BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Hậu phẫu) I. HÀNH CHÍNH ĐOÀN NGỌC D. 1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Tuổi: 40 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Thợ xây 5. Địa chỉ: Quế Xuân 2, Huyện Quế Sơn, Thành Phố Quảng Nam 6. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 46 phút ngày 04 tháng 5 năm 2022 7. Ngày giờ vào khoa: 15 giờ 00 phút, ngày 04 tháng 5 năm 2022 8. Ngày giờ làm bệnh án: 18 giờ 00 phút, ngày 04 tháng 5 năm 2022 II. BỆNH SỬ: 1. Lý do vào viện: Tê bì hai bàn tay 2. Quá trình bệnh lý: Cách đây 6 tháng bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tê bì ở các ngón tay ở bàn tay phải và đau cổ tay phải khi làm việc. Sau đó cảm giác tê cả hai bàn tay và đau cổ tay tăng lên (tay P tê và đau hơn tay T), cơn đau làm bệnh nhân thức giấc khi ngủ, có lan từ cổ bàn tay đến các đầu ngón tay, đau giảm khi chườm nóng, ve vẩy tay, đau giảm khi không làm việc, không lái xe được lâu hơn 10 phút. Ngày 4/5/2022 BN đến khám tại BV ĐKKVQN. Ghi nhận lúc vào viện • Bệnh tỉnh • Sinh hiệu ổn: o Mạch: 68 lần/phút o Nhiệt: 37 độ C o Huyết áp: 100/70 mmHg o Nhịp thở: 20 lần • Đau tê cổ tay T, P Chẩn đoán vào viện: • Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay 2 bên (P>T) • Bệnh kèm: Chưa ghi nhận • Biến chứng: Chưa ghi nhận Chuyển vào khoa Ngoại CT lúc 15 giờ 00 phút Ghi nhận tại khoa Ngoại CT: • Bệnh tỉnh • Sinh hiệu ổn • Đau, tê cổ tay tay Phải nhiều hơn tay trái • Hạn chế vận động bàn tay Phải Chẩn đoán vào khoa: • Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay 2 bên (P>T) • Bệnh kèm: Chưa ghi nhận • Biến chứng: Chưa ghi nhận Ghi nhận phẫu thuật: • BN được chỉ định mổ lúc 14 giờ 00 phút ngày 05 tháng 05 năm 2022 • Chẩn đoán trước mổ: Hội chứng ống cổ tay • Phương pháp mổ: Phẫu thuật giải ép thần kinh (ống cổ tay, khuỷu tay) • Phương pháp vô cảm: Tê tại chỗ Chẩn đoán sau mổ: • Bệnh chính: Hội chứng ống cổ tay 2 bên (P>T) • Bệnh kèm: Chưa ghi nhận • Biến chứng: Chưa ghi nhận Diễn tiến bệnh phòng sau mổ: *16h00 05/05/2022: Ngoại chấn thương nhận bệnh • Bệnh nhân tỉnh • Tiếp xúc tốt • Đau vết mổ • Vết mổ rỉ dịch III. TIỀN SỬ 1. Bản thân: • Nội khoa: Chưa ghi nhận • Ngoại khoa: Có phẫu thuật nối cơ vùng sau cẳng tay • Không có tiền sử dị ứng thuốc. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. IV. CẬN LÂM SÀNG 1. Đo điện cơ Dây thần kinh vận động Dây thần kinh Bên DML (ms) MCV SÓNG F ms % Chú thích Giữa P 5.8 55 Trụ P 2.3 56 Giữa T 4.5 59 Trụ T 2.3 51 23,8 50 24.0 50 Biên độ bình thường 11,2mV Thời gian tiềm kéo dài Biên độ bình thường 8,1 mV Hiệu số 2.5 Biên độ bình thường 7.3mV Thời gian tiềm kéo dài Biên độ bình thường 5.3 mV Hiệu số 2.2 Dây thần kinh cảm giác Dây thần kinh Bên Giữa P Trụ P DSL 4,1 2.1 Giữa T 2,7 Trụ T 1,9 SCV Biên độ Biên độ thấp = 17,5 uV Biên độ thấp = 15,6 uV Chú thích Hiệu số 2.0 Biên độ bình thường = 41,7 uV Biên độ binhg thường = Hiệu số 31,1 uV 0.8 Kết luận: Hội chứng ống cổ tay 2 bên, bên (P) mức độ nặng, bên (T) mức độ trung bình 2. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Công thức máu (16 giờ 47 phút ngày 04 tháng 05 năm 2022) XÉT NGHIỆM WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW RDW-SD PLT MPV NEU% NEU LYM% LYM MONO% MONO EOS% EOS BASO% BASO KẾT QUẢ 9.4 4.79 14.6 43.9 91.7 30.5 33.2 12.8 41.6 256 8.0 68.2 6.4 21.6 2.0 6.5 0.6 3.6 0.3 0.1L 0.0 BÌNH THƯỜNG 3.6 – 10.2 (10³/uL) 4.06 – 5.63 (10^6/uL) 12.5 – 16.3 g/dL 36.7 – 47.1 % 73.0 – 96.2 fL 23.8 – 33.4 pg 32.5 – 36.3 d/dL 12.1 – 16.2 % 36.5 – 45.9 fL 152 – 348 (10³/uL) 7.4 – 11.4 fL 43.5 – 73.5 % 1.7 – 11.6 (10³/uL) 15.2 – 43.3 % 1.0 – 3.2 (10³/uL) 5.5 – 13.7 % 0.3 – 1.1 (10³/uL) 0.8 – 8.1 % 0.0 – 0.5 (10³/uL) 0.2 – 1.5 % 0.0 – 0.1 (10³/uL) NRBC% 0.1 NRBC 0.01 3. Sinh hóa máu (16 giờ 59 phút ngày 04tháng 05 năm 2022) 0.0 – 0.6/ 100 WBC – 0.03 (10³/uL) KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG 95 70 – 120% 28 24 – 32 giây XÉT NGHIỆM Định lượng creatinine [máu] Định lương glucose [máu] Đo hoạt độ ALT (GPT) [máu] Đo hoạt độ AST (GOT) [máu] Điện giải đồ [máu] ClK+ Na+ KẾT QUẢ 65 4.9 28 28 BÌNH THƯỜNG 44 – 106 umol/L 3.9 – 6.4 mmol/L <= 41 U/L <= 40 U/L 98 3.98 136 95 – 102 mmol/L 3.5 – 5 mmol/L 135 – 145 mmol/L HBsAg miễn dịch tự động 0.69 <= 0.9 Col STT XÉT NGHIỆM Thời gian prothrombin (PT) 1 bằng máy tự động 2 Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT) bằng máy tự động 4. Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số (20 giờ 39 phút ngày 04 tháng 05 năm 2022) STT XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Glucose Protein Leukocyte Nitrite Urobilinogen Ph Blood SG Ketone Bilirubin Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính 0.2 6.0 + 1.020 Âm tính Âm tính Âm tính mg/dl Âm tính mg/dl Âm tính Leu/dl Âm tính 0.2 mg/dl 5.5 – 6.5 Âm tính 1.015 – 1.025 Âm tính mg/dl Âm tính Phiếu trả kết quả XQUANG ngực thẳng (16 giờ 17 phút ngày 04 tháng 05 năm 2022) Kết quả: Hiện tại chưa phát hiện bất thường trên phim Ghi điện tim thường (16 giờ 10 phút ngày 04 tháng 05 năm 2022) Kết quả: điện tim bình thường Đo điện cơ (16 giờ 10 phút ngày 04 tháng 05 năm 2022) Kết luận: Hội chứng ống cổ tay hai bên: bên phải mức độ nặng, bên trái mức độ trung bình Siêu âm ổ bụng (8 giờ 35 phút ngày 05 tháng 05 năm 2022) Kết luận: gan nhiễm mỡ độ 1 V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI. Toàn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu: o Mạch: 80 lần/ phút o Nhiệt: 37 độ C o Huyết áp: 110/70 o Nhịp thở: 20 • Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da • Hạch ngoại vi không sờ thấy. • Tuyến giáp không lớn. Các cơ quan: a. Thần kinh - cơ- xương khớp • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Không yếu liệt, không dấu thần kinh khu trú • Cảm giác nông sâu không ghi nhận bất thường • Tay (P) o Không còn đau tê o Chưa gấp duỗi tối đa khớp cổ tay o Các ngón tay cử động bình thường o Không teo cơ mô cái o Vết thương nóng, sưng nề, đau o Vết mổ kích thước 2cm • Tay (T) o Đau tê bàn tay o Cử động gấp duỗi bình thường o Không teo cơ mô cái o Mạch quay bắt được rõ b. Tuần hoàn • Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực • Lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở • Tim đều, rõ, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý. c. Hô hấp: • Không ho, không khó thở • Hai bên ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ • Rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang rõ, không nghe rales d. Tiêu hóa: • Bụng mềm, cân đối, không chướng, • Gan lách không sờ thấy • Không tuần hoàn bàng hệ e. Thận- tiết niệu • Bệnh nhân không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng nhạt • Không đau vùng hông • Hai hố thắt lưng cân đối f. Cơ quan khác • Chưa ghi nhận bất thường V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt Bệnh nhân Nam, 40 tuổi, nhập viện tê 2 bàn tay (P) > (T), hạn chế vận động cầm nắm tay (P). Bệnh nhân được mổ tay (P) với chẩn đoán trước mổ là Hội chứng ống cổ tay 2 bên (Chưa mổ tay trái) vào lúc 14h00 ngày 05/05/2022 bằng phương pháp giải áp thần kinh giữa. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2. Qua hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra được các hội chứng và dấu chứng có giá trị sau: *Hội chứng ống cổ tay 2 bên (Tiền phẫu) • Tê bì các ngón tay 2 bàn tay, tê đau giảm khi chườm nóng, cơn đau tăng lên về đêm • Dấu Tinel (+) • Nghiệm pháp Phalen (+) • Cận lâm sàng Đo điện cơ Kết luận: Hội chứng ống cổ tay 2 bên, bên (P) mức độ nặng, bên (T) mức độ trung bình Chẩn đoán sơ bộ: • Bệnh chính: Hậu phẫu hội chứng ống cổ tay (P) • Bệnh kèm: Hội chứng ống cổ tay (T) • Biến chứng: Chưa BIỆN LUẬN Bệnh nhân nam 40 tuổi công việc thợ xây, nhập viện vì đau 2 bàn tay, tê bì, dị cảm cả 2 bàn tay (P) > (T), hạn chế vận động cầm nắm tay (P), các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây thần kinh giữa, tăng lên khi về đêm, khi giữ tay lâu ở một tư thế cố định, khi làm những động tác vận động bàn tay, cổ tay lặp đi lặp lại nhiều lần. Giả khi ve vẩy hoặc chườm nóng. Thăm khám lâm sàng thấy dấu Tinel (+) nghiệm pháp Phalen (+). Cận lâm sàng đo điện cơ cho thấy Hội chứng ống cổ tay 2 bên (P) > (T) -> Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 2 bên là phù hợp CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chèn ép rễ thần kinh: Bệnh nhân nhập viện vì đau 2 bàn tay, tê bì, dị cảm cả 2 bàn tay (P) > (T), hạn chế vận động cầm nắm tay (P). Bệnh nhân không đau vai, cổ. Không đau, hạn chế vận động hoặc dị cảm vùng cẳng tay và cánh tay. Kết quả đo điện cơ cho thấy đoạn dây Thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay bị chèn ép -> Có thể loại trừ nguyên nhân do chèn ép rễ thần kinh Hội chứng cơ cơ sấp tròn: Bệnh nhân nhập viện vì đau 2 bàn tay, tê bì, dị cảm cả 2 bàn tay (P) > (T), hạn chế vận động cầm nắm tay (P), các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây thần kinh giữa. Tuy nhiên, bệnh nhân đau tăng về đêm, không tăng khi xoay sấp cẳng tay. Nghiệm pháp Phalen(+), dấu Tinel (+) nên nghĩ nhiều tới nguyên nhân chèn ép tại ống cổ tay -> Loại trừ nguyên nhân này CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Hậu phẫu ngày 2 hội chứng ống cổ tay (P) Bệnh kèm: Hội chứng ống cổ tay (T) Biến chứng: Chưa CÂU HỎI