Elemente de semiologie chirurgicala
MD&friends
Capitolul 1
Semiologia chirurgicala a glandelor mamare
Patologia mamara este des intalnita si foarte variata. Ea constituie un motiv frecvent de
cunsultatie, oricare ar fi varsta femeii.
Cancerul de san reprezinta inca o grava problema de sanatate, fiind primul ca frecventa in cazul
cancerelor la sexul feminin.
Din pacate, in tara noastra formele avansate sunt cele mai frecvente, ceea ce explica
prognosticul rau al bolii. Depistarea acestuia se bazeaza pe mamografie, care nu este insa larg
accesibila. De aceea, examenul clinic sistematic si autoexaminarea vor permite cresterea
incidentei diagnosticului precoce si un prognostic mai bun.
Obiectivele examenului clinic sunt:
1. Identificarea femeilor cu risc crescut de cancer de san
2. Diagnosticarea anomaliilor mamare
3. Diferentierea intre patologia benigna si maligna
4. Stabilirea unui diagnostic precoce de cancer de san
5. Alegerea examenelor complementare necesare
Examenul clinic
A. Motive de consultatie
Sunt posibile doua situatii: fie pacienta consulta medicul pentru un simptom mamar, fie este
vorba de un examen clinic sistematic. Principalele motive de consultatie sunt:
1. Perceperea unei tumori (nodul de san)
2. Durere sau jena dureroasa locala
3. Existenta unei scurgeri mamelonare (spontana sau provocata)
4. Placard inflamator
5. Descoperirea unei adenopatii axilare
6. O anomalie radiologica
B. Anamneza
a) Este primul timp al examenului clinic si urmareste sa precizeze evolutia simptomului
prezent si eventualele semne de acompaniament
 Tumora – evolutie, mod de depistare, viteza de crestere
 Durerea – ciclica/nonciclica
 Factorii de risc ai cancerului de san trebui sa fie analizati cu foarte mare
atentie.
b) Principalele elemente care trebuie cautate sunt:
 Antecedentele medicale
 Antecedentele chirurgicale, insistand asupra antecedentelor de chirurgie
mamara (tipul lor, histopatologie)
 Antecedentele familiale de cancer de san, dar si alte tipuri de cancer
 Traumatisme mamare
 Tratamente hormonale
 Antecedente ginecologice si ostrecticale:
 Varsta primului ciclu (menarha)
 Varsta primei sarcini dusa la termen
 Numarul de sarcini
 Alaptarea la san (durata acesteia)
 Caracterele ciclului menstrual
 Data ultimului ciclu
 Contraceptivele – tipul si durata
 Daca este la menopauza – varsta instalarii acesteia
c) In toate cazurile trebuie cautati factorii de risc pentru cancer:
 Varsta > 40 de ani, cu un maxim de incidenta intre 60-64 de ani
 Antecedentele familiale de cancer de san:
 Antecedentele la mama, sora, matusa multiplica riscul pentru
pacienta
 Riscul creste atunci cand: numarul de ascendenti atinsi este mai
mare, cand cancerele survin inainte de menopauza, cand cancerul
este bilateral
 Antecedentele personale de cancer de san
 Situatiile de expunere endogena la estrogeni:
 Pubertate precoce (risc x 1,5)
 Menopauza tardiva > 55 de ani (risc x 2)
 Prima sarcina > 35 ani (risc x 2,5)
 Obezitate postmenopauza
 Unele mastopatii benigne comporta un risc major – hiperplazia canaliculara
atipica (risc x 4)
 Expunerea la radiatii nucleare sau terapeutice
 Contextul socio-economic, factorii de mediu:
 Incidenta este mai mare de 4 ori in tarile occidentale in raport cu
orientul
 Nivelul inalt socio-economic
 Alimentatia bogata in grasimi saturate
 Igiena vietii
1. Creste riscul – consumul de alcool
2. Rol protector – activitatea sportiva regulata, ovariectomia
precoce, sarcinile, alaptarea
Examenul clinic propriu-zis
Trebuie sa se faca de preferinta in prima parte a ciclului, deoarece in partea a 2-a a ciclului sunt
mai edematiati
A. Inspectia
Examenul se face cu femeia dezbracata pana la brau, trebuie sa fie metodic, simetric, bilateral si
efectuat in bune conditii de luminozitate.
Se efectueaza din fata sau din profil, schimband pozitia:
Initial pacienta asezata, cu bratele pe langa corp, apoi cu bratele ridicate
Cu bratele in solduri
Pacienta aplecata in fata
Pacienta in decubit dorsal
MD&friends
Se vor aprecia:
a) Sanii
a.
b.
c.
d.
Volum
Forma
Simetrie – sanul stang este frecvent ceva mai dezvoltat
Anomalii congenitale – amastia (absenta glandei mamare), atelia (absenta
congenitala a mamelonului), polimastia (mai multe mamele), politeita (mai
multe mameloane pe o singura mamela)
e. Anomalii castigate –atrofia, hipertrfiile
b) Mamelonul
a. Situatie
b. Simetrie relief
c. Anomalii – aplatizarea, ombilicarea, invaginarea
d. Fisuri – ragade mamelonare
e. Eczeme rebele – Boala Paget
f. Scurgere mamelonara – sange, lapte, puroi. Scurgerea sanguinolenta
semnifica o tumora intracanaliculara
g. Ombilicarea sau retractia mamelonara unilaterala semnifica o tumora in
vecinatatea mamelonului
c) Tegumentele regiunii mamare:
a. Semne celsiene (in afectiunile inflamatorii)
b. Cicatrice (in antecedentele chirurgicale)
c. Cautarea unei retractii cutanate (in neoplazii)
d. Piele cu aspect de coaja de portocala (in neoplazii)
e. Ulceratie sau necroza (in neoplazii)
f. Noduli de permeatie (in neoplazii)
B. Palparea
Regulile care trebuie respectate la examinarea prin palpare a glandei mamare:
a. Se efectueaza cu degetele intinse, bine grupate, mana intinsa, comprimand
glanda mamara pe grilajul costal
b. Trebuie explorate glandele mamare (comparativ) si ariile ganglionare. Se incepe
cu sanul sanatos si se continua apoi cu sanul bolnav
c. Se palpeaza sanul cadran cu cadran, prin mici miscari circulare, fara a uita santul
submamar, prelungurea axilara si mamelonul
d. Palparea se face cu pacienta in pozitie asezata, apoi culcata, bratele ridicate, apoi
atarnand
e. Normal parenchimul glandular este regulat, identic la ambii sani, de consistenta
variabila in functie de proportia de grasime si de parenchim glandular
f. Daca descoperim o formatiune patologica trebuie sa-i precizam caracterele:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Unica sau multipla
Talia – in centimetri
Limitele sale – precise sau imprecise
Tumora – regulata sau neregulata
Localizarea
1. Cadran
2. Profunzime
3. Distanta fata de mamelon
vi. Consistenta: maole, elastica, dura
vii. Temperatura locala
viii. Mobilitatea tumorii in raport cu planurile profunde:
g. Manevra Tillaux: pacienta cu mainile pe solduri isi contracta muschii marii
pactorali. Daca in timpul acestei manevre tumora isi pierde mobilitatea
inseamna ca adera la teaca muschiului mare pectoral
h. La inspectia si palparea pielii in timpul mobiliarii tumorii si mamelonului pot
aparea: o depresiune, un pliu cutanat sau piele cu aspect de coaja de portocala.
C. Cautarea unei scurgeri mamelonare
Se vor pensa usor mameloanele si se va exercita o presiune asupra diferitelor cadrane pentru a
evidentia o eventuala scurgere. Daca aceasta apare, vom nota:
 Caracterul spontan sau provocat
 Culoarea: lactescent, sanguinolent, seros, verzui, maroniu
 Uni- sau pluriorificial
D. Examinarea ganglionilor
Se efectueaza mai bine cu pacienta in pozitie sezand. Examinatorul se va pozitiona in fata ei
pentru a explora axilele cu mana opusa, degetele indoite. Bratele pacientei ridicate si mana
fixata pe umarul examinatorului
Trebuie examinate axilele si regiunile supraclaviculare (in acest caz medicul se posteaza in
spatele pacientei)
Intotdeauna trebuie consemnat numarul, consistenta, sensibilitatea si mobilitatea ganglionilor.
Din datele obtinute la palpare, cele care ridica suspiciunea de cancer de san sunt:
1. Nodul cu diametrul > 1 cm
2. Nodul cu limite imprecise
3. Nodul dur
4. Nodul aderent la planul superficial
5. Nodul aderent la planul profund
6. Nodul acompaniat de ganglioni axilari sau supraclavivulari (duri, ficsi)
Autoexaminare sanilor
Autoexaminarea sanilor favorizeaza diagnosticul precoce, este utila mai ales in cazul tumorilor
cu dezvoltare rapida, creste eficacitatea programelor de depistare precoce, reduce mortalitatea
globala prin cancer de san cu aproximativ 10-20% si reduce cu 7-15% frecventa invaziei
ganglionare.
Tehnica autoexaminarii
Ritmul ideal: o data pe ciclu, la 2-3 zile dupa sfarsitul menstruatiei, sau o zi fixa din luna, in cazul
femeilor la menopauza
Obiectivul este de a nota orice modificare aparuta
Inspectia se face in fata unei oglinzi: cu bratele ridicate, apoi bratele atarnand si la sfarsit
mainile pe solduri
Palparea se face in ortostatism sau in decubitus dorsal
Se va practica si pensarea mamelonului in cautarea unei scurceri
Examene complementare
1. Mamografia este examenul fundamental, care permite un diagnostic mai rapid cu
aproximativ 2 ani al tumorilor, comparativ cu examenul clinic.
 Imagini patologice care ridica suspiciunea de malignitate:
 Contur imprecis, neregulat
 Imagine stelara
 Numeroase microcalcificari, punctuale, neregulate
 Halou peritumoral
2. Ecografia mamara este un examen performant si complementar mamografiei
Indicatii:
 In cazul descoperirii unei imagini infraciclice la mamografie
 Leziune palpabila
 Prelevari echoghidate (microbiopsii)
 Reparaj preoperator inaintea exerezei unei leziuni infraciclice
3. proceduri diagnostige
Punctia biopsie: se practica punctia transcutanata a tumorii cu ajutorul unor ace speciale
Biopsia incizionala: se practica o incizie si apoi se recolteaza un fragment din tumora
Biopsia excizionala: se face incizia si se diseca complet tumora, care apoi se excizeaza cu un
strat de tesut sanatos in jur
Tumora sau fragmentele bioptice se trimit la examenul histopatologic, acesta fiind singurul care
poate stabili diagnosticul de certitudine.
Afectiunile inflamatorii ale glandei mamare
Procesele inflamatorii care afecteaza glanda mamara pot fi specifice, nespecifice, acute sau
cronice
Infectii specifice:
1) TBC mamara este o afectiune rara, care apare in perioada de activitate genitala, sarcina,
alaptare. Pare sub forma unor noduli mici, bine delimitati, uneori ulcerati. Diagnostigul este
confirmat prin biopsie
2) Sifilisul mamar se intalnseste rar sub forma sancrului mamar, forme secundare si mastita
sifilitica tertiara
Micoze mamare superficiale si profunde
Infectia fungica a sanului este rara, mai frecvent intalnita este blastomicoza si sporotricoza.
Parenchimul sanului este inoculat, prin suptul copilului, cu fungi din cavitatea bucala.
clinic apar abcese recidivante de san localizate la nivelul areolei si mamelonului
Infectii nespecifice
1) Mastita este o infectie a tesutului mamar care se manifesta prin dureri, tumefierea si
inrosirea sanului. Afectiunea determina stari de oboseala si epuizare fizica
Apare cel mai frecvent la femeile care alapteaza si foarte rar survine in afara lactatiei
Forme de masitita:
Mastita acuta evolueaza cel mai adesea fara complicatii si apare mai ales la inceputul lactatiei
Mastita cronica este cauzata de infectii bacteriene recurente
Mastita carcinomatoasa este o forma grava de cancer de san
2) Galactocelul reprezinta o colectie inflamatorie la nivelul sanului,k determinata de
obstructia unui galactofor.
Clinic se prezinta ca o formatiune bine delimitata, mobila pe toate planurile, cu o suprafata
neteda si consistenta fluctuanta.
La presiune galactocelul se poate goli, cu aparitia unei secretii lactescente, insa manevra nu
poate goli niciodata complet colectia, care se va reface.
Fara tratament evolutia poate fi un focar septic prin infectarea materialului de staza sau
colectia se poate calcifica ridicand suspiciunea unei formatiuni maligne
3) Abcesele sunt colectii purulente localizate ale glandei mamare, care apar prin obstructia
ductelor lactifere. Pot fi localizate subcutanat, subareolar, retromamar sau central.
Pacienta prezinta tumefactie locala a sanului insotita de dureri, eritem si hipertermie. Poate
aparea si o adenopatie inflamatorie.
Abcesul cronic apare ca urmare a unei mastii nerezolvate. Clinic se caracterizeaza prin durere si
impastare locala. La palpare se deceleaza o zona dureroasa, nodulara, care la exprimare are o
secretie mamelonara purulenta
TUMORI MAMARE BENIGNE
Cele mai frecvente tumori de san palpabile sunt reprezentate de:
1) Fibroadenom (tumora benigna)
2) Chist mamar
3) Lipom
4) Papilom intracanalicular
5) Tumora phyllodes
1) Fibroadenomul
 Varsta de aparitie 15-25 de ani, pana la 55 de ani
 De obicei este o tumora unica, dar pot fi si multiple
 Forma este rotunda sau lobulara
 Consistenta poate fi moale, dar de obicei este ferma
 Este o tumora bine delimitata, fara semnde de retractie
2) Chistul mamar
 Varsta de aparitie 30-50 de ani, regreseaza dupa menopauza
 Tumora unica sau multiplla
 Forma rotunda
 Consistenta de la moale la tare, frecvent elastica
 Bine delimitata, semne de retractie absente
3) Lipomul este o tumora constituita din tesut gras
4) Papilomul intracanalicular
 Este o tumora in unul din canalele galactofore
 Se poate manifesta printr-o secretie incolora, sanguinolenta sau negricioasa
 La palpare se poate decela o mica formatiune tumorala sub mamelon
 Are potential de malignizare, motiv pentru care este necesara ablatia sa
5) Tumora phyllodes
 Este o tumora voluminoasa, cu suprafata neregulata si nedureroasa
 Creste rapid in dimensiuni
 Are risc de degenerescenta maligna si un marepotential de recidiva, motiv pentru
care trebuie excizata larg
CANCERUL DE SAN
Varsta de aparitie intre 30-90 de ani, mai frecvent la peste 50 de ani
 Cel mai frecvent este o tumora mica, dar poate coexista cu alti noduli
 Forma este neregulata sau stelata
 Consistenta ferma sau dura
 Tumoara nu este bine delimitata
 Poate fi fixa la piele sau la tesuturile profunde
 Semnele de retractie pot fi prezente
Principalele tipuri de cancer de san sunt:
1. Carcinomul ductal reprezinta cel mai comun tip de cancer
a. Carcinomul ductal in situ – celulele canceroase sunt prezente doar in mucoasa,
care acopera ductele galactofore si nu s-au extins la alte tesuturi ale sanului
b. Carcinomul ductal invaziv – celulele canceroase au strabatut ductele si s-au
raspandit in alte parti ale tesutului mamar. Pot aparea metastaze la distanta.
2. Carcinomul lobular
a. Carcinomul lobular in situ – celulele modificate apar doar in lobii sau lobulii
sanului
b. Carcinomul lobular invaziv- - celulele canceroase s-au raspandit din lobuli la
tesuturile invecinate. Pot aparea metastaze la distanta
O femeie care are cancer la san este posibil sa nu manifeste niciun simptom. Totusi urmatoarele
manifestari pot atrage atentia asupra acestui tip de cancer:
1) Presenta unui nodul dureros la san
2) Modificarea mamelonului sau scurgeri la nivelul acestuia
3) Roseata, scuame, cruste sau ingrosarea pielii de pe san
4) Cresterea in volum a sanului
5) Prezenta adenopatiilor axilare
MD&friends
Capitolul 2
SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A MEMBRELOR
Stabilirea diagnosticului unei afectiuni presupune identificarea si utilizarea, intr-un algoritm logic a unui
set de informatii de catre medicul care examineaza un pacient. Datele acestea sunt obtinute din mai
multe surse si sunt sistematizate in 3 categorii:
a. date subiective - sunt elementele care sunt sesizate de catre pacient si care cel mai frecvent aduc
pacientul la consultul medical - simptome. Sunt evidentiate in cursul anamnezei.
b.Date obiective - sunt descoperite de catre medic in cursul etapelor (inspectie, palpare, percutie,
auscultatie) examenului clinic - semne.
c. date paraclinice si de laborator - sunt obtinute prin examinari imagistice suplimentare (radiologice,
ecografice, endoscopice etc) si prin analizarea unor produse biologice (sange, urina, secretie plaga etc.)
prelevate de la pacient.
DEFINITII
Traumatismul - este totlitatea leziunilor produse de agenti vulneranti fizici, chimici sau mecanici, a caror
intensitate depaseste rezistenta tesuturilor interesate direct sau situate la distanta de locul de actiune al
agentului vulnerant.
Contuziile - sunt leziuni traumatice care se caracterizeaza prin mentinerea integritatii barierei butanate
sau mucoase. Din acest motiv, contuziile sunt numite si traumatisme inchise.
Plagile - sunt leziuni traumatice deschise, in care integritatea barierei cutanate sau mucoase este
intrerupta de actiunea agentului vulnerant.
Entorsa - reprezinta leziunea traumatica a unei articulatii, provocata de executarea brusca a unei
miscari, dincolo de limitele fiziologice ale articulatiei respective, care nu este urmata de o deplasare
permanenta a capetelor articulare aflate in contact.
Luxatia - reprezinta consecinta unui traumatism care provoacao miscare care depaseste limitele
fiziologice ale articulatiei respective si se soldeaza cu deplasarea persistenta a extremitatilor articulare
ale segmentelor osoase, cu modificarea raporturilor normale intraarticulare. Este insotita de ruptura
capsulei articulare si/sau a ligamentelor.
Fracturile - reprezinta leziuni traumatice ale sistemului osos, soldate cu intreruperea continuitatii
osoase, consecutive actiunii unui agent vulnerant a carui intensitate depaseste rezistenta osului asupra
caruia actioneaza. Din punct de vedere al intenstitatii agentului vulnerant, sunt doua situatii posibile:
structura osoasa normala este lezata de un traumatism cu intensitate mare sau structura osoasa are
rezistenta diminuata de o afectiune preexistenta iar fractura se produce consecutiv unui traumatism
minim sau in cursul activitatii normale - fractura ,, spontana ".
Arsurile reprezinta agresiuni produse de agentii vulneranti variati (caldura, curent electric, substante
chimice) care determina leziuni locale de gravitati diferite in functie de temperatura si timpul de actiune
si cu rasunet general variabil.
Degeraturile reprezinta totalitatea leziunilor locale produse sub actiunea temperaturilor scazute.
Hemoragia reprezinta extravazarea sangelui in afara sistemului vascular. Sangele fuzat in tesuturi
consecutiv unui traumatism produce, in functie de cantitate, echimoze (cantitate mica) sau hematoame
(cantitate mare).
Semiologie generala
Din punctul de vedere al mecanismelor de producere, pe primul loc se afla traumatismele prin accidente
rutiere, urmate la mare distanta de accidente de munca, accidente casnice si agresiunile (aici fiind
incluse si autoagresiunile si tentativele de suicid).
Date de anamneza
Simptomele care sunt intalnite in majoritatea leziunilor traumatice ale membrelor sunt durerea si
impotenta functionala, ambele avand grade variate de intensitate, in functie de severitatea agresiunii
agentului traumatic. Acestea trebuie investigate anamnestic cat mai complet.
Durerea are numerosi parametri care pot fi evidentiati anamnestic: localizare, iradiere, intenstitate,
elemente insotitoare, pozitii antalgice etc.
Impotenta functionala apare in general in traumatismele severe.
Pozitia antalgica reprezinta modificarea statusului normal pentru diminuarea durerii provocate de
anumite pozitii sau miscari ale membrului/membrelor interesate de traumatism.
Examenul clinic
Semnele descoperite in cursul examenului clinic au o variabilitate extrema dependenta de multitudinea
etiologica si de intensitate a actiunii agentilor vulneranti. Pentru o reprezentare sistematica a acestor
semne este necesara gruparea lor in functie de tipul leziunilor produse in cursul traumatismelor.
Contuziile sunt consecinta unor traumatisme de intensitate mica/medie si, prin urmare, nu permit
evidentierea unei palete bogate de semne in cursul examenului clinic. Pot fi evidentiate totusi la nivelul
locului de impact al agentului vulnerant:
marci traumatice echimotice, uneori avand forma exacta a agentului traumatic;
tumefactii consecutive prezentei unor hematoame/seroame cu localizare mai profunda.
Plagile se clasifica in functie de agentul traumatic in mai multe categorii. Cu exceptia plagilor chirurgicale
care, datorita mediului aseptic in care sunt realizate, au un mod particular de evolutie si de abordare
terapeutica, restul plagilor au ca principal criteriu de clasificare profunzimea, respectiv numarul si tipul
structurilor anatomice interesate. In cursul examenului clinic pot fi evidentiate:
leziuni cutanate cu suprafete si aspecte extrem de variate de la plagi liniare (produse de arme albe) la
diverse intinderi de plagi contuze, anfractuase consecutive cel mai frecvent traumatismelor rutiere sau
accidentelor de munca;
semne de sangerare externa de diferite gravitati putand merge pana la semnele anemiei acute
posthemoragice (paloare tegumentara intensa, extremitati reci, tahicardie, hipotensiune arteriala);
explorarea plagii cu instrumentar adecvat permite precizarea profunzimii acesteia si stabilirea
tratamentului recomandat;
gradul de contaminare al plagii.
Diversitatea extrema a agentilor vulneranti trebuie corelata cu datele obtinute in urma examenului
local, examenelor paraclinice si de laborator, precum si din anamneza pentru a stabili tratamentul optim
pentru fiecare tip de leziune in functie de gradul de contaminare bacteriana si de distrugerile de tesuturi
consecutive traumatismului.
Entorsa este leziunea posttraumatica frecvent intalnita la nivelul urmatoarelor articulatii: glezna, police,
genunchi. Din punctul de vedere al leziunilor asociate, entorsele sunt clasificate in doua categorii:
benigne, apar in contextul unei laxitati ligamentare si entorse grave care produc rupturi ligamentare si
se insotesc de miscari anormale la nivelul articulatiei interesate.
Pentru entorsa la glezna, articulatia cel mai frecvent interesata de acest tip de leziune, mecanismul de
producere consta intr-o miscare brusca de rotatie interna asociata cu flexia plantei si care depaseste
limitele fiziologice articulare.
Examenul clinic la pacientul cu entorsa va eidentia semne de intensitate variabila in functie de
intensitatea traumatismului si de intervalul de timp scurs intre momentul accidentului si cel al
examinarii. Sunt aproape intotdeauna prezente: echimoze si tumefactii la nivelul articulatiei interesate,
mobilitatea articulara este pastrata, dar limitata antalgic. Existenta miscarilor anormale poate fi
evidentiata in cursul examenului clinic, amploarea acestor miscari fiind conditionata de severitatea
distrugerilor aparatului ligamentar (intinderi sau rupturi de ligamente).
Dintre investigatiile paraclinice, important pentru diagnostic este examenul radiologic, efectuat in cel
putin doua incidente, prin care se exclude prezenta fracturilor.
Luxatia apare cel mai frecvent la nivelul articulatiilor cu mobilitate ridicata, cel mai des fiind intalnita
luxatia articulatiei scapulo-humerale. Caderea pe mana este cauza principala a luxatiei scapulohumerale. Luxatia mandibulara, acromio-claviculara, luxatia de cot si luxatia de genunchi sunt mai
rar intalnite.
Subiectiv, durerea vie, sincopala si impotenta functionala la nivelul articulatiei afectate domina
tabloul motivelor de prezentare la medic. Examenul clinic in faza acuta (la scurt timp dupa
producerea traumatismului) aduce inca de la etapa inspectiei semne sugestive pentru stabilirea
diagnosticului:
echimoze locale de intindere variabila (pot lipsi precoce dupa momentul accidentului, apar
la intervale de timp variabile in functie de profunzimea structurilor vasculare lezate);
deformarea articulatiei afectate (umarul "epolet"in luxatia scapulo-humerala, semnul
"clapei de pian" in luxatia acromio-claviculara etc.);
pozitia antalgica - membrul superior cu articulatia lezata este sustinut de la nivelul cotului
de celalalt membru superior;
prezenta unor complicatii locale produse datorita deplasarii permanente si ample a
capetelor articulare aflate normal in contact (compresiuni, elongari, dilacerari vasculare
si/sau ale nervilor care trec prin vecinatatea articulatiei afectate).
Palparea deceleaza prezenta edemului local, modificarea raporturilor normale intre reperele osoase
articulare, durere provocata de mobilizarea sau de palparea articulatiei. In luxatia anterioara a
mandibulei, la palpare, se evidentiaza existenta unei depresiuni pretragiane in locul normal al
condilului.
Examenul radiologic in mai multe incidente este obligatoriu pentru excluderea fracturilor care pot
insoti orice luxatie. Dupa reducerea luxatiei si depasirea episodului acut, evaluarea afectarii
ligamentare post-traumatice este obligatorie. Alaturi de examenul clinic cu evidentierea mobilitatii
articulare anormale care poate merge pana la instabilitate articulara, examinarea RMN (rezonanta
magnetica nucleara) este necesara pentru diagnosticarea leziunilor ligamentare.
Fractura este cea mia grava leziune osteoarticulara posttraumatica. In functie de mecanismul de
producere si de localizarea traumatismului, fracturile pot interesa aproape orice segment al
sistemului osos.
Varietatea extrema a tipurilor de traumatisme precum si numarul mare de tipuri osoase din
structura scheletului face foarte dificila clasificarea fracturilor. Acestea pot fi clasificate in functie de
numeroase criterii (starea osului anterior de momentul fracturii, mecanismul de producere, tipul
osului interesat, deplasarea capetelor osoase, leziunea tegumentului supraiacent, traiectul fracturii
si complexitatea acesteia):
majoritatea fracturilor apar consecutiv unor traumatisme violente care afecteaza un os cu
structura si rezistenta normala, dar exista si situatii cand un traumatism minor (o miscare
normala) produce fracturi ale oaselor cu rezistenta afectata de procese patologice
preexistente (osteoporoza, tumori osoase);
fracturile se produc fie prin mecanism direct (focarul de fractura coincide cu locul de
impact), fie prin mecanism indirect - in care fractura apare la distanta variabila de locul
actiunii agentului traumatic. Mecanismele indirecte sunt tractiunea (produce fracturi
parcelare prin smulgerea insertiilor tendinoase sau ligamentare), torsiunea si presiunea
(presiunile transmise in axul oaselor lungi pot determina fracturi prin telescopare a epifizei
in diafiza osoasa);
in functie de localizarea lor, fracturile sunt clasificate in fracturi ale oaselor lungi (la nivelul
membrelor) si fracturi ale oaselor late (bazin, craniu);
fracturile osoase lungi pot fi epifizare, diafizo-epifizare sau diafizare (posibil traiect
intraarticular);
interesarea structurii osoase poate fi incompleta (fractura "in lemn verde" care afecteaza
numai partial cortiala si medulara osului traumatizat) sau completa. Fracturile complete pot
avea traiect scurt, transversal sau diverse tipuri de traiectorii oblice lungi, drepte sau
spiroide;
deplasarea capetelor osoase se produce sub actiunea maselor musculare care se insera pe
fragmente de oase fracturate. Contractura muschilor poate conduce la angularea,
incalecarea sau deparrtarea capetelor osoase;
fractura poate avea un traiect simplu, sau in focar apar multiple traiecte de fractura si mai
multe fragmente de os fracturat (fractura cominutiva);
tegumentul de deasupra focarului de fractura poate fi intact (fractura inchisa) sau lezat cu
continuitatea compromisa (fractura deschisa) fie direct prin actiunea agentului vulnerant, fie
indirect sub actiunea capetelor osului fracturat.
Ca si in celelalte tipuri de leziuni ale aparatului locomotor, durerea si impotenta functionala sunt
principalele simptome care determina prezentarea la examenul medical.
Examenul clinic pune in evidenta semne de probabilitate si semne de certitudine pentru diagnosticul
unei fracturi.
Semnele de probabilitate sunt:
echimoza tegumentelor de deasupra fracturii, ca urmare a leziunii concomitente a unor vase
de sange din vecintataea focarului. Poate aparea tardiv daca focarul de fractura este profund,
sub mase musculare voluminoase;
tulburarile trofice tegumentare (flictene hemoragice, necroze cutanate) nu apar imediat dupa
producerea fracturii. Acestea reprezinta consecinte ale ischemiei induse de traumatism, dar
pot fi provocate si iatrogen de un aparat ghipsat aplicat prea strans;
tumefactia insotita de deformarea regiunii, urmata de aparitia unei echimoze. Deformarea
regiunii apare din cauza proeminentei capetelor osoase fracturate decalate, angulate sau
incalecate sub tegument. Tumefierea regiunii este in general insotita si de cresterea
temperaturii locale;
durere in punct fix spontana, exacerbata de palparea sau incercarea de mobilizare pasiva a
zonei respective, asociata cu:
a. impotenta functionala completa;
b. pozitie vicioasa rezultata prin deplasarea fragmentelor si scurtarea membrului lezat. Pentru
membrele inferioare, aspectul tipic este de rotatie externa si adductie, iar membrul afectat
este mai scurt decat cel sanatos. Scurtarea membrului fracturat apare in urma deplasarii
(incalecare, telescopare) capetelor osoase fracturate provocatede contractura musculara
reflexa.
Pentru precizarea diagnosticului exclusiv pe baza semnelor clinice, la semnele descrise anterior este
necesara asocierea cel putin a unui semn de certitudine.
Semnele de certitudine sunt urmatoarele:
mobilitate anormala in focarul de fractura. Este evidentiala la palpare sau la tentativa de
mobilizare pasiva sau spontana;
intreruperea transmiterii miscarii distal de focarul de focarul de fractura;
intreruperea continuitatii reliefului osos. Se poate evalua palpand marginea reperelor osoase,
mai ales la cele situate relativ superficial sub tegument (clavicula, tibie etc.);
prezenta crepitatiilor osoase (asemanatoare zgomotului produs la presarea zapezii) care apar
la palparea zonei fracturii si care sunt produse de frecarea capetelor fracturate;
evidentierea prin piele (in cazul fracturilor deschise) a unuia sau a celor doua capete osoase
fracturate.
In practica, nu este indicata cautarea activa a semnelor de certitudine, aceste manevre fiind extrem de
dureroase si chiar periculoase datorita riscului de producere sau agravare a leziunilor locale musculre,
vasculare sau nervoase prin mobilizarea capetelor osoase care sunt ascutite.
In prezenta semnelor de probabilitate, este necesara efectuarea unei radiografii in minim doua
incidente a regiunii interesate, care va infirma sau va confirma fractura. Modificarile care permit
evidentierea clara a fracturii si a detaliilor acesteia sunt identificabile cu usurinta pe filmul radiologic
mai ales in cazul fracturilor complete din cauza deplasarii capetelor osoase.
Arsurile reprezinta unele dintre cele mai frecvente leziuni produse in cursul accidentelor de munca sau
traumatismelor casnica. Oricare este mecanismul de producere, evolutia arsurilor este influentata de
profunzimea si intinderea leziunilor. Majoritatea arsurilor sunt consecinta directa a caldurii. Exista mai
multe posibilitati de transfer al caldurii catre corpul uman:
radiatie solara;
flacara;
lichide fierbinti;
vapori si gaze fierbinti;
corpuri solide cu temperaturi inalte.
Restul leziunilor apar consecutiv contactului intre tegument si curentul electric sau urmare a
contactului cu diverse substante chimice sau sub actiunea radiatiilor produse de aparatura de
diagnostic si tratament, sau de materiale radioactive.
Indiferent de mecanismul de producere al leziunilor (caldura, curent electric, substante chimice,
radioactive), principalul simptom este reprezentat de durere.
Examenul clinic local permite obiectivarea unor aspecte particulare in functie de mecanismul de
producere al arsurilor. Dat fiind faptul ca cele mai numeroase leziuni sunt produse sub actiunea
caldurii, prezentarea acestora va fi detaliata in continuare. Indiferent care este vehiculul care permite
agresiunea termica asupra tegumentului, leziunile care se vor produce vor fi direct proportionale cu
temperatura agentului vulnerant (temperaturile inalte produc leziuni profunde - gradientul termic) de
contact cu tegumentul. Arsurile produse de caldura se clasifica, in functie de profunzime, in patre
grade:
gradul I (eritemul solar) este forma cea mai putin profunda si se caracterizeaza prin prezenta
eritemului cutanat si a durerii de intentensitate moderata;
gradul II se caracterizeaza prin aparitia flictenei cu continut sero-citrin. Intereseaza exclusiv
epidermul producand un clivaj al acestuia la nivelul membranei bazale, de pe stratul subiacent
(derm). In acest spatiu apar flictene prin permeatie transdermica. Leziunile se vindeca prin
"restitutio ad integrum" ca si arsurile de gradul I;
gradul III care ca leziune caracteristica flictena cu continut sero-hemoragic. Leziunea
intereseaza epidermul si partial dermul, astfel incat flictenele care apar au continut serohemoragic datorita interesarii vaselor de sange din derm. Vindecarea se realizeaza prin
utilizarea resurselor epiteliale ramase in plaga cu aparitia cicatricilor vicioase;
gradul IV este caracterizat de prezenta escarei. Escara reprezinta o necroza de coagulare
produsa sub actiunea temperaturii ridicate. Intereseaza toate structurile tegumentului,
distrugand toate resursele epiteliale din zona. Vindecarea spontana se va produce cu dificultate
chiar daca suprafata arsa are dimensiun reduse. Distrugerea terminatiillor nervoase senzitive
din plaga arsa face ca sensibilitatea dureroasa sa fie diminuata in arsurile profunde ( gradul III si
IV)
MD&friends
Examenul clinic trebuie sa precizeze, in afara profunzimii arsurii, si intinderea suprafetei arse. Cea mai
facila modalitatea de apreciere a intinderii arsurii este reprezentata de "regula cifrei 9". Conform
acesteia, capul si gatul reprezinta 9%, membrele superioare cate 9% fiecare, membrele inferioare cate
18% fiecare, trunchiul anterior 9%, trunchiul posterior 9% si perineul 1%. O apreciere mai exacta a
modului incare vor evolua arsurile se poate face stabilind indicele prognostic (produsul intre gradul
arsurii si suprafata arsa). Calcularea indicelui prognostic permite estimarea cu relativa precizie si
stabilirea rapida dupa accident a sanselor unei evolutii favorabile a unui pacient cu arsuri.
In functie de intinderea suprafetei arse, arsura poate fi considerata ca o afectiune locala (arsuri care
intereseaza sub 20% din suprafata corporala), sau ca o leziune locala care induce o afectiune generala
(boala arsului) daca arsura depaseste 20% din suprafata corporala.
Arsurile chimice reprezinta o categorie separata a arsurilor care recunoaste un mecanism diferit de
producere a leziunilor. Unele substante chimice (oxidante, baze tari, acizi) in contact cu tegumentul
produc reactii chimice exoterme care provoaca arsuri alaturi de distructiile tisulare produse prin reactii
chimice cu proteinele tisulare. Arsurile chimice imbraca diferite aspecte in functie de substantele
responsabile:
escara uscata, produsa prin deshidratare intensa sub actiunea acizilor tari (clorhidric, sulfuric,
azotic etc.) Resorbtie generala redusa;
escara moale, evolutiva in profunzime, care permite resorbtia sistematica a substantei chimice
responsabile de producerea arsurii (acizi slabi, baze, esteri).
Leziunile prin curent electric au si ele unele aspecte particulare generate de modalitatea diferita de
producere a leziunilor. Se asociaza arcul voltaic responsabil de leziunile de arsura produse de
temperaturile inalte, cu trecerea curentului electric prin tesuturi (electrocutarea). Din aceasta asociere
se produc leziuni de o severitate deosebita:
alterari ireversibile ale proteinelor tisulare pe circuitul parcurs in corpul uman intre poarta de
intrare si cea de iesire a curentului electric;
necroze de coagulare vasculare cu ischemie acuta consecutiva;
tulburari de ritm si de conducere mergand pana la fibrilatie ventriculara si stop cardiac.
O parte dintre leziunile mentionate sunt evidentiate inca de la momentul examenului clinic initial,
altele devenind evidente pe parcursul evolutiei postelectrocutare:
leziunile de tip arsura (escara) electrica de la poarta de intrare si cea de iesire a curentului
electric. In cazurile severe, leziunile pot ajunge pana la carbonizarea unui membru sau segment
de membru;
prezenta eritemului si edemului perilezional la poarta de intrare/iesire a curentului;
absenta pulsului datorita trombozelor produse la nivelul axului vascular parcurs de curentul
electric;
tulburarile de ritm cardiac sunt descoperite prin palparea pulsului, auscultatie si confirmate pe
traseele electrocardiografice.
Arsurile produse prin iradiere au ca element specific afectarea intregului organism chiar daca leziunile
cutanate sunt localizate. Expunerea la radiatii poate aparea fie ca un accident acut cu doze foarte mari
de radiatii (manipularea substanelor radioactive, incidente in centrale nuclearo-electrice, explozii
nucleare), sau prin expunere cronica la radiatii ionizante in doze relativ mici care devin nocive prin
insumarea efectelor (boala de iradiere).
Semnele locale (radiodermita acuta sun reprezentate de eriem si arsuri cutanate care in numeroase
cazuri apar dupa o perioada de latenta dependenta de doza de radiatii absorbita. In cazul expunerii
cronice la doze mici, apar semne locale de radiodermita cronica: atrofie cutanata, ulceratii, zone de
fibroza, alopecie etc. Un element deosebit este reprezentat de prezenta semnelor generale la
examenul clinic: greata, varsaturi, cefalee, apatie, somnolenta. Ca si semnele locale, aparitia semnelor
generale este dependenta de durata expunerii la radiatii si de doza totala absorbita.
La 2-3 saptamani de la episodul acut hemoleucograma evidentiaza anemie, leucopenie si
trombocitopenie datorita efectelor iradierii asupra maduvei hematopoietice.
Mutatiile induse de radiatii la nivel celular sunt responsabile de aparitia tumorilor maligne la personale
expuse accidental sau profesional la radiatii ionizante. Leucemiile sunt malignitatile cel mai frecvent
consemnate dupa iradiere.
Degeraturile sunt unele dintre cele mai frecvente afectiuni in timp de razboi. Primul si mai ales Al
Doilea Razboi Mondial au generat un numar extrem de mare de cazuri la toate armatele implicate in
conflicte. Numai intr-o singura iarna, pe frontul de est, armata germana a inregistrat circa 100.000 de
cazuri de degeraturi, din care circa 15.000 au impus amputatii de membre. In timp de pace,
degeraturile reprezinta un procent relativ redus de leziuni, dar sunt frecvente la persoanele care
lucreaza iarna in aer liber, sau care practica sporturi de iarna.
Zonele cel mai frecvent afectate de degeraturi sunt: nasul, obrajii, urechile, degetele mainilor si
picioarelor. Aparitia degeraturilor este conditionata de expunerea la frig ca factor determinant,mai ales
in conditiile schimbarilor bruste de temperatura. Leziunile sunt direct proportionale cu scaderea
temperaturii, gradul de umezeala din mediu si cu prezenta curentilor de aer. Exista o serie se factori
favorizanti a caror prezenta poate fi identificata anamnestic. Acestia sunt reprezentati de:
echipamentul necorespunzator, despresie, oboseala, nutritia deficitara, cosumul cronic al de alcool,
afectiunile vasculare preexistente etc.
Pacientii cu degeraturi afirma senzatia de raceala, intepaturi, furnicaturi, arsuri sau chiar dureri in zona
afectata.
Examenul clinic general urmareste determinarea impactului expunerii la frig asupra organismului in
ansamblu si diagnosticarea patologiei preexistente care poate influenta evolutia si vindecarea
degeraturilor.
Inaintea dezghetarii, zonele degerate prezinta paloare tegumentara extrema si zone cu pete albastrui.
Diagnosticarea gradului degeraturii se realizeaza retrospectiv, in functie de aspectul observat dupa
dezghetarea zonei afectate si de evolutia sub tratament in perioada imediat dupa accident. Leziunile
locale provocate de expunerea la temperaturi scazutesunt clasificate in patru grade, in functie de
severitate:
gradul I : eritem cutanat, edem local, deficit de sensiblitate;
gradul II: eritem, edem, flictene;
gradul III: flictene cu lichid sanguinolent;
gradul IV: leziuni profunde care intereseaza tegumentul in totalitate si structurile subiacente
(muschii, tendoanele si oasele).
Hemoragiile consecutive traumatismelor sunt clasificate in functie de mai multe criterii:
externe, interne sau, mai rar, exteriorizate secundar (sangerari care se produc la nivelul
organelor cavitare si se exteriorizeaza ulterior);
tipul vasului lezat, hemoragiile pot fi arteriale, venoase sau capilare. Fiecare dintre acestea se
manifesta in mod diferit;
intervalul de timp dintre traumatism si debutul sangerarii. Uneori hemoragia apare tardiv
posttraumatic;
debitul sangerarii - hemoragii mici, medii si masive;
aspectul sangelui exteriorizat:
- arterial - sange de culoare rosu-viu cu debit mare in general si cu caracter pulsatil sincron cu
bataile inimii;
- venos - sange de culoare rosu-inchis, curge lent, continuu;
- capilar - sangerare difuza si cu intensitate redusa pe toata suprafata plagii.
Simptomatologia in hemoragii este dependenta de durata si amploarea sangerarii,in cazurile grave
fiind foarte evidenta. Sunt prezente: astenia fizica intensa, setea, dispneea, tendinta de lipotimie in
ortostatism.
Examenul clinic arata tegumente cu paloare extrema a tegumentelor, mucoaselor si sclerelor,
extremitati reci, dispnee, tahicardie, hipotensiune, cu risc de sincopa la ridicarea din clinostatism. In
cazul acestor pacienti, cel mai dificil este diagnosticul cu socul traumatic al carui tablou clinic poate
fi similar.
Elemente suplimentare pentru diagnostic sunt obtinute cu ajutorul examenelor de laborator.
Principala analiza modificata este hemoleucograma care arata gradul anemiei. Pentru a obtine
valori reale ale hemoglobinei, trebuie initial realizata reumplerea patului vascular urmata de
normalizarea tensiunii arteriale. Reechilibrarea volemica provoaca aparitia de hemodilutii de
intensitate direct proportionala cu cantitatea de sange pierdut.
MD&friends
Capitolul 3
SEMIOLOGIA INFECTIILOR CHIRURGICALE
Infectia este un proces dinamic produs de invazia organismului de microorganisme patogene si de
reactia tesuturilor la acestea si la toxinele lor.
Cuvantul vine din latina; inficere- a strica, a otravi.
Rolul chirurgiei in tratamentul infectiilor purulente localizate a fost subliniat de dictonul "ubi pus ibi
vacuo" purioul trebuie sa fie evacuat chirurgical, iar aparitia puroiului este un eveniment
interpretat ca o evolutie favorabila "pus bonum et laudabilem".
Louis Pasteur arata ca bolile infectioase sunt produse de microorganisme, iar Joseph Lister este
initiatorul chirurgiei antiseptice prin folosirea fenolului ca prim antiseptic si ulterior prin
dezvoltarea principiilor chirurgiei aseptice.
Infectia depinde de interactiunea intre virulenta germenilor si rezistenta organismului gazda.
Virulenta este caracterizata de numarul nimic de germeni necesari la nivelul tesutului pentru a
produce infectia.
Organismul uman este colonizat dupa nastere atat la nivel al tegumentului, cat si al mucoaselor cu
numerosi germeni care nu au efect patogen si care poti fi benefici, asa cum este flora intestinala,
care actioneaza ca o bariera impotriva germenlor patogeni tip Salmonella sau Shigella cauzatori de
infectii enterale.
In conditiile in care rezistenta organismului scade, unii germeni nepatogeni (saprofiti) pot deveni
patogeni, declansand infectii oportuniste. Asa se intampla, de exemplu, cu Staphylococcus
epidermidis sau Candida albicans. Rezistenta este nespecifica, data de integritatea barierelor
naturale precum cea mucoepidermica si alveolocapilara sau specifica, data de prezenta anticorpilor
dezvoltati de organism in urma contactului cu anumite structuri bacteriene provenite fie dintr-o
imbolnavire prealabila, fie prin vaccinare.
Infectia recunoaste factori locali si generali care conditioneaza aparitia bolii.
Factori locali
Contaminarea cu germeni patogeni, care poate fi prevenita prin tehnici de asepsie aplicate la
nivelul tegumentelor si foliculilor pilosi, dar care nu vor duce la o completa sterilizare.
Prezenta corpilor straini, ca factor de aparitie si propagare a infectiei, apare de obicei in urma unor
traumatisme.
Localizarea ranilor - regiunile mai bine vascularizate, cum ar fi fata, sunt mai putin predispuse la
infectii decat cele mai slab vascularizate, cum sunt cele de la picioare.
Factori generali - sunt cei legati de rezistenta organismului:
deficitul proteic afecteaza formarea imunoglobulinelor, suportul anticorpilor,
coplementului si opsoninelor;
splenectomia in antecedente;
avitaminozele, malnutritia, infometarea;
boli cronice precum diabetul, leucemia, sindromul Cushing si tratamentele cu steroizi,
imunosupresoare, chimioterapia si iradierea. Acestea pot duce la aparitia infectiilor
oportuniste.
Aparitia antibioticelor pentru distrugerea microorganismelor nu a dus la aparitia acestora, ci mai
degraba la schimbarea spectrului bacterian cu aparitia unor germeni rezistenti la antibioticele uzuale,
ca o consecinta a utilizarii necorespunzatoare a antibioticelor. Astefel au aparut infectiile nozocomiale
(de spital) prin trasmiterea germenilor patogeni la un pacient neinfectat de la o sursa din cadrul
spitalului sau prin autoinfectie, de la insusi pacientul purtator de germeni virulaneti. Multe infectii
nazocomiale sunt iatrogene prin utilizare prelungita de catetere vasculare, urinare, traheostome si
echipamente de ventilatie artificiala.
Infectia chirurgicala are caracteristic faptul ca principalul tratament este interventia chirurgicala de
evacuare a colectiei purulente sau faptul ca survine ca o complicatie dupa o interventie chirurgicala. Cel
de al doilea aspect reprezinta o infectie nozocomiala.
RASPUNSUL ORGANISMULUI LA INFECTII
Raspunsul inflamator reprezinta reactia locala a tesutului la o agresiune sau infectie. Inflamatia
curpinde alterari ale patului capilar subiacent, aparitia unor substante umorale si fagocite, indepartarea
tesutului necrotic si in final reducerea tesutului.
RASPUNSUL VASCULAR
Inflamatia debuteaza cu eliberarea unor mediatori vasoactivi care produc contractia sfincterelor
venoase, ceea ce duce la cresterea presiuniii intracapilare, staza urmata de hipoxie si acidoza si
exsudarea fluidului intravascular in spatiul extravascular. Consecutiv apare o deschidere a sunturilor
arteriovenoase, care impiedica irigarea tesuturilor cu imposibilitatea de utilizare a oxigenului arterial,
care se va regasi neutilizat in sangele venos si de aici hipoxia tisulara cu schimbarea metabolismului
aerob si anaerob si acumularea de toxine de acid lactic. Fluxul limfatic este si el crescut. Staza capilara
permite leucocitelor sa adere la endoteliul capilar ca apoi sa strabata peretele capilar deschizand pori
care permit anticorpilor, complementului si opsoninelor sa difuzeze in spatiul extravascular al tesutului.
RASPUNSUL CELULAR
Leucocitele fagociteaza bacteriile, corpii straini si detrisurile celulare si totodata se produc anticorpilor.
Fagocitarea microorganismelor este conditionata de prezenta complementului, a opsoninelor care
pregatesc materialul fagocitat. In acest proces apare o degranulare a granulocitelor cu moartea
acestora si eliberarea unor substante ca fagocitina si substantele pirogene responsabile de febra.
Macrofagele fagociteaza corpii straini, tesuturile necrozate, celulele moarte si duce la aparitia
proceselor de supuratie cu formare de puroi.
Inflamatia cronica are caracteristica prezenta simultana a inflamatiei si a vindecarii, ceea ce presupune
actiunea concomitenta a polimorfonuclearelor, macrofagelor, limfocitelor si fibroblastilor. Consecutiv
apar endartrite obliterante cu obstruarea arteriolelor prin proliferarea intimei.
MD&friends
Clasificarea infectiilor chirurgicale
a. dupa evolutie:
acute
cronice - fie de la inceput, fie consecutive unui debut acut si care se caracterizeaza prin:
simtomatologie stearsa
evolutie indelungata
b. dupa extinderea leziunilor:
locale (delimitate)
difuze
generalizate (cuprind tot organismul)
c. dupa profunzimea leziunilor
superficiale
profunde
d. dupa germenii cauzali:
infectii cu germeni aerobi
infectii cu germeni anaerobi
e. infectii specifice (ex. tuberculoza).
O clasificare mai veche imparte infectiile chirurgicale astefel:
I. Dupa rezultatul final:
Infectii autolimitante - pacientul se vindeca fara tratament;
Infectii grave - pacientul se vindeca doar cu tratament;
Infectii fulminante - cu caracter fatal sau care lasa sechele permanente.
II. Dupa debut:
Infectii preoperatorii:
1. cu cunoasterea momentului si portii de intrare (ex. accidente);
2. fara cunoasterea momentului si portii de intrare.
Infectii operatorii:
Infectii preoperatorii:
1. care pot fi prevenite (operatia este direct sau indirect cauza infectiei);
2. care nu pot fi prevenite:
a. in cazul unor germeni deja prezenti in tesuturi;
b. germeni din focare infectioase profunde deschise la momentul operatiei (ex:
abcese pulmonare, peritoneale);
c. germeni comensuali prezenti pe suprafata tegumentelor si mucoaselor
(deschiderea intraoperatorie a tractului intestinal, respirator, genitourinar);
d. germeni prezenti in particulele de praf din curentii de aer.
Infectii postoperatorii - reprezinta complicatii ale operatiei si tratamentului postoperator:
1. infectii chirurgicale ale plagii operatorii (supuratiile parietale postoperatorii);
2. infectii ale tractului respirator la un pacient operat;
3. infectii ale tractului urinar la un pacient operat.
MD&friends
SEMNELE CLINICE ALE INFECTIEI
In secolul I e.n. Celsus a descris cele patru semne cardinale ale infectiei: calor, rubor, tumor, dolor, iar
Galen, un secol mai tarziu, a adaugat functio laesa.
Caldura (calor) reflecta cresterea metabolismului local.
Roseata (rubor) rezulta din vasodilatatia arteriocapilara.
Tumefactia (tumor) este data de exsudatul inflamator, consecinta a cresterii permeabilitatii
microvasculare, cu trecerea in spatiile extracerlulare ale tesutului de lichid bogat in proteine.
Durerea (dolor)este data de cresterea presiunii in tesuturi, datorita hiperpermeabilitatii, dar si
consecutiv actiunii acidozei si toxinelor microbiene asupra terminatiilor nervoase. Durerea la palpare
este maxima in aria de inflamatie. Durerea este cel mai frecvent semn in inflamatii. Daca procesul
inflamator este situat mai profund, singurul semn ramane durerea.
Functio lesa exprima lipsa functionalitatii segmentului respectiv si este o consecinta a durerii, dar si a
edemului inflamator.
Evolutia data de raportul intre virulenta germenilor si rezistenta terenului poate depasi caracterul local
cu interesarea sistemului limfatic si aparitia adenopatiei inflamatorii generale.
Palparea grupelor ganglionare regionale adiacente procesului infectios trebuie efectuata metodic si
poate duce la identificarea unor ganglioni mariti de volum, durerosi, uneori fluctuanti.
Aspectul exudatului si al puroiului poate da relatii asupra agentului patogen.
Mirosul de flori de tei este specific pentru Piocianic.
Aspectul apos este caracteristic streptococului, cel cremos-purulent pentru stafilococ, iar culoarea
verde-albastra pentru Pseudomonas aeruginosa.
Aparitia proteinelor pirogene endogene actioneaza central asupra nucleilor hipotalamici responsabili
de cresterea temperaturii. Anorexia duce la scaderea metabolismului si a temperaturii. Cand
temperatura sangelui este mai mica decat pragul nucleilor hipotalamici, apare o crestere a activitatii
musculare cu aparitia de frisoane si contractura, ceea ce duce la cresterea temperaturii. Cresterea
temperaturii se asociaza cu cresterea frecventei cardiace (tahicardie) si a pulsului.
Investigatiile de laborator care pot orienta diagnosticul sunt:
Hemoleucograma
Leucocitoza este un test nespecific care apare in infectiile bacteriene. Gravitatea infectiei este apreciata
de cresterea leucocitozei. Prezenta supuratiei si a endotoxinelor eliberate de flora gram-negativa duce
la niveluri inalte ale leucocitozei. Infectiile grave si problemele de teren la pacientii varstnici,
imunodeprimati, cancerosi, cu boli consumptive (tuberculoza) nu permit dezvoltarea leucocitozei,
astfel incat numarul de leucocite poate sa fie normal sau scazut. Devierea la stanga a formulei
leucocitare cu preponderenta granulocitelor imature peste 85% poate fi un semn de infectie, chiar in
conditiile unui numar normal de leucocite. Scaderea hemoglobinei cu anemie consecutiva este
caracteristica infectiilor care asociaza hemoliza, cum ar fi infectia streptococica sau infectiile cronice.
Coloratia Gram
Permite identificarea germenilor gram-pozitivi sau negativi, poate orienta rapid, simplu si ieftin
tratamentul fara a astepta rezultatul culturilor.
Examenul bacteriologic cu antibiograma
Reprezinta examenul de baza in stabilirea tratamentului chimioterapic, el trebuie efectuat inaintea
inceperii tratamentului, iar datele clinice pot cere culturi speciale pentru germenii anaerobi. De cele
mai multe ori gravitatea infectiei nu permite asteptarea cresterii culturilor. Tratamentul trebuie inceput
imediat pe baza datelor clinice, iar rezultatul exmamenului bacteriologic permite modificarea
tratamentului.
Hemocultura
Hemocultura recultate in momentele de ascensiune maxima febrila si in frison poate si singura metoda
certa de stabilire a etiologiei infectioase. Germenii ajung in circulatia sanguina prin drenajul limfatic de
la locul infectiei.
Biopsia
Biopsia din tesutul inflamat este folositor in infectiile granulomatoase (tuberculoza, sifilis, micoze) sau
de la nivelul adenopatiei inflamatorii.
TIPURI DE INFECTII
Celulita (flegmonul) este o infectie difuza a tesutului subcutanat, deasupra fasciei profunde. Agentul
cauzal cel mai frecvent este streptococul beta-hemolitic. Acesta produce hialuronidaze si streptokinaze
care pot initia difuzia infectiei in profunzime.
Semnele clinice sunt:
tumefactia difuza, imprecis delimitata;
roseata;
durere difuza.
In evolutia infectiei apare necroza centrala cu supuratie si uneori crepitatii si bule la nivelul
tegumentului, ceea ce impune interventia chirurgicala de incizie si drenaj.
Limfangita este o infectie localizata la nivelul vaselor limfatice.
Semnele clinice sunt:
roseata;
caldura locala;
durere la nivelul traiectelor limfatice tegumentare;
adenopatie inflamatorie regionala.
Limfangita poate aparea in evolutia celulitei. Este produsa de streptococul beta-hemolitic.
Erizipelul (erytros - rosu, pell- piele) este o celulita asociata cu limfangita determinata de Streptococul
hemolitic grupa A, cu poarta de intrare la nivelul tegumentului. Prezinta semne locale si generale cu
debut brusc.
Semne locale:
roseata tegumentara care dispare la vitropresiune;
tumefactia cu margini precis delimitate;
durere
La nivelul fetei imbraca aspectul de fluture (vespertilio).
Semne generale:
febra;
frisoane;
stare de prostratie.
Evolutia este de 8-10 zile, putandu-se complica cu adenita regionala, flegmon sau gangrena, care sa
impuna interventie chirurgicala. Boala este contagioasa prin inoculare directa.
MD&friends
Abcesul
Este o colectie localizata de puroi, marginita de "camasa" abcesului - o membrana piogena formata din
fibrina infiltrata de polimorfonucleare.
Puroiul este format din tesut necrotic si celule moarte, leucocite polimorfonucleare si exsudat
inflamator. Enzimele autolitice eliberate de polimorfonucleare duc la lichefierea puroiului,
Abcesul este determinat de orice germen, singur sau in asociere, dar cel mai frecvente de streptococ
sau stafilococ (80%).
O forma particulara este abcesul bisac, in "buton de camasa", in care localizarea este sub fascia
profunda si are o extensie subcutanata.
Furunculul este un abces format la baza foliculului pilos, sau a unei glande sebacee si este dat de
stafilococul auriu. Caracteristice sunt necroza structurii pilosebacee, respectiv burbionul care apare
datorita toxinei stafilococice.
Initial apare o tumefactie eritematoasa pruriginoasa centrata de un fir de par. Apoi apare o flictena cu
edem de vecinatate, care ulterior se deschide eliminand o serozitate, in profunzime aparand ca un dop
verzui- burbionul, care se elimina spontan in cateva zile.
Furunculul antracoid este un furuncul in fagure de miere, de fapt un grup de furuncule si se localizeaza
in special la nivelul cefei, mai ales la barbatii diabetici.
Hidrosatenita
Este o infectie stafilococica a glandelor sudoripare la nivelul axilei si regiunii ano-genitale. Este mai
frecventa la femei si asociaza frecvent adenopatie satelita.
Gangrena
Este o necroza tisulara cu putrefactie asociata.
Gangrena este umeda cand dominant este aspectul putrid care arata o distructie tisulara progresiva.
Infarctizarea vasculara intrerupe aportul sanguin.
Apare predominant la extremitatile membrelor inferioare, dar si la unele viscere (ex. apendice, colecist
etc.).
Bacteriemia
Reprezinta prezenta bacteriilor in circulatia sanguina, fara manifestari clinice sau toxemie. Bacteriemia
este tranzitorie dupa proceduri stomatologice, ORL, rani traumatice, sondaje urinare, pana la
distrugerea germenilor de catre sistemul reticuloendotelial.
Sepsisul sau septicemia
Reprezinta raspunsul inflamator sistemic asociat bacteriemiei. Mortalitatea prin sindrom septic este de
cca 40%. Semnele clinice in sepsis constau in:
Manifestari ale raspunsului inflamator sistemic al gazdei:
hipertermie;
tahicardie;
cresterea frecventei respiratorii;
modificari hemodinamice;
scaderea presiunii sistolice sub 90mmHg;
cresterea indexului cardiac;
scaderea rezistentei vasculare sistemice;
indicatori ai disfunctiei de organ;
acidoza metabolica;
hipoxie;
insuficienta renala acuta;
cresterea bilirubinei;
coagulopatie;
tulburari de constienta.
La acestea se adauga semne ale infectiei bacteriene:
- hemocultura pozitiva;
- cultura pozitiva sau coloratie Gram pozitiva la nivelul focarului infectios.
Sepsisul este caracterizat de prezenta unor manifestari clinice sistemice la un pacient la care exista o
probabilitate mare de infectie. Daca sepsisul asociaza disfunctii de organe, avem de-a face cu sindromul
septic.
Daca se asociaza si hipotensiunea vorbim de soc septic.
Socul septic este o infectie difuza, caracterizata de prezenta si inmultirea germenilor patogeni in sange,
care pot proveni fie prin inoculare din afara, fie dintr-un focar septic prezent in organism. Poate aparea
ca inoculare din afara de germeni patogeni, sau, mai frecvent, dint-un focar septic prezent in organism.
Caile de trecere in sange a microorganismelor sunt:
calea directa prin intrare intr-un vas deschis;
prin eliberarea de emboli septici, dupa tromboze venoase la locul inflamatiei;
prin descarcre in sange de limfa infectata din teritoriile de limfangita.
Toxemia
MD&friends
Se caracterizeaza prin prezenta toxinelor in sange chiar in absenta germenilor.
Septicopioemia se caracterizeaza printr-o septicemie cu germeni piogeni, la care se adauga abcese
metastatice situate la distanta de focarul primar.
In septicemii rezistenta organismului nu mai poate limita infectia la nivelul focarului septic primar.
Simptomatologia este marcata de:
- alterarea grava a starii generale;
- febra.
Febra este precedata de frison, este ascendenta si continua. Este o expresie a migrarii sanguine a
germenilor din focarul septic primar.
Febra se poate mentine ca o curba continua in infectiile cu pneumococ saupoate fi remitenta in
infectiile cu piocianic, sau cu ascensiune vesperala si scadere matinala in procese supurative insuficient
drenate la pacienti cu reactivitate prezenta a organismului.
La pacientii cu rezistenta scazuta febra poate lipsi. Pulsul este marit. Tensiunea articulara, initial
nemodificata, poate scadea, prabusirea hemodinamica marcand trecerea de la sepsis la soc septic.
Cefalee, greata, diaree, anorexie, chiar tulburari de constienta.
In evolutia socului septic pot aparea insuficiente multiple de organ, cu semne de insuficienta renala,
hepatica, respiratorie, tulburari de coagulare etc.
Analizele de laborator caracteristice sunt:
leucocitoza marcata cu granulocitoza si devierea la stanga a formulei leucocitare;
hemocultura recoltata in plin frison poate identifica agentul patogen.
INFECTII SPECIFICE
Tetanosul
Este dat de sporii lui Clostridium tetani care germineaza in rani slab oxigenate, cu vascularizatie
precara, de obicei contaminate cu pamant, cu saruri de Ca ionizabil.
Germinarea sporilor duce la secretia de neurotoxina, care merge pe trunchiurile anterioare ale nervilor
spinali. La nivelul maduvei spinarii aceasta blocheaza activitatea inhibitorie a sistemului reticular, ceea
ce produce o crestere a tonusului muscular si aparitia spasmului chiar la stimuli minimali. Infectia este,
in medie, intre 5 si 10 zile, putand varia intre 3 si 30 zile.
Semnul de debut, patognomonic, este trismusul.
Trismusul este scrasnitul datde contractura muschilor masticatori si pterigoidieni, resimtita ca o crampa
avand drept cauza afectarea motorie a nervului trigemen. Se asociaza cu rigiditatea musculaturii
gatului, spatelui si abdomenului.
Rareori primul semn este disfagia data de contractura musculaturii limbii si faringelui.
La aproximativ 24 ore de la debut se instaleaza perioada de stare, caracterizata de:
- risus sardonicus - facies de ras dureros dat de contractura muschilor pielosi (dat si de o planta
otravitoare din Sardinia, de unde si provine aceasta denumire de risus sardonicus);
- opistotonus - pozitie antalgica data de contractura muschilor extensori ai cefei si spatelui, in care
pacientul se sprijina doar in occipit si calcaie. Contractura este indolora.
Se asociaza febra: 38-40 grade C.
Tuberculoza extrarespiratorie
Tuberculoza extrarespiratorie cuprinde localizarile tuberculozei in afara de cele care nu afecteaza
plamanul, pleura, sistemul ganglionar intratoracic si laringele. Este o infectie cronica, specifica data de
bacilul Koch, chirurgicala, in masura in care beneficiaza de interventie chirurgicala. Este o determinare
secundara pe cale limfatica si sanguina consecutiv unei prime infectii respiratorii. Datorita conditiilor
mai putin prielnice de crestere bacilara forma extrarespiratorie are un debut insidios cu evolutie lenta.
Formele intalnite in chirurgie sunt:
a. Abcesul rece
Este format dintr-un perete in componenta caruia se gasesc foliculii tuberculosi - leziuni active cu un
continut format din puroi fluid, cremos si tesut necrozat. Localizarea este lombara si mai rar cervicala.
Simptomatologia este data de:
tumefactie care evolueaza spre ramolisment si fluctuenta cu fuzare pe ileopsoas;
dureri lombare la ortostatism prelungit;
subfebrilitate;
scadere ponderala.
b. Tuberculoza ganglionara
Localizarea nodulilor tuberculosi se face cel mai frecvent la nivelul ganglionilor latero-cervicali;
Simptomatologia:
adenopatie cu evolutie spre ramolisment si fistulizare cu ingrosarea gatului (scrofuloza);
subfebrilitate.
c. Tuberculoza peritoneala
Triada clasica este:
ascita;
febra;
IDR pozitv.
Stabilirea etiologiei se mai face prin punctia-biopsie peritoneala (examen histopatologic), examenul
citologic al lichidului peritoneal, laparoscopia sau laparotomia cu examen histologic si eventual
bacteriologic al fragmentelor peritoneale prelevate sunt caile uzuale de precizare a etiologiei.
d. Tuberculoza intestinala
Poate fi leziune tuberculoasa primara la nivelul mucoasei ileale sau secundara (mai rar).
Simptomatologia:
dureri abdominale;
subfebrilitate;
sindrom subocluziv prin adenopatie mezenterica ileala cu evolutie catre fistulizare, ascita si
formare de aderente.
Fasceita necrozanta
Fasceita necrozanta este o infectie grava, extensiva, a fasciei superficiale cu propagarea infectiei la
structurile subiacente. Ea se asociaza cu o toxicitate sistemica grava.
Aceasta entitate a fost definita drept gangrena de spital in timpul razboiului civil din SUA. O varianta de
infectie necrozanta a perineului a fost descrisa de Fournier in 1884, iar Wilson a folosit termenul de
fasceita necrozanta.
Aparitia bolii este ocazionata de traumatisme minore la pacienti cu rezistenta scazuta, sau dupa
proceduri chirurgicale. La diabeticii arteriopati tulburarile vasculare periferice constituie factori de risc.
Semnul de baza este identificarea necrozei fasciale in arii intinse. Tegumentele sunt palide, edematiate,
fara o delimitare neta, cu prezenta de bule si crepitatii. Exudatul este serosanguinolent. Coloratia Gram
permite orientarea etiologiei microbiene. Germenii predominanti sunt streptococul beta-hemologitic,
stafilococul coagulazo-pozitiv, dar intr-o zecime din cazuri pot fi germeni gram-negativi singuri sau
asociati.
Gangrena gazoasa
Gangrena gazoasa este infectia data de germani anaerobi care se dezvolta in special in ranile cu orificiu
de intrare mic dar adanc si care permit dezvoltarea de gaz.
Aparitia in mediul spitalicesc (infectie nazocomiala) este reclamata de pacient prin senzatia de stragere
a pansamentului, sub care se afla o plaga cu miros fetid din care se scurge o serozitate.
Evolutia este rapida, cu agravarea semnelor locale si generale, interventia chirurgicala avand caracter
de urgenta.
Termenul de gangrena gazoasa a fost initial utilizat pentru infectia cu clostridium, desi majortatea
infectiilor gazoase sunt produse de germnei nonclostidium.
Elementul cheie pentru scaderea complicatiilor si a mortalitatii consta in diagnosticul precoce asociat
cu o interventie chirurgicala rapida si extinsa.
Factori predispozanti de teren in cazul infectiilor necrozante ale tesuturilor moi:
boli cronice ca diabetul zaharat, boli vasculare periferice, alcoolism, AIDS, malnutritie, boli
maligne;
utilizarea medicatiei parenterale, terapie cu citostatice ce duce la granulocitopenie,
corticoterapie.
Alti factori tin de virulenta germenilor si de poarta de intrare.
Infectia poate complica o interventie minora, in urgenta sau o trauma, situatie in care focarul initial
este profund, implicand ulterior tegumentul supraiacent. Cealalta posibiliatate este o infectie
superficiala neresponsiva la tratament, care sa evolueze extensiv in profunzime.
Semne locale de infectie profunda:
cianoza si aspect bronzant al pielii;
induratia;
crepitatiile (in infectiile gazoase);
durere severa asociata cu parestezii sau anestezie.
Manifestari generale de sepsis:
tulburari de constineta;
tahicardie;
tahipenie;
tahipnee;
leucocitoza;
hiperglicemie;
oligurie;
febra, frison;
acidoza metabolica.
Investigatiile ultrasonografice sau CT pot identifica infectiile profunde, prezenta de gaz sau edem. Cea
mai buna metoda diagnostica ramane explorarea chirurgicala.
MD&friends
Capitolul 4
Semiologia Sistemului arterial periferic
Afectarea vaselor periferice se face predomiant in cadrul aterosclerozei. Aproximativ 90% din
arteriopatii au aceasta etiologie si in imensa majoritate localizarea este la nivelul membrelor inferioare.
In cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%) etiologia este dominate de trombangeita
obliteranta.
Suferinta ischemica determinata de obstacole arteriale organice se poate instala acut realizand
sindromul de ischemie acuta periferica, sau lent si progresiv, caracterizand sindromul de ischemie
periferica cronica.
Semiologia Sindromului de ischemie arterial acuta
Ischemia acuta periferica reprezinta suprimarea brusca a circulatiei printr-una sau mai multe artere, cu
aparitia rapida a tulburarilor ischemice la nivelul testurilor a caror irigatie sanguina este dependenta de
artera obstruata. Este o urgenta medico-chirurgicala, care impune un diagnostic si un tratament precoce
pentru salvarea extremitatii si inlaturarea pericolului vital.
Anamneza treubie sa identifice factorul etiologic al accidentului vascular. In marea majoritate a cazurilor
, ocluzia arteriala acuta este provocata de emboli si tromboze arteriale acute. Alte cauze evidentiate de
anamneza pot fi: traumatismele arteriale, degeraturile sau trombozele venoase masive.
Intensitatea manifestarilor subiective dar si datele examenului obiectiv sunt influentate de cativa factori
de care depind modificarile hemodinamice si metabolice, care se manifesta atat pe plan local, cat si
general. Acestia sunt localizarea si intinderea obstructiei, starea circulatiei colaterale si a axului vascular
distal de obstacole, conditia generala a bolnavului. Astfel, cand obstructia este putin intinsa,
colateralele preexistente pot sa compenseze circulatia in partea distala, pe cand leziunile obstructive
intinse exclude aceasta capacitate compensatorie. Localizarea obstructiei la bifurcatiile mari sau la
niveluri critice (aorto-femurala, femurala comunca, poplitee), confera o nota de gravitate ischemiei
acute.
Patul vascular colateral slab dezvoltat sau inexistent nu permite o circulatie de supleere suficienta si
favorizeaza necroza distala.
Afectarea aterosclerotica difuza a patului vascular al extremitatii respective face ca obstructia sa devina
dramatica.
Simptomul care domina manifestarile clinice este durerea brusc instalata si cu intenstitate mare. O
anamenza atenta poate identifica nivelul obstructiei arteriale, pentru ca la debut durerea apare acolo
unde se localizeaza obstrucia, pentru ca apoi sa iradieze distal, in lungul vasului afectat. Tabloul clinic
este completat de senzatia de picior rece, parastezii care evolueaza catre lipsa completa a sensibilitatii si
impotenta functionala in diferite grade.
Starea generala este modificata cu atat mai mult cu cat calibrul vasului afectat este mai mare mergand
pana la starea de soc in ocluzia aortei.
Examenul obiectiv aduce informatii esentiale pentru stabilirea diagnosticului.
Inspectia
La inspectie se constata faciesul suferind al pacientului marcat de durerea deosebit de intensa. La niveul
extremitatii afectate se observa paloarea intensa a tegumenelor cu aspect “ ca de ceara”. Daca
examinarea se face la cateva ore de la producerea accidentului apare coloratia cianotica, la inceput sub
forma de pete izolate realizand aspectul marmorat al tegumentelor, apoi generalizat. La tentative de
mobilizare a pacientului se poate constata deficitul motor.
Palparea
Palparea este etapa cea mai importanta a examenului clinic deoarece constata semnul esential pentru
stabilirea diagnosticului: absenta pulsului arterial perifric. Distal, tegumentele sunt reci si cu
sensibilitatea afectata in grade diferite pana la disparitie. Locul de unde se constata lipsa pulsatiilor
arteriale precum si modificarile tegumentare estimeaza destul de fidel nivelul obstructiei arteriale.
Examinarea pulsului trebuie sa se faca sistematic, palpand arterele periferice (tibiala anterioara si tibiala
posterioara, poplitee si femurala comuna) in locurile de electie.
Auscultatia
Auscultatia arterelor aduce date suplimentare despre suferinta vasculara, identificand suflurile la nivelul
zonelor de stenoza. Intesitatea acestora este cu atat mai mare cu cat stenoza este mai stransa.
Ischemia arteriala acuta, fiind o urgenta medico-chirurgicala, nu poate beneficia de foarte multe
investigatii paraclinice. Arteriografia efectuata in urgenta, daca exista conditii chiar pe masa de operatie,
confirma si completeaza informatiile obtinute la examenul clinic cu privire la starea de suferinta arteriala
si in plus certifica rezultatul manevrelor de dezobstructie arteriala.
Semiologia sindromului de ischemie periferica cronica
Examenul clinic are o contributie determinanta in stabilirea diagnosticului de ischemie cronica periferica.
Anamneza
Sindromul are cauze multiple si anamneza identifica cu usurinta elementele suggestive pentru cele mai
frecvente afectiuni intalnite in practica curenta. Astfel, arteriopatia aterosclerotica, care este cea mai
frecventa cauza a sindromului de ischemie cronica, debuteaza clinic dupa 45-50 de ani, barbatii fiind de
5-10 ori mai frecvent afectati decat femeile . Prezenta diabetului zaharat in antecedentele pacientului
sugereaza arteriopatie diabetica. O anamneza atenta poate orienta diagnosticul catre trombangeita
obliteranta (boala Burger) care este cea mai frecventa arteriopatie neaterosclerotica care determina un
sindrom de ischemie cronica. Caracterele clinice specifice pentru aceasta arteropatie sunt urmatoarele:
- apare in special la barbatii tineri(in general sub 36 ani) mari fumatori (99% din bolnavi sunt fumatori, la
din cei care renunta la tutun, 85% evolueaza favorabil);
- clinic se manifesta printr-un sindrom de ischemie cronica (claudicatie intermitenta) interesand mai ales
membrele inferioare, distal, dar poate aparea si la cele superioare sau la nivel visceral;
- evolutia are un caracter ondulant, cu perioade de exacerbare si de remisiune, spre deosebire de
evolutia continua de arteriopatia aterosclerotica: se asociaza cu tromboflebite superificare migratorii pe
teren nevaricos.
Examenul clinic
A.Elemente subiective
Prezenta tulburarilor functionale este caracteristica stadiilor incipiente ale boliii: senzatia de raciere a
extremitatii, intoleranta la frig, usoara paliditate, parestezii etc.
Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. Se poate prezenta sub forma de:
-Claudicatia intermitenta este durerea ce apare numai la efort (mers, urcat scarile) , resimtita de bolnav
ca o crampa durereoasa la nivelul moletului, care il oblige sa se opreasca. Dupa o pauza de cateva
minute durerile dispar, mersul poate fi reluat, pentru ca , dupa parcurgerea aceleiasi distante, durerile
sa reapara. In functie de stadiul evolutiv al arteriopatiei, distanta este mai mare sau mai mica. Ea poate
stabili testul de claudicatie: bolnavul este rugat sa mearga( pe teren plat sau pe covor rulant) si se
urmareste distanta la care apare crampa. In stadiul I al bolii distanta este intre 500 si 1000 m, iar statul
IV sub 100m.
-Durerea de repaus traduce un grad mai mare de ischemie, dureaza ore si este mult accentuata in timpul
noptii. Durerea se intensifica prin ridicarea extremitatii deasupra planului trunchiului si se atenuaza in
pozitie decliva. Din cazua durerilor, bolnavul nu poate dormi si prefer sa stea noaptea pe marginea
patului cu picioarele atarnand.
B. Examenul obiectiv
1. Inspectia evidentiaza: atitudinea, modificarile de culoare ale tegumentelor si tulburarile trofice
ischemice.
- atitudinea. In stadiile avansate ale suferintei ischemice, bolnavul adopta pozitii antalgice caracteristice:
piciorul atarnat la marginea patului sau membrul inferior afecatat, flectat la piept.
- Modificarile de culoare ale tegumentelor consecutive ischemiei sunt:
-paloarea insotita de scaderea temperaturii cutante;
-paloarea cu pastrarea sau cresterea temperaturii cutanate, se intalneste la aterosclerosi
(piciorul cald al varstinicului)
-coloratia rosie pare in cazul asocierii unor fenomene inflamatorii (limfangite, felbite);
-cianoza anunta de cele mai multe ori aparitia gangrenei.
-Tulburarile trofice
- modificarile tegumentare in zona afectata sunt multiple:
-pielea poate fi uscata, lucioasa, atrofiata sau se acoprea de scuame;
-pilozitatea se reduce sau dispare unghiile mate, frabile cu striatii transversale;
- musculature membrului pelvin afecatat se atrofiaza;
-leziunile necrotice (ulceratiile si gangrena) arata totdeauana un stadiu foarte avansat al
ischemiei de origine arteriala. Ulcerul ischemic din afectiunile cronice este localizat in teritoriul distal al
degetelor si la calcai si se dezvolta lent, progresiv, in decurs de saptamani sau luni. Fata de ulcerul din
staza venoasa, ulcerul ischemic are baza palida tesutul de granulatie este absent,pielea din jur este rece
si fara semne de congestie in absenta suprainfectarii. Leziunile de gangrea se pot prezenta sub doua
forme:
-gangrena uscata care apare ca zone de necroza parcelara, indolara, mumificata, de culoare bruna
neagra, interesand unul sau mai multe degete, avand tendinta la delimitarea si amputarea spontata.
-gangrena umeda(de suprainfecare) este durereasa, prezinta semnele inflamatiei iar marginea escarelor
secreta un lichid fetid. Uneori se pot constata leziuni de gangrene in prezenta unui puls bun la pedioasa
si cu piciorul cald, ca expresie a unei microangiopatii diabetice
2.Palparea pulsului arterial se face in locuri elective, comparative la ambele membre, la nivelul
urmatoarelor artere: pedioasa, tiabiala posterioara, popiltee si femurala comuna. Palparea arteriala
permite aprecierea prezentei sau absentei pulsului, modificarea amplitudinii acestuia, consitenta
peretului arterial. In obstructiile arteriale pulsul este diminuat sau absent distal de obstacol. In unele
situatii(obilterari inalte) se poate evidentia distal de obstacol prezenta pulsului (puls compensator)
explicabil prin dezvoltarea buna a circulatiei colaterale. Pulsul poate lipsi la subiectii normali, la artera
pedioasa, la aproximativ 14% unilateral si 8% bilateral; la artera tibiala posterioara unilateral la 2% si
bilateral la 1%.
3.Auscultatia arterelor periferice poate inregistra un suflu semn deosebit de important pentru stabilirea
locului unei stenoze arteriale, al unui anevrism sau al unei fistule arteriovenoase. Locurile in care se
ausculta arterele sunt practic aceleasi cu cele in care se palpeaza pulsul. O mentiune speciala trebuie
facuta pentru auscultatia abdomenului in ½ inferioara, unde prezenta unui suflu indica obstructia aortei
distale, arterelor iliace sau arterei femurale comune. Prezenta unui suflu arterial arata intotdeauna un
obstacol ce depaseste 50% din lumenul vasului. Suflurile arteriale se ausculta in sistola, dar daca stenzoa
este foarte stransa suflul poate depasi sistola si se aude in diastola.
MD&friends
Probele clinice pentru aprecierea orientativa a locului obstructiei sunt parte integranta a examenului
obiectiv
-Proba Cosacescu consta in gratarea unei dungi de dermografism de-a lungul membrului inferior; limita
dintre linia de eritem si linia palida denota sediul obstacolului;
-Proba Ion Jianu. Se badijoneaza membrul afectat cu tinctura de iod. Dupa 24 ore, zona sanatoasa
resoarbe tinctura de iod, pe cand cea bolnava nu o resoarbe.
-Proba Moskowicz Se aplica un garou hemostatic la baza membrului inferior ridicat la vertical si se
mentine cateva minute. Se trece bonlavul in clionstatism si se desface brusc garoul. Coloana de sange va
cobori pana la zona afectata recolorand segmentul, mai putin zona bolnava.
Pe baza caracterelor clinice sunt descrise patru stadii in evolutia sindromului de ischemie cronica
periferica:
-Stadiul I, preobliterativ sau infraclinic, se insoteste de o simptomatologie necaracteristica: senzatia de
picior rece, parastezii, senzatia de oboseala. La palpare pulsatile sunt prezente. Diagnosticul nu poate fi
precizat decat prin arteriografie.
-Stadiul II este caracterizat prin claudicatia intermitenta iar obiectiv prin amplitudinea redusa a pulsului
arterial.
-Stadiul III. Clinic, acest stadiu se caracterizeaza prin durerea ischemica de repaus, dar care diminueaza
in pozitia decliva a extremitatilor.
-Stadiul IV. In acest stadiu durerea este permanenta, fara ameliorare in pozitie decliva si apar tulburari
trofice severe (ulceratii, gangrena).
Pulsatiile arteriale locale sunt abolite in ultimele doua stadii.
Particularitati clinice in functie de etiologia sau topografia obstruciei
In functie de cauza sindromului de ischemie periferica cronica sau de localizare topografica a obstructiei
arteriale, exista o serie de particularitati semiologice fata de tabloul clinic descris anterior specific pentru
arteriopatia aterosclerotica.
Astfel in arteriopatia diabetica caraterizata prin afectarea atat a vaselor mari si mijlocii – macroangipatia
diabetica -, cat si a vaselor mici(arteriole si capilare) – microangipatia diabetic a-, debutul clinic se face
rareori prin claudicatie intermitenta fiind in mod obisnuit prin durere de repaus si leziuni de gangrene
umeda, situate cu predilectie la nivelul unui relief osos (maleole, calcai). Pulsatiile la artera pedioasa pot
fi prezente si concomitent cu leziunile de gangrena. In stadiile avansate de evolutie afectarea vasa
nervorum duce la apritia neuropatiei diabetice care se manifesta prin dureri persistente cu exacerbare
nocturna si prin aparitia unor ulceratii nedureroase(mal perforant plantar) localizate in special pe
epifizele proximale ale metatarsienelor sau calcaneu.
Localizarea obstructiei la nivelul aortei distal de emergenta arterelor renale, determina sindromul
Leriche, caracterizat clinic prin dureri intense in muschii bazinului cu iradiere spre coapsa, impotenta
claudicatie intermitenta si uneori dureri abdominare aparute in tipul mersului (sindrom de furt
mezenteric).
Datele obtinute la examenul clinic sunt foarte importante si de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea
unui diagnostic corect. Pentru stabilirea oportunitatii interventiei chirurgicale precum si a tipului exact
de procedura chirurgicala sunt necesare insa o serie de explorari paraclinice.
Dintre metodele noninvazive, cele mai folosite in practica sunt examenul Doppler si examenul Duplex,
de preferat examenul Duplex color, care reprezinta metode directe de evaluare a leziunilor arteriale.
Stenozele arteriale determina modificari ale vitezei de curgere a sangelui, ale conturului undei pulsatile
si tulbura curgerea laminara a sangelui. Aceste modificari pot fi identificare prin medota Doppler si se
poate evalua severitatea lor.
Arteriografia ramane metoda invaziva indispensabila pentru evaluarea pacientilor cu arteriopatie
obliteranta, furnizand informatii utile mai ales in perspectiva unei inreventii chirurgicale: localizarea
precisa a leziunilor, numarul si intinderea leziunilor, existent circulatiei colaterale sau starea patului
vascular distal de stenoza.
Ecografia endovasculara si angioscopia sunt metode invazive moderne a caror utilitate in practica
curenta ramane sa fie evaluate.
Tomografia computerizata cu reconstructia vasulara tridimensionala reprezinta insa un progres
important in investigatia patologiei arteriale, acuratetea datelor oferite de aceasta investigatie putand
inlocui arteriografia.
MD&friends
Capitolul 5
Semiologia sistemului venos periferic
Boala varicoasa este o afectiune caracterizata prin dilatarea si alungirea tortuoasa a venelor membrului
inferior.
In practica curenta este esentiala deosebirea varicelor hidrostatice (primitive) de varicele secundare.
Acestea din urma apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumori pelvine asupra sistemului venos
iliaco-cav sau datorita obstacolului constituit de procesul de tromboza in sistemul venos profund al
membreului inferior. In timp ce varicele hidrostatice beneficiaza de tratamentul chirurgical, in cazul
varicelor secundare interventia chirurgicala de surpimare a venelor superificale dilatate este
contraindicata . In majortitatea cazurilor, examenul clinic este sufficient pentru a face diagnosticul
diferential dintre cele doua tipuri de varice.
Cateva date de anatomie a sistemului venos al membrului inferior sunt utile pentru a intelege atat de
manifestarile clinice ale afectiunilor care apar la acest nive, cat si probele clinice care se efectueaza
pantru diagnosticul bolii vaircoase.
Intoarcerea venoasa la nivelul membrului inferior este asigurata de doua sisteme venoase – sistemul
venos profund si sistemul venos superficial – si se realizeza in mod normal dinspre suprafata spre
profunzime si dinspre distal catre proximal prin prezenta si functionarea normala a sistemului de valve
unidirectionale dispus de-a lungul traiectelor venoase. Cele doua sisteme venoase comunica prin venele
perforante. Daca valvele care protejeaza sistemul superficial devin incompetente apare refluxul venos
din sistemul profund in cel superificial si ca urmare se produce dilatarea progresiva a venelor.
Sistemul venos profund este format la nivelul gambei din venele tibiale anterioare si posterioare si
venele peroniere; acestea se continua cu vena poplitee la nivelul genunchiului si cu vena femurala la
nivelul coapsei. Drenajul venos al coapsei este completat de vena femurala profunda care se uneste cu
vena femurala formand astfel vena femurala comuna. Acesta se continua cu vena iliaca externa care se
uneste cu vena iliaca interna si formeaza vena iliaca comunca. Vena iliaca comuna de o parte se uneste
cu iliaca comuna colaterala pentru a forma vena cava care ajunge in atriul drept. Asa se eplica riscul
emboliei pulmonare care exista in trombozele formate in sistemul venos profund al membrului inferior
fragmente desprinse din acesti trombi ajungand la inima si de aici prin artera pulmonara in plamani.
Sistemul venos profund se afla intre masele musculare ale membrului inferior care prin contractia lor
asigura cea mai mare parte din intoarcerea venoasa, in timp ce sistemul venos superificial fiind dispus
subcutanat are o contributie mai redusa la drenajul sangelului venos al membrului inferior.
Sistemul venos superifical situate supraaponevrotic este format din doua trunchiuri colectoare vena
safena mare si vena safena mica.
Vena safena mare se formeaza premaleolar intern si umreaza un traiect ascendant pe fata mediala a
gambei si apoi a coapsei pentru a se varsa in vena femurala. Venele tributare de la nivelul jonctiunii
safeno-femurale au importanta practica deosebita. Acestea sunt: rusinaosa externa superficiala,
epigastrica superificala si circumflexa iliaca superficiala care realizeaza anastomoze cu vena iliaca interna
si vena cava inferioara. In plus vena epigastrica superificala este un reper important pentru procedurile
miniinvazive de tratament al varicelor. Exista de asemenea vne tributare care se pot transforma varicos:
la nivelul coapsei vena acceosrie anterolaterala si vena accesorie posteromediala (vena Giacomini –
anastomoza cu vena safena mica) iar la nivelul gambei vena accesorie posterioara (vena Leonardo –
vena arcului posterior).
Vena safena mica se formeaza inapoia maleolei externe si urca pe fata postero-laterala a gambei pana la
nivelul genunchiului unde se varsa in vena poplitee.
Examniarea bolnavului cu varice trebuie sa cuprinda, pe langa examnul local, o anamneza si un examen
clinic general.
Anamneza
Motivele pentru care pacientul se prezinta la medic:
- prezenta venelor varicoase, glezna si/sau gamba umflata, modificari tegumentare, ulcer juxtamaleolar
-simptome: discomfort localizat, furnicaturi, intepaturi, mancarime,senzatie de arsura, de greutate,
durere. Toate aceste fenomene subiective apar progresiv fiind mai evidente la sfarsitul unei perioade de
ortostatism prelungit si disparand in clinostatism.
Anamneza trebuie sa deceleze pentru a incerca eliminarea sau diminuarea efectului acestor factori
favorizanti, precum si eventuala prezenta in antecedentea unor episoade de trombofelbita superficiala
sau profunda.
Factori favorizanti: profesii care presupun ortostatism prelungit, munci grele n ortostatism, varsta, sexul
feminin, graviditatea, obezitatea, sedentarismul, ereditatea.
Examenul obiectiv in bolile venelor
Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu atat in decubit dorsal, cat si in pozitie
vericala, dupa o perioada de cateva minute de ortostatism care sa permita umplerea si evidentierea cat
mai corecta a varicelor.
Inspectia:
La inspectie se pot observa:
-Prezenta dilatatiilor varicoase sistematizate in teritoriul uneia dintre cele doua vene safene sau
nesistematizate, cu calibru si alungire tortuoasa diferite in functie de vechimea bolii; dilatatiile varicoase
dispar in clinostatism si reapar in ortostatism; varicele pot fi localizate la nivelul unuia dintre mebmrele
inferioare sau bilateral.
-Edemul localizat la nivelul piciorului, gleznei sau gambei.
Edemul se manifesta sub trei forme:
-Flebedemul cu caracter reversibil cu sediu decliv si aparitie vesperala in urma ortostatismului
prelungit;
-Edemul mixt care presupune o mai mare persistenta si corespunde coafectarii circulatiei
limfatice;
-Limfedemul - edem femural gigant dur scleros.
-Leziuni trofice ale tegumentelor locale:
-Dermatita pigmentara apare prin depunerea de hemosiderina in tegumetele gambei;
-Celulita scleroasa – prezenta cronica a hemosiderinei ca factor irritant duce la formarea de
fibrina in tegument si tesutul adipos subcutanat; tegumentele devin ingrosate, lucioase in evolutiile
indelungate ajungandu-se la retractia circulara a tesuturilor in 1/3 inferioara a gambei care duce la
aspectul de sticla de sampanie rasturnata. Cele doua modificari descrise sunt stadii de evolutie ale
leziunii denumite in prezent lipodermatoscleroza.
-Ulcerul de gamba este leziunea trofica cea mai grava si poate aparea spontan sau dupa
traumatisme minore. Se prezinta ca o ulceratie rotunda localizata supramaleolar intern sau pe fata
anterolaterala a gambei cu fundul aton acoperita de muguri de granulatie si fara tendinta la vindecare
spontana. Daca se suprainfecteaza leziunea este secretanta durearoasa si tegumentele din jur prezinta
semnele inflamatiei.
Palparea
Cunoscand dispozitita anatomica, palparea trebuie facuta sistematic pentru evaluarea celor doua mari
trunchiuri venoase principale la nivelul croselor si pe tot traiectul lor, a colateralelor precum si a venelor
perforante.
La palparea dilatatiilor varicoase se prezinta sub forma unor cordoane elastice, depresabile si
nedureroase, acoperite de tegumente normale sau modificate si care dispar la declivitate si reapar in
ortostatism.
Examinarea venelor perforante se face la nivelul zonelor de elective, unde degetul explorator poate
decela in cazul unei perforante insuficiente Solutia de continuitate a aponevrozei sub forma unui orificiu
largit net delimitat de marginile aponevrotice.
Palparea trebuie sa includa si examinarea regiunilor inghinale si a abdomenlui inferior unde se pot
decela formatiuni tumorale care determina varicele secundare prin compresiune.
In cazul varicelor din fistulele arteriovenoase se poate constata prezenta trilului la palpare si a suflurilor
la auscultatie.
Examenul complet al pacientului cu varice trebuie sa includa si palparea pulsului pentru evaluarea
circulatiei arteriale la nivelul membrelor inferioare precum si identificarea unor afectiuni frecvent
associate cu varicele hidrostatice cum sunt hernia varicocelul hemoroizii.
Probe clinice in bolile venelor
Examenul clinic are o importanta deosebita in stabilirea diagnosticului la pacientul cu afectiuni
vasculare. In cadrul acestuia, probele clinice destinate explorarii sistemelor venoase ale membrului
inferior sunt esentiale atat pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet cat si pentru obtinerea de
date utile indicatiei chirurgicale.
Explorarea sistemului venos superifical
Proba Sicard. Bolnavul se afla in decubit dorsal la orizontala este rugat sa tuseasca. Apare o adevarata,
“unde peristaltica” pe traiectul venei safene interne, care se propaga de la crosa catre genunchi.
Proba Schwartz. La bolnavul cu varice situate in ortostatism , palma stanga a examinatorului plasata pe
fata mediala a coapsei, poate percepe o unda pulsatila pe traiectul venei safene interne, indusa de
percutia acestei cu degetele mainii drepte la nivelul crosei.
Proba Brodie-Trendelenburg-Trioanov. Bolnavul este in decubit dorsal cu membrul inferior la verticala,
pozitie in care varicele se golesc de sange. Se aplica un garou care se comprime crosa safenei interne si
bolnavul este rugat sa treaca in ortostatism. Varicele raman goale ca in pozitia precedenta, ceea ce
denota absenta refluxului din profunzime spre suprafata. Suprimarea brusca a compresiunii in
ortostatism este imediat urmata de umplerea retrograda a varicelor.
Explorarea sistemului venos profund
Proba Perthe. Se aplica bolnavului aflat in decubit dorsal, cu membrul inferior la vertical, o compresiune
elastica de la haluce si pana la sub triunghiul lui Scapra, stransa de asa maniera incat sa nu jeneze
circulatia venoasa profunda. Pacientul este rugat sa mearga in ritm obisnuit 10-15 mintue. Daca mersul
devine dureros inseamna ca varicele sunt secundare posttrombotice, existand o obliterare a sistemului
venos profund. Daca bolnavul tolereaza mersul, proba reflecta fie un sistem venos profund
indemn(varice primare) fie repermeabilizat.
Proba celor trei garouri permite explorarea concomitenta atat a sistemului venos superifical cat si a celui
profund. Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membru inferior ridicat la verticala. Se aplica garourile
acolo unde banuim (anatomic si clinic) existent comunicantelor de reflux, de regula la crosa safenei
mari, in treimea inferioara a coapsei si in treimea superioara a gambei. Bolnavul se ridica apoi in
ortostatism si observam modificarile venelor varicoase:
- daca sistemul venos superficial ramane golit timp de 30 de secunde inseamna ca sediul colateralelor de
reflux este acolo unde am aplicat garourile;
-daca intre garouri reapar dilatatii varicoase in mai putin de 30 secunde, aceasta presupune existent
intre garouri a altor comunicante de reflux, care prin repetarea manevrei descries mai sus, vor trebui
localizate impunan astfel montarea unui al 4-lea sau al 5-lea garou.
Acest prim timp al probei apreciaza numarul si sediul comunicantelor de reflux. In timpul al doilea se
apreciaza permeabilitatea si continenta sistemului venos profund, astfel incat sa poata prelua in caz de
suprimare terapeutica a sistemului venos superifical intreaga cantitate de sange a membrului pelvin.
Aceasta se realizeaza astlfel: bolnavului in clionstatism si cu membrul pelvin ridicat la verticala ii sunt
aplicate garouri la nivelul tuturor comunicantelor de reflux depistate anterior. La trecerea in ortostatism
este pus sa efectueze cateva minute de mers.
Daca bolnavul nu resimte nicio modificare la nivelul membrului pelvin (jena durereoasa, greutate la
mers) insemna ca sistemul venos profund este indemn. Aceasta din urma manevra este de fapt proba
Perthes la care garourile inlocuiesc fasa elastica.
Subliniem ca proba celor trei garouri trebuie efectuata in decurs de cel mult 30 secunde; peste acest
interval revine sangele din reteaua venoasa stagnanta din hipoderm prin colateralele venei safene.
Pentru a fi cu adevarat valoros, examenul clinic al pacientului cu varice impune meticulozitate si rabdare
pentru identificarea tuturor zonelor de reflex. Pentru stabilirea indicatiei pentru interventia chirurgicala
sunt necesare o serie de de investigatii paraclinicie si de laborator.
Investigatiile paraclinice in bolile venelor
MD&friends
-Determinarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior:
-prin masurarea directa (se introduce un ac sau o canula intr-o vena a piciorului si se conecteaza
la un transductor de presiune). Cu cat fluxul venos este mai sever afectat, cu atat mai mult creste
presiunea venoasa;
-prin metode indirecte (pentru a evita punctia unei vene. Aceasta metoda se numeste
pletismografie si se azeaza pe modificarea volumui membrului inferior care este paralela cu modificarea
presiunii venoase.
-Explorarea ultrasonografica (ecografia Doppler) este metoda diagnostica de prima intentie in patologia
venoasa(se poate folosi in ambulator este neinvazia rapida si ieftina). Fluxul sanguin retrograd printr-o
vena semnifica incompetenta valvelor venoase sau absenta acestora. Examenul Doppler evidentiaza
peretii venosi si valvele miscarile si inchiderea acestora. In boala varicoasa metoda confirma prezenta
sau absenta refluxului in zone anatomice precise (cel mai important la nivelul joncitunior safenofemurala si safenor-poplitee, fapt care paote stabili indicatia interventiei chirurgicale). Tehnica permite
de asemenea aprecierea peretilor venosi si evidentierea unui eventual tromb (prin lipsa fluxului de
sange si imobilitatea peretilor venosi).
-Flebografia are indicatii pentru a confirma prezenta si extensia obstructiei venoase, pentru evaluarea
extinderii refluxului si gradului alterarii valvulare. Este indicata mai ales daca se are in vedere o
interventie chirurgicala reparatorie.
-CT si RMN cu substanta de contrast sunt utile pentru evindetierea de anomalii congenitale sau
distrofice, evaluarea compresiunilor venoase sau a trombilor intravenosi. Sunt folose mai ales pentru
evaluarea venelor cave si a venelor iliace.
Semiologia Complicatiiolor bolii varicoase
Ruptura varicelor se produce dupa un traumatism local, la nivelul pachetelor varicoase mari. Poate fi
subtegumentara cand se produce un hematom sau externa manifestata printr-o hemoragie uneori grava
datorita hiperpresiunii venoase care intretine o sangerare continua, necesitand hemostaza de urgenta.
Tromboflebita varicoasa consta in aparitia unui tromb la nivelul unui pachet varicos, fenomenul
trombotic fiind insotit de o reactie inflamatorie importanta atat a peretului venos cat si a spatiului
perivascular.
Pacientul cunoscut cu varice hidrostatice se prezinta pentru dureri aparute pe traiectul trunchiului safen,
de obicei la nivelul unui pachet varicos. La inscpectie se constata o zona de eritem cutanat si edem de
vecinatate, iar la palpare segmentul venos trombozat se prezinta ca un cordon dur, nedepresibil,
ingrosat, foarte sensibil la atingere.
Semiologia Tromboflebitei superficiale
In tromboflebita superficiala procesele de tromboza si reactie inflamatorie consecutiva a peretului
vascular si tesuturilor din jur se produc la nivelul unui segment de vena superficiala indemn fara dilatatii
varicoase preexistente.
Anamneza identifica o serie de circumstante in care poate aparea tromboflebita superficiala:
imobilizarea la pat, focare infectioase efort excesiv (flebita sportivilor), traumatisme, tratament
injectabil , operatii, nastere boli neoplazice, pancreatita, alergie, muscaturi de insecte, corticoterapie
discrazii sanguine obezitate anticonceptionale etc.
Exista si asa-numitele tromboflebite primate care survin pe vene apararent sanatoase si fara o cauza
evidenta, sunt segmentare, recidivante si migratorii. Ele apar in cadrul unor afectiuni necunoscute,
constituind pentru acestea un adevarat simptom revelator: tumori maligne, boli vasculare(boala
Buerger), boli infectioase(ricketsioze), boli metabolice(guta), boli de colagen, boli hematologice.
La examhul clinic, segmentul venos afectat apare ca un cordon dur nedepresabil durereos spontan si la
palpare cu tegumentul de acoperire eritematos si edem strict de vinatate . Se poate insoti de febra ce
capata uneori aspect ondulant.
MD&friends
Semiologia tromboflebitei profunde
Tromboflebita profunda este caracterizata de asocierea trombozei cu o reactie inflamatorie parietala,
survenita la nivelul sistemului venos profund al membrului inferior, cu locazilare diferita, de la picior
pana la vena cava inferioara.
Si in aceasta afectiune anamneza trebuie sa identifice circumstantele in care intervin izolat sau ascociat
(triada Virchow), factorii patogenici (leziuni ale endoteliului venos, hipercoagularea, staza venoasa) care
determina aparitia trombozelor venoase profunde
Aceste circumstante favorizante au fost grupate in trei categorii:
-medicale –valvulopatii HTA, cordul pulmonar cronic, insuficienta cardiaca, hemopatii maligne,
poliglobulii diabetice, neoplasme, boli infectioase stari de deshidratare severa, hipoproteinemii
imobilizari indelungate, terenul varicos, tratamente prelungite cu vitamina K, penicilina, ACTH si
cortizon, digitala,diuretice, anticonceptionale
-chirugicale si traumatice- interventii ortopedice, operatii in sfera pelvina, interventii septice
abdominale, splenectomia politraumatismele;
-obstetricale – sarcina travliul si avorturile septice.
Evolutia clinica a bolii tromboebolice se face in trei etape distincte. Obeservatia clincia atenta si
sistematica poate surprinde o serie de semne generale si locale care permit diagnosticului precoce, mai
ales in cazul bolnavilor care prezinta circumstante favorizante.
1. Perioada de debut
Semnele generale constau in:
-subfebrilitati uneori discrete (37,2 -37,5 C) dar persistente;
-tahicardii;
-stari de anxietate inexplicabila;
Semne locale:
-subiectiv:
-durere spontana (senzatie de tensiune sau greutate in molet);
-obiectiv
-semnul lui Homans: dureri in molet la dorsoflexia piciorului pe gamba;
-durere la apasarea moletului, a plantei si marginii interne a acesteia;
-edemul si consistenta mai ferma constate a palparea comparative a celor doua gambe;
-semnul lui Pratt: dilatarea retelei venoase superificale;
-cresterea locala a temperaturii cutanate.
In circa o treime din cazuri, producerea unei microembolii sau a unei emboli pulmonare majore poate fi
semn de debut al unei tromboflebite.
2. Periaoda de stare se caraterizeaza prin persistenta semnelor generale(febra, tahicardii) si constituie
triadei simptomatie devenita clasica:edem, durere si impotenta functionala.
Edemul este semnul clinic dominant. Este un edem de staza, dur , dureros care nu pastreaza godeul.
Localizat initial la nivel maleolar, el extinde spre radacina coapsei, traducand evolutia procesului
trombotic obstructiv de la venele profunde ale gambei la nivelul axului venos profund principial (vena
poplitee, femurala si iliaca externa).
In formele etinse, se descriu doua tipuri de edem flebitic:
-edemul alb, masiv, al intregului membru inferior cu tegumentele netede, lucioase, ca de ceara datorita
spasmului capilarelor plexului dermic( phlegmasia alba dolens);
-edemul albastru(phlegmasia coerulea dolens), care se asociaza cu durere intensa si impotenta
functionala severa a membrului pelvin, putand evolua rapid spre tulburari trofice si gangrene.
Apare fie in cazurile in care procesul de tromboza I se asociaza o obstructie arteriala organica
(arteriopatie preexistenta) sau functionala (spasm arterial reflex), fie in cazurile in care tromboza
venoasa este masiva si totala, circulatia de intoarcere fiind practic blocata.
3. Perioada complicatiilor
Trombozele venoase profunde se pot complica in faza acuta cu embolia pulmonara si gangrene venoasa,
iar in faza de sechele cu sindromul posttrombotic.
A. Embolia pulmonara este complicatia cea mai grava datorita infarctului pulmonar consecutiv care
poate evolua spre exitus. Migrarea trombului din periferie in circulatia pulmonara poate fi determinatea
de variatii bruste ale persiunii venoase (manevra Valsalva, mobilizarea dupa repaus prelungit). Debutul
este brusc cu junghi toracic, insotit de dispnee, cianoza, anxietate hemoptizie (semn tardive).
B. Gangrena venoasa complica de obicei evolutia unei phlegmasia coerulea dolens. Evolutia poate fi
uneori extrem de grava necesitand amputatia de urgenta a membrului respectiv.
C. Sindromul posttrombotic se caracterizeaza prin:
-edem (flebedem si limfedem);
-tulburari trofice (celulita scleroasa, dermatita pigmentara, ulcerul gambier)
-insfucienta venoasa cronica(decompensarea si a circulatiei venoase superificale ca urmare a
insfucientei venoase profunde).
Capitolul 6
MD&friends
Semiologia aparatului respirator
Dan MITOIU
ANAMNEZA IN AFECTIUNILE APARATULUI
RESPIRATOR
1. DATELE PERSONALE
 Varsta:
 in copilarie si pubertate: sunt mai frecvente bronsitele acute,
bronhopneumoniile, tusea convulsiva, mucoviscidoza;
 la adult: orice afectiune pulmonara – mai frecvent pneumonii,
bronsitele
cronice,
TBC,
cancerul
bronhopulmonar,
pneumoconiozele (boli profesionale);
 la
varstnici:
mai
frecvente
sunt
bronsitele
cronice,
bronsiectaziile, emfizemul pulmonar, cancerul bronhopulmonar.
 Sexul:
 la
barbati:
mai
frecvente
parenchimatoase si bronsice;
sunt
suferintele
pulmonare
 la femei: mai frecvente sunt suferintele pulmonare vasculare
(hipertensiunea pulmonara primara sau secundara unor embolii
pulmonare).
 Profesia: - poate favoriza unele suferinte respiratorii:
 cei care lucreaza in mediu cu praf, gaze iritative fac bronsite
cronice, astm bronsic;
 cei care lucreaza in mine si siderurgie fac pneumoconioze
(silicoza, azbestoza);
 cei care lucreaza in zootehnie sunt expusi la zoonoze
(psitacoza).
2. MOTIVELE INTERNARII:
 simptome functionale: tuse, expectoratie, durere toracica, dispnee;
 simpome generale: febra, frisoane, stare generala influentata.
3. ISTORICUL BOLII
A. Vechimea debutului:
- acut (ore, zile): pneumonii, embolii pulmonare;
- subacut (saptamani, luni): pleurezii, TBC pulmonary;
- cronic (ani): astmul bronsic, bronsita cronica.
B. Modalitatea de debut:
- brusc: pneumotorax, embolie pulmonara;
- insidious: TBC pulmonar, camcerul bronhopulmonar.
C. Cu ce simptome a debutat boala:
- datorate cutiei toracice: durere accentuate la miscare, tuse,
respiratie;
- datorate pleurei: durere cu caracter de arsura, tuse seaca,
iritativa;
- datorate plamanului: dispnee, tuse cu expectoratie, hemoptizie,
durere;
- datorate bronhiilor: durere retrosternala, tuse cu expectoratie;
- modul de evolutie a bolii: progresiva, regresiva, stationara,
intermitenta;
- daca s-a prezentat la medic: este important ce diagnostic s-a
pus, ce tratament a urmat, care a fost evolutia sub acest
tratament.
4. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- boli cu agregare familiala: tuberculoza pulmonara;
- boli cu predispozitie ereditara: astmul bronsic, cancerul
bronhopulmonar,
diabetul
zaharat
(favorizeaza
infectiile
pulmonare).
5. ANTECEDENTE PERSONALE:
- fiziologice:
 sarcinile multiple, alaptarea in conditii de alimentative
necorespunzatoare favorizeaza tuberculoza pulmonara;
 consumul de anticonceptionale orale favorizeaza HTP
(hipertensiunea pulmonara primitiva).
- patologice:
 boli infecto-contagioase, precum rujeola, tusea convulsive
–
cresc
riscul
bronsiectazii;
de
tuberculoza,
bronsita
cronica,
 virozele
respiratorii
severe:
favorizeaza
aparitia
pneumoniilor bacteriene sau lasa sechele, cum ar fi:
bronsite cornice, astm bronsic etc.
 boli ale altor aparate si sisteme care adesea afecteaza plamanaul:
o plamanul de staza din stenoza mitrala sau IVS (insuficienta
ventriculara
stanga)
favorizeaza
infectiile
bronhice
si
pulmonare;
o retentia hidrosalina din ICC (insuficienta cardiaca congestiva)
favorizeaza hidrotorax (transsudat pleural);
o tromboflebitele favorizeaza infarctele pulmonare;
o deformarea cutiei toracice determina alterarea ventilatiei
pulmonare, BPCO (bronsita cronica obstructiva);
o bolile de colagen (sclerodermia) determina fibroza pulmonara;
o neoplasmele cu diverse localizari pot determina aparitia
metastazelor pulmonare.
Pe de alta parte, suferintele pulmonare determina la randul lor
imbolnaviri ale altor organe:
 BPCO poate determina decompensarea cordului cu IVD (cord
pulmonary cronic);
 supuratiile cornice pulmonare pot determina amiloidoza (cu afectarea
ficatului, rinichiului si cordului);
 tuberculoza, in afara afectarii pulmonare, poate da diseminari renale,
osteoarticulare etc.
MD&friends
6. CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:
 factori nocivi la locul de munca: frig, umezeala, praf, pulberi, gaze
iritative;
 boli profesionale respiratorii: in industria moraritului, miniera,
siderurgica;
 poluarea atmosferica in mediul urban;
 fumatul: favorizeaza bronsitele cornice, cancerul bronhopulmonar;
 alimentatia carentata, abuzul de alcool: favorizeaza tuberculoza
pulmonara;
 conditii psiho-sociale: in ce conditii locuieste, familie organizata sau
nu.
SIMPTOME GENERALE IN BOLI RESPIRATORII
Pneumonia bacteriana: debut brusc, in plina stare de sanatate – cu
frison solemn, febra in platou 38-39º, cefalee, tahicardie, astenie, herpes
labial.
Pneumonia virala: debut insidios cu frisonete, subfebra, catar oculonazal, cefalee, mailgii, artralgii.
Tuberculoza pulmonara: debut insidios cu febra prelungita, astenie,
adinamie, inapetenta, transpiratii nocturne, scadere ponderala.
Cancerul bronhopulmonar: debut insidious, semen de impregnare
neoplazica (paloare, astenie, subfebrilitati, inapetenta, scadere ponderala,
tromboflebite paraneoplazice).
Embolia pulmonara: debut brusc, cu junghi toracic intens, semne de
IVD (insuficienta ventriculara dreapta) acuta: hepatomegalie dureroasa,
brusc instalata, hipotensiune arterial, uneori atac sincopal; ulterior apar
febra de rezorbtie si icterul (prin hemoliza prin focarul de infarct).
SIMPTOME FUNCTIONALE RESPIRATORII
A. Durerea toracica
B. Dispneea de cauza respiratorie
C. Tusea
D. Expectoratia
E. Hemoptizia
A. DUREREA TORACICA
1. Durerea toracica parietala:
este legata de structurile
musculofibroase, de nervii intercostali, de coaste si coloana
vertebrala:
- durerea musculara: se accentueaza la plapare si efort (de
exemplu, la nivelul muschiului pectoral);
- durerea din nevralgia intercostala: este localizata de-a lungul
unui muschi intercostal, este superficiala, accentuata de tuse,
stranut si de palpare;
- Sindromul Tietze: durere la nivelul articulatiilor condrocostale 24, durere toracica anterioara, accentuata de palpare;
- durerea din fisuri si fracturi costale: apare posttraumatic,
accentuata de respiratie, palpare, tuse;
- durerea din boli ale coloanei vertebrale: spondiloza cervicala
prin iritarea fibrelor nervoase din plexul cervico-brahial duce la
dureri toracice si brahiale.
2. Durerea pleurala: apare prin iritarea pleurei
- acuta – pneumotorax, pleurite, pleurezii, pneumonii sau infarcte
pulmonare;
- cronica – in tuberculoza pulmonara si cancerul bronhopulmonar.
Caractere: durere cu caracter de arsura sau junghi prelungit, pe o
zona limitata, insotita de tuse seaca. Durerea se accentueaza la
miscare, respiratie, tuse, stranut.
De aceea, bolnavul adopta o pozitie antalgica (culcat pe partea
bolnava), respira superficial, tuseste cu grija.
3. Durerea din traheo-bronsite acute: localizata retrosternal, are
caracter de arsura, este accentuata de tuse.
4. Durerea de cauza cardiovasculara:
- Durerea coronariana: retro- si parasternala, cu iradiere spre
gat, mandibula, membrul superior stang;
- Durerea
din
pericardita:
durere
retrosternala
continua,
accentuata de respiratia profunda (prin prinderea pleurei);
- Durerea din disectia de aorta toracica: retrosternala cu iradiere
dorsala;
- Durerea din hipertensiunea pulmonara prin dilatarea arterei
pulmonare (in embolia pulmonara).
5. Durerea esofagiana: prin spasm esofagian sau reflux
gastroesofagian, are caracter asemanator durerii coronariene.
6. Durerea de cauza abdominala cu proiectie toracica:
- Colica biliara, abcesul subfrenic, abcesul hepatic, ulcerul
duodenal, infarctul splenic.
7. Durerea toracica psihogena: in nevroze cardiace cu sindrom
de hiperventilatie, este o durere in punct fix, submamelonar.
MD&friends
B. DISPNEEA DE CAUZA RESPIRATORIE
Definitie = constientizarea anormala a respiratiei, insotita de senzatie
de disconfort.
Cauzele dispneei respiratorii sunt: disfunctia ventilatoare de tip
obstructiv, restrictiv sau mixt.
Caracterele dispneei sunt:
 Dupa nr. resp/min – nr. normal de respiratii = 10-18/min
o >18/min: tahipnee;
o <10/min: bradipnee.
 Dupa conditiile in care apare: dispnee de efort (mare, mic,
mediu) sau de repaus.
o Dispneea progresiva (efort sau repaus): in BPCO, fibroze
pulmonare;
o Dispneea
paroxistica:
in
astmul
bronsic,
embolia
pulmonara, pneumotorax.
 Dupa faza respiratiei in care apare dispneea:
 Expiratorie: apare cand exista un obstacol pe caile
respiratorii inferioare (bronhii mici si bronhiole).
Cauze: astmul bronsic, bronsita cronica obstructiva.
Caractere: bradipnee cu expir prelungit si suierator
(wheezing). Bolnavul adopta o pozitie antidispneica
in ortopnee (sta in sezut), care favorizeaza actiunea
muschilor expiratori accesori.
 Inspiratorie: apare cand obstacolul se afla la
nivelul cailor respiratorii superioare (laringe, trahee,
bronhii mari) – prin mecanism intrinsec sau prin
compresiune.
Mecanism intrinsec: corpi straini inhalati, edem
glotic alergic, cancer laringian.
Compresiune: prin formatiuni mediastinale (gusa,
tumori etc.).
Caractere: bradipnee inspiratorie, cu inspir suierat
(conraj)
si
intercostale
deprimarea
(tiraj)
–
inspiratorie
datorita
a
spatiilor
vidului
relativ
intratoracic.
 Mixta: in boli bronhopulmonare grave si insuficienta
cardiaca.
DISRITMIILE
RESPIRATORII:
forme
particulare
de
dispnee,
caracterizate prin modificari ale frecventei si ritmului respiratiei.
Respiratia de tip Kussmaul: respiratii ample (hiperpnee).
Atat inspirul, cat si expirul au o perioada de remanenta „in
platou”.
Bolnavul nu este constient de dispnee, sta culcat la orizontala.
Cauze: acidoza metabolica, cu stimularea centrului respiratoracidoza diabetica, uremia, intoxicatia cu salicilati.
Respiratia in hiperventilatie: prin stimulare corticala a centrului
respirator – in conditii de frica, emotie.
Apare hiperpnee cu tahipnee: respiratii frecvente si ample.
Duce la alcaloza metabolica cu aparitia de parestezii si crize de
tetanie manifestata prin durere toracica prin acumulare de acid lactic
in muschii respiratori.
Respiratia Cheyne-Stokes: prin deprimarea centrului respirator,
la persoane cu ateroscleroza cerebrala, insuficienta cardiaca,
intoxicatii cu barbiturice.
Este o respiratie periodica cu cicluri de hiperpnee crescendodescrescendo intercalate de intervale de apnee de cateva secunde.
In perioada de apnee: se acumuleaza CO2, care stimuleaza centrul
respirator. In perioada de hiperpnee, bolnavul se poate trezi, de
aceea se plange de insomnie. Exista, de asemenea, risc de deces in
somn prin apnee.
Respiratia Biot: respiratii de amplitudine normala, separate de
intervale lungi si neregulate de apnee. Apare in stari agonice, leziuni
bulbare si medulare.
MD&friends
C. TUSEA
Definitie = un act reflex ce consta dintr-o expiratie brusca si de
scurta durata, cu glota inchisa. Are rol de protectie, cu scopul
expulsiei secretiilor traheo-bronsice si a particulelor inspirate, chiar si
a corpilor straini.
Semnificatie: tusea este intotdeauna patologica.
Cauzele tusei:
1. Tusea de cauza nonrespiratorie: seaca, iritativa;
 Centrala: tusea voluntara sau involuntara (tic
nervos);
 Cardiaca: insuficienta ventriculara stanga.
2. Tusea de cauza respiratorie:
 Stimuli iritativi in caile aeriene:
o Mecanici (praf)
o Chimici (gaze)]
o Termici (aer rece sau fierbinte)
o Infectiosi (germeni virali, bacterieni sau fungi).
 Stimuli pleurali:
o Iritativi (pleurite, punctii pleurale)
o Formatiuni mediastinale: tumori, limfoame, anevrism
aortic.
MD&friends
Caracterele tusei:
1. Tusea voalata, afona: tuse mai stearsa, cu raguseala – in astenii
generale sau afectiuni laringiene (laringite, TBC laringian, cancer
laringian).
2. Tusea uscata: seaca, iritativa, fara expectoratie – poate fi de
cauza
extrapulmonara
sau
pulmonara
(prin
iritarea
cailor
respiratorii sau pleurei).
3. Tusea productiva: este urmata de eliminare de sputa prin
eliminarea secretiilor alveolo-bronsice (bronsita acuta si cronica,
supuratii pulmonare).
4. Tusea bitolana: are 2 tonuri, datorita tonusului diferit al celor 2
corzi vocale (pareza/relaxarea uneia dintre corzi, fie prin cauza
locala, fie prin pareza de nerv laringeu recurent – in sindroamele
mediastinale).
5. Tusea latratoare: ampla, sonora. Poate avea drept cauza afectiuni
laringiene, corpi straini, polipi, tumori sau sa fie provocata de
compresiuni peribronsice, cum se intampla in sindroamele
mediastinale.
6. Tusea cantatoare sau chintoasa: in reprize, secuse expiratorii
urmate de secuse inspiratorii de un anumit ton (apare in tusea
convulsiva).
7. Tusea matinala: apare dimineata, cand bolnavul isi face „toaleta
bronsiilor”.
Cauze: bronsita cronica a fumatorului, bronsiectazia, abcesul
pulmonar.
Bolnavul doarme pe partea afectata pentru ca secretiile iritante sa
stagneze si sa nu-l deranjeze noaptea prin tuse. Dimineata aceste
secretii sunt eliminate.
8. Tusea cardiaca: semn de IVS (insuficienta ventriculara stanga).
Este seaca, iritativa: apare la efort sau in decubit dorsal, uneori
anunta un EPA (edem pulmonar acut); in EPA este o tuse umeda,
cu expectoratie seroasa, rozata.
D. EXPECTORATIA
Definitie: reprezinta materia evacuata din caile respiratorii prin tuse sau
expir fortat.
Este formata din secretii din caile respiratorii (mucus).
In conditii patologice poate contine:
 Sange;
 Puroi, ca in bronsita supurata, evacuarea bronsica a unor
colectii pulmonare sau extrapulmonare, drenate transpleural;
 Fragmente de tesut pulmonar in gangrena pulmonara.
Examenul macroscopic al sputei:
a. Cantitatea: normal <50ml/24 ore. Cantitatea depinde de:
 Extinderea inflamatiei („aria secretorie”);
 Prezenta unor colectii care se deschide in bronsii (abces
pulmonar);
 Capacitatea bolnavului de a elimina expectoratia (femeile si
copiii inghit expectoratia; in coma sau postoperator exista riscul
de asfixie prin secretii).
1. Cantitate moderat crescuta (50-100ml/24 ore) in: astmul bronsic,
bronsita cronica sau acuta, pneumonii, tuberculoza pulmonara incipienta.
2. Cantitate crescuta (100-300ml/24 ore) in: bronsiectazie si caverne
TBC.
3. Cantitate masiva (300 ml/24 ore = vomica) in : drenarea unor colectii
(abces pulmonar, chist hidatic, empiem pleural drenat in bronsii).
Vomica se instaleaza brusc si poate fi unica sau fractionata.
Expectoratia din vomica:
 Formata din mucus, sange si puroi in cazul evacuarii unor
abcese;
 Formata din lichid clar ca „apa de stanca” in cazul evacuarii
unui chist hidatic.
b. Aspectul sputei depinde de consistenta, transparenta si aeratia sa:
1. sputa spumoasa, ca albusul de ou, apare in EPA;
2. sputa seroasa, formata din lichid clar ca „apa de stanca”, este
specifica pentru drenarea unui chist hidratic;
3. sputa mucoasa, formata din mucus alb, aderent, poate avea drept
cauze bronsitele acute si cronice, astmul bronsic. In sputa din astmul
bronsic musucl se prezinta sub forma de „perle”, dopuri sau de spirale
Curschmann;
4. sputa muco-purulenta, mucus amestecate cu mase de puroi
galben-verde, apare in bronsitele acute supurate, bronsiectazii;
5. sputa purulenta, formata numai din puroi galben-verde sau galbencafeniu apare in abcese pulmonare si in colectii purulente de vecinatate
drenate transbronsic (piotorace, abces subfrenic, hepatic, splenic, renal
etc.).
In gangrena pulmonara sputa este purulenta sau noroioasa, fetida.
6. sputa sero-muco-purulenta, apare in bronsiectazii si in supuratii
cronice (caverne bacilare si hidatice infectate).
Sputa sedimenteaza in 4 straturi:
 Sus: stratul spumos, aerat;
 Al doilea: stratul mucos – mucus care atarna sub forma unor
stalactite;
 Al treilea: stratul seros, cel mai abundent;
 Al patrulea: stratul grunjos, purulent.
7. sputa numulara: discuri de puroi + mucus + serozitati.
8. sputa pseudomembranoasa, sub forma de mulaje ale bronsiilor, se
intalneste in bronsita pseudomembranoasa.
9. sputa sanguinolenta (hemoptoica) contine sange.
 Sputa spumoasa rozata : in EPA;
 Firisoare de sange in mucus: bronsite, bronsiectazii, rupere de
varice bronsice;
 Sputa cu cheaguri de sange negricios: infarct pulmonar;
 Sputa „ruginie”: sange omogenizat in mucus – pneumonie
pneumococica;
 Sputa gelatinoasa in „peltea de coacaze”: in cancerul pulmonar;
 Sange pur (hemoptizie): bronsiectazii, TBC cavitar, stenoza mitrala,
cancerul bronhopulmonar.
c. Culoarea sputei:
 Alba – mucoasa;
 Galben-verde – muco-purulenta;
 Galben-cafenie – abcese pulmonare;
 Rosietica – sputa hemoptoica;
 Caramizie – in pneumonie sau in sideroza pulmonara (minele de
Fe);
 Neagra (contine pulbere de carbune) in antracoze (la mineri,
furnalisti).
d. Mirosul sputei – fad:
 Miros de paie mucegaite – in bronsiectazii;
 Fetid – in abcese pulmonare;
 Pestilential – in gangrena pulmonara si in cancerul pulmonar
ramolit.
E. HEMOPTIZIA
Definitie: eliminarea prin tuse de sange rosu-aerat, provenit din caile
respiratorii.
Diagnostic diferential: cu epistaxisul posterior (sangerare din cavitatile
nazale) si cu hematemeza (sangerare din tubul digestiv, evacuata prin
efort de voma). Elementele care permit diagnosticul diferential sunt:
1. Hemoptimizia:
 La bolnavi cu antecedente pulmonare;
 Precedata de senzatie de cald si gadilatura retrosternala;
 Sangele este eliminat prin efort de tuse; este rosu-inchis, amestecat
cu mucus;
 Cu pH alcalin.
2. Hematemeza:
 La bolnavi cu antecedente digestive (boala ulceroasa, ciroza
hepatica);
 Precedata de greata;
 Sangele este eliminat prin efort de voma, este negru, in „zat de
cafea”, amestecat cu resturi de alimente si are pH acid;
 Endoscopia digestiva superioara poate indica sursa sangerarii
gastroduodenale in majoritatea cazurilor.
3. Epistaxisul posterior: senzatie de caldura si gust sarat in gura, urmata
de
evacuarea
imediata,
fara
efort,
de
sange
rosu-aprins.
Diagnosticul este mai greu cand sangele a fost inghitit si apoi
evacuat digerat, prin efort de voma. La inspectia peretului posterior
al faringelui: se evidentiaza sangele care se scurge din cavitatea
nazala.
Cauzele hemoptiziei
1. Inflamatorii:
 Bronsita acuta si cronica, bronsiectazia;
 TBC pulmonar;
 Unele pneumonii (pneumococica, gripala, cu Klebsiella);
 Abcesul pulmonar.
2. Cancerul bronhopulmonar.
3. Infarctul pulmonar.
4. Cauze cardiovasculare:
 Hipertensiunea pulmonara venocapilara in:
o Stenoza mitrala: prin rupere de varice bronsice;
o Insuficienta ventriculara stanga: rupere de capilare si vene
pulmonare.
 Hipertensiunea pulmonara arteriala:
o Primara (la femeie, de obicei);
o Secundara unor embolii pulmonare sau unor cardiopatii
congenitale (defect septal atrial, defect septal ventricular) Anomalii vasculare:
o Telangiectazia Rendu-Osler (pe mucoasa cailor respiratorii);
o Anevrism
de
aorta
rupt
in
caile
aeriene
(hemoptizie
fulminanta).
5. Tulburare de craza sanguina:
 Diateze hemoragice;
 Tratament anticoagulant.
6. Cauze rare:
 Sindromul Goodpasture (anticorpi antimembrana alveolocapilara).
 Granulomatoza Wegener.
Cauzele cele mai frecvente de hemoptizie in romania:
1. bronsiectazia;
2. TBC pulmonar;
3. stenoza mitrala;
4. cancerul bronhopulmonar.
Caracterele hemoptiziei
 Dupa cantitate:
o Mica (<50 ml)
o Medie (50-100)
o Crescuta (100-300)
o Masiva (300 ml).
 Dupa aspectul sangelui:
o Rosu-deschis sau
o Negricios.
MD&friends
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
1. Inspectia
2. Palparea
3. Percutia
4. Auscultatia
1. Inspectia
Pot fi notate modificari ale starii generale, in functie de gravitatea
afectarii toraco-pleuro-pulmonare si de tarele asociate: stare generala
alterata, paloare, transpiratii reci, dispnee, polipnee, cianoza.
Cele mai frecvente modificari ale toracelui sunt:
1. Toracele emfizematos („in butoi”) – diametrul antero-posterior
egaleaza diametrul transversal. Apare in BPOC, emfizem pul,onar.
2. Toracele cifotic – apare in TBC vertebral, spondilite achilopoetice.
3. Toracele rahitic - asemanator celui astenic, dar cu proeminenta
sternului, in carena, prezenta de matanii cronosternale ce apare dupa
rahitism dupa copilarie.
4. Toracele astenic – alungit, cu diametre micsorate, mai ales cel
antero-posterior, umeri coborati, fose supraclaviculare adancite,
scapule ridicate, este frecvent in bolile consumptive de tipul TBC,
neoplasm pulmonar.
5. Toracele conoid – sau piramidal sau in clopot, apare dilatat la baza
prin prezenta de ascita, hepato-splenomegalie, sarcina etc.
6. Deformari unilaterale:
 Retractia unui hemitorace in neoplasm, TBC pulmonar;
 Bombarea unui hemitorace in pleurezii masive, neoplasm periferic.
7. Miscari paradoxale ale peretelui toracic (in inspir apare deprimarea
planului toracic, la expir apare bombarea acestuia), miscare
autonoma a segmentului toracic in dinamica respiratorie. Voletul
costal apare in urma traumatismelor care se soldeaza cu fracturi
costale; afectarea a cel putin doua coaste, care au doua traiecte de
fractura fiecare.
Inspectia poate pune in evidenta marci traumatice: excoriatii,
echimoze, plagi, hematoame, colectii sero-sanguinolente (revarsat
traumatic Morel-Lavalle, >0,5l).
In pneumotoraxul sufocant (exista un mecanism de supapa, ce
permite intrarea aerului in cavitatea pleurala, dar nu si iesirea lui –
determinand cu fiecare respiratie cresterea presiunii intrapleurale, cu
colabarea plamanului si deplasarea mediastinului). Se observa
ampliatii costale diminuate pe partea afectata, iar pe partea
controlaterala
miscari
respiratorii
de
amplitudine
crescuta,
compensatorii.
MD&friends
2. Palparea
Palparea completeaza datele obtinute prin inspectie aducand
informatii care elucideaza mai usor diagnosticul.
Ea vizeaza: palparea peretului toracic, palparea varfurilor si
bazelor plamanului, palparea plamanului adica a freamatului
pulmonar.
Vibratiile vocale pot fi:
 Normale;
 Diminuate – in emfizem pulmonar;
 Abolite – in pneumonii, pleurezii, abces pulmonar.
Palparea poate decala traiecte de fractura, crepitatii osoase,
miscari anormale, atunci cand examinam un pacient ce a suferit un
traumatism toracic.
3. Percutia
Percutia este metoda care completeaza si mai bine un diagnostic
de supozitie, ea foloseste tehnica lovirii peretului toracic digito-digital,
pentru obtinerea unor sunete care reprezinta vibratiile combinate ale
peretelui toracic, plamanului si continutul aeric al acestuia. La aceste
sunete se vor aprecia: intensitatea (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic) tonalitatea si timbrul.
Modificarile sonoritatii pulmonare constau in :
a. Submatitatea, matitatea pulmonara (diminuarea sau
abolirea sonoritatii) apare in: pneumonii, pleurezii, chist
hidatic, abces pulmonar.
b. Hipersonoritatea, timpanismul – cresterea sonoritatii
pulmonare, apare in conditiile cresterii nivelului de aer
in alveolele pulmonare si bronhii. Apare in emfizem
pulmonar, pneumotorax, caverne TBC.
4. Auscultatia
Tehnica auscultatiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe
torace cu toata membrana, pacientul fiind in pozitie sezanda sau in
ortostatism (daca starea pacientului permite), daca nu, acesta poate
fi examinat si in decubit dorsal sau lateral. Auscultatia incepe de la
varfuri spre baze, pe toate fetele, pe linii topografice, simetric,
bilateral.
Normal, in urma auscultatiei plamanului se evidentiaza doua
fenomene stetacustice diferite dupa zona de auscultatie si anume:
suflul tubar fiziologic si murmurul vezicular.
Modificarile murmurului vezicular constau in modificari ale
intensitatii, tonalitatii si ale ritmicitatii.
Modificarile murmurului vezicular:
 Diminuarea
murmurului
vezicular
apare
in:
emfizem
pulmonar, astm bronsic in criza, neoplazme pulmonare,
obezitate.
 Abolirea murmurului vezicular apare in: pneumonii, pleurezii,
abces pulmonar. Pot fi identificate raluri bronsice, umede
sau uscate, in functie de diametrul bronhiilor afectate.
Ralurile umede pot fi: crepitanate (prin afectarea bronhiilor
mici si interesare alveolara) si subcrepitanate (prin afectarea
bronhiilor cu diametru mai mare), iar cele uscate pot fi
sibilante si ronflante.
INVESTIGATII PARACLINICE
Neinvazive:
1. Examenul de sputa: poate releva o sputa seroasa (EPA),
hemoptoica (TBC sau bronsiectazii, neoplasm bronsic) sau muco-
purulenta (abcese pulmonare, chisturi hidatice infectate) sau poate
fi identificat un agent etiolic specific prin microscopie.
La pacientii care nu pot expectora, sputa poate fi colectata direct
din trahee prin punctie trantraheala sau cricotiroidiana.
De asemenea, in cazul suspiciunilor unor neoplazii, examenul
citologic
din
sputa
poate
confirma
existenta
cancerului
bronhopulmonar.
2. Examinarea radiologica prin radioscopie, radiografie, computertomografie.
Radiografiile
toraco-pleuropulmonare
in
incidenta
anteroposterioara si de profil raman cele mai utilizate, ele ajutand
la stabilirea diagnosticului, mai ales cand se coreleaza cu
simptomatologia clinica.
Tomografia
computerizata
este
larg
utilizata
in
stabilirea
diagnosticului, dar si a extensiei bolilor neoplazice cu localizare
bronhopulmonara.
Tomografia cu emisie de pozitroni (pet-scan) este utilizata pentru
diagnosticul cancerelor pulmonare si a metastazelor.
3. RMN-ul are rol in evaluarea extensiei bolilor neoplazice la
structurile invecinate: corpi vertebrali, esofag, aorta, perete toracic.
4. Scintigrafia pulmonara – este folosita mai rar. Utila in scanarea
cantitativa a raportului ventilatie perfuzie, mai ales cand se
anticipeaza o rezectie pulmonara.
5. Explorarile functionale (spirometrie, gazometrie) – determina
volumele respiratorii, rezerva pulmonara functionala.
Invazive:
1. Bronhoscopia: cea mai importanta modalitate de investigare
invaziva a bolilor pulmonare. Echipamentele cu fibre optice
flexibile permit examinarea arborelui traheobronsic sub anestezie
locala si usoara sedare. Permite recoltarea secretiilor, periajul
citologic si biopsia directa.
Folosirea
combinata
a
bronhoscopului
si
vizualizarea
fluoroscopica permite vizualizarea si biopsierea chiar a nodulilor
sau a zonelor de la periferia pulmonara.
2. Angiografia pulmonara si bronsica
Angiografia
pulmonara
–
utilizata in
diagnosticul emboliei
pulmonare si a malformatiilor vasculare congenitale.
Arteriografia bronsica – utila in identificarea surselor de sangerare
bronsica si poate reprezenta si o metoda de tratament prin
embolizarea vasului care sangereaza.
3. Mediastinoscopia – folosita pentru biopsierea ganglionilor si a
tumorilor, cu aceasta localizare, identificate la tomografie.
4. Biopsia pulmonara – poate fi facuta prin chirurgie deschisa, pe
cale laporoscopica sau percutanta – transtoracica sub ghidaj
fluoroscopic sau tomografic.
5. Biopsia ganglionului scalenic – necesara pentru a identifica
metastaze in ganglionii supraclaviculari.
6. Toracoscopia – utila pentru inspectarea spatiului pleural, a
suprafetei pulmonare si pentru prelevare de biopsii si indepartarea
nodulilor pulmonari periferici in vederea diagnosticarii.
Capitolul 7
Semiologia afectiunilor chirurgicale ale peretelui abdominal
HEMATOMUL TECII MUSCHILOR DREPTI ABDOMINALI (SUBAPONEVROTIC)
Se produce prin ruptura vaselor epigastrice (frecvent) sau a fibrelor musculare (rar) cauzata de
contuzii abdominale, uneori minore
Cauzele favorizante sunt: tratamentul cronic cu anticoagulante sau coagulopatiile, bolile de
colagen, bolile consumptive, ateroscleroza sistemica. Ruptura spontana pe perioada graviditatii
sau la contractia musculara intensa este foarte rar intalnita.
Examenul clinic:





Anamneza: evenimentul traumatic; conditiile favorizante
Subiectiv:
o Durere locala intensa, brusc instalata, progresiv crescanda, accentuata de
contractia musculara voluntara
o Inapetenta, greata, subfebra
Obiectiv
o Echimoza (“marca traumatica”) si bombarea peretelui abdominal
o Formatiune tumorala parietala, imprecis delimitata, fixata de contractia
musculara, dureroasa, putand mima iritatia peritoneala (situatie in care trebuie
suspectata extensia preperitoneala), mata la percutie
o Semnul Fothergill: la contractia musculara voluntara (ridicarea din pozitie culcata
in semisezut) bombarea devine mai bine delimitata si mai consistenta, spre
deosebire de formatiunile intraabdominale care dispar la contractia muschilor
drepti
o Rareori: semne de ileus paralitic reflex, semne de instabilitate hemodinamica (in
caz de extensie properitoneala, perivezicala)
Date de laborator: nespecifice - leucocitoza moderata, scaderi ale valorilor
hemoglobinei si hematocritului
Date imagistice: semnele unei formatiuni lichidiene in grosimea muschiului drept
abdominal, CT sau RMN
HEMATOMUL SUPRAAPONEVROTIC MOREL-LAVALEE
Este determinat de decolarea hipodermo-fasciala cauzata de o contuzie tangentiala la nivelul
peretelui antero-lateral abdominal, care are drept consecinta forfecarea vaselor care
traverseaza regiunea traumatizata. Consecutiv traumatismului, in spatiul creat se produce o
acumulare limfatica sau hematica din colectia subcutanata pana la nivelul la care produce
obstructia vaselor lezate de traumatism. Siprainfectarea acumularii limfo-sanguine poate duce
la constituirea unui abces.
Examenul clinic:



Anamneza: evenimentul traumatic
Subiectiv
o Durere lcala
Obicetiv:
o Echimoza (“marca traumatica”) si bombare la nivelul peretelui abdominal
anterior
o Formatiune tumorala superficiala, subtegumentara, dureroasa, fluctuanta, cu
tegumente supraiacente mobile pe tumora, mata la percutie
o Tegumentele supraiacente sunt reci, cianotice, cu posibilitatea evolutiti
ischemiei spre necroza cutanata
o In caz de suprainfectare apar semnele clinice de abces si, uneori, crepitatii
subutanate (infectie anaeroba)
Ecografia parietala poate clarifica diagnosticul prin evidentierea colectiei sanguine si a situarii
acesteia imediat subcutanat. Acumularea lichidiana suprafasciala poate fi evidentiata si prin
examen CT, RMN.
Leziunea cunoscuta sub acelasi eponim, poate fi intalnita si in alte regiuni ale corpului
TUMORI ALE PERETELUI ABDMOMINAL
Pot avea originea in oricare din componentele tisulare ale peretelui abdominal, de la piele si
pana la mezoteliul peritoneal.
In majoritatea cazurilor sunt benigne (lipoame, neurofibroame, fribroame, chisturi dermoide,
papiloame, hemangioame etc.) , nu invadeaza si nu metastazeaza, lucru sugerat si de
caracterele lor clinice: elastice, bine delimitate, mobile.
Tumora desmoida (fibromatoza agresiva)
Este o neoplazie rara, cu origine musculo-aponevrotica. Localizarea cea mai frecventa este la
nivelul musculaturii antero-laterale abdominale. Poate aparea si extraabdominal: membre
(coapsa, umar), torace sau intraabdominal (mezenter, perete intestinal)
Nu are potential metastazant, dar este agresiva (invaziva) local si are o predispozitie inalta la
recidiva. Apare sporadic sau in cadrul unor sindroame genetice cum ar fi polipoza
adenomatoasa familiala sau sindromul Gardner.
Manifestarile clinice sunt nespecifice. Durerea spontana este absenta sau de intensitate mica.
Prin autopalpare pacientul descopera, de obicei intamplator, formatiunea tumorala, care la
examenul clinic este nedureroasa, ferma, relativ bine delimitata, mobila si fixata de contractia
musculara. Cu cat este mai profunda, cu atat este mai tarziu descoperita, cand are deja
dimensiuni considerabile, iar in cazul localizarilor intraabdominale se poate manifesta prin
semne de ocluzie sau ischemie intestinala.
Explorarile imagistice (ecografia si, mai ales examinarile CT, RMN) releva o masa tumorala
relativ omogena, izodensa cu muschiul, dar care poate fi si hipo- sau hipertensa la ex. RMN in
functie de varsta ei. Importanta este insa stabilirea limitelor tumorii (extensia sa), care sa
permita o planificare a rezectiei, care trebuie sa fie larga, avand in vedere potentialul sau
recidivant.
Certitudinea diagnostica este oferita de examenul histopatologic al tesutului recoltat prin
biopsie incizionala sau punctie cu ac gros.
Tumorile maligne ale peretelui abdominal sunt foarte rare. Pot fi primitive – sarcoame (cu
subtipurile: fibrosarcom, liposarcom, rabdomiosarcom, histiosarcom malign, s.a.), sau
secundare –metastatice.
Sarcoamele peretelui abdominal se prezinta ca tumori nedureroase sau putin dureroase, dure,
imprecis delimitate si fixe prin infiltrare, invazie loco-regionala, descoperite cel mai adesea
intamplator. Semne de compresiune locala apar cand tumora ajunge la dimensiuni mari.
In istoricul pacientului pot fi prezente: radioterapia, polipoza adenomatoasa familiala,
retinoblastomul, neurofibromatoza, sindromul Li-Fraumeni (mai multe localizari neoplazice –
sarcom parti moi, glanda mamara, suprarenala, leucemie – de la o varsta mica si de mai multe
ori in viata aceluiasi indivis)
Pentru stabilirea extensiei tumorale (stadializare) sunt utile explorari imagistice: ecografie
parietala, examen CT, RMN. Examenul anatomopatologic al tesutului recoltat prin punctie sau
biopsie incizionala stabileste diagnosticul definitiv.
Metastazele in peretele abdominal pot aparea prin diseminare hematogena (de la cancere
pulmonare, colonice, melanoame maligne s. a) sau prin insamantare directa (de la tumori
maligne intraabdominale, spontan sau dupa manevre chirurgicale ca punctia-biopsie ori
rezectie). Insamantarea tumorala la locul de introducere a trocarelor in chirurgia laparoscopica
(mentionata in literatura cu o frecventa de 0.9% dupa rezectiile colice adresate
adenocarcinoamelor) are o incidenta egala cu cea a recidivelor tumorale de pe plaga din
chirurgia deschisa a tumorilor maligne intraabdominale. Cicatricea ombilicala poate fi sediul
unor tumori metastatice de la cancerele abdominopelvine (nodului “Sister Mary Joseph”).
Metastazele nu au caractere clinice particulare care sa le deosebeasca de tumorile primitive, iar
pe prim-plan sunt manifestarile tumorii de origine.
OMFALITA
Boala a nou-nascutului si sugarului mic, infectia cicatricei ombilicale si a tesuturilor din jur este
rar intalnita la adolescent si adult. Aparitia sa este favorizata de conformatia anatomica adanca
si ingusta a cicatricei si, mai ales, de igiena deficitara.
Infectia este polimicrobiana (frecvent intalniti sunt: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Escherichia colo, Klebsiella pneumoniae si Proteus mirabilis). Uneori este provocata
de piercing-ul ombilicului efectuat fara respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie.
Manifestarile clinice sunt cele locale de inflamatie – infectie (rubor, tumor, calor, dolor),
insotite de secretie purulenta, uneori intens fetida. Evolutia este de multe ori trenanta. Aparitia
semnelor generale de infectie (febra, frisoane, inapetenta, alterarea starii generale) trebuie sa
alarmeze, pentru ca poate fi expresia unei complicatii grave (fasceita necrozanta, tromboza
septica de vena porta, abces hepatic metastatic), chiar daca acestea sunt extrem de rare.
DEFECTELE PARIETALE: HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII
HERNIILE
Reprezinta protruzia viscerelor din cavitatea abdominala pana sub tegumente, la nivelul unor
zone anatomice “slabe”, cunoscute, preexistente ale peretelui abdominal.
Astfel de zone slabe, care definesc si varietatile topografice de hernie, sunt: regiunea inghinofemurala, linia alba si cicatricea ombilicala, linia arcuata a lui Douglas, regiunea lombara,
regiunea perineala, hiatusul esofagian al diafragmului s.a., in general acolo unde peretele
abdominal este strabatut de anumite formatiuni anatomice. Existenta acestor zone slabe este o
conditie necesara, dar nu si suficienta pentru aparitia herniilor, factorul determinant fiind
efortul fizic, pe fondul unor conditii favorizante care determina slabirea peretelui.
Largirea punctelor anatomice slabe duce la formarea inelului herniar, nivel la care peritoneul
parietal este impins treptat pentru a forma sacul herniar. Continutul herniei, al sacului herniar,
este cel mai adesea reprezentat de viscerele intraabdominale mobile (complet intraperitoneale)
– mare epiploon, intestin subtire - si, mai rar, de viscere partial intraperitoneale, care pot
“aluneca”, situatie in care o parte a sacului este formata de viscerul respectiv – cec, vezica
urinara. Se spune ca, teoretic, orice viscer intraabdominal poate hernia, cu exceptia
pancreasului si a cadrului duodenal.
Examenul clinic
Reguli:
1. Pacientul cu suspiciune de hernie trebuie examinat atat in clinostatism, cat si in
ortostatism
2. Se examineaza toate zonele “herniare”
3. Se examineaza organele genitale externe, se efectueazuseele pelvine.
4. Trebuie cautate eventualele cauze ale “herniei-simptom”, cand afectiunea este doar o
manifestare secundara a unei alte patologii mai grave (tumori intraabdominale, ciroza
hepatica cu decompensare ascitica, cord pulmonar etc.)
5. La orice pacient cu semne clinice de ocluzie intestinala trebuie examinate zonele
“herniare”
Anamneza:


Factorul determinant – efortul fizic intens, brusc sau cronic (profesia, situatii cu regim
presional al cavitatii abdominale cronic crescut: tusitri, constipati, disurici)
Factori favorizanti – multiparitatea, obezitatea, varsta avansata, bolile debilitante s.a.;
pentru identificarea unei posibile implicari etiologice a factorului genetic, pacientul
trebuie chestionat asupra prezentei, la el sau la consanguini, a manifestarilor
insuficientei cantitative si calitative a tesutului conjunctiv, cum ar fi: genu valgum sau
varum, piciorul plat, varicele hidrostatice, boala hemoroidala s.a
Subiectiv:


Durere scurta, intensa, sub forma de arsura, atunci cand poate fi identificat episodul
efortului fizic cauzator
Durere sub forma senzatiei de jena, tensiune cronica, tractiune, cand hernia este
instalata si pacientul observa “umflatura” subtegumentara la nivelul unei zone “slabe”
Obiectiv



Inspectie
o Formatiune pseudotumorala vizibila in ortostatism la nivelul unei zone herniare
o Formatiunea se reduce spontan, total sau partial, la trecerea in clinostatism
o Volumul foarte mare al continutului herniar caracterizeaza herniile “cu pierderea
dreptului la domiciliu”, in care se apreciaza ca reducerea postoperatorie a
continutului visceral, ar antrena tulburari circulatorii (de intoarcere venoasa) si
respiratorii (restrictive) importante
o Tegumentele au aspect normal
Palpare
o Formatiunea este rotund – ovalara, regulata sau boselata, are consistenta moale
sau elastica (in functie de continut: epiploon si, respectiv, anse) si este
reductabila prin manevra de palpare (“taxix”)
o Dupa reducere, poate fi apreciat defectul parietal (inelul sau canalul de hernie):
dimensiuni, starea marginilor muscul-aponevrotice
o Dupa reducere, strabatand cu degetul drumul invers, opus celui parcurs de
hernie si solicitand pacientului sa efectueze o manevra de “presa abdominala”
(Valsalva, tuse, ridicare in semisezut), se poate decela impulsiunea la tuse
(degetul explorator este impins de continutul herniar)
o Dupa reducerea partiala, spontana sau prin taxis, la efortul de “presa
abdominala” se poate vizualiza marimea volumului herniei, adica expansiunea sa
o La manevrele de reducere se pot percepe zgomote intestinale
Percutie: matitate sau sonoritate dupa cum continutul herniei este epiploon sau tub
digestiv
Semnele patognomonice pentru diagnosticul clinic de hernie sunt:
-
Reductibilitatea
Impulsiunea la tuse
Expansiunea la tuse
Complicatiile herniilor:

Cresterea in volum ce poate ajunge pana la “pierderea dreptului la domiciliu”



Ireductibilitatea prin volum excesiv sau prin formarea de aderente intre continutul
herniar si sacul de hernie
Incarcerarea - hernia devine brusc ireductibila, dureroasa, in tensiune, eventual
asociata cu semne inflamatorii locale
Strangularea:
o Incercare la care se adauga semnele de suferinta vasculara a organului strangulat
o Daca este vorba de intestin subtire sau colon, apar semne clinice si imagistice de
ocluzie intestinala (dureri colicative, varsaturi, orpirea tranzitului pentru gaze si
materii fecale, meteorism, hipersonoritate, imagini radiologice hidroaerice
o Semnele clinico-radiologice de ocluzie pot lipsi daca strangularea intestinala nu
implica toata circumferinta intestinala, ci doar o portiune a versantului
antimezenteric (“ciupirea laterala” Richter)
o Au predispozitie pentru strangulare variantele topografice femurala si omblilicala
si herniile mici, cu inel stramt si rigid
In majoritatea covarsitoare a cazurilor diagnostigul pozitiv de hernie se poate stabili pe criterii
clinice. Rareori sunt necesare investigatii imagistice (ecografie, examen CT, RMN) care sa
vizualizeze situarea, de obicei interstitiala (in grosimea peretelui abdominal), a sacului unei
hernii de dimensiuni mici, situatie in care cu greu se poate justifica o indicatie de tratament
chirurgical. Herniografia (radiografia abdominala de profil asociata injectarii in cavitatea
peritoneala de aer sau de substanta radioopaca hidrosolubila) tine de domeniul istoriei si a fost
abandonata in cauza invazivitatii sale.
Un grup aparte de hernii il reprezinta cele diafgragmatice, traumatice sau netraumatice, a caror
expresie clinica este de obicei modesta. Atunci cand este totusi conturat, tabloul clinic prezinta
o asociere de manifestari abdominale (epigastralgii, senzatie de greata, plentitudine epigastrica,
varsaturi, chiar semne de subocluzie intestinala) si cardio-pulmonare (dispnee, palpitatii, dureri
pseudoanginoase, cianoza)
Acestea din urma sunt determinate de compresia exercitata asupra viscerelor intratoracice de
catre organele abdominale herniate. Caracteristica este variatia acestor manifestari in functie
de pozitia pacientului si de mese (apar sau se accentueaza in decubit dorsal si postprandial).
Sunt de multe ori descoperiri radiologice intamplatoare. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
sunt hotaratoarea explorarile imagistice (examen ratiologic cu substanta de contrast, CT, RMN),
care demonstreaza migrarea intratoracica a viscerelor din cavitatea abdominala.
Herniile gastrice transhiatale, produse prin hiatusul esofagian al diafragmului anormal largit,
sunt abordate la capitolul dedicat semiologiei afectiunilor chirurgicale ale tubului digestiv
superior.
EVENTRATIILE
Reprezinta protruzia viscerelor din cavitatea abdominala pana sub tegumente la nivelul unor
zons”slabe” aparute posttraumatic (dupa traumatisme abdominale inchise – contuzii sau
deschise- plagi) sau, mai frecvent, postoperator (dupa interventii chirurgicale)
Examenul clinic
Anamneza trebuie sa fie activa si sa incerce sa obtina date revelatoare despre posibila implicare
a factorilor etiopatogenici multipli incriminati in aparitia eventratiilor:
1. Factori care tin de interventia primara sau interventiile anterioare:
 Tipul de incizie
 Patologia pentru care s-a intervenit si potentialul septic al acesteia
 Aparitia, in perioada postoperatorie precoce, a unor complicatii insotite de regim
presional crescut in cavitatea abdominala (ileus postoperator, varsaturi, sughit,
retentie de urina, complicatii respiratorii insotite de tuse persistenta) si, in
special a supuratiei de placa, considerata de cei mai multi autori drept principalul
factor responsabil de aparitia eventratiilor
 Intotdeauna este de interes pentru chirurgul curant sa intre in posesia
documentelor de externare aferente interventiilor anterioare
2. Factori care tin de profilul clinico-biologic al pacientului: varsta avansata, anemie,
obezitate, malnutritie, diabet zaharat, constipatie cronica, urinare dificila, bolile
consumptive, eforturile fizice mari.
Datele examenului obiectiv abdominal sunt superpozabile herniilor, semnele patognomonice
fiind aceleasi.
Diferentele care se justifica a fi mentionate sunt:
-
-
Existenta cicatricei postoperatorii, la nivelul careia este prezenta formatiunea
pseudotumorala; uneori aceasta este mai evidenta lateral de cicatrice, la distanta
variabila, in cazul fuzarii prin grasimea subcutanata a sacului de eventratie
Cicatricea trebuie examinata pe toata lungimea ei (lucru valabil si pentru explorarea
intraoperatorie, endoperitoneala), situatia existentei mai multor defecte parietale cu
mai multi saci de eventratie fiind frecvent intalnita in practica.
EVISCERATIILE
Reprezinta exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdominala la nivelul unei zone de
intrerupere a continuitatii parietale aparute posttraumatic sau postoperator
Consecinta a unor traumatisme abdominale deschise (plagi penetrante), evisceratia
posttraumatica este abordata la capitolul respectiv
Evisceratiile postoperatorii pot fi:
-
Incomplete - viscerele ajung sub tegumente prin dehiscenta suturii parietale profunde
cu mentinerea integra a suturii cutanate
Complete – cedeaza si sutura cutanata
Din punct de vedere a timpului scurs de la operatie, evisceratiile postoperatorii pot fi:
-
-
Precoce – in primele 3-5 zile, de regula cauzate de sutura parietala deficitara, fara
existenta unui proces septic parietal sau intraperitoneal; viscerele exteriorizate sunt
libere
Tardive – in 8-10 zile , cauzate de prezenta unui proces septic parietal sau
intraperitoneal; viscerele exteriorizate sunt aglutinate si fixate la marginea plagii
Din punct de vedere clinic, datele din istoricul bolii pun in evidenta factorii etiopatogenici ce pot
fi incriminati, din care cel mai important este cel septic cu localizare parietala (supuratia plagii),
intraperitoneala (abcese reziduale, dehiscente anastomotice s.a ) sau ambele.
Evisceratia postoperatorie poate aparea brusc, ca prima si unica manifestare, fara semne
prodromale, dar este de multe ori precedata de aparitia printre firele de sutura tegumentara a
unei secretii caracteristice serohematice, tulbure, in cantitate mare.
Uneori pacientul descrie o senzatie de “ruptura” la nivelul plagii aparuta in urma unui efort de
varsatura, tuse, sughit, ridicare in ortostatism.
Cand sutura cutanata rezista, se poate palpa subtegumentar o formatiune moale, elastica ce se
mareste la efortul de “presa abdominala”
Semnelor locale li se pot adauga, uneori, manifestari generale determinate de alterarile
fiziopatologice imputabile evisceratiei: stare de soc, tulburari respiratorii si circulatorii.
Capitolul 8
Semiologia chirurgicală a tubului digestiv superior
Tubul digestiv superior are ca prim element constitutiv cavitatea bucală și se continuă cu faringele,
esofagul, stomacul, duodenul, intestinul subțire și intestinul gros (colon si rect). Desi anatomic
independente, glandele anexe (glandele salivare, ficatul, caile biliare, splina si pancreasul) fac parte din
punct de vedere functional din acelasi complex. afectiunile cavitatii bucale si ale faringelui - primele
componente ale tubului digestiv – fac obiectul studiului altor specialitati medicale, restul segmentelor
acestuia si patologia lor fiind studiate in clinicile de chirurgie generala si gastroenteorologie.
Semiologia tubului digestiv superior reprezinta ansamblul de simptome si semne ce caracterizeaza
suferintele digestive localizate la nivelul esofagului, stomacului, deodenului si intestinului subtire. in
acest capitol sunt prezentate elemente de semiologie ale principalelor afectiuni localizate la nivelul
tubului digestiv superior care beneficiaza de tratament chirurgical.
Semiologie generala
Simptomul dominant in majoritatea afectiunilor tubului digestiv este durerea; se adauga modificarile
ingestiei alimentare si ale apetitului. acestea trebuie investigate anamnestic cat mai complet.
Durerea are numerosi parametri care pot fi evidentiati numai printr-o anamneza atenta: localizare,
iradiere, intensitate, elemente insotitoare, pozitii analgetice, etc.
Modificarile ingestiei alimentare – regurgitatiile, greata si varsaturile sunt comune in afectiunile tubului
digestiv, desi rareori sunt atat de severe incat sa consituie motive de prezentare la medic.
Modificarile apetitului in sensul cresterii apar rar, mai frecventa fiind scaderea acestuia mergand pana la
absenta completa. Uneori se intalneste sub forma unei afectari selective pentru anumite principii
alimentare (inapetenta selectiva pentru carne in cancerul gastric).
anamneza va urmari obtinerea unor informatii cat mai complete privind varsta, sexul, profesia,
antecedentele fiziologice si patologice (personale si heredo-colaterale) alaturi de date privind istoricul
suferintei actuale (momentul si modalitatea – acut sau cronic - de debut, manifestari asociate,
tratamente efectuate, etc.)
Examenul clinic
Semnele descoperite in cursul examenului clinic au variabilitate foarte mare, dependenta de
multitudinea etiologiilor si de localizarea afectiunilor respective. Prezentarea sistematizata a acestor
semne implica gruparea lor in functie de tipul manifestarilor.


