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DIARIO
ª2 0 1 6 POR
DEL
LA
PUBLICADO
UNIVERSIDAD AMERICANA
COLEGIO AMERICANO
OFCARDIOLOGIA
VOL. 6 7 , NO . 1 , 2 0 1 6
FUNDACIÓN DE CARDIOLOGÍA
POR ELSEVIER
ISSN 0 7 3 5 - 1 0 9 7 / $ 3 6 . 0 0
http://dx. doi org / 1 0 . 1 0 1 6 / j . jac. 2 0 1 5 . 1 0 . 0 4 4
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Rehabilitación cardíaca basada en ejercicios
para enfermedades coronarias
Revisión sistemática Cochrane y metanálisis
Lindsey Anderson, P.HD,*Neil Oldridge, P.HD,yDavid R. Thompson, P.HD,zAnn-Dorthe Zwisler, MD,X Karen ReesH
D,kNicole Martín, MA,{Varilla S. Taylor, PHD*
RESUMEN
ANTECEDENTESAunque se recomienda en las pautas para el tratamiento de la enfermedad coronaria (CHD), se han planteado
preocupaciones sobre la aplicabilidad de la evidencia de los metanálisis existentes de rehabilitación cardíaca (RC) basada en
ejercicios.
OBJETIVOSEl objetivo de este estudio es actualizar la revisión sistemática Cochrane y el metanálisis de la RC basada en ejercicios para la cardiopatía
coronaria.
MÉTODOSSe realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y Science Citation Index Expanded
hasta julio de 2014. Se realizaron búsquedas manuales en artículos recuperados, revisiones sistemáticas y registros de ensayos. Se incluyeron ensayos
controlados aleatorios con al menos seis meses de seguimiento, que compararon CR con controles sin ejercicio después de un infarto de miocardio o
revascularización, o con un diagnóstico de angina de pecho o cardiopatía coronaria definida por angiografía. Dos autores examinaron los títulos para su
inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los estudios se agruparon mediante un metanálisis de efectos aleatorios y se realizaron
análisis estratificados para examinar los posibles modificadores del efecto del tratamiento.
RESULTADOSSe incluyeron un total de 63 estudios con 14 486 participantes con una mediana de seguimiento de 12 meses. En general, RC
condujo a una reducción de la mortalidad cardiovascular (riesgo relativo: 0,74; intervalo de confianza del 95 %: 0,64 a 0,86) y el riesgo de
ingresos hospitalarios (riesgo relativo: 0,82; intervalo de confianza del 95 %: 0,70 a 0,96). No hubo un efecto significativo sobre la mortalidad
total, el infarto de miocardio o la revascularización. La mayoría de los estudios (14 de 20) mostraron niveles más altos de calidad de vida
relacionada con la salud en 1 o más dominios después de la RC basada en ejercicio en comparación con los sujetos de control.
CONCLUSIONESEste estudio confirma que la RC basada en el ejercicio reduce la mortalidad cardiovascular y proporciona datos importantes
que muestran reducciones en los ingresos hospitalarios y mejoras en la calidad de vida. Estos beneficios parecen ser consistentes entre
pacientes y tipos de intervención y fueron independientes de la calidad del estudio, el entorno y la fecha de publicación. (J Am Coll Cardiol
2016;67:1–12) © 2016 por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
Del *Institute of Health Research, University of Exeter Medical School, Exeter, Reino Unido;yFacultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
Wisconsin-Milwaukee, Milwaukee, Wisconsin;zCentro para el Corazón y la Mente, Universidad Católica Australiana, Melbourne, Australia;X
Escuche el audio resumen de
este manuscrito por
JACEditor en jefe
Dr. Valentín Fuster.
Centro Nacional de Rehabilitación y Paliación, Hospital Universitario de Odense y Universidad del Sur de Dinamarca, Odense, Dinamarca;k
División de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina de Warwick, Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido; y el {Departamento de
Epidemiología de Enfermedades No Transmisibles, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido. El Dr. Anderson
está financiado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter. El profesor Taylor está financiado en parte por la Colaboración para
el Liderazgo en Investigación y Cuidado de la Salud Aplicada de la Península del Sudoeste del Instituto Nacional de Investigación en Salud
(NIHR) del Reino Unido en el Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust; y actualmente es coinvestigador principal de un programa de
investigación con los objetivos generales de desarrollar y evaluar una intervención de rehabilitación cardíaca en el hogar para personas con
insuficiencia cardíaca y sus carreras (PGfAR RP-PG-0611-12004). Dr. Rees cuenta con el apoyo de NIHR Collaboration for Leadership in Applied
Health Research and Care West Midlands en University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust. El Dr. Zwisler es el investigador principal
de un ensayo de rehabilitación cardíaca incluido (DAHREHAB) y en curso (ensayos CopenHeart). Prof. Taylor, los Dres. Rees y
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andersonet al.
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Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
ABREVIACIONES Y
ACRONIMOS
CABG=cirugía de revascularización
coronaria
cardiopatía coronaria=enfermedad coronaria
CI=intervalo de confianza
percutanea
ECA=ensayo controlado
aleatorizado
RR=riesgo relativo
naturaleza de los programas CR y características del estudio.
(CHD), la efectividad y accesibilidad de los servicios
de salud para las personas con CHD nunca han sido
más importantes. Los programas de rehabilitación
recibido una recomendación de Clase I de la
CVRS=calidad de vida relacionada con la
PCI=intervención coronaria
efectos varían con la combinación de casos de pacientes, la
enfermedad coronaria sintomática
la atención integral de los pacientes con CHD y han
CV=cardiovascular
MI=infarto de miocardio
(CVRS) y rentabilidad. También buscamos explorar si los
personas que viven más tiempo con
cardíaca (CR) son reconocidos como parte integral de
RC=rehabilitación cardiaca
salud
W
Con un número cada vez mayor de
Asociación Estadounidense del Corazón, el Colegio
Estadounidense de Cardiología y la Sociedad
Europea de Cardiología, y la terapia con ejercicios se
identifica constantemente como una elemento
central(1–4). Si bien el entrenamiento físico sigue
siendo una intervención fundamental, las pautas
internacionales recomiendan constantemente la
provisión de una rehabilitación integral que incluya
educación y aportes psicológicos que se centren en la salud y
el cambio de comportamiento en el estilo de vida, la
modificación de los factores de riesgo y el bienestar
psicosocial.(1–3).
MÉTODOS
Realizamos e informamos esta revisión sistemática de acuerdo
con la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses)(13)y el Manual
Cochrane para Revisiones Intervencionistas(14). El protocolo se
publicó en la base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas (2001)(15).
