Preferred
Drug List (PDL)
Ohio
Effective Date: 2/1/19
© 2019 United HealthCare Services, Inc. All rights reserved.
UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc. no discrimina por motivos de sexo, edad, raza,
color, discapacidad o nacionalidad.
Si considera que no hemos proporcionado estos servicios o hemos discriminado de otro modo
en función del sexo, la edad, la raza, el color, la discapacidad o la nacionalidad, puede enviar una
reclamación al Coordinador de derechos civiles.
o En línea: UHC_Civil_Rights@uhc.com
o Por correo postal: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance.
P.O. Box 30608, Salt Lake City, UT 84130
Debe enviar la reclamación dentro de un plazo de 60 días desde que se enteró de la situación.
Se le enviará una decisión dentro de un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión,
tiene 15 días para pedirnos que analicemos la situación nuevamente. Si necesita ayuda con su
reclamación, llame al 1-800-895-2017 (TTY 711), de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes (correo de
voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).
También puede presentar una reclamación ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services).
o En línea: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Los formularios de reclamación están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
o Por teléfono: línea gratuita 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
o Por correo postal: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue,
SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, como cartas en otros
idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para solicitar ayuda, llame a
1-800-895-2017 (TTY 711), de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes (correo de voz disponible las
24 horas del día, los 7 días de la semana).
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to
you. Please call 1-800-895-2017, TTY 711.
ATENCIÓN: si habla español (Spanish), tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-895-2017, TTY 711.
注意：如果您說中文 (Chinese)，您可獲得免費語言協助服務。請致電 1-800-895-2017，或聽障
專線 (TTY) 711。
LƯU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt (Vietnamese), chúng tôi có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho
quý vị. Vui lòng gọi số 1-800-895-2017, TTY 711.
참고: 한국어(Korean)를 하시는 경우, 통역 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
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.711 ‫النصي‬
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w nan lang pa w. Tanpri rele nan 1-800-895-2017, TTY 711.
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gratuite. Appelez le 1-800-895-2017, TTY 711.
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ご注意：日本語 (Japanese) をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけま
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ध्यान दें : यदि आप हिन्दी (Hindi) भाषा बोलते हैं तो भाषा सहायता सेवाएं आपके लिए निःशुल्क
उपलब्ध हैं। कॉल करें 1-800-895-2017, TTY 711.
CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov
hu rau 1-800-895-2017, TTY 711.
ចំណាប់អារម្ម ណ៍៖ ប�ើសិនអ្ន កនិយាយភាសាខ្មែ រ (Khmer) សេវាជំនួយភាសាដោយឥតគិតថ្លៃ
គឺមានសំរាប់អ្នក។ សូ មទូ រស័ព្ទទៅលេខ 1-800-895-2017។ TTY 711។
PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan
bayadna, ket sidadaan para kaniam. Maidawat nga awagan iti 1-800-895-2017, TTY 711.
D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné ЁNavajoЂ Bizaad, saad bee
1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-895-2017, TTY 711.
OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah,
ayaad heli kartaa. Fadlan wac 1-800-895-2017, TTY 711.
ध्यान दिनुहोस ्: यदि तपाईं नेपाली (Nepali) भाषा बोल्नुहुन्छ भने तपाईंको लागि नि:शुल्क भाषा
सहायता सेवाहरू उपलब्ध छन ्। कृपया 1-800-895-2017, TTY 711, मा फोन गर्नुहोस ्।
XIYYEEFFANNOO: Afaan Kushaitii (Cushite) dubbattu yoo ta’e, tajaajilli gargaarsa afaanii, kanfaltii
malee isiniif ni argama. Maaloo lak. 1-800-895-2017 n TTY 711 n bilbila’a.
LET OP: Als u Nederlands (Dutch) spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van taalhulpdiensten. Bel
1-800-895-2017, TTY 711.
WICHTIG: Wann du Deitsch schwetzscht (Pennsylvania Dutch) un Hilf witt mit Englisch, kenne
mer dich helfe, unni as es dich ennich ebbes koschte zellt. Ruf 1-800-895-2017, TTY 711 aa.
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INSIDE:
UnitedHealthcare Community Plan
List of Preferred Drugs
Frequently Asked Questions (FAQ)
Find answers here to questions you have about this UnitedHealthcare Community Plan
List of Preferred Drugs. You can read all of the FAQ to learn more, or look for a question
and answer.
1 What drugs are on the Preferred Drug List? (We call the Preferred Drug List the
“Drug List” for short.)
The drugs on Preferred Drug List that starts on page <4> are the drugs covered by
UnitedHealthcare Community Plan. These drugs are available at pharmacies within our
network. A pharmacy is in our network if we have an agreement with them to work with
us and provide you services. We refer to these pharmacies as “network pharmacies.”
UnitedHealthcare will cover all medically necessary drugs if:
· your doctor or other prescriber says you need them to get better or stay healthy,
and
· you fill the prescription at a UnitedHealthcare Community Plan network
pharmacy.
UnitedHealthcare may have additional steps to access certain drugs (see question <#5>
below).
You can also see an up-to-date drug list on our website at
<myuhc.com/CommunityPlan> or call Member Services at <1-800-895-2017> TTY 711.
2 Does the Drug List ever change?
Yes. UnitedHealthcare Community Plan may add or remove drugs on the Drug List
during the year. Generally, the Drug List will only change if:
· a cheaper drug comes along that works as well as a drug on the Drug List now, or
· we learn that a drug is not safe.
We may also change our rules about drugs. For example, we could:
9/28/2016
· Decide to require or not require prior approval for a drug. ( Prior approval is permission
from UnitedHealthcare Community Plan before you can get a drug.)
· Add or change the amount of a drug you can get (called “quantity limits”).
· Add or change step therapy restrictions on a drug. (Step therapy means you must
try one drug before we will cover another drug.)
For more information on these drug rules, see pages <4, 5 and 9>.
Questions 3, 4, and 7 below have more information on what happens
when the Drug List changes.
You can always check the up-to-date Drug List online at <myuhc.com/CommunityPlan>
You can also call Member Services to check the current Drug List at <1-800-895-2017>,
TTY 711>.
3 What happens when another drug comes along that works as well as
a drug on the Drug List now?
If you are taking a drug that is removed because another drug that works just as well is
available, we will tell you. You will get a letter letting you know about the change. We will
also tell you what alternate drugs are available to you. Contact your doctor or other
prescriber to make sure another drug will work for you.
4 What happens when we find out a drug is not safe?
If the Food and Drug Administration (FDA) says a drug you are taking is not safe, we
will take it off the Drug List right away. We will also send you a letter telling you that.
Contact your doctor or other prescriber and ask about your other options.
5 Are there any restrictions or limits on drug coverage? Or are there any
required actions to take in order to get certain drugs?
Yes, some drugs have coverage rules or have limits on the amount you can get. In
some cases your doctor must do something before you can get the drug. For example:
· Prior approval (or prior authorization): For some drugs, your doctor or
other prescriber must get approval from UnitedHealthcare before you
fill your prescription. If you don’t get approval, UnitedHealthcare may
not cover the drug.
· Quantity limits: Sometimes UnitedHealthcare limits the amount of a
drug you can get.
9/28/2016
· Step therapy: Sometimes UnitedHealthcare requires you to do step
therapy. This means you will have to try drugs in a certain order for your medical
condition. You might have to try one drug before we will cover another drug. If
your doctor thinks the first drug doesn’t work for you, then we will cover the
second.
You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in
the tables on pages <4-58>. You can also get more information by visiting our website at
<myuhc.com/CommunityPlan>. We have posted online documents that explain our prior
authorization and step therapy restrictions. You may also call Member Services and ask
us to send you information about our prior authorization and step therapy restrictions.
6 How will you know if the drug you want has limitations or if there are
required actions to take to get the drug?
The Preferred Drug List on pages <4-58>. has a column labeled “Requirements and
Limits.”
7 What happens if we change our rules on how we cover some drugs?
For example, if we add prior authorization (approval), quantity limits,
and/or step therapy restrictions on a drug.
We will tell you if we add prior approval, quantity limits, and/or step therapy restrictions
on a drug. We will tell you before the restriction is added.. This gives you time to talk to
your doctor or other prescriber about what to do next.
8 How can you find a drug on the Drug List?
There are two ways to find a drug:
· You can search by medical condition.
To search by medical condition, find the section labeled “List of drugs by medical
condition” on pages <4-58>. The drugs in this section are grouped into
categories depending on the type of medical conditions they are used to treat.
For example, if you have a heart condition, you should look in the category,
Cardiovascular Agents. That is where you will find drugs that treat heart
conditions.
· You can also search for drugs alphabetically.
To search alphabetically, go to the <Index of Covered Drugs> starting on page <59 >
9/28/2016
Find the name of your drug. The page number where you can find the drug will be next
to it.
9 What if the drug you want to take is not on the Drug List?
If you don’t see your drug on the Drug List, call Member Services and ask about it. If you
learn that UnitedHealthcare does not prefer the drug, you can do one of these things:
· Ask Member Services for a list of drugs that are similar to the one you want to take.
Then show the list to your doctor or other prescriber. He or she can prescribe a drug on
the Drug List that is like the one you want to take. Or
· You can ask the health plan to make an exception to cover your drug. Please see
question 11 for more information about exceptions.
10 What if you just joined UnitedHealthcare Community Plan and can’t
find your drug on the Drug List or have a problem getting your drug?
We can help. We may cover a temporary 30-day supply of your drug during the first
90 days you are a member of UnitedHealthcare. This will give you time to talk to your
doctor or other prescriber. He or she can help you decide if there is a similar drug on the
Drug List you can take instead, or whether to request an exception.
11Can you ask for an exception to cover your drug?
Yes. Your doctor can ask UnitedHealthcare Community Plan to make an exception to
cover a drug that is not on the Drug List.
Your doctor can also ask us to change the rules on your drug.
· For example, we may limit the amount of a drug we will cover. If your drug has a limit,
your doctor can ask us to change the limit and cover more.
· Other examples: Your doctor can ask us to drop step therapy restrictions or prior
approval requirements.
12 How long does it take to get an exception?
First, we must receive some information from your doctor supporting your request for an
exception. After we receive the information, we will give you a decision on your
exception request within the timeframes required by the state, generally within 24 hours.
9/28/2016
13 How can you ask for an exception?
To ask for an exception, you can do one of two things:
-
Call Member Services. A Member Services representative
will work with you and your doctor to help ask for an exception.
-
Call your doctor and ask them to request an exception by calling the Prior
Notification Service at <1-800-310-6826>, or they can fax a request to<866-9407328>.
14 What are generic drugs?
Generic drugs are made up of the same active ingredients as brand name drugs.
They usually cost less than the brand name drug and usually don’t have well-known
names. Generic drugs are approved by the Food and Drug Administration (FDA). In
most instances UnitedHealthcare covers generic drugs first. If your doctor feels a brand
name drug is medically necessary, you will need to ask your doctor to submit for prior
approval.
15 What are OTC drugs?
OTC stands for “over-the-counter.” UnitedHealthcare prefers some OTC drugs when
they are written as prescriptions by your provider.
You can read the UnitedHealthcare Community Plan Drug List to see what OTC drugs
are preferred.
16 Does UnitedHealthcare cover OTC non-drug products?
UnitedHealthcare covers some OTC non-drug products when they are written as
prescriptions by your provider.
You can read the UnitedHealthcare Community Plan Drug List to see what OTC nondrug products are covered.
17 What is a Specialty Pharmacy Medication?
A specialty pharmacy medication is a drug that generally has one or more of the
following characteristics:

It’s used by a small number of people

It treats rare, chronic, and/or potentially life-threatening diseases
9/28/2016

It has special storage or handling requirements such as needing to be
refrigerated

It may need close monitoring, ongoing clinical support and management, and
complete patient education and engagement

It’s a high cost medication

It may not be available at retail pharmacies

It may be oral, injectable, or inhaled
Specialty pharmacy medications are available through our specialty pharmacy network.
If you have questions, call Member Services at <1-800-895-2017, TTY 711>.
List of Preferred Drugs
The List of Preferred Drugs that begins <on the next page> gives you information about
the drugs covered by UnitedHealthcare Community Plan. If you have trouble finding your
drug in the list, turn to the Index that begins on page <59>
.
The first column of the chart lists the generic name of the drug. The second column of
the chart lists brand name drugs. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR).
The third column in the list tells you if the preferred drug covered is the brand or generic
version.
The information in the “Requirements & Limits” column tells you if UnitedHealthcare has
any rules for covering your drug.
Utilization Management Restrictions
PA - Prior approval (or prior authorization)
For some drugs, your doctor or other prescriber must get approval from
UnitedHealthcare Community Plan before you fill your prescription. If you don’t
get approval, UnitedHealthcare may not cover the drug.
QL - Quantity limits
Sometimes UnitedHealthcare Community Plan limits the amount of a drug you
can get.
ST - Step therapy
9/28/2016
Sometimes UnitedHealthcare Community Plan requires you to do step therapy.
This means you will have to try drugs in a certain order for your medical
condition. You might have to try one drug before we will cover another drug. If
your doctor thinks the first drug doesn’t work for you, then your doctor can ask for
approval to cover the second.
Other special requirements for coverage
SP – Specialty Pharmacy
Drug needs to be accessed through a network Specialty Pharmacy.
Specialty Pharmacy Drugs may require extra handling, provider coordination or
patient education that can’t be done at a network retail pharmacy.
Drug Tiers
The drugs listed in the PDL have different tiers. The tiers are listed in the grid below.
Tier Name
Drug Tier
Tier 1
Generic
Tier 2
Brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
* = Available without PA for participating Behavioral Health Prescribers
[You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by
going to page <4>]
9/28/2016
注意：如果您說中文
。 或聽障專線
9/28/2016
，您可獲得免費語言協助服務。請致電：
。
INSIDE:
UnitedHealthcare Community Plan
Lista de Medicamentos Preferentes
Preguntas frecuentes
Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de
Medicamentos Preferentes de UnitedHealthcare Community Plan. Puede leer todas
las preguntas frecuentes para obtener más información, o bien buscar una pregunta con
su respuesta.
1 ¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos Preferentes?
(Para abreviar, nos referimos a la Lista de Medicamentos Preferentes como
“Lista de Medicamentos”).
Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Preferentes que empieza en la
página <4> son los medicamentos que cubre UnitedHealthcare Community Plan. Estos
medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia
está en nuestra red si tenemos un acuerdo con dicha farmacia para que trabaje con
nosotros y le preste servicios. A estas farmacias las llamamos “farmacias de la red”.
UnitedHealthcare cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios si:
 Su médico u otro profesional que receta dice que usted los necesita para
mejorar o mantenerse saludable; y
 Usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Community
Plan.
Es posible que UnitedHealthcare tenga pasos adicionales para acceder a ciertos
medicamentos (consulte la pregunta <#5> a continuación).
Usted también puede ver una lista de medicamentos actualizada en nuestro sitio web en
<myuhc.com/CommunityPlan> o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al
<1-800-895-2017> TTY 711.
2 ¿La Lista de Medicamentos cambia en algún momento?
28/9/2016
Sí. UnitedHealthcare Community Plan podría agregar o eliminar medicamentos de la
Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos
solamente cambia si:
· Aparece un medicamento más económico que surte el mismo efecto que un
medicamento que está en la Lista de Medicamentos; o
· Nos enteramos de que un medicamento no es seguro.
También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo,
podríamos:
· Decidir requerir o no requerir la preaprobación de un medicamento. ( Preaprobación es
el permiso que otorga UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted pueda
obtener un medicamento).
· Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (se llama
“límite de cantidad”).
· Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento.
(Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que
cubramos otro medicamento).
Para obtener más información acerca de estas reglas sobre los medicamentos, consulte
las páginas <4, 5 y 9>.
Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede
cuando la Lista de Medicamentos cambia.
Puede consultar la Lista de Medicamentos actualizada en cualquier momento en
Internet en <myuhc.com/CommunityPlan>. También puede llamar al Departamento de
Servicio al Cliente para pedir la Lista de Medicamentos actual al <1-800-895-2017>,
TTY 711>.
3 ¿Qué sucede cuando aparece otro medicamento que surte el mismo efecto que
un medicamento que está en la Lista de Medicamentos?
Si usted está tomando un medicamento que se elimina de la lista porque hay otro
medicamento disponible que surte el mismo efecto, le avisaremos. Recibirá una carta
para comunicarle el cambio. También le diremos cuáles son los medicamentos
alternativos disponibles para usted. Comuníquese con su médico u otro profesional que
receta para asegurarse de que otro medicamento sea adecuado para usted.
4 ¿Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro?
28/9/2016
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration , FDA)
dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos
inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para
informarle esto. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para hablar
sobre sus otras opciones.
5 ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es
necesario hacer algo para obtener ciertos medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted
puede obtener. En algunos casos, su médico debe hacer algo antes de que usted
pueda obtener el medicamento. Por ejemplo:
· Preaprobación (o preautorización): Para algunos medicamentos, su médico u otro
profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare antes de que
usted surta su receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que
UnitedHealthcare no cubra el medicamento.
· Límites de cantidad: A veces UnitedHealthcare limita la cantidad que usted puede
obtener de un medicamento.
· Terapia escalonada: A veces UnitedHealthcare requiere que usted haga una terapia
escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto orden para
su condición médica. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que
cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer medicamento no es
adecuado para usted, entonces cubriremos el segundo medicamento.
Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte las
tablas en las páginas <4-58>. También puede obtener más información en nuestro sitio
web en <myuhc.com/CommunityPlan>. Hemos publicado documentos en Internet que
explican nuestro requisito de preautorización y las restricciones de terapia escalonada.
Además, usted puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedirnos que
le enviemos información acerca de nuestro requisito de preautorización
y las restricciones de terapia escalonada.
6 ¿Cómo se entera usted si el medicamento que quiere tiene limitaciones o si
debe hacer algo para obtener el medicamento?
La Lista de Medicamentos Preferentes en las páginas <4-58> tiene una columna con
el título “Requisitos y límites”.
28/9/2016
7 ¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre el modo en que cubrimos
algunos medicamentos?
Por ejemplo, si agregamos el requisito de preautorización (aprobación), límites de
cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento.
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de
terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Se lo haremos saber antes de
agregar la restricción. Esto le dará tiempo para hablar sobre lo que deberá hacer con su
médico u otro profesional que receta.
8 ¿Cómo se busca un medicamento en la Lista de Medicament os?
Hay dos maneras de buscar un medicamento:
· Puede buscar por condición médica.
Para buscar por condición médica, vaya a la sección titulada “Lista de
medicamentos por condición médica” en las páginas <4-58>. En esta sección,
los medicamentos se agrupan en categorías según el tipo de condiciones
médicas que traten. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería
buscar en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los
medicamentos que tratan las condiciones cardíacas.
· También puede buscar los medicamentos en el índice alfabético.
Para buscar por orden alfabético, vaya al <Índice de medicamentos cubiertos> que
comienza en la página <59>.
Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de
página donde se encuentra.
9 ¿Qué debe hacer si el medicamento que desea tomar no está en la Lista
de Medicamentos?
Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de
Servicio al Cliente para preguntar por ese medicamento. Si le dicen que
UnitedHealthcare no prefiere el medicamento, puede hacer una de estas dos cosas:
· Pídale al Departamento de Servicio al Cliente una lista de medicamentos que sean
similares al que usted quiere tomar. Luego muéstrele esa lista a su médico u otro
profesional que receta, quien podrá recetarle un medicamento de la Lista de
Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O bien
28/9/2016
· Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento.
Para obtener más información sobre excepciones, consulte la pregunta 11.
10 ¿Qué puede hacer si acaba de inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan
y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene
problemas para conseguir su medicamento?
Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de su medicamento de
30 días durante los primeros 90 días en que usted es miembro de UnitedHealthcare.
Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien
podrá ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos
para reemplazar el que usted toma o si es conveniente solicitar una excepción.
11 ¿Puede pedir una excepción para que cubramos su medicamento?
Sí. Su médico puede pedir a UnitedHealthcare Community Plan que haga una
excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.
Su médico también puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento.
· Por ejemplo, podemos limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su
medicamento tiene un límite, su médico puede pedirnos que cambiemos el límite
y cubramos una cantidad mayor.
· Otros ejemplos: Su médico puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de
terapia escalonada o los requisitos de preaprobación.
12 ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Primero, debemos recibir cierta información de su médico que respalde su solicitud de
una excepción. Después de que recibamos tal información, le haremos saber la decisión
sobre su solicitud de excepción en los plazos que exige el estado, generalmente dentro
de las 24 horas.
13 ¿Cómo puede pedir una excepción?
Para pedir una excepción, puede hacer una de estas dos cosas:
-
Llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del
Departamento de Servicio al Cliente colaborará con usted y su médico para
pedir una excepción.
28/9/2016
-
Llame a su médico y pídale que solicite una excepción al Servicio de
Prenotificación por teléfono al <1-800-310-6826> o por fax al <1-866-940-7328>.
14 ¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los
medicamentos de marca.
Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tien en nombres
reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de
Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). En la mayoría de los
casos, UnitedHealthcare cubre los medicamentos genéricos primero. Si su médico
piensa que es médicamente necesario usar un medicamento de marca, usted tendrá
que pedirle a su médico que presente una preaprobación.
15 ¿Qué son los medicamentos “OTC” o sin receta?
OTC son las siglas en inglés para los medicamentos “sin receta”. UnitedHealthcare
prefiere algunos medicamentos sin receta cuando su proveedor hace una receta.
Para saber qué medicamentos sin receta son preferentes, puede leer la Lista de
Medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan.
16 ¿Cubre UnitedHealthcare productos sin receta que no son medicamentos?
UnitedHealthcare cubre algunos productos sin receta que no son medicamentos cuando
su proveedor hace la receta.
Para saber qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede
leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan.
17 ¿Qué es un medicamento de farmacia especializada?
Un medicamento de farmacia especializada es un medicamento que, por lo general,
tiene una o más de las siguientes características:

Es usado por una cantidad reducida de personas

Trata enfermedades raras, crónicas o potencialmente mortales

Tiene requisitos especiales de almacenamiento o manejo, por ejemplo, necesita
refrigeración

Es posible que necesite una vigilancia estricta, un manejo y apoyo clínico
constante, e información educativa y participación completas del paciente
28/9/2016