Generale – pot aparea intr-o gama extrem de variata de afectiuni, unele dintre acestea nu sunt
specifice pentru boli digestive:
o Febra si frisoane – in cursul proceselor infectioase cu localizare intraabdominala
(peritonita, colecistita acuta). aspectul curbei febrile poate oferi indicii asupra
afectiunilor cauzale;
o Starea de nutritie, scaderea ponderala – asociaza frecvent inapetetnta si este de obicei
prezenta in tabloul clinic al neoplaziilor digestive si extradigestive;
o Paloare tegumentara – expresia anemiei
o Icter sclerotegumentar – semnifica crestearea nivelului bilirubienei plastmatice in
afectiunile ficatului sau ale cailor biliare
o Postura pacientului – existenta unei pozitii antalgice deosebite durerea din criza
ulceroasa sau din peritonita de durerea din colica nefretica in care pacientul este agitat
si nu gaseste o pozitie care sa-si atenueze suferinta
Locale abdominale – sunt puse in evidenta prin examinarea abdolmenului (inspectie, palpare,
percutie, ascultatie). in scop didactic, la nivelul peretelui abdominal sunt descrise mai multe
regiuni care sunt delimitate astfel: doua linii orizontale care trec la nivelul coastei X si respectiv
la nivelul spinelor iliace anteo-superioare si doua linii verticale – medioclaviculare. Se obtin
noua regiuni la nivelul carora se proiecteaza viscerele situate in cavitatea abdominala.
o Hipocondrul drept – lobul drept al ficatului, colecistul unghiul hepatic al colonului, polul
superior al rinichiului drept, suprareala dreaptă.
o Epigastru - colonul transvers (parțial), lobul stang hepatic, stomacul (cea mai mare
parte), pancreasul, aorta si trunchiul celiac, vena cava inferioara.
o Hipocondrul stang – stomacul (partial fornixul si corpul gastric), unghiul splenic al
colonului, splina, rinichiul stang, suprarenala stanga.
o Flancul drept – colonul ascendent, anse de intestin subtire, rinichiul drept
o
o
o
o
Mezogastru – omentul mare, duodenul II si III, jejunul si ileonul partial
Flancul stang – colonul descendent
Fosa iliaca dreapta – cecul, apendicele, ultima ansa ileala, anexa dreapta la femeie
Hipogastru – vezica urinara, rectul intraperitoneal si jonctiunea recto-sigmoidana, anse
de intestin subtire, uter (la femeie).
o Fosa iliacă stangă – sigmoidul, anexa stanga la femeie
Cunoasterea proiectiei viscerelor intraabdominale la nivelul peretelui antero-lateral al abdomenului
permite identificarea cauzelor posibile ale suferintei dureroase abdominale in functie de localizarea
durerii si orientarea examenelor paraclinice si de laborator necesare pentru stabilirea diagnosticului.
A. Semiologia patologiei esofagiene – sindromul esofagian
in ordinea frecventei ca motive de prezentare la meci, simptomele care se intalnesc in afectiunile
esofagului sunt: durerea esofagiana, disfagia, regurgitatia, hematemeza, sialoreea, disfonia si sughitul.
Identificarea in cursul anamnezei al unui episod de ingestie de substante caustice in antecedente atrage
atentia asupra aparitiei posibile ale unor complicatii tardive la nivelul esofagului (stenoza postcaustica,
malignizare a unei leziuni cicatriceale postcaustice).
Durerea esofagiana este intalnita sub trei forme:

Odinofagie (deglutiție durereoasa) – apare ca o consecinta fie a afectiunilor care stenozeaza
lumenul esofagian intrinsec (stenoze esofagiene tumorale sau postcaustice) sau prin compresie
extrinseca (tumori mediastinale sau pulmonare), fie a tulburarilor de motilitate esofagiana
(esofagite de diverse etiologii, achalazie)
 Pirozisul (arsura retrosternala) – este rezultatul continutului gastric acid in esofag (hemia
hiatala) porvocat de alterarea mecanismelor antireflux de la nivelul jonctiunii eso-gastrice. are
frecvent caracter postural (semnul siretului)
 Durere cu localizare retrosternala – cel mai frecvent are iradiere posterioara sau apigastrica,
uneori are caracter constricvit si iradiere ascendenta spe umeri si mandubula putant mima o
criza anginoasa. apare in esofagite, tulburari de peristaltica esofagiana, corpi straini esofagieni
(uneori pot provoca perforatii sau rupturi ale peretelui esofagian). Durerea retrosternala foarte
intensa, sincopala aparuta dupa un efort de varsatura poate semnifica o ruptura esofagiana
(sindom Boerhaave)
Descrisa clasic sub forma unui nod in gat, disfagia reprezinta senzatia de oprire a progresiei bolului
alimentar la nivelul esofagului, ce determina o actiune constienta, voluntara pentru depasirea
obstaculului. Subiectiv, localizarea este fixa, dar poate sa nu coincida cu localizarea leziunii cauzatoare
(stenoza postcaustica, tumorala sau achalazie). in general severitatea disfagiei este proportionala cu
importanta stenozei lumenului esofagian, fiind descrise gradual disfagii pentru solide si disfagii complete
(pentru solide si lichide). Exista insa si o forma paradoxala a disfagiei (exclusiv la lichide) generata de
tulburari de motilitate esofagiana si de sincronizare intre peristaltica esofagului si mecanismul antireflux
de la nivelul sfincterului esofagian interior. in afara situatiilor in care exista cauze irganice care sunt
responsabila de disfagie, sunt recunoscute si situatii in care pacientii cu tulburari psihogene acuza
prezenta unui nod in gat, acesta insa nu are legatura cu deglutitia.
Regurgitatia este caracterizata de intoarcerea bolului alimentar in cavitatea bucala in absenta efortului
de varsatura, se produce prin exacerbarea undelor antiperistaltice la nivelul esofagului. Caracteristica
este absenta continutului gastric acid si apare in afectiuni cu etiologii diferite (stenoza, achalazia,
diverticulii esofagieni).
Hematemeza reprezinta exteriorizarea sangelui rosu sau negricios (partial digerat) printr-un efort de
varsatura. Cauzele esofagiene cele mai fecvente ale hemoragiei digestive superioare abundente sunt
ruptura de varice esofagiene si sindromul Mallory-Weiss (leziunea mucoasei esofagului inferior ca
urmare a unui efort de varsatura).
Sialoreea, disfonia si sughitul sunt simptome satelite care apar in evolutia afectiunilor esofagiene
(diverticuli esofagieni, stenoza esofagiana neoplazica, etc). Mai frecvent sunt evidentiate in crusrul
anamnezei, rareori reprezentand motive de prezentare la medic.
Unele date obtinute in cursul anamnezei (antecedente personale fiziologice, patologice sau heredocolaterale) contribuie la stabilirea diagnosticului:


Sindrom Mallory-Weiss – etilism cronic
Cancer esofagian – recventa mai mare la barbati peste 50 de ani, alcoolici, fumatori,
consumatori cronici de lichide fierbinti, poate aparea si pe fondul unor stricturi esofagiene
postcaustice, al unor diverticuli esofagieni sau a refluxului gastroesofagian. Prezenta neoplaziilor
esofagiene in atnecedentele heredocolaterale este de asemenea considerata factor de risc
 Reflux gastroesofagian:
o Factori care scad tonusul sfincterului esofagian inferior - fumatul, etilismul cronic,
medicatia antipastica
o Factri care cresc presiunea intragrastrica – obezitatea, mesele abundente, decubitul
dorsal imediat postalimentar
MD&friends
Esofagul este un rogan profund, care este doar partial accesibil la examenul clinic numai in segmentul
proximal cervical, iar afectiunile esofagiene nu se insotesc de semne patognomonice evidentiabile in
cursul examenului obicetiv, exista insa unele semne indirecte a caror asociere si inerpretare in functie de
anamneza si contextul clinic trebuie sa sugereze examinatorului o posibila suferinta esofagiana.
Semne generale: declinul starii de nutritie (consecutiv disfagiei), modificari cutanate (colagenoza –
sclerodermie), emfizem subcutanat cervical (perforatii esofagiene cu aparitia consecutiva a
pneumomediastinului), adenopatii cervicale (neoplasmul esofagian)
Examenul obeictiv al abdomenului este in general sarac in semne sugestive pentru diagnostic, uneori pot
fi insa evidentiate:
 Marimea si deformarea abdomenului (lichid de ascita in ciroza hepatica cu varice esofagiene)
 Circulatie colaterala periombilicala timp cap de meduza (ciroza hepatica cu varice esofagiene)
 Formatiune tumorala epigastrica (tumora de jonctiune esogastrica cu invazia esofagului inferior)
in aceste contidii, pentru stabilirea diagnosticului sunt recomandate urmatoarele explorari paraclinice:

Examenul radiologic cu substanta de contrast al esofagului (sulfat de bariu) efectuat in dinamica
poate evidentia:
o Refluxul gastroesofagian al substantei de contrast in pozitie Trendelenburg (decubit
dorsal cu capul mai jos decat planul pelvisului)
o Stenoze esofagiene cu dilatare a lumenului esofagului suprastenotic
o Diverticuli esofagieni (plus de umplere cu substanta de contrast situat in afara
conturului esofagian normal)
o Contractii spastice esofagiene
o Varice esofagiene
 Examenul endoscopic permite vizualizarea mucoase esofagiene si prelevarea de fragmente
bioptice din leziunile identificate in cursul examinarii
 Manomatria esofagiana arata competenta sfincterului esfagian inferior de a impiedica refluxul
gastroesofagian, pune in evdenta tulburarile de peristaltica ale esofagului prin masurarea
presiunii la nivelul esofagului inferior
 pH-metria identifica refluxul gastroesofagian prin monitorizarea scaderii pH-ului din esofag
consecutiv patrunderii continutului gastric acid in esofag
 Radiografia toracica in diferite incidente (fata, profil, oblic) poate arata imagini patologice
pulmonare care pot constitui elemente de compresiune extrinseca asupra esofagului.
 Tomografia computerizata presupune utilizarea unui fascicul de raze X cu ajutorul caruia se
obtin informatii despre regiunea examinata sub forma unor sectiuni transversale. Imaginea are
rezolutuie foarte buna si un contrast excelent in comparatie cu radiografia clasica. Este utila in
special in diagnosticul tumorilor maligne deoarece poate evidentia cu precizie extensia locala,
prezenta adenopatiilor satelite sau a disemindarilor secundare. Exactitatea informatiilor oferite
poate evita uneori o interventie chirurgicala care nu este indicata. Dezavantajele metodei se
refera in special la expunerea pacientului la doze mai mari de radiatie ionizanta decat in cazyl
radiografiei standard si la echipamentele costisitoare. Calitatea informatiilor obtinute in cazul
anumotir detalii ale structurilor osteoarticulare si ale coloanei vertebrale este inferioare celei a
rezonantei magnetice nucleare.
B. Semiologia afectiunilor gastroduodenale – sindromul dispeptic
in ordinea frecventei motivelor de prezentare la medic, simptomele care se intalnesc in afectiunile
gastroduodenale sunt: durerea abdominala cu cocalizare epigastrica, in hipocondrul drept sau
periombilical, varsatura, hematemeza, inapetenta si deficitul ponderal.
Durerea abdominala din afectiunile gastroduodenale are caractere particulare care sunt utile in
conturarea diagnosticului si care fie sunt evidentiate spontan de catre pacient, fie trebuie identificate
activ in cursul anamnezei:





Localizare in epigastru, hipocondrul drept sau preombilical
Debut acut sau insidios
Intensitate variabila de la o simpla jena pana la dureri intense in perforatia ulceroasa
Iradiere – posterioara in ulcerele penetrante, in umarul drept pentru colica biliara
Periodicitate sezoniera (primavara si toamna) in boala ulceroasa