BÚSQUEDAS Y FUENTES DE DATOS.Términos de búsqueda de
la revisión Cochrane de 2011(9)fueron actualizados y CENTRAL
(Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados), DARE
(Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos), HTA
(Evaluación de Tecnologías de la Salud), MEDLINE y Medline en
Proceso (Ovid), EMBASE (Ovid) y CINAHL (Índice Acumulativo to
Nursing and Allied Health Literature) Plus (EBSCO) hasta julio
de 2014. Se realizaron búsquedas en actas de congresos en
Web of Science Core Collection (Thomson Reuters) (1970 hasta
VER PÁGINA 13
Las primeras revisiones sistemáticas y metanálisis de la RC
basada en el ejercicio realizadas por Oldridge et al.(5)y O'Connor et
al.(6)se publicaron hace más de 20 años y mostraron una reducción
del 20 % al 25 % en la mortalidad cardiovascular (CV) y por todas las
causas según los datos de 22 ensayos controlados aleatorios (ECA)
junio de 2014) y en bibliografías de revisiones sistemáticas y
registros de ensayos (World Plataforma Internacional de
Registro de Ensayos Clínicos [ICTRP] de la Organización de la
Salud [OMS] yClinicaltrials.gov) fueron buscados
manualmente. No se impusieron limitaciones de idioma ni de
otro tipo (verApéndice en línea).
en más de 4300 pacientes. Aunque ha habido actualizaciones más
recientes de estos metanálisis(7–9), se han planteado
SELECCIÓN DE ESTUDIOS.Se buscaron ensayos controlados
preocupaciones sobre la aplicabilidad de sus resultados a la
aleatorios que compararan la RC basada en ejercicios con un
planificación de políticas y la prestación de servicios de RC(10,11).
control y tuvieran un período de seguimiento de al menos seis
Se ha argumentado que los grandes avances en el tratamiento
meses. La RC basada en ejercicios se definió como una intervención
médico de la cardiopatía coronaria pueden haber conducido a una
supervisada o no supervisada para pacientes hospitalizados,
reducción del efecto incremental sobre la mortalidad de la RC
ambulatorios, comunitarios o domiciliarios que incluía alguna
basada en el ejercicio en comparación con la atención habitual sola.
forma de entrenamiento con ejercicios, ya sea solo o además de
Otras preocupaciones incluyeron la inclusión de ECA pequeños y de
intervenciones psicosociales o educativas. El comparador podría
mala calidad, que pueden haber dado lugar a una sobreestimación
incluir atención médica estándar e intervenciones psicosociales o
de los beneficios de la RC, y el reclutamiento casi exclusivo de
educativas, pero ningún entrenamiento físico estructurado. Se
hombres de mediana edad, de bajo riesgo, después de un infarto
incluyeron pacientes, independientemente del sexo o la edad, que
de miocardio (IM) en los primeros años. ensayos clínicos, lo que
tenían un IM, se habían sometido a una revascularización (injerto
reduce la posibilidad de generalizar sus hallazgos a una población
de derivación de la arteria coronaria [CABG] o intervención
más amplia de pacientes con cardiopatía coronaria(12). Nuestro
coronaria percutánea [ICP]) o que tenían angina de pecho o
objetivo fue actualizar sistemáticamente los metanálisis existentes
cardiopatía coronaria definida por angiografía. Finalmente, los
para reevaluar los efectos de la RC basada en ejercicio en pacientes
estudios debían informar uno o más de los siguientes resultados:
con cardiopatía coronaria en términos de mortalidad, morbilidad y
mortalidad total o CV; MI fatal o no fatal; revascularizaciones (CABG
calidad de vida relacionada con la salud.
o PCI);
Oldridge y el Prof. Thompson fueron los autores de la revisión Cochrane original; y el Prof. Taylor y los Dres. Rees y Zwisler son autores de
otras revisiones Cochrane de rehabilitación cardíaca. Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no
necesariamente las del NHS, el NIHR o el Departamento de Salud de Inglaterra. La Sra. Martin ha informado que no tiene relaciones
relevantes para el contenido de este documento para revelar.
Manuscrito recibido el 14 de julio de 2015; manuscrito revisado recibido el 12 de octubre de 2015, aceptado el 14 de octubre de 2015.
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Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
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FIGURA 1Resumen del proceso de selección de estudios
ECA incluidos de 2011 Cochrane
Títulos identificados de bibliografías electrónicas y
revisión
examinado para su recuperación
norte = 47
N = 11.028
(N = 81 publicaciones)
Excluido
n = 10.937
Publicaciones de texto completo potencialmente apropiadas
recuperado para una evaluación completa
norte = 91
Excluido
- 2 estudios en curso
- 3 estudios en espera de clasificación
ECA de búsqueda actualizada
norte = 16
(N = 21 publicaciones)
- 65 excluidos
seguimiento < 6 meses N = 11; comparador
inapropiado N=12; resultados inapropiados
N=16; aleatorización inapropiada N=15;
intervención inapropiada N=7; población
inadecuada N=2; población había recibido
previamente RC N=2
Total de ECA incluidos en la revisión
norte = 63
(N = 102 Publicaciones)
Los 63 estudios de esta revisión incluyeron 47 estudios (81 publicaciones) de la versión de 2011 de la revisión y otros 16 estudios (21 publicaciones) identificados a partir de las búsquedas
actualizadas. ECA¼ensayo controlado aleatorizado.
hospitalizaciones; CVRS, evaluada mediante instrumentos
software(dieciséis)se utilizó para evaluar la calidad general de
validados; o costes y rentabilidad. Dos revisores (LA y RST)
la evidencia para cada resultado recopilado(17)(ver el Apéndice
evaluaron de forma independiente todos los títulos/resúmenes
en líneapara más detalles).
identificados para su posible inclusión y cualquier desacuerdo
SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS.dicotómico
se resolvió mediante discusión. Cuando fue necesario, los
estudios se tradujeron al inglés.
DATOS
EXTRACCIÓN
Y
los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos
de confianza (IC) del 95%. Las puntuaciones de CVRS fueron
ADMINISTRACIÓN.Una
expresada como diferencia de medias. Heterogeneidad entre
El revisor (LA) extrajo las características del estudio y del
estudios incluidos se exploró cualitativa y cuantitativamente
paciente, los detalles de la intervención y el comparador, y los
(usando la prueba de heterogeneidad de chi-cuadrado y I2
datos de resultado de los estudios incluidos mediante un
estadística). Los datos de cada estudio se combinaron
formulario de recopilación de datos estandarizado. Un
mediante un modelo conservador de metanálisis de efectos
segundo autor (RST) verificó la precisión y los desacuerdos se
aleatorios.
resolvieron por consenso. Se evaluaron las publicaciones
El metanálisis de cada resultado se estratificó según la
duplicadas del mismo estudio en busca de datos adicionales y
duración del seguimiento del estudio (es decir, de 6 a 12 meses
se estableció contacto con los autores, cuando fue necesario,
[corto plazo], de 13 a 36 meses [mediano plazo] y >36 meses
para que proporcionaran información adicional.
