血栓弹力图篇
Trombelastogram
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主编
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博士
Chief Editor
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文献导读
临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中，存在一定的风险和一定数量的不必要输血行为。患者血液管理
（patient blood management，PBM）是一种基于循证医学的多学科协作的治疗策略，在合理优化使用血制品、减少输血相关风险
和改善患者的最终病情中具有重要作用[1]。血栓弹力图作为一种新的凝血检测的手段，可用于指导临床精准用血，已在发达国家
开展多年，在临床得到广泛的应用和推广。本期综述主要阐述患者血液管理以及血栓弹力图在其中的积极作用。
血栓弹力图在患者血液管理中的应用
1.
患者血液管理的发展现状及实施的必要性
临床输血经历了全血输注、成分输血、限制性输血基本方
略的发展历程，开展了血液保护和自身输血等项技术，发布修
改了多部输血指南，临床输血的安全性、有效性、科学性得到
了巨大提高和改善。进入 21 世纪，WHO 在循证医学的基础
上提出了患者血液管理（patient blood management，PBM）的
新理念，即以患者为中心，采用循证医学的证据和系统方法，
使患者管理最优化、输血质量最优化、医疗效果最优化。目的
是通过安全合理使用血液及血液制品，最大程度降低不必要的
血液制品暴露，最终改善患者预后与转归。
澳大利亚政府制定 PBM 临床实践指南并在全国范围内实
施，指南涵盖大量出血、外科、内科、重症医学、妇产科、儿
科及新生儿科等六方面，规范临床输血；美国和大部分欧洲国
慢性溶血反应、输血相关的急性肺损伤以及移植物抗宿主病
等，从而增加患者的住院时间[4]，一项前瞻性研究心脏手术输
血（TRACS）提示，对于心脏手术患者实施限制性红细胞输
注策略是安全的，同时发现红细胞输注的量越多，临床并发症
越多 [5] 。加上我国血制品一直处于供需紧张、供不应求的状
态。因此，有必要采用 PBM，以合理优化使用血制品和减少
输血相关风险。
PBM 最适用于择期手术管理，但是也适用于可能出现的
过量出血、医疗操作后贫血和使用血液的任何医疗操作。
PBM 主要包括 1）优化红细胞生成，促进自身造血；2）严
格控制出血；3）适当利用对贫血的耐受力实施限制性输血
策略（表 2）三大要素。它是一个连续的过程，始于围术期
早期（术前），贯穿术中和术后[6]。
家已成功实施 PBM[2]，美国还成立了全球唯一的 PBM 专业协
会 SABM；在荷兰，PBM 项目已经实施数十年，并取得一定
效果，荷兰的法律规定，所有择期手术患者在术前 3 ~ 4 周应
进行全面的术前评估。我国虽然也引入了 PBM 这一最新理
念，但目前为止，尚未引起卫生行政部门、医疗机构管理者和
临床医师的充分认识和重视，在医疗实践中更是未能得到充分
体现[3]。
众所周知，尽管血制品经过严格的筛查、检测等处理程
序，但异体血制品的输注仍存在一定风险，包括发生输血传播
疾病（感染性风险）及输血不良反应（非感染性风险）的可能
（表 1）。首先，必须承认目前的检测手段并不能完全保证血
制品的安全；其次，输血相关不良反应会影响患者预后，如急
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1
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表 1. 输血不良反应分类
免疫反应
急性反应（ ≤ 24 h）
迟发性反应（ > 24 h）
发热性非溶血性输血反应过敏反应
迟发性溶血反应
输血相关急性肺损伤
输血后紫癜（PTP）
急性溶血反应
输血相关移植物抗宿主病
输血相关免疫抑制（TRIM）
白细胞或血小板输注无效
输血相关感染性疾病（如各种肝炎病毒、HIV、巨细胞
病毒等病毒；细菌、梅毒、多种寄生虫等）
细菌污染
输血相关循环超负荷
含铁血黄素沉着症或血色病
空气栓塞
非免疫反应
血栓性静脉炎
低体温
出血倾向
枸橼酸中毒
电解质紊乱
非免疫性溶血
肺微血管栓塞
表 2. PBM 的三大要素
优化红细胞生成，促进自身造血
严格控制出血
1） 发现贫血
1） 确定和管理出血风险
2） 确定引起贫血的原发疾病
术前
2） 减少医源性失血
3） 管理原发疾病
3） 制定手术方案并演练
5） 治疗铁缺乏、慢性疾病导致的贫血
以及铁限制的红细胞生成障碍
5） 其他
4） 必要时转诊做进一步评估
6） 注意：贫血是择期手术的禁忌症
1） 血液优化后及时手术
4） 术前自体血液储存（选择性病例或患
者选择）
1） 精细的止血和外科技术
2） 节省血液的外科手术
3） 麻醉血液保护技术
术中
4） 自体血液回收
适当利用对贫血的耐受力，实施限制性
输血策略
1） 评估和优化患者生理储备和风险因素
2） 比较患者预计失血量和可耐受失血量之
间的差异
3） 制定患者具体管理方案，采用适宜的血
液保护措施以减少失血、提高红细胞总量和
管理贫血
4） 限制性输血策略
1） 优化心输出量
2） 优化通气和氧合
3） 限制性输血策略
5） 药物和止血药物
1） 刺激红细胞生成
2） 警惕加重贫血的药物的相互作用
术后
1） 术后出血的严密监视和管理
2） 避免继发性出血
3） 快速保温和维持正常体温（除非特殊
需要低体温）
4） 自体血液回收
5） 减少医源性失血
6） 止血和抗凝管理
7） 预防上消化道出血
8） 避免或快速治疗感染
9） 警惕药物副作用
2
1） 提高贫血耐受能力
2） 治疗贫血
3） 最大化氧供
4） 最小化氧耗
5） 避免或快速治疗感染
6） 限制性输血策略
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PBM 的策略
2.
相关。一项针对 8000 名非心脏手术患者的研究显示，男性和
女性患者存在术前贫血的比例高达 40%，术前贫血患者的术
纠正贫血，优化凝血功能
2.1
前 90 天死亡率是术前非贫血患者的 5 倍[8]。另一项针对 30 万
采用 WHO 关于贫血的定义（女性 Hb < 120 g/L，男性
名非心脏手术的老年患者的大型研究显示，Hct 降低患者的术
动脉旁路移植、全髋和膝关节置换）患者有 19%存在术前贫
择期手术的患者都应作好术前评估，2012 年澳大利亚指南[10]
后 30 d 死亡率明显高于血比容正常的患者[9]。因此，每位接受
Hb < 130 g/L），澳大利亚的比较研究发现，择期手术（冠状
血，且未发现女性具有更高的贫血患病率；接受输血患者术前
中指出，可以通过全细胞计数、铁指标（包括铁蛋白）、CRP
贫血患者未曾接受过贫血治疗 。
（图 1），并执行或备选规范的 PBM 方案，即使术前评估患
贫血患病率平均比未接受输血患者高出 3 倍；相当数量的术前
和肾功能的术前试验，判断手术患者是否贫血，评估流程如下
[7]
者输血可能性较小，也可能因为手术过程的意外情况而演变成
研究已经证实，患者术前贫血与手术不良结局的风险增加
可能需要输血。
术前检测项目
-全血细胞计数
-铁状态检测（含铁蛋白）
-C-反应蛋白和肾功能
患者是否存在贫血？
-男性 Hb < 130 g/L
-女性 Hb < 120 g/L
否
是
铁蛋白 < 30 μg/L
铁蛋白 < 30 μg/L
铁蛋白 < 30 μg/L
C-反应蛋白
正常
增高
不存在贫血：
缺铁性贫血
可能是缺铁性贫血




铁蛋白 < 100 μg/L
如果预计术后 Hb 降低 ≥
30 g/L，考虑给予铁剂治
疗


如果铁蛋白检测结果<30
μg/L ，提示铁缺乏，确定
其原因和是否需要胃肠道
根据临床发现评价可能原
因
与胃肠病学专家讨论需做
哪些胃肠道检查以及检查
时间与手术的关系


开始铁剂治疗
检查
考虑临床病情
考虑血液病学医师意见，

他原因导致的贫血

考虑临床病情

检查肾功能，MCV/MCH
与胃肠病学专家讨论需做

检查维生素 B12、叶酸和
时间与手术的关系

检查肝脏和甲状腺功能
或者如存在慢性肾脏疾
病，考虑肾病学医师意见

可能是慢性疾病或炎症或其
哪些胃肠道检查以及检查
开始铁剂治疗

和血片
网络红细胞
咨询血液病学医师意见，
或者如存在慢性肾脏疾
病，肾脏学医师意见
图 1. 澳大利亚指南的术前贫血评估流程
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3
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对输血可能性较大的手术应严格执行规范的 PBM 方案，
开放性的输血策略可能会增加患者死亡率和感染率，一篇
这类患者包括：1）高龄（ > 70 岁）；2）术前贫血；3）体
Cochrane 系统综述指出，使用限制性输血指征可使输血率降
能异常；7）再次手术；8）复杂或联合手术（联合瓣膜手术、
加 （ 分 别 增 加 23% 和 19% ） [17] 。 Gross I 、 Frank S M 、
重 < 50 kg；4）急诊手术；5）术前未停抗凝药；6）凝血功
瓣膜置换联合冠脉搭桥术、主动夹层手术、心脏移植手术
等）；9）长时间 CPB；10）合并疾病，如合并心源性休克、
充血性心衰、左室功能低下、肝肾功能不全、胰岛素依赖糖尿
病等
[11]
。传统治疗观念认为，对贫血患者首先会考虑输注血
制品尤其是红细胞，以提高患者的血红蛋白水平，并将其维持
在一个相对“安全”的数值上。而 PBM 则是建议医生去寻找
患者贫血的根本原因，使用对症的药物手段恢复患者的血红蛋
白水平
[12]
。有研究表明，组织氧输送量可以在血红蛋白低至
50 g/L 的情况下维持正常
[13]
，故不必要通过输注红细胞改善组
低 39%，而开放性输血患者住院期间死亡率和感染率显著增
Theusinger O M 等[18-20]多项研究及综述均表明，在 PBM 的背
景下，骨科手术患者术前贫血的检测与治疗、精细的外科手术
操作、外科手术中最佳的节约用血技能及标准的输血指标能降
低术前贫血的发生率，同时降低输血率（减少 10% ~ 95%）、
死 亡 率 （ 减 少 高 达 68% ） 、 平均 住 院 时 长 （ 减 少 16% ~
33%）、再手术率和再入院率（均减少高达 43%）、并发症发
生率（复合发病率减少高达 41%，感染率减少高达 80%）和
成本（减少 10% ~ 24%）。
血液保护新技术
织氧输送量。因此，PBM 要求医生在评估与决策治疗方案
2.3
重患者的临床症状和表现。通过评估优化患者生理状态和危险
期失血是术后患者发病率和死亡率增加的重要因素之一，术中
是 PBM 的重点。
种风险[21]。20 世纪 50 年代提出血液保护的概念，血液保护在
时，不应将注意力放在血红蛋白水平的具体数值上，而更应注
因素，预估失血量与贫血耐受性，制定适当的血液保护计划才
除了关注患者的贫血事件，凝血水平的评估也至关重要，
患者凝血功能的好坏直接影响术中及术后的出血情况，确保患
者凝血功能正常、减少因手术中不必要的血液丢失所引起的输
血是 PBM 的重要内容之一，尤其是对有出血倾向的肝病、败
PBM 的基础是最大限度及有效地减少术中出血，围手术
过多失血会导致患者输血量增加，同时也会增加输血造成的各
外科手术中的保护取得了较明显的进展，根据美国国家采血与
利 用调查（ NBCUS ） 结果 显示， 除血小板 外，输 血量 在
2008 年至 2011 年间有所下降[22]。
减少手术出血需多种手段联合使用，包括优秀的外科手术
血症、弥漫性血管内凝血（DIC）、胆汁淤积、先兆子痫前期
技术、微创手术的应用、自体血的回输以及局部止血剂的使用
等传统凝血检测方法，采用可以动态反映血液凝固状态变化的
涤式术中血液回输、非洗涤式术后引流血回输、急性等容血液
以及营养不良患者
[14]
。除了凝血四项、血小板聚集功能检测
血栓弹力图有助于实时调整相应措施，减少出、凝血异常造成
的血液损失，避免异体血的输入。
2.2
科学合理输血
随着医疗技术水平的提高和输血治疗学的发展，输血策略
逐渐由经验型转为限制型、精准型，尽管已有诸多证据证实限
制性红细胞输注策略是安全的，但是在中国，输血指征的滥用
还是造成了血液资源的“供不应求”，而且矛盾仍然很突出，
同时输血带来的临床问题也使我们越来越重视输血安全。一项
前瞻性队列研究[15]指出，在 ICU 患者中，输血是死亡的一个
独立危险因素，在输血组，ICU 停留时间和住院时间延长，输
血与较差的预后有关。Bhaskar 等[16]纳入 5342 例患者，研究
输血对心脏手术后生存率的影响，研究得出，死亡病例中接受
输血的患者平均生存时间（1.15 年）远低于未输血患者（4.68
年），输血组术后短期及长期死亡率均明显高于未输血组，输
血可增加心脏手术围术期死亡率。所以，在心脏手术围术期输
血策略中，更应合理、谨慎输血。
4
等 [23] 。在手术中，可采用多种手段减少异体血的输注，如洗
稀释（ANH）以及术中控制性低血压等。同时，术中采用电
凝止血、氩气束凝固术以及射频等技术也能降低出血[24] 。当
然，药物干预如局部止血药物的使用等也是减少出血的方法。
血栓弹力图作为一种即时凝血检测技术（point of care
tests，POCT），被推荐在术中及时评估凝血因子、纤维蛋白
原、血小板及纤溶系统功能，指导术中血制品输注[25-27]。且有
研究显示，根据及时的凝血监测结果指导围术期血制品的输注
和凝血功能的维护，能减少深低温停循环主动脉手术患者异体
血成分（制品）的输注[28-29]，另外针对术后常发生的凝血功能
紊乱，也可利用血栓弹力图检测分析出血原因是凝血功能障碍
还是外科活动出血，或者二者同时存在，协助判断是否需要二
次手术，目前已作为一种新型血液保护技术在临床得到应用。
3.
血栓弹力图概述
血栓弹力图（Thromboelastograhy，TEG）是一种基于全血
进行的凝血检测方式，1948 年由德国学者 Hartert 首次提出[30]，
能连续监测凝血全貌，是通过在体外模拟人体的内环境并激活
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凝血系统，动态分析血凝块形成和纤溶蛋白溶解全过程的凝血
检测，每个阶段可用不同参数表示，根据参数的变化，可准确
分析凝血异常的原因，是对围手术期的凝血筛查的重要手段，
在临床中有广泛的应用价值（图 2）。
图 2. 血栓弹力图示意图
血栓弹力图中不同的参数有着不同意义。在图 2 的左半边
的右侧（纤溶阶段）：LY30 表示振幅后的振幅衰减率，表示
凝血因子综合作用；K 时间（min）代表从 R 时间终点到描述
有的参数进行运算，得出一个凝血综合指数（CI 值）来反映
（凝血阶段）：R/ACT 时间（min）反映参加凝血启动过程的
幅度达 20 mm 所需的时间，表示血凝块形成的速率反映纤维
蛋白原的功能；α 角度表示从血凝块形成点至描记图最大曲线
弧度作切线与水平线的夹角，也是用来表示血凝块形成速率，
与 K 时间共同反映纤维蛋白原的功能；MA 值（mm）是曲线
的最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维
蛋白原两个因素影响，其中血小板的作用占约 80%；在图 2
血液溶解的程度，是纤溶诊断的指标。血栓弹力图还会通过所
血液样本的凝血综合状态，对血栓和出血风险具有预测价值。
市场上的血栓弹力图系统是由仪器、试剂、耗材组成的封
闭式检测系统，通常有六种试剂盒，对应六种检测项目。医生
可根据不同的临床情境和使用目的选择其中的一种或若干种试
剂进行检测，以达到诊断或监测疗效的目的（表 3）。
表 3. 血栓弹力图的检测项目及临床应用
检测类型
普通检测
快速检测
肝素酶对比检测
血小板图检测
评估凝血全貌，判断凝血状态；
主要作用
区分原发和继发纤溶亢进；
判断促凝和抗凝等药物的疗效。
评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效；
评估是否肝素抵抗或过量。
测定单独或联合使用阿司匹林、氯吡格雷，GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂药物的疗效；
评估使用抗血小板药物后的出血原因；
服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估。
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根据不同文献指南的解读，表 4 总结出在输血科血栓弹力
图的临床意义和开单建议以供参考，最终的诊断和治疗决策还
需医生根据患者的服药情况和病情、结合其他检测进行具体分
析。
表 4. 血栓弹力图开单建议
科室
临床意义
开单建议
1. 判断病人凝血状态：低凝、高凝、纤溶亢进；
1. 入院初期做普通检测，评估患者凝血全貌；
2. 区分原发和继发性纤溶亢进；
2. 住院期间做普通检测，判断出血或血栓风险；
3. 评估血栓风险，预防手术后的血栓发生；
4. 辅助监测术后引流出血，判断出血原因，减少二次手术风
输血科
险；
3. 出院前做普通检测，判断出血或血栓风险；
4. 手术前做普通检测，判断出血风险；
5. 手术后做普通检测，评估凝血状况，判断血栓发生风险，指导
5. 输血指征确认；
6. 科学指导成分输血，优化输血方案；
成分输血或抗凝药物使用；
7. 早期诊断患者凝血状态，大出血或急性出血时快速确定输血
方案，指导个性化输血节约输血量 20% ~ 50%，减少死亡率；
8. 国内外权威指南推荐使用血栓弹力图分析指导成分输血。
6. 大输血前做普通检测，指导个性化成分输血，节约血液制品；
7. 根据患者用药情况，做普通检测/肝素酶对比检测/血小板图检
测，判断药物疗效。
传统的凝血四项只是检测凝血瀑布中的部分环节，血栓弹
血的血凝情况[32] ，是整体评价凝血功能的一个敏感指标[33] ，
纤溶的整个过程和状态。是通过模拟缓慢的血流环境，用低剪
4）可评估出血风险[35]等特点。因此血栓弹力图在围术期凝血
力图则是检测从血栓的启动、形成包括它的稳定性与强度、和
切力来诱导患者血样在仪器中凝固，从而根据弹性的变化来检
测血栓的形成及其强度 [31] ，因此血栓弹力图能更好地展示全
还具备：1）使用全血；2）灵敏度高 [34] ；3）检测时长短；
检测和输血管理方面比传统的凝血功能检测体现出显著的独特
优势（表 5）。
表 5. 血栓弹力图与传统常规凝血检测的差异比较
检测类型
凝血
肝素
DIC
血小板功能分析
4.
