PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS
PENERIMAAN
NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
I.
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
SEKRETARIATJENDERAL
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN
INDONESIA
A.
PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI
Dokter dengan Internsip (sudah termasuk
registrasi dokter)
per paket
400.000,00
2.
Dokter/Dokter Gigi
per paket
300.000,00
3.
Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
per paket
300.000,00
4
Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia
(WNI) Lulusan Luar Negeri
per paket
300.000,00
5.
Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI
Lulusan Luar Negeri
per paket
300.000,00
per paket
500.000,00
per paket
750.000,00
1
6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing
(wNA)
7.
Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA
B.
SK No008182 A
PENERBITAN
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
B.
C.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
1.
Surat Tanda Registrasi
per lembar
130.000,00
2.
Salinan Surat Tanda Registrasi
per lembar
15.000,00
3.
Kartu Tanda Registrasi Dokter
per kartu
25.000,00
PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK
OF GOOD
STANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUAR
KEDOKTERAN (CERTIFICATE
NEGERI
D.
U.
1.
Regional Asean
per sertifikat
400.000,00
2.
Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia
Baru
per sertifikat
500.000,00
3.
Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur
Tengah, dan Amerika
per sertifikat
800.000,00
4.
Regional Eropa dan Afrika
per sertifikat
1.000.000,00
PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU
PENGETAHUAN DAN
TEKNOLOGI
KEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI
per surat
350.000,00
DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATAN
MASYARAKAT
A.
BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT
BANDUNG (BKOM) BANDUNG
per orang
1. Pendaftaran
per kunjungan
5.000,00
2. Konsultasi di BKOM
a.
Dokter Umum, Strata
Psikologi
I
GizilOlahragal
per orang
per konsultasi
25.000,00
b. Dokter
SK No 008025 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
b.
Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per orang
60.000,00
per konsultasi
Olahraga
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan Elektrokardiografi
(EKG)
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
5. Evaluasi fungsional
a
Pemeriksaan daya tahan jantung paru
dan kapasitas paru {VO2Max)
1) Exercise fesl menggunakan
Tes
Lapangan
per orang
20.000,00
per
perneriksaan
per orang
2l
Exercise test menggunakan Bangku
30.000,00
per
pemeriksaan
per orang
3)
Dxercise fest menggunakan Ergocgcle
70.000,00
per
pemeriksaan
per orang
4l
b.
Exercise test menggunakan Treadmill
230.000,00
per
pemeriksaan
Kapasitas Anaerobic
per orang
1)
Test Conconi
70.000,00
per
pemeriksaan
per orang
2) Analisis
Gas Pernapasan
115.000,00
per
pemeriksaan
c.
SK No 008026 A
Pemeriksaan
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-4JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
c.
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
Pemeriksaan Komposisi Tubuh
per orang
1) Indeks
Massa Tubuh (IMT)
5.000,00
per
pemeriksaan
per orang
2)
Skinfold Calliper
3l
Anthropometri
12.000,00
per
pemeriksaan
per orang
25.000,00
per
pemeriksaar^
per orang
4l
Fat Analgzer
5)
TotalBodg Fat
30.000,00
per
pemeriksaan
per orang
d.
55.000,00
per
pemeriksaan
Pemeriksaan Otot dan Sendi
per orang
1) Kekuatan Otot
.
per
pemeriksaan
5.000,00
per orang
2)
Daya Tahan Otot
per
pemeriksaan
5.000,00
per orang
3) Kelenturan
Sendi
per
pemeriksaan
5.000,00
per orang
4)
Daya tedak Otot
per
pemeriksaan
5.000,00
e.
SK No 008027 A
Test
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-5JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per orang
e
Test Spirometi
25.000,00
per
pemeriksaan
per orang
f.
Tes Kecepatan Reaksi
15.000,00
per
pemeriksaan
per orang
g.
Tes Kordinasi
15.000,00
per
pemeriksaan
per orang
h.
Tes Kelincahan
15.000,00
per
pemeriksaan
per orang
l.
Tes Keropos Tulang
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
j.
Tes Keseimbangan
6. Pelayanan Sport Massage
7. Pelayanan Massage Chair
per
pemeriksaan
15.000,00
per jam
50.000,00
per orang
10.000,00
per 15 menit
8. Pemeriksaan Laboratorium
a.
Darah
per orang
1)
Haemoglobin
2l
Leukosit
10.000,00
per
pemeriksaan
per orang
8.000,00
per
pemeriksaan
3)
SK No 008028 A
Thrombosit
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-6JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per orang
3)
Thrombosit
per
pemeriksaan
8.000,00
per orang
4l
Eitrosit
9.000,00
per
pemeriksaan
per orang
5)
Golongan Darah
8.000,00
per
pemeriksaan
per orang
6)
Clotting Time
7l
Bleeding Time
8.000,00
per
pemeriksaan
per orang
7.000,00
per
p.emeriksaan
b.
Uine
per orang
1)
UrineLengkap
2l
Reduksi Unne
per
pemeriksaan
12.000,00
per orang
c.
5.000,00
per
pemeriksaan
Kimia Darah
per orang
1)
Gula Darah
2l
Kreatinin
per
pemeriksaan
20.000,00
per orang
per
pemeriksaan
20.000,00
3)
SK No 008029 A
Ureum
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-7
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per orang
3)
Ureum
4l
Serum Glutamat Oxaloasetic
Transandnase (SGOT)
s)
Serum Glutamat Pgruuat
Transaminase (SGPfl
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
6)
Alkali Fosfatase
18.000,00
per
pemeriksaan
per orang
7l
Kolesterol Total
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
8)
High Densitg Lipoprotetn (HDLI
9)
Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
1O) Trigliserida
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
11)
Asam Urat
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
l2l
Asam Laktat
75.000,00
per
pemeriksaan
9.
SK No 008030 A
Pelayanan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-8JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
9. Pelayanan Gawat Darurat
a.
Penanganan Pemberian Oksigen
(Airuag/ Breathingl
b.
PenangananSirkulasi
c.
Penanganan Cedera Otot dan Tulang
(Musculoskeletall
d.
e
Pertolongan Pertama Patah Tulang
(Fracture)
Penanganan Jahit Luka (Hechtingl
per orang
70.000,00
per tindakan
per orang
70.000,00
per tindakan
per orang
70.000,00
per tindakan
per orang
70.000,00
per tindakan
per orang
70.000,00
per tindakan
10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma
3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3
a.
b.
Elektrokardiografi (EKG)
per orang
12.000,00
per sampel
Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru
dan Kapasitas Paru
1)
Exercise ?esf menggunakan Tes
Lapangan
2l
Exercise ?est mengguirakan Barrgku
3)
Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle
4l
Exercise Test menggunakan Treadmill
per orang
12.000,00
per sampel
per orang
I5.000,00
per sampel
per orang
45.000,00
per sampel
per orang
160.000,o0
per sampel
c.
SK No 008031 A
Kapasitas ..
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-9JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
c
d.
e.
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
Kapasitas Anaerobil
1)
Test Coconi
2l
Analisis Gas Pernapasan
per orang
40.000,00
per sampel
per orang
65.000,00
per sampel
Pemeriksaan Komposisi Tubuh
1)
Indeks Massa Tubuh
2l
Skinfold Calliper
3)
Anthropmeti
4l
Electric Fat Analgzer
5)
Total bodg
fat
per orang
3.000,00
per sampel
per orang
5.000,00
per sampel
per orang
17.000,00
per sampel
per orang
17.000,00
per sampel
per orang
40.000,00
per sampel
Pemeriksaan Otot dan Sendi
i)
Kekuatan Otot
2)
Daya Tahan Otot
3)
Kelenturan Sendi
4)
Daya Ledak Otot
per orang
3.000,00
per sampel
per orang
3.000,00
per sampel
per orang
3.000,00
per sampel
per orang
3.000,00
per sampel
f.
SK No 008032 A
Spirometri
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-10JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
f
1
.
Spirometi
g.
Tes Kecepatan Reaksi
h.
Tes Kordinasi
i.
Tes Kelincahan
j.
Tes Keropos Tulang
k.
Tes Keseimbangan
SATUAN
per orang
per sampel
per orang
per sampel
per orang
per sampel
per orang
per sampel
per orang
per sampel
per orang
per sampel
TARIF
(Rupiah)
17.000,00
7.000,00
7.000,00
7.000,00
12.000,00
7.000,00
1. Pelayanan Fitnes
a.
Fitnes Harian
b.
Fitnes Bulanan (Member)
12. Pelayanan
per orang
per kunjungan
per orang
per bulan
20.000,00
115.000,00
Senam Aerobik
a.
Senam Aerobik Harian
b.
Senam Aerobik Bulanan (Member)
per orang
per kunjungan
per orang
bulan
20.000,00
115.000,00
13. Pelayanan Yoga
a. Yoga Harian
per orang
per kunjungan
20.000,00
b.
SK No 008033 A
Yoga
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 11-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
b.
per orang
bulan
Yoga Bulanan (Member)
per
pemeriksaan
14. Tes Psikologi
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang)
16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis
(2
orang)
-
4
17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi
Mahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok)
B.
SATUAN
per jam
per kelompok
perJam per
kelompok
per kelompok
per bulan
TARIF
(Rupiah)
115.000,00
85.000,00
100.000,00
30.000,00
300.000,00
BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT
(BKTM) MAKASSAR
1.
Pendaftaran
2.
Konsultasi
3.
a.
Dokter Umum
b.
Dokter Spesialis
c.
Konsultasi Gizi
per orang
per kunjungan
per orang
per kunjungan
per orang
per kunjungan
per orang
per kunjungan
5.000,00
25.000,00
75.000,00
20.000,00
Tindakan
a. Akupuntur
1)
Jumlah Jarum
1
- 20 buah
per orang
per kunjungan
50.000,00
2) Jumlah
SK No008034 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_t2_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
2l
Jumlatr Jarum 21 - 40 buah
3)
Jumlah Jarum > 40 buah
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
per orang
60.000,00
per kunjungan
per orang
75.000,00
per kunjungan
b. Akupresur
1) Akupresur
Wajah, Bahu, dan
Extremitas Superior
2l
Akupresur Badan
3) Akupresur
4l
Bayi
Akupresur Estetika
c.
Pijat Refleksi
d.
Aroma Terapi
e.
Bekam
f.
Apiterapi
g.
Pemberian/Pengobatan dengan Herbal
per orang
50.000,00
per kurrjungan
per orang
50.000,00
per kunjungan
per orang
50.000,00
per kunjungan
per orang
70.000,00
per kunjungan
per orang
45.000,00
per kunjungan
per orang
30.000,00
per kunjungan
per orang
35.000,00
per kunjungan
per orang
35.000,00
per kunjungan
1)
Stmplicia kering
per bungkus
40.000,00
2l
Simplicia kering Brotowali
per bungkus
4.500,00
3)
SK No 008035 A
Simplicia
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
_13_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
3)
Simplicia kering Temulawak
per bungkus
3.000,00
4l
Simplicia kering Meniran
per bungkus
2.000,00
5)
Simplicia kering Kunyit
per bungkus
2.000,00
6)
Simplicia kering Daun Kepel
per bungkus
2.000,00
7l
Simplicia kering Daun Tempuyung
per bungkus
2.000,00
8)
Simplicia kering Daun Jati Belanda
per bungkus
2.000,00
9)
Simplicia kering Daun Kemuning
per bungkus
2.000,00
10)
Simpticia kering Akar Kalembak
per bungkus
2.000,00
11!
Simplicia kering Daun Seledri
per bungkus
2.000,00
l2l
Simplicia kering Daun Pegagan
per bungkus
2.000,00
per bungkus
2.000,00
13)
Simplicia kering Daun Kumis
Kucing
14)
Simplicia kering Daun Sambiloto
per bungkus
2.000,00
15)
Simplicia kering Daun
Sambungnyawa
per bungkus
2.000,00
16)
Simplicia kering Daun Sidaguri
per bungkus
2.000,00
l7l
SimpliciaKayuSecang
per bungkus
2.000,00
18)
Simplicia kering Daun Miyana
per bungkus
2.000,00
19)
Simplicia kering Jahe
per bungkus
2.000,00
2Ol Jus buah/Sayur
per gelas
12.000,00
2l)
Ramuan/ Simplicia Basah
per gelas
10.000,00
22)
Ekstrak
per bungkus
60.000,00
per gelas
10.000,00
231 Minuman Ramuan
Instan
i.
SK No008219 A
Spa
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
i.
TARIF
(Rupiahf
Spa
1)
Paket Sederhana
per kunjungan
150.000,00
2)
Paket Sedang
per kunjungz.n
200.000,00
3)
Paket Utama
per kunjungan
300.000,00
4l
Spa Bayi/Balita
per kunjungan
100.000,00
4.
Bibit Tanaman Obat Tradisional
5.
Pemeriksaan Penunjang
a.
SATUAN
per pohon
20.000,00
Darah Rutin
per orang
1)
Hemoglobin
per
pemeriksaan
15.000,00
per orang
2) trukosit
per
pemeriksaan
10.000,00
per orang
3)
Trombosit
4)
Eritrosit
per
pemeriksaan
10.000,00
per orang
per
pemeriksaan
10.000,00
per orang
5)
Clotting time
6)
Bleeding ttme
per
pemeriksaan
10.000,00
per orang
per
pemeriksaan
10.000,00
b.
SK No 008220 A
Kimia
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_ 15_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK
b.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
Kimia Darah Terbatas
per orang
1)
Gula Darah,/Gula Darah Sewaktu
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
2l
Ureum
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
3)
Kreatrnin
4)
Serum Glutantat Oxaloasetic
Transaminase (SGOfl
5)
Serum Glutamqt Pgruuat
Transaminase (SGPI/
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
6) Alkalih
Fosfatose
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
7l
Kolesterol total
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
8)
High Densitg Lipoprotein (HDL)
per
pemeriksaan
30.000,00
per orang
9)
Lou Density Lipoprotein (LDL)
per
pemeriksaan
30.000,00
1O) Trigliserida
SK No OO8?21 A
.
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-16JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per orang
10)Trigliserida
30.000,00
per
pemeriksaan
per orang
11) Asam
c.
Urat
30.000,00
per
pemeriksaan
Urine
per orang
1)
Urinelengkap
20.000,00
per
pemeriksaan
per orang
2l
6.
7.
Reduksi unne
7.500,00
per
pemeriksaan
Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa
Magang/Praktek Kerja
per orang
a.
SLTA
b.
Diploma 3
c.
Diploma 4 dan Strata
d.
Tenaga Kesehatan dan Tenaga
Nonkesehatan
50.000,00
per bulan
per orang
100.000,00
per bulan
per orang
1
150.000,00
per bulan
per orang
175.000,00
per minggu
Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional
a.
PAUD/TK/SD
b.
sMP/sMA
per orang
10.0o0,00
per hari
per orang
15.000,00
per hari
c.
SK No 008?22 A
Diploma 3
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t7JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
c.
8.
C.
Diploma 3/Diploma 4/Strata I
Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas
Pokok dan Fungsi
SATUAN
per orang
per hari
per hari
TARIF
(Rupiahf
20.000,00
1.500.000,00
LOKA KESEHATAN TRADISIONAL
MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG
1.
Pendaftaran
2.
Konsultasi
per orang
per kunjungan
a. Dokter Umum dan Pakar Herbal
per kunjungan
per orang
b. Dokter Spesialis
per kunjungan
per orang
c. Pakar Gizi
3.
per orang
per kunjungan
5.000,00
25.000,00
60.000,00
25.000,00
Tindakan
per orang
a. Akupuntur
per kunjungan
per orang
b. Klinikjamu
C
per kunjungan
40.000,00
25.000,00
Akupresur Refleksi
1) Pijat Separuh
Badan Kesehatan
(PSBK)
2)
Pijat Lengkap Kesehatan (PLK)
per orang
per jam
per orang
per jam
50.000,00
80.000,00
3) Pijat
SK No OO8??3 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_18_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK
3)
Pijat Bayi
d. Bekam
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per orang
25.000,00
per kunjungan
per orang
50.000,00
per kunjungan
e. Pemberian/Pengobatan Herbal
f.
1)
Minuman Instan
per bungkus
15.000,00
2)
Simplicia Kering
per bungkus
15.000,00
3)
Ekstrak/OHT
per kapsul
2.000,00
SPA
1)
Paket Bugar
2l
Paket Terapi
per orang
150.000,00
per kunjungan
per orang
250.000,00
per kunjungan
g. Fisioterapi
1)
2)
Alat Terapi Gelombang Panas (Teding
Diancibo Pu/TDPI
US Terapi (Ultra Soundl
4.
Bibit Tanaman Obat Tradisional
5.
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Sederhana untuk Skrining
per orang
30.000,00
per kunjungan
per orang
30.000,00
per kunjungan
per polgbag
10.000,00
per orang
a.
Haemoglobin
6.000.00
per
permeriksaan
b.
SK No 008224 A
Leukosit
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t9-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per orang
b.
Leukosit
per
permeriksaan
6.000,00
per orang
c.
Eritrosit
d.
Golongan Darah
per
permeriksaan
6.000,00
per orang
per
permeriksaan
6.000,00
per orang
e.
Clotting Time
per
permeriksaan
6.000,00
per orang
f.
Bleeding Time
per
permeriksaan
6.000,00
per orang
C. Darah Rutin
per
permeriksaan
30.000,00
per orang
h. Uinel*ngkap
per
permeriksaan
11.000,00
per orang
i.
Tes Kehamilan
per
permeriksaan
15.000,00
per orang
j.
Reduksi Unne
k.
Kolesterol
per
permeriksaan
4.500,00
per orang
per
permeriksaan
15.000,00
l.
SK No 008225 A
Asam
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per orang
l.
Asam Urat
m. Serum Glutamat Oxaloasetic
Transaminase (SGOT)
n.
per
permeriksaan
15.000,00
per orang
per
permeriksaan
20.000,00
per orang
Serum Glutamat Pgruuat Transaminase
(sGPr/
per
permeriksaan
20.000,00
per orang
o.
Gula Darah
per
permeriksaan
25.000,00
per orang
p.
6.
Ureum
per
permeriksaan
15.000,00
Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa
Magang/Praktek Kerja
per orang
a.
SMA
b.
Diploma 3
C
Diploma
d.
per bulan
4 dan Strata 1
Tenaga Kesehatan dan Tenaga
Nonkesehatan
per orang
per bulan
per orang
per bulan
per orang
per minggu
III.
SK No 008226 A
50.000,00
80.000,00
100.000,00
75.000,00
DIREKTORAT
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-2t-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK
III.
TARIF
SATUAN
(Ruptahf
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
A.
BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS
KESEHATAN (BPFK/LPFK)
1.
Kalibrasi
a
Anak Timbangan Kelas F maksimal 250
mg
per
pemeriksaan
anak
timbangan
b.
Anak Timbangan Kelas M maksimat 250
mg
per
pemeriksaan
anak
timbangan
Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg
per
pemeriksaan
anak
timbangan
c.
1
360.000,00
1
250.000,00
1
300.000,00
Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg
per
pemeriksaan I
anak
timbangan
250.000,00
Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr
per
pemeriksaan I
anak
timbangan
300.000,00
f.
Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr
per
pemeriksaan
anak
timbangan
250.000,00
g.
Analgtical Balance
per
pemeriksaan
alat
d.
e.
1
1
180.000,00
h. Defibillator
SK No 008227 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
per
pemeriksaan
alat
(Rupiah)
h.
DefibrillatorAnalgzer
i.
Densitometer
j.
Diathermi Analgzer
per
pemeriksaan
alat
1
888.000,00
k.
Digital Pressure Meter
per
pemeriksaan
alat
1
744.OOO,OO
Dosimeter Saku
per
pemeriksaan
alat
1
336.000,00
m
Electrocardiograph (ECG) Simulator
per
pemeriksaan
alat
1
840.000,00
n
Electncal Safetg Arrulgzer (ESAI
per
pemeriksaan
alat
i
792.OOO,OO
o
Electro Surgery Unit (ESU) Analgzer
per
pemeriksaan
alat
1
1.668.000,00
per
pemeriksaan
lembar film
1
l.
p.
Film Kontrol dan Analisanya
1
per
pemeriksaan
per alat
600.000,00
420.000,00
50.000,00
badge
q.
Regulator Oksigen (Flow,meter)
per
pemeriksaan t
192.000,00
unit
r.
Gelas Ukur
per
pemeriksaan
alat
1
204.000,00
o
SK No 008228 A
Infuse
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
SATUAN
s
lnfuse Deuice Analgzer
per
pemeriksaan I
alat
828.000,00
t.
Incubator Analyzer
per
pemeriksaan
alat
1
480.000,00
u.
kilo Volt (kV) Meter
per
pemeriksaan
alat
1
600.000,00
v.
LuxMeter
per
pemeriksaan
alat
1
450.000,00
w
mili Ampere (mA) Meter
per
pemeriksaan
alat
1
600.000,00
x.
Micropipet Fix
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
y.
Micropipet Multi Channel
per
pemeriksaan
output
1
288.000,00
z.
Micropipet Variabel
per
pemeriksaan
alat
1
384.0()0,00
aa.
Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP)
per
pemeriksaan I
alat
252.000,00
Analgzer
(Ruplah|
bb.
Pace Maker
per
pemeriksaan
alat
1
108.000,00
cc.
Parameter Tester
per
pemeriksaan
alat
1
620.000,00
dd. pH Meter
SK No 008229 A
FRESIDEN
REtrUBLIK INDONESTA
-24JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
per
pemeriksaan
alat
dd. pH Meter
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
1
132.000,00
ee
Pipet
per
pemeriksaan I
alat
204.000,00
ff.
Pressure Gauge
per
pemeriksaan
alat
1
350.000,00
oo
bb
Sensor
per
pemeriksaan I
sensor
110.000,00
Platinum
Thermometer (PR7)
Resistance
hh.
SensorThermocouple
per
pemeriksaan
sensor
1
265.000,00
ii.
Sound LeuelMeter
per
pemeriksaan
alat
1
420.000,00
ij.
Stop Watch
per
pemeriksaan
alat
1
264.000,00
kk.
Surueg Meter
per
pemeriksaan
alat
1
528.000,00
11.
Tachometer
per
pemeriksaan
alat
1
384.000,00
mm.
Thermohggrometer Analog
per
pemeriksaan
alat
1
672.000,00
nn.
Thermohggrometer Digital
per
pemeriksaan
alat
1
732.000,00
oo. Termometer
SK No 008230 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-25JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
oo.
Termometer Digital
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
pp.
Termometer Gelas
per
pemeriksaan
alat
1
408.000,00
qq.
Termometer
Thermometer)
per
pemeriksaan
alat
1
216.000,00
rr'.
Termometer Ruang
per
pemeriksaan
alat
1
276.000,00
ss.
Thermometer Min-Max
per
pemeriksaan
alat
1
230.000,00
Timbangan Bayi
per
pemeriksaan
alat
1
180.000,00
Timbangan Digital
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
300.000,00
tt.
uu.
Klinik
(Clinical
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan
ww
Timbangan Mekanik
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
xx.
Timer
per
pemeriksaan
alat
1
132.000,00
yy.
UltrasoundWattmeter
per
pemeriksaan I
alat
300.000,00
zz.
VacuumGauge
per
pemeriksaan
alat
350.000,00
1
a.aa. Vaporizer
SK No 008231 A
FRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-26JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
2.
TARIF
SATUAN
(Ruplahf
aaa.
Vapoizer (tanpa gas anaesthest)
per
pemeriksaan
alat
1
bbb.
Vaporizer dengan gas Desilurane
per
pemeriksaan
alat
1
2.076.000,00
ccc.
Vaporizer dengan gas Enflurane
per
pemeriksaan
alat
1
2.076.000,00
ddd.
Vapoizer dengan gas Halothane
per
pemeriksaan
alat
1
2.076.000,00
eee.
Vaporizer dengan gas IsoJlurane
per
pemeriksaan
alat
1
2.076.000,00
fff.
Vaporizer dengan gas Seuoflurane
per
pemeriksaan
alat
1
2.076.000,00
ggg.
Ventilator Tester
per
pemeriksaan
alat
1
660.000,00
ii.
Suction Dinding (Suction Wallper)
per
pemeriksaan
outlet
1
96.000,00
396.000,00
Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
a.
Cobalt-60
per
pemeriksaan
alat
1
2.280.000,00
b.
Linear Accelerator (LINAq Electron
per
pemeriksaan
alat
1
2.000.000,00
c.
SK No 008232 A
Linear
trRESIDEN
REPUBLIK !NDONESIA
-27
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
c.
3.
Linear Accelerator (LINAq Photon
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per
pemeriksaan
alat
1
2.000.000,00
Pengujian
a.
Automatic Processing Film (APF)
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
b.
Billout
per
pemeriksaan
alat
1
144.000,00
c.
Biologicl Chemical
per
pemeriksaan
alat
1
132.000,00
per
penreriksaan
alat
i
144.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
600.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
180.000,00
per
pemeriksaan
lembar film
1
Oxggen Demand (BOD I CODI
d
Ruang kedap suara audiometer
(Chamber audiometer)
e
Computed Radiographg (Cfl I Digital
Radiographg (DRl
f
.
g.
Couvis
Film Badge dan Analisanya
50.000,00
badge
h.
Pentanahan (Grounding)
per
pemeriksaan I
348.000,00
titik ukur
i.
Head Lamp
per
pemeriksaan
alat
1
144.000,00
j.
Infra Red Lamp (IR Lamp)
per
pemeriksaan
alat
1
240.000,00
k. Magnetic
SK No 008233 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-28JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
k.
Magnetic Resonance Imaging IMRI)
l.
Penguj
ian Thermo Luminescence
Dosimeter (ILD) Harsaw
m
Penguj ian T hermo Luminescence
Dosimeter (TID) India
TARIF
SATUAN
(Rupiahl
per
pemeriksaan
alat
1
2.232.OOO,OO
per
pemeriksaan
alat
1
150.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
50.000,00
n.
Photo Therapg Unit/ Blue Light
per
pemeriksaan
alat
1
204.000,00
o.
Portable Oxggen Concentrator
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
p.
Utra Violet Lamp (W Lampl
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
q.
Utra Violet Sterilizer
per
pemeriksaan
alat
1
180.000,00
r.
Lampu Operasi
per
pemeriksaan I
alat
192.000,00
S
LightMeter
per
pemeriksaan
alat
1
192.000,00
t.
Light Source
per
pemeriksaan
alat
1
192.000,00
u.
ivledical
v.
Nitrogen (Nz0)
Air
per
pemeriksaan
1.980.000,00
per
pemeriksaan
780.000,00
w Nebulizer
SK No OO8234 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-29JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK
4.
TARIF
SATUAN
(Rupiahl
w.
Nebulizer
per
pemeriksaan
alat
1
228.000,00
x.
Nebulizer with Suction
per
pemeriksaan
alat
1
310.000,00
y.
Oksigen (Oz)
per
pemeriksaan
792.OOO,OO
z.
Suction Gas Medis
per
pemeriksaan
720.000,00
Pengujian dan Kalibrasi
a.
Audiometer
per
pemeriksaan
alat
1
396.000,00
b.
Autoclaue
per
pemeriksaan
alat
1
312.000,00
c.
Anti Decubitrts
per
pemeriksaan
alat
1
120.000,00
d.
Bed Side uith Defibrillator
per
pemeriksaan
alat
1
620.000,00
e.
Monitor Pasien (Bed Side Monitor)
per
pemeriksaan
alat
1
588.000,00
f
Blood Bank
per
pemeriksaan
alat
1
252.000,00
o
b'
Blood Pressure Monitor (BPh\/ Non
Infasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBP
per
pemeriksaan
alat
1
162.000,00
Monitor)
h.
SK No 008235 A
Blood
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-30JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK
TARIF
'(Ruptah)
SATUAN
Blood Solution Warmer
per
pemeriksaan
alat
1
2
Rlood Warmer
per
pemeriksaan
alat
1
216.000,00
j.
Carbon Dioxide (COzl Laser Surgery
per
pemeriksaan
alat
i.
144.000,00
k.
Cardiotocograph (CTQ
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
l.
Centrifuge
per
pemeriksaan
alat
1
240.000,00
m.
C entrifu g
per
pemeriksaan
alat
1
420.000,00
1
384.000,00
h.
e R efrig er at
o
r
i6.000,00
n.
Deep Freezer
per
pemeriksaan
alat
o.
Defi.billatorlDC Shock
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
p.
Defibillator with Electrocardiograph
per
pemeriksaan
alat
1
300.000,00
Defibrillator with Elect rocardiograph
@Cq with SPOz
per
pemeriksaan
alat
1
400.000,00
Defibrillarcr Monrtor
per
pemeriksaan
alat
1
300.000,00
(ECG)
q
r
s.
SK No 008236 A
Dental
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-31
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
S
DentalUnit
per
pemeriksaan I
alat
t.
Electrocardiograph @Cq Monitor
pemeriksaan
alat
u
Echo Cardiograph
168.000,00
per'
1
168.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
v.
Electro Stimulator (EST)
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
w
Electro Conuulsion Therapg (ECT)
per
pemeriksaan
alat
1
288.000,00
x.
Ele
per
pemeriksaan I
alat
420.000,00
y.
Electro Mgograph @Mq
per
pemeriksaan
alat
1
258.000,00
z.
Electro Surgery Unit (ESI)lCouter
per
pemeriksaan
alat
1
348.000,00
aa.
Electrocardio gr ap h @Cq
per
pemeriksaan
alat
1
180.000,00
bb.
Ear Nose Trouth (ENT) Treatment
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
cc.
Fetal Detector / Doppler
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
ctro Enc ep halo g r ap h
(E E
Q
dd. Freezer
SK No OO8?37 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-32JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIT
SATUAN
(Rupiah)
dd.
Freezer Laboratorium
per
pemeriksaan
alat
1
396.000,00
ee.
Haemodtalisa
per
pemeriksaan
alat
1
216.000,00
ff.
Heart Rate Monitor
per
pemeriksaan
alat
1
300.000,00
gg.
lnfant Warmer
per
pemeriksaan
alat
1
240.000,00
hh.
Infusion Pump
per
pemeriksaan
output
1
288.000,00
ii.
Inkubator Perawatan
per
pemeriksaan
alat
1
324.000,00
jj.
Laboratorium Inkubator
per
pemeriksaan
alat
1
252.000,00
kk.
LaboratoriumRefrigerator
per
pemeriksaan
alat
1
252.000,00
11.
Laboratorium Rotator
per
pemeriksaan
alat
1
144.000,00
mm.
Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer
tanpa Ventilator
per
pemeriksaan
alat
1
228.000,00
Orsen
per
pemeriksaan
alat
1
396.000,00
nn.
oo. Paraffin
SK No 008238 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
'-33JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
oo.
Paraffin Bath
per
pemeriksaan
alat
1
252.000,00
pp.
Fhono Cardiograph
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
qq.
Photometer
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
rr
Pulse Oximeti (SPOz Monitor)
per
pemeriksaan
alat
1
180.000,00
ss.
Patient Warming System
per
pemeriksaan
alat
1
170.000,00
tt.
Short Waue Diathermg/ Micro Waue
per
pemeriksaan
alat
1
312.000,00
Diathermg
uu.
Spectrophotometer
per
pemeriksaan
alat
1
192.000,00
w.
Tensimeter (Sphggmomanometer)
per
pemeriksaan
alat
1
84.000,00
ww.
Spirometer
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
xx.
Static Cgcle
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
yy.
Sterilisator Basah
per
pemeri.ksaan
alat
1
204.000,00
zz
SK No 008239 A
Steilisator
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-34JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
zz.
Sterilisator Kering
per
pemeriksaan
alat
1
204.000,00
aaa.
Stirrer
per
pemeriksaan
alat
1
156.000,00
bbb.
Alat Hisap Medik (Suction Pttmpl
per
pemeriksaan
alat
1
144.000,00
ccc.
Sgringe Pump
per
pemeriksaan
output
1
288.000,00
ddd.
Tabung Oksigen
per
pemeriksaan
alat
1
228.000,00
eee
Ttmpanometer
per
pemeriksaan
alat
1
264.000,00
fff.
Traksi
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
CCC.
Treadmill
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
hhh.
Treadmill utith Dlectrocardiograph
@Cq I Cardiac Sfress Iesf
per
pemeriksaan
alat
1
250.000,00
iii
Utrasonography (USG)
per
pemeriksaan
alat
1
300.000,00
iij.
Ultra Sound Therapg (USI)
per
pemeriksaan
alat
1
216.000,00
kkk.
SK No 008240 A
Vacuum
PRESTDEN
REtrUELIK INDONESIA
-35JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
kkk.
Vacuum Ertractor
per
pemeriksaan
alat
1
168.000,00
il
Ventilator/ Continous Positiue Airwag s
Pressure (CPAfl I Respirator Rote/
per
pemeriksaan
alat
1
396.000,00
Ventilator Anaesthesi
mmm. Water Bath
per
pemeriksaan t
alat
216.000,00
nnn.
Afier Loadingl Brachgterapg
per
pemeriksaan I
alat
2.280.000,00
ooo.
Angtographg
per
pemeriksaan
alat
1
1.000.000,00
ppp.
Bone Densitometer
per
pemeriksaan
alat
1
948.000,00
qqq.
