Patologia intestinului subtire
si apedicelui cecal
Prof. Dr. Niculae Iordache
Clinica de Chirurgie Generala,
Spitalul Sf. Ioan
2018
Boala diverticulara a intestinului subtire
Definitie: dezvoltarea unei evaginatii a peretelui intestinului subtire.
Anatomopatologie:
oMacroscopic: dilatatie sacciforma a peretelui intestinal, ce comunica
cu lumenul printr-un colet ingust de lungime variabila.
oMicroscopic: sunt descrise 2 forme
varietatea completa: toate straturile peretelui intestinal
(diverticuli congenitali).
varietatea incompleta: doar mucoasa si submucoasa (diverticuli
dobanditi)
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
2
Forme clinice:
Diverticuloza oligosimptomatica: tulburari digestive minore nesistematizate.
Diverticuloza cu dischinezie jejunala: dureri periombilicale sau epigastrice
intermitente, diaree capricioasa, greata, varsaturi, flatulenta.
Diverticuloza cu sindrom de malabsorbtie: anemie megaloblastica, statoree,
scadere ponderala.
Forme complicate: hemoragia digestive, diverticulita acuta (evolutie
asemanatoare apendicitei acute), ocluzia intestinala.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
3
Paraclinic:
Examen radiologic baritat al intestinului subtire – opacitate in
afara conturului intestinal cu nivel hidroaeric in ortostatism, ce persista
dupa evacuarea bariului din intestin.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
4
Tratament Medical
1. Medical: regim alimentar de crutare, cu reducerea grasimilor si a
reziduurilor vegetale, antispastice, vitamine; in sindroamele de
malabsorbtie se administreaza B12, acid folic, cure repetate de
antibiotice.
In formele hemoragice cu diverticuli multipli se instituie tratament
conservator, pana la stabilirea diagnosticului
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
5
Tratament Chirurgical
• formele complicate si cele cu simptomatologie intensa care nu
raspund la tratamentul medicamentos.
• se practica rezectia segmentului intestinal afectat sau derivatie
digestive interna in cazul in care rezectia nu se poate efectua.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
6
Diverticulul Meckel
Definitie: vestigiu juxtaintestinal al canalului omfalomezenteric (canal
vitelin) al embrionului.
Embriogeneza: la embrion, canalul vitelin uneste intestinul primitiv de
vezicula ombilicala; canalul se oblitereaza si se resoarbe fara a lasa
urme.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
7
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
8
Diverticul Meckel
Anomalii de involutie:
• prin deficit:
•
•
•
•
diverticul Meckel liber – persista portiunea intestinala; este forma cea mai frecventa.
chistele si tumorile embrionare ombilicale – persista portiunea ombilicala
fistula omfalomezenterica – persista intregul canal
diverticul Meckel fix – portiunea ombilicala este obliterate.
• prin exces:
• stenoza intestinala (inelara sau prin diafragm)
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
9
Anatomie patologica
• Macroscopic: dilatatie in deget de manusa a marginii antimezostenice
a ileonului la 50-100 cm de valvula ileocecala, de dimensiuni variabile,
cu extremitate libera sau fixate printr-o brida la ombilic, mezenter sau
alta ansa intestinala.
• Microscopic: contine toate straturile intestinului subtire; poate
prezenta insule heterotopice de mucoasa gastrica.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
10
Manifestari clinice:
- este asimptomatic;
- rareori este sediul unui proces patologic
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
11
Ulcerul Diverticulului Meckel
– crize dureroase abdominale, cu localizare periombilicala, fara febra;
- hemoragiile digestive (complicatie frecventa) preced durerile.
Investigatii paraclinice:
- gastroscopia, colonoscopia, teste de coagulare – pentru a exclude alte
cauze de hemoragie.
- testele scintigrafice pot evidentia mucoasa gastrica cu sediu aberant (cauza
ulcerului).
