ANEXO A: DIVULGACIÓN Y DECLARACIÓN COMBINADA DE PASAJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Esta divulgación y declaración combinada de pasajeros cumple con los requisitos de las
Órdenes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos: Requisito de Prueba de Resultado Negativo de la Prueba COVID-19 o
Recuperación de COVID-19 para Todos los Pasajeros de Líneas Aéreas que lleguen a
los Estados Unidos y Orden de Aplicación de la Proclamación Presidencial Sobre el
Avance de la Reanudación Segura de los Viajes Globales Durante la Pandemia
COVID-19.1 Según lo dirigido por la Administración de Seguridad del Transporte
(TSA), incluyendo a través de una próxima Directiva de Seguridad, que se publicará
después de consultar con los CDC, y de acuerdo con la Orden de los CDC que
implementa la Proclamación Presidencial, todas las aerolíneas u otros operadores de
aeronaves deben proporcionar las siguientes divulgaciones a todos los pasajeros antes
de embarcar en un vuelo desde un país extranjero hacia los Estados Unidos.
La información que se proporciona a continuación debe ser exacta y completa, según el
mejor conocimiento del individuo. Según la ley federal de los Estados Unidos, cada
pasajero debe completar la parte aplicable de la declaración y proporcionarla a la
aerolínea o al operador de la aeronave antes de embarcar en un vuelo a los Estados
Unidos desde un país extranjero. Si no se completa y presenta la parte aplicable de la
declaración o se presenta información falsa o engañosa, podría producirse un retraso en
el viaje, denegación de embarque, denegación de embarque en futuros viajes o poner al
pasajero u otras personas en riesgo de sufrir daños, incluidas lesiones corporales graves
o la muerte. Cualquier pasajero que no cumpla con estos requisitos puede ser sujeto a
sanciones penales. Proporcionar voluntariamente información falsa o engañosa puede
conducir a multas penales y encarcelamiento bajo, entre otros, el artículo 1001 del
Código 18. Proporcionar esta información puede ayudar a protegerlo a usted, a sus
amigos y familiares, a sus comunidades y a los Estados Unidos. Los CDC agradecen su
cooperación.
REQUISITOS DE DIVULGACIÓN DE LAS AEROLÍNEAS Y LOS OPERADORES
DE AERONAVES:
Como lo exige la ley Federal de los Estados Unidos, todas las aerolíneas u otros
operadores de aeronaves deben recopilar la declaración del pasajero en nombre del
gobierno de los Estados Unidos.
Todas las aerolíneas y otros operadores de aeronaves deben confirmar adicionalmente
una de las siguientes condiciones para cada pasajero – de 2 años o mayores – antes de
embarcar en un vuelo a los Estados Unidos desde un país extranjero:
1. Un resultado negativo de una Prueba Válida para los Completamente Vacunados
para aquellos pasajeros que proporcionan prueba de estar completamente
vacunados,
2. Un resultado negativo de una Prueba Válida para los Pasajeros No
Completamente Vacunados, o
3. Documentación de recuperación del COVID-19 en forma de una prueba viral
COVID-19 positiva con una muestra tomada no más de 90 días antes de la salida y
una autorización para viajar.
Según lo indica la TSA, incluyendo a través de una próxima directiva de seguridad,
todas las aerolíneas y otros operadores de aeronaves deben confirmar adicionalmente
una de las siguientes condiciones para cada pasajero que no es ciudadano y que no es
inmigrante antes de embarcar en un vuelo hacia los Estados Unidos desde un país
extranjero:
1. Prueba de estar Completamente Vacunado Contra el COVID-19
2. Prueba de estar exceptuado del requisito de estar Completamente Vacunado Contra
el COVID-19.
Declaración de la Ley de Privacidad para Viajeros Relacionado con el Requisito
de Proporcionar una Prueba de un Resultado Negativo de la Prueba de COVID-19
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados
Unidos requieren que las aerolíneas y otros operadores de aeronaves recopilen esta
información en conformidad con 42 C.F.R. Sección 71,20 y 71,31(b), según lo
autorizado por 42 U.S.C.
§ 264. Proporcionar esta información es obligatorio para todos los pasajeros que llegan
en avión a los Estados Unidos. Si no se proporciona esta información, se le puede
impedir el abordaje. Además, los pasajeros tendrán que dar testimonio de proporcionar
información completa y precisa, y el incumplimiento de esta información puede
conducir a otras consecuencias, incluidas sanciones penales. Los CDC utilizarán esta
información para ayudar a prevenir la introducción, transmisión y propagación de
enfermedades transmisibles mediante la realización de investigaciones de rastreo de
contactos y la notificación a las personas expuestas y a las autoridades de salud pública;
y para la educación sanitaria, el tratamiento, la profilaxis u otras intervenciones de salud
pública apropiadas, incluida la aplicación de restricciones de viaje.
