1
Republic of the Philippines
UNIVERSITY OF NORTHERN PHILIPPINES
Vigan City
COLLEGE OF NURSING
COMMUNITY HEALTH SURVEY
Household Number: ____03_____ Date: _NOVEMBER 16, 2021_
Barangay: ______SULVEC_____
Municipality: ___NARVACAN___
INTRODUCTION:
Naimbag nga bigat/aldaw mo Manang, Siak ni _Jewel R. Galinato_ Maysa nga estudyante ti
University of Northern Philippines, Institute of Nursing diay Vigan nga naidestino nga umay
makipagnaed ditoy barangayyo. Kas parte iti aktibidadesmi, masapul nga balay-balayenmi iti
agsurvey. Mabalin kadi nga ikkan da kami iti apagbiit nga orasyo para iti daytoy a panagsaludsodmi
kadakayo?
Immay kami ditoy nga addaan pannakanaig iti salun-at tapno iti kasta ket
makapagtitinnulong tayo nga mangkita iti rumbeng nga aramiden maipanggep kadagitoy (no adda
man). No adda saanyo a maawatan, saludsudenyo latta kanyami tapno maiyesplikar mi kadakayo.
I. FAMILY MEMBERS AND CHARACTERISTICS
Manang, siasino kadi ti kaduayo ditoy balayyo? No adda, mabalin kadi nga maammuan iti
naganna/naganda, no ania iti relasyonda kenka, mano iti tawenda, lalaki wenno babai, adda kadin
asawada wenno awan pay, nakagraduar kadin wenno saan, adda kadi trabahoda wenno awan?
(Prompt the respondent for every item/column reflected for each member. Start with the head of the
family.)
Name
Relation
Age
Sex
1. Robin Arce
2. Gladys Arce
3. Randy Arce
4. Rica Arce
HOF
Wife
Son
Daughter
36
40
10
6
M
F
M
F
Civil
Status
CL
CL
S
S
Educational
Attainment
Tech-Voc
CU
EL
EL
Occupation Religion
SKILLED
SKILLED
STUD
STUD
RC
RC
RC
RC
II. FAMILY HEALTH STATUS AND PRACTICES
A. Immunization and Nutritional Status (for children 0-5 years)
Manang dagitoy sumagmamano nga saludsod ket para kadagiti annakyo nga agtawen iti 0-5
years.
(List the names of the child/children referred to, then ask the following questions for each child)
1. Adda kadi yellow card na?
(If YES, request to see the card then copy the immunization and nutrition data from it. If NO,
ask the following questions :)
a. Nabakunaan kadin wenno saan?
(If YES, ask: Ania kadi iti bakuna nga naited kaniana?
(Prompt if respondent cannot remember. List all immunizations given to each child on the margin. If
you have a weighing scale with you, weigh each child after the interview.)
Name of Child
Yellow
Card
Immunization
Status
Nutritional
Status
Attendance
at Birth
Reason for
Preference
2
B. MORBIDITY (past 6 months) and MORTALITY (past 2 years)
1. Adda kadin nagsakit a miyembro ti familyayo bayat iti napalabas nga innem a bulan?
If YES: Ania iti naikagapo?)
(For each person mentioned, ask the following questions then log in the answers in the appropriate
column/space)
a. Ania ti sakitna?
b. Mano iti tawenna idi nagsakit
c. Impaagas/impakonsultayo kadi isuna?
d. (If YES: Sino iti nagpaagasanna/nagpakonsultaanna?
e. Ania ti agas/tumaren nga naited kenkuana?
Illness
Causes
Sex
Age
Flu
Flu
Heat/Rain
