Đại học Đà Nẵng
Khoa Y Dược
Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam
Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình
Họ và tên sinh viên: Lê Thị Thanh Nhã
Điểm
Lớp: YK19B
Lời nhận xét của bác sĩ
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.
HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Chỉnh
Giới : Nữ
Tuổi: 53 tuổi
Nghề nghiệp: Công nhân xưởng gỗ
Địa chỉ: Bằng An Trung, Điện An, Điện Bàn, Quảng Nam
Ngày vào viện: 9 giờ 21 phút, ngày 4 tháng 5 năm 2022
Ngày làm bệnh án: 17 giờ 00, ngày 5 tháng 5 năm 2022
BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Tê đau hai bàn tay.
2. Quá trình bệnh lý:
Cách đây 4 năm, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tê bì ở các ngón tay bàn
tay (P), đi kèm với cảm giác đau ở bàn tay (P), không lan, tê giảm khi bệnh
nhân ve vẩy tay, tê xuất hiện khi làm việc.
Cách đây 1 năm, cảm giác tê xuất hiện nhiều hơn, tê và đau tăng dần ở
cả 2 bàn tay (P>T), tê lan lên vai, tê giảm khi bệnh nhân ve vẩy tay và khi
không làm việc, cơn tê và đau khiến bệnh nhân thức dậy khi đang ngủ, khi
lái xe được 30 phút thì xuất hiện cơn tê và đau.
Cách đây 1 ngày, bệnh nhân thấy tê, đau và nóng rát ở cả 2 bàn tay, đau
lan lên vai, tê liên tục không giảm, cơn tê và đau làm bệnh nhân mất ngủ,
không đi xe quá 10 phút nên đã đến khám tại BV ĐKKV Quảng Nam.
Bệnh nhân vào phòng khám Ngoại Chấn thương tại BV ĐKKV Quảng
Nam lúc 9h21 ngày 4 tháng 5 năm 2022
*Ghi nhận tại phòng khám: (9 giờ 21 phút, ngày 4 tháng 5 năm 2022)
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Mạch: 68l/phút
+ Nhịp thở: 20l/phút
- Thể trạng bình thường (23,34 kg/cm2)
- Đau, tê và nóng rát ở cổ tay và hai bàn tay T, P
- Đau lan lên vai
- Tinel (+)
- Phalen (+)
* Để nghị CLS: Công thức máu, PT, APTT, Điện giải đồ, Creatinin, Glucose,
SGOT-SGPT, HbsAg, Nước tiểu toàn phần, Điện tim, Siêu âm tim, Siêu âm
ổ bụng, X-quang tim phổi. Siêu âm cổ tay hai bên.
* Chẩn đoán lúc vào viện:
 Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay hai bên (P>T)
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa
Bệnh nhân được chuyển đến khoa Ngoại Chấn Thương vào lúc 9 giờ 30 phút
ngày 4 tháng 5 năm 2022.
*Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn Thương: (Từ 9h30 ngày 4/5 đến 9h00 ngày
5/5/2022)
 Tại thời điểm nhận bệnh:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu ổn:
+Mạch: 64 lần/phút
+Nhiệt: 37 độ C
+Huyết áp: 130/80 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Đau, tê và nóng rát hai bàn tay (P>T). Tê 3 ngón tay ngoài.
- Hạn chế vận động hai bàn tay.
- Tinel (+)
- Phalen (+)
*Chẩn đoán vào khoa:
- Biến chứng: Hội chứng ống cổ tay hai bên (P>T)
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Teo cơ mô cái
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lúc 15 giờ 00 phút, ngày 5 tháng 5 năm
2022.
*Ghi nhận phẫu thuật:
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 68 lần/phút
+ Nhiệt: 37 độ C
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Chẩn đoán trước mổ: Hội chứng ống cổ tay 2 bên.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật giải ép thần kinh ống cổ tay
(P).
- Phương pháp trừ đau: Gây tê tại chỗ.