La Ley de Privacidad de 1974, 5 U.S.C. § 552a, rige la recopilación y el uso de esta
información. La información mantenida por los CDC estará cubierta por el Sistema de
Registros Nº 09-20-0171, Actividades Relacionadas con la Cuarentena y el Viajero,
Incluyendo Registros para la Investigación y Notificación de Rastreo de Contacto bajo
42 C.F.R. Partes 70 y 71. Vea 72 Fed. Reg. 70867 (Dic 13, 2007), modificado por 76
Fed. Reg. 4485 (Enero 25, 2011) y 83 Fed. Reg. 6591 (Feb 14, 2018). Los CDC sólo
divulgarán información del sistema fuera de los CDC y El Departamento de Salud de
los Estados Unidos y Servicios Humanos según lo permita la Ley de Privacidad, incluso
de acuerdo con los usos rutinarios publicados para este sistema en el Registro Federal, y
según lo autorice la ley. Tales propósitos legales pueden incluir, pero no se limitan a,
compartir información identificable con los departamentos de salud pública estatales y
locales, y otras autoridades cooperantes. Los CDC y las autoridades cooperantes
conservarán, utilizarán, eliminarán o destruirán de otra manera la información
designada en conformidad con la ley federal y el Aviso del Sistema de Registros
(SORN por sus siglas en inglés) establecido anteriormente. Puede contactar al
administrador del sistema enviando un correo electrónico a dgmqpolicyoffice@cdc.gov
o enviando una carta a Policy Office, Division of Global Migration and Quarantine,
Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, MS H16-4,
1 Estos requisitos (ej. prueba negativa de COVID-19 y prueba de estar totalmente vacunado contra COVID-19) no se aplican a tripulantes de líneas aéreas u otros operadores de aeronaves si viajan con el propósito de operar la aeronave, o reposicionamiento (es
decir, con el estatus de (traslado por motivo de trabajo), siempre que su asignación se realice bajo el programa de seguridad y salud ocupacional de una compañia aérea u operador que sigue los protocolos estándar aplicables de la industria para la prevención de COVID-19,
tal como se establece en las Alertas de Seguridad para Operadores (SAFOs) emitidas por la Administración Federal de Aviación (FAA).
Se estima que la carga de información publica de esta recopilación de información es de un promedio de X horas por respuesta, incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y
revisar la recopilación de información. Una agencia no puede conducir o patrocinar, y no se requiere que una persona responda a una colección de información a menos que muestre un Número de Control de OMB válido actualmente. Envíe comentarios con
respecto a esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA
XXXX-XXXX.
Requisito de Declaración del Pasajero Relacionado con Mostrar Prueba de un Resultado Negativo de la Prueba COVID-19 o la Recuperación de COVID-19
Sección 1
CADA PASAJERO DEBE COMPLETAR LO SIGUIENTE:
Marque una (1) de las opciones debajo según corresponda:
1. [ ] Declaro que estoy completamente vacunado(a) contra el COVID-19 y
que he recibido un resultado negativo de la prueba del COVID-19 antes
de la salida. La prueba fue una prueba viral que se tomó con una muestra
mía no más de 1 día antes de la salida de este vuelo.
[ ] En nombre de [
], declaro que esta persona está
completamente vacunado(a) contra el COVID- 19 y recibió un resultado
negativo de la prueba del COVID-19 antes de la salida. La prueba fue una
prueba viral que se tomó con una muestra de esta persona no más de 1 día
antes de la salida de este vuelo.
2. [ ] Declaro que no estoy completamente vacunado contra el COVID-19 y
que he recibido un resultado negativo de la prueba del COVID-19 antes
de la salida. La prueba fue una prueba viral que se tomó con una muestra
mía no más de 1 día antes de la salida de este vuelo.
[ ] En nombre de [
], declaro que esta persona no
está completamente vacunado(a) contra el COVID-19 y ha recibido un
resultado negativo de la prueba del COVID-19 antes de la salida. La
prueba fue una prueba viral que se tomó con una muestra de esta persona
no más de 1 día antes de la salida de este vuelo.
3. [ ] Declaro que di positivo al COVID-19 y que he sido autorizado(a)
para viajar por un proveedor de atención médica autorizado o un
funcionario de salud pública. La prueba fue una prueba viral que se tomó
con una muestra mía no más de 90 días antes de la salida de este vuelo.
