Une lésion déroutante
Club d’ORL
8 novembre 2018
A.Collin , R.Breheret , A.Croué , A. De La Fouchardière ,
M.Zidane-Marinnes
(1)
(2)
(1)
(3)
(1)
(1) Département de Pathologie Cellulaire et Tissulaire - CHU d’Angers
(2) Service de chirurgie ORL- CHU d’Angers
(3) Centre Léon BERARD- Lyon
Jeune homme de 28 ans
Lésion ulcérée palatine de 4 cm bourrelet périphérique,
Évolution lente et longue,
Amélioration sans disparition de la lésion par la thérapeutique
Tabagisme sevré
Aucun facteur de risque connu
Devant la persistance et la non régression de la lésion:
Décision de biopsies par l’ORL de ville
Devant le résultat du premier compte rendu
Décision de prise en charge spécialisée au CHU
Avis CHU:
Lésion ulcérée, de siège palatin, de 4 cm
Nouvelles biopsies décidées
Aspect en
superficie en
petites thèques
Rares mitoses
pas de nécrose
Stroma peu
abondant
Prolifération
tumorale de cellules
épithélioides et
fusiformes
PS100
HMB45
Melan A
DIAGNOSTIC
Re -Images histo de la biopsie
Prolifération d‘aspect mélanique difficile à classer
Recueil du compte rendu des biopsies initiales
Même conclusion sur l’aspect et profil immuno-histochimique
Prolifération de grande cellules agencées en thèques à la
jonction revêtement/chorion +contingent fusiforme associé,
infiltrant le chorion.
Profil IHC : Expression PS100, SOX1O, MELAN A
Négativité des kératines et P16
Index de prolifération estimé a 10%
DECISON D’EXPERTISE DE LA LESION
-Age du patient
-Évolution lente sans agressivité franche vis a vis des
structures adjacentes,
-Pas d’extension loco-régionale
-Epaisseur de la lésion (5 mmm)
-Siège palatin
Diagnostic difficile à poser: Mélanome (difficulté de le
classer)? Lésion mélanique borderline? Bénigne? (quel
type)?
Retour résultat expert:
 Hypothèse DG mélanome de type inclassable
 Techniques biologies moléculaires en cours.
Dans l’attente RESULTATS ANALYSE MOLECULAIRE
 Décision ORL/Dermato: Chirurgie d’exérèse de la lésion.
Exérèse lésion
Lambeau muqueux de 4 x 2 x 0,5 cm, emportant la lésion de 2,5 x 1,5
cm
avec clivage sous-périosté, suivi d’un fraisage de la voûte osseuse
palatine
Histologie:
Architecture comparable aux biopsies mais avec agencement floride des
cellules en nids/thèques, diffus
Cellules épithélioides et fusiformes
Noyaux anisocaryotiques, nucléolés
Mitoses (10 mitoses), pas de nécrose, pas d’invasion vasculaire
Stroma grêle, fibro-inflammatoire
Exérèse complète
IHC : superposable à la biopsie.
Melan A (A), HMB45 (B), MiTF (C) and Sox10 (D)
Résultats étude moléculaire par RNA-sequencing:
Aucune mutation hotspot BRAF ni NRAS identifiée
MAIS……
 mise en évidence d’un une fusion EWSR1-ATF1
SARCOME A CELLULES
CLAIRES
SARCOME A CELLULES CLAIRES
Tumeur maligne des tissus mous profonds, des extrémités, a proximité des
tendons et des structures aponévrotiques.
Ils présentent des caractéristiques distincts incluant une architecture en nids,
une différenciation mélanocytique et le plus souvent une fusion génomique
EWSR1-ATF1(1)
Mélanome malin des tissus mous
Il est décrit des localisations de la tête et du cou
Adulte Jeune ( femme = homme)
(1) WHO 2013, classification of tumours of soft tissue and bone.
