NO.
Nama Kepala Keluarga
:
Alamat
RT/RW
: -/Desa/Keluarahan
Seumira
No
Nama Lengkap
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kode Pos
Provinsi
NIK
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
:
:
:
:
Agama
TEUNOM
ACEH JAYA
23653
ACEH
Pendidikan
Jenis Pekerjaan
-
Status Perkawinan
Status Perkawinan Dalam
Keluarga
Kewarganegaraan
No. Paspor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dikeluarkan Tanggal
Lembaran
:
: I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
Kepala Keluarga
Tanda Tangan / Cap Jempol
Dokumen Imigrasi
No. Kitas/Kitab
Nama Orang Tua
Ayah
Ibu