1
2
3
4
5
6
7
8
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Pangkat dan Golongan
Tempat lahir / tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
8
9
Alamat Rumah
Anggota Keluarga
10
Riwayat Jabatan/Pekerjaan
AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H.
197008121992031002
Panitera Pengadilan Agama Brebes
Pembina Tingkat I (IV/b)
Palembang, Kota (Palembang), 12 Agustus 1970
Pria
Islam
- S2 Ekonomi Univ. Islam Nusantara (2016) - S1 Hukum Syariah IAIN RADEN FATAH
PALEMBANG (1996) - SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG KARANG (1989) SLTP/SEDERAJAT MTs TANJUNG KARANG I (1986) - SD SDN TANJUNG KARANG
(1983)
Jalan Kacapiring Nomor 103, Jawa Barat
Pasangan : Susi Aspianti Anak : 1. Muhammad Iqbal\n2. Muhammad Azriel\n3.
Muhammad Fathan
- Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Brebes (16 Maret 2020) - Panitera
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Sragen (21 Juni 2019) - Wakil Panitera
Pengadilan Agama Garut (28 Februari 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama
Palembang (01 Maret 1992) - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Bandung
(13 November 2009) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama Sumedang (03 Januari
2002) - Kepala Sub Bagian Mahkamah Agung (22 Januari 2001) - Kepala Sub Bagian
Mahkamah Agung (21 Februari 1998) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Palembang (01
Oktober 1993)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat lahir / tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H.
197008121992031002
Pembina Tingkat I (IV/b)
Palembang, Kota (Palembang), 12 Agustus 1970
Pria
Islam
Kawin
Jalan Kacapiring Nomor 103
Mekarjaya
Sumedang Utara
Sumedang (sumedang, Kabupaten)
Jawa Barat
160 cm
60 kg
Lurus
Bulat
Sawo Matang
olahraga
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA INSTANSI /
LEMBAGA
TINGKAT
1
2
1.
2.
S2
S1
3.
SLTA/SEDERAJAT
4.
SLTP/SEDERAJAT
5.
SD
JURUSAN
3
4
Univ. Islam Nusantara
IAIN RADEN FATAH
PALEMBANG
MAN TANJUNG
KARANG
MTs TANJUNG
KARANG I
SDN TANJUNG
KARANG
Ekonomi
Hukum Syariah
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
7
TEMPAT
6
2016
1996
Indonesia
Indonesia
Dirjen Badilag
REKTOR
1989
Indonesia
KEPALA MADRASAH
1986
Indonesia
1983
Indonesia
KEPALA MTS TANJUNG
KARANG
KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
1
2
3
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
BERLAKU
TERHITUNG GAJI POKOK
NO
PANGKAT
GOL
MULAI
TANGGAL
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
SURAT KPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL
PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
02
September
2019
11 Agustus
2014
19 Juni 2006
AI13001000637
PTA.i/K/KP.07.1
/623/2002
25 Februari
2002
DA.025000000
2
PTA.i/K/Kp.07.1
/2202/1999
29 Oktober
1999
I-2300130690
B.II/3-E/5336
27 Maret
1997
I-2300110664
PTA.i/f/K/KP.00.