[ ] En nombre de [
], declaro que esta persona
dio positivo al COVID-19 y ha sido autorizada para viajar por un
proveedor de atención médica autorizado o un funcionario de salud
pública. La prueba fue una prueba viral que se tomó con una muestra de
esta persona no más de 90 días antes de la salida de este vuelo.
4. [ ] En nombre de [
], declaro que esta persona tiene
entre 2 y 17 años de edad, no está totalmente vacunada contra el COVID19, y recibió un resultado negativo de la prueba del COVID-19 antes de
la salida. La prueba fue una prueba viral que se tomó con una muestra de
esta persona no más de 1 día antes de la salida del vuelo y esta persona
viaja con un padre o tutor completamente vacunado.
5. [ ] Declaro que he recibido una exención humanitaria o de emergencia al
requisito de prueba o a la documentación de recuperación, según se ha
determinado por los CDC y documentado con una carta oficial del
Gobierno de los Estados Unidos.
[ ] En nombre de [
], declaro que esta persona ha
recibido una exención humanitaria o de emergencia al requisito de prueba
o a la documentación de recuperación, según se ha determinado por los
CDC y documentado con una carta oficial del Gobierno de los Estados
Unidos.
___________________________
Nombre
____________________
Fecha
__________________________
Fecha de Nacimiento
_____________________
Código de Confirmación
___________________________________
Firma
Requisito de Declaración de Pasajeros Relacionado con la Proclamación Presidencial Sobre el Avance de la Reanudación Segura de los Viajes Globales Durante la
Pandemia de COVID-19
Sección 2
LOS PASAJEROS QUE NO SON CIUDADANOS DE ESTADOS UNIDOS
DEBEN COMPLETAR LO SIGUIENTE:
Marque la sección 1 o la sección 2 debajo, según corresponda:
1. [ ] Declaro que estoy completamente vacunado(a) contra el COVID-19
(proceda a la Firma debajo para completar la Declaración).
[ ] En nombre de [
], declaro que esta persona está
completamente vacunado(a) contra el COVID-19 (proceda a la Firma debajo
para completar la Declaración).
2. [ ] No estoy completamente vacunado(a) y certifico que estoy exceptuado
del requisito de presentar Prueba de Estar Completamente Vacunado(a)
Contra COVID-19 basado en uno de los siguientes (marque solo una casilla,
según corresponda):
 Viajes Diplomáticos y Oficiales de Gobiernos Extranjeros (complete las
secciones 3 y 4, a menos que como lo determine los CDC, estos requisitos
no puedan ser completados de acuerdo con los propósitos de viajes
oficiales de gobierno, y firme el formulario para completar la
Declaración).
 Niño menor de 18 años de edad (complete la sección 3 y firme el
formulario para completar la Declaración O haga que el padre/tutor legal
complete y firme en nombre de una persona menor de 18 años de edad).
 Participante en ciertos experimentos de vacunas contra el COVID-19
según lo determina los CDC (complete la sección 3 debajo, salte la
sección 4, y firme el formulario para completar la Declaración).
 Contraindicación médica a una vacuna contra el COVID-19 según lo
determinan los CDC (complete la sección 3 debajo, salte la sección 4, y
firme el formulario para completar la Declaración).
 Excepción humanitaria o de emergencia según lo determinan los CDC y
documentado por una carta oficial del Gobierno de los Estados Unidos
(complete las secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario para completar
la Declaración).
 Titular de visa de no inmigrante válida (excluyendo visas B-1 o B-2) y
ciudadano de un País Extranjero con Disponibilidad Limitada de Vacunas
Contra el COVID-19 según lo determinado por los CDC (complete las
secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario para completar la
Declaración).
 Miembro de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos o cónyuge o hijo
(menor de 18 años de edad) de un miembro de las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos (salte las secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario
para completar la Declaración).
 Miembro de la tripulación marítima que viaja en conformidad con una visa
de no inmigrante C-1 y D (complete las secciones 3 y 4 debajo, y firme el
formulario para completar la Declaración).
 Persona cuya entrada es de interés nacional de los Estados Unidos según
determinado por el Secretario de Estado, el Secretario de Transporte, el
Secretario de Seguridad Nacional o sus personas designadas (complete las
secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario para completar la
Declaración).
