ANALISIS DE INCIDENTE
Cesar Paulino Alva MendizabalCesar Paulino Alva Mendizabal
Cesar Paulino Alva Mendizabal
Alva Mendizabal
Área Responsable: MANTENIMIENTO
Fecha:02/04/2022
DETALLES DEL INCIDENTE
Fecha del Incidente
Lugar de la Ocurrencia
Actividad Realizada
: 02/04/2022
Hora
: 11:00
Turno : A
: Taller Central
: Traslado de equipo Grúa RT 130 hacia punto de trabajo
Empresa
: GRUAS Y MANIOBRAS
Nivel de Gravedad
Potencial de Gravedad
Clasificación de la Ocurrencia
Naturaleza de la Lesión
:
:
:
:
Responsable Nexa del Trabajo
: DAVID BEDON SALVATIERRA
Responsable del TrabajoTercero
Nombre del Colaborador
Función
Fecha de Ingreso
:
2
2
INCIDENTE PATRIMONIAL
GOLPE EN ESTRUCTURA METALICA CON BASE DE CONCRETO
Alvin Calopino
(SUPERVISOR OPERATIVO GYM)
: José Carbajal Ortiz
: OPERADOR DE TRACTO CAMION
Tiempo en el
: 02/01/2018
:
cargo
3 años y 3 meses
Edad
: 38 años
DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA
Descripción (qué ocurrió?):
SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 11:00 AM, LA GRUA RT 130 SE ENCONTRABA TRASLADANDOSE A LA SECCION DE TOSTACION,
TENIENDO COMO PUNTO DE PARTIDA EL ESTACIONAMIENTO DE JAROSITA, AL MOMENTO DE DAR LA CURVA EN LA VIA QUE SE
ENCUENTRA AL COSTADO DE TALLER CENTRAL, SU PLUMA NO PASABA POR LA PARTE SUPERIOR POR LO CUAL TIENE QUE
RETROCEDER PARA BAJARLA UN POCO MAS Y MANIOBRAR PARA PASAR, EL VIGIA SE COLOCA EN LA PARTE DE ATRÁS PARA
DAR LAS INDICACIONES DE RETROCESO,EL OPERADOR MANIOBRA BAJANDO SU PLUMA HACIENDOLA PASAR PERO EN LO QUE
AVNZA PARA BORDEAR LAS CURVA, TIENE UN ROCE CON LA ESTRUCTURA UBICADA EN LA ESQUINA DEL TALLER CENTRAL, SE
REVISO EL IMPACTO RETROCEDIENDO EL EQUIPO PUDIENDO ASI PASAR COMPLETAMENTO EL EQUIPO.
FOTO DEL LUGAR DEL INCIDENTE
CROQUIS/DIAGRAMAS REFERENCIAL
HECHOS RELEVANTES
• La ruta habitual para el traslado del equipo estaba cerrada (vía
de la sección 10) por los trabajos en el intercambiador C2206
(Trabajos de pre parada de planta).
• El trayecto utilizado es estrecho, pero era el único libre en ese
momento (Operador y rigger evaluaron la vía antes del traslado).
• Punto ciego para el operador, ya que la pluma dificultaba la
maniobra de traslado.
• Procedimiento indica el traslado solo para grúa AC250 mas no
para otro tipo de grúas móviles
MANIFIESTO DEL OPERADOR
Me desplazaba con la grúa RT 130 por la vía
(costado del taller central) con dirección al
área 25 a realizar trabajos, yendo como vigía
mi rigger el sr. Tamayo. Al llegar a la esquina y
poder voltear al lado izquierdo, tengo que
hacer varias maniobras para evitar golpear el
poste y la columna que soporta el rack del lado
izquierdo de la vía. Las maniobras son: echar y
parar la pluma, avanzar, retroceder, girar el
timón, y en mi punto ciego es el lado derecho
ya que tengo un espejo redondo pequeño y que
al momento del golpe estaba tapado por el
pistón de levante de la pluma, el rigger estaba
en la parte delantera dándome indicaciones
para que con la punta de la pluma no golpee el
poste rack de tubos etc.
Así mismo para acotar que el golpe se dio con
la calza (plato de la gata) que sobresale
ligeramente a los bordes de la grúa, otro dato
mas es que las vías estaban cerradas y esa
erala ruta mas corta en ese momento.
