1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Lengkap NIP Jabatan Pangkat dan Golongan Tempat lahir / tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan 8 9 Alamat Rumah Anggota Keluarga 10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H. 197008121992031002 Panitera Pengadilan Agama Brebes Pembina Tingkat I (IV/b) Palembang, Kota (Palembang), 12 Agustus 1970 Pria Islam - S2 Ekonomi Univ. Islam Nusantara (2016) - S1 Hukum Syariah IAIN RADEN FATAH PALEMBANG (1996) - SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG KARANG (1989) SLTP/SEDERAJAT MTs TANJUNG KARANG I (1986) - SD SDN TANJUNG KARANG (1983) Jalan Kacapiring Nomor 103, Jawa Barat Pasangan : Susi Aspianti Anak : 1. Muhammad Iqbal\n2. Muhammad Azriel\n3. Muhammad Fathan - Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Brebes (16 Maret 2020) - Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Sragen (21 Juni 2019) - Wakil Panitera Pengadilan Agama Garut (28 Februari 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Palembang (01 Maret 1992) - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Bandung (13 November 2009) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama Sumedang (03 Januari 2002) - Kepala Sub Bagian Mahkamah Agung (22 Januari 2001) - Kepala Sub Bagian Mahkamah Agung (21 Februari 1998) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Palembang (01 Oktober 1993) DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat lahir / tanggal lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan 8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby) AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H. 197008121992031002 Pembina Tingkat I (IV/b) Palembang, Kota (Palembang), 12 Agustus 1970 Pria Islam Kawin Jalan Kacapiring Nomor 103 Mekarjaya Sumedang Utara Sumedang (sumedang, Kabupaten) Jawa Barat 160 cm 60 kg Lurus Bulat Sawo Matang olahraga II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA INSTANSI / LEMBAGA TINGKAT 1 2 1. 2. S2 S1 3. SLTA/SEDERAJAT 4. SLTP/SEDERAJAT 5. SD JURUSAN 3 4 Univ. Islam Nusantara IAIN RADEN FATAH PALEMBANG MAN TANJUNG KARANG MTs TANJUNG KARANG I SDN TANJUNG KARANG Ekonomi Hukum Syariah STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/PRO-MOTOR 7 TEMPAT 6 2016 1996 Indonesia Indonesia Dirjen Badilag REKTOR 1989 Indonesia KEPALA MADRASAH 1986 Indonesia 1983 Indonesia KEPALA MTS TANJUNG KARANG KEPALA SEKOLAH 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD. TGL/BLN.THN 1 2 3 III.RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian BERLAKU TERHITUNG GAJI POKOK NO PANGKAT GOL MULAI TANGGAL IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT KETERANGAN 5 6 SURAT KPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 02 September 2019 11 Agustus 2014 19 Juni 2006 AI13001000637 PTA.i/K/KP.07.1 /623/2002 25 Februari 2002 DA.025000000 2 PTA.i/K/Kp.07.1 /2202/1999 29 Oktober 1999 I-2300130690 B.II/3-E/5336 27 Maret 1997 I-2300110664 PTA.i/f/K/KP.00. 3/770/93 30 September 1993 II.2300033258 B.II/3E/PB.II/9898 10 Agustus 1992 II.2300033258 1 Pembina Tingkat I IV/b 01 Oktober 2019 Rp.4.463.000 Dirjen Badilag 2938 Tahun 2018 2 Pembina IV/a Rp.3.307.000 3 Penata Tingkat I III/d 01 Oktober 2014 01 April 2006 2213/DJA/KP.04 .1/SK/VIII/2014 UP.IV/987/SEK/ SK/2006 4 Penata III/c 01 Januari 2002 Rp.858.100 5 Penata Muda Tingkat I III/b 01 Oktober 1999 Rp.264.100 6 Penata Muda III/a 01 April 1997 Rp.150.200 7 Pengatur Muda II/a 01 Oktober 1993 Rp.117.300 8 Pengatur Muda II/a 01 Maret 1992 Rp.44.400 DIRJEN BADILAG SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA KETUA PENGADILA N TINGGI AGAMA BANDUNG MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA KETUA PENGADILA N TINGGI AGAMA PALEMBANG MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA Rp.1.288.600 AI14004000003 AG0370006783 2. Pengalaman jabatan/pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN 1 2 MULAI DAN SAMPAI 3 1 Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Brebes 16 Maret 2020 dan Dirjen Badilag 462/DjA/KP.04.6/ SK/II/2020 20 Februari 2020 2 Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Sragen 21 Juni 2019 dan Dirjen Badilag 1912 Tahun 2019 27 Mei 2019 3 Wakil Panitera Pengadilan Agama Garut 28 Februari 2014 dan DIRJEN BADILAG 2762/DjA/KP.04.6 /SK/XII/2013 4 Staf Pengadilan Tinggi Agama Palembang 01 Maret 1992 dan MENTERI AGAMA B.II/3E/PB.II/9898 30 Desember 2013 22 Maret 2010 5 Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Bandung 13 November 2009 dan 3538/DJA/KP.04.6 /VI/2009 26 Juni 2009 6 Panitera Pengganti Pengadilan Agama Sumedang Kepala Sub Bagian Mahkamah Agung 03 Januari 2002 dan Direktur Jenderal Badan Peradilan Agama MA RI MENTERI AGAMA PTA.i/L/KP.07.6/1 976/2001 PTA.i/K/KP.07.6/0 36/2001 8 Kepala Sub Bagian Mahkamah Agung 21 Februari 1998 dan PTA.i/K/KP.07.6/0 81/1998 12 Januari 1998 9 Staf Pengadilan Tinggi 01 Oktober 1993 KETUA PENGADILAN TINGGI AGAMA BANDUNG KETUA PENGADILAN TINGGI AGAMA BANDUNG KETUA 22 November 2001 11 Januari 2001 PTA.f/4/K/Kp.00.3 30 7 22 Januari 2001 dan GOL 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR 6 7 NO TGL 8 NO JABATAN/ PEKERJAAN 1 2 Agama Palembang MULAI DAN SAMPAI 3 GOL 4 dan PENGADILAN TINGGI AGAMA PALEMBANG IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA/BINTANG LENCANA NO PENGHARGAAN 1 2 1 2 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR 6 7 GAJI POKOK 5 September 1993 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4 2012 2009 Indonesia Indonesia TAHUN PEROLEHAN SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN SATYA KARYA DWI WINDU /770/1993 TGL 8 V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN 1 2 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO 1 1 TEMPAT LAHIR 3 NAMA 2 SUSI ASPIANTI TANGGAL LAHIR 4 Bandung, Kota TANGGAL NIKAH 10 Desember 1979 PEKERJAAN KET 5 6 7 17 Maret 2003 Lain-lain 2. Anak NO JENIS KELAMIN 3 NAMA 1 2 1 MUHAMMAD IQBAL Pria 2 MUHAMMAD AZRIEL Pria 3 MUHAMMAD FATHAN Pria TEMPAT LAHIR 4 Sumedang, Kabupaten Sumedang, Kabupaten Sumedang, Kabupaten 5 SEKOLAH/ PEKERJAAN 6 10 September 2002 Lain-lain 18 April 2005 Lain-lain 20 September 2016 Belum Bekerja TANGGAL LAHIR KET 7 3. Bapak dan Ibu kandung NO NAMA 1 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN KETERANGAN 4 5 PEKERJAAN KETERANGAN 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA 1 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN 1 2 3 VII.KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI 1 2 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PEKERJAAN KETERANGAN 5 6 DALAM TAHUN S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TAHUN TEMPAT 1 2 3 4 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 1 2 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN TEMPAT 4 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN NO 1 1 2 3 NAMA KETERANGAN 2 SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4 TANGGAL 5 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………………………….. Yang membuat, AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H. PERHATIAN: 1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam. 2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)