常规凝血检测
血栓弹力图
凝血四项使用血浆标本，只检测凝血过程中的一部分，未考虑
使用全血标本，检测除了血管因素外从凝血到纤溶的
APTT 检测对于高肝素水平的监测不够准确；ACT 检测对于低
测试范围广，能检测极低浓度（0.005 U/mL）UFH、
素，暂无床旁检测系统。
可床旁监测。
血小板对凝血过程的贡献，对于出血和血栓的诊断不全面。
分子肝素检测相关性较差;抗-Xa 活性测定，用于检测低分子肝
血栓弹力图作为手术期间监测凝血功能的最重要手段，已
6
及时对症处理。
通过电阻抗法或透射比浊法检测血小板聚集功能，重复性差，
血栓弹力图在 PBM 中的应用
LMWH、DPD，高至 6 IU/mL，敏感性、特异性高，
可快速诊断 DIC，区分原发和继发性纤溶亢进，利于
较多实验室指标，医生需综合判断。
对凝集不敏感，不能反映血小板整体功能。
整个过程，可检测血小板活性。
检测血小板整体功能，可联合或分别检测 TAX2 和
ADP 受体途径抗血小板药物的效果。
经成为世界上先进国家进行患者血液管理的重要工具之一。在
输血指南里有明确说明，使用血栓弹力图可节约 20% ~ 50%的
血制品。在我国，血栓弹力图检测已列入《医疗机构临床检验
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项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年
版）》等规范中。 作为一种新型的适用于床旁检测的血液粘
出血是心脏外科手术的严重并发症之一，而导致患者出血
的原因多种多样，包括手术的复杂性、术前抗血小板和/或抗
弹性检测系统，可使用全血标本，监测血液凝固和纤溶的全过
凝治疗、术后肝素的持续效果、凝血因子和血小板的消耗与稀
降低死亡率。
已经报道，在指导心外科手术后输血时，比之于基于传统经验
程，能很好地弥补传统凝血检测的不足，在大出血时，甚至能
4.1
血栓弹力图在心外科手术 PBM 中的应用
释等[36]，早在 1999 年，发表于 Anesth Analg 杂志的一篇文章
和凝血检测参数，基于血栓弹力图参数的输血策略能明显减少
红细胞、血浆和血小板制品的消耗 （图 3）[37]。
图 3. 基于血栓弹力图参数的输血原则
随着类似的文献报道越来越多，一些经典综述文献对血栓
合成凝血因子减少，同时血小板减少，导致凝血、抗凝、纤溶
Deppe 等[38]在一项荟萃分析中总结分析了 17 项血栓弹力图在
多肝硬化失代偿患者的最终选择，患者此期的凝血状态紊乱且
弹力图在心外科手术中的价值做了系列探讨。如 2016 年
心脏手术中的临床应用研究，是目前为止所包含病例数最大的
等过程失衡，产生严重的凝血功能紊乱 [39] 。肝移植手术是很
复杂多变，有的可能会发生出血，而有的则出现血栓[40] 。多
一项，该分析的 17 项研究中包括 8332 例血栓弹力图检测组病
项研究表明，血栓弹力图各项指标异常程度与肝硬化程度相
检查组患者之间的比较，结果发现血栓弹力图检测组的输血量
检测更敏感，可真实反映体内凝血再平衡状态，能有效降低肝
例（78.3%的患者应用 ROTEM 血栓记录仪）和常规凝血功能
明显减少（OR = 0.63，95% CI 0.56 ~ 0.71），此外，血栓弹
力图检测组患者的临床预后得到改善：急性肾损伤、血栓栓塞
事件和术后出血引起的再次探查发生率等均显著下降。
关，可间接反映肝硬化患者病情严重程度，且较常规凝血功能
硬化患者凝血功能障碍而致的手术风险[41-43]。且有研究发现术
前检测患者的血栓弹力图结果通常与其 Child-Pug 分级高度一
致[44]。
肝移植手术中常见危险因素有短时间内大量失血、血制品
输入和（或）血液稀释、凝血因子缺乏及血小板减少、纤溶亢
进等，最早应用血栓弹力图是为了方便手术中出、凝血状态的
监测，1996 年 Pivalizza 等[45]就首次将肝素酶结合血栓弹力图
技术成功用于肝移植术中的凝血状态监测，指导鱼精蛋白应用
取得了满意结果。2011 年，Gurusamy 等[46]对 1913 例肝移植
患者进行 Meta 分析得出结论，与传统方法指导输血相比，使
用血栓弹力图指导输血可以减少术中出血量、减少浓缩红细
胞、冰冻血浆、血小板及冷沉淀的使用量。甚至有研究发现有
4.2
血栓弹力图在肝移植手术 PBM 中的应用
肝脏是大多数凝血因子灭活及抗凝物质合成的工厂。然而
肝移植患者因肝硬化、肝癌等疾病使肝功能严重障碍时，肝脏
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些急性或慢性肝病患者在 PT 和 INR 都出现异常增高的情况
下，同时检测其血栓弹力图 结果却是正常的，而这些患者实
际进行肝脏移植时并没有使用红细胞和红细胞类血制品，提示
这些患者体内的止凝血系统达到了一个平衡。因此，有研究者
7
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认为相对于 PT 和 INR 的结果，血栓弹力图的结果更能体现患
者真实的凝血状态
[47-48]
。另外，Dubin 等人
[49]
还发现，基于血
栓弹力图检测的指标来指导临床输血可以减少患者的病死率、
住院时间和 ICU 的滞留时间。
目前，血栓弹力图已广泛应用于肝硬化、肝移植等相关肝
脏疾病围术期的监测中，为评估患者的凝血功能和指导术中输
血、药物应用、诊断、溶栓及抗凝治疗等提供重要参考。
4.3
血栓弹力图在严重创伤 PBM 中的应用
创伤患者常常伴有凝血功能障碍，有相当部分患者因此而
死亡，但在未死亡案例中，创伤患者凝血功能的监测与纠正也
是现代医学的一大难题。Kutcher 的数据表明，45%的创伤患
者在入院时已经发生血小板功能障碍（由电阻抗法血小板功能
分析仪测得） [50] ，由于创伤凝血功能障碍的危险性及复杂
性，创伤患者在入院后的凝血功能监测十分重要，然而，直到
20 世纪 90 年代后期血栓弹力图检测才首次被用于创伤患者，
当时主要作为研究工具评估创伤凝血功能障碍期间不同止血阶
段的变化[51]。直到十年之后才由 Eduardo Gonzalez 发表了第一
个关于使用血栓弹力图管理创伤凝血功能障碍的标准化流程
[52]
。在该流程中，使用了基于快速血栓弹力图参数进行输血
指导：参数 ACT 升高时，建议 输注新鲜冰冻血浆（fresh
frozen plasma，FFP），参数 K 和 angle 用于指导输入冷沉
淀，参数 MA 用于指导血小板的输注（图 4）。
图 4. 以目标为导向的创伤后凝血功能病管理原则
实际上，血栓弹力图检测在创伤领域最大的临床应用是对
MTP （ massive transfusion protocols ， MTP ） 的 指 导 。 2013
当的使用血液制品有关[53]。
血栓弹力图在产后出血 PBM 中的应用
年，Tapia 等基于实验数据建立了一套使用血栓弹力图指导复
4.4
果，与按固定比例输血的创伤患者组相比，以血栓弹力图为指
急输血治疗来保证器官灌注及产妇的氧合，成分血制品如红细
吸机的时间和在重症监护病房的时间均缩短，这可能与合理恰
止血药物氨甲环酸、缩宫素的合理使用可阻止出血进一步发展
苏过程中进行 MTP 的标准流程（图 5），根据该流程的结
导进行 MTP 的患者组的死亡率有明显改善，而且患者使用呼
8
产科是临床用血最多的手术科室之一，产科大出血时需紧
胞悬液、Fib、凝血因子、血小板、FFP，冷沉淀的合理使用，
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并减少血制品的输注，及时合理输血对抢救母婴生命有不可替
际临床成分输血时需根据术中具体情况而定，术毕还应再次复
高产科输血质量的关键。
汇总的相关文献分析结果显示，用血栓弹力图检测指标指导临
代的作用。采用合理输血策略是降低产科围术期输血比例、提
研究者 Karlsson 等[54]发现产妇失血超过 2 L 时从血栓弹力
图指标及传统凝血功能检测中可观察到凝血功能受损。大出血
时失血量超过 1 L 应复查血栓弹力图，此时若血栓弹力图指标
下降，则需根据以下指标进行成分输血：R > 7min 时可予以
查血栓弹力图以了解机体凝血功能是否纠正。Wikkelsoe 等[55]
床输血后，虽红细胞血小板或 FFP 单独的输血量未减少，但
患者术中、术后总出血量及同时输注 FFP 与血小板的比例明
显减少。
采用血栓弹力图监测可指导产妇术中输血，准确判断出血
输注 FFP，MA < 54 mm 时可予以血小板输注，α 角 < 32°时
后的凝血功能，减少异体血输注量，为产妇术后快速康复提供
虑到各个中心设置的血栓弹力图正常值参考范围有所差异，实
成的风险，指导适时的抗凝治疗，避免静脉血栓形成。
予以 Fib 或冷沉淀输注，LY30 > 7.5%时予以抑肽酶输注。考
了条件。另外，术后血栓弹力图监测还可预测产妇产后血栓形
图 5. 血栓弹力图结果案例与输血流程
5.
讨论
不可否认，血栓弹力图在临床的实际应用当中，仍存在一
定的局限性，如血栓弹力图不能反映内皮细胞功能的改变，应
用于以内皮细胞损伤为主的患者有一定局限性
[56]
。常规血栓
弹力图应用凝血酶为血小板的激动剂，所以如果患者接受了抗
血小板治疗，常规的血栓弹力图不能反映患者的凝血状态。血
栓弹力图检测温度为 37℃，故对于一些低温血液标本不能反
映真实的凝血功能状态。血栓弹力图理论上反映的是 30 分钟
检测技术合理利用，制定出切实可行患者血液管理方案，是我
们输血人最应该思考的问题。血栓弹力图从不同角度如评估凝
血全貌、指导成分血输注、判断出凝血障碍、判断二次手术风
险等方面，都有其独特的作用，对传统的凝血检测，是一个强
有力的补充，随着血栓弹力图技术的发展，将逐步在患者血液
管理上发挥其越来越重要的作用！
内的凝血状态，但血液标本在 30 分钟内可能已经发生变异，
故不能完全反映当时的凝血状态 [57] ，且不能快速检测出结
果，可能延误临床急危重患者的救治。应用于 FⅦ因子缺乏
所致的凝血障碍的患者，其特异性和敏感性均较差等，另外，
目前我国对血栓弹力图尚未完全统一参考范围，且在全球范围
内不同地区健康人群的正常范围存在差异 [58] ，这给临床医生
解读带来了一定的困难。
然而，在“血荒”日益严重的今天，如何能将各种相关的
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欧盟 MDR/IVDR 法规资讯
欧盟从上世纪 90 年代初起，陆续颁布了 AIMDD 90/386/EEC MDD93/42/EEC 和 IVDD 98/79/EC 三个指令，建立了对有源植
入性医疗器械、普通医疗器械、体外诊断医疗器械的 CE 认证制度。通过 CE 认证的产品才可以在欧盟自由流通。包括中国企业在
内的很多全球公司都通过了上述认证，产品可在欧盟销售、使用。但是二十多年来，客观的环境已经发生变化，原有的制度不足
之处日益显现。为了保护医疗器械使用者和病人的健康与安全，为了维护 CE 认证的严肃性和权威性，经多伦草案修改，欧盟医
疗器械新法规出台。
2017 年 4 月 5 日，全新医疗器械法规 Regulation(EU)2017/745 on Medical Device 和体外诊断医疗器械法规 Regulation(EU)2017/746
on In Vitro Diagnostic Medical Device 正式投票通过，5 月 5 日正式发布。前者取代了有源植入医疗器械指令 AIMDD 和医疗器械指令
MDD，后者取代了体外诊断医疗器械指令 IVDD。2017 年 5 月 26 日，MDR 和 IVDR 法规正式生效，其中 MDR 法规将会在 2020 年
5 月 26 日强制执行，IVDR 法规将会在 2022 年 5 月 26 日强制执行。
与 MDD 和 IVDD 指令不同的是，MDR 和 IVDR 为法规，颁布后直接对欧盟所有成员国产生法律效力，而 MDD 和 IVDD 为
指令，需要转化为各欧盟成员国法律后才得以执行，而在转化过程中，不同成员国对指令的解读会有些许差异，因而会导致产品
上市准入的要求的差异，而新法规的出台，直接以法律的形式要求，各成员国直接采纳使用，因此对欧盟市场准入要求进行了高
度的统一。
MDR 与 IVDR 的法规条款内容较 MDD/IVDD 丰富，主要对各个经济运营商的职责进行明确要求，主要包括制造者、欧盟代
表、进口商、经销商；对协调标准、通用规范的地位做了说明，对器械的标识与追溯、器械的注册、安全与临床性能概述、欧洲
医疗器械 Eudamed 数据库、UDI 系统、注册流程作了规定，CE 技术文件和临床评价的要求做了规定，对上市后监督的要求作了
规定等。整个法规的体系是逐步趋于完善的，对各个环节的要求是逐步是越来越严格。尤其针对 IVDR，体外诊断医疗器械法
规，旧的 IVDD 指令是清单式分类规则，覆盖的产品信息非常有限，80%以上的产品都不需要公告机构强制认证，生产企业仅仅
做自我宣称即可，往往在这种法规体制下，生产企业如果缺少社会责任感，在无法证明产品满足欧盟协调性标准的情况下，进行
产品出口与销售的情况是比较多见的。而新法规 IVDR 下，分类规则变化比较大，变成 80%以上产品需要公告机构强制性认证，
仅仅少部分产品进行自我宣称，而在强制性认证的情况下，产品必须满足 IVDR 法规下的欧盟协调标准及 CS 要求（如果有），通
过 CE 认证后，才能上市销售，无形中对整个体外诊断医疗器械行业提升了法规和监管要求。而广州阳普医疗科技股份有限公司
的绝大部分产品线，均需要进行强制性认证，包括标本前处理真空采血管、凝血产品线、POCT 快速诊断产品线等，都需要满足
欧盟新法规的要求，公司也在积极努力的进行新法规的过渡及转换，制定法规符合性的策略，无论是质量保证体系方面，还是产
品符合性方面，尽早满足欧盟新法规的要求，获得更多海外客户以及消费者对产品质量的信任。
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文献摘要
血栓弹力图仪检测以全血为样本，可全面评估凝血因子和血小板功能，以及整个凝血和纤溶系统的功能变化状况。作为新型凝血功能
检测系统，可以作为床旁检测仪器协助医生检测血栓形成风险、以及药物使用对凝血系统的影响，因此在手术相关领域科室具有重大价
值。以下为近几年发表的血栓弹力图仪应用在患者血液管理方面的文章。
参考文献摘要翻译
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摘要
目标：血栓弹力图是一种粘弹性测量法，用于全血样本
的凝血检测。本研究的目的是评估在心脏手术中、术后
不良事件和 ICU 住院期间使用血栓弹力图测定作为血液
管理指南的结果。
材料和方法：回顾性对照组的分析性和比较性非随机性
前瞻研究。80 名患者的入选标准是：接受过心脏手术、
心内膜炎手术或主动脉弓手术的患者。31 名患者在手术
期间接受常规输血治疗（A 组）。其余 49 名患者接受
了血栓弹力图导向输血算法治疗（B 组）。主要目标是
输血，其次是术后不良事件和 ICU 住院时间。
结果：统计分析显示，与 A 组相比，B 组新鲜冰冻血浆
的输注率较低（p < 0.001），手术期间红细胞输注率 A
组为 3.9 单位，B 组为 2.67 单位（p = 0.125）。此外，
与 A 组相比，B 组纤维蛋白原输注增加（p = 0.019）。
此外，B 组呼吸不良事件发生率较低（p = 0.019）。与
A 组相比，B 组 ICU 住院时间超过 7 天的患者明显减少
（p = 0.031）。
结论：使用血栓弹力图测定指导血液管理，可以显著减
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thrombelastography and thromboelastometry for
patient blood management in cardiac surgery."
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摘要
血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹性测量（ROTEM）在
改善围手术期止血方面的价值都有争议。我们旨在评估
心脏手术患者接受 TEG 或 ROTEM 指导治疗对异基因血
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液制品使用的影响。我们分析了 12 项试验，包括 6835
摘要
名患者，其中 749 项包括在 7 项随机对照试验中。我们
近年来，血栓弹力图已经成为大手术、创伤和血友病中
收集了输注的同种异体血液制品的数量和接受同种异体
止血和输血管理的流行监测设备。血栓弹力图是在全血
血液制品或凝血因子浓缩物的患者比例的数据。包括所
中进行的，并在低剪切条件下评估凝块形成的粘弹性。
有试验在内，红细胞（RBC）浓缩物、新鲜冰冻血浆
血栓弹力图可以用不同浓度的多种活化剂和抑制剂来进
（FFP）和血小板输注的比值比为 0.62（95% CI，0.56 ~
行，这些活化剂和抑制剂代表了多项研究和算法中报告
0.69；p < 0.001），0.28（95% CI，0.24 ~ 0.33；p <
的不同时间间隔和凝块形成变量的最重要因素。此外，
0.001）和 0.55（95% CI，0.49 ~ 0.62；p < 0.001）。然
纤维蛋白原水平和血小板计数对血栓弹力图参数有重要
而，在这项分析中，超过 50%的患者来自一项回顾性研
影响。此外，患者群体、设备和分析前状况的差异导致
究。仅包括随机对照试验，红细胞、FFP 和血小板输注
了不同研究中的一些相互矛盾的发现。
的 ORs 为 0.54（95% CI，0.38 ~ 0.77；p < 0.001），
0.36（95% CI，0.25 ~ 0.53；p < 0.001）和 0.57（95%
CI，0.39 ~ 0.81；p = 0.002）。在 6 项研究中报告了凝血
因子浓缩物的使用，其中 2 项是随机对照试验。用于输
注纤维蛋白原和凝血酶原复合物浓缩物的 ORs 为 1.56
（95% CI，1.29 ~ 1.87；p < 0.001）和 1.74（95% CI，
1.40 ~ 2.18；p < 0.001）。然而，干预组和对照组在 2 个
随机对照试验中的频率和数量相似。据推测，TEG 或
ROTEM 指导的止血管理降低了接受心脏手术的患者输
注红细胞、FFP 和血小板的比例。这一假设得到了分析
中发现的类似 OR 的有力支持，仅包括随机对照试验。
基于 TEG 或 ROTEM 的输血触发的患者血液管理似乎
比基于常规实验室检测的更具限制性。
4.
Wang, S-C., et al. "Thromboelastography-guided
transfusion decreases intraoperative blood
transfusion during orthotopic liver
transplantation: randomized clinical trial."
Transplantation proceedings. Vol. 42. No. 7.
Elsevier, 2010.
摘要
目标：在一项前瞻性随机研究中验证血栓弹力图
（TEG）减少大手术输血的假设。
材料和方法：28 名接受原位肝移植的患者被招募超过 2
年。患者被随机分为两组：在手术期间使用 TEG 分析
进行监测的患者，以及使用标准实验室凝血检测进行监
测的患者。每组都确定了输血的特定触发点。
结果：在通过 TEG 监测的患者中，使用的新鲜冷冻血
浆显著减少 [平均（SD），12.8（70.0 单位）vs. 21.5
3.
Bolliger, Daniel, Manfred D. Seeberger, and
Kenichi A. Tanaka. "Principles and practice of
thromboelastography in clinical coagulation
management and transfusion practice."
Transfusion medicine reviews 26.1 (2012): 1-13.
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
（12.7 单位）]。TEG 监测患者的失血量有减少的趋
势；然而，差异并不显著。液体给药总量和 3 年生存率
没有差异。
结论：血栓弹力图引导的输血减少了原位肝移植患者新
鲜冰冻血浆的输血量，但不影响 3 年生存率。
15
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
5.
Fahrendorff, Mathilde, Roberto S. Oliveri, and
Pär I. Johansson. "The use of viscoelastic
haemostatic assays in goal-directing treatment
with allogeneic blood products–A systematic
review and meta-analysis." Scandinavian journal
of trauma, resuscitation and emergency medicine
25.1 (2017): 39.
摘要
背景：在手术及不同的医疗环境中都可能遇到严重出血
患者的输血量，以及与常规凝血测试（CCTs）相比，
TEG 辅助凝血治疗是否影响了死亡率。这项研究基于
2002 ~ 2015 年大规模输血研究的数据。241 例 MT 患者
被识别出来，他们被分为接受 TEG 评估的患者和未接
受此评估的患者。在一次 sub 分析中，根据参数 R-时
间、α-角度、最大振幅（MA）和 30 分钟后血凝块溶解
程度（LY），定义了最初（第一次 TEG 测试） 30 例
最佳和 30 例最差 TEG 曲线的患者。比较这些组之间以
及 TEG 和未使用 TEG 患者之间的存活率和血液制品使
是系统回顾和评估急需输血的患者进行的随机对照试
受测试。在 24 h（p < 00.001）、5 天（p < 00.05）和
验，以评估粘弹性止血法（VHA）指导输血对出血、输
血需求和死亡率的影响。
方法：PubMed 和 EMBASE 搜索随机对照试验，1）根
据血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹性测量（ROTEM）
算法（干预组），指导输血或根据临床医生的判断和/或
根据常规凝血试验（对照组），随机选择患者接受输
血；2）充分报告出血和/或输血和/或死亡率的结果。关
于出血、输血和死亡率的数据从每项试验中提取出来，
并纳入 meta 分析。
结果：包括 15 个随机对照试验（n = 1238 患者）。九项
试验涉及心胸病人，一项涉及肝移植，一项涉及烧伤的
外科切除，一项涉及创伤。一项试验是对肝硬化患者进
行的，一项试验是对接受脊柱侧凸手术的患者进行的，
另一项试验是对产后出现出血的女性进行随机治疗。在
VHA 引导组中，输血红细胞（RBCs）、新鲜冰冻血浆
（FFP）和出血量显著减少，而血小板输血需求或死亡
率没有显著差异。
Saeveraas, Snorre Brundtland, Joar Sivertsen,
and Tor Hervig. "The use of thromboelastography
(TEG) in massively bleeding patients at
Haukeland University Hospital 2008-15."
