SURAT PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA PAGUYUBAN DANA SOSIAL SETIA KAWAN JAJARAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ……………… NIP : ……………… Tempat, tanggal lahir : ………………. Jabatan/ Unsur : ………………… Unit Kerja, Alamat kerja : ……………………. Dengan didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi Anggota Paguyuban Dansos Setia Kawan dan bersedia membayar iuran bulanan serta mematuhi peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/ tekanan dari siapapun. Mengetahui, Ketua Paguyuban Pengelola Dana Setia Kawan Jajaran Dinas Pendidikan Kab. Grobogan Dr. Wahono,S.Pd.M.Pd NIP.19710511 199803 1 004 Purwodadi, 27 September 2021 Yang Menyatakan Sri Wahyuni Ambarwati,A.Md NIP.198003242015022001 NB: Dibuat Rangkap 2 ( 1 untuk provinsi dan 1 untuk disdik kabupaten) Fotocopy SK Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 4 lembar