APR DEL OPERADOR
MANIFIESTO DEL RIGGER
Al guiar la grúa al centro de trabajo a la altura
del taller central girando la esquina, hacia la
izquierda la gata posterior, lado derecho de la
grúa, roso en uno de los muros en la parte
baja, producto del impacto se rompió un
pedazo de muro aproximadamente 10 cm, el
incidente se reporto inmediatamente a mi
supervisores inmediato lo cual paralizamos el
traslado del equipo para revisar los daños para
futuras investigaciones.
APR DEL RIGGER
LINEA DE TIEMPO
8:00
Operador llega a su
equipo grúa RT130
en estacionamiento
JAROSITA y hace
check list en lo que
espera indicaciones
de su supervisión
10:45
10:30
Operador recibe la
orden de ir a la
sección 25 para
trabajos de izaje de
carga
Operador y su paletero
deciden tomar la ruta
que pasa al costado de
taller central para
llegar a la sección 25
ya que las otras rutas
estaban bloqueadas
por diferentes trabajos
11:00
Grúa RT 130 ocasiona
un golpe en la
estructura de la
esquina que da la ca
Tupac Yupanqui y ca
Jaime Diaz.
ACCIONES INMEDIATAS
• Operador detiene su equipo para verificar daño en las estructuras.
• Informa a supervisor operativo para los reportes correspondientes.
• Se procede a la evaluación para reparación inmediata (en curso).
DIFUSION DEL EVENTO
ANALISIS DE CAUSAS
ARBOL DE CAUSAS
CR1
CONTROLES DEFICIENTES
EN LA IDENTIFICACION DE
PELIGROS, EVALUACIÓN DE
RIESGOS Y CONTROLES EN
EL TRASLADO DEL EQUIPO
RT 130
EL PROCEDMIENTO
EXISTENTE NO HABLA
SOBRE TRASLADO DE
ESTE TIPO DE EQUIPO
RUTAS
COTIDIANAS
CERRADAS POR
TRABAJOS DE
PRE PARADA DE
PLANTA
TRASLADO DE
EQUIPO POR
RUTA NO
COTIDIANA
Golpe en
columna de la
esquina que da
la ca Tupac
Yupanqui y ca
Jaime Diaz
CR2
MALA MANIOBRA DEL
OPERADOR PARA PASAR
LA ESQUINA
ESPACIO ESTRECHO
PARA MANIOBRAR PARA
OPERADOR
PLUMA RESTA VISION Y
AUMENTA EL PUNTO
CIEGO DE LA ESQUINA
DEL EQUIPO (GATA
DERECHA)
POCA ALTURA PARA
QUE PASE PLUMA
DEL EQUIPO, YA
QUE DEBIA
BAJARLA UN POCO
MAS.
PLAN DE ACCIÓN
CAUSA
¿QUE HACER?
¿QUIEN?
¿CUANDO?
ESTATUS
DAVID BEDÓN
30/04/2022
PENDIENTE
DAVID BEDÓN
30/04/2022
PENDIENTE
REALIZAR CAPACITACION Y EVALUACION AL OPERADOR SOBRE LOS
DAVID BEDÓN
PETS Y ESTANDARES QUE SE MANEJAN EN EL SERVICIO DE NEXA
30/04/2022
PENDIERENTE
30/04/2022
PENDIENTE
CONTROLES DEFICIENTES REALIZAR LA CREACION E IMPLEMENTACION DE PETS DE
EN LA IDENTIFICACION TRASLADO DE EQUIPOS Y GRUAS MOVILES
DE PELIGROS,
EVALUACIÓN DE
RIESGOS Y CONTROLES
EN LOS MOVIMIENTOS
DEL EQUIPO DE IZAJE REALIZAR LA DIFUSION Y EVALUACION DE PETS DE TRASLADO DE
EQUIPOS Y GRUAS MOVILES A LOS TRABAJADORES
(GRUA)
MALA MANIOBRA DEL
OPERADOR PARA PASAR
LA ESQUINA
TALLER DE CAPACITACION SOBRE PUNTOS CIEGOS EN LOS
EQUIPOS DE GRUAS Y MANIOBRAS
DAVID BEDÓN