Transfusion and Apheresis Science (2019).
摘要
自 2007 年以来，血栓弹力图（TEG）一直是霍基兰大
学医院对于大量输血患者的评估的一部分。然而，这项
测试的使用并不一致，一般来说，这项测试在评估严重
出血患者中的价值仍存在争议，尽管有人认为 TEG 引
导的治疗减少了血液使用。这项单中心回顾性研究检查
16
分的位置。这项研究的重点是 TEG 测试和非 TEG 测试
患者的管理。对于这些患者来说，最常见的是因凝血病
导致大量失血而死亡的高风险。这项 meta 分析的目的
6.
了 TEG 的使用，并讨论了它作为评估 MT 患者的一部
用率。111 名患者接受了 TEG 测试，130 名患者没有接
30 天（p < 00.05）。结果表明，具有高度病理性 TEG
曲线（最差）的患者的死亡率显著高于 30 名正常 TEG
患者（最好）最佳组的死亡率明显低于未使用 TEG 组
（p < 00.001）。总的来说，TEG 和未使用 TEG 患者之
间的死亡率差异没有统计学意义（p = 0.679）。TEG 在
严重出血患者中的使用是有争议的。这项研究表明，
TEG 测试在霍基兰大学医院大出血患者的评估中有不同
的用途。接受大量输血包的 241 名患者中，43.2%接受
了 TEG 检测。当我们比较 30 条最佳 TEG 曲线和 30 条
最差曲线的患者时，“最佳”组的存活率明显更高——
血液成分的使用没有任何显著差异。这项研究并非旨在
提供因果信息，但尽管存在局限性，研究表明 TEG 在
这个患者群体中的作用应该进一步评估。
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
7.
摘要
Peng, Henry T., Bartolomeu Nascimento, and
Andrew Beckett. "Thromboelastography and
血栓弹力图（TEG）是一种粘弹性测试，可以从全血样
Thromboelastometry in Assessment of Fibrinogen
本中快速评估凝块形成和纤维蛋白溶解。TEG 越来越多
Deficiency and Prediction for Transfusion
地用于指导外科病人的血液产品复苏和肝移植病人的输
Requirement: A Descriptive Review." BioMed
research international 2018 (2018).
血。严重肝功能衰竭的患者由于凝血因子和抗凝血因子
摘要
结果所需的时间短而受到限制，并且很少提供关于凝块
的产生受损，凝血功能明显紊乱。传统的凝血研究由于
形成的动力学和强度的信息。此外，传统的凝血研究与
纤维蛋白原对于大出血中血凝块的形成和临床结果至关
出血事件没有很好的相关性，可能会导致各种血液制品
重 要 。 血 栓 弹 力 图 （ TEG ） 和 旋 转 血 栓 弹 性 测 量
的过度输注。对于等待、接受或肝移植手术后立即使用
（ ROTEM ）越来 越多地 被用来诊 断纤维 蛋白原 缺乏
TEG 进行输血管理决策的严重肝功能衰竭患者，证据不
症，并指导创伤和外科出血患者的纤维蛋白原输注。我
太可靠。然而，现有证据表明，相比较传统凝血检测，
们使用 TEG（FF TEG）和 ROTEM（FIB TEM）对两种
系统地实施 TEG 可以减少血液制品的使用，而不会增
典型的功能性纤维蛋白原检测技术和临床应用进行了全
加死亡率或并发症。本研究的目的是回顾关于肝移植
面和比较性的回顾，以评估纤维蛋白原水平和缺陷，并
前、术中和术后肝功能衰竭患者使用 TEG 的文献。应
预测输血需求。FF TEG 和 ROTEM FIBTEM 的凝块强
该进行额外的高质量随机对照研究，以评估 TEG 在指
度和牢固度是最常用的参数，它们与纤维蛋白原水平的
导输血决策中的应用，尤其是在肝移植后的手术期间。
相关性用 Clauss 法测量，FF TEG 为 0 ~ 0.9，FITEM 为
0.27 ~ 0.94。使用这两个系统的功能性纤维蛋白原检测
的互换性和临床性能的比较表明，结果是相关的，但是
这两个系统之间不能互换。与 FF TEG 相比，ROTEM
的 FIBTEM 显示出与 Clauss 方法更好的关联，并且在监
测纤维蛋白原缺乏和预测输血需求（包括纤维蛋白原替
代）方面有更多的临床应用。TEG 和 ROTEM 功能性纤
维蛋白原测试在诊断纤维蛋白原相关凝血病和指导输血
需求方面发挥重要作用。尽管仍然需要高质量的证据，
但这两种系统在出血患者的止血管理中可能仍然很受欢
迎。
9.
Lérias-Cambeiro, Muriel, et al. "Severe
Postpartum Coagulopathy Without Haemorrhage:
A Case Report." Acta medica portuguesa 31.9
(2018): 511-514.
摘要
产后出血是世界范围内的一个重要健康问题，它可能由
子宫无力、胎盘组织残留、创伤或凝血障碍引起。虽然
凝血病是一种罕见的原因，但它是产后出血的重要原
因，与高发病率和死亡率相关，产后出血需要预防、及
时诊断和有效管理。我们描述了一个独特的案例，严重
凝血病是由剖腹产过程中过多的失血而导致的，其中输
8.
Hawkins, Russell B., et al. "The perioperative use
of thromboelastography for liver transplant
patients." Transplantation proceedings. Elsevier,
2018.
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
血需求是由血栓弹力图指导的。本案例报告描述了产科
急诊中早期多学科方法和以病人为中心的护理如何有助
于从充满挑战的情况中获得积极的结果，从而预防即将
发生的灾难性出血。
17
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
10.
述了一种分期的围手术期血液管理方法，该方法应用于
Welling, Harald, et al. "Management of bleeding
一名 80 岁的 O 型阳性轻度 A 型血友病患者，他成功地
in major burn surgery." Burns (2018).
接受了简单的冠状动脉旁路移植术。血液管理主要包括
摘要
血浆 VIII 因子水平的正常化，然后是标准护理。传统的
实验室方法和床旁检测方法（如血栓弹力图和肝素管理
背景：大面积烧伤手术通常伴随着大量出血和大量输
分析）相结合来指导患者护理。最小的失血量和最小的
血，在此手术期间凝血病的发展与发病率和死亡率的增
血液稀释技术也被采用以获得良好的结果。我们的多学
加有关。本研究的目的是回顾有关于烧伤患者进行坏死
科团队从灌注、病理学和实验室医学、心血管外科手
组织切除手术中止血复苏的文献，揭示止血监测和复苏
术、输血服务、护理和麻醉等方面进行了全面准备并实
的策略。
方法：我们在 PubMed、EMBASE 和 CENTRAL 上搜索
了 2006 至 2017 年期间发表的关于烧伤手术出血问题的
研究，即凝血病、输血要求和临床结果。在广泛的搜索
中，总共发现了 1375 篇论文。其中 124 项符合纳入标
准，6 项纳入审查。
结果：文献证实，输血需求随着烧伤严重程度的增加而
增加，TEG（血栓弹力图）或 ROTEM（旋转血栓检
测）在止血监测显著减少术中输血，有助于预测和指导
烧伤手术中的止血治疗。在许多情况下，大面积烧伤手
术中液体复苏既不规范，也并没达到止血目的。我们建
议复苏应该通过严密的止血监测和复苏来实现出血阶段
的正常止血。为了确认这一概念的好处，我们认为随机
对照试验是非常有必要的。
施护理，促进了安全、顺利的临床过程和最佳结果。
12.
Deppe, Antje-Christin, et al. "Point-of-care
thromboelastography/thromboelastometry-based
coagulation management in cardiac surgery: a
meta-analysis of 8332 patients." journal of
surgical research 203.2 (2016): 424-433.
摘要
目的：与心脏手术相关的严重出血会增加发病率和死亡
率 。 血 栓 弹 力 图 （ TEG ） 和 旋 转 血 栓 弹 力 测 定
（ ROTEM ） 均 为 床 旁 检 测 （ POCT ） 。 床 旁
ROTEM/TEG 可以快速检测血液凝固的变化，从而提供
目标导向的个性化凝固治疗。在这项荟萃分析中，我们
的目的是确定心脏手术后严重出血患者对当前 POCT 引
导算法的支持或反对证据。
方法：我们对从 PubMed、EMBASE 和 Cochrane 图书馆
的文献搜索中检索的随机对照试验和观察试验进行了元
分析。仅将 TEG/ROTEM 指导下的输血策略与心脏手术
对照组的护理标准进行比较。此外，至少有一个临床结
果必须被提到：死亡率、外科再次探查率、胸骨伤口感
染和急性肾损伤（AKI）。另外，还分析了输血需求和
失血量等替代参数。使用固定或随机效应模型评估联合
治疗效果 [比值比（OR）和 95%置信区间（CI）]。
11.
Thomson, Dorothy. "Recombinant Factor VIII
Measurement in a Hemophilia A Patient
Undergoing Cardiopulmonary Bypass–Supported
Cardiac Surgery." J Extra Corpor Technol 50
(2018): 170-7.
摘要
需要体外循环支持心脏手术的 A 型血友病患者（Hem
A）对围手术期止血管理是一种独特的挑战。本报告描
18
结果：文献检索共检索了 17 项试验（9 项随机对照试验
和 8 项观察试验），涉及 8332 名心脏手术患者。POCT
引导的输血管理显著降低了患者接受同种异体血液制品
的几率（OR 0.63，95% CI 0.56 ~ 0.71，p < 0.00001）和
术后出血引起的再探查率（OR 0.56，95% CI 0.45 ~
0.71，p < 0.00001）。此外，术后 AKI 的发生率（OR
0.77，95% CI 0.61 ~ 0.98，p = 0.0278）和血栓栓塞事件
（OR 0.44，95% CI 0.28 ~ 0.70，p = 0.0006）显著降
低。在住院死亡率、脑血管意外事件、重症监护病房和
住院时间方面没有发现统计学差异。
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
结论：基于 TEG/ROTEM 的凝血管理降低了心脏手术后
解，这通过给予氨甲环酸来纠正。第二次血栓弹力图测
脏手术患者的再次探查率，术后 AKI 发生率降低，血栓
给予纤维蛋白原浓缩物、血小板分离物、冷沉淀物和凝
试显示，高纤维溶解有所改善，但低热状态严重，依次
同种异体血液制品暴露的风险。此外，它显著降低了心
血酶原复合物浓缩物。血栓弹力图测定法在 2 小时后完
栓塞事件减少。这项荟萃分析的结果表明，POCT 引导
全校正。动脉造影评估出血的机械原因是正常的。没有
的输血疗法优于目前的护理标准。
发现更多出血，也不需要进一步输血。入院 3 天后，他
从重症监护病房出院。
结论：血栓弹力图测定可被认为是一种有用、可行和安
全的工具，用于监测和管理失血性休克患者的凝血病。
此外，它具有潜在的好处，可以快速诊断，用止血药物
和凝血因子浓缩物进行目标导向治疗，从而避免不必要
的血液成分输注。
13.
Crochemore, Tomaz, and Felicio A. Savioli.
"Thromboelastometry-guided hemostatic therapy
for hemorrhagic shock in the postoperative period
of vascular surgery: a case report." Journal of
medical case reports 12.1 (2018): 153.
摘要
背景：失血性休克是一种紧急的医疗情况，通常会使血
管外科手术复杂化，并可能导致死亡。失血性休克的特
点是血液灌注不足和血液动力学异常，导致大量失血及
稳态崩溃。早期诊断对于良好的结果至关重要。血栓弹
力图测定被认为是危重患者出血管理的有效工具。血栓
弹力图测定可以快速指导输血治疗，减少对血液制品的
需求。因此，在血管手术导致失血性休克的复杂病例
中，这可能是指导止血治疗的替代性试验。我们报告了
14.
Baksaas-Aasen, Kjersti, et al. "Data-driven
一例血管外科手术后护理中失血性休克的成功经验，其
Development of ROTEM and TEG Algorithms for
药物和凝血因子浓缩物实现。
Prospective Observational Multicenter Study."
中出血管理由血栓弹力图测定来指导，出血控制由止血
方法：我们报告了一个 82 岁的非裔巴西人的案例，他
接受了手术以矫正髂动脉瘤伴内漏，手术后发生了失血
性休克，转移到了重症监护病房。他的实验室测试结果
显示严重贫血（血红蛋白 7.4 mg/dL）、代谢性酸中毒
（碳酸氢盐 10 mg/dL，pH 7.11）、急性肾损伤（肌酐
3.1 mg/dL ） 、 血 小 板 减 少 症 （ 血 小 板 计 数
the Management of Trauma Hemorrhage: A
Annals of Surgery (2018).
摘要
目标：为粘弹性止血分析（VHAs）开发实用的数据驱动
算法，用于创伤出血期间创伤诱导凝血病（TIC）的管
理。
83 × 103/mm3）、低纤维蛋白血症（70 mg/dL）、国际标
背景：2008 年至 2013 年，在 6 个欧洲创伤中心前瞻性地
87 mmol/dL。手术部位有活动性出血，出血处理由血栓
（ROTEM）和血栓弹力图（TEG）的入院数据。
准化比率 1.95、活化部分凝血活酶时间 64.5 s 和乳酸盐
弹力图检测来指导。第一次测试显示暴发性高纤维溶
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
收 集 了 常 规 凝 血 试 验 （ CCT ） 、 旋 转 血 栓 弹 力 检 测
方法：为了确定能够检测 TIC（定义为 INR > 1.2）、低
19
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
纤维蛋白原血症（< 2.0 g/L）和血小板减少症（< 100 ×
均单位显著减少（均 p < 0.0001）；血小板的使用减少
了曲线下面积（AUC），并给出了灵敏度为 70%的 TEG
有 血液制 品的平 均单位 减少了约 40%（两 者均 p <
了，但没有达到显著水平。围手术期和整个住院期间所
10/L）的显著 VHA 参数，构建了单变量回归模型。计算
0.0001）。引入 TEG 后，接受输血的患者总比例显著降
和 ROTEM 参数的阈值。
低（p < 0.01）。控制多变量分析的相关因素，如术前实
结果：共有 2287 名成人创伤患者（ROTEM：2019 和
验室值和自体输血量。TEG 的使用与围手术期和总输血
TEG：968）入选。5 分钟纤维凝块振幅（CA5）的 AUC
量的显著减少相关。在复杂心脏手术中，TEG 指导的血
最大，10 mm 检测到低纤维蛋白血症，灵敏度为 70%。
液制品给药管理显著减少了手术前后血液制品用量，但
功能性纤维蛋白原（FF）TEG 最大振幅（MA）的相应值
不包括手术后 24 小时后血液制品的用量。总体而言，
是 19 mm 。 血 小 板 减 少 症 同 样 使 用 计 算 出 的 阈 值
接触异体血液的患者减少了。使用 TEG 指导血液制品
EXTEM-FIBTEM CA5 30 mm 进行类似检测。相应的
给药显著影响了输血治疗和相关费用。
rTEG-FF TEG MA 是 46 mm。TIC 由 EXTEM CA5 41
mm, rTEG MA 64 mm（80%灵敏度）进行鉴定。对于高
纤维溶解，我们检查粘弹性溶解参数与临床结果之间的关
系，EXTEM Li30 的阈值为 85%，rTEG LY30 为 10%。
基于这些分析，我们构建了 ROTEM、TEG 和 CCTs 的算
法，并进行了比例驱动输注和氨甲环酸使用的研究。
结论：我们描述了一种系统的方法来定义 ROTEM 和
TEG 的阈值参数。这些参数被纳入算法，以支持数据驱
动的调整复苏与治疗，以优化创伤中的损伤控制复苏实
践。
15.
Fleming, Kevin, et al. "TEG-Directed Transfusion
in Complex Cardiac Surgery: Impact on Blood
Product Usage." The journal of extra-corporeal
technology 49.4 (2017): 283.
摘要
目的：复杂的心脏手术，因为手术出血或凝血病，往往
需要输血。血栓弹力图（TEG）被引入我们的机构，指
导心胸外科手术中的输血管理。本研究的目的是量化
TEG 对输血率的影响。
方法：所有接受复杂心脏手术的患者，定义为开放多瓣
膜修复/置换、冠状动脉旁路移植术联合开放瓣膜修复/
置换、或实施 TEG 前后的主动脉根部/弓部修复，均被
Stoneham, M. D., et al. "Effects of a targeted
blood management programme on allogeneic
blood transfusion in abdominal aortic aneurysm
surgery." Transfusion Medicine 28.4 (2018): 290297.
摘要
目标：探讨一个专门的细胞抢救医生团队对腹主动脉瘤
（AAA）手术中失血和异体输血的影响。
识别并进行回顾性分析。微创病例被排除在外。将患者
背景：在 AAA 手术中，细胞挽救能减少异体输血，但通
个包括患者特征、术前和术后实验室值以及自体输血量
液管理医生参与了所有的选择性开放 AAA 修复手术。
特征和血液使用情况与 t 检验和卡方检验进行比较。一
的广义线性模型被用来确定 TEG 对围手术期、术后和
总血液使用的影响。
结果：总共鉴定了 681 名患者，其中 370 名在 TEG
前，311 名在 TEG 后。不同时期的患者人口统计学没有
显著差异。实施 TEG 后，红细胞、血浆和冷沉淀的平
20
16.
常由麻醉护士进行。在我们的医院，一名专门的病人血
方法：数据收集来自牛津的约翰·雷德克里夫医院 3 年
间手术的 171 名 AAA 患者，观察患者血液管理流程，
包括：失血、细胞抢救、患者床旁检测（血栓弹力图）
和同种异体血液制品的输血率。
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
结果：失血量在估计血量（EBV）的 3% ~ 108%之间
（中位 25% = 1500 mL）。在 7 名 EBV 损失 70% ~
110%的患者中，没有一名患者在休息时间（11 min）或
MA（48 mm）达到血栓弹力图干预阈值，尽管失血量如
此之大。总的来说，只有 7/171（4%）的患者接受了术
中异体输血，所有患者的平均基线血红蛋白浓度<
106 g/L（中位数 98，范围为 95 ~ 105 g/L）。就其他血
液制品而言，只有 4/171（2.3%）在手术中接受了一单
位血小板。没有人接受 FFP 或冷沉淀。
结论：这种低水平的同种异体输血以前没有报道过。我
们假设这是由于专业细胞抢救医生的额外血液管理贡献
以及与血管外科团队的合作结果。这些结果支持了术前
贫血患者治疗的发展。
17.
Sarrais, et al. "Thromboelastometry as guidance
for blood management in patients undergoing
cardiac surgery." Revista Española de
Anestesiología y Reanimación (English Edition)
18.
Lawson, Peter J., et al. "Preoperative
thrombelastography maximum amplitude predicts
massive transfusion in liver transplantation."
Journal of Surgical Research 220 (2017): 171-175.
摘要
背景：肝移植过程中经常需要大量输血。移植患者面临
大量输血风险分层是一个吸引人的概念，但仍未得到充
65.3 (2018): 129-134.
