Djoni Darmadjaja,dr.,SpB,MARS
• Pengurus Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS)
• Direktur RSUD Karawang (2005-2009)
• Direktur RS Proklamasi Karawang
(2011-2012)
PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
STANDAR
NASIONAL
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
ED 1
(ARK,HPK,AP,
PAP,PAB,PKPO
MKE)
(7 BAB)
II. KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RS
III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
IV. PROGRAM NASIONAL
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM
PELAYANAN
(PMKP,PPI,TKRS,
MFK, KKS, MIRM)
(6 BAB)
SKP
PONEK
HIV/AIDS
TB
PPRA
GERIATRI
IPKP
PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)
No
STANDAR
FOKUS AREA
1
PPRA.4
PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS
KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN
2
PPRA.4.1
ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK
KOMITE/TIM
BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR
10 EP
GAMBARAN UMUM
Resistensi terhadap antimikroba (resistensi antimikroba, dalam
terminologi Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah
kesehatan dunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat
menurunkan mutu dan meningkatkan risiko biaya dan keselamatan pasien.
Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan
antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.
PENGGUNAAN AB YANG TIDAK BIJAK
Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan
antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba
resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik
pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu
dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk
mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
PENGENDALIAN TINGKAT NASIONAL
Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di
fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional
telah dibentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba yang
selanjutnya disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu
telah ditetapkan program aksi nasional / national action plans on
antimicrobial resistance (NAP AMR) yang didukung oleh WHO.
Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya
pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di
fasilitas pelayanan kesehatan.
Report
Working Group
Antimicrobial Use
Human & Animal Health
National workshop on NAP development to combat AMR
30 May – 1 June 2016
Jakarta, Indonesia
IMPLEMENTASI
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila
mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa
penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan
organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial
untuk mendukung pelaksanaan PPRA
Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba
yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen
dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak
munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.
PENGGUNAAN AB SECARA BIJAK DI RS
Diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya
menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap
antimikroba.
Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam
penerapan dan pengendaliannya.
Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PRA sesuai
peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik
STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang
meliputi:
Pengendalian resistensi antimikroba
Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Instalasi Farmasi
Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
Komite Farmasi dan Terapi
Komite PPI
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat pelatihan PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit terdiri dari :
a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba
b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d). surveilans pola resistensi antimikroba
e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan
PRA meliputi:
a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi antimikroba
b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan
pengendalian antibiotik)
c). surveilans pola resistensi antimikroba
d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan
pasien sesuai panduan. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
Elemen penilaian PPRA 4
Telusur
1. Ada regulasi dan program tentang R
pengendalian resistensi antimikroba
di
rumah
sakit
sesuai
peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit
D
terlibat dalam menyusun program.
(D,W)
Skor
1) Regulasi tentang pengendalian
resistensi antimikroba di RS
(Panduan penggunaan Antibiotik
profilaksis dan terapi)
2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS
10
0
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang
penyusunan program melibatkan
pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
10 TL
5 TS
0 TT
 Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim
STANDAR NASIONAL AKREDITASI
RUMAH SAKIT edisiPPRA
1
W
20
TL
TT
Elemen penilaian PPRA 4
Telusur
3. Ada bukti dukungan anggaran D
operasional, kesekretariatan, sarana- O
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
Bukti tersedianya anggaran
operasional PPRA
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim
PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
(D,O,W)
W
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan
D
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi & profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat
di kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien sesuai
panduan. (D,O,W
O
W
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Skor
10
5
0
TL
TS
TT
10
5
0
TL
TS
TT
21
Elemen penilaian PPRA 4
Telusur
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D
secara berkala kepada KPRA. (D,W)
W
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
kepada KPRA Kemenkes
Skor
10
0
Direktur RS
Komite/tim PPRA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
22
TL
TT
PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS
Mohon dikirim ke alamat email: pprareport.kemenkes@gmail.com
FORMAT PELAPORAN 1
I.
