Anemias
Antes de hablar de las anemias por destrucción es importante que entendamos varias cosas que
tienen que ver los cambios en la membrana celular de los eritrocitos o glóbulos rojos, cambios en la
estructura de la hemoglobina y cambios que tienen que ver con el sistema inmunológico que pueden
causar la destrucción del glóbulo rojo.
Es importante entender el concepto de citoesqueleto que les hable en una de las clases de
introducción de anemias se acuerdan cuando hablamos de esferocitosis hereditaria y comentamos
que había un déficit de una espectrina que era la que condicionaba al glóbulo rojo para que no
peridera esa estructura discoide que tenia y tomar por así decirlo la forma de esferocito lo cual
ocasionaba que el glóbulo rojo tuviera un tiempo de vida un poco más corto ya que se destruían y que
una de las pruebas que podíamos utilizar para hacer el diagnostico era la fragilidad osmótico ya que
sabemos que esos esferocitos tienen poca capacidad de sobrevivir a variaciones muy discretas en la
osmolaridad sanguínea no así el glóbulo rojo normal. Entonces existe un sistema de citoesqueleto que
es el que mantiene la forma de ese glóbulo rojo sino el fuera esférico totalmente ok, hay algunas
proteínas que tienen que ver con ligando de carbohidratos en las cuales algunas tiene mucha
relevancia con el sistema de antígeno de superficie que determinan los grupos ABO, proteínas que
son de un solo paso como les dicen es porque solo atraviesan la membrana del citoplasma del glóbulo
rojo, también van a ver proteínas que tienen que ver con el sistema de antígeno RH key, Lewis, etc.,
etc., otras que tienen que pasan varias veces ya que tienen que ver con otras estructuras de
señalización y por ultimo otras proteínas que tienen que ver con el fosfatidil inositol que es una
proteína de anclaje de la cual dependen algunos medios de diferenciación o algunas moléculas
antigénicas que van a determinar la susceptibilidad del glóbulo rojo a ser lisado o destruido por el
complemento ; esto tiene mucha relevancia en una enfermedad que se llama hemoglobina paroxística
nocturna no tacaremos este tema porque es un poco más sofisticado así que solo importa que sepan
ustedes que está relacionado con anemia aplasica donde el glóbulo rojo tiene una alteración en estas
proteínas de unión la cual la hace sensible a la lisis por el complemento y el glóbulo rojo se destruye
antes de tiempo. Entonces se llama hemoglobina paroxística nocturna porque se presenta durante la
noche cuando la temperatura corporal baja y se da esa activación inmune y los glóbulos rojos se
destruyen entonces el paciente presenta hematuria durante la noche ya que es a esta hora donde
tiene la hemolisis. Todas las proteínas de anclaje van a tener diferentes estructuras. Tienen diferentes
funciones: estructurales, de transporte, de receptores, de adhesión y las que tienen que ver con el
sistema Rh, Lewis, Kell, Duffy, etc, etc.
Hay otras proteínas que son del sistema enzimático y otras que tienen que ver con la regulación del
complemento, que fue lo otro que habíamos visto antes.
En cuanto a la hemoglobina, esta es la estructura. Está conformada por 4 subunidades de globina: 2
alfa 1 y alfa 2, beta1 y beta 2. Antes de llegar básicamente, dependen de un gen que la biosintetiza o
la transforma desde el succinil-Coenzima A, que puede ser el resultado final del Ciclo de Krebs o del
Acido Cítrico, que va a pasar por varios metabolitos hasta llegar a formar el componente unido a la
globina que va a formar la hemoglobina. En sí hay múltiples alteraciones que tienen que ver con la
síntesis de las cadenas de la hemoglobina. Existen 2 genes para modificar alfa 1 y alfa 2 y existen
más o , menos 4 genes para modificar las otras cadenas de beta 1 y beta 2. Okey.
En condiciones normales, nosotros vamos a tener diferentes sub-tipos de hemoglobina durante la
vida nuestra. Cuando estamos en la etapa embriológica, recién que se ha formado el feto, vamos a
tener unas concentraciones de hemoglobina que van a depender de las cadenas que se van a
sintetizar en ese momento. Las cadenas que van a conformar la globina van a variar durante el tiempo
en base a principalmente a los requerimientos. Sabemos que las hemoglobinas fetales que nosotros
tenemos son las hemoglobinas embrionarias que tienen alta afinidad por el oxígeno. No así la
hemoglobina normal del adulto y la razón es muy simple. Por ejemplo, Carlos Ivan… Si nosotros
tenemos una mujer embarazada tipo A de sangre y el bebé tuviera el mismo tipo de sangre A que la
mujer embarazada. La capacidad que tendría en el feto de poder obtener el oxígeno de la
hemoglobina de su madre, sería tremendamente reducida. Okey. No sé si me explico esa parte. La
afinidad de la hemoglobina fetal tiene que ser más alta para poder que le robe el oxígeno a la
hemoglobina de la madre. Por eso es que el feto es un excelente parásito, en el buen sentido de la
palabra, si no, no viviríamos. Esa capacidad de poder quitarle el oxígeno a la hemoglobina de la madre
y adquirirlo es importante. Obviamente, cuando pasa el tiempo, y nacemos ; no nos podemos quedar
con esa hemoglobina. Si nos quedamos con esa hemoglobina tendríamos problemas para ceder el
oxígeno a los tejidos. Por eso es que hay variaciones en la cantidad y tipos de hemoglobinas. Cuando
estamos en la etapa embrionaria hay variantes que serán básicas y se diferencian en las cadenas
beta, epsilón y gamma, así:
Hemoglobina A: (Adulto) 2 cadenas alfa y 2 cadenas Beta.(La clásica)
Hemoglobina F (Fetal): 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma.