[largo plazo]). Usando el seguimiento más largo, estratificamos
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Y GLOBAL
los metanálisis para explorar la heterogeneidad y examinar los
CALIDAD DE LA PRUEBA.El riesgo de sesgo de los estudios incluidos
posibles modificadores del efecto del tratamiento. Probamos 9
se evaluó mediante los elementos básicos de riesgo de sesgo de la
hipótesis a priori de que puede haber diferencias en el efecto
Colaboración Cochrane(14)y 3 elementos adicionales considerados
de la RC basada en el ejercicio sobre los resultados en el
relevantes para esta revisión. GRADEPerfilador
seguimiento más largo en todo el
3
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Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
TABLA 1Resumen de las características del ensayo y de los pacientes (63 estudios incluidos)
Características del estudio
<1.000U); 4) período de seguimiento; 5) año de publicación; 6)
tamaño de la muestra; 7) entorno (RC en el hogar o en el centro);
8) riesgo de sesgo (bajo riesgo de sesgo en <5 de 8 dominios);
año de publicación
y 9) lugar de estudio (continente).
1970-1979
2 (3)
1980-1989
12 (19)
1990-1999
20 (32)
examinar el sesgo de estudios pequeños(18). Todos los análisis
2000-2009
21 (33)
estadísticos se realizaron con el software Review Manager 5.3.
8 (13)
2010 en adelante
Lugar de estudio
Se utilizaron el gráfico en embudo y la prueba de Egger para
(19)y STATA versión 13.0 (StataCorp, College Station, Texas)(20)
.
Europa
37 (59)
América del norte
12 (19)
RESULTADOS
Asia
6 (10)
Australasia
5 (8)
Otro
2 (3)
SELECCIÓN E INCLUSIÓN DE ESTUDIOS.el 2011
No reportado
1 (2)
La revisión Cochrane proporcionó 47 ECA (81 publicaciones).
Centro único
45 (71)
126 (28–2304)
Tamaño de la muestra
12 (6–120)
Duración del seguimiento, meses
Características de la población
Nuestras búsquedas de esta actualización arrojaron 11 028 títulos,
de los cuales se consideraron 91 artículos completos para su
inclusión. Se incluyeron dieciséis ECA nuevos (21 publicaciones), lo
que da un total de 63 estudios (102 publicaciones; ver Figura 1para
Sexo
18 (29)
Solo hombres
Solo mujeres
1 (2)
41 (65)
Tanto hombres como mujeres
3 (5)
No reportado
56,0 (49,3–71,0)
Edad, años
obtener un resumen del proceso de selección de estudios yTabla en
línea 1para obtener una lista de los estudios incluidos).
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO, DEL PACIENTE Y DE LA INTERVENCIÓN.
Catorce estudios se publicaron antes de 1999 y 49 se han
publicado desde 2000 (tabla 1). La mediana de seguimiento fue
de 12 meses; 50 estudios informaron al menos 12 meses de
Diagnóstico
Solo posinfarto de miocardio Solo
31 (49)
revascularización
2 (3)
Angina solamente
5 (8)
Población con CC mixta
25 (40)
Características de la intervención
seguimiento y 18 informaron un seguimiento de 36 meses o
más. La mayoría de los estudios se realizaron en Europa (37
estudios) o América del Norte (12 estudios). Aunque incluimos
14 486 pacientes, la mayoría de los estudios tenían un tamaño
de muestra pequeño (mediana n¼126; rango de 28 a 2304),
Tipo de intervención
Programas de solo ejercicio
25*(38)
con 2 grandes ensayos multicéntricos (OMS y RAMIT
Programas integrales
39*(60)
[rehabilitación después de un infarto de miocardio])(12,21)
Duración de la intervención, meses
6 (1–48)
Dosis de intervención
todos los participantes).
Duración
6 meses (1–48)
Frecuencia
1–7 sesiones/semana
Longitud
20–90 min/sesión
Intensidad
-
La mediana de edad de los participantes en todos los estudios fue
56,0 años. Aunque 42 estudios (66 %) incluyeron mujeres,
50%–85% de la frecuencia cardíaca máxima
50%–95% del consumo máximo de oxígeno (VO2
máximo)
-
aportando un total de 4.177 pacientes (alrededor del 30% de
Calificación Borg de 11 a 15
representaron <15 % de todos los pacientes reclutados. Los
estudios publicados desde 2005 estuvieron menos dominados por
pacientes con infarto de miocardio, incluyeron otros diagnósticos
de cardiopatía coronaria (como revascularización y angina) y era
Ajuste
Solo basado en el centro
33 (52)
más probable que incluyeran personas mayores (edad media
Combinación de centro y
13 (21)
promedio de 61,7 años frente a 56,3 años) y mujeres (20,0 % frente
basado en casa
Solo en el hogar
No reportado
15 (24)
2 (3)
Los valores son número de estudios (%) o mediana (rango). La mediana de las medias del estudio: *1 estudio
incluye brazos de rehabilitación cardíaca completa y de solo ejercicio.
cardiopatía coronaria¼enfermedad coronaria.
a 56,3 años). 12,5%) participantes.
Los programas de RC basados en ejercicios generalmente
se impartían en un entorno supervisado en un hospital/centro,
ya sea exclusivamente o en combinación con algunas sesiones
de ejercicios de mantenimiento en el hogar. Quince estudios
se realizaron en un ámbito exclusivamente domiciliario (22–36)
. Mientras que el modo principal de entrenamiento con
siguientes subgrupos: 1) combinación de casos de cardiopatía
ejercicios en todos los estudios fue aeróbico, la duración, la
coronaria (ensayos de MI solamente versus otros ensayos); 2) tipo
frecuencia y la intensidad generales o promedio de las
de RC (RC solo con ejercicio vs. CR integral); 3) dosis de ejercicio de
sesiones variaron considerablemente entre los estudios. Un
intervención (dosis¼número de semanas de entrenamiento físico -
total de 24 estudios fueron programas de solo ejercicio, 38
número medio de sesiones/semana - duración media de la sesión
fueron de RC integral y 1 ensayo incluyó brazos de solo
en minutos) (dosis $1.000 U vs. dosis
ejercicio y RC integral(37).