Es un medicamento de alto costo

Es posible que no esté disponible en farmacias de venta al por menor

Puede ser oral, inyectable o inhalado
Los medicamentos de farmacia especializada están disponibles a través de nuestra red
de farmacias especializadas.
Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente al
<1-800-895-2017, TTY 711>.
Lista de Medicamentos Preferentes
La Lista de Medicamentos Preferentes que comienza <en la página siguiente> incluye
información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.
Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice alfabético
que comienza en la página <59>.
La primera columna del cuadro indica el nombre genérico del medicamento. La segunda
columna del cuadro enumera los medicamentos de marca. Los medicamentos de marca
están en mayúsculas (p. ej., CRESTOR). La tercera columna de la lista le dice si el
medicamento preferente cubierto es la versión de marca o genérica.
La columna “Requisitos y límites” le dice si UnitedHealthcare tiene alguna regla para
cubrir su medicamento.
Restricciones sobre la administración de la utilización
PA = preaprobación (o preautorización)
Para algunos medicamentos, su médico u otro profesional que receta debe
obtener la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted
surta su receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que
UnitedHealthcare no cubra el medicamento.
QL = límites de cantidad
A veces UnitedHealthcare Community Plan limita la cantidad que usted puede
obtener de un medicamento.
ST = terapia escalonada
28/9/2016
A veces UnitedHealthcare Community Plan requiere que usted haga una terapia
escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto
orden para su condición médica. Usted podría tener que probar un medicamento
antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer
medicamento no es adecuado para usted, entonces su médico puede pedir que
aprobemos la cobertura del segundo medicamento.
Otros requisitos especiales para la cobertura
SP = farmacia especializada
El medicamento debe obtenerse a través de una farmacia especializada de
la red.
Los medicamentos de farmacia especializada pueden requerir manejo adicional,
una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se
puede realizar en una farmacia de venta al por menor de la red.
Niveles de los Medicamentos
Los medicamentos enumerados en la Lista de Medicamentos con Receta tienen
diferentes niveles. Los niveles se indican en el cuadro de abajo.
Nombre del nivel
Nivel
Nivel 1
Genéricos
Nivel 2
De marca
OTC = sin receta
PA = se requiere preautorización
QL = límites de cantidad
ST = terapia escalonada
SP = farmacia especializada
* = disponible sin preautorización para profesionales de salud del
comportamiento participantes que recetan
28/9/2016
[Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que
aparecen en esta tabla en la página <4>]
28/9/2016
‫بداخل النشرة‪:‬‬
‫‪UnitedHealthcare Community Plan‬‬
‫قائمة األدوية المفضلة‬
‫األسئلة األكثر تكرا ًرا (‪)FAQ‬‬
‫يمكنك الحصول على إجابات أسئلتك حول قائمة األدوية المفضلة الخاصة بـ ‪. UnitedHealthcare Community Plan‬‬
‫يمكنك قراءة جميع األسئلة األكثر تكرارًا لمعرفة المزيد أو البحث عن السؤال والجواب‪.‬‬
‫‪ 1‬ما األدوية المدرجة في قائمة األدوية المفضلة؟ (نُطلق على قائمة األدوية المفضلة اسم "قائمة األدوية" لإليجاز)‪.‬‬
‫األدوية المدرجة في قائمة األدوية المفضلة التي تبدأ من الصفحة >‪ <4‬هي األدوية التي تشملها ‪UnitedHealthcare‬‬
‫‪ . Community Plan‬تتوفر هذه األدوية في الصيدليات الموجودة ضمن شبكتنا‪ .‬تُدرج الصيدلية ضمن شبكتنا إذا كان لدينا‬
‫اتفاق معها للعمل معنا وتوفير الخدمات لك‪ .‬نشير إلى هذه الصيدليات باسم "الصيدليات التابعة لشبكة التأمين"‪.‬‬
‫ستغطي ‪ UnitedHealthcare‬جميع األدوية الضرورية طبيًا في الحاالت اآلتية‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫إذا ذكر طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر أنك تحتاج إليها لتحسن حالتك الصحية أو المحافظة على‬
‫حالتك الصحية الجيدة‪،‬‬
‫‪.‬‬
‫إذا قمت بصرف الوصفة الطبية من صيدلية تابعة لـ ‪. UnitedHealthcare Community Plan‬‬
‫قد تتخذ ‪ UnitedHealthcare‬خطوات إضافية للوصول إلى أدوية معينة (انظر السؤال رقم <‪ >5‬أدناه)‪.‬‬
‫كما يمكنك العثور على قائمة األدوية الحديثة على موقعنا اإللكتروني >‪ <myuhc.com/CommunityPlan‬أو االتصال‬
‫بخدمات األعضاء على الرقم<‪.TTY 711 > 2017-895- 800- 1‬‬
‫‪ 2‬هل تتغير قائمة األدوية في أي وقت؟‬
‫نعم‪ .‬قد تقوم ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬بإضافة أدوية إلى قائمة األدوية أو إزالتها على مدار العام‪.‬‬
‫وعامةً‪ ،‬تتغير قائمة األدوية فقط في الحاالت اآلتية‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫إذا ظهر دواء أرخص وبنفس فاعلية الدواء المدرج في قائمة األدوية الحالية‪،‬‬
‫‪.‬‬
‫إذا علمنا أن الدواء غير آمن‪.‬‬
‫قد نغير أيضًا قواعدنا الخاصة باألدوية‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬نستطيع‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫أن نقرر طلب أو عدم طلب موافقة مسبقة للحصول على الدواء‪( .‬الموافقة المسبقة هي إذن من‬
‫‪ UnitedHealthcare Community Plan‬قبل حصولك على الدواء)‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫إضافة أو تغيير كمية الدواء التي يمكنك الحصول عليها (يُطلق عليها اسم "حدود الكمية")‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫إضافة أو تغيير وضع قيود للعالج المرحلي على الدواء‪( .‬العالج المرحلي يعني أنه يتعين عليك تجربة أحد‬
‫األدوية قبل أن نقوم بتغطية دواء آخر)‪.‬‬
‫‪2016/9/28‬‬
‫لمزيدٍ من المعلومات حول قواعد األدوية انظر الصفحة <‪ 4‬و‪ 5‬و‪ .>9‬تتناول األسئلة رقم ‪ 3‬و‪ 4‬و‪ 7‬الواردة أدناه مزيدٍ من‬
‫المعلومات حول ما يحدث عند تغيير قائمة األدوية‪.‬‬
‫يمكنك دائ ًما التحقق من قائمة األدوية الحديثة على اإلنترنت على الموقع اإللكتروني‬
‫>‪ ،<myuhc.com/CommunityPlan‬كما يمكنك أيضًا االتصال بخدمات األعضاء للتحقق من قائمة األدوية الحالية على‬
‫الرقم <‪.>, TTY 711>2017-895- 800- 1‬‬
‫‪ 3‬ماذا يحدث عند ظهور دواء آخر يعمل بنفس فاعلية الدواء المدرج في قائمة األدوية حال ًيا؟‬
‫إذا كنت تتناول دواء تم إزالته بسبب ظهور دواء آخر يعمل بنفس الفاعلية‪ ،‬فإننا سنخبرك بذلك‪ .‬ستتلقى خطابًا منا إلبالغك بهذا‬
‫التغيير‪ .‬كما سنخبرك أيضًا بالدواء البديل المتاح لك‪ .‬اتصل بطبيبك أو مقدم وصفات طبية آخر للتأكد من مناسبة الدواء اآلخر‬
‫لحالتك‪.‬‬
‫‪ 4‬ماذا يحدث عند اكتشاف أن الدواء غير آمن؟‬
‫إذا أعلنت إدارة األغذية والعقاقير أن ما تتناوله من دواء غير آمن‪ ،‬فسنقوم بإزالته فورًا من قائمة األدوية‪ .‬وسنرسل لك خطابًا‬
‫أيضًا إلخبارك بذلك‪ .‬اتصل بطبيبك أو مقدم وصفات طبية آخر لتسأله عن الخيارات األخرى‪.‬‬
‫‪ 5‬هل توجد أية قيود أو حدود مفروضة على تغطية األدوية؟ أو هل توجد أية إجراءات يلزم اتخاذها للحصول على أدوية‬
‫معينة؟‬
‫نعم‪ ،‬بعض األدوية تحتوي على قواعد تغطية أو حدود مفروضة على الكمية التي يمكنك الحصول عليها‪ .‬في بعض الحاالت‪،‬‬
‫يتعين على طبيبك اتخاذ إجراء ما قبل حصولك على الدواء‪ .‬على سبيل المثال‪ :‬الموافقة المسبقة (أو التصريح المسبق) بالنسبة‬
‫لبعض األدوية‪ ،‬ينبغي لطبيبك أو مقدم وصفة طبية آخر الحصول على موافقة من ‪ UnitedHealthcare‬قبل صرف وصفتك‬
‫الطبية‪ .‬وإذا لم تحصل على الموافقة‪ ،‬قد ال تغطي ‪ UnitedHealthcare‬هذا الدواء‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫حدود الكمية‪ :‬تفرض ‪ UnitedHealthcare‬بعض الحدود أحيانًا على كمية الدواء التي يمكنك الحصول عليها‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫العالج المرحلي‪ :‬تفرض ‪ UnitedHealthcare‬عليك في بعض األحيان اتباع العالج المرحلي‪ ،‬وهذا يعني أنه‬
‫يتعين عليك تجربة الدواء بنظام معين حسب حالتك الطبية‪ .‬قد يتعين عليك تجربة أحد األدوية قبل أن نقوم بتغطية دواء‬
‫آخر‪ .‬إذا رأى طبيبك المعالج أن الدواء األول لم يكن فعاالً‪ ،‬فسنقوم بتغطية الدواء الثاني‪.‬‬
‫يمك نك معرفة ما إذا كان الدواء الخاص بك لديه أي متطلبات إضافية أو حدود من خالل االطالع على الجداول الواردة في‬
‫الصفحات > ‪ . <4-58‬يمكنك أيضًا الحصول على مزي ٍد من المعلومات من خالل زيارة موقعنا عبر اإلنترنت على‬
‫>‪ . <myuhc.com/CommunityPlan‬لقد نشرنا مستندات عبر اإلنترنت تشرح التصريح المسبق الخاص بنا وقيود‬
‫العالج المرحلي‪ .‬كما يمكنك االتصال بخدمات األعضاء وطلب إرسال معلومات عن التصريح المسبق وقيود العالج المرحلي‪.‬‬
‫‪ 6‬كيف يمكنك معرفة إذا كان الدواء الذي تريده به قيود أو إذا كان هناك أية إجراءات يلزم اتخاذها للحصول على أدوية‬
‫معينة؟‬
‫تحتوي قائمة األدوية المفضلة في الصفحات > ‪ <4-58‬على عمود بعنوان "المتطلبات والحدود"‪.‬‬
‫‪2016/9/28‬‬
‫‪ 7‬ماذا يحدث في حالة تغيير قواعدنا حول كيفية تغطية بعض األدوية؟ على سبيل المثال‪ ،‬إذا أضفنا تصريح (موافقة) مسبق‪،‬‬
‫وحدود الكمية‪ ،‬و‪/‬أو وضعنا قيود للعالج المرحلي على الدواء‪.‬‬
‫سنخبرك إذا أضفنا موافقة مسبقة و‪/‬أو حدود الكمية و‪/‬أو قيود للعالج المرحلي على الدواء‪ ،‬وسنخبرك بالقيود قبل وضعها‪ . .‬وهذا‬
‫يتيح لك الوقت الالزم لمناقشة طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر بخصوص ما ستفعله فيما بعد‪.‬‬
‫‪ 8‬كيف ي مكنك العثور على دواء مدرج في قائمة األدوية؟‬
‫ثمة طريقتان للعثور على الدواء‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫يمكنك البحث وفقًا للحالة الطبية‪.‬‬
‫وللبحث وفقًا للحالة الطبية‪ ،‬اعثر على القسم المدرج باسم "قائمة األدوية وفقًا للحالة الطبية" في الصفحات ‪<4-58‬‬
‫> ‪ .‬تنقسم األدوية الواردة في هذا القسم إلى فئات وفقًا لنوع الحالة الطبية التي تعالجها‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬إذا كنت‬
‫تعاني من مشكالت في القلب‪ ،‬يتعين عليك االطالع على فئة أدوية القلب واألوعية الدموية‪ .‬حيث تجد فيها األدوية التي‬
‫تعالج أمراض القلب‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫كما يمكن أيضًا البحث عن األدوية أبجديًا‪.‬‬
‫وللبحث بطريقة أبجدية‪ ،‬اذهب إلى <فهرس األدوية الخاضعة للتغطية> الذي يبدأ من الصفحة >‪<59‬‬
‫يمكنك العثور على اسم دوائك‪ .‬ستجد رقم الصفحة التي تحتوي على الدواء بجانب اسم الدواء‪.‬‬
‫‪ 9‬ماذا لو لم يكن الدواء الذي تريده مدر ًجا في قائمة األدوية؟‬
‫إذا لم تجد الدواء الخاص بك مدرجًا في قائمة األدوية‪ ،‬اتصل بخدمات األعضاء واسأل عنه‪ .‬إذا علمت أن‬
‫‪ UnitedHealthcare‬ال تفضل هذا الدواء‪ ،‬يمكنك اتخاذ إحدى هذه اإلجراءات‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫اطلب من خدمات األعضاء قائمة بأدوية مماثلة للدواء الذي تريد تناوله‪ .‬ثم اعرض القائمة على طبيبك المعالج أو مقدم‬
‫وصفات طبية آخر‪ .‬فيمكنه وصف دواء مماثل لما تريد تناوله من األدوية المدرجة في القائمة‪ .‬أو‬
‫‪.‬‬
‫يمكنك أن تطلب من الخطة الصحية إجراء استثناء لتغطية الدواء الخاص بك‪ .‬برجاء مراجعة السؤال رقم ‪11‬‬
‫للحصول على مزيد من المعلومات حول االستثناءات‪.‬‬
‫‪ 10‬ماذا لو كنت منضم حديثًا لـ ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬وال تستطيع إيجاد دواءك في قائمة‬
‫األدوية أو تواجه مشكلة في الحصول على الدواء؟‬
‫يمكننا مساعدتك في هذا األمر‪ .‬سنغطي صرفية الدواء الخاص بك لفترة مؤقتة ‪ 30‬يو ًما خالل أول ‪ 90‬يوم من عضويتك في‬
‫‪ . UnitedHealthcare‬وهذا سيتيح لك الفرصة لمناقشة األمر مع طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر‪ .‬فيمكنه‬
‫مساعدتك في أن تقرر إذا ُوجد دواء مشابه يمكنك تناوله في قائمة األدوية أو طلب استثناء‪.‬‬
‫‪ 11‬هل يمكنك طلب استثناء لتغطية الدواء الخاص بك؟‬
‫نعم‪ .‬يمكن لطبيبك أن يطلب من ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬إجراء استثناء لتغطية دواء ليس مدرجًا في‬
‫قائمة األدوية‪.‬‬
‫ويمكن لطبيبك أيضًا مطالبتنا بتغيير قواعد الدواء الخاص بك‪.‬‬
‫‪2016/9/28‬‬
‫‪.‬‬
‫على سبيل المثال‪ ،‬قد نحدد كمية الدواء التي سنقوم بتغطيتها‪ .‬إذا كان الدواء الخاص بك يتضمن قيدًا‪ ،‬فيمكن لطبيبك‬
‫مطالبتنا بتغيير القيد وتغطية كمية أكبر من األدوية‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫أمثلة أخرى‪ :‬يمكن لطبيبك مطالبتنا بإسقاط قيود العالج المرحلي أو متطلبات الموافقة المسبقة‪.‬‬
‫‪ 12‬ما المدة المستغرقة للحصول على استثناء؟‬
‫أوالً؛ يجب أن نتلقى من طبيبك بعض المعلومات التي تدعم طلب االستثناء‪ .‬بعد الحصول على المعلومات‪ ،‬سنوافيك بقرار طلب‬
‫االستثناء في غضون اإلطار الزمني الذي تحدده الدولة‪ ،‬وعادةً ما يكون ‪ 24‬ساعة‪.‬‬
‫‪ 13‬كيف يمكنك طلب استثناء؟‬
‫لطلب استثناء‪ ،‬بإمكانك اتخاذ أحد اإلجراءين‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫االتصال بخدمات األعضاء‪ .‬سيقوم ممثل خدمات األعضاء بالتعاون معك والطبيب الخاص بك لمساعدتك في طلب‬
‫استثناء ‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫اتصل بطبيبك واطلب منه تقديم طلب استثناء عن طريق االتصال بخدمة اإلخطار المسبق على الرقم‬
‫>‪ ،<1-800-310-6826‬أو إرسال الطلب عن طريق الفاكس على الرقم >‪. <866-940-7328‬‬
‫‪ 14‬ما المقصود باألدوية المماثلة (البديلة)؟‬
‫األدوية المماثلة (البديلة) تتكون من نفس المادة الفعالة الموجودة في األدوية التي تحمل العالمة التجارية‪ .‬وتكون عادةً أقل‬
‫تكلفةً من الدواء الذي يحمل العالمة التجارية وتحمل أسما ًء غير مشهورة‪ .‬األدوية المماثلة (البديلة) تكون معتمدة من إدارة‬
‫األغذية والعقاقير (‪ .) FDA‬في معظم الحاالت‪ ،‬تغطي ‪ UnitedHealthcare‬األدوية المماثلة (البديلة) ً‬
‫أوال ‪ .‬إذا شعر طبيبك‬
‫أن الدواء الذي يحمل عالمة تجارية له ضرورة طبية‪ ،‬فيجب أن تطلب من طبيبك التقدم للحصول على موافقة مسبقة‪.‬‬
‫‪ 15‬ما المقصود بأدوية ‪OTC‬؟‬
‫تشير ‪ OTC‬إلى "األدوية غير المقررة بوصفة طبية"‪ .‬تفضل ‪ UnitedHealthcare‬بعض أدوية ‪ OTC‬عندما يصفها‬
‫موفر الرعاية في وصفة طبية‪.‬‬
‫يمكنك قراءة قائمة أدوية ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬لمعرفة األدوية غير المقررة بوصفة طبية التي يتم‬
‫تفضيلها‪.‬‬
‫‪ 16‬هل ‪ UnitedHealthcare‬تغطي منتجات غير مقررة بوصفة طبية وليست دوائية؟‬
‫تغطي ‪ UnitedHealthcare‬بعض المنتجات غير المقررة بوصفة طبية وغير الدوائية عندما يصفها موفر الرعاية في وصفة‬
‫طبية‪.‬‬
‫يمكنك قراءة قائمة أدوية ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬لمعرفة األدوية غير المقررة بوصفة طبية وليست‬
‫دوائية التي تم تغطيتها‪.‬‬
‫‪2016/9/28‬‬
‫‪ 17‬ما أدوية الصيدلية المتخصصة؟‬
‫أدوية الصيدلية المتخصصة هي األدوية التي تتسم بإحدى السمات اآلتية أو عدد منها‪:‬‬
‫‪‬‬
‫استخدام عدد قليل من الناس‪.‬‬
‫‪‬‬
‫معالجة أمراض نادرة و‪/‬أو مزمنة و‪/‬أو تهدد الحياة بالخطر‪.‬‬
‫‪‬‬
‫متطلبات تخزين أو مناولة خاصة كالحاجة إلى حفظها في الثالجة‪.‬‬
‫‪‬‬
‫الحاجة إلى مراقبة وثيقة‪ ،‬ودعم وإدارة إكلينيكية مستمرة‪ ،‬وتثقيف المريض بشك ٍل كامل‪.‬‬
‫‪‬‬
‫أدوية غالية الثمن‪.‬‬
‫‪‬‬
‫عدم توافرها في صيدليات البيع بالتجزئة‪.‬‬
‫‪‬‬
‫التناول عن طريق الفم أو الحقن أو االستنشاق‪.‬‬
‫تتوافر أدوية الصيدليات المتخصصة من خالل شبكة الصي دليات المتخصصة‪ .‬إذا كان لديك أي استفسار‪ ،‬يُرجى االتصال‬
‫بخدمات األعضاء على الرقم >‪. <1-xxx-xxx-xxxx, TTY 711‬‬
‫قائمة األدوية المفضلة‬
‫تمنحك قائمة األدوية المفضلة التي تبدأ <من الصفحة التالية> معلومات عن األدوية الخاضعة للتغطية في‬
‫‪ . UnitedHealthcare Community Plan‬إذا كنت تواجه مشكلة في العثور على دوائك المدرج في القائمة‪ ،‬انتقل إلى‬
‫الفهرس الذي يبدأ من الصفحة >‪. <59‬‬
‫يحتوي العمود األول من الجدول على اسم الدواء المماثل (البديل)‪ .‬يحتوي العمود الثاني من الجدول على األدوية ذات العالمة‬
‫التجارية‪ .‬تُ كتب أسماء األدوية ذا ت العالمة التجارية بحروف كبيرة (مثل‪ .) CRESTOR :‬يُخبرك العمود الثالث في القائمة إذا‬
‫كان الدواء المفضل الخاضع للتغطية يحمل عالمة تجارية أم هو نسخة مماثلة (بديلة)‪.‬‬
‫ويعرض عمود "المتطلبات والقيود" معلومات عما إذا كانت ‪ UnitedHealthcare‬تفرض أي قواعد خاصة لتغطية دواءك‪.‬‬
‫قيود إدارة االنتفاع‬
‫الموافقة المسبقة (‪( ) PA‬أو التصريح المسبق)‬
‫للحصول على بعض األدوية‪ ،‬يجب أن يحصل طبيبك أو مقدم الوصفة الطبية اآلخر على موافقة من‬
‫‪ UnitedHealthcare Community Plan‬قبل صرف وصفتك الطبية‪ .‬وفي حال عدم حصولك على هذه‬
‫الموافقة‪ ،‬فقد ال تغطي ‪ UnitedHealthcare‬الدواء‪.‬‬
‫حدود الكمية (‪)QL‬‬
‫في بعض األحيان‪ ،‬تحدد ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬كمية الدواء التي يمكنك الحصول عليها‪.‬‬
‫العالج المرحلي (‪)ST‬‬
‫في بعض األحيان‪ ،‬تطلب ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬منك إجراء العالج المرحلي‪ .‬وهذا يعني‬
‫أنه يتعين عليك تجربة الدواء بنظام معين طبقًا لحالتك الطبية‪ .‬قد يتعين عليك تجربة أحد األدوية قبل أن نقوم بتغطية‬
‫‪2016/9/28‬‬
‫دواء آخر‪ .‬إذا اعتقد طبيبك المعالج أن الدواء األول لم يكن ً‬
‫فعاال معك‪ ،‬فإنه يستطيع طلب الموافقة لتغطية الدواء‬
‫الثاني‪.‬‬
‫متطلبات خاصة أخرى للتغطية‬
‫الصيدلية المتخصصة (‪)SP‬‬
‫يجب الحصول على األدوية عن طريق صيدلية الشبكة المتخصصة‪ .‬وقد تحتاج أدوية الصيدلية المتخصصة إلى اتخاذ‬
‫مزيد من تدابير المناولة أو التنسيق مع موفر الرعاية الصحية أو توعية المريض‪ ،‬وهي أمور قد ال تتوفر في‬
‫صيدليات البيع بالتجزئة التابعة للشبكة‪.‬‬
‫درجات الدواء‬
‫تنقسم األدوية المدرجة ضمن قائمة األدوية المفضلة (‪ )PDL‬إلى در جات متنوعة‪ .‬وتوجد هذه الدرجات بالشبكة‬
‫المذكورة أدناه‪.‬‬
‫اسم الدرجة‬
‫الدرجة ‪1‬‬
‫الدرجة ‪2‬‬
‫درجة الدواء‬
‫األدوية المماثلة (البديلة)‬
‫العالمة‬
‫[االختصارات]‬
‫‪ = OTC‬أدوية غير مقررة بوصفة طبية‬
‫‪ = PA‬يلزم الحصول على تصريح مسبق‬
‫‪ = QL‬حدود الكمية‬
‫‪ = ST‬العالج المرحلي‬
‫‪ = SP‬الصيدلية المتخصصة‬
‫* = متاح بدون موافقة مسبقة لمقدمي وصفات الصحة السلوكية المشاركين‬
‫[ يمكنك العثور على معلومات عما تعنيه الرموز واالختصارات الواردة في هذا الجدول من خالل االنتقال‬
‫إلى الصفحة رقم >‪.]<4‬‬
‫ال تميز ‪ UnitedHealthcare Community Plan‬بوالية أوهايو بين األعضاء على أساس العرق أو اللون أو‬
‫األصل القومي أو الجنس أو العمر أو اإلعاقة في البرامج واألنشطة الصحية‪.‬‬
‫نقدم لك خدمات مجانية لمساعدتك على التواصل معنا‪ .‬مثل‪ :‬الخطابات باللغات األخرى‪ ،‬أو الطباعة بأحرف كبيرة‪ .‬أو‬
‫يمكنك طلب مترجم فوري‪ .‬لطلب المساعدة‪ ،‬يُرجى االتصال بالرقم ‪ )TTY 711( 1-800-895-2017‬من الساعة‬
‫ساعة يوميًا‪ /‬أيام أسبوعيًا)‪.‬‬
‫صبا ًحا حتى مسا ًء من اإلثنين إلى الجمعة (البريد الصوتي متاح‬
‫تنبيه‪ :‬إذا كنت تتحدث اللغة اإلنجليزية‪ ،‬فإن خدمات المساعدة اللغوية متاحة لك مجانًا‪ .‬اتصل بالرقم ‪1-800-895-‬‬
‫‪.TTY 711 .2017‬‬
‫‪2016/9/28‬‬
GUDAHA:
UnitedHealthcare Community Plan
Liiska Daawooyinka La-doorbiday
SU'AALAHA INTA BADAN LA-ISWEYDIIYO (FAQ)
Ka hel jawaabaha su'aalaha aad qabto ee ku saabsan Liiska Daawooyinka La Doorbiday ee UnitedHealthcare Community Plan. Waxaad akhrisan kartaa dhammaan
su'aalaha badanaa la is-waydiiyo, ama raadi su'aal iyo jawaab.
1 Waa maxay daawooyinka kujira Liiska Daawooyinka La-doorbiday? (waxa aan u
naqaanaa Liiska Daawooyinka La-doorbiday “Liiska Daawada” marka lasoo
gaabiyo .)
Daawooyinka kujira Liiska Daawooyinka La-doorbiday kuwaasi oo ka bilaabma bogga
<4> waa daawooyinka ay bixiso UnitedHealthcare Community Plan. Daawooyinkan
waxa laga heli karaa farmasiiyada kujira shabakadayada. Farmasi waxa uu kujiraa
shabakadayada haddii aan heshiis la galnay si uu noola shaqeeyo uuna ku siiyo
adeegyo. Waxa aanu u naqaanaa farmasiyadan “farmasiiyada shabakada.”
UnitedHealthcare waxay dabooli doontaa dhammaan daawooyinka caafimaad ahaan loo
baahan yahay haddii:
· dhakhtarkaaga ama dhakhtar kale sheegay in aad u baahan tahay si aad u
wanaagsanaato caafimaadna aad ku joogto,
iyo
· waxa aad buuxin doontaa qorista shabakada farmasiga ee UnitedHealthcare
Community Plan.
UnitedHealthcare waxa ay heli karaan tallaabooyin dheeraad ah in tallaabooyin
dheeraad ah si ay u helaan daawooyin gaar ah (eeg su'aasha <# 5> hoose).
Sidoo kale waxa aad ku arki kartaa liiska daawada ugu danbaysay websaytkayaga
<Myuhc.com/CommunityPlan> ama wac Adeegyada Xubnaha <1-800-895-2017> TTY
711.
2 Liiska Daawadu miyuu is baddelaa?
9/28/2016
Haa. UnitedHealthcare Community Plan waxa uu ku dari karaa kana saari karaa
daawooyin Liiska Daawada inta sannadka lagu jiro. Guud ahaan, Liiska Daawadu kaliya
waxa uu isbaddeli karaa haddii:
· daawo jaban timaado taasi o u shaqaynaysa daawada Liiska Daawada ee hadda, ama
· waxa aanu baranay in daawo aanay ammaan ahayn.
Waxa kale oo laga yaabaa in aan la beddelo xeerarka ku saabsan daawooyinka.
Tusaale ahaan, waxa aanu:
· Go'aamin karnaa in loo baahdo ama aan loo baahan ansixin hore ee daawada.
(Ansixin hore waa fasax laga helo UnitedHealthcare Community Plan kahor inta aanad
helin daawo.)
· Ku dar ama la beddelo xaddiga daawada ah ee aad heli kartid (loona yaqaan "xadka
tirada").
· Ku dar ama baddel tallaabooyinka xayiraada ee ku daawaynta daawada. ( Tallaabada
daawayntu macnaheedu waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan daboolin
daawo kale.) Wixii macluumaad dheeraad ah oo ku saabsan xeerarka daawada, ka eeg
bogagga <4, 5 iyo 9>. Su'aalaha 3, 4, iyo 7 ee hoose waxa kujira macluumaad badan
oo ku saabsan waxa dhacaya marka Liiska Daawadu isbaddelo.
Markasta waxa aad ka eegi kartaa Onlayn Liiska Daawada ee ugu danbeeyay
<myuhc.com/CommunityPlan> Sidoo kale waxa aad wici kartaa Adeegyada Xubnaha si
aad u hubiso Liiska Daawada ee Hadda <1-800-895-2017>, TTY 711>.
3 Maxaa dhacaya marka daawo kale ay la timaado taasi oo u shaqaynaysa sida
daawo ku jirta Liiska Daawada ee hadda?
Haddii aad qaadato daawo looga saaray in in daawo kale oo sideeda u shaqaynaysa la
heli karo, waanu kuu sheegi doonaa. Waxaad ka heli doontaa warqad kuu oggolaanaysa
inaad ogaato wax ku saabsan isbeddelka. Waxa kale oo aanu kuu sheegi doonaa waxa
daawooyin kale ah ee u dhigma kuwaasi oo aad heli karto. La xiriir dhakhtarkaaga ama
qore kale in daawada kale ay kugu shaqaynayso.
4 Maxaa dhacaya marka aynu u ogaano in daawadu aanay ammaan ahayn?
Haddii Maamulka Cuntada iyo Dawooyinka (FDA) uu sheego in daawada aad
qaadanaysaa aanay ammaan ahayn, waxa aanu ka saari doonaa Liiska Daawada isla
markaa. Waxa kale oo aanu kuusoo diri doonaa waraaq kuu sheegaysa arrinkaas.
La xiriir dhakhtarkaaga ama qore kale waydiina ikhtiyaaradaada kale.
9/28/2016
5 Ma jiraan xayiraad ama xad ku saabsan caymiska daawada? Ama ma jiraan
tallaabooyin loo baahan yahay in la qaado si loo helo daawooyin gaar ah?
Haa, daawooyinka qaar ka mid ah waxay leeyihiin xeerar caymis ama waxay leeyihiin
xad ku saabsan qadarka aad ka heli karto. Mararka qaarkood dhakhtarkaaga waa in ay
wax sameeyaa kahor inta aanad helin daawada. Tusaale ahaan:
· Ansixinta kahor (ama oggolaansho kahor) Daawooyinka qaar ka mid ah,
dhakhtarkaaga ama qore kale waa in oggolaansho la helaa UnitedHealthcare kahor inta
aan la buuxin qoristaada. Haddii aadan helin oggolaansho, UnitedHealthcare laga
yaabaa
inayna daboolin daawada.
· Xadka tirada: Mararka qaarkood UnitedHealthcare waxa ay xaddidaa xaddiga
daawada aad ka heli karto.
· Talaabada Daawaynta: Mararka qaarkood UnitedHealthcare waxa ay kaaga baahan
tahay inaad sameyso tallaabada daawaynta. Taas macnaheedu waxa weeye waxa aad
isku dayi doontaa daawooyinka nidaam gaar ah oo ku saaban xaaladaada \caafimaad.
Waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan bixin daawo kale. Haddii
dhakhtarkaagu uu u maleeyo in daawada hore aanay kugu shaqaynayn, markaa waxa
aanu bixin doonaa ta kale. Waxa aad ogaan kartaa haddii daawadaadu ay ay leedahay
shuruudo kale oo dheeri ah ama xaddidyo adiga oo eegaya jaantusyada ku yaala
bogagga <4-58>. Sidoo kale waxaad macluumaad badan ka heli kartaa adiga oo
booqanaya websaytkayaga <myuhc.com/CommunityPlan>. Waxa aanu soo dhignay
dhokumentiyo onlayn ah kuwaasi oo sharaxaya oggolaanshahayagii hore iyo
xaddidyada tallaabooyinka daawaynta. Sidoo kale waxa aad wici kartaa Adeegyada
Xubinta waxa aanad na waydiisan kartaa macluumaad ku saabsan oggolaanshahayagii
hore iyo xaddidyada tallaabooyinka daawaynta.
6 Sidee baad ku ogaan doontaa haddii daawada aad rabtaa ay leedahay xaddidyo
ama haddii ay jiraan tallaabooyinka loo baahan yahay in la qaado si loo helo
daawada?
Liiska Daawooyinka La-doorbiday ee bogagga <4-58>. waxa ay leeyihiin layn ay ku
qoran tahay Shuruudaha iyo Xaddidida"
9/28/2016
7 Maxaa dhacaya haddii aan beddelno xeerarkayaga iyo sida aan daawooyinka
qaar u bixino? Tusaale ahaan, haddii aan ku darno oggolaanshiyaha hore
(ansixinta), xaddidida tirada, iyo/ama xaddidida talaabooyinka ku daawaynta
daawada.
Waanu kuu sheegi doonaa haddii aan ku darno daawada ansixinta hore, xadeynta
tirada, iyo/ama xaddidaada tallaabooyinka daaweynta. Waxaan kuu sheegi doonaa
kahor inta xaddidaada lagu daray .. Waxa uu ku siinayaa waqti aad la hadasho
dhakhtarkaaga ama qore kale oo ku saabsan wixii aad qaban lahayd.
8 Sidee ku heli kartaa daawo kujirta Liiska Daawada?
Waxa jira laba hab oo aad ku heli karto daawo:
· Waxaad ka raadsan kartaa xaalad caafimaad.
Si aad ugu raadiso xaalad caafimaad, hel qaybta ay ku qoran tahay "Liiska of
daawooyinka xaalada caafimaad "bogagga <4-58>. Daawoooyinka qaybtan
waxa loo qaybiyay qaybo ku xidhan nooca xaalada caafimaad ee loo
isticmaalayo ama lagu daawaynaayo. Tusaale ahaan, haddii aad qabtid xaalad
wadnaha ah, waa in aad eegto qaybta, Wakiilada Wadnaha. Taasi waa meesha
aad ka heli doonto daawooyin lagu daaweeyo xaaladaha wadnaha.
· Waxa kale oo aad ku raadin kartaa daawooyinka xaraf ahaan.
Si aad xaraf ahaan ugu baadho, tag <Qaybta Daawooyinka La Bixiyay> kana
bilaabmaysa bogga < 59 >
Hel magaca daawadaada. lambarka bogga halkaas oo aad ka heli karto daawada waa
ay ku xigi doontaa.
9 Maxaa dhacaya haddii daawada aad rabto in aad qaadato aanay ku jirin Liiska
Daawada?
Haddii aanad daawadaada ku arag Liiska Daawada, wac Adeegyada Xubinta waydiinta
wax ku saabsan. Haddii aad ogaato in UnitedHealthcare aanay doorbidayn daawada,
waxa aad samayn kartaa mid kamid ah kuwan soo socda:
· Waydii Adeegyada Xubinta liiska daawooyinka kuwaasi oo lamid ah kuwa aad
doonayso inaad qaadato. Markaas tus liiska dhakhtarkaaga ama qorahaaga. Isaga ama
iyada ayaa ayaa kuu qori kara daawo kujirta Liiska Daawada aad doonayso inaad
qaadato. Ama
9/28/2016
· Waxaad waydiin kartaa qorshaha caafimaadka si looga reebo si loo bixiyo
daawadaada. Fadlan eeg su'aasha 11 macluumaad dheeraad ah oo ku saabsan
waxyaalaha ka reeban.
10 Maxaa dhacaya haddii aad hadda ku biirtay UnitedHealthcare Community Plan
oo aanad ka heli karin daawadaada Liiska Daawada ama ay dhibaato kaa haysato
helida daawadaada?
Waan ku caawin karnaaa. Waxa laga yaaba inaan bixino 30 maalmood oo ku meel
gaadh ah oo ah daawadaaada inta lagu gudajiro 90 maalmood ee aad tahay xubin ka
mid ah UnitedHealthcare. Tani waxay ku siinaysaa waqti aad la hadasho dhakhtarkaaga
ama qore kale. Isaga ama iyada ayaa kaa caawin kara inaad go'aansato haddii ay jirto
daawo la mid ah oo kujirta Liiska Daawada oo aad halkeedii u qaadan karto, ama aad
codsato reebis.
11 Ma waydiin kartaa rebis si loo bixiyo daawadaada?
Haa. Dhakhtarkaaga ayaa weydiisan kara UnitedHealthcare Community Plan si ay u
sameeyaan reebis si ay u bixiyaan daawo taasi oo aan kujirin Liiska Daawada.
Dhakhtarkaaga ayaa sidoo kale na weydiisan kara in la beddelo xeerarka ku saabsan
daawada.
· Tusaale ahaan, waxaa laga yaabaa inaan la xaddidno xaddiga daawada aan bixin
doono. Haddii daawadaadu ay leedahay xad, dhakhtarkaagu waxa uu na waydiisan
doonaa inaan baddelno xaddidka aanan bixino in badan.
· Tusaalooyin kale: Dhakhtarkaagu waxa uu na waydiisan karaa inaan oggolaano
xaddidaada tallaabooyinka daaweynta ama shuruudaha ansixinta kahor.
12 Intee ayay qaadanaysaa in la helo reebis?
Marka hore, waa inaan ka helnaa macluumaad dhakhtarkaaga kaasi oo taageeraya
codsigaaga reebista. Kadib marka aan helno macluumaadka, waxa aanu ku siin doonaa
go'aan ku saabsan codsigaaga reebista inta lagu gudajiro wakhtiga uu gobolku u
baahan yahay, guud ahaan 24 saac gudahood.
13 Sidee baad u codsan kartaa reebis?
Si aad u codsato reebis, waxaad samayn kartaa mid ka mid ah laba shay:
9/28/2016
-
Wac Adeegyada Xubnaha. Wakiilka Adeegyada Xubnaha
ayaa adiga iyo dhakhtarkaaga kula shaqayn doona si uu kaaga caawiyo
waydiisadka reebista.
-
Wac dhakhtarkaaga oo weydii inaad codsato reebis adigoo wacaya Adeegga
Ogeysiinta Kahor at <1-800-310-6826 <, ama waxa ay codsi faakas ah kusoo diri
karaan <866-940-7328>.
14 Waa maxay dawooyinka caamka ah?
dawooyinka caamka ah waxa ay ka laga sameeyay walxo la mid ah kuwa magaca wayn
leh. sida caadiga ah waxay ku kacaysaa in ka yar daawada magac weyn leh
badanaana meleh magacyo si fiican loo yaqaan. Dawooyinka caamka ah waxa laga
ansixiyey Maamulka Cuntada iyo Dawooyinka ee (FDA). Mararka ugu badan
UnitedHealthcare waxa ay bixisaa mara hore daawooyinka caamka ah. Haddii
dhakhtarkaagu uu dareensan yahay in daawada magaca weyn caafimaad ahaan loo
baahan yahay, waxaad u baahan doontaa in aad weydiiso dhakhtarkaaga in ay soo
gudbiyaan ansixinta kahor.
15 Waa maxay daawooyinka OTC?
OTC waxay u taagan tahay "over-the-counter." UnitedHealthcare waxa ay doorbidaa
qaar kamid ah daawooyinka OTC marka uu kuugu qoro qoris ahaan bixiyahaagu.
Waxaad ka akhrisan kartaa Liiska Daawooyinka ee UnitedHealthcare Community Plan si
aad u aragto kuwa ay yihiin daawooyinka OTC ee la-doorbiday.
16 UnitedHealthcare miyay bixisaa waxyaalaha aan daawooyinka ahayn ee OTC?
UnitedHealthcare waxa ay bixisaa qaar kamid ah waxyaalaha aan daawada ahayn ee
OTC marka uu bixiyahaagu kuusoo qoro.
Waxaad ka akhrisan kartaa Liiska Daawooyinka UnitedHealthcare Community
waxyaalaha aan daawada ahayn ee OTC ee la bixiyo.
17 Waa maxay Specialty Pharmacy Medication?
daaweynta farmasiga ee khaaska ahi waa daawo taasi oo leh mid ama in kabadan
astaamahan soo socda:

Waxa isticmaalaha tiro aad u yar oo dadka ah
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
Waxa lagu daaweeyaa xanuunada soo noq-noqda, iyo/ama xanuunada
waligoodba la daaweeyo

Waxa ay leedahay shuruudo kaydin ama ilaalineed sida iyada oo u baahan in
talaagad lagu rido

Waxaa loo baahan karaa in si dhaw loola socdo, taageero caafimaad oo joogto
ah iyo maamulka, iyo dhameystirka waxbarashada bukaanka iyo hawlgelinta

qiimaha sare ee daaweynta

Waxaa laga yaabaa in aan laga heli karin farmasiyaha tafaariiqda

Waxaa laga yaabaa in afka laga qaato, la isku duro, ama la neefsado
Farmasiyada daaweynta gaarka ah waxaa laga heli karaa shabakada farmasiyada
gaarka ah. Haddii aad qabtid su'aalo, wac Adeegyada Xubnaha <1-800-895-2017, TTY
711>.
Liiska Daawooyinka La-doorbiday
Liiska Daawooyinka La-doorbiday kuwaasi oo ka bilaabma <bogga xiga> waxa uu ku
siinayaa macluumaad ku saabsan daawooyinka ay bixiso UnitedHealthcare Community
Plan. Haddii aad ku dhib kala kulanto inaad daawadaada ka hesho liiska, u gudub
qaybta ka bilaabanta bogga <59>
.
Shaxda koowaad ee jaantuska waxa uu liistaynayaa magaca caamka ah ee daawada.
Shaxda labaad ee jaantuska waxa ay liistaynaysaa magaca daawada. Daawooyinka
magaca weyn waxa loo qoraa (e.g, CRESTOR). Shaxda saddexaad ee liisku waxa ay
kuu sheegaysaa haddii daawada la-doorbiday ay bixiso ay tahay magaca daawada
weyn ama qaybta caamka ah.
Macluumaadka ku jira shaxda"Shuruudaha & Xuduuda" waxa ay kuu sheegaysaa
haddii UnitedHealthcare leeyahay wax xeerar oo bixinaya daawooyinka.
Maaraynta Xaddidaada Isticmaalka
PA - Ansixinta kahor (ama oggolaansho kahor)
Daawooyinka qaar, dhakhtarkaaga ama qorahaagu waa inuu ansixin ka helaa
UnitedHealthcare Community Plan kahor inta aan la buuxin qoristaada. Haddii
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aadan helin oggolaansho, UnitedHealthcare waxa laga yaabaa inaanay bixin
daawada.
QL- Xadka Tirada
Mararka qaar UnitedHealthcare Community Plan waxa ay xadaynaysaa xaddiga
daawada aa heli karto.
ST - Tallaabada daaweynta
Mararka qaarkood UnitedHealthcare Community Plan waxa ay kaaga baahan
tahay tallaabada daaweynta. Taas macnaheedu waxa weeye waxa aad isku dayi
doontaa daawooyinka nidaam gaar ah oo ku saaban xaaladaada caafimaad.
Waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan bixin daawo kale. Haddii
dhaktarkaagu u u maleeyo in daawada koowaad aanay kugu shaqaynayn,
dhakhtarkaagu waxa uu waydiisan doonaa ansixinta ta labaad.
Shuruudaha kale ee gaarka ah ee caymiska
SP - Farmasiyaha Gaarka ah
Daawada loo baahan yahay in laga helo shabakada Farmasiyada Gaarka ah.
Daawooyinka Farmasiyada Gaarka ahi waxa ay u baahan karaan ilaalin deeraad
ah, xidhiidhka bixiyayaasha ama waxbarashada bukaanka taasi oo aan lagu
qaban karin shabakada farmasiga tafaariiqda.
Heerarka Kaniiniga
Kaniiniyada ku qoran PDL waxay leeyihiin heerar kala duwan. Heerarka waxay ku
qoranyihiin qaabdhismeedka hoose.
Magaca Heerka
Heerka Kaniiniga
Heerka 1
Guud ahaan
Heerka 2
Summada
OTC = Marfashka Dushiisa
PA = Oggolaansho hore ayaa loo baahday
9/28/2016
QL = Xadka Tirada
ST = Tallaabooyinka Daaweynta
SP= Farmasiyaha Gaarka ah
* = Waxaa la heli karaa PA la'aantii iyada oo laga qayb qaadanayo Bixiyayaasha
Caafimaadka Dabeecada
[Waxaad ka heli kartaa macluumaad ku saabsan macnaha calaamadaha iyo gaabinta
ee shaxdan adiga oo tagaya bogga <4>]
9/28/2016
СОДЕРЖАНИЕ:
UnitedHealthcare Community Plan
Перечень предпочтительных препаратов
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Здесь вы найдете ответы на вопросы, которые могут у вас возникнуть в отношении
данного перечня предпочтительных препаратов плана UnitedHealthcare Community
Plan. Можно получить более подробную информацию, изучив весь раздел «Часто
задаваемые вопросы», или найти конкретный вопрос и ответ на него.
1 Какие препараты входят в Перечень предпочтительных препаратов?
(Вкратце мы называем Перечень предпочтительных препаратов «Перечнем
препаратов»).
Препараты, входящие в Перечень предпочтительных препаратов, начиная со
страницы <4> , покрываются планом UnitedHealthcare Community Plan. Эти
препараты доступны в аптеках, входящих в нашу сеть. Аптека входит в нашу сеть,
если у нас есть с ней соглашение о сотрудничестве и оказании вам услуг. Мы
называем такие аптеки «аптеками, входящими в сеть плана».
UnitedHealthcare покрывает расходы на все препараты, необходимые с
медицинской точки зрения, в тех случаях, когда:
· по мнению вашего врача или другого медицинского работника, имеющего
право назначать рецептурные препараты, они необходимы вам для
выздоровления или сохранения здоровья,
а также
· вы получаете препарат в аптеке, входящей в сеть плана UnitedHealthcare
Community Plan.
Для получения доступа к определенным препаратам UnitedHealthcare может
требовать принятия дополнительных мер (см. ниже вопрос <#5>).
Обновленный Перечень препаратов также можно найти на нашем веб-сайте по
адресу <myuhc.com/CommunityPlan> или позвонить в Отдел обслуживания
участников по телефону <1-800-895-2017>, линия TTY 711.
28.09.2016
2 Может ли измениться Перечень препаратов?
Да. В течение года план UnitedHealthcare Community Plan может добавлять в
Перечень препаратов новые препараты или удалять из него существующие. Как
правило, изменения вносятся в Перечень препаратов только в случаях, если:
· появился более дешевый препарат, которых так же эффективен, как и препарат,
уже включенный в Перечень препаратов, или
· нам становится известно, что определенный препарат небезопасен.
Кроме того, мы можем изменять правила в отношении препаратов. Например, мы
можем:
· принять решение предоставлять препарат только после получения
предварительного разрешения или без него. (Предварительное разрешение —
это разрешение, которое необходимо получить от сотрудников плана
UnitedHealthcare Community Plan перед тем, как вам предоставят препарат.)
· увеличивать или изменять доступное вам количество препарата (что называется
«количественными ограничениями».)
· добавлять или изменять в отношении препарата ограничения в виде пошаговой
терапии. (Пошаговая терапия означает необходимость
испробовать один препарат, перед тем, как вам будет доступно покрытие другого
препарата.)
Дополнительную информацию об этих правилах в отношении препаратов можно
найти на страницах <4, 5 и 9>.
Приведенные ниже вопросы 3, 4 и 7 содержат дополнительную информацию о
том, что происходит в случае изменения Перечня препаратов.
Вы в любой момент можете проверить обновленную версию Перечня препаратов
по адресу <myuhc.com/CommunityPlan> Вы также можете проверить актуальный
Перечень препаратов, позвонив в Отдел обслуживания участников по телефону
<1-800-895-2017>, линия TTY 711>.
3 Что происходит, когда появляется новый препарат, который так же
эффективен, как и препарат, уже входящий в Перечень препаратов?
Если вы принимаете препарат, который мы удаляем из Перечня, поскольку стал
доступен другой не менее эффективный препарат, мы сообщим вам об этом. Вы
28.09.2016
получите письмо, в котором мы сообщим Вам о данном изменении. Мы также
сообщим вам, какие альтернативные препараты доступны вам. Свяжитесь со
своим врачом или другим медицинским работником, имеющим право назначать
рецептурные препараты, чтобы убедиться, что новый препарат вам подойдет.
4 Что происходит, когда нам становится известно о том, что препарат
небезопасен?
Если Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и
медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) сообщает о небезопасности
принимаемого вами препарата, мы незамедлительно удаляем его из Перечня
препаратов. Кроме того, мы сообщим вам об этом в письме. Свяжитесь со своим
врачом или другим медицинским работником, имеющим право назначать
рецептурные препараты, и спросите у них о других доступных вам вариантах.
5 Существуют ли какие -либо особые требования или ограничения на
покрытие рецептурных препаратов? Или действия, которые необходимо
осуществить для получения определенных препаратов?
Да, в отношении некоторых препаратов действуют правила покрытия или
ограничения на доступное вам количество. В некоторых случаях требуются
определенные действия со стороны вашего врача перед тем, как вы сможете
получить препарат. Например:
· Предварительное одобрение (или предварительное разрешение): в отношении
определенных препаратов ваш врач или другой медицинский работник, имеющий
право назначать рецептурные препараты, должен получить одобрение от
UnitedHealthcare перед тем, как вы сможете получить ваш рецептурный препарат.
Если вы не получите одобрения, UnitedHealthcare может отказать в покрытии
расходов на препарат.
· Количественные ограничения: иногда UnitedHealthcare ограничивает количество
препарата, которое вы можете получить.
· Пошаговая терапия: иногда UnitedHealthcare требует, чтобы вы прошли
пошаговую терапию. Это значит, что вам придется пробовать препараты в
определенной последовательности для лечения вашего заболевания. Возможно,
вам придется испробовать один препарат, перед тем как вам будет доступно
28.09.2016
покрытие другого препарата. Если, по мнению вашего врача, первый препарат не
приносит результата, то мы покроем расходы на второй препарат.
Вы можете найти информацию о том, распространяются ли на ваш препарат
дополнительные требования или ограничения, ознакомившись с данными,
представленными в таблицах на страницах <4-58>. Вы также можете найти
дополнительную информацию, посетив наш веб-сайт по адресу
<myuhc.com/CommunityPlan>. Мы разместили на нашем веб-сайте документы, в
которых поясняются ограничения в виде получения предварительного разрешения
и пошаговой терапии. Вы также можете позвонить в Отдел обслуживания
участников и попросить нас переслать вам информацию об ограничениях,
касающихся предварительного разрешения и пошаговой терапии.
6 Как узнать, имеет ли нужный вам препарат ограничения и нужно ли
предпринимать необходимые действия для получения определенного
препарата?
В Перечне предпочтительных препаратов на страницах<4-58>.есть колонка под
названием «Требования и ограничения».
7 Что случится, если мы изменим правила покрытия определенных
препаратов? Например, если мы добавим требования к предварительному
разрешению (одобрению), количественным ограничениям, и/или
ограничения в виде пошаговой терапии в отношении препарата.
Если мы добавим в отношении препарата требования к предварительному
разрешению (одобрению), количественным ограничениям и/или пошаговой
терапии, мы сообщим вам об этом. Вы узнаете об этом до момента введения
ограничения. Это даст вам время обсудить со своим врачом или другим
медицинским работником, имеющим право назначать рецептурные препараты, о
том, что делать дальше.
8 Как найти препарат в Перечне препаратов?
Существует два способа найти препарат:
· Можно осуществить поиск по названию заболевания.
28.09.2016
Для поиска по заболеваниям найдите раздел под названием «Перечень
препаратов по названию
заболевания» на страницах <4-58>. Препараты в этом разделе
сгруппированы по категориям в зависимости от типа заболевания, для
лечения которого они используются. Например, если у вас болезнь сердца,
нужно искать в категории «Сердечно-сосудистые средства». Именно здесь
вы найдете препараты, предназначенные для лечения болезней сердца.
· Также можно искать препараты по алфавиту.
Для поиска по алфавиту откройте <Index of Covered Drugs>, который начинается
на стр. <59> Найдите название препарата. Рядом с названием препарата будет
указан номер страницы, на которой вы сможете найти его.
9 Что если препарат, который вы хотите принимать, не включен в Перечень
препаратов?
Если вы не видите свой препарат в Перечне препаратов, позвоните в Отдел
обслуживания участников и спросите о нем. Если вы узнали, что данный препарат
не является предпочтительным для UnitedHealthcare, у вас есть несколько
следующих возможностей:
· Попросите в Отделе обслуживания участников перечень препаратов,
аналогичных тому, который нужен вам. Затем покажите перечень своему врачу или
другому медицинскому работнику, имеющему право назначать рецептурные
препараты. Он или она может назначить вам препарат из Перечня препаратов,
который аналогичен нужному вам препарату. Или
· Вы можете попросить план медицинского страхования внести ваш преп арат в
перечень покрываемых препаратов в виде исключения. Более подробную
информацию об исключениях можно найти в вопросе 11.
10 Что если вы недавно присоединились к плану UnitedHealthcare Community
Plan и не можете найти свой препарат в Перечне препаратов или у вас
возникли проблемы с получением препарата?
Мы можем помочь. Мы предоставим покрытие временного 30-дневного запаса
препарата в течение первых 90 дней вашего членства в UnitedHealthcare. Это даст
28.09.2016
вам время на обсуждение со своим врачом или другим медицинским работником,
имеющим право назначать рецептурные препараты. Он или она может помочь вам
определиться, есть ли в Перечне препаратов аналогичный препарат, который вы
могли бы принимать вместо своего, или нужно подать запрос о предоставлении
исключения.
11 Можно ли подать запрос о предоставлении исключения для покрытия
вашего препарата?
Да. Ваш врач может попросить сотрудников плана UnitedHealthcare Community
Plan сделать исключение и обеспечить покрытие препарата, которого нет в
Перечне препаратов.
Ваш врач также может попросить нас об изменении правил касательно вашего
препарата.
· Например, мы можем ограничивать количество препарата, покрываемого планом.
Если на ваш препарат распространяется ограничение, ваш врач может попросить
план отменить данное ограничение и покрыть большее количество препарата.
· Другие примеры: Ваш врач может попросить нас снять ограничения на
пошаговую терапию или предварительное разрешение.
12 Сколько времени нужно ждать предоставления исключения?
Сначала нам нужно получить от вашего врача информацию, обосновывающую
ваш запрос об исключении. После получения информации мы сообщим вам о
своем решении по поводу запроса об исключении в срок, установленный
законодательством штата, который, как правило, составляет 24 часа.
13 Как вы можете подать запрос о предоставлении исключения?
Попросить об исключении можно одним из двух способов:
-
Позвоните в Отдел обслуживания участников. Представитель Отдела
обслуживания участников будет общаться с вами и вашим врачом, чтобы
помочь вам подать запрос о предоставлении исключения.
28.09.2016
-
Позвоните своему врачу и попросите направить запрос об исключении,
позвонив в Отдел предварительных уведомлений (Prior Notification Service)
по телефону <1-800-310-6826< или отправив запрос по факсу на
номер<866-940-7328>.
14 Что такое непатентованные препараты?
Непатентованные препараты содержат те же активные вещества, что и
патентованные препараты. Как правило, они стоят меньше патентованных
препаратов и обычно не имеют широко известных названий. Непатентованные
препараты одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов (FDA). В большинстве случаев UnitedHealthcare в
первую очередь предоставляет покрытие непатентованных препаратов. Если по
мнению вашего врача существует медицинская необходимость в патентованном
препарате, вам нужно будет попросить врача направить запрос о получении
предварительного разрешения.
15 Что такое препараты, отпускаемые без рецепта?
OTC означает «препараты, отпускаемые без рецепта». UnitedHealthcare отдает
предпочтение определенным препаратам, отпускаемым без рецепта, если их
прописывает ваш поставщик услуг.
Из Перечня препаратов UnitedHealthcare Community Plan вы можете узнать, какие
препараты, отпускаемые без рецепта, являются предпочтительными.
16 Покрывает ли UnitedHealthcare немедикаментозные продукты,
отпускаемые без рецепта?
UnitedHealthcare покрывает некоторые немедикаментозные продукты, отпускаемые
без рецепта, если их прописывает ваш поставщик услуг.
Из Перечня препаратов UnitedHealthcare Community Plan вы можете узнать, какие
немедикаментозные продукты, отпускаемые без рецепта, являются
предпочтительными.
17 Что такое специализированное лекарственное средство?
28.09.2016
Специализированное лекарственное средство — это препарат, который, как
правило, имеет одну или несколько следующих характеристик:

Его использует небольшое количество людей

Оно предназначено для лечения редких, хронических и/или потенциально
опасных для жизни заболеваний

Оно требует особых условий хранения или обращения, например, должно
храниться в замороженном состоянии

Оно может требовать тщательного контроля, постоянной клинической
поддержки и наблюдения, а также основательного обучения и вовлечения
пациента

Это дорогостоящее лекарственное средство

Оно может быть недоступно в розничных аптеках

Оно может быть пероральным, инъекционным или ингаляционным
Специализированные лекарственные средства доступны в нашей сети
специализированных аптек. Если у вас есть вопросы, позвоните в Отдел
обслуживания участников по телефону <1-800-895-2017>.
Перечень предпочтительных препаратов
Из Перечня предпочтительных препаратов, которые начинаются <on the next
page>, вы можете получить информацию о препаратах, покрываемых планом
UnitedHealthcare Community Plan. Если вам трудно найти свой препарат в этом
перечне, посмотрите алфавитный указатель, который начинается на странице
<59>.
В первой колонке таблицы приводится непатентованное название препарата. Во
второй колонке таблицы приводятся названия патентованных препаратов.
Названия патентованных препаратов пишутся большими буквами (например,
CRESTOR). Третья колонка содержит информацию о том, является ли
покрываемый предпочтительный препарат патентованным или непатентованным.
Данные в колонке «Требования и ограничения» свидетельствуют о том,
существуют ли в UnitedHealthcare какие-либо правила касательно страхового
покрытия вашего препарата.
Ограничения плана на применение препаратов
28.09.2016
PA — Предварительное одобрение (или предварительное разрешение)
В отношении определенных препаратов ваш врач или другой медицинский
работник, имеющий право назначать рецептурные препараты, должен
получить разрешение от UnitedHealthcare перед тем, как вы сможете
получить данный препарат. Если вы не получите одобрение,
UnitedHealthcare может не покрыть данный препарат.
QL — Количественное ограничение
Иногда план UnitedHealthcare Community Plan ограничивает доступное вам
количество препарата.
ST — Пошаговая терапия
Иногда план UnitedHealthcare Community Plan требует, чтобы вы прошли
пошаговую терапию. Это значит, что вам придется пробовать препараты в
определенной последовательности для лечения вашего заболевания.
Возможно, вам придется испробовать один препарат, перед тем как вам
будет доступно покрытие другого препарата. Если по мнению вашего врача
первый препарат неэффективен в вашем случае, он может направить
запрос об одобрении покрытия второго препарата.
Другие особые требования к страховому покрытию
SP — Специализированная аптека
Препарат необходимо получать через специализированную аптеку,
входящую в сеть плана.
Применение препаратов из специализированной аптеки может требовать
дополнительных навыков, координирования со стороны поставщика или
специальной подготовки у пациента, что не может быть обеспечено в
аптеке, входящей в сеть плана.
Уровни препаратов
Препараты, перечисленные в перечне предпочтительных препаратов (PDL),
относятся к разным уровням. Перечень уровней приведен в таблице ниже.
Название уровня
Уровень препарата
Уровень 1
Непатентованные препараты
28.09.2016
Уровень 2
Патентованные препараты
[СОКРАЩЕНИЯ]
OTC = параты, отпускаемые без рецепта
PA = Необходимое предварительное разрешение
QL = Количественное ограничение
ST = Пошаговая терапия
SP = Специализированная аптека
* = доступно без предварительного разрешения (PA) для участвующих в
плане медицинских работников в области поведенческого здоровья,
имеющих право назначать рецептурные препараты
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28.09.2016
Table of Contents
Antineoplastics & Immunosuppressants . . . 4
Antineoplastic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hormonal Antineoplastic Agents . . . . . . . . . . . . . 5
Immunomodulators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Immunosuppressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Dermatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Acne Vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bacterial Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Fungal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Scabies and Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Viral Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Blood Modifiers - Anticoagulants . . . . . . . . . 7
Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Blood Cell Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Platelet Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Cardiovascular Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Ace Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Ace Inhibitor/Diuretic Combinations . . . . . . . . . . 8
Adrenolytics, Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Alpha Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Angiotensin II Receptor Blockers
(Antagonists) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Angiotensin II Receptor Blocker
Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Antiarrhythmics and Cardiac Glycosides . . . . . . 9
Beta Blockers and Beta Blocker/Diuretic
Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Calcium Channel Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Calcium Channel Blockers/ACE Inhibitor
Combination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Lipid Lowering Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Potassium-Removing Agents . . . . . . . . . . . . . . 12
Pulmonary Arterial Hypertension . . . . . . . . . . . 12
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Ear, Nose & Throat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Ear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Nose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Throat and Mouth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Endocrinology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Adrenal Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Androgens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Growth Stimulating Agents . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Lipodystropy Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Thyroid Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Constipation/Laxatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Diarrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Emesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Gastroesophageal Reflux Disease (Gerd)/
Peptic Ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Gastrointestinal Spasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Inflammatory Bowel Disease . . . . . . . . . . . . . . . 29
Pancreatic Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Probiotic Supplementation . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Central Nervous System . . . . . . . . . . . . . . . 13
Alzheimer’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) . . . . . . . . 13
Analeptics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Migraine Acute Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Migraine Prophylactic Therapy . . . . . . . . . . . . . 15
Multiple Sclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Parkinson’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Seizures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Anthelmintics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Antibacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Antiprotozoals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2
Urological . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Symptomatic Benign Prostatic Hypertrophy . . 53
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Musculoskeletal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Gout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Skeletal Muscle Relaxants . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Vitamins and Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Anaphylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Antidotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Cystic Fibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Hereditary Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Hyperphosphatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) . . . . . . . . . 57
Immune Thrombocytopenic Purpura . . . . . . . . 57
Medical Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Metabolic Modifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
OB-GYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Hormone Therapy/Menopause . . . . . . . . . . . . 38
Ovulation Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Vaginal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Ophthalmic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anti-Inflammatories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Immunologic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
OTC MEDICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Atopic Dermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Cough/Cold Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Earwax Removal Products . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Family Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
First Aid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Lice Products . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Motion Sickness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Ophthalmics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Smoking Cessation Products . . . . . . . . . . . . . . 63
Urological . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Vitamins/Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Warts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Psychiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Alcohol Deterrents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Anxiety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Bipolar Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Medications Coverable for Participating
Behavioral Health Prescribers . . . . . . . . . . . 45
Narcotic Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Psychoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Smoking Cessation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Respiratory Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Antitussives, Decongestants, Expectorants
and Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Asthma/COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Index of Covered Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Antineoplastics & Immunosuppressants
Antineoplastic Agents
Alkylating Agents
altretamine
busulfan
chlorambucil
cyclophosphamide
cyclophosphamide
estramustine
phosphate sodium
lomustine
melphalan
temozolomide
HEXALEN
MYLERAN
LEUKERAN
CYCLOPHOSPH
CYTOXAN
brand
brand
brand
generic
generic
2
2
2
1
1
brand
2
GLEOSTINE
ALKERAN
TEMODAR
brand
brand
generic
2
2
1
capecitabine
mercaptopurine
thioguanine
trifluridine/tipiracil
XELODA
PURINETHOL
TABLOID
LONSURF
generic
generic
brand
brand
1
1
2
2
QL
PA, SP
panobinostat
vorinostat
FARYDAK
ZOLINZA
brand
brand
2
2
PA, SP
PA, SP
abemaciclib
acalabrutinib
afatinib
alectinib
axitinib
bosutinib
brigatinib
VERZENIO
CALQUENCE
GILOTRIF
ALECENSA
INLYTA
BOSULIF
ALUNBRIG
CABOMETYX
COMETRIQ
ZYKADIA
COTELLIC
XALKORI
TAFINLAR
SPRYCEL
TARCEVA
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
2
2
2
PA, SP
PA, QL, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
brand
2
PA, SP
brand
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
2
2
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
Antimetabolites
EMCYT
Histone Deacetylase Inhibitors
Kinase Inhibitors
cabozantinib
ceritinib
cobimetinib
crizotinib
dabrafenib
dasatinib
erlotinib
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
4
inj 500 mg, PA
PA, SP
SP
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
brand
2
PA, SP
gefitinib
ibrutinib
idelalisib
imatinib mesylate
lapatinib ditosylate
lenvatinib
midostaurin
nilotinib
palbociclib
pazopanib
ponatinib
regorafenib
ruxolitinib
sorafenib
sunitinib
trametinib
vandetanib
vemurafenib
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
IRESSA
IMBRUVICA
ZYDELIG
GLEEVEC
TYKERB
LENVIMA
RYDAPT
TASIGNA
IBRANCE
VOTRIENT
ICLUSIG
STIVARGA
JAKAFI
NEXAVAR
SUTENT
MEKINIST
CAPRELSA
ZELBORAF
brand
brand
brand
generic
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, QL, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
leucovorin
mesna
venetoclax
LEUCOVORIN
MESNEX
VENCLEXTA
generic
brand
brand
1
2
2
QL, tabs
SP, tablets
PA, SP
ixazomib
NINLARO
brand
2
PA, SP
abiraterone
ZYTIGA
brand
2
PA, SP
apalutamide
bicalutamide
flutamide
ERLEADA
CASODEX
EULEXIN
brand
generic
generic
2
1
1
PA, QL, SP
tamoxifen
toremifene
NOLVADEX
FARESTON
generic
brand
1
2
anastrozole
exemestane
letrozole
ARIMIDEX
AROMASIN
FEMARA
generic
generic
generic
1
1
1
everolimus
Miscellaneous
Proteasome Inhibitors
Hormonal Antineoplastic Agents
Androgen Biosynthesis Inhibitors
Antiandrogens
Antiestrogens
Aromatase Inhibitors
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
5
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Gonadotropin Releasing Hormone Analog
Requirements & Limits
LUPRON
generic
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT 6-MONTH brand
LUPRON DEPOT-PED
1
PA, SP
2
PA, SP
megestrol acetate
MEGACE
generic
1
interferon gamma-1b
ACTIMMUNE
brand
2
interferon alfa-2b
INTRON A
brand
2
peginterferon alfa-2b
SYLATRON
brand
2
PA, SP
3,000,000 unit/0.2 ML
only, PA, SP
PA, SP
lenalidomide
pomalidomide
REVLIMID
POMALYST
brand
brand
2
2
PA, SP
PA, SP
azathioprine
mycophenolate mofetil
mycophenolate sodium
IMURAN
CELLCEPT
MYFORTIC
generic
generic
generic
1
1
1
cyclosporine
SANDIMMUNE
GENGRAF
NEORAL
HECORIA
PROGRAF
generic
1
generic
1
generic
1
leuprolide
leuprolide
Progestin
Immunomodulators
Interferons
Miscellaneous
Immunosuppressants
Antimetabolites
Calcineurin Inhibitors
cyclosporine, modified
tacrolimus
Other
caps, QL
everolimus
ZORTRESS
brand
2
sirolimus
sirolimus
RAPAMUNE
RAPAMUNE
generic
brand
1
2
tabs
soln
alitretinoin 1% gel
bexarotene caps and
topical gel
cysteamine bitartrate
etoposide
hydroxyurea
hydroxyurea
PANRETIN
brand
2
PA
TARGRETIN
brand
2
PA, SP
CYSTAGON
VEPESID
DROXIA
HYDREA
brand
generic
brand
generic
2
1
2
1
SP
Rapamycin Derivative
Miscellaneous
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
6
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
leucovorin calcium
mitotane
niraparib
octreotide
olaparib
pasireotide
procarbazine
rucaparib
sonidegib
thalidomide
topotecan
tretinoin
vismodegib
WELLCOVORIN
LYSODREN
ZEJULA
SANDOSTATIN
LYNPARZA
SIGNIFOR
MATULANE
RUBRACA
ODOMZO
THALOMID
HYCAMTIN
VESANOID
ERIVEDGE
Covered
Tier
Drug
generic
1
brand
2
brand
2
generic
1
brand
2
brand
2
brand
2
brand
2
brand
2
brand
2
brand
2
generic
1
brand
2
Requirements & Limits
PA
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
caps, SP
PA, SP
Blood Modifiers - Anticoagulants
Anticoagulants
apixaban
betrixaban
edoxaban
enoxaparin
ELIQUIS
BEVYXXA
SAVAYSA
LOVENOX
brand
brand
brand
generic
2
2
2
1
heparin
HEPARIN
generic
1
generic
1
brand
2
PA, SP
brand
2
PA, SP
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
2
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
generic
1
generic
1
warfarin
Blood Cell Formation
darbepoetin alfa
epoetin alfa
filgrastim
oprelvekin
pegfilgrastim
plerixafor
sargramostim
Platelet Inhibitors
anagrelide
aspirin
ARANESP
EPOGEN
PROCRIT
ZARXIO
NEUMEGA
NEULASTA
MOZOBIL
LEUKINE
AGRYLIN
BAYER
ECOTRIN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
7
QL
QL
QL
QL
INJ 5000 UNIT/ML, PF
INJ 5000 UNIT/0.5ML,
INJ 10000 UNIT/ML
OTC
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
cilostazol
clopidogrel
dipyridamole
prasugrel
ticagrelor
PLETAL
PLAVIX
PERSANTINE
EFFIENT
BRILINTA
aminocaproic acid
AMICAR
EXJADE
JADENU
HEMLIBRA
Miscellaneous
Covered
Tier
Drug
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
Requirements & Limits
QL
Diagnosis Required
Diagnosis Required, QL
brand
2
tabs
brand
2
PA, SP
brand
2
PA, QL, SP
TRENTAL
generic
1
benazepril
captopril
enalapril
LOTENSIN
CAPOTEN
VASOTEC
generic
generic
generic
1
1
1
enalapril oral soln
EPANED
brand
2
fosinopril
lisinopril
moexipril hcl
perindopril erbumine
quinapril
ramipril
trandolapril
MONOPRIL
ZESTRIL
UNIVASC
ACEON
ACCUPRIL
ALTACE
MAVIK
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
1
LOTENSIN HCT
generic
1
CAPOZIDE
generic
1
VASERETIC
generic
1
MONOPRIL-HCT
generic
1
QL
ZESTORETIC
generic
1
QL
deferasirox
emicizumab-kxwh
pentoxifylline
extended-release
Cardiovascular Agents
Ace Inhibitors
Ace Inhibitor/Diuretic Combinations
benazepril/
hydrochlorothiazide
captopril/
hydrochlorothiazide
enalapril/
hydrochlorothiazide
fosinopril/
hydrochlorothiazide
lisinopril/
hydrochlorothiazide
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
8
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
QL
QL
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
UNIRETIC
generic
1
ACCURETIC
generic
1
clonidine
clonidine transdermal
guanfacine
CATAPRES
CATAPRES- TTS
TENEX
generic
generic
generic
1
1
1
doxazosin
prazosin
terazosin
CARDURA
MINIPRESS
HYTRIN
generic
generic
generic
1
1
1
losartan
COZAAR
generic
1
QL
losartan/HCTZ
sacubitril/valsartan
HYZAAR
ENTRESTO
generic
brand
1
2
QL
PA, QL
amiodarone tabs
digoxin
disopyramide
disopyramide
extended-release
dofetilide
flecainide
mexiletine
propafenone
quinidine gluconate
extended-release
quinidine sulfate
quinidine sulfate
extended-release
CORDARONE
LANOXIN
NORPACE
generic
generic
generic
1
1
1
200 mg and 400 mg
NORPACE CR
brand
2
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
generic
1
generic
1
generic
1
Generic Drug Name
moexiprilhydrochlorothiazide
quinapril/
hydrochlorothiazide
Adrenolytics, Central
Alpha Blockers
Angiotensin II Receptor Blockers (Antagonists)
Angiotensin II Receptor Blocker Combinations
Antiarrhythmics and Cardiac Glycosides
TIKOSYN
TAMBOCOR
MEXITIL
RYTHMOL
QUINIDINE GLUCONATE
EXT-REL
QUINIDINE SULFATE
QUINIDINE SULFATE
EXT-REL
Beta Blockers and Beta Blocker/Diuretic Combinations
acebutolol
atenolol
atenolol/chlorthalidone
betaxolol
bisoprolol
bisoprolol/
hydrochlorothiazide
carvedilol
SECTRAL
TENORMIN
TENORETIC
KERLONE
ZEBETA
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
ZIAC
generic
1
COREG
generic
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
9
Requirements & Limits
QL
IR only
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
labetalol
metoprolol
metoprolol succinate
nadolol
propranolol
propranolol ER 24hr
propranolol/HCTZ
sotalol
sotalol AF
TRANDATE
LOPRESSOR
TOPROL XL
CORGARD
INDERAL
INDERAL LA
INDERIDE
BETAPACE
BETAPACE AF
Covered
Tier
Drug
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
amlodipine
felodipine
extended-release
nicardipine
nifedipine
nifedipine
extended-release
nimodipine
nimodipine oral soln
NORVASC
generic
1
QL
PLENDIL
generic
1
QL
CARDENE
PROCARDIA
ADALAT CC
PROCARDIA XL
NIMOTOP
NYMALIZE
generic
generic
1
1
generic
1
QL
generic
brand
1
2
QL
diltiazem
diltiazem
extended-release
diltiazem
extended-release
diltiazem
sustained-release
verapamil
verapamil
extended-release
CARDIZEM
generic
1
CARDIZEM CD
generic
1
QL
DILACOR XR
TIAZAC
generic
1
QL
CARDIZEM SR
generic
1
QL
CALAN
generic
1
CALAN SR
generic
1
amlodipine-benazepril
LOTREL
generic
1
amiloride
amiloride/
hydrochlorothiazide
bumetanide
chlorothiazide
MIDAMOR
generic
1
MODURETIC
generic
1
BUMEX
DIURIL
generic
generic
1
1
Calcium Channel Blockers
Dihydropyridines
Nondihydropyridines
Calcium Channel Blockers/ACE Inhibitor Combination
Diuretics
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
10
Requirements & Limits
25, 50, 100mg tablets
Diagnosis Required, QL
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
chlorothiazide
chlorthalidone
furosemide
hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide
indapamide
metolazone
spironolactone
spironolactone/
hydrochlorothiazide
torsemide
triamterene/
hydrochlorothiazide
Lipid Lowering Agents
Bile Acid Resin
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
DIURIL ORAL
SUSPENSION
CHLORTHALIDONE
LASIX
HYDROCHLOROTHIAZIDE
MICROZIDE
LOZOL
ZAROXOLYN
ALDACTONE
brand
2
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
1
ALDACTAZIDE
generic
1
DEMADEX
DYAZIDE
MAXZIDE
generic
1
generic
1
Requirements & Limits
QL
soln, tabs
12.5 mg caps
Only the bulk products
are covered (cans).
Individual packets are not
covered.
QUESTRAN
QUESTRAN-LIGHT
generic
1
fenofibrate
fenofibrate
gemfibrozil
LIPOFEN
LOFIBRA
LOPID
brand
generic
generic
2
1
1
cap
ST
atorvastatin
lovastatin
simvastatin
LIPITOR
MEVACOR
ZOCOR
generic
generic
generic
1
1
1
QL
QL
QL
fish oil caps
inositol niacinate
FISH OIL
NIACINOL
generic
generic
1
1
OTC
500 mg caps only, OTC
niacin
niacin extended-release
NIACOR
NIASPAN
generic
generic
1
1
alirocumab
ezetimibe
omega 3 acid
ethyl esters
PRALUENT
ZETIA
brand
generic
2
1
PA, QL, SP
PA
LOVAZA
generic
1
PA
cholestyramine
Fibrates
HMG-CoA Reductase Inhibitors and Combinations
Others
Niacins
Miscellaneous
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
11
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Nitrates
Oral
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
isosorbide dinitrate
isosorbide dinitrate
extended-release
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate
extended-release
ISORDIL
ISOSORBIDE
DINITRATE ER
ISMO
generic
1
generic
1
generic
1
IMDUR
generic
1
isosorbide dinitrate
nitroglycerin
nitroglycerin
ISORDIL S.L.
NITROLINGUAL
NITROSTAT
generic
generic
generic
1
1
1
generic
1
generic
1
transdermal, not 0.3 mg
or 0.8 mg, QL
oint
Sublingual
Transdermal
nitroglycerin
nitroglycerin
NITREK
NITRO-DUR
NITRO-BID
Potassium-Removing Agents
patiromer
sodium polystyrene
sulfonate
sodium polystyrene
sulfonate
VELTASSA
brand
2
PA
KALEXATE
generic
1
powder
KAYEXALATE
generic
1
susp only
ambrisentan
LETAIRIS
brand
2
bosentan susp
TRACLEER
brand
2
bosentan tabs
macitentan
riociguat
TRACLEER
OPSUMIT
ADEMPAS
brand
brand
brand
2
2
2
sildenafil
REVATIO
generic
1
sildenafil
REVATIO SUSPENSION
brand
2
Diagnosis Required, SP
Members <12 PA
required, SP
Diagnosis Required, QL, SP
Diagnosis Required, SP
Diagnosis Required, SP
Diagnosis Required, SP,
tablets
Diagnosis Required, SP,
suspension
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
Pulmonary Arterial Hypertension
Miscellaneous
guanabenz
hydralazine
methyldopa
methyldopa/HCTZ
midodrine
minoxidil
WYTENSIN
APRESOLINE
ALDOMET
ALDORIL
PROAMATINE
LONITEN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
12
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
ranolazine
RANEXA
Covered
Tier
Drug
brand
2
Requirements & Limits
ST
Central Nervous System
Alzheimer’s Disease
donepezil
ARICEPT
generic
1
donepezil
ARICEPT
generic
1
galantamine
RAZADYNE
generic
1
memantine
NAMENDA
generic
1
rivastigmine
EXELON
generic
1
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
5 mg and 10 mg, QL,
Members <18 years of
age will require prior
authorization.
23 mg, ST, Members <18
years of age will require
prior authorization.
QL, Members <18 years
of age will require prior
authorization.
QL, Members <18 years
of age will require prior
authorization.
PA req for soln, QL,
Members <18 years of
age will require prior
authorization.
riluzole
RILUTEK
brand
2
armodafinil
NUVIGIL
generic
1
Diagnosis Required
generic
1
QL
generic
1
QL
Analeptics
Analgesics
Barbiturate Non-Narcotic Analgesics
butalbital/acetaminophen/
ESGIC
caffeine
butalbital/aspirin/caffeine FIORINAL
Non-Narcotic Analgesics
acetaminophen
aspirin/acetaminophen/
caffeine
tramadol
TYLENOL
generic
1
OTC
EXCEDRIN MIGRAINE
generic
1
250-250-65 mg, OTC
ULTRAM
generic
1
QL
diclofenac potassium
diclofenac sodium
delayed-release
CATAFLAM
generic
1
VOLTAREN
generic
1
NSAIDS
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
13
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
VOLTAREN XR
generic
1
LODINE
generic
1
ibuprofen
ADVIL
generic
1
ibuprofen
MOTRIN
generic
1
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
generic
1
generic
generic
generic
1
1
1
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
QL, 50-325-40-30 mg
QL
nasal spray, QL
QL
QL
PA, QL
generic
1
QL
brand
generic
generic
generic
generic
2
1
1
1
1
PA
QL
QL
QL
PA, QL
MS CONTIN
generic
1
PA, QL
OXYFAST
generic
1
soln, QL
Generic Drug Name
diclofenac sodium
extended-release
etodolac
INDOCIN
ORUDIS
TORADOL
MOBIC
NAPROSYN
ENTERIC COATEDnaproxen delayed release
NAPROSYN
oxaprozin
DAYPRO
piroxicam
FELDENE
sulindac
CLINORIL
indomethacin
ketoprofen
ketorolac tromethamine
meloxicam
naproxen
Opioids — Narcotic Analgesics
butalbital/apap/caff/cod
butalbital/asa/caff/cod
butorphanol
codeine/acetaminophen
codeine sulfate
fentanyl transdermal
hydrocodone/
acetaminophen
hydrocodone ER
hydromorphone
meperidine
morphine
morphine
morphine
extended-release
oxycodone
FIORICET W/CODEINE
FIORINAL W/CODEINE
STADOL
TYLENOL W/CODEINE
DURAGESIC
LORCET
LORTAB
LORTAB ELIXIR
NORCO
VICODIN
VICODIN ES
ZOHYDRO ER
DILAUDID
DEMEROL
MSIR
RMS
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
14
Requirements & Limits
tabs, chew tabs
and susp, OTC
tabs, chew tabs
and susp
QL
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
oxycodone
ROXICODONE
generic
1
PERCOCET
generic
1
PERCODAN
generic
1
oxymorphone ER
OXYMORPHONE ER
generic
1
pentazocine/naloxone
TALWIN NX
generic
1
dihydroergotamine
ergotamine/caffeine
ergotamine tartrate/
caffeine
D.H.E. 45
CAFERGOT
MIGERGOT
SUPPOSITORIES
generic
generic
1
1
inj, QL
brand
2
QL
naratriptan
rizatriptan
sumatriptan
generic
generic
generic
1
1
1
ST
QL
QL
generic
1
4 mg and 6 mg inj
sumatriptan-naproxen
AMERGE
MAXALT/MAXALT MLT
IMITREX
IMITREX
4 MG AND 6 MG INJ
TREXIMET
brand
2
PA
amitriptyline
ELAVIL
generic
1
divalproex sodium
cap sprinkle
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
1
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
oxycodone/
acetaminophen
oxycodone/aspirin
Migraine Acute Therapy
Ergotamine Derivatives
Selective Serotonin Agonists
sumatriptan
Migraine Prophylactic Therapy
Requirements & Limits
5mg, 10mg, 15mg,
20mg, 30mg, QL
5/325 mg, 7.5/325 mg,
10/325 mg, QL
QL
PA, QL, non-crush
resistant
QL
divalproex sodium
delayed-release
propranolol
verapamil
DEPAKOTE
generic
1
Minimum age 2
INDERAL
CALAN
generic
generic
1
1
IR only
dimethyl fumarate
TECFIDERA
brand
2
fingolimod
GILENYA
brand
2
glatiramer acetate
COPAXONE
generic
1
Multiple Sclerosis
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
15
Diagnosis Required,
QL, SP
Diagnosis Required, QL,
SP
Diagnosis Required, QL,
SP
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
peginterferon beta-1a
PLEGRIDY
generic
1
teriflunomide
AUBAGIO
brand
2
Myasthenia Gravis
Requirements & Limits
Diagnosis Required, QL,
SP
Diagnosis Required, QL,
SP
pyridostigmine
pyridostigmine
pyridostigmine
extended-release
MESTINON
MESTINON
generic
brand
1
2
MESTINON TIMESPAN
generic
1
amantadine
benztropine
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa
extended-release
entacapone
pramipexole
ropinirole
selegiline
tolcapone
trihexyphenidyl
SYMMETREL
COGENTIN
SINEMET
generic
generic
generic
1
1
1
SINEMET CR
generic
1
COMTAN
MIRAPEX
REQUIP
ELDEPRYL
TASMAR
ARTANE
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
carbamazepine
carbamazepine
extended-release
clobazam*
clonazepam
diazepam
TEGRETOL
CARBATROL
TEGRETOL-XR
ONFI*
KLONOPIN
DIASTAT ACUDIAL
generic
1
generic
1
brand
generic
generic
2
1
1
divalproex sodium
cap sprinkle
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
1
DEPAKOTE
generic
1
Minimum age 2
ZARONTIN
POTIGA
FELBATOL
generic
brand
generic
1
2
1
Age Limits Apply
QL
Parkinson’s Disease
Seizures
divalproex sodium
delayed-release
ethosuximide
ezogabine
felbamate
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
16
tabs
syrup
except tabs
tabs, PA
tabs
rectal gel, QL
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
felbamate oral susp
FELBATOL ORAL SUSP
generic
1
gabapentin
lacosamide*
lamotrigine
NEURONTIN
VIMPAT*
LAMICTAL
generic
brand
generic
1
2
1
lamotrigine chew
dispersable tab
LAMICTAL CD CHEW TAB
generic
1
lamotrigine starter kit
LAMICTAL STARTER KIT
generic
1
levetiracetam
KEPPRA (NOT XR)
generic
1
methsuximide
CELONTIN
brand
2
oxcarbazepine
TRILEPTAL
generic
1
phenobarbital
phenytoin
phenytoin sodium
extended
PHENOBARBITAL
DILANTIN INFATABS
DILANTIN
PHENYTEK
generic
generic
1
1
generic
1
pregabalin
LYRICA
brand
2
pregabalin
LYRICA SOLUTION
brand
2
primidone
rufinamide
MYSOLINE
BANZEL
generic
brand
1
2
tiagabine*
GABITRIL*
generic
1
tiagabine*
GABITRIL*
brand
2
topiramate
TOPAMAX
generic
1
topiramate sprinkle caps
TOPAMAX SPRINKLE
generic
1
valproic acid
vigabatrin oral solution
zonisamide
DEPAKENE
SABRIL SOLUTION
ZONEGRAN
generic
brand
generic
1
2
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
17
Requirements & Limits
QL, suspension,
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
caps and tabs only
Age Limits Apply*
not chewable, QL
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
QL, Maximum age of 9
for solution
QL, Maximum age of 9
for suspension
Diagnosis required for
seizures only, other
diagnoses require PA, QL
oral solution, Diagnosis
required for seizures only,
other diagnoses require
PA, QL
Diagnosis Required, QL
Age Limits Apply,
2mg & 4mg*
Age Limits Apply,
12mg & 16mg*
QL
QL, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
PA, SP
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
Requirements & Limits
XENAZINE
INGREZZA
generic
brand
1
2
Diagnosis Required, SP
PA, QL
ABSORICA
AMNESTEEM
CLARAVIS
MYORISAN
ZENTANE
generic
1
PA
DIFFERIN OTC GEL 0.1%
FINACEA
BENZAC AC
CLEOCIN T
CLEOCIN T
CLEOCIN T
ERYGEL
T-STAT
brand
brand
generic
generic
generic
generic
generic
generic
2
2
1
1
1
1
1
1
BENZAMYCIN
generic
1
generic
1
liquid 2%, OTC
generic
1
lotion
KLARON
generic
1
SUMADAN WASH
AVITA
RETIN-A
generic
1
PA
generic
1
cream, ST
bacitracin
gentamicin
BACITRACIN
GENTAK
generic
generic
1
1
OTC
mupirocin
BACTROBAN
generic
1
ointment, 22 gram tube
only
NEOSPORIN
generic
1
OTC
SILVADENE
generic
1
Generic Drug Name
Miscellaneous
tetrabenazine
valbenazine
Dermatology
Acne Vulgaris
Oral
isotretinoin
Topical
adapalene gel
azelaic acid
benzoyl peroxide
clindamycin
clindamycin
clindamycin
erythromycin
erythromycin
erythromycin/benzoyl
peroxide
salicylic acid
sulfacetamide/sulfur
sulfacetamide sodium
lotion
sulfacetamide/sulfur
tretinoin
Bacterial Infections
neomycin/polymyxin B/
bacitracin
silver sulfadiazine
NEUTROGENA OIL FREE
ACNE WASH
SULFACET-R
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
18
gel
gel
lotion
soln
gel 2%
soln
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Corticosteroids
Low Potency
alclometasone
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide
hydrocortisone
hydrocortisone
hydrocortisone
hydrocortisone/aloe
Medium Potency
betamethasone val
fluocinolone acetonide
fluticasone propionate
hydrocortisone butyrate
hydrocortisone valerate
mometasone furoate
prednicarbate
triamcinolone acetonide
triamcinolone acetonide
High Potency
betamethasone
augmented dip
betamethasone
augmented dip
betamethasone
dipropionate
fluocinonide
fluocinonide emulsified
base
triamcinolone acetonide
Very High Potency
betamethasone dip
augmented
betamethasone dip
augmented
clobetasol propionate
halobetasol
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
ACLOVATE
DERMA-SMOOTHE
OIL/FS
SYNALAR
CORTIZONE
HYTONE
HYTONE
CORTIZONE-10 INTENSIVE
HEALING
generic
1
0.05% crm/oint
generic
1
oil 0.01%
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
soln/crm 0.01%
crm, oint, lot OTC
crm 0.5%, 1%, & 2.5%
lotion 1% & 2.5%
generic
1
crm 0.5% & 1%, OTC
BETA-VAL
SYNALAR
CUTIVATE
LOCOID
WESTCORT
ELOCON
DERMATOP
KENALOG
KENALOG
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
1
1
1
crm/oint/lotion 0.1%
crm, oint 0.025%
crm 0.05%, oint 0.005%
crm/oint/soln 0.1%
crm 0.2%
crm/oint/soln 0.1%
crm 0.1%
crm/lot/oint 0.025%
crm/oint/lotion 0.1%
DIPROLENE
generic
1
lotion 0.05%
DIPROLENE AF
generic
1
crm 0.05%
generic
1
crm/lotion/oint 0.05%
LIDEX
generic
1
crm/oint/gel/soln 0.05%
LIDEX E
generic
1
crm 0.05%
KENALOG
generic
1
crm 0.5%
DIPROLENE
generic
1
gel 0.05%
DIPROLENE
generic
1
oint 0.05%
TEMOVATE
ULTRAVATE
generic
generic
1
1
crm/gel/oint/soln 0.05%
cream
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
19
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
ciclopirox
clotrimazole
clotrimazole
clotrimazole with
betamethasone
ketoconazole
miconazole
miconazole
miconazole
nystatin
terbinafine
tolnaftate
PENLAC SOLUTION 8%
LOTRIMIN AF
MYCELEX
generic
generic
generic
1
1
1
LOTRISONE
generic
1
NIZORAL
DESENEX
MICATIN
MONISTAT-DERM
MYCOSTATIN
LAMISIL AT
TINACTIN
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
1
acitretin
calcipotriene
calcitriol
salicylic acid
SORIATANE
DOVONEX
VECTICAL
SCALPICIN
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
oral caps, PA
brimonidine
MIRVASO
METROCREAM
METROGEL
METROLOTION
brand
2
PA
generic
1
Generic Drug Name
Fungal Infections
Psoriasis
Rosacea
metronidazole
Scabies and Pediculosis
Requirements & Limits
OTC
2% OTC
OTC
OTC
OTC
ST
liquid 3%
crotamiton
malathion
permethrin
permethrin
pyrethrins/piperonyl
butoxide shampoo
spinosad
EURAX
OVIDE
ELIMITE
NIX CREME RINSE
brand
generic
generic
generic
2
1
1
1
QL
5%, QL
1%, OTC
RID SHAMPOO
generic
1
4% OTC
NATROBA
generic
1
podofilox
salicylic acid 17%/
collodion
CONDYLOX SOL
generic
1
sol
DUOFILM
generic
1
OTC
brand
2
soln/cream, OTC
brand
2
Viral Infections
Miscellaneous
aluminum acetate
aluminum chloride
topical solution
HYPERCARE 15%
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
20
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
ammonium lactate
LAC-HYDRIN
generic
1
ammonium lactate
becaplermin gel
calamine
collagenase oint
crisaborole
fluorouracil
LACTINOL
REGRANEX
generic
brand
brand
brand
brand
generic
1
2
2
2
2
1
generic
1
generic
generic
generic
1
1
1
imiquimod 5% cream
ketoconazole
lidocaine
SANTYL
EUCRISA
EFUDEX
PROCTOSOL HC
CREAM 2.5%
PROCTOZONE
CREAM-HC 2.5%
ANUSOL HC 2.5%
ALDARA
NIZORAL SHAMPOO
LIDAMANTEL
lidocaine
LMX-4
generic
1
lidocaine
lidocaine patch
lidocaine/prilocaine
XYLOCAINE
LIDODERM
EMLA
generic
generic
generic
1
1
nitroglycerin
RECTIV
brand
2
pimecrolimus
ELIDEL
brand
2
selenium sulfide
SELSUN
generic
1
tacrolimus
PROTOPIC 0.03%
generic
1
tacrolimus
PROTOPIC 0.1%
generic
1
brand
2
generic
1
hydrocortisone
urea 10%, urea 20%
urea 40%
UREA 10% CREAM
UREA 20% CREAM
UREA 10% LOTION
UREA 40% LOTION
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
21
Requirements & Limits
crm 12%, lotion 5% &
12%
lotion 10%
Diagnosis Required, QL
lotion/ointment, OTC
QL
2% ointment, QL, ST
shampoo 2%
3% cream
4% cream (15 gm tubes),
QL
jelly 2%
Diagnosis Required
2.5% cream
Diagnosis Required, 0.4%
rectal ointment
cream, QL, ST; not
covered for members less
than
2 years of age
lotion 2.5%
ointment 0.03%, QL, ST;
not covered for members
less than 2 years of age
ointment 0.1%, ST
(minimum age 16)
lotion
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
VOSOL OTIC
generic
1
DOMEBORO OTIC