Complicatie frecventa: perforatia diverticulului Meckel.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
12
Ocluzie intestinala
– tabloul clinic de ocluzie
Mecanismul de producere a ocluziei:
- strangularea ileala – diverticulul formeaza o brida;
- volvulara ileala – diverticulul fix reprezinta axul de rotatie al unei
anse ileale
- invaginarea ileoileala – diverticulul este capul invaginatiei.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
13
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
14
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
15
Diverticulita Meckel
• clinic si evolutiv se aseamana cu procesul infalator din apendicita
acuta. Durerea poate fi localizata initial periumbilical. Diagnosticul
este pus intraoperator.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
16
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
17
Tumorile diverticulului Meckel
• Tumorile diverticului Meckel: sunt comune cu tumorile intestinului
subtire.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
18
Omfalopatiile asociate Diverticulului Meckel
• hernia ombilicala cu diverticul Meckel in sac, fistula
omfalomezenterica, tumorile ombilicale de origine vitelina (impun
cautarea unui diverticul Meckel).
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
19
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
20
Tratament
Numai chirurgical si consta in diverticulectomie sau
enterectomie segmentara; in caz de tumora maligna asociata se rezeca
si mezenterul aferent.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
21
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
22
Tumorile intestinului subtire
Clasificare:
Tumori benigne
Tumori maligne
Tumori carcinoide (la limita dintre benign si malign)
Clinic sunt frecvent latent si relevate de o complicatie precum
hemoragia, ocluzia sau perforatia.
Diagnosticul este exclusiv imagistic sau intraoperator.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
23
Manifestari clinice
Sindrom König: simptomatologia sugestiva pentru o leziune stenozanta
de intestin subtire (sau de colon); consta in crize paroxistice de durere,
cu localizare mezogastrica, ritmate de mese, insotite de meteorism si
hiperperistaltism, la sfarsitul carora se produc zgomote intestinale
(borborisme) si se termina printr-un debaclu diareic sau cu emisie de
gaze.
Tablou de ocluzie/subocluzie intestinala, la care se adauga rectoragii,
iar la palpare se percepe o tumora cu dimensiuni variabile in timp (ansa
invaginate)
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
24
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
25
Sindromul carcinoid: sugestiv pentru tumorile carcinoide secretante si
consta in:
• tulburari vasomotorii paroxistice cu flash la nivelul fetei, trunchiului,
memebrelor superioare, cu senzatie de caldura intense, urmata de
cianoza, care dispare rapid.
• Debaclu diareic apos
• Criza de astm bronsic
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
26
Paraclinic
Tranzit baritat :
Aspecte radiologice caracteristice tumorilor de intestin subtire:
• Imagine clara, rotunda sau policiclica, marginita de un lizereu opac
• Imagine pseudodiverticulara (in interiorul conturului intestinal)
• Imaginea de stenoza foarte scurta, rigida, cu contur neregulat si
dilatatie in amonte ( imaginea de stenoza contraindica folosirea
enterocapsulei – risc de impactare si ocluzie mecanica; sunt suficiente
pentru indicatia de interventie chirurgicala)
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
27
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
28
Paraclinic – tumori IS
Computer tomograf si rezonanta magnetica au un rol limitat de
dimensiunea tumorii
Arteriografia selective a arterei mezenterice superioare – evidentiaza
prezenta tumorii, malformatii vasculare si sangerari active care au un
debit mai mare de 0,5 ml/min
Testele de sangerari oculte: pot fi positive
Hemoleucograma: anemie hipocroma
In cazul tumorilor carcinoide se dozeaza serotonina din sange si acidul 5
hidroxiindolacetic din urina.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
29
Algoritm de diagnostic in cazul tumorilor
insotite de hemoragie digestiva sau anemie:
1. Gastroscopia si colonoscopia – exclude sangerarile pe segmentele
respective de tub digestive ceea ce sugereaza existenta unor leziuni
cu localizare intestinala.