CT-Scan
per
pemeriksaan
alat
1
1.044.000,00
rrr
Dental X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
950.000,00
SSS
Dental X-Rag Panoramic
per
pemeriksaan
alat
1
600.000,00
ttt
Dental X-Rag Panoramic utith
Cephalometic
per
pemeriksaan
alat
1
700.000,00
uuu.
General
per
pemeriksaan
alat
1
1.032.000,00
hrpose X-Rag
vvv. General
SK No 008241 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-36JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
General Purpose X-Ray
WV
uith
Automatic Exposure Computed. @Eq
(Rupiah)
per
pemeriksaan
alat
1
1.440.000,00
www
MCS X-Ray
per
pemeriksaan
alat
1
612.000,00
xxx.
Mobile C-Arm X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
1.008.000,00
y_vy.
Mobile Unit X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
zzz.
Simulator/ Therapg Planning
per
pemeriksaan I
alat
aaaa.
Tomographg
per
pemerrksaan
alat
1
828.000,00
per
pemeriksaan
tabung
1
1.116.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
912.000,00
per
pemeriksaan
alat
1
848.400,00
bbbb. X-rag Fluoroscopg (Dual fungsi R/F)
cccc
X-Rag Mammographg
dddd. X-Rag Therapy
5.
TARIF
SATUAN
876.000,00
1.032.000,00
Pelayanan Penggantian Alat
a.
Penggantian Holder
b
ggantian Thermo Lumine scence
Dosimeter (TLDI Badge Harsaut
Pen
per 1 buah
holder
275.000,00
per 1 thermo
luminisence
c.
SK No 008?42 A
2.250.000,00
dosimeter
Penggantian ..
FRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-37
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
c
6.
7.
Penggantian Thermo Luminescence
Dosimeter (TLDI Badge Barc, India
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per 1 thermo
luminisence
600.000,00
dosimeter
Pelayanan Uji Kesesuaian
o.
General Purpoe X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
b.
X-Rag Mammographg
per
pemeriksaan
alat
1
2.160.000,00
c.
X-Rag Angiographg
per
pemeriksaan
alat
1
1.800.000,00
d.
CT-Scan
per
pemeriksaan
alat
1
2.634.000,00
e.
Dental X-Rag Panoramic
per
pemeriksaan
alat
1
1.400.000,00
f.
Mobile X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
1.400.000,00
.9.
X-Rag Fluroscopg (Dual htnction)
per
pemeriksaan
alat
1
3.960.000,00
lL
Mobile C-Arm X-Rag
per
pemeriksaan
alat
1
1.700.000,00
per
pemeriksaan
instalasi
1
2.300.000,00
1.872.000,00
Inspeksi
a.
Instalasi Sentral Gas Medis
b.
SK No 008243 A
Instalasi
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-38JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
8.
9.
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
per
pemeriksaan
b.
Instalasi Listrik Medis
c.
Instalasi Tata Udara (HVAC)
per
pemeriksaan
instalasi
1
1.350.000,00
d.
Instalasi Diesel (Genset)
per
pemeriksaan
alat
1
1.000.000,00
1.100.000,00
Uji Produk
a.
ECG Recorder/Monitor
per parameter
150.000,00
b.
Inkubator Bayi
per parameter
300.000,00
c.
Sterilisator
per parameter
170.000,00
d.
Sphggmomanometer
per unit
650.000,00
e.
Inkubator Bayi
per unit
4.600.000,00
300.000,00
Pengukuran Paparan Radiasi dan Proteksi
Radiasi
a.
Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron
/ Shieding I
per alat
b
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
Fluoroskopi
per ruangan
1.050.000,00
c
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
X-Rag Therapg
per ruangan
850.000,00
d
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
Angiographg
per ruangan
900.000,00
e
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
Panoramic X-Rag
per ruangan
800.000,00
f.
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
Dental X-Rag
per ruangan
500.000,00
g.
SK No 008?44 A
Pengukuran
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-39JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
(Ruptah)
o
b.
Pengukuran Tingkat Area Radiasi
Ruangan Mobile X-Rag
per ruangan
600.000,00
h
Pengukuran Paparan Radiasi Alat
Kesehatan Mobile C-Arm
per ruangan
1.000.000,00
per ruangan
750.000,00
per ruangan
1.150.000,00
per ruangan
1.000.000,00
per sertifikat
per alat
50.000,00
l.
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
General Purpose X-Rag
j
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
CT-Scan
k
Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
Simulator (Therapg Planning)
10. .Iasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atau
Kalibrasi yang Dilakukan oleh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK
1
TARIF
SATUAN
1. Praktek Kerja/Magang
per orang
a
SMA/SMK
b.
Diploma 3
c.
Diploma 4/Strata I
d.
Strata 2
50.000,00
per minggu
per orang
75.000,00
per minggu
per orang
per minggu
per orang
100.000,00
150.000,00
per minggu
12. Penelitian Mahasiswa
a.
Diploma 3
b.
Diploma 4/Strata
per orang
per penelitian
per orang
1
per penelitian
c.
SK No 008245 A
200.000,00
250.000,00
Strata 2/Strata 3
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
_40JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
c.
B.
Strata 2/Strata 3
SATUAN
per orang
per penelitian
TARIF
(Ruplahf
500.000,00
RSUP RATATOTOK _ BUYAT
1.
'2.
Rawat Jalan
a.
Pendaftaran
b.
per kunjungan
5.000,00
Poliklinik Umum
per
pemeriksaan
10.000,00
c
Poliklinik Spesialis
per
pemeriksaan
35.000,00
d.
Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata
per kunjungan
35.000,00
e.
Cabut Benang Dokter Umum
per tindakan
30.000,00
f.
Cabut Benang Dokter Spesialis
per tindakan
35.000,00
g.
Rawat Luka
per tindakan
35.000,00
h.
Konsultasi Dokter Spesialis
per kunjungan
30.000,00
i.
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
per orang per
pemeriksaan
40.000,00
j.
Nebulizer
per tindakan
40.000,00
k.
Suntikan
per tindakan
25.000,00
Poliklinik
a.
Tindakan Poli Gigi
1)
Konsultasi Dokter Gigi
per kunjungan
25.000,00
2)
Tambal Tetap Posterior
per tindakan
50.000,00
3)
Tambal Tetap Anterior
per tindakan
50.000,00
4l
Perawatan Syaraf Gigi Tetap Wo
Complic
per tindakan
70.000,00
5) Perawatan
SK No 008246 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-41 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
5)
Perawatan Biasa
per tindakan
30.000,00
6)
Insisi Abses Besar
per tindakan
50.000,00
7l
Insisi Abses Kecil
per tinda,kan
30.000,00
8)
Curettage Gigi (Kunjungan I
per tindakan
30.000,00
e)
Curettage Gigi (Kunjungan II dan
seterusnya)
per tindakan
20.000,00
10)
Kebersihan Karang Gigi
(Kunjungan I)
per tindakan
30.000,00
11)
Kebersihan Karang Gigi
(Kunjungan II dan seterusnya)
per tindakan
20.000,00
)
b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III
c
1)
Foto Toraks
per foto
70.000,00
2)
Foto Kepala
per foto
80.000,00
3)
Columna Vertebralis
per foto
80.000,00
4l
Abdomen
per foto
60.000,00
5)
Extremitas Superior
per foto
70.000,00
6)
Ertremitas Inferior
per foto
70.000,00
7)
Peluis
per foto
80.000,00
8)
Bone Surueg
per tindakan
200.000,00
Tindakan Medik Foto Terapi
Kelas VIP
1)
Foto Toraks
per foto
100.000,00
2l
Foto Kepala
per foto
110.000,00
3)
Columna Vertebralis
per foto
110.000,00
4l
SK No 008?47 A
Abdomen
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-42JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Ruplah)
4l
Abdomen
per foto
90.000,00
5)
Ertremitas Supenor
per foto
100.000,00
6)
Ertremitas Inferior
per foto
100.000,00
7)
Peluis
per foto
100.000,00
8)
Bone Surueg
per tindakan
265.000,00
d. Tindakan Medik Foto Terapi
Kelas I
1)
Foto Toraks
per foto
90.000,00
2l
Foto Kepala
per foto
100.000,00
3)
Columna Vertebralis
per foto
100.000,00
4)
Abdomen
per foto
80.000,00
5)
Ertremitas Superior
per foto
90.000,00
6)
Extremitas Infeior
per foto
90.000,00
7l
Peluis
per foto
90.000,00
8)
Bone Surueg
per tindakan
245.000,00
e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II
1)
Foto Toraks
per foto
80.000,00
2)
Foto Kepala
per foto
90.000,00
3)
Columna Vertebralis
per foto
90.000,00
4l
Abdomen
per foto
70.000,00
5)
Ertremitas Supeior
per foto
80.000,00
6)
Extremitas Inferior
per foto
80.000,00
7l Peluis ...
SK No 008248 A
PRESTDEN
REFUELIK INDONESIA
-43JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
f.
7)
Peluis
8)
Bone Surueg
per foto
TARIF
(Rupiah)
80.000,00
per tindakan
230.000,00
Poliklinik Obstetri dan Ggnekologi
1)
Pemeriksaan Dalam
per tindakan
50.000,00
2l
Pap Smear
per tindakan
45.000,00
3)
Secret Vagina
per tindakan
35.000,00
4l
Astopen
per tindakan
30.000,00
s)
Tindakan Pasang Intra Uteine
per tindakan
80.000,00
Deuice (IUDI
g
SATUAN
6)
Cabut Susuk Keluarga Berencana
per tindakan
175.000,00
7)
Cabut Intra Uterine Deuice (IIJDI
kurang dari 1 tahun
per tindakan
100.000,00
8)
Cabut Intra Uterine Deuice (IdDl
lebih dari 1 tahun
per tindakan
240.000,00
9)
Suntikan Depoprouera
per tindakan
15.000,00
10)
Tindakan Hidrotubasi
per tindakan
250.000,00
11)
Curettage
per tindakan
750.000,00
l2l
Cabut Kain Gaas Luka Operasi
per tindakan
45.000,00
13)
Cabut Benang (1 Benang)
per tindakan
15.000,00
Poli Mata
1)
Funduscopg
per tindakan
30.000,00
2)
Optlrulmoscopg
per tindakan
30.000,00
3)
Refraksi
per tindakan
20.000,00
4l
Split Lomp Exa:nination
per tindakan
30.000,00
5) Retinometn
SK No OO8249 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-44JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITN{ PA"IAK
5)
3.
Retinometri
TARIF
SATUAN
(Ruptahf
per tindakan
30.000,00
per hari
150.000,00
Rawat Inap Kelas III
a.
Perawatan Intesiue Care Unit (ICt)
b.
Pemeriksaan Penunjang Electro Cardio
Graphg @Cq
c
Pemeriksaan Penunj an g Utraso nographg
per tindakan
40.000,00
(usq
per tindakan
100.000,00
d.
Dc shock (Decompresi)
per tindakan
150.000,00
e.
Resusifasi (2 x tindakan)
f.
Ruang Rawat Inap
C. Tisife Dokter Spesialis
h. Nebulizer
per pasien
50.000,00
per pasien
55.000,00
per hari
per pasien
35.000,00
per tindakan
40.000,00
l.
Pasang Infus
per tindakan
40.000,00
j.
Pasang Kateter
per tindakan
40.000,00
k.
Pasang Nasogastic Tube (NGT\
per tindakan
40.000,00
L
Pemberian Suntikan (5 x suntikan)
per paket
40.000,00
m.
Actiuitg Dailg Liuing (ADLI
per tindakan
40.000,00
n.
Rawat Luka
per tindakan
40.000,00
o.
Cabut Benang (Dokter Umum)
per tindakan
30.000,00
p.
Cabut Benang (Dokter Spesialis)
per tindakan
35.000,00
q.
Skin Tesl
per tindakan
40.000,00
r.
Konsultasi Dokter Spesialis
per kunjungan
40.000,00
s.
SK No 008250 A
Oksigen (Oz)
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
_45_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
4.
SATUAN
TARIT'
(Ruptah)
s.
Oksigen (Oz)
per liter
per menit
50 , 00
t.
Kartu Jaga
per paslen
3.000,00
u
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
per tindakan
40.000,00
v.
Pemeriksaan Utrasonographg (USq
per tindakan
100.000,00
w
Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi)
per tindakan
40.000,00
x.
Resusitasi Jantung Paru (RJP)
per siklus
40.000,00
y.
Suction
per tindakan
40.000,00
z.
Transfusi Darah
per tindakan
40.000,00
per paslen per
hari
300.000,00
Rawat Inap VIP
a.
Ruang Rawat Inap
b.
Visite Dokter Spesialis
per pasien
40.000,00
c.
Visite Dokter Umum
per paslen
30.000,00
d.
Pemeriksaan Penunjang ECG
per tindakan
115.000,00
e.
Pemeriksaan Penunj an g Utrasonographg
(usc)
per tindakan
140.000,00
f.
Nebulizer
per tindakan
70.000,00
g.
Pasang Infus
per tindakan
55.000,00
h.
Pasang Kateter
per tindakan
55.000,00
i.
Pasang Nasogastric TLbe (/VGO
per tindakan
55.000,00
j.
Pemberian Suntikan (5 x suntikan)
per paket
55.000,00
k.
Actiuitg Dailg Liuing (ADLI
per tindakan
55.000,00
l.
SK No 008251 A
Rawat
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-46JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
5.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
l.
Rawat Luka
per tindakan
55.000,00
m.
Cabut Benang (Dokter Umum)
per trndakan
45.000,00
n.
Cabut Benang (Dokter Spesialis)
per tindakan
50.000,00
o.
Skin Test
per tindakan
60.000,00
p.
Konsultasi Dokter Spesialis
per kunjungan
55.000,00
q.
Kartu Jaga
r.
Tindakan Lauemert(Rendah/Tinggi)
S
Resusitasi Jantung Paru (RJP)
t.
per pasien
'
5.000,00
per tindakan
55.000,00
per siklus
55.000,00
Transfusi Darah
per tindakan
55.000,00
u.
Suction
per tindakan
55.000,00
v.
Oksigen (Oz) per Liter
w
Tindakan Pasang Oksigen
per menit
(Oz)
per tindakan
100,00
55.000,00
Rawat Inap Kelas I
per pasien per
hari
a.
Ruang Rawat Inap
b.
Visite Dokter Spesialis
per paslen
40.000,00
c.
Visite Dokter Umum
per pasien
25.000,00
d.
Pemeriksaan Penunjang ECG
per tindakan
95.000,00
(usc)
per tindakan
130.000,00
Nebulizer
per +.indakan
60.000,00
g.
Pasang Infus
per tindakan
50.000,00
h.
Pasang Kateter
per tindakan
50.000,00
e.
f
.
Pemeriksaan Penunjan g Ultrasonographg
195.000,00
l. Pasang
SK No 008252 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-47
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
l.
Pasang NasogasticTube
(NGT)
(Ruptah)
per tindakan
50.000,00
per paket
50.000,00
j.
Pemberian Suntikan (5 x suntikan)
k.
Actiuitg Dailg Liuing (ADL)
per tindakan
50.000,00
l.
Rawat Luka
per tindakan
50.000,00
Cabut Benang (Dokter Umum)
per tindakan
40.000,00
n.
Cabut Benang (Dokter Spesialis)
per tindakan
45.000,00
o.
Skin Test
per tindakan
55.000,00
p.
Konsultasi Dokter Spesialis
per kunjungan
50.000,00
q.
Kartu Jaga
r
per paslen
5.000,00
Tindakan Lauemen (Rendah/Tinggi)
per tindakan
50.000,00
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x
tindakan)
per tindakan
50.000,00
t.
Transfusi Darah
per tindakan
50.000,00
u.
Suction
per tindakan
50.000,00
v
Oksigen (Oz) Per Liter
w
Tindakan Pasang Oksigen
S
6.
TARIF
SATUAN
per menit
(Oz)
per tindakan
100,00
50.000,00
Rawat Inap Kelas II
per pasren
a
Ruang Rawat Inap
b.
Tlsife Dokter Spesialis
per paslen
40.000,00
c.
Visite Dokter Umum
per pasien
20.000,00
d.
Pemeriksaan Penunjang ECG
per tindakan
70.000,00
per hari
120.000,00
e. Pemeriksaan
SK No 008253 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_48_
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
e.
Pemeriksaan Penunj an g Utrasono graphg
TARIF
(Ruptah)
(usc)
per tindakan
120.000,00
Nebulizer
per tindakan
50.000,00
g.
Pasang Infus
per tinclakan
45.000,00
h.
Pasang Kateter
per tindakan
45.000,00
1.
Pasang Nasogastic Tube
per tindakan
45.000,00
j.
Pemberian Suntikan (5 x suntikan)
per paket
45.000,00
k.
Actiuitg Dailg Liuing (ADLI
per tindakan
45.000,00
l.
Rawat Luka
per tindakan
45.000,00
per tindakan
50.000,00
f
.
m. Cabut Benang
(NGI
(Dokter Spesialis)
n.
Cabut Benang (Dokter Umum)
per tindakan
40.000,0c)
o.
Skin ?esf
per tindakan
50.000,00
p.
Konsultasi Dokter Spesialis
per kunjungan
45.000,00
q.
Kartu Jaga
per pasien
5.000,00
r
Tindakan Lauement (Rendah/ Tinggi)
per tindakan
45.000,00
S.
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x
tindakan)
per tindakan
45.000,00
t.
Transfusi Darah
per tindakan
45.000,00
u.
Suction
per tindal<an
45.000,00
Oksigen (Oz) per Lrter
w
7.
SATUAN
Tindakan Pasang Oksigen
per menit
(Oz)
100,00
per tindakan
45.000,00
per tindakan
5.000.000,00
Tindakan Bedah
a
Bedah Khusus
b. Bedah
SK No 008254 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_49_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
8.
SATUAN
TARIF
(Ruplah)
b.
Bedah Besar
per tindakan
4.000.000,00
C
Bedah Sedang
per tindakan
3.000.000,00
d.
Bedah Kecil
per tindakan
2.000.000,00
Rawat Darurat
a
Pasang Infus
per tindakan
40.000,00
b.
Pasang Kateter
per tindakan
40.000,00
c.
Maag Spooling
per tindakan
150.000,00
d.
Rawat Luka
per tindakan
40.000,00
e.
Cabut Benang Dokter Umum
per tindakan
30.000,00
f.
Cabut Benang Dokter Spesialis
per tindakan
35.000,00
per tindakan
40.000,00
per tindakan
140.000,00
g.
Pemasangan Maag Slang (Nasogastiac
Tube)
h.
Ventilator
i.
Tindakan Instalasi Rawat Darurat
1)
.Iahit Luka 3 Jahitan Pertama
per tindakan
65.000,00
2l
Jahit Luka berikutnya (setelah 3
jahitan)
per tindakan
10.000,00
j.
Suntikan (5 x suntikan)
per tindakan
40.000,00
k.
Suntikan Tes
per tindakan
40.000,00
l.
Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)
per tindakan
250.000,00
m.
Punctiellrigasi Pleura
per tindakan
250.000,00
n.
Pasang Oksigen (Oz)
per tindakan
40.000,00
o.
Amputasi Jari
per tindakan
250.000,00
p.
SK No 008255 A
Reposisi
trRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-50JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
9.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
p.
Reposisi dengan Anestesi Lokal
q.
Oksigen (Oz) per Liter
r.
Suction
per tindakan
40.000,00
s.
Tindakan Pasang Elastis Perban
per tindakan
40.000,00
t.
Tindakan Lauement(Rendah/Tinggi)
per tindakan
40.000,00
u
Pasang Traksi
per tindakan
150.000,00
v.
Pasang Neck Coollar
per tindakan
40.000,00
w
Pasang Oksigen (Oz)
per tindakan
40.000,00
x.
Surat Keterangan Bebas Narkoba
per surat
15.000,00
per tindakan
per menit
250.000,00
50,00
Tindakan Medik dan Terapi Kelas III
a.
Kebrdanan dan Kandungan (Obsgynl
1)
Partus Dokter Umum
per tindakan
350.000,00
2)
Partus Bidan
per tindakan
250.000,00
3)
Partus Patologi
per tindakan
450.000,00
4l
Tindakan Pasang Infus pada Bayi
per tindakan
40.000,00
5)
Tindakan Pasang NGT pada Bayi
per tindakan
40.000,00
6)
Tindakan Pasang Cardio Toco
Graphg prq
per tindakan
40.000,00
7l
Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi
per tindakan
50.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan
dan
Kandungan
1)
Partus Spontan
per tindakan
450.000,00
2)
Partus Letak Bokong
per tindakan
550.000,00
3l Partus
SK No 008256 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-51
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
3)
c.
Partus Ekstraksi Vaanum
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per tindakan
700.000,00
per tindakan
30.000,00
per tindakan
30.000,00
Paket Tindakan Medis (dengan Anestesi
Lokal)
1)
Rawat Jalan (Paket III A)
a)
Mantoux Test
b)
Tindakan Bedah non-operasi
(1)
PengambilanJaringan
(Biopsr)
c)
(21
Dilatasi Phgmosis
per tindakan
30.000,00
(3)
Eksisi Clauus
per tindakan
30.000,00
(4)
Eksisi Keloid < 5 cm
per tindakan
30.000,00
(5)
Ekstirpasi Kista
Ateromaf Lipoma
lGanglion < 2cm
per tindakan
30.000,00
(6)
Ekstrasi Kuku
per tindakan
40.000,00
(71
Granuloma Piogenikum
per tindakan
40.000,00
(8)
Pasang Gips
(a)
Berat
per tindakan
80.000,00
(b)
Sedang
per tindakan
40.000,00
(c)
Ringan
per tindakan
20.000,00
per gigi
50.000,00
per gigi
30.000,00
Gigi dan Mulut
(1)
Cabut gigi
(a)
Dewasa
(b) Anak
(2) Tambal
SK No OO8257 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-52TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITAN PAJAK
SATUAN
(2)
Tambal Gigi
per grgr
50.000,00
(3)
Angkat K-Wire
per tindakan
40.000,00
(4)
Pengisian Saluran Akar
per tindakan
40.000,00
Gigi Sulung
d)
e)
(Ruptah)
(5)
Pengisian Saluran Akar
Gigi + PYIP
per tindakan
40.000,00
(6)
Pulpatomi
per tindakan
40.000,00
(1)
Allergi Test/ Patch Test
per tindakan
40.000,00
(21
CondillomaAccuminata
per tindakan
40.000,00
(3)
Injeksi
Kenacort/ Ganglion
per tindakan
40.000,00
(4)
Insisi Funrnkel /Abses
per tindakan
40.000,00
(5)
Kaustik
per tindakan
40.000,00
(6)
Keratosis Seboroik
per tindakan
40.000,00
(7)
Nekrotomi
per tindakan
40.000,00
(8)
Roser Plastg
per tindakan
40.000,00
(9)
Sgringoma
per tindakan
40.000,00
(10)
Veruca Vulgaris
per tindakan
40.000,00
per tindakan
40.000,00
Kulit
Mata
(1)
AnellCanalcali
Lacrimalis
(21
Campusuisi
per tindakan
40.000,00
(3)
Epilasi Bulu Mata
per tindakan
40.000,00
(4) Sondage
SK No 008258 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-53JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
f)
C)
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
(4)
Sondage Canalculi
Lacrimalis
per tindakan
40.000,00
(5)
Spooling Bola Mata
per tindakan
40.000,00
(6)
Streak Retinoscopg
per tindakan
40.000,00
Telinga, Hidung, dan
Tenggorokan (THT)
(1)
Belog Tamoon
per tindakan
30.000,00
(21
Corpus Alienum
per tindakan
30.000,00
(3)
Cuci Sinus (Perawatan)
per tindakan
30.000,00
(4)
Punctie Hemaloma
Telinga
per tindakan
30.000,00
(5)
Irigasi Telinga
per tindakan
30.000,00
(6)
Labulaplasti
per tindakan
30.000,00
(7)
Nebuli.z,er
per tindakan
30.000,00
(8)
Parasentase Telinga
per tindakan
30.000,00
(9)
Pengobatan Episfaksis
per tindakan
30.000,00
(10)
Reposisi Trauma
per tindakan
30.000,00
(11)
Spooling Cerumen
Telinga
per tindakan
30.000,00
1
Telinga
Urologi
(1)
Businasi
per tindakan
30.000,00
(2)
Water Drinking Test
per tindakan
30.000,00
2) Rawat
SK No 008259 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-54JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
2l
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
Rawat Jalan (Paket III B)
a)
Bedah
(1)
Angkat K-Wire dengan
Hekting
Bedah Beku
per tindakarr
75.000,00
(3)
Bedah Flap
per tindakan
75.000,00
(4)
Eksisi Keloid 5 cm
per tindakan
75.000,00
(5)
Ekstirpasi Kista
Aterlum/Lipoma/
Ganglion > 2 cm
per tindakan
75.000,00
per tindakan
75.000,00
Insisi Abses Glutea/
Mammae (Besar)
Gigi dan Mulut
(1)
ApekReseksi
per tindakan
75.000,00
(2)
Epulis
per tindakan
75.000,00
(3)
lnsisi Intra Oral
per tindakan
75.000,00
(41
Pencabutan Gigi dengan
per tindakan
75.000,00
Komplikasi
c)
75.000,00
(21
(6)
b)
per tindakan
Kulit
(1)
Dermabrasi
per tindakan
75.000,00
(2)
Neurct Fibroma
per tindakan
75.000,00
(3)
Netrus
per tindakan
75.000,00
(41
Skin Tang
per tindakan
75.000,00
(5)
Tandur Kulit
per tindakan
75.000,00
(6)
Trepanasi
per tindakan
7s.000.00
d) Mata
SK No 008260 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-55JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
d)
e)
Chala-zion
per tindakan
75.000,00
(21
Gegoscopg
per tindakan
75.000,00
(3)
Hordeolum f Granuloma
per tindakan
75.000,00
(41
Jahit Luka Palpebra
per tindakan
75.000,00
(5)
Keratometri
per tindakan
75.000,00
(6)
Lithiasis
per tindakan
75.000,00
per tindakan
75.000,00
per tindakan
75.000,00
per tindakan
75.000,00
Neurology
Oncologg
Paru
Aspirasi Pneumotoraks
h)
(Ruptah)
(1)
Pemberian Sitostatika
g)
TARIF
Mata
Punchtie Lumbal
f)
SATUAN
Rehabilitasi Medik
(1)
Posfitral Drainage
per
pemeriksaan
15.000,00
(21
Latihan Pernafasan
per
pemeriksaan
10.000,00
(3)
Kekuatan Otot
per
pemeriksaan
7.000,00
(4)
Daya Tahan Otot
per
pemeriksaan
7.000,00
(5)
Test Koordinasi
per
pemeriksaan
15.000,00
(6)
Perawatan Rehab di
per
pemeriksaan
20.000,00
Klinik
(71 Microuaue
SK No 008261 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-56TARIF
JEMS PENERIITIAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK
SATUAN
(71
per
pemeriksaan
30.000,00
per paket
80.000,00
per paket
80.000,00
per paket
80.000,00
per paket
80.000,00
MicrouaueDiathermg
(B) Akupuntur (4 x
tindakan)
(9)
Fisioterapi dengan alat
(4 x tindakan)
(10) Terapi Okupasi
(4
x tindakan)
(11) Terapi Wicara
(4 x tindakan)
i)
3)
(Ruptah)
Telinga, Hidung, dan
Tenggorokan (THT)
(1)
Cryosurgery
per tindakan
75.000,00
(2)
Lobuloplasti2Telinga
per tindakan
75.000,00
Rawat Jalan (Paket III C)
a)
Bedah
(1)
Ekstirpasi Fibroma
per tindakan
250.000,00
(21
Enucleate KistaD 42
per tindakan
250.000,00
(3)
Cistostomi
per tindakan
250.000,00
(4)
Amputasi Jari
per tindakan
250.O00,00
(5)
Injeksi Hemoroid
per tindakan
250.000,00
per tindakan
250.000,00
per tindakan
250.000,00
(termasuk obat)
(6)
Injeksi Varises
(termasuk obat)
(71
Pemasangan WSD
(8) htnctie
SK No 008262 A
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-57
-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
SATUAN
(8)
Punctie/IrigasiPleura
per tindakan
250.000,00
(9)
Reposisi dengan
Anestesi Lokal
per tindakan
250.000,00
per tindakan
250.000,00
(10) Vasektomi
b)
(Rupiah)
Gigi dan Mulut
(1)
Mucplece
per tindakan
250.000,00
(21
Operculectomg
per tindakan
250.000,00
(3)
Aueoleotomg
per tindakan
250.000,00
(4)
Deepening Sulcus
per tindakan
250.000,00
(5)
Fustulectomi
per tindakan
250.000,00
(6)
Frenectomg
per tindakan
250.000,00
(71
Odontectomg
per tindakan
250.000,00
(8)
Odontectomy dengan
per tindakan
250.000,00
per tindakan
250.000,00
Lokal Anestesi
(9)
Penutup Oroantral
Ftstula
10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP
a.
b.
Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
1)
Partus Dokter Umum
per tindakan
375.000,00
2l
Partus Bidan
per tindakan
350.000,00
3)
Partus Patologi
per tindakan
600.000,00
per tindakan
600.000,00
Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1)
Partus Spontan
2l Partus
SK No 008263 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-58JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK
c.
2)
Partus Letak Bokong
3)
ParTus
Ekstraksi Vqanum
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per tindakan
700.000,00
per tindakan
1.050.000,00
Paket Tindakan Medis
1)
Bedah
a)
Pengambilan Jaringan (BiopsrJ
per tindakan
45.000,00
b)
Dilatasi Phgmosis
per tindakan
45.000,00
c)
Eksisi Clatrus
per tindakan
45.000,00
d)
Eksisi Keloid < 5 cm
per tindakan
45.000,00
e)
Ekstirpasi Kista Ateromaf
LipomalGanglion> 2 cm
per tindakan
45.000,00
0
g)
Granuloma Hogeniktm
per tindakan
55.000,00
h)
Pasang Gips
(1)
Berat
per tindakan
i 10.000,00
(21
Sedang
per tindakan
55.000,00
(3)
Ringan
per tindakan
30.000,00
Angkat K-Wire dengan Hekting
(1)
Bedah Beku
per tindakan
100.000,00
(21
Bedah Flap
per tindakan
100.000,00
(3)
Eksisi Keloid 5 cm
per tindakan
100.000,00
(4)
Ekstirpasi Ktsta Aterom
/ Lipomal Ganglion > 2
cm
per tindakan
100.000,00
per tindakan
100.000,00
(5)
Insisi Abses Glutea
Mammae (Besar)
/
(61 Ekstirpasi
SK No 008264 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-59TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
SATUAN
(6)
Ekstirpasi Fibroma
per tindakan
340.000,00
(71
Enucleate KistaD 42
per tindakan
340.000,00
(8)
Cistostomi
per tindakan
340.000,00
(9)
Amputasi Jari
per tindakan
340.000,00
per tindakan
340.000,00
per tindakan
340.000,00
per tindakan
340.000,00
per tindakan
340.000,00
per tindakan
340.000,00
(10) Injeksi
Hemoroid
(termasuk obat)
(11) Injeksi Varises
(termasuk obat)
(l2l
Pemasangan WSD
(13) Punctie/lrigasi
(14)
2l
Pleura
Reposisi dengan
Anestesi L,okal
(Ruptah)
Kulit
a)
Allergi Test/ Patch Test
per tindakan
55.000,00
b)
CondilomaAccuminata
per tindakan
55.000,00
c)
Injeksi Kanacortf Ganglion
per tindakan
55.000,00
d)
Insisi Furunkel
per tindakan
55.000,00
e)
Kaustik
per tindakan
55.000,00
1)
Keratosls Seboroik
per tindakan
55.000,00
g)
Nekrotomi
per tindakan
55.000,00
h)
Roser Plasty
per tindakan
55.000,00
1l
Sgringoma
per tindakan
55.000,00
j)
Veruca Vulgaris
per tindakan
55.000,00
3)
SK No 008265 A
Neurologg
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-60JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUI(AN PA^,AK
3)
1
1.
TARIF
(Ruplah)
Neurologg
Punctie Lumbal
4)
SATUAN
per tindakan
100.000,00
Rehabilitasi Medik
a)
Postural Drainage
per
pemeriksaan
20.000,00
b)
Latihan Pernafasan
per
pemeriksaan
15.000,00
c)
Kekuatan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
d)
Daya Tahan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
e)
Tes Koordinasi
per
pemeriksaan
20.000,00
0
Perawatan Rehab di Klinik
per
pemeriksaan
30.000,00
gl
Akupuntur
per paket
110.000.00
(4 x tindakan)
Tindakan Medik dan Terapi Kelas I
a.
b.
Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
1)
Partus Dokter Umum
per tindakan
330.000,00
2l
Partus Bidan
per tindakan
310.000,00
3)
Parfits Patologi
per tindakan
550.000,00
Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1)
Partus Spontan
per tindakan
550.000,00
2)
Partus Letak Bokong
per tindakan
650.000,00
3l Partus
SK No 008?66 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-61
-
JENIS PENERIITIAAN NIGARA BUKAN PA"IAK
3)
c.