Hemoglobina A2 (Adulto): 2 cadenas alfa y 2 cadenas delta
Hemoglobina Gower II (Embrionaria): 2 cadenas alfa y 2 cadenas epsilón.
 La hematopoyesis es el proceso de formación y desarrollo y maduración de los elementos
formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de, un precursor celular
común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética. En el saco vitelino, el
tejido hepático, a medida que se acerca el momento del nacimiento, eso va desapareciendo y
así surge la médula ósea y el hígado que son capaces de adquirir la hematopoyesis.
La hemoglobina alfa es la más estable, en la etapa embrionaria, es la única que no varía. Cuando se
nace, la hemoglobina gamma, con el tiempo va disminuyendo y para casi los 3 meses del bebé la
hemoglobina fetal desaparece; en las cadenas beta empieza la síntesis.
La hemoglobina gamma se sintetiza cuando esta produciéndose todavía el embrión pero después en
el tiempo ella comienza a disminuir que es la que desarrolla la hemoglobina fetal y ya para casi los tres
meses es que la hemoglobina fetal se cruza con la hemoglobina que viene con cadenas beta que se
comienza la síntesis aproximadamente en las 30 semanas antes del nacimiento y entonces se
intercambian por eso es que la hemoglobina fetal cae y la hemoglobina A normal se incrementa.
Entonces este punto de los tres meses: es muy relevante porque eso explica porque los pacientitos
cuando tenían anemia falciforme mostraban síntomas después de los 6 meses, claro antes de los 6
meses tenían una concentración de hemoglobina fetal alta que protegía al bebe que no hiciera crisis
es por esto que una vez pasado este periodo y la hemoglobina fetal caía a los valores normales y se
recuperaba entonces la hemoglobina A2B2 que teóricamente tiene una alteración en la cadena beta
se comenzaban a presentar lo síntomas del bebe como una crisis hemolítica y dolorosa, OK esa es la
RAZON.
Entonces esta es la estructura de la hemoglobina: con sus subunidades, el grupo hemo que va unido
al oxigeno y esto tiene unas implicaciones muy importantes ya que tiene que ver con el mecanismo de
disociación porque sabemos que:
 la oxihemoglobina es capaz de ceder el oxigeno en condiciones normales a cierta
concentración parcial de oxigeno en los tejidos y en condiciones anormales patológicas es
capaz de cederlos antes o quedarse con ellos.
 Sabemos que existen procesos patológicos en los cuales si hay disminución del pH, hay
acidosis metabólica, aumento de fosfatidilglicerol y aumento de las temperaturas en
condiciones catabólicas que también producen acidosis la tensión parcial de oxigeno en los
tejidos es más baja y por ende la hemoglobina tiene la capacidad de ceder el oxigeno de una
forma más rápida.
a. esto se da cuando hacemos ejercicio; Si no tuviéramos este mecanismo hacia donde se
desplaza la curva de disociación a la mano derecha cuando estamos haciendo ejercicio
físico llegaría un punto en el que los tejidos hicieran isquemia y nosotros simplemente
(puck) nos desplomaríamos ok.
b. Lo que sucede cuando tenemos calambre básicamente estos son reflejo de la isquemia
tisular del musculo porque llega un punto donde se fatiga de todos modos a tal grado que
la capacidad de oxigenación se pierde, comienza la acidosis láctica y ya no puede dar más
de ahí y por eso vienen los calambres.
Entonces este mecanismo es el que permite que nosotros hagamos ejercicio, actividad física
sin que nosotros caigamos con calambre a los 5-10 minutos básicamente esa es la
explicación.
Además el aumento del pH, la disminución de la temperatura y del fosfatidilglicerol también
pueden producir que el oxigeno se adhiera a la hemoglobina con mayor ineficacia y le ceda
menos a los tejidos.
Entonces ambas cosas tienen para llevar básicamente un equilibrio entre el aporte de
hemoglobina y le ceda oxigeno a los tejidos.
Existen alteraciones relacionadas con esto pero no vamos a tocar mucho de esto pero para
que lo tengan en mente: saben ustedes de la carboxihemoglobina han oído hablar de ella?;
bueno El monóxido de carbono tiene una alta afinidad por la molécula de hemoglobina lo que
ocasiona un desplazamiento de oxigeno y esto hace que esta molécula de hemoglobina sea
incapaz de cambiar al oxigeno, incapaz.
Entonces básicamente transporta glóbulos rojos pero sin oxigeno entonces los tejidos
periféricos hacen isquemia.
Pregunta, DR, entonces la curva va hacia la derecha? Correcto porque el monóxido de
carbono en ese caso no capta oxigeno. El caso más acorde con esto es el de la enfermedad
donde hay una reductasa del hierro a nivel del grupo hemo (la metahemoglobina). En la
metahemoglobina hay un déficit en esa enzima que reduce el hierro a hierro ferroso, en la cual
la hemoglobina liga oxigeno pero no lo cede a los tejidos y se queda con el toda la distancia
por lo tanto pasa lo contrario y se desplaza en este sentido.
La hemoglobina logra obtener el oxigeno pero no lo cede a los tejidos, se queda con el toda la
distancia y la curva se desplaza a la izquierda. En una de las cosas que nos hace pensar esto, es q
cuando uno toma una muestra de sangre el color de la sangre es rojo muy brillante y cuando le pones
un oxímetro y el paciente este hipoxémico.
En la carboxi-hemoglobina también se da lo mismo, lo único que en la carboxi-hemoglobina cuando
uno ve la gasometría la presión parcial de oxígeno es bien bajo, en la otra es altísima pero no cede el
oxígeno a los tejidos, y así podemos diferenciarlas.
