Khoa Y Dược – Đại học Đà Nẵng Lớp YK19B Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam Khoa Ngoại Tiết Niệu Sinh viên thực hiện: Phạm Trọng Trung Hiếu – Nhóm 02 Điểm Lời phê của giảng viên BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thanh Sơn 2. Giới : Nam 3. Tuổi : 32 4. Nghề nghiệp : Bán quán Cafe 5. Địa chỉ : Điện An – Điện Bàn – Quảng Nam 6. Ngày giờ vào viện : 10 giờ 30 phút, ngày 04 tháng 05 năm 2022 7. Ngày vào khoa : 14 giờ 00 phút, ngày 04 tháng 05 năm 2022 7. Ngày giờ làm bệnh án : 07 giờ 00 phút, ngày 09 tháng 05 năm 2022 II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: Đau bụng 2. Quá trình bệnh lý: Sáng ngày 04/05/2022, bệnh nhân đang bán nước thì xuất hiện cơn đau quặn, liên tục vùng hố chậu phải, không có thư thế giảm đau, đau lan ra sau lưng phải. Bệnh nhân đi tiểu buốt và tiểu gắt, nước tiểu màu vàng nhạt. Bệnh nhân không sốt, không ớn lạnh và không buồn nôn, ăn uống bình thường. 10 giờ 30 phút sau đó, bệnh nhân tới khám tại khoa cấp cứu và được dùng thuốc giảm đau. Sau đó bệnh nhân đỡ đau * Ghi nhận lúc nhập viện: 10 giờ 30 phút, ngày 04/05/2022 - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tim đều, phổi rõ, bụng mềm - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 130/70 mmHg - Các cơ quan: * Thận tiết niệu: +Đau quặn hông phải lan ra sau lưng + Tiểu gắt, tiểu buốt Tuần hoàn: Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối Hô hấp: Không ho, không khó thở Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn không đau Thần Kinh- Cơ- Xương khớp: chưa ghi nhận bất thường Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường * Chẩn đoán lúc vào viện Bệnh chính: Cơn đau quặn thận, sỏi niệu quản phải Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa *Xử chí tại khoa cấp cứu: - Bệnh nhân được cho dùng thuốc Buscopan 20mg x 01 ống tiêm bắp * Bệnh nhân được điều trị ngoại khoa tại khoa Ngoại Tiết Niệu: (11 giờ 45 phút, ngày 04 tháng 05 năm 2022) -Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 130/70 mmHg Thăm khám toàn thân: + Bệnh nhân tỉnh táo, niêm mạc hồng hào + Tim đều, phổi thường, Bụng mềm + Mc Burney (-), phản ứng thành bụng (-) + Tiểu rắt tiểu buốt + Ăn uống được, không nôn, không còn đau vùng hông phải nữa + Ấn niệu quản trên, giữa không đau + Chiều cao: …cm, cân nặng: …kg, BMI: …. kg/m2 * Chẩn đoán lúc vào viện Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải đoạn thành bàng quang Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thận ứ dịch độ 1 * Diễn biến bệnh phòng từ ngày 4/05/2022 –04 /05/2022 - Ngày 04/05/2022: + Bệnh nhân đau hông lưng (P) + Bệnh Tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mặc hồng hào + Không sốt, không buồn nôn, không chán ăn + Bụng mềm + Tiểu gắt, tiểu buốt - Ngày 05/05/2022: + Bệnh tỉnh + sinh hiệu ổn + Bụng mềm + Đau hông lưng (P) + Tiểu thường - Ngày 06/05/2022 đến ngày 09/05/2022 Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm tiểu thường III. TIỀN SỬ 1. Bản thân - Nội khoa: Không - Ngoại khoa: Không Không hút thuốc, không uống rượu bia, có thói quen uống ít nước 2. Gia đình Sống khỏe. IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (Ngày 09/05/20222) 1. Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Thể trạng trung bình: Chiều cao: Cân nặng: BMI = - Huyết động: Mạch: 73 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 120/70 mmHg - Không phù, không xuất huyết dưới da - Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lông tóc mọc bthuong 2. Cơ quan a. Tiết niệu - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong - Chạm thân (-), Cầu bàng quang (-), rung thận (-) b. Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở - Phổi thông khí rõ, không nghe rale c. Tuần hoàn - Không đau ngực - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý d. Tiêu hóa - Không đau bụng, ăn uống bình thường - Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy e. Thần kinh- Cơ – Xương khớp - Không yếu liệt - Chi vận động trong giới hạn bình thường. f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường V. CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu (17/02/2022) Xét nghiệm WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW RDW – SD PLT MPV NE NE# LY LY# MO Kết quả 9.3 4.63 14.2 42.4 91.5 30.7 33.5 13.2 42.4 211 7 48.1 4.5 37.6 3.5 7.1 Giảm Tăng - Bình thường 3.6 – 10.2 103/µL 4.06 – 5.63 106/µL 12.5 – 16.3 g/dL 36.7 – 47.1 % 73.0 – 96.2 fL 23.8 – 33.4 pg 32.5 – 36.3 g/dL 12.1 – 16.2 % 36.5 – 45.9 fL 152 – 348 103/µL 7.4 – 11.4 fL 43.5 – 73.5 % 1.7 – 11.6 103/µL 15.2 – 43.3 % 1.0 – 3.2 103/µL 5.5 – 13.7 % MO# 0.7 0.3 – 1.1 103/µL EO 7.0 0.8 – 8.1 % EO# Tăng 0 – 0.5 103/µL 0.7 BA 0.2 0.2 – 1.5% BA# 0.0 0 – 0.1 103/µL NRBC 0.2 0 – 0.6/ 100 WBC NRBC# 0.02 0 – 0.03 103/µL 2. Xét nghiệm đông máu (17/02/2022) - Thời gian prothrombin (PT) bằng máy tự động: 100 % bình thường - Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT) bằng máy tự động: 29.4s bình thường. 3. Miễn dịch (17/02/2022) - HIV Ag/Ab miễn dịch tự động: 0.4 Col bình thường 4. Sinh hóa (17/02/2022) Xét nghiệm Kết quả Bình thường Ure 3.8 2.5 – 7.5 mmol/L Creatinin 73 44 – 106 mmol/L Glucose 5.9 3.9 – 6.4 mmol/L ALT (GPT) 13 ≤ 41 U/L AST (GOT) 17 ≤ 40 U/L Điện giải đồ Cl 99 95 – 102 mmol/L + K 4.06 3.5 – 5 mmol/L + Na 140 135 – 145 mmol/L HbsAg miễn dịch tự động 0.55 ≤ 0.9 Col 5. Tổng phân tích nước tiểu (17/02/2022) Xét nghiệm Kết quả Glucose Âm tính Protein Âm tính Leukocyte Âm tính Nitrite Âm tính Urobilinogen 0.2 pH 6.5 Blood Dương tính SG 1.020 Ketones Âm tính Bilirubin Âm tính 6. Xquang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng (sau chấn thương) 15 giờ 22 phút 04/05/2022: Không thấy hình ảnh đường niệu (P) 6. Xquang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng (KUB) 11 giờ 03 phút ngày - 04/05/2022: Hình ảnh các quai ruột chướng hơi trong ổ bụng, không khảo sát được sỏi cản quang hệ niệu trên phim. 8. CT – SCAN (19/02/2022) - Gan: kich thước không lớn, cầu trúc ngầm thuốc đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú. - Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không sỏi. Túi mật không sỏi. - Tụy: KT không lớn, ống tụy chính không giãn, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất, không u. - Lách: kích thước không lớn, không u, ngầm thuốc đồng nhất. - Thận (P) ứ dịch nhẹ, niệu quản phải đoạn thành bàng quang có sỏi 5mm, tỷ trọng trung bình. - Thận (T): không sỏi, không ứ nước, nhu mô thận ngấm thuốc trong giới hạn bình thường - Bàng quang: không sỏi. - Dịch ổ bụng: không có. - Mạch máu lớn: động mạch chủ bụng không phình. - Đáy phổi 2 bên: không có dịch. Kết luận: + Thận phải ứ dịch nhẹ + Sỏi niệu quản (P) đoạn gần thành bàng quang. 9. ECG (17/02/2022) Điện tim bình thường. 