分发展。血栓弹力图（TEG）最近被证明可以降低创伤
摘要
患者的风险分层。
复苏时的死亡率。我们假设术前 TEG 可用于大量输血
目标：血栓弹力图检测法是一种粘弹性测量方法，用于
材料和方法：肝移植患者在手术切口前抽血，并通过
力图检测法指导心脏手术、术后不良事件和 ICU 住院期
测量值。TEG 变量包括 R 时间（反应时间）、ɑ 角、最
全血样本的止血测试。本研究的目的是评价应用血栓弹
间血液管理的结果。
方法：本实验是一项回顾性对照组非随机化准实验前瞻
性研究。80 名患者的入选标准是：接受过心脏手术、心
内膜炎手术或主动脉弓手术。31 名患者在手术期间接受
TEG 检测。除了标准实验室凝血测试，还收集术前 TEG
大振幅（MA）和 LY30（MA 生成后 30 分钟的凝块溶
解百分比），这些变量在手术后的头 24 小时内与红细
胞单位、血浆（新鲜冷冻血浆）、冷沉淀和血小板相
关，并使用操作后生成的特性曲线，测试它们的性能。
常规输血治疗（A 组）。其余 49 名患者接受了血栓弹
结果：28 名患者被纳入分析，终末期肝病评分中位数为
次是术后不良事件和 ICU 住院情况。
量（定义为 ≥ 10 个红细胞单位/24 h）为低 MA（p <
力图指导输血算法治疗（B 组）。主要目标是输血，其
结果：统计分析显示，与 A 组相比，B 组新鲜冰冻血浆
的输注率较低（p < 0.001），手术期间的红细胞输注
率，A 组为 3.9 单位，B 组为 2.67 单位（p = 0.125 )。此
外，与 A 组相比，B 组纤维蛋白原输注增加（p =
0.019）。此外，B 组呼吸不良事件发生率较低（p =
0.019）。与 A 组相比，B 组 ICU 住院时间超过 7 天的
患者明显减少（p = 0.031）。
结论：使用血栓弹力图测定指导血液管理，可以显著减
少手术期间新鲜冰冻血浆的输注。这可能导致患者术后
呼吸不良事件的减少和 ICU 住院时间的延长。
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
17 分；36%接受大量输血。与大量输血相关的 TEG 变
0.001）和低ɑ角（p = 0.014）。凝血酶原时间的国际标
准化比率高（p = 0.003）和血小板计数低（p = 0.007）
也与大量输血相关。MA 曲线下面积最高（0.861），其
次是凝血酶原时间的国际标准化比率（0.803）。MA 小
于 47 mm，预测大量输血的敏感性为 90 %，特异性为
72%。MA 是唯一一个与所有输血产品密切相关的凝血
变量。
结论：TEG MA 对肝移植术中大量输血有很高的预测
性。术前使用 TEG 可能有助于血库做更具成本效益的
血制品准备，因为只有三分之一的患者需要大量输血。
21
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
研究设计和方法：6 年内连续接受后路器械融合治疗的
患者，患者血液管理策略于 2011 年实施，包括预防性
氨甲环酸、术中许可性低血压、限制性液体疗法（包括
避免合成胶体）、根据机构标准化方案的限制性 RBC
触发、使用细胞野蛮疗法以及根据血栓成形术的目标导
向疗法。
结果：总共包括 210 名患者。64 名患者（31%）接受了
19.
红细胞输注。观察到术中红细胞输注率下降，从 2011
年的 77%下降到 2016 年的 13%（p < 0.001）。输血组患
Trautman, C. L., et al. "Thromboelastography as
者的主曲线明显较大，术前血红蛋白较低，估计失血量
a predictor of outcomes following liver
较高，晶体液的使用增加。多元 logistic 回归显示，红
transplantation." Transplantation proceedings.
细胞输血的显著预测因子是术前血红蛋白水平（比值
Vol. 49. No. 9. Elsevier, 2017.
比，0.40；95%置信区间，0.27 ~ 0.57），估计失血量
摘要
（OR，1.26；95% CI，1.15 ~ 1.42）和手术年份（表明
患者血液管理的效果），（OR，每年 0.76；95% CI，
背景：血栓弹力图（TEG）已大量用于肝移植（LT）围
术期，为目标血制品置换提供实时的止血评估。本文旨
0.58 ~ 0.99）。
在分析肝移植后 TEG 结果和术后患者之间的关系。
结论：围术期患者血液管理计划大大减少了红细胞输血
的需求，术前评估贫血对进一步降低输血率至关重要。
方法：我们回顾性分析了 2008 年 11 月至 2014 年 12 月
在佛罗里达梅奥诊所接受肝移植的患者。所有 441 名年
龄均不小于 18 岁，首次接受单器官肝移植，患者都需
要在肝移植后进入重症监护病房。肝移植后的头 24 小
时内，定期测量 TEG 参数，包括 R 时间、K 时间、α 角
度和最大振幅。结果包括因出血、住院时间、存活率和
早期移植物功能障碍而返回手术室。
结果：延长和/或延长的 R 时间、K 时间和 R + K 时间都
与肝移植后住院时间的延长无关。肝移植后第一次 TEG
最大振幅的增加与早期移植物功能障碍有关。没有观察
到 TEG 参数与存活或返回手术室的显著关联。
结论：TEG 参数的变化与住院时间延长和早期同种异体
移植物功能障碍的关联表明，TEG 可能在识别这些结果
的高危患者中发挥作用。
20.
Ohrt‐Nissen, Søren, et al. "Blood transfusion in
the surgical treatment of adolescent idiopathic
scoliosis—a single‐center experience of patient
blood management in 210 cases." Transfusion 57.7
Clevenger, Ben, and Susan V. Mallett.
"Transfusion and coagulation management in
liver transplantation." World Journal of
Gastroenterology: WJG 20.20 (2014): 6146.
(2017): 1808-1817.
摘要
摘要
肝移植术中凝血和输血管理有很大差异。术中血液制品
背景：青少年特发性脊柱侧凸的外科治疗可能会导致大
量失血，需要异体红细胞（RBC）输血。本研究描述了
RBC 的使用和标准化围术期患者血液管理程序的效果。
22
21.
的使用正在减少，无输血移植越来越频繁。异体血液制
品被证明会增加发病率和死亡率。肝病改变了原发性止
血、凝血和纤溶。这与术中凝血障碍相结合，增加了出
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
行多元线性回归分析，p < 0.05 表明有统计学意义。
血的风险。同时，凝血的再平衡会使患者面临高凝状态
和血栓形成的风险。将患者血液管理原则应用于移植可
结果：15 名接受 ROTEM 引导治疗的患者被识别出来，
以降低输血风险。这包括：贫血的术前识别和治疗，减
并与 15 名非 ROTEM 对照匹配。所有患者的平均融合
少围术期失血量，以及使用限制性血红蛋白输血触发
水平为 11，在融合水平、截骨水平、椎体间融合水平或
器。使用血栓弹力图凝血监测提供一幅完整的凝血过程
其他因素，各组之间没有显著差异。非 ROTEM 组患者
的图，通过该图可以指导凝血管理。减少失血的药理学
住院期间所需的血液制品总量显著高于 ROTEM 组患者
方法包括使用抗纤溶药物减少纤溶，很少使用重组因子
（8.5 ± 4.2 单位对 3.71 ± 2.8 单位；p = 0.001）。多元线
VIIa。因子浓缩物被越来越多地使用；纤维蛋白原浓缩
性回归分析显示，ROTEM 的使用（p = 0.016）和较低
物用于提高凝块强度和稳定性，凝血酶原复合物浓缩物
的融合水平（p = 0.022）与较低的住院输血量有关。
用于提高凝血酶生成。减少失血的非药理学方法包括背
结论：在胸腰椎畸形矫正中使用 ROTEM 与较低的输血
驮式肝移植技术的外科应用和维持低中心静脉压力。术
需求相关。进一步的研究将更好地指导 ROTEM 在畸形
中使用细胞抢救和等容性血液稀释减少了异体输血。进
手术中输血的作用。
一步研究减少失血的方法和输血的替代方法，对于移植
后结果的改善是很有必要的。
23.
22.
Prat, Nicolas J., et al. "Rotational
Guan, Jian, et al. "Utility of intraoperative
thromboelastometry significantly optimizes
rotational thromboelastometry in thoracolumbar
transfusion practices for damage control
deformity surgery." Journal of Neurosurgery:
resuscitation in combat casualties." Journal of
Spine 27.5 (2017): 528-533.
Trauma and Acute Care Surgery 83.3 (2017): 373-
摘要
380.
目的：胸腰椎侧凸手术过程中失血通常需要输血。旋转
摘要
血栓弹性测定法（ROTEM）能够更有针对性地治疗凝
背景：多达 40%的战争伤亡者在到达外科医生面前死于
腰椎畸形手术的病例，在对照研究中，观察 ROTEM 的
来预防，这种方法的重点是通过以 1 : 1 : 1 : 1 : 1 的血小
血病，但其在畸形手术中的应用研究有限。作者调查胸
使用是否降低了输血需求。
方法：前瞻性收集 2015 年 4 月至 2016 年 2 月在单一机
构进行长节段（ ≥ 7 级）胸腰椎后路融合术，并且期间
接受 ROTEM 指导的血液制品管理的所有患者的数据。
根据年龄、融合节段、截骨数量和椎体间融合水平，将
患者与一组未接受 ROTEM 引导治疗的历史对照进行匹
配。收集所有患者术中和术后输血需求。对 ROTEM 状
态进行单变量分析，并对与住院总输血量相关的因素进
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
大出血。这种出血可以通过损伤控制复苏（DCR）方法
板：新鲜冰冻血浆：红细胞：冷沉淀（PLT : FFP : RBC :
CRYO）比例根据经验输注血液成分来替代流出的全
血。用旋转血栓弹性测定法（ROTEM）测量止血功能
可以优化输血产品的类型和数量。我们的假设是，在阿
富汗巴格拉姆机场的 3 家医院，将 ROTEM 测量纳入
DCR 方法中，会将标准输血比例 1 : 1 : 1 : 1 改变为专门
为此类患者量身定制的产品组合。
方法：这项回顾性研究从国防部创伤登记处收集数据，
23
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
比较 ROTEM 指导输血实践和结果。在六个月的时间
里，134 名创伤患者接受了输血（ROTEM 前），85 名
25.
thromboelastography to measure coagulation
接受了输血并接受了 ROTEM 测试（ROTEM 后）。创
following massive blood loss." Nederlands
伤小组接受了 ROTEM 使用和解释的指导，但没有提供
tijdschrift voor geneeskunde 161 (2017): D1380-
具体的输血方案，以补充他们的临床判断和实践。
D1380.
结果：在死亡率、大量输血方案激活、平均损伤严重程
摘要
度评分或凝血测量方面，前组和后组没有显著差异。尽
血栓弹力图对于诊断大量失血患者的凝血障碍变得越来
管大小不同，每组接受的输血总数相等。然而，
越重要。这种全血测量提供了有关凝块形成速度、凝块
ROTEM 后组的 PLT 和冷冻输血率显著增加，分别为 4
强度和纤维蛋白溶解程度的信息。该结果可以作为基
倍和 2 倍。
础，为严重失血患者更快更好地选择合适的血液制品。
结论：ROTEM 的引入显著提高了对 DCR 实践的遵守。
这种技术可以作为快速床旁测试（POCT）或在中央实
输血差异表明，没有血栓弹性测量数据的积极 DCR 可
验室简单快速地进行。在接受心脏手术的患者中使用血
因此，未来的对照试验应该包括创伤复苏中 ROTEM 引
效益。创伤患者和肝移植患者使用这种技术时，血液制
能导致止血支持减少，并低估了对 PLT 和冷冻的需求。
栓弹力图可以减少血液制品的使用，并被证明具有成本
导的凝血管理。
24.
Müller, M. C. A., and G. A. E. Ponjee. "Using
品的使用也减少了。目前正在对其他大量失血的患者群
体进行研究。
Forkin, Katherine T., et al. "The coagulation
profile of end-stage liver disease and
26.
Shen, Liang, Sheida Tabaie, and Natalia Ivascu.
considerations for intraoperative management."
"Viscoelastic testing inside and beyond the
Anesthesia & Analgesia 126.1 (2018): 46-61.I
operating room." Journal of thoracic disease
摘要
9.Suppl 4 (2017): S299.
终末期肝病的凝血病是由抗凝和促凝复杂过程的紊乱引
起的。即使轻微的损伤，肝硬化患者也会出现出血或血
栓，或者同时经历两者。肝移植的各个阶段以及液体和
血液制品的给药可能会导致凝血紊乱。因此，对接受肝
移植的患者进行麻醉管理以改善止血效果，避免围术期
血栓形成，这可能具有挑战性。除此之外，传统的实验
室凝血测试在末期肝病患者中很难解释。粘弹性凝血测
试 ， 如 血 栓 弹 力 图 （ TEG ） 和 旋 转 血 栓 弹 性 测 量
（ROTEM）有助于减少异体血的输注，尤其是新鲜冷
冻血浆，但也导致含纤维蛋白原产品的使用增加。总的
来说，外科技术和麻醉管理的进步已经导致肝移植术中
输血需求的显著减少。靶向输血方案和纤溶药物预防可
能进一步有助于治疗终末期肝病的复杂凝血病。
摘要
出血是围术期发病率和死亡率的主要原因。目前诊断凝
血病的方法有各种局限，包括实验室运行时间长，缺乏
关于凝血级联异常的信息，缺乏体内适用性，以及缺乏
指导输血产品的能力。粘弹性测试为许多这些问题提供
了有希望的解决方案。血栓弹力图（TEG）和旋转血栓
弹性测量（ROTEM）这两种系统，提供了类似的血栓
起始、形成和溶解的图形和数值表示。在粘弹性试验临
床疗效的系统评价中，分析的大多数试验是心脏手术患
者。文献回顾表明，在受粘弹性测试而不是临床判断或
常规实验室测试指导的患者中，红细胞、血浆和血小板
的输注都减少了。粘弹性测试组的死亡率似乎较低，尽
管手术再干预率和大量输血率没有差异。成本效益研究
似乎也支持粘弹性测试。粘弹性测试也在其他临床背景
下的小规模研究中进行了研究，如败血症、产科出血、
遗传性出血疾病、围术期血栓栓塞风险评估，以及机械
循环支持系统或直接口服抗凝剂（DOACs）患者的抗凝
治疗管理。虽然结果良好，但迄今为止还没有进行过系
统的、更大规模的试验。粘弹性测试仍然是一种比较新
颖的评估凝血状态的方法，对于它们的使用似乎有利于
减少输血量，尤其是心脏手术患者。
24
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
28.
Crochemore, Tomaz, et al. "Thromboelastometry‐
guided blood transfusion in septic shock
complicated with disseminated intravascular
coagulation: a case report." Clinical case reports
5.5 (2017): 701-706.
摘要
大约 25% ~ 50%的脓毒症患者会发生弥散性血管内凝血
（DIC）。血栓弹力图可以实时评估血凝块的形成和溶
解，已经被用于管理不同临床条件下的出血。这里我们
分析一例血栓弹力图检测指导有明显的 DIC 的脓毒性休
克患者的出血管理。
27.
Haas, Thorsten, et al. "Improvements in patient
blood management for pediatric craniosynostosis
surgery using a ROTEM®‐assisted strategy–
feasibility and costs." Pediatric Anesthesia 24.7
(2014): 774-780.
摘要
背景：中度或重度术中出血和获得性凝血病仍是大多数
小儿颅缝骨接合术中存在的比较严重的问题。本文分析
了使用 ROTEM 辅助的患者进行血液管理（PBM）后，
使用主要纯化的凝血因子浓缩物的可行性及花费。
方法：回顾性分析了 2007 年至 2013 年在苏黎世儿童大
学医院接受初级选择主要颅面术以进行颅缝早闭修复的
所有儿童。对比了他们的实验室病情和输血要求。
结果：本文共分析了 47 名儿童（历史组 36 名，实施
PBM 后 11 名）。虽然本研究中的所有患者都需要输注
浓缩红细胞，但实施 PBM 后，围手术期完全避免了新
鲜冰冻血浆的输入，并且血小板的输注也减少了（PBM
组中 1/9 与历史组中 9/36）。基于 PBM 组中预定义的
ROTEM 临界值（Fib TEM MCF < 8 mm），所有这些儿
童都需要使用纤维蛋白原浓缩物。实施 PBM 后，每名
患者输入的同种异体血液制品和凝血因子浓缩物的平均
总费用减少了 17.1%（每位患者 1071.82 欧元，实施后
为 888.93 欧元）。
结论：ROTEM 辅助 PBM 的实施是可行的，并且能够显
著降低术中输血需求，从而降低与输血相关的直接成
本。
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
29.
Ågren, Anna, et al. "In vitro combinations of red
blood cell, plasma and platelet components
evaluated by thromboelastography." Blood
Transfusion 12.4 (2014): 491.
摘要
背景：血栓弹力图技术被越来越多地应用于评估大量出
血患者的凝血功能。本研究的目的是通过血栓弹力图仪
技术研究血液成分的不同组分是如何影响体外血液凝固
的。
材料与方法：将来分别自新鲜和旧血液的红细胞，血浆
25
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
和血小板在体外混合，比例为 4 : 4 : 1，5 : 5 : 2，8 : 4 :
和自举重采样来评估模型的准确性。然后我们改变了用
比例，实验在 37℃和 32℃下进行。
研究了这些预测对血库资源的潜在影响。
结果：血液成分比例为 4 : 4 : 1 和 5 : 5 : 2 的血栓弹力图
结果：该研究收入了 213 名患者。60 例（29.6％）患者
例中，α 角和最大振幅都低于正常值，表明纤维蛋白原
间距）为 19.0（14.0 ~ 27.0），而不满足 MT 标准的患
参数都异常，体外血凝块的形成严重受损。反映凝血因
模型考虑了终末期肝病评分模型，是否同时进行肝脏和
于分类 MT 的模型阈值以确定准确的患者分类。最后，
1 和 2 : 1 : 0，并用血栓弹力图仪分析。对于 4 : 4 : 1 的
符合 MT 的定义，术中 pRBC 单位的中位数（四分位数
仪检测结果的曲线落在正常参考值内。而 8 : 4 : 1 的比
者的中位数为 4.0（1.0 ~ 6.0）。用于预测 MT 的多变量
和/或血小板水平低。2 : 1 : 0 比例的血液样本中，所有
肾脏移植，肝硬化阶段，血红蛋白浓度，血小板浓度和
子依赖性的初始凝块形成的反应时间在低温下略微增
TEG 的 R 时间和角度参数。该模型有着良好的校准
加。
（Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验 p = 0.45）和良好的
讨论：随着大量出血管理指南的引入，拥有评估作用的
区 分 （ c 统 计 量 ： 0.835 ， 95 ％ 置 信 区 间 ， 0.781 ~
新检测方法显得至关重要。通过血栓弹力图评估结果显
0.888）。结果发现 0.25 的概率临界阈值将 100 名患者
示：红细胞，血浆和血小板的混合物可能与预测体内凝
中的 4 名错误分类为不太可能是 MT，大多数此类错误
块形成和止血有关。
分类在 MT 的定义为 pRBC 单位是 4.0 以内。对于这个
阈值，术前血液制品排序计划为那些不太可能是 MT 的
患者分配了 6 个单位的 pRBC，为那些可能是 MT 的患
者分配了 15 个 pRBC，这将防止 338 单位/100 个移植物
的不必要的交叉配对。
结论：当把临床和实验室参数一起考虑在内时，预测肝
移植患者术中 MT 的模型会足够准确，这种预测可以根
据数据指导个体患者的血液顺序，从而减少对血库资源
30.
的影响。但还需要持续评估模型的准确性和输血实践，
以确保预测模型的良好表现。
Pustavoitau, Aliaksei, et al. "Predictive modeling
of massive transfusion requirements during liver
transplantation and its potential to reduce
utilization of blood bank resources." Anesthesia &
Analgesia 124.5 (2017): 1644-1652.
摘要
背景：进行肝移植术的患者经常且不定地需要大量输
血。如果能预测出大量输血（MT）的可能性，则可以
通过定制输血优先级来减少对血库资源的影响。由于患
者人群的个体差异性，目前用于肝移植期间血液制品的
应用的 MT 的预测模型通常不适用于个人。此外，现有
模型可能因未纳入肝硬化阶段或血栓弹力图（TEG）参
考价值有限。
26
31.
Abeysundara, Lasitha, Susan V. Mallett, and Ben
方法：这项回顾性研究收入并分析了 2010 年至 2014 年
Clevenger. "Point-of-care testing in liver disease
患者。我们将 MT 定义为术中输注 > 10 单位的红细胞
hemostasis. Vol. 43. No. 04. Thieme Medical
血预测模型。通过拟合优度测试，受试者操作特征分析
摘要
间在约翰霍普金斯医院接受了死亡供体肝移植术的所有
and liver surgery." Seminars in thrombosis and
（pRBCs）并纳入肝硬化阶段和 TEG 参数的多变量大输
Publishers, 2017.