El metabolismo del GR, es dependiente de glucosa y tenemos que evaluar el déficit de glucosa 6fostato deshidrogenasa por que este déficit produce la hemoglobinopatía más frecuentemente
encontradas. Tiene que ver con el metabolismo de la glucosa hasta degradar a lactato, y sobre todo
con la oxidación, por eso es que alteraciones en la G-6-PD en los pacientes que tienen déficit,
favorecen la oxidación del GR y por ende su destrucción
Trastornos que producen la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)


-Trastornos de la membrana: son todas aquellas alteraciones que tienen que ver con el cito
esqueleto de la membrana, por ejemplo: esferocitosis hereditaria, ovalocitosis, eliptocitosis.
Trastornos de la hemoglobina:

-Trastornos enzimáticos:?
El marco diagnostico de todas las anemias por destrucción de glóbulos rijos es el mismo, anemia con
reticulositosis (por que cuando se destruyen los eritrocitos hay una señal de que se deben producir
nuevos y como no hay daño en la médula hay reticulositosis.) hiperbilirrubinemia a expensas de la
indirecta (por la destrucción de los eritrocitos que librea grupo hemo a la circulación y cuando esta
aumentada la bilirrubina indirecta es porque no está conjugada aún) y hay aumento en la enzima
lactato deshidrogenasa.
Los sitios de hemólisis:



-Medula ósea: como un ejemplo de eritropoyesis ineficaz de los sindromes mielodisplásicos o
de las anemias megaloblásticas
Sangre periférica: hemólisis intravascular que puede ser por anemias hemolíticas autoinmunes
-Vaso sanguíneo:………………..
En sangre periférica
Hemolisis intravascular puede ser por anemia hemolítica autoinmune y a nivel del bazo que son las
hemolisis extravasculares estas son los sitios en que la hemolisis puede ocurrir en el vaso sanguíneo.
Algunas hemolisis intavasculares y extravasculares van a tener diferencias, a veces puede ser hasta
difíciles de encontrar porque usualmente en los 2 hay policromatofilia.
Los reticulositos van a estar altos en ambas pero más en las intravasculares, en el examen de la M.
ósea vamos a tener hiperplasia de traize porque es una respuesta, es una anemia regenerativa, es
una anemia proliferativa, la M. ósea esta normal, está intacta y está respondiendo a un estimulo el cual
es la anemia.
En el plasma vamos a encontrar la bilirrubina aumentada ya sabemos a expensas de la INDIRECTA
en ambos casos.
La ectoglobina que es la que----- la bilirrubina libre va a estar disminuida en todas las condiciones de
hemolisis pero va a estar casi ausente en las intravasculares porque en este usualmente la hemolisis
es mucho más dramática, la destrucción de los glóbulos rojos es mucho más dramática por eso es que
los reticulositos están mucho más altos en la intravascular y ectoblobina prácticamente no se logra
detectar.
En la orina principalmente la bilirrubina no va a aparecer pero si va a aparecer HB libre sobre todo en
las intravasculares no así en las extravasculares, esto nos pude dar por lo menos una orientación
diagnostica al medir en orina la Hb libre para saber si la hemolisis es intra o extravascular.
Clasificaciones:
-
Defectos intracelulares: anomalías de la membrana enzimática, trastornos de Hb.
Defectos extracelulares: los que no tiene nada que ver directamente con los glóbulos rojos, es
algo externo lo que produce la destrucción de los glóbulos rojos entonces aquí entran las
anemias hemolíticas autoinmunes, microangiopaticas, y la de hemolisis debida a agentes
químicos o físicos.
Consecuencias quimicopatologicas de la anemia:
-ictericia
-visceromegalia dependiendo de cuál sea el origen recordemos que habrán unos que van a
producir visceromegalias y otros que no.
Casi todos los problemas patológicos hemolíticos crónicos van a producir una sobrecarga de Fe
por esto a los pacientes con talasemia no se les da Fe porque se van a sobrecargar demasiado.
En términos generales todos los pacientes con anemia hemolítica poseen un estimulo para
aumentar la eritropoyesis, el aumento de la eritropoyesis es un estimulo adicional para aumentar la
absorción de Fe por al tracto gastrointestinal. Así que tenemos que todos los pacientes tienen un
aumento exagerado en la absorción de hierro por eso es que hacen sobrecarga de Fe.
Entonces otros hallazgos son anemia, leucocitosis, reticulocitosis. La leucocitosis a veces es una
leucocitosis reactiva, así como ocurre en la anemia por deficiencia de Fe que produce trombocitosis
concomitante. La mayoría de los pacientes con anemia hemolítica cursan con interleucocitosis porque
la respuesta medular aún cuando es muy específica de la serie eritroide, la médula ósea produce
coestimulación de la serie leucocitaria. Entonces es muy común que los pacientes leucémicos tengan
11 000, 12 000, 13 000 de conteo de glóbulos blancos, tienen una leucocitosis crónica pero esto es
por hemolisis crónica que tienen; eso mismo sucede en los pacientes con anemias hemolíticas
autinmunes que llegan con 20 000, 30 000 blancos y uno se asusta pensando que tiene una infección;
pero esto es parte del cuadro clínico de las anemias hemolíticas. Ahora hay que tener cuidado porque
si llega con un conteo de blancos elevado, con fiebre, etc. Hay que hacer los debidos exámenes para
infección concomitante.
Por otro lado estos pacientes también cursan con reticulocitosis, con un VCM alto y un RDW alto
porque paciente cursan con normoblastos y reticulocitos en sangre periférica por los cual el VCM está
alto y en las anemias hemolíticas autoinmunes es por la aglutinación eritrocitaria (generalmente por
aumento de anticuerpos pegados a la superficie membrana celular del eritrocito) lo que me eleva el
VCM. Y el RDW está alto por poblaciones eritroides diferentes. Recordar que no solo el VCM alto es
producido por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. También recordar que todas las anemias
hemolíticas por destrucción me aumentan el VCM.