transmitted
Drinking
something
colds & eating
dairy products
Male
Female
Male
Sore throat
Meds/Rx used
36
40
Who
Attended
Self Medicate
Self Medicate
10
Self Medicate
Paracetamol
Biogesic
Biogesic
2. Adda kadin natay nga miyembro ti pamilyayo kadagitoy napalabas nga dua tawen?
If YES, ask the following questions for each member who died then log in the answers on the
spaces provided for.
a. Ania kadi iti impataty na?
b. Mano iti tawenna idi natay?
c. Impaagasyo kadi sakbay a natay?
Death
Sex
Age
Who Attended
C. NUTRITION
(Ask the following questions for mothers with child/ren below 3 years old. If there is more
than one child in the age group, ask for the youngest child).
1. Nagpasuso ka kadi kadagiti annakmo? (Breastfeeding)
/___/ Yes
(go to question number 2)
/___/ No
(go to question number 3)
2. Ania ti taw-en ti ubing idi nagsardengka nga nagpasuso?
(Specify in months ___________ bulan (months)
3. Ania ti rason ta apay nga saanka nga nagpasuso?
_____ Awan ti tubbog ti suso
_____ Adda trabahok
_____ Nagsakitnak
_____ Masikognak
_____ Dakkel ti ubingen
_____ Dadduma pay nga rason
4. Idi insardengmo ti nagpasuso, ania nga makan ti intedmo kaniana? Mano ti taw-enna idin?
Am / Segget
Bulan ken taw-en ti ubing
_____________________
Ebaporada
Bulan ken taw-en ti ubing
_____________________
3
Lugaw
Innapoy
Kamote
Saba
Karabasa
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Kondensada _____________________
Infant Formula (Name: _______________
Inasukaran a danum
Dadduma pay: ___________________________
D. FAMILY PLANNING (For Women at Reproductive Age 15-45)
1. Mano ti taw-enmo idi umuna a panagsikogmo? ___29___ taw-en
2. a. Mano iti annakmo? (total children) ____2_____
b. Nami-anoka nga nagsikog? (total pregnancies) ______2______
c. Mano ti natay? (miscarriage) N/A
d. Namin-ano ka nga naalisan? N/A
3. a. Ania nga wagas iti sinurotyo kabayatan iti inkay panagan-anak? (natural or artificial)
NATURAL
b. Ania kadi kadagitoy nga klase iti Family Planning iti inkay us-usaren?
Methods
Panagayunar (abstinence)
Pills
IUD
Rhythm
Condom
_____________
_____________
_____________
___________
_____________
Ligation
Vasectomy
Injection
Withdrawal
Dadduma pay
Awan
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
4. Makaapektar kadi iti relihiyonyo bayat iti inkay panagdesisyon iti pnagusar iti family planning
methods?
/___/ YES /__/ NO
5. Ania nga family planning method ti kayatmo nga maamuan ken kayatmo nga usaren tapno
maikkanka iti naan-ayat nga impormasyon maipanggep ken daytoy? N/A
E. BELIEFS AND PRACTICES
Ania kadi iti pammatiyo ken inkay sursuroten maipanggep kadagitoy nga ban-banag?
1. Panagpili iti makan (Choice of food for the family)
Mabalin amin mailaksid iti kape, tsaa ken arak.
2. Panagsikog ken panaganak (Pregnancy and Birth in terms of Nourishment and Care of the Mother)