generic
1
VOSOL HC OTIC
generic
1
BENZOTIC
DEBROX
generic
generic
1
1
6.5%, OTC
CIPRODEX
brand
2
Diagnosis Required
CORTISPORIN OTIC
generic
1
otic
FLOXIN OTIC
generic
1
generic
1
12 mg, OTC
generic
1
2 mg/5 ml, OTC
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
Requirements & Limits
Ear, Nose & Throat
Ear
acetic acid
acetic acid/
aluminum acetate
acetic acid/
hydrocortisone
benzocaine/antipyrine
carbamide peroxide
ciprofloxacin/
dexamethasone
neomycin/polymyxin B/
hydrocortisone
ofloxacin
Nose
Antihistamines - First Generation, Sedating
CHLOR-TRIMETON
ALLERGY
CHLOR-TRIMETON
chlorpheniramine maleate
SYRUP
clemastine
CLEMASTINE
cyproheptadine
CYPROHEPTADINE
diphenhydramine
diphenhydramine
BENADRYL
hydroxyzine HCL
ATARAX
hydroxyzine pamoate
VISTARIL
chlorpheniramine
extended-release
Antihistamines - Second Generation, Nonsedating
otic
OTC
cetirizine
ZYRTEC
generic
1
cetirizine chew tab
ZYRTEC CHEWABLE TABLET
generic
1
XYZAL
ALAVERT
CLARITIN
generic
1
OTC
OTC, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
tabs
generic
1
OTC
ASTELIN
generic
levocetirizine
loratadine
Antihistamines - Others Antihistamine/Decongestant Combinations
azelastine
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
22
1
spray
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Antihistamine/Decongestant Combinations - First Generation
chlorpheniramine/
phenylephrine/
pyrilamine
chlorpheniramine/
pseudoephedrine
diphenhydraminephenylephrine soln
TRIOTANN
generic
1
ACTIFED
generic
1
OTC
brand
2
OTC
BENADRYL-D
Antihistamine/Decongestant Combinations - Second Generation
cetirizine hydrochloride/
pseudoephedrine
hydrochloride
12 hours
extended-release
ZYRTEC-D
generic
1
5 mg-120 mg tablet
ALAVERT-D
ALAVERT ALRG
TAB/SINUS
ALLERGY/CONG
generic
1
OTC
generic
1
brand
2
OTC
AFRIN
NEO-SYNEPHRINE
DIMEATAPP DRO
DECONGES
generic
1
OTC
generic
1
OTC
cromolyn sodium
ipratropium nasal
saline nasal spray 0.65%
NASALCROM
ATROVENT NASAL SPRAY
OCEAN NASAL SPRAY
generic
generic
generic
1
1
1
OTC
QL
OTC
chlorhexidine gluconate
lidocaine viscous
pilocarpine
triamcinolone
PERIDEX
XYLOCAINE
SALAGEN
KENALOG IN ORABASE
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
paste
loratadine/
pseudoephedrine
extended-release
Nasal Steroids
FLONASE
NASACORT ALLERGY
triamcinolone nasal spray
24 HOUR
fluticasone
Miscellaneous Nasal Decongestants
oxymetazoline
phenylephrine
Miscellaneous Nasal
Throat and Mouth
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
23
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Endocrinology
Adrenal Corticosteroids
cortisone acetate
dexamethasone
fludrocortisone
hydrocortisone
methylprednisolone
methylprednisolone
prednisolone
prednisolone
prednisolone sodium
phosphate
prednisone
DECADRON
FLORINEF
CORTEF
MEDROL
MEDROL
generic
generic
generic
generic
generic
brand
1
1
1
1
1
2
4mg, 8mg, 16mg, 32mg
2mg
syrup
PRELONE
ORAPRED
PEDIAPRED
DELTASONE
generic
1
generic
1
generic
1
testosterone cypionate
DEPO-TESTOSTERONE
generic
1
testosterone enanthate
DELATESTRYL
generic
1
testosterone gel
topical tube, packet,
and pump bottle
Vials only. Disposable
syringes not covered.
TESTOSTERONE 1%
TOPICAL GEL
generic
1
PA
glucagon, human
recombinant
GLUCAGON
brand
2
QL
brand
2
ST
NOVOLOG MIX 70/30
brand
2
QL, vials
BASAGLAR
brand
2
TOUJEO SOLOSTAR
brand
2
brand
2
OTC, QL, vials
brand
2
OTC, QL, vials
brand
2
OTC, QL, vials
Androgens
Diabetes Mellitus
Glucose Elevating Agents
Insulin Combinations
insulin glargine/lixisenatide SOLIQUA
Insulins
insulin aspart
protamine 70%/
insulin aspart 30%
insulin glargine
insulin glargine
300 unit/ml
insulin human
insulin isophane
insulin isophane human
NOVOLIN R
RELION R
HUMULIN N
NOVOLIN N
RELION N
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
24
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
insulin isophane human
70%/regular 30%
insulin isophane human
70%/regular 30%
insulin isophane/regular
insulin lisopro pro/lispro
insulin lisopro prot/lispro
insulin lispro
insulin lispro
insulin regular
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
NOVOLIN 70/30
brand
2
OTC, QL, vials
RELION 70/30
brand
2
OTC, QL, vials
HUMULIN 70/30
HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 75/25
ADMELOG SOLOSTAR
ADMELOG VIALS
HUMULIN R
brand
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
2
2
OTC, QL, vials
QL, vials
QL, vials
PA, QL
Monitoring - Strips and Kits/Diabetic Supplies
ONE TOUCH SYSTEMS (ULTRA 2, ULTRAMINI,
VERIO, VERIO FLEX, VERIO IQ, VERIO SYNC)
brand
2
ONE TOUCH TEST STRIPS (ULTRA, VERIO)
brand
2
generic
generic
generic
generic
generic
brand
brand
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Oral Agents
acarbose
alogliptin
alogliptin/metformin
alogliptin/pioglitazone
chlorpropamide
ertugliflozin
ertugliflozin/metformin
glimepiride
glipizide
glipizide extended-release
glipizide-metformin
glyburide
glyburide, micronized
metformin
metformin ER
metformin/glyburide
nateglinide
pioglitazone
repaglinide
tolazamide
tolbutamide
Requirements & Limits
PRECOSE
NESINA
KAZANO
OSENI
DIABINESE
STEGLATRO
SEGLUROMET
AMARYL
GLUCOTROL
GLUCOTROL XL
METAGLIP
MICRONASE
GLYNASE
GLUCOPHAGE
GLUCOPHAGE ER
GLUCOVANCE
STARLIX
ACTOS
PRANDIN
TOLINASE
TOLBUTAMIDE
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
25
OTC, QL, vials
QL for insulin dependent
or pregnant members:
allow testing up to 6 times
per day
QL for non-insulin
dependent members:
allow twice daily testing
ST
ST
ST
QL, ST
QL, ST
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Miscellaneous Antidiabetic Agents
Requirements & Limits
dulaglutide
lixisenatide
pramlintide
TRULICITY
ADLYXIN
SYMLINPEN 60
brand
brand
brand
2
2
2
ST
ST
PA
mecasermin
somatropin
Lipodystropy Agents
tesamorelin
INCRELEX
ZOMACTON
brand
brand
2
2
PA, SP
PA, SP
EGRIFTA
brand
2
Diagnosis Required, SP
abaloparatide inj
alendronate
calcitonin-salmon
calcitonin-salmon
etidronate
raloxifene
TYMLOS
FOSAMAX
MIACALCIN
FORTICAL
DIDRONEL
EVISTA
brand
generic
generic
brand
generic
generic
2
1
1
2
1
1
PA, SP
QL
nasal spray, QL
nasal spray, QL
levothyroxine
levothyroxine
liothyronine
liotrix
methimazole
propylthiouracil
LEVOXYL
SYNTHROID
CYTOMEL
THYROLAR
TAPAZOLE
PROPYLTHIOURACIL
generic
generic
generic
brand
generic
generic
1
1
1
2
1
1
asfotase alfa
cabergoline
cholic acid
desmopressin
desmopressin
desmopressin acetate inj
methylergonovine
mifepristone
STRENSIQ
DOSTINEX
CHOLBAM
DDAVP
NOCDURNA
DDAVP
METHERGINE
KORLYM
brand
generic
brand
generic
brand
generic
generic
brand
2
1
2
1
2
1
1
2
nitisinone
NITYR
brand
2
pegvisomant
sapropterin
SOMAVERT
KUVAN
KUVAN POWDER FOR
SOLUTION
VISTOGARD
brand
brand
2
2
PA, SP
Diagnosis Required, QL,
SP
PA, SP
Diagnosis Required, SP
brand
2
Diagnosis Required, SP
brand
2
Growth Stimulating Agents
Osteoporosis
Thyroid Disease
Miscellaneous
sapropterin powder
uridine
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
26
PA, SP
PA, SP
QL
PA
4 mcg/ml, PA
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Gastrointestinal
Constipation/Laxatives
casanthranol-docusate
sodium
docusate calcium plus
docusate potasssium
docusate sodium
docusate sodium
glycerin
lactulose
generic
1
OTC
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
OTC
OTC
100 mg tabs only, OTC
OTC
suppository, OTC
generic
1
generic
1
TRILYTE
generic
1
NULYTELY
generic
1
TRULANCE
MIRALAX
SENOKOT
brand
generic
generic
2
1
1
Diagnosis Required, QL
crofelemer
diphenoxylate/atropine
loperamide
loperamide
MYTESI
LOMOTIL
IMODIUM A-D
LOPERAMIDE
brand
generic
generic
generic
2
1
1
1
Diagnosis Required
aprepitant
EMEND
generic
1
dronabinol
meclizine
metoclopramide
MARINOL
ANTIVERT
REGLAN
ZOFRAN
ZOFRAN ODT
COMPAZINE
PHENERGAN
generic
generic
generic
1
1
1
generic
1
generic
generic
1
1
magnesium citrate soln
peg 3350/electrolytes
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
chloride
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
chloride/potassium
chloride
plecanatide
polyethylene glycol 3350
sennosides
Diarrhea
Emesis
ondansetron
prochlorperazine
promethazine
DOK
COLACE
GLYCERIN SUPPOSITORY
ENULOSE
MAGNESIUM CITRATE
SOLN
COLYTE
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
27
8.6 mg tab, OTC
OTC
QL applies to 40 mg, 80
mg and 80-125 mg
PA
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
rolapitant
trimethobenzamide
VARUBI
TIGAN
Covered
Tier
Drug
brand
2
generic
1
Gastroesophageal Reflux Disease (Gerd)/Peptic Ulcers
alginic acid/sodium
bicarbonate
alumina/magnesia
alumina/magnesia/
simethicone
cimetidine
esomeprazole
Requirements & Limits
300 mg caps
brand
2
OTC
MAALOX
generic
1
OTC
MYLANTA
generic
1
OTC
TAGAMET
NEXIUM 24HR OTC
generic
brand
1
2
brand
2
PA
Members ≥ 2 years
of age will require prior
authorization
OTC Pepcid AC 10 mg
and 20 mg also covered/
encouraged with written
prescription.
esomeprazole granules
NEXIUM DELAYED
RELEASE PACKET
famotidine
PEPCID
PEPCID AC
generic
1
lansoprazole
PREVACID
generic
1
lansoprazole
delayed-release
PREVACID SOLUTAB
generic
1
orally disintegrating tabs,
Members ≥ 2 years
of age will require prior
authorization. QL
Capsules only, QL
omeprazole
delayed-release
pantoprazole
ranitidine
ranitidine syrup
sucralfate
PRILOSEC
generic
1
PROTONIX
ZANTAC
ZANTAC
CARAFATE
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
sulcralfate
CARAFATE SUSPENSION
brand
2
BENTYL
ROBINUL
LEVSIN
generic
generic
generic
1
1
1
LEVSINEX
generic
1
Gastrointestinal Spasm
dicyclomine
glycopyrrolate
hyoscyamine sulfate
hyoscyamine sulfate
extended-release
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
28
150 mg tabs
suspension, Members
10 years of age up to 65
years of age will require
prior authorization.
tablets only
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Inflammatory Bowel Disease
balsalazide
budesonide
hydrocortisone
mesalamine
mesalamine
extended-release
mesalamine supp
olsalazine sodium
sulfasalazine
sulfasalazine
delayed-release
Pancreatic Enzymes
pancrelipase
COLAZAL
ENTOCORT EC
COLOCORT
ROWASA
APRISO
DELZICOL
CANASA
DIPENTUM
AZULFIDINE
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
brand
2
brand
brand
generic
2
2
1
AZULFIDINE EN-TABS
generic
1
brand
2
brand
brand
2
2
OTC
caps and tabs, OTC
generic
1
OTC
generic
1
tabs, OTC
generic
1
caps, OTC
brand
2
OTC
CREON
CREON 3000 UNIT
Probiotic Supplementation
acidophilus
acidophilus
acidophilus/bifidus
acidophilus/citrus pectin
acidophilus/pectin
probiotics
Requirements & Limits
ACIDOPHILUS XTRA
ACIDOPHILUS
ACIDOPHILUS/BIFIDUS
WAFER
ACIDOPHILUS/CITRUS
PECTIN
ACIDOPHILUS/PECTIN
ALIGN
BACID
BIOGAIA
CULTURELLE
DIGESTIVE PROBIOTIC
FLORAJEN
FLORANEX
FLORASTOR
LACTINEX
PHILLIPS COLON HEALTH
RISA-BID
RISAQUAD
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
29
Diagnosis Required
enema
enema only
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Miscellaneous
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
SAL-TROPINE
CYTOTEC
MOVANTIK
GATTEX
URSO
URSO FORTE
ACTIGALL
brand
generic
brand
brand
2
1
2
2
generic
1
albendazole
ivermectin
praziquantel
ALBENZA
STROMECTOL
BILTRICIDE
generic
brand
brand
1
2
2
pyrantel pamoate
PIN-X
brand
2
pyrantel pamoate
REESE’S PINWORM
MEDICINE
brand
2
brand
generic
generic
brand
generic
generic
generic
generic
brand
2
1
1
2
1
1
1
1
2
atropine sulfate
misoprostol
naloxegol
teduglutide
ursodiol
Requirements & Limits
Diagnosis Required
PA, SP
Infectious Diseases
Anthelmintics
Antibacterials
Antituberculosis Agents
aminosalicyclic acid
cycloserine
ethambutol
ethionamide
isoniazid
pyrazinamide
rifabutin
rifapin
rifapentine
PASER
SEROMYCIN
MYAMBUTOL
TRECATOR
ISONIAZID
PYRAZINAMIDE
MYCOBUTIN
RIFADIN
PRIFTIN
Cephalosporins - First Generation
cefadroxil
DURICEF
generic
1
cephalexin
KEFLEX
generic
1
generic
generic
generic
1
1
1
Cephalosporins - Second Generation
cefaclor
cefprozil
cefuroxime axetil
CECLOR
CEFZIL
CEFTIN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
30
PA
Diagnosis Required
chewable tablets,
suspension
tablets, suspension
tabs are not covered,
not 750 mg caps
tabs
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
cefuroxime axetil
CEFTIN
Covered
Tier
Drug
brand
2
cefdinir
cefixime
OMNICEF
SUPRAX
generic
brand
1
2
400 mg caps only, QL
ciprofloxacin
levofloxacin
ofloxacin
CIPRO
LEVAQUIN
FLOXIN
generic
brand
generic
1
2
1
tablets only
tabs
azithromycin
clarithromycin
clarithromycin ER
erythromycin delayedrelease
erythromycin
delayed-release
erythromycin
ethylsuccinate
erythromycin stearate
erythromycin/sulfisoxazole
fidaxomicin
ZITHROMAX
BIAXIN
BIAXIN XL
generic
generic
generic
1
1
1
ERYC
generic
1
brand
2
E.E.S.
generic
1
ERYTHROCIN
PEDIAZOLE
DIFICID
generic
generic
brand
1
1
2
generic
1
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
generic
1
generic
1
caps only
generic
generic
1
1
capsules
caps
Cephalosporins - Third Generation
Fluoroquinolones
Macrolides
Penicillins
ERY-TAB
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate
ampicillin
dicloxacillin
penicillin VK
AMOXICILLIN CAPSULES
AND CHEWABLES
AMOXIL SUSP
AUGMENTIN
PRINCIPEN
DICLOXACILLIN
VEETIDS
sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS
BACTRIM
BACTRIM DS
amoxicillin
Sulfonamides
Requirements & Limits
suspension
QL
PA
Except 500 mg and 875
mg film-coated tabs.
suspension
Tetracyclines
doxycycline monohydrate DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE
minocycline
MINOCIN
tetracycline
SUMYCIN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
31
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Miscellaneous
vancomycin powder for
oral solution
FIRVANQ
clotrimazole
fluconazole
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
itraconazole
itraconazole
ketoconazole
nystatin
terbinafine
terbinafine
voriconazole
brand
2
Diagnosis Required, QL
MYCELEX
DIFLUCAN
GRIFULVIN V
GRIS-PEG
SPORANOX
SPORANOX
NIZORAL
MYCOSTATIN
LAMISIL
LAMISIL AT SPRAY
VFEND
generic
generic
generic
generic
generic
brand
generic
generic
generic
brand
generic
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
troches
QL
atovaquone
benznidazole
miltefosine
MEPRON
BENZNIDAZOLE
IMPAVIDO
generic
brand
brand
1
2
2
nitazoxanide suspension
ALINIA SUSPENSION
brand
2
pentamidine isethionate
for nebulization
NEBUPENT
brand
2
ALINIA
brand
2
PA
tabs only
Antifungals
Antiprotozoals
Antivirals
Cytomegalovirus Treatment
ganciclovir
valganciclovir
CYTOVENE
VALCYTE
generic
generic
1
1
entecavir
BARACLUDE
generic
1
glecaprevir/pibrentasvir
MAVYRET
brand
2
interferon alfa-2b
lamivudine
lamivudine
peginterferon alfa-2a
peginterferon alfa-2a
INTRON A
EPIVIR HBV
EPIVIR HBV
PEGASYS
PEGASYS PROCLICK
REBETOL
COPEGUS
brand
generic
brand
brand
brand
2
1
2
2
2
generic
1
Hepatitis Treatment
ribavirin
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
32
caps, PA, QL
soln, PA, QL
cream only, QL
soln 1%, PA, OTC
PA
PA, QL
PA
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
SP
PA, SP, preferred for
Genotypes 1, 2, 3, 4, 5, & 6
PA, SP
tabs, SP, QL
solution, SP, QL
PA, SP
PA, SP
200 mg caps and tabs
only, PA, SP
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
acyclovir
docosanol
valacyclovir
ZOVIRAX
ABREVA OTC CREAM
VALTREX
generic
brand
generic
1
2
1
caps, tabs, suspension
amantadine
oseltamivir
rimantadine
zanamivir
SYMMETREL
TAMIFLU
FLUMADINE
RELENZA
generic
generic
generic
brand
1
1
1
2
except tabs
capsules, QL
dolutegravir
raltegravir
TIVICAY
ISENTRESS
brand
brand
2
2
raltegravir
ISENTRESS CHEWABLE
brand
2
raltegravir
ISENTRESS HD
brand
2
Diagnosis required
Diagnosis required
Chewable tablet;
Diagnosis required
raltegravir susp
ISENTRESS SUSP
brand
2
Generic Drug Name
Herpes Treatment
Influenza Treatment
Integrase Inhibitors
Requirements & Limits
QL
Members ≥ 2 years of
age will require prior
authorization; Diagnosis
Required
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors and Combinations – Diagnosis Required
abacavir
abacavir/lamivudine
abacavir/lamivudine/
zidovudine
didanosine
didanosine
delayed-release
efavirenz/lamivudine/
tenofovir disoproxil
fumarate
emtricitabine
emtricitabine/rilpivirine/
tenofovir
lamivudine
lamivudine/tenofovir
disoproxil fumarate
lamivudine/zidovudine
stavudine
zidovudine
ZIAGEN
EPZICOM
generic
generic
1
1
TRIZIVIR
generic
1
brand
2
generic
1
SYMFI, SYMFI LO
brand
2
EMTRIVA
brand
2
COMPLERA
brand
2
generic
1
brand
2
COMBIVIR
ZERIT
RETROVIR
generic
generic
generic
1
1
1
ODEFSEY
brand
2
TRUVADA
brand
2
VIDEX
VIDEX EC
EPIVIR
CIMDUO
QL
PA
QL
Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor Combination – Diagnosis Required
emtricitabine/rilpivirine/
tenofovir
emtricitabine/tenofovir
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
33
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Covered
Tier
Drug
Generic Drug Name
Brand Drug Name
emtricitabine/tenofovir
alafenamide
DESCOVY
tenofovir
VIREAD
brand
2
atazanavir
REYATAZ
brand
2
atazanavir
REYATAZ POWDER
PACKET
brand
2
darunavir
fosamprenavir
indinavir
lopinavir/ritonavir
lopinavir/ritonavir
nelfinavir
ritonavir
saquinavir mesylate
tipranavir
PREZISTA
LEXIVA
CRIXIVAN
KALETRA
KALETRA
VIRACEPT
NORVIR
INVIRASE
APTIVUS
brand
brand
brand
brand
generic
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
1
2
2
2
2
delavirdine
efavirenz
etravirine
nevirapine
nevirapine ER
rilpivirine
RESCRIPTOR
SUSTIVA
INTELENCE
VIRAMUNE
VIRAMUNE XR
EDURANT
brand
brand
brand
generic
generic
brand
2
2
2
1
1
2
TRIUMEQ
brand
2
Diagnosis Required
EVOTAZ
brand
2
Diagnosis Required, QL
BIKTARVY
brand
2
PA, QL
TYBOST
brand
2
Diagnosis required
STRIBILD
brand
2
PA
PREZCOBIX
JULUCA
brand
brand
2
2
Diagnosis required
GENVOYA
brand
2
PA
FUZEON
SELZENTRY
brand
brand
2
2
Diagnosis required
brand
2
Requirements & Limits
QL
Nucleotide Analogues Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor – Diagnosis Required
Protease Inhibitors – Diagnosis Required
Reverse Transcriptase Inhibitors – Diagnosis Required
Miscellaneous
abacavir/dolutegravir/
lamivudine
atazanavir/cobicistat
bictegravir/emtricitabine/
tenofovir alafenamide
cobicistat
cobicistat/elvitegravir/
emtricitabine/tenofovir
darunavir/cobicistat
dolutegravir/rilpivirine
elvitegravir/cobicistat/
emtricitabine/tenofovir
alafenamide fumarate
enfuvirtide
maraviroc
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
34
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization
tablets
solution
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Miscellaneous
bedaquiline
chloroquine phosphate
clindamycin
dapsone
hydroxychloroquine
linezolid
mefloquine
metronidazole
neomycin sulfate
nitrofurantoin
extended-release
nitrofurantoin
macrocrystals
nitrofurantoin susp
palivizumab
paromomycin
povidone-iodine
primaquine
pyrimethamine
trimethoprim
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
SIRTURO
ARALEN
CLEOCIN
DAPSONE
PLAQUENIL
ZYVOX
LARIAM
FLAGYL
brand
generic
generic
brand
generic
generic
generic
generic
brand
2
1
1
2
1
1
1
1
2
MACROBID
generic
1
MACRODANTIN
generic
1
FURADANTIN SUSP
25 MG/5 ML
generic
1
brand
generic
generic
generic
brand
generic
2
1
1
1
2
1
brand
brand
brand
brand
generic
brand
brand
brand
generic
generic
generic
brand
brand
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
2
2
SYNAGIS
HUMATIN
DARAPRIM
TRIMETHOPRIM
Requirements & Limits
150 mg and 300 mg only
PA
tabs only
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
PA, SP
OTC
PA, SP
tabs only
Musculoskeletal
Arthritis
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
adalimumab
anakinra
apremilast
auranofin
azathioprine
canakinumab
certolizumab pegol
etanercept
hydroxychloroquine
leflunomide
methotrexate
penicillamine
sarilumab
HUMIRA
KINERET
OTEZLA
RIDAURA
IMURAN
ILARIS
CIMZIA
ENBREL
PLAQUENIL
ARAVA
DEPEN TITRATABLE
KEVZARA
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
35
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
Diagnosis Required, SP
PA, QL, SP
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
secukinumab
sulfasalazine
sulfasalazine
delayed-release
ustekinumab prefilled
syring 90mg/ml
COSENTYX
AZULFIDINE
Covered
Tier
Drug
brand
2
generic
1
AZULFIDINE EN-TABS
generic
1
brand
2
PA, QL, SP
acetaminophen
TYLENOL
BAYER
ECOTRIN
CAPSAGEL
CAPZASIN-P
CASTIVA
generic
1
OTC
generic
1
OTC
brand
2
OTC, gel, lotion, 0.035%
cream
generic
1
CELEBREX
VOLTAREN 1% TOPICAL
GEL
CATALFAM
generic
1
OTC, 0.025%, 0.075%, &
0.1% cream
PA, QL
generic
1
PA
generic
1
VOLTAREN
generic
1
STELARA
NSAIDs and Other Analgesics
aspirin
capsaicin
capsaicin
celecoxib
diclofenac 1% gel
diclofenac potassium
diclofenac sodium
delayed-release
diclofenac sodium
extended-release
diflunisal
etodolac
VOLTAREN XR
generic
1
DOLOBID
LODINE
generic
generic
1
1
ibuprofen
ADVIL
generic
1
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
generic
1
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
MOTRIN
INDOCIN
ORUDIS
MOBIC
RELAFEN
NAPROSYN
ENTERIC COATEDnaproxen delayed release
NAPROSYN
oxaprozin
DAYPRO
piroxicam
FELDENE
salsalate
DISALCID
sulindac
CLINORIL
ibuprofen
indomethacin
ketoprofen
meloxicam
nabumetone
naproxen
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
36
Requirements & Limits
PA, SP
QL
500 mg tabs only
IR only
tabs, chew tabs
and susp, OTC
tabs, chew tabs and susp
IR only
QL
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
allopurinol
colchicine
colchicine w/ probenecid
febuxostat
probenecid
ZYLOPRIM
MITIGARE
COLBENEMID
ULORIC
PROBENECID
generic
brand
generic
brand
generic
1
2
1
2
1
chlorzoxazone
cyclobenzaprine
methocarbamol
orphenadrine
extended-release
PARAFON FORTE DSC
FLEXERIL
ROBAXIN
generic
generic
generic
1
1
1
NORFLEX
generic
1
baclofen
dantrolene
diazepam
tizanidine
BACLOFEN
DANTRIUM
VALIUM
ZANAFLEX
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
QL
tabs only, QL
desogestrel/EE
norethindrone/EE
MIRCETTE
ORTHO-NOVUM 10/11
generic
generic
1
1
QL
QL
levonorgestrel
PLAN B ONE STEP
generic
1
levonorgestrel/EE
SEASONALE
generic
1
QL
medroxyprogesterone
acetate
DEPO-PROVERA
generic
1
QL
brand
2
ring, QL
brand
2
QL
generic
generic
1
1
0.1/20, QL
1/20, QL
Generic Drug Name
Gout
Skeletal Muscle Relaxants
Muscle Spasm
Spasticity
Requirements & Limits
ST
5mg, 10mg, QL
OB-GYN
Contraceptives
Biphasic
Emergency Contraception
Extended Cycle
Injectable
Intravaginal
etonogestrel/EE
ortho diaphragm
NUVARING
ORTHO COIL
ORTHO FLAT
ORTHO FLEX
Monophasic - 20 mcg Estrogen
levonorgestrel/EE
ALESSE
norethindrone acetate/EE LOESTRIN 1/20
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
37
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
norethindrone acetate/EE/
LOESTRIN FE 1/20
iron
Monophasic - 30 mcg Estrogen
Requirements & Limits
generic
1
1/20, QL
desogestrel/EE
levonorgestrel/EE
norethindrone acetate/EE
norethindrone acetate/EE/
iron
norgestrel/EE
ORTHO-CEPT
NORDETTE
LOESTRIN 1.5/30
generic
generic
generic
1
1
1
0.15/30, QL
0.15/30, QL
1.5/30, QL
LOESTRIN FE 1.5/30
generic
1
1.5/30, QL
LO/OVRAL
generic
1
0.3/30, QL
ethynodiol diacetate/EE
norethindrone/EE
norethindrone/EE
norethindrone/EE
norgestimate/EE
ZOVIA 1/35
BALZIVA
MODICON
ORTHO-NOVUM 1/35
ORTHO-CYCLEN
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1/35, QL
0.4/35, QL
0.5/35, QL
1/35, QL
0.25/35, QL
ethynodiol diacetate/EE
norethindrone/EE
norethindrone/ME
norgestrel/EE
ZOVIA 1/50
OVCON 50
ORTHO-NOVUM 1/50
OVRAL
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1/50, QL
1/50, QL
1/50, QL
0.5/50, QL
norethindrone
progesterone micronized
cap
ORTHO MICRONOR
generic
1
PROMETRIUM
generic
1
ORTHO EVRA
XULANE
generic
1
desogestrel/EE
levonorgestrel/EE
norethindrone/EE
norethindrone/EE
norgestimate/EE
CYCLESSA
TRIVORA
ORTHO-NOVUM 7/7/7
TRI-NORINYL
ORTHO TRI-CYCLEN
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
danazol
DANOCRINE
generic
1
estradiol cypionate
DEPO-ESTRADIOL
brand
2
Monophasic - 35 mcg Estrogen
Monophasic - 50 mcg Estrogen
Progestin
Transdermal
norelgestromin/EE
Triphasic
Endometriosis
Hormone Therapy/Menopause
Estrogens - Injectable
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
38
QL
QL
QL
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Estrogens - Intravaginal
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
ESTRACE CRM
VAGIFEM
YUVAFEM
PREMARIN
generic
1
generic
1
QL
brand
2
crm
estradiol
estrogens, conjugated
estrogens, conjugated,
synthetic A
estropipate
ESTRACE
PREMARIN
generic
brand
1
2
CENESTIN
brand
2
OGEN
generic
1
estradiol
CLIMARA
ALORA
VIVELLE-DOT
generic
1
QL
generic
1
patch
brand
2
PROVERA
generic
1
AYGESTIN
PROMETRIUM
generic
generic
1
1
OVIDREL
NOVAREL
brand
brand
2
2
Diagnosis Required
Diagnosis Required
fluconazole
metronidazole
DIFLUCAN
FLAGYL
generic
generic
1
1
QL
tabs
clotrimazole
clindamycin
clindamycin
GYNE-LOTRIMIN
CLEOCIN
CLEOCIN
METROGEL-VAGINAL
METROGEL 1%
MONISTAT
MONISTAT 3
TERAZOL 3/7
generic
brand
generic
1
2
1
OTC
supp
crm
generic
1
generic
generic
generic
1
1
1
estradiol
estradiol vaginal tablet
estrogens, conjugated
Estrogens - Oral
Estrogens - Transdermal
estradiol td
Estrogen/Progestin
PREMPHASE
estrogens, conjugated/
medroxyprogesterone PREMPRO
Progestins
medroxyprogesterone
acetate
norethindrone acetate
progesterone micronized
Ovulation Stimulants
choriogonadotropin alfa
chorionic gonadotropin
Vaginal Infections
Oral
Vaginal
metronidazole
miconazole
miconazole
terconazole
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
39
OTC
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Miscellaneous
conjugated estrogen/
bazedoxifene
methylergonovine
tranexamic acid
DUAVEE
brand
2
METHERGINE
LYSTEDA
generic
generic
1
1
OPTIVAR
CROLOM
ALAWAY OTC
ZADITOR
CLEAR EYES REDNESS
RELIEF
VASOCLEAR
VASOCLEAR A
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
generic
1
generic
brand
1
2
VISINE-AC
generic
1
generic
1
brand
2
MAXITROL
generic
1
CORTISPORIN
generic
1
suspension
VASOCIDIN
generic
1
10%/0.25%
TOBRADEX
generic
1
VOLTAREN
OCUFEN
ACULAR/ACULAR LS
generic
generic
generic
1
1
DEXASOL
generic
1
soln 0.1%
brand
2
oint 0.1%
PA
Ophthalmic
Allergy
azelastine
cromolyn sodium
ketotifen
ketotifen
naphazoline/glycerin
naphazoline HCL
naphazoline/zinc sulfate
tetrahydrozoline/
zinc sulfate
ST
QL
QL
soln 0.02%
OTC
Anti-Inflammatories
Anti-Infective/Anti-Inflammatory Combinations
bacitracin/polymyxin/
neomycin/hc
gentamicin/prednisolone
acetate
neomycin/polymyxin B/
dexamethasone
neomycin/polymyxin B/
hydrocortisone
sulfacetamide/pred phos
tobramycin/
dexamethasone
Nonsteroidal
diclofenac sodium
flurbiprofen
ketorolac
Steroidal
dexamethasone sodium
phosphate
fluorometholone
CORTISPORIN
PRED-G
FML
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
40
ointment
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
fluorometholone
fluorometholone
prednisolone acetate
prednisolone acetate
prednisolone phosphate
rimexolone
FML FORTE
FML LIQUIFILM
PRED FORTE
PRED MILD
INFLAMASE FORTE
VEXOL
Covered
Tier
Drug
brand
2
generic
1
generic
1
brand
2
generic
1
brand
2
carteolol
levobunolol
metipranolol
timolol
timolol maleate
BETAGAN
OPTIPRANOLOL
TIMOPTIC XE
TIMOPTIC
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
dorzolamide
TRUSOPT
generic
1
dorzolamide/
timolol maleate
COSOPT
generic
1
ecothiophate
PHOSPHOLINE IODINE
brand
2
atropine
cyclopentolate
homatropine
homatropine
scopolamine
ISOPTO ATROPINE
CYCLOGYL
ISOPTO HOMATROPINE
ISOPTO HOMATROPINE
ISOPTO HYOSCINE
generic
generic
generic
brand
brand
1
1
1
2
2
acetazolamide
acetazolamide
extended-release
methazolamide
ACETAZOLAMIDE
generic
1
DIAMOX SEQUELS
generic
1
NEPTAZANE
generic
1
latanoprost
XALATAN
generic
1
pilocarpine
pilocarpine
PILOPINE HS GEL
ISOPTO CARPINE
brand
generic
2
1
brimonidine
brimonidine
ALPHAGAN P
ALPHAGAN
generic
generic
1
1
Glaucoma
Beta-Blockers
Carbonic Anhydrase Inhibitors
Carbonic Anhydrase Inhibitor/Beta-Blocker Combination
Cholinesterase Inhibitor
Mydriatics
Oral
Prostaglandins
Topical - Parasympathomimetics
Topical - Sympathomimetics
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
41
Requirements & Limits
susp 0.25%
susp 0.1%
1%
0.12%
1%
0.3% ophthalmic solution
ophthalmic solution
0.3% ophthalmic solution
gel forming solution
1%
5%
2%
QL
0.15%
0.2%
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Immunologic Agents
lifitegrast
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
XIIDRA
Requirements & Limits
brand
2
CILOXAN
CILOXAN
ERYTHROMYCIN
GENTAK
generic
generic
brand
generic
generic
1
1
2
1
1
NEOSPORIN
generic
1
ointment
NEOSPORIN
generic
1
solution
OCUFLOX
POLYSPORIN
POLYTRIM
BLEPH-10
TOBREX
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
VIROPTIC
generic
1
CYSTARAN
brand
2
Diagnosis Required, SP
MURO 128
generic
1
soln 5%
ALTACHLORE
generic
1
OTC
ALTACAINE
generic
1
acamprosate
disulfiram
naltrexone
CAMPRAL
ANTABUSE
REVIA
brand
generic
generic
2
1
1
alprazolam
chlordiazepoxide
XANAX
LIBRIUM
generic
generic
1
1
Infections
Bacterial
bacitracin
ciprofloxacin
ciprofloxacin
erythromycin
gentamicin
neomycin/bacitracin/
polymyxin
neomycin/polymyxin B/
gramicidin
ofloxacin
polymyxin B/bacitracin
polymyxin B/trimethoprim
sulfacetamide
tobramycin
Viral
trifluridine
Miscellaneous
cysteamine 0.44%
ophthalmic solution
sodium chloride
hypertonic
sodium chloride
hypertonic ophth soln
tetracaine hcl ophth soln
PA
solution
ointment
oint/soln
Psychiatric
Alcohol Deterrents
Anxiety
Benzodiazepines
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
42
QL, IR only
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
clonazepam
clorazepate
diazepam
lorazepam
oxazepam
KLONOPIN
TRANXENE
VALIUM
ATIVAN
SERAX
Covered
Tier
Drug
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
buspirone
clomipramine
fluvoxamine
BUSPAR
ANAFRANIL
LUVOX
generic
generic
generic
1
1
1
ADDERALL
generic
1
Age Limits Apply, QL
brand
2
Age Limits Apply, QL
generic
generic
generic
brand
1
1
1
2
QL
Age Limits Apply, QL
brand
2
QL
RITALIN
generic
1
Age Limits Apply,
tabs only, QL
METADATE ER
generic
1
Age Limits Apply, QL
RITALIN LA
generic
1
generic
1
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
1
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
DEPAKOTE
generic
1
Minimum age 2
LITHIUM CARBONATE
ESKALITH CR
LITHOBID
generic
1
generic
1
Miscellaneous
Requirements & Limits
not wafers
QL
QL
QL
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) – Diagnosis Required
amphetamine/
dextroamphetamine
mixed salts
amphetamine/
dextroamphetamine
mixed salts
extended-release
atomoxetine
dexmethylphenidate
guanfacine ER
lisdexamfetamine
lisdexamfetamine
chewable tab
methylphenidate
methylphenidate
extended-release
methylphenidate
extended-release
ADDERALL XR
(BRAND ADDERALL XR
IS PREFERRED)
STRATTERA
FOCALIN
INTUNIV
VYVANSE
VYVANSE CHEWABLE
methylphenidate HCL ER
24hr
Bipolar Disorder
divalproex sodium
cap sprinkle
divalproex sodium
delayed-release
lithium carbonate
lithium carbonate
extended-release
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
43
Age Limits Apply, QL
Age Limits Apply, QL,
20 mg, 30 mg, 40 mg caps
Age Limits Apply, QL,
18 mg, 27 mg, 36 mg,
54 mg tablets,
Mallinckrodt and Kremers
Urban labelers
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Depression*
Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)
Requirements & Limits
tranylcypromine
PARNATE
generic
1
citalopram
escitalopram
CELEXA
LEXAPRO
generic
generic
1
1
fluoxetine
PROZAC
generic
1
paroxetine
sertraline
PAXIL
ZOLOFT
generic
generic
1
1
QL
tablets, QL
10 mg and 20 mg caps
and 20 mg soln only
QL
tablets, QL
duloxetine
venlafaxine
venlafaxine XR
CYMBALTA
EFFEXOR
EFFEXOR XR
generic
generic
generic
1
1
1
QL
QL
QL
amitriptyline
amoxapine
desipramine
doxepin
imipramine HCL
nortriptyline
ELAVIL
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
tablets
generic
1
WELLBUTRIN
generic
1
WELLBUTRIN SR
generic
1
QL
WELLBUTRIN XL
generic
1
150 mg and 300 mg
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRIs)
Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)
Tricyclic Antidepressants (TCAs)
NORPRAMIN
SINEQUAN
TOFRANIL
PAMELOR
Tricyclic Antidepressant/Phenothiazine Combination
amitriptyline/perphenazine TRIAVIL
Miscellaneous Agents
bupropion
bupropion
extended-release
bupropion
extended-release
chlordiazepoxideamitriptyline
maprotiline
mirtazapine
nefazodone hcl
LIMBITROL
generic
1
LUDIOMIL
REMERON
SERZONE
generic
generic
generic
1
1
1
trazodone
DESYREL
generic
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
44
tablets
tabs (not soltabs)
50mg, 100mg, 150mg
only
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
estazolam
flurazepam
temazepam
triazolam
PROSOM
DALMANE
RESTORIL
HALCION
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
QL
QL
QL
chloral hydrate
diphenhydramine
doxylamine succinate
zaleplon
zolpidem
CHLORAL HYDRATE
NYTOL QUICK CAPS
UNISOM
SONATA
AMBIEN
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
OTC
25mg, OTC, QL
QL
QL
Generic Drug Name
Insomnia
Benzodiazepines
Non-Benzodiazepines
Requirements & Limits
Medications Coverable for Participating Behavioral Health Prescribers*
apomorphine
hydrochloride inj
aripiprazole ODT
aripiprazole oral solution
asenapine maleate
sublingual
brexpiprazole
bupropion HCL tab SR
24HR
bupropion hydrobromide
carbamazepine
(antipsychotic) cap
SR 12HR
chlorpromazine hcl inj
clozapine
clozapine ODT
clozapine susp
desvenlafaxine fumarate
tab SR 24HR
desvenlafaxine succinate
tab SR 24HR
desvenlafaxine tab SR
24HR
APOKYN
brand
2
SP
ABILIFY DISCMELT
ABILIFY SOLUTION
brand
brand
2
2
Age Limits Apply
Age Limits Apply
SAPHRIS
brand
2
Age Limits Apply, QL
REXULTI
brand
2
QL
FORFIVO XL
brand
2
APLENZIN
brand
2
EQUETRO
brand
2
THORAZINE INJ
CLOZARIL
FAZACLO
VERSACLOZ
DESVENLAFAXINE
FUMARATE TAB
SR 24HR
generic
generic
generic
brand
1
1
1
2
generic
1
PRISTIQ
generic
1
KHEDEZLA
generic
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
45
200 mg, Age Limits Apply
Age Limits Apply
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
duloxetine
escitalopram oxalate soln
escitalopram &
methylfolate-B12-B6-D
cap thpk
fluoxetine capsule
fluoxetine HCL cap
delayed release 90 mg
fluvoxamine maleate cap
SR 24HR
fluoxetine tablet
iloperidone
imipramine pamoate
isocarboxazid
levomilnacipran
loxapine aerosol powder
breath activated
lurasidone
metreleptin
mirtazapine ODT
olanzapine for IM inj
olanzapine-fluoxetine
olanzapine ODT
olanzapine pamoate for
extended rel IM sus
paliperidone tab SR 24HR
paroxetine HCL tab SR
24HR
paroxetine mesylate tab
phenelzine
pimavanserin
protriptyline
quetiapine fumarate tab
SR 24HR
risperidone microspheres
for inj
risperidone ODT
IRENKA
LEXAPRO SOLUTION
PRAMLYTE
Covered
Tier
Drug
generic
1
generic
1
Requirements & Limits
brand
2
PROZAC
generic
1
PROZAC WEEKLY
generic
1
LUVOX CR
generic
1
FLUOXETINE
FANAPT
TOFRANIL-PM
MARPLAN
FETZIMA
generic
brand
generic
brand
brand
1
2
1
2
2
brand
2
brand
brand
generic
generic
generic
generic
2
2
1
1
1
1
Age Limits Apply, QL
SP
brand
2
Diagnosis Required, QL
INVEGA
generic
1
Age Limits Apply
PAXIL CR
generic
1
PEXEVA
NARDIL
NUPLAZID
VIVACTIL
brand
generic
brand
generic
2
1
2
1
SEROQUEL XR
generic
1
Age Limits Apply
brand
2
Age Limits Apply, QL
generic
1
Age Limits Apply
ADASUVE
LATUDA
MYALEPT
REMERON SOLTAB
ZYPREXA
SYMBYAX
ZYPREXA ZYDIS
ZYPREXA RELPREVV
RISPERDAL CONSTA
RISPERDAL M-TAB
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
46
40mg
Age Limits Apply, QL
injectable
Age Limits Apply
Age Limits Apply
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Covered
Tier
Drug
brand
2
brand
2
generic
