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JAC:
VOL. - , NO . - , 2 0 1 9
INSUFICIENCIA CARDIACA
ª2 0 1 9
COLEGA
LOS AUTORES .
PUBLICADO
OFCARDIOLOGIA
LICENCIA
THECCBY - NC - ND
POR ELSEVIER
FUNDACIÓN .
ESTE
EN
ISAN
BENEFICIO
ABIERTO
DE LA
ACCESO
AMERICANO
ARTÍCULO BAJO
(http://creativecommons. org / licenses / by - nc - nd / 4 . 0 /) .
Rehabilitación basada en ejercicios para la
insuficiencia cardíaca
Revisión sistemática Cochrane, metanálisis y
análisis secuencial de ensayos
Varilla S. Taylor, PHD,alinda largaHD,bIfy R. Mordi, MD,CMichael Tvilling Madsen, P.HD,dEdward J. Davies, MD,mi
Dr. Hasnain Dalal,F,gramoKaren ReesHD,hSally J. Singh, P.HD,iChristian Gluud, D.RMETROdisfunción eréctilSCI,jAnn-Dorthe Zwisler, P.HDk
RESUMEN
OBJETIVOSEste estudio realizó una revisión sistemática contemporánea y un metanálisis de la rehabilitación cardíaca basada en ejercicios
(ExCR) para la insuficiencia cardíaca (IC).
ANTECEDENTESHay una creciente demanda de ensayos de modelos de ExCR para pacientes con insuficiencia cardíaca que brinden alternativas a la provisión convencional
basada en centros y el reclutamiento de pacientes que reflejen una población con insuficiencia cardíaca más amplia.
MÉTODOSSe realizaron búsquedas en las bases de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO entre enero de 2013 y enero de 2018. Se incluyeron ensayos aleatorios que comparaban pacientes
sometidos a ExCR con pacientes de control que no realizaban ejercicio. Los resultados del estudio se agruparon mediante un metanálisis. La
metarregresión examinó la modificación del efecto potencial de acuerdo con las características del programa ExCR, y se aplicó el riesgo de sesgo, el análisis
secuencial de ensayos (TSA) y la calificación del desarrollo y la evaluación de las recomendaciones (GRADE).
RESULTADOSEn 44 ensayos (n¼5.783; seguimiento medio de 6 meses), en comparación con los sujetos control, ExCR no redujo el riesgo de
mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,66 a 1,21; IC ajustado por TSA : 0,26 a 3,10),
pero redujo la hospitalización por todas las causas (RR: 0,70; IC del 95 %: de 0,60 a 0,83; IC ajustado por TSA: de 0,54 a 0,92) y la hospitalización
específica por IC (RR: 0,59; IC del 95 %: de 0,42 a 0,84; IC ajustado por TSA: 0,14 para 2,46), y los pacientes informaron mejores puntuaciones
generales en el cuestionario Vivir con insuficiencia cardíaca de Minnesota (diferencia de medias: -7,1; IC del 95 %: -10,5 a -3,7; IC ajustado por
TSA: -13,2 a - 1.0). No se encontró evidencia de efectos diferenciales entre diferentes modelos de entrega, incluidos los programas basados
en el centro versus en el hogar.
CONCLUSIONESEsta revisión respalda los efectos beneficiosos de ExCR en los resultados de los pacientes. Estos beneficios parecen
ser consistentes a través de las características del programa ExCR. Las evaluaciones GRADE y TSA indicaron que se necesitan más
ensayos aleatorios de alta calidad. (J Am Coll Cardiol HF 2019;-:-–-) © 2019 Los autores. Publicado por Elsevier en nombre de la
Fundación del Colegio Americano de Cardiología. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Desde elaInstituto de Salud y Bienestar, Universidad de Glasgow, Glasgow, e Instituto de Investigación en Salud, Facultad de Medicina y Salud
de la Universidad de Exeter, Exeter, Reino Unido;bInstituto de Investigación en Salud, Facultad de Medicina y Salud de la Universidad de
Exeter, Exeter, Reino Unido;CMedicina Molecular y Clínica, Universidad de Dundee, Dundee, Reino Unido;
dDepartamento
de Cirugía, Hospital Universitario de Zelanda, Køge, Dinamarca, y Universidad de Copenhague, Koege, Dinamarca;mi
Departamento Cardiotorácico, Hospital Universitario de Plymouth, Plymouth, Reino Unido;FDepartamento de Atención Primaria, Facultad de
Medicina de la Universidad de Exeter, campus de Truro, Knowledge Spa, Royal Cornwall Hospitals Trust, Truro;gramoInstituto de Investigación
en Salud, Facultad de Medicina y Escuela de Salud de Exeter, Universidad de Exeter, Exeter, Reino Unido;hDivisión de Ciencias de la Salud,
Facultad de Medicina de Warwick, Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido;iDepartamento de Ciencias Respiratorias, Facultad de
Ciencias de la Vida de la Universidad de Leicester, Instituto Nacional de Investigación en Salud, Centro de Investigación Biomédica de
Leicester - Respiratorio, Hospital Glenfield, Leicester, Reino Unido;jUnidad de Pruebas de Copenhague, Centro de Investigación de
Intervención Clínica, Rigshospitalet, Hospital Universitario de Copenhague, Copenhague, Dinamarca; y elkREHPA Danish Knowledge Centre
for Rehabilitation and Palliative Care, University of Southern and Odense University Hospital, Copenhague, Dinamarca. Dres. Taylor, Singh,
Zwisler y Dalal recibieron fondos de investigación de subvenciones de investigación gubernamentales. Todos los demás autores han
informado que no tienen relaciones relevantes para el contenido de este documento para revelar.