Entonces tenemos diferentes mecanismos y el defecto molecular que tienen que ver con la
esferocitosis hereditaria, la estomacitosis hereditaria, esferocitosis inmune.
Aquí vamos a detener simplemente en esferocitosis hereditaria que es pérdida de la superficie de la
membrana eritrocito por perdida de las interacciones entre sistema de citoesqueleto y las proteínas de
membrana. La estomacitosis hereditaria que tiene que ver más con un incremento del volumen del
glóbulo rojo como resultado en un aumento de la permeabilidad de membrana (tiene más membrana
que contenido).
La esferocitosis inmune es esferocitos también pero tienden a ser más chiquitos por perdida del área
de superficie de la célula por fagocitosis por los macrófagos. Los macrófagos detectan anticuerpos
unidos al GR y le quitan fragmentos de glóbulo rojo, lo que hace que el GR se haga más chiquito. Por
eso que en anemia hemolítica autoinmune vemos esferocitos.
Trastornos que tienen que ver con la hemoglobina pueden ser cualitativos y cuantitativos. Un ejemplo
cuantitativo son la talasemia alfa y beta. Las alfa talasemias tienen un curso clínico peor que la beta
talasemias. Casi todas las hemoglobinas del adulto tienen alfa, así que si no tenemos alfa estamos
listos pa la foto. El paciente con alfa talasemia es incompatible con la vida. Las talasemias betas
tienen más genes que los codifican y variaciones que no tienen beta, vamos a tener adultos con
talasemia que se clasifican desde intermedia leve hasta beta talasemia severa que es donde no tienen
síntesis de ninguna cadena, son incompatibles con la vida. En los trastornos cualitativos, esta la
anemia falciforme, alteraciones con la hemoglobina c y la hemoglobina con alteración en la capacidad
del transporte de oxigeno.
Los avances nos brindan la base molecular para el entendimiento sobre cómo se comportan una u
otra hemoglobinopatía.
Anemia Falciforme
Es una enfermedad hereditaria de tipo recesiva, o sea necesitamos dos padres portadores y con ello
tendremos un producto con los siguientes probabilidades de rasgos genotípicos para la anemia
falciforme:
25% de ser falcémico
50% de ser portadores
25% de ser sanos
La base molecular de la anemia falciforme es una simple mutación genética puntual, que se refleja en
la expresión de dicho gen en la posición 6 de la cadena beta de hemoglobina donde el ácido glutámico
(Glu) se intercambia por la valina (Val). Esta patología puede ser detectada desde el periodo
intrauterino de la criatura y puede ser curada; la curación se puede dar a través de un transplante de
médula ósea, sin embargo deben ser pacientes con una anemia falciforme sumamente agresiva desde
la infancia (síndrome cerebrovascular, crisis y síndromes torácicos).
En Panamá aún no se ha hecho ningún transplante de médula ósea para falcémicos ya que estos
deben ser hecho en pacientes de < 10 años de edad, y nuestros hospitales sólo manejan a pacientes
> 16 años, por ende, los pacientes que llegan son adolescentes que ya están politransfundidos
(tratamiento de la anemia) y el paciente acaba alo-inmunizado y con ello aumenta la posibilidad de que
rechace el injerto.
La mutación en la cadena de hemoglobina, modifica la forma normal del eritrocito y con ello se dan los
clásicos problemas en la circulación y los síntomas característicos.
Pruebas para deteminar la Hb falcémica
Prueba de solubilidad de hemoglobina: la hemoglobina falcémia es insoluble; la prueba es útil para
detectar a portadores (asintomáticos) y aquellos que padecen la hemoglobina. En el caso que estemos
en un hospital de bajo nivel y aplicamos esta prueba a un sujeto que desconoce si es falcémico o no, y
la prueba es positiva, tiene que ser referido para una electroforesis de hemoglobina.
Electroforesis de hemoglobina: existen varios tipos, dependiendo el medio:
Celulosa
Geles
Ácido/básico
Existen varias electroforesis de hemoglobinas en diferentes medios, que pueden ser desde celulosa
hasta medios ácidos, y lo que vamos a detectar son las variaciones en las migraciones de esa
hemoglobina.
Luego Explica diferentes imágenes de electroforesis que están en el ppt.
Van a encontrarse con una variedad enorme de subtipos de hemoglobinas, hay un montón de
variantes de hemoglobinas cualitativas, pero no todas tienen implicaciones clínicas por eso es que
nosotros nos vamos a centrar específicamente en el S.
Aparte lo que vamos a ver es como la hemoglobina migra en un campo eléctrico y eso va a depender
de las cargas, si tiene cargas positivas migra menos, y si tienen cargas negativas migran mas,
entonces ellos pueden hacer la diferenciación de ellas.
Hoy en día existen equipos más sofisticados que ya no necesitan hacer este procedimiento, ya que es
medio arcaico, ya que los equipos nuevos automatizados son capaces de determinar
cuantitativamente el porcentaje de hemoglobina de cada una de las hemoglobinas.
Antes teníamos que hacer todas las electroforesis con diferentes agares y a diferentes medios para
ver la migración de las hemoglobinas ya que existían hemoglobinas que migraban en la misma
posición.
