I
(r.,fio$'
91383
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
r
JalanPerbandaran,4l6T5Klang,SelangorDarul Ehsan. Tel:03-33716044,33716141 Fax:03-33720344 www.mpklang.gov.my
SENARAI SEMAK LESEN PERNIAGAAN
Nama
Pemohon
:
Nama
syarikat
:
BiI
Untuk kegunaan Pejabat
Di isi oleh Pegawai
Dokumen sokongan yang perlu disertakan oleh pemohon
ADA
TIADA
Ditanda oleh pemohon
l.
Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat / Perniagaan
(Borang M & A, 49,24 /SSM)
2.
Salinan Cukai Taksir Terkini (Cukai Pintu)
3.
Salinan Cukai Tanah
4.
Pelan Lokasi Premis
5.
Pelan lantai beserta keluasan dalam meter persegi
6.
Sijil Kelayakan Mendudnki Bangunan (CF)
t_I
(Jika tiada, rujuk Jabatan Bangunan)
7.
Sijil Perjanjian I Kebenaran Jual Beli (stamping)
8.
Salinan Kad Pengenalan / Pasport Antarabangsa
bagi pemohon bukan warganegara Malaysia
9.
Gambar pemohon ukuran Kad Pengenalan / Lesen (2 keping)
10.
Rekabentuk lklan (3 salinan) berserta cop syarikat.
Il.
Gambar permis raeliputi baha-qian luar, dalam, belakang
termasuk premis disebelah kiri, kanan atas dan bawah. (warna)
t2.
Lain-lain dokumen / surat sokongan dari agensi-agensi
berkaitan
13.
(ika
ada)
Carian Rasrni daripacla Pejabat Tanah
L]
(ika berkaitan)
JIKA PERMOHON PREMIS TA.DIKA / TASKA / TASKI
1.
Salinan Surat Kelulusan Jabatan Kebajikan Masyarakat
bagi aktiviti Taska dan Taski
2.
Salinan Surat Kelulusan Jabatan Pendidikan ba-ei
rnenjalankan acti viti Tadika
3.
Salinan Surat Kebenaran MerancanC (KM)
Telah disemak :
Tidak tengkap dan dikernbalikan
Cop Nama Pegawai
I
:
Tarikh
:
I
I
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
JalanPerbandaran.416T5 Kiang.SelangorDarulEhsan.
Tel:03-3371 6044.3371 6141 Fax:03-33720344 www.mpklang.gov.my
PERMOHONAN LBSEN PERNIAGAAN DAN IKLAN
1.
2.
3.
4.
Sila tulis borang ini dengan hurufbesar dan isi dengan lengkap.
Tandakan
dalamkotak-kotakyangberkenaan.
A
Bahasa Maiaysia hendaklah digunakan bagi semua iklan sama ada ianya sahaja atau bersama
den-ean apa-apa bahasa lain.
Jika bahasa Malaysia digunakan dengan apa-apa bahasa lain dalam satu iklan, perkataan-perkataan dalam Bahasa
Malaysia itu hendaklah berukuran lebih besar, dan ditunjukkan dengan lebih jelas dari segi keutamaan visual dan
kedudukan daripada perkataan-perkataan dalam mana-mana bahasa lain dan penggunaan Bahasa Malaysia hendaklah
dengan nahu yang betul.
5.
Jika nama sesuatu firma syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan dibawah Akta Pendaftaran Pemiagaan
1956, Akta Syarikat 1965, atau Akta Pertubuhan 1966, terdiri dari atau perkataan yang bukan dalam Bahasa
Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjernahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa Malaysia dengan
syarat aktiviti asal syarikat di dalam Bahasa Malaysia hendaklah diadakan, diutamakan dan lebih besar daripada
bahasa-bahasa lain.
6.
Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen berikut (jika berkenan):
(a) I
(b) I
Satnan Memoranclum dan Artikel Persatuan, clan Borang 49 mengikut Akta Syarikat 1965.
Safinan Borang A (Pendattaran Pemiagaan) atau Borang B (Pendaftaran Pertukamn Pemiagaan)
dan Borang D (Akuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Akta Pendaftaran Perniagaan 1956.
(c) t]
(d) I
(e) I
(f) t]
Salinan kelulusan Si.jil Layak Menduduki (CF) jika bangunan baru.
