizon 60 mg p. o. Lehká alergická reakce Ve většině případů postačí podání antihistaminik. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • těžká generalizovaná alergická reakce, která spěje k nutnosti intubace – přijetí na lůžko JIP/ARO • těžká generalizovaná reakce špatně reagující na léčbu – přijetí na lůžko JIP • hypotenze – přijetí na lůžko JIP • dlouhotrvající bronchospazmus – přijetí na lůžko JIP • obstrukce horních cest dýchacích – přijetí na lůžko JIP • pacienti s rizikem „rebound fenoménu“ by měli být sledováni po dobu 2–6 hodin v závislosti na závažnosti reakce – lůžko UP • pacienti s generalizovanou reakcí a přetrvávajícími příznaky: observace 24 hodin pro riziko bifazického průběhu nebo pozdní fáze alergické reakce – lůžko UP nebo JIP Alergická reakce – systémová anafylaxe Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • většina pacientů s mírnou a středně závažnou alergickou reakcí, u kterých po léčbě dojde k úplnému ústupu projevů reakce, může být propuštěna do domácího ošetření s následujícím doporučením: • perorální užívání antihistaminik a kortikosteroidů po dobu 7–10 dnů • kontrola u praktického lékaře do 48 hodin po propuštění ke kontrole léčebného efektu podávaných léků • vyšetření v alergologické ambulanci • v případě známého spouštěče alergické reakce upozornit pacienta, aby tyto faktory odstranil nebo omezil Zpět na obsah 257 Urgentní příjem 258 NEW Aneuryzma abdominální aorty MKN-10: I71.3 (AAA s rupturou), I71.4 (AAA bez ruptury) Definice Aneuryzma břišní aorty (AAA) je definováno jako šíře aorty ≥ 30 mm nebo rozšíření aorty > 50 % proti zdravému úseku. AAA je obvykle lokalizováno infrarenálně (95 %). Prevalence AAA je v populaci 2 %, nad 50 let 3–5 případů/1 000 jedinců. Větší výskyt je u mužů > 65 let a u žen-kuřaček > 65 let, u mužů-kuřáků se vyskytuje 2–6× častěji. U mužů ve věku 75–84 let se AAA vyskytuje u 12,5 %, u žen ve věku 75–85 let se vyskytuje u 5,2 %. Za rizikové faktory vzniku AAA se dále považují: pozitivní rodinná anamnéza, arteriální hypertenze, hypercholesterolemie, ischemická choroba dolních končetin a ICHS. Normální šíře aorty infrarenálně je u mužů ≤ 20 mm, u žen ≤ 18 mm. Průměrná rychlost růstu AAA je 0,2–0,5 cm/rok. Nejzávažnější komplikací AAA je ruptura aneuryzmatu, která vede k úmrtí až u 90 % pacientů. Rizikové faktory ruptury AAA: • velikost (roční frekvence ruptury): 50–59 mm = 4 %, 60–69 mm = 7 %, 69–70 mm = 20 %! • rychlost růstu: > 0,5 cm/6 měsíců = vysoké riziko ruptury! Aneuryzma abdominální aorty • pohlaví: 4× větší riziko ruptury AAA u žen s velikostí aneuryzmatu 40–55 mm ve srovnání s muži se stejnou velikostí aneuryzmatu Mortalita u ruptury AAA: neléčené = 90 %, emergentní zákrok = 50 % Klasifikace • asymptomatické AAA • AAA s bolestí břicha • AAA s ischemií viscerálních orgánů nebo končetin na podkladě embolizace • AAA s projevy útlaku okolních orgánů • AAA s rupturou aneuryzmatu Etiologie • ateroskleróza • kouření • onemocnění pojivové tkáně (Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom) • arteriální hypertenze • diabetes mellitus • neobvyklé příčiny: tupé poranění břicha, kongenitální AAA, infekce aorty, mykotické aneuryzma aorty jako následek infekční endokarditidy Co pacienta ohrožuje na životě? Život pacienta ohrožují především komplikace AAA, a to: ruptura aneuryzmatu s hemoragickým šokem, embolizace do a. mesenterica (akutní mezenteriální ischemie) nebo embolizace do tepen dolních končetin (akutní tepenný uzávěr) či trombóza AAA s ischemií dolních končetin. Ruptura aneuryzmatu s intraperitoneálním krvácením vede prakticky okamžitě ke srdeční zástavě a smrti! Klinický obraz • celkové projevy: pocení, synkopa, ekvivalenty synkopy • bolest: břicha, zad a v boku (neurčitá, pulzující, konstantní, kolikovitá, akutně vzniklá, silná, vyzařující na hrudník, do stehna, do třísel nebo do skrota, bolest boku vyzařující do třísla) • bolest dolních končetin • synkopa nebo ekvivalent synkopy • hematemeze a/nebo enteroragie 259 Urgentní příjem 260 Diagnostika Anamnéza •r odinná anamnéza: náhlé úmrtí v rodině, výskyt aneuryzmatu u dalších rodinných příslušníků, výskyt dědičných onemocnění (Marfanův syndrom) u rodinných příslušníků • osobní anamnéza: hypertenze, další kardiovaskulární onemocnění, nositel dědičného onemocnění nebo onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlerův-Danlosův syndrom), diabetes mellitus, prodělané operace užívání antikoagulačních léků) • užívání léků ( • kouření • nynější onemocnění: bolest (lokalizace, začátek, intenzita, charakter, vyzařování), synkopy nebo ekvivalenty synkop, bolesti dolní končetiny, abdominální angina, hematemeze (aortoenterální píštěl), průjem, enteroragie Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů, především se zaměřením na vyšetření břicha a dolních končetin: • u AAA bez ruptury: většinou asymptomatické, někdy hmatná pulzující rezistence v dutině břišní, auskultačně někdy šelest, pulzace nad tepnami jsou intaktní • u AAA s rupturou jsou přítomny: • klasická triáda znaků (u cca 1/3 případů): bolestivost, hypotenze, pulzující měkká břišní rezistence • systémové příznaky: hypotenze, tachykardie, projevy systémové embolizace • břišní znaky: pulzující měkká rezistence, ekchymózy na bocích (Greyovo-Turnerovo znamení je typické pro retroperitoneální krvácení), bolestivost břicha, šelest nad abdominální aortou, krvácení do GIT Pouze 75 % AAA s velikostí > 50 mm je hmatných. • DK: oslabené nebo asymetrické pulzace na velkých tepnách • komplikace: velké embolizační příhody (akutní bolestivost dolní končetiny), mikroembolizační příhody (bolestivé, studené, cyanotické prsty = syndrom modrého prstu), trombóza aneuryzmatu (akutní ischemie DK), aortoenterální píštěl (krvácení do GIT) Laboratorní vyšetření Základní: KO, krevní skupina, urea, kreatinin, APTT, D-dimery, PT, fibrinogen, laktát, ABR Speciální: na UP není indikováno žádné speciální vyšetření Aneuryzma abdominální aorty Vyšetřovací metody • UZ vyšetření břicha: 100% senzitivita a 92–99% specificita pro zjištění AAA před jeho rupturou, po ruptuře 10% senzitivita, indikováno u nestabilního pacienta (bedside UZ) • CT břicha: umožňuje lepší měření rozměru aneuryzmatu, umožňuje určit lokalizaci aneuryzmatu i místo ruptury (intraperitoneální vs. retroperitoneální) Aplikace kontrastní látky je nutná pouze v případě, že plánujeme endovaskulární výkon (EVAR = endovascular aneurysm repair). Provádění vyšetření nesmí být důvodem pro oddálení definitivní léčby! Doporučená konziliární vyšetření • chirurgické konzilium • intervenční angiolog/radiolog • intenzivistické konzilium Diferenciální diagnostika (podle abecedy) • addisonská krize • akutní krvácení do GIT • akutní pankreatitida • aortální tromboembolie • biliární kolika • disekce aorty • divertikulitida • cholecystitida • infarkt myokardu • jiná aneuryzmata abdominálních arterií (renální, ilické) • komprese míchy • mezenteriální ischemie • muskuloskeletová bolest zad • perforace viscerálních orgánů (žaludek, střevo) • renální kolika • sepse • střevní obstrukce Iniciální opatření na urgentním příjmu Nestabilní pacient • ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • zajištění i. v. vstupu: 2 kanyly • krystaloidy ( Neprovádět agresivní tekutinovou resuscitaci – nebezpečí progrese ruptury!) 261 Urgentní příjem 262 • odběr biologického materiálu k hematologickému a biochemickému vyšetření • převody ery masy • bedside UZ vyšetření břicha • CT vyšetření břicha • emergentní chirurgická intervence Stabilní pacient •p lánovaný chirurgický výkon nebo EVAR •p okud se objeví bolest, je třeba urgentní chirurgický výkon Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci Všichni pacienti se symptomatickým AAA Kritéria pro propuštění pacienta do ambulantní péče Asymptomatičtí pacienti po konzultaci s intervenčním angiologem/radiologem nebo cévním chirurgem s následujícím doporučením: • plánu dalšího postupu: u velikosti AAA > 55 mm chirurgické řešení nebo při vhodných anatomických poměrech endovaskulární léčba (tzv. EVAR) • plánu kontrol (včetně vyšetření zobrazovacími metodami) u AAA s malým aneuryzmatem (30–35 mm): 30–39 mm (každé 3 roky), 40–44 mm (každé 2 roky), > 45 mm (každý rok) • pro aktivaci ZZS a návrat na UP: jakákoliv bolest v zádech, bolest břicha, v bocích nebo bolest DK, jakákoliv slabost nebo synkopa Zpět na obsah Astma 263 Astma MKN-10: J46 Definice Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest charakterizované různou reverzibilní a variabilní obstrukcí dýchacích cest, hyperreaktivitou dýchacích cest a zánětem bronchů. Diagnostikovat a léčit exacerbaci astmatu musí umět léčit každý lékař bez ohledu na svoji odbornost. Prevalence astmatu v ČR dosahuje 8 % celé populace, tj. cca 800 000 obyvatel. Mortalita na astma v ČR je velmi nízká díky organizaci zdravotní péče. Klasifikace Pro potřeby lékaře urgentního příjmu vyhovuje nejlépe klasifikace podle závažnosti: Lehká exacerbace: hodnota vrcholového výdechového průtoku (PEP) > 70 % náležité hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty nebo 300–400 l/min (norma PEP 400–600 l/min) Středně těžká exacerbace: hodnota vrcholového výdechového průtoku (PEP) 61–70 % náležité hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty nebo 100–300 l/min Těžká exacerbace: hodnota vrcholového výdechového průtoku (PEP) < 60 % náležité hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty nebo < 100 l/min Hrozící zástava dýchání (viz dále) Urgentní příjem 264 Příčiny A–Z Náhlý vznik exacerbace („sudden onset“) • cvičení • emoce • léky a drogy: betablokátory (BB), nesteroidní antirevmatika (NSA), heroin, kokain • průmyslové chemikálie • přírodní alergeny • pyly • roztoči • studený vzduch • tabákový kouř Pomalý vznik exacerbace („slow onset“) • bakteriální respirační onemocnění • postupné zhoršení astmatu • virová onemocnění horních cest dýchacích • změna prostředí Co pacienta nejvíce ohrožuje? • zástava dýchání u těžkého astmatického záchvatu (= těžké exacerbace astmatu): • s pavost nebo zmatenost •p aradoxní pohyby břicha a hrudníku •„ tichá plíce“ (= vymizení spastického plicního nálezu) •b radykardie •n epřítomnost paradoxního pulzu (= únava dýchacích svalů) Smrt, zvláště pokud jsou přítomny následující rizikové faktory (≥ 1 rizikový faktor): • obtížně léčitelné astma • hospitalizace pro astma v posledním roce nebo opakované návštěvy UP • endotracheální intubace s UPV pro astmatický záchvat v anamnéze • dlouhodobé užívání kortikosteroidů nebo období 6–9 měsíců po jejich vysazení • přítomnost dalších závažných komorbidit (srdeční onemocnění, GERD apod.) •p řítomnost psychiatrického onemocnění • š patná compliance pacienta Klinický obraz Klinický obraz akutní exacerbace astmatu se liší podle závažnosti stavu. • úzkost, neklid, intenzivně udávaný pocit dušnosti, alterace vědomí (obvykle agitovanost) Astma • dušnost doprovázená objektivními znaky: ortopnoická poloha, fixace trupu a horních končetin, zapojení pomocného dýchacího svalstva, zatahování jugulárních jamek a mezižebří, pacient není schopen mluvit v souvislých větách • tíseň na hrudi • tachypnoe • pocení • slyšitelné distanční fenomény většinou znamená zlepšení nebo konec exa• expektorace vazkého sputa, cerbace astmatu • většinou chybění cyanózy • tachykardie • přítomnost pulsus paradoxus • akutní exacerbace astmatu se může objevit velmi rychle bez jakýchkoliv varovných příznaků („sudden onset“ < 3 h) • akutní exacerbace astmatu může nastupovat pomalu, přičemž se již několik dní vznikem exacerbace objevují varovné příznaky („slow onset“ > 3 h) Diagnostika Anamnéza Pro diagnostiku astmatu, jeho klasifikaci a stanovení léčebné strategie je zásadní odpověď na následující otázky: • výskyt astmatu a alergií v rodinné anamnéze? • alergická anamnéza? • abúzus návykových látek: alkohol, drogy, kouření? • sociální anamnéza? • užívané léky? • počet předchozích návštěv nebo hospitalizací pro astma? • anamnéza exacerbací astmatu vyžadujících endotracheální intubaci a přijetí na JIP? • jak vypadá současný léčebný režim pro astma? • jsou známy spouštěcí faktory exacerbace astmatu („triggery“)? • současné nebo recentní užívání systémových kortikosteroidů? • výchozí hodnoty plicních funkcí (PEP)? • užívá pacient personální průtokoměr („peak flow meter) a jaká je rychlost výdechu měřená tímto přístrojem? • jaké jsou pacientovy současné obtíže? Jejich začátek? Jejich trvání? • odezva na podané léky? • příznaky komorbidit a doprovodných příznaků? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 265 Urgentní příjem 266 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: kvalita vědomí (agitovanost nebo apatie), dechová frekvence (> 30/min), tachykardie (> 100–120/min) nebo bradykardie, způsob řeči (plynulá v celých větách nebo přerušovaná), poloha pacienta (ortopnoe), dušnost, zapojení pomocných dýchacích svalů, vtahování mezižebří a jugulárních jamek, přítomnost paradoxního pulzu • dýchací systém: volumen pulmonum auctum (= hypersonorní poklep, oslabené srdeční ozvy, horizontální poloha žeber), prodloužené exspirium, hlasité pískoty, vrzoty, známky „tiché plíce“ Laboratorní vyšetření Základní: KO, kardiospecifické markery, urea, kreatinin, ABR, laktát, glykemie • při počátečních hodnotách PEP 30–50 % náležité hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty nebo při přetrvávajících obtížích po počáteční léčbě se odebírá vzorek pro ABR z arteriální krve • nemocný inhaluje O2 i při odběru vzorku krve Speciální: BNP nebo NT-pro-BNP (odlišení typu dušnosti: kardiální versus nekardiální), toxikologie (při podezření na intoxikaci) Vyšetřovací metody • EKG: arytmie, vyloučení myokardiální ischemie, známky plicní embolie, přechodné změny u těžké exacerbace (RBBB, osa doprava, změny vlny P, nespecifické změny ST – T) • rtg S/P: k vyloučení jiných onemocnění v rámci diferenciální diagnostiky (pneumonie, PNO, srdeční selhání, horečka, první epizoda astmatu, nádory, podezření na pneumomediastinum, aspirace, známá GERD, AIDS, chemoterapie) Při jasné diagnóze exacerbace astmatu bez přítomnosti komorbidit není provedení rtg S/P nezbytně nutné! • vyšetření vrcholového výdechového průtoku (PEP) průtokoměrem (bedside metoda): rychlost < 200 l/min znamená těžkou exacerbaci astmatu Doporučená konziliární vyšetření •p neumologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium: hrozící zástava dýchání, těžká exacerbace astmatu vyžadující UPV (NPPV, IPPV), těžká exacerbace astmatu nereagující na léčbu Diferenciální diagnostika A–Z Diferenciální diagnostika se zaměřuje na rozlišení příčin dušnosti, kašle a poslechového nálezu (pískotů): •a lergická reakce Astma • anémie • angioedém • arytmie • aspirace cizího tělesa • bronchiolitida • chemická pneumonitida • chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) • chronické cor pulmonale • chronické srdeční selhání • inhalace kouře • intoxikace (CO, léky, drogy, metylalkohol) • ischemie myokardu (resp. všechny formy ICHS) • karcinoid • laryngospazmus • metabolické poruchy: acidóza (diabetická ketoacidóza, uremie, jaterní selhávání) • obstrukce horních cest dýchacích • onemocnění CNS (záněty, nádory) • perikarditida • pleurální výpotek • plicní embolie • pneumonie • pneumotorax (PNO) • tamponáda srdeční • vzduchová embolie Pro praxi je zásadní rozlišení mezi nekardiální a kardiální dušností (asthma cardiale)! Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i nhalační beta-2-mimetika s rychlým nástupem účinku a krátkodobým účinkem (např. salbutamol) – maximální účinek po 15–20 min s dobou trvání 4–6 h • mírná exacerbace: 2–4 dávky à 3–4 hodiny •s tředně těžká exacerbace: 6–10 dávek à 1–2 h • těžká exacerbace: až 10 dávek v intervalech < 1 h nebo 1 ml (= 5 mg) salbutamolu v roztoku MgSO4 (1–10 ml) Pokud se PEP vrátí po inhalaci beta-2-mimetik k hodnotám 70–80 %, není již další léčba nutná. • inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (především u pacientů s ICHS): ipratropium v dávce např. 0,5 mg (= 2 ml) ve 3 ml F1/1 à 1 h × 3 dávky U těžké exacerbace lze aplikovat v intervalech 20 min! • systémové kortikosteroidy (vrchol účinku po 6–12 h): •m etylprednizolon 60–125 mg i. v. 1–3 denně 267 Urgentní příjem 268 • hydrokortizon 400 mg i. v. • prednizon 100 mg p. o. Efekt kortikoidů se dostavuje již po 1 hodině po aplikaci, zvyšování dávek kortikosteroidů nepřináší další léčebný efekt. Po podávání kortikoidů je nutné kontrolovat glykemii a hladinu K v séru. • theofylinové přípravky (aminofylin): dávka 3 mg/kg TH i. v. v infuzi trvající 30 min s následnou infuzí v dávce 0,5 mg/kg TH (800–1 000 mg/d) U kuřáků cigaret a marihuany je nutné aplikovat vyšší dávky. Nežádoucí účinky při podávání teofylinu: anorexie, arytmie, nauzea, zvracení, arytmie. • MgSO4 (10 a 20%): 1–2 g během 2–20 min (10 ml 10% nebo 20% roztoku MgSO4) MgSO4 je přínosné u těžké exacerbace astmatu. • oxygenoterapie: cílem oxygenoterapie je dosažení SpO2 ≥ 95 % při FiO2 1,0 •a drenalin: podává se jen v případě, že je zároveň přítomna anafylaktická reakce • i nhalační kortikosteroidy • směs helia s kyslíkem: snižuje dechovou práci a usnadňuje vstup bronchodilatovaných látek do plic • umělá plicní ventilace (UPV): preferujeme invazivní umělou plicní ventilaci (IPPV) se zajištěním dýchacích cest endotracheální intubací, ale při respektování kontraindikací je možné velmi dobře použít i neinvazivní plicní ventilaci – NPPV (zde není nutná endotracheální intubace). Hlavním kritériem pro zahájení UPV je hypoxemie (PaO2 < 8,0 kPa) a hyperkapnie (PaCO2 > 6–6,5 kPa), alterace vědomí, hemodynamická nestabilita a těžká acidóza. Při neúspěchu NPPV je nutné okamžitě přejít na IPPV! Cílem UPV je oxygenace a ventilace bez zhoršení hyperinflace (příčina barotraumatu a hemodynamické nestability). Vhodná je permisivní hyperkapnie. Nastavení ventilátoru u exacerbace astmatu: nízký dechový objem, nízká dechová frekvence, dlouhý exspirační čas. Hypoxemie může znamenat nejenom těžkou exacerbaci astmatu, ale také přítomnost komorbidity, např. akutní plicní embolie. • ECMO (extrakorporální membránová oxygenace): vyhrazena pro pacienty s nejtěžším postižením, pokud je k dispozici (v ČR zatím jen na vyšších pracovištích) Při terapii je naopak podávání některých léků nevhodné. Jedná se zejména o: • sedativa a hypnotika • antihistaminika • mukolytika (výjimkou je přítomnost hlenové zátky) • blokátory kalciového kanálu (BKK) • pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí, zajistit transport na příslušné lůžko Při zástavě dechu zahájit KPR a ihned volat resuscitační tým nemocnice! Astma Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Lůžko JIP: • riziko náhlé smrti • PEP < 30 % náležité hodnoty nebo osobní nejlepší hodnoty a minimální proudění vzduchu dýchacími cestami (< 100 l/min) • přetrvávající dechová tíseň, alterace vědomí, neklid • tachykardie > 120/min nebo bradykardie • tachypnoe > 30/min • oslabení nebo vymizení pískotů • špatná odpověď na léčbu v průběhu 1 h (PEP < 30 % náležité nebo osobní nejlepší hodnoty) • pCO2 > 6,5 kPa nebo rychlý vývoj z hypokapnie k normokapnii • pO2 < 8,0 kPa, SpO2 < 92 % Standardní lůžko: • opakované návštěvy UP a opakované hospitalizace • symptomy trvající > 1 týden • selhání ambulantní léčby • PEP > 30 % a < 40 % náležité hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty • není přítomna alterace vědomí • nejsou přítomny žádné rizikové faktory náhlého úmrtí Observační lůžka: • PEP > 40 % a < 70 % predikované hodnoty nebo nejlepší osobní hodnoty • pacienti bez subjektivního zlepšení • pacienti s pokračujícím sípáním a sníženým prouděním vzduchu dýchacími cestami • pacienti s mírnou odpovědí na terapii a bez dechové tísně Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • PEP > 70 % náležité hodnoty nebo osobní nejlepší hodnoty • pacienti se subjektivním i objektivním zlepšením, které trvá alespoň 3–4 h • čisté sklípkové dýchání s dostatečným prouděním vzduchu dýchacími cestami • vrcholový průtok („peak flow“) > 300 l/min • dobré sociální zázemí • kontrola u praktického lékaře nebo pneumologa do 48–72 h po propuštění z UP do ambulantní péče Varovné příznaky • občasné pocity tlaku na hrudi • občasné hvízdavé dýchání • zhoršená tolerance námahy • kašel bez souvislosti např. s katarem horních cest dýchacích či medikací • nachlazení, které neustupuje ani po několika dnech běžné terapie • zhoršení hodnot ranního PEP již 5 dní před akutní exacerbací 269 Urgentní příjem 270 •z výšená potřeba bronchodilatačních léků již 7 dní před exacerbací • snížená rychlost vydechovaného vzduchu změřená průtokoměrem („peak flow meter“) • noční obtíže, které se objevují již 4 dny před exacerbací (dušnost, porucha spánku, kýchání) Zpět na obsah Biliární kolika 271 Biliární kolika MKN-10: K80.2 Definice Stav charakterizovaný náhlým vznikem bolesti kolikovitého charakteru lokalizované v pravém horním zevním kvadrantu nebo v epigastriu, která má vztah k přítomnosti žlučových kamenů ve žlučníku a žlučových cestách. Příčiny • kameny ve žlučníku (cholesterolové – 75 %, pigmentové – 20 %) • biliární „sludge“ – bláto (nejsou přítomny konkrementy, ale krystalická až granulární hmota; výskyt je spojen s rychlým váhovým úbytkem, s těhotenstvím, s užíváním ceftriaxonu, po transplantacích orgánů) • biliární dyskineze (nejsou přítomny konkrementy!) Klinický obraz • bolest se objevuje typicky za 3–5 h po většinou tučném jídle, začíná ve středním epigastriu a postupně se stěhuje do pravého podžebří, obvykle se objevuje v noci; bolest má tlakový charakter, nejdříve je stálá a postupně se zesiluje, vystřeluje pod pravou lopatku a do zad • nauzea (velmi intenzivní) Urgentní příjem 272 • zvracení (po vyzvracení není úleva – rozdíl oproti zvracení, které má původ v žaludku) •n ení zvýšená teplota ani horečka • neklid Co pacienta nejvíce ohrožuje? •a kutní cholecystitida •h ydrops žlučníku •o bstrukční ikterus • cholangoitida •a kutní pankreatitida Diferenciální diagnostika •a kutní pankreatitida •a neuryzma abdominální aorty • hepatitida • i nfarkt myokardu • j aterní absces •p erforovaný duodenální vřed • pleuritida •p licní infarkt •p neumonie (pravý dolní lalok) • pyelonefritida • r enální kolika biliární ileus! • s třevní obstrukce, • vředová choroba žaludku a duodena (VCHGD), gastritida nebo gastroezofageální refluxní choroba (GERD) Diagnostika Anamnéza • údaje o bolesti (doba vzniku, závislost na jídle, charakter, vyzařování bolesti) • již známá přítomnost žlučových kamenů • přítomnost doprovodných příznaků: bolest + teplota = akutní cholecystitida bolest + protrahovaná bolest > 12 hodin = akutní pankreatitida bolest + ikterus = obstrukce žlučových cest bolest + ikterus + horečka (= Charcotova trias) = cholangoitida • komorbidity (např. ICHS) • seznam užívaných léků print-bitikw1-margin-0 Biliární kolika Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový vzhled (přítomnost ikteru?) • vzhled zvratků (přítomnost žluči?) • břicho (bolestivost a její lokalizace, přítomnost Murphyho znamení?, tapottement + ?) Laboratorní vyšetření Základní: KO, CRP, MS, bilirubin (konjugovaný, nekonjugovaný), AMS, lipáza v séru, ALT, AST, GMT, ALP, urea, kreatinin Speciální: kardiospecifické markery (při podezření na myokardiální ischemii na základě EKG vyšetření), markery hepatitidy, hemokultury, moč k mikrobiologickému vyšetření (při podezření na pyelonefritidu) Vyšetřovací metody • EKG (k vyloučení infarktu myokardu nebo myokardiální ischemie) • UZ vyšetření břicha (metoda volby!) • nativní rtg břicha (k vyloučení obstrukčního ilea) • rtg S/P (k vyloučení plicního procesu) Doporučená konziliární vyšetření • chirurgické (pokud je vyloučena interní příčina obtíží, pak se jedná vždy o NPB!) Iniciální opatření na urgentním příjmu • i. v. krystaloidy • odběr biologického materiálu k provedení laboratorních vyšetření • zajistit příslušná vyšetření, optimálně u lůžka na UP (bedside metody) • antiemetika • spazmolytika (směs metamizolu + pitofenonu + fenpiverinu) 1 amp. i. v. nebo v kontinuální infuzi • v případě, že pacient splňuje kritéria pro přijetí, zajistit transport na příslušné lůžkové oddělení • v případě propuštění pacienta do ambulantní péče zajistit vyšetření v gastroenterologické nebo chirurgické ambulanci Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • akutní cholecystitida • akutní cholangoitida 273 Urgentní příjem 274 •a kutní pankreatitida •o bstrukce žlučových cest Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •n ejsou přítomny známky zánětu •n ejsou přítomny známky obstrukce žlučových cest •b olest byla zvládnuta podáním spazmolytika •u stoupily známky biliární koliky (pacient nezvrací, nemá nauzeu) •p acient je schopen přijímat tekutiny per os •p acient je schopen absolvovat ambulantní kontrolu Zpět na obsah Cévní mozkové příhody ischemické povahy REV Cévní mozkové příhody ischemické povahy MKN-10: I63.–, I64. Definice Stav charakterizovaný fokálním nebo globálním poškozením funkce CNS, který se vyvíjí velmi rychle a trvá déle než 24 hodin. CMP je akutní stav vyžadující co nejrychlejší diagnostiku a co nejrychlejší zahájení adekvátní léčby. Incidence CMP v ČR je 300 příhod/100 000 obyvatel, 28 % CMP postihuje osoby ve věku < 65 let. iCMP tvoří 83 % všech CMP! Mortalita pacientů s CMP je vysoká (2. místo v celkové mortalitě), v ČR umírá na CMP 17 000 pacientů/rok – 1/3 pacientů umírá do 1 roku. CMP jsou u přeživších pacientů nejčastější příčinou invalidizace, a to jak tělesné, tak sociální! • Péče o pacienty by měla být soustředěna do tzv. komplexních cerebrovaskulárních a iktových center, která disponují diagnostickou technikou, požadovaným personálním obsazením i léčebnými prostředky, které jsou k dispozici 24 hodin, 7 dní v týdnu a 365 dní v roce! • Protokol péče o pacienty s iktem vychází z doporučení vydaného Cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti (2014) a z místních poměrů příslušného zdravotnického zařízení. 275 Urgentní příjem 276 • péče o pacienty s iCMP vyžaduje maximální kooperaci mezi složkami záchranné služby (ZZS), UP a příslušným nejbližším iktovým centrem (pokud není součástí přijímajícího zdravotnického zařízení) Diagnostika, léčba, indikace k zahájení systémové trombolýzy, kontraindikace a komplikace jsou v ČR podrobně ošetřeny „Doporučeným postupem pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2014“ (konsenzuální dokument Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP). Klasifikace Podle lokalizace postižení (karotické povodí, vertebrobazilární povodí) Podle průběhu iCMP • t ranzitorní mozková příhoda: příznaky odezní do 24 h •r everzibilní mozková příhoda: symptomatologie odeznívá do 14 dnů, zůstává někdy drobný neurologický deficit •d okončená mozková příhoda: příznaky trvají i po uplynutí 14 dnů •p rogredující mozková příhoda: klinická symptomatologie se zhoršuje již v průběhu prvních hodin, a to i po provedení radikální terapie Podle příčiny iCMP •o nemocnění velkých tepen (50 % všech iCMP) •o nemocnění malých tepen (25 % všech iCMP) • embolizační (20 % všech iCMP, nejčastěji ze srdce, např. při fibrilaci síní – FS) • ostatní a blíže nespecifikované příčiny (5 % všech iCMP, např. na podkladě spazmu) Podle rozsahu ischemické léze •m alá CMP •v elká CMP • l okální postižení mozku •g lobální postižení mozku Příčiny Lokální: •a teroskleróza (uzavření tepny trombem při ruptuře plátu) •o nemocnění malých tepen •a rteriální disekce • c évní spazmy (např. při migréně) • kardioembolizace (fibrilace síní, flutter síní, stav po infarktu myokardu, aneuryzma levé komory, dilatovaná kardiomyopatie, myxom levé síně, náhrady chlopní, porevmatická mitrální stenóza, paradoxní embolizace při defektu septa síní či komor) Cévní mozkové příhody ischemické povahy • embolizace z oblouku aorty, karotických a vertebrálních tepen – „tandemové léze“ • disekce hrudní aorty typu A Celkové: • hypoxie hypoxická (chronická obstrukční plicní nemoc, pneumonie, aspirace, akutní respirační selhání) • hypoxie stagnační (srdeční selhání akutní i chronické) • hypoxie anemická (anémie chronická nebo akutní posthemoragická) • hypoxie při dehydrataci Co pacienta nejvíce ohrožuje? • progrese neurologického nálezu (edém mozku, bezvědomí, smrt) • zakrvácení do ložiska ischemie • v případě aplikace radikální terapie – systémové trombolýzy – intracerebrálního krvácení • angioedém u pacientů dlouhodobě užívajících ACEI a léčených systémovou trombolýzou • komplikace CMP (aspirace, zástava dýchání, pneumonie) Klinický obraz Klinický obraz závisí na místě postižení a rozsahu postižení. Pro potřeby lékaře UP je nutné znát symptomatologii jen rámcově. Podrobný rozbor topické symptomatologie je vždy v rukou neurologa. O symptomatologii často získáváme informace od třetí osoby – příbuzných, náhodných svědků, posádky záchranné služby (ZZS). Rychlé orientační neurologické vyšetření, a to jak v podmínkách ZZS, tak při prvním kontaktu pacienta a lékaře UP, se provádí podle akronymu FAST (= rychlý): F – Face (= tvář): oči a symetrie mimiky A – Arms (= končetiny): horní končetiny (posouzení hybnosti a citlivosti horních končetin – HK) S – Sensitivity and Speech (= citlivost a řeč): kožní citlivost a poruchy řeči (dysartrie) T – Taxia (= taxe) and Time (= čas): taxe prst–nos střídavě HK a čas od nástupu příznaků Neurologické příznaky Základní triáda příznaků – porucha řeči + pokleslý koutek + poruchy hybnosti na podkladě hemiparézy, až hemiplegie, porucha vizu, bolesti hlavy, nemožnost zavření jednoho víčka, stočení bulbů a hlavy ke straně léze („pacient se dívá na ložisko“), afázie (při postižení dominantní hemisféry), „neglect“ syndrom s apraxií a nepozorností (při postižení nedominantní 277 Urgentní příjem 278 hemisféry), vytékání slin nebo potravy z úst, vertigo, křeče, porucha vědomí, bezvědomí Neglect syndrom = charakterizován poruchou orientace v prostoru s opomíjením (ignorováním) levé poloviny prostoru. Nemocný vráží do předmětů v levé polovině zorného pole, při čtení vynechává počáteční písmena nebo počáteční část slov, aniž by to bylo způsobeno hemianopsií. Primární motorické i senzorické funkce jsou neporušeny. Vzniká u lézí parietálního, temporálního a někdy i frontálního laloku nedominantní (většinou pravé) hemisféry. Současně může být přítomna hemiasomatognozie, tzn. levostranná hemiplegie, kdy pacient považuje levé končetiny za cizí, patřící někomu jinému. Při nálezu kvadruplegie spolu s bezvědomím nebo tzv. „locked-in“ syndromu (= úplná kvadruplegie s plnou vigilitou) je vysoké podezření na úplný uzávěr v oblasti a. bazilaris! Celkové příznaky a příznaky přidružených onemocnění Zvracení, známky aspirace při poruše polykání, chrapot, škytání, nepravidelná akce srdeční (možná přítomnost fibrilace síní jako zdroje embolické iCMP), známky jiného orgánového postižení jako možného původu iCMP (dušnost, arytmie, hypertenze), Cheyneho-Stokesovo dýchání, bradykardie a dechové poruchy (postižení v oblasti kmene), hypoventilace (pozdní známka), inkontinence, neurogenní plicní edém Diferenciální diagnostika Při stanovené diagnóze iCMP je naší snahou rozlišit, zda se jedná o příhodu na podkladě embolie, nebo trombózy: Tab. 29 Rozdíly mezi trombotickou a embolizační iCMP iCMP na podkladě trombózy iCMP na podkladě embolie Doba vzniku: ve spánku, v klidu, po jídle (spánek po obědě) Doba vzniku: v klidu i při fyzické nebo duševní aktivitě Rozvoj příznaků pozvolnější Rozvoj příznaků: rychlý a dramatický Vědomí je většinou zachováno i při těžkém Doprovodná bolest a zvracení postižení hybnosti Zjištění arytmie či jiné možné příčiny TEN V diferenciální diagnostice je dále nutné vyloučit tyto stavy (seřazeno podle abecedy): • disekce hrudní aorty typu A (proměnlivost klinické symptomatologie, současný výskyt CMP + infarkt myokardu apod.) • encefalopatie • hypoglykemie Cévní mozkové příhody ischemické povahy • imunokomplexová vaskulitida (např. Takayashuova choroba) • infarkt myokardu • intoxikace (léky, návykové látky) • intrakraniální absces • intrakraniální krvácení (hCMP) • kompresivní myelopatie • křečové stavy • meningoencefalitida • migréna • nádor • následek medikace • periferní neuropatie • přechodná globální amnézie • roztroušená skleróza (dekompenzace) • srdeční selhání • subdurální hematom • subarachnoidální krvácení (SAK) • tranzitorní ischemická ataka (TIA) • trombóza kavernózního sinu Diagnostika Anamnéza • především zjištění co nejpřesnějšího času, kdy se objevily první příznaky a okolnosti, za jakých byl pacient nalezen (v přítomnosti rodiny, po příjezdu rodiny, sousedy apod.) • typ postižení a doprovodné příznaky (bolesti hlavy, zvracení, křeče, porucha vědomí apod.) • zhodnocení možných kontraindikací k provedení systémové trombolýzy: • intrakraniální krvácení v anamnéze • čerstvá CMP nebo trauma hlavy (< 3 měsíce) • chirurgický výkon (< 14 dní) • křečový stav na začátku příhody • krvácivá diatéza • infarkt myokardu (< 3 měsíce) • katetrizační výkon cestou arteriálního řečiště (< 7 dní) • užívání antikoagulancií typu VKA (= antagonisté vitaminu K) (warfarin) bez kontroly INR nebo nových antikoagulancií (= NOAC) • přítomnost nádoru mozku • těhotenství • krvácení do GIT nebo hematurie (< 3 týdny) • menší symptomatologie nebo její rychlá úprava • glykemie < 2,7 mmol/l nebo > 22,0 mmol/l Pokud jsou pacienti prezentováni na UP za 3–4,5 h od začátku příhody, pak je před zahájením trombolýzy nutné vzít v úvahu další anamnestické údaje a rizikové faktory pro vznik komplikací: 279 Urgentní příjem 280 •v ěk > 80 let •ú daj o již prodělané CMP • přítomnost diabetes mellitus (DM) bez ohledu na aktuální hodnotu glykemie • užívání antikoagulancií typu VKA (= antagonisté vitaminu K) (warfarin) bez kontroly INR nebo nových antikoagulancií (= NOAC) • NIHSS > 25 (viz dále) • komorbidity (ICHS, DM, srdeční selhání, arytmie, dilatovaná kardiomyopatie atd.) • údaj o možném traumatu, který předcházel vzniku příhody • léky (compliance, užívání antikoagulancií či nových antitrombotik – NOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban), hormonální kontraceptiva – HAK, ACEI) •a búzus návykových látek (alkohol, kouření, drogy) Získání anamnestických údajů musí být velmi rychlé, tak aby v případě indikované systémové trombolýzy nedocházelo ke zbytečnému časovému prodlení! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, typ dýchání STK > 185 mmHg a DTK > 110 mmHg jsou kontraindikací pro zahájení systémové trombolýzy! Krevní tlak je nutné před zahájením systémové trombolýzy snížit pod tyto hodnoty (viz Iniciální opatření na urgentním příjmu). Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • orientační neurologické vyšetření • přítomnost jizev po prodělaných operacích (viz rizikové faktory a možné kontraindikace) • stav vědomí a poruchy dýchání, zjištění eventuálního poranění (může být v souvislosti se začátkem příhody, ale také může být její příčinou!) • kardiovaskulární systém: známky akutního koronárního syndromu (AKS), srdečního selhání, arytmie (především fibrilace síní) • gastrointestinální systém a uropoetický systém: k vyloučení čerstvého krvácení Provedení fyzikálního vyšetření musí být velmi rychlé, tak aby v případě indikované systémové trombolýzy nedocházelo ke zbytečnému časovému prodlení! V závislosti na organizaci péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních může být lékařem prvního kontaktu neurolog, který dále koordinuje další postup. Laboratorní vyšetření Základní: KO (trombocytopenie), M/S (hematurie u infekční endokarditidy s emobolizacemi do CNS), APTT, protrombinový čas (INR > 1,7 je kontraindikací k provedení systémové trombolýzy), antitrombin, fibrinogen, krevní skupina, glykemie, JT, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg Cévní mozkové příhody ischemické povahy Speciální: k vyloučení jiných příčin poruchy vědomí (toxikologie), kardiospecifické markery (při podezření na kardiální onemocnění), laktát, ABR (u hypoxemie apod.), HCG (k vyloučení gravidity u žen ve fertilním věku) Pokud pacient přichází v terapeutickém okně pro provedení systémové trombolýzy, pak není nutné čekat na výsledky laboratorních vyšetření, ale při respektování kontraindikací je možné terapii zahájit bez odkladu. Vyšetřovací metody •E KG: k vyloučení AKS, arytmií, známek minerálové dysbalance, hypoxické změny u SAK •C T mozku bez kontrastu: metoda volby k vyloučení intrakraniálního krvácení, SAK nebo již vyvinuté ischemie (na postižení > 1/3 povodí a. cerebri medea (ACM) je nutné myslet při úvaze o provedení systémové trombolýzy!) CT mozku může být normální v prvních 24–48 hodinách iCMP V případě, že je důvodné podezření na SAK, ale CT vyšetření je normální, je indikováno provedení lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku. • MRI mozku (pokud je k dispozici): je schopné detekovat ischemii < 2 h od začátku iCMP • CTA hrudníku: pokud je vysoká suspekce na disekci hrudní aorty Zjištěná disekce hrudní aorty typu A je emergentní stav kontraindikující provedení systémové trombolýzy a vyžadující emergentní chirurgické řešení! (viz heslo Disekce hrudní aorty) • UZ vyšetření karotid a vertebrálních tepen • ECHO: není podmínkou před zahájením radikální terapie Doporučená konziliární vyšetření • neurologické konzilium: • má zásadní význam, ve zdravotnických zařízeních, kde je zřízeno iktové centrum • vždy předchází všem dalším vyšetřením z důvodu urychlení diagnostického a léčebného procesu • neurolog stanoví další postup podle doporučeného postupu a provede kategorizaci pacienta dle NIHSS (= National Institute of Health Stroke Scoring System) (viz sekce IX Přílohy) • neurolog indikuje transport do nejbližšího iktového centra (pokud není ve zdravotnickém zařízení zřízeno) k provedení systémové trombolýzy • transport do nejbližšího terciárního iktového centra k další terapii (lokální trombolýza, dekompresní terapie při edému mozku, intervenčně radiologický výkon apod.) • intenzivistické konzilium (pokud není neurologická JIP součástí iktového centra): při poruchách vědomí vyžadujících intubaci a UPV (GCS < 8), poruchách srdečního rytmu, při indikaci k provedení systémové trombolýzy • oční vyšetření: u pacientů s DM, kteří mají diabetickou retinopatii 281 Urgentní příjem 282 Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání a cirkulace) •o xygenace (2–4 l/min) •z ajištění i. v. přístupu a podávání krystaloidů •m onitorace (TK při hypertenzi à 15 min nebo častěji) • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • neurologické vyšetření • zajištění CT vyšetření a provedení ostatních dostupných vyšetření nutných k diagnostice a před zahájením adekvátní terapie • v případě hypertenze STK > 180 mmHg a DTK > 110 mmHg zahájit neprodleně parenterální antihypertenzní terapii (isosorbiddinitrát, urapidil, esmolol) •v případě výskytu křečí diazepam 5–10 mg i. v. •z ajistit transport na lůžko JIP k další terapii • v případě, že pacient přichází v terapeutickém okně (optimálně < 3 h od začátku příhody), NIHSS je > 4 a < 22 a splňuje indikační kritéria za respektování kontraindikací, bude provedena systémová trombolýza podáním rt-PA v dávce 0,9 mg/kg TH Zavedení centrálního katétru a permanentního močového katétru musí být eventuálně provedeno před zahájením systémové trombolýzy. V některých iktových centrech je organizačně zajištěno, aby systémová trombolýza byla zahájena z důvodu urychlení již na lůžku UP. • v případě, že pacient splňuje indikace pro endovaskulární intervenci, je třeba jej směrovat do terciárního centra (viz tab. 30) Tab. 30 Indikace endovaskulární (katetrizační) intervence s trombolýzou nebo bez ní „Bridging“ trombolýza (facilitovaná intervence) Přímá (primární) intervence Závažnost CMP NIHSS ≥ 6 NIHSS ≥ 6 Doba od chvíle, kdy byl pacient naposledy viděn bez příznaků CMP, do zahájení léčby 0–4,5 h 0–6 h 6–12 h (je-li doložena rozsáhlá penumbra) Trombolýza kontraindikována neprovedena jedinou možností je mechanická rekanalizace Nativní CT (skóre ASPECTS) ≥6 ≥6 Angiografie (CTA, MRA nebo invazivní angiografie) okluze velké tepny (ICA, MCA–M1, BA nebo VA) okluze velké tepny (ICA, MCA–M1, BA nebo VA) Legenda: ICA (= vnitřní karotická tepna), MCA (= střední mozková tepna), MCA–M1 (= úsek M1 střední mozkové tepny), BA (= bazilární tepna), VA (= vertebrální tepna) ASPECTS (= Alberta Stroke Program Early CT Score): během CT se hodnotí 10 nejčastěji viditelných oblastí v povodí a. cerebri medidia (MCA). Každá oblast se zjištěnou hypodenzitou se odečítá od čísla 10. Skóre < 6 je spojeno se špatným výsledkem. Hodnotu ASPECTS sděluje klinikovi radiolog! Cévní mozkové příhody ischemické povahy Je-li podán rt-PA i. v., pacient by měl být ihned po zahájení jeho aplikace transportován na angiografický sál terciárního centra (pokud se v něm již nenachází). Čekání na účinek systémové trombolýzy není žádoucí! Prodleva mezi zahájením CT a punkcí třísla by měla být < 60 minut. • V případě, že pacient přichází v době 3–4,5 h od začátku příhody a nejsou přítomny kontraindikace, je třeba zvážit další okolnosti, které zvyšují riziko komplikací při provedení systémové trombolýzy (věk > 80 let, NIHSS > 25 nebo postižení > 1/3 oblasti zásobení ACM dle CT známek, již prodělaná CMP, užívání antikoagulancií bez ohledu na INR či NOAC. • V případě, že pacient přichází v době > 4,5 h od začátku příhody nebo doba vzniku není známa, je provedení systémové trombolýzy kontraindikováno, je však možné zvažovat provedení intervenčního výkonu po dohodě neurologa a lékaře z terciárního iktového centra (pokud se pacient již v terciárním centru nenachází) – terapeutické okno se rozšiřuje až na ≤ 12 h. • Pokud pacient není indikován k zahájení radikální terapie, pak je pacient přijat na lůžko JIP neurologického oddělení /JIP interního oddělení (pokud neurologické JIP není zřízena), které je součástí iktového centra ke konzervativní terapii (minimálně na dobu 24 h). • V indikovaných případech je možné pacienta indikovaného ke konzervativní terapii přijmout na lůžko standardního neurologického oddělení (viz Kritéria pro přijetí k hospitalizaci). Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • všichni pacienti s iCMP • na lůžko JIP: • pacienti s významně zhoršeným vědomím • pacienti, kteří vyžadují dechovou podporu (GCS < 8, známky nitrolební hypertenze) • pacienti s hemodynamickou nestabilitou (hypotenze, tachykardie) • pacienti s těžkou hypertenzí vyžadující parenterální antihypertenzní terapii • pacienti se závažnými, život ohrožujícími arytmiemi • pacienti indikovaní k zahájení radikální terapie • pacienti, u kterých byla zjištěna iCMP a zároveň infarkt myokardu v rámci zjištěné disekce aorty před překladem na lůžko příslušného kardiochirurgického oddělení (na lůžku JIP jen symptomatická terapie) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče V ČR neexistují žádná kritéria, která umožňují pacienta s iCMP propustit do ambulantní péče, a to ani v případě již dokončeného iktu, jehož stáří je prokazatelně dny až týdny. Zpět na obsah 283 Urgentní příjem 284 Disekce hrudní aorty MKN-10: I71.1 (I70.0) Definice Stav způsobený podélným rozštěpením stěny hrudní aorty, který má dramatický klinický obraz, kdy osud pacienta závisí na rychlosti diagnostiky a následném chirurgickém zákroku. Je relativně neobvyklým onemocněním s incidencí 2,5–3,5 osob/100 000 obyvatel/rok. Neléčená disekce aorty typu A: 75 % pacientů umírá do 2 týdnů, mortalita v prvních 48 hodinách od prezentace na urgentním příjmu je 1–3 %. Klasifikace Pro potřeby UP je vhodná jednoduchá klasifikace, tzv. Stanfordská klasifikace: disekce typu A: postižení ascendentní aorty bez ohledu na to, kde končí – 2× častější než typ B, u 30 % postižení oblouku aorty, nejčastěji ve věku 50–55 let disekce typu B: postižení descendentní aorty distálně od a. subclavia l. sin., nejčastěji ve věku 60–70 let Můžeme se setkat s klasifikací podle De Bakeye (I–III). Příčiny A–Z •a búzus některých návykových látek, např. kokainu a nikotinu •a neuryzma aorty Disekce hrudní aorty • arteriální hypertenze (nejčastější příčina!) • bikuspidální aortální chlopeň • časné nebo pozdní komplikace různých výkonů na srdci (aortokoronární bypass – CABG, náhrada aortální chlopně, srdeční katetrizace) • geneticky podmíněná onemocnění – systémová onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom, anuloaortální ektazie, familární aneuryzma hrudní aorty, Loyesův-Dietzův syndrom) • gravidita (nejčastěji ve 3. trimestru), pokud je přítomen další rizikový faktor (např. Marfanův syndrom), přičemž se nejčastěji objevuje ve věku < 40 let 50 % disekcí se objevuje v těhotenství. • koarktace aorty • po nadměrném výkonu v posilovně nebo u některých sportů (vzpírání) • trauma • zánětlivá onemocnění aorty (např. různé formy imonokoplexové vaskulitidy, Behçetova choroba) Co pacienta nejvíce ohrožuje? • progrese do šokového stavu (hemoragického či kardiogenního) z důvodu kardiovaskulární katastrofy: infarkt myokardu (IM), ruptura aorty, hemotorax, hemoperikard, srdeční selhání, akutní aortální regurgitace • vývoj CMP či jiné neurologické symptomatologie (paraplegie, synkopa) • známky závažné orgánové hypoperfuze (mezenteriální ischemie, jaterní ischemie, akutní končetinová ischemie, míšní ischemie) • následné vytvoření aneuryzmatu • zástava oběhu • smrt Klinický obraz •b olest (90 %): krutá (90 %), ostrá, náhle vzniklá (80 %), šokující, lokalizovaná u typu A na hrudník, mezi lopatky a do krku s vyzařováním kamkoliv, v zádech u typu B (často jediný příznak!). Bolest je maximální na začátku obtíží! Kombinace bolesti na hrudi + pod lopatkou + v lumbální oblasti – podezření na disekci ascendetní aorty dosahující až do oblasti abdominální aorty. • doprovodné příznaky: nauzea, zvracení, synkopa, CMP (hemiparéza, poruchy vizu, afázie), AIM (typicky IM spodní stěny při postižení odstupu pravé koronární tepny – ACD), akutní srdeční selhání, chybění pulzu na horních končetinách, asymetrie pulzace na periferních tepnách s možností vzniku závažné orgánové ischemie (např. ledviny, střeva nebo dolní končetiny), kardiogenní šok (jako následek disekce, jejímž výsledkem je tamponáda srdeční – Beckova triáda: hypotenze, vymizení srdečních ozev, zvýšená náplň krčních žil), paraplegie, aortální regurgitace, hemotorax 285 Urgentní příjem 286 • u bolesti, která nereaguje na terapii opiáty a je doprovázena paresteziemi, bolestmi břicha a slabostí, je nutné pomýšlet na disekci hrudní aorty! – typickým znakem disekce aorty je kombinace symptomů a rychlá proměnlivost klinické symptomatologie s rychlou progresí projevů do orgánového selhání! Diferenciální diagnostika • i nfarkt myokardu •m uskuloskeletová bolest • perikarditida •p licní embolie •p neumonie a plicní infarkt • pneumotorax Diagnostika Anamnéza •e xistence dědičných onemocnění v rodinné anamnéze • již existující onemocnění, především arteriální hypertenze, dědičná onemocnění • abúzus návykových látek (kouření, drogy) • seznam užívaných léků • údaje o současném onemocnění (bolest + doprovodné příznaky) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, stav vědomí Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na rychlé zhodnocení: • celkového stavu • zjištění symetrie pulzace na obou horních (HK) i dolních končetinách (DK), zjištění hodnot systolického TK (STK) na obou HK i DK (u disekce přítomna asymetrie) U pacientů s hypotenzí je vhodné použít jednoduché zařízení využívající dopplerovský princip k detekci signálu! • známky orgánového poškození (CMP, IM, mezenteriální ischemie, akutní poškození ledviny, akutní končetinová ischemie) Disekce hrudní aorty Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, JT, osmolalita séra, Na, K, Cl, Mg, kardiospecifické markery (ischemie myokardu), laktát, ABR, AMS (elevace u mezenteriální ischemie), D-dimery (elevace u disekce aorty, negativní prediktivní hodnota v prvních 24 hodinách od začátku obtíží), APTT, protrombinový čas, krevní skupina Speciální: nejsou k dispozici žádná speciální vyšetření Vyšetřovací metody • EKG: elevace ST segmentu až u 20 % pacientů s disekcí hrudní aorty, nelze určit, zda se jedná o následek AKS, či disekce – indikace k provedení SKG, a to i v případě, že není provedeno CT angiografie (CTA) hrudníku • CTA hrudníku: metoda volby k potvrzení diagnózy disekce aorty a k určení typu (A versus B Stanfordské klasifikace) (senzitivita 96–100 %, specificita 96–100 %) •E CHO – transtorakální (TTE): diagnostika přítomnosti perikardiálního výpotku a známky tamponády srdeční – vyšetření je možné provést u lůžka pacienta • ECHO jícnové (TEE) (pokud je k dispozici a stav pacienta to dovolí): excelentní vyšetření aortálního knoflíku a descendentní aorty, včetně aortální chlopně a perikardu (senzitivita 98–99 %, specificita 94–97 %) – vyšetření je možné provést u lůžka pacienta • rtg S/P: rozšíření mediastina, fluidotorax, nepravidelný aortální knoflík, atypický stín 10–20 % pacientů má v době prezentace na UP normální rtg. MRI (pokud je ve zdravotnickém zařízení k dispozici): největší přesnost pro vyšetření všech typů disekce (senzitivita > 98 %, specificita > 98 %), ale není metodou 1. volby • UZ karotid: při rozvoji neurologické symptomatologie Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium ve všech případech • kardiochirurgické konzilium: nutné kontaktovat ihned po potvrzení diagnózy CTA! (pokud není součástí zdravotnického zařízení, kontaktovat neprodleně vyšší pracoviště) • v případě rozvíjející se kardiovaskulární katastrofy konzultace intervenčního kardiologa kardiologického oddělení (pokud je součástí zdravotnického zařízení) nebo kontaktovat vyšší pracoviště 287 Urgentní příjem 288 Iniciální opatření na urgentním příjmu Obecná opatření při podezření na disekci hrudní aorty •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i . v. vstup (optimálně 2 velké žíly!) + krystaloidy • oxygenoterapie • monitorace • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • zajištění dalších vyšetření, především EKG, rtg S/P, CTA hrudníku Opatření po potvrzení diagnózy disekce hrudní aorty typu B • Zahájení farmakoterapie: betablokátory (BB) i. v. (esmolol: bolus 500 µg/kg TH, pak tirovat dávku 50–200 µg/kg TH/min, a to každé 4 minuty o 50 µg/kg TH/min), dále vazodilatační látky (isosorbiddinitrát 50 mg/50 ml F1/1 titrovat, enalaprilát: 0,625–1,25 mg i. v. nebo nikardipin 2,5–15 mg/h s titrací 2,5 mg/h každých 5–10 min) V případě, že jsou BB kontraindikovány, je možné podat verapamil (pozn.: v zahraničí se častěji používá diltiazem). Cílová hodnota SF při terapii BB nebo verapamilem < 70/min, cílová hodnota TK co nejnižší, aniž by došlo k postižení perfuze orgánů (optimálně STK 90–110 mmHg). Léčba bolesti (opiáty) Chirurgická intervence (eventuálně emergentní zavedení stentgraftu) je u typu B nezbytná v těchto případech: • r uptura aorty •o rgánová ischemie •a neuryzmatická dilatace aorty •n ezvládnutelná bolest • nezvládnutelná hypertenze a tachykardie (nejsme schopni dosáhnout cílových hodnot SF a STK) Chirurgická intervence u disekce typu B je méně častá. Opatření při potvrzení diagnózy disekce typu A a hemodynamické nestabilitě • farmakoterapie viz sekce IX Přílohy • okamžitě kontaktovat kardiochirgické oddělení (všechny případy disekce typu A jsou indikovány k operačnímu řešení) • v indikovaných případech lze pacienty s disekcí hrudní aorty směrovat k provedení endovazálního výkonu (stentgraft) po konzultaci s intervenčním angiologem/radiologem Disekce hrudní aorty • opatření ke stabilizaci oběhu (krystaloidy jsou léčbou volby u pacientů s hypotenzí, katecholaminy podáváme až ve 2. fázi) Opatření u disekce aorty typu A a u vybraných komplikací Hemoperikard s projevy tamponády srdeční: okamžité provedení perikardiocentézy až do doby, kdy dojde ke zlepšení hemodynamického stavu CMP – viz Opatření při potvrzení diagnózy disekce typu A a hemodynamické nestabilitě. Provedení systémové trombolýzy je při disekci hrudní aorty absolutně kontraindikováno! Pokud je to možné, směrovat pacienta k zavedení stentgraftu. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • všichni pacienti s prokázanou disekcí hrudní aorty musí být přijati na lůžko JIP • všichni pacienti s disekcí typu A musí být konzultováni s kardiochirurgem a/nebo intervenčním angiologem/radiologem Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria pro propuštění pacienta s disekcí hrudní aorty do ambulantní péče. Zpět na obsah 289 Urgentní příjem 290 Erysipel MKN-10: A46 Definice Erysipel („růže“) je povrchová kožní bakteriální infekce s převažujícím postižením lymfatického systému. U dospělé populace jsou postiženi především starší pacienti. Patří mezi časté příčiny prezentace pacientů na urgentním příjmu. Příčiny •b etahemolytické streptokoky ze skupiny A, méně často ze skupiny C a G •v stupní branou infekce jsou nejčastěji: • bércové a jiné kožní vředy • lokální poranění kůže • mykotická kožní onemocnění • psoriatická a ekzematózní ložiska Klinický obraz • místa nejčastějšího výskytu: dolní končetina (70–80 % případů), obličej (5–20 % případů), uši • celkové příznaky: horečka (často i > 39 0C), zimnice, malátnost, nauzea, zvracení Erysipel Symptomatologie může být ovlivněna při vzniku komplikace, např. sepse • lokální příznaky: intenzivní ohnivě červené zbarvení kůže, které vybíhá ve tvaru plamene (tzv. „oheň sv. Antonína“), zvýšená teplota postiženého místa oproti okolí, zvětšené lymfatické uzliny, lymfedém (zvláště po opakovaných atakách erysipelu) Brána vstupu nemusí být vždy u drobných poranění na první pohled patrná! Co pacienta nejvíce ohrožuje? • glomerulonefritida (za 2 týdny po začátku kožní infekce) • sepse (nejčastěji u imonokompromitovaných pacientů) • periorbitální celulitida • postižení kavernózního sinu Diferenciální diagnostika • absces • alergická dermatitida • celulitida • dermatitida při venostáze • exantém u virových onemocnění • herpes zoster • hluboká žilní trombóza • kontaktní dermatitida • nekrotizující fasciitida • syndrom streptokového toxického šoku • systémový lupus erythematodes (SLE) s motýlovitým exantémem Diagnostika Anamnéza • prodělaná onemocnění horních cest dýchacích v nedávné době (erysipel obličeje často následuje po kataru horních cest dýchacích) • příznaky virových onemocnění (především v rámci diferenciální diagnostiky) • prodělané ataky erysipelu v minulosti (30% pravděpodobnost recidivy do tří let) • známky lymfatické obstrukce po prodělané atace erysipelu • přítomnost doprovodných příznaků (kožní příznaky + horečka + třesavka = typická triáda) • komorbidity (např. diabetes mellitus) • příznaky indikující možné komplikace 291 Urgentní příjem 292 •u žívané léky •e xistence alergie na léky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • c elkové příznaky • l okální příznaky: postižené místo je edematózně prosáklé, indurované (příznak pomerančové kůry), bolestivé, teplé, s dobře patrnými ložisky s ostře a jasně ohraničenými okraji, klasický motýlovitý exantém na tváři a přes nos (při postižení obličeje) • příznaky komplikací • Přítomnost vezikul a bul může znamenat přítomnost závažnější, např. stafylokokové infekce! • Při podezření na steroptokokovou infekci je nutné dbát zásad asepse a prevence nozokomiálních nákaz (NN) – vyšetřovat pacienta v rukavicích! Laboratorní vyšetření Základní: KO (leukocytóza s posunem doleva), MS, CRP, glykemie Speciální: urea, kreatinin, ASLO, PCT (při podezření na sepsi), D-dimery (k vyloučení hluboké žilní trombózy), hemokultury, stěry z vředů Vyšetřovací metody Neexistují žádné specifické vyšetřovací metody, které by nám pomohly k diagnostice erysipelu. Vyšetřovací metody nám poslouží spíše k vyloučení jiných příčin nálezu (např. hluboká žilní trombóza). • UZ hlubokého žilního systému • rtg zaměřené na postižené místo k vyloučení přítomnosti plynu (např. u nekrotizující fasciitidy) Doporučená konziliární vyšetření • infekcionistické konzilium • kožní konzilium • další konzilia při komplikacích Iniciální opatření na urgentním příjmu • odběr biologického materiálu k provedení příslušných vyšetření • v případě nutnosti zahájit symptomatickou terapii (analgetika) Erysipel • v případě nutnosti k vyloučení jiných onemocnění zajistit příslušné vyšetření • pokud pacienti splňují kritéria pro přijetí k hospitalizaci, zajistit transport pacientů na lůžko příslušného oddělení • pokud pacienti splňují kritéria pro propuštění do ambulantní péče: • zajistit předpis antibiotik (PNC nebo cefalosporiny 1. generace, při alergii na PNC, eventuálně erytromycinová antibiotika) • zajistit ambulantní kontrolu do 24–48 h u PL nebo ve specializované kožní ambulanci Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • rozsáhlé postižení končetiny nebo postižení obličeje a přítomnost celkových příznaků (horečka, zimnice apod.) • neschopnost užívat antibiotika p. o. • nevhodné sociální podmínky, které znemožňují ambulantní kontroly • nutnost parenterálního podávání antibiotik či další symptomatickou léčbu • přítomnost dalších komorbidit, které jsou infekcí zhoršeny a vyžadují léčbu (např. diabetes mellitus) • imunokompromitovaní pacienti Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • minimální postižení obličeje • schopnost užívat antibiotika p. o. • možnost zajistit adekvátní ambulantní péči • nejsou přítomny známky imunosuprese Zpět na obsah 293 Urgentní příjem 294 REV Fibrilace síní MKN-10: I48.– Definice Stav charakterizovaný rychlou, chaotickou, nepravidelnou a neefektivní elektrickou aktivitou síní s různě pokročilým stupněm blokády ze síní na komory. Pokud je při fibrilaci síní (FS) přítomna pravidelná srdeční akce, jedná se zřejmě o AV blokádu III. st. s náhradním junkčním rytmem. FS je spojena se zhoršenou mechanickou funkcí síní a zvýšeným rizikem kardioembolických příhod. Prevalence FS u dospělé populace je 1–2 %. FS patří mezi jednu z nejčastějších arytmií, která je prezentována na UP. Klasifikace • paroxyzmální FS: epizoda FS končí spontánně do 48 hodin až 7 dní • perzistující FS: FS trvající > 7 dní nebo musí být ukončena farmakologicky či elektrickou kardioverzí • dlouhodobě perzistující FS: FS trvající > 1 rok před rozhodnutím o volbě strategie kontroly rytmu • permanentní FS: dlouhodobě trvající FS akceptovaná pacientem i lékařem jako trvalá, bez pokusu o nastolení normálního rytmu; FS je indikována jen ke kontrole srdeční frekvence • recentní FS: první diagnostikovaná FS – každý pacient s nově diagnostikovanou FS bez ohledu na délku trvání arytmie či přítomnost a tíži symptomů; může být symptomatická nebo asymptomatická, může být jedinou epizodou v životě nebo může v budoucnosti recidivovat Fibrilace síní V souvislosti s klasifikací FS lze použít ještě tyto termíny: • izolovaná FS (= lone atrial fibrillation): FS u pacientů < 60 let bez kardiálního onemocnění • idiopatická FS: chybí vyvolávající příčina FS • rekurentní FS: ≥ 2 epizody v anamnéze • sekundární fibrilace síní: FS na podkladě známé vyvolávající příčiny nebo onemocnění • nevalvulární fibrilace síní: FS u pacientů bez chlopenní vady Příčiny Kardiální příčiny: ICHS, srdeční selhání, arteriální hypertenze s hypertrofií LK, chlopenní srdeční vady (především mitrální stenóza), prolaps mitrální chlopně, dilatovaná kardiomyopatie, hypertrofická kardiomyopatie, akutní infarkt myokardu, myokarditida, perikarditida, WPW syndrom, sick sinus syndrom, stavy po kardiochirurgických výkonech Nekardiální příčiny: hypertyreóza, diabetes mellitus, akutní intoxikace alkoholem (tzv. „holiday heart syndrom“), plicní embolie, plicní choroba s hypoxií, zvýšený tonus vagu během noci, zvýšený tonus sympatiku během zátěže nebo těsně po ní, minerálová dysbalance (především hypomagnezemie, hypokalemie) Co pacienta nejvíce ohrožuje • vznik kardioembolické příhody (CMP/TE) V souvislosti s rizikem kardioembolických příhod byla přijata klasifikace CHA2DS2-VASc na základě přítomnosti následujících kritérií (maximum 9 bodů): • prodělaná CMP/TIA (stroke) (2 b.) • hypertenze (hypertension) (1 b.) • věk (age) ≥ 75 let (2 b.) • diabetes mellitus (1 b.) • srdeční selhání/dysfunkce LK (chronic heart failure) (1 b.) • věk 65–74 let (age) (1 b.) • ženské pohlaví (sex) (1 b.) • cévní onemocnění (prodělaný IM, periferní arteriální onemocnění) (vascular diseases) (1 b.) Na základě této klasifikace se provádí stratifikace rizika vzniku CMP/ tromboembolismu (TE) a dále pak preventivní opatření. • srdeční selhání • hypotenze v důsledku jak rychlé, tak pomalé odpovědi komor • synkopa – hlavně při FS s pomalou odpovědí komor 295 Urgentní příjem 296 Klinický obraz Palpitace, bolesti na hrudi, snížená tolerance zátěže, dušnost, únava, závratě, nycturia spastica, projevy hypoperfuze mozku, projevy TE (např. mezenteriální ischemie, akutní končetinová ischemie, CMP) Ke stanovení závažnosti symptomů slouží klasifikace EHRA (= European Heart Rate Association; tab. 31): Tab. 31 Klasifikace European Heart Rate Association Třída Popis symptomů ve vztahu k denní aktivitě EHRA I Bez symptomů EHRA IIa Normální denní aktivita neovlivněna, symptomy přítomny, ale pacienta neobtěžují EHRA IIb Normální denní aktivita neovlivněna, symptomy pacienta obtěžují EHRA III Závažné symptomy, běžná denní aktivita ovlivněna EHRA IV Invalidizující symptomy, běžná denní aktivita není možná • 70 % atak FS jsou asymptomatické • prvním projevem FS může být CMP nebo tromboembolická příhoda Diferenciální diagnostika • fl utter síní •m ultifokální síňová tachykardie • s íňová tachykardie s nepravidelným AV blokem • s inusový rytmus s předčasnými síňovými extrasystolami Diagnostika Anamnéza • r odinná zátěž s ohledem na výskyt kardiovaskulárních onemocnění •e xistence závažných onemocnění v osobní anamnéze •d říve užívané léky a kompletní seznam současně užívaných léků •a búzus alkoholu • s oučasná symptomatologie a jejich trvání (< 48 h nebo > 48 hodin) • s oučasně probíhající onemocnění •m ožné vyvolávající faktory („triggers“) •p řítomnost rizikových faktorů pro kardioembolické příhody Fibrilace síní Fyzikální vyšetření Vitální funkce: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: • pravidelnost či nepravidelnost pulzu • známky CMP/TE • známky srdečního selhání Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, Na, K, Cl, Mg, kardiospecifické markery (při podezření na ischemii myokardu), protrombinový čas, urea, kreatinin Speciální: TSH (při podezření na tyreopatii), hladina alkoholu, hladina digitalisu v séru (pokud pacient užívá), toxikologie (při podezření na užívání návykových látek) Vyšetřovací metody • EKG: 12svodové EKG je základní vyšetření – pro FS je typická nepravidelná akce srdeční s měnlivou odpovědí komor, s typickým výskytem fibrilačních vln f (viz sekce VII) • rtg S/P – dilatace srdečního stínu • ECHO – TTE (transtorakální echokardiografie): ke zjištění funkce LK, funkce PK, tloušťky stěny LK a septa, přítomnosti chlopenní vady, velikosti síní V rámci rychlé diagnostiky výhodné využití bedside echokardiografie. • ECHO – TEE (transezofageální echokardiografie) – u pacientů, u nichž není jasná délka trvání FS, pokud je indikována elektrická kardioverze (EKV) a pacient není dosud zaveden na chronickou antikoagulační terapii Doporučená konziliární vyšetření • neurologické konzilium: v případě podezření na CMP kardioembolické povahy • kardiologické konzilium • intenzivistické vyšetření: u pacientů s FS s doprovodnými příznaky jako bolest, projevy hemodynamické nestability, synkopy Iniciální opatření na urgentním příjmu 1) Stanovení délky symptomů, pokud je to možné 2) EKG vyšetření 3) Odběr biologického materiálu k provedení biochemického a hematologického vyšetření 297 Urgentní příjem 298 4) Zjištění, zda je pacient hemodynamicky stabilní, či nikoliv 5) Klasifikace FS a stratifikace rizika CMP/TE 6) U pacientů, kteří splňují kritéria pro přijetí k hospitalizaci: • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenoterapie • i. v. krystaloidy • monitorace • zajistit transport na lůžko interního/kardiologického oddělení, v případě hemodynamické nestability a známek ischemie myokardu či známek kardioembolické příhody na lůžko JIP, kde bude zahájena definitivní terapie (antikoagulační terapie, elektrická kardioverze – EKV, farmakoterapie) U symptomů trvajících < 48 h při známkách elektrické nestability je možné provést EKV i na lůžku UP. 7) U pacientů, kteří splňují kritéria pro propuštění do ambulantní péče: • klasifikace FS a stratifikace rizika CMP/TE • při trvání symptomatologie > 48 hodin nebo při asymptomatické FS s nejasnou délkou trvání arytmie zahájení antikoagulační terapie, a to takto: • CHA2DS2-VASc = 0 (minimální riziko CMP/TE): žádná antikoagulace, eventuálně možná terapie ASA • CHA2DS2-VASc = 1 (střední riziko CMP/TE): warfarin nebo nové antikoagulační látky (dabigatran, apixaban, rivaroxaban ) •C HA2DS2-VASc > 1 (vysoké riziko CMP/TE): warfarin nebo nové antikoagulační látky Cílová hodnota INR při užívání warfarinu je 2,0–3,0, u nových látek není laboratorní kontrola nutná! • při zahájení antikoagulační terapie stratifikace rizika vzniku krvácivých příhod podle klasifikace HAS-BLED: H – Hypertension (= hypertenze): (1 b.) A – Abnormal (= porucha ledvinných nebo jaterních funkcí) (1 b. za každou) S – Stroke (= CMP) (1 b.) B – Bleeding (= krvácení) (1 b.) L – Labile (= kolísavá hodnota INR) (1 b.) E – Elderly (= věk > 65 let (1 b.) D – Drugs (= léky nebo alkohol) (1 b. za každý) Při HAS-BLED skóre > 3 je vysoké riziko krvácivých komplikací – nutné častější kontroly! Problematika krvácení při terapii antikoagulačními látkami je řešena v samostatné kapitole (sekce VIII Speciální témata). • zajistit podání léků ke kontrole srdeční frekvence při rychlé odpovědi komor (BB, BKK, digitalis) • zajistit následnou kontrolu v kardiologické ambulanci Fibrilace síní • při trvání symptomatologie > 48 hodin po provedení TTE nebo TEE zahájení antiarytmické terapie k verzi na sinusový rytmus (propafenon, amiodaron, sotalol) nebo zvážit provedení EKV Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • fibrilace síní s projevy hemodynamické nestability • fibrilace síní, kde nelze adekvátně kontrolovat SF • vysoké riziko CMP/TEN (CHA2DS2VASc > 1) • přítomnost dalších onemocnění vedoucích k FS, která vyžadují léčení za hospitalizace Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • verze na sinusový rytmus při trvání symptomů < 48 hodin • permanentní FS s adekvátní kontrolou SF a účinnou antikoagulační terapií • FS s nízkým a středním rizikem (CHA2DS2-VASc 0 – 1 b.) • asymptomatická FS bez existence dalších rizikových faktorů • nově vzniklá FS s dobrou kontrolou SF bez dalších rizikových faktorů Varovné příznaky • akutně vzniklá bolest na hrudi (infarkt myokardu) • těžká hypertenze • nově vzniklé srdeční selhání • anamnéza TIA nebo CMP Zpět na obsah 299 Urgentní příjem 300 REV Hluboká žilní trombóza MKN-10: I80.2 Definice Onemocnění, které postihuje některou z částí hlubokého žilního systému, kdy symptomatologie je dána kompletním či nekompletním uzávěrem žíly trombem. Roční incidence hluboké žilní trombózy (HŽT) je velmi obtížně určitelná. Odhaduje se na 0,1 %. Stoupá až k 1 % u pacientů ve věku > 60 let. Incidence rovněž stoupá u hospitalizovaných pacientů, především pokud jsou imobilizovaní nebo absolvovali velké chirurgické výkony. Klasifikace Pro praktické účely je nejvhodnější klasifikace podle lokalizace uzávěru: HŽT distálně od v. cava inferior (VCI) HŽT ileofemorální HŽT femoropopliteální HŽT bércových žil HŽT proximálně od v. cava superior (VCS) (méně časté) Tato klasifikace nezahrnuje stavy v oblasti CNS (trombózy kavernózních splavů), stavy v oblasti VCS (syndrom horní duté žíly), v oblasti jaterních žil a portální žíly ani v oblasti VCI (renální žíly). Hluboká žilní trombóza Příčiny Příčiny HŽT se víceméně kryjí s existencí rizikových faktorů tromboembolické nemoci (TEN). Obecné rizikové faktory: • věk • tromboembolická nemoc (TEN) v anamnéze • varixy na dolních končetinách • obezita (BMI > 30) • kuřáctví Rizikové chorobné stavy: • stavy po operaci: ortopedické výkony (náhrady velkých kloubů), břišní a hrudní výkony, gynekologické výkony, neurochirurgické výkony, operace varixů • maligní nádorová onemocnění • dlouhodobá imobilizace (stavy po CMP, stavy po traumatech, pobyt na lůžku JIP, pacienti v LDN) • srdeční a plicní onemocnění v pokročilé fázi (srdeční selhání NYHA III a IV, respirační insuficience) • septické stavy • autoimunitní procesy (např. imunokomplexové vaskulitidy) • idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) • krevní choroby (polycytemia vera, trombocytemie) • hereditární trombofilie (deficit antitrombinu, APC rezistence nejčastěji na podkladě mutace koagulačního faktoru V – leidenská mutace, deficit proteinu C a S, zvýšená hladina faktoru VIII a další) Jiné rizikové příčiny: • cestování (dlouhé cesty bez pohybu trvající > 6–8 hodin; viz také sekce VIII, heslo Akutní stavy na palubě dopravních letadel) • dehydratace z různých příčin • úrazy končetin s nutností jejich fixace • zavedení žilních katétrů v intenzivní péči, zavedení venózních portů, zavedení katétrů pro dlouhodobou parenterální výživu (např. Broviacův katétr), zavedení kardiostimulační elektrody • léky (hormonální kontraceptiva, kortikosteroidy, neuroleptika) • gravidita a šestinedělí Co pacienta nejvíce ohrožuje? • phlegmasia coerulea dolens (extrémní stáza žilní krve) • phlegmasia alba dolens: otok působí tlakem na okolní struktury, reflektoricky dochází ke konstrikci arterií; stav může vyústit v gangrénu končetiny a šokový stav bezprostředně ohrožující život pacienta! • plicní embolie • smrt • z dlouhodobého hlediska chronická žilní insuficience se všemi důsledky (otoky, bércové vředy) 301 Urgentní příjem 302 Klinický obraz Celkové příznaky: zvýšená teplota, tachykardie, doprovodné příznaky při komplikacích HŽT, tj. především při plicní embolii (viz heslo Plicní embolie) Lokální příznaky: otok postižené končetiny (rozsah závisí na místě uzávěru), většinou jednostranný, kůže na postižené končetině je teplá, cyanóza postižené končetiny, napětí, až bolest postižené končetiny, která se zhoršuje při svěšení končetiny z lůžka nebo při chůzi, s úlevovou polohou při elevaci postižené končetiny, zvýšená žilní kresba na postižené končetině • oboustranný otok na podkladě HŽT je velmi vzácný • při distálním uzávěru může otok zcela chybět! Diferenciální diagnostika Při přítomnosti otoků: •m ěstnavé srdeční selhání (otok oboustranný) •n efrotický syndrom (otok oboustranný) •a scites (otok oboustranný) •h ypoproteinemie a hypalbuminemie různé etiologie • c hronická žilní nedostatečnost •p osttrombotický syndrom • lymfedém (často po opakovaných atakách erysipelu, stav po exenteraci axilárních uzlin na horních končetinách) • traumatický otok (např. hematom steklý na bérec) • komprese žíly z vnějšku (Bakerova cysta, aneuryzma a. poplitea) • muskuloskeletové příčiny (např. dekompenzace gonartrózy) • otoky při užívání BKK (otoky horší večer, ráno je pacient bez otoků, otoky jsou většinou symetrické, v letních měsících a v horkém prostředí se zvětšují, úplná regrese otoků po vysazení) Při současném postižení žilního systému může být otok asymetrický! • profesionální otoky (otoky při dlouhém stání u kadeřnic, otoky u profesionálních řidičů dálkové dopravy apod.) • pokousání jedovatými živočichy (uštknutí hadem, pokousání pavouky apod.) Při „pouhé“ přítomnosti bolesti, bez otoku končetiny: •m uskuloskeletová etiologie (tendovaginitida, artritida) •m uskuloskeletové trauma •a kutní končetinová ischemie • c hronická žilní insuficience bez otoku (jen napětí v dolní končetině) •n eurogenní etiologie (lumboischialgický syndrom) print-bitikw1-margin-0 Hluboká žilní trombóza Diagnostika Anamnéza • výskyt podobných obtíží u rodinných příslušníků? • zaměstnání? • přítomnost komorbidit? (onemocnění srdce, ledvin, jater, maligní onemocnění, hereditární trombofilie atd.) • prodělané epizody tromboembolické nemoci (TEN)? • upoutání na lůžko > 3 dny? • delší cestování > 6 hodin? • větší chirurgický výkon v posledních 4 týdnech? • úrazy vyžadující sádrovou fixaci? • prodělané záněty? • alergie? • prodělané operace? • abúzus návykových látek? (kouření) • užívání léků? (BKK, hormonální antikoncepce – HAK, kortikosteroidy) • výživové zvyklosti? • začátek a charakter současných obtíží? • přítomnost doprovodných příznaků? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zjištění možné příčiny (stavy po operacích apod.) • lokální nález na postižené končetině: změření obvodu končetiny ve srovnání s druhou končetinou (asymetrie) – signifikantní je již rozdíl > 1 cm inspekce postižené končetiny (barevné změny, otok, varixy) palpační vyšetření postižené končetiny (charakter otoku, bolestivost, Homansovo znamení, plantární znamení, Tschmarkeho znamení atd.) známky traumatu Laboratorní vyšetření Základní: KO, CRP, D-dimery (nejdůležitější vyšetření s vysokou negativní predikční hodnotou!), APTT, protrombinový čas (před zahájením chronické antikoagulační terapie warfarinem), urea, kreatinin Negativní hodnota D-dimerů prakticky vylučuje přítomnost HŽT, naopak pozitivita provází celou řadu dalších onemocnění (maligní onemocnění, renální selhání, záněty apod.) Speciální: anti-Xa (u rizikových pacientů léčených LMWH, např. u gravidních), HCG (k vyloučení gravidity), fibrinogen, antitrombin, další vyšetření při po- 303 Urgentní příjem 304 dezření na komplikaci HŽT, tedy především plicní embolie (viz heslo Plicní embolie) nebo k vyloučení jiné etiologie otoků (např. albumin v séru apod.) Vyšetřovací metody •U Z vyšetření žilního systému postižené dolní končetiny (duplexní sonografie): metoda volby, pokud je naléhavé podezření na HŽT, ale UZ vyšetření je negativní, je nutné ho zopakovat za 5–10 dní • CT angiografie (CTA) plic: při podezření na plicní embolii Doporučená konziliární vyšetření • interní/angiologické konzilium (pokud je v zařízení angiolog k dispozici) • intenzivistické konzilium: pokud je pacient indikován k provedení lokální nebo systémové trombolýzy nebo pokud je indikován k přijetí na lůžko JIP z jiných příčin • intervenční angiolog/radiolog (pokud je ve zdravotnickém zařízení k dispozici): pokud pacient splňuje kritéria pro provedení lokální trombolýzy • chirurgické konzilium: při nálezu pokročilé formy HŽT, především phlegmasia alba dolens Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajištění i. v. vstupu • při hypoxemii oxygenoterapie (většinou při plicní embolii) • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • zajistíme provedení UZ vyšetření, eventuálně dalších vyšetření k vyloučení jiných příčin otoku končetiny či bolesti dolní končetiny • pokud je potvrzena diagnóza HŽT, pak se musíme rozhodnout o strategii léčebného postupu • strategie léčby závisí na následujících faktorech: •v ěk •k omorbidity • r iziko krvácení • r ozsah a místo postižení •p řítomnost či nepřítomnost vlajícího trombu •g ravidita • po zvážení těchto faktorů může být léčebná strategie následující: Konzervativní: antikoagulační terapie LMWH + perorální antikoagulační terapie + bandáž dolních končetin + pohyb Radikální: lokální nebo systémová trombolýza preferenčně za použití rt-PA + UFH Hluboká žilní trombóza Konzervativní léčba může probíhat ambulantně nebo za hospitalizace, radikální léčba probíhá vždy za hospitalizace na lůžku JIP! • konzervativní antikoagulační léčba je určena pro následující stavy: • HŽT femoropopliteální a distální lokalizace • HŽT u starších nemocných • recidiva HŽT • HŽT + závažné komorbidity • HŽT + vysoké riziko krvácení • radikální léčba je určena pro následující stavy: • HŽT ileofemorální • HŽT u mladších nemocných • HŽT + nejsou přítomny rizikové faktory pro krvácení • progrese nálezu při antikoagulační terapii, včetně vzniku plicní embolie (systémová trombolýza) • zjištění vlajícího trombu • při rozhodnutí k léčbě za hospitalizace zajistíme: • transport na lůžko příslušného oddělení: standard/JIP k zajištění další terapie (antikoagulační terapie, radikální terapie) • při rozhodnutí k ambulantní léčbě provedeme: • předpis LMWH nebo fondaparinu, warfarinu nebo novějších preparátů z řady gatranů (dabigatran) a xabanů (apixaban, rivaroroxaban), pokud pacienti splňují příslušné indikace (jak klinické, tak vyplývající z preskripčních omezení) • bandáž dolních končetin (elastické obinadlo, elastické punčochy) • poučení pacienta o způsobu aplikace a užívání jednotlivých léků, o nutnosti kontrol, frekvenci kontrol a o možných vedlejších a nežádoucích účincích podávaných léků • zajištění následné kontroly v příslušné ambulanci, a to při podávání LMWH za 2–3 dny, kontrola protrombinového času je nutná za 3 dny po zahájení terapie warfarinem • farmakoterapie u HŽT: • enoxaparin: 100 IU/kg TH (1 mg/kg TH) / à 12 h s. c., formu forte je možné podávat v dávce 150 IU/kg TH (1,5 mg/kg TH) 1× denně s. c. • nadroparin: 0,1 ml/10 kg TH (86 m. j./kg TH) à 12 h s. c. • dalteparin: 200 IU j./kg TH à 12 h s. c. • f ondaparin: 7,5 mg s. c. denně •w arfarin: 1,5 mg až 15 mg dle INR •d abigatran: 2× 110–150 mg po 7denním podávání LMWH • apixaban: 2× 10 mg 7 dní, pak 2× 2,5–5 mg p. o. • rivaroxaban: 2 x 15 mg 3 týdny, pak 20 mg 1× denně p. o. • heparin (UFH): bolus 5 000 j. i. v., kontinuální infuze 20 000 j./500 ml 5% glukózy nebo F1/1 za kontroly APTT • rt-PA: lokální léčba na základě předpisu intervenčního angiologa, systémové podání viz heslo Plicní embolie 305 Urgentní příjem 306 Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • pacienti nejsou schopni absolvovat konzervativní léčbu v ambulantním režimu • současná přítomnost plicní embolie • současná přítomnost závažných komorbidit • věk > 60 let • phlegmasia coerulea a alba dolens • ileofemorální trombóza • vysoké riziko krvácivých komplikací • pacienti indikovaní k radikální terapii (lokální nebo systémová trombolýza) •H ŽT u gravidních pacientek Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •p acienti s femoropopliteální a distální HŽT bez přítomnosti komorbidit •v ěk < 60 let •n ejsou přítomny rizikové faktory pro krvácivé komplikace • pacienti léčení konzervativním způsobem jsou schopni absolvovat kontroly u praktického lékaře (PL), v angiologické ambulanci a dále kontroly protrombinového času (PT) • u pacientek ve fertilním věku je vyloučena gravidita Zpět na obsah Hyperglykemie 307 Hyperglykemie MKN-10: E10 Definice Hyperglykemie – diabetická ketoacidóza (DKA) je stav způsobený deficitem inzulinu nebo nadbytkem kontraregulačních hormonů charakterizovaný hyperglykemií > 17,8 mmol/l, dehydratací, metabolickou acidózou, ketonemií, ketonurií a minerálovou dysbalancí. Příčiny • nespolupracující pacient: nedodržování režimu, podávání chybných dávek inzulinu nebo perorálních antidiabetik (PAD), chybná technika aplikace inzulinu, neužívání inzulinu a PAD • nově vzniklý diabetes mellitus (DM) (10–20 % případů DKA) • současně probíhající onemocnění, jehož důsledkem je zvýšení kontraregulačních hormonů a inzulinová rezistence (infekční proces jako pneumonie apod., dále infarkt myokardu, krvácení do GIT, CNS onemocnění, operace, trauma) • abúzus alkoholu a dalších návykových látek • těhotenství • léky Klinický obraz Váhový úbytek, žízeň, slabost, polyurie, nauzea, zvracení, horečka, bolesti břicha (diabetická pseudoperitonitida), alterace vědomí, Kussmaulovo dýchání, zápach po acetonu ve vydechovaném vzduchu, hypotenze, závratě, kóma Urgentní příjem 308 Co pacienta nejvíce ohrožuje? Pacient je ohrožen především následky neléčené diabetické ketoacidózy, tedy metabolickou acidózou, dehydratací a minerálovou dysbalancí a kómatem. Diferenciální diagnostika •a lkoholická ketoacidóza • hyperglykemické hyperosmolární neketotické diabetické kóma (u non-inzulin-dependentního DM, osmolalita séra > 340 mosmol/l, glykemie > 30 mmol/l) • uremie • otrava etylenglykolem: metabolická acidóza (MAc) s vysokým anion gap (AG) a osmotic gap (OG) – viz také sekce IV, Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí • otrava metanolem: MAc s vysokým AG a OG • otrava salicyláty • hladovění • sepse • otrava oxidem uhelnatým Diagnostika Anamnéza •v znik obtíží (pozvolný začátek) • doprovodné příznaky (teplota, bolesti na hrudi, fokální neurologický nález atd.) • j iž existující DM a údaje o compliance pacienta při terapii DM •a búzus alkoholu či jiných návykových látek •v áhový úbytek • s eznam užívaných léků Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na zjištění: • příznaků dehydratace (suché sliznice, snížený kožní turgor, tachykardie, ortostatická hypotenze, alterace vědomí) • příznaků hyperglykemie (Kussmaulovo dýchání, zápach acetonu ve vydechovaném vzduchu) • celkové příznaky: stav výživy, teplota • příznaky vyvolávajících onemocnění Hyperglykemie Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, urea, kreatinin, osmolalita séra, laktát, ABR, Na, K, Cl, Mg, P, glykemie, CRP • Nejdůležitějším vstupním kritériem na UP je glykemie, optimálně stanovená glukometrem pro nemocniční použití v rámci POCT přímo u lůžka pacienta (optimální je použití glukometrů s technologií, která umožňuje zároveň stanovit hladinu ketolátek)! • P ro terapii je důležité pH (u diabetické ketoacidózy < 7,3) a BE (< –4 mmol/l). • Pro stanovení ABR je vyhovující žilní či kapilární krev. Odběr arteriální krve není nutný! • Odběr arteriální krve pro vyšetření ABR je nutná v případě šokového stavu na podkladě dehydratace! • Při hyperglykemii klesá arteficiálně Na v séru na každých 5,55 mmol/l nad normu o 1,6 mmol/l. Speciální: toxikologie (při podezření na intoxikaci), PCT (u sepse), hemokultury a další mikrobiologické či sérologické vyšetření, hladina alkoholu. Vyšetřovací metody • rtg S/P: při podezření na pneumonii, vyvolávající faktor DKA • EKG: při podezření na ischemii myokardu, vyvolávající moment DKA, a při hledání známek minerálové dysbalance, jako např. hypokalemie • CT hlavy: k vyloučení jiných příčin alterace vědomí • UZ: při pátrání po příčinách sepse, vyvolávajícího faktoru DKA Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • intenzivistické konzilium • neurologické konzilium • chirurgické konzilium (při bolestech břicha, při podezření na fokusovou infekci, např. absces) Iniciální opatření na urgentním příjmu (viz také sekce IX, algoritmus číslo 42) • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • odebrat biologický materiál k provedení biochemického a hematologického vyšetření, přičemž glykemie by se měla preferenčně provádět glukometrem (POCT metoda) • i. v. krystaloidy (nejčastěji 0,9% NaCl) v dávce 1–2 l/h k obnovení intravaskulárního objemu 309 Urgentní příjem 310 • Deficit tekutin u DKA činí cca 100 ml/kg TH, tj. 6–10 l! • Celkové množství tekutiny by mělo být uhrazeno během 24–36 hodin – rychlejší úprava by mohla zapříčinit edém mozku a plicní edém! Při hodnotách pH ≤ 7,0 podat 8,4% natriumhydrogenkarbonát v dávce vypočtené podle Melemgaarda-Andersona ke korekci MAc Podávání inzulinu by měla předcházet iniciální rehydratace. Inzulinoterapie se zahajuje za 1–2 h po zahájení rehydratace, většinou tedy po přijetí na lůžko JIP. • monitorace EKG, TK a SpO2 • zajistit transport pacienta na lůžko interního oddělení nebo na lůžko JIP podle kritérií pro přijetí k hospitalizaci, kde bude pokračovat příslušná terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Přijetí na JIP: • DKA s pH < 7,0, eventuálně 7,01–7,24, pokud je anamnesticky zjištěna přítomnost kardiálního onemocnění • alterace vědomí • závažná dehydratace vyžadující korekci za hemodynamického monitorování • závažná minerálová dysbalance vyžadující korekci • přítomnost závažných onemocnění, které jsou vyvolávajícím faktorem DKA (sepse, pneumonie apod.) • přítomnost závažných komorbidit • věk pacienta > 60 let Přijetí na standardní lůžkové interní oddělení: • DKA s pH 7,25–7,30 • nepřítomnost komorbidit a vyvolávajících příčin • pacient je hemodynamicky stabilní • není přítomna alterace vědomí Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • čerstvě zjištěný diabetes mellitus s pH 7,31–7,45 • pacient je hemodynamicky stabilní • pacient toleruje perorální podávání tekutin • pacient je schopen dodržovat léčebný režim v domácím prostředí • je zajištěna ambulantní kontrola do 24–48 hodin po propuštění do ambulantní péče Zpět na obsah Hypertenzní krize REV Hypertenzní krize MKN-10: I10 Definice Závažný stav, který je charakterizován vzestupem hodnot TK > 180/120 mmHg a s/bez projevy/ů poškození cílových orgánů (CNS, srdce, ledvin, očního pozadí). U urgentních situací je nutné odlišit syndrom bílého pláště (white coat syndrome) a zvýšení hodnot TK při nekontrolované bolesti! Platí pravidlo: „Neléčíme číslo, ale člověka.