Casi todos los síndromes de hemoglobina S van a tener hemoglobina A2 en cantidades mayores de
las que tendríamos en condiciones normales, sabemos que en pacientes normales la hemoglobina A2
debe estar por debajo de 2.5, pero como estos pacientes tienen un defecto en las cadenas van a tener
hemoglobina A2 muy por arriba de 2.5
La cuantificación de F usualmente es bien pequeña pero existen una variante del síndrome de
hemoglobina S que tienen persistencia de hemoglobinas fetales en donde necesitan hemoglobina sin
crepito y nosotros con darle ___________ producimos un incremento en la hemoglobina fetal que es
para __________________
Y la hemoglobina S en los síndromes puede valer de 35 a 45 los portadores y en pacientes que
padecen la enfermedad pueden llegar hasta 90%
Explica algunas ppt, con las diferentes hemoglobinas.
La hemoglobina oxigenada, al desoxigenarse se polimeriza y eso ocasiona la deformidación del
glóbulo rojo y entonces todos los síntomas de la enfermedad. Algunos pueden ser enfermedad cerebro
vascular, infarto miocárdico, pulmonares, esplénicos, necrosis avasculares, necrosis vasculares a nivel
renal, infartos óseos y ulceras nodular todos son problemas meramente derivados de la isquemia
tisular.



Infartos cerebrales: Los pacientes que tienen infartos cerebrales, la mayoría de los pacientes
los hacen en los primeros 10 años de vida y esto determina tremendamente el pronóstico
evolutivo de los pacientes, pacientes con enfermedad cerebro vascular tienen que ponerlo en
terapia transfucional porque sino ese paciente antes de los 20 años está muerto.
Infartos al miocardio: también hacen cardiomegalia por una insuficiencia cardiaca congestiva
de alto gasto, ya que el corazón tiene q hacer mucho más esfuerzo, por mucho más tiempo
para mantener el grado de oxigenación en los tejidos periféricos.
Nivel esquelético: hay una disminución en el crecimiento (eso era antes ya que el manejo de la
anemia falciforme a cambiado, y al ser tratado tempranamente se le controlan los síntomas, se
controlan__________, el paciente vive más tiempo y no queda con esta anomalía marcada de
desarrollo óseo.
El paciente vive más tiempo y no queda con muchas anomalías marcadas de desarrollo
psicomotor óseo (creo que dice eso), así que estas son descripciones que han quedado mas que
todo en la literatura en los libros viejos. Pero si hacen necrosis siguen haciendo necrosis a
vasculares de todas las cabezas femorales
Porque le dan a los pacientes falsemicos dolor en las articulaciones o en los huesos? Por isquemia
en los huesos hacen isquemia los vasos sanguíneos se obstruyen y el hueso hace isquemia y se
necrosan, muchos de estos pacientes cuando la necrosis y la destrucción esta marcada y que la
articulación no sirve para nada hay que hacerles reemplazos articulares por eso es que van a
encontrar pacientes falsemicos cojos por ahí.
A nivel de lo que tiene que ver ahí no se ve bien pero lo que quería señalarles es que a nivel del
bazo va a haber una isquemia esplénica constante a tal punto que va a llevar al bazo que se haga
un bazo hipoplasico y que básicamente se necrosa casi por completo, los pacientes adultos
usualmente después de los 10 años ya la mayoría de los pacientes falsemicos no tienen bazo y si
tienen bazo es un bazo chiquito básicamente es el residuo de lo que alguna una vez fue bazo por
isquemia repetitiva. A nivel del hígado también puede ocurrir lo mismo y pueden hacer ciclis (no se
que dijo ahí) intrahepatica o isquemia intrahepatica que van a producir aumento de la bilirrubina
entonces con patrón colestasico que forma una hepatopatía y a nivel del riñón también producen
daño por isquemia también estos pacientes pueden producir insuficiencia renal por necrosis
La isquemia en los huesos puede ser en cualquier lado? Si en cualquier lado; ellos pueden hacer
crisis incluso hasta facial, yo nunca lo había visto hasta hace como dos años atrás vino un paciente
con un edema facial y con dolor, lo primero que yo pensé es que era un trombosis de senos
cavernosos, porque la trombosis del drenaje de las venas de aquí de la cara produce un edema
facial característico pero le mande a hacer una tomografía para ver el drenaje y no era trombosis
era crisis nada mas, la tratamos como crisis y el paciente a la semana mejoro pero si puede ser en
todos los huesos. Como llegar a determinar que solo es una crisis y que no es perdida total? Lo
podemos detectar por tomografía por ejemplo si esta un hueso totalmente necrosado primero la
radiografía simple, la radiografía simple muestra evidentemente la necrosis eso se ve en la
radiografía pero obviamente si es agudo no lo vas a ver acuérdense que la manifestaciones en
hueso se ve como a la dos o tres semanas después que ocurre el evento o sea si el paciente viene
con una crisis dolorosa en el hombro tu le tomas una placa en el hombro probablemente le va a
salir normal pero si tu en tres semanas en cuatro semanas le haces una placa y te encuentras con
que diesmilienizacion y huecos a nivel del humero de la cabeza humeral eso ya muy
probablemente que sea isquemia… se puede detectar por densitometria ósea? Si se puede
detectar por densitometria ósea pero el ejemplo mas fácil es hacerle una radiografía simple, la otra
cosa centelleo óseo que también porque el centelleo óseo te mide el grado de captación, te mide el
contraste por la circulación, cuando hay necrosis de la vascular no hay circulación por ende vez
que el hueso no capta porque no tiene circulación así que otro examen es el centelleo óseo y un
examen que también te puede sacar de dudas es la tomografía.
