BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 16.747.907-3
RUT Beneficiario : 25.700.138-5
Plan : 3CBMXE4219
CAMPUS BUPA MAX ESP
RUT : 96.501.450-0
Prestación
01.01.309
Item
0
(Electrónico)
Nombre : ULISES ALBERT JARA FLORES
Nombre : VALENTINA JARA BERRIOS
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 11/04/2022
Origen Atención : AM Folio P.Médico :
Cant.
Descripción
CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD
RUT Médico Tratante : 14.755.411-7
MONICA VALENZUELA ORTEGA
A Pagar Afiliado
Bonificación
Isapre
$22,505
$18,004
RUT Solicitante :
25.700.138-5
$4,501
Aporte
Beneficiario
Beneficio
Adicional
$0
$4,501
Formulario sólo válido
con firma y timbre cajero
Forma de Pago
RUT Facturador : 76.098.454-K
INTEGRAMEDICA S.A
Firma Solicitante
$22,505
Firma Profesional
1
Valor
Prestación
941023681
A pagar al prestador
La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las
atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.
/ 130600 / CSALUD00 / LWeb / O / XB / 941023681 / CAJA / 14755411-7 / MONICA VALENZUELA ORTEGA /
BENEFICIARIO