2. Enetroscopie cu enterocapsula- capsula de 2 cm ce prezinta la
ambele capete cate un cip video, care transmite la exterior 14
imagini pe secunda. Imaginile sunt analizate ulterior pentru a
depista si localiza leziunile patologice.
3. Enteroscopia cu fibroscopul cu dublu balon- daca investigatia
precedenta esueaza sau daca este necesara o biopsie din lezinie.
Aceasta metoda permite vizualizarea intregului intestin subtire, este
laborioasa si necesita anestezie generala.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
30
• In cazul in care explorarile imagistice nu confirma suspiciunea de
tumora se impune laparotomia exploratorie.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
31
Tumorile benigne
Adenoamele: tumori endoteliale, izolate sau multiple, care au potential
de degenerare maligna. Riscul de degenerare maligna este cu atat mai
mare cu cat tumora este mai mare sau cu cat numarul polipilor este
mai mare.
Sindroame cu transmisie genetica care asociaza adenoame multiple ale
tubului digestiv si manifestari extradigestive:
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
32
Polipoza adenomatoasa familiala: transmitere autosomal dominanta;
prezinta sute sau mii de polipi adenomatosi in colon, dar si in intestinal
subtire, duoden sau stomac.
Sindromul Gardner asociaza polipozei manifestari precum: osteoame
ale mandibulei, anomalii dentare (chiste mandibulare, dinti
supranumerari), tumori desmoide, hipertrofia congenitala a epiteliului
pigmentar retinian.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
33
Depistarea activa a pacientilor cu risc
neoplazic crescut, in randul pacientilor cu
polipoza adenomatoasa familiala sau sindrom
Gardner si in randul descendetilor acestora:
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
34
• Colonofibroscopie incepand cu varsta de 12 ani, la fiecare 3 ani, pana
la varsta 40 de ani daca nu se gasesc polipi.
• Colonofibroscopie la fiecare 2 ani daca se gasesc polipi.
• Examen al fundului de ochi la copii (daca parintele are hipertrofia
epiteliului pigmentar si copilul nu are, atunci acesta nu va avea polipi
adenomatosi).
• Endoscopie digestiva superioara la fiecare 3 ani.
• Teste genetice (greu accesibile).
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
35
Hamartomul: malformatie pseudotumorala caracterizata de o cantitate
excesiva de celule dispuse haotic.
Sindrom Peutz-Jeghers: trasmitere autozomal dominanta, cu penetratie
incompleta; caracterizata prin pigmentatie mucocutanat (mucoasa
bucala si in jurul nasului, gurii, pe maini si pe picioare) si polipoza
hamartomatoasa la nivel gastric, colic si in special intestinal; polipii
prezinta potential de degenerare maligna; fetele pot asocia tumori
ovariene si cancer de san, iar baietii tumori testiculare feminizante;
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
36
Sndr Peutz-Jeghers
Urmarirea pacientilor si a membrilor familiei:
Colonoscopie
Tranzit baritat intestinal
Ecografie pelvina (la femei)
Examenul testiculelor
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
37
Leiomiomul: punct de plecare tesutul muscular
Lipomul: punct de plecare tesutul celulo-adipos
Fibromul: punct de plecare tesutul conjunctiv
Neurinomul: punct de plecare in tesutul nervos
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
38
Angiomul: tumora vasculara, mica, invizibila radiologic, care poate da
hemoragii digestive abundente. Telangiectaziile mucoase sau cutanate
se ascociaza angioamelor intestinului in cadrul sindromului RenduOsler.
Endometrioza: caracterizata prin prezenta de mucoasa uterina su sediu
heterotopic. Se poate grefa pe seroasa intestinala sau in submucoasa si
sufera modificari cu ciclu menstrual rezultand hemoragii digestive in
timpul menstrelor.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
39
Endometrioza
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
40
Tumorile maligne
Adenocarcinomul –punct de plecare in mucoasa intestinului subtire, cu
caracter inelar, stenozant; metastazeaza pe cale limfatica dar si pe cale
portala (in ficat), peritoneala (carcinomatoza peritoneala) sau
endolumenala (forme multiple).