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TABLA 2Resumen de los efectos del metanálisis de la RC basada en el ejercicio sobre los resultados de los eventos clínicos
Número de eventos/
Salir
Mortalidad por todas las causas (todos los estudios)
(Número de estudios)
Heterogeneidad estadística I2
Participantes
Número de participantes
GRADO Calidad
Prueba estadística de chi-cuadrado
Comparador de intervenciones
RR (95% IC)
(valor p)
de la evidencia
þþþ
12,455 (47)
838/6,424
865/6,031
0,96 (0,88–1,04)
0% (0,58)
8,800 (29)
226/4,573
238/4,227
0,88 (0,73–1,05)
0% (0,82)
moderado*
Seguimiento de 6 a 12 meses
Seguimiento >12–36 meses
6,823 (13)
338/3495
417/3,328
0,89 (0,78–1,01)
0% (0,47)
Seguimiento más de 3 años
3,828 (11)
476/1902
493/1926
0,91 (0,75–1,10)
35% (0,12)
7,469 (27)
292/3850
375/3619
0,74 (0,64–0,86)
0% (0,70)
4,884 (15)
105/2,561
107/2,323
0,90 (0,69–1,17)
0% (0,72)
Seguimiento >12–36 meses
3,833 (7)
199/1971
Seguimiento más de 3 años
1,392 (8)
56/690
Mortalidad CV (todos los estudios)
þþþ
moderado*
Seguimiento de 6 a 12 meses
IM fatal y/o no fatal (todos los estudios)
239/1862
0,77 (0,63–0,93)
5% (0,38)
100/702
0,58 (0,43–0,78)
0% (0,91)
9,717 (36)
356/4951
387/4,766
0,90 (0,79–1,04)
0% (0,48)
6,911 (20)
126/3543
139/3,368
0,85 (0,67–1,08)
0% (0,58)
þþ
bajo*†
Seguimiento de 6 a 12 meses
Seguimiento >12–36 meses
5,644 (11)
Seguimiento más de 3 años
1,560 (10)
65/776
5,891 (29)
208/3.021
CABG (todos los estudios)
251/2,877
222/2767
1,09 (0,91–1,29)
0% (0,72)
102/784
0,67 (0,50–0,90)
0% (0,67)
212/2,870
0,96 (0,80–1,16)
0% (0,86)
0% (0,83)
þþþ
moderado*
Seguimiento de 6 a 12 meses
4,563 (21)
123/2,351
121/2,212
0,99 (0,77–1,26)
Seguimiento >12–36 meses
2,755 (98)
122/1379
123/1,376
0,98 (0,78–1,25)
0% (0,93)
Seguimiento más de 3 años
675 (4)
19/333
29/342
0,66 (0,34–1,27)
18% (0,30)
4,012 (16)
171/2013
197/1999
0,85 (0,70–1,04)
0% (0,59)
Seguimiento de 6 a 12 meses
3,564 (13)
90/1778
99/1786
0,92 (0,64–1,33)
16% (0,30)
Seguimiento >12–36 meses
1,983 (6)
114/996
116/987
0,96 (0,69–1,35)
26% (0,24)
Seguimiento más de 3 años
567 (3)
28/281
37/286
0,76 (0,48–1,20)
0% (0,81)
3,030 (15)
407/1556
453/1,474
0,82 (0,70–0,96)
34,5% (0,10)
Seguimiento de 6 a 12 meses
1,120 (9)
82/574
116/546
0,65 (0,46–0,92)
37% (0,14)
Seguimiento de >12 a 36 meses
1,916 (6)
322/984
330/932
0/0
0/0
PCI (todos los estudios)
þþþ
moderado*
Ingresos hospitalarios (todos los estudios)
þþ
bajo*†
Seguimiento de más de 3 años
0 (0)
0,95 (0,84–1,07)
no estimable
0% (0,50)
no estimable
* La generación de secuencias aleatorias, la ocultación de la asignación o el cegamiento de los evaluadores de resultado se describieron de manera deficiente en >50 % de los estudios incluidos; probable sesgo.†Los gráficos en embudo y/o la prueba de Egger
sugieren evidencia de asimetría. Grados de evidencia del grupo de trabajo GRADE: alto¼es muy poco probable que la investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del efecto; moderado¼es probable que la investigación adicional tenga
un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación; bajo¼Es muy probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie
la estimación. Muy baja calidad: estamos muy inseguros sobre la estimación.
CABG¼cirugía de revascularización coronaria; CI¼intervalo de confianza; RC¼rehabilitación cardiaca; CV¼cardiovascular; MI¼infarto de miocardio; PCI¼intervención coronaria percutanea; RR¼riesgo relativo.
RIESGO DE SESGO Y EVALUACIÓN DE CALIFICACIÓN.El general
siete estudios (n¼7.469) informó mortalidad CV (Tabla 2,
el riesgo de sesgo entre los dominios se consideró bajo o poco
Ilustración central,figura 3), y se observó una reducción
claro (Tabla en línea 2). En general, la calidad de los informes
estadísticamente significativa en este resultado con los sujetos
fue mayor en los estudios más recientes. En general, la calidad
de control sin ejercicio (RR: 0,74; IC del 95 %: 0,64 a 0,86).
de la evidencia GRADE (Grading of Recommendations
Veinte estudios informaron ambos resultados de mortalidad.
Assessment, Development and Evaluation) para cada resultado
Los resultados de mortalidad en este subgrupo fueron
se evaluó como baja a moderada (Tabla 2).
consistentes con los resultados generales del metanálisis (RR
de mortalidad por todas las causas: 0,91, IC del 95 %: 0,82 a
RESULTADOS DE RESULTADOS.Como no hubo diferencia en el
1,01; RR de mortalidad CV: 0,78, IC del 95 %: 0,67 a 0,90).
efecto de la RC basada en ejercicio sobre los resultados clínicos a lo
largo del seguimiento (Tabla 2), los siguientes resultados se centran
Morbosidad.Treinta y seis estudios (n¼9.717) informó el riesgo
en los hallazgos combinados de todos los ensayos en su
de infarto de miocardio mortal o no mortal (Tabla 2,Figura 1 en
seguimiento más largo (mediana de 12 meses).
línea), y no se encontraron diferencias estadísticamente
Mortalidad.Cuarenta y siete estudios (n¼12,455) reportaron
significativas en el riesgo de infarto de miocardio total con RC
mortalidad total (Tabla 2,Figura 2). No hubo una reducción
basada en ejercicio (RR: 0,90; IC del 95 %: 0,79 a 1,04).
estadísticamente significativa en la mortalidad total con RC
veintinueve (n¼5.891), y 16 (n¼4.012) estudios informaron el
basada en ejercicio (RR: 0,96; IC del 95 %: 0,88 a 1,04) en
riesgo de CABG y PCI, respectivamente (Tabla 2,Figuras en
comparación con los sujetos de control sin ejercicio. Veinte-
línea 2 y 3). No hubo diferencia entre
5
6
JACCVOL. 6 7 , NO . 1 , 2 0 1 6
andersonet al.