Partus Ekstraksi Vacuum
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per tindakan
960.000,00
Paket Tindakan Medis
1)
Bedah
a)
Pengambilan Jaringan (Biopsi)
per tindakan
40.000,00
b)
Dilatasi Phgmosis
per tindakan
40.000,00
c)
Eksisi Clauus
per tindakan
40.000,00
d)
Eksisi Keloid < 5 cm
per tindakan
40.000,00
e)
Ekstirpasi Kista Ateroma/
per tindakan
40.000,00
0
g)
Granuloma Hogenikum
per tindakan
50.000,00
h)
Lipoma/Ganglion>2cm
Pasang Gips
(1)
Berat
per tindakan
100.000,00
(21
Sedang
per tindakan
50.000,00
(3)
Ringan
per tindakan
25.000,00
Angkat K-Wire dengan Hekting
(1)
Bedah Beku
per tindakan
90.000,00
(2)
Bedah Flap
per tindakan
90.000,00
(3)
Eksisi Keloid 5 cm
per tindakan
90.000,00
(41
Ekstirpasi Kista
Ateroma/ Lipoma/
Ganglion > 2 cm
per tindakan
90.000,00
(5)
Insisi Abses Gluteal
Mommae (Besar)
per tindakan
90.000,00
(6)
Ekstirpasi Fibroma
per tindakan
310.000,00
(7) Enucleate
SK No 008267 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-62TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"IAK
SATUAN
(71
Enucleate KistaD 42
per tindakan
310.000,00
(8)
Cistostomi
per tindakan
310.000,00
(9)
Amputasi Jari
per tindakan
310.000,00
per tindakan
310.000,00
(11) Injeksi
Varises
(termasuk obat)
per tindakan
310.000,00
(l2l
Pemasangan WSD
per tindakan
310.000,00
(13)
Punctiellrrgasi Pleura
per tindakan
310.000,00
(14)
Reposisi dengan
Anestesi Lokal
per tindakan
310.000,00
a)
Tes Alergi (Patch Test)
per tindakan
50.000,00
b)
CondilomaAccuminata
per tindakan
50.000,00
c)
Injeksi Kanacortf Ganglion
per tindakan
50.000,00
d)
Insisi Furunkel
per tindakan
50.000,00
e)
Kaustik
per tindakan
50.000,00
f)
Keratosis Seboroik
per tindakan
50.000,00
C)
h)
Nekrotomi
per tindakan
50.000,00
Roser Plastg
per tindakan
50.000,00
il
Sgingoma
per tindakan
50.000,00
j)
Ventca Vulgais
per tindakan
50.000,00
per tindakan
90.000,00
(10) Injeksi
Hemoroid
(termasuk obat)
2)
3)
(Ruptah)
Kulit
Neurologg
htnctie Lumbal
4) Rehabilitasi
SK No 008268 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-63JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
4)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Rehabilitasi Medik
a)
Postural Drainage
per
pemeriksaan
20.000,00
b)
Latihan Pernafasan
per
pemeriksaan
15.000,00
c)
Kekuatan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
d)
Daya Tahan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
e)
Tes Koordinasi
per
pemeriksaan
20.000,00
f)
Perawatan Rehab di Klinik
per
pemeriksaan
25.000,00
g)
Akupuntur
per paket
100.000,00
(4 x tindakan)
12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II
a.
b.
c.
Kebidanan dan Kandungan (Obsggn)
1)
Partus Dokter Umum
per tindakan
390.000,00
2l
Partus Bidan
per tindakan
280.000,00
3)
Partus Patologi
per tindakan
500.000,00
Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1)
Partus Spontan
per tindakan
500.000,00
2l
Parlus Letak Bokong
per tindakan
60.000,00
3)
Partus Ekstraksi Vacuum
per tindakan
780.000,00
Paket Tindakan Medis
1)
Bedah
35.000,00
a) Pengambilan
SK No 008269 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-64JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
a)
Pengambilan Jaringan (Biopsi)
per tindakan
35.000,00
b)
Dilatasi Phgmosis
per tindakan
35.000,00
c)
Eksisi Clavus
per tindakan
35.000,00
d)
Eksisi Keloid < 5 cm
per tindakan
35.000.00
e)
Ekstirpasi Kista Ateroma/
Lipoma/Ganglion> 2 cm
per tindakan
35.000,00
0
g)
Granuloma Hogenikum
per tindakan
45.000,00
h)
Pasang Gips
(1)
Berat
per tindakan
90.000,00
(21
Sedang
per tindakan
45.000,00
(3)
Ringan
per tindakan
25.000,00
Angkat K-Wire dengan Hekting
(1)
Bedah Beku
per tindakan
85.000,00
(2)
Bedah Flap
per tindakan
85.000,00
(3)
Eksisi Keloid 5 cm
per tindakan
85.000,00
(4)
Ekstirpasi Kista Aterom
/LipomalGanglion> 2
per tindakan
85.000,00
cm
(5)
Insisi Abses
Gluteal Mammae (Besar)
per tindakan
85.000,00
(6)
Ekstirpasi Fibroma
per tindakan
280.000,00
(71
Enucleate Kista D 42
per tindakan
280.000,00
(8)
Cistostomi
per tindakan
280.000,00
(9)
Amputasi Jari
per tindakan
280.000,00
(10) Injeksi
SK No 008270 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-65JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.IAK
(10) Injeksi
Hemoroid
(termasuk obat)
3)
(Ruptah)
280.000,00
Varises
(termasuk obat)
per tindakan
280.000,00
(l2l
Pemasangan WSD
per tindakan
280.000,00
(13)
Punctie/
per tindakan
280.000,00
(14)
Reposisi dengan
Anestesi Lokal
per tindakan
280.000,00
a)
Tes Alergi (Patch Test)
per tindakan
45.000,00
b)
CondillomaAccuminata
per tindakan
45.000,00
c)
Injeksi Kanacortf Ganglion
per tindakan
45.000,00
d)
Insisi Furunkel
per tindakan
45.000,00
e)
Kaustik
per tindakan
45.000,00
f)
Keratosis Seboroik
per tindakan
45.000,00
g)
Nekrotomi
per tindakan
45.000,00
h)
Roser Plastg
per tindakan
45.000,00
il
Sgringoma
per tindakan
45.000,00
j)
Ventca Vulgaris
per tindakan
45.000,00
per tindakan
85.000,00
per
pemeriksaan
20.000,00
Iigasi Pleura
Kulit
Neurologg
hnctie Lumbal
4)
TARIF
per tindakan
(11) Injeksi
2l
SATUAN
Rehabilitasi Medik
a)
Postural Drainage
b) Latihan
SK No 008271 A
FRESIDEN
REPUBLTK TNDONESIA
-66JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
b)
Latihan Pernafasan
per
pemeriksaan
15.000,00
c)
Kekuatan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
d)
Daya Tahan Otot
per
pemeriksaan
10.000,00
e)
Tes Kordinasi
per
pemeriksaan
20.000,00
f)
Perawatan Rehab di Klinik
per
pemeriksaan
25.000,00
g)
Akupuntur
per paket
90.000,00
(4 x tindakan)
13. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik
Rawat Jalan dan Rawat Inap
a.
Darah Rutin Lengkap
per
pemeriksaan
60.000,00
b.
Masa Pendarahan
per
pemeriksaan
10.000,00
c.
Masa Pembekuan
per
pemeriksaan
15.000,00
d.
Blood Smear
per
pemeriksaan
10.000,00
e.
Malaria Drike Drupple Red(DDR)
per
pemeriksaan
15.000,00
f.
Golongan Darah
per
pemeriksaan
15.000,00
g.
Combur Urine
per
pemeriksaan
15.000,00
h.
Sedimen Uine
per
pemeriksaan
7.000,00
i.
SK No OO827? A
Faeces
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-67
-
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
i.
Faeces
per
pemeriksaan
25.000,00
j.
Glukosa
per
pemeriksaan
30.000,00
k.
BilirubinTotal
per
pemeriksaan
30.000,00
l.
Protein Total
per
pemeriksaan
25.000,00
m
Aspartate Amiirc Transferase (AST)
per
pemeriksaan
30.000,00
n.
Amino Transferase Alanin (ALI)
per
pemeriksaan
o.
Kreatinin
per
pemeriksaan
35.000,00
p.
Weum Darah
per
pemeriksaan
35.000,00
q.
Widal
per
pemeriksaan
35.000,00
r.
Kolesterol
per
pemeriksaan
35.000,00
s.
Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test
per
pemeriksaan
35.000,00
t.
Trigliseid
per
pemeriksaan
35.000,00
u.
Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
per
pemeriksaan
60.000,00
v
Human Immuno Defisiencg Virus (HN)
per
pemeriksaan
60.000,00
w
Malaria Deuice/ Rapid
per
pemeriksaan
70.000.00
t
x.
SK No 008273 A
30.000,00
Pemeriksaan
FRESIDEN
REFUBLTK INDONESIA
-68JENIS PENERIITIIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
x.
Pemeriksaan Bebas Narkoba
per
pemeriksaan
160.000,00
y.
Globulin
per
pemeriksaan
25.000,00
z.
Laju Endap Darah (LED)
per
pemeriksaan
20.000,00
aa.
Haemoglobin Gf/o
per
pemeriksaan
15.000,00
bb.
Hitung Jenis Leukosit
per
pemeriksaan
35.000,00
cc
Asam Urat (UA) Mg/dl
per
pemeriksaan
40.000,00
dd.
Hepatitis C Virus (HCV)
per
pemeriksaan
60.000,00
ee.
Human Immuno Defisiencg Virus
per
pemeriksaan
150.000,00
(HN %lol
ff.
Dengue IgG/ IgM
per
pemeriksaan
150.000,00
gC.
Tttberanlosis (TBC) Deuice
per
pemeriksaan
50.000,00
hh.
Albumin Mg/ dl
per
pemeriksaan
25.000,00
11.
Alkaline Fosfatase Mg/
per
pemeriksaan
25.000,00
jj
G amma
per
pemenksaan
30.000,00
Glut
amil
d.l
Tr ansfer as e
(Gammct GT) Mg/ dl
kk.
Trigliseida Mg/ dl
per
pemeriksaan
35.000,00
l1
High Densitll Lipoprotein (HDL)
Cholesterol Mg/ dl
per
pemeriksaan
35.000,00
mm. Low.
SK No 008274 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-69JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
mm. Lou Densitg Lipoprotein
(LDL)
Cholesterol Mg/ dl
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per
pemeriksaan
35.000,00
nn.
Protetn Urine
per
pemeriksaan
30.000,00
oo.
Bilirubin Direct
per
pemeriksaan
30.000,00
pp.
Bilirubin Indirect
per
pemeriksaan
29.000,00
qq.
Glukosa.Stnps
per
pemeriksaan
34.000,00
rT
Cholesterol Slnps
per
pemeriksaan
42.000,00
ss.
Uid Acid Stnps
per
pemeriksaan
42.000,00
tt.
NaKCL
per
pemeriksaan
125.000,00
14. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik
Instalasi Gawa; Darurat (IGD)
a.
Darah Rutin Lengkap
per
pemeriksaan
65.000,0o
b.
Masa Pendarahan
per
pemeriksaan
15.000,00
C
Masa Pembekuarr
per
pemeriksaan
15.000,00
d.
Blood Smear
per
pemeriksaan
10.000,00
e.
Iv1alaria
per
pemeriksdan
25.000,00
f.
Golongan Darah
per
pemeriksaan
25.000,00
Dike Drupple Red
(DDR)
g. Combur
SK No OO8275 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-70JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(N{ PA"'AK
TARIF
SATUAN
(Rupiahl
g.
Combur Urine
per
pemeriksaan
15.000,00
h.
Sedimen Urine
per
pemerrksaan
15.000,00
i.
Faeces
per
pemeriksaan
25.000,00
j.
Glukosa
per
pemeriksaan
30.000,00
k.
Bilirubin Total
per
pemeriksaan
35.000,00
l.
Protein Total
per
pemeriksaan
35.000,00
m.
Aspartate Amino Transferase (AST)
per
pemeriksaan
30.000,00
n.
Amino Transferase Alanin (ALI)
per
pemeriksaan
30.000,00
o.
Kreatinin
per
pemeriksaan
40.000,00
p.
Ureum Darah
per
pemeriksaan
40.000,00
I
q.
Widal
per
pemeriksaan
40.000,00
r.
Kolesterol
per
pemeriksaan
40.000,00
S
Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test
per
pemeriksaan
35.000,00
t.
Tigliseid
per
pemeriksaan
40.000,00
u.
Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
per
pemeriksaan
65.000,00
v Human
SK No 008276 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-71 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
v
Human Immuno Defisiencg Virus (HIV)
per
pemeriksaan
65.000,00
w.
Malaria Deuice/ Rapid
per
pemeriksaan
80.000,00
x.
Pemeriksaan Bebas Narkoba
per
pemeriksaan
17-q.000,00
y.
Globulin
per
pemeriksaan
30.000,00
z
Laju Endap Darah (LED)
per
pemeriksaan
25.000,00
aa
Haemoglobin G/'/o
per
pemeriksaan
15.000,00
bb.
Hitung Jenis Leukosit
per
pemeriksaan
35.000.00
cc
Asam Urat (UA) Mg/dl
per
pemeriksaan
45.000,00
dd.
Hepatitis C Virus (HCV)
per
pemeriksaan
65.000,00
ee
Human Immuno Defisiencg Virus
per
pemeriksaan
150.000,00
IHN %lol
ff.
Dengue IgGlIgM
per
pemeriksaan
175.000,00
gg.
Tiberculasis (IBQ Deuice
per
pemeriksaan
50.000,00
hh.
Albumin Mg/dl
per
pemeriksaan
30.000,00
ii.
Alkaline Fosfatase Mg/dl
per
pemeriksaan
30.000,00
per
pemeriksaan
30.000,00
]J
G amma
Glutamil
Tra
(Gamma GT) Mg/ dl
nsferase
kk.
SK No 008277 A
Tigliserida
It
dft,-^
",.rti\
t
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-72JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
kk.
Trigliseida Mg/dl
per
pemeriksaan
35.000,00
u
High Densitg Lipoprotein (HDL)
Cholesterol MS/ at
per
pemeriksaan
40.000,00
per
pemeriksaan
40.000,00
mm. Lou Densitg Lipoprotein
(LDL)
Cholesterol Mg/ dl
nn.
Protein Urine
per
pemeriksaan
30.000,00
oo.
Bilirubin Direct
per
pemeriksaan
30.000,00
pp.
Bilirubin Indirect
per
pemeriksaan
29.000,00
qq.
Glukosa Sfnps
per
pemeriksaan
34.000,00
rr
Cholesterol Sfnps
per
pemeriksaarr
42.000,00
ss.
Urid Acid Stnps
per
pemeriksaan
42.000,00
tt.
NaKCL
per
pemeriksaan
130.000,00
Per kantong
300.000,00
15. Darah Translusi
16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil
Ambulan Kelas III
a.
b.
Perawatan Jenazah
1)
Dengan Pengawetan
per jenazah
750.000,00
2l
Tanpa Perrgawetan
per jenazah
250.000,00
per.;enazah
per hari
50.000,00
Penyimpanan Jenazah
I
c.
SK No 008278 A
Pelayanan
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-73JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
c.
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
Pelayanan Ambulan (di luar Perawat
dan Supir)
per kilometer
4.000,00
1) Dengan Pengawetan.
per jenazah
750.000,00
2) Tanpa Pengawetan
per jenazah
350.000,00
Di luar Ratatotok dan Buyat
17. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil
Ambulan Kelas VIP
a.
b
Perawatan Jenazah
Pelayanan Ambulan (di luar Perawat
dan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat
per kilometer
5.000,00
18. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil
Ambulan Kelas I
a.
b.
Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetarr
per jenazah
750.000,00
2) Tanpa Pengawetan
per jenazah
310.000,00
Pelayanan Ambulan (di luar Perawat
dan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat
per kilometer
5.000.00
19. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil
Ambulan Kelas II
a.
b
Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan
per jenazah
750.000,00
2)Tanpa Pengawetan
per jenazah
280.000,00
Pelayanan Ambulan (di luar Perawat
dan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat
per kilometer
5.000,00
20. Lain-Lain
SK No 008279 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-74JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
20.Lain-Lain Kelas III
a.
Surat Keterangan Lahir
per surat
15.000,00
b.
Surat Keterangan Berbadan sehat
per surat
15.000,00
c.
Surat Keterangan Sakit
per surat
15.000,00
d.
Surat Keterangan Visum
per surat
50.000,00
2l.Lain-Lain Kelas VIP
a
Surat Keterangan Lahir
per surat
20.000,00
b.
Surat Keterangan Berbadan sehat
per surat
20.000,00
c.
Surat Keterangan Sakit
per surat
20.000,00
d.
Surat Keterangan Visum
per surat
65.000,00
22.Lain-Lain Kelas I
a.
Surat Keterangan Lahir
per surat
20.000,00
b.
Surat Keterangan Berbadan Sehat
per surat
20.000,00
c.
Surat Keterangan Sakit
per surat
20.000,00
d.
Surat Keterangan Visum
per surat
60.000,00
23. Lain-l,ain Kelas II
a.
Surat Keterangan Lahir
per surat
20.000,00
b.
Surat Keterangan Berbadan sehat
per surat
20.000,00
c
Surat Keterangan Sakit
per surat
20.000,00
d.
Surat Keterangan Visum
per surat
55.000,00
per perawatan
30.000,00
24.Perawatan Bayi
a
Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)
1) Perawatan
Kelas III
Tali Pusat/Perawatan Bayi
2) Perawatan
SK No 008280 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_75_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
2) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi
Kelas VIP
per perawatan
55.000,00
3) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi
Kelas I
per
atan
50.000,00
4) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi
Kelas II
per perawatan
45.000,00
Perawatan Memandikan Bayi (3 x
tindakan)
per bayi
30.000,00
C
Gelang Identitas
per bayi
5.000 00
d.
Klem Umbilikus
per bayi
5.000,00
e.
Inkubator
b.
1) Inkubator Kelas III
2) Inkubator Kelas VIP
peranrt
per bayr
5.000,00
perjam
per bayi
perjam
9.500,00
3) Inkubator Kelas I
per bayi
per jam
8.000,00
4) Inkubator Kelas II
per bayi
per jam
6.500,00
25. Tradisional Komplementer
a
Tindakan Dokter untuk Akupuntur
per tindakan
75.000,00
b.
Tindakan Dokter untuk Akupresur
per tindakan
50.000,00
c.
Tindakan Perawat untuk Akupuntur
per tindakan
40.000,00
d.
Tindakan Perawat untuk Akupresur
per tindakan
25.000,00
e.
Pemeriksaan Dokter Herbal
per tindakan
25.000,00
26. Praktek Kerja/ Magang
per mahasiswa
100.000,00
C.
SK No 008281 A
BALAI
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_76_
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
C.
SATUAN
TARIF
(Ruptahf
BALAI KESEHATAN MATADANTELINGA
HIDUNG TENGGOROKAN (THT)
MASYARAKAT
1. Pendaftaran
2. Poliklinik Umum
3.
Poliklinik Spesialis
4.
One Dag Care
7.000,00
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
per orang per
pemeriksaan
15.000,00
a.
Rawat Observasi kurang dari 6 jam
per orang per
perawatan
60.000,00
b.
Rawat Observasi (6 jam
per orang per
perawatan
80.000,00
c
Rawat Inap Sehari
(lebih dari 12 jam
d.
5.
per orang
per kunjungan
-
-
12 jam)
per orang
24 Jarn)
per hari
100.000,00
per orang per
pemeriksaan
30.000,00
per
pemeriksaan
20.000,00
b) Keratometi
per
pemeriksaan
15.000,00
c)
Biometrie
per
pemeriksaan
45.000,00
d)
Gonioskopg
per
pemeriksaan
25.000,00
Pemeriksaan Dokter Spesialis
Pemeriksaan Mata
a.
Pemeriksaan Penunjang Medik
1)
PemeriksaanDiagnostik
a)
Streak Retinoscopi
el Funduskopi
SK No 008282 A
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-77
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
e)
Funduskopi Indirek
per
pemeriksaan
45.000,00
f1
Peimetri Goldman
per
pemeriksaan
50.000,00
C)
Refraktrometi
per
pemeriksaan
15.000,00
h)
AnalTest
per
pemeriksaan
15.000,00
il
Funduskopi (Direct)
per
pemeriksaan
20.000,00
j)
Tes Buta Warna
per
pemeriksaan
15.000,00
k)
Tonometri Non Kontak
per
pemeriksaan
20.000,00
l)
Retinometri
per
pemeriksaan
20.000,00
m)
Perimetri Manual
per
pemeriksaan
10.000,00
n)
Perimetri
O ctopu s / H amp rey / C ampg
Meter
per
pemeriksaan
125.000,00
o)
Contrast Sensitiuitg test
per
pemeriksaan
15.000,00
p)
Pemeriksaan Utrasonographg
(USq Non Portable
per
pemeriksaan
125.000,00
q)
PemeriksaanUtrasonographg
(USG) Portable
per
pemeriksaan
60.000,00
r)
Tonometi (Schiotz)
per
pemeriksaan
10.000,00
s)
Slitlamp
per
pemeriksaan
15.000,00
tl
SK No 008283 A
Fluoresence
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-78JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
t)
2l
Fluoresence
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per
pemeriksaan
50.000,00
Pemeriksaan Laboratorium
a)
Haemoglobin(Hbl
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
b)
Waktu Perdarahan
per orang per
pemeriksaan
7.000,00
c)
Waktu Pembekuan
per orang per
pemeriksaan
8.000,00
d)
Darah Rutin
per orang per
pemeriksaan
35.000,00
e)
Unne Rutin
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
0
Gula Darah Sewaktu (GDS)
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
C)
Reduksi Unne
per orang per
pemeriksaan
7.000,00
h)
Pewarnaan Gram
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
i)
Pewarnaan Jamur/KOH
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
j)
Pemeriksaan Demodex
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
k)
PemeriksaanSchirmer
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
l)
Pemeriksaan Ferning
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
m)
Pemeriksaan Serum Autolog
per orang per
pemeriksaan
50.000,00
n)
SK No 008284 A
Pemeriksaan
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-79JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK
b.
TARIF
(Rupiah!
n)
Pemeriksaan Serum Retinol
Darah
per orang per
pemeriksaan
100.000,00
o)
PemeriksaanKolesterol
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
p)
Pemeriksaan Asam Urat
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
Tindakan Medik nonbedah
1)
Irigasi Bola Mata
per tindakan
50.000,00
2l
Epilasi
per tindakan
25.000,00
3)
Suntikan Sub Konjungtiua
per tindakan
25.000,00
4)
Sondase
per tindakan
25.000,00
5)
Buka Jahitan
per tindakan
35.000,00
6)
Pengangkatan Benda Asing Ekstra
Okular
per tindakan
75.000,00
7l
Kap suloreksis Posleno r dengan
per tindakan
350.000,00
Yag Laser
c.
SATUAN
Tindakan bedah
1)
Operasi kecil
a)
Insisi/ Eksisi hordeolum
per tindakan
150.000,00
b)
Jahitan Konjungtiua/ Palpebra
per tindakan
350.000,00
c)
EkstirpasiHnguekula
per tindakan
350.000,00
d)
EkstirpasiGranuloma
per tindakan
350.OOO,OO
e)
Ekstirpasi Naeuus Sederhana
per tindakan
350.000,00
0
Insisi/EksisiKhalazion
per tindakan
150.000,00
C)
EkstirpasiLithiasis
per tindakan
250.000,00
2) Operasi
SK No 008285 A
trRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-80JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK
2l
3)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Operasi Sedang
a)
Tarsoraphg
per tindakan
600.000,00
b)
Rekanalisasi Duktus
Lakrimalis
per tindakan
600.000,00
c)
Iridektomi
per tindakan
700.000,00
d)
Tarsotomi/ SBL
per tindakan
600.000,00
e)
Reposisi lris Prolaps
per tindakan
800.000,00
0
g)
Aspirasi ligasi Sisa Kodeks
per tindakan
800.000,00
Jahitan Kornea
per tindakan
800.000,00
h)
Eviscerasi
per tindakan
600.000,00
i)
Ekstirpasi Kista
per tindakan
600.000,00
j)
Ekstirpasi Pterigium
per tindakan
400.000,00
k)
Parasintesa
per tindakan
600.000,00
Operasi Besar
a)
Trabekulektomi
per tindakan
1.200.000,00
b)
Jahit/ReposisiRobekan
Kornea Sklera
per tindakan
1.200.000,00
c)
Operasi Katarak
per tindakan
1.200.000,00
per tindakan
2.000.000,00
(1)
Tanpa Lensa Tanam
(2)Dengan Teknik Lensa
Tanam
(a) Extra Capsular
Cataract Ekstraction
(ECCE)
(b) Intra ...
SK No 008286 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-81
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK
(b) Intra Capsular
d.
6.
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
Cataract
Ekstraction (ICCEI
per tindakan
1.500.000,00
(c)
Phaco
per tindakan
3.500.000,00
(d)
Small lcicion Cataract
Surgery (S/Cq
per tindakan
2.500.000,00
4)
Pemasangan Intra Ocular Lens
(/OI) Sekunder
per tindakan
2.000.000,00
5)
Reposisi Iris
per tindakan
1.000.000,00
6)
Reposisi lOI
per tindakan
1.500.000,00
7l
Foto Koagulasi
per tindakan
2.000.000,00
Pembuatan Kacamata dengan Lensa
1)
Aphakia
per kacamata
100.000,00
2l
Miopia
per kacamata
300.000,00
3)
Hipermetropia
per kacamata
300.000,00
4l
Presbiopia
per kacamata
400.000,00
5)
Astigmat
per kacamata
350.000,00
Pemeriksqan THT
a.
Pemeriksaan Diagnostik
1)
Tampon Telinga per Zalf
per
pemeriksaan
15.000,00
2)
Kaustik
per
pemeriksaan
15.000,00
3)
Audiomteri
per
pemeriksaan
30.000,00
4)
Parasintesis
per
pemeriksaan
30.000,00
5)
SK No 008287 A
Tampon...
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-82JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
5)
Tampon Boolzalf
per
pemeriksaan
40.000,00
6)
Induksi Konka Medta
per
pemeriksaan
30.000,00
7l
Tes Keseimbangan
per
pemeriksaan
45.000,00
8)
Eppla Manuuer
per
pemeriksaan
30.000,00
9)
Nasal Sprag
per
pemeriksaan
15.000,00
10)
Biopsi
per
pemeriksaan
30.000,00
11)
lnsisi Abses Septi/ Septum
per
pemeriksaan
45.000,00
l2l
Audiometi Nada Murni
per
pemeriksaan
55.000,00
13)
SpeechAudiometi
per
pemeriksaan
40.000,00
l4l
Timpanometri
per
pemeriksaan
40.000,00
15)
Oto Acustic Emisszon
per
pemeriksaan
40.000,00
16)
AudiometiTimpanometi
per
pemeriksaan
75.000,00
17)
Endoscopg
per
pemeriksaan
150.000,00
18)
PemeriksaanOtoscopg,
Rhino scop g, Laring o scop y
per
pemeriksaan
20.000,00
b. Tindakan
SK No 008288 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-83JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
b.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Tindakan Medik
1)
Tindakan Sederhana I
a)
AspirasiTelinga, Hidung,
Tenggorokan, Leher (Abses
Kecil)
per tindakan
20.000,00
b)
Buka Jahitan
per tindakan
20.000,00
c)
Spooling/ Ekslraksl Sentmen
per tindakan
35.000,00
d)
Pasang Perbuka Tampon
per tindakan
20.000,00
Anterior Hidung
2l
e)
Ekstraksi Corpus Telinga,
Hidung, Tenggorokan
per tindakan
50.000,00
f)
Iigasi Telinga
per tindakan
20.000,00
g)
Irigasi Sinus Maksilaris
per tindakan
40.000,00
h)
ParasistesisTelinga
per tindakan
40.000,00
il
DebndemenLuka
per tindakan
40.000,00
j)
Tes Fungsi Butq
per tindakan
40.000,00
k)
Decanulisasi
per tindakan
40.000,00
l)
Tes Kalori Vestibuler
per tindakan
40.000,00
per tindakan
100.000,00
b) lncisi Abses Mastoid
per tindakan
100.000,00
c)
per tindakan
100.000,00
Tindakan Sederhana II
a)
Incisi Abses Branchail
Incisi Peritor, Silaer Abses
d) /ncisi
SK No 008289 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-84JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
3)
IncisiHematoma/Abses
Septum Nasi
per tindakan
100.000,00
e)
Incisi Abses Parasintesa
per tindakan
100.000,00
per tindakan
150.000,00
Tindakan Sederhana III
Pasang/BukaLampon
Posterior Hidung (Beloq
Tamponl
b)
NasophaingoscopAtanpa
Biopsi
per tindakan
150.000,00
c)
Kauter Faing
per tindakan
150.000,00
d)
BERA
per tindakan
150.000,00
e)
Incisi/ Kuretase Peikondritis
Auriket
per tindakan
150.000,00
per tindakan
150.000,00
per tindakan
150.000,00
Kecil
per tindakan
300.000,00
/ncisi Abses Retrofaringeal
per tindakan
500.000,00
per tindakan
300.000,00
per tindakan
300.000,00
per tindakan
300.000,00
per tindakan
2.500.000,00
0
g)
EkstirpasiJaringanGranulasi
Liang Telinga
Ekstirpasi Ateroma, Lipoma,
Ventca
Tindakan Khusus
a) Tindakan
b)
c) lncisi
d)
os Hematoma
Antroskopi dan Cuci Sinus
e) Reposisifrakfitr
os Nasal
Tertutup
5)
(Ruptah)
d)
a)
4l
TARIF
SATUAN
Tindakan Sedang
a)
Reposisi Fraktur os lVasal
Terbuka Tidak Komplek
bl
SK No 008290 A
Adenoidektomi
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-85JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
6)
(Rupiah)
b)
Adenoidektomi
per tindakan
2.500.000,00
c)
Polipektomi Nasal
per tindakan
2.500.000,00
d)
Konkotomi Nasal
per tindakan
2.500.000,00
e)
Anthrostomi Frontal Sinus
Nasal Trephine
per tindakan
2.500.000,00
f)
Cryosurgery (Bedah Beku)
per tindakan
2.500.000,00
g)
Revisi Jaringan Parut Keloid
per tindakan
2.500.000,00
h)
Osteotomi Lateral/ Medial
per tindakan
2.500.000,00
i)
Reparasi Oroantral Fistel
per tindakan
2.500.000,00
j)
MarsupialisasiRanula
per tindakan
2.500.000,00
Tindakan Besar
a)
Tonsilektomi
per tindakan
3.500.000,00
b)
Adenoidektomi
per tindakan
3.500.000,00
c)
Polipektorat Nasal
per tindakan
3.500.000,00
d)
Cold Well Luc Operasi
per tindakan
3.500.000,00
e)
Konkhotomi Nasal
per tindakan
3.500.000,00
0
Mastoidektomi
per tindakan
4.500.000,00
C)
h)
Timpanoplasti
per tindakan
4.500.000,00
Functional Endoscopg Sinus
Surgery
per tindakan
4.500.000,00
7.
Konsultasi Gizi
8.
Penggunaan Ambulan (diluar BBM, Tol,
Supir dan Petugas Kesehatan)
a.
TARIF
SATUAN
Pemakaian Ambulan Dalam Kota
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
per pemakaian
50.000,00
b.
SK No 008291 A
Pemakaian
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-86JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
9.
b
Pemakaian Ambulan Luar Kota sampai
dengan Maksimal30 km
c
Tambahan per Kilometer (setelah 30 km)
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
per pemakaian
100.000,00
per kilometer
5.000,00
Magang/Praktik Kerja
a.
SLTA
b.
Diploma 3
C.
Diploma 4/Stratal
d.
Strata 2/PPDS
e.
Strata 3
per orang
50.000,00
per bulan
per orang
200.000,00
per bulan
per orang
250.000,00
per bulan
per orang
300.000,00
per bulan
per orang
350.000,00
per bulan
10. Penelitian Mahasiswa
D.
a.
Diploma 3
per penelitian
100.000,00
b.
Diploma 4/Stratal
per penelitian
200.000,00
c.
Strata 2/PPDS
per penelitian
500.000,00
d.
Strata 3
per penelitian
900.000,00
UNIT PELAYANAN KESEHATAN
1.
Layanan Poliklinik
a.
Pendaftaran Kunjungan Baru
per kunjungan
15.000,00
b.
Pendaftaran Kunjungan Lama
per kunjungan
5.000,00
c.
SK No OO8292 A
Pemeriksaan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-87 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
2.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
c.
Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi
per kunjungan
55.000,00
d
Pemeriksaan Dokter Spesialis/ Gigi
Spesialis
per kunjungan
105.000,00
Pemeriksaan Laboratorium
a
Alpha Feto Proteine (AFP)
per tindakan
154.000,00
b.
Amilase (LA$
per tindakan
87.000,00
c.
Hepatitis A Virus (Anti HAV)
per tindakan
186..000,00
d.
Total Hepatitis B Core Antibodg
lAnti HBcl
per tindakan
157.000,00
e
Hepatitis B e-antibodg (Anti Hbe)
per tindakan
277.OOO,OO
f
Apolipoprotein
Al
per tindakan
166.000,00
C.