(g) I
(h) t]
1 keping gambar bahagian hadapan premis.
Safinan Cukai Taksiran terkini.
Salinan kadpengenalan
1
keping gambar Pernohon berukuran pasport.
Jika memohon Lesen Iklan 3 salinan pelan lakar iklan.
BUTIR.BUTIR PER.MOHONAN
[. Nama Pemohon
:
i. No Kad Pengenalan Lama:
iv. No Kad Pengenalan Baru :
ii. Bangsa
v.
m [T-[n
No Pasport:
iii. Alamat Emel
I
TVIAJLIS PER BAN DARAT{ KLATIG
I
' L%db)"u_rJrl4l.=g
E :ffi:
&
ffi*
:oeu:
r
MAJLIS PBRBAI\DARAN KLANG
JalanPerbandaran.416T5 Klang.SetangorDarul Ehsan. Tel: 03-3371 6044,33716141 Fax: A343'120344 www.rnpklang.gov.my
2. Nan-ra Syarikat
3. Jenis Perniagaan
4. Aiamat Ferniagaan
No. Bangunan:
No. Hakrnilik:
No. Lot:
Tingkat:
Nama ialan
Narna Taman
Poskod'
Seksyen
i T-TT-TI
Tempat/Bandar
Negeri
Nc)
i\o Faks
Telefon
5. Na Fendaftaran Ferniagaan
5. Alarnat Surat-menyurat
:
I Syariicat
No. Ba:rgunan
No.
No. Fiakmiiik
:
Lot,
I-TllT-Tl
:
Tingkat:
Nama.Ialan
Nama Tarnan
Poskod'
Seksyen
[-l-i-T-Tl
Tempaffian<iar
I{egeri
No Faks
No Teiefan
:
7. Pelaburan
Tempatan
E
Asing
T
tr
Bumiputera
India
T
T
Cina
Lain-lain
il
I
I
JalanPerbanclaran.416T5Klang.selangorDarulEhsan.
Tel:03-33716044,33716141 Fax:03-33720344 www.mpklang.gov.my
7b. Jumlah Pekerja
7a. Jumlah Modal Pelaburan
Aset
:
R M
Pekerja Tempatan
Modal
:
R M
Pekerja Asing
R M
Pinjaman:
8. Jenis
n
Premis
f]
:
Rumah Kedai
n
Perusahaan
n
KompleksMembeli-belah
Lain-lain (nyatakan)
9. Premis
ii. Bentuk Premis
i. Status Premis
n
Baru
I
E
Lama
flsementara
t<etal
10. Kebenaran tuan punya bangunan (Jika disewa)
Saya membenarkan penggunaan bangunan yang telah dinyatakan
I.lama tuan punya
No Kad Pengenalan Lama:
No Kad Pengenalan Baru
:
rarikh m m [T-fn
I
ul
f-I-Tl-l
Tandatangan
I
!_c
o;
!(!
rr!ll.:
E
c(E
of
=C(!-
o-_=
FrEI
ii!
c.9i
(E-6
o6
'o
-
5
(tt
o
l',
Jo
€EE
'=
E.E
G
Fa-r
UIP
aG-C
'i9
F-
(!
f
o
l!i
ut-a
lEl: C
P'..
aE
.L-
J .2, :a t\
E(!
ll
EG
z<
TJ
l
o--o> h
E",U)
ErEl!
*]os
UoSrn
Ol
0,
I
o
g3LLNd
;z
a
co
o
1
figE#x
h+P
H
otc;
aOL
=e(E
o:r(E
q ot-
o
tr
o
E,,o
F=
(!
:o
tr
f
q
E
(t,
0l
6
E
n..-............
-
L
lnl
I
c6
o
r;
zd
.E
(/!
c(o
Ol
C
{5
!
C
|!
o-
f " 3'
,L,o
]_q
z of
?3
zo
a'
E
LNI
luil
-x
CEI
<e
<6
Yil
trE
n t/l
<=
o=
llJ ur
Y=
Y UI
IIJ
r oF
gE
c(U
q
(!
!(!
I
c
(!
q|
(E
!
c(!
o-
C
z
o
E
z2
tsl
E
rr1
-
o
IJI
z
=
UI
IIJ
EE
o\o
fn
f!
-v.