 En nombre de [
], declaro que esta persona está exenta del
requisito de presentar Prueba de Estar Completamente Vacunada Contra el
COVID-19 en función de uno de los siguientes (marque solo una casilla,
según corresponda):
 Viajes Diplomáticos y Oficiales del Gobierno Extranjero (complete las
secciones 3 y 4, a menos que así lo determinen los CDC, estos requisitos
no se pueden completar de acuerdo con los propósitos de viajes oficiales
del gobierno, y firme el formulario para completar la Declaración).
 Niño menor de 18 años de edad (complete la sección 3 y firme el
formulario para completar la Declaración).
 Participante en ciertos experimentos de vacunas contra el COVID-19
según lo determinan los CDC (complete la sección 3 debajo, salte la
sección 4, y firme el formulario para completar la Declaración).
 Contraindicación médica a una vacuna contra el COVID-19 según lo
determinan los CDC (complete la sección 3 debajo, salte la sección 4, y
firme el formulario para completar la Declaración).
 Excepción humanitaria o de emergencia según lo determinan los CDC y
documentado por una carta oficial del Gobierno de los Estados Unidos
(complete las secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario para
completar la Declaración).
 Titular de visa de no inmigrante válida (excluyendo visas B-1 o B-2) y
ciudadano de un País Extranjero con Disponibilidad Limitada de
Vacunas Contra el COVID-19 según lo determinado por los CDC
(complete las secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario para
completar la Declaración).
 Miembro de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos o cónyuge o
hijo (menor de 18 años de edad) de un miembro de las Fuerzas
Armadas de los Estados Unidos (salte las secciones 3 y 4 debajo, y
firme el formulario para completar la Declaración).
 Miembro de la tripulación marítima que viaja en conformidad con una
visa de no inmigrante C-1 y D (complete las secciones 3 y 4 debajo, y
firme el formulario para completar la Declaración).
 Persona cuya entrada es de interés nacional de los Estados Unidos
según lo determinado por el Secretario de Estado, el Secretario de
Transporte, el Secretario de Seguridad Nacional o sus personas
designadas (complete las secciones 3 y 4 debajo, y firme el formulario
para completar la Declaración).
Complete la sección 3 y/o la sección 4 si así lo requiere la sección 2
anteriormente.
3. [ ] Declaro que he hecho/haré los siguientes arreglos (debe marcar todas las
casillas).
 me haré una prueba viral del COVID-19 entre 3-5 días después de llegar a
los Estados Unidos, a menos que tenga documentación de haberme
recuperado del COVID-19 en los últimos 90 días;
 me pondré en cuarentena durante 7 días completos, incluso si el resultado
de mi prueba viral posterior a la llegada es negativo, a menos que tenga
documentación de haberme recuperado del COVID-19 en los últimos 90
días; y
 auto-aislarme si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada es
positivo o si desarrollo síntomas del COVID-19.
[ ] En nombre de [
], declaro que dicha persona está exenta del
requisito de presentar Prueba de Estar Completamente Vacunado(a) Contra
el COVID-19 y ha hecho o hará los siguientes arreglos en su nombre (debe
marcar todas las casillas).
 Se hará una prueba con una prueba viral del COVID-19 entre 3-5 días
después de llegar a los Estados Unidos, a menos que dicha persona tenga
documentación de haberse recuperado del COVID-19 en los últimos 90
días;
 Auto-aislarse durante 7 días completos, incluso si el resultado de la
prueba viral posterior a la llegada de la persona es negativa, a menos que
dicha persona tenga documentación de haberse recuperado del COVID19 en los últimos 90 días; y
 Auto-aislarse si el resultado de la prueba viral posterior a la llegada de la
persona es positivo o si la persona desarrolla síntomas de COVID-19.
4. ¿Tiene usted, o la persona por la cual usted está declarando, la intención de
permanecer en los Estados Unidos por más de 60 días?
 NO (salte la declaración debajo y firme el formulario)
 SÍ (complete la declaración debajo y luego firme el formulario)
 Si la respuesta es SÍ, declaro que acepto vacunarme y he hecho
arreglos para vacunarme completamente contra el COVID-19 dentro
de los 60 días posteriores a la llegada a los Estados Unidos, o tan
pronto como sea médicamente apropiado.
 Si la respuesta es SÍ, en nombre de[
], declaro que esta
persona ha aceptado vacunarse completamente y ha hecho arreglos
para vacunarse contra el COVID-19 dentro de los 60 días posteriores
a la llegada a los Estados Unidos, o tan pronto como sea
médicamente apropiado.
___________________________
Nombre
____________________
Fecha
__________________________
Fecha de Nacimiento
_____________________
Código de Confirmación
___________________________________
Firma