ENERO 5 / 1 2 , 2 0 1 6 : 1 – 1 2
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
FIGURA 2Rehabilitación basada en ejercicios versus atención habitual: mortalidad total
Estudiar
Riesgo relativo
Eventos,
Eventos,
IDENTIFICACIÓN
aleatorio (95% IC)
Tratamiento
Control
0,79 (0,51, 1,24)
0,73 (0,51, 1,03)
1,22 (0,29, 5,12)
1,50 (0,16, 13,93)
0,58 (0,29, 1,13)
1,37 (0,15, 12,70)
1,85 (0,70, 4,87)
0,91 (0,75, 1,10)
0,43 (0,09, 2,13)
0,64 (0,37, 1,10)
0,23 (0,01, 5,52)
9,00 (0,50, 161,86)
1,37 (0,68, 2,76)
0,67 (0,31, 1,47)
0,11 (0,01, 2,05)
0,77 (0,18, 3,36)
0,13 (0,01, 2,52)
2,04 (0,19, 21,82)
0,85 (0,40, 1,77)
2,23 (0,56, 8,79)
0,86 (0,20, 3,62)
1,03 (0,07, 15,80)
1,20 (0,52, 2,72)
1,07 (0,22, 5,21)
0,99 (0,14, 6,91)
0,97 (0,44, 2,13)
1,58 (0,40, 6,28)
0,15 (0,02, 1,18)
1,09 (0,93, 1,28)
2,00 (0,09, 45,12)
2,73 (0,11, 65,43)
2,02 (0,19, 21,92)
0,55 (0,14, 2,12)
0,49 (0,05, 5,24)
0,44 (0,19, 1,01)
0,20 (0,01, 4,00)
1,16 (0,66, 2,03)
0,19 (0,01, 3,87)
1,02 (0,87, 1,18)
0,25 (0,01, 5,91)
0,33 (0,04, 3,14)
0,88 (0,28, 2,82)
(Excluido)
(Excluido)
(Excluido)
(Excluido)
(Excluido)
(Excluido)
0,96 (0,88, 1,04)
28/158
41/188
35/157
Guillermo 75
Kallio 79
Anderson 81
Sivarajan 82b
Carson 82
Sivarajan 82a
Bengtsson 83
OMS 83
Vermeulen 83
romano 83
popa 83
Erdman 86
betel 90
Fridlund 91
Leizorovicz (PRECOR) 91
Oldridge 91
Bertie 92
Schuler 92
Engblom 92
Heller 93
Flechero 94
Holmback 94
desbrozar 94
Haskell (SCRIP) 94
Carlson 98
campana 98
Stahle 99
Hofman-Bang 99
Dorn (NEHDP) 99
Tooberto 00
Higgins 01
VHSG 03
yu 04
Hambrecht 04
Montero 05
brifa 05
Zwisler 08
rojo 11
Oeste (RAMIT) 12
Mutualli 12
Wang 12
Oerkild 12
Manchada 00
Kovoor 06
Seki 08
Munk 09
12 de julio
Madison 14
En general (I-cuadrado = 0,0 %, p = 0,584)
4/46
3/74
12/151
3/79
10/81
169/1208
2/47
16/93
0/42
4/40
16/113
9/87
0/60
3/99
0/57
2/56
12/119
6/213
3/41
1/34
12/293
3/145
56/187
3/42
1/37
21/152
1/36
6/90
169/1096
5/51
27/100
1/29
0/40
12/116
14/91
4/61
4/102
3/53
1/57
13/109
3/237
4/47
1/35
10/292
3/155
2/113
2/112
19/251
8/102
5/56
1/46
162/315
1/17
1/54
2/98
4/132
1/51
7/90
0/57
24/227
0/115
245/903
0/28
1/80
4/19
0/21
0/72
0/18
0/20
0/32
0/85
838/6424
3/53
6/41
150/319
0/11
0/49
1/99
4/72
2/50
16/90
2/56
20/219
2/108
243/910
21/1
3/80
5/21
0/21
0/70
0/16
0/20
0/33
0/86
865/6031
NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios
.1
1
Favorece RC
10
Favorece el control
loscajasson proporcionales al peso de cada estudio en el análisis, y ellíneasrepresentan sus intervalos de confianza (IC) del 95 %. losdiamante abierto representa el
riesgo relativo agrupado y su ancho representa su IC del 95 %. RC¼rehabilitación cardiaca.
ejercicio CR y atención habitual para CABG o PCI (CABG: RR:
ensayos en resultados de mortalidad o morbilidad (con
0,96, IC del 95%: 0,80 a 1,16; PCI: RR: 0,85, IC del 95%: 0,70 a
excepción de las hospitalizaciones) (I2estadística: 35%).
1,04). Quince estudios (n¼3.030) ingresos hospitalarios
Metanálisis estratificados.No hubo evidencia de diferencia en
notificados (Tabla 2,Ilustración central,figura 3). El riesgo de
los efectos del tratamiento CR versus control en los resultados
ingresos se redujo con RC basada en ejercicios en comparación
de mortalidad y morbilidad en cualquier paciente, intervención
con la atención habitual (RR: 0,82, IC del 95%: 0,70 a 0,96,
o características del estudio (Tabla 3). Calidad de vida
efectos aleatorios). No hubo pruebas de heterogeneidad
relacionada con la salud.Veinte estudios (n¼5060) evaluó la
estadística entre
CVRS utilizando un rango de validado
JACCVOL. 6 7 ,
ENERO 5 / 1 2 ,
NO . 1 , 2 0 1 6
2016:1–12
andersonet al.
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
ILUSTRACIÓN CENTRALRehabilitación cardíaca basada en ejercicios para enfermedades coronarias versus atención habitual:
mortalidad CV y hospitalización
Anderson, L. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(1):1–12.
Tamaños de cajason proporcionales al peso de cada estudio en el análisis, y ellíneasrepresentan sus intervalos de confianza (IC) del 95 %. losdiamante
abiertorepresenta el RR agrupado y su ancho representa su IC del 95 %. CV¼cardiovascular.
7
8
JACCVOL. 6 7 , NO . 1 , 2 0 1 6
andersonet al.