Apoliprotein B (APO $
per tindakan
121.000,00
h.
Anti Streptolisin
per tindakan
131.000,00
Complement 3 (C3l
per tindakan
160.000,00
Complement 4 (C4)
per tindakan
160.000,00
k.
Cancer Antigen 125 (Ca 12Q
per tindakan
294.000,00
I
Cancer Antigen 15-3 (Ca 15-3)
per tindakan
260.000,00
m
CalciumTotal Darah (LAq
per tindakan
52.000,00
n
Calcium Total Urine (LA$
per tindakan
52.000,00
o
Carcino embry onic Antig en (C EAI
per tindakan
141.000,00
p.
Eosinofil Total (LA$
per tindakan
50.000,00
q
Estradiol (LA$
per tindakan
200.000,00
r
Fosfor (LA$
per tindakan
51.000,00
(APO
All
O
(ASTO Kuantitatif)
s. Follicle
SK No OO829s A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-88JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per tindakan
181.000,00
Free Tli lodotironin (FT3)
per tindakan
171.000,00
u.
Free Tiroksin@Ta)
per tindakan
161.000,00
v
Glukometer/Gula DarahlGlukosa
Darah Rapid
per tindakan
30.000,00
w
Antig en
atitis (H b eAg)
per tindakan
224.OOO,OO
x
Imunoglobulin E (IgQ Total
per tindakan
151.000,00
v
Imunoglobulin G (IgQ
otal
per tindakan
151.000,00
z.
Imuno glo bulin A (Ig Al T otal
per tindakan
151.000,00
aa.
Imunoglobulin M (IgMl Total
per tindakan
151.000,00
bb.
Keton Uine
per tindakan
50.000,00
cc.
Luteinishing Hormone (LIll
per tindakan
181.000,00
dd.
Lipase (I,A$
per tindakan
87.000,00
ee
Magnesium (.LA$
per tindakan
51.000,00
ff.
Nonstructural
per tindakan
21 1.000,00
go
s'
Paket Cardiac Marker (Troponin, CKMB, Mgoglobin, D-Dimefl
per tindakan
403.000,00
hh.
Paket Darah Lengkap (IA$
per tindakan
47.000,00
ii.
Paket Urinel*ngkap (LA$
per tindakan
35.000,00
tl
Pemeriksaan Anti HIV
per tindakan
150.000,00
kk.
Pemeriksaan Dengue
per tindakan
170.000,00
1l
Pemeriksaan Faeces
(Analisa Pencernaan)
per tindakan
68.000,00
S
Follicle Stimulating Hormone
t.
e - hep
I
(NS
T
(F SFI)
l)
mm. Pemeriksaan
SK No 008294 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-89JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
mm.
Pemeriksaan Narkoba Amphetamine
per tindakan
50.000,00
nn
Pemeriksaan Narkoba
Benzodiazepine
per tindakan
50.000,00
oo
Pemeriksaan Narkoba Mariyuana
per tindakan
50.000,00
pp.
Pemeriksaan Narkoba Morphine
per tindakan
50.000,00
qq.
Progesteron (IA$
per tindakan
199.000,00
rr
Prolaktin (LA$
per tindakan
182.000,00
SS.
Prostate Spesific Antigen (PSAI
per tindakan
198.000,00
tt
RF
per tindakan
129.000,00
Kuantitatit (LA$ / Reumatoid
Factor
uu
Rubelta IgG (LA$
per tindakan
11
w
Rubella IgM (LA$
per tindakan
178.000,00
ww
Salmonella IgM (LA$
per tindakan
112.000,00
xx
Tri lodotironin (T3l
per tindakan
121.000,00
yy.
Tetra lodotironin (T4l
per tindakan
121.000,00
zz.
Tuberculosis/TB IgG
per tindakan
112.000,00
aaa.
Testosteron (LA$
per tindakan
188.000,00
bbb.
Toxoplasma IgG (LAS)
per tindakan
110.000,00
ccc.
Toxoplasma IgM
(LA$
per tindakan
150.000,00
ddd.
Thgroid Stimulating Hormon (TSIII
per tindakan
132.000,00
eee.
Albumin (Kimia LA$
per tindakan
40.000,00
fff.
Bilirubin Direct (Kimia
per tindakan
40.000,00
CCC.
Bilirubin Indirect (Kimia LA$
per tindakan
40.000,00
IA$
hhh.
SK No 008295 A
1.000,00
Cholesterol
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-90JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
hhh.
Cholesterol Lout Densitg Lipoprotein
(LDt) (Kimia)
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per tindakan
40.000,00
ltl
Chglus (Unnel
per tindakan
40.000,00
iij.
kkk.
Kreatinin Darah
per tindakan
40.000,00
Globulin (Kimia LA$
per tindakan
40.000,00
lll.
Glukosa/Reduksi Unne @A$
per tindakan
20.000,00
mmm
Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial
(Pfl (Kimia LA$
per tindakan
24.000,00
nnn.
Glukosa Darah Puasa (Kimia l,A,$
per tindakan
24.000,00
ooo.
Glukosa Darah Rapid
per tindakan
24.000,00
Cito/ Glucometer
ppp.
Glukosa Darah Sewaktu
per tindakan
24.000,00
qqq.
Golongan darah (Hematologi)
per tindakan
24.000,00
rrr.
Hitung Jenis (Hematologi)
per tindakan
24.000,00
sss.
Laju Endap Darah (LED) Hematologi
per tindakan
20.000,00
ttt.
Masa Pembekuan (Hematologi)
per tindakan
20.000,00
uuu.
Masa Perdarahan (Herhatologi)
per tindakan
20.000,00
wv
Oual Fat Bodies (Urinel
per tindakan
24.000,00
www
Pemeriksaan Basil Tahan Asam
(BrA)
per tindakan
24.000,00
xxx
Pemeriksaan Mikroskopis tanpa
Pewarnaan (Bakteriologi)
per tindakan
24.000,00
yyy.
Protein Total (Kimia LAS)
per tindakan
24.000,00
zzz.
Retikulosit (Hematologi)
per tindakan
24.000,00
pertindakan
24.000,00
aaaa. Tinja Darah Samar/Benzidine
Test
bbbb. Tinja
SK No 008296 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 91 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
bbbb.
Tinja Rutin
cccc
Alkali
dddd.
TARIF
SATUAN
(Ruptahf
per tindakan
24.000,00
per tindakan
50.000,00
Asam Urat Darah (Kimia)
per tindakan
50.000,00
eeee
Asam Urat Urine (Kimia)
per tindakan
50.000,00
ffff.
Bilirubin Total (Kimia)
per tindakan
50.000,00
gggC.
C-Reactiue Protein (CRfl
per tindakan
50.000,00
hhhh.
Cholesterol Total (Kimia)
per tindakan
50.000,00
llll.
Cholesterol High
(HDLI (Kimia)
per tindakan
50.000,00
iijj.
Gamma Glutanin (G?) (Kimia)
Fo
sfatase (Kimia- tA
D
S)
Kualitatif
ensitg Lipoprotein
per tindakan
I
50.000,00
I
kkkk
Malaria (Hematologi) /Apusan Darah
Tebal
per tindakan
50.000,00
llll.
Pemeriksaan Mikroskopis dengan
Pewarnaan
per tindakan
50.000,00
mmmm. Protein Bence Jones (Urinel/
Hemosiderin
per tindakan
50.000,00
nnnn.
Sel LE (Hematologi)
per tindakan
50.000,00
oooo
Serum Glutamot Oxaloasetic
Transaminose ( SGOT) (Kimia)
per tindakan
50.000,00
pppp.
Serum Glutamat Pgruuat
Transaminase (SGPT) (Kimia)
per tindakan
50.000,00
qqqq.
Tropo nema Palidum Hemaglutanition
Assay (T P H Al (Imunologi/Serologi)
per tindakan
50.000,00
rrrr.
Tes Kehamilan Standar
per tindakan
50.000,00
ssss.
Trigliserida (Kimia)
per tindakan
50.000,00
tttt.
Ureum Darah (Kimia)
per tindakan
50.000,00
uuuu.
SK No 008297 A
Verenal
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-92JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
uuuu
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
Verenal Disease Research
Laboratory UDRL)
(Immuno lo gil S e ro lo gi )
per tindakan
50.000,00
Cholesterol Lou Density Lipoprotein
ILDLI (Direct) (Kimia)
per tindakan
75.000,00
per tindakan
75.000,00
Pemeriksaan Sekret
(Bakteriologi)/ Sediaan Langsung
Pewarnaan Gram
per tindakan
75.000,00
yyyy.
ProthrombineTime (PT)(Hernatologi)
per tindakan
75.000,00
zzzz
Widal (Immunolo gi/ Serologi)
per tindakan
75.000,00
aaaaa
Agregasi Trombosit
per tindakan
145.000,00
bbbbb. Anti HBs (Immunologi/Serologi)
per tindakan
101.000,00
ccccc.
per tindakan
145.000,00
per tindakan
101.000,00
per tindakan
145.000,00
per tindakan
101.000,00
per tindakan
101.000,00
per tindakan
145.000,00
wwww. Lactat Dihidrogenase
xxxx.
(LDIJI (Kimia)
Anti HCV (Immunologi /Serologi)
ddddd. Creatin Kinase (CI{) (Kimia)
eeeee
Creatin Kinase Muscle Brabi (CKMB)
(Kimia)
fffff
C- Reactiue Protein (CRP Kuantitaifi
(scRP)
ggggg. Elektrolit
(Na, K, CQ (Kimia LAS)
hhhhh. Glikohemoglobin (HBAIQ
(Hematologi)
lllll.
Hepatitis B Surface Antigen (HbsAgl
(Immunologi/ Serologi)
per tindakan
153.000,00
iiiij.
HbsAg Rapid
per tindakan
153.000,00
kkkkk.
Troponin T
per tindakan
145.000,00
3. Pemeriksaan
SK No 008298 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-93JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
3.
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
Pemeriksaan Radiologi
a
Ankle (Antero-Posterior + Laterall
Kanan
b.
Arrkle (Antero-Posteior + Laterall
Kiri
per tindakan
94.000,00
per tindakan
94.000,00
c.
Blass Nier Ouerzicht (BNO)lFoto
Polos Abdomen
per tindakan
97.000,00
d.
Bone Age
per tindakan
97.000,00
e
Calcaneus (Lateral + AxiaA Kanan
per tindakan
94.000,00
f
Calcaneus (Lateral + Axia\ Kiri
per tindakan
94.000,00
o
b.
Clauicula (Antero- Po sterior + Anat)
Kanan
per tindakan
97.000,00
per tindakan
97.000,00
per tindakan
97.000,00
per tindakan
94.000,00
h.
Clauicula (Antero- Posterior + Axiat)
Kiri
t.
Costae
j
Elb ott-t (Antero- Po steior + Laterat)
Kanan
k.
Elbow (Antero-Pqsterior + Latera[l
Kiri
per tindakan
94.000,00
l.
Manus (Postero-Anteior + Obliquel
Kanan
per tindakan
94.000,00
per tindakan
94.000,00
m
Manus (Postero-Anteior + Oblique)
Kiri
n.
Orbita
per trndakan
97.OOO,OO
o,
Os Nasal
per tindakan
94.000,00
p
Pedis (Antero-Posteior + Obliquel
per tindakan
94.000,00
Kanan
q.
SK No OO8299 A
Pedis
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-94JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
q
SATUAN
Pedis (Antero-Posterior + Oblirye)
Kiri
TARIF
(Rupiah)
per tindakan
94.000,00
r.
Peluis Antero-Posterior (Inlet + Outletl
per tindakan
97.000,00
S
Thorox Top Lordotic
per tindakan
97.000,00
t.
Tho r ax Po stero -A nterio
per tindakan
97.000,00
u.
Thorax Lateral
per tindakan
97.000,00
v
Wrist Joirfi (Antero-Posterior +
Latera[) Kanan
per tindakan
94.000,00
w
Wist Joint (Antero-Posteior
Lateratl Kiri
per tindakan
94.000,00
x
Antebrachii (Antero- Po steior
Latera[) Kanan
+
per tindakan
94.000,00
v
Ante
r
+
per tindakan
94.000,00
z.
Coccg geus (Antero-Posterior Axial
Latera[)
per tindakan
97.000,00
aa.
Cruris (Antero-Posterior + Lateral)
Kanan
per tindakan
94.000,00
bb.
Cruis (Antero-Posteior
Kiri
per tindakan
94.000,00
cc.
Mandibulla
per tindakan
97.000,00
dd.
Femur (Antero-Po sterior + Latera[l
Kanan
per tindakan
97.000,00
ee.
Femur (Antero-Posteior + Lateratl
per tindakan
97.000,00
per tindakan
94.000,00
b r achii
(Anter
o
-
r
P o steio
+
Latera\ Kiri
+ Lateratl
Kiri
ff.
Genu (Antero-Posterior + Latera\
Kanan
+
gg.
SK No 008300 A
Genu
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
95_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
gg.
Genu (Antero-Posteior + Latera\
hh.
Huments (Antero
Kanan
ll
-Po
steio r
+
SATUAN
Kiri
Laterall
Humerus (Antero- Po steior + Laterall
Kiri
TARIF
(Ruplah)
per tindakan
94.000,00
per tindakan
94.000,00
per tindakan
94.000,00
per tindakan
97.000,00
ii
Mastoid (Modified Lau.t + Stenuersl
kk.
Mastoid {Modified law + Stenuersl
Kanan
per tindakan
97.000,00
u.
Sacrum (Antero-Posterior Axial
Latera[l
per tindakan
97.000,00
mm.
Scapula (Antero-Posterior + Loterat)
Kanan
per tindakan
97.000,00
per tindakan
97.000,00
per tindakan
97.000,00
nn
Kiri
+
Scapula (Antero-Posterior + Lateratl
Kiri
Posterior + Lateratl
oo.
Cranium (Anter
pp.
Sella Turcica (Towne + LateraA
per tindakan
97.000,00
qq
Sendi bahu Antero - Po sterior
(Internal + Eksternat) Rotation
Kanan
per tindakan
97.000,00
per tindakan
97.000,00
rr
o
-
Sendi bahu Antero-Posteior
(Internal + Eksternatl Rotation
Kiri
SS
Sinus Paranasal 3 Posisi
per tindakan
137.000,00
tt.
Sinus Poranasal 2 Posisi
per tindakatr
97.000,00
uu.
Vertebra Ceruical 3 Posisi
per tindakan
135.p00,00
w
Vertebra Ceruical 2 Posisi
per tindakan
97.000,00
ww
Verte
bra Lumbal 3 Posisi
per tindakan
136.000,00
xx.
SK No 008301 A
Vertebra
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-96JENIS PENERIIIIAAN NEGARA BUKAN PAJAK
4.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
xx
Vertebra Lumb al 2 Posisi
per tindakan
97.000,00
vv
Vertebra Thoracal 2 Posisi
per tindakan
97.000,00
zz.
TMJ Kanan
per tindakan
97.000,00
aaa.
TMJ Kiri
per tindakan
97.000,00
bbb.
Panoramik
per tindakan
100.000,00
ccc
Bone Surueg (Survey Massa
Tulang)/Bone Scans
per tindakan
500.000,00
per orang per
pemeriksaan
65.000,00
Tindakan Medis
a.
Poli Jantung
1)
PemeriksaanElektrokardiografi
(EKG)
b.
2l
Echokardiografi
per orang per
pemeriksaan
400.000,00
3)
Injeksi Obat
per tindakan
40.000,00
4l
Resusitasi
per siklus
100.000,00
5)
Treadmill Test
per orang per
pemeriksaan
300.000,00
per tindakan
400.000,00
Poli Paru
1)
Fine Needle Aspiration Biopsg
(FNAB)
2)
Injeksi Obat
per tindakan
40.000,00
3)
Mantoux Test
per tindakan
90.000,00
4l
Inhalasi (Nebulizer)
per tindakan
60.000,00
5)
Biopsi Pleura (Punctiel
per tindakan
500.000,00
6) Spirometri
SK No 008302 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-97
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
6)
Spirometri
7l
COz
Analyzer
c. Rehabilitasi
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per tindakarr
85.000,00
per tindakan
60.000,00
Medis
1)
Assessmenf
per tindakan
120.000,00
2)
Tindakan Rehabilitasi Medis
per tindakan
270.000,00
3)
Tindakan Rehabilitasi dengan Alat
(A. Ergucgcle dan Treadmill/ CAbex
Isomaticl
per tindakan
300.000,00
4)
Dry Needling
per tindakan
270.000,00
s)
Injeksi Intra Artikular (Kenacortl
per tindakan
270.000,00
>
lcc
6)
Sprag dan Strectching
per tindakan
270.000,00
7l
Micro Waue Diatermy (MWDI A
per tindakan
45.000,00
8)
Micro Waue Diatermg (MWDI B
per tindakan
50.000,00
9)
Short Waue Diatenng (SI,I/D) A
per tindakan
45.000,00
10)
Short Waue Datermg (SI,I/D) B
per tindakan
50.000,00
11)
Transsttaneus Electrical Nerue
Stimulation (IE/VS) A
per tindakan
45.000,00
l2l
Transcutaneus Electrical Nerue
Stimulation (IEiVg B
per tindakan
50.000,00
13)
Interferential Therapg A
per tindakan
45.000,00
14)
Interferential Therapg B
per tindakan
50.ooo,oo
15)
Elektro Stimulasi (ES)
per tindakan
50.000,00
16)
Utra Sound Terapi (U$
per tindakan
45.000,00
l7l
Infra Red Radiation (IRR) A
per tindakan
45.000,00
18) Infra...
SK No 008303 A
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-98JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIY PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
18)
Infra Red Radiation (IRR) B
per tindakan
50.000,00
19)
Lumbal Traction
per tindakan
45.000,00
20)
Neck Traction
per tindakan
45.000,00
2ll
Parafin Bath Ertremitas Superior
per tindakan
62.000,00
221
Parafin Bath Ertremitas Inferior
per tindakan
62.000,00
231
Hot PacK
per tindakan
45.000,00
241
Cold Pack
per tindakan
45.000,00
251
Static Cgcle Exercise
per tindakan
51.000,00
261
Shoulder Wheel Exercise
per tindakan
51.000,00
271
Quadriceps Bench Exercise
per tindakan
51.000,00
2Bl
Massage
per tindakan
57.000,00
29)
Manipulasi
per tindakan
62.000,00
30)
Chest Fisioterapi
per tindakan
51.000,00
31)
Exercise Ringan
per tindakan
51.000,00
32)
Exercise Berat
per tindakan
67.000,00
33)
Group Dxercise
per tindakan
40.000,00
341
Postural Exercise
per tindakan
67.000,00
35)
Fisioterapi Khusus
per tindakan
80.000,00
36)
Terapi Okupasi Kecil
per tindakan
50.000,00
37)
Terapi Okupasi Sedang
per tindakan
60.000,00
38)
Terapi Okupasi Besar
per tindakan
64.500,00
39)
Terapi Okupasi Khusus
per tindakan
65.000,00
40) Terapi
SK No 008304 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-99 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
40)
Terapi Elektro Paket
41)
Terapi Elektro Paket 2
421 Terapi Elektro
d.
1
Paket 3
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per tindakan
50.000,00
per tindakan
80.000,00
per tindakan
110.000,00
431
Exercise Ringan
per tindakan
60.000,00
441
Exercise Berat
per tirrdakan
90.000,00
45)
PemeriksaanPsikologi/Terapi
per tindakan
90.000,00
461
Bone Densitometri
per tindakan
90.000,00
47)
Laser Terapi
per tindakan
55.000,00
,lssesmenf Geriati
per
pemeriksaan
250.000,00
2l
Edukasi Bonq Marrout Puncture
@Mn
per
pemeriksaan
275.000,00
3)
Edukasi Boqe Marrow Densitg
per
pemeriksaan
275.000,00
Edukasi Continous Ambolatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) / Ginjal
Hipertensi
per
pemeriksaan
275.000,00
5)
Edukasi Metabolik Endokrin
per
pemeriksaan
275.0Q0,00
6)
Edukasi Hepatologi
per
pemeriksaan
275.000,00
7l
Pemeriksaan Elektrokardiografi
(EKG)
per orang per
pemeriksaan
65.000,00
Glukosa Darah Sewaktu Bed Site
per
pemeriksaan
40.000,00
Poli Penyakit Dalam
I
)
(BMDI
4l
8)
9)
SK No 008305 A
Utrasonographg
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-100JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK
e.
(Rupiah)
Utrasonographg (USG) Abdomen
per
pemeriksaan
200.000,00
10)
Injeksi
per tindakan
40.000,00
11)
Debridement Diabetes Melitus (DMl
per tindakan
200.000,00
per tindakan
72.OOO,OO
Poli THT
Aff Catheterf Naso Gastic Tube
(ivc7)
C.
TARIF
9)
1)
f.
SATUAN
2l
Ekstraksi Benda Asing (Corpus
Allienuml tanpa Penyulit
per tindakan
128.500,00
3)
Ekstraksi Serumen dengan
Penyulit
per tindakan
194.000,00
4)
Tampon Hidung Anterior
per tindakan
328.000,00
5)
Tampon Telinga (Pemasangan)
per tindakan
75.500,00
Poli Kulit
1)
Bedah Listrik > 10
per tindakan
330.000,00
2l
Bedah Listrik 5 - 10
per tindakan
160.000,00
3)
Bedah Listrik < 5
per tindakan
130.000,00
4)
Ekstraksi Kuku
per tindakan
100.000,00
5)
Enukleusi Moluskum> 3
per tindakan
150.000,00
6)
Enukleasi Moluskum < 3
per tindakan
75.000,00
7l
Injeksi
per tindakan
40.000,00
8)
Insisi Abses
per tindakan
120.000,00
per tindakan
195.000,00
Poli Kebidanan
1) Aff
Intra Uterine Deuice (IUDI
2) Aff Tampon
SK No 008306 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-101
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK
2) Af
Tampon
TARIF
(Rupiah)
per tindakan
90.000,00
3)
Cauler AlbotAt/ Cauter Podofiline
per tindakan
190.000,00
4)
Cardio Topographg (CTQ
per tindakan
245.000,00
5)
Injeksi Vaksin
per tindakan
40.000,00
6)
LEETZ|Cauter
per tindakan
280.000,00
7l
Mikro Kuret
per tindakan
225.000,00
8)
FAP Smear
per tindakan
115.000,00
9)
PasanglAff Susuk
per tindakan
640.000,00
10)
Pasang Tampon Ceruk
per tindakan
90.000,00
per tindakan
200.000,00
11)
Utrasonographg (USq dengan
Foto
h.
SATUAN
Poli Anak
1)
Injeksi obat
per tindakan
40.000,00
2)
Mantoux Test
per tindakan
90.000,00
3)
Nebulizer
per tindakan
60.000,00
4l
Pemantauan Status Gizi
per tindakan
105.000,00
5)
Prick Test
per tindakan
100.000,00
6)
Punctie Pleura
per tindakan
500.000,00
7l
Test Perkembangan Denuer
Deuelo pment Screening Test
(DDSO / Skrining Perkembangan
per tindakan
350.000,00
per tindakan
50.000,00
per tindakan
90.000,00
(Denuer)
8)
l.
Tindik
PoIi Gigi dan Umum Tindakan oleh
Dokter Gigi/Umum
1)
Tambalan Sementara
2l Pulp
SK No 008307 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-ro2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AII PA.'AK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
2)
PulpCappinglMumifikasi
per tindakan
95.000,00
3)
Tambalan Amalgam Sederhana
per tindakan
100.000,00
4l
Tambalan Amalgam Besar
per tindakan
200.000,00
5)
Tambalan Sinar Kecil
per tindakan
200.000,00
6)
Tambalan Sinar Besar
per tindakan
250.000,00
7l
Tambalan Inlag/Onlag
per tindakan
500.000,00
8)
Fissure Sealant
per tindakan
100.000,00
9)
Glass lonomer Kecil
per tindakan
110.000,00
10)
Glass lonemer Besar
per tindakan
135.000,00
11)
Endodontik Mumifikasi
per tindakan
110.000,00
l2l
Pembersihan Karang Gigi Atas dan
Bawah
per tindakan
350.000,00
13)
Pembersihan Karang Gigi Atas/
Bawah
per tindakan
180.000,00
14)
Pencabutan Gigi Susu dengan
Ethgl Clorida
per tindakan
100.000,00
15)
Pencabutan Gigi Susu dengan
Injeksi
per tindakan
140.000,00
16)
Croutn Acrylic
per gigi
540.000,00
17)
Croun Porcelan
per grgl
1.250.000,00
18)
Full Metal Croun
per tindakan
520.000,00
19)
Odontectomg dengan Anestesi
Lokal
per tindakan
925.000,00
20)
Post Core
per tindakan
190.000,00
21)
Prouisoris
per tindakan
110.000,00
221 Kontrol
SK No 008308 A
trRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-103JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
j.
5.
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
22l'
Kontrol Perawatan
23)
Prothesa Pelepasan Acrylic
24l,
Poles Tambalarr
per tindakan
65.000,00
25)
Buka Jahitan
per tindakan
65.000,00
26l, IdendontikPullpektomi
per tindakan
150.000,0c
271
Pencabutan Gigi Tetap
per tindakan
175.000,00
28l,
Pencabutan Gigi Tetap dengan
Komplikasi
per tindakan
200.000,00
291
Protesa Lepasan Valplast
per $gr
500.000,00
per tindakan
per gigi
85.000,00
200 000,00
Medical Check Up (LrICt)
1)
Paket Dasar
per paket
350.000,00
2\
Paket Menengah
per paket
500.000,00
3)
Paket Lanjutan
per paket
750.000,00
Tindakan Instalasi Gawat Darurat (lGD)
a.
Pemeriksaan Pasien Baru
per
pemeriksaan
150.000,00
b.
Ektraksi Kuku
per tindakan
100.000,00
c.
Circumsisi
per tindakan
360.000,00
d.
Ekstraksi Corpus Allienum
per tindakan
150.000,00
e.
Irigasi Telinga (Spoolingl
per tindakan
120.000,00
f.
Eksplorasll Incici Abces
per tindakan
120.000,00
g.
Eksisii Ekterpasi
per tindakan
120.000,00
h.
Heacting 1-5 Jahitan
per tindakan
75.000,00
Heacting
SK No 008309 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-ro4JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"'AK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
Heacting > 5 Jahitan
per tindakan
150.000,00
j.
Aff Heacting 1-5 Jahitan
per tindakan
25.000,00
k.
Aff Heacting > 5 Jahitan
per tindakan
50.000,00
l.
Debridement/ Membersihkan Luka
Ringan
per tindakan
50.000,00
m.
Debridement/Membersihkan Luka
per tindakan
70.000,00
Sedang
n
Debridement/ Membersihkan Luka Berat
per tindakan
120.000,00
o
Debridemenf Luka Diabetes Millitus (DM)
per tindakan
200.000,00
p.
Observasi
q.
per jam
25.000,00
Tindik
per tindakan
69.500,00
r
Pasang Infus Dewasa
per tindakan
70.000,00
s
Pasang Infus Anak
per tindakan
90.000,00
t.
Pasang Infus Bayi
per tindakan
120.000,00
u.
Pasang Naso Gastic Tube (NGZ)
per tindakan
150.000,00
V
Injeksi Intra Vena
per tindakan
15.000,00
w
Injeksi Intra Musculler
per tindakan
15.000,00
x.
Skin ?est
per tindakan
15.000,00
y.
Pasang Kateter
per tindakan
150.000,00
z.
Bilas Lambung/Kumbah Lambung
per tindakan
150.000,00
aa.
Pasang Ransel Perban
per tindakan
120.000,00
bb. Buka Ransel Perban
per tindakan
50.000,00
cc.
per tindakan
200.000,00
Nebulizer
dd.
SK No008310 A
Pemeriksaan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-105JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
dd. Pemeriksaan Elektrokardiografi
(EKG)
ee.
Luka Bakar Tingkat | (Combutio Grade
4
ff.
Luka Bakar Tingkat
ll
(Combutio Grade
r4
gg. Luka Bakar Tingkat lll
(Combutio Grade
ilIl
hh. Diatermi
6.
7.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per orang per
pemeriksaan
100.000,00
per tindakan
75.000,00
per tindakan
150.000,00
per tindakan
250.000,00
per tindakan
150.000,00
per tindakan
50.000,00
Pemeriksaan KIA dan KB oleh Bidan dan
Dokter Umum
N atal
a.
Pemeriksaan Kehamilan I Ante
Care (ANQ
b.
Imunisasi Polio + Hepatitis B
per tindakan
50.000,00
c.
Imunisasi Polio + DPT
per tindakan
50.000,00
d.
Imunisasi Polio + BCG
per tindakan
50.000,00
e.
Imunisasi Campak
per tindakan
50.000,00
f.
Imunisasi BCG
per tindakan
50.000,00
C.
h.
KB Suntik
per tindakan
50.000,00
Pasang IUD
per tindakan
200.000,00
i.
Angkat/Lepas IUD
per tindakan
100.000,00
j.
Kontrol IUD
per tindakan
50.000,00
per paket
120.000,00
Ambulan
a.
Jarak Tempuh
1)
Sampai dengan 10 km
21
SK No 00831 1 A
11
km..
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-106JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
2)
11 km sampai dengan 30 km
per paket
210.000,00
3)
31 km sampai dengan 50 km
per paket
350.000,00
per paket
10.000,00
b.
Tambahan per kilometer di atas 50 km
c.
Pendampingan Dokter
perjam
100.000,00
d.
PendampinganPerawat
per jam
75.000,00
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT
per
pemeriksaan
per kapal
50.000,00
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT
per
pemeriksaan
per kapal
60.000,00
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350
per
pemeriksaan
per kapal
70.000,00
per
pemeriksaan
per kapal
85.000,00
e. Kapal > 1.000 sampai dengau 2.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
120.000,00
f.
per
pemeriksaan
per kapal
150.000,00
TV. DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PEI'IYAKIT
A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
1. Jasa
Pemeriksaan Kapal dalam Karantina
GT
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000
GT
Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT
g
SK No 00831 2 A
Kapal
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-ro7JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
g. Kapal
SATUAN
> 3.500 sampai dengan 7.000 GT
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000
GT
TARIF
(Rupiah)
per
pemeriksaan
per kapal
175.000,00
per
pemeriksaan
per kapal
200.000,00
i.
Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
250.000,00
j.
Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
275.000,00
per
pemeriksaan
per kapal
300.000,00
k. Kapal
> 20.000 GT
2. Jasa Pengawasan Tindakan Sanitasi Kapal
a. Kapal 7 sampai dengan 100
GT
per
pengawasan
per kapal
50.000,00
b. Kapal > 100 sampai dengan 200
GT
per
pengawasan
per kapal
100.000,00
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350
GT
per
pengawasan
per kapal
200.000,00
per
pengawasan
per kapal
300.000,00
GT
per
pengawasan
per kapal
400.000,00
Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT
per
pengawasan
per kapal
500.000,00
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000
GT
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000
f.
C.
SK No008313 A
Kapal
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 108JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
TARIF
(Ruptah)
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT
per
pengawasan
per kapal
600.000,00
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000
per
pengawasan
per kapal
700.o00,00
GT
i.
Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT
per
pengawasan
per kapal
80c.000,00
j.
Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT
per
pengawasan
per kapal
900.000,00
per
pengawasan
, per kapal
1.000.000,00
k. Kapal > 20.000
3.
SATUAN
GT
Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (IJealth
Book)
per buku
a. Kapal7 sampai dengan 35 GT
25.000,00
per kapal
b. Kapal > 35 sampai dengan 50
GT
per buku
40.000,00
per kapal
c. Kapal > 5O sampai dengan 100 GT
per bukir
50.000,00
per kapal
d. Kapal > 100 sampai dengan 200
GT
per buku
75.000,00
per kapal
e. Kapal > 200 sampai dengan 350
GT
per buku
per kapal
f.
Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT
per buku
per kapal
100.000,00
125.000,00
C.
SK No008314 A
Kapal
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-109JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
SATUAN
g. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT
TARIF
(Rupiahf
per buku
150.000,00
per kapal
h. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500
GT
per buku
175.000,00
per kapal
i.
Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT
per buku
per kapal
j.
Kapal > 7.000 sa.mpai dengan 10.000 GT
200.000,00
per buku
225.000,00
per kapal
k. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000
GT
per buku
250.000,00
per kapal
1. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000
GT
per buku
275.000,00
per kapal
m. Kapal > 20.000 GT
per bukri
300.000,00
per kapal
4.
Jasa Pemeriksaarr Kesehatan Keberangkatan
Kapal
a. Kapal 7 sampai dengan 100
per
pemeriksaan
per kapal
20.000,00
sampai dengan 200 GT
per
pemeriksaan
per kapal
25.000,00
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT
pgr
pemeriksaan
per kapal
30.000,00
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000
per
pemeriksaan
per kapal
35.000,00
b. i(apal >
1OO
GT
GT
e
SK No008315 A
Kzipal
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 110JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
(Rupiah)
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
50.000,00
f.