Sarcoamele- pot avea forma polipoida, forma infiltrativa (invadeaza
submucoasa, dar respecta mucoasa), forma pseudoanevrismala
(distruge musculara); au origine in structurile limfatice (ex. limfomul
Hodgkin) sau in tunica musculara (leiomiosarcomul); metastazeaza pe
cale venoasa.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
41
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
42
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
43
Tumorile carcinoide
Histologic: prezinta caracteristici intermediare intre tumorile benigne si
maligne.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul apendicelui cecal si al ileonului,
dar se poate intalni pe orice segment al tubului digestiv.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
44
Tumori carcinoide
Tumora primitiva: redusa in dimensiuni; poate retracta lumenul
intestinal pana la stenoza; poate invada seroasa si mezenterul.
Metastazele: ganglionare si hepatice (secretante de serotonina).
Clinic: dureri abdominale sau sindrom König.
Sindromul carcinoid: este dat de secretia de serotonina (metabolitul
excretat urinar este acidul 5-hidroxiindolacetic).
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
45
Tratamentul tumorilor
Este exclusiv chirurgical.
Rezectia segmentului de intestin subtire afectat cu anastomoza
termino-terminala; in cazul tumorilor maligne se rezeca si mezenterul
aferent;
Tumorile carcinoide impun si rezectia metastazelor hepatice.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
46
Boala Crohn
Defintie: afectiune inflamatorie care afecteaza segmentar tubul
digestiv; este transmurala.
Microscopic: prezenta granuloamelor epiteliogigantocelulare.
Localizare: oriunde la nivelul tubului digestiv; cel mai frecvent sunt
afectate ileonul, colonul sau amandoua. Se apreciaza ca 70% din
pacientii cu boala Crohn au leziuni pe intestinul subtire.
Afectiune rara in Romania, insa incidenta este in crestere.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
47
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
48
Manifestari clinice
Diaree este cea mai frecventa manifestare in localizarea intestinala.
Scaunele sunt frecvente, de consistenta moale sau apoasa, rareori fiind
prezente urme de sange.
Durerea are caracter de arsura sau de colica (sindrom ocluziv); are
localizare periombilicala si in fosa iliaca dreapta; este prezenta la
jumatate din cazuri.
Pacientul mai acuza anorexie, stare de greata, pierdere ponderala
importanta, astenie fizica marcanta.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
49
Examenul clinic
Examen clinic: sarac in semne sugestive pentru diagnostic; palparea
provoaca durere in fosa iliaca dreapta, unde se poate decela o
impastare sau pseudotumora inflamatorie. In formele cu debut acut
sunt prezente semnele de iritatie peritoneala, tabloul clinic mimand
apendicita acuta – diagnosticul de boala Crohn este pus intraoperator.
Tuseul rectal si examinarea regiunii perianale pot evidentia ulcere sau
fisuri anale, ori fistule perianale.
Sindromul anemic de diverse grade este reletiv constant. In fazele
avansate ale bolii pacientii sunt casectici si prezinta edeme
hipoproteice.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
50
Paraclinic
Teste biochimie: sindrom malabsortiv, anemie feripriva,
hipoalbuminemie, deficit de acid folic si vitamina B12.
Colonoscopia : asociata obligatoriu cu biopsie; evidentiaza leziunile cu
localizare colica, dar si in ileonul terminal.
Enteroclisma: pune in evidenta stricturi, fistule enteroenterale sau
enteroviscerale, ingustari ale lumenului intestinal, ulceratii.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
51
Paraclinic
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica: ingrosarea peretelui
intestinal (nespecifica); sunt utile in diagnosticul fistulelor sau a
abceselor.