Nu masikog haan unay ti nalamiis nga inumen, nu met naganaken ket napudot ti inumen.
3. Panagtaripato iti masakit (Care of the sick)
Pakanen ti nasustansya ken painumen ti addu nga danum, nangrunaan ti kinadalos ti
arubayan ken isu amin nga madalapos.
4. Panagpakan iti ubing (Child feeding)
Pure breastfeed nu kenyak. Inton innem nga bulan santo maikkan agiti nalukneng nga
makan.
5. Ania a makan iti saan nga pagayatan ti pamilyam?
Makan
Awan
F. ENVIRONMENTAL CONDITIONS
Rason
Haan kami napili ti makan
1. Ania nga klase ti kasilyas ti inkay us-usaren?
__________ Flush toilet
__________ overhang
________ water scaled
__________ none
__________ Antipolo type
4
2. Kasano met iti pagayusan ti danum nga aggapo iti lababo?
 Open
__________ Blind
3. a. Ania kadi ti pagibelbelenganyo ti basurayo? (collection)
 open receptacle (Awanan ti kalub)
__________ covered receptacle (addan ti kalub)
__________ none (awan)
b. Kasano ti pampamay-anyo ti basurayo?
__________ Composting
__________ riverside dumping
 burning
__________ open dumping
__________ burying
__________ dadduma pay a wagas: ________________
4. a. Adda kadi dimguenyo (animalesyo)?
// YES
/___/ NO
Bulos kadi? ________ wenno nakapupok? __________
5. a. Sadino met ti pagal-alanyo ti danum nga in-inumenyo?
__________ NAWASA
__________ Shallow dug well
_________ water pump
__________ protected spring
__________ deep well
__________ unprotected spring
__________ Dadduma pay; (Specify) ___________________________
b. Ania ti pagik-ikkanyo iti danumyo? ______water jug_____
c. Adda kadi kalobna daytoy? /__/ YES
/___/ NO
d. Basta kadi lattan nga inumenyo? (Diretsoyo kadi nga in-inumenen?)
/__/ YES /___/ NO
e. No saan, ania kadi ti ar-aramidenyo (pampamay-anyo)
__________ chlorinate (ikkan iti chlorine)
__________ boiling (pagbureken)
6. Ania kadi ti pagiduldulinanyo ti makmakan?
__________ kabinet
__________ refrigerator
________ natakkaban a plato (covered plate)
__________ basket a naibitin
__________ uneg ti lakasa
__________ Dadduma pay: ____________
III. SOCIO-ECONOMIC, POLTICAL AND CULTURAL FACTORS
1. a. Ania kadi ti nangnangruna a pagsapulanyo (trabaho)?
 Farming
 Own farm __________ Tenanted
__________ Fishing
__________ Laborer (trabahador)
__________ Empleyado
__________ Government
__________ Private
__________ Karpintero
 Aglaklako (Small industries: Sari-sari store, shop, karinderya, pagmikian,
pagsinanglawan)
Specify: Sari-Sari Store
__________ Dadduma pay: ______________________________________________________
b. Manu met ti masapulanyo iti makabulan?
P5,000 kada bulan
2. Food Production Activities
(Prompt the respondent for every food production activity. Check the appropriate item in each
column)
a. Adda kadi gardenyo (pagnatengan)? Babuyan? Manukan? Pagprutasan?
b. Para kadi iti inaldaw-aldaw a pagbiagyo wenno para lako?
Resource
Vegetable Gardening
Piggery
Poultry
Fruit Trees
Fishery (pagikanan)
Family Use