1
brand
2
Generic Drug Name
Brand Drug Name
selegiline td patch
tasimelteon
trazodone
trimipramine
venlafaxine HCL tab SR
24HR
vilazodone
vortioxetine
EMSAM
HETLIOZ
DESYREL
SURMONTIL
VENLAFAXINE HCL TAB SR
generic
24HR
VIIBRYD
brand
TRINTELLIX
brand
buprenorphine
SUBUTEX
generic
1
BUNAVAIL
brand
2
ZUBSOLV
brand
2
SUBOXONE
brand
2
SUBOXONE
generic
1
NALOXONE INJ
NARCAN NASAL SPRAY
REVIA
generic
brand
generic
1
2
1
ABILIFY TABLETS*
generic
1
brand
2
Age Limit Applies,
tablets, QL
Age Limit Applies, PA, QL
brand
2
PA, QL
Narcotic Antagonists
buprenorphine/naloxone
buccal film
buprenorphine/naloxone
SL
buprenorphine/naloxone
SL film
buprenorphine/naloxone
SL tab
naloxone
naloxone
naltrexone
Psychoses
Atypicals*
aripiprazole*
aripiprazole ER injection* ABILIFY MAINTENA*
aripiprazole lauroxil IM ER
ARISTADA*
susp*
Requirements & Limits
SP
300mg
1
2
2
tabs
PA required for males
only, QL
QL
QL
clozapine
CLOZARIL
generic
1
dextromethorphan/
quinidine
25mg, 50mg, 100mg
only, Age Limit Applies,
QL
NUEDEXTA
brand
2
Diagnosis Required
olanzapine
ZYPREXA
generic
1
paliperidone*
paliperidone*
quetiapine
INVEGA SUSTENNA*
INVEGA TRINZA*
SEROQUEL
brand
brand
generic
2
2
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
47
Age Limit Applies,
tablets, QL
Age Limit Applies, PA, QL
Age Limit Applies, PA, QL
Age Limit Applies, QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
risperidone
RISPERDAL
generic
1
risperidone
RISPERDAL CONSTA
brand
2
risperidone oral soln
RISPERDAL SOLUTION
generic
1
ziprasidone
GEODON
generic
1
Age Limit Applies, QL,
(Not M-Tabs)
Age Limit Applies, PA, QL
QL, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
Age Limit Applies, QL
bupropion HCl
nicotine
nicotine inhaler system
nicotine nasal spray
nicotine polacrilex gum
nicotine polacrilex lozenge
varenicline
ZYBAN
NICODERM CQ
NICOTROL INHALER
NICOTROL NASAL SPRAY
NICORETTE OTC
COMMITT OTC
CHANTIX
brand
generic
brand
brand
generic
generic
brand
2
1
2
2
1
1
2
patches, QL
QL
QL
QL
QL
PA, QL
chlorpromazine
fluphenazine
fluphenazine decanoate
haloperidol
loxapine
perphenazine
pimozide
thioridazine
thiothixene
trifluoperazine
THORAZINE
PROLIXIN
PROLIXIN DECANOATE
HALDOL
LOXITANE
TRILAFON
ORAP
MELLARIL
NAVANE
STELAZINE
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Smoking Cessation
Miscellaneous
Requirements & Limits
tab, inj, decanoate only
Respiratory Drugs
Antitussives, Decongestants, Expectorants and Combinations
benzonatate
brompheniramine &
phenylephrine
brompheniramine/
pseudoephedrine
brompheniramine/
pseudoephedrine/
dextromethorphan
chlorphen tan/
carbetapentane tan
chlorphen tan/pyrilamine
tan/PE tan
TESSALON
DIMETAPP CLD ELX/
ALLERGY
ACCUHIST DROPS
UNI-HIST DROPS
generic
1
generic
1
generic
1
BROMFED DM
generic
1
syrup
TUSSI-12 S
generic
1
susp
TRIOTANN PEDIATRIC
SUSP
R-TANNAMINE
generic
1
susp
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
48
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
ROBITUSSIN PED LIQ
CGH/COLD
ROBITUSSIN LIQ
chlorpheniramine/
CGH/CLD
dextromethorphan
DIMETAPP SYP CGH/CLD
CORICIDIN TAB
CGH/CLD
chlorpheniramine maleate ED A-HIST TABLETS AND
phenylephrine HCL
LIQUID
RONDEC DROPS
chlorpheniramine/
phenylephrine
CARDEC DRO
RONDEC SYRUP
chlorpheniramine/
phenylephrine
CARDEC SYP
chlorpheniramine/
LOHIST-D
pseudoephedrine
chlorpheniramine tan/
RYNATAN PEDIATRIC SUSP
phenylephrine tan
codeine/
DIHISTINE DH
chlorpheniramine/
PHENYLHIST LIQ DH
pseudoephedrine
GUIATUSS AC
codeine/guaifenesin
GG/CODEINE
M-CLEAR WC
codeine/guaifenesin/
GUIATUSS DAC
pseudoephedrine
PROMETHAZINE
codeine/promethazine
W/CODEINE
codeine/promethazine/
PROMETHAZINE VC
phenylephrine
W/CODEINE
dextromethorphan/
brompheniramine/
BROMETANE DX
pseudoephedrine
dextromethorphanDURATUSS DM ELX
guaifenesin
GG/DM CR
MUCINEX DM
dextromethorphan/
guaifenesin
ROBITUSSIN DM
TUSSIN DM
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
1
generic
1
generic
1
liquid
generic
1
syrup
generic
1
generic
1
susp
generic
1
Age Limits Apply, QL
generic
1
Age Limits Apply, QL
generic
1
generic
1
Age Limits Apply, QL
generic
1
Age Limits Apply, QL
generic
1
generic
1
soln 25-225 mg/5 ml
generic
1
OTC
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
49
Requirements & Limits
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Covered
Tier
Drug
Generic Drug Name
Brand Drug Name
dextromethorphanguaifenesin
ROBITUSSIN LIQ CGH/
CONG
ROBITUSSIN SYP MAX-ST
ROBITUSSIN PED SYP
dextromethorphan hbr
dextromethorphan
polistirex
extended-release
dextromethorphan/
promethazine
guaifenesin
guaifenesin
guaifenesin
extended-release
guaifenesin/
pseudoephedrine
guaifenesin/
pseudoephedrine/
dextromethorphan
guaifenesin/
pseudoephedrine
extended-release
hydrocodone/
homatropine
loratadine &
pseudoephedrine SR
24hr
phenylephrine/
brompheniramine/
dextromethorphan
phenylephrine/
chlorpheniramine/
dextromethorphan
Requirements & Limits
generic
1
liq 10-200 mg/ 5 ml
generic
1
syrup
brand
2
OTC
generic
1
generic
1
OTC
generic
1
syrup 100 mg/5 ml
MUCINEX
generic
1
OTC
ROBITUSSIN PE
PSE/GG
generic
1
syrup, OTC
ROBITUSSIN CF
generic
1
MUCINEX D
generic
1
OTC
HYCODAN
HYDROMET SYP
HYDROCODONE/
TAB HOMATROP
generic
1
Age Limits Apply, QL
CLARITIN-D
generic
1
generic
1
OTC
generic
1
syrup
DELSYM
PHENERGAN DM
PROMETHAZINE SYP DM
ROBITUSSIN
ROBITUSSIN SYP
CHST CNG
RONDEC DM
STATUSS DM SYP
CARDEC DM SYP
MINUTUSS DR SYP
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
50
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
phenylephrine/
chlorpheniramine/
dextromethorphan
RONDEC DM DROPS
CARDEC DM DRO
ROBITUSSIN LIQ
CGH/ALRG
generic
1
DIHYDRO-PE SYP
generic
1
DIMETAPP DRO
DCON/CGH
generic
1
ROBITUSSIN LIQ
CGH/CLD
generic
1
RYNATUSS PEDIATRIC
SUSP
generic
1
ROBITUSSIN LIQ
HD/CHST
generic
1
CODIMAL DH
generic
1
syrup
brand
2
soln
generic
1
syrup 6.25-5 mg/ 5 mg
MAPAP COLD TAB
generic
1
PEDIACARE LIQ
MULTI-SY
ROBITUSSIN LIQ PED
NGHT
generic
1
MULTI SYMPTOM TAB
COLD RLF
generic
1
CHILD IBUPRO
SUS COLD
IBUOROFEN TAB
COLD/SIN
generic
1
phenylephrine/
chlorpheniramine/
dihydrocodeine
phenylephrine/
dextromethorphan
phenylephrine/
dextromethorphan/
guaifenesin
phenylephrine/ephed/
CPM
w/carbetapentane
phenylephrine/guaifenesin
phenylephrine/
pyrilamine
w/hydrocodone
potassium iodide
promethazine &
phenylephrine
pseudoephedrine/
acetaminophen/
dextromethorphan
pseudoephedrine/
chlorpheniramine/
dextromethorphan
pseudoephedrine/
dextromethorphan/
guaifenesin
pseudoephedrine/
iburprofen
SSKI
PROMETH VC SYP
6.25-5/5
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
51
Requirements & Limits
liquid
susp
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
pseudoephedrine tan/
dexchlorphen tan/
DM tan
pyrilamine tan/phenyleph
tan
tripolidine/
pseudoephedrine
TANAFED DMX
SUSPENSION
TRI-FED X
generic
1
susp
RYNA-12 S
generic
1
susp
TRIPROL/PSE SYP
APHEDRID TAB
generic
1
albuterol sulfate
indacaterol
olodaterol
VENTOLIN HFA
ARCAPTA NEOHALER
STRIVERDI RESPIMAT
brand
brand
brand
2
2
2
QL
beclomethasone
fluticasone furoate
QVAR REDIHALER
ARNUITY ELLIPTA
brand
brand
2
2
mometasone inhalation
ASMANEX HFA
brand
2
QL
QL
Patients 8 years and
older will require prior
authorization, QL
generic
1
QL
brand
brand
brand
brand
brand
brand
2
2
2
2
2
2
QL
inhaler
Asthma/COPD
Inhalers - Beta Agonists
Inhalers - Corticosteroids
Inhalers - Corticosteroid/Beta Agonist Combinations
fluticasone/salmeterol
AIRDUO RESPICLICK
ipratropium/albuterol
ipratropium/albuterol
ipratropium HFA
omalizumab
tiotropium/olodaterol
umeclidinium inhalation
COMBIVENT
COMBIVENT RESPIMAT
ATROVENT HFA
XOLAIR
STIOLTO RESPIMAT
INCRUSE ELLIPTA
Inhalers - Others
Inhalers for Nebulization
albuterol
ACCUNEB
generic
1
albuterol
albuterol sulfate
PROVENTIL
ACCUNEB
generic
generic
1
1
budesonide
PULMICORT RESPULES
generic
1
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
52
Requirements & Limits
PA, SP
0.63 mg/3 ml and 1.25
mg /3 ml, Covered for
members less than 8
years of age. Members ≥
8 years of age will require
prior authorization.
soln 0.083%, 0.5%
soln nebu
susp, Members ≥ 5 years
of age will require prior
authorization. QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Covered
Tier
Drug
generic
1
generic
1
generic
1
generic
1
Generic Drug Name
Brand Drug Name
cromolyn
ipratropium
ipratropium/albuterol
levalbuterol HCl
INTAL
ATROVENT
DUONEB
XOPENEX RESPULES
albuterol sulfate
metaproterenol
terbutaline
VOSPIRE ER
generic
METAPROTERENOL SYRUP generic
BRETHINE
generic
1
1
1
tab
montelukast
SINGULAIR
generic
1
QL
theophylline
theophylline
extended-release
theophylline
extended-release
THEOPHYLLINE
generic
1
liquid
brand
2
caps
generic
1
tabs
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
generic
generic
1
1
brand
2
generic
1
generic
generic
1
1
Oral Agents - Beta Agonists
Oral Agents - Leukotriene Modifiers
Oral Agents - Theophylline
THEO-24
THEOCHRON
UNIPHYL
Requirements & Limits
soln, QL
soln, QL
soln
QL, ST
Urological
Symptomatic Benign Prostatic Hypertrophy
alfuzosin ER
doxazosin
finasteride
tamsulosin
terazosin
Miscellaneous
UROXATRAL
CARDURA
PROSCAR
FLOMAX
HYTRIN
bethanechol
URECHOLINE
flavoxate hcl
FLAVOXATE
hyoscyamine,
methenamine,
phenyl salicylate,
UTIRA C
sodium phosphate
monobasic, methylene
blue
HIPREX
methenamine hippurate
UREX
oxybutynin chloride
DITROPAN XL
oxybutynin IR
DITROPAN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
53
QL
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Covered
Tier
Drug
Generic Drug Name
Brand Drug Name
oxybutynin patch
OXYTROL FOR WOMEN
OTC PATCH
brand
2
ELMIRON
brand
2
Diagnosis Required
PYRIDIUM
UROCIT-K
BICITRA
DETROL
SANCTURA
generic
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
1
ST
ST
b-complex w/c & e
b-complex w/c & e + zn
b-complex w/ c &
folic acid
b-complex w/minerals
calcitriol
VI-STRESS
BEC/ZINC
generic
generic
1
1
tab, OTC
tab, OTC
EQL B COMPLEX
generic
1
tab, OTC
GERAVIM
ROCALTROL
generic
generic
1
1
liq, OTC
calcitriol oral soln
ROCALTROL SOLUTION
generic
1
calcium
cyanocobalamin
electrolyte
ergocalciferol (D2)
ferrous bisglycinate/
polysaccarides iron
ferrous sulfate
OS-CAL
VITAMIN B-12
PEDIALYTE
DRISDOL
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
NIFEREX
generic
1
caps, OTC
FEOSOL
GEL-KAM
LURIDE
LURIDE LOZI-TABS
PREVIDENT
PHOS-FLUR
FOLIC ACID
generic
1
OTC
generic
1
generic
1
brand
2
tab 2.2-25-1 mg, PA
generic
generic
generic
1
1
1
OTC
OTC
liquid, OTC
pentosan polysulfate
sodium
phenazopyridine
potassium citrate
propantheline
sodium citrate/citric acid
tolterodine
trospium
Requirements & Limits
Vitamins and Minerals
fluoride
folic acid
folic acid-vitamin
b6-vitamin b12
magnesium chloride
magnesium oxide
multiple vitamin
FABB
MAG64
MAG-OX
THERA-PLUS
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
54
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
OTC
inj
soln, oral, OTC
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
multivitamins/
fluoride/±iron
multivitamins/minerals
phytonadione
polysaccharide iron
complex
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega DR
prenat w/o A
w/fecbn-fegl-DSS-FA &
DHA
prenatal vit w/FE
bisglycinate
chelate-FA
prenatal vit w/FE
bisglycinate
chelate-FA
prenatal vit w/FE
bisglycinate
chelate-FA
prenatal vit w/FE
polysac cmplx-FA
prenatal vit w/iron
carbonyl-FA
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
POLY-VI-FLOR
generic
1
CENTRUM
MEPHYTON
generic
brand
1
2
OTC
NIFEREX
generic
1
elixir, OTC
COMPLETE NATALCARE
PAK DHA
brand
2
TRUST NATALCARE
PAK DHA
brand
2
PRUET DHA PAK
SETONET PAK
brand
2
PRUET DHAEC PAK
brand
2
FOLTABS PAK PLUS DHA
RE OB + DHA PAK
brand
2
VINATE II
brand
2
GENTEX ADE 28-1 MG
brand
2
VINATE AZ EX
brand
2
EDGE OB CHW
brand
2
ATABEX PRENATAL
brand
2
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
55
Requirements & Limits
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
prenatal vitamins
w/folic acid
PRENATAL VITAMINS W/
FOLIC ACID
CENOGEN OB/ULTRA
MATERNA
NATALCARE
NESTABSCBF/FA/RX
NIFEREX-PN FORTE
generic
1
brand
2
generic
1
TRI-VI-FLOR
generic
1
NEPHROCAPS
generic
1
generic
generic
generic
generic
generic
1
1
1
1
1
TRI-VI-SOL
generic
1
ZINCATE
generic
generic
1
1
K-PHOS NEUTRAL
K-PHOS ORIGINAL
generic
brand
1
2
tabs
K-LYTE
generic
1
tabs
K-LOR
POTASSIUM CHLORIDE
K-DUR 10
K-DUR 20
KLOR-CON 8
KLOR-CON 10
generic
generic
1
1
powder
liquid
generic
1
tabs
K-TAB
generic
1
QL
MICRO-K 10
generic
1
caps
prenatal w/o A w/FE
carbonyl-FE
gluc-DSS-FA
vitamin A
vitamin ADC/fluoride/±iron
drops
vitamin B complex/
vitamin C/folic acid
vitamin B-1
vitamin B-6
vitamin C
vitamin D
vitamin E
vitamins pediatric
zinc
zinc sulfate
Potassium
phosphorus
potassium acid phosphate
potassium bicarbonate/
potassium citrate
effervescent
potassium chloride
potassium chloride
potassium chloride
extended-release
potassium chloride
extended-release
potassium chloride
extended-release
FOLTABS PRENATAL
TRI RX
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
56
Requirements & Limits
QL
OTC
OTC
OTC
OTC
OTC
OTC
members <3 years old,
OTC
OTC
OTC, 220 mg
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Tier
Drug
EPIPEN
EPIPEN JR.
generic
1
QL
brand
brand
2
2
QL
generic
brand
brand
1
2
2
Diagnosis Required, SP
Diagnosis Required, SP
brand
2
PA, SP
brand
2
PA, SP
generic
1
brand
brand
2
2
PA, QL, SP
Diagnosis Required, SP
BERINERT
brand
2
PA, SP
HAEGARDA
brand
2
PA, QL, SP
FIRAZYR
brand
2
PA, SP
generic
brand
generic
1
2
1
667 mg tablet only
PA
ST, tabs
Requirements & Limits
Miscellaneous
Anaphylaxis
epinephrine
Antidotes
acetylcysteine
succimer
CETYLEV
CHEMET
acetylcysteine
aztreonam
dornase alfa
MUCOMYST
CAYSTON
PULMOZYME
KALYDECO
KALYDECO GRANULES
ORKAMBI
HYPERSAL
NEBUSAL
SYMDEKO
BETHKIS
Cystic Fibrosis
ivacaftor
lumacaftor/ivacaftor
sodium chloride for
nebulizer
tezacaftor/ivcaftor
tobramycin neb soln
Hereditary Angioedema
c1 esterase inhibitor
(human)
c1 esterase inhibitor
(human)
icatibant
Hyperphosphatemia
calcium acetate
cinacalcet
sevelamer
SENSIPAR
RENVELA
nintedanib
pirfenidone capsule
OFEV
ESBRIET
brand
brand
2
2
PA, SP
PA, SP
eltrombopag
PROMACTA
brand
2
PA, SP
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)
Immune Thrombocytopenic Purpura
Medical Devices
insulin pen needle
insulin syringes
lancets
spacers
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL, BD brand only
QL, BD brand only
QL
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
57
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Metabolic Modifiers
carglumic acid
glycerol phenylbutyrate
sodium phenylbutyrate
Vaccine
diphtheria-tetanus tox
adsorbed (dt) im
hepatitis a vaccine susp
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
CARBAGLU
RAVICTI
BUPHENYL ORAL
POWDER
DIP/TET PED INJ
HAVRIX
VAQTA
ENGERIX-B
RECOMBIVAX HB
hepatitis b vaccine
(recombinant)
hepatitis b vaccine
recombinant
HEPLISAV-B
adjuvanted
human papillomavirus (hpv)
GARDASIL 9
9-valent recomb vac
human papillomavirus
(hpv) quadrivalent
GARDASIL
recombinant vac
influenza virus vaccine
recombinant
FLUBLOK
hemagglutinin (ha)
AFLURIA
influenza virus vaccine
split
FLUZONE SPLT
influenza virus vaccine
FLUZONE HD PF
split high-dose pf
influenza virus vaccine
AFLURIA PF
split pf
FLUARIX QUAD
influenza virus vaccine
FLULAVAL QUAD
split quadrivalent
FLUZONE QUAD
influenza virus vaccine tissFLUCELVAX
cult subunit
influenza virus vaccine
types a&b surface
FLUVIRIN
antigen
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
brand
brand
2
2
PA, SP
PA, SP
generic
1
PA, SP
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
Age Limits Apply
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
58
Requirements & Limits
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
measles, mumps & rubella
virus vaccines for inj
meningococcal (a, c, y,
and w-135)
meningococcal (a, c, y,
and w-135) conjugate
vaccine
meningococcal (a, c, y,
and w-135) oligo conj
vac for inj
pneumococcal 13-valent
conjugate
pneumococcal vaccine
polyvalent
tet tox-diph-acell pertuss
ad
tetanus immune globulin
(human)
tetanus-diphtheria toxoids
(td)
typhoid vaccine
varicella virus vac live for
subcutaneous
zoster vaccine live
zoster vaccine
recombinant
adjuvanted
Covered
Tier
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
M-M-R II
brand
2
QL
MENOMUNE
brand
2
QL
MENACTRA
brand
2
QL
MENVEO
brand
2
QL
PREVNAR 13
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
QL
brand
2
capsules
VARIVAX
brand
2
QL
ZOSTAVAX
brand
2
QL, Age Limits Apply
SHINGRIX
brand
2
Age Minimum 50
generic
1
PNEUMOVAX
PNEUMOVAX 23
ADACEL
BOOSTRIX
HYPERTET S/D
TENIVAC
TET/DIP TOX INJ
VIVOTIF BERNA
Miscellaneous
sodium chloride irrigation
soln 0.9%
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
59
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
OTC MEDICATIONS
The following is a list of OTC products on the PDL. Some OTC products are listed on the drug
list. OTC products covered are restricted to generics when available. Brand names are provided
as reference only.
Acne
DIFFERIN OTC GEL 0.1%
CLEARASIL
SALAC
adapalene gel
benzoyl peroxide crm, gel, lotion
salicylic acid lotion 2%
Antifungals
clotrimazole
MICATIN
LOTRIMIN AF
TINACTIN
miconazole crm
tolnaftate
MONISTAT
GYNE-LOTRIMIN
vaginal products
Antivirals
ABREVA OTC CREAM
docosanol
Atopic Dermatitis
ALOE VESTA
BETACARE CREAM AND LOTION
CETAPHIL CREAM AND LOTION
DERMAPHOR OINTMENT
E-OINTMENT
GLYCERIN TOPICAL
dimethicone lotion 3%
emollients
Cough/Cold Allergy
CHLOR-TRIMETON
BENADRYL
CLARITIN
ALAVERT
ZYRTEC
antihistamines
Antihistamine/Decongestant Combinations
DIMETAPP
ZYRTEC D
ACTIFED
brompheniramine/pseudoephedrine
cetirizine/pseudoephedrine
chlorpheniramine/pseudoephedrine
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
60
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
loratadine/pseudoephedrine
ALAVERT ALRG TAB/SINUS
ALAVERT D
ALLERGY/CONG
Cough/Cold
antitussives
Age edit applied. Not covered for members under
the age 2.
nasal sprays
Diabetes
CURITY ALCOHOL PADS
GLUTOSE 15
alcohol swabs
glucose gel 40%
glucose oral tablets
HUMULIN
NOVOLIN
insulin (vials only)
Earwax Removal Products
DEBROX
carbamide peroxide
Family Planning
TROJAN
KIMONO
LIFESTYLES
TRUSTEX
DUREX
FANTASY
DELFEN
GYNOL II
condom-male
contraceptive foam
contraceptive gel
First Aid
DOMEBORO
COLLOIDAL OATMEAL BATHS
CORTAID
NEOSPORIN
BACITRACIN
Burow’s soln, wet dressings
dermatological baths
hydrocortisone crm, oint
topical antibacterials
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ROBITUSSIN
ROBITUSSIN DM
ROBITUSSIN PE
ROBITUSSIN CF
DELSYM
NEO-SYNEPHRINE
AFRIN
DIMETAPP DRO DECONGES
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
61
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
Gastrointestinal
rectal crm, suppositories
simethicone
stool softeners
sugar+orthophosphoric acid
ALUMINUM HYDROXIDE
MYLANTA LIQUID
MAALOX LIQUID
TUMS
IMODIUM A-D
KAOPECTATE
PEDIALYTE
PEPCID AC
FLEET ENEMA
DULCOLAX
FLEET PHOSPHO-SODA
MILK OF MAGNESIA
ALIGN
BACID
BIOGAIA
CULTURELLE
DIGESTIVE PROBIOTIC
FLORAJEN
FLORANEX
FLORASTOR
LACTINEX
PHILLIPS COLON HEALTH
RISA-BID
RISAQUAD
METAMUCIL
KONSYL-D
PREPARATION H
MYLICON
COLACE
EMETROL
doxylamine succinate
UNISOM
permethrin
pyrethrins/piperonyl butoxide shampoo
NIX
RID SHAMPOO
dimenhydrinate
meclizine
DRAMAMINE
BONINE
aluminum hydroxide gel susp (320 mg/5 ml only)
antacids liquids, chew tabs
antidiarrheals
electrolyte rehydrating soln
famotidine
laxative enemas
laxatives
magnesium hydroxide susp
probiotics
psyllium
Insomnia
Lice Products
Motion Sickness
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
62
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
Ophthalmics
ALAWAY
ZADITOR
HYPOTEARS
VISINE
MURINE
NAPHCON A
allergic conjunctivitis
artificial tears
decongestants
Pain
acetaminophen tabs, liquid,
drops, suppositories, chew tabs
TYLENOL
BAYER
ECOTRIN
aspirin tabs, EC tabs, chew tabs
aspirin with buffers tabs
ADVIL
MOTRIN IB
ibuprofen tabs, chew tabs, susp, and drops
Smoking Cessation Products
COMMIT LOZENGES (QUANTITY LIMIT)
NICODERM CQ (QUANTITY LIMIT)
NICOTINE GUM (QUANTITY LIMIT)
nicotine
Urological
oxybutynin patch
OXYTROL FOR WOMEN OTC PATCH
calcium
OS-CAL
CALTRATE
TUMS
Vitamins/Minerals
iron
ferrous fumarate, ferrous gluconate,
ferrous sulfate, ferrous bis-glycinate
chelate and polysaccharide iron caps
iron polysaccharides
magnesium oxide
vitamin D 400 IU
FERGON
FEOSOL
vitamins prenatal
NIFEREX
MAG-OX
VITAMIN D 400 IU
VI-DAYLIN
POLY-VI-SOL
TRI-VI-SOL
STUART PRENATAL
salicylic acid 17%/collodion
DUOFILM
fluoride dental rinse
PHOS-FLUR
vitamins pediatric members <3 years old
Warts
Miscellaneous
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
63
*Available without PA for
participating Behavioral Health
Prescribers
Index of Covered Drugs
A
abacavir. . . . . . . . . . . . . . . 33, 34
abacavir/dolutegravir/
lamivudine. . . . . . . . . . . . . 34
abacavir/lamivudine. . . . . . . . 33
abacavir/lamivudine/
zidovudine. . . . . . . . . . . . . 33
abaloparatide inj. . . . . . . . . . . 26
abemaciclib. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ABILIFY DISCMELT. . . . . . . . 45
ABILIFY MAINTENA. . . . . . . . 47
ABILIFY SOLUTION. . . . . . . . 45
ABILIFY TABLETS . . . . . . . . . 47
abiraterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ABREVA OTC CREAM. . . 33, 60
ABSORICA . . . . . . . . . . . . . . . 18
acalabrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . 4
acamprosate. . . . . . . . . . . . . . 42
acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ACCUHIST DROPS . . . . . . . . 48
ACCUNEB. . . . . . . . . . . . . . . . 52
ACCUPRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ACCURETIC . . . . . . . . . . . . . . . . 9
acebutolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ACEON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
acetaminophen
. . . . . . . . . 13-15, 36, 51, 63
acetaminophen tabs, liquid,
drops, suppositories, chew
tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
acetazolamide. . . . . . . . . . . . . 41
acetazolamide
extended-release. . . . . . . 41
acetic acid. . . . . . . . . . . . . . . . 22
acetic acid/aluminum
acetate. . . . . . . . . . . . . . . . 22
acetic acid/hydrocortisone. . 22
acetylcysteine. . . . . . . . . . . . . 57
acidophilus . . . . . . . . . . . . . . . 29
ACIDOPHILUS XTRA. . . . . . . 29
acidophilus/bifidus. . . . . . . . . 29
ACIDOPHILUS/BIFIDUS
WAFER. . . . . . . . . . . . . . . . 29
acidophilus/citrus pectin. . . . 29
acidophilus/pectin. . . . . . . . . 29
acitretin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ACLOVATE. . . . . . . . . . . . . . . . 19
ACTIFED . . . . . . . . . . . . . . 23, 60
ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . 30
ACTIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . 6
ACTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ACULAR/ACULAR LS. . . . . . 40
acyclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ADACEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ADALAT CC. . . . . . . . . . . . . . . 10
adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . 35
adapalene gel. . . . . . . . . . 18, 60
ADASUVE . . . . . . . . . . . . . . . . 46
ADDERALL. . . . . . . . . . . . . . . 43
ADDERALL XR. . . . . . . . . . . . 43
ADEMPAS. . . . . . . . . . . . . . . . 12
ADLYXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ADMELOG SOLOSTAR. . . . . 25
ADMELOG VIALS. . . . . . . . . . 25
ADVIL. . . . . . . . . . . . . . 14, 36, 63
afatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
AFINITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
AFINITOR DISPERZ. . . . . . . . . . 5
AFLURIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
AFLURIA PF. . . . . . . . . . . . . . . 58
AFRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 61
AGRYLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
AIRDUO RESPICLICK. . . . . . 52
ALAVERT. . . . . . . 22, 23, 60, 61
ALAVERT ALRG TAB/
SINUS. . . . . . . . . . . . . . 23, 61
ALAVERT D. . . . . . . . . . . . . . . 61
ALAVERT-D. . . . . . . . . . . . . . . 23
ALAWAY. . . . . . . . . . . . . . . 40, 63
ALAWAY OTC. . . . . . . . . . . . . 40
albendazole. . . . . . . . . . . . . . . 30
ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . 30
albuterol. . . . . . . . . . . . . . . 52, 53
albuterol sulfate. . . . . . . . . 52, 53
alclometasone. . . . . . . . . . . . . 19
alcohol swabs. . . . . . . . . . . . . 61
ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . 11
ALDACTONE. . . . . . . . . . . . . . 11
ALDARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ALDOMET. . . . . . . . . . . . . . . . 12
ALDORIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ALECENSA. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
64
alectinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
alendronate. . . . . . . . . . . . . . . 26
ALESSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
alfuzosin ER. . . . . . . . . . . . . . . 53
alginic acid/sodium
bicarbonate. . . . . . . . . . . . 28
ALIGN. . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 62
ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ALINIA SUSPENSION . . . . . . 32
alirocumab. . . . . . . . . . . . . . . . 11
alitretinoin 1% gel. . . . . . . . . . . . 6
ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
allergic conjunctivitis . . . . . . . 63
ALLERGY/CONG. . . . . . . 23, 61
allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ALOE VESTA. . . . . . . . . . . . . . 60
alogliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
alogliptin/metformin. . . . . . . . 25
alogliptin/pioglitazone. . . . . . 25
ALORA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ALPHAGAN. . . . . . . . . . . . . . . 41
ALPHAGAN P. . . . . . . . . . . . . 41
alprazolam. . . . . . . . . . . . . . . . 42
ALTACAINE. . . . . . . . . . . . . . . 42
ALTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ALTACHLORE. . . . . . . . . . . . . 42
altretamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
alumina/magnesia. . . . . . . . . 28
alumina/magnesia/
simethicone. . . . . . . . . . . . 28
aluminum acetate. . . . . . . 20, 22
aluminum chloride topical
solution . . . . . . . . . . . . . . . 20
ALUMINUM HYDROXIDE. . . 62
aluminum hydroxide gel susp
(320 mg/5 ml only) . . . . . 62
alunbrig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
amantadine. . . . . . . . . . . . 16, 33
AMARYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
AMBIEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ambrisentan. . . . . . . . . . . . . . . 12
AMERGE. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
AMICAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
amiloride . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
amiloride/
hydrochlorothiazide. . . . . 10
Index of Covered Drugs
aminocaproic acid. . . . . . . . . . . 8
aminosalicyclic acid. . . . . . . . 30
amiodarone tabs. . . . . . . . . . . . . 9
amitriptyline. . . . . . . . . . . . 15, 44
amitriptyline/perphenazine. . 44
amlodipine. . . . . . . . . . . . . . . . 10
amlodipine-benazepril. . . . . . 10
ammonium lactate. . . . . . . . . 21
AMNESTEEM. . . . . . . . . . . . . 18
amoxapine. . . . . . . . . . . . . . . . 44
amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . 31
AMOXICILLIN CAPSULES AND
CHEWABLES. . . . . . . . . . 31
amoxicillin/clavulanate. . . . . . 31
AMOXIL SUSP. . . . . . . . . . . . . 31
amphetamine/
dextroamphetamine mixed
salts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
amphetamine/
dextroamphetamine mixed
salts extended-release. . . 43
ampicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANAFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . 43
anagrelide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
anastrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ANTABUSE. . . . . . . . . . . . . . . 42
antacids liquids, chew tabs. . 62
antidiarrheals. . . . . . . . . . . . . . 62
antihistamines. . . . . . . . . . 22, 60
antitussives . . . . . . . . . . 3, 48, 61
ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . 27
ANUSOL HC 2.5%. . . . . . . . . 21
apalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . 5
APHEDRID TAB . . . . . . . . . . . 52
apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
APLENZIN. . . . . . . . . . . . . . . . 45
APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
apomorphine hydrochloride
inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
apremilast . . . . . . . . . . . . . . . . 35
aprepitant. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
APRESOLINE . . . . . . . . . . . . . 12
APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ARALEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ARANESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ARAVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ARCAPTA NEOHALER . . . . . 52
ARICEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ARIMIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
aripiprazole . . . . . . . . . . . . 45, 47
aripiprazole ER injection. . . . 47
aripiprazole lauroxil IM
ER susp. . . . . . . . . . . . . . . 47
aripiprazole ODT. . . . . . . . . . . 45
aripiprazole oral solution. . . . 45
ARISTADA. . . . . . . . . . . . . . . . 47
armodafinil. . . . . . . . . . . . . . . . 13
ARNUITY ELLIPTA. . . . . . . . . 52
AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ARTANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
artificial tears. . . . . . . . . . . . . . 63
asenapine maleate
sublingual . . . . . . . . . . . . . 45
asfotase alfa. . . . . . . . . . . . . . . 26
ASMANEX HFA. . . . . . . . . . . . 52
aspirin. . . . . . . . 7, 13, 15, 36, 63
aspirin tabs, EC tabs,
chew tabs . . . . . . . . . . . . . 63
aspirin with buffers tabs. . . . . 63
aspirin/acetaminophen/
caffeine . . . . . . . . . . . . . . . 13
ASTELIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ATABEX PRENATAL. . . . . . . . 55
ATARAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
atazanavir. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
atazanavir/cobicistat . . . . . . . 34
atenolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
atenolol/chlorthalidone. . . . . . . 9
ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . 43
atorvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 11
atovaquone. . . . . . . . . . . . . . . 32
atropine . . . . . . . . . . . . 27, 30, 41
atropine sulfate. . . . . . . . . . . . 30
ATROVENT. . . . . . . . . 23, 52, 53
ATROVENT HFA. . . . . . . . . . . 52
ATROVENT NASAL SPRAY . 23
AUBAGIO. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
AUGMENTIN. . . . . . . . . . . . . . 31
auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
65
AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
axitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . 39
azathioprine. . . . . . . . . . . . . 6, 35
azelaic acid. . . . . . . . . . . . . . . 18
azelastine. . . . . . . . . . . . . . 22, 40
azithromycin . . . . . . . . . . . . . . 31
aztreonam. . . . . . . . . . . . . . . . 57
AZULFIDINE . . . . . . . . . . . 29, 36
AZULFIDINE EN-TABS. . . 29, 36
B
b-complex w/ c & folic acid. . 54
b-complex w/c & e. . . . . . . . . 54
b-complex w/c & e + zn. . . . . 54
b-complex w/minerals. . . . . . 54
BACID. . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 62
bacitracin. . . . . . . 18, 40, 42, 61
bacitracin/polymyxin/
neomycin/hc. . . . . . . . . . . 40
baclofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
BACTRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
BACTRIM DS. . . . . . . . . . . . . . 31
BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . 18
balsalazide. . . . . . . . . . . . . . . . 29
BALZIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
BANZEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
BARACLUDE. . . . . . . . . . . . . . 32
BASAGLAR. . . . . . . . . . . . . . . 24
BAYER. . . . . . . . . . . . . . 7, 36, 63
BEC/ZINC. . . . . . . . . . . . . . . . 54
becaplermin gel . . . . . . . . . . . 21
beclomethasone. . . . . . . . . . . 52
bedaquiline. . . . . . . . . . . . . . . 35
BENADRYL. . . . . . . . . . . . 22, 60
BENADRYL-D . . . . . . . . . . . . . 23
benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
benazepril/
hydrochlorothiazide. . . . . . . 8
BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
BENZAC AC . . . . . . . . . . . . . . 18
BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . 18
benznidazole. . . . . . . . . . . . . . 32
benzocaine/antipyrine. . . . . . 22
benzonatate. . . . . . . . . . . . . . . 48
BENZOTIC. . . . . . . . . . . . . . . . 22
Index of Covered Drugs
benzoyl peroxide. . . . . . . . 18, 60
benzoyl peroxide crm, gel,
lotion. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
benztropine. . . . . . . . . . . . . . . 16
BERINERT. . . . . . . . . . . . . . . . 57
BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . 19
BETACARE CREAM AND
LOTION. . . . . . . . . . . . . . . 60
BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . 41
betamethasone augmented
dip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
betamethasone dip
augmented . . . . . . . . . . . . 19
betamethasone dipropionate.19
betamethasone val. . . . . . . . . 19
BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . 10
BETAPACE AF. . . . . . . . . . . . . 10
betaxolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
bethanechol. . . . . . . . . . . . . . . 53
BETHKIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
betrixaban. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
BEVYXXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
bexarotene caps and
topical gel . . . . . . . . . . . . . . . 6
BIAXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
BIAXIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . 31
bicalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . 5
BICITRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
bictegravir/emtricitabine/
tenofovir alafenamide . . . 34
BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . 34
BILTRICIDE. . . . . . . . . . . . . . . 30
BIOGAIA. . . . . . . . . . . . . . . 29, 62
bisoprolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
bisoprolol/
hydrochlorothiazide. . . . . . . 9
BLEPH-10. . . . . . . . . . . . . . . . 42
BONINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
BOOSTRIX. . . . . . . . . . . . . . . . 59
bosentan susp . . . . . . . . . . . . 12
bosentan tabs. . . . . . . . . . . . . 12
BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
BRETHINE. . . . . . . . . . . . . . . . 53
brexpiprazole. . . . . . . . . . . . . . 45
brigatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
BRILINTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
brimonidine. . . . . . . . . . . . 20, 41
BROMETANE DX. . . . . . . . . . 49
BROMFED DM. . . . . . . . . . . . 48
brompheniramine &
phenylephrine. . . . . . . . . . 48
brompheniramine/
pseudoephedrine.48, 49, 60
brompheniramine/
pseudoephedrine/
dextromethorphan. . . . . . 48
budesonide. . . . . . . . . . . . 29, 52
bumetanide. . . . . . . . . . . . . . . 10
BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
BUNAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . 47
BUPHENYL ORAL
POWDER. . . . . . . . . . . . . . 58
buprenorphine . . . . . . . . . . . . 47
buprenorphine/naloxone