Enterocapsula: leziuni superficiale de la nivelul mucoasei intestinului
subtire, care sunt greu de vizualizat radiologic. Este contraindicata in
cazul stricturilor intestinale diagnosticate prin examen radiologic.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
52
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
53
Complicatii
Stricturile – cele mai des intalnite; pot fi multiple;
Fistulele interne – enteroenterale , enterocolice, enterovezicale
Fistule externe
Perforatia
Hemoragia masiva
Complicatii rare
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
54
Tratament
Dieta, corectarea deficitelor nutritionale.
Medicatie imunosupresiva pentru a controla inflamatia.
Medicatie simptomatica pentru a ameliora calitatea vietii.
Renuntarea la fumat este obligatorie ameliorand evolutia bolii si
reducand recidivele.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
55
Tratamentul chirurgical
• Nu vindeca boala Crohn.
• Este indicat doar in rezolvarea unor complicatii precum stenozele
intestinale, fistulele enterocutanate si enterovezicale, abcesele
intraperitoneale, perforatiile si hemoragia digestiva masiva.
• Intrucat recidivele sunt frecvente, se va trata strict complicatia pentru
care s-a intervenit, evitandu-se rezectiile intestinale extinse. Se
estimeaza ca aproximativ 70% dintre pacientii cu boala Crohn vor
necesita chirurgie in cursul vietii.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
56
Suferintele vasculare enteromezenterice
Ischemia cronica intestinala
Infarctul enteromezenteric
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
57
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
58
Ischemia cronica intestinala
Expresia clinica a ischemiei intestinale intermitente este angina
abdominala.
Cauza: stenoza ateromatoasa progresiva a arterei mezenterice
superioare.
Durerea are caracter de crampa, cu localizare epigastrica sau
periombilicala si survine la jumatate de ora dupa masa, fiind
proportionala cu cantitatea de alimente ingerate. Nu este calmata de
medicatia antiacida sau antisecretorie.
Se pot asocia: senzatie de distensie abdominala, senzatie de greata,
tulburari de tranzit intestinal (constipatie sau diaree), sindrom de
malabsorbtie.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
59
Examen clinic: evidentiaza suferinta arteriala sistemica (cardiopatie
ischemica, accident vascular cerebral, arteriopatie a membrelor
inferioare).
Paraclinic:
Aortografia selectiva arata stenozarea arterei mezenterice superioare.
Tratament: chirurgical – revascularizarea teritoriului mezenteric fie prin
bypass aortomezenteric superior, fie prin reimplantarea arterei
mezenterice superioare in aorta.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
60
Infarctul enteromezenteric
Definitie: consecinta unei dereglari brutale a circulatiei mezenterice si
se caracterizeaza prin infiltratia hemoragica difuza a peretelui intestinal.
Clinica are aspectul unui sindrom abdominal acut de etiologie greu de
diagnosticat.
Prognosticul este prost.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
61
Etiopatogenie:
Obliterarea arteriala (frecvent):
Prin tromboza – stadiul final al unui proces obstructiv, progresiv al arterei mezenterice superioare.
Prin embolie – maladiile emboligene ale cordului stang reprezinta sursa de trombi.
Obliterarea venoasa (rar):
Tromboza venoasa extensiva cu punct de plecare o tromboflebita de membru inferior sau de mic
bazin.
Tromboflebita septica complicand un focar infectios abdominal.
Pileflebita – tromboza venei porte survenita in cursul hipertensiunii portale.
Tulburari la nivelul microcirculatiei (foarte rar):
Intraoperator se constata o ansa intestinala infarctizata, dar arterele si venele permeabile.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
62
• Infarctul enteromezenteric poate afecta un singur segment sau
mai multe cu dimensiuni de la cativa centimetri pana la totalitatea
intestinului subtire. Frecvent afecteaza ileonul terminal.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
63
Manifestari clinice:
Este intalnit de obicei la barbatii de 50 de ani, fiind insotit de alte manifestari
precum hipertensiune, cardiopatia ischemica, arteriopatie a membrelor
inferioare.