“ Závažnou jednotkou je hypertenzní encefalopatie s edémem mozku a alterací vědomí. Výskyt hypertenzní krize se odhaduje asi na 3 % hospitalizovaných. Klasifikace Urgentní stavy s „pouhým“ vzestupem TK a nespecifickými příznaky Emergentní stavy s projevy poškození cílového orgánu Příčiny Obvyklé: • přerušení antihypertenzní terapie (non-compliance nebo omezený přístup k lékům), rebound fenomén po vynechání antihypertenziv • subarachnoidální krvácení (SAK) nebo intracerebrální krvácení (tzv. Cushingova reakce) 311 Urgentní příjem 312 Méně obvyklé: • s tenóza a. renalis •a kutní glomerulonefritida a nefrotický syndrom •p reeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom • t ěhotenstvím indukovaná hypertenze • feochromocytom • j iné tumory nadledvin •p orucha autonomní regulace (Guillan-Barré) • l éky (kortikody, kontraceptiva, dekongestiva) Ostatní: paraneoplastická produkce katecholaminů (např. bronchogenní ca plic), užívání návykových látek (kokain, amfetamin), lékořice Poškození cílových orgánů při hypertenzní krizi Primární poškození: hypertenzní encefalopatie, maligní hypertenze Poškození CNS: SAK, intracerebrální krvácení, CMP/TIA, trauma Kardiovaskulární poškození: AIM, NAP, akutní srdeční selhání, akutní disekce aorty Renální poškození: akutní renální selhání, akutní glomerulonefritida, akutní stenóza a. renalis Krvácení do sítnice Klinický obraz Společným příznakem je trvalé zvýšení hodnot TK > 180/120. • neurologické příznaky: bolesti hlavy, alterace vědomí, zmatenost, křeče, fokální neurologický nález (CMP/TIA, encefalopatie) •k ardiovaskulární příznaky: bolesti na hrudi (ischemie myokardu), bolesti v zádech (disekce aorty), dušnost (akutní kardiální dekompenzace) •r enální příznaky: oligurie/anurie, alterace vědomí, příznaky způsobené minerálovou dysbalancí • oční příznaky: zhoršení vizu Co pacienta nejvíce ohrožuje? • emergentní stavy s poškozením cílového orgánu a následnými projevy tohoto poškození Diferenciální diagnostika •a kutní koronární syndrom •p licní edém • SAK Hypertenzní krize • CMP • intracerebrální krvácení • feochromocytom • vynechání chronické antihypertenzní medikace Diagnostika Anamnéza • trvání a závažnost existující arteriální hypertenze? • již existující orgánové poškození v důsledku hypertenze? • další komorbidity? • možná gravidita? • podrobný seznam užívaných léků? • compliance pacienta? • začátek nových příznaků a jejich intenzita? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 TK měříme na obou pažích i na dolních končetinách! K měření TK je nutné použít adekvátní manžetu, tzn. u obézních pacientů velikost „LARGE“ (velká), naopak u astenických pacientů velikost „SMALL“ (malá). Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na odhalení poškození cílových orgánů. Laboratorní vyšetření Základní: KO, urea, kreatinin, Na, K, Cl, PT, MS, ABR, JT Speciální: HCG (při podezření na nepoznanou graviditu), toxikologické vyšetření (při podezření na užívání návykových látek), mozkomíšní mok (při podezření na SAK a neuroinfekce) Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení akutní koronární příhody – akutního infarktu myokardu, hypertrofie LK • rtg S/P: edém plicní, rozšíření mediastina • ECHO (preferenčně bedside echo): při akutním srdečním selhání a podezření na akutní koronární příhodu, disekci hrudní aorty • UZ vyšetření ledvin + Dopplerovské vyšetření renálních tepen: akutní renální selhání • CT hlavy: při poruchách vědomí, bolestech hlavy, neurologické symptomatologii • CT angiografie hrudní aorty: při podezření na disekci aorty • MRI mozku: u vybraných stavů na základě indikace neurologem 313 Urgentní příjem 314 Doporučená konziliární vyšetření •o ční konzilium (vyšetření očního pozadí – edém papily/krvácení) •n eurologické konzilium (poškození CNS) •k ardiologické konzilium (poškození srdce, disekce hrudní aorty) • i nterní konzilium/nefrologické konzilium •g ynekologické konzilium (u preeklampsie a eklampsie – velmi urgentní!) • i ntenzivistické konzilium/ARO konzilium Iniciální opatření na urgentním příjmu •p ečlivé měření TK na obou horních i dolních končetinách •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •p rvní pomoc: captopril 25–50 mg per os nebo sublinguálně •e mergentní stavy vyžadují okamžité léčení a snížení TK na cílové hodnoty během 2–6 hodin, přičemž pokles MAP by během první hodiny neměl činit více než 20–25 % výchozích hodnot nebo TK 160–150/110–100 mmHg Extrémně rychlý pokles TK by ve svém důsledku mohl kvůli poruchám autoregulace v CNS vést k hypoperfuzi mozku a vzniku CMP nebo kvůli hypoperfuzi ostatních orgánů vést k ischemii myokardu, ledvin a jater se všemi důsledky z toho vyplývajícími. • i . v. kanyla • odběr biologického materiálu k provedení biochemického a hematologického vyšetření • při podezření na poškození cílového orgánu zajistit příslušnou diagnostiku • některé emergentní stavy vyžadují speciální přístup: Disekce aorty (neléčená disekce má 75% mortalitu!): • k redukci tachykardie je nutné podat betablokátory (BB), např. esmolol nebo metoprolol s cílem SF < 60/min • s nížit STK na 100–120 mmHg nebo MAP < 80 mmHg během 6–10 min • k dosažení cílových hodnot použít preferenčně BB, vazodilatační látky a BKK (pokud jsou BB kontraindikovány), vždy v parenterální formě (např. esmolol, nitrendipin) •v azodilatační látky podávat jen v kombinaci s BB • okamžitá konzultace s chirurgickým pracovištěm, které je schopné disekci aorty řešit Ischemická CMP (vzestup TK je fyziologickou reakcí k udržení adekvátní perfuze mozkové tkáně) • pokud je pacient indikován k provedení systémové trombolýzy, STK by měl být snížen na hodnotu < 180 mmHg a DTK na hodnotu < 110 mmHg Hypertenzní krize • pokud pacient není indikován k provedení systémové trombolýzy, pak krevní tlak snižujeme jen při hodnotách TK > 220/120 mmHg • k terapii iCMP můžeme použít vazodilatační láky (např. isosorbiddinitrát), centrálně působící látky (např. urapidil) nebo BB (např. esmolol) Hemoragická CMP (hCMP) • hypertenze může být v důsledku tzv. Cushingovy reakce • snížení hodnot krevního tlaku (TK) musí být rychlejší, ale cílová hodnota STK by neměla poklesnout < 140 mmHg • ke snížení TK preferenčně používat labetalol, alternativně je možné využívat i isosorbiddinitrát v parenterální formě • konzultace s neurologem a neurochirurgem • tam, kde jsou k tomu podmínky, zvážit zahájení monitorování intrakra niálního tlaku (ICP) Preeklampsie a eklampsie • péče o pacientky vždy v kooperaci s gynekologem (urychlení porodu) • cílové hodnoty krevního tlaku jsou: STK 140 mmHg, DTK 90 mmHg • k dosažení cílových hodnot používáme: 10–20% MgSO4, labetalol Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • hypertenzní krize emergentního typu (tito pacienti musí být přijati na lůžko JIP) • pacienti s hypertenzní krizí urgentního typu, pokud není zajištěna adekvátní terapie v ambulantním režimu Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • pacienti s hypertenzní krizí urgentního typu, pokud jsou splněna následující kritéria: nepřítomnost kardiálního, renálního, CNS a očního poškození pacient je pravděpodobně schopen pokračovat v péči cestou praktického lékaře a ambulantního specialisty anamnesticky známá arteriální hypertenze reverzibilní vyvolávající příčina (např. non-compliance při terapii hypertenze) schopnost pacienta vrátit se k původní medikaci schopnost absolvovat ambulantní kontrolu do 7 dnů Zpět na obsah 315 Urgentní příjem 316 Hypoglykemie MKN-10: E10.0, E11.0 Definice Stav charakterizovaný poklesem glykemie < 3,3 mmol/l, která může vyústit v pestrou symptomatologii, jež může napodobovat i závažná neurologická a psychiatrická onemocnění. Prolongovaná hypoglykemie může vést k významnému poškození mozku. Klasifikace Podle závažnosti Lehká (glykemie 2,9–3,3 mmol/l) – bez dramatické symptomatologie Těžká (glykemie < 2,8 mmol/l) – se závažnou klinickou symptomatologií Podle výskytu diabetu S diabetem Bez diabetu (hypoglykemie je důsledkem jiného patologického procesu) Příčiny • zvýšená hladina inzulinu: předávkování inzulinem a perorálními antidiabetiky (PAD), sepse, inzulinom, autoimunitní hypoglykemie, alimentární hyperinzulinismus, renální selhání, jaterní cirhóza, suicidální pokusy Hypoglykemie • nízká produkce glukózy: abúzus alkoholu, betablokátory (BB) včetně očních kapek, některá antibiotika, SSR inhibitory, salicyláty, insuficience nadledvin, malnutrice, dehydratace • edém mozku • vysoký věk • chronické srdeční selhání • deficit kontraregulačních hormonů (glukagon, epinefrin, STH) • hypotyreóza a hypertyreóza Akronym: INSULINOMAS (= inzulinomy) I – InSulinoma (= inzulinom) N – Neoplasmus (= novotvar) S – Sulfonylureas (= sulfonylurea) U – Uremia/renal failure (= uremie/selhání ledvin) L – Liver failure/cirrhosis (= selhání jater/cirhóza) I – Indulin antibody syndrome (= syndrom protilátek proti inzulinu) N – Nutrition (reactive hypoglycemia) (= výživa/reaktivní hypoglykemie) O – Other drugs (ethanol, BB, salicylates) (= jiné léky/etanol, BB/salicyláty) M – Münhausen’s Syndrome (self-administered insulin) (= Münhausenův syndrom/osobně podávaný inzulin) A – Adrenal insuficiency (= nedostatečnost nadledvin) S – Starvation (= hladovění) Klinický obraz Celkové: tachykardie, pocení, hlad, úzkost, zvracení Tachykardie může chybět při užívání BB (paradoxní reakce). Neurologické příznaky: smazaná řeč, poruchy chování, obrny hlavových nervů, křeče, hemiparéza, zmatenost, kóma, decerebrační postavení Co pacienta nejvíce ohrožuje? • poranění při křečích • rychlý nástup bezvědomí • při protrahované hypoglykemii poškození mozku • aspirace Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika zahrnuje četné jednotky. Nejčastější stavy, které mohou imitovat hypoglykemii, jsou: • CMP/TIA • křečové stavy (epilepsie, neuroinfekce apod.) 317 Urgentní příjem 318 • i ntoxikace léky a alkoholem • psychózy/deprese/úzkost • hypoxie • sepse •m etabolické a endokrinní poruchy •z evní vlivy Diagnostika Anamnéza Při odebírání anamnézy si položíme následující otázky: •L éčí se pacient s diabetes mellitus (DM)? • Pokud je DM, je léčen inzulinem, nebo PAD? Je možné, že pacient je předávkovaný? • Jsou u pacienta známy komorbidity? • Pije pacient alkohol? Je možná úmyslná intoxikace léky? • Zhubl pacient v poslední době? O kolik? • Začátek obtíží a rychlost nástupu obtíží? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: •n eurologický status •p řítomnost vegetativních příznaků •p řítomnost doprovodných příznaků Laboratorní vyšetření Základní: glykemie (preferenčně metodikou POCT – glukometrem přímo na UP), a to před zahájením terapie a po terapii, Na, K, Cl, Mg, protrombinový čas, M/S, urea, kreatinin Speciální: v případě podezření na intoxikaci léky nebo alkoholem hladina alkoholu a toxikologický panel Vyšetřovací metody •E KG: k vyloučení koronární etiologie obtíží • r tg S/P: k vyloučení pneumonie jako zdroje sepse, aspirační pneumonie Doporučená konziliární vyšetření • i nterní konzilium •n eurologické konzilium •p sychiatrické vyšetření: při úmyslném požití PAD nebo aplikaci inzulinu Hypoglykemie • intenzivistické konzilium (při protrahovaném kómatu i po úpravě glykemie, v případě nebezpečí opakování hypoglykemie) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • při bezvědomí a podezření na aspiraci odsátí a přivolání lékaře JIP • oxygenoterapie • 40% glukóza 1–3 amp. i. v. • alternativně glukagon 0,5–2,0 mg s. c.; forma pro i. v. a i. m. podání v ČR neexistuje! • pokračovat v podávání 10% glukózy v kontinuální infuzi dle hodnoty glykemie a stavu vědomí • Při hypoglykemii způsobené podáváním inzulinu s protrahovaným účinkem či PAD je nebezpečí opakování hypoglykemie! • Starší pacienti často potřebují delší čas k úplné úpravě stavu, a to přes adekvátní terapii! • Pokud je pacient při vědomí a je schopen přijímat per os, podáme sladký čaj. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • vznik hypoglykemie po podání PAD s protrahovaným účinkem nebo dlouhodobě působícího inzulinu • přetrvávání neurologické symptomatologie i přes adekvátní terapii • opakované epizody hypoglykemie na UP • nelze vyloučit suicidální úmysly pacienta • pacienti nejsou schopni přijímat tekutiny a jídlo per os/špatné sociální podmínky • starší pacienti Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • epizoda hypoglykemie po podání krátkodobě působícího inzulinu nebo při opomenutí se najíst po podání inzulinu s dobrou odezvou po per os podání sladkého čaje nebo podání 40% glukózy • adekvátní hodnota glykemie po 3 h od příhody • schopnost pacienta provádět selfmonitoring glykemie • při rekurentních epizodách hypoglykemie je rodina instruována o způsobu podání glukagonu • nejsou přítomny žádné známky komorbidity • jsou vyloučeny suicidální úmysly pacienta • sociální podmínky jsou vyhovující • možnost kontroly u praktického lékaře a diabetologa do 24–48 hodin Zpět na obsah 319 Urgentní příjem 320 Hypotermie MKN- 10: T68 (bez vazby na nízkou teplotu okolí R68.0) Definice Hypotermie (podchlazení) je potenciálně život ohrožující stav způsobený ztrátou tělesného tepla nebo zvýšenou produkcí tepla, charakterizovaný poklesem tělesné teploty < 35 oC. Podchlazení je způsobeno nejčastěji nízkou teplotou okolí. Od podchlazení je nutné odlišit léčebnou hypotermii využívanou po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) k prevenci poškození CNS (viz sekce VII Vybrané diagnostické a léčebné metody používané na urgentním příjmu). Hypotermie snáze vznikne při přítomnosti některého z následujících rizikových faktorů: •v ěk < 15 let •p okročilý věk • přítomnost komorbidit (DM, ICHS, cévní onemocnění, hypotyreóza, malnutrice) • i ntoxikace (alkohol, návykové látky) • sociální dysfunkce: bezdomovectví ( větší výskyt úmrtí z důvodu podchlazení v zimních měsících) Smrt z podchlazení se dostavuje při tělesné teplotě 18–21 0C! Hypotermie S hypotermií souvisejí následující stavy: • omrzlina: stav způsobený zmrznutím kožní tkáně; povrchová omrzlina postihuje jen kůži, zatímco hluboká omrzlina postihuje i hluboké vrstvy – svaly, šlachy a kosti • oznobenina: poranění způsobené chladem, které se objevuje ve studeném a vlhkém prostředí; je charakterizováno červenými šupinatými lézemi na obličeji, rukou a nohou • „zákopová noha“: výsledek dlouhodobého působení chladného vlhkého prostředí bez mrznutí, dlouhodobé působení tohoto prostředí vede ke snížení periferní cirkulace se všemi důsledky; toto poranění bylo typické v 1. světové válce při dlouhém pobytu vojáků v zákopech, ale nelze ho vyloučit ani v současnosti Výše uvedené stavy můžeme pozorovat u bezdomovců nebo u lidí pobývajících na horách. Klasifikace Mírná hypotermie: T 32–35 0C Středně závažná hypotermie: T 28–32 0C Těžká hypotermie: T < 28 0C Příčiny • kožní onemocnění: exfoliativní dermatitida, těžká forma psoriázy • indukovaná léky: alkohol, sedativa, hypnotika •m etabolická onemocnění: hypotyreóza, hypokortikalismus, hypopituita rismus • sepse •n eurologická onemocnění: CMP, nádory CNS, poranění hlavy, akutní přerušení míchy • iatrogenní příčiny: agresivní tekutinová náhrada, agresivní terapie úpalu • zevní příčiny: pobyt v chladném prostředí, práce ve studeném prostředí (masokombináty, mrazírny apod.), plavání ve studené vodě • ostatní: pokročilý věk, zhoršení svalového třesu, neschopnost se aklimatizovat, bezdomovectví Co pacienta nejvíce ohrožuje? • zástava dýchání • kóma • akutní selhání ledvin • závažné komorové arytmie/asystolie (velmi často refrakterní k terapii) • smrt 321 Urgentní příjem 322 Klinický obraz Mírná hypotermie: • excitační fáze při boji proti chladu: hypertenze, svalový třes, tachykardie postupně nahrazená bradykardií, tachypnoe, vazokonstrikce, akrocyanóza, bledá akra • při nástupu únavy: apatie, ataxie, chladová diuréza, porucha reabsorpce Na a vody v distálním tubulu ledvin, chybný úsudek Středně závažná hypotermie: FS, bradyarytmie (rezistentní na podání atropinu), snížená kvalita vědomí (sopor, apatie), snížená dechová frekvence s postupnou retencí CO2 a rozvojem respiračního selhání II. typu, mydriáza, snížený dávivý reflex, vymizení svalového třesu, svalová rigidita, hyporeflexie, hypotenze, přítomnost tzv. Osbornových vln J na EKG. Pacient může budit dojem zdánlivě mrtvého – tzv. zdánlivá smrt. Těžká hypotermie: zástava dýchání, kóma, zornice bez reakce, oligurie, plicní edém, zástava oběhu, smrt (při T 18–21 0C) Diagnostika Anamnéza • sociální anamnéza: stav, úroveň bydlení, bezdomovectví • pracovní anamnéza: práce v chladném prostředí • existující komorbidity: onemocnění srdce, DM, malnutrice, hypofunkce štítné žlázy, onemocnění vyžadující dlouhodobé užívání kortikoidů • užívané léky: kortikoidy, změna v dávkování léků k suplementaci tyreoidálního hormonu u hypofunkce štítné žlázy, betablokátory apod. • abúzus: alkohol, návykové látky, sedativa • současné obtíže: okolnosti vzniku včetně časových souvislostí (např. doba ponoření ve studené vodě u topených pacientů), charakter a závažnost Při těžké hypotermii nebo po KPR nelze od samotného pacienta získat validní anamnestické údaje, proto se musíme spolehnout na údaje získané od svědků či od lékaře ZZS. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Teplotu je třeba změřit teploměrem umístěným do rekta nebo jícnu. Vyšetření orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: stav vědomí, tělesná teplota, zornice • kardiovaskulární systém: tachykardie, bradykardie, hypotenze • kůže: barva, teplota, poškození • renální systém: oligurie Hypotermie Laboratorní vyšetření Základní: KO (vzestup Ht, leukopenie), urea, kreatinin, ABR, laktát, glykemie (optimálně bedside metodou), Na, K, Cl, Mg, CK, MYO, PT, APTT, D-dimery Speciální: toxikologie (alkohol, návykové látky, léky) Vyšetřovací metody • EKG: tachykardie nebo bradykardie, prodloužený PQ interval, QT interval a rozšířený QRS komplex, FS s pomalou odpovědí komor, FK, elevace ST segmentu (mohou imitovat AKS), přítomnost Osbornových vln J, asystolie • rtg S/P: k vyloučení pneumonie (častá komplikace) Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium • interní konzilium Diferenciální diagnostika • onemocnění CNS • metabolická onemocnění • sepse • vlivy zevního prostředí • stavy indukované léky Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • odstranit vlhký oděv a zahájit pasivní zahřívání (předehřáté pokrývky, elektrická přikrývka, termoláhve) • i. v. vstup (2 kanyly) • monitorace EKG a vitálních parametrů, včetně tělesné teploty měřené kontinuálně čidlem umístěným do rekta nebo jícnu • oxygenoterapie ohřátým 100% O2 na teplotu 42–46 0C • techniky zahřívání: • rychlost zahřívání 0,5–2,0 oC/h • rychlejší zahřívání může zapříčinit závažné komplikace: prohloubení hypotenze, až šokový stav (tzv. zahřívací šok), fibrilace komor, prohloubení hypotermie • pasivní externí zahřívání: ideální technika pro většinu jinak zdravých jedinců, kteří mají intaktní termoregulační mechanismy, normální endokrinní funkce a dostatečné energetické zásoby (suché předehřáté pokrývky) •a ktivní externí zahřívání: bezpečné u dříve zdravých, akutně podchlazených pacientů. Technika vyžaduje intaktní cirkulaci pro přesun ohřáté krve z periferie do jádra; technika je spojena s větším rizikem rozvoje zahříva- 323 Urgentní příjem 324 cího šoku; používají se elektrické pokrývky, kterými se preferenčně přikrývá trup Pro zahřívání se využívají nejčastěji systémy Unique Resc+™ nebo MEDI-THERM III™, Blanketrol IIITM a IV™. •a ktivní interní ohřívání: techniku je nutné aplikovat u všech pacientů s teplotou jádra < 32 0C; pro vnitřní ohřívání využíváme následující metody: •p odávání 100% O2 zahřátého přes zvlhčovač na teplotu 40–42 0C • ohřáté roztoky krystaloidů (F 1/1, balancované roztoky) na teplotu 37 0C, podávané rychlostí 100–200 ml/h; optimální cestou pro podávání krystaloidů je centrální venózní katétr (CVK) • doplňková terapie: metylprednisolon v dávce 30 mg/kg nebo hydrokortizon v dávce 250 mg i. v. (u pacientů s insuficiencí nadledvin nebo kortikodependentních pacientů) • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO, kde bude probíhat další terapie (hemodialýza apod.) a monitorace • speciální situace: •s rdeční zástava: defibrilace je neúspěšná při T < 28–30 0C, defibrilační výboj aplikujeme 1–3×, při neúspěchu defibrilace opakujeme po zvýšení teploty > 30 0C; pokud i po zvýšení T > 30 0C přetrvává komorová arytmie, podáme amiodaron v dávce 300 mg i. v. (lék volby) KPR ukončujeme tehdy, pokud je neúspěšná i po zvýšení teploty > 32 °C. •s rdeční arytmie: FS se většinou objevuje při T < 32 °C a spontánně ustoupí při vzestupu teploty • alterace vědomí: thiamin 100 mg i. v. + 40% glukóza 10 ml i. v. + naloxon 2 mg i. v. •r ezistentní hypotenze: lékem volby je norepinefrin (noradrenalin) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • středně těžká až těžká hypotermie (T < 32 0C): vždy lůžko JIP • při poruše vědomí nebo po KPR: vždy lůžko ARO • mladší pacienti bez komorbidity s dobrou reakcí na ohřívání při T > 32 0C – přijmout ke sledování Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •m ladí pacienti bez přítomnosti komorbidit •v elmi mírná hypotermie (T > 35 0C) s dobrou odpovědí na pasivní zahřívání • u pacientů s T > 32 0C, pokud jsou asymptomatičtí po dobu 8–12 hodin (sledování na UP) • možnost odejít po propuštění do teplého prostředí • u bezdomovců předchozí kontakt sociálního pracovníka Zpět na obsah Meningitida a encefalitida 325 Meningitida a encefalitida MKN-10: G03.9 (meningitida), G04.9 (encefalitida) Definice Meningitida je akutní zánětlivé onemocnění postihující pleny mozku a míchy. Encefalitida je zánětlivé onemocnění mozkové tkáně s nebo bez zánětlivého postižení mozkových plen, způsobující destrukci neuronů, edém a petechiální krvácení. Meningitida je život ohrožující stav s mortalitou až 30 % a s dlouhodobými neurologickými komplikacemi. Mortalita encefalitidy dosahuje až 10 %. Klasifikace Meningitida Encefalitida • virová • nevirová • encefalitida u imunokompromitovaných pacientů Urgentní příjem 326 Příčiny Meningitida • bakterie: Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae, gramnegativní koky, Listeria monocytogenes, Staphylococcus (u pacientů po neurochirurgickém výkonu), TBC • viry: HSV, CMV apod. • plísně: především u imunokompromitovaných a malnutričních pacientů • chemické látky, léky a toxiny Encefalitida • viry: herpes simplex virus – HSV (10–20 % encefalitid), arboviry (10–15 % encefalitid), enteroviry (spíše u dětí a mladistvých), HIV, cytomegalovirus, herpes virus typ 6, varicella zoster virus • jiné: Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, leptospiróza, Borrelia burgdorferi, Listeria monocytogenes Co pacienta nejvíce ohrožuje? • s epse, až septický šok • aspirace při alterovaném vědomí, křečích nebo kómatu a následná pneumonie, až pneumonitida, ARDS • status epilepticus Klinický obraz Meningitida • celkové příznaky: horečka, rigidita šíje (Kernigovo a Brudzinského znamení), bolesti hlavy, světloplachost, nauzea, zvracení, příznaky sepse (hypotenze, tachykardie) • psychiatrické příznaky: alterace vědomí, zmatenost (s horečkou nebo bez ní), zvláště u starších a imunokompromitovaných pacientů • neurologické znaky a příznaky: alterace vědomí, křeče, fokální neurologický nález, meningeální příznaky • kožní a slizniční znaky a příznaky: petechie a hmatné purpurové papuly (meningokoková infekce) • oční znaky: edém papily • doprovodné infekce: otitida, sinusitida, pneumonie Nerozpoznání diagnózy a nezahájení včasné terapie vede prakticky vždy jak k fatálním následkům (pro pacienta), tak k forenzním následkům (pro lékaře). Meningitida a encefalitida Encefalitida • prodromální příznaky (několik dní před začátkem onemocnění): chřipkovité příznaky (bolesti hlavy, myalgie, artralgie, bolest v krku, horečka, nechutenství) •c elkové znaky a příznaky: neklid, agitovanost, křeče, horečka, bolesti hlavy, zvracení, světloplachost • psychiatrické znaky a příznaky: halucinace, psychotické projevy, změna osobnosti, porucha kognitivních funkcí, emoční labilita, těžká agitovanost • neurologické znaky a příznaky: alterace vědomí, netečnost, apatie, kóma, křeče, meningismus, třes, ataxie, fokální neurologické příznaky (častější než u meningitidy) jako obrny n. III, VI, VII a VIII • kožní znaky: exantém (HSV, varicella zoster, lymeská choroba) • oční znaky: edém papily na očním pozadí • Onemocnění může probíhat pomalu, ale i velmi rychle! • Klinický obraz se liší od mírných projevů (mírná bolest hlavy, mírná emoční labilita, mírná porucha kognitivních funkcí) až po velmi závažné projevy (křeče, těžká agitovanost, kóma, neurologický deficit) s následkem smrti (mortalita 10 %). Diagnostika Diagnostický proces je stejný pro meningitidu i encefalitidu. Anamnéza • epidemiologická anamnéza? • závažné komorbidity? • poranění hlavy v nedávné době? • prodělané operace včetně neurochirurgických v nedávné době? • užívané léky? • současné obtíže? (začátek, trvání) V případě závažného a rychlého průběhu může být pacient prezentován na UP již v bezvědomí, pak jsou anamnestické údaje získávány jen od třetích osob – posádky ZZS, příbuzných nebo náhodných svědků. Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření orgánových systémů se zaměřením na: • celkové příznaky • příznaky sepse 327 Urgentní příjem 328 Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, PT, APTT, ABR, JT, laktát (sepse) Speciální: vyšetření cerebrospinálního moku – CSM (Gramovo barvení, stanovení hladiny bílkoviny, leukocytů, glukózy a bakteriologie), PCR metody (potvrzení přítomnosti viru v CSM), stanovení virového antigenu a protilátek (enteroviry, adenoviry, CMV, varicella zoster), toxikologie (CO, léky, drogy), hemokultury, pneumokokový antigen v moči, další bakteriologické vyšetření, hladina amoniaku (při suspekci na jaterní encefalopatii) Vyšetřovací metody •E KG: arytmie, minerálová dysbalance • l umbální punkce: základní diagnostická metoda (viz dále), pokud je přítomna horečka a alterace vědomí (kvalitativní i kvantitativní) a zdroj infekce není zřejmý U obézních pacientů je s výhodou použít UZ navigovanou lumbální punkci (LP). • CT mozku: k vyloučení SAK, edému mozku, přítomnosti hemoragických oblastí ve frontálním a temporálním laloku CT mozku je indikováno, pokud je splněna ≥ 1 podmínka: •v ěk > 60 let • i munokompromitovaný pacient •a namnéza CNS léze (CMP, absces, shunt) •a namnéza křečí < 7 dní •e dém papily při očním vyšetření •a lterace vědomí (kvantitativní i kvalitativní) u dříve zdravého pacienta • f okální neurologický nález • MRI: hypodenzity v temporálních lalocích u HSV Doporučená konziliární vyšetření • i nfekcionistické konzilium •o ční vyšetření • i ntenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika A–Z Meningitida •a bsces mozku nebo míchy • encefalitida Meningitida a encefalitida • epidurální absces • hCMP • systémové postižení organismu včetně CNS při systémovém lupusu • toxicko-metabolické příčiny • trombóza venózního sinu Encefalitida • CMP (iCMP, hCMP) • encefalopatie (jaterní, uremická) • hyperosmolární hyperglykemické kóma bez ketoacidózy • hypoglykemie • intoxikace oxidem uhelnatým, léky a drogami • meningitida • minerálové dysbalance: Na, K, Ca, fosfáty, Mg • mozkový absces • nádory mozku • poranění mozku • subarachnoidální krvácení (SAK) • sepse Rozlišení typů neuroinfekce a neinfekční příčiny Pro diagnostiku meningitidy, encefalitidy a odlišení jejich typů a SAK je zásadním krokem vyšetření mozkomíšního moku (= cerebrospinálního moku, CSM) získaného lumbální punkcí, viz tab. 32. Tab. 32 Rozlišení typů neuroinfekce a neinfekční příčiny (volně podle Hondy) Glukóza (mmol/l) Protein (mg/l) Glukóza CSM/sérum Leu buněk/ mm3 2,5–4,4 150–450 > 0,6 <5 Bakteriální meningitida ↓ ↑, > 2 000 < 0,4 500–20 000 Virová meningitida N N–↑ ↔ 10–500 mononukleáry TBC meningitida ↓ ↑ < 0,4 100–400 pleocytóza Přítomnost a typ infekce Žádná infekce Mykotická meningitida ↓ ↑, > 2 000 < 0,4 < 300 Maligní meningitida ↓ ↑ < 0,4 mononukleáry SAK N N–↑ > 0,6 erytrocyty 329 Urgentní příjem 330 Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •o xygenoterapie, tak aby SpO2 > 97 % • u komatózních pacientů (GCS < 10) nebo při křečích endotracheální intubace (ve spolupráci s anesteziologem) • i. v. přístup • zajistit odběr biologického materiálu • oční vyšetření • CT mozku (pokud splňuje indikační kritéria) • lumbální punkce • alterace vědomí: thiamin 100 mg i. v. + naloxon + glukóza (pokud je glykemie zjištěná glukometrem nízká) • při křečích: diazepam 5 i. v., při opakovaných křečích •z námky edému mozku (CT mozku, edém papily): elevace hlavy do 30 st., 20% mannitol v rychlé infuzi během 20–30 minut (nebo 0,5–1 g/kg TH), hyperventilace • ATB co nejdříve: zvláště pokud máme podezření na meningokokovou nebo pneumokokovou infekci Podání ATB by se nemělo oddalovat z důvodu provedení CT nebo lumbální punkce! •e mpirické podávání antibiotika u bakteriální meningitidy je založeno na výskytu patogenů podle věku: 1) < 50 let: N. meningitidis, L. monocytogenes; 2) > 50 let: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Mycobacteria, plísně • nejčastěji podávaná antibiotika: ceftriaxon 2 g i. v. à 12 h nebo vankomycin 30 mg/kg à 12 h (kontrolu hladiny vankomycinu je nutné provádět při pokračování terapie na lůžku JIP); u pacientů > 50 let věku ampicilin 2 g i. v. à 4 h • virostatika: při podezření na virový původ infekce • acyklovir 10 mg/kg TH i. v. à 8 h do max. dávky 30 mg/kg/den (suspekce na HSV) • gancyklovir 5 mg/kg TH à 12 h (imunokompromitovaní pacienti, CMV, HHV-6) • dexametazon 10 mg i. v. à 6 h spolu s antibiotiky Pokud se podařilo vyloučit meningitidu, lze dexametazon vysadit. • pacienti s hypotenzí a příznaky sepse: norepinefrin (noradrenalin) – lék volby! • zajistit transport na příslušné lůžko JIP/infekční JIP/ARO ( u bakteriální meningitidy je nutná izolace pacienta!) Pacienti, kteří utrpěli v nedávné době poranění hlavy nebo se podrobili neurochirurgickému výkonu, by měli být léčeni i antibiotiky, která pokrývají kmeny Pseudomonas aeruginosa. Meningitida a encefalitida Kritéria pro přijetí k hospitalizaci 331 Všichni pacienti s podezřením na meningitidu či encefalitidu musejí být přijati, ideálně na lůžko JIP interních oborů či specializované JIP infekčního oddělení. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria, která by umožňovala propustit pacienta s meningitidou nebo encefalitidou do ambulantní péče. Zpět na obsah Urgentní příjem 332 Mezenteriální ischemie – akutní MKN-10: K55.0 Definice Stav způsobený sníženým nebo úplným vymizením krevního průtoku mezenteriálními cévami, který ve svém důsledku vede k ischemii nebo infarktu střeva. Vychází jak z postižení tepen, tak žil, eventuálně může být způsoben nízkým srdečním výdejem (CO). Častěji se vyskytuje mezenteriální ischemie (MI) při postižení a. mesenterica superior. MI se vyskytuje u 1/1 000 přijetí k hospitalizaci, tvoří 1–2 % příjmů pro bolesti břicha. Většina případů MI se objevuje u pacientů ve věku > 50 let. Mortalita onemocnění na podkladě postižení mezenteriálních tepen je 60–70 %, a to i přes významné zlepšení diagnostických a léčebných postupů. Mortalita MI na podkladě postižení mezenteriálních tepen stoupá až na 80 %, pokud je diagnóza stanovena > 24 hodin od začátku obtíží. Mortalita mezenteriální ischemie na podkladě trombózy mezenteriálních žil činí 20–50 %. print-bitikw1-margin-0 Mezenteriální ischemie – akutní Klasifikace Akutní embolie mezenteriální arterie (40–50 % všech případů s MI) Trombóza mezenteriální arterie (25 % všech případů s MI) Trombóza mezenteriálních žil (5–15 % všech případů s MI) Non-okluzivní mezenteriální ischemie (20–30 % všech případů s MI) Mezenteriální ischemie z méně obvyklých příčin (cca 5 % s MI) Chronická mezenteriální ischemie Příčiny Kardiovaskulární: stav po prodělaném infarktu myokardu, myokardiální ischemie, aneuryzma levé komory, kardiomyopatie (především dilatovaná), městnavé srdeční selhání, chlopenní vady, endokarditida, srdeční arytmie (fibrilace síní a jiné síňové arytmie), aortální aneuryzma, disekce aorty, stav po selektivní koronarografii (SKG), stav po recentním kardiochirurgickém výkonu nebo jiném hrudním chirurgickém výkonu, kardiogenní šok, neléčená hypertenze Za rizikový faktor lze považovat i známé onemocnění mozkových a periferních tepen, věk > 70 let. Hypoperfuze: hypovolemický šok, septický šok Intraabdominální zánětlivé procesy: pankreatitida, apendicitida, divertikulitida, cholangitida Hyperkoagulační stavy: maligní onemocnění, gravidita, systémový lupus erythematodes, deficit proteinu C a S, deficit antitrombinu, leidenská mutace f. V. Léky: hormonální kontraceptiva (HAK), vazopresin, digoxin, užívání návykových látek (např. kokain), diuretika Trauma: poranění břicha a žilního systému Ostatní: portální hypertenze, komprese mezenteriálních cév z okolí (nejčastěji tumor), spontánní disekce mezenteriální arterie Co pacienta nejvíce ohrožuje? • rychle se rozvíjející střevní ischemie: ischemická kolitida je méně častá než ischemie tenkého střeva (nekróza/infarkt střeva se může objevit již za 10–12 hodin od začátku prezentace obtíží!) • neléčená MI může vést ke gangrenóznímu postižení střeva, střevní perforaci, difuzní peritonitidě, sepsi, až septickému šoku, MODS, až multiorgánovému selhání (MOF) • smrt Splanchnická vaskulární insuficience u chronické ischemie může ohrozit viabilitu střevních kliček. 333 Urgentní příjem 334 Klinický obraz Celkové příznaky: tachykardie, nauzea, zvracení, příznaky komplikací (peritonitida, hemodynamická nestabilita apod.), bledost, okultní krvácení do GIT, masivní krvácení do GIT U starších pacientů mohou být přítomny jen nespecifické příznaky jako alterace vědomí, tachypnoe a tachykardie. Lokální příznaky: bolest břicha (náhle vzniklá neurčité lokalizace, silná, neustupující), usilovná peristaltika, v pozdní fázi známky peritoneálního dráždění svědčící pro ireverzibilní ischemii střeva, distenze břicha a vymizení peristaltiky Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika se zaměřuje jednak na odlišení jednotlivých typů mezenteriální ischemie, jednak na odlišení jiných příčin bolestí břicha s dramatickým průběhem. Odlišení subtypů MI Tab. 33 Subtypy mezenteriální ischemie (volně podle Parka) Embolizace mezenteriální arterie Trombóza mezenteriální arterie Non-okluzivní mezenteriální ischemie – tachykardie Akutní Kriticky nemocný pacient se zhoršením – typický pozdnější klinického obrazu nástup příznaků za nebo nelepšícím se 1–2 týdny stavem při terapii – akutní trvalá bolest břicha Podobný klinický obraz jako u embolie – nespecifické bolesti břicha – nauzea/zvracení Subakutní – průjem – překotná peristaltika – abdominální angina v anamnéze – zvracení – váhový úbytek – nauzea Trombóza mezenteriálních žil Mezenteriální ischemie – akutní Jiné příčiny imitující klinickou symptomatologii MI • aneuryzma abdominální aorty • apendicitida • divertikulitida • cholecystitida a ascendentní cholangoitida • infarkt myokardu • maligní nádory GIT • obstrukční ileus • pankreatitida • perforace dutého orgánu (žaludek, střevo) • renální kolika • volvulus • vředová choroba gastroduodenální • zánětlivá onemocnění střeva (specifické i nespecifické) Diagnostika Anamnéza • současné obtíže: začátek bolesti, lokalizace bolesti, charakter bolesti • doprovodné příznaky: zvracení, průjmy, krev ve stolici, tachykardie, tachypnoe, alterace vědomí apod. • známky chronické mezenteriální ischemie – tzv. „abdominální anginy“ (= difuzní bolest břicha, která se typicky objevuje 1 h po jídle a trvá 1–2 hodiny, odpor k jídlu, postupný váhový úbytek) • rizikové faktory MI • komorbidity (ICHS, arytmie apod.) • chronicky užívané léky • abúzus návykových látek • rychlost nástupu bolesti Na MI musíme vždy myslet u pacientů > 50 let s náhle vzniklou nevysvětlitelnou bolestí břicha! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav • břicho Disproporce mezi charakterem bolesti (krutá, obtížně lokalizovatelná) a fyzikálním nálezem (někdy minimální nález). • známky komplikací MI (sepse, septický šok, peritonitida apod.) 335 Urgentní příjem 336 Laboratorní vyšetření KO (hemokoncentrace, leu > 15 000 u 90 % pacientů s MI), ABR (MAc u 50 % pacientů s MI, zvýšení AG), AMS (zvýšení u 50 % pacientů s MI), laktát (zvýšení u 90 % pacientů s MI, vysoké hodnoty dobře korelují s mortalitou MI), urea, kreatinin, Na, K, Cl, P, Mg, protrombinový čas, APTT, D-dimery, CRP Vyšetřovací metody • rtg břicha (nativní): k vyloučení jiných diagnóz nebo komplikací MI (např. obstrukce, perforace), pneumatóza, pozdní příznaky MI (vzduch ve střevní stěně, pneumobilie, vzduch ve v. portae, příznak otisku palce při edému střevní stěny a při krvácení do střeva) Normální nález u 20 % případů. • CT angiografie (CTA) břicha: metoda volby v diagnostice MI (senzitivita 82,8–97,6 %, specificita 91,2–98,2 %), ztenčení střevní stěny, embolus (typicky 3–10 cm distálně od odstupu a. mesenterica sup.), trombus, vzduch v portálním systému, infarkt střevní kličky • CTA vyšetření je přínosné i tehdy, pokud neprokáže MI. • V případě zcela normálního CTA obrazu a naléhavého podezření na MI je indikována angiografie nebo diagnostická laparotomie. • UZ břicha: nemá zásadní význam v diagnostice MI (nízká senzitivita) Doporučená konziliární vyšetření • i ntenzivistické/ARO konzilium • i ntervenční angiolog/radiolog • chirurgické konzilium/angiochirurgické konzilium: vždy – léčení MI vyžaduje chirurgické řešení! Iniciální opatření na urgentním příjmu „Čas znamená střevo“: přežití 50 %, pokud je správná diagnóza stanovena < 24 hodin od začátku obtíží, naopak klesá na 30 % při stanovení diagnózy > 24 hodin. •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •z ajištění žilního přístupu • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • zahájení tekutinové resuscitace balancovanými krystaloidy (u hypotenze léčba volby) Mezenteriální ischemie – akutní • zavedení nazogastrické sondy (dekomprese žaludku a střeva) • monitorace • analgetika • přerušení podávání vazokonstrikčních látek; pokud je jejich podávání nezhoršují ischemii střeva zbytné, pak v co nejnižší dávce; • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO k další terapii (chirurgické řešení, podávání ATB atd.) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • Všichni pacienti s MI musí být přijati na lůžko JIP/ARO před chirurgickým zákrokem. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • Neexistují žádná kritéria pro propuštění pacienta s prokázanou MI do ambulantní péče. Zpět na obsah 337 Urgentní příjem 338 Pankreatitida – akutní MKN-10: K85 Definice Akutní zánětlivý proces postihující pankreas s různým stupněm poškození okolní tkáně nebo vzdálených orgánových systémů. Klasifikace Podle etiologie Biliární Postalkoholická Metabolická Poléková Při nádorových onemocněních Po ERCP Idiopatická Podle typu postižení Intersticiální edematózní pankreatitida Nekrotizující pankreatitida Pankreatitida – akutní 339 Podle závažnosti Volně podle revidované Atlantské klasifikace z roku 2012: •m írná akutní pankreatitida (není přítomno žádné orgánové selhání, nejsou přítomny lokální komplikace) • středně těžká akutní pankreatitida (přítomnost lokálních komplikací a/nebo přechodná orgánová dysfunkce s dobou trvání < 48 h) • těžká akutní pankreatitida (perzistující orgánová dysfunkce s dobou trvání > 48 h na základě modifikovaného Marshallova skóre) Tab. 34 Modifikované Marshallovo skóre (volně podle Parka) Skóre Orgánový systém 0 1 2 3 4 Respirační systém (PaO2/FiO2) > 400 301–400 201– 300 101–200 ≤ 101 Renální systém – kreatinin v séru (µmol/l) ≤ 134 134–169 170–310 311–439 > 439 > 90 < 90 < 90 < 90 < 90 odpověď na TR+ odpověď na TR– pH < 7,3 na TR+ pH < 7,2 Kardiovaskulární systém (TK v mmHg) (bez podávání vazopresorů!) Hodnocení: ≥ 2 body znamená existenci orgánové dysfunkce • Při oxygenoterapii stanovujeme FiO2 na základě průtoku O2: Tab. 35 FiO2 podle průtoku O2 Průtok O2 (l/min) FiO2 (%) Vzduch 21 2 25 4 30 6–8 40 9–10 50 • Při nutnosti neinvazivní (NPPV) či invazivní plicní ventilace (IPPV) je FiO2 dáno nastavením ventilátoru. Urgentní příjem 340 • Při preexistující renální insuficienci je nutné vycházet ze zhoršení renálních funkcí nad výchozí úroveň. Podle časového průběhu Časná fáze (1–2 týdny) Pozdní fáze (> 2 týdny) Pozdní fáze je přítomna pouze u pacientů se středně těžkou až těžkou akutní pankreatitidou. Příčiny Obvyklé: •k alkulózní pankreatitida (choledocholitiáza) •a lkohol (akutní i chronický abúzus alkoholu) Méně obvyklé: •a utoimunní pankreatitida • anatomické anomálie (stenóza Vaterovy papily, striktura pankreatického vývodu, periampulární divertikl atd.) • hypetriglyceridemie • léky (azathioprin, kortikoidy, valproát, tetracykliny, sulfonamidy, thiazidová diuretika, furosemid atd.) • iatrogenní příčina (po ERCP) • dysfunkce Oddiho svěrače • idiopatické příčiny Ostatní: nádory (nádory pankreatu), dědičná onemocnění (např. cystická fibróza, duodenální duplikace), hyperkalcemie, cévní (např. ischemie), infekce (např. parotický virus, CMV, HIV, hepatitida A a B, toxoplazmóza, mykobakterie), toxiny Akronym: VOMIT (= zvracet) V – Vascular (= cévní) O – Obstructive (= obstrukční) M – Metabolic (= metabolický) I – Infectious (= infekční) T – Trauma (= trauma) Co pacienta nejvíce ohrožuje? • multiorgánové selhání při hemoragické a nekrotizující pankreatitidě včetně akutního poškození ledvin (AKI), ARDS • intraabdominální hypertenze (IAH) • abdominální kompartment syndrom • sepse • pozdní komplikace Pankreatitida – akutní Klinický obraz Klinický obraz je dán etiologií, typem, rozsahem, závažností a časovým obdobím prezentace pacienta s akutní pankreatitidou a samozřejmě i přítomností orgánové dysfunkce. Celkové příznaky: zvýšená teplota, až horečka (při těžké nekrotizující pankreatitidě v pozdní fázi při infekci nekrózy, v sepsi) Gastrointestinální příznaky: bolest břicha (95–100 %), která je někdy krutá, jindy kolikovitého charakteru, zhoršuje se v poloze na zádech, naopak se zlepšuje v poloze na všech čtyřech, bolestivost v epigastriu (95–100 %), n auzea a zvracení (70–90 %), Cullenovo znamení (u hemoragické pankreatitidy > 5 %), Grayovo-Turnerovo znamení (u hemoragické pankreatitidy) (> 5 %), oslabení až vymizení střevní peristaltiky (při paralytickém ileu), ikterus (30 %) Kardiovaskulární příznaky: tachykardie, hypotenze (20–40 %), šok (většinou hypovolemický při sekvestraci tekutiny do 3. prostoru u těžké akutní pankreatitidy) Pulmonální příznaky: bolesti na hrudi pleurálního charakteru, dušnost, hypoxemie (30 %) Neurologické příznaky: zvýšená dráždivost, zmatenost, kóma, Chvostkův a Trousseaův příznak při hypokalcemii, známky jaterní encefalopatie Diferenciální diagnostika • mezenteriální ischemie/infarkt • akutní infarkt myokardu • biliární kolika • střevní obstrukce • perforovaný žaludeční vřed • pneumonie • ruptura aneuryzmatu břišní aorty • mimoděložní těhotenství Diagnostika Anamnéza • začátek příznaků (hodiny?, dny?) • vyvolávající faktory? (biliární kolika?, alkohol?, jídlo?...) • charakter příznaků, např. bolest a jeho typ, včetně způsobu vyzařování, úlevová poloha atd. • užívané léky (viz příčiny) • komorbidity (např. cholecystolitiáza, cystická fibróza apod.) • přítomnost doprovodných příznaků? (horečka, oligurie/anurie, dušnost, tachykardie atd.) 341 Urgentní příjem 342 Fyzikální vyšetření Vitální ukazatele: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: • vyšetření břicha (bolestivost v epigastriu, peristaltika, Cullenovo znamení atd.) •p ulmonální systém (fluidotorax vlevo, plicní edém, atelektáza) •k ardiovaskulární systém (tachykardie, hypotenze) • vyšetření stavu vědomí (skóre zkráceného mentálního testu – SZMT) a přítomnosti encefalopatie •z jištění příznaků SIRS, MODS a MOF Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, lipáza v séru (citlivější než AMS, stoupá po 4–6 h), S – AMS (při AP stoupá po 6 h od začátku bolesti, většinou 3× zvýšená hodnota oproti normě), ABR, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, Ca, glykemie, laktát v séru, CRP, AST, ALT, GMT, ALP, bilirubin • Pro diagnostiku akutní pankreatitidy je laboratorním vyšetřením volby stanovení lipázy, stanovení AMS jen v případě, že lipáza není k dispozici! • Hladina AMS > 17 µmol/l většinou svědčí pro kalkulózní pankreatitidu. • Hladina AMS může být po celou dobu akutního zánětu normální – svědčí to pro závažnou destrukci tkáně pankreatu. • Hematokrit > 0,47 zvyšuje riziko vzniku závažných nekróz. • Významný pokles Ht může být nejenom v důsledku hemodiluace při tekutinové resuscitaci, ale také v důsledku závažného retroperitoneálního krvácení. • Hypokalcemie indikuje závažné poškození pankreatu a přítomnost nekrózy peripankreatického tuku. • Hypomagnezemie indikuje chronický abúzus alkoholu. • Při podezření na intoxikaci jako příčinu AP kalkulovat anion gap (AG), eventuálně osmotic gap (OG). • Při hyposaturaci (SpO2 < 90 % vždy vyšetřit arteriální ABR. Speciální: PCT a hemokultury při podezření na sepsi, HCG Vyšetřovací metody • EKG: ischemie, minerálová dysbalance • rtg S/P: k vyloučení přítomnosti tekutiny v hrudníku, především v levém hemitoraxu, ke zjištění plicního edému, plicního infiltrátu •U Z vyšetření břicha: zjištění konkrementů ve žlučových cestách, vzhled pankreatu, přítomnost peripankreatické kolekce tekutiny Pankreatitida – akutní • rtg břicha (nativní): rtg kontrastní konkrementy, přítomnost vzduchu, dilatace střevních kliček – přítomnost hladinek • CT břicha v případě, že se jedná o: • t ěžkou akutní pankreatitidu s přítomností rizikových faktorů •h emoragickou pankreatitidu • pankreatickou pseudocystu (pokud je pacient prezentován již v pozdní fázi) • nejasnou diagnózu CT vyšetření se u nekomplikovaných AP provádí za 48–72 hodin od začátku obtíží. Doporučená konziliární vyšetření • gastroenterologické: při kalkulózní AP, při cholangoitidě • chirurgické: při nekrotizující/hemoragické AP, při akutním selhání ledvin nebo intraabdominální hypertenzi (IAH) III. st. • intenzivistické konzilium (při BISAP > 3 b.) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. krystaloidy (20 ml/kg/h) • oxygenace pacienta • při respirační insuficienci připojit pacienta k neinvazivní plicní ventilaci (NPPV) • při kritickém stavu (šok) volat lékaře ARO s výhledem endotracheální intubace a invazivní plicní ventilace (IPPV) • vyšetření vitálních parametrů • odběr biologického materiálu • zaměřit se na zjištění příznaků SIRS (tj. alespoň 2 z následujících: SF > 90/min, DF > 20/min, T > 38,3 °C nebo < 36 °C, glykemie > 8,3 mmol/l, alterace vědomí, leu < 4 nebo > 12× 1012/l) a známek sepse (laktát > 3,0 mmol/l, hypotenze, oligurie/anurie, PCT > 0,5) • stratifikace pacienta • zajistit provedení UZ břicha a dalších vyšetření dle stavu pacienta • analgetika (lékem volby opiáty, např. morfin v dávce 2–4 mg i. v.) • antiemetika • při kalkulózní AP a známkách cholangitidy zajistit provedení urgentní ERCP • zajistit transport na lůžko příslušného standardního oddělení/JIP/ARO dle stavu pacienta • u pacientů s lehkou AP, kteří splňují kritéria pro propuštění do ambulantní péče, zajistit kontrolu do 24 hodin 343 Urgentní příjem 344 Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Kritéria pro přijetí k hospitalizaci vycházejí z aktuálního stavu pacienta v době jeho prezentace na urgentním příjmu. Velmi jednoduchým skórovacím systémem pro stanovení závažnosti akutní pankreatitidy je tzv. BISAP skóre. Tento systém je stejně přesný jako dříve používané složitější systémy (Ransom, APACHE II) a určuje riziko intrahospitalizační mortality a riziko komplikací. BISAP je akronymem: B – BUN (= urea) I – Impaired mental status (= alterace vědomí, hodnoceno dle skóre zkráceného mentálního testu – SZMT) S – Systemic inflammatory response (= SIRS) A – Age (= věk) P – Pleural effusion (= pleurální výpotek) Tab. 36 Kritické hodnoty a hodnocení BISAP skóre Parametr Kritická hodnota Bodové ohodnocení Urea (B) > 25 1 SZMT (I) ≤ 8 b. 1 SIRS (S) + 1 Věk (A) > 60 let 1 Pleurální výpotek (P) + 1 Hodnocení: ≥ 3 b. = zvýšené riziko komplikací a intrahospitalizační mortality Mezi velmi nepříznivé faktory zjištěné při vyšetření na UP patří: • hematokrit > 0,44 • obezita • CRP > 150 mg/dl • albumin < 25 g/l • Ca v séru < 2,13 mmol/l • časná hyperglykemie Pankreatitida – akutní K posouzení stavu vědomí je nutné provést zkrácený mentální test (SZMT) – za každou správnou odpověď je přidělen 1 bod, max. počet bodů je 10: Tab. 37 Zkrácený mentální test (skóre zkráceného mentálního testu) Parametr Parametr – věk pacienta – poznání dvou osob – datum narození – trvalé bydliště (adresa) – aktuální čas (nejbližší hodina) – historické datum významné události – aktuální rok – jméno současného prezidenta – jméno nemocnice, ve které se nacházíme – počítání pozpátku od 20 do 1 Z uvedených kritérií vyplývá, že všichni pacienti s akutní pankreatitidou, u kterých je přítomna trvalá bolest, nauzea a zvracení, by měli být přijati na lůžkové standardní oddělení, které v daném zdravotnickém zařízení o pacienty s akutní pankreatitidou pečuje (interní, chirurgické). Pacienti se známkami hemoragické/nekrotizující pankreatitidy, s BISAP skóre > 3 a přítomností některého z nepříznivých faktorů musí být bezpodmínečně přijati na lůžko JIP příslušného oddělení, které o pacienty s akutní pankreatitidou pečuje (interní, chirurgické). Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • mírná akutní pankreatitida, pokud nejsou známky biliární obstrukce a pacient je schopen p. o. přijímat tekutiny Zpět na obsah 345 Urgentní příjem 346 Plicní edém MKN-10: I50.1 Definice Plicní edém (akutní kardiální dekompenzace, akutní srdeční selhání – AHF) je stav, kdy srdce není schopno udržet minutový srdeční výdej (CO), který odpovídá metabolickým potřebám organismu. Srdeční selhání je způsobeno systolickou nebo diastolickou dysfunkcí LK, a to jako primomanifestace obtíží nebo zhoršením chronické srdeční insuficience. Stav může být způsoben rovněž vzestupem periferní vazokonstrikce nebo poklesem kontraktility srdeční svaloviny. Akutní kardiální dekompenzace postihuje cca 10 % pacientů ve věku > 75 let. V dalším textu hovoříme jen o kardiálním plicním edému. Nekardiální plicní edém je zmiňován jen v rámci diferenciální diagnostiky. Klasifikace Podle příčiny Kardiální plicní edém Nekardiální plicní edém Podle funkční klasifikace New York Heart Association (NYHA I.–IV. st.) Plicní edém odpovídá IV. stadiu NYHA Plicní edém 347 Podle patofyziologického mechanismu Na podkladě systolické dysfunkce • snížená kontraktilita: akutní infarkt myokardu, dilatovaná kardiomyopatie, myokarditida, ruptura papilárního svalu • zvýšený afterload: arteriální hypertenze, aortální stenóza, přerušení užívání chronické kardiologické medikace Na podkladě diastolické dysfunkce • strukturální abnormality: hypertrofie LK (většinou na podkladě arteriální hypertenze), hypertrofická kardiomyopatie, infiltrativní procesy (sarkoidóza, amyloidóza), konstriktivní perikarditida, arytmie • zhoršená relaxace myocytů: myokardiální ischemie, podávání některých léků (např. digitalisu), hyperkalcemie, nekontrolovaná arteriální hypertenze • jiné příčiny zvýšení enddiastolického tlaku: nadměrný příjem tekutin, arytmie, stavy s vysokým CO (anémie, tyreotoxikóza, beri-beri, defekt septa komor, dehydratace) Na podkladě zvýšení tlaku v LS: myxom v LS, arytmie (nejčastěji FS), mitrální vada Na podkladě zvýšeného venózního tlaku v plicích: • kardiální příčina: levopravé zkraty (např. defekt septa komor), venookluzivní choroba • neurogenní příčina: intrakraniální krvácení, edém mozku, po CMP • Stavy vedoucí ve svém důsledku k systolické a diastolické dysfunkci zvyšují tlak v plicních kapilárách (hydrostatický tlak). • kritický tlak v LS pro vznik hydrostatického edému = albumin v séru (g/l) × 0,57 Na podkladě zvýšené permeability plicních kapilár: ARDS Na podkladě sníženého intravaskulárního onkotického tlaku: hypalbuminemie Tab. 38 Klasifikace srdečního selhání podle Killipa u akutního koronárního syndromu Stadium Příznaky Mortalita I Nejsou známky AHF, nejsou známky kardiální dekompenzace 5,1 % II Přítomny známky srdečního selhání: cval, 3. ozva, chrůpky v dolní polovině plicních polí 13,6 % III Těžké srdeční selhání – edém plicní: chrůpky difuzně 32,2 % IV Kardiogenní šok: STK < 90 mmHg, známky vazokonstrikce (oligurie, pocení, cyanóza atd.) 58 % Urgentní příjem 348 Příčiny a vyvolávající faktory Dekompenzace již existujícího chronického srdečního selhání (např. při ICHS, dilatovaná kardiomyopatie apod.) Akutní koronární syndrom • akutní infarkt myokardu/nestabilní angina pectoris s velmi rozsáhlou oblastí ischemie nebo ischemickou dysfunkcí (Killip III) • mechanické komplikace akutního infarktu myokardu Infarkt pravé komory Hypertenzní krize emergentního typu Akutní arytmie Valvulární regurgitace (zhoršení již existující regurgitace, endokarditida, ruptura papilárních svalů) Těžká aortální stenóza Hypertrofická kardiomyopatie Hypertrofie LK (většinou následkem arteriální hypertenze) Akutní těžká myokarditida Myxom LS Perikardiální výpotek nebo srdeční tamponáda Disekce aorty Poporodní kardiomyopatie Nekardiální příčiny: abúzus alkoholu, infekce, nadměrný přívod tekutin, aspirace, dehydratace, ARDS, hypalbuminemie (ze zvýšených ztrát, sepse), infekce, neužívání chronické medikace k léčbě CHSS, intrakraniální krvácení, edém mozku, plicní hypertenze (včetně plicní embolie), renální insuficience, užívání návykových látek (např. kokainu), feochromocytom, následek velkých chirurgických výkonů, venookluzivní choroby, astma Syndromy s vysokým srdečním výdejem: sepse, tyreotoxikóza, anémie, beri-beri Akronym: AICD ME? A – Adrenergic stimuli (= adrenergní stimuly) I – Ischemia (= ischemie) C – Conduction system disease (= onemocnění převodního systému) D – Drugs (= léky) M – Mechanical stimuls (= mechanické stimuly) E – Electrolytes (= elektrolyty) Co pacienta nejvíce ohrožuje? •p rogrese do akutního respiračního selhání •k ardiogenní šok •h ypoxická zástava oběhu Plicní edém Klinický obraz Související s plicním edémem: dušnost, ortopnoe, kašel, vykašlávání zpěněného růžového sputa, pocení, chladná a opocená kůže, cyanóza V závislosti na přítomnosti komorbidit: např. při infarktu myokardu, plicní embolii, CHOPN apod. V závislosti na progresi plicního edému: známky hypoperfuze, kardiogenního šoku atd. Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je zaměřena jednak na odlišení kardiálního a nekardiálního plicního edému, jednak na identifikaci jiných stavů podobných plicnímu edému: • acidóza • anafylaxe • hyperventilační syndrom • CHOPN • pleurální výpotek • plicní embolie • pneumonie • pneumotorax • tamponáda srdeční Diagnostika Anamnéza • rizikové faktory: existující chronické srdeční selhání (CHSS), ICHS nebo infarkt myokardu, diabetes mellitus, závažná systémová onemocnění (např. CHOPN) • recentní váhový přírůstek • zvýšený příjem tekutin, eventuálně dietní chyba ve smyslu většího příjmu potravy • léky a změny v jejich užívání (změna léků, změna dávkování, přerušení užívání) • zhoršení dušnosti od námahové až do klidové (z NYHA II. st. do NYHA IV. st.) • paroxyzmální noční dušnost a ortopnoe (pacient musí mít více polštářů pod hlavou, musí si sedat, musí otevírat okno) • přítomnost periferních otoků • začátek současného zhoršení a trvání obtíží • přítomnost doprovodných příznaků (např. bolesti) 349 Urgentní příjem 350 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost (pokud lze) Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkové příznaky: hypotenze versus hypertenze, tachypnoe, hyposaturace, pocení, studená popelavá, až cyanotická kůže, otoky dolních končetin, známky orgánové hypoperfuze (alterace vědomí, oligurie/anurie), známky hemodynamické nestability Celkové příznaky mohou být modifikovány přítomností komorbidit nebo komplikací. •p licní systém: chrůpky nepřízvučného charakteru (většinou oboustranné, u edému plicního difuzní), pískoty, někdy i prodloužené exspirium • pískoty a prodloužené exspirium mohou souviset i se současnou přítomností plicního onemocnění • pískoty a prodloužené exspirium jsou někdy přítomny na začátku rozvíjejícího se plicního edému • Kardiovaskulární systém: tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, přítomnost 3. ozvy, přítomnost cvalu, hepatojugulární reflux (při městnavém srdečním selhání), známky komplikací (např. nově vzniklý šelest u akutního infarktu myokardu při ruptuře papilárního svalu apod.) Nekardiální plicní edém má podobnou symptomatologii jako kardiální plicní edém, ale chybí periferní známky srdečního selhání – otoky dolních končetin. Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, kardiospecifické markery, BNP nebo NT-pro-BNP (zvláště pokud není jasná příčina dušnosti a klinický obraz není typický pro kardiální plicní edém – viz také heslo Dušnost), D-dimery (při podezření na plicní embolii), arteriální ABR, Na, K, Cl, Mg, JT (při podezření na hypoperfuzní poškození jater), glykemie Speciální: CRP a PCT (při podezření na sepsi), lipáza v séru (při podezření na akutní pankreatitidu jako příčinu edému plicního), celkový protein a albumin, osmolalita séra Vyšetřovací metody •E KG: základní vyšetření, které identifikuje příčiny plicního edému: •a kutní arytmie •z námky AKS •z námky minerálové dysbalance • přítomnost fibrilace síní (přítomna u 30–40 % pacientů s akutní kardiální dekompenzací!) • přítomnost tachy- nebo bradyarytmií (ve svém důsledku mohou vést k významnému poklesu CO) Plicní edém • ECHO: základní vyšetření, optimálně bedside (pokud je k dispozici), které identifikuje příčiny akutní kardiální dekompenzace: • porucha kontraktility (snížená kinetika některé části srdeční svaloviny u AKS) • stanovení EF (systolická dysfunkce LK) • velikost srdečních oddílů (dilatace LK, dilatace PK u akutní plicní embolie s akutním cor pulmonale apod.) • chlopenní vady a komplikace AKS • stanovení velikosti CO, tlaků v plicnici, v LS, enddiastolického tlaku, gradientů na chlopních, zjištění intravaskulární náplně • zjištění patologické náplně v perikardu Jako doplňující vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky lze provést UZ vyšetření hrudníku k vyloučení pneumotoraxu (PNO). Echokardiografie by měla být k dispozici 24 hodin denně, 7 dní v týdnu! • rtg S/P: KTI > 0,5, známky intersticiálního plicního edému (pleurální výpotek, Kerleyovy B linie), alveolární infiltráty (perihilózní alveolární edém motýlovitého tvaru) U nekardiálního plicního edému je KTI < 0,5, bilaterální homogenní intersticiální nebo alveolární infiltráty, které se objevují až po 12 hodinách onemocnění. • další vyšetření podle podezření na závažná onemocnění, která souvisejí s plicním edémem (CT hrudníku, CTA plic, UZ vyšetření břicha apod.) Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium • kardiologické konzilium • další konzilia v závislosti na stavech, které mají významnou souvislost s plicním edémem Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. krystaloidy • oxygenace (100% O2) • monitorace (srdeční rytmus, TK, SpO2) • provedení EKG a ECHO vyšetření • odběr biologického materiálu k provedení biochemických vyšetření, optimálně metodou POCT, přičemž klíčovým vyšetřením je stanovení hladiny BNP nebo NT-pro-BNP BNP > 500 pg/ml činí diagnózu kardiálního plicního edému vysoce pravděpodobnou! • pokud nejsou přítomny kontraindikace, připojení k neinvazivní plicní ventilaci (NPPV) v režimu SIMV nebo CPAP/BiPAP s PEEP + 5 cmH2O (viz heslo Neinvazivní plicní ventilace) 351 Urgentní příjem 352 U nekardiálního plicního edému doporučena ventilace nižšími objemy 6 ml/kg. • v případě těžké respirační insuficience a při kontraindikacích pro použití NPPV volat lékaře ARO k zajištění pacienta invazivní plicní ventilací po předchozí intubaci • v případě zástavy dechu a oběhu zahájit KPR a volat resuscitační tým zdravotnického zařízení Pokud je k dispozici, je vhodné v závažných a indikovaných případech použít ECMO (viz také sekce IX Přílohy, ECMO). • u pacientů v kardiogenním šoku při splnění indikací a respektování kontraindikací použít ECMO, méně často již IABK (pokud jsou zařízení k dispozici) • zajistit transport pacienta na lůžko JIP/ARO (mohou být součástí kardiocentra) • pokud je příčinou plicního edému AKS, kontaktovat kardiocentrum, které je schopné provést u pacienta PCI a zajistit následnou péči (je buď součástí zdravotnického zařízení, nebo je pro příslušné zdravotnické zařízení určeno v rámci sekundárního transportu) transportem pacienta do tohoto centra • farmakoterapie: pacienti s normálním TK nebo s hypertenzí (se známkami normální EF nebo systolické dysfunkce): • morfin i. v. (fentanyl i. v.) • isosorbiddinitrát parenterálně (50 mg/50 ml) v kontinuální infuzi • furosemid 40–120 mg i. v. • levosimendan pacienti s hypotenzí (bez známek infarktu myokardu pravé komory): • fentanyl i. v. • STK < 70 mmHg: norepinefrin (noradrenalin) • STK < 80 mmHg: dopamin (5–10 µg/kg/min) • STK ≥ 80 mmHg: dobutamin (5–10 µg/kg/min) Nepodávat morfin, nitráty ani diuretika! pacienti s plicním edémem na podkladě diastolické dysfunkce při hypertenzní krizi • esmolol i. v. v kontinuální infuzi (jen po konzultaci s kardiologem nebo internistou) • enalaprilát (5–10 mg i. v.) • urapidil 50 mg/50 ml v infuzi pacienti s infarktem pravé komory • zcela jiná léčebná strategie, jejímž cílem je zvýšit nízký srdeční výdej (CO)! • masivní podávání krystaloidů (fyziologického roztoku, eventuálně jiných roztoků) •k ontraindikace podávání diuretik, morfinu a vazodilatovaných látek! pacienti s komplikacemi, komorbiditami a nekardiálním plicním edémem Plicní edém • farmakoterapie závisí na vyvolávající příčině (např. bronchodilatancia při současných známkách bronchiální obstrukce, antiarytmika, suplementace minerálů apod.) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • nově vzniklý plicní edém • akutní infarkt myokardu • kardiogenní šok • EKG změny (infarkt myokardu, arytmie, známky minerálové dysbalance) • edém plicní + další závažné komorbidity • edém plicní + další rizikové faktory zvýšené mortality: vyšší věk, porucha renálních funkcí, hypotenze, anémie, užívání dioxinu, známky orgánové hypoperfuze • nutnost ventilační podpory • nutnost ionotropní podpory Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria pro propuštění pacienta s plicním edémem do ambulantní péče – všichni pacienti by měli být přijati na lůžko JIP. Zpět na obsah 353 Urgentní příjem 354 REV Plicní embolie MKN-10: I26.0, I26.9 Definice Stav způsobený uzávěrem plicních cév, nejčastěji trombem, který má původ v jiném místě žilního systému, nejčastěji z hlubokých žil dolních končetin (85 %). Klinicko-patologické studie ukazují, že správně je plicní embolie (PE) rozpoznána jen v 30–50 % případů. Mortalita nerozpoznané a neléčené PE činí 30 %. V kontrastu je průměrná mortalita 8 % u rozpoznané a léčené PE. Klasifikace V ČR je přijata klasifikace podle České kardiologické společnosti (ČKS): masivní plicní embolie (10–15 %) submasivní plicní embolie (35–40 %) malá plicní embolie (50 %) Příčiny • recentní chirurgický nebo ortopedický výkon (např. náhrada kyčelního či kolenního kloubu) Plicní embolie • těhotenství • prodělaná PE nebo hluboká žilní trombóza v anamnéze • iktus nebo čerstvé ochrnutí dolní končetiny (dolních končetin) • přítomnost nádorového onemocnění • věk > 40 let • obezita • kouření • užívání hormonální terapie • hematologické rizikové faktory (f. V Leiden, deficit proteinu C a S, deficit antitrombinu, antifosfolipidový syndrom, lupus anticoagulans) Co pacienta nejvíce ohrožuje? V závislosti na rozsahu a klinické (hemodynamické) významnosti pacienta ohrožuje masivní PE především srdečním selháním a smrtí. Klinický obraz Nejčastější příznaky: dušnost, pleurální bolest, tachypnoe Celkové příznaky: horečka či zvýšená teplota, pocení Plicní příznaky: kašel, hemoptýza (nikdy ne masivní) Kardiovaskulární příznaky: tachykardie, hypotenze, synkopa, fibrilace síní Příznaky, které ukazují na možný zdroj: otok dolní končetiny (DK), cyanóza DK Na základě symptomatologie rozlišujeme 3 klinické formy PE: • akutní masivní plicní embolie: • může vést k rozvoji kardiogenního šoku s hypotenzí, oligurií, opocením, cyanózou • může vést k hypotenzi bez rozvoje šoku – za hypotenzi považujeme hodnoty STK < 90 mmHg nebo náhlý pokles STK o 40 mmHg, který trvá > 15 min • přítomnost tachykardie a tachypnoe nejsou bez hypotenze známkou hemodynamické nestability Masivní PE je klinickou jednotkou vyžadující okamžitou terapeutickou intervenci provedením systémové trombolýzy (pokud nejsou přítomny absolutní kontraindikace)! Nelze ji zaměňovat za rentgenologický popis masivní PE! • akutní submasivní plicní embolie: •h emodynamicky stabilní pacient • přítomny echokardiografické a laboratorní známky dysfunkce a ischemie pravé komory (PK) • pacienti se známkami dysfunkce PK mají 2× vyšší mortalitu ve srovnání s hemodynamicky stabilními pacienty bez známek dysfunkce PK 355 Urgentní příjem 356 • v případě submasivní akutní PE s projevy dysfunkce a ischemie PK je nutné zvážit provedení systémové trombolýzy • akutní malá plicní embolie: • PE bez projevů hemodynamické nestability, bez projevů dysfunkce PK a bez známek poškození myokardu (normální hodnoty troponinu a BNP) • často se projevuje jen tachypnoí a tachykardií, nebo dokonce jen zvýšením teploty Často jsou přítomny známky hluboké žilní trombózy na DK, ale nepřítomnost nevylučuje akutní PE (zdroj může být v hlubokých pánevních žilách). Diferenciální diagnostika • astma •d ilatovaná kardiomyopatie •d isekce aorty • f raktura žeber • i nfarkt myokardu • perikarditida • pneumonie • pneumotorax • s rdeční arytmie • t amponáda srdeční •ú zkostné stavy Diagnostika Anamnéza • přítomnost rizikových faktorů žilní tromboembolie (podle British Thoracic Society): • s tavy po operaci (náhrada kyčelního/kolenního kloubu...) •z ačátek příznaků a jejich trvání • f raktury dolních končetin •m aligní nádory břicha/pánve •p okročilé nádorové onemocnění/přítomnost metastáz • s tav po prokázané předchozí tromboembolické příhodě • Na základě některých parametrů se provádí stratifikace klinické pravděpodobnosti a rizikovosti PE. Velmi užívaným skórovacím systémem je tzv. GENEVA skóre nebo kritéria podle Wellse (viz sekce IX Přílohy, algoritmus č. 20), na jehož základě jsou pacienti s podezřením na PE hodnoceni jako kategorie s nízkou pravděpodobností, intermediární pravděpodobností Plicní embolie a vysokou pravděpodobností. Pro potřeby lékaře pracujícího na UP je užitečný jednoduchý skórovací systém, tzv. Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), viz tab. 39. Tab. 39 Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (podle Jimenéze) Parametr Hodnocení v b. Věk > 80 let 1 Anamnéza malignity 1 Anamnéza srdečního selhání nebo plicní choroby 1 STK < 100 mmHg 1 SF > 110/min 1 SaO2 < 90 % 1 Tento systém má vysokou negativní prediktivní hodnotu 99 %. Na základě sPESI jsou pacienti rozděleni do dvou kategorií, a to s nízkým rizikem (sPESI = 0 b.) a s vysokým rizikem (sPESI > 1 b.). Fyzikální vyšetření Vitální ukazatele: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: • zjištění možného zdroje PE PE je život ohrožující onemocnění s možnou velmi rychlou progresí v zástavu srdeční – proto fyzikální vyšetření musí být velmi rychlé! Laboratorní vyšetření Základní: KO, D-dimetry, APTT, protrombinový čas, antitrombin, arteriální ABR, troponin I (T), BNP (NT-pro-BNP) • stanovení kardiospefických markerů má zásadní význam u submasivní plicní embolie. Jejich zvýšení ukazuje na poškození myokardu PK a dysfunkci PK: • troponin I > 0,4 ng/ml nebo troponin T > 0,1 ng/ml (POCT) – marker poškození myokardu PK • BNP > 90 pg/ml nebo NT-pro-BNP > 500 pg/ml (POCT) – marker dysfunkce PK Speciální: krevní skupina 357 Urgentní příjem 358 Vyšetřovací metody • EKG: FS, sinusová tachykardie, přítomnost RBBB, SIQIIITIII (negativní vlna T ve svodu III) • ECHO – optimálně bedside, pokud je k dispozici: •z ásadní význam pro stanovení rizika PE •o dlišení jiných akutních kardiologických stavů • pro PE je typický nález plicní hypertenze (maximální rychlost trikuspidálního toku > 2,5 m/s), dilatace PK (poměr velikosti PK a LK > 0,5, dilatace PK > 30 mm), dilatace PS, abnormální pohyb septa, dilatace proximálních částí plicních žil, dilatace v. cava inferior (VCI) s omezením jejího kolabování v závislosti na respiraci • Normální echokardiografický nález nevylučuje PE (až 20 % pacientů s akutní PE má normální nález)! • Echokardiografie by měla být v nemocnici k dispozici 24 hodin denně, 7 dní v týdnu! • spirální CT angiografie (CTA) – má zásadní význam v diagnostice akutní PE – umožňuje specifikovat rozsah postižení (kmen, segmentální postižení apod.) a posouzení přítomnosti dilatace PK (poměr PK/LK > 0,9) Rozsah postižení nemusí korelovat s klinickou závažností akutní PE, a nemůže tudíž být kritériem k provedení systémové trombolýzy! • plicní scintigrafie – vhodná především v těchto indikacích: •n egativní nález při CTA, ale vysoká pravděpodobnost diagnózy • r enální insuficience s glomerulární filtrací < 30 ml/min •z námá alergie na kontrastní látku •ž eny ve fertilním věku Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium – v případě refrakterní těžké hypoxemie, kardiogenního šoku • intervenční radiolog (u absolutní kontraindikace provedení systémové trombolýzy, kterou nelze překročit v žádném případě) – podmínkou však je přítomnost intervenčního radiologa v nemocnici a příslušné vybavení Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenoterapie V případě těžké refrakterní hypoxemie je nutné povolat resuscitační tým k zajištění UPV. • i. v. krystaloidy Plicní embolie • odběr biologického materiálu k provedení hematologického vyšetření (včetně hemokoagulace) a biochemického vyšetření • Při naléhavém podezření na PE nefrakcionovaný heparin (UFH) 5 000 j. i. v. (vysoká a intermediární pravděpodobnost PE, sPESI > 1), aniž čekáme na výsledky zobrazovacích metod! • bedside ECHO • transport na radiologické pracoviště k provedení CT angiografie • Masivní plicní embolie: • r t-PA (10 mg i. v. bolus, 90 mg v kontinuální infuzi po dobu 2 hodin) • pokud je nutná kanylace centrální žíly, pak je výkon nutný provést před zahájením trombolytické a antikoagulační terapie • je třeba mít na paměti absolutní kontraindikace – dle ESC lze však tyto absolutní kontraindikace relativizovat v případě, že se jedná o život ohrožující akutní PE: • v případě zástavy srdeční okamžitě zahájit KPR a zavolat resuscitační tým nemocnice • pokud je k dispozici, pak je kriticky nemocného pacienta s akutní PE možné připojit k VA ECMO (= venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace) • transport pacienta na lůžko JIP/ARO k pokračování terapie (pokračování UPV, podávání UFH, LMWH, fondaparinu a warfarinu či nových antikoagulačních látek) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • všichni pacienti s PE by měli být přijati na lůžko JIP – v případě masivní plicní embolie je nutné terapii zahájit ihned na lůžku UP (trombolýza, antikoagulační terapie) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče V případě PE neexistují žádná kritéria, která by umožňovala propuštění pacienta do ambulantní péče. Do ambulantní péče je možné pacienta propustit jen v případě vyloučení PE. Zpět na obsah 359 Urgentní příjem 360 Pneumonie MKN-10: J12.–J18. Definice Stav způsobený akutním zánětem v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Klasifikace Epidemiologická Jednotky důležité z pohledu lékaře urgentního příjmu jsou vyznačeny tučně. Komunitní pneumonie (community-acquired pneumonia – CAP) Nozokomiální pneumonie (hospital-acquired pneumonia – HAP) Ventilátorová pneumonie (ventilator-associated pneumonia – VAP) Pneumonie u imunokompromitovaných pacientů Pneumonie v ústavech sociální péče (social houses pneumonia – SHP) Pneumonie asociované s lékařskou péčí (healthcare-associated pneumonia – HCAP) Aspirační pneumonie Pneumonie Podle závažnosti Lehká pneumonie Středně těžká pneumonie Těžká pneumonie Podle základní choroby Primární pneumonie (pneumonie u jinak zdravého jedince) Sekundární pneumonie (pneumonie jako plicní komplikace jiného onemocnění) Podle časového průběhu Akutní pneumonie Recidivující pneumonie Chronická pneumonie Incidence pneumonie v ČR je 80 000–150 000 případů/rok. Mortalita je 29,6 %/100 000 osob. Pneumonie jsou nejčastější příčinou úmrtí na plicní onemocnění u žen a druhou nejčastější příčinou u mužů! Pro potřeby UP budeme hovořit o CAP, SHP, HCAP a aspirační pneumonii: Definice CAP: pneumonie, která vznikla u nemocných v běžné populaci, tj. u nemocných mimo nemocnici, u nemocných, kteří v předchozích 14 dnech nebyli hospitalizováni a ani nebyli umístěni v zařízeních sociální péče, nebo je to pneumonie, která vznikla do 2 dnů od počátku hospitalizace. Definice SHP: pneumonie u osob pobývajících v zařízeních sociální péče. Blíží se spíše ke skupině HAP. Definice HCAP: pneumonie pacienta hospitalizovaného 2 a více dnů během posledních 90 dnů, pneumonie v zařízeních sociální péče (SHP), pacienta léčeného antibiotiky doma i v nemocnici, pacienta léčeného chemoterapií, pacienta ošetřeného pro zranění během posledních 30 dnů, pacienta léčeného v nemocnici a pacienta na hemodialyzační léčbě. Mortalita HCAP a HAP je srovnatelná! Definice aspirační pneumonie: infekční onemocnění, které se vyvíjí po vdechnutí kolonizovaného orofaryngeálního obsahu nebo jako následek vdechnutí kyselého žaludečního obsahu (neinfekční příčina pneumonie) Příčiny CAP • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus pyogenes • Haemophilus influenzae 361 Urgentní příjem 362 •M oraxella catarrhalis •K lebsiella pneumoniae • Enterobacter •M ycoplasma pneumoniae • chlamydie •C oxiella bruneti •L egionella pneumophila HCAP •H eamophilus influenzae • S treptococcus pneumoniae •M oraxella catarrhalis •P seudomonas aeruginosa • Acinetobacter • Proteus • Serratia • Klebsiella sp. •E . coli • S taphylococcus aureus včetně MRSA (= methicilin-rezistentní) Aspirační pneumonie Infekční •B acteroides sp. • Fusobacterium nucleatum • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae • Enterobacter sp. Neinfekční (aspirace kyselého žaludečního obsahu) Akronym: CAN IT BE A PE? (= může to být plicní embolie?) C – CHF (pulmonary edema) (= srdeční selhání, plicní edém) A – Aspiration (GERD, food) (= aspirace/gastroezofageální refluxní choroba, potrava) N – Neoplasm (= neoplazma) I – Infection (= infekce) T – T-Cells/B-Cells (hypersenzitivity pneumonitis) (= buňky T)/buňky B – hypersenzizivní pneumonitida) B – Boop (Bronchiolitis obliterans/organizing pneumonia) (= bronchiolitida/ organizovaná pneumonie) E – Eosinophils (= eozinofily) A – Alveolar hemorrhagie (coagulopathy, vasculitis) (= krvácení do alveolů) P – Protein (alveolar proteinosis) (= bílkovina) E – Embolus (= embolus) print-bitikw1-margin-0 Pneumonie Co pacienta nejvíce ohrožuje? Pacient je nejvíce ohrožen těžkou pneumonií. Pro zařazení pacienta do skupiny těžké pneumonie musí pacient splnit alespoň 2 malá kritéria nebo 1 velké kritérium. Velká kritéria • potřeba umělé plicní ventilace (UPV) • nárůst infiltrace na rtg hrudníku > 50 % během 48 hodin při klinickém zhoršení • septický šok – nutnost podávat vazopresory > 4 h • kreatinin v séru > 176,8 µmol/l nebo urea v séru ≥ 7 mmol/l nebo zhoršení renální insuficience Malá kritéria • DF > 30/min • PaO2/FiO2 < 250 (norma 500) • hypotenze (STK < 90 mmHg, DTK < 60 mmHg) • rtg nález bilaterálně • rtg nález > 2 laloky Klinický obraz • horečka + třesavka + zimnice U starších a imunokompromitovaných pacientů nemusí být horečka přítomna nebo je teplota pouze mírně zvýšená! • kašel • expektorace sputa • dušnost • bolesti na hrudi pleurálního charakteru • celková schvácenost, únava • herpes • nespecifické příznaky: nauzea, zvracení, bolesti hlavy, bolesti kloubů a svalů, zmatenost Diferenciální diagnostika • karcinom plic (neustupující pneumonie, syndrom středního laloku, recidivující pneumonie, kuřák) • TBC (mikrobiologické vyšetření) • plicní embolie (D-dimery, CTA plic) 363 Urgentní příjem 364 •a kutní kardiální onemocnění (EKG, BNP nebo NT-pro-BNP, echo) •a kutní bronchiolitida •a sthma bronchiale – exacerbace infekční etiologie • c hronická bronchitida – akutní exacerbace • c hronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) – exacerbace Diagnostika Anamnéza • t rvání a vývoj příznaků • r ecentní hospitalizace • užívání ATB •k uřáctví a abúzus alkoholu nebo jiných návykových látek •r iziko aspirace – za rizikové faktory považujeme: • snížení kvality vědomí (intoxikace alkoholem, předávkování léky, stav po epileptickém záchvatu a CMP) • dysfagie (stav po CMP, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba atd.); stupeň dysfagie lze orientačně hodnotit podle tzv. GUSS testu • zvýšený gastroezofageální reflux (GERD, masivní zvracení, enterální výživa cestou NGS, ležící pacient, podávání výživy cestou PEG) • neurologická onemocnění (bulbární a pseudobulbární syndromy, Parkinsonova choroba, parkinsonský syndrom, amyotrofická laterální skleróza...) Fyzikální vyšetření Vitální funkce: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením především na: •z hodnocení celkového stavu včetně stavu výživy •k ardiovaskulární systém • r espirační systém Laboratorní vyšetření Základní: FW, KO, MS, urea, kreatinin, albumin v séru, CRP, PCT, ABR, Na, K, Cl, Ca, Mg, bilirubin, ALT, AST, GMT, PT Speciální: BNP nebo NT-pro-BNP (pro odlišení typu dušnosti, tj. kardiální versus non-kardiální), detekce antigenů v moči (Pneumococcus a Legionella), hemokultury, sputum na KC, mikroskopické vyšetření sputa (TBC). Další vyšetření jako BAL, PCR metody apod. jsou prováděna na lůžkovém oddělení. Pneumonie Vyšetřovací metody • EKG: diagnostika kardiální příčiny dušnosti, PE, arytmie • rtg S/P: nejdůležitější vyšetření k diagnostice pneumonie; podle rtg známek lze usuzovat i na etiologii: Tab. 40 Možná etiologie pneumonie podle rentgenového obrazu Rtg nález Možná etiologie Lobární konsolidace Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae Skvrnité infiltráty Atypické a plísňové agens Intersticiální postižení Mycoplasma, viry Miliární rozsev TBC, plísně Apikální infiltrát TBC Infiltráty v horní části dolních laloků nebo zadní části horních laloků Aspirační pneumonie, anaeroby Dutiny (kavity) TBC, Staphylococcus aureus, anaeroby PNO Pneumocystis jiroveci •C T hrudníku bez kontrastní látky, eventuálně s kontrastní látkou: k vyloučení PE Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • infekcionistické konzilium • pneumologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • odběr biologického materiálu k provedení hematologického, biochemického a mikrobiologického či sérologického vyšetření Při SpO2 < 94 % nebo při CHOPN odebírat ke stanovení ABR vždy arteriální krev! • při CURB – 65 ≤ 2 b. (viz dále): • předpis antibiotik (např. amoxicilin, azitromycin, levofloxacin) • předpis expektorancií, nebo naopak antitusik • předpis analgetik (v případě pleurální bolesti) • zajištění ambulantní kontroly 365 Urgentní příjem 366 •p ři CURB – 65 ≥ 3 b. (viz dále): • i. v. krystaloidy • zaměřit se na zjištění příznaků SIRS (tj. alespoň 2 z následujících: SF > 90/min, DF > 20/min, T > 38,3 °C nebo < 36 °C, glykemie > 8,3 mmol/l, alterace vědomí, leu < 4 nebo > 12× 1012/l) a známek sepse (laktát > 3,0 mmol/l, hypotenze, oligurie/anurie, PCT > 0,5) • monitorace vitálních funkcí • oxygenoterapie • při respirační insuficienci dle hodnot ABR a dalších parametrů NPPV (viz heslo Neinvazivní plicní ventilace) • v případě respiračního selhání, eventuálně srdeční zástavy zahájit KPR a volat resuscitační tým •z ajistit transport na rtg S/P, eventuálně CT vyšetření • zajištění transportu na lůžkové oddělení JIP/ARO (dle CURB – 65 nebo PSI – viz dále a přílohy) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Kritéria pro přijetí pacienta k hospitalizaci lze nejlépe odvodit od skórovacího systému, které sestavila British Thoracic Society, tzv. CURB-65. Tento systém velmi dobře koreluje s odhadem mortality, lze podle něj provést triáž (třídění) pacientů, a tedy je vzhledem ke své jednoduchosti velmi dobrým systémem právě pro UP. Jiným systémem, velmi propracovaným, je tzv. Pneumonia Severity Index (PSI), který vypracovala American Thoracic Society (viz sekce IX Přílohy) CURB-65 je akronymem: C – Confusion (= zmatenost na základě zkráceného mentálního testu – viz dále) U – Urea (= hladina urey) R – Respiratory rate (= dechová frekvence) B – Blood pressure (= krevní tlak) 65 – Age (= věk) Tab. 41 Kritické hodnoty a hodnocení CURB-65 Parametr Kritická hodnota Stav vědomí (C) ≤8 Počet bodů 1 Urea (U) ≥ 7 mmol/l 1 Dechová frekvence (R) ≥ 30/min 1 TK (B) TKs ≤ 90 mmHg a/nebo TKd ≤ 60 mmHg 1 65 ≥ 65 let věku 1 Pneumonie K posouzení stavu vědomí, respektive míry zmatenosti je nutné provést zkrácený mentální test (SZMT) – za každou správnou odpověď je přidělen 1 bod, max. počet bodů je 10: Tab. 42 Zkrácený mentální test (skóre zkráceného mentálního testu – SZMT) Parametr Parametr – věk pacienta – poznání dvou osob – datum narození – trvalé bydliště (adresa) – aktuální čas (nejbližší hodina) – historické datum významné události – aktuální rok – jméno současného prezidenta – jméno nemocnice, ve které se nacházíme – počítání pozpátku od 20 do 1 Tab. 43 Hodnocení CURB-65 ve vztahu k predikované mortalitě Počet bodů Mortalita 0 2,4 % 1 8% 2 23 % 3 33 % 4 83 % Z odhadované mortality vyplývá i doporučení k přijetí pacienta k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO nebo na standardní oddělení, eventuálně propuštění pacienta do ambulantní péče: 0–1 b. = ambulantní léčení 2 b. = přijetí pacienta na lůžko standardního oddělení (interní, TRN) ≥ 3 b. = přijetí pacienta na lůžko JIP (interní, TRN)/ARO Při rozhodování o přijetí nebo propuštění pacienta je nutné vzít rovněž v úvahu následující okolnosti: • selhání ambulantní léčby • prodělaná pneumonie v posledním roce • sociální podmínky pacienta • přítomnost závažných komorbidit 367 Urgentní příjem 368 Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •v ěk < 65 let •n epřítomnost komorbidit •n epřítomnost známek sepse •n ízká hodnota CRP a PCT •m ožnost následné ambulantní kontroly nejpozději do 72 hodin •C URB – 65 0–1 b. Zpět na obsah Pneumotorax 369 Pneumotorax MKN-10: J93.