buccal film. . . . . . . . . . . . . 47
buprenorphine/naloxone SL .47
buprenorphine/naloxone SL
film . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
buprenorphine/naloxone
tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
bupropion . . . . . . . . . . 44, 45, 48
bupropion extended-release. 44
bupropion HCl. . . . . . . . . . 45, 48
bupropion HCL tab SR
24HR. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
bupropion hydrobromide . . . 45
Burow’s soln, wet dressings. 61
BUSPAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
buspirone. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
busulfan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
butalbital/acetaminophen/
caffeine . . . . . . . . . . . . . . . 13
butalbital/apap/caff/cod. . . . 14
butalbital/asa/caff/cod . . . . . 14
butalbital/aspirin/caffeine. . . 13
butorphanol. . . . . . . . . . . . . . . 14
C
c1 esterase inhibitor (human).57
cabergoline. . . . . . . . . . . . . . . 26
CABOMETYX. . . . . . . . . . . . . . . 4
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
66
cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CAFERGOT. . . . . . . . . . . . . . . 15
calamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
CALAN. . . . . . . . . . . . . . . . 10, 15
CALAN SR. . . . . . . . . . . . . . . . 10
calcipotriene. . . . . . . . . . . . . . 20
calcitonin-salmon. . . . . . . . . . 26
calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . 20, 54
calcitriol oral soln . . . . . . . . . . 54
calcium. . 2, 7, 10, 27, 54, 57, 63
calcium acetate. . . . . . . . . . . . 57
CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . 4
CALTRATE. . . . . . . . . . . . . . . . 63
CAMPRAL. . . . . . . . . . . . . . . . 42
canakinumab . . . . . . . . . . . . . 35
CANASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
capecitabine. . . . . . . . . . . . . . . . 4
CAPOTEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CAPOZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CAPRELSA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CAPSAGEL. . . . . . . . . . . . . . . 36
capsaicin. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
captopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
captopril/hydrochlorothiazide. . 8
CAPZASIN-P. . . . . . . . . . . . . . 36
CARAFATE. . . . . . . . . . . . . . . . 28
CARAFATE SUSPENSION . . 28
CARBAGLU. . . . . . . . . . . . . . . 58
carbamazepine. . . . . . . . . 16, 45
carbamazepine (antipsychotic)
cap SR 12HR. . . . . . . . . . 45
carbamazepine extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 16
carbamide peroxide. . . . . 22, 61
CARBATROL. . . . . . . . . . . . . . 16
carbidopa/levodopa. . . . . . . . 16
carbidopa/levodopa
extended-release . . . . . . . 16
CARDEC DM DRO. . . . . . . . . 51
CARDEC DM SYP . . . . . . . . . 50
CARDEC DRO. . . . . . . . . . . . . 49
CARDEC SYP. . . . . . . . . . . . . 49
CARDENE. . . . . . . . . . . . . . . . 10
CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . 10
CARDIZEM CD. . . . . . . . . . . . 10
CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . 10
Index of Covered Drugs
CARDURA. . . . . . . . . . . . . . 9, 53
carglumic acid. . . . . . . . . . . . . 58
carteolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
carvedilol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
casanthranol-docusate
sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 27
CASODEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CASTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
CATAFLAM . . . . . . . . . . . . . . . 13
CATALFAM. . . . . . . . . . . . . . . . 36
CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CATAPRES- TTS. . . . . . . . . . . . . 9
CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
cefaclor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
cefadroxil. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
cefixime. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
cefprozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CEFTIN. . . . . . . . . . . . . . . . 30, 31
cefuroxime axetil. . . . . . . . 30, 31
CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CELEBREX. . . . . . . . . . . . . . . 36
celecoxib. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
CELLCEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CELONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . 17
CENESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . 39
CENOGEN OB/ULTRA. . . . . 56
CENTRUM. . . . . . . . . . . . . . . . 55
cephalexin. . . . . . . . . . . . . . . . 30
ceritinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
certolizumab pegol. . . . . . . . . 35
CETAPHIL CREAM AND
LOTION. . . . . . . . . . . . . . . 60
cetirizine. . . . . . . . . . . . 22, 23, 60
cetirizine chew tab. . . . . . . . . 22
cetirizine hydrochloride/
pseudoephedrine
hydrochloride 12 hours
extended-release . . . . . . . 23
cetirizine/pseudoephedrine . 60
CETYLEV. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CHANTIX. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CHEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CHILD IBUPRO SUS COLD . 51
CHLOR-TRIMETON. . . . . 22, 60
CHLOR-TRIMETON
ALLERGY . . . . . . . . . . . . . 22
CHLOR-TRIMETON SYRUP. 22
chloral hydrate. . . . . . . . . . . . . 45
chlorambucil. . . . . . . . . . . . . . . . 4
chlordiazepoxide. . . . . . . . . . . 42
chlordiazepoxideamitriptyline . . . . . . . . . . . 44
chlorhexidine gluconate. . . . . 23
chloroquine phosphate. . . . . 35
chlorothiazide. . . . . . . . . . 10, 11
chlorphen tan/carbetapentane
tan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
chlorphen tan/pyrilamine tan/
PE tan. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
chlorpheniramine extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 22
chlorpheniramine
maleate . . . . . . . . . . . . 22, 49
chlorpheniramine maleate
phenylephrine HCL. . . . . 49
chlorpheniramine tan/
phenylephrine tan. . . . . . . 49
chlorpheniramine/
dextromethorphan. . . . 49-51
chlorpheniramine/
phenylephrine. . . . . . . 23, 49
chlorpheniramine/
phenylephrine/pyrilamine.23
chlorpheniramine/
pseudoephedrine.23, 49, 60
chlorpromazine. . . . . . . . . 45, 48
chlorpromazine hcl inj. . . . . . 45
chlorpropamide. . . . . . . . . . . . 25
chlorthalidone. . . . . . . . . . . 9, 11
chlorzoxazone. . . . . . . . . . . . . 37
CHOLBAM. . . . . . . . . . . . . . . . 26
cholestyramine. . . . . . . . . . . . 11
cholic acid. . . . . . . . . . . . . . . . 26
choriogonadotropin alfa. . . . . 39
chorionic gonadotropin. . . . . 39
ciclopirox. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
67
CILOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
cimetidine . . . . . . . . . . . . . . . . 28
CIMZIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
cinacalcet. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CIPRODEX. . . . . . . . . . . . . . . . 22
ciprofloxacin . . . . . . . . 22, 31, 42
ciprofloxacin/
dexamethasone . . . . . . . . 22
citalopram. . . . . . . . . . . . . . . . 44
CLARAVIS. . . . . . . . . . . . . . . . 18
clarithromycin. . . . . . . . . . . . . 31
clarithromycin ER. . . . . . . . . . 31
CLARITIN. . . . . . . . . . . . . . 22, 60
CLARITIN-D. . . . . . . . . . . . . . . 50
CLEAR EYES REDNESS
RELIEF. . . . . . . . . . . . . . . . 40
CLEARASIL. . . . . . . . . . . . . . . 60
clemastine. . . . . . . . . . . . . . . . 22
CLEOCIN. . . . . . . . . . . 18, 35, 39
CLEOCIN T. . . . . . . . . . . . . . . 18
CLIMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
clindamycin. . . . . . . . . 18, 35, 39
CLINORIL. . . . . . . . . . . . . . 14, 36
clobazam. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
clobetasol propionate. . . . . . . 19
clomipramine. . . . . . . . . . . . . . 43
clonazepam. . . . . . . . . . . . 16, 43
clonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
clonidine transdermal. . . . . . . . . 9
clopidogrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
clorazepate . . . . . . . . . . . . . . . 43
clotrimazole. . . . . 20, 32, 39, 60
clotrimazole with
betamethasone. . . . . . . . . 20
clozapine. . . . . . . . . . . . . . 45, 47
clozapine ODT. . . . . . . . . . . . . 45
clozapine susp . . . . . . . . . . . . 45
CLOZARIL. . . . . . . . . . . . . 45, 47
cobicistat. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
cobicistat/elvitegravir/
emtricitabine/tenofovir. . . 34
cobimetinib. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
codeine sulfate. . . . . . . . . . . . 14
codeine/acetaminophen. . . . 14
Index of Covered Drugs
codeine/chlorpheniramine/
pseudoephedrine. . . . . . . 49
codeine/guaifenesin. . . . . . . . 49
codeine/guaifenesin/
pseudoephedrine. . . . . . . 49
codeine/promethazine. . . . . . 49
codeine/promethazine/
phenylephrine. . . . . . . . . . 49
CODIMAL DH. . . . . . . . . . . . . 51
COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . 16
COLACE . . . . . . . . . . . . . . 27, 62
COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . 29
COLBENEMID. . . . . . . . . . . . . 37
colchicine. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
colchicine w/ probenecid. . . 37
collagenase oint. . . . . . . . . . . 21
COLLOIDAL OATMEAL
BATHS. . . . . . . . . . . . . . . . 61
COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . 29
COLYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
COMBIVENT. . . . . . . . . . . . . . 52
COMBIVENT RESPIMAT. . . . 52
COMBIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . 33
COMETRIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
COMMIT LOZENGES. . . . . . . 63
COMMITT OTC. . . . . . . . . . . . 48
COMPAZINE. . . . . . . . . . . . . . 27
COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . 33
COMPLETE NATALCARE PAK
DHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
COMTAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
condom-male . . . . . . . . . . . . . 61
CONDYLOX SOL . . . . . . . . . . 20
conjugated estrogen/
bazedoxifene. . . . . . . . . . . 40
contraceptive foam. . . . . . . . . 61
contraceptive gel. . . . . . . . . . . 61
COPAXONE. . . . . . . . . . . . . . . 15
COPEGUS. . . . . . . . . . . . . . . . 32
CORDARONE. . . . . . . . . . . . . . . 9
COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CORGARD. . . . . . . . . . . . . . . . 10
CORICIDIN TAB CGH/CLD. . 49
CORTAID. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
cortisone acetate . . . . . . . . . . 24
CORTISPORIN. . . . . . . . . 22, 40
CORTISPORIN OTIC. . . . . . . 22
CORTIZONE. . . . . . . . . . . . . . 19
CORTIZONE-10 INTENSIVE
HEALING. . . . . . . . . . . . . . 19
COSENTYX. . . . . . . . . . . . . . . 36
COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
COTELLIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CREON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
CREON 3000 UNIT. . . . . . . . 29
crisaborole. . . . . . . . . . . . . . . . 21
CRIXIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
crizotinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
crofelemer. . . . . . . . . . . . . . . . 27
CROLOM. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
cromolyn . . . . . . . . . . . 23, 40, 53
cromolyn sodium . . . . . . . 23, 40
crotamiton. . . . . . . . . . . . . . . . 20
CULTURELLE. . . . . . . . . . 29, 62
CURITY ALCOHOL PADS. . . 61
CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . 19
cyanocobalamin. . . . . . . . . . . 54
CYCLESSA . . . . . . . . . . . . . . . 38
cyclobenzaprine. . . . . . . . . . . 37
CYCLOGYL. . . . . . . . . . . . . . . 41
cyclopentolate. . . . . . . . . . . . . 41
CYCLOPHOSPH. . . . . . . . . . . . . 4
cyclophosphamide. . . . . . . . . . . 4
cycloserine. . . . . . . . . . . . . . . . 30
cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . 6
cyclosporine, modified. . . . . . . . 6
CYMBALTA . . . . . . . . . . . . . . . 44
cyproheptadine. . . . . . . . . . . . 22
CYSTAGON. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CYSTARAN. . . . . . . . . . . . . . . 42
cysteamine 0.44% ophthalmic
solution . . . . . . . . . . . . . . . 42
cysteamine bitartrate. . . . . . . . . 6
CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . 26
CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CYTOVENE. . . . . . . . . . . . . . . 32
CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
D
D.H.E. 45. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
68
dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
DALMANE. . . . . . . . . . . . . . . . 45
danazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . 38
DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . 37
dantrolene. . . . . . . . . . . . . . . . 37
dapsone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . 35
darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . 7
darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
darunavir/cobicistat. . . . . . . . 34
dasatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
DAYPRO. . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
DDAVP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
DEBROX . . . . . . . . . . . . . . 22, 61
DECADRON . . . . . . . . . . . . . . 24
decongestants . . . . 3, 23, 48, 63
deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
DELATESTRYL. . . . . . . . . . . . 24
delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . 34
DELFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
DELSYM. . . . . . . . . . . . . . . 50, 61
DELTASONE. . . . . . . . . . . . . . 24
DELZICOL. . . . . . . . . . . . . . . . 29
DEMADEX. . . . . . . . . . . . . . . . 11
DEMEROL. . . . . . . . . . . . . . . . 14
DEPAKENE. . . . . . . . . . . . . . . 17
DEPAKOTE . . . . . . . . . 15, 16, 43
DEPAKOTE
SPRINKLE. . . . . . . 15, 16, 43
DEPEN TITRATABLE. . . . . . . 35
DEPO-ESTRADIOL. . . . . . . . . 38
DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . 37
DEPO-TESTOSTERONE. . . . 24
DERMA-SMOOTHE OIL/FS. 19
DERMAPHOR OINTMENT. . 60
dermatological baths. . . . . . . 61
DERMATOP. . . . . . . . . . . . . . . 19
DESCOVY. . . . . . . . . . . . . . . . 34
DESENEX . . . . . . . . . . . . . . . . 20
desipramine. . . . . . . . . . . . . . . 44
desmopressin. . . . . . . . . . . . . 26
desmopressin acetate inj. . . . 26
desogestrel/EE. . . . . . . . . 37, 38
Index of Covered Drugs
desvenlafaxine fumarate tab
SR 24HR. . . . . . . . . . . . . . 45
desvenlafaxine succinate tab
SR 24HR. . . . . . . . . . . . . . 45
desvenlafaxine tab SR 24HR.45
DESYREL. . . . . . . . . . . . . . 44, 47
DETROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
dexamethasone . . . . . 22, 24, 40
dexamethasone sodium
phosphate. . . . . . . . . . . . . 40
DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . 40
dexmethylphenidate. . . . . . . . 43
dextromethorphan hbr. . . . . . 50
dextromethorphan polistirex
extended-release . . . . . . . 50
dextromethorphanguaifenesin . . . . . . . . . 49, 50
dextromethorphan/
brompheniramine/
pseudoephedrine. . . . . . . 49
dextromethorphan/guaifenesin.
49, 51
dextromethorphan/
promethazine . . . . . . . . . . 50
dextromethorphan/quinidine. 47
DIABINESE . . . . . . . . . . . . . . . 25
DIAMOX SEQUELS . . . . . . . . 41
DIASTAT ACUDIAL. . . . . . . . . 16
diazepam. . . . . . . . . . . 16, 37, 43
diclofenac 1% gel. . . . . . . . . . 36
diclofenac potassium. . . . 13, 36
diclofenac sodium.13, 14, 36, 40
diclofenac sodium delayedrelease. . . . . . . . . . . . . 13, 36
diclofenac sodium extendedrelease. . . . . . . . . . . . . 14, 36
dicloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . 31
dicyclomine. . . . . . . . . . . . . . . 28
didanosine. . . . . . . . . . . . . . . . 33
didanosine delayed-release. . 33
DIDRONEL. . . . . . . . . . . . . . . . 26
DIFFERIN OTC GEL 0.1%.18, 60
DIFICID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
DIFLUCAN. . . . . . . . . . . . . 32, 39
diflunisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
DIGESTIVE PROBIOTIC . 29, 62
digoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
DIHISTINE DH. . . . . . . . . . . . . 49
DIHYDRO-PE SYP . . . . . . . . . 51
dihydroergotamine. . . . . . . . . 15
DILACOR XR. . . . . . . . . . . . . . 10
DILANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
DILANTIN INFATABS. . . . . . . 17
DILAUDID . . . . . . . . . . . . . . . . 14
diltiazem. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
diltiazem extended-release. . 10
diltiazem sustained-release. . 10
DIMEATAPP DRO
DECONGES . . . . . . . . . . . 23
dimenhydrinate. . . . . . . . . . . . 62
DIMETAPP. . . 48, 49, 51, 60, 61
DIMETAPP CLD ELX/
ALLERGY . . . . . . . . . . . . . 48
DIMETAPP DRO DCON/
CGH. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
DIMETAPP DRO
DECONGES . . . . . . . . . . . 61
DIMETAPP SYP CGH/CLD. . 49
dimethicone lotion 3%. . . . . . 60
dimethyl fumarate. . . . . . . . . . 15
DIP/TET PED INJ. . . . . . . . . . 58
DIPENTUM . . . . . . . . . . . . . . . 29
diphenhydramine. . . . . . . 22, 45
diphenhydraminephenylephrine soln . . . . . 23
diphenoxylate/atropine. . . . . 27
diphtheria-tetanus tox
adsorbed (dt) im. . . . . . . . 58
DIPROLENE . . . . . . . . . . . . . . 19
DIPROLENE AF . . . . . . . . . . . 19
dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . . . 8
DISALCID. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
disopyramide. . . . . . . . . . . . . . . . 9
disopyramide
extended-release . . . . . . . . . 9
disulfiram. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
DITROPAN. . . . . . . . . . . . . . . . 53
DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . 53
DIURIL. . . . . . . . . . . . . . . . 10, 11
DIURIL ORAL SUSPENSION.11
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
69
divalproex sodium cap
sprinkle . . . . . . . . . 15, 16, 43
divalproex sodium delayedrelease. . . . . . . . . . 15, 16, 43
docosanol . . . . . . . . . . . . . 33, 60
docusate calcium plus. . . . . . 27
docusate potasssium. . . . . . . 27
docusate sodium . . . . . . . . . . 27
dofetilide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
DOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
DOLOBID. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
dolutegravir. . . . . . . . . . . . 33, 34
dolutegravir/rilpivirine. . . . . . . 34
DOMEBORO. . . . . . . . . . . 22, 61
DOMEBORO OTIC. . . . . . . . . 22
donepezil. . . . . . . . . . . . . . . . . 13
dornase alfa. . . . . . . . . . . . . . . 57
dorzolamide. . . . . . . . . . . . . . . 41
dorzolamide/timolol maleate. 41
DOSTINEX. . . . . . . . . . . . . . . . 26
DOVONEX. . . . . . . . . . . . . . . . 20
doxazosin. . . . . . . . . . . . . . . 9, 53
doxepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
doxycycline monohydrate. . . 31
doxylamine succinate. . . . 45, 62
DRAMAMINE . . . . . . . . . . . . . 62
DRISDOL. . . . . . . . . . . . . . . . . 54
dronabinol. . . . . . . . . . . . . . . . 27
DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
DUAVEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
dulaglutide. . . . . . . . . . . . . . . . 26
DULCOLAX. . . . . . . . . . . . . . . 62
duloxetine . . . . . . . . . . . . . 44, 46
DUOFILM. . . . . . . . . . . . . . 20, 63
DUONEB. . . . . . . . . . . . . . . . . 53
DURAGESIC. . . . . . . . . . . . . . 14
DURATUSS DM ELX . . . . . . . 49
DUREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
DURICEF. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
DYAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
E
E-OINTMENT . . . . . . . . . . . . . 60
E.E.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ecothiophate. . . . . . . . . . . . . . 41
ECOTRIN. . . . . . . . . . . . 7, 36, 63
Index of Covered Drugs
ED A-HIST TABLETS AND
LIQUID. . . . . . . . . . . . . . . . 49
EDGE OB CHW . . . . . . . . . . . 55
edoxaban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
EDURANT. . . . . . . . . . . . . . . . 34
efavirenz. . . . . . . . . . . . . . . 33, 34
efavirenz/lamivudine/tenofovir
disoproxil fumarate. . . . . . 33
EFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . 44
EFFIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
EFUDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
EGRIFTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ELAVIL. . . . . . . . . . . . . . . . 15, 44
ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . 16
electrolyte. . . . . . . . . . . . . . 54, 62
electrolyte rehydrating soln. . 62
ELIDEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ELIMITE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ELIQUIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ELMIRON. . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . 57
elvitegravir/cobicistat/
emtricitabine/tenofovir
alafenamide fumarate . . . 34
EMCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EMEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
EMETROL. . . . . . . . . . . . . . . . 62
emicizumab-kxwh. . . . . . . . . . . . 8
EMLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
emollients. . . . . . . . . . . . . . . . . 60
EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
emtricitabine. . . . . . . . . . . 33, 34
emtricitabine/rilpivirine/
tenofovir. . . . . . . . . . . . . . . 33
emtricitabine/tenofovir. . . 33, 34
emtricitabine/tenofovir
alafenamide. . . . . . . . . . . . 34
EMTRIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
enalapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
enalapril oral soln. . . . . . . . . . . . 8
enalapril/hydrochlorothiazide. . 8
ENBREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
enfuvirtide . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ENGERIX-B. . . . . . . . . . . . . . . 58
enoxaparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
entacapone. . . . . . . . . . . . . . . 16
entecavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ENTERIC COATEDNAPROSYN. . . . . . . . . 14, 36
ENTOCORT EC. . . . . . . . . . . . 29
ENTRESTO. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ENULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 27
EPANED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
epinephrine. . . . . . . . . . . . . . . 57
EPIPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
EPIPEN JR.. . . . . . . . . . . . . . . 57
EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . 32, 33
EPIVIR HBV. . . . . . . . . . . . . . . 32
epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
EPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
EPZICOM. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
EQL B COMPLEX. . . . . . . . . . 54
EQUETRO. . . . . . . . . . . . . . . . 45
ergocalciferol (D2) . . . . . . . . . 54
ergotamine tartrate/caffeine. 15
ergotamine/caffeine. . . . . . . . 15
ERIVEDGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ertugliflozin . . . . . . . . . . . . . . . 25
ertugliflozin/metformin. . . . . . 25
ERY-TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ERYC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ERYTHROCIN. . . . . . . . . . . . . 31
erythromycin. . . . . . . . 18, 31, 42
erythromycin delayed-release.31
erythromycin ethylsuccinate. 31
erythromycin stearate. . . . . . . 31
erythromycin/benzoyl
peroxide. . . . . . . . . . . . . . . 18
erythromycin/sulfisoxazole. . 31
ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
escitalopram. . . . . . . . . . . 44, 46
escitalopram & methylfolateB12-B6-D cap thpk . . . . . 46
escitalopram oxalate soln . . . 46
ESGIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ESKALITH CR. . . . . . . . . . . . . 43
esomeprazole. . . . . . . . . . . . . 28
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
70
esomeprazole granules. . . . . 28
estazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ESTRACE. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ESTRACE CRM. . . . . . . . . . . . 39
estradiol. . . . . . . . . . . . . . . 38, 39
estradiol cypionate. . . . . . . . . 38
estradiol td. . . . . . . . . . . . . . . . 39
estradiol vaginal tablet. . . . . . 39
estramustine phosphate
sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
estrogens, conjugated. . . . . . 39
estrogens, conjugated/
medroxyprogesterone. . . 39
estrogens, conjugated,
synthetic A. . . . . . . . . . . . . 39
estropipate. . . . . . . . . . . . . . . . 39
etanercept. . . . . . . . . . . . . . . . 35
ethambutol. . . . . . . . . . . . . . . . 30
ethionamide. . . . . . . . . . . . . . . 30
ethosuximide. . . . . . . . . . . . . . 16
ethynodiol diacetate/EE. . . . . 38
etidronate. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
etodolac. . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
etonogestrel/EE . . . . . . . . . . . 37
etoposide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
etravirine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
EUCRISA. . . . . . . . . . . . . . . . . 21
EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
EURAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
everolimus. . . . . . . . . . . . . . . 5, 6
EVISTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
EXCEDRIN MIGRAINE. . . . . . 13
EXELON. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
exemestane. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
EXJADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ezetimibe. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . 16
F
FABB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
famotidine . . . . . . . . . . . . . 28, 62
FANAPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
FANTASY. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
FARYDAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Index of Covered Drugs
FAZACLO. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
febuxostat . . . . . . . . . . . . . . . . 37
felbamate. . . . . . . . . . . . . . 16, 17
felbamate oral susp . . . . . . . . 17
FELBATOL. . . . . . . . . . . . . 16, 17
FELBATOL ORAL SUSP. . . . 17
FELDENE. . . . . . . . . . . . . . 14, 36
felodipine extended-release . 10
FEMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
fenofibrate. . . . . . . . . . . . . . . . 11
fentanyl transdermal. . . . . . . . 14
FEOSOL. . . . . . . . . . . . . . . 54, 63
FERGON . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
ferrous bis-glycinate chelate. 63
ferrous bisglycinate/
polysaccarides iron . . . . . 54
ferrous fumarate. . . . . . . . . . . 63
ferrous gluconate. . . . . . . . . . 63
ferrous sulfate. . . . . . . . . . 54, 63
FETZIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
fidaxomicin . . . . . . . . . . . . . . . 31
filgrastim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
FINACEA. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
finasteride . . . . . . . . . . . . . . . . 53
fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . 15
FIORICET W/CODEINE. . . . . 14
FIORINAL. . . . . . . . . . . . . . 13, 14
FIORINAL W/CODEINE. . . . . 14
FIRAZYR. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
FISH OIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
fish oil caps. . . . . . . . . . . . . . . 11
FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . 35, 39
FLAVOXATE . . . . . . . . . . . . . . 53
flavoxate hcl. . . . . . . . . . . . . . . 53
flecainide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
FLEET ENEMA. . . . . . . . . . . . 62
FLEET PHOSPHO-SODA. . . 62
FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
FLONASE. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
FLORAJEN . . . . . . . . . . . . 29, 62
FLORANEX. . . . . . . . . . . . 29, 62
FLORASTOR. . . . . . . . . . . 29, 62
FLORINEF. . . . . . . . . . . . . . . . 24
FLOXIN. . . . . . . . . . . . . . . . 22, 31
FLOXIN OTIC. . . . . . . . . . . . . . 22
FLUARIX QUAD . . . . . . . . . . . 58
FLUBLOK. . . . . . . . . . . . . . . . . 58
FLUCELVAX. . . . . . . . . . . . . . . 58
fluconazole . . . . . . . . . . . . 32, 39
fludrocortisone. . . . . . . . . . . . 24
FLULAVAL QUAD. . . . . . . . . . 58
FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . 33
fluocinolone acetonide. . . . . . 19
fluocinonide. . . . . . . . . . . . . . . 19
fluocinonide emulsified base. 19
fluoride. . . . . . . . . . . . . 54-56, 63
fluoride dental rinse. . . . . . . . 63
fluorometholone. . . . . . . . 40, 41
fluorouracil. . . . . . . . . . . . . . . . 21
fluoxetine. . . . . . . . . . . . . . 44, 46
fluoxetine capsule. . . . . . . . . . 46
fluoxetine HCL cap delayed
release 90 mg. . . . . . . . . . 46
fluoxetine tablet. . . . . . . . . . . . 46
fluphenazine. . . . . . . . . . . . . . 48
fluphenazine decanoate . . . . 48
flurazepam. . . . . . . . . . . . . . . . 45
flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . 40
flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
fluticasone. . . . . . . . . . 19, 23, 52
fluticasone furoate . . . . . . . . . 52
fluticasone propionate. . . . . . 19
fluticasone/salmeterol. . . . . . 52
FLUVIRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 58
fluvoxamine. . . . . . . . . . . . 43, 46
fluvoxamine maleate cap SR
24HR. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
FLUZONE HD PF . . . . . . . . . . 58
FLUZONE QUAD. . . . . . . . . . . 58
FLUZONE SPLT . . . . . . . . . . . 58
FML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 41
FML FORTE. . . . . . . . . . . . . . . 41
FML LIQUIFILM. . . . . . . . . . . . 41
FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
folic acid. . . . . . . . . . . . . . . 54, 56
folic acid-vitamin b6-vitamin
b12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
FOLTABS PAK PLUS DHA RE
OB + DHA PAK. . . . . . . . . 55
FOLTABS PRENATAL. . . . . . . 56
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
71
FORFIVO XL . . . . . . . . . . . . . . 45
FORTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . 26
FOSAMAX. . . . . . . . . . . . . . . . 26
fosamprenavir. . . . . . . . . . . . . 34
fosinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
fosinopril/hydrochlorothiazide. 8
FURADANTIN SUSP
25 MG/5 ML. . . . . . . . . . . 35
furosemide. . . . . . . . . . . . . . . . 11
FUZEON. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
G
gabapentin. . . . . . . . . . . . . . . . 17
GABITRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
galantamine. . . . . . . . . . . . . . . 13
ganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . 32
GARDASIL. . . . . . . . . . . . . . . . 58
GARDASIL 9. . . . . . . . . . . . . . 58
GATTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
gefitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
GEL-KAM. . . . . . . . . . . . . . . . . 54
gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . 11
GENGRAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
GENTAK. . . . . . . . . . . . . . . 18, 42
gentamicin. . . . . . . . . . 18, 40, 42
gentamicin/prednisolone
acetate. . . . . . . . . . . . . . . . 40
GENTEX ADE 28-1 MG. . . . . 55
GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . 34
GEODON. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
GERAVIM. . . . . . . . . . . . . . . . . 54
GG/CODEINE. . . . . . . . . . . . . 49
GG/DM CR. . . . . . . . . . . . . . . 49
GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
GILOTRIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
glatiramer acetate. . . . . . . . . . 15
glecaprevir/pibrentasvir. . . . . 32
GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
GLEOSTINE. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
glimepiride. . . . . . . . . . . . . . . . 25
glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
glipizide extended-release. . . 25
glipizide-metformin. . . . . . . . . 25
GLUCAGON . . . . . . . . . . . . . . 24
Index of Covered Drugs
glucagon, human
recombinant. . . . . . . . . . . 24
GLUCOPHAGE. . . . . . . . . . . . 25
GLUCOPHAGE ER. . . . . . . . . 25
glucose gel 40%. . . . . . . . . . . 61
glucose oral tablets . . . . . . . . 61
GLUCOTROL . . . . . . . . . . . . . 25
GLUCOTROL XL. . . . . . . . . . . 25
GLUCOVANCE. . . . . . . . . . . . 25
GLUTOSE 15 . . . . . . . . . . . . . 61
glyburide . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
glyburide, micronized. . . . . . . 25
glycerin. . . . . . . . . . . . . 27, 40, 60
GLYCERIN SUPPOSITORY. . 27
GLYCERIN TOPICAL. . . . . . . 60
glycerol phenylbutyrate. . . . . 58
glycopyrrolate . . . . . . . . . . . . . 28
GLYNASE. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
GRIFULVIN V. . . . . . . . . . . . . . 32
GRIS-PEG . . . . . . . . . . . . . . . . 32
griseofulvin microsize. . . . . . . 32
griseofulvin ultramicrosize. . . 32
guaifenesin . . . . . . . . . . . . . 49-51
guaifenesin extended-release.50
guaifenesin/
pseudoephedrine. . . . 49, 50
guaifenesin/pseudoephedrine
extended-release . . . . . . . 50
guaifenesin/pseudoephedrine/
dextromethorphan. . . . . . 50
guanabenz. . . . . . . . . . . . . . . . 12
guanfacine. . . . . . . . . . . . . . 9, 43
guanfacine ER. . . . . . . . . . . . . 43
GUIATUSS AC. . . . . . . . . . . . . 49
GUIATUSS DAC . . . . . . . . . . . 49
GYNE-LOTRIMIN . . . . . . . 39, 60
GYNOL II . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
H
HAEGARDA. . . . . . . . . . . . . . . 57
HALCION. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HALDOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
halobetasol . . . . . . . . . . . . . . . 19
haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . 48
HAVRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
HECORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
HEMLIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
hepatitis a vaccine susp. . . . . 58
hepatitis b vaccine
(recombinant). . . . . . . . . . 58
hepatitis b vaccine recombinant
adjuvanted. . . . . . . . . . . . . 58
HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . 58
HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
homatropine . . . . . . . . . . . 41, 50
HUMALOG MIX 50/50. . . . . . 25
HUMALOG MIX 75/25. . . . . . 25
human papillomavirus (hpv)
9-valent recomb vac. . . . . 58
human papillomavirus (hpv)
quadrivalent recombinant
vac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
HUMATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
HUMIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
HUMULIN. . . . . . . . . . 24, 25, 61
HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . 25
HUMULIN N. . . . . . . . . . . . . . . 24
HUMULIN R. . . . . . . . . . . . . . . 25
HYCAMTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
HYCODAN. . . . . . . . . . . . . . . . 50
hydralazine. . . . . . . . . . . . . . . . 12
HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
hydrochlorothiazide. . . . . . . 8-11
hydrocodone ER. . . . . . . . . . . 14
hydrocodone/
acetaminophen. . . . . . . . . 14
hydrocodone/homatropine. . 50
HYDROCODONE/TAB
HOMATROP. . . . . . . . . . . 50
hydrocortisone
. . 19, 21, 22, 24, 29, 40, 61
hydrocortisone butyrate. . . . . 19
hydrocortisone crm, oint. . . . 61
hydrocortisone valerate. . . . . 19
hydrocortisone/aloe. . . . . . . . 19
HYDROMET SYP. . . . . . . . . . 50
hydromorphone . . . . . . . . . . . 14
hydroxychloroquine. . . . . . . . 35
hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
72
hydroxyzine HCL. . . . . . . . . . . 22
hydroxyzine pamoate. . . . . . . 22
