Nama Jenis Kelamin Usia Berat Badan Tinggi Badan Berikut ini merupakan uraian kegiatan Anda dalam satu minggu yang akan diteliti oleh peneliti. Isilah jumlah waktu kegiatan yang anda kerjakan dalam satuan menit, jika Anda tidak melakukan kegiatan tersebut, Anda dapat mengisinya dengan angka 0. Pada bagian waktu tidur, isikannya pukul waktu anda tidur dan waktu anda bangun tidur. Kegiatan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Perjalanan ke sekolah Diantar Bersepeda / Jalan Kaki Kegiatan di Sekolah Lama jam belajar (selain pjok) Lama jam pelajaran olahraga Istirahat disekolah Duduk sambil mengobrol Ke kantin / Aktivitas di lapangan Pulang Sekolah Diantar Bersepeda / Jalan Kaki Aktivitas di rumah Duduk/Berbaring/screen time Aktivitas rumah seperti membersihkan rumah atau olahraga ringan Kegiatan malam hari Duduk/Berbaring/screen time Aktivitas rumah seperti membersihkan rumah atau olahraga ringan Waktu tidur Mulai tidur (pukul berapa?) Bangun tidur (pukul berapa?) Pola makan Frekuensi makan dalam sehari. (Berilah tanda pada salah satu pilihan) Porsi makan dalam sehari (Berilah tanda pada salah satu pilihan) Protein hewani yang dikonsumsi Senin • 1x • 2x • 3x • _____ Selasa • 1x • 2x • 3x • _____ Rabu • 1x • 2x • 3x • _____ Kamis • 1x • 2x • 3x • _____ Jumat • 1x • 2x • 3x • _____ Sabtu • 1x • 2x • 3x • _____ Minggu • 1x • 2x • 3x • _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • • 1 piring 2 piring 3 piring _____ • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi • • • Daging Ikan Daging Ayam Daging Sapi Protein nabati yang dikonsumsi Konsumsi buah-buahan (Berilah tanda pada • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Tahu Tempe • • Ya Tidak • • Ya Tidak • • Ya Tidak • • Ya Tidak • • Ya Tidak • • Ya Tidak • • Ya Tidak salah satu pilihan) Frekuensi konsumsi cemilan (Berilah tanda pada salah satu pilihan) Jenis Camilan (Sebutkan nama camilnnya) Waktu mengonsumsi Camilan (Berilah tanda pada • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • 1x 2x 3x _____ • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam • • • • Pagi Siang Sore Malam pilihan, boleh lebih dari 1 ) Kegiatan yang dilakukan setelah selesai makan • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermain Game/Menonton Youtube • • • • • Bermain Bersepeda Tidur Membaca Buku/Belajar Menonton Televisi/Bermai Game/Menonton Youtube