10. Siêu âm (10 giờ 59 phút, ngày 4 tháng 05 năm 2022) *Kết quả: - Thận Phải: Ứ nước độ I, không sỏi, phần âm tủy vỏ rõ. Niệu quản giãn đoạn gần thành bàng quang có viên sỏi d# 7x 5 cm - Thận trái: Không ứ nước, không sỏi, phần âm tủy vỏ rõ. - Bàng quang: Thành không dày, không sỏi -> Gan nhiễm mỡ độ I, sỏi niệu quản (P) gần thành bàng quang VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẤN ĐOÁN: 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì cơn đau quặn vùng thắt lưng T, lan ra sau lưng, cơn đau liên tục, không có tư thế giảm đau kèm đi tiểu buốt và tiểu gắt, nước tiểu màu vàng nhạt. Bệnh nhân không sốt, không ớn lạnh và không buồn nôn, ăn uống bình thường - Cơn đau quặn thận không điển hình: Cơn đau quặn xuất hiện vùng thắt lưng P, lan ra sau lưng, kéo dài từ 30p đến 1 tiếng, không có tư thế giảm đau kèm tiểu gắt và tiểu buốt, Không tiểu đêm, không nôn không sốt + ấn các điểm niệu quản trên, giữa (-) + cầu bàng quang (-) + chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận P (+) - Hội chứng sỏi niệu: + cơn đau quặn thận không điển hình + Siêu âm: Thân: P: ứ nước độ I, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ. Niệu quản giãn đoạn gần thành bàng quang có viên sỏi d # 7 x 5 mm. T: Không ứ nước, không sôi, phản âm tủy vỏ rõ. + CT – Scan - Thận (P) ứ dịch nhẹ, niệu quản phải đoạn thành bàng quang có sỏi 5mm, tỷ trọng trung bình. Thận (T): không sỏi, không ứ nước, nhu mô thận ngấm thuốc trong giới hạn bình thường -dấu chứng tắc nghẽn đường tiểu trên: + Siêu âm: Thân: P: ứ nước độ I: + CT – Scan - Thận (P) ứ dịch nhẹ * Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải đoạn thành bàng quang Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thận ứ dịch độ 1 2. Biện luận: a. Bệnh chính: Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì cơn đau quặn vùng thắt lưng T, lan ra sau lưng, cơn đau liên tục, không có tư thế giảm đau kèm đi tiểu buốt và tiểu gắt, nước tiểu màu vàng nhạt. Bệnh nhân không sốt, không ớn lạnh và không buồn nôn, ăn uống bình thường. Kết hợp với + Siêu âm: Thân: P: ứ nước độ I, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ. Niệu quản giãn đoạn gần thành bàng quang có viên sỏi d # 7 x 5 mm. + CT – Scan Thận (P) ứ dịch nhẹ, niệu quản phải đoạn thành bàng quang có sỏi 5mm, tỷ trọng trung bình. Có cơ sở chuẩn đoán: sỏi niệu quản đoạn gần thành bàng quang b. Bệnh kèm: không ghi nhận c. Biến chứng: thận (T) ứ dịch độ I: sỏi niệu quản (P) gây tắc nghẽn dòng nước tiểu, khiến nước tiểu bị ứ tại chỗ tắc, trong khi đó thận vẫn tiếp tục lọc nước tiểu -> nước tiểu không xuống được bàng quang -> thận ứ nucows, phình to . Biến chứng này càng chắc chắn vì phát hiện được qua siêu âm ổ bụng và chụng cắt lớp vi tính hệ tiết niêu -> tiếp tục điều trị trị sỏi niệu quản để giải quyết nguyên nhân gây ứ nước - Hiện tại bệnh nhân đi tiểu không tiểu dắt tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, xét nghiệm nước tiểu bạch cầu âm tính , tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu ( đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tinhsh ) nằm trong giới hạn bình thường )-> chưa có biến chyngws viêm nhiêm trùng đường tiết niệu - chuẩn đoán phân biệt với 3. Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi sau phúc mạc lấy sỏi. Đặt sonde JJ niệu quản T. - Bệnh kèm: Nang thận P. - Biến chứng: Nhiễm trùng.