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
肝脏类疾病患者伴随着的凝血和止血的变化是很复杂
总结：创伤患者凝血的即时性评估似乎是有希望的。然
险，但现在可认为在较为稳定的患者中，止凝血是“重
需要进行前瞻性，随机和对照研究。
而，由于公布的数据大多只具有回顾性或观察性，因此
的，虽然患有这种疾病的患者传统上被认为具有出血风
新平衡的”。肝脏手术，尤其是肝脏移植术，可能会议
大量液体更换，大量出血和凝血功能障碍以及术后血栓
形成。凝血床旁检测（POCT）促进了在迅速且不可预
测的变化的凝血状态下的动态环境中的目标导向治疗和
止血监测。与常规凝血测试（CCT）相比，POCT 更准
确地反映了重新平衡的止凝血系统状态。粘弹性 POCT
检测引导输血可以减少血液制品的使用，是患者血液管
理计划的关键组成部分。此外，相比于 CCT，粘弹性
POCT 检测能够更好地识别具有高凝性的患者。随着血
栓形成越来越被认为是肝病患者的一个关键问题，
POCT 对个体化出血和血栓形成管理都有着至关重要的
作用。
32.
Hanke, Alexander A., Hauke Horstmann, and
Michaela Wilhelmi. "Point-of-care monitoring for
the management of trauma-induced bleeding."
Current Opinion in Anesthesiology 30.2 (2017):
33.
Ghadimi, K., J. H. Levy, and I. J. Welsby.
"Perioperative management of the bleeding
patient." BJA: British Journal of Anaesthesia
117.suppl_3 (2016): iii18-iii30.
摘要
围手术期出血仍然是手术中和手术后的主要并发症，并
250-256.
且将导致发病率和死亡率的增加。围手术期非血管来源
摘要
手术本身的性质，继发性出血，血液稀释或止血因子消
目的：过去已经了解了创伤诱导的凝血病，并且已经引
入了用于凝血即时检测装置。用于即时凝血检测的不同
的检测方法主要包括通过 TEG 测量的血栓弹力图技
术、通过 ROTEM 测量的旋转血栓弹力测定法和通过多
板分析仪和 ROTEM 血小板测量的阻抗聚集测定法。
发现：有两种不同的即时凝血评估方法：粘弹性测试
（ ROTEM ， TEG） 和 阻 抗 聚 集 测 定 。 在 不 同 的 情 况
下，各种出版物已经对这些方法进行了评估，并且指出
这些方法有可能减少输血需求，输血相关副作用和由此
产生的成本。
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的出血主要原因有：先前存在的未检出的出血性疾病，
耗的获得性凝血异常。在出血患者中，标准治疗方法包
括给予同种异体血液制品和药物制剂，以及增加纯化和
重组止血因子的应用。在创伤和包括心脏手术和肝移植
在内的复杂外科手术后，围手术期会发生多次止凝血变
化。用于预防和治疗围手术期出血的新方法包括使用氨
甲环酸，去氨加压素，纤维蛋白原和凝血酶原复合物浓
缩物。使用血栓弹力图技术，旋转血栓弹力测定法和血
小板功能测定的即时检测可以对止血的靶向治疗进行更
详细的评估。需要战略性多式联运管理以减少异体血液
产品管理，并最大限度地降低输血相关的风险。
27
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
28
欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（2016 年第四版）
关于血栓弹力图使用推荐
The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma[J].
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al.
Critical care, 2016, 20(1): 100.
2005 年欧洲多个学科的专家成立“欧洲创伤出血高级救治多学科特别工作组”，该小组采用了结构化的、基于证据的协商一致
办法来处理作为每项建议和支持理由的基础的科学问题。根据新的科学证据和观察到的临床实践的变化，重新审议和修订了现有
的建议以反映当前的临床关切和产生新的研究数据的领域。
欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南表明在进一步复苏过程中，持续关注血液制剂的最佳使用，并应以目标导向战略为指
导。因此使用抗凝药物治疗的患者的识别和管理仍然是一个真正的挑战，需要建立当地的质量和安全管理制度，以具体评估止血
控制和结果的关键措施。多学科的方法和坚持以证据为基础的指导是改善病人预后的关键。
目前粘弹性血液检测方法在临床的输血指导和抗凝药物使用方面越来越受重视，本节内容主要摘录血栓弹力图在出血和凝血
管理的部分推荐。
凝血功能监测
推荐 12：推荐使用实验室指标（包括凝血酶原时间 PT、活化部分凝血活酶时间 APTT、纤维蛋白原 Fib、血小板计数 PLT）
和/或血液粘弹性测试，对凝血功能进行早期或连续性常规监测（1C）。
通常认为传统凝血检测 [国际标准化比率（INR）和 APTT]监测凝血只监测凝血起始阶段，仅占前期凝血酶量的前 4%。因
此，传统凝血筛检有可能是正常的，而凝血的整体状态是异常的。此外，延迟发现创伤性凝血病会影响预后，血栓弹性计量学的
恢复时间明显短于传统的实验室测试，节省时间 30 ~ 60 分钟。粘弹性测试也可能有助于检测与直接使用凝血酶抑制剂有关的凝血
异常，如达比格坦、阿加曲班、比瓦利定或水蛭素。此外，通过粘弹性测试评估凝块硬度的变量（早期）已被证明是需要大量输
血、血栓/血栓栓塞事件的发生率以及外科和创伤患者死亡率的良好预测因素。而且用粘弹性方法对凝血和纤溶功能进行全面、快
速的监测，与单纯的常规实验室检查相比，可以更准确地定位治疗。
目标导向治疗
推荐 26：推荐使用标准的实验室凝血指标和/或血栓弹力图制定目标化策略指导复苏（1C）。
在最初复苏期间，凝血系统的状态是未知的，因此血制品和其他治疗是采用“最佳猜测”的政策进行的，通常包括特定比例
的红细胞、FFP 和其他治疗，以“捆绑”或“输血包”。在进一步的复苏过程中，医生由实验室或床旁诊断中获得更多的信息，
及时更改修正治疗方案，实现目标导向化的治疗方案。但是凝血结果的延迟是一个更大的挑战，床旁诊断仪器则能避免这种延
迟，病人的治疗应该结合快速的测试结果和临床医生对患者凝血状态如何变化的判断来确定。
推荐 28：如患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于 1.5 ~ 2 g/L，则推荐输注纤维
蛋白原或冷沉淀（1C）；建议起始剂量纤维蛋白原为 3 ~ 4 g。这相当于 15 ~ 20 单位的单采冷沉淀或 3 ~ 4 g 纤维蛋白原。重复剂
量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用（2C）。
一项早期的观察研究表明，使用血栓弹力图指导下的输注管理，减少了对异基因血制品的使用。治疗创伤患者大量失血的经
验也表明，血栓弹力图的应用降低了患者死亡率（与预期死亡率相比较），30 天生存率增加。因此，建议根据血栓弹力图的结果
来估算所需的纤维蛋白原剂量。
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29
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
文献精读
本期 综述精读主 要介绍了 血栓弹力图 在心脏手术 的患者管 理中的作用 。本文通过 分析了 12 个临床数 据，发现血 栓弹力 图
（Thromboelastography，TEG）或旋转血栓弹性测量（Rotation Thromboelastometry，ROTEM）引导的患者血液管理可减少心脏手术中血红
细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的用量。该综述介绍了基于 TEG 等凝血检测的目标导向的输血算法，能有效地在围术期减少需求，降低血制
品的使用量；展现了 TEG 在围术期输血和检测的应用价值和研究价值。
血栓弹力图和血栓弹性测量仪在心脏手术的患者血液管理中的作用
摘要
血栓弹力图（TEG）和血栓弹性测量（ROTEM）在改善围手术期止血方面的价值存在争议。我们的目的是评估 TEG 或
ROTEM 引导的治疗在心脏手术患者使用同种异体血液制品方面的效果。我们分析了 12 个临床试验数据，包括 6835 例患者，其
中 749 例纳入 7 个随机对照试验（RCT）。我们收集了输入异体血的数量以及接受异体血制品或凝血因子浓缩物的患者比例。包
括所有试验在内，输血红细胞（RBC）浓缩物、新鲜冷冻血浆（FFP）和血小板的比值比（OR）分别为 0.62（95%置信区间，0.56
~ 0.69；p < 0.001），0.28（95% CI，0.24 ~ 0.33；p < 0.001）和 0.55（95% CI，0.49 ~ 0.62；p < 0.001）。然而，该分析中超过
50%的患者来自一项回顾性研究。仅包括 RCT，红细胞、FFP 和血小板输注的 OR 值分别为 0.54（95% CI，0.38 ~ 0.77；p <
0.001），0.36（95% CI，0.25 ~ 0.53；p < 0.001），0.57（95% CI，0.39 ~ 0.81；p = 0.002）。6 项研究报道了使用凝血因子浓缩
液，其中 2 项为 RCT。输注纤维蛋白原和凝血酶原复合物浓缩液的 OR 值分别为 1.56（95% CI，1.29 ~ 1.87；p < 0.001）和 1.74
（95% CI，1.40 ~ 2.18；p < 0.001）。然而，两个 RCT 中干预组和对照组的频率和数量相似。据推测，TEG 或 ROTEM 引导的止
血治疗可减少心脏手术中输血红细胞、FFP 和血小板的患者比例。这一假设得到了包括 RCT 在内的分析中发现的类似 OR 的有力
支持。基于 TEG 或 ROTEM 指导输血的患者血液管理似乎比基于常规实验室检测的输血更具有限制性。然而，目前改善临床结果
的证据有限。
原文出处：Bolliger, Daniel, and Kenichi A. Tanaka. "Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management
in cardiac surgery." Transfusion medicine reviews 27.4 (2013): 213-220.
作者：Daniel Bolliger
邮箱：dabolliger@uhbs.ch
背景介绍
大量出血、纵隔再探和输入同种异体血液制品与心脏手术
30
后发病率和死亡率的增加有关[1-6]。因此，及时诊断和治疗出
血对预防此类不良事件的发生具有重要意义。出血增加的多种
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血液学原因已被确认，包括双抗血小板治疗[7,8] ，口服抗凝血
剂（如华法林和达比加群） 导致凝血酶生成减少，以及低纤
[9]
维蛋白原血症 [10] 。此外，肝素残留、高纤溶、体外循环时间
延长、术中深低温心脏骤停等均可导致心脏术后出血异常
[11,12]
。因此，心脏外科围手术期患者血液管理推荐多种血液保
护策略 [6,7,13] 。这些策略的例子包括早期停止抗血小板和抗凝
剂、急性等容量血液稀释、术中细胞清除、预防使用氨甲环酸
或ε-氨基己酸[7]。此外，实施输血算法已经被反复证明可以减
少异体血液制品的输入[6,14,15]。
凝血异常的筛查以及在输血算法中选择止血干预措施的应
用一直依赖凝血试验，包括血小板计数、凝血酶原时间
（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶纤维蛋白
原试验。最近指南[16-18]中推荐的大多数触发值都是基于经验建
立的。事实上，设置在参考范围之外的 PT 和 APTT 临界值在
预测最佳条件下心脏手术后出血方面是有用的 [19] 。然而，由
于常规实验室检测的周转时间长，限制了其预测的价值，根据
细胞的凝固模式无法评估细胞和血浆止血元素之间的相互作用
[20,21]
， 于 是 粘 弹 性 床 旁 检 测 （ POCT ） 包 括 血 栓 弹 力 图
（TEG）和旋转血栓弹力仪（ROTEM）引起了人们的兴趣。
虽然 TEG 和 ROTEM 在心脏手术后出血的统计模型中的预测
价值有限[19,22]，但这些粘弹性 POCT 的主要应用是在临床上出
现出血时选择最佳的同种异体血产物或凝血因子浓缩物
[13,21,23]
。及时决定输血和适当选择止血成分是病人血液管理的
关键，因为目前许多国家的同种异体血液制品和凝血因子浓缩
物种类繁多。
在这篇文章中，我们旨在评估 TEG 或 ROTEM 指导的输
液疗法在心脏外科患者输注同种异体血液制品方面的效果。我
们假设 TEG 或 ROTEM 指导的治疗算法可以减少异体血液制
品的输入。
患者与方法
我们对 MEDLINE 数据库进行了电子搜索来识别前瞻性和
回顾性临床试验发表比较病人群体，止血治疗和输血的同种异
体血液制品是由 TEG 或 ROTEM（干预组）指导的，另一组
则是通过标准实验室凝血试验或临床判断（对照组）指导的。
搜索范围为 1995 年 1 月至 2013 年 2 月之间，仅限于英文出版
物。应用以下检索词：“血栓弹力图”和“血栓弹性测量”。
通过检索参考名单和审查以及与该领域专家的联系，查明了其
他研究。
最初的搜索发现了 177 份出版物。在排除了 135 篇动物研
究、实验室调查或与心脏手术无关的出版物后，共有 42 篇相
关出版物可供进一步评估。其中 12 项试验最终入选，因为它
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们提供了 TEG 和 ROTEM 指导组与对照组相比的输血频率和
中位数数据[12,14,15,24-32]。
试验最初分为三类：（1）回顾性队列研究，比较采用
TEG 或 ROTEM 指导输血算法前后的两组人群；（2）匹配病
例对照研究；（3）随机对照试验（RCT）。我们通过干预组
的 TEG 或 ROTEM 参数和对照组的常规实验室数值总结了包
括输液阈值（触发阈值）在内的治疗算法。在此之前，TEG
和 ROTEM 的方法和相关参数已经得到了广泛的认可[21]。文
献综述了异体血液制品的输注单位和凝血因子浓缩物的输注
量。
本综述的主要目的是比较干预组和对照组间输血患者使用
同种异体血液制品的比例，包括红细胞浓缩物、新鲜冷冻血浆
浓缩物和血小板浓缩物。次要目的是比较接受止血药物的患者
比例，包括纤维蛋白原浓缩物、冷冻沉淀、凝血酶原复合物浓
缩物（PCC）和重组活化因子 VII（rFVIIa）等。在可能的情
况下，评估了输注同种异体血液制品和输注止血剂的中位数。
最后，我们评估了手术前后大量出血或输血的发生率、手
术再探查、红细胞压积或血红蛋白水平，以及血小板计数。
数据统计
数据汇总为每种血液制品输血患者人数（百分比）或中位
数（四分位数范围或范围）。用 χ2 测试对整体频率进行了比
较，并报告为优势比（OR）。p 值小于 0.05 被认为是有显著
性差异。使用 IBM SPSS Statistics 21 进行统计分析。
结果
研究类型
纳入的 12 项研究中[12,14,15,24-32]分析患者的特征和数量如表
1 所示。这些研究共包括 6835 名患者；其中 3687 例纳入干预
组。超过 50%的患者（3865/6835）被纳入一项回顾性观察研
究[27]。RCT 亚组（n = 7）总共纳入了 739 例；其中 366 人在
干预组。一项包括 100 名儿童心脏手术患者的非随机研究在儿
童心脏外科 [28] 中进行，而所有其他研究均在成人患者中进
行。所有研究的样本量从 56 到 3865 不等，7 个 RCT 的样本
量从 56 到 224 不等。
这些研究包括所有类型的心脏手术，输血的风险各不相
同。五项研究包括输血高危患者（年龄中位数，5 个月；体重
中位数 5.7 kg）；其中仅 2 例是心脏手术后出血患者[15,31]，2
例研究是低温循环骤停患者 [12,26] ，1 例研究是心脏手术患儿
[28]
。
31
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表 1. 研究类型
作者和年份
研究类型
患者数量
人群
干预算法
对照算法
后续输液
Ak et al, 2009[24]
RCT
224
CABG
仅 TEG
无；临床判断
出院
Anderson et al, 2006[25]
RC
990
MCS
仅 ROTEM
无；临床判断
出院
Avidan et al, 2004[14]
RCT
102
CABG
TEG + PFA + HMS
基于 STL 算法
24 小时围术期
Fassl et al, 2013[12]
MCC
62
HCA
仅 ROTEM
无；临床判断
24 小时围术期
Girdauskas et al. 2010[26]
RCT
56
HCA
仅 ROTEM
基于 STL 算法
出院
Gorlinger et al, 2011[27]
RC
3865
MCS
ROTEM + MEA
无；临床判断
出院
Nuttal et al. 2001[15]
RCT
92
BP
TEG+POC
无；临床判断
出院
Romlin et al. 2011[28]
MCC
100
PCS
仅 ROTEM
无；临床判断
24 小时围术期
Royston and von Kier, 2001[32]
RCT
60
MCS
仅 TEG
基于 STL 算法
48 小时围术期
Shore-Lesserson et al, 1999 [29]
RCT
105
MCS
仅 TEG
基于 STL 算法
48 小时围术期
Spiess et al, 1995[30]
RC
1079
MCS
仅 TEG
无；临床判断
出院
Weber et al, 2012[31]
RCT
100
BP
ROTEM + MEA
基于 STL 算法
出院
简写：BP，出血患者；CABG，冠状动脉旁路移植手术；HCA，深低温停骤循环；HMS，肝素监测系统；MCC，病例对照研究；MCS，混合心脏手
术；MEA，多电极血小板聚集试验；PCS，儿童心脏手术；PFA，血小板功能分析仪；RC，回顾性队列研究；SLT，标准实验室检测。
有 8 个研究仅使用 TEG 或 ROTEM 在干预组中指导止
这些研究中，对凝血因子浓缩物或冷沉淀进行管理的原因
血，而其他 4 个研究使用 TEG 或 ROTEM 结合 POC，PT 和
千差万别（表 2）。在欧洲开展的 5 项研究中[12,26-28,31]，根据
1）。
药，而另外 2 项研究则是来自美国采用 TEG 设备对冷沉淀进
APTT，以及血小板功能分析仪与基于肝素浓度的抗凝（表
红细胞、FFP 和血小板输注的触发因素如表 2 所示。血红
蛋白和红细胞压积触发红细胞输注的阈值分别为 7 ~ 11 g/dL
和 21% ~ 25%。干预组和对照组在各自的研究中选择的水平是
相同的。然而，基于 TEG/ROTEM 和标准实验室检测的 FFP
和血小板输注的诱因在不同的研究中差异很大。4 项研究中，
对照组无 FFP 及血小板输注算法，均采用临床判断。血小板
输注的触发因素是根据干预组和血小板功能分析仪的振幅或凝
块硬度。因此，不同阈值水平的最大振幅（MA）和最大血栓
强度（MCF）分别用于 TEG 和 ROTEM（表 2）。凝块强度
的振幅在 10 或 15 分钟（A10 或 A15）是 ROTEM 用作治疗阈
值的最佳范围，因为他们比 MCF 更早地得以评估，且可高度
预测 MCF[33]。在对照组中，血小板计数低于 100 × 103/μL 最
常用的输血阈值。
32
FIBTEM 的低振幅或血栓强度来对纤维蛋白原浓缩物进行给
行使用治疗[29,30]。有 4 项研究采用 ROTEM 装置进行了凝血酶
原复合物浓缩液的使用[12,26,27,31]。在大多数研究中，rFVIIa 被
用作抢救药物，但没有明确的治疗方案或治疗阈值 。
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表 2. 引起输液因素
作者和年份
Ak et al. 2009
[24]
触发红细胞
干预组
对照组
Hct < 25%
Hct < 25%
Anderson et al.
Hct < 21%
2006 [25]
Avidan et al.
