BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN DAN PERJALANAN
Semua pelawat ,pelanggan,kontraktor dan pihak yang berkepentingan perlu mengisi Borang
Pengisytiharan Kesihatan dan Perjalanan sebelum memasuki premis sekolah sebagai langkah
pencegahan penyebaran penyakit CoronaVirus 2019 (Covid-19).
Data peribadi anda akan dilindungi dengan selamat
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI
Nama : ……………………………………………………………………… Umur: ……………………………………
No Tel :……………………………………………………………………….. Jantina :……………………………………
BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERJALANAN (LUAR NEGARA SAHAJA)
Sila tanda (
) pada mana-mana yang berkenaan :
1) Adakah anda pernah ke Negara-negara yang dilanda Covid-19 seperti yang dinyatakan oleh
Pertubuhan Kesihatan Sedunia dalam tempoh 14 hari yang lalu, jika ya nyatakan nama negara tersebut
Tidak
Ya
…………………………………………………….
BAHAGIAN C : MAKLUMAT KESIHATAN
1) Adakah anda pernah dikuarantin disebabkan penyakit Covid-19 sebelum ini ?
Tidak
Ya
2) Adakah anda berhubung dengan pesakit Covid-19 dalam tempoh 14 hari yang lalu ?
Tidak
Ya
3) Adakah anda berhubung rapat dengan seseorang yang berada di bawah “Perintah Kuarantin di rumah
atau seseorang yang disyaki Covid-19 dalam tempoh 14 hari yang lalu ?
Tidak
Ya
4) Adakah anda mengalami gejala berikut selama 14 hari yang lalu ?
Deman
Batuk
Kesukaran bernafas
Tiada gejala seperti yang di atas
Sakit tekak
BAHAGIAN D : PENGAKUAN
Saya mengaku semua perkara di atas adalah benar dan betul. Dengan menyerahkan borang
pengisytiharan ini, saya bersetuju untuk pengumpulan ,penggunaan dan pendedahan maklumat
peribadi di atas oleh pihak sekolah bagi tujuan menjalankan siasatan jika berlaku jangkitan penyakit
Covid-19 di premis sekolah .
Tandatangan Pelawat
Tandatangan Pegawai Bertugas.
………………………………….
………………………………….
Tarikh :
Tarikh :