- Lược đồ phẫu thuật:
+Rạch da 2cm vùng đường đi của thần kinh giữa cổ tay
+Bóc tách qua da, loại bỏ mỡ thừa, tách giữa căn gan tay dài, tiếp
cận hãm gân gấp
+Hãm gân gấp dày, đè ép thần kinh giữa
+Rạch lỗ nhỏ trên hãm gân gấp, bộc lộ thần kinh giữa
+Rạch hãm gân gấp về 2 phía 1cm, giải phóng thần kinh giữa
+Thần kinh giữa tím, dẹp, phù nề, mạch máu xung quanh xung
huyết
+Nong ống cổ tay hai phía, tách dính bao thần kinh
+Cắt lọc, súc rửa, cầm máu
+Đóng vết mổ 2 lớp
+Băng ép
Kết thúc phẫu thuật lúc 16 giờ 00 phút, ngày 5 tháng 5 năm 2022.
Phòng hồi tỉnh nhận bệnh lúc 16 giờ 00 ngày 5 tháng 5 năm 2022
*Ghi nhận tại phòng hồi tỉnh:
- Bệnh tỉnh
- Sinh hiệu ổn:
+Mạch: 80 lần/phút
+Nhiệt: 37 độ C
+Huyết áp: 120/90 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Sau 15 phút không xảy ra tai biến gì.
Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại Chấn Thương lúc 16 giờ 00 phút ngày
5 tháng 5 năm 2022
*Ghi nhận hậu phẫu:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Sinh hiệu ổn:
+Mạch: 80 lần/phút
+Nhiệt: 37 độ C
+Huyết áp: 120/90 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
-Vết mổ khô
-Hạn chế vận động tay (P)
-Đau vết mổ ở tay (P)
III.
TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
-NGOẠI KHOA:
+Phẫu thuật mắt cắt u mỡ cách đây 22 năm
+Mổ ruột thừa cách đây 16 năm
-NỘI KHOA
+Viêm dạ dày, HP (-) (cách đây 6 tháng)
+Có sử dụng thuốc giảm đau dạ dày cách đây 6 tháng
+Rối loạn tiền đình, có dùng thuốc giảm đau và thuốc bổ
-YẾU TỐ NGUY CƠ: nghề nghiệp liên quan đến gấp duỗi cổ tay nhiều,
mang vác nặng.
-Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình:
Chưa có ghi nhận bệnh lý liên quan ở các thành viên trong gia đình.
IV.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
1. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm mạc hồng hào
-Sinh hiệu: +Mạch: 90l/phút
+Nhịp thở: 20l/phút
+Nhiệt độ: 37°C
+Huyết áp: 110/60 mmHg
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
2. Cơ quan:
a) Thần kinh-Cơ xương khớp:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không yếu liệt, không dấu thần kinh khu trú
- Cảm giác nông sâu không ghi nhận bất thường
Chi trên:
- Tay (P):
+Không còn cảm giác đau tê ở bàn tay
+Hạn chế vận động cổ tay
+Các ngón tay vận động bình thường
+Không teo cơ mô cái
+Đau tại vết mổ
+Vết mổ 2cm vùng đường đi của thần kinh giữa cổ tay
+Vết mổ khô
- Tay (T):
+Đau tê và nóng rát ở bàn tay, lan lên vai
+Cử động bình thường
+Không teo cơ mô cái
+Mạch quay bắt được
Chi dưới: các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường, mạch mu
chân bắt được.
b) Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nghe T1, T2 đều rõ. Chưa nghe âm thổi bệnh lý.
-
c) Hô hấp:
Không ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo
Nhịp thở đều, phổi trong
Rì rào phế nang rõ 2 phổi, chưa nghe rale
d) Tiêu hoá:
Ăn uống được. Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
Đại tiện được. Phân vàng, mềm.
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
Gõ trong toàn bụng.
Nghe âm ruột rõ.
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-).
Gan, lách không sờ thấy.
e) Thận-Tiết niệu:
-
Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
Không đau vùng hông
Hai hố lưng cân đối
Ấn điểm niệu quản trên giữa (-)
Chạm thận (-)
Rung thận (-)
f) Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.
V.
CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
RDW-SD
PLT
MPV
NE
NE#
LY
LY#
MO
MO#
EO
EO#
BA
BA#
3.6 – 10.2 (10³/uL)
4.06 – 5.63 (10^6/uL)
12.5 – 16.3 g/dL
36.7 – 47.1 %
73.0 – 96.2 fL
23.8 – 33.4 pg
32.5 – 36.3 d/dL
12.1 – 16.2 %
36.5 – 45.9 fL
152 – 348 (10³/uL)
7.4 - 11.4 fL
43.5 – 73.5 %
1.7 – 11.6 (10³/uL)
15.2 – 43.3 %
1.0 – 3.2 (10³/uL)
5.5 – 13.7 %
0.3 – 1.1 (10³/uL)
0.8 – 8.1 %
0.0 – 0.5 (10³/uL)
0.2 - 1.5 %
0.0 – 0.1 (103/uL)
4,5
4,09
12,9
38,7
94,7
31,5
33,2
13,4
45,1
218
9
59,2
2,6
26,1
1,2
7,7
0,3
0,2
0,0
0,1
0,0
2. Sinh hoá máu:
STT
1
2
3
4
5
6
XÉT NGHIỆM
KẾT QUẢ
BÌNH THƯỜNG
Định lượng Creatinin (máu)
Định lượng Glucose [máu]
Đo hoạt đồ ALT (GPT) [máu]
Đo hoạt đồ AST (GOT) [máu]
Điện giải đồ (Na, K, Cl) [máu]
ClK+
Na+
HBsAg miễn dịch tự động
47
5,2
23
25
44 – 106 mol
3,9 – 6,4 mmol
<=41 U/L
<=40 U/L
98
3,85
137
0,68
95 – 102 mmol/L
3,5 – 5 mmol/L
135 – 145 mmol/L
<=0,9 CoI
3. Tổng phân tích nước tiểu:
STT
XÉT NGHIỆM
Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)
1
Glucose
2
Protein
3
Leukocyte
4
Nitrite
5
Urobilinogen
KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
Âm tính
Âm tính
(++)
Âm tính
0,2
Âm tính mg/dl
Âm tính mg/dl
Âm tính Leukocyte/ul
Âm tính
0,2mg/dl
6
7
8
9
10
Ph
Blood
SG
Ketones
Billurubin
6,0
Âm tính
1,02
 tính
Âm tính
2,5-6,5
Âm tính
1,015-1,025
Âm tính mg/dl
Âm tính
4. Siêu âm:
 Siêu âm phần mềm (siêu âm cổ tay 2 bên)
Kết quả siêu âm:
Cổ tay (P) thần kinh giữa thiết diện cắt ngang # 19.6mm2, bị đè ép bởi
mạc cổ tay hồi âm sợi thần kinh còn đồng nhất.
Cổ tay (T) thần kinh giữa thiết diện cắt ngang # 18.mm2 bị đè ép bởi
mạc cổ tay, hồi âm sợi thần kinh còn đồng nhất.
Kết luận:
Hội chứng ống cổ tay hai bên
 Siêu âm ổ bụng: Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm
5. X-QUANG: Chụp X-quang ngực thẳng
Kết luận: Hiện tại chưa phát hiện bất thường trên phim
6. Đo điện tim:
Kết quả: Điện tim bình thường
VI.
TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ,53 tuổi, vào viện vì lý do đau tê bì và nóng rát hai bàn
tay (P>T), tê nhiều ở 3 ngón tay ngoài, vận động hạn chế.Đau lan lên
vai, giảm đau khi ve vẩy tay, cơn đau và tê khiến bệnh nhân mất ngủ.
Bệnh nhân được mổ tay (P) với chẩn đoán trước mổ là Hội chứng ống
cổ tay hai bên (chưa mổ tay T) vào lúc 15h00 ngày 5/5/2022 bằng
phương pháp giải áp thần kinh giữa. Thăm khám bệnh nhân sau mổ có
vết mổ dài 2cm vùng đường đi của thần kinh giữa cổ tay, khô ráo,
không sưng nề, không nóng đỏ.
Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và dựa trên
cận lâm sàng em ghi nhận được những hội chứng và dấu chứng có giá
trị sau:
 Hội chứng ống cổ tay: (Trước phẫu thuật)
 Tê bì, đau và nóng rát các ngón tay và bàn tay hai bên, tê giảm khi
ve vẩy tay, cơn đau và tê tăng về đêm.