–, S27 (úrazový) Definice Pneumotorax (PNO) je stav způsobený přítomností vzduchu v pleurálním prostoru. Existují i jiné varianty v závislosti na charakteru látky přítomné v pleurálním prostoru (např. krev – hemotorax, tekutina – fluidotorax). Důležitou variantu tvoří tzv. tenzní pneumotorax, jenž je emergentní život ohrožujícím stavem, kdy existuje funkční záklopka, která umožňuje v inspiriu průnik vzduchu do pleurálního prostoru, ale v exspiriu nedovolí průniku vzduchu ven. Klasifikace Podle příčiny Spontánní Indukovaný Podle British Thoracic Society (pro potřeby urgentního příjmu nejjednodušší) Malý pneumotorax (= maximální vzdálenost mezi laterálním okrajem kolabované plíce a laterálním okrajem hrudníku < 2 cm) Urgentní příjem 370 Velký pneumotorax (= vzdálenost mezi laterálním okrajem kolabované plíce a laterálním okrajem hrudníku > 2 cm) Středoevropská klasifikace Plášťový pneumotorax (tzv. vrcholový PNO – 15–20 % objemu hemitoraxu) Parciální pneumotorax (25–60 % objemu hemitoraxu) Totální pneumotorax (> 60 % objemu hemitoraxu) Příčiny pneumotoraxu • idiopatický • onemocnění dýchacích cest (astma, chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN) • infekční (pneumonie, TBC) • nádorová onemocnění • trauma (uzavřený i tenzní PNO po pádu a fraktuře žeber, autonehoda) • intervenční výkony (nejčastěji kanylace v. subclaviae, punkce hrudníku) • intersticiální plicní onemocnění (sarkoidóza, pneumonitida) • cystická onemocnění plic (bulózní emfyzém) • onemocnění pojivové tkáně (sklerodermie apod.) • vrozená onemocnění vazivové tkáně (Marfanův syndrom apod.) • plicní infarkt • endometrióza Akronym: CHEST PAINS (= hrudní bolesti) C – Cystic lung disease (= cystická plicní nemoc) H – Hereditary connective tissue diseases (Marfan’s disease apod.) (= dědičná onemocnění pojivové tkáně) E – Endometriosis (= endometrióza) S – Spontaneous (= spontánní) T – Trauma (= trauma) P – Pneumonia (= pneumonie) A – Altitude (= nadmořská výška) I – Iatrogenic (thoracocentesis, central line) (= iatrogenní/torakocentéza, zavedení CVK) N – Neoplasm (= neoplazma) S – Scleroderma, sarcoidosis (= sklerodermie, sarkoidóza) Co pacienta nejvíce ohrožuje? • r ychlá progrese PNO do oboustranného PNO a následně respirační selhání •d ekompenzace přidružených onemocnění, např. kardiálního • r espirační selhání a zástava oběhu vyžadující rychlou intervenci Pneumotorax Klinický obraz Klinický obraz PNO závisí především na těchto faktorech: • věk • přítomnost komorbidit • rozsah PNO • funkční stav plic Nejčastější příznaky, které můžeme zaznamenat u PNO: • dušnost (náhle vzniklá, při tenzním PNO rychle progredující, při těžké hypoxemii doprovázená cyanózou) • bolest na hrudi (ostrá, závislá na inspiriu) Bolest může imitovat bolesti koronární etiologie! • suchý, dráždivý kašel • podkožní emfyzém jdoucí z oblasti krku na hrudník a hlavu (často u traumatického PNO nebo u nádorových onemocnění či jako následek endoskopického vyšetření) PNO může při malém rozsahu probíhat i asymptomaticky! Diferenciální diagnostika • náhlé příhody břišní (NPB) • akutní aneuryzma aorty včetně disekce • exacerbace astmatu • syndrom hrudní stěny (muskuloskeletová etiologie) • exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) • akutní infarkt myokardu • perikarditida • pleuritida • pneumomediastinum • akutní plicní embolie Diagnostika Anamnéza • onemocnění v rodinné anamnéze se zaměřením na dědičná onemocnění • komorbidity (CHOPN) • pracovní a sociální diagnóza (foukači skla, hudebníci na žesťové nestroje) • užívané léky • začátek obtíží • charakter obtíží Symptomatologie u mladších nemocných nemusí být typická! 371 Urgentní příjem 372 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření se zaměřením na jednotlivé orgánové systémy a především na: • f rekvenci dýchání (obvykle tachypnoe) •n áplň krčních žil (obvykle zvýšená u tenzního PNO) •p ozici trachey (deviace trachey na opačnou stranu u tenzního PNO) • kardiopulmonární systém (vymizení dýchání a poklepové ztemnění na straně PNO) • přítomnost tenzního PNO (tachypnoe, tachykardie, pocení, cyanóza, zvýšená náplň jugulárních žil, deviace trachey, kolapsový stav) Laboratorní vyšetření Základní: KO, kardiospecifické markery (při podezření na AIM), ABR, Na, K, Cl Speciální: pro diagnostiku PNO žádné speciální vyšetřovací metody neexistují; pokud se provádějí, pak pouze v rámci diferenciální diagnostiky, eventuálně při dalším vyšetřování při hledání příčiny primárního PNO Vyšetřovací metody • EKG: k vyloučení akutní koronární příhody • rtg S/P • CT hrudníku •U Z hrudníku, preferenčně pokud je to možné, tzv. bedside UZ přímo na UP (typický obraz PNO) – viz sekce VII Vybrané diagnostické a léčebné metody používané na urgentním příjmu Doporučená konziliární vyšetření •p neumologické (při potvrzeném PNO) • i ntenzivistické/ARO konzilium (především při tenzním nebo velkém PNO) • j iné (při nejasném nálezu a možném podílu komorbidit) Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •p ulzní oxymetrie • i . v. krystaloidy •o xygenace (10 l/min) •o dběr biologického materiálu Pacient, který je hemodynamicky nestabilní a je u něj velké podezření na tenzní PNO, vyžaduje okamžité provedení torakocentézy nebo hrudní drenáž! Pneumotorax • bedside UZ vyšetření hrudníku • hrudní torakocentéza a hrudní drenáž • jehlová aspirace 373 Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • tenzní PNO • PNO vyžadující hrudní drenáž • PNO vyžadující jednorázovou aspiraci vzduchu (krátká 24hodinová hospitalizace) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • malý PNO a hemodynamicky stabilní pacient bez komorbidit • zajištění kontroly na pneumologickém oddělení do 24 hodin Zpět na obsah Urgentní příjem 374 REV Poruchy srdečního rytmu MKN-10: I44.–, I45.–, I.47. atd. Definice Souhrnný název používaný k označení poruch arytmií (dysrytmií) různého typu a závažnosti. Arytmie jsou nejčastějším důvodem prezentace pacientů na urgentním příjmu (UP). Nejčastější srdeční arytmií je FS. Klasifikace Nejjednodušším dělením arytmií pro potřeby lékařů pracujících na UP je dělení podle srdeční frekvence: Bradyarytmie („pomalé srdeční arytmie“) – SF < 60/min (při užívání bradykardizujících léků < 50/min) Tachyarytmie („rychlé srdeční arytmie“) – SF > 100/min •p ravidelné se štíhlými komplexy: sinusová tachykardie, supraventrikulární tachykardie (SVT), flutter síní • nepravidelné se štíhlými komplexy: FS, flutter síní s nepravidelným blokem, multifokální síňová tachykardie (MST) • pravidelné se širokými komplexy: sinusová tachykardie s aberovanými komplexy, supraventrikulární tachykardie (SVT) s aberovanými komplexy, flutter síní s aberovanými komplexy, komorová tachykardie (KT) • nepravidelné se širokými komplexy: fibrilace síní s aberovanými komplexy, flutter síní s variabilním stupněm převodní poruchy a aberovanými Poruchy srdečního rytmu komplexy, multifokální síňová tachykardie s aberovanými komplexy, polymorfní komorová tachykardie (torsade de pointes), fibrilace síní s WPW syndromem, fibrilace komor (FK) Daleko podrobnějším dělením je dělení podle rytmu Převodní poruchy • sinoatriální blokády (SA): SA blokáda II. st. • atrioventrikulární blokády (AV): např. AV blokáda III. st. • nitrokomorové blokády: RBBB, LBBB, LAH, LPH • kombinované převodní poruchy: bifascikulární, trifascikulární blokáda Supraventrikulární arytmie • supraventrikulární extrasystoly • supraventrikulární bradykardie: sinusová bradykardie, síňová bradykardie, junkční rytmus, sinus arrest) • supraventrikulární tachykardie (pravidelné): AVNRT, AVRT, junkční tachykardie • na podkladě makroreentry (pravidelné): typický a atypický flutter síní • na podkladě mikroreentry (nepravidelné): FS • na podkladě zvýšené automacie: sinusová tachykardie, fokální síňová tachykardie, nepřiměřená sinusová tachykardie Komorové arytmie • komorové extrasystoly • komorové bradykardie: idioventrikulární rytmus • komorové tachykardie (KT): setrvalá/nesetrvalá, monomorfní/polymorfní, urychlený idioventrikulární rytmus, torsade de pointes • fibrilace komor (FK) nebo flutter komor Ostatní (nesplňují kritéria dříve uvedených) • syndrom chorého sinu (sick sinus syndrome – SSS) • syndrom karotického sinu Pro potřeby lékaře pracujícího na UP je nepříhodnější klasifikace na základě prognostického hlediska. Podle této klasifikace se lékař rozhoduje, jak v konkrétním případě dále postupovat, tj. zda pacient vyžaduje léčbu za hospitalizace na lůžku JIP, na monitorovaném lůžku standardního oddělení, zda je možné arytmii řešit na lůžku UP, nebo zda je možné pacienta propustit do ambulantní péče. Podle této klasifikace pak můžeme pacienty rozdělit do následujících kategorií: Kategorie s prognosticky nezávažnými supraventrikulárními tachykardiemi: FS, flutter síní, paroxyzmální SVT I tyto arytmie mohou ve svých důsledcích způsobit závažná onemocnění (NAP, systémová embolizace apod.) Kategorie s potenciálně prognosticky závažnými supraventrikulárními tachykardiemi: arytmie na podkladě preexcitace, které při vzniku FS a flutteru síní mohou pacienta ohrozit vznikem maligní komorové arytmie Kategorie s prognosticky nezávažnými komorovými arytmiemi: nesetrvalá KT u pacientů bez existence organického srdečního onemocnění, KT vycházející z výtokového traktu pravé komory (PK), nečetné KES 375 Urgentní příjem 376 Kategorie s potenciálně maligními komorovými arytmiemi: nesetrvalá KT a běhy KT do 30 s, velmi četné KES a KES typu R/T u pacientů s organickým onemocněním srdce (ICHS, kardiomyopatie, chlopenní vady) Kategorie s maligními komorovými arytmiemi: setrvalá KT, FK, torsade de pointes Kategorie s nezávažnými převodními poruchami: AV blokáda I. st., AV blokáda II. st. Mobitz 1 Kategorie se závažnými převodními poruchami: sinus arrest, SA blokády II. st., AV blokáda II. st. Mobitz 2, AV blokáda II. st. Mobitz 1 se synkopami, AV blokáda III. st., SSS, FS s extrémně pomalou odpovědí komor atd. Kategorie s poruchami kardiostimulátorů (KS) a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD): porucha stimulace z různých příčin (např. nárůst stimulačního prahu, hyperkalemie), porucha ICD, výboje bez přítomnosti arytmie apod. Příčiny Akronym: AICD ME A – Adrenergic stimul (= adrenergní stimul) I – Ischemia (= ischemie) C – Conduction system disease (= onemocnění převodního systému) D – Drugs (= léky) M – Mechanical stimuls (= mechanické stimuly) E – Electrolytes (= elektrolyty) Bradyarytmie • hypotermie • hypotyreóza • I CHS (akutní i chronické formy) • i nfiltrativní onemocnění (sarkoidóza, amyloidóza) •k olagenózy (např. sklerodermie) • minerálová dysbalance (především hypo-/hyperkalemie, hypomagnezemie) • následky infekčních onemocnění (např. při kardiálním postižení u lymeské choroby) • SA a AV blokády • sick sinus syndrome (nemoc chorého sinu) • syndrom spánkové apnoe • užívání bradykardizujících léků (digoxin, betablokátory, verapamil) • vzestup intrakraniálního tlaku (Cushingův reflex) • zvýšený tonus vagového systému Poruchy srdečního rytmu Tachyarytmie Sinusová tachykardie • akutní infarkt myokardu • akutní plicní embolie • anémie • bolest • hypovolemie • hypoxie • infekce • intoxikace léky • srdeční selhání • úzkost Síňová tachykardie • hypoxie • intoxikace léky • minerálová dysbalance Junkční tachykardie • AV nodální reentry tachykardie • myokardiální ischemie • strukturální onemocnění srdce • toxické účinky léků včetně alkoholu Fibrilace síní • viz samostatné heslo Flutter síní • chlopenní srdeční vady • ICHS • kardiomyopatie • minerálové dysbalance • plicní embolie • srdeční selhání Multifokální síňová tachykardie • CHOPN • předávkování teofylinovými preparáty Komorová tachykardie • dilatovaná kardiomyopatie • dlouhý QT interval • minerálové dysbalance • myokardiální ischemie • předávkování digitalisem • stavy po prodělaném infarktu myokardu (přítomnost fibrózní jizvy) Torsade de pointes • hypokalemie • hypomagnezemie • proarytmogenní účinek léků (antiarytmika IA a IC, sotalol) • syndrom dlouhého QT 377 Urgentní příjem 378 Fibrilace komor •a kutní koronární syndrom (infarkt myokardu nejčastější příčinou FK) •d ilatovaná kardiomyopatie •h ypertrofická kardiomyopatie • hypokalemie • hypoxie • ICHS •m asivní krvácení • šok Co pacienta nejvíce ohrožuje? • hemodynamická a oběhová nestabilita, která může vyústit do srdečního selhání, až plicního edému • synkopa • zástava oběhu • smrt Klinický obraz Klinický obraz srdečních arytmií je modifikován následujícími faktory: •h emodynamickou závažností arytmií •d élkou trvání arytmie • přítomností organického onemocnění srdce (tzv. arytmogenního substrátu) • přítomností spouštěcích faktorů – „triggerů“ a extrakardiálních vlivů – modulujících faktorů • užíváním léků ovlivňujících srdeční frekvenci nebo elektrofyziologické parametry (např. QT interval) Součástí klinického obrazu srdeční arytmie mohou být následující příznaky: • palpitace •h ypotenze (projev hemodynamické nestability) • synkopy •n áhlá smrt • dušnost •b olesti na hrudi •a kutní srdeční selhání (projev hemodynamické nestability) •p rojevy srdečního selhání • projevy orgánové hypoperfuze (především CNS): projev hemodynamické nestability • slabost, nevýkonnost, malátnost, závratě • projevy systémové embolizace Pokud srdeční arytmie neovlivňuje srdeční výdej (CO), nemusí ji pacient vůbec vnímat – tyto arytmie mají pak asymptomatický průběh a jsou mnohdy zachyceny náhodně při preventivních prohlídkách nebo při komplikacích těchto arytmií! Poruchy srdečního rytmu Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika poruch srdečního rytmu spočívá především v odlišení jednotlivých typů arytmie a dále v odlišení příčiny arytmie, tj. odhalení substrátu, „triggeru“ (= spouštěče) a modulujících faktorů arytmie. U pacientů s pravidelnou tachykardií s úzkými komplexy je možné k odlišení flutter síní/SVT použít podání adenosinu i. v. Diagnostika Anamnéza • přítomnost náhlého úmrtí v rodinné anamnéze, existence vrozených onemocnění (např. hypertrofické kardiomyopatie) • prodělaná srdeční onemocnění (koronární příhody, epizody arytmií atd.) • současná onemocnění, která mají potenciální vztah k poruchám srdečního onemocnění (arteriální hypertenze apod.) • doprovodné příznaky (dušnost, bolesti na hrudi, poruchy vědomí apod.) • existence komorbidit (např. hypertyreóza, plicní onemocnění, stav po prodělané lymeské chorobě apod.) • údaje o užívání návykových látek (alkohol, drogy, kouření, pití látek obsahujících nadměrné množství kofeinu nebo teinu) • kompletní seznam užívaných léků: • bradykardizující léky: betablokátory (BB), blokátory kalciového kanálu – BKK (verapamil), digoxin, ivabradin, propafenon, amiodaron, sotalol Je nutné pamatovat na nevhodné kombinace léků! • léky způsobující tachykardii: antiarytmika, teofylinové preparáty, betamimetika a další • léky potenciálně prodlužující QT interval: amiodaron, propafenon, sotalol, droperidol, tamoxifen, indapamid a další U každého podávaného léku je třeba prostudovat potenciální nežádoucí a vedlejší účinky. • příznaky přítomnosti arytmie, tj. především existence doprovodných příznaků a příznaků následků existující arytmie, přičemž nás zajímá: •z ačátek obtíží • t rvání obtíží • c harakter obtíží (dušnost, pád apod.) •v yvolávající moment (např. po prudkém sehnutí, stres apod.) • f aktory zhoršující obtíže • přítomnost dalších příznaků (např. nycturia spastica u paroxyzmální FS, horečka apod.) 379 Urgentní příjem 380 • Pacient může být zcela asymptomatický, pokud dojde k náhodnému záchytu arytmie. • V době vyšetření může být pacient již zcela asymptomatický, zvláště přichází-li po prodělané atace arytmie! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, stav vědomí (event., GCS) Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: •k ardiovaskulární aparát: pulz (rychlý versus pomalý, pravidelný versus nepravidelný, periferní deficit), známky srdečního selhání • známky po synkopě (poranění) • známky extrakardiálních onemocnění Normální fyzikální nález nevylučuje možnost arytmie! Laboratorní vyšetření Základní: KO,M/S, urea, kreatinin, Na, K, Mg, Ca, kardiospecifické markery, CRP Při podezření na tyreopatii nebo k vyloučení tyreopatie jako příčiny FS je nutné doporučit nebo na lůžkovém oddělení ordinovat vyšetření TSH, T3, T4. Speciální vyšetření: toxikologické vyšetření při podezření na předávkování léky Vyšetřovací metody • EKG: základní a nejdůležitější vyšetřovací metoda v diagnostice arytmií (viz sekce VII, heslo EKG) •K diagnostice bradyarytmií postačuje i záznam jednoho svodu. • K diagnostice tachyarytmií je vhodné pořízení 12svodového záznamu (pokud to zdravotní stav pacienta dovoluje). • I negativní nález je pro diagnostiku arytmie důležitý. • ECHO: echokardiografické vyšetření má zásadní význam pro odlišení příčin arytmie (dysfunkce LK, přítomnost chlopenní vady, dilatace srdečních oddílů apod.). U prognosticky závažných arytmií vhodné bedside echokardiografické vyšetření (pokud je k dispozici) přímo na urgentním příjmu (UP). Doporučená konziliární vyšetření •k ardiologické/interní konzilium (vždy!) • i ntenzivistické/ARO konzilium v případě hemodynamické nestability • r esuscitační tým (v případě nutnosti KPR) Poruchy srdečního rytmu Iniciální opatření na urgentním příjmu Kategorie se závažnými supraventrikulárními tachykardiemi, potenciálně maligními a maligními komorovými arytmiemi • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenace • i. v. krystaloidy k zajištění žilního přístupu • odběr biologického materiálu k provedení biochemických a dalších vyšetření • monitorace • určení typu arytmie • při FK okamžitě zahájit KPR a použít defibrilační výboj (podrobnosti viz sekce VII, heslo Kardiopulmonální resuscitace) + volat resuscitační tým zdravotnického zařízení • při hemodynamické nestabilitě je u tachyarytmií nutné zvážit provedení elektrické kardioverze (EKV) • při provádění EKV používáme bifazický výboj o nejnižší účinné energii a při neúspěchu energii postupně zvyšujeme (viz tab. 44). U FS a flutteru síní, eventuálně SVT, využíváme tzv. bifazický synchronní výboj. Tab. 44 Doporučení pro provádění EKV Arytmie Energie výboje (J) Fibrilace síní 120–200 Flutter síní a SVT 50–100 Komorová tachykardie 100 Fibrilace komor a bezpulzová KT 120–200 • zajistit transport na lůžko JIP/ARO (může být součástí kardiocentra) • V případě, že příčinou vzniku prognosticky závažné arytmie je akutní koronární syndrom, kontaktovat příslušné kardiocentrum, které je schopné provést PCI a zajistit transport do tohoto centra (kardiocentrum může být ve stejném zařízení jako UP nebo je pro příslušné zdravotnické zařízení toto kardiocentrum určeno a pacient je tam transportován vozem ZZS, výjimečně vrtulníkem LZS). • speciální farmakologická opatření • SVT při WPW syndromu: amiodaron nebo EKV • torsade de pointes: 10–20% MgSO4 i. v., amiodaron, suplementace K • polymorfní KT: BB (u pacientů s normální EF), amiodaron (u pacientů se sníženou EF) U tachyarytmií s projevy hemodynamické nestability nejasné etiologie preferujeme provedení EKV. 381 Urgentní příjem 382 Prognosticky nezávažné supraventrikulární arytmie • i niciální opatření jsou totožná jako viz výše • v další terapii je možné zvažovat zahájení farmakologické a jiné léčby na UP, která může příslušnou arytmii definitivně ukončit nebo v ní bude pokračováno na lůžku JIP: • paroxyzmální SVT: vagové manévry, adenosin i. v. (lék volby), verapamil (pokud nejsou kontraindikace) Aplikace adenosinu musí být velmi rychlá, nejlépe oddělenou i. v. kanylou! •F S – viz heslo Fibrilace síní • fl utter síní: kontrola frekvence, farmakologická kardioverze není většinou úspěšná, k definitivní úspěšnosti terapie je nutná EKV Kategorie se závažnými převodními poruchami •u hemodynamicky nestabilních pacientů na podkladě převodních poruchy vyššího stupně zahájit transkutánní zevní kardiostimulaci pomocí velkoplošných samolepicích adhezivních elektrod a dále zajistit transport na lůžko JIP, kde bude provedena transvenózní dočasná externí kardiostimulace a zvážena definitivní terapie (trvalá kardiostimulace apod.) Podání atropinu v případě AV blokád II. st., Mobitz II. a III. st. nemá význam a je zbytečným krokem! • u hemodynamicky stabilních, ale symptomatických pacientů podat nejdříve atropin i. v. jako lék volby a následně zajistit transport na lůžko JIP, kde bude provedena transvenózní externí kardiostimulace Pokud příslušné zdravotnické zařízení nemá vybavení pro provedení tohoto výkonu, je nutné kontaktovat zdravotnické zařízení, které je schopno tento výkon provést! • v případě, že příčinou vzniku prognosticky závažné převodní poruchy je AKS (velmi často infarkt myokardu spodní stěny a pravé komory), kontaktovat příslušné kardiocentrum, které je schopno provést PCI a zajistit po zajištění dočasnou kardiostimulací transport do tohoto centra (kardiocentrum může být ve stejném zařízení jako UP nebo je pro příslušné zdravotnické zařízení toto kardiocentrum určeno a pacient je tam transportován vozem ZZS) • v případě, že příčinou převodních poruch je intoxikace léky nebo jiné extrakardiální příčiny, je lékem volby podání atropinu a následně zajištění dočasnou transkutánní kardiostimulací na UP a transvenózní kardiostimulací na lůžku JIP/ARO, kde je zajištěna definitivní léčba Poruchy srdečního rytmu Kategorie s poruchami kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů Tato kategorie pacientů patří mezi specifické skupiny kardiologických pacientů. Porucha kardiostimulace nebo implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD) se může projevit závažnou symptomatologií, která může vyústit v hemodynamicky nestabilní stav s poruchami vědomí. Proto je této kategorii nutné věnovat pozornost (viz sekce VIII Speciální témata). Opatření se kryjí s opatřeními u prognosticky závažných arytmií, včetně nutnosti defibrilace, EKV či dočasné stimulace. Další postup je nutný konzultovat s kardiologem, lékařem JIP nebo pracovištěm, které je schopno tyto poruchy řešit. U pacientů, kteří nejsou dependentní na funkci kardiostimulátoru (KS) nebo jsou hemodynamicky stabilní, je možné řešení poruchy odsunout na pozdější dobu a zajistit kontrolu v příslušném centru. Kategorie pacientů s prognosticky nezávažnými arytmiemi Tato kategorie nevyžaduje okamžitou léčbu s výjimkou těch pacientů, kteří splňují kritéria pro přijetí k hospitalizaci. Další diagnostika a eventuální léčba probíhají v ambulantním režimu příslušné kardiologické ambulance (viz kritéria pro propuštění do ambulantní péče). Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Na lůžko JIP: • bradykardie s projevy hemodynamické nestability vyžadující zajištění stimulací • bradykardie vyžadující podání pozitivně inotropních látek • bradykardie v rámci AKS • komorová tachykardie (KT) a fibrilace komor (FK) • tachyarytmie s projevy hemodynamické nestability • tachyarytmie v rámci akutního koronárního syndromu • tachyarymie se závažnými komorbiditami • tachyarytmie na základě minerálové dysbalance Lůžko s možností telemetrického monitorování: • bradykardie bez projevů hemodynamické nestability s komorbiditami • supraventrikulární tachyarytmie bez projevů hemodynamické nestability Pokud není lůžko s možností telemetrického monitorování k dispozici, je pacienta nutné přijmout k monitorování na lůžko JIP. 383 Urgentní příjem 384 Kritéria pro přijetí pacientů s FS viz heslo Fibrilace síní. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •p acienti s asymptomatickou sinusovou bradykardií •p acienti s prognosticky nezávažnými komorovými arytmiemi • pacienti se SVT, která byla ukončena na lůžku UP, pokud nejsou přítomny žádné známky komorbidit • pacienti s udávanými palpitacemi bez zachycení arytmie a bez známek komorbidit Kritéria pro propuštění pacientů s FS do ambulantní péče viz heslo Fibrilace síní. Zpět na obsah Renální kolika 385 Renální kolika MKN-10: N23 Definice Stav způsobený obstrukcí močových cest charakterizovaný kolikovitou, až stálou bolestí, nejčastěji na podkladě přítomnosti močových konkrementů (urolitiázy). Postihuje až 1 % populace, přičemž muži jsou postiženi 2× častěji než ženy. Příčiny • konkrementy (urátové, oxalátové, smíšené) • anatomické anomálie močových cest • zvýšená tvorba krystalů či konkrementů jako následek onkologické chemoterapie Co pacienta nejvíce ohrožuje? • retence moči • vznik renálního selhání postrenálního typu • pyelonefritida • sepse Urgentní příjem 386 Klinický obraz • prudká bolest kolikovitého charakteru nebo stálého charakteru, která se objevuje náhle a je lokalizovaná v kostovertebrálním úhlu, v bederní krajině a/nebo v laterální části břicha; pacient nemůže najít úlevovou polohu • doprovodné příznaky: pocení, nauzea, zvracení, hematurie Teploty nepatří do klinického obrazu renální koliky – pokud jsou přítomny, značí spíše komplikaci (pyelonefritidu) nebo se jedná o jiné onemocnění (viz diferenciální diagnostika). Diferenciální diagnostika • apendicitida • c ysta ovaria/torze ovaria •d isekce abdominální aorty nebo ruptura aneuryzmatu abdominální aorty • i leózní stav • i nfarkt ledviny •m imoděložní těhotenství •m uskuloskeletová bolest • nekróza papily (chronické užívání nesteroidních antirevmatik, diabetes mellitus, infekce) • onemocnění žlučových cest • pneumonie dolního laloku • pyelonefritida Diagnostika Anamnéza • j iž existující urolitiáza •e xistence komorbidit •u žívání léků • c harakter současných obtíží •p řítomnost doprovodných příznaků Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: •z námky komplikace: teploty (uroinfekce, pneumonie), hypotenze a alterace vědomí (urosepse) • dýchací systém: poslechový nález (pneumonie) Renální kolika • vyšetření břicha: palpační bolestivost a nález peritoneálních známek (ileus, apendicitida), vymizení peristaltiky (ileus), hmatný pulzující útvar (aneuryzma břišní aorty) • vyšetření genitourinárního systému • u žen ve fertilním věku nutné vyloučit graviditu Laboratorní vyšetření Základní: KO (leukocytóza při infekci močových cest, urosepsi), M/S (mikrohematurie u > 80 % pacientů, makroskopická hematurie), urea, kreatinin, glykemie, Na, K, Cl, P, Mg, Ca, CRP Speciální: HCG (k vyloučení gravidity u žen ve fertilním věku), PCT (při podezření na sepsi), odebrat a odeslat biologický materiál k provedení kultivačního vyšetření moči (při podezření na infekci močových cest, urosepsi), hemokultury (při podezření na urosepsi, při získání konkrementu vhodná chemická analýza) Mezi stupněm hematurie a závažností obstrukce močových cest není žádná korelace! U 10–20 % pacientů hematurie není přítomna! Vyšetřovací metody • UZ vyšetření břicha (preferenčně bedside UZ, pokud je k dispozici): specificita 100 %, senzitivita 94 % • nativní CT břicha: vhodné především při primomanifestaci obtíží a při přetrvávající bolesti, specificita vyšetření 98 %, senzitivita 95 %, přesnost 97 %) • CT angiografie: při podezření na aneuryzma abdominální aorty • rtg S/P: k vyloučení pneumonie Doporučená konziliární vyšetření • urologické/chirurgické konzilium (při potvrzení urolitiázy) • chirurgické konzilium (pokud příčinou bolesti je jiná afekce, především aneuryzma abdominální aorty nebo apendicitida) • gynekologické konzilium (při podezření na mimoděložní těhotenství) • intenzivistické konzilium (při urosepsi, renálním selhání) Iniciální opatření na urgentním příjmu • i. v. krystaloidy • analgetika (možno podat morfin nebo petidin i. v. 25–50 mg) • antiemetika (thiethylperazin) • odběr biologického materiálu k provedení příslušných vyšetření • zajištění příslušných vyšetření (UZ, CT, rtg) 387 Urgentní příjem 388 • U konkrementu zaklíněného v močovodu se velmi osvědčila kombinace spazmolytikum + antiemetikum + 1% Mesocain + fyziologický roztok, doplněná o antiedematózní terapii (escin) a lék zlepšující odchod konkrementu (tamsulosin) po 1 tabletě za den. • nifedipin 10 mg p. o. (pokud není přítomna hypotenze – zlepšuje a urychluje spontánní odchod menších konkrementů o velikosti < 5 mm) Dostatečná hydratace a analgetická terapie v kombinaci s blokátory Ca kanálu (BKK) zlepšují šanci na spontánní odchod konkrementů. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Absolutní indikace: • obstrukce močových cest a současná přítomnost infekce (nutná okamžitá urologická intervence!) • urosepse se známkami hemodynamické nestability • nezvládnutelná bolest doprovázená opakovaným zvracením a nauzeou • těžká volumová deplece • solitární ledvina s úplnou obstrukcí močových cest Relativní indikace (po konzultaci s urologem): • přítomnost konkrementů > 8 mm • renální insuficience • již existující onemocnění ledvin • vysoko uložená obstrukce močových cest Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •n ormální vitální funkce •n ejsou přítomny známky infekce •n ejsou přítomny známky hemodynamické nestability •a dekvátní reakce na analgetickou terapii •n ormální renální funkce • pacient je schopen přijímat p. o. dostatečné množství tekutin a udržet tak adekvátní stav hydratace •m ožnost zajistit ambulantní kontrolu u urologa Zpět na obsah Renální selhání – akutní 389 Renální selhání – akutní MKN-10: N17.0–N17.9 Definice Akutní renální selhání (ARF) je stav způsobený zhoršením funkce ledvin trvající dny nebo týdny, který ve svém důsledku vede ke zvýšení hladiny urey a kreatininu v séru a k poklesu tvorby moči – oligurii (< 400 ml/den), až anurii. Pro potřeby lékaře urgentního příjmu (UP) vyhovuje moderní definice podle AKIN (Acute Kidney Injury Network) a KDIGO (The Kidney Disease Improving Global Outcomes), kdy za akutní renální selhání, respektive akutní poškození ledvin považujeme náhlý vzestup kreatininu v séru o 26 µmol/l v průběhu 48 hodin nebo vzestup na 1,5násobek výchozí hodnoty v průběhu 7 dnů nebo oligurie < 0,6 ml/kg/h trvající alespoň 6 hodin. Tab. 45 Klasifikace (modifikace RIFLE podle AKIN z roku 2007) Stadium Sérový kreatinin 1 ↑ S-kreatininu o alespoň 26 μmol/l nebo vzestup na 1,5–1,9násobek výchozí hodnoty Diuréza < 0,5 ml/kg/h alespoň 6 h 2 ↑ S-kreatininu na 2–2,9násobek výchozí hodnoty < 0,5 ml/kg/h alespoň 12 h 3 ↑ S-kreatininu > 3násobek výchozí hodnoty nebo < 0,3 ml/kg/h alespoň 12 h Urgentní příjem 390 Klasifikace nám pomůže predikovat mortalitu „acute kidney injury“ (AKI) – při zhoršení stadia AKI se zvyšuje riziko mortality i potřeba hemodialýzy (HD) neboli „renal replacement therapy“ (RRT). Příčiny A–Z Prerenální (75 %) • cirhóza • dehydratace z různých příčin (velmi častá příčina u geriatrických pacientů) • hyperglykemie • léky: diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), nesteroidní antirevmatika (NSA) •p rotrahovaná hypotenze z různých příčin: krvácení, zvracení, průjmy • s rdeční selhání • š okový stav Renální (intrarenální) (20 %) • akutní intersticiální nefritida • antibiotika: aminoglykosidy (např. gentamicin) • intravaskulární hemolýza: idiopatická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom • ischemie ledvin: trombóza renální arterie nebo žíly, vaskulitida • jiné toxické látky: cisplatina, kontrastní látky atd. • rabdomyolýza Postrenální (5 %) • hyperplazie prostaty • nekróza papily • obstrukce ureterů (konkrementy, nádor) • retroperitoneální útvar (hematom, nádor) • striktura uretry (možný následek zavedení permanentního močového katétru) Co pacienta nejvíce ohrožuje? •p rogrese do uremického syndromu s následujícími projevy: • alterace vědomí (kvalitativní i kvantitativní povahy) • neurologické příznaky: fokální neurologické projevy, křeče, syndrom neklidných nohou, abnormální reflexy •p erikarditida, perikardiální výpotek, fluidotorax, srdeční tamponáda • i leus • t rombocytopatie • sepse (např. u postrenálního typu na základě obstrukce močových cest konkrementem) • závažné arytmie v důsledku metabolické acidózy a minerálová dysbalance (především hyperkalemie) • smrt v důsledku vyvolávající příčiny (např. tamponáda srdeční) Renální selhání – akutní Klinický obraz • obecné znaky a příznaky AKI (ARF): hyperhydratace (dušnost, hypertenze, zvýšená náplň krčních žil, plicní edém, periferní otoky, ascites, fluidotorax), oligurie (< 400 ml/24 h), nauzea, zvracení • prerenální příčiny: absolutní nebo relativní deficit tekutin, suché sliznice, žízeň, hypotenze, tachykardie, známky nízkého srdečního výdeje (low cardiac output, LCO), městnavé srdeční selhání, systémová vazodilatace (anafylaxe, sepse) • renální příčiny: • trombóza renální arterie a vény: bolesti břicha nebo v bedrech, FS, čerstvá ischemie myokardu, plicní embolie, nefrotický syndrom • trombotická trombocytopenická purpura (ITP): mírná elevace urey a kreatininu, horečka, bolesti hlavy, křeče, anémie, kóma • alergická intersticiální nefritida: exantém, artralgie • virové onemocnění v anamnéze • hypertenze •p ostrenální příčiny: distenze močového měchýře, bolesti břicha nebo v bedrech, oligurie/anurie, horečka při městnavé nefropatii z důvodu obstrukce močových cest AKI je často asymptomatická, náhodně zjištěná při laboratorním vyšetření urey a kreatininu nebo zjištěná na základě komplikace uremického syndromu. Diagnostika Anamnéza • druh zaměstnání? • známá onemocnění?: srdce, plíce, játra, ledviny, nádory • známá alergie? • užívané léky?: ACEI, nesteroidní antirevmatika, antibiotika, další nefrotoxické látky (např. kontrastní látky pro rtg vyšetření) • současné obtíže?: mnohé symptomy jsou zjištěny zcela náhodně a při prvním kontaktu spíše imponují jako onemocnění jiného orgánového systému: •n ámahová dušnost •p eriferní otoky (končetiny, víčka) •o ligurie/anurie (snížené množství i frekvence) •a patie •ú nava •v áhový přírůstek •p aroxyzmální noční dušnost (imponující jako asthma cardiale) •n auzea/zvracení •h emoptýza U starších pacientů může být symptomatologie velmi chudá – jediným projevem onemocnění je např. alterace vědomí. 391 Urgentní příjem 392 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav • známky hyperhydratace: zvýšená náplň krčních žil, otoky víček, otoky dolních končetin • známky dehydratace • plicní znaky: známky fluidotoraxu, chrůpky a krepitus • kardiovaskulární znaky: tachykardie, oslabené ozvy • břišní znaky: ascites, palpace ledvin, bolestivost v krajině ledvin • známky uremického syndromu a jeho komplikací Laboratorní vyšetření Základní: KO (anémie u chronického selhání ledvin), M/S (základní vyšetření – viz dále), urea, kreatinin, kyselina močová, osmolalita séra a moči, Na, K, Cl, Mg, koncentrace minerálů v moči (viz dále), JT, PT, APTT, ABR Speciální: kardiospecifické markery (myokardiální ischemie, rabdomyolýza), laktát (sepse), amoniak v séru (jaterní encefalopatie) Vyšetřovací metody • EKG: arytmie, myokardiální ischemie, známky minerálové dysbalance (hyperkalemie, hypo-/hyperkalcemie) • rtg S/P: fluidotorax, plicní edém • UZ ledvin a močového měchýře: 98% senzitivita pro vyloučení obstrukce • CT břicha a malé pánve (bez kontrastu): obstrukce, intrarenální změny • duplexní UZ renálních cév: trombóza tepny nebo žíly • ECHO – TTE (bedside): perikardiální výpotek, tamponáda srdeční, náplň v dolní duté žíle • VCI (viz sekce VII, heslo Echokardiografické a UZ vyšetření na UP) Doporučená konziliární vyšetření • interní/nefrologické/intenzivistické konzilium • urologické konzilium (postrenální etiologie AKI) Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je vzhledem k četným příčinám AKI někdy velmi složitá. Základem je rozlišení třech příčin, tj. prerenální, intrarenální a postrenální. Základním vyšetřením je mikroskopické a biochemické vyšetření moči (M/S), koeficient urea/kreatinin, viz tab. 46. print-bitikw1-margin-0 Renální selhání – akutní Tab. 46 Diferenciální diagnostika renálního selhání podle laboratoře (volně podle Schücka) Parametr Prerenální Intrarenální Postrenální Specifická hmotnost > 1 018 ≤ 1 010 N Osmolalita (mmol/l) > 500 < 350 N Na v moči (mmol/l) < 10 > 40 N Mikroskopický nález ery válce, gran válce epiteliální válce hematurie Urea/kreatinin > 20 < 10–15 N FeNa <1% >1% N Legenda: FeNa (= frakční exkrece Na) = (U – Na/ S – Na) / (U – kreatinin / S – kreatinin), N = normální hodnota Nálezy u speciálních situací: • intoxikace etylenglykolem: krystaly kalcium oxalátu v moči, MAc, zvýšený AG, OG • rabdomyolýza: myoglobin v moči, nepřítomnost erytrocytů v moči, elevace CK, MYO, fosfátů, kyseliny močové a K, snížení Ca • alergická intersticiální nefritida: leukocytární válce v moči, proteinurie, leukocyturie, erytrocyturie, eozinofilie • postkontrastní nefropatie: vzestup kreatininu v séru typicky po 24–48 h po podání jodové kontrastní látky; pro postkontrastní nefropatii existují rizikové faktory: •v yšší věk •d iabetes mellitus •d ehydratace • s rdeční selhání •e xistující onemocnění ledvin Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenoterapie (při hypoxii) • i. v. vzestup + krystaloidy (nejlépe F1/1 až do určení příčiny AKI) • odběr biologického materiálu k provedení biochemického vyšetření • provedení bedside vyšetření (EKG, TTE) • u plicního edému zvážit umělou plicní ventilaci (UPV) • u těžké hypotenze přetrvávající i po tekutinové resuscitaci zahájit podávání katecholaminů • zajištění transportu na příslušné vyšetření (rtg, UZ, CT) • zajištění transportu na lůžko příslušného oddělení (interní/JIP/ARO) k zajištění definitivní terapie 393 Urgentní příjem 394 • pokud pacient splňuje následující kritéria, zajistit provedení RRT (renal replacement therapy): • hyperhydratace bez adekvátní reakce na terapii • intoxikace metanolem a etylenglykolem • MAc < 7,2 • rezistentní hypertenze nebo plicní edém • kreatinin v séru > 884 μmol/l • urea v séru > 35,7 mmol/l • uremická perikarditida • život ohrožující hyperkalemie U pacientů v chronickém dialyzačním programu je výchozí hodnota kreatininu v séru vždy vyšší. • bolusové podání i. v. diuretik k nastartování diurézy u AKI s oligo/anurií nemá význam, diuretika pouze zlepšují subjektivní obtíže u hyperhydratace • u hypokalcemie podáváme Ca gluconicum 10% v dávce 10 ml i. v. po dobu 5 minut Kritériem je prodloužení intervalu PQ a QT na EKG, přítomnost vysokých hrotnatých vln T není indikací! Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •n ově vzniklá AKI •h yperkalemie/signifikantní minerálová dysbalance •h emodynamická nestabilita (častá u dehydratace) •h yperhydratace/hypoxie/srdeční selhání •u remický syndrom Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •p acient je hemodynamicky stabilní •n ení přítomna minerálová dysbalance •d obře kooperující pacient • možnost zajištění následné kontroly u praktického lékaře a ambulantního specialisty Zpět na obsah Respirační selhání – akutní 395 Respirační selhání – akutní MKN-10: J96.0 Definice Stav, kdy respirační systém není schopen udržet adekvátní výměnu plynů a zajistit tak metabolické potřeby organismu. Respirační systém se skládá z orgánu zajišťujícího výměnu plynů (plíce) a ventilační pumpy (dýchací svaly/hrudník). Postižení kterékoliv části respiračního systému může vést k akutnímu respiračnímu selhání. Akutní respirační selhání patří mezi časté život ohrožující stavy, které jsou prezentovány na urgentním příjmu (UP). Neléčené akutní respirační selhání vede k zástavě dechu a následně hypoxické zástavě oběhu a smrti. Klasifikace Hypoxické respirační selhání (typ I): spojené s postižením parenchymu plic, s typickým obrazem při vyšetření acidobazické rovnováhy – ABR (PaO2 < 8,0 kPa nebo < 60 mmHg a normálním nebo sníženým PaCO2) Hyperkapnické respirační selhání (typ II, ventilační selhání): spojené se selháním ventilační pumpy, s typickým obrazem při vyšetření acidobazické rovnováhy (PaO2 < 8,0 kPa nebo < 60 mmHg a PaCO2 > 6,0 kPa nebo > 45 mmHg) Urgentní příjem 396 Příčiny A–Z Typ I (nejčastější): •a kutní bronchokonstrikce •a kutní exacerbace astmatu •a kutní poškození plic (acute lung injury – ALI)/ARDS •a spirace cizího tělesa •h emotorax a fluidotorax • c hronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) • i ntersticiální plicní proces •k ontuzní plíce • obezita •o bstrukce dýchacích cest hlenovou zátkou •p licní edém (kardiální i nekardiální) •p licní embolie •p licní hypertenze • pneumonie •p neumotorax (PNO) Typ II: •a kutní exacerbace astmatu (těžká forma) • atelektáza • c hronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) • i ntoxikace nebo předávkování léky a drogami (opiáty) •m yasthenia gravis •o bezita (hypoventilační syndrom) •o bstrukce horních cest dýchacích (laryngospazmus, cizí těleso) •p olyneuropatie a polyradikuloneuritida (Guillain-Barré) •p ostižení CNS (trauma, neuroinfekce, CMP) • sepse • jiné: zvýšený intraabdominální tlak (ascites, kompartment syndrom), zvýšená produkce CO2 Co pacienta nejvíce ohrožuje? • r espirační acidóza • zástava dýchání a oběhu, pokud jsou přítomny následující varovné známky: • bradykardie nebo jiné arytmie • hypotenze • „tichá“ plíce • alterace vědomí (kvalitativní i kvantitativní) • bradypnoe nebo vyčerpání Pacient s respiračním selháním může být na UP prezentován se zástavou dechu a oběhu! Respirační selhání – akutní Klinický obraz Agitovanost, tíseň na hrudi, dušnost, cyanóza, tachypnoe (DF > 25/min), tachykardie (SF > 110/min), pocení, ortopnoická poloha, zapojení pomocných dýchacích svalů, teplá periferie, neschopnost mluvit v celých větách, alterace vědomí, smrt Klinický obraz je dán základním onemocněním vyvolávajícím akutní respirační selhání a některými doprovodnými příznaky: + bolesti hlavy: CMP, neuroinfekce + horečka, expektorace hnisavého sputa: pneumonie, akutní exacerbace chronické bronchitidy + vymizelé dýchání: PNO + expektorace růžového sputa: edém plicní + horečka, hypotenze, oligo/anurie: sepse + hypotenze, zvýšená náplň jugulárních žil: tamponáda srdeční Diagnostika Anamnéza • rizikové faktory ICHS včetně rodinné zátěže? • komorbidity? • alergie? • abúzus? • užívané léky? • současné obtíže?, začátek?, vyvolávající příčina?, přítomnost horečky?, kašel?, dušnost? V případě, že pacient není schopen poskytnout příslušné informace, získáváme anamnestické údaje od příbuzných, náhodných svědků či posádky ZZS! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkové stavu: stav vědomí, tachypnoe?, tachykardie?, hypotenze? • kardiovaskulární systém • respirační systém Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, Na, K, Cl, arteriální ABR, laktát, BNP (NT-pro-BNP), kardiospecifické markery, JT, glykemie, CRP, PCT, D-dimery Horowitzův oxygenační index: PaO2/FiO2 (norma > 400 mmHg), při „acute lung injury“ (ALI) < 300 mmHg (40 kPa) 397 Urgentní příjem 398 Polyglobulie ukazuje spíše na akutní zhoršení chronického respiračního selhání. Speciální: hemokultury a další bakteriologické vyšetření (suspekce na sepsi), toxikologické vyšetření (při podezření na intoxikaci nebo předávkování léky), vyšetření sputa, sérologické vyšetření, vyšetření antigenu Pneumococcus pneumoniae v moči Vyšetřovací metody •E KG: kardiální etiologie akutního respiračního selhání, arytmie •r tg S/P: pneumonie, pneumotorax (PNO), fluidotorax • ECHO – TTE (bedside): plicní embolie, dysfunkce LK, perikardiální výpotek • UZ hrudníku (bedside): PNO, fluidotorax • CT mozku: CMP, neuroinfekce • CT hrudníku: PNO, pneumonie, ALI/ARDS • CT angiografie plic: při podezření na plicní embolii • lumbální punkce (LP): podezření na neuroinfekci •u rgentní bronchoskopie: obstrukce dýchacích cest hlenovou zátkou, aspirace, atelektáza Doporučená konziliární vyšetření • i ntenzivistické/ARO konzilium (vždy!) • neurologické konzilium: při podezření na neuroinfekci, CMP a neuromuskulární příčiny respiračního selhání • i nfekcionistické konzilium: sepse, neuroinfekce • i nterní/kardiologické konzilium: kardiální příčina respiračního selhání •p neumologické konzilium: pneumonie Diferenciální diagnostika Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit jednotlivé příčiny akutního respiračního selhání. Nejčastěji odlišujeme kardiální a nekardiální příčinu respiračního selhání. V akutní fázi lze např. provést vyšetření BNP (NT-pro-BNP). Na přítomnost jiných onemocnění je nutné pomýšlet, pokud při adekvátní terapii přetrvávají příznaky imitující respirační selhání: • anémie • cytotoxická hypoxie (otrava CO) • metabolická acidóza (MAc) • hyperventilace, buď psychogenního původu, nebo způsobená jiným onemocněním, např. tyreotoxikózou nebo bolestí U pacientů, kteří jsou prezentováni na UP s UPV, je nutné zkontrolovat průchodnost endotracheální roury a funkčnost ventilátoru! Respirační selhání – akutní Iniciální opatření na urgentním příjmu 399 Terapie respiračního selhání spočívá v kombinaci specifických a podpůrných opatření. Obecné principy jsou: • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání a cirkulace) • oxygenoterapie k udržení SpO2 > 92 % • i. v. vstup + krystaloidy • odběr biologického materiálu k provedení hematologického, biochemického, mikroskopického, sérologického a mikrobiologického vyšetření • odstranění hypoperfuze a anémie • odstranění vyvolávající příčiny (např. fluidotoraxu či PNO hrudní drenáží) • farmakoterapie infekce a bronchokonstrikce • zlepšení oxygenace, snížení dechové práce a hyperkapnie (preferenčně neinvazivní plicní ventilace v režimu CPAP/BiPAP • při selhání nebo při kontraindikacích NPPV přejít rychle na invazivní plicní ventilaci (IPPV) • zajištění transportu na příslušné vyšetření (CT, rtg S/P atd.) • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Všichni pacienti, kteří splňují kritéria akutního respiračního selhání, musejí být přijati na lůžko JIP/ARO. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Neexistují žádná kritéria umožňující propuštění pacienta s akutním respiračním selháním do ambulantní péče. Zpět na obsah Urgentní příjem 400 REV Sepse MKN-10: A41.9 Definice Stav způsobený zánětlivou odpovědí na potvrzený infekční proces. Diagnóza sepse vyžaduje přítomnost alespoň dvou kritérií pro syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a přítomnost infekce. Známky infekce jsou zánětlivá odpověď na přítomný mikroorganismus nebo přítomnost mikroorganismů v normálně sterilní tkáni. Za SIRS (= syndrom systémové zánětlivé odpovědi, „systemic inflammatory response syndrome“) je univerzální reakce na inzulty infekčního i neinfekčního charakteru. Za SIRS považujeme stav, který se projevuje dvěma nebo více následujícími znaky: T > 38 0C nebo < 36 0C SF > 90/min DF > 20/min nebo PaCO2 > 32 mmHg Leu > 12 tis./µl nebo < 4 tis./µl nebo > 10 % nezralých forem Za sepsi považujeme SIRS + infekci. Za těžkou sepsi (= severe sepsis) považujeme sepsi spojenou s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí tkání nebo hypotenzí, jinak řečeno infekce + SIRS + orgánová dysfunkce = těžká sepse. Za septický šok považujeme těžkou sepsi s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní tekutinovou resuscitaci a jsou přítomny známky hypoperfuze (oli- Sepse gurie, laktátová acidóza a alterace mentálního stavu). Septický šok je variantou distribučního šoku. Při léčbě vazopresory a známkách hypoperfuze je nutné stav považovat za septický šok i v případě nepřítomnosti hypotenze. Za MODS (= syndrom multiorgánové dysfunkce, „multiple organ dysfunction syndrome“) považujeme stav s poruchou funkce orgánu u akutně nemocného pacienta. • Incidence sepse má stále vzrůstající tendenci! • Nepoznaná a/nebo neléčená sepse má stále vysokou mortalitu (30–50 %)! • Sepse u geriatrických, imunokompromitovaných a malnutričních pacientů má horší průběh i prognózu. Komplexní přístup k problematice sepse vychází z materiálů Surviving Sepsis Compaign – International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock z roku 2014 (www.survivingsepsis.org). Klasifikace Sepse = SIRS + infekce (život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekční agens) Těžká sepse = příznaky sepse + orgánová dysfunkce v důsledku orgánové hypoperfuze (kardiovaskulární dysfunkce + respirační dysfunkce + dysfunkce ≥ 2 orgánů, viz dále) Septický šok = těžká sepse + hypotenze nereagující na adekvátní objemovou tekutinovou terapii („teplý šok“ na podkladě hyperkinetické cirkulace) s nutností podávat vazopresory; septický šok je podskupinou sepse Septický šok se syndromem multiorgánové dysfunkce (MODS) = „studený šok“ (terminální fáze při centralizaci oběhu při selhání cirkulace) Příčiny Podle původu CNS: meningitidy (1–2 %) Respirační systém (40–50 %): pneumonie Hematogenní infekce/bakteriemie (10–30 %): centrální venózní katétr – CVK (např. pro domácí parenterální výživu), permanentní močový katétr (PMK), intravenózní porty Intraabdominální procesy (10–20 %): absces, cholangitida, ruptura dutých orgánů (perforace žaludečního vředu, perforace žlučníku, divertikulitida, apendicitida, pankreatitida), střevní obstrukce Močový systém (10–20 %): infekce močových cest, pyelonefritida 401 Urgentní příjem 402 Gynekologický původ (1–5 %): abort, infikované nitroděložní tělísko, tuboovariální absces Muskuloskeletový systém (1–5 %): septická artritida, gangréna, dekubity, těžká celulitida, nekrotizující fasciitida Neznámý zdroj (14–20 %). Podle infekčního agens Gramnegativní bakterie (25 % případů): • E. coli • Klebsiella sp. • Pseudomonas aeuriginosa • Enterobacter • Haemophilus influenzae • Bacteroides sp. • jiné Grampozitivní bakterie (17 % případů): • S taphylococcus aureus (včetně MRSA) • S taphylococcus sp. • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus sp. • Enterococcus Smíšená mikrobiální příčina (15 % případů) Plísně (10 % případů): • Candida albicans • Candida sp. (např. Candida dubliniensis) Anaeroby Viry: • Coxsackie virus, virus chřipky Ricketsiózy Spirochéty: • Borrelia sp. Prozotozoální infekce: • Toxoplasma gondii • Plasmodium sp. Při sepsi nejasné etiologie je nutné pomýšlet i na možnost importované infekce z rizikových turistických destinací (Afrika, Asie)! Procentuální zastoupení jednotlivých etiologických agens se může lokálně lišit, proto není uváděno. Co pacienta nejvíce ohrožuje? • t ěžká sepse • s eptický šok: nastupuje rychle a při neadekvátní léčbě má fatální průběh •M ODS až MOF (= multiorgánové selhání, Multiorgan Failure): Sepse • oligurie: objevuje se časně a má různý průběh (úplná restituce versus ireverzibilní poškození ledvin) • dysfunkce CNS a jater: nastupuje v časovém horizontu hodin až dnů od začátku sepse a může přetrvávat různě dlouhou dobu • ARDS (= acute respiratory distress syndrome): objevuje se časně a může přetrvávat • smrt Klinický obraz Obecné znaky a příznaky: pocení, myalgie, artralgie Teplota > 38 0C nebo < 36 0C Respirační znaky a příznaky: tachypnoe, kašel, expektorace hnisavého sputa, dušnost, tíseň na hrudi, až bolest, cyanóza Kardiovaskulární znaky a příznaky: tachykardie, přítomnost chrůpků při auskultaci plic, hypotenze, přítomnost cvalu, čerstvě vzniklý šelest Renální znaky a příznaky: bolest v bederní krajině, anurie, oligurie, dysurické obtíže Neurologické znaky a příznaky: bolesti hlavy, ztuhlá šíje, změny mentálního stavu a alterace vědomí (zmatenost, neklid, agitovanost, letargie, delirium, sopor, kóma), světloplachost, fokální neurologický deficit, křeče Gastrointestinální znaky a příznaky: nauzea, zvracení, průjmy, bolesti břicha, ikterus Kožní znaky a příznaky: erytém, petechie, purpura, embolické léze, livedo reticularis, exantém Hematologické znaky: krvácení, petechie, ekchymózy, sufuze Diagnostika Anamnéza • existující onemocnění (diabetes mellitus, ICHS, nádorové onemocnění, HIV?, imunokomplexové vaskulitidy?) • léky? (chemoterapie, imunosupresiva?, jiné?) • abúzus? (alkohol, drogy?) • cesta do exotických destinací? • klíště? • zaměstnání? • zavedené permanentní katétry? (PMK, CVK pro domácí parenterální výživu, venózní porty) • hospitalizace v posledních 90 dnech? • podávané léky i. v. v posledních 30 dnech? • hemodialýza v posledních 30 dnech? 403 Urgentní příjem 404 • současné obtíže: horečka?, třesavka?, vyrážka?, zvětšené uzliny?, kašel?, dysurické obtíže?, průjem?, nauzea/zvracení?, bolesti břicha?, zmatenost?, bolesti na hrudi?, bolesti hlavy? atd. • začátek současných obtíží, jejich intenzita a trvání Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: Tab. 47 Určení zdroje infekce s ohledem na identifikované infekční agens Infekční agens Možný zdroj G negat. střevní agens Pneumonie, močový trakt Stafylokok koaguláza negat. Hematogenní infekce Staphylococcus aureus Pneumonie, hematogenní původ Enterokoky Močový trakt, hematogenní původ Streptokoky Pneumonie Anaerobní infekce Pneumonie, intraabdominální procesy, krk a hlava Candida sp. Močový trakt, hematogenní původ, intraabdominální procesy • diagnostiku hypoperfuze a dysfunkce orgánů (viz také sekce IX, algoritmus číslo 31 a přílohy – skórovací systém Quick SOFA a SOFA): •z námky kardiovaskulární dysfunkce: – MAP < 65 mmHg – STK < 90 mmH – pokles STK > 40 mmHg z výchozí hodnoty – MAc – laktát > 4 mmol/l – kapilární návrat > 5 s •z námky respirační dysfunkce: – potřeba FiO2 > 0,5 pro SpO2 > 92 % – PaO2/FiO2 < 300 mmHg (< 250 mmHg při pneumonii, < 200 mmHg bez pneumonie) – PaCO2 > 8,65 kPa – potřeba NPPV/UPV • známky dysfunkce CNS: zmatenost, GCS < 11 bodů, aktuální pokles GCS ≥ 3 body •z námky dysfunkce ledvin: oligurie (< 0,5 ml/kg/h), S – kreatinin > 2× norma nebo 2násobný vzestup nad výchozí hodnotu • známky poruchy funkce jater: bilirubin > 60 µmol/l, ALT > 2× norma, INR > 2 Sepse • poruchy hemokoagulace: trombocytopenie (< 100 000/µl), koagulopatie • známky periferní vazodilatace • známky rozvoje šoku: hypotenze, oligurie, teplá periferie („teplý šok“) • vyšetření celkové: stav vědomí a mentálních funkcí • vyšetření dutiny ústní: soor (mykotické infekce?) • vyšetření kůže a kožních adnex: musí být velmi pečlivé! U pacientů s neutropenií může být zdrojem infekce i drobná ragáda kolem nehtů a v perianální oblasti. • respirační systém: tachypnoe, přítomnost auskultačních fenoménů a výpotku (pneumonie) • vyšetření břicha: bolest, peritoneální příznaky, hmatná rezistence • vyšetření muskuloskeletového aparátu: kloubní a kostní infekce jsou často přehlédnuty! Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, laktát, CRP, PCT, urea, kreatinin, ABR, Na, K, Cl, Mg, JT, PT, APTT, D-dimery Pro identifikaci sepse má zásadní význam stanovení laktátu a prokalcitoninu. Speciální: • hemokultury: odběr ze dvou různých míst + každého dlouhodobě zavedeného katétru, a to do 1 hodiny od prezentace na UP Hemokultury jsou pozitivní pouze u asi 30 % pacientů s potvrzenou sepsí. Hemokultury je třeba odebrat před podáním ATB! • antigeny v moči: pneumokoky, chřipka, Legionella, streptokoky, meningokoky • sputum: mikroskopické vyšetření, kultivační vyšetření • vyšetření mozkomíšního moku (viz heslo Meningitida a encefalitida) • stolice: při průjmech a podezření na infekci Clostridium difficile • mikrobiologické vyšetření dlouhodobě zavedených katétrů (CVK u domácí parenterální výživy, žilní porty, PMK) Vyšetřovací metody • EKG: arytmie, minerálová dysbalance • rtg S/P: pneumonie, absces • rtg-nativní rtg břicha: střevní obstrukce, volný vzduch pod bránicemi při perforaci dutého orgánu • UZ hrudníku a břicha (bedside): fluidotorax, pneumonie, absces, biliární etiologie • ECHO – TEE (bedside): hypotenze – diferenciálnědiagnostické odlišení příčin hypotenze (dehydratace?) • CT hrudníku: pneumonie, mnohočetné infiltrativní procesy (endokarditida, mykotické infekce apod.) 405 Urgentní příjem 406 • CT břicha a malé pánve: intraabdominální procesy a intrapelvické procesy • rtg paranazálních dutin: sinusitida; velmi často je tento fokus přehlédnut! • lumbální punkce (LP): při podezření na neuroinfekce, a zejména pokud zdroj infekce není zřejmý • ECHO – TTE (úplné) nebo TEE (pokud je k dispozici): suspekce na infekční endokarditidu Doporučená konziliární vyšetření • i nterní/infekcionistické/neurologické konzilium • c hirurgické konzilium •O RL konzilium • i ntenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika se zaměřuje především na odlišení neinfekčních příčin SIRS: • pankreatitida •a spirace žaludeční šťávy a potravy • r eakce na aplikaci krevních derivátů ( u onkologických pacientů) •h emoragický šok • i munokomplexové vaskulitidy (IKV) s orgánovým postižením • s třevní bakteriální translokace • farmakoterapie •e ndokrinopatie: tyreotoxikóza, insuficience nadledvin • t rombotická trombocytopenická purpura/hemolyticko-uremický syndrom Iniciální opatření na urgentním příjmu Hlavní zásadou léčby je časně zahájená, na cíle zaměřená terapie, tzv. EGDT (early goal-directed therapy) v rámci tzv. „balíčků pro sepsi“. Management sepse shrnuje akronym FABULOS: F – Fluid (= tekutiny) A – Antibiotics (= ATB) B – Blood Cultures (= hemokultury) U – Urine Output (= diuréza) L – Lactate (= laktát) O – Oxygen (= kyslík) S – in Sixty minutes (= za 60 minut) Sepse Cílové hodnoty některých parametrů pro iniciální fázi léčení sepse, resp. těžké sepse nebo septického šoku jsou: • CVP > 8–12 mmHg • MAP > 65 mmHg • diuréza > 0,5 ml/kg/h • ScvO2 (saturace centrální žilní krve) ≥ 70 %, resp. SvO2 (saturace smíšené žilní krve) ≥ 65 % • normalizace hladiny laktátu nebo alespoň její pokles za 2–3 h po zahájení terapie ≥ 10 % původní hodnoty V ČR přichází na UP v úvahu balíček do 0–6 hodin, další opatření jsou již realizována na lůžku JIP/ARO. Do balíčku 0–6 hodin patří (viz také sekce IX, algoritmus číslo 36): Krok 1: potvrzení diagnózy sepse a určení její závažnosti, a to do 30 minut od přijetí: Opatření 0–30 minut! • laktát ≥ 4 mmol/l: buněčná anaerobní respirace a práh k zahájení časné terapie (viz dále) • ↑ kreatinin: AKI • ↑ glykemie: inzulinová rezistence • LEU < 4 000/µl (mm3) nebo > 12 000/µl (mm3): SIRS • ↓ trombocytů < 100 000/μl (mm3): DIC • ↑PT/INR/APTT: DIC • ↓pH krve: MAc • ↑ JT (ALT, AST, bilirubin): šoková játra • ↑ troponin I nebo T: poškození myokardu Krok 2: určení etiologie (viz Diagnostika) Krok 3: opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) Krok 4: zahájení tekutinové resuscitace – balancované krystaloidy v dávce 30 ml/h do celkového objemu 1–2 l, při trvající hypotenzi opakované bolusy krystaloidů 250–1 000 ml až do doby, kdy jejich podávání vede k pozitivní hemodynamické odpovědi (↑ TK, ↓ SF, změna CVP) Krok 5: oxygenoterapie Krok 6: po odběru biologického materiálu k mikrobiologickému, sérologickému a mikroskopickému vyšetření okamžitě zahájit ATB terapii empiricky dle pravděpodobného původce, tak abychom pokryli spektrum jak G–, tak G+ bakterií Krok 7: v případě respiračního selhání a poruchy vědomí neprodleně provést endotracheální intubaci a zahájit umělou plicní ventilaci – UPV (V – SIMV, 0,6 ml/kg ideální TH) Krok 8: povolání resuscitačního týmu nemocnice Krok 9: zajištění transportu na lůžko JIP/ARO k realizaci dalších léčebných opatření (zavedení CVK, podávání katecholaminů, vazopresorických látek, podání ERY, CVVH, monitorace důležitých parametrů jako ScvO2 apod.) 407 Urgentní příjem 408 Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Pacienti s těžkou sepsí, septickým šokem, MODS a MOF musí být bez rozdílu hospitalizováni na lůžku JIP/ARO dle původu sepse. Pacienti se sepsí, kteří jsou hemodynamicky stabilní, mohou být přijati na lůžko standardního oddělení dle původu sepse. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Pacienti s lehčí sepsí (např. při streptokokové faryngitidě) bez projevů hemodynamické nestability mohou být propuštěni při splnění následujících podmínek do ambulantní péče: nejsou známky nestability není přítomna alterace vědomí a mentálního stavu nejsou přítomny žádné známky MODS dobře spolupracující pacient a dobré sociální podmínky možnost časné ambulantní kontroly Varovné příznaky • HR > 130/min • STK < 90 mmHg • DF > 25/min • SpO2 < 90 Zpět na obsah Sepse 409 Urgentní příjem 410 Šok 411 Šok MKN-10: R57.0 (kardiogenní šok), R57.1 (hypovolemický šok), R57.8 (jiný typ) Definice Šok je soubor klinických příznaků, který je projevem akutně vzniklé neschopnosti oběhového systému zajistit přiměřenou dodávku kyslíku a živin tkáním. Důsledkem je hypoperfuze a hypoxie orgánů a tkání, které jsou zpočátku reverzibilní. Pokud není pacient adekvátně léčen, pak šokový stav vede k ireverzibilnímu poškození, které ve svém důsledku vede k úplnému selhání orgánového/orgánových systémů, až smrti jedince. Klasifikace Hypovolemický šok: důsledek náhlého poklesu objemu cirkulující krve, což vede ke snížení srdečního výdeje a hypoperfuzi tkání (masivní krvácení různé etiologie, ztráta tělesných tekutin – viz dále) Kardiogenní šok: následek akutně vzniklého snížení srdečního výdeje v důsledku poruch postihujících srdce jako pumpu (např. rozsáhlý akutní infarkt myokardu – AIM) Distribuční šok: následek akutně vzniklého nepoměru mezi objemem cirkulující krve a kapacitou cévního řečiště při extrémní vazodilataci, která sama o sobě vede k hypoperfuzi tkání a orgánů (např. septický šok, anafylaktický šok apod.) Urgentní příjem 412 Obstrukční šok: následek snížení srdečního výdeje v důsledku nedostatečného plnění srdečních oddílů při obstrukci centrálních částí cévního řečiště (např. tamponáda srdeční, tenzní pneumotorax, masivní plicní embolie) Jednotlivé formy šoku se mohou navzájem kombinovat nebo přecházet jedna v druhou v závislosti na momentálně převládajícím mechanismu vzniku šoku! Příčiny A–Z Hypovolemický šok: • dehydratace: ztráta vody, plazmy nebo vody a elektrolytů (zvracení, průjmy, masivní diuretická terapie) • zevní nebo vnitřní krvácení (hemoragický šok): krvácení do GIT (horní i dolní), ruptura aneuryzmatu abdominální aorty (AAA) • ztráty do „třetího prostoru“: akutní pankreatitida Kardiogenní šok: • akutní dysfunkce umělé chlopenní náhrady • akutní chlopenní regurgitace • akutní infarkt myokardu • akutní ruptura mezikomorové přepážky • disekce hrudní aorty • kardiomyopatie (konečné stadium) • masivní plicní embolie • myokarditida • ruptura papilárního svalu • síňový trombus nebo myxom • srdeční tamponáda • tyreotoxikóza • závažné hemodynamicky významné srdeční arytmie (tachy- i bradyarytmie) Distribuční šok: • anafylaxe •a vitaminóza B1 • i nsuficience nadledvin/addisonská krize • i ntoxikace léky nebo drogami • j aterní selhání •n eurogenní šok •S IRS a sepse Obstrukční šok: •k onstriktivní perikarditida, koarktace aorty •m asivní plicní embolie • s rdeční tamponáda • t enzní pneumotorax (PNO) Šok Co pacienta nejvíce ohrožuje? • multiorgánové selhání • smrt Klinický obraz Klinické projevy šoku jsou dány jednak základní příčinou vyvolávající šok (např. sepse, AIM apod.), jednak následky šokového stavu způsobujícího selhání jednotlivých orgánových systémů (např. renální selhání v důsledku hypotenze při masivním krvácení do GIT apod.). Příznaky a znaky jsou pro většinu forem šoku společné. Výjimku tvoří např. distribuční šok („teplá forma šoku“) – viz dále Obecné znaky a příznaky šoku jsou: neklid, úzkost, agitovanost, alterace vědomí různého stupně (kvalitativní i kvantitativní), bledost kůže, chladná akra (výjimkou je teplá forma šoku), periferní cyanóza, mramorovaná kůže (především od pasu dolů), zpomalený žilní návrat, tachykardie, nitkovitý pulz, tachypnoe, hypotenze, oligurie/anurie, synkopa, suché sliznice, žízeň, bolest na hrudi, dušnost • U pacientů, kteří chronicky užívají betablokátory, blokátory Ca kanálu či digoxin, nemusí být tachykardie přítomna. • Přítomnost bradykardie znamená někdy známku pozdního stadia šoku. • Tachypnoe může být jednak následkem základního onemocnění (bolest), jindy může být kompenzačním mechanismem (např. u metabolické acidózy). • Hypotenze (MAP < 60 mmHg) je velmi častým znakem šoku, její existence však není nezbytná (např. u pacientů s hypertenzí může krevní tlak být v důsledku kompenzačních mechanismů v úvodní fázi normální, nebo dokonce zvýšený). Diagnostika Anamnéza Při odebírání anamnézy se zaměřujeme na identifikaci příčiny a vyvolávajících faktorů šoku. Další důležité otázky: • existující onemocnění? • alergie? • užívané léky? • prodělané operace v nedávné době? • současné obtíže?, začátek?, charakter?, trvání? • doprovodné příznaky: horečka?, průjem? apod. 413 Urgentní příjem 414 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • c elkový stav organismu: stav vědomí •z naky vedoucí k možné identifikaci příčiny: + teplé končetiny: distribuční šok + studené končetiny: hypovolemický šok, kardiogenní šok + zvýšená náplň krčních žil: obstrukční šok, kardiogenní šok + snížená náplň krčních žil: hypovolemický šok + vymizelé dýchání: PNO + oslabené srdeční ozvy: srdeční tamponáda + hypoxie, alterace vědomí, oligo/anurie, encefalopatie, křeče: MOD + horečka: distribuční šok (septický šok) Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, kyselina močová, laktát v séru, kardiospecifické markery, Na, K, Cl, Mg, Ca, D-dimery, APTT, PT, ABR, HCG (u žen ve fertilním věku při podezření na mimoděložní krvácení jako příčinu šokového stavu), PCT, CRP Laktát a BE (= deficit bází) jsou identifikátorem tkáňové hypoperfuze Speciální: amoniak v séru (u jaterní encefalopatie), toxikologie (při podezření na intoxikaci), lipáza a amyláza v séru (při podezření na akutní pankreatitidu), krevní skupina (u krvácení) Vyšetřovací metody • EKG: časná a rychlá diagnóza akutního koronárního syndromu, arytmie, známky plicní embolie, minerálové dysbalance • rtg S/P: edém plic, fluidotorax, pneumotorax, deviace trachey, rozšíření mediastina, pneumonie •E CHO – TTE (bedside): perikardiální výpotek, globálně snížená kinetika stěn LK, rozšíření PK, vyšetření preloadu (náplň dolní duté žíly – VCI) – (viz sekce VII, heslo Ultrazvukové a echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu) •U Z břicha a malé pánve (bedside): přítomnost tekutiny v malé pánvi, identifikace ruptury aneuryzmatu abdominální aorty, při podezření na poranění břišních orgánů FAST vyšetření • UZ hrudníku (bedside): fluidotorax, pneumotorax • CT a CTA hrudníku a břicha: plicní embolie, disekce hrudní aorty, intraabdominální sepse, intraabdominální krvácení • urgentní gastrofibroskopie: krvácení do horní části GIT (diagnostická i terapeutická metoda) Pro diagnostiku jednotlivých typů šoku i diferenciální diagnostiku jsou přínosná další vyšetření jako invazivní hemodynamické monitorování, Šok měření PCWP (= tlak v plicnici v zaklínění), CVP, invazivní měření arteriálního tlaku, centrální venózní oxymetrie apod. Tato vyšetření jsou v ČR prováděna až na lůžku JIP/ARO příslušných oddělení v rámci definitivních opatření. Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium Další vyšetření je třeba provést v závislosti na vyvolávající příčině šokového stavu (např. kontaktovat kardiochirurga při disekci hrudní aorty apod.) nebo při podezření na některou z možných příčin, pokud není ihned zřejmá (např. gynekologické vyšetření apod.) • U geriatrických pacientů, u nichž jsou často přítomny četné komorbidity a je přítomna polypragmazie, jsou diagnostika a léčba šoku velmi obtížné. Je nutné předpokládat vyšší mortalitu! • Specifickou skupinou jsou gravidní pacientky – nutná další monitorace (kardiotokografie) a další opatření. Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je zaměřena na identifikaci typu šoku a jednotlivých příčin. Iniciální opatření na urgentním příjmu Všechna opatření na urgentním příjmu musí vést k co nejrychlejší diagnostice příčiny šoku. Obecným cílem léčebných opatření u šoku je obnovení a udržení adekvátní orgánové perfuze. Toho můžeme dosáhnout jednak zlepšením transportu O2, jednak snížením potřeby O2. • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání a cirkulace): • pokud to situace dovolí a jsou splněna kritéria pro endotracheální intubaci, pak metodou volby je rychlá sekvenční intubace (rapid sequence induction and tracheal intubation, RSI), cílem opatření ABC je udržet SpO2 > 90 % • i. v. vstup (2 široké kanyly) pro podávání krystaloidů a krevních derivátů • při selhání periferního přístupu zvážit zavedení CVK nebo intraoseální přístup • zlepšení transportu O2: • t ekutinová resuscitace: u volumové deplece nebo periferní vazodilatace či sekvestrace tekutiny do třetího prostoru; preferenčně podáváme balancované krystaloidy (např. Plasmalyte®, Ringerfundin®, Ringer laktát®) v bolusové dávce 20–30 ml/kg, tyto bolusové dávky podáváme až do adekvátní odpovědi 415 Urgentní příjem 416 Při nutnosti zároveň podávat krevní deriváty je výhodnější podávat Plasmalyte® – neobsahuje Ca! u hemoragického šoku podáváme krevní deriváty (ERY, FFP) v kombinaci s krystaloidy nebo koloidy (viz dále) katecholaminy: u pacientů, kteří nereagují adekvátně na tekutinovou resuscitaci, podáváme jako lék volby norepinefrin (noradrenalin) v dávce 2–30 µg/min s cílem zvýšit MAP > 65 mmHg (dostatečný perfuzní tlak) Adrenalin a terlipresin (eventuálně vazopresin) přidáváme k noradrenalinu v případě refrakterního septického šoku (viz heslo Sepse) pozitivně inotropní látky: podání vhodné u pacientů s nízkým srdečním výdejem – LCO (= low cardiac output) jako následek snížené kontraktility myokardu nebo kardiogenního šoku s cílem zlepšit tkáňovou perfuzi; lékem volby je dobutamin v dávce 2–20 µg/kg/min Dobutamin je nutné podávat spolu s norepinferinem! krevní deriváty (ERY): hemoragický šok, anémie • Krevní deriváty podáváme u pacientů spíš na základě klinického obrazu, protože Hb a Ht nemusí přesně odrážet výši krevní ztráty (viz dále). • U nekrvácejících pacientů je cílová hodnota Ht 0,21–0,30. • Snížení potřeby O2: • antipyretika: snížení horečky a tím i metabolických nároků a další ztráty tekutin • zahájit včas ventilační podporu: snížení dechové práce, ochrana dýchacích cest před aspirací, zlepšení oxygenace tkání, zvládnutí acidózy Cíle, kterých bychom měli u šokových stavů adekvátní terapií dosáhnout, jsou většinou viditelné až po přijetí na lůžko JIP/ARO, kde je v léčbě pokračováno. Jen pro úplnost, cíle léčby šoku jsou následující: CVP 8–12 mmHg (pacienti bez UPV) a 12–15 mmHg (pacienti na UPV) MAP > 65 mmHg ScvO2 (= saturace centrální venózní krve) > 70 % (po podání ERY) Pokles laktátu za 2–3 h po zahájení terapie ≥ 10 % původní hodnoty Korekce deficitu bází (BE) Při léčbě šoku je třeba pamatovat na některé specifické situace: Anafylaktický šok •o becná opatření stejná jako u ostatních typů šoku •a drenalin: 0,3–0,5 mg i. m. à 3–5 min • agresivní doplnění volumu: 2 000 ml krystaloidů velmi rychle, při trvání hypotenze přetlaková infuze 4–8 l • adrenalin i. v.: tedy 0,1 mg i. v. roztoku 1 : 10 000 (= 1 amp. à 1 mg do 10 ml F1/1), tj. 1–2 ml během 1 minuty, dávku opakovat a titrovat dle efektu • při refrakterní hypotenzi noradrenalin v dávce 20–30 µg/min, resp. 0,01–3,0 µg/kg/min Šok • blokáda histaminu: H1-blokátory i. v., H2-blokátory – ranitidin 50 mg i. v. nebo famotidin H1-blokátory se dnes dávají u anafylaktického šoku jen výjimečně • betamimetika: salbutamol přes nebulizaci (u bronchospazmu) • kortikosteroidy: metylprednizolon 125 mg i. v. (efekt lze očekávat za 4–6 h) • u pacientů užívajících betablokátory s nedostatečnou reakcí na adrenalin: glukagon 1 mg i. v., možné opakovat à 1 min do celkové dávky 5 mg Kardiogenní šok • Všichni pacienti vyžadují přijetí v kardiocentru nebo co nejrychlejší transport do zdravotnického zařízení, jehož je kardiocentrum součástí. U pacienta s kardiogenním šokem na podkladě akutního koronárního syndromu je jedinou léčbou, která je schopna odvrátit smrt pacienta, reperfuzní terapie, nejlépe PCI, ve vybraných případech trombolytická terapie (účinky trombolytika jsou u kardiogenního šoku omezené). • při absenci plicního edému doplnit intravaskulární objem • včas zahájit neinvazivní nebo invazivní plicní ventilaci, pokud to stav vyžaduje • vysadit všechna farmaka, která mohou prohlubovat hypotenzi (nitráty, betablokátory, ACE inhibitory apod.) • zahájit farmakoterapii na základě hodnoty systolického TK (STK) Tab. 48 Farmakoterapie šoku podle hodnoty systolického krevního tlaku (STK) Hodnota STK Lék volby Dávka > 80 mmHg dobutamin 2–20 µg/kg < 80 mmHg dopamin > 5 µg/kg/min < 70 mmHg norepinefrin (noradrenalin) 0,2–1,0 µg/kg/min • poznámky k farmakoterapii: • u kardiogenního šoku ojediněle popsány příznivé hemodynamické účinky po podání levosimendanu (= tzv. kalciový senzitizér) při dávkování na 0,05 µg/kg/min • v individuálních případech kombinovat různé katecholaminy (lepší než maximalizovat dávky jednoho léku!) • při neúčinnosti farmakoterapie použít nefarmakologické prostředky k mechanické podpoře, pokud jsou k dispozici (např. ECMO, IABK apod.) •p ři zástavě srdeční neprodleně přejít na KPR a použití epinefrinu (= adrenalinu) podle algoritmu pro KPR 417 Urgentní příjem 418 Hemoragický šok •o becná opatření jsou stejná jako u ostatních forem šoku • identifikovat příčinu hemoragického šoku: krvácení do GIT, pooperační krvácení, iatrogeně způsobené krvácení (např. po podávání antikoagulancií), krvácení spojené s koagulopatií (hemofilie, trombocytopenie, splenomegalie), a to po minimálním traumatu, retroperitoneální krvácení nebo hemoperitoneum při ruptuře aneuryzmatu abdominální aorty, hemotorax při disekci aorty, krvácení do m. psoas apod. • odhadnout velikost krevní ztráty a podle toho zvolit iniciální terapii Tab. 49 Odhad velikosti krevní ztráty a iniciální terapie Parametr Třída I Třída II Třída III Třída IV Ztráta krve (ml) < 750 750–1 500 1 500–2 000 > 2 000 Ztráta krve (% krevního objemu) < 15 15–30 30–40 > 40 SF < 100 > 100 > 120 > 140 N N ↓ ↓ Dechová frekvence STK N–↑ ↓ ↓ ↓ Hodinová diuréza (ml/h) 14–20 20–30 30–40 > 35 Stav vědomí úzkost úzkost Porucha Letargie kr kr kr + ERY kr + ERY Náhrada tekutin Legenda: kr – krystaloidy, ERY – ery masa, ↓ – snížení, ↑ – zvýšení, STK – systolický krevní tlak, SF – srdeční frekvence • zahájit tekutinovou resuscitaci Na UP by měla být vždy k dispozici krev skupiny 0 pro případ nutnosti urgentního podání! • snažit se zastavit krvácení (endoskopické ošetření krvácející léze v GIT, komprese) Pro tekutinovou resuscitaci v případě hemoragického šoku je možné použít koloidy, pokud není dostačující terapie balancovanými krystaloidy – jediná schválená indikace pro použití tohoto preparátu! (Viz „Doporučený postup pro život ohrožující krvácení“ ČSARIM a další odborné společnosti). • v případě koagulopatie (PT nebo APTT > 1,5× nad normu) zvážit podání mražené plazmy (FFP) nebo koagulačních faktorů (např. protrombinový komplex) Šok 419 • Zlomeniny dlouhých kostí mohou být skrytým zdrojem velkého krvácení ( starší pacienti). • Tachykardie nemusí být vždy u krvácení přítomna (až 10 % pacientů) z důvodu užívání léků snižujících SF (paradoxní příznak). • U pacientů se srdečním onemocněním, především dysfunkcí LK nebo se závažnými komorbiditami, hrozí při tekutinové resuscitaci hyperhydratace. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • JIP/ARO: všichni pacienti, u kterých šok není zvládnut • standardní jednotka příslušného oddělení: pouze v případě, že vyvolávající příčina byla identifikována a pacient je hemodynamicky stabilní a nevyžaduje žádnou farmakologickou intervenci (např. drenáž hrudníku pro tenzní pneumotorax apod.) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Pro šokové stavy neexistují žádná kritéria umožňující propustit pacienta do domácího ošetření. Zpět na obsah Urgentní příjem 420 Úpal MKN- 10: T67.0 Definice Úpal (synonyma: tepelný úpal, kolaps z horka, „heat stroke“, „siriasis“) je akutní život ohrožující stav, který vede k závažné poruše termoregulace, závažné dysfunkci CNS a syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS). Stav je charakterizovaný vzestupem tělesné teploty nad 40,5 0C. Vzniká v důsledku přehřátí organismu v horkém prostředí. Úpal nemusí být vždy způsoben pobytem na slunci. Od úpalu je nutné odlišit úžeh, tj. stav způsobený přímým působením slunečních paprsků na hlavu. Tento stav je méně závažný než úpal. Předstupněm úpalu je vyčerpání z horka (tepelná exhausce, „heat exhaustion“), tj. stav způsobený dehydratací s tělesnou teplotou kolem 38 0C. Klasifikace Klasický úpal: postihuje spíše starší a/nebo chronicky nemocné pacienty. Vyvíjí se během hodin až dnů. Námahový tepelný úpal: postihuje mladší jedince po náročném fyzickém výkonu vykonaném v horkém prostředí s vysokou vlhkostí vzduchu. Vyvíjí se během hodin. Úpal U tohoto typu se častěji vyskytují příznaky rabdomyolýzy! (nebezpečí vzniku u maratonských běžců). Příčiny a rizikové faktory A–Z • extrémně vysoká vlhkost • extrémní fyzická zátěž • horečnatá onemocnění • hypertyreóza • kožní onemocnění, která ztěžují pocení (psoriáza, ekzém) • léky: diuretika, sympatomimetika, betablokátory, laxativa, antihistaminika, anticholinergika, inhibitory MAO, abstinenční příznaky po vysazení drog a přerušení požívání alkoholu, drogy (LSD apod.) • mentálně zaostalí pacienti • nedostatečný příjem tekutin • nefunkční klimatizace • pobyt v podkrovních prostorách v letních měsících • pobyt v přehřátém autě ( řidiči kamionů, autobusů, taxi) • práce v rizikových provozech: sklárny, ocelárny, strojovna, sušička obilí a chmelu • přesun do horkých krajin s vysokou vlhkostí vzduchu (neschopnost aklimatizace) • staří pacienti a/nebo pacienti s chronickým onemocněním (onemocnění srdce, diabetes mellitus, obezita, imobilizace apod.) Co pacienta ohrožuje na životě? • hypoglykemie • oběhové selhání • ARDS • akutní selhání ledvin • rabdomyolýza • akutní selhání jater • diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) • křeče • kóma a smrt Klinický obraz Obecné (klasická triáda): T > 40,5 0C + dysfunkce CNS + anhidróza CNS příznaky: bolesti hlavy, těžká zmatenost, letargie, kóma, křeče, ataxie Kardiovaskulární příznaky: tachykardie, hypotenze, převodní poruchy Plicní příznaky: tachypnoe, nepřízvučné chrůpky nad plicními bázemi (nekardiální plicní edém) 421 Urgentní příjem 422 Gastrointestinální příznaky: nauzea, zvracení, průjem Kožní příznaky: kožní vazodilatace, suchá a horká kůže (u těžké dehydratace) Pocení může být přítomno, pokud pacient není dehydratovaný! Příznaky MODS a MOF: ARDS, akutní renální a jaterní selhání, DIC Z diferenciálnědiagnostických, terapeutických i prognostických důvodů je třeba znát i klinický obraz tepelné exhausce (T < 40 0C, bolesti hlavy, únava, malátnost, agitovanost, mírná tachykardie, tachypnoe, nauzea, zvracení, často profuzní pocení) Diagnostika Anamnéza •e xistence komorbidit a rizikových faktorů • c hronické užívání léků •a búzus: alkohol, návykové látky, léky • c harakter současných obtíží a okolnosti jejich vzniku Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu: stav vědomí, tělesná teplota, stav kůže (teplota, petechie) • kardiovaskulární systém: tachykardie, hypotenze • plicní systém: přítomnost chrůpků: nekardiální plicní edém, aspirační pneumonie • přítomnost znaků multiorgánové dysfunkce a selhání (MODS, MOF): oligo/ anurie, ikterus, krvácení Laboratorní vyšetření Základní: KO (leukocytóza, hemokoncentrace), M/S (myoglobinurie u rabdomyolýzy), urea, kreatinin, kyselina močová, glykemie, Na, K, Cl, Mg, JT (elevace AST a ALT u jaterního selhání), PT, APTT a D-dimery (DIC), MYO a CK (rabdomyolýza), CRP, ABR (RAl nebo MAc při hromadění laktátu), laktát (známka sepse a hypoperfuze) Při úpalu se nejčastěji objevuje hypovolemická hypernatremie, lze však vidět i hyponatremii, pokud pacient pije jen čistou vodu. Speciální: toxikologie (drogy, léky), hemokultury a bakteriologické vyšetření moči (infekce/sepse), PCT (sepse) Vyšetřovací metody • EKG: obzvláště u starších pacientů s přítomnými riziky, minerálová dysbalance, arytmie print-bitikw1-margin-0 Úpal • rtg S/P: podezření na ARDS nebo aspirační pneumonii • CT hlavy: alterace vědomí a mentálního stavu • lumbální punkce: k vyloučení meningitidy/encefalitidy Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické konzilium • další konzilia dle stavu pacienta Diferenciální diagnostika A–Z • delirium tremens • feochromocytom • horečnaté onemocnění/sepse • meningitida/encefalitida • předávkování léky a drogami (anticholinergika, kokain, inhibitory MAO) • tepelná exhausce • tyreotoxická krize Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • monitorace EKG a vitálních parametrů Při měření tělesné teploty je vhodné používat teplotní čidlo umístěné do rekta. • i. v. vstup (2 kanyly) • krystaloidy 0,5–1 l Vyvarovat se převodnění – nebezpečí ARDS. • zavést permanentní močový katétr (PMK) k monitoraci diurézy (diuréza by měla být ≥ 40 ml/h) • při T > 40,5 0C zahájit neprodleně chlazení pacienta: • chlazení odpařováním (nejefektivnější – pokles T o 0,05–0,3 0C/min): využíváme sprchování vlažnou vodou + zajištění proudění vzduchu nad pacientem (optimálně větráky) • vaky s ledem do třísel a axil + kombinace s odpařováním • chladicí přikrývka a matrace Chlazení zastavujeme při dosažení T 39,0 0C – nebezpečí podchlazení. •z vláštní opatření: • refrakterní případy: chlazené roztoky krystaloidů, nazogastrická laváž • alterace vědomí: thiamin 100 mg i. v., glukóza • křeče a třesavka: diazepam 5–10 mg i. v. • bolestivé záškuby svalů: analgetika, krystaloidy • tetanie: dýchání do igelitového vaku 423 Urgentní příjem 424 • rabdomyolýza: krystaloidy v dávce 1–1,5 ml/kg TH/h • otoky dolních končetin: elevace dolních končetin Podávání antipyretik (paracetamol, nesteroidní antirevmatika) v případě úpalu nemá význam! • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO k provedení další terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •p řijetí vždy na lůžko JIP! •v případě bezvědomí nebo nutnosti UPV přijetí na lůžko ARO Pacienti s projevy vyčerpání z horka (tepelnou exhauscí) mohou být přijati na lůžko s telemetrickým monitorováním. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •P acienti s úpalem nesmí být propuštěni do ambulantní péče! Zpět na obsah Úpal 425 IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí „Nemocí je bezpočet – zdraví jen jedno.“ finské přísloví Urgentní příjem 426 Úvod Poruchy acidobazické rovnováhy (ABR) a vnitřního prostředí patří mezi velmi časté příhody, jejich klinické projevy mohou mít přesah do mnoha orgánových systémů. Mnohdy tyto poruchy imitují závažné onemocnění, pro které nemáme vysvětlení. Situace je navíc velmi často komplikovaná skutečností, že poruchy se navzájem kombinují. O závažnosti poruch ABR a vnitřního prostředí svědčí také fakt, že neléčení nebo neadekvátní léčení může vyústit v ireverzibilní poškození organismu, nebo dokonce ve smrt pacienta. O výsledku léčení tedy rozhoduje nejenom klinická zkušenost lékaře urgentního příjmu (UP), ale také kvalita a dostupnost diagnostických laboratorních metod. Pro rychlost diagnostiky a včasné zahájení léčení je s výhodou, pokud ve zdravotnickém zařízení je na UP k dispozici vybavení pro POCT (point-of-care testing) s krátkým časem odezvy (turn arround time, TAT – viz také sekce VII). Pacient ve většině případů nepřichází primárně pro poruchy vnitřního prostředí, ale s obtížemi, které jsou příčinou nebo následkem těchto poruch. Poruchy vnitřního prostředí jsou zjištěny až po přijetí a provedení laboratorních testů. To je také důvod, proč je problematika vybraných poruch ABR a vnitřního prostředí v této publikaci řešena samostatně. Algoritmy k dále uvedeným poruchám jsou uvedeny také v sekci IX Přílohy, v části „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Referenční hodnoty Abychom mohli správně interpretovat získané výsledky a monitorovat výsledky naší terapeutické intervence, je třeba znát referenční hodnoty: • pH: 7,36–7,44 • pCO2: 4,8–5,9 kPa •p O2: 9,9–14,4 kPa • aktuální bikarbonáty HCO3: 22–26 mmol/l • base excess (BE): –2,5 až +2,5 mmol/l • osmolalita séra: 275–295 mmol/kg H2O • osmolal gap (OG): 5–10 mmol/kg H2O • Na+ (v séru): 135–136 mmol/l • Cl- (v séru): 97–108 mmol/l •K + (v séru): 3,8–5,4 mmol/l • Mg2+: 0,7–0,9 mmol/l (sérum), 0,7–1,0 mmol/l (plazma) •C a2+ (v séru): 2,15–2,51 mmol/l • i Ca (ionizované kalcium): 1,15–1,27 mmol/l •P (fosfáty v séru): 0,7–1,5 mmol/l •c elková bílkovina (v séru): 60–80 g/l •a lbumin (v séru): 32–45 g/l •a nion gap (AG): 8–12 mmol/l •m očový anion gap (UAG): 0–1 mmol/l Úpal 427 Urgentní příjem 428 Úvod Odvozené vztahy Anion gap (AG): Na+ + K– – (Cl– plus HCO3–) Korigovaný anion gap: AGkorig = AG + 0,25 × (Albnorm – Albzjist) Celková tělesná voda (CTV) = 0,6 × tělesná hmotnost (muži), 0,5 × tělesná hmotnost (ženy) Močový anion gap (UAG): UAG = (Na+ v moči + K+ v moči) – Cl– v moči Výpočet pro korekci Na+ (podle Adrogua-Madiase): změna koncentrace Na+/1 l = (infundované Na+ + plus K+) – koncentrace Na+ v séru/CTV + 1 Výpočet osmolality séra (mmol/kg H2O): osmolalita séra = 2× Na+ (mmol/l) + urea (mmol/l) + glukóza (mmol/l) Výpočet osmolal gap (OG) : osmolalitazjištěná – osmolalitavypočtená Korekce metabolické acidózy (Melemgaard-Anderson): mmol HCO3– = 0,2 × kg × (BE – 5) (vypočtené množství je možné podat celé, 1 ml 8,4 % NaHCO3 odpovídá 1 mmol HCO3) Korekce metabolické alkalózy: mmol Cl = 0,3 × kg × (+ BE) Zásady správného odběru • preferenčně odebírat materiál ke stanovení poruch ABR z arterie, ze žíly či kapiláry je možné krev odebírat u jednoduchých poruch ABR, např. pokud je normální SpO2 • materiál pro stanovení ABR odebírat do správných odběrových stříkaček • materiál pro stanovení ABR odeslat ihned ke zpracování, preferenčně využít metody POCT, pokud je k dispozici (viz sekce VII) • při použití potrubní pošty odesílat materiál ke stanovení ABR preferenčně ve stříkačkách • Při použití kapilár a odesílání materiálu potrubní poštou je nebezpečí hemolýzy až znehodnocení odesílaného materiálu. • Pro stanovení koncentrace minerálů v séru odebírat krev z nezatažené paže. • Materiál pro stanovení koncentrace minerálů v séru odeslat ihned ke zpracování, preferenčně využít POCT, pokud je k dispozici (viz sekce VII). • Neodebírat krev z místa, kam je infundován roztok obsahující minerály. • Neposílat materiál potrubní poštou pro nebezpečí hemolýzy a zkreslení hodnot koncentrace minerálů, především K. • Vždy správně vyplnit žádanku, včetně údajů, které mohou ovlivnit výsledky stanovení ABR, např. tělesná teplota a hodnota Hb. Urgentní příjem 430 Pro potřeby diagnostiky poruch ABR, vnitřního prostředí a minerálové dysbalance na UP je důležitý tzv. TAT (= turn arround time) neboli tzv. čas odezvy. Ten by měl být co nejkratší (viz sekce VII, heslo POCT), aby diagnostika, a tedy i příslušná terapie poruchy byly zahájeny co nejdříve. V dalším textu bude uváděna jen problematika nekompenzovaných poruch ABR! Kompenzační mechanismy poruch ABR • kompenzaci metabolických poruch zajišťují plíce s nástupem účinku minuty–hodiny s maximem do 24 hodin • kompenzaci respiračních poruch zajišťují ledviny s maximem účinku do 3–7 dnů podle závažnosti poruchy Smíšené poruchy ABR V následujícím textu jsou probrány základní poruchy acidobazické rovnováhy, tj. metabolická acidóza (MAc), metabolická alkalóza (MAl), respirační acidóza (RAc) a respirační alkalóza (RAl), a poruchy metabolismu minerálů Na+, K+, Ca2+, Mg2+ a fosfátů. Problematika smíšených poruch vnitřního prostředí, jakož i poruch dalších minerálů a stopových prvků je již nad rámec této publikace, a proto čtenáře odkazuji na příslušnou literaturu. Zpět na obsah Acidóza – metabolická 431 Acidóza – metabolická MKN-10: E87.2 (kód pro vyvolávající příčinu) Definice Acidóza – metabolická (MAc) je stav charakterizovaný poklesem pH < 7,36, poklesem HCO3 < 22 mmol/l a poklesem BE < 2,5 mmol/l. Klasifikace Podle anion gap (AG) a osmolal gap (OG) MAc s normálním anion gap MAc se zvýšeným anion gap (včetně laktátové acidózy) Non – anion gap MAc MAc se zvýšeným OG Podle stupně kompenzace Nekompenzovaná MAc Kompenzovaná MAc (tj. s normálním pH, sníženou hladinou HCO3 a sníženou pCO2) Stupeň kompenzace MAc můžeme odhadnout na základě jednoduché rovnice: pCO2 = 1,5 × HCO3 + 8 Urgentní příjem 432 Příčiny MAc s normálním anion gap Akronym: GUT (= střevo) G – Gastrointestinal losses (= gastrointestinální ztráty) U – Urinary losses (= ztráty močí) T – Total parenteral nutrition (= úplná parenterální výživa) • r enální tubulární acidóza •z tráty bikarbonátů GIT (průjem, pankreatická píštěl) • diluční acidóza při podávání izotonického roztoku NaCl (hyperchloremická acidóza) • ileostomie • ureterosigmoideostomie • léky: betablokátory, amilorid, spironolakton MAc se zvýšeným anion gap Akronym: KLUES K – Ketoacidosis (= ketoacidóza) L – Lactic acidosis (= laktátová acidóza) U – Uremia (= uremie) E – Ethylene glycol and alcohols (= etylenglykol a alkoholy) S – Salicylates (= salicyláty) • l aktátová acidóza (viz dále) •k etoacidóza (diabetická, alkoholická, hladovění) • uremie • i ntoxikace (metanol, salicyláty, etylenglykol) • dieta s vysokým obsahem tuků nebo parenterální výživa s vysokým obsahem tuků Laktátová acidóza Tkáňová hypoxie (typ A) • š ok (hypovolemický, kardiogenní, endotoxinový) • r espirační selhání • t ěžké městnavé srdeční selhání • t ěžká anémie •o trava kysličníkem uhelnatým •m asivní rabdomyolýza Systémová onemocnění (typ B) •n ádorová onemocnění (např. lymfomy) •h epatální nebo renální selhání • sepse •d iabetes mellitus (DM) Acidóza – metabolická Sekundární při podání léků nebo intoxikacích • salicyláty • etanol, etylenglykol, metanol • biguanidy (např. metformin), obzvláště při renální insuficienci (typ B) Nutné odlišit stavy s nízkým anion gap – akronym: ALBUMIN A – Albumin loss (= ztráty albuminu) L – Lithium (= lithium) B – Bromide (= bromidy) U – Unmeasured cations (K, Mg, Ca) (= neměřitelné kationty) M – Myeloma (= myelom) I – Iodide (= jodidy) N – Na underestimation/artefact (= podhodnocení Na/artefakt) Non-anion gap MAc • ztráty HCO3 z GIT (průjem, odstranění tenkého střeva, chybění pankreatické a biliární sekrece) • píštěle (tenké střevo/pankreas) • odpady z drénů • vilózní adenom • užívání CaCl2 a MgCl2 MAc se zvýšeným OG Akronym: MEDIE M – Methanol (= metanol) E – Ethylen glykol (= etylenglykol) D – Diuretics (= diuretika) I – Isopropyl alcohol (= izopropylalkohol) E – Ethanol (metanol, etylenglykol) • diuretika (např. manitol, MAc velmi mírná) • izopropylalkohol (MAc velmi mírná) • etanol (alkohol v pravém slova smyslu) Co pacienta nejvíce ohrožuje? MAc s pH < 7,1 s komplikacemi a závažnými komorbiditami Klinický obraz Klinický obraz závisí na základní vyvolávající příčině. Často jsou přítomny nespecifické příznaky jako bolest hlavy, dušnost apod. U závažné MAc jsou přítomny např. hyperacidotické dýchání (např. Kussmaulovo dýchání u dia- 433 Urgentní příjem 434 betické ketoacidózy), tachypnoe, tachykardie, somnolence, až kóma, alterace mentálního stavu, poruchy vedení srdečního vzruchu a poruchy kontraktility myokardu. Diagnostika Anamnéza • č as a trvání současných obtíží • t yp obtíží (např. žízeň, zástava močení, dušnost) •e xistence komorbidit (DM, onemocnění ledvin) •u žívání léků •m ožnost intoxikace Často je nutné získat údaje jen od třetí osoby! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů Laboratorní vyšetření Základní: KO, ABR, Na, K, Cl, Mg, Ca, Cl, P, urea, kreatinin, osmolalita séra, M/S, koncentrace minerálů v moči, glykemie, CRP, jaterní testy Speciální: laktát, hladina alkoholu, toxikologické vyšetření při podezření na intoxikaci, hemokultury, PCT Vyšetřovací metody • rtg S/P • EKG • UZ • CT Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je dána diagnostikou vyvolávající příčiny. V diferenciální diagnostice nám může významně pomoci diagram ABR, výpočet AG a další vztahy. Acidóza – metabolická Je nutné mít na paměti, že velmi často se jedná o kombinované příčiny poruch ABR. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • zajištění odběru biologického materiálu k provedení hematologického, biochemického a eventuálně toxikologického vyšetření • thiamin 100 mg i. v. při alteraci mentálního stavu nebo při tzv. thiamin dependentní MAc U pacientů v kritickém stavu je potřeba thiaminu až 100× vyšší než u zdravého jedince! • F1/1 500 ml (do obdržení laboratorních výsledků), jiný roztok, pokud máme k dispozici výsledky do 7 minut od odběru, např. natriumhydrogenkarbonát v dávce dle výpočtu • výplach žaludku při zjištěné intoxikaci, pokud není kontraindikace (viz sekce V Nejčastější otravy na urgentním příjmu) • podání antidota u intoxikací, pokud je indikováno • zajištění transportu na příslušné oddělení nebo lůžko JIP/ARO, pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí (viz dále) • v indikovaných případech zajistit pro pacienta hemodialýzu • zajištění následné kontroly nebo předání do ambulantní péče (pacient splňuje příslušná kritéria – viz dále) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci na lůžko JIP • pH < 7,1 nebo pokud je alterován mentální stav • hemodynamická nestabilita • přítomnost arytmií • minerálová dysbalance • nutnost ventilační podpory • přítomnost závažných komorbidit Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • pH 7,3–7,4, kompenzovaná a korigovaná porucha • hemodynamická stabilita • nejsou přítomny známky celkové sepse • AG je v normálním rozmezí Zpět na obsah 435 Urgentní příjem 436 Acidóza – respirační MKN-10: E87.2 (J96.0) Definice Acidóza – respirační (RAc) je stav charakterizovaný poklesem pH < 7,36 a vzestupem pCO2 > 5,9 kPa doprovázený hypoxemií. Klasifikace Podle stavu kompenzace: nekompenzovaná kompenzovaná (s normálním pH krve a vzestupem HCO3 > 26 mmol/l) Příčiny Akronym: COPDS C – Cardiac arrest (= srdeční zástava) O – Obtundation (= znecitlivění) P – Pulmonary disease/airway obstruction (= plicní onemocnění/obstrukce dýchacích cest) D – Drugs/overdose (= léky/předávkování) S – Skeletal/neuromuscular disease (= skeletální/neuromuskulární onemocnění) Acidóza – respirační • onemocnění plic: chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), závažná pneumonie, plicní edém, intersticiální fibróza • obstrukce dýchacích cest: cizí těleso, laryngospazmus, bronchospazmus • pneumotorax • poruchy dýchacích svalů: hypokalemie, myasthenia gravis, polyradikuloneuritida • neuromuskulární poruchy: Guillan-Barré, polyradikuloneuritida, otrava organofosfáty, poranění krční páteře, obrna bránice • deprese dechového centra: sedativa, embolizace vertebrálních tepen, zvýšení nitrolebního tlaku • porucha mechanické ventilace Co pacienta nejvíce ohrožuje? RAc na základě hyperkapnické respirační insuficience (typ II), která může vyústit v zástavu dechu a oběhu s nutností invazivní plicní ventilace (IPPV) a KPR. Klinický obraz Neurologické: bolesti hlavy, tremor, myoklonie, sklon ke křečím, přechodné amentní stavy, poruchy vědomí (u akutní respirační insuficience – typ II při pCO2 7,5–7,8 kPa, u CHOPN při pCO2 10–12 kPa), kóma (u akutní respirační insuficience – typ II při pCO2 > 9,0 kPa, u CHOPN při pCO2 > 14 kPa) Kardiovaskulární: teplá a zarudlá kůže, zvýšení TK, při delším trvání pokles TK v důsledku poklesu srdečního výdeje (CO) Metabolické: zvýšení hodnoty HCO3, K a Ca, zvýšená retence Na a zvýšené vylučování H a Cl močí (následek vývoje renální kompenzace) Diagnostika Anamnéza • čas a trvání současných obtíží • typ obtíží (např. žízeň, anurie/poruchy močení, dušnost, horečka, kašel) • existence komorbidit (DM, onemocnění ledvin) • užívání léků • možnost intoxikace (dopis na rozloučenou, prázdné blistry apod.) Často je nutné získat údaje od třetí osoby! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Zhodnocení celkového stavu pacienta 437 Urgentní příjem 438 Laboratorní vyšetření Základní: KO, ABR, Na, K, Cl, Mg, Ca, Cl, P, urea, kreatinin, osmolalita séra, M/S, koncentrace minerálů v moči, glykemie, CRP, JT Speciální: laktát, hladina alkoholu, toxikologické vyšetření při podezření na intoxikaci, hemokultury, PCT Vyšetřovací metody • rtg S/P • EKG • UZ • CT Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • pneumologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je dána diagnostikou vyvolávající příčiny. V diferenciální diagnostice nám může významně pomoci diagram ABR a další vztahy. Je nutné mít na paměti, že velmi často se jedná o kombinované příčiny poruch ABR, např. u MAc s extrémně vysokou hodnotou pCO2 znamená konkomitatní RAc a/nebo nedostatečnou kompenzaci; naopak RAc s normální nebo nižší hladinou HCO3 může znamenat současnou přítomnost renální insuficience s metabolickou acidózou nebo nedostatečnou kompenzační schopností ze strany ledvin. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • zajištění odběru materiálu k laboratornímu, eventuálně toxikologickému vyšetření • F1/1 500 ml (do obdržení laboratorních výsledků), jiný roztok, pokud máme k dispozici výsledky do 7 minut od odběru • zajištění ventilační podpory, pokud je nutná (neinvazivní – NPPV nebo invazivní plicní ventilace – IPPV) • zajištění transportu na příslušné oddělení nebo lůžko JIP/ARO, pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí (viz dále) Acidóza – respirační • zajištění následné kontroly nebo předání do ambulantní péče (pacient splňuje příslušná kritéria – viz dále) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO • RAc s pH < 7,2 a pCO2 > 7,5 kPa • hemodynamická nestabilita • závažné komorbidity Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • chronický stav s pH > 7,3, resp. kompenzovanou a korigovanou RAc Zpět na obsah 439 Urgentní příjem 440 Alkalóza – metabolická MKN-10: E87.3 Definice Alkalóza – metabolická (MAl) je stav charakterizovaný vzestupem pH > 7,45, vzestupem HCO3 > 26 mmol/l a BE > 2,5 mmol/l. Klasifikace Podle stupně kompenzace: nekompenzovaná MAl kompenzovaná MAl (tj. s normálním pH, zvýšenou hladinou HCO3 a zvýšeným pCO2) Podle odpovědí na podání soli: sůl dependentní sůl rezistentní Příčiny Akronym: ALDOS A – Aldosterone (= aldosteron) L – Lasix (= diuretika) D – Dehydration (= dehydratace) O – Over-ventilation (= „předýchání“) S – Stomach losses (= žaludeční ztráty) Alkalóza – metabolická Sůl (chloridy) responzivní – dependentní (Cl v moči < 20 mmol/l): • diuretika • masivní krevní náhrady • odsávání z nazogastrické sondy (NGS) • podávání alkalizujících látek (především bikarbonátů) • posthyperkapnická alkalóza • ztráty stolicí s následnou dehydratací (abúzus laxativ, vilózní adenom) • zvracení s následnou dehydratací Sůl (chloridy) rezistentní (Cl v moči > 20 mmol/l): • Bartterův syndrom • Connův syndrom (= primární hyperaldosteronismus) • Cushingův syndrom • hypokalemie • hypomagnezemie • sekundární hyperaldosteronismus Co pacienta nejvíce ohrožuje? • MAl s pH > 7,55 (mortalita 45 %) • MAl s pH > 7,65 (mortalita 80 %) • MAl se známkami hemodynamické nestability • MAl s komorbiditami Klinický obraz • příznaky jako následek arteriolární vazokonstrikce, hypokalcemie jako následek poklesu ionizovaného kalcia kvůli vzestupu vazby kalcia na albumin, současné hypokalemie a jiného probíhajícího onemocnění • slabost, křeče, tetanie, cirkumorální a digitální parestezie, alterovaný mentální stav, arytmie, myalgie, karpopedální spazmy, možnost vyvolání Chvostkova nebo Trousseaova příznaku, hypoxemie, dehydratace, pocit necitlivosti, hypertenze Diagnostika Anamnéza • čas a trvání současných obtíží • typ obtíží (např. zástava močení, dušnost, horečka, kašel, průjmy, otoky dolních končetin, křeče, spazmofilie apod.) • existence komorbidit (onemocnění ledvin, jater) • užívání léků Často je možné získat údaje jen od třetí osoby! 441 Urgentní příjem 442 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů Laboratorní vyšetření Základní: KO, ABR, Na, K, Cl, Mg, Ca, Cl, P, urea, kreatinin, osmolalita séra, M/S, koncentrace minerálů v moči, glykemie, CRP, JT, PT Speciální: toxikologické vyšetření při podezření na intoxikaci, hemokultury, PCT Vyšetřovací metody • r tg S/P • EKG •U Z břicha •C T břicha Doporučená konziliární vyšetření • i nterní konzilium • i ntenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika vychází z určení vyvolávající příčiny a z hodnoty příslušných laboratorních vyšetření, eventuálně odpovědi na podání NaCl. Iniciální opatření na urgentním příjmu • ABC opatření (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i . v. vstup • odběr materiálu ke stanovení ABR a koncentrace elektrolytů, včetně koncentrace minerálů v moči • oxygenoterapie • thiamin 100 mg i. v. (u alterace mentálního stavu) • antiemetika (při zvracení) • zavedení nazogastrické sondy (NGS) a podávání inhibitorů protonové pumpy (PPI) • u závažných minerálových abnormalit zvážit indikaci k hemodialýze (HD) • monitorace vitálních funkcí • zajistit transport k dalším vyšetřením (rtg, CT apod.) • zajistit transport na lůžko JIP/ARO k zajištění definitivní terapie Alkalóza – metabolická NaCl responzivní MAl (Cl v moči < 20 mmol/l): • F1/1 v infuzi NaCl rezistentní MAl (Cl v moči > 20 mmol/l): • spironolakton i. v. • suplementace K+ podáváním KCl 443 Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Lůžko JIP: • pH > 7,55 nebo alterovaný mentální stav • přítomnost arytmií • závažné poruchy rovnováhy minerálů • hemodynamická nestabilita • intoxikace v sebevražedném úmyslu Standardní lůžkové interní oddělení: • MAl + komorbidity vyžadující přijetí k hospitalizaci Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • řešená nebo vyřešená MAl Zpět na obsah Urgentní příjem 444 Alkalóza – respirační MKN-10: E87.3 Definice Respirační alkalóza (RAI) je stav charakterizovaný vzestupem pH > 7,46 a poklesem pCO2 < 4,8 kPa. Klasifikace Nekompenzovaná Kompenzovaná (s normálním pH krve a poklesem HCO3 < 22 mmol/l) Příčiny Akronym: PCO2 VENTS (= PCO2 ventily) P – Pregnancy (= těhotenství) C – Cirrhosis (= cirhóza) O2 – O2 deficit (= deficit O2) V – Ventilator (= dýchací přístroj) E – Embolus (= embolus) N – Neurologic disease (= neurologické onemocnění) T – Temperature (fever, heat) (= teplota/horečka, horko) S – Salicylates/drugs (= salicyláty/léky) Alkalóza – respirační Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): • asistovaná ventilace • gramnegativní sepse • hyponatremie • hypoxemie (pneumonie, plicní embolie, atelektáza) • jaterní encefalopatie • léky: salicyláty, nikotin, epinefrin • onemocnění CNS (nádory, infekce) • rychlá úprava MAc Co pacienta nejvíce ohrožuje • pH > 7,55 a přítomnost dalších příznaků závislých na vyvolávající příčině RAl, především křeče a bezvědomí; RAl je pro pacienta méně závažná než MAl, s výjimkou pacientů, kteří jsou prezentováni na urgentním příjmu (UP) cestou záchranné služby (ZZS) a jsou připojeni k invazivní plicní ventilaci (IPPV) Klinický obraz Neurologické: světloplachost, nauzea, zvracení, tetanie, cirkumorální a digitální parestezie, karpopedální spazmy, křeče, vertigo Kardiovaskulární: tachykardie (u pacienta při vědomí) Metabolické: pokles HCO3, K a Ca Diagnostika Anamnéza • čas a trvání současných obtíží • typ obtíží (např. zástava močení, dušnost, febrilie, kašel, průjmy, otoky dolních končetin, křeče, spazmofilie apod.) • existence komorbidit (onemocnění ledvin, jater) • užívání léků Často je možné získat údaje jen od třetí osoby! Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Zhodnocení celkového stavu pacienta Laboratorní vyšetření Základní: KO, ABR, Na, K, Cl, Mg, Ca, Cl, P, urea, kreatinin, osmolalita séra, M/S, koncentrace minerálů v moči, glykemie, CRP, JT, D-dimery, PT 445 Urgentní příjem 446 Speciální: toxikologické vyšetření při podezření na intoxikaci, hemokultury, PCT Vyšetřovací metody • r tg S/P • EKG •E CHO – TTE (bedside) • UZ •C T hrudníku a CTA plic Doporučená konziliární vyšetření • i nterní konzilium • i ntenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika vychází z určení vyvolávající příčiny a z hodnoty příslušných laboratorních vyšetření. Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i . v. vstup • odběr materiálu ke stanovení ABR a koncentrace elektrolytů, včetně koncentrace minerálů v moči • při hyperventilačním syndromu dýchat do igelitového vaku • sedativa • při podezření na plicní embolii podat heparin v dávce 5 000 j. i. v. • u analgosedovaných pacientů nastavit ventilační parametry na ventilátoru •m onitorování vitálních funkcí • dle stavu pacienta zajistit transport pacienta na příslušné vyšetření (CT plic apod.) • dle stavu pacienta zajistit transport pacienta na příslušné lůžko JIP/ARO/ standardní oddělení k zajištění definitivní terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci Na lůžko JIP: •p H > 7,55 nebo alterovaný mentální stav •z ávažné poruchy rovnováhy minerálů •h emodynamická nestabilita • i ntoxikace v sebevražedném úmyslu Alkalóza – respirační • nesprávně nastavené ventilační parametry u pacientů na IPPV či NPPV Na lůžkové interní oddělení: • RAl + komorbidity vyžadující přijetí k hospitalizaci Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • řešená nebo vyřešená RAl Zpět na obsah 447 Urgentní příjem 448 Hyperkalcemie MKN-10: E83.5 Definice Hyperkalcemie je stav charakterizovaný vzestupem koncentrace Ca > 2,51 mmol/l při normálním rozmezí koncentrace Ca v séru 2,15–2,51 mmol/l, respektive ionizovaného Ca v séru 1,15–1,27 mmol/l. Za kritickou hodnotu považujeme koncentraci Ca v séru > 3,3 –3,75 mmol/l. Příčiny Akronym: HyperCALCEMIAS (= hyperkalcemie) H – Hyperparathyroidism (= hyperparatyreóza) C – Cancer (= karcinom) A – Acute renal failure (= akutní selhání ledvin) L – Lithium (= lithium) C – Congenital diorders (= kongenitální choroby) E – Endocrine diaseases (pheochromocytoma, Addison’s disease, thyreotoxicosis) (= endokrinní onemocnění) M – Milk alkali syndrome (= hyperkalcemie z nadměrného příjmu mléka nebo kalcium karbonátu) I – Immobilization (= imobilizace) A – A and D hypervitaminosis (= hypervitaminóza A a D) S – Sarcoid and other granulomatous diseases (= sarkoidóza a jiná granulomatózní onemocnění) Hyperkalcemie Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): • Addisonova choroba • dlouhodobá imobilizace • feochromocytom • hyperparatyreóza (adenom příštítných tělísek, selhání ledvin) • maligní nádory: solidní nádory (plíce, prs, pankreas, ledviny, ovaria), hematogenní (myelom, lymfomy, lymfosarkom) • Pagetova choroba • předávkování vitaminem A a D • sarkoidóza • systémový lupus erythematodes (SLE) • tyreotoxikóza • užívání preparátů lithia • užívání thiazidových diuretik Co pacienta nejvíce ohrožuje? Hyperkalcemická krize – vyžaduje okamžitou terapeutickou intervenci! Klinický obraz Neuromuskulární příznaky: psychózy s halucinacemi, únava, snížení neuromuskulární dráždivosti, letargie, apatie, deprese Kardiovaskulární příznaky: zkrácení QT intervalu, bradykardie, zvýšená citlivost k digitalisovým preparátům, hypertenze Gastrointestinální příznaky: nechutenství, zvracení, zácpa, bolesti břicha Renální příznaky: polyurie, dehydratace, polydipsie, obtíže spojené s oligurickým renálním selháním, intersticiální nefritida, močové konkrementy Kožní příznaky: pruritus Hyperkalcemická krize (při Ca2+ > 3,3 mmol/l): nechutenství, zmatenost, bezvědomí, zástava srdce v systole Diagnostika Anamnéza • existující onemocnění (včetně nádorových onemocnění) • léky (včetně chemoterapie) • současné obtíže: začátek?, charakter?, trvání? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost 449 Urgentní příjem 450 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • c elkový stav: stav vědomí, stav hydratace •k ardiovaskulární systém: hypotenze/hypotenze, tachykardie/bradykardie Zástava srdeční v důsledku hyperkalcemie je vzácná. • kůže: existence ektopických kalcifikací Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, glykemie, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, ABR, albumin Korigované Ca (mmol/l) = celkové Ca2+ (mmol/l) + 0,020 × (41,3 – albumin v g/l) Speciální: pro potřeby urgentního příjmu (UP) žádná speciální vyšetření neexistují Vyšetřovací metody • EKG: zkrácení QT intervalu, prodloužený PQ interval, akcentovaný efekt digitalisu, sinusová bradykardie, raménkové blokády, AV blokáda • rtg S/P: vyloučení maligního procesu • CT hlavy: při alteraci vědomí • CT břicha a hrudníku: k vyloučení patologického intraabdominálního, retroperitoneálního a nitrohrudního procesu • UZ vyšetření krku, břicha Doporučená konziliární vyšetření • i nterní konzilium •n eurologické konzilium • i ntenzivistické konzilium (při hyperkalcemické krizi) Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika musí odlišit možné příčiny: • primární hyperparatyreóza: adenom příštítných tělísek, karcinom příštítných tělísek, stavy se zvýšenou kostní resorpcí, relativní pokles při exkreci Ca, zvýšená střevní resorpce Ca • nádorová onemocnění (parathormon – like protein): plíce, prs, žaludek, ovaria, děloha, ledviny, močový měchýř, plazmocytom, lymfom, nádory hlavy a krku • jiné příčiny: následek chemoterapie, osteolytické metastázy Hyperkalcemie Iniciální opatření na urgentním příjmu 451 Obecné zásady pro léčení hyperkalcemie: • okamžité zahájení terapie při hodnotě korigovaného Ca > 3,5 mmol/l a bez ohledu na přítomnost symptomatologie • asymptomatická, mírná hyperkalcemie nevyžaduje urgentní léčení Opatření u závažné hyperkalcemie: • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • alterované vědomí: thiamin 100 mg i. v. • zahájení podávání F1/1 rychlostí 200–300 ml/h v celkové dávce 3–6 l • při hrozící hyperkalcemické krizi lososí kalcitonin 3–8 IU/kg/den • při život ohrožujících hodnotách Ca > 3,5 mmol/l a přítomnosti závažné symptomatologie zvážit hemodialyzační terapii • zajistit transport na lůžko JIP Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • hodnota korigovaného Ca > 3,5 mmol/l: přijetí na lůžko JIP • hodnota korigovaného Ca > 3,25 mmol/l: přijetí na standardní lůžko interního oddělení • přítomnost příznaků a znaků spojených s hyperkalcemií, obzvláště EKG změny Kritéria pro propuštění do ambulantní péče Hladina Ca < 3,25 mmol/l a chybění symptomatologie a znaků spojených s hyperkalcemií Varovné příznaky • hladina Ca v séru > 3,5 mmol/l • pankreatitida • zvracení • dehydratace • ledvinné kameny • poškození ledvin • bolesti v zádech • „boule“ v prsu • symptomatologie podezřelá z malignity Zpět na obsah Urgentní příjem 452 Hyperkalemie MKN-10: E87.5 Definice Hyperkalemie je stav charakterizovaný koncentrací K+ > 5,4 mmol/l Klasifikace Podle laboratorní závažnosti: mírná (5,5–6,0 mmol/l) střední (6,1–7,0 mmol/l) těžká (7,0–7,5 mmol/l) kritická (> 7,5 mmol/l) Příčiny Akronym: A HI K (= vysoké K) A – Acidosis (= acidóza) H – Hypoaldosteronism (= hypoaldosteronismus) I – Iatrogenic/inaccurate measurement (LAB error, drugs, IV potassium) (= iatrogenní/nepřesné měření/laboratorní chyba/léky/podání K i. v.) K – Kidney disease (renal failure, renal tubular disease) (= onemocnění ledvin/ selhání ledvin/renální tubulární acidóza) print-bitikw1-margin-0 Hyperkalemie Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): • acidóza (pokles pH o každé 0,1 zapříčiní vzestup K+ o 0,6 mmol/l ( laktátová acidóza a diabetická ketoacidóza způsobují minimální redistribuci K+) •d eficit inzulinu •d eficit mineralokortikoidů: Addisonova choroba, hypoaldosteronismus • hemolýza •h yperosmolární stavy • léky: nadměrná suplementace K, K-šetřící diuretika, antagonisté aldosteronu, betablokátory (BB), nesteroidní antirevmatika (NSA), inhibitory angiotenzin konvertujícího syndromu (ACEI), draselné soli antibiotik •n ádorová lýza po chemoterapii •p otrava s vysokým obsahem K • rabdomyolýza • r enální insuficience • r enální tubulární acidóza – typ 4 • Nutné odlišit pseudohyperkalemii (hemolytický vzorek, odběr ze žíly, kam je infundován roztok s K, stavy s těžkou trombocytózou > 800 000/mm3 a leukocytózou > 100 000/mm 3, dlouhé zatažení končetiny při odběru krve). • Pseudohyperkalemie je nejčastější příčinou hyperkalemie hlášené z centrální laboratoře. • Při podezření na pseudohyperkalemii odebrat vzorek krve do heparinizované stříkačky. Co pacienta nejvíce ohrožuje? • arytmie: fascikulární blokáda, AV blokáda vyššího stupně, fibrilace komor, až asystolie Současná přítomnost acidózy, hypomagnezemie, hyponatremie, hypokalcemie zvyšují dráždivost srdeční svaloviny. Klinický obraz Kardiovaskulární příznaky: arytmie převodního typu, komorová tachykardie, fibrilace komor, asystolie, neúčinná kardiostimulace, synkopa, dušnost, bolest na hrudi Neuromuskulární příznaky: slabost, až progrese do paralýzy Gastrointestinální příznaky: zvracení/nauzea I závažná hyperkalemie může být asymptomatická! 453 Urgentní příjem 454 Diagnostika Anamnéza •e xistující onemocnění: onemocnění srdce, onemocnění ledvin •z ařazení do dialyzačního programu •u žívání léků • t rauma v anamnéze •k řečové stavy v anamnéze • s oučasné obtíže – začátek, trvání, charakter Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • zhodnocení celkového stavu • kardiovaskulární systém • přítomnost neurologických znaků • renální systém Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, P, Ca, ABR, osmolalita séra, osmolalita moči, Na a K v moči TTKG (= transtubulární kaliový gradient): TTKG = K+ v moči × (osmolalita plazmy/K+ v séru) × osmolalita moči • TTKG > 8: extrarenální příčina • TTKG < 6: snížené vylučování ledvinami Kreatininkináza (CK), myoglobin (MYO): při podezření na rabdomyolýzu Vyšetřovací metody • EKG: nejdůležitější metoda při zjištění hyperkalemie (změny korelují s hladinou K+ v séru) • > 5,0–6,5 mmol/l: hrotnaté vlny T, zkrácení intervalu QT • 6,5–8,0 mmol/l: prodloužení intervalu PQ, vymizení vln P, rozšíření komplexu QRS • > 8,0 mmol/l: poruchy nitrokomorového vedení, raménkové blokády, změna srdeční osy, aberované komplexy QRS Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • intenzivistické konzilium (u těžké a symptomatické hyperkalemie) Hyperkalemie Diferenciální diagnostika viz výše Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • odběr biologického materiálu za dodržení kautel pro správný odběr (podrobnosti viz sekce VII, heslo POCT) • monitorace vitálních funkcí a EKG • hyperkalemie s EKG změnami (rozšíření komplexu QRS): kalcium-glukonát 1–2 g i. v. po dobu 30 minut (u pacientů při vědomí) nebo CaCl2 1 amp. i. v. (u pacientů s nehmatným pulzem) • těžká hyperkalemie (K > 7,0 mmol/l) a středně těžká hyperkalemie (6,0–7,0 mmol/l) s EKG změnami (vysoké hrotnaté vlny T, vymizení vln P): • 10% glukóza + inzulin • natriumhydrogenkarbonát 8,4% (účinnější u pacientů s MAc): opatrně při riziku hyperhydratace a hypokalcemii Pro zahájení terapie jsou důležitější EKG změny než samotná hladina kalia v séru! Pokud jsou přítomny EKG změny, nesmí být doba, kdy čekáme na sdělení výsledku kalemie, důvodem k pozdnímu zahájení terapie! • specifické situace: •r enální selhání: hemodialýza, furosemid (pouze v případě neoligurického selhání ledvin) •s rdeční zástava (při prokázané hyperkalemii): CaCl2 a natriumhydrogenkarbonát •d eficit mineralokortikoidů: hydrokortizon i. v. • zajištění transportu na lůžko JIP • v případě zástavy srdeční z důvodu hyperkalemie volat resuscitační tým a zajistit transport na lůžko ARO/JIP • v případě oligurického selhání ledvin zajistit hemodialyzační léčbu Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • středně těžká a těžká hyperkalemie (vždy na lůžko JIP) • hyperkalemie se změnami EKG • hyperkalemie + další komorbidity (renální selhání, MAc) • zástava oběhu z důvodu hyperkalemie 455 Urgentní příjem 456 Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •m írná hyperkalemie (< 5,5 mmol/l) •p řítomnost snadno korigovatelné příčiny •n elze předpokládat další vzestup K v séru •n ejsou přítomny žádné další komorbidity • j e možné zajistit časnou ambulantní kontrolu Varovné příznaky • přítomnost EKG změn • arytmie • bradykardie • myopatie • vzestup hladiny urey v séru • akutní nebo chronické renální selhání • diabetická ketoacidóza Zpět na obsah Hyperkalemie 457 Urgentní příjem 458 Hypernatremie 459 Hypernatremie MKN-10: E87.0 Definice Hypernatremie je stav definovaný koncentrací Na+ v séru > 146 mmol/l. Klasifikace Podle patofyziologického podkladu Izovolemická hypernatremie Hypervolemická hypernatremie Hypovolemická hypernatremie Podle laboratorní závažnosti Mírná (146–150 mmol/l) Střední (151–155 mmol/l Těžká (156–160 mmol/l) Kritická (> 160 mmol/l) Urgentní příjem 460 Příčiny Akronym: AVP A – Altered mental status/abnormal test/access to water (= alterace mentálního stavu/abnormální test/přístup k vodě) V – Volume loss (renal, extrarenal) (= ztráta objemu/renální/extrarenální) P – Primary sodium gain (rare, iatrogenic) (= primární přírůstek sodíku/ vzácný/iatrogenní) Izovolemická hypernatremie •d iabetes insipidus (neurogenní i renální) •z tráty kůží Hypervolemická hypernatremie • i atrogenní (nadměrný přívod roztoků s vysokým obsahem Na+) Fyziologický roztok obsahuje 154 mmol Na+ v 1 l roztoku! • vysoká hladina mineralokortikoidů (Connův syndrom, Cushingův syndrom) •z výšený příjem soli Hypovolemická hypernatremie • r enální ztráty (např. po podání diuretik, glykosurie) •e xtrarenální ztráty (GIT, kůže, respirace) • i nsuficience nadledvin •n edostatečný příjem tekutin Poruchy metabolismu Na+ velmi úzce souvisejí s poruchami vodního hospodářství organismu. Co pacienta nejvíce ohrožuje? • s ubarachnoidální krvácení (SAK) a další formy intracerebrálního krvácení • s rdeční selhání • smrt Smrt nastává při hladině Na+ v séru ≥ 180 mmol/l. Klinický obraz Klinická symptomatologie se objevuje při Na+ v séru ≥ 160 mmol/l. Hypernatremie • neurologické příznaky: bolesti hlavy, dráždivost, ataxie, drmolení, změny psychiky, křeče, delirium, kóma, hyperreflexie, chorea, subarachnoidální krvácení (SAK), intracerebrální krvácení • muskuloskeletové příznaky: svalová slabost, svalové záškuby, spasticita • ostatní: tachypnoe, nechutenství, snížený kožní turgor, nauzea/zvracení • navíc u hypovolemické hypernatremie: tachykardie, ortostatická hypotenze, suché sliznice, oligurie, zvýšená hladina urey v séru • navíc u hypervolemické hypernatremie: plicní edém, periferní otoky Diferenciální diagnostika • primární léze CNS (tumory) • diabetická ketoacidóza • hyperosmolární diabetické kóma Diagnostika Anamnéza • existující onemocnění (hypertenze, nádorové onemocnění, prodělaná CMP, trauma v nedávné době) • užívané léky • současné obtíže + doprovodné příznaky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav pacienta: stav vědomí, stav hydratace • přítomnost známek ortostázy • přítomnost známek závažné hypernatremie Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, osmolalita séra, glykemie, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, osmolalita moči, Na v moči Speciální: pro diagnostiku hypernatremie není nutné provádět žádná speciální vyšetření Vyšetřovací metody • EKG • rtg S/P: vyloučení infekce/aspirace, plicní edém (u hypervolemické hypernatremie) 461 Urgentní příjem 462 • CT mozku: alterované vědomí, trombóza kavernózního sinu, SAK, subdurální krvácení • echokardiografické vyšetření a UZ vyšetření dolní duté žíly: posouzení hydratace Doporučená konziliární vyšetření • i nterní/intenzivistické konzilium •n eurologické konzilium Iniciální opatření na urgentním příjmu Obecná opatření •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i . v. vstup • krystaloidy •a lterace vědomí: thiamin 100 mg i. v. • odebrat biologický materiál (krev, moč) k provedení biochemického vyšetření •k alkulace deficitu vody Korekce hypertonicity nesmí být prováděna příliš rychle pro nebezpečí vzniku křečí, hladina Na+ by měla klesat postupně o < 0,5 mmol/l/h. Hypovolemická hypernatremie • jakmile je pacient stabilní, je třeba nahradit krystaloidy roztokem glukózy nebo hypotonickým roztokem krystaloidů Izovolemická hypernatremie • deficit vody nahradit roztokem glukózy nebo hypotonickým roztokem krystaloidů • polovinu deficitu je třeba doplnit během prvních 24 hodin, zbylou polovinu během 1–2 dnů Hypervolemická hypernatremie • nadbytek vody odstranit podáním diuretik • pokud je pacient euvolemický, nahradit deficit vody roztokem glukózy • vyloučit podávání hypotonických roztoků NaCl Specifickým onemocněním vyžadujícím zvláštní přístup je diabetes insipidus. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •n ově diagnostikovaná hypernatremie s Na+ > 150 mmol/l • při hodnotách Na+ > 160 mmol/l je pacienta nutné přijmout na lůžko JIP • hypernatremie doprovázená hemodynamickou nestabilitou v důsledku dehydratace a hypovolemie Hypernatremie Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • Na+ < 150 mmol/l • Na+ > 150 mmol/l, pokud je známo, že pacient má trvale vyšší hodnoty Na • pacient je hemodynamicky stabilní Varovné příznaky • koncentrace Na+ > 158–160 mmol/l • alterace mentálního stavu • ztráta pocitu žízně Zpět na obsah 463 Urgentní příjem 464 Hypofosfatemie MKN-10: E83.3 Definice Hypofosfatemie je stav charakterizovaný poklesem koncentrace fosfátů < 0,8 mmol/l (5 % pacientů). Klasifikace Podle koncentrace fosfátů v séru Mírná: 0,6–0,8 mmol/l Středně závažná: 0,3–0,6 mmol/l Těžká: ≤ 0,3 mmol/l Podle symptomatologie Asymptomatická Symptomatická Těžká symptomatická hypofosfatemie se objevuje při koncentraci fosfátů v séru < 0,3 mmol/l! Hypofosfatemie Příčiny Akronym: PHOSPHORS (= fosfory) P – Parathyroidectomy (= odstranění příštítných tělísek) H – Hyperventilation (= hyperventilace) O – Oncogenic (= onkogenní) S – Starvation – refeeding (= hladovění – realimentace) P – Phosphate binders (= vazače fosfátů) H – Hyperthermia (= hypertermie) O – Osteomalacia (= osteomalacie) R – Recovery from diabetic ketoacidosis (= zotavení z diabetické ketoacidózy) S – Steroids (= steroidy) Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): • abúzus alkoholu • Crohnova choroba • deficit vitaminu D • diabetes mellitus (nedostatečně léčený) • glukóza podávaná i. v. • gramnegativní sepse, toxický šok • hemolyticko-uremický syndrom • hladovění a malnutrice • hyperparatyreóza • hyperkortikalismus • hypomagnezemie • inzulinoterapie při diabetické ketoacidóze • léky: diuretika, antacida obsahující Al a Mg, katecholaminy + manitol, teofylin, furosemid, steroidy, cisplatina, erytropoetin, betamimetika • metabolická alkalóza • osteoblastické metastázy • otravy: těžké kovy, paracetamol • parenterální výživa s nedostatečným příjmem • průjmy • radiační enteritida • realimentační syndrom • respirační alkalóza • syndrom krátkého střeva • transplantace ledvin nebo parciální resekce jater • vrozené tubulopatie (Fanconiho syndrom apod.) • Wilsonova choroba • zahřívání (indukovaná hypertermie) 465 Urgentní příjem 466 Co pacienta nejvíce ohrožuje? •e ncefalopatie: zmatenost, křeče • s rdeční selhání • r espirační selhání • ileus • rabdomyolýza Klinický obraz Příznaky hypofosfatemie se objevují při poklesu koncentrace PO43– < 0,3 mmol/l, jsou vždy přítomné při koncentraci PO43– < 0,16 mmol/l. Nejčastější příznaky jsou: parestezie, zmatenost, křeče, projevy snížené kontraktility myokardu, slabost dýchacích svalů, polykací obtíže, ileus, proximální myopatie až rabdomyolýza, trombocytopenie. Těžká hypofosfatemie u pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV) vede k nemožnosti odpojení od dýchacího přístroje! Diagnostika Anamnéza •z ačátek a trvání obtíží • c harakter obtíží (např. hyperventilace s křečemi apod.) •d oprovodné příznaky • komorbidity •u žívání léků Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, spO2, T, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav pacienta • neurologickou symptomatologii • kardiovaskulární systém Laboratorní vyšetření Základní vyšetření: KO, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, ABR, urea, kreatinin, funkční exkrece fosfátů – FEP (kalkulovaný parametr), fosfáty v moči, CK, MYO, paracetamol (při podezření na intoxikaci) FEP = Koncentrace fosfátů v moči × kreatinin v séru/koncentrace fosfátů v séru × koncentrace kreatininu v moči Hypofosfatemie Speciální vyšetření: jsou vyhrazena pro specializovaná oddělení Vyšetřovací metody • EKG • ECHO: poruchy kontraktility, srdeční selhání • rtg břicha (nativní): ileus Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • neurologické konzilium (u neurologické symptomatologie) • kardiologické (u kardiální symptomatologie) • chirurgické (u podezření na ileózní stav) Diferenciální diagnostika Tab. 50 Diferenciální diagnostika vychází z parametru FEP a koncentrace fosfátů v moči FEP < 5 % a koncentrace fosfátů < 100 mg/dl FEP > 5 % a koncentrace fosfátů > 100 mg/dl (32 mmol/l) (32 mmol/l) – gastrointestinální ztráty: malabsorpce, deficit vitaminu D, průjmy, antacida – redistribuce: inzulinoterapie, refeeding syndrom, respirační alkalóza, betamimetika, odstranění příštítných tělísek – CVVH – renální ztráty: hyperparatyreóza, chronický abúzus alkoholu, osmotická diuréza, objemová expanze, podávání kortikoidů, onkogenní osteomalacie, Fanconiho syndrom, podávání teofylinu Iniciální opatření na urgentním příjmu • provedení vyšetření včetně odběru biologického materiálu k provedení biochemického a hematologického vyšetření • i. v. vstup • asymptomatický pacient: perorální suplementace 0,5–1 g elementárního fosforu 2–3× denně během 1 týdne • u symptomatické hypofosfatemie je nutné zjistit následující údaje: •p řítomnost renální insuficience: při hodnotě kreatininu v séru > 220 µmol/l je třeba dávku fosfátů snížit o 50 % • přítomnost hyperkalcemie: nutné řešit příčinu hyperkalcemie a snížit dávku fosfátů o 50 % • podávání glukózy i. v. 467 Urgentní příjem 468 Tab. 51 Guidelines pro intravenózní podávání fosfátů (podle Amanzadeha) Hladina fosfátů v séru Rychlost podávání infuze Doba podávání infuze (h) < 0,8 mmol/l 2 mmol/h 6 < 0,5 mmol l 4 mmol/h 6 < 0,3 mmol/l 6 mmol/h 6 (8) •s ymptomatický pacient při hodnotě fosfátů < 0,3 mmol/l: suplementace fosfáty v dávce 0,25–0,6 mmol/kg ideální tělesné hmotnosti během 6–8 hodin i. v. • symptomatický pacient při hodnotě fosfátů 0,4–0,6 mmol/l: suplementace fosfáty v dávce 0,4 mmol/kg ideální tělesné hmotnosti během 6 hodin i. v. • symptomatický pacient při hodnotě fosfátů 0,6–0,8 mmol/l: suplementace fosfáty v dávce 0,2 mmol/kg ideální tělesné hmotnosti během 6 hodin i. v. Pro i. v. suplementaci se obvykle používá kalium hydrogenfosfát (1 ml 13,6% roztoku obsahuje 1 mmol K+ a 1 mmol P) nebo natriumhydrogenfosfát (1 ml 8,7% roztoku obsahuje 1 mmol Na+ a 1 mmol P). Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • Přítomnost klinické symptomatologie spolu s hodnotou fosfátů v séru, která s touto symptomatologií koresponduje. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • Asymptomatický pacienta, u kterého je zajištěna možnost kontroly u praktického lékaře nebo internisty. Zpět na obsah Hypokalcemie 469 Hypokalcemie MKN-10: E83.5 Definice Hypokalcemie je stav charakterizovaný poklesem koncentrace Ca 2+ < 2,15 mmol/l a/nebo iCa < 1,15 mmol/l. Příčiny Akronym: IS PTH OK? (= je PTH OK?) I – Iatrogenic (= iatrogenní) S – Sepsis (= sepse) P – Parathyroidectomy/Pseudohypoparathyroidism (= odstranění příštítných tělísek/pseudohypoparatyreóza) T – Tumor lysis/trauma (= rozpad nádoru/trauma) H – Hypoparathyroidism/hypomagnesemia (= hypoparatyreóza/hypomagnezemie) O – Osteomalacia (= osteomalacie) K – Kidney disease (= onemocnění ledvin) Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): • „hungry bone syndrome“: rychlý přesun Ca z plazmy do kostí po odstranění nádoru příštítných tělísek • deficit vitaminu D Urgentní příjem 470 • hypalbuminemie (každý pokles albuminu o 1 g/l vede k poklesu Ca2+ o 2 mmol/l při nezměněné hodnotě ionizovaného Ca) • hyperfosfatemie • hypomagnezemie • masivní krevní převody • odstranění příštítných tělísek s následnou hypoparatyreózou • osteoplastické metastázy • pankreatitida • renální insuficience • sepse Co pacienta nejvíce ohrožuje? •k řečový stav •a rytmie typu torsade de pointes •e dém oční papily Klinický obraz Příznaky hypokalcemie se objevují při poklesu koncentrace Ca2+ nebo iCa < 0,8 mmol/l. Výskyt příznaků závisí na rychlosti poklesu a absolutních hodnotách koncentrace Ca2+. Neuromuskulární příznaky: parestezie, hyperreflexie, svalové spazmy, tetanie a latentní tetanie (Chvostkův a Trousseaův příznak), laryngospazmus (stridor), křeče, choreoatetóza Kardiovaskulární příznaky: bradykardie, prodloužení QT intervalu, ST-T abnormality, AV blokády, KT typu torsade de pointes, poruchy ze snížené kontraktility myokardu Psychiatrické příznaky: úzkost, zvýšená dráždivost, chorea, parkinsonismus, deprese, zmatenost, halucinace Oční příznaky: edém papily u pacienta s akutním začátkem Diagnostika Anamnéza • začátek a trvání obtíží (např. náhlý začátek) • charakter obtíží (např. hyperventilace s křečemi apod.) • doprovodné příznaky (bolesti břicha, horečka apod.) • komorbidity (např. nádorové onemocnění, stav po operaci štítné žlázy apod.) • užívání léků • poruchy zraku Hypokalcemie Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, spO2, T, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav pacienta • neurologickou symptomatologii • kardiovaskulární systém Laboratorní vyšetření Základní: KO, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, ABR, urea, kreatinin, glykemie, albumin v séru, amylázy v séru a lipáza v séru (při podezření na akutní pankreatitidu), CRP a PCT (u sepse) Změna pH o 0,1 vede k reciproční změně koncentrace Ca2+ asi o 0,43 mmol/l! Speciální: jsou vyhrazena pro vyšetření na specializovaném oddělení Vyšetřovací metody • EKG: arytmie, bradykardie, prodloužení QT intervalu (viz sekce IX Přílohy), změny vlny T Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • neurologické konzilium (u neurologické symptomatologie) • psychiatrické konzilium (alterace vědomí) Diferenciální diagnostika viz Příčiny Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup • monitorace vitálních funkcí a EKG • Ca gluconicum 1–2 g v 50 ml 5% glukózy po dobu 30 min (alternativa CaCl2) Rychlejší podání může způsobit srdeční arytmie! • Ca gluconicum v infuzi v dávce 0,5–1,5 mg/kg/h • Calcium-gluconicum nepodávat současně s natriumhydrogenkarbonátem a fosfáty – nebezpečí precipitace! 471 Urgentní příjem 472 • velmi opatrně podávat u pacientů užívajících digitalis – nebezpečí digitalisové intoxikace! Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • hladina ionizovaného Ca < 0,8 mmol/l se symptomatologií uvedenou výše • nutnost kontinuálního podávání roztoků obsahujících Ca k udržení jeho hladiny Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •a symptomatická hypokalcemie • hladina ionizovaného Ca > 0,8 mmol/l u jinak zdravých pacientů bez dalších komorbidit • možnost zajištění následné ambulantní kontroly v endokrinologické ambulanci Varovné příznaky •v elmi nízká hladina Ca2+ v séru (< 1,9 mmol/l) • neurologické příznaky • zmatenost • halucinace • nádorové onemocnění Zpět na obsah Hypokalemie 473 Hypokalemie MKN-10: E87.6 Definice Hypokalemie je stav charakterizovaný koncentrací K+ < 3,8 mmol/l. Klasifikace Dle laboratorní závažnosti: mírná (3,0–4,0 mmol/l) střední (2,0–2,5 mmol/l) těžká (< 2,0 mmol/l) Příčiny Akronym: LESS K (= méně draslíku) L – Lasix/diuretics (= diuretika) E – Enteric losses (= střevní ztráty) S – Steroids (Cushing’s disease, hyperaldosteronism, exogenous steroids) (= steroidy/Cushingova choroba, hyperaldosteronismus, exogenně podané steroidy) S – Shift (alkalosis, treatment of DKA) (= přesun/alkalóza/léčení diabetické ketoacidózy) K – Kidney disease (= onemocnění ledvin) Urgentní příjem 474 Tomu odpovídají následující příčiny (seřazeno podle abecedy): •a lkalóza (vzestup pH o každé 0,1 zapříčiní pokles K+ o 0,6 mmol/l) •b uněčný shift (redistribuce) •d eficit magnézia •d iabetická ketoacidóza • inzulinoterapie • léky: betamimetika, dekongestiva, bronchodilatancia, kofein, teofylinové preparáty, diuretika, kortikosteroidy, mineralokortikoidy, cytostatika, abúzus laxativ • nedostatečný příjem potravou • osmotická diuréza (např. po podání manitolu) • postobstrukční diuréza • renální tubulární acidóza (typ 1 a 2) • terapie vitaminem B12 •z tráty z GIT (zvracení, odpady nazogastrickou sondou, průjem) Co pacienta nejvíce ohrožuje • s rdeční arytmie • r espirační insuficience při paréze bránice •p aralytický ileus Klinický obraz Kardiovaskulární příznaky: komorové extrasystoly (KES), supraventrikulární extrasystoly (SVES), převodní poruchy, fibrilace síní, komorová tachykardie • srdeční arytmie jsou méně časté a méně nebezpečné než při hyperkalemii • jsou časté při současném podávání např. digitalisu Neuromuskulární příznaky: rabdomyolýza, svalová slabost, bolesti, křeče, parestezie, paréza bránice doprovázená poruchami ventilace s následnou respirační insuficiencí Gastrointestinální příznaky: porucha motility střev doprovázená nauzeou, zvracením, zácpa, paralytický ileus, toxický megakolon s bakteriální translokací Diagnostika Anamnéza • existující onemocnění: kardiovaskulární, diabetes mellitus, onemocnění ledvin • užívané léky: diuretika, kortikoidy • způsob stravování a poruchy příjmu potravy Hypokalemie • současné obtíže a jejich doprovodné znaky a příznaky: hypokalemie + synkopa: AV blokáda III. st. hypokalemie + bolesti břicha + zvracení + obstipace: paralytický ileus hypokalemie + svalové křeče + oligurie: rabdomyolýza hypokalemie + průjmy + svalová slabost: ztráty K GIT hypokalemie + hypernatremie + hypertenze: primární hyperaldosteronismus Na rozdíl od sekundárního hyperaldosteronismu chybí otoky (tzv. „fenomén úniku“). Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • kardiovaskulární aparát: bradykardie, známky digitalisové intoxikace, fibrilace komor (FK) a komorové tachykardie (KT), AV blokády, KES, SVES, SVT, hypertenze/hypotenze • GIT: zvracení, auskultační známky paralytického ileu, bolesti břicha, zástava odchodu plynů • nervový systém: snížené reflexy, svalová slabost Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, osmolalita séra, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, ABR, glykemie, minerály v moči, osmolalita moči Důležitá je koncentrace K+ v moči (U–K): < 20 mmol/l: přesun K+ do buněk, ztráty K+ v GIT, nedostatečný příjem K > 40 mmol/l: renální ztráty Kalkulované parametry: TTKG (= transtubulární kaliový gradient): • renální ztráty: > 7 • GIT ztráty: < 3 • smíšená příčina: 3–7 Při K+ v moči 20–40 mmol/l je třeba TTKG spočítat! Vyšetřovací metody • EKG: oploštělé, až negativní vlny T, přítomnost vlny U, arytmie U těžké hypokalemie vlny T prakticky vymizí a objeví se dominující vlna U, což budí dojem extrémně prodlouženého QT intervalu. • rtg – nativní snímek břicha: bolesti břicha, podezření na ileózní stav Doporučená konziliární vyšetření • interní konzilium • neurologické konzilium • chirurgické konzilium 475 Urgentní příjem 476 Diferenciální diagnostika viz výše Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •m onitorace vitálních funkcí a EKG • i . v. vstup • odběr materiálu (krev a moč) k provedení hematologického a biochemického vyšetření • identifikovat vyvolávající příčinu • zahájit suplementaci K preferenčně per os (KCl), při těžké hypokalemii parenterálně Pokles K+ v séru o 1 mmol/l znamená celkovou ztrátu K 200–300 mmol, hodnota K+ je závislá na pH krve (každá změna pH o 0,1 znamená reverzní změnu K+ v séru o 0,6 mmol/l). • v případě zástavy srdeční zahájit KPR, podat 20 ml 7,5 % KCl během 2–3 min i. v. a volat resuscitační tým nemocnice • pokud je nutné podat > 40 mmol K, pak je nutná častější laboratorní kontrola • Podávání koncentrovaného roztoku KCl do periferní žíly může vyvolat flebitidy. • Při suplementaci K nesmíme současně podávat glukózu. • Při korekci hypokalemie nesmíme opominout korekci Mg, která je většinou přítomna (1 g i. v. v infuzi 20–30 min) a Cl. • Pokud pacient splňuje kritéria pro přijetí k hospitalizaci, zajistit transport na příslušné oddělení. U akutní hypokalemie je třeba pokračovat v suplementaci 2–3 dny, při trvající příčině hypokalemie je suplementace nutná trvale (např. u diuretické terapie). Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •n utnost parenterální suplementace K •p řítomnost závažných srdečních arytmií • t ěžká svalová slabost • t rvající ztráty K • K+ < 2,5 mmol/l • hypokalemie doprovázena hypotenzí nebo hypertenzí • hypokalemie a paralytický ileus • přítomnost závažných komorbidit • geriatričtí pacienti Hypokalemie 477 Pacienti s těžkou hypokalemií patří na lůžko JIP. Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatická hypokalemie • suplementaci lze uskutečnit perorální cestou • možnost časné kontroly u praktického lékaře a ambulantního specialisty, především pokud máme podezření na renální ztráty K, trvají chronické průjmy apod. Varovné příznaky • rychle se rozvíjející hypokalemie • ztráta odpovědi na terapii • ileus • kardiovaskulární onemocnění v anamnéze • intoxikace digitalisem • přítomnost EKG změn negativní vlny T a U, deprese ST segmentu • zmatenost • deteriorace klinického stavu Zpět na obsah Urgentní příjem 478 NEW Hypomagnezemie MKN-10: E83.4 Definice Za hypomagnezemii považujeme pokles hladiny Mg 2+ v séru či plazmě < 0,7 mmol/l (normální rozmezí Mg 2+ v séru je 0,7–0,9 mmol/l, v plazmě 0,7–1,0 mmol/l). Hypomagnezemie je obvykle nediagnostikovaná. Vyskytuje se u cca 10 % hospitalizovaných pacientů a až u 65 % pacientů hospitalizovaných na lůžkách intenzivní péče. Příčiny Snížený příjem • hladovění •p roteino-kalorická malnutrice • alkoholismus •d louhodobá (domácí) parenterální výživa Gastrointestinální ztráty •p růjmy (akutní profuzní a chronické) •a kutní pankreatitida •m alabsorpční syndromy •o dsávání přes PEG • s tavy po resekci tenkého střeva Hypomagnezemie Renální ztráty • polyurická fáze akutní tubulární nekrózy • postobstrukční stavy • nadbytek vitaminu D Sepse a septický šok Redistribuce magnezia do buněk • anabolické stavy Užívání látek s anabolickým efektem! • příliš energická terapie malnutrice Refeeding syndrom. • terapie inzulinem • růst nádorů produkujících inzulin • ukládání Mg2+ do kostí po operacích paratyreoidey (tzv. hungry bone syndrome) Gravidita a nadměrná laktace Zvýšený dietní příjem fosfátů a fytátů Působení léků • kličková a thiazidová diuretika • nefrotoxické léky (gentamicin, cisplatina) • digoxin Co pacienta nejvíce ohrožuje • Závažné srdeční arytmie, obzvláště tehdy, pokud jsou ještě spojeny s hypokalemií a digitalisovou intoxikací. • Závažné neurologické postižení, obzvláště tehdy, pokud se hypomagnezemie objeví u pacienta s chronickým abúzem alkoholu a hepatopatií. Klinický obraz Neuromuskulární příznaky: centrální (deprese, apatie, dezorientace, psychotické poruchy, agitovanost, kóma) a periferní (slabost, svalové fascikulace, zvýšená nervosvalová dráždivost – Chvostkův a Trousseaův příznak, generalizovaná tetanie, epileptiformní křeče, myalgie) 479 Urgentní příjem 480 Kardiální příznaky: arytmie (komorové extrasystoly, komorová tachykardie, torsade de pointes, fibrilace komor), EKG známky (prodloužení PQ intervalu, rozšíření QRS komplexu, oploštění T vln), nekróza myokardu Metabolické příznaky a poruchy vnitřního prostředí: hypomagnezemie je často doprovázena hypokalemií, hypokalcemií a metabolickou alkalózou. Hypokalemie rezistentní na suplementaci K při současné hypomagnezemii. Diagnostika Anamnéza • existující onemocnění: onemocnění srdce, onemocnění GIT, onemocnění ledvin, endokrinní onemocnění, váhový úbytek, neurologické onemocnění • operační výkony v nedávné době (např. totální strumektomie s potenciálním poškozením příštítných tělísek, operace střeva) • abúzus alkoholu • poruchy příjmu potravy • užívání léků a eventuální domácí enterální či parenterální výživa Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, spO2, T, hmotnost Vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: • celkový stav: stav výživy, známky malnutrice, kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí • kardiovaskulární aparát: poruchy srdečního rytmu (ES, tachykardie) • neuromuskulární aparát: známky zvýšené neuromuskulární dráždivosti, apatie, svalová slabost, agitovanost Laboratorní vyšetření Základní: KO, urea, kreatinin, ABR, minerál v séru (Na, K, Cl, Mg, Ca, P), albumin, celkový protein Při podezření na hypomagnezemii je vždy nutné vyšetřit i hladinu K a Ca v séru. Speciální: jsou vyhrazena pro vyšetření na specializovaném oddělení (stanovení odpadu minerálů v moči, hladina PTH). Vyšetřovací metody • EKG: známky hypomagnezemie (viz výše) • UZ vyšetření ledvin a nadledvin Hypomagnezemie Konziliární vyšetření 481 • interní vyšetření • kardiologické vyšetření • neurologické vyšetření Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika hypomagnezemie je zaměřena na diagnostiku poruch minerálů. Iniciální opatření na ED • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • monitorace vitálních funkcí a EKG • i. v. vstup • odběr biologického materiálu k provedení hematologického a biochemického vyšetření • snažit se identifikovat vyvolávající příčinu hypomagnezemie • zahájit hrazení Mg2+: při mírné hypomagnezemii (> 0,4 mmol/l) je možné podávání Mg v perorální formě (magnesii lactici, magnezium oxid nebo magnezium sulfát) v dávce 18–24 mmol/den rozdělené do 2–3 dávek Při podávání perorálních preparátů se může dostavit zvracení a průjem: • při symptomatické hypomagnezemii MgSO4 10% 1 amp. i. v. po dobu 5–10 minut, po které následuje infuze 1 amp. MgSO4 20% ve 100–500 ml G5 nebo F1/1 během 10–30 minut; • u některých závažných stavů je MgSO4 lékem volby (torsade de pointes, SV arytmie u pacientů v kritickém stavu) Při zachované renální funkci je nutné počítat se skutečností, že 50 % infundovaného množství Mg bude vyloučeno močí, a proto je deficit u symptomatické hypomagnezemie 0,5–1,0 mmol/kg. K uhrazení deficitu Mg2+ je nutná několikadenní suplementace. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • symptomatická hypomagnezemie • hypomagnezemie v přítomnosti jiné závažné minerálové dysbalance nebo jiných závažných komorbidit Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatická hypomagnezemie a nepřítomnost jiných závažných komorbidit Zpět na obsah Urgentní příjem 482 Hyponatremie MKN-10: E87.1 Definice Hyponatremie je stav definovaný poklesem koncentrace Na+ < 135–137 mmol/l. Nejčastější elektrolytová porucha (1–4 % všech hospitalizovaných pacientů). Nejčastější elektrolytová porucha u seniorů při užívání diuretik typu furosemidu či indapamidu (až 33 %). Klasifikace Podle patofyziologického typu Hypotonická hyponatremie • izovolemická hyponatremie • hypovolemická hyponatremie (nejčastěji zjištěný stav!) • hypervolemická hyponatremie Izotonická hyponatremie (s normální osmolalitou séra) Hypertonická hyponatremie (se sníženou osmolalitou séra) Podle délky trvání Akutní (< 48 h) Chronická (> 48 h) Neznámého stáří print-bitikw1-margin-0 Hyponatremie 483 Podle laboratorní závažnosti Lehká (≥ 120 mmol/l) Těžká (< 120 mmol/l) Podle klinické symptomatologie Asymptomatická Symptomatická (příznaky lehké, střední a těžké) Příčiny Izovolemická hyponatremie • SIADH (= syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu) • intoxikace vodou • hypopituitarismus • selhání ledvin • hypotyreóza • léky: thiazidová diuretika, nesteroidní antirevmatika, amiodaron, cytostatika, ACE inhibitory (ACEI), SSRI („selective serotonin resuptake inhibitors“, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) Hypovolemická hyponatremie • renální ztráty (diuretika, částečná obstrukce močových cest) • extrarenální ztráty: GIT (zvracení, průjmy), sekvestrace do třetího prostoru (peritonitida, pankreatitida) • insuficience nadledvin Hypervolemická hyponatremie • městnavé srdeční selhání • nefrotický syndrom • cirhóza • gravidita Izotonická hyponatremie • pseudohyponatremie (zvýšená hladina lipidů a proteinů v séru) • infuze izotonických roztoků (např. glukózy) Urgentní příjem 484 Hypertonická hyponatremie • hyperglykemie • i nfuze hypertonických roztoků (např. glukózy) Poruchy metabolismu Na velmi úzce souvisejí s poruchami vodního hospodářství organismu! Co pacienta nejvíce ohrožuje? • důsledky těžké hyponatremie (Na+ < 90 mmol/l vede ke smrti z edému mozku) • pacient je ohrožen především důsledky symptomatické, rychle vzniklé těžké hyponatremie a pokud jsou přítomny rizikové faktory (viz dále) Větším rizikem než hyponatremie je její rychlá korekce! (hyperosmolární demyelinizační syndrom – centrální pontinní myelolýza). Klinický obraz Mírná hyponatremie (Na+ > 120 mmol/l): bolesti hlavy, nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu, nevýkonnost, únava, svalové záškuby, rabdomyolýza Středně těžká hyponatremie (Na+ 110–120 mmol/l): opožděná reakce na slovní výzvu, snížená odpověď na bolestivé podněty, zrakové a sluchové halucinace, bizarní chování, inkontinence, hyperventilace, poruchy chůze Těžká hyponatremie (Na+ < 110 mmol/l): příznaky herniace, dekortikační/ decerebrační postavení, bradykardie, hypertenze, porucha termoregulace, mydriáza, křeče, zástava dýchání, kóma/smrt Chronická hyponatremie může být velmi dobře tolerována a klinická symptomatologie se projeví až při hodnotách < 110 mmol/l. Hodnoty Na+ 85–90 mmol/l vedou ke smrti z důvodu edému mozku! Diferenciální diagnostika Cílem diferenciální diagnostiky je odlišit hyponatremii a pseudohyponatremii (hyperlipoproteinemie, hyperglykemie apod.) a rovněž odlišit jednotlivé typy hyponatremie. Podrobnosti diferenciální diagnostiky hyponatremie přesahují rámec této monografie – čtenář najde podrobné informace v příslušné literatuře. Hyponatremie Anamnéza Je třeba odpovědět na následující otázky: • Existují u pacienta nějaká chronická onemocnění? • Jaké jsou stravovací zvyklosti? (mentální anorexie, nemožnost přijímat potravu) • Jaký je u pacienta pitný režim? • Pije pacient alkohol? Jaký a v jakém množství? • Které léky pacient chronicky užívá? • Byly u pacienta známky akutního infekčního onemocnění? (horečka, průjmy, zvracení, bolesti hlavy) • Je pacient sledován pro nějaké chronické onemocnění? (ledviny, játra, srdce, plíce, CNS, DM) • Jaké jsou současné obtíže pacienta, kdy začaly a jak dlouho trvají? Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Základní antropometrické parametry: hmotnost, výška Celkové vyšetření jednotlivých orgánových systémů se zaměřením na: •c elkový stav: hydratace organismu (turgor kožní, sliznice), zhodnocení stavu nutrice, svalová síla atd. • známky šokového stavu: alterace vědomí, tachykardie, tachypnoe • známky infekce: teplota, dušnost, kašel, meningeální příznaky atd. • známky onemocnění CNS: stranová lateralizace, porucha vědomí, křeče, známky herniace atd. • známky onemocnění srdce: periferní otoky, dušnost atd. • známky onemocnění jater a ledvin: cirhóza, nefritický syndrom, ascites Laboratorní vyšetření Základní: KO, urea, kreatinin, Na, K, Cl, P, Mg v séru, osmolalita séra, glykemie, ABR, koncentrace minerálů v moči, osmolalita moči Pro jednotlivé typy hyponatremie jsou typické koncentrace Cl– v séru a Na+ v moči: • hypochloremie: snížený intravaskulární objem tekutin (zvracení, průjmy, diuretika), zvýšený intravaskulární objem tekutin (srdeční selhání, SIADH) Normo- nebo hyperchloremie: hyperglykemie (diabetická ketoacidóza, hyperosmolární kóma), normo- nebo hypoglykemie (Addisonova nemoc, renální tubulární acidóza, nefritida, diuretika) • hypovolemická hypotonická hyponatremie: • u Na+ < 20 mmol/l = extrarenální ztráty, tj. zvracení, průjmy, krvácení, pankreatitida • u Na+ > 20 mmol/l = renální ztráty (diuretika) 485 Urgentní příjem 486 •e uvolemická hypotonická hyponatremie: • u Na+ < 20 mmol/l = primární polydipsie, „beer potomania syndrome“ •u Na+ > 20 mmol/l = SIADH, hypotyreóza, insuficience nadledvin • hypervolemická hypotonická hyponatremie: •u Na+ < 20 mmol/l = městnavé srdeční selhání, cirhóza, nefritický syndrom •u Na+ > 20 mmol/l = renální insuficience (neschopnost vylučovat bezsolutovou vodu (U Na+ + U K+ / S Na+ > 1) Kalkulované hodnoty: • korekce Na: je třeba přidat 1,6 mmol/l Na u každého vzestupu glykemie o 5,5 mmol/l nad horní hranici normy – korigovaná hodnota Na+ = 0,016 × (zjištěná glykemie – 5,5) + Na+ zjištěné • osmolalita séra: 2× Na+ + urea + glykemie • deficit Na = k × TH × (140 – Nazj) Speciální: v závislosti na možné příčině hyponatremie, TSH, CK, myoglobin (při podezření na rabdomyolýzu) Vyšetřovací metody • EKG: známky minerálové dysbalance • rtg S/P: pneumonie, nádory, srdeční selhání • CT hlavy: neuroinfekce, trauma, CMP Doporučená konziliární vyšetření • interní • neurologické vyšetření (nutné vždy!) • intenzivistické/ARO konzilium (při existenci neurologické symptomatologie a pokud je Na < 120 mmol/l) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. vstup + F1/1 (0,9% NaCl) • další opatření v závislosti na symptomatologii, např. thiamin 100 mg i. v. při alteraci vědomí • při zjištění hyponatremie po provedení její stratifikace (akutní versus chronická, mírná versus těžká, typ) a určení příčiny je třeba zjistit přítomnost rizikových faktorů vzniku osmotického demyelinizačního syndromu – přítomnost > 3 faktorů významně zvyšuje riziko: •ž enské pohlaví •m alnutrice •a búzus alkoholu („beer potomania syndrome“) •h ypokalemie •h ypofosfatemie a deplece P •o nemocnění jater Hyponatremie • hypomagnezemie a deplece Mg • poruchy ABR • hypovitaminóza • závažné komorbidity •c hronická hyponatremie – je nutná velmi opatrná korekce (vzestup Na+ by neměl přesáhnout 10–12 mmol/l/24 h) • akutní těžká hyponatremie s CNS symptomatologií a/nebo křečemi – terapie s cílem: • zvýšit hladinu Na o 8–10 mmol/l během 4–6 h na 120–125 mmol/l • k dosažení cíle použít hypertonický 3% roztok NaCl, po zvládnutí symptomatologie podávání infuze zpomalit • během prvních dvou hodin podávat 3% NaCl v dávce 1–2 ml/kg TH/h (odpovídá objemu 200–400 ml 3% NaCl) • nutná kalkulace deficitu Na v séru • 3% roztok NaCl lze připravit smícháním 200 ml 10% NaCl + 1 000 ml 0,9% NaCl • 0,9% roztok NaCl obsahuje v 1 l 154 mmol Na, 3% roztok NaCl obsahuje v 1 l 513 mmol Na • hypotonická hypovolemická hyponatremie: •z ahájit terapii vyvolávající příčiny • zahájit terapii 0,9% NaCl s cílem: zvýšit objem extracelulární tekutiny, zvýšit srdeční výdej (CO), zlepšit orgánovou perfuzi • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna definitivní terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • symptomatická hyponatremie • Na+ < 120 mmol/l (přijetí na lůžko JIP) • mírná hyponatremie (Na+ 120–127 mmol/l) s komorbiditami Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • Na+ >130 mmol/l bez přítomnosti závažné symptomatologie • existující chronická hyponatremie bez přítomnosti akutní symptomatologie • mírná hyponatremie (Na+ 120–129 mmol/l) bez komorbidit • možnost zajistit časnou ambulantní kontrolu včetně vyšetření Na Nutná kontrola Na u pacientů užívajících thiazidová diuretika (hyponatremie přetrvává až dva týdny po přerušení podávání léku)! 487 Urgentní příjem 488 Varovné příznaky • rychlý vývoj hyponatremie • neurologická symptomatologie • nádorové onemocnění • vyšší věk Zpět na obsah Hyponatremie 489 V Nejčastější otravy na urgentním příjmu „Prozíravost je lepší než pozdní lítost.“ latinské přísloví Urgentní příjem 490 Úvod Problematika otrav je důležitou kapitolou urgentní medicíny, a to jak kvůli četnosti této problematiky v denní praxi, tak i závažnosti mnohých stavů. Incidence závažných otrav v České republice se udává mezi 35–60/milion obyvatel/rok; 95 % otrav je v suicidálním úmyslu, pouze u 5 % otrav je příčinou požití jedu omyl a 2 % v rámci pracovní činnosti; 95 % otrav je způsobeno požitím toxinu ústy. Zvláštní kapitolou toxikologie je problematika užívání návykových látek (viz také sekce VI). Moderní dějiny drog začínají v 19. století, kdy byl nejdříve izolován kokain, následně pak amfetamin a heroin. V ČR má osobní zkušenost s drogami až 16 % populace ve věku od 15 do 64 let. Rovněž ve spotřebě alkoholu zaujímá ČR jedno z předních míst na světě. Nejvíce užívanou drogou byla donedávna v ČR marihuana a její deriváty, v poslední době však získávají prvenství houby, především lysohlávky. Definice Otrava je stav po proniknutí jedovaté látky (toxinu, jedu) do organismu, po kterém se objevují znaky a příznaky charakteristické pro jednotlivé jedovaté látky. Toxiny mohou způsobit ireverzibilní (nevratné) poškození organismu, nebo mohou dokonce zapříčinit smrt organismu. Jedem rozumíme anorganickou nebo organickou látku, která svým chemickým či fyzikálně chemickým účinkem dokáže vyvolat otravu, a to i v malém množství. Jedovaté látky (toxiny) dělíme podle různých hledisek: Podle skupenství Pevné Kapalné Plynné Podle účinku na lidský organismus Dráždivé Hepatotoxické Hepatonefrotoxické Látky tlumící CNS Neurotoxické Krevní Kardiotoxické Úvod Podle způsobu účinku Lokálně působící Celkově působící Se smíšeným účinkem Klasifikace otrav Akutní Subakutní Chronické Nejčastější toxiny (příčiny otrav) Látky tlumící CNS • alkohol a glykoly: etylalkohol, metylalkohol, etylenglykol • atypická neuroleptika: olanzapin (Zyprexa®), quetiapin (Seroquel®), risperidon (Risperdal®), klozapin (Leponex®) • benzodiazepiny • barbituráty • opioidy • antidepresiva (např. tricyklická antidepresiva – TCAD) • neuroleptika: chlorprotixen, levopromatin, thoridazin • SSRI (= selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu): fluoxetin (Apo-Fluoxetin®), paroxetin (Apo-Parox®), escitalopram (Cipralex®), sertralin (Zoloft®), citalopram (Citalec®) Pozor na výskyt serotoninového syndromu (= stav nadměrné stimulace serotoninového systému). Vzniká hyperaktivací serotoninových receptorů při zvýšeném uvolňování či déletrvající přítomnosti serotoninu na synapsích, zejména při podávání serotoninergních léků, eventuálně jejich nevhodné kombinaci. Projevuje se neurologickými, psychickými, neuromuskulárními a vegetativními příznaky. Průběh může být lehký až život ohrožující. Látky stimulující CNS • halucinogeny (amfetamin, kokain, marihuana, psilocybin, meskalin) Betablokátory (BB) Blokátory kalciového kanálu (BKK) Antidiabetika (perorální antidiabetika, inzulin) Organofosfáty a jiná anticholinergika Živočišné jedy (hadi, jedovatí pavouci, jedovaté ryby) Rostlinné jedy (houby) Paracetamol 491 Urgentní příjem 492 Tab. 52 Nejčastější příznaky spojené s požitím jedovatých látek (volně podle Olsona) Příznak Potenciální jedy Kóma, letargie alkoholy, barbituráty, benzodiazepiny, salicyláty, opiáty, lithium Mióza opioidy, organofosfáty Mydriáza TCAD, fenothiaziny, anticholinergika Nystagmus alkoholy, fenytoin, sedativa Křeče TCAD, fenothiazin, amfetamin, CO, kokain, fenothiaziny Agitovanost, zmatenost kokain, amfetamin, halucinogeny, antidepresiva Útlum dýchání opiáty, alkoholy, antidepresiva, barbituráty, benzodiazepiny Bradykardie digoxin, BB, organofosfáty, sedativa Tachykardie anticholinergika, salicyláty, teofylin, kokain, dioxin, amfetaminy Arytmie digoxin, BB, fenothiaziny, BKK Hypotenze TCAD, antihypertenziva, BKK Nauzea, zvracení paracetamol, alkoholy, salicyláty, teofylin Hypertermie anticholinergika, TCAD, amfetaminy, kokain, teofylin Hypotermie barbituráty, alkohol, opiáty, sedativa Hypoglykemie antidiabetika Rabdomyolýza amfetaminy, kokain, fencyklidin MAc salicyláty, CO, metanol, etylenglykol Pocení salicyláty, organofosfáty, amfetaminy, kokain, antidiabetika Bludy barbituráty, TCAD Úvod Tab. 53 V souvislosti s otravami hovoříme o tzv. toxidromech (volně podle Olsona) Toxidrom Znaky a příznaky Obvyklá příčina Sedativa/hypnotika kóma, útlum dýchání, hypotermie, hypotenze, hyporeflexie benzodiazepiny etanol (alkohol) barbituráty Sympatomimetický bludy, mydriáza, hypertenze, tachykardie, pocení, hyperpyrexie, hyperreflexie; těžké otravy: křeče, hypotenze, arytmie amfetaminy kokain kofein efedrin teofylin Anticholinergní delirium, mydriáza, zarudlá suchá kůže, tachykardie, hyperpyrexie, retence moči; těžké otravy: křeče, arytmie antihistaminika antidepresiva antiparkinsonika antipsychotika (atropin, skopolamin, alkaloidy belladony) Cholinergní zmatenost, mióza, bradykardie, křeče, slabost, slinění, slzení, inkontinence moči, zvracení physostigmin organofosfáty insekticidy (acetylcholin, muskarin, pilokarpin) Serotoninový zmatenost, slabost, tachykardie, agitovanost, třes, extrapyramidové příznaky, hyperpyrexie SSRiS (citalopram, fluoxetin atd.) pocení, slzení, slinění, mióza, neostré vidění, bradykardie, Anticholinesterázový hypotenze, zvracení, průjem, – muskarinový inkontince moči, – nikotinový fascikulace, záškuby, respirační selhání, srdeční zástava, svalová slabost organofosfáty Extrapyramidový dysfonie, dysfagie, třes, rigidita, opistotonus, trismus chlorpromazin, haloperidol Narkotický projevy deprese CNS, mióza, hyporeflexie, hypotenze, plicní edém, obleněná peristaltika opium a jeho deriváty, kodein Abstinenční narkotický objevuje se po vynechání látky, průjem, mydriáza, tachykardie, hypertenze, nespavost, hypersalivace, svalové záškuby, neklid, halucinace, slzení, „husí kůže“ alkohol, benzodiazepiny, opioidy 493 Urgentní příjem 494 Vyšetření Anamnéza Při závažných otravách nelze mnohdy získat validní anamnestické údaje od pacienta, ale spíše od třetí osoby. Důležité jsou zejména tyto informace: •z ávažné komorbidity • i ndicie, které by mohly svědčit pro suicidální úmysly (viz sekce VI) •u žívané léky • název a množství požitých léků nebo množství požité látky, typ látky, se kterou pacient pracuje apod. • údaj, zda byla informována Policie ČR Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, T, DF, SpO2 Celkový stav: stav vědomí (kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí), stav zornic, svalový tonus, reflexy, zápach z dutiny ústní, zhodnocení dýchání, zhodnocení kvality tepu, auskultační vyšetření peristaltiky atd. Vyšetřovací metody Základní laboratorní vyšetření: KO, MS, ABR, urea, kreatinin, ALT, AST, GMT, Na, K, Cl, Ca, Mg, hladina alkoholu v krvi, glykemie Speciální laboratorní vyšetření: toxikologický panel z moči (závisí na dostupnosti u lokální centrální laboratoře), vyšetření žaludečního obsahu, vyšetření krve a moči na přítomnost otravných látek • Materiál na toxikologické vyšetření je nutné odeslat co nejdříve. • Způsob odběru materiálu se řídí dle doporučení toxikologické laboratoře příslušné pro zdravotnické zařízení. Materiál musí být vždy správně označen a průvodka musí obsahovat co nejvíce údajů! • V případě otravy neznámou látkou je důležité poslat do příslušné toxikologické laboratoře co nejvíce požadovaného množství, tedy při oligurii i malé množství moči, dále žaludeční obsah a krev. • V případě podezření na otravu metylalkoholem nebo etylenglykolem odeslat spolu s biologickým materiálem i vzorek podezřelé látky (pokud je to možné). • V případě podezření na otravu oxidem uhelnatým (CO), je nutné přidat citrát sodný. • V případě podezření na otravu houbami poslat spolu s biologickým materiálem i podezřelé houby (pokud je to možné). Vyšetřovací metody: rtg S/P, EKG, UZ, CT mozku (u pacientů v bezvědomí, kde je podezření na intoxikaci) k vyloučení traumatické příčiny bezvědomí Úvod Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium: při poruše vědomí, při hemodynamické nestabilitě, při nutnosti endotracheální intubace a umělé plicní ventilace (UPV), při vysokém riziku opakování suicidálního pokusu • neurologické: při poruše vědomí, křečích • oční: při asymetrii očního nálezu – anizokorie Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajištění vitálních funkcí – zásady ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • při závažné hypoxii (PaO2 < 10 kPa) a poruchách ventilace (pH krve 7,20–7,25, hyperkapnie) dechová podpora, eventuálně endotracheální intubace a umělá plicní ventilace • zajištění žilního přístupu • u bezvědomí po vyšetření glykemie v případě potřeby podat 40% glukózu a dále podat thiamin 100 mg i. v. • léčení arytmií: 1) tachyarytmie – u život ohrožujících tachyarytmií podáváme amiodaron v dávce 900 mg v roztoku 5% glukózy, eventuálně provedeme elektrickou kardioverzi 2) u závažných bradyarytmií podáme nejdříve atropin v dávce 0,5 mg i. v., při neúspěchu a u závažných převodních poruch provedeme dočasnou kardiostimulaci, a to buď neinvazivní (transkutánní externí stimulace pomocí nalepovacích elektrod) nebo invazivní (transvenózní externí stimulace) zavedením stimulační elektrody punkční technikou do pravé komory nebo do pravé síně. Při otravách tricyklickými antidepresivy (TCAD) při širokých komplexech QRS a poruchách nitrokomorového vedení podáme bolusově natriumhydrogenkarbonát. • pokud existuje příslušné antidotum, podáme ho co nejdříve Antidota (např. N-acetylcystein a další jsou ve výbavě i vozů ZZS). • při křečích diazepam 10 mg i. v., možné opakovat po 10–20 minutách do celkové dávky 30 mg i. v. • pokud jsou pacienti při vědomí a jsou agitovaní nebo extrémně agresivní a představují riziko jak sebepoškození, tak i poranění personálu či jiné osoby, pak použít všech prostředků ke zklidnění pacienta, a to jak tzv. omezovacích (kurty), tak farmakologických prostředků (viz sekce VI) Vždy povolat sanitáře nebo lépe člena bezpečnostní služby; pokud ve zdravotnickém zařízení není bezpečnostní služba, vyžádat si asistenci Policie ČR (PČR) nebo městské policie (MP)! • pokud je to možné a neexistují kontraindikace, provedeme dekontaminaci (u inhalačních otrav, kontaminace kůže, očí a GIT) • dekontaminace žaludku (= výplach žaludku) – do 6 hodin od požití otravné látky (maximálně do 12, respektive 24 hodin); na závěr výplachu podáme adsorpční uhlí v dávce 1 g/kg TH rozpuštěné ve 250 ml vody 495 Urgentní příjem 496 U výplachu žaludku je nutné respektovat absolutní kontraindikace pro riziko závažných komplikací (aspirace žaludečního obsahu, asfyxie, poškození sliznice jícnu, zavedení sondy do plic a aplikace lavážové tekutiny, hyposaturace, křeče). Mezi absolutní kontraindikace provedení výplachu patří (volně podle Leikina a Klaasena): • porucha vědomí a absence kašlacího reflexu a reflexů polykacích cest – zde je nutné před zavedením sondy u pacienta zajistit dýchací cesty endotracheální intubací a připojit k umělé plicní ventilaci • závažné srdeční arytmie – nejdříve je nutné tyto arytmie odstranit • nekontrolované křeče •p ožití korozivních látek (kyseliny – koagulační nekróza, zásady – kolikvační nekrózy), kde hrozí perforace GIT s následnou mediastinitidou, peritonitidou • požití benzinu a jiných příbuzných látek – hrozí aspirace – výplach provádět jen u inkubovaných pacientů • zvracení můžeme použít jen u pacientů, kteří jsou při vědomí a mají zachované reflexy dýchacích a polykacích cest! • kontaktovat neprodleně lékaře JIP/ARO pro přijetí na lůžko JIP/ARO • zajistit odběry příslušného biologického materiálu a jeho odeslání na vyšetření do laboratoří • kontaktovat toxikologickou laboratoř příslušnou pro dané pracoviště, eventuálně kontaktovat Toxikologické centrum VFN a 1. LF UK, kde můžeme získat příslušné informace o daném jedu a dále informaci, jak postupovat v léčení a monitoraci pacienta • zajistit transport na lůžko JIP/ARO po zajištění vitálních funkcí, jak je uvedeno shora v doprovodu lékaře, SZP a eventuálně člena bezpečnostní agentury či příslušníka Policie ČR Tab. 54 Běžná antidota používaná na urgentním příjmu Látka Indikace – otrava Dávka (úvodní) Atropin (Atropin® inj.) Organofosfáty, karbamátové pesticidy 1–4 mg i. v., dále po 10–15 min do vymizení muskarinových příznaků Calcium gluconicum Magnezium, BKK 20–30 mg/kg TH pomalu i. v. Calcium chloridum (CaCl2) Magnezium, BKK 1 g pomalu i. v. Etanol Metanol, etylenglykol 7–10 ml/kg TH 10% alkoholu nebo 0,6–0,8 g/kg TH i. v., p. o. Flumazenil (Anexate®) Benzodiazepiny 0,2 mg i. v., opakovat po 3 min do max. dávky 3 mg/h Glukagon BB, BKK, hypoglykemizující léky 5–10 mg i. v. Úvod Kyselina listová (Folsan®) Metanol Metylpyrazol (Fomepizol®) 1 mg/kg TH i. v. Metanol, etylenglykol 10–20 mg/kg TH/den N-acetylcystein (Broncholysin® inj.) Paracetamol 140 mg/kg TH p. o. nebo i. v. během 1 hodiny Naloxon (Intrenon®, Naloxone® inj.) Opiáty, opioidy 0,4–2,0 mg i. v. každé 3 min, max.10–20 mg/den Klíčové kroky v iniciálním managementu intoxikovaného pacienta (algoritmus č. 45) Opatření ABC a) dýchací cesty – pokud je to nezbytné, provést endotracheální intubaci b) dýchání – oxygenace/ventilace/monitorace SpO2 c) oběh – žilní vstup/krystaloid při poklesu TK/monitorace EKG Je pacient zmatený/somnolentní/v bezvědomí? Pokud ano, pak: a) vyšetřit glykemii nebo podat 1 amp. 40% glukózy b) podat thiamin 100 mg i. v. c) zvážit podání naloxonu 0,4–2,0 mg i. v. Pokud ne, pak: a) rychle odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření b) odebrat biologický materiál pro statimové vyšetření: •N a, K, Cl, Mg a glukóza v séru, ABR (preferenčně metodikou POCT) • ALT, AST, GMT, bilirubin, ALP, urea, kreatinin •K O •h ladiny alkoholu, paracetamol, salicyláty V případě podezření na spáchání trestného činu je odběr vyžádán Policií ČR. • moč (toxikologický panel) Jsou identifikovány specifické toxiny nebo je podezření na jejich užití? Pokud ano, pak: a) podat antidotum b) volat toxikologické středisko Pokud ne, pak: a) revidovat dostupná data b) revidovat a zpřesnit anamnézu a zopakovat fyzikální vyšetření c) zvážit jinou etiologii obtíží, než je otrava Zlepšil se pacientův stav? Pokud ano, pak: a) pokračovat v zavedené terapii b) konzultovat pacientův stav s psychiatrem 497 Urgentní příjem 498 Pokud ne, pak: a) revidovat dostupná data b) revidovat a zpřesnit anamnézu a zopakovat fyzikální vyšetření c) zvážit jinou etiologii obtíží, než je otrava (Algoritmus viz také sekce IX Přílohy) Kritéria pro přijetí na lůžko JIP/ARO •p orucha vědomí •z ávažné arytmie •n utnost umělé plicní ventilace •h emodynamická nestabilita •n utnost dlouhodobější observace na lůžku JIP/ARO •o trava v suicidálním úmyslu •o travy, kde se dají očekávat komplikace Oznamovací povinnost a v případě, že nelze získat informovaný souhlas pacienta s hospitalizací, je nutné požádat o povolení detence příslušný soud. Kritéria pro předání pacienta do ambulantní péče nebo do péče psychiatrického zařízení • pacient hemodynamicky stabilní, bez nutnosti jakékoliv podpory > 24 h může být v případě suicidálního pokusu předán do příslušného psychiatrického zařízení • pacient hemodynamicky stabilní, bez nutnosti jakékoliv podpory může být u suicidálního pokusu na základě doporučení psychiatra propuštěn do ambulantní péče Následuje přehled nejčastějších otrav na urgentním příjmu, je členěn podle abecedy. Publikace pojednává pouze o nejčastějších intoxikacích. Pro podrobné informace o intoxikacích čtenáře odkazujeme na monografie s toxikologickou problematikou nebo do Toxikologického informačního střediska a na jeho webové stránky. Zpět na obsah Otrava alkoholem 499 Otrava alkoholem MKN-10: T51.0 Definice Otrava alkoholem je jedním z nejčastějších urgentních stavů prezentovaných na urgentním příjmu (UP). Alkohol patří mezi nejčastější rekreační drogy. Hladina alkoholu se udává v g/l, resp. ‰ (promile), kdy referenční hranice je < 0,2 g/l (‰). V případě nemožnosti stanovit hladinu alkoholu enzymaticky ji lze stanovit odhadem pomocí osmolal gap (OG). Vycházíme z předpokladu, že 1 ‰ zvyšuje osmolalitu séra o 23–27 mosmol/kg. Vzorec pro odhad hladiny alkoholu je: alkohol (g/l) = (osmolalita měřená – osmolalita vypočtená)/27 Klasifikace Lehká (hladina alkoholu do 0,5 ‰) Střední (hladina alkoholu 1–2,5 ‰) Těžká (hladina alkoholu > 2,5 ‰) Urgentní příjem 500 Klinický obraz Klinický obraz akutní intoxikace alkoholem odvisí od množství hladiny alkoholu v krvi. Příznaky pak lze rozdělit do 4 stadií: stadium 1: excitační fáze – hladina alkoholu v krvi 0,5 g/l, tedy 0,5 ‰ – mírná ztráta svalové koordinace, zhoršené vidění, zpomalená reakce na zevní podněty stadium 2: hypnotická fáze – hladina alkoholu v krvi 1–2,5 g/l, tedy 1–2,5 ‰ – setřelá řeč, zhoršení zraku, ztráta svalové koordinace, ztráta čití, nauzea, zvracení stadium 3: narkotická fáze – hladina alkoholu v krvi 2,5–3,5 g/l, tedy 2,5–3,5 ‰ – rozmazané vidění, diplopie, ztráta čití, vystupňování svalové nekoordinovanosti, zvracení, stupor stadium 4: asfyktická fáze – hladina alkoholu v krvi > 3,5 g/l, tedy > 3,5 ‰ – stupor, bradypnoe, snížené reflexy, ztráta čití, zvracení, křeče stadium 4a: kóma – hladina alkoholu v krvi > 4 g/l, tedy 4‰ – kóma, až smrt U chronických abúzerů alkoholu stupor nenastupuje ani při hladině alkoholu v krvi 3‰ a smrt je vzácná i při hladině alkoholu v krvi 4–5 ‰! Co pacienta nejvíce ohrožuje? •a spirace při zvracení • asfyxie •m etabolická acidóza (MAc) a hyperosmolarita séra Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice je nutné odlišit stavy, jejichž symptomatologie je podobná: • hypoglykemie •p ředávkování léky •o trava metanolem •o trava etylenglykolem (Fridex®, směs do ostřikovačů) •p sychomotorické křeče • j aterní encefalopatie • psychóza • t ěžké vertigo •a búzus drog typu amfetaminu nebo kokainu Při výskytu křečí je dále nutné odlišit: • i ntoxikaci oxidem uhelnatým (CO) • neuroinfekci •n espolupráci (non-compliance) při léčení epilepsie • i ntrakraniální krvácení (traumatické i netraumatické povahy) Otrava alkoholem Diagnostika Anamnéza • velmi často je získána od svědků (rodina, přátelé, náhodní svědci) nebo od posádky ZZS • údaje z nemocničního informačního systému (NIS) o častosti návštěv UP ze stejných příčin • okolnosti události (místo, dopis na rozloučenou, podobná symptomatologie u dalších osob v místě události atd.) • komorbidity (diabetes mellitus, jaterní onemocnění) • užívané léky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkové zhodnocení: zápach alkoholu z dutiny ústní, stav vědomí, zhodnocení mentálního stavu, známky jaterního poškození (žloutenka, hepatomegalie, pavoučkové névy), stav kardiovaskulárního a dýchacího systému Známky malnutrice (sarkopenie, astenie, alopecie, chybění zubů, hubnutí) svědčí pro dlouhodobý abúzus alkoholu! Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, ABR, glykemie, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, bilirubin, ALT, AST, GMT, osmolalita séra (OG, AG), laktát, PT Speciální: hladina alkoholu, eventuálně toxikologické vyšetření s ohledem na jiné drogy, amoniak v séru při podezření na jaterní encefalopatii Orientační stanovení hladiny alkoholu mohou provést i příslušníci Policie ČR či městské policie. Vyšetřovací metody • rtg S/P: při podezření na aspiraci při poranění hlavy • rtg C páteře: při podezření na možné poranění páteře • CT hlavy, pokud jsou přítomny: • známky traumatu (možnost i násilného trestného činu) • alterace mentálního stavu neodpovídá zjištěné hladině alkoholu • poprvé zjištěné křeče Doporučená konziliární vyšetření • intenzivistické/ARO konzilium u stadií 3–4 501 Urgentní příjem 502 Iniciální opatření na urgentním příjmu •o patření ABC (dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •o debrat krev na laboratorní vyšetření (vhodné využití POCT metod) •k rystaloidy i. v. •p ři zjištěné hypoglykemii podat 40% glukózu • při alteraci vědomí podat thiamin 100 mg i. v. a zvážit podání naloxonu 0,2–2 mg i. v. nebo i. m. • při křečích a agitovanosti podat diazepam 10 mg i. v. • při zjištěné hypomagnezemii podat MgSO4 10% 1 amp. i. v. • zajistit transport na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie, a to v doprovodu lékaře Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •z námky závažné intoxikace •p odezření na aspiraci •z ávažná hyperosmolalita séra a MAc •a lterace vědomí, která nekoresponduje se zjištěnou hladinou alkoholu • křeče • t ěžká hypoglykemie a minerálová dysbalance Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •p ouze lehké známky opilosti (stadium 1) • ve stadiu 2 možné po vyšetření předat pacienta v doprovodu městské policie nebo Policie ČR do zařízení pro detenci („záchytná stanice“, cela předběžného zadržení) Zpět na obsah Otrava tricyklickými antidepresivy 503 Otrava tricyklickými antidepresivy MKN-10: T43.0 (X61) Definice Otrava tricyklickými antidepresivy (TCAD) je nejčastější příčinou otrav v suicidálním úmyslu (50 % případů). Vzhledem k enterohepatální recirkulaci až 30 % požité dávky dochází k prolongaci předávkování, což ve svém důsledku vede k větší morbiditě a mortalitě. Příčiny • amitriptylin • doxepin • imipramin • noramitriptylin Klinický obraz Příznaky CNS • stimulace (agitovanost, fascikulace, zvýšená citlivost, křeče) • deprese (ospalost, letargie, kóma) Urgentní příjem 504 Kardiovaskulární příznaky: hypertenze/hypotenze, tachykardie (časná fáze intoxikace), bradykardie (pozdní fáze intoxikace), EKG změny (QRS > 100–120 ms, kmit R > 3 mm v aVR, prodloužení PQ a QT intervalu), SVT, VT • QRS > 100 ms je spojeno se vznikem křečí • QRS > 120 ms je spojeno se vznikem komorových arytmií Anticholinergní příznaky • mydriáza • obleněná peristaltika • retence moči Co pacienta nejvíce ohrožuje Pacient je nejvíce ohrožen kardiovaskulárními komplikacemi a při křečích následky rabdomyolýzy. Diagnostika Anamnéza • okolnosti zjištěné na místě – anamnestické údaje jsou často získány od svědků nebo rodinných příslušníků (nález dopisu na rozloučenou apod.) • užívané léky • možnost přístupu k tricyklickým antidepresivům • komorbidity Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: • s tav vědomí: alterace vědomí, křeče, letargie • zornice •k ardiovaskulární a plicní systém (tachykardie, bradykardie, arytmie) Laboratorní vyšetření Základní: KO, glykemie, Na, K, Cl, Mg, ABR, urea, kreatinin Speciální: hladina alkoholu, toxikologický panel v moči (k vyloučení jiných intoxikací) Vyšetřovací metody • r tg SP: k vyloučení aspirační pneumonie, edém plicní Otrava tricyklickými antidepresivy Doporučená konziliární vyšetření • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 • neurologické • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika • l átky a léky, které způsobují bezvědomí: alkohol, anticholinergika, hypnotika, salicyláty, opioidy, fenothiazin • kardiotoxické léky: antiarytmika, digitalis, sympatomimetika, anticholinergika • léky, které mohou způsobit křečové stavy: alkohol, anticholinergika, sympatomimetika, lithium Je vždy nutné vyloučit i abstinenční příznaky u chronického abúzu alkoholu. Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • monitorace vitálních funkcí • krystaloidy i. v. • kyslík • u arytmií (při QRS > 100 ms) podat bolus natriumhydrogenkarbonátu • při intoxikaci < 1–2 h výplach žaludku Výplach žaludku u pacientů s alterací vědomí lze provést až po zajištění dýchacích cest! • aktivní uhlí 1–2 g/kg do celkové dávky 90 g • při alteraci vědomí thiamin 100 mg i. v., 10% glukóza Nepodávat flumazenil (Anexate®) při současné intoxikaci benzodiazepiny! • při MAc natriumhydrogenkarbonát • při křečích diazepam 5–10 mg i. v. • zajistit transport na lůžko JIP/ARO dle stavu pacienta, vždy v doprovodu lékaře Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • symptomatický pacient (observace > 6 h) • alterace mentálního stavu • arytmie a EKG změny (QRS > 100 ms, prodloužený QT interval) • SF > 100/min 6 hodin po požití léku • intoxikace dalšími léky 505 Urgentní příjem 506 Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •a symptomatický pacient při observaci > 6 h • c hybí alterace mentálního stavu •n ormální EKG křivka se SF < 100/min • nejsou přítomny známky psychiatrického onemocnění/chybí nebezpečí suicidia (psychiatrický screening negativní – viz sekce VI) Zpět na obsah Otrava benzodiazepiny 507 Otrava benzodiazepiny MKN-10: T42.4 (X41) Definice Otrava benzodiazepiny patří mezi jednu z nejčastějších příčin intoxikací v suicidálním úmyslu. Častý výskyt je dán především velmi širokým použitím léků z této skupiny. Velmi častá je kombinace benzodiazepinů a alkoholu, ale také kombinace s tricyklickými antidepresivy a antihistaminiky. Příčiny (nejčastější) • alprazolam • bromazepam • diazepam • klonazepam • midazolam • oxazepam Klinický obraz CNS příznaky: kvantitativní poruchy vědomí, kóma, centrální útlum dýchání Neuromuskulární příznaky: porušená koordinace, zpomalené volní pohyby, hyporeflexie/areflexie, ataxie, setřelá řeč Urgentní příjem 508 Plicní příznaky: centrální útlum dýchání s rizikem aspirace Kardiovaskulární příznaky: hypotenze U těžkých otrav v rámci pozičního traumatu je nutné vždy vyloučit rabdomyolýzu jako příčinu akutního selhání ledvin! Co pacienta nejvíce ohrožuje? Centrální útlum dýchání, kóma a aspirace, bronchopneumonie při mělkém dýchání, podchlazení a jeho důsledky Diagnostika Anamnéza • okolnosti v místě převzetí pacienta – anamnestické údaje jsou velmi často získány od svědků nebo rodinných příslušníků (dopis na rozloučenou) •u žívané léky • komorbidity Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav Laboratorní vyšetření Základní: KO, urea, kreatinin, glykemie, ABR, M/S Speciální: toxikologický panel v moči, hladina alkoholu, hladina barbiturátů, hladina paracetamolu a salicylátů Vyšetřovací metody EKG, rtg S/P Doporučená konziliární vyšetření • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 • i ntenzivistické/ARO konzilium Otrava benzodiazepiny Diferenciální diagnostika 509 • užívání jiných léků, které působí poruchy vědomí (antidiabetika, alkohol, bicyklická antidepresiva, antipsychotika, hypnotika) • jiné intoxikace (CO, těžké kovy) • jiné stavy (neuroinfekce, hypotermie, hypoxemie, trauma CNS, minerálová dysbalance, poruchy vnitřního prostředí, jaterní encefalopatie) Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • i. v. krystaloidy • kyslík • aktivní uhlí v dávce 1–2 g/kg, pokud doba od požití je < 1 h • antidotum benzodiazepinů – flumazenil (Anexate®) v dávce 0,2 mg i. v., pokud se nedostaví efekt, pak 0,3 mg i. v. po 30 s Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • přetrvávající projevy deprese CNS • kardiovaskulární a respirační postižení • intoxikace dalšími látkami Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • po 4 hodinách observace, pokud se nerozvinou příznaky intoxikace benzodiazepiny • po podání flumazenilu se v dalších 2–4 h neobjeví příznaky intoxikace benzodiazepiny • nehrozí nebezpečí suicidia (psychiatrický screening negativní – viz sekce VI) Zpět na obsah Urgentní příjem 510 Otrava houbami MKN-10: T62.0 (X49, X69) Definice Otrava houbami vzniká po požití určitého množství hub, které obsahují jedovaté látky. Klasifikace Podle obsažené látky (amanitin, faloidin, gyromitrin, muskarin, coprin, muscimol, psilocin a psilocybin, ibotenová kyselina, orellanin) Podle mechanismu účinku (např. inhibice RNA polymerázy 2 ničí hepatocyty a nefrocyty u otravy muchomůrkou zelenou) Příčiny Nejčastější jedovaté houby v ČR jsou: •u cháč obecný (Gyromitra esculenta) •m uchomůrka zelená (Amanita phalloides) •m uchomůrka jízlivá (Amanita virosa) •m uchomůrka jarní (Amanita verna) •n ěkolik druhů vláknice (Inocybe sp.) •n ěkolik druhů strmělky (Clitocybe sp.) •h nojník inkoustový (Coprinus atramentarius) Otrava houbami • muchomůrka tygrovaná (Amanita pantherina) • muchomůrka červená (Amanita muscarina) • lysohlávka (Psilocybe sp.) • kropenatec zvoncovitý (Panaeolus sp.) • několik druhů pavučince plyšového (Cortinarius sp.) • čirůvka sýrožlutá (Trichyloma sulphureum) Klinický obraz Muchomůrka zelená • nauzea a zvracení • křeče v břiše • krvavé průjmy • průběh otravy: • začátek příznaků za 4–6 dní po požití houby • latentní fáze (bezbolestná) 2 dny • progrese do jaterního a renálního selhání Příznaky otravy nastupují s poměrně dlouhou latencí, a to i po tepelném zpracování! Nejjedovatější houba! Ucháč obecný • gyromitrin působí časné příznaky (prvních 6 hodin): • křeče v břiše • vodnaté průjmy • zvracení • pozdní příznaky: slabost, zmatenost, cyanóza, křeče, kóma Vláknice a strmělka (muskarinové a cholinergní příznaky) • cholinergní příznaky: mióza, hypersalivace, slzení, pocení, průjmy, zarudnutí kůže, nauzea, bradykardie, bronchokonstrikce • začátek příznaků do 1 hodiny po požití houby Hnojník inkoustový • látka coprin v kombinaci s alkoholem způsobuje podobnou reakci, jako je disulfiramová reakce: zrudnutí, otok, nauzea, zvracení, palpitace, bolesti na hrudi • příznaky se objevují po několika minutách po požití houby v kombinaci s alkoholem 511 Urgentní příjem 512 Muchomůrka tygrovaná a červená • ibotenová kyselina a muscimol působí anticholinergní příznaky: halucinace, dysartrie, ataxie, svalové křeče, zvracení, kóma • obtíže začínají za 30–60 minut po požití houby Lysohlávka a kropenatec • látka psilocin a psilocybin působí následující symptomy a znaky: zrakové halucinace, porucha vnímání, nauzea, mydriáza, tachykardie Pavučinec plyšový • látka orellanin působí následující příznaky: nauzea, bolesti hlavy, pocení, zimnice, žízeň, bolesti v zádech • možná progrese do akutního selhání ledvin • významně opožděný začátek obtíží za 2–14 dní Čirůvka sýrožlutá •a kutní rabdomyolýza: myalgie/artralgie, hematurie/tmavá moč • dehydratace • horečka Co pacienta nejvíce ohrožuje? V závislosti na druhu požité houby může dojít k jaternímu a ledvinnému selhání, až úmrtí pacienta. Diagnostika Anamnéza •d oba požití hub •z ačátek vzniku příznaků •m nožství požitých hub •z působ přípravy (smažené, vařené) •n asbírané v přírodě, nebo zakoupené v obchodě •p ožití dalších hub •p ožití alkoholu/užívané léky •u žívání léků • komorbidity •p říznaky u ostatních rodinných příslušníků nebo přátel? print-bitikw1-margin-0 Otrava houbami Fyzikální vyšetření Vitální funkce: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: změny psychického stavu, reakce zornic, vyšetření srdce a plic, vyšetření břicha, neurologické vyšetření Laboratorní vyšetření KO, M/S, glykemie, ABR, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, Na, K, Cl, Mg, PT, APTT, MYO, CK Vyšetřovací metody • EKG Doporučená konziliární vyšetření • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika spočívá v odlišení jednotlivých symptomů, které nás mohou vést k určení druhu houby, eventuálně vedou k určení jiné příčiny obtíží. Důležitý je údaj o: • začátku obtíží – vznik obtíží > 6 hodin indikuje přítomnost letálnějšího toxinu • kombinaci příznaků – vždy je namístě uvažovat o požití více druhů jedovatých hub • možnosti botulismu u zavařených hub • jiném onemocnění jako příčině halucinací Nutné vyloučit houby, které jen dráždí GIT a vyvolávají příznaky z podráždění žaludku! Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • zahájit podávání balancovaných roztoků krystaloidů nebo čistého 0,9% NaCl (F1/1) • podat thiamin 100 mg i. v. při alteraci vědomí • podat 40% glukózu 1 amp. i. v. • monitorace vitálních funkcí 513 Urgentní příjem 514 • získání vzorku hub z výplachu žaludku či ze zvratků a odeslat je do toxikologické laboratoře nebo je ukázat autorizovanému mykologovi • vyfotit nasbírané houby a fotky poslat digitálně do toxikologického informačního centra • zajistit transport pacienta na lůžko JIP/ARO k další terapii Kritéria pro přijetí k hospitalizaci •v šichni symptomatičtí pacienti • překlad pacienta na vyšší pracoviště, pokud se časně objeví známky jaterního a ledvinného selhání • při jasném požití muchomůrky zelené nutné okamžitě kontaktovat centrum disponující vybavením pro náhradu funkce jater (PROMETHEUS™) a eventuálně transplantaci jater Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatičtí pacienti do 6–8 hodin po požití hub s možností observace 24 hodin v domácím prostředí Zpět na obsah Otrava etylenglykolem 515 Otrava etylenglykolem MKN-10: T52.8 (X47, X67) Definice Otrava etylenglykolem (Fridex®) je závažná událost způsobená náhodným požitím látky či požitím látky v sebevražedném úmyslu. Letální dávka je 30 ml 100% roztoku. Etylenglykol se používá jako součást nemrznoucích směsí chladicích systémů automobilů, součást některých volně prodávaných směsí do ostřikovačů nebo jako rozpouštědlo. Klasifikace podle času od požití látky Stadium 1 (1–12 hodin po požití): deprese CNS, gastrointestinální příznaky, zhoršení metabolické acidózy (MAc), kóma, křeče, edém mozku, tetanie a myoklonus jako následek hypokalcemie Stadium 2 (12–36 hodin po požití): kardiopulmonální příznaky (edém plicní, městnavá srdeční slabost, smrt Ve 2. stadiu nejčastější úmrtí! Stadium 3 (36–72 hodin po požití): oligurie, až anurie, akutní selhání ledvin, bolest v bederní krajině, dřeňový útlum a pancytopenie Urgentní příjem 516 Klinický obraz Kardiovaskulární příznaky: hypertenze/hypotenze, tachykardie/bradykardie, jiné arytmie Plicní příznaky: tachypnoe, Kussmaulovo dýchání, hyperventilace, edém plic (nekardiální) GIT příznaky: bolesti břicha, nauzea, zvracení Renální příznaky: bolesti v bederní krajině, oligurie/anurie, přítomnost oxalátů v moči CNS příznaky: dráždivost, ataxie, známky edému mozku, kóma, křeče, poruchy periferních nervů Co pacienta nejvíce ohrožuje? Otrava může i přes léčení vyústit ve smrt pacienta. Úplné uzdravení a úprava parametrů ad integrum je možná – většinou po 6–8 týdnech od otravy. Diagnostika Anamnéza • anamnéza požití etylenglykolu nebo neznámé tekutiny • komorbidity • užívané léky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav • zaměřujeme se na stav vědomí (u intoxikace alterace mentálního stavu) • tachypnoe Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S, urea, kreatinin, ABR, Na, K, Cl, Mg, Ca, P; osmolalita séra (odvozené a kalkulované parametry – osmotic gap – OG a anion gap – AG, viz sekce IV) Speciální: hladina alkoholu, etylenglykolu, vyšetření hladiny metanolu Vyšetřovací metody • EKG • rtg S/P: při podezření na aspiraci Otrava etylenglykolem Doporučená konziliární vyšetření • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 • intenzivistické/ARO konzilium Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika se kryje s odlišení příčin MAc s elevací OG a AG (viz sekce IV Poruchy acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí). Na otravu etylenglykolem pomýšlíme vždy, pokud je přítomno: • bezvědomí • těžká MAc s vysokou osmolalitou séra, zvýšeným AG (> 15) a OG (> 10) • přítomnost oxalátů v moči Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • monitorace vitálních funkcí • krystaloidy i. v. • při alteraci mentálního stavu thiamin 100 mg i. v., glukóza • při požití látky < 1 hodinu, při bezvědomí nebo požití velkého množství látky provést gastrickou laváž cestou nazogastrické sondy (NGS) Podání aktivního uhlí u intoxikace etylenglykolem nemá význam! • při potvrzení intoxikace etylenglykolem lékem volby metylpyrazol (Fomepizol®), alternativním lékem je podání alkoholu (viz antidota) Antidotum je nutné podat co nejdříve, pokud existuje podezření na intoxikaci (požití látky, vysoký AG nebo OG) s následným potvrzením hladiny etylenglykolu v krvi. • zajistit transport na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie (hemodialýza, korekce minerálových dysbalancí, podávání Fomepizolu® nebo alkoholu, další symptomatická terapie dle potřeby) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • Potvrzené požití etylenglykolu, a to i v případě, kdy pacienti jsou zcela asymptomatičtí. 517 Urgentní příjem 518 Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • Pacienti po požití minimálního množství etylenglykolu a pokud nejsou přítomny známky MAc s vysokým AG a OG. • Normální OG nevylučuje intoxikaci etylenglykolem. • Ne všichni pacienti s intoxikací etylenglykolem prezentovaní na UP musí mít zvýšený anion gap (AG) i osmotic gap (OG) – záleží na čase, kdy je pacient prezentován – pouze OG v časné fázi intoxikace, pouze AG v pozdní fázi intoxikace. Zpět na obsah Otrava karbamazepiny 519 Otrava karbamazepiny MKN-10: T42.1 (X41, X61) Definice Otrava karbamazepiny patří rovněž mezi relativně časté urgentní události vzhledem k dosti četnému rozšíření léků obsahujících tuto látku jako součást antiepileptické, antimigrenózní nebo analgetické terapie. Toxická hladina v séru: > 15 μg/ml, velmi toxická – letální hladina v séru 25–40 μg/ml Příčiny • suicidální pokus • náhodné požití (záměna léku) • předávkování lékem • interakce s jinými léky Klinický obraz CNS příznaky (velmi časté – závisí na hladině léku v CNS, nikoliv v séru): ataxie, závratě, ospalost, halucinace, nystagmus, křeče, kóma Kardiovaskulární (vzácnější, většinou při závažných intoxikacích): hypotenze, převodní poruchy (především u starších pacientů), sinusová tachykardie Urgentní příjem 520 nebo bradykardie, SVT, EKG změny (prodloužení PQ a QT intervalu, rozšíření QRS komplexu, změny vln T) Plicní příznaky (vzácnější, většinou při závažných intoxikacích a u starších pacientů): aspirační pneumonie, deprese dýchání Co pacienta nejvíce ohrožuje? Kóma, respirační selhání, aspirační pneumonie, závažné převodní poruchy či komorové arytmie Diagnostika Anamnéza • okolnosti v místě nálezu pacienta • úmyslné nebo neúmyslné požití • čas požití • komorbidity • užívané léky a možné požití dalších léků Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: stav vědomí, zhodnocení kardiovaskulárních funkcí, neurologický status Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S (přítomnost glykosurie a ketonurie), ABR, Na (přítomnost hyponatremie), K (přítomnost hypokalemie), Cl, Mg, urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, bilirubin, laktát, osmolalita séra, glykemie (hyperglykemie) Speciální: hladina karbamazepinů v séru, toxikologický panel při podezření na intoxikaci v suicidálním úmyslu Kalkulované parametry: AG, OG (interpretace viz otrava etylenglykolem) Vyšetřovací metody • rtg S/P (k vyloučení aspirační pneumonie nebo nekardiálního plicního edému), EKG Doporučená konziliární vyšetření • neurologické • intenzivistické/ARO konzilium Otrava karbamazepiny • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajistit veškerý dostupný materiál v místě nálezu pacienta (blistry, lahvičky) pro identifikaci na UP a toxikologické vyšetření • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • monitorace vitálních funkcí • krystaloidy i. v. • při alteraci mentálního stavu thiamin 100 mg i. v., glukóza • zajistit transport na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • zhoršení mentální stavu • nutná observace minimálně 24 hodin • křeče • srdeční arytmie • požití v suicidálním úmyslu Je nutné počítat s pozdním relapsem symptomatologie – příčinou je měnící se hladina karbamazepinu a nezávislost výskytu CNS příznaků na hladině léku v séru! Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatický pacient po 6 hodinách observace na UP • normální mentální stav • normální nebo výchozí EKG křivka • zachována motilita GIT • nejedná se o suicidální pokus (psychiatrická clearance negat.) Zpět na obsah 521 Urgentní příjem 522 Otrava metanolem MKN- 10: T51.1 (X45, X65) Definice Otrava metanolem je způsobena náhodným nebo úmyslným požitím tekutiny obsahující metanol (metylalkohol, dřevný líh). Je nutné si uvědomit, že tato látka se používá jako ředidlo etylalkoholu, který se pak pije jako levný alkohol. Ve světě i v ČR je popsán hromadný výskyt intoxikací touto látkou. V ČR v roce 2012–2013 zemřelo na otravu metanolem 48 lidí. Klasifikace Mírná intoxikace Těžká intoxikace Smíšená intoxikace (spolu s etylalkoholem) Klinický obraz Počáteční stadium (asi za 1 h po požití látky): zmatenost, ataxie Opilost nepatří do obrazu čisté otravy metanolem! Asymptomatické období (období přeměny metanolu na toxické metabolity) Stadium plně rozvinuté symptomatologie (za 3–6 hodin po požití): zvracení, bolesti břicha, průjem, bolesti zad, slabost, vertigo, bolesti hlavy, moto- Otrava metanolem rický neklid, ataxie, nesrozumitelná řeč, meningeální příznaky, zmatenost, křeče, kóma, metabolická acidóza s vysokým anion gap (AG), poruchy vidění (většinou s nástupem MAc), ztráta zraku, respirační insuficience Zraková toxicita je způsobena vysokými koncentracemi kyseliny mravenčí (= metabolit metylalkoholu). Co pacienta nejvíce ohrožuje? • ztráta zraku • smrt v důsledku respiračního selhání • Opožděný začátek plně rozvinutých příznaků vede ke zpožděnému zahájení léčby. • Ke způsobení slepoty stačí požití již 4 ml látky! • Smrt může způsobit i množství kolem 30 ml! Diagnostika Anamnéza • okolnosti v místě nálezu pacienta • úmyslné, nebo neúmyslné požití metanolu • negativní anamnestické údaje, ale existující metabolická acidóza (MAc) s vysokým AG nebo osmotic gap (OG) bez zjevné příčiny • komorbidity • užívané léky Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: stav vědomí, přítomnost tachykardie, poruchy vizu, kardiopulmonální funkce Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, ABR, Na, K, Cl, Mg, urea, kreatinin, ALT, AST, laktát, osmolalita séra, glykemie Speciální: hladina metanolu v séru, hladina alkoholu v séru Kalkulované parametry: AG, OG (interpretace viz otrava etylenglykolem) Vyšetřovací metody • rtg S/P, EKG, CT mozku (k vyloučení jiné příčiny alterace mentálního stavu nebo kómatu) 523 Urgentní příjem 524 Doporučená konziliární vyšetření •o ční konzilium: vyšetření optického fundu – edém?, hyperemie?, bledost? • i ntenzivistické/ARO konzilium • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 Vzhledem k hromadné intoxikaci v roce 2012 a stále nově se objevujícím otravám v letech 2014 až 2016 při podezření na otravu metanolem okamžitě informovat management nemocnice a Policii ČR (tel. 158). Diferenciální diagnostika •d iabetická ketoacidóza •n euroinfekce (především meningitida) •a kutní pankreatitida • s ubarachnoidální krvácení (SAK) Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajistit veškerý dostupný materiál v místě nálezu pacienta (láhve s alkoholem) •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •m onitorace vitálních funkcí •k rystaloidy i. v. •p ři alteraci mentálního stavu thiamin 100 mg i. v., glukóza • při požití látky < 1 hodinu, při bezvědomí nebo požití velkého množství látky – gastrická laváž cestou NGS Podání aktivního uhlí u intoxikace metanolem nemá význam! Podat jen v případě současné intoxikace jinými látkami, kde podání aktivního uhlí význam má. • při potvrzení intoxikace metylalkoholem lékem volby metylpyrazol (Fomepizol®), alternativním lékem je podání alkoholu (viz antidota) Antidotum je nutné podat co nejdříve! Pokud existuje podezření na intoxikaci (požití látky, vysoký AG nebo OG) s následným potvrzením hladiny metyalkoholu v krvi – cíl: zabránit metabolizaci na kyselinu mravenčí. • zajistit transport na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie (hemodialýza, korekce minerálových dysbalancí, podávání Fomepizolu® nebo alkoholu, další symptomatická terapie dle potřeby) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • podezření na intoxikaci metanolem – budou přijati na UP až do potvrzení či vyloučení Otrava metanolem • pacienti s prokázaným požitím metylalkoholu, a to i v iniciálním stadiu intoxikace • pacienti s plně rozvinutou symptomatologií – přijetí na JIP/ARO Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatičtí pacienti s náhodným požitím metylalkoholu s hladinou v séru < 250 mg/l, bez poruchy ABR a minerálové dysbalance, bez závažných komorbidit a symptomatologie svědčící pro intoxikaci další látkou Zpět na obsah 525 Urgentní příjem 526 Otrava oxidem uhelnatým MKN-10: T57 (X47, X67) Definice Otrava CO patří mezi nejčastější náhodné otravy ve vyspělých zemích v Evropě i Severní Americe. Nejsou však vyloučeny i úmyslné otravy v suicidálním úmyslu. CO patří mezi přímé celulární toxiny. Narušuje utilizaci kyslíku buňkou. Celkové množství případů v České republice se pohybuje mezi 1 000–1 500. Počet osob přijatých do nemocnice je 200–300, přičemž z toho asi 50 osob musí být přijato na lůžko JIP/ARO. Větší výskyt lze pozorovat v zimních měsících (listopad až březen), ale otravy lze vidět i v horkých letních měsících. 30 % případů je během prvního vyšetření chybně diagnostikováno (nejčastější záměna je za chřipkové onemocnění, depresivní syndrom, migrénu, otravu alkoholem, CMP). • Je nutné počítat i s hromadnou otravou několika osob žijících v jednom bytě. • Náhodná otrava CO může být spojena i s příznaky utonutí (při koupání ve vaně). • Úmyslná otrava CO v suicidálním úmyslu může být spojena se symptomatologií intoxikací dalšími látkami (např. alkohol, léky). • Hromadná otrava CO se může objevit i jako průmyslová otrava. Otrava oxidem uhelnatým Diagnostické a léčebné postupy vycházejí z „Diagnostického a léčebného standardu otravy oxidem uhelnatým“ České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP. Klasifikace Dále uvedené dělení vychází z tzv. Ostravské klasifikace: Stadium I: bez poruchy vědomí a bez neurologické symptomatologie Stadium II: bez poruchy vědomí s neurologickou symptomatologií Stadium III: s kvantitativní poruchou vědomí (somnolence, sopor), s neurologickou i kardiorespirační symptomatologií (hypertenze, tachykardie, hyperventilace) Stadium IV: s kómatem, s neurologickou i kardiorespirační symptomatologií (tachykardie, bradykardie, asystolie, hypoventilace) Prognóza pacientů se liší podle stupně postižení. Uvádí se, že až 30 % otrávených pacientů umírá, 11 % pacientů, kteří přežijí, má trvale přítomnu neurologickou symptomatologii a až 30 % pacientů má trvalé poruchy paměti nebo u nich dojde ke změně osobnosti. Za nepříznivé prognostické znamení se považuje bezvědomí, vysoký věk, laktátová metabolická acidóza, přítomnost závažných komorbidit nebo akutního koronárního syndromu a přítomnost strukturálních změn na CT či MR mozku. Příčiny • zařízení na topení nebo ohřev vody, která využívají jako zdroj energie zemní plyn nebo propan-butan, pokud jsou umístěna v malých prostorách nebo prostorách s nedokonalým větráním • výfukové plyny benzinových nebo dieselových motorů automobilů či jiných strojů • kouřové zplodiny při hoření v ohništích nebo krbech při nedostatečném odtahu spalin komínem • požáry uvnitř budov Při požárech mohou být v budovách přítomny další látky, které otravu CO modifikují a způsobí i inhalační trauma! • průmyslové provozy, kde při práci vzniká CO • látky obsahující metylenchlorid (odlakovače, leštěnky) – po expozici dochází in vivo k přeměně na CO Pozdní nástup účinků po expozici. Co pacienta nejvíce ohrožuje? • důsledky orgánového postižení, které mohou vyústit ve smrt pacienta, jako je ARDS 527 Urgentní příjem 528 Pokud je pacient nalezen mrtev, pak při ohledání zjišťujeme červené zbarvení bez přítomnosti cyanózy! Klinický obraz CNS příznaky: bolesti hlavy, závratě, ataxie, zmatenost, synkopa, křeče GIT příznaky: nauzea, zvracení Kardiovaskulární příznaky: tachykardie, KES, arytmie, myokardiální ischemie, až akutní infarkt myokardu Plicní příznaky: dušnost, až asfyxie Oční příznaky: snížení zrakové ostrosti Diagnostika Anamnéza • okolnosti v místě nálezu pacienta – spotřebiče, zápach plynu, ucpaný výfuk, dopis na rozloučenou atd. • přibližný čas, kdy došlo k příhodě • komorbidity • užívané léky a možné požití dalších léků nebo látek Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: zaměřujeme se na projevy orgánových postižení: •C NS: akutní encefalopatie, křeče, kóma • kardiovaskulární systém: tachykardie, hypotenze, hypertenze, KES, arytmie, ischemie myokardu • respirační systém: tachypnoe, nekardiální plicní edém • oči: krvácení do sítnice • jiné: respirační alkalóza (RAl), rabdomyolýza, laktátová acidóza Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, ABR, Na, K, Cl, Mg, urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, bilirubin, laktát, osmolalita séra, glykemie, MYO, CK, troponin I nebo T (při podezření na rabdomyolýzu nebo myokardiální ischemii), BNP nebo NT-pro-BNP (při plicním edému) Speciální: hladina karbonylhemoglobinu (COHb) (norma 0–3 %, u kuřáků < 10 %), toxikologický panel při podezření na intoxikaci dalšími látkami, hladina alkoholu, eventuálně metylalkoholu v séru Otrava oxidem uhelnatým Tab. 55 Příznaky otravy CO a hodnoty COHb (v %) Hodnoty COHb (%) Příznaky 10 námahová dušnost 20–40 bolesti hlavy, dušnost, únava, zvracení 40–60 hyperventilace, tachykardie, synkopa, křeče 60–80 kóma, smrt Kalkulované parametry: anion gap (AG), osmotic gap (OG) Vyšetřovací metody • EKG: nespecifické změny ST-T, obraz ischemie myokardu nebo akutní infarkt myokardu, arytmie • SpO2 (pulzní oxymetrie) – norma > 85 % Hodnoty saturace mohou být falešně vyšší – pulzní oxymetrie neumí rozlišit oxyhemoglobin od karbonylhemoglobinu! • rtg S/P: edém plicní, pneumonie • CT hlavy (diagnostika intrakraniálních příčin alterace vědomí, nález nízkodenzitních ložisek v globus pallidus, a to oboustranně, může v nejasných případech bezvědomí potvrdit otravu CO) Doporučená konziliární vyšetření • neurologické konzilium • intenzivistické/ARO konzilium • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 Diferenciální diagnostika • virové onemocnění • intrakraniální krvácení • intoxikace alkoholem • předávkování sedativy a hypnotiky • předávkování salicyláty • migrenózní bolesti hlavy • gastroenteritida Iniciální opatření na urgentním příjmu • zajistit veškerý dostupný materiál v místě nálezu pacienta (blistry, lahvičky) pro identifikaci na UP a toxikologické vyšetření 529 Urgentní příjem 530 •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) •m onitorace vitálních funkcí • 1 00% kyslík, tzv. normobarická oxygenoterapie •k rystaloidy i. v. •z ajistit transport na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie • kontaktovat pracoviště s hyperbarickou komorou (hyperbarická oxygenoterapie) v případě, že: • j e přítomna alterace vědomí/kóma • j e přítomen fokální neurologický nález • j sou přítomny křeče •p řetrvávají známky postižení srdce (arytmie, myokardiální ischemie) •p řetrvává MAc •h ladina karbonylhemoglobinu > 25 % (u gravidních pacientek > 10 %) V případě závažné intoxikace CO kontaktuje lékař ZZS přímo pracoviště s hyperbarickou komorou předem a podává kyslík s FiO2 1,0. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • přetrvávající symptomatologie po 4 hodinách oxygenoterapie 100% kyslíkem • přítomnost myokardiální ischemie nebo elektrické nestability myokardu • křeče • synkopa •p řetrvávající metabolická acidóza (MAc) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče •a symptomatický pacient po 4 hodinách observace na UP • nejsou přítomny známky, že se jednalo o suicidální pokus (psychiatrická clearance negativní) • normální nebo výchozí EKG křivka Zpět na obsah Otrava paracetamolem 531 Otrava paracetamolem MKN-10: T39.1 (X40, X60) Definice Otrava paracetamolem (= acetaminofen) je velmi častá příhoda vzhledem ke skutečnosti, že léky obsahující paracetamol patří mezi volně prodejné léky proti teplotě a bolesti. V lékárně lze zakoupit preparáty obsahující paracetamol s indikací analgetikum a antipyretikum. Na užívání více preparátů proti teplotě a bolesti je nutné se pacienta či rodinných příslušníků cíleně ptát! Pacienti často užívají preparáty se stejnou látkou s různým obchodním názvem najednou! Některé léky obsahují kombinace, např. paracetamol + tramadol (Zaldiar®). Toxická dávka pro dospělého pacienta je > 7,5 g (cca 15 tablet), tj. 150 mg/kg. Klinický obraz Klinický obraz je charakterizován čtyřmi fázemi: první fáze, 0–24 hodin po požití: nejdříve asymptomatická, později nauzea, nechutenství, zvracení, malátnost; vzestup ALT, AST a GMT začíná po 12 hodinách druhá fáze, 24–72 hodin po požití: bolest v pravém horním kvadrantu břicha, nechutenství, nauzea, zvracení, další vzestup AST, ALT a GMT třetí fáze, 72–98 hodin po požití: známky nekrózy jater, ikterus, koagulopatie, jaterní selhání, jaterní encefalopatie, renální selhání, smrt Urgentní příjem 532 čtvrtá fáze, 96 hodin až 3 týdny po požití u pacientů, kteří přežili: ústup příznaků, reparace orgánů Klinický obraz může být významně modifikován současným požitím dalších látek, a to jak z důvodů léčebných, tak z důvodů suicidia (např. současné předávkování ibuprofenem, které vede k možnému renálnímu selhání). Co pacienta nejvíce ohrožuje? • nepoznaná intoxikace paracetamolem s rozvojem 3. fáze, která vyústí do jaterního a renálního selhání Diagnostika Anamnéza • nalezené prázdné lahvičky nebo jiné lahvičky s léky, prázdné blistry – vše je nutné zajistit pro eventuální identifikaci či toxikologické vyšetření • užívání léků obsahujících paracetamol a zjištění příčiny užívání (horečka, bolest, suicidium) • doba požití léku a celkové požité množství • užívání jiných léků • komorbidity • přítomnost symptomatologie Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: stav vědomí, přítomnost ikteru, známky jaterní encefalopatie Laboratorní vyšetření Základní: KO, MS, PT, APTT, bilirubin, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin, Na, K, Cl, ABR, osmolalita séra, glykemie První zaznamenanou laboratorní abnormalitou je elevace AST, AST/ALT ve stadiu III a dosahuje hodnot až 10 000! Speciální: hladina paracetamolu v séru, hladina amoniaku v séru Za toxickou je považována hladina paracetamolu 140 µg/ml za 4 hodiny po požití (terapeutická koncentrace je 5–20 µg/ml). Doporučená konziliární vyšetření • i ntenzivistické/ARO konzilium Otrava paracetamolem • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 Diferenciální diagnostika • intoxikace jinými látkami než paracetamolem • infekční hepatitida • otrava houbami, především muchomůrkou zelenou (Amanita phalloides) • otrava jinými látkami rostlinného původu nebo potravinovými doplňky Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • odebrat materiál pro toxikologické vyšetření • oxygenace • při alteraci mentálního stavu thiamin 100 mg i. v., 10% glukóza • krystaloidy • u časné intoxikace aktivní uhlí v dávce 1–2 g/kg TH • u intoxikace < 8 h po požití podat specifické antidotum N-acetylcystein (= ACC®, Broncholysin®) na základě nomogramu podle Rumacka a Matthewa v úvodní dávce 140 mg/kg TH p. o. • metoklopramid (= Cerucal®, Degan®) v dávce 1 amp. i. v. • ondansetron (= Novetron®, Zofran®) v dávce 12 mg (TH > 80 kg) nebo 8 mg (TH 45–80 kg) • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • hepatototoxická dávka paracetamolu vyžadující podávání N-acetylcysteinu • netoxická dávka požitá v suicidálním úmyslu vyžadující psychiatrické vyšetření • elevace jaterních testů při chronickém užívání paracetamolu Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • asymptomatičtí pacienti při požití netoxické dávky, která by vyžadovala podání N-acetylcysteinu • nejsou známky požití léku v suicidálním úmyslu Zpět na obsah 533 Urgentní příjem 534 Otrava salicyláty MKN-10: T39.1 (X40, X60) Definice Otrava salicyláty, tj. látkami podávanými pro svůj antipyretický, analgetický, protizánětlivý a antiagregační účinek, patří mezi časté příčiny otrav následkem předávkování nebo v suicidálním úmyslu. Účinná dávka je 40–60 mg/kg TH. Klasifikace podle závažnosti a dávky Lehká až mírná intoxikace (dávka < 150 mg/kg TH nebo < 6,5 g acetylsalicylové kyseliny – ASA) Středně těžká intoxikace (dávka 150–300 mg/kg TH) Těžká intoxikace (dávka 300–500 mg/kg TH) Velmi těžká až potenciálně letální (dávka > 500 mg/kg TH) Prognóza pacienta je závislá na dávce a určujeme ji podle hladiny salicylátů za 6 hodin po požití podle Doneho nomogramu, kdy hladina: •5 00 mg/l znamená intoxikaci bez vážnějších příznaků •5 00–1 100 mg/l znamená přítomnost těžších příznaků intoxikace • > 1 100 mg/l znamená těžký průběh intoxikace Prognózu pacientů zhoršuje současné podávání paracetamolu a nesteroidních antirevmatik (NSA) a rovněž věk pacienta. Otrava salicyláty Pozor na volně prodejné léky obsahující tyto látky! Mnozí pacienti neuvádějí chronické užívání salicylátů v dlouhodobé medikaci! Mortalita u akutních intoxikací se odhaduje kolem 1 %, ale u chronických intoxikací až 25 %! Při dlouhodobém užívání salicylátů nelze vyloučit ani chronickou intoxikaci, která je spojena se zvýšenou krvácivostí! Klinický obraz • GIT příznaky: nauzea, zvracení, bolest v epigastriu, perforace žaludku, pankreatitida, hepatitida, hematemeze • Plicní příznaky: tachypnoe, nekardiální plicní edém, apnoe (u těžké intoxikace) • Kardiovaskulární příznaky: tachykardie, hypotenze, arytmie, asystolie (u těžké intoxikace) • CNS příznaky: deprese CNS, tremor, mlhavé vidění, encefalopatie, delirium, křeče, kóma, centrální hypertermie • Renální příznaky: uremie, akutní selhání ledvin • Vnitřní prostředí: minerálová dysbalance (hypokalemie, hypokalcemie), dehydratace, projevy SIADH (syndrom neadekvátní produkce antidiuretického hormonu), metabolická acidóza (MAc) • Hematologické příznaky: prodloužený protrombinový čas • Otologické příznaky: tinitus, hluchota Co pacienta nejvíce ohrožuje? • srdeční arytmie, až asystolie • edém plic • edém mozku • apnoe s následnou hypoxickou zástavou a hypoxickým poškozením mozku • akutní renální selhání • hypoglykemie Diagnostika Anamnéza • nalezené prázdné blistry – vše je nutné zajistit pro eventuální identifikaci či toxikologické vyšetření • doba požití léku a celkové požité množství • užívání jiných léků • komorbidity • přítomnost symptomatologie 535 Urgentní příjem 536 Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: stav vědomí, známky poškození orgánových systémů Laboratorní vyšetření Základní: KO, M/S (včetně pH ), PT, APTT, bilirubin, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin, Na, K, Cl, ABR, osmolalita séra, glykemie Speciální: toxikologický panel k vyloučení intoxikace dalšími látkami Vyšetřovací metody •E KG: arytmie, známky myokardiální ischemie • r tg S/P: edém plicní •a kutní gastrofibroskopie: při hematemezi •n ativní rtg břicha: k vyloučení volného vzduchu pod bránicemi Doporučená konziliární vyšetření •g astroenterologické konzilium •n eurologické konzilium • i ntenzivistické/ARO konzilium • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 Diferenciální diagnostika Při diferenciální diagnostice je nutné zvažovat, zda se jedná o akutní, nebo chronickou intoxikaci salicyláty: Akutní intoxikace • metanol • etylenglykol • léky a látky způsobující nekardiální plicní edém nebo alteraci vědomí (včetně návykových látek) • látky a léky způsobující MAc Chronická intoxikace •h rozící infarkt myokardu •o rganické psychózy •a bstinenční příznaky v rámci syndromu odnětí alkoholu • sepse • demence Otrava salicyláty 537 Iniciální opatření na urgentním příjmu • opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • odebrat materiál pro toxikologické vyšetření • oxygenace • při alteraci vědomí thiamin 100 mg i. v., 10% glukóza • krystaloidy při dehydrataci • laváž žaludku a podání aktivního uhlí v dávce 1–2 g/kg TH (doba požití < 1 h) • při hladině > 350 mg/l natriumhydrogenkarbonát v dávce 100–150 ml/1 000 ml 5% glukózy rychlostí 1,5–2 ml/kg TH/h (zahájení alkalizace moči ke zlepšení eliminace salicylátů) • zajištění transportu na lůžko JIP/ARO, kde bude zajištěna další terapie (především hemodialýza – HD nebo hemoperfuze – HP) Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • monitorace pacientů při zjištěné hladině salicylátů > 250 mg/l až do doby poklesu < 250 mg/l a vymizení symptomatologie • přijetí na lůžko JIP/ARO, pokud jsou přítomny následující známky: • alterace vědomí • edém plicní • MAc • krvácení do GIT • známky perforace GIT • známky edému mozku Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • hladina salicylátů < 250 mg/l • nepřítomnost symptomatologie • nejsou známky suicidálního pokusu (psychiatrická clearance negativní) Zpět na obsah Urgentní příjem 538 Uštknutí hadem MKN-10: T63.4 Definice V ČR mezi nejčastější patří uštknutí zmijí obecnou. Jed zmije obecné obsahuje neurotoxiny, myotoxiny, kardiotoxiny a nekrotizující látky. Vzhledem ke skutečnosti, že v ČR je populární chovatelství i exotických zvířat včetně hadů a pavouků, nemůžeme vyloučit ani uštknutí jiným druhem. Incidence uštknutí zmijí obecnou se pohybuje v ČR v řádech desítek případů za rok. Místo nejčastějšího výskytu: podhorské oblasti severozápaní a severní části ČR (maximum do 1 500 m n. m.), Brdy, Šumava, Jeseníky, Beskydy, Českomoravská vrchovina. Výskyt zmije obecné můžeme zaznamenat i mimo místa maximálního výskytu! Klasifikace (tzv. Reidovo schéma) (volně podle Reid HA. Adder bites in Britain. Br Med J. 1976;2(6028):153–156.) Stupeň 1: minimální až žádná reakce (lokální otok, bez příznaků celkové reakce) Stupeň 2: lehká reakce (větší otok, GIT obtíže, bez dalších známek systémového postižení) Stupeň 3: středně těžká reakce (rozsáhlý otok, šok trvající < 2 h, další příznaky mírnějšího systémového postižení) Uštknutí hadem Stupeň 4: těžká reakce (šok > 2 h nebo opakující se šokové stavy, další známky těžkého systémového postižení) Stupeň 5: fatální reakce Klinický obraz Místní příznaky Otok, bolest, krvácení v místě zákusu čelisti zmije, kde jsou dvě drobné ranky vzdálené od sebe 5–10 mm, ekchymózy, nekrózy, lymfadenitida Nedokonalý zákus zmije může mít za následek jednu vkusovou ranku. Celkové příznaky Gastrointestinální: nauzea, zvracení, kolikovitá bolest břicha, průjem Kardiovaskulární: tachykardie, hypotenze, šok, arytmie, změny na EKG Neurooftalmologické: oftalmoplegie, ptóza víček, dysfonie, dysfagie, zmatenost, somnolence, až bezvědomí Hematologické: koagulopatie, hemolýza, krvácení, anémie, leukocytóza Respirační: bronchospazmus, plicní edém Renální: hematurie, proteinurie, renální selhání Metabolické: metabolická acidóza (MAc) Průběh onemocnění Uštknutí zmijí obecnou většinou probíhá benigně a prognóza je velmi dobrá. Těžší průběh lze očekávat u starších pacientů s komorbiditami a imunitně kompromitovaných pacientů. V případě těžkého průběhu probíhá uštknutí zmijí pod obrazem MAc, respiračního selhání, krvácení, až šokového stavu, někdy i anafylaktického šoku nebo angioneurotického edému. • Nekomplikované příznaky ustupují do 3–4 dní po uštknutí, u významnějších postižení za 1–2 týdny, zvýšená bolestivost v místě přetrvává až měsíce. • U těžkých reakcí ustupují příznaky za 7 dní i více. • Malá část případů končí fatálně. Diagnostika Anamnéza • zaměřujeme se na okolnosti uštknutí (místo, čas příhody) • věk pacienta • komorbidity • alergie 539 Urgentní příjem 540 •u žívané léky •p říznaky (lokální, celkové) Fyzikální vyšetření Vitální parametry: TK, SF, DF, T, SpO2 Celkový stav: místní nález – pátráme po místě uštknutí, krvácení, hematomy, měříme objem končetiny v místě uštknutí, zhodnocení stavu respirace a kardiovaskulárního aparátu Laboratorní vyšetření Základní: KO, PT, APTT, urea, kreatinin, ALT, AST, GMT, Na, K, Cl, Ca, ABR, CRP, fibrinogen, D-dimery, PT, APTT, M/S Speciální: toxikologické vyšetření Vyšetřovací metody • EKG Doporučená konziliární vyšetření • Toxikologické centrum Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a 1. LF UK (doc. dr. Valenta) – tel. 224 961 111 • Toxikologické informační středisko 1. LF UK – tel. 224 919 293, 224 915 402 •T oxikologické centrum VFN a 1. LF UK – tel. 224 963 355 • intenzivistické/ARO konzilium: při komplikovaném průběhu po hadím uštknutí Iniciální opatření na urgentním příjmu Místní léčba: vyčištění rány, protitetanová prevence, ledování, elevace končetiny Celková léčba: •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • zajištění žilního přístupu •p odání balancovaných roztoků krystaloidů • symptomatická léčba (analgetika, sedativa, antihistaminika, při těžší hypotenzi, až šokovém stavu katecholaminy, při angioedému s otokem jazyka kortikoidy) Uštknutí hadem • v indikovaných případech antisérum – kritéria pro podání antiséra jsou: • přetrvávající nebo opakovaná hypotenze • nedostatečná odezva na terapii • přítomnost známek toxicity GIT nebo CNS • změny EKG • pokračující otok, obzvláště hemoragický • leu > 20× 109/l • elevace hladiny kreatinkinázy a myoglobinu • prodloužení APTT • MAc Podání antiséra potenciálně přináší větší riziko vedlejších příznaků, včetně závažné alergické reakce. Proto podání antiséra je skutečně vyhrazeno pro stupeň 4–5 dle Reidovy klasifikace. Kritéria pro přijetí k hospitalizaci • každý pacient uštknutý hadem by měl být přijat k observaci na lůžko UP na dobu 8–12 h • pacienti se stupněm 3–5 dle Reidova schématu musí být přijati na lůžko JIP • pacienti, kterým bylo podáno antisérum, by měli být obarvováni po dobu 24 h Kritéria pro propuštění do ambulantní péče • hemodynamicky stabilní pacient bez známek systémové reakce po observaci 8–12 hodin (stupeň 1 a 2) Zpět na obsah 541 print-bitikw1-margin-0 Uštknutí hadem 543 VI Psychiatrický a agresivní pacient na urgentním příjmu „Zdůrazňujte pozitivní, eliminujte negativní.“ Johnny Mercer Urgentní příjem 544 Úvod Psychiatrický pacient je velmi často přivezen na urgentní příjem (UP) z důvodu náhle vzniklých obtíží psychiatrického původu, změny chování, pro agresivní sklony, suicidální pokus nebo pro zhoršení již existujícího psychiatrického onemocnění. Velmi často jsou přivezeni pacienti, kteří užívají návykové látky (drogy), kdy předávkování vede k poruše chování, pacient ohrožuje své okolí nebo sám sebe. Při vyšetření pacientů s psychiatrickou symptomatologií je nutné odlišit vlastní psychiatrické onemocnění od jiných příčin, které mohou psychiatrické onemocnění imitovat. Při vyšetření je také nutné mít na paměti, že některá závažná onemocnění se mohou projevit psychiatrickou symptomatologií. Úlohou lékaře UP je identifikovat nebezpečí opakování suicidálního pokusu a zajistit transport pacienta na lůžko příslušného psychiatrického oddělení, pokud je toto nebezpečí reálné. V případě, že v důsledku suicidálního pokusu dojde k život ohrožujícímu stavu, zahajuje lékař UP diagnostický a léčebný postup k záchraně života pacienta. Obecný přístup k psychiatrickému pacientovi na urgentním příjmu 544 Při vyšetření psychiatrického pacienta na UP je nutné získat co nejvalidnější informace o pacientových obtížích a okolnostech události. Získání anamnestických dat, stejně tak i fyzikální vyšetření se v obecných principech neliší od vyšetření jiných pacientů. Vyšetření by mělo být provedeno (pokud je to technicky možné) v tichém, klidném prostředí, bez přítomnosti rušivých faktorů (telefon, televize atd.). Je třeba mít jistotu, že další personál, eventuálně pracovníci bezpečnostní agentury jsou v dosahu a lze je snadno přivolat. Pokud tyto podmínky není možné zajistit, pak je třeba trvalé přítomnosti personálu UP v místnosti, kde se vyšetření odehrává. Je vždy bezpodmínečně nutné dbát na to, aby poloha vyšetřujícího lékaře byla mezi pacientem a východem. V anamnéze se u pacienta zaměřujeme na následující údaje: • J aké jsou současné obtíže? • Jaké okolnosti vedly k tomu, že pacient navštívil se současnými obtížemi zdravotnické zařízení? • Je psychiatrické onemocnění anamnesticky již známé? • Jaké léky užívá? • Jaká jsou pacientova přání – získání rady?, léčení?, přijetí do nemocnice? • Jsou pacientova přání vhodná? Při získávání anamnestických dat musíme pacientovi naslouchat velmi pozorně, při jeho monologu ho nepřerušovat, sledovat jeho emoce a duševní stav (nonverbální projevy). Detailní psychiatrické vyšetření patří zcela do rukou psychiatra! Zpět na obsah Nepsychiatrické stavy s možnou psychiatrickou symptomatologií 545 Nepsychiatrické stavy s možnou psychiatrickou symptomatologií Různá onemocnění interní či neurologické povahy mohou být omylem považována za psychiatrické onemocnění. Přitom psychiatrické příznaky jako zmatenost, změna chování, agitovanost, deprese apod. mohou být jediným projevem těchto onemocnění. Obzvláště ostražití musíme být u geriatrických pacientů. Minimální onemocnění může za určitých podmínek způsobit sociální nebo psychiatrickou dekompenzaci nebo zhoršit či vyvolat abnormality mentálního stavu pacienta. Až 40 % pacientů s psychiatrickou symptomatologií má onemocnění interní či neurologické povahy. Vybrané stavy s možnou psychiatrickou symptomatologií: • neurologická onemocnění: CMP, epilepsie temporálního laloku, sclerosis multiplex • endokrinologická onemocnění: hypotyreóza/hypertyreóza, hyperglykemie/ hypoglykemie, Cushingova choroba/Addisonova choroba • infekční onemocnění: meningitida, encefalitida, HIV infekce, infekce močových cest • deficity doprovázející malnutrici: deficit vitaminu B1, B6, B12, nikotinové kyseliny Urgentní příjem 546 • kardiopulmonální onemocnění: hypertenzní encefalopatie, stavy s následnou hypoperfuzí a hypoxií, hyperkapnie • gastrointestinální onemocnění: jaterní encefalopatie, akutní pankreatitida • metabolická onemocnění: minerálové dysbalance, poruchy vnitřního prostředí, dehydratace • autoimunitní onemocnění: imunokomplexové vaskulitidy (IKV), např. systémový lupus erythematodes •o nkologická onemocnění: nádory CNS, karcinom, zejména karcinom pankreatu, důsledky chemoterapie, hyperviskózní syndrom • intoxikace: léky, abúzus návykových látek (amfetamin, fencyklidin), anticholinergika, těžké kovy apod. • traumata: subarachnoidální krvácení (SAK), epidurální krvácení • ostatní: sepse Zpět na obsah „Medical clearance“ na urgentním příjmu 547 „Medical clearance“ na urgentním příjmu „Medical clearance“ (= vyloučení organického psychosyndromu) je proces, kdy lékař urgentního příjmu (UP), eventuálně další konziliární lékaři vyšetří pacienta před odesláním do psychiatrického zařízení, do detoxikačního centra, na záchytnou stanici a podobně. Tento proces vždy předchází psychiatrickému vyšetření. „Medical clearance“ je jakýsi filtr, který by měl být proveden co nejpečlivěji, tak aby se v přijímajícím psychiatrickém zařízení mohli s jistotou spolehnout, že pacient je přeložen se skutečně psychiatrickým onemocněním. Cílem vyšetření je potvrdit, že neexistují žádná interní či chirurgická onemocnění, jež by mohla mít kauzální souvislost s aktuální změnou mentálního stavu či psychiatrickým onemocněním, tedy že není přítomen organický psychosyndrom. U lucidních pacientů, kteří jsou schopni poskytnout validní anamnestické údaje, to není problém. Jiná situace nastává u pacientů, kteří nejsou schopni nebo ochotni poskytnout tyto údaje. Je nutné předpokládat, že abnormální mentální stav v přítomnosti interního nebo chirurgického onemocnění či laboratorních odchylek je v kauzální souvislosti s těmito faktory, pokud neprokážeme opak. Naší snahou musí být získání anamnestických údajů paralelně od dalších osob, tj. od rodinných příslušníků, náhodných svědků apod. Kromě získání anamnestických dat je nutné provést co nejpečlivěji fyzikální vyšetření se zaměřením na vitální funkce, dále na přítomnost bludů, halucinací, fobií, poruchy paměti, orientace. V neposlední řadě se musíme zaměřit na vyšetření jednotlivých orgánových systémů, tak abychom zjistili přítomnost známek a symptomů jaterního onemocnění Urgentní příjem 548 (jaterní encefalopatie), známky artritidy (imunokomplexové vaskulitidy – IKV) apod. Laboratorní vyšetření u pacientů s abnormálním mentálním (duševním) stavem by mělo zahrnovat následující vyšetření: •k revní obraz • toxikologické vyšetření u pacientů s nahlášenou intoxikací nebo předávkováním • jaterní testy • renální funkce (urea, kreatinin) • glykemie • mineralogram Provedení dalších vyšetření se odvíjí od symptomatologie, se kterou je pacient prezentován na UP (EKG, CT hlavy, rtg S/P, ECHO, lumbální punkce apod.). Pokud je etiologie poruchy mentálního stavu nebo změny chování nejasná, je nutné zajistit konziliární neurologické a psychiatrické vyšetření, a to i před eventuálním překladem do psychiatrického zařízení. Zpět na obsah Agitovaný a agresivní pacient na urgentním příjmu 549 Agitovaný a agresivní pacient na urgentním příjmu Agitovanost a potenciální riziko agresivního chování pacienta mohou mít celou řadu příčin. Za rizikové faktory lze považovat: • onemocnění interní nebo chirurgické povahy (hypoglykemie, poranění hlavy, hypoxie, retence moči s distendovaným močovým měchýřem apod.) • organické psychosyndromy (akutní stavy zmatenosti apod.) • neurologická onemocnění: stavy zmatenosti po epileptickém záchvatu • vlastní psychiatrická onemocnění (relativně vzácná příčina agresivního chování): • anamnéza násilnického chování • schizofrenie a ostatní psychózy (manické stavy, paranoidní stavy, obzvláště pokud jsou doprovázené halucinacemi a bludy) • poruchy osobnosti, obzvláště sociopatické, impulzivní nebo explozivní poruchy • neschopnost se učit Většina agresivních pacientů, násilníků či pacientů s bizarním chováním není duševně nemocná! • dlouhé čekání na vyšetření a ošetření na urgentním příjmu (UP) • abstinenční syndromy po odnětí alkoholu a návykových látek (včetně nemožnosti si zakouřit) Urgentní příjem 550 •o pilost nebo aktuální vliv návykových látek •n eosobní prostředí na UP •n eosobní jednání či chování personálu na UP •p ředchozí negativní zkušenost z pobytu na UP Základním principem při zacházení s agresivními či agitovanými pacienty je znalost rizika a plán, jak tomuto jednání předcházet: • dobře propracovaný návod, jak zacházet a jednat s agitovaným a agresivním pacientem • znát varovné příznaky hrozící agrese: •n azlobený výraz obličeje, gesta a postoj pacienta • neklid, podrážděnost, nadměrné vzrušení (rozšířené zornice, tachykardie, tachypnoe) •p rodloužený oční kontakt •p řekotná řeč a změny v intonaci hlasu •v erbální výhrůžky a/nebo jasné projevy vzteku/násilí •o pakované chování, které již dříve předcházelo epizodám násilí •z ablokování únikových cest • znát vzorce chování a postoje, které mohou napomoci při odstranění vyvolávající příčiny: • být si vědom, že interní nebo psychiatrický problém je akutní stav, který není adekvátně léčen (často u abstinenčního syndromu, který se vyvine již v průběhu procesu vyšetřování) • řešení abstinenčních příznaků musí probíhat současně s vyšetřením pacienta (např. nikotinové náplasti u nikotinismu) Akatize – stav, který může přispět ke zvýšení agitovanosti (= těžký neklid nohou přítomný na začátku zahájení terapie neuroleptiky nebo po zvýšení dávky léku, pacienti jsou neustále stimulováni k chůzi kolem stěn pokoje, zvýšení dávek paradoxně vede ke zhoršení symptomatologie. Terapií tohoto stavu je úprava dávek neuroleptik, betablokátory a benzodiazepiny). • otupení negativní zkušenosti z vyšetření a pobytu na UP v minulosti • chovat se přátelsky a přívětivě • mluvit srozumitelně, tiše a klidně • vyhnout se povýšeneckým poznámkám • nikdy nedávat pacientovi sliby nebo se zavazovat k něčemu, co nebudu moci splnit •v yhnout se slovnímu napadení pacienta •n edotýkat se pacienta (může si to vykládat jako projev agrese) •n ezůstávat s pacientem v dlouhém očním kontaktu • být si vědom, že pacienti s psychózou mají rozdílný práh vnímání osobního prostoru; nově příchozí osoby – pocit zmenšení prostoru mohou spustit agresi! • s nažit se udržet klidnou atmosféru •p odle potřeby a okolností nabídnout jídlo, přikrývku, nápoj • kuřákům umožnit si jít zakouřit, pokud půjdou v doprovodu rodinných příslušníků Agitovaný a agresivní pacient na urgentním Agitovanýa agresivní pacientnapříjmu urgentním příjmu • být si vědom své řeči těla (postoj atd.) a tónu hlasu • být si vědom, že je nutné zachovat prostor vyšetřované osoby Tzv. „sociální vzdálenost“ kolem pacienta činí 1,5–2,5 m, respektive 1,5 délky paže pacienta). • být si vědom možností úniku z dané situace • vcítění se do pacientovy situace, užívat jednoduché výrazy a věty, používat stejná slova, jakých užívá pacient • nabídnout pacientovi, že si může zavolat třetí osobě, ke které má důvěru • předvídat ze strany pacienta možnost použití fyzické síly a varovat ho předem, nabídnout mu naopak možnost ochrany před možnými nebezpečími • pomoci pacientovi zachovat si tvář a snažit se z „velkého“ problému udělat řadu dílčích a řešitelných • být připraven použít svoji fyzickou sílu (nebo pomoc pracovníků bezpečnostní služby, sanitářů apod.) ke zvládnutí agrese, a to včetně použití mechanických omezovacích prostředků Použití mechanických omezovacích prostředků musí být zaznamenáno v dokumentaci pacienta! • dodržovat bezpečnostní opatření: zavřená okna, řádně připevněný nábytek (riziko využití k agresi vůči personálu), poloha vyšetřujícího lékaře i ostatního personálu vůči pacientovi musí umožňovat využít únikovou cestu, tj. pacient nesmí být mezi lékařem a dveřmi •d ůkladný a opakovaný trénink personálu pracujícího na UP, jak pracovat s agresivním pacientem, a to na všech úrovních V případě, že při využití všech výše uvedených pravidel se nepodaří agresivního nebo agitovaného pacienta zklidnit, je nutné použít mechanické omezovací prostředky nebo farmakologické prostředky aplikované per os, i. v. nebo i. m. Podáváme směs haloperidol 5 mg + diazepam 5–10 mg, u spolupracujících pacientů olanzapin 10 mg (Zyprexa® tbl. a inj., Aedon® tbl.) nebo risperidon (Medorisper® tbl.) Agresivní sedace u pacientů s abstinenčními příznaky může být velmi nebezpečná! Zpět na obsah 551 Urgentní příjem 552 Pacient po suicidálním pokusu nebo s úmyslem se poškodit K sebevraždě pacienti používají mechanické prostředky (střelná, bodná či řezná zbraň, skok pod jedoucí vlak, skočení z okna nebo z mostu apod.), léky nebo průmyslové látky (kapalného i plynného charakteru). Při ošetření pacientů, kteří chtěli nebo zamýšlejí opakovaně spáchat sebevraždu, je nezbytně nutné mít na paměti, že sebevražda je častý a velmi závažný problém: • Počet sebevražd se liší podle pohlaví a věku (častější u žen > 70 let, dále pak však více u mužů). • 25 % sebevražd se objevuje u pacientů ve věku > 65 let. • Narůstá počet sebevražd u mužů v produktivním věku (existenční problémy, finanční problémy, alkohol). •N arůstá počet sebevražd u mladistvých (drogy, alkohol, šikana, kyberšikana). • Počet sebevražd roste po čtvrté dekádě a je druhou nejčastější příčinou smrti. • Sebevraždě jako příčině smrti je nesmírně dobře možné předcházet: Až 90 % pacientů, kteří dokonají sebevraždu, mají velmi dobře léčitelné psychiatrické onemocnění (např. deprese) – identifikace a léčení těchto jedinců jsou velmi naléhavým úkolem! Pacient po suicidálním pokusu nebo s úmyslem se poškodit Ne všechna sebepoškození jsou provedena v sebevražedném úmyslu (pálení cigaretou, pořezání apod.). Toto sebepoškozování je nutné odlišit od sebevražedných úmyslů! Toto chování lze často vidět u jedinců v rámci posttraumatického stresu nebo u jedinců, kteří byli vystaveni sexuálnímu násilí (znásilnění u žen, sexuální násilí homosexuálního charakteru v nápravných zařízeních apod.) • V prevenci sebevraždy je nutné znát rizika: • věk • pohlaví • další onemocnění • sociální situace (pacient je svobodný, rozvedený, žije sám apod.) • abúzus alkoholu a dalších návykových látek • pozitivní rodinná anamnéza (dokonané sebevraždy) • doprovodná onemocnění (nejčastěji chronická onemocnění, nádorová onemocnění) • předešlé pokusy • existující psychiatrická onemocnění • metoda/scénář (zhodnocení koeficientu riziko/záchrana) • agitovanost • čerstvá změna zaměstnaneckého poměru (obzvláště u mužů, strach z ostudy a pokoření – silné spouštěče k provedení minimálně pokusu o sebevraždu) • V prevenci sebevraždy je nutné identifikovat faktory, které vypovídají o úmyslu se sebepoškozovat: • pečlivá příprava činu: schovávání léků • konečné uspořádání osobních záležitostí: závěť, pojistka, finanční záležitosti • provedení beze svědků, tajně a s malou pravděpodobností odhalení • není očekávána pomoc po provedení činu • definitivní a trvalé přání zemřít •S tanovení rizika sebevraždy je pro lékaře, který nemá psychiatrickou specializaci, velmi obtížné. Jako vodítko může lékařům urgentního příjmu sloužit modifikovaná škála, tzv. „Sad Person Scale“ (= „smutná osoba“). 553 Urgentní příjem 554 Tab. 56 „Sad Person Scale“ (podle Pattersona, 1983 a Wardenové, 2014) Parametr Skóre Sex (= pohlaví): muži 1 Age (= věk): < 19 nebo > 45 let 1 Depression (= deprese nebo beznaděj): ztráta zájmů, poruchy spánku 2 Previous attemps (= předchozí pokus o sebevraždu nebo psychiatrické léčení) 1 Excesive alcohol, drugs (= abúzus alkoholu, léků nebo návykových látek) 1 Rational thinking loss (= ztráta racionálního způsobu myšlení): psychózy nebo organická onemocnění 2 Separated, widowed, divorced (= osamocený způsob života,vdovec/vdova, rozvedená osoba) 1 Organized or serious attempt (= organizovaný nebo závažný pokus): dobře promyšlený plán nebo pokus s ohrožením života 2 No social support (= chybění sociální podpory): bez rodiny, příbuzenstva, přátel, nezaměstnaný 1 Stated future intent (= stanovený budoucí úmysl): rozhodnutí opakovat tentamen suicidii 2 Interpretace tohoto skórovacího systému může lékaři UP pomoci v rozhodnutí, jak u konkrétního pacienta dále postupovat: skóre 0–5: v závislosti na okolnostech může být bezpečné pacienta propustit skóre 6–8: nutné zajistit psychiatrické vyšetření, na jehož základě bude rozhodnuto, zda pacient může být propuštěn do ambulantní péče, nebo naopak přeložen do psychiatrického zařízení skóre > 8: vysoké riziko – hospitalizace nezbytná Iniciální opatření na urgentním příjmu: •o patření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace) • oxygenace • i . v. vstup + krystaloidy • v případě bezvědomí nebo alterace vědomí 10–20 (40% glukóza + thiamin 100 mg i. v. + naloxon 2 mg i. v.) • odběr biologického materiálu k provedení hematologického, biochemického a toxikologického vyšetření • povolání resuscitačního týmu • zajištění transportu pacienta na lůžko JIP/ARO, kde bude zahájena definitivní terapie Iniciální postupy u nejčastějších situací (intoxikace), které jsou následkem pokusu o sebevraždu, jsou uvedeny u příslušných hesel v sekci V Nejčastější otravy na urgentním příjmu). Pacient po suicidálním pokusu nebo s úmyslem se poškodit • Při hemodynamické stabilitě, kdy nejsou ohroženy vitální funkce a Sad Person Scale skóre je > 8: zajištění transportu do příslušného psychiatrického zařízení (i nedobrovolné s dodržením všech zákonných předpisů). • Při hemodynamické stabilitě, kdy nejsou ohroženy vitální funkce se Sad Person Scale skóre je 6–8: zajištění psychiatrického konzilia (pokud je k dispozici) a na základě výsledku psychiatrického vyšetření buď propuštění do ambulantní péče, nebo překlad do psychiatrického zařízení (většinou dobrovolný). V případě, že v době vyšetření pacienta na UP není psychiatr k dispozici, je každý pokus o sebevraždu nutné považovat za závažný až do doby, než psychiatr rozhodne jinak – do té doby je nutné pacienta přijmout na lůžko, kde je zajištěn dostatečný dohled! • Při hemodynamické stabilitě, kdy nejsou ohroženy vitální funkce a Sad Person Scale skóre je < 6: je možné propustit do ambulantní péče se zajištěním časné kontroly u praktického lékaře a ambulantního psychiatra. • Každý pokus o sebevraždu nebo dokonanou sebevraždu je nutné oznámit Policii ČR, pokud tak již neučinil lékař záchranné služby (ZZS)! • V případě, že psychiatr rozhodne o hospitalizaci pacienta v psychiatrickém zařízení, je nutné tuto skutečnost oznámit soudu (splnění podmínek pro detenci). Zpět na obsah 555 Urgentní příjem 556 Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta Abstinenční příznaky (syndrom z odnětí) – alkohol Akutní stav způsobený odnětím alkoholu u chronického abúzera. Vzniká většinou do 8 hodin po přerušení pití alkoholu. Začátek abstinenčního syndromu (odvykacího syndromu, syndromu z odnětí) může začít až po 14 dnech, obzvláště u pacientů, kteří zároveň s pitím alkoholu užívají např. benzodiazepiny. Klinický obraz: nespavost, třes, nauzea a/nebo zvracení, autonomní hyperaktivita, přechodné taktilní, zrakové nebo sluchové halucinace, úzkost, křeče, špatný úsudek, suicidální úmysly, delirantní stavy Iniciální opatření na urgentním příjmu: •d iazepam 5 mg p. o., opakovat po 1–2 hodinách až do zlepšení stavu • t hiamin 100 mg i. v. • krystaloidy •m etoprolol i. v. (u výrazné autonomní hyperaktivity) Kritéria pro přijetí: • delirium • s uicidální úmysly • halucinace • horečka • křeče •n eschopnost přijímat tekutiny •a utonomní hyperaktivita rezistentní na terapii benzodiazepiny Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta Abstinenční příznaky (syndrom z odnětí) – benzodiazepiny Stavy způsobené abúzem sedativ, nejčastěji ze skupiny benzodiazepinů, nebo naopak přerušením jejich dlouhodobého užívání. Příznaky se objevují u krátkodobě působících benzodiazepinů (např. alprazolamu) do 6 hodin po požití poslední dávky, u dlouhodobě působících benzodiazepinů za 7–14 dní po poslední dávce. Klinický obraz: úzkost, třes, noční děsy, nespavost, nechutenství, nauzea, zvracení, ortostatická hypotenze, horečka, křeče, delirium Iniciální opatření na urgentním příjmu: • zahájit podávání benzodiazepinu, na kterém je pacient závislý Opiáty – intoxikace nebo abstinenční příznaky při přerušení podávání Stavy způsobené intoxikací nebo přerušením podávání látek ze skupiny opiátů (heroin, morfin, metadon, kodein). Abstinenční příznaky začínají za 8–12 hodin po poslední dávce a trvají 5–7 dní. Klinický obraz: • intoxikace: euforie, útlum, spavost; mióza; deprese dýchání, zástava dýchání a oběhu • abstinenční příznaky: zažívací obtíže, průjem, nauzea, zvracení, bolesti (artralgie, bolesti břicha, křeče v břiše, myalgie), úzkost, nespavost, nechutenství, slzení, vodnatá rýma Iniciální opatření na urgentním příjmu: • klonidin 0,1–0,2 mg p. o. à 4–6 h Při hypotenzi < 90/60 mmHg nutné přerušit podávání: • antiemetika (např. thietylperazin) • antidiaroika (např. loperamid) Při předávkování opioidy postupovat dle stavu pacienta Stimulancia (amfetaminy) Stavy způsobené předávkováním, otravou nebo přerušením podávání příslušné látky (kokain, amfetamin, metylendioxymetamfetamin = extáze, meskalin apod.) Klinický obraz (dán stimulací CNS a kardiovaskulárního aparátu): • předávkování a otrava kokainem: euforie, zvýšená energie, ztráta sociálních zábran, impulzivnost jednání, pocit nerealistické síly a duševní kapacity, hypertenze, tachykardie, zvýšení teploty, rozšířené zornice, skřípání zubů během spánku (= bruxismus); při vyšších dávkách se objevuje ste 557 Urgentní příjem 558 reotypní chování, únava, paranoidní představy, úzkost, někdy i panické ataky, vizuální, sluchové a taktilní halucinace; při těžké otravě se mohou objevit příznaky těžkého předávkování, ale i závažná tachykardie, elektrická nestabilita myokardu, hypertermie, křeče, až status epilepticus a zástava dýchání Vysoce rizikovou skupinou jsou tzv. „drogoví kurýři“ (v útrobách v obalech převážejí látku, která představuje až stonásobek letální dávky!). • abstinenční příznaky po přerušení podávání kokainu: silná touha po získání látky, včetně chování, které k získání látky vede, agitovanost, hypersomnie, deprese, únava, vyčerpání, suicidální myšlenky • předávkování amfetaminem a metamfetaminem: ztráta pohotovosti a ostražitosti, pocit osobní pohody, nemluvnost, sebevědomí, koncentrace, vyšší dávky vedou k pocitu rozmrzelosti, napětí, agitovanosti, třesu, zmatenosti a emoční labilitě, známky předávkování jsou tachykardie, bolesti hlavy, zimnice, horečka, sucho v ústech, zvracení, křeče; vysoké dávky a dlouhodobé užívání mohou zapříčinit vznik paranoie, zrakových, taktilních a sluchových halucinací a extrémní vzrušivosti, která může vyústit až do výbuchu nepředvídatelné agresivity a násilí Příznaky pocházející z depresí obvykle vymizí do 5–7 dnů po podání poslední dávky a nevyžadují další řešení. Závažné formy předávkování ohrožují pacienta na životě (závažné srdeční arytmie, křeče, renální selhání, hyperpyrexie, jaterní selhání, rabdomyolýza, koagulopatie) a vyžadují energické léčení za hospitalizace! • abstinenční příznaky po přerušení podávání amfetaminu: touha po získání drogy, únava, úzkost, insomnie/hypersomnie, agitovanost, ale často i deprese; podávání amfetaminů může být přerušeno okamžitě! Iniciální opatření na urgentním příjmu Kokain: • předávkování nízkými dávkami zpravidla nevyžaduje žádné léčení, pouze zklidnění a snížení stimulace (příznaky zpravidla vymizí do několika hodin) • t ěžká intoxikace je urgentní, až emergentní stav vyžadující energické léčení: • s nížení stimulace CNS a kardiovaskulárního aparátu •d iazepam i. v. (u křečí) s respektováním doporučení v prevenci útlumu dechového centra, zástavy dechu ( nutná asistence anesteziologa) • supraventrikulární tachykardie: verapamil 2,5–5 mg i. v., adenosin 6–12 mg velmi rychle i. v. • komorové arytmie: natriumhydrogenkarbonát v dávce 0,5–1,0 mmol/kg TH, při hemodynamické nestabilitě okamžitá elektrická kardioverze •h ypotenze: krystaloidy, eventuálně dopamin nebo noradrenalin •p sychotické příznaky: haloperidol 5 mg i. v., i. m. nebo p. o. •h orečka: fyzikální chlazení • deprese se suicidálními sklony po přerušení podávání látky: antidepresiva (na základě doporučení psychiatra) Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta Amfetaminy a metamfetamin: • předávkování a těžká intoxikace: stejná opatření jako u kokainu + podávání amonium chloridu k 500 mg à 4 hodiny (urychlení eliminace močí po její acidifikaci) • deprese po přerušení podávání: antidepresiva (na základě doporučení psychiatra) Halucinogenní látky Stavy způsobené v ČR nejčastěji předávkováním, otravou nebo přerušením podávání látek LSD (= derivát kyseliny lysergové) a psilocybinu (= nejčastěji obsažena v houbě lysohlávce). Vrchol účinku LSD nastupuje během 2–3 hodin, účinky odeznívají po 8–10 h. Klinický obraz: mydriáza, tachykardie, hypertenze, slinění, zarudnutí kůže, slzení, hyperreflexie, nauzea, zvracení, křeče v břiše, hypertermie, tachypnoe, iluze a pseudoiluze, zvýšená citlivost k prostorovému vnímání a vnímání barev, vidění barevných obrazů, mírná euforie, jindy naopak nepohoda, úzkost a deprese, depersonalizace, depersonifikace (tělesná i duševní), někdy stav úplného odcizení (pacient se stává „divákem“ vlastní postavy), zvýšená vztahovačnost, poruchy paměti, úsudku a pozornosti Výskyt abstinenčního syndromu u pacientů požívajících psychostimulancia není signifikantní. Často se projevuje tzv. „flashbacks“ (= „flešbeky“, což je stav jako po požití drogy, i když droga nebyla aplikována. Může se objevit až za dva roky po poslední dávce. Dochází k němu nejčastěji po halucinogenech, marihuaně nebo pervitinu – viz dále). • Tíže a průběh intoxikace se liší podle typu užité návykové látky • Celková dávka, kterou pacient požil, je velmi těžce odhadnutelná • Vyšší dávky mohou navodit halucinatorní stav bez možnosti sebekontroly, což některé osoby vnímají velmi negativně – tzv.„bad trip“ (= nepříjemný zážitek po požití psychotropní látky, který začíná ve chvíli, kdy se příjemný pocit vyvolaný psychoaktivní látkou změní v opak, až v děsivou paranoidní úzkost). Bad trip nevzniká bezdůvodně; většinou je následkem jedné či několika následujících příčin: • špatná nálada nebo rozčilení před požitím psychoaktivní látky • nástup či průběh působení užité látky na stresujícím nebo neznámém místě • snaha bránit se účinku psychoaktivní látky • problémy mezi konzumentem psychoaktivní látky a lidmi v jeho okolí • požití většího množství drogy než obvykle (předávkování) • znovuvyvolání tíživých myšlenek nebo vzpomínek • Vedlejší účinky při užívání halucinogenů jsou často dány příměsí jiné látky (zvláště u přírodních drog). 559 Urgentní příjem 560 • Riziko rozvoje akutní psychózy s možností rozvoje agresivního jednání (vůči sobě i okolí). Diferenciální diagnostika: • intoxikace anticholinergiky: chybí suchá kůže a sliznice, ileózní stav, retence moči • intoxikace psychotropními látkami • intoxikace sympatomimetiky: chybí olizování rtů, cenění zubů, stereotypní chování • abstinenční syndromy u jiných návykových látek • neuroinfekce • jiná psychiatrická iniciální opatření onemocnění Iniciální opatření na urgentním příjmu: • útlum dechového centra a CNS: opatření ABC (= dýchací cesty, dýchání, cirkulace), oxygenoterapie, eventuálně umělá plicní ventilace (UPV) • alterace vědomí: naloxon 0,2–4 mg i. v. • neklid, agitovanost: diazepam 5–10 mg i. v. • Většina pacientů má jen mírné příznaky, které nevyžadují žádnou léčbu. • Porucha vědomí, zástava dýchání, křeče a hypotenze nepatří do typického obrazu intoxikace halucinogeny – je vždy nutné pátrat po jiné příčině! Kritéria pro přijetí: • přítomnost agitovanosti, halucinací, agresivního chování • „bad trip“: umístit pacienta do klidné tmavé místnosti • kombinace s dalším látkami, jejichž působení může oddálit nástup účinků nebo zkreslit klinický obraz (alkohol, jiné návykové látky) Kritéria pro propuštění do ambulantní péče: • pokud u pacienta nejsou splněna kritéria pro přijetí • hemodynamicky stabilní pacient • bez jakékoliv symptomatologie během observace 4–6 hodin Kanabinoidy Stavy způsobené užíváním a předávkováním kanabinoidy, tj. marihuanou a hašišem. Abstinenční syndrom po přerušení užívání kanabinoidů se objevuje velmi zřídka. V současné době se jedná o nejčastěji zneužívanou návykovou látku v ČR (10–15 % populace, v populaci středoškoláků 35–50 %!). Nejčastější formou užívání je kouření (1 průměrná cigareta neboli „joint“ obsahuje 25–50 mg účinné látky). Klinický obraz intoxikace: Je dán ovlivněním CNS, respiračního a kardiovaskulárního systému: euforie, příjemné uvolnění, změny vnímání času a prostoru, u vyšších dávek úzkost, paranoia, problémy s vnímáním reality, agresivita, halucinace, iluze, bizarní chování, akutní psychózy Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta Chronické záněty horních cest dýchacích, vzácně pneumotorax a pneumomediastinum, sinusová tachykardie, ortostatická hypotenze, akutní koronární syndrom ( 4× vyšší riziko!) Vrchol klinických příznaků je po 30 min kouření. Při p. o. požívání je nástup účinků pomalejší. Efekt marihuany odezní obvykle do 4–6 hodin, některé dovednosti (řízení motorových vozidel apod.) jsou ovlivněny více než 24 hodin! Poločas vylučování je u těžkých kuřáků 5 dní, u příležitostných kuřáků 20–57 hodin! Klinický obraz abstinenčního syndromu je velmi nespecifický. Riziko „flešbeků“ je minimální! • Při předávkování marihuanou většinou nedochází k život ohrožujícím stavům • Průběh intoxikace marihuanou lze těžko předvídat vzhledem k obtížnému stanovení celkové dávky • Je nutné mít vždy na paměti možnost společného užívání marihuany a dalších návykových látek, nejčastěji alkoholu a amfetaminů a jejich derivátů (zvýšená intenzita příznaků, delší trvání) Iniciální opatření na urgentním příjmu: • ve většině případů není léčba nutná • v případě neklidu, úzkosti: diazepam 5 mg p. o., i. m., i. v. • akutní psychóza: antipsychotika • kardiovaskulární a plicní komplikace: léčba dle symptomatologie Přehled dostupných drog je uveden v sekci IX, příloha 11. Návykové látky v těhotenství Ženy v produktivním věku tvoří značnou část mladé populace užívající návykové látky. Kromě alkoholu a nikotinu jsou nejčastěji užívanými drogami v populaci těhotných žen marihuana, pervitin, kokain a heroin. Těhotné ženy, které mají již vypěstovanou závislost, často díky postupné desocializaci ani nezaznamenají, že jsou těhotné. Prenatální péče je pak zahajována pozdě, v některých případech vůbec. Velmi často si lékaři, kteří přijdou do kontaktu s gravidními pacientkami užívajícími drogy, kladou otázku, zda užívání drog může poškodit plod. Doposud však nebyl u žádné ze známých drog jednoznačně prokázán teratogenní účinek. Fyziologické změny v průběhu gravidity velmi významně ovlivňují poločas a distribuční objem návykových látek. V průběhu gravidity se rovněž významně mění citlivost k drogám. U gravidních žen závislých na užívání drog je nutné mít na paměti, že tyto ženy jsou ohroženy komplikacemi z používání nesterilních pomůcek při i. v. aplikaci. Zvyšuje se u nich riziko přenosu hepatitid, HIV infekce apod. Velmi často se můžeme setkat s flebitidami. Díky tomu v urgentních situacích 561 Urgentní příjem 562 nelze k zajištění žilního vstupu použít periferní žílu a je nutné použít alternativní způsob, např. cestou centrální žíly nebo intraoseální přístup. Musíme mít také na paměti riziko vzniku infekční endokarditidy. Pro lékaře pracujícího na UP by mělo vždy být určitým imperativem k provedení HCG u žen v produktivním věku, pokud pojme podezření na možnost užívání drog (zanedbaný zevnějšek, opilost, zjištění vpichů na předloktí, pozitivita toxikologického screeningu). Při potvrzení závislosti na drogách u gravidní ženy vždy posuzujeme vliv drogy na: 1) samotnou ženu 2) novorozence 3) složení mléka při kojení a možné ovlivnění některých funkcí novorozence Problematika drogově závislých těhotných žen je interdisciplinárním problémem, který řeší gynekologové, pediatři i internisté. Na řešení se rovněž podílejí protidrogová centra a sociální pracovníci. V podrobnostech je nutné čtenáře odkázat na příslušnou literaturu. Zpět na obsah Řešení některých specifických situací u psychiatrického pacienta 563 VII Vybrané diagnostické a léčebné metody používané na urgentním příjmu „Není ničeho, co by nemohlo být ne-li překonáno, tedy alespoň mírněno důmyslnou péčí.