ENERO 5 / 1 2 , 2 0 1 6 : 1 – 1 2
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
TABLA 3Metanálisis estratificado por paciente, intervención y características del estudio en el seguimiento más largo
0,96 (0,88–1,04)
MI
CV Mortalidad
Mortalidad por cualquier causa
Todos los estudios
CABG
0,74 (0,64–0,86)
0,90 (0,79–1,04)
0,96 (0,80–1,16)
PCI
0,85 (0,70–1,04)
Hospitalización
0,82 (0,70–0,96)
mezcla de casos
100% MI
0,89 (0,78–1,01)
0,75 (0,65–0,87)
0,89 (0,76–1,05)
0,67 (0,45–1,00)
0,87 (0,67–1,15)
0,71 (0,41–1,24)
<100% MI
1,06 (0,92–1,22)
0,63 (0,38–1,06)
0,73 (0,44–1,23)
1,06 (0,86–1,31)
0,82 (0,58–1,15)
0,82 (0,68–0,99)
0,89 (0,26–3,15)
0,47 (0,19–1,15)
0,72 (0,30–1,70)
0,96 (0,35–2,66)
0,75 (0,65–0,86)
0,74 (0,59–0,93)
0,99 (0,78–1,27)
dosis de ejercicio*
<1,000
$1,000
1,01 (0,89–1,15)
1,22 (0,34–4,34)
0,80 (0,62–1,03)
0,70 (0,48–1,00)
0,85 (0,71–1,01)
Tipo de CR
solo ejercicio
0,94 (0,77–1,16)
0,65 (0,50–0,85)
0,76 (0,60–0,98)
0,98 (0,68–1,42)
0,87 (0,35–2,17)
0,61 (0,33–1,14)
RC integral
0,93 (0,841–1,03)
0,79 (0,66–0,94)
0,90 (0,72–1,14)
0,96 (0,77–1,19)
0,87 (0,71–1,07)
0,85 (0,72–1,00)
Duración del seguimiento
# 12 meses
1,08 (0,51–2,33)
0,72 (0,62–0,84)
0,60 (0,39–0,91)
1,03 (0,74–1,44)
0,83 (0,54–1,27)
0,63 (0,46–0,88)
> 12 meses
0,96 (0,88–1,04)
1,00 (0,63–1,60)
0,92 (0,77–1,09)
0,93 (0,75–1,17)
0,84 (0,64–1,09)
0,92 (0,80–1,05)
0,85 (0,75–0,98)
0,78 (0,67–0,91)
0,96 (0,81–1,14)
0,87 (0,59–1,30)
0,80 (0,42–1,51)
0,85 (0,69–1,05)
1,03 (0,903–1,14)
0,56 (0,38–0,83)
0,76 (0,59–0,99)
0,99 (0,81–1,22)
0,86 (0,70–1,06)
0,78 (0,60–1,00)
0,89 (0,76–1,04)
Año de publicacion
Antes de 1995
Posterior a 1995
Ajuste
Centro
0,91 (0,80–1,04)
0,75 (0,65–0,87)
0,96 (0,83–1,11)
0,97 (0,77–1,23)
0,90 (0,60–1,35)
Centroþhogar
0,78 (0,40–1,53)
0,67 (0,30–1,47)
0,40 (0,14–1,11)
0,79 (0,44–1,44)
0,65 (0,37–1,14)
0,83 (0,46–1,50)
Hogar
1,02 (0,68–1,54)
0,87 (0,34–2,20)
0,48 (0,28–0,83)
1,01 (0,59–1,7)
0,79 (0,53–0,18)
0,60 (0,33–1,05)
0,91 (0,22–3,74)
0,96 (0,69–1,33)
0,92 (0,69–1,21)
0,91 (0,70–1,18)
0,85 (0,61–1,20)
0,74 (0,64–0,86)
0,83 (0,69–1,00)
1,00 (0,79–1,28)
0,79 (0,59–1,06)
0,79 (0,65–0,97)
0,73 (0,62–0,87)
0,93 (0,79–1,09)
0,94 (0,74–1,19)
0,85 (0,65–1,13)
0,72 (0,56–0,92)
0,89 (0,56–1,43)
0,62 (0,41–0,94)
1,05 (0,78–1,42)
0,78 (0,52–1,16)
0,95 (0,81–1,11)
0,32 (0,07–1,55)
0,99 (0,32–3,02)
Riesgo de sesgo
Bajo (sesgo en <5 de 8 dominios)
Alto (sesgo en >5 de 8 dominios)
1,01 (0,88–1,17)
0,90 (0,80–1,02)
Lugar de estudio, continente
Europa
0,90 (0,80–1,02)
América del norte
1,10 (0,94–1,27)
Australasia
0,85 (0,35–2,07)
0,33 (0,01–7,88)
1,90 (0,33–10,72)
Otro
0,62 (0,36–1,07)
0,58 (0,32–1,08)
0,25 (0,01–5,91)
# 150
0,81 (0,51–1,29)
0,58 (0,33–1,00)
0,54 (0,35–0,83)
0,78 (0,53–1,16)
0,82 (0,47–1,42)
0,60 (0,46–0,78)
> 150
0,95 (0,86–1,05)
0,76 (0,65–0,88)
0,93 (0,78–1,11)
1,02 (0,83–1,26)
0,87 (0,70–1,08)
0,93 (0,83–1,05)
NR
NR
1,07 (0,74–1,54)
0,27 (0,10–0,74)
Tamaño de la muestra
Los valores son riesgo relativo (intervalo de confianza del 95%). *Número de semanas de entrenamiento físico - número medio de sesiones/semana - duración media de la sesión en minutos.
NR¼no medible; otras abreviaturas como enTabla 2.
medidas de resultado genéricas o específicas de la enfermedad (
$42,535/año de vida ajustado por calidad(40)para RC a una
Tabla en línea 3). Dada la heterogeneidad en las medidas de
reducción de US $650/año de vida ajustado por calidad(47) para CR
resultado y los métodos para informar los hallazgos, no se realizó
en comparación con los sujetos de control.
un metanálisis. Catorce de los 20 estudios (65 %) informaron un
nivel más alto de CVRS en 1 o más subescalas después de la RC
PEQUEÑO SESGO DE ESTUDIO.No hubo evidencia de asimetría en el
gráfico en embudo (funnel plot) o pruebas de Egger significativas
basada en ejercicio en comparación con los sujetos de control
para los resultados de mortalidad o revascularización (Figuras en
(23,27,29,31,33,35,36,38–44), y en 5 estudios (25 %), hubo un nivel
línea 4 a 7). Sin embargo, las pruebas de Egger fueron significativas
más alto de CVRS en la mitad o más de las subescalas
para MI (p¼0,009) y hospitalización (p¼0,001), lo que indica
(23,33,35,36,38). Costes y rentabilidad.Siete estudios informaron
asimetría en el gráfico de embudo. Esta asimetría parece deberse a
datos sobre costos(31,40,45–49)(Tabla en línea 4). Tres estudios no
la ausencia de estudios de tamaño pequeño a mediano con
mostraron diferencias en los costos totales de atención médica
resultados negativos para la RC basada en el ejercicio (Figuras en
entre CR y los grupos de control(40,45,47), 1 informó costos de
línea 8 y 9).
atención médica más bajos para RC en comparación con la atención
habitual (reducción de US $ 2,378 / paciente)
DISCUSIÓN
(48), otro informó costos de atención médica más altos para CR
Llevamos a cabo una revisión sistemática actualizada y un
(aumento de US $ 4,839 / paciente)(46), y 2 estudios no
metanálisis de RC basada en ejercicio en personas con cardiopatía
informaron los costos totales de atención médica(31,49). La
coronaria existente. Nuestro estudio muestra una reducción en la
rentabilidad osciló entre un EE. UU. adicional
mortalidad CV agrupada (10,4 % a 7,6 %; número necesario a tratar:
JACCVOL. 6 7 ,
ENERO 5 / 1 2 ,
NO . 1 , 2 0 1 6
andersonet al.
