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Formulaire de rapport sur l'immunité contre la rougeole - Vérification de la vaccination par le prestataire
Nom d'étudiant:
Numéro d'étudiant:
Numéro de téléphone actuelÿ:
Vérification par le fournisseur de soins de santé de deux vaccinations individuelles contre la rubéole et la rougeole (et non la
rubéole), généralement appelées rougeole ou ROR. Les doses doivent avoir été administrées (1) après le 1er janvier 1968, (2) à au moins
30 jours d'intervalle et (3) à l'âge de 12 mois ou après. Soumettez ce formulaire comme document.
Je ne suis pas en mesure de fournir des documents papier attestant que j'ai reçu ces vaccins. Mon fournisseur de soins de santé
(médecin ou infirmière) a signé ci-dessous pour attester que ces vaccins contre la rubéole et la rougeole ont été administrés aux dates
indiquéesÿ:
#1 date de vaccination (mois/jour/année):
#2 date de vaccination (mois/jour/année):
Je certifie l'exactitude des dates de vaccination ci-dessus :
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Date
Signature/Titre du fournisseur de soins de santé
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Nom du fournisseur de soins de santé (en caractères d'imprimerie)
Téléchargez le formulaire rempli et la documentation sur MyWesternHealth.wwu.eduÿ: 1) Connectezvous avec vos informations d'identification de compte universel WWU.
2) Cliquez sur « Autorisations médicales » dans la colonne de menu à gauche.
3) Localisez "Rougeole" et cliquez sur le bouton vert "Mettre à jour" à côté.
4) Entrez vos deux dates de vaccination contre la rougeole.
5) Localisez "Dossiers de vaccination" et cliquez sur le bouton vert "Mettre à jour" à côté.
6) Téléchargez une copie de ce document.
FRM-U1300.01D Formulaire de rapport sur l'immunité contre la rougeole Étudiant.pdf REV 11/02/2021