“ Plinius Urgentní příjem 564 Základy EKG diagnostiky Legenda: + … pozitivní výchylka, ++ … vysoká pozitivní výchylka, – … negativní výchylka, –– … hluboká negativní výchylka Normální EKG křivka 564 Cejch: 1 mV (10 mm) Rychlost posunu: 25 mm/s (50 mm/s) Jeden malý čtvereček: 40 ms (0,04 s) Normální frekvence: 60–80/min Vlna P: < 100 ms Komplex QRS: 80–100 ms PO interval: 120–200 ms QTc interval: 400–440 ms (podle Bazettova vzorce QTc = QT/RR) Srdeční osa: vertikální (QRS + v II a III), intermediární (QRS ++ v I, II, + v III), horizontální QRS ++ v I, + v II, – v III) Popis EKG křivky Ukázky EKG křivek jsou uvedeny na konci této kapitoly (obr. 1–11). •r ytmus (viz obr. 1, 4, 5): sinusový (přítomny vlny P), FS (přítomny vlny f), flutter síní (přítomny vlny F), junkční (vlny P nepředcházejí komplexu QRS, ale chybí nebo jsou za komplexem QRS) • frekvence: tachykardie (SF > 90/min), bradykardie (SF < 50/min) Výpočet SF = 60/RR (s) Základy EKG diagnostiky •A V vedení: posuzujeme délku PQ (PR) intervalu a přítomnost vln P před komplexem QRS • srdeční osa: normální (vertikální, intermediární, horizontální), osa doprava (QRS – v I, + ve III), osa doleva (QRS + v I, – ve II, – v III) • QRS komplex (šíře, tvar): 60–110 ms, tvar viz obr. 1 • ST segment: normálně izoelektrická linie, deprese (horizontální, descendentní, ascendentní), elevace (Paardeho vlna, konkavita směrem nahoru, vlna M) (obr. 10) • vlna T: normálně pozitivní ve svodech I–III, aVL, aVF, V2–6, negativní vlny T jsou patologické (s výjimkou aVR a V1) • QT interval: normální, prodloužený, zkrácený (viz sekce IX Přílohy) • další abnormální a patologické znaky: vlna Q, vlna U, vlna delta, stimulační peak, KES, SVES apod. • závěrečné zhodnocení Změny vlny P • P-pulmonale (zvětšení pravé síně): amplituda > 0,2 mV především v II, III, aVF • P-mitrale (zvětšení levé síně): dvouvrcholové P, šíře > 0,1 s především v I, II, V1–V3 Hypertrofie PK • R ve V1 > 0,7 mV • R ve V2 + S ve V5 > 1,05 mV • R/S ve V1 > 1 • R/S ve V5 nebo V6 < 1 • S I–Q III • srdeční osa doprava • přechodová zóna (PZ) po směru hodinových ručiček • RBBB • vlna P vysoká a hrotnatá Hypertrofie LK • R ve I > 1,6 mV (= 16 mm): McPhee index • R ve I + S ve III > 2,5 mV (= 25 mm) • R ve V4, V5 nebo V6 > 2,6 mV (= 26 mm) • R ve V5 (V6) + S ve V1 (V2) > 3,5 mV (= 35 mm): Sokolowův-Lyonův index • QRS > 80 ms • vlna P > 0,1 s • osa doleva • asymetrické negativní vlny T ve V5–V6 (systolické zatížení LK) 565 Urgentní příjem 566 Raménkové blokády (BBB, Bundle Branch Block) a fascikulární blokády •k ompletní: QRS > 0,12 s • inkompletní: QRS 0,11–0,12 s •o sa doleva: LAH (–40 st. až –90 st.) •o sa doprava: LPH (> 110 st.) •b ifascikulární blokády: RBBB + LAH nebo RBBB + LPH •R BBB: RSR´ ve V1 (> 0,03 s), S ve V6 •L BBB: QS ve V1,V2 a R > 0,12 s ve V5–V6 •L AH: qR v I, aVL, rS ve II, III, aVF, V6 •L PH: qR ve II, III, aVF, rS v I, aVL AV blokády •A V blokáda I. st.: PQ > 0,20 s • AV blokáda II. st., Mobitz 1 (Wenckebachovy periody): postupné prodlužování PQ intervalu + vypadnutí QRS komplexu v poměru např. 3 : 1 apod. • AV blokáda II. st., Mobitz 2: intermitentní vypadnutí komplexu QRS, přičemž PQ interval zůstává v normálním rozmezí (obr. 2) • AV blokáda III. st. (kompletní AV blokáda): vlny P a komplexy QRS nemají žádnou vazbu, frekvence QRS bývá nižší, < 50/min, frekvence vlny P normální, pomalá i rychlá (obr. 3) Tab. 57 EKG topografie akutního infarktu myokardu (AIM) a ischemie myokardu (přítomnost změny je označena +) Svod/lokalizace I Apikální + II III aVL + + + aVF Anteroseptální Anterolaterální Inferolaterální + Spodní + Pravé komory Pravý zadní + V2 V3 V4 + + + + + + + + + + + + V5 V6 + + + + V4R V7 V8 + + + + Základy EKG diagnostiky Tab. 58 EKG stadia infarktu myokardu 567 Stadium Stáří EKG změny Časné > několik min vysoké, hrotnaté vlny T I (akutní), STEMI <6h elevace ST segmentu, vlny R Intermediární >6h elevace ST segmentu, inverze vlny T, vymizení R, patologický kmit Q II (subakutní) dny patologický kmit Q, inverze vlny T, návrat ST k izolinii III (chronické) reziduální perzistující kmit Q, vymizení R, normalizace vlny T • patologický kmit Q: trvání > 0,04 s, hloubka > ¼ R • non-Q IM: patologická symetrická negativní vlna T v lokalizacích dle topografie IM • trvale přítomná elevace ST segmentu znamená většinou přítomnost aneuryzmatu! Tab. 59 Kritéria pro elevaci ST segmentu ve svodech V2 a V3 u infarktu myokardu (ostatní svody vždy > 1 mm) Pohlaví/Věk Svody Hodnota Muži ≥ 40 let V2 a V3 > 2 mm Muži < 40 let V2 a V3 > 2,5 mm Ženy V2 a V3 > 1,5 mm Tab. 60 Hodnocení ST segmentu a vlny T ve svodu V4R ve vztahu k postižené tepně Postižená tepna ST segment Vlna T ACD (proximální část) elevace > 1 mm pozitivní ACD (distální část) bez elevace pozitivní RCx deprese > 1 mm negativní Legenda: ACD – a. coronaria dx., RCx – ramus circumflexus Urgentní příjem 568 Komorové extrasystoly (KES) • bigeminicky vázané: po každém normálním QRS komplexu následuje KES • t rigeminicky vázané: po dvou normálních komplexech QRS následuje KES • časné KES (KES R/T): KES lokalizovaná na sestupném raménku vlny T •o jedinělé monotopní KES (< 5/h) •č astější KES (5–140/h) •v elmi četné monotopní KES (> 140/h) •p olytopní KES: KES vycházející z různých částí myokardu •k uplety KES: dvě po sobě jdoucí KES •b ěhy KES: > 3 KES po sobě jdoucí •K ES z pravé komory: tvar LBBB •K ES z levé komory: tvar RBBB Nízká voltáž QRS • periferní nízká voltáž QRS (svody I, II, III) < 0,5 mV: emfyzém plicní, špatný kontakt elektrod, obezita • centrální nízká voltáž QRS (svody I, II, III < 0,5 mV a V1–V6 < 0,7 mV): perikardiální výpotek, tamponáda srdeční Elektrolytové dysbalance • hyperkalemie: vysoké hrotnaté vlny T, rozšířený komplex QRS, u stimulované akce poruchy stimulace • hypokalemie: nízké až negativní vlny T, vlna U •h yperkalcemie: zkrácení QTc •h ypokalcemie: prodloužení QTc Morfologická kritéria komorové tachykardie ve V1 a V6 •T achykardie tvaru RBBB: V1: R monofazický – KT V6: R/S < 1 – KT • Tachykardie tvaru LBBB: V1: R > 30 ms – KT V6: RS > 60 ms – KT Základy EKG diagnostiky Diferenciální diagnostika tachykardie se širokým komplexem QRS (algoritmus) (viz také sekce IX Přílohy, „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“) • QRS ≥ 140 ms? ANO = KT NE • Absence RS ve všech V svodech? ANO = KT NE • Interval RS > 110 ms v některém V svodu? ANO = KT NE • AV disociace? ANO = KT NE • Morfologická kritéria KT? ANO = KT NE = SVT Nesprávná polarita svodů •N esprávně umístěné končetinové svody – „prohození svodů“: pozitivní R v aVR, ačkoliv v ostatních záznamech EKG je negativní. • Nesprávně umístěné hrudní svody: nesprávná progrese vlny R od V1 do V6 ( mylná diagnóza infarktu myokardu přední stěny!). Podrobné zhodnocení EKG křivky je plně v rukou internisty/kardiologa, především tehdy, pokud se jedná o rozhodnutí, zda jde o komorovou tachykardii, či supraventrikulární tachykardii se širokými komplexy • Pro zhodnocení převodních poruch je dostačující záznam z jednoho svodu. • Ve všech ostatních případech je nutné mít k dispozici 12svodový záznam. Zpět na obsah 569 Urgentní příjem 570 Ultrazvukové a echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu Neodkladné ultrazvukové vyšetření (UZ, emergency ultrasound) patří mezi tzv. „bedside“ (= u lůžka) metody, prováděné neradiology na urgentním příjmu (UP). Na rozdíl od jiných diagnostických metod, jako je CT nebo MR, je toto vyšetření velmi rychlé, které „přichází za pacientem“ a je možné jej opakovat libovolně často. Neodkladné UZ vyšetření může identifikovat některé život ohrožující stavy a zároveň nám umožňuje bezpečně provádět některé výkony (tzv. ultrazvukem navigované výkony). Díky tomuto vyšetření (stejně jako u jiných bedside metod) se významným způsobem urychluje diagnostický proces u život ohrožujících stavů, a je tak možné neprodleně zahájit jejich léčení. I když tato publikace pojednává především o onemocněních interní povahy, nelze se zde nezmínit o využití neodkladného UZ právě v traumatologii. Jedná s o tzv. FAST sken neboli „Focused Assesment with Sonography in Trauma“ k identifikaci traumatického hemoperitonea a nověji o tzv. EFAST sken rozšířený o UZ vyšetření hrudníku k identifikaci traumatického pneumotoraxu (PNO). Podobné „focused“ metody využíváme k identifikaci závažných onemocnění interní povahy, především v kardiologii – tzv. FOCUS (= „Focused Cardiac Ultrasonography“). Podobným protokolem je RUSH (= Rapid Ultrasound in SHock), který zahrnuje vyšetření 3 částí – „pumpy“, „nádrže“ a „potrubí“. Při UZ vyšetření plic se velmi osvědčil tzv. BLUE („modrý“) protokol (= Bedside Lung Ultrasound in Emergency). Ultrazvukové aUltrazvukovéa echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu echokardiografické vyšetřenína urgentním příjmu Indikace k provedení UZ a echokardiografického vyšetření na UP • vyšetření hrudníku a plic: pneumotorax, pleurální výpotek, plicní edém, plicní konsolidace (atelektáza, infiltrát) • vyšetření srdce: šokové stavy, dušnost, tamponáda srdeční, podezření na plicní embolii, zástava oběhu (viz dále) • vyšetření cév: aneuryzma abdominální aorty (AAA), hluboká žilní trombóza, CMP (vyšetření karotid) • vyšetření břicha: výpotek, cholecystolitiáza, nefrolitiáza • gravidita • vyšetření muskuloskeletového aparátu: např. hematomy • ultrazvukem navigované výkony: zavedení centrálního žilního katétru (CVK), perikardiocentéza, torakocentéza, paracentéza, lumbální punkce (v ČR se příliš nevyužívá), zavedení močového katétru ze suprapubického přístupu, odstranění cizích předmětů z měkkých tkání Technické vybavení Pro bedside UZ a echokardiografické vyšetření jsou k dispozici přenosné přístroje různé velikosti, od kapesního formátu až po přístroje velikosti notebooku s příslušnými sondami (konvexní, lineární) a softwarovým vybavením. V ČR jsou nejčastěji používány bedside přístroje řady Vivid™ a Edge™, M-Turbo™. Novinkou jsou rovněž přenosná zařízení od výrobců Samsung a Siemens. Již několik let se používají ultrazvukové přístroje „do ruky“ (hand carried ultrasound – HCU), např. Vscan™ Klinické využití systému FOCUS V denní praxi urgentního příjmu je mnoho situací, kdy FOCUS hraje významnou a zásadní úlohu v našem rozhodování. Indikací jsou následující stavy: • poranění srdce (kontuze srdce versus komoce srdce) • srdeční zástava nebo diagnóza bezpulzové elektrické aktivity • hypotenze/šok s nejasnou příčinou • dušnost/krátký dech/plicní embolie • bolesti na hrudi a zhodnocení velkých cév • perikardiocentéza • zjištění, zda umístění stimulační elektrody (elektrod) je správné Cíle neodkladného UZ a echokardiografického vyšetření Cílem neodkladného vyšetření je na základě kvalitativního zhodnocení vyšetřované oblasti odpovědět na jednoduché otázky způsobem ANO/NE, 571 Urgentní příjem 572 přičemž si musíme být vědomi určitých limitací UZ vyšetření bedside přístroji. Tyto limitace mohou být dány jak podmínkami vyšetření (poloha pacienta, neklid pacienta, probíhající KPR apod.), tak osobou vyšetřujícího lékaře (nedostatečná zkušenost, únava apod.). Správně položená otázka má zásadní význam pro další diagnostický a léčebný postup. Naopak nesprávně položená otázka může být zavádějící, až nebezpečná. Například negativní výsledek FAST skenu povede k falešnému závěru, když nepochopíte, že toto vyšetření nevyloučí poranění solidního orgánu. Tab. 61 Příklady symptomů a položení správných a špatných otázek Symptom Správně položená otázka s odpovědí ANO/NE Nesprávně položená otázka Těžká bolest v epigastriu Má pacient AAA? Co je příčinou bolesti? Jestliže AAA, je vidět leak? Bolest a otok DK Má pacient HŽT nad kolenem? Co je příčinou bolesti? Suspektní renální kolika Mohu identifikovat kamen? Mohu vyloučit kamen? Hypotenze Má pacient tamponádu srdeční? Co je příčinou hypotenze? Úloha neodkladného UZ a echokardiografického vyšetření v diagnostice šokových stavů • Bedside echokardiografické vyšetření v kombinaci s vyšetřením dolní duté žíly (VCI), abdominální aorty a hlubokého žilního systému je rychlou diagnostickou procedurou v diagnostice šokových stavů. • U hemodynamicky nestabilních pacientů je možné při echokardiografickém vyšetření velmi snadno najít následující znaky, od kterých pak můžeme odvozovat některé klinické stavy: •š patná kontraktilita levé komory (LK): kardiogenní šok • dilatovaná pravá komora (PK), snížené plnění LK, koeficient PK/LK > 1,0 (normálně < 0,6): masivní plicní embolie •p erikardiální výpotek s kolabovanou PK: tamponáda srdeční •e nergicky se kontrahující špatně plněná LK (s malým endsystolickým a normálním enddiastolickým rozměrem LK): septický šok • Neodkladné echokardiografické vyšetření a vyšetření intravaskulárního objemu může pomoci zodpovědět následující otázky: •P roč je pacient v šoku? • J e přítomen perikardiální výpotek nebo tamponáda srdeční? • J e přítomna masivní plicní embolie? • J e kontraktilita LK normální? print-bitikw1-margin-0 Ultrazvukové aUltrazvukovéa echokardiografické vyšetření na urgentním příjmu echokardiografické vyšetřenína urgentním příjmu • Jsou srdeční oddíly dilatované? • Potřebuje pacient tekutiny, pozitivně inotropní látky nebo vazopresorické látky? • Jsou přítomny nějaké další zřejmé abnormality? Tab. 62 K určení intravaskulárního objemu slouží změření rozměru VCI a posouzení její kompresibility Rozměr VCI (cm) Kompresibilita Interpretace Odhad CVP (mmHg) < 1,5 > 50 % Dehydratace 0–6 1,5–2,5 > 50 % Mírná dehydratace 5–10 1,5–2,5 < 50 % Euvolemie 10–15 > 2,5 < 50 % Hyperhydratace > 15 Neodkladný UZ pomáhá v určení intravaskulárního objemu rychleji a lépe než měření centrálního žilního tlaku (CVP) a zároveň může sloužit k rychlému řešení život ohrožujícího stavu (např. UZ navigovaná perikardiocentéza apod.). Podrobnosti o způsobu provedení a hodnocení neodkladného UZ a echokardiografického vyšetření u jednotlivých orgánových systémů a jejich postižení jsou nad rámec této publikace. Čtenář je může najít v příslušných odborných publikacích. Souhrn • Neodkladný UZ a echokardiografické vyšetření prováděné na UP jsou rychlé, senzitivní, opakovatelné. • Vyšetření lze provádět i za probíhající KPR. • Vyšetření umožňuje najít rychlou odpověď na specifickou otázku formou ANO/NE. • Vyšetření v žádném případě nenahrazuje úplné vyšetření radiologem nebo echokardiografistou za standardních podmínek. • Vyšetření je enormně závislé na limitacích ze strany vyšetřujícího lékaře a používaného zařízení. • Vyšetření je indikováno pouze tehdy, jestliže jeho výsledek může zásadním způsobem změnit léčení pacienta. Zpět na obsah 573 Urgentní příjem 574 POCT metody na urgentním příjmu Charakteristika POCT (point-of-care testing, „near patient testing“) je obecné označení pro analytické metody biologických materiálů v blízkosti urgentně vyšetřovaného a ošetřovaného pacienta. Technickým podkladem prováděných vyšetření je tzv. suchá chemie. Přístroje určené pro POCT metody jsou využívány klinickými pracovišti, a jsou tudíž deponovány mimo prostory centrálních laboratoří. Přístroje většiny výrobců v sobě zahrnují automatické systémy hodnocení jakosti. Hodnoty těchto vyšetření by měly procházet sérií externích kontrol, a to jak cestou centrální laboratoře, tak systémem externích kontrol, např. tzv. vzdálenou správou. Zařízení POCT by měla být umístěna v některých klíčových bodech nemocnice, a UP mezi ně bezesporu patří. Díky POCT metodám je možné zkrátit tzv. TAT (= „turn around time“ neboli čas odezvy, tj. čas od odevzdání biologického vzorku do sdělení výsledku. U POCT metod činí TAT od 6 s (např. při stanovení glykemie u přístroje StatStrip™) do 5–10 minut u stanovení více parametrů (versus 35–50 minut u centrálních laboratoří). Krátký TAT významně urychluje proces diagnostiky a následně zkracuje i čas do doby zahájení terapie. POCT vyšetření lze velmi často opakovat a posuzovat tak na základě získaných výsledků dynamiku onemocnění i dynamiku reakce na léčebný zásah. Lze tedy hovořit o tzv. biochemickém monitorování pacienta. Součástí systému POCT vyšetření je propojení s nemocničním informačním systémem (NIS) zdravotnického zařízení. Velmi výhodným se v poslední době ukazuje softwarové propojení všech POCT zařízení (i od různých výrobců do jednoho systému; systém COBAS™, Roche Diagnostics). Díky vysoce sofistikovaným laboratorním technologiím jsou POCT metody velmi přesné. POCT metody na urgentním příjmu Dostupná POCT vyšetření Jednoúčelová zařízení: glykemie, CRP, Hb, kreatinin, NT-pro-BNP, CK, drogy (např. alkohol) Polyfunkční přístroje: krevní plyny včetně odvozených parametrů, Na, K, Cl, Ca, Mg, Hb, CRP, laktát, glykemie, kreatinin, D-dimery, NT-pro-BNP, troponin T, některé drogy Nejčastěji používaná zařízení využívající technologii suché chemie pro potřeby POCT: • NOVA Biomedical: StatSensor Creatinine™, StatSensor Creatinine Xpress™, StatSensor Lactate™, StatSensor Xpress Lactate™, StatStrip Glukose + Ketone™, StatStrip Xpress Glukose + Ketone™, Stat Profile pHOx Ultra™, StatProfile Xpress™ • Radiometer: ABL5™, ABL800 FLEX™, ABL 90™ • Roche Diagnostics: CoaguCheck™, Cardiac Reader™, Cobas b™ • Laboratory Instruments Werfen Company: GEM Premier 3500™ a GEM Premier 4000™ • Alere: Alere Triage Meter Pro™ Indikace POCT na urgentním příjmu • dušnost nejasné etiologie • bolesti na hrudi • bezvědomí nejasné etiologie • šokové stavy nejasné etiologie • bolesti břicha nejasné etiologie • sepse • akutní intoxikace (především u většího počtu postižených) • CMP • krvácení • hromadná neštěstí Úloha POCT metod v diagnostice život ohrožujících stavů • zkrácení TAT • urychlení rozhodovacího procesu lékaře pracujícího na UP • zrychlené zahájení léčení život ohrožujících stavů • zkrácení doby pobytu pacienta na UP • zvýšení propustnosti UP Výhody a nevýhody POCT metod Výhody: • bedside nebo téměř bedside metody 575 Urgentní příjem 576 • k vyšetření postačuje velmi malé množství biologického materiálu (kapilární, venózní, arteriální krev) • z jednoho malého vzorku krve je možné stanovit velký počet laboratorních parametrů • odpadají některé kroky preanalytické fáze (administrativa, odnesení vzorku, způsob odeslání vzorku, příjem vzorku, zpracování vzorku, kontrola a uvolnění výsledku) a ve velmi krátké době vytištění a zobrazení výsledku Při zasílání vzorku potrubní poštou do centrální laboratoře je vždy nutné mít na paměti možnou hemolýzu vzorku – ta je u metod POCT velmi vzácná! •p ersonalizace spektra analýz • přesnost vyšetření je plně srovnatelná s výsledky z centrální laboratoře (včetně rozsahu měření) • automatická kontrola jakosti a možnost externí kontroly vzdálenou správou • možnost propojení do NIS zdravotnického zařízení (archivace, přenos dat apod.) • těsnější podíl ošetřujícího personálu na péči o pacienta Nevýhody: • přístroje jsou dislokovány mimo centrální laboratoř • stanovení kompetencí a zodpovědnosti • autorizace výsledků • obsluhující personál nemá vzdělání zaměřené na biochemickou problematiku • vyšší náklady ve srovnání s náklady centrální laboratoře Při vyšším počtu prováděných vyšetření se náklady na jedno vyšetření snižují. Souhrn Motto: „Lépe + rychleji = efektivněji + laciněji.“ • POCT metody v podmínkách UP významně snižuji TAT u život ohrožujících stavů •P OCT metody v podmínkách UP významně urychlují diagnostický proces • POCT metody v podmínkách UP urychlují zvolení správné léčebné strategie • POCT metody v podmínkách UP významně zkracují dobu pobytu pacienta na UP a zlepšují propustnost oddělení • POCT metody jsou ekonomicky náročnější, a proto je nutné je indikovat tehdy, pokud skutečně zásadním způsobem mohou změnit osud pacienta! • POCT metody v žádném případě nenahrazují vyšetření prováděná v centrální laboratoři! Zpět na obsah Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu 577 Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu Zajištění dýchacích cest je základním krokem v péči o kriticky nemocné pacienty. Standardním způsobem pro zajištění dýchacích cest je endotracheální intubace. Lékař pracující na UP musí mít povědomí o standardním i alternativním způsobu zajištění dýchacích cest. Při zajištění dýchacích cest lékař UP vždy spolupracuje s anesteziologem a resuscitačním týmem nemocnice. Pro osud pacienta je zásadní identifikovat indikace k zajištění dýchacích cest a zároveň rizikové faktory obtížné intubace. Indikace k zajištění dýchacích cest Hlavní indikace k endotracheální intubaci jsou uvedeny v následujícím přehledu (seřazeno podle abecedy): • Glasgow Coma Scale (GCS) < 8 • hrozící zástava dýchání • obstrukce dýchacích cest • respirační selhání • zvýšení dechové práce Základní principy při zajištění dýchacích cest • vyšetřit pacienta včas před začátkem dechové tísně • připravit se včas na zajištění dýchacích cest před aktuální potřebou intervence Urgentní příjem 578 • předvídat problémy při zajištění dýchacích cest: „všichni pacienti na urgentním příjmu jsou potenciálně rizikoví při zajištění dýchacích cest“ • stanovit jasný plán zajištění dýchacích cest ještě před prvním pokusem o endotracheální intubaci: mít připravené pomůcky pro alternativní způsob zajištění dýchacích cest • po každém neúspěšném pokusu o zajištění dýchacích cest změnit vybavení, techniku a lékaře • nejčastější chybou je nerozpoznání marného pokusu o intubaci a neprovedení alternativních intervencí k zajištění dýchacích cest: na UP „tři pokusy a dost“ bez ohledu na počet lékařů, kteří se o intubaci pokusili • volat včas jiného lékaře • před laryngoskopií je nutné se ujistit, že pacient bude tento výkon tolerovat: výkon může u pacientů s bradykardií a hypoxií zvýšit riziko srdeční zástavy; u pacientů s hrozící srdeční zástavou je nutné použít alternativní způsob zajištění dýchacích cest (ventilace dýchacím vakem, supraglotické pomůcky) Vyšetření dýchacích cest Pokud to stav pacienta dovoluje, postupujeme standardním způsobem jako při vyšetření ostatních orgánových systémů. U pacientů referovaných na UP však stav často nedovoluje dodržet obvyklý postup (nekooperující, zmatení pacienti apod.). Pak nelze odebrat anamnestické údaje, a nelze tedy spolehlivě identifikovat symptomy obstrukce dýchacích cest nebo hrozící zástavy dechu). •F yzikální vyšetření: Při vyšetření dýchací cest se zaměřujeme speciálně na některé z následujících oblastí: •p rvní vyšetření provedeme během přiložení obličejové masky pro ventilaci, kdy se zaměřujeme na přítomnost krve, hlenu, cizího tělesa v dutině ústní, Mallampatiho klasifikaci (= hodnocení viditelnosti struktur v orofaryngeální oblasti), přítomnost plnovousu, thyromentální vzdálenost (< 6 cm nebo < 3 prsty značí možné problémy při intubaci), sternomentální vzdálenost (< 12,5 cm značí možné problémy při intubaci), přítomnost anatomických anomálií (protruze dolní čelisti), přítomnost jizev v obličeji, kombinaci uvedených příčin apod. Thyromentální vzdálenost („Patil test“): vzdálenost mezi hrotem štítné chrupavky a špičkou brady měřená na zádech se zakloněnou hlavou (normální hodnoty: > 3 prsty nebo > 6 cm) Sternomentální vzdálenost („Savva test“): vzdálenost špičky brady od sterna měřená v sedu s maximálním napřímením krku a v maximálním záklonu hlavy (norma: > 12,5 cm) Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu • stav vědomí • stav chrupu • schopnost otevřít ústa (upper lip bite test, ULBT) • pohyblivost krční páteře (kraniocervikální extenze) • zařazení pacienta do čtyř kategorií Mallampatiho klasifikace (= viditelnost orofaryngeálních struktur): Vyšetření se provádí v sedu, přičemž se hodnotí viditelnost faryngu v oblasti měkkého patra při maximálním otevření úst a vypláznutí jazyka. Na základě tohoto jednoduchého vyšetření jsou možné čtyři varianty: I. stupeň: je vidět měkké patro, uvula, hltan, tonzily a patrové oblouky II. stupeň: je vidět měkké patro, uvula, hltan III. stupeň: je vidět měkké patro, báze uvuly IV. stupeň: je vidět tvrdé patro Obtížné zajištění dýchacích cest se dá předpokládat při stupni > III. Pokud nelze realizovat ventilaci maskou, selhání zavedení laryngeální masky nebo endotracheální intubace má pro pacienta katastrofální následky! Metody zajištění dýchacích cest • zajištění dýchacích cest bez pomůcek (záklon hlavy, trojitý manévr) • zajištění dýchacích cest s pomůckami (ústní a nosní vzduchovod) •z ákladní metody pro oxygenoterapii: kyslíkové brýle, ventimaska, ventilace maskou se zpětným ventilem • endotracheální intubace (zavedení tracheální rourky) • jiné techniky: intubace pomocí fibrobronchoskopu, videolaryngoskopu • supraglotické zajištění dýchacích cest: laryngeální maska (LMA), kombiroura, laryngeální roura (tubus) (VBM) • invazivní techniky: koniopunkce, koniotomie (Minitrach II®, Cook®, PT Trach® a PT Trach II® s těsnicí manžetou, Portex Cricothyroidotomy Kit®), minitracheostomie • neinvazivní plicní ventilace (NPPV): CPAP, BiPAP Oxygenoterapie kyslíkovými brýlemi • průtok O2 2–5 l/min • FiO2 20–40 % (0,2–0,4) 579 Urgentní příjem 580 Ventilace obličejovou maskou •p růtok O2 6–10 l/min • FiO2 40–60 % (0,4–0,6) „Non-rebreather“ masky •p růtok 10–15 l/min •F iO2 100 % (1,0) „Non-rebreather“ = maska s připojeným zásobníkem kyslíku (většinou o obsahu 1 l), u které je vydechovaný vzduch směrován přes jednocestný ventil, který brání vdechování vzduchu z okolí a zpětnému vdechování vydechovaného vzduchu). Ventilace dýchacím vakem •p růtok 10–15 l/min •F iO2 100 % (1,0) Endotracheální intubace Zavedení tracheální rourky je standardní metodou zajištění dýchacích cest v nemocničních podmínkách, a to nejčastěji pomocí přímé laryngoskopie, která zajišťuje přímý vstup do plic ke zlepšení ventilace a k ochraně dýchacích cest před aspirací a zvracením. V podmínkách UP se jedná o život zachraňující výkon, který je velmi často prováděn bez náležité přípravy (na rozdíl od plánované endotracheální intubace v úvodu do celkové anestezie u plánovaných chirurgických výkonů). K endotracheální intubaci se používají endotracheální roury velikosti 8,0–8,5 (pro muže) a 7,0–7,5 (pro ženy). Endotracheální roury se zavádějí přibližně 22 cm od rtů pacienta. Po ověření polohy endotracheální roury je nutná její fixace. Podrobnosti o technice provádění endotracheální intubace jsou nad rámec této publikace. Čtenář je najde v příslušných publikacích. Supraglotické pomůcky pro zajištění dýchacích cest Supraglotické prostředky pro zajištění dýchacích cest zavedené do orofaryngu umožňují ventilaci bez endotracheální intubace. Tvoří tedy jakýsi „překlenující výkon“ při selhání endotracheální intubace nebo při pravděpodobném selhání endotracheální intubace. Následně je možné definitivní provedení endotracheální intubace („converting a supraglotic airway to an endotracheal tube“). Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu Někteří lékaři při srdeční zástavě doporučují zavedení supraglotických prostředků jako metodu volby pro jednoduchost a rychlost zavedení. K supraglotickému zajištění dýchacích cest se používají prostředky různého typu od různých výrobců: • Laryngeální masky (LMA®): v závislosti na hmotnosti se používají 3 velikosti (velikost 4 pro hmotnost 50–70 kg, velikost 5 pro hmotnost 70–100 kg a velikost 6 pro hmotnost > 100 kg). LMA se zavádí naslepo pomocí ukazováku. • Laryngeální maska Fastrach (Intubating LMA®, ILMA®): speciálně vyvinutý prostředek k zavedení endotracheální rourky bez nutnosti odstranění masky. • Laryngeální maska LMA Supreme®: jednorázová supraglotická pomůcka druhé generace s gastrickou drenážní rourkou. Zajišťuje efektivní utěsnění v oblasti orofaryngu („First Seal“) a rovněž utěsnění v oblasti horního jícnového svěrače, což zajistí funkční oddělení GIT od dýchacích cest („Second Seal“). Tento systém minimalizuje riziko insuflace vzduchu do žaludku a redukuje riziko aspirace. • Ezofageální tracheální kombiroura (Esophageal Tracheal Combitube®, Easy Tube®): dvouluminální roura s distálním a proximálním balonem, kdy roura je zaváděna naslepo do dutiny ústní, distální malý balon je zaveden do jícnu, proximální větší balon do orofaryngu. • Laryngeální roura: pomůcka podobná ezofageální tracheální kombirouře. V podmínkách UP jsou supraglotické pomůcky ideálním prostředkem pro zajištění dýchacích cest. Přesto mohou nastat situace, kdy nejsme schopni použít k zajištění dýchacích cest ani tyto pomůcky. Pro tyto případy pak musí být k dispozici alternativní metody, především invazivní způsob zajištění dýchacích cest pomocí koniopunkčního setu nebo setu pro minitracheostomii. V případě, že předpokládáme problémy při zajištění dýchacích cest, je třeba včas kontaktovat anesteziologa, který disponuje celým spektrem technických prostředků. Prodlení při zajištění dýchacích cest může mít pro pacienta katastrofální následky! Podrobnosti o problematice zajištění dýchacích cest lze nalézt v příslušných publikacích. Rizikové faktory obtížné intubace • obezita • krátký krk • malá ústa • předkus/podkus • omezená pohyblivost krční páteře • poranění dýchacích cest 581 Urgentní příjem 582 •a natomické anomálie •p oranění hlavy • hypotenze • křeče •a nafylaktická reakce • stridor •a ngioedém a jakýkoliv otok obličeje ( pacienti užívající ACEI!) Obtížné zajištění dýchacích cest je nutné předvídat a identifikovat včas! Možné obtíže při zajištění dýchacích cest •o btížná ventilace maskou (< 1 % všech příčin): bezzubí pacienti, pacienti s plnovousem, syndrom spánkové apnoe, mužské pohlaví, Mallampatiho klasifikace III–IV. Pro hodnocení obtížnosti ventilace maskou je užitečná čtyřstupňová klasifikace podle Kheterpala et al.: Stupeň 1: ventilace maskou Stupeň 2: ventilace maskou přes vzduchovod (= airway) Stupeň 3: obtížná ventilace (nedostatečná, nestabilní nebo vyžadující dvě osoby – cca 2,5 % pacientů) Stupeň 4: nelze ventilovat maskou (cca 0,15 % pacientů) Mnozí anesteziologové preferují pro zlepšení ventilace maskou přítomnost zubní protézy. Musí však být naprostá jistota, že během ventilace nedojde k dislokaci a posunu zubní protézy do faryngu a jícnu. • obtížná přímá laryngoskopie: využíváme klasifikaci podle Cormacka a Lehaneho: Stupeň 1: dobře viditelné hlasivkové vazy Stupeň 2: hlasivkové vazy nejsou patrné, ale dobře patrný vstup do laryngu i epiglottis Stupeň 3: viditelná pouze epiglottis Stupeň 4: nejsou patrné žádné laryngeální struktury • obtížná intubace: synonymum obtížné přímé laryngoskopie; s příchodem videolaryngoskopie je toto oddělení pojmů zcela namístě, protože je obvyklé, že získáme velmi dobrý pohled na oblast laryngeálních struktur, ale intubace je přesto obtížná; pro obtížnou intubaci se zdá být užitečné např. skóre používané v rámci Danish Anaesthesia Database: •s kóre 1: intubace provedena jedním lékařem za použití přímé laryngoskopie, a to maximálně na druhý pokus • skóre 2: intubace provedena prvním lékařem za použití přímé laryngoskopie, ale až po několika pokusech nebo je provedena druhým lékařem po jednom či více pokusech o intubaci Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu • skóre 3: intubace je provedena jinou metodou než za použití přímé laryngoskopie • skóre 4: selhání mnoha pokusů o intubaci, endotracheální roura není zavedena • „can’t ventilate, can’t intubate“ (CVCI = „nemožnost ventilovat, nemožnost intubovat“): termín je vyhrazen k označení selhání jak ventilace maskou, tak endotracheální intubace Nemožnost ventilovat maskou nemusí nutně znamenat nemožnost endotracheální intubace (Kheterpal et al.)! Aspirace a bleskový úvod do anestezie RSI (rapid sequence induction and tracheal intubation) je soubor výkonů k ochraně a zajištění dýchacích cest před aspirací. Používané důležité pojmy: • aspirace: vdechnutí cizorodého materiálu (sliny, potrava, krev, žaludeční obsah) pod úroveň hlasivek, kdy za kritické množství je považováno 25 ml aspirátu s pH < 2,5 • regurgitace: pasivní zatečení žaludečního obsahu do hypofaryngu překonáním dolního svěrače jícnu (lower oesophageal sphincter, LOS) • bariérový tlak: bariérový tlak = tlak v LOS (20–36 mmHg) – intragastrický tlak (5–10 mmHg) Příčiny snížení bariérového tlaku: • pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači: zvracení, peristaltika, gravidita • vzestup intragastrického tlaku: objem v žaludku > 1 000 ml, zvýšení intraabdominálního tlaku (ascites apod.) Faktory napomáhající aspiraci: 1) z pohledu pacienta: • zvětšený žaludeční obsah (akutní dilatace žaludku), zvětšený střevní obsah (obstrukce střeva), plný žaludek (např. velký obsah krevních koagul při masivním krvácení z horní části GIT), vliv léků, prodloužené vyprazdňování žaludku • nedostatečnost LOS: hiátová hernie, gastroezofageální refluxní choroba (GERD), gravidita, monstrózní obezita, neuromuskulární bolest •o bleněné nebo chybějící laryngeální reflexy: poranění mozku, CMP, bulbární a pseudobulbární syndrom, Parkinsonova choroba, amyotrofická laterální skleróza •p ohlaví: vyšší výskyt rizikových faktorů aspirace je u mužů • věk: vyšší věk je spojen s větším výskytem rizikových faktorů aspirace • užívání léků: opioidy, hypnotika 2) podle typu výkonu: • pozice: horizontální poloha na zádech je rizikovější než poloha v polosedu nebo se zvýšenou hlavou • druh výkonu: urgentní výkon má vždy větší riziko komplikací včetně aspirace (např. nutnost provedení urgentní elektrické kardioverze u pacienta, který není nalačno nebo urgentní endoskopické vyšetření při 583 Urgentní příjem 584 krvácení z horní části GIT), zavedení ústního vzduchovodu a ventilace dýchacím vakem (riziko větší insuflace vzduchu do žaludku) 3) podle typu prováděné anestezie: zde se v podmínkách urgentního příjmu jedná z pohledu pacientů s onemocněními nechirurgické povahy o provedení elektrické kardioverze u pacientů, kteří nejsou lační, ale jejich hemodynamicky nestabilní stav vyžaduje okamžité provedení výkonu v celkové anestezii. Při neadekvátní hloubce anestezie je pak zvýšené riziko zvracení a následné aspirace. Co pacienta po aspiraci ohrožuje na životě? • dušení s následnou zástavou dechu • chemická aspirační pneumonitida (tzv. Mendelsonův syndrom) • aspirační pneumonie • ARDS (= acute respiratory distress syndrome) Aspirace může proběhnout i asymptomaticky. Preventivní opatření před aspirací: Nejlepší prevencí před aspirací je dodržování pravidla: „Pacient, který není lačný, smí být anestezován jen z vitální indikace!“ Pokud je možné výkon odložit, je vhodné dodržovat doporučené doby lačnění: • 2 hodiny: čiré tekutiny, karbonované nápoje, černá káva (bez mléka a alkoholu), čistý ovocný džus • 6 hodin: kravské mléko, tuhá strava • 8 hodin: smažené a tučné jídlo Praktický postup při RSI: • připravit si příslušné vybavení: odsávačka, nazogastrická sonda, pomůcky k intubaci včetně pomůcek pro obtížnou intubaci, zařízení pro monitoraci pacienta (EKG, TK, pulzní oxymetr, kapnometr), dýchací vak a dýchací přístroj • zajistit kvalitní žilní vstup • při opakovaném zvracení zavést nazogastrickou sondu a odsát žaludeční obsah • podat H2 blokátory, např. ranitidin 50 mg i. v. 30 minut před výkonem nebo inhbitory protonové pumpy (PPI), např. omeprazol 40 mg i. v. 60 minut před výkonem • zvýšit pH žaludeční tekutiny vždy > 2,5 podáním 30 ml 0,3 molárního roztoku natrium-citrátu 10 minut před výkonem • provést preoxygenaci pacienta • provést Sellickův hmat (= tlak na prstencovou chrupavku) • zvýšit o 20 % sklon horní poloviny těla • další kroky jsou již prováděny přivolaným anesteziologem, tj. uvedení pa cienta do celkové anestezie podáním následujících léků: •p ropofol (Propofol®, inj. à 10 mg nebo 20 mg/1 ml): dávka 0,9–1,5 mg/kg TH (nejsou známy žádné absolutní kontraindikace, možnost vzniku hypotenze) Zajištění dýchacích cest na urgentním příjmu •e tomidat (Hypnomitate®, inj. à 10 ml, 2 mg/1 ml): dávka 0,3 mg/kg TH (po podání jen malá hypotenze, opatrnost je nutná u sepse) • midazolam (Midazolam®, inj. à 1 nebo 5 mg/1 ml): dávka 0,2–0,3 mg/kg TH • myorelaxancia (nedepolarizující neuromuskulární blokátory) – atracurium (Tracrium 50®, inj. à 5 ml, tj. 10 mg/1 ml): dávka 0,3–0,5 mg/kg TH • v případě, že došlo již k aspiraci, pak urychleně RSI, endotracheální intubace a v závislosti na typu aspirovaného substrátu: • tekutý obsah (žaludeční šťáva, krev): odsátí • tuhá strava: odsátí pomocí bronchoskopu • vždy připojení k ventilátoru • přijetí pacienta na lůžko ARO Jednotlivé kroky RSI (souhrn) – „RSI desatero“ 1) Příprava k endotracheální intubaci – akronym PEACH (= broskev): P – Positioning (= poloha) E – Equipment (= vybavení včetně léků) A – Attach (= připojení): kyslík, monitoring C – Check (= kontrola): resuscitace, anamnéza, žilní vstup, rychlé neurologické vyšetření (GCS, zornice, abnormální pohyby) H – Help (= pomoc): kdo je k dispozici a jaké jsou možnosti týmu? 2) Preoxygenace 3) Podat příslušné léky k indukci anestezie (dávky vypočtené na kg TH) 4) Při ztrátě vědomí tlak na prstencovou chrupavku 5) Podat myorelaxancia v dávce kalkulované na kg TH 6) Laryngoskopie a endotracheální intubace 7) Ověření správné polohy endotracheální roury 8) Uvolnění tlaku na prstencovou chrupavku 9) Zahájení ventilace a zajištění roury 10) Sledování pacienta po endotracheální intubaci Vždy počítat s možností „can’t intubate, can’t ventilate“! Zpět na obsah 585 Urgentní příjem 586 Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu Charakteristika Kardiopulmonální resuscitace (KPR) patří mezí základní a nejdůležitější výkony prováděné týmy pracujícími na UP, tedy vlastním personálem UP a resuscitačním týmem nemocnice. KPR probíhající na UP poskytuje simultánně základní neodkladnou resuscitaci (basic life support, BLS) a rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci (advanced cardiac life support, ACLS) – viz také sekce IX Přílohy, „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Důležité pojmy ve vztahu ke KPR: • zástava oběhu: primární (= náhlá srdeční zástava), sekundární (= asfyktická) • ROSC (return of spontaneous circulation): obnovení spontánní srdeční akce na dobu > 1 min • defibrilační čas: na UP se jedná o čas od srdeční zástavy pro závažnou srdeční arytmii do provedení první defibrilace • úspěšná KPR: pacient dosáhne po KPR návratu do normálního života a nemá žádné či má minimální neurologické následky •n áhlá smrt: neočekávané úmrtí z netraumatických příčin do 6 hodin od začátku symptomů u dosud zdánlivě zdravých osob nebo u léčených pacientů, jejichž stav byl až doposud stabilizovaný Klinické známky všech akutních onemocnění jsou velmi podobné bez ohledu na specifickou vyvolávající příčinu a odrážejí poruchy dýchacího, kardiovaskulárního a nervového systému. Pro rozhodování lékaře UP, zda a kam pacienta umístit, zda si vyžádat překlad na lůžko intenzivní péče (JIP/ ARO), se velmi dobře osvědčily skórovací systémy, které posuzují hodnoty Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu vybraných fyziologických funkcí (tzv. „track and trigger systems“). Jedním z často využívaných systémů je tzv. Early Warning Score (EWS). Na základě vyhodnocení parametrů lze pak stanovit míru rizika vzniku zástavy oběhu. Tab. 63 Rizika vzniku zástavy oběhu a EWS (podle Goldhilla, 2005) Skóre 3 SF (min ) –1 DF (min–1) ≤8 T (°C) ≤ 35,0 2 1 0 1 2 ≤ 40 41–50 51–90 91–110 111–130 ≥ 131 9–11 12–20 ≥ 25 35,1–36,0 36,1–38,0 38,1–39 ≥ 39,1 STK (mmHg) ≤ 90 91–100 101–110 111–249 SpO2 (%) 92–93 94–95 ≥ 96 ≤ 91 21–24 3 ≥ 250 Inspirační frakce O2 vzduch O2 Vědomí (AVPU)* při vědomí reakce na oslovení, na bolest nebo bez reakce * AVPU (= alert/voice/ or pain responsive/unresponsive) V případě, že dojde k progresi stavu nebo k zástavě srdeční, je nutné neodkladně zahájit KPR. Ta by měla být prováděna v místě, které je k tomu dostatečně vybaveno, tedy je to možné i v prostorách urgentního příjmu. Pokud to možné není, je nezbytné zahájit proces, který zajistí dostupnost odpovídající péče v místě, kde se pacient aktuálně nachází. Je tak přivolán resuscitační tým, který disponuje příslušným technickým vybavením (defibrilátor s monitorem, resuscitační vozík nebo batoh). Aby nedošlo ke zbytečným časovým prodlevám, eventuálně k osobnímu selhání zaměstnanců, je vhodné zavést v nemocnici unifikovaný systém reakce na progresi zdravotního stavu. Tab. 64 EWS a reakce na progresi zdravotního stavu EWS Minimální frekvence Reakce každého zdravotníka hodnocení stavu Reakce lékaře 3–5 4 hodiny Informovat kompetentní sestru Kontrola během 60 minut 6 4 hodiny Informovat lékaře Kontrola během 30 minut 7–8 1 hodina Informovat lékaře, zvážit kontinuální monitorování fyziologických funkcí Informovat konzultanta ≥9 30 minut Informovat lékaře, zahájit kontinuální monitorování fyziologických funkcí Kontrola během 15 minut, informovat konzultanta i lékaře JIP 587 Urgentní příjem 588 Základní neodkladná resuscitace BLS (= basic life support) se zaměřuje na tři základní aspekty podle akronymu ABC: A – Airway (= dýchací cesty): jsou horní cesty dýchací volné a průchodné? B – Breathing (= dýchání): je dýchání efektivní a výměna vzduchu je dostačující? C – Circulation (= oběh): je oběh obnoven? Dýchací cesty: pokud nejsou dýchací cesty průchodné, je nutné je zajistit. Dýchání: • Pokud je zajištěna průchodnost dýchacích cest, pak pacienti bez adekvátní spontánní ventilace vyžadují umělou plicní ventilaci (UPV). • Pokud je přítomna spontánní ventilace, použijeme dýchací vak spolu s ústním vzduchovodem, kterým podáváme 100% O2 (FiO2 1,0). •E fektivní nepřerušovaná ventilace dýchacím vakem má přednost před přerušeným podáváním kyslíku při opakovaných neúspěšných pokusech o provedení endotracheální intubace. • Efektivnost ventilace ověřujeme zjištěním dýchacích šelestů, zlepšením barvy kůže, zlepšením oxygenace (zlepšení SpO2 a parametrů krevních plynů). • Při endotracheální intubaci je vhodné ověřit správnou polohu tracheální rourky (auskultace, kapnometrie). Cirkulace • Iniciální diagnostika přítomnosti pulzu nesmí trvat déle než 10 s před zahájením nepřímé srdeční masáže. • Komprese hrudníku by měly začít simultánně s diagnostikou průchodnosti dýchacích cest a zahájením UPV. • Přerušování nepřímé srdeční masáže musí být minimalizováno za každou cenu. • Frekvence kompresí by měla být 100/min. • Úspěšnost nepřímé srdeční masáže ověřujeme palpací pulzu na karotických nebo femorálních tepnách. • Frekvence kompresí a umělých dechů dýchacím vakem je 30 : 2. Tuto techniku používáme až do doby připojení k defibrilátoru a definitivního zajištění dýchacích cest (endotracheální intubace, zavedení laryngeální masky nebo roury – LMA, koniotomie, minitracheostomie). Rozšířená kardiopulmonální resuscitace Při rozšířené kardiopulmonální resuscitaci (ACLS = advanced cardiac life support) provádíme výkony dané akronymem DEFG: Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu D – Defibrillation (= defibrilace) E – EKG (= monitorace EKG) F – Fluids and drugs (= podání tekutin a farmakoterapie) G – Gauging (= rozvaha o příčině zástavy oběhu) • Cílem ACLS na UP je včasná diagnostika chybění pulzu, minimálně přerušovaná nepřímá srdeční masáž, časná kardioverze bezpulzové komorové tachykardie (KT) a defibrilace fibrilace komor (FK). • Zajištění žilního vstupu: preferenčně používat periferní žílu. • Léky určené pro KPR podávat jako rychlý bolus s následným proplachem 20 ml F1/1 Pokud nelze získat žilní vstup, lze použít intraoseální vstup pomocí speciálního vybavení do oblasti proximální části tibie, hlavice femuru nebo hlavice humeru. • Při KPR se natriumhydrogenkarbonát a kalcium rutinně nepoužívají. • Podání natriumhydrogenkarbonátu je indikováno v těchto případech: • těžká metabolická acidóza spojená s renálním selháním • intoxikace tricyklickými antidepresivy • hyperkalemie (pokud byla zjištěna před srdeční zástavou) • Podání kalcia i. v. je indikováno v následujících stavech: • hyperkalemie • hypokalcemie • intoxikace léky ze skupiny blokátorů kalciových kanálů (BKK) • V případě těžké hypotenze, pokud byla obnovena srdeční akce, provést neodkladné ultrazvukové echokardiografické a ultrazvukové vyšetření (UZ) k identifikaci příčiny šokového stavu. V některých případech jsou pacienti přiváženi na UP za pokračující KPR s použitím mechanického masážního přístroje – vestový přístroj (Auto Pulse™) nebo pístový přístroj (LUCAS 2™). Již v podmínkách přednemocniční péče je zahajována mírná hypotermická terapie. Léčení poruch srdečního rytmu Fibrilace komor (FK)/bezpulzová komorová tachykardie (KT): • minimálně přerušovaná KPR (max. na 5 s) • defibrilační výboj (bifazický) 120–200 J • kontrola rytmu (velké tepny) • pokud po dvou minutách po defibrilačním výboji není pulz hmatný, zahájit nepřímou srdeční masáž • po dvou minutách nepřímé srdeční masáže kontrola rytmu • pokud přetrvává FK/KT i po aplikaci tří výbojů, tj. po 5–6 minutách KPR, podat adrenalin 1 mg i. v. 589 Urgentní příjem 590 •d efibrilace a pokračování v KPR po dobu dalších dvou minut • při neúspěchu podat adrenalin v 3–5minutových intervalech a aplikovat defibrilační výboj s maximální energií • pokračovat v KPR další dvě minuty a tak dlouho, dokud trvá FK/KT • při neúspěchu, tj. po 3. výboji, podat amiodaron 300 mg i. v. (bolus), defibrilace výbojem 300 J a KPR po dobu dvou minut •p ři neúspěchu amiodaron 150 mg i. v. v 3–5minutových intervalech U torsade de pointes a suspektní hypomagnezemii bolus MgSO4 1–2 g i. v. Bezpulzová elektrická aktivita (elektromechanická disociace) (PEA): • na monitoru je patrná elektrická aktivita, ale chybí mechanická odezva (pulz nehmatný, srdeční ozvy nejsou detekovatelné) • pro léčení PEA je důležité léčení vyvolávajících příčin, které můžeme odvodit od akronymu 4H a 4T (viz tab. 65) Tab. 65 4H a 4T Hypovolemie Toxické látky (intoxikace) Hypotermie Tamponáda srdeční Hypoxie Tenzní pneumotorax Hypokalemie/hyperkalemie/metabolické příčiny (acidóza) Tromboembolická nemoc (TEN) – trombóza koronární tepny/plicní tepny • léčení zahrnuje: •a dekvátní oxygenaci • t ekutinovou resuscitaci • adrenalin 1 mg i. v. (interval 3–5 min) •k rystaloidy 500 ml podané v rychlé infuzi •k orekce nebo kompenzace ostatních příčin bezpulzové elektrické aktivity • bedside echokardiografické vyšetření a UZ k identifikaci příčin (tamponáda srdeční, ruptura aneuryzmatu abdominální aorty, dehydratace) Asystolie: •p říčiny: jemnovlnná FK, významná bradykardie (idioventrikulární rytmus, junkční rytmus), pravá asystolie • terapie je predikovaná neschopností rozlišit výše uvedené příčiny • izočára může mít mnoho příčin, ale jen jedna je pravou asystolií •n utné vyloučit falešnou asystolii (chybné přiložení monitorovacích elektrod a EKG svodů) • před stanovením diagnózy asystolie je nutné provést rychlou analýzu dvou EKG svodů • po potvrzení diagnózy asystolie podat adrenalin 1 mg i. v. a atropin 1 mg i. v. současně s nepřerušovanou KPR Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu • kontrola rytmu každé dvě minuty • podání adrenalinu v intervalu 3–5 min • zvážit, zda není přítomna vyvolávající příčina: hypoxie, hyperkalemie, hypokalemie, acidóza, intoxikace, hypotermie V průběhu rozšířené neodkladné resuscitace je vhodné použít ultrazvukové vyšetření k vyloučení reverzibilní příčiny náhlé zástavy oběhu. • pokud jsou pokusy o terapii asystolie po korekci možné vyvolávající příčiny bez efektu, je možné KPR ukončit. U plicní embolie s asystolií po provedení systémové trombolýzy pokračujeme v KPR minimálně 90 minut! • Terapie dalších typů arytmií (AV blokáda III. st. a jiné bradyarytmie, flutter síní, SVT atd.) je uvedena u jednotlivých hesel. • Algoritmus ACLS u dospělých je uveden v oddílu „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. • Po úspěšné KPR zajišťujeme následnou péči na lůžku JIP/ARO, kde je pokračováno v terapii podle akronymu HI: 1) H – Human mentation (= podpora mozkových funkcí) • u všech nemocných po zástavě oběhu s přetrvávajícím bezvědomím bez ohledu na iniciální rytmus (defibrilovatelný nebo nedefibrilovatelný) je doporučeno použití léčebné hypotermie (viz dále) 2) I – Intensive care (= intenzivní péče) • součástí poresuscitační intenzivní péče je léčba tzv. syndromu po srdeční zástavě (post-cardiac arrest syndrome, PCAS). Jedná se o specifickou a složitou kombinaci patofyziologických procesů po obnovení cirkulace a zástavě srdce. Syndrom zahrnuje: • mozkové postižení • myokardiální dysfunkci • systémovou ischemii – reperfuzi • přetrvávající základní patologii (např. akutní koronární syndrom) • Léčení PCAS zahrnuje celou řadu opatření (sedace, léčení hyperpyrexie, léčení křečí, léčba hypokalemie, udržení mozkové perfuze, monitorace atd.), která by měla být realizována na lůžku JIP/ARO. • Podrobnosti k PCAS jsou uvedeny v samostatném hesle v sekci VIII Péče o pacienty po kardiopulmonální resuscitaci a v části „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Zpět na obsah 591 Urgentní příjem 592 Neinvazivní plicní ventilace Charakteristika Metoda umožňující dechovou podporu prostřednictvím obličejové masky nebo speciální přilby bez nutnosti endotracheální intubace, a tedy bez nutnosti analgosedace či celkové anestezie. Neinvazivní plicní ventilace (NPPV) snižuje dechovou práci, zlepšuje poddajnost plicní tkáně, umožňuje recruitment atelektatických alveolů, udržuje otevřené malé dýchací cesty a redukuje ventilačně-perfuzní mismatch (= nepoměr). NPPV zvyšuje nitrohrudní tlak, a tím hydrostatický tlak, umožňuje přesun tekutiny z alveolů do intravaskulárního systému. Zvýšený nitrohrudní tlak také snižuje žilní návrat a afterload. Tato technika je vhodná pro použití na UP. Indikace k zahájení NPPV Obecné indikace: •a kutní respirační selhání: PaCO2 > 6,0 kPa, DF > 25/min, pH < 7,35, PaO2 < 7,3 kPa při FiO2 1,0 nebo PaO2/FiO2 < 250 při FiO2 ≥ 0,5 Pro diagnózu stačí přítomnost dvou parametrů. • akutní zhoršení chronického ventilačního selhání •h rozící ventilační selhání: významná dušnost a tachypnoe, zvýšená dechová práce, používání akcesorních dýchacích svalů (DF > 25/min) • refrakterní hypoxemie Neinvazivní plicní ventilace Specifické indikace: • chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) • kardiální plicní edém • odpojování („weaning“) od invazivní plicní ventilace (IPPV) • pneumonie • astma • pacienti v režimu paliativní péče nebo v terminálním stadiu onemocnění Kontraindikace NPPV Absolutní kontraindikace: • zástava dýchání nebo oběhu (nutnost okamžité endotracheální intubace a IPPV) • hemodynamická nestabilita • bulbární a pseudobulbární syndrom s aspirací sekretů • bezvědomí v důsledku poranění hlavy či CMP • deformity obličeje • poranění obličeje • obstrukce horních dýchacích cest • neschopnost udržet průchodné dýchací cesty • zvracení a hematemeze • neschopnost odkašlat tvořící se sekrety Relativní kontraindikace: • hypotenze nebo šokové stavy • MOF („multiple organ failure“, multiorgánové selhání) • rozvíjející se akutní infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris • kóma (pokud je způsobeno hyperkapnií) • nespolupracující a neklidný pacient Ventilační režimy vhodné pro NPPV • Bi-PAP režim (bi-level positive airway pressure): v tomto režimu se nastavuje inspirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (IPAP, inspiratory positive airway pressure), exspirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (EPAP, expiratory positive airway pressure, synonymum PEEP). Rozdíl mezi IPAP a EPAP generuje inspirační tlakový gradient (IPG). IPG zodpovídá za proudění plynu do plic během každého dechu generovaného ventilátorem • CPAP režim (continuous positive airway pressure): v tomto režimu je udržována konstantní hodnota tlaku v průběhu celého respiračního cyklu a není generován žádný IPG, proto neumožňuje podporu během inspiria Všechny přístroje vyráběné předními výrobci ventilačních přístrojů umožňují ventilovat pacienty v režimu NPPV! 593 Urgentní příjem 594 Iniciální nastavení ventilátoru Tab. 66 BiPAP režim Parametr Hodnota Režim S/T (spontaneous/timed) Dechová frekvence 12/min IPAP 12 cmH2O EPAP 5 cmH2O FiO2 1,0 Praktické poznámky: • Pokud přetrvává nebo se zhoršuje dušnost, tachypnoe či respirační acidóza, je nutné zvýšit IPAP v krocích po 3–5 cmH2O každých 10–15 minut do dosažení adekvátního výsledku (zvýšení dechového objemu a minutového objemu). Většina pacientů toleruje maximálně hodnotu IPAP 20–25 cmH2O. • Pokud není dostatečná oxygenace, zvyšujeme postupně EPAP o 3–5 cmH2O. Zároveň musíme zvýšit o stejnou hodnotu IPAP. Tab. 67 SIMV/CPAP režim Parametr Hodnota Režim SIMV/CPAP Dechová frekvence 12/min Dechový objem 8–10 ml/kg TH Inspirační tlak 8 cmH2O PEEP 0–5 cmH2O FiO2 1,0 Monitorace během NPPV •v itální parametry: DF, SF, GCS, stupeň dušnosti dle NYHA, TK •k ontinuální monitorování SpO2 •p arametry vnitřního prostředí (ABR) •n astavení ventilátoru včetně těsnosti obličejové masky •n ežádoucí efekt NPPV (např. otlaky pod obličejovou maskou) Neinvazivní plicní ventilace Konverze NPPV na IPPV 595 Rozhodnutí o přechodu od neinvazivního k invazivnímu způsobu ventilace (tj. po endotracheální intubaci po předchozí analgosedaci a celkové anestezii) odvisí případ od případu. Přesto je nutné respektovat dva základní principy: 1) Pokud dojde ke zhoršení dušnosti a slabosti dýchacích svalů během prvních 3–6 hodin na NPPV nebo ke zhoršení zmatenosti, hypotenzi, kašlací reflex je nedostatečný, expektorace je nedostatečná, měli by tito pacienti být neprodleně zajištěni endotracheální intubací a připojeni k IPPV. 2) Raději provést endotracheální intubaci pacienta dříve než čekat na rapidní zhoršení, které vede k nutnosti rychlého zajištění dýchacích cest, což je spojeno s vyšším rizikem morbidity a mortality. Zpět na obsah Urgentní příjem 596 Elektrická kardioverze/defibrilace Charakteristika Elektrická kardioverze (EKV) je výkon, kdy pomocí elektrického výboje generovaného speciálním přístrojem – tzv. defibrilátorem se snažíme o změnu patologického rytmu na pravidelný sinusový rytmus. V případě léčení závažných komorových arytmií se jedná o život zachraňující výkon. Moderní přístroje jsou již většinou kombinací defibrilátoru a externího kardiostimulátoru. Defibrilační výboj lze nastavit na různou energii (50–360 J), lze nastavit tzv. synchronizaci výboje s vrcholem QRS komplexu. Tvar elektrického výboje u moderních přístrojů je bifazický. Defibrilátory pracují v nemocničních podmínkách v manuálním a poloautomatizovaném režimu. Plně automatický režim je využíván automatizovanými externími defibrilátory (AED) určenými pro použití nezdravotníky, např. na palubách letadel, v obchodních centrech, na stadionech apod. Indikace výkonu • supraventrikulární arytmie s projevy hemodynamické nestability • supraventrikulární arytmie, pokud selhala farmakoterapie, např. u FS nebo flutteru síní • komorové arytmie: komorová tachykardie (KT) • fibrilace komor (FK): zde hovoříme o defibrilaci Elektrická kardioverze/defibrilace Kontraindikace výkonu • digitalisová intoxikace • minerálová dysbalance (hyper-/hypokalemie, hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, acidóza) • horečka • metabolické poruchy • nedostatečná antikoagulace warfarinem, tj. INR < 2,0 nebo neužívání moderních antikoagulačních látek – NOACs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) u FS Všechny uvedené kontraindikace je nutné považovat za relativní. Praktický postup • 12svodové EKG ke zjištění typu arytmie • získat podepsaný informovaný souhlas (s výjimkou život ohrožujících arytmií) • zkontrolovat defibrilátor, zda je plně funkční, včetně funkce externího kardiostimulátoru pro případ srdeční zástavy • pacient by měl být lačný ≥ 6 hodin (u tuhé stravy) a > 2 hodiny po požití tekutiny (s výjimkou mléka a alkoholu) Výjimkou je nutnost výkonu u život ohrožujících arytmií (viz kapitola RSI). • u plánovaného výkonu dostatečná antikoagulační terapie warfarinem (INR > 2,0) nebo moderními antikoagulačními látkami po dobu minimálně tří týdnů Tento postup není třeba dodržet, pokud je transezofageální echokardiografické vyšetření (TEE) s negativním výsledkem, tj. nejsou detekovány intrakardiálně přítomné tromby. • hladina K > 3,5 mmol/l • ujistit se, že nejsou přítomny známky intoxikace digitalisem; pokud jsou při užívání digoxinu přítomny komorové arytmie, podat MgSO4 i. v. (2 g Mg i. v.) • pokud je pacient stabilní a jsou přítomny známky hypertyreózy, pak je nutné v první řadě léčit především tuto poruchu • zajistit periferní žilní linku • sedace, nejčastěji propofolem v dávce 0,9 mg/kg i. v. (v ČR je vyžadována přítomnost anesteziologa jak z důvodů forenzních, tak z důvodu existence předpisů a požadavků zdravotních pojišťoven) K sedaci je možné využít dexmedetomidin (Dexdor® inj.) 597 Urgentní příjem 598 Tab. 68 Jak zvolit příslušnou energii výboje Setrvalá monomorfní KT 100 J Fibrilace komor/bezpulzová 120–200 J KT výboj defibrilace Fibrilace síní (FS) 120–200 J synchronizovaný výboj Flutter síní 50–100 J synchronizovaný výboj Ostatní SVT 50–100 J synchronizovaný výboj Legenda: Pokud je první výboj neúspěšný, zvyšuje se energie výboje na 100, 200 a 360 J a výboj se opakuje, pokud je i poté výboj neúspěšný, změní se pozice defibrilačních elektrod a použije se výboj s energií 200 J. •u supraventrikulárních arytmií zvolit režim synchronizace Režim synchronizace nepoužívat u nestabilních pacientů a u pacientů s komorovými arytmiemi. • aplikovat vodivý gel na přítlačné elektrody defibrilátoru •u místit defibrilační přítlačné elektrody ve směru srdeční osy, tj. jednu elektrodu pod pravou klíční kost parasternálně vpravo, druhou elektrodu do přední až střední axilární čáry vlevo. Alternativně lze umístit defibrilační elektrody kolmo na srdeční osu, především u pacientů, kteří mají implantovaný kardiostimulátor; pozice defibrilační elektrody je u většiny přístrojů vyznačena přímo na elektrodě (sternum, apex) V případě nutnosti opakovaných defibrilací je výhodné použít samolepicí velkoplošné elektrody, které lze umístit proti sobě, tj. jednu na přední stranu hrudníku vlevo, druhou na záda pod levou lopatku (vhodné u gravidních žen). Tyto velkoplošné elektrody je nutné použít v případě potřeby k zahájení transkutánní externí stimulace. • ujistit se, že se nikdo nedotýká ani pacienta, ani jeho lůžka • nabít defibrilátor na příslušnou hodnotu energie, pevně přitisknout defibrilační elektrody, tak aby kontakt s kůží byl co nejlepší, a spustit defibrilační výboj Po každém výboji se spustí automatický zápis EKG před a po výboji, pořadí výboje a zvolená energie. • po aplikaci výboje provést záznam 12svodového EKG, uvést pacienta do bezpečné polohy, dokud se kompletně neprobere ze sedace, respektive celkové anestezie (RSS – Ramsay Scale Score) • zajistit monitoraci po dobu po 2–4 hodin po výkonu a ujistit se, že sedace pominula (podle protokolu např. RSS a Aldrete Score) a je možné pacienta přeložit na jiné oddělení nebo propustit do ambulantní péče Elektrická kardioverze/defibrilace • v případě propuštění pacienta do ambulantní péče zajistit doprovod rodinným příslušníkem a doporučit pacientovi, aby po dobu dalších 24 hodin neprováděl činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (obsluha strojů, řízení motorových vozidel apod.) Možné komplikace EKV • bradykardie/asystolie V případě asystolie nebo závažné bradykardie okamžitě zahájit transkutánní externí kardiostimulaci, eventuálně KPR. • fibrilace komor • tromboembolické příhody • hypotenze • popáleniny kůže • komplikace v souvislosti se sedací, respektive celkovou anestezií (aspirace apod.) Zpět na obsah 599 Urgentní příjem 600 Dočasná externí kardiostimulace Charakteristika V podmínkách UP se ve většině případů (stejně jako v přednemocniční péči v prostředcích ZZS) užívá technologie transkutánní externí kardiostimulace. Je to život zachraňující úkon prováděný v jasně vymezené indikaci až do doby, kdy je provedeno zajištění pacienta transvenózní dočasnou externí kardiostimulací. Provádět tento výkon umožňují všechna moderní zařízení (Life Pack™ PhysioControl , přístroje firmy Zoll apod.) pomocí velkoplošných adhezivních samolepicích elektrod, které slouží jak pro elektrickou kardioverzi (EKV)/defibrilaci, tak pro kardiostimulaci. Indikace • asystolie (primární i sekundární např. po defibrilaci, EKV nebo farmakologické verzi) • hemodynamicky významná bradyarytmie, která nereaguje na podání atropinu Dočasná externí transkutánní stimulace slouží jako „přemostění“ do doby, než je na lůžku JIP/ARO provedena dočasná externí transvenózní kardiostimulace. Transkutánní externí kardiostimulace není vhodná pro dlouhodobé zajištění pacientů s asystolií nebo hemodyamicky významnou bradyarytmií! Dočasná externí kardiostimulace Postup při provedení výkonu 601 • umístit velkoplošné adhezivní elektrody na hrudník (podle obrázků přímo umístěných na páru jednorázových elektrod): jedna elektroda je umístěna na přední stranu hrudníku vlevo, druhá elektroda na záda proti přední elektrodě • umístit na hrudník monitorovací elektrody (bez těchto elektrod není kardiostimulace funkční) • spustit přístroj a nastavit svod, ve kterém je nejlépe viditelná křivka na monitoru • nastavit hodnotu stimulační energie (většinou označená „current“ a uváděna v mA) na příslušnou hodnotu (mnohem větší než u transvenózní stimulace) v rozsahu od 70 do 150 mA a stimulační frekvenci (70–80/min) • spustit stimulaci • zkontrolovat účinnost kardiostimulace: •s tav vědomí: u pacientů, kteří před zahájením výkonu byli při vědomí, je vědomí zachováno • přítomnost stimulačního peaku na monitoru, který je následován širokým komplexem •h matná pulzace na velkých tepnách (a. carotis, a. femoralis) •d obře měřitelný TK neinvazivní technikou • u pacientů při vědomí zahájit sedaci (např. diazepam 2–5 mg i. v.): pacienti velmi špatně tolerují bolestivé záškuby hrudníku • zajistit transport pacienta na lůžko JIP/ARO podle stavu pacienta a na základě vyvolávající příčiny, kde bude pacient zajištěn dočasnou externí transvenózní stimulací Při střídání bradyarymie a závažné tachyarytmie lze velkoplošné elektrody využít jak ke stimulaci, tak k provedení EKV a defibrilace! Možné problémy při dočasné externí transkutánní stimulaci • stimulace je neúčinná: • zkontrolovat nastavení stimulačního prahu (nastavená hodnota je nízká): na monitoru je viditelný stimulační peak, který není následován širokým komplexem. Hodnotu zvyšovat, až se široký komplex objeví! • elektromechanická disociace (na monitoru je vidět stimulační peak následovaný širokým komplexem, ale bez mechanické odpovědi, tj. není hmatná pulzace na velkých tepnách, TK je neměřitelný, SpO2 je neměřitelný) • přehlédnutí fibrilace komor (široké stimulační komplexy, svalové záškuby) Zpět na obsah Urgentní příjem 602 Terapeutická hypotermie Definice Terapeutickou hypotermií (HT) je řízené snížení tělesné teploty na úroveň 33–35 °C na dobu 12–24 hodin, pokud nejsou přítomny důvody pro ukončení HT (viz dále). Indikace HT HT je indikována u nemocných při kardiopulmonální resuscitaci (KPR) nebo u nemocných s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze, pokud splňují následující kritéria: •p řetrvávající bezvědomí s GCS < 13 • doba mezi vznikem náhlého bezvědomí (časem zástavy) a zahájením KPR (laické nebo odborné) není prokazatelně delší než 15 minut HT by měla být zahájena souběžně s KPR, a to i v terénu (viz „Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie“ ČSARIM, ČSIM a Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP). V případě zahájení HT je nutné, aby na urgentním příjmu bylo v HT pokračováno. HT by měla být zahájena i v případě plánovaného sekundárního transportu do vyššího centra, např. k d-PCI při akutním infarktu myokardu s elevacemi ST segmentu po náhlé zástavě oběhu a úspěšné KPR. Nezahájení terapeutické hypotermie v indikační skupině nemocných po KPR je v ČR považováno za postup non lege artis. Kontraindikace HT • t erminální stav základního onemocnění • i nfaustní stav pacienta print-bitikw1-margin-0 Terapeutická hypotermie • refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje • refrakterní hypotenze nereagující na podání krystaloidů a/nebo katecholaminů • recidivující komorové arytmie rezistentní k terapii • jiná příčina bezvědomí (CMP, intoxikace, status epilepticus apod.) • náhodná hypotermie < 32 0C ( nutné vyloučit etiologickou souvislost s náhlou zástavou oběhu!) • známá existence imunodeficitu • porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení Gravidita a klinicky závažná infekce/sepse jsou považovány za relativně kontraindikované k zahájení HT. Technické provedení HT U pacientů splňujících indikační kritéria pro zahájení HT se postupuje podle standardu „Zajištění nemocného po KPR“. Existují dvě metody pro provedení HT: Rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku (RIVA): • kanylace periferních žil (periferní kanyly velikosti 14–18 G), centrální žíly nebo zajištění intraoseálního vstupu • podání krystaloidu ochlazeného na teplotu 4 °C v dávce 5–30 ml/h (nejčastěji 15–20 ml/h) během 30 minut (pokles tělesné teploty o 1,1–2 0C/ 30 min); optimální cílové tělesné teploty 34 0C by mělo být dosaženo během 2–4 hodin (teploty < 34 0C je dosaženo touto metodou u 50–60 % pacientů) • obložení pacientovi hlavy, axil a hrudníku ledovými vaky Krystaloidy je nutné podávat velmi rychle, nejlépe v přetlakové infuzi, přičemž celkové množství za 24 hodin dosahuje 4–6 l. Chlazení pomocí chladicích vodních matrací • hluboká analgosedace • podání svalových relaxancií • chlazení v automatickém režimu nastaveného na cílovou teplotu, přičemž čas do dosažení cílové hodnoty je maximálně 4 hodiny • podávání krystaloidů o teplotě 4 0C v dávce 5–30 ml/h v průběhu 30–60 minut • zevní chlazení hlavy dečkou (přístroj k zevnímu chlazení s tekutým mediem) Chlazení pomocí chladicích vodních matrací je k dispozici většinou na ARO nebo JIP. Další podpůrná léčba • hluboká analgosedace • umělá plicní ventilace ( cílem dosažení normoventilace; hypoventilace i hyperventilace jsou škodlivé) 603 Urgentní příjem 604 • zajištění dostatečné tkáňové perfuze a oxygenace s cílem udržet střední arteriální tlak (MAP) v rozmezí 65–100 mmHg, srdeční frekvenci ≥ 60/min a SpO2 94–96 % • MgSO4 v dávce 1–2 g i. v. (zvýšení prahu pro svalový třes, antiarytmický a neuroprotektivní účinek) Monitorace v průběhu HT •t ělesná teplota: kontinuální měření pomocí jícnového čidla nebo čidla umístěného v rektu a dále měření teploty v axile v intervalu 1 hodina • EKG: při rychlejším poklesu tělesné teploty nebo poklesu teploty < 33 0C riziko arytmií • TK, respektive střední arteriální tlak (MAP) • saturace kyslíkem (SpO2) • monitorace diurézy • monitorace biochemických a hematologických parametrů (především v úvodní fázi indukce HT): odchylky jsou korigovány podle aktuálních hodnot. Interval vyšetření je 2 hodiny. Závažné vedlejší účinky a jejich řešení •b radykardie (a následně i pokles minutového srdečního výdeje): transvenózní stimulace síní (ve spolupráci s lékařem JIP) Podání atropinu i. v. je bez efektu! • hypotenze: katecholaminy • hypokalemie: korekce K v séru • hyperglykemie: inzulin lineárním dávkovačem i. v. • edém plicní: diuretika, úprava parametrů UPV • hypoxemie: úprava parametrů UPV Důvody k neplánovanému ukončení HT • přítomnost absolutních kontraindikací • opakovaná srdeční zástava • zlepšení neurologického nálezu – GCS ≥ 13 • arytmie nereagující na terapii, které ve svém důsledku vedou ke zhoršení klinického stavu • významná oběhová nestabilita se známkami tkáňové hypoperfuze • život ohrožující koagulopatie a krvácivé projevy • nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí Plánované ukončení HT Problematika ukončení TH patří do činností ARO nebo JIP, a proto není na tomto místě dále zmiňována. Terapeutická hypotermie Spolupracující odbornosti 605 • lékař KJ/JIP • lékař ARO Ukázky EKG křivek Obr. 1a Normální křivka – končetinové svody Obr. 1b Normální křivka – hrudní svody Obr. 2 Obr. 3 Flutter síní Fibrilace síní Urgentní příjem 606 Obr. 4aAkutní infarkt myokadu přední stěny – končetinové svody Obr. 5 AV blokáda II. stupně, Mobitz 2 Obr. 6 AV blokáda III. stupně Obr. 4bAkutní infarkt myokadu přední stěny – hrudní svody Terapeutická hypotermie 607 Obr. 7 Supraventrikulární tachykardie (AVNRT) Obr. 8 Komorová tachykardie a fibrilace komor Obr. 9 Torsade de pointes Urgentní příjem 608 Obr. 10 Komorová tachykardie Obr. 11 Stimulovaná akce síní a komor Zpět na obsah Terapeutická hypotermie 609 VIII Speciální témata „Pokud se domníváte, že již všechno víte, patrně se již ničemu novému nenaučíte.“ sir John Templeton Urgentní příjem 610 Léčba bolesti na urgentním příjmu Bolest je jednou z nejčastějších obtíží prezentovaných na urgentním příjmu (UP). Protrahovaná a neléčená bolest může být příčinou exacerbace některých dalších symptomů a znaků (tachykardie, hyperglykemie, tachypnoe, hypertenze apod.). Vnímání bolesti je ovlivněno jednak prahem bolesti u konkrétního jedince, jednak aktuálním emočním stavem a rovněž předchozí zkušeností s bolestí. Bolest může být léčena i bez zjevných znaků (známek) či příznaků skrytého onemocnění. Vyšetření a hodnocení bolesti Pro získání anamnézy ve vztahu k bolesti je vhodné použití akronymu SOCRATES: (podle Clayton and Holly: SOCRATES on Pain Management, 2000) S – Signs (= příznaky): příznaky a místo maximální bolesti O – Onset (= začátek): začátek bolesti a činnosti při jejím vzniku C – Character (= charakteristika): charakteristika bolesti R – Radiation (= šíření): šíření bolesti do okolí A – Associations (= spojení): doprovodné příznaky T – Timing (= časování): průběh v čase a trvání bolesti E – Exacerbations (= exacerbace): faktory a okolnosti zhoršující nebo zmírňující bolest S – Severity (= závažnost): závažnost a síla bolesti hodnocená pomocí škály (viz dále) Léčba bolesti na urgentním příjmu Ke kvantifikaci bolesti používáme různé škály, nejčastěji vizuální analogovou škálu (VAS) či obrázkový kotouč, na kterém pacient označí stupeň bolesti. Na základě tohoto zhodnocení pak hovoříme o stupni bolesti 1–10 (1 znamená minimální bolest, 10 závažnou bolest, 5–6 středně významnou bolest). Bolest je nutné hodnotit i u pacientů v bezvědomí nebo u pacientů s demencí. Slouží k tomu např. škála obličejů či další škály. Používání škály bolesti umožňuje rychlou identifikaci bolestivých stavů, rychlou léčebnou intervenci a hodnocení odpovědi na tuto intervenci. Léčení bolesti Při léčení bolesti využíváme jak nefarmakologické možnosti (tepelný komfort, polohování apod.), tak farmakologické nebo alternativní metody. K léčení bolesti jsou vhodné takové léky, které mají dobrý bezpečnostní profil, jejich účinek nastupuje rychle a způsob podání nepůsobí pacientovi další bolest. Způsob aplikace léků je per os, i. v., i. m., s. c., epidurální, ale i transdermální, intranazální nebo sublingvální. Při léčbě bolesti je vhodné léky kombinovat, např. kombinace analgetika + spazmolytika apod. K léčení se používají čtyři skupiny léků: • opiáty: parenterální (morfin, fentanyl, dolsin, dipidolor atd.), perorální kodein, oxykodon, hydrokodon apod.) • antagonisté – agonisté opioidů (buprenorfin, tramadol apod.) • neopiátová analgetika: nesteroidní antirevmatika – NSA (ibuprofen, indometacin, salicyláty apod.), paracetamol • kombinované preparáty: paracetamol + tramadol U kruté bolesti, která nereaguje na analgetickou terapii, je nutné kontaktovat anesteziologa (či ambulanci bolesti) – je nutné zvážit zavedení např. epidurální analgezie. Alternativní způsob léčení bolesti U některých pacientů nelze z různých příčin využít klasický způsob terapie bolesti (VCHGD, léková alergie apod.). U těchto pacientů můžeme využít poznatky tradiční čínské a korejské medicíny a aplikovat u nich: • metodu akupresury (vhodné obzvláště u akutně vzniklé bolesti) • metodu akupunktury (efekt je vždy rychlejší u akutních obtíží než u chronických) • metodu Su-jok (korejská medicína) • Podrobnosti o indikacích léků, způsobu podání, interakcích, kontraindikacích a vedlejších účincích analgetik lze nalézt na stránkách SÚKL či v příslušných odborných publikacích. • podrobnosti o metodách tradiční čínské medicíny přesahují rámec této publikace. Zájemci o tyto metody mohou informace najít v příslušných publikacích. Zpět na obsah 611 Urgentní příjem 612 Poruchy trvalé stimulace Na urgentním příjmu se můžeme velmi často setkat s pacienty, kteří mají implantované kardiostimulátory, kdy jsou referováni jako pacienti s poruchou stimulace. Jedná se o velmi specifickou oblast kardiologie, proto tato problematika je zde uvedena jen ve stručném přehledu. EKG křivka stimulovaného rytmu je uvedena v sekci VII, hesle EKG diagnostika. Vysoký práh – exit block Charakteristika Exit block je selhání pulzové vlny stimulátoru, která padá mimo refrakterní periodu okolní tkáně, čímž nedojde k žádoucí odpovědi, protože stimulační práh dosahuje výdajové kapacity stimulátoru. Není většinou přítomna dislokace elektrody nebo zlomení (fraktura) či nalomení (infrakce) elektrody. Příčiny • excesivní tkáňová reakce okolo hrotu elektrody • různá antiarytmika • minerálová dysbalance (např. hyperkalemie) • acidóza • hypotyreóza • infarkt myokardu • poškození tkáně při defibrilaci, použití elektrokauteru nebo radioterapie Hyperkalemie: zvýšená hladina K je příčinou: • vymizení vln P z důvodu síňové asystolie Poruchy trvalé stimulace • velmi široký QRS komplex (až 300 ms) • exit block Terapie • při úplné dependenci připojit pacienta k externímu transkutánnímu kardiostimulátoru • kontaktovat lékaře interního oddělení nebo kardiostimulačního centra a postupovat dle jeho doporučení • u minerálových dysbalancí a poruchy acidobazické rovnováhy (ABR) nutná korekce parametrů Stimulace bez komorové odpovědi Vztah elektroda–tkáň Dislokace elektrody: • časná dislokace elektrody nebo nestabilní pozice elektrod (nejčastější příčina!) • špatná pozice elektrody v koronárním sinu • Twiddlerův syndrom (vede k pozdní dislokaci) Twiddlerův syndrom – dislokace elektrody způsobená opakovaným otočením přístroje v kapse stimulátoru. • perforace stěny pravé komory elektrodou Bez zjevné dislokace elektrody: • mikrodislokace: vede k nárůstu stimulačního prahu bez dislokace na rtg či při echokardiografii • nárůst stimulačního prahu bez dislokace elektrody (exit block): akutní nebo chronická reakce na úrovni tkáň–elektroda • podkožní emfyzém • infarkt myokardu nebo ischemie, hypoxie • hypotyreóza • nárůst stimulačního prahu po defibrilaci nebo kardioverzi; toto je obvykle přechodná záležitost po dobu několika minut nebo méně • minerálová dysbalance (obvykle hyperkalemie) nebo těžká acidóza • efekt podaných léků: propafenon v terapeutických dávkách může vést k vzestupu stimulačního prahu Elektroda Příčiny • fraktura elektrody, porucha izolace elektrody, krátké spojení Terapie • zavedení nové elektrody 613 Urgentní příjem 614 Přístroj (generátor pulzů) Příčiny •n ormální přístroj s nesprávným naprogramováním parametrů • s elhání přístroje z vyčerpání zdroje nebo z poruchy součástek • iatrogenní příčiny: selhání součástek po defibrilaci, elektrokauterizaci a ozařování Terapie •u dependentních pacientů externí transkutánní stimulace • volat lékaře interního oddělení nebo kardiostimulačního centra a postupovat dle jeho instrukcí Chybí stimulační peak během VVI stimulace Příčiny Srdce: • r ychlá spontánní frekvence •z apnutá hysteréza na přístroji Elektroda: • š patný kontakt s pacemakerem • f raktura elektrody Kapsa stimulátoru: •v zduch v kapse stimulátoru •p odkožní emfyzém • š patný kontakt anody – plášť přístroje – u unipolárního nastavení Stimulátor: •ú plné vybití baterie • s elhání součástek •z atečení tělesných tekutin do přístroje Externí nefyziologické signály: •e lektromagnetická interference •o versensing při myopotenciálech (např. při čištění zubů) Pseudomalfunkce! Nepřehlédnout stimulační malé peaky u bipolární stimulace na povrchovém EKG. Terapie •o dstranit vyvolávající příčiny mimo kardiostimulátor • kontaktovat lékaře interního oddělení nebo kardiostimulačního centra a postupovat dle jeho doporučení Zpět na obsah Péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na urgentním příjmu NEW Péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na urgentním příjmu Úspěšná kardiopulmonální resuscitace (KPR), tedy úspěšné obnovení spontánního oběhu (return of spontaneous circulation – ROSC) je první, nikoliv však poslední krokem ke kompletní restituci organismu po srdeční zástavě. Výsledný stav ovlivňuje celá řada patofyziologických mechanismů, které se objevují po úspěšné KPR v důsledku globální ischemie během srdeční zástavy a následné reperfuze během KPR. Soubor symptomů a známek po KPR zahrnuje tzv. syndrom po srdeční zástavě. Kvalita poresuscitační péče do značné míry ovlivňuje výsledný klinický efekt, především kvalitu neurologického stavu, a tedy i výslednou kvalitu života. Poresuscitační péče je zahajována v mnoha případech již v terénu díky plné odborné kvalifikaci týmů ZZS. V tomto případě se v provádění poresuscitační péče pokračuje i po předání na UP nebo již na OAIM či JIP ostatních odborností. Je však také možné, že KPR je prováděna na UP a v případě ROSC následuje opět příslušná poresuscitační péče. U zdravotnických zařízení, která nedisponují katetrizační laboratoří či jinými specializovanými službami, je další postup vždy koordinován s terciárním centrem. Ve vybraných případech je možné kontaktovat pracoviště, které může vyslat specializovaný tým, jenž je schopen na místě zajistit zavedení např. extrakorporální membránové oxygenoterapie (ECMO) a tím zvýšit šanci pacienta na přežití, a především život bez neurologického deficitu. Algoritmus poresuscitační péče je uveden v příloze „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. 615 Urgentní příjem 616 Charakteristika syndromu po srdeční zástavě Syndrom po srdeční zástavě zahrnuje následující stavy: •p oškození mozku •d ysfunkce myokardu • s ystémová ischemicko-reperfuzní odpověď •p řetrvávající účinek primárního inzultu Závažnost syndromu po srdeční zástavě závisí na délce srdeční zástavy a vyvolávající příčině! V případě krátké zástavy oběhu nemusí být syndrom po srdeční zástavě rozvinut v plné šíři. Nejčastější a hlavní příčinou morbidity u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu a kteří byli přijati k hospitalizaci, je hypoxické poškození mozku. Prognóza pacientů po srdeční zástavě Prognóza je stanovována na základě doporučených postupů, které zpracovala pracovní skupina ERC pro rozšířenou neodkladnou resuscitaci a Sekce pro trauma a urgentní medicínu ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) v roce 2015 (Advisory Statement of Neurological Prognostication in Comatose Survivors of Cardiac Arrest). Základem pro stanovení prognózy pacienta po srdeční zástavě je pečlivé klinické neurologické vyšetření, které pak je každodenně prováděno na lůžkách JIP či OAIM. Cílem neurologického vyšetření (včetně CT, MR a EEG) je detekce známek neurologického zotavení nebo naopak známek smrti mozku. Vývoj a použití terapeutické hypotermie, která má neuroprotektivní účinky, se staly v poslední dekádě 20. století klíčovým momentem v terapii hemodynamicky stabilních pacientů po srdeční zástavě. Faktory zhoršující prognózu pacientů po srdeční zástavě • hypertermie •p řetrvávající hypotenze nebo hypertenze •h yper- nebo hypoglykemie •k řečové stavy •p řetrvávající příčina primárního inzultu Klinické známky syndromu po srdeční zástavě •z námky oběhového selhání • známky multiorgánového selhání a hemodynamické nestability (známky hypovolemie, periferní vazodilatace, poruchy mikrocirkulace atd.) • známky poškození mozku (křeče, hyperpyrexie, hypo-, hyperglykemie, hypotenze, bradykardie atd.) Péče o pacienta po kardiopulmonální resuscitaci na urgentním příjmu Iniciální postup u pacientů po srdeční zástavě • v případě, že KPR byla úspěšná v terénu a byla zde zahájena poresuscitační péče (především terapeutická hypotermie), na UP v ní pokračovat až do předání na lůžko JIP či OAIM • v případě, že srdeční zástava a KPR proběhly na UP, při ROSC okamžitě zahájit terapeutickou hypotermii (viz sekce VII, heslo Terapeutická hypotermie a sekce IX Přílohy, „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“). • udržovat SpO2 v rozmezí 94–98 % • zajistit dýchací cesty • pokračovat nebo zahájit monitoraci CO2 (kapnografie) • pokračovat v UPV s cílem dosáhnout normokapnie • zajistit 12svodový EKG záznam • zajistit spolehlivý i. v. vstup • zahájit tekutinovou resuscitaci k obnovení normovolemie • udržovat cílový STK > 100 mmHg • zvážit podávání vazopresorických a/nebo inotropních látek s cílem udržet STK • pokud je to možné, provést bedside echokardiografické vyšetření • při podezření na akutní koronární příhodu transfer pacienta do komplexního kardiovaskulárního centra k provedení SKG + PCI • pokud je kardiovaskulární příčina srdeční zástavy nepravděpodobná, provést CT/CTA mozku nebo CTA plic a další laboratorní vyšetření (mineralogram, ABR) • zahájit neprodleně léčbu nekardiální příčiny srdeční zástavy Dispozice pacienta přijatého na urgentní příjem • u pacientů s kardiální příčinou srdeční zástavy transport do komplexního kardiovaskulárního centra k provedení SKG a PCI • u vybraných pacientů kontaktovat komplexní kardiovaskulární centrum disponujícím vybavením pro ECMO (indikace k ECMO viz sekce IX Přílohy) • u pacientů s nekardiální příčinou srdeční zástavy (4 H + 4 T) přijetí na lůžko JIP či OAIM k další terapii Závěr Srdeční zástava mimo zdravotnické zařízení stále zůstává katastrofickou příhodou, kdy podle údajů metaanalýz je mortalita i přes veškerý technický pokrok a zlepšení léčebných postupů velmi vysoká (8–10 % pacientů po srdeční zástavě se dočká propuštění ze zdravotnického zařízení). Přitom u 31–61 % pacientů dochází v předhospitalizační fázi nebo na UP k ROSC. U těchto pacientů však dochází k další srdeční zástavě v 36–79 % případů. Příčinou srdeční zástavy u pacientů mimo zdravotnické zařízení je nejčastěji akutní infarkt myokardu. 