El paciente queda con la artrosis en la rodilla o en la cadera y queda con limitación funcional y lo vas
a ver cojeando todo el tiempo porque tiene dolor hay, no sino lo quieren operar los ortopedas se queda
así de hecho teníamos muchos problemas antes porque los ortopedas no quería operar a estos
pacientes porque cuando los metían al salón el paciente se complicaba hacia crisis en el post
operatorio el paciente quedaba en cuidados intensivos y después se moría entonces tenían esa idea
de que siempre le iba ir así a los falcemicos pero obviamente en ese entonces hace muchos años
atrás lo q sabíamos de la anemia falciforme no es lo mismo de lo que sabemos ahora por ejemplo si
tengo una paciente que va a ser operada de cadera la otra cosa es que si se hace un remplazo de
cadera o de rodilla tienes que volver a intervenirlo como a los 10 años para cambiar esa prótesis ese
era el otro concepto tampoco lo querían operar porque decían nombe si en diez años lo tengo que
volver a operar lo otro es que si tu operas a un paciente joven lo dejas con una limitación funcional
porque la prótesis de cadera tampoco es que sea la articulación del paciente o sea no es que vaya a
ser ahora un atleta o ahora va estar corriendo porque le hiciste un remplazo articular, entonces había
mucho temores ahora eso se ha solventado bastante y ya tenemos ortopedas que se dedican a operar
pacientes con hemoglobinopatías ok. Trabajamos mucho con el Dr. Moreno no se si lo conozcan el
ortopeda, el se graduó conmigo en la universidad y el hizo un entrenamiento especial en cirugía en
pacientes con hemoglobinopatías así que el opera casi la mayoría de los casos que yo le envió.
Entonces hay básicamente 4 crisis que puede hacer el paciente falcemico la crisis vaso oclusiva la
dolorosa , la crisis hemolítica, la crisis aplasica y la crisis de secuestro esplénico que es más
característica en la población infantil en esta si quiero hacer un inca píe la vaso oclusiva y la dolorosa
es la que ustedes ya conocen obstrucción de la circulación hace isquemia y eso produce dolor; la
crisis hemolítica es que los glóbulos rojos como se fragmentan causan hemolisis se produce ictericia
sobre todo a expensas de la bilirrubina indirecta, la crisis aplasica es una variación es una crisis
interesante no es muy común pero cuando se presenta puede ser un dolor de cabeza donde el
paciente con anemia falciforme hace una crisis en la medula o sea que ocasiona que se mueran una
gran cantidad de precursores eritroides esto conlleva a que el paciente haga como si fuera una aplasia
eritrocitaria pura se le va la hemoglobina al suelo con reticulocitopenia la hemoglobina de la
falciforme es hemoglobina baja o sea anemia con reticulocitosis correcto entonces en la crisis aplasica
el paciente tiene una anemia que cae dramáticamente en el tiempo y encima de eso los reticulocitos
están
por 0.01 tan por el suelo donde uno sabe que un paciente falcemico no deben haber
reticulopenia estos paciente normalmente tiene de 1.5 para arriba pero jamás para abajo cuando el
paciente tiene reticulocitopenia entonces piensas en crisis aplasica por suerte no están común pero
cuando se presenta es un dolor de cabeza ; y la crisis de secuestro esplénico es principalmente en el
niño porque ya en el adulto no tiene bazo, la crisis de secuestro esplénico en palabras muy sencillas
en es básicamente una obstrucción en el drenaje del bazo supongamos que tenemos el bazo una
arteria que llegue hay dejándole sangre y otra vena hay supongamos que obstruimos la vena sigue
llegando sangre por la arteria puede y sigue creciendo y creciendo puede llegara a secuestrar de dos
a tres litros de sangre en el bazo, cuanto es la cantidad de sangre que nosotros tenemos usualmente?
Si tenemos como 5 litros aproximadamente entonces si el bazo puede llegar a secuestra de dos a tres
litros que pasaría con nosotros? Caemos en shock hipovolemico y morimos eso es lo que le pasa a los
pacientes con crisis de secuestro esplénico. ¿tres litros sin reventarse? Si de hecho esto pasa es
sobre todo en lo niños.
Es importante aquí que yo quiero hacer un llamado de atención que en variaciones como
hemoglobinopatías SC el bazo si puede persistir en la edad adulta de hecho tienden a tener
esplenomegalia ok es bien importante cuando ustedes entrevisten a un paciente con dolor abdominal.