hyoscyamine. . . . . . . . . . . 28, 53
hyoscyamine sulfate. . . . . . . . 28
hyoscyamine sulfate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 28
HYPERCARE 15%. . . . . . . . . 20
HYPERSAL . . . . . . . . . . . . . . . 57
HYPERTET S/D . . . . . . . . . . . 59
HYPOTEARS. . . . . . . . . . . . . . 63
HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . 9, 53
HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I
IBRANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ibrutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
IBUOROFEN TAB COLD/
SIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ibuprofen. . . . . . . . . . . 14, 36, 63
ibuprofen tabs, chew tabs,
susp, and drops. . . . . . . . 63
icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ICLUSIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
idelalisib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
iloperidone. . . . . . . . . . . . . . . . 46
imatinib mesylate . . . . . . . . . . . . 5
IMBRUVICA. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
IMDUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
imipramine HCL. . . . . . . . . . . 44
imipramine pamoate . . . . . . . 46
imiquimod 5% cream. . . . . . . 21
IMITREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
IMITREX 4 MG AND
6 MG INJ. . . . . . . . . . . . . . 15
IMODIUM A-D. . . . . . . . . . 27, 62
IMPAVIDO . . . . . . . . . . . . . . . . 32
IMURAN. . . . . . . . . . . . . . . . 6, 35
INCRELEX. . . . . . . . . . . . . . . . 26
INCRUSE ELLIPTA. . . . . . . . . 52
indacaterol. . . . . . . . . . . . . . . . 52
indapamide. . . . . . . . . . . . . . . 11
INDERAL. . . . . . . . . . . . . . 10, 15
INDERAL LA. . . . . . . . . . . . . . 10
INDERIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Index of Covered Drugs
indinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
INDOCIN . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
indomethacin . . . . . . . . . . 14, 36
INFLAMASE FORTE. . . . . . . . 41
influenza virus vaccine
recombinant hemagglutinin
(ha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
influenza virus vaccine split. . 58
influenza virus vaccine split
high-dose pf . . . . . . . . . . . 58
influenza virus vaccine split
pf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
influenza virus vaccine split
quadrivalent. . . . . . . . . . . . 58
influenza virus vaccine tiss-cult
subunit. . . . . . . . . . . . . . . . 58
influenza virus vaccine types
a&b surface antigen. . . . . 58
INGREZZA. . . . . . . . . . . . . . . . 18
INLYTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
inositol niacinate. . . . . . . . . . . 11
insulin (vials only). . . . . . . . . . 61
insulin aspart protamine 70%/
insulin aspart 30%. . . . . . 24
insulin glargine . . . . . . . . . . . . 24
insulin glargine 300 unit/ml . 24
insulin glargine/lixisenatide. . 24
insulin human. . . . . . . . . . . . . 24
insulin isophane. . . . . . . . 24, 25
insulin isophane human. . 24, 25
insulin isophane human 70%/
regular 30%. . . . . . . . . . . . 25
insulin isophane/regular . . . . 25
insulin lisopro pro/lispro . . . . 25
insulin lisopro prot/lispro. . . . 25
insulin lispro. . . . . . . . . . . . . . . 25
insulin pen needle . . . . . . . . . 57
insulin regular. . . . . . . . . . . . . 25
insulin syringes. . . . . . . . . . . . 57
INTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
INTELENCE. . . . . . . . . . . . . . . 34
interferon alfa-2b. . . . . . . . . 6, 32
interferon gamma-1b. . . . . . . . . 6
INTRON A. . . . . . . . . . . . . . 6, 32
INTUNIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
INVEGA . . . . . . . . . . . . . . . 46, 47
INVEGA SUSTENNA. . . . . . . 47
INVEGA TRINZA. . . . . . . . . . . 47
INVIRASE. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ipratropium . . . . . . . . . 23, 52, 53
ipratropium HFA. . . . . . . . . . . 52
ipratropium nasal . . . . . . . . . . 23
ipratropium/albuterol. . . . 52, 53
IRENKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
IRESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
iron. . . . . . . . . . . . . 38, 54-56, 63
iron polysaccharides . . . . . . . 63
ISENTRESS. . . . . . . . . . . . . . . 33
ISENTRESS CHEWABLE . . . 33
ISENTRESS HD . . . . . . . . . . . 33
ISENTRESS SUSP. . . . . . . . . 33
ISMO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
isocarboxazid . . . . . . . . . . . . . 46
isoniazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ISOPTO ATROPINE. . . . . . . . 41
ISOPTO CARPINE . . . . . . . . . 41
ISOPTO HOMATROPINE. . . . 41
ISOPTO HYOSCINE. . . . . . . . 41
ISORDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ISORDIL S.L.. . . . . . . . . . . . . . 12
isosorbide dinitrate. . . . . . . . . 12
ISOSORBIDE DINITRATE ER.12
isosorbide dinitrate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 12
isosorbide mononitrate . . . . . 12
isosorbide mononitrate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 12
isotretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . 18
itraconazole. . . . . . . . . . . . . . . 32
ivacaftor. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ixazomib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
J
JADENU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
JAKAFI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
JULUCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
K
K-DUR 10. . . . . . . . . . . . . . . . . 56
K-DUR 20. . . . . . . . . . . . . . . . . 56
K-LOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
73
K-LYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
K-PHOS NEUTRAL. . . . . . . . . 56
K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . 56
K-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . 34
KALEXATE. . . . . . . . . . . . . . . . 12
KALYDECO. . . . . . . . . . . . . . . 57
KALYDECO GRANULES. . . . 57
KAOPECTATE. . . . . . . . . . . . . 62
KAYEXALATE. . . . . . . . . . . . . 12
KAZANO. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
KEFLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
KENALOG. . . . . . . . . . . . . 19, 23
KENALOG IN ORABASE. . . . 23
KEPPRA (NOT XR). . . . . . . . . 17
KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ketoconazole. . . . . . . . 20, 21, 32
ketoprofen. . . . . . . . . . . . . 14, 36
ketorolac . . . . . . . . . . . . . . 14, 40
ketorolac tromethamine. . . . . 14
ketotifen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
KEVZARA . . . . . . . . . . . . . . . . 35
KHEDEZLA. . . . . . . . . . . . . . . 45
KIMONO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
KINERET. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
KLONOPIN . . . . . . . . . . . . 16, 43
KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . 56
KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . 56
KONSYL-D. . . . . . . . . . . . . . . . 62
KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
KUVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
KUVAN POWDER FOR
SOLUTION . . . . . . . . . . . . 26
L
labetalol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
LAC-HYDRIN. . . . . . . . . . . . . . 21
lacosamide . . . . . . . . . . . . . . . 17
LACTINEX. . . . . . . . . . . . . 29, 62
LACTINOL. . . . . . . . . . . . . . . . 21
lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
LAMICTAL. . . . . . . . . . . . . . . . 17
LAMICTAL CD CHEW TAB. . 17
LAMICTAL STARTER KIT. . . 17
LAMISIL. . . . . . . . . . . . . . . 20, 32
Index of Covered Drugs
LAMISIL AT. . . . . . . . . . . . 20, 32
LAMISIL AT SPRAY . . . . . . . . 32
lamivudine. . . . . . . . . . . . . . 32-34
lamivudine/tenofovir disoproxil
fumarate . . . . . . . . . . . . . . 33
lamivudine/zidovudine. . . . . . 33
lamotrigine. . . . . . . . . . . . . . . . 17
lamotrigine chew dispersable
tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
lamotrigine starter kit. . . . . . . 17
lancets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
LANOXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
lansoprazole . . . . . . . . . . . . . . 28
lansoprazole delayed-release.28
lapatinib ditosylate . . . . . . . . . . . 5
LARIAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
LASIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
latanoprost. . . . . . . . . . . . . . . . 41
LATUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
laxative enemas . . . . . . . . . . . 62
laxatives. . . . . . . . . . . . . 2, 27, 62
leflunomide. . . . . . . . . . . . . . . 35
lenalidomide. . . . . . . . . . . . . . . . 6
lenvatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
LENVIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
LETAIRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
letrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
leucovorin . . . . . . . . . . . . . . . 5, 7
leucovorin calcium. . . . . . . . . . . 7
LEUKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
LEUKINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
leuprolide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
levalbuterol HCl. . . . . . . . . . . . 53
LEVAQUIN. . . . . . . . . . . . . . . . 31
levetiracetam. . . . . . . . . . . . . . 17
levobunolol . . . . . . . . . . . . . . . 41
levocetirizine. . . . . . . . . . . . . . 22
levofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . 31
levomilnacipran. . . . . . . . . . . . 46
levonorgestrel. . . . . . . . . . 37, 38
levonorgestrel/EE. . . . . . . 37, 38
levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . 26
LEVOXYL. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
LEVSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
LEVSINEX. . . . . . . . . . . . . . . . 28
LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . 44, 46
LEXAPRO SOLUTION. . . . . . 46
LEXIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
LIBRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LIDAMANTEL. . . . . . . . . . . . . 21
LIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
LIDEX E. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
lidocaine. . . . . . . . . . . . . . . 21, 23
lidocaine patch. . . . . . . . . . . . 21
lidocaine viscous . . . . . . . . . . 23
lidocaine/prilocaine. . . . . . . . 21
LIDODERM. . . . . . . . . . . . . . . 21
LIFESTYLES . . . . . . . . . . . . . . 61
lifitegrast. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LIMBITROL. . . . . . . . . . . . . . . 44
linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
liothyronine . . . . . . . . . . . . . . . 26
liotrix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LIPOFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
lisdexamfetamine. . . . . . . . . . 43
lisdexamfetamine chewable
tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 85
lisinopril/hydrochlorothiazide. . 8
lithium carbonate . . . . . . . . . . 43
lithium carbonate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 43
LITHOBID. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
lixisenatide. . . . . . . . . . . . . 24, 26
LMX-4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
LO/OVRAL. . . . . . . . . . . . . . . . 38
LOCOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
LODINE . . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
LOESTRIN 1/20. . . . . . . . . . . 37
LOESTRIN 1.5/30 . . . . . . . . . 38
LOESTRIN FE 1/20. . . . . . . . 38
LOESTRIN FE 1.5/30. . . . . . . 38
LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOHIST-D. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
LOMOTIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
lomustine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
LONSURF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
loperamide. . . . . . . . . . . . . . . . 27
LOPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . 34
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
74
LOPRESSOR. . . . . . . . . . . . . . 10
loratadine. . . . . . . 22, 23, 50, 61
loratadine & pseudoephedrine
SR 24hr. . . . . . . . . . . . . . . 50
loratadine/
pseudoephedrine.23, 50, 61
loratadine/pseudoephedrine
extended-release . . . . . . . 23
lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . 43
LORCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
LORTAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
LORTAB ELIXIR . . . . . . . . . . . 14
losartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
losartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 9
LOTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . 8
LOTREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
LOTRIMIN AF . . . . . . . . . . 20, 60
LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . 20
lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOVAZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOVENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
loxapine. . . . . . . . . . . . . . . 46, 48
loxapine aerosol powder breath
activated. . . . . . . . . . . . . . . 46
LOXITANE . . . . . . . . . . . . . . . . 48
LOZOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LUDIOMIL . . . . . . . . . . . . . . . . 44
lumacaftor/ivacaftor. . . . . . . . 57
LUPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . . 6
LUPRON DEPOT 6-MONTH. . . 6
LUPRON DEPOT-PED. . . . . . . . 6
lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . 46
LURIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
LURIDE LOZI-TABS. . . . . . . . . 54
LUVOX. . . . . . . . . . . . . . . . 43, 46
LUVOX CR. . . . . . . . . . . . . . . . 46
LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
LYRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
LYRICA SOLUTION . . . . . . . . 17
LYSODREN. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
LYSTEDA. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
M
M-CLEAR WC. . . . . . . . . . . . . 49
Index of Covered Drugs
M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
MAALOX . . . . . . . . . . . . . . 28, 62
MAALOX LIQUID . . . . . . . . . . 62
macitentan. . . . . . . . . . . . . . . . 12
MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . 35
MACRODANTIN. . . . . . . . . . . 35
MAG-OX. . . . . . . . . . . . . . . 54, 63
MAG64. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
magnesium chloride. . . . . . . . 54
magnesium citrate soln. . . . . 27
magnesium hydroxide susp . 62
magnesium oxide. . . . . . . 54, 63
malathion. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
MAPAP COLD TAB . . . . . . . . 51
maprotiline. . . . . . . . . . . . . . . . 44
maraviroc. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
MARINOL. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
MARPLAN. . . . . . . . . . . . . . . . 46
MATERNA. . . . . . . . . . . . . . . . 56
MATULANE. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MAVIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MAVYRET. . . . . . . . . . . . . . . . 32
MAXALT/MAXALT MLT. . . . . 15
MAXITROL. . . . . . . . . . . . . . . . 40
MAXZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
measles, mumps & rubella
virus vaccines for inj. . . . . 59
mecasermin. . . . . . . . . . . . . . . 26
meclizine . . . . . . . . . . . . . . 27, 62
MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
medroxyprogesterone
acetate. . . . . . . . . . . . . 37, 39
mefloquine. . . . . . . . . . . . . . . . 35
MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
megestrol acetate. . . . . . . . . . . . 6
MEKINIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MELLARIL. . . . . . . . . . . . . . . . 48
meloxicam. . . . . . . . . . . . . 14, 36
melphalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
memantine. . . . . . . . . . . . . . . . 13
MENACTRA. . . . . . . . . . . . . . . 59
meningococcal (a, c, y, and
w-135). . . . . . . . . . . . . . . . 59
meningococcal (a, c, y, and
w-135) conjugate
vaccine. . . . . . . . . . . . . . . . 59
meningococcal (a, c, y, and
w-135) oligo conj vac
for inj. . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
MENOMUNE. . . . . . . . . . . . . . 59
MENVEO. . . . . . . . . . . . . . . . . 59
meperidine. . . . . . . . . . . . . . . . 14
MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . . 55
MEPRON. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . 4
mesalamine. . . . . . . . . . . . . . . 29
mesalamine
extended-release . . . . . . . 29
mesalamine supp. . . . . . . . . . 29
mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . 16
MESTINON TIMESPAN. . . . . 16
METADATE ER. . . . . . . . . . . . 43
METAGLIP. . . . . . . . . . . . . . . . 25
METAMUCIL. . . . . . . . . . . . . . 62
metaproterenol. . . . . . . . . . . . 53
METAPROTERENOL
SYRUP. . . . . . . . . . . . . . . . 53
metformin. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
metformin ER . . . . . . . . . . . . . 25
metformin/glyburide. . . . . . . . 25
methazolamide. . . . . . . . . . . . 41
methenamine . . . . . . . . . . . . . 53
methenamine hippurate. . . . . 53
METHERGINE. . . . . . . . . . 26, 40
methimazole . . . . . . . . . . . . . . 26
methocarbamol. . . . . . . . . . . . 37
methotrexate. . . . . . . . . . . . . . 35
methsuximide. . . . . . . . . . . . . 17
methyldopa. . . . . . . . . . . . . . . 12
methyldopa/HCTZ. . . . . . . . . 12
methylene blue. . . . . . . . . . . . 53
methylergonovine. . . . . . . 26, 40
methylphenidate. . . . . . . . . . . 43
methylphenidate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 43
methylphenidate HCL ER
24hr. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
methylprednisolone. . . . . . . . 24
metipranolol. . . . . . . . . . . . . . . 41
metoclopramide. . . . . . . . . . . 27
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
75
metolazone . . . . . . . . . . . . . . . 11
metoprolol. . . . . . . . . . . . . . . . 10
metoprolol succinate. . . . . . . 10
metreleptin. . . . . . . . . . . . . . . . 46
METROCREAM . . . . . . . . . . . 20
METROGEL. . . . . . . . . . . . 20, 39
METROGEL 1%. . . . . . . . . . . 39
METROGEL-VAGINAL. . . . . . 39
METROLOTION . . . . . . . . . . . 20
metronidazole. . . . . . . 20, 35, 39
MEVACOR. . . . . . . . . . . . . . . . 11
mexiletine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
MEXITIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
MIACALCIN. . . . . . . . . . . . . . . 26
MICATIN. . . . . . . . . . . . . . . 20, 60
miconazole . . . . . . . . . 20, 39, 60
miconazole crm . . . . . . . . . . . 60
MICRO-K 10. . . . . . . . . . . . . . 56
MICRONASE. . . . . . . . . . . . . . 25
MICROZIDE. . . . . . . . . . . . . . . 11
MIDAMOR. . . . . . . . . . . . . . . . 10
midodrine. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
midostaurin. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
mifepristone. . . . . . . . . . . . . . . 26
MIGERGOT
SUPPOSITORIES. . . . . . . 15
MILK OF MAGNESIA. . . . . . . 62
miltefosine. . . . . . . . . . . . . . . . 32
MINIPRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
MINOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
minocycline. . . . . . . . . . . . . . . 31
minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
MINUTUSS DR SYP. . . . . . . . 50
MIRALAX. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
MIRAPEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
MIRCETTE. . . . . . . . . . . . . . . . 37
mirtazapine. . . . . . . . . . . . 44, 46
mirtazapine ODT. . . . . . . . . . . 46
MIRVASO. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . 30
MITIGARE. . . . . . . . . . . . . . . . 37
mitotane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MOBIC. . . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
MODICON. . . . . . . . . . . . . . . . 38
MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . 10
moexipril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Index of Covered Drugs
moexipril-hydrochlorothiazide . 9
mometasone furoate . . . . . . . 19
mometasone inhalation. . . . . 52
MONISTAT. . . . . . . . . . . . . 39, 60
MONISTAT 3. . . . . . . . . . . . . . 39
MONISTAT-DERM. . . . . . . . . . 20
MONOPRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MONOPRIL-HCT. . . . . . . . . . . . . 8
montelukast. . . . . . . . . . . . . . . 53
morphine. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
morphine extended-release. . 14
MOTRIN. . . . . . . . . . . . 14, 36, 63
MOTRIN IB . . . . . . . . . . . . . . . 63
MOVANTIK . . . . . . . . . . . . . . . 30
MOZOBIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MS CONTIN. . . . . . . . . . . . . . . 14
MSIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
MUCINEX. . . . . . . . . . . . . . 49, 50
MUCINEX D. . . . . . . . . . . . . . . 50
MUCINEX DM. . . . . . . . . . . . . 49
MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . 57
MULTI SYMPTOM TAB COLD
RLF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
multiple vitamin. . . . . . . . . . . . 54
multivitamins/fluoride/±iron . 55
multivitamins/minerals. . . . . . 55
mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MURINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
MURO 128 . . . . . . . . . . . . . . . 42
MYALEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
MYAMBUTOL. . . . . . . . . . . . . 30
MYCELEX . . . . . . . . . . . . . 20, 32
MYCOBUTIN. . . . . . . . . . . . . . 30
mycophenolate mofetil. . . . . . . . 6
mycophenolate sodium. . . . . . . 6
MYCOSTATIN. . . . . . . . . . 20, 32
MYFORTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MYLANTA . . . . . . . . . . . . . 28, 62
MYLANTA LIQUID . . . . . . . . . 62
MYLERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
MYLICON. . . . . . . . . . . . . . . . . 62
MYORISAN . . . . . . . . . . . . . . . 18
MYSOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . 17
MYTESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
N
nabumetone . . . . . . . . . . . . . . 36
nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
naloxegol. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
naloxone. . . . . . . . . . . . . . . 15, 47
NALOXONE INJ . . . . . . . . . . . 47
naltrexone . . . . . . . . . . . . . 42, 47
NAMENDA. . . . . . . . . . . . . . . . 13
naphazoline HCL . . . . . . . . . . 40
naphazoline/glycerin. . . . . . . 40
naphazoline/zinc sulfate. . . . 40
NAPHCON A. . . . . . . . . . . . . . 63
NAPROSYN. . . . . . . . . . . . 14, 36
naproxen . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
naproxen delayed release.14, 36
naratriptan. . . . . . . . . . . . . . . . 15
NARCAN NASAL SPRAY . . . 47
NARDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
NASACORT ALLERGY 24
HOUR. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
nasal sprays. . . . . . . . . . . . . . . 61
NASALCROM. . . . . . . . . . . . . 23
NATALCARE. . . . . . . . . . . 55, 56
nateglinide. . . . . . . . . . . . . . . . 25
NATROBA. . . . . . . . . . . . . . . . 20
NAVANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
NEBUPENT. . . . . . . . . . . . . . . 32
NEBUSAL . . . . . . . . . . . . . . . . 57
nefazodone hcl. . . . . . . . . . . . 44
nelfinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
NEO-SYNEPHRINE . . . . . 23, 61
neomycin sulfate. . . . . . . . . . . 35
neomycin/bacitracin/
polymyxin. . . . . . . . . . . . . . 42
neomycin/polymyxin B/
bacitracin. . . . . . . . . . . . . . 18
neomycin/polymyxin B/
dexamethasone . . . . . . . . 40
neomycin/polymyxin B/
gramicidin. . . . . . . . . . . . . 42
neomycin/polymyxin B/
hydrocortisone. . . . . . 22, 40
NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
NEOSPORIN. . . . . . . . 18, 42, 61
NEPHROCAPS. . . . . . . . . . . . 56
NEPTAZANE. . . . . . . . . . . . . . 41
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
76
NESINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
NESTABSCBF/FA/RX. . . . . . 56
NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NEUMEGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NEURONTIN. . . . . . . . . . . . . . 17
NEUTROGENA OIL FREE
ACNE WASH. . . . . . . . . . . 18
nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . 34
nevirapine ER . . . . . . . . . . . . . 34
NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
NEXIUM 24HR OTC. . . . . . . . 28
NEXIUM DELAYED RELEASE
PACKET. . . . . . . . . . . . . . . 28
niacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
niacin extended-release. . . . . 11
NIACINOL . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NIACOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NIASPAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
nicardipine. . . . . . . . . . . . . . . . 10
NICODERM CQ . . . . . . . . 48, 63
NICORETTE OTC. . . . . . . . . . 48
nicotine. . . . . . . . . . . . . . . . 48, 63
NICOTINE GUM. . . . . . . . . . . 63
nicotine inhaler system . . . . . 48
nicotine nasal spray. . . . . . . . 48
nicotine polacrilex gum. . . . . 48
nicotine polacrilex lozenge . . 48
NICOTROL INHALER. . . . . . . 48
NICOTROL NASAL SPRAY. . 48
nifedipine. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
nifedipine extended-release . 10
NIFEREX . . . . . . . . . . . 54, 55, 63
NIFEREX-PN FORTE . . . . . . . 56
nilotinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
nimodipine. . . . . . . . . . . . . . . . 10
nimodipine oral soln. . . . . . . . 10
NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
NINLARO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
nintedanib. . . . . . . . . . . . . . . . 57
niraparib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
nitazoxanide suspension. . . . 32
nitisinone. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
NITREK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
NITRO-BID. . . . . . . . . . . . . . . . 12
NITRO-DUR. . . . . . . . . . . . . . . 12
Index of Covered Drugs
nitrofurantoin
extended-release . . . . . . . 35
nitrofurantoin macrocrystals. 35
nitrofurantoin susp. . . . . . . . . 35
nitroglycerin. . . . . . . . . . . . 12, 21
NITROLINGUAL. . . . . . . . . . . 12
NITROSTAT. . . . . . . . . . . . . . . 12
NITYR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
NIX20, 62
NIX CREME RINSE. . . . . . . . . 20
NIZORAL. . . . . . . . . . . 20, 21, 32
NIZORAL SHAMPOO. . . . . . . 21
NOCDURNA . . . . . . . . . . . . . . 26
NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
NORDETTE. . . . . . . . . . . . . . . 38
norelgestromin/EE. . . . . . . . . 38
norethindrone. . . . . . . . . . . 37-39
norethindrone acetate. . . . 37-39
norethindrone acetate/
EE. . . . . . . . . . . . . . . . . 37, 38
norethindrone acetate/
EE/iron. . . . . . . . . . . . . . . . 38
norethindrone/EE. . . . . . . 37, 38
norethindrone/ME . . . . . . . . . 38
NORFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . 37
norgestimate/EE. . . . . . . . . . . 38
norgestrel/EE . . . . . . . . . . . . . 38
NORPACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
NORPACE CR. . . . . . . . . . . . . . . 9
NORPRAMIN. . . . . . . . . . . . . . 44
nortriptyline. . . . . . . . . . . . . . . 44
NORVASC. . . . . . . . . . . . . . . . 10
NORVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
NOVAREL . . . . . . . . . . . . . . . . 39
NOVOLIN. . . . . . . . . . . 24, 25, 61
NOVOLIN 70/30. . . . . . . . . . . 25
NOVOLIN N. . . . . . . . . . . . . . . 24
NOVOLIN R. . . . . . . . . . . . . . . 24
NOVOLOG MIX 70/30. . . . . . 24
NUEDEXTA. . . . . . . . . . . . . . . 47
NULYTELY. . . . . . . . . . . . . . . . 27
NUPLAZID. . . . . . . . . . . . . . . . 46
NUVARING . . . . . . . . . . . . . . . 37
NUVIGIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
NYMALIZE. . . . . . . . . . . . . . . . 10
nystatin. . . . . . . . . . . . . . . . 20, 32
NYTOL QUICK CAPS. . . . . . . 45
O
OCEAN NASAL SPRAY. . . . . 23
octreotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ODEFSEY. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ODOMZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ofloxacin. . . . . . . . . . . . 22, 31, 42
OGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
olanzapine. . . . . . . . . . . . . 46, 47
olanzapine for IM inj. . . . . . . . 46
olanzapine ODT . . . . . . . . . . . 46
olanzapine pamoate for
extended rel IM sus. . . . . 46
olanzapine-fluoxetine. . . . . . . 46
olaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
olodaterol. . . . . . . . . . . . . . . . . 52
olsalazine sodium. . . . . . . . . . 29
omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . 52
omega 3 acid ethyl esters. . . 11
omeprazole delayed-release. 28
OMNICEF. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ondansetron . . . . . . . . . . . . . . 27
One Touch Systems. . . . . . . . 25
One Touch Test Strips. . . . . . 25
ONFI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
OPSUMIT. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . 41
OPTIVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ORAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ORAPRED. . . . . . . . . . . . . . . . 24
ORKAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . 57
orphenadrine
extended-release . . . . . . . 37
ORTHO COIL . . . . . . . . . . . . . 37
ortho diaphragm. . . . . . . . . . . 37
ORTHO EVRA. . . . . . . . . . . . . 38
ORTHO FLAT . . . . . . . . . . . . . 37
ORTHO FLEX. . . . . . . . . . . . . 37
ORTHO MICRONOR. . . . . . . 38
ORTHO TRI-CYCLEN. . . . . . . 38
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
77
ORTHO-CEPT. . . . . . . . . . . . . 38
ORTHO-CYCLEN. . . . . . . . . . 38
ORTHO-NOVUM 1/35. . . . . . 38
ORTHO-NOVUM 1/50. . . . . . 38
ORTHO-NOVUM 10/11 . . . . 37
ORTHO-NOVUM 7/7/7. . . . . 38
ORUDIS. . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
OS-CAL. . . . . . . . . . . . . . . 54, 63
oseltamivir. . . . . . . . . . . . . . . . 33
OSENI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
OTEZLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
OVCON 50. . . . . . . . . . . . . . . . 38
OVIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
OVIDREL. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
OVRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
oxaprozin. . . . . . . . . . . . . . 14, 36
oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . 43
oxcarbazepine. . . . . . . . . . . . . 17
oxybutynin chloride . . . . . . . . 53
oxybutynin IR. . . . . . . . . . . . . . 53
oxybutynin patch. . . . . . . .54, 63
oxycodone. . . . . . . . . . . . . 14, 15
oxycodone/acetaminophen. 15
oxycodone/aspirin. . . . . . . . . 15
OXYFAST. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
oxymetazoline. . . . . . . . . . . . . 23
oxymorphone ER. . . . . . . . . . 15
OXYTROL FOR WOMEN OTC
PATCH. . . . . . . . . . . . . 54, 63
P
palbociclib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
paliperidone. . . . . . . . . . . . 46, 47
paliperidone tab SR 24HR . . 46
palivizumab. . . . . . . . . . . . . . . 35
PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . 44
pancrelipase. . . . . . . . . . . . . . 29
panobinostat. . . . . . . . . . . . . . . . 4
PANRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
pantoprazole. . . . . . . . . . . . . . 28
PARAFON FORTE DSC. . . . . 37
PARNATE. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
paromomycin . . . . . . . . . . . . . 35
paroxetine . . . . . . . . . . . . . 44, 46
paroxetine HCL tab SR
24HR. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Index of Covered Drugs
paroxetine mesylate tab. . . . . 46
PASER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
pasireotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
patiromer. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
PAXIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 44, 46
PAXIL CR. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
pazopanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PEDIACARE LIQ MULTI-SY. . 51
PEDIALYTE. . . . . . . . . . . . 54, 62
PEDIAPRED. . . . . . . . . . . . . . . 24
PEDIAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . 31
peg 3350/electrolytes. . . . . . 27
peg 3350/sodium bicarbonate/
sodium chloride. . . . . . . . 27
peg 3350/sodium bicarbonate/
sodium chloride/potassium
chloride. . . . . . . . . . . . . . . 27
PEGASYS. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
PEGASYS PROCLICK. . . . . . 32
pegfilgrastim. . . . . . . . . . . . . . . . 7
peginterferon alfa-2a . . . . . . . 32
peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . 6
peginterferon beta-1a. . . . . . . 16
pegvisomant. . . . . . . . . . . . . . 26
penicillamine. . . . . . . . . . . . . . 35
penicillin VK. . . . . . . . . . . . . . . 31
PENLAC SOLUTION 8%. . . . 20
pentamidine isethionate for
nebulization. . . . . . . . . . . . 32
pentazocine/naloxone. . . . . . 15
pentosan polysulfate sodium. 54
pentoxifylline
extended-release . . . . . . . . . 8
PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . 28, 62
PEPCID AC. . . . . . . . . . . . 28, 62
PERCOCET. . . . . . . . . . . . . . . 15
PERCODAN. . . . . . . . . . . . . . . 15
PERIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
perindopril erbumine. . . . . . . . . 8
permethrin. . . . . . . . . . . . . 20, 62
perphenazine . . . . . . . . . . 44, 48
PERSANTINE . . . . . . . . . . . . . . . 8
PEXEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
phenazopyridine. . . . . . . . . . . 54
phenelzine. . . . . . . . . . . . . . . . 46
PHENERGAN. . . . . . . . . . 27, 50
PHENERGAN DM. . . . . . . . . . 50
phenobarbital . . . . . . . . . . . . . 17
phenyl salicylate. . . . . . . . . . . 53
phenylephrine. . . . . . . 23, 48-51
phenylephrine/
brompheniramine/
dextromethorphan. . . . . . 50
phenylephrine/
chlorpheniramine/
dextromethorphan. . . 50, 51
phenylephrine/
chlorpheniramine/
dihydrocodeine. . . . . . . . . 51
phenylephrine/
dextromethorphan. . . . . . 51
phenylephrine/
dextromethorphan/
guaifenesin. . . . . . . . . . . . 51
phenylephrine/ephed/CPM w/
carbetapentane . . . . . . . . 51
phenylephrine/guaifenesin. . 51
phenylephrine/pyrilamine w/
hydrocodone. . . . . . . . . . . 51
PHENYLHIST LIQ DH . . . . . . 49
PHENYTEK. . . . . . . . . . . . . . . 17
phenytoin. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
phenytoin sodium extended. 17
PHILLIPS COLON
HEALTH. . . . . . . . . . . . 29, 62
PHOS-FLUR . . . . . . . . . . . 54, 63
PHOSPHOLINE IODINE . . . . 41
phosphorus. . . . . . . . . . . . . . . 56
phytonadione. . . . . . . . . . . . . . 55
pilocarpine. . . . . . . . . . . . . 23, 41
PILOPINE HS GEL. . . . . . . . . 41
pimavanserin. . . . . . . . . . . . . . 46
pimecrolimus. . . . . . . . . . . . . . 21
pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
PIN-X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
pioglitazone. . . . . . . . . . . . . . . 25
pirfenidone capsule. . . . . . . . 57
piroxicam. . . . . . . . . . . . . . 14, 36
PLAN B ONE STEP. . . . . . . . 37
PLAQUENIL. . . . . . . . . . . . . . . 35
PLAVIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
plecanatide . . . . . . . . . . . . . . . 27
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
78
PLEGRIDY. . . . . . . . . . . . . . . . 16
PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
pneumococcal 13-valent
conjugate. . . . . . . . . . . . . . 59
pneumococcal vaccine
polyvalent. . . . . . . . . . . . . . 59
PNEUMOVAX. . . . . . . . . . . . . 59
PNEUMOVAX 23 . . . . . . . . . . 59
podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
POLY-VI-FLOR. . . . . . . . . . . . . 55
POLY-VI-SOL. . . . . . . . . . . . . . 63
polyethylene glycol 3350. . . . 27
polymyxin B/bacitracin . . 18, 42
polymyxin B/trimethoprim. . . 42
polysaccharide iron caps. . . . 63
polysaccharide iron complex.55
POLYSPORIN. . . . . . . . . . . . . 42
POLYTRIM. . . . . . . . . . . . . . . . 42
pomalidomide. . . . . . . . . . . . . . . 6
POMALYST. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ponatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
potassium acid phosphate. . 56
potassium bicarbonate/
potassium citrate
effervescent. . . . . . . . . . . . 56
potassium chloride. . . . . . 27, 56
potassium chloride extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . 56
potassium citrate. . . . . . . . 54, 56
potassium iodide . . . . . . . . . . 51
POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
povidone-iodine . . . . . . . . . . . 35
PRALUENT. . . . . . . . . . . . . . . 11
pramipexole. . . . . . . . . . . . . . . 16
pramlintide. . . . . . . . . . . . . . . . 26
PRAMLYTE. . . . . . . . . . . . . . . 46
PRANDIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
praziquantel. . . . . . . . . . . . . . . 30
prazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . 25
PRED FORTE . . . . . . . . . . . . . 41
PRED MILD. . . . . . . . . . . . . . . 41
PRED-G. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Index of Covered Drugs
prednicarbate . . . . . . . . . . . . . 19
prednisolone. . . . . . . . 24, 40, 41
prednisolone acetate. . . . 40, 41
prednisolone phosphate. . . . 41
prednisolone sodium
phosphate. . . . . . . . . . . . . 24
prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . 24
pregabalin. . . . . . . . . . . . . . . . 17
PRELONE . . . . . . . . . . . . . . . . 24
PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . . 39
PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . 39
PREMPRO. . . . . . . . . . . . . . . . 39
prenat w/o A w/fecbn-fegl-DSSFA & DHA. . . . . . . . . . . . . . 55
prenat-FE Bis-FE prot succ-FACA & omega 3 . . . . . . . . . 55
prenat-FE bis-FE prot succ-FACA & omega DR. . . . . . . . 55
prenatal vit w/FE bisglycinate
chelate-FA. . . . . . . . . . . . . 55
prenatal vit w/FE polysac cmplxFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
prenatal vit w/iron carbonylFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PRENATAL VITAMINS W/
FOLIC ACID. . . . . . . . . . . . 56
prenatal vitamins w/folic acid.56
prenatal w/o A w/FE carbonylFE gluc-DSS-FA . . . . . . . . 56
PREPARATION H. . . . . . . . . . 62
PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . 28
PREVACID SOLUTAB . . . . . . 28
PREVIDENT. . . . . . . . . . . . . . . 54
PREVNAR 13 . . . . . . . . . . . . . 59
PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . 34
PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . 34
PRIFTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
PRILOSEC. . . . . . . . . . . . . . . . 28
primaquine. . . . . . . . . . . . . . . . 35
primidone. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
PRINCIPEN. . . . . . . . . . . . . . . 31
PRISTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . 12
probenecid . . . . . . . . . . . . . . . 37
probiotics. . . . . . . . . . . . . . 29, 62
procarbazine. . . . . . . . . . . . . . . . 7
PROCARDIA. . . . . . . . . . . . . . 10
PROCARDIA XL. . . . . . . . . . . 10
prochlorperazine. . . . . . . . . . . 27
PROCRIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PROCTOSOL HC CREAM
2.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PROCTOZONE CREAM-HC
2.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
progesterone
micronized. . . . . . . . . . 38, 39
progesterone micronized
cap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
PROGRAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
PROLIXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
PROLIXIN DECANOATE . . . . 48
PROMACTA. . . . . . . . . . . . . . . 57
PROMETH VC SYP
6.25-5/5. . . . . . . . . . . . . . . 51
promethazine . . . . . . . 27, 49-51
promethazine &
phenylephrine. . . . . . . 49, 51
PROMETHAZINE SYP DM. . 50
PROMETHAZINE VC
W/CODEINE. . . . . . . . . . . 49
PROMETHAZINE
W/CODEINE. . . . . . . . . . . 49
PROMETRIUM. . . . . . . . . 38, 39
propafenone . . . . . . . . . . . . . . . . 9
propantheline . . . . . . . . . . . . . 54
propranolol . . . . . . . . . . . . 10, 15
propranolol ER 24hr. . . . . . . . 10
propranolol/HCTZ . . . . . . . . . 10
propylthiouracil. . . . . . . . . . . . 26
PROSCAR. . . . . . . . . . . . . . . . 53
PROSOM. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
PROTONIX. . . . . . . . . . . . . . . . 28
PROTOPIC 0.03% . . . . . . . . . 21
PROTOPIC 0.1%. . . . . . . . . . . 21
protriptyline. . . . . . . . . . . . . . . 46
PROVENTIL. . . . . . . . . . . . . . . 52
PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . 39
PROZAC . . . . . . . . . . . . . . 44, 46
PROZAC WEEKLY. . . . . . . . . 46
PRUET DHA PAK SETONET
PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PRUET DHAEC PAK . . . . . . . 55
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
79
PSE/GG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
pseudoephedrine tan/
dexchlorphen tan/DM tan.52
pseudoephedrine/
acetaminophen/
dextromethorphan. . . . . . 51
pseudoephedrine/
chlorpheniramine/
dextromethorphan. . . . . . 51
pseudoephedrine/
dextromethorphan/
guaifenesin. . . . . . . . . . . . 51
pseudoephedrine/iburprofen.51
psyllium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
PULMICORT RESPULES . . . 52
PULMOZYME. . . . . . . . . . . . . 57
PURINETHOL. . . . . . . . . . . . . . . 4
pyrantel pamoate . . . . . . . . . . 30
pyrazinamide. . . . . . . . . . . . . . 30
pyrethrins/piperonyl butoxide
shampoo. . . . . . . . . . . 20, 62
PYRIDIUM. . . . . . . . . . . . . . . . 54
pyridostigmine. . . . . . . . . . . . . 16
pyridostigmine
extended-release . . . . . . . 16
pyrilamine tan/phenyleph
tan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
pyrimethamine . . . . . . . . . . . . 35
Q
QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . 11
QUESTRAN-LIGHT. . . . . . . . . 11
quetiapine . . . . . . . . . . . . . 46, 47
quetiapine fumarate tab SR
24HR. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
quinapril. . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 9
quinapril/hydrochlorothiazide. . 9
QUINIDINE GLUCONATE
EXT-REL . . . . . . . . . . . . . . . . 9
quinidine gluconate
extended-release . . . . . . . . . 9
quinidine sulfate. . . . . . . . . . . . . 9
QUINIDINE SULFATE
EXT-REL . . . . . . . . . . . . . . . . 9
quinidine sulfate extendedrelease. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Index of Covered Drugs
QVAR REDIHALER. . . . . . . . . 52
R
R-TANNAMINE . . . . . . . . . . . . 48
raloxifene. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
raltegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
raltegravir susp. . . . . . . . . . . . 33
ramipril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ranitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ranitidine syrup. . . . . . . . . . . . 28
ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . 12
RAPAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . 6
RAVICTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
RAZADYNE. . . . . . . . . . . . . . . 13
REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . 32
RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . 58
rectal crm, suppositories. . . . 62
RECTIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
REESE’S PINWORM
MEDICINE. . . . . . . . . . . . . 30
REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
regorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
REGRANEX. . . . . . . . . . . . . . . 21
RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
RELENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
RELION 70/30. . . . . . . . . . . . 25
RELION N . . . . . . . . . . . . . . . . 24
RELION R . . . . . . . . . . . . . . . . 24
REMERON. . . . . . . . . . . . . 44, 46
REMERON SOLTAB. . . . . . . . 46
RENVELA . . . . . . . . . . . . . . . . 57
repaglinide. . . . . . . . . . . . . . . . 25
REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
RESCRIPTOR. . . . . . . . . . . . . 34
RESTORIL. . . . . . . . . . . . . . . . 45
RETIN-A. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . 33
REVATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
REVATIO SUSPENSION . . . . 12
REVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . 42, 47
REVLIMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
REXULTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
REYATAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
REYATAZ POWDER
PACKET. . . . . . . . . . . . . . . 34
ribavirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
RID SHAMPOO. . . . . . . . . 20, 62
RIDAURA. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
RIFADIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
rifapentine . . . . . . . . . . . . . . . . 30
rifapin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
rilpivirine. . . . . . . . . . . . . . . 33, 34
RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
rimantadine. . . . . . . . . . . . . . . 33
rimexolone. . . . . . . . . . . . . . . . 41
riociguat. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
RISA-BID . . . . . . . . . . . . . . 29, 62
RISAQUAD. . . . . . . . . . . . . 29, 62
RISPERDAL. . . . . . . . . . . . 46, 48
RISPERDAL CONSTA . . . 46, 48
RISPERDAL M-TAB . . . . . . . . 46
RISPERDAL SOLUTION . . . . 48
risperidone. . . . . . . . . . . . . 46, 48
risperidone microspheres
for inj. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
risperidone ODT. . . . . . . . . . . 46
risperidone oral soln. . . . . . . . 48
RITALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
RITALIN LA. . . . . . . . . . . . . . . 43
ritonavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
rivastigmine. . . . . . . . . . . . . . . 13
rizatriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
RMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ROBAXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ROBINUL. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ROBITUSSIN. . . . . . . . 49-51, 61
ROBITUSSIN CF. . . . . . . . 50, 61
ROBITUSSIN DM. . . . . . . 49, 61
ROBITUSSIN LIQ
CGH/ALRG. . . . . . . . . . . . 51
ROBITUSSIN LIQ
CGH/CLD. . . . . . . . . . 49, 51
ROBITUSSIN LIQ
CGH/CONG. . . . . . . . . . . 50
ROBITUSSIN LIQ
HD/CHST . . . . . . . . . . . . . 51
ROBITUSSIN LIQ
PED NGHT . . . . . . . . . . . . 51
ROBITUSSIN PE. . . . . . . . 50, 61
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
80
ROBITUSSIN PED LIQ CGH/
COLD. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ROBITUSSIN PED SYP. . . . . 50
ROBITUSSIN SYP
CHST CNG. . . . . . . . . . . . 50
ROBITUSSIN SYP MAX-ST. . 50
ROCALTROL. . . . . . . . . . . . . . 54
ROCALTROL SOLUTION . . . 54
rolapitant . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
RONDEC DM . . . . . . . . . . 50, 51
RONDEC DM DROPS. . . . . . 51
RONDEC DROPS. . . . . . . . . . 49
RONDEC SYRUP. . . . . . . . . . 49
ropinirole . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ROWASA. . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ROXICODONE . . . . . . . . . . . . 15
RUBRACA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
rucaparib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . 17
ruxolitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RYDAPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RYNA-12 S . . . . . . . . . . . . . . . 52
RYNATAN PEDIATRIC SUSP. 49
RYNATUSS PEDIATRIC
SUSP. . . . . . . . . . . . . . . . . 51
RYTHMOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
S
SABRIL SOLUTION. . . . . . . . 17
sacubitril/valsartan. . . . . . . . . . . 9
SAL-TROPINE. . . . . . . . . . . . . 30
SALAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . 23
salicylic acid . . . . 18, 20, 60, 63
salicylic acid 17%/
collodion . . . . . . . . . . . 20, 63
salicylic acid lotion 2%. . . . . . 60
saline nasal spray 0.65%. . . . 23
salsalate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
SANCTURA. . . . . . . . . . . . . . . 54
SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . 6
SANDOSTATIN. . . . . . . . . . . . . . 7
SANTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SAPHRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
sapropterin. . . . . . . . . . . . . . . . 26
sapropterin powder . . . . . . . . 26
Index of Covered Drugs
saquinavir mesylate . . . . . . . . 34
sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . 7
sarilumab. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SAVAYSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
SCALPICIN . . . . . . . . . . . . . . . 20
scopolamine. . . . . . . . . . . . . . 41
SEASONALE. . . . . . . . . . . . . . 37
SECTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
secukinumab. . . . . . . . . . . . . . 36
SEGLUROMET. . . . . . . . . . . . 25
selegiline . . . . . . . . . . . . . . 16, 47
selegiline td patch. . . . . . . . . . 47
selenium sulfide . . . . . . . . . . . 21
SELSUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SELZENTRY. . . . . . . . . . . . . . 34
sennosides . . . . . . . . . . . . . . . 27
SENOKOT. . . . . . . . . . . . . . . . 27
SENSIPAR. . . . . . . . . . . . . . . . 57
SERAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
SEROMYCIN. . . . . . . . . . . . . . 30
SEROQUEL. . . . . . . . . . . . 46, 47
SEROQUEL XR. . . . . . . . . . . . 46
sertraline . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . 44
sevelamer. . . . . . . . . . . . . . . . . 57
SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . 59
SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
sildenafil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
SILVADENE. . . . . . . . . . . . . . . 18
silver sulfadiazine. . . . . . . . . . 18
simethicone. . . . . . . . . . . . 28, 62
simvastatin. . . . . . . . . . . . . . . . 11
SINEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
SINEMET CR. . . . . . . . . . . . . . 16
SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . 44
SINGULAIR. . . . . . . . . . . . . . . 53
sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
SIRTURO. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
sodium chloride for
nebulizer . . . . . . . . . . . . . . 57
sodium chloride hypertonic . 42
sodium chloride hypertonic
ophth soln. . . . . . . . . . . . . 42
sodium chloride irrigation soln
0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
sodium citrate/citric acid. . . . 54
sodium phenylbutyrate . . . . . 58
sodium phosphate
monobasic. . . . . . . . . . . . . 53
sodium polystyrene sulfonate.12
SOLIQUA. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
somatropin. . . . . . . . . . . . . . . . 26
SOMAVERT. . . . . . . . . . . . . . . 26
SONATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
sonidegib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SORIATANE. . . . . . . . . . . . . . . 20
sotalol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
sotalol AF. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
spacers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
spinosad . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
spironolactone. . . . . . . . . . . . . 11
spironolactone/
hydrochlorothiazide. . . . . 11
SPORANOX. . . . . . . . . . . . . . . 32
SPRYCEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
SSKI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
STADOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
STARLIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
STATUSS DM SYP. . . . . . . . . 50
stavudine. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
STEGLATRO. . . . . . . . . . . . . . 25
STELARA . . . . . . . . . . . . . . . . 36
STELAZINE. . . . . . . . . . . . . . . 48
STIOLTO RESPIMAT . . . . . . . 52
STIVARGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
stool softeners. . . . . . . . . . . . . 62
STRATTERA . . . . . . . . . . . . . . 43
STRENSIQ. . . . . . . . . . . . . . . . 26
STRIBILD. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
STRIVERDI RESPIMAT . . . . . 52
STROMECTOL. . . . . . . . . . . . 30
STUART PRENATAL . . . . . . . 63
SUBOXONE. . . . . . . . . . . . . . . 47
SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . 47
succimer . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
sucralfate. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
sugar+orthophosphoric acid. 62
sulcralfate. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
SULFACET-R. . . . . . . . . . . . . . 18
sulfacetamide . . . . . . . 18, 40, 42
sulfacetamide sodium lotion. 18
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
81
sulfacetamide/pred phos . . . 40
sulfacetamide/sulfur. . . . . . . . 18
sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS . . . . . . . 31
sulfasalazine . . . . . . . . . . . 29, 36
sulfasalazine
delayed-release. . . . . . 29, 36
sulindac. . . . . . . . . . . . . . . 14, 36
SUMADAN WASH . . . . . . . . . 18
sumatriptan. . . . . . . . . . . . . . . 15
sumatriptan-naproxen . . . . . . 15
SUMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
sunitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SUPRAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
SURMONTIL. . . . . . . . . . . . . . 47
SUSTIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SUTENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SYLATRON. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
SYMBYAX . . . . . . . . . . . . . . . . 46
SYMDEKO . . . . . . . . . . . . . . . 57
SYMFI, SYMFI LO . . . . . . . . . 33
SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . 26
SYMMETREL . . . . . . . . . . 16, 33
SYNAGIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . 19
SYNTHROID. . . . . . . . . . . . . . 26
T
T-STAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
tabloid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . 6, 21
TAFINLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . 28
TALWIN NX. . . . . . . . . . . . . . . 15
TAMBOCOR. . . . . . . . . . . . . . . . 9
TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
tamoxifen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
tamsulosin. . . . . . . . . . . . . . . . 53
TANAFED DMX
SUSPENSION. . . . . . . . . . 52
TAPAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . 26
TARCEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
TARGRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
TASIGNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
tasimelteon . . . . . . . . . . . . . . . 47
TASMAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Index of Covered Drugs
TECFIDERA. . . . . . . . . . . . . . . 15
teduglutide. . . . . . . . . . . . . . . . 30
TEGRETOL. . . . . . . . . . . . . . . 16
TEGRETOL-XR . . . . . . . . . . . . 16
temazepam. . . . . . . . . . . . . . . 45
TEMODAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
TEMOVATE. . . . . . . . . . . . . . . 19
temozolomide. . . . . . . . . . . . . . . 4
TENEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
tenofovir. . . . . . . . . . . . . . . 33, 34
TENORETIC . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TENORMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TERAZOL 3/7. . . . . . . . . . . . . 39
terazosin. . . . . . . . . . . . . . . . 9, 53
terbinafine . . . . . . . . . . . . . 20, 32
terbutaline . . . . . . . . . . . . . . . . 53
terconazole . . . . . . . . . . . . . . . 39
teriflunomide. . . . . . . . . . . . . . 16
tesamorelin . . . . . . . . . . . . . . . 26
TESSALON . . . . . . . . . . . . . . . 48
TESTOSTERONE 1% TOPICAL
GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
testosterone cypionate. . . . . . 24
testosterone enanthate. . . . . . 24
testosterone gel topical tube,
packet, and pump bottle. 24
tet tox-diph-acell pertuss ad . 59
TET/DIP TOX INJ. . . . . . . . . . 59
tetanus immune globulin
(human). . . . . . . . . . . . . . . 59
tetanus-diphtheria toxoids
(td) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
tetrabenazine. . . . . . . . . . . . . . 18
tetracaine hcl ophth soln. . . . 42
tetracycline. . . . . . . . . . . . . . . . 31
tetrahydrozoline/zinc sulfate. 40
tezacaftor/ivcaftor . . . . . . . . . 57
thalidomide. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
THEO-24. . . . . . . . . . . . . . . . . 53
THEOCHRON. . . . . . . . . . . . . 53
theophylline. . . . . . . . . . . . . . . 53
theophylline extended-release.53
THERA-PLUS . . . . . . . . . . . . . 54
thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
thioridazine . . . . . . . . . . . . . . . 48
thiothixene. . . . . . . . . . . . . . . . 48
THORAZINE. . . . . . . . . . . 45, 48
THORAZINE INJ. . . . . . . . . . . 45
THYROLAR. . . . . . . . . . . . . . . 26
tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
TIAZAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
TIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
TIKOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
timolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
timolol maleate. . . . . . . . . . . . 41
TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TIMOPTIC XE . . . . . . . . . . . . . 41
TINACTIN. . . . . . . . . . . . . . 20, 60
tiotropium/olodaterol. . . . . . . 52
tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TIVICAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
tizanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . 40
tobramycin. . . . . . . . . . 40, 42, 57
tobramycin neb soln. . . . . . . . 57
tobramycin/dexamethasone. 40
TOBREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
TOFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . . 44
TOFRANIL-PM. . . . . . . . . . . . . 46
tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . 25
tolbutamide. . . . . . . . . . . . . . . 25
tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
TOLINASE. . . . . . . . . . . . . . . . 25
tolnaftate . . . . . . . . . . . . . . 20, 60
tolterodine. . . . . . . . . . . . . . . . 54
TOPAMAX. . . . . . . . . . . . . . . . 17
TOPAMAX SPRINKLE. . . . . . 17
topical antibacterials. . . . . . . . 61
topiramate. . . . . . . . . . . . . . . . 17
topiramate sprinkle caps. . . . 17
topotecan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . 10
TORADOL. . . . . . . . . . . . . . . . 14
toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
torsemide. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
TOUJEO SOLOSTAR. . . . . . . 24
TRACLEER. . . . . . . . . . . . . . . 12
tramadol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
trametinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
82
TRANDATE. . . . . . . . . . . . . . . 10
trandolapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
tranexamic acid. . . . . . . . . . . . 40
TRANXENE. . . . . . . . . . . . . . . 43
tranylcypromine. . . . . . . . . . . . 44
trazodone. . . . . . . . . . . . . . 44, 47
TRECATOR. . . . . . . . . . . . . . . 30
TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
tretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 18
TREXIMET. . . . . . . . . . . . . . . . 15
TRI RX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
TRI-FED X. . . . . . . . . . . . . . . . . 52
TRI-NORINYL . . . . . . . . . . . . . 38
TRI-VI-FLOR. . . . . . . . . . . . . . . 56
TRI-VI-SOL. . . . . . . . . . . . . 56, 63
triamcinolone. . . . . . . . . . . 19, 23
triamcinolone acetonide . . . . 19
triamcinolone nasal spray. . . 23
triamterene/
hydrochlorothiazide. . . . . 11
TRIAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
triazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
trifluoperazine. . . . . . . . . . . . . 48
trifluridine. . . . . . . . . . . . . . . 4, 42
trifluridine/tipiracil. . . . . . . . . . . . 4
trihexyphenidyl . . . . . . . . . . . . 16
TRILAFON. . . . . . . . . . . . . . . . 48
TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . 17
TRILYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
trimethobenzamide . . . . . . . . 28
trimethoprim . . . . . . . . 31, 35, 42
trimipramine . . . . . . . . . . . . . . 47
TRINTELLIX. . . . . . . . . . . . . . . 47
TRIOTANN. . . . . . . . . . . . . 23, 48
TRIOTANN PEDIATRIC
SUSP. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
tripolidine/pseudoephedrine. 52
TRIPROL/PSE SYP . . . . . . . . 52
TRIUMEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TRIVORA. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
TRIZIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TROJAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
trospium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . 27
Index of Covered Drugs
TRULICITY. . . . . . . . . . . . . . . . 26
TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TRUST NATALCARE
PAK DHA. . . . . . . . . . . . . . 55
TRUSTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TUMS. . . . . . . . . . . . . . . . . 62, 63
TUSSI-12 S . . . . . . . . . . . . . . . 48
TUSSIN DM. . . . . . . . . . . . . . . 49
tybost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TYKERB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TYLENOL. . . . . . . 13, 14, 36, 63
TYLENOL W/CODEINE. . . . . 14
TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
typhoid vaccine. . . . . . . . . . . . 59
U
ULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ULTRA. . . . . . . . . . . . . . . . 25, 56
ULTRA 2, ULTRAMINI. . . . . . 25
ULTRAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ULTRAVATE. . . . . . . . . . . . . . . 19
umeclidinium inhalation. . . . . 52
UNI-HIST DROPS. . . . . . . . . . 48
UNIPHYL. . . . . . . . . . . . . . . . . 53
UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
UNISOM. . . . . . . . . . . . . . . 45, 62
UNIVASC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
UREA 10% CREAM. . . . . . . . 21
UREA 10% LOTION. . . . . . . . 21
urea 10%, urea 20%. . . . . . . . 21
UREA 20% CREAM. . . . . . . . 21
urea 40%. . . . . . . . . . . . . . . . . 21
UREA 40% LOTION. . . . . . . . 21
URECHOLINE. . . . . . . . . . . . . 53
UREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
uridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . 54
UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . 53
URSO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
URSO FORTE. . . . . . . . . . . . . 30
ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ustekinumab prefilled syring
90mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 36
UTIRA C. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
V
VAGIFEM. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
vaginal products. . . . . . . . . . . 60
valacyclovir. . . . . . . . . . . . . . . . 33
valbenazine. . . . . . . . . . . . . . . 18
VALCYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . 32
VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . 37, 43
valproic acid . . . . . . . . . . . . . . 17
VALTREX. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
vancomycin powder for oral
solution . . . . . . . . . . . . . . . 32
vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
varenicline. . . . . . . . . . . . . . . . 48
varicella virus vac live for
subcutaneous. . . . . . . . . . 59
VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
VARUBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VASERETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VASOCIDIN. . . . . . . . . . . . . . . 40
VASOCLEAR. . . . . . . . . . . . . . 40
VASOCLEAR A. . . . . . . . . . . . 40
VASOTEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VECTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . 20
VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
VELTASSA. . . . . . . . . . . . . . . . 12
vemurafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
VENCLEXTA. . . . . . . . . . . . . . . . 5
venetoclax. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
venlafaxine. . . . . . . . . . . . . 44, 47
venlafaxine HCL tab
SR 24HR. . . . . . . . . . . . . . 47
venlafaxine XR. . . . . . . . . . . . . 44
VENTOLIN HFA. . . . . . . . . . . . 52
VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
verapamil. . . . . . . . . . . . . . 10, 15
verapamil extended-release. . 10
VERIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
VERIO, VERIO FLEX, VERIO IQ,
VERIO SYNC. . . . . . . . . . . 25
VERSACLOZ. . . . . . . . . . . . . . 45
VERZENIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
VESANOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
VEXOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
VFEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
83
VI-DAYLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 63
VI-STRESS. . . . . . . . . . . . . . . . 54
VICODIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
VICODIN ES. . . . . . . . . . . . . . . 14
VIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
VIDEX EC. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
vigabatrin oral solution. . . . . . 17
VIIBRYD. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
vilazodone. . . . . . . . . . . . . . . . 47
VIMPAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
VINATE AZ EX. . . . . . . . . . . . . 55
VINATE II . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
VIRACEPT. . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIRAMUNE XR. . . . . . . . . . . . 34
VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIROPTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
VISINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
VISINE-AC. . . . . . . . . . . . . . . . 40
vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
VISTARIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 22
VISTOGARD . . . . . . . . . . . . . . 26
vitamin A . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamin ADC/fluoride/±iron
drops . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamin B complex/vitamin C/
folic acid. . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamin B-1. . . . . . . . . . . . . . . . 56
VITAMIN B-12. . . . . . . . . . . . . 54
vitamin B-6. . . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamin C . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamin D . . . . . . . . . . . . . . 56, 63
vitamin D 400 IU. . . . . . . . . . . 63
vitamin E. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
vitamins pediatric. . . . . . . 56, 63
vitamins pediatric members
<3 years old. . . . . . . . . . . . 63
vitamins prenatal. . . . . . . . . . . 63
VIVACTIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
VIVELLE-DOT . . . . . . . . . . . . . 39
VIVOTIF BERNA. . . . . . . . . . . 59
VOLTAREN . . . . . 13, 14, 36, 40
VOLTAREN 1% TOPICAL
GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
VOLTAREN XR . . . . . . . . . 14, 36
voriconazole . . . . . . . . . . . . . . 32
Index of Covered Drugs
vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
vortioxetine. . . . . . . . . . . . . . . . 47
VOSOL HC OTIC . . . . . . . . . . 22
VOSOL OTIC. . . . . . . . . . . . . . 22
VOSPIRE ER. . . . . . . . . . . . . . 53
VOTRIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
VYVANSE . . . . . . . . . . . . . . . . 43
VYVANSE CHEWABLE. . . . . 43
W
warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
WELLBUTRIN. . . . . . . . . . . . . 44
WELLBUTRIN SR. . . . . . . . . . 44
WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . 44
WELLCOVORIN . . . . . . . . . . . . . 7
WESTCORT. . . . . . . . . . . . . . . 19
WYTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . 12
X
XALATAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
XALKORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
XELODA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
XENAZINE. . . . . . . . . . . . . . . . 18
XIIDRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
XOPENEX RESPULES. . . . . . 53
XULANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
XYLOCAINE. . . . . . . . . . . . 21, 23
XYZAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Y
YUVAFEM . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Z
ZADITOR . . . . . . . . . . . . . 40, 63
zaleplon. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . 37
zanamivir. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZANTAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . 16
ZAROXOLYN. . . . . . . . . . . . . . 11
ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ZEJULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ZELBORAF. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZENTANE. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ZERIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZESTORETIC . . . . . . . . . . . . . . . 8
ZESTRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
zetia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ZIAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . 33
zinc. . . . . . . . . . . . . . . . 40, 54, 56
zinc sulfate. . . . . . . . . . . . . 40, 56
ZINCATE . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . 48
ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . 31
ZOCOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ZOFRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ZOFRAN ODT. . . . . . . . . . . . . 27
ZOHYDRO ER. . . . . . . . . . . . . 14
ZOLINZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ZOLOFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ZOMACTON . . . . . . . . . . . . . . 26
ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . 17
zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . 17
ZORTRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ZOSTAVAX. . . . . . . . . . . . . . . . 59
zoster vaccine live. . . . . . . . . . 59
zoster vaccine recombinant
adjuvanted . . . . . . . . . . . . 59
ZOVIA 1/35. . . . . . . . . . . . . . . 38
ZOVIA 1/50. . . . . . . . . . . . . . . 38
ZOVIRAX. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZUBSOLV . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ZYBAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ZYDELIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZYKADIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ZYLOPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . 37
ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . 46, 47
ZYPREXA RELPREVV. . . . . . 46
ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . 46
ZYRTEC. . . . . . . . . . . . . . . 22, 60
ZYRTEC CHEWABLE
TABLET. . . . . . . . . . . . . . . 22
ZYRTEC D. . . . . . . . . . . . . . . . 60
ZYRTEC-D. . . . . . . . . . . . . . . . 23
ZYTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZYVOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
84
“My Medications” worksheet
Take this worksheet with you each time you visit a doctor. Each of your doctors should be aware of
every drug you take and you should have a list as well.
Name of Medicine
and Strength
Drug
Tier
I Take This
Medicine For
Directions
Doctor
Example: Lisinopril, 20mg
Tier 1
High blood pressure
One tablet daily
Dr. Johnson
85
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2/19