Manuscrito recibido el 15 de marzo de 2019; manuscrito revisado recibido el 26 de abril de 2019, aceptado el 29 de abril de 2019.
ISSN 2213-1779
https://doi.org/10.1016/j.jchf.2019.04.023
2
JACC : INSUFICIENCIA CARDÍACA VOL . - , NO . - , 2 0 1 9
tayloret al.
-
Actualización de la revisión Cochrane: Rehabilitación de la insuficiencia cardíaca
C
ABREVIACIONES Y
ACRONIMOS
CI=intervalo de confianza
La insuficiencia cardíaca crónica (IC)
Europa participó en ExCR(9,10), lo que provocó un llamado
representa un problema de salud importante
para explorar alternativas más accesibles al modelo
que afecta del 1% al 2% de los adultos en el
convencional de ExCR basado en un centro supervisado por
mundo occidental. (1,2). Mientras que la supervivencia
ExCR=rehabilitación cardiaca basada
en ejercicios
grupos, como programas en el hogar y en Internet (8,9).
después del diagnóstico de IC ha mejorado, el pronóstico
sigue siendo malo; 30% a 40% de los pacientes mueren
AF=insuficiencia cardiaca
2019:-–-
El presente estudio realizó una revisión y metanálisis de una
dentro de 1 año del diagnóstico (1,2). Los pacientes que
base de datos Cochrane actualizada para reevaluar la base de
viven con IC experimentan reducciones marcadas en su
evidencia para ExCR en pacientes con insuficiencia cardíaca,
capacidad de ejercicio, lo que tiene efectos perjudiciales
incluidos los ensayos clínicos aleatorios realizados
insuficiencia cardíaca
en sus actividades de la vida diaria y la calidad de vida
recientemente. La revisión actualizada incluye un análisis de
RR=riesgo relativo
relacionada con la salud (CVRS)(3,4).
los programas basados en el centro en comparación con los
CVRS=relacionado con la salud
calidad de vida
MLWHF=Minnesota Vivir con
TSA=análisis secuencial de prueba
Los metanálisis de ensayos aleatorizados durante la
basados en el hogar. Esta actualización incorpora una
última década respaldan la recomendación Clase I de las
evaluación formal de la calidad general de los ensayos
guías clínicas nacionales e internacionales actuales de que se debe
utilizando las pautas de Grading of Recommendations
ofrecer rehabilitación cardíaca basada en ejercicios (ExCR) a todos
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y el análisis
los pacientes con insuficiencia cardíaca(5–7). Sin embargo, los
secuencial de ensayos (TSA) para controlar los errores de tipo I
autores de la revisión Cochrane ExCR de 2014 expresaron su
y tipo II de los métodos de metanálisis convencionales.(11).
preocupación sobre la posibilidad de generalizar los resultados de
su metanálisis dado que los participantes del ensayo eran
MÉTODOS
predominantemente pacientes masculinos de bajo riesgo que
tenían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida(8).
Esta revisión sistemática se realizó y se informó de acuerdo
Además, encuestas recientes muestran que <10% de los pacientes
con los elementos de informe preferidos para revisiones
con IC en los Estados Unidos y <20% en
sistemáticas y metanálisis (PRISMA)
FIGURA 1Resumen del proceso de selección de estudios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RC¼rehabilitación cardiaca; ECA¼ensayo de control aleatorio.
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tayloret al.
2019:-–-
Actualización de la revisión Cochrane: Rehabilitación de la insuficiencia cardíaca
declaración y el Manual Cochrane para Revisiones
Intervencionistas(12–14).
DATOS
FUENTES
Y
TABLA 1Resumen de las características del ensayo, del paciente y de la intervención
Ensayos publicados
BÚSQUEDAS.bases de datos
Todos los ensayos
(Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [CENTRAL],
MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO) desde enero de 2013
(fecha de finalización de la revisión Cochrane 2014) hasta
enero de 2018, sin restricción de idioma. Web of Science,
bibliografías de revisiones sistemáticas, registros de ensayos
(p. ej., la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos
Internacionales de la Organización Mundial de la Salud y
Clinical Trials.gov), además de las listas de referencias de todos
2015-2018
(NORTE¼44)
(norte¼10)
año de publicación
1990-1999
5 (11)
-
2000-2009
22 (50)
-
2010 en adelante
17 (39)
10 (10)
Europa
26 (59)
5 (50)
América del norte
12 (27)
1 (10)
Otro
6 (14)
4 (40)
Lugar de estudio
los estudios elegibles y otras revisiones sistemáticas
Centro único
38 (86)
7 (70)
publicadas. Una copia de la estrategia de búsqueda está
Tamaño de la muestra
59 (19-2331)
61 (27-343)
13 (30)
1 (10)
disponible en línea (Apéndice 1 en línea).
Características de la población
Sexo
machos
SELECCIÓN DE ESTUDIOS.Los estudios eran elegibles, de la
Hembras
siguiente manera, si eran: 1) ensayos aleatorios con un
Tanto hombres como mujeres
seguimiento de $6 meses; 2) habían reclutado sujetos adultos
No reportado
(>18 años de edad) con evidencia de IC con fracción de
Edad, años (rango)
eyección reducida e IC con fracción de eyección conservada; 3)
Diagnóstico
compararon las intervenciones de ExCR, ya sea solas o como
un componente de un programa integral de ExCR (más
educación o intervención psicológica); 4) incluyó un grupo de
control que no debe haber recibido entrenamiento con
ejercicios pero podría haber recibido educación, intervención
psicológica o atención médica habitual sola; y 5) informaron
una o más de las siguientes medidas de resultado: mortalidad
(todas las causas y relacionadas con la IC), hospitalización
(todas las causas o hospitalización relacionada con la IC) o
CVRS.
EXTRACCIÓN DE DATOS Y EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO.
La información de los ensayos se extrajo de los estudios. El riesgo
de sesgo del estudio se evaluó mediante los criterios estándar de
Cochrane(14).
La selección de estudios, la extracción de datos y la
Fracción de eyección, %
0 (0)
0 (0)
33 (75)
9 (90)
1 (2)
0 (0)
63 (51-81)
67 (56-77)
32 (21-49)
36,5 (34-49)
HFpEF incluido†
6 (14)
3 (30)
No reportado
7 (16)
4 (40)
Incluye clase funcional IV NYHA No
7 (16)
1 (10)
reportado
14 (31)
5 (50)
Características de la intervención
Tipo ExCR
Programas de solo ejercicio
31 (68)‡
7 (70)
Programas integrales
14 (32)‡
3 (30)
Aeróbico solamente
32 (73)
10 (100)
Aerobicos y de resistencia
12 (27)
0 (0)
2-30
6 (2-8)
tipo de ejercicio
dosis de ejercicio
Duración, meses
Frecuencia, sesiones/semana
Duración, min/sesión
1-7
1-3
10-120
30-60
Intensidad
evaluación del riesgo de sesgo fueron realizadas de forma
Frecuencia cardíaca máxima, %
40–80
40–80%
Consumo máximo de oxígeno, % (VO2 máx.)
50–85
60–70%
independiente por 2 autores. Cualquier desacuerdo se resolvió
Valoración Borg
11-18
6-20
21 (47)*
5 (45)*
por consenso y un tercer autor verificó las decisiones de forma
independiente.
ANÁLISIS DE DATOS Y CLASIFICACIÓN DE EVIDENCIA.HeterSe exploró la homogeneidad entre los estudios de forma cualitativa
(mediante la comparación de las características de los estudios) y
Ajuste
Solo basado en el centro
Tanto en el centro como en el hogar
14 (31)
2 (18)
Solo en el hogar
9 (20)*
4 (36)*
No reportado
Duración del seguimiento, meses
1 (2)
0 (0)
6 (6-74)
6 (6-62)
cuantitativamente (utilizando la prueba de heterogeneidad de chicuadrado y I2estadística). Cuando fue apropiado, se obtuvo una
Los valores son n (%) o mediana (rango). La mediana del estudio significa que el estudio incluye brazos de
estimación general del efecto del tratamiento para combinar los
basados en el centro y solo en el hogar.†Indicó que se incluyeron pacientes con fracción de eyección > 40%
resultados de los estudios incluidos para cada resultado. Se utilizó
un modelo de efectos aleatorios donde había evidencia formal de
heterogeneidad estadística (es decir, prueba de chi-cuadrado valor
rehabilitación cardíaca completa y de solo ejercicio. *Incluye 1 ensayo que tenía brazos independientes
o con IC diastólica.‡Incluye 1 ensayo que tenía ejercicios separados y brazos de rehabilitación integral.
cardiopatía coronaria¼enfermedad coronaria; ExCR¼rehabilitación cardíaca basada en ejercicios; HFpEF¼insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada; NYHA¼Asociación del Corazón de Nueva York.
de p < 0,10 y un I2estadística
> 50%). Para los resultados con niveles más bajos de
donde se informó el modelo de efectos aleatorios más conservador.
heterogeneidad estadística, se aplicaron modelos de efectos fijos y
Cuando se informó, los resultados de los resultados se agruparon
de efectos aleatorios, informando los resultados de efectos fijos a
en 2 puntos temporales: hasta 12 meses de seguimiento y más de
menos que hubiera diferencias en la inferencia estadística,
12 meses de seguimiento.
3
4
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Actualización de la revisión Cochrane: Rehabilitación de la insuficiencia cardíaca
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para esta actualización arrojó 12.944 títulos, de los cuales 92
TABLA 2Resumen de la evaluación del riesgo de sesgo
artículos completos fueron considerados para su inclusión.
Bajo riesgo de
Parcialidad
Riesgo poco claro de
Alto riesgo de
Parcialidad
Parcialidad
Esta revisión actualizada identificó 11 nuevos ensayos (ver citas
enApéndice 4 en línea) en un total de 1092 pacientes e incluyó
Generación de secuencia aleatoria (sesgo de selección)
16/44 (36)
27/44 (61)
1/44 (3)
Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección)
10/44 (23)
34/44 (77)
0/44 (0)
Cegamiento de la evaluación de resultados (sesgo de detección)
16/44 (36)
25/44 (57)
3/44 (7)
resume enFigura 1. cuatro ensayos(18–21) incluyó más de 1
Datos de resultado incompletos (sesgo de deserción)
37/44 (84)
3/44 (7)
4/44 (9)
comparación entre pacientes con ExCR y sujetos de control, lo
Informe selectivo (sesgo de informe)
37/44 (84)
6/44 (14)
1/44 (3)
que resultó en un total de 48 comparaciones de ExCR versus
Grupos equilibrados al inicio
40/44 (91)
2/44 (5)
2/44 (5)
control.
Análisis por intención de tratar realizado
39/44 (89)
4/44 (9)
1/44 (3)
Los grupos recibieron el mismo trato (aparte
33/44 (77)
11/44 (23)
0/44 (0)
de la intervención)
un total de 44 ensayos. El proceso de selección de estudios se
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO, DEL PACIENTE Y DE LA INTERVENCIÓN.
Los ensayos incluidos asignaron al azar a un total de 5783 pacientes,
predominantemente aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de
Los valores son n/N (%).
eyección reducida y clases funcionales II y III de la New York Heart
Association (tabla 1). Ocho ensayos declararon formalmente que incluían
Se utilizó la metarregresión de efectos aleatorios para
examinar la asociación entre el efecto del ejercicio sobre la
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
(definida como una fracción de eyección de >40% o un diagnóstico de
mortalidad por todas las causas, todas las hospitalizaciones y
insuficiencia cardíaca diastólica).
la CVRS (p. ej., usando Minnesota Living with Heart Failure
alta frecuencia)(18,22–28). La mediana de seguimiento fue de 6 meses,
[MLWHF] u otras medidas) hasta 12 meses(15). Las covariables
incluyeron la dosis de ejercicio aeróbico (calculada como el
número total de semanas de entrenamiento multiplicado por
el número medio de sesiones por semana multiplicado por la
duración media de las sesiones en minutos); tipo de ejercicio
(entrenamiento aeróbico solo o aeróbico más entrenamiento
de resistencia); entorno (solo el centro, solo el hogar, tanto el
centro como el hogar); tipo de rehabilitación (solo ejercicio en
comparación con integral); riesgo general de sesgo (donde el
"bajo riesgo" de sesgo ocurrió en $5 de 8 artículos en
comparación con el "alto riesgo" de sesgo que ocurrió en <5 de
8 artículos); unicéntrico frente a multicéntrico; y fecha de
publicación. Dada la proporción relativamente pequeña de
prueba a covariable, la metaregresión se limitó al análisis
univariante
(14). Este estudio buscó explorar el sesgo de estudios pequeños y el
potencial de sesgo de publicación mediante el uso de gráficos en
embudo (funnel plots) y la prueba de Egger.(dieciséis). Los
resultados del metanálisis se presentan estratificados por riesgo de
sesgo. Se realizaron dos análisis de sensibilidad post hoc para
examinar, en primer lugar, el impacto medido de la exclusión de
ensayos que incluyeron pacientes con fracción de eyección
diastólica/preservada con insuficiencia cardíaca y, en segundo
lugar, el impacto medido de la exclusión de los participantes
grandes en Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes
of Ensayo de entrenamiento físico (HF-ACTION)(17). Los análisis se
realizaron utilizando el software RevMan versión 5.2 (Chocrane,
Londres, Reino Unido) y el software STATA versión 15.0 (College
Station, Texas). Las pautas GRADE y los métodos de análisis TSA se
resumen enApéndices en línea 2 y 3, respectivamente.
y 6 estudios informaron $12 meses de seguimiento. La mayoría de
los estudios tenían un tamaño de muestra pequeño (mediana: n¼
52), con 1 gran ensayo multicéntrico (HF-ACTION)(17)
contribuyendow40% de todos los participantes. La mediana de
edad de los participantes en todos los estudios fue de 63 años.
Aunque 33 estudios (75 %) incluyeron mujeres, la mediana de la
proporción de mujeres reclutadas fue solo del 19 %. Los estudios
más recientes (publicados entre 2013 y 2018) tenían más
probabilidades de reclutar participantes mayores, mujeres y con IC
con fracción de eyección conservada.
Los programas ExCR generalmente se impartían en un hospital
supervisado o en un centro, ya sea exclusivamente o en
combinación con algunas sesiones de ejercicios de mantenimiento
en el hogar. Nueve estudios se realizaron en un ámbito
exclusivamente domiciliario(18,20,24,28–34). Mientras que el modo
principal de entrenamiento con ejercicios en todos los estudios fue
aeróbico, la duración, la frecuencia y la intensidad generales o
promedio de las sesiones variaron considerablemente entre los
estudios. Aproximadamente dos tercios de los ensayos fueron
programas de solo ejercicio. El grupo de control de los estudios
incluidos no recibió entrenamiento físico formal, pero incluyó una
amplia variedad de intervenciones. Estas intervenciones incluyeron
educación, intervenciones psicológicas y atención médica habitual
sola.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO.Varios ensayos no lograron
proporcionar detalles suficientes para permitir una evaluación
completa de su riesgo potencial de sesgo. Los detalles de la
generación y el ocultamiento de las secuencias de asignación
aleatoria y el cegamiento de los resultados se informaron de
manera particularmente deficiente (Tabla 2). Sin embargo, los otros
5 ítems (datos de resultados incompletos, informes selectivos,
RESULTADOS
grupos balanceados al inicio del estudio, análisis por intención de
tratar realizados y grupos que recibieron el mismo tratamiento
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS.La versión 2014 del
aparte de la intervención ExCR) generalmente se consideraron con
La revisión Cochrane contribuyó con 33 ensayos(8). Búsquedas
bajo riesgo de sesgo. . no hubo
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tayloret al.
2019:-–-
Actualización de la revisión Cochrane: Rehabilitación de la insuficiencia cardíaca
ILUSTRACIÓN CENTRALResumen de los efectos del metanálisis sobre los resultados clínicos y de la calidad de vida
relacionada con la salud
Número
n Ensayos
Salir
(norte
comparaciones)
de ExCR
paciente
eventos/total
pacientes
Control
Número
Significar
de control
Tratamiento
paciente
Efecto
eventos/total
(95% IC)
pacientes
Estadístico
Heterogeneidad
CALIFICACIÓN
(YO2estadística;
Calidad
chi-cuadrado
Clasificación
valor p)
todas las causas
TR: 0,89
mortalidad
yo2= 0%;
6-12 meses
27 (28)
67/1,302
75/1294
(0,66-1,21)
p = 0,97
Bajo*†
hacer un seguimiento
6 (6)
244/1,418
280/1427
TR: 0,88
yo2= 34%;
Alto
(0.75-1.02)
p = 0,18
≥12 meses
hacer un seguimiento
todas las causas
TR: 0,70
yo2= 19%;
6-12 meses
21 (21)
180/1,093
258/1089
(0,60-0,83)
p = 0,22
Muy
hacer un seguimiento
6 (7)
772/1,348
825/1,343
TR: 0,70
yo2= 66%;
bajo ||¶
(0.47-1.05)
p = 0,007
TR: 0,59
yo2= 11%;
(0,42-0,84)
p = 0,32
hospitalización
≥12 meses
Moderado‡
hacer un seguimiento
relacionado con la IC
hospitalización
6-12 meses
14 (15)
40/562
61/552
Bajo†‡
hacer un seguimiento
MLWHF
6-12 meses
hacer un seguimiento
≥12 meses
17 (18)
3 (3)
-
-
hacer un seguimiento
Toda la CVRS
Salir
6-12 meses
DM: −7,1
yo2= 82%;
(−10,5 a −3,7)
p < 0,0001
Bajo†#
DM: −9,5
yo2= 73%;
Bajo††***
(−17,5 a −1,5)
p<0,03
SMD:
27 (29)
-
hacer un seguimiento
-
− 0,60
(−0,82 a −0,39)
yo2= 87%;
p < 0,0001
Bajo†**
Taylor, RS et al. J Am Coll Cardiol HF. 2019;-(-):-–-.
* Surgieron algunas inquietudes con la generación de secuencias aleatorias y el ocultamiento de la asignación; probable sesgo, por lo que la calidad de la evidencia se disminuyó en 1 nivel. †
Impreciso debido a un pequeño número de eventos (<300); por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel.‡Aparecieron algunas inquietudes con la generación de secuencias
aleatorias, la ocultación de la asignación y el cegamiento de la evaluación de resultados; probable sesgo, por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel.kDirecciones inconsistentes
del efecto y heterogeneidad estadística sustancial (I2: 66%); por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel. ¶Impreciso debido a los intervalos de confianza, incluido el potencial sin
beneficio y el beneficio importante, ya que el IC del 95 % cruza el RR de 0,75; por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel.
# Inconsistencia con considerable heterogeneidad estadística (I2: 82%); por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel. **Inconsistencia con considerable
heterogeneidad estadística (I2: 87%); por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel.††Inconsistencia con heterogeneidad estadística sustancial (I2: 73%); por lo tanto,
la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel. §§Impreciso debido al pequeño número de participantes (<400); por lo tanto, la certeza de la evidencia se disminuyó en 1 nivel.
***Algunas inquietudes con la generación de secuencias aleatorias, el ocultamiento de la asignación y los grupos equilibrados al inicio; probable sesgo, por lo tanto, la certeza de la
evidencia se disminuyó en 1 nivel. CI¼intervalo de confianza; ExCR¼rehabilitación cardíaca basada en ejercicios; CALIFICACIÓN¼Graduación de Recomendaciones Valoración,
Desarrollo y Evaluación; CVRS¼calidad de vida relacionada con la salud; Maryland¼diferencia significativa; RR¼riesgo relativo; SMD¼diferencia de medias estandarizada; MLWHF:
Cuestionario de Vivir con Insuficiencia Cardíaca de Minnesota; RR¼riesgo relativo.
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6
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JACC : INSUFICIENCIA CARDÍACA VOL . - , NO . - , 2 0 1 9
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2019:-–-
FIGURA 2Metanálisis de eventos y resultados de CVRS
(A)Mortalidad por todas las causas a los 6 a 12 meses de seguimiento. (B)Mortalidad por todas las causas a >12 meses” de seguimiento. (C)Ingresos hospitalarios a los 6 a 12 meses de seguimiento. (D)Todas las causas de
ingresos hospitalarios a más de 12 meses de seguimiento. (MI)Ingresos hospitalarios específicos de IC. (F)MLWHF a los 12 meses de seguimiento”. (GRAMO)Todas las escalas de CVRS a los 12 meses de seguimiento. (H)
MLWHF a más de 12 meses de seguimiento.
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FIGURA 2Continuado
B
Continua en la siguiente pagina
evidencia de que los ensayos publicados entre 2013 y 2018 se
1.2c). En conclusión, el tamaño total de la muestra en el
informaron mejor en general que los publicados antes de 2013 (se
metanálisis no tuvo el poder estadístico suficiente para
consideró que 20 de 34 ensayos [69 %] con artículos de $5
identificar una diferencia en la mortalidad de los pacientes con
publicados antes de 2013 tenían un sesgo bajo en comparación con
ExCR en comparación con los participantes de control en el
7 de 10 ensayos [70 %] publicados entre 2013 y posteriores).
seguimiento a corto y largo plazo.
RESULTADOS Y EVALUACIÓN DE CALIFICACIONES.Informe de resultados
Admisiones de hospital.Total de ingresos hospitalarios (fiefecto
Los resultados se resumen en elIlustración centraly discutido
fijo, 21 ensayos/comparaciones, n¼2.218: RR: 0,70; IC 95%:
más adelante.
0,60 a 0,83) (Figura 2C) (GRADE mostró certeza moderada)
Mortalidad.No hubo diferencias significativas en la mortalidad
hasta los 12 meses de seguimiento se redujeron con ExCR en
total hasta los 12 meses de seguimiento entre los grupos ExCR
comparación con el control con una reducción asociada en las
y control (efectos fijos, 27 ensayos, 28 comparaciones, n¼
hospitalizaciones específicas por IC (efecto fijo, 14 ensayos, 15
2.596: riesgo relativo [RR]: 0,89; Intervalo de confianza del 95%
comparaciones, n¼
[IC]: 0,66 a 1,21) (Figura 2A) (certeza baja). La calificación
1.114: RR: 0,59; IC 95%: 0,42 a 0,84) (Figura 2D) (certeza baja).
GRADE se disminuyó debido al alto riesgo de sesgo e
Los 6 ensayos (7 comparaciones, n¼2,691) con
imprecisión (número de eventos: <300).
> 12 meses de seguimiento mostró evidencia débil de una
reducción en los ingresos hospitalarios generales (efectos
ExCR versus control no afectó la mortalidad con
aleatorios, RR: 0,70; IC del 95%: 0,47 a 1,05) (Figura 2E, certeza
> 12 meses de seguimiento (efectos fijos, 6 ensayos/
muy baja). La calificación GRADE se disminuyó debido al alto
comparaciones, n¼2.845: RR: 0,88; IC 95%: 0,75 a 1,02) (Figura
riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión.
2B) (certeza alta). Los estudios no informaron de forma
consistente las muertes por IC o muerte súbita.
Con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 20 %, el IC
ajustado por el análisis secuencial (TSA) del ensayo fue de 0,26
Con una RRR del 20 %, el IC ajustado por la TSA fue de 0,54 a
0,92 para la hospitalización por todas las causas hasta 12 meses, de
0,14 a 2,46 para la hospitalización por todas las causas >12 meses y
a 3,10 para la mortalidad a los 12 meses de seguimiento y de
de 0,14 a 3,56 para la hospitalización específica por IC (Tabla en
0,67 a 1,14 para la mortalidad a >12 meses (Apéndice 5 en
línea 3, Figuras en línea 1.3c, 1.4c y 1.5c). Este efecto se perdió
línea). En ambos casos, la curva z no cruzó los límites
cuando se limitó a ensayos con bajo riesgo de sesgo (En línea
convencionales de CON y TSMB (Figuras en línea 1.1c y
Figura 1.3e).
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FIGURA 2Continuado
C
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Calidad de vida relacionada con la salud.Un total de 28 ensayos
mejora significativa en la CVRS con ejercicio a los 12 meses de
evaluaron la CVRS mediante el uso de una variedad de medidas de
seguimiento (efectos aleatorios, 26 ensayos, 29
resultado genéricas o específicas de la enfermedad validadas. En
comparaciones, 3833 pacientes: diferencia de medias
los estudios que informaron la puntuación total del cuestionario
estandarizada [DME]: -0,60; IC del 95 %: -0,82 a -0,39) (Figura
MLWHF hasta los 12 meses de seguimiento, hubo evidencia de una
2G, GRADO: certeza muy baja). La calificación GRADE fue
mejoría clínicamente importante con el ejercicio (efectos aleatorios,
degradada debido al alto riesgo de sesgo e inconsistencia.
17 ensayos, 18 comparaciones, n¼1.995, diferencia de medias: -7,1;
IC del 95%: -10,5 a -3,7) (Figura 2F, certeza muy baja). También se
Para MLWHF hasta 12 meses de seguimiento, el IC ajustado
observó una mejora en la puntuación de MLWHF en los 3 ensayos
por TSA fue de -13,2 a -1,0 y de -42,10 a 23,12 para ensayos con
(329 pacientes) que informaron la puntuación total de MLWHF más
un seguimiento más prolongado (Tabla 3 en línea, Figuras en
allá de los 12 meses de seguimiento (diferencia de medias de
línea 1.6b y 1.8a). En todos los resultados de CVRS
efectos aleatorios: -9,5; IC del 95 %: -17,5 a -1,5) (Figura 2H, certeza
con conversión a MLWHF, diferencia de medias: -1,7;
baja). La combinación de estudios, independientemente de la
IC del 95 %: -9,3 a -4,9 y el IC ajustado por TSA fue de -9,9 a -4,3
medida de resultado utilizada, mostró que puede haber una
(En línea Figura 1.7b). Aunque la estimación del efecto MLWHF
de -7.1 favorece a ExCR y es mayor que
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FIGURA 2Continuado
D
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la diferencia clínica importante mínima de 5 puntos, el IC
nivel general de riesgo de sesgo y hospitalización por cualquier
ajustado por TSA es amplio, no se alcanzó el tamaño de
causa, MLWHF y resultados de CVRS (Tabla 3). Los ensayos con
información requerido ajustado por diversidad y
bajo riesgo general de sesgo (bajo riesgo de sesgo en $5 de 8
aproximadamente el 45 % del peso en el análisis provino de
artículos) tuvieron evidencia de un efecto ExCR más pequeño
ensayos con alto riesgo de sesgo. Análisis TSA de ensayos con
que los ensayos con alto riesgo general de sesgo (bajo riesgo
bajo riesgo de sesgo en diferentes puntajes de HRQoL (Cuadro
de sesgo en <5 de 8 artículos), es decir, todos -causar
en línea 3, Figura en línea 1.7c) presentan estimaciones del
hospitalizaciones (RR: 0,89; IC 95 %: 0,67 a 0,96; vs. RR: 0,48; IC
efecto de las diferencias de medias: -4,72 IC ajustado por TSA:
95 %: 0,34 a 0,68), MLWHF (diferencia de medias: -5,0; IC 95 %:
-9,36 a -0,08.
-8,0 a -1,9; vs. diferencia de medias: -15,0; IC del 95 %: -17,8 a
Un total de 18 de 31 comparaciones (55 %) informaron
-12,3), y toda la CVRS (SMD: -1,00; IC del 95 %: -1,33 a -0,66; vs.
superioridad estadística (p < 0,05) en 1 o más dominios de la
SMD: -0,48; IC del 95 %: -0,70 a -0,27).
CVRS para ExCR en comparación con el control (Apéndice 6 en
PEQUEÑO SESGO DE ESTUDIO.No hubo evidencia de asimetría en el
línea). Ningún ensayo informó una puntuación de dominio de
gráfico de embudo, excepto para todas las mediciones de HRQoL
CVRS más baja con ExCR que con el control.
ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD.Los resultados agrupados para la
mortalidad por cualquier causa, los ingresos hospitalarios y la CVRS
fueron en gran parte insensibles a la exclusión de los ensayos que
incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
(valor de p de la prueba de Egger <0.0001) (Figura 2 en línea). Esta
asimetría parecía deberse a la ausencia de estudios de tamaño
pequeño a mediano con resultados de CVRS más deficientes para
ExCR.
DISCUSIÓN
eyección preservada o diastólica o la exclusión del ensayo HFACTION (Apéndice 7 en línea).
Se realizó una revisión sistemática actualizada y un metanálisis
METAREGRESIÓN.No hubo efectos diferenciales del tratamiento
de ExCR en adultos con IC. Este estudio muestra que, en
entre las características y los resultados del nivel de ensayo en
comparación con ningún control de ejercicio, ExCR no parece
la metarregresión univariada, excepto por el
reducir o aumentar la mortalidad.
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FIGURA 2Continuado
mi
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Se observaron diferencias potenciales en el riesgo de
propenso al sesgo. La TSA mostró que para todos los resultados de
hospitalización por cualquier causa y hospitalización por IC y
eventos clínicos, el número de pacientes incluidos siguió siendo
mejoras en la CVRS después de las intervenciones de ejercicio.
demasiado pequeño para sacar conclusiones definitivas. Sin
En los ensayos que informaron las puntuaciones del
embargo, el hecho de que el TSA de los ensayos con bajo riesgo de
cuestionario MLWHF, los que realizaron ExCR pueden tener
sesgo mostrara una estimación del efecto para la CVRS cercana a
una mejor CVRS específica de la enfermedad en 7,1 puntos
una diferencia significativa indica la importancia de futuros ensayos
más, en promedio, que los controles. Esto supera la diferencia
de alta calidad sobre ExCR que recopilen e informen los resultados
clínicamente importante y significativa informada de 5 puntos
de la CVRS.
en el cuestionario MLWHF(15). Estas mejoras en los resultados
Los hallazgos actuales son ampliamente consistentes con
con ExCR fueron consistentes en todos los ensayos,
los análisis agrupados de datos de participantes individuales
independientemente de la naturaleza o el tipo de programa
actualizados recientemente del ExtraMATCH II (Exercise
(ejercicio solo versus ejercicio integral; dosis de intervención de
Metanálisis de entrenamiento de ensayos para enfermedades crónicas
ejercicio) y el entorno del programa (centro versus
Insuficiencia cardiaca;NCT03799354) grupo colaborativo
domiciliario) y otras características del nivel del ensayo
(35,36). ExTraMATCH II informó que ExCR no tuvo impacto en
( duración del seguimiento, año de publicación). Sin embargo,
la mortalidad general (cociente de riesgos instantáneos: 0,83;
algunos de estos resultados de resultados se basan en
IC del 95 %: de 0,67 a 1,04) y mejoró la MLWHF (media de 5,9
evidencia de calificación GRADE baja y pueden ser
puntos; IC del 95 %: de 1,0 a 10,9). Sin embargo, en
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FIGURA 2Continuado
F
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En contraste con el presente estudio, no se encontró una reducción
revisión. Zhang et al.(38)recopiló datos a nivel de ensayo de
con ExCR en la hospitalización por todas las causas (razón de riesgo
2533 pacientes con insuficiencia cardíaca inscritos en 28 ECA
de 0,90; IC del 95 %: 0,76 a 1,06) ni en la hospitalización específica
publicados. Según las respuestas al cuestionario MLWHF, los
por IC (razón de riesgo de 0,98; IC del 95 %: 0,72 a 1,35). Aunque el
autores del estudio informaron una mejora agrupada de una
metanálisis de datos de participantes individuales se reconoce
magnitud similar en la CVRS (media: -6,8; IC del 95 %: -3,9 a
como el enfoque estándar de oro para evaluar los efectos de los
-9,7; p < 0,0001). De manera similar, basándose en 8 ECA que
subgrupos de intervención(37), esta discrepancia en el impacto de
incluyeron 317 participantes con insuficiencia cardíaca con
ExCR en la hospitalización puede reflejar limitaciones con el
fracción de eyección conservada, Chan et al.(39)informaron
enfoque analítico en este caso. Los autores de ExTraMATCH II
una mejora agrupada en la puntuación media de MLWHF de
destacaron 2 limitaciones clave en sus análisis; el primero fue la
-6,8 (IC del 95 %: -9,7 a -3,8; p < 0,0001)(39).
falta de coherencia en la forma en que los ensayos incluidos
definieron los resultados del tiempo transcurrido hasta el evento; y
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.Los presentes autores creen que esta es
el segundo fue que muchos ensayos incluidos no recopilaron datos
la revisión sistemática más completa de datos agregados hasta la
de pacientes para los resultados de tiempo hasta el evento
fecha de evidencia de ensayos aleatorios sobre el impacto de ExCR
para personas con insuficiencia cardíaca. Esta es la primera versión
(35). Los presentes hallazgos son consistentes con los de otras
de esta revisión Cochrane que incorpora una evaluación formal de
revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos controlados
la calidad mediante la calificación GRADE y TSA que puede controlar
aleatorios (ECA) de RC para IC publicados desde la versión de
mejor los errores de tipo I y tipo II de los métodos de metanálisis
2014 del presente
convencionales. A
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FIGURA 2Continuado
GRAMO
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número de los nuevos ensayos incluidos en esta actualización se
parcialidad. Aunque las ganancias más grandes en la CVRS con
basaron en modelos de ExCR basados en el hogar, a diferencia de
ExCR se asociaron con un mayor riesgo de sesgo, aún se
los grupos de modelos convencionales de provisión de ExCR en un
observaron mejoras en la CVRS cuando los metanálisis se realizaron
centro supervisado. Se identificó más evidencia en pacientes con IC
en ensayos con bajo riesgo de sesgo pero ahora con una diferencia
con fracción de eyección preservada.
clínica importante mínima de 5 puntos o por debajo de esta. La
La falta general de información sobre los métodos en los
asimetría del gráfico en embudo (funnel plot) para HRQoL es
informes de los ensayos incluidos dificultó evaluar su calidad
indicativa de un sesgo de estudio pequeño y señala un posible
metodológica y, por lo tanto, juzgar su riesgo de
sesgo de publicación.
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FIGURA 2Continuado
H
TABLA 3Análisis de metarregresión univariante*
Valores de p
MLWHF a los 12 meses
Mortalidad por todas las causas en
Todas las hospitalizaciones
Seguimiento de 6 a 12 meses
a los 6-12 meses de seguimiento
Hacer un seguimiento
Todos los resultados de CVRS en
Tipo de ExCR†
0.72
0,55
0.22
0.49
tipo de ejercicio‡
0.93
0.06
0.15
0,66
Dosis de ejerciciok
0.10
0.44
0.89
0.71
Ajuste¶
0.09
0,60
0,62
0.08
# 12 Meses de Seguimiento
Único vs multicéntrico
0,46
0,60
0.09
0.06
Fecha de publicación
0.20
0.76
0,67
0.74
Riesgo de sesgo#
0.28
0.05
0.01
0.01
* Basado en la opción "Metareg" y "Permute" en el software Stata, corrigiendo múltiples pruebas.†Solo ejercicio vs integral.‡Entrenamiento aeróbico solo versus entrenamiento aeróbico más
entrenamiento de resistencia.kNúmero de semanas - número de sesiones/semana - duración media de la sesión en horas. ¶Solo hospital, solo domicilio, o hospital y domicilio. #Bajo riesgo de
sesgo en $5 de 8 artículos.
ExCR¼rehabilitación cardíaca basada en ejercicios; CVRS¼calidad de vida relacionada con la salud; MLWHF¼Cuestionario sobre la vida con insuficiencia cardíaca de Minnesota.
CONCLUSIONES
en comparación con el programa ExCR de solo ejercicio) y la dosis
de ExCR.
Los hallazgos de esta última revisión sistemática Cochrane
AGRADECIMIENTOSlos
actualizada respaldan los beneficios de ExCR en términos de
Grupo Cochrane del Corazón, a los revisores por los
probables reducciones en el riesgo de hospitalización por todas las
comentarios sobre los borradores de la revisión Cochrane, a la
causas y específicas de la IC y posibles ganancias importantes en la
especialista en información Charlene Bridges por realizar
CVRS en personas con IC. Con la inclusión de más mujeres,
búsquedas actualizadas en las bases de datos y a los coautores
pacientes de edad avanzada, personas con insuficiencia cardíaca
Dr. Viral Sagar y Fiona Lough por las actualizaciones anteriores
con fracción de eyección conservada en ensayos recientes y más
de esta revisión.
autores
gracias
la
ensayos de ExCR administrados en un ámbito domiciliario, los
hallazgos de esta revisión actualizada tienen potencialmente mayor
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA:Profesor Rod Taylor,
validez externa y aplicabilidad. Los beneficios de ExCR parecen ser
MRC/CSO Unidad de Ciencias Sociales y de Salud Pública,
consistentes en todos los entornos del ensayo (es decir, ExCR en el
Universidad de Glasgow, último piso, 200 Renfield Street,
centro en comparación con el basado en el hogar), el tipo de
Glasgow G2 3AX, Reino Unido. Correo electrónico:varilla.
rehabilitación (es decir, integral
taylor@gla.ac.uk.
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PERSPECTIVAS
COMPETENCIA EN CONOCIMIENTO MÉDICO:La rehabilitación
ofreció la opción de modelos alternativos de provisión que incluyen no
cardíaca basada en ejercicios puede mejorar el resultado de
solo programas (convencionales) basados en centros sino también
los pacientes con insuficiencia cardíaca al reducir el riesgo de
programas basados en el hogar.
ingreso hospitalario y mejorar su calidad de vida.
PERSPECTIVA TRANSLACIONAL 2:Se necesita investigación adicional
PERSPECTIVA TRANSLACIONAL 1:A los pacientes con insuficiencia cardíaca
para comprender mejor los enfoques para mejorar la aceptación de
se les debe ofrecer y alentar de forma rutinaria a participar en un
la adherencia a largo plazo a la rehabilitación cardíaca de los
programa de rehabilitación cardíaca. Es probable que se mejore la
pacientes con insuficiencia cardíaca.
aceptación de la rehabilitación cardíaca si los pacientes pueden ser
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de informe preferidos para revisión sistemática y
34.Dalal H, Taylor RS, Jolly K, et al. Autocuidado y
metanálisis de datos de participantes individuales:
APÉNDICEPara ver figuras y tablas
rehabilitación facilitados para personas con insuficiencia
la declaración PRISMA-IPD. JAMA 2015; 313: 1657–
complementarias, consulte la versión en línea
cardíaca con fracción de eyección reducida: el REACH-HF
65.
de este documento.
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