Kapal > 2.00C sampai dengan 3.500 GT
per
pemeriksaan
per kapal
60.000,00
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
75.000,00
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
85.000,00
Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
100.000,00
Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT
per
pemeriksaan
per kapal
125.000,00
per
pemeriksaan
per kapal
150.000,00
per sertifikat
per pesawat
50.000,00
j.
k. Kapal > 20.000
5.
SATUAN
GT
Jasa Pemeriksaan Obat-obatan dan Alat
Kesehatan dalam rangka Penerbitan
Sertilikat
a. Pesawat
b. Kapal
1)
Kapal 7 sampai dengan 100 GT
per sertifikat
per kapal
5.000,00
2l
Kapal > 100 sampai dengan 200 GT
per sertifikat
per kapal
10.000,00
3)
Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT
per sertifikat
per kapal
15.000,00
4l
SK No008316 A
Kapal
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 111JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
4l
Kapal > 350 sampai dengan 1.000
TARIF
(Ruplah)
per sertifikat
per kapal
20.000,00
per sertifikat
per kapal
25.000,00
per sertifikat
per kapal
30.000,00
per sertifikat
per kapal
35.000,00
GT
8)
Kapal > 7.000 sampai dengan
10.000 GT
per sertifikat
per kapal
40.000,00
9)
Kapal > 10.000 sampai dengan
15.000 GT
per sertifikat
per kapal
45.000,00
10) Kapal > 15.000 sampai dengan
per sertifikat
per kapal
50.000,00
per sertilikat
per kapal
55.000,00
per orang
20.000,00
per orang
25.000,00
GT
5)
Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000
GT
6)
Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500
GT
7l
Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000
20.000 GT
11) Kapal > 20.000 GT
6.
SATUAN
Jasa Pelayanan Kesehatan
a. Jasa Pemeriksaan dan Pengobatan
b.
Buku
International
Vaccination (IClt)
Certificate of
per buku
c. Jash Pemberian Surat Keterangan Medical
Co
ntr ai ndic atio n of
V accin
atio n
per surat
keterangan
5.000,00
d. Vaksinasi
1)
Yellout Feuer
per orang
300.000,00
2l
Meningitis
per orang
260.000,00
3)
Polio Injeksi (IPV)
per orang
130.000,00
4l
Rabies (VAR)
per orang
245.000,00
5) Measles
SK No008317 A
..
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-It2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
e.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
5)
Measles, Mumps, Rubella (MMR)
per orang
230.000,00
6)
Tifoid
per orang
205.000,00
7)
Varisela
per orang
540.000,00
8)
Hepatitis A
per orang
390.000,00
9)
Hepatitis B
per orang
140.000,00
10) Influenza
per orang
205.000,00
11) Pneumokokus
per orang
565.000,00
12) Rotavirus
per orang
275.000,00
13) Japanese Ecephalitis
per orang
420.000,00
14) Herpes Zoster
per orang
1.750.000,00
15) Dengue
per orang
1.115.000,00
16) Difteria (DT/Td)
per orang
76.000,00
17) Tetanus (TT)
per oranS
100.000,00
18) Kolera Oral
per orang
310.000,00
per pemakaian
50.000,00
per kilometer
5.000,00
per sertifikat
100.000,00
Jasa Pemakaian Ambulan
Bukan
luar BBM, Tol, Sopir, dan
(di
Petugas
Tindakan Kekarantinaan Kesehatan
Kesehatan)
1)
Jarak tempuh sampai dengan
2l
Tambahan per kilometer (setelah 10
km)
1O
7. Jasa Pelayanan Pemeriksaan
km
Obat,
Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan
Bahan Adiktif
a. Kapal
1) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat
Kesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor
2) Obat
SK No008318 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 113 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
2l Obat,
Makanan, Kosmetika, Alat
Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor
3) Obat,
Makanan, Kosmetika, Alat
Kesehatan, dan Bahan Adiktif antar
Daerah per Pulau
TARIF
(Rupiahf
per surat
keterangan
180.000,00
per surat
keterangan
10.000,00
per surat
keterangan
100.000,00
b. Pesawat
1) Obat, Makanan. Kosmetika, Alat
Kesehatar:, dan Bahan Adiktif Ekspor
2l Obat,
Makanan, Kosmetika, Alat
Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor
per surat
keterangan
lzin
Pelayanan Sertifikasi
Penyelenggara Tindakan Penyehatan Alat
Angkut (Kapal dan Pesawat)
180.000,00
8. Jasa
per sertifikat
1.000.000,00
per sertifikat
25.000,00
per sertifikat
100.000,00
c. Sertifikat Disinfeksi
per sertifikat
100.000,00
Jasa
per sertifikat
per rumah
makan atau
restoran
50.000,00
per sertifikat
per rumah
makan atau
restoran
100.000,00
9. Jasa
Pemeriksaan/Pengawasan dalam
rangka Penerbitan Sertifikat Sanitasi, Hapus
Serangga dan Hama di Pesawat Udara
a. Sertifikat Sanitasi
b. Sertifikat Disinseksi
I
10.
Pemeriksaan/Pengawasan dalam
rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di
Lingkungan Pelabuhan
11.Jasa
Pemeriksaan/Pengawasan dalarn
rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di
Lingkungan Bandar Udara
12
SK No008319 A
Jasa
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-ll4JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PAJAK
12.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
Jasa
Pemeriksaan/Pengawasan dalam
rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Jasa Boga di lingkungan Pelabuhan
/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat
(PLBD)
a. Kelas
A
b. Kelas B
c. Kelas C
13.
14.
per sertifrkat
perjasa boga
per sertifikat
per jasa boga
per sertifikat
50.000,00
75.000,00
per jasa boga
100.000,00
per sertifikat
50.000,00
a. Asrama
per orang
per hari
25.000,00
b. Ruang Kelas Kecil
per kelas
per hari
50.000,00
c. Ruang Kelas Besar
per kelas
Jasa
Pemeriksaan/Pengawasan dalam
rangka Penerbitan Sertifikat Kualitas Air di
Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas
Darat (PLBD) untuk Keperluan Alat Angkut
Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
Diklat sebagai Pelaksanaan Tugas dan
Fungsi pada KKP Kelas I Denpasar
per hari
100.000,00
B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
1.
Pemeriksaan Uji Fisika
a. Dalam Air
1) Bau
per parameter
per
pemeriksaan
2.000,00
2) Kejernihan
SK No 008320 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 115 -
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
2l
Kejernihan
per parameter
per
pemeriksaan
2.000,00
3)
Kekeruhan
per parameter
per
pemeriksaan
10.000,00
4l
Rasa
per parameter
per
pemeriksaan
2.000,00
5)
Suhu Udara/Air
per parameter
per
pemeriksaan
2.000,00
6)
Warna
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
7l
ZatTercndap
per parameter
per
pemeriksaan
5.000,00
8)
Zat Terapung
per parameter
per
pemeriksaan
4.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
35.000,00
9) Sludge Volumetric
Index(SVII
b. Dalam ZalCairlPadat
1)
Bau
per parameter
per
pemeriksaan
2.000,00
2l
Butirair Pasir
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
3)
Kadar Air
per paramele!'
per
pemeriksaan
27 000,00
4) Kadar
SK No 008321 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
- 116 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
c
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
4l
Kadar Lengas
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
5)
Kekerasan Pasir
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
6)
Suhu
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
7l
Tekstur Tanah
per parameter
per
pemeriksaan
74.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
a) Metode Gravimetri
per parameter
per
pemeriksaan
155.000,00
b) Metode Elektrometri
per parameter
per
pemeriksaan
68.000,00
a) Metode Gravimetri
per parameter
per
pemeriksaan
500.000,00
b) Metode Elektrometri
per parameter
per
pemeriksaan
193.000,00
Dalam Udara/Gas
1) Arah dan Kecepatan Angin
2)
Debu Suspended Particulate Matter
(SPM) Sesaat
3)
Debu Suspended Particulate Matter
(SPM 24 jam
4) Debu
SK No OO83?2 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-lt7JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
4)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Debu (Pafticulate Matter 10 mikron)
a) Metode Gravimetri
per parameter
per
pemeriksaan
500.000,00
b) Metode Elektrometri
per parameter
per
pemeriksaan
68.000,00
a) Metode Gravimetri
per parameter
per
pemeriksaan
500.000,00
b) Metode Elektrometri
per parameter
per
pemeriksaan
68.000,00
6)
Getaran
per parameter
per
pemeriksaan
245.000,00
7l
Kebisingan Continue
per parameter
per
pemeriksaan
185.000,00
8)
Kebisingan Sesaat
per parameter
per
pemeriksaan
15.000,00
9)
Kelembaban
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
10) Pencahayaan
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
11) Radiasi Pengion
per pArameter
per
pemeriksaan
125.000,00
5)
Debu (Partianlate Matter 2.5 mikron)
12) Radiasi
SK No 008323 A
ITRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 118 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
12) Radiasi Non Pengion
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
13) Suhu
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
14) Tekanan Udara
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
Tekanan Panas
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
Ultra Violet
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
17) Getaran Personal
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
l8) Iklim Kerja
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
19) Kebisingan Personal
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
20)Laju Alir
per parameter
per
pemeriksaan
173.000,00
2L) Dnstfall
per parameter
per
pemeriksaan
48.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
250.000,00
15)
16) Sinar
22) Kebisingan dalam Rttangan
2.
SK No 008324 A
Pemeriksaan
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 119 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
2.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Pemeriksaan Uji Kimia
a. Dalam Air
11 Asiditas/Karbondioksida Agresif
2l
Aluminium
(Al)
3) Ammonia (NH3)
4l
Total Organik Carbon QOq
5) Ammonia Bebas (NH3-N)
6) Arsen (As)
7)
8)
9)
1O)
Barium
(Ba)
Berat Jenis
Besi (Metode Spektrofotometri)
Besi (Metode Atomic Absorption
Spectrophotometer I
(COz)
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
5.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
11) Boron (B;
SK No 008325 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t20JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA^IAK
11) Boron (B)
l2l Daya Hantar Listrik
(DHL)
13) Daya Sergap Khlor
14) Derajat Keasaman (pH)
15) Detergen
16) Fluorida (F)
17) Hidro Carbon (HC)
l8l Biological
Oxggen Demand (BODI
i9) Kadmium
(Cd)
2Ol Chemical Oxggen Demand (COD)
21) Kalium (K)
TARIF'
SATUAN
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
10.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
37.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.OOO,OO
22) Kalsium (Ca)
SK No 008326 A
..
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t2rJENIS PENERI]TIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
22) Kalsium (Ca)
23) Karbondioksida
(COz)
24) Karbonmonoksida (CO)
25) Kebasaan per Alkalinitas
26) Kesadahan
271Khlor Bebas
(Clz)
28) Khlorida (Cl)
29) Khrom Valensi 3 (Crs.1
30) Khrom Valensi 6 (Cro.;
31) Khrom Total (Metode Atomic
Ab sorptio
n
Sp
32) Khrom Total
ectr op hoto meter)
SATUAN
TARIF
(Rupiahl
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
18.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
12.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
20.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
33) Kobalt
SK No 0083?7 A
(Co)
.
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-122JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.OOO,OO
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
37) Mangan (Metode Atomic Absorption
Spectrophotometer)
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
38) Minyak dan Lemak
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
a2l Mixed Liqtor Volatile Suspended Solid
(Mrvs^,
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
a3) Nikel (Ni)
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
33) Kobalt (Co)
34)
Litium
(Li)
35)Magnesium (Mg)
36) Mangan (Metode Spektrofotometri)
39) Ivlinyak Mineral
40) Minyak Nabati
all Mixed Liqtor Suspended Solid (l'lflS$
44) Nitrat
SK No 008328 A
(NOs)
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r23JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
44) Nitrat
45)
Nitrit
(NOs)
(NOz)
46) Nitrogen (N)
47) Nitrogen Organik
48) Oksrgen Terabsorbsi
(02)
49) Oksigen Terlarut (DO)
50) Perak (Ag)
51) Pestisida
52) Fenol
53) Phosphat
(PO+)
54)Raxsa (Hg)
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
37.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
14.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
200.00c,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
17.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
55) Salinitas
SK No 008329 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r24JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
55) Salinitas
561 Sodium Abso.rbtion
57) Selenium (Se)
58) Seng (Zn)
59) Sianida (CN)
60) Sisa Khlor (Clz)
61) Silikat (SizOa)
62) Sulfat
(SO+)
63) Sulfida (S)
6a)Timbal
(Pb)
65)Tembaga (Cu)
Rctio (SAR)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
40.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
55.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
10.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
66) Molibdenum
SK No 008330 A
(Mo)
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t25JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK
66)Molibdenum
(Mo)
67)Antirrron (Sb)
681
Relatiue Saturation of Carbonate (RSO
69) Silika (Si)
70)Iodium
71)LIji Biru Methglen (UBM)
721 Urangl
731Zat Organik (KmnO+)
741Zat Padat Jumlah
75) Zat T'erlarut
761 Zat Teroksidasi
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
75.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
75.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
75.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
75.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemerrksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
31.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
9.000.00
per parameter
per
pemeriksa-an
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
771 Zat
SK No 008331 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-126JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
771 Zat Tersuspensi
78)l{atrium
(Na)
79) Stanum (Sn)
80) Bikarbonat
81) Karbonat
82) Hidroksida
b.
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
per parameter
per
pemeriksaan
9.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
6.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
115.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter'
per
pemeriksaan
30.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
40.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
7.000,00
DalamZat
Padat/ Makanan/ Minuman f Sludge
1)
2)
3)
4l
5)
Arsen (As)
Aluminium
(Al)
Besi (Fe)
Carbon (Cl
Derajat Keasaman (pH)
6) Fluorida
SK No 008332 A
(F)
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 1.27 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
6)
7l
8)
9)
Fluorida. (F)
lodrda (l)
Kadmium (Cd)
Kalium
(K)
10) Kalsiura (Ca)
11) Kobalt (Co)
12) Khrom (Cr)
13) Magnesium (Mg)
14)Mangan (Mn)
15)
Natrium
(Na)
16)CperN Ratio
17)
Nitrat
(N0s)
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
13.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
25 000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
30.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
37.000.00
per parameter
per
pemeriksaan
16 000,00
.18)
SK No 008333 A
Nirogen
(N)
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t28JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
18)Nitrogen
(N)
19) Nitrogen Organik
20) Pestisida
2li
Phosphor
(P)
22) Raksa (Hg)
23) Selenium (Se)
245 Seng (Zn)
25) Sianida (CN)
SATUAN
TARI}.
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
53.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
53.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
200.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
16.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
115.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
115.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
26) Silikat (Sir03) Metode Titrasi
per parameter
per
pemeriksaan
27) Silikat (Sir03) Metode ICP/AAS
per parameter
per
pemeriksaan
116.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
35.000,00
28) Sulfida (S)
16.000,00
291 Toxicitg
SK No 008334 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t29JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
291 Toxicitg Characteristic Leaching
Procedure
(fCLn
30)Tembaga (Cu)
31)Timbal
(Pb)
32)Borax
33)Rhodamin
34) Formalin
35) Pemanis Buatan (Sachainl
36) Perak
37) Kesadahan
381 Phospaf (Metode
39) Klorida
Titrasi)
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
500.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemertksaan
53.000,00
per parameter
. per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
65.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
47.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
69.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
74.000,00
40) Hilang
SK No 008335 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-130JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
57.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
67.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
67.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
40.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
36.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
35.000,00
471Borax lRapid Testl
per parameter
per
pemeriksaan
35.000,00
48) Iodin (Rapid Testl
per parameter
per
pemeriksaan
30.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
50.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
37.000,00
40) Hilang Pijar (Loss on Ignitionl
41) Arsen (Rapid Testl
42) Sianida (Rapid Test)
43) Formalin (Rapid Testl
44) Nitrit (Rapid Testl
451
RhodominB (Ropid Testl
46)Methgl Yellout
49)Timbal (Rapid Test)
50) Merkuri (Rapid Testl
51i Bahan
SK No 008336 A
PRESIDEN
REPUELIK TNDONESIA
-131
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
51)Bahan Organik
52) Salinitas
53) Iodium
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
35.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
10.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
20.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pdmeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
c. Dalam lJdara/Gas
1) Aluminium
2l
1Al)
Arnmonia Bebas (NH3-N)
3) Besi (1.-e)
4)
Hidrogen Sulfida (HzS)
5) Hidro Carbon (HC)
6)
Kadmium (Cd)
7l
Kalsium (Ca)
per parameter
per
pemeriksaan
55.000,00
8)
Karbondioksida(COz)
per parameter
per
pemeriksaan
30.000,00
9) Karbonmonoksida
SK No 008337 A
(CO)
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t32, JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptahf
9)
Karbonmonoksida(CO)
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
10)
Khlorir
per parameter
per
pemeriksaan
30.000,00
11) Magnesium (Mg)
per parameter
per
pemeriksaan
55.000,00
12) Nitrogen Monoksida (NO)
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
13) Nitrogen Dioksida (NOz)
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
14) Oksida Photo Kimia
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
15) Ozon (Os)
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
16) Carbamat
per parameter
per
pemeriksaan
225.000,00
l7l Ether
per parameter
per
pemeriksaan
250.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
425.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
(Clz)
I8l Polg Clorinated Biphengls
19)
Sulfur Dioksida
(S0z)
(PCB1
2Ol Carbofuran
SK No 008338 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-133JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Ruptahf
2Ol Carbofuran
per parameter
per
pemeriksaan
275.000,00
2ll Polg Vingl Chlorid
per parameter
per
pemeriksaan
275.000,00
22) Dtoxin
per parameter
per
pemeriksaan
225.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
425.000,00
(PVC)- Polg
Aluminium Cloide (PAC)
231 Plgcgclic Aromatic Hidrocarbon
24)Timbal
(Pb)
251Formaldehid
26) Carbon Organik
27) Opasitas
281 Hidrogen
291 Hidrogen
30) Benzene
Chtoida (HCI)
Fluoida (H\
(PAIll
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
. per
pemeriksaan
70.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
a
per parameter
per
pemeriksaan
40.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
275.000,00
31) Toluene
SK No 008339 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-134JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
31)Toluene
321Xgiene
33) Silikat (SizOs)
34)Talium
35) Arsen
36) Kromium
37)Air Raksa
38) Metil Mercaptan
39)Metil Sulfida
40) Stirena
41)Antimon
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per parameter
per
pemeriksaan
275.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
275.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
55.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000.00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
a2l
SK No 008340 A
Seng(Znl
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-135JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
421Seng(Znl
43) Nitr'ogen Oksida Total (NO-)
44) Methana (CH+)
45) Sulfat Indek
461
Dustfatl
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
85.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
213.000,00
pe': parameter
per
perneriksaan
47) Kobalt (Co)
48)Tembaga (Cu)
a9) Nikel (Ni;
50) Selenium (Se)
51) Stanum (Sn)
52) Kadar Air/ Uap Air
25.000,00
per pararrreter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
65.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
45.000,00
per parameter
per
perrreriksaan
100.000,00
3.
SK No 008341 A
Pemeriksaan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 136JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
3.
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
Pemeriksaan Uji Biologi
a. Dalam Air
1)
Algae
Biostimulasi Algae
2l
per parameter
per
pemeriksaan
800.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
21.000,00
per parameter
per
perrreriksaan
60.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
per parameter
per
pemeriksaa.n
77.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
88.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
Bakteri
al Actinomgces
b) Angka Kuman
c) Bakteri Belerang
d) Bakteri Besi
e) Coliform
f)
Escherichia coli
gl Fecal Coliform
hl Leptospira sp.
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
ll
SK No 00834? A
Legionella..
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t37JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
il
Legionella
per parameter
per
pemeriksaan
580.000,00
j)
Pseodomonas sp.
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
kl
Salmonella sp.
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
ll
Shigella sp
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
rn)Staphglococcus sp.
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
nl
Streptococcus sp
per parameter
per
pemeriksaart
42.000,00
ol
Vibno ChoLera
per pararneter
per
pemeriksaan
42.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
KlebsielLa sp.
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
s) Gas Gangren
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
pl Bacillus sp.
q) Clostidium
rl
sp.
3) Benthos
SK No 008343 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-138JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
3)
Benthos
per parameter
per
pemeriksaan
87.000,00
4)
Cacing
per parameter
27.OOA,OO
per
pemeriksaan
5)
Fungi/Kapang/Khamir
6)
Plankton
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
a) Periphgton
per parameter
per
pemeril<saan
80.000,00
b) Fitoplankton
Der para-meter
80.000,00
per
pemeriksaan
c) Zooplanktort
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
7l
Protozoa
per parameter
pqr
pemeriksaan
21.000,00
8)
Serangga
a) Idbntifikasi Serangga Air
per parameter
per
pemeriksaan
27.000,00
b) Identifikasi Serangga Tanah
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
per parameter
per
pemenksaan
2.500.000,00
9)
Uji Hayati
al Annelida
b)
SK No 008344 A
Crustaccae
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-139JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
bl
(Ruptah)
Crustaccae
per parameter
per
pemeriksaan
300.000,00
c) Insekta Air
per parameter
per
pemeriksaan
700.000,00
d) Ikan
per parameter
per
pemeriksaan
el Mollusca
per parameter
per
pemeriksaan
2.600.000,00
f)
per parameter
per
pemeriksaan
800.000,00
g) Fitoplankton
per parameter
per
pemeriksaan
700.000,00
hl Zooplankton
per parameter
per
pemeriksaan
700.000,00
al Actinongces
per parameter
per .
pemeriksaan
21.000,00
b) Angka Kuman
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
c) Legionella
per parameter
per
pemeriksaan
580.C!00,00
Algae
b. Dalam Zat Padat I Makanan/
1)
TARIF
SATUAN
Sludge I
.
2.500.000,00
Suab
Bakteri
sp,
d) Bakteri
SK No 008345 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-140TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK
SATUAN
d) Bakteri Belerang
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
e) Bakteri Besi
per parameter
per
pemeriksaan
32.000,00
f)
per parameter
per
pemenksaan
53.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
88.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
63.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
63.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000 00
per parameter
per
pemeriksaan
80.000,00
gl
Clostidium sp
Colilonn
hl Escherichia
il
j)
coli
Leptospira sp.
ilIetharncoccus
k) Methano bacterium
ll
Pseudomonas sp.
ml Staphglccoccus sp.
rr) -Streptococcus sp.
(Rupiah)
o1 Salmonella sp.
SK No 008346 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14tJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
ol
Salmonella sp
pl Shigella
ql Bacillus
r)
Vibio
sp.
sp.
sp.
sl Klebsiella
2)
3)
sp.
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
per pararneter
per
pemeriksaan
150.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
ldentifikasi Spesies Bakteri dari isolat
murni dengan mikrobiolo gi analgzer
per parameter
per
pemeriksaan
Fungi/.Jamur/Kapang
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
a) Angka Kuman
per parameter
per
pemeriksaan
60.000,00
bl Bordetella Pertusis
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
cl
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
210.000,00
c. Dalam Udara
1)
Bakteri
Corynebacterium Diptheriae
dl
SK No 008347 A
Diplococcus.
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t42JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PA"IAK
dl
TARIF
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
(1) Secara Langsung (Direct)
per parameter
per
pemeriksaan
8.000,00
(2) Dengan Kultur
per parameter
per
pemeriksaan
60 000,00
Enterococcus Pneumoniae
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
g) Streptococcus Pneumoniae
per parameter
per
pemeriksaan
42.000,00
h) Bacillus
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
Diplococcus Pneumoniae
el Mgcobacterium
f)
4.
SATUAN
Tuberculosis
sp
il
Klebsiella sp.
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
j)
Staphglococcus sp.
per parameter
per
pemeriksaan
150.000,00
Pemeriksaan/Uji Biomarker
a. Dalam Darah danlataw Uine
1)
Arsen (As)
per parameter
per
pemeriksaan
165.000,00
2l
Kadmium (Cd)
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
3) Krom (Cr) ..
SK No 008348 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- )43 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
3)
Krorn (Cr)
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
4l
Raksa (Hg)
per paran:eter
per
pemeriksaan
147.000,00
5)
Seng (Zn)
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
6)
Tenrbaga (Cu)
per parameter
per
pemeriksaan
88.000,00
7)
Timah (Sn)
per parameter
per
,
100.000,00
pemeriksaan
8)
Timbal (Pb)
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
9)
Nikel (Ni)
per parameter
per
perneriksaan
100.000.00
10) Pestisida Orgariokhlorin
per parameter
per
pemerikdaao
200.000,00
ll)
per parameter
per
pemeriksaan
84.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
100.000,00
Cholinesterase
12) Selenium
l3i l,egiortella
(Se)
pei parameter
dalam Darah
per
pemeriksaan
150.000,00
14.) Legionella
SK No 008349 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-144JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
l4l
Legionella dalam Uine
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per parameter
per
pemeriksaan
500.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
192.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
210.000,00
b. Dalam Rambut dan/atau Kuku
1)
2l
3)
4l
5)
Arsen (As)
Kadmium
(Ccl)
Krom (Cr)
Raksa (Hg)
per parameter
per
Seng (Zn)
125.000,00
pemerikszran
6)
7l
8)
Tembaga (Cu)
Timah (Sn)
Tirnbal (Pb)
9) Nikel (Ni)
10) Selenium
(Se)
per parameter
per
pemeriksaan
110.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
125.000,00
5. Vektor
SK No 008350 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t45JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
5.
TARIF
(Rupiahf
Vektor
a. Identifikasi Larva LalatlLalat Dewasa
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
c. Identifikasi Kecoa
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
d. Identifikasi Pinjal
per pe.rameter
per
pemeriksaan
25.000,00
e. Identifikasi Tikus
per parameter
per
pemeriksaan
25.000,00
per
pemeriksaan
25.000,00
b. Identifikasi
Larva
Nyamuk/Nyamuk
Dewasa
6.
SATUAN
Immunologg
a Venera! Diseases Research Lab (VDRL)
b. Hepatitis B
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksiran
42.000,00
2)
Metoda Mikro ELISA
per
pemeriksaan
76.000,00
3)
Metoda Makro ELISA
per
pemerrksaan
77.000,00
c. Anti Hepatitis
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemerrksaan
44.000,00
2l
Metoda Makro ELISA
per
pemeriksaan
81.000,00
d.
SK No 008351 A
Widal
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-146JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"IAK
d.
Widal Metoda Agiutinasi
e.
Anti HIV
(Rupiah|
per
pemeriksaan
41.000,00
Metoda Rapid
per
pemeriksaan
51.000,00
2)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
88.000,00
3)
Metoda Western Blot
per
pemeriksaan
960.000,00
4\
Metoda Mikro ELISA
per
pemeriksaan
98.000,00
5)
Metoda Makro ELISA
per
pemeriksaan
98.000,00
per
pemeriksaan
52.000,00
Anti HBc Metoda Aglutinasi
g.
RubellalgG
i.
TARIF
1)
f.
h.
SATUAN
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
79.000,00
2l
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
120.000,00
RubellalgM
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
98.000,00
2l
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
143.000,00
Anti ToxoplasmalgG
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
63.000,00
2)
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
120.000,00
j.
SK No 008352 A
Anti
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-147JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
j.
TARIF'
SATUAN
(Ruptah)
Anti ToxoplasmalgM
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
74.000,00
2l
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
143.000,00
per
pemeriksaan
450.000,00
k.
Toxoplasma Metoda FAT
l.
Anti HSV I lg G
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
63.000,00
2)
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
120.000,00
m. Antr HSV i Ig M
n.
o
1)
ivletoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
74.000,00
2)
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
120.000,00
Anti HSV II lg
G
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
63.000,00
2l
.Metoda ELISA
per
penreriksaan
120.000,00
Anti HSV II lg M
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
74.000,00
2)
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
120.000,00
p.
SK No 008353 A
CMV lg G. ..
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 148JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
p.
q.
SATUAN
TARIF
(Rupiah!
CMV lg G
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
2l
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
CMV
63.000,00
120.000,00
1g M
1)
Metoda Aglutinasi
per
pemeriksaan
84.000,00
2)
Metoda ELISA
per
pemeriksaan
135.000,00
per
pemeriksaan
25.000,00
r
Pes I Plaque Metoda
S
Campak Metoda ELISA
per
pemeriksaan
330.000,00
t.
HIV RIA Metoda RIA
per
pemeriksaan
420.000,00
Aglutinasi
u Dengue Haemorrhagic Feuer @Hn
v.
7.
1)
Metoda Hemaglutinasi Inhibisa
per
pemeriksaan
25.000,00
2l
Metoda Dengue Blot
per
pemeriksaan
63.000,00
per
pemeriksaan
110.000,00
Anti LeptospiralgM (Metode Rapid Test)
Magang
a.
t hari
sampai dengan 3 hari
Teknis Laboratorium
1)
Kimia Terbatas
per orang
100.000,00
2l
Kimia Lengkap
per orang
300.000,00
3) Biologi
SK No 008354 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t49JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
3)
Biologi
per orang
100.000,00
4l
Kimia Fisika Gas
per orang
200.000,00
5) Kimia Fisika Padat Cair
per orang
200.000,00
6)
Teknis Teknologi Tepat Guna
per orang
100.000,00
7)
Teknis Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Laboratorium
per orang
100.000,00
8)
Teknis Pengolahan/Pengelolaan
Limbah
per orang
I
100.000,00
I
I
9) Teknis Laboratorium
10)
b.
Entomologi
Teknis Laboratorium Kalibrasi
per orang
100.000,00
per orang
100.000,00
Sun'eilan Epidemiologi
1)
Manajemen Data
per orang
100.000,00
2l
Pemetaan
per orang
100.000,00
3)
Penanggulangan Kejadian Luar Biasa
per orang
100.000,00
per orang
100.000,00
per mahasiswa
per minggu
50.000,00
(KLB)
c.
8.
Pelatihan Analisis Risiko Kesehatan
Lingkungan (ARKL)
Praktik Mahasiswa
a. Diploma
9.
3
b. Diploma 4lStrata I
per mahasiswa
per minggu
80.000,00
c. Strata
per mahasiswa
per minggu
140.000,00
2
Penelitian
a. Diploma
3
per orang
80.000,00
b. Diploma 4
SK No 008355 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 150JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
o. Diploma 4
per orang
120.000,00
c. Strata
1
per orang
120.000,00
d. Strata
2
per orang
500.000,00
10. Kalibrasi
a.
b.
Alat Gelas
1)
Pipet Volume
per alat per
pemeriksaan
75.000,00
2l
Pipet Ukur
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
3)
Labu Ukur
per alat per
pemeriksaan
75.000,00
4l
Buret
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
5)
Gelas Ukur
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
6)
Buret Otomatis (Digital)
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
Timbangan
1) Analitik
per alat per
pemeriksaan
2l
Anak Timbangan per buah
per alat per
pemeriksaan
3)
Anal< Timbangan per set
per alat per
pemeriksaan
700.000,00
per alat per
pemeriksaan
925.000,00
(maksimal 15 buah)
4l
Anak Timbangan per set
(maksimal 20 buah)
5)
Anak Timbangan per set
(maksimal 25 buah)
per alat per
pemeriksaarr
250.000,00
75.000,00
1.150.000,00
6) Anak.
SK No 008356 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-151
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
6) Anak Timbangan per set
(maksimal 30 buah)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per alat per
pemeriksaan
1.375.000,00
c.
Spektrofotometer
per alat per
pemeriksaan
600.o00,00
d.
Sound Leuelmeter
per alat per
pemeriksaan
400.000,00
e.
Termometer
1)
Gelas Total Imersion
per alat per
pemeriksaan
150.000,00
2l
Gelas Partial Imersion
per alat per
pemeriksaan
135.000,00
3)
Digital
per alat per
150.000,00
pemeriksaa.n
f
.
Enclosure
1)
Ouen
o/ 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemenksaan
b) 2 Titik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c) 3 Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
2)
Water Bath
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik.
SK No 008357 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t52JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
b) 2 Titik uji
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
450.000,00
per alat
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
3)
Inkubator
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 ritik uji
450.000,00
per alat
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
4l
Lemari Sampel
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
5l
SK No 008358 A
Autoclaue
.
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
5)
SATUAN
TARIF
(Ruplah)
Autoclaue
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
6)
COD Reactor
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
7) BOD Incubator
a) l Titik Ujr
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 ritik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
8l Furnace
SK No 008359 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-154JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
8)
SATUAN
TARIF
(Ruptahf
FTtrnace
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik uji
per alat
450.000,00
per
pemeriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
9)
Oil Bath
a) 1 Titik Uji
per alat
350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 Titik Uji
per alat
450.000,00
per
perneriksaan
c)
3
Titik Uji
per alat
500.000,00
per
pemeriksaan
g. Hggrometer
per alat per
pemeriksaan
400.000,00
h. Floumeter
per alat per
pemeriksaan
200.000,00
i.
Lux Meter
per alat per
pemeriksaan
200.ooo,oo
j.
Utra Violet Steilizer
per alat per
pemeriksaan
128.000,00
per alat per
pemeriksaan
104.000,00
k. Utra
Violet Lamp
l.
SK No 008360 A
Digitat
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-155JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
l.
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per alat per
pemeriksaan
226.000,00
m. Micropipet
per alat per
pemeriksaan
144.000,00
n. Hot Plate
per alat per
pemeriksaan
200.000,00
o. Turbidity Meter
per alat per
pemeriksaan
200.000,00
p. DA
Me@r
per alat per
pemeriksaan
150.000,00
q. Konduktometer
per alat per
pemeriksaan
200.000,00
r.
per alat per
pemeriksaan
94.000,00
per alat per
pemeriksaan
750.000,00
per alat per
pemeriksaan
94.000,00
u. Pipetter Fixed Volume
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
v. Hpetter Adjustable
per alat per
pemeriksaan
500.000,00
w. Diluter
per alat per
pemeriksaan
100.o00,00
x. Dispenser
per alat per
pemeriksaan
100.000,00
y. Lumrnar
per alat per
pemeriksaan
2.000.000,00
Digital Pressure Meter
pH-meter
s. Atomic Absorption
t.
Spektrometer (AA$
Inductance Couple Plasma (IC\
Volume (Multi Channe[l
11. Pemeriksaan
SK No 008361 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-156JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
1
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
1. Pemeriksaan Penunjang Medik
a.
Pemeriksaan Laboratorium
1)
2l
Pemeriksaan Hematologi
a) Darah Rutin
per orang per
pemenksaan
25.000,00
b) Darah Rutin Lengkap
per orang per
pemeriksaan
30.000,00
c) Golongan Darah
per orang per
pemeriksaan
8.000,00
Pemeriksaan Kirr,ia Darah
a)
Uric Acid
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
bl
Ureum
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
c) Creatinin
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
d) Glukosa Sewaktu
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
e) Glukosa Puasa
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
Lipoprotein (HDLI
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
i) Lout Densitg Lipoprotein (LDL)
per orang per
pemeriksaan
1.8.000,00
f)
Glukosa 2 jam
gl
Collesterol
PP
h) Iligh Densitg
Collesterol
Collesterol
I
SK No 008362 A
Serum
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
t57 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
j) Serum
Oxaloasetic
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
k) Serum
Pyruuat
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
1) Trigliserida
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
m)Darah Malaria
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
Glutamat
Transaminase (SGOT)
Glutamat
Transaminase (SGPT)
3)
4l
5)
Pemeriksaan Urinalisa
a)
Urine Rutin
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
bl
Urine Lengkap
per orang per
pemeriksaan
12.000,00
a) Tes Kehamilan (HCG)
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
b) Anti Human Immunodeficiencg
Virus (HIVI Anti Rapid
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
1 Posrs!
per orang per
pemeriksaan
40.000,00
b) Foto Thorax 2 Posisi
per orang per
pemeriksaan
80.000,00
Pemeriksaan Elektro Kardiografi
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
Pemeriksaan Serologi/lmunologi
Pemeriksaan Radiologi
a) Foto Thorax
6)
(EKG)
7l
PemeriksaairAudiometri
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
8)
Pemeriksaan Refraksi
per orang per
pemeriksaan
6.000,00
9)
SK No 008363 A
Tes
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-158JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
9) Tes Pemeriksaan
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Narkotika
a) Ampetamin
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
b) Opiat
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
c) Barbitrat
per orang per
pemeriksaan
18.00c),00
dl
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
e) Phenil Clidine
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
f)
per orang per
pemeriksaan
18.000,00
Tetra Hidrocanabis
Benzodazepit
12. Jasa Pemecahan Masalah
a. Fisika Kimia
per kasus
620.000,00
b. Biologi
per kasus
750.000,00
c. Tindakan Larrjutan
per kasus
750.000,00
d. Rekomendasi Hasil LrSi
13.
Jasa Pengunaan Sarana dan
per laporan
10.000,00
per hari
.500.c00,00
per kamar
50.000,00
Prasarana
Diklat Balai Teknik Kesehatan Lingkungan
(BTKL) Makassar sesuai Tugas da.n Fungsi
a.
Aula (Kapasitas 150 orang)
h.
Asrama
i)
Kamar Kapasitas 1 orang
per hari
2l
Kamar Kapasitas,2 orang
pet kamar
80.000,00
per hari
3) Kamar..
SK No 008364 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-159JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
3)
TARIF
SATUAN
(Ruplahf
per kamar
Kamar Kapasitas 3 orang
100.000,00
per hari
c.
Guest House
1)
per kamar
Kamar Utama
120.000,00
per hari
2l
per kamar
Kamar Biasa
75.000,00
per hari
V.
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN
ALAT KESEIIATAN
A.
PERIZINAN KEFARMASIAN
1.
Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)
2.
Perpanjangan lzin Pedagang Besar Farmasi
(PBF)
3.
Perubahan
lzin
Pedagang Besar Farmasi
per izin
1.000.000,00
pet tzfir
1.000.000,00
per izin
1.000.000,00
(PBF)
4.
Persetujuan Prinsip Industii Farmasi
per vrn
1.000.000,00
5.
Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri
Farmasi
per
ruLn
1.000.000,00
6.
Izin Industri Farmasi.
per izile
1.000.000,00
7.
Perubahan Izin tndustri Farmasi
per vtn
1.000.000,00
8.
Persetujuan
Tradisional
per
Lzrn
1.000.000,00
9.
Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri
Obat Tradisional
per izin
1.000.c00,00
per izin
1.000.000,00
per vrn
1.C00.000,00
Prinsip Industri
Obat
lO.lzin Industri Obat Tradisional
11.
Perubahanlzin Industri Obat Tradisional
12.
SK No 008365 A
Persetujuan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-160JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptahi
Prinsip Industri Ekstrak Bahan
per vrn
1.000.000,00
Perpanjangan Persetuiuan Prinsip Industri
Ekstrak Bahan Ala,n
per izin
1.000.000,00
per vrn
1.000.000,00
Izin Industri Ekstrak Bahan
per izin
1.000.000.00
16.lzin Importir Produsen (IP) Psikotropika
per vLn
1.000.000.00
lT.lzin Importir
per izin
1.000.000,00
per izin
1.000.000,00
per rzrn
1.000.000,00
12. Persetujuan
Alam (IEBA)
13.
l4.lzir:- InCustri Ekstrak Bahan Alam
15. Perubahan
Alam
Procrusen (IP) Prekursor
Farmasi
18.
lzin Importir Terdaftar (IT) Psikotropika
19.lzir: Importir Terdaftar (lT) Prekursor
Farmaqi
20.lzin Eksportir Produsen
(EP) Psikotropika
per izin
1.000.000,00
2l.lzin Eksportir Produsen
(EP) Prekursor
per izin
1.000.000,00
Fannasi
22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropika
per
vln
1.000.000,00
23.lzin Eksportir Terdaftar
per rzrn
1.000.000,00
24. lzin Produksi Kosmetika
per izin
1.000.000,00
25 Perpanjangan Izin Produksi Kosmetika
per vtn
500.000,00
26. Perubatnn lzin Produksi Kosmetika
per izin
5C0.000,00
(ET) Prekursor
Farmasi
B.
PERIZINAN ALAT KESEI{ATAN
1.
Sertifikasi Cara Distribusr AIat Kesehatan
yang Baik (CDAKB)
per sertifikat
3.000.000,00
2.
Sertifikasi Cara Pembuatan Alat Kesehatan
yang Baik (CPAKB)
per sertifikat
5.000.000,00
3. Sertifikasi
SK No 008366 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-161
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
3.
Sertifikasi
Kesehatan
Cara
Pembuatan
Tangga
Rumah
Perbekalan
Baik
yang
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per sertifikat
3.000.000,00
(CPPKRTB)
4.
Izin Penyalur Alat Kesehatan
per izin
1.000.000,00
5.
Perluasan lzin Penyalur Alat Kesehatan
per tzln
1.000.000,00
6.
Perubahan Izin Penyalur Alat Kesehatan
per tzrn
1.000.000,00
7. Surat Keterangan Ekspor Alat
Kesehatan
(Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah
'langga (PKRT)
a. Sertifikat Bebas J:ual (Certificate of Free per penerbitan
500.000,00
Sales/CFS)
b.
Sertifikat
Ekspor
per penerbitan
500.000,00
(Health
per penerbitan
500.000,00
Lain Alat Kesehatan
Kesehatan Rumah
per penerbitan
250.000,00
a. Surat Keterangan Impor untuk Sampel
dalam rangka Izin Edar
per penerbitan
500.000,00
b. Surat Keterangan Impor untuk Bahan
per penerbitan
500.000,00
per penerbitan
500.0o0,00
Pemberitahuan
(Certtficate of Exportation I COEI
c. Sertifikat
Kesehatan
CerlificatelHCl
8. Surat
Keterangan
(Alkes)/ Perbekalan
Tangga (PKRT)
9. Surat
Keterangan
Impor Alat Kesehatan
(AIkes)/ Perbekalan
Rumah
Kesehatan
Tangga (PKRT)
Baku
c. Surat Keterangan Impor untuk
C.
Spare Part
IZIN EDAR ALAT KESEHATAN
1.
Kelas III
a. Izin Edar
per rzln
5.000.000,00
b.
SK No 008367 A
Perpanjangan....
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-. 162 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
3.
(Rupiah)
b. Perpanjangan Izin Edar
per izin
1.Cr00.000,00
c. Perubahan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
per vrn
1.500.000,00
a. Izin Edar
per izin
3.000.000,00
b. Perpanjangan Izrn Edar
per izin
1.000.000,00
c. Perubahan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
pet vtn
1.500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin
2.
TARIF
SATUAN
Eciar
Kelas II
Kelas I
a. Izrn Edar
I
per izin
I
1.500.000,00
I
D.
b. Perpanjangan lzin Edar
per wtn
500.000,00
c. Perubahan Izin Edar
per izin
500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
per lzln
1.000.000,00
a. Izin Edar
per rzrn
3.000.000,00
b. Perpanjangan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
c. Perubahan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
per izin
1.500.000,00
per vtn
2.000.000,00
IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH
TANGGA
1.
2.
Kelas III
Kelas II
a. Izin Edar
b.
SK No 008368 A
Perpanjangan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
3.
E.
SATUAN
TARIF
(Ruplah)
b. Perpanjangan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
c. Perubahan Izirr Edar
per izin
1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
per vtn
1.500.000,00
a. Izin Edar
per izin
1.000.000,00
b. Perpanjangan Izin Edar
per |zrn
500.000,00
c. Perubahan Izin Eda-r
per izin
500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
per izin
1.000.000,00
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan
per sertifikat
5.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertifikat
2.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertifikat
1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat
per sertifikat
1.000.000,00
per sertifikat
3.000.000,00
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan
per sertifikat
3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertifikat
1.500.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertifikat
1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat
per sertifikat
1.000.000,00
per sertifikat
2.000.000,00
Kelas I
SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN
1.
Kelas A
e. Perpanjangan dan/atau
dan/atau Perubahan
2.
Perluasan
Kelas B
e. Perpanjangan dan/atau
dan/atau Perubahan
Perluasan
3.
SK No 008369 A
Kelas C
PRES IDEN
REPUELIK INDONESIA
-t51JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
3.
TARIF
(Rupiah)
Kelas C
a. Sertifikat Produksr Alat Kesehatan
per sertifikat
2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertihkat
1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertif,rkat
500.000,00
d. Perubaharr Sertifikat
per sertifikat
500.000,00
per sertifikat
1.500:000,00
per sertifikat
3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertifikat
1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertifikat
per sertifikat
500.000,00
Perluasan
per sertifikat
2.000.000,00
a. Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan
Rumah'langga (PKRT)
per sertifikat
2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertifikat
1.()00.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertif,rkat
per sertifikat
500.000,00
per sertifikat
i.500.000,00
e. Perpanjangan dan/atau
dan/atau perubahan
F. SERTIFIKAT
PRODUKSI
KESEHATAN RUMAH TANGGA
1.
SATUAN
perluasan
PERBEKALAN
Kelas A
a. Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga (PKRT)
e. Perpanjangan dan/atau
dan/atau Perubahan
2.
Kelas B
e. Perpanjangan dan/atau
dan/atau Perubahan
Perluasan
3. Kelas C
SK No 008370 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-165JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
3.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Kelas C
a. Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan
per sertifikat
1.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
per sertifikat
500.000,00
c. Perluasan Sertifikat
per sertihkat
500.000,00
d. Perubahan Sertrfikat
per sertifikat
500.000,00
e. Perpanjangan dan/atau Perluasan
dan/atau Perurbahan
per sertifikat
1.000.000,00
Rumah Tangga (PKRT)
G.
PERSETUJIJAN
KEFARMASIAN
EKSPOR DAN
IMPOR
1.
Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika
per penerbitan
5r00.000,00
2.
Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)
Narkotika
per penerbitan
500.000,00
3.
Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika
per penerbitan
500.000,00
4.
Perpanjangan,,Surat Persetujuan Impor (SPI)
Psikotropika
per penerbitan
500.000,00
per penerbitan
500.000,00
5. Surat
Persetujuan Impor (SPI) Prekursor
Farmasr
q
'
Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)
Prekursor Farmasi
per penerbitan
500.000,00
7.
Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika
per penerbitan
500.000,00
8.
Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor
per penerbrtan
500.000,00
(SPE) Narkotika
9.
Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika
per penerbitan
500.000,00
10.
Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor
per penerbitan
500.000,00
per penerbitan
500.000,00
(SPE) Psikotropika
1l.Surat Persetujuan Ekspor
(SPE) Prekursor
Farmasi
12.
SK No 008371 A
Perpanjangan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONES!A
-166JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
12.
SATUAN
Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor
TARIF
(Rupiahf
per penerbitan
500.000,00
Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu per penerbitan
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
500.000,00
(SPE) Prekursor Farmasi
13.
Farmasi
H. SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN
PEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DAN
MAKANAN MELALUI MEKANISME JALUR
KHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME) / SAS
I. SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN
per penerbitan
750.000,00
per penerbitan
1.000.000,00
per penerbitan
1.000.000,00
PEMASUKAN ALAT KESEHATAN MELALUI
MEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIAL
ACCESS SCHEME)/SAS
J.
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN IKLAN
PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
VI.
BN)AN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
I(ESEI{ATAN
A. SEKRETARIAT BADAN
PENELITIAN
PENGEMBANGAN KESEHATAN
1. Penilaian
Protokol
Persetujuan Etik
untuk
DAN
Memperoleh
Penelitian Kesehatan
(Ethical Clearance)
a. Protokol Dalam Negeri
Luar
Badan Penelitian
Pengembangan Kesehatan
dan
1)
Komersial
per protokol
2.000.000,00
2)
Nonkomersial
per protokol
1.000.000,00
3)
Nasional
per protokol
1.000.000,00
b. Protokol
SK No OO8372 A
PRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA.
-t67JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
b. Protokol Luar Negeri
2.
1)
Komersial
per protokol
3.000.000,00
2l
Nonkomersial
per protokol
2.000.000,00
Laboratorium Manajemen Data
a. Pembuatan Set Data
1)
Usulan Dalam Negeri
Badan Penelitian
Pengembangan Kesehatan:
Luar
2l
dan
a) Kombrsial
per subset
350.000,00
b) Nonkomersial
per subset
250.000,00
a) Komersial
per subset
450.000,00
b) Nonkomersial
per subset
450.000,00
Usulan Luar Negeri
b. Analisis Tabel Dasar
per tabel
I
I
50.000,00
I
c. Analisis Model Statistik
B. PUSAT
PENELITIAN
DAN
KESEHATAN
BIOMEDIS
per model
5.000.000,00
per analisis
60.000,00
per analisis
100.000,00
DAN PENGEMBANGAN
TEKNOLOGI DASAR
1. Air Bersih
a. Bakteriologi Air Most Probable Number
(MPN)
b. Bakteriologi Air Minum Most Probable
Number (MPN) + Angka Lemperrg Total
(ALr)
1_-
c. Kultur
SK No 008373 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-168JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
c. Kultur Bakteri (Kultur, Isolasi, dan
Identifrkasi)
d. Kimia Air
e. Pengujian menggunakan High Perfomance
Liquid Chromat
o
g r ap
hy (H P Lq
f, Pengujian
menggunakan
Tandem
Spe-ctrometrg (LCMSM$
Chromatography
2.
Liquid
Mass
(Ruptahf
per analisis
100.000,00
per sampel
100.000,00
per injeksi
40.000,00
per injeksi
50.000,00
per ekor
35.000,00
per ekor
25.000,00
per ekor
15.000,00
Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/Tikus
Putih)
a. Perusahaan
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata
c. Mahasiswa Strata
3.
TARIF
SATUAN
3
1
Latihan Kerja
a. Diploma 3 dan Strata
b. Strata 2 dan Strata
per orang
1
10.000,00
per hari
per orang
3
12.000,00
per hari
C. PUSAT PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
HUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN
1. Registrasi Pelayanaan di
Laboratorium
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
a. Pengobatan Tradisional
b. Pengobatan Akupuntur
per orang
5.000,00
per kunjungan
per orang
5.000,00
per kunjungan
c.
SK No OO8374 A
Pengobatan
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-169JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
c. Pengobatan Tenaga Dalam
d. Pengobatan Reproduksi
e. Pengobatan Autis
2.
SATUAN
per orang
per kunjungan
per orang
per kunjungan
per orang
per kunjungan
TARIF
(Ruptah)
5.000,00
5.000,00
5.000,00
Tiket Museum
a. Umum
per orang
per hari
2.000,00
D. BALAI
BESAR PENET,ITIAN PENGEMBANGAN
TANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONAL
TAWANGMANGU
1.
Pemeriksaan Laboratorium
a. Mutu SimpliciaTanaman Obat
1)
Kadar Air (Metode Toluol)
per sgmpel
70.000,00
2l
Susut Pengeringan
per sampel
10.000,00
per sampel
50.000,00
3)
Kadar Abu (Total dan Tidak Larut
Asam)
4)
Kadar Sari (Larut Air dan Larut
Etanol)
per sampel
70.000,00
5)
Angka Cemaran Mikroba
per sampel
150.000,00
b. Kadar Zat Aktif
per sampel
250.000,00
c. Determinasi Tanaman
per spesres
15.000,00
d. Jasa Pendampingan Penggunaan Alat
Laboratorium
1) Alat
SK No 008375 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-I70JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
per alat
1) Alat Maserasi
2)
Alat Sokletasi 20 gr
3)
Alat Detilasi
e. Skrinning
Tes/Kandungan
per hari
per alat
per hari
per alat
per hari
Kimia
(Ruptah)
100.000,00
60.000,00
50.000,00
25.000,00
per sampel
25.000,00
a. Bibit Tanaman Semusim
per bibit
5.000,00
b. Bibit Tanaman Keras Tinggi 15 cm
per bibit
10.000,00
Bibit Tanaman Keras Tinggi 30 cm
per bibit
15.000,00
d. Bibit Tanaman Keras Tinggi 50 cm
per bibit
25.000,00
a. Daun Saga (Abrus Precatoriusl
per kg
60.000,00
b.
per kg
45.000,00
per kg
50.000,00
f.
Indeks Bias
Penyediaan Bibit Tanaman Obat per Jenis
c
3.
per golongan
TARIF
kimia
Tanaman
2.
SATUAN
Penyediaan Simplicia Tanaman Obat per
Jenis
Sambang Colok lAerua Sanguinolental
c. Lengkuas
(Alpinia Galangal
d.
Pule (Alstonia Scholans)
per kg
40.000,00
e
Pulasari (Alg xia Reinw ardtil
per kg
70.000,00
f.
Bayam Merah (Amaranthus Irenel
per kg
30.000,00
g.
Sambiloto (Andrographis Panianlatal
per kg
35.000,00
h)
SK No 008376 A
Sere
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t7t
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
h.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Sere (Andropogon Nardusl
per kg
45.000,00
Seledri (Apium Graueolensl
per kg
180.000,00
j.
Daun Sembung (Blumea Balsamifera)
per kg
35.000,00
k.
Secang (Caesalpinia Sappanl
per kg
55.000,00
l.
Teh (Camelia Sinensis)
per kg
87.500,00
m. Pepaya (Carica Papagal
per kg
20.000,00
n.
Pegagan (Centella Asiatical
per kg
60.000,00
o.
Manis Jangan (Cinnamomum Burmant)
per kg
50.000,00
per kg
50.000,00
per kg
60 000,00
p. Daun ller
(Coleus Atropurpureusl
q. Bangun-bangun
(Coleus sp.)
r.
Temu Hitam (Curanma Aeruginosa)
per kg
55.000,00
S
Kunyit (Curcuma D omestica)
per kg
80.000,00
t.
Temu Mangga (Curcuma Mangga)
per kg
55.000,00
per kg
60.000,00
u. Temulawak
(Curanma Xanthorrhiza)
v.
Temu Putih (Curcuma Zedoaria)
per kg
140.000,00
w
Teki (Cgperus Rotundusl
per kg
55.000,00
x. Daun Duduk (Desmodium Triquetruml
per kg
80.000,00
y. Digitalis (Digitalis
per kg
60.000,00
per kg
65.000,00
per kg
35.000,00
z.
htrpurea)
Ekinaceae (Echinacea Purpureal
aa. Tapak Liman (Elephanthopus
Scaber)
bb.
Greges Otot (Equisetum Debilel
per kg
30.000,00
cc.
Cengkeh (Eugenia Aromaticuml
per kg
95.000,00
dd. Daun.Salam
SK No OO8377 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t72JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
dd. Daun Salam
ee. Patikan
ff.
(Eugenia Polganthal
Kebo (Euphorbia Hirtal
Pasak Bumi (Eurycoma Longifulial
gg. Daun
Lo (Ficus Glomeratal
hh. Adas (Foeniculum
Vulgarel
SATUAN
TARIF
(Ruplahf
per kg
55.000,00
per kg
40.000,00
per kg
160.000,00
per kg
45.000,00
per kg
55.000,00
ll.
Daun Ungu (Graptophgllum Pictuml
per kg
50.000,00
ij.
kk.
Jati Belanda (Guazuma Umifulia)
per kg
50.000,00
Sambung Nyowo (Ggnura Procumbensl
per kg
50.000,00
ll.
Daun Dewa (Ggnura Pseudo-Chinal
per kg
70.000,00
per kg
50.000,00
mm. Rumput Mutiara (Hedyotis
Corymbosal
nn.
Rosela (Hibiscus Radiathusl
per kg
50.000,00
oo.
Alang-alan g (Imp erata Cglindrica)
per kg
40.000,00
pp.
Gandarusa (Justicia Gendrarusal
per kg
30.000,00
qq.
Kencur (Kaempfeia Galangal
per kg
150.000,00
rr.
Kunir Putih (Kaempfeia Rotundal
per kg
95.000,00
ss.
Buah Krangean (Litsea Cubebal
per kg
112.000,00
tt.
Kamilen(MatricariaChamomilal
per kg
220.000,00
uu.
Kayu Putih (Melaleuca Leucadendral
per kg
40.000,00
per kg
40.000,00
ww.
Bidara Upas lMerremia Mammosal
per kg
45.000,00
xx.
Kemuning (Murrag a Paniculatal
per kg
50.000,00
yy.
Kumis Kucing (Orthosiphon Stamineusl
per kg
40.000,00
zz. Mentran
SK No 008378 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t73JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
(Ruprah)
per kg
50.000,00
per kg
720.000,00
bbb. Sirih lHper Betlel
per kg
50.000,00
ccc.
per kg
140.000,00
(Plantago Major)
per kg
45.000,00
eee. Jambu Biji (Psidium Guajaual
per kg
25.000,00
fff.
Klembak (Rheum OJficinalel
per kg
108.000,00
ggg.
Daun Katuk (Sauropus Androggnusl
per kg
55.000,00
hhh.
Benalu (Sanrrulla Purpureal
per kg
50.000,00
iii.
Tempuyung (Sonchus Aruensisl
per kg
65.000,00
Ij.
kkk.
Kepel (Stelechocarpus Buraholl
per kg
80.000,00
Stevia lSteuia Rebaudaina)
per kg
45.000,00
lll.
Keji Beling (Strobilanthus Cnspus)
per kg
50.000,00
mrrm. Som Jawa (Talinum Paniculatuml
per kg
100.000,00
nnn.
Jombang (Taraxacum Olficinalel
per kg
45.000,00
ooo.
Timi (Thgmus Vulgaisl
per kg
50.000,00
ppp.
Brotowali (Tinospora Tuberculata)
per kg
80.000,00
qqq.
Valerian (VolerianOJficinalel
per kg
140.000,00
rrr.
Legundi (Vttex Trifolial
per kg
65.000,00
sss.
Jahe (Zingiber Olficinalel
per kg
170.000,00
zz.
Meniran
aaa
Purwoceng (Pimpinella Pruatj anl
(Phg
llanthus
1Viru
n)
Cabe Jawa (Piper Retrofractuml
ddd. Daun Sendok
4"
TARIF
SATUAN
Produk Jamu dan Olahan
a. Minuman Instan Secang
per pak
20.000,00
(5 sachet)
b.
SK No 008379 A
Minuman
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r74JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
b. Minuman Instan Jahe Kencur Jeruk
c Minuman Instan Jahe Wangi
d. Minuman Instan Bandrek
e. Minuman Beras Kencur
f.
Minuman Kunyit Asem
g. Minuman Temulawak
h. Minuman Jahe Merah
(Ruptah)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
per pak
20.000,00
(5 sachet)
i.
Balsam Herbal
per botol
7.500,00
j.
Sabun Herbal
per batang
10.000,00
per botol
15.000,00
a. Perusahaan
per ekor
35.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor
25.000,00
c. Mahasiswa Strata
per ekor
15.000,00
k. Minyak
5.
TARIF
SATUAN
Rol! On
Penyediaan Hewan Percobaan
(Mencit/Tikus Putih)
6.
1
Latihan Kerja
a. Diploma 3 dan Strata I
per orang
10.000,00
per hari
b.
SK No 008380 A
Strata 2
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-175JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
b. Strata 2 dan Strata
7.
(Ruptah)
per orang
3
12.000,00
per hari
Jasa Pelatihan Tanaman Obat Selama 3 Hari
a. Pelatihan Ekstraksi
per orang
100.000,00
b. Pelatihan Analisis Mutu Tanaman Obat
per orang
100.000,00
c. Pelatihan Budidaya
per orang
100.000,00
d. Pelatihan Pasca Panen
per orang
100.000,00
per orang
100.000,00
e. Pelatihan Pengolahan Produk Tanaman
Obat
8.
TARIF
SATUAN
Wisata Ilmiah Tanaman Obat (Sinematograh,
Museum Jamu, dan Kebun Tanaman Obat)
per orang
a. Siswa
per kunjungan
per orang
b. Mahasiswa
per kunjungan
per orang
c. Umum
9. Pelayanan Laboratorium Penelitian
per kunjungan
2.000,00
3.000,00
5.000,00
dan
Pengembangan Kesehatan
a. Pemeriksaan Glukosa
per orang per
pemeriksaan
8.000,00
b. Pemeriksaan Blood Urea Nitrogen (BUNI
per orang per
pemeriksaan
9.500,00
c. Pemeriksaan Bilintbin Direct
per orang per
pemeriksaan
8.500,00
d. Pemeriksaan Bilirubin Total
per orang per
pemeriksaan
8.500,00
e. Pemeriksaan
SK No 008381 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t76JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
e. Pemeriksaan Darah Rutin
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
f.
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
g. Pemeriksaan Trigliserida
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
h. Pemeriksaan High Densitg Lipoprotein
(HDL) Cholesterol
per orang per
pemeriksaan
30.000,00
i.
Pemeriksaan lorr Densitg Lipoprotein
(LDLI Cholesterol
per orang per
pemeriksaan
30.000,00
j.
Pemeriksaan Asam Urat
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
k.
Pemeriksaan Ureum
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
l.
Pemeriksaan Kreatinin
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
n. Pemeriksaan
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
o. Pemeriksaan HbsAg
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
p. Pemeriksaan Uine Rutin
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
per orang per
pemeriksaan
30.000,00
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
per orang per
pemeriksaan
50.000,00
Pemeriksaan Kolesterol
m. Pemeriksaan Serum Glutamat Oxaloasetic
Transaminase (SGOT)
Serum Glutamat Pyruuate
Transaminase (SGPf)
q. Pemeriksaan Elektrokardiografi
r Pemeriksaan Haemoglobin
(EKG)
(Hb)
s. Pemeriksaan [.Ilfrosonographg (USq
10. Klinik...
SK No 008382 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-177JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
10.
(Rupiah)
Klinik Saintifikasi Jamu
per orang
a. Pendaftaran
11. Gedung
5.000,00
per kunjungan
b. Paket Jamu
per paket
30.000,00
Diklat dan Aula
a. Aula (kapasitas 250 orang)
per hari
400.000,00
b. Kelas/Ruang Diskusi
per hari
50.000,00
per kamar
c. Penggunaan Kamar
12. Paket Konsumsi
E.
TARIF
SATUAN
BALAI
per orang
untuk Diklat
BESAR
75.000,00
per hari
PENELITIAN
185.000,00
per hari
DAN
PENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIR
PENYAKIT SALATIGA
1.
Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber dari Parasit
Darah Tepi (Malaria + Filariasis)
b. Bioteknologi terapan Polgmerase Chain
Reaction (PCR) dan Electroforesis
2.
per orang per
pemeriksaan
250.000,00
per orang per
pemeriksaan
150.000,00
per orang per
pemeriksaan
15.000,00
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
per orang per
pemeriksaan
75.000,00
Penreriksaan Mikroskopik
a. Malaria
b. Nyamuk (Anopheles
c. Cacing
sp.l
3.
SK No 008383 A
Penyediaan
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-L78JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
3.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Penyediaan Hewan Percobaan
a. Nyamuk Suseptibel
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
1
per ekor
2.000,00
per ekor
750,00
per ekor
350,00
per ekor
1.750,00
per ekor
750,00
per ekor
350,00
per ekor
2.000,00
per ekor
750,00
per ekor
350,00
per ekor
30.000,00
per ekor
20.000,00
per ekor
10.000,00
per ekor
35.000,00
per ekor
25.000,00
b. Lalat
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
c.
1
Kecoa
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
1
d. Mencit
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata I
e. Tikus Putih
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa
SK No 008384 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t79JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
3) Mahasiswa Strata
f.
1
SATUAN
per ekor
TARIF
(Ruptah)
15.000,00
Telur Nyamuk
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
g. Pinjal (Xenopsilla
1
per 100 butir
1.000,00
per 100 butir
750,00
per 100 butir
500,00
cheopisl
per ekor
20.000,00
per ekor
5.000,00
per ekor
2.500,00
per prbparat
17.500,00
per preparat
9.000,00
per preparat
4.500,00
per preparat
25.000,00
per preparat
15.000,00
per preparat
10.000,00
1) Tikus
per ekor
75.000,00
2l Larva Nyamuk
per ekor
50.000,00
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata I
h. Koleksi Preparat Malaria
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) IVlahasiswa Strata
i.
1
Koleksi Preparat Filariasis
1) Perusahaan
2) Penelitr dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
j.
1
Spesimen Awetan
3) Nyamuk.
SK No 008385 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-180JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Ruptahf
3) Nyamuk
per ekor
35.000,00
4) Pinjal
per ekor
50.000,00
per pasang
5.000,00
per pasang
3.000,00
per pasang
2.000,00
a) Sampel Koloni dari Laboratorium
per pengujian
90.000,00
b) Sampel Lapangan
per pengujian
130.000,00
a) Sampel Koloni dari Laboratorium
per penguJlan
125.000,00
b) Sampel Lapangan
per pengujian
175.000,00
k. Kelenjar Ludah Nyamuk
1) Perusahaan
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
3) Mahasiswa Strata
4.
1
Uji Insektisida
a. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat
Laboratorium)
1) Bioassag Test
2l Susceptibilitg
Test
b. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat
Perumahan)
1) Bioassag Test (IRS)/Kelambu
a) Sampel Koloni dari Laboratorium
b) Sampel Lapangan
per pengujian
per spesies
per penguJran
per spesies
125.000,00
130.000,00
2l Bioassag
SK No 008386 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-181
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
SATUAN
per pengujian
2) Bioassag Test (Foggingl
per spesies
per pengujian
3) Bioassag Test (ULV)
per spesies
TARIF
(Rupiah)
275.000,00
275.000,00
c. Insektisida Rumah Tangga (Laboratorium)
1) Uji Obat Nyamuk Bakar (Glass
Camber dan .&f Gradg Chamber)
per penguJran
per 2 spesies
90.000,00
2) Uji Obat Nyamuk Aerosol (Glass
Comber dan Ht Gradg Chamber)
per penguJlan
per 2 spesies
90.000,00
3) Uji Obat Nyamuk Matsperliquid
per pengujian
per 2 spesies
130.000,00
Vaporizer (Lapangan)
4) Uji Obat Nyamuk Repellent
(Laboratorium)
per pengujian
per spesies
125.000,00
d. Pengujian Biolarvasida (Bacillus
Thuinginensis H-14)
5.
1) Isolat agar miring
per isolat
20.000,00
2) Isolat cawan petri
per isolat
35.000,00
Jasa Pelatihan
a. Latihan Kerja
1)
Diploma 3 dan Strata
2l
Strata 2 dan Strata 3
per orang
10.000,00
1
per hari
per orang
12.000,00
per hari
b.
SK No 008387 A
Wisata
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-182JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK
b.
