Nombre paciente
Especie
Raza
Edad
Peso
Ficha Anestésica
Hc
Procedimiento:
Identificacion (color, pelo, remolino, marcas tatuajes)
Cirujano
Fecha:
Anestesista
I
Mediciones pre-anestésicas - Hora










Alerta
Tranquilo
Deprimido
Excitado
Agresivo
Temp
S/Dolor (1)
Leve (2)
Moderado (3)
Fuerte (4)
Grave (5)
Mucosas
Hidratación
Valoración ASA
III
IV
II
Drogas en ultimas
E
Observaciones
24h
FC
FR
Lat/min
TLLC
Insp/min
seg
Ayuno
PREANESTESIA Hora:
hs ..No
INDUCCIÓN Hora:
Droga
Sedación lograda:
Vía
Dosis




Droga
Dosis
Vía
Ninguna
Leve
Moderada
marcada
Mantenimiento de Anestesia (minutos a partir de la entrada a quirófano)
Droga (nombre y %)
00
15
30
45
1.00
1.15
1.30
1.45
2.00
Fluidos
Intubación SI  NO
Código
A inicio de Cirugía
A Fin de cirugía
o F.C.
 F.R.
F.Respiratoria

Asis/controlada
220
Tubo endotraquial #
200
Decúbito
180
ANESTESIA LOCAL/REGIONAL
160
Aguja N
Droga
140
120
^
Presión sistólica
­ Presión Media
⌄ Presion Diastolica
100
80
*Pso2
60
× Vomito
□ RCP
+ Muerte
Dosis
Éxito
Si  no 
40
20
Profundidad
de
anestesia
Temperatura (°C)
 Lidocaína
 Bupivacaina
Leve
Mod
Prof
Recuperación
 Suave
 Dificil
 Rapida
 Normal
 Lenta
Extubado (Hora)
------------------------De pie (Hora)
-------------------------