{toi
Fi
5E
O.
tr
rE
(ui
6i
i
st
=
r;ffi **ar)u-CJr/4t4
ffi f;/*l*JklP-,ftP-,+-TP*f,*1Y,H*1J,9,,-,
I
Fax:- O3-337 2
0344 www.mpklang.gov.my
BUTIR.BUTIR IKLAN
Iklan
1:
meter
Ukuran
n
Hadapan
tl Unjuran n
n
Berlampu
n
Tidak Berlampu
Lain-lain
Birangan
tr
tr
,fTl-T]
unit
Lokasi
Iklan 2:
meter
Ukuran
n
Hadapan
n
tr
Unjuran
Berlampu
Tidak Berlampu
Lain-lain
Birangan
I
n
,fl-fl]
unit
Lokasi
Iklan 3:
meter
Ukuran
tr
Hadapan
n
Unjuran
n
Berlampu
Lainlain
Tidak Berlampu
Birangan
,ll-fTl
unt
Lokasi
Billboard
I
meter
Ukuran
n
Hadapan
n
Unjuran
tr
n
Berlampu
n
Tidak Berlampu
Lain-lain
Bilangan
tr
I
,ff-fl]
u"tt
Lokasi
Billboard
2
meter
Ukuran
tr
Hadapan
n
n
Unjuran
Berlampu
Lain-lain
Tidak Berlampu
Bilangan
,fTl-T
u"tt
Lokasi
Billboard
3
meter n
Ukuran
tr
Hadapan
n
Unjuran
tr
Berlampu
Lain-Iain
tr
Tidak Berlampu
Bilangan
'
[T]-Tl
urir
Lokasi
l
Sila lampirkan kelulusan struktur billboard daripada Jabatan Bangunan (MPKLANG).
2. Sertakan gambar lokasi yang dicadangkan.
AKUAN
Saya / Kami
dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan
adalah betul dan benar.
rarikh
I
m [I rn n
Tandatangan Pemohon
dan Cop Syarikat
I
r id&i gs=- .))---dJr/+t-+
ffi;
3(r'^4'u:'
tfierlls
PERBANDARAx
JalanPerbandaran.416T5Klang.selangorDarulEhsan.
I
ru,aNc
Tel:03-33716M4,33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
SENARAI SEMAK BORANG PER.MOHONAN LESEN PERNIAGAAN DAN IKLAN
I
n
I
fl
I
f]
I
f]
I
fl
Borang diisi dengan lengkap.
Gambar pemohon.
Salinan kad pengenalan.
Gambar bahagian hadapan premis.
Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan (Borang 49 lBorang l3).
Salinan Sijil Menduduki Bangunan (CF) (Jika bangunan baru).
Salinan Lesen lama jika ada.
Salinan Bil Cukai Taksiran (pintu) yang terkini.
Surat perjanjian sewa bangunan / sales
figa (3) salinan Pelan Lakar Iklan
& purchase.
berserta dengan cop syarikat.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Telah Disemak Dan Didapati
N
N
TIDAK LENGKAP / TIDAK TERATUR DAN DIKEMBALIKAN UNTUK DILENGKAPKAN
LENGKAP DAN TERATUR, DIRUJUK I.]NTUK DIPROSES.
Pegawai yang bertugas
rarikh m m fl-l-Tl
r
Tandatangan
I
I
ur J$ L,'
,i
ryE&#fl
%.ur_r5,rl
*-c',x*,3u-utd
I
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
JalanPerbandaran,416T5Klang.SelangorDarulEhsan.
Tel:03-33716044,33716141 Fax:03-33720344 www.mpklang.gov,my
GAMBAR PREMIS
Sila lekatkan gambar disini
3R (3.5" x 5")
Gambar 1 : Bahagian hadapan premis (termasuk premis di sebelah kanan,
kiri, atas dan bawah).
Sila lekatkan gambar disini
3R (3.5" x 5")
Gambar 2:Bahagian hadapan premis.
I
I
I
I
g+-- i)r)-gg*$c"d-4
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Jalan Perbandaran. 41675 Klang. Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-3371 6044,337
| 614l
Fax: O3-3372
0344 www.mpklang.gov.my
Sila lekatkan gambar disini
3R (3.5" x 5")
Sila lekatkan gambar disini
3R (3.5" x 5")
Gambar 4 : B ahagran belakang premis.
I
I