En hemoglobina SC el bazo si puede persistir hasta la edad adulta de hecho tienden a tener
esplenomegalia, asi que es bien importante cuando ustedes entrevisten a un paciente que viene con
crisis de dolor abdominal y ustedes le palpan el bazo y es un adulto ese paciente no es SS ese es S
con alguna otra cosa de las cuales altamente puede ser SC, a nosotros se nos murió hace como un
año un paciente joven como de 23 años SC que nunca venía a las citas, nunca venía a las consultas,
un paciente que de pediatría no venía a las citas de adulto tampoco, tiene una crisis dolorosa, clásica:
tenía 11g de Hb, combinación de las globulinas leve directa e indirecta, dolor en los huesos y el
paciente lo admiten a la sala y de repente cuando va el residente a evaluarlo como 4 horas después
de haber sido admitido resulta que esta pálido le manda a tomar una Hb y el paciente tenia 4g de Hb,
entro con 11 6 a 8 horas antes, en ese momento ellos pensaron que era un error de laboratorio y
devolvieron a tomar otro, cuando recibieron el control a la hora le mandaron a tomar otro, en eso el
paciente comenzó a convulsionar, lo tuvieron q entubar, hipoxemia, el paciente shokao totalmente lo
llevan inmediatamente hacer un CAT cerebral simple, se encuentran que no hay hemorragia , nada, el
paciente convulsionó por hipoxemia, tenía hipoperfusión generalizada, no tenía sangre, cuando van a
ver palpan, el bazo por acá, se había crecido enormemente, prácticamente tomaba la mitad de la
cavidad abdominal, el paciente murió cuando intentaron llevarlo a intensivo para transfundirlo, el
paciente hiso un paro cardiorrespiratorio y lo perdimos, en cuestión de horas, el paciente no era
falcémico era un SC, pero cuando llego dijo que era falcémico asi que nadie pensó eso y encima como
no se controlaba tampoco. Como saben el bazo se puede romper en traumas, entonces por ejemplo
se tiene un paciente con una crisis de secuestro esplénico y le metes un cascarazo en el abdomen por
supuesto que puede estallar, la respuesta es sí pero usualmente el paciente se complica y muere
antes de que el bazo llegue a estallar. Entonces estos son todos los patrones de dolor que puede
hacer la estilitis, esta es como si fueran crisis dolorosas por isquemia en los pulpejos de los dedos las
manos se les vuelven dolorosas por isquemia, infartos a nivel de los arcos costales, infarto a nivel de
cráneo, puede ocurrir en cualquier hueso porque la sangre se ve en todas partes, secuestros
hepáticos, priapismo cuando ocurre la obstrucción a nivel del pene, puede producir un cólico miliar,
isquemia mesentéricas porque pueden producir también trombosis u obstrucción de las venas
mesentéricas, hay pacientes que ehh… en las mujeres puede haber un triel que puede ser la
menstruación, la paciente falcemica de repente se siente muy bien, menstrua y luego a los 2 días está
en crisis porque perdió y le bajo la Hb, necrosis vascular, de la cabeza femoral es la más común
aunque puede ser de cualquier también puede ser de la cabeza humeral , necrosis de la cadera,
necrosis de hueso de la pierna; las oclusivas, con efusión dentro de las articulaciones pueden producir
artritis incluso artritis séptica, una de las causas de artritis séptica en pacientes falcémicos es la
salmonella, condiciones o complicaciones, que la enfermedad de las células falciformes hay un
montón las más relevantes sigue siendo la enfermedad renal, la hipertensión pulmonar que puede
llegar con el tiempo, la enfermedad cerebrovascular, enfermedades ósea, sobrecarga de Fe, crisis
aplasica, secuestro esplénico, priapismo, ulcera en las piernas…
Hay una diferencia marcada entre un paciente falsémico que tiene mas de 7 gramos de Hb y uno que
tiene menos de 5g de Hb, la sobrevida a largo plazo del que tiene más de 7g es mucho mejor. Hay
una diferencia marcada también entre el paciente que se transfunde y el que no se transfunde. El pte
que no se transfunde nunca, cuando tiene una alteración, la sobrevida al pasar el tiempo cae
dramáticamente.
Hay un 20% que muere antes de los 18 años. Si hace una enfermedad CV ya la sobrevida cae. 70%
ha muerto antes de los 14-18 años cuando hacen una ECV temprana. O sea que la sobrevida del pte
se ve tremendamente relacionada al grado de isquemia que él haga. El que hace n ECV temprano, es
un pte que si no lo pones en terapia transfusional va a morir antes de los 20 años.
La distribución de las diferentes talasemias a nivel mundial (mapa)
Entrando en talasemias, las talasemias sabemos que son alteraciones alpha cuando es la cadena alfa
que no se sintetiza, talasemia beta si es la cadena beta que no se sintetiza. Las manifestaciones que
vamos a encontrar en el frotis de sangre periférico a nivel de los índice hematológicos y a nivel de la
Hb nos pueden hacer sospechar en una u otra.
En términos generales lo importante que entiendan o sospechen es que las talasemias tienen todas
tienen hipocromia e microcitosis.
¡¡¡Si un paciente tiene microcitosis, hipocromia y una cinética de hierro normal, con ferritina
normal es una talasemia hasta que se demuestre lo contrario!!!!!
Esto lo deben saber para que no cometan la atrocidad de ponerle a un paciente con talasemia Hierro,
Hierro, Hierro y sigan dandole hierro, y cuando lo refieran a un hematólogo, el paciente tiene 3 mil 4
mil de hierro. Ya sabemos lo que ocurre en la sobrecarga de hierro.
Los niveles de Hb A2, en los pte con talasemia Beta, que son los más comunes, tienen estos niveles
elevados. Las alfa usualmente lo tienen normal. A2, ferritina, y todos microcitosis e hipocromia.
En las talasemias el cuadro resume la fisiopatologia de la enfermedad. Hay una inadecuada
producción de cadenas de globina que es desequilibrada. O hay pocas beta, o hay pocas alfa,
dependiendo del tipo. Esto trae como consecuencia una disminución de la Hb , una disminución en la
sobrevida de la población de células, un aumento o incremento relativo de la Hb fetal, incremento en
la afinidad de la Hb por el oxígeno, y esto trae como consecuencia hipoxemia tisular.
Esta hipoxemia tisular ocasiona un incremento en la producción de eritropoyetina porque si hay
isquemia produzco más eritropoyetina para poder generar más glóbulos rojos. Esto trae como
consecuencia eritrpoyesis extramedular, por ende se crece el bazo, se crece el hígado, para producir
más globulo rojo, lo que condiciona esplenomegalia y condiciona hiper-esplenismo que lleva a
emperorar los síntomas. Por otro lado ese incremento en la eritropoyesis produce un incremento en la
eritropoyesis en la médula ósea que va a condicionar una exacerbación de la anemia por deficiencia
en folato.