Periodicitate in cursurul zilei in raport cu ingestia de alimente fiind diferita in functie de
localizarea ulcerului:
o Gastric – durere precoce, la 1-2 ore dupa ingestia alimentara, uneori provocata de
alimentatie
o Duodenal – durere cu aparitie tardiva la 3-4 ore cu postprandial, iar ingestia alimentara
calmeaza durerea, durerea apare si in cursul noptii (Datorita secretiei acide nocturne).
De mentionat ca aceste semne se pot schimba in evolutie si mai ales atunci cand apar complicatii. De
exemplu, atunci cand se produce perforatia sau penetratia, caracterul durerii este colicativ si nu mai
cedeaza la nicio medicatie, fiind necesar examenul complet, clinic si paraclinic.
Varsaturile si greata apar frecvent asociate. Desi nu sunt specifice patologiei digestive superioare,
asocierea lor cu simptomatologia dureroasa cu localizare tipica, sugereaza o afectiune gastroduodenala
ca factor cauzal.
Hematemeza poate contina sange rosu (ruptura cu varice esofagiene), sau sange digerat cu aspect de
zat de cafea – apare in crusul evolutiei ulcerului gastroduodenal, polipozei gastrice, neomplasmelor
gastrice, etc. Melena (scaun cu sange digerat) recunoaste drept cauze aceleasi afectiuni ca si
hematemeza. Hemoragiile digestive foarte abundente chiar daca au sursa in tubul digestiv superior se
pot exterioriza prin scaun sub forma de sange nedigerat – hematochezie.
Inapetenta apare fie sub forma unei restrictii voluntare la alimentatie daca aceasta provoaca dureri sau
varsaturi in obstructiile digestive (stenoza pilorica), fie sub forma inapetentei selective pentru carne si
grasimi in neomplasmul gastric.
Deficitul ponderal se intalneste in grade variate - de la forme usoare (maxim 20% din greutatea ideala),
pana la forme severe (peste 35% din greutatea ideala si apare in majortitatea afectiunilor
gastroduodenale. Ulcerul duodenal poate fi asociat, in stadiul evolutiv caracterizat de senzatia de foame
dureroasa, cu crestere ponderala datorita ingestiei alimentare excesive.
Eructatiile, aerofagia si satietatea precoce – apar relativ frecvent la pacientii cu gastrite cronice sau cu
ulcer duodenal, dar sunt rareori atat de intense incat sa reprezinte motive pentru prezentarea la medic,
fiind in general depistate in cursul anamnezei ca simptome asociate durerii.
anamneza va trebui in primul rand sa identifice cat mai complet motivele prezentarii la medic,
simptomele asociate si istoricul suferintei actuale de la debutul acesteia. Caracterele durerii abdominale
se modifica frecvent in patologia gastroduodenala fiind recunoscute perioadele de activitate sezoniera
ale suferintei ulceroase, ca si permanentizarea sau acutizarea acesteia in ulcerele complicate. Este utila
pentru diagnostic identificarea antecedenteleor familiale de ulcer gastroduodenal, polipi sau neoplazii
gastrice. Prezenta unor factori favorizanti in antecedentele personale este frecvent corelata cu aparitia
suferintelor gastroduodenale. antecedentele care au semnificatie in afectiunile tubului digestiv superior
si care se intalnesc frecvent in anamneza sunt:
MD&friends
• durerea epigastrica — embolia pulmonara, pneumonia lombara inferioara, pleurezia — pot mima
afectiuni ale colecistului, pancreasului, duodenului sau splinei;
• durerea epigastrica insotita de greata si varsaturi — infarctul miocardic acut cu localizare inferioara
poate mima colecistita acuta, pancreatita acuta, ulcerul perforat;
• durerea epigastrica sau centroabdominala — angorul abdominal declansat de efort fizic sau de
ingestia alimentara abundenta (ateroscieroza mezenterica); uneori sunt asociate cu meteorism
abdominal si tulburari de tranzit intestinal;
• simptoniatologia de tip dispeptic — poate aparea in Insuficienta cardiaca globala;
• greata, varsaturile, durerile abdominale — insuficienta renala acuta sau cronica;
• varsaturile neprecedate de greata — semn de hipertensiune intracraniana.
Examenul obiectiv
Semne generate: declinul starii de nutritie (consecutiv restrictiei voluntare la alimentatie sau inapetentei
selective), adenopatii cervicale (neoplasmul gastric), paloarea tegumentelor si mucoaselor asociata Cu
tahicardie si hipotensiune (hemoragie digestiva).
Examenul obiectiv al abdomenului este in general sarac in semne sugestive pentru diagnostic, uneori pot
fi Insa evidentiate:
Inspectia — poate evidentia distensie abdominala simetrica (meteorism, ascita), sau asimetrica (cauza
tumorala), localizata in epigastru, mai ales in tumori gastrice sau stenoza pilorica. Cresterea de volum a
abdomenului, cu circulatie colaterala evidenta si eventual cu hernie ombilicala asociata sunt semne ale
cirozei hepatice; ruptura varicelor esofagiene consecutive cirozei reprezinta una dintre cele mai
frecvente cauze de hemoragie digestiva superioara. Peristaltica accentuata devine vizibila prin peretele
abdominal subtire in special la pacientul denutrit.
Participarea abdomenului la miscarile respiratorii poate fi diminuata datorita distensiei abdominale
cauzate de sindromul ascitic sau limitata antalgic in cazul sindromului peritonitic, situatie in care apare si
durerea provocata la tuse.
Prezenta unor cicatrice Ia nivelul peretelui abdominal semnifica prezenta unor interventii chirurgicale in
antecedentele pacientului. Stabilirea tipului de interventie practicata poate orienta stabilirea
diagnosticului actual. Uneori acesta poate fi reprezentat de o complicatie a interventiei precedente
(eventratie, ocluzie intestinala, abces intraperitoneal etc.).
Palparea — superficial si mai ales profunda pune in evidenta accentuarea durerii in anumite contexte
clinice:
• evidentierea durerii la palparea unor puncte specifice viscerelor subiacente: epigastric — stomac,
hipocondrul drept — colecist, paraombilical drept — duoden, pilor, pancreas;
• apararea musculara sau chiar contractura abdominala localizata sau generalizata (,,abdomenul de
lemn”) sunt semne ale iritatiej peritoneale intalnite in perforaiile ulceroase;
• provocarea durerii la decompresiunea brusca a peretelui abdominal dupa o manevr de palpare
profunda (manevra Blumberg)
— semn de iritatie peritoneala;
• decelarea unei zone de impastare imprecis delimitata intens dureroasa Ia palpare, asociata eventual
cu aparare musculara regionala se Inta1nete mai frecvent la nivelul hipocondrului drept (plastron
pericolecistic), in fosa iliaca dreapta (plastron apendicular). aparitia plastronului este provocat de reactia
de aparare locala care blocheaz procesul infecios Ia nivelul colecistului sau apendicelui prin aglutinarea
viscerelor Inconjuratoare si a marelui epiploon;
• prezenta unor formatiuni pseudotumorale subcutanate care pot fi reductibile spontan sau prin
manevre ale examinatorului sau pacientului (hemfi, eventrapi). aparitia acestora Ia nivelul unor zone
slabe preexistente anatomic (linia alb, ombilicul, regiunea inghinala) este caracteristica herniilor, in
vreme ce prezenta br la nivelul unor incizii ale peretelui abdominal se numete eventratie si semnifica
aparitia unor defecte parietale provocate chirurgical sau traumatic. Herniile sau eventraitile se trateaza
chirurgical fiind urgene chirurgicale in cazul in care aceste formaituni care pot conine grasime
properitoneala, epiploon sau anse intestinale devin ireductibile.
Percutia abdomenului evidentiaza in mod normal regiuni cu sonoritate (hipocondrul stang regiunea
centroabdominal, fosa iliaca stanga — zone care au preponderent anse intestinale Cu continutt gazos) si
regiuni Cu matitate (hipocondrul drept). Hipersonoritatea este descris in caz de meteorism abdominal
(distensie gazoasa a intestinului). Prezenta matitatiii deplasabile pe flancuri Ia mobilizarea pacientului
este descis in sindromul ascitic.
Efectuarea manevrei Ia nivelul epigastrului poate evidentia prezenta clapotajului provocat de coninutul
gastric lichidian; are senmificape diagnostica atunci cand apare tardiv dupa ingestia alimentara si se
asociaza cu alte semne de stenoza piorica (antecedente cle ulcer duodenal, varsaturi alimentare in
cantitate mare cu alimente ingerate cu 24-48 de ore anterior).
Disparitia matitatii hepatice se intalneste in perforatiile organelor cavitare (stomac, duoden, colon) si
este provocata de acumularea continutului aeric din tubul digestiv sub cupolele diafragmatice. Este mai
usor de evidenpat pe partea dreapta datorita faptului ca in mod normal zona este mata la percutie
datorita ficatului care ocupa spatiul subfrenic drept.
aparitia durerii la percutarea abdomenului (semnul clopotelului — Mandel) este caracteristica
sindromului de iritatie peritoneala.
auscultatiaa abdomenului permite evaluarea prezenei normale a zgomotelor hidroaerice determinate
de peristaltica intestinala si de progresia aerului prin diferitele segmente ale intestinului.
Zgomotele limitate numai la o anumita regiune pot atrage atentiaa asupra unei zone de stenoza
digestiva incompleta (sindrom aderential, tumora stenozanta); sugestiva pentru o stenoza Incomplet
este prezenta durerilor colicative localizate in punct fix si asociate Cu zgomote hidroaerice — ambele
sunt generate de progresia coninutului intestinal prin zona steriozata.
Disparitia zgomotelor intestinale se intalneste in caz de ileus dinamic sau peritonita generalizata.
Mai pupn frecvent se pot decela auscultatoriu sufluri de origine vasculara in tumori hepatice bine
vascularizate (localizate in hipocondrul drept) sau anevrisme ale aortei abdominale sau ramurilor
acesteia. Localizarea suflurilor este dependenta de vasul afectat: epigastru — aorta, trunchi celiac,
periombiical * stenoza de artera mezenterica sau renala.
afectiunile tubului digestiv se pot prezenta cu o simptomatologie extrem de variata Din punctul de
vedere al patologiei chirurgicale a tubului digestiv superior se pot individualiza cateva entita care stint
mai frecvent Intalnite in activitatea clinica uzuala:
I. Stenoza cel mai frecvent intereseaza regiunea antro-pilorica, dar Se poate produce si la nivel
mediogastric sau duodenal.
anamneza identifica prezenta simptomelor tipice: varsaturi abundente cu alimente ingerate cu mult
timp inainte, uneori cu miros fetid si satietate precoce sau inapetenta.
Examenul clinic evidentiaza diminuarea paniculului adipos, deficit ponderal, jar la nivelul abdomenului
prezenta clapotajului la mai multe ore postprandial.
Cauzele stenozei sunt, in ordinea frecventei: ulcerul gastric sau duodenal, neoplasmul gastric,
compresiunile extrinseci si corpii strini in lumenul digestiv (cel mai des sunt intalniti bezoarii
intragastrici).
II. perforatia digestiva reprezinta o urgenta chirurgicala majora care trebuie recunoscuta de once medic,
perforatia peretelui digestiv apare ca o complicayie a distruciei peretelui gastric sau duodenal in cursul
evolutiei ulcerului, neoplasmului gastric sau ca urmare a ingestiei unui corp strain. perforatia tubului
digestiv este urmata de deversarea coninutului chimic iritant sau agresiv septic din lumenul intestinal in
cavitatea peritoneala Cu aparitia consecutiva a peritonitei.
Debutul este cel mai frecvent brutal si se caracterizeaza prin dureri intense cu iradiere posterioara si
care nu se remit la administrarea medica iei uzuale antialgice sau antispastice realizand tabloul clinic al
abdomenului acut chirurgical. Patognomonica este modificarea sediului durerii din epigastru in fosa
iliaca dreapta datorita migrarii coninutului gastric acid prin jgheabul parietocolic drept din epigastru
catre regiunile abdominale declive — fosa iiaca dreapta si fundul de sac Douglas.
Exarnenul clinic general evideniaza imobilitatea pacientului (micarile exacerbeaza durerea) si
participarea redusa a abdomenului la micarile respiratorii.
Palparea abdomenului arata contractura peretelui abdominal localizata in epigastru sau generalizata in
funcie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei. Durerea la decompresiunea brusca a
abdomenului (semn Blumberg) sau la percuie (semnul clopoelului) sunt Intotdeauna prezente.
Diminuarea sau disparitia matitatii hepatice evideniata Ia percutia abdomenului este de asemenea
intalnita.
Paraclinic, diagnosticul este confirmat prin descoperirea pneumoperitoneului la radiografia abdominala
simpla.
Ill, Neoplasmele pot fi Intalnite oriunde la nivelul esofagului si stomacului, insa mai frecvent sunt
descrise localizarile pe mica curbura si antrul gastric.
Examenul clinic pune in evidenta semnele generale ale impregnarii neoplazice: astenie fizica marcata,
paloare, inapetenta, deficit ponderal Important sindrom subfebril in localizarile de la nivelul jonctiunii
esogastrice tabloul clinic este dominat de disfagie, jar Ia cele de corp gastric, frecvent apare sindromul
dispeptic cu senzatie de distensie gastrica, digestie dificila si inapetena selectiva pentnu came si grasimi.
Paraclinic, sugestive pentru diagnostic sunt: testul hemoragiilor oculte pozitiv, valori scazute ale
hernoglobinei, imagini evocatoare Ia tranzitul baritat esogastroduodenal si Ia endoscopia digestiva
superioara. Diagnosticul este Insa confirmat numai prin examenul histopatologic al fragmentului
prelevat prin biopsie endoscopica sau al piesei de exereza chirurgicala.
Investigaii paradilnice in bolile stomaculul si
duodenulul
I. Examenul radiologic
o Radiografia abdominala simpla: pneumoperitoneu in perforatia gastrica sau duodenata;
o Examenul baritat — util in aprecierea tumorilor stomacului (imagini lacunare sau tumori protruzive), a
leziunilor ulceroase (nisa ulceroasa, stenoza pilorica) precum si pentru evidentierea compresiunilor
extrinseci.
II. Endoscopia este limitata Ia explorarea primelor segmente ale tubului digestiv (esofag, stomac,
duoden). Este posibila vizualizarea directa a leziunior mucoasei digestive cii efectuarea biopsiei in
vederea examenului histopatologic. De asemenea, permite efectuarea unor manevre diagnostice si
terapeutice prin endoscop (rezecie de polipi, ligatura de vance esofagiene, colangiografie retrograda,
papilosfincterotomie cu extragere de calculi). Ecoendoscopia permite examenul ecografic al leziunilor
din grosimea peretelui digestiv.
III. Ecografia abdominala are utilitate redusa pentnu studiul viscerelor cavitare, permitand doar
evidentierea unor tumoni volurninoase la nivehul peretelui gastric. Este Insa foarte utila pentru
explorarea organelor parenchimatoase si ca investigatie de screening datorita accesibilitatii si costului
scazut.
IV. Tonmgrafia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt mult mai sensibile decat ecografia in
evidentierea formaitunilor tumorale intraabdominale, a diseminarilor metastatice si a adenopatiilor
regionale.
V. Investigarea infectiei cu Helicobacter Pilori — decelarea titrului anticorpilor anti-HP din serul
pacientilor.
C. SEMIOLOGIa aFECTIUNILOR INTESTINULUI SUBTIRE — SINDROMUL. DISPEPTIC
in ordinea frecventei motivelor de prezentare Ia medic, simptomele care se Intalnesc in afectiunile
intestinului subtire stint: durerea intestinala — are caracter de colica, este cea mai frecventa durere
abdominala si este localizata centroabdominal sau periombilical, varsatura, thapetena si deficitul
ponderal. Colica intestinala este provocata de spasme ale musculaturii peretelui intestinal; este asociata
cu distensie abdominala si tulburari ale tranzitului pentru gaze
Durerea abdominala din afectiunile intestinului subtire are unele caractere care fie sunt evideniate
spontan de catre pacient, fie trebuie jdentificate activ in cursul anamnezei:
— localizare centroabdominala, sau periombilical;
— debut acut, brutal sau insidios;
— intensitate variabil de Ia o simpla jena pana la dureri intense, sincopale in perforapa intestinala sau
infaretul entero-mezenteric;
— iradiere — posterioara sau descendent.
Dc mettionat Ca durerea Ii poate schimba caracterele in cursul evolufiei afecpunii si mai ales atunci cand
apar complicatii.
Unele dintre situatiile frecvent intalnite in practica au o simptomatologie dureroasa cu anumite
caractere care pot sugera diagnosticul corect Inca din aceasta etapa:
apendicita acuta — initial durere de tip colicativ asociata cu greata si varsaturi. Ulterior durerea poate fi
localizata epigastric pentru ca mai tarziu sa revina Ia nivelul fosei iliace drepte. apoi apar semnele de
iritatie peritoneala, jar durerea abdominala devine generalizata.
Perforatia intestinala — se prezinta cu durere intensa, initial localizata, pentru ca ulterior in evolua
peritonitei consecutive durerea sa devina generalizata si Insoita de semnele de iritatie peritoneala.
Infarctul entero-mezenteric — durere cu caracter sincopal localizata centroabdominal, Insopta de greata
si varsaturi, cu evolupe spre stare de oc. Netratat in timp util, pacientul cu infarct intestinal evolueaza
rapid catre alterarea starii generale si deces in cateva ore in cazul leziunilor extinse, Decesul se produce
in general din cauza ocuIui septic provocat de flora intestinala hiperseptica eliberata prin alterarea
integritaPi peretelui intestinal.
Varsaturile si greata apar frecvent asociate cu durerea. Dei flu sunt specifice, asocierea br cu
simptomatologia dureroasa cu bocalizare tipica poate sugera factorul cauzal.
Hematemeza si melena sunt rareori prezente in tabloul clinic al afectiunilor obinuite ale intestinului
subtire. Stint Insa frecvente la pacieni cu afecuni angiodisplazice localizate la nivelul intestinului si pot
aparea in infarctul intestinal. Hemoragiile digestive foarte abundente chiar daca au sursa in tubul
digestiv superior se pot exteriori.za prin hematochezie.
Inapetenta este prezenta mai frecvent sub forma unei restrictii voluntare la alimentatie daca aceasta
provoaca dureri sa varsaturi in obstructiile digestive, fie sub forma inapetenei din sindromul de
impregnare neoplazica. Reprezinta principala cauza a deficitului ponderal.
Tulburarile tranzitului intestinal sunt exprimate frecvent prin modificari in emisia scaunelor. Se
manifesta prin: diaree (scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate), constipatie
(eliminare rara a materiilor fecale de consistena crescuta, in cantitate Si volum mic) Ocluzia intestinala
este definita ca o Intrerupere a tranzitului intestinal. Poate fi produsa de obstacole situate in lumenul
digestiv sau in afara acestuia sau de dezechilibre functionale — tulburari hidroelectrolitice (ocluzia cu
lumen liber).
anamneza trebuie sa identifice motivele prezentarii la medic, simptomele asociate si istoricul suferintei
actuale de Ia debutul acesteia. Este utila pentru diagnostic identificarea antecedentebor familiale de
colita ulcero-hemoragica (boala Crohn) sau a bolilor cu transmitere ereditara — steatoreea idiopatica
(enteropatia glutenica), deficitele de enzime digestive (lactaza etc.).
Exista o serie de factori favorizanti depista anamnestic in antecedentele personale care sunt frecvent
corela cu prezena patologiei digestive:
• consumul cronic al anumitor substane (laxative — enteropatli medicamentoase, alcool — denutritia
alcoolicilor, intoxicapa cu plumb — colica saturnina);
• boli infectioase sau parazitare — toxiinfectii alimentare, giardioza, febra tifoida etc. Igiena alimentara
deficitara este respansabila de aparipa toxiinfecior, enterocolitebor sau infecilor parazitare;
• afectiuni ale altor aparate si sisteme care pot afecta si tubul digestiv — risc malt de infarct enteromezenteric la paienp cu ateroscleroza, fibrilalie atriala etc.;
• patologia digestiva care poate interesa secundar intestinul:
litiaza biliara (ileusul biliar), pancreatita cronica, ciroza hepatica etc.;
• interverntiile chirurgicale pe tubul digestiv sau glandele anexe ale acestuia: rezectiile gastrice partiale
sau totale, rezectiile pancreatice, colecistectomia, rezectiile intestinale sau de colon; interventiile
chirurgicale abdominale curative sau numai exploratorii pot constitui cauze de ocluzie intestinala
datorita penvisceritei induse de actul operator.
Cunoasterea modului de debut al afectiunii poate ajuta la stabiurea diagnosticului — acut (perforatia
intestinala, infarctul mezenteric, apendicita acuta, ocluzia intestinala) sau lent, progresiv (entente
cronice, rectocolita ulcerohemoragica, tuberculoza intestinala etc.).
Examenul obiectiv
Semne generale:
• febra (enterocolite, peritonite);
• declinul starii de nutritie (consecutiv restnictiei voluntare sau inapetenei);
paloarea tegumentelor si mucoaselor (hemoragie digestiv acuta sau cronica, oculta);
• alterarea severa a stanii generale (infarctul entero-mezenteric).
Un tablou aparte este reprezentat de sindromul ,,dumping” care se Intalneste Ia pacientii rezecati
gastric cu anastomoza gastrojejunala si este determinat de trecerea rapida a continutului alimentar
osmotic diferit in contact cu mucoasa jejunala si care se caracterizeaza prin asocierea: transpiratii reci,
palpitatiii, ameteala, astenie, hipotensiune, diaree.
Examenul obiectiv al abdomenului permite obiectivarea durerii provocata la palpare. in rest, este in
general sarac in semne sugestive pentru diagnostic aceasta situatie se poate Intalni si in cazul infarctului
intestinal, imediat dupa debut, Pot fi prezente Insa semnele de iritatie penitoneala in cazurile
afectiunilor care stint Insotite in evolutia lor de penitonita sau de distensie abdominala si meteorism
pentru ocluziile intestinale la auscultatie, zgomotele intestinale pot fi exacerbate in stadiile initiale ale
ocluziilor obstructive, sau pot lipsi asa cum se Intampla in peritonite sau in stadiile tardive ale infarctului
intestinal sau al ocluziei intestinale. in ocluziile intestinale cu localizare inalta (duoden, primele anse
jejunale) distensia si meteorismul abdominal pot lipsi.
Investigatiii paraclinice in patologia intestinului subtire
Sunt trecute in revista principalele explorari paraclinice si descoperinile imagistice cele mai importante
pentru stabilirea diagnosticului.
I. Examenul radiologic
o Radiografia abdominala simpla: pneumoperitoneu in perforatia de organ cavitar, niveluri hidnoaerice
in ocluzia intestinala;
o Examenul Cu substanta de contrast pentru evaluarea intestinului subire urmarete progresiunea
substanei de contrast, calibrul intestinului, aspectul desenului mucoasei.
II. Ecografia abdominala are utilitate redusa pentru studiul viscerelor cavitare permiand doar
evidentierea unor tumori voluminoase la nivelul peretelui intestinal. Este Insa foarte utila pentru
explorarea organelor parenchimatoase si ca investigaie de screening datorita accesibilitatii si costului
scazut.
Ill. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nudeara sunt mult mai sensibile decat ecografia in
evidentierea formaiunilor tumorale intraabdominale, a diseminarior metastatice si a adenopatiilor
regionale.
IV. Examenul materiilor fecale ofera date asupra calitatii digestiei si absorbtei principiilor alimentare.
Semiologia afecțiunilor chirurgicale ale rectului, colonului si apendicelui
MD&friends
Afecțiunile chirurgicale ale rectului si colonului sunt in primul rand de natura tumorala , in timp ce apendicele este afectat
preponderent de abcese inflamatorii. Localizarea anatomica a acestor segmente ale tubului digestiv ( cadrul colic si rectul se
gasesc practic in toate regiunile abdominale) si mai ales rapoartele de vecinătate cu toate organele intraperitoneale determina
o simptomatologie polimorfa, lipsita de elemente patognomonice. Acest aspect ingreuneaza diagnosticul clinic dar de multe ori
si pe cel paraclinic (datele de laborator sunt lipsite de specificitate); iar cel imagistic este influentat de raporturile intime
existente intre organele intraperitoneale). In aceste conditii, orientarea diagnosticului din etapa clinica (anamneza si examenul
obiectiv) ramane extrem de importanta, chiar in prezenta mijloacelor sofisticate de diagnostic paraclinic.
Anamneza trebuie sa fie minutioasa si atenta in special cu detaliile. Acestea pot conduce de multe ori la diagnostic mai repede
si mai précis decat simptomele evidente. Medicul este dator sa tina permanent seama de faptul ca intrebarile sale pot leza
pudoarea pacientilor si interogatoriul trebuie condus in asa fel incat aceste aspecte sa nu influenteze acuratetea datelor
obtinute. Castigarea increderii pacientului si adaptarea limbajului la nivelul sau de intelegere reprezinta o obligatie
profesionala.
In practica cotidiana medicul se intalneste cu o varietate foarte mare de tablouri clinice, ceea ce face practic imposibila crearea
unor scheme sau sabloane in care sa fie incadrati pacientii. Totusi anamneza si examneul clinic sunt intotdeauna conduse
tinand cont de judecata medicala a examinatorului, care elaboreaza un fir conducator, adaptat permanent in functie de
informatiile obtinute. Cu alte cuvinte, toate intrebarile au un scop si toate raspunsurile trebuie transformate in informatii care
sa-si gaseasca loc in ecuatia diagnostic.
O prima diferentiere trebuie facuta intre afectiunile acute si cele cornice. In timp ce primele necesita de cele mai multe ori o
interventie chirurgicala intr-un timp scurt (chiar in lipsa unui diagnostic exact), celelalte permit obtinerea de date suplimentare
prin investigatii complexe.
Prima categorie este constituita de entitatea denumita sugestiv abdomen acut chirurgical si care cuprinde totalitatea
afectiunilor abdominale (inclusiv cele ale colonului , rectului sau apendicelui) care impun o interventie chirurgicala in urgenta.
Presiunea timpului poate fi foarte mare in aceste conditii, dar acest aspect nu trebuie sa afecteze acuratetea datelor obtinute la
examenul clinic. De cele mai multe ori se poate pune in evidenta minim un semn care stabileste caracterul de urgenta al
afectiunii. Chirurgul va cauta acele argumente care sa justifice indicatia operatorie, si nu pe cele care, in mod fals, pot sustine o
amanare a actului terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Acest mod de abordare al unui caz este dictat de evolutia
rapida(in cateva ore) a complicatiilor in aceste situatii. Un exemplu sugestiv este peritonita stercorala prin perforatie tumorala
la un pacient varstnic.
In celelalte cazuri, timpul permite elaborarea unui diagnostic complet, atat al afectiunii principale (stadializare, examen
histopatologic, etc.) cat si a altor afectiuni de care sufera pacientul respectiv, precum si efectuarea unor gesturi terapeutice
complementare (de pregatire preoperatorie sau de compensare a unor insuficiente apartinand altor organe sau sisteme).
Principalele semne intalnite in afectiunile chirurgicale ale rectului, colonului si apendicelui sunt: durerea, rectoragiile,
tulburarile de tranzit intestinal, varsaturile, distensia abdominala si palparea unei mase tumorale.
DUREREA
Este aproape un truism ca prezenta unei dureri tradeaza o afectiune, dar absenta acestui semn important nu exclude nici pe
departe prezenta unei patologii. In contextul actualului capitol se poate schematiza ca afectiunile infamatorii ale segmentelor
digestive prezentate debuteaza de regula cu durere, in timp ce afectiunile neoplazice evolueaza mult timp fara sa genereze
acest simptom.
Inervatia de tip vegetativa a organelor intraperitoneale determina un caracter difuz al durerii , fara posibilitatea unei localizari
precise. Totusi, o “gandire anatomica” bazata pe scheletotopia viscerelor (de tipul “ce organe corespund zonei dureroase?”)
este primul algoritm diagnostic care trebuie analizat. Sunt si cateva exceptii notabile: durerea in fosa iliaca prin distensia cecului
in neoplasmul stenozant de colon sigmoid, durerea epigastrica de debut in apendicita acuta sau in infractul miocardic posteroinferior.
Intensitatea ei cunoaste o mare variabilitate individuala , de la o senzatie mai degraba de “jena” pana la dureri lancinante (cum
se intampla in peritonite). Durerea reprezinta un semnal de alarma pentru aproape orice individ si ca atare este si cauza cea mai
frecventa a prezentarii la medic. Cu toate acestea, pacientii au tendinta sa astepte si sa apeleze la automedicatie atunci cand
resimt o durere abdominala. Modalitatea de debut (brusc sau insidios) si evolutia acesteia (continua sau nu, ameliorate de
medicatie etc,), trebuie atent cercetate , avand o mare valoare diagnostica. De exemplu, o durere in fosa iliaca dreapta care se
repeta de cateva luni, mai ales in cazul unei femei, este putin probabil sa fie cauzata de o apendicita acuta.
Caracterul durerii este de asemena important. Durerile colicative sunt determinate de regula de obstructia partial a lumenului
digestiv si tradeaza efortul depus de segmentele supraiacente obstacolului pentru a-l invinge. Miscarile peristaltice intestinale
pot fi extrem de violente si durerea obliga pacientul la adoptarea unei pozitii naralgice, prin flectarea concomitenta a
trunchiului si memebrelor inferioare. Episoadele dureroase sunt urmate de perioade de acalmie practic complete. Asocierea cu
zgomote intestinale puternice este regula. La nivelul rectului aceste dureri foarte intense poarta denumirea de tenesme. In
pofida termenului larg raspandit de colica apnediculara, atologia acestui organ se manifesta prin dureri necolicative.
O durere continua, cu o localizare relative precisa intr-un cadran abdominal, exacerbate de cresterea presiunii intraperitoneale
(tuse, stranut) ca si de diverse manevre (semn Blumberg pozitiv – vezi mai jos) este susceptibila sa fie cauzata de iritatia sau
inflamatia foitei peritoneale parietale. Tratatele clasice descriu o serie de puncte dureroase care ar corespunde unor afectiuni
precise (de ex. Pentru apendicita au fost descrise punctele MacBurney, Morris,Lanz si triunghiul dureros Lacobovici), dar
aplicabilitatea or practica in epoca investigatiilor diagnostic larg accesibile este foarte redusa. Importanta datelor clinice nu
este insa cu nimic mai mica astazi, chiar daca avem la dispozitie un aparat paraclinic sofisticat, deoarece, in formele incipiente
ale afectiunilor inflamatorii, durerea (difuza de intensitate redusa, priceputa ca o senzatie sacaitoare mai degraba) poate sa fie
singurul semn.
Durerile generalizate in intreg abdomenul apar in complicatiile tardive ale afectiunilor retro-colo-apendiculare: peritonita
generalizata si ocluziile intestinale a caror simptomatologie va fi tratata in cadrul altui capitol (Cap 11. Semiologia abdomenului
acut chirurgical)
Rectoragia este cel mai simplu definita ca fiind hemoragie rectala. In sens mai larg inseamna exteriorizarea transanala de sange
nedigerat ( adica de culoare rosie-deschisa). Face exceptie sangerarea din segmentele digestive superioare care se elimina
nemodificata in conditiile unui transit digestive accelerat si care poarta denumirea de hematochezie. Rectoragiile pot fi mai
mult sau mai putin abundente, dar sunt aproape intotdeauna autolimitante. Legatura cu scaunul face mai probabila etiologia
lor hemoroiddala sau in cadrul unei fisuri anale, in timp ce exteriorizarea independent de mimentul defecatiei ridica intens
suspiciunea unei patologii colice: polipi colonici, cancer colic sau afectiuni inflamatorii de tipul rectocolitei ulcero-hemoragice.
Greseala cea mai periculoasa este sa fie atribuita hemoroizilor si astfel sa fie ignorant un cancer rectocolic, cu atat mai mult cu
cat pacientul prezinta o boala hemoroidala de multi ani. Caracterul aleator, cu distante mari in timp intre episoadele de
rectoragie, dificultatile obiective in observarea hemoragiei (pacientii varstnici, conditii sanitare modern etc.) si nu in ultimul
rand reticenta pacientilor in a se prezenta la medic intarzie uneori atat de mult diagnosticul incat masurile terapeutice sunt
doar paleative. Caracterele clinice ale hemoragiei nu sunt aproape niciodata sufficient de puternice incat sa poata fi excluza o
cauza “mai inalta” chiar daca sunt pusi in evidenta hemoroizii. Scaderea carstei la care cancerul rectocolic este intalnit,
succesiunea fiziopatologica polip-cancer si frecventa mare a incidentei hemoroizilor trebuie sa conduca la idea logica ca
diagnosticul unei rectoragii se stabileste doar prin rectocolonoscopia intregului cadru colic, care fie obiectiveaza, fie exclude o
leziune situate deasupra posibilitatii tuseului rectal sau anuscopiei directe.
Hemoragia prin scaun poate fi si nedetectabila clinic, astfel incat pacientii se prezinta cu anemie, uneori severa, dar fara sa fi
observant exteriorizarea sangelui. Detectarea unei astfel de hemoragii oculte se realizeaza prin teste specific (de ex, testul
Adler) dar si in acest caz rectocolonoscopia este obligatory.
Tulburarile de transit intestinal sunt caracteristice cancerului de colon. Tipic evolueaza in doua stadia successive: constipatie
progresiv refractara la tratamentul laxative urmata de debaciuri diareice. Aceasta alternanta constipatie-diaree reprezinta un
symptom obligatoriu de cercetat intr-o suspiciune de afectiune colica, dar el poate fi relatic usor ignorant de pacient si in
consecinta negat in cadrul anamnezei. Anumite localizari (valvula ileocecala, jonctiune rectosigmoidiana) determina
preponderant diaree (in cea de a doua situatie mentionata este mai degraba o falsa diaree pentru ca lumenul colic nu mai
permite decat materiei lichide sa treaca).
Varsaturile sunt semen intalnite atat in afectiunile inflamatorii (apendicita acuta poate prezenta un atare semn ) sau in
afectiunile tumorale in stadiile de ocluzie (aici caracterul lor este fecaloid).
Distensia abdominala persistenta, dureroasa, insotita de zgomote intestinale tradeaza prezenta unui obstacol , de natura
inflamatorie (diverticulita sigmoidiana) sau tumorala (cancer colic). In cazul unui pacient operat in antecedente intra in discutie
si existena unui process aderential strans, generator de dificultati in peristaltica intestinala.
Palaprea unei mase tumorale reprezinta intotdeauna un semn de boala aflata intr-un stadiu avansat. Plastronul appendicular,
diverticulita colica sau tumorile colice pot fi depistate de pacient sau de medic prin palapre, mai ales daca peretele abdominal
este subtire.
SEMNE CLINICE IN APENDICITA ACUTA
Durerea este principalul semn care stabileste daca nu diagnosticul cel putin indicatia de explorare chirurgicala. Laparaoscopia
este un mijloc suveran de diagnostic in ceea ce poarta sugestiv numele de sindrom dureros de fosa iliaca dreapta. Debutul
durerii poate sau nu sa fie preceedat de cateva zile de discomfort digestive cu localizare epigastrica, pentru ca, odata localizata
in fosa iliaca, sa fie continua si de intensitate progresiva. Provocarea durerii prin diferite manevre de palpare si decompresiune
brusca a abdomenului au darul de a stimula receptorii peritoneali. Varsaturile, febra 38-39 grade C si tulburarile de transit ( mai
frecvent constipatie si mai rar diaree) au valoare in contextul mentionat. Analizele de laborator urmaresc punerea in evidenta a
leucocitozei , iar examinarile imagistice (ecografia abdominala, CT sau RMN) pot arata un apendice turgescent sau prezenta de
lichid periapendicular. Rolul lor este mai mic ca diagnostic pozitiv( cu exceptia situatiilor particulare asuora carora vom reveni),
cat mai ales pentru excluderea altor afectiuni posibile.
Iradierea durerii spre membrul inferior drept poate fi uneori observata, dar nu are valoarea patognomonica care I se atribuie de
obicei. De altfel, la aproximativ o treime din cazuri semnele intalnite in apendicita acuta nu sunt cele descrise drept “clasice”.
FORME PARTICULARE DE APENDICITA
Pozitia apendicelui este variabila si chiar daca se afla foarte rar in fosa iliaca stanga, totusi se gaseste frecvent in pozitie
retrocecala (30% din cazuri), pelvina (10%), latero-intern, pre- sau retroiliac (20%) sau subhepatic.
Apendicita pelvina (fie cauzata de o ptoza cecala, fie de un apendice mai lung decat de obicei) genereaza simptome din partea
organelor de contact cu procesul inflamator (vezica urinara, rectul, anexele uterine). In consecinta, pot aparea tenesme vezicale
sau rectale, disurie sau polakiurie. Blocarea procesului inflamator si constituirea unui plastron inflamator la acest nivel poate
genera probleme serioase de diagnostic diferential, mai ales la persoane varstnice la care cancerul de rect pare mai probabil
decat apendicita acuta. La pacientele tinere suspiciunea diagnostic este in favoarea unui process septic anexial. In aceste situatii
informatii pretioase se obtin prin efectuarea tuseului vaginal si rectal, dar de multe ori nici acestea si nici investigatiile
imagistice nu pot transa diagnosticul , astefl incat se recurge la laparoscopia diagnostic care este insotita de gestul therapeutic
necesar.
Apendicita mezoceliaca (apendice situate letro-intern) imbraca o simptomatologie caracteristica intestinului subtire (dureri
periombilicale, semen de subocluzie sau chiar ocluzie).
Apendicita subhepatica mimeaza semnele unei colecistite acute. In aceasta situatie ecografia are mai degraba rolul de a exclude
suferinta veziculei biliare decat de a stabili diagnosticul précis. De obicei tot judecata medicala conduce la suspiciunea de
apendicita acuta, urmand ca laparoscopia (sau laparotomia daca prima nu este posibila) sa rezolve problema.
SEMNELE CLINICE IN CANCERUL COLIC
Difera in functie de segmental colic interest din cauza particularitatilor morfologice (pozitia antomica si diametrul lumenului),
astfel incat este mai logic sa fie descrise separate.
CANCERUL DE COLON DREPT
Particularitatea principal a acestor tumori este aceea ca pot creste pana la dimensiuni relative mari fara sa determine tulburari
ale tranzitului intestinal. Acest fapt este determinat de diametrul amre al lumenului colic in aceasta portiune, peretele subtire,
usor distensibil si nu in ultimul rand consistenta fluida a continutului sau. Fac exceptie tumorile care intereseaza valvula
ileocecala si care evolueaza cu diaree profuza. Prezenta unei formatiuni tumoarale mari endoluminal, de regula ulcerovegetanta, va determina pierderi frecvente de sange, in cantitate mica (deci greu observabile ) astfel incat semnele generale vor
precede pe cele locale. Pacientii dezvolta anemie feripriva , fiind in consecinta afectati de astenie fizica, inapetenta, scadere
ponderala, dispnee. Au faciesul teros, suferind, pot fi dispneici la eforturile mici, dar nu asociaza starea generala de rau cu
vreun semn de suferinta digestive. Ecamenul obiectiv (atent, complet si eventual repetat) descopera prezenta unei mase
tumorale in fosa iliaca dreapta sau flancul drept (sau cel putin o jena dureroasa la acel nivel). Reactia inflamatorie peritumorala
poate fi intense , augumentand astfel dimensiunile tumorii propriu-zise si determinand o relative fixitate a ei.
CANCERUL DE COLON STANG
Lumenul acestui segment colic este mai mic comparatic cu al cecoascendentului, continutul este semisolid iar tumorile
dezvoltate aici sunt mai frecvent de tip schiros,. Cu dezvoltare circumferentiara si , ca atare, stenozante. Simptomatologia va fi
consecinta acestor lucruri. Tulburarile de transit se instaleaza precoce, constipatia rebela la tratament alterneaza cu episoade
de diaree. Prezenta obstacolului colic genereaza dureri difuze abdominale , ,miscari intensede peristaltica care sunt resimtite
negativ de pacient (nu rareori acestea sunt descrise ca parcurgand cadrul colic si oprindu-se in acelasi punct de pe traiectul
colonului descnedent). Scaunele creionate reprezinta un alt semn characteristic pentru aceste tumpri iar rectoragiile (atunci
cand sunt prezente) sunt remarcate de pacient. Semnele generale apar in stadiile tardive de boala, uneori tumora poate fi
palpate la indivizii cu perete abdominal subtire. In acest stadiu se poate produce si invazia organelor invecinate, in special
domul vezicii urinare poate fi interest de o tumora de bucla sigmoidiana, caz in care fecaluria este semnul cel mai important
pentru diagnostic.
CANCERUL DE COLON TRANSVERS
Este o forma mai rar intalnita decat precendentele si nu are caracteristici diferite putand evolua si preponderant cu fenomene
de anemia (similar cancerului de colon drept) sau cu simptomatologie de subocluzie/ocluzie intestinala. Durerile resimtite de
pacient in epigastru (ca si balonarile, senzatia de plenitudine gastrica, greturile, anorexia) orienteaza gresit judecata medicala
catre afectiuni banale de etaj abdominal superior (gastrita, dischinezia biliara, etc,) ceea ce poate intarsia considerabil
diagnosticul. In fome avansate se poate produce invazia stomacului cu realizarea unei comunicatii gastrocolice manifestata prin
halena si varsaturi fecaloide (semen evidente, insa tardive ale unei afectiuni grave).
CANCERUL DE RECT
Rectoragiile (mai frecvent mici si repetate decat importante ca volum) reprezinta primele semen ale afectiunii. Uneori se
produc si scaune mucosae care atrag atentia pacientulor catrebuie sa se prezinte la medic. Cu toate ca primele semen sunt
observate de multi pacienti, se constata o intarziere de cateva luni si chiar mai mult pana la stabilirea diagnosticului. Unii
pacienti atribuie sangerarile pe seama unor presupusi hemoroizi, in timp ce altii considera ca benign caracterul aleator al
acestor manifestari. Uneori se asociaza tenesme si senzatia de defecatie incomplete. Aparitia durerilor reprezinta de obicei un
stadiu avansat de boala, posibil inoperabil. Invazia in organelle incevinate se manifesta prin modificari mictionale in cazul
afectarii prostate sau prin eliminarea de continut fecaloid prin vagin atunci cand s-a produs o fistula recto-vaginala. Sunt forme
mai rar intalnite azi, in practica, fara a fi insa exceptionale. Din fericirem o seria de alte cazuri sunt depistate in stadiile precoce,
asimptomatice, cu ocazia unui tuseu rectal facut pentru o alta afectiune (prostate, fisura anala etc,) sau prin rectocolonoscopie.
Tuseul rectal ramane una dintre cele mai pretioase metode de deiagnostic in cancerul rectal., atat prin punerea in evidenta a
formatiunii tumorale propriu-zise (ulcero-vaginala, infiltrative, stenozanta), dar si [rin aprecierea gradului de ivazie in structurile
invecinate. Nu in ultimul rand se determina distanta la care se afla marginea sa inferioara fata de inia muco-cutanata,
parametru foarte important in vederea efectuarii unei interventii cu prezervare a sfincetrului anal.
SEMNE CLINICE IN BOALA HEMOROIDALA
Hemoroizii (gr. Haima, haimatos = sange + gr. Rhoia = a curge) reprezinta o stare varicoasa a venelor din submucoasa anorectala.
Din punct de vedere etiopatogenic hemoroizii sunt esentiali sau primary (cauzati de alterarea peretilor venosi) si secundari
(consecinta cresterii presiunii venoase in pelvis din cauza unor tumori rectale sau genital ori in cadrul altor boli (insuficienta
cardiac, ciroza hepatica). In functie de localizare, distingem hemoroizi externi (prin afectarea plexului rectal inferior) si interni
(plexul rectal superior).
Hemoragia este semnul capital al acestei afectiuni. Sangele este rosu, viu, proaspat, insoteste actul defecatiei (cel putin ins
tadiile de boala initiala ) si poate fi multa vreme singura manifestare a bolii. Tabloul clnic se poate complete cu o senzatie de
jena locala, rar durere de intensitate mica (in absenta complicatiilor), ecteriorizare de mucoasa in cursul defecatiei (prolapse
mcos intermittent) sau scurgeri sero-muco-purulente.
Istoricul acestor fenomene poate fi mai scurt sau mai lung, in functie de momentul prezentarii pacientului la medic.
Obiectivarea acestora se face prin examinarea atenta a apcientului in pozitie genu-pectorala (evidentiaza hemoroizii externi),
tuseu rectal (mai putin util in stadiile incipiente ale hemoroizilor interni, care sunt usor depresibili), anuscopie (metoda de
elective) sau rectocolonoscopie. Prima datorie a doctorului este sa stabileasca caracterul essential sau secundar al acestora. In
acest sens, anamneza va urmari doua directii:
-
Depistarea factorilor etiopatogenici ai hemoroizilor esentiali (regim de viata sedentary, consum de alimente
condimentate, asocierea cu varice ale membrelor inferioare, etc.);
Semen ale afectiunilorgrave care asociaza hemoroizi secundari (ciroza, neoplazii). Suspiciunea acestora obliga la
extinderea investigatiilor pana la clarificarea diagnosticului, inaintea oricarui demers therapeutic chirurgical.
Complicatiile bolii hemoroidale sunt anemia cronica feripriva si tromboflebita. In primul caz se remarca paloarea tegumentara,
caracterul cornic suferind al pacientilor, absenta elementelor algice, dar prezenta unui lung istoric de rectoragii , cunoscute dar
minimalizate de pacient. Punerea in evidenta a bolii hemoroidale nu comporta dificultati, in timp ce excluderea altor cause de
anemie poate antrena eforturi sustinute (investigatii exhaustive, consulturi interdisciplinare).
Tromboflebita hemoroidala se insoteste de dureri de intensitate diferita, de la o senzatie de tensiune dureroasa pana la dureri
intense, violente chiar (in cazul unor hemoroizi interni prolabati si ireductibili). In aceasta ultima situatie starea generala poate
fi modificata, apar modificari urinare si uneori ascensiune termica.
MD&friends
CAPITOLUL 10
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR CHIRURGICALE HEPATO-BILIO-PANCREATICE
Semiologia afectiunilor chirurgicale ale ficatului
Examenul clinic al ficatului
Ficatul este un organ parenchimatos abdominal, glanda anexa a tubului digestiv, situat in
hipocondrul drept. La adultul tanar, normo-ponderal, sanatos, marginea inferioara a ficatului
este de obicei nedecelabila prin inspectie sau palpare. In hepatomegalie aceasta poate fi
evidentiata. Rareori inspectia permite vizulizarea marginii inferioare a unui ficat marit de
volum, care coboara in inspir profund sub marginea anterioara a rebordului costal drept.
Palparea permite identificarea sa folosind una din urmatoarele manevre:
- MANEVRA GILLBERT- metoda bimanuala de palpare a ficatului care incepe din fosa iliaca
drapta si avanseaza progresiv catre hipocondrul drept pana la marginea inferioara a ficatului.
-TEHNICA BALOTARII- Chauffard. Mana stanga plasata in unghiul customuscular, iar mana
dreapta in fosa iliaca si catre flancul drept. In inspir profund ficatul coboara iar mana stanga il
anteriorizeaza facandu-l palpabil cu mana drapta.
-PROCEDEUL MATHIEU -procedeul acrosarii. Mainile examinatorului plasate in hipocondrul
drept cu degetele in jos vor palpa ficatul in timp ce pacientul inspira profund.
-PROCEDEUL GLENARD- palpare monomanuala indicata la pacientii slabi. Mana dreapta va
"prinde" lateral abdomenul cu 4 degete posterior, iar policele plasat anterior va palpa ficatul.
Plasarea pacientului in decubit lateral stang va oferi o relaxare foarte buna a musculaturii
peretelui abdominal, facilitand astfel explorarea lobului drept hepatic.
Palparea prmite identificarea marginii inferioare a ficatului si uneori a suprafetei acestuia
cu aprecierea formei, consistentei si regularitatii sale. Pentru a aprecia clinic dimensiunile
ficatului este necesara identificarea marginii sale superioare. Percutia permite aprecierea
localizarii acesteia. Realizata pe linia medio-claviculara dreapta, de la marginea inferioara a
claviculei ( spatiul II intercostal )unde se obtine sonoritate data de campul pulmonar, percutia
progreseaza inferior pana cand sonoritatea este inlocuita de matitate. Acesta trecere
marcheaza limita superioara a ficatului. Disparitia matitatii hepatice poate fi data de
interpozitia colonului intre ficat si diafragm ( sindromul Chelaiditi) sau de prezenta
pneumoperitoneului.
Semnele auscultatorii sunt sarace in patologia hepatica. Auscultatia hemitoracelui drept
posterior simultana cu percutia arcului anterior al coastei V permite evidentierea freamatului
hidatic hepatic in cazul localizarii chistului hedatic hepatic in lobul drept. Evidentierea unui suflu
la auscultatia hipocondrului drept poate semnifica prezenta unei tumori hepatice bine
vascularizate sau a unui anevrism arteriovenos.
CARCINOMUL HEPATIC PRIMITIV aparut pe un ficat normal sau cirotic este de obicei o
tumora hepatica voluminoasa insotita de determinari secundare in parenchimul hepatic
adiacent.
Simptomatologia apate in stadii avansate ale evolutiei si este reprezentata de durere
localizata in hipocondrul drept ( sub forma de tensiune dureroasa sau durere vie) iradianta sau
nu in umar. Se pot asocia distensia abdominala, semnele de impregnare neoplazica ( alternarea
starii generale, inapetenta, fatigabilitate, scadere ponderala), greata si varsaturile.
Tabloul clinic cuprinde hepatomegalia asimetrica decelabila prin palpare si/sau percutie
in functie de localizarea tmorii. Asocierea unui murmur sistolic decelabil prin auscultatie cu un
nodul solitar hepatic este inalt sugestiva pentru carcinomul hepatic primitiv. Icterul face parte
frecvent din manifestari, fiind determinat de disfunctia hepatocelulara. Localizarea tumorii in
hilul hepatic poate determina compresie pe canalele hepatice cu colestaza si icter obstructiv
clinic( coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, urini hipercrome, scaune acolice) si
biochimic ( cresterea bilirubinemiei serice pe seama fractiunii conjugate, cresterea enzimelor de
colestaza).
Diagnosticul va fi confirmat prin investigatii imagistice (examen ecografic si computer
tomografic) si dozarea antigenelor tumorale (alfa-fetoproteina). Examenul ecografic evidentiaza
o formatiune nodulara cu ecogenitate variabila, iar examinarea computer tomografica
deceleaza frecvent o masa hipodensa cu hipercaptare precoce a substantei de contrast si cu
spalare in faza portala.
Determinarile secundare hepatice apar adesea pe fondul unei simptomatologii de organ
si induc un tablou clinic caracteristic impregnarii neoplazice. Provoaca hepatomegalie globala,
ficat cu suprafata neregulata si consistenta crescuta.
Examenul clinic poate evidentia prezenta ascitei. La inspectie se constata marirea de
volum a abdomenului, simetrica, globala. Percutia deceleaza matitate deplasabila pe flancuri si
semnul valului prezent ( transmiterea unei unde generate de percutia unui hemiabdomen in
regiunea colaterala, in conditiile imobilizarii peretekui abdominal pe linia mediala).
Diagnisticul va fi elucidat prin investigatii imagistice de tipul ecografie si examen
computer tomografic. Ecografia are o sensibilitate de 57-92 % pentru leziunile secundare cu
dimensiuni de peste 20 mm, deceland in general formatiuni hiperecogene cu halou periferic
hipoecogen. Examenul computer tomografic are o sesibilitate de 80-85% in evidentierea
metastazelor, majoritatea acestora fiind hipodense, hipocaptante.
ABCESUL HEPATIC PIOGENIC este cela mai adesea cauzat de o afectiune obstructiva sau
infectioasa a tractului biliar intra sau extrahepatic. O cauza frecventa in trecut era insamatarea
hematogena pe calea sistemului port avant drept sursa apendicita acuta. Sunt sitatii in care
abcesul este idiopatic asociindu-se cu maladii imunodeprimante ( diabet zaharat, boli
neoplazice).
Simptomatologia este marcata de alterarea starii generale, febra si frisoane. In cadrul
sistemului febril apar semne generale precum tahocardia si cresterea frecventei respiratorii.
Icterul apare consecutiv alterarii functiei hepatice in cadrul sepsisului sau este determinat de
obstacolul biliar care a determinat formarea abcesului. Apare senzatia de tensiune dureroasa
localizata in hipocondrul drept insotita uneori de sindrom dispeptic, greata, inapetenta.
Evolutia indelunga pana la stabilirea diagnosticului poate determina instalarea starii septice si a
anemiei secundare.
Examenul clinic deceleaza hepatomegalie asimetrica, dureroasa. Pot aparea manifestari
pleuro-pulmonare date de localizarea procesului septic in vecinatate. Revarsatul pleural drept si
atelectazia pulmonara bazale drepata determina matitate la percutie in baza hemitoracelui
drept.
Examenul ecografic, computer tomografic si probele bioumorale vor preciza
diagnosticul. Ecografia evidentiaza imagini anecogene, omogene sau heterogene, bine
delimitate de un perete hipoecogen. Examenul computer tomografic deceleaza abcesul sub
forma unei zone hipodense central, neiodofile, inconjurata de un perete discret hipodens
spontan, care se incarca moderat cu substanta de contrast. Diagnosticul de certitudine al
caracterului septic al leziunii il reprezinta prezenta bulelor de gaz in perimetrul zonei
hipodense. Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie.
ABCESUL HEPATIC AMOEBIAN este o complicatie a dizenteriei amoebiene. Este
supranumit si "abcesul tropical al ficatului " desi este raspandit in intreaga lume. Afecteaza de
obicei adultii tineri.
Simptomatologia este dominata de durerea din hipocondrul drept, de intesitate
moderata, exacerbata de consumul de alcool si de miscare. Se asociaza febra nocturna si
frisoane.
Obiectiv determina hepatomegalie asimetrica, dureroasa, adesea cu ascensionarea
marginii superioare a ficatului. Localizarea cea mai frecventa fiind pe domeniul hepatic, poate
determina o zona de impastare si edem din spatiul VII intercostal drept.
Examenele imagistice si testele parazitare elucideaza diagnosticul. Totusi acesta este
adesea stabilit cu prilejul unor complicatii reprezentate de ruptura abcesului in structurile
vecine:
-Cavitatea peritoneala- determinand peritonita acuta cu contractura musculara
generalizata;
-Cavitatea pleurala - cu empiem consecutiv;
-Arborele traheobronsic - sputa purulenta ciocolatie;
-Ansele intestinale- scaune purulente.
CHISTUL HIDATIC HEPATIC apare consecutic inocularii parazitului Echinococcus granulos in ficat
pe cale portala, fiind o zoonza.
Simptomatologia cuprinde initial elemente ale unui sindrom dispeptic- greata, inapetenta
si ulterior jena dureriasa in hipocondrul drept sau epigastru in functie de localizarea leziunii.
Determina hepatomegalie asimetrica, multa vreme indolora si asimptomatica. Daca este
accesibil palaprii, chistul hidatic apare ca o formatiune tumorala bine delimitata care face corp
comun cu ficatul, cu contur regulat, suprafata neteda, consistenta elastica. In localizari in lobul
drept hepatic, se poate evidentia freamatul hidatic( senzatie sonora perceputa la auscultatia
hemitoracelui drept postero-inferior cand se realizeaza percutia arcului anterior al coastei V ).
In cursul evolutiei se poate produce contaminarea biliara a continutului chistic ce are
drept consecinta inactivarea paraitului si izolarea sa prin organizarea fibros-calcara a
perichistului. Constituirea fistulei biliare poate fi urmata de migrarea parazitului in arborele
biliar cu reactie anafilactica sau obstructie biliara consecutia ( durere, febra, frison, icter).
Diagnosticul este confirmat de explorarile imagistice ( ecografie, examen computer
tomografic) si de testele parazitologice. Ecografia evidentiaza mase transsonice de dimensiuni
variate, cu pereti subtiri hiperreflectogeni, atunci cand chistul este univezicular si necomplicat.
Prezenta veziculelor fiice, a membranei proligere detasate si a calcificarilor parietale sunt
elemente diagnostice de certitudine. Tomografia computerizata deceleaza chistul hidatic
hepatic univezicular ca pe o imagine lichidiana pura, cu perete propriu, precizand dimensiunile,
topografia, raporturile cu structurile biliare si vasculare hepatice si cu viscere adiacente.
Hemoleucograma indica eozinofilie, iar teste de imunoelectroforeza evidentiaza antigenul
hidatic.
MD&friends
MD&friends
MD&friends
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR CHIRURGICALE ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Examenul clinic al veziculei biliare
Vezicula biliara este localizata pe fata eviscerala a lobului drept hepatic. Fundul veziculei
biliare se proiecteaza la nivelul marginii inferioasre a ficatului.
Vezicula biliara nu se palpeaza in mod normal. Ea devine decelabila prin palpare la
marginea inferioasa a ficatului atunci cand este destinsa. inflamatia peretelui vezicular produce
durere la palpare in hipocondrul drept, accentuata de inspirul profund ( manevra Murphy).
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA este o afectiune frecventa la femeile de varsta medie (
30-50 de ani ), supraponderale, multipare si care au dezechilibre hormonale.
Simptomatolgia este dominata de durere care apare caracteristic dupa mese bogate in
lipide si este localizata in hipocondrul drept, are intensitate variabila, uneori iradiaza posterior
la varful scapulei sau in umarul drept.Simptomele asociate nespecificate pot fi: greata,
varsaturile,flatulenta si cefaleea.
Colica biliara este determinata de impactarea unui fragment litiazic in ductul cistic( colica
veziculara ) sau in ampula Vater ( colica vie, cu debut brusc si localizare epigastrica, initial cu
caracter colicatic, dar care poate deveni ulterior permanent, iradiind in hipocondrul drept,
posterior si/sau superior catre varful scapulei si umarul drept.
In colecista cronica litiziaca examenul clinic abdominal nu evidentiaza decat durere
provocata in punctul cistic ( situat la intersectia rebordului costal cu linia ombilico-axelara ). In
colica Biliara, durerea este exacerbata de palpare care poate constata suplimentar aparare
musculara in epigastrul si hipocondrul drept. Pacienta este agitata, anxioasa si tahicardica, dar
afebrila. Simptomatologia cedeaza spontan spontan sau dupa administrarea antispastice, odata
cu mobilizare calculului obstructiv. Colica coledociana asociaza sindromul icteric : urini
hipercrome, subicter sclerotegumentar, hiperbilirubinemie serica.
Examenul ecografic este cel care stabileste diagnosticul confirmand litiaza veziculara.
Aceasta apare ecografic sub foarma imaginilor hiperecogene cu con de umbra, in perimetrul
veziculei biliare.
COLECISTA ACUTA este inflamatia veziculei biliare care apare de obicei ca o complicatie
mecanica a litiazei veziculare. Totusi 10 12 % din colecistitele acute sunt alitiazice. Cauza
acestora nu este cuoscuta desi par sa se datoreze distensiei si stazei biliare care apar in
contextul altor afectiuni.
Simptomatologia debuteaza cu durere violenta cu localizare epigastrica sau in
hipocodrul drept, persistenta, care nu cedeaza la medicatia antialgica si antiinflamatorie.
Iradierea posterioara si in umarul drept a durerii este caracteristica, determinara de iritatia
peritoneului parietal adiacent procesului inflamatir. Durerea limiteaza miscarile respiratorii si
obliga pacientul la adoptarea unei pozitii antalgice ( coapsele flectate pe abdomen). Se asociaza
varsaturi bilioase, febra (38-39grade C ) si frison, iar starea generala se altereaza progresic in
formele severe cu gangrena a peretelui vezicular.
Examenul clinic deceleaza semne de iritatie peritoneala localizata. Semnele variaza de la
manevra Murphy pozitiva ( durere la palpare in hipocondrul drept declansata de inspirul
profund) si vezicula palpabila( formatiune tumorala rostunda, dureroasa, mobila cu respiratia),
pana la aparare sau chiar contractura musculara localizata in hipocondrul drept.
Aparitia complicatiilor modifica tabloul clinic :
- Plastronul pericolecistic duce la evidentierea unei tumori inflamatorii in hipocondrul drept
care face corp comun cu ficatul;
-perforatia veziculara determina aparitia semnelor clinice de peritonita generalizata contractura musculara generalizata, intreruperea tranzitului intestinal pentru gaze si materii
fecale, alterarea rapida a starii generale.
Diagnosticul se stabileste prin investigatii imagistice ( examen ecografic ) si bioumorale (
leucocitoza +/-hiperbilirubinemie +/- hiperamilazimie). Ecografia identifica vezicula biliara cu
pereti ingrosati, uneori cu dublu contur si continut impur, alaturi de imaginea litiazei veziculare
sub forma calculilor hipercogeni cu con de umbra.
LITIAZA COLEDOCIANA poate fi asimptomatica sau se manifesta sub forma uneia dintre
complicatiile sale migratorii sau infectioase.
Exista 3 forme etiopatogenice ale litiazei coledociene:
-litiaza migrata(din vezicula biliara )
-litiaza autohtona (precipitarea sarurilor si pigmentilor biliari in CBP pe fondul stazei biliare
prelungite pe diferite etiologii);
-litiaza restanta (postcolecistectomie pentru litiaza veziculara).
Tabloul clinic este reprezentat clasic de triada Charcot-Villard:
-durere- colica coledociana;
- febra - frison care succeda colica
-icter - apare la sfarsitul crizei dureroase cu caracteristicile icterului obstructiv ( icter
sclerotegumentar, urini hipercrome,scaune acolice).
Evolutia poate fi ondulata cu episoare simptomatice determinate de impactarea
calculului.
Examenul clinic obiectiveaza icterul sclerotegumentar a carui intensitate depinde de
gradul si durata obstructiei coledociene. Febra atinge de regula valori de 38-40 grade C.
Palparea abdominala deceleaza hepatomegalie dureroasa corelata cu intesitatea icterului iar
manevra Murphy este pozitiva. De regula, Vezicula biliara nu se palpeaza. Colecistul devine
palpabil in forma clinica pseudotumorala a litiazei coledociene.
Examenele imagistice ( ecografie, examen computer tomografic, colangio-RM) si probele
bioumorale ( hiperbilirubimie, crestereaenzimelor de colestaza +/leucocitoza, aceasta din urma apare icterul obstructiv cu angiocolita) stabilesc diagnosticul.
Ecografia are o sensibilitate de 15-70 % in decelarea litiazei aoledociene, vizualizand caluclii sub
forma imaginilor hipercogene cu con de umbra in perimetrul canalului canalului hepatocoledoc.
Uneori sunt semne indirecte, si anume dilatatia cailor biliare in amonte de obstacolul litiziatic.
Tomografia computerizata are o sensibilitate net superioara in diagnosticarea litiazei
coledociene, de 80-90%, dar nu vizualizeaza caluclii colesterinici. Colangio-RM depaseste si
acest inconvenient si are cea mai mare sensibilitate in decelarea calculilor coledocieni.
Migrarea unui calcul coledociana si impactarea sa la nivelului ampulei Vater determina
suplimentar si obstructia canalului Wsung cu declansarea pancreatitei acute biliare.
CANCERUL VEZICULEI BILIARE este o neoplazie dezvoltata adesea pe fondul litiazei
veziculare si apare de regula pe o vezicula sclero-atrofica.
Simptomatologia este reperezentata de obicei de durere localizata in hipocondrul drept, de
intensitate mica-medie , mimand tabloul clinic al colecistei acute sau cronice.
Uneori evolutia este silentioasa pana in faze avansate cand afectiune devine manifesta sub
forma sindromului icteric determinat de invazia tumorala a canalului hepatic comun sau a
sindromului de impregnare neoplazica.
Examenul obictiv poate evidentia la inspectie deformarea asimetrica a abdomenului cu
proeminenta formatiunii tumorale in hipocondrul drept, iar la palpare o masa tumorala dura,
indolora sau dureroasa ( daca se asociaza edem inflamator), cu suprafata neregulata, care face
corp comun cu ficatul. In stadii avansate palparea ficatului evidentiaza determinarile secundare
hepatice.
Investigatiile imagistice ( ecografie, computer-tomografie, imagistica prin rezonanta
magnetica) elucideaza diagnosticul si permit stadializarea in vedera stabilirii conduitei
terapeutice.
COLANGIOCARCINOMUL este o afectiune maligna rara, cu prognostic rezervat, dictat de
stadiul evolutiv,dar si de localizare.
Exista trei forme anatomoclinice ale colangiocarcinoamelor:
- intrahepatice (6%)
- perihilare (67%)
- distale (27 %).
Tabloul clinic este corelat cu distributia anatomica.
Tumorile intrahepatice evolueaza silentios pana in faze avansate.
Uneori devin manifeste sub forma unui sindrom dispeptic nespecific (inapetenta, greata,
varsaturi sporandice), alteorie sub forma sindromului de impegnare neoplazica ( scadere
ponderala, fatigabilitate, anorexie, paloare). Nici examenul clinic nu este elocvent in fazele
initiale, cand icterul este absent, iar dimensiunile reduse ale tumorii intraparenchimatoase o fac
inaccesibila palparii sau percutiei. In faze avansate se constata hepatomegalie asimetrica,
tumorala ( dura, indolora, cu suprafata neregulata), dezvoltata pe seama tumorii primare si a
metastazelor din parenchimul adiacent.
Tumoriloe perihilare si distale debuteaza clinic mai precoce prin sindromul icteric. Aceasta
are caracteristicileicterului neoplazic cu debut insidios, lent progresiv:
Tumorile perhilare si distale debuteaza clinic mai precoce prin sindromul icteric. Acesta are
caracteristicile icterului neoplazic cu debut insidios, lent progresiv:
-indolor ( instalare lenta permite distensia progresiva a arborelui biliar din amonte, fara
cresterea presiunii intracanalare);
-apiretic (obstructia este incompleta pana in stadii avansate);
-pruriginos ( datorita depunerii sarurilor si pigmentilor biliari in tesutul subcutanat).
Rareori se asociaza angiocolita care adauga tabloului clinic durerea, febra si frisonul.
Starea generala este afectata de la debut. Apar fatigabilitatea, inapetenta si scaderea
ponderala.
Examenul clinic evidentiaza:
- icterul sclero-tegumentar de intensitate variabila ( subicter, icter verdin, icter melas),
leziunile de grataj ( evolutia adesea indelungata a icterului pruriginos);
-urini hipercrome( ca "berea neagra", determinate de eliminarea pigmentilor biliari prin urina)
-materii fecale acolice( decolorate proportional cu icterul, abundente, fluide, pastoase, cu o
culoare alba cenusie, "ca chitul", apar in icterul mecanic in conditiile absentei pigmentilor si
sarurilor biliare din intestin, cu continut bogat in grasimi-steatoree si reactie acida).
Palparea evidentiaza hepatomegalie indolora cu ficat cu suprafata regulata sau noduli
metastatici. Vezicula biliara este destinsa si se palpeaza sub forma unei formatiuni tumorale
rotunde, netede, indolore, care face corp comun cu ficatul ( semnul Curvoisier-Terrier) atunci
cand abstructia este situata distal fata de jonctiunea cistico-hepatica.
Diagnosticul se stabileste prin investigatii imagistice ( ecografie, computer-tomografie,
colangio-RM) si endoscopice (colangiopancreatografie endoscopica retrograda). Investigatiile
imagistice au rolul de a dtermina prezenta dilatatiei cailor biliare supraiacente, nivelul
obstacolului si prezenta determinarilor hepatice si ganglionare. Dintre acestea cea mai fidela
este colangio-RM. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda ( ERCP)apreciaza existenta
stenozei, limita sa inferioasa, gradul acesteia si atunci cand nu este completa, caracteristicile
sale, limita sa superioasa si anatomia arborelui biliar in amonte de obstacol. ERCP permite si
adoptarea unei masuri terapeutice(drenaj).
TUMORILE AMPULEI VATER sunt in marea lor majoritate maligne, iar diagnosticul de
certitudine se stabileste pe baza examenului histopatologic al fragmentelor biopsiate
endoscopic.
Simptomatologia este dominata de sindromul icteric ( icter sclero-tegumentar, urini
hipercrome, materii fecale acolice) cu debut insiduos, lent progresiv, insa cu evolutie ondulata.
Remisiunile sunt determinate de dezobstructii papilare partiale secundare necrozei tumorale,
cu sangerare consecutiva. In general, amploarea hemoragiilor este redusa, nefiind manifestate
clinic, determinand doar hemoragie digestiva superioara ( paloare tegumentara, tahicardie,
lipotimii, melena). Durerile sunt inconstante si pot preceda episoadele icterice, iar fenomenele
de angiocolita se asociaza rar.
Examenul clinic este similar cu cel al pacientului cu colangiocarcinom distal. In plus apar
elementele determinate de hemoragii tumolare: paloare sclero-tegumentara +/- scaune
melenice.
Diagnosticul se stabileste pe baza examenului endoscopic care permite prelevarea de
material bioptic pentru precizarea tipului histopatologic al tumorii.
Duodenografia cu substanta de contrast evidentiaza o lacuna sau o imagine de "3 inversat "
pe marginea interna a duodenului II.
MD&friends
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR PANCREATICE
Examenul clinic al pancreasului
Organ retroperitoneal cu proiectie in epigastru si hipocondrul stang, pancreasul este
completat inaccesibil examenului clinic.
PANCREATITA ACUTA este o afectiune inflamatorie nonbaceriana a pancreasului
caracterizata prin activarea intraparenchimatoasa a enzimelor pancreatice. Din punct de vedere
etiopatogenic se disting 3 forme importante :
-pancreatita acuta biliara
- pancreatita acuta etanolica
- pancreatita acuta dismetabolica.
Tabloul clinic debuteaza brusc si zgomotos cu durere intensa epigastrica cu iradiere "in
bara" spre hipocondrul stang, drept si posterior. Pacientul este agitat si adopta pozitia antalgica
"in cocos de pusca ", fara a obtine ameliorarea simptomelor. Varsaturile succeda durerea, nu
sunt contaminate bilios in pancreatita acuta biliara si sunt bilioase in celelalte forme etiologice.
In formele grave se instaleaza rapid semne de soc cu hipotensiune arteriala, tahicardie,
tahipnee, cianoza centraka ( perioronazala ) si periferica ( a extremitatilor).
Examenul obiectiv este variabil in functie de severitatea afectiunii.
In formele blande/medii semnele generale sunt absente iar examenul clinic al abdomenului
evidentiaza distensenie moderata epigastrica, cu impastare la acest nivel, uneori asociind si
semne discrete de iritatie peritoneala localizata ( manevra Bloomerang pozitiva- durere la
decompresiunea brusca a peretelui abdominal). Zgomotele intestinale sunt diminuate chiar
absente secundar ileusului paralitic indus de iritatia peritoneului parietal posterior din
vecinatatea procesului inflamator pancreatic si peripancreatic. Uneori se poate palpa in
epigastru sau hipocondrul stang o formatiune tumorala imprecis delimitata, depresibila,
dureroasa, reprezentand pancreasul inflamat. In pancreatitele biliare se asociaza sindromul
icteric cu caracteristicile icterului mecanic litiazic.
In formele severe de pancreatita acuta tabloul clinic abdominal este dominant de iritatie
peritoneala generalizata ( contractura musculara ) determinata de ascita pancreatica si de
evidentierea fuzeelor retroperitoneale sub forma unor mase tumorale imprecis delimitate
constituie din necrozele pancreatice si perpancreatice extinse. Uneori aceste fuzee hematice
determina echimoze la niveul peretelui abdominal cunoscute sub semnul Cullen ( echimoza
periombilicala ) sau Grey Turner ( echimoze pe flancuri). MArirea de volum a abdomenului se
realizeaza pe seama distensiei intestinale marcate secundare ileusului paralitic, a sindromului
ascitic si a edemului parietal. Pacientul prezinta semne de deshidratare severa produsa prin
sechestrarea lichidelor in spatiul III ( extravascular si extracelular ) cu oligoanurie, hipotensiune
si tahicardie. Evolutia este grava, rapid progresiva in absenta masurilor de terapie intensiva.
O modalirare evolutiva este reprezentata de constituirea pseudochisturilor pancreatice. La
examenul clinic apar ca formatiuni tumorale imprecis delimitate, de consistenta ferm elastica,
nedureroase. Evolutia catre abces duce la aparitia semnelor de septicitate( febra si frison).
Diagnosticul si severitatea bolii se stabilesc pe baza tabloului clinic, a investigatiilor
imagistice( examen ecografic - dificil din cauza distensiei aerice intestinale, examen computer
tomografic care evidentiaza edemul pancreatic, prezenta ariilor de necroza intra- si
peripancreatice ) si a probelor bioumorale ( amilazemie, lipazemie, Divese sisteme de scor
prognostic).
PANCREATITA CRONICA este o afectiune inflamatorie non =bacteriana cu evolutie lent
progresiva, ce apare pe fondul etilismului cronic.
Simptomatologia este reprezentata de durere cu caractere similare colicii biliare sau
continua, de intensitate medie, cu localizare epigastrica, iradiere posterioasa si durata de
cateva zile, fiind adesea autolimitata. Uneorie se asociaza icterul ( 15 % din cazuri ), care are
caracteristicile unui icter neoplazic, determinat de compresiunea extrinseca a coledocului
intrapancreatic de catre nodulii cefalopancreatici de pancreatita cronica.
Palparea hipocondrului stang cu pacientul in decubit lateral drept si coapsa stanga flectata
pe abdomen poate evidentia impastare la nivelul corpului si coii pancreasului ( semnul MAlletGuy ).
Manifestarile generale precum scaderea ponderala , astenia fizica se datoreaza denutritiei
secundare insuficientei pancreasului exocrin. Uneori apare si steatoreea. Distructia pancreatica
determina insuficienta pancreasului endocrin cu diabet zaharat consecutiv.
Diagnosticul se stabileste pe baza examenelor imagistice ( ecografie, computertomografie), dar singura capabila sa diferentieze nodulii pseudotumorali din pancreatita cronica
de nodulii pancreatici neoplazici este biopsia cu examen histopatologic.
CARCINOM PANCREATIC determina, in functie de localizarea sa, un tablou clinic
caracteristic.
Se diferentiaza doua forme anatomoclinice :
- carcinomul cefalopancreatic
- carcinomul corpului sau cozii pancreasului.
In carcinomul cefalopancreatic debutul este insidios, cu aparitia icterului cu caracter
neoplazic si a unui tablou clinic similar colangiocarcinomului distal.Uneori formatiunea tumoara
voluminoasa duce la deformarea regiunii epigastrice si palpare unei mare tumorale profunde,
imprecis delimitate, indolore, in aceasta regiune. In stadii avansate apare durerea epigastrica cu
iradiere posterioasa determinara de invazia tumoara a plexului celiac.
In carcinomul corpului sau cozii pancreasului diagnostiucul este dificil de stabilit din cauza
absentei sindromului icteric. Ocazional diabetul recent instalat este primul semn. Alteori devine
manifest in stadii avansate prin semnele de impregnare neoplazica( inapetenta, scadere
ponderala, astenie fizica, anemie ). Tumora devine accesibila palparii la dimensiuni crescute,
sub forma unei mase tumorale imprecis delimitate localizate in hipocndrul stang. Sindromul
dureros apare tardiv si se datoreaza invaziei plexurilor nervoase peritumorale. Durerea este
epigastrica, cu iradiere posterioasa, adesea intolerabila.
Tromboflebitele migratorii paraneoplazice ale membrelor pelvine apar uneori ca prin semn
al boli, indiferent de localizarea procesului neoplazic pancreatic ( semnul Trousseau).
Diagnosticul se stabileste pe baza investigatiilor imagistice ( ecografie, examen computer
tomografic) completate cu probele mioumorale si dozarea markerilor tumorali ( CA 19-9 ).
Ecografia evidentiaza tumora sub forma unei imagini hipoecogene si poate preciza
dimensiunile, topografia si relatiile cu structurile vecine. De asemenea identifica diseminarile
hepatice si ganglionare. Examenul computer tomografic ofera relatii mai fidele cu privire la
tumora si la relatiile acesteia cu pachetele vasculare si viscerele invecinate.
MD&friends
SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL
Florin Turcu
Definitie: Abdomenul acut chirurgical este un termen generic care cuprinde mai multe afectiuni
abdominale, al caror numitor comun este durerea intensa instalata brusc, durere cu arie de
proiectie la nivelul peretelui abdominal.
Obiectul cursului prezent il constituie semiologia acelor afectiuni ale organelor
abdominale, care constituie un pericol imediat pentru viata pacientului si care impugn
interventie chirurgicala de urgenta. Aceste afectiuni se incadreaza in notiunea de abdomen
acut chirurgical.
Enumeram cateva cauza de abdomen acut chirurgical:




Perforatia organelor cavitare, de exemplu: ulcerul perforat, cancerul gastric perforat,
perforarea unui diveritul colic, perforatia uterina instrumentala, plagila abdominale
perforante.
Infectii sau abcese intraperitoneale, de exemplu: colecistita acuta, apendicita acuta,
piosalpinxul, diverticulita acuta, abcesul hepatic, abcesul splenic.
Obstructii ale tubului digestive, de exemplu: in cancerul colic sau rectal, in hernia
strangulate, in volvulusul sigmoidian.
Hemoragii interne, de exemplu: ulcerul hemoragic, sarcina extrauterina rupta, chistul
ovarian hemoragic rupt, ruptura traumatica de ficat sau de splina, ruptura unui
anevrism de aorta abdominala.


Afectiuni vasculare, de eemplu: infarctul enteromezenteric.
Inflamatia nonbacteriana a pancreasului denumita si pancreatita acuta.
Sunt si afectiuni care determina instalarea brusca a unor dureri abdominale, dar care
beneficiaza de tratament medical. Ele trebuie differentiate de cauzele care impugn
interventie chirurgicala de urgenta, motiv pentru care se incadreaza in notiunea de fals
abdomen acut chirurgical.
Enumeram cateva cauzze medicale de abdomen acut: colica renala, zona zoster,
hematoamele intramusculare spontane la bolnavii cu hemofilie, cetoacidoza diabetic,
porfiria acuta, inocularea unor toxine animale ( ex. Veninul unor paianjeni, veninul unor
meduze).
Peretii cavitatii peritoneale sunt captusiti de o seroasa denumita peritoneu parietal. Aceasta
seroasa este boat inervata de nervii spinali, astfel incat orice iritatie la nivvelul peritoneului
parietal produce o durere bine localizata, care evevntual va iradia pe traiecctul nervului
respectiv. De retinut ca durerea somatica este foarte bine delimitata.
Durerea viscerala este insa imprecis delimitate si se proiecteaza pe o arie mare la nivelul
peretilor trunchiului. Astfel se face ca mai multe organe au aceeasi arie de proiectie
parietala a durerii, ceea ce ingreuneaza diagnosticul clinic. Mai mul, afectiuni ale organelor
intratoracice (pneumonia bazala, infarctul miocardic acut inferior) sau fracturi ale coastelor
sau vertebrelor toracice pot da dureri irradiate la nivelul peretelui abdominal.
Deoarece durerea viscerala se transmite prin fibrele sistemului nervos simpatico, ea este
insotita adesea de stare de greata si de transpiratii, paloare, tegumente reci ( fenomene
vegetative).
Fibrele simpatice se distribuie odata cu vasele de sange, astfel incat organelle vascularizate
de trunchiul celiac (stomac, duoden, ficat, splina, pancreas) vor prezenta o durere
epigastrica, cele vascularizate de artera mezenterica superioara ( intestinul subtire,
apendicele, colonul drept si colonul transvers) vor da durere periombilicala, iar cele
vascularizate de artera mezenterica inferioara (colonul stang, sigmoid, rect) au durerea
localizata in hipogastru.
Intrucat patologia care determina un abdomen acut chirurgical evolueaza, inflamatia
organului afectat se extinde progresiv si la peritoneul parietal, ceea ce face ca durerea
viscerala sa se combine cu cea somatica, iar tabloul clinic se modifica progresiv in timp.
Aceasta variatie trebuie surprinsa si detaliata de anamneza si examenul clinic.
Chiar si in epoca tehnologiilor inteligente si a investigatiilor imagistice sophisticate,
anamneza sistematica precum si examenul clinic riguros raman baza diagnosticului. Ele
permit precizarea rapida a diagnosticului de abdomen acut chirurgical si indrumarea
imediata a bolnavului catre un serviciu chirurgical de urgenta.
In masura in care timpul o permite si explorarile imagistice sunt accesibile, investigatiile
paraclinice vor certifica diagnosticul clinic si vor adduce detalii suplimentare despre
patologia prezenta.
Atunci cand la examinarea si investigatiile initiale diagnosticul de abdomen acut chirurgical
nu poate fi precizat, dar persista suspiciunea ca o interventie chirurgicala ar putea fi
necesara, pacientul trebuie monitorizat pentru 24 de ore.
Importanta anamnezei si a examenului clinic este cu atat mai mare cu cat accesul la
explorarile imagistice este mai limitat.
Anamneza trebuie sa detalieze systematic urmatoarele puncte:
1. Durerea: momentul debutului, localizarea initiala, iradierea, aria afectata in prezent,
intensitatea, caracterul, ce nume o intensifica, ce anume o diminueaza.
2. Simptomele care o acompaniaza (digestive, urologice, genitale etc.)
3. Antecendentele chirurgicale, importante nu numai pentru diagnostic, dar si pentru a
estima dificultatile unui eventual abord laparoscopic al cavitatii peritoneale.
4. Antecedentele medicale, medicatia administrate, importante nu numai pentru
diagnostic, dar si pentru a estima riscul anestezico-chirurgical.
5. Alergiile sau reactiile adverse la medicamente.
6. Antecedentele heredo-colaterale.
7. Conditiile de viata si munca.
Desi sunt foarte multe cause de abdomen acut chirurgical, dat fiind aria mare de proiectie a
durerii viscerale, nu se disting decat trei sindroame:
 Sindromul peritonitic;
 Sindromul de ocluzie intestinala
 Sindromul de hemoragie interna
SINDROMUL PERITONITIC
Anamneza

Characteristic acestui sindrom este durerea somatica intense datorata iritarii
receptorilor durerosi din peritoneul parietal.
Durerea somatica poate debuta brusc, intr-o arie bine localizata urmata de o
generalizare rapida la intreb peretele abdominal, cum se intampla in perforatia
organelor cavitare (ex. Ulcer gastric sau duodenal perforat) sau in rupture unui abces
intraperitoneal cu raspandirea puroiului in cavitatea peritoneala (ex. Piosalpinx
eclatat). Pacientul compara aceasta durere cu o lovitura de cutit in burta.
Mai frecvent, la debutul unui process inflamator-infectios intraperitoneal, durerea este
de tip visceral si deci, imprecise localizata:
Epigastric in colecistita acuta;


Perilombal in apendicita acuta
Hipogastric in sigmoidita diverticulara,
Si numai ulterior, dup ace inflamatia s-a extins si la peritoneul parietal, in dreptul organului
afectat, durerea este de tip somatic, bine localizata.
De exemplu localizare initiala in:




Hipocondrul central sugereaza o colecistita acuta sau ulcer perforat
Fosa iliaca dreapta sugereaza o apendicita acuta
Hipogastru sugereaza inflamatie genital
Fosa iliaca stanga sugereaza o diverticulita acuta
Pacientul compara aceasta durere cu o arsusa intense. Generalizarea ulterioara a durerii
reprezinta un semn de gravitate.
Durerea poate iradia in lungul nervului intercostal T12 drept, cum se intampla in colecistita
acuta, sau poate iradia in umar cand este inflamat si peritoneul diafragmatic.
In mod tipic, durerea din iritatia peritoneala este accentuate de orice miscare a pereteul
abdominal. De aceea, pacientii se mobilizeaza cu dificultate, preferand sa ramana nemiscati.
Pentru a ne putea orienta asupra cauzei, anamneza trebuie sa detalieze si eventuala suferinta
care enetual a premers cu mai multe zile instalarea abdomentului acut chirurgical (ex. Colica
biliara, boala ulceroasa, afectiune genitala).
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al abdomentului va cauta sa puna in evidenta semnele de iritatie peritoneala.
La inspectie, cand peritonita este generalizata, se constata ca muschii drepti abdominali sunt
contractati si nu participa la miscarile respiratorii.
Daca cerem pacientului sa tuseasca, el ca acuza o eacerbare a durerii si va duce mana in aria de
maxima intensitate.
La palparea superficiala, uneori simpla atingere a tegumentelor poate accentua durerea, ceea
ce se cheama hiperestezie cutanata.
La percutia nemediata a peretelui abdominal, pacientul va acuza durere in zona de iritatie
peritoneala (semnul “clopotelului” – Mandel). Daca exista pneumoperitoneu (ex. In ulcerul
perforat) la percutia directa, mediata, digito-digitala, se va constata disparitia matitatii
hepatice.
In caz de ascita suprainfectata sau in caz de rupture de vezica urinara, la percutie se vor gasi
semnele revarsatului lichidian, anume matitatea decliva, deplasabila pe flancurile abdomenului.
Rasucind bolnavul cu flancul (unde am decelat matitatea) in sus vom constata ca acum la
percutie zona este sonora.
Palparea profunda va decela aparare musculara in zona de iritatie peritoneala (pacientul isi
contracta muschii abdominali pentru a impiedica mobilizarea peritoneului, cea care ii
exacerbeaza durerea).
Semnul lui Blumberg, de punere in evidenta a iritatiei peritoneale, este doarte fidel, dar si
foarte neplacut pentru pacient. Cu rabdare si folosindu-se de momentele de expir ale
bolnavului, se depaseste apararea musculara, ajungand cu palparea in profunzime. Se asteapta
cateva momente pentru ca pacientul sa se obisnuiasca cu senzatia dureroasa, dupa care se
ridica mana brusc. In acest moment pacientul acuza o exacerbare a durerii. Daca semnul
Mandel descris mai sus este pozitiv, nu s-ar justifica cautarea si a semnului Blumberg, manevra
mult mai dureroasa.
Cand peritonita s a generalizat, contractura musculara este “de lemn”, abdomenul nu poate fi
palpat. In peritonitele vechi (peste 24 ore) aceasta contractura de lemn dispare, datorita
epuizarii musculaturii abdominale. De asemenea, contractura lipseste sau e atenuata in
coleperitoneu si in hemoperitoneu daca acestea nu s-au suprainfectat.
In cazurile incerte, tuseul pelvin (rectal sau vaginal) va putea demonstra iritatia peritoneului la
nivelul fundului de sac Douglas (“tipatul Douglas-ului”).
Uneori la palparea profunda se deceleaza o impastare in cavitatea peritoneala, atunci cand
organismul incearca sa izoleze focarrul infectios (ex. Plastronul appendicular, plastronul
colecistic).
Auscultatia abdomenului poate consta in absenta zgomotelor intestinale, asa cum se intampla
in peritonitele vechi.
INVESTIGATII PARACLINICE




Testele uzuale de sange in vederea interbentiei chirurgicale, nr. de leucocite si proteina
C reactivav cresc in inflamatii
Radiografia abdominala simpla este obligatorie. Ea poate pune in evidenta eventualul
pneumoperitoneu. Aceasta certifica indicatia operatorie in regim de urgenta.
Ecografia abdominala poate evidentia prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala,
poate pune in evidenta semne de colecistita acuta, vizualizeaza modificarile patologice
genitale, uneori reuseste sa puna in evidenta o hidronefroza in cadrul unei colici renale,
excluzand astfel diagnostricul de abdomen acut chirurgical.
In cazurile incerte, examenul computer tomograf poate pune in evidenta colectii
lichidiene intraperitoneale (ex. Apendicita acuta, diverticulita acuta)
SINDROMUL DE OCLUZIE INTENSTINALA
Anamneza
Caracteristic acestui sindrom este asocierea durerii abdominale cu lipsa tranzitului intestinal
pentru materii fecale si gaze. Daca pacientul nu a avut emisie de gaze pe anus in ultimele 24
ore, foarte probabil este o ocluzie intestinala si trebuie indrumat de urgenta catre un serviciu
chirurgical pentru evaluare.
Durerea viscerala este imprecise delimitate si este provocata de distentia sau de suferinta
ischemica de la nivelul tubului digestiv.
In ocluziile intestinale cu suferinta ischemica importanta (ex. hernia strangulate, volvulusul
sigmoidian, strangularea pe brida a intestinului subtire, invaginatia intestinala) debutul durerii
este brusc, in plina stare de sanatate aparenta. Durerea este imprecise delimitate, intensa,
pacientul o resimte continuu cu perioade de exacerbare. Durerea este insotita de fenomene
vegetative de la inceput (transpiratii, varsaturi).
In ocluziile intestinale prin obstructive tumorala sau stenoza cicatriceala, durerea debutaza
progresiv, are caracter colicativ si nu se acompaniaza de varsaturi decat dupa o perioada
variabila de evolutie. Daca varsaturile sunt fecaloide diagnosticul de ocluzie intestinala este cer,
iar indicatia operatorie este formala.
Episodul acut actual este precedat de o suferinta subocluziva de mai lunga durata, denumita
sindrom Konig, caracterizat prin crize dureroase colicative, dureri care “umbla prin burta”, care
ating un maimum de intensitate de obicei intr-o localizare fixa, se insotesc de meteorism si
cedeaza dupa emisia de gaze si materii fecale. Adesea pacientul descrie o alternanta de
constipatie si scaune diareice.
Examenul clinic
La inspectie se constata ca abdomenul este intens meteorizat, adesea asimetric. Uneori se
reliefeaza cadrul colic, alteori, daca peretele abdominal este subtire, se poate vedea peristaltica
de lupta la nivelul anselor subtiri destinse. Meteorismul poate lipsi din tabloul clinic daca
ocluzia este inalta (pe intestinul subtire).
Inspectia zonelor herniare (ombilicala, inghino-femurala) este obligatorie pentru a exclude o
eventuala strangulare la acest nivel.
La percutie abdomenul este hipersonor (timpanism), cu aceeasi distributie cu meteorismul.
La palpare abdomenul este in tensiune, ca o minge. Nu se constata initial semne de iritatie
peritoneala. Din cauza distensiei aerice importante, rareori se poate palpa o formatiune
tumorala.
Se impune si palparea zonelor herniare, in special cea femurala, pentru a depista o hernie
strangulate, care poate fi de mici dimensiuni si astfel sa scape inspectiei initiale.
Tuseul pelvin (rectal sau vaginal) este obligatoriu. El poate decela un cancer rectal inferior sau
impactarea ampulei rectale cu fecaloame (cauza de ocluzie) sau o alta tumora pelvina (cancer
de prostate, cancer de col uterin, tumori ovariene sau uterine).
La auscultatie se constata prezenta borborismelor in oculiza mecanica sau absenta zgomotelor
intestinale in ocluziile prin paralizie (peritonite vechi).
Investigatii paraclinice




Testele uzuale de sange in vederea interventiei chirurgicale. Biochimia poate scoate in
evidenta un grad de insuficienta renala si un dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic
consecutiv varsaturilor.
Radiografia abdominala simpla este obligatorie. Ea va arata nivelurile hidroaerice, cele
care certifica diagnosticul de ocluzie intestinala
Ecografia abdominala va evidentia distensia lichidiana a anselor de intestine subtire, va
aprecia prezenta peristalticii la acest nivel, va arata eventual prezenta de lichid liber in
cavitatea peritoneala, va vizualiza modificarile patologice genitale.
Examenul computer tomograf ofera detalii in cazul tumorilor abdominale.
CAP 11
SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA
In sindromul de hemoragie interna tabloul clinic nu este dominat de durere, ci de
semnele ggenerale ale socului hemoragic:
-tensiune arterial scazuta sau hipotensiune ortostatica;
-pulsul depresibil;
-tahicardia;
-tegumentele palide, reci, transpirate;
-respiratia frecventa si superficiala;
-anxietatea, agitatia, ametelile, vevrtijul, lioptimia, uneori greturi si varsaturi;
-senzatia de sete;
Recunoasterea acestor semne este suficienta pentru a indruma bolnavul de urgenta la
spital. Vom amanunti mai jos examenul clinic la bolnavul cu hemoragie interna.
Anamneza
Prima intrebare pe care o punem pacientului cu semnele unui soc hemoragic (sau
insotitorilor acestuia) este daca a eteriorizat hemoragia printr-unul din orificiile naturale ( de ex.
Hematemeza, melena, rectoragii, meno-metroragii).
A doua intrebare este daca bolnavul a suferit un traumatism recent ( un
traumatism la baza toracelui stang ar putea cauza o ruptura de splina, fracturile costale pot da
hemotora, plagile injunghiate pot fi complicate cu hemoragie).
O suferinta dureroasa abdominala recenta ar putea atrage atentia asupra unei patologii
digestivecare sa fie cauza hemoragiei (boala ulceroasa, sindrom subocluziv, diverticulita acuta).
Antecendetele patologice pot fi si ele semnificative: boala ulceroasa, ciroza hepatica,
hepatita virala, episoadele de diverticulita acuta, tulburarile echilibrului fluidocoagulant
(hemophilia, trombbocitopenia idiopatica), consumul cronic de antiinflamatorii nesteroidiene,
medicatia anticoagulanta.
Antecedentele personale fiziologice la o femeie tanara (intarzierea menstruatiei) ar
putea atrage atentia asupra unei posibile sarcini extrauterine sau ale unui avort in curs.
Conditiile de viata si de munca pot prezenta factori de risc pentru ciroza hepatica sau
pentru boala ulceroasa.
Examenul clinic
La inspectie se vor cauta semne de hemoragie interna eteriorizata pe orificiile natural
(gura, rect, vagin), iar in caz de traumatism se vor cauta plagile sau marcile traumatice la nivelul
peretelui abdominal sau toracic.
La percutie se vor cauta semnele revarsatului lichidian intraperitoneal (anume matitatea
deplasabila pe flancurile abdomenului), care sunt prezente in caz de hemoragie avansata.
La palpare, in cazul unui anevrism de aorta rupt, se va ggasi o formatiune tumorala
pulsatile cu localizare centroabdominala.
Tot la palpare se pot decela semne de iritatie peritoneala (aparare musculara, semnul
Blumberg) daca sangele din peritoneu s-a suprainfectat.
Tuseul pelvin (rectal sau vaginal) ar putea pune in evidenta combarea fundului de sac
Douglas (acumulare de cheaguri de sange) sau tuseul vaginal ar putea atrage atentia asupra
unei mase anexiale (chist ovarian complicat cu hemoragie intraperitoneala).
Auscultatia abdominala poate releva prezenta unui suflu, care se propaga si la nivelul
arterelor femurale, in cazul anevrismului de aorta.
Investigatii paraclinice