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
2016:1–12
FIGURA 3Rehabilitación basada en ejercicios versus atención habitual: mortalidad cardiovascular y hospitalización
Rehabilitación basada en ejercicios versus atención habitual: mortalidad cardiovascular
Estudiar
Riesgo relativo
Eventos,
Eventos,
IDENTIFICACIÓN
aleatorio (95% IC)
Tratamiento
Control
Guillermo 75
0,69 (0,43, 1,12)
23/158
33/157
Kallio 79
35/188
55/187
14/323
Viejo 81
0,63 (0,44, 0,92)
0,71 (0,37, 1,38)
0,20 (0,01, 3,97)
Sivarajan 82a
1,35 (0,15, 12,50)
Sivarajan 82b
3,61 (0,19, 67,81)
0,43 (0,09, 2,13)
0/25
3/71
3/65
2/47
20/328
2/25
1/32
0/33
5/51
0,58 (0,32, 1,08)
0,87 (0,70, 1,07)
13/93
24/100
144/1208
151/1096
Shaw (NEDHP) 81
Vermeulen 83
romano 83
OMS 83
Haskell (SCRIP) 84
0,71 (0,12, 4,20)
2/145
3/155
molinero 84
0,11 (0,01, 2,31)
0/127
2/71
betel 90
1,11 (0,53, 2,33)
13/113
12/116
Ornish 90
1,43 (0,14, 14,70)
28/2
5,09 (0,25, 103,66) 2/56
1,22 (0,51, 2,90)
11/293
0,40 (0,15, 1,10)
5/125
1/20
0/57
9/292
dugmore 99
0,15 (0,02, 1,18)
0,67 (0,12, 3,85)
1/46
2/62
6/41
3/62
Tooberto 00
2,00 (0,09, 45,12)
0,47 (0,19, 1,15)
Hambrecht 04
0,20 (0,01, 3,99)
0,33 (0,01, 7,87)
0,50 (0,21, 1,18)
0,49 (0,13, 1,95)
(Excluido)
(Excluido)
(Excluido)
1/17
6/49
0/51
0/57
7/90
0/11
La Rovere 02
Schuler 92
desbrozar 94
especia 96
Hofman-Bang 99
brifa 05
Montero 05
Aronov 10
Belardinelli 01
Seki 08
Munk 09
(Excluido)
(Excluido)
0,74 (0,64, 0,86)
12 de julio
Madison 14
En general (I-cuadrado = 0,0 %, p = 0,699)
13/131
12/46
2/50
1/56
14/90
3/197
6/195
0/59
0/20
0/20
0/59
0/19
0/20
0/32
0/85
292/3850
0/33
0/86
375/3619
NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios
.1
1
Favorece RC
10
Favorece el control
Rehabilitación basada en ejercicios versus atención habitual: hospitalización
Estudiar
Riesgo relativo
Eventos,
Eventos,
IDENTIFICACIÓN
aleatorio (95% IC)
Tratamiento
Control
Shaw (NEDHP) 81
0,98 (0,79, 1,21)
109/323
113/328
Lewin 92
0,50 (0,25, 1,02)
9/58
18/58
Haskell 94
0,92 (0,71, 1,19)
62/145
72/155
Engblom 96
0,68 (0,45, 1,04)
26/102
34/91
Hofman-Bang 99
0,81 (0,51, 1,27)
19/46
21/41
Belardinelli 01
0,52 (0,28, 0,99)
11/59
21/59
VHSG 03
0,79 (0,38, 1,66)
11/98
14/99
yu 04
1,16 (0,69, 1,95)
34/132
16/72
Hambrecht 04
0,14 (0,02, 1,10)
1/51
7/50
brifa 05
0,98 (0,59, 1,65)
19/57
19/56
Giallauria 08
0,44 (0,13, 1,55)
3/30
31/7
Zwisler 08
0,98 (0,79, 1,21)
95/227
94/219
rojo 11
0,63 (0,18, 2,16)
4/115
6/108
Mutualli 12
0,27 (0,10, 0,74)
4/28
21/11
Madison 14
(Excluido)
0/85
0/86
Global (I-cuadrado = 34,5 %, p = 0,099)
0,82 (0,70, 0,96)
407/1556
453/1474
NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios
.1
Favorece RC
1
10
Favorece el control
diamantes rellenosrepresentan el riesgo relativo de los estudios individuales en el seguimiento informado más prolongado. loscajasson proporcionales al
peso de cada estudio en el análisis, y ellíneasrepresentan su intervalo de confianza (IC) del 95 %. losdiamante abiertorepresenta el riesgo relativo agrupado
y su ancho representa su IC del 95 %.
9
10
JACCVOL. 6 7 , NO . 1 , 2 0 1 6
andersonet al.
ENERO 5 / 1 2 , 2 0 1 6 : 1 – 1 2
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
37) e ingreso hospitalario (30,7 % a 26,1 %; número necesario a
la mediana de seguimiento de resultados de 12 meses es limitada
tratar: 22) con RC basada en ejercicio en comparación con sujetos
cuando se evalúa el efecto sobre las medidas de resultado de
de control sin ejercicio. No hubo diferencia entre los grupos en la
mortalidad y morbilidad. Sin embargo, nuestros resultados fueron
mortalidad total o el riesgo de infarto de miocardio fatal o no fatal,
consistentes cuando el agrupamiento se limitó a ECA con un
CABG o PCI. Los efectos de los resultados fueron consistentes en
seguimiento > 12 meses. La asimetría del gráfico en embudo
todos los ECA, independientemente de la combinación de casos de
(funnel plot) para el riesgo de infarto de miocardio e ingreso
pacientes (es decir, el % de pacientes con IM), la naturaleza del
hospitalario es indicativa de un posible sesgo de publicación. Los
programa de RC (es decir, RC solo con ejercicio o integral, la dosis
ECA incluidos no informaron de manera consistente todos los
de entrenamiento con ejercicios, o entornos basados en el centro
resultados relevantes para esta revisión, y los eventos a menudo se
o en el hogar). ) y características del estudio (es decir, tamaño de la
informaron en las descripciones de abandonos o retiros de los
muestra, riesgo de sesgo, ubicación, duración del seguimiento o
estudios. Por lo tanto, nuestros resultados se basan en
año de publicación). Hubo evidencia de niveles más altos de CVRS
subconjuntos pequeños y diferentes de la base de evidencia
después de la CR basada en el ejercicio en comparación con los
general de los ECA. Sin embargo, encontramos que los resultados
sujetos de control, y también que la RC basada en el ejercicio puede
generales de nuestro metanálisis son consistentes en el subgrupo
ser un uso rentable de los recursos de atención médica.
de 20 estudios que informaron resultados de mortalidad general y
CV. La minoría de los ensayos informó causas de muerte no
A diferencia de metanálisis previos, no observamos una
cardiovasculares. Solo los estudios más recientes han comenzado a
reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por
informar de manera consistente los datos sobre las
todas las causas con RC basada en ejercicio. Esto puede
hospitalizaciones, pero a menudo no logran diferenciar entre las
explicarse por la inclusión de estudios más recientes que
admisiones nuevas y las recurrentes, mientras que los datos sobre
incluyen una población más mixta de pacientes con CC,
la CVRS y los costos aún se recopilan con poca frecuencia.
realizados en la era del tratamiento médico óptimo para la CC.