For Selling



5
Others:
5. Real Property
a. Sino ti akinbagi ken daytoy nagbalayanyo?
1. __________ sika wenno ti asawam
2.  kabagiam wenno ti asawam
3. __________ ni-rentaam (rented)
4. __________ pakitaltalunam (tenanted)
5. __________ gobyerno/komyunal
6. __________ dadduma pay: ___________________________
b. observe the type of house construction and circle the number of the best description:
1. __________ light (house made of light materials: i.e. nipa or cogon roof,
bamboo/hut wall, earth or bamboo floor)
2. __________ Medium (house made of mixed materials: i.e. nipa roof but with
wooden walls and floor)
3.

Heavy (house made of strong materials: i.e. galvanized sheets roofing,
wood or cement walls, wood or cement floor)
c. Adequacy of living space: 5 meters width
5 meters length
1 # of bedrooms
6. Utilities:
a. Nakapakonektar kay kadin ti koryente? // YES
/___/ NO
7. Appliances:
a. Ania dagiti appliancesyo nga inkay us-usaren?
_____ radio (transistor)
_____ AM/FM cassette player
 refrigerator
_____ Betamax/VHS/VCD/DVD
 electric fan
_____ gas range
_____ television
_____ Dadduma pay: _______________
8. Decision Making
Sino ti agdesisyon kadagitoy sumagmano a banag?
a. Panaggastosan ti pamliya
__agasawa__
b. Inaldaw-aldaw
__agasawa__
c. Panag-eskwela (Edukasyon)
__agasawa__
d. Panagatendar ti aktibidades ti barangay __agasawa__
e. Dadduma pay a bambanag:
__agasawa__
9. Community Needs and Problems
a.
Malaksid ti saksakit, ti panagkunayo, mangted ka man ti tallo (3) nga gagangay nga
problema nga mapaspasaranyo nga makaapektar ti linawas a panagbiagyo ditoy a
barangay?
1. Basura ti karruba
2. Taraken ti sabali a nakabulos
3. Quarantine Protocols
b.
Ania kadi ti mairekomendaryo nga solusyon dagitoy nga problema ditoy barangayyo?
1. Panangreport kadagiti maseknan nga opisyales ti barangay
2. Mangted ti barangay ti pagsyaatan nga supply iti protection kits
3. Pagmultaen agiti saan sumursurot ti Health Protocols ken agiti wara nga masalapon
6
10. Community Resources
a. No adda maysa a proyekto ti barangay, kas koma ti panagaramidan ti kasilyas,
panagaramidan ti basuraan ken dadduma pay, ania kadi dagiti materyales nga adda ditoy
nga ammoyo nga usaren?
Cement, Sand, Hallow-blocks
b. Sino kadi ti mairekomenda nga dua (2) a tao nga maibalintayo a pagpatulungan para ti
nasao a proyekto? Ania kadi ti posisyonna?
Name
Cecilia Bedar
Luis “Chavit” Singson
Position
Brgy. Captain
Municipal Mayor
c. Ania kadi nga organisasyon ti inkayo nakaikappengan ditoy barangayyo?
Farmer’s Associations
CONCLUSION:
Ag-Dios ti Agngina kami Manang iti oras ken kooperasyon para iti daytoy nga
panagdamdamagmi a “survey” ditoy barangayyo.
Kalpasan ti sumagmamano nga aldaw,
maamuanyonto met laeng ti resulta daytoy nga panag-survey ket yamanenminto no makaatendar
kayonto iti maysa a paanagtitipon nga mai-schedule iti masanguanan nga aldaw. Mapagpapatanganto
dagiti bambanag nga makaapektar ti inaldaw-aldaw a panagbiagtayo ken no anianto ti maiyanatup nga
aramidentayo maipanggep kadagitoy.
Kastan Manang ket agyaman kami.
____ Jewel R. Galinato
___
(Signature of Student over printed name)
Date:_November 16, 2021_ Time:_11:00 a.m_
7
ENVIRONMENTAL CONDITION
1. Ania nga klase ti kasilyas ti inkay us-usaren?

water scaled
3. Kasano met iti pagayusan ti danum nga aggapo iti lababo?
 Open
2. a. Ania kadi ti pagibelbelenganyo ti basurayo? (collection)
 open receptacle (Awanan ti kalub)

water scaled
8
b. Kasano ti pampamay-anyo ti basurayo?
 burning
5. a. Adda kadi dimguenyo (animalesyo)?
// YES
/___/ NO
Bulos kadi? ________ wenno nakapupok? __________
4. a. Sadino met ti pagal-alanyo ti danum nga in-inumenyo?

water pump
b. Ania ti pagik-ikkanyo iti danumyo? water jug
c. Adda kadi kalobna daytoy? // YES /___/ NO
d. Basta kadi lattan nga inumenyo? (Diretsoyo kadi nga in-inumenen?) // YES /___/ NO
9
7. Ania kadi ti pagiduldulinanyo ti makmakan?
 refrigerator
 natakkaban a plato (covered plate)
 basket a naibitin
6. observe the type of house construction and circle the number of the best description:

Heavy (house made of strong materials: i.e. galvanized sheets roofing, wood
or cement walls, wood or cement floor)
c. Adequacy of living space: 5 meters width
5 meters length
1 # of bedrooms
10