617 Urgentní příjem 618 Asi u 10 % s AKS nejsou přítomny charakteristické EKG změny. Diagnostický algoritmus, který kombinuje CT vyšetření a SKG, zpřesňuje diagnostiku příčiny srdeční zástavy a díky časné léčebné intervenci vede následně ke zlepšení výsledného efektu. Léčebná hypotermie je dosud jedinou metodou snižující mortalitu pacientů v důsledku vývoje syndromu po srdeční zástavě, měla by tedy být neprodleně zahájena u všech vhodných pacientů. Metoda je plně kompatibilní se všemi klíčovými léčebnými metodami (systémová trombolýza, antikoagulační terapie, SKG), a tudíž by tyto léčebné postupy neměly v žádném případě vést k oddalování jejího zahájení. Zpět na obsah Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami NEW Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami Na oddělení urgentního příjmu (UP) se každodenně setkáváme s pacienty, kterým jsou z různé indikace podávány léky s antikoagulačním účinkem. Tyto léky na jedné straně umožňují léčit závažná onemocnění (např. různé formy tromboembolické nemoci), snižují riziko komplikací daného onemocnění (např. CMP u fibrilace síní) a také riziko recidivy již vyléčeného onemocnění (např. hluboká žilní trombóza), na straně druhé mohou i při správné indikaci, způsobu podávání, správném dávkování, monitoraci účinku a respektování kontraindikací způsobit krvácivé komplikace, které mohou zapříčinit závažné poškození organismu, ba dokonce smrt. U pacienta se rovněž mohou objevit poranění (např. autonehoda), náhlé chirurgické příhody (např. náhlá břišní příhoda) nebo onemocnění, kdy je nutné účinek antikoagulačních látek zrušit co nejdříve (např. vřed bulbu duodena s krvácením či intracerebrální krvácení při hypertenzi apod.). Následující text podává přehled postupů u jednotlivých skupin antikoagulačních látek, které pacient může užívat a se kterými se může lékař UP setkat. Nejsou zde uvedeny látky, jejichž užívání je vyhrazeno jen pro podávání za hospitalizace (nefrakcionovaný heparin a trombolytika). Definice antikoagulační terapie Antikoagulační terapie je umělé navození poruchy krevního srážení s cílem zabránit vzniku trombózy, zastavit progresi již existujícího trombu nebo existující trombus rozpustit. 619 Urgentní příjem 620 Látky používané v ambulantní péči k antikoagulační terapii Nepřímé inhibitory trombinu i aktivovaného faktoru Xa nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin, LMWH) Antagonisté vitaminu K (VKA) v ČR warfarin Nové antikoagulační látky (NOAC) synonymum: non-vitamin K oral anticoagulants (DOAC) •p římé inhibitory trombinu (dabigatran) • přímé inhibitory aktivovaného faktoru X (rivaroxaban, apixaban, enoxaban) Rizikové faktory krvácivých komplikací (seřazeno podle abecedy): • asymptomatický průběh některých onemocnění nebo dosud nediagnostikované onemocnění (např. vředová choroba gastroduodenální, chronická renální insuficience apod.) • iatrogenní poškození (omylem podávaný lék, špatně zvolená dávka) • interakce s jinými léky (ATB, amiodaron, ASA, NSA apod.), viz také sekce IX Přílohy • intervenční výkony (katetrizační, stomatologické, chirurgické výkony apod.) • konkomitantní užívání léků zvyšujících riziko krvácení bez vědomí lékaře (např. volně prodejná NSA) • konkomitantní užívání léků zvyšujících riziko krvácení z jiných důvodů (např. chemoterapie a následky její aplikace) • konzumace některých přírodních produktů obsahujících tzv. furokumariny, které jsou součástí komerčně prodávaných čajových směsí; tyto látky zvyšují antikoagulační efekt podávaných léků (např. čaj obsahující třezalku, anděliku lékařskou, průtržník, jetel, bedrník, routa a další) Při užívání čajových směsí je třeba se vždy poradit s lékařem nebo farmaceutem! • krvácení v anamnéze (např. opakované epistaxe, tvorba hematomů při nepatrném inzultu apod.) •n edostatečně léčená arteriální hypertenze •n erespektování kontraindikací • sebepoškození (omylem podaná vyšší dávka nebo požití látky v sebevražedném úmyslu) • špatná compliance pacienta (pacient nedochází na kontroly) • špatný způsob aplikace (především při podávání LMWH) Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami • trauma • věk • vznik závažného onemocnění u pacienta užívajícího léky s antikoagulačním účinkem (např. sepse, onemocnění jater apod.) • záměrné podání léku osobě, u níž látka není indikována (kriminální čin!) Tab. 69 Jak se přesvědčit, že pacient skutečně užívá lék s antikoagulačním účinkem? Název látky Vyšetření Terapeutické rozmezí/riziko krvácení LMWH anti Xa (odebírá se za 3–5 h po poslední dávce) 0,5–1,2 IU/ml/ > 1,2 UL = ↑ riziko krvácení warfarin PT (norma: 0,8–1,2 s) INR 2,0–3,0 (max. 3,5) / > 3,5 = ↑ riziko krvácení APTT (norma 0,5–1,2 s) >2× horní hranice normy = ↑ riziko krvácení dabigatran dTT = HEMOCLOT TT (norma 14–18 s) rivaroxaban PT (norma: 0,8–1,2 s) chromogenní metoda stanovení anti Xa (DiXai) s kalibrací apixaban chromogenní metoda stanovení anti Xa (DiXai) s kalibrací v minimu > 200 µg/l = ↑ riziko krvácení normální hodnota = nulová koncentrace dabigatranu ↑ INR může indikovat ↑ riziko krvácení Pozn.: Pro vyšetření hemokoagulace jsou již k dispozici POCT metody trombelastometrie, např. Rotem DeltaNT nebo SigmaNT. Řešení krvácivých komplikací/předávkování u antikoagulačních látek užívaných v ambulantní péči Problematiku krvácivých komplikací řeší „Postup při krvácení a perioperační management u nemocných léčených novými perorálními antikoagulancii“ České společnosti pro trombózu a hemostázu České lékařské společnosti J. E. Purkyně a „Doporučený postup při život ohrožujícím krvácení“ ČSARIM. Algoritmus řešení krvácivých komplikací při užívání antikoagulačních látek je obsažen v sekci IX Přílohy, „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Obecné principy • Ověřit, zda pacient užívá antikoagulační látku. • Pokud ano, jaký typ a jakou dávku. 621 Urgentní příjem 622 •Z jistit, kdy byla podána poslední dávka. •Z jistit, zda pacient užívá další látky (viz rizikové faktory). •Z jistit, zda je pacient léčen pro další komorbidity. •Z jistit další okolnosti související se vznikem krvácivé komplikace. •Z hodnotit celkový stav organismu (TK, SF, SpO2). • Stanovit závažnost krvácení (lehké – střední – těžké). • Odebrat biologický materiál k provedení základních vyšetření (KO, koagulační parametry, renální funkce). Krvácivé komplikace při podávání LMWH Při závažných krvácivých komplikacích je nutné přerušit podávání LMWH. V závislosti na závažnosti klinického stavu je možná částečná konverze účinku LMWH podáním protaminu. U velmi vážných krvácení (intracerebrální, retroperitoneální krvácení apod.) je nutné podání FFP v dávce 15 ml/kg. Krvácivé komplikace při podávání warfarinu Tab. 70 Postup při předávkování warfarinem INR Klinický stav Postup 3,5–4,0 bez krvácení úprava dávky 4,0–6,0 bez krvácení zastavit podávání a upravit dávku 6,0–8,0 žádné nebo malé krvácení zastavit podávání; při INR < 5 možný restart podávání warfarinu >8 žádné nebo malé krvácení zastavit krvácení; pokud jsou přítomny rizikové faktory vitamin K v dávce 0,5 mg i. v. nebo 0,5–2,5 mg; při INR < 5 možno zahájit restart podávání warfarinu >8 velké krvácení zastavit podávání; vitamin K 5 mg i. v., koncentrát protrombinového komplexu 50 IU/kg, eventuálně FFP v dávce 15 ml/kg Chirurgické výkony lze obecně provádět při podávání warfarinu, pokud INR klesne < 1,5. Krvácivé komplikace při užívání NOAC V závislosti na závažnosti krvácení je nutné zvolit následující postup: lehké krvácení: •o dložit následující dávku nebo podle situace léčbu přerušit střední/závažné krvácení: • s ymptomatická léčba • t ekutinová resuscitace/podání vazoaktivních látek (noradrenalin) Terapie krvácivých komplikací u pacientů léčených antikoagulačními látkami • převody ERY/FFP/krevních destiček (při hodnotě < 60 × 109/l) • při nekontrolovatelném závažném krvácení a podávání dabigatranu podat antidotum idarucizumab v dávce 5 g i. v. život ohrožující krvácení: • stejná opatření jako u středního/závažného krvácení • začít ihned s podáváním protrombinového komplexu (PCC) v dávce 25 IU/kg nebo aPCC (FEIBA) 50 IU/kg (rFVII 90 µg/kg) • v případě užívání dabigratranu podat antidotum idarucizumab v dávce 5 g i. v. • při ztrátě cirkulujícího objemu 50 %/3 h podat fibrinogen v dávce 3–4 g i. v. Na UP se mohou sloužící lékaři rovněž setkat se situací, kdy pacient musí podstoupit urgentní chirurgický výkon. Lékaři pak musí zhodnotit riziko krvácení a risk/benefit plánovaného výkonu. Rozhodnutí o dalším postupu musí být výsledkem společného konzilia lékaře urgentního příjmu, chirurga a eventuálně dalších lékařů příslušné specializace. U pacientů užívajících LMWH a warfarin se opatření shodují s postupem u předávkování bez nebo s malým krvácením. U pacientů užívajících NOAC je algoritmus uveden v části „Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy na oddělení urgentního příjmu“. Zpět na obsah 623 Urgentní příjem 624 Geriatrický pacient na urgentním příjmu Geriatričtí pacienti představují stále více rostoucí populaci, u které se znaky a příznaky liší od symptomatologie a syndromologie mladší populace. V západních zemích tyto odlišnosti vedly dokonce k vytváření speciálních geriatrických center při emergency odděleních (UP). Ve vyspělých zemích se odhaduje, že více než 12 % pacientů prezentovaných na UP je ve věku nad 65 let. Tento počet zřejmě vzroste do roku 2050 na 21 %. S očekávaným prodlužováním střední délky života může počet osmdesátníků ve vyspělých zemích vzrůst až o 300 %! V USA v roce 2013 představovali geriatričtí pacienti 15–19 % pacientů prezentovaných na odděleních emergency, z toho 46 % bylo přijato k hospitalizaci (43 % všech přijatých pacientů) a 47 % pacientů na lůžko intenzivní péče. Urgentnost stavů u geriatrických pacientů je obecně vyšší než u mladších pacientů. Mají již z minulosti zkušenost se závažnými a neočekávanými příhodami, které byly příčinou návštěvy urgentního příjmu. Většinou nejsou schopni sdělit, proč vlastně přicházejí. Při vyšetřování geriatrických pa cientů platí zásada: „Něco je špatně a váš úkol je to najít!“ Péče o geriatrického pacienta nám může připravit mnohé nástrahy a je třeba s nimi počítat: • Geriatrický pacient má sníženou fyziologickou rezervu. Běžná onemocnění tak rychleji zhoršují celkový stav pacienta. • Onemocnění má často atypický průběh nebo mírnější projevy (např. pneumonie, akutní koronární syndrom apod.). Závažná onemocnění se často projevují změnou mentálního stavu, nechutenstvím, únavou, slabostí nebo nevolností. Geriatrický pacient na urgentním příjmu • Infekce u starších pacientů často není doprovázena vzestupem teploty. • Medikace je někdy přehlédnuta jako příčina hlavní stížnosti pacienta. Např. warfarin může být příčinou intrakraniálního krvácení i po malém úrazu nebo je pacient prezentován na urgentním příjmu po pádu v důsledku příliš agresivní antihypertenzní terapie. • Většina starších pacientů má chronicky zvýšený TK, a proto tzv. „normální TK“ může být aktuálně projevem šoku. Užívání chronické medikace snižuje účinek inotropních látek, např. užívání betablokátorů (BB). • BB snižují tachykardickou odpověď na akutní onemocnění. Přítomnost mírné tachykardie u těchto nemocných musí být pro nás varováním! (viz také paradoxní nálezy a varovné příznaky). • Dochází ke ztrátě funkčních alveolů a zvyšuje se tuhost hrudní stěny. • Snižují se jaterní funkce o 30–50 %, což vede k omezení clearance léků. • Dochází k postupnému snižování glomerulární filtrace. Je nutné mít na paměti nebezpečí pro pacienta při užívání nesteroidních antirevmatik – NSA (blokují vazodilatační účinek prostaglandinů na renální cévy). • Jsou ohroženi nedostatečně léčenou hyperglykemií, ale i hypoglykemií. • Velmi často je přítomna polypragmazie (přes 23 % pacientů užívá více než pět léků, 12 % geriatrických pacientů užívá v době přijetí více než 10 léků). • U 12–30 % geriatrických pacientů se v době přijetí vyskytují vedlejší účinky léků nebo důsledky interakce užívaných léků. • Je nutné mít na paměti vliv sociálních podmínek na zdravotní stav. • Geriatričtí pacienti mají velmi často pohybové obtíže, zhoršenou orientaci kvůli poruchám sluchu nebo zraku. Nelze rovněž pominout zhoršení krátkodobé i dlouhodobé paměti. • Starší pacienti jsou častěji již v době přijetí ohroženi malnutricí nebo již malnutriční jsou. • Velmi často vyžadují přítomnost blízkých při vyšetření nebo při přijetí k hospitalizaci. • U geriatrických pacientů si musíme být vědomi skutečnosti, že i velmi závažné onemocnění se může projevovat jen mírnými příznaky! • Mírná tachykardie, hypotenze nebo hypotermie mohou být projevem závažného onemocnění! Z výše uvedených skutečností vyplývají doporučení pro péči o geriatrického pacienta na urgentním příjmu (a nejenom na něm!): • Doporučení 1: Geriatričtí pacienti mohou mít problémy s komunikací. Detekce onemocnění na základě získání anamnestických dat a fyzikálního vyšetření bývá velmi obtížná. Musíme být ostražití a důkladní! • Doporučení 2: Teplota měřená v axile (nebo dokonce z čela pomocí přístroje) ukazuje vždy nepřesně skutečnou teplotu a „normální“ hodnota krevního tlaku (TK) může aktuálně odrážet hypotenzi při chronicky přítomné hypertenzi. Musíme být opatrní při konstatování, že jsou přítomny normální hodnoty! 625 Urgentní příjem 626 •D oporučení 3: Starší pacienti mají často atypické projevy infekčních onemocnění kvůli dysfunkci imunitního systému nebo užívání imunosupresivních léků. Musíme být obzvláště ostražití! • Doporučení 4: Geriatričtí pacienti jsou ohroženi pády. Musíme pamatovat na skutečnost, že pokud pacient upadl jednou, upadne znova! Pokud pacienta propouštíme domů, musíme se vždy ujistit, že má dostatečné sociální zázemí! Je nutné kontaktovat rodinné příslušníky pacienta nebo sociální pracovníky. • Doporučení 5: U geriatrických pacientů jsou velmi časté chyby při podávání léků nebo interakce léků. Musíme se zaměřit na lékové interakce nebo na nežádoucí účinky léků! • Doporučení 6: Geriatričtí pacienti s infekcemi nebo sepsí jsou na urgentním příjmu často prezentováni po pádu. U nevysvětlitelných pádů se musíme zaměřit na identifikaci infekce, obzvláště infekce močových cest! Varovné příznaky u geriatrického pacienta (seřazeno podle abecedy) • celkově špatný klinický stav • deficit senzorických funkcí • deprese • dlouhodobé užívání steroidů (riziko osteoporózy) • existence nádorového onemocnění nebo nádor v anamnéze • horečka nebo naopak podchlazení • kostní bolest (kyčelní kloub, páteř, zápěstí) • křeče • Na < 128 mmol/l nebo > 145 mmol/l • náhlý začátek symptomatologie (např. porucha polykání apod.) • neschopnost vyrovnat se s životními situacemi • nízká hmotnost (BMI < 18) • opakované pády • ovdovění • pocit beznaděje • poranění hlavy • porucha kognitivních funkcí a projevy demence • recentní chirurgický výkon • recentní nebo opakované využívání zdravotnických služeb • rychlé zhoršení stavu a rychlá progrese symptomatologie • stavy zmatenosti • suicidální myšlenky • špatná pohyblivost • těžká bolest hlavy • váhový úbytek, malátnost, únava, horečka, noční pocení, nechutenství • zahájení užívání nového léku (riziko předávkování, vedlejší účinky, interakce) •z tráta péče o sebe samého (zanedbaný vzhled) •z tráta vědomí •z výšený příjem alkoholu Zpět na obsah Onkologický pacient na urgentním příjmu 627 Onkologický pacient na urgentním příjmu Onkologičtí pacienti tvoří významnou část pacientů prezentovaných na UP, a to bez rozdílu věku. Jedná se o specifickou skupinu pacientů, která vyžaduje specifický přístup. Onkologický pacient může být prezentován na UP z následujících příčin: • nové obtíže, u kterých se po vyšetření zjistí nové nádorové onemocnění • stavy, které jsou důsledkem terapie u již známého onkologického onemocnění • terminální stadium nádorového onemocnění • blížící se smrt pacienta Každá z těchto situací vyžaduje specifický přístup, a to nejenom medicínský v pravém slova smyslu, ale také psychologický a etický, a to nejen ve vztahu k samotnému pacientovi, ale také k rodinným příslušníkům. S tím jistě souvisí i nutnost sdělit pacientovi nebo rodinným příslušníkům „špatnou zprávu“ (viz sekce I Obecná část). Na UP jsme nuceni velmi často řešit problematiku spojenou právě se stavy, které vznikají v důsledku terapie známého nádorového onemocnění nebo v důsledku progrese nádorového onemocnění. Mezi tyto stavy patří především: • febrilní neutropenie • útlum krvetvorby • krvácení v důsledku trombocytopenie • syndrom horní duté žíly • metastatická komprese míchy • hyperkalcemie • průjmy s rozvratem vnitřního prostředí • závažná infekce v důsledku poruchy imunity Řešení uvedených stavů vyžaduje interdisciplinární přístup. Zásadním problémem je učinit rozhodnutí, jak agresivně budeme postupovat, zda léčba bude kauzální, či paliativní. Tato problematika již přesahuje rámec knihy, v podrobnostech o symptomatologii, diagnostice a řešení těchto stavů proto odkazuji čtenáře na další odbornou literaturu. Zpět na obsah Urgentní příjem 628 NEW Akutní stavy na palubě dopravních letadel Letecká přeprava je nejmasovější a nejbezpečnější způsob dopravy. To však neplatí pro osoby, které trpí nějakým akutním nebo chronickým onemocněním. Každoročně je civilními leteckými dopravci přepraveno více než 3,5 miliardy pasažérů. Podle údajů IATA (International Air Transport Association) a dalších organizací činí počet akutních příhod na palubě civilních letadel asi 4 ‰, incidence akutních příhod je 1/604 letů. Přesný počet příhod však není znám, a to především proto, že v jednotlivých zemích neexistuje jasná metodika pro sledování. Podle údajů jednoho z hlavních leteckých dopravců v České republice se objevuje nějaký zdravotní problém s frekvencí 2/týden, z toho cca 10 % vyžaduje lékařský zásah, 1 % z těchto příhod dokonce vyžaduje urgentní ošetření a přistání v nejbližší destinaci. Všechna tato čísla jsou však zřejmě podhodnocena, protože drobné příhody nejsou prakticky nikdy reportovány. Akutní stavy na palubě letadla mohou být banálního charakteru (bolesti hlavy), ale může se také jednat o velmi závažné a dramatické příhody včetně smrti. Důvodem, proč je tato kapitola do knihy zařazena, je skutečnost, že urgentní stavy vyžadují v těchto specifických podmínkách mnohdy specifické řešení. Často se tak pacient dostává do rukou pouze palubního personálu, který je pro podobné situace vyškolen. Může se také stát, že někdo z cestujících je zdravotník a může být palubním personálem požádán o pomoc. Velké letecké společnosti mají v pozemních střediscích k dispozici lékaře, který může telefonicky poskytnout palubnímu personálu odbornou asistenci. Pro řešení akutních stavů byla zpracována doporučení experty AaMA (Aerospace Medical Association), IAASM (International Academy of Aviation and Space Medicine) a IATA. Tato doporučení jsou určena jak pro pasažéry (Useful Tips for Airline Passangers), tak pro palubní personál (Medical Guidelines for Airline Passangers). Obsahují doporučené materiální Akutní stavy na palubě dopravních letadel a technické vybavení pro civilní dopravní letadla (viz Příloha 17), plán, jak má být proškolen palubní personál, a také postupy, které by měly být použity při řešení akutních stavů. V době, kdy leteckou dopravu využívají i pacienti s chronickým onemocněním, může být lékař UP dotázán na doporučení před letem právě těmito pacienty, jejich příbuznými či praktickým lékařem. V dalším textu budou uvedeny stavy, které nejvíce ohrožují zdraví a život pacienta nebo mohou významným způsobem ovlivnit činnost palubního personálu. U těchto stavů jsou uvedeny doporučené postupy jak pro jejich řešení, tak pro prevenci. Text není vyčerpávajícím přehledem všech stavů, se kterými se může palubní personál setkat. Pro další informace je třeba čerpat informace z další literatury (viz doporučená literatura) . Fyziologické aspekty letů civilními dopravními letadly Většina dopravních letadel se pohybuje v letové výšce 8 500–14 000 m nad úrovní hladiny moře. V kabinách letadel je udržován tlak, který odpovídá výšce 1 500–2 500 m nad mořem. Barometrický tlak, který odpovídá této výšce, je zhruba 565 mmHg. To ve svém důsledku může vést k poklesu pO2 až na 7,0–8,5 kPa. Za těchto podmínek klesá SpO2 i u zdravých osob až po 90 %, ve spánku i pod 80 %. Důsledkem hypoxemie je snížená fibrinolytická aktivita a dochází k vzestupu markerů, které indikují zvýšenou prokoagulační aktivitu. Během letů je v kabině letadel i velmi nízká vlhkost (10–20 %), což vede k hemokoncentraci. Může to ještě zhoršovat požívání kávy a alkoholu. Kvůli stísněným podmínkám, především v ekonomické třídě, kdy je omezena možnost pohybu a i žilní návrat je omezen, se objevují otoky dolních končetin (jet flight leg) a výrazně se zvyšuje riziko vzniku hluboké žilní trombózy (economy class syndrome). Dehydratace a venostáza mohou vést k posturální hypotenzi, zvláště u pacientů, kteří užívají antihypertenziva nebo diuretika, v krajním případě se může objevit i synkopa. Zvýšené riziko těchto stavů je především u seniorů. Dalším důležitým faktorem, který může vést k dekompenzaci stávajícího onemocnění, je expanze plynů přítomných v těle, a to díky nízkému barometrickému tlaku. Podle fyzikálních zákonů dochází v nadmořské výšce 2 500 m k expanzi objemu plynu až o 25–30 %. Díky tomu při přítomnosti většího množství plynu v GIT může dojít k omezení bráničního dýchání a tak ke zhoršení již existující hypoxemie, u pacientů s existující stomií může dojít k urychlení peristaltiky. Nejzávažnější komplikace může nastat u preexistujícího uzavřeného pneumotoraxu, který vinou expanze plynu přejde do pneumotoraxu tenzního se všemi důsledky. Zdravý jedinec se ve většině případů se změnami vyvolanými pobytem na palubě letadla velmi dobře vyrovná prostřednictvím kompenzačních mechanismů (hyperventilace, tachypnoe), ale u pacienta trpícího kardiovaskulárním, plicním či cerebrovaskulárním onemocněním nebo anémií mohou tyto kompenzační mechanismy naopak destabilizovat celkový stav pacienta a vyvolat tak akutní stav, který bez odborné pomoci může skončit fatálně. 629 Urgentní příjem 630 Speciální část Závažné akutní stavy v průběhu letu jsou vždy problém pro všechny přítomné, jak pasažéry, tak personál. Každý pacient by měl zodpovědně zhodnotit své obtíže a již při plánování cesty by měl navštívit lékaře. Ten by měl pacienta velmi podrobně vyšetřit a na základě výsledků vyšetření doporučit nebo nedoporučit let, měl by doporučit preventivní opatření, a pokud není jiná varianta, jak cestovat, kontaktovat některou z asistenčních služeb, které jsou většinou navázány na velké pojišťovny, aby zajistila lékařský doprovod a příslušné prostředky na palubě letadla (např. kyslík). Předletové lékařské vyšetření Zdravotní rizika během letecké přepravy lze minimalizovat preventivními opatřeními, které zahrnují předletové lékařské vyšetření, řešení zjištěných závažných poruch zdraví a adekvátní přípravou tam, kde nelze problém vyřešit radikálním a definitivním způsobem. Předletové vyšetření je indikováno u následujících skupin pacientů: • pacienti se stabilním kardiovaskulárním onemocněním (NYHA I a II, CCSC II) s další komorbiditou (DM, astma, CHOPN, hypertenze) • pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, jejichž denní aktivita je významně limitována přítomností symptomů (např. NYHA III, EHRA IIb–IV u FS apod.) • pacienti s vysokým rizikem TEN (FS, trombofilní stav, stav po plicní embolii či hluboké žilní trombóze v nedávné době) • pacienti > 65 let se stabilním kardiovaskulárním onemocněním při předpokládané délce letu > 6 hodin • pacienti s chronickým plicním onemocněním • pacienti s DM, který je nestabilní při užívání PAD, inzulinu nebo jejich kombinace • pacienti, kteří chronicky užívají několik skupin léků • pacienti, kteří byli v posledních třech měsících hospitalizováni pro nějaké závažné kardiovaskulární, cerebrovaskulární či plicní onemocnění • pacienti s psychickým onemocněním s rizikem dekompenzace • pacientky v pokročilém stadiu gravidity nebo gravidní pacientky s již preexistujícím kardiovaskulárním, plicním či endokrinním onemocněním Předletové vyšetření by mělo obsahovat anamnézu se zaměřením na symptomatologii výše uvedených onemocnění, přítomnost rizikových faktorů (včetně předpokládané délky letu), fyzikální vyšetření, základní instrumentální vyšetření (EKG, rtg S/P, SpO2, T), základní laboratorní vyšetření (KO, glykemie, urea, kreatinin, mineralogram, APTT, PT). U pacientů po IM nebo s onemocněním ve stadiu NYHA III by mělo být provedeno zátěžové vyšetření pomocí bicyklové ergometrie, treadmill vyšetření nebo jeho modifikace (např. 50 m chůze). V případě podezření na závažnou stenózu koronární tepny by měl být let odložen a provedena SKG, eventuálně PCI. Akutní stavy na palubě dopravních letadel Cílem předletového vyšetření je: • identifikace pacientů s kardiovaskulárními kontraindikacemi pro let civilním letadlem • identifikace pacientů s vysokým stupněm rizika TEN • identifikace pacientů s jinými riziky (dekompenzace endokrinního onemocnění, psychického onemocnění, plicního onemocnění apod.) • zhodnotit dosavadní terapii a případně navrhnout její adekvátní úpravu Úpravu medikace je nutné provést s dostatečným časovým odstupem, tak aby bylo možné zhodnotit efekt této úpravy! • vybavit pacienta příslušnou dokumentací (lékařská zpráva nejlépe v angličtině, seznam užívaných léků – nejlépe s generickými názvy, gramáží a dávkou, EKG křivkou, průkazem nositele kardiostimulátoru/ICD, průkazem diabetika, průkazem pro antikoagulační terapii apod.) • poskytnout pacientovi nebo rodině pacienta pomoc při jednání s leteckou společností nebo asistenční službou Pro komunikaci s leteckou společností je vhodné použít standardní formulář, např. získaný na internetových stránkách www.jal.co.jp/en/ jalpri/pdf/medif_jal.pdf. Obecný postup při emergentních stavech na palubě letadla Poskytovatelé zdravotní péče na palubě letadla (lékař, zdravotní sestra, palubní personál) by měli dodržet následující postup: • představit se a uvést svoji odbornou kvalifikaci • požádat pasažéra (pacienta) o svolení léčení, pokud to jeho stav dovoluje • pokud to stav pacienta vyžaduje, požadovat přístup k lékařskému balíčku nebo automatizovanému externímu defibrilátoru (AED) • pokud je potřeba, využít služeb tlumočníka nebo použít profesionální digitální překladač při respektování soukromí pacienta • odebrat anamnézu, provést základní a nezbytné fyzikální vyšetření a získat hodnoty vitálních funkcí (TK, SF, DF, T, SpO2) • podat léky nebo provést výkony v rámci svojí kvalifikace, pokud je to možné • v případě, že pacientův zdravotní stav je kritický, informovat kapitána letadla a požádat ho o odchýlení od letového kurzu a přistání na nejbližším letišti, které je schopno zajistit transport do zdravotnického zařízení, jež disponuje příslušným personálním, technickým a léčebným vybavením Rozhodnutí o odchýlení od kurzu je plně v kompetenci kapitána letadla, který rozhodne s ohledem na stav pacienta, stav paliva, náklady a samozřejmě bezpečnost ostatních pasažérů a členů posádky. • komunikovat a koordinovat kroky ve spolupráci s pozemním střediskem a dispečinkem ZZS v příslušné destinaci • pokračovat v poskytování zdravotní péče až do stabilizace stavu nebo do okamžiku předání péče personálu ZZS po přistání • provést záznam o stavu pacienta 631 Urgentní příjem 632 Poskytování zdravotní péče na palubě dopravního letadla může být předmětem právního sporu. Existují tři situace, které se mohou objevit: • l ékař poskytuje péči ad hoc na palubě letadla • l ékař poskytuje radu na dálku • zdravotní péče je poskytována nelékařským personálem (zdravotní sestra, palubní personál) Poskytování péče na palubě letadla je poskytována podle principu tzv. dobrého samaritána („good samaritan act“). Od lékaře se očekává, že bude dodržovat obecně platné medicínské postupy, od nelékařského personálu pak to, že provede úkony v rámci své kvalifikace a dovedností. Kardiovaskulární onemocnění Pro cestování letadlem jsou stanoveny jasné kontraindikace pro pacienty s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním (viz tabulka 71). Kardiální obtíže představují 8 % všech akutních stavů, které se vyskytnou na palubách dopravních letadel. Kromě AKS se mohou objevit další příznaky jako synkopy a presynkopy (37 % akutních stavů na palubě dopravních letadel) či dechové obtíže (12 % akutních stavů na palubě dopravních letadel). Tab. 71 Kardiovaskulární kontraindikace pro let civilním letadlem Stav – nekomplikovaný infarkt myokardu v posledních třech týdnech – komplikovaný infarkt myokardu v posledních šesti týdnech (KPR v úvodu, srdeční selhání ve spojení s IM, závažné srdeční arytmie včetně převodních poruch, těžká porucha systolické funkce LK – EF < 40 %) – nestabilní angina pectoris – chronické srdeční selhání (NYHA III–IV, pravostranná kardiální dekompenzace) nebo projevy akutního srdečního selhání – závažná symptomatická chlopenní vada (NYHA III–IV, stenokardie) – komorová nebo supraventrikulární tachykardie (hemodynamicky významná), pokud není dostatečně kontrolována farmakologicky nebo elektricky – CABG nebo náhrada chlopně v posledních 14 dnech – terapeutická intervence v posledních sedmi dnech (PCI, EKV, valvuloplastika, TAVI, uzávěr defektu septa síní apod). – implantace kardiostimulátoru, implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) v posledních sedmi dnech – cerebrovaskulární příhoda v posledních dvou týdnech – těžká forma plicní hypertenze (jakékoliv etiologie) – přítomnost PNO nebo podezření na možnost jeho existence print-bitikw1-margin-0 Akutní stavy na palubě dopravních letadel V případě, že v průběhu letu dojde k dekompenzaci kardiovaskulárního onemocnění nebo existují onemocnění, která budou vyžadovat oxygenoterapii, je nutné počítat se skutečností, že možnost podávat kyslík na palubě letadla je omezená, většinou fixní rychlostí 2–4 l/min, v některých letadlech pomocí redukčního ventilu v rozmezí 2–8 l/min. Použití vlastního zařízení není z bezpečnostních důvodů povoleno. Indikace k oxygenoterapii v průběhu letu je uvedena v tabulce 72. Tab. 72 Indikace oxygenoterapie v průběhu letu Stav – anémie s Hb < 85 g/l – bazální předletová hodnota pO2 < 9,3 kPa (< 70 mmHg) – cyanotická srdeční vada – chronické srdeční selhání NYHA III – angina pectoris CCSC III – akutní nebo chronická potřeba oxygenoterapie již v předletovém období – plicní hypertenze Transport pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární onemocnění v jiné destinaci, se řídí pravidly v rámci tzv. „air medical transport rules“. Tato doporučení jsou nad rámec této publikace. V případě vzniku akutních kardiovaskulárních příhod platí většinou pravidla platná pro přednemocniční etapu léčení bez pomůcek či se základními pomůckami. Pokud se jedná o závažné stavy vyžadující např. KPR, je ve většině případů nutné nouzové přistání na nejbližším letišti, kde je pak pokračováno v terapii a odkud je pacient transportován do adekvátního zdravotnického zařízení, které je schopné poskytnout specializovanou péči (např. PCI). Některé specifické situace jsou uvedeny dále. Srdeční zástava Srdeční zástava představuje cca 0,3 %. V případě srdeční zástavy je nutné zahájit neodkladnou resuscitaci, a to podle zásad doporučení z roku 2015 (Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015) (viz sekce VII, heslo Kardiopulmonální resuscitace na urgentním příjmu). Rozsah poskytnuté péče samozřejmě závisí na okolnostech, zda je na palubě letadla přítomen lékař, který převezme řízení KPR, nebo zda je neodkladná resuscitace prováděna vyškoleným palubním personálem. V každém případě lze využít automatizovaný externí defibrilátor (AED), kterým letecké společnosti svá letadla již standardně vybavují, zvláště pokud jde o dálkové lety. Ostatní vybavení (viz Příloha 17) využije buď lékař, nebo palubní personál podle doporučení či na základě konzultace s letovým střediskem, resp. s lékařem letového střediska nebo dispečinkem ZZS (telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace – TANR). O ukončení KPR a konstatování smrti může rozhodnout během letu pouze lékař! 633 Urgentní příjem 634 Akutní koronární syndrom V případě akutního koronárního syndromu (AKS), který se objeví v průběhu letu, jsou iniciální opatření totožná s opatřeními uvedenými v oddílu III, kapitole Akutní koronární syndrom. Je nutné si uvědomit, že možnosti diagnostiky a farmakoterapie jsou velmi omezené. V případě progrese onemocnění je nutné přistání na nejbližším letišti, odkud je dostupné kardiovaskulární centrum s možností provést PCI. Z farmakoterapie je nutné vždy podat ASA, eventuálně LMWH či UFH přítomným lékařem nebo na základě doporučení letového pozemního střediska či dispečinku ZZS. Pacienti s implantovaným kardiostimulátorem/ICD Tito pacienti mají při letu civilním letadlem nízké riziko vzniku komplikací, pokud jsou kompenzováni. Je nutné mít na paměti možnost interference kardiostimulátoru/ICD s elektronickým zařízením jak v letadle, tak např. v odletových halách, kde pacient prochází bezpečnostním rámem. Pokud má pacient nastavený přístroj na unipolární stimulaci, pak je interference, zvláště při úplné dependenci, pro něho potenciálním rizikem. Většina přístrojů je však nastavena na režim tzv. bipolární stimulace, kde interference nehrozí. Přesto je nutné pozemní palubní personál na tuto skutečnost upozornit. Pacienti se srdečním selháním V případě závažného srdečního selhání, které známe již v době plánované cesty, je samozřejmě let kontraindikován. Závažná situace nastane tehdy, pokud k dekompenzaci chronického srdečního selhání nebo vzniku akutního srdečního selhání dojde během letu. Iniciální opatření jsou totožná s opatřeními uvedenými v sekci III, hesle Akutní srdeční selhání s vědomím omezených diagnostických a terapeutických možností. Způsob zahájení léčby opět odvisí od konkrétní situace – přítomnosti lékaře, či „pouze“ vyškoleného kabinového personálu. Závažné stavy vždy vyžadují přistání na nejbližším letišti s dostupným kardiovaskulárním centrem schopným poskytnout komplexní péči. Pacienti s arteriální hypertenzí Pacienti s korigovanou arteriální hypertenzí mají nízké riziko vzniku komplikací. V případě, že během letu dojde k vzniku hypertenzní krize, jsou iniciální opatření v souladu s opatřeními uvedenými v oddíle III, kapitole Hypertenzní krize. Pokud se jedná o urgentní stav, většinou je zvládnut kabinovým personálem, pokud se jedná o hypertenzní krizi emergentního typu, je nutné přistání na nejbližším letišti s dostupným zdravotnickým zařízením, které je schopno poskytnout adekvátní péči. Pacienti po provedené koronární intervenci (PCI) V případě, že pacient podstoupil v době před letem PCI nebo PCI s implantací stentu s nekomplikovaným průběhem, je kompenzovaný a vrátil se ke svým denním aktivitám, je riziko vzniku komplikací malé. Přesto je doporučeno s letem vyčkat (viz tabulka 73). Akutní stavy na palubě dopravních letadel Tab. 73 Doporučení pro cestování dopravním letadlem u pacientů s kardiovaskulárním 635 onemocněním Klinický stav Funkční stav Omezení/Doporučení ICHS s AP CCS I–II CCS III CCS IV bez omezení zvážit žádost o asistenci letecké společnosti a oxygenoterapii na palubě odložit let let po 3 dnech stav po STEMI a NSTEMI nízké riziko (věk < 65 let, úspěšná revaskularizace, EF > 45 %, bez komplikací, bez plánu dalších vyšetření či intervencí) střední riziko (EF > 40 %, bez příznaků srdečního selhání, bez ischemie, bez arytmií, bez plánu dalších vyšetření či intervencí) vysoké riziko (EF < 40 %, příznaky srdeční insuficience, plánované další vyšetření, intervence či implantace ICD, KS apod. elektivní PCI nekomplikovaný výkon let po 1–2 dnech elektivní CABG nekomplikovaný průběh symptomatický pacient let po 10 dnech let podle klinického stavu nebo jej odložit let za 10 dní odložit let až do doby, kdy je stav definitivně vyřešen akutní srdeční selhání let po 6 týdnech po stabilizaci a vyřešení příčiny NYHA I–II chronické srdeční NYHA III selhání NYHA IV bez omezení oxygenoterapie během letu odložit let nebo s lékařskou asistencí implantace kardiostimulátoru let 2 dny po výkonu (pokud není přítomen PNO), v případě PNO odložení letu na 2 týdny po kompletní resorpci PNO implantace ICD viz kardiostimulátor + nutnost vyřešení arytmie srdeční vady viz CHSS arytmie ablační terapie arytmie stabilní bez omezení let 2 dny po výkonu, pokud nejsou přítomny komplikace Urgentní příjem 636 Tromboembolická nemoc (TEN) Hluboká žilní trombóza (HŽT) je stav, který sám o sobě není nebezpečný, pokud trombus není lokalizován v oblasti femorální nebo ilické žíly nebo pokud není komplikován vznikem plicní embolie (PE). Tyto stavy jsou život ohrožující, obzvláště PE může probíhat velmi dramaticky a velmi rychle vést k zástavě oběhu a ke smrti pacienta. Hluboká žilní trombóza je velmi úzce spojena s leteckou přepravou. Hovoříme zde o termínu „economy class syndrome“, nebo lépe „traveller’s thrombosis“ (lépe vyjadřuje souvislost s leteckou přepravou). Výskyt HŽT se podle WHO odhaduje na 1 případ/4 656 letů (WRIGHT Project, 2007). Absolutní riziko vzniku HŽT se podle této studie odhaduje na 1/6 000 letů při délce trvání > 4 hodiny. Faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku HŽT, vyjadřuje Virchowova triáda: • s nížení rychlosti toku krve •z měny ve viskozitě krve •p oškození nebo abnormality cévní stěny Za rizikové faktory, které mohou napomoci vzniku HŽT, kromě dlouhého sezení a flexe DK v kolenním kloubu považujeme okolnosti uvedené v tabulce 74. Tab. 74 Rizikové faktory vzniku hluboké žilní trombózy Faktor – věk > 40 let (< 40 let = roční riziko 1/10 000, 60–69 let = roční riziko 1/1 000, > 80 let = roční riziko 1/100) – dlouhá imobilizace – žilní varixy (1,5× vyšší riziko u velkých ortopedických nebo břišních výkonů) – HŽT v osobní nebo rodinné anamnéze – gravidita (10× vyšší riziko) – užívání hormonální terapie – HAK, steroidy (3–6× vyšší riziko) – přítomnost nádorového onemocnění (7× vyšší riziko) – kardiovaskulární onemocnění (CHSS) – existence genetických abnormalit protrombogenního charakteru (leidenská mutace, zvýšená hladina homocysteinu, antifosfolipidový syndrom, deficit proteinu C a S, deficit antitrombinu III apod.) – hematologická a další onemocnění s větší predispozicí k trombogenním komplikacím (paraproteinemie, polycytemie, nefrotický syndrom, nespecifické střevní záněty) – poranění dolních končetin se sníženou aktivitou svalové pumpy (fraktury s přiloženou sádrovou fixací apod.) nebo velké abdominální či ortopedické výkony v nedávné době – dehydratace s následným zvýšením viskozity krve (pozn.: není myšlena dehydratace v důsledku suchého vzduchu v kabině letadla) – obezita nebo naopak extrémní podváha (3× vyšší riziko při BMI > 30 kg/m2) – ostatní: zvýšený příjem alkoholu, hypoxie, sezonní a časový posun, špatná kvalita vzduchu Akutní stavy na palubě dopravních letadel V případě HŽT jsou iniciální opatření v souladu s doporučeními uvedenými v sekci III, hesle Hluboká žilní trombóza, u PE pak v souladu s doporučeními uvedenými v sekci III, hesle Plicní embolie (podle doporučení ESC a ČKS z roku 2015). Předmětem zájmu jak lékařů, tak pasažérů jsou preventivní opatření, která by měla snížit pravděpodobnost vzniku HŽT na minimum (profylaxe). Pro lety na dlouhé vzdálenosti, kde let trvá > 6–8 h (long-distance travel) jsou doporučena následující opatření: • vyloučení těsného oblečení kolem dolních končetin a pasu • udržovat adekvátní hydrataci dodržováním adekvátního pitného režimu • časté kontrakce lýtek a časté plantární flexe (zlepšení funkce svalové pumpy a tím zlepšení žilního návratu) • u pacientů s vyšším rizikem HŽT kompresní punčochy pod koleno • u vysoce rizikových pacientů podat jednu dávku LMWH 2–4 hodiny před odletem (viz tabulka 75), nejčastěji enoxaparin v dávce 1 mg/kg, u pacientů užívajících dlouhodobě warfarin vyšetření INR jeden týden před odletem a případná úprava dávky tak, aby INR bylo v terapeutickém rozmezí (2,5–3,5), u pacientů užívajících dlouhodobě některé z NOAC pokračovat v zavedené terapii. Tab. 75 Doporučená profylaxe hluboké žilní trombózy s délkou letu > 6 hodin Stupeň rizika Kategorie rizika nízké riziko věk > 40 let obezita (BMI > 30 kg/m2) HŽT ani PE v anamnéze akutní zánět malý chirurgický výkon v uplynulých 3 dnech Profylaxe dbát na dostatečnou hydrataci, a to den před letem a v průběhu letu, pohyb + punčocháče a neelastické dlouhé ponožky varixy, HŽT a PE v anamnéze známá trombofilie CHSS (neléčené), čerstvý IM (v uplynulých 6 týdnech) hormonální terapie (HAK) – gravidita/ střední riziko šestinedělí čerstvé poranění DK (v uplynulých 6 týdnech) chirurgický výkon > 30 min v minulých 2 měsících, ale ne v posledních 4 týdnech stejné jako u nízkého rizika + nutné předletové vyšetření a konzultace, kompresní punčochy, ASA stejné jako u středního rizika + již prodělaná HŽT nebo PE – známá trombofilie pozitivní rodinná anamnéza PE vysoké riziko existence maligního onemocnění prodělaná CMP recentní chirurgický výkon (do 4 týdnů) s celkovou anestezií > 30 min stejné jako u středního rizika + předletové vyšetření + kompresní punčochy + LMWH (enoxaparin 1 mg/kg 2–4 hodiny před odletem a následující den po příletu, pokračovat v podávání warfarinu tak, aby INR bylo v terapeutickém rozmezí, pokračovat v terapii NOAC 637 Urgentní příjem 638 Synkopa a presynkopa Synkopa a presynkopa je relativně častá akutní příhoda na palubě dopravních letadel (37,4 % akutních příhod). Tyto stavy se objevují především v důsledku poklesu tenze kyslíku v arteriální krvi při náhlé změně letové výšky a v důsledku dehydratace. Diagnostika a iniciální léčebná opatření jsou uvedeny v sekci II, hesle Synkopa. Senioři s preexistujícím kardiovaskulárním nebo respiračním onemocněním mají větší riziko úmrtí. Jestliže tedy iniciální opatření nevedou ke stabilizaci stavu (uložení do horizontální polohy, hydratace per os nebo podání infuze), je nutné zvážit odklon od letové dráhy a přistání na nejbližším letišti, kde jsou schopni zajistit další vyšetření a terapii. Iktus Iktus se může projevit v různých variantách. Suspektní iktus tvoří asi 2 % akutních stavů na palubách dopravních letadel. Na CMP je třeba pomýšlet především u náhle vzniklé neurologické symptomatologie. Obraz CMP může napodobit celá řada onemocnění. Nejčastěji je nutné odlišit hypoglykemii. Při potvrzené diagnóze CMP je nutné doporučit co nejrychlejší přistání k zajištění včasné diagnostiky a léčby. Iniciální opatření jsou uvedena v sekci III, hesle Cévní mozková příhoda. Na palubě letadla nelze odlišit hCMP a iCMP, proto není doporučeno podávat ASA! Alterace mentálního stavu Alterace může být součástí velkého počtu akutních stavů. Představuje cca 5,8 % akutních stavů na palubách dopravních letadel, přičemž jako komplikace diabetu představuje asi 1,6 % akutních stavů. Příčinou alterace mentálního stavu mohou být cévní onemocnění, infekce, porucha metabolismu, intoxikace, křečové stavy, hypoxemie a celá řada dalších onemocnění (podrobnosti v sekci II, hesle Alterace mentálního stavu). Protože některé z onemocnění může být vysilující nebo může mít fatální průběh, je třeba zvážit urychlené přistání nebo změnu letového kurzu a přistání na nejbližším letišti, které je schopno zajistit adekvátní diagnostiku a terapii. Dušnost U pacientů s existujícím plicním onemocněním může snížení oxygenace krve vést ke zhoršení nebo exacerbaci onemocnění. Odhaduje se, že 12 % akutních stavů obsahuje stížnost na dušnost. U pacientů s plicním onemocněním, kteří mají SpO2 ≤ 92 %, je nezbytné zajistit již dopředu podávání kyslíku během letu. Kritickým stavem je vznik spontánního PNO, který je život ohrožujícím stavem vyžadujícím okamžité řešení za použití i improvizovaných prostředků. Pro pacienta může být prospěšný i pokles do nižší letové hladiny. Pokud nestabilita pacienta trvá, je nutné zvážit urychlené přistání nebo změnu letového kurzu a přistání na nejbližším letišti, které je schopno zajistit adekvát- Akutní stavy na palubě dopravních letadel ní diagnostiku a terapii. Podrobnosti o dušnosti a dalších akutních stavech jsou uvedeny v sekci II a III. Akutní infekce Pokud se na palubě letadla objeví suspektní infekční onemocnění, měl by se lékař či nezdravotnický personál (sestra, palubní personál) snažit pacienta izolovat od ostatních pasažérů. V případě nutnosti KPR vždy používat k umělému dýchání samorozpínací vak a KPR masky, používat ochranné pomůcky (rukavice, rouška). Při podezření na infekční onemocnění je nutné okamžitě informovat pozemní letové středisko a postupovat podle jeho instrukcí. Akutní psychické stavy Akutní psychické stavy tvoří cca 3,5 % akutních stavů na palubě letadla. Lékař či jiný nezdravotnický personál (sestra, palubní personál) musejí odlišit organickou příčinu akutního stavu (např. hypoglykemie). Pokud se nejedná o organický původ obtíží, je nutné se zaměřit na zjištění, zda je pacient léčen pro psychické onemocnění (údaje od příbuzného, léky v příručním zavazadle apod.). Vyvolávajícím momentem akutního stavu může být delší odbavování, bezpečnostní opatření na letišti, požití alkoholu či stísněné prostory kabiny. Je nutné mít na paměti, že pacient může být potenciálním rizikem pro ostatní pasažéry a celý let. V případě agresivního chování je někdy nutné v zájmu zajištění bezpečnosti ostatních pasažérů a samotného pacienta použít mechanické omezovací prostředky, eventuálně podat sedativum (diazepam) obsažené ve zdravotním balíčku, který je k dispozici u palubního personálu. Podrobnosti o akutních stavech v psychiatrii jsou v sekci VI. Akutní stavy v diabetologii Tyto stavy se mohou vyskytovat relativně často. Nejčastěji se objevují stavy spojené s hypoglykemií. Příčinou vzniku hypoglykemie je nejčastěji dlouhé čekání na odbavení, aplikace inzulinu či užívání perorálních antidiabetik, aniž by se pacient řádně najedl. Situaci je možné řešit v případě, že pacient je při vědomí a je schopen přijímat potravu, vypít sladký čaj. Pokud se objeví bezvědomí nebo jinak alterovaný mentální stav, je nutné podat 40% glukózu. U pacientů s diabetem je nutné před letem, který trvá déle než šest hodin, navštívit diabetologa a řídit se jeho radami. Způsob podávání v případě letu na Východ či Západ se řídí určitými zákonitostmi, které je vhodné dodržovat (např. redukce dávky, monitorace glykemie). Zpět na obsah 639 Urgentní příjem 640 Medicína katastrof a hromadných neštěstí Publikace je zaměřena na řešení nejčastěji se objevujících akutních stavů na oddělení UP, a to především interní povahy. Mohou však nastat situace, kdy personál UP je nucen se vyrovnat s přijetím mnoha pacientů, a to jak s onemocněními interní, tak neinterní povahy. Takovéto situace nastávají při hromadných neštěstích, přírodních katastrofách (povodně apod.), hromadných otravách v průmyslu nebo v obytném domě. Musíme mít na paměti environmentální rizika (náhlé záplavy a přívalové deště, vlny veder nebo naopak arktické zimy, nezvyklé a vysoce přenosné nemoci, hromadně se vyskytující infekční onemocnění nebo pandemie, meteotropní vlivy, inverze). Nelze opominout ani možnost teroristického útoku s následným výskytem velkého množství postižených, a to traumatické povahy nebo po zasažení chemickými, biologickými nebo radioaktivními látkami. Je nutné pamatovat i na posttraumatické psychické postižení jak samotných účastníků mimořádné události, tak i příbuzných obětí nebo svědků mimořádné události. Při řešení těchto mimořádných situací je UP součástí záchranného řetězce a jeho postavení je jasně vymezeno v tzv. traumatologických plánech. Urgentní příjem při řešení těchto situací spolupracuje se všemi složkami záchranného systému. Problematikou hromadných neštěstí a mimořádných situací se zabývá obor medicína katastrof a hromadných neštěstí. Mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof je zásadní rozdíl. „Urgentní medicína“ neboli medicína neodkladných stavů řeší náhle vzniklé stavy, poranění nebo onemocnění, která bezprostředně ohrožují zdraví nebo život nemocného. Naopak medicína katastrof a hromadných neštěstí se Medicína katastrofa hromadných neštěstí zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění a poranění u velkého počtu nemocných a raněných. Základním kritériem pro klasifikaci hromadných neštěstí (HN) je počet postižených (raněných nebo nemocných), kteří jsou v kritickém stavu. Tato hranice není celosvětově jednoznačně stanovena. V ČR je v současnosti zavedena čtyřstupňová klasifikace. Při řešení mimořádných událostí velkého rozsahu je důležité dodržovat legislativní opatření, která jasně stanoví pravomoci a působnost jednotlivých složek integrovaného záchranného systému (např. krizový zákon apod.). V podrobnostech odkazuji čtenáře na příslušnou literaturu (viz Doporučená literatura). Odborná nemocniční péče je třetím článkem zdravotnického záchranného řetězce, který je definován odborem krizové připravenosti MZ ČR. Krizová připravenost nemocnic zahrnuje nejenom připravenost zdravotnického zařízení na hromadný příjem pacientů, ale také schopnost reagovat na mimořádné události uvnitř i vně zdravotnického zařízení. Dokumentem, který zajišťuje adekvátní přípravu zdravotnického zařízení na mimořádné události zdravotnického charakteru, je tzv. „traumatologický plán“ (TP). Ten podrobně popisuje organizaci práce a úlohu jednotlivých úseků zdravotnického zařízení při řešení mimořádné události (MU), a to až do úrovně jednotlivců. UP je většinou definován jako vstupní brána pro kontakt se složkami integrovaného záchranného systému, příjem a třídění pacientů postižených v rámci MU a kontakt s rodinnými příslušníky postižených. Podrobné definice a postupy používané medicínou katastrof a hromadných neštěstí jsou nad rámec této publikace, a proto čtenáře odkazuji na doporučenou literaturu (sekce Doporučená literatura). Zpět na obsah 641 Urgentní příjem 642 Paradoxní nálezy na urgentním příjmu Paradoxní reakce nebo paradoxní efekt je něco, co je opakem toho, co očekáváme. S paradoxními reakcemi, paradoxními efekty nebo paradoxními farmakologickými reakcemi se můžeme setkat jak při prvním kontaktu s pacientem, tak v důsledku našeho terapeutického působení. Pro pochopení jsou v následujícím textu uvedeny některé příklady. Pacient je při vědomí a má neměřitelný krevní tlak • pulzace hmatná na velkých tepnách (a. carotis, a. femoralis), ale nehmatná na periferii (a. radialis) z důvodů generalizované vazokonstrikce • stav vědomí neodpovídá naměřenému tlaku • paradoxní efekt po podání vazodilatační látky – objevuje se pulzace na periferii a TK je měřitelný Kyslíkový paradox • krátká porucha vědomí až krátký záchvat křečí po zahájení oxygenoterapie pro střední až závažnou akutní hypoxii Paradoxní reakce po podání benzodiazepinů (podle Mancusso CE, Tanzi MG, Gabay M. Paradoxical Reactions to Benzodiazepines. Pharmacotherapy; 2004.) Paradoxní nálezy na urgentním příjmu • běžná reakce: hypnotický, sedativní, anxiolytický, antikonvulzivní efekt • paradoxní reakce: úzkost, agitovanost, zmatenost, anterográdní amnézie, agrese Příznaky šoku • očekávané příznaky šoku: hypotenze, tachykardie, periferní akrocyanóza • paradoxní příznaky: relativní bradykardie při užívání betablokátorů u pacientů v anafylaktickém šoku (podle Goddet NS, et al. Paradoxical reaction induced by beta blockers in an anaphylactic shock induced by penicilin. Eur J Emerg Med; 2006.) teplá periferie u poranění nebo postižení míchy do úrovně Th7 (podle Berlly M. Management of Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med; 2007.) Proč je důležité na paradoxní reakce, příznaky a efekty myslet? • chybná diagnostika: kvůli špatné interpretaci příznaků stanovíme chybnou diagnózu, např. u pacienta-diabetika s poruchou vědomí, který užívá betablokátory, není stanovena diagnóza hypoglykemického kómatu, protože nejsou přítomny varovné příznaky jako pocení a tachykardie • chybná terapie: u pacienta se správně stanovenou diagnózou je léčení zaměřeno jiným směrem, než by bylo žádoucí, např. u pacienta s astmatickým záchvatem a hypertenzí je léčení zaměřeno na terapii hypertenze, ačkoliv prioritou by mělo být zvládnutí astmatického záchvatu (hypertenze ve většině případů odezní po vymizení dušnosti) Zpět na obsah 643 Terapeutická hypotermie 645 IX Přílohy Urgentní příjem 646 NEW Příloha 1 – Vybrané diagnostické a terapeutické algoritmy (Seznam algoritmů) Číslo Algoritmus Strana Heslo, strana 1 Trajektorie akutního pacienta 648 35 2 Stupně procesu triáže 648 35 3 Obecné principy třídění na urgentním příjmu 649 35 4 Organizace triáže 649 35 5 Organizace triáže 650 35 6 Výstupy triáže 650 35 7 Výstupy triáže 651 24 8 Příklad triáže – Bolesti hlavy 651 35 9 Příklad triáže – Dušnost 652 35 10 Příklad triáže – Bolesti na hrudi 652 35 11 Resuscitace v nemocnici na urgentním příjmu 653, 654 586 12 Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých (ALS) 655, 656 586 13 Poresuscitační péče 657 615 14 Dušnost – diferenciální diagnostika 658 111 15 Pacient s podezřením na synkopu 659 204 16 Bolesti na hrudi – základní postup 660 88 17 Diagnostika akutního koronárního syndromu na urgentním příjmu 661 233 18 Taktika léčby u pacienta s akutním koronárním syndromem 662 233 19 Taktika péče o pacienta s non-STEMI akutním koronárním syndromem na urgentním příjmu 663 233 20 Diagnostika akutní plicní embolie 664 354 21 Palpitace na urgentním příjmu 665 185 22 Tachyarytmie – diagnostika 666 185, 294, 374 Přílohy 647 23 Tachyarytmie – diagnostické manévry 667 374 24 Diferenciální diagnostika tachykardie s širokými QRS komplexy 668 374 25 Tachyarytmie – terapie 669 374 26 Tachyarytmie s širokým QRS komplexem – terapie 670 374 27 Bradyarytmie 671 374 28 Fibrilace síní – pacient nestabilní 672 294 29 Fibrilace síní – pacient stabilní 672 294 30 Strategie antikoagulační terapie u fibrilace síní 673 294 31 Management krvácivých komplikací při terapii antikoagulačními léky 674 619 32 Kardiogenní šok: iniciální triáž a management na urgentním příjmu 675 411 33 Anafylaktická reakce 676 252 34 Terapie nevarikózního krvácení z gastrointestinálního traktu při VCHGD 677 127 35 Sepse – identifikace na urgentním příjmu 678 400 36 Sepse na urgentním příjmu – opatření do 30 minut 679 400 37 Komunitní pneumonie – management 680 360 38 Základní diagnostický a terapeutický postup u akutní pankreatitidy 681 338 39 Diagnostika poruch vnitřního prostředí 682 - 40 Postup při řešení RAc a RAl 683 436, 444 41 Postup při řešení MAc a MAl 684 431, 440 42 Diabetická ketoacidóza – terapie 685 307 43 Terapie těžké hyponatremie 686 482 44 Léčení hypokalemie 687 473 45 Iniciální opatření při intoxikaci 688 497 46 Teplota nejasné příčiny (FUO) na urgentním příjmu 689 145 47 Nově vzniklé křeče bez horečky 690 164 Urgentní příjem 648 Symboly použité v algoritmech + - ANO / NE výchozí stav / diagnóza ANO propojení boxů NE hlavní kritický postup, např. defibrilace alternativa diagnostický postup Algoritmus 1 – Trajektorie akutního pacienta sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Algoritmus 2 – Stupně procesu triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Identifikace problému Monitorace + kontrola Realizace Triáž Syntéza + analýza Alternativy + výběr Přílohy Algoritmus 3 – Obecné principy třídění (triáže) na urgentním příjmu sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Pacient UP selhání funkce šok KPR hrozící selhání funkce závažný akutní stav ČERVENÁ ZÓNA ORANŽOVÁ ZÓNA ŽLUTÁ ZÓNA čerstvě vzniklé obtíže ZELENÁ ZÓNA MODRÁ ZÓNA Algoritmus 4 – Organizace triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Fáze 1 Pacient sděluje své zdravotní obtíže třídící sestře. Pacient VAROVNÉ PŘÍZNAKY („RED FLAGS“) Kat ego rie Sestra Fáze 2 Pacient Sestra pokládá pacientovi cílené otázky. Pacient odpovídá na otázky. Sestra kontroluje, zda pacient rozuměl. Sestra 649 Urgentní příjem 650 Algoritmus 5 – Organizace triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Fáze 3 Sestra sděluje pacientovi nebo doprovodu výsledek třídění a kontroluje, zda porozuměli. Pacient P pos acient t p upu inst odle je ruk cí Sestra Po kategorizaci pacienta mají obě strany možnost další komunikace, zatímco pacient čeká na ošetření v čekárně. Pacient Sestra Algoritmus 6 – Výstupy triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Stupeň naléhavosti Barevné označení Slovní popis naléhavosti Čas ošetření („time door to examination“) I červená emergentní ihned II oranžová velmi urgentní do 5–10 minut III žlutá urgentní do 30 minut IV zelená standard do 60 minut V modrá neurgentní do 120 minut (240 minut) Přílohy Algoritmus 7 – Výstupy triáže sekce I, heslo Charakteristika oddělení urgentního příjmu, str. 24 oddělení urgentního příjmu KARTIČKA PACIENTA kategorie triáže III STANDARD Budete ošetřen/a maximálně do 60 min. Kartička pacienta světelný displej v čekárně a nad dveřmi ambulance ambulance číslo 2 Pacient Algoritmus 8 – Příklad triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Bolesti hlavy Specifické diskriminátory • stav vědomí • nový neurodeficit • bolest (stupeň bolesti podle VAS) • teplota • visus • zvracení • meningeální příznaky • kožní příznaky (purpura, splývající exantém) • nejasná anamnéza • ohrožení dýchacích cest, dušnost, šok, bezvědomí • alterace vědomí, nový neurodeficit (< 24 h), meningeální příznaky, vysoká horečka, purpura, náhlý začátek, náhlé oslepnutí, krutá bolest • nový neurodeficit (> 24 h), horečka, středně těžká bolest, anamnéza bezvědomí, perzistující zvracení, čerstvé zhoršení zraku, nejasná anamnéza • čerstvě vzniklé obtíže, zvracení, mírná bolest, zvýšená teplota • velmi mírné obtíže, ale jinak stejné jako v IV 651 Urgentní příjem 652 Algoritmus 9 – Příklad triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Dušnost Obecné diskriminátory • život ohrožující stavy (šok, postižení dýchacích cest) • bolest (těžká = VAS 8–10, středně těžká = VAS 5–7, mírná = VAS 1–4) • teplota (vysoká horečka, horečka, zvýšená teplota) • stav vědomí (kvantitativní – kvalitativní) Specifické diskriminátory • akutní dušnost • neschopnost hovořit ve větách • velmi nízká SpO2 nebo nízká SpO2 • sípání • kardiální bolest • pleurální bolest • produktivní kašel • signifikantní kardiální anamnéza • ohrožení dýchacích cest, stridor, hypersalivace, nedostatečné dýchání, šok • neschopnost mluvit ve větách, velmi nízká SpO2, nově vzniklá arytmie, vyčerpání, vysoká horečka, alterace vědomí, koronární bolest, signifikantní anamnéza respiračního onemocnění, akutní začátek po poranění • nízká SpO2, nízká hodnota PEFR, pleurální bolest, horečka • poranění hrudníku, čerstvě vzniklý problém, produktivní kašel, sípání • minimální obtíže Algoritmus 10 – Příklad triáže sekce I, heslo Přijetí pacienta na UP, str. 35 Bolesti na hrudi Obecné diskriminátory • život ohrožující stavy (šok, postižení dýchacích cest) • bolest (těžká = VAS 8–10, středně těžká = VAS 5–7, mírná = VAS 1–4) • teplota (velká horečka, horečka, zvýšená teplota) Specifické diskriminátory • akutní dušnost • velmi nízká SpO2 • nově vzniklé abnormality pulzu • kardiální bolest • pleurální bolest • nízká SpO2 • perzistující zvracení • signifikantní kardiální anamnéza • ohrožení dýchacích cest, neadekvátní dýchání, šok • akutně vzniklá dušnost, velmi nízká SpO2 (< 92 % bez O2, < 95 % při oxygenoterapii), čerstvě vzniklá pulzová abnormalita, koronární bolest, silná bolest (VAS 8–10) • nízká SpO2, (< 95 % bez oxygenoterapie), perzistující zvracení, signifikantní kardiální anamnéza, pleurální bolest, středně těžká bolest (VAS 5–7) • zvracení, čerstvě vzniklá mírná bolest (VAS 1–4), čerstvě vzniklý problém • minimální obtíže Přílohy Algoritmus 11a – Resuscitace v nemocnici na urgentním příjmu sekce VII, heslo: Kardiopulmonální resuscitace, str. 586 (volně podle ECR, 2015) KOLAPS / ZÁVAŽNÉ ZHORŠENÍ STAVU přivolat si pomoc dalšího personálu zhodnocení stavu pacienta známky života? + zhodnocení stavu (ABCDE) zjistit obtíže zahájení terapie: • oxygenoterapie • i. v. vstup • monitorace přivolání resuscitačního týmu (pokud je to nutné) předání pacienta resuscitačnímu týmu transport • JIP/ARO • vyšší pracoviště přivolání resuscitačního týmu KPR 30 : 2 • O2 • zajištění dýchacích cest samolepicí elektrody a defibrilace (pokud je indikována) zajištění i. v. vstupu rozšířená neodkladná resuscitace 653 Urgentní příjem 654 Algoritmus 11b – Náhlé bezvědomí v nemocnici (podle České resuscitační rady, 2010) KOLAPS/ZÁVAŽNÉ ZHORŠENÍ STAVU ALARM Zhodnocení stavu nemocného NE Známky života Přivolejte resuscitační tým KPR 30 : 2 O2 + pomůcky zajištění dýchacích cest Nalepení elektrod/připojení elektrod/ defibrilace (pokud je indikována) možný NCSE, sledovat klinický stav ANO ABCDE Obtíže + léčba Monitorace Žilní vstup Je-li třeba, přivolání resuscitačního týmu Předání nemocného resuscitačnímu týmu Přílohy Algoritmus 12a – Advanced Life Support u dospělých 655 (podle České resuscitační rady, 2010) Bezvědomí, zástava dechu nebo jen občasné lapavé dechy KPR 30 : 2, defibrilátor/monitor, minimalizovat přerušení masáže Přivolejte resuscitační tým Zhodnoťte srdeční rytmus Obnovení spontánního oběhu Defibrilovatelný rytmus (fibrilace komor/bezpulzová komorová tachykardie) 1 defibrilační výboj Pokračování KPR (2 minuty, nepřerušovat) Okamžitá léčba po srdeční zástavě – postup ABCDE řízená oxygenace a ventilace 12svodové EKG léčba vyvolávající příčiny kontrola tělesné teploty/ terapeutická hypotermie Opatření během KPR Nedefibrilovatelný rytmus (bezpulzová elektrická aktivita/ asystolie) Okamžitě pokračovat 2 minuty v KPR, minimalizovat přerušování masáže Reverzibilní příčiny (4H a 4T) Urgentní příjem 656 Algoritmus 12b – Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých (ALS) sekce VII, heslo Kardiopulmonální resuscitace, str. 586 (volně podle ECR, 2015) PACIENT NEREAGUJE A NEDÝCHÁ NORMÁLNĚ KPR 30 : 2 nalepit elektrody / připojit monitor minimálně přerušovat srdeční masáž zhodnocení srdečního rytmu defibrilovatelný rytmus (fibrilace komor / bezpulzová KT) ROSC nedefibrilovatelný rytmus (bezpulzová elektrická aktivita/ asystolie) poresuscitační péče jeden výboj minimalizovat přerušení masáže okamžitě pokračovat v KPR 2 minuty okamžitě pokračovat v KPR 2 minuty farmakoterapie během ALS • adrenalin každých 3–5 min • po 3. výboji amiodaron • NaHCO3 8,4% v indikovaných případech • MgSO4 v indikovaných případech zvážit další opatření a postup • SKG a PCI • ECMO • UZ vyšetření • mechanická srdeční masáž reverzibilní příčiny 4H • hypoxie • hypovolemie • h ypokalemie/ hyperkalemie/ metabolické příčiny • h ypotermie/ hypertermie 4T • t rombóza (koronární/PE) • tenzní PNO • t amponáda srdeční • t oxické látky (intoxikace) Přílohy Algoritmus 13 – Poresuscitační péče 657 sekce VIII, heslo Péče o pacienta po KPR, str. 615 ROSC Dýchací cesty a dýchání • udržovat SpO2 94–98 % • zajištění dýchacích cest • kapnografie • ventilace pacienta s cílem normokapnie Oběh • 12svodové EKG • spolehlivý i. v. vstup • cílový STK > 100 mmHg • krystaloidy k zajištění normovolemie • monitorace intraarteriálního TK • zvážit podání vazopresorik/inotropik k udržení STK Regulace tělesné teploty • terapeutická hypotermie (T 32–36 °C) • sedace, kontrola třesu zvážit CT mozku nebo CTA plicní arterie zahájit terapii nekardiální příčiny srdeční zástavy kardiální příčina pravděpodobná? + - SKG ± PCI příčina srdeční zástavy známá? + přijetí pacienta na JIP/ARO, transport do kardiocentra + elevace ST segmentu na 12svodovém EKG zvážit SKG ± PCI Urgentní příjem 658 Algoritmus 14 – Dušnost – diferenciální diagnostika sekce II, heslo Dyspnoe, str. 111 Podle Ray P, et al. Acute respiratory failure in the elderly. Critical Care. 2006;10:R82. 50 % PACIENTŮ S DUŠNOSTÍ MÁ ≥ 2 DIAGNÓZY S MOŽNOU PROGRESÍ DO AKUTNÍHO RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ KRITÉRIA PRO PŘIJETÍ NA JIP/ARO (navzdory terapii trvající 30 min) • DF > 35/min • SpO2 < 85 % • STK < 90 mmHg • SF > 120/min ZÁKLADNÍ OPATŘENÍ • TK, SF, DF, T, SpO2 • oxygenoterapie s cílem: SpO2 94–98 % • i. v. vstup + monitorace vyšetření: • EKG • BNP akutní srdeční selhání akutní koronární syndrom • rtg S/P • ABR (Astrup) pneumonie KRITÉRIA AKUTNÍHO RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ ≥ 1 kritérium • DF ≥ 25/min • PaO2 ≤ 75 mmHg (10 kPa) • SpO2 ≤ 92 % bez oxygenoterapie (FiO2 21 %) • PaCO2 ≥ 45 mmHg (6,0 kPa) s pH arteriální krve ≤ 7,35 • KO • troponin • D-dimery/podezření na PE CHOPN nebo jiné chronické plicní onemocnění plicní embolie JINÉ PŘÍČINY • astma • těžká sepse • nádory • pneumotorax • hrudní výpotek • ascites • anémie • bronchitida • MAc • neurologická onemocnění • psychogenní příčina Přílohy Algoritmus 15 – Pacient s podezřením na synkopu sekce II, heslo Synkopa, str. 204 (Sutton R, et al. Key challenges in the current management of syncope. Nat Rev Cardiol. 2012;10:590–598.) SUSPEKTNÍ SYNKOPA diagnóza synkopy jistá diagnóza synkopy nejistá/nevysvětlená porucha vědomí terapie • za hospitalizace • ambulantně stratifikace rizika vysoké riziko střední riziko nízké riziko hospitalizace • telemetrie • JIP sledování • za hospitalizace při existenci rizikových faktorů • ambulantně kardiologická ambulance 659 Urgentní příjem 660 Algoritmus 16 – Bolesti na hrudi – základní postup sekce II, heslo Bolesti na hrudi, str. 88 BOLESTI NA HRUDI - pacient hemodynamicky stabilní? KPR, hemodynamická a ventilační podpora + jiná onemocnění STEMI, NSTEMI + perzistující bolesti, pokles TK... + definitivní řešení NSTE AKS • akutní aortální syndromy • akutní plicní embolie • akutní perikarditida • akutní srdeční selhání • aortální stenóza • akutní gastroezofageální choroby • akutní pleuropulmonální onemocnění • akutní psychogenní onemocnění katetrizační laboratoř přijetí na JIP, standardní oddělení nebo UP opakování klinického a laboratorního vyšetření (troponin, Hb, D-dimery, TTE, CT, CTA) Přílohy Algoritmus 17 – Diagnostika akutního koronárního syndromu na urgentním příjmu sekce III, heslo Akutní koronární syndrom, str. 233 PODEZŘENÍ NA AKS (KLINICKÉ PŘÍZNAKY A SYMPTOMY) 12svodové EKG elevace ST segmentu ≥ 0,1 mV (1 mm) ve ≥ 2 přilehlých končetinových svodech nebo ≥ 0,2 mV (2 mm) ve ≥ 2 přilehlých svodech ve V1–V6 nebo (pravděpodobně) nový LBBB jiné změny na EKG / normální EKG hs troponin + STEMI - NSTEMI NAP non-STEMI AKS vysoké riziko • dynamika EKG změn • deprese ST segmentu • hemodynamická nestabilita • arytmie • diabetes mellitus • skóre vysokého rizika (TIMI) 661 Urgentní příjem 662 Algoritmus 18 – Taktika léčby u pacienta s akutním koronárním syndromem sekce III, heslo Akutní koronární syndrom, str. 233 AKS EKG iniciální farmakoterapie • NTG (při TK > 90 mmHg ± analgetika) • antiagregační léčba (ASA) STEMI PCI, pokud je splněno: • dostupnost kardiocentra 24 h denně • trombolýza je kontraindikována • kardiogenní šok nebo těžké levostranné selhání adjuvantní léčba: • antikoagulace (LMWH, UFH) • antiagregace (tikagrelor, klopidogrel, prasugrel) non-STEMI AKS trombolýza, pokud: • kardiocentrum nedostupné adjuvantní léčba: • antikoagulace (LMWH, fondaparin, UFH) • antiagregace (klopidogrel) časná invazivní strategie adjuvantní léčba (viz STEMI) Strategie pro invazivní či konzervativní léčbu v non-STEMI AKS se řídí podle stratifikace rizika. konzervativní nebo elektivní invazivní strategie adjuvantní léčba (viz STEMI) print-bitikw1-margin-0 Přílohy Algoritmus 19 – Taktika péče o pacienta s non-STEMI 663 akutním koronárním syndromem na urgentním příjmu sekce III, heslo Akutní koronární syndrom, str. 233 AKS BEZ ELEVACE ST SEGMENTU vysoké riziko (jedno kritérium) střední riziko (jedno kritérium) nízké riziko (všechna kritéria) • refrakterní AP • rekurentní AP + deprese ST ≥ 2 mm nebo hluboké negativní T vlny • srdeční selhání nebo hemodynamická nestabilita • komorová tachykardie / fibrilace komor • elevace troponinu I nebo T • dynamické změny ST/T • renální insuficience • EF < 40 % • časná poinfarktová AP • PCI v posledních 6 měsících • CABG v anamnéze • DM v anamnéze • střední nebo vysoké riziko TIMI nebo GRACE • bez recidivy bolesti • absence EKG vývoje • negativní troponin I (T) za 6 a 12 h • chybění srdečního selhání EF > 40 % emergentní SKG (PCI) < 2 h časná SKG (PCI) do 24–72 h konzervativní strategie Urgentní příjem 664 Algoritmus 20 – Diagnostika akutní plicní embolie sekce III, heslo Plicní embolie, str. 354 SYMPTOMATOLOGIE SUSPEKTNÍ PRO PLICNÍ EMBOLII ABR (Astrup), EKG, SpO2, DF, rtg S/P, D-dimery, klinické zhodnocení pravděpodobnosti PE, monitorace, troponin, BNP hemodynamická stabilita? - + NE ANO přijetí na JIP TTE neprůkazný výsledek – CTA plic dysfunkce PK kritéria podle Wellse skóre • klinické známky – příznaky HŽT +3 • neexistuje alternativní diagnóza nebo je nepravděpodobná +3 • SF > 100/min +1,5 • imobilizace nebo operace v minulých 4 týdnech +1,5 • prodělaná HŽT nebo PE +1,5 • hemoptýza +1,0 • n ádorové onemocnění s terapií v posledních 6 měsících nebo paliativní terapie +1,0 potvrzená PE terapie je možné ambulantní léčení? nízká pravděpodobnost skóre < 2 střední pravděpodobnost skóre 2–6 vysoká pravděpodobnost skóre > 6 Pozn.: Stratifikace rizika je možná i podle jiných skórovacích systémů (viz text). Přílohy Algoritmus 21 – Palpitace na urgentním příjmu sekce II, heslo Palpitace, str. 185 PALPITACE • anamnéza • fyzikální vyšetření • EKG • telemetrie - + strukturální změny myokardu nebo rizikové faktory? nediagnostické EKG laboratorní vyšetření • KO • TSH • biochemie • screening léků v moči extrakardiální příčina léčení onemocnění štítné žlázy, abúzu léků atd. normální nebo nediagnostické výsledky testů klinické podezření na život ohrožující kardiální etiologii • TTE, holter • vyšetření kardiologem 665 Urgentní příjem 666 Algoritmus 22 – Tachyarytmie – diagnostika sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu a Fibrilace síní a sekce II, heslo Palpitace, str. 185, 294, 374 TACHYKARDIE (SF > 100/min) tachykardie pravidelná? - + morfologie QRS podobná QRS u sinusového rytmu? morfologie QRS podobná QRS u sinusového rytmu? ANO ANO NE < 120 ms > 120 ms SVT SVT + BBB < 120 ms > 120 ms SVT + KT aberované nebo SVT vedení s aberovaným vedením NE < 120 ms > 120 ms FS FS + BBB nebo FS + WPW variabilní morfologie QRS AF + WPW neprev. KT Přílohy Algoritmus 23 – Tachyarytmie – diagnostické manévry 667 sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu, str. 374 PRAVIDELNÁ TACHYKARDIE vagové manévry nebo adenosin i. v. ukončení tachykardie SVT (AVNRT, AVNT) změny vztahu A a V A>V A<V flutter síní nebo síňová tachykardie KT • konkordantní poloha QRS ve svodech V1–V6 (všechny svody + nebo –) • chybění RS ve všech svodech V1–V6 • RS, kdy interval od začátku R k vrcholu S < 100 ms KT bez efektu široký QRS úzký QRS sinusová tachykardie? nesprávné podání adenosinu (příliš pomalu, nízká dávka) typická morfologie ve svodu V1 nebo V6 KT Urgentní příjem 668 Algoritmus 24 – Diferenciální diagnostika tachykardie s širokými QRS komplexy sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu, str. 374 + EKG známky AV disociace, vlny P nemají vztah ke QRS Krok č. 1: Krok č. 2: chybění RS v kterémkoliv svodu V1–V6 (konkordantní směr QRS komplexu ve svodech V1–V6) Krok č. 3: interval od začátku QRS do vrcholu S ve svodech V1–V6 > 100 ms morfologie QRS v prekordiálních svodech + KT morfologie v aVR iniciální R nebo q > 40 ms tvar RBBB V1: qR, R, R’ V6: rS, QS V1: rSR’, RSR’ V6: qRS KT aberované vedení tvar LBBB V1: rS; R > 30 ms S k vrcholu > 60 ms zářezy na S V6: R V6: qR, QS KT + Vi/Vt ≤ 1 zářez na Q Přílohy Algoritmus 25 – Tachyarytmie – terapie 669 sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu, str. 374 NEPRAVIDELNÁ TACHYKARDIE A TACHYKARDIE SE ŠTÍHLÝMI QRS PRAVIDELNÁ SVT S/BEZ BBB hemodynamická tolerance? - + okamžitá EKV vagové manévry nebo adenosin i. v. ukončení arytmie? štíhlé QRS sinusová nebo síňová tachykardie? + široké QRS KT? (může být hemodynamicky stabilní) verapamil i. v. sledovat nepodávat verapamil! < 48 h od začátku a hemodynamicky tolerovaná hemodynamicky netolerovaná farmakologická verze nebo EKV (propafenon nebo vernakalant) + zahájení antikoagulace (heparin i. v.) okamžitá EKV nebo kontrola SF (BB nebo BKK) + antikoagulační terapie > 48 h od začátku nebo neznámý okamžik vzniku chronická antikoagulační terapie nebo TEE bez průkazu trombu EKV nebo farmakologická verze Urgentní příjem 670 Algoritmus 26 – Tachyarytmie s širokým QRS – terapie sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu, str. 374 TACHYKARDIE S ŠIROKÝM QRS - + tolerance? bezpulzová pulz + algoritmus pro ALS: • defibrilace bifazickým výbojem 200 J max. 3× • kontrola stavu a pokračovat podle algoritmu pro ALS • léky: – adrenalin 1 mg i. v. à 3–5 min – vazopresin 40 mg i. v. – amiodaron 300 mg i. v. během 10–20 min – MgSO4 20% 1 g i. v. při torsade de pointes • sedace • EKV (50–100 J, bifazický synchronizovaný výboj) nepravidelný rytmus pravidelný rytmus diferenciální diagnóza vagové manévry a/nebo adenosin i. v. - + FS s aberovaným komorovým vedením • BB • verapamil FS s preexcitací • antiarytmika I. třídy polymorfní KT • amiodaron přerušení nebo zpomalení SF diferenciální diagnóza + SVT amiodaron 150 mg i. v. EKV bifazickým synchronizovaným výbojem Přílohy Algoritmus 27 – Bradyarytmie 671 sekce III, heslo Poruchy srdečního rytmu, str. 374 BRADYKARDIE (SF < 60/min NEBO < 50/min PŘI UŽÍVÁNÍ BB) ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTA POSTUPEM ABCDE • oxygenoterapie • monitorování vitálních funkcí + 12svodové EKG • identifikace reverzibilních příčin a jejich terapie + ZÁVAŽNÉ PŘÍZNAKY? • šok • ischemie myokardu • synkopa • srdeční selhání - atropin 0,5 mg i. v. uspokojivá odpověď? další terapie: • opakované podávání atropinu do max. dávky 3 mg i. v. • isoprenalin 5 μg/min • adrenalin 2–10 μg/min • glukagon (v případě předávkování BB nebo BKK) nebo externí kardiostimulace (transkutánní na UP) přijetí na lůžko JIP k další terapii + + RIZIKO ASYSTOLIE? • recentní asystolie • AV blokáda II. stupně; Mobitz II • AV blokáda III. stupně (široké komplexy QRS) • zástava komor > 3 s přijetí na standardní lůžko s telemetrií nebo JIP Urgentní příjem 672 Algoritmus 28 – Fibrilace síní – pacient nestabilní sekce III, heslo Fibrilace síní, str. 294 NESTABILNÍ PACIENT S FS (STK < 90 mmHg, AKUTNÍ PLICNÍ EDÉM, AIM, ŠIROKÉ KOMPLEXY QRS) přijetí na lůžko JIP urgentní elektrická kardioverze (bifazický synchronizovaný výboj 150–200 J + UFH 5 000 j. s cílem ↑ APTT na 1,5–2násobek výchozí hodnoty) Algoritmus 29 – Fibrilace síní – pacient stabilní sekce III, heslo Fibrilace síní, str. 294 HEMODYNAMICKY STABILNÍ PACIENT (NOVĚ VZNIKLÁ PAROXYZMÁLNÍ FS) léčebná strategie (kontrola rytmu? kontrola SF?) trvání FS < 48 h doba vzniku FS neznámá nebo FS > 48 h nebo nebo kontrola SF bez další léčby, pokud očekáváme spontánní kardioverzi farmakologická verze nebo EKV kontrola SF a zahájení antikoagulační terapie 3 týdny před a alespoň 4 týdny po kardioverzi TEE k rozhodnutí o provedení EKV a zahájení antikoagulační terapie; po verzi antikoagulační terapie min. 4 týdny Přílohy Algoritmus 30 – Strategie antikoagulační terapie u fibrilace síní sekce III, heslo Fibrilace síní, str. 294 Podle ESC, 2010; ČKS, 2012 FIBRILACE SÍNÍ + valvulární FS - + věk < 65 let a izolovaná FS (včetně žen) riziko i CMP (CHA2DS2-VASc skóre) 0 1 ≥2 perorální antikoagulační terapie riziko krvácení? (HAS-BLED skóre?; warfarinové skóre?) preference pacienta? žádná antitrombotika nebo ASA NOACs VKA 673 Urgentní příjem 674 Algoritmus 31 – Management krvácivých komplikací při terapii antikoagulačními léky sekce VIII, heslo Terapie krvácivých komplikací při terapii antikoagulačními léky, str. 619 KRVÁCIVÉ KOMPLIKACE ANAMNÉZA • cílený dotaz na užívání antikoagulačních látek • konkomitantní léčba • komorbidity FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ • vitální funkce (TK, SF) • celkový stav • závažnost krvácení LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ • renální funkce (urea, kreatinin, ClKR) • hemokoagulační vyšetření - výsledky hemokoagulačních testů normální? PT ↑, anti Xa ↑ APTT ↑ TT ↑ krvácení užívání warfarinu, přímých inhibitorů f. Xa (LMWH, xabany) + jiná příčina potvrzující testy dabigatran přerušení léčby antikoagulačními léky lehké střední/závažné život ohrožující odložit následující dávku nebo ji přerušit • symptomatická léčba • tekutinová resuscitace/ /hemodynamická podpora • ERY/FFP/trombocyty • idarucizumab 5 g i. v. (u dabigatranu) • PCC 25 UI/kg (NOACs), 50 IU/kg (VKA) • a PCC (FIBA) 50 IU/kg • 3–4 g fibrinogenu (ztráta 50 % objemu za 3 h) • idarucizumab 5 g i. v. Přílohy Algoritmus 32 – Kardiogenní šok: iniciální triáž a management na urgentním příjmu sekce III, heslo Šok, str. 411 Protokol by měl být zahájen, jakmile jsou rozpoznány známky kardiogenního šoku a orgánové hypoperfuze, a nemělo by být odkládáno rozhodnutí o přijetí na lůžko JIP/ARO, eventuálně o transportu do kardiocentra. Čas realizace iniciálních opatření: 0–15 (max. 60) min. SUSPEKTNÍ KARDIOGENNÍ ŠOK • STK < 90 mmHg • známky nízkého CO (oligurie, plicní edém, porucha vědomí) • iniciální vyšetření a snaha o stabilizaci • EKG → přítomnost IM? LBBB? • oxygenoterapie/UPV (hypoxie) • vazoaktivní podpora • STK < 90 mmHg → DOPAMIN (5–15 mg/kg/min) • STK < 80 mmHg → NORADRENALIN (1–20 mg/min) CÍL: MAP 66 > mmHg POZITIVNÍ NÁLEZ NA EKG + TRANSPORT DO KATLABU NEBO i. v. TROMBOLÝZA (pokud KATLAB není k dispozici) EMERGENTNÍ ECHO VAZOAKTIVNÍ PODPORA JIP/ARO/KARDIOCENTRUM 675 Urgentní příjem 676 Algoritmus 33 – Anafylaktická reakce sekce III, heslo Alergická reakce – systémová anafylaxe, str. 252 + ANAFYLAKTICKÁ REAKCE? zhodnocení stavu pacienta postupem ABCDE DIAGNOSTIKA • akutní nástup příznaků • život ohrožující příznaky (ABC) • kožní příznaky? INICIÁLNÍ OPATŘENÍ • uložit pacienta na záda s elevovanými DK • i. v. vstup • oxygenoterapie jiná příčina + ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ PŘÍZNAKY A: dýchací cesty – otok, chrapot, stridor B: dýchání – tachypnoe, pískoty, vyčerpání, zmatenost, SpO2 < 92 %, cyanóza C: krevní oběh – hypotenze, bledost, chladná akra, porucha vědomí PODÁNÍ ADRENALINU možno podat i 500 μg i. m. DALŠÍ OPATŘENÍ • zajištění průchodnosti dýchacích cest • kyslík • bolus tekutin (500–1 000 ml krystaloidů) • hydrokortizon 200 mg (pomalu i. v.) • antihistaminikum MONITORACE • SpO2 • EKG • TK Přílohy Algoritmus 34 – Terapie nevarikózního krvácení z gastrointestinálního traktu při VCHGD sekce II, heslo Hematemeze, str. 127 NEVARIKÓZNÍ KRVÁCENÍ endoskopie Forrest IIc–III Forrest IIb bez endoskopické terapie, IPP p. o. Forrest I–IIa endoskopická terapie IPP i. v. (omeprazol nebo pantoprazol 40–80 mg) RECIDIVA KRVÁCENÍ + opakovaná endoskopická terapie nebo selektivní arteriální embolizace léčba vředové choroby • eradikace H. pylori • vysazení ASA, NSA • kontrola do zhojení vředu / nezhojení chirurgická léčba Podle Sleisengera a Feldmana, 2012 677 Urgentní příjem 678 Algoritmus 35 – Sepse – identifikace na urgentním příjmu sekce III, heslo Sepse, str. 400 PACIENT S PODEZŘENÍM NA PŘÍTOMNOST INFEKCE kritéria quick SOFA • DF ≥ 22/min • alterace mentálních stavů • STK ≤ 100 mmHg (každé kritérium à 1 bod) quick SOFA ≥ 2 - + + Známky orgánové dysfunkce? Trvá podezření na sepsi? SOFA ≥ 2 • monitorace klinického stavu • opakovat vyšetření, pokud to vyžaduje stav pacienta SOFA kritéria sekce IX, Příloha 2 + • monitorace klinického stavu • opakovat vyšetření, pokud to vyžaduje stav pacienta SEPSE - navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci: 1. nutnost podávat vazopresory k udržení MAP 65 ≥ mmHg 2. laktát v séru ≥ 2 mmol/l + SEPTICKÝ ŠOK Přílohy Algoritmus 36 – Sepse na urgentním příjmu – opatření do 30 minut – do přijetí na lůžko JIP/ARO sekce III, heslo Sepse, str. 400 ROZPOZNÁNÍ SEPSE • zajištění dýchacích cest • i. v. vstup cíle: MAP > 65 mmHg bolus krystaloidů 500 ml, max. 20–30 ml/kg MAP < 65 mmHg noradrenalin 0,01 mg/kg/ min a titrovat do 0,1–0,2 mg/kg/min • hemokultury • PCT • laktát širokospektrá ATB zajištění CVK stav hydratace ECHO/UZ/PLR další bolus 500 ml (2×) krystaloidů při známkách deplece tekutin přijetí k další terapii na lůžko JIP/ARO 679 Urgentní příjem 680 Algoritmus 37 – Komunitní pneumonie – management sekce III, heslo Pneumonie, str. 360 diagnostika, stratifikace rizika a okamžité léčení (zahájení empirické ATB terapie) do < 2(–4) h od přijetí SYMPTOMATOLOGIE PNEUMONIE DEFINICE • rtg S/P • základní • sputum • hemokultury (2 × 2) • Legionella (moč) • pneumokok (moč) při dušnosti + kašli laboratorní vyšetření PCT; CRP; ABR jestliže je pacient přijat jestliže je pacient přijat při podezření na infekci Legionellou pokud není izolován jiný patogen STRATIFIKACE RIZIKA CURB-65 nebo PSI + Je stav zvládnutelný v režimu ambulantní péče? CURB-65 0–1 b PSI I–III (0–90 b) terapie podle hodnoty PCT: • terapie minimálně pět dní • období bez teplot 48–72 h, 7–10 dní • terapie 14 dní, pokud byla infekce způsobena intracelulárním organismem (Legionella) - hospitalizace CURB-65 ≥ 3 b PSI V > 130 b CURB-65 = 2 b PSI IV 91–130 b JIP standardní oddělení terapie terapie Přílohy Algoritmus 38 – Základní diagnostický a terapeutický postup u akutní pankreatitidy 681 sekce III, heslo Pankreatitida – akutní, str. 338 AKUTNÍ PANKREATITIDA (LIPÁZA, AMS, KLINIKA) UZ VYŠETŘENÍ EDEMATÓZNÍ FORMA NEKROTIZUJÍCÍ TĚŽKÁ FORMA • tekutinová resuscitace • oxygenoterapie • analgezie • antiemetika • tekutinová resuscitace • oxygenoterapie • analgezie • antiemetika CHOLANGOITIDA? OBSTRUKČNÍ ITERUS? - + ENTERÁLNÍ NUTRICE ERCP DALŠÍ POSTUP • hospitalizace na JIP/ARO? • hospitalizace na standardním oddělení? Urgentní příjem 682 Příloha 39 – Diagnostika poruch vnitřního prostředí Vnitřní prostředí pH Norma: 7,35–7,45 acidóza pH< 7,35 alkalóza pH > 7,45 podrobnosti viz sekce IV pCO2 pCO2 < 4,6 kPa MAc > 6,0 kPa RAc < 4,6 kPa RAI > 6,0 kPa MAI anion gap HCO3 HCO3 (pokles) HCO3 (vzestup) Cl v moči Cl < 15 Chloridy responzivní Cl > 15 Chloridy rezistentní Přílohy Algoritmus 40 – Postup při řešení RAc a RAl sekce IV, heslo Acidóza – respirační a Alkalóza – respirační, str. 436, 444 - POTVRZENÍ PORUCHY ABR? zopakovat odběr krve (ABR, další vyšetření) + primární RAc primární RAl akutní, nebo chronická porucha? chronická akutní, nebo chronická porucha? AKUTNÍ anamnéza fyzikální vyšetření AKUTNÍ - smíšená porucha ABR? smíšená porucha ABR? anamnéza a fyzikální vyšetření k zajištění příčiny a léčení + + ↓ pH > očekávaný? ↑ HCO3– > očekávaný? ↑ pH > očekávaný? ↓ HCO3– > očekávaný? + - - + sekundární MAc sekundární MAl sekundární MAc sekundární MAl 683 Urgentní příjem 684 Algoritmus 41 – Postup při řešení MAc a MAI sekce IV, heslo Metabolická acidóza a Metabolická alkalóza, str. 431, 440 PODEZŘENÍ NA PORUCHU ABR? MAc (pH < 7,4, HCO3– < 24 mmol/l) MAl (pH > 7,4, HCO3– > 24 mmol/l) laboratorní vyšetření odpovídající respirační kompenzace? odpovídající respirační kompenzace? - - rešit respirační komponentu, je-li to nezbytné + hodnota pH život ohrožující? vyšetření AG jedná se o kombinovanou poruchu + + - Na2HCO3 8,4% hemodialýza AG? + léčení v pořadí podle klinické důležitosti jednoduchá AG acidóza řešení respirační komponenty + - léčení podle klinické důležitosti jednoduchá porucha - non-AG acidóza močový AG chloridy v moči mírná dehydratace S-Na (N) 0,14 U/kg bolus, pokračovat v infuzi glykemie < 10% během 1 h 0,1 U/kg/h 0,14 U/kg/h infuze s. c. inzulin 0,5–0,8 U/kg při poklesu glykemie na 11,11 mmol/l snížit rychlost inzulinu na 0,02–0,05 U/kg/h udržovat glykemii 8,33–11,11 mmol/l, dokud nedojde k vymizení diabetické ketoacidózy opakovat každé 2 h, dokud pH ≥ 7,0 S-K každé 2 h Na2HCO3 8,4% 100 ml + 20 mmol KCl 7,5% (kapat 2 h) pH < 6,9 • kontrola minerálů, ABR, urey každé 2–4 h • jakmile začne pacient jíst, přejít na inzulin s. c. • pokračovat 1–2 h v i. v. podávání inzulinu po zahájení s. c. glykemie 11,11 mmol/l G 5% s 0,45% NaCl (r: 150–250 ml/h) F 1/1 (500 ml/h) podle stavu hydratace Na2HCO3 pH ≥ 6,9 INZULIN i. v. podání 0,1 U/kg i. v. bolus NATRIUMHYDROGENKARBONÁT hypovolemický šok S-Na (↓↓) S-Na (korigované) 0,45% NaCl (250–500 ml/h) podle stavu hydratace S-Na (↑↑) F 1/1 (1 l/h) těžká hypovolemie stav hydratace TEKUTINY i. v. sekce III, heslo Hyperglykemie, str. 307 Algoritmus 42 – Diabetická ketoacidóza – terapie KCl 7,5% kontrola S-K à2h S-K > 5,2 mmol/l 20–30 ml 7,5% KCl na každý litr infuze k udržení S-K 4,0–5,0 mmol/l S-K 3,3–5,2 mmol/l INZULIN STOP + KCl 7,5% 20–30 l/h, dokud S-K > 3,3 mmol/l S-K < 3,3 mmol/l udržovat diurézu > 50 ml/h KALIUM Přílohy 685 Urgentní příjem 686 Algoritmus 43 – Terapie těžké hyponatremie sekce IV, heslo Hyponatremie, str. 482 Na+ < 120 mmol/l akutní nebo křeče nebo kóma symptomatická neznámého stáří asymptomatická neznámého stáří • 3% NaCl (1–2 ml/kg/h) • furosemid 20 mg i. v. cíl: vzestup Na+ o 2 mmol/h HYPOVOLEMIE? HYPOVOLEMIE? monitorace Na+ à 2 h - + F 1/1 3% NaCl + furosemid 20 mg cíl: ↑ Na+ o 0,5 mmol/h (max. 1 mmol/24 h a 18 mmol/48 h) - + F 1/1 restrikce tekutin monitorace: Na+ à 4 h Další diagnostika a léčba při Na+ ≥ 120 mmol/l = léčba asymptomatické těžké hyponatremie Přílohy Algoritmus 44 – Léčení hypokalemie 687 sekce IV, heslo Hypokalemie, str. 473 HYPOKALEMIE odstranit zjevné příčiny SYMPTOMATICKÁ PORUCHA arytmie, paralytický ileus, slabost přerušit podávání diuretik korekce hypomagnezemie KCl 7,5% (až do 4 ml/h) • monitorace EKG • monitorace K+ v séru ASYMPTOMATICKÁ PORUCHA MAc (průjem, renální tubulární acidóza) MAl nebo normální pH kalium citrát kalium bikarbonát normotenze hypertenze KCl p. o. kalium šetřící diuretika Urgentní příjem 688 Algoritmus 45 – Iniciální opatření při intoxikaci sekce V, heslo Klíčové kroky v iniciálním managementu intoxikovaného pacienta, str. 497 INTOXIKACE KROKY ABC A – dýchací cesty (intubace?) B – dýchání: oxygenace/ventilace, monitorace SpO2 C – oběh: i. v./krystaloidy zmatenost? somnolence? kóma? + 1. glykemie nebo glukóza i. v. 2. thiamin 100 mg i. v. 3. naloxon 0,4–2,0 mg i. v. - 1. rychlá anamnéza a fyzikální vyšetření 2. laboratorní vyšetření: • mineralogram • jaterní testy • renální funkce • KO • hladina alkoholu • toxikologie + podat antidotum a kontaktovat toxikologické centrum jsou prokázány specifické toxiny? zlepšení? + 1. pokračovat v léčbě 2. psychiatrické vyšetření - 1. zopakovat anamnézu 2. zopakovat fyzikální vyšetření 3. intoxikace další látkou 4. kontaktovat toxikologii zvážit jinou příčinu symptomu Přílohy Algoritmus 46 – Teplota nejasné příčiny (FUO) na urgentním příjmu sekce II, heslo Teplota nejasné příčiny, str. 145 HOREČKA (FUO) Fw, KO + dif. + neutropenie < 500/mm3 podrobná anamnéza + diagnostické testy hospitalizace hospitalizace ambulantní diagnostika a léčení 689 Urgentní příjem 690 Algoritmus 47 – Nově vzniklé křeče bez horečky sekce II, heslo Křeče, str. 164 KŘEČE věk < 40 let normální mentální stav bez komorbidit, bez fokálního neurologického nálezu - + • normální CT hlavy • bez fokálního neurologického nálezu • beze změn mentálního stavu • nejasná příčina křečí věk > 40 let poranění hlavy abnormální mentální stav fokální neurologický nález antikoagulační terapie imunokompromitovaný pacient nádorové onemocnění + - • urgentní CT mozku • S-Na, S-glykemie • těhotenský test • lumbální punkce (při podezření na SAK nebo neuroinfekci) + • propuštění do ambulantní péče • antiepileptická terapie není indikována podrobné neurologické vyšetření • EEG • přijetí na neurologické oddělení • zahájení antiepileptické terapie Zpět na obsah • abnormální CT nález hlavy • změny mentálního stavu • rekurentní křeče bez jasné příčiny + Přílohy Příloha 2 – Vybrané klasifikace a skórovací schémata Tab. 76 Glasgow Coma Scale (GCS) Parametr/Skóre Popis Otevření očí 4 Spontánní 3 Po příkazu 2 Při bolesti 1 Žádná odpověď Verbální odpověď 5 Bdělý a orientovaný 4 Vzhůru a dezorientovaný 3 Zmatený 2 Nesrozumitelná řeč 1 Žádná odpověď Motorická odpověď 6 Vyhoví příkazu 5 Lokalizuje bolest 4 Odtažení od místa bolesti 3 Dekortikace (flexe) 2 Decerebrace (extenze) 1 Žádná odpověď Klasifikace krvácení z žaludečního a duodenálního vředu podle Forresta Forrest I a – stříkající, arteriální krvácení Forrest I b – sáknoucí, pokračující nearteriální (žilní) krvácení ze spodiny vředu Forrest II a – viditelná zející céva na spodině vředu Forrest II b – přisedlé koagulum na spodině vředu Forrest II c – hematinová stigmata recentního krvácení bez známek jeho pokračování Forrest III – vřed bez známek recentního či pokračujícího krvácení 691 Urgentní příjem 692 Tab. 77 Mortalitní skóre u sepse na urgentním příjmu – „The Mortality in Emergency Department Sepsis Score“ (MEDS Score) (Podle: Crit Care Med; 2003) Parametr Známky Body Terminální onemocnění + 6 Tachypnoe nebo hypoxie DF < 20/min a SpO2 ≥ 90 % DF > 20/min a SpO2 < 90 % 0 3 Septický šok + 3 Trombocyty/mm3 < 1 500 3 % nezralých forem v dif. >5% 3 Věk > 65 let 3 Infekce dýchacích cest (dolní části) + 2 Domácí ošetřovatelská péče ANO 2 Mentální stav Normální Alterovaný 0 2 Tab. 78 Hodnocení rizika mortality (MEDS Score) Skóre Riziko Mortalita (%) 0–4 Velmi nízké 0,9–1,1 5–7 Nízké 2,0–4,4 8–11 Střední 7,8–9,3 12–15 Vysoké 16,0–20,0 16–27 Velmi vysoké 39,0–50,0 CURB-65 (Systém určování rizika mortality u pneumonie podle British Thoracic Society) C – Confusion (= zmatenost) U – Urea (= hladina urey) > 7 mmol/l R – Respiratory rate (= dechová frekvence) > 30/min B – Blood pressure (= krevní tlak) 90/60 mmHg 65 – věk > 65 let print-bitikw1-margin-0 Přílohy Tab. 79 Kritické hodnoty a hodnocení CURB-65 693 Parametr Kritická hodnota Stav vědomí (C) ≤8 Počet bodů 1 Urea (U) ≥ 7 mmol/l 1 Dechová frekvence (R) ≥ 30/min 1 TK (B) TKs ≤ 90 mmHg a/nebo TKd ≤ 60 mmHg 1 65 ≥ 65 let věku 1 Tab. 80 K posouzení stavu vědomí, respektive míry zmatenosti je nutné provést zkrácený mentální test (Skóre zkráceného mentálního testu – SZMT) – za každou správnou odpověď je přidělen 1 bod, max. počet bodů je 10: Parametr Parametr – věk pacienta – poznání dvou osob – datum narození – trvalé bydliště (adresa) – aktuální čas (nejbližší hodina) – historické datum významné události – aktuální rok – jméno současného prezidenta – jméno nemocnice, ve které se nacházíme – počítání pozpátku od 20 do 1 Tab. 81 Hodnocení CURB-65 ve vztahu k predikované mortalitě Počet bodů Mortalita 0 2,4 % 1 8% 2 23 % 3 33 % 4 83 % Z odhadované mortality vyplývá i doporučení k přijetí pacienta k hospitalizaci na lůžko JIP/ARO nebo na standardní oddělení, eventuálně propuštění pacienta do ambulantní péče: Urgentní příjem 694 0–1 b. = ambulantní léčení 2 b. = přijetí pacienta na lůžko standardního oddělení (interní, TRN) ≥ 3 b. = přijetí pacienta na lůžko JIP (interní, TRN)/ARO Tab. 82 Pneumonia Severity Index (PSI) podle Fineho (podle American Thoracic Society) Rizikové kritérium Počet bodů muži věk ženy věk – 10 ústav sociální péče věk + 10 Přidružená onemocnění nádory + 30 hepatopatie + 20 ICHS + 10 CMP + 10 nefropatie + 10 Laboratorní nálezy pH < 7,35 + 30 urea > 10,7 mmol/l + 20 Na v séru < 130 mmol/l + 20 glykemie > 13,9 mmol/l + 10 hematokrit < 0,30 + 10 pO2 < 8 kPa + 10 pleurální výpotek + 10 Fyzikální vyšetření alterace mentálního stavu + 20 dechová frekvence (DF) > 30/min + 20 systolický TK (STK) < 90 mmHg + 20 teplota < 35 °C nebo > 40 °C + 15 srdeční frekvence (SF) > 125/min + 10 Přílohy Tab. 83 Rizikové skupiny dle PSI systému Skupina Počet bodů Mortalita 695 Doporučení místa léčby I < 50 ( )/55 ( ) 0,1 % ambulatně II < 70 0,6 % ambulantně III 71–90 2,8 % ambulantně, eventuálně krátká hospitalizace IV 91–130 8,2 % hospitalizace V > 130 29,2 % hospitalizace na JIP NIHSS (= National Institute of Health Stroke Scale) Standardizované neurologické vyšetření, které slouží k popsání deficitu pacientů s CMP. Je prováděno neurologem. Na základě výsledku je rovněž posuzována indikace k provedení systémové trombolýzy, pokud nejsou přítomny absolutní kontraindikace (viz heslo Cévní mozková příhoda). Při zhodnocení jednotlivých funkcí hodnotou 0 se jedná o normální nález. Tab. 84 NIHSS Kategorie Slovní popis Bodový rozsah 1a Úroveň vědomí 0–3 1b Slovní odpovědi 0–2 1c Vyhovění výzvám 0–2 2 Okulomotorika 0–2 3 Zorné pole 0–3 4 Faciální paréza 0–3 5a6 Motorika 0–4, 9 – amputace nebo ankylóza DK 7 Ataxie končetin 0–2, 9 – amputace nebo ankylóza DK 8 Senzitivita 0–2 9 Řeč 0–3 10 Dysartrie 0–2, 9 – intubace, jiná bariéra 11 Neglect 0–2 Urgentní příjem 696 Tab. 85 Simplified Pulmonary Embolism Sverity Index (sPESI) (podle Jiménez D. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med; 2010.) Parametr Hodnocení v b. Věk > 80 let 1 Anamnéza malignity 1 Anamnéza srdečního selhání nebo plicní choroby 1 STK < 100 mmHg 1 SF > 110/min 1 SaO2 < 90% 1 Tento systém má vysokou negativní prediktivní hodnotu 99 %. Na základě sPESI jsou pacienti rozděleni do dvou kategorií, tj. s nízkým rizikem (sPESI = 0 b.) a s vysokým rizikem (sPESI > 1 b.). Tab. 86 Klasifikace akutního renálního selhání (modifikace RIFLE podle AKIN, 2007) Stadium Sérový kreatinin Diuréza ↑ S-kreatininu o alespoň 26 μmol/l nebo vzestup na 1,5–1,9násobek výchozí hodnoty < 0,5 ml/kg/h alespoň 6 h 2 ↑ S-kreatininu na 2–2,9násobek výchozí hodnoty < 0,5 ml/kg/h alespoň 12 h 3 ↑ S-kreatininu > 3násobek výchozí hodnoty nebo alespoň 354 μmol/l s akutním vzestupem alespoň o 44 μmol/l < 0,3 ml/kg/h alespoň 12 h nebo anurie > 12 h 1 Tab. 87 GRACE Score (= Global Registry of Acute Coronary Syndromes) Hodnocené parametry Rozsah bodů Věk 0–100 Srdeční frekvence 0–46 Systolický TK Killip I–IV 58–0 0,29, 39, 59 Kreatinin v séru 1–28 Srdeční zástava při přijetí 0,39 Denivelace ST segmentu 0,28 Elevace kardiospecifických markerů (Tro a CK) 0,14 Přílohy Tab. 88 Hodnocení GRACE Score Celkové skóre ≤ 100 101–170 > 170 697 Riziko Nízké riziko (hospitalizační mortalita ≤ 1 %) Střední riziko (hospitalizační mortalita 1–9 %) Vysoké riziko (hospitalizační mortalita 9,8 % – ≤ 52 %) Tab. 89 SOFA Score (= Sequentional [Sepsis-related] Organ Failure Assessment Score) Skóre Systém 0 1 2 3 4 Respirační PaO2/FiO2 (kPa) ≥ 53,3 < 53,3 < 40 < 26,7 (s respirační podporou) < 13,3 (s respirační podporou) Koagulace trombocyty x 103/µl ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Játra bilirubin (µmol/l) < 20 20–32 33–101 102–204 > 204 ≥ 70 < 70 dopamin < 5 µg/kg/min nebo dobutamin (jakákoliv dávka) dopamin 5,1–15 µg/kg/min nebo adrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min nebo noradrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min dopamin >15 µg/kg/min nebo adrenalin > 0,1 µg/kg/min nebo noradrenalin > 0,1 µg/kg/min 15 13–14 10–12 6–9 <6 171–299 300–440 < 500 > 440 < 200 Kardiovaskulární MAP (mmHg) CNS GCS Renální kreatinin (µmol/l) diuréza (ml/d) < 110 110–170 Hodnocení SOFA Score < 9 bodů – mortalita 33 % > 11 bodů – mortalita > 95 % Urgentní příjem 698 Tab. 90 TIMI Risk Score (= prognóza u pacientů s NAP/NSTEMI) Faktor Body Věk ≥ 65 1 ASA (v posledních 7 dnech) 1 Alespoň 2 záchvaty anginy pectoris v předchozích 24 h 1 Změna ST segmentu alespoň 0,5 mm v sousedních svodech 1 Předchozí koronární stenóza ≥ 50 % 1 Elevace kardiospecifických markerů (troponin I a T) 1 Minimálně 3 rizikové faktory ICHS – hypertenze > 140/90 nebo užívání antihypertenziv – kuřáctví – nízká hodnota HDL – diabetes mellitus – ICHS u otce ve věku < 55 let – ICHS u matky ve věku < 65 let 1 Mnemotechnická pomůcka: AMERICA A – Age M – Markers E – EKG (ST deprese) R – Risk Factors I – Ischemia (epizody AP) C – CAD (existence ICHS) A – Aspirin Tab. 91 Hodnocení TIMI Score Skóre Riziko úmrtí 0–1 4,7 % 2 8,3 % 3 13,2 % 4 19,9 % 5 26,2 % 6–7 minimálně 40,9 % Zpět na obsah Přílohy Příloha 3 – Indikace k přijetí na lůžko JIP/ARO Indikace k přijetí na lůžko JIP/ARO patří mezi zásadní rozhodnutí, které musí lékař pracující na urgentním příjmu (UP) učinit, a to buď přímo, nebo na základě provedeného konzilia. Pacienti, kteří splňují kritéria pro přijetí na lůžko JIP/ARO zároveň vyžadují vyšší úroveň ošetřovatelské péče. Kritéria pro přijetí pacienta na lůžko JIP/ARO vycházejí např. z materiálů Joint Commision Resources. Podle těchto kritérií jsou pacienti rozděleni na pacienty s vysokou prioritou a s nízkou prioritou. Rozhodnutí o prioritě příslušného pacienta je vždy na posouzení lékaře, respektive lékařů, kteří se podílejí na vyšetření a ošetření pacienta na UP. Na lůžko JIP by měli být přijímáni především pacienti s vysokou prioritou. Výjimku tvoří pacienti v terminálním stadiu onemocnění (patří do skupiny s nízkou prioritou), kdy je nutné zajistit důstojné umírání, pokud to nelze zajistit na standardním lůžkovém oddělení, nebo pacienti, u nichž je nutné zajistit monitoraci vitálních funkcí (např. pacienti po intoxikaci, pokud jsou hemodynamicky stabilní a jsou při vědomí). Určitým vodítkem pro rozhodnutí k přijetí či nepřijetí pacienta na lůžko JIP/ARO mohou být různá skórovací schémata, např. APACHE II, CURB-65, PSI, SOFA, NIHSS apod. (viz příslušné kapitoly a Příloha 2). Obecné indikace pro přijetí pacienta na lůžko JIP/ARO : • nutnost invazivní nebo neinvazivní plicní ventilace pro akutní respirační selhání • pacienti po masivní ztrátě krve (krvácení do GIT, hemoptýza) • pacienti s mnohočetnými komorbiditami s nízkou systémovou rezervou • pacienti s hemodynamickou nestabilitou • pacienti, u kterých je nutné provést výkony, které nelze realizovat na standardních lůžkových jednotkách jednotlivých oddělení (např. systémová trombolýza u CMP apod.) Podrobněji je možné indikace k přijetí na lůžko JIP/ARO rozdělit na základě diagnózy: 1. Kardiovaskulární aparát • akutní infarkt myokardu s komplikacemi • kardiogenní šok • komplexní arytmie vyžadující monitorování a intervenci, např. čerstvě vzniklá FS či flutter síní. • akutní srdeční selhání s respiračním selháním a/nebo vyžadující hemodynamické monitorování a hemodynamickou podporu • hypertenzní krize emergentního typu • nestabilní angina pectoris či jiná forma akutního koronárního syndromu, s arytmiemi, hemodynamickou nestabilitou nebo přetrvávající bolestí na hrudi • srdeční tamponáda s hemodynamickou nestabilitou • kompletní AV blokáda nebo AV blokáda II. st. Mobitz 2 699 Urgentní příjem 700 • pacienti s implantovaným kardiostimulátorem s poruchou stimulace, zvláště tehdy, pokud jsou pacienti zcela dependentní • disekce hrudní nebo abdominální aorty nebo ruptura aneuryzmatu aorty • embolizace do periferního arteriálního systému • hluboká ileofemorální žilní trombóza • rizikoví pacienti po d-PCI, kteří vyžadují další pobyt na monitorovaném lůžku • Pacienti přijatí na JIP s bolestí na hrudi k vyloučení koronární etiologie z pobytu na lůžku JIP žádný profit nemají! Diferenciální diagnostika by měla být provedena na observačním lůžku UP nebo na monitorovaném lůžku intermediárního charakteru. • Indikace k provedení intervenčních výkonů a k chirurgickému řešení se řídí guidelines příslušných odborných společností (např. indikace k PCI apod.). 2. Dýchací systém • akutní respirační selhání vyžadující invazivní nebo neinvazivní plicní ventilaci • akutní plicní embolie s hemodynamickou nestabilitou, synkopou, fibrilací síní (akutní masivní plicní embolie, sukcesivní plicní embolie u pacienta s nízkou kardiální rezervou) • respirační selhání s hrozící intubací • pacienti vyžadující intenzivní ošetřovatelskou péči (nutné časté odsávání pacienta) 3. Nervový systém • CMP na podkladě embolizace nebo trombózy, kteří jsou indikováni k trombolytické či intervenční terapii (po splnění příslušných kritérií) • CMP na podkladě hemoragie (zvláště pokud vyžadují umělou plicní ventilaci – UPV) • kóma • onemocnění CNS nebo neuromuskulární onemocnění s deteriorací neurologických či jiných vitálních funkcí (včetně neuroinfekcí) 4. Intoxikace či předávkování léky • pacienti s hemodynamickou nestabilitou • intoxikace s poruchou vědomí či hrozícími komplikacemi intoxikace, včetně nutnosti dechové podpory • intoxikace s křečemi • intoxikace s poruchou vnitřního prostředí 5. Gastrointestinální systém • krvácení do GIT s hemodynamickou nestabilitou • fulminantní jaterní selhání • akutní pankreatitida • akutní cholangoitida se sepsí a hemodynamickou nestabilitou • jiná onemocnění GIT, která vyžadují intenzivní péči Přílohy 6. Endokrinní systém • diabetická ketoacidóza komplikovaná hemodynamickou nestabilitou, alterovaným vědomím, respirační insuficiencí a těžkou poruchou acidobazické rovnováhy a vnitřního prostředí nebo protrahované hypoglykemické kóma • tyreotoxikóza nebo myxedémové kóma s hemodynamickou nestabilitou • addisonská krize s hemodynamickou nestabilitou • těžká hyperkalcemie s alterovaným vědomím • hyponebo hypernatremie s křečemi a/nebo poruchou vědomí • hyponebo hypermagnezemie s hemodynamickými poruchami nebo arytmiemi • hyponebo hyperkalemie s arytmiemi nebo svalovou slabostí • hypofosfatemie se svalovou slabostí • těžká malnutrice vyžadující intenzivní nutriční intervenci 7. Různé • septický šok • anafylaktický šok nebo těžká generalizovaná alergická reakce • asthma bronchiale s alterovaným vědomím či hrozícím srdečním selháním • pneumotorax s projevy hemodynamické nestability • pneumonie s CURB-65 > 3 b. (viz heslo Pneumonie) Přijetí na lůžko JIP/ARO může však také indikovat samotná porucha některého z následujících parametrů: 1. SF < 40/min nebo > 150/min (> 130/min u pacienta ve věku > 50 let) 2. STK < 80 mmHg a/nebo pokles STK o více jak 20 mmHg i přes podání 100 ml krystaloidů 3. MAP < 60 mmHg 4. DTK > 120 mmHg a jeden z následujících stavů: • edém plicní • hypertenzní encefalopatie • disekce aorty • akutní infarkt myokardu • krvácení do CNS či do sítnice • akutní selhání ledvin 5. DF > 35 dechů/min 6. Na+ v séru < 120 mmol/l nebo > 170 mmol/l 7. K+ v séru < 2 mmol/l nebo > 7 mmol/l 8. pH krve < 7,2 nebo > 7,7 9. Glykemie > 30 mmol/l 10. PaO2 < 6,5 kPa při FiO2 0,4 11. Ca2+ v séru > 3,75 mmol/l 12. Tělesná teplota > 41 0C nebo < 32 0C 13. Toxické hladiny léků a jiných toxinů 14. GCS < 12 15. Anizokorie u pacienta v bezvědomí 16. Anurie 17. Obstrukce dýchacích cest 701 Urgentní příjem 702 Místo, kam je pacient definitivně umístěn, odvisí jednak od diagnózy, jednak od typu zdravotnického zařízení. Nelze samozřejmě pominout i vnitřní předpisy zakotvené v organizačním řádu příslušného zařízení. Některé stavy jsou indikovány již v době jejich prezentace na UP k překladu na vyšší pracoviště disponující příslušným personálním obsazením a technickým vybavením (např. u disekce aorty, akutní koronární syndrom s pokračující ischemií apod.), které umožňují řešení těchto závažných stavů. Příloha 4 – Nejčastější výkony na urgentním příjmu Na UP se provádí nejrůznější výkony v závislosti na typu zdravotnického zařízení a vybavení UP. Výkony lze rozdělit na výkony neinvazivní a invazivní, eventuálně doporučená konziliární vyšetření. Charakteristika a způsob provedení některých výkonů je uvedena v sekci VII. Podrobnosti o všech uvedených výkonech lze najít v příslušných publikacích intenzivní medicíny (viz doporučená literatura). 1. Neinvazivní výkony (podle abecedy) • bedside echokardiografické vyšetření (= echokardiografické vyšetření u lůžka) (viz sekce VII) • CT vyšetření (mozku, plic, břicha apod.), včetně vyšetření s kontrastem •E KG (viz sekce VII) •e lektrická kardioverze (EKV) a defibrilace (viz sekce VII) • j iné UZ vyšetření (UZ břicha, cév apod.) (viz sekce VII) • kapnometrie •m ěření SpO2 •m ěření teploty • neinvazivní dočasná externí transkutánní kardiostimulace (viz sekce VII) •n einvazivní plicní ventilace (NPPV) (viz sekce VII) • r tg S/P či jiná rtg vyšetření (břicha apod.) • vrcholový výdechový (exspirační) průtok (PEF): měřeno pomocí peak flow metru •v ýplach žaludku • TK (MAP) • oxygenoterapie 2. Invazivní metody (podle abecedy): • i. v. analgosedace • intraoseální zavedení infuze • invazivní plicní ventilace • lumbální punkce • odběr krve ke stanovení hematologických, biochemických a sérologických parametrů •p unkce ascitu •p unkce hrudníku pro fluidotorax či pneumotorax (= torakocentéza) •p unkce kloubu •p unkce perikardu (= perikardiocentéza) •z avedení tracheální rourky (viz sekce VII) •z avedení laryngeální masky (viz sekce VII) Přílohy • zavedení nazogastrické sondy (NGS) • zavedení permanentního močového katétru • zavedení Sengstakenovy-Blakemorovy sondy • zavedení žilního katétru (periferního či centrálního) 703 Příloha 5 – Prostředky pro provádění oxygenoterapie Pomůcky pro podávání různě koncentrovaného O2 • nosní brýle: Průtok 2 l/min – max. FiO2 = 28 % Průtok 4 l/min – max. FiO2 = 35 % Průtok 6 l/min – max. FiO2 = 45 % • obličejová maska: Průtok 5 l/min – max. FiO2 = 35 % Průtok 8 l/min – max. FiO2 = 55 % Průtok 12 l/min – max. FiO2 = 65 % • vak s rezervoárem kyslíku (non-rebreather mask) Průtok 15 l/min – max. FiO2 = 80–90 (100) % Zařízení pro podávání fixní koncentrace O2 • Venturiho maska: 24–60% O2 • Ventilátor: až do 100% O2 • Přenosné ventilátory (např. řada Oxylog™): až 100% O2 Příloha 6 – Indikace k zahájení ventilační podpory na UP •P řítomnost respiračního selhání nebo vysoká pravděpodobnost jeho vzniku: • DF > 30/min nebo apnoická pauza nebo bradypnoe • vitální kapacita < 10–15 l/min • hyperkapnie s pH < 7,35 • PaO2 < 11 kPa při FiO2 0,4 • únava, vyčerpání, neadekvátní dechové úsilí • alterace vědomí • akutní plicní edém • Kardiopulmonální podpora: • po zástavě srdeční • pooperační ventilační podpora u rizikových pacientů • těžký kardiogenní šok nebo selhání LK Zpět na obsah Urgentní příjem 704 •S edace, analgezie, eventuálně myorelaxace: • kontrola intrakraniálního tlaku • transport pacienta • vyšetření či léčba agitovaného nebo agresivního pacienta Příloha 7 – Základní nastavení ventilátoru na UP Pacienti, kteří jsou přijati na lůžko UP a vyžadují ventilační podporu, mohou potřebovat buď neinvazivní plicní ventilaci (NPPV), nebo invazivní plicní ventilaci (IPPV). 1. Ventilační režim: tlakově řízený nebo objemově řízený (u KPR), CPAP (u NPPV), SIMV (u IPPV i NPPV) apod. 2. Dechový objem (= Vt 8–10 ml/kg) 3. Dechová frekvence: 10–20 dechů/min 4. Poměr I : E je 1 : 2 až 1 : 3 5. Inspirační čas: 1,0–1,5 s 6. FiO2 : 1,0 (dále dle SpO2) 7. Inspirační průtoková rychlost: 30–60 l/min 8. PEEP: 5 cmH2O Příloha 8 – Nejčastější příčiny ovlivnění délky intervalu QT Tab. 92 Závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci (norma: QTc = 0,42 s) Srdeční frekvence (/min) QTc interval (s) 45–55 0,39–0,46 56–60 0,36–0,43 61–70 0,34–0,42 71–80 0,32–0,40 > 80 0,30–0,37 Délka QT (QTc) intervalu se mění v závislosti na srdeční frekvenci. Pro rychlou orientaci slouží porovnání prodlouženého QT intervalu s prodlouženým R–R intervalem – pokud je QT interval kratší než polovina R–R, pak je délka intervalu QT pravděpodobně normální. Přílohy Prodloužení Léky: ibutilid, sotalol, amiodaron, klaritromycin, erytromycin, thioridazin, pentamidin, haloperidol, metadon, droperidol, nikardipin, oktreotid, ondansetron, risperidon Dědičná onemocnění: syndrom dlouhého QT, vrozené srdeční vady Aktuálně probíhající onemocnění nebo minerálová dysbalance: akutní infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, hypokalcemie, hypomagnezemie, revmatická horečka, myokarditida Zkrácení Léky: digitalis, fenotiaziny Dědičná onemocnění: syndrom krátkého QT Aktuálně probíhající onemocnění nebo minerálová dysbalance: hyperkalcemie, hyperkalemie Příloha 9 – Přehled nejčastěji používaných léků na UP a jejich dávkování Obecné poznámky k farmakoterapii na UP: • Uvedený přehled léků není vyčerpávajícím přehledem a může být doplněn jinými léky podle zvyklostí pracoviště. • Indikace uvedených léků jsou směrovány především na léčení akutních situací prezentovaných na UP. Jsou uvedeny u jednotlivých hesel nebo kapitol. • Uvedený přehled nenahrazuje doporučené léky, které může lékař předepsat pacientovi, pokud rozhodne o předání pacienta do ambulantní péče. • Dávkování uvedených léků je zaměřeno především na podávání v urgentních situacích prezentovaných na UP a je uvedeno u jednotlivých hesel. • Podrobné informace o indikacích, interakcích, nežádoucích a vedlejších účincích a o dávkování léků jsou uvedeny na webových stránkách SÚKL, jsou součástí nemocničních informačních systémů v rámci AISLP nebo je lze najít v odborných publikacích zaměřených na farmakoterapii. • U jednotlivých léků je na prvním místě uváděn generický název a obchodní název originálního preparátu, pod kterým je lék v ČR zaregistrován. Záměrně nejsou uváděny další názvy tzv. generických léků vzhledem k neustále se měnícímu zastoupení těchto preparátů na českém trhu. A Adenosin Generický název: adenosinum 3 mg/1 ml Obchodní název: Adenocor inj.® Balení: inj. à 2 ml (= 6 mg) Hlavní indikace: supraventrikulární tachykardie se štíhlými komplexy Hlavní kontraindikace: alergie, sick sinus syndrom, AV blokáda II.–III. st., prodloužený QT interval, těžká hypotenze, asthma bronchiale Způsob podání: rychle i. v. – vhodné použít jinou žílu, než je zavedená kanyla 705 Urgentní příjem 706 Adrenalin Generický název: epinefrin 1 mg/1 ml Obchodní název: Adrenalin inj.® Hlavní indikace: zástava srdeční, anafylaxe, bronchospazmus Hlavní kontraindikace: alergie, kongestivní glaukom, feochromocytom, hypertrofická subaortální stenóza, závažná hypoxie a hyperkapnie, léčba tricyklickými antidepresivy Způsob podání: i. v. Dávkování: 0,1 mg/min až 1 mg každých 3–5 minut (především v průběhu KPR) Altepláza (rt-PA) Generický název: alteplasum 10 mg, 20 mg a 50 mg v 1 lahvičce Obchodní název: Actilyse inj.® Balení: lah. à 10, 20 a 50 mg Hlavní indikace: systémová trombolýza Hlavní kontraindikace: stavy se zvýšeným rizikem krvácení Způsob podání: i. v. Aminofylin Generický název: aminophyllin 24 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Syntophyllin® inj. Hlavní indikace: astma, bronchospazmus Hlavní kontraindikace: akutní infarkt myokardu, těžká insuficience jater, intoxikace preparáty obsahujícími teofylin, tachyarytmie, tyreotoxikóza Způsob podání: i. v. Amiodaron Generický název: amiodaron 50 mg/1 ml Obchodní název: Cordarone® inj. Balení: inj. à 3 ml (= 150 mg) Hlavní indikace: FS, tachykardie se širokými i štíhlými komplexy Hlavní kontraindikace: bradykardie, sick sinus syndrom, sinoatriální blokáda, AV blokáda II.–III. st. Způsob podání: i. v., bolusově nebo v kontinuální infuzi 5% glukózy Při kontinuálním podávání > 1 den volíme preferenčně centrální přístup. Apixaban Generický název: apixabanum Obchodní název: Eliquis® Balení: potahované tablety à 2,5 a 5,0 mg Hlavní indikace: prevence CMP a TEN u pacientů s nevalvulární FS, léčení a prevence rekurence PE a HŽT Hlavní kontraindikace: klinicky významné krvácení, souběžná léčba s jinými antikoagulancii, aktivní VCHGD, koagulopatie, jaterní onemocnění Způsob podání: p. o. Atropin Generický název: Atropin 0,5 mg nebo 1 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Atropin® inj. Balení: inj. à 1 ml/0,5 mg nebo 1 ml/1 mg Přílohy Hlavní indikace: těžká nebo symptomatická bradykardie Hlavní kontraindikace: tachykardie, těžká hypoxie, těžká porucha acidobazické rovnováhy, glaukom, organická stenóza pyloru Způsob podání: i. v. D Dabigatran Generický název: dabigatranum Obchodní název: Pradaxa® tbl. Balení: tobolky à 110 mg a 150 mg Hlavní indikace: prevence CMP a TEN u pacientů s nevalvulární FS, léčení a prevence rekurence PE a HŽT Hlavní kontraindikace: těžká renální insuficience, klinicky významné krvácení, souběžná léčba s jinými antikoagulancii, aktivní VCHGD, koagulopatie Způsob podání: p. o. Diazepam Generický název: diazepamum 5 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Apaurin® inj., Diazepam® inj. Balení: inj. à 2 ml (= 10 mg) Hlavní indikace: křeče, sedativum Hlavní kontraindikace: akutní glaukom, intoxikace alkoholem, intoxikace benzodiazepiny nebo jinými látkami tlumícími CNS, kóma, myasthenia gravis, závažná respirační insuficience Způsob podání: i. v., i. m. nebo intranasálně Digoxin Generický název: digoxinum 0,25 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Digoxin® inj. Balení: inj. à 2 ml (= 0,5 mg) Hlavní indikace: FS se systolickou dysfunkcí LK Hlavní kontraindikace: WPW syndrom, komorová tachykardie, hypertrofická kardiomyopatie, AV blokáda II.–III. st., sick sinus syndrom, hypokalemie, myokarditida, známky digitalisové intoxikace Způsob podání: i. v. Dithiaden Generický název: bisulepinum 1 mg/2 ml roztoku Obchodní název: Dithiaden® inj. Balení: inj. à 2 ml Hlavní indikace: anafylaxe Hlavní kontraindikace: status asthmaticus Způsob podání: i. v. (pomalu) nebo i. m. E Esmolol Generický název: esmolol 10 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Brevibloc® inj., Esmocard® inj. Balení: inj. à 10 ml (= 100 mg) Hlavní indikace: hypertenze, tachykardie 707 Urgentní příjem 708 Hlavní kontraindikace: těžká bradykardie, sick sinus syndrom, AV blokáda II.–III. st., akutní srdeční dekompenzace na podkladě systolické dysfunkce, kardiogenní šok, astmatický záchvat Způsob podání: i. v. infuze F Fentanyl Generický název: fentanylum 50 μg/1 ml roztoku Obchodní název: Fentanyl-Janssen® inj., Fentanyl Torrex® Hlavní indikace: analgetikum Hlavní kontraindikace: zhoršené plicní funkce Způsob podání: i. v. Flumazenil Generický název: flumazenil 0,1 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Anexate® inj. Balení: inj. à 5 ml (= 0,5 mg) Hlavní indikace: antidotum benzodiazepinů Hlavní kontraindikace: status epilepticus Způsob podání: i. v. Fondaparin Generický název: fondaparinum 5 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Arixtra® inj. Balení: inj. à 0,5 ml Hlavní indikace: antikoagulační léčba Hlavní kontraindikace: aktivní krvácení, akutní bakteriální endokarditida, těžké poškození ledvin, relativní v graviditě Způsob podání: s. c., i. v. Furosemid Generický název: furosemid 10 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Furosemid – Kabi® inj. Balení: inj. à 2 ml (= 40 mg) Hlavní indikace: akutní srdeční selhání Hlavní kontraindikace: selhání ledvin s anurií, jaterní kóma a prekóma, těžká hypokalemie, hyponatremie, hypovolemie různé etiologie, infarkt myokardu pravé komory Způsob podání: i. v. G Glukagon Generický název: glucagonum 1 mg/lah. Obchodní název: Glucagen® Balení: lah. à 1 mg Hlavní indikace: hypoglykemie, neúčinná terapie betamimetiky u pacientů léčených BB Hlavní kontraindikace: feochromocytom Způsob podání: i. m. nebo s. c. Přílohy H Haloperidol Generický název: haloperidolum 5 mg/1 ml Obchodní název: Haloperidol® Balení: sol. 5 mg/1 ml Hlavní indikace: agresivita, akutní psychóza Hlavní kontraindikace: kómatózní stavy, těžké srdeční onemocnění Způsob podání: i. v. nebo i. m. Heparin Generický název: heparin 5 000 j./1 ml roztoku Obchodní název: Heparin Léčiva® Balení: inj. à10 ml (= 50 000 j.) Hlavní indikace: antikoagulační léčba (plicní embolie) Hlavní kontraindikace: hemoragická diatéza, žaludeční nebo dvanáctníkový vřed, hemofilie, subakutní bakteriální endokarditida, těžké poškození jater, těžké poškození ledvin, trombocytopenie Způsob podání: i. v. I Idarucizumab Generický název: idarucizumabum Obchodní název: Praxbind® Balení: lahvička à 2,5 g/50 ml Hlavní indikace: specifický přípravek k reverzi účinku dabigatranu (specifické antidotum) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky (naléhavé chirurgické/urgentní výkony, život ohrožující nebo nekontrolované krvácení) Hlavní kontraindikace: žádné Způsob podání: i. v. infuze Ipratropin Generický název: ipratropium 250 μg/1 ml (= 20 gtt) Obchodní název: Atrovent 0,025% inh. sol.® Balení: sol. 20 ml Hlavní indikace: bronchospazmus Hlavní kontraindikace: feochromocytom Způsob podání: inhalace Isosorbid-dinitrát (ISDN) Generický název: isosorbid-dinitrát 1 mg/1 ml roztoku pro inj. nebo 25 mg/1 ml roztoku pro sublingvální použití, tj. 0,05 ml/1 dávku Obchodní název: Isoket inj.®, Isoket Spray® Balení: inj. à 10 ml (= 10 mg) nebo 50 ml (= 50 mg), sprej à 12,7 g Hlavní indikace: hypertenze, plicní edém Hlavní kontraindikace: kardiogenní šok, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, hypotenze, hypovolemie, těžká anémie Nedávat pacientům, kteří užívají sildenafil (Viagra®) z různých indikací. Způsob podání: i. v. nebo sublingválně (jen sprejová forma) 709 Urgentní příjem 710 K Klopidogrel Generický název: klopidogrel 75 mg/1 tbl. Obchodní název: Trombex® tbl., Clopidogrel® tbl., Clopidogrel® Balení: tbl. à 75 mg Hlavní indikace: protidestičková terapie Hlavní kontraindikace: aktivní krvácení do GIT, aktivní intrakraniální krvácení Způsob podání: p. o. Kyselina acetylsalicylová Generický název: acidum acetylsalicum 0,5 g/ 1 lah., 100 mg/1 tbl. Obchodní název: Kardegic inj.®, Anopyrin tbl.®, Aspirin Protect® Balení: lah. à 0,5 g, tbl. à 100 mg Hlavní indikace: protidestičková terapie Hlavní kontraindikace: těhotenství, kojení, aktivní peptický vřed žaludku, závažná jaterní nedostatečnost, závažná ledvinná nedostatečnost Způsob podání: i. v. nebo p. o. M Metamizol Generický název: metamizololum 500 mg/ 1 ml + pitofenon 2 mg/1 ml + fenpiverin 20 ug/1 ml Obchodní název: Analgin inj.® Balení: inj. à 5 ml Hlavní indikace: analgetikum, spazmolytikum Hlavní kontraindikace: těhotenství, glaukom, srdeční insuficience, AKS, tachykardie, megakolon, obstrukční ileus Způsob podání: i. v. nebo i. m. Metoprolol Generický název: metoprolol tartrát 1 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Betaloc inj.® Balení: inj. à 5 ml (= 5 mg) Hlavní indikace: tachykardie, hypertenze, AKS Hlavní kontraindikace: AV blokáda II. a III. st., sick sinus syndrom, hypotenze (STK < 100 mmHg), SA blokáda, významná bradykardie (< 50/min), kardiogenní šok, akutní levostranné srdeční selhání (s výjimkou diastolického srdečního selhání) Způsob podání: i. v. Metylprednizolon Generický název: metylprednisolon 40 mg, 125 mg, 250 mg a 500 mg/1 lah. Obchodní název: Solu-Medrol inj.® Balení: inj. à 40 mg, 125 mg, 250 mg a 500 mg Hlavní indikace: anafylaxe, bronchospazmus Hlavní kontraindikace: těžká systémová mykóza, aktivní vředová choroba, těžká hypokalemie Způsob podání: i. v. nebo i. m. (preferenčně i. v.) Přílohy N Nadroparin Generický název: nadroparin 9 500 IU/1 ml roztoku Obchodní název: Fraxiparin inj.® Balení: inj. à 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml, 5,0 ml Hlavní indikace: antikoagulační terapie (hluboká žilní trombóza, NSTEMI) Hlavní kontraindikace: akutní infekční endokarditida, aktivní krvácení, hemoragická CMP Způsob podání: s. c., i. v. Stejné indikace mají schválené další látky ze skupiny LMWH, tj. dalteparin (Fragmin®), enoxaparin (Clexane®). Naloxon Generický název: naloxon 0,4 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Naloxone WZF® Balení: inj. à 1 ml Hlavní indikace: antidotum opioidů Hlavní kontraindikace: současné podávání kardiotonických léků Způsob podání: i. v. Noradrenalin Generický název: norepinephrinum 1 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Noradrenalin inj.® Balení: inj. à 1 ml Hlavní indikace: hypotenze/vazodilatace Hlavní kontraindikace: tachyarytmie, hypertenze, feochromocytom, subaortální stenóza Způsob podání: i. v. Noradrenalin nesmí být podáván spolu s roztoky s vyšším pH! Nesmí být podáván do periferní žíly! O Omeprazol Generický název: omeprazolum 40 mg/1 lah. Obchodní název: Helicid 40® inj. Balení: lah. à 40 mg Hlavní indikace: krvácející vřed žaludku a duodena Hlavní kontraindikace: současné podávání s klopidogrelem u pacientů po PCI či warfarinem (snižuje jejich účinnost až o 47 %!) Způsob podání: i. v. P Pantoprazol Generický název: pantoprazolum 40 mg/1 lah. Obchodní název: Nolpaza 40 mg® inj., Controloc 40 mg® Balení: lah. à 40 mg Hlavní indikace: krvácející vřed žaludku a duodena Hlavní kontraindikace: prakticky neexistují Způsob podání: i. v. 711 Urgentní příjem 712 Propafenon Generický název: propafenon 70 mg/1 amp. à 20 ml, 150 mg/1 tbl., 300 mg/1 tbl. Obchodní název: Rytmonorm. inj.®, tbl., Prolekofen tbl.®, Propanorm® inj., tbl. Balení: inj. à 70 mg, tbl. à 150 a 300 mg Hlavní indikace: fibrilace síní, supraventrikulární tachykardie Hlavní kontraindikace: AV blokáda II.–III. st., sick sinus syndrom, SA blokáda, těžká systolická dysfunkce LK, šokové stavy, myasthenia gravis, bradykardie (< 50/min) Nebezpečná kombinace s BB, BKK typu verapamilu a ditiazemu. Způsob podání: i. v., p. o. Propofol Generický název: propofolum 10 mg/1 ml emulze (1%) nebo 20 mg/1 ml emulze (2%) Obchodní název: Propofol 1% inj.®, Propofol 2% inj.® Hlavní indikace: sedace Hlavní kontraindikace: jen relativní v graviditě, srdeční nedostatečnost Způsob podání: i. v. R Rivaroxaban Generický název: rivaroxabanum Obchodní název: Xarelto® Balení: potahované tablety à 10 mg, 15 mg, 20 mg Hlavní indikace: prevence CMP a TEN u pacientů s nevalvulární FS, léčení a prevence rekurence PE a HŽT Hlavní kontraindikace: klinicky významné krvácení, souběžná léčba s jinými antikoagulancii, aktivní VCHGD, koagulopatie, jaterní onemocnění Způsob podání: p. o. S Salbutamol Generický název: salbutamol 5 mg/1 ml Obchodní název: Ventolin inh. sol.® Balení: sol. 20 ml Hlavní indikace: bronchospazmus, anafylaxe Hlavní kontraindikace: závažné kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, hypertyreóza, feochromocytom Způsob podání: inhalace přes nebulizátor T Tikagrelor Generický název: tikagrelor 90 mg/1 tbl. Obchodní název: Brilique® 90 mg/1 tbl. Hlavní indikace: protidestičková terapie u AKS Přílohy Hlavní kontraindikace: aktivní krvácení do GIT, aktivní krvácení do CNS, závažné poškození jater Způsob podání: p. o. Thiamin Generický název: thiamin 50 mg/1 ml. Obchodní název: Thiamin inj. 100 mg pro i. v.® Balení: inj. à 2 ml Hlavní indikace: amentní stav, alterace vědomí Hlavní kontraindikace: známá alergie Způsob podání: i. v. Tramadol Generický název: tramadol 50 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Tralgit® inj., Tramal® Balení: inj. à 50 mg/1 ml, 100 mg/2 ml Hlavní indikace: bolest střední až těžké intenzity Hlavní kontraindikace: • intoxikace alkoholem • intoxikace opiáty • intoxikace hypnotiky a jinými psychofarmaky Způsob podání: i. m., i. v., s. c. Tramadol je často součástí kombinovaných preparátů spolu s NSA nebo paracetamolem. V Verapamil Generický název: verapamil 2,5 mg/1 ml roztoku Obchodní název: Lekoptin® inj. Hlavní indikace: tachykardie se štíhlými komplexy Hlavní kontraindikace: AV blokáda II.–III. st., závažná bradykardie, těžká systolická dysfunkce LK s manifestní srdeční insuficiencí, hypotenze, sick sinus syndrom, FS a flutter síní v kombinaci s WPW syndromem Způsob podání: i. v. (pomalu) Nebezpečná kombinace s betablokátory (BB) a digitalisem (bradykardie). Zpět na obsah 713 Urgentní příjem 714 Příloha 10 – Interakce léků používaných na UP Tab. 93 Nejčastější interakce léků používaných na urgentním příjmu Lék (1) Kombinace (2) Popis interakce adenosin – karbamazepin – dipyridamol – metylxantiny – AV blokáda vyššího stupně – 2 potencuje účinek 1 – 2 antagonizuje účinek 1 – alfablokátory – antihypertenziva – digoxin – diuretika – inhibitory MAO – sympatomimetika – theofylin – 2 mohou způsobit neočekávaný betaadrenergní efekt a hypotenzi – 2 mohou způsobit neočekávaný alfaadrenergní efekt a hypotenzi – 1 snižuje účinky 2 – 2 zvyšuje dráždivost myokardu k 1 – 2 mohou snižovat efekt 1 – 2 zvyšují efekt 1 až k hypertenzní krizi! – 1 zvyšuje toxicitu 2 – 1 zvyšuje výskyt vedlejších účinků u 2 altepláza (rt-PA) – antiagregancia – 2 zvyšují riziko krvácení aminofylin – allopurinol (vysoké dávky) – 2 zvyšuje hladinu 1 – kortikosteroidy – 2 zvyšuje hladinu 1 – hormonální antikoncepce – 2 zvyšuje hladinu 1 – betablokátory adrenalin – betablokátory – teofylin – digitalis – warfarin – zvýšení rizika sinusové bradykardie, sinus arrest, AV blokády – zvýšení rizika sinusové bradykardie, sinus arrest, AV blokády – 1 zvyšuje hladinu 2 – 1 zvyšuje hladinu 2 – zvýšené riziko krvácení atenolol – alfamimetika – NSA – inzulin, PAD – antihypertenziva – 2 antagonizuje účinky 1 – 2 antagonizuje účinky 1 – 1 může ovlivnit výši dávky 2 – 1 potencuje účinky 2 atropin – anticholinergika – 1 potencuje účinky 2 kaptopril – antacida – digitalis – diuretika – inzulin, PAD – NSA – K šetřící diuretika – KCl – 2 může zhoršit efekt 1 – 1 zvyšuje hladinu 2 o 15–30 % – významná hypotenze – hypoglykemie po zahájení léčby 1 – 2 snižuje efekt 1 – riziko hyperkalemie – riziko hyperkalemie amiodaron – blokátory Ca kanálu Přílohy klopidogrel – NSA – ASA dalteparin a další – antikoagulancia LMWH – ASA – zvýšené riziko krvácení do GIT – zvýšené riziko krvácení do GIT – zvýšené riziko krvácení – zvýšené riziko krvácení – antacida – antidepresiva – MAO inhibitory – fenotiaziny – metoprolol – digoxin – kontraceptiva – haloperidol – ranitidin – 2 snižuje resorpci 1 – potenciace tlumivého efektu na CNS – potenciace tlumivého efektu na CNS – potenciace tlumivého efektu na CNS – 2 zvyšuje plazmatickou hladinu 1 – 1 snižuje vylučování 2 – 2 zhoršuje metabolismus 1 – 1 snižuje hladinu 2 – 2 zhoršuje absorpci 1 v GIT – amilorid – antacida – amiodaron – verapamil – metoklopramid – glukóza + inzulin – kalcium i. v. – 2 zvyšuje vylučování 1 a blokuje účinek 1 – 2 snižuje absorpci 1 podané p. o. – 2 zvyšuje hladinu 1, toxicita! – zvýšení rizika bradykardie a závažných AV blokád – 2 zvyšuje hladinu 1, toxicita! – zvýšení rizika bradykardie a závažných AV blokád – 2 zhoršuje absorpci 1 – digitalisová toxicita – riziko vyvolání arytmií – adrenalin – fentanyl – opioidy – 2 může paradoxně zhoršit hypotenzi – hypertenze a dechový útlum – útlum CNS – antihypertenziva – inzulin, PAD – ASA, NSA – K šetřící diuretika – zvýšení antihypertenzního účinku – riziko hypoglykemie při zahájení terapie 1 – 2 snižují efekt 1 – 1 zvyšuje diuretický efekt 2 – riziko hypokalemie esmolol – antihypertenziva – morfin i. v. – digoxin i. v. – potenciace hypotenzního účinku – 2 zvyšuje hladinu 1 – 1 zvyšuje hladinu 2 (o 10–20 %) fentanyl – diazepam – droperidol – inhibitory MAO – antagonisté opioidů – těžká kardiodepresivní reakce – hypotenze a pokles tlaku v AP – 1 zvyšuje vliv na CNS – abstinenční projevy flumazenil – antidepresiva – antikonvulziva – antiarytmika – deprese po neutralizaci benzodiazepinů – křeče – arytmie diazepam digoxin droperidol enalaprilát – nifedipin – betablokátory 715 Urgentní příjem 716 fondaparin – antikoagulancia – antiagregancia – zvýšené riziko krvácení – zvýšené riziko krvácení furosemid – antidiabetika – antihypertenziva – digoxin – NSA – ASA – 1 potencují hypoglykemizující efekt 2 – 1 zvyšuje riziko hypotenze – zvyšuje riziko toxicity – 2 inhibují diuretický efekt 1 – 1 zvyšuje riziko toxicity 2 – antikoagulancia – adrenalin – 1 zesiluje účinek 2 – 2 zvyšuje a prodlužuje hyperglykemický efekt – krev – některá aditiva – kortikosteroidy – pseudoaglutinace erytrocytů – možná inkompatibilita – 2 může zvýšit glykemii – antiarytmika – anticholinergika – 1 zvyšuje riziko arytmií – riziko paralytického ilea, těžké zácpy, útlum CNS, poruchy vizu 1 inhibují metabolismus 2 (toxicita!) 1 snižují účinek 2 – hypotenze – zablokování účinku 2 glukagon glukóza haloperidol – betablokátory – sympatomimetika – nitráty – centrálně působící antihypertenziva – dopamin – snižuje vazokonstrikční účinek 2 heparin – antihistaminika – digitalis – antikoagulancia p. o. – antiagregancia – 2 mohou zablokovat účinek 1 – 2 mohou zablokovat účinek 1 – 2 zvyšují antikoagulační účinek 1 – 2 zvyšují antikoagulační účinek 1 isosorbiddinitrát – antihypertenziva – sildenafil – blokátory Ca kanálu – vazodilatované látky – 1 potencuje účinek 2 – těžká až rezistentní hypotenze – 1 potencuje účinek 2 – 1 potencuje účinek 2 KCl – ACE-I – K šetřící diuretika – anticholinergika – digoxin – produkty s K – těžká hyperkalemie – těžká hyperkalemie – zvýšené riziko vzniku ulcerací v GIT – riziko vzniku arytmií – hyperkalemie do 1–2 dnů labetalol – betamimetika – diuretika – antihypertenziva – 1 antagonizuje účinek 2 – vzájemná potenciace účinku – vzájemná potenciace účinku metoklopramid – ASA – paracetamol – anticholinergika – opiáty – digoxin – MAO inhibitory – 1 zvyšuje absorpci 2 – 1 zvyšuje absorpci 2 – 2 může antagonizovat účinek 1 na GIT – 2 může antagonizovat účinek 1 na GIT – 1 může snižovat absorpci 2 – zvýšení TK Přílohy metoprolol tart. midazolam – amiodaron – antihypertenziva – benzodiazepiny – digoxin – MAO inhibitory – SSRI – sulfonylurea – sympatomimetika – verapamil – 2 zvyšuje efekt 1 – vzájemná potenciace účinku – 1 zvyšuje účinnost 2 – 1 zesiluje účinek 2 – 2 zvyšují riziko bradykardie – 2 zvyšují riziko výrazné betablokády – 1 zvyšuje riziko hypoglykemie – 1 antagonizuje efekt 2 – 2 zvyšuje biologickou dostupnost 1 – opiáty – droperidol – vzájemná potenciace účinku – 2 potencuje hypnotický účinek 1, hypotenze – 2 zvyšuje hladinu 1 – vzájemná potenciace účinku – verapamil – antidepresiva morfin – hypnotika – inhibitory MAO – sedativa – jiné opioidy – analgetika Pro všechny látky uvedené ve skupině 2 platí: zvýšené riziko útlumu dýchání, hypotenze, protrahovaná sedace nebo kóma naloxon – kardiotonické látky – závažné kardiovaskulární účinky – antihistaminika – 2 mohou způsobit těžkou a protrahovanou hypertenzi – 2 mohou způsobit těžkou a protrahovanou hypertenzi – 2 zabraňuje reflexní bradykardii, a tím zesiluje presorický efekt 1 – 2 snižují arteriální odpověď na podání 1 noradrenalin – inhibitory MAO – atropin – diuretika omeprazol – klopidogrel – warfarin – benzodiazepiny – digoxin – 1 snižuje účinek 2 (až o 43–47 %!) – 1 zvyšuje plazmatickou hladinu 2 – 1 zvyšuje plazmatickou hladinu 2 – 1 interferuje s absorpcí 2 (zvyšuje hladinu 2, Intoxikace u starších pacientů!) ondansetron 0 Nejsou zatím známy paracetamol – antacida – antikoagulancia – fenothiaziny – prodlužují a snižují účinek 1 – 1 potencuje 2 – 1 + 2 způsobuje hypotermii – ulcerogenní léky – antikoagulancia p. o. – inzulin – PAD – diuretika – digoxin – zvýšené riziko tvorby vředů v GIT – 1 snižuje efekt 2 – 1 zvyšuje glykemii – 1 zvyšuje glykemii – 1 zesiluje kaliuretický účinek 2 – 1 způsobuje hypokalemii, riziko toxicity prednison 717 Urgentní příjem 718 propafenon – betablokátory – digoxin – warfarin – 1 zvyšuje plazmatickou hladinu 2 – 1 zvyšuje v závislosti na dávce hladinu 2 – 1 prodlužuje INR (riziko krvácení) propofol – opioidy – sedativa – platí pro všechny 2: snížení STK, DTK, MAP a CO terbutalin – digoxin – stimulancia CNS – sympatomimetika – betablokátory – inhibitory MAO – 1 zvyšuje riziko arytmií – 1 zvyšuje stimulující vliv 2 na CNS – intenzivnější kardiovaskulární účinky – 2 oslabují bronchodilatovaný efekt 1 – nebezpečí hypertenzní krize – antihypertenziva – látky snižující alfa účinky – betablokátory – theofylin – vitamin D – vzájemná potenciace účinku – vzájemná potenciace účinku – riziko významné bradykardie a hypotenze – 1 zvyšuje hladinu 2 o 50–75 % (1. týden podávání) – 1 zvyšuje hladinu 2 – 2 snižuje léčebný efekt 1 – omeprazol – amiodaron – alopurinol – heparin – glukagon – NSA – salicyláty – simvastatin – tramadol – vitamin K – atorvastatin – kortikosteroidy – kontraceptiva – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – prodloužení INR – 2 snižuje efekt 1 – 2 snižuje efekt 1 – 2 snižuje efekt 1 – 2 snižuje efekt 1 verapamil warfarin – digoxin • V přehledu jsou pro jednoduchou orientaci používány generické názvy. • Interakce jsou neustále studovány a podrobovány kontrole příslušných odborných skupin, a tudíž se mohou v průběhu doby změnit. • Podrobnosti o interakcích uvedených léků nebo informace o lécích v přehledu neuvedených lze najít na stránkách SÚKL (www.sukl.cz) nebo v některých odborných publikacích. Zpět na obsah Přílohy Příloha 11 – Přehled návykových látek a způsob jejich užívání Tab. 94 Návykové látky a způsob jejich užívání Název látky Obchodní název/provedení Způsob podání nikotin cigarety, šňupací tabák, doutníky kouření, šňupání, žvýkání alkohol pivo, víno, likér atd. polykání marihuana Mary Jane, cigára kouření, polykání hašiš Boom, Gangster kouření, polykání heroin Brown Sugar, White Horse, Skunk kouření, i. v., šňupání opium Big O, Black Stuff, Hop polykání, kouření kokain Charlie, Coke, Crack, snow kouření, šňupání, i. v. amfetamin Black Beauties, Truck Drivers polykání, kouření, šňupání, i. v. metamfetamin Fire, Glass, Speed, Pervitin, Desoxyn polykání, kouření, šňupání, i. v. MDMA Ecstasy, Molly, Eve, Lover’s Speed polykání, šňupání, i. v. flunitrazepam Rohypnol, Mexican Valium polykání, šňupání ketamin Ketalar SV, Cat Valium i. v., šňupání syntetická marihuana Yucatan Fire, K2, Skunk kouření cathinony polykání Bath Salts Příloha 12 – Nejčastější varovné příznaky A Akutní končetinová ischemie • známky akutní končetinové ischemie (klidová bolest, bledost, nehmatná pulzace, parestezie, paralýza) • suspektní aneuryzma břišní aorty (AAA) • těžké intermitentní klaudikace • cyanóza kůže • svalová bolestivost • bolestivá končetina nebo ulcerace na noze • gangréna Asthma bronchiale • neschopnost hovořit v celých větách • tachykardie (srdeční frekvence > 110/min) • tachypnoe (dechová frekvence > 25/min) 719 Urgentní příjem 720 • hypotenze •„ tichý hrudník“ • cyanóza •b radykardie nebo relativní bradykardie • vyčerpanost • SpO2 < 92% • porucha vědomí • těžce snížená výdechová rychlost („peak flow“ ) < 50 % klidové hodnoty B Bolesti břicha • systémové příznaky (např. nechtěný nebo neočekávaný úbytek hmotnosti, horečka, nevolnost, pocení, nechutenství) • enteroragie nebo hematemeze • anémie • hmatná rezistence v břiše • změny střevní peristaltiky ve věku > 60 let (od spontánního odchodu stolice k častějším stolicím nebo naopak střídání zácpy a průjmu) • hmatná rezistence při vyšetření per rectum • vzestup zánětlivých markerů • těhotenství • přítomnost aneuryzmatu břišní aorty • nádorové onemocnění v osobní nebo v rodinné anamnéze Bolesti hlavy • bolest trvá > 2 týdny: krvácení, nádor, metastázy • bolest spojená s vyrážkou nebo teplotou: menigitida • bolest + známky meningeálního dráždění (např. tuhost šíje): menigitida, subarachnoidální krvácení (SAK) • bolest po námaze nebo při změně polohy: intrakraniální krvácení • bolest + změny chování nebo poruchy paměti: CMP, intrakraniální krvácení, nádory, metastázy • bolest + slabost končetin + jiné neurologické příznaky: CMP, intrakraniální krvácení • úraz + bolest vzniklá v rozpětí hodin až týdnů po úraze: intrakraniální krvácení • bolest + neúčinnost analgetické terapie: intrakraniální krvácení, nádory, mestastáza • nově vzniklá bolest u pacienta > 55 let: všechny dříve uvedené příčiny • bolest + nauzea + zvracení • bolest + antikoagulační terapie: intrakraniální krvácení Bolesti na hrudi • bolest, která nereaguje na podání nitrátů • bolest při zátěži • bolest doprovázená vegetativními příznaky (nauzea, zvracení, pocení) • krutá bolest a úzkost • bledost • tachykardie Přílohy • tachypnoe • kolapsový stav • synkopa Bolesti v zádech • věk > 50 let nebo < 20 let • noční bolest narušující spánek • bolesti na hrudi • horečka • noční pocení • nevysvětlitelný váhový úbytek • minimální trauma u pacienta s osteoporózou • velké trauma (např. dopravní nehoda, pád z výšky apod.) • karcinom v anamnéze • náhlý začátek kruté bolesti v oblasti páteře s úlevovou polohou po položení • problémy při chůzi (např. podklesávání dolní končetiny) • dysfunkce močového měchýře • poruchy peristaltiky • porucha sexuální funkce • imunosuprese D Domácí násilí • ženské pohlaví • mladiství nebo naopak staří lidé • poranění nevysvětlené anamnézou a mechanismem (např. přítomnost hematomů v neobvyklé lokalizaci, popáleniny apod.) nebo vyšší počet drobných poranění • chybějící, měnící se nebo postupná anamnéza, obzvláště v přítomnosti rodinných příslušníků • neobvyklé chování rodinných příslušníků nebo opatrovníka •z tráta kontroly nad chováním při běžných situacích (pláč, hyperventilace) • pozdní vyhledání pomoci (zavolání záchranné služby po několika hodinách, návštěva lékaře po několika dnech od začátku obtíží) • známá existence sociálních problémů v rodině (alkohol, drogy) • známky stresu v přítomnosti rodinných příslušníků Dušnost • tachypnoe • tachykardie • deviace trachey • stridor • cyanóza • hypoxie • hypotenze • porucha vědomí • zapojení pomocných dýchacích svalů • „tichá plíce“ 721 Urgentní příjem 722 F Fibrilace síní •a kutně vzniklá bolest na hrudi (infarkt myokardu) • t ěžká hypertenze •n ově vzniklé srdeční selhání •a namnéza TIA nebo CMP G Generalizované křeče (stav po odeznění) •p řetrvávání neurologického deficitu •k valitativní porucha vědomí > 30 min •ú raz hlavy v anamnéze od poslední kontroly nebo záchvatu křečí •b olesti hlavy •u žívání antikoagulační terapie •p rvní záchvat křečí ve věku > 40 let •p řítomnost nádorového onemocnění Geriatrický pacient • c elkově špatný klinický stav •d eficit senzorických funkcí • deprese •d louhodobé užívání steroidů (riziko osteoporózy) •e xistence nádorového onemocnění nebo nádor v anamnéze •h orečka nebo naopak podchlazení •k ostní bolest (kyčelní kloub, páteř, zápěstí) • křeče •N a < 128 mmol/l nebo > 145 mmol/l •n áhlý začátek symptomatologie (např. porucha polykání apod.) •n eschopnost vyrovnat se se životními situacemi •n ízká hmotnost (BMI < 18) •o pakované pády • ovdovění •p ocit beznaděje •p oranění hlavy •p orucha kognitivních funkcí a projevy demence • r ecentní chirurgický výkon • r ecentní nebo opakované využívání zdravotnických služeb • r ychlé zhoršení stavu a rychlá progrese symptomatologie • s tavy zmatenosti • s uicidální myšlenky • š patná pohyblivost • t ěžká bolest hlavy •v áhový úbytek, malátnost, únava, horečka, noční pocení, nechutenství • zahájení užívání nového léku (riziko předávkování, vedlejší účinky, interakce) •z tráta péče o sebe samého (zanedbaný vzhled) •z tráta vědomí •z výšený příjem alkoholu print-bitikw1-margin-0 Přílohy H Hemoptýza • velká krevní ztráta • tachykardie • posturální hypotenze • známky systémového onemocnění (váhový úbytek, horečka, pocení) • známky možného nádorového onemocnění Horečka (především nejasné etiologie) • septikemie • alterace mentálního stavu • silná bolest hlavy • imunosuprese • neutropenie Hyperkalemie • přítomnost EKG změn • arytmie • bradykardie • myopatie • vzestup hladiny urey v séru • akutní nebo chronické renální selhání • diabetická ketoacidóza Hyperkalcemie • hladina Ca v séru > 3,5 mmol/l • pankreatitida • zvracení • dehydratace • ledvinné kameny • poškození ledvin • bolesti v zádech • „boule“ v prsu • symptomatologie podezřelá z malignity Hypernatremie • koncentrace Na > 158–160 mmol/l • alterace mentálního stavu • ztráta pocitu žízně Hypokalcemie • velmi nízká hladina Ca v séru (< 1,9 mmol/l) • neurologické příznaky • zmatenost • halucinace • nádorové onemocnění Hypokalemie • rychle se rozvíjející hypokalemie • ztráta odpovědi na terapii • ileus • kardiovaskulární onemocnění v anamnéze • intoxikace digitalisem • přítomnost EKG změn negativní vlny T, vlna U, deprese ST segmentu 723 Urgentní příjem 724 Hyponatremie • r ychlý vývoj hyponatremie •n eurologická symptomatologie •n ádorové onemocnění •v yšší věk • zmatenost •d eteriorace klinického stavu I Infekce •v znik ve věku < 20 let a > 50 let • t eplota, třesavka, ztráta hmotnosti •n edávná bakteriální infekce •p obyt v rizikové exotické destinaci •u žívání drog i. v. cestou • imunitně kompromitovaný pacient (nádory, chemoterapie, imunosupresivní terapie, steroidy) K Krvácení do GIT a meléna • hematemeze • meléna • dysfagie • hmatná rezistence v epigastriu • ikterus nebo jiné příznaky chronického jaterního onemocnění • přetrvávající nebo zhoršující se bolesti v epigastriu • hypochromní anémie • perzistující zvracení • systémové příznaky (např. váhový úbytek, horečka, nechutenství, nevolnost) L Lymfadenopatie (uzlinový syndrom) •u zliny s velikostí > 1 cm: většinou maligní onemocnění •z většené uzliny + septické projevy: závažná infekce • t vrdé uzliny: většinou maligní onemocnění • pakety uzlin doprovázené celkovými příznaky (váhový úbytek, subfebrilie, pocení, bolesti břicha, dušnost): často non-hodgkinský lymfom) • uzliny v atypické lokalizaci (supraklavikulární uzlina vlevo u pokročilého karcinomu žaludku apod.) • uzlinový syndrom + horečka + anémie: často myeloproliferativní onemocnění • uzlinový syndrom + obtíže při močení „prostatického charakteru“: nádorový proces lokalizovaný v dutině břišní (solidní nádory střeva, gynekologické nádory, hematoonkologické nádory) N Nauzea a zvracení • protrahované nebo těžké zvracení Přílohy • hematemeze • poranění hlavy • edém oční papily • dehydratace • systémové příznaky (např. váhový úbytek, nevolnost, únava, pocení, horečka) • poruchy příjmu potravy P Palpitace • prodělaný infarkt myokardu • abnormální záznam EKG • bolesti na hrudi • dušnost • synkopa • známky srdečního selhání • SF > 140/min • abnormální fyzikální nález Parestezie • parestezie + zmatenost nebo krátkodobá ztráta vědomí: hyperventilace, CMP, intrakraniální krvácení, úraz v anamnéze • parestezie + „ztížené“ dýchání: panická porucha, úzkost, hyperventilace, poranění míchy • parestezie + závratě (vertigo): intrakraniální krvácení, tranzitorní ischemická ataka (TIA), CMP, nádory • parestezie + obtížná chůze: intoxikace, CMP, intrakraniální krvácení • parestezie + poruchy vidění: CMP, intrakraniální krvácení, nádory, úraz • parestezie + ochrnutí (nebo jen slabost) jedné nebo více končetin: CMP, intrakraniální krvácení, nádory, mestastáza • parestezie + poruchy řeči: CMP, intrakraniální krvácení, intoxikace • parestezie + úraz hlavy, krku nebo páteře Plicní embolie • rizikové faktory tromboembolické nemoci • tachypnoe • tachykardie Pneumonie • tachypnoe > 30/min • urea > 7mmol/l • hypotenze • porucha vědomí • imunosuprese • přítomnost rizikových faktorů Průjem • systémové příznaky (např. neúmyslný váhový úbytek, nevolnost, horečka, únava, pocení) • perzistující změny chování střeva • krvácení z konečníku 725 Urgentní příjem 726 • dehydratace •v ysoké horečky •n oční defekace •b olesti břicha •p řítomnost hnisu nebo krve ve stolici • t ěžké zvracení a pocení •h ypochromní anémie Psychika (změna) •z tráta sociálních kontaktů •z tráta zájmu o jiné lidi •n áhlé problémy ve vztazích •z tráta výkonnosti v zaměstnání nebo ve škole •u končení sportovních aktivit •n eúčast při rodinných setkáních •n evysvětlitelné problémy s pamětí, logickým myšlením a koncentrací •n áhlé změny nálad •z výšená citlivost na zvuky, pachy, dotyky a pohledy •n edůvěřivost, vztahovačnost, podezřívavost •n áhlé změny stravovacích návyků, hygienických návyků a spánku •z tráta smyslu pro realitu •z vláštní chování •a patie, neúčast v dříve prováděných aktivitách •p řehnaná víra ve vlastní schopnosti R Renální kolika (nefrolitiáza) • infekce • obstrukce močových cest, především u solitární nebo transplantované ledviny •k rutá bolest • zvracení •n ejistá diagnóza • urosepse •o boustranná obstrukce močových cest kameny •h rozící akutní selhání ledvin •d iagnóza je nejistá S Sebevražda •z tráta vztahu – odloučení, rozvod, rozchod, nevěra •ú mrtí blízké osoby •ž ivotní jubileum (bilanční sebevraždy) •p řítomnost terminálního onemocnění •z námá existence psychiatrického onemocnění •z tráta finančního zajištění •z měny fyzického vzhledu, oblékání a hygienických návyků •z tráta zaměstnání Přílohy • ztráta zájmů a sociální izolace • zbavování se oblíbených věcí, uspořádání majetkových záležitostí • zvýšená frekvence užívání alkoholu a drog Srdeční selhání • akutní plicní edém • zhoršení symptomatologie srdečního selhání • vzestup hmotnosti způsobený retencí tekutin • chlopenní vada • bolesti na hrudi • symptomatická arytmie • těhotenství • anémie • rezistence na standardní terapii Synkopa • věk > 65 let • anamnéza kardiovaskulárního onemocnění • vznik bezprostředně po námaze nebo během námahy • vznik v horizontální poloze: nejčastěji kardiální synkopa • synkopa + bolest na hrudi • synkopa + systolický krevní tlak (STK) < 90 mmHg • synkopa + známky srdečního selhání • synkopa + patologický záznam EKG • synkopa + pomalý návrat plného vědomí • synkopa + retrográdní amnézie • synkopa + patologické hodnoty vitálních funkcí • pozitivní rodinná anamnéza (RA) ve smyslu náhlé smrti Z Závratě a poruchy sluchu • anamnéza bolesti v uchu • pozitivní rodinná anamnéza (RA) na poruchy sluchu, autoimunitní onemocnění, TBC a Menièrovu chorobu • náhlý začátek nebo progresivní zhoršování • náhlé, chronické nebo opakující se závratě • krev, hnis nebo nadměrné množství mazu ve zvukovodu • jednostranná anebo asymetrická ztráta sluchu • jednostranné hučení v uších – tinitus Příloha 13 – Přehled doporučených základních vyšetření na UP B Bezvědomí: KO, CRP, biochemie, M/S, toxikologický panel (moč), ABR, amoniak v séru, osmolalita séra a moči, EKG, neurologické konzilium, CT mozku, mozkomíšní mok Zpět na obsah 727 Urgentní příjem 728 Bolest dolní končetiny: KO, biochemie, D-dimery, UZ žilního systému, ABI, rtg L a LS páteře, interní/ angiologické konzilium, neurologické konzilium Bolesti a otoky kloubů: KO, biochemie, M/S, CRP, rtg postiženého kloubu, interní konzilium, ortopedické konzilium, punkce kloubu (při výpotku) Bolesti břicha (akutní): KO, M/S, biochemie, lipáza a amyláza v séru, HCG, rtg břicha vleže a vestoje, rtg S/P, EKG, gastroenterologické konzilium, chirurgické konzilium, UZ břicha (žlučník, pankreas, žlučové cesty, ledviny), CT břicha s kontrastem, rtg břicha horizontálním paprskem Bolesti hlavy: KO, biochemie, M/S, rtg paranazálních dutin, rtg C páteře, neurologické konzilium, oční konzilium, CT nebo MRI mozku, mozkomíšní mok, psychiatrické konzilium Bolesti na hrudi: KO, biochemie, M/S, kardiospecifické markery (opakovaně), D-dimery, BNP, EKG (opakovaně), sputum (mikroskopické vyšetření, bakteriologické vyšetření), ABR, rtg S/P, reakce na podání NTG, bedside echokardiografie, interní/ kardiologické konzilium, CTA plic, CT hrudníku, gastroenterologické konzilium, endoskopie horní části GIT, SKG (PCI) Bolesti v zádech: KO, M/S, biochemie, rtg Th a L páteře, CTA hrudníku, UZ břicha a pánve, CT břicha, angiologické konzilium, chirurgické/kardiochirurgické konzilium, neurologické konzilium, HCG, gynekologické vyšetření D Deprese: KO, biochemie, tyreoidální hormony, M/S, toxikologický panel (moč), psychiatrické konzilium, CT hlavy, neurologické konzilium, interní konzilium Dušnost: KO, biochemie, BNP, D-dimery, M/S, ABR, rtg S/P, EKG, kardiospecifické markery (opakovaně), interní/kardiologické konzilium, echokardiografické vyšetření (i bedside echokardiografie), CT hrudníku, CTA plic, sputum (mikroskopicky, bakteriologické vyšetření), pneumologické konzilium, SKG (PCI), bronchoskopie H Hematemeze: KO, biochemie, M/S, koagulace, krevní skupina, gastroenterologické konzilium, gastrofibroskopie, UZ břicha, CT břicha a hrudníku Hematurie: KO, biochemie, koagulace, M/S, moč (bakteriologie), nativní rtg břicha, UZ břicha (ledviny, močový měchýř, ureter), interní/nefrologické konzilium, urologické konzilium, CT břicha a pánve Hemoptýza: KO, biochemie, M/S, sputum (mikroskopické a bakteriologické vyšetření), D-dimery, ABR, rtg S/P, EKG, interní/pneumologické konzilium, CT hrudníku, CTA plic, kardiologické konzilium, echokardiografické vyšetření Přílohy Horečka: KO, FW, biochemie, CRP, PCT, M/S, hemokultura, rtg S/P, moč (bakteriologické vyšetření), sputum (mikroskopické a bakteriologické vyšetření), interní/ pneumologické/infektologické konzilium, echokardiografické vyšetření, CT hrudníku, břicha a pánve, neurologické vyšetření, mozkomíšní mok K Kašel: Údaje o užívání ACEI, KO, biochemie, EKG, rtg S/P, pneumologické konzilium, ABR, echokardiografické vyšetření, CT hrudníku Křeče: KO, biochemie, M/S, toxikologický panel (moč), CT mozku, mozkomíšní mok, neurologické vyšetření, UZ karotid M Meléna: KO, biochemie, koagulace, M/S, gastroenterologické vyšetření, gastrofibroskopie, krevní skupina, UZ břicha (játra, portální systém), CTA břicha (MI) N Nauzea a zvracení: KO, biochemie, M/S, hladina některých léků (např. digoxin), HCG (u žen ve fertilním věku), lipáza a amyláza v séru, UZ žlučníku, nativní rtg břicha, rtg S/P, gastroenterologické konzilium, gastrofibroskopie, CT břicha, neurologické konzilium, CT mozku, oční konzilium, psychiatrické konzilium O Otoky: KO, biochemie, M/S, celkový protein, albumin, TSH, BNP, D-dimery, EKG, rtg S/P, kardiologické konzilium, echokardiografické vyšetření, CT hrudníku, CT břicha malé pánve, UZ žilního systému P Palpitace: KO, biochemie, M/S, CRP, BNP, TSH, EKG, rtg S/P, hladina léků v séru (teofylin, dioxin), interní/kardiologické konzilium, echokardiografické vyšetření, ABR Průjem (akutní): KO, biochemie, stolice (bakteriologické, parazitologické vyšetření), gastroenterologické konzilium, infektologické konzilium S Srdeční arytmie: KO, biochemie, CRP, M/S, kardiospecifické markery, D-dimery, TSH, EKG, BNP, rtg S/P, interní/kardiologické konzilium, echokardiografické vyšetření, ABR, SKG (PCI) Synkopa: KO, biochemie, M/S, toxikologický panel (moč), hladina léků, ABR, TSH, EKG, rtg S/P 729 Urgentní příjem 730 Z Závratě: KO, biochemie, M/S, EKG, rtg lebky, ORL konzilium, neurologické konzilium, CT mozku Ž Žloutenka (ikterus): KO, biochemie, markery hepatitidy, M/S, rtg S/P, nativní rtg břicha, UZ břicha (žlučník, žlučové cesty, pankreas, játra), amyláza a lipáza v séru, gastroenterologické konzilium, CT břicha, ERCP, hemokultura, protilátky (Leptospira) Příloha 14 – Indikace k povinnému provedení patologickoanatomické pitvy • U žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí. • U pacientů, kteří zemřeli při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestezie. Jsou uvedeny pouze ty stavy, se kterými se můžeme setkat na urgentním příjmu, seznam není kompletní (viz příslušná zákonná norma). Příloha 15 – Akutní hemodialýza a použití kontinuální eliminační metody Tab. 95 Indikace k provedení akutní hemodialýzy a použití kontinuální eliminační metody (volně podle Ronca a Kelluma) Hemodialýza (HD) Kontinuální eliminační metody – urea > 35 mmol/l – urea > 30 mmol/l – kreatinin > 500–600 µmol/l – kreatinin > 600 µmol/l – oligurie > 3 dny – oligurie < 200 ml/12 h – hyperkalemie > 6,5 mmol/l – hyperkalemie > 6,5 mmol/l – hyperkalcemie > 4,5 mmol/l – pH < 7,2 – kys. močová > 1 000 mmol/l – těžká sepse a septický šok – těžká MAc – hyperhydratace – hyperhydratace se srdečním selháním – uremický syndrom – klinicky vyjádřená uremie – hemodynamicky nestabilní pacient – intoxikace dialyzovatelnými jedy Zpět na obsah Přílohy Příloha 16 – ECMO: indikace a kontraindikace NEW731 VV ECMO Indikace • těžká pneumonie (bakteriální i virová) • ARDS • inhalace škodlivých plynů • plicní kontuze • status asthmaticus • těžká obstrukce dýchacích cest • aspirace Při respiračním selhání se pro indikaci využívá Murrayho skóre (viz dále). Hodnota, která opodstatňuje zahájení ECMO, je ≥ 3. Tab. 96 Murrayho skóre Parametr Hodnota Počet bodů paO2/FiO2 (mmHg/frakce kyslíku v rozmezí 0–1) ≥ 300 225–299 175–224 100–174 < 100 0 1 2 3 4 normální každý další kvadrant s infiltrací 0 +1 PEEP (cmH2O) ≤5 6–8 9–11 12–14 ≥ 15 0 1 2 3 4 compliance (ml/cmH2O) ≥ 80 60–70 40–59 20–39 ≤ 19 0 1 2 3 4 rentgenové vyšetření hrudníku Výpočet Murrayho skóre: celkový počet bodů / 4 Kontraindikace Absolutní • těžké poškození mozku • ireverzibilní poškození plic • těžké srdeční selhání a kardiogenní šok • srdeční zástava Urgentní příjem 732 •n evyléčitelné onemocnění v pokročilém stadiu • s tatus nerozšiřování léčby Relativní •v ěk > 75 let •o bezita s BMI > 40 •U PV s agresivním režimem ≥ 7 dní •p okročilé onemocnění jater O zavedení ECMO uvažovat při hodnotách: • paO2/FiO2 < 60–80 nebo • paO2/FiO2 < 100 a zároveň paCO2 > 100 mmHg > 1 h • hyperkapnické respirační selhání s pH ≤ 7,2 při selhání konvenční terapie a odstranění uvedených jiných příčin plicního selhání VA ECMO Indikace • kardiogenní šok • dekompenzace chronického srdečního selhání, pokud je cílem překlenutí k zotavení, překlenutí k intervenci, pacient splňuje kritéria pro zařazení do transplantačního programu • akutní de novo srdeční selhání, např. při myokarditidě • s rdeční zástava při splnění následujících podmínek: • refrakterní srdeční zástava, kdy se nedaří obnovit krevní oběh standardními resuscitačními postupy po dobu minimálně 10 min •k zástavě došlo před svědky nebo na UP a byla neprodleně zahájena KPR •v KPR bylo a je pokračováno bez neodůvodnitelných přerušení •n ení přítomno nevyléčitelné onemocnění v terminálním stadiu • pokud není pravděpodobnou příčinou srdeční zástavy intoxikace, nemělo by bedside laboratorní vyšetření přesahovat následující hodnoty: laktát > 21 mmol/l, pH < 6,7, SvO2 < 8 % • arytmická bouře • otrava kardiodepresivními léky • plicní embolie • těžká dekompenzace plicní hypertenze s potenciálem korekce při specifické vazodilatační léčbě nebo při indikaci k transplantaci plic • sepse s významným postižením srdce Kontraindikace Absolutní • těžké poškození mozku • nevyléčitelné onemocnění v pokročilém stadiu Přílohy • disekce aorty • těžká aortální regurgitace • status nerozšiřování léčby 733 Relativní • věk > 75 let • obezita s BMI > 40 • ireverzibilní poškození plic • pokročilé onemocnění jater • multiorgánové selhání • kontraindikace k zařazení do programu transplantace srdce • těžké postižení periferních tepen Příloha 17 – Doporučený obsah zdravotního balíčku u dopravních letadel 1. Technické prostředky • digitální přístroj k měření TK • fonendoskop • pulzní oxymetr prstový • automatizovaný externí defibrilátor (AED) • digitální glukometr • teploměr • rukavice sterilní a nesterilní (různá velikost) • ústní roušky 2. Prostředky pro zajištění dýchacích cest a umělého dýchání • orofaryngeální vzduchovod (různá velikost) • endotracheální roura (různá velikost) • maska pro KPR (tři velikosti) • laryngoskop • kyslík 3. Prostředky pro zajištění žilního vstupu • škrtidlo • jehly a kanyly různé velikosti • stříkačky (5, 10, 20 ml) • infuzní sety • set pro žilní vstup do centrální žíly 4. Léky • adrenalin • analgetika • antihistaminika (tablety i injekce) • aspirin NEW Urgentní příjem 734 • atropin •b ronchodilatancia (injekce i v inhalační podobě) •C ordarone inj. •d iazepam tbl., inj. • f urosemid inj. • f yziologický roztok à 500 ml •g lukóza 40% •h eparin inj. •M esocain 1% inj. •n itroglycerin (tablety nebo sprej) Zpět na obsah Přílohy Příloha 18 – Kontakty 735 Tab. 97 Konziliární služby ve zdravotnickém zařízení Obor Anesteziologie Angiologie Cévní chirurgie CT Diabetologie Gastroenterologie – endoskopie Gynekologie Chirurgie Infekční lékařství Intervenční radiologie Kardiologie Magnetická rezonance Neurologie Nukleární medicína Oftalmologie Ortopedie Otorinolaryngologie Patologickoanatomické oddělení Pneumologie Psychiatrie Psychologie Radiologie Rehabilitace a fyzioterapie Resuscitace Stomatologie Urologie Ultrazvuk Vnitřní lékařství Telefon* Urgentní příjem 736 Užitečné kontakty Toxikologické centrum Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a 1. LF UK (doc. Valenta): tel. 224 961 111 Toxikologické informační středisko 1. LF UK: tel. 224 919 293, 224 915 402 Toxikologické centrum VFN a 1. LF UK: tel. 224 963 355 Kardiocentrum:* Iktové centrum:* ECMO centrum:* Neurochirurgická klinika:* Hemodialýza:* Traumacentrum:* Právní pohotovost ČLK:* Jiné:* * Telefonní čísla si lékař doplní podle místa pracoviště. Zpět na obsah Terapeutická hypotermie Historie Urgentní příjem 738 Trocha historie a úsměvu na závěr Medicína se stále vyvíjí, a to jak po stránce vědomostní, tak po stránce technické a léčebné. Přesto i v dobách minulých byli lékaři úspěšní v diagnostice i léčbě mnoha onemocnění. Samozřejmě že mnoho onemocnění z pohledu tehdejších znalostí a možností nemělo šanci na uzdravení a pacienti tak umírali v mnohem mladším věku. Změnil se také přístup zdravotníků k pacientům. V následujícím textu si vám dovoluji prezentovat ukázky diagnostiky a léčení třech nozologických jednotek, tak jak byly řešeny v odborné literatuře ve 40. letech minulého století. Jistě vás zaujmou a myslím, že i pobaví. Ukázka č. 1: Otrava alkoholem Člověka otráveného alkoholem nazýváme „opilým“ a nebéřeme jeho stav nikterak vážně, poněvadž pohříchu není řídkým zjevem ani v městě ani na venkově. Opilý leží v bezvědomí, mnohdy s nafialovělou barvou obličeje, hlasitě chrápe anebo při značnějším stupni otravy jest téměř bez života a tep má sotva citelný. Chceme-li býti docela jisti, zda běží o alkohol, či o něco jiného, čichněme k ústům bezvědomého. S dechem uniká zřetelný zápach po alkoholu. Jak jej ošetřovati? Nesmíme v něm viděti „lumpa“, opovržení hodného zhýralce, nýbrž otráveného, kterému jsme povinni pomoci a jenž snad ještě dá se z nešťastné vášně vyléčiti. Pohodlně jej uložme, je-li temně zbarven, hlavu a horní polovinu těla výše, neboť běží tu o větší příliv krve do hlavy. A naopak, je-li bledý a přepadlý, pak uložme nohy výše a přivedeme tak více krve k hlavě. Když jsou končetiny studené, ponoříme je do teplé vody, čímž zhusta odstraněny jsou rychle poruchy koloběhu krevního; nemocného musíme při tom položiti na stůl tak, aby nohy až po kolena visely bez podpírání. Potom podsuneme nádobu s horkou vodou postavenou na stolici. Stejně Trocha historie a úsměvu na závěr ošetříme i ruce. Účinek podstatně podporuje studený obklad na srdce a hlavu. Uvolněním a svlečením všech částí oděvu, otevřením oken, i v zimě, obluzení rychleji zmizí. Dostavivší se zvracení podporujeme odbornou masáží žaludku, aby se nevstřebaná dosud část alkoholu pokud možno nejrychleji vyvrhla. Když je žaludek vyprázdněn a opilý může opět polykati, podáme mu několik lžic silné kávy. Při silném dávení je třeba přiložiti teplou láhev na břicho. Když usnul opilý tvrdým spánkem, přiložme pokrývku a nerušme ho. Ukázka č. 2: Otrava krve (sepse) Otrava krve jest onemocněním, které vzniká vniknutím hnisavých zárodků do krevních a lymfatických cest těla. Vyznačuje se těžkými celkovými příznaky a tvořením hnisavých ložisek a zánětů v jednotlivých orgánech. Název „sepsis“ jest slovem řeckým a značí „hnití“. Dříve, dokud nebylo ničeho známo o bakteriích, soudilo se, že při tomto onemocnění spolupůsobí hnilobné pochody v krvi, dnes však víme, že hnisavé zárodky, hlavně stafylokoky a streptokoky, dostanou se nějakou branou do těla a způsobí otravu. Léčení rozeznáváme místní a celkové. Při místním ošetřujeme bránu vstupu infekce a postiženou část těla, proto jest místní léčení různé. Lékař má se vždy snažiti, pokud jest to ovšem možné, ošetřiti samotné infekční ložisko. Právě tak důležité a někdy jediné možné jest celkové léčení, tj. dobré ošetřování a výživa. Právě při otravě krve vyžaduje obé pečlivého provedení, neboť tím umožňujeme tělu dlouhý boj s infekčními zárodky. Výživou musí být hlavně tekutá a dobře stravitelná jídla. Podáváme mléko s trochou kakaa, masový odvar a různé polévky (krupičnou, rýžovou) a hlavně ovesný sliz. Pokud jest to jen možné, přidáme žloutek a dáváme také syrový žloutek, rozetřený důkladně s cukrem; 3–4 žloutky již obsahují mnoho výživných látek a za den je nemocní dobře snesou. Něco alkoholu ve formě koňaku nebo sektu doporučuje se proto, poněvadž podporuje chuť k jídlu a má dobrý vliv na náladu. Při tomto onemocnění snese se alkohol dobře i při vysoké horečce. Nesmíme však podávati velkého množství, jak se u sepse dříve rádo dávalo, neboť to oslabuje obranné síly těla a docílíme opaku. Nemocný nechť často pije střídavě citronovou limonádu a ovocné šťávy. Je-li obluzení značné, takže přijímání potravy jest ztíženo, musíme si pomoci živnými nálevy. Střezme se potlačovati horečku, netrvá-li příliš dlouho a neblíží-li se 41 °C. Při horečce vznikají totiž v těle obranné látky. Různé prostředky proti horečce (aspirin) můžeme sice při bolesti hlavy a končetin přechodně podávati, ve větším množství však škodí. Je-li horečka příliš vysoká, dělejme chladné zábaly trupu a částečná potírání, povzbuzuje to činnost srdeční a dýchání, vědomí se vyjasní a zlepší se chuť k jídlu. Máme-li podezření, že došlo k zánětu žil nebo hnisavému zánětu chlopní srdečních, použijme chladné lázně takto: Nemocného položíme do celkové lázně 35 °C teplé, ochlazujeme vodu v 10 minutách pomalu na 26 °C a nakonec poléváme ho ve vaně chladnou vodou. Když jsme lázeň připravili večer, můžeme ráno udělati vlhké otírání. Pro hubení bakterií můžeme též použíti chemické látky – sulfanilamidy (přípravek Benin firmy Fragner nebo Eleudron firmy Bayer). Abychom zamezili proleženinám, použijme již od začátku vzdušných polštářů, ještě však lepší Urgentní příjem 740 jest uložiti na polštář plněný vodou. Když se náhle objevila slabost srdeční, dávejme nemocnému píti silnou černou kávu. Ukázka č. 3: Léčení srdeční anginy Srdeční angina (angina pectoris, srdeční křeč) je nemoc, která se projevuje záchvaty prudkých bolestí u srdce a zároveň velikou úzkostí a skleslostí. Angina srdeční není vlastně onemocněním samostatným, nýbrž vždycky průvodním zjevem jiného srdečního onemocnění. Nejčastěji běží o zkornatění věnčitých srdečních cév, hlavně jejich konečných větévek. Při léčení je nutné rozeznávati léčení záchvatu a celé choroby. Zhojení srdeční anginy není možné. Přesto však při rozumném chování pacientově lze docíliti podstatného zlepšení a zachovati nemocného dlouho bez obtíží. Není-li však srdce šetřeno nebo přistoupí-li jiné škodlivé momenty, umdlí konečně i srdeční síla a hrozí náhlé ochabnutí srdce. Stává se někdy, že starší lidé, kteří se dosud cítili zcela zdrávi a jen někdy přechodně trpěli závratěmi a srdeční úzkostí, náhle po nějakém rozčilení, namáhání nebo po bohatějším jídle klesnou mrtvi – lékař pak jen zjistí smrt; srdeční mrtvice ukončila život. Běží tu pravděpodobně o náhle zmenšený přívod krve k srdci, jež pak se v několika minutách zastaví. V záchvatu srdeční anginy musí pacient zůstati pokud možno v klidu, pohodlně se položiti s vyvýšenou horní polovinou těla a zůstati uchráněn všech vnějších vlivů. Na srdeční krajinu se položí vak s ledem nebo studené obklady, které každých 5 minut měníme. Doporučuje se též polykati kousky umělého ledu (zmrzlé pitné vody). Z vnitřních prostředků se podávají léky, které mohutně působí na věnčité cévy, jež rozšiřují, a přivádějí tak normální průtok krve. Velmi účinným lékem je amylnitrit, kterého nakapeme 2–3 kapky na kapesník a dáme nemocnému vleže vdechovati. Při častých záchvatech používáme i jiných léků – papaverinu, theobrominu, diuretinu atd. Dobrým lékem je také kofein. Při lehčím záchvatu často postačí 30 kapek kozlíkové tinktury. V době mezi záchvaty se musí potírati základní onemocnění. Přísně je zakázáno kouření a alkohol. Nutno se varovati rozčilení, zácpy a těžko stravitelných a nadýmajících jídel (čerstvý chléb a pečivo, košťálová zelenina). Zima škodí – proto je dobře vždy se starati o teplé nohy a nezdržovat se příliš dlouho v zimě. Též se musí zachovávati upravená dieta, při čemž se dává přednost mléčné a moučné stravě a všeobecně vegetariánské. A moje poznámky na úplný závěr? • Je až obdivuhodné, jak bez znalosti patofyziologie, bez technických prostředků k diagnostice a bez farmakoterapie dokázali lékaři v první polovině 20. století stanovit diagnózu a předpokládat příčinu a některá onemocnění jen na základě empirie i účinně léčit. • Způsob diagnostiky a léčby byl v první polovině 20. století ekonomicky nenáročný. Ve světle současných ekonomických problémů by srdce ekonomů a především zdravotních pojišťoven jistě zaplesalo. • Pevně doufám, že se zdravotnictví nebude v budoucnu muset k tomuto způsobu léčby kvůli ekonomickým tlakům ze strany politiků a zdravotních pojišťoven vrátit. Zpět na obsah Trocha historie a úsměvu na závěr 741 Urgentní příjem 742 Trocha historie a úsměvu na závěr 743 Doporučená literatura Urgentní příjem Odborné publikace Adamczyk R. Slovník zdravotnických zkratek. Triton 2005. Adler SN, et al. A Pocket Manual of Differential Diagnosis. 5th edition; Lippincott Williams & Wilkins 2008. Aschermann M, et al. Kardiologie. Galén 2004. Back A, et al. Mastering Communication with Seriously Ill Patients. Cambridge University Press 2009. Baxter K, et al. Stockley’s Drug Interactions. 10th edition; Pharmaceutical Press 2013. Bělohlávek J, et al. EKG v akutní kardiologii. Maxdorf 2013. Berennan JA, et al. Principles of EMS Systems. 3rd edition; American College of Emergency Physicians 2006. Bobek K, et al. Základy diferenciální diagnostiky vnitřních chorob. SZN 1963. Boppe ET, Kellerman RD. Conn’s Current Therapy 2014; Elsevier 2014. Brevíř – Pharmindex 2013. Medical Tribune 2013. Cline DM, et al. Tintinallis’s Emergency Medicine Manual. 7th edition; McGraw

urgentni-prijem-druhe-prepracovane-a-doplnene-vydani

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib