Wanita, Ny A umur 24 tahun dengan G1P0A0 hamil 34 minggu, IUFD, sindroma
Eisenmenger high probability PH, CHF fc II, WHO CR IV dijadwalkan konferensi klinis dengan
rencana persalinan dengan seksio sesarea elektif pada tanggal 20 februari 2021 dengan rencana
anestesi regional dengan spinal low dose bupivacaine high dose fentanyl, monitoring tekanan darah
invasif dan pasca operasi perawatan di ICU.
Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien baru mengetahui mempunyai
penyakit jantung pada tahun 2018 dengan keluhan mudah lelah saat olah raga yang dialami sejak
usia 16 tahun (SMA) dimana sebelumnya pasien mengaku tidak pernah ada keluhan. Pasien
bekerja sebagai petugas administrasi, aktivitas sehari-hari tidak ada kendala. Merasa sesak jika
naik turun tangga atau bila berjalan kaki ± 100 m. Sebelum hamil pasien bisa berbaring datar tanpa
keluhan. Riwayat sianosis disangkal. Pasien mengatakan sudah diedukasi untuk operasi jantung
namun belum bisa dilakukan karena menunggu terapi untuk hipertensi pulmonalnya. Setelah hamil
besar baru pasien sering merasa lelah dan pasien merasa nyaman bila tidur dengan dua bantal,
keluhan sesak mendadak saat tidur disangkal. Tidak ada riwayat asma, kencing manis, tekanan
darah tinggi dan alergi obat-obatan. Pasien tidak mengkonsumsi obat pengencer darah, pasien
mengkonsumsi sildenafil 3x20 mg.
Pada pemeriksaan preoperasi didapatkan tinggi badan 158 cm, berat badan 45 kg, keadaan
umum sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah
98/ 60 mmHg, laju nadi 106 x/ menit,
laju nafas 22x/ menit, saturasi oksigen 87 – 89 % on room air dan suhu afebris. Pada pemeriksaan
kepala tidak ditemukan nafas cuping hidung, bibir sianosis, pemeriksaan leher dalam batas normal.
Pemeriksaan thoraks didapatkan bentuk dan gerak dada simetris, dari pemeriksaan auskultasi
jantung ditemukan murmur sistolik di ICS 4 parasternal line kiri, pemeriksaan paru dalam batas
normal, pemeriksaan abdomen perut membesar sesuai umur kehamilan, USG janin dengan IUFD.
Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat, ujung-ujung jari sianosis, tidak ditemukan
clubbing finger. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin 17.2 gr/dL, kadar
hematokrit 51.5%, leukosit 12.000/ µL, trombosit 149.000 µ/L, Ureum 11.6, kreatinin 0.47,
Albumin 3.51, elektrolit Na/K/Cl 133/ 3.54/ 103, PT (K) 14 (13.7), ApTT (K) 35.7 (29.8), INR
1.08, D-Dimer 397, Fibrinogen 426. Hasil pemeriksaan ekokardiografi didapatkan ASD dengan
diameter 1.4 – 1.7 cm, bidirectional shunt, RA dan RV dilatasi, LVH Konsentrik (LV D Shape),
fungsi sistolik global dan segmental LV baik dengan EF 65%, PR Mild, TR Mild, high probability
of PH. Hasil pemeriksaan RCH Oktober 2018 ASD II, LFHR, PH, nonvasoaktive O2 test.
Gambaran EKG:
Hasil Kateterisasi dan O2 Test:
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien disimpulkan dengan status
fisik ASA III, dengan skor CARPREG II risk prediktor = 7 (41% primary cardiac event risk).
Kemudian pasien diberikan informed consent.
Setelah dilakukan pemasangan alat monitor EKG, tekanan darah invasif dan pulse
oksimetri didapatkan tanda vital tekanan darah 104/ 66 mmHg, laju nadi 116 x/ menit, laju nafas
22 x/ menit, saturasi oksigen 94% dengan oksigen 10 L/ menit NRM. Terpasang jalur intravena
18G dan diberikan infus WIDA BES 200 mL sebelum dilakukan anestesi spinal. Disiapkan
Norepinefrin drip mikro 2 mg dalam 100 mL NaCl 0,9% yang dihubungkan ke jalur infus namun
tidak dijalankan. Anestesi dilakukan dalam posisi pasien duduk. Dengan menggunakan teknik
aseptik, jarum Quincke 25G ditusukkan melalui pendekatan midline kecelah vertebra L2-3.
Anestesi diberikan dengan bolus tunggal 1,2 ml bupivakain 0,5% isobarik (6 mg) dan 1 mL
fentanyl (50 µg). Kemudian pasien ditidurkan dengan posisi kepala naik 30º dan 2 bantal.
Ketinggian blok sensorik dinilai dengan level sensasi sentuhan setinggi T8. Diberikan oksigen 10
L/ menit melalui NRM selama pembedahan berlangsung. Oksitosin 10 unit infus perlahan
diberikan setelah bayi lahir. Bayi lahir dengan berat 2300 gr, laki-laki, IUFD. Hemodinamik
selama operasi berkisar tekanan darah sistolik 80 – 112 mmHg, tekanan darah diastolik 40 – 70
mmHg, laju nadi 70 – 130 x/ menit, laju nafas 20 – 25 x/ menit dan saturasi 89 – 96%. Norepinefrin
diberikan titrasi (tetes mikro) bila tekanan darah sistolik < 85 mmHg sampai dicapai target ≥100
mmHg. Jumlah cairan yang diberikan selama operasi ±700 mL, dengan urin output 10 ml.
Perdarahan ± 500 mL.
Monitoring durante operasi:
Operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit. Pada saat penutupan fascia diberikan fentanyl 50 µg
IV sebagai analgetik tambahan karena pasien mengeluh agak nyeri. Pasca operasi diberikan
analgetik paracetamol 1 gr infus dalam 20 menit. Selanjutnya pasien dipindahkan ke ruang ICU.
Kondisi pasien di ICU, pasien sadar, keadaan umum sedang dengan tanda vital tekanan
darah 100/ 60 mmHg, laju jantung 82 x/ menit, laju nafas 20 x/ menit, saturasi oksigen 92%
oksigen 10 L/ menit NRM, temperatur 36.5ºC. Assesment dengan syndrome Eisenmenger, ASD
bidirectional, Hipertensi pulmonal, CHF NYHA II. Planning: monitor keadaan umum dan tanda
vital, pemeriksaan laboratorium lengkap/ AGD, rontgen thorax, manajemen nyeri dan balance
cairan.
Pemantauan di ICU sebagai berikut:
H 1 (21/02/2021)
H 2 (22/ 02/2021)
S: Nyeri luka operasi minimal, sesak S: Nyeri luka operasi minimal, sesak
disangkal
disangkal
O:
O:
KU : sedang
KU : Baik
Kes : Kompos mentis
Kes : Kompos mentis
TD : 117/ 67 mmHg on NE 0,2 µg/kg/mnt
TD : 104/ 59 mmHg on NE 0,1 µg/kg/mnt
HR : 88 x/ menit
HR : 90 x/ menit
RR : 16 – 20 x/ menit
RR : 16 – 20 x/ menit
SpO2 : 80-85% on NRM
SpO2 : 85-88% on NRM 8L/ mnt
NRS : 0-1
NRS : 0-1
Balance cairan + 869 mL
Balance cairan -312 mL
Urin output : 0.8 mL/kg/ mnt
Urin output : 2.3 mL/kg/ mnt
Plan:
Plan:
- Monitor KU, VS, dan NRS
- Monitor KU, VS, dan NRS
- Widabes 40 mL/ jam
- Widabes 40 mL/ jam
- Paracetamol 1 gr/ 8 jam
- Paracetamol 1 gr/ 8 jam
- Fentanyl 25 µg/ jam Rencana titrasi off
- Titrasi off NE
- Titrasi off NE
AGD:
- Furosemid 40 mg extra
pH: 7.53
Laboratorium (20/02/2021)
PO2: 42.2
Hb/ Ht: 15,7/ 43 g/dL
PCO2: 23.6
AL/ AT: 16.21/ 174
BE: - 0.9
PT: 14.4/ 14.5
HCO3: 19
ApTT: 28.9/ 30.8
AaDO2: 475
INR: 1.11
P/F: 53
Alb: 3.03
Na/K/Cl: 137/ 3.44/ 107
OT/PT: 30/ 17
Alb: 2.64
Bun/Cr: 13.9/ 0.65
Na/K/Cl: 132/ 3.37/ 102
Pkl 13.00 WIB
AGD:
Pasien direncanakan pindah IMCC (visit TS
kardiologi).
FiO2: 80%
pH: 7.49
PO2: 45.5
PCO2: 21.3
BE: - 4.2
HCO3: 16.6
AaDO2: 475.4
P/F: 57.6
Lact: 2.2
GDS: 86
Pada hari ke tiga pasca operasi keadaan umum pasien baik, hemodinamik stabil, saturasi
88-90% on NRM 10 L/ menit, tidak ada keluhan. Atas advis bagian kardiologi pasien dapat
dipindahkan ke ruang rawat jantung (IMCC). Dalam monitoring di IMCC pada pukul 22.15 WIB
pasien terlihat gelisah dan sesak nafas dengan saturasi menurun sampai 30% on NRM 15 L/ mnt.
Dilakukan bantuan nafas dan saturasi naik sampai 80-90% namun pasien semakin gelisah dan
saturasi kembali turun sampai 30%, dipersiapkan intubasi. Dalam persiapan intubasi pasien
mengalami bradikardi dan henti jantung. Dilakukan intubasi dan pemberian epinefrin dan RJP,
pasien ROSC selama beberapa menit akan tetapi kembali henti jantung dan tidak respon saat
dilakukan resusitasi. Pasien dinyatakan meninggal dunia pada pukul 23.15 WIB.