3/770/93
30
September
1993
II.2300033258
B.II/3E/PB.II/9898
10 Agustus
1992
II.2300033258
1
Pembina
Tingkat I
IV/b
01 Oktober
2019
Rp.4.463.000
Dirjen
Badilag
2938 Tahun
2018
2
Pembina
IV/a
Rp.3.307.000
3
Penata
Tingkat I
III/d
01 Oktober
2014
01 April 2006
2213/DJA/KP.04
.1/SK/VIII/2014
UP.IV/987/SEK/
SK/2006
4
Penata
III/c
01 Januari
2002
Rp.858.100
5
Penata Muda
Tingkat I
III/b
01 Oktober
1999
Rp.264.100
6
Penata Muda
III/a
01 April 1997
Rp.150.200
7
Pengatur
Muda
II/a
01 Oktober
1993
Rp.117.300
8
Pengatur
Muda
II/a
01 Maret
1992
Rp.44.400
DIRJEN
BADILAG
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG
REPUBLIK
INDONESIA
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
KETUA
PENGADILA
N TINGGI
AGAMA
BANDUNG
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
KETUA
PENGADILA
N TINGGI
AGAMA
PALEMBANG
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
Rp.1.288.600
AI14004000003
AG0370006783
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
JABATAN/ PEKERJAAN
1
2
MULAI DAN
SAMPAI
3
1
Panitera Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Brebes
16 Maret 2020
dan
Dirjen Badilag
462/DjA/KP.04.6/
SK/II/2020
20 Februari
2020
2
Panitera Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Sragen
21 Juni 2019
dan
Dirjen Badilag
1912 Tahun 2019
27 Mei 2019
3
Wakil Panitera Pengadilan
Agama Garut
28 Februari 2014
dan
DIRJEN
BADILAG
2762/DjA/KP.04.6
/SK/XII/2013
4
Staf Pengadilan Tinggi
Agama Palembang
01 Maret 1992
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3E/PB.II/9898
30
Desember
2013
22 Maret
2010
5
Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Bandung
13 November 2009
dan
3538/DJA/KP.04.6
/VI/2009
26 Juni 2009
6
Panitera Pengganti
Pengadilan Agama
Sumedang
Kepala Sub Bagian
Mahkamah Agung
03 Januari 2002
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama MA RI
MENTERI
AGAMA
PTA.i/L/KP.07.6/1
976/2001
PTA.i/K/KP.07.6/0
36/2001
8
Kepala Sub Bagian
Mahkamah Agung
21 Februari 1998
dan
PTA.i/K/KP.07.6/0
81/1998
12 Januari
1998
9
Staf Pengadilan Tinggi
01 Oktober 1993
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
BANDUNG
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
BANDUNG
KETUA
22
November
2001
11 Januari
2001
PTA.f/4/K/Kp.00.3
30
7
22 Januari 2001
dan
GOL
4
GAJI
POKOK
5
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
6
7
NO
TGL
8
NO
JABATAN/ PEKERJAAN
1
2
Agama Palembang
MULAI DAN
SAMPAI
3
GOL
4
dan
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
PALEMBANG
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA/BINTANG LENCANA
NO
PENGHARGAAN
1
2
1
2
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
6
7
GAJI
POKOK
5
September
1993
3
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
4
2012
2009
Indonesia
Indonesia
TAHUN PEROLEHAN
SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN
SATYA KARYA DWI WINDU
/770/1993
TGL
8
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
1
2
3
LAMANYA
4
YANG MEMBIAYAI
5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO
1
1
TEMPAT
LAHIR
3
NAMA
2
SUSI ASPIANTI
TANGGAL
LAHIR
4
Bandung, Kota
TANGGAL NIKAH
10 Desember
1979
PEKERJAAN
KET
5
6
7
17 Maret 2003
Lain-lain
2. Anak
NO
JENIS
KELAMIN
3
NAMA
1
2
1
MUHAMMAD IQBAL
Pria
2
MUHAMMAD AZRIEL
Pria
3
MUHAMMAD FATHAN
Pria
TEMPAT
LAHIR
4
Sumedang,
Kabupaten
Sumedang,
Kabupaten
Sumedang,
Kabupaten
5
SEKOLAH/
PEKERJAAN
6
10 September 2002
Lain-lain
18 April 2005
Lain-lain
20 September 2016
Belum Bekerja
TANGGAL LAHIR
KET
7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
1
2
TANGGAL
LAHIR/UMUR
3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO
NAMA
1
2
TANGGAL
LAHIR/UMUR
3
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
1
2
3
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
NO
NAMA ORGANISASI
DALAM
ORGANISASI
1
2
3
TANGGAL
LAHIR/UMUR
4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
DALAM TAHUN
S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN
TEMPAT
1
2
3
4
5
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM TAHUN
S/D TAHUN
TEMPAT
4
5
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO
1
1
2
3
NAMA KETERANGAN
2
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4
TANGGAL
5
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
AHMAD FUAD AGUSTANI, S.Ag.,M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)