Por eso los pacientes que tienen anemia falciforme o talasemias nosotros siempre le vamos a dar
ácido fólico porque como ellos tienen un incremento de hemólisis en la médula ósea constantemente
están utilizando mucho ácido fólico, no así la vit. B12. Esta producción inadecuada de cadenas de
globinas va a condicionar precipitación de las cadenas sobre todo cuando son beta talasemias, eso
también lleva una eritropoyesis inefectiva que va a condicionar un incremento en la absorción del
hierro y claro porque tiene la anemia entonces El cuerpo dice ey! quiero más para poder sintetizar más
glóbulos rojos y entonces el paciente cae en una sobrecarga de hierro dirigida por la eritropoyesis
inefectiva y por la misma anemia. Esto condiciona que tengamos que transfundirlo y por ende se
aumenta la sobrecarga de hierro. Por otra parte esos glóbulos rojos viven menos, hemolizan,
incrementa más la anemia, incrementa más la hipoxemia y la hemólisis aunada a una esplenomegalia
produce más secuestro y por ende el paciente más anemia tiene. Todo este resumen hay que hacerlo
con pacientes que tienen talasemias.
La Glu6PD es una variante como les dije una de las alteraciones enzimáticas más común detectada.
La secuencia de expresión genética es diferente. También hay diferencias clínicas entre las
manifestaciones según el grado de la mutación. Cuando no hay deficiencia no hay síntomas, cuando
la deficiencia es leve hay ciertos síntomas como hemólisis inducidas por globo, infecciones que
también pueden producir hemólisis cuando ya la deficiencia es severa. Y cuando hay anemia
hemolíticas no esferocíticas también hay hemólisis. La forma diagnóstica de la Glu6PD va ser de dos
tipos: 1. Determinación de los cuerpos de Hains a través de tinciones de _buscar en ppt no se escucha
bien- tenemos una hemoglobina brillante por la oxidación. 2. Medir la actividad de la Glu6PD a través
de medición cuantitativa. Buscar la lista de medicamentos que pueden producir oxidación y que
pueden conducir a que cualquier paciente que tenga deficiencia de Glu6PD haga una crisis
hemolítica (en el ppt.)
La deficiencia de Glu6PD es más común en los hombres porque es ligada al cromosoma X.
Ahora hablaremos de los Grupos que tienen que ver con el AB0
Existe una variabilidad tremenda en la expresión antigénica de los glóbulos rojos en las diferentes
poblaciones.
La variación en el sistema AB0 no es tan marcada porque sigue siendo el 0 el más común expresado.
Y le sigue en secuencia el A. Los africanos, america-africanos y los asiáticos tienen casi la misma
secuencia de expresión en A que en B. La población de nosotros es mucho 0 y A en secuencia. Pero
nosotros tenemos muchas combinaciones por la diversidad de razas en nuestro país.
Existe una variabilidad tremenda en la expresión antigénica de los glóbulos rojos, en las diferentes
poblaciones
Explica el grafico 2:
Los caucásicos, población africana, medio africana y población asiática. La variación en el sistema
AB0 no es tan marcada, sigue siendo el O lo más común expresado, le sigue en secuencia el A,
básicamente, los africanos y los asiáticos tienen casi igual expresión de A y B.
La población de nosotros es mucho O y A en secuencia, pero nosotros tenemos una diversidad
todavía peor porque tenemos combinaciones interraciales.
Vemos que la expresión del Rh principalmente es positivo en casi todas las poblaciones, pero ven que
en los asiáticos casi que no existe el Rh negativo.
La expresión del Kel (que lo vamos a ver más cuando hablemos de banco de sangre). Es bastante
reducida en los afroamericanos.
Pero sepan ustedes que hay más de 300 antígenos de superficie de glóbulos rojos, pero no todos son
muy relevantes. Los mas relevantes son el Kel, el duffy, el Lewis. Esto (variabilidad de los antígenos)
trae muchos problemas aquí en Panamá y hace que tengamos muchos problemas en algunos
pacientes porque expresan antígenos que son raros en la población mestiza común ya que eso
ocasiona que estas personas creen anticuerpos contra estos antígenos de superficie y por ende que
sea muy difícil de transfundirlos.
La explicación por la cual esta diapositiva está metida e inmersa en esto es que el sistema AB0, Rh,
kel, Lewis, Duff, Nms y Kid, son sistemas que tienen que ver con hemolisis extracorpusculares (fuera
de glóbulo rojo).
Ejemplo: Hay dos personas tipo sangre O positivo, si le transfundimos la de uno a otro teóricamente
no debería haber reacción transfunsional, pero nosotros no hemos evaluado los demás sistemas (lewi,
duffy ect) que podrían llevar a una reacción transfuncional, entonces es por eso que se hacen las
pruebas cruzadas.
EJEMPLO: Una persona caucásica americana que expresa duffy, y un africano que no tienes duffy, si
yo le pongo sangre del caucásico al africano en una primera ocasión puede ser que no la hemolise por
el tipo de expresión del antígeno duffy porque es la primera exposición.
En cambio en AB0 no necesita una primera exposición para crear anticuerpos. Pero no en todo los
antígenos sucede los mismo hay otros en los que si hay que tener una primo exposición para poder
generar los anticuerpos.
Eristoblastosis fetal es el reflejo de la del Rh (madre Rh negativo y bb Rh negativo), Porque la mama
va a desarrollar anticuerpos contra el RH, el segundo hijo si lo puede producir y con más razón el
tercer hijo.
Es decir que la primera vez que transfundan a Thomas con la sangre de yahaira no pase nada porque
no lo as creado esa reacción, pero la segunda vez que se le transfunda va hacer una hemolisis severa
y quedas en intensivo; con una reacción transfucional aguda porque ya genero los anticuerpos porque
al ser africano no expresa duffy ni A ni B y ella si lo expresa.
Sigue siendo hoy por hoy muy relevante dentro de las anemias hemolíticas mediadas por anticuerpos
todavía las reacciones transfusionales.