Wisata Ilmiah
Penelitian
Pengembangan Kesehatan
1)
(Rupiah)
dan
Pelatihan Entomologi dan Parasitologi
Malaria
per orang
a) Mahasiswa
100.000,00
per hari
per orang
b) Instansi/Umum
450.000,00
per hari
2)
Pelatihan Sistem Informasi Geografi
3)
Wisata Ilmiah Dunia Vektor dan
Reservoir Penyakit
6.
TARIF
SATUAN
per orang
175.000,00
per hari
per orang
2.000,00
Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
a. Aula (kapasitas 50 orang)
per hari
175.000,00
b. Penggunaan Kamar
1)
WP
2)
Standar
per kamar
per kamar
Tanaman berinsektisida
8.
Penreriksaan Polgmerase Chain Rea<'tion
(PCR)
Pemeriksaart Reuerse Transciption
Polgmerase Chain Reaction (Rf - PCR)
10. Isolasi DNA
11.
Pemeriksaan Pakan
dengan Metode ELISA
40.000,00
per hari
7.
9.
200.000,00
per hari
Darah/ Sprorozoit
per pot
15.000,00
per sampel
250.000,00
per sampel
300.000,00
per sa.mpel
200.000,00
per plate
750.000,00
12. Pemeriksaan
SK No 008388 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 183JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
12.
SATUAN
Pemeriksaan Microscopic Agglutination Test
(MAT)
1
3. Penguj ian Bioassay B acillus Thuringinensis
per sampel
TARIF
(Rupiah)
180.000,00
f
Ulangan / Spesies / Dosis
per ulangan
a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata
3
per spesies
20.000,00
per dosis
per ulangan
b. Mahasiswa Strata
per spesies
1
10.000,00
per dosis
F. BALAI PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG DONGGALA
1.
Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber
1) Parasit Usus (Langsung, Kato,
Sedimen, dan Pengapungan)
per orang per
pemeriksaan
25.000,00
2) Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria)
per orang per
pemeriksaan
250.000,00
3) Schistosomiasis (Kato)
per orang per
pemeriksaan
20.000,00
per orang per
pemeriksaan
250.000,00
1) Malaria
per orang per
pemeriksaan
15.000,00
2) Filariasis
per orang per
pemeriksaan
5.000,00
per ekor
3.000,00
b. Bioteknologi Terapan Polgmerace Chain
Reaction (PCR) dan Elektoforesis
c. Mikroskopik
3) Identifikasi Spesies Nyamuk Aedes
4) Nyamuk
SK No 008389 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-184JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
4) Nyamuk (Anopheles, Culex, Armigeres,
dan Mansonia)
5) Pembedahan Nyamuk (Kepala,
Thoraks, dan Abdomen)
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per ekor
10.000,00
per ekor per
pembedahan
5.000,00
per slide
6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria)
2.
per
pemeriksaan
75.000,00
Penelitian dan Pengembangan
a. Penyediaan Bibit Tanaman Obat
per bibit
7.000,00
per tanaman
30.000,00
1) Daun
per kg
75.000,00
2) Batang
per kg
75.000,00
3) Akar
per kg
100.000,00
4) Herba
per kg
75.000,00
5) Rimpang
per kg
75.000,00
6) Buah
per kg
100.000,00
b. Tanaman Obat
c. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat
d. Penyediaan Hewan Percobaan
1) Mencit
a)
Perusahaan
per ekor
20.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
15.000,00
c)
Mahasiswa Strata I
per ekor
10.000,00
per ekor
20.000,00
2) Tikus Putih
a)
Perusahaan
b) Peneliti
SK No 008390 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-185JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
15.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
10.000,00
1
3) Nyamuk Aedes dan Culex
a)
Perusahaan
per ekor
2.750,OO
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
750,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
350,00
1
4) Nyamuk Anopheles
a)
Perusahaan
per ekor
2.750,OO
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
750,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
350,00
1
5) Telur Nyamuk
a)
Perusahaan
per 100 butir
1.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per 100 butir
750,00
c)
Mahasrswa Strata
per 100 butir
500,00
1
6) Telur Cacing Schistosomiasis
7)
a)
Perusahaan
per slide
200.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per slide
20.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per slide
10.000,00
per preparat
20.000,00
1
Telur Cacing lntestinal
(Trichuis,
Hookttorm, dan Ascaris Duodenale)
a)
Perusahaan
b) Peneliti
SK No 008391 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 186SATUAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
TARIF
(Ruptah|
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per preparat
10.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per preparat
2.000,00
1
8) Koleksi Preparat Malaria
a)
Perusahaan
per preparat
10.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per preparat
5.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per preparat
2.500,00
9)
1
Koleksi Preparat Filariasis
a)
Perusahaan
per preparat
30.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per preparat
20.000,00
c)
Mahasiswa Strata I
per preparat
10.000,00
per ekor
3.000,00
per pengujian
75.000,00
per set data
100.000,00
per set data
250.000,00
per set data
500.000,00
i0) Spesimen Awetan Oncomelania
Hupensis Linduensis
e. Pengujian Insektisida dengan Metode
Bioassag Test
1) di Laboratoi:ium
f. Laboratorium
Manajemen Data
dan Analisis
1)
Pengolahan
Univariat
2)
Pengolahan dan Analisis Data Bivariat
3)
Pengolahan
Multivariabel
dan Analisis
Data
Data
3.
SK No 00839? A
Jasa
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t87JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
3.
TARIF
(Ruptahf
Jasa Pelatihan
a
4.
SATUAN
Latihan Kerja
1)
Diploma 3 dan Strata I
2l
Strata 2 dan Strata 3
per orang
per hari
per orang
per hari
10.000,00
12.000,00
b. Pengolahan Data
per orang
100.000,00
c. Isolasi DNA
per orang
250.000,00
a. Auditorium
per hari
300.000,00
b. Aula
per hari
200.000,00
Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
c. Penggunaan Kamar
1)
AC
2l
NonAC
per kamar
per hari
per kamar
per hari
150.000,00
120.000,00
G. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG TANAH BUMBU
1.
Penyediaan Hewan Percobaan Telur Nyamuk
a. Perusahaan
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata
c. Mahasiswa Strata
1
3
per 100 butir
1.000,00
per 100 butir
750,00
per 100 butir
500,00
2.
SK No 008393 A
Jasa
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-188JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
2.
SATUAN
TARIF'
(Ruptah)
Jasa Pelatihan
a. Diploma 3 dan Strata
b. Strata 2 dan Strata
per orang
I
per hari
per orang
3
per hari
c. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi
Malaria
per orang
per hari
10.000,00
12.000,00
50.0o0,00
H. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PENGENDALIAN. PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG BANJARNEGARA
1.
Penelitian dan Pengembangan
a. Penyediaan Hewan Coba
1) Tikus Putih
2)
3)
a)
Perusahaan
per ekor
20.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
15.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
10.000,00
1
Nyamuk
a)
Perusahaan
per ekor
1.500,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
500,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
200,00
1
Telur Nyamuk
a)
Perusahaan
per 100 butir
1.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per 100 br:tir
750,00
c) Mahasiswa
SK No 008394 A
PRESIDEN
REFUBLIK TNDONESIA
-189SATUAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
c)
4l
Mahasiswa Strata
TARIF
(Rupiah)
per 100 butir
1
500,00
Pinjat (Xenopsilla cheopisl
a)
Perusahaan
per ekor
20.000,00
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
5.000,00
c)
Mahasiswa Strata
per ekor
2.500,00
1
b. Spesimen/Awetan
2.
i)
Tikus
per ekor
30.000,00
2)
Larva Nyamuk
per ekor
25.000,00
3)
Nyamuk
per ekor
25.000,00
4)
Pinjal
per ekor
25.000,00
Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
1)
Paket A (Pemula selama 5 hari)
2l
Paket B (Analisis selama 5 hAri)
3)
Paket
C
(Analisis Lanjut selama
hari)
per orang
per hari
per orang
per hari
5
per orang
per hari
15.000,00
20.000,00
25.000,00
b. Latihan Kerja
1)
Strata 2 dan Strata 3
2)
Diploma 3 dan Strata
per orang
12.000,00
per hari
per orang
1
10.000,00
per hari
c.
SK No 008395 A
Wisata
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 190JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
c.
Wisata llmiah
Penelitian
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
dan
Pengembangan Kesehatan untuk
Peningkatan Kapasitas Sumber Daya
Manusia (SDM)
1)
Entomologi dan Parasitologi Malaria
per orang
50.000,00
2l
Sistem Informasi Geografi (GIS)
per orang
100.000,00
3)
Dinamika Penularan
per orang
50.000,00
per orang
50.000,00
per orang
2.000,00
a. Gedung Multimedia (kapasitas 100 orang)
per hari
200.000,00
b. Ruang Kelas (kapasitas 40 orang)
per hari
100.000,00
per analisis
100.000,00
per analisis
100.000,00
b. Kadar Yodium dalarn Uine
per analisis
30.000,00
c. Kadar Yodium dalam Garam
per analisis
20.000,00
d. Kaclar Yodium dalam Makanan
per analisis
50.000,00
4) Vektor Kontrol
d. Wisata llmiah Dunia Vektor dan Reservoir
Penyakit
3. Jasa Penggunaan Sarana dan
Prasarana
sesuai dengan Tugas dan Fungsi
I. BALAI
PENELITIAN
DAN
PENGEMBANGAN
GANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN IODIUM
MAGELANG
1.
Pemeriksaan
a. Darah
1) Kadar Thgroid Stimulating
(rsH)
2)
Kadar Tiroksin Bebas (FT4)
Hormon
2.
SK No 008396 A
Jasa
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-191
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
2.
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
1)
Paket Pemula selama 5 hari
2)
Paket Analisis selama 5 hari
per orang
per hari
per orang
per hari
15.000,00
20.000,00
b. Latihan Kerja
J
1)
Diploma 3 dan Strata
2)
Strata 2 dan Strata 3
per orang
1
per hari
per orang
per hari
10.000,00
i2.000,00
LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG CIAMIS
1.
Penelitian dan Pengembangan
a. Uji Obat Nyamuk Repellenf (Laboratorium)
per penguJlan
75.000,00
b. Uji Larvasida
per pengujian
75.000,00
c. Bioassag
per pengujian
75.000,00
per 100 butir
1.000,00
Test Skala Laboratorium
d. Penyediaan Hewan Coba Nyamuk
1) Telur
a)
Perusahaan
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
per 100 butir
Strata 3
c)
Mahasiswa Strata
1
per 100 butir
750,00
500,00
2l Larva
SK No 008397 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t92JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
2) Lanta
a)
Perusahaan
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
c)
Mahasrswa Strata
1
per ekor
1.000,00
per ekor
750,00
per ekor
500,00
per ekor
1.500,00
per ekor
1.000,00
per ekor
500,00
3) itlyamuk
a)
Perusahaan
b)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
c)
2.
Mahasiswa Strata
1
Jasa Pelatihan
a. Pelatihan Entomologi
dan
Parasitologi
Malaria
per orang
per hari
b. Pendampingan Proposal dan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan
per orang
per hari
50.000,00
25.000,00
c. Tiket Masuk Gedung Sinema
1)
Sisrva
2l
Mahasiswa
3)
Umum
per orang
per hari
per orang
per hari
per orang
d. Pakdt Pelatihan
lrlfunnation System
per hari
dengan
Geographic
per orang
per hari
3.000,00
4.000,00
5.000,00
100.000,00
3. Jasa..
SK No 008398 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-193JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK
3. Jasa
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Penggunaan Sarana dan Prasarana
Sesuai dengan Tugas dan Fungsi
a. Auditorium
per hari
per orang
b. Kamar
c. Asrama
per hari
per orang
Pegawai
per bulan
225.000,00
25.000,00
100.000,00
K. LOKA
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG BATURAJA
1.
Penyediaan Hewan Percobaan
a. Nyamuk
1)
Perusahaan
per ekor
1.500,00
2)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per ekor
500,00
3)
Mahasiswa Strata
per ekor
200,00
1
b. Telur nyamuk
1)
Perusahaan
per 100 butir
2)
Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per
butir
750,00
3)
Mahasiswa Strata
per 100 butir
500,00
1
2. Jasa
Pelatihan Penelitian
Pengembangan Kesehatan
a. Paket Pemula selama 5 hari
b. Paket Analisis selama 5 hari
1OO
1.000,00
dan
per orang
per hari
per orang
per hari
15.000,00
20.000,00
c.
SK No 008399 A
Paket
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-194JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
c. Paket Analisis Lanjut selama
3. Jasa
Penggunaan Sarana
5 hari
dan
TARIF
SATUAN
(Rupiahf
per orang
25.000,00
per hari
Prasarana
sesuai Tugas dan Fungsi
a. Ruang Aula (kapasitas 80 orang)
per hari
150.000,00
b. Ruang Sidang (kapasitas 40 orang)
per hari
100.000,00
c. Ruang Diskusi (kapasitas 25 orang)
per hari
50.000,00
d. Kamar
per kamar
35.000,00
per hari
VII. BADAN PENGEMBANGAN DAI{ PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN
A.
SEKRETARIAT KONSIL TENAGA KESEHATAN
INDONESIA
1. Penerbitan Surat Tanda Registrasi dan
Kartu Tanda Registrasi Bagi Tenaga
per paket
100.000,00
a. Surat Tanda Registrasi
per lembar
50.000,00
b. Salinan Surat Tarrda Registrasi
per lembar
15.000,00
per kartu
25.000,00
a. Regional ASEAN dan Australia
per surat
400.000,00
b. Regional ,\sia Timur, Asia Selatan, dan
Timur Tengah
per surat
500.000,00
c. Regional Eropa dan Afrika
per surat
800.000,00
Kesehatan
2.
Penerbitan Ulang/Duplikat
c. Kartu Tanda Registrasi
3.
Penerbitan Surat Rekomendasi (Letter of
Good Standing) untuk Belajar /Praktek di
Luar Negeri
d.
SK No 008400 A
Regional
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-195JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
d. Regional Amerika Utara
dan
SATUAN
Amerika
per surat
TARIF
(Ruptah)
1.000.000,00
Selatan
4.
Penerbitan Surat Tanda Registrasi Apoteker
per penerbitan
250.000,00
(STRA)
B.
PUSAT PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
1. Jasa Layanan Assessment Center
dan
Psikometri
a. Assessment Center Eselon
1 dan Eselon 2
per peserta
8.000.000,00
b. Assessment Center Eselon
3
per peserta
5.000.000,00
c. Assessment Center Eselon
4
per peserta
4.400.000,00
per peserta
1.100.000,00
e. Psikotes dan Wawancara Laporan Pendek
per peserta
950.000,00
f.
per peserta
700.000,00
g. Psikotes Laporan Pendek
per peserta
550.000,00
h. Psikotes Laporan Ranking
per peserta
400.000,00
per peserta
600.000,00
d. Psikotes
dan Wawancara
Laporan
Panjang
Psikotes Laporan Panjang
i. Konseling Feedback Hasil
Penilaian
Kompetensi/ Potensi
2.
per paket
Akreditasi Pelatihan
3. Sertifikat Pelatihan Penyelenggara di
luar
Kementerian Kesehatan
2.200.000,00
per orang per
peserta
40.000,00
per orang
125.000,00
C. POLITEKNIKKESEHATAN
1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan
pada
Regional I
a. Seleksi Penerimaan Mahasisrva Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi
(JPI)
(lebih dari 1 pilihan)
2) Jenjang
SK No 008401 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-196JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
2l
SATUAN
per orang
Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
TARI}.
(Ruptah)
i00.000,00
(1 pilihan)
b.
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
sampai dengan Tahun Akademik
2Ot7l2Ot8
1)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mah?.siswa
per semester
2.700.000,00
2l
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
2.700.000,00
3)
Program Studi Diploma
per mahasiswa
per semester
2.700.000,00
3
Analis
Kesehatan
4)
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
6) Program Studi
7l
Diploma 3 Gizi
Program Studi Dipl<.rma 3 Fisioterapi
8) Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
9)
Program Studi Diploma
1O)
Program Studi Diploma
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
Analisa
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Elektromedik
11)
Program Studi Diploma
Farmasi dan Makanan
13) Program..
SK No 008402 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r97JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
Program Studi Diploma
3
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
Okupasi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
Ortotik
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
17) Program Studi Diploma 3 Jamu
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
Teknik
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
Elektromedik
4 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
per mahasiswa
per semester
3.300.000,00
Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa
3.000.000,00
13)
Terapi
14)
Program Studi Diploma
Prostetrk
15)
Program Studi Diploma
Wicara
3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
18)
Program Studi Diploma
19)
Program Studi Diploma
20)
4
Program Studi Diploma
21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
22lProgram
Studi
Diploma
4
Keperawatan
23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan
24) Program
Lingkungan
25)
Program
Studi
Keperawatan Gigi
per semester
Diploma
26)Program Studi Diploma
4
Kesehatan
271Prograrn Studi Diploma 4 Gizi
4
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
Analis
per mahasiswa
per semest_qr
3.000.000,00
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
28) Program
SK No 008403 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 198JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
28) Program
SATUAN
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
3.000 000,00
4
Ortotik
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
4
Terapi
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa
3.000.000,00
Program Studi Diploma
Prostetik
30)
(Ruptah)
per semester
Terapi
29)
TARIF
Program Studi Diploma
Wicara
31) Program
per semester
Kesehatan
32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
33)Program Studi Diploma 4 Jamu
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
4
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
Unggulan
per mahasiswa
per semester
5.400.000,00
per mahasiswa
1.000.000,00
per
per orang per
bulan
100.000,00
per
per orang per
bulan
60.000,00
per orang per
bulan
30.000,00
per mahasiswa
per tahun
50.000,00
34)
Program Studi
Diploma
Keperawatan Anaestesi
Studi Diploma
Bertaraf Internasional
35) Program
3
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa
dengan NIM sampai dengan Tahun
Akademik 2Ol7l2Ol8
1) Wisuda
2l Jasa
Penggunaan Asrama yang
terkait dengan tugas dan fungsi
al 2 sampai dengan 4 orang
kama.r
b)
5
sarnpai dengan
8 orang
kamar
c) lebih dari 8 orang per kamar
3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan
4) Jasa
SK No 008404 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t99JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
4l
Jasa Penggunaan Internet
per mahasiswa
per tahun
50.000,00
5)
Jaket Almamater
per mahasiswa
150.000,00
6)
Penggantian Biaya Cetak Blanko per mahasiswa
8.000,00
per lembar
ljaza}r
7l
Penatausahaan ljazah
per mahasiswa
20.000,00
8)
Ujian Akhir Program
per mahasiswa
750.000,00
per mahasiswa
350.000,00
per mahasiswa
per semester
100.000,00
per mahasiswa
per semester
300.000,00
per mahasiswa
per paket
1.350.000,00
9) Praktek Kerja Lapangan
termasuk Transportasi
(tidak
dan
Akomodasi)
1
O)
Registrasi/ Her-registrasi
11) Cuti Akademik
12)
Matrikulasi Khusus Diploma
4
Keperawatan Anastesi
13) Semester Pendek
14) Uang Makan Mahasiswa di Asrama
15) Bimbingan Remedial
Uji Kompetensi
per SKS
300.000,00
per mahasiswa
per bulan
450.000,00
per paket
300.000,00
per mahasiswa
d.
Sumbangan Penl-elenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
mulai Tahun Akademik 2Ol8l2ol9
1)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mahasiswa
per semester
4.300.ooo,oo
2)
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
4.400.000,00
3)
Program Studi Diploma 3 Analis
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
4.100.000,00
4) Program
SK No 008405 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-200JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
4l
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
3.500.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
6)
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Fisioterapr
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
3
per mahasiswa
per semester
3.700.000,00
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
4.100.000,00
8) Program
Studi
Keperawatan Gigi
9)
Diploma
Program Studi Diploma
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
3
Analisa
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Tekrrik Gigi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
Okupasi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
3
Ortotik
per mahasiswa
per semester
3.900.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
per mahasiswa
per semester
3.700.000,00
10)
Program Studi Diploma
Elektromedik
11)
Program Studi Diplorna
Farmasi dan Makanan
13)
Program Studi Diploma
3
Terapi
14)
Program Studi Diploma
Prostetik
15)
Program Studi Diploma
Wicara
16) Program Studi Diploma.S
Akupuntur
1-l) Program Studi Diploma 3 Jamu
18)
3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
Program Studi Diploma
19) Program
SK No 008406 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20rJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
Program Studi Diploma
4
SATUAN
TA,RIF
(Rupiahf
Teknik
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
Elektromedik
4 Teknik
Radiodiagnostrk dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
4.100.000,00
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
4.400.000,00
24)Program Studi Diploma 4 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
4
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
Analis
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
4.000.000,00
19)
20)
Program Studi Diploma
21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
22)
Program Studi
Diploma
4
Keperawatan
25)
Program
26)
Program Studi Diploma
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
4
Kesehatan
27) Program Studi Diploma 4 Gizi
28) Program
per semester
Terapi
29)
4
Ortotik
per mahasrswa
per semester
4.000.000,00
4
Terapi
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa
4.000.000,00
Program Studi Diploma
Prostetik
30)
Program Studi Diploma
Wicara
31) Program
Kesehatan
per semester
32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
33) Program Studi Diploma 4 Jamu
per mahasiswa
per semester
4.000.000,00
34) Program
SK No 008407 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-202JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AIY PA"IAK
34)
Program Studi
SATUAN
per mahasiswa
per semester
4.100.000,00
Unggulan
per mahasiswa
per semester
7.100.000,00
Studi Diploma 3 Promosi per mahasiswa
3.500.000,00
Studi Diploma
Bertaraf Internasional
35) Program
3
per semester
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
6.100.000,00
per mahasiswa
per semester
4.300.000,00
per mahasiswa
per paket
400.000,00
a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar
per orang
per bulan
100.000,00
5 sampai dengan 8 orang
per orang
per bulan
60.000,00
per orang
per bulan
30.000,00
per 8 jam
150.000,00
a) Aula dengan AC
per 8 jam
2.0O0.000,00
b) Aula tanpa AC
per 8 jam
750.000,00
37) Program Studi Profesi
38)
e
(Ruptah)
4
Diploma
Keperawatan Anastesi
36) Program
TARIF
4 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
Program Studi Diploma
Penerimaan Lain untuk Umum dan
Maha.siswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi
(Diploma 3 dan Diploma
4l
2) Jasa Penggunaan Asrama
yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
b)
per
kamar
c) lebih dari 8 orang per kamar
3) Jasa Penggunaan Ruang per Kelas
yang terkait dengan Tugas dan
Fungsi
4l Jasa Penggunaan Aula
yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
5) Jasa
SK No 008408 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-203JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
5) Jasa
Penggunaan
TARIF
SATUAN
Laboratorium
untuk Umum
(Rupiah)
per orang
per 8 jam
6)
Cuti Akademik
per mahasiswa
per semester
7)
Semester Pendek
per mahasiswa
per SKS
15.000,00
300.000,00
300.000,00
8)
Uang Makan Mahasiswa di Asrama
per mahasiswa
per bulan
600.000,00
9)
Bimbingan Remedial Uji Kompetensi
per paket
per mahasiswa
300.000,00
per orang
125.000,00
per orang
100.000,00
2. Jasa Pendidikan
Tenaga Kesehatan pada
Regional II
a.
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi
(JPT)
(lebih dari 1 pilihan)
2l
Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI)
(1
pilihan)
b.
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
sampai dengan Tahun Akademik
2Or7l2Ot8
1) Program
Studi
Diploma
:r
Keperawatan
2)
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
3)
Program Studi Diploma
3
Analis
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
per mahasiswa
per sernester
1.500.000,00
per mahasiswa
per semester
1.200.o00,00
4)
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasrswa
per semester
1.200.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesetratan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
6)
SK No 008409 A
Program
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-204JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
b)
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
7)
Program Studi Diploma 3 Fisioterapi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
1.650.000,00
8) Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
9)
Program Studi Diploma
10)
Program Studi Diploma
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
3
Analisa
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
Okupasi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
3
Ortotik
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
Teknik
per mahasis.va
per semester
2.550.000,00
Elektromedik
4 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
2.550.000,00
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.550.000,00
.
11)
Elektromedik
Program Studi Diploma
Farmasi dan Makanan
13)
Program Studi Diploma
3
Terapi
14)
Program Studi Diploma
Prostetik
15)
Program Studi Diploma
Wicara
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur
17)
18)
Program Studi Diploma
4
Program Studi Diploma
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
20)
Program
Keperawatan
Studi
Diploma
4
21) Program
SK No008410 A
FRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-205JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
22lProgram Studi Diploma 4 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
4
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Analis
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
2.100.000,00
23)
Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
Studi Diploma 4
241Program
Kesehatan
25)Program Studi Diploma 4 Gizi
26) Program
per semester
Terapi
27)
4
Ortotik
per mahasiswa
per semester.
2.100.000,00
4
Terapi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa
2.100.000,00
Prograrn Studi Diploma
Prostetik
28)
Program Studi Diploma
Wicara
29) Program
per semester
Kesehatan
Studi Diploma
Bertaraf lnternasional
30) Program
3
Unggulan
per mahasiswa
per semester
2.850.000,00
per mahasiswa
500.000,00
per orang
100.000,00
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa
dengan NIM sampai dengan Tahun
Akademik 2Ol7l2ol8
1) Wisuda
2)
Jasa Penggunaan Asrama yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar
b) 5 sampai dengan 8 orang per
kamar
per bulan
per orang
60.000,00
per bulan
c) lebih
SK No008411 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-206JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
SATUAN
per orang
c) lebih dari 8 orang per kamar
(Rupiah)
30.000,00
per bulan
3)
Iuran Keanggotaan Perpustakaan
per mahasiswa
per tahun
30.000,00
4)
Jasa Penggunaan Internet
per mahasiswa
per tahun
36.000,00
5)
Ujian Akhir Program (UAP)
per mahasiswa
750.000,00
6)
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
per mahasiswa
per PKL
6.000.000,00
7)
Penatausahaan ljazah
per mahasiswa
20.000,00
8)
Cuti Akademik
per mahasiswa
per semester
300.000,00
9)
Semester Pendek
per SKS
300.000,00
per mahasiswa
per bulan
450.000,00
per paket per
mahasiswa
300.000,00
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
per mahasiswa
per sernester
2.900.000,00
10) Uang Makan Mahasiswa di Asrama
11) Bimbingan Remedial
d.
TARIF
Uji Kompetensi
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
mulai Tahun Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Program
Studi
Diploma
3
Keperawatan
2)
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
3)
Progran, Studi Drploma
3
Analis
Kesehatan
4l
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
2.900.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
2.900.000,00
6) Program
SK No008412 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-207
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rupiahf
6)
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
2.900.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Fisioterapi
per mahasiswa
per semester
2.900.000,00
3
per mahasiswa
per semester
2.900 000,00
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
3.300.000,00
8) Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
9)
Program Studi Diploma
10)
Program Studi Diploma
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
3
Analisa
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
Okupasi
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
3
Ortotik
per mahasiswa
per semester
3.500.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
Teknik
per mahasiswa
per semester
3.800.000,00
Elektromedik
4 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
3.800.000,00
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
per matrasiswa
per semester
3.800.000,00
Elektromedik
11)
Program Studi Diploma
Farmasi dan Makanan
13)
Prograrn Studi Diploma
3
Terapi
14)
Program Studi Diploma
Prostetik
15)
Program Studi Diploma
Wicara
16) Program Studi Diploma 3
17)
18)
Program Studi Diploma
4
Program Studi Diploma
19) Program
20)
Akupuntur
Studi Diploma 4 Fisioterapi
Program Studi
Keperawatan
Diploma
4
21) Program
SK No008413 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-208JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
4.300.000,00
221Program Studi Diploma 4 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
4
per mahasiswa
per semester
3.400.00o,00
Analis
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
3.400.000,00
23)
Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
Studi Diploma 4
241Program
Kesehatan
25) Program Studi Diploma 4 Gizi
26) Program
per semester
Terapi
271Prograrn Studi Diploma
Prostetik
4
Ortotik
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
28)Program Studi Diploma
4
Terapi
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa
3.400.000,00
Wicara
29) Program
per semester
Kesehatan
Studi Diploma
Bertaraf Internasional
31) Program
3
per mahasiswa
per semester
4.900.000,00
Studi Diploma 3 Promosi per mahasiswa
3.200.000,00
30) Program
Unggulan
per semester
Kesehatan
32)Program Studi Diploma 4 Farmasi
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
Analisa
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
34) Program Studi Diploma 4 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
35) Program Studi Diploma 4 Akupuntur
per mahasiswa
per semester
3.400.000,00
33)
Program Studi Diploma
4
Farmasi dan Makanan
36) Program
SK No008414 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA.
-209TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
SATUAN
36) Program Studi Profesi
per mahasiswa
per semester
6.600.000,00
4 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semester
2.900.000,00
per mahasiswa
per paket
400.000,00
per orang
100.000,00
37)Program Studi Diploma
38)
e
Program Studi Diploma
(Ruptah)
Penerimaan Lain untuk Umum dan
Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi
(Diploma 3 dan Diploma
4l
2l
Jasa Penggunaan Asrama yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 1 sampai dengan 2 orang per
kamar
b) 3 sampai dengan 4 orang per
kamar
per bulan
per orang
60.000,00
per bulan
per orang
30.000,00
c) lebih dari 4 orang per kamar
per bulan
3)
Jasa Penggunaan Ruang/Kelas
per 8 jam
25.000,00
4l
Jasa Penggunaan Aula yang terkait
per 8 jam
1.500.000,00
per 8 jam
3.000.000,00
dengan Tugas dan Fungsi
a) Jasa penggunaan Aula ber AC
(1) Kapasitas sampai dengan 300
orang
(2) Kapasitas di atas 300 orang
b) Jasa
SK No008415 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2toJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
b) Jasa Penggunaan Aula Tidak Ber
AC
(1) Kapasitas sampai dengan 300
per 8 jam
750.000,00
orang
(2) Kapasitas di atas 300 orang
5)
Jasa Penggunaan Laboratorium
untuk Umum
6) Jasa Klinik
per 8 jam
1.500.000,00
per orang
7.500,00
per 8 jam
Kesehatan untuk Umum
per orang
15.000,00
per kunjungan
7l
Cuti Akademik
8)
Semester Pendek
9)
10)
per mahasiswa
per semester
300.000,00
per SKS
300.000,00
Uang Makan Mahasiswa di Asrama
per mahasiswa
per bulan
600.000,00
Bimbingan Remedial Uji Kompetensi
per paket
300.000,00
per mahasiswa
3.
Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada
Regional III
a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
per orang
125.000,00
per orang
100.000,00
(lebih dari 1 pilihan)
2l
Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
pilihan)
(1
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
sampai dengan Tahun Akademik
2Ot7l2Or8
1)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mahasiswa
per semester
i.800.000,00
2) Program
SK No008416 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-2tt-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruplahf
2)
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3)
Program Studi Diploma 3 Analis
Kesehatan
per mahasisu,a
per semester
1.800.000,00
4)
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
6)
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Fisioterapi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
I
8)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan Gigi
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
9)
Program Studi Diploma
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3
Analisa
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester.
1.200.000,00
Okupasi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3
Ortotik
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
10)Program Studi Diploma
Elektromedik
11)
Program Studi Diploma
Farmasi dan Makanan
13)
Program Studi Diploma
3
Terapi
141
Program Studi Diploma
Prostetik
15)
Program Studi Diploma
Wicara
16) Program
Studi Diploma 3 Akupuntur
17) Program
SK No OO8417 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-212JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
17)
Program Studi Diploma
Program Studi Diploma
(Rupiah)
4
Teknik
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
4
'leknik per mahasiswa
1.800.000,00
Elektromedik
18)
TARIF
SATUAN
Radiodragnostik dan Radioterapi
per semester
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa
1.800.000,00
20)
Program
Studi
Diploma
4
Keperawatan
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan
22) Prograrn
per semester
Lingkungan
23)
Progra.m
Diploma
4
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
Analis
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
1.800.000,00
Studi
Kepera.aratan Gigi
24lProgram Studi Diploma
4
Kesehatan
25) Program Studi Diploma
26) Program
4 Gizi
per semester
Terapi
27)
4
Ortotik
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
4
Terapi
per mahasiswa
per s-ernester
1.800.000,00
Promosi
per mahasiswa
per semester
1.800.000,00
3 Unggulan per mahasiswa
2.100.000,00
Program Studi Diploma
Prostetrk
28)
Program Studi Diploma
Wicara
29)Program Studi Diploma
Kesehatan
Studi Diploma
Bertaraf Internasional
30) Program
4
per semester
c.
SK No008418 A
Penerimaan
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t3-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa
dengan NIM sampai dengan Tahun
Akademik 2Ol7l2Ol8
i)
Wisuda
2)
Jasa Penggunaan Asrama yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar
b) 5 sampai dengan B orang per
kamar
c) lebih dari 8 orang per kamar
per mahasiswa
650.000,00
50.000,00
per orang
per bulan
per orang
30.000,00
per bulan
per orang
20.000,00
per bulan
3) luran Keanggotaan Perpustakaan
per mahasiswa
per tahun
30.000,00
4)
Jasa Penggunaan Internet
per mahasiswa
per tahun
30.000,00
5)
Penggantian Biaya Cetak Blanko
per mahasiswa
per lembar
20.000,00
ljazah
6)
Penatausahaan ljaza}r
per mahasiswa
20.000,00
7l
Ujian Akhir Program (UAP)
per mahasiswa
750.000,00
B)
Cuti Akademik
per mahasiswa
per semester
300.000,00
9)
Semester Pendek
per SKS
300.000,00
per mahasiswa
per bulan
450.000,00
per paket
300.000,00
10) Uang Makan Mahasiswa di Asrama
11) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi
per mahasiswa
d.