Testele uzuale de sange effectuate in vederea interventiei chirurgicale vor scoate in
evidenta anemia, dar si eventualele tulburari ale echilibrului fluidocoagulant. Nu trebuie
uitata prelevarea de sange pentru determinarea grupei sanguine.
In caz de traumatism, radiografia toracica poate arata fractura coastelor de la baza
toracelui (risc de ruptura de splina sau ficat), dar si alte leziuni pleuro-pulmonare care
completeaza bilantul lezional.
Radiografia abdominala simpla este mai putin utila in aceasta circumstanta.
Ecografia abdominala va putea evidentia prezenta de lichid iber in cavitatea peritoneala
in cazul unei hemoragii cu exteriorizare intraperitoneala, sau va vizualiza modificarile
patologice genitale (hematosalpinx, chist ovarian, sarcina extrauterina), si este foarte
utila in rupture de splina sau de ficat.
Anuscopia sau colonoscopia sunt utile in caz de rectoragii.
Examenul computer tomograf va oferi detalii diagnostic utile in traumatismele
abdominale.
Laparoscopia diagnostic este o investiatie foarte utila la bolnavul stabil hemodinamic. La
ea se va recurge daca celelalte investigatii imagistice s-au dovedit insuficiente pentru
stabilirea unei conduit terapeutice.
Laparotomia exploratorie este uneori singura solutie diagnostic la bolnavul instabil
hemodinamic. Pe langa diagnostic, interventia chirurgicala permite in majoritatea
cazurilor si efectuarea gesturilor terapeutice necesare pentru rezolvarea cauzei
hemoragiei.
In incheierea cursului as dori sa atrag atentia asupra a doua entitati clinice care se
incadreaza in abdomenul acut chirurgical: pancreatita acuta si infarctul enteromezenteric. Acestea sunt caracterizate de debutul brusc, cu dureri abdominale intense
si cu alterarea grava a starii generale, dar prin contrast, la examenul clinic obiectiv nu
sunt nici semne de peritonita, nici semne de ocluzie intenstinala si nici semne de
hemoragie interna. Pe masura ce afectiunea evolueaza, semne din cele trei sindroame
descries mai sus se vor combina intr-o proportie variabila (pentru detalii vezi si capitolul
dedicate semiologiei pancreasului, respective a semiologiei intestinului subtire).
MD&friends
Capitolul 12
SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A APARATULUI URO-GENITAL
MD&friends
Anameza
Anameza joaca un rol foarte important in patologia renourinara, deoarece rinichiul este un
organ retroperitoneal si de aceea greu de examinat la examenul clinic.
Varsta si sexul - insuficienta renala la barbatii in varsta are o cauza obstructiva, fiind
determinata de un adenom sau adenocarcinom de prostata.
La barbatii tineri patologia renourinara este reprezentata de glomerulonefrite si infectii de
tract urinar inferior determinate si intretinute de uretrite sau prostatrite cronice.
La femei se intalnesc mai frecvent pielonefritele si cristitele.
Profesia si modul de viata - transpiratia excesiva si aportul insuficient de lichide pot duce la
aparitia litiazei. In consecinta, cei care lucreaza in medii cu temperaturi inalte sunt mai expusi la
aceasta patologie.
Antecedente heredo-colaterale - transmiterea autozomal dominanta in rinichiul polichistic,
precum si mostenirea genetica si a obiceiurilor igieno-dietetice ce duc la aparitia litiazei urinare.
Antecedente personale heredo-colaterale:
- Infectiile urinare insuficient tratate pot duce, in timp, la insuficienta renala.
- Hipertensiunea arteriala duce, in timp, la afectarea parenchimului renal, ducand la nefroangioscleroza si aparitia insuficientei renale cronice.
- Antecedente digestive - toate afectiunile care se complica cu deshidratare ( varsaturi stenoza pilorica, diaree - enterocolite).
- Bolile de colagen - lupusul sistematic, poliartrita reumatoida, purpura Henoch-Schonlein
-
Boli de nutritie si metanolism – ateroscleroza, diabet.
Boli endocrine – hiperparatiroidism.
Afectiuni hematologice – mielom multiplu, leucemii, limfoame.
MD&friends
Examenul obiectiv al aparatului renourinar
Inspectie
Faciesul renal – infiltrat, palid, cu piele patata, cu edeme palpebrale (mai accentuate dimineata,
la trezire)
Altitudine – cei cu colica renala cauta o pozitie antalgica, dar nu o gasesc (colica agitata)
Bombarea uni- sau bilateralala nivelul lombelor (tumora renala, hidronefroza, rinichi
polichistic).
Tegumente rosii,calde, impastate in regiunea lombara (flegmon perinefretic)
Bombarea unei formatiuni tumorale in hipogastru, pe linia mediana (glob vezical)
La nivelul organelor genitale externe se poate evidentia: fimoza, parafimoza, inflamatia
meatului uretral, abces glanda Bartholin, varicocel, tumora testiculara.
Palpare:
Rinichii normali nu se palpeaza, dar cand sunt crescuti in volum sau ptozati se pot palpa.
Metode de palpare a rinichiului:
-
-
-
metoda Guyon – cu bolnavul in decubit dorsal. Se situeaza o mana in hipocondru si
flanc, iar cealalta mana in lomba. In timp ce bolnavul inspira profund, mana din lomba
incearca sa apropie rinichiul de mana plasata anterior.
Metoda Israel – cu bolnavul in decubit lateral, cu gambele flectate. Se situeaza o mana
in hipocondru si flanc, iar cealalta mana in lomba. In timp ce bolnavul inspira profund,
mana din lomba incearca sa apropie rinichiul de mana plasata anterior.
Metoda Glenard – monomanuala (folosita la copii si subponderali). Se situeaza policele
in anterior si celelalte 4 degete in lomba si bolnavul aflat in decubit dorsal cu gambele
flectate inspira profund.
Puncte dureroase renale:
-
punctul costovertebral – intre coasta 12 si coloana vertebrala. La acest nivel se
proiecteaza rinichiul, bazinetul si treimea superioara a ureterului.
-
Punctul ureteral superior - intersectia orizontalei care trece prin ombilic cu muschii
drepti abdominali (aici se proiecteaza treimea superioara a ureterului)
Punctul ureteral mijlociu – intersectia liniei bispinale cu marginea muschilor drepti
abdominali.
Punctul ureteral inferior – se palpeaza prin tuseu vaginal la femeie.
Percutie
Manevra Giordano – Percutia cu marginea cubitala a mainii in lomba determina durere la
nivelul lojei renale. Manevra este pozitiva in: hidronefroza, litiaza renouretrala, tumori renale.
Percutia in regiunea hipogastrica poate decela o matitate convexa, imobila care poate fi: glob
vezical, tumora uterina, sarcina.
Auscultatie
Nu e o manevra des folosita pentru examinarea urogenitala, Se pot ausculta sufluri la nivelul
arterelor renale plasand stetoscopul in regiunea lombara, regiunea inferioara a rebordului
costal sau paraombilical bilateral.
Semne si simptome urogenitale:
A.
B.
C.
D.
E.
Durerea
Tulburarile de mictiune
Tulburarile aspectului urinei
Modificarile diurezei
Tumori.
A. Durerea de origine urogenitala
-
atrage atentia asupra suferintei aparatului urinar
poate prezenta localizari care simuleaza afectiuni gastroenterologice sau ginecologice
mecanism de producere: cresterea presiunii si distensia, inflamatia, ischemia acuta
1. Durerea lombara sau nefralgia
Nefralgia este o durere in unghiul costovertebral si in flanc, de-a lungul coastei a 12-a, cu
iradier frecventa in aria subcostala, spre ombilic. Ea apare datoritahiperpresiunii din caile
urinare si distensiei capsulei renale, asa cum se intampla in obstructia pieloureterala. In
bolile renale cronice nefralgia poate lipsi deoarece distensia se produce lent.
2. Durerea ureterala sau colica renala
Colica renala este o durere lombara violenta, cu debut brusc, ce iradiaza in flanc,
hipogastru, organe genitale, exacerbata de palpare sau percutie si determina o stare de
agitatie a bolnavului. Ea se datoreaza distensiei bruste a bazinetului printr-un obstacol
calculos. Colica renala poate fi insotita de: tahipnee, bradicardie, pareza intestinala,
varsaturi.
In functie de sediul obstacolului colica renala poate fi insotita de:
-
polakiurie si tenesme vezicale in cazul localizarii juxtavezicale.
Iradierea durerii in testicul in cazul localizarii pe ureterul lombar.
Iradiere in fosa iliaca in cazul localizarii pe ureterul lomboiliac.
3. Durerea pelviperineala
Apare in afectiuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei,
uretrei. Este insotita de iradiere in penis sau gland.
4. Durerea scrotala
Este o durere vie, cu iradiere in abdomenul inferior. Apare in: torsiunea de testicul,
orhiepididimita.
B. Tulburari de mictiune
1. Polakiuria (mictiuni frecvente) are mai multe mecanisme:
a. Reducerea capacitatii vezicale – vezica are o capacitate mai mica datorita: hipertoniei
musculaturii vezicale (+cistita), unei tumori pelvine cu invadare vezicala, unei tumori
infiltrative vezicale.
b. Reziduu vezical – obstacolele subvezicale in faza de decompensare a detrusorului
c. Prin poliurie – cantitatea mare de urina produsa (diabet)
d. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului cauzata de adenomul de prostata, un
calcul vezical, un calcul inclavat in uretra prostatica, un calcul ureteral juxtavezical.
Polakiuria nocturna are de obicei origine renala,cea care apare in a doua parte a noptii are
origine prostatica. Polakiuria diurna apare in cistite sau in litiaza vezicala. Polakiuria diurina
si nocturna apare in cazurile cu reziduu vezical.
In functie de semnele si simptomele care insptesc polakiuria putem depista sediul afectiunii.
Daca este insotita de piurie si durere la mictiune ne gandim la o cistita acuta, daca pacientul
acuza dureri lomboiliacene orientam catre o litiaza renoureterala, daca urina este limpede
ne aflam in fata unui pacient diabetic, iar daca prezinta febra, piurie si dureri lombare este
vorba despre o pielonefrita acuta.
2. Mictiunile rare pot aparea fie prin absenta diurezei, fie prin cresterea capacitatii
vezicale.
3. Mictiuni dureroase
In functie de sediul si iradierea durerii putem avea:
-
cauze vezicale – durere hipogastrica iradiata pe uretra sau in gland
reflux vezicoureteral – durere lombara in timpul mictiunii
leziuni vezicale sau perivezicale – iradiere spre perineu si regiunea fesiera
calcul vezical – durere hipogastrica.
In functie de momentul in care apare durerea, aceasta poate fi:
-
inainte de miciune si semnifica scaderea capacitatii vezicale
la inceputul mictiunii – adenom de prostata, uretrita
la sfarsitul mictiunii – cistita acuta
persistenta si dupa mictiune – pericistita sau miozita detrosurului
4. Disuria (mictiunea dificila) – semn urinar frecvent intalnit, are urmatoarele cauze:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
disectazia colului vezical – inflamatii, tumori, hipetrofia si hipertonia sfincterului
neconcordanta dintre contractia detrusorului si deschiderea colului vezical
hipotonia detrusorului – incapacitatea de a goli vezica in absenta unui obstacol
calculi si corpi straini – care obstrueaza colul vezical
valvule uretrale
hipertrofia veru montanum
5. Retentia completa de urina
1. Retentia acuta de urina
- obstacol subvezical
- apare brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente.
Clinic se caracterizeaza prin aoaritia globului vezical. Cedeaza dupa tratament
medical. Poate fi nevoie de sondaj vezical.
2. Retentia cronica completa de urina - apare dupa o lunga perioada de retentie
incompleta de urina.
Cauze urinare:
1. uretrale: stricturi, tumori, calculi, corpi straini, hipertrofie de veru montanum.
2. cervico-prostatice: adenomul de prostata, cancerul de prostata, prostatita
acuta, abcesul prostatic, cheaguri, calculi.
3. traumatismele: renale (cheaguri de sange ce obstrueaza colul vezical sau
uretra), ruptura uretrei, traumatisme medulare (paralizie)
Cauze genitale:
1. fibrom uterin la nivelul colului si istmului.
2. pelviperitonita
6. Incontinenta urinara
- pierderea controlului constient si voluntar al contentiei vezicale.
1. Cauze urinare
a. insuficienta sistemului sfincterian
b. cauze vezicale.
c. cauze uretrale.
2. cauze exogene extraurinare
a. cauzele neurologice
b. incontinenta de origine psihica
c. incontinenta prin disfunctie endocrina.
C. MODIFICARILE ASPECTULUI URINEI
1. Piuria
- urina tulbure - piurie - leucociturie / bacteriurie
-piuria – infectie urinara
Examenul sumar de urina
- Addis-Hamburger
- normal <1000 leucocite/ml/min
-piurie >1000 leucocite/ml/min
- Stansfekd-Webb
-normal B<5 leucocite/mmc F <10 leucocite/mmc
- leucociturie microscopica > 10 leucocite/mmc
- piurie 100 leucocite/mmc
Examenul bacteriologic evidentiaza germenul si sensibilitatea la antibiotice. Piuria
amicrobiana (urocultura negativa) apare in tuberculoza (depistarea bacilului Koch
in urina acida si tulbure - coloratii speciale Ziehl-Neelsen, insamantari pe medii
speciale, inoculari la animale) sau in infectiile fungice.
2. Hematuria - urina amestecata cu sange in timpul mictiunii. Este un semn de
alarma si trebuie diferentiata de: uretroragie, sangerarra din tractul genital la
femeie, hemospermie, urina rosie data de: medicamente (piramidon, rifampicina,
laxative), saruri biliare, porfirine, urati, hemoglobinurile, alcapronurie.
Hematuria
- microscopica 5-10 hematii/camp
- macroscopica> 1ml sange la 1 l urina
NORMAL -Stansfeld-Webb - 0-1 hematii/mmc
- Addis-Hamburger < 1000 hematii/min
Etiologie
-Hematuria asociata cu nefromegalie unilaterala apare in tumori renale,
hidronefroza, chisturi renale.
- Hematuria asociata cu nefromegalie bilaterala apare in rinichiul polichistic,
uretero-hidronefroza bilaterala, tumori renale bilaterale, hidronefroza
congenitala bilaterala
- Hematuria asociata cu colica renala apare in litiaza renuoreterala
- Hematuria asociata cu semne vezicale apare in adenomul de prostata,
adenocaricinomul de prostata, litiaza vezicala, tumora vezicala, diverticuli
. - Hermaturia asociata cu febra si piurie apare in pionefrita.
- Hematuria asociata cu nefralgoi, nefromegalie, contractura lombara, tahicardie,
hTA apare in infarct renal
3. Pneumatoria reprezinta eliminarea simultana de urina si gaze
Cauze:
- fistula intestino-vezicsla: cancer sigmoidian, diverticuli sigmoidieni, cancer rectal
- comunicare directa sau printr-un abces fistulizat
Daca diametrul fistulei este mare, pneumaturia este insotita de fecalurie (fecale in
urina)
- Pericistita cu anaerobi fistulizata in vezica
- Plaga rectala post-prostatectomie
4. Chiluria reprezinta urina amestecata cu limfa. Urina este tulbure, lactescenta
dupa mese (test diagnostic – se pune eter in urina, daca urina devie limpede avem
confirmarea chiluriei). Fistula se produce intre un vas limfatic si caile urinare.
D. Modificarile diurezei
1. Poliuria = diureza > de 2000 ml/zi
2. Oliguria = diureza < 800 ml/zi
3. Anuria = diureza < 100 ml/zi. Reprezinta o Urgenta de diagnostic si tratament
Cauzele anuriei:
-
Prerenale (teniunea arterial, echilibrul hidroelectrolitic)
Renale
Postrenale (permeabilitatea cailor urinare superioare)
Anuria obstructive
E. TUMORA LOMBARA
- nefromegalia (tumora renala, rinichiul polichistic, hidronefroza, pionefroza)
- rinichiul ptozat
- rinichiul ectopic
- chisturi hidatice renale
- tumori de glanda suprarenala
- sarcom retroperineal
- neurofibroame
- tumori hepatice, digestive
Truamtisme renale
Sunt cele mai frecvente traumatisme ale aparatului urogenital.
Traumtismele renale pot fi:
- Inchise (contuzii) – traumatisme fara solutii de continuitate la nivelul
tegumentului. Sunt determinate cel mai frecvent de accidente rutiere,
sportive, cadere de la inaltime, prin agresiune sau iatrogene (produse in
timpul litrotitiei extracorporale). Rinichiul drept este mai expus
traumatismelor datorita pozitiei sale mai joase. Rinichii patologici sunt mai
expusi traumatismelor datorita dimensiunilor, pozitiei si structurii alterate.
- Deschise (plagi) – leziunea renala comunica cu exteriorul. Pot fi provocate
de arme albe, arme de foc, accidente de munca sau iatrogen
(nefrolitotomie percutana).
Semne generale – sunt comne pentru plagile inchise si deschise si sunte
determinate de socul hemoragic si de socul traumatic.
Semne locale:
1. Contuzii
- Durerea lombara – violenta, continua, insotita de contracture musculara
localizata in lomba si iradiata spre organelle genital externe
- Hematuria
- Tumora lombara – determinata de hematomul retroperitoneal. Marimea si
rapiditatea expansiunii hematomului certifica gravitatea traumatismului.
2. Plagi
- Orificiul de intrare
- Hemoragia
- Hematuria
- Durere abdominala (contracture – in cazul perforatiei de organe cavitare)
Traumatismele ureterale
Pot fi produse prin:
- Traumatisme externe – mai rare datorita situarii profunde in retroperineu
- Iatrogene – mai frecvente in timpul interventiilor urologice, ginecologice
Trumatismele care produc obstrucita ureterului determina aparitia durerii
lombare (colica nefretica), pe cand cele ce produc efractia ureterului cu scurgerea
urinei in afara lumenului se caracterizeaza prin aparitia urinomului care la randul
sau se caracterizeaza prin durere si impastare a zonei afectate. Cand urinomul se
infecteaza pare si febra, iar daca urina patrunde in cavitatea peritoneala
(uroperitoneu) apare ileusul paralitic.
Traumatisme vezicale
Ruptura vezicii urinare se poate produce intra- sau subperitoneal. In afara
semnelor generale ale socului traumatic (tahicardie, hipotensiune, paloare
tegumentara) avem si o simptomatologie caracteristica in functi de locul unde se
produce rupture vezicala.
In cazul rupturii intraperitoneale a vezicii urinare avem urmatoarea
simptomatologie:
-
Inspectie: hematoame, echimoze sau escoriatii in regiunea hipogastrica
Palpare: durere hipogastrica
Percutie: matitate decliva, absenta globului vezical
Daca introducem ser fiziologic pe sona urinara acesta nu poate fi eliminate
in totalitate, mare parte pierzandu-se in spatiul pelvisubperitoneal.
Traumatismele ureterei
Sunt foarte rare la femeie unde uretra este foarte scurta, mai frecvente la barbat
unde uretra este foarte scurta, mai frecvente la barbat unde pot fi la nivelul
uretrei anterioare sau posterioare.
Traumatismele uretrei posterioare apar in fracturile de bazin si se impart in doua
categorii in functie de pastrarea sau nu a continuitatii uretrei. Simptomatologia
este asemanatoare in cele doua cazuri, singura diferenta fiind aparitie globului
vezical in traumatismele uretrei posterioare cu pierderea continuitatii (situatie in
care mictiunea este imposibila, la fel ca si cateterismul vezical, fiind nevoie de
cistostomie)
Traumatismele uretrei anterioare sunt usor decelabile la inspectie prin preenta
hematomului penian sau perineal.
Litiaza renala
Principalele simptome ale litiazei renale sunt durerea si hematuria. Durerea apare
prin obstructia, urmata de distensia brusca a bazinetului. Hematuria se datoreaza
leziunilor produse de calculi la nivelul uroteliului. Foarte importanta este
secventialitatea: intai avem durerea, apoi apare hematuria.
Tabloul clinic poate fi completat de: infectia urinara, nefromegalie si insuficienta
renala. Pot aparea si manifestari digestive reflexe: greata, varsaturi, meteorism
abdominal.
Litiaza ureterala
Calculii ureterali pot fi autohtoni (care se formeaza la nivelul ureterului in zone de
stricture sau dilatatie congenitala) sau pot fi migrate de la nivelul sistemului
pielocaliceal.
In functie de localizare pot fi: lombari, iliaci sau pelvini. Simptomatologia este
asemanatoare cu cea din litiaza renala, principalele semen fiind: durerea si
hematuria.
Litiaza vezicala
Litiaza vezicala poate fi primara (calculi formati la nivelul vezicii urinare in jurul
unor corpi staini, detritusuri celulare sau conglomerate bacteriene) sau secundara
(prin migrare din caile urinare superioare).
Simptomatologia: durere hipogastrica accentuate de miscare, hematurie
declansata de miscare si remisa in repaus, tulburari de mictiune (jetul urinar
interrupt brusc prin inclavarea calculului in colul vezical in ortostatism si reluarea
jetului urinar in clinostatism prin dezinclavarea calculului).
Tumorile renale
Cea mai frecventa tumora la adult este adenocarcinomul (tumora Grawitz), iar la
copil este nefroblastomul (tumora Wilms).
In cazul tumorilor Grawitz simptomatologia se caacterizeaza prin triada:
hematurie, durere lombara, nefromegalie. Hematuria apare prin sangerare de la
nivelul tumorii in sistemul pielocaliceal. Durerea apare prin distensia capsule
renale sau prin angajarea unui cheag de sange cu obstructia ureterului. In cazul
sindromului paraneoplazic pot aparea urmatoarele semen generale: scaderea
ponderala, febra, hipertensiune arterial, metastaze osoase, obstructia venei cave
inferioare prin trombi tumorali.
Tumorile Wilms sunt descoperite tardive ca o masa tumorala abdominal ace
deformeaza flancul, de consistenta ferma, imobila.
Tumorile vezicale
Hematuria apare in 85-90% din cazuri. Este anterioara durerii si nu are legatura cu
miscarea.
Piluria apare in tumorile cu supuratie asociata.
Polakiuria apare mai frecvent in formele infiltrative care diminueaza capacitatea
vezicii urinare.
Diuria se datoreaza infiltrarii tumorale a colului vezical sau cheagurilor de sange
care se angajeaza in col.
Durerea pelvina – senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale spontane
sau declansate de mictiune,
Durerea lombara cand sunt invadate orificiile arteriale.
Tumora palpabila in hipogastru la palparea simpla a abdomenului sau la palparea
bimanuala (palpare abdominala asociata cu tuseu rectal).
Tumorile ureterale
Sunt cele mai rare tumori uroteriale.
Simptomatologia se caracterizeaza prin hematurie si dureri lombare sau in flanc.
Adenomul de prostate
Adenomul de prostate sau hiperplazia benigna a prostate reprezinta o crestere in
volum a prostate prin hiperplazia epiteliului glandular si a stromei prostate.
Hiperplazia microscopica este prezenta la 8% din barbate la varsta de 30 de ani,
50% din barbate la varsta de 50 de ani si 80% la barbate la varsta de 80 de ani.
Hiperplazia macroscopica apare dupa varsta de 50 de ani si devine chirurgicala la
40% din pacienti.
Simptomatologie:
- Tulburari de mictiune: polakiurie mai ales nocturna, disurie, mictiune
imperioasa, durere mictionala
- Infectie urinara
- Hematurie
- Litiaza urinara
La tuseul rectal prostate adenomatoasa este marita de volum, ovoida, limite nete,
sant median sters, consistenta elastic, nedureroasa, vezicule seminale
nepalpabile.
Cancerul de prostate
Este una din cele mai frecvente neoplazii la barbat.
Pana in fazele tardive este oligosimptomatic. In aceste faze apar simptome de
obstructive subvezicala: disurie, retentive incomplete de urina, hematurie, falsa
incontinenta prin preaplin. In aceste faze avansate de boala pot aparea si
metastaze osoase.
La tuseul rectal se deceleaza zone neregulate, dure sau noduli palpabili.
Diagnosticul de certitudine se pune prin puncti-biopsie urmata de examen
histologic.
Boala Peyronie
Afectiune benigna caracterizata prin infiltratia scleroasa a tesutului conjunctiv
care separa corpii cavernosi de albuginee.
La inspectia penisului in stare flasca nu sunt modificari, palparea pune in evidenta
existent unor noduli, placi si induratii. Aceste infiltratii sunt responsabile in timul
erectiei de aparitia durerilor si deformarii penisului.
Hidrocelul
Hidrocelul se defineste ca acumularea de lichid intre foitele vaginale testiculare.
La inspectie apare ca o formatiune tumorala ovoida. La palpare este bine
delimitate, nedureroasa si se constata “absenta” testiculului din bursa scrotala
respective. Transiluminarea arata umbra testiculului la polul posteroinferior al
tumorii.
Varicocelul
Varicocelul reprezinta dilatatia ortostatica a venelor din plexul pampiniform.
Cauza dilatatiei o reprezinta refluzul venos renospermatic. Apare predominant pe
partea stanga, deoarece vena spermatica stanga se varsa in vena renala stanga.
La inspectie se constata o tumefactie varicoasa a cordonului cu sediu in partea
superioara a scrotului.
La parlpare aceasta tumefactie este indolora, neregulata, mobile, are impulsiune
la tuse. In decubit venele dilatate se folesc si tumefactia dispare. Testiculul de
partea afectata are dimensiuni mai mici si este mai moale.
Tumorile testiculare
Sunt rare. Frecventa maxima este intre 20 si 30 de ani. Sunt mai frecvente pe
testiculul ectopic. Sunt tumori foarte limfofile. La debutul bolii nu exista
manifestari clinice; acestea apar in fazele tardive de diseminare limfatica si se
caracterizeaza prin triada: testicul mare, greu, nedureros.
Fibromul uterin
Fibromul uterin este o tumoare benigna constituita din tesut conjunctiv, fibre
musculare netede si vase de sange care se dezvolta in peretele uterin. In functie
de localizarea la nivelul peretelui uterin pot fi: subseroase, intramurale si
submucoase.
Simptomatologia: principlul symptom este reprezentat de hemoragie (menoragie
– sangerare abundenta la menstruatia, metrotagie – sangerare in afara
menstruatiei). Alte simptome sunt: leucoreea, durerea, polakiuria, marirea de
volum a abdomenului.
La inspectie se pot observa tagumente palide, datorita anemiei produse de
hemoragiile dese si abundente, si uterul marit de volum cand acesta depaseste
simfiza pubiana (mai ales la femeile slabe apare ca o sarcina).
La palpare abdominala se palpeaza uterul marit de volum cand depasese simfiza
pubiana. La palparea bimanuala se pot decela dimensiunea, forma, numarul,
localizarea fibroamelor. In mod normal fibroamele sunt nedureroase, ele devin
dureroase daca se necrobiozeaza, se torsioneaza sau se infecteaza.
Endometrioza
Endometrioza se caracterizeaza prin aparitia de focare ectopice de endometru
care evolueaza sub influenta secretiei endocrine ovariene. Simptomatologia este
caracterizata de menoragie si durere. Durerile sunt in general intre menstruatii si
pot fi sub forma de presiune pelvina, vezicala , rectala sau sub forma de durere
profunda iradiata lombar si sacrat. Dispareunia (durere la contact sexual) apare in
general daca focarele de endometrioza sunt situate intre vagin si rect.
Chistul ovarian
Cand are dimensiuni reduse, este in general asymptomatic. Se depisteaza la tactul
vaginal bimanual. Devie symptomatic in urmatoarele situatii:
- Cand se torsioneaza – symptom principal durerea, uneori chiar simcopala;
- Cand se rupe si determina hemoperitoneu – durere si posibil semen de
anemie hemoragica acuta;
- Cand creste foarte mult in dimensiuni si comprima organele din jur – dureri
colicative, meteorism abdominal, tulburari de transit.
Sarcina extrauterina
Se defineste ca localizarea ectopica a oului care se dezvolta in afara cavitatii
uterine.
Se poate localiza la nivelul trompei (cel mai frecvent), ovarului, peritoneului. In
localizarile de la nivelul ovarului si peritoneului sarcina se devolta pana la o
anumita dimensiune de la care embrionul nu mai poate fi nutrit de vasele de
sange de la acest nivel. Sarcinile tubare cresc in general pana la o dimensiune
limita, moment in care se produce efractia peretului si hemoragie cu aparitia
hemoperitoneului.
Simptomatologia se caracterizeaza prin amenoree si absenta modificarilor
uterului in concordanta cu varsta sarcinii.
In sarcina extrauterina rupta simptomatologia este data de hemoperitoneu –
paloare, tahicardie, hipotensiune, durere abdominala, distensie abdominala,
dureri la nivelul umerilor (prin iritatia diafragmului).
Cancerul de col uterin
In scadere ca incidenta in tarile dezvoltate. In Romnia are inca o incidenta foarte
mare. Factorii favorizanti sunt reprezentati de: debutul precoce al vietii sexuale,
numarul mare de nasteri, partenerii multipli, nivelul socioeconomic si implicarea
HPV (Human Papiloma Virus)
Depistarea precoce se face prin examen Babes-Papanicolau.
Simptomatologie: sangerare vaginala si leucoree. Sangerarea vaginala apare
postcoital, dupa defecatie sau toaleta intima.
La examenul cu valve: mici ulceratii cu microvegetatii in stadiile incipiente, in
stadiile avansate leziuni exofitice, infiltrative, vegetante si ulcerate ce sangereaza
usor la atingere.
La tuseul vaginal: col ferm, vagin infiltrate, cartonat.
Cancerul de corp uterin
Cancerul de corp uterin este in majoritatea cazurilor un cancer de endometru.
Factorii favorianti sunt: obezitatea, diabetul zaharat si hipertensiunea arterial.
Primul si principalul simprom este hemoragia. De obicei este vorba de o sangerare
vaginala aparuta dupa instalarea menopauzei. De aceea este necesara efectuarea
chiuretajului biopsic in toate cazurile de hemoragie in climax penru a depista la
timp un eventual cancer de endometru,
Cancerul de ovar
Factorii de risc in aparitia cancerului de ovar sunt: nuliparitatea, antecedentele
familiale, cancerul de san in antecedente, talcul.
Factorii de protective sune: sarcinile numeroase, alaptarea, utilizarea de
estroprogestative.
Simptomatologia:
-
Durere cu sediu pelvin
Metroragii
Polachiurie, disurie
Marire de volum a abdomenului datoritaii tumorii sau ascitei.
MD&friends
SIMPTOMATOLOGIA PACIENTULUI ONCOLOGIC
Notiuni de oncogeneza
Dezvoltarea unei tumori incepe cu o singura celula in care apar o serie de modificari
multifactoriale si a caror cauza nu este complet elucidata. Rezultatul, reprezentat de cresterea
tumorala, nu se bazeaza doar pe proliferarea celulara, ci sip e evitarea apoptozei. Apoptoza,
moartea programata a celulei, este evitata prin inhibarea cailor de semnalizare moleculata a
acesteia.
In aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne se considera ca aproape intotdeauna este implicat
un factor intern genetic impreuna cu factori externi care pot fi:
Carcinogeni fizici-de exemplu, radioatii ionizante sau UV
Carcinogeni chimici- component ale fumului de tigara
Carcinogeni biologici- anumite specii de virususir sau paraziti
O alta caracteristica a cancerului este capacitatea acestuia de a invada structurile adiacente.
Modificand adeziunea si motilitatea celulara, precum si capacitatea de proteoliza a matricei
extracelulare, tumorile pot progresa depasind barierele uzuale tisulare.
Angiogeneza reprezinta dezvoltarea de noi vase de sange din patul vasculat preexistent.
Neovascularizarea tumorii este esentiala pentru dezvoltarea neoplazica si pentru metastazare.
Angiogeneza estemediata de ruperea balantei dintre factorii pro si anti-angiogenetici. Scopul ei
este de a asigura vascularizatia noilor cellule tumorale, precum si de a oferi posibilitatea
metastazarii spre alte tesuturi sau organe. Angiogeneza in tumora primara, definite ca densitate
a microvascularizatiei, este unul dintre factorii independent de prognostic pentru petastazarea
la distanta si respective supravietuire.
Metastazarea este extinderea la distanta a tumorii primare si formarea unor tumori secundare
la distanta de aceasta. Una din conditii este ca tumora primara sa aiba acces la circulatia
sistemica sau limfatica. Ulterior celulele neoplazice ajung intr-un nou tesut si acolo trebuie sa
supravietuiasca, sa prolifereze sis a isi dezvolte vascularizatie proprie. Metastazarea este un
process conceptual inefficient, doar un procent infim din celulele neoplazice ajunse in sange
reusesc sa etastazeze si un procent si mai mic reusesc sa se inmulteasca devenind metastaze
macroscopice. Metastazele pot uneori sa apara la ani de zile dupa tratamentul tumorii
primare(50 de ani dupa un cancer de san). Aceste metastaze se mai numesc metastaze
dormante.
In functie de momentul diagnosticarii lor clinice, metastazele se diferentiaza in:
Metastaze sincrone-diagnosticate la mometnul indentificarii tumorii primare
Metastaze metacrone-apar la mai mult de 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare
Capacitatea unei tumori de a metastaza este conditionata si de compatibilitatea dintre
tipul de cellule neoplazice si structura organului tinta.
Stadializare si diagnostic
Stadialiazrea unui cancer reprezinta o descirere sistematica anatomica a extensiei unei
tumori la un anumit pacient. Sistemele de stadializare incorporeaza factori prognostici si factori
cu semnificatie clinica-dimeniunea tumorii, localizarea, gradul de diferentiere, diseminarea
ganglionara sau sistemica. Diagnosticarea unei tumori primare trebuie insotita intotdeauna de
un set de investigatii imagistice pentru a complete stadializarea acesteia. De exemplu, in cazul
unei tumori de san stadializarea cuprinde obligatoriu un examen CT de torace si o ecografie sau
un examen CT abdominal – pentru desemnarea unor eventuale metastaze pulmonare,
hepatices au osoase.
Stadiaizarea cea mai frecvent folosita a neoplasmelor este cea in functie de extensia
directa tumorala corelata cu situatia ganglionilor si a metastazelor, supranumita si TNM(tumor,
nodul metastases, distant metastases).
De asemenea, in fucntie de boala reziduala postoperatorie, deosebim operatiile radicale
(R0-fara boala reziduala restanta postoperator) si operatii in care ramane tesut neplazic pe loc
(R1-microscopic sau R2-macroscopic). Organizarea cancerelor pe stadia ajuta la orientarea
clinicianului asupra conduitei terapeutice de ales, oferint informatii unitare pentru literature
stiintifica.
Diagnosticul definitive al unei leziuni maligne este strict anatomopatologic prin analiza
drecta a tesutului tumoral. Acolo unde tumorile sunt la indemana clinicianului(piele, mucosae
accesibile etc.) o punctie biopsie poate obtine tesutul necesar. In zone mai putin accesibile este
uneori necesara o biopsie chirurgicala. Oricum niciun tratament oncologic cu viza de
radicalitate nu poate incepe fara confirmarea histopatologica a malignitatii tumorii. In cazul
tumorilor de dimensiuni foarte mici, la care biopsia ar insemna automat si excizia tumorii, locul
trebuie atent marcat (cicatrice, clipuri chirurgical, tatuare cu albastru de China a mucoasei, etc.)
in vederea excizii chirurgicale mai extinse, in functie de diagnosticul histologic.
MD&friends
CANCERUL PULMONAR
Cancerul pulmonary ramane astazi, in ciuda politicilor dure anti-fumat, prima cauza de
deces oncologica in SUA si Europa. Ca tipuri histologice frecvent intalnite deosebim:


Cancerul pulomar cu celule mici
Cancerul pulmonar fara celule mici dintre care cele mai frecvente tipuri sunt:
o Adenocarcinomul
o Carcinoma cu cellule scuamoase
o Carcinoma bronhoalveolar
In stadiile initiale el este complet asymptomatic si simptomatologia apare in stadiile in
care posibilitatile terapeutice devin mai putin eficiente. Astfel, deosebim simptome pulmonare
si nonpulmonare.
Simptome pulmonare




Tusea determinate de iritatia sau compresia bronsica
Dispneea determinate de obstructia cailor aeriene si wheezing-ul cand obstructia
depaseste 50 % din diametrul acestora.
Hemoptizia datorita erodarii tumorii sau vaselor din peretele bronsic
Pneumonia datorita acumularii secretiilor distal de obstacol
MD&friends
Simptome nonpulmonare



Dureri pleurale determinate de invazia pleurei parietale
Dureri parietaletoracice determinate de invazia muschilor sau a coastelor
Voce bitonala(raguseala) determinate de invazia n, laringeu recurrent
Uneori invazia masiva a structurilor mediastinale determina sindromul de vena cava
superioara care se manifesta prin edem generalizat al gatului, capului si membrelor superioare.
Invazia pericardului poate determina pericardita insotita de insufiecienta cardiac. Invazia
vertebrelor determina dureri atroce care nu raspund la antialgicele uzuale.
Examinarea clinica a toracelui este de asemenea saracacioasa, percutia sau auscultatia
(matitate si absenta murmurului vezicular) identificand numai tumori de mari dimensiuni
depastie de cele mai multe ori din punct de vedere therapeutic.
Analizele de sange sunt, de asemenea, nemodificate in stadiile initiale, cel mai des
modificarile fiind secundare simptomatologiei mai sus amintite (leucocitoza in cazul
pneumoniei, anemiei prin hemoptiziei etc.) dintre investigatiile imagistice, radiografia
pulmonara de fata si profil poate descoperi tumori de peste 2 cm, in timp ce computerul
tomograf identifica leziuni infracentimetrice. Bronhoscopia reprezinta evaluarea directa a cailor
respiratorii si permite identificarea tumorilor cu expresie la bronhiile principale. Marele avantaj
al bronhoscopiei este posibilitatea de a preleva fragmente bioptice si astfel de a certifica
suspiciunea de cancer.
Diagnosticul diferential se face in special cu:



Chisturile pulmonare (esentiale sau hidatice)- imgistica este de cele mai multe ori
concludenta
Abcesul pulmonar-sindromul inflamator si radiografia pulmonara/CT fac
diferenta fata de tumori, dificultatea mare fiind in cazul tumorilor abcedate
uneori imposibil de diferentiat preoperator;
Tumori pulmonare benigne-absenta extensiei si a impregnarii neoplazice
ghideaza spre diagnosticul de benignitate, dar certitudinea se obtine numai prin
examinarea histopatologica.
MD&friends
CANCERUL DE SAN
Cancerul de san reprezinta 33% din totalul tumorilor de san la femeie si este responsabil
de aproximativ 20% din decesele de cauza oncologica la femei, ca tipuri principale histologice
deosebim:




Carcinoma ductal
Carcinoma lobular
Boala Paget a sanului
Tumori rare(scuamoase, apocrine etc)
Mai mult decat in alte cancere, factorul genetic joaca un rol foarte important. Astfel
purtatoarele de gene BRCA1 sau 2 au un risc de a dezvolta cancer de san de aproximativ 80%.
De cele mai multe ori pacienta se prezinta se prezinta la medic dup ace a observant un
nodul aparut la unul din sani. Daca acest nodul apare dupa instalarea menopauzei, el este in
peste 90% dinc auzri malign. De asemenea, pacienta poate observa exteriorizarea e sange prin
mamelon sau retractii tegumentare.
Examenul clinic este essential in investigarea cancerului de san. Inspectia sanului se ace
atat cu pacienta tinand bratele pe langa corp, cat si cu bratele in extensie. Simetria, dimenisuile
si forma sanilor trebuie observate cu atentie, precum si prezenta eventuala a edemelor (pielea
in coaja de portocala), retracitei tegumentare sau eritemului. Al doilea timp essential al
examinarii este palparea sanilor. Ea incepe intotdeauna cu sanul apparent sanatos. Chirurgul
palpeaza systematic sanul, parcurgand cele 4 cadrane si areola, evitand festurile bruste,
pozitionandu-se de fiecare data pe partea sanului examinat. De asemenea, el inspecteaza axila
pentru eventuali ganglioni, fiind cunoscuta extensia predominant limfatica a neoplasmelor
mamare. Pentru aceasta manevra el sustine bratul pacienti astfel incat sa obtina o relaxer
complete a muschilor ce marginesc axila pentru a putea face examinarea tuturor grupurilor
ganglionare accesibile. Nu trebuie uitata regiunea supraclaviculara si parasternala.
Paraclinic, mamografia ramane una din cele mai bechi si mai fiabile investigatii
pentru cancerul de san, un radiolog experimentat putand stabili diagnosticul cu o exactitate de
aproximativ 90% (10% fals positive si 7 % fals negative). Ecografia, a doua investigatie ca
frecventa, completeaza uneori mamografia, putand evalua leziunile chistice si aducand mai
multe informatii despre axila. De asemenea, are avantajul de a fi anodina, nefiind iradianta.
Rezonanta magnetica nucleara isi gaseste tot mai des locul, avand posibilitatea de a vedea
tumori de mici dimensiuni si mai ales eventuale recidive tumorale. Totusi, in cazul in care
examenul clinic si mamografia/ecografia nu releva nicio leziune, probabilitatea ca RMN-ul sa o
faca este foarte mica.
Datorita dificultatii de a diferentia leziunile benigne de cele maligne ale sanului la
cazurile incipiente, pasul urmator in managementul acestor paciente este punctia-biopsie a
leziunii. Aceasta manevra este posibila datorita superficialitatii leziunilor. In azul leziunilor
palpabile ea se poate face direct, sub control manual, iar formatiunile nepalpabile se
punctioneaza sub control ecografic.
CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal este cea mai frecventa forma de cancer a tractului gastrointestinal.
Factorii de risc sunt:





Varsta – incidenta creste semnificativ peste 50 de ani
Genetici - in 20% din cazuri la pacienti pot fi demonstrate antecedente
heredocolaterale de cancer colorectal
Dieta-absenta fibrelor vegetale si abundenta grasimilor saturate (dieta
occidental) cresc riscul de aparitie al cancerului colorectal
Obezitatea si sedentarismul
Boala Crohn si rectocolita ulcero-necrotica
Tabloul clinic este saracacios in stadiile incipiente si devine relevant cel mai des cand
neoplasmul este deja avansat. Datorita calibrului mai mare al cecului, colonel ascendant si
transversului (colonel drept chirurgical), tumorile de la acest nivel devin mai rar obstructive si
paceintul se prezinta rar cu fenomene subocluzice decat in cazul leziunilor pe descendent,
sigmoid si rect. De multe ori pacientul cu un cancer al colonului drept se prezinta cu anemia,
datorata pierderilor ocute de sange prin scaun. Anemia este de obicei bine tolerate de pacient
si este descoperita complet intamplator.
Durerile abdominale, meteorismul, scaunele creionate sau tenesmele rectale sunt cel
mai des semnele unei boli avansate.
Inspecita releva, pe langa eventualele semen de impreganre neoplazica, o eventuala
distensie abdominala. Palparea poate pune in evidenta eventuale tumori de dimensiuni
crescute, in special in cazul cecului. Evaluarea mobilitatii acestora este necesara in stabilirea
strategiei terapeutice. O tumora fixa are sanse mai mici sa fie rezecabila. Auscultatia poate
evidentia “silentium abdominal” in cazul unei eventuale ocluzii prin cancer de colon.
Examenul clinic al pacientului cu neoplasm colorectal nu poate fi complet fara
efectuarea tuseului rectal. Absenta materiilor fecale in ampula rectala semnifica obstructia
totala a lumenului colic. Aceasta manevra are rol diagnostic, dar si orientativ pentru conduita
terapeutica pe care chirurgul trebuie sa o adopte, in cazul unui cancer de rect, de exemplu.
Colonoscopia ramane standardul de aur al diagnosticului cancerului de colon, avand
posibilitatea de a identifica cu exactitate localizarea leziunii, precum si de a certifica
diagnosticul. Ecografia abdominala, radiografia toracica, CT abdominala completeaza eveluarea
si stadilizarea tumorii de colon. In cazul rectului subperitoneal (mijlociu si inferior), datorita
relatiilor cu tesuturile moi, examenul RMN al pelvsului ramane investigatia de baza.
Diagnosticul diferential se face cel mai des cu tumorile benigne colorectale. Biopsierea
tumorii, cel mai frecvent realizata colonoscopic, transeaza diagnosticul. De asemenea, in cazul
tumorilor stenozante se impune diferentierea de stenozele din boala Crohn, rectocolita
ulcerohemoragica si diverticulita colonica.
SINDROM DE IMPREGNARE NEOPLAZICA
Leziunile canceroase, in evolutia lor naturala de crestere anarhica si de
metastazare, consuma resursele organismului, determinand niste simptome ce apar la
majoritatea pacentilor cu neoplasme in stadia avansate. Acestea sunt: scaderea ponderala
involuntara, asthenia, inapetenta,fatigabilitatea marcata fizica si psihica. Cum unele din aceste
semen pot aparea si in stadiile incipiente ale afectiunii, ele trebuie sa fie semnale de alarma
pentru o anamneza insistenta si pentru a incepe investigatii extensive pentru
infirmarea/confirmarea neoplaziei. De exemplu, la pacientii varstnici, la care se instaleaza
fatigabilitatea in absenta semnelor de insuficienta cardiac, primul gand al clinicianului trebuie
sa fie spre patologia oncologica.
Screeningul si semnale de alarma
Desi in majoritatea manualelor explicarea screeningului si a metodologiei lui isi gaseste
locul inaintea prezentarii simptomatologiei clinice a neoplasmelor, autorii acestui manual l-au
lasat intentionat la urma, ati inteles, prin parcurgerea paginilor de mai sus, ca un cancer in
stadia initiale este uneori aproape imposibil de diagnosticat doar printr-un examen clinic. Din
pacate, stadiile initiale sunt de cele mai multe ori si singurele in care putem avea o solutie
terapeutica curativa. Tocmai pentru a sparge acest cerc vicios, a aparut notiunea de screening.
Astfel un set simplu de investigatii efectuat pe grupe de populatie cu risc inalt poate identifica
eventuale tumori maligne asimptomatice. Factorii care influenteaza eficienta unui program de
screening sunt:



Prevalenta unui tip de cancer in populatia studiata
Riscurile asociate cu investigatiile efectuate pentru screening
Diagnosticul precoce trebuie sa aiba un effect doveditbenefic.
De aceea prevalenta crescuta a unui anumit tip de cancer determina efectuarea
screening-ului mai agresiv la populatia selectata. De exemplu, programul japonez de screening
al cancerului gastric se datoreaza prevalentei crescute a acestei afectiuni in tara sus-amintita. La
fel, screening-ul pentru cancerul de prostate se efectueaza la barbatii peste 70 ani, afectiunea
fiind rar intalnita la tineri, riscurile sunt considerabil mai mari in cazul manevrelor invasive, cum
ar fi colonoscopia in cazul cancerului de colon.
Societatile de oncologie europene si americane au recomandari clare de screening
pentru diverselee tipuri de cancere. Desi sunt usor de observant mici diferente in aceste
ghiduri, nu se poate caracteriza una din strategiile de screening ca fiind mai eficienta decat o
alta. Pur si simplu mesajul comun este Acela de a aplica una din strategiile asupra populatiei
alese. De exemplu, in cazul cancerului de col uterin, Societatea Americana de Cancer
recomanda efectuarea testului Babes-Papanicolau incepandcu varsta de 21 de ani, ulterior
repetata la 3 ani, frecventa scazand in cazul in care toate rezultatele sunt normale.
Aceste recomandari sunt fara indoiala generale si nu se refera la pacientii cu risc
crescut pentru un anumit neoplasm, cum ar fi pacientele cu gene BRC!1 sau2 si care trebuie
urmarite, pentru neoplasmul de san, mult mai indeaproape.
Screening-ul ramane astazi ce amai importanta arm ape care o avem in
detectarea cancerelor curabile in stadia initiale. Popularizarea metodelor de autoevaluarea
personala in privinta expunerii la factorii de risc in cadrul populatiei generale sunt de multe ori
de o eficeinta indoielnica, iar succescul programelor de screening este demonstrate in tarile in
care el a fost impus de sistemul sanitar.
MD&friends
Urgente chirurgicale in oncologia abdominala
Cancerul este o boala cronica, ale carui complicatii pot etermina ecenimente acute,
de cele mai multe ori extreme de grave, punand la risc viata pacientilor. Aceste urgente
chirurgicale sunt intotdeauna o incercare dificila pentru chirurg. Chiar si in situatiile de urgenta,
operatia cu viza de radicalitate este singura care asigura o supravietuire pe termen lung. Ea este
insa de cele mai multe ori imposibil de efectuat la un pacient cu o stare precare, venit in
urgenta la spital si de cele mai multe ori investigat insufficient. Chiar si atunci cand se incearca o
interventie radical, speranta de viata este mai redusa, operatia efectuandu-se fara o evaluare
complete sistemica si fara tratement neo-adjuvant.
Complicatiile acute principale ce pot aparea in cazul cancerelor abdominale sunt:



Perforatia
Obstructia/ocluzia
Hemoragia
Perforatia este cea mai redutabila dintre complicatii, atat prin gravitatea in sine a
afectiunii, cat si prin rasunetul oncologic. Practice, orice cancer perforat trece in stadiul IV,
oricare ar fi fost stadiul initial anatomic. Perforatia intraperitoneala este specifica cancerelor ce
afecteaza organelle cavitare intraperitoneale (stomac, colon) si are drept rezultat o peritonita
generalizaa sau localizata. Cum cancerul de stomac este cel care perforeaza cel mai frecvent si
endoscopia este contraindicate in peritonite, diagnosticul preoperator este de multe ori
imposibil de stability. Chiar si intraoperator, ulcerele gastrice vechi, benigne sunt greu de
diferentiat de leziunile neoplazice, iar examenul anatomopatologic extemporaneu are un
procent mare de rezultate fals negative. In afara perforatiei definite mai sus, exista tumori care
invadeaza, penetreaza si apoi stabilesc o cumincare anormala cu lumenul altui organ cavitar,
mai frecvent interesate fiind ansele intestinale si vezica urinara. Fistulizarea in vezica urinara
duce la evacuarea continutului intestinal prin urina – fecalurie. Invazia urmata de perforare –
fistulizare in organele cavitare adiacente este de obicei mai usor de diagnosticat, dar sansa unei
operatii radicale este si in acest caz mica. Uneori tumorile digestive pot fistuliza la peretele
abdominal.
Ocluzia apare atunci cand o tumora obstrueaza complet luemnul unui organ
cavitar. Ea poate fi intrinseca sau extrinseca. De exemplu, in cazul colonului sigmoid si rectului,
segmente cu un diametru mai redus decat restul colonului, o tumora cu dezvoltare intrinseca va
obstrua relative repede lumenul colonic, in cazul unei tumori retroperitoneale, aceasta poate
afecta ureteral obstrucionandu-l fie extrinsic, fie prin invazie directa. In ambele situatii,
interventia chirurgicala de urgenta este metoda de ales. Radicalitatea este de asemenea greu
de atins in aceste conditii, totusi in multe cazuri prognosticul este mai bun decat in cazul
perforatiilor.
Datorita vascularizatiei haotice tumorale, dispunerea vascularizatiei de
neoformatie chiar la suprafata tumorilor creste riscul hemoragiilor chiar la traumatisme minore
(trecerea alimentelor sau a continutului intestinal in cazul tumorilor intestinale). Aceste
sangerari pot fi oculte sau manifeste cinic – lemena, rectoragie, hematuria sau metroragie.
Astfel, in cazul hemoragiilor oculte pacientul pierde constant cantitati mici de sange (in
materiile fecale, urina) fara a avea niciun rasunet clinic initial. Ulterior pacientul prezinta
anemie secundara foarte bine compensate initial, tocmai datorita pierderilor lente si mici,
diagnosticata la timp, o astfel de tumora poate fi descoperita intr-n stadiu initial. In cazul
sangerarilor masive, metodele conservatoire de hemostaza sunt cel mai des ineficiente si
trebuie recurs la interventia de urgenta, grevata de riscuri considerabile.