Form model D.K. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) INSTANSI INDUK*) BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI I. : : : : DINAS PENDIDIKAN / SD NEGERI 2 TAMBAKAN JL. PEMUDA NO 35 PURWODADI PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SRI WAHYUNI AMBARWATI DATA PEGAWAI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nama Lengkap : SITI KHOIRUNIKA, S.Pd. N.I.P. : 199501202022212011 Pangkat/Golongan (ruang) : IX T.m.t. Golongan (ruang) : 1 JUNI 2022 Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN, 20 JANUARI 1995 Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN Agama/Kebangsaan : ISLAM Alamat Lengkap : PEPE RT / RW (RK) : RT 004 / RW 001 Desa (Kelurahan) : PEPE Kecamatan : TEGOWANU Kabupaten / Kotamadya : GROBOGAN T.M.T. Capeg/P3K : 1 JUNI 2022 Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Ins. Lain (swasta) PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD / Dpk. Pusat. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula) Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019, G. Pokok Rp. 2.996.500,Besarnya Penghasilan : Rp. Jabatan Struktural/Fungs. : FUNGSIONAL TERTENTU Jmlh Keluarga Tertanggung : 102 SK Terakhir yang dimiliki : SK PPPK Masa Kerja Golongan : 00 TAHUN 00 BULAN Masa Kerja Keseluruhan : 00 TAHUN 00 BULAN Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Purwodadi, 23 Mei 2022 Mengetahui/Menyetujui, Kepala Sekolah SD Negeri 2 Tambakan Pegawai yang bersangkutan, AGUS MURDIYANTO, SE, MM JASMANA, S.Pd. NIP. 196405251984051002 SITI KHOIRUNIKA, S.Pd. NIP. 199501202022212011 Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Coret yang tidak perlu - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II dpb. ; diperbantukan; dpk : dipekerjakan II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI No. 1 Nama Isteri / Suami DWI ANDRI YATMO Tempat Lahir GROBOGAN Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan 24-02-1990 3315122402900001 WIRASWASTA 14-11-2021 Isteri / Suami Ke PERTAMA Penghasilan / Bulan Rp. 3.000.000,00 B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji. No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Dari Isteri / Suami Ke Jenis Kelamin Dapat / Tidak Tunj. Sudah / Belum Kawin Bekerja Masih / Tidak Sek. / Kuliah Putusan Pengadilan (Khusus aa)