Cơn đau lan lên cẳng tay về phía vai
Không ở tư thế đi xe quá 10 phút
Tinel (+)
Phalen (+)
Siêu âm cổ tay hai bên thấy:
Cổ tay (P) thần kinh giữa thiết diện cắt ngang # 19.6mm2, bị đè
ép bởi mạc cổ tay hồi âm sợi thần kinh còn đồng nhất.
Cổ tay (T) thần kinh giữa thiết diện cắt ngang # 18.mm2 bị đè ép
bởi mạc cổ tay, hồi âm sợi thần kinh còn đồng nhất.
 Dấu chứng âm tính có giá trị:
 Không tê đau vùng cổ, cánh tay và cẳng tay không bị hạn
chế vận động
 Không tê đau khi làm động tác quay sấp cẳng tay
 Nghiệm pháp ấn và gõ vào vùng cơ sấp tròn ở mặt trên và
trong cẳng tay (-)
 Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay hai bên (P>T)
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Teo cơ mô cái
2. Biện luận:
 Về chẩn đoán: Trên lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân bị Hội chứng ống
cổ tay dựa trên
Yếu tố nguy cơ:
-Nghề nghiệp: bệnh nhân làm công nhân mang vác gỗ, phải thực hiện
các động tác uốn cong, gập duỗi quá mức bàn tay và cổ tay trong một
thồ gian dài có thể làm tăng áp lực lên dây thần kinh.
- Giới: phụ nữ có đường hầm ống cổ tay nhỏ hơn nên nguy cơ mắc cao
hơn so với đàn ông.
Triệu chứng lâm sàng:
+ Bệnh nhân tê bì, khi tê kèm đau và nóng rát ở hai bên bàn tay, đau
lan lên cẳng tay về phía vai là đường đi của dây thần kinh giữa.
+ Tê nhiều ở 3 ngón tay ngoài vì thần kinh giữa chi phối 3 ngón ngoài
và nửa ngón áp út.
+ Không đi xe quá 10 phút, đau tăng lên về đêm vì khi giữ tay lâu ở một
tư thế cố định, thần kinh giữa ngay phần cổ tay bị chèn ép, thiếu tưới
máu vùng bàn tay.
+ Hai nghiệm pháp Tinel và Phalen đều (+) chứng tỏ khi tạo áp lực lên
cổ tay thì thần kinh giữa bị chèn ép và bị tổn thương.
 Về biến chứng:
- Giải ép ống cổ tay không hoàn toàn dẫn đến tình trạng tái phát và làm teo
cơ mô cái. Hội chứng ống cổ tay tái phát do xơ hoá quanh thần kinh và
tăng sản của bao hoạt dịch.
- Giai đoạn hậu phẫu:
+ Vết thương khô, không hở vết mổ, không chảy máu
+Nhiễm trùng vết mổ: bệnh nhân có vết mổ khô, không sưng nề, không
nóng đỏ, không nóng sốt => hiện tại không thấy dấu hiệu nhiễm trùng,
tiếp tục theo dõi thêm.
+Đau vết mổ do nhánh bì bị dính vô sẹo mổ, sẹo lồi gây đau, sẹo co rút
từ các vết mổ thẳng góc với nếp gấp cổ tay.
3. Chẩn đoán phân biệt:
a) Hội chứng cơ sấp tròn: là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn
ép ở vùng khuỷu bởi cơ sấp tròn. Triệu chứng và vận động
giống hội chứng ống cổ tay, tuy nhiên các rối loạn cảm giác này
không tăng về đêm hoặc đi xe mà tăng lên khi làm động tác
quay sấp cẳng tay, nghiệm pháp Tinel và Phalen âm tính => loại
trừ.
b) Bệnh lý các rễ thần kinh cổ: trong tổn thương rễ thần kinh cổ
thường có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau lan từ cổ xuống vai
và tay, giảm phản xạ gân xương cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay và
cơ tam đầu, yếu các cơ chi phối động tác gấp và duỗi khuỷu,
sấp tay => loại trừ
4. Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay hai bên (P>T)
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Teo cơ mô cái