SURAT PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA
PAGUYUBAN DANA SOSIAL SETIA KAWAN
JAJARAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
: ………………
NIP
: ………………
Tempat, tanggal lahir
: ……………….
Jabatan/ Unsur
: …………………
Unit Kerja, Alamat kerja
: …………………….
Dengan didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas korps, dengan ini menyatakan tulus
ikhlas menjadi Anggota Paguyuban Dansos Setia Kawan dan bersedia membayar iuran bulanan
serta mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/ tekanan
dari siapapun.
Mengetahui,
Ketua Paguyuban
Pengelola Dana Setia Kawan
Jajaran Dinas Pendidikan Kab. Grobogan
Dr. Wahono,S.Pd.M.Pd
NIP.19710511 199803 1 004
Purwodadi, 27 September 2021
Yang Menyatakan
Sri Wahyuni Ambarwati,A.Md
NIP.198003242015022001
NB:
 Dibuat Rangkap 2 ( 1 untuk provinsi dan 1 untuk disdik kabupaten)
 Fotocopy SK
 Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 4 lembar