Finalmente, buscamos categorizar los diagnósticos de los
Nuestra revisión incluyó ECA realizados durante un período
participantes del estudio de acuerdo con un marco más detallado
(1974 a 2014) durante el cual hubo una serie de avances
sobre la base de la clasificación de CHD de Braunwald.(50)estudiar
importantes en el tratamiento médico de la cardiopatía
si el efecto de la RC basada en el ejercicio difiere según la
coronaria, como el aumento del uso de estatinas. Encontramos
presentación, es decir, síndrome coronario agudo (IM, IM sin
algo de apoyo para esta hipótesis en nuestro análisis de
elevación del segmento ST, angina de pecho inestable) y angina de
metarregresión, que muestra una tendencia de reducción
pecho estable o modalidad de tratamiento (PCI, CABG o medicación
lineal (pendiente: 0,0063; IC del 95 %: 0,00150 a 0,0141; p¼
sola). El informe limitado de los ECA de los criterios de inclusión y
0,08) en el efecto de mortalidad por todas las causas (log RR)
exclusión y las características de los participantes nos impidió
de RC a lo largo del tiempo (es decir, fecha de publicación del
aplicar esta categorización. Sin embargo, creemos que esta es la
estudio) (Figura en línea 10). A pesar de las mejoras
revisión de evidencia más completa hasta la fecha, que resume los
observadas en la mortalidad cardiovascular, en un contexto de
resultados de los ECA en
tratamientos médicos contemporáneos para la cardiopatía
coronaria, la oportunidad de obtener ganancias adicionales en
> 14.000 pacientes.
la mortalidad general con RC basada en el ejercicio puede ser
pequeña. No obstante, la observación de que la RC basada en
CONCLUSIONES
el ejercicio reduce el riesgo de mortalidad CV en comparación
con sujetos de control sin ejercicio, pero no reduce el riesgo de
Entre los pacientes con cardiopatía coronaria establecida, la
infarto de miocardio o revascularización, sugiere que aunque
provisión de CR basada en el ejercicio brinda importantes
la RC no mejora la función o la integridad vascular coronaria, sí
beneficios para la salud que incluyen reducciones en la mortalidad
confiere una mejor supervivencia. en pacientes post-IM.
CV y la hospitalización (y los costos de atención médica asociados)
y mejoras en la CVRS. Sobre la base de un metanálisis de ECA, estos
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.El nivel generalmente deficiente de
resultados respaldan la recomendación de Clase I de las guías
información en los ECA incluidos dificultó la evaluación de su
clínicas internacionales actuales de que se debe ofrecer CR a los
calidad metodológica y, por lo tanto, juzgar su riesgo de sesgo.
pacientes con CHD. Sin embargo, los ensayos futuros deben prestar
Sin embargo, encontramos algunas mejoras en la calidad de
mayor atención al reclutamiento de pacientes que sean más
los informes en estudios publicados más recientemente. De
representativos de la población más amplia de cardiopatía
manera tranquilizadora, los hallazgos de nuestro metanálisis
coronaria, incluidos aquellos con mayor riesgo, con comorbilidades
fueron consistentes cuando se limitaron a estudios con un
importantes y también con angina estable. Los ensayos futuros
menor riesgo de sesgo. Sin embargo, la escasez general de
también deben mejorar la calidad de los informes, en particular en
informes llevó a disminuir la calidad de la evidencia GRADE
cuanto al riesgo de sesgo, los detalles de la intervención y el
para los resultados a baja o moderada. Reconocemos que
control, los eventos clínicos, la CVRS y los resultados económicos de
la salud.
JACCVOL. 6 7 ,
ENERO 5 / 1 2 ,
NO . 1 , 2 0 1 6
andersonet al.
Ejercicio para la enfermedad coronaria: revisión sistemática
2016:1–12
EXPRESIONES DE GRATITUDLos autores agradecen a Zhivko
Zhelev, Shenqiu Zhang y Oriana Ciani por sus servicios de
traducción, y a Harriot Hunt por su ayuda con la proyección.
Los autores también agradecen a todos los autores que
proporcionaron información adicional sobre sus ensayos y a
los coautores de las 2 versiones anteriores de esta revisión.
Finalmente, los autores agradecen al Grupo Cochrane del
Corazón por su apoyo en la publicación conjunta de este
artículo con la versión completa de la revisión, que se
encuentra publicada en la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas.(51).
PERSPECTIVAS
COMPETENCIA EN CONOCIMIENTO MÉDICO:La RC basada en el ejercicio
reduce el riesgo de mortalidad CV y de ingreso hospitalario y mejora la
CVRS en pacientes con CC, independientemente de las características del
paciente, el entorno o la intervención.
COMPETENCIA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE Y HABILIDADES PROCESALES:La RC
basada en ejercicios es un complemento seguro y eficaz para el tratamiento de
pacientes con CHD que tienen un riesgo de bajo a moderado después de un infarto
de miocardio o revascularización y aquellos con angina estable.
SOLICITUDES DE REIMPRESIÓN Y CORRESPONDENCIA:Profe.
Rod S. Taylor, Instituto de Investigación de Servicios de Salud,
Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter, South
Cloisters, Campus de St Luke, Exeter EX1 2LU, Reino Unido.
PERSPECTIVA TRADUCCIONAL:Deben realizarse ensayos aleatorios para
evaluar la RC en una población amplia de pacientes con cardiopatía
coronaria, incluidos aquellos con comorbilidades que están en mayor riesgo.
Correo electrónico:r.taylor@exeter.ac.uk.
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PALABRAS CLAVEinjerto de derivación de la arteria coronaria,
terapia de ejercicios, entrenamiento con ejercicios,
infarto de miocardio, intervención coronaria
percutánea, revascularización
APÉNDICEPara obtener una sección ampliada de
de la rehabilitación domiciliaria sobre la calidad de vida
45.Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F, et al. Regreso a las actividades
Métodos y figuras y tablas complementarias,
relacionada con la salud y el estado psicológico en chino
normales completas, incluido el trabajo, a las dos semanas.
consulte la versión en línea de este artículo.