Semne functionale:
Durere abdominala este profunda, survine brusc cu intensitate foarte mare
de la inceput, cu localizare periombilicala si cu iradiere in tot abdomenul,
permanenta cu intensificari paroxistice.
Senzatia de greata si varsaturi, la inceput alimentare, apoi bilioase, in final
fecaloide sau sanghinolente.
Tulburari de tranzit intestinal: frecvent oprirea tranzitului, uneori diaree cu
scaune hemoragice din cauza necrozei mucoasei intestinale.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
64
Semne Generale:
Strare generala profund alterata.
Stare de soc cu tendinta la colaps.
Temperatura normala.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
65
Examenul obiectiv local:
Absenta contracturii musculare (semn foarte important).
Meteorism discret, simetric.
Matitate deplasabila pe flancuri (ascita hemoragica).
Impastare dureroasa periombilicala.
Absenta peristaltismului intestinal.
Tuseul rectal: fund de sac Douglas nedureros; uneori resturi de materii
fecale cu sange.
Studiul terenului pe care a survenit boala poate releva antecedente de
angor intestinal, aterioscleroza sistemica, cardiopatie emboligena.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
66
Examene de laborator:
Radiografia abdominala pe gol: absenta pneumoperitoneului si a
imaginilor hidroaerice; distensie gazoasa a intestinului subtire, difuza,
omogena; peristaltica este absenta; poate evidentia lichid de ascita.
Hemoleucograma :hemoconcentratie si leucocitoza.
Amilazemia in limite normale.
EKG infirma infarctul miocardic acut.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
67
Tratamentul:
Intreventie chirurgicala de urgenta, precedata si urmata de masuri de terapie
intensiva vizand:
Socul hipovolemic –perfuzii, transfuzii;
Reechilibrarea hidroelectrolitica;
Combaterea contaminarii bacteriene- antibioterapie cu spectru larg si in
doze maximale.
Intreventia chirurgicala consta in rezectia segmentului de intestin si mezenter
care este neviabil, urmata de refacerea continuitatii intestinului. Daca este
posibil, intestinul restant va fi revascularizat. Infarctele enteromezenterice
totale, intinse nu benficiaza de intreventia chirurgicala.
Mortalitatea postoperatorie este foarte ridicata.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
68
Apendicita acuta
Date generale: inflamatia acuta a apendicelui cecal este cea mai frecventa afectiune
chirurgicala abdominala.
Reprezinta un mare polimorfism clinic. Nu exista paralelism absolut intre intensitatea
semnelor clinice si gravitatea leziunilor anatomice (sub acelasi tablou clinic se poate ascunde o
apendicita catarala sau o perforatie apendiculara).
Evolutia procesului inflamator apendicular este imprevizibila. De aceea orice pacient
prezentand un tablou clinic aparent de apendicita acuta trebuie spitalizat de urgenta.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
69
Anatomie patologica
- prezinta urmatoarele stadii evolutive:
Apendicita catarala:
-microscopic: inflamatia acuta a foliculilor limfoizi;
-macroscopic apendice congestionat, turgescent;
-evolutie: vindecare, cronicizare sau perforatie (frecvent);
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
70
Anatomie patologica
- prezinta urmatoarele stadii evolutive:
Apendicita flegmonoasa:
-microscopic: abcedarea foliculilor limfoizi;
-macroscopic: apendice turgescent, fara luciu, cu pereti
ingrosati,
cu depozite fibrino-membranoase pe suprafata;
-evolutie: perforatie;
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
71
Anatomie patologica
- prezinta urmatoarele stadii evolutive:
Apendicita gangrenoasa:
-microscopic: necroza partiala sau totala a peretelui;
-macroscopic: apendice flasc, verzui, cu pereti subtiri;
-evolutie: perforatie;
Apendicita perforata(stadiul final):
-asociaza fie un abces cu continut purulent localizat, fie o
peritonita generalizata;
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
72
Manifestari clinice
Sunt extrem de variate.