2004 [14]
Hct < 21%
触发冻血浆
干预组
R > 14min
CTINTEM 和
CTHEPTEM
延长，
MCFFIBTEM
< 6 mm
Hb < 8g/dL Hb < 8g/dL R>10min
Fassl et al. 2013 Hb > 7[12]
10g/dL
Hb > 710g/dL
Girdauskas et
al. 2010 [26]
Hb <
8.5g/dL
Hb <
8.5g/dL
CTINTEM 和
CTHEPTEM
> 240s，
MCFFIBTEM
> 8 mm
CTHEPTEM
> 260s
PT > 14s 或
APTT > 正常值
的 1.5 倍
INR > 1.5 或手术
要求
INR > 1.5 或
APTT > 正常值
的 1.5 倍
临床判断
APTT > 60s 或
INR>1.5
PCC之后
Gorlinger et al. Hb < 82011 [27]
10g/dL
触发血小板
对照组
Hb < 810g/dL
肝素逆转后大量
CTINTEM > 90s或
出血
CTHEPTEM
> 240s
干预组
MA < 48mm
A15EXTEM ≤ 48mm
和
A15FIBTEM > 10mm
MCFHEPTEM <3 5mm
或 MCFHEPTEM35-
45mm 和
MCFFIBTEM > 8mm
干预组
对照组
无
无
无
无
PC < 50 × 103/μL 无
无
PC < 100 ×
103/μL
CTINTEM 和CTHEPTEM PC < 100 ×
103/μL 或 < 术
延长，MCFFIBTEM
前
PC 的 0.5 倍
> 6 mm
PFA 闭合时间延长
触发纤维蛋白原/冷沉淀
对照组
临床判断
A15FIBTEM ≤ 8mm
或 A15EXTEM ≤
48mm 和
A15FIBTEM ≤ 10mm
PC< 100 × 103/μL MCFFIBTEM < 8mm
临床判断
纤维蛋白原
< 1.5g/L
A10EXTEM < 40mm 和
A10FIBTEM ≤ 10mm
PC< 100 × 103/μL 和
临床判断
MEA 中血小板聚集
A10EXTEM ≤ 40mm
下降
A10FIBTEM > 10mm，
Nuttall et al.
2001 [15]
无
无
PT > 16.6s 或
APTT > 57s
临床判断
MA < 48mm 和 PC <
临床判断
102 × 103/μL
纤维蛋白原 <
1.44g/L
Romlin et al.
2011 [28]
Hb <
11g/dL
Hb <
11g/dL
CTHEPTEM
> 240s
NA
MCFHEPTEM < 50mm 无
MCFFIBTEM ≤ 8mm 无
Royston and
von Kier, 2001
无
无
R > 14min
PT 或 APTT > 正
常值的 1.5 倍
MA < 48mm
Hct < 25%
R > 20min
PT > 正常值的
MA < 45mm 和 PC < PC < 100 ×
103/μL
100 × 103/μL
纤维蛋白原 <
1g/L
纤维蛋白原
< 1g/L
无
无
无
无
无
无
[32]
Shore-Lesserson
Hct < 25%
et al, 1999 [29]
Spiess et al,
1995 [30]
无
1.5 倍
PCC之后
Weber et al,
2012 [31]
Hb < 810g/dL
Hb < 810g/dL
CTINTEM > 90s或 APTT > 50s 或
INR > 1.4
CTHEPTEM
> 240s
PC < 50 × 103/μL 无
无
临床判断
无
A10EXTEM < 40mm 和
A10FIBTEM ≤ 10mm
纤维蛋白原
PC < 80 × 103/μL 和 A10EXTEM ≤
< 1.5g/L
MEA 中血小板聚集
40mm
下降
A10FIBTEM > 10mm，
缩写：A10 和 A15，在 EXTEM 或 FIBTEM 检测中 10 到 15 分钟后的血块强度；Hb，血红蛋白；Hct，红细胞压积；INR，国际标准化比率；PC，血
小板计数；R，在肝素 TEG 检测中的 R 时间。
异体血液制品的输血频率和凝血因子浓缩物的使用
12 项收录的研究中，有 10 项研究出现了红细胞、FFP 和
PC 的使用（表 3）。6 项研究提供了这些异体血液制品的输血
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频率。所有研究和 RCT 中红细胞、FFP 和血小板输注患者的
比例如图 A 和 B 所示。包括所有研究，红细胞输注的 OR 为
0.62（95%置信区间，0.56 ~ 0.69；p < 0.001），FFP 输注是
33
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
0.28（95% CI，0.24 ~ 0.33；p < 0.001），血小板输注是 0.55
在美国的 2 项研究中，冷沉淀是一种治疗方法[29,30]，但其中只
注的 OR 为 0.54（95% CI，0.38 ~ 0.77；p < 0.001），FFP 输
5262 例患者，使用因子浓缩物的 OR 较高（表 4）；浓缩纤维
0.57（95% CI，0.39 ~ 0.81；p = 0.002）。所有研究和仅 RCT
0.001），PCC 的是 1.74（95% CI，1.40 ~ 2.18；p < 0.001）。
（95% CI，0.49 ~ 0.62；p < 0.001）。仅包括 RCT，红细胞输
注是 0.36（95% CI，0.25 ~ 0.53；p < 0.001），血小板输注是
中输血的比值比分别为 0.65（95% CI，0.58 ~ 0.72；p <
0.001）和 0.62（95% CI，0.47 ~ 1.83；p = 0.002）。在大多数
研究的干预组中，输异体血制品的中位数较低。没有研究显示
较高的干预组输血量中位（数据未显示）。
欧洲的 5 项研究使用了 ROTEM 装置，浓缩了凝血因子。
有 1 项研究报道了输入冷沉淀 [30] 。干预组包括所有研究的
蛋白原/低温沉淀的 OR 为 1.56（95% CI，1.29 ~ 1.87；p <
这些数据可能表明，在 ROTEM 指导下更倾向于因子浓缩物而
非 FFP。然而，在 Girdauskas et al [26]和 Weber et al [31]2 例 RCT
或 Fassl et al
62 例匹配病例对照研究中，ROTEM 组凝血因
[12]
子浓缩的使用频率和数量均不高。在 4 项研究中，报道了
rFVIIa 的使用。在的一项研究中[31]，对照组使用 rFVIIa 的频
率更高，而在其他 3 项研究中则无差异[12,26,27]。
表 3. 异体血制品输注
作者和年份
红细胞
冷冻新鲜血浆
血小板
干预组
对照组
干预组
对照组
干预组
对照组
Ak et al, 2009 [24]
52/114 (46)
60/110 (55)
19/114 (17)
31/110 (31)
17/114 (15)
Anderson et al, 2006 [25]
270/502 (53)
294/488 (60)
60/502 (12)
81/488 (17)
Avidan et al, 2004 [14]
34/51 (68)
35/51 (69)
2/51 (4)
Fassl et al, 2013[12]
15/31 (48)
22/31 (71)
Girdauskas et al. 2010[26]
24/27 (89)
Gorlinger et al, 2011[27]
任何输液
干预组
29/110 (26)
无
对照组
56/502 (11)
77/488 (16)
无
无
0/51 (0)
2/51 (4)
1/51 (2)
无
无
10/31 (33)
20/31 (65)
9/31 (29)
7/31 (23)
18/31 (58)
25/31 (85)
27/29 (93)
9/27 (33)
25/29 (86)
14/27 (52)
23/29 (79)
24/27 (89)
29/29 (100)
868/217 (40)
854/1718 (50)
24/29 (93)
Nuttal et al. 2001[15]
无
无
无
无
无
无
无
无
Romlin et al. 2011[28]
29/50 (58)
39/50 (78)
7/50 (14)
39/50 (78)
38/50 (76)
6/50 (12)
32/50 (64)
46/50 (92)
Royston and von Kier, 2001[32]
无
无
无
无
无
无
5/30 (17)
10/53 (33)
Shore-Lesserson et al, 1999[29]
22/53 (42)
31/52 (60)
4/53 (8)
16/52 (31)
7/35 (13)
15/52 (29)
无
无
Spiess et al, 1995[30]
361/591 (74)
406/488 (83)
156/591 (26)
176/488 (36)
285/591 (48)
289/488 (59)
464/591 (79)
421/488 (86)
Weber et al, 2012[31]
20/50 (40)
40/50 (80)
42/50 (98)
49/50 (98)
28/50 (56)
33/50 (66)
无
无
输液患者的数量/所有患者（百分比）
34
无
333/1718 (19) 280/2147 (13) 173/1718 (10) 906/2147 (42) 902/1718 (53)
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图 A 和 B。输入同种异体血液制品的频率。显示输血红细胞浓缩物、FFP 和血小板的患者百分比。黑色和白色柱分别表示干预组（TEG 或 ROTEM
指导）和对照组。柱状物中的数字表示有输血的患者数目。A 表示所有研究（干预组 3616 例，对照组 3067 例）。B 表示仅 RCT（干预组 295 例，
对照组 292 例）。* p < 0.05。
表 4. 输注凝血因子浓缩物
作者和年份
纤维蛋白原/冷沉淀
给予纤维蛋白
PCC
干预组
对照组
原/冷沉淀的量
干预组
对照组
Fassl et al, 2013 [12]
23/31 (73)
24/31 (77)
相似(p > 0.05)
7/31 (23)
4/31 (13)
Girdauskas et al. 2010 [26]
21/27 (78)
26/29 (90)
相似(p > 0.05)
4/27 (15)
26/29 (90)
Gorlinger et al, 2011 [27]
215/2147 (10)
64/1718 (4)
无
191/2147 (9)
76/1718 (4)
Romlin et al. 2011 [28]
8/50 (16)
1/50 (2)
(p < 0.05)
无
Spiess et al, 1995 [30]
39/591 (6)
44/488 (9)
无
Weber et al, 2012 [31]
32/50 (64)
30/50 (60)
相似 (p > 0.05)
干预组高
给予纤维 PCC
rFVIIa
的量
干预组
对照组
相似 (p > 0.05)
0/31 (0)
0/31 (0)
1/27 (4)
2/29 (7)
0/2147 (0)
1/1718 (0)
无
无
无
无
无
无
无
22/50 (52)
26/50 (52)
1/50 (2)
12/50 (24)
对照组高
(p < 0.05)
无
相似 (p > 0.05)
数据为输液患者数/全部患者数（百分比）。报告凝血因子浓缩物中位数差异的 p 值
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理的目标，并已被欧美心胸外科医生和麻醉师协会最近的指南
作为 1A 推荐推荐[7,38]。近年来，床旁检测引导的止血输血算法
被认为在时间效率、止血治疗的临床疗效以及总治疗费用方面
具有优势[27,31,39]。因此，在最近的欧洲围手术期出血管理指南
中，TEG 和 ROTEM 引导的输血算法被提倡作为 1C 建议[38]。
然而，最近 Wikkelsoe 等人[40]和 Afshari 等人[41]系统性的综述
对粘弹性试验在减少术后出血、输血需求、不良事件和死亡率
方面的有效性提出了质疑。在本研究中，我们发现了一些心脏
手术后出血减少和再次手术探查的证据。只有 3 项研究报道了
死亡率[26,27,31]。其中一项研究显示，干预组的死亡率降低[31]，而
其他组则没有。对死亡率没有影响的原因可能是纳入了低风险
大量出血和再次手术探查
2 项研究报道了大量出血，定义为：（1）24 小时纵隔引流
量大于 1000 mL
[12]
；（2）第 1 小时内出血量大于 400 mL 或
连续 4 小时内每小时出血量大于 100 mL
[24]
。2 项研究报道了
大量输血，定义为：（1）红细胞输血大于 10 U[27]或（2）异体
血制品大于 20 U[26]。干预组 2319 例患者中 38 例（1.6%）出现
大出血及、或输血，对照组 1888 例患者中 69 例（3.7%）出现
或高风险患者以及仅出血患者。在这些患者中，本研究中所建
议的 TEG 和 ROTEM 的积极作用可能不足以降低死亡率。然
而，TEG 和 ROTEM 是作为床旁检测凝血试验来指导止血干
预，包括血小板、FFP、冷沉淀或凝血因子浓缩物。因此，这
种系统评价的主要目的应该是分析输血异体血制品，而不是出
血（或预测出血）或死亡。
大出血及、或输血（OR，0.44；95% CI，0.29 ~ 0.66；p <
0.001）。
9 项研究显示了再次手术探查的发生率[12,15,24-27,30-32]。干预
组 3031 例患者中手术探查 67 例（2.2%），对照组 2507 例患
者中手术探查 128 例（5.1%）（OR，0.42；95% CI，0.31 ~
0.57；p < 0.001）。仅包括 RCT，再探 OR 为 0.34（95% CI，
0.19 ~ 0.61；p < 0.001）。
在所有提供这些数据的研究中，干预组和对照组术前和术
后血红蛋白水平相似。干预组和对照组术前血小板计数相似，
但干预组术后血小板计数较高的报道有 3 篇[12,28,31]。
讨论
基于我们的分析，我们假设基于 TEG 或 ROTEM 分析的
输血阈值降低了心脏手术患者血小板和 FFP 的输注比例。尽
对 于 不 同 异 体 血 制 品 ， 特 别 是 FFP ， 使 用 TEG 或
管使用相同的红细胞输注阈值，在 TEG 或 ROTEM 引导下，
ROTEM 时使用量可减少 3 ~ 4 倍。这一发现有几个原因。首
类型的研究，还是只纳入 RCT，我们都发现了类似的 OR，这
而，PT/APTT 的触发因素仅仅是建议，可能差异很大（表
的减少似乎伴随着凝血因子浓缩物的增加。然而，在 2 个较新
APTT 的结果往往无法指导 FFP 治疗急性出血，因为这些经典
浓缩物的频率和数量没有差异。
可能对这些实验室检测有帮助[19] 。在粘弹性试验中，以 TEG
输注红细胞的患者比例明显降低。我们发现，无论是纳入所有
有力地支持了我们的假设。在欧洲的研究中，输血异体血制品
的 RCT
[26,31]
和最近的匹配病例对照研究
[12]
中，使用凝血因子
在心脏外科手术和危重病人中使用包括红细胞、FFP 和血
小板在内的异体血液制品与死亡率和发病率的增加有关[1-3,6,34-
37]
。因此，减少甚至避免输血同种异体血液制品是患者血液管
36
先，FFP 输血通常是由 PT 或 APTT 延长而触发的[19,42]。然
2），并且在围手术期设置中有待得到充分验证。此外，PT 和
实验室检测的转换期为 29 ~ 235 分钟[43]。这些床旁检测设备
中的 R 时间和 ROTEM 中的凝固时间（CT）作为 FFP 输注的
指标。R 时间和 CT 不与 PT 或 APTT[21]同时延长，这些参数
间相关性较差[21,44]。这些发现最可能的原因是 R 时间和 CT 受
IMPROVE REVIEW 医学拾萃-论文速递
到纤维蛋白原水平[45-47]、细胞成分（尤其是血小板）的影响，
100×103/μL。经验触发值在围手术期设置从未被充分测试。
稀释而致的抗凝血酶水平下降的影响[21] 。因此，无论是传统
得血小板输注率在两组中相似。相比之下，最近有服用抗血小
甚至在华法林治疗的患者中也是如此[48] ，而且可能受到血液
抗凝剂（华法林）还是新型口服抗凝剂（达比加特兰、利伐沙
班等），均不推荐使用现有试剂进行粘弹性试验或止血处理
Avidan 等[14]在一项研究中表明，低于 50×103/μL 的触发值使
板药物如阿司匹林和 P2Y12 受体激动剂的患者，他们的触发
值 可 能 比 100×103/μL 更 高 。 常 用 的 TEG 试 验 和 所 有 的
。此外，粘弹性试验的角度和 MA 也强烈依赖血小板计数
ROTEM 试验不受大多数血小板抑制剂的影响，围手术期血小
的改善也很小。例如，在 ROTEM 测试中，大约需要 11 ~ 13
的依赖也限制了它的价值 [55] 。因此，其术中及术后使用浓缩
[48,49]
和纤维蛋白原水平[45,47,50] 。其次，即使 FFP 含量很高，MCF
mL/kg 的 FFP 来将 MA 提高 1 mm[47]。综上所述，FFP 不太可
能是基于 TEG 或 ROTEM 的凝血病变纠正的首选方案。
绝大多数患者参与了一项研究，比较了在使用
ROTEM[27]之前和之后使用 FFP 的情况。因此，这项研究可
能会对我们的发现产生偏见。然而，在大多数研究中，FFP 的
使用持续减少。此外，当分析中只包含 RCT 时，FFP 的使用
减 少 了 近 40% 。 作 为 患 者 血 液 管 理 的 一 部 分 ， TEG 或
ROTEM 导向算法中 FFP 的减少可能会减少与 FFP 相关的并
发症[31,37,51]。
关于纤维蛋白原浓缩物的使用，几项欧洲研究表明，随着
ROTEM 的引入和纤维蛋白聚合的特定监测（FIBTEM），纤
维蛋白原浓缩物的使用增加[27,28,39,52] 。这是因为在历史对照组
中，主要的止血干预措施是 FFP 和血小板浓缩物（注：大多
数欧洲国家不提供冷沉淀）。虽然纯化的因子浓缩物来自异体
人血浆池，但它们作为生物药物受到国家药物法典的管制。这
些产品输注前无血型匹配，不视为输血。出血时，ROTEM 可
板功能监测值标准化程度不高，且在这种条件下对血小板计数
血小板的适应症及触发值仍不明确 [38] ，而血小板输注往往是
根据患者病史等附加信息进行有根据的猜测而触发的。早期使
用 TEG 装置的研究对区分低纤维蛋白原血症和血小板减少症
缺乏足够的敏感性[50]。因此，早期 TEG 研究中干预组和对照
组的血小板输注情况可能类似[14,30]。最后，在 TEG 和 ROTEM
研究中，基于 MCF 或振幅在 10 到 15 分钟后（A10 和 A15）
的血小板输注触发因素大多是经验性的，这些阈值从未得到充
分验证。
有趣的是，与对照组相比，采用 ROTEM 或 TEG 引导输
血算法的患者输血频率也持续下降，尽管红细胞输血的诱因相
同。红细胞输注的触发因素是基于血红蛋白或红细胞压积的测
量。因此，我们可以得出结论，在标准的实验室检测或临床决
策的基础上进行管理的患者，其血红蛋白和红细胞压积水平在
心脏手术期间和术后下降得更明显。也有推测认为 FFP 输注
导致红细胞稀释，而 FFP 输注减少或凝血因子浓缩量减少可
能导致术后血红蛋白[56]和血小板计数升高[28,31]。
及时判断纤维蛋白原水平（检测 <10 ~ 15 分钟）[23,50]，快速
给予纤维蛋白原浓缩液，达到 FIBTEM-MCF 的目标值 8 ~ 10
mm[12,26,27,31]，相当于血浆纤维蛋白原 1.5 ~ 2 g/L 的水平[53]。这
明显高于大多数国际指南推荐的 0.8 ~ 1 g/L 的纤维蛋白原阈值
水平[16,17]。然而，最近的 2 项 RCT[27,31]和一项来自欧洲国家的
有同时对照的案例匹配对照研究 [12] ，其中纤维蛋白原浓缩物
获得了治疗获得性低纤维蛋白原血症的许可，表明在 ROTEM
导向组和对照组之间对纤维蛋白原浓缩物的要求是相似的。
FFP 的使用比较麻烦，因为每个单位都需要解冻（注：大多数
欧洲医院都不提供解冻血浆），而且血型要兼容。最近欧洲在
ROTEM 指导下浓缩纤维蛋白原的临床经验[12,26,27,31] 导致了更
高的靶向纤维蛋白原水平（> 1.5 g/L）和 FFP 使用的减少。然
而，大手术和创伤后获得性低纤维蛋白原血症被认为是出血的
重要原因[20,54]，但还需要进一步的试验来建立最有效的纤维蛋
白原靶点，如心脏手术或其他侵入性手术中 ROTEM 或 Clauss
测定。
TEG 或 ROTEM 能够减少血小板输注，但与对照组无明
显差异。传统的血小板输注引发指标是血小板计数低于
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问题是，我们在研究中发现的差异是否是基于对照组中输
血量过大的诱因。事实上，我们不能排除的是，在对照组中实
施更严格的血液管理可能会导致类似于在 TEG 和 ROTEM 指
导组中的输血率。目前缺乏证据支持这些止血触发值，因为它
37
IMPROVE REVIEW 阳普医疗
们中的大多数从未被充分测试过（例如，使用受试者操作特性
者，因此其结果有可能占据主导。然而，仅包括 RCT 时输血
当出血患者在合理时间内无法获得结果时，可能会做出 FFP
被评估，而且在纳入的研究中，大出血和、或输血的定义各不
曲线进行鉴别分析）。另一个限制是实验室检测的周转时间，
和血小板输注的临床判断
[27,31]
。
在 TEG 或 ROTEM 引导组中，输血率的降低不仅在心脏
外科手术中有报道，在肝移植[58] 和创伤[59] 中也有报道。特别
是在肝移植中，TEG 或 ROTEM 的凝血监测在鉴别凝血病变
[60]
方面是有效的，而标准凝血检测在这类患者中价值有限。
创伤患者似乎也是如此。然而，使用 TEG 或 ROTEM 的证据
是有限的，因为在这些人群中 RCT 的数量很低，而且传统实
验室检测未充分触发输血的局限性也存在。
最后，讨论抗纤溶药物在心脏手术中的应用也很重要。当
OR 的变化很小。此外，输注同种异体血液制品的确切数量未
相同。这些局限性可能导致与早期的 meta 分析相比时出现了
不同的结果[40,41]。最后，中央实验室设置之外的床旁检测设备
的可靠性、维护和校准可能会受到质疑。事实上，所有纳入的
研究都没有说明定期对设备性能进行质量控制。
结论
假设在心脏术后出血倾向不增加的情况下，相比于基于常
用实验室检测的指导，基于 TEG 或 ROTEM 的输血算法在使
用 FFP 和血小板方面受到更多的限制。此外，我们推测，由
于 FFP 输注没有血液稀释作用，粘弹性试验导致红细胞输注
原纤溶酶、组织纤溶酶原激活剂和纤溶酶凌驾于内源性抗纤溶
减少。有 7 个 RCT 的研究结果有力地证实了这些观点。此
术，ε-氨基己酸或氨甲环酸已日常使用于心肺旁路手术；因
择性使用。TEG 或 ROTEM 改善患者预后仍缺乏明确证据，
系统时，TEG 和 ROTEM 均可检测全身纤溶
[61]
。在心脏手
此，纤维蛋白溶解在 TEG 或 ROTEM 上是罕见的。缺乏系统
性纤溶并不排除抗纤溶治疗的有效性，因为赖氨酸类似物已被
反复证明可减少心脏和其他外科手术的术后出血 [62] 。相反，
在血栓形成高危病例中，例如正在发生的败血症、天然或人工
心脏瓣膜移植、肝功能障碍或体外膜氧合，可能只有在 TEG
或 ROTEM 上检测到暴发性纤溶时，才有必要有选择性地使用
抗纤溶剂。
[40,41]
这篇综述有几个优点和局限性。与以往的系统综述相比
，它包括了较新的研究[12,27,31]，部分显示了 ROTEM 引导
下输血管理患者的预后改善和死亡率降低。通过评估
MEDLINE 数据库，检查选中文献中的参考列表，并参考该领
域的专家，我们应该已经确定并包括了最重要的研究。此外，
我们不仅纳入了 RCT，还纳入了具有历史对照和匹配病例对
照研究的回顾性研究。其中一项研究包含了超过 50%的患
38
外，使用 TEG 或 ROTEM 可以及时指导凝血因子浓缩物的选
有待进一步研究。
Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
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Transfusion Medicine Reviews
journal homepage: www.tmreviews.com
Roles of Thrombelastography and Thromboelastometry for Patient Blood
Management in Cardiac Surgery☆
Daniel Bolliger a,⁎, Kenichi A. Tanaka b
a
b
Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, University Hospital, Basel, Switzerland
Department of Anesthesiology/Vascular Medicine Institute, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA
a r t i c l e
i n f o
Article history:
Available online 26 September 2013
a b s t r a c t
The value of thrombelastography (TEG) and thromboelastometry (ROTEM) to improve perioperative hemostasis is under debate. We aimed to assess the effects of TEG- or ROTEM-guided therapy in patients undergoing cardiac surgery on the use of allogeneic blood products. We analyzed 12 trials including 6835 patients,
749 of them included in 7 randomized controlled trials (RCTs). We collected data on the amount of transfused
allogeneic blood products and on the proportion of patients who received allogeneic blood products or
coagulation factor concentrates. Including all trials, the odds ratios (ORs) for transfusion of red blood cell
(RBC) concentrates, fresh-frozen plasma (FFP), and platelets were 0.62 (95% confidence interval [CI], 0.560.69; P b .001), 0.28 (95% CI, 0.24-0.33; P b .001), and 0.55 (95% CI, 0.49-0.62; P b .001), respectively. However,
more than 50% of the patients in this analysis were derived from one retrospective study. Including RCTs only,
the ORs for transfusion of RBC, FFP, and platelets were 0.54 (95% CI, 0.38-0.77; P b .001), 0.36 (95% CI, 0.250.53; P b .001), and 0.57 (95% CI, 0.39-0.81; P = .002), respectively. The use of coagulation factor concentrates
was reported in 6 studies, 2 of them were RCTs. The ORs for the infusion of fibrinogen and prothrombin
complex concentrate were 1.56 (95% CI, 1.29-1.87; P b .001) and 1.74 (95% CI, 1.40-2.18; P b .001), respectively. However, frequencies and amounts were similar in the intervention and control group in the 2 RCTs. It
is presumed that TEG- or ROTEM-guided hemostatic management reduces the proportion of patients
undergoing cardiac surgery transfused with RBC, FFP, and platelets. This presumption is strongly supported by
similar ORs found in the analysis including RCTs only. Patient blood management based on the transfusion
triggers by TEG or ROTEM appears to be more restrictive than the one based on conventional laboratory
testing. However, evidence for improved clinical outcome is limited at this time.
