Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI*)
INSTANSI INDUK*)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI
I.
:
:
:
:
DINAS PENDIDIKAN / SD NEGERI 2 TAMBAKAN
JL. PEMUDA NO 35 PURWODADI
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
SRI WAHYUNI AMBARWATI
DATA PEGAWAI :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Nama Lengkap
: SITI KHOIRUNIKA, S.Pd.
N.I.P.
: 199501202022212011
Pangkat/Golongan (ruang) : IX
T.m.t. Golongan (ruang)
: 1 JUNI 2022
Tempat/Tanggal Lahir
: GROBOGAN, 20 JANUARI 1995
Jenis Kelamin **)
: PEREMPUAN
Agama/Kebangsaan
: ISLAM
Alamat Lengkap
: PEPE
RT / RW (RK)
: RT 004 / RW 001
Desa (Kelurahan)
: PEPE
Kecamatan
: TEGOWANU
Kabupaten / Kotamadya
: GROBOGAN
T.M.T. Capeg/P3K
: 1 JUNI 2022
Jenis Kepegawaian**)
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I /
PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb.
II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Ins. Lain (swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD /
Dpk. Pusat.
Status Kepegawaian
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang
tunggu/Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan Semula)
Digaji menurut (PP/SK)
: PP Nomor 15 Tahun 2019, G. Pokok
Rp. 2.996.500,Besarnya Penghasilan
: Rp. Jabatan Struktural/Fungs. : FUNGSIONAL TERTENTU
Jmlh Keluarga Tertanggung : 102
SK Terakhir yang dimiliki
: SK PPPK
Masa Kerja Golongan
: 00 TAHUN 00 BULAN
Masa Kerja Keseluruhan
: 00 TAHUN 00 BULAN
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Purwodadi, 23 Mei 2022
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Sekolah
SD Negeri 2 Tambakan
Pegawai yang bersangkutan,
AGUS MURDIYANTO, SE, MM
JASMANA, S.Pd.
NIP. 196405251984051002
SITI KHOIRUNIKA, S.Pd.
NIP. 199501202022212011
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
-
dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. ; diperbantukan; dpk : dipekerjakan
II.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
No.
1
Nama Isteri / Suami
DWI ANDRI YATMO
Tempat Lahir
GROBOGAN
Tanggal lahir
NIP / NIK
Pekerjaan
Tanggal
Perkawinan
24-02-1990
3315122402900001
WIRASWASTA
14-11-2021
Isteri / Suami
Ke
PERTAMA
Penghasilan /
Bulan
Rp. 3.000.000,00
B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
No
Nama Anak
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Status
Anak
Dari Isteri /
Suami Ke
Jenis
Kelamin
Dapat /
Tidak
Tunj.
Sudah / Belum
Kawin
Bekerja
Masih /
Tidak Sek.
/ Kuliah
Putusan
Pengadilan
(Khusus aa)