Subiectiv:
Durerea: debut brusc, uneori progresiv; localizare in fosa iliaca dreapta, uneori
poate fi localizata initial in epigastru; vie, intensa, uneori cu paroxisme (tip colica);
poate iradia in micul bazin, in lomba, periombilical sau la radacina coapsei.
Anorexia: cel mai constant simptom; daca lipseste, diagnosticul de apendicita este
indoielnic.
Greata si varsaturile: apar la scurt timp dupa instalarea durerii; daca preced
durerea, diagnosticul devine indoielnic fiind mai probabila o afectiune virala.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
73
Obiectiv:
Semne generale:
Stare initiala buna.
Febra survine tarziu in tabloul clinic si poate urca pana la 38,5 °C; daca
este prezenta de la inceput, trebuie luat in calcul alt diagnostic.
Pulsul este accelerat, in concordanta cu temperatura.
Diareea este rar intalnita, putand sa apara ca reflex la durerea viscerala
sau prin iritarea rectului de catre procesul inflamator si este
reprezentata de 1-2 scaune (spre deosebire de diaree din infectiile
bacteriene sau virale care este persistenta).
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
74
Semne locale:
Abdomenul este de aspect normal si participa la miscarile respiratorii.
Tusea provoaca o durere cu maximum de intensitate localizata in fosa iliaca
dreapta.
Palparea superficiala releva hiperestezie cutanata in regiunea inghinoabdominala.
Percutia superficiala provoaca durere in regiunea inghino-abdominala.
Palparea profunda in fosa iliaca dreapta deceleaza aparare musculara si
provoaca durere.
Decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa palparea profunda,
accentueaza durerea (manevrea Blumberg) – semn de iritatie peritoneala.
Tuseul pelvin ( rectal, vaginal) este obligatoriu; exclude la femei o afectiune
genitala; in apendicitele acute pelvine sau in caz de colectie purulenta, in
fundul de sac Douglas se poate provoca durere la aceasta manevra.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
75
Tabloul clinic nu este intotdeauna complet, dar in mod obisnuit este
prezenta triada Dieulafoy: hiperestezie cutanata, aparare musculara in
fosa iliaca dreapta, durere provocata in fosa iliaca dreapta – elemente
care ne permit sa punem diagnosticul.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
76
Explorarile paraclinice
Au rolul de a sustine suspiciunea diagnostica si de a exclude alte afectiuni ce intra in
diagnosticul diferential.
Leucograma: leucocitoza cu neutrofilie.
Sumarul de urina: atrage atentia asupra unei colici renale.
Ecografia abdominala: poate pune in evidenta un apendic modificat patologic; are
sensibilitate de 90%; daca apendicul este normal ecografic, diagnosticul devine improbabil;
se pot exclude patologia renala si cea genitala feminina; poate evidentia lichid liber in
cavitatea peritoneala – reactie peritoneala la infectie.
Computerul tomograf: sensibilitate si specificitate de 95%; date fiind costurile ridicate, este
utilizat doar in cazurile cu dubiu de diagnostic.
Laparoscopia exploratorie: ultima resursa, atunci cand apendicita nu poate fi exclusa prin
alte mijloace diagnostice.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
77
Forme clinice
Forme topografice:
Apendicita pelvina – durere suprapubiana insotita de semne iritative urinare
si rectale; tuseul rectal deceleaza o durere laterorectala dreapta, sus situata.
Apendicita retrocecala – durere lobara dreapta joasa accentuata de extensia
coapsei pe bazin ; durerea provocata si apararea musculara trebuie cautate
deasuprea crestei iliace; este confudata adesea cu pielonefrita acuta.
Apendicita subhepatica – durere localizata in hipocondrul drept; simuleaza o
colecistita acuta.
Apendicita mezoceliaca – durere periombilicala; tablou clinic de ocluzie
intestinala febrila.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
78
Forme simptomatice:
Forme fruste: forme atenuate cu durere si semne obiective discrete.