© 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.
MASSIVE BLEEDING, MEDIASTINAL reexploration, and transfusion
of allogeneic blood products have been associated with increased
morbidity and mortality after cardiac surgery [1-6]. Timely diagnosis
and treatment of bleeding diathesis are thus important to prevent
such adverse events. Various hematologic causes of increased bleeding have been identified, including dual-antiplatelet therapy [7,8],
reduced thrombin generation due to oral anticoagulants (eg, warfarin
and dabigatran) [9], and hypofibrinogenemia [10]. In addition,
residual heparin, hyperfibrinolysis, prolonged cardiopulmonary bypass, and intraoperative deep hypothermic cardiac arrest contribute
to abnormal bleeding after cardiac surgery [11,12]. Multiple blood
conservation strategies have thus been recommended for perioper-
☆ Conflict of interest statement: D.B. received honoraria for lecturing from TEM
International, Munich, Germany. K.A.T. served on the advisory board for TEM
International, Munich, Germany. This study was planned, performed, and analyzed
by the authors only, and the manuscript was independently written.
⁎ Corresponding author. Daniel Bolliger, MD, Assistant Professor Department of
Anesthesia and Intensive Care Medicine, University Hospital, 4031 Basel, Switzerland.
Tel.: +41 61 265 2525; fax: +41 61 265 7320.
E-mail address: dabolliger@uhbs.ch (D. Bolliger).
ative patient blood management in cardiac surgery [6,7,13]. Examples
of such strategies include early cessation of antiplatelet and antithrombotic agents, acute normovolemic hemodilution, intraoperative
cell scavenging, and the prophylactic use of tranexamic acid or
ε-aminocaproic acid [7]. Furthermore, implementing transfusion algorithms has been repeatedly shown to reduce transfusion of allogeneic
blood products [6,14,15].
Screening for coagulation abnormalities and selected application
of hemostatic interventions in the transfusion algorithms have been
dependent on coagulation tests including platelet count, prothrombin
time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and the
Clauss fibrinogen assay. Most trigger values recommended in the
recent guidelines [16-18] have been empirically established. Indeed,
PT and aPTT cutoff values set outside the reference range can be useful
in predicting bleeding after cardiac surgery under best conditions [19].
However, a keen interest in viscoelastic point-of-care (POC) testing
including thrombelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) has emerged because of a long turnaround time of
the conventional laboratory testing, generally limited predictive
value, and inability to assess the interaction between cellular and
plasma hemostatic elements (according to the cell-based model of
0887-7963/$ – see front matter © 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tmrv.2013.08.004
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文献原文 |
Original Article Reading
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D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
coagulation) [20,21]. Although TEG and ROTEM have been reported
to have low predictive values in the statistical models of postoperative bleeding after cardiac surgery [19,22], the mainstay use
of these POC viscoelastic tests is to choose optimal allogeneic blood
product(s) or coagulation factor concentrate(s) in the presence of
clinical bleeding [13,21,23]. A timely decision for transfusion and
proper selection of hemostatic components are pivotal in the patient
blood management because a variety of allogeneic blood products and coagulation factor concentrates are currently available in
many countries.
In this article, we aimed to assess the effects of TEG- or ROTEMguided transfusion therapy in patients undergoing cardiac surgery
regarding transfusion of allogeneic blood products. We hypothesized
that the TEG- or ROTEM-guided treatment algorithm reduces the
transfusion of allogeneic blood products.
amounts of coagulation factor concentrates were summarized from
the publications.
The primary aim of this review was to compare the proportion of
patients transfused with allogeneic blood products including red
blood cell (RBC) concentrates, fresh-frozen plasma (FFP), and platelet
concentrates between the intervention and control groups. The secondary aim was to compare the proportion of patients who received
hemostatic agents including fibrinogen concentrate, cryoprecipitate,
prothrombin complex concentrate (PCC), and recombinant activated factor VII (rFVIIa). The median amounts of transfused allogeneic blood products and infused hemostatic agents were evaluated,
where available.
Finally, we evaluated the incidence of massive bleeding or massive
transfusion, surgical reexploration, and hematocrit/hemoglobin levels
and platelet count before and after surgery, where available.
Statistics
Patients and Methods
We performed an electronic search of the MEDLINE database to
identify published prospective and retrospective clinical trials
comparing the patient cohort, in which hemostatic therapy and
transfusion of allogeneic blood products were guided by TEG or
ROTEM (intervention group), and the other cohort, which was guided
either by standard laboratory coagulation testing or by clinical
judgment (control group). The search covered the period between
January 1995 and February 2013 and was restricted to publications in
English. The following search terms were applied: “thrombelastography” and “thromboelastometry.” Additional studies were identified by searching of reference lists and reviews as well as contacts
with experts in the field.
One hundred seventy-seven publications were identified by the
initial search. After excluding 135 publications, which were animal
studies, laboratory investigations, or unrelated to cardiac surgery, a
total of 42 relevant publications were available for further assessment.
Of them, 12 trials were finally selected because they provided data on
frequency and median amounts of transfusion in TEG- and ROTEMguided groups in comparison with control groups [12,14,15,24-32].
The trials were initially categorized into 3 types; (i) retrospective
cohort studies comparing 2 cohorts before and after the introduction
of a TEG- or ROTEM-guided transfusion algorithm, (ii) matched casecontrol studies, and (iii) randomized controlled trials (RCTs).
Treatment algorithms including threshold values (triggers) for
component transfusion based on TEG or ROTEM parameters in the
intervention group or on conventional laboratory values in the control
group were summarized. The methodologies and pertinent parameters of TEG and ROTEM have been extensively reviewed before [21].
The transfused units of allogeneic blood products and the infused
Data were summarized as numbers (percentages) of patients with
transfusion of each blood product or median amount (interquartile
range or range). Overall frequencies were compared by χ 2 test and
reported as odds ratios (ORs). A P value less than .05 was considered
significant. Statistical analyses were performed using IBM SPSS
Statistics 21 (IBM Corp, Armonk, New York).
Results
Study Characteristics
The characteristics and numbers of analyzed patients in the 12
included studies [12,14,15,24-32] are presented in Table 1. In total,
these studies included 6835 patients; 3687 of them were included in
the intervention groups. More than 50% of the patients (3865/6835)
were included in one retrospective observational study [27]. In the
subgroup of RCTs (n = 7), 739 patients were included; 366 of them
were included in the intervention groups. One nonrandomized study
including 100 patients was performed in pediatric cardiac surgery
[28], whereas all the other studies were performed in adult patients.
Sample size varied from 56 to 3865 in all studies and from 56 to 224
in the 7 RCTs.
The studies included all types of cardiac surgery with varying risks
of transfusion. Five studies included patients with high risk of
transfusion; 2 of them solely included patients with bleeding after
cardiac surgery [15,31], 2 studies included patients undergoing
hypothermic circulatory arrest [12,26], and 1 study included pediatric
patients undergoing cardiac surgery (median age, 5 months; median
weight, 5.7 kg) [28].
Table 1
Study characteristics
Author and year
Type of study
No. of participants
Population
Intervention algorithm
Control group algorithm
Follow-up transfusion
Ak et al, 2009 [24]
Anderson et al, 2006 [25]
Avidan et al, 2004 [14]
Fassl et al, 2013 [12]
Girdauskas et al, 2010 [26]
Görlinger et al, 2011 [27]
Nuttall et al, 2001 [15]
Romlin et al, 2011 [28]
Royston and von Kier, 2001 [32]
Shore-Lesserson et al, 1999 [29]
Spiess et al, 1995 [30]
Weber et al, 2012 [31]
RCT
RC
RCT
MCC
RCT
RC
RCT
MCC
RCT
RCT
RC
RCT
224
990
102
62
56
3865
92
100
60
105
1079
100
CABG
Mixed cardiac surgery
CABG
HCA
HCA
Mixed cardiac surgery
Patients with bleeding
Pediatric cardiac surgery
Mixed cardiac surgery
Mixed cardiac surgery
Mixed cardiac surgery
Bleeding patients
TEG only
ROTEM only
TEG + PFA + HMS
ROTEM only
ROTEM only
ROTEM + MEA
TEG + POC
ROTEM only
TEG only
TEG only
TEG only
ROTEM + MEA
No; clinical judgment
No; clinical judgment
SLT-based algorithm
No; clinical judgment
SLT-based algorithm
No; clinical judgment
No; clinical judgment
No; clinical judgment
SLT-based algorithm
SLT-based algorithm
No; clinical judgment
SLT-based algorithm
Hospital discharge
Hospital discharge
24 h perioperatively
24 h perioperatively
Hospital discharge
Hospital discharge
Hospital discharge
24 h perioperatively
48 h perioperatively
48 h perioperatively
Hospital discharge
Hospital discharge
Abbreviations: CABG, coronary artery bypass graft surgery; HCA, hypothermic circulatory arrest; HMS, heparin monitoring system (Hepcon); MCC, matched case-control study;
MEA, multiple-electrode aggregometry (Multiplate); PFA, platelet function analyzer (PFA-100); RC, retrospective cohort study; SLT, standard laboratory tests.
40
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D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
Transfusion Algorithms
Eight studies used TEG or ROTEM in the intervention group as
a sole guide for hemostatic intervention(s), whereas the other 4
studies used TEG or ROTEM in combination with POC PT and aPTT
measurements, with platelet function analyzers (PFA-100, DadeBehring, Marburg, Germany or multiple-electrode aggregometry,
Roche Diagnostics, Rotkreuz, Switzerland), and with heparin concentration–based anticoagulation (Hepcon, Medtronic, Minneapolis, MN
heparin monitoring system; Table 1).
The triggers for RBC, FFP, and platelet transfusion are indicated in
Table 2. The threshold values of hemoglobin and hematocrit triggering RBC transfusion varied between 7 and 11 g/dL and between
21% and 25%, respectively. The selected levels were identical between
the intervention and control groups in the respective study. However,
the triggers for FFP and platelet transfusion based on TEG/ROTEM and
on standard laboratory testing varied widely among different studies.
In 4 studies, there was no algorithm for FFP and platelet transfusion in
the control group, and it was administered by clinical judgment. The
triggers for platelet transfusion were based on amplitude/clot firmness in the intervention groups and/or platelet function analyzers,
where available. Thereby, different threshold levels of maximal amplitude (MA) and maximal clot firmness (MCF) were used on TEG and
ROTEM, respectively (Table 2). In the case of ROTEM, the amplitudes
of clot firmness at 10 or 15 minutes (A10 or A15) were preferably used
as a treatment trigger because they can be assessed earlier than MCF
and they are highly predictive of MCF [33]. In the control groups, a
platelet count below 100 × 10 3/μL was most frequently used as a
transfusion trigger.
The triggers for administration of coagulation factor concentrates
or cryoprecipitate varied widely among studies (Table 2). In 5 studies
conducted in Europe [12,26-28,31], fibrinogen concentrate was dosed
according to the low amplitude/clot firmness on FIBTEM, whereas
cryoprecipitate was a treatment option in 2 studies from the United
States using the TEG device [29,30]. Prothrombin complex concentrate was used in 4 studies using the ROTEM device [12,26,27,31]. In
most studies, rFVIIa was used as a rescue medication, but there was no
clear protocol or treatment trigger.
Frequencies of Transfusions of Allogeneic Blood Products and
Administration of Coagulation Factor Concentrates
Frequencies of transfusion of RBC, FFP, and PC were available in 10
of the 12 included studies (Table 3). The frequency of transfusion of
any of these allogeneic blood products was available in 6 studies. The
proportion of patients with RBC, FFP, and platelet transfusion in all
studies and in RCTs only is shown in Figure A/B. Including all studies,
the ORs were 0.62 (95% confidence interval [CI], 0.56-0.69; P b .001)
for RBC transfusion, 0.28 (95% CI, 0.24-0.33; P b .001) for FFP transfusion, and 0.55 (95% CI, 0.49-0.62; P b .001) for platelet transfusion.
Including RCTs only, the ORs were 0.54 (95% CI, 0.38-0.77; P b .001) for
RBC transfusion, 0.36 (95% CI, 0.25-0.53; P b .001) for FFP transfusion,
and 0.57 (95% CI, 0.39-0.81; P = .002) for platelet transfusion. Odds
ratios for any transfusion in all studies and in RCTs only were 0.65
(95% CI, 0.58-0.72; P b .001) and 0.62 (95% CI, 0.47-1.83; P = .002),
respectively. The median amounts of transfused allogeneic blood
products were lower in the intervention groups of most studies. No
study showed higher median amounts of transfused allogeneic blood
products in the intervention group (data not shown).
Coagulation factor concentrates were used in 5 studies from
Europe using the ROTEM device. Cryoprecipitate was a treatment
option in 2 studies from the United States [29,30], but transfusion of
cryoprecipitate was reported in only 1 of these studies [30]. The ORs
for using factor concentrates were higher in the intervention group
including 5262 patients from all studies (Table 4); ORs were 1.56 (95%
CI, 1.29-1.87; P b .001) for fibrinogen concentrate/cryoprecipitate and
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
1.74 (95% CI, 1.40-2.18; P b .001) for PCC. These data may indicate that
factor concentrates are favored over FFP under ROTEM guidance.
However, there was no higher frequency or amount of coagulation
factor concentrate in the ROTEM group in 2 RCTs including 156
patients by Girdauskas et al [26] and Weber et al [31] or in the
matched case-control study by Fassl et al [12] including 62 patients. In
4 studies, the administration of rFVIIa was reported. In one study [31],
rFVIIa was used more frequently in the control group, whereas there
was no difference in the other 3 studies [12,26,27].
Massive Bleeding and Surgical Reexploration
The massive bleeding was reported in 2 studies and was defined as
(i) mediastinal drainage volumes more than 1000 mL in 24 hours [12]
and (ii) blood loss of more than 400 mL within the first hour or more
than 100 mL per hour for 4 consecutive hours [24]. The massive
transfusion was reported in 2 studies and was defined as (i) more
than 10 U of RBC transfusion [27] or (ii) more than 20 U of any
allogeneic blood product [26]. Massive bleeding and/or transfusion
was found in 38 (1.6%) of 2319 patients in the intervention group
and 69 (3.7%) of 1888 patients in the control group (OR, 0.44; 95% CI,
0.29-0.66; P b .001).
The incidence of surgical reexploration was indicated in 9 studies
[12,15,24-27,30-32]. Surgical reexploration was performed in 67
(2.2%) of 3031 patients in the intervention group and in 128 (5.1%) of
2507 patients in the control group (OR, 0.42; 95% CI, 0.31-0.57; P b
.001). Including RCTs only, the OR for reexploration was 0.34 (95% CI,
0.19-0.61; P b .001).
Hemoglobin levels before and after surgery were similar in the
intervention and control groups in all studies who provided these
data. Platelet count was similar in the intervention and control groups
in all studies before surgery, but higher platelet counts after surgery
in the intervention group were reported in 3 studies [12,28,31].
Discussion
Based on our analysis, we presume that the transfusion triggers
based on TEG or ROTEM analyses reduced the proportion of patients
transfused with platelets and FFP in patients undergoing cardiac
surgery. Also, the proportion of patients transfused with RBC was
significantly lower under transfusion guidance by TEG or ROTEM
despite identical RBC transfusion triggers. We found the similar ORs
whether we included all type of studies or RCTs exclusively, which
strongly support our presumption. In the European studies, reduction
of transfused allogeneic blood products seemed to be accompanied
by increased administration of coagulation factor concentrates. However, in 2 newer RCTs [26,31] and a recent matched case-control study
[12], there was no difference in the frequency and amount of administered coagulation factor concentrates.