CARACTÉRISTIQUES
Macroscopique:
 Nodulaire et
lobulé
 Masse bien
circonscrite et
ferme
 Gris ou blanc
 Sans secteur
nécrotique ou
hémorragique
Microscopique:
Nids compacts
Cellules fusiformes ou
ovoïdes
Stroma pauci-cellulaire
Noyaux vésiculeux avec
1 ou 2 nucléoles
Mélanine
intracytoplasmique
IMMUNOHISTOCHIMIE
Positif:
 Protéine S-100
 HMB-45
 Vimentine
,
(2) Masanori Hisaoka et al Clear Cell Sarcoma of Soft Tissue A Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular
Analysis of 33 Cases, Am J Surg Pathol 􏰂 March 2008
Localisation tête et cou rare
Cas rapportés dans la littératures peu nombreux
(3) Patrick C. Feasel et al, Primary clear cell sarcoma of the head and neck: a case series with review of the literature, J
Cutan Pathol 2016
BIOLOGIE
MOLÉCULAIRE
Réarrangement EWSR1/ATF-1
Réarrangement EWSR1/CREB1
Mutation BRAF
(4) Stefan Kraft et al, Primary clear cell sarcoma of tongue, Arch Pathol Lab Med 2013
(5) Segawa et al. Detection of specific gene rearrangements by fluorescence in situ hybridization in 16 cases of clear
cell sarcoma of soft tissue and 6 cases of clear cell sarcoma-like gastrointestinal tumor Diagnostic Pathology (2018)
TUMEURS AVEC FUSION EWSR1-ATF1 OU
EWSR1-CREB1
Histiocytome angiomatoïde fibreux
Tumeur sarcomatoide à cellules claires du TGI
Sarcome myxoïde pulmonaire
Tumeur myoépithelial des tissus mous
Angiosarcome des glandes salivaires
Carcinome salivaire hyalinisant à cellules claires
Carcinome odontogénique à cellules claires
Sarcome à cellules claires
(5) Cyril Fisher, Soft Tissue Tumours with EWSR1-CREB1 or EWSR1-ATF1 fusions, Long-course Hang-out USCAP 2013
D.DIFFÉRENTIEL (1)
Principal diagnostic différentiel :
mélanome muqueux lentigineux (MLM) (en raison de la localisation et
la composante jonctionnelle floride)
Toutefois, MLM âge plus avancé
souvent fortement pigmenté dans les premiers stades
pas de naevus préexistant
siège plutôt muqueuse nasale
Histologie: architecture intra muqueuse lentigineuse et intra muqueuse
de mélanocytes d’aspect fusiformes
Prolifération se développe de façon latérale beaucoup plus loin que la
lésion cliniquement détectée.
Quand infiltrants: cytologie fusiforme avec perte de la pigmentation.
Etudes génétiques portant sur mélanomes muqueux buccaux rares:
(quelques unes ont rapportent des mutations BRAF/ CKIT)
D.DIFFÉRENTIEL (2)
Carcinome salivaire
Carcinome odontogénique à
hyalinisant à cellules claires cellules claires
Mandibule
Tumeur rare
Langue, palais, nasopharynx,
Prédominance féminine
mâchoire
Adulte (56 ans)
1% des tumeurs des glandes
>75% récidive
salivaires
Métastase rare
F> M
PanCK, EMA : positifs
15% métastases ganglionnaires Desmine, PS100, HMB45:
CK5,6,7,8,14,17,18,EMA:positifs négatifs
Glande parotide
CK20, Desmine, PS100, HMB45:
négatifs
(5) Cyril Fisher, Soft Tissue Tumours with EWSR1-CREB1 or EWSR1-ATF1 fusions, Long-course Hang-out USCAP 2013
THÉRAPEUTIQUE
Chirurgie : Exérèse complète +++
Radiothérapie
Chimiothérapie
Thérapie ciblée
PRONOSTIC
Survie :
• 5 ans = 67%
• 10 ans = 33%
• 20 ans= 10%
T > 5cm
N+
M+
Nécrose
récidive locale
(6) M. Isabel Gonzaga et al, The epidemiology and survivorship of clear cell sarcoma: a National Cancer Database
(NCDB) review, Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, June 2018
PRISE EN CHARGE
Bilan extension: Pet-Scan, TDM
la lésion n’était pas visible sur l’IRM et le scanner n’objectivait pas d’ostéolyse de la voute
osseuse palatine. Le scanner corps entier ne retrouve aucune lésion à distance,
PET-scan note un hypermétabolisme des ganglions jugulo-carotidiens
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RCP nationale: décision reprise par hémi-maxillectomie droite
suivie d’une RTE (chirurgie refusée par le patient)
Traitement: radiothérapie post-opératoire
• 5O gy
Pet-scan de contrôle (début octobre): normal
Actuellement: suivi régulier par imagerie
TAKE HOME MESSAGE
Sarcome à cellules claires partage des caractéristiques morphologiques
et phénotypiques avec le mélanome.
Jeunes adultes avec légère prédominance féminine
Tumeur généralement et souvent membres inférieurs
Mais localisation à la région de la tête et du cou bien que rare décrite
dans la sphère ORL
Evolution lente et/ou inhabituelle
L’identification par étude moléculaire d’un réarrangement génique de
EWSR1 est une étape importante dans le diagnostic.
BIBLIOGRAPHIE
(1) WHO 2013, classification of tumours of soft tissue and bone.
(2) Masanori Hisaoka et al, Clear Cell Sarcoma of Soft Tissue A
Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis of 33
Cases, Am J Surg Pathol 􏰂 March 2008
(3) Patrick C. Feasel et al, Primary clear cell sarcoma of the head and
neck: a case series with review of the literature ,J Cutan Pathol 2016
(4) Stefan Kraft et al, Primary clear cell sarcoma of tongue, Arch Pathol
Lab Med 2013
(5) Segawa et al. Detection of specific gene rearrangements by
fluorescence in situ hybridization in 16 cases of clear cell sarcoma of
soft tissue and 6 cases of clear cell sarcoma-like gastrointestinal tumor,
Diagnostic Pathology (2018)
(6) Cyril Fisher, Soft Tissue Tumours with EWSR1-CREB1 or EWSR1ATF1 fusions, Long-course Hang-out USCAP 2013
(7) M. Isabel Gonzaga et al, The epidemiology and survivorship of clear
cell sarcoma: a National Cancer Database (NCDB) review, Journal of
Cancer Research and Clinical Oncology, June 2018
René Magritte
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