SK No008419 A
Sumbangan..
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-214JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
d.
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Sumbangan Penyelenggaraan
Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswa
dengan NIM mulai Tahun Akademik
2Ot8l2Or9
1)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mahasiswa
per semester
2.700.000,00
2l
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
3.000.000,00
3)
Program Studi Diploma 3 Analis
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
2.700.000,00
4l
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
5)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
6)
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Fisioterapi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
3 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
8) Program
Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
9)
Program Studi Diploma
10)
Program Studi Diploma
3
Teknik
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
Analisa.
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
pbr mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Elektromedik
11)
Program Studi Diploma
Farmasi dan Makanan
13)
Program Studi Diploma
Terapi
3
Okupasi
14) Program
SK No 008420 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-275JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
14)Program Studi Diploma
SATUAN
Program Studi Diploma
Ortotik
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
3
Terapi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Wicara
Akupuntur
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
Teknik
Elektromedik
per mahasiswa
per semester
2,600,000,00
4 Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswa
per semester
2,600,000 ,00
per mahasiswa
per semester
2,600,000,00
16) Program Studi Diploma 3
17)Program Studi Drploma
18)
(Rupiahf
3
Prostetik
15)
TARIF
4
Program Studi Diploma
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
Program
Diploma
per mahasrswa
per semester
3.200.000,00
21) Program Studi Drploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
3.200.000,00
221Prograrn Studi Diploma 4 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
4
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
Analis
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa
2.600.000,00
20)
Studi
4
Keperawatan
23)
Program Studi
Keperawatan Gigi
Diploma
Studi Diploma 4
241Prograrn
Kesehatan
25) Program Studi Diploma 4 Gizi
26) Program
per semester
Terapi
27\Prograrn Studi Diploma
4
Ortotik
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
4
Terapi
per mahasiswa
per semester
2.600.000,00
Prostetik
28)
Program Studi Diploma
Wicara
29) Program
SK No 008421 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-216JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"'AK
29) Program
SATUAN
Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa
Studi Diploma
Bertaraf Internasional
3
3.000 000,00
Studi Diploma 3 Promosi per mahasiswa
3.500.000,00
Unggulan
per semester
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
6.600.000,00
Program Studi Diploma
4 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semester
3.900.000,00
3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semester
3.500.000,00
per mahasisw4
per paket
500.000,00
32) Program Studi Profesi
34)Program Studi Diploma
e
2.600.000,00
per mahasiswa
per semester
30) Program
33)
(Ruplah)
per semester
Kesehatan
31) Program
TARIF
Penerimaan Lain untuk Umum dan
Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi
(Diploma 3 dan Diploma
4)
2) Jasa Penggunaan Asrama
yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
a)
b)
c)
2 sampai dengan 4 orang per
kamar
per orang
50.000,00
per bulan
5 sampai dengan 8 orang per
kamar
per orang
lebih dari 8 orang per kamar
per orang
30.000,00
per bulan
20.000,00
per bulan
3) Jasa Penggrrnaan
Ruang/Kelas yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
per 8 jam
100.000,00
4) Jasa Penggunaan Aula yang terkait
per 8 jam
500.000,00
dengan Tugas dan Fungsi
5) Jasa...
SK No 00842? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2r7
-
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
5) Jasa
Penggunaan
Laboratorium
untuk Umum
6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum
SATUAN
per orang
TARIF
(Ruplah)
7.500,00
per 8 jam
per orang
20.000,00
per kunjungan
7l
Cuti Akademik
8)
Semester Pendek
9)
Uang Makan Mahasiswa di Asrama
10)
Jasa Peminjaman Alat Laboratorium
Pihak Luar Politeknik Kesehatan
al Phantom
per mahasiswa
per semester
300.000,00
per SKS
300.000,00
per mahasiswa
per bulan
600.000,00
per Jam
150.000,00
per phantom
b) Dacin
c) Timbangan Digital
dl
Food Model
per 3 hari
75.000,00
per hari
25.000,00
per 2 jam
50.000,00
per paket
el Microtoa
per hari
25.000,00
f)
per hari
100.000,00
per hari
100.000,00
Meja Ginekologi
g) AIat Peraga Kebidanan/
Keperawatan
h) Alat Bantu Belajar Mengajar
per alat peraga
per hari
100.000,00
per ala.t peraga
11)
Iuran Perpustakaan untuk Umum
per orang
50.000,00
per tahun
12) Bimbingan
SK No 008423 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t8JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
12)
Bimbirrgan Remedial Uji Kompetensi
SATUAN
per paket
TARItr
(Ruptah)
300.000,00
per mahasiswa
f.
Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) mulai
Tahun Akademik 20 t7 I 2Ol8
1)
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Jenjang Pendidikan Tinggi 1 pilihan
2)
SumbanganPenyelenggaraan
Pendidikan (SPP)
a) Program Studi Diploma 3
Keperawatan
b) Program Studi Diploma 3
Kebidanan
4.
per orang
100.000,00
per mahasiswa
per semester
5.500.000,00
per mahasiswa
per semester
5.500.000,00
Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada
Regional IV
a.
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
per orang
125.000,00
per orang
100 000,00
(lebih dari 1 pilihan)
2l
b.
Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
(1 pilihan)
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
sampai dengan Tahun Akademik
2Or7
/2Ot8
i)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mahasiswa
per semester
1.500.000,00
2l
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
1.950.OOO,OO
3)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
4)
Program Studi Diplcma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
5) Program
SK No OO8424 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-219JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
5)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan Gigi
per mahasiswa
per semester
1.200.000,00
6)
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
1.380.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Analis
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
1.380.000,00
8)
Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
1.650.000,00
9)
Program Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
2.760.000,00
10; Program Studi Diploma 4 Kesehatan
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
per semester
2.400.000,00
Keperawatan
13) Program
Studi Diploma 4
Keperawatan Gigi
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
14) Program Studi Diploma 4 Analis
per mahasiswa
per semester
2.100.000,00
per mahasiswa
500.000,00
per orang
100.000,00
Lingkungan
11)
Prograp Studi Diploma 4 Gizi
12) Program
Studi Diploma 4
, Kesehatan
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa
dengan NIM sampai dengan Tahun
Akadernik 2Ol7 /2018
1)
Wisuda
2l
Jasa Penggunaan Asramayang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar
b) 5 sampai dengan 8 orang per
kamar
per bulan
per orang
60.000,00
per bulan
c) lebih
SK No 008425 A
PRESTDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-220JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
c) lebih darr 8 orang per kamar
SATUAN
TARIF
(Ruptah)
per urang
30.000,00
per bulan
3)
Iuran Keanggotaan Perpustakaan
per mahasiswa
per tahun
30.000,00
4\
Jasa Penggunaan Internet
per mahasiswa
per tahun
30.000,00
5)
Praktek Kerja Lapangan (PKL) Luar
Provinsi
per mahasiswa
4.000.000,00
6)
Uang Makan Mahasiswa di Asrama
per mahasiswa
per bula.n
450.000,00
7)
Ujian Akhir Program (UAP)
per mahasiswa
750.000,00
8)
Penatausahaan ljazah
per mahasiswa
20.000,00
9)
Cuti Akademik
per mahasiswa
per semester
300.000,00
per SKS
300.000,00
per paket
300.000,00
10) Semester Pendek
11)
Bimbingarr Remedial Uji Kompetensi
per mahasiswa
d.
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
mulai Tahun Akademik 2Ol8l20l9
1)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan
per mahasiswa
per semester
3.500.000,00
2l
Program Studi Diploma 3 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
3.900.000,00
3)
Program Studi Diploma 3 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
4l
Program Studi Diploma 3 Gizi
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
5)
Program Studi Diploma 3
Keperawatan Gigi
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
6)
SK No 008426 A
ProS;ram
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22r-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
6)
Program Studi Diploma 3 Farmasi
per mahasiswa
per semester
3.300.000,00
7l
Program Studi Diploma 3 Analis
Kesehatan
per mahasiswa
per serr..ester
3.300.000,00
8)
Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
9)
Prograrn Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswa
per semester
4.300.000,00
Studi Diploma 4 Kesehatan
Lingkungan
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
10) Program
11) Program
Studi Diploma 4 Gizi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
12) Program
Studi Diploma 4
per mahasiswa
per semester
3.900.000,00
Keperawatan
Studi Diploma 4
Keperawatan Gigi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
15)Program Studi Diploma 3 Promosi
Kesehatan
per mahasiswa
per semester
3.100.000,00
Studi Diploma 4 Promosi
per mahasiswa
per semester
3.600.000,00
per mahasiswa
per semester
6.500.000,00
13) Prograrn
14) Program
Studi Diploma 4 Analis
Kesehatan
16) Program
Kesehatan
17) Program Studi Profesi
18)
Program Studi Diploma
4 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semester
3.700.000,00
19)
Program Studi Diploma
3 Rekam
Medis darr Informasi Kesehatan
per mahasiswa
per semestir
3.100.000,00
e.
SK No OO8427 A
Penerimaan
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-222JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
e
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
Penerimaan Lain untuk Umum dan
Mahasiswa dengan NIM mulai lahun
Akademik 2Ol812Ol9
1) Matrikulasi
(Drploma 3 dan Diploma
4l
2l
per rnahasiswa
per paket
300.000,00
per orang
100.000,00
Jasa Penggunaan Asrama yang
terkait dengan tugas dan fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar
b) 5 sampai dengan 8 orang per
kamar
c) lebih dari 8.orang per kamar
per bulan
per orang
60.000,00
per bulan
.per
orang
30.000,00
per bulan
3)
Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang
terkait dengan Tugas dan Fungsi
4l
Jasa Penggunaan Aula yang terkait
dengan Tugas dan Fungsi
a) Ruangan kapasitas di atas 1.000
per 8 jam
125.000,00
per 8 jam
7.000.000,00
per 8 jam
500.000,00
per orang
7.500,00
orang
b) Ruangan kapasitas sampai 500
orang
5)
Jasa Penggunaan Laboratorium
untuk Umum
6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum
per 8 jam
per orang
15.000,00
per kunjungan
7l
Rumah Bersalin
a) Pemeriksaan Kesehatan
per orang per
pemeriksaan
10.000,00
b) Pertolongan
SK No 008428 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-223JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
b) Pertolongan persalinan
SATUAN
per orang
TARIF
(Rupiahl
300.000,00
per tindakan
per orang
c) Antenatal Care
i5.000,00
per tindakan
8)
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
per orang
a) Injeksi
20.000,00
per tindakan
per orang
b) Oral
5.000,00
per tindakan
9)
Uang Makan Mahasiswa di Asrama
10) Cuti Akademik
11) Semester Pendek
12)
Bimbingan Remedial Uji Kompetensi
per mahasiswa
per bulan
600.000,00
per mahasiswa
per semester
300.000,00
per SKS
300.000,00
per paket
300.000,00
per mahasiswa
D. TARIF PELATIHAN BALAI BESAR
PELATIHAN
KESEHATAN / BALAI PELI..TIHAN KESEHATAN
1. Pelatihan Fungsional/ Manajemen
a.
Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang
Fungsional 3 Hari (30 JPL, 1 JPL = 45
menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
1.500.000,00
b.
Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang
Fungsional 4 hari (40 JPL , 1 JPL = 45
menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
1.700.000,00
c
PelatihanM4najemen/ Teknis Penunjang
Fungsional 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45
menit)
per peserta
1.900.000,00
1) Tanpa Praktek Kerja
Lapangan
2) Dengan
SK No 008429 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-224JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
2l
d.
Dengan Praktek Kerja Lapangan
2)
per peserta
2.600.000,00
per peserta
2.300.000,00
per peserta
3.100.000,00
per peserta
2.700.000,00
per peserta
3.200.000,00
per peserta
2.950.000,00
per peserta
3.500.000,00
per peserta
3.300.000,00
per peserta
4.000.000,00
per peserta
4.000.000,00
per peserta
4.800.000,00
Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang
Fungsional t hari (90 JPL, I JPL = 45
menit)
2)
Lapangan
Dingan Praktek Kerja Lapangan
Pelatihan Manajemen/Teknis Perrunjang
Fungsional 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45
menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
2l
h.
Lapangan
Dengan Prdktek Kerja Lapangan
1) Tanpa Praktek Kerja
g.
(Rupiah)
Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang
Fungsional 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45
menit)
2)
.
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
1) Tanpa Praktek Kerja
f
TARIF
Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang
Fungsional 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45
menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
e
SATUAN
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang
Fungsional 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45
menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
2l
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
2. Pelatihan
SK No 008430 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-225JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
2"
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
Pelatihan Jabatan Fungsional Kesehatan/
Nonkesehatan
a. Pelatihan Jabatan Fungsional9 hari (90
JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan Praktek
Kerja Lapangan
per peserta
2.400.000,00
b. Pelatihan Jabatan Fungsional 10 hari
(100 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan
Praktek Kerja Lapangan
per peserta
2.600.000,00
c. Pelatihan Jabatan Fungsional 14 hari
(140 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan
per peserta
3.600.000,00
per peserta
3.600.000,00
per peserta
4.100.000,00
per peserta
4.600.000,00
Praktek Kerja Lapangan
3.
Pelatihan Teknis Profesi
a. Pelatihan Teknis Profesi 4 hari (40 JPi-,
1
JPL = 45 menit)
Tanpa Prak*"ek Kerja Lapangan/ Praktek
b. Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL,
1
JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapanganl
Praktek Simulasi/Laboratorium
Kelas
2l
Dengan Praktek Kerja Lapangan,/
Praktek Simulasi/ Laboratoriunr
Kelas
c. Pelatihan Teknis Profesi 6 hari
(60 JPL,
1
JPL = 45 menit)
d.
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
4.750.000,00
2l
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
5.80Q.000,00
Pelatihan Teknis Profesi 7 b.ari (7O JPL,
1 JPL = 45 menit)
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
5.350.000,00
2)
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
6.350.000,00
e.
SK No 008431 A
Pelatihan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-226JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
e
f.
Pelatihan Teknis Profesi
1 JPL = 45 menit)
hari (90 JPL,
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
6.300.000,00
2l
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
7.700.000,00
per peserta
7.000.000,00
per peserta
8.600.000,00
Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100
JPL, I JPL = 45 menit)
2l
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
C. Pelatihan Teknis Profesi
JPL,
i.
1
12 hari (l2O
JPL = 45 menit)
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
8.000.000,00
2l
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
10.000.000,00
Pelatihan Teknis Profesi 14 hari (140
JPL, 1 JPL = 45 menit)
i)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
9.200.000,00
2l
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
11.450.000,00
per peserta
1
per peserta
13.850.000,00
Pelatihan Teknis Profesi 18 hari (180
JPL, 1 JPL = 45 menit)
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
'2) Dengan Praktek Kerja Lapangan
j.
(Rupiahf
1)
1) Tanpa Praktek Kerja
h.
t
TARIF
SATUAN
1.2s0.000,00
Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190
JPL, 1 JPL = 45 menit)
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
| 1.800.000,00
2)
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
14.400.000,00
4.
SK No 008432 A
Pelatihan
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-227
-
4.
TARIF
SATUAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
(Rupiahl
Pelatihan Teknis l.lpaya Kesehatan
a
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 4 hari
(40 JPL, I JPL - 45 menit)
Tanpa Praktek Kerja Lapanganl praktek
b.
c
Tanpa Praktek Kerja Lapangarf
praktek simulasi/ laboratorium kelas
per peserta
2)
Dengan Praktek Kerja Lapangan I
praktek simulasi/ laboratorium kelas
per peserta
I
2.500.000,00
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 6 hari
(60 JPL, 1 JPL = 45 menit)
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
2.450.000,00
per peserta
2.800.000,00
per peserta
2.700.000,00
per peserta
3.300.000,00
per peserta
3.050.000,00
per peserta
3.950.000,00
per peserta.
3.350.000,00
per peserta
4.050.000,00
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 7 hari
(70 JPL, I JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
2l
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan
(90 JPI-, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
2l
f.'
2.150.000,00
1)
2)
e
1.950.000,00
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 5 hari
(50 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
d
per peserta
t
hari
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 10
hari (1OO JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
2l
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
g.
SK No 008433 A
Pelatihan
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-228JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK
g.
h.
5.
6.
(Rupiah)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
3.800.000,00
2l
per peserta
4.400.000,00
per peserta
4.250.000,00
per peserta
4.900.000,00
Dengan Praktek Kerja Lapangan
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 14
hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)
2)
j.
TARIF
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 12
hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja
i.
SATUAN
Lapangan
Dengan Praktek Kerja Lapangan
Peiatihan Teknis Upaya Kesehatanl8
hari (180 JPL, 1 JPL = 45 menit)
f)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
5.000.000,00
2)
Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta
5.700.000,00
Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 19
hari (190 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1)
Tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta
5.200.000,00
2l
Dengan Praktek K6rja Lapangan
per peserta
5.900.000,00
Jasa Penyelenggaraan Lokakarya lWorkshop
a. LokakaryalWorkshop t hari
per orang
450.000,00
b. LokakaryalWorkshop 2 }:ari
per orang
800.000,00
c. lokakaryalWorkshop 3 hari
per orang
1.
150.000,00
Paket Praktek Belajar Lapangan (Belajar di
Komunitas)
a.
Praktek Belajar Lapangan (Belajar di
Kom unitas / Laboratorium Lapan gar.l I
30 orang selama 13 hari
b. Tambahan per orang
per paket
per paket
per orang
35.000.000,00
1.200.000,00
7.
SK No 008434 A
Paket
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-229JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK
7.
TARIF
SATUAN
(Ruptah)
Paket pembelajaran keterampilan
kepemimpinan
a. Paket 2 hari
per orang
600.000,00
b. Paket 3 hari
per orang
800.000,00
Penyediaan Konsumsi untuk Diklat
Mahasiswa
per orang
160.OOO,OO
Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Teknis
dan Diklat Fungsional
per orang
E. JASA PENYEDIAAIV KONSUIV{SI
BALAI BESAR
PELATIHAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN
1.
2.
F.
per hari
200.000,00
per hari
JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA
PADA BALAI BESAR PELATIHAN
KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN
DALAM RANGKA TUGAS DAN FUNGSI
PELAKSANAAN DIKLAT
1.
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta
a. Peserta yang berasal dari luar
Kementerian Kesehatan
Penggunaan Asrama Bougenville
Platinum
per orang
Penggunaan Asrama
Anggrek/ Bugenvile / Cempaka
per orang
3)
Penggunaan Ruang Diskusi
Per 4 jam
150.000,00
4l
Penggunaan Kelas
per 8 jam
250.000,00
5)
Penggunaan Auclitorium
per 4 jam
750.000,00
6)
Kendaraan Roda 6 (tidak termasuk
BBI\4, Sopir dan Tol)
1)
2l
350.000,00
per hari
75.000,00
per hari
per hari
1
900.000,00
7) Penggunaan
SK No 008435 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-230JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
7)
Penggunaan Laboratorium Komputer
per 8 jam
750.000,00
8)
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 8 jarn
750.000,00
9)
Penggunaan Laboratorium Simulasi
Penggunaan Kesehatan
per 8 jam
10) Penggunaan Laboratorium Bahasa
750.000,00
per hari
1.500.000,00
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
Penggunaan Asrama
Anggrek/ Bugenvile / Cempaka
per orang
2l
Penggunaan Ruang Diskusi
per 4 jam
100.000,00
3)
Penggunaan Kelas
per 8 jam
200.000,00
4l
Penggunaan Auclit,.;rium
per 4 jam
1)
50.000,00
per hari
I
500.000,00
I
2.
5)
Kendaraan Ro<la 6 (ridak termasuk
BBM, Sopir, dan To1)
per hali
6)
Pengg'.rnaan Laboratorium Komputer
per hari
500.000,00
7)
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per hari
500.000,00
8)
Penggunaan Laboratorium Simulasi
Pelayanan Kesehatan
per hari
9)
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per hari
500.000,00
per orang
100.o00,00
1.000.000,00
500.000,00
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto
a. Peserta yang berasal dari luar
Kementerian Kesehatan
1)
Penggunaan Asrama
a) Asrama Standar
per hari
b) Asrama Deluxe
per orang
125.000,00
per hari
c) Asrama..
SK No 008436 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23t-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
c) Asrama
V/P
SATUAN
per orang
TARIF
(Ruptah)
200.000,00
per hari
2l
Penggunaan Kelas
per hari
600.000,00
3)
Auditorium
per harr
3.000.000,00
4l
Penggunaan Laboratorium Komputer
per hari
1.500.000,00
5)
Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau
Lebih (tidak termasuk BBM, Sopir,
dan Tol)
per 4 jam
400.000,00
6)
Penggunaan Alat Peraga
Laboratorium (Pimary Health
CarelLab Skiltl
per 4 jam
300.000,00
7l
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 4 jam
300.000,00
8)
Penggunaan Alat Pengolah Deita
per Jam
50.000,00
per orang
30.000,00
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
1)
Penggunaan Asrama
a) Standar
per hari
bl
Deluxe
per orang
.
cl
VIP
75.000,00
per hari
per orang
150.000,00
per hari
2l
per hari
400.000,00
3) Auditorium
per hari
1.000.000,00
4l
Penggunaan Laboratorium Komputer
per hari
1.000.000,00
5)
Penggunaan Alat Pengolah Data
perjam
25.000,00
Penggunaan Kelas
6) Penggunaan
SK No OO8437 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-232JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
3.
SATUAN
TARIF
(Rupiahl
6)
Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau
lebih (tidak termasuk BBM, Sopir,
dan To1)
per hari
600.000,00
7l
Penggunaan Alat Peraga
Laboratoriu m (Primary Health
Care,r Lab Skiltl
per hari
400.000,00
8)
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per hari
400.000,00
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar
a. Peserta yang
Berasal dari Luar
Kementerian Kesehatan
1)
Penggunaan Asrama
a) Anggrek/ Seruni/ Bougenville
per orang
50.000,00
per hari
b) Melati/Asoka/ Mawar/Tulip
per crang
50.000,00
per hari
2l
Ruang Diskusi
per 4 lam
75.000,00
3)
Penggunaan Kelas
per 8 jam
75.000,00
4i
Penggunaan Auditorium
per 4 jam
450.000,00
5)
Penggunaan Kendaraan Roda 6
ltidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam
300.000,c0
6)
Penggunaan
Laboratorium
CarelLab Skiltl
per 4 jarn
500.000,00
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 4 jam
500.000,00
8)'Penggunaan Laboratorium Bahasa
per 4 jam
350.000,00
per hari
750.000,00
7)
9)
Alat
(Primary
Pcraga
Health
Penggunaan Laboratorium Komputer
b. Peserta
SK No 008438 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-233JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
SATUAN
TARIF
(Ruplah)
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1)
Asraraa Melati/Asoka/Mawar/Tulip
per orang
50.000,00
per hari
4.
2l
Ruang Diskusi
per 4 jam
30.000,00
3)
Penggunaan Kelas
per 8 jam
30.000,00
4l
PenggunaanAuditorium
per 4 jam
200.000,00
5)
Penggunaan Kendaraan Roda 6
(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam
200.000,00
6)
Penggunaan Alat Peraga
Laborhtoriu m (Primary Health
CdrelLab Skiltl
per 4 jam
300.000,00
7)
Penggunaan.Laboratorium Perilaku
per 4 jam
300.000,00
8)
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per 4 jam
300.000,00
9)
Penggunaan Laboratorium Komputer
per hari
300.000,00
Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Asrama (Asrama Anyelir/ Melatr)
per orang
20.000,00
per hari
2l
Ruang Diskusi
per 8 jam
20.000,00
3)
Penggunaan Kelas
per 8 jam
25.000,00
4l
Penggunaan Auditorium
per 4 jarn
75.000,00
per 8 jam
100.000,00
5) Penggunaan Alat Laboratorium
Kesehatan lingkungan
6)
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per hari
300.000,00
7)
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per hari
300.000,00
8) Penggunaan
SK No 008439 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-234JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
8)
b.
Penggunaan LaboratoriumKomputer
SATUAN
TARIF
(Rupiah)
per hari
300.000,00
per orang
50.000,00
yang Berasal dari Luar
Kementerian Kesehatan
Peserta
1)
Asrama
a) Anyelir/Melati
per hari
b) Bougenville
per orang
75.000,00
per hari
c) Wijaya Kusuma
per orang
75.000,00
per hari
2l
Ruang Diskusi
per 8 jam
70.000,00
3)
Penggunaan Kelas
per 8 jam
100.000,00
4)
PenggunaanAuditorium
per 4 jam
450.000,00
per 8 jam
450.000,00
5) Penggunaan Alat Laboratorium
Kesehatan Lingkungan
5.
6)
Penggunaau Laboratorium Perilaku
per hari
750.000,00
7l
Penggunaan Laboratonum Bahasa
per hari
750.000,00
8)
Penggunaan Laboratoi'ium Komputer
per hari
750.000,00
Balai Pelatihan Kesehatan Semarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasrswa
1)
Asrama
a) Cempaka I Dahlia I Kenanga/ Wijaya
Kusuma/Lily
per orang
b) Nusa Indah I
per orang
10.000,00
per hari
100.000,00
per hari
c) Nusa
SK No 008440 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-235JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
SAI'UAN
c) Nusa Indah II
per orang
TARIF
(Rupiah)
50.000,00
per hari
per orang
d) Mess II
30.000,00
per hari
2l
Ruang Diskusi
Matahari / Rafl esia/ Cendrawasih
3)
Penggunaan Kelas
a) Mayang/MelatiT'Menur
Merpati
f Mawar
I
b) Jatayu
c) Cempaka
20.000,00
per 8 jam
50.000,00
per 8 jam
75.000,00
per hari
690.000,00
a) Anggrek
per 4 jam
150.000,00
b) Garuda
per 4 jam
600.000,00
5)
Penggunaan Alat Peraga
Laboratoriurr, (Pimary Health
CarelLab Skiltl
per 8 jam
300.000,00
6)
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 8 jam
300.000,00
7l
Layanan Laboratorium Komputer
8)
Penggunaan Kendaraan Roda 6
(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
9)
Periggunaan Laboratorrum Bahasa
4l
b.
per 4 jam
PenggunaanAuditorium
per hari
1.000.000,00
per 4 jam
200.000,00
per hari
300.000,00
per orang
75.000,00
yang Berasal dari Luar
Kementerian Keseh a.tan
Peserta
1)
Asrama
a) Ceiopak a I Ddnlia I Kenanga
Kusrima/Lily
/ Wij aya
per hari
b)
SK No 008441 A
Nusa.
PRESIDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-236JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK
TARIF
SATUAN
(Ruplah)
per orang
b) Nusa Indah I
125.000,00
per hari
c) Nusa Indah ll
per orang
100.000,00
per hari
per orallg
d) Kutilang
125.000,00
per hari
per orang
e) Kenari
500.000,00
per hari
ff
per orang
Mess II
100.000,00
per hari
2l
Ruang Diskusi
Matahari / Rafl e sia/ Cendrawasih
3)
Penggunaan Kelas
per 4 jam
75.000,00
I
a) Mayang/Melati/Menur/
Mawar/Merpati
per 8 jam
200.000,00
b) Jatayu
per 8 jarn
300.000,00
per hari
550 000.00
a) Anggrek
per 4 jam
450.000,00
b) Garuda
per 4 jam
800.000,00
5)
Penggunaan AIat Peraga
Laboratoriu m (Primary Health
CarelLab Skiltl
per 8 jam
350.000,00
5l
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per hari
700.000,00
7l
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 8 jam
350.000,00
8)
Layanan Laborat-orium Kcmputer
c) Cempaka
I
I
4l
PenggunaanAuditorium
i
per harr
9)
SK No OO844? A
500.000,00
Penggunaan
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-237
-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
9)
6.
TARIF
SATUAN
(Rupiah)
per 4 jam
300.000,00
Aceh (Lantai 2 Anambas,Lantai 3
Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai
5 Sambu, Lantai 5 Lingga)
per orang
100.000,00
Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,
Lantai 6 Tarempa, Lantai 7
Tamiang)
per orang
Riau (Lantai 8 Serasa)
per orang
Penggunaan Kendaraan Roda 6
(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
Balai Pelatihan Kesehatan Batam
a.
yang Berasal dari Luar
Kementerian Kesehatan
Peserta
1)
Penggunaan Asrama
a)
b)
c)
per hari
100.000,00
per hari
175.000,00
per hari
2l
Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi
3)
Penggunaan Kelas
per hari
35.000,00
per 8 jam
150.000,00
per 8 jam
250.000,00
a) < 150 orang
per 4 jam
150.000,00
b) 151-200 orang
per 4 jam
250.000,00
c) 201-500'orang
per 4 jarn
600.000,00
a) No4gsa, Penyengat, Galang,
Selayar, dan Singkep
b) Buru 1-6
4l
Penggunaan Auditorium Kepulauan
Riau
d)
SK No 008443 A
> 500 orang
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-238JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
SATUAN
d) ,5Oo orang
5)
TARIF
(Rupiah)
per 4 jam
1.200.000,00
per 4 jam
200.000,00
per paket
pelatihan
3.000.000,00
bl Intensiue Care Unit (Et)
per paket
pelatihan
3.500.000,00
c) Bedah
per paket
pelatihan
3.500.000,00
d) Pediatric Intensiue Care Unit (PIC\J
per paket
pelatihan
2.000.000,00
el Pediatric
per paket
pelatihan
2.000.000,00
f)
per paket
pelatihan
Penggunaan Kendaraan Roda
6
(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
6)
Penggunaan
Laboratorium
Simulasi
al
Alat
(Lab
Peraga
Skil|
Ruang
Emergencg
Maternitg
3.000.000,00
g) Perawatan Dasar
per paket
pelatihan
2.000.000,00
h) Babg Care Room
per paket
pelatihan
2.000.000,00
t)
Neonatal Intensiue Care Unit
per paket
pelatihan
3.000.000,00
j)
Geriatric
per paket
pelatihan
1.000.000,00
k)
Isolasi/Unit Transfusi Darah
Rumah Sakit
per paket
pelatihan
1.000.000,00
1) Toilet
SK No OO8444 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-239JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
l)
Toilet Pasien
SATUAN
TARIF'
(Rupiah)
per paket
pelatihan
1.000.000,00
7l
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 4 jam
350.000,00
B)
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per 4 jam
350.000,00
9)
Layanan Laboratorium Komputer
per hari
1.500.000,00
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1)
Penggunaan Asrama
a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3
Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai
5 Sambu, dan Lantai 6 Lingga)
per orang
b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,
Lantai 61'arempa, dan Lantai 7
per orang
Tamiang)
c) Riau (Lantai 8 Serasa)
per hari
per hari
per orang
25.000,00
25.000,00
50.000,00
per hari
2l
Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi
3)
Penggunaan Kelas
4l
per 4 jam
50.000,00
a) Nongsa, Penyengat, Galang,
Selayar, dan Singkep
per 8 jam
75.000,00
b) Ruang kelas (Buru 1 - 6)
per 8 jam
100.000,00
a) < 150 orang
per 4 jam
150.000,00
b) 151-200 orang
per 4 jam
250.000,00
Penggunaan Auditorium Kepulauan
Riau
c)
SK No 008445 A
201
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-240TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
SATUAN
c) 201 - 500 orang
per 4 jam
500.000,00
d) > 500 orang
per 4 jam
750.000,00
per 4 jam
200.000,00
a) Em.ergencg
per paket
pelatihan
1.200.000,00
bl Intensiue Care Unit (ICU)
per paket
pelatihan
i.500.000,00
c) Bedah
per paket
pelatihan
1.500.000,00
dl Pediutric Intensiue Core Unit lPrcq
per paket
pelatihan
750.000,00
e) Pediatic
per paket
pelatihan
750.000,00
f)
per paket
pelatihan
750.000,00
g) Perawatan Dasar
per paket
pelatihan
500.000,00
h) Babg Care Room
per paket
pelatihan
750.000,00
ll
Neonatal Intensiue Care Unit (NICLI)
per paket
pelatihan
1.200.000,00
j)
Gertatric
per paket
pelatihan
500.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6
(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
6)
Penggunaan
Laboratorium
Simulasi
Alat
(Lab
(Rupiahf
Peraga
Sktl4
Ruang
Maternitg
k) Isolasi ..
SK No 008446 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-241JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
k)
Isolasi/Unit
Transfusi
SATUAN
Darah
Rumah Sakit
l)
Toilet Pasien
TARIF
(Ruplah)
per paket
pelatihan
500.000,00
per paket
pelatihan
500.000,00
7l
Penggunaan Laboratorium Perilaku
per 4 jam
300.000,00
8)
Penggunaan Laboratorium Bahasa
per 4 jam
300.000,00
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
JOKO WIDODO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEMENTEzuAN SEKRBTARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
dang Hukum dan
undangan,
UJ
*
anna Djaman
SK No 008183 A