Forme inselatoare: pseudogastrice, pseudocolice, pseudoanexiale,
pseudonefritice.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
79
Forme grave de la inceput:
Apendicita hipertoxica: la copii; durerea si semnele fizice sunt discrete;
sindrom toxico-infectios cu stare generala profund alterata si varsaturi
abundente.
Peritonita acuta generalizata ca forma de debut clinic.
Forme mascate de antibioterapie: antibioterapia diminua durerea si
febra, insa nu impiedica evolutia locala grava, intarzie diagnosticul si
agraveaza prognosticul.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
80
Forme clinice in raport cu varsta:
Apendicita acuta la sugar: diagnostic dificil; tablou clinic de ocluzie
intestinala.
Apendicita acuta la copil: simptomatologic inselatoare (toracica, epigastrica,
periombilicala); evolutie rapida catre leziuni grave; peritonite frecvente;
manifestarile generale toxice predomina asupra celor locale.
Apendicita acuta la varstnic: sub forma de sindrom tumoral subocluziv;
semne generale discrete; febra poate lipisi; palpator se deceleaza formatiune
pseudotumorala – confuzie cu adenocarcinomul cecal.
Apendicita acuta la gravide: diagnostic dificil; cecul este plasat in sus;
palparea profunda in fosa iliaca dreapta cu deplasarea uterului in partea
opusa si comprimarea apendicelui provoaca durere in fosa iliaca dreapta.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
81
Evolutie. Complicatii.
Evolutia este uneori spontan rezolutiva.
Cel mai frecvent evolutia procesului inflamator este spre agravare si
complicatii.
Peritonita generalizata: survine progresiv, prin difuzie, urmand manifestarilor
clinice initiale; poate surveni brusc, dupa o perioada de aparenta acalmie
(peritonita in doi timpi).
Plastronul apendicular (peritonita plastica localizata): palpator se decelaza
impastare in fosa iliaca dreapta; este o contraindicatie pentru interventia
chirurgicala imediata; evolutia este fie spre rezolutie, fie spre abcedare
(trebuie drenat); daca nu este drenat, abcesul se poate deschide la piele,
intr-un organ cavitar sau in peritoneu (peritonita in trei timpi).
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
82
Tratament
Apendicita acuta: apendicectomie de urgenta - indiferent daca diagnosticul este
cert sau numai banuit ( atitudine justificata de posibila discordanta intre
manifestarile clinice si gravitatea leziunilor anatomopatologice, precum si de
evolutia imprevizibila a procesului inflamator apendicular).
Plastronul apendicular: initial tratament medical – punga de gheata aplicata local,
antibiotice; urmarirea stricta a starii generale, temperaturii, pulsului, marimii
plastronului; examenul CT poate evidentia abcesul – necesita drenajul chirurgical.
Daca plastronul evolueaza spre rezolutie, se face apendicectomie „la rece”, in
conditii elective, la 6-8 saptamani.
Daca plastronul evolueaza spre abcedare – necesita interventie chirurgicala de
urgenta si drenajul extern. Apendicectomia in aceasta situatie nu este posibila.
Peritonita acuta generalizata de cauza apendiculara: laparotomie de urgenta,
apendicectomie, toaleta peritoneala, lavaj abundent, drenaj multiplu al cavitatii
peritoneale.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
83
Tratament
Apendicectomia laparoscopica tinde sa devina
operatia standard.
Avantajele laparoscopiei exploratorii in dubiile
de diagnostic, in special la femeia tanara sunt:
reducerea supuratiilor parietale, eliminarea
laparotomiilor mari necesare la obezi, la cei cu
apendic ectopic, la cei cu peritonita
generalizata.
Marea majoritate a cazurile de apendicita
acuta pot fi rezolvate pe cale miniinvaziva,
inclusiv peritonitele generalizate.
Patologia intestinului subtire si apendicelui cecal
84