The administration of allogeneic blood products including RBC,
FFP, and platelets in cardiac surgery and in critically ill patients has
been associated with increased mortality and morbidity [1-3,6,34-37].
Therefore, the reduction or even avoidance of transfusion of allogeneic blood products is the goal of patient blood management and
has been advocated by the recent guidelines of the European and
American Society of Cardiothoracic Surgeons and Anesthesiologists as
a 1A recommendation [7,38]. In recent years, POC-guided hemostatic
transfusion algorithms have been suggested to be advantageous in
terms of time efficiency and clinical efficacy of hemostatic therapies
as well as total treatment costs [27,31,39]. The implementation of
TEG- and ROTEM-guided transfusion algorithms has, therefore, been
advocated in the recent European guidelines for the management of
perioperative bleeding as a 1C recommendation [38]. However, the
recent systematic reviews by Wikkelsoe et al [40] and by Afshari et al
[41] questioned the efficacy of viscoelastic tests in reducing postoperative bleeding, transfusion requirements, adverse events, and
文献原文 |
Original Article Reading
41
42
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Original Article Reading
NA
Hb b11 g/dL
NA
Hct b25%
NA
NA
Hb b11 g/dL
NA
Hct b25%
NA
Nuttall et al,
2001 [15]
Romlin et al,
2011 [28]
Royston and von
Kier, 2001 [32]
Shore-Lesserson
et al, 1999 [29]
Spiess et al,
1995 [30]
Weber et al, 2012 [31]
Control
Intervention
CTINTEM and CTHEPTEM prolonged
and MCFFIBTEM N6 mm
MA b48 mm
aPTT N50 s or INR N1.4
NA
PT N1.5× normal
PT or aPTT N1.5× normal
NA
Clinical decision
Profuse bleeding after
heparin reversal
aPTT N60 s or INR N1.5
A10EXTEM b40 mm and A10FIBTEM
N10 mm, decreased platelet
aggregation in MEA
MA b45 mm and PC
b100 × 103/μL
NA
MA b48 mm
MCFHEPTEM b50 mm
PC b80 × 10 /μL
NA
Fibrinogen b1 g/L
A10FIBTEM ≤10 mm and Fibrinogen b1.5 g/L
A10EXTEM ≤40 mm
NA
Fibrinogen b1 g/L
PC b100 × 103/μL
3
NA
PC b50 × 103/μL
NA
NA
MCFFIBTEM ≤8 mm
NA
NA
Clinical decision
Fibrinogen b1.44 g/L
A10FIBTEM ≤10 mm and Clinical decision
A10EXTEM ≤40 mm
Fibrinogen b 1.5 g/L
NA
Clinical decision
PC b50 × 103/μL
Clinical decision
NA
A15FIBTEM ≤8 mm or
A15EXTEM b48 mm and
A15FIBTEM ≤10 mm
MCFFIBTEM b8 mm
NA
PC b100 × 103/μL or b0.5× NA
preoperatively PC
Control
NA
Intervention
NA
Control
Fibrinogen/Cryo Trigger
PC b100 × 103/μL
MCFHEPTEM b35 mm or MCFHEPTEM PC b100 × 103/μL
35-45 mm and MCFFIBTEM N8 mm
A10EXTEM b40 mm and A10FIBTEM PC b100 × 103/μL
N10 mm, decreased platelet
aggregation in MEA
MA b48 mm and PC b102 000/μL Clinical decision
INR N1.5 or aPTT N1.5× normal Prolonged closure time in PFA
Clinical decision
A15EXTEM b48 mm and A15FIBTEM
N10 mm
PT N14 s or aPTT N
1.5 × normal
INR N1.5 or surgical
request
Platelet trigger
Abbreviations: A10 and A15, clot firmness after 10 and 15 minutes in EXTEM, HEPTEM, or FIBTEM tests; Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit; INR, international normalized ratio; MEA, multiple-electrode aggregometry; NA, data not available or
hemostatic mean not used; PC, platelet count; PFA, platelet function analyzer; R, R time in heparinase-coated TEG test.
Hb b8-10 g/dL Hb b8-10 g/dL CTEXTEM N90 s or
CTHEPTEM N240 s,
only after PCC
NA
R N20 min
R N14 min
PT N16.6 s or aPTT
N57 s (POC)
CTHEPTEM N240 s
CTINTEM and CTHEPTEM
prolonged and MCFFIBTEM
b6 mm
Avidan et al, 2004 [14] Hb b8 g/dL
Hb b8 g/dL
R N10 min
Fassl et al, 2013 [12]
Hb N7-10 g/dL Hb N7-10 g/dL CTINTEM and CTHEPTEM
N240 s and MCFFIBTEM
N8 mm
Girdauskas et al,
Hb b8.5 g/dL
Hb b8.5 g/dL
CTHEPTEM N260 s
2010 [26]
Görlinger et al,
Hb b8-10 g/dL Hb b8-10 g/dL CTEXTEM N 90 s or CTHEPTEM
N240 s, only after PCC
2011 [27]
Hct b21%
Hct b21%
Anderson et al,
2006 [25]
R N14 min
Intervention
Control
Hct b25%
Intervention
Hct b25%
FFP trigger
RBC trigger
Ak et al, 2009 [24]
Author and year
Table 2
Transfusions triggers
216
D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
217
D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
Table 3
Transfusions of allogeneic blood products
Author and year
Ak et al, 2009 [24]
Anderson et al, 2006 [25]
Avidan et al, 2004 [14]
Fassl et al, 2013 [12]
Girdauskas et al, 2010 [26]
Görlinger et al, 2011 [27]
Nuttall et al, 2001 [15]
Romlin et al, 2011 [28]
Royston and von Kier, 2001 [32]
Shore-Lesserson et al, 1999 [29]
Spiess et al, 1995 [30]
Weber et al, 2012 [31]
RBC
FFP
Platelets
Any transfusion
Intervention
Control
Intervention
Control
Intervention
Control
Intervention
Control
52/114 (46)
270/502 (53)
34/51 (68)
15/31 (48)
24/27 (89)
868/2147 (40)
NA
29/50 (58)
NA
22/53 (42)
361/591 (74)
20/50 (40)
60/110 (55)
294/488 (60)
35/51 (69)
22/31 (71)
27/29 (93)
854/1718 (50)
NA
39/50 (78)
NA
31/52 (60)
406/488 (83)
40/50 (80)
19/114 (17)
60/502 (12)
2/51 (4)
10/31 (33)
9/27 (33)
24/2147 (1)
NA
7/50 (14)
NA
4/53 (8)
156/591 (26)
42/50 (84)
31/110 (31)
81/488 (17)
0/51 (0)
20/31 (65)
25/29 (86)
333/1718 (19)
NA
39/50 (78)
NA
16/52 (31)
176/488 (36)
49/50 (98)
17/114 (15)
56/502 (11)
2/51 (4)
9/31 (29)
14/27 (52)
280/2147 (13)
NA
38/50 (76)
NA
7/53 (13)
285/591 (48)
28/50 (56)
29/110 (26)
77/488 (16)
1/51 (2)
7/31 (23)
23/29 (79)
173/1718 (10)
NA
6/50 (12)
NA
15/52 (29)
289/488 (59)
33/50 (66)
NA
NA
NA
18/31 (58)
24/27 (89)
906/2147 (42)
NA
32/50 (64)
5/30 (17)
NA
464/591 (79)
NA
NA
NA
NA
25/31 (85)
29/29 (100)
902/1718 (53)
NA
46/50 (92)
10/30 (33)
NA
421/488 (86)
NA
Data are number of patients with transfusions/all exposed patients (percentage).
Abbreviations: NA, data not available.
mortality. We found some evidence of reduced bleeding and surgical
reexploration after cardiac surgery in the present study. Mortality was
reported in only 3 studies [26,27,31]. Of them, one study showed
reduced mortality in the intervention group [31], whereas others did
not. The lack of effects on mortality might be explained by the
inclusion of either low-risk or high-risk patients and patients with
bleeding only. In these patients, the positive effects of TEG and ROTEM
as suggested in this study might not be high enough to result in
decreased mortality. However, TEG and ROTEM were developed as a
POC coagulation test to guide hemostatic interventions including
platelets, FFP, cryoprecipitate, or coagulation factor concentrates.
Therefore, the primary aim of such systematic reviews should be the
analysis of transfused allogeneic blood products and not bleeding (or
prediction of bleeding) or mortality.
Regarding the different allogeneic blood products, especially FFP,
transfusion is decreased by 3 to 4 times when using TEG or ROTEM.
There are several reasons for this finding. First, FFP transfusions are
Fig. Frequency of transfusion of allogeneic blood products. Percentage of patients with
transfusion of RBC concentrates, FFP, and platelets is shown. Black and white columns
indicate the intervention (TEG or ROTEM guidance) and control groups, respectively.
Numbers within the columns indicate patients with transfusion. A, All studies (3616
patients in the intervention group and 3067 in the control group). B, RCTs only (295
patients in the intervention group and 292 patients in the control group). *P b .05.
©2019 IMPROVE MEDICAL All rights reserved
usually triggered by prolonged PT or aPTT [19,42]. However, the
triggers for PT/aPTT are merely recommendations, may vary widely
(Table 2), and have not been adequately validated in the perioperative setting. In addition, the results of PT and aPTT are often impracticable to guide FFP therapy in acute bleeding because the turnaround
times of these classical laboratory tests ranged from 29 to 235 minutes
[43]. Point-of-care devices for these tests might be helpful [19]. In
the viscoelastic tests, R time in TEG and coagulation time (CT) in
ROTEM are used as a trigger for FFP transfusion. R time and CT are not
prolonged in parallel with PT or aPTT [21], and the correlations
between these parameters are rather poor [21,44]. The most likely
reasons for these findings are that R time and CT are influenced by
fibrinogen levels [45-47], by the cellular components (especially
platelets) even in warfarin-treated patients [48], and potentially by
decreased antithrombin levels in hemodilution [21]. Accordingly,
viscoelastic tests using currently available reagents are not recommended for the assessment or hemostatic management of neither
classical (warfarin) nor new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, etc) [48,49]. Furthermore, angle and MA of viscoelastic tests
are also strongly dependent on platelet counts and fibrinogen levels
[45,47,50]. Second, even high amounts of FFP will lead to only small
improvement in MCF. For example, about 11 to 13 mL/kg of FFP is
required to improve MA in ROTEM tests by 1 mm [47]. In summary,
FFP is less likely to be the primary choice for correcting coagulopathy
based on TEG or ROTEM.
The overwhelming number of patients was included in a study
comparing the use of FFP before and after the introduction of ROTEM
[27]. Our findings might, therefore, be biased by this study. However,
there was a consistent reduction in administration of FFP in most
studies. Furthermore, the administration of FFP was reduced by nearly
40% when only RCTs were included in the analysis. This reduction
in administration of FFP in TEG- or ROTEM-guided algorithms as part
of patient blood management potentially reduces complications associated with FFP [31,37,51].
With regard to the use of fibrinogen concentrate, several European
studies indicated the increased usage at the introduction of ROTEM
and specific monitoring of fibrin polymerization (FIBTEM test)
[27,28,39,52]. This is because the mainstay hemostatic interventions
in the historic control groups were FFP and platelet concentrates
(note: cryoprecipitate is unavailable in most European countries).
Although purified factor concentrates are derived from the allogeneic
human plasma pools, they are regulated as biological drugs with the
national drug code. These products are infused without preceding
type matching and are not considered as blood transfusion. In case of
bleeding, fibrinogen levels can be estimated by ROTEM in a timely
fashion (b 10-15 minutes of testing) [23,50], and fibrinogen concentrate can be quickly administered to achieve the target of FIBTEM-MCF
文献原文 |
Original Article Reading
43
218
D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
Table 4
Infusion of coagulation factor concentrates
Author and year
Fibrinogen/Cryoprecipitate
Administered amount of
fibrinogen/cryoprecipitate
PCC
Intervention
Control
24/31 (77)
26/29 (90)
Similar (P N .05)
Similar (P N .05)
7/31 (23)
4/27 (15)
4/31 (13)
26/29 (90)
215/2147 (10)
8/50 (16)
64/1718 (4)
1/50 (2)
191/2147 (9)
NA
76/1718 (4)
NA
39/591 (6)
32/50 (64)
44/488 (9)
30/50 (60)
NA
Higher in intervention group
(P b .05)
NA
Similar (P N .05)
NA
22/50 (44)
NA
26/50 (52)
Intervention
Control
Fassl et al, 2013 [12]
Girdauskas et al, 2010 [26]
23/31 (73)
21/27 (78)
Görlinger et al, 2011 [27]
Romlin et al, 2011 [28]
Spiess et al, 1995 [30]
Weber et al, 2012 [31]
Administered amount
of PCC
rFVIIa
Intervention
Control
Similar (P N .05)
Higher in control group
(P b .05)
NA
0/31 (0)
1/27 (4)
0/31 (0)
2/29 (7)
0/2147 (0)
NA
1/1718 (0)
NA
NA
1/50 (2)
NA
12/50 (24)
Similar (P N .05)
Data are numbers of patients with infusion/all exposed patients (percentage). P values are reported for differences in median amounts of coagulation factor concentrates.
Abbreviations: NA, data not available or hemostatic mean not used.
between 8 and 10 mm [12,26,27,31] corresponding to 1.5 to 2 g/L of
plasma fibrinogen [53]. This is substantially higher than the threshold
level of fibrinogen at 0.8 to 1 g/L recommended by most international
guidelines [16,17]. However, 2 recent RCTs [27,31] and a matched
case-control study with contemporary controls [12] from European
countries, in which fibrinogen concentrate is licensed for the treatment of acquired hypofibrinogenemia, demonstrated that the requirements for fibrinogen concentrate were similar between the
ROTEM-guided and control groups. The use of FFP is more cumbersome because each unit needs to be thawed (note: thawed plasma is
unavailable in most European hospitals) and to be blood type compatible. The recent European clinical experiences with fibrinogen
concentrate under ROTEM guidance [12,26,27,31] resulted in higher
targeted fibrinogen levels (N 1.5 g/L) and reduced FFP usage. However,
acquired hypofibrinogenemia after major surgery and trauma is
presumed to be an important cause of bleeding [20,54], but further
trials are needed to establish the most effective fibrinogen target as
assessed by ROTEM or Clauss assay in cardiac surgery or other invasive procedures.
The reduction of platelet transfusion by TEG or ROTEM was also
observed, but it was not extensively different from the control group.
Platelet transfusion is conventionally triggered by platelet count
below 100 × 10 3/μL. The empirical trigger value was never adequately
tested in the perioperative setting, and in one study, Avidan et al [14]
demonstrated that platelet transfusion rates were similar in both
groups using a trigger value of below 50 × 10 3/μL. In contrast, trigger
value in patients with recent intake of antiplatelet medications
such as aspirin and P2Y12 receptor agonists might be even higher than
100 × 10 3/μL. Commonly used TEG test and all ROTEM tests are not
influenced by most platelet inhibitors, and the value of platelet
function monitoring in the perioperative setting is poorly standardized and its values are limited in this setting by its dependency on
platelet count [55]. The indication and trigger values for its intraoperative and postoperative use of platelet concentrates remains, therefore, unclear [38], and transfusion of platelets are often triggered by
educated guess based on additional information as the medical
history of the patient. Earlier studies using the TEG device did not
have sufficient sensitivity to differentiate between hypofibrinogenemia and thrombocytopenia [50]. Therefore, the transfusion of platelets might have been similar in the intervention and control groups in
earlier TEG studies [14,30]. Finally, the triggers for platelet transfusion
based on MCF or amplitude after 10 or 15 minutes (A10 and A15) in
TEG and ROTEM studies are mostly empirical, and these cutoff values
were never adequately validated.
Interestingly, the frequency of RBC transfusion was also consistently decreased in patients with a ROTEM- or TEG-guided transfusion
algorithm in comparison with the control group, despite identical
triggers for RBC transfusion. Triggers for RBC transfusion are based on
hemoglobin or hematocrit measurements. Therefore, it might be concluded that hemoglobin and hematocrit levels were decreased more
distinctly during and after cardiac surgery in patients with a manage44
文献原文 |
Original Article Reading
ment based on standard laboratory tests or on clinical decision. It is
also speculated that the transfusion of FFP leads to a dilution of the
RBCs, whereas reduced FFP transfusion or small volumes of coagulation factor concentrates might lead to higher hemoglobin levels [56]
and platelet count after surgery [28,31].
The question arises whether the difference found in our study is
based on too liberal transfusion triggers in the control groups [57]. In
fact, we cannot exclude that a more restrictive blood management in
the control groups might have led to similar transfusion rates, as in
the TEG- and ROTEM-guided groups. There is a paucity of evidence to
support these hemostatic trigger values because most of them were
never adequately tested (eg, discriminative analysis using the receiver
operating characteristic curve). Another limitation is the turnaround
time of laboratory testing, and clinical judgment to transfuse with FFP
and platelets might have been made when the results were
unavailable within reasonable time in patients with bleeding [27,31].
Reduced transfusion rates in the TEG- or ROTEM-guided groups
are reported not only in cardiac surgery but also in liver transplant
[58] and trauma [59]. Particularly in liver transplantation, coagulation
monitoring by TEG or ROTEM was useful in identifying coagulopathy
[60], whereas standard coagulation testing is of limited value in such
patients. The same seems to be true in patients with trauma. However, evidence for the use of TEG or ROTEM is limited because of
the low number of RCTs in these populations, and the same limitations of inadequately triggered transfusion by conventional laboratory tests exist.
Lastly, it is important to discuss the use of antifibrinolytics in
cardiac surgery. Both TEG and ROTEM can detect systemic fibrinolysis when profibrinolytic enzymes, tissue plasminogen activator and
plasmin, override the endogenous antifibrinolytic system [61]. In
cardiac surgery, ε-aminocaproic acid or tranexamic acid is routinely
used during cardiopulmonary bypass; therefore, seeing fibrinolysis
on TEG or ROTEM is rare. The lack of systemic fibrinolysis does not
exclude the usefulness of antifibrinolytic therapy because lysine analogues have been repeatedly shown to reduce postoperative bleeding
in cardiac and other surgical procedures [62]. In contrast, in high-risk
cases for thrombosis, for example, ongoing sepsis, vegetation on
native or prosthetic valves, liver dysfunction, or on extracorporeal
membrane oxygenation, it may be important to selectively use an
antifibrinolytic agent only when fulminant fibrinolysis is detected on
TEG or ROTEM.
This review has several strengths and limitations. Compared with
the previous systematic reviews [40,41], it includes newer studies
[12,27,31], which partially showed an improved outcome and
decreased mortality in patients with ROTEM-guided transfusion
management. By assessing MEDLINE database, checking reference
lists in articles of interest, and referring to experts in the field, we
might have identified and included the most important studies. In
addition, we included not only RCTs but also retrospective studies
with historical controls and matched case-control studies. One of
these studies included more than 50% of patients, thereby potentially
219
D. Bolliger, K.A. Tanaka / Transfusion Medicine Reviews 27 (2013) 213–220
overwhelming the other studies. However, ORs for transfusion were
minimally altered when including RCTs only. Furthermore, exact
numbers of transfused allogeneic blood products were not evaluated,
and the definitions of massive bleeding and/or transfusion varied
between the included studies. These limitations might have contributed to the different findings compared with earlier meta-analyses
[40,41]. Finally, reliability, maintenance, and calibration of POC devices outside the central laboratory setting might be questioned. In
fact, none of the included studies stated regular quality control of the
device's performance.
Conclusion
It is presumed that transfusion algorithms based on TEG or
ROTEM are more restricted on the use of FFP and platelets compared
with the guidance based on commonly used laboratory tests without
increasing bleeding diathesis after cardiac surgery. Furthermore, it is
speculated that viscoelastic testing leads to lesser transfusion of
RBCs because of the lack of hemodilution by FFP transfusion. These
views are strongly corroborated by the findings in 7 RCTs. In
addition, the use of TEG or ROTEM is acceptable in guiding the
selective use of factor concentrates in a timely manner. There is still
a lack of clear evidence for improved patient outcome with TEG or
ROTEM, which warrants further studies.
References
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