Pendahuluan:


Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah
tenaga kesehatan)
Program kerja Komite/Tim PRA RS
II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim
PRA RS
III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan
pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:
 Kebijakan dan/atau Peraturan RS
 Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA
 Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)
FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama
lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
• E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
• MRSA : S Aureus x 100%
FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:


Jumlah Farmasi Klinik
Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
 DDD antibiotik yang digunakan di RS
 Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan
STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan
kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan
penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant
organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum betalactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri panresisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4. Ada
monitoring
dan
evaluasi
terhadap
program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala
dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
Elemen penilaian PPRA 4.1
Telusur
1. Ada organisasi yang mengelola R
kegiatan
pengendalian
antimikroba
program
dan
resistensi
Skor
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang 10
dilengkapi uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya
0
TL
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10
PPRA
5
TL
TS
TT
TT
melaksanakan
pengendalian
resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D
meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
W
Komite/tim PPRA
PPA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
0
34
Elemen penilaian PPRA 4.1
Telusur
3. Ada penetapan indikator mutu D
Bukti penetapan indikator mutu
yang meliputi a) sampai dengan e) di W
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
maksud dan tujuan. (D,W)
4. Ada monitoring dan evaluasi
terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian
D
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
W
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
Skor
10
5
0
10 TL
5 TS
0 TT
resistensi antimikroba (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
TL
TS
TT
35
Elemen penilaian PPRA 4.1
Telusur
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D
secara berkala dan meliputi butir a)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
W
Bukti laporan tentang kegiatan
komite/tim PRA secara berkala
kepada Direktur RS
Skor
10
5
0
Komite/tim PPRA,
Direktur RS
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
36
TL
TS
TT
Indikator mutu PPRA
(PMK no.8/2015, pasal 11)
INDIKATOR MUTU PRA/AMS
1. Penggunaan AB: jumlah dan jenis antibiotik
2. Mutu penggunaan antibiotik: indikasi, pilihan, dosis, durasi penggunaan 
kategori Gyssens
3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten (tahunan)
4. Angka infeksi oleh mikroba multiresisten: MRSA & ESBL producers
5. Mutu tata laksana kasus infeksi: kajian terintegrasi, multidisiplin
Evaluasi Penggunaan Antibiotik
Di Rumah Sakit
Audit “Kuantitatif “
(DDD)
Multiple
reviewer
Audit “Kualitatif”
(Metode Gyssens)
39
Spesimen dari Saluran Pernafasan, Paling
Banyak Ditemukan Pertumbuhan Mikroba
Pseudomonas aeruginosa, Bakteri Terbanyak
Ditemukan pada Pasien ICU
P. aeuroginosa dan A. baumanii resisten terhadap
Carbapenem
E.Coli, K.Pneumoniae, Pseudomonas putida
1. Data Instalasi Farmasi
•
•
Lembar resep
Laporan penjualan/ pengeluaran
2. Rekam Medik Pasien
•
•
Catatan instruksi terapi oleh Dokter
Catatan pemberian obat (RPO)
44
Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD
Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa
untuk indikasi utamanya.
Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan ratarata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi
berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:
Perhitungan numerator :
Jumlah DDD =
jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100
DDD antibiotika (gram)
Perhitungan denominator :
Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi
Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien
jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) =
jumlah konsumsi antibiotika (gram)
DDD antibiotika (gram)
DDD/100 patient days =
total DDD
x 100
Total jumlah hari-pasien
Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bag.Bedah
No.
Kode DDD
Nama Antibiotik
Tot DDD/rawat
inap*100
Tot DDD
1
J01CA04
amoxiclav iv
9.00
0.80
2
J01DB04
cefazoline iv
138
12.24
3
J01DD08
cefixime po
71.00
6.30
4
J01EA01
cefoperazone sulbactam iv
10
0.89
5
J01DD04
ceftriaxone iv
107.50
9.54
6
J01MA02
ciprofloxacin po
18
1.60
7
J01MA02
ciprofloxacin iv
6.4
0.57
8
J01FF01
clindamicin iv
2.25
0.20
9
J01GB03
gentamicin iv
12.19
1.08
10
J01MA12
levofloxacin iv
24
2.13
11
J01XD01
metronidazole iv
18.67
1.66
Total
Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
37.00
46
Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah
metronidazole iv
levofloxacin iv
gentamicin iv
clindamicin iv
ciprofloxacin iv
ciprofloxacin po
ceftriaxone iv
cefoperazone sulbactam iv
cefixime po
cefazoline iv
amoxiclav iv
1.66
2.13
1.08
0.20
0.57
0.80
9.54
0.89
6.30
12.24
0.80
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00 10.00 12.00 14.00
Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
47
VI
Kategori
Kualitas
Penggunaan
Antibiotik
= Rekam medik tidak lengkap/
tidak dapat dievaluasi
V = Tidak ada indikasi
IVA = Ada antibiotik lebih efektif
IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
(AB profilaksis)
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
48
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)
IRNA Anak
60
IRNA Medik
SMF Peny.Dalam
54.35
50
25.81
30.00
30
21.74
20.00
20
10
37.10
40.00
40
16.13
10.87
6.52
2.17
2.17
2.17
IIIb
IIb
10.00
0
VI
V
IVa
IIIa
9.68
6.45
4.84
IVa
IIIa
0.00
0
VI
V
IIIb
0
IRNA Bedah
59.52
60
50
40
33.33
30
20
10
7.14
0
VI
V
0
49
LAPORAN MDRO
GLOSARY
• R = Regulasi (Kebijakan,Pedoman,Panduan,SPO ,Program )
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form pelayanan,form
laporan dll )
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas
Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi staf melaksanakan kegiatan
REFERENSI
1.
Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Program
(AMRIN Study). Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of Indonesia,
2005.
2.
Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and Van
Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies: Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher. New
York 2005: 197-226
3.
WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot,
2005
4.
Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality
of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.
5.
Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults
admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital.
Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99
6.
Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
REFERENSI
7. Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D, Erikawati
D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013. The Development of
Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Focusing on Extended Spectrum Beta
Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli). Research
support by WHO. Unpublish
8. Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.; (92):
345–391)
9. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A national
Clinical Guideline, 2014.
11. Cunha BA. Antibiotic essentials. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt, Ltd. 2015.
SEKIAN
TERIMA KASIH
. KARS
55